Brevet FR2689398A1 — publié le 19931008

COMPOSITIONS DESTINEES AU TRAITEMENT DE L'INFECTION ET DES MALADIES PROVOQUEES PAR LE VIRUS DE L'HEPATITE B (HBV) La présente invention a pour objet des compositions pharmaceutiques utiles dans le traitement des personnes souf- frant d'une infection ou d'une maladie provoquée par le virus de l'hépatite B (HBV) En particulier, les sujets qui présen- tent une infection chronique par le HBV, incluant ceux qui présentent simultanément d'autres pathologies, telles qu'une maladie ou une infection ou d'autres troubles pathologiques causés par le virus de l'immunodéficience humaine (HIV), peuvent bénéficier d'un traitement thérapeutique qui comprend l'administration des compositions de la présente invention. Le dérivé nucléosidique 1-( 2 '-déoxy-2 '-fluoro-p-D- arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU) a été décrit par exem- ple dans le brevet U S n 4 211 773 comme un agent antiviral et antitumoral Ce brevet cité en référence divulgue des méthodes pour la préparation du dérivé FIAU et comporte éga- lement des revendications de compositions pharmaceutiques comprenant une classe générale d'analogues de pyrimidine, in- cluant le FIAU, 1-( 2 '-déoxy-2 '-fluoro- -D-arabinofuranosyl)- -iodocytosine (FIAC) ou ses sels d'addition d'acides pharma- ceutiquement acceptables De nombreux analogues nucléosidi- ques entraînent l'inhibition de la réplication du virus de l'Herpes Simplex (HSV) comme l'attestent des essais in vitro. Dans le cas du FIAC, des données in vivo obtenues à partir de souris inoculées avec le HSV-1 ont été également décrites et elles montrent que les animaux ayant reçu le FIAC présentent des taux de survie supérieurs par rapport aux animaux témoins. D'autres études de l'activité in vitro du FIAC et de son métabolite uracil primaire désaminé, FIAU, sur différents virus appartenant au groupe herpès, et plus particulièrement sur les virus de l'herpès simplex (HSV) des types 1 et 2, sur le virus de l'herpès Varicella Zoster (VZV) et sur le cyto- mégalovirus (CMV) ont été réalisées Bien que le mode d'ac- tion du FIAC/FIAU ne soit pas élucidé en détail, il exerce apparemment son effet en servant de substrat à 1 'ADN polymé- rase viral (il doit être clair pour le lecteur que, de façon alternative, le FIAC peut être considéré comme le précurseur du FIAU) (Cheng, Y C et al Antimicrobial Agents and Chemo- therapy 1982, 20:420-423) La valeur ED 90 obtenue in vitro pour FIAC/FIAU sur ces virus est comprise entre approxima- tivement 0,05 p M pour HSV-1 et environ 0,5 M pour CMV Des concentrations typiques de toxicité cellulaire (ID 50) sont approximativement de l'ordre de 10 p M (Lopez, C et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1980, 17 ( 5):803-806; Schinazi, R F et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1986, 29:77-84; Colacino, J M et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1983, 24:505-508; Hantz, O et al Antiviral Research 1984, 4:187-189). Etudes cliniques antérieures Les études antérieures visant à déterminer l'efficacité du FIAC sur des virus appartenant au groupe du virus de l'her- pès, comportant plus de 100 patients et incluant des patients immunodéficients, décrivent que le FIAC est pratiquement complètement absorbé après l'administration orale et qu'il est très rapidement converti en FIAU La demi-vie du FIAU est suffisamment longue pour permettre, à des concentrations antivirales efficaces supérieures à 0, 2 p M, d'être présent dans le plasma pendant 8 à 12 heures après une dose orale de FIAC inférieure ou égale à 2,5 mg/kg, qui ne présente pas de toxicité aiguë (Feinberg, A et al Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1985, 27:733-738) Du fait de la gravité de la maladie chez ces patients très affaiblis, des doses élevées (-10-20 mg/kg-jour) de FIAC sont utilisées et il est très difficile et souvent impossible de distinguer la toxicité de la drogue de l'évolution normale de ces patients extrêmement malades. Ces études ont montré que le principe actif anti- herpétique dans le plasma est le FIAU Le FIAC n'est la plu- part du temps jamais détecté deux heures après l'administra- tion, montrant ainsi sa rapide désamination en FIAU Les niveaux moyens maximums de FIAU sont approximativement de 0,5 pg/ml, ces niveaux sont constants chez les patients et sont stables à partir du troisième jour d'administration Les valeurs minimales présentes les mêmes caractéristiques, sauf qu'elles sont en moyenne approximativement de 0, 05 pg/ml Les valeurs de FIAU sont faibles, dépendent de la dose adminis- trée (-0,05 pg/ml pour une dose de 0,6 mg/kg/jour contre -0,10 pg/ml pour une dose de 1,0 mg/kg/jour) et elles n'aug- mentent pas si l'administration du composé continue Ces ré- sultats confirment que le FIAU est le principal dérivé anti- herpétique présent dans le plasma et que, ni le FIAC, ni le FIAU ou leurs métabolites ne se sont accumulés dans le plasma durant le mois d'administration TID. Le FIAU correspond au métabolite primaire du FIAC et l'administration de ce métabolite simplifie le métabolisme impliqué car il permet d'éliminer la conversion directe du FIAC en FAC, ce dernier correspondant à un métabolite po- tentiellement plus toxique (Philips, F S et al Cancer Research 1983, 43:3619-3627) Etude de l'activité anti-HBV in vitro et sur un modèle animal Hantz et al ont démontré, dans deux systèmes in vitro, que le FIAC inhibe l'activité de l'ADN polymérase enzymatique du virus de l'hépatite B et du virus de l'hépatite marmota flaviventer de 50 % pour une concentration comprise entre 0,05 et 0,1 p M (Hants, O et al Antiviral Research 1984, 4:186- 189). Fourel et al ont étudié des marmota flaviventer infec- tés avec le virus de l'hépatite de marmota flaviventer, un virus très proche du virus de l'hépatite B, pendant 7 jours, pour des doses de FIAC de 20 mg/kg/jour (Fourel, I et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990, 34-473-475) La suppression rapide, complète et persistante de l'ADN et de la polymérase virale est observée Une dose similaire de ara-AMP administré pendant 14 jours supprime également l'ADN viral mais est suivie par une rapide augmentation des taux au- dessus de la ligne de base, on obtient un profil similaire à celui observé dans les effets cliniques antérieurs pour cet agents. (Hoofnagle, J H and Di Bisceglie, A M "Antiviral Therapy of Viral Hepatitis" in Antiviral Agents and Viral Diseases of Man Galasso, G J et al (Eds), 3rd Edition, Raven Press, New York ( 1989), pp 415-460). L'utilisation des pyrimidines 1-( 2 '-déoxy-2 '-substitué- d-D-arabinofuranosyl)-5-substituées dans le traitement de l'infection par le virus de l'hépatite B et par le virus de l'hépatite marmota flaviventer a été décrite dans le brevet U.S 4 666 892 (brevet '892) Dans une partie pertinente, le brevet '892 décrit des doses de FIAC pour le traitement d'hu- mains allant jusqu'à 400 mg/m 2 par jour, de préférence de mg/m 2 par jour (les doses recommandées sont exprimées en mg de médicament par m 2 de surface corporelle) Le brevet 892 enseigne également que la dose minimale, dans la pra- tique, du FIAC est de 60 mg/m 2 par jour et que, pour une dose inférieure à cette dernière, "les effets du médicament sont trop faibles" (voir colonne 5, ligne 53 de la description du brevet U S 4 666 892) Le brevet '892 décrit également que le FIAU est un métabolite du FIAC et que le FIAU doit être utilisé dans les mêmes intervalles de doses que le FIAC Ce brevet décrit également que l'on peut préparer du sel sodique de FIAU et augmenter alors la solubilité dans l'eau du nu- cléoside. Il a été estimé qu'une personne du sexe féminin, pesant environ 50 kg, présente une surface corporelle comprise entre environ 1,2 et environ 1,6 m 2 avec une valeur moyenne d'envi- ron 1,45 m 2 et qu'un sujet masculin typique, pesant environ kg, présente une surface corporelle comprise entre environ 1,6 et environ 1,9 m 2 avec une valeur moyenne d'environ 1,8 m 2. A partir de ces valeurs moyennes de surface corporelle, le brevet '892 enseigne que la dose minimale antivirale efficace de FIAC ou FIAU ne peut pas être inférieure à environ 1,7- 1,8 mg/kg/jour En fait, la dose journalière préférée selon ce brevet est d'environ 3,1-3,5 mg/kg Donc, à partir de cet enseignement général de l'art, on ne pouvait pas s'attendre à observer une activité antivirale contre le HBV à des doses inférieures aux doses décrites ci-dessus. Interferon-Alpha contre l'infection par le HBV Actuellement, seul l'interferon-alpha a été décrit comme étant thérapeutiquement utile dans le traitement du virus de l'hépatite B Toutefois, seule une minorité de pa- tients sont sensibles à l'interferon De plus, le traitement par injection sous-cutanée doit se poursuivre pendant plu- sieurs mois et la toxicité est importante pour des doses efficaces (Alexander, G J M et al Lancet 1987, 1:66-68; Hoofnagle, J H et al Gastroenterology 1988, 95:1318-1325; Perrillo, R et al N Engl J Med 1990, 323:295-301; Renault, P F and Hoofnagle, J H Seminars in Liver Disease 1989, 9:273-277; Sherlock, S and Thomas, H C Lancet 1985, 2:1343-1346; Scullard, G H et al Hepatology 1981, 1:228- 232). Une suppression visible des taux d'ADN HBV et d'ADN polymérase viral peut nécessiter plusieurs semaines de trai- tement par l'interferon-alpha Les résultats de la thérapie antivirale sur des patients infectés par le HIV (Novick, D M. et al J hepatol 1984, 1:29-35) ou sur d'autres patients immunodéficients ont été décrits comme étant les moins bons (Scullard, G B et al' J Infect Dis 1981, 143:772-783). Par conséquent, il existe un besoin important d'une thérapie efficace contre l'infection ou la maladie provoquée par le HBV, tout particulièrement, chez des patients déjà immunodéficients, tels que des patients infectés simultané- ment par le HIV En effet, il est nécessaire d'avoir des compositions pharmaceutiques qui ne soient pas seulement efficaces contre le HBV, comme cela peut être mis en évidence par la réduction ou l'inhibition drastique des taux de mar- queurs circulants du HBV, mais qui permettent également un maintien efficace d'une proportion importante d'une telle inhibition ou réduction pendant une période de temps signi- ficative après que la thérapie soit stoppée Donc, des compo- sitions antivirales administrables par voie orale présentant un niveau élevé d'activité anti-HBV et une toxicité faible pour des doses efficaces du point de vue thérapeutique vont répondre aux besoins critiques des régimes thérapeutiques actuels et insuffisants, qui traitent l'infection ou la mala- die provoquée par le virus de l'hépatite B. A leur très grande surprise, les déposants ont décou- vert des compositions pharmaceutiques comprenant du 1-( 2 '- déoxy-2 '-fluoro-p-D-arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU, également connu sous le nom de fialuridine) et un support pharmaceutiquement acceptable qui, à de très faibles doses, diminuent efficacement, rapidement et de façon importante, les taux sériques des marqueurs circulants de la réplication du HB Vj tels que le 1-'ADN du HBV et l'ADN à polymérase du HBV chez des patients-humains et même chez des patients qui sont en même temps infectés par le HIV De plus, chez les patients traités avec les compositions de la présente invention, la réduction de l'ADN du HBV ou de l'ADN polymérase du HBV est largement maintenue après le traitement, comme cela sera décrit ci-dessous. Par conséquent, la présente invention a pour but de fournir une composition pharmaceutique destinée au traitement de l'infection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend un support pharmaceutiquement ac- ceptable et une quantité de FIAU suffisante pour fournir une dose faible mais néanmoins efficace du point de vue anti- viral de FIAIS comprise dans un intervalle allant d'environ 0,05 à environ 1 mg/kg/jour De préférence, la quantité de FIAU administré est comprise entre environ 0,1 et environ 0,5 mg/kg/jour La présente invention englobe également les compositions qui comprennent un dérivé qui correspond à un précurseur du FIAU ou un dérivé qui correspond à un métabo- lite du FIAU En particulier, le FIAC peut être utilisé comme précurseur à la place du FIAU De la même façon, un métabo- lite du FIAU, tel que le 1-( 2 '-déoxy-2 '-fluoro-p-D-arabino- furanosyl)uracile (FAU), peut être utilisé pour former au moins une partie du principe actif de la composition pharma- ceutique antivirale de la présente invention. Un autre objet de la présente invention concerne une composition pharmaceutique destinée au traitement de l'infec- tion ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend une quantité de FIAU, un dérivé qui est un pré- curseur du FIAU ou un dérivé qui est un métabolite du FIAU, suffisante pour fournir une concentration plasmatique maxi- male stable de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite, comprise entre environ 0,1 et environ 1 pg/ml et qui comprend un support acceptable du point de vue pharmaceutique. Un autre aspect de la présente invention concerne des compositions pharmaceutiques destinées au traitement de l'in- fection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B, comprenant du FIAU, un dérivé qui est un précurseur du FIAU ou un dérivé qui correspond à-un métabolite du FIAU, ainsi qu'une support pharmaceutiquement acceptable, lesdites compositions contenant environ 0, 25, 0,5, 1, 2 ou 5 mg de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite. D'autres objets de la présente invention concernent des compositions efficaces dans le traitement du HBV qui minimi- sent ou éliminent les effets secondaires associés à l'admi- nistration de doses élevées recommandées dans l'art antérieur de FIAU, de ses précurseurs ou métabolites. Le procédé de préparation des compositions pharmaceu- tiques antivirales comprenant le mélange du principe actif antivirale et du support pharmaceutiquement acceptable est également compris dans la présente invention En particulier, la présente invention comprend des compositions pharmaceu- tiques sous la forme de solutions, suspensions, sirops, comprimés, capsules ou gélules. Les méthodes de traitement de patients humains infectés par le HBV ou souffrant d'une maladie provoquée par le HBV, comprenant l'administration des compositions de la présente invention, sont de la même façon comprises dans la présente invention Le mode d'administration inclut des administra- tions orales et parentérales, de plus, la période de traite- ment est variable et dure généralement environ 7 à environ 28 jours, et de préférence environ 14 jours. Ces objets ainsi que d'autres objets de la présente invention vont apparaître clairement à l'homme de l'art à partir de la lecture de la présente description. Formulations antivirales Comme le FIAC et le FIAU sont stables dans un environ- nement acide, tel que celui existant dans l'estomac de l'hom- me, ils peuvent être formulés facilement par utilisation de supports pharmaceutiquement acceptables bien connus