Brevet FR2696099A1 — publié le 19940401

L'invention concerne d'une manière générale un appareil et un procédé pour l'élimination de rythmes cardia- ques anormaux ou arythmies cardiaques L'invention concerne plus particulièrement un cathéter à ultrasons et un procédé pour délivrer de l'énergie ultrasonique au coeur pour une ablation sélective du tissu cardiaque afin de rétablir des rythmes cardiaques normaux. Actuellement, il existe un certain nombre de traitements médicaux et chirurgicaux des arythmies cardia- ques Les traitements médicaux consistent principalement à utiliser des médicaments anti-arythmiques qui ralentissent la conduction d'impulsions intracardiaques ou le pouvoir réfractaire intracardiaque qui entretient une arythmie une fois déclenchée Tous les médicaments anti-arythmiques produisent des effets secondaires indésirables Par exemple, des nausées, un vomissement ou de la diarrhée apparaissent chez environ 40 à 60 % des patients traités à la quinidine. Un lupus, un syndrome immunoréactif caractérisé par des titres antinucléaires élevés dans le sang, de l'arthralgie diffuse, une effusion pleurale et péricardique apparaissent chez environ 30 % des patients prenant du procaïnamide pendant plus de six mois Les effets proarythmiques de ces médicaments n' ont commencé à être totalement appréciés que récemment Par exemple, dans une étude récente parainée par l'Institut National de la Santé, il est apparu que des patients ayant souffert d'un infarctus du myocarde, qui étaient traités avec deux ou trois médicaments anti- arythmiques, étaient touchés par une mortalité par mort subite trois fois plus fréquemment que ceux ayant pris un placebo. Les traitements chirurgicaux offrent une seconde option thérapeutique dans le traitement des arythmies cardiaques Des procédés chirurgicaux permettent de localiser l'origine de l'arythmie ou une partie critique du circuit de conduction électrique durant une intervention chirurgicale à coeur ouvert Lorsque l'on accède de cette manière, on peut éliminer l'arythmie par excision de tissu du myocarde ou par ablation du tissu par cryothermie ou au laser Par exemple, certains patients sont nés avec une connexion anormale entre l'oreillette et le ventricule, connue sous le nom de syndrome de Wolff-Parkinson et White Ces trajets de conduction anormaux peuvent être coupés par voie chirurgicale durant une intervention chirurgicale à coeur ouvert. La mortalité associée au traitement chirurgical d'arythmies est inférieure à 1 % dans le traitement de patients affectés du syndrome de Wolff-Parkinson et White et la morbidité n'est pas significative Cependant, une mor- talité opératoire de 10 % est associée au traitement chirur- gical de patients souffrant d'arythmies ventriculaires La chirurgie à coeur ouvert pour le traitement des arythmies cardiaques n'est pas, à l'évidence, une modalité thérapeuti- que souhaitable. Des dispositifs, communément connus sous le nom de "stimulateurs cardiaques", sont des dispositifs médicaux dont l'utilisation s'est largement répandue dans le traite- ment des arythmies cardiaques ventriculaires Ces dispositifs sont constitués d'unités implantées programmables qui soit stimulent les contractions cardiaques par un train d'impul- sions électriques, soit dépolarisent le coeur pour arrêter25 l'arythmie, en même temps que le rythme sinusal normal reprend Les dispositifs qui dépolarisent le coeur sont connus sous le nom de défibrillateurs automatiques implan- tables à cardioversion (AICD) et ont été acceptés pour le traitement d'arythmies ventriculaires ne réagissant pas à un traitement par médicament L'implantation de dispositifs du type AICD nécessite une intervention chirurgicale à thorax ouvert, le coût total du dispositif et de l'implantation allant de 175 000 à 250 000 Francs Une infection nécessitant d'enlever le dispositif apparaît dans 2 à 4 % des cas et la mortalité opératoire est comprise entre 1 et 4 %. L'ablation du tissu du myocarde constitue une autre modalité thérapeutique pour le traitement des arythmies Les techniques d'ablation de tissu utilisent généralement une source d'énergie pour transmettre de l'énergie électrique ou thermique à du tissu myocardique choisi afin de provoquer un effet d'ablation. Les techniques actuelles d'ablation de tissu comprennent l'utilisation soit de i) un courant continu; ii) une énergie radiofréquence; iii) une énergie à micro-ondes; iv) la cryothermie; ou v) l'énergie laser En 1982, deux chercheurs indépendants ont introduit l'utilisation de cathéters pour délivrer une charge électrique à courant continu au tissu du myocarde Des cathéters endocardiaques ont été insérés par voie percutanée dans la région du noeud atrio-ventriculaire (AV) Le processus tente d'éliminer totalement la conduction électrique entre l'oreillette et le ventricule et est exécuté pour le traitement de la fibril- lation auriculaire ou d'autres arythmies impliquant une conduction rapide d'impulsions électriques autour ou au20 travers du noeud AV Ensuite, une application d'énergie par courant continu au moyen d'un cathéter a été étendue pour le traitement de trajets anormaux ainsi que d'arythmies ventri- culaires. L'utilisation d'énergie à courant continu occasionne la génération endocardiaque de plusieurs centaines de joules par l'application d'une tension électrique d'envi- ron 2000 à 4000 volts pendant quelques millisecondes Un endommagement des