Brevet FR2690841A1 — publié le 19931112

Prothèse d'articulation de la hanche L'invention se rapporte à une prothèse d'articulation de la hanche, comprenant une pièce d'ancrage destinée à être implantée dans la zone de résection du col d'un fémur pour assurer une liaison porteuse, pièce sur laquelle une broche est agencée au centre et en porte-à-faux afin de recevoir une sphère d'articulation artificielle. On connaît un grand nombre de prothèses d'articulation de la hanche sous différentes formes de réalisation On distingue tout d'abord entre les systèmes cimentés et les systèmes sans ciment Lorsqu'on utilise du ciment, le composant fémoral est construit exclusivement sous la forme d'une tige qui est introduite sur différentes longueurs dans le canal médullaire du fémur Le ciment osseux sert alors en tant que matériau de remplissage et assure l'ancrage de la prothèse sur une grande surface dans le tiers supérieur du fémur. Même le type habituel d'endoprothèses sans ciment suit le principe de la transmission des efforts depuis l'articulation artificielle jusque dans le fémur au moyen d'une tige de prothèse qui est introduite dans le canal médullaire du fémur Au cours des 15 à 20 dernières années, on a reconnu deux principes de base d'ancrage, à savoir le coincement dans le canal osseux (technique de pressurisation ou press fit) et le "bony ingrowth" (croissance interne osseuse) Les développements sont en outre caractérisés par des améliorations du matériau, de la conception et des propriétés de surface par structuration et application d'une couche de couverture sur les prothèses En s'efforçant 2 - d'atteindre une incorporation de la prothèse essentiellement sans jeu dès l'opération, ce qui n'est pas possible avec les modèles dits de "confection", on a développé des systèmes "custom made" (sur mesure), c'est-à-dire des tiges de prothèse produites de façon individuelle en utilisant des ordinateurs Afin d'ancrer cette tige, on évide le tissu spongieux du fémur proximal. Malgré les efforts des dernières années, les aspects communs et les complications similaires dominent entre endoprothèses cimentées et sans ciment, c'est-à-dire que l'on n'a pas réellement ouvert une nouvelle voie avec ces dernières. Ce qui est resté, c'est la transmission non-physiologique des efforts dans le cylindre osseux après destruction de la tête du fémur par résection profonde du col du fémur, enlèvement du tissu spongieux et concentration des efforts dans les surfaces de coincement Suite à la protection contre les contraintes, il se produit une atrophie du tissu cortical dans la région du cylindre osseux rigidifié Un coincement à une certaine distance provoque un relâchement à cause de mouvements relatifs dans la région proche de la prothèse, des vibrations croissantes et dans le cas extrême, des fractures du matériau par fatigue Il en résulte que les prothèses standard sans ciment réalisées jusqu'ici n'ont pu atteindre une percée réelle puisque le problème de base est resté sans solution En outre, dans toutes les articulations artificielles modernes (qu'elles soient cimentées ou sans ciment), on observe une caractéristique de construction qui doit réduire le couple de basculement et de rotation: le placement du col de la prothèse en pente raide, jusqu'à une limite raisonnable; la conséquence en est que le fémur occupe une position centrale par rapport au bassin et par conséquent le raccourcissement du bras de levier entre les attaches musculaires des abducteurs sur le grand trochanter 3 - et le point de rotation de l'articulation Ceci est désavantageux pour le développement des forces des muscles en question, jusqu'à l'apparition de douleurs de fatigue et au boitement En outre, ceci augmente la sollicitation en pression dans le logement de l'implant depuis la tête jusqu'à la tige, et la tendance à la luxation augmente également. L'endoprothèse à tige de Copf et Holz représente un autre principe (Operative Orthopadie und Traumatologie 3 ( 1991) 1-16 (cahier 1) "L'implantation de l'endoprothèse totale de la hanche orientée en direction trabéculaire") Dans cette prothèse une construction de poutrelles en treillis est introduite dans le tissu spongieux du fémur proximal. Cependant, ce tissu spongieux doit tout d'abord être évidé lors de l'implantation, et l'interchangeabilité