dans l'art, avec ou sans tampon, selon des doses convenant pour une administration orale De tels supports permettent au FIAU, à ses précurseurs ou métabolites, d'être formulés sous la forme de comprimés, pilules, gélules, liquides, gels, sirops, suspensions, etc, qui sont ingérés par voie orale par le patient devant être traité pour une infection ou pour une maladie provoquée par le virus de l'hépatite B Avec un choix correct du support et d'un procédé de fabrication convenable, les compositions de la présente invention, en particulier celles formulées sous la forme de solutions, peuvent également être administrées par voie parentérale, telle que par une injection intraveineuse, sous-cutanée ou intramusculaire. Les compositions pharmaceutiques comprises dans la portée de la présente invention incluent les compositions dans lesquelles le principe actif est présent en une quantité suffisante pour obtenir l'effet attendu La détermination des quantités efficaces est aisée pour l'homme de l'art et plus spécialement, à la lumière de la description détaillée qui est fournie ici. En plus des nucléosides de pyrimidine de la présente invention, ces compositions pharmaceutiques peuvent contenir des supports pharmaceutiquement acceptables convenables, comprenant des excipients et auxiliaires qui facilitent l'in- corporation des principes actifs dans les préparations qui peuvent être utilisées pharmaceutiquement De préférence, les préparations sont formulées pour une administration orale et sont sous la forme de comprimés, dragées et capsules De façon alternative, les préparations peuvent être administrées par voie rectale, telles que sous la forme de suppositoires. De façon alternative, des solutions peuvent être préparées pour une administration orale ou parentérale Les composi- tions de la présente invention contiennent d'environ 0,1 à environ 5 mg de FIAU, de ses précurseurs ou métabolites, le reste étant constitué des composants du support pharmaceu- tique. Les compositions pharmaceutiques de la présente inven- tion peuvent être fabriquées d'une manière connue en soi, telle que par exemple des procédés classiques de mélange, granulation, fabrication de dragées, dissolution ou lyophi- lisation Les préparations pharmaceutiques destinées à une utilisation orale peuvent donc être préparées par combinaison des principes actifs avec les excipients solides, éventuelle- ment broyage du mélange résultant et transformation du mélan- ge de particules après addition d'auxiliaires convenables, si cela est nécessaire, pour obtenir des comprimés ou le noyau des dragées. Des excipients convenables sont en particulier des adjuvants tels que sucre, tels que lactose, saccharose, man- nitol ou sorbitol; des préparations de cellulose telles que, par exemple, amidon de maïs, amidon de blé, amidon de riz, amidon de pomme de terre, gélatine, gomme adraganthe, méthyl- cellulose, hydroxypropylméthylcellulose, carboxyméthylcellu- lose de sodium et/ou polyvinylpyrrolidone (PVP) Si cela est nécessaire, des agents de désintégration peuvent être ajou- tés, tels que des polyvinylpyrrolidones réticulées, de l'agar ou de l'acide alginique ou un de ses sels tels que l'alginate de sodium. Des auxiliaires supplémentaires qui peuvent être utili- sés incluent mais ne sont pas limités à des agents régulant l'écoulement, des lubrifiants tels que silice, talc, acide stéarique ou ses sels tels que stéarate de magnésium ou de calcium et/ou polyéthylèneglycol Les noyaux de dragée sont revêtus avec des revêtements convenables Dans ce but, des solutions de sucre concentrées peuvent être utilisées, qui peuvent éventuellement contenir de la gomme arabique, du talc, de la polyvinylpyrrolidone, polyéthylèneglycol et/ou du dioxyde de titane, des solutions de laques et des solvants organiques convenables ou des mélanges de solvants Des ma- tières colorantes ou pigments peuvent être ajoutés aux revê- tements des comprimés ou dragées pour permettre l'identifica- tion ou la caractérisation des différentes combinaisons de doses de principe actif. D'autres préparations pharmaceutiques qui peuvent être utilisées par voie orale incluent les gélules constituées par deux parties complémentaires emboîtées, à base de gélatine, aussi bien que les gélules scellées molles à base de gélatine et de plastifiant, tel que glycérol ou sorbitol Les gélules constituées de deux parties complémentaires emboîtées peuvent contenir les principes actifs sous la forme de mélange avec les adjuvants tels que lactose, agents de liaison tels que amidon et/ou lubrifiants tels que talc ou stéarate de magné- sium et, éventuellement, des agents stabilisants Dans les gélules molles, les principes actifs peuvent être dissous ou mis en suspension dans des liquides convenables tels que des huiles grasses, de la paraffine liquide ou des polyéthylène- glycols liquides On peut ajouter en plus des agents stabi- lisants. Des préparations pharmaceutiques possibles qui sont utilisées par voie rectale comprennent par exemple des suppo- sitoires qui sont constitués d'une combinaison de principes actifs et d'une base de suppositoire Les bases de supposi- toires convenables sont, par exemple, des triglycérides natu- rels ou synthétiques, des hydrocarbures paraffiniques, des polyéthylèneglycols ou alcanols supérieurs Il est également possible d'utiliser des gélules rectales de gélatine qui sont constituées de la combinaison de principes actifs et d'une base Des matières de base possibles comprennent par exemple des triglycérides liquides, des polyéthylèneglycols ou des hydrocarbones de paraffine. Une des formulations préférées des compositions de la présente invention correspond à un sirop aromatisé qui contient environ 1 à environ 10 mg de principe actif par ml de sirop Dans un mode particulier de réalisation de la pré- sente invention, un sirop aromatisé comprend donc environ 0,1 à environ 1 % en poids de sirop (ô en poids) de FIAU ou FIAC, il environ 5-50 % en poids d'eau purifiée USP, environ 5-50 % en poids de glycérine USP, environ 5-50 % d'alcool USP, environ -50 % en poids de propylèneglycol USP En plus, le sirop peut également contenir environ 0,0001-0,01 % en poids d'un agent colorant ou d'une combinaison de tels agents, telle par exemple Rouge FD&C #40, Jaune FD&C #50 ou Bleu FD&C #1, environ 0, 01-01 % en poids d'agents aromatisants, tels que de l'arôme de Grand Marnier naturel ou artificiel, d'orange, de cerise, de vanille, de fraise, de framboise, de citron ou de choco- lat De plus, des additifs de sirop disponibles dans le commerce, tels que sirop NF qs ad ou sirop Maltitol, sont de préférence présents en une quantité comprise entre 0,01 et environ 0,1 % en poids. Comme cela a été mentionné ci-dessus, les préparations pharmaceutiques peuvent également être préparées pour une administration parentérale Des formulations convenables pour une administration parentérale comprennent des solutions aqueuses de principe actif sous une forme hydrosoluble De plus, des suspensions de principes actifs peuvent être prépa- rées sous la forme de suspensions huileuses injectables ap- propriées Des excipients liquides ou solvants lipophiles convenables comprennent les huiles grasses, telles que huile de césame, ou des esters d'acides gras synthétiques tels que l'oléate d'éthyle ou les triglycérides Des suspensions in- jectables aqueuses peuvent contenir des substances qui aug- mentent la viscosité de la suspension, telles que carboxy- méthylcellulose de sodium, sorbitol ou dextran Eventuelle- ment, les suspensions peuvent également contenir des agents stabilisants convenables. Des exemples spécifiques des compositions pharmaceu- tiques de la présente invention sont décrits en détail dans la section consacrée aux exemples. Schéma posologique Les doses précises devant être administrées vont être déterminées par des expérimentations classiques En général, toutefois, les doses seront comparables ou inférieures à celles déjà décrites dans les études cliniques décrites ici. En particulier, des régimes posologiques plus faibles qui sont compris entre environ 0,05 et environ 1 mg/kg/jour sont préférés On préfère tout particulièrement des doses compri- ses entre environ 0,1 et environ 0,5 mg/kg/jour qui sont administrées de façon continue pendant environ 2 semaines à des patients immunodéficients, souffrant en parallèle d'une infection chronique par le virus de l'hépatite B Pour des patients infectés par le HBV et immuno-compétents (par exem- ple séronégatifs), les régimes posologiques préférés sont compris entre environ 0,05 et environ 0,5 mg/kg/jour pendant une période d'environ 2 semaines. De façon alternative, la dose de principe actif est administrée à des patients infectés par le HBV pour obtenir une concentration plasmatique de FIAU, de ses précurseurs ou métabolites, comprise entre environ 0,1 et environ 1 mg/ml qui soit maximale, stable et efficace du point de vue anti- virale En effet, on pense que la forme intracellulaire active du FIAU (ou de ses métabolites tels que le FAU) cor- respond au triphosphate Par conséquent, la présente inven- tion concerne des compositions qui, lorsqu'elles sont admi- nistrées à certains taux, fournissent ou permettent le main- tien de quantités intracellulaires de la forme triphosphate du principe actif qui sont efficaces pour inhiber le virus de l'hépatite B Une telle inhibition est mise en évidence par la réduction de, de préférence la suppression continue après la thérapie, des taux d'entrée de la ligne de base d'ADN du HBV ou de l'ADN polymérase du HBV. Résumé des résultats des études cliniques effectuées sur des patients immunodéficients pour une dose journalière de FIAU de 1 mg/kg La tolérance de la formulation orale de FIAU est éva- luée sur des patients infectés par le HIV des indices de performance de Karnofsky k 80 et 2 200 cellules CD 4/mm 3 On évalue selon une étude non contrôlée et ouverte des groupes successifs de dix patients Les groupes successifs reçoivent des doses croissantes de sirop FIAU TID ( 10 mg/ml) pendant 14 jours en partant d'une dose de 1,0 mg/kg/jour La tolé- rance est déterminée avec une thérapie anti-émétique simul- tanée (chlorhydrate de prochlorperazine ou métoclopramide) qui est nécessaire pour chaque patient. On étudie la tolérance de groupes constitués par cinq patients infectés par le HIV présentant une infection chro- nique par le virus de l'hépatite B pour des doses tolérées. Les taux sanguins de FIAU et de son métabolite majeur désiodé FAU sont déterminés deux heures après l'administration (taux maximum) et juste avant l'administration (taux minimum) qui suit la dose initiale de FIAU et ils sont déterminés de nou- veau au 3 ème, 7 ème et 14 ème jours de façon à pouvoir estimer les paramètres pharmaco-cinétiques incluant l'accumulation du médicament ou de son principal métabolite. Le FIAU administré par voie orale à des doses de 1,0 mg/kg/jour est toléré de façon adéquate par les dix pre- miers patients, sans infection chronique par le virus de l'hépatite B Les nausées et les maux de tête sont les symp- tômes les plus couramment décrits Huit patients ont connus des nausées faibles à modérées et quatre nécessitent une thérapie anti-émétique Cinq patients se plaignent de maux de tête faibles à modérés, huit des patients achèvent leur schéma thérapeutique alors que deux patients l'arrêtent pré- maturément L'un l'arrête après une semaine de thérapie du fait d'une nausée modérée, le second patient l'arrête au 6 ème jour à cause d'une fatigue sévère, d'une nausée et de maux de tête modérés. Une faible mais non significative diminution dans le domptage des WBC (p = 0,0746) à partir d'une moyenne de 5,480 à 4,920-cellules/mm 2 est observée durant la période de trai- tement en même temps qu'une augmentation mineure mais signi- ficative (p nes AST et ALT augmentent respectivement de 23,4 à 29,6 et de 27,1 à 42,3 durant la période de traitement Les niveaux minimum et maximum de FIAU sont assez constants entre les patients et restent stables après trois jours Les valeurs maximales stables sont approximativement en moyenne de 1 pg/ml, tandis que les valeurs minimales sont typiquement inférieures à 0,2 pg/ml Les valeurs FAU excèdent rarement 0,15 pg/ml et présentent une plus faible variation entre les * valeurs maximales et minimales Aucun dérivé ne tend à s'ac- cumuler durant la période du traitement. On administre 1,7 mg/kg/jour à trois patients similai- res qui correspondent à une partie du groupe de dose séquen- tielle suivant Tous les trois arrêtent le traitement après 2 à 8 jours du fait d'une fatigue sévère qui est accompagnée de nausées modérées chez tous les sujets et de vomissements faibles à modérés chez deux sujets Ces symptômes ne sont accompagnés par aucun changement substantiel dans les valeurs chimiques sanguines ou hématologiques. On administre 1,0 mg/kg/jour pendant 14 jours à six patients qui présentent une infection chronique par le virus de l'hépatite B en plus de leur infection par le HIV La nausée est le symptôme le plus communément décrit Quatre patients présentent des nausées faibles à modérées et tous nécessitent une thérapie antiémétique Les six patients suivent la totalité de la thérapie. Les profils de toxicité hématologique sont similaires à ceux observés chez des patients non infectés par le HBV, bien que, dans ce cas, la diminution du WBC à partir d'une moyenne de 4,690 à 3,430 est significative (p = 0,0085), tandis que l'augmentation pour les enzymes hépatiques ne l'est pas (p > 0,1) Les valeurs initiales d'AST et d'ALT sont approxi- mativement deux fois celles obtenues dans le groupe de pa- tients non infectés par le HBV Un patient présente une phase de myosite qui se développe juste après que l'administration soit terminée Les valeurs maximales et minimales de FIAU et FAU ne sont pas différentes de celles trouvées chez des pa- tients qui sont infectés par le HIV mais qui ne présentent pas une infection chronique par le virus de l'hépatite B. L'administration de FIAU résulte en une rapide et im- portante diminution des concentrations sanguines en ADN poly- mérase viral et ADN viral Une réduction supérieure ou égale à 70 % est enregistrée dans les taux plasmatiques d'ADN de HBV après deux jours de thérapie A la fin de la thérapie, plus de 90 % de réduction est observée chez cinq des six patients. Quatre semaines après la fin du traitement, trois des pa- tients présentent une augmentation partielle des taux plasma- tiques en ADN HBV, laquelle n'excède pas 50 % des taux de base initiaux Chez trois patients, on note une complète élimina- tion de l'ADN HBV du plasma et, chez le troisième, on note une suppression supérieure à 90-'. Dans un schéma posologique décroissant, qui va permet- tre de déterminer la dose active minimale nécessaire pour la suppression de l'ADN viral, les patients présentant une in- fection chronique par le HBV subissent un traitement qui correspond à une administration journalière de doses de FIAU de 0,05, 0,1 et 0,5 mg/kg pendant