Brevet FR2632533A1 — publié le 19891215

Dispositif de protection-ou réparation du coeur. La présente invention a trait a un dispositif de protection ou réparation du coeur, destiné notamment à protéger le coeur contre les tachycardies, les bradyarythmies et/ou tachyarythmies graves, les fibrillations et les insuffisances et défaillances mécaniques du coeur. Il existe déjà différents types de dispositifs de stimulation électrique du coeur contre les bradycardies et les tachycardies, notamment les dispositifs décrits dans les brevets US-A-3.857#399- et 4.052.991 de l'inventeur qui décrivent un pacemaker, à large utilisation clinique actuelle, capable de protéger le coeur à la fois contre les bradycardies et contre les tachycardies désigné, ci-après "stimulateur orthorythmique" en abréviation "POR". On connait également des dispositifs de défibrillation. L'inventeur a déjà déposé un brevet français n FR-A-1.237.702 le 11 juillet 1953 décrivant un dispositif externe fixé sur une ceinture thoracique, capable, en cas de syncope, de détecter la nature de la syncope, arrêt ou fibrillation ventriculaire et, suivant le cas, de déclencher automatiquement soit un stimulateur cardiaque à la demande, soit un défibrillateur par choc électrique uterne ou interne capable de détecter également l'efficacité de l'intervention automatique déclenchée et de réagir automatiquement selon le résultat clinique constaté. Les appareillages selon cette invention furent fabriqués sous la direction de l'inventeur de 1961 à 1965 par la Société Cotelec, filiale de Thompson à Paris, et vendus à plus de 100 hopitaux français et allemands.Il a ensuite été développé, par M. Mirowski, un défibrillateur implantable faisant l'objet du brevet US-Re-27.757 (1970). Voir également le brevet français de l'inventeur FR-A-74.01383. Ces dispositifs de défibrillation interne implantables avec électrodes épi- et/ou intracardiaques, actuellement commercialisés, présentent un certain nombre d'inconvénients. Ils sont extrêmement onéreux et ont un délai d'attente, avant intervention, de 20 sec. environ et une durée de vie réduite, n'étant guère fiables au-delà de deux années. Ils sont incapables d'inhiber l'envoi d'un choc électrique lorsque le coeur rétablit son fonctionnement normal quelques secondes avant la fin du délai d'attente. Ils sont incapables de réduire les tachycardies et les bradycardies, de même qu'un arrêt cardiaque non fibrillatoire. En outre, la nécessité de disposer d'une énergie de l'ordre de 30 joules pour chaque choc, entraîne un encombrement et un poids importants. Un objectif de l'invention est de remédier à ces inconvénients et de fournir un dispositif permettant d'assurer avec fiabilité et coût réduit les interventions de défibrillation lorsqu'elles sont nécessaire. Un autre objectif de l'invention est d'assurer la défibrillation très rapidement après la survenue de la fibrillation, ou de la tachycardie très rapide, et de préférence avant la disparition de la conscience du sujet. Un autre dispositif de l'invention est de fou#rnir un dispositif qui n'envoie pas de décharge de défibrillation si le coeur retrouve, au dernier moment, une activité satisfaisante. Un autre objectif de l'invention est de fournir un dispositif qui n'intervient qu'en cas de fibrillation ventriculaire ou tachycardie très grave se traduisant par un arrêt ou une défaillance très grave de la fonction mécanique vitale du coeur. Un autre objectif encore de l'invention est de fournir un dispositif qui assure, en plus de la défibrillation, une assistance mécanique respiratoire Un autre objectif de l'invention est de fournir un dispositif qui puisse alerter le sujet ou l'entourage en cas de danger et de dysfonctionnement grave du coeur et/ou de la circulation arterielle. Un autre objectif encore de l'invention est de fournir un dispositif qui puisse préventivement intervenir et/ou alerter le sujet ou l'entourage avant la survenue effective d'une tachycardie ou d'une fibrillation ou d'une défaillance mécanique du coeur. Un autre objectif encore de l'invention est de fournir un tel dispositif dans lequel il soit possible d'obtenir, à l'extérieur du sujet, les paramètres électriques et mécaniques des cycles ou activités cardiaques et de 1 'hémodynamique artérielle. Un autre objectif de l'invention est de fournir un tel dispositif susceptible de protéger le coeur et d'assurer la -circulation sanguine en cas de# défibrillation inefficace où de défaillance grave subite ou progressive de la contraction cardiaque. L'invention a pour objet un dispositif de protection ou réparation du coeur caractérisé en ce qu il comprend, en combinaison, un stimulateur électrique portatif orthorythmique (POR) de préférence implanté mais pouvant également être externe, et possédant ' des électrodes permettant de détecter le rythme cardiaque et d'adresser des impulsions de stimulation au coeur, et un défibrillateur portatif, de préférence externe, comprenant une source d'énergie et des électrodes de défibrillation, et des moyens de détection d'une fibrillation ou tachycardie rapide, par exemple polymorphe ou mal tolérée, pour mettre en oeuvre ledit défibrillateur, des moyens, d'un type en soi connu, étant prévus pour protéger le circuit électronique du stimulateur cardiaque en cas de mise en oeuvre de la défibrillation, ainsi que des moyens de détection de l'hémodynamique centrale et/ou artérielle et susceptibles d'empêcher le fonctionnement du défibrillateur tant qu'un fonctionnement hémodynamique suffisant reste détecté. Les moyens de détection de l'hémodynamique comportent de préférence au moins un capteur de pression cardiaque. Ce capteur peut être endocavitaire, de préférence intraventriculaire, de préférence gauche, ou intramyocardique ou, de préférence, on utilisera au moins deux capteurs, l'un intraventriculaire, 1 autre intramyocardique. Cependant, on peut également, à la place des capteurs de pression, ou en combinaison avec eux, prévoir sur un cathéter intraventriculaire, une pluralité d'électrodes longitudinalement espacées le long de la cavité, pour mesurer la variation volumétrique de la cavité et/ou débit par mesure de conductance électrique à chaque cycle comme décrit par John C. WOODARD dans Ventricular Volumetry by Catheter Measurement of Conductance, PACE, (Juillet-août 1987), vol. 10, N.-York, USA. La détection d'une chute importante de la variation volumétrique de la cavité autorise en combinaison avec la détection par le POR d'une tachyarythmie grave, le déclenchement d'une défibrillation Dans une première forme de réalisation de l'invention, la totalité du dispositif est externe. Dans une autre forme de réalisation, l'un au moins des éléments peut être implanté, qu'il s'agisse du stimulateur, du défibrillateur, ou des moyens de détection de l'hémodynamique, et/ou des moyens de détection de l'activité électrique du coeur et/ou de paramètres électriques artificiellement induits. Dans le cas, préféré, où le défibrillateur est non implanté, le défibrillateur peut avantageusement posséder, de préférence sur une ceinture ou autre harnais thoracique, au moins deux 'électrodes de grande surface, de préférence souples, susceptibles d'être appliquées et maintenues sur la peau. Ces deux électrodes de grande surface sont disposées sensiblement en opposition, c'est-à-dire de façon telle que le choc électrique circulant entre les deux électrodes, qui sont de polarités opposées au moment du choc, traverse la plus grande partie possible. du muscle cardiaque. Il est préférable de prévoir, réparties sur la ceinture, plusieurs paires d'électrodes en opposition, en des positions angulaires différentes, ces électrodes étant disposées autour du thorax, deux à deux r en opposition et étant également chaque fois de polarités opposées. Ceci présente l'avantage de mieux répartir spatialement l'énergie électrique traversant le muscle cardiaque, chaque paire -d'électrodes n'étant alors parcourue que par une partie de l'énergie électrique totale envoyée.On peut, en outre, utiliser ces électrodes pour créer un champ tournant, chaque paire d'électrodes opposées étant successivement mise sous tension, ce qui présente l'avantage d'étaler encore davantage- dans le temps, l'énergie traversant la peau localement au niveau d'une électrode donnée, et en outre#de créer des sous-impulsions. On peut par exemple créer, pour une impulsion de 3000 volts sur 2 ms, une centaine de permutations créant ainsi 100 sous-impulsions en champ tournant. Dans cette forme de réalisation, on peut avantageusement prévoir une mesure permanente, par exemple par microcourant, de l'impédance entre les électrodes et la peau de façon à vérifier le bon contact des électrodes avec la peau, des moyens étant prévus pour émettre un signal auditif ou visuel d'alarme en cas de perte de bon contact des électr#odes. De préférence, les moyens électroniques sont alors agencés de façon à empêcher, en cas de contact insuffisant des électrodes avec la peau, l'envoi d'une impulsion de défibrillation. Dans une autre forme de réalisation, on peut avantageusement réaliser le choc électrique de défibrillation entre, d'une part, une ou des électrodes intra-cardiaques ayant une polarité déterminée, et une ou, de préférence, plusieurs électrodes extra-cardiaques, de préférence réparties autour du