Brevet FR2586554A1 — publié le 19870306

SONDE DE GUIDAGE, DE POSITIONNEMENT ET DE PERCAGE POUR CLOU MEDULLAIRE ET CLOU MEDULLAIRE APPROPRIE La présente invention concerne une sonde de guidage, de positionnement et de perçage destinée à être utilisée pour la fixation d'un clou intramédullaire préalablement mis en place dans la cavité médullaire d'un os endommagé. Elle concerne également un clou médullaire propre à être fixé en place à l'aide de cette sonde. L'invention vise plus particulièrement un clou intramédullaire à verrouillage, c'est-à-dire appelé à être immobilisé par rapport à l'os par au moins une vis traversant deux trous de vis opposés et alignés préalablement ménagés dans le clou et traversant également les corticales adjacentes de part et d'autre du clou, cependant que l'outillage de fixation précité est destine à permettre la mise en place d'une telle vis. Le clou intramédullaire considéré ici est du type constitué par un élément rigide, notamment métallique, quasi-tubulaire qui présente une section transversale non-circulaire constante au moins sur la majeure partie de la longueur du clou. En règle générale, les clous de ce genre ne présentent pas une paroi périphérique continue, mais définissent une fente longitudinale s'étendant sur toute la longueur du clou. La méthode universellement employée jusqu'à présent pour la mise en place, ou implantation, d'un tel clou intramédullaire, notamment en position distale, consiste essentiellement à percer, à une extrémité dite proximale de l'os à soigner, une ouverture donnant accès longitudinalement à la cavité médullaire, à introduire le clou dans celle-ci a travers cette ouverture, à le déplacer longitudinalement dans la cavité jusqu'à ce qu'il ait atteint la profondeur de pénétration voulue, à repérer l'emplacement et la position des trous de vis du clou, à percer dans les deux corticales opposées adjacentes auxdits trous de vis des trous de fixation alignés avec précision sur les trous de vis, à introduire une vis dans ces trous de vis et de fixation et à l'immobiliser par vissage dans la corticale recevant la pointe (ou extrémité avant) de la vis, le trou de fixation pratiquée dans cette corticale présentant à cet effet un diamètre inférieur au diamètre du sommet, du filetage de la vis. Or, cette méthode, qui est la seule que l'on puisse appliquer en utilisant l'équipement chirurgical existant, présente un inconvénient grave en ce que le repérage des endroits ou l'on doit percer l'os transversalement afin d'y pratiquer les trous de fixation précités en alignement précis avec les trous de vis du clou préalablement mis en place, est une opération très délicate. Dans la plupart des cas, le chirurgien a recours, à cet effet, à la radioscopie, utilisant des amplificateurs de brillance, des cadres de visée, etc. Ceci complique et allonge le travail du chirurgien, tout en prolongeant la durée pendant laquelle le patient est maintenu sous anesthésie1 et surtout expose le chirurgien aussi bien que le patient à une dose indésirable de rayonnement X. La présente invention a pour but de créer un dispositif, notamment une sonde de guidage, de positionnement et de perçage permettant d'éliminer les inconvénients ci-dessus lors de son utilisation pour la fixation d'un clou médullaire approprie, grâce à la possibilité qu'il offre d'appliquer une méthode nouvelle de fixation sans recours à des procédures fastidieuses telles que radioscopie ou analogues. Afin d'atteindre ce but, la sonde de guidage, de positionnement et de perçage selon l'invention est caractérisée notamment en ce qu'elle comporte un arbre flexible monte à rotation et axialement déplaçable dans une gaine flexible présentant un diamètre extérieur sensiblement plus petit que la dimension minimum de la section transversale de la cavité définie dans le clou médullaire, ledit arbre flexible portant a une extrémité distale une tête de perçage et a son extrémité proximale des moyens d'accouplement a un moteur rotatif, cependant que ladite gaine est solidarisée à son extrémité distale d'un bloc de guidage et de positionnement pourvu d'un passage interne qui est raccorde à l'alésage de ladite gaine et présente une section transversale identique à celle de cet alésage, ledit passage comportant une première partie de passage alignée sur l'alésage de la gaine et une seconde