Brevet FR2667780A1 — publié le 19920417

La présente invention est du domaine des appareils chirurgicaux et elle a pour objet un instrument multifonctionnel utilisé pour les interventions de chirurgie endoscopique, dite aussi laparoscopique. On connait par une publication FR2625428 (SINERGY SA, inv.MAHNES,OGNIER) un appareil chirurgical multifonctionnel comprenant une canule combinant une pluralité d'espaces de circulation de fluides et de guidage d'instruments chirurgicaux, la dite canule étant raccordée en son extrémité proximale à une poignée de manoeuvre et pouvant être séparée de celle-ci en vue de sa stérilisation, des ajutages débouchant dans une pièce de raccordement de la canule. Un conduit principal d'1n- troduction d'instruments rigides opératoires est situé en sa partie proximale à l'intérieur de la poignée et en sa partie distale à l'intérieur de la canule, la jonction et l'étanchéité entre les deux parties étant assurée par une vanne à tiroir manoeuvrable par le praticien au moment de l'introduction d'un instrument chirurgical rigide. Cet appareil de l'art antérieur a fait preuve de son efficacité ; cependant, son utilisation a permis de relever un certain nombre d'inconvénients. On peut ainsi déplorer, que pour introduire la canule, il soit préalablement nécessaire de pratiquer une incision des tissus cutanés avec un scalpel, puis de perforer les tissus sous-cutanés à l'aide d'un trocart demeurant en place pour constituer une voie d'abord permanente. il en résulte une redondance fonctionnelle entre canule et trocart pour ce qui concerne la voie d'abord permanente propre à permettre l'introduction d'instruments chirurgicaux. Un deuxième inconvénient est l'obligatIon pour le pratricien, lors de l'introduction d'un instrument dans la canule, d'abandonner tout geste en cours pour actionner de sa première main une vanne à tiroir de la canule et de son autre main, introduire l'instrument. Un troisième inconvénient résulte du fait qu'il est de plus en plus nécessaire de recourir à du matériel chirurgical à usage unique, les procédés de stérilisation ne garantissant pas totalement l'absence de germes pathogènes ; compte tenu de cette nécessité, l'utilisation simultanée de trocarts et de canules selon l'art antérieur entraîne un coût important à la charge de la communauté ou des patients. Un premier objet de la présente invention est de proposer un appareil destiné à la chirurgie endoscopique, dont la canule réalise conjointement les fonctions du trocart. Un deuxième objet de l'invention est de proposer une canule simplifiée dans sa conception et sa réalisation de telle sorte qu'il soit moins coûteux d'envisager son remplacement à chaque intervention plutôt que de la réutiliser après stérilisation. Un troisième objet de la présente invention est de doter le dit appareil d'un dispositif de raccordement étanche entre les parties proximale et distale du conduit de passage des instruments chirurgicaux rigides, c'est-à-dire ne nécessitant aucune opération spécifique pour sa mise en oeuvre lors de l'introduction des dits instruments dans l'appareil. Un quatrième objet de l'invention réside dans des instruments du type rigides et dans des moyens d'adaptation réciproques de ceux-ci avec l'appareil, moyens tels que ces instruments puissent être manoeuvrés par le pouce ou par l'index de la main qui tient l'appareil, et puissent être introduits ou retirés de l'appareil par l'autre main restée libre, toutes ces opérations devant être réalisées sans modification de préhension. Selon la présente invention, un appareil chirurgical destiné à la laparoscopie opéra toire, dit instrument multifonctionnel, du genre de ceux constitués d'un tube, dit canule, à l'intérieur de laquelle peuvent être introduits différents instruments, la dite canule pouvant permettre le passage de liquides corporels ou d'irrigation, et comportant au voisinage de son extrémité dite proximale un ensemble de raccordement à une poignée de préhension, dont elle peut être séparée après usage, la