Brevet FR2636517A1 — publié le 19900323

Appareil de repérage et de visualisation en temps réel de concrétion. La présente invention concerne essentiellement un appareil de repérage et de visualisation en temps réet de concrétion. Les concrétions se forment naturellement dans des cavités du corps des mammifères, en particulier des êtres humains. La formation de ces concrétions entraîne rapidement une obstruction des voies naturelles conduisant inévitablement à des troubles physiologiques graves pouvant mettre en danger rapidement la vie du mammifère en question. Depuis quelques années, divers appareils ont été proposés permettant de détruire les concrétions en fragments de faible dimension evacuables par les voies naturelles, par voie extracorporelle à l'aide de générateurs d'ondes de pression dirigées sur la concrétion. Par exemple, le brevet US RIEBER n0 2 559 227 décrit un appareil générateur d'ondes de pression comprenant un réflecteur ellipsoidal tronqué 80 dans lequel sont générées des ondes de pression par décharge ou arc électrique entre deux electrodes concourantes au premier foyer de ltellipsoide, de manière à détruire une cible, par exemple formée par une concrétion, disposée au deuxième foyer de l'ellipso~de. Le problème qui se pose en pratique d'une manière aiguë est le positionnement correct de la cible à détruire exactement au deuxième foyer de l'ellipsoide. Pour ce faire, il est nécessaire de repérer et de déterminer la position exacte de la cible à détruire, par exemple une concrétion, notamment une lithiase rénale ou biliaire ("calcul"). Pour le repérage et le positionnement de telles cibles, on peut utiliser diverses sondes d'exploration, que ce soit rayons X ou le plus souvent de préférence à ultrasons, à l'aide de transducteurs ultrasoniques. Par exemple, le document FR-A-2 502 485 décrit un appareil d'exploration à sondes pour le diagnostic par ultrasons à l'aide de deux bras articulés 18, 20. Le document FR-A-2 474 186 contient une description similaire. Le document EP-A-O 169 311 décrit un dispositif de positionnement dans l'espace d'une sonde d'exploration 28. Les demandeurs ont également propose un dispositif de positionnement dans l'espace d'une sonde d'exploration dans FR-A-2 598 073. Cependant, il s'avère qu'il est nécessaire, en pratique pour le clinicien, de pouvoir contrôler en temps réel la position de la concrétion et de suivre sa fragmentation pendant le traitement. Diverses solutions ont déjà été proposées pour permettre de contrôler la position de la concrétion et de suivre sa fragmentation pendant le traitement. Par exemple, le document FR-A-2 587 893 décrit un appareil de repérage des fragments d'un calcul associe à un litho~ tripteur. Le lithotripteur comporte une coupelle sphérique de focalisation 1 jouant le roule de transducteur de puissance et l'appareil de repérage comprend un transducteur auxiliaire 2 soumis à un balayage sectoriel, monté au centre de la coupelle et couple à un dispositif d'échographie 21-22-28. L'appareil comprend un générateur auxiliaire 360 d'excitation de transducteur de puissance 1 en impulsion à une cadence de quelques hertz et à une puissance réduite par rapport à celle des tirs. Le récepteur 22 du dispositif échographique est, pendant l'émission de ces impulsions à puissance réduite, relié à un tube cathodique auxiliaire 45 qui forme une image en échographie A pour repérer les fragments de calcul. Le document FR-A-2 591 467 décrit un enseignement équivalent. Dans ces deux dispositifs, le transducteur ou scanner de type A ou B est disposé coaxialement au générateur d'ondes de pression focalisées au foyer-cible repéré r ou 2 respectivement et devant être ajusté sur la concrétion à détruire K ou 12 respectivement. De par cette position coaxiale du transducteur ou du scanner type A ou 8, il est possible de visualiser en permanence la concrétion lorsque celle-ci a été mise en co~ncidence avec le foyer de la coupelle du générateur d'ondes de pression. Cependant, ces dispositifs sont limités en possibilité de repérage dans L'espace même s'ils peuvent être montés en rotation sur eux-mêmes et en translation dans l'axe de symétrie du générateur d'ondes de pression. Or, une possibilité de déplacement dans l'espace- de L'appareil de repérage et de visualisation de la concrétion apparat nécessaire pour suivre le déplacenent éventuel