Brevet FR2596272A1 — publié le 19871002

La présente invention se rapporte aux instruments et appareillages permettant d'aménager une ouverture dans le corps d'une personne et de placer une canule dans cette ouverture, notamment lors de l'exécution d'une opération de trachéotomie. L'invention sera donc 5 décrite en considérant cette application, cette dernière n'étant nullement limitative. Une trachéotomie est une opération chirurgicale consistant à pratiquer une incision à l'avant de la trachée (tube respiratoire) pour supprimer une obstruction et maintenir une voie respiratoire libre. 10 L'operation implique l'ouverture de la trachee et la mise en place. das i'ouverture, d'une canule etabi$ssarn une voie d'air libre allant à ia trachée. Bien que cette operation soit souvent un acte d'urgence destine à empécher la mort par etouffement. la procedure classique actueilemenutilisee est très compliquee et demande un _temps 15 consdérable. de l'ordre de trente minutes. De plus, cette operation n'es habituellement faite que par un chirurgien experimente, puisqu'il faut inciser parmi des vaisseaux sanguins dent on doit tenir compte, cela tant du à la grande dimension d'ouverture recuise. La presente invernt.in a pour but de parvenir à des moyens 20 avantageux permettant de mettre en oeuvre une methode simple et rapide d'execution d'un.e trachéotomie, et vise plus particulièrement un.istrument et un appareillage Dermettant de mettre en oeuvre cette methode particulierement avantageuse par rapport à la procédure classciue. La meth-odea à la base de l'invention comporte les étapes suivantes: penetration de la trachée de man ère à former une petite cuverture dans celle-ci par introduction de l'aiguille d'une seringue; manipuiation de la seringue pour créer une dépression; enlèvement de la seringue de l'aiguille qui reste introduite dans la trachée; 30 insertion d'un fil de guidage flexible via l'aiguille, dans la trachée; enelèvement de l'aiguille tout en maintenant dans la trachée le fil de guidage passant par l'ouverture de celle-ci; dilatation de l'ouverture dans la trachée; insertion d'une canule dans. cette ouverture; et enlèvement du fil de guidage. La présente invention a pour objet un instrument utilisable notamment lors de l'exécution d'une opération de trachéotomie, comprenant: deux éléments pivotants, montés pour pivoter l'un sur.'autre en un endroit situe entre leurs exeremites, chacun de ces éléments pivotants comportant une poignée à l'une de ses extrémités et un bec allongé à l'extrémité opposes, cet instrument ayant les particularités suivantes: chaque bec s'étend transversalement par rapport à son élément pivotant respectif; les deux becs allongés ont leurs faces internes en vis-a-vis dotées d'évidements complémentaires pour recevoir un fil inséré dans une ouverture pratiquée dans la 10 trachée du sujet opéré; les faces externes des deux becs allongées ont une configuration sensiblement conique, a diamètre décroissant vers leurs bouts externes de manière à faciliter l'insertion de ces becs dans l'ouverture pratiquée dans la trachée, ces becs étant alors guidés par le fil dans ladite ouverture; et les deux becs allonges - peuvent 15 étre écartés l'un de l'autre par rapprochement mutuel des poignees,. pour élargir ladite ouverture dans la trachee et faciliter ainsi l'insertion d'une canule dans cette ouverture, tout en obtenant un guidage par le fil. Parmi les différents modes de réailisation possibles. de cet 20 instrument, l'invention prévoit notamment que: cet instrument comporte un ressort pour solliciter la paire d'eéléments pivotants vers leur position fermee dans laquelle les faces internes de leurs becs sont en contact mutuet: et un élement de verrouillage verrouillant les deux é-lémen-.s pivotants à leur position 25 fermee; cet élément de verrouillage étant manoeuvrable manuellement pour déverrouiller les deux éléments pivotants et permettre ainsi le rapprochement mutuel de leurs poignées pour écarter l'un de l'autre les becs; ledit élément de verrouillage comporte une paire de barrettes de 30 liaison montées à pivotement mutuel à leurs extrémités internes et montées chacune à pivotement, à son extrémité externe, sur l'une des poignées; lesdits becs s'étendent en formant une saillie de 20 à 30 mm, selon un angle de 90 a 135' par rapport à leurs éléments pivotants 35 respectifs; l'instrument comporte une garde située à la jonction des éléments pivotants à leurs becs allongés, pour empêcher une penezration inappropriée en dessous de la peau; la garde comporte deux parties fixées chacune à la jonction de l'un des éléments pivotants à son bec allongé respectif; chacune des parties de la garde est plane, dotée d'une configuration générale en quart de