Brevet FR2605519A1 — publié le 19880429

PROCEDE D'INSERTION D'UNE CANULE A COEUR FERME ET DISPOSITIF DE DERIVATION DE L'ARTERE PULMONAIRE La présente invention se rapporte à un nouveau et utile perfectionnement dans l'art de dériver le coeur par voie intra-artérielle ou intraveineuse et, plus particulièrement, vise à fournir un dispositif pouvant être directement utili- sable pour les techniques d'insertion de canule temporaire ou d'urgence qui ne requièrent aucune intervention chirurgicale ou personnel correspondant. Le procédé comprend essentielle- ment des relations par canule aux oreillettes et à l'artère fémorale ou iliaque ou encore à l'aorte, effectuées par un personnel non chirurgical et il évite les complications de la chirurgie à coeur ouvert. Le domaine principal de l'invention est médical dans la mesure o il se rapporte à l'assistance ou au relais d'un coeur malade ou fatigué et, particulièrement, durant les interventions cardiaques chirurgicales, les périodes de trou- ble accompagnant l'infarctus ou autres dommages cardiaques, et divers autres cas tels que la chirurgie des vaisseaux ou l'attente d'une transplantation convenable. Depuis l'apparition du coeur-poumon artificiel qui permet des interventions chirurgicales de longue durée à coeur ouvert, beaucoup d'autres techniques chirurgicales nouvelles ont été développées englobant la réparation interne du coeur et des valves cardiaques, le pontage des artères coronaires, les transplantations de coeur naturel et artificiel, etc. Durant les interventions chirurgicales, après des attaques cardiaques ou pour suppléer à des coeurs affaiblis de manière chronique, des procédures ont été développées pour assister ou assumer entièrement la circulation du sang à travers le corps du patient par une dérivation partielle ou complète du coeur. Pour des problèmes temporaires et d'urgence particu- lière, tels que la chirurgie, le traitement d'un infarctus en évolution, ou le maintien d'un patient en attente de trans- plantation jusqu'à ce qu'un coeur naturel soit disponible, on a besoin dans un hôpital d'un équipement simple pouvant être rapidement relié aux patients sans intervention chirurgicale et qui puisse assurer un temps de dérivation pour le patient. De plus, quand un patient est en cours de traitement pour un infarctus du myocarde en évolution, il est nécessaire de décharger le coeur de sa charge de travail, le maximum pos- sible et le plus rapidement possible. Dans cette situation d'urgence, l'intervention chirurgicale peut être évitée s'il est possible de monter rapidement en déchargeant ainsi le coeur de son travail. Une première tentative et un dispositif pour obtenir ces résultats a fait l'objet d'un article dans "69 Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 283 (février 1975)". La présente invention consiste en un procédé et un dispositif pour introduire une canule dans le coeur durant des périodes critiques, la seule connexion du patient étant la canule aux oreillettes et au circuit artériel du système circulatoire. Lors des étapes intermédiaires, un obturateur interne à pointe émoussée et un cathéter sont associés de ma- nière à assurer leur introduction facile et aussi faire en sorte que le cathéter demeure à la position voulue. Ceci permet une réponse plus rapide et appropriée aux besoins du patient à bord même d'une ambulance d'hôpital sans interven- tion chirurgicale ou risque pour le patient. Ce dispositif est de préférence utilisé en association avec le dispositif d'as- sistance cardiaque à pulsations externes décrit dans la de- mande associée de la demanderesse Ser. n 796 887 mais peut aussi être associé avec d'autres dispositifs d'assistance cardiaque. La présente invention sera mieux comprise à la lecture de la description détaillée et des revendications en référence aux dessins. - la figure 1 est une vue en coupe schématique représen- tant un guide élastique et un cathéter introduits par la veine fémorale jusqu'à l'oreillette droite en conformité avec l'invention; - la figure 2 est une vue en coupe schématique de l'ai- guille inter-auriculaire et du cathéter ayant perforé la cloison interauriculaire; - la figure 3 est une vue éclatée en coupe partielle des obturateurs; - la figure 4 est une vue en coupe schématique de la canule ayant atteint l'oreillette gauche; et - la figure 5 est