Brevet FR2694880A1 — publié le 19940225

PROCÉDÉ DE DÉTERMINATION DE LA POSITION D ' UN ORGANE La présente invention concerne le domaine de la chirurgie et de l'observation médicale et plus particulièrement des procédés et dispositifs de positionnement d'un outil thérapeutique ou diagnostique en fonction d'images spatiales, ces images spatiales pouvant être des images réalisées au préalable (images pré-opératoires) d'un organe d'un patient. Dans la présente demande de brevet, on entend par "outil" tout moyen d'action thérapeutique ou diagnostique sur un patient. L'outil peut par exemple être un dispositif propre a insérer une vis dans un os d'un patient, un trocart destiné à réaliser une ponction ou simplement à acheminer une fibre optique, un appareil d'émission de rayons destinés à agir sur une tumeur, ou encore un appareil d'imagerie médicale tel qu'une caméra de gamma-scintigraphie ou un appareil de tomographie par émission de positrons. En d'autres termes, un objectif est de retrouver, durant un geste médico-chirurgical, les informations morphologiques que des examens tridimensionnels préalables avaient permis d'obtenir. Cette situation est très fréquente cliniquement. Nous en donnerons ci-après deux exemples. 10 Radiothérapie La radiothérapie est # Tacte consistant à projeter sur une zone donnée d'un patient ou d'un organe d'un patient un flux de rayonnement de façon à détruire des tumeurs existant dans cet organe. De tels traitements doivent généralement être effectués de façon périodique et répétée. Il faut donc à chaque intervention replacer la source de rayonnement par rapport au patient pour irradier la zone choisie et autant que possible de la façon la plus spécifique possible pour éviter d'irradier d'autres zones du patient sur lesquelles le flux de rayonnement aurait un effet néfaste. Le diagnostic initial a généralement été effectué par un scanner à rayons X ou par imagerie par résonance magnétique (IRM) qui permettent de visualiser la cible et les obstacles et donc de définir une stratégie thérapeutique optimale. Toute la difficulté est de repositionner le patient quand on veut lui faire subir le traitement. La méthode actuellement couramment utilisée consiste à simuler l'intervention en remplaçant # Tl'accé- lérateur linéaire (la source de rayonnement) par un tube à rayons X. On obtient ainsi deux radiographies (face et profil) du patient que # Tl'on compare (visuellement) aux informations tri- dimensionnelles préalables provenant du scanner X ou de 1'IRM. On déplace le patient et # Ton refait des clichés jusqu'a ce que l'on soit satisfait de son positionnement. Un trait lumineux matérialise alors une marque sur la peau du patient et lton inscrit cette marque à même la peau du patient à # Taide d'un marqueur. Lors de la séance d'irradiation, on déplacera le patient jusqu'à ce que ces marques cutanées coïncident avec des faisceaux lumineux identiques pour l'accélérateur linéaire et pour le système radiologique de simulation. Ce procédé classique présente de nombreux inconvénients.L'un deux est qu'il oblige à déplacer le patient sur la table de soin pour lui faire prendre une position souhaitée, ce qui n'est pas toujours facile et qui peut amener la patient à prendre des positions inconfortables ou d'être dans un état crispé tel qu T il ne pourra pas maintenir sa position. Il faut souligner que le positionnement du patient doit être aussi précis que possible. Par exemple dans le cas de la phase finale de la radiothérapie de la prostate, où seul cet organe, inclus dans une sphère de 4 cm de diamètre, est visé, on est amené avec les procédés classiques à irradier avec des champs de 10 cm de diamètre pour être certain que la prostate est correctement atteinte. Ceci n'est bien entendu pas sans inconvénient pour les zones environnantes. 20 Orthopédie Il s'agit ici d'aider à l'introduction de matériel (par exemple une vis) dans le corps humain (couramment dans un os) selon une trajectoire linéaire. La forme de l'os est classiquement étudiée par un moyen d'imagerie tridimensionnel (scanner X ou IRM) et la stratégie # Tintervention est ensuite déterminée en fonction de cette image. Notamment la direction exacte dans laquelle devra être insérée # Toutil pour atteindre exactement l'emplacement souhaité sans passer par des zones où il risque d'être destructif. Classiquement, pendant la phase opératoire, on utilise des procédés radiographiques pour contrôler l'introduction de l'outil. L'inconvénient majeur est que, dans les conditions habituelles, on ne peut pas réaliser simultanément des images face et profil de la cible et du