Brevet FR2645428A1 — publié le 19901012

FIXATEUR POUR INTERVENTION ORTHOPEDIQUE La présente invention a pour objet un nouveau fixateur monolatéral, en particulier pour intervention orthopédique, étant bien entendu qu'un tel dispositif peut trouver application dans les domaines très variés de la reconstitution d'objets brisés. Néanmoins, pour fixer les idées et d titre d'exemple, on se référera au domaine d'application spécifique de l'orthopédie. Dans l'art antérieur, on connaît un certain nombre de types de fixateurs monolatéraux qui présentent, en général, un certain nombre d'inconvénients dont les plus importants sont - la lourdeur alors qu'il est évidemment recommandable d'alléger autant que possible le patient, - une rigidité définitive alors qu'il est de plus en plus fréquemment nécessaire de modifier la géométrie du fixateur pendant la période post-opératoire, et - les complications de montage qui sont incompatibles avec une facilité d'intervention du chirurgien. La présente invention a donc pour but essentiel d'apporter remède à ces inconvénients ainsi qu'à d'autres qui seront mentionnés ci-dessous. Comme exemple type de fixateurs monolatéraux de l'art antérieur, on peut citer celui connu dans le commerce sous la dénomination de Orthofix. Ce type de fixateur est relativement lourd et très monolithique, c'est-à-dire qu'il permet, lors de la mise en place des mouvements et des réglages d'amplitude limités et, unes fois en place, il ne permet pas des retouches ou des ajustements qui sont le plus souvent indispensables. L'appareil Orthofix est composé essentiellement de deux m & choires reliées à un corps central par l'intermédiaire de deux rotules dont la fixation est assez difficile in vivo. Par ailleurs, le corps du dispositif Orthofix est tel qu'il doit être monté d'un bloc et une fois pour toute car il serait très difficile à monter pièce par pièce, ce-qui est un grave inconvénient dans certains cas. Le corps central permet un allongement mais sans système indicateur, ni système de blocage, ce qui constitue un inconvénient grave lorsque l'on sait qu'il est essentiel de permettre d'effectuer des allongements mais également de réduire des désaxements en période post-opératoire.Ce système ne permet pas non plus d'être combiné avec d'autres types de fixateurs, ce qui peut être également gênant dans certains cas où, par exemple, la fixation de certains os peut requérir l'utilisation d'anneaux encerclant le membre à réparer, comme c'est le cas, par exemple, avec les fixateurs décrits dans la demande de brevet français 86-02 818 déposée le 28 février 1986 et intitulée "dispositif d'immobilisation d'un élément osseux, notamment pour intervention orthopédique". En ce qui concerne la souplesse d'utifisation, il est évident que le chirurgien a intérêt à disposer d'un dispositif fixateur dont les différents éléments peuvent être orientés selon une gamme d'angles extrêmement étendue, ce qui permet l'emploi pour des interventions orthopédiques sur les os les plus divers.A ce sujet, on notera que, selon la présente invention, on a cherché à ce que chaque articulation couvre un angle solide représentant 3600 en rotation et 1800 selon#les différents axes perpendiculaires, c'est-à-dire toutes les orientations d'un diamètre d'une demi-sphère- alors que, par exemple, l'appareil Orthofix ne peut aller au-delà d'un angle solide conique de 340 d'ouverture totale et que d'autres appareils ne permettent d'aller au maximum que jusque vers 600d'ouverture totale, même si la rotation complète autour de l'axe de cet angle solide conique est possible, le champ d'action est considérablement limité.En ce qui concerne le monolithisme d'un appareil comme l'Orthofix, on notera que, pour le chirurgien, il serait préférable de pouvoir mettre en place les mâchoires, puis de réduire la fracture et de mettre en place le corps du fixateur. Ceci n'est pas possible avec cet appareil car cela nécessite certaines opérations sur les mâchoires ce que ne permet pas le système à rotule Orthofix à champ angulaire d'action réduit et à montage et démontage malaisés in vivo. En conséquence, selon ce système de l'art antérieur, on pratique la réduction puis on met en place le gabarit afin de mettre en place les fiches dans l'os, on enlève le gabarit et on met en place le fixateur. Ce système ne résout pas le problème de la réduction elle-même, ni la façon dont sont maintenus les fragments d'os pendant la pose du gabarit ou pendant l'ablation des gabarits et la mise en place du fixateur.Comme on l'a souligné plus haut, le montage in vivo de cet appareil de l'art antérieur est difficile et généralement les chirurgiens y renoncent alors que la meilleure solution consisterait bien évidemment à pouvoir placer les mâchoires puis intercaler le corps entre les mâchoires. En ce qui concerne les mâchoires, celles de l'art antérieur et, en particulier, les mâchoires Orthofix présentent une série de positions alignées permettant le passage de vis ou de broches. L'inconvénient d'un tel système est que, dans certains cas, le perçage de trous alignés et même à axe