Brevet FR2616651A1 — publié le 19881223

La présente invention est du domaine des traitements chirurgicaux, du corps humain notamment, et elle a pour objet une méthode d'hystérectomie et de moyens de mise en oeuvre de cette méthode. On rappelle que l'utérus se divise en deux parties, le col fixé au vagin, le corps dans la cavité péritonéale ; l'hystérectomie est l'ablation de l'utérus pour hile raison médicale. Elle peut être sub-totale ou totale, c'est à-dire conserver ou enlever le col. La description qui suit est illustrée par les premières figures des planches annexées auxquelles on peut se reporter. L'hystérectomie sub-totale pratiquée surtout autrefois avait l'avantage d'être rapide et peu hémorragique car les vaisseaux du col n'avaient pas à être sectionnés. Par ailleurs, e ] le ne s'approchait, normalement, pas des uretères, l'uretère étant le conduit reliant chaque rein à la vessie, et ne pouvait donc les léser. Cette technique tomba en désuétude du fait de la conservation du col qui pouvait être ultérieurement le siège d'un cancer. De ce fait, une hystérectomie dite totale remplaça 1' hystérectomie sub-totale ; deux techniques d'hystérectomie totale furent proposées - l'hystérectomie extra-faciale, c'est-à-dire passant de chaque côté et en-dehors du col, - l'hystérectomie intra-faciale passant juste au ras du col, afin de conserver l'intégrité des lames sacro-recto-génito -pubiennes qui conduisent l'innervation végétative, et sensi tive- des organes pelviens. Mais, cette technique se révèle hémorragique et le forage du col au bistouri électrique peut être difficile. On sait aussi que le cancer du col survient à la zone de jonction entre l'endocol utérin et l'exocol intravaginal ; l'idée-mère de l'invention est donc de supprimer l'endocol moycnnant quoi serait éliminé le risque de cancer. Cette ablation de l'endocol se rapproche d'une variante de l'hystérectomie intrafaciale pratiquée par certains auteurs qui ont préconi#sé d'électrocoaguler tout ltendocol au cours d'une hystërectomie sub-totale. Ainsi et selon l'invention une méthode d'hyst-érectomie consiste à découper en effectuant une plaie cylindrique, ou encore carotter, la partie interné du col utérin après que l'hystérectomie sub-totale ait été réalisée ; pour cette raison, la méthode de l'invention est dite hystérectomie totale "intra-cervicale" ; de préférence, le carottage sera accompagné d'une électrocoagulation de la plaie. Avantageusement, la méthode sus-visée sera mise en oeuvre d'une façon sure, rapide et peu hémorragique par un dispositif comprenant, selon l'in vention, pour coopérer : une lame de forme cylindrique, des moyens de guidage de la lame en translation le long d'une surface sensiblement cylindrique, et en rotation sur elle-même, des moyens d'ancrage en contre-appui sur le moignon cervical et de #entrage de la trajectoire de la lame par rapport à un axe du canal cervical, des moyens d'entrainement de la lame en rotation et/ou en translation, et des moyens de maintien, à fonction de poignée, autorisant le maintien manuel du dispositif, depuis l'extérieur de l'utérus. Avantageusement, " 'organe d'ancrage et de centrage sus-visé est constitué par une cupule en calotte sphérique centrée sur la tige, et dont la périphérie peut être pourvue de crocs. Suivant une forme particulière et simplifiée de réalisation d'un dispositif de l'invention, la lame est constituée par la première extrémité d'un manchon cylindrique formée à sa seconde extrémité par ladite collerette et son col, et lesdits moyens d'entrainement de la lame sont constitués par une paire d'oreilles disposées diamótralelllellt opposées à 1 'extrémité du col de la collerette te, 1 'ensemble constitué par la lame, le manchon, la collerette, le col et les oreilles formant une pièce monobloc.Les oreilles permettent au chirurgien de faire, au moyen des doigts, tourner le manchon et de 1 'enfoncer en même temps ; les oreilles constituent dans ce cas le moyen d'entraînement en rotation et en translation. Dans un tel dispositif les moyens à fonction de poignée sont constitués par une barrette transversale montée sur la tige de façon