Brevet FR2696743A1 — publié le 19940415

I 2696743 La présente invention a pour objet de nouveaux composés de thiazolidine dione, leur procédé de préparation et les compositions pharmaceutiques les renfermant. Elle concerne plus particulièrement: les composés de thiazolidine dione de formule I: o NH Ar-A-X-B CH 2 () \=/ S si o O dans laquelle: Ar représente: a) un cycle polyméthylénique contenant de 5 à 7 atomes de carbone éventuellement substitué par un ou plusieurs radicaux alkyle ayant de 1 à 5 atomes de carbone, b) un radical hydrocarboné mono-, bi ou tricyclique tel que un radical phényle, naphtyle, fluorényle, xanthényle, biphénylyle chacun éventuellement mono ou poly substitué par un atome d'halogène tel que par exemple un atome de fluor, chlore ou brome, un radical trifluorométhyle, un radical alkyle, alkoxy ou alkylthio ayant chacun de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée, un radical acyloxy, un radical hydroxy ou un radical de formule R 1 R 1 ou -502 N\ dans chacune desquelles R 2 R 2 R 1 et R 2, identiques ou différents, représentent chacun un atome d'hydrogène, ou un radical alkyle ayant de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée, ou Ri et R 2 représentent ensemble avec l'atome d'azote auquel ils sont liés un hétérocycle de 4 à 7 chaînons renfermant éventuellement (en plus de l'atome d'azote) un atome d'oxygène ou de soufre, ou c) un radical hétérocyclique mono ou bicyclique renfermant 1 ou 2 hétéroatomes choisis parmi les atomes d'azote, d'oxygène ou de soufre, tel que par exemple les radicaux furyle, thiényle, pyridyle, pyrazinyle, oxazolyle, thiazolyle, indolyle, imidazolyle ou chromanyle, chacun éventuellement substitué par un ou plusieurs atomes d'halogène ou radicaux alkyle (ayant de 1 à 5 atomes de carbone) ou phényle éventuellement substitué par un ou plusieurs atomes d'halogène ou radicaux trifluorométhyle ou alkyle ou alkoxy ayant chacun de 1 à 5 atomes de carbone; A représente: une liaison simple, une chaine de formule CH 3 I (CH 2)m, -C-(CH 2)m-1, -CH-(CH 2)m-1, -0-(CH 2)m, ou CH 3 -S-(CH 2)m-, dans lesquelles m est un nombre entier de 1 à 3, ou une chaîne hydrocarbonée de 2 à 3 atomes de carbone renfermant une double liaison; X représente -CONR ou -SO 2 NR dans lesquelles R représente un atome d'hydrogène ou un radical alkyle de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée renfermant éventuellement une double liaison, ou, lorsque A représente une liaison simple et Ar un radical phényle, R représente aussi un radical carbonyl relié à Ar par sa liaison libre de façon à ce que l'ensemble Ar-A-X forme un radical phtalimido; B représente une chaine polyméthylénique de 2 à 6 atomes de carbone éventuellement ramifiée et/ou substituée par un radical hydroxy ou un radical oxo; ainsi que les énantiomères et dans le cas o B est ramifié, les diastéréoisomères correspondants. L'état antérieur de la technique est illustré notamment par les demandes de brevet EP 008203, WO 8607056, EP 207581, WO 8504171 et WO 9207850 lesquelles concernent des composés de thiazolidine-2,4-dione utilisables comme agents antidiabétiques. Or les composés de la présente invention, outre le fait qu'ils soient nouveaux, se différencient des composés de thiazdlidine-2,4-dione antérieurement connus par l'intensité de leurs propriétés pharmacologiques. En effet, l'insulino-résistance et le défaut de sécrétion de l'insuline sont les responsables de l'intolérance au glucose observée chez les patients ayant un diabète non insulino-dépendant. Les thérapeutiques actuellement disponibles permettent de corriger essentiellement le