Brevet FR2679764A1 — publié le 19930205

Instrument chirurgical pour l'implantation, la fixation en place et l'extraction de clous centro- medullaires. La présente invention concerne un instrument chirurgical pour l'implantation de clous centro- médullaires et pour leur fixation en place avec des vis osseuses ou des broches, en particulier pour le traitement et la guérison de fractures des os longs tels que le fémur, le tibia, l'humérus, le péroné et analogues. Il a déjà été proposé différents types d'instruments pour la fixation en place d'un clou centro-médullaire enfoncé le long et à l'intérieur de deux ou plus de deux portions consécutives d'un os qui sont concernées par une fracture, à l'aide de broches ou vis osseuses pouvant être mises en place transversalement et qui s'étendent, aussi bien à travers l'os qu'à travers le clou centro- médullaire A cet effet, le clou centro-médullaire présente deux ou plus de deux trous ou paires de trous espacés qui, en utilisation, viennent se trouver disposés de part et d'autre de la fracture et au niveau desquels le chirurgien, après avoir implanté le clou, doit inciser transversalement la partie musculaire du membre intéressé et percer l'os de part en part exactement en face des trous du clou, pour y insérer ensuite un nombre égal de vis osseuses ou broches de fixation dans le clou. Or, la détermination du point ou des points o il doit traverser le muscle ainsi que le perçage de l'os exactement au droit des trous prévus dans le clou centro- médullaire qui est déjà en place, sont des opérations critiques et s'effectuent généralement à l'aide des rayons X Du reste, ce travail est relativement risqué parce qu'il contraint le patient et le personnel sanitaire qui l'entoure à subir les conséquences, notoirement dangereuses pour la santé, qui sont liées à des expositions répétées et prolongées aux rayons X qui, dans les meilleures des hypothèses de technique opératoire, exigent en pratique un temps moyen de l'ordre de quelques minutes pour chaque broche. Le but de l'invention est d'éliminer les inconvénients cités ci-dessus. Un autre but de la présente invention et de mettre à disposition un instrument chirurgical en mesure d'assurer un repérage externe sûr et précis de la position de trous prévus dans un clou centro-médullaire implanté dans un os fracturé qu'il s'agit de traiter, de manière à pouvoir procéder rapidement à la fixation en position du clou lui- même une fois implanté, en insérant à coup sûr des vis osseuses ou des broches transversales qui traversent aussi bien l'os que le clou, sans recourir à aucun autre moyen ni aucune autre technique auxiliaire pour observer à travers les masses musculaires et l'os ou explorer la zone de travail d'une autre façon. Un autre but de la présente invention est de fournir un instrument chirurgical de haute précision et de haute fiabilité, facile à manipuler pour le chirurgien et d'une construction relativement simple Ces buts ainsi que d'autres qui apparattront plus clairement dans la suite sont atteints par un instrument chirurgical ayant un gabarit de montage, un clou centro-médullaire pouvant être ancré de farcon amovible en porte-à-faux par rapport au gabarit de montage et une règle portée par le gabarit de montage, caractérisé par le fait qu'il comprend des moyens de fixation de précision entre le clou et la base de support. Les moyens de fixation de précision comprennent avantageusement un premier accouplement conique à élément mâle et femelle entre la queue du clou et les moyens de fixation fixés au gabarit de montage pour la fixation de précision du clou au gabarit de montage, et un accouplement de forme entre au moins une portion travaillée de la queue et une portion respective intérieure des moyens de fixation fixes pour empêcher le clou de tourner et/ou de se déporter. L'invention est encore décrite ci-après en référence à des exemples de réalisation et en regard des dessins annexés sur lesquels: les figures l A et 1 B sont des vues en plan d'un instrument pour humérus selon l'invention avec une règle qui porte respectivement deux broches ou vis osseuses distales, et deux centrales, et une broche ou vis osseuse proximale postérieure; la figure 2 montre un clou centro-médullaire pour humérus; la