amovible mais cependant fixe en rotation par rapport à l'axe de cette dernière. Suivant une forme préférée de réalisation un peu plus complexe, la tige sus-définie est filetée sur au moins une partie de sa longueur tandis que l'alésage du col est taraudé-de façon correspondante. Suivant une disposition particulière avantageuse la lame cylindrique, ou la totalité du manchon dans la forme monobloc sus-décrite, est reliée å une sourie de tension électrique,en vue de produire une électrocoagulation au fur et à mesure de l'incision, connue l'est un bistouri électrique. Suivant une forme de réalisation plus complexe et motorisée d'un dispositif tel que décrit ci-dessus dans sa généralité, les moyens d'entraînement de la lame comprennent un cylindre creux, solidaire de la collerette et coaxiale avec celle-ci et une roue supportée par un arbre moteur, ladite roue étant logée dans le cylindre creux entre la tige et la paroi interne du cylindre ; l'arbre moteur peut être soit entraîné par un moteur à pile logé dans une poignée, ou crosse, du dispositif, soit être entraîné par un flexible depuis une source de puissance éloignée ; l'avantage de la solution de 1l'entrai- nement mécanique est de libérer le chirurgien de l'attention qu'il devrait porter à l'entraînement si celui-ci était manuel ainsi que de lui libérer une main ; en outre la vitesse d'entraînement est plus régulière. Suivant une variante de réalisation, le manchon est une pièce rapportahle sur la collerette qui pcut #lle-meme être rapportée, comme piece intermédi.ai- re, sur le col taraudé. Cette dernière variante autorise le choix de différents diamètres de lames. Le manchon peut être une pièce en matière plastique dont l'extrémité est tran chante, ou est rendue tranchante par l'insertion d'une lame métallique ; on peut ainsi, en raison du faible coût du manchon n'en faire qu'un usage unique. Cette disposition est applicable aussi bien à un dispositif entraînable manuellement qu'à un dispositif motorise. La présente invention sera mieux comprise et des détails en relevant apparaîtront à la description qui va être faite tant de la méthode d'hystérectomie intracervicale que de moyens permettant la mise en oeuvre de cette méthode, en relation avec les figures des planches annexées, dans lesquelles - la fig.l illustre de façon schématique la méthode dite d'hystérectomie sub-totale, - la fig.2 illustre de façon analogue la méthode 'dite d'hystérectomie totale extra-faciale, la la fig.3 est une illustration analogue de la méthode dite 'hystérectomie totale intrafa- ciale, toutes ces méthodes étant connues de l'art du chirurgien obstétricien, tandis que - la fig.4 illustre la méthode de l'invention dite d'hystérectomie totale intracervicale -la fig.5 illustre en élévation et coupe partielle par un plan axial un dispositif de mise en oeuvre manuelle de la méthode de l'invention, - les fig.5a,5b,6 illustrent des détails de la figure précédente sous un autre angle de vue, - les fig.7 et 7a illustrent en coupe partielle et schématique des moyens d'entrainement "mécaniques" d'un dispositif conforme à l'invention comportant une pièce intermédiaire permettant le choix d'un diamètre de lame, - la fig.S illustre en coupe schématique et à plus petit échelle que les précédentes une autre forme de réalisation d'un dispositif de l'invention, et - la fig.9 illustre un manchon adaptable à l'une ou l'autre des formes de réalisation sus-décrites. Les fig.1 à 3 illustrent les méthodes d'hystérectomie de l'art antérieur telles qu'elles ont été décrites plus haut ; sur ces coupes anatomiques schématiques et simplifiées qu'il est inutile de décrire davantage pour les rendre compréhensibles à l'homme de l'art, les lignes en trait mixte appuyé délimitent les parties de l'utérus retirées par ablation. En relation avec la fig.4, il est indiqué que la méthode de l'invention comporte comme première phase une opération analogue à celle de la fig.l, c'est-à-dire une hystérectomie sub-totale ; cependant conformément à l'invention, celle-ci est complétée par le carottage de la partie interne 1 du col utérin (trait mixte 2). Sur les fig.5 à 6 un dispositif