Brevet FR2649604A1 — publié le 19910118

La présente invention concerne un instrument ancillaire chirurgical permettant le repérage de l'orifice d'entrée du tunnel d'insertion fémoral d'un néo-ligament destiné à la reconstruction du croisé antérieur du genou, dans le respect total de son isométrie, ainsi que le guidage d'un outil pour le forage dudit tunnel. Le problème majeur que l'on rencontre lors de la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou est le respect de son isométrie. On entend par isométrie, le fait que le distance entre le point d'insertion du ligament dans le tibia et le point d'insertion du même ligament dans le fémur, ne doit pas varier quel que soit le degré de flexion ou d'extension du genou. On conçoit en effet que si cette isométrie n'était pas respectée, il en résulterait un manque de stabilité dans les positions o le ligament serait relâché et, au contraire, une limitation de la mobilité si, dans une certaine position, le ligament était soumis à une trop forte tension. Généralement, l'insertion tibiale du ligament est assez facilement retrouvée, compte tenu de sa position très antérieure sur le plateau tibial. Il n'en est pas de même de l'insertion fémorale qui se fait sur la face axiale du condyle externe du fémur, dans une zone située profondément, difficilement accessible à la vue directe du chirurgien. Cette zone d'insertion fémorale est, en outre, très variable d'un individu à l'autre, et le choix de ce point est habituellement laissé à l'appréciation du chirurgien. Le but de la présente invention est donc de proposer la réalisation d'un instrument chirurgical permettant de repérer avec précision, selon des critères mesurables et reproductibles, la position de l'orifice d'entrée du tunnel d'insertion fémorale au niveau du condyle externe. A cet égard, on connaît de nombreux guides de perçages, mais ces guides permettent de forer des tunnels d'insertion entre deux points arbitrairement choisis selon l'expérience du chirurgien. Aucun de ces guides ne permet actuellement de déterminer avec précision le point isométrique, qui constitue pourtant le point d'entrée obligatoire du néoligament, si on veut lui conserver une parfaite isométrie. Des travaux anatomiques originaux, menés par les Inventeurs, ont permis d'établir avec certitude que la partie toute postérieure du condyle fémoral externe correspond en fait à un cadran de cercle parfait, dont le rayon est variable selon les individus. Ces mêmes travaux, effectués en Laboratoire par les Inventeurs ont en outre permis de déterminer que le centre géométrique de ce cadran de cercle correspondait précisément au point isométrique recherché. La situation de ce point isométrique peut donc être déterminée par rapport à sa distance au rebord postérieur du condyle, dans la mesure o celle-ci peut être mesurée. Dès lors, il suffit de pouvoir, préalablement à l'opération, déterminer pratiquement le centre du cercle dont il a été question ci-dessus, notamment en mesurant sa distance par rapport au rebord postérieur du condyle; or, on sait parfaitement effectuer une telle mesure à partir d'une radiographie sans agrandissement, en utilisant par exemple la téléradiographie; il suffit alors de superposer des calques transparents pour mesurer directement le rayon du cercle correspondant à la partie postérieure du condyle fémoral et en déduire son centre. A partir de ce même centre, il est aisé de tracer une ligne parallèlement au fond de l'échancrure inter- condylienne en se repérant, par exemple, à la ligne de Blumensatt, qui constitue un repère radiologique connu; cette ligne correspond exactement à l'axe idéal pour le tunnel d'insertion fémoral, dans la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou. Il suffit enfin de reporter la distance ainsi mesurée sur un instrument approprié muni d'un viseur, prenant référence sur le rebord postérieur dudit condyle externe pour obtenir, avec une excellente précision, lors de l'intervention chirurgicale, le point isométrique d'insertion fémorale du néo-ligament. L'objet de la présente invention est donc de proposer un instrument ancillaire chirurgical permettant le repérage de l'entrée du tunnel d'insertion fémorale d'un néo-ligament, destiné à la reconstruction