Brevet FR2692135A1 — publié le 19931217

La présente invention concerne un dispositif pour rétablir la continuité biliaire après une section de voie principale non dilatée. La réparation d t uns section accidentelle au cours d'une cholécystectomie, d'une section délibérée (duodéno-pancréatectomie céphalique, transplantation hépatique...) ou traumatique (contusion, plaie de l'abdomen) est assurée par suture bout à bout des deux extrémités biliaires ou par implantation de l'extrémité biliaire supérieure dans une anse digestive. La cicatrisation incontrôlable de ces sutures circulaires de fin calibre provoque de nombreuses sténoses qui imposent des réinterventions difficiles. Le dispositif selon l'invention permet d'exécuter une anastomose bilio-digestive termino-latérale sans suture circulaire sur la voie principale et, de ce fait, supprime le berceau de la prolifération conjonctive. I1 comporte selon une première caractéristique trois produits: une cheville, une clavette et un cadre de clavette dont l'agençement permet de séparer l'extrémité inférieure du canal biliaire en deux parties égales puis de les fixer, en T inversé, sur une surface stable et bien exposée de la paroi digestive de telle sorte que la voie principale s'ouvre à plein canal dans l'anse sans suture au niveau de la bouche. Les dessins annexés illustrent l'invention: - la planche 1/2 représente le dispositif, - la planche 2/2 les principaux temps de son utilisation. En référence à ces dessins, le dispositif comporte: 1) une cheville (1) présentant trois parties. Une extrémité supérieure avec une gorge circulaire (2). Un corps cyiin- drique (3) avec une fente verticale (4) pouvant admettre une lame de bistouri et séparant deux faces latérales sur lesquelles 4 rainures circulaires (5) sont étagées tous les demi-centimètres au-dessous de la gorge (2). Une extrémité inférieure éffilée à pointe mousse (6). 2) une clavette (7) à deux branches articulées avec chanfrein de matage dont la fermeture assurée par un verrou (8) ménage un orifice médian (9) pour retenir la gorge de la cheville sans la serrer et solidariser les deux pièces perpendiculairement l'une à l'autre. 3) un cadre de clavette (10) avec deux branches horizontales écartées en leur milieu (11) sur le passage de la cheville et redressées verticalement à leurs extrémités où elles s' ar- ticulent par deux ergots et deux vis (12) réglées à la demande par deux écrous filetés et molletés (13). Le cadre ouvert déborde la surface de la clavette. Son vissage progressif rapproche ses deux branches au-dessous d'elle et de la paroi digestive qu'elle soulève. L'instrumentation s'adapte aux différentes éventualités anatomiques par un jeu de chevilles calibrées en millimètres - le diamètre de la voie principale est le plus souvent de 5 ou 6 mm mais peut varier de 2 ou 3 à 10, 12 mm et plus- et par la possibilité d'articuler sur chaque cheville plusieurs clavettes de tailles différentes selon le calibre de la voie principale, l'épaisseur des parois, l'exiguité du champ. Selon des variantes non illustrées, les chevilles peuvent être plus ou moins longues et incurvées, les clavettes avoir une forme d'accent circonflexe à sommet tronqué avec deux branches latérales plus ou moins inclinées de part et d'autre de leur orifice médian (9). Un ressort peut être introduit dans les deux vis entre les branches du cadre pour le maintenir écarté lors de sa mise en place. Une instrumentation de taille réduite être utilisée pour l'expérimentation. Les trois produits peuvent être fabriqués en acier inox ou en toute autre matière, plastique à usage unique, entre autres. Descriptions données à titre d'exemples ne limitant nullement le domaine de l'invention dont on ne sortirait pas en remplaçant les détails d'exécution décrits par tous autres équivalents. L'utilisation du dispositif nécessite une voie biliaire suffisamment longue, une anse jéjunale mobile et montant haut, un champ opératoire dégagé. La section délibérée d'un cholédoque sain en constitue l'indication-type avec plusieurs temps successifs. 1) le temps biliaire. Une cheville du même calibre est introduite dans la voie principale et fixée par un fil (ou deux) qui traverse la paroi biliaire d'avant en arrière près de son bord libre en passant dans la fente de la cheville (4) puis est noué dans une rainure latérale (5). Le segment de voie principale ainsi immobilisé sous la gorge de la cheville est de un centimètre ou un peu plus, si possible. Une clavette un peu plus longue que le segment biliaire et un peu plus large que l'hémicirconférence du canal est refermée sur la gorge de la cheville et verrouillée. 