Brevet FR2598906A1 — publié le 19871127

L'invention concerne les instruments chirurgicaux, et plus précisément, les bistouris cryogéniques à ultrasons. L'invention peut être appliquée pour réaliser des opérations chirurgicales sur tissus mous et sur organes parenchymateux, tels que le foie, le pancréas, les reins, les poumons, la rate, ainsi qu'en neurochirurgie. On connaît des instruments chirurgicaux cryogéniques comportant un mécanisme raccordant la partie opératoire à une source de vibrations ultrasoniques, une chemise pour le 10 passage d'un agent réfrigérant, se situant entre la base de l'instrument et la source de vibrationsultrasoniques,et un gicleur, placé à l'entrée de l'agent réfrigérant dans l'instrument (voir, par exemple, Certificat d'Auteur NO 460 869). Cet instrument ne peut pas être utilisé pour réaliser des opérations chirurgicales, car il n'assure pas la dissection des tissus. On connaît un bistouri cryogénique à ultrasons comportant un boîtier, dans lequel est montée une source 20 de vibrationsultrasoniques,un couteau, raccordé à ladite source à travers un transformateur et un échangeur de chaleur tubulaire destiné à amener au couteau et d'en évacuer l'agent réfrigérant. L'échangeur de chaleur se présente sous la forme d'un tube en U, monté de façon à assurer un contact thermique avec la surface latérale du couteau, et raccordé à des ajutages d'amenée et d'évacuation de l'agent réfrigérant par l'intermédiaire de soufflets se situant dans la zone de l'onde stationnaire qui est formée lorsque le couteau est raccordé à la source de 30 vibrationsultrasoniques,les tubes de l'échangeur de chaleur allant en se rétrécissant vers le bord tranchant du bistouri (voir, par exemple, Certificat d'auteur 825 056). Les inconvénients inhérents à ce bistouri cryogénique à ultrasons résident dans une vitesse faible de dissection des tissus mous et des organes parenchymateux. La vitesse insuffisante de dissection d'un tissu est due au fait que dans les bistouris cryogéniques à ultrasons connus l'organe de coupe possède en régime de service une température négative. Ceci fait qu'au cours 5 de la dissection d'un tissu l'effet coupant du bistouri n'est dû qu'à l'action d'ultrasons, car l'effet coupant normal n'est pas réalisé lors de la dissection d'une couche solidifiée congelée précédemment, au cours de la dissection du tissu. La faible vitesse de dissection du tissu est également conditionnée par un rendement frigorifique insuffisant et un refroidissement asymétrique du couteau, auquel le froid parvient à partir de l'échangeur de chaleur en U, la surface latérale du couteau, se situant du côté de la tubulure d'entrée, étant alors fortement 15 refroidie, tandis que la deuxième surface latérale est refroidie d'une façon moins importante, du fait de la température plus élevée de l'agent réfrigérant circulant dans la tubulure d'évacuation, et ceci peut provoquer l'agglutination des tissus disséqués sur l'organe de coupe 20 et sur l'échangeur de chaleur. Par ailleurs, le couteau se trouve en contact thermique avec le transformateur électrique du générateur des vibrations ultrasoniques qui constitue une puissante source de chaleur; ainsi est aggravée l'asymétrie du refroidissement du couteau à cause 25 de la chaleur agissant sur le couteau en provenance du transformateur précité, qui entraîne une élévation de la température de ce couteau et en conséquence conduit à un déficit du rendement du refroidissement de ce couteau au cours de la dissection des tissus. Il en résulte que 30 la vitesse de dissection des tissus diminue et l'effet hémostatique est réduit, ce qui provoque un accroissement notable de la durée de l'opération, lorsqu'on utilise cet instrument. D'autre part, la forme en U de l'échangeur de chaleur avec des ajutages d'entrée et de sortie de l'agent réfrigérant augmente l'encombrement de l'instrument et réduit sa maniabilité. D'autre part, dans les bistouris cryoqéniques à ultrasons connus,il n'est pas prévu de contrôler les niveaux, de l'action cryogénique et celle des ultrasons sur le tissu à disséquer, ce qui réduit leur efficacité d'utilisation. L'absence de contrôle du niveau d'action cryogénique peut entrainer une insuffisance de l'action hémostatique au cours de l'opération, ou bien provoquer un accroissement de la nécrose postopératoire du tissu de l'organe opéré. L'absence de contrôle de l'action ultrasonique peut provoquer une traumatisation de l'organe opéré, par exemple à cause de l'accroissement de la température du tissu disséqué, si le niveau de l'action ultrasonique est élevé. L'invention vise la création d'un bistouri cryogénique à ultrasons, au moyen duquel on peut réaliser séparément dans l'espace et en conséquence dans le temps, une action ultrasonique et une action cryogénique sur le tissu disséqué, en faisant simultanément accroître jusqu'à 20 des valeurs positives la température en degrés Celsius de l'organe de coupe, tout en assurant une augmentation de la vitesse de l'action hémostatique. Le but de l'invention consiste à réaliser un bistouri cryogénique à ultrasons, qui permet de réaliser séparément dans le temps et dans 25 l'espace des actions sur le tissu à disséquer exercées par les ultrasons et la basse température. L'un des buts de l'invention est la création d'un bistouri de ce type devant permettre d'écourter le temps de l'opération, devant aussi réaliser un accroissement de 30 vitesse de l'action du froid sur le tissu disséqué. Un autre but de l'invention est de créer un bistouri de ce type permettant de disséquer des tissus sous des angles d'inclinaison alternants entre couteau et surface du tissu. Encore un autre but del'invention est de créer un instrument de ce type permettant de couper des portions fermes au solides des tissus. Selon encore un autre but de l'invention, l'appa5 reil réalisé devra minimiser les pertes d'énergie lors du fonctionnement du dispositif ultrasonique, de même que diminuer les frais de production de l'agent réfrigérant. Selon encore un autre but, l'invention assurera la dissection du tissu sur une profondeur égale à la longueur 10 du dispositif de coupe. Selon encore un but de l'invention l'action du refroidissement sur le tissu à disséquer devra être régulière, le bistouri devant permettre des opérations de dissection de tissus de consistances différentes et de 15 circulations sanguines également différentes. Selon encore un autre but, l'appareil devra fonctionner à une ambiance normale pour l'opérateur. Toujours selon un autre but, l'appareil devra permettre un contrôle de l'action cryogénique sur le tissu. 