Brevet FR2598311A1 — publié le 19871113

ô/- 2598311 La présente i nvention concerre un instrumernt chirurqical de visée et de pose pour la plastie (ou remplacement prothétLique) du ligiment croisé postérieur du gernou (LCP). Lors d'une rupture ligamentaire consécutive, par 5 exemple, à un accident, il est bien connu qu'il peut être nécessaire de procéder au remplacement du ou des -ligaments endommagés qui, pour certains d'entre eux, ne peuvernt se reconstituer d'eux-mêmes: c'est notamment le cas du LCP du genou. La difficulté du remplacement d'un tel ligament n'est plus liée au ligament lui-même, puisque l'on connaît maintenant des réalisations tout à fait convenables de ligaments artificiels. En revanche, la chirurgie attachée à des opérations de ce type présente de nombreux inconvénients, 15 particulièrement liés à des problèmes anatomiques. En effet, pour remplacer un LCP, il faut naturellement intervenir sur le condyle fémoral, donc en avant du genou du patient, mais aussi sur la face postérieure du tibia, c'est-à-dire en arrière du genou du patient. Tout 20 ceci suppose donc de difficiles manipulations du même patient en situation d'opéré, sur une table chirurgicale, dans un environnement o les notions d'espace et de temps peuvent rapidement devenir cruciales. La présente invention vise à remédier à ces inconvé25 nients en procurant un instrument chirurgical de visée et de pose pour la plastie (ou remplacement prothétique) du ligament croisé postérieur du genou permettant d'effectuer cette chirurgie par un seul abord antérieur, tout en obtenant un point de pénétration anatomique dudit LCP à la face posté30 rieure du tibia et éviter toute blessure des éléments postérieurs notamment vasculaires, caractérisé en ce qu'il comprend: d'une part, une gouge composée d'un manche et d'une lame en forme de rugine en "S" italique, dont la partie 35 terminale interne est de section concave, telle que ladite lame puisse être introduite au travers de l'échancrure fémorale jusqu'à la face postérieure du tibia, 15 25 30 d'autre part, un dispositif de visée venant se solidariser à la gouge par des moyens de fixation rapide, lequel comprend h son ex trêmité, disposes en' reqard et h distance de la partie concave de la lame, deux canons de visée accolés en direction de ladite partie concave suivant une obliquité telle que l'angle formé par le prolongement de l'axe des canons et la tangente à la face interne de la partie concave de la lame, en leur point de rencontre, soit supérieur à 90o, la longueur desdits canons de visée étant suffisante pour assurer le guidage longitudinal de forets utilisés pour la perforation transversale de deux tunnels dans la partie tibiale, ceci permettant la mise en place simultanée de deux faisceaux postérointerne et postéro-externe du LCP. L'instrument suivant l'invention comporte, dans la partie terminale de la gouge, un bord tranchant en forme de biseau venant, par raclage le long de la face postérieure du tibia, désinsérer les éléments attachés audit tibia, et ce sur une hauteur déterminée par un repère gravé à l'intérieur de la partie concave de la lame de la gouge, ce repère étant visualisé par l'opérateur dans l'espace intra-articulaire dès lors que le repère est en coincidence avec le haut du tibia, le dégagement de la face postérieure du tibia est alors suffisant pour effectuer la perforation de deux tunnels destinés à recevoir ultérieurement, pour les fixer, les faisceaux de la prothèse ligamentaire, préalablement repliée en forme de "U". La gouge, toujours en position intra-articulaire, le bord tranchant en appui sur la face postérieure du tibia, reçoit alors la pièce "porte- canons" en avant du tibia du patient; les deux canons accolés se trouvent ainsi placés perpendiculairement à la face antérieure du tibia, suivant des axes colinéaires dont les prolongements aboutissent chacun à l'intérieur de la partie concave de la gouge et présentent une obliquité dans le plan vertical telle que l'angle formé entre eux et la tangente à la lame de gouge en leur point de rencontre, soit obtus. Ainsi disposé, l'instrument permet d'effectuer, par le moyen d'une perceuse munie de son foret, la perforation des deux tunnels trarnstibiaux avec les avantages corr'latifs suivants: -le foret est parfaitement quidé dans la masse osseuse -lorsque ledit foret débouche en partie postérieure du tibi8, celui-ci ne peut occasionner de blessure au paquet vasculaire qui est protégé par la face concave de la lame de gouge; -l'axe de chacun des tunnels ainsi obtenu présente une obliquité facilitant