Brevet FR2618339A1 — publié le 19890127

La présente invention concerne des appareils médicaux implantables qui délivrent de l'énergie électrique au tissu cardiaque, en une tentative pour mettre fin à des tachyarythmies et rétablir un rythme sinusal. Dans la présente acception, le terme tachyarythmie dfsigne tout rythme rapide anormal du coeur qui peut justifier un traitement par des décharges électriques. Il englobe en particulier la tachycardie ventriculaire (TV), la tachyarythmie supraventriculaire (TSV), la palpitation ou flutter ventriculaire, la fibrillation ventriculaire (FV), la tachycardie auriculaire flutter auriculaire et la fibrillation auriculaire. Le mot cardioversion désigne la décharge d'énergie *electrique dans le tissu cardiaque, en une tentative pour mettre fin à une tachyarythmie. Il peut s'agir d'une decharge de forte énergie (>30 J) ou d'une décharge de faible énergie ( exemple particulier de cardioversion. Le terme longueur de cycle cardiaque désigne l'intervalle de temps mesure entre deux dépolarisations cardiaques successives au même endroit du coeur. 26 18339 La présente invention s'applique aussi bien a des appareils qui délivrent de l'énergie en synchronisme avec une onde R qu'à ceux qui ne le font pas et elle s'applique à des appareils qui utilisent des impulsions de faible énergie, comme à ceux qui utilisent des impulsions de forte énergie. Bien que l'invention soit normalement applicable à des cardioverseurs implantables ventriculaires, elle est également applicable à des cardioverseurs auriculaires ou à des cardioverseurs multicavitaires. D'une manière générale, l'invention s'applique à toute thérapie multimode, la fixation du temps de commutation entre les modes etant fonction de l'état hémodynamique du patient. Par état hémodynamique, on entend la capacité du muscle cardiaque et du sang à cxygener ave,_ -uccés les tissus du corps (en particulier le cerveau). S'iil est ourni suúfisaxfent d'oxygene au corps. l'état hemodynamique peut être qualifie de bon (ou de normal ou de stable), alors que s'il y a une penurie genérale d'oxygene fourni au corps, l'état hémodynamique peut être qualifie de mauvais. De multiples facteurs influent sur l'état hemodvnamique d'un patient et ceux qui offrent un intérêt particulier pour la présente invention sont les arythmies électriques du tissu cardiaque. De nombreux progres ont éte faits dans le développement de défibrillateurs et cardioverseurs implantables entièrement automatiques. Les appareils récents contiennent des moyens de soutien des bradycardies et de stimulation anti-tachycardiaque, ainsi que de production de chocs de cardioversion de faible à forte énergie Alors que les appareils implantables plus anciens traitaient genéralement la seule FV, il est demandé aux défibrillateurs implantables générateurs de courant de traiter la TV et la TSV, aussi bien que la FV. Ces autres 26 18339 tachyarythmies sont parfois de nature congénitale et, à la différence de la FV, elles ne sont pas touJours immediatement fatales. Etant donné que les defibrillateurs implantables de la toute dernière génération traitent une variété de troubles cardiaques, on ne considere plus comme règle génerale que des chocs de défibrillation doivent être administres aussi vite que possible. En premier lieu, certaines tachyarythmies peuvent cesser spontanement ou être bénignes du point de vue hémodynamique, ou elles peuvent se prêter à une réversion par des trains convenablement rythmes d'impulsions de stimulation. En outre, dans les appareils qui sont capables d'administrer des thérapies multiples, le moment ou il faut mettre fin à une sorte de thérapie et lancer la thérapie suivante peut varier d'un patient à l'autre. Certains appareils implantables de l'état de la technique n'essaient pas d'ajuster l'administration de thérapie sur la base du danger hemodynamique réel auquel est exposé le patient. Par exemple, l'appareil du brevet US n 4 407 288 administre toujours un choc de défibrillation de forte énergie aussi rapidement que - possible. D'autres appareils de l'état de la technique contiennent des dispositifs separés pour la détection de TV et de FV, et ils choisissent l'une des deux thérapies disponibles selon que l'arythmie a été classee dans la categorie des TV ou dans celle des FV. Ordinairement, ce mecanisme de différenciation est très simple et basé sur le seul rythme cardiaque (par exemple, un rythme au- dessous de 250 b/mn est une TV et au-dessus de 250 b/m une FV). Le cardioverseur implantable Medtronic est un exemple de ce type de système, dans