tissus dû au choc par courant continu peut se produire par suite d'une lésion thermique, d'un baro- traumatisme ou de l'induction d'un champ électrique dans le tissu Un inconvénient principal associé à l'utilisation d'énergie à courant continu est la difficulté de maîtriser l'application d'énergie Les techniques d'ablation de tissu du myocarde par courant continu doivent être exécutées sous anesthésie générale en raison des contractions musculaires douloureuses associées à l'application de l'énergie à courant continu Des complications comprennent le danger d'une induction de tachycardie ventriculaire chez 5 % des patients ou d'une perforation du coeur, d'un tamponnement, d'une hypotension, d'un choc et d'une embolisation cardiaque, qui sont relevés chez environ 15 % des patients L'utilisation d'énergie à courant continu a été également reconnue comme endommageant les cathéters utilisés pour appliquer les tensions Des cathéters utilisés pour l'application d'énergie à courant continu dans l'ablation de tissu du myocarde sont habituellement des cathéters électrophysiologiques de diagnostic qui ne sont pas réalisés pour supporter les tensions appliquées En conséquence, le cathéter endommagé peut générer une décharge électrique en un emplacement non souhaité. En 1986, on a introduit l'utilisation d'énergie radiofréquence pour l'ablation cardiaque Ce procédé a été largement accepté et a eu un large succès dans le traitement d'arythmies supraventriculaires En conséquence, l'énergie radiofréquence est devenue la source d'énergie dominante utilisée pour l'ablation de tissu du myocarde L'application d'énergie radiofréquence au moyen d'un cathéter provoque un endommagement thermique du tissu par suite du courant électrique mis en circulation dans le tissu L'énergie radiofréquence utilise un courant électrique sinusoïdal, dans la plage de 40 à 60 volts, appliqué directement au tissu Les limitations imposées à l'utilisation d'une radiofréquence comprennent la génération d'une énergie faible qui limite la dimension de la zone soumise à une ablation, la nécessité qui en résulte pour une localisation intracardiaque précise, la formation de caillots de sang sur l'électrode une fois que l'électrode atteint 90-100 'C et la diminution de la puissance délivrée au tissu lorsque la source d'énergie s'éloigne du tissu Ce dernier facteur est peut-être le plus limitatif. Etant donné que la puissance délivrée au tissu décroît comme la puissance quatrième de la distance à partir du point d'application depuis le cathéter, la profondeur de pénétra- tion dans le tissu est limitée Ceci rend les techniques à radiofréquence inadaptées pour certaines arythmies, en particulier celles ayant leur origine dans le ventricule gauche De plus, on n'a pas développé de technique cartographique à utiliser avec les cathéters à radiofréquence permettant une localisation rapide et précise de la source d'énergie par rapport au myocarde.10 L'énergie à micro-ondes fait l'objet de recherches en tant que source d'énergie pour l'ablation de tissu cardiaque Cependant, un grand nombre des limitations pratiques associées à l'énergie radiofréquence s'appliquent à l'énergie à micro-ondes De même qu'avec l'énergie radio- fréquence, la puissance délivrée par l'énergie à micro-ondes décroît exponentiellement à partir du point d'application, et la pénétration dans le tissu peut donc être limitée, cepen- dant à un degré moindre qu'avec de l'énergie radiofréquence. De plus, en raison de sa longueur d'onde relativement grande aux fréquences sur lesquelles portent les recherches, l'énergie à micro- ondes est extrêmement difficile à concentrer. Des cryosondes, refroidies à -70 'C, sont communément utilisées pour l'ablation de tissu cardiaque pendant une opération chirurgicale à coeur ouvert Cependant, pour appliquer ce degré de refroidissement au bout du cathéter, le cathéter doit être d'un diamètre assez grand ( 11-12 en valeur française) pour faire apparaître un danger de perforation du tissu cardiaque. Enfin, l'énergie laser appliquée par l'intermé- diaire d'un cathéter périveineux a été utilisée avec succès pour l'ablation du noeud AV lors d'expériences effectuées sur des chiens Malgré ce succès, il subsiste une grave pré- occupation concernant la perforation du coeur, la détériora- tion du bout de la fibre optique, la fragilité de la fibre optique et l'absence d'instruments portatifs optimaux pour la génération d'énergie laser, le contrôle et le cartographie cardiaque. Bien que l'utilisation de systèmes d'application d'énergie basés sur un cathéter dans l'ablation du tissu du myocarde soit connue de façon évidente, chacun des systèmes connus, utilisés ou en cours de recherche, est affecté d'un ou plusieurs des inconvénients mentionnés ci-dessus L'inven- tion a été développée pour proposer un autre procédé et un10 autre appareil pour l'ablation intracardiaque de tissu du myocarde afin d'éliminer les arythmies cardiaques. L'invention utilise de l'énergie sous forme d'ultrasons ou énergie ultrasonique délivrée au tissu du myocarde à des fréquences suffisantes pour détruire le tissu myocardique impliqué dans l'arythmie L'invention comprend plus particulièrement un transducteur à ultrasons monté sur une extrémité distale d'un cathéter et au moins une électrode associée à la région de l'extrémité distale du cathéter Le transducteur à ultrasons peut être un transducteur à mono- cristal ou