figure 3 est une vue partielle qui illustre à échelle agrandie la queue de fixation pour l'accouplement rapide du clou de la figure 2 à un support; la figure 4 est une vue partielle, en demi- coupe, de la queue de fixation de la figure 3, tournée de 900 autour de son axe longitudinal; la figure 5 est une vue latérale gauche de la figure 3; la figure 6 montre un clou centro-médullaire pour humérus; la figure 7 est une vue partielle, avec des parties en coupe à échelle agrandie, de la queue de fixation du clou de la figure 6; la figure 8 est une vue avec des parties en coupe de la queue de la figure 7, tournée de 90 autour de son axe longitudinal; la figure 9 montre une coupe transversale prise selon la ligne IX-IX de la figure 6; la figure 10 illustre un clou centro-médullaire pour tibia; la figure Il est une vue partielle à échelle agrandie de la queue de fixation du clou de la figure 10; la figure 12 est une vue de côté prise de la gauche de l'objet de la figure 11; la figure 13 est une vue en demi- coupe de la queue de la figure 11, mais tournée de 90 autour de son axe longitudinal; les figures 14 et 15 sont des coupes transversales, respectivement prises selon les lignes XIV-XIV et XV-XV de la figure 10; la figure 16 montre un support de clou dont certaines parties sont enlevées; la figure 17 est une vue latérale du support de clou de la figure 16; la figure 18 montre une vue en coupe prise selon la ligne XVIII-XVIII de la figure 16; les figures 19 et 20 montrent, pour moitié en élévation et pour moitié en coupe, des manchons de renforcement et de stabilisation du support pour le clou, respectivement pour le tibia et l'humérus; la figure 21 montre une vue en plan de la base de la poignée et du corps de liaison de l'instrument de la figure 1; la figure 21 A est une vue prise selon la flèche B de la figure 21; la figure 22 montre une vue de côté de la base de la figure 21; la figure 23 montre une vue transversale prise selon la trace XXIII-XXIII de la figure 9; la figure 24 est une vue en plan du couvercle de la poignée ou du corps de liaison de la figure 21; la figure 24 A est une vue prise selon la flèche B de la figure 24; la figure 25 est une vue de côté du couvercle de la figure 24; la figure 26 montre une coupe transversale prise selon la trace XXVI-XXVI de la figure 24; la figure 27 montre un tirant de fixation servant à fixer le clou à travers le support; la figure 28 est une vue de côté du tirant de la figure 27; la figure 29 montre, pour moitié en élévation et moitié en coupe, une poignée pour le tirant des figures 27 et 28 la figure 30 est une vue de côté de la poignée de la figure 17; la figure 31 est une vue en plan, avec des parties en coupe, d'une règle ou tige de référence pour humérus de l'instrument de la figure 1; la figure 32 est une vue de c 8 té de la figure 31; la figure 33 est une coupe transversale prise selon la ligne XXXIII-XXXIII de la figure 31; la figure 34 est une vue de la règle de la figure 31, tournée de 90 autour de son propre axe longitudinal; la figure 35 montre une vue en élévation d'un arrêt pour la règle d'humérus; la figure 36 est une vue de dessus de l'arrêt de la figure 35; la figure 37 est une vue en coupe transversale prise selon la trace XXXVII-XXXVII de la figure 35; la figure 38 montre en plan une règle ou tige de référence pour fémur; la figure 39 est une vue de côté de la règle de la figure 35; la figure 40 illustre une coupe transversale prise selon la trace XL-XL de la figure 35; la figure 41 montre la règle de la figure 38 tournée de 90 autour de son propre axe longitudinal; la figure 42 montre une règle ou tige de référence pour tibia; la figure 43 est une vue de c 8 té de la règle de la figure 42; la figure 44 est une coupe transversale prise selon la trace XLIV-XLIV de la figure 42; la figure 45 montre la règle de la figure 42 tournée de 900 autour de son propre axe longitudinal; les figures 46 et 47 sont respectivement une vue en élévation et une vue en plan d'une broche ou cheville de fixation pour tibia; les figures 49 et 50 sont respectivement une vue en élévation et en plan d'un guide- broche; la figure 51 représente un foret pour tibia avec manche; la figure 52 est une vue en coupe longitudinale d'un bouchon fileté de protection