partie de passage formant avec ladite première partie un angle obtus alpha et débouchant a la surface dudit bloc de guidage par un orifice susceptible d'être aligné sur un trou de vis d'entrée ménagé dans la paroi du clou médullaire intéressé, ledit bloc comportant en outre des moyens de positionnement appelés à coopérer avec des moyens de positionnement complémentaires du clou médullaire, le profil extérieur de ce bloc étant conformé au profil intérieur du clou médullaire de manière à pouvoir être introduit dans l'extrémité proximale de celui-ci et être déplacé longitudinalement par coulissement dans ledit clou, tout en étant immobilisé en rotation. Avantageusement, lesdits moyens de positionnement du bloc de guidage comportent une bille montée de manière déplaçable dans un logement ménagé dans ledit bloc selon un axe sensiblement transversal à la direction de coulissement dudit bloc dans le clou et décalé#angulai- rement par rapport audit orifice du passage, cette bille étant sollicitee par un ressort placé dans ledit logement et tendant à maintenir la bille dans une position dans laquelle elle dépasse de la surface extérieure dudit bloc de manière à pouvoir coopérer avec lesdits moyens de positionnement complémentaires du clou qui sont constitués par une cavité ménagée dans la paroi du clou dans une position déterminée par rapport audit trou de vis d'entrée du clou, l'agencement étant tel que l'engagement de la bille dans la cavité de positionnement se produise lorsque l'orifice du passage est aligné sur le trou de vis d'entrée du clou. Dans un mode de réalisation préféré, la cavité de positionnement est constituée par un trou de positionnement traversant la paroi du clou. Le logement ainsi que l'orifice du passage sont disposés de préférence dans des zones dudit bloc qui sont en contact direct avec la paroi interne du clou lorsque ledit bloc est introduit dans ce dernier. Avantageusement le bloc de guidage est pourvu d'une tige de manipulation s'étendant dans la même direction générale que la gaine flexible et pourvue d'une poignée de préhension qui dépasse de l'extré- mité proximale dudit clou pour toute position longitudinale dudit bloc de guidage à l'intérieur du clou. Le clou médullaire creux selon l'invention qui est propre à être utilisé en combinaison avec la sonde de guidage définie ci-dessus présente un profil transversal non-circulaire constant sur la majeure partie de sa longueur et est pourvu, au moins dans la partie distale de sa paroi, d'au moins un trou de vis d'entrée et d'au moins un trou de vis de sortie aligné selon un même axe commun sur le trou de vis d'entree, ce clou étant caractérisé essentiellement en ce que ledit axe commun d'alignement desdits trous de vis d'entrée et de sortie est incline par rapport à l'axe médian longitudinal dudit clou sous un angle alpha égal à l'angle d'inclinaison de la seconde partie du passage dudit bloc de guidage par rapport à la première partie de ce passage, et en ce qu'une cavité de positionnement appelée à coopérer avec la bille de positionnement dudit bloc est ménagée dans la paroi du clou, dans une partie de celle-ci qui est appélée à entrer en contact direct avec la surface dudit bloc lorsque celui-ci est amené, par coulissement dans le clou, dans la zone de cette partie de paroi. De préférence, ladite cavité de positionnement est constituée par un trou de positionnement traversant la paroi du clou. L'axe du trou de positionnement précité est situe dans le même plan que l'axe commun desdits trous de vis d'entrée et de sortie. Dans ce cas, le diamètre du trou de positionnement est, de préférence, sensiblement plus grand que celui du trou de vis de sortie. Dans une variante, cet axe du trou de positionnement est situé dans un plan décalé angulairement par rapport au plan contenant l'axe commun des trous de vis d'entrée et de sortie. La section transversale du clou intramédullaire creux présente une pluralité de lobes, cependant que le bloc de guidage présente un profil extérieur épousant au moins un desdits lobes. De préférence, les lobes définis par la section transversale du clou sont au nombre de trois, et le profil extérieur dudit bloc de guidage épouse deux de ces lobes. Le bloc de guidage est pourvue d'une tige rigide de manipulation dont l'extrémité dépasse, pour toute position dudit bloc dans le clou