lequel des chocs de defibrillation sont administrés dès que possible en cas de détection de FV et, lorsqu'il s'agit de TV, il est prevu quatre tentatives de stimulation en salves avant que ne débutent les chocs de défibrillation (brevets US n 4 375 817 et 4 384 585); il n'y a pas de surveillance continue de l'état hémodynamique ou de variation significative du temps de commutation entre les thérapies. En réalité, il n'existe pas de ligne de démarcation nette entre les TV auxquelles il peut être mis fin par des impulsions de stimulation et les FV. Les tachyarythmies peuvent présenter une variation continue depuis des tachyarythmies lentes et benignes qui nécessitent & peine un traitement Jusqu'à des tachyarythmies très dangereuses qui aboutiront à la mort du patient en l'absence de traitement, en passant par des tachyarythmies qui ne sont pas fatales, mais sont pénibles pour le malade et doivent être traitées. Le problème de la fixation du moment o doit intervenir une thérapie antitachyarythmique est abordé de façon simple par l'état de la technique, ce qui peut signifier que des chocs de cardioversion sont parfois administres plus tôt que nécessaire et peut-être, dans certains cas, plus tard que ne l'exige la prudence. Etant donne que des chocs de cardioversion peuvent être beaucoup plus traumatiques pour le patient que ne l'est une thérapie de stimulation anti-tachyarythmique, il est désirable de retarder l'administration de chocs jusqu'à ce que celle-ci devienne nécessaire, en évitant ainsi de choquer le patient trop tôt. Si les chocs de cardioversion sont retardés jusqu'à ce qu'ils deviennent nécessaires, une thérapie de stimulation anti- tachyarythmique peut être administrée aussi longtemps qu'il est possible, ce qui donne le maximum de chance pour que la tachyarythmie soit maitrisée par des moyens moins traumatiques (et une plus faible puissance). L'instant effectif de commutation peut être un paramètre programmable, bien que ce ne soit pas le cas dans la forme de réalisation de l'invention décrite à titre d'illustration (des programmateurs de stimulateurs cardiaques sont connus de l'homme de l'art). Par exemple, certains médecins peuvent désirer qu'il ne soit pas administré de chocs tant qu'il ne peut pas y avoir un certain risque d'altération du cerveau, ce qui suppose un danger hémodynamique à peu près extrême. D'autres médecins peuvent vouloir que le premier choc soit administré des que le patient perd conscience (pour reduire au minimum le traumatisme subi par le patient). D'autres encore peuvent souhaiter que le premier choc soit administré aussi tard que possible, mais tandis que le patient est encore conscient, par exemple si le patient doit faire fonctionner une machine ou conduireune voiture. Le but de la présente invention est de donner la possibilité de satisfaire à ces exigences et, en outre, de fournir un mécanisme général pour le réglage du temps d'intervention de la thérapie ou celui de l'énergie, sur la base de l'état hémodynamique. L'état hémodynamique du patient est mesuré en permanence, au moins à partir du decienchement de la tachyarythmie, et cette mesure est utilisee pour déterminer le temps de commutation entre la thérapie de stimulation antitachyarythmique et la thérapie de cardioversion. Dans la forme de réalisation décrite à titre d'illustration de l'invention, la Longueur moyenne du cycle cardiaque est utilisée comme l'indicateur de l'état hémodynamique du patient. L'état hemodynamique du patient est mesuré en permanence pendant la thérapie de stimulation anti-tachyarythmique; de cette manière, le temps de commutation peut être rajusté de façon continue si l'état hémodynamique varie. Au cas o un temps de commutation nouvellement sélectionné est plus court que le temps pendant lequel la thérapie de stimulation a déjà été appliquée, la commutation se produit immédiatement. Il convient de noter qu'un certain délai minimal peut être nécessaire pour charger le condensateur qui est utilise ordinairement pour délivrer les chocs de cardioversion; cet intervalle de temps est ici désigné par TEMPS-MIN et il peut même être de l'ordre de quelques secondes. Ainsi, bien que le temps de commutation souhaité soit fonction de l'état hémodynamique, le temps de commutation effectif dans tout modèle pratique de stimulateur est soumis à des contraintes de projetage. La fig. 1 est un schéma par blocs de la forme de réalisation décrite à tire d'illustration de la présente invention, comprenant le détecteur d'état hémodynamique, le circuit de conversion et l'horloge de thérapie. La fig. 2 