coplanaire, notamment dans un os long, peut amorcer une fissuration entre les différents trous pouvant entrainer#une autre fracture. Il est donc indispensable de pouvoir disposer de mâchoires ne présentant pas des trous alignés. On notera également que la plupart des appareils de l'art antérieur sont totalement constitués d'éléments métalliques et donc opaques aux rayons X, ce qui peut être très gênant lorsqu'il est nécessaire de travailler sous radioscopie. On notera également# que la plupart des fixateurs de l'art antérieur ne présentent pas véritablement la propriété dite dynamique active, c'est-à-dire que conjointement à l'utilisation d'éléments particulièrement rigides, il est possible d'incorporer au moins un élément élastique permettant non-pas un statisme pur mais un statisme avec une sollicitation que l'on puisse doser et utiliser au moment choisi.Conformément à la présente invention, on cherche donc à disposer-d'un fixateur à réglage angulaire facile et à pose aisée in vivo avec des variations de longueur réglables notamment pendant la période post-opératoire et de façon graduelle et lisible, à disposer d'un ensemble présentant le plus d'éléments possibles transparent aux rayons X, des mâchoires évitant d'induire des fissurations dans l'os et un corps pouvant inclure un système à ressort sollicitant, par exemple, un ou deux pistons. Comme on l'a déjà mentionné ci-dessus, selon la présente invention, les articulations permettent la rotation dans toutes les directions que l'on peut envisager dans une hémisphère. Pour parvenir à ces résultats et atteindre ces buts et pour éviter les inconvénients des dispositifs de l'art antérieur, la présente invention fait appel, dans le cas le plus général, à un dispositif constitué d'un corps central dans lequel sont montés un ou deux pistons, éventuellement sollicités par au moins un ressort, pistons pouvant à la fois coulisser et tourner de 3600 et portant, sur leur tige, une articulation à au moins 1800 reliée chacune à un système de mâchoi- res. D'autres articulation de même type ou de types différents peuvent être montées sur d'autres parties du corps et même des mâchoires. Chaque mâchoire peut être de type classique, c'està-dire comportant entre deux mors de saisie susceptibles d'être rapprochés par exemple par vissage, les passages pour un certain nombre de tiges, de vis ou de broches.Mais, selon l'invention, ces mâchoires peuvent présenter un certain nombre de caractéristiques, à savoir le fait que les passages pour les tiges, vis ou broches ne sont pas coplanaires mais sont décalés de façon à éviter les inconvénients d'amorce de fissuration mentionnés ci-dessus; elles peuvent également comprendre un certain nombre de dispositions permettant le montage de plusieurs mâchoires les unes sur les autres, système dont on verra l'utilité dans la description qui va suivre. Ces mâchoires sont également conçues de façon à pouvoir être montées éventuellement avec d'autres intermédiaires que le corps conforme à l'invention, dans certains cas particuliers et, notamment, lorsqu'il ne s'agit pas de fixer un os long. Comme on l'a déjà souligné, ces dispositifs sont autant que possible en matériau transparent aux rayons X et, en parti-culier, l'usage du carbone et/ou d'alliage très léger correspond à une forme de réalisation préférée de l'invention. L'invention concerne donc en fait un certain nombre d'éléments susceptibles d'être assemblés in vivo pour constituer un fixateur adapté à la structure osseuse dont on désire la fixation. On constitue donc, selon l'invention un nécessaire Pour mieux faire comprendre les caractéristiques techniques et les avantages de la présente invention, on va en décrire des exemples de réalisation, étant bien entendu que ceux-ci ne sont pas limitatifs quant à leur mode de mise en oeuvre et aux applications que l'on peut en faire.On se référera aux figures suivantes qui représentent schématiquement: - la figure 1 un premier dispositif conforme à l'inven tion appliqué à un fémur; - la figure 2 une vue en plan et en coupe partielle d'un dispositif tel celui de la figure 1; - la figure 3 une vue partiellement en coupe des diffé rents éléments constitutifs principaux; - les fig. 4a à le représentent les phases de montage d'un fixateur tel que représenté aux figu res 1, 2 et 3; - la figure 5 une vue en perspective de la partie princi pale réticulaire du viseur conforme à l'invention; - les fig. 6 et 7 une vue en coupe et une vue en élé vation d'un montage épiphysaire réalisé sur un tibia; - les fig. 8a à 8e représentent cinq variantes de montage épiphysaire sur un tibia;; - les fig. 9a à 9e représentent les différentes phases de montage d'un fixateur dans un cas d'ostéo tomie; - les fig. 10a à 10c des variantes de dispositions en vue de l'allongement; - la figure 11 représente en coupe un curseur pour barres; - la figure 12 une vue en coupe d'un corps équipé d'un ressort; - la figure 13 une vue en coupe d'un bassin équipé d'un dispositif conforme à l'invention; - la figure 14 une vue en coupe sur une variante de mâ choire conforme l'invention; - la