Brevet FR2646343A1 — publié le 19901102

L'invention a pour objet un dispositif de renfort et de soutien de la coiffe des rotateurs d'une articulation d'épauls d'individus. L'invention se rattache au secteur technique de la chirurgie de l'épaule et des moyens, notamment pour en assurer la thérapie. Afin de comprendre l'obJet et l'intérêt de l'invention, il y a lieu préalablement d'exposer son environnement en regard des ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs. La coiffe des rotateurs d'une articulation d'épaule est constituée par la fusion de la portion tendineuse distale des quatre muscles sus et sousépineux (1) (2), sous-scapulaire (3) et petit rond (4) (figures 1 et 2). Elle s'insère sur les faces supérieure, antérieure et postérieure du troohiter (5) en recouvrant ou plus précisément en coiffant le pôle supérieur de la tête humérale. D'une épaisseur de 3 à 4 millimètres, la puissance de ce manchon tendineux est en rapport avec le rôle fondamental de centreur et de stabilisateur de la tête humérale par rapport à la glisse lors des mouvements d'élévation antérieure et latérale et de rotation du bras. La coiffe musculo-tendineuse passe sous une arche ostéo-fibreuse constituée d'avant en arrière par la portion de l'acromion (7) le ligament coraco-acromial (8) et l'apophyse coracoïde (9) (figure 3) en formant'un canal. On a représenté par (6) la clavicule en coupe partielle. Une bourse de glissement s'interpose entre la coiffe musculo-tendineuse et les parois de l'arche ostéo-fibreuse. Il existe ainsi un conflit potentiel et réel entre la coiffe musculo-tendineuse et l'arche acromio- coracoïdienne, en particulier lors des mouvements d'élévation latérale et antérieure du bras. Le frottement répété de la coiffe contre les parois ostéo- fibreuses provoque une usure du manchon tendineux par laminage progressif. Le frottement peut être augmenté d'autant plus que 2f646343 -2- les lésions d'arthrose avec ostéophytes agressifs peuvent épaissir les parois du canal précité, agressant encore plus la coiffe vieillie. A terme, il se produit un amincissement progressif puis une perforation trophique (inférieure à i cm2) de la coiffe en particulier dans la région d'insertion du muscle sus- épineux, hypo-vascularisée et fragile. Une chute peut provoquer une rupture plus importante par désinsertion du muscle sus- épineux, avec extension vers l'avant (muscle sous-scapulaire) ou l'arrière (muscle sous-épineux). La rupture dégénérative de la coiffe des rotateurs ou musculo-tendineux peut être de taille variable: - - grade i - perforation (inférieure à i cm2) atteignant le muscle susépineux; - grade 2 - rupture du sus-épineux (supérieur à 1 cm2); - grade 3 - La rupture est massive et concerne les muscles sus- épineux, sous-épineux, sous-scapulaire et parfois le petit rond. La chirurgie de reconstruction de la coiffe des rotateurs est réalisable. Elle a pour but de recouvrir le tête humérale rendant & la coiffe son rôle de capteur et de stabilisateur et rétablissant un rythme scapulo-huméral harmo- nieux. La reconstruction est obligatoirement associée à une excision du ligament coraco-acromial et à un nettoyage de l'espace sous-acromial avec notamment suppression des lésions d'arthrose et désépaississement de la portion antérieure de 1' acromion. Plusieurs procédés sont alors possibles pour recouvrir la tête humérale. Certains procédés n'utilisent pas la coiffe des rotateurs. La coiffe tendineuse a disparu par usure ou rétraction majeure. Il est techniquement possible de combler l'espace correspondant à la coiffe en recouvrant la tête humérale par un matériel inerte naturel ou synthétique. Il -3semble cependant préférable dans le cas de ruptures majeures ou la tête humérale est décoiffée d'effectuer une plastie par lambeau musculaire deltoYdien antérieur, qui offre l'avantage de recouvrir la tête humérale et d'avoir un effet d'abaissement de la tête humérale par contraction active du lambeau. D'autres procédés chirurgicaux utilisent la coiffe des rotateurs. La coiffe des rotateurs est désinsérée. La tête humérale est décoiffée et le manque de couverture est plus ou moins important (grades 1, 2, 3). Les tendons sont rétractés suivant un degré variable, mais il est possible de libérer les adhérences de façon à les ramener vers leur zône d'insertion initiale trochitérienne. A la manière d'un toit mobile, la coiffe, rétractée vers l'omoplate, vient à nouveau recouvrir la tête humérale. Il reste donc à attacher les tendons sur le trochiter par des sutures au fil non résorbable, passées au fond d'une tranchée osseuse. La reconstruction doit être isométrique permettant sous contrôle visuel en peropératoire, des mouvements de rotation interne et externe coude au corps, et des mouvements de flexion et d'extension, sans lâchage des sutures de réinsertion transosseuse. Si l'importance de la perte de substance tendineuse ou/et le degré de rétraction empêchent une réinsertion solide et fiable autorisant une rééducation immédiate et post- opératoire, il est préférable d'avoir recours à un lambeau deltoïdien plutôt que d'essayer de combler l'espace laissé libre par la coiffe restant après une réinsertion aléatoire par un matériau synthétique ou autre. Certains auteurs préconisent en cas de rétraction moyenne ne permettant pas une réinsertion directe du tendon du muscle sus-épineux des lambeaux en rotation du muscle sous-scapulaire et/ou du muscle sous- épineux. Selon les explications ci-avant détaillées, on comprend donc que la chirurgie de l'épaule est délicate, complexe et qu'un maximum de précautions doivent être prises -4- pour en quelque sorte garantir ou fiabiliser l'intervention effectuée. On doit également tenir compte que les tissus sont usés, amincis et vieillis. C'est pourquoi un premier but selon l'invention était de chercher à renforcer les tendons réinsérés, mais amincis ou fragilisés notamment par des infiltrations