Brevet FR2638363A1 — publié le 19900504

I - INSTRUMENT CHIRURGICAL POUR TRACHEOTOMIE, ET DISPOSITIF COMPRENANT UN TEL INSTRUMENT La présente invention concerne un instrument chirurgical pour trachéotomie, ainsi qu'un dispositif chirurgical comprenant un tel instrument. Quand il est nécesaire d'assurer à un patient un passage respiratoire de secours par une trachéotomie, ou pour permettre d'introduire un cathéter de succion dans la trachée ou dans les bronches, cela peut se faire au moyen d'un tube à trachéotomie dépourvu de manchette et ayant un diamètre relativement petit, si bien que le tube n'empêche pas le passage de l'air en direction de la bouche du patient et permet au patient de tousser et d'expectorer normalement. La mise en place s'effectue en réalisant une coupe, par piqûre au moyen d'un scalpel à lame courte, à travers les tissus du cou jusque dans la trachée dans la région de la membrane cricothyroîde. Le scalpel est ensuite retité et le tube à trachéotomie est inséré à travers cette coupe au moyen d'un introducteur ayant un bout conique proéminent à l'extrémité avant du tube, c'est-à-dire du côté du patient. Ensuite, l'introducteur est retiré à partir de l'extrémité arrière du tube, laissant le tube en place pour fournir un passage à l'air vers la trachée. Dans une autre technique (dite technique de Seldinger), on perce la membrane cricothyroîde au moyen d'une aiguille creuse après avoir fait d'abord une incision à travers la peau au moyen d'un scalpel. On insère ensuite un fil de guidage passant à travers l'aiguille jusque dans la trachée, puis on retire l'aiguille pour laisser au fil la tâche de maintenir l'accès à la trachée. Un dilatateur peut alors être enfilé sur le fil de guidage pour élargir l'ouverture allant à la trachée afin que l'on puisse y introduire un tube à trachéotomie en le faisant glisser sur le dilatateur. On retire ensuite aussi bien le fil de guidage que le dilatatateur, en laissant le tube en position. -2- Un avantage de cette technique est que le fil de guidage maintient le trou de trachéotomie jusqu'à ce que le tube soit inséré, sinon, les différentes couches de tissu du cou pourraient avoir tendance à se déplacer, spécialement si le patient devait tousser, et le chirurgien aurait de la peine à insérer le tube à trachéotomie. Toutefois, cette technique a pour inconvénient le risque de pousser l'aiguille trop loin dans le cou, ce qui peut causer des lésions à la paroi postérieure de la trachée. Il est aussi possible que l'aiguille traverse la paroi postérieure de la trachée jusque dans l'oesophage; ceci pourrait amener à insérer le tube à trachéotomie dans l'oesophage plutôt que w dans la trachée. La présente invention a pour but de fournir un instrument et un dispositif chirurgical pouvant être employés en trachéotomie d'une manière propre à éviter les inconvénients mentionnés ci-dessus. Selon un premier aspect, l'invention fournit un instrument chirurgical pour trachéotomie, caractérisé en ce qu'il comporte une aiguille creuse et un manchon, l'aiguille ayant une extrémité avant à pointe aiguë et une extrémité arrière montée dans le manchon, en ce que l'aiguille s'étend en avant du manchon sur une longueur supérieure à l'épaisseur des tissus du cou d'un patient entre la surface de la peau et la paroi antérieure de la trachée, mais inférieure à la distance entre ladite surface de la peau et la paroi postérieure de la trachée, en ce que le manchon comporte une extrémité avant ayant une face avant qui s'étend latéralement par rapport à l'aiguille et qui présente une aire au moihs cinquante fois plus grande que l'aire de la section transversale de l'aiguille, et en ce que le manchon comporte, à son extrémité arrière, un raccord tubulaire communiquant avec le trou de l'aiguille et agencé pour être couplé à un dispositif de détection de chute de résistance, de sorte que l'insertion de l'instrument est limité par