pour un clou pour tibia ou humérus après son implantation; la figure 53 est une vue de côté du bouchon de la figure 52; la figure 54 montre une vue en plan d'un support recourbé qui peut être ancré en porte-à-faux à la règle pour humérus; la figure 55 montre une coupe prise selon la trace LV-LV de la figure 54; la figure 56 est une vue de côté du support recourbé de la figure 55; la figure 57 est une vue avant de l'extrémité inférieure du support de la figure 56; les figures 58 à 61 sont des vues analogues aux figures 54 à 57, qui montrent un support recourbé pouvant être ancré en porte-à-faux à la règle pour tibia; les figures 62, 63, 64 montrent respectivement une vue en plan, une vue en élévation et en coupe longitudinale et une vue de côté d'un couvercle de serrage pour support en porte-à-faux pour humérus; la figure 65 montre une vue de dessus d'un support recourbé destiné à la fixation centrale sur une règle pour tibia; la figure 66 est une vue en coupe prise selon la ligne LXVI-LXVI de la figure 65; la figure 67 montre une vue de c 8 té gauche du support de la figure 66; les figures 68, 69 et 70 sont respectivement des vues prises selon les flèches A, B et C; les figures 71, 72 et 73 montrent respectivement une vue en plan, une vue en élévation et en coupe longitudinale et une vue de c 8 té d'un arrêt droit du support à 450 des figures 62 à 67; les figures 74 et 75 sont respectivement une vue en élévation, avec les parties en coupe, et une vue de dessus d'une vis de blocage à poignée; la figure 76 est une vue en plan d'un instrument selon l'invention, muni d'un support recourbé ancré en porte-à-faux à la règle pour humérus, dans une position qui correspond à la broche proximale antérieure; la figure 77 est une vue en coupe prise selon la ligne LXXVII-LXXVII de la figure 76; la figure 78 est une vue en plan d'un instrument pour tibia muni de deux supports recourbés à 900, l'un en position distale et l'autre en position centrale; la figure 79 est une vue analogue à celle de la figure 78, mais montrant un instrument pour tibia muni d'un support recourbé à fixation centrale et disposé dans une position proximale; la figure 80 illustre une tige de coulissement pour masse de percussion; la figure 81 montre par une vue frontale un anneau de percussion qui peut être fixé sur la tige de la figure ; la figure 82 est une vue frontale d'une poignée terminale d'arrêt pouvant être fixée sur la tige de la figure 80; la figure 83 montre une masse battante; et la figure 84 montre un instrument selon l'invention muni d'une masse de percussion servant pour l'insertion et l'extraction de clous centro-médullaires. Sur les dessins annexés, les éléments ou composants identiques ou analogues ont été désignés par les mêmes numéros de référence. L'instrument pour humérus représenté sur les figures 2 A, l B, 2 à 5, 16, 17, 18, 20 à 37, 46 à 50, 52 à 57, 68 à 77 et 80 à 84, comprend un élément porteur constitué par un gabarit de montage 2, un clou centro- médullaire 3 pour humérus, qui peut être ancré de façon amovible et en porte-à-faux à un support 4 porté par le gabarit de montage 2, et une règle 5 qui est elle aussi portée par le gabarit de montage 2 de manière à être placée à distance du clou 3 mais sensiblement parallèle à ce clou. Le gabarit de montage est formé d'une base 6 (figures 1 A, IB et 21 à 26) et d'un couvercle 7 qui peut être fixé de façon amovible à la base 6, par exemple par quatre vis 8 qui sont passées à travers les trous respectifs 9 du couvercle et qui se vissent dans autant de trous filetés 10 pratiqués dans la base 1 Les trous 9 sont avantageusement à deux diamètres, de manière à loger également la tête des vis 8 Aussi bien dans la base 6 que dans le couvercle 7, sont pratiqués également des trous, respectivement 11 et 12, pour deux chevilles, non représentées. On peut éventuellement prévoir transversalement à au moins un trou fileté 10 un petit trou de tête 10 a (figures 21 et 22) pour recevoir une goupille d'arrêt, non représentée. La base 6 présente, sur sa face 6 a destinée à recevoir le couvercle 7, une encoche transversale 13 possédant des flancs munis de gradins 14 et de chanfreins de manière à présenter une forme complémentaire de la configuration de la règle, pour assurer