coeur. Dans un premier cas, on peut prévoir, sur une ceinture, une ou, de préférence, plusieurs électrodes cutanées, ayant, cette fois, la même polarité et qui coopèrent avec l'électrode intra-cardiaque ayant une polarité opposée, la fermeture du circuit électrique s'effectuant alors avan tageusement par l'intermédiaire d'une liaison électromagnétique dont les deux bobinages sont respectivement extra- et intra-cutanés, comme décrits par exemple par F. Zacouto (Aperçu sur l'Expérimentation des pompes sanguines implantables, Réanimation et Organes artificiels, Tome 2 (1965) n 2, Masson et Cie, Editeur, Paris, p. 155181 et plus spécialement fig. lob). L'électrode intra-cardiaque est de préférence, dans ces formes de réalisation, portée par le cathéter endocavitaire associé au stimulateur implanté. De préférence, cette électrode est, au moyen d'un mandrin contenu dans le cathéter, susceptible d'être introduite et maintenue dans le myocarde même, selon une technique en soi connue, cette électrode étant alors indépendante fonctionnellement de la ou des électrodes de stimulation et de détection du stimulateur lui-même, bien qu'on puisse, à la rigueur, utiliser la même électrode. Il est ainsi possible, grâce à l'utilisation de l'électrode intra-cardiaque, utilisant de préférence le même cathéter du stimulateur, de diminuer considérablement l'énergie du choc de défibrillation efficace et, par conséquent, l'inconfort du sujet et la taille de la source d'énergie externe, cette source pouvant avantageusement être constituée d'un ou plusieurs condensateurs portatifs, par exemple portés par la ceinture qui porte les électrodes cutanées. Dans une autre variante, dans laquelle on utilise également la ou les électrodes intra-cardiaques, par exemple sur le même cathéter que celui qui porte les électrodes du stimulateur, on peut cette fois-ci implanter une ou, de préférence, une pluralité d'électrodes d'assez grandes surfaces, de même polarité opposée à celle de la ou des électrodes intra-cardiaques, ces électrodes implantées pouvant être sous-cutanées ou, de préférence, insérées dans ou sous les muscles thoraciques, de préférence réparties autour de la circonférence thoracique. On préfère avoir au moins deux telles électrodes, écartées l'une de l'autre et, de préférence, trois ou quatre. Ces électrodes sont toutes réunies, par des conducteurs convenables, à la source d'énergie délivrant l'énergie électrique nécessaire pour le choc de défibrillation.Cette énergie peut être contenue, par exemple, dans un ou plusieurs condensateurs implantés, mais, de façon avantageuse, elle peut être extérieure, portée par une ceinture ou harnais, le condensateur externe alimentant alors lesdites électrodes réparties autour du thorax r par le biais d'une liaison électromagnétique, par exemple la liaison électromagnétique précitée. Dans une telle réalisation, l'énergie nécessaire pour un choc de défibrillation est encore davantage diminué et la partie externe encore réduite au minimum, à savoir source d'énergie telle que les condensateurs et l'élément externe de la liaison électromagnétique. De préférence, afin d'obtenir un dispositif particulièrement allégé, on peut prévoir que les condensateurs du défi-brillateur soient chargés à une valeur déterminée, une simple pile suffisant alors, par l'intermédiaire d'un générateur de haute tension classique, à maintenir les capacités à la charge choisie en compensant les courants de fuite. Dans ce cas, le sujet peut avantageusement, lorsqu'il est averti par un signal que la charge des condensateurs n'atteint plus le seuil choisi, procéder au complément de charge nécessaire par l'intermédiaire, par exemple, d'un appareil indépendant branché sur le réseau ou une autre source. Un tel dispositif portatif permet de délivrer, à coup sûr, au moins un choc électrique avant d'être rechargé à partir du réseau. Dans une autre forme de réalisation, on peut prévoir que le dispositif externe comporte une source d'énergie suffisamment importante pour pouvoir procéder elle-même à la recharge rapide des condensateurs, une telle source pouvant être avantageusement de type accumulateur. De préférence, le stimulateur comporte un circuit électronique relié aux électrodes du défibrillateur ou à des électrodes propres, afin d'analyser les signaux électriques du coeur détectés pour en déduire la présence, s'il y a lieu, d'une tachycardie ou fibrillation. De façon avantageuse, le défibrillateur est programmable, d'une façon en soi connue, pour permettre de déclencher l'envoi d'une impulsion de défibrillation en fonction de critères déterminés à l'avance. Ces moyens d'analyse peuvent également, le cas échéant, ajuster sélectivement l'amplitude et/ou la direction spatiale et/ou les durées différentes en fonction de la nature du trouble détecté et analysé ainsi qu'en fonction de la nature et disposition des électrodes et des particularités du sujet. Dans le cas où l'on utilise, simultanément, un stimulateur externe, il peut être avantageux d'utiliser de grandes électrodes de stimulation, de préférence également souples, qui, éventuellement, peuvent être les mêmes que les électrodes du défibrillateur. Dans le cas d'un tel stimulateur externe, on peut avantageusement prévoir des électrodes de détection disposées en des emplacements particuliers sur le thorax, ou ailleurs, de façon à être peu influencées par la contraction musculaire qui résulte de la stimulation externe, ces électrodes étant aveuglées lors de l'émission des impulsions électriques. Les moyens de détection d'un paramètre de l'hémodynamique sont de type connu, par exemple susceptibles d'une détection dans le proche infra-rouge et/ou le rouge; lorsqu'ils sont externes, les capteurs correspondants peuvent être, par exemple, disposés au niveau du lobe de l'oreille ou au niveau d'un doigt. Ces capteurs peuvent, le cas échéant, être associés à des capteurs d'autres paramètres tels que pression partielle en oxygène et/ou C02 et/ou d'autres paramètres métaboliques tels que pHr température, réserves alcalines, Na, K, etc... Les capteurs de ces moyens de détection sont reliés par des conducteurs convenables aux moyens d'analyse associés au défibrillateur et/ou au stimulateur. Selon un perfectionnement de lrinventlon, la ceinture thoracique peut comporter des moyens moteurs, de préférence purement électrostatiques ou électromagnétiques, capables de réaliser un massage cardiaque externe efficace en appu#yant brusquement et rythmiquement sur la partie inférieure du thorax à raison de 20 à 60 fois/mn, soit directement par raccourcissement de la ceinture, soit par action sur une protubérance sternale sus-xyphoidienne. Selon un perfectionnement de l'invention, le dispositif peut encore comprendre une large sangle abdominale comportant des moyens moteurs, de type quelconque, par exemple par pulsions pneumatiques ou hydrauliques, pour assurer des élargissements et rétrécissements périodiques du pourtour abdominal de façon à assurer une assistance ventilatoire diaphragmatique en cas de besoin. Un tel dispositif, créant une pression positive à l'intérieur du corps, assure normalement la désobstruction des voies aériennes supérieures si nécessaire.Dans une forme de réalisation particulièrement préférée, cette sangle peut comporter des moyens moteurs purement électrostatiques ou électromagnétiques, supprimant la nécessité de tout organe moteur ou de pompe extérieurs à la ceinture. L r énergie électrique nécessaire est de préférence fournie par un câble branché sur une source convenable.De préférence, la mise en oeuvre de cette sangle d'assistance mécanique respira toire peut être déclenchée par la constatation d'une défaillance hémodynamique par les moyens de détection de l'hémodynamique et/ou à partir des détections des gaz du sang, oxygène et/ou C02, etïou par détection du rythme et/ou de l'amplitude de la respiration spontanée Dans une forme de réalisation préférée, comme il a été dit ci-dessus, le stimulateur cardiaque peut être implanté et comporte avantageusement des électrodes endocavitaires et/ou myo- et/ou épicardiques. De façon particulièrement préférée, le stimulateur implanté peut comporter des moyens d'analyse des signaux cardiaques afin de détecter l'existence d'une tachycardie ou d'une fibrillation, le stimulateur comportant alors des moyens pour transmettre cette information à l'extérieur vers des moyens de réception, par exemple par le biais d'une antenne sous-cutanée ou proche, qui peut avantageusement être disposée sur le boîtier du stimulateur, les moyens électroniques associés au défibrillateur étant alors sensibles à cette information et agencés pour permettre l'envoi d'un choc de défibrillation. Dans une première variante, le défibrillateur externe ne possède pas de moyens de détection et d'analyse propres des signaux électriques du coeur et est actionné par un ordre provenant des moyens d'analyse du stimulateur interne. Dans une autre variante, le défibrillateur externe possède ses propres moyens de détection et d'analyse de l'électrocardiogramme et éventuellement de paramètres de l'hémodynamique et ne se déclenche qu'en cas de coïncidence ou accord des analyses des signaux cardiaques détectés au niveau du stimulateur et des signaux externes détectés au niveau des électrodes cutanées ou sous-cutanées. On peut