Brevet FR2635675A1 — publié le 19900302

La présente invention concerne une instrumentation ancillaire pour l'implantation d'une prothèse totale du genou et secondairement pour effectuer des ostéotomies particulièrement adaptées à la correction des déformations en varus ou en valgus des membres inférieurs. L'arthroplastie du genou, résultant d'une dégradation pathologique progressive de la fonction articulaire du genou due essentiellement l'arthrose, a pour objet de restaurer cette fonction articulaire dans des conditions proches de la normale ; on a à cet égard, observé que de telles conditions ne peuvent etre atteintes que s'il est possible de conserver le ligament croisé postérieur ainsi que le croisé antérieur s'il sont encore présents avant l'opération, ou de les reconstruire s'ils sont lésés. On sait maintenant que l'arthroplastie du genou ne donne d'excellents résultats que si les implants sont mis en place avec précision, laissant notamment en le membre normo-axe ; on obtient alors chez les implantés une cinématique normale caractérisée par des mouvements fémoro-rotuliens et tibio-femoraus reproduisant plus exactement la biomécanique du genou normal. Dès lors, on comprend bien que de telles interventions chirurgicales nécessitent une instrumentation ancillaire performante procurant d'une part une orientation très précise des guides de coupes menées suivant un ordre logique, permettant de reproduire l'alignement et la mise en place de chaque composant prothétique, et d'autre part, un équilibrage des coupes des surfaces articulaires tibiales et fémorales procurant une bonne stabilité prothétique pour toute la portée de l'articulation du genou.Il est a cet égard primordial que la prothèse respecte parfaitement l'axe mécanique du membre inférieur traite dont on connaît les corrélations tant avec les axes statiques du patient, qu'il s'agisse de son axe vertical ou de l'axe transversal passant par le centre de l'articulation du genou, qu'avec les axes anatomiques qu'il s'agisse du fémur ou du tibia du marne patient. Il est tout a fait remarquable d'observer par exemple que chez l'individu normal l'axe mécanique de ses membres inférieurs passe par le centre de la tête fémorale, le centre de l'articulation du genou et le centre de l'articulation de la cheville en formant avec l'axe vertical du meme individu en station droite un angle constant et égal à 3 degrés.Il est de marne remarquable que cet axe mécanique de l'individu ne se superpose pas å l'axe anatomique ou diaphysaire de son fémur en formant avec celui-ci un angle généralement constant très voisin de 6 degrés, en déportant extérieurement ledit fémur qui présente ainsi un valgus moyen de 9 degrés par rapport a l'axe vertical de l'individu ; inversement, l'axe mécanique des membres inférieurs normaux collncident en principe avec l'axe anatomique du tibia lorsque celui-ci ne présente aucune déformation en varus ou en valgus qu'il est, d'ailleurs, facile de contrôler et de quantifier parfaitement par le moyen habituel d'une banale radiographie ou tout autre moyen similaire qu'il est constant d'effectuer avant toute intervention d'ostéotomie tibiale par exemple.On observera enfin que l'interligne articulaire du genou idéal est en principe perpendiculaire å l'axe mécanique du membre inférieur. On comprend, par conséquent, toute l'importance de la bonne orientation du matériel servant a implanter la prothèse du genou et tout l'intérêt pour le praticien de l'arthroplastie de pouvoir constamment se référer a une instrumentation å la fois simple et fiable , pour limiter toute erreur de manipulation, et le décharger d'une construction spatiale complexe -source d'erreur en soi-, pour obtenir les références axiales requises, dans les interventions telles que les ostéotomies tibiales et fémorales dont les gabarits de coupe doivent toujours être parfaitement alignés dans l'axe mécanique du membre inférieur. De nombreuses instrumentations ancillaires existent pour l'implantation prothétique du genou ; certaines s'appuient sur une prise de référence liée a l'axe anatomique ou transmalléolaire du tibia, qui, théoriquement, coïncide avec l'axe mécanique de la jambe, pour effectuer d'abord la coupe tibiale requise par l'implant qui détermine ensuite le bon positionnement du gabarit de coupes fémorales permettant d'exécuter les coupes requises par la prothèse fémorale du genou. S'il est incontestable que, procédant ainsi, on aboutit un bon alignement des composants prothétiques. en revanche, il n'est pas certain que l'axe de la prothèse coïncide avec l'axe mécanique passant, on le sait, par le contre de la tête du fémur, puisque le départ de l'implantation est lié au tibia pouvant présenter des défauts propres qu'il convenait d'éviter, et ssme corriger, en opérant a partir de l'unique référence stable de l'axe mécanique, a savoir le tête du fémur. D'autres instrumentations procèdent d'une telle référence liée la tête du fémur pour reconstruire un membre inférieur normo-axe par corrections ~descendantes successives, ciabinéos le cas échéant avec une ostéotomie tibiale pour corriger des déformations en valgus ou en varus préalablement repérées et quantifiées.Si la procédure parait ici plus logique, l'instrumentation est, quant elle, très lourde mettre en place ; en effet, elle nécessite des broches longues et encombrantes dans un champ opératoire déjà peu accessible qui, de surcroît, se prête mal une vision d'ensemble du membre inférieur traité, rendant difficile les montages mécaniques complexes, ce qui aggrave encore les risques d'erreurs S en outre, ce type d'instrumentation liée, on l'a vu, la partie supérieure souvent informe du membre å traiter, requiert une référence spatiale liée au support physique sur lequel repose le patient, ce qui vient encore aggraver la complexité générale de l'opération. Pour pallier tous ces inconvénients, il est proposé une instrumentation simple, localisée dans le champ opératoire du genou a traiter, et sans aucun lien extérieur venant maintenir le patient en une position rigide qui réduit, bien-sar, l'aisance des mouvements de l'opérateur.Pour cela, et en observant que dans