intramédullaire, de l'extrémité proximale de celui-ci. Il ressort de ce qui précède que, grâce à la présente invention, il est désormais possible de procéder à la mise en place des vis de fixation d'un clou médullaire dans la cavité médullaire intéressée en perçant les corticales par voie intérieure aux endroits voulus, l'outil de perçage étant positionné avec une précision totale, sans que l'on ait à recourir aux procédures classiques de repérage, de positionnement et perçage sous contrôle radioscopique. L'invention sera décrite ci-dessous de manière plus détaillée, notamment en référence aux figures annexées, étant bien entendu que cette description et ces figures sont données à titre d'illustration seulement, mais non pas à titre de limitation. - la figure 1 représente schématiquement, en coupe longitudinale, un mode de réalisation de l'équipement chirurgical selon l'invention; - la figure 2 montre d'une part, en A, également en coupe longitu dinale, le bloc de guidage et, d'autre part, en B, une coupe transversale du même bloc disposé à l'inte- rieur du clou intramédullaire; - la figure 3 est une coupe longitudinale d'une partie du clou médullaire selon l'invention et montre plus particu lièrement différentes dispositions des trous de vis et de positionnement; - la figure 4 illustre sous forme de coupes schématiques longitudi nales A à F différentes étapes successives de l'uti lisation de l'équipement selon l'invention pour la consolidation d'un fémur;; - la figure 5 montre, en coupe longitudinale, un clou intramédul laire selon l'invention mis en place dans un fémur dans lequel ont été pratiqué les trous appelés à recevoir une vis; - la figure 6 est une coupe analogue à celle de la figure 5 et montre un clou intramédullaire selon l'invention mis en place dans un fémur où il est fixé par deux vis. L'équipement selon l'invention comprend un clou intramedullaire 1, représenté en coupe longitudinale sur la figure 1. Dans le présent mode de réalisation, la section transversale, non circulaire, du clou 1 définit trois lobes la, lb, lc disposés sensiblement selon un triangle isocèle, ainsi que le montre la partie B de la figure 2. Le clou 1 est pourvu de deux trous de vis 2 et 3 ménagés respectivement dans les lobes lc et la et appelés à recevoir une vis 4 (figure 5) de verrouillage du clou dans la cavité médullaire d'un os, par exemple d'un fémur 5. Cette vis est susceptible d'être introduite par le trou 2, ou trou d'entrée, et de traverser ensuite, par son extrémité avant (ou pointe) le trou 3, ou trou de sortie. Pour des raisons qui ressortiront de la suite de la description, les trous de vis d'entrée et de sortie 2, 3, qui sont alignés l'un sur l'autre, sont disposés selon un axe géométrique commun 6 qui forme un angle obtus alpha avec l'axe géométrique longitudinal médian 7 du clou 1 et, par conséquent, avec une génératrice de la paroi de celui-ci. Il convient de noter que le profil -notamment le profil intérieur- du clou creux 1 est constant sur toute la longueur d'une partie sensiblement rectiligne du clou, et que la présente description se réfère à cette partie rectiligne à profil constant.Le clou selon le présent mode de réalisation comporte, d'une manière bien connue en soi, une fente longitudinale 37 (figure 2) s'étendant sur pratiquement toute la longueur du clou. L'équipement selon l'invention comprend, par ailleurs, un arbre flexible 8 monté, d'une manière connue en soi, à rotation dans une gaine tubulaire flexible 9 pourvue à l'une de ses extrémités (appelée ci-après "extrémité proximale") une poignée tubulaire 10 solidarisée de ladite gaine et appelée à faciliter l'introduction de l'arbre flexible 8 dans celle-ci, ainsi que son retrait. L'arbre flexible 8 porte à l'une de ses extrémités (appelée ci-après "extrémité distale") un outil de forage ou perçage, tel qu'une mèche 12 du type couramment utilisé en chirurgie pour le perçage des os. A son autre extrémité, ou extrémité proximale, l'arbre flexible 8 est muni de moyens d'accouplement 13 a un moteur rotatif 14. La gaine 9 est fixée par son extrémité opposée à la poignée 10, ou extrémité distale, sur un bloc de guidage 15 présentant un contour tel qu'il puisse être introduit dans la cavité définie par le clou 1 et qu'il puisse y être déplacé à coulissement dans la direction de l'axe 7 du clou, tout en