ainsi éliminer de fausses détections de fibrillation ou de tachycardie dues à des causes extra-cardiaques. Dans une variante dans laquelle les signaux cardiaques détectés par les électrodes implantées ou les analyses de ces signaux, sont également transmis à l'extérieur, de préférence par le biais d'une telle antenne, des moyens peuvent avantageusement être prévus pour comparer les signaux des électrodes implantées, par exemple endocavitaires droits, et les signaux cutanés, sous-cutanés ou juxtacardiaques en provenance du coeur de façon à déterminer, en fonction de l'importance du décalage entre le début du signal recueilli à l'extérieur du coeur, et le début du signal détecté par les électrodes implantées, par exemple le bipole de la sonde endocavitaire du ventricule droit.On peut ainsi évaluer- l'emplacement d'origine, et l'intervalle de retard, des signaux électriques spontanés et du circuit de rentrée de tachycardie par rapport aux électrodes et, modifier, en conséquence, des moyens antitachycardiques pouvant être mis en oeuvre par l'appareil. Selon un perfectionnement de l'invention, on peut avantageusement disposer, dans les cavités cardiaques ettou le myocarde, ou bien autour du thorax, ou bien de préférence par voie de fixation épicardique, au moins trois électrodes distantes entre elles, de préférence d'au moins 4 cm, lesdites électrodes étant agencées par groupe d'au moins trois électrodes, chaque fois, dans deux ou trois plans différents, par exemple le plan horizontal, le plan vertical, et de préférence également le plan sagittal du coeur, ces électrodes détectant l'activité ou réaction électrique du coeur et étant reliées à des moyens, par exemple par le biais d'une antenne de radio fréquence, après amplification et modulation, pour émettre à l'extérieur, vers un dispositif récepteur, les signaux électriques respectivement recueillis au niveau des différentes électrodes, lesdits signaux étant ensuite traités par un ordinateur, de préférence vectoriel, ou de type scanner, pour reconstituer l'électrogramme spatial, c'est-à-dire le vectocardiogramme tridimensionnel, des moyens étant de préférence prévus pour en former l'image tridimensionnelle visible dans 1 'espace. Ainsi, l'image peut être réalisée, par exemple, sur un écran à deux dimensions par un programme usuel de conception assistée par ordinateur, l'image étant superposée à la représentation d'un coeur, de préférence avec parties vues et cachées en perspective. On peut également, à l'aide d'un tel écran, prévoir des moyens de figuration tridimensionnelle d'un type également connu, par exemple utilisant des lunettes polarisées. On peut également utiliser les systèmes holographiques.Une autre possibilité consiste à réaliser, à l'intérieur d'un cube en matière plastique transparente, un modèle de coeur transparent et, par l'envoi de faisceaux lumineux de préférence monochromatiques ou à laser, reconstituer l'image par visualisation du point de croisement de deux faisceaux, selon une technique en elle-même également connue et développée, par exemple, par la société américaine General Electric. Ainsi, les circuits d'activation cardiaque deviennent immédiatement visibles sur une telle projection lumineuse à l'intérieur d'un coeur transparent servant de modèle Optique ; en cas de circuit ectopique générateur ou précurseur de tachycardie, l'influence d'une stimulation orthorythmique selon son intervalle temporel et sa localisation et/ou sa direction spatiale peut être contrôlée en direct et la stimulation modifiée pour interrompre le circuit de dépolarisation de la tachycardie. Ce dispositif permet également de visualiser en direct et en représen~ation spatiale les phénomènes qui mènent à la fibrillation ventriculaire ou à la fibrillation auriculaire et l'effet de stimulations multiples et/ou tournantes selon leurs paramètres temporels ou spatiaux, et peut par ailleurs guider une thérapie par électro-îaser-micro-ondes ou ultrasonofulguration locale. Les points de repère permettant d'acquérir et d'ajuster spatialement, sur le modèle, l'image des dépolarisation, activation et repolarisation cardiaque spontanées ou provoquées, ainsi que le déroulement et la propagation des stimulations artificielles cardiaques, sont constitués par lesdites électrodes fixes, endo-, intraet/ou extracardiaques, notamment épicardiques, qui permettent de cadrer la visualisation spatiale intra-cardiaque des origines et propagations de l'électrogénèse et de la stimulation artificielle ,qu'elle soit efficace ou non, du coeur à l'intérieur d'un tel modèle d'imagerie tridimensionnel du coeur observable sous toutes les incidences.Ce modèle du coeur, par exemple un coeur transparent déformable à double paroi en matière plastique, peut être agencé pour reproduire les anomalies géométriques ou fonctionnelles du coeur naturel telles qu'elles ont pu être détectées par le cardiologue, par exemple en déformant localement, par fluide ou mécanisme, une ou des parois du modèle de coeur, ou par simulation par l'intermédiaire de l'ordinateur. Dans une autre forme de réalisation de l'invention, on peut prévoir de disposer d'une pluralité d'électrodes intracardiaques et/ou épicardiques réparties au niveau ventriculaire, notamment gauche. Le dispositif, par exemple le microprocesseur du stimulateur, auquel ces électrodes sont subordonnées, provoque périodiquement, par exemple toutes les minutes, ou même à chaque cycle, l'acquisition des électrocardiogrammes tégionaux entre différentes combinaison de ces électrodes, d'une part, et la mesure de l'impédance myocardique locale par envoi de micro-courant (par exemple à 6 kHz) entre, de préférence, les mêmes combinaisons d'électrodes r mesurée de préférence aux intervalles suivants: dépolarisation er repolarisation détectées par l'électrocardiogramme local, et contractions maximale et minimale détectées par capteur de pression Qu conducteur, d'autre part.Lorsqu'on détecte.simultanément une modification importante (notamment diminution d'amplitude) de l'électrocardiogramme local et une diminution notable de l'impédance myocardique de la même région, on en déduit l'existence d'une accumulation locale d'ions K+, traduisant une ischémie locale grave. Dans ce cas, le dispositif déclenche une alarme extérieure et/ou une perfusion automatique de thromboytiques. Dans un mode de mise en oeuvre préféré de l'invention, on peut prévoir un détecteur permanent de pression statique et/ou dynamique, à l'intérieur d'un ventricule, de préférence le ventricule gauche, ou encore dans une des parois myocardiques en rapport avec le ventricule gauche et/ou droit. Dans le cas ou l'on utilise des électrodes endocavitaires dans le ventricule droit, on peut avantageusement associer au cathéter portant les électrodes, ou séparément de lui, des moyens permettant la mise en place d'un capteur de pression endocavitaire ventriculaire gauche ou intramyocardique ventriculaire gauche ou septale. De tels moyens sont par exemple décrits dans le brevet US-A-3.857.399. Les capteurs utilisés sont actuellement fabriqués par l'industrie spécialisée. On peut également se contenter d'un capteur de pression dans le ventricule droit, fixé par exemple sur le cathéter porte-électrodes du stimulateur. On peut avantageusement placer, à la fois, un capteur de pression dans le ventricule droit et un autre dans le ventricule gauche. Dans un mode de mise en oeuvre particulièrement préféré, le stimulateur, qu'il soit externe ou de préférence implanté, peut être du type orthorythmique (POR), c'est-àdire permettant un traitement automatique des tachycardies, tel que notamment décrit dans les susdits brevets US-A3.857.399 et 4.052.991. Une telle combinaison présente, en outre, l'avantage d'assurer la défibrillation automatique de toute fibrillation qui serait induite par un traitement de stimulation automatique anti-tachycardique.De plus, cette combinaison permet, par la prévention qu'elle assure des tachycardies ventriculaires ou rapides, d'éliminer un grand nombre de risques de tachycardies dangereuses pouvant dégénérer en fibrillation, de sorte que le défibrillateur sera nettement moins sollicité, permettant l'utilisation, de préférence, d'un défibrillateur ne comportant qu'une petite pile d'entretien du courant de fuite des condensateurs. Ces préventions de tachycardies peuvent être effectuées notamment par les moyens suivants - traitement sélectif des extra-systoles isolées ou pairees par déclenchement d'une stimulation consécutive à un rythme et temporairement plus rapide, pilotée par l'extrasystole elle-même, pour supprimer l'arythmie extrasystolique souvent précurseur d'une tachycardie (voir notamment le brevet US-A-3.857.399), - en cas d'apparition d'une tachycardie détectée sur un certain nombre de cycles consécutifs, le dispositif procède à une stimulation à une féquence déterminée, généralement supérieure, pour faire cesser la tachycardie (brevet US-A4.052.991) ; la stimulation en rafale peut être, par éxem- ple, à fréquence progressivement accrue ("rame" en anglais), - prévention d'une tachycardie -non précédée d'extrasystoles (ou précédée d'extasystoles non utilisables pour la prévention) ; dans ce cas on procède à la détection périodique automatique du seuil d'excitabilité par envoi d'impulsions préférentiellement infra-liminaires (demande de brevet US n 06/504.170 du 1er juin 1983, ZACOUTO), de préférence en au moins deux points différents du coeur. Le stimulateur peut également avantageusement comporter un dispositif destiné. à maintenir une bonne hémodynamique par le myocarde en cas de tachycardie. Un tel dispositif comporte, outre les moyens de détection du rythme cardiaque et les moyens de stimulation, par exemple les moyens de stimulation du stimulateur, et une source d'énergie, des moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter une tachycardie, des moyens pour adresser au muscle cardiaque une stimulation électrique pairée, ou couplée de façon similaire, à un évènement périodique du cycle cardiaque, des moyens de détection périodique (non obligatoirement à chaque cycle cardiaque) d'un phénomène cardiaque lié à la contraction maximale et/ou au métabolisme du muscle cardiaque et des moyens électroniques sensibles auxdits moyens de détection périodique du phénomène cardiaque et susceptibles de modifier le couplage de la stimulation et/ou d'arrêter ladite stimulation, en fonction de ladite détection. Dans un autre mode de mise en oeuvre de l'invention, nécessitant cette fois-ci une intervention par thoracotomie large, dans le cas d'un muscle cardiaque présentant des déficiences mécaniques et/ou hémodynamiques importantes, on met en place autour du muscle cardiaque, au niveau des ventricules, une ou plusieurs bandes de préférence autocontractiles, de préférence à fonctionnement électrostatique, électromagnétique ou fluidique, afin d'empêcher, au moins dans un premier temps, une dilatation progresssive des cavités cardiaques correspondant à un étirement des fibres myocardiques. A cet effet, une ou plusieurs bandes sont fixées ou cousues sur l'épicarde.Si le simple empêchement de la dilatation des cavités cardiaques reste insuffisant, on peut mettre en oeuvre des bandes contractiles de façon à provoquer, de préférence en synchronisme avec les contractions spontanées, une activité mécanique de contraction rythmique complémentaire de celle du coeur. De préférence, la bande autocontractile peut présenter des segments introduits à l'intérieur du myocarde, et notamment du myocarde ventriculaire gauche lui-même, ces segments pouvant être des segments minces non-autocontractiles. De préférence, les bandes porte, au moins, sur leur face cardiaque, une pluralité d'électrodes pouvant servir à la détection et/ou à la stimulation cardiaque, par exemple orientée à volonté, et/ou à la défibrillation, les électrodes pouvant être placées également au niveau des segments intramyocardiques non autocontractiles et disposées pour pouvoir fonctionner à volonté en champs fixes ou tournants, soumettant ainsi presque tout le myocarde ventriculaire à l'effet d'un champ électrique dépolarisant. ne bande circulaire au niveau de l'apex cardiaque, portant également une sériè d'électrodes sur toute sa circonférence, peut venir utilement compléter les actions électriques et/ou autocontractiles#décrites. Les électrodes en question peuvent également avantageusement être utilisées pour fournir, comme décrit ci-dessus, les informations à uh récepteur extérieur permettant de reconstituer une image tridimensionnelle de toute propagation électrique détectable dans le muscle cardiaque. En outre, ces bandes, du fait qu'elles suivent la déformation du muscle cardiaque, peuvent être utilisées pour fournir à l'extérieur des renseignements permettant de reconstituer sensiblement la géométrie statique et'dynamique du muscle cardiaque dans ces différents segments. On peut, en effet, utiliser les électrodes pour pratiquer des mesures, en soi connues, d'impédance du muscle cardiaque qui varient proportionnellement à leurs éloignements respectifs. On peut également prévoir, sur les bandes, des détecteurs quelconques, par exemple jauges de contrainte, permettant d'obtenir une image de la déformation géométrique des bandes. On peut également utiliser les éléments contractiles électrostatiques ou électromagnétiques de ces bandes, lorsqu'elles sont constituées de tels éléments, pour obtenir une vue de la déformation géométrique des bandes par détermination de l'éloignement des différents éléments les uns par rapport aux autres. Si nécessaire, on peut en outre prévoir de mettre en place par un passage apical au niveau du ventricule gauche en tube, tel que décrit dans le brevet français FR-A1.514.319 et sa première addition 97075, mis au point sur le chien par l'inventeur, des moyens pour améliorer, voire remplacer, la fonction hémodynamique du coeur. A cet effet, on peut par exemple brancher, sur ce tube transapical gauche, un réservoir contractile jouant le rôle d'un ventricule artificiel. Il peut ne comporter qu'un seul orifice pour aspirer et refouler à travers le ventricule gauche, ou bien au contraire constituer une dérivation ventriculo-aortique. Dans une forme de réalisation avantageuse, le disposer tif peut comporter un ou plusieurs microphones miniaturisés, de préférence endocavitaires, tels qu'ils sont maintenant couramment utilisés en cathétérisw- Un premier avantage est d'obtenir, d'une façon en soi connue, le phonocardiogramme statique et dynamique, pour contrôler automatiquement la fonction cardiaque, ou l'adresser à un moniteur externe.Cependant, il est particulièrement avantageux d'associer au microphone, passif, des moyens permettant de générer, soit par le microphone lui-même s'il est agencé à cet effet, soit par un émetteur sonore ou ultra-sonore convenable, des sons à des fréquences destinées à explorer la ou les fréquences de vibration de la masse sanguine circulant en systole ou diastole, et notamment au moment de l'éjection systolique du ventricule gauche, moment auquel le microphone placé dans ce ventricule ou à proximité se trouve en communication directe avec la totalité de la masse sanguine artérielle. On peut prévoir, par exemple, de faire balayer par l'émetteur sonore un certain spectre sonore à la recherche de la fréquence de résonance maximale, qui est alors captée par le microphone et retransmise à l'extérieur. Le spectre sonore ainsi obtenu, présente la fréquence de résonance artérielle dynamique qui est notamment proportionnelle à la pression sanguine maximale et à son décours. On peut avan tageusement procéder à un étalonnage de ce spectre sonore par une spygmomanométrie classique au brassard, faite soigneusement, et ceci pour plusieurs pressions différentes induites, par exemple par action de différentes drogues, en maintenant fixe,- ou non, le rythme cardiaque par action du stimulateur. On obtient ainsi des valeurs que l'on peut associer à des tensions artérielles, le fonctionnement du stimulateur, et, si présents, des bandes ou ventricules artificiels étant alors agencé de façon à maintenir automatiquement la tension et/ou le débit entre des limites supérieure et inférieure de tension et/ou de débit déterminées à l'avance. On a représenté, sur le dessin annexé, des exemples non limitatifs du dispositif-. Sur ce dessin - la figure. 1 représente schématiquement un dispositif selon l'invention, - la figure 2 représente un schéma de la partie implantée, - la figure 3 représente un schéma de la partie externe, - la figure 4 représente un schéma d'une sangle abdominale, - les figures 5 et 6 représentent des schémas de moyens électrostatiques ou autocontractiles, et - la figure 7 représente une vue de bandes épicardiques. Sur la figure 1, on voit un dispositif selon l'invention. Celui-ci comporte une ceinture thoracique 1 susceptible d'être fixée autour du thorax du sujet, Cette ceinture est, de préférence, maintenue par des bretelles scapulaires (non représentées) qui ont, en plus, l'avantage d'indexer la position angulaire de la ceinture. Cette c-ein- ture thoracique comporte deux larges électrodes métalliques souples 2,3 continues ou en spirale qui, lorsque la ceinture est mise en place sur le sujet, sont disposées l'une, 3, sensiblement sternale basse, l'autre, 2, légèrement rétroaxillaire pour l'envoi d'-une impulsion de choc de défibrillation. Les deux électrodes 2,3 sont reliées, par des voies conductrices représentées en traits interrompus, à une unité centrale 4.Cette unité centrale est reliée par des voies conductrices à une antenne réceptrice 5 ainsi que par d'autres voies conductrices à un condensateur, ou un ensemble de condensateurs, 6, de.grande capacité, par exemple 300 joules à 3000 volts. Une pile 7 est associée à l'unité centrale 4. Une prise de courant, d'un format spécial, 8 permet la charge du condensateur 6. Le dispositif comporte encore un stimulateur implantable 9, de type orthorythmique POR selon les brevets US-A-3.857.399 et 4.052.991, comprenant une antenne 10 d'émission en spirale. Lorsque la ceinture 1 est convenablement disposée autour du thorax, l'antenne réceptrice se trouve au regard ou à proximité de l'antenne émettrice 10 du dispositif implanté. Le stimulateur 9 comporte un cathéter intracardiaque 11 se terminant par des électrodes de préférence bi-polaires 12 destinées à être mises en place dans la cavité ventriculaire droite. Le dispositif comporte encore un cathéter 13 se terminant par un capteur de pression 14. Le cathéter 13 est également destiné à pénétrer dans la cavité ventriculaire droite puis, de là, à franchir le septum interventriculaire de