Brevet FR2626763A1 — publié le 19890811

"Dispositif et procédé de repérage des emplacements optimaux des tunnels devant être pratiqués dans les os pour le remnplacement des ligaments d'une articulation", L'invention concerne un procédé et un dispositif de repérage des emplacements optimaux des tunnels devant être pratiqués dans les os pour le remplacement du ligament du genou humain, en particulier le ligament croisé antérieur. Le genou humain est continuellement soumis à divers efforts et tensions. Les blessures de diverses parties de l'articulation du genou sont très communes de par sa vulnérabilité naturelles, et. du fait que l'articulation est très souvent sollicitêe. Des milliers de blessures du genou surviennent chaque année. Une blessure du genou particulièrement grave est l'endommagement du ligament croisé antérieur. Ceci peut survenir à la suite de divers processus de blessure par contact ou absence de contact, spécialement lorsque des torsions graves ont lieu. Le ligament croisé antérieur est apparié avec le ligament croisé postérieur, fonctionnant comme des bandes de jointure os i os entre les extrémités du fémur et du tibia, à i 'intérieur de l'articulation du genou. Ils se croisent l'tun et l'autre de façon que le ligament croisé antérieur s'oriente depuis la partie avant de l'extrémité du tibia jusqu'tà la partie arrière de l'extrémité du fémur. Inversement, le ligament croisé postérieur s'oriente depuis la partie arrière de l'extrémité du tibia jusqu'à la partie avant de 1 'extrémité du fémur. -Ces ligaments maintiennent la stabilité de l'articulation par restriction du mouvement transversal avant et arrière de l'extrémité du tibia en relation avec le fémur. Le chirurgien doit faire face à divers problèmes lorsqu'il tente de réparer un ligament croisé antérieur rompu. Les tentatives de réparation de ce ligament en recousant simplement les extrémités. rompues ensemble,. ont rencontré un succès très limité pour plusieurs raisons, comprenant le fait qu'un ligament viable nécessite qu'un courant de sang continu le traverse, et le fait que lorsque le ligament se déchire, les extrémités tendent à s'effilocher de façon importante. Les méthodes courantes ne permettent pas de G trier, de réarranger et de coudre ensemble les multiples faisceaux effilochés que comprend le ligament, et une consolidation efficace est très difficilement obtenue. Dans ce but des tentatives pour renforcer la couture primaire avec un tissu greffé supplémentaire ont 1i- été faites. Le renforcement consiste à placer un tissu de greffe, de façon typique un morceau de tendon, le long du ligament cousu pour augmenter la résistance globale de la réparation: Cependant, il y a des limitations importantes à ce procédé de renforcement. on a découvert qu'une réparation par couture primaire avec un procédé de 0 rrenforcement doit être effectuée rapidement après que la rupture ait eut lieu. Fn- outre, le renforcement n'a pas été.capable de réparer le ligament dans une mesure telle que l'on stapproche de façon satisfaisante des performances naturelles du genou. Dans beaucoup de casr l'utilisation du genou jour après jour reste limitée sur le plan fonctionnel, en particulier pendant une mise en forme physique ou une activité.récréative. Un problème spécifique est que le tissu greffé du ligament peut uniquement être placé au voisinage de celui-ci et non l'emplacement du ligament croisé antérieur réparé. Par conséquent, le fonctionnement mécanique de la greffe ne reproduit pas vraiment celui du ligament croisé - antérieur. Dans les cas o l'on ne juge pas satisfaisant ou pratique soit de coudre, soit de coudre et de renforcer le ligament, des tentatives ont été.faites pour remplacer ou reconstituer le ligament -entièrement, de façon typique avec une greffe prélevée à partir d'un tendon du genou. Des tentatives de telles reconstructions ont rencontré d'autres problèmes. Dans le but de reproduire le fonctionnement mécanique du ligament croisé antérieur d'origine, il est essentiel que tout ligament de remplacement soit placé correctement à l'intérieur de l1'articulation du genou à l'emplacement exact du ligament croisé antérieur d'origines On a découvert qu'une variation de seulement quelques millimètres par rapport à la position de fixation normale du ligament sur le tibia, et en particulier sur le fémur, peut aboutir a ce que le nouveau ligament soit trop tendu dans certaines positions de l'articulation du genou et soit trop lâche dans d'autres. En outre, le ligament croisé antérieur.possède une macrostructure complexe qui est plate ou ooide en section transversale plutôt que ronde. Ceci crée de - grandes difficultés pour essayer de reconstruire le ligament croisé antérieur entier avec une greffe de tendon qui présente de façon typique une forme cylindrique. Une greffe cylindrique unique peut seulement précisément reconstruire l-une des deux parties majeures du ligament croisé antérieur (bandes antéromédiale et postérolatérale). Une paire de greffes cylindriques fixée aux emplacements voisins des as et qui correspondent aux points de fixation normaux sur le tibia et le fémur des. bandes antéromédiale et postérolatérale, est nécessaire pour recréer la structure et le fonctionnement complet du ligament croisé ant4rieur. Ceci est rarement tenté, du fait des difficultés techniques rencontrées dans la localisation correcte des quatre emplacements de fixation au niveau des os dans une telle procédure de -4 reconstruction & double bandes. Une alternative moins précise techniquement et communément utilisée consiste a tenter de reconstruire uniquement la partie antéromédiale avec une greffe unique de tendon car l'on pense que cette partie'du ligament est la plus importante des deux sur le plan fonctionnel. Dans de telles procédures de reconstruction il est connu de. percer des tunnels. travers les extrémités du fémur et du tibia.. Le ligament de remplacement est inséré de façon typique à travers un tunnel, puis en travers de l'articulation du genou, puis vers l'extérieur i travers l' autre tunnel et est ensuite fixées à l'extérieur de chaque os au-dessus et en-dessous du genou, Si les tunnels sont percés dans une position autre que la position optimale lorsqu'ils entrent.dans la cavité- intérieure de l'articulation, la position de la greffe de tendon ne reproduit pas strictement celle du ligament croisé antérieur normal, aboutissant à une tension trop importante ou trop faible du ligament dans certaines positions de l'articulation. Si l'articulation est trop lâche a une position de l'articulation du genou donnée, ceci permet -des mouvements de glissement transversaux excessifs-entre le fémur et le tibia. Si celle-Qi est trop tendue dans une position quelconque d'articulation, ceci entrainera soit une rupture du ligament de remplacement due à une surtension, soit une diminution de l'amplitude de mouvement du genou. La détermination de l'emplacement correct de ces tunnels percés & travers les os a été le plus difficile. Ceci est di d'une part au fait que les points de repère anatomiques & l'intérieur de l'articulation du genou qui indiquent o le ligament croisé antérieur endommagé était fixé au tibia et au fémur, sont souvent invisibles et trompeurs du- fait des graves. endommagements du ligament présentant des moignons effilochés et désintrêgrés. Ceci est spécialement