de la concrétion ainsi que#des fragments obtenus au cours du traitement. Ceci est indispensable pour éviter d'émettre des ondes de pression qui n'atteignent pas la concrétion. L'opérateur doit donc pouvoir être en mesure de stopper immédiatement l'émission des ondes pour faire une nouvelle Localisation. Pour ce repérage et cette visualisation en temps réel de la concrétion, il s'avère nécessaire en pratique d'utiliser un transducteur ou scanner auxiliaire, différent du dispositif de localisation dans l'espace de la concrétion en vue d'une mise en colncidence de cette concrétion avec te foyer-cible du générateur d'ondes de pression. C'est pourquoi, dans le document EP-A-O 169 311, on propose un dispositif de repérage ultrasonique 26 disposé à l'extrémité d'une structure mécanique complexe pour le repérage dans L'espace de la concrétion pour en déterminer ses coordonnées permettant ensuite, par un système de calcul complexe, d'amener le foyer-cible 36 du générateur d'ondes de pression 6 en coincidence avec la concrétion 34 à détruire. Cet appareil de repérage 26, étant en quelque sorte immobilise pour la mise en coincidence de la concrétion avec 'e foyer-cible 34 du générateur d'ondes de pression 6, ne peut pas être utilise par le praticien pour une visualisation en temps réel de la concrétion. C'est pourquoi, on observe qu'il est proposé dans ce document l'adjonction d'un dispositif de visualisation en temps réel complémentaire formé par un transducteur ultrasanique ou scanner fixé en un point périphérique du générateur d'ondes de pression 6, à une position fixe dirigée au foyer-cible 36. Ce transducteur ultrasonique ou scanner présente une résolution supérieure au dispositif ultrasonique déplaçable 26 et permet une observation de la destruction de la concrétion 34 (voir page 13, lignes 6 à 16). Un tel dispositif auxiliaire ultrasonique ou scanner a également été proposé dans le document EP-A-O 265 742 ; les deux dispositifs de repérage ultrasonique 33, 35 sont disposés à 900 de manière à fournir des plans d'observation disposés également à 900. La position de ces transducteurs ultrasoniques ou scanner est également fixe par rapport au générateur. Or, comme il a été dit précédemment, il arrive relativement fréquemment que les concrétions ou leurs fragments se déplacent en cours de traitement. Ceci est particulièrement vrai pour le traitement des lithiases biliaires. En effet, les lithiases biliaires bougent beaucoup plus que les lithiases rénales, car elles ont beaucoup d'espace pour se déplacer et peuvent aisément "sortir" du foyer-cible après avoir été repoussées par les ondes de choc ou les mouvements du patient. En outre, les mouvements respiratoires du patient sont très importants au niveau de la vésicule étant donné que le foie et la vésicule sont en contact direct avec le diaphragme. Ainsi, une partie non négligeable des ondes de pression ou des ondes de choc n'atteint dans ce cas probablement pas La concrétion à cause des mouvements respiratoires. Toutes les solutions antérieurement proposées, utilisant une position fixe du dispositif auxiliaire de repérage ultrasonique ou scanner, ou de mouvement limité axialement ou dans un plan, relativement au générateur d'ondes de pression, présentent l'incon vénient majeur d'une faibLe liberté de positionnement du dispositif de repérage rendant en pratique très difficile, voire impossible au moins dans certains cas, de repérer et visualiser effectivement en temps réel les concrétions, en particulier dans le cas de lithiases biliaires, au cours des traitements. La présente invention a donc pour but de résoudre le nouveau problème technique consistant en la fourniture d'une solution permettant de contrôler et visualiser en temps réel des concrétions ou leurs fragments, quel que soit leur déplacement en cours de traitement. La présente invention 8 encore pour but de résoudre le nouveau problème technique consistant en la fourniture d'une solution permettant de contrôler en temps reel la position d'une concrétion et d'en suivre la fragmentation pendant le traitement, pratiquement sans Limiter la liberté des positionnements du dispositif de repérage de visualisation en temps réel de la concrétion, en permettant ainsi une recherche d'une fenêtre acoustique optimale. La présente invention a encore pour but de résoudre le nouveau problème technique