Brevet FR2692470A1 — publié le 19931224

INSTRUMENTATION ANCILLAIRE POUR LA LIGAMENTOPLASTIE CORACO-CLAVICULAIRE La présente invention concerne une instrumentation ancillaire pour la ligamentoplastie coraco-claviculaire. On sait que, lors d'une luxation de la clavicule, l'articulation acromio-claviculaire peut être gravement lésée. Une technique connue de réduction de la luxation préconise de visser une broche métallique, introduite par le bord externe de l'acromion jusqu'au travers de la facette acromiale de la clavicule, où elle vient se ficher pour solidariser l'extrémité externe de la clavicule ainsi remise en place sur l'acromion. Dans une autre thérapie plus récente, la réduction est obtenue par une restauration au moins partielle des ligaments, souvent déchirés, de l'articulation lésée. Ces ligaments sont au nombre de quatre, à savoir - le ligament acromio-coracoïdien, reliant obliquement l'apophyse conacoïde à l'extrémité acromiale de la clavicule - et les ligaments coraco-claviculaires, externes et interne, qui connectent la clavicule et l'omoplate, les deux ligaments coraco-claviculaires externes portant les noms de ligament conoïde et de ligament trapézoïde. Dans cette technique de réduction ligamentoplastique, les ligaments lésés sont remplacés par un ligament artificiel unique que l'on fait passer sous la face inférieure de l'apophyse coracoïde - dont on rappelle qu'elle présente une forme de pouce plié se dirigeant horizontalement en avant et en dehors de l'omoplate -, ledit ligament artificiel étant ensuite accroché sur la clavicule de sorte à rapprocher et maintenir cette dernière à sa place normale contre l'acromion. A ce jour, le passage du ligament artificiel sous la face inférieure de l'apophyse coracoïde est effectuée à la main, sans l'aide d'aucune instrumentation spécifique. Or, il n'est pas toujours aisé d'accéder à cette région de l'articulation acromio-claviculaire, riche en insertions ligamentaires et musculaires. En outre, les techniques d'accrochage des extrémités libres du ligament artificiel prothétique sur la clavicule ne sont pas satisfaisantes et il est souhaitable de les améliorer A cet effet, la présente invention propose une instrumentation ancillaire pour la ligamentoplastie coraco-claviculaire, caractérisée en ce que cette instrumentation comporte - au moins un tube de guidage, coudé à son extrémité inférieure pour former un crochet en "U" dont l'ouverture est conçue pour venir s'engager sous l'apophyse coracoïde de l'omoplate, - un brin moufflé une fois, qui est monté coulissant à l'intérieur dudit tube de guidage, avec sa boucle terminale engagée du côté du crochet en "U", - et un tube de dégagement dont l'extrémité inférieure peut être positionnée dans le prolongement de l'extrémité libre du crochet en "U" dudit tube de guidage. De cette façon, après avoir fait passer le crochet en "U" du tube de guidage sous l'apophyse coracoïde, puis fait glisser le tube de dégagement jusqu'à abouter l'extrémité inférieure de ce dernier et l'extrémité libre dudit crochet en "U", le praticien peut faire coulisser la boucle terminale du brin moufflé dans le canal continu formé, autour de ladite apophyse, par l'ensemble des deux tubes. Le praticien peut alors récupérer la boucle terminale du brin moufflé par la partie supérieure du tube de dégagement, puis retirer ledit tube en le faisant monter le long dudit brin qui, de la sorte, émerge directement de l'extrémité libre du crochet en "U", tout en demeurant parfaitement accessible audit praticien. Le tube de guidage étant toujours en place sous l'apophyse coracoïde, la boucle terminale du brin est alors attachée aux fils de traction du ligament artificiel à mettre en place, ce qui permet, par un retrait progressif du brin moufflé à l'intérieur du tube de guidage, d'amener ledit ligament au niveau de l'extrémité libre du crochet en "U" ; dans cette position, le praticien peut très facilement faire glisser ledit crochet autour de l'apophyse coracoïde, de sorte à entraîneur avec lui l'extrémité du ligament sous la face inférieure de ladite apophyse. Le dégagement complet du tube de guidage vers le haut, en direction de la clavicule, est la dernière étape nécessaire au passage complet du ligament autour de la coracoïde. Après