du croisé antérieur du genou, dans des conditions d'isométrie totale, ainsi que le forage dudit tunnel suivant une direction adéquate, telle qu'en position d'extension du genou, le prolongement dudit tunnel soit sensiblement dans l'axe du tunnel d'insertion tibiale, caractérisé en ce que ledit instrument comprend une tige comportant, à son extrémité proximale, un organe de préhension et, à son extrémité distale, un segment recourbé suivant un angle droit, venant au travers de l'espace inter-condylien, en appui sur le rebord postérieur du condyle fémoral concerné, pour procurer une référence de positionnement à un canon de visée et de guidage solidarisé à ladite tige par des moyens de blocage longitudinaux et angulaires adéquats, susceptibles de guider une broche et/ou un foret devant traverser ledit condyle, en passant par le centre du cadran de cercle correspondant à la partie postérieure dudit condyle, qui détermine le point isométrique fémoral. Il ressort bien de la proposition qui vient d'être donnée, relative à une instrumentation ancillaire, que le chirurgien peut déterminer avec précision, la position du point isométrique d'insertion fémorale du néoligament. Lors de l'intervention chirurgicale, le genou à opérer étant dans une position telle que l'axe fémoral est sensiblement à 90 par rapport, à l'axe tibial, le chirurgien introduit d'abord la tige de l'instrument suivant l'invention, dans l'échancrure inter- condylienne jusqu'à ce que la partie distale de ladite tige, recourbée suivant un angle droit, vienne, à la manière d'un crochet, s'appuyer sur le rebord postérieur d'un -condyle externe du fémur. Lorsque cette partie recourbée repose correctement sur la partie postérieure dudit condyle, l'opérateur est alors en position telle que l'axe de la tige supportant ladite partie recourbée, coïncide avec la direction du rayon du cadran de cercle constitué par la partie postérieure dudit condyle. Dans ces conditions, il suffit de déplacer le canon de visée le long de ladite tige, d'une valeur égale au rayon du cercle de la partie postérieure du condyle, pour venir le positionner sur la face antérieure intra- articulaire du fémur en un point correspondant au point isométrique d'insertion. A partir de ce point, le canon de visée servira de guide à une broche, qui sera introduite suivant la direction du même canon, de manière à guider le forage du tunnel d'insertion fémorale, par exemple au moyen d'un classique foret comportant un conduit central destiné à guider ledit foret le long de la broche de positionnement. Il est donc tout-à-fait évident que l'instrument ancillaire, outre ses possibilités de réglages micrométriques longitudinaux, permettant de positionner le canon de visée comme on vient de le voir, procure, dans les conditions habituelles d'intervention, au moyen d'un jeu d'inclinaisons verticales et horizontales par rapport au plan constitué par la tige d'une part, sa partie distale recourbée d'autre part, un positionnement exact aux broches et forets, pour tenir compte d'autres exigences dans la reconstruction ligamentaire; il s'agit notamment de la direction des tunnels intra-osseux, en l'espèce des tunnels d'insertion tibiale ou fémorale, qui doit être déterminée d'une manière préférentielle, telle qu'en position d'extension du genou, le prolongement des tunnels transtibiaux et transfémoraux, soit le plus près possible de la ligne droite. Suivant des caractéristiques secondaires de l'invention, il a donc été prévu de donner des directions angulaires particulières à l'axe du canon de visée, de manière à obtenir cet alignement entre les tunnels d'insertion transtibiaux et transfémoraux, lorsque le genou est en position d'extension. Dans une variante particulière de l'instrument ancillaire chirurgical conforme à l'invention, il est prévu d'effectuer l'intervention chirurgicale, non par une voie endo-articulaire, mais par la voie extra-articulaire, qui est préférentiellement utilisée en chirurgie arthroscopique. On sait que dans ce cas, l'intervention sera effectuée par l'extérieur du genou, ce qui évite de pratiquer des incisions profondes, et permet une reconstruction des ligaments suivant une intervention globalement bénigne. Dans ces conditions, le repérage et le