d'une telle tige de prothèse est extrêmement problématique. Une endoprothèse à tige typique est connue par exemple du DE 32 16 539 C 2 Pour l'implantation, on doit évider profondément le canal médullaire au moyen d'une technique opératoire extrêmement difficile afin d'introduire la tige de la prothèse Au moyen d'une collerette rapportée au-dessous du col d'articulation, la prothèse s'appuie sur la surface de résection centrale de 1 '-os, et il est à craindre que l'os ne se modifie à long terme suite à la charge atypique, avec pour conséquence que l'appui de l'implant se relâche L'endoprothèse à tige connue présente une structure de surface spéciale qui peut être implantée avec un premier succès comparablement rapide avec une assise ferme Toutefois, cette prothèse conduit également à long terme à un relâchement malgré la tige extrêmement longue, comme ceci est possible selon les expériences avec toutes les autres endoprothèses à tiges Par ailleurs, en raison d'une résection partielle du grand trochanter, une partie de 4 - la musculature ancrée sur celui-ci est supprimée Comme avec pratiquement toutes les endoprothèses à tiges, ceci conduit de manière inévitable à une centralisation et par conséquent à des modifications importantes de la démarche puisque des tensions musculaires importantes pour le fonctionnement sont déviées En outre, la centralisation renforce le risque de luxation de l'articulation artificielle. Afin d'éviter les difficultés que l'on rencontre inévitablement avec l'endoprothèse à tige, on a déjà exploré d'autres voies, comme il apparaît par exemple dans la demande PCT WO 36/03962 L'endoprothèse montrée dans ce document présente deux surfaces d'appui orientées perpendiculairement l'une par rapport à l'autre, qui sont amenées en contact sur des surfaces de résection de l'os. L'une de ces surfaces de résection est perpendiculaire à l'axe du fémur, et l'autre de ces surfaces de résection est parallèle à cet axe Le corps de prothèse proprement dit, sur lequel est disposée une broche pour recevoir une sphère d'articulation artificielle, a grossièrement la forme d'un quart de sphère avec deux surfaces mutuellement perpendiculaires qui se coupent au niveau de l'axe central et qui forment les surfaces d'appui de l'implant Ces surfaces doivent à peu près recouvrir les surfaces de résection du tissu cortical et du tissu spongieux Dans le but d'assurer un contact ferme contre les surfaces de résection, la prothèse est mise sous tension avec une broche, qui réduit l'angle de moitié, à travers un perçage au moyen d'un fourreau traversant et par vissage, et elle est ancrée sur le côté latéral de l'os par l'intermédiaire d'un élément d'ancrage extérieur au moyen de vis engagées dans-l'os afin de compenser les forces de traction La traversée de la prothèse avec la broche et avec un fourreau à travers un perçage de l'os, qui s'étend à travers le tissu spongieux et le tissu cortical, apparaît extrêmement - critiquable, et ceci en raison des réactions différentes du tissu spongieux et du tissu cortical vis-à-vis de l'encaissement de forces variables Il est à craindre que l'os se modifie, avec pour conséquence que l'implant ne soit plus retenu En outre, le perçage doit être disposé de manière extrêmement exacte Ceci requiert à son tour pour l'opération des instruments qui rendent possible un travail extrêmement exact En effet, s'il existait un jeu entre le fourreau et l'os percé, ou si le perçage n'était pas aligné de façon suffisamment exacte, la prothèse devrait se relâcher rapidement en raison des forces variables comparativement élevées au niveau des surfaces de contact. La liaison de la prothèse avec l'os ne paraît en outre pas très simple, puisque la patte d'ancrage vissable indique que l'on s'attend à des forces de flexion importantes à cet emplacement de liaison avec l'os, forces qui doivent être transmises dans l'os au moyen des vis prévues additionnellement à cet endroit Ainsi, la transmission des efforts qui se produit ici vers l'os doit être considérée comme non-physiologique Il en résulte que le fémur se reforme lentement, ce qui doit mener à long terme à un relâchement de l'implant. La demande PCT WO 85/05027 montre une endoprothèse comportant une tige résorbable, disposée dans le canal de l'os, réalisée en un matériau qui est dégradé