difficile pour le fémur o l'emplacement idéal de tunnel se situe dans; l 'encoche intercondylaire vers le côté arrière. Lorsque le jugement visuel non guidé est employé pour déterminer les localisations des entrées des tunnels à l'intérieur $ de la cavité d'articulation, il a été virtuellement impossible de déterminer l'emplacement précis des tunnels.. En outre, on manque d'appareils de chirurgie capables d'identifier positivement les meilleurs emplacements des tunnels. Des instruments de guidage existent, ils sont congus pour indiquer le meilleur emplacement d'entrép du tunnel fémoral selon des distances fixées à partir de points de repères spécifiques A l'intérieur de 1 'articulation. Cependant, leur précision est très inconséquente et est limitée par la possibilité que le chirurgien a de localiser les points de repères précisément, et par 'le fait que la forme et la taille du fémur varie d'un patient à l'autre. Une autre méthode comprend le perçage de canaux étroits dans l'os dans la zone générale de fixation normale du ligament en se basant sur les essais et les. erreurs jusqu'à trouver les emplacements satisfaisants, et ensuite l'élargissement des canaux désirés afin de recevoir la greffe. La méthode nécessite que le chirurgien enfile un fil de suture ou un fil métallique à travers chaque jeu de canaux pilotes comme s'ils étaient une greffe, les fixe à l'tos l'une des sorties externes des canaux, réalise une tension à l'extrémité opposée, et mesure le degré de déplacement du fil de suture ou du fil métallique à l'intérieur et à l extérieur de la sortie. externe de l'autre canal de l'os tandis qu'il lui déplace le genou selon l'amplitude de mouvement. Le déplacement indique le degré de raccourcissement ou d'allongement du fil de suture qui survient à l'intérieur de l'articulation lorsque le fil de suture a été fixé aux os à ses deux extrémités, comme la greffe de tendon le ferait. Ce que cette méthode mesure actuellement est le changement dans la distance 'de séparation entre les sorties des canaux internes, lorsque le tibia et le fémur pivotent respectivement l'un par rapport à l'autre. En testant les emplacements des tunnels creusés dans les os de cette façon, la plupart des chirurgiens souhaitent couramment que leurs emplacements de fixation de la greffe soient "Iisométriques" -l'un par rapport à l'autre, c'est-àdire, qu'il n'y ait pas de changement dans la distance des emplacements de fixation lorsque le tibia et le fémur pivotent et qu'ainsi la greffe future ne soit pas trop tendue ou trop lâche lorsque le genou est fléchi. Cette absence de changement dans la distance de séparation a lieu mialgré le fait qu'aucune partie du ligament croisé antérieur normal ne présente de comportement mécanique isométrique. D'autres chirurgiens préfèrent reproduire les mécanismes du ligament croisé antérieur normal de façon aussi proche que possibie, en choisissant des emplacements de fixation de la greffe (entrée du tunnel) qui présentent le dessin naturel du rapprochement et de l'écartement, lorsque le genou est fléchi, créant ainsi un. comportement de greffe "physiométrique" comme énoncé pour la première fois ici. Quels que soient les critères utilisés pour juger des emplacements des tunnels, le canal pilote ci-dessus et le procédé de test des fils de suture pour choisir les emplacements d' tunnels & l'intérieur de la cavité d'articulation. La- pression exercée par le bord de l'entrée d'un tunnel if. aplatit le ligament lorsque la greffe tourne autour du coin, et de ce fait le déplace du centre du canal lorsqu'il en sort. Ceci change effectivement les points de flexion de la greffe (fixation sur l os), et altère ainsi le comportement mécanique du ligament par rapport à ce qu ' il serait s il était centré dans le tunnel. Il peut en résulter les problèmes précédemment décrits. En conséquence, d'autres causes d'incertitudes sont introduites du fait que même si le chirurgien parvient à localiser les emplacements exacts des tunnels, il n'y a pas de moyen de garder de nouveaux ligaments centrés par rapport à ces points. Ainsi, un objet de la présente invention est de réaliser un procédé de reconstruction du ligament croisé antérieur dans le genou humain de telle sorte qu'un glissement transversal, vers l'avant, anormal, du tibia sur le fémur soit stabilisé en permettant à ces os de pivoter 1 'un par rapport & l'autre dans 1 'articulation de façon comparable i ce qui existait avant la blessure. Un autre objet de la présente invention est de réaliser un moyen de localiser de façon rapide, facile et précise, et dans des genoux de n'importe qu'elle taille, les emplacements des tunnels creusés dans les tibias et les fémurs qui doteront la greffe de ligaments d'un comportement mécanique soit isométrilque soit *physiométrique, suivant ce que le. chirurgien préfère, sans qu'il soit nécessaire de percer et de tester de façon prélim inaire, des canaux creusés dans les os. Un. troisième objet de'la présente invention est de permettre au chirurgien d'identifier les emplacements des tunnels physiométriques, et ensuite de reconstruire, soit une unique bande spécifique du ligament croisé antérieur avec une unique greffe, soit deux bandes principales (antéromédiale et postérolatérale) du ligament. croisé antérieur en utilisant deux tunnels creusés- à travers l'os fortement. proches mais séparés dans chaque os, et de passer à travers ceux-ci deux greffes de ligament séparées. Un quatrième objet de la présente invention est de réaliser un procédé de reconstruction du ligament croisé antérieur qui puisse être réalisé soit avec des techniques d'incision d'ouverture traditionnelles, soit avec des méthodes nouvelles assistées de- façon arthroscopique. Un autre objet encore de la présente invention est de réaliser un appareil qui fonctionne comme un guide. de perçage'de tunnel à travers l'os et qui rende possible 0 aau chirurgien de percer les tunnels nécessaires à travers l'os de sorte que ceux-ci entrent dans l'articulation dans des emplacements.légèrement en retrait à partir des partir des points de fixation souhaités de la greffe, de façon que cela compense le dép1acement typique de 2 ddsaxement de la greffe de ligament lorsqu'elle sort du tunnel creusé dans l'os. D'autres objectifs et avantages de la présente invention apparaîtront aisément à l!aide de la description détaillée qui va suivre d'un des modes de réalisation préférentiels de l'invention, et -des revendications jointes. L'invention est décrite plus en détail ci-après en se référant aux dessins annexes, dans lesquels: - la figure 1 est une vue en élévation frodntale de l'articulation typique d'un genou humain, partiellement pliée, la peau et les tissus musculaires étant retirés ainsi que la rotule et tous les ligaments extérieurs, pour que l'on puisse voir plus facilement le ligament croisé antérieur, - la figure 2 est une vue en perspective latérale d'une partie d'une articulation typique de genou, en coupe. partielle, le condyle interne du fémur étant retiré ainsi que tous les ligaments extérieures et la rotule pour que l'on puisse voir plus facilement les deux bandes principales du ligament croisé antérieur, - la figure 3 est un graphique représentant le comportement mécanique (allongement et raccourcissement des fibres) présenté par les deux différentes bandes du t5 ligament croisé antérieur