20 Selon encore un autre but, l'appareil devra permettre de l'adapter à un service automatisé selon lequel des conditions déterminées des actions cryogéniques et d'ultrasons seront maintenues. Le problème envisagé par l'invention est résolu 25 par le fait que le bistouri cryogénique à ultrasons, comprenant un bottier ou corps principal, une source de vibrations ultrasoniques contenue dans ce boîtier, un dispositif de coupe sur lequel la source des vibrations ultrasoniques agit à travers un transformateur et un 30 échangeur thermique de forme tubulaire comprenant des embouts permettant d'amener et d'évacuer le fluide de refroidissement, cet échangeur créant un effet cryogénique sur les tissus à disséquer, le bistouri précité comprenant selon l'invention un isolement calorifuge placé entre le 35 dispositif de coupe et l'échangeur tubulaire précité. Il est avantageux de réaliser-l'organe de coupe sous la forme d'une plaque ou d'un étrier à bord tranchant fixé par une ou deux extrémités sur l'échangeur de chaleur tubulaire de tel façon qu'entre l'organe de coupe et la surface de l'échangeur de chaleur existe un interstice pour leur isolation thermique réciproque. Il est raisonnable que l'organe de coupe possédant un bord tranchant soit fixé rigidement sur le transformateur, ou vienne de matière avec le transformateur, 10 l'organe de coupe, le transformateur et la source de vibrations ultrasoniques formant un bloc unique qui se situe à une certaine distance de l'échangeur de chaleur tubulaire, et de ses conduites, pour assurer leur isolation thermique réciproque. Il est avantageux de monter dans l'échangeur de chaleur des éléments faisant accroître la surface d'échange de chaleur avec l'agent réfrigérant,le rapport entre l'épaisseur et la longueur de chaque élément étant alors choisi entre 0,1 et 0,2, et le rapport entre la surface 20 latérale totale et la surface interne de l'échangeur de chaleur tubulaire étant choisi dans la gamme allant de 2 à 5. Il est avantageux de monter sur le transformateur un élément chauffant pour maintenir une température 25 positive en degrés Celsius de l'organe de coupe. Pour pouvoir disséquer à l'aide du bistouri des parties à densités et circulations sanguines différentes, il est avantageux de rendre réglable l'interstice entre l'organe de coupe et l'échangeur de chaleur tubulaire en 30 dotant à cet effet l'organe de coupe d'un ensemble permettant de le déplacer par rapport à l'échangeur de chaleur tubulaire. Il est avantageux de pourvoir le boîtier du bistouri cryogénique à ultrasons d'un élément chauffant lui conférant en cours de service la température nécessaire pour le travail normal de l'opérateur, étant donné l'action cryogénique sur le boîtier en provenance de l'échangeur de chaleur tubulaire. Il est avantageux de réaliser l'organe de coupe d'une longueur égale ou supérieure à la longueur de l'échangeur de chaleur tubulaire. Il est avantageux de réaliser l'organe de coupe avec une épaisseur variable suivant sa longueur. Il est avantageux que la section transversale de l'échangeur de chaleur ait une forme trapézoïdale avec la petite base orientée vers l'organe de coupe, cette 15 base, par ailleurs, reproduisant dans le sens de la longueur la forme de l'organe de coupe. Il est également justifié que les surfaces latérales de l'organe de coupe constituent un prolongement des surfaces latérales de l'échangeur de chaleur tubulaire 20 en formant à l'endroit de leur intersection un bord tranchant. Il est avantageux de choisir dans la gamme allant de 0,5 mm à 4 mm l'interstice entre l'organe de coupe et l'échangeur de chaleur assurant leur calorifugeage 25 réciproque. Il est rationnel que l'organe de coupe soit exécuté à angle vif à l'arête opposée au bord tranchant. Il est avantageux de prévoir, pour assurer le calorifugeage entre l'échangeur de chaleur et l'organe de 30 coupe, une couche de matière plastique possédant des propriétés hydrophobes et calorifuges. Pour assurer une distance constante entre l'échangeur de chaleur tubulaire et l'organe de coupe, le bistouri peut comporter un élément de fixation en matériau thermo35 isolant se situant sur la conduite d'évacuation de l'agent frigorifique, à une distance de la source de vibrations ultrasoniques choisie en partant du rapport (2n - 1) 1 =, o 1 est la distance entre la source de vibrations ultrasoniques et l'élément de fixation, 7. est la longueur d'onde ultrasonique dans le transformateur et dans l'organe de coupe, n est le nombre de demi-ondes de l'action ultrasonique contenu dans le transformateur et l'organe de coupe avant l'endroit o l'élément de fixation 10 est monté. Il est avantageux que le bistouri à ultrasons cryogénique comporte un transmetteur de la température de l'échangeur de chaleur tubulaire, dans la zonede son contact avec le tissu disséqué, monté d'une façon étanche à l'inté15 rieur d'une conduite, se situant à l'intérieur de l'échangeur de chaleur tubulaire, sur toute la longueur de sa paroi opposée à l'organe de coupe. Il est avantageux que le bistouri cryogénique à ultrasons comporte un capteur de la profondeur de l'action 20 cryogénique sur le tissu disséqué, monté d'une façon étanche à l'intérieur d'une deuxième conduite à section droite circulaire placée dans l'échangeur de chaleur sur toute la longueur de sa paroi opposée à l'organe de coupe. Il est avantageux que le capteur de la profondeur de l'action cryogénique comporte une ligne coaxiale située à l'intérieur de la deuxième conduite, coaxialement avec celui-ci, et fixée dans cette dernière sur des supports diélectriques, qu'un tronçon du conducteur interne de la ligne coaxiale, dépassant le conducteur externe, se trouve 30 disposé à l'intérieur d'une douille diélectrique, étanchéisant la deuxième conduite réalisée cylindrique, et constitue la sonde du capteur, et que la longueur de ce tronçon du conducteur interne soit choisie dans l'intervalle allant de 1 à 2 diamètres de la-deuxième conduite. La douille diélectrique peut être réalisée en saphir. Les caractéristiques de l'invention ressortiront plus particulièrement de la description suivante donnée à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins donnés en annexe qui représentent: - la figure 1, un bistouri cryogénique à ultrasons selon l'invention en vue d'ensembleen coupe longitudinale; - la figure 2, le même bistouri, vu selon la flèche A sur la figure 1; - la figure 3, le même bistouri avec un organe de coupe sous la forme d'une plaque et sans boîtier, selon l'invention; - la figure 4, le même bistouri avec un organe de coupe sous forme d'étrier, sans boîtier, selon l'invention; 15 - la figure 5, le même bistouri sans boîtier comportant un transformateur et un organe de coupe faisant une pièce unique, selon l'invention; - la figure 6, une variante de réalisation du bistouri avec un organe de coupe et un transformateur 20 exécutés en un même matériau; - la figure 7, un bistouri auquel est associée l'épure de la répartition dans celui-ci de l'onde ultrasonique selon l'invention; - la figure 8, le même bistouri en coupe selon la 25 ligne VIII-VIII sur la figure 1; - la figure 9, le même bistouri que sur la figure 8 avec une autre variante de réalisation de l'organe de coupe, selon l'invention; - la figure 10, le même bistouri que sur la figure 8 30 avec un calorifugeage réalisé avec une couche de matière plastique, selon l'invention; - la figure 11, le même bistouri en coupe selon la ligne XI-XI sur la figure 1; - la figure 12 représente un schéma électrique d'un 35 transmetteur de température, selon l'invention; - la figure 13, un schéma électrique d'un capteur de la profondeur de l'action cryogénique, selon l'invention. Le bistouri cryogénique à ultrasons (figures 1, 2) comporte