Brevet FR2685629A1 — publié le 19930702

DISPOSITIF D'USINAGE, NOTAMMENT D'UN LENTICULE CORNEEN La présente invention se rapporte à un dispositif d'usinage d'un lenticule cornéen ou d'un greffon de cornée par la face stromale. Il existe à ce jour de nombreuses techniques de chirurgie réfractive visant à corriger de manière chirurgicale et définitive, l'amétropie du patient en modifiant la puissance du dioptre cornéen. L'appareil dioptrique de l'oeil qui focalise les images sur la rétine a une puissance de 63 dioptries (63 D) réparties entre le cristallin (20 D) et la cornée (43 D environ). Indiquons tout d'abord les différents types de techniques de chirurgie réfractive cornéenne. La méthode la plus utilisée est la kératotomie radiaire. Elle permet de corriger des myopies faibles (inférieures à 6 D) et consiste à effectuer chirurgicalement sur la cornée 4 à 16 incisions (le plus souvent 8), profondes (de 80 à 100% de l'épaisseur cornéenne), disposées de façon radiaire en respectant une zone optique centrale. Les incisions provoquent un affaiblissement mécanique de la cornée périphérique qui s'aplatit en son centre. Il en résulte une diminution du pouvoir dioptrique de la cornée. Cette diminution dépend de la profondeur des incisions, de leur nombre et du diamètre de la zone optique centrale. Les résultats fonctionnels sont satisfaisants car la zone centrale autour de l'axe optique est préservée. Les effets secondaires sont faibles, les complications rarissimes sauf l'évolution progressive à long terme vers l'hypermétropie qui est une éventualité possible pour certains auteurs. La correction de fortes amétropies impose de modifier plus fortement la forme de la cornée par un véritable usinage de celle-ci. Le kératomileusis consiste à prélever, usiner, puis remettre en place un lenticule cornéen sur l'oeil du malade. L'épaisseur de ce lenticule est typiquement e=200 u (alors que la cornée a une épaisseur de e=500 u). Nous décrirons plus loin les différentes méthodes de prélèvement et d'usinage. Notons que l'on usine la partie postérieure stromale du lenticule et que l'on respecte la membrane de Bowmann. L'épikératoplastie consiste à greffer, sur l'oeil du malade, un lenticule cornéen prélevé sur un globe donneur et usiné. Il s'agit en quelque sorte d'une lentille de contact greffée. Cette technique présente l'avantage d'être réversible. Depuis cinq ans environ, différentes équipes dont la nôtre (Dr Aron-Rosa), étudient l'utilisation du laser excimère en chirurgie réfractive. Cette étude est motivée par le caractère particulier de l'interaction laser excimère-tissus (voir ci-après). Le laser excimère permet en effet de réaliser des coupes ou des abrasions (des usinages) avec des états de surface d'une très grande qualité, surfaces très lisses avec une zone de nécrose de très petite épaisseur (quelques microns). Rappelons qu'il s'agit d'un laser pulsé qui émet des rayons W, dont le taux de répétition varie de un à plusieurs centaines de Hertz (1 Hertz=l tir par seconde) et qui ablate typiquement 0.2 à 0.5 u par tir. Deux voies de recherches ont été principalement explorées. Une première technique connue est la kératotomie radiaire au laser excimère. L'idée consiste à remplacer le couteau diamant -qui effectue les incisions radiaires- par un laser excimère. Le but est d'avoir une technique de coupe sans contact (qui évite les problèmes de stérilisation et d'entretien des couteaux, et qui permette un meilleur contrôle de l'opération). En fait, il s'est avéré extrêmement difficile d'effectuer -avec le laser excimère- des incisions cornéennes de profondeur déterminée. De plus, l'innocuité de cette technique restera à prouver. Cette voie de recherche a été abandonnée par la plupart des équipes. On trouvera la description d'une telle technique mettant en oeuvre des fentes radiales d'un masque fixe disposé à proximité de l'oeil dans l'article "An Ophtalmic Excimer Laser for Cornea Surgery" de E. Schrôder et al, publié dans l"'American Journal of Ophtalmology" de mars 1977. Une autre technique connue est la kératoplastie photoréfractive myopique. Elle consiste à usiner au laser la partie superficielle et centrale de la cornée. L'opération se fait en quelques dizaines de secondes, sous anesthésique de contact. Cette technique présente certaines difficultés techniques et pose quelques problèmes médicaux. Il s'agit d'usiner la partie centrale de la cornée en évitant d'induire des astigmatismes. Le faisceau laser doit être de très bonne qualité optique avec un éclairement très uniforme et une bonne