représente une forme de réalisation particulière du détecteur d'état hémodynamique et du circuit de conversion, se composant d'un détecteur de QRS semblable à celui d'un stimulateur, d'une horloge d'intervalle, d'un calcuiateur de moyenne à des fins de lissage et d'une table de recherche à mémoire à accès sélectif, pour convertir les intervalles cardiaaues en une mesure d'état hémodynamique. La fig. 3 représente, sous forme de graphique, une fonction de conversion possible entre la longueur de cycle cardiaque mesurée et le temps jusqu'à l'administration du premier choc de cardioversion (temps de commutation) à la suite d'une thérapie de stimulation. La fig. 4 est une autre représentation graphique de a conversion entre la longueur de cycle cardiaque mesurée et le temps jusqu'à l'administration du premier choc de cardioversion, mais avec un plus petit nombre de points de définition sur le graphique. La forme de réalisation représentée sur la fig. 1 à titre d'illustration de l'invention se compose d'un système de détection de tachyarythmie 60, d'un système capteur hémodynamique 10, d'un circuit de conversion 20 qui fournit un délai, d'un compteur de temps réel 50, d'un comparateur 30 et d'un circuit de verrouillage 40, Le capteur 10 et le détecteur 60 ont une entrée commune dans cette forme de réalisation de l'invention - un fil conducteur 12 qui s'étend jusqu'au coeur du patient pour detecter l'activité cardiaque. Une tachyarythmie est détectée de façon classique par le bloc 60 et la ligne de tachy détectée 61 est maintenue au niveau haut pendant la durée de l'épisode de tachyarythmie. Le dispositif et l'algorithme utilisés pour détecter une tachyarythmie et pour confirmer sa permanence peuvent être d'un type connu dans la technique et n'ont guère d'importance pour la présente invention. En l'absence de tachyarythmie, la ligne de tachy détectée 61 est maintenue au niveau bas et le compteur de temps réel 50 et le verrou 40 sont maintenus en l'état initial. En consequence, la ligne de validation de defibrillation 46 et la ligne de validation de stimulation anti- tachyarythmique 47 sont également maintenues au niveau bas. Lorsqu'un épisode de tachyarythmie est détecté et que la ligne de tachy détectée 61 passe au niveau haut, le compteur en temps réel 50 commence à compter, le verrou est validé (mais non encore positionné) et la ligne de validation dé stimulation tachyarythmique 47 passe au niveau haut, par le fait que le verrou 40 est en l'état initial. La ligne de validation de défibrillation 46 reste au niveau bas. Le bloc capteur hémodynamique 10 est un dispositif quelconque qui est capable de mesurer l'état hémodynamique du patient. La forme de réalisation décrite a titre d'illustration de l'invention utilise la longueur moyenne des cycles cardiaques, mais de multiples autres mesures sont également possibles. Ce peut être - mais sans limitation - la concentration d'oxygène, le volume systolique, la pression sanguine et la respiration. La mesure effectivement utilisée peut être une fonction non linéaire et indirecte de l'état hémodynamique -et le circuit 20 de conversion de valeur H pourra être réalise de façon à être ajustable au patient particulier. Des mesures plus directes, telles que le volume systolique, demandent moins de réglage de la part du medecin que les mesures plus indirectes, telles que l'intervalle des battements du coeur (longueur des cycles cardiaques). Le bloc capteur hémodynamique 10 génère une valeur H qui est en rapport avec l'état hémodynamique effectif du patient. Le circuit 20 de conversion de valeur H peut n'être rien de plus qu'une table de recherche à mémoire morte. La valeur H s'indexe dans la table, la table fournissant le temps de commutation requis. Le circuit 20 est un bloc fonctionnel dans sa forme la -plus générale, mais il peut s'agir par exemple, dans la pratique, d'une mémoire à accès sélectif, d'une mémoire fixe, d'un circuit combinatoire ou d'un élément calculateur qui calcule de façon continue une valeur de temps (en sortie) à partir d'une valeur H (en entrée). Il est possible que la fonction de conversion soit programmable par le médecin, de telle manière que la détermination du temps des thérapies puisse être adapté à un patient particulier, d'après le jugement du médecin. Le comParateur 30 compare de façon continue le temps requis jusqu'au choc de cardioversion (qui est lui-même déterminé de façon continue) au temps écoulé depuis le déclenchement de la tachyarythmie. Lorsque le temps écoulé devient supérieur au temps de commutation en vigueur, le signal