butée de la face avant (20) du manchon contre la surface de la peau du cou, dans une position telle que l'extrémité avant de l'aiguille se trouye à l'intérieur de la trachée sans toucher la paroi postérieure de la trachée, et que cette entrée de l'extrémité avant de l'aiguille dans la trachée peut être détectée au -3moyen du dispositif de détection à chute de résistance, grâce à un écoulement de fluide à travers l'aiguille. Le manchon comporte de préférence extérieurement une zone profilée de prise par laquelle on peut saisir l'instrument entre deux doigts. Cette zone de prise est formée de préférence par deux parois parallèles ayant des bords en escaliers, et l'extrémité avant de l'aiguille peut former un angle par rapport à la zone de prise. Le raccord tubulaire prévu à l'extrémité arrière du manchon peut être un raccord conique femelle agencé pour recevoir un raccord mâle correspondant du dispositif de détection à chute de résistance. L'aire de la face avant du manchon peut être d'au moins 100 mm2 et elle est comprise de préférence entre 100 et mm2. Suivant un autre aspect, la présente invention fournit un dispositif chirurgical comprenant un instrument chirurgical tel que défini ci-dessus, et un dispositif de détection à chute de résistance, couplé à l'instrument chirurgical. Le dispositif de détection à chute de résistance comporte de préférence une seringue ayant un cylindre couplé audit manchon et un piston monté de manière coulissante dans le cylindre, ce piston devenant mobile dans le cylindre quand l'extrémité avant de l'aiguille entre dans la trachée. On décrira ci-dessous à titre d'exemple une forme de réalisation d'un instrument chirurgical selon l'invention et son procédé de mise en oeuvre, en référence aux dessins annexés, dans lesquels: la fig. 1 est une vue en coupe longitudinale partielle de l'instrument, la fig. 2 est une vue de la face inférieure de l'instrument, la fig. 3 est une vue en coupe transversale suivant la ligne 111-111 de la fig. 1, et les fig. 4 à 9 représentent des étapes successives d'un procédé de 4- trachéotomie utilisant cet instrument. L'instrument chirurgical représenté aux fig. I à 3 se compose d'une aiguille métallique creuse 1, fixée à son extrémité arrière dans un manchon 2 moulé en matière synthétique. L'aiguille 1 a un diamètre d'environ 1,6 mm (jauge anglaise 16) et une longueur de 17 mm à partir du manchon 2. A son extrémité avant 3, l'aiguilJe 1 présente une pointe aiguë coupée en biais. Le manchon 2 a approximativement la même longueur que l'aiguille 1. A son extrémité avant, il présente une face plate 20 qui s'étend latéralement de façon à avoir une forme approximativement rectangu- laire, mais avec des grands côtés convexes. La face 20 a environ 14 mm de longueur et 10 mm dans sa plus grande largeur, avec une aire d'environ 100 à 150 mm2 qui est très grande par rapport à l'aire de la section transversale de l'aiguille 1, représentant environ 2 mm2. Une partie intermédiaire 21 du manchon, derrière la face avant 20, constitue une zone de prise dans laquelle on peut saisir le manchon entre le pouce et l'index. Deux parois parallèles 22 et 23 s'étendent de chaque côté de la partie intermédiaire 21 et elles ont des bords en escaliers 24 et 25 leur donnant une largeur se réduisant vers l'arrière et constituant une surface de prise non glissante. Le biais de l'extrémité 3 de l'aiguille I est disposé de manière à s'éloigner du plan des parois 2, de sorte que l'on peut déterminer l'orientation de ce biais à partir de l'orientation des parois planes du manchon 2. A son extrémité arrière, le manchon 2 comporte un raccord femelle à alésage conique 27 de section circulaire, communiquant avec un trou 28 de plus petit diamètre qui traverse le manchon et qui communique avec le trou central de l'aiguille creuse 1. L'alésage conique 27 a environ 4 mm de diamètre à son extrémité arrière; il s'agit d'un raccord du