Brevet FR2681522A1 — publié le 19930326

DISPOSITIF POUR TRAITER UNE LES ION A L'INTERIEUR DU CORPS D'UN PATIENT La présente invention a pour objet un dispositif pour traiter une lésion à l'intérieur du corps d'un patient, en particulier l'adénome prostatique. Néanmoins, le dispositif de l'invention est aussi utilisable pour d'autres opérations empruntant dans leur principe un mode de traitement similaire. L'invention sera décrite dans le cadre de ce traitement de l'adénome pour bien faire comprendre le fonctionnement du dispositif, cependant son application sera générale. On connaît déjà des appareils pour traiter l'adénome se présentant sous la forme d'un tube au bout duquel est fixée une curette à lame électrique et inclinée. Ce tube est introduit dans la verge du patient jusqu'à ce que la curette atteigne la prostate. En orientant la curette et en agissant sur le tube, on résèque ensuite petit à petit des morceaux d'adénome. L'extrémité de la curette permet de coaguler électriquement les zones vascularisées. Les inconvénients d'un tel mode d'intervention sont d'une part,qu'il est douloureux pour le patient et donc qu'il nécessite une anesthésie générale ou régionale. D'autre part, pour surveiller le travail effectué, on introduit à l'intérieur du tube un endoscope avec lequel on surveille la résection. Compte-tenu de la technique utilisée l'opération est assez sanglante. Dans un perfectionnement, plutôt que d'utiliser une curette associée à une résistance électrique on a utilisé un faisceau laser : l'impact du faisceau laser est dirigé vers les parties d'adénome à traiter et ces parties sont brûlées par des rayonnements. Malgré ce perfectionnement, la mise en oeuvre de ce dispositif est douloureuse pour les patients et nécessite toujours une anesthésie générale ou régionale. Dans ce perfectionnement connu, la surveillance de l'évolution du traitement est effectuée au moyen d'un dispositif d'imagerie par ultrasons. L'inconvénient présenté par cette dernière technique est que l'attaque n'est pas régulière et que le contrôle échographique est moins performant que le contrôle visuel. L'invention a pour objet de remédier à ces inconvénients en augmentant l'ergonomie du dispositif. Cette amélioration d'ergonomie amène la durée de l'examen à être réduite. Selon l'invention on utilise le procédé de vaporisation par laser des parties de la tumeur à brûler mais le dispositif d'orientation de la visée du laser comporte un moyen supplémentaire. Dans la pratique, à l'intérieur d'un tube qui est introduit dans la verge du patient, on dispose un tube intermédiaire muni à son extrémité d'une glace inclinée. La lumière laser est ensuite guidée à l'intérieur de ce tube intermédiaire en direction de cette glace. L'inclinaison de la glace est telle qu'elle réfléchit le rayonnement laser sensiblement perpendiculairement à l'axe du tube. En donnant une impulsion de rayonnement laser, on peut donc brûler une partie de la lésion située sur le côté du tube. Pour atteindre d'autres parties de la tumeur on déplace alors le tube intermédiaire soit en rotation, soit en translation à l'intérieur du tube extérieur. Dans un perfectionnement de l'invention, le tube extérieur et le tube intermédiaire ne font qu'un. Dans ce perfectionnement, le canal de transmission de la lumière laser est confondu avec celui d'un endoscope. Le diamètre extérieur du tube de l'appareil est alors bien réduit. On peut, de ce fait, envisager de le déplacer dans la verge sans incommoder le patient. On montre alors que le guide laser et, dans le premier cas, le tube extérieur au contact de la verge peuvent rester fixes. Il en résulte que l'alimentation en lumière du guide laser n'a pas besoin d'être mobile elle est fixe. Elle peut être maintenue facilement par un portique extérieur. Elle ne gêne pas le praticien. De même, quand le tube extérieur est fixe dans la verge, il ne coulisse ni en translation, ni en rotation, son emploi est nettement moins douloureux. Par contre, en faisant tourner ou en déplaçant le tube intermédiaire on peut atteindre les différentes parties de l'adénome. Dans la première solution de l'invention, le guide laser est lui-même monté sur un tube à l'intérieur duquel passe un endoscope. Avec cet endoscope on peut surveiller