un boîtier 1, une source d'oscillations ultra5 sonique 2, montée dans le boîtier 1. La source d'oscillations ultrasoniques 2 utilisée est d'un type connu quelconque: piézo-électrique, en ferrite ou métallique réalisée en alliages à magnétostriction. Un transformateur 3, prévu pour transmettre les oscillations ultrasoni10 ques à un organe de coupe 4, est raccordé à la source 2. Le bistouri comporte aussi un échangeur de chaleur tubulaire 5 doté d'une conduite 6 d'amenée et d'une conduite 7 d'évacuation de l'agent de refroidissement. Entre l'organe de coupe 4 et l'échangeur de chaleur tubulaire 5 se trouve 15 un isolement thermique assuré, grâce au fait que sur toute la longueur de l'organe de coupe existe entre les deux éléments 4 et 5 un interstice 8. L'isolement calorifuge est exécuté d'une façon connue quelconque, la solution la plus simple consistant 20 en un isolement calorifuge par l'air, c'est-à-dire en aménageant un espace 8 entre l'échangeur de chaleur 5 et le dispositif de coupe 4. Cependant, nous allons examiner plus loin d'autres variantes de calorifugeage des ensembles indiqués du bistouri. La présence d'un isolement calorifuge permet d'assurer une température positive de l'organe de coupe 4 et de séparer dans le temps et dans l'espace les actions ultrasonique et cryogénique sur le tissu disséqué. L'organe de coupe 4 est réalisé sous la forme d'une 30 plaque cintrée 9 (figure 3) fixée par un bout 10 sur l'échangeur de chaleur 5. Entre la plaque 9 et l'échangeur de chaleur 5,il est prévu un calorifugeage formé par l'interstice 8. Le transformateur 3 est raccordé à l'échangeur de chaleur tubulaire. La figure 1 représente encore une variante de réalisation de l'organe de coupe sous forme d'une plaque cintrée 11 fixée sur le transformateur 3 par l'extrémité 12 et formant avec l'échangeur de chaleur 5 un interstice 8 assurant leur isolation thermique réciproque. L'organe de coupe 4 (la plaque 9 ou 11) possède un bord tranchant 13 (figures 2, 3). L'autre extrémité 14 de la plaque 9 ou 11 est réalisée libre, la longueur de la plaque 9, 11 est supérieure à la longueur de l'échangeur 10 de chaleur 5 (figure 2), ou égale à la longueur de l'échangeur de chaleur (figure 3). Dans les deux cas, la plaque 9, Il entoure partiellement ou totalement l'échangeur de chaleur 5. Cette extrémité 14, selon une autre variante de 15 réalisation du bistouri, selon laquelle l'organe de coupe 4 est réalisé sous forme d'un étrier 15 (figure 4), est fixée sur l'échangeur de chaleur 5. L'étrier 15 entoure également l'échangeur de chaleur 5. La plaque 16, selon la variante de réalisation représentée sur la figure 5, n'entoure que partiellement l'échangeur de chaleur 5 car sa longueur est égale à celle de l'échangeur de chaleur 5. Dans toutes les variantes de réalisation de l'organe de coupe 4 sous la forme d'une plaque recourbée 9, 11, 16 25 ou d'un étrier 15,on aménage entre lui et l'échangeur de chaleur 5 un interstice 8 (figures 1 à 5). La figure 1 représente encore une variante éventuelle de l'échangeur de chaleur 5, réalisé dans ce cas sous la forme de tubes coaxiaux 17, 18 et o sur la surface interne du tube sont prévus des éléments en forme de nervures 19, qui permettent de faire accroître la surface d'échange de chaleur avec l'agent cryogénique. l1 Pour séparer plus efficacement les actions ultrasonique et cryogénique sur le tissu à disséquer, la plaque 16 (figure 5) est fixée rigidement sur le transformateur 3, qui à son tour est relié rigidement à la source de vibrations ultrasoniques 2, pour former un bloc unique, qui se situe à une distance "a" par rapport à l'échangeur de chaleur 5, distance assurant l'isolement thermique. Ainsi, l'interstice 8 formant l'isolement calorifuge entre la plaque 16 et l'échangeur de chaleur 5 10 s'étend jusqu'à l'extrémité des tubes 6, 7 de l'échangeur de chaleur 5 en assurant son isolement thermique par rapport à l'action thermique des ensembles du bistouri, qui subissent l'action ultrasonique, c'est-à-dire par rapport au bloc unique constitué par la source 2, le 15 transformateur 3 et la plaque 16. L'organe de coupe, par exemple la plaque 16 (figure 5), réalisé amovible, est fixé rigidement sur le transformateur 3 selon un procédé connu quelconque, par exemple, par filetage 20. Les pertes encourues par l'action ultrasonique sont minimales à l'endroit de fixation de l'organe de coupe amovible, par exemple de la plaque 16 (figure 5), si sa longueur est un multiple d'un nombre impair de quarts d'onde de l'action ultrasonique et si son endroit de fixation sur le transformateur 3 est choisi en partant de la condition X (2n + 1) (1) L = o L est la distance entre la source de vibrations ultrasoniques 2 et l'endroit de fixation de la plaque 16, ?. est la longueur de l'onde ultrasonique dans le transformateur 3, n est le nombre de demi-ondes ultrasoniques pouvant se placer sur l'intervalle entre la source de vibrations ultrasoniques 2 et l'endroit de fixation de la plaque amovible 16. La plaque 16 et le transformateur 3 sont réalisés sous forme d'une pièce unique 21 (figure 6) en un même matériau. Ceci assure l'exclusion des pertes en énergie ultrasonique transmise à la plaque 16 et, par conséquent, une amélioration de l'efficacité de la dissection. Dans toutes les variantes de réalisation, l'organe de coupe possède une épaisseur variable dans le sens de la longueur. Pour maintenir l'organe de coupe sous forme de la plaque 16 (figures 5, 6) à une température positive lorsque la source de vibrations ultrasoniques 2, le transformateur 3 et la plaque 16 sont réalisés comme un bloc unique, un élément chauffant 22 est monté sur le transformateur 3, par exemple, un élément chauffant électrique en forme de spirale. L'interstice 8 peut avoir une valeur fixe (figures 1, 3, 4, 5), ou être réglable (figure 6), à l'aide, par exemple d'un mécanisme à excentrique 23 (figure 6), monté entre la source de vibrations ultrasoniques 2 et la conduite 7. On peut également utiliser à 25 cette fin d'autres éléments de destination identique. L'interstice 8 (figures 1, 3-6) est choisi dans la gamme de 0,5 mm à 4 mm; si l'interstice 8 est inférieur à 0,5 mm, une action cryogénique est transmise à l'organe de coupe 4 à partir de l'échangeur de chaleur 5 et sa 30 température s'avère négative (lorsqu'elle est exprimée en C), ce qui réduit l'efficacité de la dissection. Si l'interstice 8 est choisi supérieur à 4 mm, un retard important apparaît entre les actions cryogénique et ultrasonique sur le tissu disséqué, ce qui entraîne une 35 dégradation de l'effet hémostatique. Dans les bistouris prévus pour les opérations sur le foie, il est judicieux de choisir un interstice 8 égal à 2 mm. Un élément de fixation 24 (figure 6) en matériau calorifuge est prévu pour conserver la valeur de l'interstice 8 entre l'enveloppe de chaleur tubulaire 5 et une pièce réunissant le transformateur 3 à l'organe de coupe 4. L'élément 24 est monté au noeud "b" (figure 7) de l'onde ultrasonique stationnaire 25, formée dans le transformateur 3 et la plaque 16, lors de l'excitation des vibrations ultrasoniques à partir de la source 2. Sur l'axe des ordonnées de la figure 7 est portée 