la très grande majorité des cas, l'axe mécanique du membre inférieur fait un angle fixe avec l'axe diaphysaire de la manière déja exposée1 il a été considéré comme possible de prendre ce même axe, parfaitement accessible lors de l'opération, comme référence des gabarits de coupe permettant l'implantation prothétique ; de même, il est remarquable que le plan tangent å la surface antérieure du fémur dans sa partie terminale aux abords des condyles ait une inclinaison verticale fixe de 12 degrés par rapport a la ligne condylienne postérieure définie comme la ligne qui rejoint les points de tangence entre les 2 condyles du fémur mis l'hori#ontale et le plan horizontal lui-meme. On peut alors s'appuyer sur ces deux caractéristiques anatomiques remarquables du fémur pour obtenir de manière précise, fiable et simple, un référentiel spatial procurant toutes les orientations nécessaires pour la mise en place d'une prothèse du genou dans des conditions optimales pour reproduire la biomécanique de cette articulation ; sur cette base, et, a cet effet, il est propose suivant l'invention une instrumentation ancillaire pour l'implantation d'une prothèse totale du genou, comportant un premier gabarit de coupe fémorale permettant de réaliser, dans l'ordre, une ostéotomie distale perpendiculaire a l'axe mécanique du membre inférieur, puis les ostéotomies fémorales antérieures et postérieures de telle manière que les traits de coupe restent d'une part perpendiculaires a l'axe mécanique du membre inférieur et parallèles a la ligne condylienne postérieure, et un second gabarit de coupe tibiale permettant de réaliser, sans erreur de rotation et perpendiculairement a l'axe mécanique du membre inférieur, l'ostéotomie de la plate-forme tibiale destinée a recevoir les plateaux prothétiques en conservant les ligaments croisés, instrumentation qui est caractérisée en ce qu'elle comprend X - un gabarit de coupe fémorale constitue par une plaque d'orientation bidirectionnelle, en forme de prisme trapézoldal droit, fixée suivant la hauteur de la plus grande de ses faces latérales non parallèles dans l'axe diaphysaire sur la face antérieure du fémur à quelques centimètres au-dessus de l'échancrure intercondylienne, supportant, par sa face externe opposée la face d'appui du fémur, un guide en forme de gouttière horizontale en U de telle manière que la ligne de fond horizontale et transversale dudit guide soit parallèle la ligne condylienne postérieure et que les ailes verticales du guide soient centrées sur l'axe mécanique du membre inférieur, divers accessoires de formes et de dimensions adéquates coopérant avec la plaque d'orientation et son guide en U pour effectuer correctement les ostéotomies fémorales requises par l'implant prothétique et, - un gabarit de coupe tibiale constitué d'une pièce d'orientation horizontale, de forme allongée munie dans sa partie inférieure d'étriers en V renversés pour venir à cheval sur la crête du tibia suivant une longueur suffisante pour procurer une référence axiale correcte à une seconde pièce formant un support mobile horizontal, pouvant coulisser longitudinalement sur ladite pièce d'orientation, ce support étant muni à son extrémité libre, d'au-moins une pièce verticale et perpendiculaire à son axe longitudinal, susceptible d'être bloquée en toutes positions dans un plan vertical, de sorte qu'associée des moyens adéquats de fixation sur l'extrémité supérieure du tibia, en bonne position, elle procure un guide de coupe de la plate-forme tibiale, des que l'alignement du tibia dans l'axe mécanique est correct, c'est-à-dire lorsqu'une broche solidaire du gabarit de coupe tibiale, colinéaire a son axe longitudinal, peut être mise en colncidence axiale avec le guide en U de la plaque d'orientation fémorale lorsque le membre traité est en extension totale. Il est bien évident que la plaque d'orientation bidirectionnelle telle qu'elle est proposée dans l'invention détaillée ci-dessus comporte tous les rattrapages angulaires évoqués en préambule pour que la prothèse, une fois mise en place sur le genou, procure simultanément un complet alignement du membre inférieur suivant son axe mécanique, un positionnement angulaire aussi exact que possible entre tibia et fémur, garantissant une parfaite répartition des efforts sur chaque condyle et une articulation équilibrée ; c'est pourquoi ladite plaque d'orientation comporte un support prismatique trapézoîdal droit dont les deux faces non parallèles font un angle vertical fixe de 12 degrés déterminant l'horizontale relative de l'instrumentation proposée définie comme étant la parallèle à la ligne condylienne postérieure ; de la même manière, le support prismatique qui est aisément fixe par l'opérateur dans la corticale de la surface antérieure du fémur, suivant une direction naturelle de pose qui coricide, bien-sur, avec l'axe anatomique dudit fémur, procure à l'instrumentation sa deuxième orientation spatiale puisque l'axe du guide en U, qu'il maintient, est décalé horizontalement de 6 degrés par rapport son axe longitudinal dans une rotation dirigée vers la tête du fémur et dont le centre est situé sensiblement dans l'échancrure inter-condylienne s dans ces conditions, l'axe du guide en U vient en colncidence avec l'axe mécanique du membre inférieur. Il suffit alors d'adjoindre au guide en U tous accessoires de coupe requis pour l'implantation des composants fémoraux de la prothèse, lesdits accessoires étant naturellement munis des relais mécaniques adéquats pour coopérer avec ledit guide en U et se procurer ainsi toutes les références spatiales requises. On conçoit alors facilement qu'a partir de cette plaque d'orientation correctement installée sur la face antérieure du fémur, l'opérateur puisse effectuer les ostéotomies fémorales en pratiquant d'abord la coupe fémorale distale déterminant une surface osseuse de référence pour les coupes fémorales antérieure et postérieure, complétées d'ailleurs par des chanfreins aux intersections des plans de coupe l'opérateur peut ensuite ajuster sur les moignons des condyles, ainsi préparés, la prothèse fémorale d'essai grâce laquelle il pourra déterminer avec