grandement le procédé de mise en place de la prothbse. Après retrait du matériel de perforation, l'instrument au complet restant en place, éventuellement maintenu 15 par une broche en acier passée dans un oeillet prévu bàcet effet, juste au-dessus des canons de visée et enfoncée dans l'os, on introduit dans les tunnels deux broches souples munies, à leurs extrémités, d'un chas jusqu'h ce qu'elles rencontrent la partie concave de la lame de la gouge, sui20 vant un angle obtus imposant auxdites broches le seul moyen de remonter à l'intérieur de la lame suivant deux sillons parallèles s'étendant au moins depuis le point de rencontre broche-lame jusqu'à 10 mm environ au-dessus du repère de positionnement déjà cité. Lorsque les broches souples apparaissent dans l'échancrure intercondylienne, on peut les saisir pour y attacher les deux extrémités du ligament mis en forme de "lU", préalablement enfilées dans deux tunnels forés à partir d'un point unique dans l'échancrure inter-condylienne for30 mant le point anatomique d'insertion fémorale du LCP et débouchant en extra-synovial, au-dessus de la joue condylienne, suivant deux orifices distants d'un centimètre environ permettant la retenue instantanée du fond du "U" du ligament. Il reste ensuite à retirer les deux broches souples suivant un chemin inverse, ce qui procure 'l'avantage d'enfiler automatiquement les deux faisceaux ligamentaires d'arrière en avant dans les deux tunnels trans-tibiaux. 25983 1 1 Ainsi récupérés sur la face arntérieure du tibia, les faisceaux sont suffisamment tendus pour que la position tiroir postérieur soit égale à zéro; les deux extrémités desdits faisceaux sont alors amarrées sur le tibia par deux agrafes spécialisées. nn décrira ci-après,è titre d'exemple non limitatif, une forme d'exécution de la présente invention, en référence au dessin annexé sur lequel: La figure i est une vue en élévation de l'instrument 10 chirurgical complet suivant l'invention, comportant la gouge et l'ensemble de visée; Les figures 2 et 3 sont respectivement des vues de face de la gouge seule présentant la partie interne et concave de la lame et une vue de côté de la même gouge; Les figures 4 et 5 sont respectivement une vue de face de l'instrument comportant les canons de visée et une vue de côté du même instrument; La figure 6 est une vue en perspective de l'articulation fémur/tibia montrant, mise en place dans l'échancrure 20 intercondylienne, de la lame de la gouge amenée dans sa position de travail; La figure 7 est une vue en coupe longitudinale du genou présentant l'instrument chirurgical complet suivant l'invention en position effective de travail: La figure 8 est une vue en coupe longitudinale du genou semblable à celle de la figure 7, montrant la mise en place des faisceaux du ligament croisé postérieur (LCP); La figure 9 est une vue en perspective de l'articulation du genou munie de son LCP artificiel dans sa diposi30 tion finale. L'instrument chirurgical suivant l'invention, conformément à la figure 1, est composé de deux parties fonctionnelles principales: - une gouge 1 comportant un manche,2 assurant la manipula35 tion d'une lame en forqme de rugine doublement incurvée suivant un "S" italique; le manche 2 étant fixé en bout de la partie supérieure 3 du "S", la partie inférieure 4 présentant sur toute sa face interne une concavité analogue à une cuillère allongée - un dispositif de visée 9, comportant deux carions 10 et 10' 5 accolés, fixé, au moment voulu, à la gouge 1 par emboîtement de sa partie terminale 12 dans une rainure 12' prévue à cet effet dans le manche 2 de la gouge 1, l'ensemble étant solidarisé par une vis à tête moletée 8, en sorte que la position relative du dispositif 9 et de la gouge 1 présente 10 toujours une bonne précision. Conformément aux figures 2 et 3, la gouge 1 présente une lame dont les courbures 3 et 4 ont été rigoureusement étudiées, d'une part, pour pénétrer au travers de l'échancrure inter-condylienne 14 montrée dans les figures 6 et 15 suivantes et, d'autre part, descendre le long de la face postérieure du tibia 16 en épousant sensiblement la forme anatomique dudit tibia. La gouge 1 est par ailleurs munie terminalement d'un bord tranchant 7 permettant de désinsérer, par raclage, tous 20 les éléments attachés à la face postérieure du tibia 16 sur une hauteur de 40 mm environ à compter du bord supérieur du tibia, la descente de la lame étant contrôlée par un repère 5 gravé trarnsversalement à l'intérieur de la partie concave interne 4 de ladite lame; ce repère 5 est facilement visua25 lisable