figure 15 représente en coupe axiale un dispositif de ridoir à décalage latéral conforme à l'in vention. A la figure 1, on a représenté un premier exemple de réalisation d'appareil fixateur monolatéral conforme à la présente invention. Il comprend un corps 1 dans lequel coulisse et tourne un piston 2 dont l'extrémité extérieure présente la partie femelle 3 d'une articulation dont la partie mâle 4 est reliée à une mâchoire 5. A l'autre extrémité du corps 1, un bouchon 6 porte la partie femelle d'une articulation 7 dont la partie mâle 8 est reliée à une mâchoire 9. Les mâchoires 5 et 9 enserrent un certain nombre de broches, tiges ou vis 10 fixées dans l'os dans les conditions qui seront décrites ci-après.On remarquera tout de suite#que si, sur cette figure 1, le corps 1 présente-un piston 2 et un bouchon 6, dans des variantes qui seront décrites ci-après, le corps peut être équipé non pas d'un seul piston mais de deux, chacun étant susceptible à la fois de coulisser pour régler la longueur de l'ensemble et de tourner de 360 #. Comme par ailleurs, les articulations 3, 4 et 7, 8 permettent un débattement d'au moins 1800 autour de tout axe perpendiculaire à l'axe de l'ensemble, il est clair que, par rapport au corps, les mâchoires 5 et 9 peuvent prendre toutes les orientations dans un angle solide couvrant au moins une hémisphère. En se reportant à la figure 2, on retrouve la plupart des éléments de la figure 1 avec les mêmes numéros de réfé rence. Le corps 1 présente la forme d'un tube allongé, de# préférence à faces aplanies de façon à permettre, sur chacune des faces, par exemple 4 faces, de percer les trous 11 dont on verra l'utilité dans ce qui suit. Le corps 1 est alésé axialement pour permettre la mise en place d'un piston 2, l'autre extrémité étant fermée par un bouchon non représenté sur la figure, ou de deux pistons 2 et 2'. Le piston 2' est ici représenté en coupe et l'on remarque que ce piston est luimême percé axialement en 12. L'utilité de ce percement axial apparaîtra plus loin dans la description.L'extrémité des pistons 2 et 2' est reliée aux pièces femelles 3 et 7 vues l'une en plan, l'autre tournée à 900 par rapport à la premièvre Dans Ces pièces femelles, sont articulées les pièces males 4 et 8 par l'intermédiaire d'axes 13 et 14 montés par tout système classique mais éventuellement de façon à pouvoir être enlevés facilement. Il peut s'agir, en particulier, d'un axe dont l'extrémité est filetée de façon à pouvoir être vissée dans l'une des ailes de la partie femelle et dont la tête présente, par exemple, un trou hexagonal pour en permettre la fixation.Les parties males 4 et 8 ainsi articulées dans les parties femelles 3 et 7 sont vissées dans les mâchoires 5 et 9 soit directement, comme c'est le cas de la mâchoire 9, grace à un filetage et à un écrou 15 de blocage, soit par l'intermédiaire d'une partie filetée de réglage de longueur, comme c'est le cas pour la mâchoire 5 avec un écrou de blocage 16 et un écrou de réglage en longueur 17. Chaque mâchoi- re 5, 9 est essentiellement composée de deux mors 5' et 5" (non visible sur la figure 2), 9' et 9", visibles puisque la mâchoire est tournée de 900 par rapport à son axe par compa- raison à la mâchoire 5.Ces deux pièces sont susceptibles de se rapprocher grâce à des vis à tête présentant un trou polygonal 18, de façon à permettre le blocage entre les mâchoires dans les rainures 19 prévues à cet effet de part et d'autre de l'interface entre les pièces 9' et 9", de tiges, de vis ou de broches telles que 10 (figure 1). On notera que, sur cette figure 2, les rainures 19 ménagent des trous de forme générale sensiblement circulaire qui sont alignés dans le même plan. Ils pourraient d'ailleurs, sans sortir du cadre de l'invention, affecter d'autres formes, et en particulier, par exemple, des sections en losange pour assurer un meilleut serrage. Tout comme le corps l, les mâchoires 5 et 9 peuvent présenter une série de trous tels que 20, de préférence filetés, sur l'une ou l'autre des pièces 5', 5", 9', 9" ainsi que des trous axiaux tels celui où sont montés les pièces mâles 4 et 8 et un trou opposé à l'autre extrémité des mâchoires, non représenté sur la figure 2. Ces différents trous 20 permettent la fixation de plusieurs mâchoires les unes sur les autres, dont on verra l'utilité par la suite. A la figure 3, on va retrouver avec les mêmes numéros de référence un certain nombre d'éléments des figures 1 et 2. Le corps 1 est alésé longitudinalement de façon à pouvoir recevoir, comme cela a été mentionné plus haut, un piston 2 et un bouchon 21 ou deux pistons plus courts, lesquels peuvent être fixés grâce à une vis telle que 22 vissée dans l'un des trous Il. Cela permet, en particulier, de régler la longueur de l'ensemble, c'est-à-dire celle correspondant à une saillie plus ou moins grande du piston vers l'extérieur. On peut également prévoir une cale sur le piston, pour permettre soit de le caler longitudinalement grâce à une vis serrée dans le trou fileté 24 et venant appuyer sur la paroi extérieure du piston 2, soit de caler un autre élément du