Brevet FR2605214A1 — publié le 19880422

La présente invention concerne une prothèse périhépatique utile notamment pour le traitement de lé- sions mécaniques du foie provoquées par des chocs. Ce genre de traumatisme est d'autant plus fréquent que le foie est l'organe le plus volumineux de l'organisme et qu'il a de ce fait plus de risques d'être atteint que d'autres parties internes de l'organisme. On sait que le foie contient normalement envi- ron 60 % de son poids en sang. Ce fort pourcentage explique l'urgence du traitement lors d'une plaie de cet organe. Or, la capsule conjonctive entourant le foie, ou capsule de Glisson est friable. Elle est donc vite déchirée lors de la survenue d'un traumatisme. Le foie mis à nu est très fragile malgré sa consistance assez ferme; blessé, il sai- gne rapidement et en abondance. Il suffit de peu de temps pour vider le foie de son contenu en sang et, sauf une in- tervention chirurgicale rapide, le foie perd rapidement tout caractère fonctionnel. Et, le foie, de par la multiplicité de ses fonc- tions, est un organe d'une importance telle que son abla- tion ou son inefficacité conduisent rapidement à la mort de l'individu. Jusqu'à présent, les chirurgiens sont mal armés pour combattre les hémorragies hépatiques, bien qu'ils réussissent de mieux en mieux à combattre les hémorragies d'autres organes essentiels tels que le rein ou la rate. Le foie engendre en effet, du fait de ses parti- cularités physiologiques et anatomiques des problèmes par- ticuliers entravant une éventuelle hémostase chirurgicale. Les particularités physiologiques du foie sont liées à la multiplicité de ses fonctions: Tout d'abord le foie est l'organe producteur de bile. Cette dernière -2- est conduite par l'intermédiaire de canaux hépatiques à la vésicule biliaire, organe de stockage adhérant intime- ment sur la face inférieure du foie. En outre, le foie est le siège d'un réseau complexe et important d'artères et de veines: - le sang oxygéné, venant de l'artère aorte irri- gue le foie par l'intermédiaire de l'artère hépatique qui se divise en deux branches, - le sang veineux provenant de toute la cavité abdominale est rassemblé dans la veine porte qui se déverse dans le foie; ainsi tout le sang veineux abdominal passe par le foie, - enfin, trois veines sushépatiques ramènent le sang à la veine cave inférieure qui rejoint le coeur droit. Cette abondance de liquides circulants dans le foie, sang artériel, sang veineux abdominal, sang veineux hépatique, bile, explique la gravité des déchirures hépa- tiques. Les chirurgiens ont tenté jusqu'à présent d'effec- tuer des compressions locales pour enrayer les hémorragies. Non seulement ces compressions locales sont insuffisantes dans le cas d'une lésion importante mais aussi peuvent-elles aggraver les traumatismes hépatiques. En effet, il est nécessaire, pour maintenir les compresses en place pendant plusieurs jours, de les fixer par divers moyens, notamment des fils ou des rubans. Ces systèmes artisanaux engendrent le plus souvent soit des coupures, aggravant l'hémorragie, soit des ischémies em- pêchant la remise en place des tissus. De toutes façons, aucun des systèmes connus à. l'heure actuelle ne permet l'intervention rapide et fiable qui est indispensable dans le cas de traumatismes hépatiques. Une solution séduisante, connue pour le rein et la rate pour permettre l'hémostase rapide et efficace d'un organe, réside dans un emballage complet, maintenant solidement l'organe mais sans le compresser et empêchant ainsi le sang de couler tout en permettant la regénéra- tion des tissus. Mais l'anatomie du foie rend a priori cette so- lution impraticable. En effet, autant il est aisé d'enve- lopper une forme ronde ou tubulaire telle la rate ou le rein, autant la forme asymétrique et irrégulière du foie ne se prête à aucun emballage possible. A sa forme asy- métrique, s'ajoute le fait que le foie n'est pas un organe isolé des autres dans l'abdomen en étant au contraire soli- dement maintenu en place, et réuni en parti au diaphragme par: - la veine cave inférieure, sorte de gros "pilier d'amarre" de cet organe, - le ligament falciforme ou ligament suspenseur qui relie la face supérieure du foie au diaphragme et à la paroi ab- dominale, et divise cet organe en lobe droit et lobe gauche, - les ligaments triangulaire et coronaire sur la face