étant immobilisé en rotation par rapport à celui-ci. A cet effet, le bloc 15 épouse, dans le présent exemple, le profil intérieur concave des deux lobes opposés la et lc du clou 1, ainsi qu'il ressort notamment de la coupe transversale représentée en B sur la figure 2. Le bloc de guidage 15 est pourvu d'un passage interne 17 dont la section transversale correspond à celle de l'alésage ou passage défini à l'intérieur de la gaine 9 et servant de logement au flexible 8. La connexion entre la gaine 9 et le bloc 15 est telle que la passage 17 soit raccordé à l'alésage ou logement précité, ainsi qu'il ressort de la figure 1. Une première partie, ou partie d'entrée 17a, du passage 17 est alignée sur la partie terminale distale de la gaine 9 et s'étend donc sensiblement parallèlement à l'axe médian longitudinal 7 du clou I lorsque le bloc 15 est placé dans la cavité 16 du clou, cependant qu'une seconde partie, ou partie distale 17b dudit passage qui aboutit à un orifice de sortie 22, forme avec la partie proximale 17a (et, par conséquent, avec l'axe 7 ou avec une génératrice du clou 1) un angle obtus égal à l'angle alpha mentionné ci-dessus.La valeur de cet angle est choisi en fonction, notamment, des caractéristiques de la transmis- sion flexible constituée par l'arbre 8 et la gaine 9, c'est-à-dire qu'elle ne doit pas être inférieure à une valeur limite à partir de laquelle une transmission satisfaisante du couple de rotation entre le moteur 14 et la mèche 12 ne serait plus assurée. Le bloc de guidage 15 est pourvu d'un logement cylindrique bor; gne 18 s'étendant perpendiculairement à l'axe 7 (en référence au bloc 15 introduit dans le clou 1) et renfermant un ressort helicoldal 19 coaxial audit logement, qui sollicite vers l'extérieur du bloc 15 une bille de positionnement 20 capable de se déplacer dans le logement 18 dans la direction de l'axe géométrique de celui-ci, et de dépasser, sous l'action du ressort 20, de l'orifice de logement sans pouvoir toutefois s'en échapper. La bille coopère par encliquetage avec une cavité de positionnement formée dans le présent exemple par un trou 21 ménagé dans la paroi du clou 1 dans le lobe opposé à celui qui présente le trou de vis d'entrée 2.L'emplacement du trou de positionnement 21 est choisi tel -compte tenu de l'agencement du bloc de guidage- que la bille 20 pénètre partiellement dans le trou 21 lorsque l'orifice de sortie 22 du passage 17 se trouve aligné sur le trou de vis d'entrée 2 du clou 1. Dans le mode de réalisation représenté, le trou de positionnement 21 et le trou de vis de sortie 3 ont leurs centres respectifs placés sur une même génératrice de la paroi du clou 1.Par conséquent, afin d'éviter des erreurs de positionnement, on donne au trou de positionnement 21 un diamètre sensiblement plus grand que celui du trou de vis de sortie 3, ce qui entrain l'utilisation d'une bille 20 de diamètre relativement grand, de sorte que celle-ci ne risque pas, lors de la mise en place du bloc 15, de produire un effet d'encliquetage dans le trou de vis 3, qui pourrait être interprété à tort comme indiquant que le bloc 15 a atteint la position voulue dans la cavité 16 du clou. Afin d'en faciliter la manipulation, le bloc 15 est doté d'une tige rigide 23 s'étendant dans la même direction générale que la gaine 9 et muni, à son extrémité libre, d'une poignée de préhension 24 qui dépasse de l'extrémité proximale du clou 1 pour toute position du bloc 15 dans celui-ci. Les schémas A a F de la figure 4 représentent différentes étapes successives de l'utilisation de l'équipement selon l'invention pour la consolidation d'un fémur. Après la mise en place du clou 1 dans la cavité médullaire du fémur 5, on introduit, a l'aide de la tige 23, le bloc de guidage 15 dans la cavité 16 du clou 1 (figure 4 A). Lorsque l'engagement de la bille 20 dans le trou de positionnement 21 du clou indique que le bloc 15 a atteint la position voulue, dans laquelle l'orifice 22 du passage 17 est en registre avec le trou de vis de sortie 2 du clou (figure 4 B), on fait tourner l'arbre flexible 8 à l'aide du moteur 14 et l'on agit sur cet arbre de manière a faire avancer la meche 12 à travers le trou de vis 2 et à percer dans la corticale adjacente un trou qui sera donc parfaitement aligné sur le trou de vis 2. On met en place ensuite, d'une manière connue en soi, un guide de