Brevet FR2692467A1 — publié le 19931224

INSTRUMENTATION ANCILLAIRE POUR LA RECONSTRUCTION DU LIGAMENT CROISE POSTERIEUR DU GENOU La présente invention concerne une instrumentation ancillaire pour la plastie du ligament croisé postérieur du genou (LCP) permettant le forage d'un ou de deux tunnels d'insertion tibiaux parallèles. D'une manière générale, la reconstruction du LCP du genou se fait par la mise en place d'un ligament synthétique ou d'un ou plusieurs tendons naturels après le forage antéro-postérieur d'un ou de deux tunnels tibiaux dont il convient de contrôler le point de sortie pour ne pas blesser les éléments vasculo nerveux poplités postérieurs lors du forage. Cet impératif impose soit un contrôle par un abord chirurgical postérieur supplémentaire, soit l'utilisation d'un système de protection introduit par voie antérieure dans l'échancrure intercondylienne jusqu'à la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia. Par ailleurs la reconstruction du LCP du genou peut aujourd'hui être normalement effectuée par une chirurgie ouverte ou de manière beaucoup plus avantageuse sous contrôle arthroscopique sans arthrotomie. On notera à cet effet que le mode de réalisation sous contrôle arthroscopique impose un certain nombre de caractéristiques pour le système de visée et de pose du LCP en particulier une adaptation correcte des courbures de l'élément protecteur à l'anatomie articulaire, mais aussi une adaptation des dimensions d'éléments protecteurs à l'étroitesse de la voie d'abord antérieure afin que l'élément protecteur de l'instrument puisse rester en place lors du forage des deux tunnels parallèles d'insertion tibiale. On connaît déjà au moins une instrumentation ancillaire pour la pose des ligaments croisés postérieurs du genou. I1 s'agit d'un instrument comportant une spatule en "S" italique, relativement large, qui constitue l'élément protecteur postérieur dans l'articulation, et qui coopère avec la branche support d'un organe de visée à deux canons de perçage parallèles entre eux, de sorte que, après montage de ladite branche support sur le manche de l'instrument, les directions de perçage définies par lesdits canons de visée viennent en butée sur l'extrémité distale de ladite spatule ; suivant cette technique antérieure bien connue, la spatule est introduite par l'échancrure inter-condylienne jusque derrière la face postérieure du tibia, ce qui permet de protéger les éléments vasculo nerveux poplités postérieurs tandis que l'on perce les tunnels d'insertion tibiaux servant à la fixation des extrémités postéro-interne et postéro-externe du ligament prothétique mis en place pour la restauration du LCP. La spatule ainsi conçue présente de nombreux inconvénients, et en particulier - la largeur de la spatule, environ 14 mm, est trop importante et, lorsque cette spatule est introduite par l'échancrure intercondylienne, elle désinsère bon nombre d'éléments capsulo-ligamentaires de la face postérieure du tibia - l'introduction des deux parties du ligament dans les tunnels tibiaux, puis leur glissement le long d'une rainure aménagée à cet effet sur la face interne de la spatule, n'est pas toujours très aisée et s'avère même parfois impossible ; pour la raison évoquée précédemment, la spatule est très souvent encombrée de tissus fibreux dés insérés lors de son introduction vers la face postérieure du tibia, ce qui rend très aléatoire la récupération du fil métallique moufflé qui permet de tirer le ligament prothétique dans sa position de fixation définitive. - en outre, une telle instrumentation ancillaire a été exclusivement conçue pour une ligamentoplastie du LCP en chirurgie ouverte, et elle n'est pas du tout adaptée à la pose de ligament LCP sous contrôle arthroscopique aujourd'hui largement répandu ; or, on sait bien que les suites d'une opération effectuée sous arthroscopie sont nettement moins traumatisantes que celles d'une opération classique, à tel point que l'on peut envisager, sous arthroscopie, la pose du LCP dans les services de chirurgie dite "ambulatoire". La présente invention vise à remédier à ces inconvénients en proposant une instrumentation