Brevet FR2668360A1 — publié le 19920430

DISPOSITIF POUR L'OSTEOSYNTHESE D'UNE FRACTURE HAUTE OU ETAGEE DU FEMUR La présente invention concerne un dispositif pour l'ostéosynthèse d'une fracture haute ou étagée du fémur, et plus précisément un dispositif du type comprenant un clou centromédullaire qui est traversé au niveau du trochanter par une vis d'ancrage céphalique. Ce genre de matériel est utilisé de plus en plus dans certains types de fractures complexes pour lesquelles les solutions traditionnelles à plaque vissée et broche ne sont pas appropriées. C'est le cas en particulier dans les situations suivantes - les fractures du col et de l'épiphyse fémoraux, et plus particulièrement sous-trochantériennes (pour lesquelles on utilise un clou court n'allant pas au-delà de la partie moyenne de la diaphyse) - les fractures associées de la diaphyse fémorale et de l'épiphyse fémorale supérieure (fracture multiple), utilisant un clou fémoral de la longueur de la diaphyse - les renforcements fémoraux utilisant. des clous de reconstruction, par exemple pour le traitement palliatif de métastases étagées de la diaphyse et de la région cervicale (région de la tête du fémur). Dans certains cas le matériel est enlevé une fois acquise la consolidation, généralement au bout de quelques mois dans d'autres cas il est maintenu implanté à demeure dans le corps du patient. La mise en place de ce type de matériel nécessite que le trou qui est percé dans le clou centro-médullaire et qui permet le passage de la vis d'ancrage céphalique ait un diamètre au moins égal au diamètre extérieur du filetage de cette vis. Cependant, ce trou doit bien entendu posséder un diamètre sensiblement plus faible que celui du clou afin que le bord du trou soit constitué par une quantité de matière suffisante pour retenir convenablement la vis céphalique en résistant aux contraintes mécaniques auxquelles est soumis le matériel, contraintes qui sont très élevées. La conception d'un tel matériel se heurte alors à deux impératifs contradictoires ci-après exposés. D'un côté, si on souhaite utiliser une vis céphalique de diamètre suffisant pour assurer un ancrage satisfaisant dans la tête de fémur, ce diamètre minimal étant de 12 mm environ, il est nécessaire d'utiliser un clou dont la partie proximale, dans laquelle est percée le trou, possède un diamètre relativement important, de l'ordre de 19 mm. Ceci correspond à un volume d'implant excessif qui entraîne un risque majeur de fracture par éclatement de la métaphyse, en l'occurence du trochanter. En outre, un tel diamètre n'est pas compatible avec le diamètre nettement plus petit du canal centro-médullaire au niveau de la diaphyse du fémur, si bien qu'il est nécessaire d'utiliser un clou à diamètre variable (dégressif vers l'extrémité distale), ce qui en accroît significativement le coût de fabrication. D'un autre côté, si on souhaite utiliser un clou de type conventionnel, dont le diamètre est constant et relativement modéré, de l'ordre de 14 mm, qui se prête bien à l'enclouage dans le canal centro-médullaire du fémur, il est nécessaire d'utiliser une vis céphalique de faible diamètre, inférieur ou égal à 8 mm environ. Malheureusement, la prise d'une telle vis dans le tissu osseux de la tête du fémur est insuffisante et les risques de démontage qui en résultent sont réels. Par suite des contraintes élevées agissant sur le matériel, la vis agit comme un fil coupant susceptible de détériorer gravement, par cisaillement - dans un mouvement de balayage -, le tissu osseux environnant. Les compromis proposés jusqu'ici pour essayer de concilier ces deux impératifs contradictoires ne se sont pas avérés réellement satisfaisants. C'est pourquoi, la présente invention a pour principal objectif de résoudre ces difficultés en proposant un dispositif du genre ci-dessus évoqué qui, tout en faisant appel à un clou centromédullaire de diamètre modéré, non traumatisant, ni pour la métaphyse ni pour la diaphyse fémorale, cliniquement éprouvé, permette d'obtenir un ancrage efficace dans la