un transducteur à cristal à réseau piloté en phase Des transducteurs à ultrasons adaptés à une utilisa- tion dans l'invention sont ceux capables de générer des fréquences dans la plage de 1 à 40 M Hz sous une énergie électrique appliquée de 2 watts ou plus Au moins une électrode associée au cathéter est alors utilisée pour topographier la position et l'orientation du transducteur à ultrasons dans le coeur sur la base de la conduction électri- que dans le tissu cardiaque Des électrodes aptes à une utilisation sont celles du type capable de recevoir des signaux électriques en sortie du tissu du myocarde et de transmettre les signaux à un visuel ou un enregistreur pour une visualisation en temps réel par un médecin. Le procédé de l'invention comprend d'une façon générale les étapes qui consistent i) à introduire le cathéter dans le coeur par voie veineuse ou artérielle; ii) à topographier électriquement la position et l'orientation du cathéter et du transducteur dans le coeur; iii) à déterminer la zone de tissu du myocarde à traiter; iv) à coupler par ultrasons le transducteur à la zone de tissu du myocarde5 choisie; v) à appliquer de l'énergie électrique au trans- ducteur à ultrasons afin de produire une ablation de la zone de tissu choisie pour éliminer le foyer d'arythmie ou une partie du circuit électrique intracardiaque qui est néces- saire pour entretenir l'arythmie, comme indiqué par l'élimi-10 nation de l'arythmie ou l'impossibilité de stimuler électri- quement le rythme cardiaque anormal. L'invention sera décrite plus en détail en regard des dessins annexés à titre d'exemples nullement limitatifs et sur lesquels:15 la figure 1 est un organigramme illustrant schématiquement le procédé d'ablation intracardiaque pour la suppression d'arythmies; la figure 2 est une vue en élévation latérale avec coupe partielle d'une première forme de réalisation d'un cathéter à ultrasons selon l'invention; la figure 3 A est une vue en élévation latérale d'une deuxième forme de réalisation du cathéter à ultrasons selon l'invention; la figure 3 B est une vue schématique en coupe suivant la ligne 3 B-3 B de la figure 3 A; la figure 4 est une vue en élévation latérale partielle d'une troisième forme de réalisation du cathéter à ultrasons selon l'invention; la figure 5 est une vue schématique en coupe suivant la ligne 5-5 de la figure 4; la figure 6 est une vue en élévation latérale d'une quatrième forme de réalisation d'un cathéter à ultra- sons selon l'invention; la figure 7 est une vue schématique en coupe suivant la ligne 7-7 de la figure 6; la figure 8 est une vue en élévation latérale d'une cinquième forme de réalisation du cathéter à ultrasons selon l'invention; et la figure 9 est une vue partielle en perspective de la cinquième forme de réalisation du cathéter à ultrasons selon l'invention. Le procédé 10 selon l'invention pour l'élimina- tion d'arythmies par ablation intracardiaque est illustré sur la figure 1 Conformément à ce procédé, on accède chirur-10 gicalement, en 12, à une veine ou une artère qui mène au coeur et qui permet un accès aisé, à savoir la veine pul- monaire ou l'artère aorte Un cathéter, du type décrit ci- dessous, comportant un transducteur à ultrasons et au moins une électrode associée à une zone extrême distale de ce cathéter, est introduit en 14 par voie percutanée dans la veine ou artère à laquelle on accède Le cathéter est guidé par le vaisseau sanguin jusque dans une région intracardiaque du coeur 16 Conformément au meilleur mode connu des inventeurs, le cathéter est guidé par fluoroscopie jusque dans le20 coeur en passant par le vaisseau Une fois dans le coeur, le cathéter est positionné et le transducteur est orienté en 18 vers le tissu myocardique à traiter Une topographie électri- que 20 du diagramme de conduction dans le coeur est réalisée par l'utilisation de la ou de chaque électrode sur le cathéter La ou chaque électrode sur le cathéter peut également être utilisée pour induire un rythme cardiaque anormal afin d'effectuer la topographie électrique d'une arythmie non persistante La topographie électrique 20 aide à positionner et orienter le transducteur 18 par rapport au tissu du myocarde à traiter Le transducteur peut également être orienté par la fixation d'un thermocouple au côté actif du transducteur à ultrasons afin de déterminer si le trans- ducteur est en contact avec la paroi du tissu Une fois placé avec le transducteur orienté vers le tissu myocardique choisi, l'énergie électrique est appliquée au transducteur 22 à ultrasons pour faire résonner ce transducteur et lui faire émettre de l'énergie à ultrasons vers le tissu myocardique choisi Après l'application de l'énergie à ultrasons à une fréquence, une puissance et une durée préalablement choisies, des signaux reçus par la ou chaque électrode constituent une rétro-action permettant au médecin de déterminer si l'arythmie persiste, en 24 De plus, une stimulation électri- que de cette électrode ou d'autres électrodes dans le coeur pour tenter d'induire le rythme cardiaque anormal dans le cas d'arythmies non persistantes indique en outre le succès ou l'échec de la liaison engendrée par ultrasons en cet emplace- ment Si l'arythmie, induite ou autre, ne persiste plus, le cathéter est retiré, en 26 Inversement, si l'arythmie persiste, en 28, l'étape 20 de topographie électrique est répétée pour confirmer la position et l'orientation du transducteur