défaut de sécrétion d'insuline sans nécessairement améliorer la sensibilité à l'insuline des tissus périphériques (muscles, tissu adipeux). Les composés de thiazolidine-2,4-dione sont capables de provoquer une baisse de la glycémie et d'améliorer la tolérance au glucose dans les modèles de diabète non insulino-dépendant sans provoquer une augmentation de la sécrétion d'insuline. Les composés de la présente invention ont l'avantage d'être particulièrement puissants (plus spécialement par rapport à la ciglitazone, composé de référence appartenant à cette classe chimique) tout en étant dépourvus d'effets hématologiques nocifs, comme le prouve l'étude pharmacologique ci-après décrite. Ainsi les composés de la présente invention sont utilisables dans le traitement des états d'insulino-résistance et/ou des états diabétiques non isulinopéniques, permettant d'obtenir un meilleur contrôle de la glycémie alors que le taux d'insuline circulante diminue La prévention de cette hyperinsulinémie relative, associée à une diminution des triglycérides circulant sous l'effet de ces produits, peut concourir à une réduction des risques de macroangiopathie. 4 2696743 Ces mêmes composés trouvent de plus une utilisation dans le traitement de l'hypertension chez les sujets âgés présentant une insulino- résistance associée ou non à d'autres anomalies métaboliques. La présente invention a également pour objet les compositions pharmaceutiques contenant comme principe actif un composé de formule I ou un de ses sels physiologiquement tolérable, mélangé ou associé à un ou plusieurs excipients pharmaceutiques appropriés. Les compositions pharmaceutiques ainsi obtenues se présentent généralement sous forme dosée renfermant de 100 à 200 mg de principe actif Elles peuvent, par exemple, revêtir la forme de comprimés, dragées, gélules, suppositoires, solutions injectables ou buvables et être administrées par la voie orale, rectale ou parentérale. La posologie peut varier notablement selon l'âge et le poids du patient, la voie d'administration, la nature de la maladie et les traitements associés et s'échelonne de 100 à 200 mg de principe actif, 2 à 3 fois par jour. La présente invention a aussi pour objet le procédé de préparation des composés de formule I caractérisé en ce que soit, A) l'on fait réagir un composé de formule II H Ar-A-X-B O -CH 2-C- COOCH 3 (II) Hal dans laquelle Ar, A, X et B ont les significations précédemment définies et Hal représente un atome de chlore ou de brome, avec la thiourée (H 2 N-C-NH 2), i s et l'on hydrolyse l'imine ainsi obtenue de formule III: 2696743 o \,\ N Ar-A-X-B CH 2 NH dans laquelle Ar, A, X et B ont les significations précédemment définies; soit, B) l'on fait réagir un composé de formule IV: Ar-A-X' (IV) dans laquelle: Ar et A ont les significations précédemment définies, et X' représente CO Cl, 502 Cl, un ester activé ou -(CO)20, avec un composé de formule V: N R'HN-B CH 2 V) o dans laquelle: B a la signification précédemment définie et R' représente un atome d'hydrogène ou un radical alkyle de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée. La méthode A, décrite par T Sohda et coil, Chem Pharm Bull, 30 ( 10) 3580-3600 ( 1982), a été mise en oeuvre de façon particulièrement adéquate pour préparer les composés I en opérant dans un solvant approprié tel que, par exemple, le méthanol, l'éthanol, le sulfolane , le diméthylformamide et en chauffant à 100-120 C pendant 6 à 10 heures le mélange de composé II et de thiourée, puis en hydrolysant le composé III au moyen d'un acide fort, H Cl ou H 2504 par exemple. 