un bon accouplement de forme avec la règle 5, ainsi que ceci sera expliqué plus complètement dans la suite L'encoche 13 est rectiligne et s'étend selon un axe x-x' incliné, par exemple de 750 par rapport à l'axe longitudinal y-y de la base Au milieu de l'encoche 13, est formé un évidement longitudinal 16 d'allègement à extrémités arrondies, qui s'étend dans la direction de l'axe y-y en se prolongeant au-delà de la largeur des flancs 14 de l'évidement Au centre de l'évidement 16, on prévoit un trou traversant fileté 17. A proximité de l'extrémité la plus éloignée de l'encoche 13, on prévoit une encoche fraisée 18 à trois parois planes, qui s'étend perpendiculairement à l'axe y-y et présente une extrémité élargie et alésée 19, à lumière semi-circulaire, au droit d'une face latérale 6 b de la base. Le couvercle 7 présente à son tour, sur sa face 7 a destinée à s'appuyer contre la face 6 a de la base, une encoche transversale rectiligne 20 complémentaire de l'encoche 13, destinée à délimiter avec celle-ci une lumière qui reçoit la règle 5 à coulissement, et qui possède un profil identique à celui de la règle mais légèrement plus grand. L'encoche 20 s'étend donc le long d'un axe z-z parallèle, en utilisation, à l'axe x-x et incliné de 750 sur l'axe longitudinal w-w du couvercle, et présente des flancs possédant des gradins 14 et des chanfreins 15 Au centre de l'encoche 20, est prévu un trou fileté traversant 21. A proximité de l'extrémité du couvercle qui est éloignée de l'encoche 20, est pratiquée une encoche fraisée 22 à trois parois planes, qui est complémentaire et de même dimension que l'encoche 18 prévue dans la base et qui s'étend perpendiculairement à l'axe w-w L'encoche 22 est munie d'une extrémité élargie et alésée 23, à lumière semi-circulaire, au droit d'une face latérale 7 b du couvercle. Les encoches 18 et 22 délimitent en utilisation une lumière transversale traversante à section sensiblement carrée ou en tout cas polygonale, destinée à recevoir un segment du support 4 du clou, qui est représenté de façon plus détaillée sur les figures 16 à 18 Le support 4 est en effet constitué par un manchon ayant un trou axial 24 et subdivisé extérieurement en deux segments 25 et 26 séparés par un ressaut ou renflement annulaire 27. Le segment 25 peut être tourné sur sa surface extérieure et son extrémité libre est munie d'une lumière intérieure conique ou évasée 28 au-delà de laquelle font saillie en porte-à-faux une paire d'ailettes 29 diamétralement opposées à face intérieure plane La portion terminale du segment 25 présente avantageusement une réduction de diamètre extérieur pour délimiter un épaulement 30 destiné à jouer le rôle de butée d'arrêt contre un épaulement intérieur 31 d'une bague de renfort 32 représentée sur la figure 20, qui peut être emmanchée sur l'embout, ainsi qu'on le décrira plus loin. Le segment 26 est de section ou de profil extérieur polygonal, de la même façon que la lumière transversale définie par les encoches 18 et 22, dans laquelle il est destiné à se loger et, par exemple, il peut présenter une section transversale carrée munie d'angles abattus 34, de sorte que, une fois inséré dans le gabarit 2, il ne peut plus tourner Le segment 26 est en outre muni d'une tête terminale élargie ronde 35 destinée à se loger partiellement dans les alésages 19 et 23. Le manchon 4 est destiné à attaquer la queue 36 du clou 3 en acier spécial, inoxydable, lequel peut présenter une angulation d'environ 150 par rapport à la queue proprement dite (voir en particulier les figures 2 à 5). La queue 36 présente une extrémité libre tronconique 37 destinée à entrer en prise de façon amovible avec la lumière intérieure conique 28 du manchon 4, de manière à centrer le clou par rapport à la base de support 2, et elle délimite un épaulement annulaire 38 destiné à buter contre un épaulement intérieur 39 de la douille 32 placée sur le manchon de support 4 Deux méplats latéraux diamétralement opposés 40, aptes à s'appuyer respectivement contre les ailettes 29 du support ou manchon 4, sont prévus à la suite de l'épaulement 38, pour empêcher le clou de tourner et de se déporter par rapport au support 4 pendant son insertion dans la moelle de l'os. Naturellement, en remplacement des méplats, on