à ultrasons par rapport au myocarde, et l'appli- cation d'énergie 22 à ultrasons est répétée jusqu'à ce qu'un rythme sinusal normal soit rétabli ou jusqu'à ce que l'arythmie ne puisse plus être relancée par une stimulation électrique cardiaque répétée. La figure 2 illustre une première forme avanta- geuse de réalisation du cathéter à ultrasons selon l'inven- tion Un transducteur 28 à ultrasons est noyé dans une monture 30 en matière plastique La monture 30 en matière plastique relie aussi un cathéter flexible 32 au transducteur 28 à ultrasons et porte des fils 34, 36 qui s'étendent sur la longueur du cathéter 32 Un premier fil 34 est couplé électriquement, par exemple par soudage, à la surface arrière ou surface d'enregistrement du transducteur 28 à ultrasons. Un second fil 36 est couplé électriquement, par exemple par soudage, à la surface avant ou surface active du transducteur 28 à ultrasons Au moins une électrode (non représentée) est montée sur le cathéter 32 à proximité étroite du transducteur 28 à ultrasons La ou chaque électrode reçoit des signaux cardiaques électriques pour permettre le positionnement du transducteur 28 à ultrasons pour l'ablation de tissu cardia- que Des fils (non représentés) parcourent la longueur du cathéter 32 et connectent électriquement l'électrode à du matériel extérieur de contrôle cardiaque tel qu'un électro- cardiographe La surface avant ou active du transducteur 28 à ultrasons fait avantageusement partie de la surface extérieure de la monture 30 en matière plastique, mais peut avoir un revêtement relativement mince disposé au-dessus du transducteur 28 à ultrasons à des fins de protection. La surface arrière ou côté d'ajustement (non représenté) du transducteur 28 à ultrasons est relié à la monture 30 en matière plastique avec un support à impédance basse ou élevée adjacent à la surface d'ajustement ou surface arrière du transducteur Ceci peut être facilité par une poche ou un espace d'air placé entre le transducteur 28 à ultrasons et la monture 30 en matière plastique Il est important qu'il y ait un degré élevé de contraste d'impédance entre les surfaces actives et d'ajustement du transducteur 28 à ultrasons L'énergie générée par le transducteur 28 à ultrasons doit avoir une puissance suffisante pour produire une ablation du tissu cardiaque En conséquence, il est nécessaire qu'une quantité maximale d'énergie, générée par le transducteur 28, soit dirigée depuis la surface active du transducteur 28 Pour maximiser l'émission d'énergie telle que celle générée par une fréquence de sortie dans une bande étroite, il doit exister un contraste d'impédance entre les surfaces actives et d'ajustement du transducteur à ultrasons. Les fils 34, 36 sont utilisés pour appliquer de l'énergie électrique au transducteur 28 à ultrasons afin de le faire résonner et afin qu'il émette de l'énergie à ultrasons vers le tissu cardiaque Lorsque de l'énergie électrique est appliquée au transducteur 28 à ultrasons, le support à impédance basse ou haute dirige pratiquement la totalité de l'énergie à ultrasons à fréquence dans une bande35 étroite vers la surface avant active du transducteur 28 à il ultrasons L'énergie à ultrasons dirigée provoque une ablation du tissu cardiaque visé et élimine ainsi l'arythmie. L'homme de l'art comprendra que, selon la première forme avantageuse de réalisation illustrée sur la figure 2, le transducteur plat ou plan 28 à ultrasons génère de l'énergie à ultrasons collimatée qui est concentré dans une zone correspondant sensiblement à l'aire de la surface du transducteur 28 à ultrasons. Une deuxième forme avantageuse de réalisation du transducteur d'ablation cardiaque à ultrasons est montrée sur les figures 3 A et 3 B La figure 3 A montre une vue en éléva- tion latérale d'un transducteur cylindrique creux 40 à ultrasons monté dans une monture 42 en matière plastique Un cathéter 44, qui contient deux fils s'étendant sur la longueur de ce cathéter 44, est également monté sur la monture 42 en matière plastique Les deux fils sortent du cathéter à l'extrémité de celui-ci la plus proche du trans- ducteur à ultrasons et ils sont connectés à ce transducteur à ultrasons Un fil 46 sort du cathéter 44 à travers la monture 42 en matière plastique et est connecté au transduc- teur 40 à ultrasons par un joint soudé 48 Un second fil (non représenté) est connecté au côté arrière ou d'ajustement du transducteur 40 à ultrasons, dans ce cas la surface annulaire intérieure du cylindre creux qui constitue le transducteur 40 à ultrasons La figure 3 B montre une coupe transversale du cristal 40 du transducteur à ultrasons de la figure 3 A La lumière annulaire 49 du transducteur 40 à ultrasons contient de l'air qui fonctionne en tant que support d'impédance, facilitant ainsi la génération d'une fréquence à bande étroite nécessaire pour diriger pratiquement la totalité de l'énergie à ultrasons sur le tissu devant être soumis à une ablation De plus, de même que dans la première forme de réalisation décrite ci-dessus, au moins une électrode (non représentée) est associée au cathéter 44, à proximité étroite du transducteur 40 à ultrasons, pour permettre une topo- graphie des signaux électriques du coeur Une topographie cardiaque constitue un moyen pour positionner le transducteur à ultrasons près de l'arythmie cardiaque devant être supprimée par ablation De plus, la ou chaque électrode peut également être