type Luer, destiné à être couplé à un dispositif 30 (fig. 4) de détection de chute de résistance. En se référant également aux fig. 4 et 5, on voit que le dispositif 30 de - détection de chute de résistance se présente sous la forme d'une seringue ayant un cylindre 31 le long duquel peut coulisser un piston 32. La seringue comporte un bout conique 33 formant un raccord mâle du type Luer que l'on peut brancher d'une manière étanche dans l'alésage conique 27 du manchon 2. L'utilisation de l'instrument décrit ci-dessus est illustré par les fig. 4 à 9. Tout d'abord, on raccorde le dispositif de détection 30 au manchon 2 de l'instrument pour former un dispositif de trachéotomie. Le piston 32 est alors en position retirée vers l'arrière du cylindre 31, et l'extrémité 3 de l'aiguille I est placée contre la peau du cou du patient dans la région de la membrane cricothyroîde 40 comme le montre la fig. 4. On saisit le manchon 2 entre le pouce et l'index d'une main, en orientant le manchon de façon que la face biaise de l'extrémité 3 de l'aiguille soit dirigée sensiblement vers le bas. Avec l'autre main, on exerce une légère poussée vers l'avant sur le piston 32. On pousse en avant l'instrument à travers les tissus du cou et la membrane cricothyroîde 40, jusqu'à ce que l'extrémité 3 de l'aiguille I perce la paroi antérieure 41 de la trachée 42 comme le montre la fig. 5. Dans cette position, l'air contenu dans le cylindre 31 du dispositif de détection 30 peut s'échapper sans résistance à travers l'instrument et sortir de l'extrémité 3 dans la trachée 42. Ceci permet au piston 32 d'avancer dans le cylindre 30 et d'indiquer ainsi au chirurgien que l'extrémité de l'instrument a pénétré dans la trachée. La face avant 20 du manchon 2 sert de butée pour empêcher que l'instrument soit inséré trop loin. De préférence, l'aire de la face 20 représente au moins cinquante fois l'aire de la section transversale de l'aiguille 1, de sorte que le manchon 2 ne risque absolument pas de pénétrer dans la coupe faite par l'aiguille. La longueur de l'aiguille I à partir de la face 20 du manchon 2 est choisie en fonction de la morphologie du patient (c'est- à-dire que l'on utilisera une aiguille plus courte pour les enfants), de façon à être plus grande que l'épaisseur des tissus du cou entre la surface de la peau et la paroi antérieure 41 de la trachée 42, mais plus petite que la distance entre la surface de la peau et la paroi postérieure 43 de la trachée. Ensuite, on sépare de l'instrument le dispositif de détection 30, en - 6laissant l'instrument en position dans la trachée. On pousse dans l'instrument un fil flexible de guidage 45, long d'environ 500 mm, assez loin pour qu'il émerge de l'extrémité avant 3 de l'aiguille I comme le montre la fig. 6. Le biais de l'extrémité 3 de l'aiguille contribue à assurer que le fil sera orienté vers le bas dans la trachée, c'est-à-dire en direction des bronches. A cet égard, l'aiguille pourrait avoir à son extrémité un embout courbe, par exemple du type "Tuohy". Ensuite on retire l'instrument de la trachée en laissant en place le fil de guidage , comme le montre la fig. 7. On pourra alors utiliser un tube à trachéotomie 46 de petit diamètre, dépourvu de manchette et ayant par exemple un diamètre intérieur de 4 mm et une longueur d'environ 130 mm. Ce tube est enfilé sur un dilatateur 50 ayant la forme d'une tige courbe à bout pointu 51 qui émerge de l'extrémité avant du tube 46, du côté du patient. Le dilatateur 50 a un trou central dans lequel passe le fil de guidage 45, de sorte que l'on peut faire glisser le tube 46 et le dilatateur le long du fil de guidage comme le montre la fig. 8. Le fil de guidage 45 maintient ouverte la coupe à travers les tissus du cou, tandis que le bout pointu 51 du dilatateur élargit la coupe pendant son insertion, de sorte que l'on peut facilement pousser le tube 46 jusque dans la trachée. A son extrémité arrière, le