cercle, et s'étend sensiblement parallèlement à son élément pivotant respectif, de sorte que lorsque les deux éléments pivotants sont à leur position fermée, les deux 10 parties de la garde définissent ensemble une garde sensiblement semicirculaire dont le bord diametral rectiligne est sensiblement situé sur l'alignement des becs allongés, et dont le bord courbé est en dessous des becs allonges. L'invention a également pour objet un appareillage permettant 15 d'exécuter une operation telle qu'une trachéotomie selon la méthode indiquee plus haut, cet appareillage comprenan.:une seringue associée à une aiguille destinée à pénétrer dans la trachée en formant une petite ouverture dans celle-ci; un fil de guidage flexible pouvant être inséré dans la trachee, via l'aiguille, apres que celle-ci a penétré 20 dans la trachée et que la seringue a été enlevée de l'aiguille; l'instrument du genre précité, destine à être insére dans ladite petite ouverture de la trachée, en étant à sa position fermée tout en étant.,idé par le fiL de guidage flexible, ce-: instrument ecan, ouvert manuellement pour élargir l'ouverture de la trachee; et une canule 25 destinée a 4mre inserem dans l'ouverture de la tracées aires que celleci a été élargie par ledit instrument. Parmi les différents modes de réalisation possibles de cet appareillage, l'invention prévoit notamment que: l'aiguille est amoviblement fixée, par une extrémité, à la 30 seringue et possede, à cette extrémité, un épaulement annulaire pour limiter sa pénétration dans la trachée; la canule recoit un mandrin dans une âme creuse, ce mandrin ayant lui aussi une âme creuse pour recevoir le fil de guidage afin de faciliter l'insertion de la canule avec le mandrin dans l'ouverture de 35 la trachée après que celle-ci a été élargie par l'instrument. L'invention offre de nombreux avantages importants par rapport à la procédure classique actuellement utilisée: alors que la procédure classique demande environ vingt à trente minutes, la procédure avec l'appareillage selon l'invention peut être exécutée en une petite 5 fraction de ce temps, de l'ordre d'une minute, ou moins.. Il en résulte que l'invention est particulièrement avantageuse dans les situations d'urgence, lorsqu'il y a un risque de décès par étouffement. De plus, grâce à l'invention, la qualification d'un chirurgien expérimenté n'est plus nécessaire, et la procédure peut être réalisée par d'autres 10 médecins, voire par du personnel paramédical, apres une formation relativement courte. De plus, en procédant avec les moyens et la méthode prévus par l'invention, la sécurité est considérablement accrue puisque l'opération peut être réalisÉe rapidement et sans conflit avec des vaisseaux sanguins, et implique une reduction des possibilites 15 d'infection et une moindre contraction de la trachée. L'invention est particulièrement utile dans les situations d'urgence, mais peut aussi être utilisée optionnellement en hôpital. Les caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront plus complètement dans la description présentée dans ce qui suit, à 20 titre d'exem-lie non limitatif, en se reportant au dessin annexe dont les figures représentent: - la figure 1, une forme d'instrument selon l'invention, particulieremen. utile pour l'execution d'une operation de trachezzom:e; - la figure 2, une vue latérale de i'instrument selon la 25 figure 1; - les figures 3a à 3c, les autres composants de l'appareillage destiné à être utilisé avec l'instrument selon les figures 1 et 2 lors de l'exécution d'une trachéotomie; - les figures 4a à 4j illustrent les étapes d'exécution d'une 30 trachéotomie selon l'invention; - la figure 5, une modification de l'instrument selon les figures i et 2; - la figure 6, un instrument dilatateur amélioré; - la figure 7, une vue fragmentaire de l'instrument dilatateur 35 selon la figure 6, montrant celui-ci en position ouverte: - la figure 8, une aiguille perfectionnée pour seringue; et - la figure 9, un fil de guidage flexible perfectionné. L'instrument représente sur les figures 1 et 2, globalement désigné par la référence T, comporte une paire d'éléments pivotants 2, 5 3 montés à pivotement en un point intermédiaire, autour d'une broche 4, Chacun des deux éléments comporte une poignée 5, 6 à une extrémité et un bec allongé 7, e à l'extrémité oppose. Comme représenté notamment sur la figure 2, les deux becs allongés 7, 8 s'étendent latéralement en formant un angle par rapport a leurs éléments pivotants respectifs 1, 10 2. Les deux éléiments pivotarnts 1t 2 sont sollicites vers leurs positions de fermeture par une paire de ressorts 9, 10, comme représernté sur la figure 1, et sont verrouillés à leurs positions de fermeture par un élément de verrouillage 11 monté à