stimulée électriquement pour induire un rythme cardiaque anormal non persistant, fonctionnant ainsi en tant qu'indicateur du succès ou non de l'ablation du tissu dans l'élimination de l'arythmie L'énergie est émise radialement depuis le transducteur 40 et n'est pas concentrée ni collimatée. Une troisième forme avantageuse de réalisation d'un cathéter à transducteur à ultrasons selon l'invention est illustrée sur les figures 4 et 5 Cette forme de réalisa- tion du transducteur 50 comporte un réseau piloté en phase d'éléments transducteurs annulaires semi-cylindriques qui sont encastrés dans ou montés sur ou associés au cathéter 52. Au moins une électrode 53 est montée sur la surface du cathéter 52 pour effectuer la topographie du diagramme électrique du coeur comme décrit précédemment en regard de la figure 1 La surface active 54 du transducteur 50 forme une partie extérieure du cathéter 52 Le côté arrière ou côté d'enregistrement 56 du transducteur 50 est monté sur le cathéter 52 de manière qu'un support à faible impédance, tel que de l'air ou un gaz, ou qu'un support à haute impédance, tel qu'un métal, soit formé en arrière du transducteur 50 Le support couvre la zone illustrée à titre d'exemple par l'ouverture 58 entre le cathéter 52 et le côté d'ajustement 56 du transducteur 50 Le support 58 à impédance est dif- férent et distinct de l'impédance de la surface du cathéter qui vient en contact avec la surface avant 60 et la surface arrière 62 du transducteur 50, générant ainsi une fréquence en bande étroite lorsque de l'énergie est appliquée au transducteur 50 L'énergie est émise radialement depuis le réseau du transducteur et par introduction d'un déphasage approprié entre les tensions radiofréquence qui attaquent chacun des éléments du transducteur, on peut concentrer l'énergie sur la longueur de l'applicateur à une distance radiale souhaitée. Les figures 6 et 7 représentent une quatrième forme avantageuse de réalisation du cathéter à transducteur à ultrasons selon le procédé et l'appareil de l'invention Le transducteur 72 comprend un réseau piloté en phase d'éléments transducteurs montés sur ou associés au cathéter 74 Au moins une électrode 76 est également montée sur le cathéter 74 pour permettre une topographie du diagramme électrique du coeur, ou l'induction électrique d'un rythme cardiaque anormal non persistant afin de localiser l'arythmie et de déterminer si elle existe encore après l'ablation Si l'ablation du tissu avec le transducteur à ultrasons 72 a été effectuée avec succès, la stimulation électrique de la ou de chaque élec- trode 76 aboutit à l'impossibilité d'induire l'arythmie anormale Le côté arrière ou la surface 78 d'ajustement du transducteur 72 à ultrasons est monté sur le cathéter 74 de manière qu'un support 80 à impédance faible ou haute soit formé entre le transducteur 72 à ultrasons et le cathéter 74. Un époxy ou un composé fonctionnant similairement est utilisé pour le montage des surfaces avant et arrière 82, 84 du transducteur 72 à ultrasons sur le cathéter 74 Lorsque de l'énergie est appliquée au transducteur 72 à ultrasons, celui-ci génère une énergie en bande étroite qui dirige pratiquement la totalité de l'énergie vers la surface active 86 du transducteur 72 à ultrasons En introduisant un déphasage approprié entre les tensions radiofréquence qui attaquent chacun des éléments transducteurs, on peut concentrer l'énergie à une profondeur souhaitée et à un emplacement souhaité en avant du transducteur En raison de l'orientation plane du transducteur 72, l'énergie à ultrasons est hautement collimatée et dirigée sur une aire de surface correspondant approximativement à celle du transducteur 72. Un transducteur supplémentaire à ultrasons peut être monté sur le cathéter pour aider la topographie des diagrammes électriques du coeur et/ou à l'ablation du tissu cardiaque. Un petit transducteur 87 à ultrasons analogue à celui venant d'être décrit est placé au bout du cathéter 74 Le bout 87 du transducteur à ultrasons est également capable d'induire une arythmie anormale non persistante. Les figures 8 et 9 illustrent une cinquième forme avantageuse de réalisation du cathéter à transducteur selon l'invention Un transducteur 88 à ultrasons est représenté par un transducteur 88 à ultrasons orienté axialement qui est monté sur le cathéter 90 ou qui lui est associé De plus, au moins une électrode 92 est montée sur le cathéter La ou chaque électrode 92 peut être capable à la fois de topogra- phier les diagrammes électriques du coeur et d'induire un rythme cardiaque anormal par stimulation cardiaque La figure 9 est une vue en perspective du bout du cathéter 90 La surface supérieure 91 du transducteur 88 à ultrasons forme une partie extérieure du bout du cathéter, tandis que la surface arrière ou d'ajustement du transducteur 88 à ultra- sons est contenue à l'intérieur du cathéter 90 Un support à impédance basse ou haute est établi sur le côté d'ajustement du transducteur 88 à ultrasons Un bord latéral 93 du transducteur 88 à ultrasons est monté dans ou sur une ouverture annulaire dans le cathéter 90 avec un époxy ou autrecomposé fonctionnant similairement Comme décrit précédemment, une différence d'impédance entre la surface active et la surface d'ajustement du transistor 88 facilite la génération d'une fréquence en bande étroite qui dirige une énergie maximale vers la surface active 91 du transducteur 88. Bien