pourrait prévoir d'autres moyens pour assurer un accouplement de forme, par exemple à tenon et mortaise, apte à assurer le maintien d'une orientation angulaire préétablie entre le clou et le manchon. Le clou 3 présente par ailleurs un ou deux trous traversants proximaux 41 et 41 a (figure 6) prévus sur la queue, éventuellement une paire de trous traversants intermédiaires 42 et 43 et une paire de trous traversants distaux 44 et 45, c'est-à-dire plus rapprochés de la pointe conique à sommet arrondi 46 du clou Les trous 41 à présentent un large évasement, par exemple de 1200, au niveau de chacune de leurs extrémités, et ils ont leurs axes disposés dans un même plan diamétral qui est perpendiculaire aussi bien à la queue 36 qu'au corps droit du clou. Pour le clou d'humérus, on prévoit aussi entre le trou proximal 41 et le trou intermédiaire 42, un trou traversant 47, lui aussi à extrémités évasées mais orienté il perpendiculairement à l'axe des autres trous 41 à 45. La queue 36 des différents clous présente en outre un trou axial borgne fileté 48 qui s'étend sur une certaine longueur à partir de l'extrémité tronconique 37, sans atteindre le trou transversal 41 (figures 4 et 5). Dans le trou 48, se visse la pointe filetée 49 d'un tirant 50 (figures 27 à 30), qui présente un mince segment tourné 51, qui se termine par une pointe 49, et un segment 52 de plus grand diamètre, muni d'une tête renflée 53. Entre les segments 51 et 52, est délimité un épaulement 54 qui est destiné à s'appuyer contre la tête 35 du support 4 lorsqu'on fait tourner le segment 51 dans le trou axial 24 pour entrer en prise avec le clou 3 et fixer ce dernier en position. Au tirant 50, est fixée, par exemple par une goupille inamovible (non représentée), une poignée 55 qui peut présenter des rainures longitudinales extérieures 56 qui facilitent la manoeuvre de l'instrument La goupille inamovible peut être insérée dans un trou radial 57 (figure 30) placé en face d'un trou traversant diamétral 58 prévu dans le segment 52 du tirant. On peut éventuellement prévoir au droit de la tête 53 un trou axial fileté 59 qui se prolonge également en partie dans le segment 52, et un trou traversant transversal 60 destiné à la fixation d'un accessoire, ainsi que ceci sera expliqué dans la suite. En tournant la poignée 55 dans un sens, on effectue le vissage de l'extrémité 49 du tirant dans le trou 48 du clou, qui est ainsi solidement fixé en position avec une haute précision grâce à l'accouplement conique entre la queue et le support, et qui reste supporté en porte-à-faux par rapport au gabarit de montage 2 tandis que, en le tournant en sens inverse, on effectue le dévissage et, par conséquent, la séparation entre le clou et l'instrument 1. Dans la lumière de logement délimitée par les encoches 13 et 20 prévues dans la base et dans le couvercle du gabarit 2, peut se loger la règle 5, représentée de façon plus détaillée sur les figures 31 à 37 La règle 5 peut avantageusement être constituée par une barre droite en alliage léger d'aluminium très résistant, par exemple en alliage "anticorodal" oxydé et elle présente une section sensiblement rectangulaire munie d'angles abattus 61, au niveau desquels elle coopère, avec possibilité de coulissement, avec les chanfreins 15 des encoches 13 et 20 Le long de la règle, sont prévues deux paires de trous transversaux traversants, c'est-à-dire les trous intermédiaires 62 et 63, et les trous terminaux 64 et 65, qui sont tous contenus dans le même plan longitudinal médian et dans lesquels on peut insérer autant de guide-broches 66 (figures 1 A, 49 et 50) Les trous 64 et 65 sont pratiqués en partie au droit d'un segment terminal 67 fendu longitudinalement et en partie dans une fermeture ou un couvercle 68 (figures 35 à 37). Ce dernier peut être fixé en position à l'aide de deux goupilles (non représentées) qui peuvent être fixées au couvercle 68 dans des trous traversants respectifs 69 et qui s'étendent perpendiculairement aux trous partiels 64 et 65 et sont destinés à se loger dans deux trous correspondants 71 et 72 prévus dans la règle, ou encore, qui peuvent être emmanchés à force dans les trous 71 et 72 de la règle et sont destinés à s'insérer dans les trous 69 et 70 du couvercle, ainsi qu'à l'aide d'un