pivotement en 12 sur l'élément 6, juste à l'e:xtrieur de la broche de pivot 4. Les deux becs allongés 7, 8 ont leurs faces intérieures situées en vis-avis dotées d'évidements semi-cylindriques 13 qui se complètent mutuellement pour définir une cavité cylindrique capable de recevoir un fil (30, figure 3b) lorsque l'instrument est à la position fermee représentée. Les faces externes des deux becs 7, 8 ont une 20 configuration chanfreinée, conique, à diamètre décroissant uniformément depuis leurs jointures 14 à leurs éléments pivotants respectifs 5, 6 jusqu'à leurs bouts extérieurs 15. En plus de i'ins-rumen represente sur les figures i et 2, les autres éléments ut.ilises pour effectuer une opération de trachéoctomie25 comportent: une seringue représentée sur la figure 3a; un fil flexible représenté sur la figure 3b et une canule munie d'un mandrin, comme représenté sur la figure 3c. La procédure à suivre en utilisant ces éléments est décrite dans ce qui suit en considérant les figures 4a à 4J. La seringue 20 (figure 3a) comporte une chambre à liquide 21, par exemple pour de l'eau salée, un plongeur 22 et une aiguille 23 amoviblement fixée à la seringue et dotée d'un épaulement annulaire élargi 24 situé a l'extrémité par laquelle cette aiguille peut être fixée. La seringue 20 est utilisée pour former une petite ouverture 35 dans la trachée, par pénétration de celle-ci par l'aiguille 23 montée sur la seringue; et le liquide dans la chambre 21 de la seringue est utilisé pour indiquer quand l'aiguille 23 a complètement pénétre dans la trachée. Lorsque l'aiguille 23 de la seringue est appliquée de manière à pénétrer dans le tube de trachée, on tire le plongeur 22 5 vers l'extérieur, pour mettre la chambre 21 en dépression, de sorte que des que la pénétration est réalisée, de l'air provenant de la trachée. est aspiré dans le liquide contenu dans la chambre 21 et y forme des bulles facilement décelables par l'opérateur. Le fil 30 (figure 3b) est un fil flexible de petit diamètre, dont 10 le diametre extérieur est plus petit que celui de la lumière de l'aiguille 23. L'agencement est tel qu'après pénétration de l'aiguille de la seringue dans la trachée, et après séparation du reste de la seringue que i'on enlève de!'aiguilie, le fil 30 peut être inseré dans la trachee via le passage constitue par l'aiguille. On erl.ève alors 15 l'aiguille, après quoi le fil 30 sert de guide pour guider l'appiiçation de l'instrument représer.t sur les figures 1. et 2 dans la petite ouverture aménages dans la trachée. Cet instrument est utilisé pour élargir l'ouverture suffisamment pour recevoir le mandrin 50 et la canule 60 visibles sur la figure 3c, qui sont inseres dans l'ouverture 20 élargie tout en étant guidés par le fil 30. On enlève alors ce fil. Le mandrin 50 (figure 3c) comporte un forage ou ame creuse' 55 qui s'étend sur toute sa longueur, une tête élargie 56 à une extrémité, et, à son autre exzremite, un bout courbe s'am:ncissant 57. La canule 60 (figure 3c' inséree aec le mandrin 50 dans 25 l'ouverture élargie aménagée dans la trachée, est dotée d'un passage traversant pour recevoir le mandrin 50 et d'une tête élargie 66 pouvant être reliée à un dispositif de pompage. L'extrémité opposée 67 de la canule 60 est courbée, comme representé, et reçoit un ballonnet 68 qui peut être gonflé pour obturer la trachée et assurer ainsi que 30 l'air envoyé dans celle-ci par pompage passera bien dans les poumons du sujet, et ne s'échappera ni par sa bouche ni par son nez. La canule 66 est pourvue d'un petit tube 69 allant au ballonnet 68 pour gonfler celui-ci lorsque la canule est inséree dans la trachée. De préférence, l'extrémité externe du petit tube 66 comporte un autre ballonnet 69' 35 qui se gonfle aussi afin de fournir une indication témoignant du gonflage du ballonnet 68 dans la trachée. La tête élargie 24 de l'aiguille 23 de la seringue peut aussi être reliée à une pompe à air pour pomper de l'air dans la trachée, en situation d'urgence. Les figures 4a à 4j illustrent les étapes de réalisation d'une trachéotomie avec,l'appareillage représenté sur les figures i à 2 et 3a à 3c. Ainsi, la figure 4a montre la position normale du sujet avant le début de la procédure. La figure 4b illustre l'étape de palpation de la 10 gorge du sujet pour localiser la trachee, ce qui est facile du fait de la grande dimension de la trachée. Lorsque la trachée a été ainsi localisée, on utilise la seringue pour former une petite ouverture dans la trachée, en y enfonçant l'aiguille 23 de la seringue (figure 4c). Au cours de cette procédure, 15 on tire légèrement le plongeur 22 pour appliquer une dépression continue dans la chambre 21 de la seringue, de sorte que, dès que l'aiguille 23 a complètement traversé la