précision et sans erreur de rotation les tracés sagittaux en vue de la coupe tibiale conservant l'implantation des ligaments croisés et requise pour l'implantation du plateau tibial, qui nécessite, par ailleurs, une nouvelle ostéotomie pour créer la plate-forme d'accueil dudit plateau tibial. Suivant l'invention, une telle ostéotomie sera obtenue par le gabarit de coupe tibiale naturellement muni de son dispositif d'orientation en V et de son guide de coupe verticale, de façon a garantir d'une part l'alignement du tibia avec l'axe mécanique du membre, et une parfaite porpendicularité du plateau tibial par rapport à cet axe, d'autre part. On se souvient, en effet, qu'en principe, l'axe mécanique du membre coricide avec l'axe anatomique du tibia; on notera d'ailleurs que moyennant quelques accessoires complémentaires, qui seront décrits plus loin, le gabarit de coupe tibiale suivant l'invention est particulièrement et avantageusement adapté aux ostéotomies tibiales de correction, qui peuvent, en outre, être menées de façon autonome, indépendamment de toute prothèse articulaire. A cet effet, et selon une autre caractéristique de l'invention, le gabarit de coupe tibiale peut être accessoirement équipé d'un second guidelame plan et vertical pouvant prendre toutes les positions angulaires, dans un plan horizontal, depuis 0 jusqu'à +1- 45 degrés par rapport au premier guide de coupe, par positionnement autour d'un axe fileté, solidaire du support mobile du gabarit de coupe tibiale, libre en rotation par rapport audit support et comportant des moyens adéquats de blocage en bonne position pour l'opération d'ostéotomie envisagée ; le guide-lame est également muni d'un système de repérage angulaire par rapport à son support. Après avoir évalué l'angle 1a' du varus ou du valgus qui doit être corrigé par des moyens externes classiques (fil à plomb, radiographie...), l'opérateur met en place le gabarit de coupe tibiale b cheval sur le tibia du patient de manière qu'avec le premier guide de coupe vertical fixe et perpendiculaire à l'axe de l'instrument, il effectue une première coupe du tibia, déterminant une surface A ; puis, grâce au deuxième guide-lame mis perpendiculairement à l'axe mécanique du membre inférieur, c'est-à-tire suivant un angle horizontal égal à l'angle ~a prédéterminé (par affichage sur le rapporteur associé à l'instrument), l'opérateur effectue une deuxième coupe de telle manière que le plan B qu'elle détermine fasse avec le plan A un angle ~a~ et que les deux plans concourent au point de sortie de l'outil de coupe s il reste alors à enlever le coin osseux compris entre le plan A et le plan B que l'opérateur peut alors amener en colncldence ce qui a pour résultat de replacer la plate-forme tibiale perpendiculairement à l'axe du tibia et ainsi corriger la déformation en varus ou en valgus une ostéosynthèso par agrafes de forme adéquate sera enfin posée entre la tête du tibia et le tibia pour finir l'opération. On comprendra mieux l'invention, et d'autres avantages ressortiront encore, par la description qui suit, donnée a titre d'exemple non limitatif d'une exécution préférée de l'inventeur en référence aux dessins annexés dans lesquels s - la figure 1 représente l'ensemble osseux d'un membre inférieur normal, en station 'debout', montrant la position relative du fémur et du tibia, ainsi que la position relative des axes définissant le même membre. - la figure 2 représente un schéma en perspective du support d'orientation fémoral et son guide en U associé en position relative sur le fémur reposant sur sa ligne condplienne postérieure. - la figure 3 est un schéma en élévation verticale du fémur reposant sur sa ligne condylienne postérieure muni de son support d'orientation fémoral suivant un plan vertical perpendiculaire à l'axe mécanique du membre. - la figure 4 est un schéma en coupe verticale du fémur selon son axe, montrant la position relative du support d'orientation par rapport l'échancrure condylienne, ainsi que la position relative de la règle qui positionne et maintient les outils de coupes fémorales, et notamment l'outil de coupe fémorale distale en place sur ladite règle. - la figure 5 est la même figure que la figure précédente, mais en vue de dessus. - la figure 6 montre l'outil de coupes fémorales antérieure et postérieure mise en place sur les condyles par la règle de positionnement. - la figure 7 est la même figure que la figure 6 mais vue de face. - la figure 8 montre les coupures fémorales antérieures et postérieures, après retrait de la règle de positionnement. - la figure 9 montre les coupes de chanfreins effectuées aux intersections du plan de coupe distale et des plans de coupes fémorales antérieure et postérieure. - la figure 10 représente une vue de face d'un outil de coupes fémorales antérieure et postérieure selon une variante de l'invention comportant des fontes pour réaliser les chanfreins aux intersections du plan de coupe distale des plans de coupes fémorales antérieure et postérieure. - la figure ll est une vue de coté de la figure 10. - la figure 12 représente le gabarit de coupe tibiale suivant l'invention, mis en place sur le tibia du membre inférieur du patient, en contrant sa position relative avec l'instrumentation fémorale. - la figure 13 est une vue en élévation verticale du gabarit de coupe tibiale suivant l'invention. - la figure 14 est une vue en coupe du gabarit de coupe tibiale suivant le plan II'. - la figure 15 est une vue éclatée et agrandie de l'axe fileté du gabarit de coupe tibiale prévu pour l'orientation du second guide de coupe pour les ostéotomios tibiales. - la figure 16 est une vue frontale du gabarit de coupe tibiale selon l'invention, montrant les guides de coupe permettant de réaliser la plate-forme tibiale destinée å recevoir un implant prothétique. - la figure 17 est une vue en élévation du gabarit de coupe tibiale muni de son second guide-lame particulièrement adapté aux ostéotomies tibiales pour la correction de déformation en varus ou en valgus. - la figure 18 est une vue frontale de la figure 17. - la figure 19 est une vue de dessus partielle du gabarit de coupe tibiale suivant