ancillaire pour la plastie du LCP du genou permettant le forage d'un ou de deux tunnels tibiaux d'insertion par un abord chirurgical antérieur comportant un système de protection de la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia et un dispositif de visée pour le guidage d'au moins un foret caractérisé en ce que le système de protection est constitué d'au moins un tube coudé, accouplé de manière amovible par une allonge à un manche à verrouillage permettant son installation par l'échancrure intercondylienne, sur la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia, de telle manière que d'une part, l'extrémité distale dudit tube coudé serve de butée au foret guidé par le dispositif de visée et débouchant du tunnel osseux et, d'autre part, que ledit tube coudé puisse former avec un tube passe-fil rectiligne disposé en lieu et place du foret, un canal continu pour le guidage d'un fil métallique soufflé destiné à tirer le LCP prothétique depuis la face antérieure du tibia jusqu'au point d'insertion fémoral. Naturellement, selon qu'il sera procédé à une ligamentoplastie sous arthroscopie ou sous arthrotomie l'instrument différera compte tenu de ce qui a été dit précédemment. L'instrumentation selon une variante de l'invention, plus particulièrement destiné à la chirurgie ouverte, comportera quant à elle, deux tubes coudés appelés par la suite "tubes de guidage", destinés à être introduit au travers de l'échancrure intercondylienne derrière la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia ces ces deux tubes de guidage seront disposés côte à côte dans des plans sensiblement parallèles de telle manière que leur extrémité distale soit distante l'une de l'autre d'une valeur correspondant sensiblement à l'implantation des deux tunnels d'insertion tibiaux. Les deux tubes de guidage sont réunis, au niveau de leur extrémité proximale par une allonge avantageusement rectiligne qui vient s'ajuster de manière amovible dans la partie distale du manche de l'instrumentation, selon une direction longitudinale faisant avantageusement un angle obtus avec l'axe longitudinal dudit manche en raison d'une simple recherche d'ergonomie pour le praticien. On observera que les deux tubes de guidage sont disposés symétriquement de part et d'autre de la pièce allonge. Bien entendu les deux canons du dispositif de visée sont disposés suivant des axes parallèles dans un même plan de telle sorte qu'ils soient en vis à vis des extrémités distales des deux tubes de guidage. Dans ces conditions et selon une succession d'étapes opératoires qui sera exposé plus loin, on réalise aisément, après perçage des deux tunnels tibiaux un double canal permettant le guidage continu des deux boucles métalliques dites fils soufflés par la suite, depuis la face antérieure du tibia jusqu'à l'échancrure intercondylienne qui permettront de tirer les ligaments croisés postérieurs prothétiques. Selon une seconde variante principale de l'invention, l'instrumentation peut être utilisée pour une ligamentoplastie sous arthroscopie ; dans cette perspective l'instrumentation conforme à l'invention n'est munie que d'un seul tube coudé de guidage, maintenu par une allonge analogue à la précédente qui vient se solidariser en bout du manche de l'instrumentation en remplacement de l'autre. I1 est clair que dans cette variante, le dispositif de visée est particulier en ce qu'il comprend trois canons de perçage disposés parallèlement entre eux dans un même plan, le canon central étant disposé vis à vis de l'extrémité distale de l'unique tube de guidage, les deux autres canons se répartissant de façon symétrique par rapport audit canon central à une distance de 14 mm de celui-ci. I1 est alors possible de forer un premier tunnel en utilisant le canon central de guidage ; le foret est ensuite remplacé par un tube passe-fil qui permettra de conserver la direction de perçage pour le deuxième tunnel ; a cet effet, l'instrumentation est décalée soit à gauche (plus interne), soit à droite (plus externe) en enfilant le canon de perçage gauche (ou droite) du dispositif de visée sur le tube passe-fil maintenu en place