une période allant jusqu'à 28 jours consécutifs, et de préférence d'environ 2 semaines. Les résultats préliminaires indiquent que les effets secondai- res indésirables sont minimisés, voir éliminés à ces doses inférieures qui sont efficaces du point de vue antiviral. Un résumé des résultats des études cliniques effectuées sur des patients immunodéficients qui reçoivent une dose journalière de FIAU inférieure à 1 mg/kg est décrit ci- dessous dans la section de la présente description relative aux résultats des essais cliniques. Exemple: études cliniques sur des patients immunodéficients Les études cliniques ont montré que les compositions de la présente invention sont efficaces à des doses journalières faibles, comprises entre environ 0,05 et environ 1,0 mg/kg et de préférence entre 0,1 et environ 0,5 mg/kg, et elles per- mettent de réduire de façon importante les taux sériques d'ADN de HBV ou d'ADN polymérase de HBV Dans quelques cas, l'utilisation des compositions de la présente invention conduit même à la disparition de l'antigène d'enveloppe cir- culant Les compositions de la présente invention sont effi- caces sur des patients infectés par le HBV qui ont également été infectés par le HIV et qui sont donc, par conséquent, plus difficiles à traiter. De plus, ces doses antivirales faibles, décrites dans la présente invention, permettent d'éliminer pratiquement totalement les effets secondaires qui sont observés pour des doses élevées, tels que la nausée, la fatigue musculaire ou l'irritation gastro-intestinale. Résultats des études initiales Cette étude montre que la dose de FIAU orale maximale to- lérée est d'au moins 1,0 mais est inférieure à 1,7 mg/kg- jour pour la population infectée par le HIV testée, et cette étude montre qu'une dose de 1,0 mg/kg/jour entraîne un effet rapide, permanent, important et prolongé sur les taux plasmatiques d'ADN de HBV et d'ADN polymérase viral chez les patients qui présentent également une infection chronique par le virus de l'hépatite B. A partir de ces résultats, l'étude a été modifiée pour augmenter le nombre de patients contenus dans les groupes HBV à dix patients et pour ajouter deux groupes supplé- mentaires correspondant à des patients infectés par le HIV et qui présentent une infection chronique par le virus de l'hépatite B, un reçoit 0,5 mg/kg/jour, l'autre reçoit 0,1 mg/kg/jour et un autre reçoit 0,05 mg/kg/jour, de façon à déterminer la dose la plus faible qui permet d'obtenir un effet réel et significatif sur les taux plasmatiques d'ADN de HBV Des évaluations pharmacociné- tiques précises sont réalisées sur deux patients de cha- que groupe de doses qui font partie de ce schéma posolo- gique décroissant. L'effet suppresseur du FIAU sur l'ADN de HBV est plus constant et plus rapide que celui enregistré pour tous les composés testés antérieurement dans l'infection chro- nique par le HBV positive en antigène d'enveloppe de l'hépatite B (H Be Ag) Comme cela a été décrit préala- blement, moins de la moitié des patients traités avec l'interferon-alpha montre une diminution importante et prolongée de ce marqueur Pour obtenir ces résultats même sur une minorité de patient, la thérapie par l'interferon- alpha doit être suivie pendant des mois et la toxicité de ce dernier nécessite généralement une réduction des doses et l'arrêt de la thérapie. L'ara-AMP permet d'obtenir un effet plus constant que ce- lui obtenu avec l'interferon Toutefois, une rapide aug- mentation des concentrations d'ADN jusqu'à des concentra- tions qui correspondent à celles enregistrées avant le traitement, après 10 à 28 jours de thérapie, est un phé- nomène classique et l'administration continue de doses entraînant la suppression de l'ADN du HBV est beaucoup trop toxique Il est raisonnable de s'attendre à ce que, comme chez les patients qui ont été traités avec succès par interferon-alpha et comme chez les patients qui pré- sentent une rémission spontanée de l'infection chronique par le HBV, l'état des patients qui présentent une épura- tion retard de l'ADN de HBV plasmatique après un traite- ment avec le FIAU va continuer à s'améliorer Cette pé- riode d'épuration retard est suivie par la normalisation des enzymes hépatiques, la disparition de H Be Ag, l'appa- rition d'anti-H Be Ag, et l'amélioration de l'histologie hépatique, c'est-à-dire la rémission de l'hépatite in- flammatoire. Dans cette étude, deux des patients ont montré une aug- mentation transitoire des enzymes hépatiques à la fin ou peu de temps après la fin de la thérapie qui est similaire à celle que l'on obtient typiquement chez des patients qui sont sensibles à un traitement par l'interferon-alpha L'un de ces deux patients ne contient plus d'H Be Ag circulant et l'étude des deux autres qui présentent peu ou pas d'ADN de HBV plasmatique résiduel se poursuit. Il est intéressant de noter que ces résultats très posi- tifs ont été obtenus chez des sujets immunodéficients infectés par le HIV Les résultats attendus chez des patients immuno-compétents doivent donc être meilleurs et plus spécialement en termes d'efficacité et de tolérance, car on pense que le système immunitaire est important pour l'épuration virale éventuelle et car la fonction immunologique diminue progressivement dans la population infectée par le HIV qui a été étudiée jusqu'à présent. Méthodes Organisation de l'étude Cette étude correspond à un test non contrôlé et ouvert. On étudie la tolérance de groupes de doses successifs de dix patients pour des doses orales TID d'un sirop FIAU ( 10 mg/ml) pendant 14 jours Les doses tolérées peuvent être étudiées sur un groupe supplémentaire de cinq pa- tients, correspondant à des sujets présentant une infec- tion chronique par le virus de l'hépatite B, et qui ont donc potentiellement plus de risque de présenter des effets secondaires Une étude est effectuée pendant le mois qui suit l'arrêt du traitement sur des groupes pré- sentant une hépatite car on connaît la tendance de cette maladie à réapparaître après la thérapie. Bien que n'étant pas formellement choisis au hasard, les patients qualifiés sont successivement traités sans tenir compte de la gravité de leur maladie à l'exception de la tolérance ou de l'effet bénéfique potentiel de la dose qui est évaluée La tolérance à une dose est définie par le fait qu'au moins 70 % ou plus des patients dans un groupe satisfont au critère de tolérance prédéfini in- cluant le succès de la thérapie et des limites dans les changements de signes, symptômes et tests de laboratoire particuliers La tolérance est évaluée en même temps qu'une thérapie anti-émétique qui est effectuée chez des patients qui en ont besoin Les caractéristiques et régi- mes d'une telle thérapie sont prédéfinies. Lorsqu'il est devenu clair que 1,7 mg/kg/jour n'est pas toléré et que 1,0 mg/kg/jour entraîne un effet important sur l'ADN du virus de l'hépatite B circulant, une série de modifications a été ajoutée au protocole dans le but de refocaliser l'étude vers l'examen de l'effet du FIAU sur le virus de l'hépatite B chez plus de patients, pour déterminer la dose efficace minimale permettant la sup- pression de l'ADN du virus de l'hépatite B et pour étu- dier un éventuel traitement second limité pour les pa- tients dont les marqueurs de l'hépatite réapparaissent durant l'étude. Patients Des patients infectés par le HIV ayant entre 13 et ans, présentant ou ne présentant pas une phase simul- tanée d'infection chronique par un virus du groupe de l'herpès (HSV, VZV ou CMV) conviennent pour participer au groupe de tolérance comportant dix patients s'ils présentent un indice de performance de Karnofsky k 80 et 2 200 cellules CD 4/mm 3 De plus, les patients des deux sexes doivent être d'accord pour utiliser un moyen de contraception durant l'étude et pendant les trois mois qui suivent l'étude. Les patients qui prennent en même temps de la zidovudine doivent avoir pris ce médicament pendant plus de six semaines à une dose inférieure ou égale à 600 mg/jour et doivent présenter une diminution inférieure à 10 % dans l'hématocrite, les neutrophiles et les plaquettes durant les 30 derniers jours La perte de poids dans les trois derniers mois doit être inférieure à 10 % et le CPK séri- que doit être compris dans l'intervalle normal. De plus, tous les patients doivent avoir achever les tests de sélection dans les quatre semaines avant le début de la thérapie, sauf en ce qui concerne les diag- nostics des cultures HSV, VZV ou CMV Ceux qui vont faire partie du groupe comportant les cinq patients qui pré- sentent une infection chronique par le virus de l'hépa- tite B doivent répondre aux mêmes exigences d'entrée, sauf qu'ils doivent présenter des antécédents d'infection chronique par le virus de l'hépatite B et qu'ils doivent être positifs en antigène de surface Les tests des fonc- tions hépatiques (AST, ALT, GGT et bilirubine) peuvent être d'un degré 2 ou inférieur au début de l'étude chez ces patients Les patients recevant de la pentamidine en aérosol dans le but d'une prophylaxie pour une pneumonie Pneumocystis récurrente peuvent continuer ce traitement durant l'étude. Tout patient qui présente un trouble médical instable ou sérieux est automatiquement exclu Les patients ne doi- vent pas avoir une infection initiale primaire par HSV, VZV ou HBV, ou présenter une chondrodysplasie CMV, par exemple rétinite, hépatite, gastro-entérite Les patients sont exclus s'ils présentent un syndrome dratrophie HIV (perte involontaire de poids 2 10 % et/ou diarrhée chro- nique ou faiblesse et une fièvre établie pendant au moins 30 jours), purpura thrombocytopénique idiopathique (un comptage des plaquettes constamment inférieur à 000/mm 3 pendant une période supérieure ou égale à 3 mois), preuve clinique ou aux rayons-X d'une bronchite, pneumonie, oedème pulmonaire, épanchement ou tuberculose active suspectée L'utilisation dans les quatre semaines avant le commencement de l'étude de ganciclovir, foscarnet, interferon ou de tout autre médicament ayant une activité putative anti-virale (à l'exception de la zidovudine) ou présentant des propriétés immunostimulantes exclut le patient, de même que l'utilisation d'acyclovir dans la semaine qui précède le début de l'étude. Les patients sont exclus s'il présentent des taux d'hémo- globine inférieurs à 9,5 g/dl, d'hématocrite inférieur à 34, un taux de neutrophiles inférieur à 1 500/mm 3 ou un taux de plaquettes inférieur à 100 000/mm 3 Les patients présentant une teneur en bilirubine qui est supérieure à 1,5 fois la valeur de la limite supérieure de l'inter- valle normal, sont exclus ainsi que les patients dont les teneurs en BNU, AST ou ALT sont 2,5 fois supérieurs, à l'exception des patients présentant une infection chro- nique par le HBV pour lesquels ses limites peuvent être d'une valeur égale à 2,5 fois la valeur supérieure de l'intervalle normal pour la bilirubine et d'une valeur égale à 5 fois la valeur supérieure à l'intervalle normal pour AST, ALT et GGT Les patients doivent éviter les exercices difficiles durant les 24 heures qui précèdent les tests de laboratoire. Procédé d'études Thérapie anti-émétique simultanée Les patients qui présentent une nausée prolongée ou deux ou plusieurs périodes de vomissements conviennent pour un traitement simultané anti-émétique, tel que défini ci- dessous: Reglan 10 mg, p o, Q 6 H, prn ou - Compazine 10 mg, p o, Q 6 H, prn ou 25 mg, p r. Q 12 H, prn ou Trilafon 4 mg, p o, Q 6 H, prn. Evaluation de l'efficacité Les effets sur l'hépatite sont évalués principalement par les changements sur l'ADN de HBV et sur l'ADN polymérase virale Les marqueurs secondaires sont les antigènes de surface et l'antigène E Les tests d'hépatite sont effec- tués initialement et aux 3 ème, 7 ème, 14 ème, 2 lème jours ( 7 jours après le traitement) et au 42 ème jour ( 28 jours après le traitement). Evaluations de 1 'inocuité On évalue cliniquement les patients lors de la visite de sélection, puis aux jours 1, 3, 7, 10 et 14 Les patients hépatiques sont de plus évalués aux 20 ème et 42 ème jours. La chimie sanguine et les examens d'urine sont répétés en plus les 2 ème et 5 ème jours. Les évaluations cliniques consistent en un examen physi- que qui comprend un test de résistance du muscle de l'ex- trémité inférieure, les antécédents médicaux, un examen des systèmes, une évaluation des signes non-physiologiques et des symptômes de toxicité, ainsi que la liste des troubles concomitants De plus, lors des visites pour les évaluations cliniques après le premier jour, toute réac- tion défavorable est enregistrée. A la visite de sélection, une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme (ECG), un test HIV, un profil de cellules T (comptage des CD 4 et CD 8), des tests de bio- chimie sérique, d'hématologie, des examens d'urine et des tests de sang occulte dans les selles sont effectués en plus de l'évaluation clinique Des tests d'hématologie comprenant la détermination du taux d'hémoglobine, l'hé- matocrite, RBC, WBC et différentiel, du taux de plaquet- tes, de réticulocytes, de MCV, MCHC et MCH L'examen d'urine comporte l'analyse de la couleur, de l'aspect, du p H, de la densité spécifique, de la bilirubine, des pro- téines, du glucose, la myoglobine, RB Cs, WB Cs, de cylin- dres urinaires, de cristaux et de bactéries Les tests de biochimie sérique consistent en une analyse de la créa- tine, de l'acide urique, BNU, bilirubine total, AST, ALT, phosphatase alcaline, LDH, CPK, CPK-MB, glucose, protéine totale, albumine, globuline, calcium, phosphore, potas- sium, sodium, chlore, bicarbonate et aldolase. La visite initiale (jour 1) consiste en une répétition de l'évaluation clinique des tests hématologiques de bio- chimie sérique, des examens d'urine et des tests de dé- termination de la présence de sang occulte dans les selles, ainsi que du profil des cellules T On prélève de plus initialement des échantillons de plasma Les échan- tillons de plasma sont prélevés deux heures après l'admi- nistration d'une première dose de FIAU chez chaque pa- tient (valeur maximale) et juste avant l'administration de la seconde dose (valeur minimale) Puis, aux 3 ème, 7 ème et 14 ème jours, des échantillons minimal et maximal supplémentaires sont prélevés par prélèvement de l'échan- tillon minimal juste avant que le patient ne prenne une dose de FIAU et par prélèvement de l'échantillon maximal deux heures après une telle administration On analyse les taux de FIAU et de FAU dans ces échantillons par HPLC, ces derniers sont aussi faibles que 0,05 pg/ml pour chaque dérivé. Le profil d'inocuité du 3 ème jour consiste en une évalua- tion clinique, des tests hématologiques, des tests de biochimie sérique, un examen d'urine et des tests permet- tant de déterminer la présence de sang occulte dans les selles et l'on prélève des échantillons de plasma corres- pondant à des teneurs maximale et minimale en FIAU et en son métabolite majeur, le FAU Au 7 ème jour, les patients sont soumis à une évaluation clinique, à un ECG, on pré- lève des échantillons