Brevet FR2690330A1 — publié le 19931029

La présente invention a pour objet de résoudre le problème du traitement des fractures dites sous-trochantériennes, trochantéro-diaphysaires du fémur, celles comminutives du 1/3 proximal de la diaphyse du même os, et les associations fractures du massif trochantérien - fracture de la diaphyse ou corps de cet os. I1 est supposé connu que l'angle déterminé par l'intersection de l'épiphyse (col + tête femorale) et de la diaphyse constitue le massif trochantérien du nom des deux tubérosités (grand et petit trochanters) qui marquent son relief ; la région sous-trochantérienne fait donc suite à ce massif en allant vers la diaphyse. Tout le secteur unissant massif trochantérien et 1/3 moyen de la diaphyse est une portion du fémur peu propice à l'ostéosynthèse selon les techniques actuellement utilisées. Le matériel qui est proposé est appelé "vis clou" car il comporte une vis implantée dans le col et la tête fémoraux qui est elle-même transfixée par un clou, lui-même introduit dans le canal médullaire pour atteindre l'épiphyse distale du même os. Jusqu'à la présentation de cette vis clou, le traitement chirurgical (en dehors du traitement non sanglant) des quatre fractures énumérées plus haut faisait appel à des matériels très divers. Les plaques coudées ou encore les "clous plaques", les "vis plaques" s'implantaient également dans le col et la tête fémoraux, se prolongeaient sur la face externe de la diaphyse (d'où les dénominations vues plus haut) par une plaque vissée. Ces matériels avaient l'inconvénient de nécessiter un long abord chirurgical avec toutes les conséquences que comportent les mises à jour extensives de l'os : consolidation lente, possibilité accrue d'infection. De plus, l'angle entre la pièce fichée dans le col fémoral et la plaque, apposée sur la face externe de la diaphyse, était un point fragile du montage. L'angle pouvait notamment se fermer avant la consolidation, sous le simple effet du tonus musculaire, a fortiori de la mise en charge du blessé. Pour ce qui est des fractures associées du massif trochantérien et de la diaphyse, il était nécessaire d'associer deux modes d'ostéosynthèse, un pour chacun des foyers. Tous ces dispositifs ne tenaient pas compte d'un matériel initialement proposé par G. KüNTSCHER qui comprenait 10) Un premier clou fiché dans le col et la tête fémoraux 20) Un deuxième clou transfixiant le premier pour atteindre le canal médullaire diaphysaire et faisant avec lui un angle de cent trente degrés. Le dispositif était considéré comme tellement solide qu'une mise en charge immédiate et complète du blessé était préconisée. Malheureusement, le matériel ancillaire n'était pas adéquat à tel point que l'intervention de mise en place était souvent laborieuse. D'autre part des imperfections subsistaient. D'autres dispositifs sont passibles de critiques 10 - L'enclouage dit de ENDER (mise en place de plusieurs clous élastiques ou acier de diamètre 4,5 cm introduits depuis la région dite sus-condylienne interne et conduits jusqu'à la tête fémorale) a déçu et ne permet pas un appui immédiat sans provoquer des déplacements préjudiciables à la fonction. 20 - Le clou dit et dit de Kempf et Gosse est réservé plus spécialement aux fractures du massif trochantérien mais a été utilisé pour certaines fractures qui nous concernent. Dérivé du clou de G. Küntscher, il comporte un clou de gros calibre, centromédullaire diaphysaire introduit en premier lieu et transfixié ensuite par une vis à destinée cervicale et céphalique, gràce à un matériel approprié de visée. Nous lui reprochons l'introduction dernière de cette vis, ce qui ne laisse aucune liberté d'orientation de ladite vis à l'opérateur, expose donc à une implantation cervicale et céphalique éventuellement médiocre de la vis. Or c'est le temps essentiel. D'autre part, l'introduction première d'un énorme clou centro-médullaire peut faire éclater la diaphyse souvent porteuse de traits de refend dans son tiers proximal. 30 - Enfin et surtout, le matériel le plus séduisant au plan mémnique, le clou centro-médullaire verrouillé n'est pas licite en présence de ces types de fractures énumérés plus haut Le verrouillage, qui après enclouage } consiste à mettre en place des vis transfixiant les extrémités du clou et empêchant la rotation axiale des deux principaux fragments osseux l'un par rapport à l'autre, est très rarement utilisable ici. Des traits de fractures parcourent l'extrémité proximale du fémur même si le foyer de fracture est relativement éloigné de la diaphyse. D'où une prise médiocre des vis de verrouillage proximales. Si on veut bénéficier d'un verrouillage, il faut donc utiliser le col et la tête fémoraux qui sont ici par définition intègres. Même en cas d'associa tion fracture de la diaphyse fémorale - fracture du massif trochantérien on peut toujours prendre un appui solide dans la tête fémorale. Le principe de notre vis clou (FIG. 1) tient compte de la nécessité d'implanter la vis à l'endroit optimum pour qu'elle ne se désolidarise pas de l'os. Cet endroit