que les formes de réalisation de la présente invention décrites jusqu'à présent comprennent les transduc- teurs à ultrasons qui forment une certaine partie de la surface du cathéter, d'autres formes de réalisation que celles décrites pourraient comprendre une mince couche de matière non conductrice au-dessus des surfaces du transduc- teur qui sont exposées en tant que partie de la surface extérieure du cathéter Cependant, le support à impédance basse ou haute adjacent au côté d'ajustement du transducteur et la différence d'impédance entre le côté actif et les côtés d'ajustement du cathéter restent un aspect important dans chaque forme de réalisation De plus, bien que les formes de réalisation décrites précédemment comprennent chacune des électrodes pour une topographie des signaux électriques du coeur, d'autres moyens pour la topographie de tels signaux, qui sont connus dans la technique, peuvent également être utilisés, comprenant des éléments transducteurs Un transduc- teur séparé à ultrasons peut être utilisé pour topographier ou former une image en plus du transducteur d'ablation à ultrasons Par exemple, dans la forme de réalisation illustrée sur les figures 6 et 7, dans laquelle un transduc- teur à ultrasons à réseau piloté en phase est prévu, certains des éléments transducteurs du réseau piloté en phase peuvent être séparés par une matière non conductrice et ainsi commandés indépendamment pour générer des fréquences de formation d'image et produire un signal de réaction d'ultra- sons en mode A ou en mode B En variante, le même transduc- teur à ultrasons peut être utilisé avec des fréquences différentes ou assemblé dans un réseau piloté en phase pour effectuer à la fois une formation d'image de signaux cardia- ques et une ablation de tissu cardiaque. Une étude en Phase I a été effectuée de Janvier 1992 à Mars 1992 pour déterminer la faisabilité de cathéter prototype à transducteurs à ultrasons pour l'ablation de tissu cardiaque Deux groupes de cathéters à transducteurs à ultrasons ont été utilisés au cours de quatre études portant sur des animaux, faisant appel à des chiens bâtards L'objec- tif a été de produire des lésions du muscle cardiaque de dimension d'au moins 0,5 centimètre au carré Tous les animaux ont été convenablement anesthésiés On a utilisé le protocole suivant pour la totalité des quatre études sur animaux: 1) ouverture de la cage thoracique du chien par sternotomie, 2) incision du péricarde, 3) suture du péricarde sur la paroi thoracique pour former un "sac" et remplissage 5 de celui- ci avec une solution saline dégazée, 4) mise en place du transducteur sur la surface de l'épicarde et application d'énergie à ultrasons à l'épicarde, et 5) réalisation d'une suture en cordon de bourse autour des auricules droit et gauche du coeur et introduction du10 transducteur dans les ventricules droit et gauche du coeur et application de l'énergie à ultrasons à l'endocarde. Les résultats des quatre études sur animaux, non limitatives, décrites précédemment ont été favorables Dans l'étude 1, deux transducteurs rectangulaires formés d'une matière du type à cristal PZT (de la firme Edo company UT), avec des fréquences de 5,6 M Hz et 9,15 M Hz, respectivement, ont été utilisés pour délivrer de l'énergie à ultrasons Six distributions d'énergie ont été réalisées, deux sur l'épi- carde et quatre sur l'endocarde Les distributions allaient de 30 à 60 secondes de durée et une puissance de 5 watts à watts Trois lésions visibles ont été formées L'une était située sur le ventricule gauche et mesurait 1,7 cm à la base de l'épicarde et 0,8 cm de profondeur, une autre se trouvait sur le ventricule gauche à proximité de la pointe et mesurait 2,0 cm à la surface de l'épicarde et 0,6 cm en profondeur, et la troisième était située sur le muscle papillaire du ventricule droit. Dans l'étude 2, on a utilisé deux transducteurs avec des fréquences et des formes similaires à celles de l'étude 1, mais formés d'une matière du type cristal EBL N O 1 (de la firme Edo company UT) au lieu d'une matière du type cristal PZT Huit distributions d'énergie ont été effectuées, mais à la suite des distributions, le coeur a été conservé dans de la formaline pendant 4 jours avant d'être ouvert pour l'examen de ses lésions La durée des distributions était comprise entre 30 et 60 secondes, avec une puissance allant de 27 à 30 watts Une lésion de forme rectangulaire dans l'épicarde de la paroi latérale du ventricule droit mesurait 1,5 cm à la surface de l'épicarde et 0,8 cm de profondeur, tandis qu'une autre lésion de forme rectangulaire dans le ventricule gauche, à proximité de la pointe, mesurait 1,8 cm à l'épicarde et 0,2 cm de profondeur D'autres lésions formaient une zone triangulaire effilée de 1,5 cm avec une profondeur de 1,1 cm et une zone ovale effilée mesurant10 1,5 cm avec une profondeur de 0,3 cm. Une troisième étude a utilisé trois transducteurs de forme rectangulaire formés d'une matière du type cristal EBL N O 1 (de la firme Edo company UT) avec des fréquences de 14,4 M Hz, 9,15 M Hz et 5,63 M Hz, respectivement Deux thermo- couples étaient montés sur le côté arrière et la surface du transducteur à 9,15 M Hz pour contrôler la température durant la distribution d'énergie à ultrasons Sept distributions d'énergie ont été réalisées pendant des périodes de secondes chacune, avec une puissance allant de 9 à 37 watts Trois lésions visibles ont été