matériel. On ne peut donc utiliser ce procédé que comme moyen de vérification a posteriori de la qualité du positionnement du matériel (la progression n'étant suivie en temps réel que sur une projection). D'autre part, cette vérification ne peut être réalisée de manière quantitative. L'interprétation est laissée à l'opérateur. Les études actuelles montrent qu'avec ces techniques, il existe pratiquement 10 % des cas dans lesquels le positionnement n'est pas idéal. On a ensuite proposé pour améliorer l'utilisation per-opératoire du système radiologique de mettre en oeuvre des techniques de fusion d'images tridimensionnelle et bidimensionnelle (S. Lavallée et al., Matching 3D smooth surfaces with their 2D projections using 3D distance maps, SPIE 1570, P. 322336, 1991). Toutefois, ce procédé est coûteux car il nécessite d'utiliser un système radiologique de bonne qualité capable d'étudier la cible sur plusieurs incidences et dont le signal puisse être numérisé. Pour éviter les inconvénients des systèmes radiologiques, plusieurs équipes médicales ont proposé de réaliser des interventions sous scanner ou IRM. Il est alors facile de réaliser la comparaison entre les images pré-opératoire et per-opératoire effectuées par le même moyen.Toutefois, ces approches présentent de nombreux inconvénients du fait qu'elles imposent la présence simultanée d'outils d'imagerie sophistiqués et d'instruments opératoires. Parmi ces inconvénients, on peut notamment citer - contraintes chirurgicales (asepsie...), - immobilisation longue (pendant toute une opération) d'un matériel coûteux (scanner X ou I#M) alors que l'on tente au contraire d'utiliser en continu ces appareils pour des tâches d'observation pour assurer leur rentabilité, - nécessité de prévoir un matériel chirurgical spéci fique (dans le cas de l'IRM, T##,ce matériel doit être non généra- teur d'artéfacts et en particulier non-ferromagnétique) ; ceci amène par exemple à réaliser des outils en titane qui sont particulièrement coûteux, - la géométrie même des appareils d'imagerie (tunnel de diamètre étroit) rend l'introduction de matériel chirurgical difficile. Toutefois, l'essor de ces techniques de fusion d'images tridimensionnelles malgré toutes les difficultés qui ont été résumées ci-dessus montre1 notre l'intérêt de la communauté médicale pour tout moyen susceptible d'améliorer la précision de l'introduction de matériel médico-chirurgical. Un objet de la présente invention est de prévoir un procédé simple et peu coûteux pour réaliser une série d'images per-opératoires d'un organe permettant de positionner un outil d'une façon déterminée par rapport à une série d'images pré-opératoires tridimensionnelles. Pour atteindre cet objet, la présente invention propose d'utiliser pour réaliser les images per-opératoires des sondes échographiques. En outre, la présente invention prévoit d'aligner le référentiel de # Toutil par rapport au référentiel de l'organe lui-même déterminé par l'image pré-opératoire. Un autre objet de la présente invention est de réaliser une fusion d'image entre l'image d'une sonde échographique, fournissant comme cela a été indiqué une image morphologique du contour d'un organe, et # Timage d'un appareil tel qu'une caméra de gamma-scintigraphie ou un appareil de tomographie par émission de positrons, fournissant des informations fonctionnelles sur des zones spécifiques de cet organe, d'où il résulte qu'il est possible de positionner ces zones spécifiques de # Torgane. Pour atteindre ce deuxième objet, la présente invention prévoit de repérer au préalable une position initiale de la sonde échographique et de la caméra en leur faisant viser une même cible visible en ultrasons et en rayons gamma. L'idée d'utiliser une sonde échographique pour réaliser cet alignement de référentiels constitue l'un des aspects de la présente invention étant donné que, a priori, une image échographique donne une information moins riche que les procédés de type IRM ou scanner. En effet, # Téchographie fournit habituelle- ment une série de coupes planes et indépendantes d'un organe, et non un volume structuré en série de coupes parallèles. Rappels sur l'échographie L'échographie est une modalité d'imagerie qui a pris son essor dans les années 1970. Un transducteur (cristal piézoélectrique) émet des ultrasons (à des fréquences de plusieurs mégahertz) qui se propagent dans le corps humain, mais sont susceptibles de réflexion lorsqu'ils abordent des interfaces où l'impédance acoustique du milieu subit de fortes variations (typiquement, une interface eau/graisse). Le même transducteur peut être utilisé durant