10 l'amplitude de l'onde ultrasonique stationnaire 25, et sur l'axe des abscisses, la distance entre la source 2 et les diverses parties de la pièce 21 réunissant le transformateur 3 à l'organe de coupe 4. - L'exemple donné fait voir l'élément de fixation 24 15 au premier noeud "b" de l'onde stationnaire 25 à partir de la source 2 de vibrations ultrasoniques. Cet élément 24 peut être installé également à une autre distance de la source 2 qui peut être trouvée en partant du rapport: (2n1) 1 =, o (2) 4 1 est la distance entre la source de vibrations ultrasoniques 2 et l'élément de fixation 24; est la longueur de l'onde ultrasonique 25 dans le transformateur 3 et la plaque 16; n est le nombre de demi-ondes ultrasoniques se plaçant dans l'intervalle allant de la source 2 à l'endroit de montage de l'élément de fixation 24. Chaque élément 19, qui fait accroître la surface de l'échange de chaleur avec l'agent réfrigérant, et 30 par conséquent réduisant sa consommation lors de la création de tel ou tel niveau d'action cryogénique, est choisi de telle façon que le rapport "c/d", entre son épaisseur "c" et sa longueur "d", se situe dans la gamme allant de 0,1 à 0,2; d'autre part si le rapport "c/d" est inférieur à 0,1, ceci entraîne l'agglutination du tissu disséqué sur l'échangeur de chaleur tubulaire 5, car sa production de froid à cause de la faible épaisseur des éléments 25 s'avère insuffisante pour le refroidisse5 ment du tissu disséqué à une vitesse élevée. Si c/d dépasse 0,2, ceci entraîne également une agglutination du tissu disséqué sur l'échangeur de chaleur tubulaire 5 à cause de la formation d'une couche de gaz sur les éléments 19, ce qui réduit le rendement frigorifique de 10 l'échangeur de chaleur 5. Le rapport "c/d" optimal est égal à 0,15. D'autre part, pour faire accroître la surface d'échange de chaleur, on choisit également un rapportS1/S2 entre l'aire latérale S1 de tous les éléments 19 et l'aire S2 de la surface interne de l'échangeur de chaleur 5 dans la gamme allant de 2 à 5. Si le rapport S1/S2 est alors inférieur à 2, il se produit une diminution de la vitesse de dissection du tissu, car le rendement frigorifique de l'échangeur de chaleur 5 est alors déficitaire, tandis que si le rapport S1/S2 devient supérieur à 5,le tissu disséqué s'agglutine sur l'échangeur de chaleur 5, car à cause de la haute densité des éléments 19 se formant sur les parois latérales de l'échangeur de chaleur 5, la haute résistance hydrau25 lique au passage de l'agent réfrigérant réduit le rendement frigorifique de l'échangeur de chaleur tubulaire 5. L'échangeur de chaleur tubulaire 5 en coupe transversale possède une forme trapézoîdale 26, comme repré30 senté sur les figures 8 à 10. La petite base 27 du trapèze 26 est orientée vers l'organe de coupe 4. La petite base 27 du trapèze 26 répète la configuration de l'organe de coupe 4 dans le sens de la longueur, comme représenté sur la figure 2, c'est-à-dire que l'organe de 35 coupe 4 est réalisé s'amincissant dans le sens longitudinal. Les surfaces latérales de l'échangeur de chaleur tubulaire 5 viennent se raccorder aux surfaces latérales de l'organe de coupe 4,28, 29 (figures 8 à 10) de telle façon que les lignes de prolongation des côtés du trapèze 26 coincident en se coupant avec le bord tranchant 13 de l'organe de coupe 4 (figure 8), ou 28 (figure 9), ou 29 (figure 10). Les côtés du trapèze 26 peuvent être soit rectilignes, comme représenté sur la figure 8 et sur la figure 10 10, ou cambrés, comme représenté sur la figure 9. L'organe de coupe 4, du côté opposé au bord tranchant 13 (figure 8), est réalisé avec des angles arrondis. Pour améliorer le contact entre les surfaces latérales de l'échangeur de chaleur 5 et le tissu disséqué, l'organe de coupe 28 est réalisé à angle vif à l'arête 30 opposée au bord tranchant 13. Entre l'organe de coupe 29 (figure 10) et l'échangeur de chaleur tubulaire 5 se trouve une couche 31 de matière plastique à faible conductivité thermique et 20 possédant des propriétés hydrofuges, par exemple, une matière plastique fluorée. La couche 31 en matière plastique améliore la rigidité de la structure tout en maintenant l'isolement thermique entre l'échangeur de chaleur 5 et l'organe de coupe 29. Les surfaces latérales 25 32 de la couche 31 viennent se raccorder aux surfaces latérales de l'échangeur de chaleur 5 et de l'organe de coupe 29. Pour permettre le choix d'une vitesse de coupe optimale, assurant une action cryogénique contrôlable sur 30 le tissu disséqué, le maintien des conditions assignées de l'action ultrasonique et de celle cryogénique au cours de la dissection d'un tissu, le bistouri comporte un transmetteur 33 (figure 11) de la température de l'échangeur de chaleur tubulaire 5 dans la zone de contact avec 35 le tissu disséqué et un capteur 34 de la profondeur de l'action cryogénique. Le transmetteur 33 est monté dans la conduite 35, aménagée dans l'échangeur de chaleur tubulaire 5 sur toute sa longueur, sur la paroi constituant la grande base du trapèze 26 (figures 8-10), étanche par rapport à la cavité interne de l'échangeur de chaleur 5 (figure 11). La section transversale de la conduite 35 est choisie arbitraire. Dans l'exemple donné,la conduite 35 est de section circulaire. Dans la conduite 35,le transmetteur de température 33 est fixé au moyen d'une douille 36 en 10 un matériau conducteur de chaleur, par exemple en un composé époxy avecune charge. Des conducteurs de sortie 37 partant du transmetteur de température 33 passent à l'intérieur de la conduite 35. On utilise en qualité de transmetteur de température 33,1'un des capteurs connus quelconque indiqués plus loin: à thermistance, à thermocouple, bolométrique et d'autres types quelconques,capables de fonctionner aux températures se situant entre -196 et +27 C. Le transmetteur 33 est monté avec une possibilité de contrôler la température dans la zone o l'échangeur de chaleur 5 cesse de contacter le tissu disséqué, ce qui permet d'obtenir une information fiable concernant la température du tissu disséqué. Le capteur 34 est monté dans une autre conduite 38, se trouvant à l'intérieur de l'échangeur de chaleur tubulaire 5 sur toute sa longueur sur la même paroi que la conduite 35. La conduite 38 est de section circulaire et elle est fixée d'une façon étanche par rapport à la cavité de l'échangeur de chaleur 5. L'ouverture d'entrée de la conduite 38 est obturée par une douille 39. A l'intérieur 30 de la conduite 38 se trouve une ligne coaxiale montée sur des supports diélectriques 40, dont un conducteur interne 41 sort au-delà des limites d'un conducteur externe 42, en constituant une sonde 43 du capteur 34 de la profondeur de l'action cryogénique du bistouri sur le tissu disséqué. La sonde 43 se trouve à l'intérieur de la douille diélectrique 39, réalisée en saphir, la sonde 43 du capteur 34 ayant une longueur choisie dans la gamme allant de i à 2 diamètres de la conduite 38. Une sonde 43, dont la longueur est inférieure au diamètre de la conduite 38, possède une faible sensibilité et le capteur 34 n'assure pas le contrôle de l'action cryogénique dans la gamme nécessaire des profondeurs, ce qui réduirait