région céphalique par une vis de grand diamètre, ce dispositif étant en plus robuste, d'un coût de fabrication modéré, et susceptible d'être implanté facilement par le chirurgien. Un autre objectif de l'invention est de proposer un dispositif qui puisse être indifféremment utilisé pour des fémurs droit ou gauche, ce qui permet d'en abaisser encore le prix de revient et facilite la gestion des stocks pour les utilisateurs, hôpitaux et cliniques en particulier. Ces différents résultats sont obtenus, conformément à l'invention, grâce au fait que la vis d'ancrage céphalique qui traverse le clou centro-médullaire est constituée de deux parties distinctes et séparables, à savoir - une tige cylindrique dont le diamètre est sensiblement inférieur à celui du clou, cette tige étant adaptée pour traverser un trou de diamètre correspondant percé dans le clou - un noyau cylindrique fileté dont le diamètre est sensiblement supérieur à celui de ladite tige et qui est destiné à être vissé dans la région centrale de la tête fémorale et que des moyens sont prévus qui permettent de rendre solidaires l'une de l'autre, en position coaxiale, ces deux parties. Grâce à cette structure, il est possible d'utiliser un clou de diamètre réduit, puisque le trou percé dans celui-ci n'est traversé que par la partie fine de la vis ; par ailleurs il est possible d'utiliser un noyau de grand diamètre, capable d'assurer un ancrage correct dans le tissu osseux de la tête du fémur. Dans un mode de réalisation préférentiel de l'invention, les deux parties constitutives de la vis d'ancrage céphaliques sont rendues solidaires l'une de l'autre par vissage, la tige étant pourvue d'une extrémité filetée apte à s'engager dans un trou taraudé complémentaire prévu dans le noyau. Par ailleurs, selon un certain nombre de caractéristiques avantageuses, mais non limitatives - le noyau présente un alésage dans lequel peut s'engager une partie non filetée de même diamètre de la tige constitutive de la vis céphalique - l'un des bords du noyau est muni d'éléments d'engagement tels que des encoches aptes à venir en prise avec des éléments complémentaires tels que des ergots prévus sur un outil de vissage - la tige et le noyau sont percés d'un alésage axial pour le passage d'une broche de guidage - le trou percé dans le clou, et destiné au passage de la tige, forme, dans le plan frontal, un angle compris entre 125 et 1400 avec l'axe du trou, par exemple de 1300 environ - le clou a une forme légèrement cintrée dans le plan sagittal - le clou possède une forme symétrique par rapport à un plan transversal orthogonal aux plans frontal et sagittal, ce clou étant percé de deux trous de passage de la tige disposés à chacune de ses extrémités, symétriquement par rapport à ce plan transversal, de sorte qu'il est possible d'utiliser ce clou sélectivement, en le retournant, pour des fémurs droit ou gauche ; bien entendu, selon la position du clou, c'est l'un ou l'autre des deux trous (à savoir celui qui se trouve dans le trochanter) qui va servir au passage de la tige de vis céphalique - le diamètre du clou est de l'ordre de 14 mm, tandis que la tige (et le trou de passage correspondant percé dans le clou) ont un diamètre de l'ordre de 8 à 9 mm - le noyau fileté a un diamètre de l'ordre de 14 à 15 mm. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront de la description et des dessins annexés qui en présentent un mode de réalisation préférentiel. Sur les dessins - la figure 1 est une vue de face (vue dans le plan frontal) du dispositif complet, partiellement coupé, ce dispositif étant destiné à la consolidation d'un fémur droit - la figure 2 est une vue de gauche (vue dans le plan sagittal) du clou consitutif du dispositif de la figure 1 - la figure 2A est une vue partielle, similaire à la figure 2, représentant une variante du clou - la figure 3 est une vue de côté, partiellement coupée, d'un outil de vissage destiné à la mise en place du noyau constitutif de la vis céphalique de la figure 1 - les figures 4, 5, 6, 7 et 8 représentent la