avoir détaché les fils de traction du ligament de la boucle terminale du brin qui est engagé dans le tube de guidage, les deux extrémités libres dudit ligament sont accessibles au praticien qui peut les fixer, suivant la méthode choisie, sur ou autour de la clavicule. D'autres caractéristiques et avantages de la présente invention ressortiront mieux de la description qui va suivre d'un mode de réalisation préférentiel d'une instrumentation ancillaire pour la ligamentoplastie coraco-claviculaire, donnée à titre d'exemple non limitatif en référence aux dessins annexés sur lesquels - la figure 1 est une vue antérieure de l'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement le résultat obtenu suivant une première technique connue de ligamentoplastie coraco-claviculaire, - la figure 2 est une vue antérieure de l'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement le résultat obtenu suivant une deuxième technique connue de ligamentoplastie coraco-claviculaire, - la figure 3 est une vue antérieure de 'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement le résultat obtenu suivant une troisième technique connue de ligamentoplastie coraco-claviculaire, - la figure 4 est une vue postérieure de l'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement l'introduction du crochet du tube de guidage de l'instrumentation ancillaire sous l'apophyse coracoïde, - la figure 5 est une vue postérieure de l'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement la mise en place du tube de dégagement au niveau de l'extrémité libre dudit crochet, - la figure 6 est une vue postérieure de l'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement le brin moufflé et sa boucle terminale, après passage dudit brin dans le canal formé par l'ensemble des tube de guidage et de dégagement aboutés suivant la figure précédente, puis retriat dudit tube de dégagement, - la figure 7 est une vue postérieure de l'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement l'accrochage des fils de traction du ligament à mettre en place sur la boucle terminale du brin moufflé, - la figure 8 est une vue supérieure partielle de l'articulation acromio-claviculaire, détaillant le forage des tunnels d'insertion des extrémités du ligament selon une nouvelle technique de ligamentoplastie, - la figure 9 est une une vue supérieure partielle de l'articulation acromio-claviculaire, détaillant le sens de passage des extrémités dudit ligament à l'intérieur desdits tunnels d'insertion, - la figure 10 est une vue supérieure partielle de l'articulation acromio-claviculaire, détaillant la fixation des extrémités du ligament dans lesdits tunnels d' insertion, - la figure 11 est une vue antérieure de l'articulation acromio-claviculaire représentant schématiquement le résultat obtenu suivant la méthode de ligamentoplastie coraco-claviculaire décrite en référence aux trois figures 8 à 10. Les figures 1 à 3 représentent, en perspective et de manière schématique, trois techniques antérieures de ligamentoplastie coraco-claviculaire, c"est-à-dire de pose d'un ligament artificiel prothétique 1 sous la face inférieure de l'apophyse coracoïde 2 de l'omoplate 3, cette apophyse 2 ayant la forme d'un pouce plié vers l'avant et en dehors de ladite omoplate 3. Suivant une première technique de pose représentée sur la figure 1, les deux extrémités la, lb du ligament 1 sont fixées dans deux trous verticaux 4, percés à cet effet entre la face supérieure 5 et la face inférieure 6 de la clavicule 7 ; ces trous verticaux 4 sont positionnés dans des plans verticaux situés de chaque côté de l'apophyse coracoïde 2, les bords repliés des duex extrémités la, lb du ligament 1 étant maintenus par deux agrafes ligamentaires 8 contre la face supérieure 5 de la clavicule 7. Suivant une seconde technique de pose représentée sur la figure 2, le ligament 1 est simplement accroché autour de la clavicule 7, les deux extrémités la, lb dudit ligament 1 étant reliées par un noeud. Suivant enfin une troisième technique de pose, antérieurement connue, représentée sur la figure 3, des tunnels d'insertion 9, 10 sensiblement horizontaux sont percés entre les bords postérieur 7a et antérieur 7b de la clavicule 7, dans des plans verticaux situés de chaque côté de l'apophyse