serrage à vis 73 (figure l A) qui passe dans un trou central à deux diamètres 74 pratiqué dans le couvercle. En partant des trous intermédiaires 62, 63, et en se dirigeant vers l'extrémité non fendue, la face supérieure de la règle peut avantageusement porter une échelle de référence munie de lignes de repérage transversales 76 qui peuvent aussi se prolonger dans les zones chanfreinées 61 adjacentes à la face 75. Les faces latérales 77 et 78 de la règle présentent chacune une pluralité d'empreintes, 79 et 80 respectivement, qui sont uniformément espacées les unes des autres, et destinées à s'accoupler par encliquetage avec une petite bille respective (non représentée) qui est chargée par un ressort et peut se loger respectivement dans le trou 17 de la base et dans le trou 21 du couvercle, et qui est pressée en position bloquée par une poignée 81 (figures 1 A, 74 et 75) qui peut se visser dans le trou 21 pour constituer des références fixes de positionnement de la règle par rapport à la base. Les figures 38 à 41 représentent une règle pour fémur, laquelle est entièrement analogue à celle prévue pour l'humérus, sauf que les lignes de repérage 76 et les empreintes 79 et 80 sont réparties selon une échelle différente En outre, il est prévu entre les paires de trous 63 et 64, deux trous traversants 82 et 83 perpendiculaires aux premiers. La règle pour tibia représentée sur les figures 42 à 44 porte une échelle de référence différente et, un trou fileté borgne 84 est pratiqué entre les deux trous de la paire de trous 62, 63 ainsi qu'entre les deux trous de la paire de trous 64 et 65. Les figures 46 à 48 montrent une broche de fixation pour tibia, qui possède une branche partiellement filetée en 86, avec un filetage conique à proximité de la tête à six pans creux 87. La broche de fixation 85 est apte à être enfilée dans un guide-broche creux 66, lequel peut à son tour être enfilé dans un trou 62-65 de la règle Un guide-broche 66 peut présenter une tête agrandie 66 a munie d'encoches 66 b pour donner une bonne prise à la main (figures 49 et 50). A travers le guide-broche 66, on peut insérer également, avant l'insertion d'une broche, un foret 86 qui joue le rôle d'outil perforateur. Les figures 52 et 53 montrent un bouchon fileté 87 pouvant être emmanché sur la queue du clou 3, lorsque ce dernier a été enfilé dans l'os à ajuster, pour empêcher que des tissus de suture ne croissent sur cet os et ne posent ensuite des problèmes de séparation pendant l'extraction du clou après la suture de l'os. Sur la règle 5 pour humérus, il est possible de monter également une saillie extérieure ou un élément recourbé en porte-à-faux 90 (figures 54 à 57, 76 et 77) qui présente à une extrémité des trous radiaux de fixation 91 et 92 destinés à être mis en coïncidence avec les trous 64 et 65 respectivement de la règle 5 pour la fixation en position sur la règle, au moyen du serrage à vis 73, tandis que l'autre extrémité présente deux trous radiaux 93 et 94 et un trou frontal fileté intermédiaire 95 Les trous 93 et 94 sont ouverts et peuvent être fermés au moyen d'une plaquette ou d'un couvercle frontal 96 (figures 62 à 64) présentant deux cavités transversales 94 a et 93 a de complément des trous 93 et 94, un trou central fileté 97 pour la fixation par boulon à la poignée 98 (figure 77) au droit du trou 95 pratiqué dans l'élément , et un trou borgne 99 destiné à l'insertion d'une brochette de guidage (non représentée) destinée à s'insérer partiellement elle aussi dans un trou borgne correspondant 100 prévu dans l'avant de l'élément 90. Comme on l'a représenté sur les figures 76 et 77, l'élément recourbé 90 sert à insérer une broche proximale dans le trou 47 du clou 3, qui est à 900 par rapport aux trous distaux 44 et 45 et aux trous intermédiaires 42 et 43 Sur la figure 77, on remarquera que, dans le trou 94, est inséré un guide-broche 66 servant à effectuer l'insertion de précision du clou 85. Les figures 58 à 61 et 78 montrent une saillie extérieure ou un élément recourbé en porte-à-faux 105 entièrement analogue à l'élément recourbé en porte-à-faux pour humérus, de sorte qu'on a utilisé ici les mêmes numéros de référence Il présente en plus un trou radial 106 placé entre les trous 91 et 92 et qui s'étend parallèlement