symétrie par rotation de l'éclairement. Cette condition est difficile à réaliser techniquement car le rayonnement d'un laser excimère est peu homogène et surtout très dissymétrique, du fait de la structure transversale de la décharge électrique interne au laser (qui prépare les excimères à savoir les dimères excités et réalise l'inversion de population). Le faisceau lumineux issu du laser est le plus souvent de forme rectangulaire (2,5 x 0,7 cm typiquement) avec des divergences angulaires très différentes suivant les directions horizontale et verticale. La recherche d'un éclairement symétrique et homogène impose l'utilisation d'une technologie lourde, onéreuse et dont les résultats sont encore imparfaits. Les systèmes optiques sont imparfaits et onéreux car les matériaux optiques pour excimère (MgF2, CaF2) sont peu nombreux et chers. Diaphragmer le faisceau lumineux pour n'en prendre qu'une partie plus homogène est toujours possible, mais il en coûte d'avoir à utiliser un laser excimère surpuissant. De plus, l'usinage de la cornée sur un malade éveillé, sous anesthésie de contact, impose un geste rapide (pour éviter que le malade ne bouge), avec une cadence de tirs élevée (10 Hz). D'autre part, l'usinage nécessite un systeme optique complexe comprenant un diaphragme à ouverture progressive programmable ainsi qu'il est décrit par exemple dans la demande de brevet US 4 903 695 (CRI.L.P.). Ce système fait perdre de la lumière et nécessite l'utilisation d'un laser assez puissant. Enfin, un système de commande informatisée du laser impose des blindages électriques (car la décharge interne au laser génère des parasites électriques incompatibles avec le fonctionnement d'un ordinateur), ce qui explique que les lasers excimères actuellement sur le marché soient complexes, lourds et chers (par exemple celui commercialisé par la société Summit poids 600 kg et coût 3 MF). L'usinage de la zone optique doit être effectué dans l'axe optique. Ce centrage doit être très précis pour éviter tout astigmatisme irrégulier. De plus, le laser détruit une membrane essentielle : la membrane de Bowmann, ce qui peut entraîner des complications à plus ou moins long terme. Seules les myopies inférieures à 10 D (qui imposent un amincissement cornéen inférieur à 60 u) peuvent être corrigées par cette technique. Les systèmes d'usinage excimère existent commercialement depuis 2 ans environ et conduisent à des résultats réfractifs corrects pour des myopies inférieures à 6 dioptries. Dans certains cas, une certaine opacification de la cornée apparaît, liée à la destruction de la membrane de Bowmann. Cette opacité ne semble cependant pas entraîner de baisse d'acuité visuelle importante. Dans les cas où l'on recherche des corrections réfractives élevées (supérieures à 6 dioptries) une diminution de l'effet réfractif apparaît souvent au bout de 6 mois à un an, due à une hypertrophie épithéliale en regard de la zone traitée. Il semble difficile de se prononcer aujourd'hui sur la correction des fortes myopies en kératoplastie photoréfractive. Soulignons enfin que, dans les cas de faibles myopies, la kératotomie radiaire donne des résultats satisfaisants, prévisibles, qu'elle a déjà un recul de 10 ans et qu'elle nécessite enfin un matériel beaucoup moins onéreux. L'équipe de recherche du Dr Pouliquen à l'Hôtel Dieu, animée par le Docteur HANNA, a expérimenté une méthode originale d'usinage des cornées : la fente tournante. Cette technique est décrite dans l'article de G. RENARD, K. HANNA et al. intitulé "Aspect Ultrastructural du Laser Excimère sur la Cornée Humaine" publié dans "Ophtalmologie 1988 2 : 185-7". La technique consiste à projeter sur la cornée un faisceau à travers un diaphragme en forme de plume (ou de pétale de marguerite). Ce diaphragme tourne et l'axe de rotation est coïncidant avec l'une des extrémités de la plume. L'image de cet axe est centrée sur la cornée du patient. De par la rotation du diaphragme, il serait théoriquement possible, par un choix judicieux de la forme de la plume, d'ablater à la surface de la cornée un volume symétrique par rotation de forme désirée quelconque. Si la méthode a été expérimentée sur des globes de cadavre, elle n'a pas été utilisée sur des patients. Certaines remarques peuvent être émises sur ce système : le point central de la cornée est singulier. tout défaut de forme de la plume en ce point peut modifier considérablement la profondeur de l'ablation. De plus, ce point, contrairement à tous les autres, est illuminé à tous les tirs (mais très faiblement). Les autres points