façon que le capteur de pression 14 puisse pénétrer dans le myocarde ou ventricule gauche.En variante, le capteur 14 peut être agencé sur le cathéter 11 lui-même. Le stimulateur implanté, qui ne sera pas décrit autrement en détail, est d'un type en soi connu, par exemple conforme aux deux brevets US précités. Il détecte les signaux électriques spontanés du coeur par ses électrodes bipolaires 12 de façon à acquérir l'électrocardiogramme. Si la fréquence spontanée du coeur descend au-dessous d'une certaine limite, par exemple au-dessous de 50 (cycles par minute), le stimulateur stimule le coeur, par les électrodes 12, à un rythme de baser par exemple 60, et ce tant qu'un signal électrique spontané (QRS) ne se sera pas manifesté. Si au contraire, la fréquence dépasse brusquement une certaine valeur, réglable, par exemple de 160/mn, correspondant à une tachycardie, le stimulateur adresse au coeur une succession d'impulsions de stimulation à une fréquence accrue de 190/mn, ce qui permet dans de nombreux cas de réduire la tachycardie. Un tel -stimulateur de ce genre, conforme aux brevets US précités, est, par exemple, vendu par la société Medtronic sous la dénomination DDD 7008, dans le cas d'une stimulation auriculaire. Enfin, ce stimulateur comporte en outre des moyens électroniques permettant de déceler, par le biais des élec trodes 12, une fibrillation ventriculaire. Ces moyens, qui permettent d'analyser l'électrocardiogramme pour en déduire qu'il s'agit d'une fibrillation ventriculaire, sont également d'un type connu et ont par exemple été décrits dans le brevet US-Re-27.757, ou dans tout autre monter usuel permettant la détection d'une fibrillation. Enfin, le stimulateur 9 comporte un circuit sensible à la pression captée par le capteur 14. Les moyens électroniques du stimulateur 9 sont agencés, conformément à l'invention, façon que, lorsque le stimulateur détecte l'apparition de signaux électriques d'une fibrilla#tion strictement ventriculaire (par exemple tachyarythmie supéri#eure à 200), il vérifie pendant une durée par exemple, de 4 5r s'il existe une activité de pression satisfaisante détectée par le capteur 14. l'activité de pression peut être, par exemple, obtenue par acquisition d'un au moins des paramètres suivants ~ effondrement du maximum de la dérivée pression/temps ; effondrement de l'intégration de la pression systolique au temps disparition de la période de contraction isométrique du coeur ("preejection period") ; disparition des bruits valvulaires ; effondrement de toute variation de pression par exemple au-dessous de 3 cm Hg Si cette activité hémodynamique minimale reste présente, le stimulateur 9 réagit selon sa programmation normale. Si cette activité hémodynamique minimale n'est plus présente, le stimulateur adresse, par le biais de son antenne émettrice 10, un signal de déclenchement qui est capté par l'antenne réceptrice 5 de la ceinture thoracique 1.Les moyens électroniques 4 de la ceinture, sensibles à cette réception, après vérification du bon contact des électrodes 2 et 3 avec la peau thoracique et vérification de l'état de charge du condensateur 6, provoquent l'envoi d'une impulsion de #défibrillation par les électrodes 2 et 3. Le dispositif peut avantageusement être prévu pour envoyer une nouvelle impulsion si, au bout d'un certain temps, par exemple de l'ordre de 8 à 20 s, les moyens élec troniques du stimulateur 8 et/ou le capteur 14 ne détectent pas de reprise d'une activité cardiaque satisfaisante. On a représenté, sur la figure 2, un schéma du stimulateur qui comporte, relié aux électrodes 12, un circuit électronique usuel de filtrage, d'amplification et de mise en forme 15 permettant l'acquisition de l'électrocardiogramme, à savoir notamment l'acquisition du rythme cardiaque spontané et éventuellement de sa morphologie, adressant les informations, et notamment la fréquence cardiaque spontané à un microprocesseur 16. Le capteur de pression 14 adresse ses signaux à un moyen de mise en forme et d'amplification 17 transmettant les informations de valeur de pression au microprocesseur 16. Le microprocesseur peut, selon le cas, inhiber ou au contraire piloter un générateur d'impulsions de stimulation la à une fréquence choisie par le microprocesseur 16.Le microprocesseur 16, en cas de détection de fibrillation, par exemple, lorsque les moyens 15 lui envoient un signal de fréquence très élevée, par exemple supérieure à 200/mn, correspondant à la détection de la fibrillation, vérifie s'il. reçoit des informations de pression satisfaisantes depuis les moyens 17 et, dans la négative, il ordonne à l'antenne 10 et aux moyens qui lui sont associés, d'émettre un signal de commande de défibrillation. On a représenté sur la figure 3 un schéma des moyens électriques et électroniques de la ceinture 1. Ces moyens comportent, dans le circuit 4, un microprocesseur 19 susceptible de piloter un circuit d'interruption de puissance, par exemple un thyristor 20 qui, normalement, interrompt la liaison entre le condensateur 6 et les électrodes de défibrillation 2,3. Le circuit 4 contient encore un circuit de mesure d'impédance 21, relié aux électrodes 2 et 3, qui, par microcourant, mesure l'impédance entre les électrodes et adresse le résultat de sa mesure au microprocesseur 19. Au cas où l'impédance dépasse une valeur de seuil réglable pour chaque sujet, le microprocesseur déclenche une alarme par un moyen d'alarme de type-audiovisuel 22. Par ailleurs, le microprocesseur reçoit les informations en provenance de l'antenne 5. Le condensateur peut être chargé à partir d'une prise de connexion 8, que le sujet peut relier à un appareil de charge d'un type usuel permettant d'adresser au condensateur un courant de charge. En outre, le dispositif 4 comporte un générateur haute tension continue 23, alimenté par la pile 7 de façon à compenser la perte de charge du condensateur due aux petits courants de fuite qui sont toujours présents. Le microprocesseur est sensible à la charge du condensateur, dont la valeur, réglable, est déterminée par le médecin et génère une alarme si cette charge devient insuffisante. Lorsque le microprocesseur 19 reçoit, par l'antenne, le signal provenant du stimulateur 9 et indiquant qu'une fibrillation avec perte de l'hémodynamique est en cours, après avoir fait les vérifications précitées, il actionne l'interrupteur de puissance 20 et autorise par conséquent la décharge brutale du condensateur 6 pendant la durée choisie à l'avance, par exemple 1 à 10 msl pour assurer le choc de défibrillation. Bien entendu, dans les différents schémas des figures précitées, on n'a pas représenté les divers moy ens accessoires usuels de tels circuits électroniques tels qu'horloges, alimentations des différents composants, etc. On comprend également qu'en variante le cathéter 13 peut être omis et la détection du fonctionnement de l'hémodynamique peut être assuré par un capteur externe, par exemple fixé au lobe de l'oreille ou autour d'un doigt, et qui est susceptible d'indiquer la présence ou l'absence du flux hémodynamique. Dans ce cas, le stimulateur 9 adresse, par son antenne, une impulsion de commande en direction de la ceinture 1 dès lors qu'il détecte un phénomène électrique cardiaque de nature fibrillatoire ou tachycardique grave. C'est alors le circuit électronique 4 qui vérifie s'il existe une hémodynamique satisfaisante et, dans la négative, provoque l'envoi du choc de défibrillation. On comprend, par ailleurs, que la ceinture thoracique 1 peut encore comporter, sur sa surface orientée vers le thorax, une pluralité d'électrodes de détection et/ou de stimulation, à la manière de la ceinture décrite dans le brevet FR-A-1.237.702 (1953). Ces électrodes peuvent également servir à l'envoi d'un choc de défibrillation si elles ont une surface suffisante. Ces électrodes, par ailleurs, peuvent permettre de détecter l'électrocardiogramme à la place du stimulateur interne 9, ou bien encore servir à une stimulation par l'extérieur, à la façon décrite par exemple dans le brevet français précité.L'avantage de l'utilisation d'un grand nombre d'électrodes disséminées sur la ceinture, en choisissant celles des électrodes que l'on utilise, est d'assurer des stimulations ou des défibrillations ayant des orientations spatiales particulières. En se référant à la figure 4, on voit une vue d'une sangle abdominale complémentaire 30 présentant une partie ventrale élargie 31 et des parties 32 33 destinées à être réunies dans le dos. Dans sa partie 31, la matière textile ou plastique est extrêmement fine et déformable tout en présentant une grande résistance à la traction. Sur cette partie 31 se trouve appliqués une pluralité d'éléments moteurs longitudinaux 34 respectivement alimentés par des conducteurs en provenance d'un circuit de connexion 35 et susceptibles d'être alimentés à partir d'une prise de courant 36 fixée sur la ceinture. Un cordon conducteur 37 permet une liaison électrique entre la boite de connexion 35 et les moyens électroniques 4 de la ceinture thoracique 1. En se référant aux figures 5 et 6, on voit de façon schématique un exemple de la structure interne d'un élément longitudinal autocontractile 34, selon une coupe horizontale (fig. 5), lorsque la ceinture est dans sa position verticale comme représenté sur la figure 4. Chaque élément 34 