dite poignée comportant une pièce de raccordement à la canule, cette pièce supportant une pluralité de moyens de mise en oeuvre des diverses fonctions de l'appareil, tandis que la canule comporte à son extrémité proximale une pièce de raccordement à la poignée, cette pièce de raccordement comportant des ajutages de passage des liquides, est principalement caractérisé en ce que l'ensemble des conduits débouchant à l'extrémité distale de la canule, tel que celui permettant le passage des différents instruments ainsi que ceux permettant les fonctions d'irrigation ou d'aspiration, sont coaxiaux. Il résulte de cette disposition que, le diamètre extérieur de la partie distale de la canule ayant été considérablement réduit par rapport à l'art antérieur, l'opération de perforation s'effectue grâce à l'introduction d'un mandrin à l'intérieur de la canule, le dit mandrin étant ensuite retiré pour permettre le passage des différents instruments, la canule rassemblant ainsi les fonctions de trocart et de canule laparoscopique. Selon une forme de réalisation préférée, la communication entre la canule et la poignée de manoeuvre est contrôlée par un dispositif de clapet à bille compris dans la pièce de raccordement de la canule, la bille étant déplaçable latéralement sous l'effet de l'introduction d'un instrument pour libérer le passage et reprenant sa position d'obstruction sous l'effet d'un ressort lors du retrait de l'instrument. Il résulte de cette disposition que le praticien tenant la poignée d'une main peut effectuer l'échange de l'instrument avec son autre main sans devoir lâcher la poignée. Avantageusement, la canule est constituée dans sa partie distale, de deux tubes concentriques, respectivement intérieur et extérieur. Un conduit d'irrigation est formé par un espace annulaire ménagé entre les deux tubes. Le tube dit intérieur est préférentiellement embouti en son extrémité dis tale en trois points équirépartis sur sa périphérie, cet emboutissage formant trois rainures sur la surface extérieure du dit tube, et trois bossages sur sa surface intérieure de dimensions telles que le cumul de leurs sections corresponde à la section de l'espace annulaire, et telles que le diamètre d'une circonférence fictive passant par les trois sommets des bossages soit légèrement supérieur au plus grand diamètre extérieur des instruments.L'extrémité dite distale du tube extérieur est avantageusement rétreinte, de telle sorte que le diamètre de l'orifice du tube extérieur corresponde à celui du diamètre extérieur du tube intérieur : les extrémités distales des dits deux tubes intérieur et extérieur étant en contact étroit, celles-ci sont soudées sur leur périphérle. Avantageusement encore, le tube extérieur est aussi rétreint à son extrémité proximale pour être en contact étroit avec le tube intérieur et être soudé à celui-ci, un passage étant ménagé dans le dit tube extérieur et communiquant avec un conduit d'ajutage dont la section est équivalente à celle du dit espace annulaire et dont l'orifice débouchant à l'extérieur de la canule est équipé d'une vanne et d'un clapet à ressort. Dans une forme de réalisation préférée, la communication est réalisée par un emboutissage du tube extérieur de manière identique à celui effectué sur l'extrémité distale de ce même tube. Dans une autre forme de réalisation, la communication est réalisée grâce à des rainures pratiquées à l'extrémité proximale du tube extérieur et débouchante sur son orifice. Selon une troisième forme de réalisation, la communication est réalisée grâce à une perforation ménagée proche de l'orifice proximale du tube extérieur. Avantageusement encore, le dispositif de clapet à bille est situé dans une cavité cylindrique ménagée à l'intérieur de l'extrémité proximale de la canule. Celui-ci comprend avantageusement les éléments suivants - d'un premier élément constitué d'une bille d'un diamètre supérieur au conduit de passage des instruments, la bille étant sollicitée radialement par un ressort à lame, - un deuxième élément