optimum, c'est le 1/3 inférieur de la tête fémorale, la vis affleurant (sur une vue de face) le cartilage revêtant la tête fémorale. Sur une coupe horizontale (le squelette étant supposé en position verticale) l'atteinte du point optimum suppose une mise en place rigoureusement dans l'axe du col. Un matériel de visée est fixé ensuite sur l'extrémité externe de la vis de façon à introduire le clou dans le canal médullaire diaphysaire de haut en bas. Le canon de visée admettra un clou de section circulaire plein dont le trajet aura été préparé par une pointe carrée terminant une tige de même section que le clou. Le clou viendra transfixier la vis qui est porteuse d'un tunnel de section circulaire. L'angle vis-clou est plus proche de l'angle droit que de l'angle cervico-diaphysaire moyen du sujet sain (1300) de façon à éviter une pénétration de la vis dans la te te fémorale puis l'articulation de la hanche lors de la mise en charge et de l'impaction des fragments si la trame osseuse est de mauvaise qualité. Le clou de section circulaire est de longueur appropriée pour atteindre, après enfoncement, la région supra-condylienne. Un dispositif de visée pour verrouillage mécanique distal du clou cylindrique est fixé surla vis. Rappelons que le verrouillage mécanique consiste à transfixier le clou centro-médullaire (ici à hauteur de la région supra-condylienne) à l'aide d'une ou plusieurs vis (ici deux). L'autre type de verrouillage utilise les rayons X (l'amplificateur de brillance) avec tous les inconvénients qui en découlent. Ce gabarit de verrouillage est ensuite enlevé et une barre d'union est fixé à la fois sur l'extrémité externe de la vis et l'extrémité proximale du clou. Cette barre d'union évite le recul du clou qui n'est donc pas besoin d'être verrouillé du côté proximal et surtout solidarise plus solidement la vis et le cloue qui ne sont assujettis l'un à l'autre que par la transfixion de la vis par le clou cylindrique. Cette barre d'union et l'angle de croisement de la vis et du clou (proche de 900) sont les facteurs principaux d'une ostéosynthèse solide c'est à-dire permettant la mise en charge immédiate du blessé sur le membre fracturé. La vis cervico-céphalique dite V (FIG. 2 et FIG. 2bis) comporte - Une extrémité interne filetée puis lisse V1 qui atteint la tête fémorale au point optimum déjà vu (4). - Une deuxième portion V2 (5) lisse de section supérieure à celle de l'ex- trémité interne. V2 est percée d'un tunnel de section circulaire dont la direction est telle que le clou qui le traversera (dont les dimensions sont identiques) fasse un angle fixe avec la vis. - Une extrémité externe V3 de section héxagonale (héxagone inscrit dans un cercle de diamètre supérieur à celui de V2) (6). L'hexagone comporte une canelure (25) que le chirurgien positionnera du côté proximal après à un vissage approprié. Cette canelure orientée vers le bord supérieur du col fémoral permet au chirurgien d'orienter le tunnel cylindrique de la vis de manière telle que le clou centro-médullaire enfoncé depuis le sommet du trochanter (gràce au gabarit G1 vu plus loin) atteigne avec précision ledit tunnel. Un cylindre fileté femelle parcourt l'axe de V3 (26). n permet le vissage sur la vis V des gabarit G1 G2 G3 et de la barre d'union U. La vis perforée selon son axe par un tunnel cylindrique sera introduite gràce à l'implantation première d'une broche de Kirchner. La vis progressera en suivant le trajet de la broche qui s'enfoncera progressivement dans le tunnel axial. Avant le vissage proprement dit une tarière T1 (FIG. 3) permet le forage de la tête pour l'implantation de l'extrémité interne V1 auto tarandeuse de la vis et de V2. Cette tarière (7) est percée d'un tunnel axial identique à celui de la vis. La tarière progresse sur la broche (23) avant la vis. Une tarière T2 de diamètre plus important que T1 est introduite sur T1 qui elle-même a été mise en place sur la broche. Cette tarière T2 (FIG. 4) est plus courte que T1. Elle permet le passage de V2 et V3, la fixation du gabarit de perçage G1, du gabarit de visée G2, du gabarit de verrouillage G3 et de la barre d'union U (voir plus loin). Cette tarière T3, femelle, tourne autour de V3. Elle fore le fémur par sa convexité. Le gabarit de perçage G1 (FIG. 5) est assujetti à V gràce à la section hexagonale de V3 en respectant la canelure proximale qui permet d'orienter le tunnel qui traverse V2, et vissé. Il a une forme générale d'un C. Il comporte - une extrémité distale permettant la fixation du V3 et son vissage (dispositif identique à celui-ci, mais femelle) (9), - un corps de section rectangulaire (10), - une extrémité proximale porteuse d'une filière cylindrique qui guide la pointe carrée, puis le clou vers le tunnel de V2 (11). Cette filière cylindrique s'ouvre sur un de ses côtés pour que le gabarit G1 puisse être enlevé lorsque le clou est enfoncé aux 3/4. En effet, le clou cylindrique de section universelle pour tous les exemplaires se termine par un renflement hexagonal identique à celui de V3, mais sans canelure. Ce renflement