de sortie du comparateur passe au niveau haut et positionne le verrou 40. Il en résulte que la ligne de validation de défibrillation 46 passe au niveau haut et que la ligne de validation de stimulation anti- tachyarythmique 47 passe au niveau bas. On notera que si le temps de commutation requis passe soudain à une valeur inférieure au temps écoulé, le signal de sortie du comparateur change instantanément d'état, de telle sorte que les chocs de cardioversidn puissent commencer immédiatement. De même, si l'épisode de tachyarythmie cesse au cours de la thérapie de stimulation, le signal de sortie du détecteur 60 passe au niveau bas, les deux lignes 46 et 47 sont invalidees et il n'est pas administré de chocs de cardioversion. Les deux lignes de validation 46 et 47 fonctionnent suivant la séquence décrite jusqu'à ce que la tachyarythmie ait cesse: a ce moment, elles passent toutes deux au niveau bas et le compteur de temps réel 50 et le verrou 40 sont remis tous deux en l'état initial. Les lignes 46 et 47 s'étendent jusqu'au système de stimulation et de cardioversion 70. Les deux lignes de commande déterminent le type général de thérapie - stimulation ou choc. La forme particulière de l'un et l'autre de ces types de thérapie peut être l'une quelconque parmi de nombreuses formes classiques, de même que la configuration des conducteurs qui s'étendent vers le coeur du patient. La forme de réalisation décrite à titre d'illustration de l'invention produit seulement un signal de validation de thérapie antitachyarythmique et un signal de validation de thérapie défibrillatoire. D'autres formes de réalisation de l'invention peuvent fournir des signaux de validation pour une variété d'autres thérapies, et non seulement pour celles qui ont éte mentionnees. Ces lignes de signal peuvent aussi selectionner des caractéristiques des thérapies (telles que l'énergie des chocs de cardioversion), plutôt que de valider simplement la thérapie. En outre, le comparateur 30 et le verrou 40, qui genèrent de simples signaux de validation, peuvent être remplacés par un bloc fonctionnel qui reçoit la valeur du temps Jusqu'au choc (signal de sortie du circuit de conversion 20) et le temps à partir du déclenchement de la tachyarythmie (signal de sortie du compteur 50) et qui produit un signal variable qui est une mesure du danger auquel est exposé le patient. Ce signal de danger du patient (qui variera depuis l'absence de danger Jusqu'au danger extrême) sera alors utilisé pour sélectionner le temps de commutation approprié sur la base de la mesure du danger. La fig, 2, à laquelle on se référera maintenant, représente une forme de réalisation, choisie à titre d'illustration, d'un capteur hémodynamique et d'un circuit de conversion de temps. Les dépolarisations cardiaques sont détectées par le détecteur de QRS 13, au moyen d'un systeme conducteur électrique 12 qui le relie au tissu cardiaque approprié. Le détecteur de QRS peut être semblable à n'importe lequel de ceux qui existent dans des stimulateurs pour bradycardie de l'état de la technique. Toutefois, le détecteur de QRS doit avoir une sensibilité suffisante pour détecter des rythmes de FV, aussi bien que des rythmes de TV plus organisés ou des rythmes sinusaux. Le détecteur de QRS peut être ou ne pas être équipé d'un dispositif de commande automatique de gain (ou de variation de seuil) pour permettre la détection fiable du rythme cardiaque. Les rythmes de FV sont normalement caractérisés par le fait qu'ils présentent des intervalles particulièrement courts, - mesurés par le compteur de durée des intervalles ou miniteur d'intervalles 15. Le détecteur de QRS 13 transmet un signal numérique au minuteur 15 toutes les fois qu'une dépolarisation cardiaque se produit, ce qui remet en l'état initial le minuteur d'intervalles cardiaques. La dernière longueur de cycle cardiaque est utilisée par le calculateur de moyenne courante 17 pour produire une longueur moyenne de cycle cardiaque, l'équivalent d'une valeur -H. Le calculateur de moyenne courante 1? sert à filtrer les fluctuations temporaires de l'intervalle et toute forme de réalisation qui remplit cette fonction convient. La valeur H est alors utilisée pour adresser la table de recherche à mémoire à accès sélectif 19 qui fournit il alors le temps approprié jusqu'au premier choc de cardioversion. Une mémoire à accès sélectif est une forme de realisation simple du circuit convertisseur, mais toute autre technique qui est en mesure d'établir une correspondance entre une valeur H et un temps est également applicable (la mémoire à accès