visuellement l'évolution du travail, grâce en plus à un système de lavage à l'eau et à double courant. Ce système de lavage comporte une arrivée d'eau (pure ou mélangée à d'autres produits, par exemple du glycocolle) et une aspiration. Un tel système existe également dans la deuxième solution. Comme l'opération avec le brûlage laser n'est pas sanguinolente la surveillance de l'avancement est efficace. L'invention a donc pour objet un dispositif pour traiter une lésion à l'intérieur du corps d'un patient, par exemple l'adénome prostatique, comportant un tube d'introduction et un guide laser, le guide laser pénétrant à l'intérieur du tube d'introduction et servant à guider l'impact d'un rayonnement laser sur la lésion à traiter, caractérisé en ce qu'il comporte un moyen intermédiaire, introduit lui-même dans le tube d'introduction, mobile en rotation autour du guide laser, et comportant un dispositif réfléchissant pour réfléchir le rayonnement laser et une fenêtre latérale pour laisser passer le rayonnement laser et de l'eau. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui suit et à l'examen des figures qui l'accompagnent. Celles-ci ne sont données qu'à titre indicatif et nullement limitatif. Les figures montrent - figure 1 : une représentation en coupe du dispositif de l'invention - figure 2 : un agrandissement de la coupe de la figure 1 à l'extrémité du dispositif - figure 3 : une coupe d'un mode préféré de réalisation du guide laser ; - figure 4 : une vue en coupe d'un détail de mobilisation du tube intermédiaire - figure 5 : une représentation fonctionnelle ainsi qu'une indication, en variante, de la position centrale du rayonnement laser - figure 6 : une représentation en coupe d'une variante de l'invention dans laquelle le tube extérieur et le tube intermédiaire ne font qu'un et tournent autour du guide laser, et dans laquelle le canal de transmission de l'endoscope est confondu avec celui du laser. La figure 1 et la figure 2 montrent une représentation générale du dispositif de l'invention. Le dispositif comporte un tube d'introduction 1 cylindrique circulaire, par exemple en acier, muni à une extrémité 2 destinée à déboucher dans le corps du patient d'une ouverture circulaire 2. Le tube 1 est le tube extérieur du dispositif. Il vient au contact du corps du patient. A l'autre extrémité 3, le tube 1 comporte un ensemble logistique d'utilisation, c'est-à-dire essentiellement une embouchure 4 par laquelle on peut injecter une lumière laser et, facultativement mais de préférence, un injecteur 5 pour injecter un liquide ainsi qu'une vidange 6 pour récupérer le liquide injecté après passage de ce liquide à l'intérieur du corps. L'ensemble logistique comporte encore un endoscope constitué d'un oculaire 7 relié, par l'intermédiaire d'une lame semi-réfléchissante 8, à une fibre optique de transmission 9. De la lumière d'éclairement est appliquée par une arrivée 10 qui débouche sur la lame semi-réfléchissante 8. La lumière d'éclairement est conduite, après réflexion sur la lame 8, par la fibre 9 dans le corps. La fibre 9 renvoie par ailleurs la lumière réfléchie, en provenance du corps, à destination de l'oculaire 7. Sur celui-ci peut être fixée d'une manière connue une caméra de télévision 11. La figure 2 montre la particularité essentielle de l'invention. La lumière laser introduite par l'embouchure 4 est acheminée par une autre fibre optique 12 qui débouche à l'extrémité 2 sensiblement au milieu du diamètre du tube extérieur 1. La fibre optique qui sert de guide laser est dans un exemple préféré de réalisation portée par un tube, dit tube laser 13, coaxial au tube 1. Entre le tube laser 13 et le tube extérieur 1, dans l'invention, on a placé un tube intermédiaire 14 coaxial au tube 1. La particularité du tube intermédiaire 14 est qu'il peut tourner sur lui-même en coulissement à l'intérieur du tube extérieur 1, alors que le tube extérieur 1 et le tube laser 13 restent immobiles. Le tube intermédiaire 14 possède essentiellement au-delà de l'extrémité 2, une fenêtre 15 et un dispositif réfléchissant 16. Dans un exemple, le dispositif réfléchissant 16 est une simple glace inclinée à environ 45C par rapport au grand axe des trois tubes. De préférence, le guide laser tire sur le milieu du dispositif