forage du tunnel d'insertion fémoral est réalisé à partir de la corticale externe du fémur, jusqu'à déboucher dans la zone d'insertion intra-articulaire, précisément au point isométrique d'insertion. Etant donné qu'il convient toujours de positionner le point isométrique d'insertion à partir du rebord postérieur du condyle fémoral externe dont on sait maintenant qu'il correspond à un cadran de cercle pratiquement parfait, -l'instrument conforme à la variante de l'invention comporte une tige munie à son extrémité distale d'un segment recourbé à angle droit, identique à la tige détaillée dans la première variante de l'instrument conforme à l'invention. L'extrémité proximale de la tige est, elle, munie d'une poignée permettant son introduction dans l'échancrure intercondylienne d'une part, et de déporter vers l'extérieur du genou, l'ensemble supportant le canon de visée. Cet ensemble, qui est constitué d'une barre s'étendant parallèlement à la première tige, peut coulisser au travers d'un canal ménagé dans l'extrémité de la poignée de ladite tige, de telle manière que le canon de visée puisse se déplacer parallèlement à ladite tige procurant la référence de liensemble. Naturellement, des moyens micrométriques permettent de contrôler les déplacements longitudinaux du canon de visée, et de positionner longitudinalement la sortie du même canon, de manière à l'amener au point adéquat dans la corticale externe du fémur à la sortie du tunnel d'insertion fémorale passant par le point isométrique. Le canon de visée est en outre disposé de telle manière qu'il présente une double inclinaison verticale et horizontale, pour tenir compte des exigences complémentaires déjà décrites pour la variante précédente. En effet, l'instrument suivant cette seconde variante conforme à l'invention est utilisée de la manière suivante: le genou à opérer est présenté en position fléchie, de telle manière que le chirurgien puisse introduire la tige de référence dans l'espace intra-articulaire, jusqu'à venir disposer le segment recourbé en position d'appui sur le rebord postérieur du condyle externe; il est ensuite introduit, dans le canal de réglage à l'extrémité de la poignée de préhension, une barre coulissante supportant en bout le canon de repérage et de guidage, disposée de telle manière que le prolongement de son axe vienne couper la tige de référence en un point d'intersection tel que celui-ci soit à une distance exacte de la face d'appui du segment recourbé égale à la valeuJ du rayon du rebord postérieur du condyle fémoral externe, préalablement mesuré dans des conditions déjà précisées (téléradiographie par exemple). On notera enfin que la barre coulissante supportant à son extrémité le canon de visée, présente une inclinaison verticale suffisante, pour que la direction du tunnel trans- fémoral, obtenue par forage grâce au guidage du canon de visée, soit dans l'axe de la direction du tunnel trans-tibial, lorsque le genou est en extension totale. Il est par ailleurs à noter que quelques dispositions particulières viennent compléter la description qui vient d'être faite de cette seconde variante d'exécution, telle que par exemple, la possibilité de monter à l'intérieur du canon de visée, des douilles de divers diamètres permettant de régler avec précision la distance entre le canon de visée et la partie externe du genou ou sera pratiqué le forage du tunnel d'insertion; ces broches comportent intérieurement un conduit, servant de guide à la broche procurant le positionnement du foret. Les douilles peuvent être avantageusement filetées, de manière à pouvoir se visser à l'intérieur du canon de visée, et pouvoir y être déplacées axialement avec une grande précision. Naturellement des solutions équivalentes auraient pu être retenues, en faisant varier la longueur de la poignée en bout de la tige de référence, de façon à régler la distance entre ladite tige et la barre coulissante du canon, pour tenir compte des différences anatomiques des genoux observées suivant chaque individu. Enfin, il est à noter dans les conditions d'intervention par voie extra-articulaire, que la course du foret traversant depuis la partie externe jusque dans la zone d'insertion intra-articulaire, est limitée lorsque le tunnel est