normal lorsque le genou se déplace suivant son amplitude de mouvement, - la figure 4 est une vue en élévation latérale d'un dispositif, conforme à l'invention, pour le positionnement et l'orientation d'une perceuse de fémur, ce dispositif étant destiné 'à être partieîllement -introduit dans l'articulation de genou à partir de l'arrièere et du c6té latéral, - la figure 5 est une vue en élévation latérale d'une variante de dispositif conforme à l'invention, pour le positionnement et l'orientation d'une perceuse de fémur, ce dispositif étant destiné à être partiellement introduit dans l'articulation. de genou à partir de l'avant, - la figure 6A est une vue en élévation. latérale d'un dispositif, conforme à l'invention, pour le positionnement et l'orientation d'une perceuse de tibia, - la figure 6B est une vue en plan de dessus du dispositif suivant la figure 6A pour le positionnement et l'orientation d'une perceuse de tibia, - la figure 6C est une vue éclatée de la face de mesure de course du dispositif de la figure 6B, - la figure 7A est Une vue en perspective latérale d'une articulation de genou humain similaire à celui de la figure 2, avec les deux dispositifs de positionnement et d'orientation d'une perceuse de tibia et- d'une perceuse de fémur, ce dernier étant introduit en arrière, ces dispositifs étant appliqués sur le tibia et sur le fémur conformément à un.procédé suivant. l'invention, - la figure 7B est une vue latérale éclatée de la partie intra-articulaire des dispositifs de positionnement et d'orientation d'une perceuse de tibia et d'une perceuse de fémur, ce dernier étant introduit en arrière, cette figure montrant un tracé possible pour le passage d'un fil métallique de liaison entre les deux dispoeitifs ainsi qu'un procédé de fixation de ce fil, - la figure 7C est une vue en élévation frontale éclatée montrant les positions relatives types des parties intra-articulaires des dispositifs conformes à l'invention, pour le positionnement et l'orientation d'une perceuse de tibia et d'une perceuse de fémur, ce dernier étant introduit en arrière, ces dispositifs étant appliqués sur les parties d'extrémité du tibia et du fémur, - la figure 8A est une vue en perspective latérale d'une articulation de genou humain similaire à celui de la figure 2, avec les deux dispositifs conformes à l'invention, de positionnement et d'orientation d'une perceuse de tibia et d'une perceuse de fémur, ce dernier étant introduit en avant, ces dispositifs étant appliqués sur le tibia et sur le fémur conformément & une variante du procédé de l'invention, - la figure 8B est une vue latérale éclatée des parties intra-articulaires des dispositifs de positionnement et d'orientation d'une perceuse de tibia *35 1! et d'une perceuse de fémur, ce dernier étant introduit en avant, cette figure montrant un tracé possible pour le passage d'un fil métallique de liaison entre les deux dispositifs, ainsi qu'un procédé de fixation de ce fil, la figure 8C est une vue en élévation frontale éclatée montrant les positions relatives types des parties intra-articulaires des dispositifs, conformes à l'invention, pour le positionnement et '1 orientation d'une perceuse de tibia et d'une perceuse de fémur, ce dernier étant introduit en avant, ces dispositifs étant appliqués sur les parties d'extrémité du tibia et du fémur. Bien que des réalisations spécifiques de l'invention aient été choisies pour les figures des dessins et bien que des termes spécifiques aient été utilisés dans la description qui suit, un tel choix et de tels termes n'ont pas pour but de limiter l 'étendue de. l 'invention qui est définie dans les revendications annexées. Conformément à la figure 1, l'articulation du genou 14 est formée à la partie inférieure du fémur 16 et à la partie supérieure du tibia 18. Le-condyle externe du fémur l1 est en contact avec le tibia 18 et avec le cartilage externe en croissant 21. Le condyle interne 23 se trouve au voisinage du condyle-externe 20 et vient aussi en contact avec le tibia 18 et le cartilage interne en croissant 22. Une encoche intercondylaire 28 sépare les condyles 20 et 23. Le tibia 18 et le fémur 16 pivotent sur leurs points de contact. L'un des ligaments qui relient le tibia 18 au fémur 16 est le ligament croisé antérieur 24 relié au tibia en son emplacement de fixation 30. Le ligament 24 passe vers le haut, vers 1 'arrière et vers l'extérieur et. il est lié au fémur 16 dans la partie intérieure 32 du condyle externe 20, à l 'arrière de 1 'encoche intercondylaire 28. Sur la figure 2, la jambe 10 est légèrement pliée au genou 14 formé par le fémur 16 au tibia 18. Le condyle externe 20 est en contact avec le tibia 18 et le cartilage externe en croissant 21. (voir fig. 1). Le condyle interne 23 de la.figure 1 a été retiré dans la r représentation du'dessin pour que l'on puisse voir plus facilement de coté, l'encoche intercondylaire 28 et le ligament croisé antérieur 24. Le ligament croisé antérieur 24 passe de sa fixation sur le tibia 18, dans la zone A, vers le haut, vers l'arrière et vers l:extérieur, dans l'encoche intercondylaire 28 et est fixé sur le fémur 16 dans la zone B. Les deux parties principales du ligament- croisé antérieur, à savoir la bande antéromédiale 12 et la bande postérolatérale 13, sont représentées comme séparées par, la ligne en -trait interrompu 11. La figure 3 est un graphique représentant les variations caractéristiques de la longueur, correspondant aux variations de la distance séparant les emplacements de fixation sur le tibia et nur le fémur, subies par les deux bandes principales du ligament croisé antérieur normal, sans blessureslorsque le genou se déplace suivant son amplitude de mouvement. Comme on peut le voir à partir de la courbe B (bande antéromédiale) et de la courbe C (bande postérolatéralé), le oomportement mécanique de ces deux bandes n'est pas le même. 2 DAucune de ces bandes n'a un comportement isométrique, représenté théoriquement par la ligne A.- La figure 4 représente un exemple de réalisation d'un dispositif de positionnement et d'orientation d'une perceuse de fémur, ce dispositif étant introduit en arrière. Pour des raisons de commodité et de brièveté, ce dispositif est désigné dans la suite par guide fémoral postérieur 33 conforme & la présente invention. Le guide fémoral postérieur 33.est muni d'une barre de guidage 34. Un ensemble à manchon de perçage 36 est monté sur la barre de guidage 34 par un raccord 38 qui coulisse sur des parties de la longueur de la barre- de guidage 34. Un manchon de perçage 40 est vissé ou monté de façon amovible dans l'ensemble à manchon de perçage 36. Le manchon de perçage 40 peut recevoir une perceuse ou une broche de guidage de perçage à pointe qui, après avoir été introduite dans l'os à travers le guide fémoral postérieur 33, peut être chevauchée par une mèche tubulaire pour pratiquer le tunnel final dans l'os. Des dents 44 sont prévues pour assurer une meilleure - prise sur l'os quand le guide fémoral postérieur 33 est mis en place. Le raccord 38 coulisse sur la barre de guidage 34 et sur des dents d'encliquetage 46. Le coulissement peut être commandé ou empêohé an engageant un organe de verrouillage 50 dans les dents d'encliquetage 46. Le guide fémoral postérieur 33 est en outre -muni d'une poignée 35 présentant un évidement 37 pour les doigts, ce qui aide l'opérateur