réfléchissant 16 de telle façon que le rayon réfléchi sorte par la fenêtre 15 quelle que soit l'orientation du tube intermédiaire 14. Le dispositif réfléchissant 16 est fixé à l'intérieur du tube intermédiaire 14. Lorsque le tube intermédiaire 14 tourne sur lui-même, la glace 16 tourne autour d'un axe 17 du tube 14. Dans ces conditions, la fenêtre 15 tourne également de telle façon que le rayonnement laser passe toujours à travers la fenêtre mais est orienté, par rapport au tube extérieur fixe 1 dans une autre direction. Dans ces conditions, on balaye l'adénome circulairement. Par un dispositif que l'on verra ultérieurement, on peut par ailleurs déplacer longitudinalement selon l'axe 17, en avant ou en arrière, le tube intermédiaire 14 emmenant avec lui la glace 16 et la fenêtre 15. En agissant ainsi on peut balayer longitudinalement avec le faisceau laser l'adénome. On voit qu'en agissant ainsi ni le laser, ni le tube extérieur ne bougent : c'est à la fois moins traumatisant pour le patient, et plus pratique pour le praticien. En effet, le laser est produit par une source 18 qui est nécessairement reliée à l'entrée 4, et, lorsque l'on explore circulairement sur un tour il est bien plus pratique de ne pas avoir à déplacer la source 18 tout autour du dispositif, compte-tenu que cette source laser 18 est elle-même reliée par un câble d'alimentation électrique 19 à une prise de courant. Le résultat de cette organisation est une meilleure ergonomie et donc un gain de temps. Le tube 14 comporte encore à son extrémité, de préférence, un dôme 20 permettant de ne pas blesser les tissus du patient avec l'extrémité du tube 14. La partie située entre le dôme 20 et l'arrière de la glace 16 peut être remplie par un matériau quelconque. La glace 16 peut ailleurs être inclinée d'un angle différent de 45 . En fonction de l'angle qu'elle occupe, on explore des parties différentes. Dans un exemple l'appareil est muni d'un jeu de plusieurs tubes intermédiaires avec des inclinaisons différentes de la glace et bien entendu des fenêtres 15 d'ouvertures différentes. Dans un autre exemple, la glace 16 peut être inclinée et son inclinaison est réglable. Un câble 21 passant dans la paroi du tube 14 agissant en réaction d'un ressort 22 fixé au dôme 20 peut faire tourner la glace 16 autour d'un axe de rotation 23 perpendiculaire au plan de la figure 2. La figure 3 montre un exemple préféré de réalisation d'un tube laser 13. Dans un exemple, ce tube comporte une partie creuse 23 cylindrique circulaire de centre 24 excentré par rapport au centre 25 de la partie extérieure du tube 13. Dans sa partie la moins épaisse, le tube 13 a une épaisseur d'environ 0,5 mm. Dans sa partie la plus épaisse, il a une épaisseur d'environ 1,5 mm. Dans la partie la plus épaisse sont réalisés trois canaux, soit par fraisage et alors les canaux débouchent à la périphérie du tube 13, soit en utilisant une filière et auquel cas les canaux sont complètement réalisés dans la paroi du tube 13. La figure 3 montre, en tirets, la variante dans laquelle les canaux débouchent à la périphérie du tube 13 et en trait plein celle dans laquelle ils ne débouchent pas. Le canal central le plus gros est destiné à laisser passer la fibre optique 12 qui guide la lumière laser. Les canaux latéra-ux 26 et 27 sont destinés à être mis en relation avec la vidange 6. En effet, l'épaisseur et le diamètre du tube intermédiaire 14 sont tels qu'il existe un léger Jeu, par exemple 5/10e de millimètre entre le tube 14 et le tube 1. Le jeu sert à l'injection d'un liquide (de l'eau stérilisée) de refroidissement et de nettoyage. Le liquide injecté est évacué en passant à travers les canaux 26 et 27. Bien entendu, les fonctions de l'injecteur 5 et de la vidange 6 peuvent être inversées auquel cas le fluide circule dans un sens différent. Le fluide injecté pénètre dans l'organe du patient en passant lui aussi à travers la fenêtre 15. L'endoscope est de préférence constitué par une fibre optique passant, à l'intérieur du tube laser depuis la lame semi-réfléchissante 8 jusqu'à proximité du dispositif réfléchissant 16. Ce faisant, la lumière émise par la source de lumière branchée à l'entrée 10 éclaire par réflexion l'intérieur de l'organe sur lequel on effectue l'intervention