6 2696743 Les matières premières de formule II ont été préparées à partir des amines de formule Ar-A-X-B e NH 2 elles-mêmes obtenues par hydrogénation sous une pression de 3 105 Pa en présence de Nickel de Raney des composés nitrés correspondants. La méthode B est avantageusement réalisée en effectuant la réaction des composés IV et V à une température de 20-25 OC pendant 8 à 15 heures dans un solvant adéquat tel que par exemple le tétrahydrofurane, le diméthylformamide ou l'acétonitrile, seuls ou en mélange, en présence d'un accepteur de l'acide formé au cours de la réaction. Cet accepteur peut-être par exemple la triéthylamine ou un excès du composé V utilisé pour la synthèse De plus, les composés de formule I dans laquelle le groupe Ar est substitué, entre autres, par un radical hydroxy, peuvent également être préparés par saponification, en présence de soude, des composés acyloxy correspondants. Les produits I, ainsi préparés selon les méthodes A ou B, peuvent être purifiés par cristallisation au sein des solvants organiques usuels appropriés ou par chromatoflash sur support de silice Amicon ( 35-70 p) en éluant avec des solvants appropriés tels que: CH 2 C 12, CH 2 Cl 2 acétone ( 95-5), toluène-éthanol ( 95-5), sous une pression de 0,5 à 1 atmosphère d'azote. Les composés de formule I peuvent être transformés en sels d'addition avec les acides, sels qui font, à ce titre, partie de l'invention Comme acides utilisables pour la formation de ces sels, on peut citer par exemple, dans la série minérale, les acides chlorhydrique, bromhydrique, nitrique, sulfurique, phosphorique et, dans la série organique, les acides acétique, propionique, maléique, fumarique, tartrique, oxalique, benzoique, méthanesulfonique et iséthionique. Les exemples suivants illustrent la présente invention Les points de fusion sont déterminés à la platine chauffante de Kofler, sauf mention contraire. Exemple 1 -{ 4-l 2-( 2-méthoxy 5-chloro benzamido) éthyll benzyll thiazolidine 2,4dione. O i Cl - CH 2 NH C 1 CO-NH-CH 2-CH 2 CH 2 NH OCH 3 S O On chauffe pendant 10 heures à 120 C un mélange de 4,1 g de 3-{ 4-l 2méthoxy-5-chloro benzamido) éthyll phényll-2-chloro propionate de méthyle (huile) et 1,52 g de thiourée dans 40 ml de sulfolane L'imine formée est hydrolysée en ajoutant au mélange 14 ml d'H Cl, 2 N et en chauffant l'ensemble à 100 C pendant 8 heures Lorsque la réaction est terminée, on dilue avec 600 ml d'eau et décante la partie aqueuse On extrait le produit gommeux avec CH 2 C 12 et lave à l'eau la solution organique Après évaporation du solvant, le résidu est purifié sur 90 g de silice par chromatoflash en éluant avec le mélange CH 2 C 12-méthanol ( 95-5) Les éluats évaporés donnent 2,6 g du produit attendu, sous forme cristallisée, PF: 182 C. Exemple 2 (R,S) 5-{ 4-l 2-( 4-hydroxy-3,5-ditert-butyl benzamido) éthyll benzyll thiazolidine-2,4-dione. o CH 3 C H H 3 C-C CO-NH-CH 2-CH 2 CH 2 NH H 3 C OCH 3 S 4. OH H 3 C-C-CH 3 CH 3 A une solution de 3 g d'acide 4-hydroxy-3,5-ditert-butyl benzoïque dans ml de tétrahydrofurane anhydre, on ajoute 1,9 g de 1,1- carbonyl diimidazole et on agite la solution pendant 8 heures à température ambiante Ensuite, on ajoute 3 g de 5-l 4-( 2- aminoéthyl) benzyll thiazolidine-2,4-dione (fondant à 200 C) et laisse le mélange sous agitation à température ambiante pendant 15 heures Le solvant est ensuite évaporé et le résidu est repris avec un mélange à 10 % de Na 2 CO 3 dans CH 2 C 12 Le précipité est filtré puis purifié par chromatoflash sur 180 g de silice, en éluant avec le mélange CH 2 C 12-méthanol ( 97-3). Après évaporation des éluats, on recueille 3 g de produit