comporte une gaine souple déformable électriquement isolante 37 ayant une section transversale par exemple rectangulaire, et dont les petits côtés sont fixés à des replis correspondants 38 de la paroi de ceinture 3#. Dans cette gaine sont disposés deux éléments électrostatiques. L'un de ces éléments se présente sous forme d'une bande métallique souple conductrice 40 revêtue d'une couche isolante électrique extrêmement mince à très haut pouvoir d'isolation et susceptible de suivre étroitement les - déformations de la bande. Cette couche d'isolant est représentée en trait fort 41 sur les- figures 5 et 6. Périodiquement, la bande 40 chevauche des éléments minces plus rigides isolants 42 de forme généralement rectangulaire et dont les extrémités 43, qui dépassent de la bande, sont rendues solidaires de la gaine 31 et du repli 38 au même emplacement. Une deuxième bande 44r identique à la première et comme elle revêtue d'un isolant 45, entoure également, en les chevauchant, des éléments rectangulaires rigides 46 identiques aux éléments 42, les deux bandes étant assemblées de façon à réaliser une imbrication. Au repos, les éléments transversaux consécutifs des deux bandes, formés chacun par deux épaisseurs de bande et un élément rigide situé entre elles, se trouvent espacés d'une distance inférieure à 1 mm. Si l'on applique une tension élevée positive à l'une des bandes et une tension élevée négative à l'autre bande, les différents éléments transversaux vont violemment s'attirer les uns les autres jusqu a ce que les couches diélectriques des différents éléments soient amenées en contact. On provoque ainsi un raccourcissement de l'élément contractile 34 Si, au contraire, on applique une tension élevée de même signe aux deux bandes cette fois rapprochées, les bandes auront tendance à se repousser violemment. Le circuit de commutation 35 est relié électriquement aux différentes bandes afin de les mettre alternativement aux tensions voulues, l'énergie motrice pouvant être amenée à la# ceinture par l'intermédiaire de la prise 36. Les bandes peuvent être extrêmement minces, voire non métalliques, de l'ordre du micron ou intérieur, la continuité électrique pouvant être assurée par métallisation. La couche isolante peut être de l'ordre d'une fraction de micron à 50 microns. La plaque rigide 42 ou 46 est aussi mince que possible. En variante, les éléments rigides peuvent être omis ou remplacés par une isolation relativement rigide, extérieures au repli de la bande et remplaçant l'isolant 41,45. La bande abdominale peut également être contractée par des moyens électromagnétiques. Par exemple, une réalisation simple consiste à disposer, le long de la bande, une succession d'électro-aimants, le noyau mobile attiré par un électro-aimant donné étant fixé à la bobine de l'électroaimant consécutif, et ainsi de suite, de façon que l'actionnement de la totalité des aimants provoque une diminution de longueur de la ceinture égale à la somme des courses des noyaux mobiles. Le circuit 35 est relié par le cordon conducteur 37 au circuit électronique 4 de la ceinture thoracique pour être mis en oeuvre lorsque la ceinture thoracique a, comme décrit ci-dessus, constaté, soit directement par le biais d'un capteur hémodynamique externe, soit par l'intermédiaire du capteur de pression associé au stimulateur interne, l'absence d'une hémodynamique convenable, auquel cas le circuit 35 actionne alternativement les éléments électrostatiques ou électromagnétiques des différentes bandes contractiles 34, a une fréquence par exemple de l'ordre de 20 par minute, provoquant ainsi des contractions rythmiques de l'épigastre et des côtes sus-jacentes, qui assurent une respiration abdominale auxiliaire. On conçoit également que l'on pourrait rendre autocontractile, de la même façon, la ceinture thoracique afin de réaliser, par ce biais, un massage cardiaque externe. On comprend également que l'on pourrait provoquer les contractions de la sangle abdominale et/ou de la ceinture thoracique par d'autres moyens moteurs, notamment hydrau -liques ou pneumatìques, mais ceux-ci nécessitent alors la présence, par exemple, d'une pompe, par exemple piézoélecrique, ou d'une autre source de fluide comprimé. En se référant à-la figure 7, on a représenté trois bandes épicardiques autocontractiles sir 52, 53 disposées autour de la zone ventriculaire du muscle cardiaques. Ces bandes autocontractiles sont susceptible de se contracter, de préférence pérîstaîtiquement comme dans la contraction naturelle et automatiquement ajustable pour un rendement hémodynamique élevé, par les mêmes moyens électrostatiques ou électromagnétiques que la bande abdominale précitée, ces moyens étant aussi miniaturisés que possible.Chaque bande peut présenter en fait des zones contractiles séparées par des zones non-contractiles constituées de bandelettes 59 pénétrant, après incision et suture, sur une certaine profondeur dans le muscle cardiaque, les bandes pouvant être, par ailleurs, cousues sur l'épicarde. La bande peut aussi porter des électrodes 55 sur sa face épicardique, continue entre les bandelettes. Ces bandelettes 54 peuvent être, en outre, conductrices et former ainsi des électrodes intramyocardiques réparties autour du myocarde ventriculaire, une pluralité de conducteurs 56 desservant les différentes électrodes qui sont convenablement repérées dans l'espace au m'ment de la pose.L'alimentation en tension des différents éléments électrostatiques ou électromagnétiques des bandes est assurée par des conducteurs, non représentés, qui aboutissent à une source électrique de tension convenable qui peut être implantée ou externe. Dans ce dernier cas, un conducteur transcutané est préféré, le passage à travers la peau s'effectuant selon une technique déjà connue, mais un passage non transcutané est possible, soit par accouplement magnétique cylindrique, soit par couplage électromagnétique (F. Zacouto, Aperçu sur l'Expérimentation des Pompes Sanguines Implantables, Réanimation et Organes artificiels. Tome 2 (1965) ne 2, Editeur Masson et Cie, Paris, p. 155 181). Bien entendu, les bandes présentent, aux emplacements nécessaires, des ponts assez rigides passant par dessus les coronaires sans les comprimer. La pose de ces bandes nécessite une thoracotomie et une adaptation exacte des bandes sur l'épicarde. De façon avantageuse, les contractions des bandes contractiles peuvent être déclenchées par la détection des ondes de pression du mécanogramme par le capteur de pression 14, de sorte que la contraction des bandes sert uniquement à amplifier et prolonger la contraction naturelle régionale ou générale du muscle cardiaque. En variante, en cas de muscle cardiaque complètement défaillant, la contraction des bandes autocontractiles peut être pilotée, par exemple, par une base de temps convenable du stimulateur implanté, de préférence sous le contrôle d'une autorégulation hémodynamique, par exemple par détection des pressions et débits sanguins intraventriculaire, intramyocardiques ou artériels. Les bandes présentent également l'avantage de contenir le muscle cardiaque et d'éviter une dilatation de celui-ci. Si nécessaire, on peut réaliser, par les techniques décrites, par exemple dans le brevet français FR-A-1.515.319 et son addiion, la mise en place d'un tube transmyocardique 60 au niveau apical de façon à faire communiquer le ventricule gauche avec un dispositif contractile auxiliaire ou supplétif destiné, soit à faire refluer vers le ventricule, à chaque systole, du sang sous pression préalablement recueilli, pour augmenter le débit cardiaque, soit à réaliser une dérivation ventriculo-aortique comme décrit, par exemple par F. ZACOUTO "Sur l'évolution des circulations assistées, Extraits de la Biologie Médicale" (1971) 26, av. de l'Observatoire, Paris, Vol. LX, n 1, p. 14-34. Un tel ventricule artificiel (pour lequel les moyens auto-contractiles n'ont pas été représentés) est désigné par 61 sur le dessin. A ce ventricule artificiel 61, on peut avantageusement associer un ballonnet -62 disposé dans le tube transmyocardique, ce ballonnet pouvant être gonflé ou dégonflé, pour la- fermeture ou l'ouverture du ventricule, automatiquement ou manuellement à l'aide d'un fluide amené par un conduit souple extrapleural 63. De façon avantageuse, un drain 64 aboutit dans le ventricu#le artificiel afin de pouvoir assurer le drainage et le lavage du ventricule, ainsi qu'éventuellement une perfusion médicamenteuse, à l'intérieur de la cavité.Une pompe à médicaments 65 peut également aboutir dans le ventricule en étant reliée par un conduit 66 de façon à pouvoir injecter sélectivement une ou plusieurs drogues, telles que par exemple de l'héparine, manuellement ou automatiquement. Un autre conduit peut être prévu pour aboutir au niveau de la surface d'un anneau autocontractile cardiaque afin de pouvoir introduire un fibroscope orientable pour explorer visuellement les surfaces cardiaques et juxtacardiaques. Les différents conduits référencés sont amenés soit vers une extrémité sous-cutanée, soit par voie transcutanée, à des dispositifs externes permettant leur mise en oeuvre. La présente invention propose de fournir un autre dispositif pour réduire les tachycardies, réalisé sous forme d'un stimulateur électrique et susceptible d'être utilisé soit seul, soit en