par l'opérateur au travers de l'échancrure fémorale 14. Par ailleurs, s'étendant longitudinalement à l'intérieur de la partie concave 4 de la lame, sensiblement depuis le bord tranchant 7 o ils vienrent mourir, jusqu'à une 30 distance de 1n mm environ au-dessus du repère 5, deux sillons parallèles sont gravés assez largement pour assurer le guidage sûr d'une broche souple, comme il sera décrit plus loin. Ainsi constituée, la gouge 1 est descendue conformé35 ment à la figure 6 le long de la face postérieure du tibia, le bord 7 en appui sur ladite face et la lame légèrement 6 2 2598311 décollée de la face posté rieure du tibia, dégageant ainsi une zone de travail facilitant l'insertion ultérieure du LCP. Conformément aux figures 4 et 5, le dispositif de 5 visée 9 comporte un bras de forme étudiée pour épouser le profil anatomique de la face antérieure du tibia et supportant, en bout, deux canons de visée 10 et 10' accolés, montés de telle sorte que, lorsque le dispositif de visée 9 est fixé à la gouge 1, les axes desdits canons 10 et 10' 10 aboutissent chacun dans un sillon 6 et 6' de la face 4 de la lame de ladite gouge 1, suivant une obliquité verticale de 300 environ (angle b). Dans cette disposition, l'angle a formé par le prolongement de l'axe de chacun des canons et la tangente à 15 la face concave 4 de la lame en leur point d'intersection est de l'ordre de 130o. Les canons 10 et 10' sont accolés à une distance d'axes de 8 mm et présentent une section de passage utile de diamètre 5, 5mm. Par ailleurs, la longueur desdits canons est de 50 mm assurant ainsi un guidage par20 fait pour les forets 23 venant réaliser les tunnels transtibiaux destinés à recevoir les faisceaux du LCP. Le dispositif de visée 9 est muni d'une queue terminale 12 de section carrée venant, au moment adéquat, s'embotter dans la rainure 12' de même section, s'étendant entre 25 le manche 2 et la lame de la gouge 1. Un oeillet 11 de faible diamètre est avantageusement prévu dans le bras du dispositif de visée 9, juste au-dessus des canons de visée 10 et 10', permettant de loger une broche en acier28 venant se planter dans l'os pour assurer ainsi le maintien de 30 l'ensemble de l'instrument chirurgical mis en place conformément à la figure 7. Dès lors, on procède à la perforation des deux tunnels 19 et 20 traversant de part en part le tibia 16. Lorsque le foret 23 débouche dans la face postérieure du tibia, il se trouve en butée sur la partie concave 4 de la lame de gouge 1 évitant ainsi de sérieures blessures à la masse vasculaire postérieure. Les deux tunnels 19 et 20 trans-tibiaux étant effectués, on retire les forets 23 en laissant 7 2598311 bien er, piace tout l'inrstrumnent chirutrgi.cal suivant 1' riverntion. Orn peut alors procéder au remplacement prothéti.que du LrP du qernou par le seul abord antérieur. Les faisceaux 24 du igament préalablement repliés 5 en forme de "I1" sont passés au travers de deux turnnels 17 et 17' préalablemernt perforés dans le condyle fémoral interne 13 et déboucharnt sur la joue conrdylienne 15 en extra-synovial. Les deux tunnels]7 et 17' présentent, en outre, la particularité de posséder une entrée commune 18 pratiquée 10 dans l'échancrure fémorale 14 au point anatomique d'"nsertionr fémorale du LCP et des orifices de sortie distincts 17 et 17', distants entre eux d'au moins 1O mm. Conformément aux figures 8 et 9, la partie repliées du LCP formant le fond du "U", est placée entre les ori15 fices 17 et 17' assurant ainsi une fixation immédiate du LCP sur la partie fémorale 15. Les deux brins 26 du LCP débouchant dans l'échancrure 14, sont alors mis en attente. Par les tunnrels transtibiaux 19 et 20, on enfile, par la face antérieure du tibia 16, deux broches souples munies termina20 lement de chas qui viennent tomber dans la partie concave 4 de la lame de gouge 1 avec la seule possibilité de remonter la lame le long des sillons 6 et 6', étant donné l'angle d'attaque a de 1300 environ et ce de telle sorte que lesdites broches souples apparaissent au-delà du repère 5 de la 25 lame, dans l'intervalle intra-arti.culaire procuranrt 1'avantage d'arrimer les deux brins 26 en attente sur les chas des deux broches et, par retour arrière des équipages ainsi formes, faire apparaitre les extrémités 24 du LCP sur la face antéro-interne du tibia. Le tibia 16 est alors maintenu 30 en position de tiroir antérieur à 900. Des petits greffons cortico-spongieux sont prélevés sur la face antérieure du tibia au droit des tunnels 19 et 20, et enfoncés dans lesdits tunnels pour assurer la fixation immédiate