une période brève comme émetteur d'ultrasons, et, pendant une période généralement plus longue, comme récepteur des ultrasons réfléchis par le corps humain.Il est alors possible de mesurer à la fois # Tl'intervalle temporel entre émission et réception (ce qui permet, moyennant des hypothèses sur la célérité des ultrasons dans le milieu considéré, de déterminer la localisation de la source échogène) et 1 'inten- sité de 1 'écho (ce qui donne des informations sur la nature du point échogène). Le mode de fonctionnement le plus simple consiste à n'émettre et à ne recueillir les ultrasons que dans une direction (mode A). On obtient alors un signal, variable en fonction du temps si les structures échogènes sont mobiles. Ce mode de fonctionnement a été le premier utilisé en médecine, particulièrement dans les applications cardio-vasculaires (où il permettait d'évaluer la mobilité des valves cardiaques, par exemple). Il est également possible d'émettre et de recueillir les ultrasons dans une portion plane (généralement trapézoidale) de l'espace (mode B). Ceci peut être réalisé par la juxtaposition sur une barrette linéaire d'une série de transducteurs mono-dimensionnels fixes, ou par la mise en rotation (mécanique ou électronique), dans un plan, autour d'un point fixe, d'un transducteur mono-dimensionnel. Cette modalité d'imagerie s'est révélée très précieuse pour l'étude des "organes mous", en particulier dans les domaines gynécologiques et obstétricaux, ainsi qu'en gastro-entérologie. Il y a en outre de nombreuses situations cliniques où ce sont les échographies qui fournissent les informations les plus intéressantes (en particulier en gastro-entérologie, en gynéco-obstétrique et en cardiologie). Les échographes sont aussi un moyen précieux de guidage d'interventions médicales (ils permettent par exemple de contrôler l'introduction d'aiguilles de ponction à l'intérieur du corps humain). D'autre part, à qualité d'information équivalente, l'échographie présente par rapport au scanner X et à l'IRM les avantages suivants - environ 10 fois moins cher - 1 'émetteur est réalisable sous forme d'une sonde que lton plaque contre le corps mais qui est légère et facile à porter. Par contre, les appareils de type scanner X et IRM sont des appareils extrêmement encombrants qui occupent un volume important dans une salle d'examen, - par rapport au scanner X, 1' échographie, comme T IRM, présente # Tavantage d'une parfaite innocuité. Mais surtout, l'avantage essentiel de l'échographie est qu'il agit d'une modalité d'imagerie morphologique de bonne qualité simple d'emploi et peu coûteuse. En outre, les préjugés habituels écartent les méthodes d'échographie dès qu'il s'agit d'analyses orthopédiques, c'est à-dire d'analyses concernant des os. En effet, dans les conditions habituelles, les ultrasons ne traversent pas les os qui les réfléchissent spéculairement. Il est donc impossible d'étu- dier l'intérieur des os par des ultrasons. L'étude de la surface des os est cependant possible bien que rendue délicate par le caractère spéculaire de la réflexion des ultrasons. La réflexion ne se faisant quasiment que dans la direction donnée par la loi de Descartes, chaque échographie d'un os donnera des images très pauvres en informations : seules seront vues des portions de contour d'os dont la normale est parallèle à la direction des ultrasons. Toutefois, pour l'application envisagée ici, il suffit comme on le montrera ci-après de recueillir une information sur un point de la surface d'un os à chaque prise de vue échographique pour pouvoir mettre en oeuvre le procédé selon l'invention. L'échographie s'applique donc alors également à des applications orthopédiques. Plus précisément, la présente invention prévoit un procédé de détermination de la position d'un organe d'un patient par rapport à au moins deux dispositifs de formation d'image. Le premier dispositif de formation d'image est une sonde échographique, susceptible de fournir à chaque prise de vue les distances dans un plan de visée entre cette sonde et l'interface dans ledit plan entre ledit organe et le milieu avoisinant. Ce procédé comprend les étapes consistant à déterminer la position de la sonde échographique par rapport au référentiel du support du patient ; déplacer la sonde et effectuer une prise de vue pour chacune de plusieurs positions déterminées de cette sonde de façon à obtenir pour chaque prise de vue la position par rapport à la sonde d'au moins un point de la surface de l'organe, d'où il résulte que l'on obtient une première image correspondant à un nuage de points de la surface de l'organe prendre