coracoïde 2 ; l'extrémité la du ligament 1 est introduite dans un sens postdro-antérieur dans le tunnel d'insertion 9, tandis que l'extrémité lb dudit ligament 1 est introduite dans un sens antéropostérieur dans l'autre tunnel d'insertion 10. Ces deux extrémités la, lb sont fixées par des vis dans lesdits tunnels 9, 10 ou, par des agrafes, respectivement sur les faces supérieure 5 et inférieure 6 de la clavicule 7. Dans les trois techniques ligamentoplastiques décrites ci-dessus, le premier temps opératoire consiste à faire passer le ligament 1 sous l'apophyse coracoïde 2. A cet effet, l'invention préconise d'employer l'instrumention ancillaire dont la description va maintenant être donnée en référence aux figures 4 à 7. Cette instrumentation comporte - un tube de guidage 11 rectiligne, dont l'extrémité inférieure est coudée pour former un crochet 12 en "U", dont la seconde branche 12a est préférentiellement parallèle à la partie rectiligne du tube de guidage 11 l'ouverture du crochet 12 est prévue pour que ce dernier puisse être assez facilement introduit sous la face inférieure de l'apophyse coracoïde 2, de la manière représentée notamment sur la figure 4 - un brin 13 (figures 6, 7) métallique, moufflé une fois de manière à présenter une boucle terminale 14, et qui est monté coulissant et de manière coaxiale à l'intérieur du tube de guidage 11, avec sa boucle terminale 14 engagée du côté du crochet 12 en 'U préférentiellement, la longueur du brin 13 et celle du tube de guidage 11 sont prévues pour que, dans une position initiale, l'extrémité de la boucle 14 puisse venir en affleurement au niveau de l'ouverture de la branche 12a du crochet 12 en "U" ; - un manche 15, d'une dimension facilitant sa préhension par la main du praticien, est monté dans le prolongement supérieur de la branche rectiligne du tube de guidage Il ; les extrémités libres supérieures du brin soufflé 13 sont fixées, à l'intérieur de ce manche 15, à un curseur 16, agencé le long d'une rainure 17 prévue à cet effet le long dudit manche 15 ; ce curseur 16 commande ainsi le coulissement du brin 13 à l'intérieur du tube de guidage 11, entre une position initiale (figures 4, 5), curseur 16 en butée haute dans la rainure 17, où la boucle terminale 14 affleure au niveau de l'ouverture de la branche 12a du crochet 12 en "U", et une seconde position (figure 6), curseur 16 en butée basse dans la rainure 17, permettant à ladite boucle 14 d'émerger hors de l'ouverture de ladite branche 12a d'une longueur maximale exactement égale à la distance séparant les butées haute et basse du curseur 16 ; - un canon de visée 18, agencé à l'extrémité d'un appendice latéral 19 du manche 15, pour constituer un guide sensiblement vertical permettant d'introduire un tube de dégagement 20 dans le prolongement exact de l'ouverture de la branche 12a du crochet 12 en "U" du tube de guidage 11 (figure 5) ; de cette manière, le praticien peut faire coulisser la boucle terminale 14 du brin moufflé 13 dans le canal continu formé, autour de l'apophyse coracoïde 2, par l'ensemble des deux tubes de guidage 11 et de dégagement 20. La pose complète d'un ligament artificiel 1 sera maintenant décrite en référence aux figures 4 à 11. Après avoir fait passer le crochet 12 en "U" du tube de guidage 11 sous l'apophyse coracoïde 2 (figure 4), puis fait glisser le tube de dégagement 20 dans le canon de visée 18, jusqu'à abouter l'extrémité inférieure dudit tube 20 et l'ouverture de la branche 12a du crochet 12 en "U" du tube de guidage 11 (figure 5), le praticien déplace le curseur 16 du manche 15 vers le bas, fait coulisser la boucle terminale 14 du brin moufflé 13 dans le tube de dégagement 20. De ce fait, le praticien peut récupérer la boucle terminale 14 du brin moufflé 13 par la partie supérieure du tube de dégagement 20, puis retirer ledit tube 20 en le faisant monter le long dudit brin 13, dans son canon de visée 18. Après retrait du tube 20 (figure 6), la boucle 14 émerge de l'ouverture de la branche 12a du crochet 12 en UF, tout en demeurant parfaitement accessible au praticien. Le tube de guidage ll étant toujours en place sous l'apophyse coracoïde 2, la boucle terminale 14 du brin 13 est alors attachée aux fils de traction 21 du ligament artificiel 1 à mettre en