attendu sous forme amorphe La 5-l 4-( 2-aminoéthyl) benzyll thiazolidine-2,4- dione de départ a été préparée selon la méthode de SOHDA et Coll à partir du 3-l 4- ( 2-acétamido éthyl) phényll-2-chloro propionate de méthyle (huile). Exemple 3 (R,S) 5-{ 4-l 2-(salicyloyamino) éthyll benzyl} thiazolidine-2,4-dione. OH Il CO-NH-CH 2-CH 2 CH 2 NH s A une solution de 3 g de 5-l 4-( 2-aminoéthyl) benzyll thiazolidine-2,4- dione et 1,16 g de triéthylamine dans 50 ml de diméthylformamide anhydre, on ajoute 2,3 g de chlorure d'acétyl salicyloyle et laisse agiter le mélange à température ordinaire pendant 15 heures. Le diméthylformamide est ensuite évaporé et le résudu repris avec CH 2 Cl 2 et eau. La phase organique est décantée puis évaporée sous pression réduite On obtient 5,3 g d'un résidu huileux que l'on chromatographie sur 170 g de silice en éluant avec le mélange CH 2 C 12-acétone ( 90-10) L'évaporation des éluats laisse 3 g de produit amorphe que l'on dissout dans 50 ml d'éthanol puis saponifie en présence de 8,5 ml de Na OH, N, à température ordinaire pendant 5 heures On évapore ensuite le solvant, reprend le produit avec H Cl, N et essore les cristaux blancs formés. On obtient 1,9 g du produit attendu PF: 184 C. Exemples 4 à 32: En opérant par analogie avec les méthodes ci-dessus axemplifiées, ont été préparés les composés suivants: 4) 5-{ 4-l 2-(phtalimido)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4-dione, PF: 180 C. ) 5-{ 4-l 2-(diphénylacétylamino)éthyllbenzyl}thiazolidine-2,4-dione, produit amorphe. 6) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 3,3diphénylpropionamido)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4- dione, PF: 148 C. 7) (R,S) 5-l 4-l 2-( 2,5-diméthoxybenzamido)éthyllbenzyllthiazolidine2,4- dione, PF: 182 C. 8) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 4-méthoxyphényl sulfamoyl)éthyllbenzyllthiazolidine2,4- dione, PF: 143 C. 9) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 3-trifluorométhyl benzamido)éthyllbenzyllthiazolidine- 2,4-dione, PF: 130 C. ) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 3,4-dichlorobenzamido)éthyllbenzyl}thiazolidine-2,4- dione, PF: 170 C. 11) (R,S) 5-{ 4-l 2-(phénylacétylamino)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4dione, PF: 128 C. 12) (R,S) 5-{ 4-l 2-(phényloxyacétylamino)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4- dione, PF: 138 C. 13) (R,S) 5-{ 4-l 2-(cyclopentyl carbonylamino éthyllbenzyllthiazolidine- 2,4-dione, PF: 154 C. 14) (R,S) 5-{ 4-l 2-(fur-2-ylcarbonylamino)éthyllbenzyllthiazolidine-2, 4- dione, PF: 150 C. ) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 5-méthyl 1,2-oxazol-3-yl carbonylamino)éthyllbenzyll thiazolidine-2,4-dione, PF: 148 C. 16) (R,S) 5-l 4-l 2-( 2-hydroxy-5chlorobenzamido)éthyllbenzyl}thiazolidine- 2,4-dione, PF (cap): 242-244 C. 17) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 2-amino-5chlorobenzamido)éthyllbenzyllthiazolidine- 2,4-dione, PF (cap): 196-200 c. 18) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 2-diméthylamino-5-óhlorobenzamido)éthyllbenzyll thiazolidine-2,4-dione, PF (cap): 162-164 C. 19) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 5-méthoxy indol-2-yl carbonylamino)éthyllbenzyll thiazolidine-2,4-dione, PF: 232-236 C. ) (R,S) 5-{ 4-l 2-(pyrid-3-yl carbonylamino)éthyllbenzyllthiazolidine-2, 4- dione, PF (cap): 238-240 C. 21) (R,S) 5-{ 4-l 2-(pyrid-4-yl carbonylamino)éthyllbenzyl}thiazolidine2,4- dione, PF (cap): 278-280 C. 22) (R,S) 5-{ 4-l 2-(cinnamylcarbonylamino)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4- dione, PF (cap): 76-78 C. 23) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 3-phénylthio propionamido)éthyllbenzyllthiazolidine- 2,4-dione, PF(cap): 76-78 C. 24) (R,S) 5-{ 4-l 4-(R,S) 2-( 2,5,7,8-tétraméthyl-6-hydroxy chroman-2-yl carbonylamino)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4-dione, produit amorphe. ) (R,S) 5-{ 4-l 2-(pyrazin-2-yl carbonylamino)éthyllbenzyl}thiazolidine- 2,4-dione, PF: 198-200 C. 26) (R,S) 5-{ 4-l 2-(pyrid-2-ylcarbonylamino)éthyllbenzyllthiazolidine2,4- dione, PF: 160 C. 27) (R,S) 5-{ 4-l 2-(indol-2-yl carbonylamino)éthyllbenzyllthiazolidine2,4- dione, PF: 256 C. 28) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 2-diméthylaminobenzamido)éthyllbenzyllthiazolidine2,4- dione, PF: 180 C. 29) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 2-pipéridino-5-chlorobenzamido)éthyllbenzyll thiazo- lidine-2,4-dione, PF (cap): 164-166 C. 30) (R,S) 5-{ 4-l 2-(fur-3-yl carbonylamino)éthyllbenzyllthiazolidine2,4- dione, PF (cap): 176-178 C. 31) (R,S) 5-{ 4-l 2-( 5-méthyl-2-phényloxazol-4-yl- carbonylamino)éthyll benzyljthiazolidine-2,4-dione, PF (cap): 178-180 C. 32) (R,S) 5-l 4-l 2-( 5-méthyl-2-phényloxazol-4-yl acétylamino)éthyll benzyllthiazolidine-2,4-dione, PF (cap): 146-150 C. Exemple 33 ETUDE PHARMACOLOGIQUE A/ Etude de l'activité des composés de l'invention sur un modèle de diabète non insulino-dépendant (NIDDM). Les animaux (souris ob/ob) sont traités chaque jour, pendant 4 jours, en administrant par voie orale, les composés de l'invention en suspension dans une solution à 20 % de gomme du Sénégal. Avant et après traitement, soit à J O et à J 5, le sang est prélevé par ponction du sinus orbital et la glycémie est déterminée. Le tableau 1 présente les doses des différents produits à administrer pour obtenir le même effet hypoglycémiant (base 100). Tableau 1: doses provoquant le même effet hypoglycémiant chez la souris ob/ob B/ Etude tolérance de l'activité des comoosés de l'invention sur un modèle de au glucose diminuée associée à une hvoerinsulinémie et une hyperlipémie Les animaux (rats Zucker Fa/Fa mâles) sont traités, chaque jour, pendant jours, en administrant, par voie orale, les composés de l'invention à la dose de 5 mg/kg/jour en suspension dans une solution à 20 % de gomme du Sénégal Le 11 ème jour, les animaux sont sacrifiés et le sang recueilli afin de déterminer la glycémie, les triglycérides plasmatiques et l'insuline immuno-réactive D'autre part, les animaux sont pesés avant et après traitement. Dans ces conditions, les composés de l'invention n'ont pas d'influence sur le taux de glucose circulant mais diminuent le taux de triglycérides (TG) et d'acides gras libres plasmatiques (AGL) ainsi que celui de l'insuline immuno-réactive Cette activité est égale ou supérieure à celle d'autres dérivés de thiazolidinedione de référence. Produits Dose mg/kg/jour Pouvoir Produt pendant 4 jours hypoglycémiant Ciglitazone 50-100 100 Exemple 1 Exemple 1: Omg/kg/j 6 % 2 % + 1 l % + 11 % 250 mg/kg/j 4 % 11 % + 4 % + 4 % REVENDICATIONS 1) Les composés de thiazolidine dione de formule I: NH (I) S -t dans laquelle: Ar représente: a) un cycle polyméthylénique contenant de 5 à 7 atomes de carbone éventuellement substitué par un ou plusieurs radicaux alkyle ayant de 1 à 5 atomes de carbone, b) un radical hydrocarboné mono-, bi ou tricyclique éventuellement mono ou poly substitué par un atome d'halogène, un radical trifluorométhyle, un radical alkyle, alkoxy ou alkylthio ayant chacun de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée, un radical acyloxy, un radical hydroxy ou un radical de formule R 1 -502 N \ R 2 dans chacune