de sérum correspondant aux valeurs maximale et minimale en FIAU, un profil de cellules T, des tests hématologiques, des tests de biochimie sérique, un examen d'urine et des tests permettant de déterminer la présence de sang occulte dans les selles Le l Oème jour, on effectue une évaluation clinique, des tests hématologiques, des tests de biochimie sérique et une analyse d'urine Ces tests sont répétés le 14 ème jour, jour auquel on effectue en plus un ECG, un profil des cellules T, un test d'évaluation de sang occulte dans les selles et on prélève des échantillons de plasma corres- pondant à des taux minimal et maximal Les évaluations effectuées après la fin du traitement sur les patients hépatiques aux 20 ème et 42 ème jours consistent en une évaluation clinique et en des tests de biochimie sérique. Données cliniques et posologie Des flacons ambrés de 8 onces contenant 240 ml d'un sirop FIAU ( 10 mg/ml), tel que décrit plus loin dans la section correspondant aux exemples de la présente description, sont utilisés dans cette étude En plus, on fournit à chaque sujet une seringue de dosage orale de 10 ml et les bouchons adaptateurs destinés aux bouteilles de FIAU et des étiquettes pour chaque seringue qui servent à marquer la dose qui est prise La stabilité durant deux semaines du sirop présent dans les seringues de dosage oral a été vérifiée. Chaque bouteille de médicament est identifiée avec les initiales des patients, le nombre du patient, le groupe de doses auquel il appartient, la date de délivrance et le volume du sirop à prendre TID On indique au patient comment utiliser correctement les seringues de dosage oral et on leur demande de prendre le médicament toutes les huit heures, au moins une heure avant ou trois heures après le repas. Méthodes statistiques Du fait de la nature non contrôlée et non aléatoire de l'étude, des statistiques sommaires descriptives sont les moyens principaux de l'analyse La nature séquentielle de l'organisation de l'étude et la désignation non aléatoire des patients dans les groupes de doses ne permet pas d'obtenir une validation réelle entre les doses avant et après les analyses des variables ou les tests de compa- raison de groupes Néanmoins, de tels tests peuvent être utiles pour déterminer les domaines d'efficacité poten- tielle ou l'inocuité qui devrait normalement être testée d'une façon plus rigoureuse dans une étude complémen- taire. En gardant ceci à l'esprit, les analyses avant et après des données paramétriques sont effectuées en utilisant des tests T appariés avec alpha égal à 0,05 sont utilisés pour toutes les analyses de déduction Pour les valeurs numériques arbitraires et les autres variables non para- métriques ordinales, on utilise le test d'évaluation de paires selon la méthode Wilcoxon Les quantités sont évaluées en utilisant un test Chi-carré corrigé par continuité ou par un test exact de Fisher. Résultats Etude de la population Au total, 20 patients ont été étudiés Aucun des patients non hépatiques n'ont présenté à la visite initiale une phase active d'une infection par un virus appartenant au groupe de l'herpès Donc, tous ces patients fournissent seulement les données de tolérance Comme les trois pa- tients non hépatiques soumis à des doses de 1,7 mg/kg/jour ont quitté l'étude du fait d'une fatigue sévère entre le ler et le 7 ème jour après le début de la thérapie, cette dose a été considérée comme non tolérée et aucun des patients hépatiques n'a été soumis à cette dose supé- rieure. Les 13 patients "tolérance", c'est-à-dire les patients non hépatiques étudiés ont tous reçu le médicament à étudier et ils sont tous inclus dans les analyses d'ino- cuité Un de ces patients hépatiques (#402) présente une valeur initiale de CPK élevée Il a reçu une dose unique du médicament à étudier et a donc par conséquent été inclus dans les analyses d'inocuité mais il a été exclu de l'analyse d'efficacité Tous les autres patients hépa- tiques présentent des taux sériques initiaux en ADN HBV (> 20 pg/ml) et en ADN polymérase viral (> 300 cpm) qui sont suffisants pour être utilisés dans la détermination des changements associés à l'administration de FIAU et ils ont tous achevé les deux semaines complètes d'admi- nistration Donc, les six patients hépatiques restants sont inclus dans les analyses d'efficacité et d'inocuité. Trois des 17 patients (HBV et non-HBV) n'ont pas achevé les deux semaines d'administration à 1,0 mg/kg/jour du fait de réactions défavorables probablement dues ou liées au traitement par le FIAU Le troisième patient a arrêté après une simple dose de FIAU du fait d'une valeur ini- tiale en CPK anormale Les deux réactions défavorables qui ont limité la thérapie correspondent à des nausées modérées (patient 206) et une fatigue sévère accompagnée de maux de tête et de nausée modérés (patient 210). Les trois patients "tolérance" appartenant au groupe de doses qui correspond à une dose de 1,4 mg/kg/jour ont tous abandonné la thérapie dans les 2 à 8 jours après le début du traitement du fait, principalement, d'une fati- gue sévère Ils étaient tous caucasiens et avaient entre 28 et 39 ans Deux correspondaient à des hommes et le dernier-sujet était une femme Les comptages initiaux en CD 4 des trois patients (numéro 211, 212 et 214) étaient respectivement de 442, 793 et'1119, et aucun n'avait pris de médicament anti-rétrovirus Un patient (numéro 212) présentait une fatigue de niveau 1 à la visite initiale et à la visite de sélection Les autres patients ne pré- sentaient aucun symptôme. Les paramètres hématologiques, les paramètres cliniques de la chimie sanguine et les paramètres de l'analyse d'urine sont compris dans les limites normales lors de la visite initiale et lors des tests de sélection pour cha- que patient, et des valeurs normales ont toujours été enregistrées lors des tests ultérieurs. Caractéristiques démographiques A une exception près, les patients sont tous du sexe masculin et ont entre 25 et 47 ans Deux patients seule- ment sont noirs, les autres sont blancs Les poids ini- tiaux des hommes sont compris entre 58,8 et 98,5 kg alors que la femme pèse 56,5 kg Les comptages initiaux en CD 4 sont compris entre 343 et 1190 avec une valeur moyenne à 681,5 La comparaison des données initiales de toxicité clinique et non-clinique et démographique des patients entre les centres drétudes et les groupes de doses ne révèle aucune différence clinique significative Le grou- pe hématique B diffère du groupe "tolérance" par la pré- sence de niveaux initiaux en enzymes hépatiques qui sont en moyenne deux fois supérieur (AST: 54,7 contre 23,7; p = 0,013 et ALT: 69,8 contre 27, 1; p = 0,041 déterminé par les tests T de comparaison de groupes), bien qu'un recouvrement des valeurs entre les groupes apparaisse. Résultats de l'efficacité Comme cela a été décrit ci-dessus, six des sept patients hépatiques fournissent des données d'efficacité, tous ayant reçu des doses de 1,0 mg/kg/jour Le FIAU présente un effet immédiat et important sur les quantités plasma- tiques d'ADN HBV (figure 1) et d'ADN polymérase viral (figure 2). Des diminutions majeures, en moyenne supérieures à 70 % de l'ADN HBV, sont observées entre le premier jour et le troisième jour, c'est-à-dire après deux jours d'adminis- tration Ce type de diminution est également observé chez le patient 401 qui n'a reçu qu'une dose importante de FIAU lors du premier jour detraitement A la fin de la thérapie, on observe chez cinq des six patients une ré- duction supérieure à 90 % de la quantité plasmatique d'ADN HBV qui est accompagnée d'une réduction correspondante en ADN polymérase viral (figures 3 et 4). La suppression de l'ADN HBV et de l'ADN polymérase viral se poursuit durant les quatre semaines qui suivent l'ar- rêt du traitement Trois des patients présentent une suppression supérieure à 90 % d'ADN-HBV durant cette pé- riode et deux d'entre eux deviennent totalement négatifs pour ce paramètre Trois sur les six rechutent durant cette période mais cette augmentation correspond seule- * ment à approximativement 25 % et jusqu'à 50 % des valeurs initiales Jusqu'à ce jour, tous les patients sont posi- tifs pour l'antigène de surface et l'antigène e, à l'ex- ception d'un (le patient 401) qui présente une séro- inversion pour l'antigène e approximativement 23 semaines après le traitement Les changements qui sont apparus dans les marqueurs de l'hépatite en fonction du temps sont décrits pour ces patients dans la figure 5. Résultats d'inocuité Le FIAU par voie orale est bien toléré à une dose jour- nalière de 1,0 mg/kg/jour Sur les dix patients non hépa- tiques, huit ont terminé le traitement avec aucun effet secondaire majeur, tandis que six des sept patients hépa- tiques ont terminé le traitement, l'un ayant quitté le groupe du fait d'une valeur initiale en CPK élevée L'un des patients hépatiques (le patient 101) a développé en plus une sévère myosite après la fin du traitement qui, d'après les chercheurs, est probablement liée au FIAU Ce patient a été guéri dernièrement de cette myosite Ses troubles biochimiques ont été soignés en plusieurs semai- nes, tandis que sa myalgie a nécessité plusieurs mois supplémentaires et a disparu en même temps que la réduc- tion de la dose journalière d'AZT du patient. Les patients présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite B et les patients "non-hépatiques" tolèrent, de façon similaire, le FIAU, sauf que l'on observe une augmentation substantielle en enzymes hépa- tiques chez deux patients hépatiques, un vers la fin de la thérapie (patient 401) et pour l'autre à la fin du mois qui suit l'arrêt du traitement (patient 406) Les nausées, maux de tête, fatigue, faiblesse et étourdis- sements sont relativement courants Une augmentation faible à modérée en enzymes hépatiques durant la période d'administration et une diminution mineure en leucocytes constituent les principales découvertes cliniques. Sur les dix patients non hépatiques recevant des doses de 1,0 mg/kg/jour, huit ont présenté des nausées faibles à modérées et quatre ont nécessité une thérapie anti- émétique Cinq se plaignent de maux de tête faibles à modérés On observe une faible mais non significative (p = 0,0746) diminution en leucocytes pour une moyenne de ,480 à 4,920 cellules/mm 2 durant la période de la théra- pie Les neutrophiles et lymphocytes diminuent chacun d'environ 300 cellules/mm 3 et aucune diminution n'est significative (p > 0,07) Les taux de CD 4 tendent à di- minuer de façon correspondante avec une perte moyenne non significative de 64 cellules/mm 3 Des augmentations mi- neures, mais non significatives (p S 0,02), en enzymes hépatiques sont observées durant la thérapie Les valeurs AST moyennes augmentent de 23, 4 à 29,6 et les valeurs ALT augmentent de 27,1 à 42,3 Les variations en fonction du temps de ces paramètres sont décrits dans les figures 6 à 9. Tous les effets secondaires indésirables observés pour des doses de 1,0 mg/kg/jour sont évités, s'ils ne sont pas complètement éliminés, avec ces régimes correspondant à des doses inférieures (c'est-à-dire pour des doses de 0,05, 0,1 et 0,5 mg/kg/jour de FIAU, ou de ses précur- seurs ou métabolites). Sur les sept patients hépatiques qui reçoivent une dose de 1,0 mg/kg/jour, un patient (patient 402) a été éliminé immédiatement après sa première dose car il présentait une valeur initiale de CPK élevée Ce patient ne présente aucune symptomatologie immédiate qui soit associée avec cette simple dose de FIAU et aucune étude ultérieure n'a été réalisée sur ce patient Les six patients hépatiques restants terminent tous les 14 jours de thérapie sans présenter d'effets indésirables La nausée est le symp- tôme le plus communément décrit Quatre patients décri- vent une nausée faible à modérée et tous nécessitent une thérapie anti-émétique avec de la Compazine . Les profils de toxicité hématologique sont similaires à ceux observés chez les patients non infectés par le HBV, parce que dans ce cas la diminution en WBC (figure 10) à partir d'une moyenne de 4,690 à 3,430 est significative (p = 0,0085) On note une diminution moyenne d'approxi- mativement 300 cellules neutrophiles/mm 3, cette diminu- tion n'est pas significative et elle est pratiquement identique à celle observée chez des patients non hépati- ques Toutefois, la diminution des lymphocytes est plus de deux fois supérieure à celle des neutrophiles (en moyenne de 750 cellules/mm 3) et cette diminution de 39 % est hautement significative (p = 0,00125) La diminution des cellules CD 4 (figure 11) se fait en parallèle de celle des lymphocytes totaux La numération moyenne des CD 4 est de 691 initialement, de 415 au 14 ème jour, il y a donc une diminution de 40 % qui est également significa- tive (p = 0,03). Les figures 12 et 13 comparent les valeurs moyennes en lymphocytes, neutrophiles et WBC obtenues chez des pa- tients hépatiques et des patients non-hépatiques Chez les patients hépatiques, les augmentations d'enzymes hépatiques durant la thérapie ne sont pas significatives (p > 0,1) bien que deux de ces patients présentent des augmentations substantielles en enzymes hépatiques Les valeurs en ALT et AST ont doublé à la fin de la thérapie chez le patient 401 et elles sont revenues à des valeurs inférieures aux valeurs initiales à la fin du mois qui suit l'arrêt du traitement. 