sélectif peut être programmée de n'importe quelle manière standard). Pour se référer maintenant à la fig. 3, il y est représenté, à titre d'illustration, une forme de réalisation du contenu de la table à mémoire à accès sélectif 19 indiquée sur la fig. 2. Le graphique représente -une relation générale entre la longueur de cycle cardiaque mesurée et le temps requis jusqu'à la thérapie de cardioversion. Le graphique peut être codé dans la mémoire à accès sélectif par mémorisation des valeurs de temps, l'adresse de chaque valeur de temps Correspondant à la longueur de cycle cardiaque mesurée pour cette valeur de temps. Pour une longueur de cycle cardiaque donnée, ce nombre est utilisé comme adresse et le temps correspondant est lu. Ce codage est ordinairement appelé table de recherche. Naturellement, de nombreux autres codages du graphique peuvent être effectues de façon équivalente pour parvenir au même résultat. Sur la fig.4 est représentée, à titre d'illustration, une autre forme de réalisation du contenu de la table de recherche à mémoire à accès sélectif 19 indiquée sur la fig. 2. Ce graphique représente la relation entre la longueur de cycle cardiaque mesurée et le temps requis jusqu'à une thérapie de cardioconversion, mais avec trois points de détermination. Par le fait que trois points de détermination définissent la relation complète entre la longueur de cycle cardiaque et- le temps de commutation, les nécessités de mémorisation d'information sont fortement réduites et le réglage par le médecin est considérablement simplifié. Dans la description qui suit, il est supposé que le premier choc de cardioversion est administré dès que la ligne de validation de défibrillation 46 passe au niveau haut. Il est en outre supposé qu'une stimulation anti-tachyarythmique peut se produire et se produit effectivement dans le temps qui va jusqu'à ce que des chocs de cardioversion soient administrés. Le point de détermination P1 specifie le temps minimal absolu entre le déclenchement d'une tachyarythmie et l'excitation du signal de validation de défibrillation. Pour toute longueur de cycle cardiaque inférieure à TCL1, le signal de validation de défibrillation ne sera excité qu'après un nombre de secondes correspondant- à TEMPS-MIN. Ainsi, la thérapie de stimulation persiste pendant un certain intervalle minimal. Le point de détermination P3 spécifie la longueur de cycle cardiaque maximale pour laquelle le signal de validation de défibrillation est encore excité. Pour toute longueur de cycle cardiaque supérieure à TCL3, le signal de validation de défibrillation n'est pas du tout excité et un choc de cardioversion n'est pas administré. Le point de détermination P2 spécifie le temps maximal (par exemple 15 mn) entre le déclenchement d'une tachyarythmie et l'excitation du signal de validation de défibrillation, si une tentative de thérapie de cardioversion doit être tentée. La ligne de validation de défibrillation 46 sera excitée pendant un nombre de secondes correspondant à TEMPS-MAX pour toute longueur de cycle cardiaque entre TCL2 et TCLa. Pour toute longueur de cycle cardiaque entre TCL, et TCLz, le temps jusqu'à l'excitation du signal de validation de défibrillation est proportionnel à la longueur de cycle cardiaque et varie entre TEMPS-MIN et TEMPS-MAX selon ce qui est représenté sur le graphique. Dans cette forme de réalisation de l'invention, le medecin peut fixer les trois points de détermination pour obtenir n'importe quel nombre d'effets de programmation clinique dans le temps. Quelques exemples mettront en évidence la souplesse du réglage d'un nombre, même aussi petit, de points de détermination. Si le médecin veut qu'il existe un délai constant ou fixe jusqu'au premier choc de cardioversion, il peut régler un TEMPS-MIN égal à TEMPS-MAX. Si le médecin veut émuler une simple différenciation TV/PV, TCLI peut être réglé à une valeur presque égale à celle de TCL2, mais avec un TEMPS- MAX beaucoup plus long que TEMPS-MIN. De cette manière, des chocs de cardioversion seront produits très rapidement (TEMPS-MIN) pour des longueurs de cycle cardiaque inférieures au seuil, mais il s'écoulera beaucoup plus de temps (TEMPS- MAX) avant qu'ils ne soient administrés pour des longueurs de cycle cardiaque supérieures au seuil. Si le médecin veut que les chocs soient administres dés que le patient a perdu connaissance, le point de détermination P2 peut être réglé par un examen électrophysiologique au cours duquel une TV est produite chez le patient et le temps pour que celui-ci perde conscience est enregistré. Le