l'efficacité de l'utilisation du bistouri. Si la longueur de la sonde 43 est supérieure à deux diamètres de la conduite 38, l'erreur de contrôle de la profondeur de l'action cryogénique croît et l'efficacité d'utilisation du bistouri diminue également. Il est préférable que la longueur de la sonde 43 soit égale à 1,4 fois le diamètre de la conduite 38. Pour assurer une température du boîtier 1 normale pour l'opérateur, on place ce boîtier 1, sur sa surface interne, un élément chauffant 44 (figure 1) qui assure le réchauffement de ce boîtier. On utilise un élément chauffant 44 d'un type quelconque, cependant le plus 20 efficace est l'élément du type ruban chauffant. La figure 12 représente un schéma de contrôle de la température de l'échangeur de chaleur 5 utilisant un transmetteur 33 du type à résistances.Le transmetteur de température 33 du type à résistances est branché sur un 25 montage en pont enregistreur 45, formé par des résistances 46, 47 et 48 à l'une des diagonales duquel est appliquée une tension continue. Le signal de déséquilibre du montage en pont 45, qui apparaît en cas de modification de la résistance du transmetteur de tempéra30 ture 33, attaque un amplificateur de tension 49, à la sortie duquel sont raccordés un amplificateur de puissance et un amplificateur 51, dont la charge est constituée par un voyant de signalisation 52. L'amplificateur 49 est un amplificateur opérationnel avec des résistances 53 et 54 dans le circuit de réaction et dont la jonction commune est reliée à l'entrée inverseuse de l'amplificateur 49. L'amplificateur 50 est réalisé avec des transistors et 56 et des résistances 57, 58 et possède une résistance de charge 59. L'amplificateur 51 est réalisé avec des transistors et 61 et des résistances 62, 63. Au cours des opérations sur des tissus mous et sur des organes parenchymateux la température de service de l'échangeur de chaleur 5 est maintenue au niveau prévu au moyen du schéma examiné (figure 12). Cependant, ceci n'assure pas un niveau d'action cryogénique identique sur 15 divers tissus du fait de leurs particularités anatomiques. Ainsi, par exemple pour les tissus à circulation sanguine plus intense, la profondeur de l'action cryogénique sera plus faible que pour les tissus à faible circulation sanguine. Dans le premier cas, l'action cryogénique s'avère 20 insuffisante pour l'hémostatisation, tandis qu'au second cas apparaît une région étendue de nécrose postopératoire du tissu disséqué, car la profondeur de l'action cryogénique est supérieure à celle qui est nécessaire. C'est pourquoi pour le contrôle opératoire de la profondeur de l'action cryogénique sur le tissus disséqué on prévoit dans le bistouri proposé un capteur 34 de la profondeur de l'action cryogénique. La figure 13 représente un schéma de branchement du capteur 34 pour contrôler la profondeur de l'action 30 cryogénique. Le capteur 34, formé avec des résistances 64, 65 et un condensateur 66, est raccordé à unesource de tension alternative à haute fréquence 67 et à une diode 68. La sortie de la diode 68 a une charge constituée par un circuit RC 69, 70 et est raccordée à l'entrée d'un amplificateur opérationnel 71 comportant des résistances 72, 73, 74 et une résistance de consigne 75. La sortie de l'amplificateur 71 est raccordée à l'entrée'd'un générateur de fréquence vocale 76, réalisé selon un mode connu avec des transistors 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, des diodes 84 et 85, des condensateurs 86 et 87 et des résistances 88, 89, 90, 91, 92 et 93. La sortie du générateur 76 est raccordée à un haut-parleur dynamique 94. Le bistouri cryogénique à ultrasons est préparé au travail de la façon suivante. On amène par la conduite 6 (figure 1) dans le sens de la flèche 95 l'agent réfrigérant à l'échangeur de chaleur 5, par exemple de l'azote liquide. En sortant du tube 17, l'agent réfrigérant s'épanche sur les parois internes de l'échangeur de chaleur 5 et sur les éléments 15 19 montés sur ces parois et,sous forme d'un mélange vapeur-liquide,l'agent réfrigérant est évacué de l'échangeur de chaleur 5 par la tubulure 18 et la conduite 7, dans le sens de la flèche 96. Au moment initial de l'arrivée de l'agent réfri20 gérant, l'échangeur de chaleur 5 possède une température positive et le montage en pont 45 est déséquilibré au maximum, car les valeurs de la résistance du transmetteur 33 et de la résistance 47 sont inégales. La résistance 47 est une résistance variable, ce qui permet d'assigner 25 la température de travail de l'échangeur de chaleur 5 dans la gamme allant d'environ -193 à -123 C. Le signal de déséquilibre attaque l'amplificateur 49, puis va à l'amplificateur de puissance 50 en assurant l'échauffement de la résistance de charge 59, ce qui entraîne l'accroisse30 ment de la vitesse d'arrivée de l'agent réfrigérant dans l'échangeur de chaleur 5, et ce dernier commence à se refroidir d'une façon intense. Simultanément, la tension de sortie de l'amplificateur 49 bloque l'étage de sortie de l'amplificateur 51. Au fur et à mesure du refroidisse35 ment de l'échangeur de chaleur 5, le signal de déséqui- libre diminue, alors la puissance thermique, dégagée par la résistance de charge 59, décroît. La vitesse de l'arrivée de l'agent réfrigérant dans l'échangeur de chaleur 5 diminue. Enfin, lorsque la température de travail de l'échangeur de chaleur 5 est atteinte, le signal de sortie de déséquilibre du montage en pont 45 disparaît. A ce moment cesse l'échauffement de la résistance 59 et simultanément s'allume le voyant de signalisation 52, indiquant que le bistouri est prêt à fonctionner selon 10 le paramètre de l'action cryogénique. Le temps nécessaire pour la mise en température de travail du bistouri, lorsqu'on utilise en qualité d'agent cryogénique l'azote liquide, est égal à 1,5 à 3 minutes pour une surpression dans le réservoir d'alimentation 15 égale à 0,2'105 à 0,5-105 Pa. Après avoir porté à la température de service l'échangeur de chaleur 5, on enclenche l'alimentation de la source de vibrationsultrasoniques2 et on procède à l'intervention chirurgicale. La résection de tissus mous et parenchymateux avec le bistouri à ultrasons cryogéniques préparés au travail est effectuée selon une méthode de dissections consécutives de l'organe opéré en isolant des gros vaisseaux sanguins, car l'effet hémostatique n'est assuré que pour 25 des vaisseaux sanguins d'un diamètre ne dépassant pas 2 mm. Des vaisseaux sanguins de gros diamètres isolés avant leur dissection sont traités en utilisant des procédés chirurgicaux ordinaires, par exemple, par ligature du vaisseau sanguin dans le plan de dissection. Au moment initial de la dissection,l'organe de coupe est introduit dans le tissu et on exerce sur ce dernier une action ultrasonique procurant un effet hémostatique partiel. Lorsque le bistouri avance suivant la ligne de dissection, une action cryogénique est exercée par l'échangeur de chaleur sur les domaines du tissu ayant subi l'action ultrasonique, ce qui amplifie l'effet hémostatique grâce à la destruction du tissu disséqué. L'angle entre l'axe longitudinal du bistouri et le tissu disséqué est choisi tel que les zones des actions