formées L'applica- tion d'une puissance électrique de 13 watts au transducteur de 14,4 M Hz a produit une lésion dans le ventricule droit, mesurant 13 x 8 x 4 mm Une puissance électrique de 37,5 watts et une puissance réfléchie de 27 watts ont produit une première lésion sur l'épicarde, mesurant 10 x 6 mm La température relevée sur le thermocouple était de 70,9 C Une puissance électrique de 31 watts et une puissance réfléchie de 17,5 watts ont produit une seconde lésion en forme de "V" sur l'épicarde, mesurant 8 x 26 x 3 mm, avec une température mesurée à plus de 200 'C. La quatrième et dernière étude du protocole utilisait deux transducteurs de forme rectangulaire formés de cristaux en EBL N O 1 (de la firme Edo company UT), avec des fréquences de 5,73 M Hz et 9,11 M Hz, respectivement Trois distributions d'énergie à ultrasons ont été exécutées sur l'endocarde du ventricule gauche Deux lésions visibles ont été formées Les deux liaisons résultaient de l'application d'une puissance électrique de 26 watts au transducteur de 9,11 M Hz La distribution d'énergie à ultrasons pendant une période de 35 secondes a engendré une lésion de forme rectangulaire qui mesurait 30 x 9 x 6 mm, tandis qu'une distribu- tion d'énergie de 60 secondes a engendré une lésion de forme rectangulaire mesurant 18 xllx 3 mm. Les transducteurs prototypes utilisés dans les études étaient très rigides Les distributions d'énergie qui n'ont pas produit de lésions visibles étaient affectées par la difficulté à placer un transducteur rigide sur un coeur constamment en mouvement Le fait que certaines lésions n'aient pas été produites résultait d'une mauvaise mise en place du transducteur Les exemples non limitatifs, décrits précédemment et utilisant l'appareil et le procédé pour l'élimination d'arythmies par ablation intracardiaque, sont présentés pour montrer la faisabilité et le fonctionnement de la présente invention. Il va de soi que de nombreuses modifications peuvent être apportées à l'appareil et au procédé décrits et représentés sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1 Appareil pour l'élimination d'arythmies cardiaques par ablation intracardiaque chez un sujet en ayant besoin, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens destinés5 à capter des signaux cardiaques électriques chez le sujet; un cathéter ( 32, 44, 52, 74, 90) sur une extrémité distale duquel est monté un transducteur à ultrasons ( 28, 40, 50, 72, 88), le cathéter pouvant être introduit dans le coeur du sujet et placé de manière que le transducteur à ultrasons soit à proximité étroite d'une région de tissu cardiaque à traiter en réponse aux signaux cardiaques électriques captés; et une source d'énergie couplée au transducteur à ultrasons afin que de l'énergie électrique soit appliquée au transducteur à ultrasons et l'active pour diriger de15 l'énergie à ultrasons sur la région du tissu cardiaque à traiter, générant ainsi dans le tissu cardiaque de l'énergie thermique qui chauffe le tissu cardiaque à une température et à une profondeur suffisantes pour provoquer une ablation du tissu cardiaque. 2 Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un moyen ( 76, 92) pour stimuler le tissu cardiaque afin de générer des signaux cardiaques électriques pouvant être captés par le moyen destiné à capter des signaux cardiaques électriques chez le sujet. 3 Appareil selon l'une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce qu'il comporte en outre au moins une électrode ( 76, 92) associée au cathéter, la ou chaque électrode étant couplée électriquement à un moyen d'enregis- trement destiné à enregistrer des impulsions électriques du coeur. 4 Appareil selon la revendication 3, caractérisé en ce que la ou chaque électrode est couplée électriquement au coeur du sujet et reçoit des signaux cardiaques électri- ques du coeur. Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 1 à 4, caractérisé en ce qu'il comporte en outre une topographie de la région du tissu cardiaque à traiter, générée conjointement avec le moyen destiné à capter des signaux cardiaques électriques chez le sujet.5 6 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 1 à 5, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre suffisamment d'énergie électrique au transducteur à ultrasons pour ramener le transducteur à ultrasons à résonner à une fréquence d'environ 1 à 40 M Hz. 7 Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre suffisamment d'énergie électrique au transducteur à ultrasons pour ramener le transducteur à ultrasons à résonner à une fréquence d'environ 4 à 20 M Hz. 8 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 1 à 7, caractérisé en ce que la source électrique délivre une puissance d'au moins 2 watts au transducteur à ultrasons. 9 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 1 à 8, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre une puissance d'environ 5 à 40 watts au transducteur à ultrasons. Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 1 à 9, caractérisé en ce que le transducteur à ultrasons présente une aire de surface suffisante pour générer un signal à ultrasons capable de produire une lésion d'une dimension d'au moins 0,5 cm 2. 