partie haute d'un fémur droit fracturé et illustrent les différentes étapes d'implantation dans celui-ci du dispositif de la figure 1 - la figure 9 est un schéma montrant le cintrage du clou constitutif du dispositif, et permettant de comprendre de quelle manière il peut être utilisé après retournement, soit pour un fémur gauche, soit pour un fémur droit - les figures 10 et 11 représentent un fémur sujet respectivement à une fracture haute et à une fracture étagée, dans lequel est implanté un dispositif selon l'invention. Les différentes parties constitutives du dispositif sont réalisées dans des matériaux traditionnellement utilisés comme implant, à savoir des matériaux légers à haute résistance mécanique, résistant en outre à la corrosion et à la fatigue ; il s'agit par exemple d'un alliage métallique à base de titane. Le dispositif représenté à la figure 1 comprend trois parties principales, à savoir un clou centro-médullaire 3, une tige de vis 1, et un noyau fileté 2. Le clou 3 est une tige tubulaire, généralement cylindrique, mais légèrement cintrée dans le plan sagittal comme cela est visible à la figure 2. La paroi de son alésage interne est référencée 35. Son diamètre est compris entre 12 et 16 millimètres, par exemple de 14 millimètres, sa longueur de l'ordre de 200 millimètres, et le rayon de courbure R correspondant à son cintrage de l'ordre de 1,6 mètre. Ce cintrage permet au clou de suivre assez fidèlement la courbure de la partie haute du fémur dans lequel le clou doit être implanté. On a désigné par XX' l'axe (légèrement cintré) du clou 3. A son extrémité proximale (partie haute) le clou est traversé par deux petits trous 31, 32 dont les axes sont perpendiculaires à XX' et sont situés dans le plan frontal (ou coronal) correspondant au plan de la figure 1. Ces trous ont un diamètre de l'ordre de 5 mm, et leurs axes sont disposés à des distances i, j de l'extrémité du clou qui sont respectivement de l'ordre de 15 et de 25 mm. En dessous des trous 31, 32, à une distance k de l'extrémité de l'ordre de 50 mm, est percé un trou 33 de plus grand diamètre, situé également dans le plan frontal ; le diamètre du trou 33 est par exemple de 8 ou 9 mm. Ce trou est percé selon un axe YY' qui forme un angle obtus u avec l'axe XX'. La convexité du clou cintré étant tournée vers l'avant, l'angle obtus u est situé à la droite du clou. Cet angle est de l'ordre de 1300, ce qui correspond à l'angulation que fait l'axe du col et de la tête du fémur avec la direction longitudinale du fémur. Le clou a une forme et une structure tout à fait symétriques par rapport à un plan transversal médian, de sorte que l'on retrouve des trous similaires, portant la même référence mais avec l'indice "prime" à l'autre extrémité. Comme on le verra par la suite, si c'est le trou 33 qui est utilisé pour l'ancrage céphalique, ce sont les deux trous 32', 31' qui sont utilisés pour l'ancrage du clou dans la diaphyse, ceci à l'aide de vis 4 conventionnelles ; inversement, si c'est le trou 33' qui est utilisé pour l'ancrage céphalique, ce sont les trous 32 et 31 qui sont utilisés pour l'ancrage au niveau de la diaphyse. A chacune des extrémités du clou, l'alésage 35 présente une portion taraudée 350. Comme on le voit aux figures 1 et 2, le taraudage situé à l'extrémité distale permet la mise en place par vissage d'un bouchon (obturateur) 36 à paroi bombée. Celui-ci a pour rôle de rendre mousse l'extrémité distale du clou de manière à faciliter son insertion intra-médullaire. Il présente un alésage interne 360 autorisant le passage d'une broche de guidage. Comme on le verra plus loin, le taraudage 350 situé du côté proximal est destiné à relier le clou au matériel ancillaire (dispositif impacteur) en vue de sa mise en place et, éventuellement à permettre une fixation de la tige 1 dans le clou à l'aide d'une vis d'appui. Selon une caractéristique essentielle de l'invention, la vis d'ancrage céphalique associée au clou 3 est composée de deux parties distinctes et séparables, à savoir une tige cylindrique 1 et un