une vue en perspective de la canule et du dilatateur artériels. Une canule est insérée dans la veine droite fémorale et poussée jusqu'à l'oreillette droite ou gauche pour prélever le sang. Si le sang est pris dans l'oreillette gauche, l'oxygéna- teur (non représenté) peut être exclu ou court-circuité, puis- que les poumons fonctionnent. Une pompe péristaltique provoquant une dépression de 80 à 100 mm de mercure (1,08 à 1,33.104 Pa) est employée pour opérer le retrait du sang de l'une ou l'autre oreillette. Le sang passe à travers ou autour de l'oxygénateur et va dans la chambre d'une pompe (non représentée) pour retourner au circuit artériel de l'artère fémorale gauche ou droite ou bien la canule peut être poussée au-delà de la bifurcation dans l'aorte abdominale. Ce mouvement de retour de la pompe péristaltique au circuit artériel complète bien entendu le circuit mais ne fait pas partie de la présente invention. Une incision inguinale isole la jonction des veines saphène et fémorale droites à travers lesquelles on introduit un cathéter 11 français n 9 (69 cm de long) en polyéthylène et opaque aux rayons X et on le pousse jusqu'à l'oreillette droite sous contrôle fluoroscopique à l'aide d'un fil de guidage 12 (Seldinger) comme introducteur. Le fil de guidage 12 est retiré et une aiguille inter-auriculaire Ross calibre 17 de 70 cm est introduite à travers le conduit du cathéter 11 de manière à dépasser légèrement le bout du cathéter. On avance l'aiguille jusqu'à l'oreillette droite 14 et, sous une pres- sion constante et sous surveillance fluoroscopique, la cloison interauriculaire 16 est percée dans la zone de la fosse ovale. Le cathéter 11 français n 9 est alors avancé à travers la cloison inter-auriculaire 16 d'environ 4 cm au-delà du sommet de l'aiguille 13 de Ross jusqu'à l'oreillette gauche 17 et l'aiguille de Ross est retirée. L'aiguille est remplacée par un obturateur interne 18 ayant une extrémité distale courbée et à pointe émoussée 19 et une extrémité externe proche filetée 21. Une section élargie 22 est adjacente à l'extrémité filetée 21, une section élargie à épaulement intermédiaire 23 se terminant à distance avec une arête circulaire 24. L'obtu- rateur interne 18 et le cathéter 11 ont des longueurs rela- tives telles que la pointe mousse 19 se termine à environ 1 cm du bout éloigné du cathéter quand l'extrémité proche du cathé- ter est fixée solidement sur l'arête circulaire 24 en venant porter contre la section élargie 22. L'arête circulaire 24 sur laquelle le cathéter 11 est fixé dans la relation longitudi- nale convenable est importante. D'autres moyens pour fixer le cathéter peuvent être employés tels qu'une bride interne sur l'extrémité proche qui serait prise entre les obturateurs internes et externes quand ceux-ci sont vissés ensemble. La section élargie 22 qui arrête l'avance de l'extrémité proche du cathéter 1 a le même diamètre extérieur que l'obturateur externe 26 qui est taraudé à son extrémité distante 27 pour se raccorder à niveau égal avec l'obturateur interne. La pointe mousse 19 de l'obturateur interne proche du bout du cathé- ter 11 est poussée dans l'oreillette gauche. Une canule 28, 27F, 69 cm, est alors passée sur i'obtu- rateur externe 26 et le cathéter Il qui enrobe l'obturateur interne 18 jusqu'à ce que le bout conique 29 ayant des trous latéraux 31 soit parvenu à l'intérieur de l'oreillette gau- che 17. Les obturateurs 18, 26 et le cathéter 11 sont alors retirés à travers la calotte 32 et le trou 33. La canule est au moins partiellement rendue opaque aux rayons X par des rayures ou autrement pour que l'on puisse suivre sa course sous l'écran fluorescent. La position des trous latéraux 31 peut être déterminée en retirant du sang qui doit être rouge vif (oxygéné) s'il provient de l'oreillette gauche et rouge foncé s'il provient de l'oreillette droite. L'extrémité proche de la canule 28 est maintenant prête à être reliée à une pompe extra-corporelle (non représentée) ou pour être pincée. On incise l'artère fémorale droite dans laquelle on introduit une canule 36, 21F, de 12,5 cm qui a un connecteur de ligne 37 et une calotte protectrice 38 avec un trou 39. Un dilatateur 41, 17F, de 50,5 cm est introduit à travers le trou 39. Après l'extension du dilatateur à la position désirée dans l'artère fémorale ou en amont à l'artère iliaque ou à l'aorte, le dilatateur est retiré et la canule reliée à la pompe ou pincée. Les entrées qui ont été indiquées sont les plus cou- rantes mais la veine fémorale et d'autres veines accessibles assez larges pour la canule 28 peuvent être employées telles que les veines sous-clavières, axillaires ou jugulaires in- ternes. REVENDICATIONS 1.