l'invention, équipé de ses deux guide-lames et de leur système de repérage angulaire relatif. Préalablement a l'implantation d'une prothèse totale du genou, l'opérateur doit préparer le patient et définir le champ opératoire s'agissant du patient, et compte tenu de l'instrumentation ancillaire de l'invention, aucune précaution particulière n'est à observer sur la position, qui sera classiquement en décubitus sur la table d'opération : il n'est, ici, nul besoin de rechercher une quelconque référence anatomique par rapport à l'environnement opératoire.S'agissant du champ opératoire, il sera pratique une incision cutanée de préférence parapatellaire interne de façon à exposer complètement les extrémités fémorales et tibiales constituant l'articulation défaillante du genou à laquelle il convient de substituer la prothèse ; celle-ci devra, autant que possible, refléter la biomécanique de l'articulation, tout en conservant les ligaments, et notamment les croisés, si leur état est satisfaisant. Pour atteindre ces résultats, dans des conditions optimales d'accès pour l'opérateur, évitant une grande partie des erreurs de manipulation, il est proposé, selon l'invention, une instrumentation ancillaire remarquablement simple, autant par le nombre réduit d'outils qui la composent, que par leur maniabilité tenant surtout à leur faible encombrement ainsi qu'à leur mode opératoire relativement rustique. Selon l'invention, l'instrumentation ancillaire comprend deux gammes d'outils, l'une pour l'implantation de la prothèse fémorale, l'autre pour la mise en place des composants prothétiques tibiaux : cette deuxième gamme est, d'ailleurs, avantageusement utilisable pour les ostéotomies de corrections tibiales comme il sera dit plus loin. En se reportant å la figure 1, sur laquelle il est tout d'abord rappelé l'ensemble des axes liés aux membres inférieurs et représentés en position relative, le patient étant en station debout s l'axe mécanique AH passe par le centre d la tête du fémur, la rotule et l'extrémité du tibia et correspond à une inclinaison de 3 degrés par rapport à l'axe vertical l'axe transversal se confond sensiblement avec l'axe de rotation des condyles sur le plateau tibial ; enfin, il est remarquable de constater que l'axe anatomique du fémur, dit wase diaphysaire1 AD est normalement incline de 6 degré par rapport à l'axe mécanique AH du membre inférieur : à l'inverse, l'axe anatomique du tibia colncide en principe avec l'axe mécanique AH du même membre. Conformément à la figure 2, l'ensemble d'orientation fémorale 1 comporte deux parties essentielles, à savoir, une première pièce support 2 usinée suivant la forme d'un prisme trapezoïdal droit dont la plus grande des faces non parallèles vient s'ajuster sur la face antérieure du fémur 3 à 4 cm environ de l'échancrure condylienne 4 telle que représentée sur les figures 2 à 9 ; ce support 2, avantageusement muni de picots 5 repartis sur sa face d'appui pour venir s'incruster dans la corticale de la face antérieure du fémur 3, peut être facilement disposé par l'opérateur dans l'axe diaphysaire AD du fémur 3 ; les faces non parallèles du support prismatique 2 font entre elles un angle fixe de 12 degrés correspondant a la déclivité anatomique normale de la face antérieure du fémur 3 lorsque ledit fémur 3 repose horizontalement sur sa ligne condylienne 6 conformément a la figure 3. De cette manière, la face supérieure du support trapezoïdal 2 est en situation horizontale lorsque le patient est en station allongée. Sur la face supérieure du support prismatique 2, on dispose un guide 8 en forme générale de gouttière en U : le guide 8 est tel que son axe longitudinal AG fasse un angle de 6 degrés par rapport a l'axe longitudinal AS du support prismatique Z ; le guide 8 est alors rendu solidaire du support prismatique 2 par tout moyen connu, vissage, soudure, encochage, etc. De cette manière, lorsque l'ensemble 1 du support prismatique 2 associé à son guide en U 8 est disposé sur la face antérieure du fémur 3 par l'opérateur, l'axe longitudinal AG du guide 8 vient automatiquement en ctïncidence avec l'axe mécanique AH du membre inférieur procurant à l'opérateur une référence spatiale remarquable pour positionner ses outils de coupe en vue des ostéotomies fémorales requises pour l'implantation de la prothèse du genou. Il est bien évident que l'ensemble 1 destiné a une opération d'un fémur droit, doit être inversé lorsqu'il ~'agit d'une opération du fémur gaucho. Pour un fémur droit, l'axe AG du guide 8 se trouve en décalage de b degrés par rapport à l'axe AS du support prismatique 2 et le guide en U 8 se trouve au-dessus de la face latérale verticale 9 du support 2 la plus grande. A l'inverse, le support d'orientation 1 prévu pour un fémur gauche comportera un guide 8 en décalage de moins six degrés par rapport au support prismatique 2 avec inversion des faces latérales verticales dudit support 2, de manière à ce que le guide 8 se trouve à nouveau au dessus de la plus grande de ses faces verticales.Enfin, la partie horizontale relative du support prismatique 2 et du guide en U 8 est choisie de telle manière que le point d'intersection 10 des deux axes AS du support 2, et AG du guide 8, se trouve sensiblement à l'aplomb de l'échancrure condylienne 4 du fémur 3. Il va de soi qu'en variante du support d'orientation 1 tel qu'il vient d'être décrit, où le guide 8 est fixe sur le support prismatique 2, ledit guide 8 peut être mobile horizontalement sur le support prismatique 2, de manière à ajuster l'angle des axes AS et AG à une valeur différente de six degrés ; il est bien évident que les autres dispositions mécaniques détaillées ci-avant doivent être respectées lors de la solidarisation du guide 8 sur la face supérieure du support prismatique 2, obtenue par tout moyen connu. Dans tous les cas, l'ensemble 1 du support d'orientation fémorale sera, après mise en bonne place sur la face antérieure du fémur 3, fixé à celui-ci par un classique vissage dans la corticale dudit fémur 3. Les ailes verticales 8.1 et 8.2 du guide 8 sont de dimensions suffisantes pour recevoir une règle 12 telle que représentée sur les figures 