dans le premier tunnel ; de ce fait le canon central se trouve décalé à gauche ou à droite de ce premier tunnel d'une valeur de 14 mm permettant le perçage du deuxième tunnel tibial, parallèle au premier, après avoir latéralisé le tube de guidage pour le mettre en prolongement du canon central de perçage. Ici encore, le foret est remplacé par un nouveau tube passe-fil pour enfiler une deuxième boucle métallique qui sera, comme la première, récupérée dans l'échancrure intercondylienne. Le détail des étapes de manipulation de l'instrumentation selon l'invention sera exposé dans la description qui va suivre ; il convient néanmoins de remarquer que le dispositif de visée et son bras guide de fixation doivent être amovibles suivant une direction parallèle à la direction des canons de perçage pour permettre un dégagement de l'instrumentation comme il sera dit plus loin. C'est la raison pour laquelle dans une caractéristique particulière et, très avantageuse, de l'invention il a été conçu un barillet de perçage universel permettant une utilisation de l'instrumentation soit sous arthroscopie soit en chirurgie ouverte ; un tel barillet comporte ainsi cinq canons de visée s'étendent parallèlement dans un même plan perpendiculaire au plan passant par les axes du manche et de l'allonge portant le ou les tubes de guidage et répartis de façon symétrique par rapport à un canon central de perçage situé au droit de la pièce de fixation du bras guide de liaison entre le barillet et le manche de l'instrumentation ; les deux canons de perçage situés de part et d'autre du canal central étant utilisés pour l'instrumentation sous arthrotomie alors que les deux canons extrêmes coopèreront avec le canon central pour une plastie sous arthroscopie, comme il sera dit plus loin. Enfin, dans une dernière caractéristique secondaire de l'instrumentation suivant l'invention le barillet de perçage comporte un canon de perçage transversal situé dans le même plan que les cinq autres canons de visée suivant une direction perpendiculaire par rapport à la direction des aut-res canons. Ce canon transversal prévu avec un diamètre nettement plus important que les autres canons pourra être avantageusement employé pour une plastie autogène du LCP en utilisant par exemple des tendons ou des ligaments biologiques ; il est donc prévu que le barillet de perçage puisse effectuer une rotation de 90 autour du bras guide, dans le plan des canons de perçage. D'autres caractéristiques et avantages de la présente invention ressortiront mieux de la description qui va suivre de deux modes de réalisation préférentiels d'une instrumentation ancillaire pour la pose du LCP, donnés à titre d'exemples non limitatifs en référence aux dessins annexés sur lesquels - la figure 1 est une vue éclatée de l'instrumentation ancillaire selon l'invention montrant en vue de face l'ensemble des éléments constituant ladite instrumentation ; sur cette figure on a également représenté une vue de gauche partielle (figure la) des tubes de guidage selon une version à deux tubes plus particulièrement destinée à une ligamentoplastie sous arthrotomie. De même, on a représenté en vue de dessus partielle (figure lb) les mêmes tubes de guidage dont les extrémités sont, en outre, représentées en vis à vis des canons de perçage du dispositif de visée lui-même représenté en vue de dessus suivant un plan de coupe passant par les axes des canons de perçage. - la figure 2 est une vue en perspective de l'articulation fémoro-tibiale montrant l'instrumentation en place pour la pose du LCP sous arthrotomie conformément à la première variante de l'invention. - la figure 3 est une vue en perspective l'articulation fémoro-tibiale montrant l'instrumentation suivant l'invention, en place pour la pose du LCP sous arthroscopie conformément à une deuxième variante de l'invention. - la figure 4 représente une vue latérale schématique de l'articulation fémoro-tibiale montrant la première phase opératoire pour la pose du ligament prothétique LCP par arthroscopie. Cette vue représente la mise en place du tube de guidage en appui sur la face postérieure de la partie supérieure