totalement perforé, de manière à ne pas engendrer de blessures inutiles. Pour cela, il est prévu une concavité dans le plan vertical de la tige de référence, susceptible de constituer une butée pour l'extrémité blessante du foret, sans autoriser son ripage, pour éviter toute blessure de la masse environnante. L'invention sera mieux comprise, et d'autres avantages ressortiront mieux encore de la description qui va suivre de deux variantes d'exécution de l'instrument ancillaire chirurgical conforme à l'invention, données ci-après à titre d'exemples non limitatifs, en référence aux dessins dans lesquels: - la figure 1 représente une vue en coupe schématique d'une articulation du genou sur laquelle ont été mis en évidence la zone postérieure des condyles fémoraux externes, montrant leur forme circulaire (soulignée en gras sur le dessin) et le positionnement du centre géométrique F correspondant. - la figure 2 montre une vue schématique de l'articulation du genou en position intermédiaire de flexion, mettant en évidence l'isométrie du néo- ligament en ce que la distance FT reste constante dans toutes les positions du genou. - la figure 3 est une vue schématique de dessus du fémur reposant sur ses condyles, montrant la tige de référence de l'instrument suivant l'invention en position d'appui sur la face postérieure du condyle externe, ainsi que la position relative du point isométrique constituant l'entrée du tunnel d'insertion fémorale. - la figure 4 est une figure schématique en élévation du condyle fémoral externe montrant le positionnement de la tige de référence de l'instrument suivant l'invention, en position d'appui sur le rebord postérieur dudit condyle, ainsi que la position relative dudit point isométrique constituant l'entrée du tunnel d'insertion trans-fémoral. - la figure 5 est une vue générale d'une première variante de l'instrument ancillaire conforme à l'invention, représentée en plan munie de sa broche de positionnement. - la figure 6 est une représentation en légère perspective de l'instrument ancillaire précédent, vu préférentiellement de côté. - la figure 7 est une représentation d'une deuxième variante de l'instrument ancillaire conforme à l'invention représenté en plan; on notera que pour une meilleure compréhension, le canon de visée et de guidage a été représenté en coupe axiale sur cette figure. - la figure 8 est une représentation de l'instrument de la figure 7, vu de côté; cette figure comporte en outre une figure représentant d'une manière partielle et agrandie la section transversale de la tige de référence de l'instrument, mettant en évidence sa concavité tournée vers la sortie du canon de visée, de manière à servir de butée au foret lorsqu'il débouche du tunnel d'insertion trans-fémorale. Conformément à la figure 1, on sait maintenant que la partie postérieure du condyle fémoral externe présente un profil en forme de cadran de cercle, dont on peut facilement retrouver, préalablement à l'intervention, le centre F et calculer par conséquent le rayon correspondant r; on sait aussi que le centre F de ce cadran de cercle correspond au point isométrique pour l'insertion fémorale du néo-ligament 1. A cet égard, on a représenté sur la figure 2, la partie fémorale et tibiale, de l'articulation du genou, montrant que la distance FT, comprise entre les points d'insertion fémorale et tibiale, reste constante, quelle que soit la position angulaire du genou. Conformément aux figures 5 et 6, l'instrument ancillaire chirurgical conforme à l'invention suivant une première variante, correspondant à une intervention par voie endo- articulaire, comporte une tige 3, appelée aussi par la suite "tige de référence", présentant en son extrémité distale un segment 4 recourbé à angle droit, sur une distance suffisante pour venir "crocheter" le rebord postérieur 2 du condyle externe. La tige 3 comporte en son extrémité proximale une poignée 5 de forme adéquate permettant de saisir l'ensemble de l'instrument d'une part, et de guider sa pénétration dans l'échancrure intercondylienne 6, conformément à la figure 3. Un curseur 7 peut coulisser sur la tige 3 entre deux positions écartées d'environ trois centimètres, à partir d'une butte à droite, positionnée à environ quinze millimètres du