chirurgicale. La lumière, réfléchie ensuite par cet organe emprunte un chemin inverse, se réfléchit également sur la glace 16, entre à nouveau dans la fibre optique de l'endoscope et est orientée vers l'oculaire 7. En variante, comme montré sur la figure 5, la fibre optique 9 de l'endoscope possède une terminaison en oblique, de préférence à 30 environ, avec laquelle il est possible à la fois d'éclairer et de recevoir la lumière réfléchie pour surveiller la manoeuvre. Dans une autre variante, on peut utiliser la fibre 12 pour l'éclairement en dehors des phases d'attaque impulsionnelles, lorsqu'on attaque par impulsions. Dans cette dernière variante, on n'a plus besoin ni de la lame semi-réfléchissante 8 ni de l'entrée de la lumière 10. La source laser possède alors une commutation pour produire l'éclairement. Une solution avec terminaison en oblique de la fibre 9, sera de préférence utilisée lorsque, au lieu d'être un miroir; un dispositif réfléchissant 16 sera de préférence un dispositif diffuseur de la lumière. Avec un diffuseur de lumière on diffuse en partie l'énergie de l'impulsion laser pour la répartir dans l'espace. En effet, plutôt que de devoir faire des petits trous avec des impacts laser très rapprochés les uns des autres dans l'adénome, on peut vouloir au contraire faire des attaques beaucoup plus larges, en défocalisant le rayonnement laser. La défocalisation est obtenue par exemple en donnant à la lame réfléchissante 16 une forme courbe ou, éventuellement, en lui donnant un caractère diffusant avec une surface de réflexion non rigoureusement plane. Dans ce cas, bien entendu pour ne pas altérer la vision avec l'endoscope on utilise la fibre optique dont la sortie est inclinée à 300 pour voir directement. On peut s'arranger pour que la visualisation soit proche ou même recouvre en partie l'endroit attaqué par les impulsions laser. Sur la figure 4, on a représenté d'une manière symbolique un exemple préféré des moyens utilisés pour mouvoir le tube intermédiaire 14. Le tube intermédiaire 14 peut, premièrement, être mû en rotation au moyen d'un moteur 29, de préférence pas à pas, faisant tourner une vis sans fin 30 présentée en oblique par rapport à l'axe 17. Les filets de la vis 30 s'engrènent dans un engrenage droit 31 arrangé autour d'une molette solidaire du tube 14. Selon le sens de rotation du moteur pas à pas, on impose la rotation du tube intermédiaire 14 (et de la lame réfléchissante 16 et de la fenêtre 15 simultanément). La présente du moteur 29 et de la vis 30 ntest pas fondamentalement nécessaire dans un système moins confortable on peut se servir de l'engrenage droit 31 comme d'une molette et manoeuvrer le tube 14 à la main. Pour provoquer le déplacement longitudinal on peut, soit déplacer le tube 14 manuellement en poussant ou en tirant la molette 31, soit de préférence, ce déplacement est actionné par un dispositif particulier. Dans un exemple, la molette est munie à sa partie proche de l'oculaire 7 d'une rainure 32 dans laquelle vient s'engager un tenon 33 entraîné par une excentrique 34. L'excentrique 34 est elle-même manipulée par une manette 35 ou éventuellement par un moteur lui aussi de préférence électrique et pas à pas. L'excentrique 34 tourne autour d'un axe 36 perpendiculaire à l'axe 17, imposant au tenon 33 de décrire un cercle centré sur l'axe 36. Dans la pratique, l'excentrique peut avoir une valeur de 5 mm, c'est-à-dire proposer un déplacement longitudinal hors tout de l'ordre de 1 cm. Lorsque l'excentrique 36 tourne, on peut soit déplacer le moteur 29 de concert avec le retrait ou l'avancée du tube intermédiaire 14 soit, du fait que la molette est à engrenage droit, autoriser le glissement des filets de la vis 30 le long des dents de cet engrenage. Dans ce cas, le moteur 29 peut être fixe. Dans ce cas, le châssis de ce moteur est fixé au tube extérieur 1. Pour assurer la mise en place du tenon 33, celui-ci peut être un tenon à billes pouvant occuper deux positions ; une première position en retrait dans laquelle il ne se projette pas en direction de la molette 30 et une deuxième position, efficace, dans laquelle il s'engage dans la rainure 32. La mise en place du dispositif de l'invention est faite de préférence, de la manière suivante. Le tube extérieur 1 est