constitué d'un poussoir cylindrique en forme de piston pourvu d'un alésage axial et comportant en sa partie supérieure une collerette dont la face supérieure est dotée d'une gorge la gorge est d'une largeur inférieure au diamètre de la bille et sa profondeur est telle que la bille ne repose que sur les deux arêtes de la gorge sans obstruer l'alésage ; le poussoir comporte une tige creuse dont le diamètre intérieur correspond à celui du conduit de passage des instruments, le diamètre extérieur de la collerette correspondant à celui de la cavité, de telle sorte que le poussoir est guidé axialement dans la cavité, - un troisième élément constitué d'un ressort hélicoïdal de compression sollicitant axialement le poussoir en direction de la bille, - un quatrième élément formant un siège de clapet, constitué d'une rondelle dotée sur sa face plane inférieure d'une portée concave conique pourvue d'un orifice central dont le diamètre correspond à celui du conduit de passage des instruments. La bille, en l'absence d'instrument dans le conduit, obstrue l'orifice du siège et interdit toute fuite, par l'extrémité proximale du conduit, du fluide habituellement utilise pour dilater la cavité opératoire ; lorsqu'un instrument est introduit dans le conduit la bille est escamotée suivant un déplacement latéral initié par un ressort à lamelle, et axial à l'encontre du poussoir et de son ressort hélicoîdal; lors du retrait de l'instrument, la bille revient s'appliquer contre le second siège de clapet. Suivant une autre caractéristique générale de l'invention, la poignée étant perpendiculaire à l'axe de la canule, le fonctionnement d'un instrument rigide présent dans l'appareil résulte de la manoeuvre d'un oeilleton supporté au-dessus de la poignée par un couple de bras et par un couple de biellettes, tandis que la manoeuvre transversale de l'oeilleton, de part et d'autre de la position de repos matérialisé par l'axe de la poignée, actionne respectivement l'un ou l'autre de deux microrupteurs de commande de l'aspiration et de l'irrigation, chacune des manoeuvres de l'oeilleton ayant un effet indépendant de la position de l'oeilleton résultant de l'autre manoeuvre. La présente invention sera mieux comprise et des détails en relevant apparaîtront à la description qui va être faite d'une forme préférée de réalisation, en relation avec les figures des planches annexées, dans lesquelles La fig.l est une vue en perspective de l'appareil de l'invention, La fig.2 est une coupe longitudinale de la partie distale de la canule, avec dans le prolongement un mandrin destiné à former avec elle un trocart, La fig.3 est une section de la partie distale de la canule, La fig.4 est une coupe longitudinale de l'appareil, La fig.5 est une coupe partielle du dispositif de clapet à bille, La fig.6 est une vue de dessus de l'appareil, La fig.7 est une coupe axiale (ou longitudinale) de moyens d'adaptation, solidaires de l'appareil, d'un instrument rigide relevant de l'invention, La fig.8 est une vue analogue des moyens antagonistes propres à l'instrument, et La fig.9 est une vue analogue illustrant la coopération des moyens des deux figures précédentes. Sur la fig.l, un appareil chirurgical destiné à la laparoscopie opératoire est constitué d'une part d'une canule 1 pourvue d'une pièce de raccordement 01, et d'autre part d'une poignée de manoeuvre 2 pourvue d'une pièce de raccordement 02 perpendiculaire à l'axe de la dite canule. Un oeilleton de manoeuvre 24, situé en la partie proximale de la poignée de manoeuvre 2 permet au praticien de commander l'irrigation ou l'aspiration des liquides et de commander le fonctionnement d'instruments chirugicaux introduits à l'intérieur de l'appareil, grâce à des mouvements suivant deux axes d'un plan perpendiculaire à la poignée de manoeuvre. Sur la fig.2, la partie distale de la canule 1 est constituée de deux tubes concentriques, l'un intérieur 5 et l'autre extérieur 6, soudés l'un à l'autre à leurs extrémités, le tube extérieur 6 étant rétreint de telle sorte