nécessaire sur ledit piston. On retrouve ici les différents éléments 3,-4, 13 de l'articulation et dont l'extrémité de la pièce mâle 25 est filetée et porte l'écrou de calage 16 permettant un blocage contre la mâchoire 5 lorsque la partie filetée 25 est vissée dans l'un des trous 20 des mâchoires. Les deux mors 5' et 5" de la mâchoire 5 apparaissent ici en coupe ainsi que les trous 20 dont il a été question ci-dessus. Les trous 18 permettent l'enfilage de vis qui viennent se serrer dans la partie d'écrou 18 filetée dans le mors 5" de la mâchoire 5. On retrouve ici également, les trous 19 de passage des broches, tiges ou vis 10. On a également représenté, sur cette figure 3, un certain nombre d'éléments qui peuvent être vissés dans les différents trous 11 du corps 1 ou les trous 2.0 des mâchoires 5 ou 9 (figures 1 et 2).Ces différents éléments peuvent 9onsis- ter en tiges filetées telles que 26, qui peuvent être munies d'un écrou de serrage, des joints tels que 27 présentant permettant de tourner autour de l'axe et présentant un#système de mâchoire 28 permettant d'enserrer une barre lisse, ou une barre ou tige filetée si les mâchoires 28 sont elles-mêmes filetées. La pièce 29 aux deux extrémités également filetées est une articulation simple permettant une rotation de 900 autour de l'axe et pouvant servir à supporter plusieurs accesnoires, comme cela sera décrit ci-après. Si l'on se reporte maintenant à la figure 4, on a repré senté les phases successives de mise en place d'un dispositif conforme aux figures précédentes sur un tibia 30 fracturé dont le péroné 31 associé est également fracturé. Comme on le verra, les figures 4 a à e représentent les phases de cette mise en place de l'ensemble fixateur dont les éléments cônsti- tutifs sont démontables et aisément interchangeables. La première phase va consister en la mise en place respective des mâchoires 5 et 9 sur les parties haute et basse du tibia 30. Pour ce faire, on va recourir à un viseur tel que représenté à la figure 5. Ce viseur 5 comporte essentiellement un bloc 32 transparent aux rayons X dans lequel sont percés un ou plusieurs trous 33 de guidage perpendiculaires aux faces parallèles supérieure et inférieure du bloc, ou, dans certains cas particuliers, d'une inclinaison donnée. Ce bloc transparent 32 est maintenu sur sa périphérie par tout dispositif support adéquat, de préférence un cadre muni d'une poignée pour en faciliter la manipulation. Le cadre n'est pas nécessairement transparent aux rayons X. Chacun des trous 33 est défini axialement par rapport à un système réticulaire constitué, par exemple, par des lamelles 34, 35 se croisant sur l'axe de l'un des trous 33, et qui elles ne sont pas radiotransparentes.De la sorte, lorsque le viseur est placé sous radioscopie, il est possible de définir aisément si l'axe 33 est placé de bout ou s'il est incliné, car s'il est placé de bout, l'image de chacune des lamelles 34 et 35 doit se réduire à une ligne alors que si le trou 33 est incliné par rapport a la radioscopie, les lamelles 34 et 35 apparaissent d'autant plus larges qu'elles sont obliques par rapport à la visée, par exemple, sous forme de parallélogrammes si ces lamelles sont rectangulaires. On peut d'ailleurs remplacer les lamelles par des fils parallèles en partie haute et en partie basse, qui joueront le même ralle ou par plus de deux fils situés dans le même plan. Selon les techniques utilisées, ce viseur va permettre soit de passer une aiguille et de l'orienter lors de sa pénétration dans laos, soit d'assurer un perçage, soit de passer un foret creux autour de l'aiguille une fois le viseur retiré, soit de passer une vis. Le viseur peut comporter côte à côte un certain nombre de trous 33 dont l'espacement et la position correspond à l'espacement et à la position des trous 19 des mâchoires 5 et 9 (voir figure 14). On peut également utiliser un viseur à un seul trou combiné soit avec un gabarit correspondant aux trous 19 des mâchoires 5 ou 9, soit une mâchoire elle-même; le but étant finalement de fixer les tiges, broches ou vis 10 dans les parties haute et basse du tibia 30 et dans des positions telles que, lorsque l'on montera les mâchoires 5 et 9, ces éléments 10 se trouvent exactement situés dans les trous 19 prévus.Ceci évite en particulier d'introduire des torsions ou tout autre contrainte supplémentaire en devant déformer les éléments 10 de façon à les faire passer par les trous 19 prévus dans les mâchoires 5 ou 9. On serre alors les vis 18 et les mâchoires se trouvent ainsi fixées sur les éléments de fixation 10. Le choix de tiges, de broches ou de vis, dépend bien entendu des conditions opératoires et des choix du chirurgien. Lorsque les mâchoires 5 et 9 sont fixées, on se trouve dans l'état représenté à la figure b.On monte ensuite sur les mâchoires 5 et 9 (figure c) des tiges 36 telles que les 26 représentées à la figure 3, sur lesquelles on fixe des articulations 37 présentant deux éléments dont l'un est vissé à la distance voulue sur chacune des tiges 36 et dont l'autre en forme de mâchoire permet le montage et le blocage en