28 jours après la fin de la thérapie, les valeurs ALT et AST ont augmenté d'un facteur d'approximativement 5 chez le patient 406 Ces augmentations en enzymes hépatiques ne sont accompagnées par aucun symptôme, aucune augmen- tation en toxicité non-clinique ou en variations clini- ques importantes dans tous les autres tests, sauf en ce qui concerne la valeur sérique du LDH du patient 406 qui a doublé Les variations en fonction du temps des valeurs AST et ALT sont décrites dans les figures 14 et 15. Trois patients non hépatiques reçoivent des doses de 1,7 mg/kg/jour Deux patients (patients 211 et 212) arrê- tent le traitement après respectivement 3 et 4 doses de FIAU, alors que le troisième (patient 214) arrête la thérapie après sept jours La fatigue sévère qui est accompagnée de nausées modérées chez tous les patients et de vomissements faibles à modéré chez deux d'entre eux est à l'origine de l'arrêt de la thérapie Deux de ces patients sont soumis en parallèle à un traitement anti- émétique Le patient 211 est traité avec du Reglang et le 3 t patient 214 est traité avec de la Compazine Il faut noter qu'aucune anomalie biochimique ou hématologique n'est observée chez ces patients A la suite de ces trois arrêts consécutifs, qui sont tous dus aux mêmes symptô- mes, cette dose de FIAU a été qualifiée comme étant non tolérable et aucun patient supplémentaire n Ta été désigné pour faire partie de ce groupe de doses. Les valeurs minimales et maximales en FIAU et en son métabolite primaire déiodé FAU sont déterminées chez des groupes hépatiques et non- hépatiques qui reçoivent des doses de 1,0 mg/kg/jour de FIAU Les valeurs minimale et maximale sont très constantes entre les différents pa- tients Les valeurs maximale et minimale après une pre- mière dose sont en moyenne respectivement de 0,58 et 0,05 pg/ml, et elles sont stables à partir du troisiè- me jour, jour auquel elles sont en moyenne de 1,0 et 0,23 pg/ml Les valeurs du premier jour pour le patient 401 ne sont pas utilisées dans ces calculs du fait de son surdosage initial d'un facteur 10. Les taux plasmatiques minimal et maximal résultant d'une dose de 1,0 mg/kg/jour sont assez similaires chez les patients Le tableau I décrit les variations standards, moyennes et les intervalles de variations qui ont été observés pour les valeurs de FIAU maximale et minimale après une dose initiale et au moment de l'état station- naire. TABLEAU I Intervalles, valeurs moyennes et écarts-types observés pour les concentrations plasmatiques minimale et maximale en FIAU Il n'y a pas de différence significative dans les va- leurs minimale et maximale de FIAU ou FAU qui sont FIAU Intervalle Valeur Ecarts- (Pg/ml) minimum maximum Moyenne types Dose initiale maximale 0,32 0,95 0,58 0,20 jour 1 minimale 0,00 0,13 0,05 0,04 Etat sta- tionnaire maximale 0,39 1,66 0,97 0,27 jours 3-14 minimale 0,07 0,51 0,21 0,10 observées chez les groupes hépatiques et les groupes de tolérance Les figures 16 et 17 décrivent les varia- tions en fonction du temps des valeurs minimale et maximale de FIAU chez ces deux populations Les valeurs moyennes sont décrites dans la figure 18 Les taux de FAU sont uniformément faibles et excèdent rarement 0,15 g/ml La plupart des valeurs FAU ne sont jamais détectables après la dose initiale et augmentent très faiblement (en moyenne respectivement de 0,061 ou la 0,037 g/ml pour les valeurs maximale et minimale) et atteignent des valeurs constantes à partir du troisième jour Il y a moins de variations entre les valeurs maximale et minimale en FAU que pour-la molécule mère et il n'y a pas de différence significative entre les groupes tolérants et hépatiques Le groupe "tolérance" a une tendance à présenter des valeurs FAU légèrement supérieures Ni le FIAU, ni le FAU ne tendent à s'accu- muler dans le plasma lors d'une administration conti- nue. Discussion Le FIAU produit un effet plus important sur les mar- queurs de l'hépatite B que celui observé pour tous les autres médicaments antérieurement utilisés et cet effet est également présent chez une population infectée par le HIV Une réduction supérieure à 70 % de l'ADN de HBV est observée chez cinq des six patients après seulement deux jours d'administration A la fin des deux semai- nes, on observe chez cinq patients sur six une suppres- sion de ces marqueurs qui est supérieure à 90 % Durant le mois qui suit l'arrêt du traitement, on observe chez la moitié de ces patients une suppression complète ou pratiquement complète de ces marqueurs Sur ces six patients, nous avons mis en évidence jusqu'à présent que l'un d'entre eux dont les marqueurs étaient sup- primés a subi une séro-inversion pour l'antigène e. Chez deux de ces patients, on observe des augmentations substantielles dans leurs enzymes hépatiques Chez l'un d'entre eux, on observe à la fin du mois qui suit l'ar- rêt du traitement des valeurs en enzymes hépatiques qui sont inférieures aux valeurs initialement enregistrées. L'étude de ce second patient se poursuit On observe chez cinq patients sur six une suppression substan- tielle continue (> 80 %) en ADN polymérase de HBV séri- que. Les trois patients dont les valeurs en ADN de HBV ont réaugmentées, présentent une rechute qui correspond à une valeur comprise approximativement entre 25 et 50 % de la valeur initiale Cet effet à long terme corres- pondant à ce type de réaugmentation partielle est in- connu et constitue une différence importante avec les études antérieures effectuées sur ara-A et ara-AMP Ces nucléosides présentent un effet rapide et constant sur l'ADN polymérase HBV et l'ADN HBV qui est similaire à celui du FIAU Toutefois, lorsque l'administration est arrêtée, ces marqueurs réaugmentent le plus souvent très rapidement jusqu'à des valeurs qui sont supérieu- res ou égales aux valeurs initiales Ces deux dérivés sont trop toxiques (dommage neuromusculaire important et persistant) pour être utilisés dans une thérapie de type chronique nécessaire pour le maintien de la sup- pression des marqueurs (Hoofnagle, J H et al J. Hepatol 1986, 3 (suppl 2):576-580; Perrillo, R et al. Gastroenterology 1985, 88:780-786). Le FIAU par voie orale est relativement bien toléré par les patients hépatiques pendant les deux semaines lors- qu'il est administré TID à une dose de 1,0 mg/kg/jour. Aucun de ces patients n'a arrêté la thérapie Toute- fois, quatre patients présentant des nausées ont né- cessité une thérapie anti-émétique Aucune anomalie biochimique sérieuse n'a été observée. On observe une diminution significative dans la valeur de WBC, notamment pour les lymphocytes et notamment chez les patients hépatiques La signification de cette différence apparente n'a jusqu'à présent pas été éluci- dée Toutefois, l'incident correspondant au développe- ment de myosite après l'arrêt du traitement est gênante et doit être gardé en mémoire durant les évaluations ultérieures de ces médicaments Deux patients non- hépatiques sur les dix ne tolèrent pas une dose de 1,0 mg/kg/jour et ont arrêté la thérapie à cause de nausées et de fatigue Les trois patients non- hépatiques recevant des doses de 1,7 mg/kg/jour ont abandonné la thérapie tôt du fait également de fatigue. Donc, une dose de 1,0 mg/kg/jour correspond probable- ment à une dose proche de la dose maximale qui peut être tolérée pour une administration TID pendant deux semaines. Il est important de se souvenir que tous les patients de cette étude sont infectés par le HIV et sont par conséquent immunodéficients Il est possible que des patients présentant une infection chronique par le virus de l'hépatite B mais n'étant pas infectés par le HIV réagissent mieux et nécessitent peut être des doses efficaces plus faibles et tolèrent mieux le FIAU. Résumé des résultats des études cliniques effectuées sur des patients immunodéficients qui reçoivent une dose journalière de FIAU inférieure à 1 mg/kg Les résultats des études cliniques effectuées avec des doses journalières inférieures à 1 mg de FIAU par kg sont décrits ci- dessous Dans cette étude, on évalue l'effet d'une dose de 0,5 mg/kg/jour de FIAU sur les concentrations ini- tiales en ADN HBV sur cinq patients infectés par le HIV dont quatre présentent des concentrations initiales en ADN HBV inférieures à 1 000 pg/ml, le cinquième patient présentant une concentration sérique d'ADN HBV initiale supérieure à 1 000 pg/ml. Chez les quatre patients dont les concentrations ini- tiales en ADN HBV étaient inférieures à 1 000 pg/ml, la concentration sérique moyenne en ADN HBV chute de 61 % après les deux premiers jours de thérapie Les concentrations mo- yennes sont inférieures à 20 % de la valeur initiale à la fin de la première semaine de traitement et sont inférieures à % à la fin de la deuxième semaine de traitement De plus, les valeurs moyennes enregistrées un mois après l'arrêt du traitement correspondent toujours à une suppression supé- rieure à 75 % Ces réductions en marqueurs HBV sont assez similaires à celles qui sont observées chez les patients qui reçoivent une dose de 1, 0 mg/kg/jour (voir figure 19) On observe chez les patients qui présentaient une concentration sérique initiale en ADN HBV supérieure à 1 000 pg/ml une diminution de 83 % lors de la première semaine de thérapie, puis ce patient a été éliminé de l'étude du fait d'une héma- turie qui, très probablement, n'est pas liée à cette étude. On administre chez cinq patients supplémentaires qui ne présentaient pas, au début de l'étude, de l'ADN HBV, une dose de 0,5 mg/kg/jour Les effets secondaires observés chez les dix patients recevant une dose de 0,5 mg/kg/jour sont simi- laires à ceux observés chez les patients recevant une dose de 1,0 mg/kg/jour Toutefois, des différences avantageuses sont observées pour le groupe correspondant à une dose plus fai- ble, telles que par exemple une plus faible fréquence des nausées légères. Quatre patients reçoivent une dose de 0,1 mg/kg/jour. Tous présentent de l'ADN HBV sérique au début de l'étude. Deux d'entre eux présentent des concentrations sériques en ADN HBV inférieures à 1 000 pg/ml au début de l'étude Deux réagissent bien et on observe une diminution moyenne de 60 % au troisième jour et lors des visites de la première semaine durant le traitement, et une réduction de 93 % à la fin des deux semaines de traitement Une suppression très importante ( 86 %) est encore apparente durant la semaine qui suit l'arrêt du traitement Une étude à long terme est en cours Ces résul- tats sont de nouveau très similaires à ceux obtenus chez les patients qui reçoivent des doses plus élevées de médicament. Les deux patients dont les concentrations initiales d'ADN HBV étaient supérieures à 1 000 pg/ml réagissent moins bien au traitement puisqu'aucune d'entre eux ne présentent une diminution en ces marqueurs qui soit supérieure à 25 % à la fin de la thérapie Il est important de noter que dans la grande majorité des individus qui présentent une infection chronique par le HBV, les concentrations initiales en ADN HBV sont rarement supérieures à 500-700 pg/ml Toutefois, cette valeur initiale en ADN HBV peut facilement être supérieure à l 000 pg/ml pour les patients qui présentent une infection chronique par le HBV et qui sont simultanément infectés par le HIV. On observe que les effets secondaires gastro-intestinaux (G.I) et neurologiques sont grandement diminués chez les quatre patients qui reçoivent des doses de 0,1 mg/kg/jour par rapport aux patients provenant des deux autres groupes de doses En fait, aucun effet secondaire G I n'est observé De plus, seulement un cas de fatigue est décrit alors que, dans les autres groupes, les fréquences d'apparition sont approxi- mativement de 40 à 50 % Un résumé des effets secondaires ressentis par quelques uns des patients impliqués dans les différentes études de doses réalisées ici est présenté dans le tableau II qui est annexé à la présente description Lors- qu'aucune valeur n'est donnée, aucun effet secondaire n'est observé. De plus, des doses de 0,1 à 1,0 mg/kg/jour administrées à des patients infectés par le HIV et présentant une infec- tion chronique par le virus de l'hépatite B n'ont été à l'origine d'aucune toxicité inacceptable De pus, ces inter- valles de doses apparaissent comme étant d'une même effica- cité pour fournir une suppression rapide, importante et pro- longée des concentrations sériques en ADN HBV chez des pa- tients dont les concentrations initiales sont inférieures à 1 000 pg/ml Pour des concentrations sériques d'ADN HBV plus élevées, on observe aucune uniformité dans l'efficacité de cet intervalle de doses Il faut toutefois noter que, chez un patient dont la concentration initiale était élevée, on a observé une suppression allant jusqu'à 83 % après une semaine de traitement Il faut également noter que l'interferon a été décrit comme étant efficace uniquement sur des patients qui ne sont pas infectés par le HIV et dont les concentrations sériques initiaux en ADN HBV sont inférieures à 200 pg/ml. De plus, des doses de 0,1 mg/kg/jour apparaissent comme étant mieux tolérées que des doses de 1,0 ou 0,5 mg/kg/jour. Une dose d'environ 0,05 mg/kg/jour est à l'origine d'une tolérance même supérieure chez des patients infectés par HIV/HBV en général et, en particulier, chez des patients infectés par non-HBV/HBV En outre, comme la population in- fectée par le HIV présente une immunodéficience, les doses efficaces pour des patients présentant une infection chro- nique par le virus de l'hépatite B mais n'étant pas infectés par le HIV sont comparables, voire inférieures, à celles dé- crites dans la présente étude. Etudes cliniques sur des patients immuno-compétents La tolérance adéquate qui est observée pour une dose de 1,0 mg/kg/jour, ainsi que les effets antiviraux présentés ci-dessus, justifient les études ultérieures de l'infection et des maladies provoquées par le HBV chez des patients immuno-compétents. Pour évaluer l'activité antivirale du FIAU sur le virus de l'hépatite B, 24 patients présentant une infection chro- nique par le virus de l'hépatite B sont traités par des doses orales de FIAU de 0,05, 0,10, 0,25 ou 0,50 mg/kg/jour sous la forme de trois doses journalières divisées pendant quatre semaines Six patients, dont trois peuvent avoir été traités sans succès par l'interferon, vont recevoir des doses ini- tiales de 0,10 mg/kg/jour Les dix patients restants vont, en fonction de la tolérance et de l'efficacité, appartenir au groupe correspondant à la dose 0,05 ou à la dose 0,25 mg/kg- jour Jusqu'à quatre groupes de doses successifs vont être étudiés ( 0,05, 0,10, 0,25 et 0,50) jusqu'à ce que l'on déter- mine une efficacité constante ou une absence de tolérance. Les patients vont être surveillés avec attention avant, durant et après la thérapie pour déterminer les effets du FIAU sur les taux sériques de HBV, sur les aminotransférases sériques et sur les autres marqueurs des maladies chroniques hépatiques, ainsi que pour l'effet du FIAU sur l'apparition d'effets secondaires potentiels Ceci implique une étude préliminaire de détermination des doses qui permet de fournir des données d'efficacité préliminaire et d'inocuité qui sont nécessaires pour un test contrôlé aléatoire sur une échelle complète ou pour une autre étude de détermination de la dose qui évalue qui période de traitement plus longue (deux à quatre mois). L'objectif de la présente étude est donc de déterminer la tolérance et l'efficacité potentielles des doses orales de FIAU administrées trois fois par jour pendant 4 semaines pour le traitement d'une-hépatite B chronique. Organisation de l'étude Cette étude correspond à une évaluation non-contrôlée et ouverte d'une dose orale de FIAU pour le traitement d'une hépatite B chronique Jusqu'à quatre groupes de doses, correspondant chacun à six patients, vont être étudiés séquentiellement en commençant par une dose de 0,10 mg/kg/jour Les patients prennent le médicament trois fois par jour pendant quatre semaines En fonc- tion de l'efficacité et de la tolérance, le groupe de doses suivant peut être soit de 0,05 ou 0,25 mg/kg/jour. L'étude des groupes de doses constitués ( 0,05, 0,10, 0,25 et 0, 5 mg/kg/jour) se poursuit jusqu'à ce que l'on détermine une efficacité constante ou une absence de tolérance. Les patients désignés successivement vont être utilisés pour chaque groupe de doses et la désignation par un groupe de doses ne se fait ni en fonction de la gravité de la maladie, ni en fonction de la tolérance attendue. La tolérance va être déterminée et une thérapie anti- émétique peut être effectuée en parallèle quand cela est nécessaire pour les patients qui ressentent une nausée prolongée ou ceux qui présentent deux ou plu- sieurs périodes de vomissement Compazine, 10 