au moins une image tridimensionnelle de # Torgane à l'aide d'un deuxième dispositif de formation d'image ; et fusionner les première et deuxième images. Selon un mode de réalisation de la présente invention, l'étape de détermination de la position de la sonde par rapport au référentiel du support du patient comprend les étapes consistant à fixer la sonde sur un bras de robot articulé codé, viser trois points d'une mire échographique, faire tourner la sonde de 1800 autour de son axe de visée et viser à nouveau les trois points de la mire, et répéter les deux étapes précédentes pour une autre position de la mire. Selon un mode de réalisation de la présente invention, la mire est constituée de trois fils parallèles tendus entre deux plans, trois autres fils en un matériau réfléchissant les ultrasons étant disposés en triangle en appui sur les trois fils parallèles, l'ensemble étant noyé dans un milieu transmettant les ultrasons, tel qu'une cuve à eau. Selon un premier aspect de la présente invention il est prévu d'utiliser ce procédé de détermination de la position de l'organe du patient dans le référentiel opératoire pour positionner automatiquement un outil situé dans ce référentiel selon une stratégie, c'est-à-dire une orientation et une direction, déterminée par suite de # Tanalyse de 1' organe effectuée dans un référentiel pré-opératoire. En ce cas, la sonde échographique est placée dans une enceinte opératoire associée à un premier référentiel, le deuxième dispositif de formation d'image est placé dans une enceinte pré-opératoire associée à un deuxième référentiel, et le deuxième dispositif de formation d'image est d'un type propre à fournir une image tridimensionnelle de la surface dudit organe, d'où il résulte que l'étape de fusion d'image permet de repérer le deuxième référentiel par rapport au premier. Selon un mode de réalisation de ce premier aspect de la présente invention, on prévoit les étapes consistant à déterminer un axe d'action d'un outil opératoire en relation avec # Timage pré-opératoire prise dans le deuxième référentiel, identifier cet axe d'action dans le premier référentiel, et positionner un outil selon cet axe d'action dans le premier référentiel. Dans le cas où l'outil est un système d'analyse monté sur un support placé dans # Tenceinte opératoire mais indépendant du support de la sonde, # Tidentification de l'axe d'action de # Toutil est réalisée en visant une même mire par la sonde échographique et par ledit outil.Dans le cas où l'outil est un appareil de radiothérapie dont la sphére d'action est matérialisée par des faisceaux laser, la mire commune à la sonde échographique et à cet outil est une mire échographique à laquelle est adjoint un réflecteur cubique positionné de façon déterminée par rapport à celle-ci. Selon un deuxième aspect de la présente invention il est prévu d'utiliser ce procédé pour positionner mutuellement une image morphologique et une image fonctionnelle d'un organe, l'image fonctionnelle provenant par exemple d'une caméra gammascintigraphique ou d'un appareil de tomographie par emission de positrons. En ce cas, la sonde échographique est placée dans une enceinte opératoire, le deuxième dispositif de formation d'image est une caméra gamma-scintigraphique placée dans la même enceinte opératoire, les positions relatives de la sonde et de la caméra sont déterminées en visant une même mire par la sonde et la caméra, la fusion d'image est réalisée à partir de cette détermination initiale des positions relatives de la sonde et de la caméra. Selon un mode de réalisation de ce deuxième aspect de la présente invention, la mire est constituée de tubes creux remplis d'un produit radioactif, la mire comprenant quatre tubes montés non parallèlement les uns aux autres entre deux plaques parallèles. Ces objets, caractéristiques et avantages ainsi que d'autres de la présente invention seront exposés en détail dans la description suivante de modes de réalisation particuliers faite en relation avec les figures jointes parmi lesquelles la figure 1 illustre un exemple de mire échographique utilisée selon la présente invention ; et la figure 2 représente un exemple de mire mixte échographie/gamma-scintigraphie utilisée selon la présente invention. Comme cela a été rappelé précédemment, dans plusieurs actes médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, il est nécessaire de fusionner (c'est-à-dire de faire se correspondre de façon déterminée) un premier référentiel dans lequel un examen préalable, pré-opératoire, a permis d'étudier une partie de 1'organisme et de déterminer une stratégie