4 a 6 présentant une forme générale de L dont la partie horizontale 121 peut coulisser juste entre les deux ailes verticales 8.1 et 8.2 du guide 8. La règle 12 est munie à l'une de ses extrémités d'une saignée 123 assurant sa fixation longitudinale à l'intérieur du guide 8 au moyen d'une classique vis moletée 13 solidaire du guide 8. A l'autre extrémité de la règle 12, dans sa partie verticale 122, une saignée 124 est prévue pour recevoir l'ensemble des outils de positionnement et de coupe fémorales qui seront solidarisés à ladite règle 12 au moyen classique de vis moletée 14 ou 15 solitaires desdits outils. Conformément à la figure 4, un premier outil 16 sera monte sur l'ensemble 1 constitué par l'ensemble d'orientation 2, le guide 8 et la règle 12, de maniare a déterminer la référence longitudinale pour le guide 17 de coupe fémorale distale pouvant se déplacer parallèlement à lui mOrne, sur la partie horizontale 121 de la règle 12 ; l'outil 16, constitué d'une simple plaque rigide, maintenue verticalement sur la règle 12 par la vis moletée 14, est déplacée par coulissement de la règle 12 dans le guide 8 jusqu'a venir tangenter les parties proximales des deux condyles 18 du fémur 3.La projection du plan de contact de l'outil 16 avec les condyles 18 déterminent sur la partie horizontale 121 de la règle 12 l'origine d'une graduation à partir de laquelle l'outil de coupe fémorale distale sera déplacé sur la même règle 12 de la valeur requise pour l'implantation de la prothèse fémorale et qui est communiquée normalement par le fabricant de ladite prothèse. On observera que outil 17 servant de guide-lame pour la coupe fémorale distale est constitué d'une simple plaque verticale munie axialement d'un perçage de section carrée permettant audit outil 17 de se déplacer par coulissement juste sur la règle graduée 12.Un bouton moleté 171 permet le blocage du guide-lame 17 sur la règle 12 lorsque la position requise pour la coupe est atteinte, telle que représentée en figure 4 par la flèche D. Lorsque la coupe fémorale distale a été effectuée, conformément à ce qui précède, les outils de positionnement 16 et de coupe distale 17 sont démontés et remplacés par un gabarit 20 pour les coupes fémorales antérieure et postérieure représentées sur la figure 6 par les flèches FA et FP. Le gabarit 20 est constitué d'une plaque verticale présentant suivant son axe vertical médian une rainure 19 de largeur juste suffisante pour que la règle 12 vienne s'y encastrer. Le gabarit 20 peut alors être solidarisé à la règle 12 par la vis moletée 15 qui est solidaire de l'outil 20 et qui vient coopérer avec la saignée terminale 124 de la règle 12. Le gabarit 20 de coupes fémorales antérieure et postérieure est alors amené en contact du plan résultant de la coupe distale des condyles 18 par un déplacement longitudinal de la règle 12 dans le guide 8 ; la face horizontale inférieure 201 du gabarit 20 est alors utilisée comme guide-lame pour effectuer la coupe fémorale postérieure suivant la flèche FP, figure 6 ; de meme, la face supérieure 202 sera utilisée pour effectuer la coupe fémorale antérieure suivant la flèche F de la figure 6.La face supérieure 202 du gabarit 20 est avantageusement inclinée d'une valeur dépendant de la prothèse à implanter suivant un axe horizontal parallèle au plan de coupe distale, de telle manière que la face d'appui du gabarit 20 sur les condyles 18 soit la plus grande surface verticale du même gabarit 20 ; il va de soi que la position verticale de l'outil de coupe 20 peut être ajustée par la vis de blocage 15 associée la saignée terminale 124 de la règle 12, de manière à obtenir des épaisseurs de coupes antérieures et supérieures équilibrées suivant des valeurs imposées par le fabricant de la prothèse à implanter, et ce, conformément a la figure 8 X on pourra d'ailleurs supprimer totalement la règle 12, après avoir fixe l'outil 20, au moyen d'une broche 21 insérée dans la corticale intercondylienne du fémur 3, de façon å dégager le champ opératoire, et faciliter les ostéotomies antérieures 181 et postérieures 182 telles que représentées sur la figure 8.Aux intersections des plans de coupe distale et fémorale antérieure d'une part, fémorale postérieure d'autre part, il est prévu d'effectuer des chanfreins 183 et 184 au moyen d'un outil spécialisé 22, venant remplacer l'outil 20, qui est fixe, comme ce dernier, par le moyen d'une broche 23, en lieu et place de la broche 21 de fixation de l'outil 20, et ce, conformément au schéma représenté en figure 9. L'outil 24 représenté de face sur la figure 10, et de coté sur la figure 11, est une variante avantageuse de l'outil 20 qu'il remplace pour les coupes fémorales antérieures et postérieures 181 et 182, tout en procurant un guide-lame pour effectuer, sans changement d'outil, les deux coupes de chanfreins 183 et 184 ; à cet effet, l'outil 24 est muni de toutes les dispositions mécaniques de l'outil 20, qu'il s'agisse de son positionnement ou des plans assurant le guidage des coupes ; l'outil 24 est, en outre, équipé de fentes horizontales supérieures 25 et inférieures 26 présentant une inclinaison verticale reproduisant les inclinaisons correspondantes des plans de coupe de l'outil 22 servant à effectuer les chanfreins 183 et 184. Lorsque toutes ces coupes ont été réalisées, on peut mettre en place une prothèse d'essai 27 sur les condyles 18, conformément à la figure 12 cette prothèse fémorale d'essai 27 pourra alors être avantageusement utilisée comme référence spatiale des coupes tibiales destinées à préparer l'implantation des composants prothétiques du tibia 28. On a vu toute l'importance d'un bon alignement de l'axe anatomique du tibia avec l'axe mécanique AH du membre inférieur, passant. on le sait, par le centre de l'échancrure condylienne 4, de telle manière que l'axe transverse théorique de rotation du genou soit perpendiculaire au même axe mécanique AH du nombre inférieur. Pour arriver à une telle axation du tibia 28 par rapport au fémur 3, l'opérateur utilise un gabarit de coupe tibiale 29 qu'il dispose à cheval sur la partie antérieure du tibia 28, dans l'axe anatomique AT du même tibia 28 