que le diamètre de son orifice corresponde à celui extérieur du tube intérieur 5. Une bague 26 enserrant le tube intérieur 5 près de son extrémité proximale, ou autre expansion du tube intérieur, le dit tube intérieur 5 se prolongeant au-delà de l'extrémité proximale du tube extérieur 6, assure l'étanchéité entre les parties distale et proximale de la canule. Dans la forme de réalisation particulière de la figure, la section de l'espace annulaire défini entre les deux tubes dits extérieur et intérieur est sensiblement égale à 1,7 mm2, le diamètre de la circonférence fictive définie par les trois sommets des bossages est égale à celui des ustensiles rigides plus 0,2 mm, soit 5,2 mm, et le diamètre extérieur du dit tube extérieur est égal à 8 mm et celui du dit tube intérieur est égale à 7,2 mm. On remarque aussi sur la figure, en prolongement de la partie distale de la canule, un mandrin 90 constitué d'une extrémité distale 91 renflée et acérée, d'une tige 92 et d'une extrémité proximale conformée en forme de pommeau 93 ; l'extrémité distale 91 a un diamètre extérieur épousant très étroitement le diamètre intérieur de l'extrémité de la canule et elle comporte trois rainures 94 à 120a épousant, elles aussi, les bossages 7 de la face interne de la canule, de façon à remplir complètement son espace intérieur à son extrémité distale ; le pommeau 92 a une forme adaptée à la face de la pièce de raccordement 01 de la canule rappelée en tirets ; l'ensemble de la canule et du mandrin forme un trocart. Sur la fig.3, le tuee extérieur 6 est embouti à ses extrémités en trois points 7, 7' et 7" équirépartis sur sa périphérie, formant sur sa surface externe trois rainures et sur sa surface interne trois bossages Il en résulte en premier lieu que l'espace annulaire 4 aménage entre les deux tubes 5 et 6 correspond à un conduit d'irrigation, le liquide circulant dans un premier temps dans le dit espace annulaire 4, et dans un second temps s'évacuant de la canule au travers des conduits formés par les dits rainures 7,7' et 7". Il en résulte en second lieu que l'espace annulaire 9 ménagé entre d'une part la surface interne du tube intérieur 5 et d'autre part la surface externe d'un instrument 8 chirurgical rigide introduit à l'intérieur de la canule et guidé axialement par les dits bossages 7,7' et 7", correspond à un conduit d'aspiration. Sur la fig.4, la liaison entre la pièce de raccordement 01 de la canule et la pièce de raccordement 02 de la poignée est assurée par un dispositif de type "balonnette". Celui-ci est constitué d'une bague 25 solidaire de la poignée de manoeuvre 2, laquelle bague pénètre à l'intérieur d'une cavité cylindrique 10 pratiquée à l'intérieur de la partie proximale de la canule 1, et y est manoeuvrable au moyen d'un levier 35 (fig.6). La partie proximale de la canule 1 est dotée de deux conduits ménagés transversalement à la canule, l'un 21 destiné au passage du liquide d'irrigation, l'autre 23 destiné au passage du liquide aspiré. Le conduit d'irrigation 21 communique avec l'espace annulaire 4 ménagé entre les deux tubes 6 et 5 extérieur et intérieur par l'intermédiaire de rainures 29 embouties sur l'extrémité proximale du tube extérieur 6, et son orifice débouchant hors de la canule est équipé d'une vanne 22. Le conduit d'aspiration 23 débouche sur le conduit 9 formé par l'espace interne du tube intérieur 5. Sur la fig.5, la cavité cylindrique 10 contient un dispositif de clapet automatique à bille. Celui-ci est constitué d'une bille 11 obstruant un conduit 12 de passage des instruments rigides, celle-ci reposant sur un poussoir 13 cylindrique doté d'une gorge 15 transversale sur sa surface supérieure, lui-même en appui sur un ressort 17 de compression dont la base est supportée par le fond de la dite cavité 10 cylindrique. Une rondelle 18 dont la face plane inférieure comporte une rampe 19 concave conique est en appui sur la surface supérieure de la bille 11. Un ressort 20 à lamelle est fixé proche de la périphérie de la rondelle 18. Avec les