placé d'abord dans la verge du patient, avec au préalable la mise en place d'un tube auxiliaire terminé par un dôme, tel que le dôme 20 pour éviter de blesser le patient. Cette mise en place est arrêtée lorsque l'extrémité du tube 1 arrive à l'entrée de la prostate. Dans ce cas, le tube auxiliaire est enlevé et on place à l'intérieur premièrement le tube intermédiaire 14. La molette de ce tube se fixe naturellement sous les filets de la vis sans fin 30. On engage ensuite le tenon 33 dans la rainure 32. Puis on enfile, à l'intérieur du tube intermédiaire 14, le tube laser 13 muni de ses canaux de passage du fluide. Le tube laser 13 est lui-même solidaire de l'entrée laser 4. Le tube laser 13 est fixé au tube extérieur 1 au moyen d'un verrou à vis. A l'intérieur du tube laser on passe, facultativement, l'endoscope qui permettra de surveiller le travail. L'opération peut alors débuter. Elle est pratiquée sous une pression d'injection d'eau dans l'injecteur 5 égale à environ 80 grammes par cm2. Lorsqu'elle est terminée, on peut retirer les différentes pièces d'un seul coup ou petit à petit en sens inverse de l'installation. On sépare ensuite les pièces les unes des autres. Etant ainsi séparées, elles sont alors aisément stérilisables : les produits détergents peuvent atteindre facilement tous les endroits des différentes pièces de ce dispositif. La solution de la figure 3 dans laquelle le tube laser possède des canaux extrudés est préférable à la solution fraisée parce qu'elle permet de réaliser à l'extrémité de ce tube 13 une cavité 37 cylindrique circulaire entre le tube 1 et le tube 13, qui peut être mise en communication avec la vidange 6. Si on réalise une solution plus simple, fraisée, le liquide coulera entre l'extrémité de la molette 31 et le tube laser 13. Puisqu'on a placé un endoscope à l'intérieur, il est aussi possible d'utiliser le jeu ménagé entre le tube laser 13 et l'endoscope pour provoquer un retour du liquide de lavage de l'organe. La variante représentée par la figure 5, montre que le tube laser possède une fibre optique de guidage laser placée exactement au centre alors que la visée et l'éclairage endoscopique se trouvent portés sur la périphérie. Dans ce cas, le fonctionnement de l'invention est bien entendu le même. On a obtenu de bons résultats avec un laser Holmium Yag, La puissance et la longueur d'onde, d'un tel laser sont bien adaptées à l'application envisagée sous courant d'eau. On a décrit l'invention jusqu'à présent avec des tubes dont il était sous-entendu qu'ils étaient rigides et en particulier on a décrit le tube 1 comme étant en acier. Cependant, pour des applications plus variées ou même la présente application, dans un but de rendre l'opération plus confortable, on peut réaliser la totalité du dispositif avec des tubes souples, c'est-à-dire réalisés par exemple en fibres synthétiques et recouverts de polytetrafluoroéthylène. Le jeu naturel ménagé entre les tubes et la présence du polytétrafluoroéthylène permettent de les faire se mouvoir l'un à l'intérieur de l'autre même s'ils sont courbés à l'intérieur du corps. Enfin, plutôt que de placer la lame réfléchissante et la fenêtre sur un tube intermédiaire 14 manoeuvré depuis l'extérieur du corps on peut envisager de placer un tube intermédiaire de longueur relativement courte, engagé en partie seulement à l'extrémité 2 du tube extérieur 1, et déplacé, par rapport à ce tube 1, par des micromoteurs électriques commandés par un microprocesseur et des signaux électriques envoyes depuis l'extérieur et passant à l'intérieur du tube laser fixe. En définitive, il suffit que le tube intermédiaire 14 soit limité à sa portion représentée sur la figure 2. Pour le déplacement en rotation et en translation, les moteurs sont des moteurs miniatures. Le manchon constitué par ce tube intermédiaire continue bien entendu à tourner autour du rayonnement laser pour orienter par réflexion sa direction de visée. Sur la figure 6, on a représenté la variante. Le tube extérieur 40 sert de tube intermédiaire. Il peut être déplacé dans la verge au moyen d'une molette 41 de manipulation. Le tube 40 est colinéaire à un guide 42 servant à transmettre la lumière de l'endoscope et celle du laser. La lumière de l'endoscope entre par une entrée 46 