qu'il convient de faire colncider avec l'axe mécanique AH du membre inférieur. Pour ce faire, le gabarit de coupe tibiale 29, conformément aux figures 13 à 16, comporte un support 30 ds bonne longueur muni dans sa partie inférieure de plusieurs étriers 31 en forte de V renversé, procurant le centrage automatique du support 30 sur la face antérieure du tibia 28. A partir de ce support 30, en principe aligné sur l'axe AT du tibia, un second support 32 peut coulisser à l'intérieur d'une rainure 33 s'étendant sur toute la longueur de la partie supérieure du support fixe 30. Le support mobile 32 comporte suivant son axe longitudinal une découpe 34 qui vient coopérer avec une vis moletée 35 solidaire du support fixe 30 pour bloquer en bonne position le support mobile 32. A l'extrémité libre du support mobile 32, une plaque verticale 35 est fixée perpendiculairement à l'ase dudit support 32 par l'intermédiaire d'une pièce 36 vissée horizontalement au support 32 et verticalement b la pièce 35 ; cette pièce 35 est, par ailleurs, munie de découpes verticales 37 et horizontales 38 correspondantes entre elles et réparties symétriquement de part et d'autre de l'axe vertical de la pièce 35.Deux guide-lames verticaux de formes identiques 39 et 40, peuvent être séparément et verticalement déplacés dans un plan colinéaire à la surface frontale de la pièce 35 ; des vis moletées 391 et 401 respectivement solidaires des guide-lames 39 et 40 sont prévus pour le blocage des mêmes guides, mis en bonne position sur la face frontale 35 du support mobile 32, en coopérant avec les découpes verticale et horizontale 37 et 28. Les guide-lames 39 et 40 présentent en leur partie inférieure une découpe avantageusement arrondie destinée à épouser le plus largement possible la forme antérieure de l'extrémité du tibia 28. A partir de la pièce de liaison 36, solidaire du support mobile 32, s'élève verticalement un axe fileté 41 muni dans sa partie inférieure d'un socle pouvant pivoter horizontalement a l'interieur d'une cavité cylindrique prévue à cet effet dans la pièce de liaison 36. Un écrou moleté 42 assure le contre-serrage de l'axe fileté 41 lorsque celui-ci se trouve en bonne position angulaire dans le plan horizontal ; en effet, a l'extrémité de l'axe 41, est prévu un tunnel 43 d'axe horizontal destiné recevoir une broche 44 de positionnement t conformément la figure 15, représentant l'axe fileté 41, on a prévu d'effectuer deux usinages plans et verticaux 45 et 46, disposés symétriquement de part et d'autre de l'axe fileté 41 pour déterminer deux surfaces planes verticales et parallèles particulièrement adaptées au positionnement d'un deuxième guide-lame 47 qui sera décrit ci-après en référence aux figures 17 a 19. La broche de positionnement 44, préalablement bloquée suivant l'axe longitudinal du gabarit de coupe tibiale 29, procure audit gabarit 29 l'alignement requis, ayant d'effectuer les coupes tibiales. En effet, après mise en place du gabarit 29 sur le tibia 28 du patient, l'opérateur aura soin de disposer le membre inférieur de son patient en une position d'extension totale jusqu'a amener la broche 44 du gabarit 29 en cozncidence exacte avec le guide en U 8, laissé en place sur la face antérieure du fémur 3, tel qu'il est montré sur la figure 12. Naturellement, il pourra être utilise une rehausse verticale disposée entre les ailes du guide en U 8, de manière à faciliter la mise en cosncidence axiale de la broche 44 avec l'axe du guide 8, tout en échappant les proéminences de la prothèse d'essai fémorale 27.Il reste alors, pour l'opérateur, à positionner le tibia de manière correcte en face de la prothèse fémorale d'essai 27, pour éviter toute erreur de rotation, et lui permettre d'effectuer les coupes tibiales horizontales suivant les flèches FH de la figure 12 et verticales suivant les flèches PV de la même figure 12, du moins, dans le cas ot les ligaments croisés postérieurs sont conservés. Il est bien évident que les deux pièces guide-lames 39 et 40 servant à l'ostéotomie tibiale, pourraient être remplacées par une pièce unique articulée d'une même manière sur une pièce support vertical 35 et bloquée par des vis moletées venant coopérer avec les découpes 37 et 38 de la pièce verticale 35.Il est complémentairement prévu des tunnels 47 percés dans l'épaisseur de chaque pièce guide-lame 39 et 40, permettant le passage de broches qu'on insère dans la corticale du tibia, afin de fixer le gabarit de coupe tibiale 29 avant d'effectuer les ostéotomies. Suivant une caractéristique complémentaire de l'invention, le gabarit de coupe tibiale 29 peut être avantageusement utilisé pour effectuer les ostéotomies tibiales destinées à la correction de déformations en varus ou en valgus du membre inférieur. On se rappelle que de telles corrections sont obtenues par enlèvement d'un coin osseux dans la partie longiligne du tibia permettant son redressement. On sait aussi que la taille du coin osseux à supprimer est déterminée préalablement par tout moyen d'évaluation extérieur, fil à plomb, radios, etc...Une fois connu l'angle wa' correspondant à la déformation à corriger, l'opérateur effectuera une première ostéotomie tibiale à l'aide du gabarit 29, de manière à obtenir une coupe tibiale perpendiculaire à l'axe AT du tibia considéré. La deuxième coupe tibiale faisant un angle waZ avec la précédente, sera alors obtenue au moyen d'un second guide-lame 48, accouple au gabarit de coupe tibiale 29, conformément aux figures 17, 18 et 19. A cet effet, le second guide-lame 48 est constitué de deux plaques 481 et 482 coplanaires frontales verticales procurant un large évidement central, assurant le dégagement de la jambe du patient, lors de l'opération. Perpendiculairement à ces plaques frontales 481 et 482, une languette de positionnement 49 vient coopérer avec l'axe fileté 41 et l'écrou moleté 42 pour déterminer la position angulaire du guide-lame 48 ; la languette 49 est munie d'une découpe centrale 50, dont la largeur est égale à la distance séparant les deux usinages latéraux 45, 46, ménagés sur l'axe fileté vertical 41 ; de cette manière, la découpe 50 de la languette 49 peut être engagée