fig.l,4,6-9 il va être décrit des détails de réalisation, relevant de l'invention, de moyens de manoeuvre d'instruments de type "rigide" utilisables avec l'appareil susdécrit pour lequel il est important de noter que la poignée 2 est perpendiculaire à l'axe de la canule. On rappelle tout d'abord que les intruments rigides conventionnels comprennent une partie fixe destinée à être rendue solidaire de l'appareil et une partie mobile destinée à être manoeuvrée, le mouvement relatif de ces deux parties induisant le fonctionnement d'un outil (ciseaux, pince, etc.) non représenté sur les figures. L'appareil décrit sur les fig et/ou 6 permet l'usage d'instruments chirurgicaux laparoscopiques conventionnels comercialement disponibles actuellement ; sur ces figures il apparait que la manoeuvre des instruments chirurgicaux specifiques par le praticien peut être effectuée par l'interm#diaire de l'oeilleton 24 solidaire de deux bras 27 articulés sur une bague 29 à fonction de came, et de deux biellettes 30 reliées elles-mêmes à un organe 33 de manoeuvre axiale des instruments rigides ; la bague 29 fait, en tournant, pivoter un levier 31 qui agit sur les poussoirs de deux microcontacts 32, 32' (fig.4) respectivement de commande de l'irrigation et de l'aspiration. L'articulation des biellettes les bras d'une part, est sur l'organe de manoeuvre d'autre part, procure une importante démultiplication du mouvement du pouce du praticien. On notera que chacune des manoeuvres de l'oeilleton ayant un effet indépendant de la position de l'oeilleton, résultant de l'autre manoeuvre. On remarque aussi au-dessous de la poignée 2 sur la fig.4 un microrupteur 34 permettant de commander diverses fonctions (laser, électrochirurgie, etc...) relayées électriquement par un cable 81. D'autre part l'invention propose dans son quatrième objet, representé sur les fig.7-9, une disposition destinée à faciliter ltéchange des instruments spécifiques par le praticien seul ; dans cette disposition, comme dans la précédente, la manoeuvre d'un instrument rigide spécifique introduit dans l'appareil résulte de la manoeuvre ou axiale de l'oeilleton 24 disposé au-dessus de la poignée 2 (fig.l) ; chacune des manoeuvres de l'oeil- leton ayant un effet indépendant. L'instrument (fig.7) est maintenu sur l'appareil, et y est manoeuvré, par l'intermédiaire d'une part d'un premier ensemble, dit de réception, compris dans l'appareil, et d'autre part d'un second ensemble, dit tête d'accouplement de l'instrument (fig.8), pouvant être rendu fonctionellement solidaire du premier ensemble par un dispositif de double crabotage à billes manoeuvrable d'une seule main, l'ensemble de réception supportant l'oeilleton par l'intermédiaire du couple de bras 27 et du couple de biellettes 30 (fig.l)articulés sur lui. Sur la fig.7 l'ensemble de réception est principalement constitué de trois pièces creuses coaxiales, à savoir: - une première pièce 28 dite de raccordement de l'ensemble de réception à l'instrument, ladite première pièce comportant une gorge 44 circonférencielle interne, dite première, - une deuxième pièce 29 montée tourillonante sur la première, et comportant un couple de tourillons 46 externes, dits premiers, - une troisième pièce 48 montée coulissante sur la deuxième et comportant une gorge 50 circonférencielle interne, dite seconde, et un couple de tourillons 52 externes, dits seconds, les première et seconde gorges étant destinées à coopérer avec des billes pour former un premier et un second organe de crabotage, tandis que les premier et second couple de tourillons constituent des pivots d'articulation pour, respectivement, les bras 27 et les biellettes 30. Sur la fig. 8 la tête d'accouplement est principalement constituée de quatre pièces creuses coaxiales, à savoir: - une première pièce 54 pourvue d'un couple de lumières 56 oblongues et, à son extrémité distale, d'une portée conique 58 externe, dite première, ltextrémité proximale étant conformée en poussoir 59, - une deuxième pièce 60 pourvue d'un couple de