noyau cylindrique fileté 2. La tige 1 possède une partie principale 10 à paroi lisse, qui s'étend sur presque toute la longueur de la tige et possède un diamètre juste légèrement inférieur à celui du trou 33, de sorte qu'elle peut passer et coulisser sans frottement excessif à l'intérieur de ce trou. La longueur de la tige 1 est de l'ordre de 80 à 110 mm. A l'une de ses deux extrémités, la tige 1 présente une portion filetée 12, de diamètre plus petit que celui de la partie 10, les parties 10 et 12 se raccordant l'une à l'autre par une portion conique 11. De préférence, le filetage 12 a un pas inverse de celui du filetage 20 dont est muni le noyau 2. La tige 1 est traversée sur toute sa longueur par un alésage central 13 dont le diamètre, au jeu près, correspond à celui d'une broche de guidage, soit par exemple 2,5 mm. A l'extrémité opposée de la tige 1, l'alésage 13 est taraudé sur une petite portion 130. A cette même extrémité, la paroi de la tige 1 présente deux méplats 14 autorisant la prise avec une clé de vissage. Le noyau 2 a un diamètre de l'ordre de 14 ou 15 mm et une longueur de l'ordre de 25 mm. Du côté du col fémoral, le noyau 2 est percé d'un alésage cylindrique 21 dont le diamètre correspond, au jeu près, à celui de la partie 10 de la tige 1. L'alésage 21 débouche sur le bord correspondant du noyau 2 par une ouverture d'entrée 210 largement chanfreinée (c'est-à-dire conique) pour faciliter le centrage et la pénétration de la tige 1. Dans le pourtour de cette entrée sont creusées plusieurs encoches 25, par exemple quatre encoches régulièrement réparties à 900. De l'autre côté, c'est-à-dire vers l'intérieur du noyau 2, l'alésage 21 se prolonge par une portion tronconique 22 qui correspond en forme et en dimension à la partie 11 de la tige 1. La portion conique 22 se prolonge elle-même par un trou taraudé 23 complémen taire de l'extrémité filetée 12 de la tige. Les parties complémentaires filetée 12 et taraudée 23 sont éventuellement légèrement coniques. Enfin, le trou taraudé 23 se prolonge jusqu'à l'autre extrémité du noyau par un trou 24 permettant le passage d'une broche-guide. Le trou axial 24 a une section polygonale, en l'occurence hexagonale, complémentaire de l'empreinte d'un tournevis orthopédique normalisé à six pans (genre clé alène). Il est ainsi possible de dévisser le noyau en cas de besoin (afin de l'extraire de la tête de fémur), voire de le visser dans le cas où une broche-guide n'est pas utilisée. La figure 3 représente un outil pour la mise en place par vissage du noyau 2. Celui-ci, référencé 5, a la forme générale d'un T, comprenant une tige cylindrique 50 et une branche transversale 51 formant poignée. La tige 50 est traversée de bout en bout par un alésage central 52 de petit diamètre, correspondant à celui d'une broche de guidage, soit par exemple de 2,5 ou de 3 mm. L'extrémité libre de la tige 50 présente une portion tronconique 53, complémentaire de la portion d'alésage conique 22 du noyau 2. La tige 50 porte à sa périphérie quatre ergots 54 aptes à s'engager chacun dans l'une des encoches 25 du noyau lorsque la tige 50 est enfoncée dans celui-ci, portion 53 en appui dans la portion 22. Nous allons maintenant expliquer, en nous référant aux figures 4 à 8, de quelle manière s'opère l'implantation de ce dispositif dans la partie haute d'un fémur droit fracturé. A la figure 4, le fémur est désigné F. La diaphyse, la métaphyse (en l'occurence le trochanter) et l'épiphyse (en l'occurence la tête du fémur sur laquelle s'articule la hanche) ont été désignées respectivement par les lettres D, M, et E. Le col du fémur séparant la tête du trochanter est référencé C, tandis que l'axe du col, ou axe d'articulation de la hanche, est référencé ZZ'. Cet axe forme un angle de l'ordre de 1300 avec l'axe du fémur. La partie haute du fémur qui est représentée à la figure 4 est sujette à une double fracture visualisée par les lignes brisées 11 et 12, et situées respectivement au niveau du col C et à la base du trochanter. La consolidation d'une fracture de ce