dans l'axe 41 en une position relative, amenant le tunnel 43 prévu au sommet de l'axe fileté 41, dans une direction toujours perpendiculaire au plan du guide-lame 48, quel que soit le déplacement angulaire dudit guide 48 ; on peut avantageusement disposer une broche 44 à l'intérieur du tunnel 43 pour servir d'index de repérage angulaire ; à cet effet, un rapporteur d'angle 51 est monté sur la pièce de liaison 36 de telle manière que sa base vienne en appui de la plaque de support 35, conformément à la figure 19. Le rapporteur comporte une graduation en degrés de O à +/- 90, l'origine étant située au centre du rapporteur dans l'axe longitudinal de l'outil 29. Il suffit, après avoir desserré l'écrou 42, d'orienter le guide-lame 48 de l'angle waw prédéterminé, en amenant la broche 44 en coincidence de la valeur d'angle *a" et effectuer un nouveau serrage de l'écrou 42,- solidarisant l'ensemble guide 48 et gabarit 29, dans une position telle que les deux guide-lames verticaux 48 et 39140, fasse entre eux un angle fixe égal à wat. REVENDICATIONS 1 - Instrumentation ancillaire pour l'implantation d'une prothèse totale du genou, comportant un premier gabarit de coupe fémorale permettant de réaliser, dans l'ordre, une ostéotomie distale perpendiculairement à l'axe mécanique du membre inférieur, puis les ostéotomies fémorales antérieures et postérieures de telle manière que les traits de coupe restent d'une part perpendiculaires å l'axe mécanique du membre inférieur et parallèles à la ligne condylienne postérieure, et un second gabarit de coupe tibiale permettant de réaliser, sans erreur de rotation et perpendiculairement à l'axe mécanique du membre inférieur, l'ostéotomie de la plate-forme tibiale destinée à recevoir les plateaux prothétiques en conservant les ligaments croisés, instrumentation caractérisée en ce qu'elle comprend :: - un gabarit de coupe fémorale (1) constitué par une plaque d'orientation bidirectionnelle (2), en forme de prisme trapézolldal droit, fixée suivant la hauteur de la plus grande de ses faces latérales non parallèles dans l'axe diaphysaire (AD) sur la face antérieure du fémur (3) à quelques centimètres au-dessus de l'échancrure intercondylienne (4 > , supportant, par sa face externe opposée à la face d'appui sur le fémur (3), un guide (8) en forme de gouttière horizontale en U de telle manière que la ligne de fond horizontale et transversale dudit guide (8) soit parallèle à la ligne condylienne postérieure (6) et que les ailes verticales (81) et (82) du guide (8) soient centrées sur l'axe mécanique (AM) du membre inférieur, divers accessoires de formes et de dimensions adéquates coopérant avec la plaque d'orientation (2) et son guide (8) en U pour effectuer correctement les ostéotomies fémorales requises par l'implant prothétique (27) et, - un gabarit de coupe tibiale (29) constitué d'une pièce d'orientation horizontale (30), de forme allongée munie dans sa partie inférieure d'étriers (31) en V renversés pour venir à cheval sur la crête du tibia (28) suivant une longueur suffisante pour procurer une référence axiale correcte à une seconde pièce formant un support mobile (32 > horizontal, pouvant coulisser longitudinalement sur ladite pièce d'orientation (30), ce support (32) étant muni à son extrémité libre, d'aumoins une pièce verticale (39, 40) et perpendiculaire à son axe longitudinal, susceptible d'être bloquée en toutes positions dans un plan vertical, de sorte qu'associée à des moyens adéquats de fixation sur l'extrémité supérieure du tibia, en bonne position, elle procure un guide de coupe de la plate-forme tibiale, dès que l'alignement du tibia (28) dans l'axe mécanique (AH) est correct, ctest-à-dire lorsqu'une broche (44) solidaire du gabarit de coupe tibiale (29), colinéaire à son axe longitudinal, peut être mise en colncidence axiale avec le guide (8) en U de la plaque d'orientation fémorale (2) lorsque le membre traité est en extension totale. 2 - Instrumentation ancillaire pour l'implantation prothétique d'un genou suivant Revendication 1 caractérisé en ce que, d'une part les faces non parallèles de la plaque d'orientation prismatique (#2) du gabarit de coupe fémorale (1), à savoir la face en contact avec le fémur (3) considéré et la face d'appui du guide (8) en U, font entre elles un angle fixe de 12 degrés et, d'autre part, la plus grande des faces parallèles (9) de ladite plaque d'orientation (2) est du côté de la tête du même fémur (3). 3 - Instrumentation ancillaire pour l'implantation prothétique d'un genou suivant la Revendication précédente, caractérisé en ce que l'axe longitudinal du guide (8) en U du gabarit de coupe fémorale (1) passant par le centre de la tête fémorale et l'axe longitudinal de la plaque d'orientation prismatique (2) colinéaire à l'axe diaphysaire (AD) font entre eux un angle fixe de 6 degrés dont le sommet est sensiblement situé dans l'échancrure intercondylienne (4), au centre du genou. 4 - Instrumentation ancillaire suivant l'une quelconque des Revendications précédentes caractérisé en ce que le référentiel de coupe est constitue d'une règle (12) de section avantageusement carrée comportant un premier élément horizontal (121) gradué qui vient coulisser longitudinalement dans le guide (8) en U auquel elle peut être fixée, en bonne position, par le moyen d'une saignée terminale (123) pratiquée axialement sur ledit élément (121) coopérant classiquement avec une vis moletée (13) du guide (8) en U, et un deuxième élément vertical (122) perpendiculaire au premier, muni en bout d'une saignée axiale (124) pouvant recevoir les accessoires requis pour les coupes fémorales et notamment une plaque d'appui (16) qui vient tangenter les condyles (18) par déplacement longitudinal de la règle (12) dans le guide (8) en , la projection du plan de contact déterminant l'origine de la graduation de l'élément horizontal (121) de la règle (12). 