position, par tout moyen adéquat, d'une barre 38 de tout type classique. Cette barre 38 est, par exemple, constituée par-deux tubes 39 et 40 dans#lesquels sont vissées deux parties à filetages inverses d'une pièce 41 présentant, en partie centrale, un écrou fixe 41 par exemple à six pans. De part et d'autre de cet écrou fixe 41, deux écrous 42 et 43 permettent de bloquer respectivement la pièce 41 par rapport aux tubes 40 et 39. Lorsque l'on tourne l'écrou 41 fixe, il entraîne en rotation la piNce filetée correspondante et les filetages inversés permettent d'écarter ou de rapprocher les tubes 39 et 40 selon le sens de rotation de l'écrou 41. Lorsqu'on monte la barre 38 sur les articulations 37, on la laisse libre, on pratique alors la réduction en fixant la barre à ces deux extrémités dans les articulations 37 et en agissant sous radioscopie à la fois sur l'écrou 41 et sur le tibia 30 et le péroné 32 pour en assurer un rapprochement dans les meilleures conditions. Lorsque la réduction est considérée comme correcte, on bloque, la barre grâce aux écrous 42 et 43 et, donc en position relative, les deux mâchoires 5 et 9 et l'on peut alors monter le corps 1 et ses articulations 3 et 7 entre les deux mtchoi- res 5 et 9. Comme le ou les pistons permettent une rotation relative de 3600 entre les articulations 3 et 7, que le ou les pistons permettent également un réglage de la distance entre ces articulations 3 et 7, que ces articulations 3 et 7 permettent par ailleurs une rotation de 1800 par rapport à des perpendiculaires à l'axe du corps 1, on dispose des degrés de liberté suffisants pour pouvoir monter l'ensemble 1, 3, 7 par éléments successifs ou en un seul bloc entre les mâchoires 5 et 9.Lorsque la mise en place est faite, on bloque les différents écrous et vis 15, 16 et 22, pour rigidifier l'ensemble fixateur 5, 3, 1, 7, 9. On se trouve alors dans la situation représentée à la figure 4d. On peut alors pratiquer l'ablation de la barre 38 et de ses éléments 36 et 37 de support et de raccord aux mâchoires 5 et 9 et l'on se trouve alors dans la position représentée à la figure 4e. On notera que les mâchoires présentant, sur leurs différentes faces, des trous 20, il est possible de monter soit une seule barre 38 comme représenté à la figure 4, soit deux et même trois barres. On notera également que le corps 1 peut, si on le désire, être remplacé par des barres telles que 38 à longueur réglable, et ceci avec ou sans articulations 3 et 7, l'absence d'articulations nécessitant bien entendu un montage coaxial de l'ensemble des mâchoires 5, 9 et de cette barre 38 intercalée entre elles. Ceci permet alors, en profitant des trous 20, de monter non seulement un système à deux ou à trois barres, mais également à quatre barres. En variante aux dispositions de l'exemple qui vient d'être décrit, on peut exécuter un montage épiphysaire. On se référera pour cela aux figures 6 et 7 qui représentent respectivement un tel montage en coupe et en élévation. A la figure 7, on retrouve les mâchoires 5 et 9, le corps 1 et les articulations 3 et 7, mais, sur la mâchoire 9, dans les trous 20, on a monté des articulations 44 et 45 du même type que celles décrites plus haut, et deux mâchoires 46 et 47. La figure 6 montre la disposition desodifférentes mâchoires, la mâchoire 9 étant axialement sensiblement parallèle à celui du tibia 30 tandis que les mâchoires 46 et 47 sont transversales. Si l'on se reporte aux figures 8, on a représenté différents types de montages épiphysaires. A la figure 8a1 on retrouve les trois mâchoires supérieures 46, 9 et 47, le corps 1 et la mâchoire basse 5. Il s'agit ici d'un système monolatéral centré. On peut également envisager un système à trois barres en fixant, dans les trous 22 du corps 1 des tiges filetées 48 et 49, sur lesquelles on monte les articulations 50 et 51 équivalant aux articulations 37 de la figure 4, ainsi que des barres 52 et 53 que l'on fixe dans les trous 20 des mâchoires 46 et 47. Il s'agit donc d'un système à trois barres dont deux montées sur le corps central permettant une récupération d'axe.A la figure 8c, on a représenté un système à trois barres dont deux 52 et 53, respectivement montées entre la mâchoire 5 et la mâchoire 46, la mâchoire 5 et la mâchoire 47. A la figure 8d, on a représenté un système à deux barres sur le centre équivalent de celui de la figure 8b mais sans connexion entre le corps 1 et la mâchoire centrale haute 9. A la figure 8e, est représenté un système à deux barres, mâchoire à mâchoire, respectivement montées entre les mâchoi- res 5 et les mâchoires 46 et 47, ce qui correspond au montage de la figure 8c mais sans le corps 1. Le montage de la figure 8c est le montage, bien entendu, le plus rigide. A la figure 9, on a représenté l'application d'un dispositif conforme aux figures 1 et 2, dans un cas d'ostéotomie pratiquée sur tibia 30 et péroné 31. L'ensemble fixateur comprenant le corps 1 et les mâchoires 5 et 9 équipées des articulations 3 et 7, est monté comme indiqué plus haut à la différence près que la mâchoire supérieure 9 est montée transversalement, ce