ultrasonique et cryogénique sur le tissu se recouvrent mutuellement au cours de la dissection. Dans ces conditions se trouve assurée la cessation des hémorragies dues aux vaisseaux sanguins de diamètres ne dépassent pas 2 mm. Le tissu dans le domaine de dissection 10 est congelé jusqu'à une profondeur atteignant 2,5 mm. La pénétration ultérieure du bistouri dans le tissu gelé se produit de la façon suivante. L'organe de coupe, possédant une température positive, en entrant en contact avec le tissu, fait monter sa température, grâce à quoi il le dissèque aisément en utilisant les propriétés tranchantes de son bord coupant. L'action ultrasonique accélère le processus de dissection du tissu congelé tout en assurant l'effet hémostatique indiqué plus haut. La présence d'un interstice 8 assurant l'isolement thermique entre l'organe 20 de coupe 4 et l'échangeur de chaleur 5 permet d'exercer séparément dans l'espace et consécutivement dans le temps des actions cryogénique et ultrasonique tout en assurant une augmentation de la température de l'organe de coupe jusqu'à un niveau correspondant aux températures positives 25 du tissu disséqué à l'endroit o ce dernier entre en contact avec le bord tranchant de l'organe de coupe, en assurant l'hémostase stable pour une vitesse de dissection élevée. En fonction des particularités anatomiques de l'organe opéré,l'hémostase est observé pour diverses profondeurs de congélation des tissus. Vu que l'aménagement de l'interstice 8 pour l'isolement thermique entre l'organe de coupe 4 et l'échangeur de chaleur 5 assure un rendement élevé en froid du bistouri, pour obtenir la profondeur de congélation optimale du tissu d'un organe, on utilise le transmetteur de température 33 et le capteur de la profondeur de congélation du tissu 34. Au cours de la dissection d'un tissu, le capteur de la profondeur de congélation 34 maintient un niveau assigné suffisant pour l'hémostase stable en prévenant l'apparition de régions étendues de nécrose postopératoire du tissu disséqué. Le capteur 34 fonctionne de la façon suivante. Par la ligne coaxiale interne formée par les conducteurs 41 et 42, une tension alternative à haute fréquence est envoyée à partir de la source externe 67 au capteur 34 (figure 13). Par suite de l'interaction de cette tension, dans le domaine de la sonde 43 du capteur 34, avec le tissu disséqué,une tension alternative est induite dans le circuit coaxial extérieur formé par le conducteur 42 15 et la conduite 38, tension dont la valeur dépend de la profondeur de congélation du tissu. Cette tension est détectée par la diode 68, puis amplifiée par l'amplificateur 71 et attaque le générateur de fréquence vocale 76 à fréquence réglable. La fréquence du générateur 76 dépend 20 de la valeur du signal provenant du capteur de la profondeur de l'action cryogénique 34. Lorsque la valeur de ce signal s'écarte du niveau assigné par la résistance 75, la fréquence du générateur 76 diminue si la profondeur de l'action cryogénique sur le tissu est inférieure à la 25 valeur assignée ou bien croît si la profondeur de l'action cryogénique sur le tissu devient supérieure à la valeur assignée. La profondeur nécessaire de l'action cryogénique sur le tissu disséqué est établie en modifiant la valeur de la résistance 75. Pour maintenir la profon30 deur assignée au cours d'une opération, la vitesse de dissection du tissu est choisie de telle manière que lafréquence du signal sonore émis par le haut-parleur 94 reste invariable. En fonction des particularités anatomiques de l'organe opéré,il peut s'avérer nécessaire de modifier la valeur de-l'interstice 8 pour le calorifugeage entre l'organe de coupe 4 et l'échangeur de chaleur tubulaire 5. Pour des organes à circulation sanguine abondante,on prévoit la diminution de l'interstice 8 et pour des organes à circulation sanguine réduite, l'augmentation de l'interstice 8. Le réglage de l'interstice 8 permet d'assurer un rapport optimal entre les actions ultra10 sonique et cryogénique sur les tissus, compte tenu des particularités anatomiques de l'organe opéré. De nombreuses expériences et opérations effectuées en clinique en utilisant des bistouris à ultrasons cryogéniques ont démontré que leur utilisation est parti15 culièrement efficace au cours des interventions chirurgicales sur le foie et les organes parenchymateux. Le bistouri à ultrasons cryogénique a été étudié au cours des expériences effectuées sur huit chiens, sur lesquels on a pratiqué des résections du foie de divers 20 volumes. Une laparotomie supérieure médiane: on a amené dans la plaie le lobe gauche médial du foie et on a effectué sa résection à la base du lobe. Au cours de l'opération, selon la profondeur de congélation du tissu, 25 à une vitesse de dissection proche de la vitesse de dissection avec un bistouri ordinaire, on a sélectionné le niveau optimal des actions ultrasonique et cryogénique. Au cours de la dissection du tissu,aucune hémorragie n'a été relevée, la profondeur de congélation du tissu était égale à 2 à 2,5 mm, la température du tissu sur la surface de dissection n'était pas inférieure à -140 C. Au cours du réchauffement du tissu disséqué,on a observé des écoulements sanguins à partir des vaisseaux à diamètres dépassant 2 mm, ce qui a nécessité la pose de ligatures 35 supplémentaires. D'autre part, les hémorragies dues aux aux vaisseaux sanguins plus fins étaient absentes. Des études dynamiques biochimiques, thermométriques et morphologiques furent réalisées. Cicatrisation immédiate: on n'a pas observé d'hémorragies, d'effusions de fiel, ou de développement de péritonites. Il a été établi, que le bistouri considéré tout en permettant d'effectuer la dissection à la vitesse d'un bistouri ordinaire, permet de disséquer des tissus de densités diverses, avec diverses circulations sanguines. 10 Il a également été établi qu'on peut-effectuer la dissection d'un tissu avec divers angles d'inclinaison du bistouri par rapport à la surface du tissu à une profondeur égale à la longueur de l'organe de coupe. Dans ces conditions, il n'y a pas d'agglutination du tissu sur 15 l'organe de coupe, on obtient l'hémostase complète des vaisseaux de diamètre ne dépassant pas 2 mm. Il a aussi été établi que la possibilité d'un contrôle rapide de la température et de la profondeur de congélation du tissu, ainsi que la possibilité d'un dosage optimal des 20 actions caractérisant le bistouri à ultrasons cryogénique considéré, assurentla réduction des délais de convalescence après l'opération. Au moyen du bistouri cryogénique à ultrasons,on a effectué en clinique cinq résections du foie, y compris 25 l'ablation des lobes et des moitiés de l'organe pour causes de parasitoses (alvéococcose, échinococcose) et de tumeurs, ainsi que des purulences. Au cours de ces opérations ont été confirmées toutes les données expérimentales caractérisant le fonctionnement du bistouri. Tous les malades ont supporté avec succès les interventions chirurgicales et se sont remis sans complication. Au cours des opérations,on a relevé une réduction de leur durée de réalisation, un effet hémostatique particulier (l'arrêt des effusions sanguines parenchymateuses), l'absence