physiologiquement à long terme L'ancrage primaire de la prothèse est certainement satisfaisant au début, cependant en raison du manque d'expérience, on ne connaît pas la modification de l'ancrage à long terme, ce qui pourrait permettre de prédire la disparition lente de la tige résorbable Si la tige ne doit plus exercer de fonction de maintien, la prothèse n'est plus alors maintenue que sur les surfaces de résection restantes contre l'os Du fait que cette surface est comparativement faible, elle ne peut pas 6- supporter les charges élevées et variables, comme on peut s'y attendre. En partant de l'état de la technique cité, le problème à la base de l'invention, est de proposer une prothèse d'articulation de la hanche, formant composant de remplacement pour l'articulation du fémur, avec laquelle le tissu spongieux porteur, ainsi que le tissu cortical situé en bordure et le grand trochanter encaissent les forces de pression et les forces-de levier d'une manière physiologiquement adaptée en conservant le plus possible la répartition naturelle des efforts, la musculature accrochée sur le trochanter dans la région supérieure de l'os étant conservée dans la mesure la plus large possible Avec cette prothèse, la fixation primaire ainsi que l'ancrage durable peuvent être effectués de façon sûre en utilisant des méthodes opératoires les moins compliquées que possible, et cette prothèse ayant un poids aussi faible que possible et pouvant être fabriquée d'une part d'une manière particulièrement exacte et d'autre part d'une manière particulièrement économique grâce à une conformation non compliquée. Dans une prothèse d'articulation de la hanche du type indiqué au début, la solution à ce problème consiste selon la présente invention, en ce que la pièce d'ancrage est réalisée sous la forme d'une prothèse "plateau" comprenant une plaque de base sensiblement aplatie et une surface d'appui plane et approximativement perpendiculaire à l'axe du fémur, dont le côté central qui porte la broche se termine par une langue conique, tandis que le côté latéral est réalisé avec un bourrelet situé à l'extrémité et s'étendant transversalement à l'axe longitudinal de la plaque de base, et en ce que la plaque de base comporte des perçages ajustés entre la langue et le bourrelet latéral 7 - pour recevoir les têtes de vis destinées à pénétrer dans le tissu spongieux. Avec la réalisation de l'invention de la prothèse d'articulation de la hanche, en tant que prothèse "plateau", on obtient des avantages importants par rapport à l'état de la technique: a) Grâce à la configuration particulière de la prothèse plateau, la géométrie du squelette n'est pratiquement pas modifiée Ainsi, on peut éviter une centralisation non voulue du fémur. b) La distance entre le grand trochanter et le centre de la tête d'articulation peut être maintenue. c) La centralisation inévitable avec pratiquement toutes les endoprothèses à tige, qui conduit à des modifications importantes de la démarche et qui est provoquée par déviation des tractions musculaires, ainsi que le risque de luxation de l'articulation artificielle provoqué par la centralisation, sont évités avec l'implant réalisé conformément à l'invention. d) Les problèmes de rééducation qui apparaissent avec les endoprothèses habituelles peuvent être largement réduits grâce à la prothèse d'articulation de la hanche selon la présente invention; ce qui procure l'avantage d'une réduction du temps de convalescence. e) Les techniques opératoires sont simplifiées de manière significative à la fois en ce qui concerne la résection nécessaire de l'os et en ce qui concerne -8- l'adaptation et la fixation primaire ainsi que l'ancrage durable. f) La conformation de la prothèse plateau selon l'invention assure que les forces de pression, de poussée, de traction et de torsion qui se produisent soient transmises au fémur de façon harmonieuse et largement physiologique. g) La résection au point le plus élevé possible du col du fémur réduit largement l'inclinaison de la prothèse Toutes les zones de l'os qui encaissent des efforts sont utilisées de façon optimale Les effets naturels des forces sont transmis à l'os et assurent ainsi sa stabilité future Les pointes de contrainte sont évitées et on peut s'attendre à ce qu'aucune réaction de compensation désavantageuse de l'os ne se produise. h) Grâce aux dimensions différentes du plateau et des vis de support dont le nombre et la longueur peuvent être librement choisis, on peut utiliser avec succès l'endoprothèse à plateau supportée par des vis même avec des cols de fémur très déformés comme par exemple en cas de dysplasie avec coxa valga et après des pré-opérations; on peut également le faire dans des situations o des endoprothèses à tige conventionnelles ne peuvent pratiquement plus être implantées. Des réalisations appropriées de la prothèse d'articulation de la hanche apparaîtront par la suite de la description. 