segment 4 venant en appui sur le rebord postérieur 2 du condyle externe. Le curseur 7 comporte un tunnel 8 disposé au-dessus de la tige 3 et suivant des directions angulaires verticale et horizontale définies ci-après; en effet, le tunnel 8 est en principe destiné à recevoir une broche 9 qui vient matérialiser le point isométrique F sur la face intra-articulaire du condyle; cette broche 9 sera également utilisée pour déterminer la direction de forage du tunnel d'insertion trans- fémoral 10. De manière à respecter toutes les exigences requises pour une reconstruction parfaite du ligament croisé antérieur, ainsi qu'on l'a longuement expliqué en préambule, le tunnel 8 traversant le curseur 7 est tel que son axe longitudinal présente, par rapport au plan horizontal déterminé par la tige 3 et le segment 4, une inclinaison angulaire a, égale à environ 20 dans le plan horizontal compté à partir de l'axe de la tige 3, en direction de l'extrémité du segment 4, et une inclinaison b d'environ 40 dans le plan vertical, depuis un point bas correspondant à l'entrée 80 du tunnel 8, jusqu'à un point haut correspondant à la sortie 81 du même tunnel 8 en regard du segment 4. La portion linéaire de la tige 3 sur laquelle le curseur 7 peut être librement déplacé, comporte une graduation minométrique 9, permettant de positionner exactement la sortie 81 du tunnel 8, en regard du segment 4 à une distance égale au rayon r de la face postérieure du condyle 1 préalablement mesuré, par téléradiographie par exemple. Le curseur 7 est alors maintenu en cette position, par exemple au moyen de deux molettes 11 et 11' amenées en contact de part et d'autre du curseur 7, grâce à un filetage prévu à cet effet sur la tige 3. On notera d'ailleurs que dans une caractéristique complémentaire de l'invention, ledit filetage est avantageusement effectuée au un pas de 1/10ème, permettant d'utiliser chacun des filets comme repère micrométrique pour le positionnement longitudinal du curseur 7. La partie de la tige 3 sur laquelle peut coulisser le curseur 7 présente une section carrée interdisant ainsi audit support 7 toute rotation axiale autour de la tige 3; toutefois, il est à noter que le curseur 7 peut être amené au- delà de la zone graduée de la tige 3 vers son extrémité proximale, de manière à y effectuer une rotation de 180 , de sorte que l'instrument peut être utilisé en prenant appui sur le rebord postérieur 2 du condyle gauche ou droit. Suivant une seconde variante d'instrument ancillaire chirurgical suivant l'invention, permettant une reconstruction du ligament antérieur du genou par la voie extra-articulaire effectuée en principe sous arthroscopie, il est proposé une exécution particulière de l'instrument, conformément aux figures 7 et 8. L'instrument ancillaire est ici composé d'une première tige 12, comportant, à l'instar de la tige 3 dans l'exécution précédente, à son extrémité distale, un segment recourbé 13, suivant un angle droit; ce segment 13 est en tout point identique au segment 4 de l'exécution précédente. La tige 12 comporte à son extrémité proximale une poignée 14 s'étendant perpendiculairement à l'axe de la tige 12 sur une longueur nettement supérieure à l'épaisseur d'un condyle fémoral. En bout de la poignée 14, s'étend un tunnel 141 d'axe parallèle à celui de la tige 12, au travers duquel coulisse une barre 15 pouvant être immobilisée par une classique vis de blocage 16; cette barre 15 supporte en son extrémité opposée à la poignée 14, un canon 17 de visée et de guidage, disposé de telle manière que le prolongement de son axe vienne couper l'axe de la tige de référence 12. Rappelons ici que le canon de visée et de guidage 17 doit procurer les mêmes résultats que ceux obtenus dans la première variante au moyen de la broche 9 guidée dans le tunnel 8, hormis que le forage du tunnel transfémoral 10 s'effectue dans cette variante à partir de la corticale externe du fémur, la position relative dudit canon de visée et de guidage 17 par rapport aux plans définis par l'axe de la tige 12 et l'axe du segment 13, se déduit d'une première inclinaison angulaire horizontale a, égale à environ 20 , et d'une seconde inclinaison angulaire vers le haut, dans le plan vertical, correspondant à un angle de 40Q, dont le