opératoire, et un deuxième référentiel correspondant au système dans lequel est réalisé l'acte opératoire. Les méthodes actuelles sont essentiellement des méthodes de mise en place de marqueurs visibles aussi bien lors de l'acte opératoire que lors de 1' examen pré opératoire et comme on l'a Taindiqué précédemment sont souvent imprécises et difficiles d'emploi. L'examen pré-opératoire doit permettre d'identifier des objets anatomiques (une vertèbre, une prostate...) dont la forme servira de référence pour la fusion des référentiels. Ainsi, on se place dans le cas où les référentiels sont "fusionnés" en fonction de # Torgane lui-même. Diverses techniques de traitement # Timage permettent de réaliser ces opérations en passant par une étape dite de segmentation tridimensionnelle (F. Leitner, I. Marque, S. Lavallée, P. Cinquin, Dynamic segmentation finding the edges with spline snakes, Froc. Int. Conf. on Curves and Surfaces, Chamonix, Academic Press, 279-284, 1991). La présente invention vise un procédé dans lequel l'image opératoire résulte d'un nuage de points obtenus par examen échographique de la zone concernée qui permet de visualiser des objets préalablement segmentés. La difficulté réside dans la conception d'un protocole qui permettra de relier les coordonnées des points observés en échographie au référentiel per-opératoire. Pour ce faire, la position de la sonde échographique doit pouvoir être repérée dans le référentiel per-ofleratoire. Selon un premier mode de mise en oeuvre de 1 'inven- tion, on peut prévoir sur la sonde elle-même des points de repère détectables par un capteur adéquat (par exemple des diodes photoluminescentes, des émetteurs d'ultrasons) fixé rigidement par rapport au référentiel opératoire. Selon un autre mode de réalisation préféré de la présente invention, la sonde est fixée rigidement à # Textrémité d'un bras articulé de robot. On détermine alors d'une part la position de la sonde par rapport au bras articulé, d'autre part la position du référentiel du bras articulé par rapport au référentiel opératoire. a) Détermination de la position relative de la sonde par rapport au bras articulé. Pour réaliser cette détermination, la présente invention propose de déterminer la position de la sonde par rapport à une mire de calibrage qui permet de visualiser en échographie des points de repère dont la distribution spatiale est fixe. Ces points de repère sont étudiés en échographie et leur position spatiale réelle est comparée avec celle que fournit le changeur de coordonnées du bras du robot pour une position théorique de la sonde. On peut alors par une technique des moindres carres non-linéaires identifier des paramètres de rotation et de translation qui caractérisent le passage du référentiel de la sonde à celui du bras. La sonde étant fixée rigidement à 1 'extrémité du bras, il # Tagit de trouver la transformation qui lie le repère de la sonde au repère du bras articulé. Pour cela, on étudie trois points de référence d'une mire qui doivent pouvoir être étudiés dans au moins deux positions quelconques. Un mode de réalisation d'une mire selon la présente invention est illustré en figure 1. Cette mire comprend, dans un milieu transmettant les ultrasons, par exemple une cuve à eau 10, trois fils 1, 2 et 3 tendus entre deux plans. Trois autres fils, 4, 5 et 6 relient deux à deux les trois fils 1, 2 et 3 et forment un triangle. Le triangle peut être fabriqué par un fil fin en un matériau échogène, par exemple un fil de Nylon. Ensuite, au moyen du manipulateur d'un bras articulé (non représenté), on dispose une sonde 11 pour que son faisceau plan 12 soit coplanaire avec le plan des trois fils 4, 5 et 6. Lorsque la sonde est dans le plan du triangle, on visualise alors parfaitement ce triangle dont on extrait le sommet en calculant l'intersection de ses arêtes. A partir de cette position de la sonde 11, on fait tourner la sonde de 1800 autour de l'axe Z compris dans le plan de 1'image échographique. Ceci permet d'identifier les paramètres de rotation. On déplace la mire de calibrage vers une autre position quelconque et on répète l'opération de saisie des points de la mire dans deux positions du bras articulé porteur de la sonde échographique tournées # Tune par rapport à l'autre de 1800. On dispose alors de toutes les données nécessaires pour mettre en oeuvre une méthode de calibrage classique, telle que décrite par exemple par Y. C. Shiu et al., Finding the mounting position by solving a homogeneous transform equation of form AX=XB, CH24133/87/0000/1666 1987 IEEE. b) Détermination de la position du référentiel du bras articulé