à ces derniers, pour recevoir un boulon de fixation 73 muni d'une manette (figure 78) Comme le montre la figure 78, l'élément recourbé 105 permet d'insérer des broches de fixation 85 dans les trous centraux 42 et 43 et distaux 44 et 45 d'un clou de tibia 103 entièrement analogue au clou 3 qui est représenté de façon détaillée sur les figures 10 à 15. Le clou 103 présente deux trous proximaux 41 et 47 inclinés de 90 l'un par rapport à l'autre et de 450 par rapport aux trous distaux et centraux 44, 45 et 42, 43. Pour insérer des clous dans les deux trous proximaux 41 et 47, il est nécessaire de faire usage d'un élément recourbé en porte-à-faux 107 qui se fixe en position centrale sur la règle 5 (figures 65 à 70 et 79). L'élément en porte-à-faux 107 présente, en son milieu, trois trous radiaux: deux trous radiaux 108 et 109 et un trou intermédiaire 110 Les trous 108 et 109 sont des trous de centrage tandis que le trou 110 est fileté et destiné à recevoir un boulon 73 muni d'une poignée pour la fixation en position sur la règle A ses extrémités, l'élément 107 présente un ou deux trous radiaux partiels 111 et 112, qui peuvent être complétés d'un petit couvercle respectif 113 (par exemple celui représenté sur les figures 71 à 73) qui présente un trou transversal fileté 114, et pour la fixation amovible du petit couvercle à l'aide d'un boulon (non représenté) qui peut être vissé dans un trou de tête 114 a prévu dans l'élément 107 et dans une cavité 115 complémentaire du trou 111 ou 112. Comme le montre la figure 79, l'élément 107 sert à centrer, d'une part le trou proximal 41 et, d'autre part, le trou proximal 47 du clou de tibia 103. Les figures 80 à 84 montrent la possibilité de monter une tige de percussion 120 munie d'une extrémité filetée 121 à l'extrémité libre de la manette 55 La tige présente un arrêt annulaire ou un anneau de percussion 122 qui peut être fixé en position, à l'aide d'une vis sans tête qui se visse dans un trou radial 123, à proximité de l'extrémité filetée 121, et un arrêt de butée en étoile 124 au droit de son autre extrémité Le long de la tige 120 et entre l'anneau de percussion 122 et l'arrêt 124, est montée coulissante une masse battante 125, avantageusement munie de gorges annulaires extérieures 126 pour donner une plus grande commodité de prise En actionnant la masse dans le sens propre à la faire battre contre l'anneau de percussion 122, elle contribue à faire pénétrer le clou dans l'os à réparer, tandis qu'en la faisant battre contre l'arrêt de butée 124, cette même masse sert d'assistance pour l'extraction du clou. Il ressort de la description donnée ci-dessus que l'instrument chirurgical selon l'invention offre une référence extérieure sûre, facile à repérer et absolument précise, de la position des trous distaux, intermédiaires et proximaux existants dans un clou centro-médullaire implanté dans un os à réparer, et ceci par des manoeuvres simples et rapides à exécuter. REVENDICATIONS 1 Instrument chirurgical possédant un gabarit de montage ( 2), un clou centro-médullaire ( 3, 103), qui peut être ancré de façon amovible et en porte-à-faux au gabarit de montage ( 2), et une règle ( 5) portée par le gabarit de montage, caractérisé par le fait qu'il comprend des moyens d'accouplement de précision entre le clou et la base de support. 2 Instrument chirurgical selon la revendication 1, caractérisé par le fait que lesdits moyens d'accouplement de précision comprennent un segment au moins partiellement conique prévu sur une partie de queue ( 36) du clou centro- médullaire ( 3, 103), un support tubulaire ( 4) en forme de manchon porté par le gabarit de montage ( 2) et possédant une lumière intérieure qui présente un segment au moins partiellement conique destiné à recevoir intérieurement ladite partie en forme de queue ( 36), afin de permettre un accouplement mâle-femelle pour centrer le clou de faaçon stable et précise par rapport au gabarit de montage. 3 Instrument chirurgical selon la revendication 2, caractérisé par le fait que la partie en forme de queue ( 36) et ledit support tubulaire ( 4) présentent des moyens de prise mutuelle de forme ( 29, 40) pour empêcher les déplacements angulaires relatifs entre le clou et le support tubulaire. 