sont illuminés plus fortement mais seulement sur une partie des tirs. I1 y aurait peu de problème si la profondeur de photoablation variait linéairement avec la fluence (énergie lumineuse par unité de surface), mais ce n'est pas le cas. Un deuxieme inconvénient est que le temps d'opération est très long car le diaphragme ne laisse passer que quelques pourcents de la lumière émise par le laser. Un troisième inconvénient est qu'il faut concevoir autant de masques rotatifs qu'il faut de types d'incisions, et ceci pose des problèmes au niveau du dessin de ces masques et de leur expérimentation. D'autres techniques de photoablation sur l'oeil du patient ont été mises en oeuvre. La demande de brevet européen EP-A-2 18427 réduit par masquage le faisceau laser à un cylindre de section circulaire. Selon cette technique, il faut que le faisceau soit rendu homogène pour réaliser ensuite le profil désiré sur la cornée, et de ce fait, elle implique nécessairement la perte d'une part importante de l'énergie lumineuse fournie par le laser. La demande de brevet européen EP-2-80414 (TAUNTON TECHNOLOGIES INC) divulgue un dispositif dans lequel le faisceau rectangulaire issu du laser est tout d'abord transformé en faisceau à section carrée par une lentille cylindrique, puis est ensuite mis en rotation et homogénéisé par un filtre optique pour obtenir un profil de flux uniforme. Un touret pourvu de filtres (autant de filtres que de profils à réaliser) permet de donner au faisceau préalablement "homogénéisé" un profil de flux permettant de réaliser l'usinage désiré, par un faisceau lumineux divergent. Le dispositif est très compliqué sur le plan optique et extrêmement coûteux car les éléments optiques utilisés dans les gammes de radiation utiles en photoablation sont chers, et de plus le double filtrage ainsi que la succession des éléments optiques induisent une perte importante de flux lumineux. Un tel inconvénient devient rédhibitoire pour la correction des amétropies fortes. I1 existe donc à ce jour un besoin pour un dispositif permettant de réaliser un usinage de lenticules cornéens ou de greffons de cornée pour corriger des amétropies fortes et mettant en oeuvre un usinage par photoablation. Comme on va maintenant le montrer, les propriétés de l'interaction laser excimère-tissu au cours de la photoablation rendent ce genre de technique potentiellement très intéressant (voir en particulier l'article de D. Aron-Rosa, M. Gross et B. Aron intitulé "Utilisation des Lasers a ultraviolets courts en ophtalmologie" paru dans "Année Thérapeutique et clinique en Ophtalmologie" vol. XXXVIII, 1988). Les photons W émis par le laser excimère ont une énergie très grande (6.4 eV pour le laser excimère argon fluor qui émet à 193 nm), supérieure à l'énergie associée à la plupart des liaisons chimiques. Ces photons sont alors susceptibles de casser les liaisons chimiques qu'ils rencontrent (car c'est un processus photochimique qui est possible énergétiquement) et sont corrélativement fortement absorbés par tout milieu matériel. I1 est ainsi difficile de trouver des matériaux optiques transparents à 193 nm (seuls les meilleurs quartz et quelques cristaux fluorés comme CaF2 ou MgF2 le sont). Le rayonnement laser à 193 nm agit alors uniquement en surface, sur quelques microns d'épaisseur (qui est la profondeur de pénétration de la lumière dans le tissu cornéen). Corrélativement à cette forte absorption, les tissus soumis au rayonnement se trouvent fortement modifiés. Les chaînes macromoléculaires sont brisées sous l'effet des photons W en fragments plus petits, donc plus légers et plus volatiles. Ces fragments se volatilisent dans l'air ambiant et disparaissent. C'est le phénomène de photoablation qui est un processus photochimique (et non thermique comme l'interaction laser Yag-tissu). Par photoablation, il est possible d'usiner un tissu vivant de manière idéale avec des effets de nécrose très faibles. Les tissus qui sont soumis au faisceau laser sont volatilisés en laissant les tissus sous-jacents intacts, puisqu'ils n'ont pas été exposés au rayonnement du laser qui a été absorbé par les tissus détruits. La photoablation ne se produit qu'au-delà d'une certaine fluence seuil. Ce seuil, qui dépend du matériau, est d'environ 100 mJ/cm2 (millijoule par centimètre carré) sur la cornée. La fonction profondeur ablatée/fluence varie peu lorsque la fluence avoisine 300 mJ/cm2. Nous avons observé des nécroses des tissus et des brûlures au-delà de 1000 mJ/cm2. Certains auteurs recommandent d'utiliser une fluence exactement comprise