perçage par voie extérieure (figure 4 C), ce qui permet la mise en oeuvre d'une broche de Kirchner traversant le clou et les deux régions corticales de part et d'autre de celui-ci (figures 4 D et E). En s'aidant de cette broche, servant de tige-guide, on procède alors à une opération d'alésage, en 27, de la corticale adjacente au trou de vis de sortie 3 a un diamètre intérieur égal au diamètre du fond de filet de la vis 4 (figure 5) à mettre en place, cependant que l'autre corticale est alésée en 28 au diamètre du haut de filet de cette vis, ces deux opérations successives d'alésage étant effectuées à l'aide de deux forets indiqués schématiquement en 25 et 26, respectivement, sur la figure 4 F. La figure 5 montre le fémur 5 muni du clou médullaire 1, aprs l'alésage des corticales en 27 et 28, ainsi que la vis 4, avant la mise en place de celle-ci, et la figure 6 est une vue analogue à la figure 5, montrant, dans sa partie inférieure, le fémur 5, le clou 1 et la vis 4 mise en place définitivement. En introduisant le bloc de guidage 15 dans la cavité 16 du clou dans une position décalée de 1800 par rapport à celle considérée dans la description qui précède, on peut, ainsi que l'indique schématiquement la partie supérieure de la figure 3, percer l'os à l'aide du flexible 8 et de la mèche 12 sur le côté opposé à celui considéré ci-dessus, à condition, bien entendu, de décaler également de 1800 la disposition des trous de vis et du trou de positionnement. Ceci est symbolisé par l'emploi, sur la partie supérieure de la figure 3, des mêmes références numériques que celles utilisées sur les figures précédentes et sur la partie inférieure de la figure 3, mais pourvues du signe "prime" ('). On comprendra que, dans ces conditions, l'axe commun 6' est également incline sous un même angle alpha par rapport à l'axe médian 7 du clou, mais en sens inverse par comparaison à la disposition décrit ci-dessus. On peut ainsi, en cas de besoin, fixer un même clou médullaire 1 à l'aide de deux vis 4 et 4' logées respectivement dans des trous 27, 28 et 27', 28' et inclinées sous des angles égaux (alpha), mais dans des sens opposés, ainsi que le montre la figure 6. Bien entendu, la présente invention n'est pas limitée aux modes de réalisation décrits et représentés et elle est susceptible de nombreuses variantes accessibles à l'homme de l'art sans que l'on ne s'écarte de l'esprit de l'invention. REVENDICATIONS 1.- Sonde de guidage, de positionnement et de perçage, caractéri sée notamment en ce qu'elle comporte un arbre flexible (8) monté à rotation et axialement déplaçable dans une gaine flexible présentant un diamètre extérieur sensiblement plus petit que la dimension minimum de la section transversale de la cavité définie dans le clou médullaire, ledit arbre flexible (8) portant à une extrémité distale une tête de perçage et à son extrémité proximale des moyens d'accouplement (13) à un moteur rotatif (14), cependant que ladite gaine (9) est solidarisée à son extrémité distale d'un bloc de guidage et de positionnement (15) pourvu d'un passage interne (17) qui est raccordé à l'alésage de ladite gaine (9) et présente une section transversale identique à celle de cet alésage, ledit passage (17) comportant une première partie de passage-(17a-alignée sur l'alésage de la gaine (9) et une seconde partie de passage (17b) formant avec ladite première partie (17a) un angle obtus alpha et débouchant à la surface dudit bloc de guidage (15) par un orifice (22) susceptible d'être aligné sur un trou de vis d'entrée (2) ménagé dans la paroi du clou médullaire (1) intéressé, ledit bloc (15) comportant en outre des moyens de positionnement (18, 19, 20) appelés à coopérer avec des moyens de positionnement complémentaires (21) du clou médullaire (1), le profil extérieur de ce bloc (15) étant conformé au profil intérieur du clou médullaire (1) de manière à pouvoir être introduit dans l'extrémité proximale de celui-ci et être déplacé longi tudinalement par coulissement dans ledit clou, tout en étant immobilisé en rat tion. 2.