temps jusqu'à la perte de conscience et la longueur de cycle cardiaque de la TV du patient définissent alors le point de détermination P2. Le point de détermination P1 peut être réglé avec TCL1 à 230 ms et avec TEMPS-MIN à 7 s, car il a été démontré expérimentalement que pour la plupart des rythmes de TV/PV inférieurs à 230 ms. un patient perd conscience en 6 à 8 s environ. En raccourcissant tous ces temps, le médecin peut faire en sorte que le patient soit conscient lorsque les chocs lui sont administrés, tout en laissant du temps pour une stimulation anti-tachyarythmique si la longueur de cycle cardiaque est relativement longue. L'invention a été décrite à propos d'une forme de réalisation particulière, mais il est bien entendu que cette forme de réalisation est simplement une illustration de l'application des principes de l'invention. De nombreuses modifications peuvent y être apportées et d'autres dispositions peuvent être envisagées sans que l'on s'écarte pour autant de l'esprit et de la portée de l'invention. REVENDICATIONS 1.- Méthode de traitement de tachyarythmies, comprenant les opérations consistant à détecter la présence d'une tachyarythmie chez le patient, à administrer une thérapie de stimulation anti- tachyarythmique au patient en réponse à la détection de la présence d'une tachyarythmie, à mesurer l'état hémodynamique du patient et à déduire de façon continue une longueur déduite de. temps jusqu'à commutation, qui est une fonction dudit état hémodynamique, tandis que la thérapie de stimulation anti-tachyarythmique est poursuivie, et à effectuer une commutation pour l'application d'une thérapie de chocs de cardioversion à la place de la thérapie de stimulation anti- tachyarythmique après un laps de temps à la suite de la première détection de la présence d'une tachyarythmie chez le patient, dès que ce laps de temps dépasse ladite longueur déduite de temps jusqu'à commutation. 2.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 1, dans laquelle l'opération de mesure de l'état hémodynamique du patient comprend une détection de la longueur moyenne de cycle cardiaque. 3.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 2, dans laquelle l'opération de commutation est caractérisée par le fait que la longueur de temps jusqu'à commutation est une fonction généralement croissante de la longueur de cycle cardiaque. 4.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 3, dans laquelle ladite longueur de temps jusqu'à commutation a une valeur maximale. 5.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 2, dans laquelle ladite longueur de temps jusqu'à commutation est une fonction linéaire de la longueur de cycle cardiaque entre un temps minimal jusqu'a commutation à une première longueur de cycle cardiaque et un temps maximal jusqu'à commutation à une seconde longueur de cycle cardiaque, cette seconde longueur de cycle cardiaque étant plus grande que la première longueur de cycle cardiaque. 6.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 5, dans laquelle ladite longueur de temps jusqu'à commutation est une constante lorsque la longueur de cycle cardiaque varie entre ladite seconde longueur de cycle cardiaque et une troisième longueur de cycle cardiaque, cette troisième longueur de cycle cardiaque étant plus grande que la seconde longueur de cycle cardiaque. 7.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 1, dans laquelle ladite longueur de temps jusqu'à la commutation a une valeur maximale. 8.- Méthode de traitement de taphyarythmies comprenant les opérations consistant à détecter la présence d'une tachyarythmie chez le patient, à administrer au patient une premiere thérapie anti- tachyarythmique d'un premier niveau d'énergie en réponse à la détection de la présence d'une tachyarythmie, & mesurer l'état hémodynamique du patient et à déduire de façon continue une longueur déduite 'de temps jusqu'à commutation, qui est une fonction dudit état hémodynamique, tandis que la première thérapie anti- tachyarythmique est poursuivie, et à effectuer la commutation. pour administrer au patient une seconde thérapie anti-tachyarythmique à un second niveau d'énergie après un laps de temps à la suite de la première détection de la présence d'une tachyarythmie chez le patient, dés que ce laps de temps dépasse ladite longueur déduite de temps jusqu'à commutation. 9.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 8, dans laquelle l'opération de mesure de l'etat hémodynamique du patient comprend une détection de la longueur moyenne de cycle cardiaque. 10.