pos- térieure du foie, qui lient celui-ci à la face inférieure du diaphragme. C'est pourquoi la solution connue de l'envelop- pement n'est pas applicable telle quelle au cas du foie. La présente invention propose une nouvelle pro- thèse permettant par sa structure même de réaliser un tel enveloppement en mettant à profit les particularités ana- tomiques du foie qui apparaissaient à l'homme de l'art comme des obstacles insurmontables. -4. Plus précisément, la présente invention propose une prothèse périhépatique comportant au moins un voile réalisé en un matériau chirurgical souple biodégradable, et constitué d'une partie centrale destinée à envelopper un lobe du foie, et d'une partie périphérique de fixation susceptible de maintenir le voile autour du lobe tout en l'amarrant au ligament falciforme préalablement sectionné. De préférence, la partie périphérique comporte: - un premier bord transversal destiné à être fixé sur le ligament falciforme, - un second bord transversal, opposé au premier, repliable sur lui-même sous forme de deux segments symé- triques, les deux segments symétriques étant destinés à être attachés l'un à l'autre lors de l'emballage du foie, - deux bords latéraux opposés entre eux, réunissant les deux-bords transversaux, et destinés à être attachés l'un à l'autre lors de l'emballage du foie. De préférence, aussi, la prothèse comporte un voile principal destiné au lobe droit et un voile auxiliaire destiné au lobe gauche. Une telle structure convient particulièrement bien pour répondre aux problèmes posés. Comme on l'a mentionné précédemment, le ligament falciforme qui se trouve sur la face supérieure du foie est une limite aponévrotique séparant les deux lobes du foie: le lobe droit, assez volumineux, que l'on désignera sous le terme de "foie droit" dans la suite de la description; le lobe gauche, plus petit, appelé "foie gauche" dans ce qui suit. Or, on s'est aperçu que, de façon surprenante, ce ligament falciforme, ainsi d'ailleurs que les ligaments triangulaires et coronaires, ne sont en fait que des reli- quats embryonnaires, non déterminants pour la position du foie. Lorsque l'on coupe ces filaments, le foie reste en Z605214 place et devient alors un organe isolé anatomiquement des autres, et "amarré" en quelque sorte au gros pilier que constitue la veine cave inférieure. La Demanderesse s'est aperçue que l'on pouvait ainsi contourner les problèmes anatomiques (forme asymé- trique) et physiologiques du foie par la mise en place d'une prothèse comportant un voile principal et/ou un voile auxiliaire que l'on fixe sur le ligament falciforme, préalablement sectionné, chacun de ces deux voiles pou- vant être mis en place indépendamment l'un de l'autre.= Ce ligament s'est avéré constkuer, après sa séparation par coupure d'avec le diaphragme, une sorte de bande pouvant servir d'ancrage à la prothèse selon l'invention. Un problème physiologique majeur est également surmonté, selon l'invention, du fait que la vésicule et les canaux biliaires sont recouverts par le voile prin- cipal ce qui évite ainsi à la bile de se répartir dans l'abdomen et permet la régénération des tissus cons- tituant les canaux et vésicules biliaires, souvent atteints lors d'un traumatisme hépatique. La prothèse selon la présente invention peut être réalisée en matériaux chirurgicaux divers, mais de préfé- rence, elle est réalisée en un matériau souple et biodé- gradable du type tissus ou tricots que l'on désignera par "treillis" dans le reste de la description. Par "treillis" on entend tout produit présen- tant une structure générale semblable à celle d'une gaze, obtenu par assemblage de fils qui seront avantageusement de même nature que les fils de ligature ou suture habituel- lement utilisés en chirurgie, l'assemblage de ces fils pouvant être effectué par tout moyen connu tel que tres- sage, tissage, assemblage par tricot ou crochet par exemple. -6 De tels treillis trouvent leurs applications entre autre dans le traitement des larges expositions viscérales pour lesquelles ils permettent la contention des organes à vif ou dans le traitement conservateur des reins et des rates traumatiques. Ces treillis présentent des qualités de tolérance par l'organisme, de résistance mécanique et de vitesse de résorbtion généralement satisfaisantes. En outre, la per- méabilité du treillis absorbable mis en