mg p o, Q 6 H ou 25 mg p r Q 12 H, va être utilisée. Patients 24 patients présentant une hépatite chronique B vont être traités. Critère d'inclusion a âge 18 à 70 ans, homme ou femme; b. présence de l'antigène de surface du virus de l'hépatite B (H Bs Ag) dans le sérum depuis au moins 6 mois; c. présence de H Be Ag et d'ADN HBV dans le sérum, enregistrée à trois ou plusieurs occasions, cons- tatée à au moins un mois d'intervalle durant les six mois -précédent le début du test (par exemple, deux mois avant le début du test, un mois avant et au moment de l'entrée dans le test); d présence d'une activité alanine aminotransférase sérique élevée (ALT), telle que des concentrations moyennes supérieures à 50 U/L aient été enregis- trées à trois ou quatre reprises à au moins un mois d'intervalle durant les six mois précédent le début du test; e. une maladie hépatique compensée qui se traduit par un temps de prothrombine inférieure à 3 secondes, une albumine sérique supérieure à 3,0 mg%, une bilirubine sérique inférieure à 4,0 mg% et aucun antécédent d'ascites, d'atrophie, d'encéphalopa- thie hépatique ou de varices de l'oesophage hémor- ragique. Critère d'exclusion a. positivité sérologique pour l'anti-HIV, anticorps contre le virus de l'hépatite C (anti-HCV) ou contre le virus delta de l'hépatite (anti-HDV); b. patientes enceintes ou patients capables de porter ou d'engendrer un enfant, incapacité à pratiquer une contraception adéquate; c maladie systémique importante autre qu'une maladie hépatique incluant l'insuffisance cardiaque conges- tive, l'insuffisance rénale, des diabètes non- contrôlés mellitus tels que plus d'un médicament régulier majeur soit nécessaire pour contrôler les symptômes ou les défaillances biochimiques de ces maladies; d déficience de la moelle osseuse préexistante: hématocrite inférieure à 30 %, numération des lym- phocytes inférieure à 2 500 mm 3, plaquettes infé- rieures à 50 000 mm 3; e. thérapie antivirale ou immunologique dans les six derniers mois; f. patients qui n'ont jamais subi un traitement par l'interferon et qui présentent une maladie grave qui se traduit par une cirrhose lors de la biopsie hépatique ou des taux d'aspartate aminotransférase supérieurs à 100 U/L (une moyenne de trois déter- minations avant l'évaluation) et à qui il doit être conseillé de suivre une thérapie par l'inter- feron alpha. Traitement Les patients qui remplissent ces critères d'inclusion vont commencer la thérapie, généralement en ambula- toire, une à deux semaines après l'évaluation effectuée à l'hôpital Jusqu'à quatre doses vont être évaluées de façon séquentielle Les six premiers patients vont recevoir 0,10 mg/kg/jour pendant quatre semaines Si cette dose inhibe de façon significative l'ADN de HBV (supérieure à 50 % au bout de quatre semaines), six patients vont être traités avec 0,05 mg/kg/jour. Si la tolérance est adéquate pour 0,10 mg/kg/jour, six patients vont être traités avec 0,25 mg/kg/jour pendant 4 semaines Les derniers six patients vont être traités avec 0,50 mg/kg/jour pendant quatre semaines, si cela est nécessaire pour une meilleure efficacité et si la tolérance a été adéquate pour des doses plus faibles. Le FIAU est administré par voie orale sous la forme de trois doses journalières divisées de façon égale Le FIAU est fourni sous la forme d'un sirop à 1 mg/ml On explique aux patients comment utiliser les seringues de dosage orale pour mesurer et s'administrer la solution de FIAU La régularité de l'administration est vérifiée par mesure de la solution FIAU résiduelle que le pa- tient rend lors de sa visite hebdomadaire. Cette étude n'est ni aveugle, ni aléatoire Il est prudent de commencer l'étude avec des doses faibles du fait de la pauvreté des informations dont on dispose sur l'inocuité du FIAU lorsqu'il est administré pendant quatre semaines Quelques patients qui sont soumis à ce protocole ont déjà dans le passé été traités avec l'in- terferon mais ce traitement n'a pas eu d'effet durable. Pour cette raison, au plus trois patients qui ont déjà été traités par de l'interferon sans succès dans le passé entrent dans chaque groupe de doses FIAU. L'approche en groupe de doses séquentielles commençant à une dose intermédiaire évite le traitement de trop nombreux patients à une dose de FIAU qui est purement inefficace Le commencement à une dose intermédiaire permet également d'éviter une toxicité excessive Cette approche impose à tous les patients de faire partie d'un groupe de doses et d'attendre les résultats d'ef- ficacité préliminaire et d'inocuité avant de commencer un second groupe de doses. Les effets secondaires qui sont enregistrés incluent l'irritation gastrointestinale, la déficience de la moelle osseuse, la toxicité neurologique et musculaire. Evaluation de l'efficacité L'activité du FIAU sur le virus de l'hépatite B est évaluée par détermination des concentrations en ADN HBV Une inhibition de l'activité de l'ADN HBV d'au moins environ 50 % au bout de quatre semaines de trai- tement est considérée comme correspondant à une acti- vité antivirale significative Les doses de FIAU vont être comparées en fonction du degré d'inhibition de concentrations sériques en ADN HBV. De plus, on évalue les effets potentiels à long terme du FIAU sur une infection chronique par le HBV Une réponse à long terme est évaluée à partir de l'absence de l'ADN HBV et de l'H Be Ag sérique dans les six mois qui suivent le commencement du traitement ainsi qu'à partir de la diminution des activités aminotransférase sérique jusqu'à des valeurs comprises entre l'inter- valle normal ou jusqu'à des valeurs correspondant à 1,5 fois la limite supérieure de l'intervalle normal dans l'année qui suit le début de la thérapie Ces critères sont typiquement ceux qui sont utilisés pour évaluer l'action d'agents antiviraux sur l'hépatite B chronique. Une rémission ou "réponse" apparaît spontanément chez 5 à 10 % des patients présentant une hépatique B chronique qui sont suivis pendant un an Bien que la dimension de cette étude pilote ne soit pas adéquate pour déterminer si le FIAU augmente les rémissions de cette maladie à un taux supérieur à celui qui était attendu, cette étude fournit une estimation du taux de réponse au FIAU (s'il y en a) qui est utile pour mettre en oeuvre un test contrôlé et déterminer l'efficacité à long terme du traitement. Résultats d'efficacité L'administration orale de FIAU à des patients normaux, c'est-à-dire non-immunodéficients, à différentes doses, indique que le FIAU est efficace pour réduire considé- rablement les taux sériques de marqueurs HBV, c'est- à-dire d'ADN HBV et d'ADN polymérase HBV Un résumé détaillé des résultats d'efficacité correspondant à la réduction des concentrations d'ADN HBV et des concen- trations d'ADN polymérase HBV sont représentés respec- * tivement dans les tableaux III et IV Ces tableaux montrent que des réductions très importantes qui sont obtenues sur la période de traitement de quatre semai- nes persistent à de tels niveaux réduits durant la période qui suit l'arrêt du traitement qui a été exa- minée pour la majorité des patients. TABLEAU III Résumé des effets de l'administration orale de FIAU sur les concentrations plasmatiques en ADN polymérase HBV chez des patients 0,1 immuno-compétents à des doses de et 0,25 et 0,05 mpk Patient l Aa 2 Ab 3 Ac 4 A A 6 Ad IFN antérieur? oui non oui non non non ADN polymérase Dl D 3 D 8 W 2 l B 2 B 3 B 4 Be 5 Bf 6 Bg 1 ch 3 C A = dose de 0,1 mpk B = dose de 0,25 mpk C = dose de 0,05 mpk ? = patient ayant subi sans succès. antérieurement un traitement par l'interferon a = ressent une fatigue légère au 8 ème et 28 ème jours b = ressent une fatigue légère au 3 ème, 8 ème, 14 ème, 21 ème, 28 ème jours et à la 5 ème semaine c = ressent une fatigue légère au 14 ème et 2 lème jours d = ressent une nausée légère au 3 ème, 7 ème, 14 ème et 2 lème jours et une fatigue légère au 7 ème, 14 ème et 18 ème jours e = ressent une fatigue légère au 14 ème, 21 ème, 28 ème jours, à la 5 ème semaine et au 2 ème mois HBV (cpm) W 3 w 4 w 5 non oui non oui non non non oui f = ressent une nausée légère au 3 ème jour g = ressent une fatigue légère au 14 ème, 21 ème, 28 ème jours, à la 5 ème semaine et au 2 ème mois h = ressent une fatigue légère au 8 ème jour TABLEAU IV Résumé des effets d'une administration orale de FIAU sur les concentrations plasmatiques en ADN HBV chez des patients immunocompétents pour des doses mpk ADN HBV (pg/ml) PatientIFN? D 1 D 3 D 8 W 2 W 3 W 4 W 5 M 1 M 2 l A oui 68 1 23,2 16 8 9 3 6,4 00 41 4,3 13 8 2 A non 3062 1106 1001 94 5 42 2 31,4 42 4 4 8 117 3 A oui 307 7 208, 7 178,8 223 2 122 1 78,3 76,1 34,2 58,4 4 A non 18 1 12,3 8,8 7,3 3 2 2 5 8,7 4 4 5,9 A non 71 3 278 9,7 179 9,0 74 21 9 18,6 26,1 6 A non 1726 75 6 276 25,2 228 21 8 67 9 138,5 172 9 l B non 975 8 742, 7 718,9 492 9 373 2 2379 376,3 4,9 2 B oui 63 9 23 17 5 8,0 10,6 7 2 24 1 23,4 3 B non 799,1 472 3 204 2 182,6 68,3 69 6 6,4 100 6 4 B oui 196,3 103,5 47,1 32 4 31 1 34 0 89 9 242,5 B non 110,3 40 4 15 9 9 3 8 3 7 9 6,8 2,7 6 B oui 141,1 79 9 60 7 26 6 44,2 41 7 96,3 116,6 A = dose de 0,1 mpk B = dose de 0 25 mpk La figure 20 montre qu'une réduction allant jusqu'à 80-90 % de la concentration initiale en ADN polymérase HBV est obtenue dans les premiers jours Ces faibles concentrations persistent même après la fin du traite- ment. Le tableau V décrit les variations moyennes en % des concentrations sériques d'ADN HBV après quatre semaines d'un traitement au FIAU par voie orale Pour un groupe de doses correspondant à 0,05 mpk (mg/kg/jour), une ré- duction moyenne correspondant à 30 % des concentrations initiales est obtenue Pour les groupes répondant à une dose légèrement supérieure, 0,1 et 0,25 mpk, la réduc- tion moyenne est respectivement de 88 % et de 84 % Il est intéressant de noter que deux patients sur les six patients au groupe de doses 0,25 mpk sont "séro- convertis", c'est-à-dire ne présentent plus l'antigène de surface de l'hépatite B. TABLEAU 5 RESUME DES GROUPES DE DOSES Patient immuno-compétents Dose (mpk) 0,05 0,1 0,25 Nombre avec 1 mois d'étude 6 6 6 Variation moyenne en % de l'ADN HBV avec 4 semaines (n= 4) (n= 6) (n= 6) de traitement par FIAU -31 % -88 % -84 % Nombre d'H Be Ag négatif à la fin de l'étude O O 2 Les variations moyennes en % dans l'ADN HBV en fonction de la dose de FIAU sont représentées graphiquement dans la figure 21 Ces variations moyennes en % d'ALT en fonction de la dose sont représentées graphiquement dans la figure 22 De la même façon, la figure 23 cor- respond à une représentation graphique des résultats pour une dose de 0, 25 mpk en fonction des patients (variation en % de l'ADN HBV) et la figure 24 (varia- tion en % d'ALT) La figure 25 illustre la réponse du patient 5 B à une dose orale de FIAU de 0,25 mpk. Exemples de compositions antivirales Sirop FIAU Une formulation de sirop FIAU convenable pour être utilisée en tant que composition pharmaceutique anti- virale est décrite ci-dessous En particulier, la for- mulation de sirop est préparée par combinaison des composants décrits, selon les quantités données ci- dessous pour 1 ml de sirop. FIAU 10 mg Glycérine, USP 0, 10 ml Alcool, USP 0,10 ml Propylèneglycol, USP 0,10 ml Eau purifiée, USP 0,10 ml Rouge FD&C #40 0,025 mg Jaune FD&C #5 0,010 mg Bleu FD&C #1 0,001 mg Arômes artificiels 0,001 ml Sirop de maltitol qs ad 1,0 ml On ajoute la glycérine, l'alcool et le propylèneglycol dans un récipient convenable équipé d'un système d'agi- tation et d'une source de chaleur On mélange l'ensem- ble pendant approximativement 5 minutes pour obtenir une solution homogène limpide tout en chauffant à ap- proximativement 40 'C Ensuite, on ajoute le FIAU (ou FIAC, selon le cas) tout en maintenant l'agitation et en rinçant bien avec l'eau purifiée Le mélange se poursuit pendant au moins 20 minutes ou jusqu'à ce qu'une solution complète limpide soit obtenue Ensuite, les colorants et arômes sont ajoutés tout en maintenant l'agitation pendant 5 minutes Puis, le mélange est refroidi à la température ambiante si cela est néces- saire et son volume est ajusté avec le sirop maltitol. L'ensemble est mélangé doucement pendant pour éviter l'incorporation de bulles d'air pendant 30 minutes supplémentaires Le récipient est couvert hermétique- ment, puis la solution est filtrée et emballée Le sirop est filtré sur une membrane à 1,0 micron ou une membrane équivalente et il est emballé dans les réci- pients finaux. La quantité de principe actif peut être ajustée de façon à ce que différentes quantités d'agent antiviral puisse être administrées par ml de sirop (par exemple 0,25, 0,5, 1 ou 5 mg de FIAU). D'autres exemples de sirop, et notamment des sirops aromatisés, sont décrits ci-dessous. FIAU 10 mg/ml Arôme orange/chocolat FIAU Eau purifiée, USP Glycérine, USP Alcool, USP Propylèneglycol, USP Rouge FD&C #40 Jaune FD&C #5 Bleu FD&C #1 Grand Marnier artificiel Chocolat artificiel Sirop NF qs ad Excipient convenable Excipient liquide: sirop maltitol, mg 0,10 ml 0, 10 ml 0,10 ml 0,10 ml 0,025 mg 0,10 mg 0,001 mg 0,0005 ml 0,0005 ml 1,0 ml eau, glycérine, alcool et propylèneglycol; les autres excipients li- quides utilisables incluent glucose, dextrose, manni- tol, saccharine, saccharose, sorbitol, miel, mucilages et autres sirops aromatisés. Arômes: orange/vanille, chocolat/grand marnier et ce- rise; les autres arômes utilisables comprennent fram- boise, citron, menthe verte ou citrique Ce produit peut également ne pas contenir d'arôme. Colorant: Rouge FD&C #40, Bleu FD&C #1 et Jaune FD&C #5 D'autres colorants peuvent être utilisés ou le produit peut également ne pas en contenir. Remarque: ce produit peut contenir des conservateurs ou des systèmes tampons convenables. FIAC 10 mg/ml arôme cerise/orange FIAU 10 mg Eau purifiée, USP 0,10 ml Glycérine, USP 0,10 ml Alcool, USP 0,10 ml Propylèneglycol, USP 0,10 ml Rouge FD&C #40 0,05 mg Jaune FD&C #5 0,010 mg Arôme naturelle d'orange 0, 0075 ml Vanille artificielle 0,0035 ml Sirop maltitol qs ad 1,0 ml Excipient convenable Excipient liquide: sirop maltitol, eau, glycérine, alcool et propylèneglycol; les autres excipients liqui- des utilisables incluent glucose, dextrose, mannitol, saccharine, saccharose, sorbitol, miel, mucilages et autres sirops aromatisés. Arômes: orange/vanille, chocolat/grand marnier et ce- rise; les autres arômes utilisables comprennent fram- boise, citron, menthe verte ou citrique Ce produit peut également ne pas contenir d'arôme. Colorant: Rouge FD&C #40, Bleu FD&C #1 et Jaune FD&C #5 D'autres colorants peuvent être utilisés ou le produit peut également ne pas en contenir. Remarque: ce produit peut contenir des conservateurs ou des systèmes tampons convenables. Solution orale Pour les études initiales, le FIAC est administré sous la forme d'une solution orale qui est préparée avant l'utilisation Les solutions sont préparées par disso- lution d'une poudre FIAC pour solution orale (contenant le principe actif FIAC pur) avec de l'eau purifiée avant