9 - D'autres détails caractéristiques et avantages de l'invention ressortent de l'explication qui va suivre d'un mode de réalisation illustré de manière schématique dans les dessins Les dessins montrent en détail: Figure 1 Figure 2 Figure 3 une vue latérale d'une prothèse d'articulation de la hanche implantée dans le fémur, représentée en coupe le long d'un plan de coupe passant par l'axe du fémur et à échelle agrandie, une vue de dessus de la prothèse de la hanche, également à échelle agrandie, une représentation en détail de la fixation primaire de la plaque de base au moyen d'une vis pénétrant dans le tissu spongieux, également à échelle agrandie. La figure 1 montre la prothèse d'articulation de la hanche dans sa réalisation selon la présente invention, implantée in situ dans le fémur 40 en tant que composant de remplacement pour l'articulation naturelle du fémur supprimée par résection La zone de résection montre une surface de résection 41 approximativement perpendiculaire à l'axe du fémur x-x, qui se transforme en un fraisage demi-circulaire 42 sur le côté latéral La prothèse d'articulation de la hanche comporte une pièce d'ancrage 1 implantée dans la zone de résection du tissu cortical du fémur 40, et une broche centrale 30 en porte-à-faux est agencée sur cette pièce d'ancrage pour recevoir une sphère d'articulation artificielle 33. La pièce d'ancrage 1 comporte une plaque de base 2 comparablement plane, en tant que prothèse "plateau", avec - une surface d'appui plane 3 approximativement perpendiculaire à l'axe du fémur x-x. A cet égard, on voit à la vue de dessus de la figure 2, que le côté central 7 de la plaque de base 2 qui porte la broche se termine en une langue conique 8, tandis que le côté latéral 9 est pourvu d'un bourrelet 10 rapporté à l'extrémité et s'étendant transversalement à l'axe longitudinal y-y de la plaque de base Entre la langue conique et le bourrelet latéral 10 la plaque de base comporte des perçages ajustés 22, 22 a pour recevoir les têtes 21, 2 la de vis 20, 20 a engagées dans le tissu spongieux La fixation primaire de la pièce d'ancrage 1 dans le tissu spongieux 43 de l'os 40 est assurée à l'aide de ces vis La plaque de base 2 comporte des surfaces 4, 4 a parallèles à un plan z-z qui fait un angle a de 1350 +/ 100 avec l'axe v-v de la broche 30. Comme on peut le voir à la vue de dessus de la pièce d'ancrage 1, la plaque de base 2 a la forme d'un rectangle 5 suivi d'un trapèze irrégulier 6 La broche 30 comporte à sa base un talon de forme cylindrique 31 et une pièce d'extrémité 32 qui va en se rétrécissant pour recevoir la sphère d'articulation artificielle 33. Selon l'invention la plaque de base 2 est formée en alliage de titane, par exemple en TA 6 V et réunit en elle-même essentiellement trois éléments de forme, à savoir a) le col de prothèse avec la broche 30 et le cône 32, b) la plaque de base plane 2 en tant que telle, c) le bourrelet latéral 10. il - Le col de prothèse 30, 32 fait saillie sur la plaque de base 2, dans le tiers de celle-ci dirigé vers le côté central 7. Le col de prothèse 30, 32 peut présenter une torsion antérieure entre 0 et 100 par rapport à l'axe longitudinal y-y de la plaque de base En outre, les bords 12 de la plaque de base 2 dirigés vers l'intérieur sont arrondis Il est également possible de prévoir que les bords extérieurs 12 a de la plaque de base 2 prévus latéralement soient pourvus de légers arrondis. De plus, les têtes 21 des vis 20 destinées à pénétrer dans le tissu spongieux présentent une conicité relativement faible, comme montré à la figure 3, et les perçages ajustés 22, 22 a de la plaque de base 2 présentent une conicité complémentaire d'environ 60 afin de recevoir en