desquelles R 1 et R 2, identiques ou différents, représentent chacun un atome d'hydrogène, ou un radical alkyle ayant de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée, ou R 1 et R 2 représentent ensemble avec l'atome d'azote auquel ils sont liés un hétérocycle de 4 à 7 chainons renfermant éventuellement (en plus de l'atome d'azote) un atome d'oxygène ou de soufre, ou c) un radical hétérocyclique mono ou bicyclique renfermant 1 ou 2 hétéroatomes choisis parmi les atomes d'azote, d'oxygène ou de soufre, éventuellement substitué par un ou plusieurs atomes R 1 ou R 2 2696743 d'halogène ou radicaux alkyle (ayant de 1 à 5 atomes de carbone) ou phényle éventuellement substitué par un ou plusieurs atomes d'halogène ou radicaux trifluorométhyle ou alkyle ou alkoxy ayant chacun de 1 à 5 atomes de carbone; A représente: une liaison simple, une chaine de formule CH 3 I -(CH 2)m, -C-(CH 2)m-1, -CH-(CH 2)m-1, -0- (CH 2)m, ou CH 3 -S-(CH 2)m-, dans lesquelles m est un nombre entier de 1 à 3, ou une chaîne hydrocarbonée de 2 à 3 atomes de carbone renfermant une double liaison; X représente -CONR ou -502 NR dans lesquelles R représente un atome d'hydrogène ou un radical alkyle de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée renfermant éventuellement une double liaison, ou, lorsque A représente une liaison simple et Ar un radical phényle, R représente aussi un radical carbonyl relié à Ar par sa liaison libre de façon à ce que l'ensemble Ar-A-X forme un radical phtalimido; B représente une chaine polyméthylénique de 2 à 6 atomes de carbone éventuellement ramifiée et/ou substituée par un radical hydroxy ou un radical oxo; et, leurs énantiomères et diastéréoisomères, ainsi que leurs sels d'addition à un acide pharmaceutiquement acceptable. 2) La 5-{ 4-l 2-( 2-méthoxy-5chlorobenzamido)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4- dione. 3) La 5-{ 4-l 2-(phtalimido)éthyllbenzyllthiazolidine-2,4-dione. 4) La (R,S) 5-{ 4-l 2-( 2diméthylaminobenzamido)éthyllbenzyllthiazolidine- 2,4-dione. ) Le procédé de préparation des composés de la revendication 1, caractérisé en ce que: soit, A) l'on fait réagir un composé de formule II: H Ar-A-X-B CH 2-C-COOCH 3 I Hal Hal (II) dans laquelle: Ar, A, X et B ont les significations définies dans la revendication 1 et Hal représente un atome de chlore ou de brome, avec la thiourée (H 2 N-C-NH 2), il S et l'on hydrolyse l'imine ainsi obtenue de formule III: o O N -t' (III) NH dans laquelle Ar, A, X et B ont les significations précédemment définies; soit, B) l'on fait réagir un composé de formule IV: Ar-A-X' (IV) dans laquelle: Ar et A ont les significations définies dans la revendication 1, et X' représente COC 1, 502 Cl, un ester activé ou -(CO)20, avec un composé de formule V: o \\ N R'HN-B I CH 2 (V) o dans laquelle B a la signification définie dans la revendication 1 et R' représente un atome d'hydrogène ou un radical alkyle de 1 à 5 atomes de carbone en chaine droite ou ramifiée; et, si on le désire, on sépare les isomères des composés ainsi obtenus au moyen des méthodes classiques de séparation et/ou on transforme les dits composés en leurs sels d'addition à un acide pharmaceutiquement acceptable. 6) Les compositions pharmaceutiques contenant comme principe actif au moins un composé selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, seul ou en combinaison avec un ou plusieurs excipients pharmaceutiques appropriés. 7) Les compositions pharmaceutiques selon la revendication 6 utiles dans le traitement des états d'insulino-résistance et/ou des diabètes non insulinopéniques associés ou non à une hypertension.