l'administration. Composant: FIAC, 1-( 2 '-déoxy-2 '-fluoro-p-D-arabino- furanosyl)-5-iodocytosine (pur). Composition: le FIAC est fourni dans des quantités spécifiées pré-pesées (par exemple d'environ 0,05 à environ 500 mg). Emballage: les doses de FIAC pesées individuelles sont emballées dans des éléments ovales en verre ambré 4 oz (c'est-à-dire Owens-Illinois P-804). Fermeture: Owens-Illinois Clic Lock . Procédé de préparation La solution orale de FIAC est préparée selon le proto- cole suivant: A chaque dose unitaire de poudre FIAC pour solution: a. addition de 100 ml d'eau purifiée USP b. dispersion à l'aide d'un bain à ultrasons ( 10 mi- nutes) ou par agitation intermittente (environ minutes) c. observation visuelle des bouteilles individuelles avant utilisation pour s'assurer qu'elles contien- nent une solution complète d maintien de la partie non- utilisée de la solution préparée sous réfrigération e. remarque: si la solution a été réfrigérée, l'ob- server avec attention pour vérifier que la solu- tion est complète et la réchauffer doucement jus- qu'à la température ambiante sous agitation (un bain à ultrasons peut être utilisé s'il est dis- ponible) pour redissoudre les cristaux s'il y en a f. jeter toutes les solutions non-utilisées qui da- tent de plus d'une semaine. Poudre FIAC pour solution orale: méthodes générales de fabrication et de distribution Les bouteilles sont nettoyées par de l'air comprimé filtré (filtre 0,45 u) La pesée et l'enregistrement individuels de chaque dose de FIAC est effectués sur une balance analytique (c'est-à-dire Sartorius ou équi- valent) Puis, on effectue le transfert de la dose de FIAC dans la bouteille propre et on vérifie que ce transfert soit total en utilisant une tare correspon- dant à une bouteille individuelle sur une balance convenable (c'est-à-dire un modèle Mettler à chargement par le haut) ou un modèle équivalent Puis, les bou- teilles individuelles sont bouchées après que l'on ait vérifié leur poids et elles sont alors prêtes à être délivrées et marquées. Les spécifications pour la poudre FIAC destinée à une solution orale sont traitées comme une dose unitaire du fait de la nature du produit La solution résultante correspond à une forme de dosage expérimentale à multi- dose. Le procédé du test dérive directement du procédé de test de la substance active car l'unité expérimentale contient seulement la substance active pure. Spécifications Limites Aspect poudre cristalline, blanche à blanchâtre Identification, HPLC conforme au standard Description de la solution solution limpide, incolore Test de FIAC et des substances apparentées FIAC 95,0-105,0 % de la revendication indiquée FIAU 2,0 % maximum Autres substances apparentées 2,0 % maximum Gélules de 1, 5 et 10 mg Des gélules correspondant à des intervalles de doses plus faibles sont préparées de la façon suivante Pour obtenir un contenu uniforme, une nouvelle technique est utilisée pour préparer les mélanges de gélules Cette technique correspond à une granulation par voie sèche activée par voie humide (MADG) Cette technique est brièvement décrite ci-dessous: La MADG combine la facilité de fabrication d'une formu- lation de mélange direct avec les avantages de la gra- nulation par voie humide Une variante de l'étape d'agglomération de la granulation par voie humide est utilisée, toutefois aucune étape de séchage n'est né- cessaire Brièvement, cette technique de granulation comprend le mélange du médicament avec un excipient (support par exemple le lactose) et d'un agent de liai- son sec (par exemple PVP) Ce mélange est alors humidi- fié par une faible quantité d'eau ( 1 à 3 % du poids de la formulation) Cette humidité active l'agent de liai- son sec et provoque l'adhérence du médicament aux par- ticules de support Des agents libérant l'humidité (par exemple cellulose microcristalline) et des excipients supplémentaires peuvent alors être ajoutés, puis le procédé de granulation est terminé La granulation résultante fournit une bonne uniformité du contenu ainsi qu'un mélange s'écoulant librement pour une en- capsulation ou une mise sous forme de comprimé. Le choix et les concentrations en excipients pour les gélules de faible dose peuvent être déterminés quand cela est nécessaire par l'homme de l'art On peut éga- lement faire passer la masse de FIAU à travers un tamis de 0,074 mm ( 200 mesh) plutôt qu'à travers un tamis de 0,147 mm ( 100 mesh) pour des considérations d'unifor- mité du contenu. Sel sodique de FIAU Le sel sodique de FIAU destiné à une injection corres- pond à un sel sodique de FIAU lyophilisé Le sel so- dique est préparé par réaction du FIAU avec de l'hy- droxyde de sodium in situ durant la préparation de la solution qui va être lyophilisée La couche lyophilisée est de couleur blanche. On reconstitue pour des études de stabilité un lot clinique de sel sodique de FIAU pour injection avec de l'eau stérile pour injection USP, du chlorure de sodium pour injection à 0,9 % USP et du dextrose pour injection à 5 % USP Les solutions sont stockées à la température ambiante ( 250 C) L'activité chimique, les impuretés et les produits de dégradation sont enregistrés par HPLC. Le p H de la solution et son aspect physique sont égale- ment enregistrés On analyse statistiquement les don- nées d'activité chimique. Ces études concernent un temps d'utilité de 48 heures de stockage à la température ambiante ( 25 OC) pour les diluants et concentrations suivants, à condition que les flacons préconstitués aient été stockés à la tem- pérature ambiante ( 250 C) et qu'ils n'aient pas dépassé la date d'expiration. Chaque flacon reconstitué avec 2,2 ml d'une dose sté- rile pour injection USP conduit à une solution ayant une concentration de 50 mg/ml Des concentrations plus faibles peuvent être préparées par un ajustement appro- prié des composants respectifs. De façon alternative, lorsque l'on dilue davantage la solution ci-dessus avec de l'eau stérile pour injection USP, du chlorure de sodium pour injection à 0,9 % USP ou du dextrose pour injection à 5 % USP, on obtient une solution ayant une concentration de 0,2-5 mg/ml. Gélules FIAU ( 1-10 mg) Composants typiques FIAU 3,03 % 10,00 1-10 Cellulose microcristalline (Avicel ) 20,0 % 66,00 59-73 Stearate de magnésium, USP 0,5 % 1,65 1,5- 1,8 Explotab 2,0 % 6,60 5,9-7,3 Lactose hydraté, USP qs ad -76,0 % 250,80 225-275 Poids total 330 mg Dimension de la gélule #1 Excipient convenable a. Diluant cellulose microcristalline (Avicel ), lactose, hydraté Autres diluants utilisables: lactose anhydre. b Lubrifiant stéarate de magnésium; autres lubri- fiants utilisables: talc, stearate de calcium, acide stéarique, sel de magnésium. c. Agent désintégrant Explotab ; autres agents désintégrants utilisables: amidon, povidone XL, glycolate d'amidon sodique, croscarmélose, méthyl- cellulose, carboxyméthylcellulose. Procédé de fabrication a. Mélange de FIAU avec une quantité égale de lac- tose. b Addition graduelle du reste du lactose et mélange de l'ensemble. c. Bien mélanger Avicel , Explotab et le stéarate de magnésium. d. Combiner le mélange FIAU/lactose (étape 2) et le mélange Avicel (étape 3) puis mélanger l'ensemble pendant un temps suffisante ( 10 minutes minimum). Comprimés FIAU ( 1-10 mg): méthode de compression di- recte/granulation par voie humide Composants typiques FIAU ( 5 %) Lactose ( 55 %) PVP ( 15 % dans l'eau). Avicel PH 101 Lactose Explotab - Sterotex K Stéarate de magné- sium, USP Poids du comprimé net a a a 56,5 % 31,0 % ,0 % 1,0 % 0,5 % Inter- valle % 0,25-5 -70 -20 -75 -50 2-10 0,5-5 0,2-2 Comprimé FIAU, 5 mg mg/gél. ,5 mg Comprimé FIAU, 10 mg mg/gél. ,5 400 mg a = le pourcentage combiné des trois premiers éléments est de 6 % Excipient convenable a. Diluant = lactose hydraté Autres diluants utili- sables: lactose anhydre, cellulose microcristal- line (Avicel ). b. Lubrifiant stéarate de magnésium; autres lubri- fiants utilisables: talc, stéarate de calcium, acide stéarique, sel de magnésium. c. Agents désintégrants utilisables: amidon, povidone XL, glycolate d'amidon sodique, méthylcellulose, carboxyméthylcellulose. d. Agent de liaison Sterotex K, autres agents de liaison utilisables: amidon, gélatine, sucre (sa- charrose, glucose, etc), carboxyméthylcellulose, méthylcellulose, polyvinylpyrrolidone. Procédé de fabrication a. Mélange de FIAU et du lactose, humidifier le mé- lange avec une solution aqueuse de PVP à 15 %. b. Séchage de la granulation toute la nuit à 40 C. c. Passage de la granulation sèche à travers un tamis à 1,651 mm ( 10 mesh) puis à travers un tamis de 0,833 mm ( 20 mesh). d. Mélange du stéarate de magnésium et du Sterotex ensemble, puis addition de l'Explotab. e. Combinaison des deux mélanges obtenus dans les étapes c et d ci-dessus. f. Addition d'Avicel, de lactose et du mélange obtenu dans l'étape e dans un mélangeur à sec. g. Mélange de l'ensemble pendant 15 minutes. h. Compression en des comprimés ayant un poids dé- fini. Description Comprimé 1 mg Comprimé 2 mg Diamètre 9 mm 9 mm Epaisseur 4,0 + 0,5 mm 6,0 0,5 mm Dureté 3-10 kg 310 kg Comprimés FIAU ( 1-10 mg) Méthode de compression di- recte Composants typiques FIAU 0,147 mm ( 100 mesh) Avicel PH 101 Lactose, hydraté USP. Explotab Sterotex K Stéarate de magné- sium, USP Poids du comprimé net Inter- valle % 2,5 % ,0 % 36,0 % ,0 % 1,0 % 0,5 % 0,2-2,5 -75 -55 2-10 0,5-5 0,2-2 Comprimé FIAU, 5 mg mg/gél. mg Comprimé FIAU, 10 mg mg/géó. 400 mg Excipient convenable a. Diluant = cellulose microcristalline (Avicel ), lactose hydraté Autres diluants utilisables: lactose anhydre. b. Lubrifiant stéarate de magnésium; autres lubri- fiants utilisables: talc, stéarate de calcium, acide stéarique, sel de magnésium. c. Agent désintégrant: Explotab ; autres agents dé- sintégrants utilisables: amidon, povidone XL, glycolate d'amidon sodique, croscarmélose, méthyl- cellulose, carboxyméthylcellulose. d. Agent de liaison Sterotex K, autres agents de liaison utilisables: amidon, gélatine, sucre (sa- charrose, glucose, etc), carboxyméthylcellulose, méthylcellulose, polyvinylpyrrolidone. Procédé de fabrication a. Mélange du stéarate de magnésium et du Sterotex K dans un sac plastique. b. Addition de l'Explotab au mélange contenu dans l'étape a. c. Addition du FIAU au mélange obtenu dans l'étape b. d. Addition de l'Avicel PH 101, du lactose et du mé- lange obtenu dans l'étape c en couches dans un mélangeur à sec à double enveloppe. e. Mélange pendant 15 minutes. f. Compression pour obtenir des comprimés d'un poids défini. Description Diamètre Epaisseur Dureté Onguent hydrosoluble Composant typique FIAC Propylèneglycol Polyéthylèneglycol - 3350, USP Polyéthylèneglycol - 400, USP qs ad Comprimé 1 mg Comprimé 2 mg 9 mm 9 mm 3,5 0,5 mm 7,0 + 0,5 mm 3-10 kg 3-10 kg de FIAC ( 1-100,0 mg/g) Onguent de FIAC, 5 % I _, Intervalle % ,0 0,1-10,0 *,0 1,0-10,0 mg/g ,0 ,0 240,0 24,0 ,0-40,0 66,0 40,0-80,0 660,0 Excipient convenable a. Propylèneglycol, USP cosolvant/conservateur; autres composés utilisables: glycérine, éthanol, alcool isopropylique ou autres alcools, polysor- bates. b. Polyéthylèneglycol 3350, USP agent augmentant la viscosité; autres agents utilisables: poly- éthylèneglycol 900, 1000, 1450, 4500, 8000 ou autres glycols de poids moléculaire élevé, alcool stéaryle, stéarate de polyoxyl 40. c. Polyéthylèneglycol 400, USP solvant; autres agents utilisables: polyéthylèneglycol 200, 300, 600, ou autres glycols de faible poids molécu- laire. Procédé de préparation 1. Addition d'une partie (environ 50 %) de polyéthy- lèneglycol 400 dans un bol de mélange en acier inoxydable taré comportant un agitateur à vitesse variable et une source de chaleur. 2 Addition du polyéthylèneglycol 3350 dans ce bol et chauffage doux jusqu'à 50 C sous une agitation douce L'agitation se poursuit jusqu'à ce que le mélange ait fondu et qu'une solution complète soit obtenue. 3 Addition de propylèneglycol, USP et de FIAC à la solution de l'étape 2 puis agitation pour bien mélanger l'ensemble. 4. Addition de polyéthylèneglycol 400 jusqu'à obtenir le poids final désiré et mélange de l'ensemble pour obtenir une solution uniforme et limpide. 5. Elimination du chauffage et refroidissement lent de la solution sous une agitation douce jusqu'à ce que la solution se soit solidifiée en un onguent homogène lisse et que la température soit infé- rieure à 35 C. Solution FIAC ( 1,0-50,0 mg/ml) Solution FIAC, 5 % Composant typique mg/ml % Intervalle % FIAC 50,0 5,0 0,1 5,0 Propylèneglycol, USP 50,0 5,0 1,0-10,0 Polyéthylèneglycol - 400, USP 440,0 44,0 10,0-80,0 Alcool, USP qs ad 460,0 46,0 10,0-80,0 Excipient convenable a. Propylèneglycol, USP co-solvant/conservateur; autres composés utilisables: glycérine, alcool isopropylique, méthanolique ou autres alcools, polysorbates. b. Polyéthylèneglycol 400, USP co-solvant; autres agents utilisables: polyéthylèneglycol 200, 300, 600, ou autres glycols de faible poids molécu- laire. c. Alcool, USP solvant; autres composants utilisa- bles: alcool 540-2, alcool isopropylique ou autres alcools. Procédé de préparation 1 Mélange du propylèneglycol et du polyéthylène- glycol dans un récipient convenable et agitation de l'ensemble pour obtenir une solution uniforme. 2. Addition d'une partie (environ les 2/3) de l'al- cool au mélange de l'étape 1 et mélanger l'ensem- ble. 3. Addition de FIAC au mélange de l'étape 2, rinçage du récipient avec une partie de l'alcool restant. 4. Ajuster le volume final avec de l'alcool jusqu'à obtenir le volume désiré et mélanger l'ensemble pour obtenir une solution limpide. Onguent de FIAC à base de vaseline ( 1-50,0 mg/g) Composant typique FIAC Cire blanche Vaseline blanche mg/ :ic c 94 C Onguent de FIAC à base de vaseline, 1,0 % ml % Intervalle % l,0 1,0 0,1 5,0 ),0 5,0 1,0-10,0 ),0 94,0 85,0-98,9 Excipient convenable a. Cire blanche agent durcissant; autres agents utilisables: cire jaune ou cire d'abeille, cire de paraffine ou autres substituants disponibles dans le commerce. b. Vaseline blanche base d'onguent; autres compo- sants utilisables: vaseline jaune ou autres subs- tituants disponibles dans le commerce. Procédé de fabrication 1. Mélange de la cire blanche et de la vaseline blan- che dans un récipient convenable, chauffage doux pour obtenir un mélange uniforme limpide. 2. Addition de FIAC au mélange obtenu dans l'étape 1. et mélange de l'ensemble jusqu'à obtenir une dis- persion homogène de ce dernier (environ 15 minutes à 80 C). 