Brevet FR2596271A3 — publié le 19871002

FR 2596271 A3 19871002 FR 8604283 A 19860325 La présente invention a trait au génie médical et plus particulièrement aux instruments chirurgicaux utilisés dans la chirurgie thoracique lors de l'ouverture de la cavité thoracique, en particulier pour assurer une voie d'accès transsternale dans les interventions portant sur les cavités ouvertes du coeur dans des conditions de cardioplégie (de circulation artificielle), et a notamment pour objet un dispositif utilisé pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal et pour faire passer à travers le tunnel formé un instrument tranchant. L'intervention la plus fréquente dans la chirurgie thoracique est la médiastinotomie, intervention consistant en l'ouverture du médiastin antérieur ou postérieur. Ladite intervention est utilisée dans les opérations chirurgicales portant sur le coeur, l'aorte ascendante ou thoracique, pour exciser les formations pathologiques médiastinales (tumeurs, kystes, etc.), dans la résection de la partie thoracique de l'oesophage, pour l'incision des foyers purulents et inflammatoires du médiastin. L'étape la plus pénible et la plus traumatisante de la médiastinotomie par accès transsternal réside dans la tunnellisation de l'espace rétrosternal qui se situe entre la face postérieure du sternum et la crosse aortique, étant donné qu'il existe un danger de lésion des gros vaisseaux et du coeur. Actuellement, pour réaliser la sternotomie, n 8 recours à la tunnellisation de l'espace rétrosternal. A cette fin, après l'excision de l'appendice xiphoide on introduit le doigt dans l'espace cellulaire du médiastin antérieur en passant entre le diaphragme et le sternum. Au fur et à mesure que l'on se rapproche du sommet du sternum, on utilise pour la tunnellisation un tampon armé sur pince de pansement. On connaît également des pinces de dissection pour la séparation des tissus et le dégagement des organes tubulaires, ces disséqueurs étant réalisés sous la forme d'instruments à deux branches avec des anneaux (Cf. le Catalogue "Instruments, dispositifs, appareils et équipements médicaux", Complément No 05-432-05-437). Cependant la construction de ces instruments connus est telle qu'elle rend leur utilisation incommode et qu'ils provoquent des traumatismes, car, au cours de la tunnellisation à l'aide desdits instruments, il est difficile de contrôler la position du bout de l'instrument par rapport à la face postérieure du sternum, ce qui n'exclut pas le risque de traumatisation des gros vaisseaux et du coeur. Par ailleurs, l'utilisation desdits instruments n'est possible qu'après l'ouverture de la cavité abdominale. Les inconvénients mentionnés sont partiellement éliminés dans une spatule connue avec guide et olive de dilatation, conçue pour la tunnellisation rétrosternale au cours de la plastie oesophagienne (Cf. "Activité novatrice dans la traumatologie et l'orthopédie", Riga, 1967, pp. 24-26). Ladite spatule se présente sous forme d'une lame recourbée, à son extrémité distale, sous un angle de 250 afin de faciliter le décollement du fascia intrathoracique du périoste sternal, et recourbée sous un angle de 450 à sa partie proximale afin d'exclure la traumatisation des anses intestinales par la main du chirurgien opérant.Le bout distal de cette spatule a une largeur de 25 mm, et sur ce bout se fixent des olives interchangeables de différent diamètre, cela en fonction des dimensions du transplant formé à partir de l'intestin grêle ou du colon que l'on doit disposer dans le tunnel ainsi créé. On introduit ladite spatule à travers la cavité abdominale préalablement ouverte, et on extrait son bout dans une incision sur le cou, réalisée parallèlement au sterno-cléido-mastoidien, là où se situe la partie cervicale de l'oesophage. La spatule a une flèche-guide disposée parallèlement à l'axe longitudinal de ladite spatule et dont la longueur est égale à la longueur de la spatule, ce qui permet de contrôler visuellement, d'après la position du bout de la flèche-guide, la position du bout de l'olive de la spatule par rapport au sternum, en excluant ainsi le risque de traumatisation des gros vaisseaux et du coeur. Par ses particularités constructives mentionnées (forme et dimensions du bout distal), la présence de la flèche-guide disposée parallèlement à l'axe longitudinal de la spatule et de même longueur que cette dernière, ainsi que pour d'autres raisons, ladite spatule ne peut pas être utilisée pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal au cours des interventions chirurgicales portant sur le coeur. L'introduction dudit instrument dans l'espace rétrosternal n'est possible qu'après laparotomie et exzision de l'appendice xiphoIde, ce qui accroît nettement le caractère traumatisant de l'intervention et la durée de sa réalisation. Le problème que l'on s'est posé dans la présente invention consistait à mettre au point un dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, dont la construction assurerait, grâce à la forme des bouts distal et proximal dudit dispositif, son introduction à travers une incision minime et dans des conditions de traumatisation minimale des tissus adjacents, tout en permettant le contrôle visuel direct de l'introduction. Ce problème est résolu du fait que le dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, comportant une poignée sur laquelle est fixée rigidement une tige courbée dans un même plan à ses bouts distal et proximal, est caractérisé, suivant l'invention, en ce que le bout distal de ladite tige est exécuté sous forme d'un crochet replié vers l'intérieur et dont l'extrémité est conjuguée à affleurement à un ressort plat installé dans une rainure du bout distal de la tige. Une telle forme du bout distal de la tige assure une traumatisation minimale des tissus, aussi bien au moment de l'introduction du dispositif dans l'espace rétrosternal et de la tunnellisation, qu'au moment de l'extraction du dispositif du tunnel formé. Par ailleurs, cette forme du bout distal de la tige donne la possibilité, quand cela est nécessaire, d'y placer et d'y fixer fia bernent un instrument tranchant, par exemple un fil-scie de Gigli, et de le faire passer à travers le tunnel. Il est également rationnel que les dimensions géométriques du crochet mentionné soient égales aux dimensions géométriques de la section transversale de la tige. Cela permet de réduire à un minimum la traumatisation des tissus adjacents lors de l'introduction du dispostif conforme à l'invention à travers une incision de taille minime, ainsi que de réaliser une incision de sortie de taille minimale. Il n'est pas moins avantageux que le bout distal de la tige soit courbé sous un angle d'environ 35 à 450, ce qui permet d'amener avec précision le bout distal du dispositif conforme à l'invention dans la fosse jugulaire, de réaliser 1 incision cutanée exactement sur le bout dudit dispositif et, après avoir séparé le tissu musculaire à l'aide du dispositif, de faire sortir le bout distal de celui-ci, le crochet conjugué à affleurement au ressort plat se trouvant alors soulevé au-dessus de la surface de la plaie chirurgicale, ce qui assure la possibilité d'y fixer rapidement et de façon fiable un instrument tranchant (par exemple, un fil-scie de Gigli) sans traumatisation supplémentaire des tissus. Il est aussi rationnel de courber le bout proximal de la tige du dispositif conforme à l'invention sous un angle d'environ 450 à environ 550. Cela permet au chirurgien de lever sa main au-dessus du corps du patient au moment du passage du dispositif conforme à l'invention dans l'espace rétrosternal et d'appliquer ainsi l'effort requis sur le bout distal de l'instrument sans traumatiser les tissus adjacents. D'autre part, les courbures précitées permettent de réaliser un contrôle visuel permanent, lors de la tunnellisation de l'espace rétrosternal, de la position du bout distal du dispositif conforme à l'invention par rapport à la face postérieure du sternum d'après la position du bout proximal dudit dispositif, étant donné que les deux bouts sont courbés dans un même plan et dans une même direction, ce contrôle excluant la traumatisation des organes vitaux (coeur, aorte et autres). L'invention sera mieux comprise, et d'autres buts, caractéristiques, détails et avantages de celle-ci apparaîtront mieux à la lumière de la description explicative qui va suivre de différents modes de réalisation donnés uniquement à titre d'exemples.non limitatifs, avec références au dessin unique non limitatif annexé dans lequel - la figure 1 est une vue générale du dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, suivant l'invention ; - la figure 2 est une vue en coupe longitudinale du bout distal du dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, suivant l'invention. - la figure 3 est une vue en coupe suivant III-III de la figure 1. Le dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, suivant l'invention, comporte une poignée 1 (figure 1) et une tige 2 recourbée à son bout distal et à son bout proximal dans un