4 Instrument chirurgical selon la revendication 3, caractérisé en ce que lesdits moyens de prise mutuelle de forme ( 29, 40) comprennent au moins un méplat ( 40) sur la partie en forme de queue ( 36) et au moins un méplat correspondant ou un ensemble d'ailettes ( 29) correspondant sur ou dans le support tubulaire ( 4). Instrument chirurgical selon une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que lesdits moyens d'accouplement de précision comprennent un tirant ( 50) qui passe à l'intérieur et le long du support tubulaire ( 4) en forme de manchon et possédant une extrémité pouvant être appuyée contre le support tubulaire ( 4) tandis que l'autre extrémité peut être vissée dans la partie en forme de queue ( 36) du clou ( 3, 103). 6 Instrument chirurgical selon la revendication 5, caractérisé en ce que ledit tirant ( 50) présente, au droit de son extrémité ( 53) pouvant être pressée contre le support tubulaire, une poignée de commande ( 55)pour effectuer la prise et le serrage amovible par vissage entre le tirant ( 50) et le clou ( 3, 103). 7 Instrument chirurgical selon la revendication 6, caractérisé en ce qu'il comprend une tige rigide ( 120) qui peut être supportée en porte-à-faux par le support tubulaire ( 4) au droit de ladite poignée ( 55), et une masse battante ( 125) montée pour coulisser le long de la tige ( 120) entre deux éléments d'arrêt ( 122, 124) solidaires de la tige. 8 Instrument chirurgical selon une quelconque des revendications précédentes 2 à 7, caractérisé par le fait que ledit gabarit de montage ( 2) comprend une partie de base ( 6), une partie en forme de couvercle ( 7) qui peut être fixée de façon amovible à la partie de base, un premier logement transversal délimité entre la partie de base ( 6) et la partie en forme de couvercle ( 7), destiné à loger un segment dudit support tubulaire ( 4), un deuxième logement transversal délimité entre la partie de base ( 6) et la partie en forme de couvercle ( 7), qui s'étend dans une disposition inclinée par rapport au premier logement et est destiné à coopérer avec un segment de ladite règle, et des moyens de fixation et de serrage amovibles ( 8) assemblant la partie de base ( 6) et la partie en forme de couvercle ( 7). 9 Instrument chirurgical selon la revendication 8, caractérisé par le fait que ledit deuxième logement présente une lumière de forme complémentaire de celle du profil de la règle ( 5) pour assurer un bon accouplement de forme avec la règle. 10 Instrument chirurgical selon la revendication 8 ou 9, caractérisé en ce que ladite règle ( 5) comprend une pluralité de cavités ou empreintes espacées et ledit deuxième logement présente des moyens de retenue sollicités élastiquement, destinés à entrer en prise temporaire à encliquetage avec l'une desdites cavités ou empreintes qui constituent des références fixes et pré- établies de positionnement de la règle ( 5) dans le gabarit de montage ( 2). Il Instrument chirurgical selon une quelconque des revendications précédentes, caractérisé par le fait que ledit clou ( 3) et ladite règle ( 5) présentent chacun au moins un trou transversal traversant proximal, chaque trou étant destiné à recevoir une broche de fixation respective, le ou chaque trou proximal et le ou chaque trou intermédiaire de la règle s'étendant, en utilisation dans le même plan qu'un trou correspondant pratiqué dans le clou et étant aligné sur ce trou. 12 Instrument chirurgical selon la revendication 11, caractérisé par le fait qu'il comprend au moins un trou traversant intermédiaire destiné à recevoir une broche de fixation respective. 13 Instrument chirurgical selon la revendication Il ou 12, caractérisé par le fait que le ou chaque trou proximal pratiqué dans le clou ( 3) est décalé angulairement par rapport au trou proximal et au trou intermédiaire ou à chacun des trous proximaux et intermédiaires. 14 Instrument chirurgical selon une quelconque des revendications 11 à 13, caractérisé par le fait qu'il comprend un élément recourbé ou une saillie extérieure qui peut être ancré de façon amovible en porte-à-faux sur la règle ( 5) et porte au moins un trou distal qui, en utilisation, se trouve dans l'alignement d'un trou proximal respectif du clou ( 103), pour donner appui et passage à une broche de fixation respective.