entre 160 et 180 mJ/cm2 qui seule, permettrait d'éviter l'opacification de la cornée sur le singe. Nous opérons le plus souvent au voisinage de cette fluence, bien que cette théorie reste à prouver. Notons que, bien que le rayonnement UV ne soit pas visible directement, il est généralement facile de "voir" l'impact du laser, car tous les milieux matériels sont fluorescents sous l'effet du rayonnement W. Le dispositif qui fait l'objet de la présente invention, vise à usiner les lenticules pour épikératoplasties et kératomileusis. Ces lenticules ont un diamètre de 8 à 9 mm et une épaisseur avant usinage de 300 microns. Ces lenticules sont prélevés soit sur des cornées de donneurs (épikératoplastie), soit sur le malade lui-même (kératomileusis) au cours de l'intervention. Le prélevement est effectué à l'aide d'un microkératome (rabot). Le lenticule est ensuite usiné par la face stromale de manière à induire l'effet réfractif désiré - myopie : photoablation centrale - hypermétropie : photoablation périphérique. I1 est enfin suturé sur l'oeil du malade. Notons que la qualité de cette suture est très importante, car la suture induit souvent comme effet secondaire des astigmatismes. Le surfaçage des lenticules est compliqué par le fait qu'il s'agit de matériaux mous. La régularité du surfaçage de la zone optique est essentielle pour obtenir un résultat optique satisfaisant. Les techniques d'usinage des lenticules par leur face stromale actuellement utilisées sur des patients mettent actuellement en oeuvre un usinage mécanique et sont les suivantes 1) Le tour de Barraquer C'est la technique la plus ancienne. La cornée est congelée sur un tour à l'aide d'azote liquide. La cornée congelée, qui est dure, est usinée à l'aide d'un outil. Cette technique est aujourd'hui abandonnée car la congélation lèse fortement la cornée qui devient oedémateuse et qui met ensuite plusieurs semaines à s'éclaircir. 2) Le Microkératome (refractive set") de Barraquer-Krumeich La lamelle cornéenne à faces parallèles obtenue à l'aide d'un microkératome à partir de la cornée d'un donneur ou d'un patient, est surfacée sans congélation. La lamelle est fixée sur un moule dont le rayon de courbure détermine la puissance du lenticule obtenu. La coupe réfractive est réalisée à l'aide du microkératome. Cette coupe présente des irrégularités dues au mouvement oscillatoire de la lame du microkératome, au déplacement à vitesse variable du microkératome lors de la coupe, et à la compression de la lamelle lors de la resection. Cela aboutit à l'obtention d'une zone optique, certes régulière, mais dont l'analyse en microscopie électronique à balayage a montré quelques imperfections pouvant expliquer dans certains cas la baisse d'acuité visuelle maximale post-opératoire. Une technique expérimentale mettant en oeuvre un laser excimère a fait l'objet d'une communication en juillet 1991. Les systèmes laser excimère permettent en effet l'usinage de lenticules cornéens en plaçant le lenticule à usiner face stromale exposée au faisceau laser, et de programmer le système laser pour modifier, suivant l'amétropie du patient, la réfraction du lenticule. L'usinage correspond généralement à une ou deux centaines de tirs. Pour corriger une myopie (cas le plus courant), la zone traitée est circulaire avec un éclairement aussi homogène que possible. Le diamètre de cette zone varie au cours de l'opération d'usinage (de 0 à 5 mm) de maniere à photoablater un volume ayant la forme d'une lentille : ablation maximale au centre (qui reçoit tous les tirs laser), et plus faible sur les bords (qui n'en reçoit que quelques uns). Cependant, l'ouverture ou la fermeture progressive du diaphragme lors du traitement, aboutit à des irrégularités en marches d'escalier, source d'astigmatisme. La présente invention a pour objet un dispositif d'usinage d'un lenticule cornéen par la face stromale (face arrière), mettant en oeuvre une lumière laser photoablative et qui puisse être utilisé sans présenter les inconvénients des techniques photoablatives connues. L'idée de base de l'invention consiste à mettre à profit la décroissance du centre vers la périphérie de l'éclairement de la lumière produite par un laser tel qu'un laser à excimère. L'invention concerne ainsi un dispositif destiné à l'usinage d'un lenticule cornéen par la face stromale. I1 comporte un laser susceptible de produire un rayonnement de photoablation, un porte-lenticule apte à recevoir un lenticule cornéen ainsi qu'un dispositif de focalisation dudit rayonnement. Ce système produit sur la lentille