lorsqu'il positionne ce guide 33 dans la position voulue après qu'il ait été -introduit dans le genou. La barre de guidage 34 comporte également, fixé sur elle, un bras de pointage fémoral 82 dont le rôle sera précisé dans la suite. - La figure 5 représente un exemple de réalisation d'une variante, présentée antérieurement, du dispositif de positionnement et d'orientation d'une perceuse de fémur, ce dispositif étant désigné dans la suite, pour des raisons de commodité et de brièveté, par guide fémoral antérieur 176 conforme à la présente invention. Le guide fémoral antérieur 176 est muni d'une barre de guidage 178. Un ensemble à manchon de perçage est monté sur la barre de guidage 178 par un raccord 182 qui coulisse sur des parties de la longueur de la barre de-guidage 178. Un manchon de perçage 184 est vissé ou monté de façon amovible dans 1l'ensemble à manchon de perçage 180. Le manchon de perçage 184 peut recevoir une- 262676 3 mèche 185 ou une broche de guidage de perçage à pointe qui, une fois introduite dans l'os à travers le guide fémoral antérieur 176, peut ' être chevauchée par une mèche tubulaire pour pratiquer. le tunnel final dans l'os. Des dents 186 sont prévues pour assurer une meilleure prise sur l'os quand le guide fémoral antérieur 176 est mis en place. Le raccord 182 coulisse le long de la Sarre de guidage 178 et sur des dents d'encliquetage 188. Le coulissement peut être commandé ou empêché en engageant l'organe de verrouillage 190 chargé par un ressort, dans les dents d'encliquetage 188. Le guide fémoral antérieur 176 est en outre muni d'un bras de pointage 192 fixé sur lui. Le bras de pointage 192 comporte une partie de montage 210 convenant pour le montage du bras sur la barre de guidage 178. Une partie intermédiaire 212 fait un angle avec la partie de montage 210 en s'écartant d'elle, l'angle étant obtus et égal à 125 environ. Une zone incurvée 214 est prévue entre la partie. t intermédiaire 212 et un bout pointu 196 présentant un *2Q passage pour un fil 200. La figure 6A et la figure 6B représentent un exemple de réalisation- d'un dispositif conforme à' l'invention, de positionnement et d'orientation d'une perceuse de tibia, ce dispositif étant introduit en avant. Pour des raisons de commodité et de brièveté, ce dispositif est désigné dans la suite par guide tibial 98. Le guide tibial 98 est muni d'une barre de guidage 122. Un ensemble à manchon de pergage 121 est monté sur la barre de guidage 122 au moyen de rainures pratiquées dans un raccord 116 qui coulisse sur des parties de la longueur de la barre de guidage 122. Un manchon de perçage 114 est vissé ou monté de façon amovible dans l'ensemble à manchon de perçage 121 et peut recevoir une mèche 119 ou une broche de guidage de perçage introduite dans ledit manchon. Des dents 115 sont prévues pour assurer une meilleure prise sur l'os quand le guide de perçage tibial 98 est mis en place. Le guide tibial 98 comporte en outre, un levier 117, actionné du doigt, pour libérer l'ensemble à manchon de perçage 121 de la barre de guidage 122 en vue de son coulissement. Un verrou 120 libère une navette 123 pour qu'elle effectue un mouvement de coulissement à l'intérieur d'une rainure 125 de la barre de guidage 122. La navette 123 est reliée & un moyen à ressort (non i CreprésentéS) disposé à l'intérieur de la barre de guidage 122 pour exercer une tension sur un fil 66, comme cela est partiellement indiqué sur la figure 6A par une ligne en trait interrompu 127. Lors du fonctionnement, le fil 66 est relié à la navette 123 en un emplacement rapproché au point de fixation 127e et va à la poulie 129. en passant dans la rainure 125 de la barre de guidage 122. Après être passé sur la poulie 129, le fil 66 passe a travers la partie de tête 99 de la barre de guidage 122. Il pénètre ensuite dans un conduit intérieur d'un bras de pointage tibial 68 et poursuit son chemin dans ce conduit -en sortant par un trou 76. Si une tension est appliquée au fil. 66 & l'extérieur du bras de pointage tibial 68, le fil sort par le trou de sortie 76 en tirant la navette 123 chargée par ressort vers 1l'avant en direction de la partie de tête 99 de la barre de guidage 122. Si le fil 66 est relâché dans sa partieextérieure, la navette 123 revient en arrière, ce qui provoque la rentrée du fil- 66 dans le bras de pointage tibial 68. L'ensemble à manchon de perçage 121 peut' aisément être déplacé par glissement vers l'avant en direction du bras de pointage 68 sur la barre de guidage 122 en appliquant une poussée du pouce sur la partie 131. Chaque variation de position est automatiquement conservée 'par le levier à cliquet 117 chargé par ressort, la manoeuvre étant effectuée,par une seule main pour 26 26763 faciliter la mise en place sur le tibia 18. En outre, le levier à cliquet 117 peut aisément être enfoncé pour déverrouiller l'ensemble 121, àu moyen du méme doigt que celui qui peut être.utilisé pour faire coulisser l'ensemble 121 et l'écarter du bras de pointage 68. Un appareil de mesure de course 52 (voir fig. 6B et, fig. 6C) est monté rigidement sur la barre de guidage 122 pour mesurer le degré suivant lequel le fil 66 est tiré à l'intérieur et à l'extérieur du bras de pointage tibial 68. L'appareil de mesure 52 est accbuplé avec la navette coulissante 123 à 1'intérieur.de la barre de guidage 122, cette navette étant à son tour reliée au fil 66 a l'emplacement d'attache 127. L' aiguille indicatrice 54 de l'appareil.de mesure indique directement la course linaêire de la navette 123. et elle déplace les repères passifs 58 et 60 qui restent dans les positions extrêmes d mouvement de l'aiguille indicatrice 54 dans un sens et dans l'autre. Le bouton de rappel 51 ramène l'aiguille 54 et les repères 58, 60 dans la position de zéro, comme représenté sur la figure 6C. On comprendra cependant que bien qu'on ait décrit une forme particulière de l'appareil de mesure 52, les mesures' de course- peuvent être effectuées par un grand nombre de variantes de moyens de mesure tels que des moyens électroniques et similaires. Sur la figure 7A, le guide tibial 98 est représenté sur le tibia 18 à l'emplacement 94, l'amenée sur le tibia ayant lieu par une incision 90. Le bras de pointage tibial 68.s'étend dans l'articulation de genou par une voie d'approche frontale, c'est-à-dire par la. fenêtre 126. Ce bras vient en contact avec le tibia 18 à l'emplacement 96 dans une zone voisine de la zone de liaison du ligament croisé antérieur 24 avec le tibia 18. Suivant un procédé de mise en place d'un exemple de réalisation du dispositif, le guide fémoral postérieur 33 est monté sur le fémur 16 de manière que le G35 bras de pointage fémoral 82 pénètre dans l'encoche intercondylaire 28 par une voie d' approche latérale arrière. Les dents 44 du manchon de perçage s'engagent extérieurement sur le fémur 16 &l'emplacement 102, l'amenée sur le fémur ayant lieu par une incision 37. Le bras de pointage fémoral 82 s'étend dans l'encoche interoondylaire 28 et vient en contact avec le fémur 16 à l'emplacement 104 dans une zone voisine de la zone de liaison du ligament croisé antérieur 24 avec le fémur 16. Comme le guide tibial 98, le guide fémoral postérieur 33 compote une barre de guidage 34, un raccord coulissant 38, un verrou 50 et un manchon de perçage 40. Le guide fémoral 33 n'est pas, comme le guide tibial 98, équipé d'un