- Obturateur métallique interne apte à être inséré depuis la veine fémorale jusqu'à l'oreillette droite et éven- tuellement au-delà jusqu'à l'oreillette gauche, caractérisé en ce qu'il comprend un corps métallique allongé (18) à pointe mousse éloignée et courbée (19), des moyens d'attache de l'extrémité rapprochée (31) à un obturateur métallique exter- ne (26) et des moyens à cette extrémité rapprochée (21) pour monter l'extrémité rapprochée d'un cathéter (11) fixé sur ledit obturateur interne par friction interne de ce cathé- ter (11). 2.- Obturateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens de montage du cathéter (11) sont une arête circulaire (24) proche de l'extrémité rapprochée (21) de l'obturateur interne (18). 3.- Dispositif d'insertion à coeur fermé d'une canule à oreillettes, caractérisé en ce qu'il comprend en combinaison un fil de guidage (12) apte à passer de la veine fémorale à l'oreillette droite (14); un cathéter (11) apte à s'enfiler sur ce fil de guidage (12) jusqu'à l'oreillette droite (13); une aiguille inter-auriculaire (13) apte à passer à travers et un peu au-delà de ce cathéter (11) après le retrait dudit fil de guidage (12), cette aiguille (13) étant apte à percer la cloison inter-auriculaire (16) à la fosse ovale, après quoi lesdits cathéter (11) et aiguille (13) sont enfoncés dans l'oreillette gauche (17) ; un obturateur interne métallique (18) apte à traverser ce cathéter (11) vidé de l'aiguille inter-auriculaire (13), cet obturateur interne (18) ayant une extrémité éloignée (19) courbée et à pointe mousse et à son extrémité proche (21) des moyens de fixation de l'extrémité proche (21) de ce cathéter (11) et des.moyens d'attache amo- vible à un obturateur externe (26), métallique, apte à être détaché de manière amovible à l'extrémité proche dudit obtu- rateur interne (18); une canule allongée (28) apte à franchir ces obturateur et cathéter combinés pour atteindre l'oreil- lette droite (14) et facultativement au-delà atteindre l'oreil- lette gauche (17); des moyens de connexion de la canule (28) à une pompe extra-corporelle après le retrait de ces obturateur et cathéter combinés, et des moyens pour connecter la sortie de la pompe à la zone artérielle du système circulatoire. 4.- Procédé d'insertion à coeur fermé d'une canule à oreillettes, caractérisé en ce qu'elle comprend les étapes suivantes: passer un fil de guidage (12) depuis la veine fémorale jusqu'à l'oreillette droite (14); glisser un cathé- ter (11) sur ce fil de guidage (12) jusqu'à cette oreillette droite (14), retirer ledit fil de guidage (12); passer une aiguille inter-auriculaire (13) par le cathéter (11) jusqu'à l'oreillette droite (14); passer ladite aiguille (13) puis le cathéter (11) dans l'oreillette gauche (17); retirer l'ai- guille (13) du cathéter (11); passer un obturateur inter- ne (18) par ce cathéter (11) jusqu'à l'oreillette gauche (17), cet obturateur (18) ayant une extrémité éloignée courbée et à pointe mousse (19); fixer son extrémité proche à celle dudit obturateur interne (18), de manière que la pointe mousse extrême de ce dernier affleure à peine celle du cathéter (1i); fixer un obturateur externe (26) à l'extrémité proche de l'obturateur interne (18); passer une canule (28) avec des ouvertures en bout (29) et latérales (31) sur ces obtura- teurs (26, 18) et cathéter (11) jusqu'à ce que ces ouvertures en bout (29) et latérales (31) soient dans l'oreillette gau- che (17); retirer ces obturateurs combinés (26, 18) et cathé- ter (11) par la canule (28), de manière que son extrémité éloignec (29) et ses ouvertures latérales (31) soient en place dans l'oreillette gauche (17). 5.- Procédé selon la revendication 4, caractérisé en ce que l'extrémité proche du cathéter (11) est fixée par friction à l'extrémité proche de l'obturateur interne (18). 6.- Procédé selon la revendication 4, caractérisé en ce que cette canule (28) est reliée à une.pompe extracorporelle reliée à son tour par sa sortie au circuit artériel du patient.