de traumatismes supplémentaires de l'organe opéré. Les délais de séjour des malades à l'hopital ont diminué de 15 jours. La présence d'un isolement thermique entre l'organe de coupe 4 et l'échangeur de chaleur tubulaire 5 permet d'agir séparément dans l'espace et consécutivement dans le temps sur le tissu par des actions ultrasonique et 5 cryogénique. L'effet hémostatique dû alors à l'action ultrasonique est amplifié par l'action de basses températures en accélérant l'hémostatisation. D'autre part, lors de la réalisation d'une série de dissections consécutives du tissu, l'organe de coupe 4, qui oscille à une fréquence ultrasonique et possède une température positive, dissèque aisément le tissu congelé au cours de la passe de dissection du tissu prédécente, tout en assurant un effet hémostatique important. Par suite de l'accroissement des vitesses d'hémostatisation et de dissection des 15 tissus, se trouvait réduite la durée des opérations de résection effectuées à l'aide du bistouri cryogénique proposé. En excluant l'apport de la chaleur provenant de l'organe de coupe 4 à l'échangeur de chaleur 5 grâce au 20 calorifugeage prévu, on fait accroître la vitesse de l'action cryogénique sur le tissu en améliorant ainsi l'effet hémostatique et en réduisant la région de nécrose postopératoire du tissu disséqué. La présence d'un calorifugeage entre l'organe de 25 coupe 4 et l'échangeur de chaleur 5 permet d'accroître le niveau de l'action ultrasonique hémostatisante exercée sur le tissu disséqué, car l'action cryogénique consécutive élimine l'influence thermique nocive des vibrations ultrasoniques de forte puissance. Ceci est obtenu par un 30 choix judicieux du rapport des niveaux de puissance ultrasonique amenée à l'organe de coupe 4 et de rendement en froid de l'échangeur de chaleur 5. La réalisation de l'organe de coupe sous forme d'une plaque 9 ou d'un étrier 11, 16 fixés par un bout et/ou deux 35 bouts 10(12) sur un échangeur de chaleur tubulaire 5, de manière à former avec ce dernier un interstice 8, permet de disséquer des parties dures, par exemple calcifiées, d'un tissu pathologique, lorsque l'effort de dissection de ceux-ci exige une fixation rigide de l'organe de coupe 4 sur l'échangeur de chaleur 5, de manière à-maintenir constant l'interstice 8. A cette même fin, il est prévu un élément de fixation 24 monté sur un noeud "b" de l'onde ultrasonique stationnaire 25, formée sur le transformateur 3 et sur l'organe de coupe 16 lors de l'excitation des vibrations ultrasoniques, ainsi qu'une couche de matière plastique 31 placée dans l'interstice 8. Les propriétés hydrofuges de la matière plastique permettent d'éviter l'agglutination sur elle du tissu disséqué, car la couche 31 possède une température intermédiaire entre la tempé15 rature négative de l'échangeur de chaleur 5 et la température positive de l'organe de coupe 4. Le choix du point de montage de l'élément de fixation 24 au noeud Ubu de l'onde stationnaire 25 permet de réduire les pertes d'énergie de l'action ultrasonique. 20 Un tel effet est également obtenu lorsque le transformateur 3 et l'organe de coupe 4 sont réalisés en forme d'un bloc ou en forme d'une pièce unique 21. Dans ces cas,ils sont montés avec un interstice 8 les séparant de l'échangeur de chaleur 5 et de ses conduites 6, 7 ce qui, par conséquent, élimine les pertes d'énergie ultrasonique par émission vers l'échangeur de chaleur 5. Ceci à son tour réduit l'apport de chaleur à l'échangeur de chaleur 5 en provenance de la source de vibrations ultrasoniques 2 et, par conséquent, réduit la consommation de l'agent réfrigé30 rant nécessaire pour obtenir le rendement requis de l'action cryogénique. Un organe de coupe 4 d'une longueur égale ou supérieure à la longueur de l'échangeur de chaleur 5 permet de réaliser une dissection de tissus sous divers angles 35 d'inclinaison du bistouri par rapport à leur surface. Ainsi, par exemple, un bistouri, dont l'organe de coupe sous forme d'une plaque 9 ayant une longueur égale à celle de l'échangeur de chaleur 5, permet une dissection du tissu avec un angle d'inclinaison se situant dans l'intervalle entre 45 et 80 et avec un mouvement de coupe dirigé vers soi. Le bistouri avec un organe de coupe sous forme d'un étrier 15 qui est plus long que l'échangeur de chaleur 5, est utilisé avec une inclinaison négative ou pour la dissection par un mouvement allant 10 de soi. Dans tous les cas d'utilisation du bistouri,il faut assurer le recouvrement complet des zones d'action ultrasonique et cryogénique sur le tissu disséqué. La réalisation du bistouri avec n interstice 8 entre l'organe de coupe et l'échangeur de chaleur 5, à 15 l'intérieur duquel sont montés des éléments 19 faisant accroître la surface d'échange de chaleur et possédant, par conséquent, un rendement élevé en froid, permet de réaliser une dissection profonde du tissu en exerçant une action cryogénique uniforme sur toute la profondeur de coupe. Le rapport choisi entre les dimensions des éléments 19 et l'aire de leurs surfaces latérales, élimine la formation d'une couche de gaz de l'agent réfrigérant sur les parois de la cavité de l'échangeur de chaleur 5, qui réduirait le rendement en froid de l'échangeur. Le bistouri proposé exerce une action cryogénique uniforme sur le tissu disséqué même lorsque l'organe de coupe 4 et l'échangeur de chaleur 5 sont complètement engagés dans le tissu et de ce fait il réduit les régions de nécrose postopératoire du tissu. La présence dans l'instrument du transmetteur de température 33 et du capteur 34 de la profondeur de l'action cryogénique sur le tissu disséqué permet de contrôler le processus de dissection et de choisir les régimes de travail convenant le mieux à chaque cas concret. D'autre part, il devient possible de maintenir automatiquement les niveaux assignés des actions ultrasonique et cryogénique sur le tissu disséqué. - REVENDICATIONS 1. Bistouri cryogénique à ultrasons comportant un boîtier (1), une source de vibrationsultrasoniques(2) montée dans le boîtier (1), un organe de coupe (4), auquel l'énergie ultrasonique est transmise à partir de la source d'oscillations ultrasoniques (2) à travers un transformateur (3), et un échangeur de chaleur tubulaire (5)muni de conduites (6, 7) pour l'amenée et l'évacuation d'un agent réfrigérant exerçant l'action cryogénique sur le tissu disséqué, ledit bistouri, étant caractérisé en ce 10 qu'entre l'organe de coupe (4) et l'échangeur de chaleur tubulaire (5) il est prévu un calorifugeage. 2. Bistouri selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'organe de coupe est réalisé sous la forme d'une plaque (9) avec un bord tranchant (13),. cette' plaque (9) 15 étant fixée sur l'échangeur de chaleur tubulaire (5) de façon à former un interstice (8)'avec cet échangeur pour assurer leur isolation thermique réciproque. 3. Bistouri selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'organe de coupe est réalisé sous la forme d'un étrier (15) avec un bord tranchant (13), cet étrier (15) étant fixé sur l'échangeur de chaleur tubulaire (5) par un (12) ou par deux bouts (12, 14) de manière à former un interstice (8) avec cet échangeur de chaleur pour leur isolation thermique réciproque. 