place (figure 7). En ramenant le curseur 16 vers le haut de la rainure 17 du manche 15, le praticien peut ainsi retirer progressivement le brin moufflé 13 à l'intérieur du tube de guidage 11, ce qui lui permet d'amener le ligament 1 au niveau de l'ouverture de la branche 12a du crochet 12 en "U" ; dans cette position, le praticien peut ensuite très facilement faire glisser ledit crochet 12 autour de l'apophyse coracoïde 2, de sorte à engager l'extrémité du ligament 1 sous la face inférieure de ladite apophyse 2. Le dégagement complet du tube de guidage 11 vers le haut, en direction de la clavicule 7, est la dernière étape nécessaire au passage complet du ligament 1 autour de la coracoïde 2. Après avoir détaché les fils de traction 21 du ligament 1 de la boucle terminale 14 du brin 13, les deux extrémités libres la, lb du ligament 1 sont accessibles au praticien qui peut les fixer suivant une méthode classique, telle que mentionnée plus haut en référence aux figures 1 à 3 ou, suivant une méthode préférentielle qui sera maintenant expliquée plus en détail en conformité avec les figures 8 à 11. Cette méthode préférentielle consiste à procéder successivement aux opérations suivantes - perçage, suivant la figure 8, de deux tunnels d'insertion 22, 23 inclinés, qui sont dirigés de bas en haut et dans des directions respectives postéro-antérieur et antdro-postérieur, de manière à se "croiser à distance" dans des plans verticaux distincts normalement situés de chaque côté de l'apophyse coracoïde 2 - les extrémités du ligament 1 sont alors introduites suivant les flèches F montrées sur la figure 8, de sorte à obtenir la situation de la figure 9 - ces extrémités la, lb du ligament 1 sont enfin coincées dans les tunnels d'insertion 22, 23 par des coins osseux 24, ou des vis d'ancrage, ceci d'une manière classique, les parties débordantes dudit ligament 1 étant coupées à ras de la corticale claviculaire. La figure 11 représente, dans une vue antérieure de l'articulation acromio-claviculaire, le ligament artificiel 1 posé suivant la méthode préférentielle décrite ci-dessus. REVENDICATIONS 1 - Instrumentation ancillaire pour la ligamentoplastie coraco-claviculaire, caractérisée en ce que cette instrumentation comporte - au moins un tube de guidage (11), coudé à son extrémité inférieure pour former un crochet (12) en "U" dont l'ouverture est conçue pour venir s'engager sous l'apophyse coracoide (2) de l'omoplate (3), - un brin (13) moufflé une fois, qui est monté coulissant à l'intérieur dudit tube de guidage (11), avec sa boucle terminale (14) engagée du côté du crochet (12) en "U", - et un tube de dégagement (20) dont l'extrémité inférieure peut être positionnée dans le prolongement de l'ouverture de la branche (l2a) du crochet (12) en "U" dudit tube de guidage (11). 2 - Instrumentation ancillaire selon la revendication précédente, caractérisé en ce que le tube de guidage (11) est rectiligne. 3 - Instrumentation ancillaire selon la revendication précédente, caractérisé en ce que le crochet (12) en "U", dont la seconde branche (12a) est préférentiellement parallèle à la partie rectiligne du tube de guidage (11). 4 - Instrumentation ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la longueur du brin (13) et celle du tube de guidage (11) sont prévues pour que, dans une position initiale, l'extrémité de la boucle (14) puisse venir en affleurement au niveau de l'ouverture de la branche (12a) du crochet (12) en "U". 5 - Instrumentation ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'un manche (15) est monté dans le prolongement supérieur du tube de guidage (11). 6 - Instrumentation ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les extrémités libres supérieures du brin moufflé (13) sont fixées, à l'intérieur de ce manche (15), à un curseur (16) qui est agencé le long d'une rainure (17) prévue à cet effet le long dudit manche (15). 7 - Instrumentation ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'un canon de visée (18) est agencé à l'extrémité d'un appendice latéral (19) du manche (15), pour constituer un guide sensiblement vertical permettant d'introduire le tube de dégagement (20) dans le prolongement exact de l'ouverture de la branche (12a) du crochet (12) en "U" du tube de guidage (Il).