Brevet FR2621473A1 — publié le 19890414

L'invention concerne un médiastinoscope comportant un tube traversé par un guide de lumière et un système opti- aue d'observation. Le principe du traitement chirurgical du carcinome de l'oesophage réside dans l'élimination chirurgicale de l'oe- sophage en grande partie et au remplacement de cet organe par un élément remonté à partir de l'estomac ou le montage inter- calé d'un morceau de l'intestin. On ne peut éliminer de façon précise l'oesophage qu'en ouvrant simultanément la cage thoracique et l'abdo- men. Mais ceci soumet le patient à une fatigue extrême et un risque accru. C'est pourquoi fréquemment aujourd'hui on n'éli- mine pas l'oesophage en ouvrant la cage thoracique et on réa- lise, au lieu de cela, une dissection limitée. A cet effet on réalise une incision sur le côté gau- che du cou au-dessus de la clavicule et on secticrnepar voie chirurgicale l'oesophage aussi bien au niveau de son extrémi- té cervicale, par cette incision, qu'au niveau du début de l'estomac, après avoir ouvert la cavité abdominale.Ensuite on introduit à travers l'abdomen ouvert et l'oesophage sec- tionné, une sonde ou un instrument auxiliaire de manière à l'amener jusqu'à l'extrémité supérieure sectionnée de l'oe- sophage, partiellement dégagée et rabattue vers l'intérieur et on la ou le relie à cette extrémité. En même temps qu'on dégage à l'aide d'un doiat l'oesophage en direction de l'ab- domen, on tire l'oesophage dans la cavité abdominale. Etant donné que, lors de ce mode opératoire, l'oesophage ne peut pas être complètement séparé du médiastin environnant, il est nécessaire d'arracher la longueur restante. Une fois que l'oesophage est retiré de l'abdomen ou- vert, on peut le remplacer par un élément de substitution. Un risaue élevé pour le patient est lié à ce type de retrait de l'oesophage étant donné que l'on ne peut pas entre autres identifier immédiatement et coaguler notamment des épanchements de sang apparaissant lors du dégagement aveugle de l'oesophage. L'invention a pour but de pouvoir exécuter le déga- gement de l'oesophage à partir du tissu environnant, sous ob- servation directe, arrêter immédiatement d'éventuels épanche- ments de sang et évacuer des accumulations de secrétions cor- porelles, comme par exemple du sang et analogue. Ce problème est résolu dans un médiastinoscope du ty- pe mentionné plus haut grâce au fait que le tube comporte, au niveau de son extrémité distale, un capuchon possédant une configuration non traumatisante, dont le diamètre maximum est supérieur à celui du tube,guedescanaux et l'extrémité du sys- tème optique débouchent dans la cavité du capuchon possédant une ouverture au niveau de son extrémité distale, et que des instruments auxiliaires circulant dans un canal du tube peu- vent être amenés, sur le côté distal, jusqu'au niveau du point du traitement. Selon une caractéristique de l'invention, le canal, aui porte sur son côté proximal un capuchon d'étanchéité et sert au passage d'instruments auxiliaires, peut être fermé au niveau de son extrémité proximale. Selon une caractéristique de l'invention, au niveau de son extrémité proximale, le système optique d'observation est coudé latéralement en direction de l'oculaire. Selwn une caractéristique de l'inventionlapartiedista- leducapuchon comporte, sur un côté de sa périphérie, des ca- naux situés en vis-à-vis de l'embouchure du canal d'aspira- tion et de lavage. Grâce à cette solution, après l'exécution de l'inci- sion sur le côté gauche du cou et après séparation et dégage- ment de l'oesophage au niveau de son extrémité cervicale, il est possible d'introduire le médioatinoscope afin de pouvoir réaliser la poursuite de la séparation de l'oesophage vis- à-vis du tissu environnant, moyennant une extraction simulta- née du côté abdomen, sous contrôle visuel. En outre il est possible d'évacuer par aspiration des accumulations de liaui- des et de coaguler d'éventuels épanchements de sang à l'aide d'un instrument auxiliaire introduit dans la cavité corporelle après son passage à l'intérieur du canal du médiestinoscope. D'autres caractéristiques et avantages de la pré- sente invention ressortiront de la description donnée ci-après prise en référence aux dessins annexés, sur lesquels:- - la figure 1 représente une vue en élévation laté- rale du médistinoscope, avec une coupe longitudinale de la partie longitudinale distale utilisée; et - la figure 2 représente une vue de face à plus gran- de échelle, côté distal, du médiastinoscope. Le médiastinoscope est constitué par un tube 1, qui est traversé par le guide de lumière 2 muni d'une tubulure proximale de raccordement 3, par un système optique 4 compor- tant un oculaire 5 disposé obliquement par rapport à l'axe longitudinal de l'instrument, et par un canal 7 pouvant être fermé en 6 du côté proximal et servant au passage d'instru- ments auxiliaires comme par exemple des instruments de coupe et de coagulation ou analogues. A côté du tube 1 se trouve disposé un canal 8 qui est coudé en amont de la fenêtre distale de fermeture du sys- tème eptique ou est équipé d'une buse de sorte que la fenêtre peut être, Je cas échéant, nettoyée par lavage, pour une ob- servation non limitée. En outre un canal d'aspiration et de lavage 19 s'étend le long du tube 1 afin de permettre l'évacuation par aspira- tion de quantités de liquide accumulées dans la zone de fonc- tionnement, comme par exemple du sang, du liquide de lavage et analogues. Le guide de lumière 2, le système optique 4 et le canal 7 pour le passage des instruments auxiliaires se termi- nent, sur le côté distal, au niveau de l'extrémité du tube 1. Les canaux 8 et 9 