consistant en la fourniture d'une solution permettant de repérer et de visualiser en temps réel les concrétions ou leurs fragments en cours de traitement, indépendamment de leurs déplacements tout en ayant les déplacements du dispositif de repérage et de visualisation liés au générateur de manière à permettre une observation de La zone du foyer-cible, et présentant l'avantage déterminant d'être accessible de l'opérateur aisément pour être éventuellement changé rapidement pour permettre l'utilisation de dispositifs transducteurs ultrasoniques ou scanner de caracteristrquesldifférentes. La présente invention a encore pour but de résoudre le nouveau problème technique consistant en la fourniture d'une solution permettant de repérer, visualiser en temps réel les concrétions grâce à un appareil présentant une manoeuvrabilité extrêmement aisée, aboutissant en un gain de temps et une- meilleure gestion du temps de traitement aboutissant en définitive à une smélioration globale de l'efficacité du traitement. La présente invention a encore pour but de résoudre le nouveau problème technique consistant en la fourniture d'une solution permettant de repérer, de visualiser en temps réel des concrétions avec possibilité de synchronisation respiratoire grâce à la possibilité offerte au clinicien d'observer à l' stant ou, pendant le cycle respiratoire, la concrétion revient au centre du point focal habituellement materialise par une croix sur l'image échographique. Tous ces problèmes techniques sont résolus pour la première fois par la présente invention, d'une manière extrêmement simple, fiable, peu coûteuse, utilisable à L'échelle industrielle. Ainsi, selon un premier aspect, la présente invention fournit un appareil de repérage et de visualisation en temps réel de concrétion dans des cavités du corps d'un mammifère, en particulier un être humain, destinée à être détruite en fragments évacuables par les voies naturelles à l'aide d'un générateur d'ondes de pression dirigées sur un foyer-cible mis en coincidence avec ladite concrétion, comprenant des moyens formateurs d'images, capables de former une image en temps réel de ladite concrétion, ainsi que de l'observer en temps réel, et des moyens de couplage des moyens formateurs d'images avec ledit générateur d'ondes de pression, ces moyens de couplage étant prévus vers le bord avant du générateur d'où les ondes de pressions sont émises du générateur, caractérisé en ce que les moyens de couplage comprennent des moyens de déplacement des moyens formateurs d'images depuis un point périphérique externe du générateur jusqu a un autre point périphérique externe du générateur. Selon un mode de réalisation particulier, les moyens de déplacement comprennent un suPport monté déplaçable à la périphérie externe du générateur d'ondes de pression. De préférence, ce support comprend une partie fixe et une partie rotative articulées entre elles par un axe d'articulation disposé sensiblement perpendiculairement au plan de symétrie du générateur passant sensiblement par l'axe longitudinal des moyens formateurs d'images. Selon un mode de réalisation avantageux de l'appareil selon l'invention, les moyens formateurs d'images sont solidaires d'un élément intermédiaire monté déplaçable en translation dans un plan de symétrie du générateur. Selon un autre mode de réalisation avantageux de L'appareil selon l'invention, les moyens formateurs d'images sont montés rotatifs relativement au support. De préférenc.#, les moyens formateurs d'images sont montés rotatifs relativement à l'élément intermédiaire. Selon un autre mode de réalisation avantageux de l'appareil selon L'invention, l'élément intermédiaire précité comporte une ouverture traversante dans laquelle les moyens formateurs d'images sont montés rotatifs. Selon une variante de réalisation particulière, L'élément intermédiaire précité est monté sur le support par un système d'accouplement type rail, de préférence type monorail. Selon une autre caractéristique particulière de l'appareil selon l'invention, le support précité comprend un épaulement monté déplaçable sur le bord supérieur du générateur. Selon un mode de réalisation particulier, le générateur d'ondes de pression précité est un générateur d'ondes de choc comprenant un reflecteur: eliipsoidal. Selon un autre mode de réalisation particulier, le générateur d'ondes de