du LCP. Les deux extrémités 24 du LCP sont suffisamment tendues en posi35 tion, de tiroir postérieur à 0, puis amarrées par deux agrafes chirurgicales 27 de 6 mm. Les reliquats des extrêmités 24 dépassant les agrafes sont erfouis dans la zone de prélèvement 21 des greffons qui est ensuite recouverte par les tendons de la "patte d'oie" qui sont réinsérés à leur position d'origine. La plastie du LCP du genou effectuée avec l'instrument objet de l'irnvention procure aussi l'avantage de soins post-opératoires réduits; en particulier aucune immobilisation plâtrée n'est requise. L'instrument permet la mise ern place simultarnée de deux faisceaux ligamentaires conférant 10 ainsi au montage une solidité immédiate. REVENDICATIONS 1i.- Instrument chirurgical de visée et de pose pour la plastie (ou remplacement prothétique) du ligament croisé postérieur du genou permettant d'effectuer cette chirurgie 5 par un seul abord antérieur, tout en obtenant un point de pénétration anatomique dudit LCP à la face postérieure du tibia et éviter toute blessure des éléments postérieurs notamment vasculaires, caractérisé en ce qu'il comprend, d'une part, une gouge composée d'un manche (2) et d'une lame 10 (1) en forme de rugine en "S" italique, dont la partie terminale interne (4) est de section concave, telle que ladite lame (1) puisse être introduite au travers de l'échancrure fémorale(14) jusqu'à la face postérieure du tibia (16), d'autre part, un dispositif de visée (9) venant se solidari15 ser à la gouge (1,2) par des moyens de fixation rapide (8), lequel comprend à son extrémité, disposés en regard et à distance de la partie concave (4) de la lame (1), deux canons de visée (10) accolés en direction de ladite partie concave (4) suivant une obliquité telle que l'angle (a) 20 formé par le prolongement de l'axe des canons et la tangente à la face interne de la partie concave (4) de la lame (1), en leur point de rencontre, soit supérieur à 90o, la longueur desdits canons de visée (10) étant suffisante pour assurer le guidage longitudinal de forets (23) utilisés pour 25 la perforation transversale de deux tunnels (19,20) dans la partie tibiale (16), ceci permettant la mise en place simultanée de deux faisceaux (24) postéro-interne et postéroexterne du LCP. 2.- Instrument chirurgical suivant la revendication 30 1 caractérisé en ce que la gouge (1) est munie, dans sa partie terminale, d'un bord tranchant en forme de biseau (7) permettant de désinsérer, par raclage de haut en bas, les éléments attachés à la face postérieure du tibia (16). 3.- Instrument chirurgical suivant l'une quelconque 35 des revendications précédentes caractérisé en ce qu'à l'intérieur de la partie concave (4) de la lame (1) un repère (5) est gravé transversalement, sur ladite lame (1), à une distance de 40 mm du bord tranchant (7) permettant d'assurer le positionnement précis de la gouge par coïncidence dudit repère (5) avec le bord supérieur du tibia (16) visualisé par l'opérateur dans l'échancrure intercondylienne (14). 4.- Instrumernt chirurgical suivant l'une quelconque 5 des revendications précédentes caractérisé en ce que deux sillons gravés (6,6') parallèles s'étendent longitudinalement à l'intérieur de la partie concave (4) de la lame (1) sensiblement depuis le bord tranchant (7) jusqu'à une distance d'environ 10 mm au-dessus du repère (5), assurant le 10 guidage de broches souples en forme de boucles, du type "passe-lacet", qui viennent remonter dans la zone intraarticulaire pour saisir et mettre en place les deux faisceaux (24) du LPC dans les tunnels (19,20) perforés dans la partie tibiale (16) par simple "retour arrière" desdites 15 broches "passe-lacet". 5.- Instrument chirurgical suivant la revendication 4 caractérisé en ce que les deux canons (10,10') en bout du dispositif de visée (9) sont disposés en sorte que l'axe (F) de chacun de ces canons aboutisse dans un sillon (6,6') 20 de la lame (1) en présentant une obliquité verticale (b) d'environ 300 par rapport à l'horizontale, suffisante pour que les broches souples "passe-lacet", traversant les tunnels (19) et (20) dans le tibia (16), abordent, en la remontant, la partie concave (4) de la lame (1), sans bu25 ter. 6.- Instrument chirurgical suivant l'une quelconque des revendications précédentes caractérisé en ce qu'un oeillet (11) est percé au bas du bras du dispositif de visée (9) portant les canons de visée (10,10'), d'axe colinéaire aux axes desdits canons, permettant d'enfiler une broche d'acier (28) destinée à maintenir l'instrument chirurgical durant toute la plastie du LCP.