autocoincement les têtes des vis 21, 21 a Ces vis 20, 20 a servent à la fois à l'ancrage primaire et à l'ancrage secondaire de la prothèse-plateau dans le tissu spongieux. L'ancrage repose sur le principe d'un transfert de forces progressif dans la partie proximale du fémur, lequel encaisse de façon largement physiologique de par ses propriétés osseuses les forces de pression, de poussée, de flexion et de rotation qui se produisent Afin d'assurer la stabilité primaire et la stabilité secondaire, la plaque de base 2 est vissée additionnellement dans le tissu spongieux 43 du fémur au moyen de vis 20, 20 a (figure 3) sans établir de contact avec le tissu cortical entourant Les vis présentent ceci de particulier que les têtes de vis 21, 2 la dans les perçages de réception 22, 22 a de la plaque de base 2 sont réalisées en forme conique Avec une orientation angulaire d'environ 60, la tête de vis 21 est bloquée par autocoincement dans le perçage 22 Le cône procure ainsi un siège absolument sans déplacement pour la tête de vis 21 dans la plaque de base 2 Le diamètre de l'âme des vis 20 12 - peut être d'environ 6 mm Dans le premier tiers, le diamètre de l'âme s'élargit de façon conique jusqu'à 8 mm On atteint ainsi un compactage du tissu spongieux et on empêche un jeu éventuel entre la vis et le tissu spongieux Lorsqu'on introduit la vis 20, on effectue un pré-perçage de diamètre égal à celui de l'âme La direction de l'axe des vis s-s peut former un léger angle B par rapport à l'axe du fémur x-x, ce qui peut assurer de cette manière une légère tension latérale de la plaque de base 2 contre le fraisage 42 par l'intermédiaire du bourrelet 10 Le bourrelet 10 présente un évidement il de forme arquée en coupe, dé préférence de forme demi-circulaire Toutes les surfaces qui ne rentrent pas en contact avec l'os sont polies Les surfaces de contact coniques vis-à-vis de la sphère d'articulation artificielle 33 sont striées de manière standard. Avec la prothèse d'articulation de la hanche de type "plateau" selon la présente invention, qui peut être fixée par des vis, on propose pour la première fois à l'utilisateur une prothèse qui ne requiert pas l'enlèvement du tissu spongieux porteur dans le fémur supérieur La forme particulière de la prothèse plateau assure, de manière très avantageuse, que les forces qui se produisent soient transférées dans le fémur de manière harmonieuse et largement physiologique tout en maintenant la distribution naturelle des efforts Suite à la réalisation et à la conformation selon l'invention, et grâce à la fixation primaire sur une surface d'appui de résection approximativement perpendiculaire à l'axe x-x du fémur, on réduit considérablement les problèmes post- opératoires qui apparaissent avec des endoprothèses conventionnelles, et on réduit considérablement ainsi les temps de convalescence pour le bien- être des patients A cet égard, la prothèse d'articulation de la hanche de l'invention représente une solution idéale du problème posé au début. 13 - A titre de caractéristiques additionnelles, on citera, de façon non limitative: L'évidement 11 du bourrelet 10 présente une aile inférieure 13 qui se transforme tangentiellement dans la face supérieure 4 de la plaque de base 2. Le bourrelet 10 a un contour extérieur en forme d'arc 45 approximativement adapté au contour en forme d'arc du grand trochanter 44, ce contour extérieur du bourrelet prenant naissance de manière tangentielle à partir de la face inférieure 4 a de la plaque de base 2. La surface de la prothèse est recouverte de titane pur ou d'hydroxyle apatite aux emplacements de contact avec l'os 40 et présente de préférence une porosité définie. Les vis 20 destinées à pénétrer dans le tissu spongieux peuvent être fixées à la plaque de base 2 au moyen d'au moins un élément de sécurité 46. 