- Sonde de guidage selon la revendication 1, caractérisée en ce que lesdits moyens de positionnement du bloc de guidage comportent une bille -(20) montée de manière déplaçable dans un logement (18) ménagé dans ledit bloc (15) selon un axe sensiblement transversal a la direc tion de coulissement dudit bloc dans le clou (1) et décalé angulairement par rapport audit orifice (22) du passage (17), cette bille (20) étant sollicitée par un ressort (19) placé dans ledit logement (18) et tendant à maintenir la bille dans une position dans laquelle elle dépasse de la surface extérieure dudit bloc de manière à pouvoir coopérer avec lesdits i',uy#"# depositzonneBent complementtoirEsdu clou (1) qui sont constitués par une cavité (21) ménagée dans la paroi du clou dans une position déterminée par rapport audit trou de vis d'entrée (2) du clou, l'agence ment étant telle que l'engagement de la bille (20) dans la cavité de positionnement (21) se produise lorsque l'orifice (22) du passage (17) est aligné sur le trou de vis d'entrée (2) du clou. 3.- Sonde de guidage selon la revendication 2, caractérisée en ce que la cavité de positionnement est constituée par un trou de positionnement (21) traversant la paroi du clou (1). 4.- Sonde de guidage selon une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisée en ce que le logement (18) ainsi que l'orifice (22) du passage (17) sont disposés de préférence dans des zones dudit bloc (15) qui sont en contact direct avec la paroi interne du clou (1) lorsque ledit bloc (15) est introduit dans ce dernier. 5.- Sonde de guidage selon une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisée en ce que le bloc de guidage (15) est pourvu d'une tige de manipulation (23) s'étendant dans la même direction générale que la gaine flexible (9) et pourvue d'une poignée de préhension (24) qui dépasse de l'extrémité proximale dudit clou (1) pour toute position longitudinale dudit bloc de guidage (15) à l'intérieur du clou. 6.- Sonde de guidage selon une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisée en ce que ledit bloc de guidage (15) comporte une tige rigide de manipulation (23) pourvue d'une poignée de préhension (24). 7.- Clou médullaire creux propre à être utilise en combinaison avec la sonde de guidage, de positionnement et de perçage selon une quelconque des revendications 1 à 5, présentant un profil transversal non circulaire, constant sur la majeure partie de sa longueur et est pourvu, au moins dans la partie distale de sa paroi, d'au moins un trou de vis d'entrée et d'au moins un trou de vis de sortie aligné selon un même axe commun sur le trou de vis d'entrée, caracténsé en ce que ledit axe commun d'alignement (6) desdits trous de vis d'entrée (2) et de sortie (3) est incliné par rapport à l'axe médian longitudinal (7) dudit clou (1) sous un angle alpha égal à l'angle d'inclinaison de la seconde partie (17b) du passage (17) dudit bloc de guidage (15) par rapport à la première partie (17a) de ce passage, et en ce qu'une cavité de positionnement (21) appelée à coopérer avec la bille de positionnement (20) dudit bloc (15) est ménagée dans la paroi du clou, dans une partie de celle-ci qui est appelee-à entrer en contact dirent avec la surface dudit bloc (15) lorsque celui-ci est amené, par coulissement dans le clou, dans la zone de cette partie de paroi. 8.- Clou médullaire selon la revendication 7, caractérisé en ce que ladite cavité de positionnement est constituée par un trou de positionnement (21) traversant la paroi du clou (1). 9.- Clou médullaire selon la revendication 7 ou 8, caractérisé en ce que l'axe du trou de positionnement (21) est situé dans le même plan que l'axe commun (6) desdits trous de vis d'entrée et de sortie (2, 3). 10.- Clou médullaire selon la revendication 9, caractérisé en ce que le diamètre du trou de positionnement (21) est sensiblement plus grand que celui du trou de vis de sortie (3). 11.- Clou médullaire selon la revendication 7 ou 8, caractérisé en ce que l'axe du trou de positionnement (21) est situé dans un plan décalé angulairement par rapport au plan contenant l'axe commun (6) des trous de vis d'entrée et de sortie (2, 3). 12.- Clou médullaire selon une quelconque des revendications 7 à 11, caractérisé en ce que sa section transversale présente une pluralité de lobes (la, lb, tic), cependant que le bloc de guidage (15) présente un profil extérieur épousant au moins un desdits lobes. 13.- Clou médullaire selon la revendication 12, caractérisé en ce que lesdits lobes (la, lb, lc) sont au nombre de trois, cependant que le profil extérieur dudit bloc de guidage (15) épouse deux de ces lobes (la, lc).