permet d'enfoncer le clou ou de l'extrémité grâce au dispositif à masselotte M (voir plus loin) Le gabarit de visée. G2 (FIG. 6) est composé - d'une extrémité distale identique à celle de G 1 (12) - d'un corps identique à celui de G1 (13) - Son extrémité proximale est représentée par un petit plateau de visée (14) qui permet de déterminer le moment où le clou est parvenu à la pénétration optima compatible avec un verrouillage grâce au gabarit G 3. Le gabarit G3 dit de verrouillage (FIG. 7) se compose - d'une extrémité proximale analogue à l'extrémité distale de G1 et G2 (15) - d'un corps dont la forme générale est représentée par la FIGURE 7 dont la section est quadrangulaire (16). - L'extrémité distale diffère du corps par l'existence de 2 tunnels cylindri ques et parallèles qui serviront à la visée (17). Ces tunnels ont une section adaptée à la tête des vis de verrouillage auto taraudeuses et au diamètre du tourne-vis. Des douilles cylindriques en dehors et en dedans dotées d'un petit manche pour les tenir en place sont enfoncées dans les tunnels. Leur diamètre intérieur est donc identique à celui des mèches et du men surateur. La longueur des douilles leur permet d'atteindre le fémur lorsque la peau a été incisée et les muscles dissociés. Le diamètre extérieur des douilles diminue légèrement dans leur portion prévue pour s'enfoncer dans les parties molles. Le verrouillage est conduit comme suit vis par vis - mise en place d'une pointe carrée à poignée en T, pour déterminer le niveau de la peau à inciser - incision cutanée, - On pousse la pointe carrée jusqu'à l'os et entame la corticale. - Mise en place de la douille - Forage du fémur(2 corticales) - Mensuration de la distance d'une corticale à l'autre. - Ablation de la douille - Vissage. La barre d'union U (FIG. 8) comprend - Une extrémité distale identique à G1, G2, G3, - Un corps à section quadrangulaire (19) qui permet de la séparation en parties proximale et distale qui s'articuleront par emboitement grâce à un dispositif (male - femelle) de section quadrangulaire, la pièce proximale s'enfonçant dans la pièce distale. Une clavette solidarise les 2 parties proximale et distale. - Une extrémité proximale destinée à s'articuler avec ltextrémité hexagonale renflée du clou (20). Cette extrémité, femelle se visse ensuite sur lui. Puis la clavette solidarise les 2 moitiés de la barre d'union. Cette barre d'union contourne le bord externe du massif trochantérien. - Un extracteur-poussoir à masselotte M (FIG. 9) peut être fixé sur le clou quadrangulaire pour le faire reculer ou progresser. Il se termine par une extrémité renflée hexagonale, femelle, adaptée au clou avec un dispositif de serrage à la jonction hexagone - cylindre (21). - Les clous cylindriques (3) sont pleins pour être solides, et plus rigides, donc permettre sans flambage le verrouillage mécanique. Une seule dimension de section est prévue. Leur caractère plein évite d'utiliser des sections trop importantes. Le siège des fractures traitées permet un redressement per opéra toire sans inconvénient de la diaphyse, normalement incurvée dans le plan sagittal, évite l'enclavement, inconvénient des clous rigides et droits. REVENDICATIONS 1) Dispositif pour l'ostéosynthèse solide des fractures dites soustrochantériennes, trochantéro-diaphysaires, comminutives du 1/3 proximal du fémur, des associations fractures de l'extrémité supérieure - fractures de la diaphyse de cet os. Ce dispositif est caractérisé par 3 éléments constitutifs principaux: - une vis (1) destinée à être implantée dans le col et la tête fémoraux - un clou (3) qui transfixe la vis grâce à un tunnel vertical approprié. Ce clou qui occupe toute la longueur du canal médullaire est verrouillé à l'extrémité distale du fémur - le 3ème élément est une barre d'union (2) qui est fixée d'une manière rigide à la vis d'une part (20), au clou d'autre part (18). 2) Dispositif, selon la revendication 1, caractérisé par la transfixion de la vis par le clou grâce à un tunnel cylindrique de direction proximale distale au diamètre légèrement supérieur à celui du clou, à la longueur supérieure au diamètre du clou. De plus, l'axe de la vis et l'axe du tunnel font un angle plus proche de l'angle droit que de l'angle cervico-diaphysaire. 3) Dispositif, selon les revendications 1 et 2, caractérisé par le fait qu'une barre dite d'union (2) est étroitement adaptée d'une part à l'extrémité externe de la vis et à l'extrémité proximale du clou. L'extrémité externe de la vis a la forme d'un prisme hexagonal mâle (6) qui est introduit dans la portion distale de la barre d'union qui a la forme d'un prisme hexagonal femelle (18). L'extrémité proximale du clou a la forme d'un prisme hexagonal mâle qui est introduit dans ia portion proximale de la barre d'union qui a la forme d'un prisme hexagonal femelle (20). Au niveau des deux emboîtements une vis est prévue qui sera implantée dans l'axe du clou et dans l'axe de la vis (26) et qui devra être enlevée pour désolidariser la barre d'union par rapport au clou d'une part et la vis d'autre part.