combinaison, par exemple, avec un dispositif du type décrit ci-dessus avec son défibrillateur implanté ou non. On a déjà essayé de réduire des tachycardies par pilotage manuel d'un stimulateur externe en adressant des impulsions de stimulation pairées, c'est-à-dire suivant chaque complexe ORS, en faisant varier la durée de couplage par tâtonnement jusqu'à obtenir une division par deux, apparente et stable, de la fréquence cardiaque et une modification correspondante du ventriculogramme avec une amélioration sensible des conditions hémodynamiques. Cette amélioration peut être expliquée par le fait que, lorsque la stimulation pairée intervient opportunément pendant l'intervalle systolique dans lequel le muscle cardiaque est contracté au maximum, une dépolarisation artificielle est réalisée, empêchant la survenue du prochain complexe électrique naturel de sorte que la durée diastolique s'accroit. Voir par exemple von E.Domanig et al., Verhandlungen Der Deutschen Gesellschaft Für Kreislaufforschung, Dr. Dietrich Steinkopff Verlag, Darmstadt (1969) 294-299. De tels procédés n'ont cependant pas pu aboutir à une utilisation clinique du fait de l'apparition de troubles graves du rythme avec fibrillation ventriculaire. La présente invention a donc pour objectif de remédier à ces inconvénients et de fournir un dispositif de stimulation cardiaque pour le traitement et la réduction des extrasystoles automatiquement sélectionnées et des tachycardies, susceptible d'envoyer des impulsions électriques de stimulation pendant un intervalle systolique correspondant à la contraction du muscle cardiaque, de façon à réduire la tachycardie, et ceci sans risquer de dégrader le bilan énergétique du muscle cardiaque, les myocardes ventriculaires gauche et droit étant de préférence traités séparément lorsque leur contraction mécanique est décalée de plus de 30 ms. L'invention a pour objet un dispositif de réduction des tachycardies comprenant - des moyens de détection du rythme cardiaque, tels que par exemple des électrodes implantées - des moyens de stimulation pour adresser une impulsion ou un groupe d'impulsions de stimulation au muscle cardiaque, par exemple par le moyen d'électrodes implantées - et une source d'énergie, par exemple implantée caractérisé en ce qu'il comporte - des moyens pour adresser au muscle cardiaque une stimulation électrique pairée, ou couplée de façon similaire, à un événement périodique du cycle cardiaque - des moyens de détection périodique d'un phénomène cardiaque lié à la de contraction maximale et/ou au métabolisme du muscle. cardiaque - dès moyens électroniques sensibles auxdits moyens de détection périodique du phénomène cardiaque et susceptibles de modifier le couplage de la stimulation etjou d'arrêter ladite stimulation, en fonction de ladite détection. Les moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter une tachycardie peuvent être de tous types connus. Ces moy ens peuvent notamment, d'une façon connue, exploiter les signaux électriques spontanés, et notamment les complexes ORS, détectés par les électrodes de#détection du rythme cardiaque, et en déduire la fréquence cardiaque, soit instantanément, sur un seul cycle. cardiaque, soit en établissant une moyenne' de fréquence sur plusieurs cycles successifs, ou encore en comptant le nombre de cycles dans un intervalle de temps donné (voir par exemple le brevet US-A-4.052.99i). Tous autres moyens y compris ceux utilisant d'autres phénomènes, tels que par exemple l-es pulsations hémodynamiques, peuvent être utilisés. Les moyens pour adresser au muscle cardiaque une stimulation électrique pairée, c'est-à-dire couplée à un évènement périodique du cycle cardiaque, peuvent également inclure des moyens électroniques usuels, ces moyens étant agencés pour adresser une impulsion de stimulation, ou un train d'impulsions de stimulation, par le biais d'électrodes implantées, après une durée déterminée et qui suit l'acquisition de l'évènement périodique choisi du muscle cardiaque. De préférence, on utilise les électrodes 12 du stimulateur. Cet évènement peut être un événement tel qu'un signal électrique, par exemple le complexe QRS ou plus précisément l'onde R, ou bien au contraire le moment d'envoi de la stimulation précédente, c'est-à-dire un signal non spontané. Cet évènement périodique peut également être mécanique ou hémodynamique, et notamment lié à l'onde systolique du mécanogramme. Il peut s'agir d'un évènement lié à l'onde systolique du dernier cycle achevé ou encore même du cycle en cours, auquel cas la durée déterminée de couplage est, bien entendu, extrêmement courte. Il peut s'agir, notamment, d'une valeur de pression, déterminée par un capteur de pression intraventriculaire par exemple, ou bien d'un point particulier du mécanogramme de pression, par exemple un point de transition, ou même d'une autre manifestation liée au mécanogramme telle que par exemple le bruit d'ouverture d'une valve cardiaque détectée par microphone. Les moyens de détection d'un phénomène lié à la contraction maximale et/ou au métabolisme du muscle cardiaque peuvent être notamment l'un des suivants, plusieurs de ces moyens pouvant avantageusement être associés - des moyens d 'acquisition des mécanogrammes ventriculaires droit et/ou gauche, tel que par exemple un capteur de pression, relié à des moyens susceptibles d'analyser les mécanogrammes et de détecter une anomalie de la forme des mécanogrammes et de leur intervalle ou d'une partie de celui-ci (par exemple le capteur 14); - des moyens comprenant un ou des capteurs de paramètres biochimiques, notamment concentration en catécholamines, la pression d'oxygène ou C02, ou le pH, ou la température, de préférence dans une cavité cardiaque telle que le ventricule droit - des moyens d'acquisition du débit cardiaque. Ce-s moyens d'acquisition peuvent avantageusement comprendre des moyens d'analyse, tels que par exemple un microprocesseur permettant de comparer le mécanogramme ou la partie du mécanogramme dont l'acquisition vient d'être faite, à un ensemble de référence ou, s'il s'agit de mesure de paramètres biochimiques, à une ou des valeurs de référence. Les moyens électroniques, sensibles aux moyens de détection périodique du phénomène cardiaque, comportent de préférence un circuit ou un microprocesseur, qui peut être également utilisé pour l'acquisition de la détection -du phénomène cardiaque en provenance des capteurs. Ces moyens électroniques sont agencés, par exemple, de façon à pouvoir modifier la durée. de couplage déterminée, c'est-a-dire la durée séparant l'événement périodique du cycle cardiaque qui a été choisi et le moment de l'envoi de l'impulsion, en fonction de la qualité détectée des demande et dépense énergétiques du muscle cardiaque, de préférence des ventricules gauches et droits à chaque cycle. Dans une f-orme de réalisation, tant que le dispositif estime que la contraction etlou le métabolisme est normal, il ne modifie pas ladite durée. En cas d'anomalie, il modifie la durée, soit suivant un balayage systématique, par exemple un balayage en diminution de ladite durée, soit en fonction d'instructions pré-établies. Dans une autre forme de réalisation, en cas d'apparition d'une baisse de la qualité de la disponibilité énergétique, lesdits moyens électroniques suppriment les stimulations, laissant alors le coeur fonctionner à son rythme propre. On préférera combiner les deux formes de réalisation de sorte que le dispositif, en cas de baisse de la qualité de fonctionnement du muscle cardiaque, tentera d'abord, en modifiant ladite durée déterminée de couplage, de rétablir la qualité et, si au bout d'un nombre prédéterminé, par exemple, de cycles, cette qualité n'a pas pu être rétablie, il abandonnera la stimulation. Le dispostif selon l'invention peut être réalisé sous forme d'une unité susceptible d'être implantée telle quelle. Cependant, il peut également être associé à un stimulateur cardiaque usuel à la demande, d'un type quelconque, par exemple du type DDD ou non, ou encore à un stimulateur anti-tachycardique tel que décrit, par exemple dans les brevets US précités. Lorsque le dispositif est ainsi combiné à d'autres moyens de stimulation, on comprend qu'il peut avantageusement partager avec ceux-ci les électrodes de détection et les électrodes de stimulation du muscle, la source d'énergie implantée et, le cas échéant, les moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter la tachycardie et les moyens pour adresser au muscle cardiaque la stimulation. Il peut également partager des moyens électroniques tels que par exemple un microprocesseur. Le dispositif peut également êre associé à un défibrillateur automatique externe ou implanté et, dans ce cas, il peut avantageusement être sensible à la survenue d'une impulsion de défibrillation. Par exemple, il peut être agencé pour être rendu inopérant après la survenue d'une impulsion de défibrillation, ou bien dans le cas où plusieurs impulsions de défibrillation se produisent à 1' intérieur d'un inter valve de temps déterminé, ou après un nombre de cycles déterminé. REVENDICATIONS. 