sommet coïncide sensiblement avec le centre du tunnel 141 dans la poignée de préhension 14 de la tige 12. Le réglage de l'instrument ancillaire dans cette variante d'exécution est obtenue par le coulissement de la barre 15 supportant le canon de visée 17 à l'intérieur dudit 141 prévu à l'extrémité de la poignée 14, ce déplacement s'effectuant suivant une direction sensiblement parallèle à l'axe de la tige de référence 12; de cette manière, il est possible de graduer l'extrémité proximale de la barre 15 de telle manière que l'origine de cette graduation corresponde à la position du canon de visée 17 telle que le point d'intersection entre le prolongement de son axe et l'axe de la tige de référence 12 coïncide avec l'intersection de ladite tige 12 et de la face antérieure du segment recourbé I3; il apparait ainsi qu'un décalage de la barre 15 à partir de cette origine, par exemple d'une valeur r, pré- établie par les moyens que l'on a exposés auparavant, permettra d'obtenir un tunnel d'insertion trans-fémoral 10 passant par le point.isométrique F du condyle externe, dans des conditions identiques à celles obtenues à partir de l'instrument conforme à la première variante. Dans une caractéristique complémentaire, on a prévu un filetage 18 à l'intérieur du canon de visée 17 lui permettant d'accueillir des douilles 19 de différentes dimensions pouvant être déplacées longitudinalement à l'intérieur du canon 17, par simple vissage; en effet, on conçoit facilement que la taille des condyles fémoraux puissent varier d'un individu à l'autre, et il devient nécessaire d'ajuster la longueur du canon de visée 17, pour amener son extrémité en contact avec la corticale externe du fémur. Il est à noter que l'on a avantageusement prévu que la section de la tige 12 soit de forme concave, tournée vers l'extérieur de l'instrument, de telle manière que ladite tige 12 puisse servir de butée finale au foret, lors du perçage du tunnel d'insertion trans-fémoral 10, afin d'éviter toutes blessures inutiles de la masse environnante. Il est bien entendu que toutes variantes d'exécution d'ordre secondaire, rentrerait dans le cadre de la présente invention, qui est notamment applicable au remplacement des ligaments croisés antérieurs du genou. REVENDICATIONS 1 - Instrument ancillaire chirurgical permettant le repérage de l'entrée du tunnel d'insertion fémorale (10) d'un néo-ligament (1), destiné à la reconstruction du croisé anté- rieur du genou, dans des conditions d'isométrie totale, ainsi que le forage dudit tunnel (10) suivant une direction adéquate, telle qu'en position d'extension du genou, le prolongement dudit tunnel (10) soit sensiblement dans l'axe du tunnel d'insertion tibiale, caractérisé en ce que ledit instrument comprend, une tige (3, 12) comportant, à son extrémité proximale, un organe de préhension (5, 14) et, à son extrémité distale, un segment (4) recourbé suivant un angle droit, venant au travers de l'échancrure intercondylienne (6), en appui sur le rebord postérieur (2) du condyle fémoral concerné, pour procurer une référence de positionnement à un canon (8, 17) de visée et de guidage solidarisé à ladite tige (3, 12) par des moyens de blocage longitudinaux et angulaires adéquats, susceptibles de guider une broche (9), et/ou un foret devant traverser ledit condyle fémoral, en passant par le centre du cadran de cercle correspondant à la partie postérieure (2) dudit condyle fémoral, qui détermine le point isométrique fémoral (F). 2 - Instrument ancillaire chirurgical suivant la re- vendication 1 particulièrement adapté aux reconstructions de ligament croisé antérieur du genou par voie endo-articulaire caractérisé en ce que le canon de visée et de guidage est un tunnel (8) pratiqué dans le travers d'un curseur (7), suivant des directions verticales et horizontales adéquates, de telle façon que ledit curseur (7) puisse longitudinalement se déplacer le long de la tige (3) comportant en son extrémité distale le segment (4), sur une section graduée o ledit curseur peut être immobilisé par tous moyens adéquats (11, 11') dès lors que la distance entre la sortie (81) du tunnel (8) en regard du segment (4) et la face antérieure d'appui sur le condyle fémoral dudit segment (4) soit égale au rayon (r) du cadran de cercle dont le centre est le point isométrique (F), déterminé préalablement, par exemple, par téléradiographie. 