place pour contenir efficacement les organes, cqnstitue un atout supplémentaire puisqu'elle permet l'évacuation des sérosités et produits d'excretion s'écoulant ordinairement d'une plaie fraîche- ment soignée. - Enfin, le maillage du treillis utilisé selon la présente invention est suffisamment résistant pour pouvoir être fixe sur le ligament falciforme sans qu'il soit néces- saire de recourir à des renforts à ce niveau. Selon un mode préféré de réalisation de l'inven- tion le matériau chirurgical consiste en un treillis de fils synthétiques résorbables à base d'un polymère de l'acide glyoolique. Selon un mode de réalisation préféré de l'inven- tion, les fils synthétiques résorbables dudit treillis sont en un copolymère d'acide glycolique-et d'acide lac- tique. On utilisera de préférence un treillis VICRYL - polyglactine 910 qui est un copolymère comportant environ % d'acide glycolique et environ 10 % d'acide lactique. Chacun des voiles de la prothèse selon l'inven- tion se présente sous une forme de préférence adaptée au lobe hépatique auquel elle est destinée. De préférence aussi, chacun de ces voiles possède des dimensions stan- dard pouvant ainsi s'adapter aux variations individuelles, -7- les dimensions du foie variant bien sûr d'un individu à l'autre. Les formes et dimensions de la prothèse selon la présente invention ainsi que le procédé pour la mise en place de l'un et/ou l'autre des voiles constitutifs de la prothèse, ressortiront de la description qui va suivre et des dessins annexés. Sur les dessins annexés: - la figure 1 représente le voile principal, mis à plat; - la figure 2 représente le voile auxiliaire, également mis à plat; - la figure 3 représente la face antérieure du foie; - la figure 4 représente la face antérieure du foie recouverte de la prothèse périhépatique selon l'invention; - la figure 5 représente une coupe selon V-V de la figure 3, sur laquelle est partiellement représenté le diaphragme non visible sur la figure 3; - la figure 6 représente une coupe selon VI-VI de la figure 4 sur laquelle est partiellement représenté le diaphragme non visible sur la figure 4; - la figure 7 représente la face postérieure du foie; - la figure 8 représente la face postérieure du foie recouverte de la prothèse périhépatique selon l'invention. La prothèse des figures 1 et 2 représente un mode de réalisation préférentiel de l'invention. Le voile principal V1 (figure 1), à savoir celui dont la partie centrale 3 est destinée à envelopper le foie droit, se présente sous la forme d'un trapèze iso- cèle. Dans sa partie périphérique, sa base la plus longue 2 constitue le permier bord transversal destiné à être fixé sur le ligament falciforme, et sa base la plus courte 2' constitue le second bord transversal destiné à être replié sur lui-même sous forme de deux segments 5 et 5'. Les deux segments 5 et 5' sont symétriques par rapport à la médiatrice des deux bases du trapèze. La base la plus longue 2 a, de préférence, une longueur comprise entre 40 et 50 cm, la dimension idéale étant d'environ 44 cm. La hauteur de ce trapèze, comprise entre 25 et 35 cm est, de préférence, d'environ 30 cm. La base la plus courte 2' a une longueur comprise entre 28 et 38 cm, et est de préférence d'environ 33 cm. Les deux bords latéraux 1 et 1', correspondantaux deux côtés non parallèles du trapèze, ont une longueur comprise entre 21 et 41 cm, égale de préférence à environ 31 cm. Le voile auxiliaire V2 (fig. 2), à savoir celui dont la partie centrale 31 est destinée à envelopper le foie gauche se présente de préférence sous une forme penta- gonale convexe dont un segment 21, plus long que les autres, représente le premier bord transversal, c'est-à-dire celui destiné à être fixé sur le ligament falciforme. Ce premier bord transversal 21 mesure entre 45 et 55 cm, et est de préférence long d'environ 50 cm. Le pentagone présente une symétrie par rapport à-la médiatrice de ce premier côté 21. La médiatrice, dont la longueur est comprise entre 20 et 26 cm, mesure de préférence environ 21 cm. Les deux bords latéraux 11 et 11' destinés à être attachés l'un à l'autre, ont une longueur comprise entre 11 et 21 cm, qui est de préférence égale à 16 cm. Quant au second bord transversal 21', destiné à être replié sur lui-même, il se présente sous forme de deux-segments symétriques 51 et 51', chacun de ces seg- ments