qui permet le montage d'une tige filetée 54, ou de toutélément équivalent comme une articulation 55 prolongée par une tige filetée 56.Entre cette tige 56 et une tige filetée 57 fixée au corps 1 (figure 2), on pourra monter, à l'aide d'articulations 58 et 59, une barre 60 utilisée ridoir qui va permettre un raccourcissement après sciage du péroné 31 en 61 et du tibia 30 en 62, ayant écarté la tête du tibia 30 dans la direction de la flèche (figure 9c), on va pratiquer un rapprochement progressif grâce au ridoir 60 dans le sens des petites flèches portées à la figure 9c. On peut ainsi, en jouant sur l'articulation 7, réduire progressivement l'ensemble par raccourcissement du ridoir. En agissant ainsi, on peut donc passer progressivement d'un état tel que représenté à la figure 9d à l'état final à la figure 9e lorsque l'on a pratiqué l'ablation de l'ensemble de l'appareillage. A la figure lova, on a représenté l'utilisation d'un dispositif tel que celui faisant l'objet des figures 1 et 2 en vue de l'allongement d'un tibia 30 et d'un péroné 31. On monte l'ensemble du dispositif constitué par le corps l, les mâchoire res 5 et 9 et leurs articulations 3 et 7, comme il a été dit à propos de la figure 4. On dispose alors, entre la bague 23 de calage et l'un des trous 22 du corps 1, un dispositif allongeur 63 présentant des éléments 64 et 65 de fixations respectives dans les trous 22 du corps 1 et de la bague 23.Ce dispositif 63 peut être de tout type classique et présenter une vis le long de laquelle se déplace un curseur réglable qui permet l'écartement progressif des pièces 65 et 64 et donc la sortie progressive du piston 6 et, par conséquent, l'allongement de l'ensemble. Selon une variante représentée à la figure lOb, on peut utiliser non pas le dispositif allongeur 63 mais un ridoir 60 utilisé comme à la figure 9, mais en sens inverse, pour écarter progressivement le corps 1 de la mâchoire 9 grâce à un coulissement contrôlé du piston 6 dans le corps 1. A la figure lOc, une autre variante représente un système équivalent dans lequel le corps 1 est remplacé par un ridoir 66 associé à un ridoir 60 monté comme à la figure 4. En se reportant maintenant à la figure 11, on va décrire un dispositif de curseur qui permet de déplacer un élément par rapport à un autre et peut servir à l'allongement ou à la réduction comme dans les cas des figures précédentes. Sur une barre 67, est monté ce dispositif qui comprend essentiellement une bague ou un manchon fileté extérieurement 68 dont la tête 69 est polygonale, un écrou 70 vissé sur la vis 68 monté à rotation libre sur un élément ou manchon coulissant 71. L'élément ou manchon 71 peut porter, dans des trous filetés tels que 72 et 73, des éléments divers notamment pour fixation d'une mâchoire ou d'un corps, comme cela a été le cas dans les figures précédentes relatives à des allongements ou à des raccourcissements. L'écrou 70 et la pièce 71 peuvent être fixés sur la barre 67 grâce à des systèmes à vis 73 et 74. Si l'écrou est profondément vissé sur la vis 68, et si l'on bloque l'écrou 70 grâce à la vis 73, écrou 74 étant débloqué lorsque l'on dévisse l'écrou 70, la pièce 71 se déplace vers le haut par rapport à la figure 11. On fixe alors la vis 74, on dévisse la vis 73 et on revisse l'écrou 70. La pièce 71 reste alors fixe, la pièce 68 montant.Par itérations successives, on permet ainsi un avancement vers le haut par rapport à la figure 11 de l'ensemble curseur 68, 70, 71. Ceci permet de déplacer en correspondance tout élément fixé dans l'un des trous 72 ou 73. On conç#oit donc que, par cette voie ou en fonctionnant au contraire dans l'autre sens, on peut progressivement déplacer le curseur de façon contrôlée. Un tel curseur monté sur des barres telles que celles- rencontrée dans les figures précédentes permet donc de déplacer progressivement tout élément fixé dans les trous 72 et 73. Ceci permet un mouvement relatif entre mâchoires ou entre une mâchoire et un corps ou tout autre élément par exemple. On notera à ce sujet que, conformément à l'invention, tous les écrous permettant un déplacement portent les indications correspondant à l'effet produit selon le sens de rotation (allongement ou raccourcissement, par exemple). De plus les pistons, barres et tiges sont gradués pour permettre une lecture directe des distances et des déplacements. A la figure 12, on a représenté un corps équipé d'un ressort. Ceci permet en effet d'obtenir ce qui est généralement appelé une dynamisation active. Ceci signifie que l'on peut appliquer des contraintes internes permettant, en particulier, la sortie du piston 6 par rapport au corps 1. On a vu que le piston présentait un trou central dans lequel on peut introduire une-cale 75 permettant de caler un ressort 76 entre cette cale 75 et le bouchon 77. Selon la longueur choisie pour la cale 75 et le type de ressort que l'on peut calibrer à volonté, on va donc obtenir, sur le piston 6, une contrainte d'expulsion qui peut être parfaitement contrôlée,que ce soit en grandeur et/ou au moment voulu. Ceci peut être utilisé de façon efficace lorsque l'on