3. Arrêt du chauffage et refroidissement lent de la solution tout en mélangeant cette dernière jusqu'à ce qu'elle se solidifie en un onguent lisse homo- gène et que la température soit inférieure à 35 C. Crème FIAC ( 1,0-50,9 mg/g) Composant typique FIAC Eau purifiée, USP Alcool cétylique, USP mg/g ,0 500,0 ,0 Crème FIAC, 1,0 % % Intervalle % 1,0 0,1 5,0 ,0 20,0-80,0 8,0 2,0-16,0 Composant typique mg/g % Intervalle - Cire microcristalline, USP 80,0 8,0 2,0-16,0 Polysorbate 80, USP 50,0 5,0 1,0-10,0 Polyéthylèneglycol - 300, USP 50,0 5,0 1,0-10,0 Propylèneglycol, USP 50,0 5,0 1,0-10,0 Softisan-601 60,0 6,0 1,0-12,0 Acide stéarique, USP 40,0 4,0 1,0-10,0 Paraffine, USP 30,0 3,0 1,0 6, 0 Monostéarate de glycéryle, USP 30,0 3,0 1,0 6,0 Octoxynol 20,0 2,0 0,5 5,0 Excipient convenable a. Eau purifiée favorise la solubilisation du prin- cipe actif et intervient dans la formation d'huile dans la crème aqueuse. b. Alcool cétylique tensio-actif utilisé pour sta- biliser les émulsions et pour conférer une texture lisse à la peau Autres composants utilisables: alcool stéaryle, octadécanol. c. Cire microcristalline, Softisan 601, paraffine et acide stéarique agents durcissants Autres agents utilisables: cire jaune, cire d'abeille ou autres substituants disponibles dans le commerce. d. Polysorbate 80 présentant des caractéristiques hydrophiles et hydrophobes, il constitue un agent émulsifiant Autres agents utilisables: esters d'acides gras de sorbitol et ses anhydres copoly- mérisés avec un nombre variable de molécules d'oxyde d'éthylène. e. Polyéthylèneglycol 300 favorise la solubilité de l'ingrédient actif Autres agents utilisables: les autres glycols de faible poids moléculaire. f. Propylèneglycol solvant/convervateur Autres agents utilisables: glycérine, autres alcools. g. Monostéarate de glycéryle agent émulsifiant. Autres agents utilisables: esters polyol d'acide gras. h Octoxynol agent tensio-actif et émulsifiant. Autres agents utilisables: tensio-actifs non- ioniques. Procédé de préparation a. Nettoyer la surface et peser chaque composant. b. Ajouter le polysorbate 80, l'octoxynol, le PEG 300 et le propylèneglycol ensemble Ajouter approxima- tivement 70 % du FIAC et mélanger ensemble. c. Fondre le monostéarate de glycéryle, la paraffine, l'alcool cétylique,' l'acide stéarique, la cire et le Softisan 601 ensemble. d Chauffer l'eau à 50 C et ajouter le reste du FIAC, mélanger pour dissoudre ce dernier. e. Chauffage de la phase huileuse ( 3) jusqu'à approxi- mativement 80 C. f. Chauffage de l'eau à 70 C. g Placer l'eau sous Ross Misier, ajouter la phase huileuse et mélanger Alors que la crème se re- froidit, la transférer dans la cuisine et la lais- ser se refroidir jusqu'à la température ambiante tout en la mélangeant doucement. Gel FIAC ( 1,0-50,0 mg/g) Gel FIAC, 1,0 % Composant typique mg/ml % Intervalle % FIAC 10,0 1,0 0,1 5,0 Glycérine, USP 100,0 10,0 1,0-25,0 Hydroxypropylcellu- lose, NF 40,0 4,0 0,5 8,0 Eau purifiée, USP 350,0 35,0 10,0-70,0 Alcool, SD 40-2 qs ad 500,0 50,0 20,0-75,0 Excipient convenable a. Glycérine co-solvant/conservateur; autres agents utilisables: propylèneglycol, alcool isopropyli- que, éthanol, méthanol ou autres alcools. b. Hydroxypropylcellulose agent gélifiant; autres agents utilisables: hydroéthylcellulose, hydroxy- propylméthylcellulose, méthylcellulose ou autres agents cellulosiques, carbomère, alcool polyviny- lique, povidone, gélatine ou autres substituants disponibles dans le commerce. c. Eau purifiée co-solvant. d. Alcool SD 40-2 co-solvant; autres agents utilisa- bles: alcool USP, alcool isopropylique, méthanol ou autres alcools. Procédé de fabrication a. Combiner une partie de l'eau avec une partie d'al- cool (environ 75 % de chacun) dans un récipient convenable et mélanger l'ensemble. b Addition de FIAC au mélange obtenu dans l'étape 1. et mélanger jusqu'à dissolution de ce dernier. c. Combiner l'eau restante et la glycérine dans un récipient convenable et chauffer l'ensemble à approximativement 50 C. d Addition lente de l'hydropropylcellulose au mé- lange eau/glycérine (étape 3) pour obtenir une bouillie lisse. e. Addition de la boullie d'hydroxypropylcellulose à la solution FIAC de l'étape ( 2). f Compléter jusqu'au poids final avec de l'alcool et poursuivre le mélange pendant approximativement minutes, conserver le récipient couvert pour éviter l'évaporation. Les compositions de l'invention sont destinées à la consommation humaine et, par conséquent, le principe pharma- ceutiquement actif ainsi que tous les excipients doivent être dans un état de pureté pharmaceutiquement acceptable Par conséquent, ces matières doivent être exemptes d'agents conta- minants ou d'impuretés qui pourraient entraîner des problèmes de toxicité ou d'autre problèmes secondaires chez l'homme. Les compositions de l'invention et, plus particulièrement, celles qui sont destinées à une administration parentérale sont de préférence stériles. Normalement, les formulations vont être consommées par le patient sous des formes unitaires ou sous des formes de dosage simples, telles que par exemple des comprimés, des capsules, des gélules, des doses graduées (obtenues par exem- pie en utilisant une seringue de dosage), de sirops, suspen- sions ou solutions, etc De telles unités de dosage peuvent être choisies pour libérer le médicament soit pour une ab- sorption immédiate, soit pour une libération contrôlée qui permet à la dose d'être présente dans le corps du patient pendant une longue période de temps Pour obtenir des condi- tions de libération contrôlée ou forme retard, le milieu contenant le principe actif doit être transformé pour per- mettre une libération immédiate de principe actif qui est suivie par une libération lente ou de façon alternative, la libération plus ou moins prolongée d'une dose constante de principe actif sur une période de temps De telles formes de dosage unitaire ou formes de dosage simple peuvent contenir par exemple de 0,05 à 100, de préférence de 0,05 à 15 et notamment de 0,05 à 5 mg de principe actif Les formes de dosage orale simple ou les formes de dosage unitaire orale sont les formes préférées Un exemple de telles formes peut correspondre à un comprimé qui contient 3 ou 5 mg de FIAU. Les formes de dosage simple ou les formes de dosage unitaire peuvent contenir plus de 1 mg de principe actif De préfé- rence, le dosage journalier maximum envisageable n'excède pas environ 25 mg. Il devrait être clair pour l'homme de l'art que d'au- tres compositions qui ne sont pas décrites spécifiquement dans la présente description sont néanmoins comprises dans la portée de la présente invention Ces autres compositions sont considérées comme faisant partie de la portée et de l'esprit de la présente invention Par conséquent, l'invention ne devrait pas être limitée à la description des modes de réali- sation spécifiques qui sont décrits ici. TABLEAU II Résumé des effets secondaires ressentis Dose (mg/kg/jour) Système Effet secondaire 1 O 0,5 0,1 corporel ressenti gravité Fréquence Fréquence Fréquence G.I nausées faible 6/9 3/10 nausées modéré 1/9 1/10 vomissements faible 1/9 2/10 diarrhée faible 2/9 1/10 constipation faible 1/9 aigreur d'estomac faible 1/9 crampe modéré 1/9 selles claires faible 1/9 Urogénital hématurie modéré 1/10 protéinurie faible 1/10 Muscle squelettique myosite grave 1/9 Hépatique augmentation de i'AST faible ( 1, 25-2,5 x) 4/9 3/10 augmentation de l'AST modéré ( 2,5-5,0 x) 1/9 1/10 2/4 augmentation de l'AST grave (> 5 x) 3/9 2/10 1/4 augmentation de l'ALT faible ( 1,25-2 5 x) 4/9 3/10 augmentation de l'ALT modéré ( 2 5-5 Ox) 1/9 2/4 augmentation de l'ALT grave (> 5 x) 3/9 2/10 1/4 Bucofacial stomatite modéré 1/10 Visuel problème de focali- sation faible 1/9 Dose (mg/kg/jour) Systéme Effet secondaire 1 0 0 5 0 1 corporel ressenti gravité Fréquence Fréquence Fréquence Neurologique fatigue fatigue fatigue faiblesse faiblesse maux de tête maux de tête maux de tête étourdissement désorienté diminutions des sensations pariesthésie (extrémités) faible modéré grave faible modéré faible modéré grave faible faible 2/9 1/9 1/9 2/9 1/9 1/9 3/10 1/O 10 1/4 2/10 2/10 1/10 1/9 1/9 1/10 faible 1/9 faible 1/9 Hématologique hypophosphorémie hyponatrémie hypercalcémie hypocalcémie hyperbilirubémie hypoglycémie modéré faible faible faible faible faible 1/10 1/4 1/4 1/4 2/4 1/4 REVENDICATIONS 1. Une composition pharmaceutique pour le traitement de l'infection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend une quantité de l-( 2 '-déoxy-2 '- fluoro-3-D-arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU), un dérivé qui correspond à un précurseur de FIAU ou un dérivé qui cor- respond à un métabolite de FIAU, suffisante pour fournir une posologie faible mais efficace du point de vue antiviral de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite, comprise entre environ 0,05 et environ 1 mg/kg/jour, et un support pharma- ceutiquement acceptable. 2. Une composition pharmaceutique pour le traitement de l'infection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend une quantité de l-( 2 '-déoxy-2 '- fluoro-p-D-arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU), un dérivé qui correspond à un précurseur de FIAU ou un dérivé qui cor- respond à un métabolite de FIAU, suffisante pour fournir une concentration plasmatique maximale stable de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite, comprise entre environ 0,1 et environ 1 pg/ml, et un support pharmaceutiquement accep- table. 3. Une composition pharmaceutique pour le traitement de l'infection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend une quantité de l-( 2 '-déoxy-2 '- fluoro-p-D-arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU), un dérivé qui correspond à un précurseur de FIAU ou un dérivé qui cor- respond à un métabolite de FIAU, et un support pharmaceuti- quement acceptable, ladite composition contenant environ 0,25, 0,5, 1, 2, 5 ou 10 mg de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite. 4. La composition pharmaceutique selon la revendica- tion 1, 2 ou 3, dans laquelle ledit précurseur correspond au dérivé 1-( 2 '-déoxy-2 '-fluoro-f-D-arabinofuranosyl)-5-iodo- cytosine (FIAC). 5 La composition pharmaceutique selon la revendica- tion 1, 2 ou 3, dans laquelle ledit métabolite correspond au dérivé 1-( 2 '-déoxy-2 '-fluoro-p-D-arabinofuranosyl)-uracil (FAU). 6. La composition pharmaceutique selon la revendica- tion 1, 2 ou 3, qui est sous la forme d'une solution, suspen- sion, sirop, comprimé, pilule ou gélule. 7. La composition pharmaceutique selon la revendica- tion 1, dans laquelle la posologie est comprise entre environ 0,1 et environ 0,5 mg/kg/jour. 8. Un procédé de préparation d'une composition pharma- ceutique destinée au traitement de l'infection ou de la mala- die provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend le mélange d'un support pharmaceutiquement acceptable avec une quantité de 1-( 2 '-déoxy-2 '-fluoro-p-D-arabinofuranosyl)-5- iodouracil (FIAU), d'un dérivé qui correspond à un précurseur du FIAU ou d'un dérivé qui correspond à un métabolite du FIAU, suffisante pour fournir une posologie faible mais effi- cace du point de vue antiviral de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite, comprise entre environ 0,05 et environ 1 mg/kg/jour, une concentration plasmatique maximale stable de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite, comprise entre environ 0,1 et environ 1 pg/ml ou d'environ 0,25, 0,5, 1, 5 ou 10 mg de FIAU, de son précurseur ou de son métabo- lite. 9. Le procédé selon la revendication 8, dans lequel ledit support correspond à un liquide pharmaceutiquement acceptable. 10 Le procédé selon la revendication 8, dans lequel ledit support correspond à un solide pharmaceutiquement ac- ceptable. 11. La composition pharmaceutique selon l'une quel- conque des revendications 1 à 5, qui est sous une forme de dose simple ou unitaire. 12. La composition pharmaceutique selon la revendica- tion 6, qui est contenue dans environ 1 ml de ladite solu- tion, suspension ou sirop. 13. La composition pharmaceutique selon la revendica- tion 6, qui est contenue dans une gélule ou pilule ou compri- mé unique. 14. Une composition pharmaceutique pour le traitement de l'infection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend une quantité de 1-( 2 '-déoxy-2 '- fluoro-p-D-arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU), un dérivé qui correspond à un précurseur de FIAU ou un dérivé qui cor- respond à un métabolite de FIAU, et un support pharmaceuti- quement acceptable, ladite composition contenant environ 0,05-10 mg de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite. 15. Une composition pharmaceutique pour le traitement de l'infection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend une quantité de 1-( 2 '-déoxy-2 '- fluoro-f-D-arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU), un dérivé qui correspond à un précurseur de FIAU ou un dérivé qui cor- respond à un métabolite de FIAU, suffisante pour fournir une concentration plasmatique maximale stable de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite, aussi faible qu'environ 0,05 pig/ml, et un support pharmaceutiquement acceptable. 16. Une composition pharmaceutique pour le traitement de l'infection ou de la maladie provoquée par le virus de l'hépatite B qui comprend une quantité de 1-( 2 '-déoxy-2 '- fluoro-p-D-arabinofuranosyl)-5-iodouracil (FIAU), un dérivé qui correspond à un précurseur de FIAU ou un dérivé qui cor- respond à un métabolite de FIAU, suffisante pour fournir une concentration plasmatique maximale stable de FIAU, de son précurseur ou de son métabolite, supérieure ou égale à 1 pg/ml, et un support pharmaceutiquement acceptable. 17 Un procédé pour la préparation d'une composition pharmaceutique selon l'une quelconque des revendications 1 à 7 ou 11 à 16, qui comprend le mélange de FIAU, ou de son précurseur ou de son métabolite, avec un support pharmaceu- tiquement acceptable. 18 L'utilisation de FIAU, ou de son métabolite ou de son précurseur, pour la préparation d'un médicament utile pour fournir de 0,05 à 1 mg/kg de principe actif par jour à un patient qui présente une infection ou une maladie provo- quée par le virus de l'hépatite B. 19 L'utilisation de FIAU, ou de son métabolite ou de son précurseur, dans la préparation d'un médicament utile pour fournir une concentration plasmatique maximale stable de principe actif comprise entre 0,1 et 1 pg/ml à un patient présentant une infection ou une maladie provoquée par le virus de l'hépatite B. 20. L'utilisation de FIAU, ou de son métabolite ou de son précurseur, en tant que principe actif, dans un procédé de préparation d'une composition pharmaceutique comprenant le mélange de FIAU, ou de son précurseur ou de son métabolite, avec un support pharmaceutiquement acceptable, ladite compo- sition pharmaceutique permet de fournir d'environ 0,05 à environ 1 mg/kg de principe actif par jour à un patient pré- sentant une infection ou une maladie provoquée par le virus de l'hépatite B. 21. L'utilisation de FIAU, ou de son métabolite ou de son précurseur, en tant que principe actif, dans un procédé de préparation d'une composition pharmaceutique comprenant le mélange de FIAU, ou de son précurseur ou de son métabolite, avec un support pharmaceutiquement acceptable, ladite compo- sition pharmaceutique permet de fournir une concentration plasmatique maximale stable de principe actif comprise entre environ 0,1 et environ 1 pg/ml à un patient présentant une infection ou une maladie provoquée par le virus de l'hépa- tite B.