4. Bistouri selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'organe de coupe (4) comportant un bord tranchant (13) est fixé rigidement sur le transformateur (3) en formant avec lui et avec la source de vibrations ultrasoniques(2) un bloc se situant à une certaine distance 30 de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) et de ses conduites (6, 7) pour leur isolation thermique réciproque. 5. Bistouri selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'organe de coupe (4) est réalisé sous forme amovible. 6. Bistouri selon l'une des revendications 4 ou 5, 5 caractérisé en ce que l'organe de coupe (4) et le transformateur (3) sont réalisés avec le même matériau et constituent une pièce unique (21). 7. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que l'organe de coupe (4) 10 a une longueur égale ou supérieure à la longueur de l'échangeur de chaleur tubulaire (5). 8. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 4 à 7, caractérisé en ce que sur letransformateur (3) est monté un élément chauffant (22) prévu pour maintenir 15 une température positive exprimée en C de l'organe de coupe (4). 9. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 2 à 8, caractérisé en ce que l'interstice (8) entre l'organe de coupe (4) et l'échangeur de chaleur (5) est 20 réglable, l'organe de coupe (4) étant doté à cet effet d'un ensemble (23) permettant son déplacement par rapport à l'échangeur de chaleur tubulaire (5). 10. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce qu'à l'intérieur de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) sont montés des éléments (19) faisant accroître la surface d'échange de chaleur avec l'agent réfrigérant. 11. Bistouri selon la revendication 10, caractérisé en ce que le rapport entre l'épaisseur de chaque élément 30 (19) faisant accroître la surface d'échange de chaleur et sa longueur est choisi dans la gamme allant de 0, 1 à 0,2. 12. Bistouri selon la revendication 10 ou 11, caractérisé en ce que le rapport entre l'aire totale de la surface latérale de tous les éléments (19) faisant accroître la surface d'échange de chaleur et la surface interne de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) est choisi dans la gamme allant de 2 à 5. 13. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que l'échangeur de chaleur tubulaire (5) présente en section transversale la forme 10 d'un trapèze (26) dont la petite base (27) est orientée vers l'organe de coupe (4). 14. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 13, caractérisé en ce que les surfaces latérales de l'organe de coupe (4) constituent une prolongation - des surfaces latérales de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) et forment à l'endroit o elles se coupent le bord tranchant (13) de l'organe de coupe (4). 15. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 2 à 14, caractérisé en ce que l'organe de coupe (4) 20 a une épaisseur variant dans le sens de sa longueur. 16. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 2 à 15, caractérisé en ce que l'interstice (8) pour le calorifugeage réciproque de l'organe de coupe (4) et de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) est choisi 25 dans la gamme de valeurs allant de 0,5 mm à 4 mm. 17. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 16, caractérisé en ce que la surface de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) orientée vers l'organe de coupe (4) répète la configuration de ce dit organe de 30 coupe (4). 18. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 2 à 17, caractérisé en ce que l'organe de coupe (28) est réalisé avec un angle vif à l'arête (30) opposée au bord tranchant (13). 19. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 8, ou 10 à 18, caractérisé en ce que pour assurer le calorifugeage une couche (31) de matière plastique possédant des propriétés calorifuges et hydrofuges est placée entre l'organe de coupe (29) et l'échangeur de chaleur tubulaire (5). 20. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 19, caractérisé en ce que le boîtier (1) est doté d'un élément chauffant (44) lui conférant une température nécessaire pour le travail normal de l'opérateur en présence d'une action cryogénique exercée sur le boîtier (1) par l'échangeur de chaleur tubulaire (5). 21. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 4 à 8 ou 10 à 19, caractérisé en ce que, pour 15 maintenir constante la distance entre l'échangeur de chaleur tubulaire (5) et l'organe de coupe (4), il comporte un élément de fixation (24) en un matériau calorifuge disposé sur la conduite (7) prévue pour l'évacuation de l'agent frigorifique, à une distance de 20 la source des vibrations ultrasoniques (2) choisie en partant du rapport suivant: X (2n-1) 1 =, o 1 est la distance entre la source de vibrations ultrasoniques (2) et l'élément de fixation (24); A est la longueur de l'onde ultrasonique (25) dans le transformateur (3) et l'organe de coupe (21); n est le nombre de demi-ondes de l'action ultra30 sonique, qui peuvent se ranger sur le transformateur (3) et le dispositif de coupe (4) jusqu'à l'endroit de montage de l'élément de fixation (24). 22. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 21 comportant un transmetteur (33) de la température de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) dans la zone du contact avec le tissu disséqué, caractérisé en ce que le transmetteur de température (33) se situe à l'intérieur d'une conduite (35) montée d'une façon étanche à l'intérieur de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) sur toute sa longueur, sur la paroi de l'échangeur de chaleur tubulaire (5) opposée à l'organe de coupe (4). 10 23. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 1 à 22 comportant un capteur (34) de la profondeur de l'action cryogénique exercée sur le tissu disséqué, caractérisé en ce que le capteur de profondeur (34) est disposé à l'intérieur d'une deuxième conduite (38) à section circulaire montée d'une façon étanche à l'intérieur de l'échangeur de chaleur tubulaire (5), sur toute sa longueur, sur la paroi de cet échangeur (5) opposée à l'organe de coupe (4). 24. Bistouri selon la revendication 23, caractérisé 20 en ce que le capteur (34) de la profondeur de l'action cryogénique sur le tissu disséqué comporte une ligne coaxiale disposée à l'intérieur de la deuxième conduite (38) coaxialement à cette dernière et fixée dans cette conduite sur des supports diélectrique (40), un tronçon 25 du conducteur interne (41) de la ligne coaxiale qui dépasse le conducteur externe (42) étant disposé à l'intérieur d'une douille diélectrique (39), étanchant la deuxième conduite (38) réalisée sous forme cylindrique, et représentant en soi- une sonde (43) du capteur (34). 25. Bistouri selon la revendication 24, caractérisé en ce que la sonde (43) du capteur (34) de la profondeur de l'action cryogénique possède une longueur choisie dans la gamme allant de 1 à 2 diamètres de la deuxième conduite (38). 26. Bistouri selon l'une quelconque des revendications 24 ou 25, caractérisé en ce que la douille diélectrique (39) est réalisée en saphir.