une tache dont les dimensions correspondent à celles de la surface à usiner. I1 se caractérise en ce que le dispositif de focalisation est agencé pour diriger sur le lenticule la totalité du faisceau de rayonnement de forme allongée issu du laser et en ce qu'il comporte - un moyen pour produire une rotation relative de la lentille et du faisceau de rayonnement autour de l'axe du lenticule, - un moyen pour faire varier la focalisation du rayonnement, agencé pour produire une défocalisation contrôlée de rayonnement par rapport au lenticule, de telle sorte que celui-ci est éclairé par une tache lumineuse de section ovale dont les bords sont sensiblement flous. On obtient ainsi une décroissance de l'éclairement depuis la région centrale d'éclairement maximal jusqu'aux bords, les bords flous permettant également une transition entre la périphérie de la tache et l'extérieur de celle-ci. La rotation relative entre le lenticule cornéen et le faisceau de rayonnement, de préférence réalisée par un tour sur lequel est disposé le portelenticule, permet d'obtenir un effet de moyenne de la décroissance de l'éclairement de manière à obtenir une décroissance régulière. La défocalisation modifie également la forme du faisceau lumineux. Un laser tel qu'un laser à excimère génère en effet une image de section rectangulaire, ovalisée par la défocalisation. C'est cette décroissance régulière, qui est mise à profit pour obtenir directement le profil d'usinage désiré en forme de "cuvette". Le moyen pour faire varier la focalisation du rayonnement présente de préférence un élément de translation du porte-lenticule parallèlement à l'axe du lenticule. Les valeurs de défocalisation les plus favorables en pratique sont obtenues en plaçant le lenticule à une distance du plan focal du dispositif de focalisation comprise entre 10 et 30% de la distance focale du dispositif de focalisation. Le dispositif selon l'invention présente avantageusement un dispositif de translation pour translater le faisceau de rayonnement perpendiculairement à l'axe du lenticule. Ceci permet d'obtenir un alignement précis pour corriger soit une myopie (lorsque l'axe du rayonnement est confondu avec celui du lenticule) ou une hypermétropie (lorsque les deux axes sont différents). Selon un mode de réalisation préféré, le dispositif selon l'invention comporte un diaphragme a ouverture variable agencé de manière à permettre de faire varier la longueur du grand axe de la tache lumineuse. Ceci permet de faire varier l'ovalisation de la tache lumineuse. En combinant la défocalisation et l'action du diaphragme, on peut obtenir à la fois l'ovalisation et la dimension désirée. Pendant une opération d'usinage, la défocalisation de la tache et l'ouverture du diaphragme restent constants. Le dispositif selon l'invention peut ainsi comporter un moyen de séquencement agencé pour produire une étape d'usinage au cours de l'ouverture du diaphragme et la défocalisation sont fixées chacune à une valeur prédéterminée. L'invention concerne également un procédé de mise en oeuvre d'un dispositif tel que défini ci-dessus et comportant les étapes de centrer un lenticule cornéen sur le porte-lenticule, de fixer la défocalisation à une valeur déterminée et de réaliser une étape d'usinage avec rotation relative du lenticule et du faisceau de rayonnement. Selon un mode de réalisation préféré, le procédé permet de fixer l'ouverture du diaphragme à une valeur déterminée. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront mieux à la lecture de la description qui va suivre, donnée à titre d'exemple non limitatif, en liaison avec les dessins qui représentent - la figure 1, un dispositif d'usinage selon un mode de réalisation préféré de l'invention, - les figures 2 et 3, deux variantes de réalisation d'un porte-lenticule destiné à un dispositif d'usinage selon l'invention, - les figures 4a à 4d, la section du faisceau lumineux, respectivement à sa sortie d'un laser à excimères (éch-2), après action éventuelle d'un diaphragme (éch-2), sur le lenticule (éch-2), et au point focal F (éch-10), - les figures 5a à 5c, les étapes d'une kératomileusis effectuée avec un dispositif d'usinage selon l'invention, - et la figure 6, une courbe représentant l'intensité lumineuse moyenne vue d'un point du lenticule situé à une distance 1 de l'axe du faisceau laser. L'invention concerne donc un dispositif d'usinage mettant en oeuvre un laser à excimeres et qui soit relativement simple et peu coûteux. Ainsi qu'il a été montré ci-dessus, les dispositifs d'usinage connus n'utilisent qu'une