du tibia. - la figure 5 montre une vue latérale identique à la précédente mais représentant la deuxième phase opératoire de la pose du LCP à savoir le forage du premier tunnel d' insertion tibiale. - la figure 6 représente en vue latérale schématique la phase suivante de la pose du LCP à savoir la mise en place de l'instrumentation calée pour le forage du deuxième tunnel d'insertion tibiale, le premier servant de repèrage axial pour le dispositif de visée. - les figures 7 et 8 représentent respectivement une vue latérale schématique de l'articulation fémoro-tibiale, et une vue antérieure en perspective de l'articulation fémoro-tibiale montrant la disposition des fils métalliques moufflés traversant les tunnels d'insertion tibiaux. L'instrumentation ancillaire 1 selon l'invention conformément à la figure 1 se compose d'un manche à verrouillage 2 à partir duquel sont rattachés, d'une part un jeu de tubes coudés 3 montés sur une allonge 4 venant s'accoupler au manche par le moyen d'un emboîtement 5 muni d'une vis de blocage 6, et d'autre part un dispositif de visée 7 comportant des canons de perçage 8 disposés parallèles à eux-mêmes dans un même plan perpendiculairement au plan défini par les directions du manche 2 et de l'allonge 4 et, subsidiairement un canon de perçage 9 disposé dans le même plan mais suivant une direction perpendiculaire aux premierx canons 8 ; le dispositif de visée ou barillet 7 vient s'ajuster à l'une des extrémités d'un bras guide 10 dont l'autre extrémité est munie d'un carré de fixation Il venant s'encastrer dans la partie distale 202 du manche 2 de telle manière que le bras guide 10 n'ait aucun degré de liberté par rapport au manche 2. L'embout carré 11 du bras guide 10 introduit dans l'encastrement 202 du manche 2 est bloqué par un verrouillage longitudinal 12 commandé par un bouton moleté 121 entraînant un axe fileté 122 ; par rotation du bouton 121 l'axe longitudinal vient en appui sur la face supérieure de l'embout 11 du bras guide 10 avec la conséquence de procurer un serrage dudit bras 10 à l'intérieur du manche 2. Conformément à la variante d'instrumentation particulièrement adaptée pour une ligamentoplastie sous arthrotomie l'ensemble tube de guidage 3 conformément à la figure la est constitué de deux tubes coudés 301-302 disposés dans des plans parallèles et maintenus en leur partie supérieure par soudure de part et d'autre de l'allonge 4. Chaque tube coudé 301-302 présente une extrémité distale 303-304 venant, après introduction dans l'échancrure intercondylienne, en appui sur la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia afin de constituer une butée pour le foret 89 assurant le perçage des tunnels d'insertion tibiaux. L'autre extrémité des tubes de guidage 3 est avantageusement biseautée latéralement de manière à créer une sortie 305 plus évasée dans l'échancrure intercondylienne facilitant l'émergence de la boucle métallique servant à la traction du ligament. On observera que les extrémités distales 303 et 304 des tubes de guidage 3 sont conformées en biseau 306 permettant d'accueillir à coup sûr les extrémités distales 131 des tubes passe-fils 13 disposés dans les canons de perçage 82 et 84 (figure lb) du barillet de perçage 7 ; ces extrémités distales 131 des tubes passe-fils 13 ont la forme générale d'une tête d'obus, obtenue par simple repoussage du métal, ce qui assure un engagement suffisant desdits tubes 13 à l'intérieur des tubes de guidage 3. Enfin une broche 14 pourra être introduite dans un alésage 15 prévu radialement dans le bras guide 10 portant le barillet 7 afin de fixer l'ancillaire sur le tibia pendant le travail du praticien comme on le verra plus loin. Suivant une caractéristique de l'invention, le bras guide 10 supportant le barillet 7 peut être désolidarisé du manche 2 suivant un mouvement repéré sur la figure 1 par la flèche F2 et ce par un simple dévissage de la pièce moletée 121 suivant la flèche F1, ce mouvement de déssolidarisation du bras guide 10 suivant F2 permet de mouvementer le barillet 7 vers la gauche de la figure 1 en glissant sur les tubes passe-fils 13 devant rester en place dans