de corticoïdes. Un autre but selon l'invention était de réaliser un dispositif simple, de fabrication aisée et qui soit biologiquement compatible. Un autre but selon l'invention était d'assurer un renforcement mécanique pur par addition de substance permettant de protéger la zône de réinsertion tendineuse et autorisant une rééducation post-opératoire plus active. Un autre but selon l'invention était d'obtenir & terme, un épaississement des tendons, permettant un effet de renfort biologique définitif par intégration du matériau apporté initialement. Ces buts et d'autres encore ressortiront bien de la suite de la description. Selon une première caractéristique de l'invention, le dispositif est remarquable en ce que il est constitué par une bande présentant un talon arrière constituant un tronc commun fixé sur le trochiter, et se prolongeant par au moins deux branches divergentes s'appliquant et se fixant sur les tendons, et en ce que l'une des branches est fixée sur le tendon réparé afin de le renforcer et le protéger, et l'une ou les autres branches sont fixées sur le ou les autres tendons sains. Ces caractéristiques et d'autres encore ressor- tiront bien de la suite de la description. Pour fixer l'obJet de l'invention illustrée d'une manière non limitative aux figures des dessins o: Les figures 1 et 2 sont des vues partielles de la face antérieure et de la face postérieure de l'extrémité -5 supérieure de l'humérus droit de l'individu. La figure 3 est une vue latérale externe des articulations de l'épaule droite. La figure 4 est une vue de dessus montrant la coiffe des rotateurs. La figure 5 est une vue du dispositif de maintien et de soutien des tendons selon l'invention comprenant un talon et se prolongeant avec deux branches. La figure 6 est une vue du dispositif en variante comprenant un talon et trois branches. La figure 6 est une vue illustrent l'application du dispositif selon l'invention pour le soutien de certains tendons. Afin de rendre plus concret l'objet de l'invention, on le décrit maintenant d'une manière non limitative en se référant aux exemples de réalisation des figures des dessins. Le dispositif de renfort et de soutien de la coiffe des rotateurs se présente sous la forme d'une bande de préférence tressée (10) présentant un talon (10.1) arrière faisant ainsi office de tronc commun destiné à être fixé par son extrémité (10.7) sur le trochiter, en se prolongeant vers l'avant par au moins deux branches (10.2 - 10.3) divergentes susceptibles de s'appliquer et se fixer sur les tendons (figure ). En variante, selon la figure 6, la bande présente trois branches (10.4, 10.5, 10.6) divergentes. L'aspect général de la bande ainsi réalisée présente une forme trapézoïdale et permet à la coiffe renforcée de travailler suivant des lignes de forces biomécaniques, dans la direction des différents tendons. Selon un positionnement particulier, l'une des branches (10.2 - 10.3) ou (10.4, 10.5, 10.6) de la bande est fixée et suturée par son extrémité (10.8) sur le tendon réparé, aminci et ainsi renforcé en le protégeant, tandis que la ou les autres branches de la bande sont suturées à leurs extrémités (10.8) sur un ou des autres tendons sains. La conformation de la bande avec trois branches permet ainsi une suture sur les 6 - tendons du sus-épineux, du sous-épineux et du sous-scapulaire. Ainsi, la conformation avec dispositif de maintien et de soutien selon l'invention lui permet d'épouser parfai- tement les tendons de la coiffe des rotateurs en prenant le minimum de place pour ne pas provoquer un conflit antérieur sous-acromial iatrogène par augmentation d'encombrement du contenu. Par ailleurs, le positionnement du dispositif doit s'effectuer sur une coiffe reconstruite, de façon isométrique pour permettre un fonctionnement des tendons dans le sens des fibres et sans traction excessive. Selon une autre disposition de l'invention, la bande de soutien et de maintien est réalisée en un matériau biologiquement compatible, autorisant ainsi son intégration biologique au sein des tissus vivants. Ce matériau est avantageusement un polypropylène tressé. Le matériau choisi autorise une intégration progressive de la bande de renfort et de maintien en assurant un épaississement de la coiffe reconstruite et donc un renforcement biologique. Les avantages ressortent bien de l'invention, on souligne en particulier la simplicité de conception de la bande de renfort et de maintien, son adaptation aisée sur une coiffe reconstruite et insérée. -7- REVENDICATIONS -1- Dispositif utilisé pour la thérapie de la coiffe des rotateurs d'une articulation d'épaules d'individus, caractérisé en ce que il est constitué par une bande (10) présentant un talon (10.1) arrière constituant un tronc commun fixé sur le trochiter, et se prolongeant par au moins deux branches divergentes s'appliquant et se fixant sur les tendons, et en ce que l'une des branches est fixée sur le tendon réparé afin de le renforcer et le protéger, et l'une ou les autres branches sont fixées sur le ou les autres tendons sains. -2- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la bande (10) comprend deux branches (10.2 - 10.3) -3- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la bande (10) comprend trois branches (10.4, 10.5, 10.6). -4- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la bande est tressée. -5- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 et 4, caractérisé en ce que la bande est réalisée en tous matériaux biocompatibles. -6- Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce que la bande est réalisée en polypropylene tressé. -7- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que la bande présente une forme trapézoïdale. -8- Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que la bande est fixée par l'extrémité (10.7) de sa partie talon sur le trochiter et par les extrémités (10.8) de ses branches sur les tendons.