et de la sonde par rapport au référentiel de l'outil opératoire. L'outil opératoire, par exemple un guide dtintroduc- tion d'une aiguille, peut avoir été usiné conjointement avec le bras articulé porte-sonde. Dans ce cas, aucun problème de positionnement particulier ne se pose. Par contre, si l'outil opératoire a été conçu indépendamment du bras articulé porte-sonde, il faut repérer mutuellement leurs référentiels. Dans un premier exemple, 1' outil opératoire est une caméra de gamma-scintigraphie ou un tomographe, et on utilise pour faire le repérage une mire mixte visible à la fois en échographie et en gamma-scintigraphie. La figure 2 représente un exemple d'une telle mire constituée de quatre fils non-parallèles (20-23) tendus entre deux plans parallèles. Ces quatre fils sont des tubes minces tendus entre deux plaques de plexiglas 24, 25 et sont remplis d'un produit radioactif. La mire, une fois placée dans une cuve à eau, peut donc être vue à la fois en échographie et en scintigraphie. Sur chaque coupe scintigraphique, on détecte quatre sources radioactives et sur la sonde échographique on observe directement les intersections des quatre tiges 20, 21, 22 et 23 tendues entre les plaques de plexiglass 24 et 25 avec le plan échographique. A partir de ces données, on peut reconstituer les équations des quatre droites 20, 21, 22, 23 dans les repères d'échographie et de caméra scintigraphique. Pour chaque paire de tiges 20, 21, 22, 23, on calcule ensuite un point virtuel 30-35 définissant le milieu du segment dont la longueur est la distance minimale entre deux tiges. On obtient ainsi un ensemble de six points dans le repère échographique et de six points dans le repère de la caméra. On peut ensuite appliquer une méthode de minimisation connue, par exemple celle décrite par K.S. Arun et al. dans IEEE Transactions on Pattern Analysis and Machine Intelligence, Vol. PAMI. 9 N0 5, pp. 698-700. Dans un deuxième exemple, 1 'outil opératoire est un appareil de radiothérapie qui est souvent associé à des sources de faisceaux laser permettant de localiser un réflecteur en forme de coin à arêtes orthogonales. On utilise comme mire mixte une mire échographique, par exemple du type de celle de la figure 1, à laquelle est fixé, de façon bien déterminée par rapport aux trois fils 4, 5, 6, un coin réflecteur que l'on positionne, pour le calibrage initial, à # Tintersection des faisceaux laser. Selon le premier aspect de la présente invention, une fois la sonde échographique parfaitement positionnée par rapport au référentiel opératoire, on applique le procédé selon # Tinven- tion de prise d'un nuage de points image de la surface de 1' or- gane concerné pour plusieurs positions de la sonde échographique de façon à déterminer la position de la sonde par rapport au référentiel de l'organe déterminé par une image tridimension nelle pré-opératoire. On pourra alors adapter la position d'un outil repéré par rapport à la sonde à une stratégie déterminée lors de la phase pré-opératoire. Selon le deuxième aspect de la présente invention une fois la sonde échographique repérée par rapport à une mire mixte du type de celle de la figure 2, on repère une position initiale par rapport à cette mire mixte d'une caméra de gamma-scintigraphie ou de tomographie. La sonde échographique est ensuite déplacée de façon déterminée par rapport à cette position initiale, par exemple par un bras de robot codé. On connaît ainsi ensuite à tout instant avec précision la position mutuelle de la caméra et de la sonde. Il est donc possible de fusionner des images échographiques (morphologiques) et des images gammascintigraphiques ou tomographiques (fonctionnelles), ce qui fournit une aide précieuse au diagnostic.Il est en outre possible, selon le premier aspect de # Tinvention, de fusionner les images échographiques et une image morphologique tridimensionnelle résultant d'une analyse par un scanner X ou un appa reil d'IRM. La combinaison de ces deux aspects de # Tinvention permet, les images échographiques servant d'intermédiaire, de fusionner # Timage de gamma-scintigraphie et # Timage morphologique tridimensionnelle résultant de # Tanalyse par un scanner X ou un appareil d'IRM. Bien entendu, la présente invention est susceptible de nombreuses variantes qui apparaîtront à l'homme de # Tart, notam- ment en ce qui concerne le choix des images échographiques à réaliser, et les modes d'obtention d'une corrélation entre T image tridimensionnelle pré-opératoire et l'image d'un nuage de points obtenus par échographie d'un même organe. REVEND ICAT IONS 1. Procédé de détermination de la