les tubes d'insertion tibiaux comme il sera dit plus loin. De même il est possible de désolidariser le barillet 7 du bras guide 10 en desserrant la vis 16. On peut ainsi opérer une rotation de 900 du barillet 7 amenant le canal 9 (figure lb) en vis-à-vis des tubes coudés 3. A cet égard, il conviendra de remplacer le jeu de tubes de guidage 3 de la figure la, destiné à une plastie sous arthrotomie, par un équipement limité à un seul tube de guidage solidaire d'une allonge du même type que précédemment. Bien entendu, ce tube de guidage unique 3 sera disposé dans le plan médian de l'instrumentation, c'est-à-dire exactement en vis-à-vis du canon central du barillet pouvant être, le cas échéant, le canon spécifique 9. Rappelons à cet égard que le canon spécifique 9 venant remplacer par rotation autour du tube guide 10 le canon central 83, sera particulièrement utile lors d'une ligamentoplastie autogène ; en effet, les tendons ou ligaments biologiques destinés à une reconstruction d'un LCP sont généralement d'une taille nécessitant d'avoir un canon dont la section est sensiblement doublée. On remarquera que l'on n'a pas représenté volontairement sur la figure 1 la variante de l'instrumentation équipée d'un unique tube guide adapté à une plastie sous arthroscopie dont le dessin plus simple découle facilement de 1 'instrument représenté. On donnera maintenant deux exemples préférés d'utilisation de l'instrumentation ancillaire conforme à l'invention, l'un concernant une ligamentoplastie en chirurgie ouverte et l'autre une ligamentoplastie en chirurgie sous contrôle arthroscopique. Dans un premier exemple d'utilisation de l'instrumentation ancillaire conforme à l'invention, on décrira en référence aux figures 1, 2, 7 et 8, les phases principales d'une ligamentoplastie en chirurgie ouverte. Les deux tubes de guidage 3, tels que décrits précédemment sont introduits par l'échancrure intercondylienne 16 pour venir en appui sur la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia 17 (figure 2). A cet égard, on peut observer que du fait de leur forme parfaitement cylindrique, les tubes de guidage 301, 302 blessent nettement moins les éléments capsulo ligamentaires de la face postérieure du tibia 17, contrairement à ce qui se produit avec la spatule équipant l'instrument ancillaire connu, déjà mentionné. En outre, il est particulièrement avantageux que chaque tube de guidage 301, 302 puisse contribuer à creuser une voie tubulaire dans les éléments innervés de la zone d'implantation du ligament postéro-interne ou postéroexterne qui s'ajustera d'autant mieux dans ladite voie tubulaire qu'il est lui-même de section sensiblement circulaire, avec la conséquence d'améliorer notablement la réhabitation du ligament prothétique par les fibroblastes. Dans cette configuration, le chirurgien, après avoir mis en place les tubes de guidage 301 et 302 par l'échancrure intercondylienne 16 procède à la mise en place du bras guide 10 dans le logement distal 202 du manche 2 avec verrouillage par rotation de la molette 121 (figure 1) ; le chirurgien fixe alors à la base du bras guide 10 le barillet 7 au moyen de la vis 16 de manière à ce que les canons de visée 82 et 84 se trouvent en vis-àvis des extrémités distales 303, 304 des tubes de guidage 301, 302 ; l'ensemble de l'instrumentation ainsi disposé dans l'articulation est solidarisé à l'os par introduction de la broche 14 dans le tibia. Le chirurgien peut alors procéder au forage des tunnels osseux en utilisant les canons de perçage 82 et 84 ; on sait que les forets 89 viendront en butée sur les entrées 303, 304 des tubes guides, évitant ainsi de blesser la masse environnante. Les forets 89 sont ensuite retirés et le pratricien peut mettre en place les deux tubes passe-fils 13 à l'intérieur des deux tunnels osseux jusqu'à ce que les extrémités 131 desdits tubes passe-fils 13 viennent au contact des extrémités 306 des tubes de guidage 3 ; le chirurgien peut alors passer, à l'intérieur du canal ainsi formé, les boucles métalliques 18 qui seront récupérées en sortie 305 des tubes de guidage 3 située à l'intérieur de l'échancrure intercondylienne 