organe de mesure de course du fil. Il est cependant possible d'équiper le guide fémoral 33 d'un tel appareil, le guide tibial 98 ayant ou n'ayant pas un tel appareil de mesure de course du fil. La mise en place des bouts des bras de pointage 82 et 68 aux emplacements 96 et 104 peut être effectuée par le chirurgien soit en examinant l'intérieur de l'articulation du genou par une incision ouverte, soit à 2 U l' aide d'un arthroscope par un procédé arthroscopique, cet arthrosàope (non représenté) s t étendant dans l'articulation du genou. La figure 7B est une vue éclatée des bouts 78 et 92 des bras de pointage respectifs 68 et 82. Le fil 66 s'étend & partir du trou 76. Le bout 92 comporte un passage pour fil 112 dans lequel est introduite l'extr6mité du fil 66. L'extrémité du fil 66 est introduite dans le passage pour fil 112 et nouée par le noeud 93, ce qui relie les bras de pointage correspondants. La figure 7C représente les positions relatives des bras de pointage 68 et 82 par rapport au fil 66 quand ils sont mis en place sur la partie supérieure du tibia 18 et sur la partie inférieure du fémur 16. Le fil '66 sort du trou 76 du bout 78 du bras de pointage tibial 68 et va directement au bout 92 du bras de pointage fémoral 82 sur lequel le fil 66 est fixé. Les bras de pointage fémoral et tibial 68, 82 sont mis en place sur le tibia 18 et sur le fémur 16 de manière que les emplacements 96 et 104 (voir fig. 7A) soient respectivement occupés par les bouts 78 et 92. Quand les bouts 78 et 92 des bras de pointage sont engagés dans le tibia 18 et le fémur 16 aux emplacements respectifs 96 et 104, toute variation de distance entre les emplacements 96 et 104 qui a lieu lorsque le chirurgien déplace le genou suivant son amplitude de mouvement fait que le fil se déplace en coulissant par rapport au bras de pointage tibial 68 en rentrant ou en sortant. Cela.provoque alors une course de longueur correspondante de la navette coulissante 123 à l'intérieur de la barre de guidage 122, cette course étant alors lue par le chirurgien sur l'appareil de mesure 52 dci guide tibial 98. Le profil de course correspondant indique le degré de resserrement ou de relâchement du ligament qui se produirait si une greffe de ligament était fixée au tibia et au fémur aux emplacements o les bouts 78 et 92 sont engagés. Si le chirurgien juge que le profil de course de ces emplacements 'est acceptable, les guides de pèrçage 33 et 98 sont alors utilisés, comme décrit précédemment, pour percer des tunnels dans les os à partir de l'extérieur, ce qui conduit à des points qui sont, intentionnellement légèrement- décalés par rapport aux emplacements o les bouts des bras de pointage sont engagés. Si le chirurgien juge que le profil de course n'est pas acceptable, l'un-des bras de pointage ou ces deux bras peuvent être 1égèrement déplacés. Normalement, on effectue un déplacement de quelques millimètres dans la région des emplacements 96 et 104. Après avoir été remis en place sur les surfaces des os, les bous des bras 19 2626763 de pointage permettent d'obtenir un autre profil de course. On a constaté que chaque emplacement pouvait être étudié en moins d'une minute environ. Ce processus continue jusqu'à ce qu'on obtienne le'-profil de courge désiré pour le fil (serrage et relâchement de la future greffe). Les tunnels sont ensuite percés. Si le chirurgien désire refaire la partie de bande antéromédiale ainsi que la partie de bande postérolatérale du ligament croisé antérieur avec deux greffes distinctes, ce processus est effectué deux fois. On l'effectue une fois pour chaque partie en utilisant leurs profils nettement différents de serrage et de relâchement (comme représenté sur.la figure 3) en tant- que guides pour trouver les emplacements appropriés des tunnels. Le guide tibial 98 et le guide.fémoral 33 suppriment le travail au jugé dans le choix des emplacements des tunnels et permettent au chirurgien d'obtenir systématiquement un comportement mécanique des ligaments isométrique ou naturel (physiométrique), suivant ce que 1'on préfère. suivant un mode possible de - mise en place des guides de perçage 98 et 33, le fil 66 est d'abord attaché sur l'extrémité d'une tige d'introduction incurvée (non représentée). Une partie de la longueur de cette tige d'introduction est, avec le fil 66 fixé sur elle, poussée dans 1 articulation de genou à travers la fenêtre de guidage tibial 126 et elle est amenée A travers l'encoche intercondylaire 28 & l'arrière de l'articulation. Elle est ensuite -poussée & 1 'extérieur en haut et vers l'arrière & travers l'incision 37. Le fil 66, qui croise aussi maintenant le genou et qui sort par l'incision 37, est détaché de la tige d'introduction, introduit dans le conduit 112 du bout du bras de pointage fémoral et noué suivant le noeud 93. Le fil 66 est ainsi fixé sur le bout 92 du bras de pointage. La tige d'introduction est munie, à son extrémité, d'un trou légèrement. plus grand que le bout 92 du bras de. pointage fémoral 82. Ce trou retient le bout 92 lorsqu'il y est introduit. la tige d'introduction est retirée par l'incision 37, et en arrière à travers l'articulation, en tirant alors le bras de pointage fémoral 82 dans l'encoche intercondylaire 28. L'extrémité de la tige d'introduction est dégagée du bout du bras de pointage 82 et ensuite complètement retirée du genou. On ne laisse alors que le fil 66 sortant de la fenêtre 126. Cette extrémité du fil 66 est ensuite introduite dans le trou 76 du bras de pointage tibial 68 et engagée vers le bas dans son conduit intérieur, sur la poulie 129, vers le bas dans la rainure 125 et vers l'emplacement d'attache 127. Le bras de pointage tibial 68 est ensuite glissé sur le fil 66 dans l'encoche intercondylaire à travers la fenêtre 126. Les deux guides de perçage 33 et 98 sont ensuite mis en place sur le fémur 16 et le tibia, 18, comme représenté sur la figure 7A. Le fil 66 est ensuite mis en tension et attaché à' la navette 123 i l'emplacement d'attache 127. On comprendra cependant que liintroduction du fil 66 dans le genou et la mise en place des guides de perçage 33 et 98 sur les os peuvent être effectuées de -plusieurs façons en variante. La figure 8A représente le guide tibial 98 mis en place de façon caractéristique sur le tibia 18. Les dents 115 du manchon de perçage sont en contact avec le tibia 18 à l'emplacement. 94,, l'amende au tibia 'étant effectuée par l'incision 90. Le bras de pointage tibial 68 va dans l 'articulation de genou par une voie frontale à travers ia fenêtre 126. Ce bras vient en contact avec le tibia 18 à l'emplacement 96 dans une zone voisine de la zone de liaison du ligament croisé antérieur 24. avec le tibia 18. Suivant un procédé 'de mise en place d'un exemple de réalisation du dispositif, le guide fémoral antérieur 176 est monté sur le fémur 16, le bras de pointage fémoral 192 pénétrant dans l 'encoche intercondylaire 28 par une voie antérieur médiale. Les dents 186 du manchon de perçage s'engagent extérieurement sur le fémur 16 à l'emplacement 102, l'amenée au fémur ayant lieu par l'incision 37. Le bras de pointage fémoral 192 s'étend dans l'encoche interoondylaire. 