type se fait idéalement à l'aide d'un clou centro-médullaire (traversant la ligne 12 et d'une vis d'ancrage céphalique solidaire du clou (et traversant la ligne 11). Après réduction de cette fracture, le chirurgien commence par mettre en place, de manière traditionnelle selon l'axe ZZ' du col une broche-guide (dont le diamètre correspond à celui des alésages 13, 24 et 52 mentionnés ci-dessus). L'extrémité libre de la broche guide est placée de manière à dépasser le centre de la tête du fémur. Le chirurgien perce ensuite, à l'aide d'une tarière se déplaçant le long de la broche-guide, un alésage cylindrique A dans le trochanter et dans une partie de la tête du fémur, au-delà du centre de celle-ci ; le diamètre de cet alésage est légèrement plus petit que celui du noyau 2. Il est de préférence égal au diamètre intérieur du filetage 20, dans la région où ce diamètre est le plus petit (c'est-à-dire près de l'extrémité où le filet est le plus haut). Le chirurgien taraude ensuite l'alésage A au moyen d'un taraud conventionnel, pour obtenir un trou fileté T apte à recevoir par vissage le noyau 2. A la figure 4, ces perçages dans le tissu osseux ont été représentés avant taraudage en traits interrompus et après taraudage en traits mixtes. Le chirurgien procède ensuite à l'insertion du noyau céphalique 2 à l'intérieur de la tête de fémur E. Cette insertion se fait le long de la broche de guidage, référencée 7 à la figure 5, à l'aide de l'outil 5. L'extrémité 53 de l'outil étant engagée dans le trou conique 22, et les ergots 54 en prise dans les encoches 25, le chirurgien fait tourner l'outil sur son propre axe, comme cela est figuré par la flèche G à la figure 5, tout en poussant l'outil à l'intérieur du tissu osseux. Le noyau s'insère donc par vissage dans le trou taraudé T. Le noyau est vissé à fond dans son logement céphalique, au-delà du centre de la tête de fémur. L'outil 5 et la broche guide 7 sont ensuite retirés. Le chirurgien procède ensuite à la mise en place du clou 3. Celui-ci est descendu dans la cavité diaphysaire, éventuellement le long d'un guide (tige cylindrique), à l'aide d'un outil impacteur 61, comme cela est illustré par la flèche H à la figure 6. La fixation du clou 3 avec l'outil impacteur est réalisée au moyen d'une vis 65 vissée dans le taraudage distal 350, et dont la tête vient en appui contre l'outil 61. La face inférieure de celui-ci est munie d'une nervure 610 qui s'engage dans une fente diamétrale 351 prévue à l'extrémité du clou (voir figure 1), ce qui assure l'immobilisation de ce dernier en rotation. L'outil impacteur 61 est solidaire d'une potence 6 qui présente une branche verticale (parallèle au clou 3) référencée 60.Cette dernière est percée d'un trou 62 qui, lorsque l'outil 61 est en appui contre l'extrémité proximale du clou, se trouve dans l'alignement du trou 33 percé dans ce clou. Dans le trou 62 peut coulisser une chemise cylindrique 63 dont le diamètre extérieur correspond à celui de l'alésage A. Le clou est descendu dans le fémur jusqu'à ce que le chemise 63 arrive en regard de l'alésage A. Dans cette position, l'axe YY' du trou 33 (et de la chemise) coïncide avec l'axe ZZ' du col de fémur. A ce moment la chemise est poussée à travers la corticale externe du fémur jusqu'à ce qu'elle vienne en appui contre le clou 3. Le cas échéant, le guide est alors retiré du clou. On peut ensuite introduire la tige 1 à travers le trou 33, soit directement, soit sur une broche guide 7, comme cela est illustré à la figure 7. Le diamètre intérieur de la chemise 63 correspond à celui d'un instrument de vissage 9. Celui-ci possède une extrémité 90 conformée pour venir enserrer l'extrémité pourvue de méplats 14 de la tige 1. Il est pourvu à son autre extrémité d'une poignée de manoeuvre 91, et est percé d'un alésage axial pour le passage de la broche-guide 7. A la fin de l'introduction de la tige 1 dans le clou 3, l'extrémité filetée 12 vient en prise avec le taraudage 23 du noyau, et le chirurgien procède à la solidarisation par vissage des parties 1 et 