16. Il suffira alors de fixer les éléments de traction du ligament prothétique aux extrémités de ces boucles métalliques 18 pour mettre en place définitivement le LCP d'une manière tout à fait connue. Dans une seconde variante de l'invention plus particulièrement destinée à la ligamentoplastie sous arthroscopie, qui sera maintenant décrite en référence aux figures 1 et 3 à 8, l'instrumentation ne comporte qu'un seul tube de guidage 3.L'introduction de ce tube 3 dans l'articulation fémoro-tibiale s'effectue alors par une simple moucheture qui est pratiquée par le chirurgien sur la face antérieure du genou, de manière à ce que l'extrémité distale 306 dudit tube de guidage 3 vienne s'engager exactement dans l'échancrure intercondylienne 16 du fémur (figure 4) ; une fois le tube de guidage 3 en place, le chirurgien fixe le bras guide 10 en position sur le manche 2 de l'instrument 1 (figure 5) ; le canon central de perçage 83, aménagé à cet effet au milieu du barillet de perçage 7, permet de repérer précisément le point du genou où il convient d'inciser la peau pour un premier tunnel osseux dans le tibia, correspondant par exemple au ligament postéro-externe du LCP. Après le retrait du foret 89, on met en place un tube passe-fil 13 comme dans la variante précédente pour une arthrotomie, afin d'obtenir un canal continu dans lequel on fait coulisser, par l'entrée tibiale dudit canal, un fil métallique 18 dont la boucle terminale vient émerger sans difficulté hors de l'échancrure intercondylienne 16, pour finalement ressortir de l'articulation par la moucheture d'introduction du tube de guidage 3. On retire alors le bras guide 10 du barillet 7 en faisant coulisser ce dernier le long du tube passe-fil 13, ce retrait du bras guide 10 s'effectuant par conséquent parallèlement à la direction du premier tunnel d'insertion. On repositionne l'un des canons de perçage latéraux 81 ou 85 aménagés à cet effet aux extrémités du barillet 7 (figure 6) ; on notera que les deux entrées des canons de perçage 81 et 85 (figure lb) sont décrochées sur le barillet 7 afin de donner au chirurgien des repères pour éviter les erreurs de canon. ; dans cette opération, le tube de guidage 3 unique doit être latéralisé dans l'échancrure intercondylienne 16 pour que le plan défini par le bras guide 10 et l'axe du canon central 83 du barillet de perçage 7 soit déplacé parallèlement à luimême. Le chirurgien peut alors procéder au perçage du second tunnel d'insertion tibial en utilisant le canon central de perçage 83 correspondant par exemple au ligament postero-interne du LCP prothétique. Le foret 89 est ensuite remplacé par un second tube passe-fil rectiligne 13, permettant d'engager un second fil métallique soufflé 18 dans le nouveau canal continu ainsi obtenu. La boucle terminale de ce deuxième fil 18 ressort alors, comme la première boucle, par la moucheture d'introduction du tube de guidage 3. Finalement, on obtient la même situation que pour la première variante conformément aux figures 7 et 8. Bien entendu, toute variante de forme de l'instrumentation selon l'invention qui laisserait inchangé ses fonctions essentielles générales ne sortirait pas du cadre des présentes comme, par exemple, l'inclinaison du manche 2 par rapport à l'allonge 4 ou encore la courbure des tubes de guidage 3, pour autant que leurs extrémités 303,304 puissent rester en coïncidence exacte avec les extrémités 131 du tube passe-fil 13 ; de même tout dispositif autre que celui qui a été décrit pour le verrouillage du bras 10 sur le manche 2, appartiendrait à l'invention. REVENDICATIONS 1 - Instrumentation ancillaire pour la plastie du ligament croisé postérieur du genou (LCP) permettant le forage d'un ou deux tunnels tibiaux d'insertion par un abord chirurgical antérieur comportant un système de protection de la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia et un dispositif de visée pour le guidage d'au moins un foret caractérisé en ce que le système de protection est constitué d'au moins un tube coudé (3), accouplé de manière amovible par une rallonge (4) à un manche à verrouillage (2) permettant son installation par l'échancrure intercondylienne (16), sur la face postérieure de l'extrémité supérieure du tibia (17), de telle manière que, d'une part l'extrémité distale (306) dudit tube coudé (3)serve de butée au foret (89) guidé par le dispositif de visée (7) et débouchant du tunnel osseux tibial, et que d'autre part, ledit tube coudé (3) puisse former avec un tube passe-fil rectiligne (13) disposé en lieu et place du foret (89), un canal continu pour le guidage d'une boucle métallique (18) destinée à tirer le LCP prothétique depuis la face antérieure du tibia (17) jusqu'au point d'insertion fémoral. 