28 et vient en contact avec le fémur 16 & l'emplacement 104 dans un zone voisine de la zone de liaison du ligament croisé antérieur 24 avec le fémur 16. Comme le guide tibial 98, le guide fémoral antérieur 176.comporte une barre de l5 guidage 178, un raccord coulissant 182, un verrou 190 et un manchon de perçage 184. Le guide fémoral antérieur 176 n'est pas, comme le guide tibial 98, équipé d'un appareil de mesure de la.course du fil. Il est cependant possible d'équiper le guide fémoral antérieur 176 d'un tel appareil, le guide tibial 98 ayant ou n'ayant pas un tel -appareil de mesure de la course du fil. La figure 8B est une vue éclatée des bouts 78 et 196 des bras de pointage respectifs 68 et 192. Le fil 66 s'étend & partir du trou 76. Le bout 196 comporte le passage pour le fil 200 dans lequel est introduite l'extrémité du fil 66. On introduit l'extrémité du fil 66 dans le passage pour fil 200 et on ia noue. suivant le noeud 102, ce qui relie les bras de pointage correspondants. La figure 8C replésente les positons relatives des bras de pointage 68 et 192 par rapport au fil 66 quand ils sont mis en place sur la partie supérieure du tibia 18 et sur la partie inférieure du fémur 16. Le fil 66 sort du trou 76 du bout 78 du bras de pointage tibial 68 et va directement au bout 196 du bras de pointage fémoral 192 sur lequel le fil 66 est fixé. Le bras de pointage tibial 68 et le bras de pointage fémoral 192 sont mis en place sur le tibia'18 et sur le fémur 16 de manière que les emplacements 96 et 104 (voir fig. 8A) soient respectivement occupés par les bouts 78 et 196. Des mesures de courses et de profils peuvent être effectuées à partir du guide fémoral antérieur de la même façon que ce qui a -été décrit pour le guide fémoral postérieur, lors de la détermination sur le fémur des emplacements appropriés pour le perçage d'un tunnel. 13 Dans un mode d'application du guide de perçage tibial 98, une extrémité du fil 66 est- placée dans la fenêtre tibiale 12. et poussée à1 intérieur de l'articulation de genou, Des forceps chirurgicaux classiques ou des moyens de prise sont introduits dans l'articulation-de genou à travers la fenêtre fémorale 124 pour retirer le fil 66 à travers cette fenêtre fémorale 124. Cette extrémité du fil 66 est' ensuite engagée dans le passage 200 du bout du bras de pointage fémoral et nouée suivant le noeud 202, comme représenté sur la figure 8B. En tirant le fil 66 par la fenêtre tibiale 20. 126, le bout 196 du bras de pointage fémoral est introduit et glissé dans l articulation de genou 14 par la fenêtre 124. L'extrémité du fil 66 qui sort par la fenêtre 126 est ensuite engagée ou chargée dans le guide tibial 98 au moyen du trou 76,-comme décrit précédemment. - Lorsque le fil 66 reliant les deux bras de pointage 68 et 192- le guide fémoral antérieur 176 est -mis en place en plusieurs emplacements du fémur i16 dans une zone voisine de la zone d'attache initiale (zone B sur la' fig. 3) du ligament croisé antérieur 24 en engageant le bout 196 dans l'os. Lorsqu'on a trouvé un emplacement satisfaisant, on met en place le manchon de perçage 184 en faisant coulisser à la main-le raccord 182 vers le bas sur la barre de guidage 178 et en engageant le verrou 190, chargé par ressort, dans les dents d 'encliquetage 188. Les bras de pointage '68, 82 et 192 des figures * 6A, 4 et 5 sont construits pour permettre leur utilisation simultanée l'un avec l'autre dans des genoux de toutes dimensions. Il est impératif d'être sûr que les bras de pointage tibial et fémoral ne viennent pas en contact entre eux. De même, il ne faut pas qu'une tige de bras de pointage vienne en contact avec une surface d'os quelconque de manière telle que cela puisse tendre à dégager le bout de ce bras de pointage de l'os. Le fil 66 doit aussi ne pas venir en contact avec un bras de pointage quelconque entre le trou de sortie 76 et le passage 112 ou 200 quand on mesure la course du fil. Ces conditions sont particulièrement gênantes si l'on tient compte du fait que la place est très limitée et que la jambe peut être déplacée de façon répétée dans son amplitude de mouvement lorsque les bras de pointage sont en cours d'utilisation. Cela accroît la probabilité d'une erreur de mesure par suite d'un contact intempestif entre bras de pointage'ou fil ou dt'un déplacement de bout, en 2Le l'absence d'un projet précis. Sur la figure 6A, la partie de montage 80 du bras de pointage tibial 68 est prévue pour être montée sur la tête 99 de la barre de guidage 122. Le bras de pointage 68 est amovible pour que son remplacement soit facile en cas d'endommagement. La partie incurvée 74 est prévue de façon spécifique avec une forme prédéterminée pour éviter un contact du bras de pointage 68 avec la partie d'extrémité inférieure du fémur 16 quand le genou est redressé. Le bras de pointage 68 comporte un conduit. intérieur sur toute sa longueur, ce conduit étant suffisamment large pour le passage du fil 66., Ce conduit ne présente ni angle, ni courbe prononces. Cela est * nécessaire pour permettre le coulissement longitudinal libre du fil 66 pendant la mesure de la course, pour que - 4 ela ait lieu avec le frottement minimal. Les bras de pointage antérieurement connus ont des angles ou courbes prononcées, ce qui empêche une.,courbe libre et facile de tout organe de tension intérieur, s'ils sont équipés d'un tel organe. Sur la figure 4, le bras de pointage fémoral 82 présente une partie incurvée 90 qui est conçue de façon spécifique pour éviter un contact avec les parties d'extrémité inférieure arrière du fémur 16. De cette façon, le bras de pointage 82 s'incurve autour du contour arrière de l'os, son seul point de contact étant au bout 92. Les guides classiques pour le perçage de tunnels dans les os sont généralement construits avec un bras de pointage monté sur la barre de guidage de manière qu'une mèche de perçage ou une broche de guidage de perçage positionnée & l'intérieur du manchon de perçage soit dirigée exactement vers le centre du bout pointu du bras de pointage. Tel n'est pas le cas dans la présente invention. Au lieu de cela, les manchons de perçage des guides 98, 33 et 176 sont orientés de manière que la mèche ou la broche de guidage de perçage soit dirigée vers un point légèrement décalé par rapport au bout de chaque bras de pointage. Le' sens du décalage est opposé au sens normal de l'excentricïté du tendon de greffe à l'intérieur du tunnel de l'os quand ce tendon' pénètre dans l'articulation. Ce décalage garantit la position finale correcte de la greffe malgré sa position excentrée & l'intérieur de-la sortie du tunnel de l'os. Cependant,. on peut ne pas prévoir de décalages de construction dans les bras de pointage correspondants si 1'on utilise des greffes indéformables ou des greffes ayant des extrémités indéformables qui sont montées avec un centrage rigide à l'intérieur du tunnel. On comprendra en outre qu'étant donné que l'emplacement fémoral exact est plus sensible et plus difficile & déterminer que l emplacement tibial, on peut ne déterminer que 1 'emplacement tibial, on peut ne. déterminer de façon isométriqie ou physiométrique que l'emplacement fémoral optimal conformément aux procédés de la présente invention, tout en utilisant les procédés traditionnels pour déterminer 'emplacement tibial optimal. Un tel procédé comporte normalement le perçage d'un tunnel préliminaire dans le tibia et la fixation d'un appareil de mesure de course sur un fil engagé dans le tunnel tibial, & la sortie de ce tunnel vers l'extérieur. Le fil est ensuite relié au guide fémoral désiré et on détermine un profil de course de façon usuelle. Bien que ce soit moins efficace, il est aussi possible de déterminer de façon isométrique ou physiométrique l'emplacement tibial optimal conformément à la présente invention, et de déterminer l'emplacement fémoral de façon traditionnelle. Jusqu'à maintenant, il n'a pas été possible de déterminer si les emplacements initiaux, choisis par le chirurgien, étaient acceptables, sans percer un type quelconque de conduit dans les os en ces emplacements. 