tube 46 a une collerette 47 qui s'appuie contre la surface de la peau quand le tube est entièrement inséré et que son extrémité avant est bien placée dans la trachée. A ce stade, on retire de la trachée le dilatateur 50 et le fil de guidage 45 à travers le tube 46, lequel est laissé en place comme le montre la fig. 9, pour fournir un passage de ventilation ou un accès pour une succion. La présente invention n'est pas limitée à la forme de réalisation décrite ci-dessus, mais elle s'étend à toutes modifications ou variantes évidentes pour un homme du métier. Un instrument selon l'invention permet de réaliser rapidement une ouverture de trachéotomie, en réduisant considérablement les risques de lésions à la trachée et d'intubation incorrecte. -7- Revendications 1. Instrument chirurgical pour trachéotomie, caractérisé en ce qu'il comporte une aiguille creuse (1) et un manchon (2), I'aiguille ayant une extrémité avant (3) à pointe aiguë et une extrémité arrière montée dans le manchon, en ce que l'aiguille (I) s'étend en avant du manchon (2) sur une longueur supérieure à l'épaisseur des tissus du cou d'un patient entre la surface de la peau et la paroi antérieure (41) de la trachée (42) , mais inférieure à la distance entre ladite surface de la peau et la paroi postérieure (43) de la trachée, en ce que le manchon (2) comporte une extrémité avant ayant une face avant (20) qui s'étend latéralement par rapport à l'aiguille et qui présente une aire au moins cinquante fois plus grande que l'aire de la section transversale de l'aiguille (1), et en ce que le manchon (2) comporte, à son extrémité arrière, un raccord tubulaire (27) communiquant avec le trou de l'aiguille et agencé pour être couplé à un dispositif (30) de détection de chute de résistance, de sorte que l'insertion de l'instrument est limitée par butée de la face avant (20) du manchon contre la surface de la peau du cou, dans une position telle que l'extrémité avant (3) de l'aiguille (1) se trouve à l'intérieur de la trachée (42) sans toucher la paroi postérieure (43) de la trachée, et que cette entrée de l'extrémité avant (3) de l'aiguille (1) dans la trachée (42) peut être détectée au moyen du dispositif (30) de détection à chute de résistance, grâce à un écoulement de fluide à travers l'aiguille (1). 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que le manchon (2) comporte extérieurement une zone profilée de prise (21) par laquelle on peut saisir l'instrument entre deux doigts. 3. Instrument selon la revendication 2, caractérisé en ce que la zone profilée de prise (21) est formée par deux parois parallèles (22 et 23) ayant des bords en escaliers (24 et 25). 4. Instrument selon la revendication 2 ou 3, caractérisé en ce que l'extrémité avant (3) de l'aiguille (1) forme un angle par rapport à la zone de prise (21). -8- 5. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que le raccord tubulaire prévu à l'extrémité arrière du manchon (2) est un raccord conique femelle (27) agencé pour recevoir un raccord mâle correspondant (33) du dispositif (30) de détection à chute de résistance. 6. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'aire de la face avant (20) du manchon (2) est d'au moins 100 mm2. 7. Instrument selon la revendication 6, caractérisé en ce que l'aire de la face avant (20) du manchon (2) est comprise entre 100 et 150 mm2. J 8. Dispositif chirurgical comprenant un instrument selon l'une des revendications précédentes et un dispositif (30) de détection à chute de résistance, couplé à l'instrument chirurgical. 9. Dispositif selon la revendication 8, caractérisé en ce que le dispositif de détection à chute de résistance comporte une seringue (30) ayant un cylindre (31) couplé audit manchon (2) et un piston (32) monté de manière coulissante dans le cylindre (31), ce piston devenant mobile dans le cylindre quand l'extrémité avant (3) de l'aiguille (1) entre dans la trachée.