2 - Instrument ancillaire particulièrement adapté à la pose d'un LCP sous arthrotomie selon la revendication (1) caractérisé en ce que le système de protection porte deux tubes coudés de guidage (301,302) disposés côte à côte dans des plans parallèles et maintenus par leur partie supérieure de part et d'autre de l'allonge amovible (4) issue du manche (2) dudit instrument (1). 3 - Instrument ancillaire selon la revendication précédente caractérisé en ce que les extrémités proximales (305) des tubes de guidage (301,302) sont biseautées latéralement et vers l'extérieur. 4 - Instrument ancillaire selon la revendication (1) particulièrement adapté à la pose d'un LCP sous contrôle arthroscopique caractérisé en ce que le système de protection comporte un seul tube coudé de guidage (3) accouplé par l'allonge (4) au manche (2) dudit instrument (1). 5 - Instrument ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que l'extrémité (306) du ou des tubes de guidage (3) est conformée en biseau (303,304) pour accueillir à coup sûr l'extrémité distale (131) du ou des tubes passe-fils (13), ladite extrémité distale (131) ayant la forme générale d'une tête d'obus. 6 - Instrument ancillaire selon une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce que le dispositif de visée (7) comporte, dans le même plan, des canons de perçage (8) disposés parallèlement dans la direction de la ou des extrémités distales (303,304) du ou des tubes de guidage (3), le plan de canon (8) étant perpendiculaire au plan défini par les directions du manche (2) et de l'allonge (4) de l'instrument (1). 7 - Instrumentation ancillaire selon la revendication précédente caractérisée en ce que le dispositif de visée (7) comporte cinq canons de perçage (81 à 85) symétriquement répartis autour d'un canon central (83). 8 - Instrument ancillaire selon la revendication précédente caractérisé en ce que les deux canons de perçage (81, 85) situés aux extrémités du dispositif de visée (7) présente un décrochement axial permettant de les distinguer des trois autres canons (82, 83, 84). 9 - Instrumentation ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisée en ce que le dispositif de visée (7) peut être orienté dans le plan des canons (8) par rotation d'axe perpendiculaire audit plan autour d'un bras support (10) solidaire du manche (2) permettant d'aligner un canon de perçage (9), disposé dans le même plan, perpendiculairement aux canons (8), avec l'extrémité distale du tube de guidage (3) 10 - Instrumentation ancillaire particulièrement adapté pour une ligamentoplastie autogène selon revendication précédente caractérisé en ce que le diamètre du canon de perçage (9) est sensiblement le double du diamètre des canons (8)qui lui sont perpendiculaires. 11 - Instrumentation ancillaire selon l'une quelconque des revendications précédentes caractérisée en ce que le bras (10) supportant le dispositif de visée (7) est tel qu'il peut être désolidarisé du manche (2) par un glissement latéral suivant une direction parallèle à celle des canons de perçage (8). 12 - Instrumentation ancillaire selon la revendication précédente caractérisé en ce que le bras guide (10) est muni en son extrémité proximale d'un carré (11) venant s'ajuster radialement à l'extrémité distale (202) du manche (2), de section complémentaire, la solidarisation dudit bras guide (10) avec le manche (2) s'effectuant par un verrouillage (12) à vis (122) venant serrer sur la face supérieure du carré (11) au moyen d'une molette d'entraînement (121) disposée à l'extrémité du manche (2)