11 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 1 à 10, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre suffisamment d'énergie électrique au transducteur à ultrasons pour chauffer le tissu cardiaque à au moins environ 460 C. 12 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 1 à il, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre suffisamment d'énergie électrique au transducteur à ultrasons pour chauffer le tissu cardiaque à au moins environ 46 C jusqu'à une profondeur pouvant atteindre environ 10 mm. 13 Appareil pour l'élimination d'arythmies cardiaques par ablation, caractérisé en ce qu'il comporte un cathéter ( 32, 44, 52, 74, 90) comportant un transducteur à ultrasons ( 28, 40, 50, 72, 88) monté sur une zone distale du cathéter et au moins une électrode associée à la zone distale du cathéter et positionnée de façon à recevoir des signaux électriques du tissu cardiaque; des moyens pour introduire le cathéter dans le coeur d'un patient en guidant le cathéter par au moins une voie artérielle ou veineuse menant à la région intracardiaque; un moyen pour coupler par ultrasons le transducteur à ultrasons à la région du tissu cardiaque à traiter; au moins une électrode ( 76, 92) couplée électri- quement à des signaux électriques provenant du tissu cardia- que auquel le transducteur à ultrasons est couplé par ultrasons; un moyen de visualisation destiné à visualiser les signaux électriques reçus de la ou de chaque électrode afin de produire des diagrammes de conduction électrique du coeur; un moyen destiné à diriger et concentrer l'énergie à ultrasons dans une zone de tissu cardiaque à traiter; et une source d'énergie destinée à appliquer de l'énergie électrique au transducteur à ultrasons afin d'amener celui-ci à émettre de l'énergie à ultrasons dirigée sur la zone de tissu cardiaque à traiter, et à fournir suffisamment d'énergie thermique pour produire une ablation de la zone de tissu cardiaque et modifier le diagramme de conduction électrique dans la zone de tissu cardiaque. 14 Appareil selon la revendication 13, carac- térisé en ce que la source d'énergie délivre de l'énergie électrique au transducteur à ultrasons suffisamment pour amener le transducteur à ultrasons à résonner à une fréquence d'environ 1 à 40 M Hz. Appareil selon l'une des revendications 13 et 14, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre de l'énergie électrique au transducteur à ultrasons suffisaminent pour amener le transducteur à ultrasons à résonner à une fréquence d'environ 4 à 20 M Hz. 16 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 13 à 15, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre au moins 2 watts au transducteur à ultrasons. 17 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 13 à 16, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre environ 5 à 40 watts au transducteur à ultrasons. 18 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 13 à 17, caractérisé en ce que le transducteur à ultrasons présente une aire de surface suffisante pour générer un signal à ultrasons capable de produire une lésion d'une dimension d'au moins 0,5 cm 2. 19 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 13 à 18, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre suffisamment d'énergie électrique au transducteur à ultrasons pour chauffer le tissu cardiaque à au moins environ 460 C. 20 Appareil selon l'une quelconque des reven- dications 13 à 19, caractérisé en ce que la source d'énergie délivre suffisamment d'énergie électrique au transducteur à ultrasons pour chauffer le tissu cardiaque à au moins environ 460 C jusqu'à une profondeur pouvant atteindre environ 10 mm. 21 Cathéter intracardiaque, caractérisé en ce qu'il comporte un moyen transducteur à ultrasons ( 28, 40, 50, 72, 88) destiné à générer de l'énergie à ultrasons en bande étroite, suffisante pour produire une ablation du tissu cardiaque, en réponse à un courant électrique appliqué, le moyen à transducteur à ultrasons étant associé au tube du cathéter ( 32, 44, 52, 74, 90) à proximité étroite d'une extrémité distale de celui-ci; un moyen à électrode ( 76, 92) destiné à être couplé électriquement à des signaux électri- ques générés par le tissu myocardique, le moyen à électrode étant associé fonctionnellement au cathéter à proximité étroite de son extrémité distale et à proximité étroite du moyen à transducteur à ultrasons; un moyen de couplage électrique ( 34, 36) pour coupler électriquement le moyen à transducteur à ultrasons à au moins une source extérieure de puissance et pour coupler électriquement le moyen à électrode à au moins un visuel ou un enregistreur. 22 Cathéter selon la revendication 21, carac- térisé en ce que le transducteur à ultrasons comprend en outre des cristaux à ultrasons conçus pour générer de10 l'énergie à ultrasons sous au moins l'une des formes concentrée, collimatée et diffusée. 23 Cathéter selon l'une des revendications 21 et 22, caractérisé en ce que le transducteur ( 50) à ultrasons comporte en outre un réseau piloté en phase d'éléments transducteurs. 24 Cathéter selon l'une quelconque des reven- dications 21 à 23, caractérisé en ce que le moyen à transduc- teur à ultrasons comporte en outre un transducteur à ultra- sons pouvant être mis en oeuvre aussi bien dans une fréquence en bande étroite pour une ablation que dans une bande de fréquence relativement plus large pour la formation d'une image. Cathéter selon l'une quelconque des reven- dications 21 à 24, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un second moyen à transducteur à ultrasons ( 87) destiné à produire un signal de formation d'image.