5 - Instrumentation ancillaire suivant l'une quelconque des Revendications précédentes caractérisé en ce que le guide-lame (17) du gabarit de coupe fémorale (1) est constitué d'une plaque de dimension adéquate comportant un perçage facial et axial de section carrée permettant le passage juste de la règle graduée (12) sur laquelle le guide-lame (17) peut coulisser longitudinalement jusqu'à une position prédéterminée dépendant des caractéristiques de la prothèse fémorale (27), pour exécuter la coupe distale (D), le guide-lame (17) étant pendant l'opération de coupe (D), avantageusement bloqué sur la règle graduée (12) par une vis moletée (171). 6 - Instrumentation ancillaire suivant Revendication 4, caractérisé en ce que le guide-lame (20, 24) pour la coupe fémorale antérieure et postérieure est constitué d'une plaque sensiblement parallélipipédique dont une face verticale est munie suivant son axe médian vertical d'une rainure en U (19) s'étendant du haut vers le bas de manière à ce que ladite plaque s'encastre dans l'élément vertical (122) de la règle (12) à une hauteur prédéterminée dépendant des caractéristiques de la prothèse fémorale (27) å implanter, maintenue en cela par une vis moletée (15) prise dans la saignée terminale (124) de la règle (12), et dont la face verticale opposée vient en appui de la surface résultant de la coupe distale (D) du fémur (3) par déplacement de la règle (12) dans le guide (8) en U, les faces horizontales (201, 202) de ladite plaque étant de bonne dimension pour guider la lame de coupe antérieure et postérieure des condyles (18), la hauteur verticale de la plaque et sa position finale sur la règle (12) déterminant l'épaisseur de coupe condylienne (181, 182) dépendant de la taille de la prothèse fémorale (27). 7 - Instrumentation ancillaire suivant Revendication 6 caractérisé en ce que la face supérieure (202) de la plaque, formant le guidelame (20, 24), présente une inclinaison d'axe horizontal perpendiculaire à l'axe mécanique (AM) du membre traité, l'arête la plus haute de ladite face (202) étant située contre le fémur (3) de manière à incliner la coupe fémorale antérieure. 8 - Instrumentation ancillaire suivant Revendications 6 ou 7 caractérisé en ce que des fentes horizontales (25, 26) de longueur au moins égale l'épaisseur d'une lame de scie, sont ménagées en partie haute et en partie basse de la plaque guide-lame (20, 24), symétriquement de part et d'autre de la rainure centrale (19) de positionnement de ladite plaque (20, 24) et présentent des inclinaisons d'axes horizontaux perpendiculaires à l'axe mécanique (AM) du membre, adéquates pour réaliser des chanfreins (183, 184) à l'intersection des plans de coupes fémorales distales (D) et antérieures (FA) d'une part, distales (D) et postérieures (FP) d'autre part. 9 - Instrumentation ancillaire pour l'implantation prothétique d'un genou suivant Revendication 1 caractérisé en ce que le guide de coupe du gabarit de coupe tibiale (29) est formé de deux pièces (39 et 40) avantageusement identiques et séparément mobiles dans un plan vertical perpendiculaire à l'axe longitudinal du support mobile (32), disposées de part et d'autre dudit support (32) et de forme convenable en rapport avec l'anatomie de la face antérieure de la tête du tibia (28) sur laquelle elles viennent en appui pour guider la lame de coupe. 10 - Instrumentation ancillaire suivant l'une quelconque des Revendications 1 ou 9 caractérisé en ce que. la partie du support mobile (32) du gabarit de coupe tibiale (29), maintenant verticalement les pièces (39, 40) pour former guide-lame, est munie d'au moins deux découpes verticales (37) et deux découpes horizontales (38), communiquant au moins deux à deux de telle sorte que les pièces guide-lames (39, 40) puissent être déplacées verticalement et latéralement de manière suffisante pour optimiser la surface de contact avec l'os à opérer, des vis moletées (391, 401) coulissant dans les découpes (37, 38), assurant leur blocage d'une manière connue. 11 - Instrumentation ancillaire selon l'une quelconque des Revendications 1, 9 ou 10 particulièrement adapté aux ostéotomies pour effectuer, par exemple, la correction des déformations des membres inférieurs (39, 40) en varus ou en valgus, caractérisé en ce qu'au premier guide de coupe verticale et perpendiculaire à l'axe longitudinal du support mobile (32), se superpose un second guide-lame (48) plan et vertical pouvant prendre toutes les positions angulaires, dans un plan horizontal, de O à +l- 450 par rapport au premier guide (39, 40), par rotation autour d'un axe vertical fileté (41), solidaire du support mobile (32), et libre en rotation par rapport audit support(32) et comportant des moyens adéquats de blocage (42) dudit guide-lame (48) en une position prédéterminée, ainsi que des moyens (44, 51) pour assurer son repérage angulaire. 12 - Instrumentation ancillaire selon Revendication précédente, caractérisé en ce que le guide-lame (48) présente un évidement central, débouchant vers le bas, avantageusement rectangulaire. de longueur et de largeur suffisante pour s'encastrer de part et d'autre de l'os à opérer tout en étant libre en rotation horizontale entre O et +1- 450. 13 - Instrumentation ancillaire selon revendication précédente caractérisé en ce que le guide-lame (48) est munie d'une languette de maintien (49) perpendiculaire à la face de coupe comportant une découpe (50) de forme rectangulaire s'étendant longitudinalement dans le plan médiateur du guide (48) suivant une longueur suffisante pour assurer un dégagement des guides de coupe lorsqu'ils sont en position angulaire maximale, et une largeur en rapport avec l'axe fileté de rotation (41) qui présente avantageusement deux usinages latéraux (45, 46) et diamétralement opposés procurant à ladite languette (49) un guidage longitudinal plus précis et une position relative fixe par rapport å l'axe fileté (41). 14 - Instrumentation ancillaire selon Revendication précédente caractérisé en ce que l'axe fileté (41 ] est muni d'un index horizontal, avantageusement constitué de la broche (44) servant à l'alignement des guides tibial et fémoral, disposée dans un tunnel (43) diamétral, prévu, à cet effet, à l'extrémité supérieure de l'axe (41), ledit index Coopérant avec un rapporteur d'angle (51) solidaire du support mobile (32), pour obtenir une position angulaire prédéterminée des deux guides-lames (48) et (39, 40).