pression est un générateur d'ondes de choc de type ultrasonique, par exemple à coupelle sphérique. Selon un autre mode de réaLisation particulier de l'appareil selon L'invention, les moyens formateurs d'images précités comprennent au moins un transducteur ultrasonique ou scanner, de préférence de type B, à temps réel. Selon un deuxième aspect, la présente invention fournit également un appareil de génération d'ondes de pression, carac térise en ce qu'il comprend un appareil de repérage et de visualisation en temps réel de concrétion tel que précédemment défini. Cet appareil de génération d'ondes de pression est de préférence un lithotriteur. En particulier, ce lithotriteur est un lithotriteur de type hydraulique générant des ondes de choc hydrauliques, ou un Lithotriteur de type ultrasonique générant des ondes de choc ultrasoniques. On conçoit ainsi que L'invention permet d'apporter tous les avantages techniques déterminants précédemment énoncés, les problèmes techniques précédemment énoncés. D'autres buts, caractéristiques et avantages de L'invention apparaitront clairement à la lumière de la description explicative qui va suivre faite en référence aux dessins annexés, représentant un mode de réalisation actuellement préféré de l'invention, donnés simplement à titre d'illustration et qui ne saurait donc en aucune façon limiter la portée de l'invention.Dans les dessins - la figure 1 est une vue en demi-coupe axiale d'un appareil générateur d'ondes de pression, constitué ici par exemple d'un lithotriteur hydraulique à réflecteur ellipsoidal du type décrit par RIEBER dans US 2 559 227 ou dans FR-A-2 240 795, équipé d'un appareil de repérage et de visualisation en temps réel selon l'invention, selon la ligne de coupe I-I de la figure 2 ; - la figure 2 est une vue selon la ligne de coupe II-II de la figure 1 permettant de voir le dessus et la totalité du réflecteur ellipsoidal représenté à la figure 1 ; et - la figure 3 est une vue en coupe selon la ligne de coupe 111-111 de la figure 1. En référence aux figures 1 à 3, on a représenté un appareil selon l'invention représenté par le numéro de référence général 10, de repérage et de visualisation en temps réel d'une concrétion 12 dans des cavités 14 du corps d'un mammifère, en particulier ici un être humain, destinée à être détruite en fragments évacuables par les voies naturelles, à l'aide d'un générateur d'ondes de pression, repéré par le numéro de référence général 16. Ce générateur 16 est capable de générer des ondes de pression dirigées vers un foyer-cible FC mis en coincidence avec La concrétion 12, comme clairement visible à la figure 1. Cet appareil 10 de repérage et de visualisation en temps réel de concrétion comprend des moyens formateurs d'images 20, capables de former une image en temps réel de la concrétion 12. De tels moyens formateurs d'images sont bien connus et sont de préférence constitués selon L'invention par un transducteur ultrasonique ou scanner, en particulier de type B encore appelé sonde à ultrasons à plan de coupe sectoriel. De tels moyens formateurs d'images sont bien connus à L'homme de l'art des ultrasons ou de l'échographie et ne sont donc pas décrits en détail. Cet appareil 10 comprend également des moyens repérés par le numéro de référence général 22, de couplage des moyens formateurs d'images 10 avec te générateur d'ondes de pression 16. Ces moyens de couplage 22 sont prévus vers le bord avant 18 du générateur d'ondes de pression 16 d'ou les ondes de pression (O.P.) sont émises du générateur depuis le foyer d'émission F1 comme symbolisé en trait mixte repéré O.P. Selon la présente invention, Cet appareil 10 est carac térisé en ce que les moyens de couplage 22 comprennent des moyens repérés par le numéro de référence général 24 de déplacement des moyens formateurs d'images depuis un point périphérique externe par exemple PI figure 2, jusqu'3 un autre point périphérique externe, par exemple P2 figure 2 du générateur 16. Selon un mode de réalisation particulier, les moyens formateurs d'images 20 sont solidaires d'un support 26 monté déplaçable à la périphérie externe du générateur d'ondes 16, comme cela est clairement visible et compréhensible à partir des figures 1 à 3. Selon un mode de réalisation particulièrement avantageux de L'invention, le support 26 comprend une partie dite fixe 28 et une partie dite rotative 