mesurant entre 16 et 26 cm, de préférence 21 cm. -9- Les voiles principal V1 et auxiliaire V2 sont représentés sur la même planche, à la même échelle, et en vis-à- vis, de manière à schématiser ia façon dont on les dispose sur le foie, lors de la mise en place de la prothèse selon l'invention. Le maillage du treillis constitutif de chacun des deux voiles est représenté partiellement en 16, mais il est bien entendu que la totalité des voiles est réa- lisée en un matériau présentant un maillage de ce type. Les figures 3 et 7 représentent respectivement les faces antérieure et postérieure du foie. Sur ces figures, on a représenté schématiquement les lobes gauche 8 et droit 7 du foie, la veine cave inférieure 6 et la vésicule biliaire 10. Le ligament falciforme 9 relie la face anté- rieure du foie au diaphragme 11 et à la paroi abdominale ainsi que représenté schématiquement sur la figure 5 (coupe V-V). Les ligaments triangulaire 13 et coronaire 14 constituent un tissu conjonctif reliant la face posté- rieure du foie au diaphragme. Les figures 4 et 8 représentent les faces anté- rieure et postérieure du foie respectivement, ces faces étant revêtues de la prothèse selon la présente invention. Pour la mise en place de la prothèse selon la présente invention, on peut utiliser divers moyens de fixation de chirurgie. En particulier, la fixation du premier bord transversal 2, 21 sur le ligament falciforme 9 peut être réalisée à l'aide d'agrafes ou de surjets 12 après la section dudit ligament ainsi que représenté sur la figure 6. Ce premier bord transversal 2, 21 étant fixé, on enveloppe le foie droit, le foie gauche, respective- ment, et on fixe entre eux les deux bords latéraux 1 et 1', 11 et 11' de la prothèse. Cette fixation peut aussi se - 10 - faire à l'aide d'agrafes ou de surjets, mais, de préfé- rence selon la présente invention, on munit le treillis de fils chirurgicaux 4, 41. Dans le cas du voile princi- pal, on dispose ces fils 4 parallèlement aux deux bases 2 et 2' du trapèze (figure 1). Dans le cas du voile auxi- liaire V2 ces fils 41 sont disposés: - parallèlement au premier bord 21 transversal dans la zone correspondante du voile auxiliaire V2, à savoir la zone proche dudit premier bord transversal 21, - parallèlement à chacun des deux segments 51 et 51' for- mant le second bord transversal 21' dans la partie des- tinée à envelopper l'extrémité du foie gauche (figure 2). Les fils sont avantageusement placés sur la prothèse par le fabricant de la prothèse (et non par le chirurgien). Le treillis utile à la prothèse selon l'inven- tion présente des mailles "indémaillables" lorsqu'on les traverse par ces fils chirurgicaux. Ces fils 4 et 41 sont disposés à des intervalles variables compris entre 2 et 12 cm, de préférence de 5 à 6 cm. On utilise aussi de préférence des fils dont la couleur permet d'être bien visible lorsqu'ils sont posés sur un organe qui saigne, tel que violet ou incolore, et, pour une manipulation fa- cile, on alterne la couleur de ces fils. Ces fils sont destinés à être noués entre eux, lors de la mise en place de la prothèse (figure 8). On pourra faire des noeuds sim- ples 15 ou des noeuds coulants, ces derniers permettant de resserrer progressivement la prothèse périhépatique autour du foie. Ces fils sont passés simplement à travers les mailles du treillis et, pour une manipulation rapide, sont noués ensemble à la sortie du treillis, avant uti- lisation de la prothèse. La prothèse selon la présente invention a de préférence une couleur adaptée à son utilisation telle que grège. 1 1 - La mise en place de la prothèse sera facile à comprendre en se référant aux dessins annexés. Il a déjà été mentionné plus haut que chacun des deux voiles V1 et V2 peut être mis en place indépen- damment de l'autre. Ainsi, à titre d'exemple, la mise en place du voile principal V1 s'effectuera de préférence selon l'in- vention de la façon suivante: Après avoir dégagé le foie des organes l'envi- ronnant par section des ligaments falciforme 9, triangu- laire 13 et coronaire 14, le chirurgien glisse la partie centrale 3 du voile principal V1 sous le foie droit 7, de telle sorte que la base la plus longue 2 se trouve au centre du foie. Il fixe ce premier bord transversal 2 tout au long du ligament falciforme 9 au moyen d'agrafes 12, puis entoure le foie droit 7 avec la partie centrale 