lumières 62 oblongues et d'une pluralité de logements 64 de billes, ladite deuxième pièce étant raccordée à la partie fixe 41 de l'instrument, tandis que les billes complètent avec la première portée conique et la première gorge, le premier organe de crabotage, - une troisième pièce 66 pourvue d'une collerette 68 de traction et d'une portée conique 70 externe, dite seconde, et - une quatrième pièce 72 pourvue d'une pluralité de logements 74 de billes, la dite quatrième pièce étant traversée par une goupille 76 passant librement dans les lumières oblongues 56,62 et étant solidaire d'une extrémité de la partie mobile 43 de l'instrument, tandis que les billes complètent avec la seconde portée conique 70 et la seconde gorge 50 le second organe de crabotage et que des ressorts en compression 78,80 sollicitent en éloignement les logements de billes, des portées coniques de façon à repousser les billes dans les gorges circonférencielles. Le fonctionnement expliqué à l'aide des figures, est le suivant Lorsque l'instrument (fig.8) est descendu dans l'ensemble de réception (fig.7) les billes sont arrêtées par les rebords des gorges 44 et 50 ; il est alors nécessaire d'appuyer, avec le pouce par exemple, sur le poussoir 59, tout en soulevant la colerette 68, maintenue entre deux autres doigts, par exemple ; ce double mouvement représenté par des flèches 82, place les portées coniques en face des billes qui peuvent alors rentrer dans leurs logements respectifs, puis franchir les bords des collerettes et venir en face des rainures ; le relâchement des doigts permet le retour des pièces 54 et 66, sous l'effet des ressorts respectifs 78 et 80 et le blocage des billes dans les gorges. Dès lors les pièces 41 et 60 sont solidaires des pièces 48 et 29, c'est-à-dire de la poignée 2, donc fixes en translation, tandis que la pièce 43 est solidaire en translation par l'intermédiaire de la goupille 76, des pièces 72 et 48, c'est-à-dire des biellettes et de l'oeilleton qui peut ainsi par son mouvement axial entraîner le déplacement de la partie mobile 43 de l'instrument. Le désaccouplement de la tête et de l'ensemble de réception s'effectue par une manipulation identique des pièces 54 et 66 suivie du retrait de l'instrument. Bien que l'on ait décrit et représenté une forme particulière de réalisation de l'invention il doit être compris que la portée de celle-ci n est pas limitée à cette forme, mais s'étend aux définitions qui en ont été données plus haut. REVENDICATIONS 1.- Appareil chirurgical destiné à la laparoscopie opératoire, dit instrument multifonctionnel, du genre de ceux constitués d'un tube, dit canule, à l'intérieur de laquelle peuvent être introduits différents instruments, la dite canule pouvant permettre le passage de liquides corporels ou d'irrigation, et comportant au voisinage de son extrémité dite proximale un ensemble de raccordement à une poignée de préhension, dont elle peut être séparée après usage, la dite poignée compor tant une pièce de raccordement à la canule, cette pièce supportant une pluralité de moyens de mise en oeuvre des diverses fonctions de l'appareil, tandis que la canule comporte à son extrémité proximale une pièce de raccordement à la poignée, cette pièce de raccordement comportant des ajutages de passage des liquides, caractérisé:: en ce que l'ensemble des conduits débouchant à l'extrémité dite distale de la canule (1) tels que ceux permettant le passage des différents instruments ainsi que ceux permettant les fonctions d'irrigation ou d'aspiration, sont coaxiaux, 2.- Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que la canule est consti tuée de deux tubes concentriques, en ce que la communication entre la canule (1) et la poignée de manoeuvre (2) est assurée par un dispositif de clapet à bille, la bille étant déplaçable latéralement sous l'effet de l'introduction d'un instrument pour libé er le passage, et retrouvant sa fonction d'obstruction lors du retrait de l'ins trument. 3.- Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'un conduit d'irrigation est constitué d'un espace annulaire (4) situé entre deux tubes concentriques (5 et 6) respectivement in térieur (5) et extérieur (6), et en ce que le tube dit intérieur (5) est embouti en son extrémité dite distale en trois points équirépartis sur sa périphérie, cet emboutissage formant trois rainures (7, 7' et 7") sur la surface extérieure dudit tube, et trois bossages (7, 7' et 7") sur la surface intérieure dudit tube, de dimensions telles que le cumule de leurs sections correspondent sensiblement à la section de l'espace annulaire, et telles que le diamètre défini par une circonférence fictive (8) passant par trois sommets desdits bossages (7, 7' et 7") est légèrement supérieur à celui des instruments, et en ce que l'extrémité dite distale du tube extérieur (6) est rétreinte, de telle sorte que le diamètre de l'orifice du tube extérieur (6) corresponde à celui du diamètre extérieur du tube intérieur, et en ce que les extrémités distales desdits deux tubes intérieur (5) et extérieur (6) étant en contact étroit, celles-ci sont soudées sur leur périphérie, d'où il résulte en troisième lieu que le conduit d'aspiration correspond à l'espace annulaire (9) défini entre la paroi interne du tube intérieur (5) et la surface externe des instruments. 4.- Appareil selon la revendication 2, caractérisé en ce que le dispositif de clapet à bille est situé dans une cavité cylindrique (10) ménagée à l'intérieur de l'extrémité proximale de la canule (1), et en ce que le dispositif de clapet à bille est constitué d'au moins les éléments suivants - un premier élément constitué d'une bille (11) d'un diamètre supérieur au conduit de passage des instruments (12), - un deuxième élément constitué d'un poussoir cylindrique (13) comportant en sa partie supérieure une rondelle plate (14) dont la face supérieure est dotée d'une gorge (15), et comportant en sa partie inférieure un tube (16), le diamètre intérieur du poussoir (13) correspondant à celui du conduit de passage des instruments (12), et le diamètre extérieur de la rondelle (14) correspondant à celui de la cavité (10), de telle sorte que ledit poussoir (13) soit guidé axialement dans celle-ci par la surface extérieur de la rondelle (14), - un troisième élément constitué d'un ressort cylindrique (17) de compression, dont le diamètre intérieur correspond au diamètre au tube du poussoir (16), de telle sorte qu'il soit guidé axialement par celui-ci, - un quatrième élément constitué d'une rondelle (18) dotée sur sa face plane inférieure d'une portée concave conique (19) et dont le diamètre intérieur correspond à celui du conduit de passage des instruments (12), - un ressort à lamelle (20) fixé proche de la périphérie de la rondelle (18), et en ce que la bille (11) repose en sa partie inférieure sur la partie supérieure du poussoir (13) qui est en appui sur le ressort de compression (17) qui même en appui sur le fond de la cavité cylindrique (10) la bille (11) obstruant le conduit de passage (12) des instruments du poussoir (13), et en ce que la bille (11) est en contact étroit avec la portée (19) de la rondelle (18), 5.- Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que le tube extérieur (6) est rétreint à son extrémité proximale pour être en contact étroit avec le tube intérieur (5) et être soudé à celui-ci, un passage étant ménagé dans ledit tube extérieur (6) et communIquant avec un conduit (21) pratiqué transversalement à la canule (1) dont la section est équivalente à celle dudit espace an nulaire (4) et dont l'orifice est équipé d'une vanne (22) et d'un clapet à ressort, et en ce que l'orifice du tube intérieur (5) en son extrémité proximale débouche sur un conduit (23) de diamètre équivalent ménagé trans versalement à la canule (1) 6.