débouchent dans la cavité 10 d'un capu- chon 11, aui est réalisé avantageusement en une matière plas- tique et n'est pas traumatisant et dont le diamètre maximal est supérieur à celui du tube 1, sur l'extrémité distale du- auel ce dernier est monté d'une manière non amovible. Ce ca- puchon 11 comporte sur son côté distal une ouverture 12, dont le diamètre correspond approximativement au diamètre du tube 1 et qui peut être traversée par l'extrémité distale d'un ins- trument auxiliaire 13, afin de détacher l'oesophage 14 du tis- su 15 aui est solidaire de ce dernier. Grâce à l'agencement conforme à l'invention du médiastinoscope il est possible, moyennant un pivotement et une rotation simultanés à un degré limité, d'insérer un instrument auxiliaire 13, par exemple un instrument de coupe et de coagulation, entre l'oesophage 14 et le tissu 15 entourant ce dernier et d'exécuter l'opéra- tion de dégagement. La manipulation du médiastinoscope est la suivante: après avoir pratiqué une incision sur le côté gauche du cou au-dessus de la clavicule, on sectionne l'oesophage au niveau de son extrémité cervicale. A l'aide du médiastinoscope, on libère l'oesophage, sur son côté gauche, de ses liaisons avec le médiastin. On coagule les vaisseaux sanguins avant le sec- tionnement ou on les obture à l'aide d'une pince. Les gan- glions lymphatiques sont ainsi préparés de telle sorte aue l'on peut retirer les voies d'évacuation de la lymphe autant que possible conjointement avec l'oesophage lors d'une étape préparatoire. Lorsque l'oesophage est dégagé sur toute sa lon- gueur au cours de cette étape préparatoire, on introduit à partir de la cavité abdominale une sonde jusau'à la pointe du médiastinoscope et on la saisit à l'aide d'un instrument et on la fait remonter jusqu'au cou à travers le médiastin. En tirant sur la sonde à partir de la cavité abdominale, on refoule alors l'oesophage. Lors de l'enfoncement pas-à-pas de l'oesophage, les vaisseaux se tendent sur le côté aui n'est pas encore dégagé et le médiastinoscope peut alors y être in- troduit de la manière déjà décrite. Etant donné que sous l'effet du dégagement de l'oe- sophage et de la rotation et du pivotement de l'extrémité dis- tale du médiastinoscope à l'intérieur d'une zone limitée, la fenêtre distale de fermeture du système optique peut être sa- lie par du sang sortant ou d'autres secrétions corporelles, ce qui peut limiter la vision de l'opérateur, un nettoyage de la fenêtre distale d'observation du système optique peut être réalisé à l'aide d'un liquide de lavage pouvant être en- voyé au moyen du canal 8. Au moyen du canal 9, on peut élimi- nerle sang, les secrétions et analogues de l'espace situé en amont de l'extrémité distale du médiastinoscope. Au moyen des canaux 9,16 et de la cavité 10 située dans la partie d'extré- mité distale du capuchon 11, on peut également introduire un liquide de lavage dans la cavité corporelle afin de réaliser ainsi un lavage désiré. En vue d'arrêter d'éventuels épanche- ments de sang pendant l'opération de dégagement et l'extrac- tion de l'oesophage, il est possible d'introduire dans le ca- nal 7 une sonde de coagulation ou l'instrument de coupe et de coagulation jusqu'à l'emplacement considéré du tissu. Grâce à l'invention il est donc possible pour la pre- mière fois de retirer complètement l'oesophage sous contrôle visuel direct sans ouvrir la cavité thoracique et de coaguler de la manière désirée des épanchements de sang se produisant et, le cas échéant, d'introduire des liauides de lavage ou d'évacuer des secrétions corporelles. Selon une autre forme de réalisation du médiastinos- cope conforme à l'invention il est avantageux d'intégrer dans le tube 1 les canaux 8,9 situés sur ce tube afin de faciliter ainsi le nettoyage et la stérilisation. En outre il est possible de disposer le système op- tique de manière qu'il soit déplaçable à l'intérieur du tube extérieur afin de rapprocher de ce fait la fenêtre distale d'observation du système optique, de l'emplacement de l'accès endoscopique ou bien de pouvoir l'en écarter de cet endroit. A cet effet le tube extérieur, aui doit comporter une garni- ture d'étanchéité correspondante sur son extrémité proximale, peut posséder une poignée qui simplifie la -manipulation dans la cavité corporelle. REVENDICATIONS 1. Médiastinoscope comportant un tube (1) traver- sé par un guide de lumière et un système optique d'observa- tion, caractérisé en ce aue le tube (1) comporte, au niveau de son extrémité distale, un capuchon (11) possédant une con- figuration non traumatisante, dont le diamètre maximal est supérieur à celui du tube,auedscanaux et l'extrémité du systè- me optique débouchent dans la cavité' (10) du capuchon possé- dent une ouverture (12) au niveau de son extrémité distale, et en ce que des instruments auxiliaires circulant dans un ca- nal (7) du tube peuvent être amenés, sur le côté distal, jus- qu'au niveau du point-de traitement. 2. Médiastinoscope selon la revendication 1, carac- térisé en ce que le canal (7), qui porte sur son côté proxi- mal un capuchon d'étanchéité et sert au passage d'instruments auxiliaires, peut être fermé au niveau de son extrémité pro- ximale. 3. Médiastinoscope selon l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce qu'au niveau de son extrémité pro- ximale, le système optique d'observation est coudé latérale- ment en direction de l'oculaire (5). 4.Médiastinoscope selon l'une quelconque des reven- dications 1 à 3, caractérisé en ce que la partie distale du ca- puchon (11) comporte, sur un côté de sa périphérie, des ca- naux (16) situés en vis-à-vis de l'embouchure d'un canal d'as- piration et de lavage (9).