désire une avance progressive du piston.Cela permet également d'obtenir une certaine élasticité lorsqu'on désire une fixation qui ne soit pas totalement rigide. La figure 13 représente un nouvel exemple d'application du dispositif conforme à l'invention. Les mâchoires 5 et 9 permettent ici la fermeture des disjonctions ou fractures d'un bassin grâce au caractère modulaire des dispositifs conformes a l'invention. Après avoir mis en place les mâchoires 5 et 9 sur leurs tiges, broches ou vis 10, on monte sur ces mâchoires les tiges filetées 78 en bout de la mâchoire 5 et 79 sur le côté de la mâchoire 9. Deux articulations 80 et 81 vissées à distance voulue sur les tiges filetées respectives 78 et 79 permettent le montage d'une barre filetée 82 dans l'articulation 81 et d'un ridoir 83 dans l'articulation 80, les barres 82 et 83 étant elles-mêmes reliées par une articulation 84, vissées d'une part sur l'extrémité de la barre 82 et enserrant d'autre part la barre 83.On notera que les articulations telles que 80, 81 et 84, tout comme celles rencontrées précédemment entre tiges filetées et barres ou ridoirs, sont de préférence blocables en rotation grâce, par exemple, à un système de crabot. Ainsi, en agissant progressivement sur le ridoir dans le sens des flèches, on rapproche progressivement les éléments disjoints ou fracturés du bassin, comme l'indiquent les flèches en partie basse de la figure 13 A la figure 14, on a représenté une variante de mâchoire telle que 5 ou 9.Dans cette mâchoire, les trous 19 ne sont pas placés dans le même plan mais sont décalés, de sorte que les broches, vis ou tiges qui y sont fixées ne se trouvent pas dans le même plan et ne risquent pas, par des perforations successives, de provoquer une fêlure de l'os pouvant se traduire par une aggravation ou même par un nouvel incident. La mâchoire représentée à la figure 14 présente, bien entendu, par ailleurs les mêmes caractéristiques que les mâchoires précédentes et, en particulier, les trous de fixation 20 permettant le montage avec d'autres mâchoires ou avec d'autres éléments A la figure 15 est représenté en coupe un type particulier de ridoir destiné à assurer, lorsqu'il est fixé entre deux pièces à assurer un décalage latéral.Ce ridoir à décalage latéral est composé essentiellement d'un corps 85 dans lequel peuvent coulisser transversalement deux curseurs 86 et 87 le long de vis sans fin 90 et 91 entraînées en rotation grâce à des têtes polygonales 92, 93, 94 et 95. Ces vis 90 et 91 sont libres en rotation,mais sont empêchées de se déplacer longitudinalament grâce à tout dispositif adéquat. 'Sur les curseurs 86 et 87, sont montées respectivement des barres 88 et 89 dont l'une au moins peut avoir une. langueur réglable et être constituée par un ridoir.Il est évident que si l'on monte un appareillage tel que celui représenté à la figure 15, à la place d'un ridoir simple, on peut parvenir à décaler latéralement une mâchoire par exemple ou tout autre élément par rapport à une autre ou notamment à la tourner angulairement ou dans toute autre direction en jouant sur les articulations et la rotation des pistons dans les corps. Un tel dispositif peut être utilisé ainsi pour un ajustage en rotation lors de la réduction d'une fracture. On notera que les curseurs 86 et 87 peuvent présenter une série de trous, de préférence filetés, ce qui permet, selon les trous choisis pour y fixer les diverses tiges ou barres, de modifier la gamme d'écartements possibles.On peut également décomposer ce dispositif de la figure 15 en deux parties indépendantes, mais montées à rotation sur un axe commun, par exemple perpendiculaire aux deux tiges filetées, ce qui permet de créer entre elles un écart angulaire supplémentaire et permet non seulement un décalage le long des vis 90 et 91, mais un décalage dans un plan selon des coordonnés polaires (angle de pivotement et distance de translation sur les vis). Il est également possible de n'envisager qu'un seul curseur, l'autre étant remplacé par une simple fixation au bottier de l'ensemble. Il est également évident que les dispositifs conformes à l'invention peuvent être associés à des dispositifs tels ceux représentés dans la demande française 86.02 818 citée plus haut. Il est possible en effet de monter d'une part un corps 1 associé à une mâchoire 5 par l'intermédiaire d'une articulation 3 et de relier le corps 1 à un anneau de fixation, tel ceux décrits dans ladite demande de brevet, grâce à un ensemble de ridoirs. On constate d'ailleurs que l'une des qualités des fixateurs conformes à la présente invention est, du fait de leur caractère modulable et de la facilité de montage et de démontage, de pouvoir être associée avec la plupart des dispositifs fixateurs existants sur le marché. Ceci peut être intéressant dans des cas de dispositions complexes. REVENDICATIONS 1.