petite proportion du faisceau issu du laser, ce qui conduit à mettre en oeuvre des lasers surpuissants et extrêmement coûteux tant à l'achat qu'à la maintenance. L'idée de base de l'invention est de mettre à profit la décroissance de l'énergie lumineuse du faisceau laser et de la moyenne par rotation, pour obtenir directement le profil d'usinage désiré, ce qui permet d'utiliser la totalité ou la quasi totalité du rayonnement laser et par conséquent, d'utiliser un laser bien moins puissant et bien moins coûteux que dans l'art antérieur. Un dispositif d'usinage selon l'invention (voir figure 1), comporte un laser de photoablation 1 tel qu'un laser à excimère, une lentille 2 de focalisation, un prisme à réflexion totale pour renvoyer verticalement le rayonnement laser 8 pour le focaliser au foyer F. Un lenticule 10 est disposé sur un porte-lenticule 4, mis en rotation par un axe 7 d'un tour 5, par exemple un moteur pas à pas, et commandé par un dispositif électronique de commande à microprocesseur 30. Le foyer F est ici situé en aval du lenticule 10 pour produire une défocalisation du rayonnement 8 par rapport à celui-ci. Pour faire varier la distance D de défocalisation, le moteur du tour 5 est déplacé par translation verticale par un dispositif approprié 50. I1 s'agit en pratique de faire tourner le lenticule 10 (de kératomileusis ou d'épikératoplastie) sur son axe entre chaque tir laser (il y en a typiquement une ou plusieurs centaines) pour rendre l'ablation laser symétrique et pour éliminer au moins en grande partie par cet effet de moyenne les inhomogénéités d'éclairement qui, ainsi qu'il a été indiqué ci-dessus, sont très importantes suivant les directions horizontale et verticale, pour les lasers susceptibles de produire une photoablation. Selon l'invention, on illumine le centre du lenticule en focalisant de manière imparfaite le rayon laser, le point de focalisation du laser étant avant ou après le plan ou se trouve la lentille (voir figure 1). La rotation du lenticule permet de donner la forme désirée au volume ablaté. La zone illuminée à "bord flou" permet d'obtenir une surface ablatée plus lisse. Cette technique peut également être utilisée en combinaison avec un diaphragme qui est ouvert progressivement de manière programmée pendant les tirs. Le diaphragme ne sert, dans ce cas, qu'à parfaire la forme du volume ablaté. En raison de la défocalisation, la zone "illuminée" par le laser est de forme ovale avec un maximum d'éclairement au centre et une décroissance régulière de l'éclairement vers la périphérie. En faisant coïncider le centre de la zone éclairée - avec le centre du lenticule - et avec l'axe de rotation de celui-ci, on ablate un volume symétrique par rotation du faisceau laser, ce qui produit une intensité lumineuse moyenne I à une distance 1 de l'axe du faisceau laser, selon une courbe à décroissance régulière (figure 6). Le volume ablaté a de la sorte la forme d'une lentille (du moins dans la partie centrale qui est la partie utile pour la vision). Tous les réglages se font avec précision à l'aide de mouvements micrométriques, sous le contrôle d'un biomicroscope. La variation du diamètre du volume ablaté se fait en modifiant la distance D entre le point de focalisation F du rayon laser et le lenticule 10. Si on focalise le laser à l'aide d'une lentille 2 de 10 cm de focale, et si on veut ablater un volume de diamètre maximal de 4 mm, la distance D de défocalisation est de l'ordre du centimètre. la gamme de défocalisation la plus utile en pratique correspond à des distances de défocalisation D comprises entre 10 et 30% de la distance focale de la lentille de focalisation 2. D'un point de vue pratique, la solution la plus simple est de garder fixes tous les paramètres de position (focale de lentille, distance de défocalisation D), ainsi que le mode de fonctionnement du laser 1 (pression de gaz, haute tension, puissance, fréquence des tirs), et de contrôler la puissance du lenticule 10 en faisant varier le nombre de tirs laser. En première approximation, la correction croît linéairement avec le nombre de tirs. Une brève expérimentation sur quelques lenticules permet de déterminer la correction à apporter à cette loi linéaire et d'établir l'abaque corrélant la correction rétractive et le nombre de tirs laser correspondant aux parametres de position et au point de fonctionnement du laser que l'on a choisis. Comme on peut le constater, le tour-laser ne nécessite pas un laser puissant (presque tous les photons laser sont utiles), ni un taux de récurrence élevé (car