30, articulées entre elles par un axe d'articulation 32 disposé sensiblement perpendiculairement au plan de symétrie du générateur 16 passant sensiblement par l'axe longitudinal X-X des moyens formateurs d'images 20, qui est le plan de coupe de la figure 1. Ainsi, le générateur 16 étant généralement disposé pour avoir l'axe focal F1-FC vertical, l'axe d'articulation 32 est disposé sensiblement horizontalement de sorte que la partie rotative 30 se déplace en rotation dans le plan vertical. Selon une autre caractéristique particulière, L'élément support 26 comprend un épaulement 34, qui est naturellement ici solidaire de la parie fixe 28, monté déplaçable sur le bord supérieur 36 clairement visible à la figure 2, du générateur 16 tout en étant lié à celui-ci. Par exemple, ce déplacement est réalisé grâce à un système à roulement à billes bien connu de l'homme de l'art ou un système de rail egalement bien connu. Selon un mode de réalisation préféré, le support 26 est monté dépLaçable relativement au générateur 16 selon un angle de déplacement important, de préférence supérieur à 900, encore de préférence supérieur à 3600. Selon un mode de réaLisation particulier, la partie fixe 28 du support 26 est montée déplaçable, par exemple par son épau Lement 34, sur le bord supérieur 36 du générateur 16, par un système d'accouplement type rail, de préférence type monorail. Selon un mode de réalisation particulier de L'invention, les moyens formateurs d'images 20 sont solidaires d'un élément intermédiaire 40 monté déplaçable en translation dans un plan sensiblement perpendiculaire à L'axe d'articulation 32, qui coïncide de préférence avec le plan de symétrie du générateur 16. Selon un autre mode de réalisation particulier de L'invention, les moyens formateurs d'images 20 sont montés rotatifs relativement au support 26, et en particulier à L'éLément intermédiaire 40. Selon un mode de réalisation particulièrement avantageux, L'éLément intermédiaire 40 comporte une ouverture traversante 42 dans laquelle les moyens formateurs d'images 20 sont montés rotatifs. En général, les moyens formateurs d'images 20 sont montés dans un boitier étanche de forme sensiblement cylindrique comme représenté aux figures 1 et 3. On peut prévoir naturellement un moyen de verrouillage 44 en une position quelconque, tel qu'une vis. Selon un autre mode de réalisation particulier de L'invention, l'élément intermédiaire 40 est monté déplaçable sur le support 28, plus précisément sur sa partie rotative 30, de préférence par un système d'accouplement 46 de type rail, de préférence type monorail 48 clairement visible à la figure 3. Ce système d'accouplement 46 à monorail 48 est bien connu en mécanique et il n'est donc pas nécessaire de le décrire plus précisément. Il présente cependant L'avantage de permettre un déplacement en translation très précis, et pouvant être verrouillé dans une position quelconque très aisément grâce à la présence du moyen de verrouillage 50, 52, tel que des vis.On peut prévoir sur au moins une face latérale apparente de la partie rotative 30 du support 28, la présenCe d'une réglette 54 sur laquelle est matériatisée La position des moyens formateurs d'images 20 pour Laquelle le foyer-cible FC apparat au centre de l'image échographique. Cette réglette 54 indique de préférence également la distance séparant L'extrémité avant 20a des moyens formateurs d'images 20 du foyer-cible FC. Selon un autre mode de réalisation particulier de L'invention, la partie fixe 28 du support 26 présente en coupe la forme d'un L adossé au générateur 16 comme clairement visible à la figure 1, ayant La barre verticale 28a du L comportant L'épaulement 34 et La barre horizontale 28b comportant vers son extrémité libre L'axe de rotation 32. De préférence, la forme de la partie rotative 30 est telle qu'avec cette disposition, la partie rotative 30 présente sa face supérieure comportant le monorail 48, en position sensiblement de repos, telle que représentée à la figure 1, reposant sur L'extrémité supérieure de la partie fixe 28, selon une direction formant un angle sensiblement gal à environ 450 par rapport à l'horizontal.En conséquence, L'axe longitudinal X-X des moyens formateurs d'images 20 sont égaLement disposés selon un angle d'environ 450 qui constitue un angle préférentiel de fenêtre acoustique. Pour faciliter cet appui de la partie