- Fixateur comprenant des mâchoires de serrage de vis, broches ou tiges de fixation des éléments à fixer, reliées entre elles par un dispositif de réglage et de maintien de leur position relative, en écartement et en position angulaire, ledit dispositif présentant des moyens coulissants et des moyens d'articulation, caractérisé par le fait qu'il comprend au moins deux mâchoires (5, 9, 46, 47) reliées entre elles par un ensemble présentant au moins deux articulations (2, 3, 4, 6, 7, 8, 13, 14, 27, 28, 29, 37, 44, 45, 58, 59, 80, 84) permettant des déplacements angulaires correspondant à un angle solide au moins hémisphérique, et au moins un dispositif à longueur réglable (1, 2, 2', 16, 17, 26, 36, 38, 39, 52, 53, 68, 70, 71, 75, 76, 77, 78, 82, 83). 2.- Fixateur selon la revendication 1, caractérisé par le fait que les trous de serrage (19) situés à l'interface entre mâchoires (5, 9) ne sont pas à axes coplanaires. 3.- Fixateur selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé par le fait que des articulations comprennent deux éléments articulés (3, 4, 7, 8) autour d'un axe commun (13, 14) démontable à débattement angulaire d'au moins 1800. 4.- Fixateur selon l'une des revendications 1 à 3, caractérisé par le fait que des articulations comprennent une pièce (2, 2', 27,#68) pouvant tourner de 3600 par rapport à une autre (1, 28, 67). 5.- Fixateur selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé par le fait que des dispositifs à longueur réglable comprennent un corps (1) dans lequel coulisse au moins un piston (2, 2') libre en rotation à 3600. 6.- Fixateur selon la revendication 5, caractérisé par le fait que le piston (2, 2') est solidaire de l'un des éléments (3, 7) d'articulation. 7.- Fixateur selon l'une des-revendications 5 ou 6, caractérisé par le fait qu'un ressort (74) logé dans le corps (1) est calé entre une pièce (77) du corps (1) et le piston (2). 8.- Fixateur selon la revendication 7, caractérisé par le fait que le piston (2, 2') est percé axialement (12) vers l'intérieur et y reçoit le ressort (74). 9.- Fixateur selon l'une des revendications 7 ou 8, caractérisé par le fait qu'une cale est insérée entre piston (2) et ressort (74). 10.- Fixateur selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé par le fait que des dispositifs à longueur réglable sont constitués par des ridoirs (38, 52, 53, 60, 66). 11.- Fixateur selon l'une des revendications 1 à 10 caractérisé par le fait que des dispositifs à longueur réglable (figure 11) sont constitués par une barre ou tige (67) sur laquelle se déplace par incréments successifs, un curseur constitué par un manchon (68) coulissant sur la barre ou tige {67) et muni de moyens de blocage (73) en position, une bague filetée (70) coopérant avec une partie filetée du manchon (68), et étant montée libre en rotation sur un second manchon (72) coulissant également sur la barre ou tige (67) sur laquelle il peut être bloqué en position par des moyens (74), le mouvement de l'ensemble se faisant par blocage en position de l'un des manchons (68, 71), le vissage ou le dévissage entre bague (70) et partie filetée (68), le blocage de l'autre manchon (71, 68), le déblocage du premier,et ainsi de suite. 12.- Fixateur selon l'une des revendications 10 ou 11, caractérisé par le fait que des ridoirs comprennent deux parties (88, 89) montées sur un bottier et pour l'une au moins, par l'intermédiaire d'un curseur (86., 87) coulissant transversalement par rapport aux dites parties (88,89) le long d'une vis sans fin tournant dans un bottier commun (figure 15), commandée en rotation de l'extérieur par rotation des extrémités (92, 93, 94, 95) des vis, assurant ainsi un décalage par translation entre lesdites parties (88, 89). 13.- Fixateur selon la revendication 12, caractérisé par le fait que chaque curseur présente plusieurs points de fixation des parties (88, 89) du ridoir. 14.- Fixateur selon l'une des revendications 12 ou 13, caractérisé par le fait que le bottier est séparé en deux parties articulées sur-un-axe commun sensiblement parallèle aux parties (88, 89) du ridoir. 15.- Fixateur selon l'une des revendications 1 à 14 caractérisé par le fait que des éléments constitutifs sont transparents ou peu opaques aux rayons X. 16.- Fixateur selon lrune des revendications 1 à 15, caractérisé par le fait que toutes les pièces constitutives du fixateur lui-même présentent des moyens d'assemblages tous compatibles entre eux, permettant le montage de tous les éléments les uns sur les autres. 17.- Viseur pour la mise en place des vis, tiges ou broches (10) pour fixateur selon l'une des revendications 1 à 16, caractérisé par le fait que dans un bloc transparent aux rayons X sont percés de part en part au moins un trou de guidage (33) repérés par un dispositif réticulaire (34, 35) opaque aux rayons X et passant par l'axe des trous (33). 18.- Viseur selon la revendication 17, caractérisé par le fait que le dispositif réticulaire comprend des plaquettes (34, 35). 19.- Viseur selon l'une des revendications 17 et 18, caractérisé par le fait que le dispositif réticulaire comprend des séries de fils coplanaires. 20.- Nécessaire ou kit de fixation caractérisé par le fait qu'il comprend les éléments constitutifs permanents ou provisoires des fixateurs et accessoires de pose et de réglage selon l'une des revendications 1 à 19.