rien n'oblige à opérer vite sur un lenticule) ni un système optique élaboré. C'est un appareil simple qui peut être relativement peu coûteux contrairement aux systèmes actuellement distribués ou les systèmes de diaphragme tels qu'ils sont mis en oeuvre engendrent une déperdition énergétique majeure. On remarquera en outre que la mise en oeuvre d'un tour apporte de meilleurs résultats qu'un dispositif de rotation de faisceau par prismes (cf brevet EP-280 414 par exemple). En effet, dans un rotateur de faisceau à prisme, une rotation d'un tour du faisceau est obtenue pour une rotation du prisme de l80. . Un décentrage même faible, produit alors des anomalies au voisinage de l'axe du lenticule. Avec le dispositif d'usinage selon l'invention, la forme désirée du volume ablaté est obtenue par défocalisation du rayon laser. Si un diaphragme est mis en oeuvre, il est préférable que son ouverture reste fixe lors de l'usinage. Un diaphragme à ouverture progressive peut être mis en oeuvre, pour corriger au second ordre le profil ablaté. Comme la précision obtenue est bonne dans la zone optiquement utile et que l'utilisation d'un diaphragme à ouverture progressive complique le procédé, la mise en oeuvre d'un diaphragme à ouverture progressive a peu d'intérêt pratique. Le tour 5 est constitué d'un moteur pas a pas, de 200 pas par tour, piloté par un ordinateur. La programmation du mouvement de rotation peut permettre également si on le désire, - d'effectuer la rotation à un rythme constant, lent, mais correspondant à un nombre entier de tours pendant l'opération, - d'effectuer la rotation de manière à ce que, d'un tir à l'autre, ou d'une série de tirs à l'autre, la position de l'objet varie de manière aléatoire. Dans le cas ou la tenue de l'objet se fait par succion, un petit tuyau souple 19 lie le support du lenticule à une petite pompe. Pour éviter de tordre trop fortement ce tuyau, la rotation du tour s'effectue de manière à ce que l'angle de rotation ne dépasse jamais un tour. L'angle de rotation entre tirs laser est constant (137,5 degrés par exemple), mais à la fin de chaque tour, au lieu d'avancer (de 137,5 degrés), le moteur revient en arrière (de -222,5 degrés = 137,5 360 degrés). Le laser excimère 1 fonctionne avec un mélange Argon Fluor. I1 émet une lumière ultraviolette (UV) à 193 nm. Les mélanges peuvent être aussi utilisés mais il sont moins bien adaptés à l'usinage des cornées car les effets de nécrose sont plus importants. La fréquence de tir du laser est de 2 à 5 Hz, l'énergie émise est classiquement de 80 millijoules (mais 50 mJ sont suffisants). Le faisceau lumineux est émis horizontalement, il est de forme rectangulaire (0,7 cm de hauteur h et 2 cm de largeur L typiquement) (voir figure 4a). Le prisme 3 à réflexion totale de 2 x 2 cm renvoie le rayon laser 8 verticalement vers le bas. Ce rayon est focalisé par la lentille 2 de 10 cm de focale placée juste avant le prisme 3. Le rayon laser touche le lenticule 10 1 à 3 cm avant le point de focalisation de la lentille (distance D comprise entre 1 et 3 cm). Si on enlève le lenticule 10 (et le moteur), on observe la tache focale du laser qui est de forme allongée de dimensions 0,4 x 0,1 mm (figure 4d). Au niveau du lenticule 10, la focalisation étant imparfaite, la tache focale est plus grande par exemple 2 mm x 4 mm (figure 4c) et augmente lorsque l'on défocalise (lorsque l'on éloigne le lenticule du point de focalisation). Cet ajustement en hauteur (axe Z) de la position du lenticule se fait en déplaçant verticalement le moteur du "tour" à l'aide d'une table à micro-déplacement 50 par exemple. Un diaphragme 25 (diamètre de 0,5 à 2 cm) est placé avant la lentille 2. En fermant le diaphragme 25 le faisceau laser 8 prend une largeur L' Deux tables à micro-déplacement 41 et 42 permettent de déplacer le moteur du "tour" et donc le lenticule 10, suivant les axes horizontaux X et Y, afin de faire coïncider le centre de la "tache" laser (la cornée fluoresce légèrement et la "tache" laser est visualisée par de petits éclairs bleus). En décalant l'axe du laser parallèlement à l'axe de rotation du moteur, on peut usiner une couronne pour corriger l'hypermétropie. Ce décalage axial peut être effectué par les tables à microdéplacement 41 et 42. En variante, les tables à micro-déplacement 41 et 42 sont disposées de manière à déplacer le portelenticule. Avant d'opérer, on mesure la puissance du laser au niveau du lenticule. On ajuste cette puissance (en faisant varier la haute tension de la décharge interne au laser excimère) de maniere à atteindre