2 CIMaintenant, si le comportement mécanique du tendon de greffe, tel qu'il est indiqué à l'avance par les guides de perçage qui ont été décrits, diffère notablement de ce- que le chirurgien désire, que ce comportement soit isométrique ou physiométrique, le chirurgien peut essayer de façon répétée avant le perçage, différents emplacements de' tunnels prévus jusqu' à ce que les points désirés soient ddtermin*s. REVENDICATIONS 1) Dispositif chirurgical pour déterminer les emplacements optimaux de tunnels devant être pratiqués dans les os pour.la chirurgie plastique de ligaments dans une articulation entre deux os pouvant pivoter, caractérisé en ce qu'il comporte: - un premier moyen de pointage (33, 176) ayant un'organe d'attache (82, 192) monté sur lui-ainsi qu'un organe de fixation (38, 180) également monté sur lui, chaque organe pouvant être lié aux os, ce premier moyen de pointage étant adapté pour être lié de façon amovible au premier (16) des deux os en un premier point (104) à l'extrémité ou au voisinage de l'extrémité du premier os à1 l'intérieur de larticulation (14) et en un second point (102) du premier os éloigné de l'articulation, le premier moyen de pointage comportant des moyens de repérage pour repérer des emplacements de tunnel dans le premier des deux os entre le premier point et le second point, - un second moyen de pointage (98) ayant un organe d'attaâhe (68) monté sur-lui ainsi qu'un organe de fixation (121) également monté sur lui, chaque organe pouvant être lié aux os, ce second moyen de pointage étant adapté pour être lié de façon amovible au second (18) des deux os en un troisième point (96) à l'extrémité ou au voisinage de l'extrémité du second os à l'intérieur de l'articulation et en un quatrième point du second os éloigné de l'articulation, le s.econd moyen de pointage comportant des -moyens de repérage pour repérer des emplacements de tunnel dans le second os, - un organe de tension (66) reliant le premier moyen de pointage et- le - second moyen de pointage au premier (104) et au troisième (96) points aux extrémités ou au voisinage des extrémités des 'os respectifs à l'intérieur de l'articulation, et - un moyen (52) pour mesurer les courses effectuées par l'organe de tension lorsque les os sont déplacés suivant un angle sur une amplitude de mouvement. 2) Dispositif selon la revendication 1 caractérisé en ce que l'organe de fixation comporte un raccord (38, 182) monté pour coulisser sur le premier moyen de pointage (33, 176), un bras- de manchon de perçage (36, 180) fixé sur le raccord (38, 182) de manière que le bras de manchon de perçage s'étende vers l'extérieur & partir du premier moyen de pointage, et un manchon de perçage (40, 184) fixé -sur le bras de manchon de perçage pour guider un appareil de perçage et pour la fixation sur l'os. 3) Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen pour mesurer les courses est constitué d'un appareil de mesure de course (52) monté sur une partie du second moyen de pointage (98). 4} Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen pour mesurer les. courses est constitué d'un appareil de mesure de course (52) monté sur une partie du premier moyen de pointage (33). 5) Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'appareil de mesure de course (52) mesure les courses avec un élément de repère mobile (54) sur une échelle de course graduée. 6) Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'appareil de mesure de course (52) comporte des éléments de repère passifs mobiles:(58,.60) pour les limites, ces éléments étant actionnés par l'élément de repère mobile (54) et enregistrant la course. maximale et la course minimale. 7) Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que les manchons de perçage (40, 114) comportent des dents (44, 115) pour accroître leur prise sur les os. *8 2626763 8) Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que les bras de manchon de perçage (36, 121) comportent des moyens d'auto-verroulllage et de libération (46, 50, 117) pour maintenir lesdits bras dans- une position désirée. 9) Dispositif selon la revendication 1, caracóérisé en ce que l'organe d'attache associé au premier moyen de pointage est un bras de pointage (82, 192) monté sur le premier moyen'de pointage (33, 176), la forme de ce bras de pointage étant telle qu'il ne vienne en contact avec le premier os qu'au premier point, quelle que soit la position angulaire relative des deux os l'un par rapport à l'autre, ce bras de pointage. comportant: une partie extra-articulaire qui s'étend a partir du premier moyen de pointage et qui est sensiblement parallèle & la barre de guidage (34, 178) - une partie intra-articulaire qui s'étend à partir de la partie extra-articulaire et qui présente une partie incurvée avec une courbure concave par rapport à l'organe d'attache, cette partie incurvée présentant une courbure qui permet & la partie intra-articulaire de s'étendre entre-les os sans venir en contact avec le fémur ou le tibia par ladite partie incurvée, la partie intra-artioulaire comportant également un bout (112) qui s'étend à partir d'une partie en angle pour l'attache au premier point. 2S 10) Dispositif selon la revendication '1, caractérisé en ce que l'organe d'attache associé au second moyen de pointage (98) est un bras de pointage tubulaire (68) monté sur le second moyen de pointage.avec une forme telle que ce bras ne vienne en contact avec le second os qu'au troisième point, quelle que soit la position. angulaire relative des os l'un par rapport à l'autre, ce bras comportant: 626?6763 - une partie extra-articulaire qui s'étend à partir du second moyen de pointage, en 5s'en écartant suivant un angle, l'angle ainsi formé étant obtus, - une.partie intra-articulaire qui s 'étend à partir de la partie extra-articulaire; en présentant une partie incurvée qui s'étend à partir de là avec une courbure convexe par rapport à loirgane d'attache, cette partie incurvée présentant une courbure qui permet à la partie intraarticulaire de passer sur l'extremité supérieure du tibia et entre les os sans venir en contact avec le fémur, ni avec le tibia par cette partie incurvée, cette partie intra-articulaire comportant également un bout (78) qui s'étend à partir de la partie incurvée pour l'attache au troisième point. 11) Dispositif selon la revendication 10, caractérisé en ce que le bras (68). comporte un conduit intérieur longitudinal avec des trous de sortie situés a ses extrémités opposées, ce qui permet 1 introduction, entre eux, d'un organe de tension coulissant. 12) Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que l'organe de tension est constitué d'un fil coulissant monté à une extrémité sur l'appareil de mesure de course (52) et passant dans une partie de conduit creux du second moyen de pointage (98), l'autre extrémité du fil sortant par un trou de sortie (76) et presentant des moyens pouvant être reliés au premier moyen de pointage (33). 