1. Dispositif de protection ou réparation du coeur, caractérisé en ce qu'il comprend, en combinaison, un stimulateur électrique orthorythmique portatif (9) avec des électrodes (12) permettant de détecter le rythme cardiaque et d'adresser des impulsions de stimulation au coeur, et un défibrillateur portatif (4) comprenant une source d'énergie (6) et des électrodes de défibrillation (2,3) et des moyens de détection d'une fibrillation ou tachycardie rapide, pour mettre en oeuvre ledit défibrillateur, le circuit électronique du stimulateur cardiaque étant protégé en cas de mise en oeuvre de la défibrillation, ainsi que des moyens de détection (14) de l'hémodynamique centrale et/ 2. Dispositif selon la revendication j, caractérisé en ce que l'un au moins de ses éléments constitutifs est implanté. 3. Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que le stimulateur (9) est implanté 4. Dispositif selon la revendication 3r caractérisé en ce que ledit stimulateur (9) implanté comporte des moyens d'analyse pour détecter une fibrillation. 5. Dispositif selon l'une des revendications 3 et 4, caractérisé en ce qu'il comporte un défibrillateur externe comportant, sur une ceinture (1) ou autre harnais thoracique, au moins deux électrodes cutanées de défibrillation (2,3) disposées en opposition sur le thorax, les électrodes en opposition étant de polarités opposées. 6. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 3 et 4, caractérisé en ce que le défibrillateur comporte, à l'extérieur, une ou plusieurs électrodes cutanées de même polarité, et au moins une électrode intra-cardiaque de polarité opposée, ainsi que des moyens de liaison électromagnétique disposés de part et d'autre de la peau pour compléter le circuit entre électrodes externe et interne. 7. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 5 et 6, caractéri sé en ce que le défibrillateur comporte, à l'extérieur, des moyens reliés à des électrodes cutanées pour détecter et analyser une fibrillation. 8. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 3 et 4, caractérisé en ce que le défibrillateur comporte une ou plusieurs électrodes de même polarité implantées, souscutanées ou intra- ou sous-musculaires thoraciques, au moins une électrode intra-cardiaque de polarité opposée, ainsi que des moyens de liaison électromagnétiques disposés de part et d'autre de la peau pour la transmission de l'énergie nécessaire à l'envoi d'un choc de défibrillation. 9. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 3 et 4, caractérisé en ce que le défibrillateur comporte des électrodes épicardiques (55) et/ou intracardiaques (12). 10. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 5 à 9, caractérisé en ce qu'il comporte une source d'énergie pour les chocs de défibrillation et comprenant un ou plusieurs condensateurs (6) fixés sur une ceinture ou harnais thoracique. 11. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 10, caractérise en ce qu'il comporte, pour fournir l'énergie nécessaire au choc de défibrillation, un ou plusieurs condensateurs (6), une pile (7) susceptible de suppléer au courant de fuite des condensateurs ainsi qu'un moyen ou prise (8) de recharge de condensateur. 12. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 5 à 11, caractérisé par des moyens de transmission d'informations transcutanée (5,lu), notamment du type antenne haute fréquence, entre la partie implantée et la partie externe pour agir sur des moyens de commande de stimulation (14). 13. Dispositif selon llune quelconque des revendications 1 à 12, caractérisé en ce que les moyens de détection de l'hémodynamique centrale et/ou artérielle comportent au moins un capteur-.de pression intra-cardiaque. 14. Dispositif selon la revendication 13 #ara:ctérisé en ce que ledit capteur est disposé dans le ventricule gauche ou dans une partie du myocarde proche du ventricule gauche. 15. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 14r caractérisé en ce que les moyens de détection de l'hémodynamique centrale et/ou artérielle comportent un capteur hémodynamique externe. 16. Dispositif selon l'une quelconque des revendications I à 15 caractérisé en ce que les moyens de détection de l'hémodynamique comportent des moyens de mesure de la variation de volume d'une cavité cardiaque 17. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 16, caractérise en ce qu'il comporte une ceinture thoracique comprenant des moyens autocontractiles ou moteurs susceptibles de réduire sa circonférence et de pratiquer un massage cardiaque à une fréquence de l'ordre de 20 à 60/mu1 lesdits moyens étant sensibles aux moyens de détection de l'hémodynamique centrale et/ou artérielle et/ou de gaz du sang 18.Dìspositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 17, caractérisé en ce qu il comporte une sangle abdominale (31) munie de moyens contractiles (34) ou moteurs susceptibles d'en réduire la circonférence pour assurer une assistance respiratoire. 19. Dispositif selon l'une des revendications 17 et 18, caractérisé en ce que lesdits moyens autocontractiles ou moteurs sont de type électrostatigue et/ou électromagnétique. 20. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 19, caractérisé en ce qu'il comporte chaque fois trois électrodes (12,55) disposées dans au moins deux plans pour détecter les signaux électriques cardiaques, et des moyens pour reconstituer une image des phénomènes électriques cardiaques 21. Dispositif selon la revendication 20, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour réaliser une image tridimensionnelle des phénomènes électriques sur un modèle tridimensionnel de coeur. 22. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 21, caractérisé en ce qu'il comporte, autour du muscle cardiaque au niveau des ventricules, une ou plusieurs bandes (51) susceptibles de s'opposer à une dilatation progressive des cavités cardiaques. 23. Dispositif selon la revendication 22, caractérisé en ce que lesdites bandes (51) sont autocontractiles (54) et comportent des segments non-autocontractiles insérés dans le muscle cardiaque. 24. Dispositif selon l'une des revendications 22 et 23, caractérisé en ce que lesdites (51) bandes portent une pluralité d'électrodes épicardiques (55) et/ou intramyocardiques. 25. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 24, caractérisé en ce qu ' il comporte un tube transapical (60) gauche reliable à un ventricule artificiel. 26. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 25, caractérisé en ce qu'il comporte au moins un microphone, notamment endocavitaire, susceptible de produire un phonocardiogramme. 27. Dispositif selon la revendication 26, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens permettant de générer des sons à des fréquences variables pour explorer la ou les fréquences de vibration de la masse sanguine, notamment au moment de l'éjection systolique du ventricule gauche. 28. Dispositif selon l'une des revendications 1 à 27, caractérisé en ce que les moyens anti-tachycardiques comprennent des moyens pour le traitement sélectif des extra-systoles isolées ou pairées, par déclenchement d'une stimulation consécutive à rythme temporairement plus rapide, Pilotée par l'extra-systole elle-même. 29. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 28, caractérisé en ce que lesdits moyen#s anti tachycardiques comportent des moyens susceptibles de générer une stimulation à une fréquence déterminée, notamment supérieure, en réponse à une détection d'une activité tachycardique. 30. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 29, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour la détection périodique automatique du seuil d'excitabilité du myocarde par envoi d'impulsions préférentiellement infra-liminaires. 31. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 30, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens sensibles au rythme cardiaque pour détecter une tachy,cardie, des moyens pour adresser au muscle-cardiaque une stimulation électrique pairée, ou couplée de façon similaire, à un évènement périodique du cycle cardiaque, des moyens de détection périodique d'un phénomène cardiaque liés à la contraction maximale et/ou au métabolisme du muscle cardiaque, et des moyens électroniques sensibles auxdits moyens de détection périodique du phénomène cardiaque et susceptibles de modifier le couplage de la stimulation et/ou d'arrêter ladite stimulation, en fonction de ladite détection. 32. Dispositif selon la -revendication 31, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens pour détecter un évènement périodique tel qu'un signal électrique, notamment le complexe QRS ou le moment d'envoi#de la stimulation précédente, ou un évènement mécanique ou hémodynamique lié à l'onde systolique du mécanogramme. 33. Dispositif selon l'une des revendications 31 et 32, caractérisé en ce que les moyens de détection d'un phénomène lié à la contraction maximale et/ou au métabolisme du muscle cardiaque comprennent l'un au moins des moyens suivants: - moyen d'acquisition du mécanogramme ventriculaire droit et/ou gauche, - moyen comprenant un ou des capteurs de paramètres biochimiques ou bio physiques, - moyen d'acquisition du débit cardiaque. 34. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 1 à 33, caractérisé en ce qu'il comporte une pluralité d'électrodes au niveau ventriculaire associées à des moyens d'acquisition des électrocardiogrammes et impédances régionales, ainsi que des moyens sensibles à une modification importante simltanée préprogrammé.