2. L'existence des méplats 14 permet ce vissage à l'aide de l'instrument 9. Après vissage, les parties 1 et 2 sont parfaitement solidaires l'une de l'autre, dans une position coaxiale, grâce à la coopération des parties 10 et 21, 11 et 22 et bien entendu des parties 12 et 23. Le chirurgien retire ensuite la broche guide 7. La fixation de la tige dans le noyau étant acquise, il peut effectuer alors une traction axiale pour comprimer le foyer de fracture 11. Enfin, l'outillage ancillaire 91-63-65 est retiré. Eventuellement, on peut prévoir un système de blocage de la vis par rapport au clou, si on ne souhaite pas que le télescopage puisse se poursuivre après l'intervention. Le petit trou taraudé 130 prévu à l'extrémité de la tige 1 peut être utilisé éventuellement à cette fin, pour réaliser un blocage relatif par compression de la tige par rapport au clou. Ce trou taraudé peut également être utile pour retirer ultérieurement la tige 1 si besoin. Une autre solution est d'utiliser une vis de pression 65 (genre vis pointeau) qui est vissée dans le trou taraudé distal 350 du clou et vient bloquer par friction la tige 1 (voir figure 8). Eventuellement, la liaison du clou avec le fémur peut être complétée par une ou deux vis 4 passant dans la diaphyse, à travers les trous 31' et/ou 32'. Le dispositif après implantation est représenté à la figure 8. Les pas de vis des parties filetées 12 de la tige 1 et 20 du noyau 2 peuvent être soit dans le même sens, soit inversés. La figure 9 permet de comprendre plus facilement de quelle manière le dispositif peut être utilisé sélectivement soit pour un fémur gauche soit pour un fémur droit par simple retournement du clou. Sur cette figure, on a désigné par la référence I le plan frontal, par la référence Il le plan sagittal, et par la référence III le plan transversal qui est perpendiculaire à la fois aux plans I et Il. L'axe XX' du clou 3 est contenu dans le plan sagittal Il. Lorsque le trou 33 se trouve à l'extrémité haute (extrémité proximale) la vis céphalique constituée par les deux parties 1, 2, et figurée par une flèche sur la figure, se trouve vers la droite du plan Il, en formant l'angle u avec ce plan. Dans cette position, qui correspond à la représentation du clou situé à la partie gauche de la figure 9, le dispositif est donc adapté à un fémur droit. Si maintenant on retourne le clou 3 de 1800 par rapport à un axe correspondant à l'intersection des plans I et III, retournement qui est figuré par la flèche R, on obtient une configuration différente représentée sur la droite de la figure. En effet, dans cette position, la vis céphalique 1, 2 est dirigée vers la gauche du plan Il. Le matériel est par conséquent adapté cette fois à un fémur gauche. C'est le trou 33' qui va servir au passage et à la retenue de la tige de vis céphalique. Cette symétrie permet donc au chirurgien d'utiliser le même clou qu'il ait affaire à un fémur gauche ou à un fémur droit. Dans la description qui précède, le clou centromédullaire auquel il a été fait référence est un clou tubulaire. Il va de soi qu'on pourrait, sans sortir du cadre de l'invention, faire usage d'un clou de section pleine. A la figure 2A est représentée une variante possible du clou centro-médullaire 3. Seule l'une de ses extrémités a été représentée, le clou étant parfaitement symétrique comme celui de la figure 2. Dans cette variante, les trous circulaires 31, 32 qui servent au passage des vis de fixation distales ont été remplacés par un trou 310 de section oblongue (en forme de lumière). Cette forme autorise un certain télescopage axial du clou par rapport à la vis de fixation distale. Parallèlement au trou 33, vers la partie centrale du clou, est percé un second trou identique 330. L'entraxe entre ces deux trous est de l'ordre de 15 à 20 mm. Ils permettent l'utilisation de deux vis céphaliques standard (monobloc) dans le cas où l'utilisation d'une vis en deux parties selon l'invention ne serait pas justifiée. La présence de deux trous décalés permet aussi de faire face à certaines variations