3 - Instrument ancillaire chirurgical suivant la re- vendication 2 caractérisé en ce que, par rapport au plan horizontal déterminé par la tige (3) et le segment (4), l'axe du tunnel (8),qui est situé au dessus de ladite tige (3), présente une inclinaison angulaire d'environ 20 dans le plan horizontal à partir de l'axe de la tige (3) vers l'extrémité du segment (4) et une inclinaison d'environ 40 dans le plan vertical, depuis un point bas correspondant à l'entrée (80) du tunnel (8) jusqu'à un point haut correspondant à la sortie (81) du tunnel (8) qui est en regard du segment (4). 4 - Instrument ancillaire chirurgical suivant l'une quelconque des revendications 2 ou 3, caractérisé en ce que la section de la tige (3) sur sa partie graduée est carrée, pour interdire au curseur (7) toute rotation axiale autour de la tige (3). - Instrument ancillaire chirurgical suivant l'une quelconque des revendications 2 à 4, caractérisé en ce que les graduations de la tige (3) sont obtenues par les filets d'un filetage à pas millimétrique réalisé sur la section de la tige (3) sur laquelle peut se mouvoir le curseur (7), permettant aussi le déplacement longitudinal de deux vis butées (11, 11') situées devant et derrière ledit curseur (7), afin de l'immobiliser en bonne place. 6 - Instrument ancillaire chirurgical suivant la re- vendication 1, particulièrement adapté aux reconstructions de ligament croisé antérieur du genou par une voie extra-articu- laire caractérisé en ce que le canon de visée et de guidage (17) est déporté par des moyens et suivant des directions horizontales et verticales adéquates, à l'extérieur du genou et par conséquent de la tige (12), comportant le segment recourbé (13) qui vient en appui sur le rebord postérieur (2) du condyle fémoral concerné, de telle sorte que la direction axiale dudit canon de visée (17), depuis la corticale externe du fémur jusqu'à la zone d'insertion intra articulaire du ligament croisé antérieur, vienne couper la tige (12) en un point d'intersection situé à une distance de la face antérieure d'appui du segment recourbé (13), égale au rayon r du cadran de cercle dont le centre est le point isométrique F, déterminé préalablement,. par exemple, par téléradiographie. 7 - Instrument ancillaire chirurgical selon la reven- dication 6, caractérisé en ce que la tige (12) comporte, dans sa partie proximale, une poignée de préhension (14) disposée perpendiculairement à l'axe de la tige (12), munie en son extrémité libre d'un tunnel (141) d'axe parallèle à l'axe de la tige (12) au travers duquel coulisse une barre (15) pouvant être immobilisée par une classique vis de blocage (16) qui supporte, côté du segment recourbé (13), le canon (17), et comporte de l'autre une graduation, dont l'index de lecture est avantageusement constitué par la face arrière de la poignée (14) de la tige (12) et dont l'origine est prise telle qu'en ce point, l'intersection de la direction axiale du canon (17) avec la tige (12) coïncide avec le point d'intersection entre la tige (12) et le segment recourbé (13). 8 - Instrument ancillaire chirurgical selon la reven- dication 7 caractérisé en ce que la direction du canon (17) fait avec la barre coulissante (15) qui le supporte, un angle a d'environ 20 . 9 - instrument ancillaire chirurgical selon l'une quelconque des revendications 7 ou 8 caractérisé en ce que, par rapport au plan horizontal déterminé par la tige (12) et le segment recourbé (13), la barre (15) supportant le canon (17) est décalée angulairement vers le haut, suivant un angle de 40 dont le sommet coïncide sensiblement avec le centre du tunnel (141) dans la poignée de préhension (14) de la tige (12). - Instrument ancillaire chirurgical suivant l'une quelconque des revendications 6 à 9, caractérisé en ce que le canon (17) comporte un filetage intérieur (18) permettant de recevoir des douilles filetées (19) dont on ajuste le dépla- cement dans la direction de la corticale externe du fémur, jusqu'à son contact, un canal central ménagé dans l'axe desdites douilles (19) permet alors la guidage des broches (9) de forage du tunnel (10) d'insertion trans-fémoral.