rotative 30 sur la partie fixe 28, en particulier le bord supérieur de la partie fixe 28 en L, on peut prévoir un méplat 60 à La jonction entre l'epaulement 34 et la barre verticale 28a. De préférence, l'axe de rotation 32 est prévu de telle sorte qu'il soit possible de verrouiller la partie rotative 30 dans une position verticale quelconque relativement à la partie fixe 28, grâce à un moyen de verrouillage approprié bien connu à l'homme de l'art, tel que vis (non représentée). Il est à noter que la structure représentée aux figures 1 à 3 fait partie intégrante de L'invention et constitue donc une partie intégrante de La présente description. Avec L'appareil de repérage et de visualisation en temps réel selon la présente invention tel que précédemment décrit, on obtient une grande Liberté de positionnement des moyens formateurs d'images 20. Ceci permet de sélectionner la fenêtre acoustique optimale pour obtenir une image échographique de qualité. Ceci permet pratiquement dans tous les cas de suivre précisément la fragmentation des concrétions. En outre, grâce à la structure de l'appareil selon L'invention, la manoeuvrabilité des moyens formateurs d'images 20 est exceptionnelle, de sorte que l'on obtient un choix de fenêtres acoustiques pratiquement illimité, ce qui permet d'utiliser les performances des moyens formateurs d'images, tels qu'un scanner type B ou échographe, et garantit une facilité d'utilisation optimale. IL est en outre extrêmement aisé de changer les moyens formateurs d'images 20 de manière à prendre d'autres moyens formateurs d'images ayant par exemple des fréquences d'émission différentes pour permettre de repérer plus facilement des concrétions trop profondes ou trop superficielles. En outre, il est également extrêmement aisé selon l'invention de visualiser la zone de passage des ondes de pression émises par le générateur d'ondes de pression 16. Il est possible de visualiser l'ensemble de la zone de passage en faisant tourner les moyens formateurs d'images 20 autour de l'axe longitudinal X-X. Grâce à l'appareil selon l'invention, l'opérateur reçoit une information constante sur le processus de fragmentation. Si la concrétion quitte la zone focale FC, l'opérateur est immédiatement informé. Il sait alors que les ondes de pression ultérieurement émises sont inefficaces puisqu'elles n'atteindront plus La concrétion. En interrompant l'émission des ondes de pression et en repositionnant la concrétion sur le point focal, il s'assure que l'ensemble des ondes de pression émises contribue à la fragmentation de la concrétion. De ce fait, le nombre moyen d'ondes de pression par traitement est théoriquement réduit puisqu'on élimine les coûts inutiles. On aboutit ainsi à un gain de temps et à une meilleure gestion du temps de traitement. La relocalisation de la concrétion intervient toujours au moment opportun. L'invention offre également La possibilité d'une synchronisation respiratoire. Il est connu depuis toujours que les mouvements respiratoires provoquent des déplacements importants des concrétions. Ainsi, si l'opérateur le juge nécessaire, grâce à la visualisation en temps réel assurée en toute circonstance, l'opérateur pourra commander L'émission d'une onde de pression lorsque, pendant le cycle respiratoire, la concrétion revient sur le centre du point focal FC, qui est matérialisé habituellement par une croix sur l'image échographique. Grace à l'invention, il est également possible de positionner les moyens formateurs d'images 20 en contact contre le corps du patient, ce qui permet d'améliorer la résolution til est à noter que La position de la table 62 de support du patient est volontairement incorrecte pour faciliter la compréhension du dessin avec le Corps du patient qui n'est pas à L'échelle ; habituellement, cette position est nettement en retrait, de sorte qu'aucun obstacle ne peut gêner le déplacement des moyens 10, notamment selon X-X ou dans le plan vertical. L'appareil selon l'invention peut être mont sur tout type d'appareil générateur d'ondes de pression, qu'il s'agisse de générateur pour la lithotrypsie hydraulique, en particulier lorsqu'il s'agit de réflecteur ellipsoidal comme représenté aux figures 1 et 2, ou dans Le cas de générateur ultrasonique, par exemple comprenant une calotte sphérique pourvue d'une mosaique de transducteurs piézo-électriques. Pour