position d'un organe d'un patient par rapport à au moins deux dispositifs de formation d'image, caractérisé en ce que le premier dispositif de formation d'image est une sonde échographique, susceptible de fournir à chaque prise de vue les distances dans un plan de visée entre cette sonde et l'interface dans ledit plan entre ledit organe et le milieu avoisinant, et en ce qu'il comprend les étapes suivantes déterminer la position de la sonde échographique par rapport au référentiel du support du patient déplacer la sonde et effectuer une prise de vue pour chacune de plusieurs positions déterminées de cette sonde de façon à obtenir pour chaque prise de vue la position par rapport à la sonde d'au moins un point de la surface de l'organe, d'où il résulte que # Ton obtient une première image correspondant à un nuage de points de la surface de l'organe prendre au moins une image tridimensionnelle de # Tl'organe à # Taide d'un deuxième dispositif de formation d'image ; et fusionner les première et deuxième images. 2. Procédé de détermination de la position d'un organe selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'étape de détermination de la position de la sonde par rapport au référen- tiel du support du patient comprend les étapes consistant à - fixer la sonde sur un bras de robot articulé codé, - viser trois points d'une mire échographique, - faire tourner la sonde de 1800 autour de son axe de visée et viser à nouveau les trois points de la mire, et - répéter les deux étapes précédentes pour une autre position de la mire. 3. Procédé de détermination de la position d'un organe selon la revendication 2, caractérisé en ce que la mire est constituée de trois fils parallèles (1-3) tendus entre deux plans, trois autres fils (4-6) en un matériau réfléchissant les ultrasons étant disposés en triangle en appui sur les trois fils parallèles, l'ensemble étant noyé dans un milieu transmettant les ultrasons, tel qu Tune cuve à eau. 4. Procédé de détermination de la position d'un organe selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, dans lequel la sonde échographique est placée dans une enceinte opératoire associée à un premier référentiel, le deuxième dispositif de formation d'image est placé dans une enceinte pré-opératoire associée à un deuxième référentiel, et le deuxième dispositif de formation d'image est d'un type propre à fournir une image tridimensionnelle de la surface dudit organe, d'où il résulte que ltétape de fusion d'image permet de repérer le deuxième référentiel par rapport au premier. 5. Procédé de détermination de la position d'un organe selon la revendication 4, et d'intervention sur cet organe, caractérisé en ce qu'il consiste à - déterminer un axe d'action d'un outil opératoire en relation avec # Timage pré-opératoire prise dans le deuxième référentiel, - identifier cet axe d'action dans le premier référentiel, et - positionner un outil selon cet axe d'action dans le premier référentiel. 6. Procédé selon la revendication 5, dans lequel l'identification de l'axe d'action de l'outil, dans le cas où l'outil est un système d'analyse monté sur un support placé dans l'enceinte opératoire mais indépendant du support de la sonde, est réalisée en visant une même mire par la sonde échographique et par ledit outil. 7. Procédé selon la revendication 6, caractérisé en ce que l'outil est un appareil de radiothérapie dont la sphère d'action est matérialisée par des faisceaux laser, la mire commune à la sonde échographique et à cet outil étant constituée par la mire selon la revendication 3 à laquelle est adjoint un réflecteur cubique positionné de façon déterminée par rapport auxdits trois autres fils, et en ce que ce réflecteur cubique est placé initialement dans ladite sphère # Td'action en alignant les faisceaux laser sur les arêtes du cube. 8. Procédé de détermination de la position d'un organe selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, dans lequel la sonde échographique est placée dans une enceinte opératoire, le deuxième dispositif de formation d'image est une caméra gamma-scintigraphique placée dans la même enceinte opératoire, les positions relatives de la sonde et de la caméra sont déterminées en visant une même mire par la sonde et la caméra, et la fusion d'image est réalisée à partir de cette détermination initiale des positions relatives de la sonde et de la caméra. 9. Procédé selon la revendication 8, caractérisé en ce que ladite mire est constituée de tubes creux remplis d'un produit radioactif, la mire comprenant quatre tubes montés non parallèlement les uns aux autres entre deux plaques parallèles.