de mise en oeuvre manuelle, conforme à l'invention, comprend une lame cylindrique 3 formant l'extrémité d'un manchon 4 prolongeant lui-même le rebord d'une partie en collerette 5 dont le col 6 comporte une paire d'oreilles 7, d'une tige 8, d'une cupule 9 montée à la première extrémité de la tige et d'une poignée 10 montée à son autre extrémité. La cupule 9 formant organe d'ancrage en contre-appui et de centrage d'une extrémité de la lame dans le col utérin (tirets 9 de la fig.4) a une forme générale en calotte sphérique ; l'extrémité de la tige est rendue solidaire en rotation et en translation par un tenon en saillie radiale 11, de l'extrémité de la tige 8 la tige et la cupule peuvent cependant être désolidarisée l'une de l'autre par enfoncement de la tige et rotation de 900 de celle-ci pour amener le tenon à, passer dans une lumière traversante 12 de la cupule. Le bord 13 de la cupule pourra avantageusement comporter une pluralité de petits crocs tels que 14. La paroi interne de la cupule est avantageusement pourvue d'une rainure circulaire 21 située dans le prolongement de la lame 3. On notera qu'il est donné à titre illustatif, sous forme de la cupule sus-décrite, un moyen d'ancrage et de contre-appui ayant donné satisfaction mais que des moyens d'ancrage de forme différente pourraient être proposés, par exemple : plateau circulaire, sphère ou ellipsolde, voire même ballon à paroi extensible. Sur les fig.5 et 5b plus particulièrement, il apparaît que la tige 8 est filetée en 15 sur une grande partie de sa longueur et que le col 6 surmontant la collerette 5 est lui-même taraudé intérieurement ; ces filetage et taraudage correspondants ont pour effet que la rotation de la lame autour de la tige entraîne le déplacement de la lame le long de leur axe commun 16 ; la rotation de la lame est obtenue par une pression continue des doigts de l'opérateur sur les oreilles diamétrales 7 (fig.5b) supportées par l'extrémité supérieure du col 6. il doit être compris que le filetage, s'il est utile, n'est pas indispensable et que la tige et l'alésage du col 6 pourraient être lisses. La tige 8 est maintenue stable lors de l'opération grâce à la poignée 10 engagée sur l'extrémité aplatie 17 de la tige à travers une lumière rectangulaire 18 ; i 'extrémité aplatie 17 est conformée en crochet 20 crochetable à une goupille 19 traversant la lumière 18 ; la poignée 10 dans ce cas -de figure est une simple barrette cylindrique. Cette disposition de la barrette à l'extrémité de la tige permet un certain pivotement de l'une par rapport à l'autre de ces pièces mais les rend solidaires en rotation autour de l'axe 16. Sur la fig.7, un dispositif mécanisé comporte une tige filetée 30 engagée et maintenue à son extrémité arrière dans une poignée 31, dont la forme n'est pas précisée ; l'autre extrémité de la tige peut recevoir une cupule d'une manière tout à fait analogue à celle illustrée en fig.5. Cependant, dans la forme de réalisation illustrée le manchon 33, dont une extrémité# affûtée 32 constitue la lame, est fixé par vissage 35 par exemple, sur une pièce intermédiaire 36 dite elle aussi collerette et ayant la même fonction que la collerette 5 de la fig.5, cette pièce intermédiaire pouvant elle-même être vissée sur une pièce à alésage taraudé 37 ayant la fonction du col 6 (fig.5).La pièce taraudée 37 se prolonge vers l'arrière par un cylindre creux 38, dont la face interne 39 peut être canelée longitudinalement ; le cylindre creux loge l'extrémité de la poignée 31, qui supporte, parallèlement à la tige 3Q, par l'intermédiaire d'un arbre moteur 41, une roue 40 qui sera crantée si la face 39 est canelée. La roue 40 remplace pour entraîner la lame en rotation les doigts du chirurgien tandis que son déplacement axial, induit par la rotation, est autorisé par la conformation cylindrique de la face interne 39, même canelée. Sur la fig.7a, une collerette intermédiaire 36' permet de raccorder un manchon à lame 33' de plus petit diamètre que le manchon 33, à la pièce taraudée 37 (figure 7). Le chirurgien peut ainsi disposer commodément d'un jeu de lames de diamètres variés. On doit comprendre qu'une