même plan et fixée rigidement à ladite poignée 1. Le bout distal 3 de la tige 2 est réalisé sous la forme d'un crochet 4 replié vers l'intérieur. L'extrémité 5 (figure 2) du crochet 4 est conjuguée à affleurement à un ressort plat 6 qui est rigidement fixé dans une rainure 7 (figure 3) du bout distal 3 de la tige 2 (figure 2). Les dimensions géométriques du crochet 4 (figure 1) correspondent aux dimensions géométriques de la section transversale de la tige 2. Le bout distal 3 de la tige 2 présente une courbure régulière sous un angle d'environ 350 à environ 450. Le bout proximal 8 de la tige 2 présente une courbure régulière d'environ 450 à environ 550 dans le même plan et la même direction que la courbure du bout distal. Le dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, suivant l'invention, fonctionne comme suit. On introduit dans-l'incision réalisée sous l'appendice xiphoîde le bout distal 3 de la tige 2 en maintenant le dispositif par la poignée 1 dans un plan vertical. Ensuite on avance dans l'espace rétrosternal le crochet 4 du bout distal 3 de la tige 2*1e dit crochet étant fermé par le ressort plat 6 disposé dans la rainure 7 de la tige 2, en glissant sur la face interne du sternum, et on amène ledit crochet 4 dans la fosse jugulaire. Ce faisant, on contrôle visuellement la position du bout distal 3 avec le crochet 4 par rapport au sternum (non représenté sur les figures) d'après la position du bout proximal 8 de la tige 2 (en prenant soin de ne pas dévier le bout proximal 8 de la tige 2 du plan vertical). Après l'arrivée du bout distal 3 avec le crochet 4 dans la fosse jugulaire, on sectionne la peau juste audessus dudit crochet 4, on écarte avec le bout distal 3 du dispositif le tissu musculaire et on fait sortir à l'extérieur le bout distal 3 avec le crochet 4, en le soulevant ainsi au-dessus de la plaie chrurgicale. Ensuite, en appuyant sur le ressort plat 6, on ouvre le crochet 4 du bout distal 3 et, s'il est nécessaire d'y fixer un instrument tranchant, on engage sur le crochet 4, par exemple, l'anse d'un fil-scie (non représenté), on relâche le ressort plat 6 qui, en se joignant à affleurement au crochet 4, fixe fiablement ledit fil-scie. Tout en maintenant constante la tension du fil-scie, on retire tle dispositif et le fil-scie fixé à celui-ci) à travers l'incision cutanée sous l'appendice xiphoîde. On retire ensuite le fil-scie du crochet 4 du dispositif et on sectionne le sternum avec le fil-scie. Ainsi, le dispositif proposé pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal permet, vu la simplicité de sa construction, de réaliser. de façon moins traumatisante et sans danger de lésion du coeur et des gros vaisseaux adjacents, une tunnellisation contrôlée de l'espace rétrosternal, de fixer dans ledit dispostif, quand cela est nécessaire, un instrument tranchant, par exemple un fil-scie, et de le faire passer à travers le canal formé. Par ailleurs, le dispositif revendiqué réduit notablement la durée de l'intervention chirurgicale, et l'étape de tunnellisation de l'espace rétrosternal cesse d'être une étape ardue. Après la tunnellisation de l'espace rétrosternal à l'aide du dispositif revendiqué, le sectionnement du sternum peut être réalisé non seulement à l'aide d'un fil-scie de Gigli, mais aussi au moyen d'une scie électrique spéciale (sternotome), ou encore par coupe aux ultra-sons. REVENDICATIONS 1. Dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, comportant une poignée (1) et une tige (2) fixée rigidement à celle-ci et recourbée à ses bouts distal (3) et proximal (8) dans un même plan, caractérisé en ce que le bout distal (3) de la tige (2) est exécuté sous la forme d'un crochet (4) recourbé vers l'intérieur, et dont l'extrémité est conjuguée à affleurement à un ressort plat (6) placé dans une rainure (7) du bout distal (3) de la tige (2). 2. Dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, selon la revendication 1, caractérisé en ce que les dimensions géométriques du crochet (4) correspondent aux dimensions géométriques de la section transversale de la tige (2). 3. Dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, selon l'une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce que le bout distal 3 de la tige (2) est recourbé sous un angle d'environ 350 à environ 450. 4. Dispositif pour la tunnellisation de l'espace rétrosternal, selon l'une des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que le bout proximal (8) de la tige (2) est recourbé sous un angle d'environ 450 à environ 550.