- Appareil selon la revendication 1, destiné à mettre en oeuvre des instruments dits rigides comprenant une partie fixe destinée à être rendue solidaire de l'ap pareil et une partie mobile destinée à être manoeuvrée, le mouvement relatif de ces deux parties induisant le fonctionnement d'un outil (ciseaux, pince), carac térisé:: en ce que, la poignée (2) étant perpendiculaire à l'axe de la canule, le fonctionnement d'un instrument rigide présent dans l'appareil résulte de la manoeuvre verticale (ou axiale) d'un oeilleton (24) supporté au-dessus de la poignée (2) par un couple de bras (27) et par un couple de biellettes (30), articulés sur la, poignée tandis que la manoeuvre horizontale (ou tranversale) de l'oeilleton, de part et d'autre de la poignée, actionne respectivement l'un ou l'autre de deux microrupteurs (32,32') de commande de l'aspi ration et de l'irrigation, chacune des manoeuvres de l'oeil- leton ayant un effet indépendant de la position de l'oeilleton résultant de l'autre manoeuvre, 7.- Appareil selon la revendication 6, caractérisé:: en ce que l'instrument est maintenu sur l'appareil, et y est manoeuvré, par l'in termédiaire d'une part d'un premier ensemble (fig.7), dit de réception, compris dans l'appareil et supportant l'oeilleton d'autre part d'un second ensemble (fig.8), dit tête d'accouplement, pouvant être rendu fonctionellement solidaire du premier ensemble par un double dispositif de verrouillage à billes manoeu vrable d'une seule main, 8.- Appareil selon la revendication 7, caractérisé: : en ce que l'ensemble de réception est principalement constitué de trois pièces creuses coaxiales, à savoir - une première pièce (28) dite de raccordement de l'ensemble de réception à l'ins trument, ladite première pièce comportant une gorge (44) circonférencielle interne, dite pemière, - une deuxième pièce (29) montée tourillonante sur la première, et comportant un couple de tourillons (46) externes, dits premiers, - une troisième pièce (48) montée coulissante sur la deuxième et comportant une gorge (50) circonférencielle interne, dite seconde, et un couple de tourillons (52) externes, dits seconds, les première et seconde gorges étant destinées à coopérer avec des billes pour former un premier et un second organe de verrouillage, tandis que les premier et second couple de tourillons constituent des pivots d'articulation pour, respectivement, les bras (27) et les biellettes (30), en ce que la tête d'accouplement est principalement constituée de quatre pièces creuses coaxiales, à savoir: - une première pièce (54) pourvue d'un couple de lumières (56) oblongues et, à son extrémité distale, d'une portée conique (58) externe,dite première, l'extrémité proximale étant conformée en poussoir, - une deuxième pièce (60) pourvue d'un couple de lumières (62) oblongues et d'une pluralité de logements (64) de billes, ladite deuxième pièce étant raccordée à la partie fixe (41) de l'instrument, tandis que les billes complètent avec la première portée conique et la première gorge, le premier organe de verrouillage, - une troisième pièce (66) pourvue d'une collerette (68) de traction et d'une portée conique (70) externe, dite seconde, et - une quatrième pièce (72) pourvue d'une pluralité de logements (74) de billes, ladite quatrième pièce étant traversée par une goupille (76) passant librement dans les dites lumières oblongues (56,62) et étant solidaire d'une extrémité de la partie mobile (43) de l'instrument, tandis que les dites billes complètent avec la dite seconde portée conique (70) et la seconde gorge (50) le second organe de verrouillage et que des ressorts en compression (78,80) sollicitent en éloignement les logements de billes, et les portées coniques de façon à repousser les billes dans les gorges circonférencielles. 9.- Appareil selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il met en oeuvre un mandrin dont l'extrémité distale 91 est renflée par rapport à sa tige 92, pour que son diamètre extérieur épouse très étroitement le diamètre intérieur de la canule, et comporte trois rainures 94 à 1200 épousant les bossages 7 de la face interne de la canule de façon à remplir complètement l'espace intérieur de cette dernière, à son extrémité distale, l'ensemble de la canule et mandrin formant alors un trocart.