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 9, dans laquelle l'opération de commutation est caractérisée par le fait que la longueur de temps jusqu'à commutation est une fonction généralement croissante de la longueur de cycle cardiaque. 11.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 10, dans laquelle ladite longueur de temps jusqu'à commutation a une valeur maximale. - 12.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 9, dans laquelle ladite longueur de temps jusqu'à commutation est une fonction linéaire de la longueur de cycle cardiaque entre un temps minimal jusqu'à commutation à une première longueur de cycle cardiaque et un temps maximal jusqu'à commutation à une - seconde longueur de cycle cardiaque, cette seconde longueur de cycle cardiaque étant plus grande que la première longueur de cycle cardiaque. 13.- Méthode de traitement de tachyarythmies selon la revendication 8, dans laquelle ladite longueur de temps jusqu'à commutation a une valeur maximale. 14.- Appareil médical pour le traitement de tachyarythmies, comprenant des moyens pour détecter la présence d'une tachyarythmie chez le patient, des premiers moyens pour administrer au patient, en réponse aux moyens détecteurs, une première thérapie anti- tachyarythmique à un premier niveau d'énergie, des moyens de mesure et de déduction pour mesurer l'état hémodynamique du patient et déduire de façon continue, pendant la première thérapie anti-tachyarythmique, une longueur de temps jusqu'à commutation pendant laquelle la première thérapie anti-tachyarythmique est poursuivie, cette longueur de temps étant une fonction de l'état hémodynamique mesuré par les moyens de mesure et de déduction, des seconds moyens pour administrer au patient une seconde thérapie anti-tachyarythmique à un second niveau d'énergie, et des moyens de commutation pour passer du fonctionnement desdits premiers moyens au fonctionnement desdits seconds moyens dès que le temps à la suite du fonctionnement des moyens détecteurs dépasse ladite longueur de temps jusqu'à commutation. 15.- Appareil médical 'pour le traitement de tachyarythmies selon la revendication 14, dans lequel les moyens de mesure comprennent des moyens capteurs, ces moyens capteurs étant destinés à déterminer la longueur moyenne de cycle cardiaque. 16.- Appareil médical pour le traitement de tàchyarythmies selon la revendication 15, dans lequel les moyens de commutation comprennent des moyens de commande et les moyens de mesure et de déduction délivrent un signal d'entrée à ces moyens de commande, ce signal d'entrée étant en rapport avec ladite longueur de cycle cardiaque déterminée, de telle manière que les moyens'de commande contrôlent la longueur de temps Jusqu'à commutation pour qu'elle soit une fonction généralement croissante de la longueur de cycle cardiaque déterminée. 17.- Appareil médical pour le traitement de tachyarythmies selon la revendication 16, dans lequel les moyens de mesure et de déduction contrôlent ledit signal en entrée des moyens de commande de telle sorte que la longueur de temps jusqu'à commutation ait une valeur maximale. 18.Appareil médical pour le traitement de tachyarythmies selon la revendication 15, dans lequel les moyens de mesure et de déduction contrôlent ledit signal en entrée des moyens de commande de telle sorte que la longueur de temps jusqu'à commutation soit une fonction linéaire de la longueur de cycle cardiaque entre un temps minimal jusqu'à commutation à une première longueur de cycle cardiaque et un temps maximal jusqu'à commutation à une seconde longueur de cycle cardiaque, cette seconde longueur de cycle cardiaque étant plus grande que la première longueur de cycle cardiaque. 19.- Appareil médical pour le traitement de tachyarythmies selon la revendication 14, dans lequel lesdits moyens de commutation comprennent des moyens de commande et lesdits moyens de mesure et de déduction délivrent un signal en entrée de ces moyens de commande, de telle manière que ces moyens de commande contrôlent le temps de commutation pour qu'il ait une valeur maximale. 20.- Appareil médical pour le traitement de tachyarythmies selon la revendication 17, dans lequel les moyens de mesure et de déduction contrôlent ledit signal en entrée des moyens de commande de telle manière que la longueur de temps jusqu'à commutation soit une constante lorsque la longueur de cycle cardiaque varie entre ladite seconde longueur de cycle cardiaque et une troisième longueur de cycle cardiaque, cette troisième longueur de cycle cardiaque étant plus grande que la seconde longueur de cycle cardiaque.