la valeur que l'on s'est fixée au préalable (et qui correspond à l'abaque que l'on a établi). Une énergie par tir de 10,2 mJ semble satisfaisante et correspond, pour une surface utilisée de 2 x 3 mm, à la fluence de 170 mJ/cm2 qui semble être celle à utiliser. Pour réaliser une opération de kératomileusis, on prélève un lenticule 10 sur la cornée 20 d'un patient. A la figure 5a, on a représenté en 21 l'iris et en 22, le stroma. Le lenticule 10 présente une face avant 12 recouverte par la membrane de Bowmann et une face arrière stromale 11. On éverse le lenticule 10 de telle sorte que la face stromale 11 devienne convexe et on le dispose sur le portelenticule 5 (figure 5b) pour le soumettre au rayonnement laser 8. Sur la figure 5b, on a représenté le rayonnement 8 décalé perpendiculairement à l'axe de rotation du moteur 5, c'est-à-dire pour opérer une hypermétropie. La section radiale du rayonnement 8 est dans ce cas égale à la largeur de la couronne à opérer. Sur la figure 5c, on a représenté schématiquement en 15, le processus de photo-ablation. Une fois l'usinage terminé, le lenticule 10 est de nouveau éversé puis remis en place chirurgicalement sur le stroma 22 de la cornée 20 du patient. L'invention ne se limite pas aux modes de réalisation décrits et représentés. En particulier, la rotation relative du faisceau laser et de la lentille pourrait être obtenue par rotation du faisceau laser grâce à un système de prismes connu en soi. REVENDICATIONS 1) Dispositif destiné à l'usinage d'un lenticule cornéen ou d'un greffon de cornée par la face stromale à l'aide d'un laser susceptible de produire un rayonnement de photo-ablation, et comportant un système optique et un porte-lenticule apte à recevoir un lenticule cornéen centré sur son axe, ainsi qu'un dispositif de focalisation dudit rayonnement pour produire sur la lentille une tache dont les dimensions correspondent à celles de la section à usiner, caractérisé en ce que le dispositif de focalisation (2) est agencé pour diriger sur le lenticule (10) le faisceau de rayonnement (8) issu du laser, et en ce qu'il comporte - un moyen de rotation (5) pour produire une rotation relative du lenticule (10) et du faisceau de rayonnement (8) autour de l'axe du porte-lenticule (10) - un moyen pour faire varier la focalisation du faisceau de rayonnement (8), agencé pour produire une défocalisation (D) contrôlée du rayonnement (8) par rapport au lenticule (10), de telle sorte que celui-ci est éclairé par une tache lumineuse ovale dont les bords sont sensiblement arrondis. 2) Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen de rotation pour produire une rotation relative du lenticule et du faisceau de rayonnement et un tour (5) sur lequel est disposé le porte-lenticule (4). 3) Dispositif selon une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il comporte un dispositif de commande (30) du moyen de rotation agencé de manière à produire entre deux tirs laser une rotation d'un angle non commensurable avec un angle de 360". 5) Dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte un dispositif de translation (41, 42) pour induire une translation relative du faisceau de rayonnement (8) et de l'axe du porte-lenticule (4) perpendiculairement à l'axe du porte-lenticule (4). 6) Dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte un diaphragme (25) à ouverture variable agencé de manière à faire varier la largeur (L, L') de la tache lumineuse. 7) Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce qu'il comporte un moyen de séquencement (30) agencé pour produire une étape d'usinage au cours de laquelle l'ouverture du diaphragme (25) et la distance de défocalisation (D) sont fixées chacune à une valeur prédéterminée. 8) Dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce que le moyen pour faire varier la focalisation du rayonnement est adapté pour disposer le lenticule (10) à une distance de défocalisation (D) du plan focal du dispositif de focalisation (2), comprise entre 10 et 30% de la distance focale F dudit moyen de focalisation. 9) Procédé de mise en oeuvre d'un dispositif selon une des revendications précédentes, caractérisé en ce qu'il comporte les étapes de - centrer un lenticule (10) cornéen sur le porte-lenticule (4) - fixer la défocalisation à une valeur déterminée (D) - réaliser une étape d'usinage avec rotation relative du lenticule (10) et du faisceau de rayonnement (8). 10) Procédé suivant la revendication 9, caractérisé en ce qu'il comporte une étape de fixer l'ouverture du diaphragme (25) à une valeur déterminée.