se reflète sur un séparateur 43 et, après passage dans un objectif 44, entre dans un autre séparateur 44 puis dans le guide 42. La lumière réfléchie par l'intérieur du corps emprunte un chemin inverse et aboutit à un oculaire 45. La lumière laser entre par une entrée 47 dans le guide 42 après réflexion sur le séparateur 44. l'endoscope-laser 42 reste solidaire de l'arrivée 46 de lumière visualisation et de l'arrivée 47 de lumière laser. Le tube intermédiaire-extérieur 40 possède bien entendu la fenêtre et le dispositif de réflexion. Du fait de la réduction du nombre de tubes, deux au lieu de quatre, on peut accepter de faire tourner le tube 40 au contact du corps du patient. L'eau de lavage passe entre le tube 40 et le guide 42, dans les deux sens. Un chemin d'écoulement s'établit naturellement, malgré un léger mélange. L'injection et l'aspiration d'eau sont couplées au dispositif, entre le tube 40 et la structure 48 qui porte les entrées de lumière. REVENDICATIONS 1 - Dispositif pour traiter une lésion à l'intérieur du corps d'un patient, par exemple l'adénome prostatique comportant un tube d'introduction et un guide laser, le guide laser pénétrant à l'intérieur du tube d'introduction et servant à guider l'impact d'un rayonnement laser sur la lésion à traiter, caractérisé en ce qu'il comporte un moyen intermédiaire, introduit lui-même dans le tube d'introduction, mobile en rotation autour du guide laser, et comportant, un dispositif réfléchissant pour défléchir le rayonnement laser et une fenêtre latérale pour laisser passer le rayonnement laser. 2 - Dispositif selon la revendication 1, caractérisée en ce que le moyen intermédiaire comporte un tube intermédiaire mobile ne rotation à l'intérieur du tube d'introduction, contenant le guide laser, et comportant, à une extrémité, le dispositif réfléchissant. 3 - Dispositif selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisé en ce que le guide laser tire au milieu du dispositif réfléchissant. 4 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le guide laser est porté par un tube dit tube laser qui possède dans sa section un passage pour faire circuler un liquide servant de lavage. 5 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que le dispositif réfléchissant est diffuseur de la lumière. 6 - Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce que le dispositif réfléchissant présente un surface courbe. 7 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que le diamètre extérieur du tube intermédiaire est sensiblement plus faible que le diamètre du tube d'introduction, par exemple d'un dixième de millimètre, pour permettre l'écoulement d'un liquide. 8 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que le moyen intermédiaire est déplacé en rotation par un moteur pas à pas agissant sur une vis sans fin. 9 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que le tube intermédiaire est déplacé par un mécanisme en translation à l'intérieur du tube d'introduction. 10 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que le guide laser est porté par un tube dit tube laser laissant un passage pour un endoscope. 11 - Dispositif selon la revendication 10, caractérisé en ce que l'endoscope comporte une fibre optique dont l'extrémité est taillée en oblique. 12 - Dispositif selon la revendication 9 ou la revendication 11, caractérisé en ce que l'endoscope comporte une lame semi-réfléchissante pour séparer un rayonnement lumineux d'éclairement de la tumeur d'un rayon lumineux réfléchi par le corps. 13 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 12, caractérisé en ce que le guide laser est porté par un tube dit tube laser comportant une partie creuse circulaire interne excentrée par rapport à son diamètre extérieur. 14 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 13, caractérisé en ce que tous les tubes sont souples. 15 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 14, caractérisé en ce qu'il comporte un jeu de plusieurs tubes intermédiaires avec des angles de déflexion différents du rayonnement laser. 16 - Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 15, caractérisé en ce qu'il comporte deux séparateurs en cascade pour faire emprunter à la lumière de l'endoscope et à celle du laser un même chemin.