3. Il attache provisoirement les bords latéraux 1 et 1' l'un à l'autre au moyen de pinces chirurgicales. Puis il replie le second bord transversal 2' sous forme de deux segments symétriques 5 et 5' qu'il attache l'un à l'autre à l'aide de pinces chirurgicales provisoires. Le foie droit 7 est ainsi immédiatement hémostasé. Puis le chirurgien, noue un à un par des noeuds simples 15, les fils chirurgicaux 4 préalablement enfilés dans le treillis. Les deux bords latéraux 1 et 1' du voile principal sont ainsi définitivement attaches l'un à l'autre. Quant aux deux segments symétriques 5 et 5' composant le second bord transversal 2', ils sont définitivement fixés l'un à l'autre au moyen de surjets ou d'agrafes chirurgi- cales. La mise en place du voile auxiliaire V2 s'effectuera de façon similaire. Une fois mise en place, la prothèse selon la présente invention agit pendant environ 2 à 3 semaines puis se résorbe progressivement. Or, trois à quatre jours suffisent pour une hémostase du foie. La résistance du - 12 - treillis utilisé est donc largement suffisante pour permettre la régénération des tissus hépatiques. - 13 - REVENDICATIONS 1. Prothèse périhépatique, caractérisée en ce qu'elle comporte au moins un voile (V1, V2) réalisé en un matériau chirurgical souple biodégradable (16) et cons- titué d'une partie centrale (3,31) destinée à envelopper un lobe (7,8) du foie et d'une partie périphérique de fixation susceptible de maintenir le voile (V1, V2) autour du lobe (7,8) tout en l'amarrant au ligament fal- ciforme (9) préalablement sectionné. 2. Prothèse périhépatique selon la revendication 1, caractérisée en ce qu'elle comporte un voile principal (V1) destiné au lobe hépatique droit (7) et un voile auxiliaire (V2) destiné au lobe hépatique gauche (8). 3. Prothèse périhépatique selon les revendica- tions 1 et 2, caractérisée en ce que la partie périphé- rique comporte: - un premier bord transversal (2,21) destiné à être fixé sur le ligament falciforme (9), - un second bord transversal (2', 21'), opposé au premier, repliable sur lui-même sous forme de deux segments symétriques (5 et 5', 51 et 51'), les deux seg- ments symétriques (5 et 5', 51 et 51') étant destinés à être attachés l'un à l'autre lors de l'emballage du foie, - deux bords latéraux (1 et 1', 11 et 11') oppo- sés entre eux, réunissant les deux bords transversaux (2 et 2', 21 et 21') et destinés à être attachés l'un à l'autre lors de l'emballage du foie. 4. Prothèse selon les revendications 1 à 3, caractérisée en ce qu'elle est constituée d'un treillis (16) de fils synthétiques résorbables notamment à base d'un copolymère d'acide-glycolique et d'acide lactique. - 14 - 5. Prothèse selon les revendications1 à 4, caractérisée en ce que le voile principal (V1) se présente sous la forme d'un trapèze isocèle dont la base la plus longue constitue le premier bord transversal (2) et la base la plus courte constitue le second bord transversal (2'). 6. Prothèse selon la revendication 5, caracté- risée en ce que la forme trapézoïdale possède les dimen- sions suivantes: - une base (2) comprise entre 40 et 50 cm, - une base (2') comprise entre 28 et 38 cm, - une hauteur comprise entre 25 et 35 cm. 7. Prothèse selon les revendications 1 à 4, caractérisée en ce que le voile auxiliaire (V2) se pré- sente sous une forme pentagonale convexe dont un segment (21), plus long que chacun des quatre autres, constitue le premier bord transversal et dont les deux segments(11 et 11') adjacents au premier bord transversal (21) forment les deux bords latéraux et dont les deux derniers segments (51, 51') adjacents entre eux forment le second bord transversal (21'). 8. Prothèse selon la revendication 7, caracté- risée par les dimensions suivantes: - un premier bord transversal (21) de longueur comprise entre 45 et 55 cm, - chacun des deux segments(51 et 51') adjacents entre eux constituant le second bord transversal(21')de longueur comprise entre 16 et 26 cm, - chacun des bords latéraux(11 et 11')de longueur comprise entre 11 et 21 cm. 9. Prothèse selon les revendications 1 à 8, caractérisée en ce que des rangées de fils (4,41) destinés à attacher les deux bords latéraux (1 et 1', 11 et 11') entre eux sont disposés dans le treillis. - 15 - 10. Prothèse selon la revendication 9, caracté- risée en ce que la couleur des fils (4,41) alterne d'une rangée à l'autre.