faciliter la mise en rotation des moyens formateurs d'images 20 relativement à l'élément intermédiaire 40, il est par exemple possible d'adopter la structure décrite et représentée en référence à La figure 5 de FR-A-2 598 073 des demandeurs. On comprend ainsi que de nombreuse variantes et modifications de L'appareil selon l'invention sont possibles sans sortir de son cadre. L'invention comprend donc tous les moyens constituant des équivalents techniques des moyens décrits ainsi que leurs diverses combinaisons. REVENDICATIONS 1. Appareil (10) de repérage et de visua-lisation en temps réel de concrétion (12) dans des cavités (14) du corps d'un mammifère, en particulier un être humain, destinée à être détruite en fragments evacuables par les voies naturelles à L'aide d'un générateur (16) d'ondes de pression dirigées sur un foyer-cible (F.C.) mis en coincidence avec ladite concrétion (12), comprenant des moyens formateurs d'images (20) capables de former une image en temps réel de ladite concrétion (12), ainsi que de l'observer en temps réel, et des moyens (22) de couplage des moyens formateurs d'images (20) avec ledit générateur (16) d'ondes de pression, ces moyens de couplage (22) étant prévus vers le bord avant (18) du générateur d'ou Les ondes de pression sont émises du générateur (16), caractérisé en ce que les moyens de couplage (22) comprennent des moyens de déplacement (24) des moyens formateurs d'images (20) depuis un point périphérique externe (P1) du générateur (16) jusqu a un autre point périphérique externe (P2) du générateur (16). 2. Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que Les moyens formateurs d'images (20) sont solidaires d'un support (26) monté déplaçable à la périphérie externe du générateur (16) d'ondes de pression entre les points (P1 et P2) précités. 3. Appareil selon la revendication 2, caractérisé en ce que le support (26) précité comprend une partie fixe (28) et une partie rotative (30) articulées entre elles par un axe d'articulation (32) disposé sensiblement perpendiculairement au plan de symétrie du générateur (16) passant sensiblement par L'axe longitudinal X-X des moyens formateurs d'images (20). 4. Appareil selon l'une des revendications 1 à 3, carac térisé en ce que les moyens formateurs d'images (20) sont solidaires d'un élément intermédiaire (40) monté déplaçable en translation dans un plan sensiblement perpendiculaire à L'axe d'partie culation (32) qui coincide de préférence avec un plan de symétrie du générateur (16). 5. Appareil selon L'une des revendications 2 à 4, carac térisé en ce que les moyens formateurs d'images (20) sont montés rotatifs relativement au support (26). 6. Appareil selon la revendication 4 et 5, caractérisé en ce que les moyens formateurs d'images (20) sont montés rotatifs relativement à L'éLément intermédiaire (40). 7. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que l'élément intermédiaire (40) précité comporte une ouverture traversante (42) dans laquelle les moyens formateurs d'images sont montés rotatifs. 8. Appareil selon l'une des revendications 4 à 7, carac térise en ce que l'élément intermédiaire (40) est monté sur le support (26) par un système d'accouplement (46) type rail, de préférence type monorail (48). 9. Appareil selon l'une des revendications 2 à 8, carac térisé en ce que le support précité (26) comprend un épaulement (34) monté déplaçable sur le bord supérieur (36) du générateur (16). 10. Appareil selon l'une des revendications 3 à 9, carac térisé en ce que la partie fixe (28) du support (26) présente en coupe une forme en L adossée au générateur (16). 11. Appareil selon l'une des revendications I à 10, carac térise en ce que, en position habituelle, L'axe X-X longitudinal des moyens formateurs d'images (2u^) forme un angle d'environ 450 par rapport à l'horizontale. 12. Appareil générateur d'ondes de pression pour la destruction de cibles tel Les que des concrétions, notamment des lithiases rénales, biliaires, caractérisé en ce qu'il comprend au moins un appareil de repérage et de visualisation en temps réel de concrétion tel que défini selon L'une quelconque des revendications 1 å 11. 13. Appareil générateur selon la revendication 12, caractérisé en ce qu'il comprend un réflecteur ellipsoidal, les moyens formateurs d'images précités étant de préférence un transducteur ultrasonique ou scanner type B.