anatomique particulières, le positionnement du trou 330 pouvant être mieux adapté dans certain cas (coxa vara) pour le passage de la tige 1 que celui du trou 33. La figure 10 montre un fémur sujet à une fracture haute 11 (située au niveau du col). Dans ce cas on utilise, en association avec la vis céphalique en deux parties 1-2, un clou court 3a, dont la longueur est de l'ordre de 200 mm. Le fémur représenté à la figure 11 est sujet à une fracture multiple étagée comprenant, outre la fracture haute 11, des fractures diaphysaires 13-14. -Dans ce cas le clou 3b utilisé est de grande longueur, de l'ordre de 400 mm. Un clou long sera également utilisé pour des ostéosynthèses spéciales, notamment pour l'enclouage palliatif de métastases et la fixation d'allogreffes. Il convient enfin de signaler que la vis d'ancrage céphalique en deux parties conforme à l'invention peut être associée à des clous existants, par simple forage dans ceux-ci, au niveau approprié, d'un trou 33 de passage de la tige de vis. REVENDICATIONS 1. Dispositif pour l'ostéosynthèse d'une fracture haute ou étagée du fémur, du type comprenant un clou centro-médullaire qui est traversé au niveau du trochanter par une vis d'ancrage céphalique, caractérisé par le fait que cette vis est constituée de deux parties distinctes et séparables, à savoir - une tige cylindrique (1) dont le diamètre est sensiblement inférieur à celui du clou (3), cette tige étant adaptée pour traverser un trou (33) de diamètre correspondant percé dans le clou (3) - un noyau cylindrique fileté (2) dont le diamètre est sensiblement supérieur à celui de ladite tige (1) et qui est destiné à etre vissé dans la région centrale de la tête fémorale et que des moyens (12, 23) sont prévus qui permettent de rendre solidaires l'une de l'autre, en position coaxiale, ces deux parties (1, 2). 2. Dispositif selon la revendication 1, caractérisé par le fait que les deux parties (1, 2) sont rendues solidaires l'une de l'autre par vissage, la tige (1) étant pourvue d'une extrémité filetée (12) apte à s'engager dans un trou taraudé (23) prévu dans le noyau (2). 3. Dispositif selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé par le fait que le noyau (2) présente un alésage (21) dans lequel est destinée à s'engager une partie non filetée de la tige (1), afin d'assurer l'appui de cette dernière dans le noyau. 4. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé par le fait que le noyau (2) comporte des éléments d'engagement tels que des encoches périphériques (25) et/ou un trou axial polygonal (24) permettant son vissage. 5. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé par le fait que ladite tige (1) et ledit noyau (2) sont percés d'un alésage axial (13 ; 24) pour le passage d'une broche de guidage (7). 6. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé par le fait que le trou (33) percé dans le clou (3) et destiné au passage de ladite tige (1) forme, dans le plan frontal (I), un angle u compris entre 125 et 1400 avec l'axe (XX') du clou. 7. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé par le fait que le clou (3) a une forme légèrement cintrée dans le plan sagittal (Il). 8. Dispositif selon la revendication 7, caractérisé par le fait que le clou (3) possède une forme symétrique par rapport à un plan transversal (III) orthogonal aux plans frontal (I) et sagittal (Il), et est percé de deux trous (33, 33') de passage de la tige (1) disposés à chacune de ses extrémités, symétriquement par rapport audit plan transversal (III), de sorte qu'il est possible d'utiliser ce clou sélectivement, en le retournant, pour des fémurs droit ou gauche. 9. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé par le fait que le diamètre du clou (3) est de l'ordre de 14 millimètres, tandis que ladite tige (1) et le trou de passage correspondant (33) percé dans le clou ont un diamètre de l'ordre de 8 à 9 millimètres. 10. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé par le fait que le noyau fileté (2) a un diamètre de l'ordre de 14 à 15 millimètres.