telle disposition- est applicable aussi bien à un dispositif à entraînement manuel tel que celui de la fig.5, qu'à un dispositif à entraînement motorisé. La fig.8 illustrant une variante simplifiée du dispositif de la fig.7, montre aussi la tenue d'un dispositif mécanisé comportant une crosse 42 pourvue d'un poussoir 43 de commande de la rotation de la lame. Sur la fig.9, un manchon 45 analogue dans sa fonction, aux manchons 4,33 et 33' des figures précédentes en diffère cependant par des évidements 46 de la paroi, par le fait qu'il est en matière plastique, et par le fait qu'une lame métallique 47 est incrustée à son extrémité ; une gravure métallisée 48 relie la lame au filetage 49 pour établir le contact avec la collerette sur laqiielle le manchon est vissable. Bien que l'on ait décrit des formes particulières de réalisation de l'invention, il doit être compris que la portée de cette dernière n'est pas limitée à ces formes mais qu'elle s'étend à tout dispositif permettant la mise en oeuvre de la méthode sus-définie et/ou comportant les caracteristiques générales énoncées plus haut. REVENDICATIONS 1.- Dispositif destiné à la mise en oeuvre d'une méthode consistant en l'ablation de la partie interne du col utérin, méthode dite de l'hystérectomie intracervicale, caractérisé en ce qu'il comprend pour coopé rer - une lame (3,32,47) de forme cylindrique, - des moyens de guidage (6,8) de la lame en translation le long d'une surface sensiblement cylindrique, et en rotation sur elle-même, - des moyens (9) d'ancrage en contre-appui sur le moignon cervical et de centrage de la trajectoire de la lame par rapport à un axe du canal cervical, - des moyens d'entrainement (7,15,38,40) de la lame en rotation et/ou en translation, et - des moyens de maintien (10,31,42), à fonction de poignée, autorisant le maintien manuel du dispositif, depuis l'extérieur de l'utérus 2.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens de guidage de la lame sont constitués par une tige (8,30) et par une collerette circulaire (5,36) prolongée par un col (6,37) alésé axialement, l'alésage axial du col étant destiné au passage de la tige 3.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit organe d'ancrage et de centrage est constitué par une cupule (9) en calotte sphérique centrée sur la tige (fig.5,6) 4.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la lame (3) est cons tituée par la première extrémité d!un manchon cylindri que (4) fermé à sa seconde extrémité par ladite colle rette (5) et son col (6), et en ce que lesdits moyens d'en traînement -de la lame sont constitués par une paire d'oreilles (7) disposées diamétralement opposées à l'ex trémité du col de la collerette, l'ensemble constitué par la lame (3), le manchon (4), la collerette (5), le col (6) et les oreilles (7) formant une pièce monobloc (fig.5) 5.- Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que lesdits moyens à fonc tion de poignée sont constitués par une barrette (10) transversale montée sur la tige (8) de façon amovible mais cependant solidaire en rotation par rapport à l'axe (16) de cette dernière (fig.5) ~ 6.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la tige (8,30) est filetée sur au moins une partie de sa longueur, et en ce que l'alésage du col (6,37) est taraudé de façon correspondante 7.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'au moins la lame est reliée à une source de tension électrique, en vue de produire un & électrocoagulation au fur et à mesure de l'incision 8.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que la lame (47) de nature métallique est disposée à l'extrémité diun manchon (45) en matière plastique, et en ce que ledit manchon de ma tière plastique est adaptable sur ladite collerette (fig.9) 9.- Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que lesdits moyens d'entraînement de la lame comprennent en outre un cylindre creux (38), solidaire de la collerette (36,37) et coaxiale avec celle-ci et une roue (40) supportée par un arbre moteur (50), ladite roue étant logée dans le cylindre creux entre la tige (30) et la paroi interne (39) dudit cylindre (fig.7).