14 - Hartwig Ahnfeldt, Letteweg 8, 5900 Siegen, R F A. Revendications 1 Prothèse d'articulation de la hanche comprenant une pièce d'ancrage implantée dans la zone de résection du col d'un fémur afin d'effectuer une liaison porteuse, une broche centrale en porte-à-faux étant agencée sur cette pièce d'ancrage afin de recevoir une sphère d'articulation artificielle, caractérisée en ce que la pièce d'ancrage ( 1) est réalisée avec une plaque de base ( 2) sensiblement aplatie en tant que prothèse-plateau avec une surface d'appui ( 3) plane approximativement perpendiculaire (x-x) du fémur, dont le côté central ( 7) qui porte la broche ( 30) se termine en une langue conique ( 8), tandis que le côté latéral ( 9) est réalisé avec un bourrelet terminal ( 10) qui s'étend transversalement à l'axe longitudinal de la plaque de base (y-y), et en ce que la plaque de base ( 2) comporte entre la langue ( 8) et le bourrelet latéral ( 10) des perçages ajustés ( 22, 23 a) pour recevoir les têtes ( 21, 21 a) de vis ( 20) destinées à pénétrer le tissu spongieux. 2 Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que la plaque de base ( 2) comporte des surfaces ( 4, 4 a) parallèles à un plan qui forme un angle (a) de 1350 +/ 100 avec l'axe (v-v) de la broche ( 30). 3 Prothèse selon les revendications 1 ou 2, caractérisée en ce que la plaque de base ( 2) présente en vue de dessus la forme d'un rectangle ( 5) suivi d'un trapèze irrégulier ( 6). - 4 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 & 3, caractérisée en ce que la broche ( 30) comporte un talon cylindrique et une partie d'extrémité ( 32) qui va en se rétrécissant de manière conique. :, Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 a 4, caractérisée en ce que la plaque de base ( 2) est réalisêe d'une seule pièce en alliage de titane, par exemple TA 6 V et réunit essentiellement trois éléments de forme, à savoir: a) un col de prothèse avec la broche ( 30) et le cône ( 32) b) la plaque de base plane en tant que telle ( 2) c) le bourrelet latéral ( 10). 6 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à , caractérisée en ce que le col de prothèse ( 30, 32) fait saillie de la plaque de base ( 2) dans le tiers dirigé vers le côté central ( 7). 7 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à 6, caractérisée en ce que le col de prothèse ( 30, 32) présente une torsion antérieure entre O O et 100 par rapport à l'axe longitudinal de la plaque de base (y-y). 8 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à * 7, caractérisée en ce que les arêtes ( 12) dirigées vers l'intérieur de la plaque de base ( 2) sont arrondies. 9 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à 8, caractérisée en ce que les têtes des vis ( 21 > destinées à pénétrer le tissu spongieux présentent une conicité * comparablement faible, et les perçages de réception ( 22) dans la plaque de base ( 2) présentent une conicité compatible d'environ 6 ' pour recevoir les tètes de vis ( 21) en autocoincement. 16 - Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à 9, caractérisée en ce que le bourrelet ( 10) sur le côté latéral ( 9) de la plaque de base ( 2) est formé de manière arquée ou demi-circulaire en coupe dans un plan parallèle à son axe longitudinal (y-y) et perpendiculaire à la plaque de' base 2. 11 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 aà , caractérisée en ce que le bourrelet ( 10) présente un évidement ( 11) de forme arquée ou demi-circulaire en coupe transversale, dont l'aile inférieure ( 13) se transforme tangentiellement dans la face supérieure ( 4) de la plaque de- base ( 2). 12 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 a i S, caractérisée en ce que la surface de la prothèse est recouverte de titane pur aux emplacements de contact avec l'os ( 40) et présente de préférence une porosité définie. 13 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 A. 12, caractérisée en ce que la surface de la prothèse est recouverte d'hydroxyle apatite aux emplacements de contact avec l'os ( 40). 14 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à: 13, caractérisée en ce que la direction de l'axe d'au moins une des vis (s-s) forme un faible angle (B) avec l'axe du fémur. Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à 14, caractérisée en ce que le bourrelet ( 10) a un contour extérieur en forme d'arc ( 45) approximativement adapté au contour en forme d'arc du grand trochanter ( 44), ce contour extérieur du bourrelet prenant naissance de manière 17 2690841 tangentielle à partir de la face inférieure ( 4 a) de la plaque de base ( 2). 1.6 Prothèse selon l'une ou plusieurs des revendications 1 à , caractérisée en ce que les vis ( 20) destinées à pénétrer dans le tissu spongieux peu-vent être fixées à la plaque de base ( 2) au moyen d'au moins un élément de sécurité ( 46).