13) Dispositif selon la revendication 8, caractérisé eni ce que les moyens de pointage (33E, 98) comportent une sér'ie de dents d'encliquetage qui verrouillent les bras de manchon de perçage dans une position désirée lorsqu'on actionne les moyens de verrouillage et de libération.. 14) Dispositif selon la revendication 1, pour déterminer en outre, les emplacements de fixation optimaux des ligaments dans une articulation qui relie deux os pouvant pivoter, l'un par rapport à l'autre, oaractérisé en ce qu'il comporte: - un premier!lément-de référence (82, 192) se fixant de façon amovible sur l'un des os pour choisir des emplacements de fixation optimaux des ligaments, - un second élément, de référence (68) se fixant sur l'autre os pour choisir des emplacements optimaux dés ligaments, et des moyens de tension (66) reliant le premier élément de référence au second élément-de référence aux emplacements du premier et du second éléments de * référence pour déterminer un profil d'allongement et de raccourcissement résultant d'une variation de la distance de séparation par déformation entre les emplacements.lors du pivotement des os, ce profil d'allongement et de 1$ raccourcissement étant comparé avec une relation de profil optimal d'allongement et de raccourcissement, au moins l'un des éléments de référence repérant les emplacements * de fixation optimaux îsi les profils d'allongement et de raccourcissement déterminé et optimal se correspondent étroitement, les éléments de référence étant fixés de- façon. répétée en des - emplacements différents si les profils d'allongement et de raccourcissement ne se correspondent pas étroitement, jusqu'à ce que les profils d'allongement et de raccourcissement déterminé et optimal se correspondent étroitement lors du pivotement des os. 1:5) Dispositif selon la revendication 3, dans lequel l'organe de tension -est constitué d'un fil coulissant monté à' une extrémité de l'appareil de mesure de course (52) et s'étendant dans une partie de conduit creux du premier moyen de pointage (33), l'autre extrémité du fil sortant par un trou de sortie et comportant des moyens de liaison au second moyen de pointage (98)-. 3-'1 2626763 16) Dispositif selon la revendication 1, dans lequel l'organe. d'attache associé au premier moyen de pointage (33) est un bras de pointage (68) monté sur le premier moyen de pointage avec une forme telle que ce bras de pointage ne vienne en contact avec le premie.r os qu'au premier point, quelle que soit la position angulaire relative des os l'un par rapport à 1'autre, ce bras comportant: - une partie extra-articulaire qui s'étend à- partir du premier moyen de pointage (33), en s'en écartant suivant un angle, 1 'angle ainsi formé étant obtus, - une partie intra-articulaire qui s'étend à partir de la partie extra-articulaire en présentant une partie incurvée avec une courbure convexe par rapport à 1 1 l'organe d'attache, cette partie incurvée présentant une courbure qui permet & la partie intra-articulaire de s'étendre dans l'encoche intercondylaire (28) du fémur ( 16) sans venir en contact avec ce fémur ou le tibia (18) par ladite partie incurvée, la partie intra-articulaire comportant en outre, une partie de prolongement qui 20.s'étend à partir de la partie incurvée et un bout qui s'étend à partir de l1 pour l'attache au premier point (104). 17) Procédé de repérage des emplacements optimaux des tunnels pratiqués dans les os pour remplacer un ligament dans une articulation qui relie deux os pouvant pivoter l'un par rapport à l'autre, les étapes dans lesquelles: a) on choisit des emplacements d'attache de ligament proposés pour les deux os, b)- on dispose un ligament d'essai en ces emplacements, c) on fait pivoter les os et on détermine la relation résultante sur le profil d'allongement et de raccourcissement,. d) on compare la relation résultante sur le profil d'allongement et de raccourcissement avec la relation optimale sur ce profil d'allongement et de raccourcissement, -.e) on répète, si nécessaire, les étapes a) i d) jusqut'à ce qu'on ait déterminé des emplacements d'attache optimaux avec une relation optimalesur le profil d'allongement et de raccourcissement. 18) Procédé selon la revendication 17, dans lequel la relation optimale sur le profil d'allongement et de raccourcissement s'approche étroitement du profil physiologique d'allongement -et de raccourcissement se produisant dans un ligament naturel de l'articulation avec une amplitude similaire de mouvement de pivotement. 19) -Procédé de repérage des emplacements optimaux des tunnels pratiquésdans les os pour le rétablissement d'un ligament dans une articulation entre deux os pouvant pivoter, ce procédé comportant les étapes dans lesquelles: a) on repère de façon préliminaire un premier- emplacement (104) d'extrémité de tunnel en un point situé -20' -20 a l'extrémité du premier os à l'intérieur de l'articulation (14), b) on repère de façon préliminaire un second emplacement (102) d'extrémité de tunnel en un point du premier os éloigné. de l'articulation (14), ces emplacements d'extrémité sur le premier os définissant un trajet de tunnel entre eux, c) on repère de façon préliminaire un troisième emplacement (96) d'extrémité de tunnel en un point situé à 'l'extrémité. du second os à l'intérieur de ' larticulation, d) on repère de façon préliminaire un quatrième emplacement d'extrémité -de tunnel en un point du second os éloigné de 1'articulation (14), ces emplacements d'extrémité sur le second os définissant un trajet de tunnel entre eux, e) on relie des moyens de mesure de course entre le premier emplacement (104) et le troisième emplacement (96) d'extrémité de tunnel, D Esf) on fait pivoter les os dans l'articulation sensiblement sur toute l'amplitude de mouvement et on ajuste de façon répétée la position de l'un quelconque ou de la totalité des emplacements d'extrémité de tunnel jusqu'à ce que la variation- de la distance séparant les emplacements mesurée par les moyens de mesure de course, soit approximativement égale à l'allongement ou au raccourcessement physiométrique naturel subi par le ligament naturel dans l'articulation sur une étendue de mouvement similaire. - 20) Procédé selon la. revendication 17, dans lequel le profil optimal de relation d'allongement et de raccourcissement s5approche étroitement du profil isométrique d' allongement et de raccourcisse ment se produisant dans un ligament naturel de l'articulation sur une amplitude de mouvement de pivotement similaire. 21) Procédé de repérage des emplacements optimaux des tunnels pratiqués dans les.os, pour le rétablissement d'un ligament dans une articulation entre deux os pouvant pivoter, selon la revendication 19, caractérisé en ce que l'étape f) consiste en ce que I'on fait pivoter les os dans l'articulation sensiblement sur toute l'amplitude de mouvement et on ajuste de façon répétée la position de l'un quelconque ou de la totalisté des emplacements d'extrémité de tunnel jusqu'à ce que la variation. de la distance séparant les emplacements 30. *O mesurée par les moyens de mesure de course soit approximativement égale à l'allongement ou au raccourcissement isométrique naturel subi par le ligament naturel dans l'articulation sur une étendue de mouvement similaire.