2) le temps digestif. L'anastomose sera exécutée au milieu de la face postérieure de la convexité d'une anse jéjunale en Y longue, mobile et montant haut sans traction, refermée en un plan à distance. Deux repères sont marqués sur l'anse: celui postérieur de l'anastomose et un point diamétralement opposé marquant le milieu d'une incision horizontale antérieure de 5 ou 6 centimètres. 3) la mise en place du dispositif. L'anse ouverte en avant est présentée sur la pointe de la cheville au contact du point choisi pour l'anastomose puis elle est montée perpendiculairement à l'axe de la cheville qui la perfore et sort progressivement par l'incision jéjunale antérieure jusqu'à ce que la clavette vienne faire saillie sous la paroi digestive postérieure. Le cadre est posé sur le relief de la clavette puis refermé au-dessous d'elle, à la demande, pour assurer une prise stable mais sans striction. (figure 4). La mise en place du dispositif va permettre de séparer l'extrémité inférieure du cholédoque en deux parties égales, droite et gauche, par une lame de bistouri guidée par la fente verticale de la cheville (4) puis de les fixer sur la surface stable et bien exposée de la paroi digestive. (figure 5). Un cathéter en plastique peut être introduit dans la pointe de la cheville pour la soulever avec douceur et faciliter ltexecution. 4) l'anastomose. De nombreuses variantes techniques sont possibles: sutures directes ou partiellement sous-muqueuses, utilisation de colle chirurgicale sur la partie distale des valves pour les plaquer avant de les suturer... De même peuvent éventuellement se discuter l'intérêt d'un petit drain intra-canalaire perdu, en tissu résorbable, d'un support de tissu résorbable, fixé à distance des valves, pour renforçer la tenue de la paroi digestive, etc. L'ablation du dispositif est précédée d'une vérification interne du montage. Le cadre est retiré en premier puis la clavette est déverrouillée et libère la cheville. La vérification externe peut indiquer la mise en place d'un point séro-séreux juxta-cholédocien, une épiplooplastie légère, une suspension de l'anse. Le dispositif selon l'invention est particulièrement destiné à l'implantation d'une voie biliaire principale non dilatée mais ses indications peuvent être envisagées pour implanter tout autre canal fin dans une cavité. REVENDICATIONS 1) Dispositif pour rétablir la continuité biliaire par une anastomose bilio-digestive sans suture circulaire résiduelle après une section de voie principale non dilatée et pour implanter tout canal fin dans une cavité. Dispositif comportant une cheville qui est introduite dans l'extrémité inférieure du canal sur lequel elle est fixée par ligature. Une clavette qui est refermée sur l'extrémité supérieure de la cheville et solidarise les deux pièces perpendiculairement l'une à l'autre au-dessus du segment de canal pénétré par la cheville. Un cadre de clavette qui est utilisé après que la cheville ait traversé la cavité d'arrière en avant et entrainé la clavette qui fait saillie sur la paroi postérieure de la cavité. Le cadre est posé ouvert, par une incision antérieure de la cavité, sur le relief de clavette et refermé au-dessous d'elle. Le dispositif permet de séparer ltextrémité inférieure du canal en deux parties égales puis de les fixer, en T inversé, sur une surface stable et bien exposée de la paroi postérieure de la cavité sans suture au niveau de la bouche. Donc, sans risque de sténose cicatricielle. 2) Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce que la cheville (1) comporte une extrémité supérieure avec une gorge circulaire (2) sur laquelle se referme l'orifice médian (9) de la clavette, un corps cylindrique (3) avec une fente verticale (4) pouvant admettre une lame de bistouri et séparant deux faces latérales sur lesquelles sont étagées 4 rainures circulaires (5) tous les demi-centimètres au-dessous du bord inférieur de la gorge (2) destinées à recevoir le ou les fils de fixation du canal sur la cheville, une extrémité inférieure éffilée à pointemousse (6). 3) Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce que la clavette (7) comporte deux bras articulés dont la fermeture, assurée par un verrou (8), ménage un orifice médian (9) qui retient la gorge (2) de la cheville et solidarise les deux pièces perpendiculairement. 4) Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce que le cadre de clavette (10) comporte deux branches horizontales écartées en leur milieu (11) sur le passage de la cheville et redressées verticalement à leurs extrémités où elles s'articulent par deux ergots et deux vis (12) réglées par deux écrous filetés et molletés (13). 5) Dispositif selon la revendication 4 caractérisé en ce que le cadre de clavette (10) est maintenu écarté, pour faciliter sa mise en place, par deux ressorts que traversent les deux vis (12) dans leur segment compris entre les deux branches horizontales du cadre.