paroi de la trachée, de l'air est alors aspiré dans le compartiment de liquide 21 de la seringue, ce qui est immédiatement décelable par la formation de bulles dans-le 20 liquide contenu dans ce compartiment, comme représente sur la figure 4d. Dés que cela se produit, on enlève la seringue 20 de l'aiguille, celle-ci restant engagée dans la trachée. On engage alors le fil de guidage 30 dans la trachée, via l'aiguille (figure 4e), puis on enlève l'aiguille en laissant le fil de guidage introduit dans la -trachee (figure 4f>. On utilise alors l'instrument représenté sur les figures 1 et 2 pour élargir la petite ouverture dans la trachée. Cela est réalisé en mettant l'instrument à sa position fermée représentée sur la figure 1, et en le verrouillant dans cette position par pivotement du bloc il 30 vers la position représentee, dans laquelle ce bloc empêche de rapprocher les deux poignées 5 et 6 et d'ouvrir les deux becs 7, 8. Les deux becs 7, 8 de l'instrument étant à la position fermée représentée, on fait passer le bout extérieur du fil de guidage 30 par l'ouverture 13 formée par les évidements semi-cylindriques dans les faces 35 internes, en vis-à-vis, des becs, de manière à guider ces derniers dans la petite ouverture formes dans la trachée (figure 4g), ce qui est facilité par la configuration conique des surfaces externes des deux becs. On fait alors pivoter le bloc 11 vers sa position de 5 déverrouillage permettant de rapprocher les deux poignées 5, 6 l'une de l'autre, ce qui a pour effet que les becs 7, 8 aux extrémités opposées s'écartent l'un de l'autre (figure 4h), élargissant ainsi l'ouverture dans la trachée. Lorsque l'ouverture dans la trachée a été suffisamment élargie, 10 on enlève le fil 30, et l'on insere dans cette ouverture le mandrin 50 et la canule 60 (figure 4i), l'ouverture étant maintenue dilatée par l'instrument. On enlève alors le mandrin 50 et le fil de guidage 30 (figure 4j), en laissan.t la canule 60 seuie dans l'ouverture de la trachée. On peut alors gonfler le ballonnet 68 à l'extrémité de la 15 canule, pour interdire le passage d'air de la trachée vers la bouche et vers les voies nasales du sujet, assurant ainsi que l'air passant par la canule ira bier. dans les poumons du sujez et ne s'échappera pas par la bouche et les voies nasales du sujet. Le gonflage correct du ballonnet 68 est indiqué par le gonflage du ballonnet 70 à l!extérieur 20 de la trachée. Comme indiqué plus haut, s'il y a urgence au cours de l'une quelconque de ces opérations, avant que la procédure soit achevée, on peut envoyer de i'ar dans la trachee, par pompage, via la téte elargie 24 de l'aiguille 23 de la seringue. La fonction du mandrin 50 est de faciliter l'introduction de la canule 60 dans la trachée. Le mandrin est donc inséré avec la canule dans l'ouverture de la trachée et, lorsque la canule est correctement disposée dans l'ouverture, on enlève le mandrin. Si on le désirait, le mandrin pourrait éventuellement être amovibiement couplé à la canule 30 60, par exemple en prévoyant sur le mandrin une broche de Jointure à baïonnette reçue dans une rainure sur la canule, de manière que la canule soit couples au mandrin au cours de l'insertion dans la trachée et que, dès que la canule est correctement positionnee, le mandrin puisse être tourné légèrement pour dégager sa broche de la rainure de 35 la canule et le retirer alors que la canule reste en place. t Cette procédure peut être exécutée en 30 à 60 secondes, alors que la procédure classique de trachéotomie exige de 20 à 30 minutes. Le gain de temps notable rend la nouvelle procédure éminemment appropriée aux situations d'urgence. De plus, après une formation 5 relativement brève, cette procédure peut être exécutée par un médecin ou par du personnel paramédical, et n'exige pas l'habileté d'un chirurgien expérimenté, de sorte que cette procédure est particulièrement utile dans des situations d'urgences dans lesquelles on ne dispose pas de chirurgien. De plus, la procédure décrite 10 n'impiique pas l'incision d'artères ou de veines et est donc considérablement plus sûre pour le patient, avec moins de possibilités d'infection que ce n'est le cas avec la procédure classique. De preférence, les becs 7, 8 de l'instrument- représente sur les figures 1 et 2 ont chacun une longueur de 20 à 30 mm et s'étendent en 15 formant un angle de 90 à 1357 par rapport à leurs éléments pivotants respectifs, et leurs surfaces extérieures ont un diamètre de 1 à 2,5 mmn à leurs bouts externes 15, ce diamètre progressant jusqu'à une valeur de 3 à 5 mm a leurs jointures 14 aux éléments pivotants respectifs 2, 3. Dans le mode de réalisation préfère représenté sur les 20 figures 1 et 2, les becs ont une longueur de 25 mmm, s'étendent à un angle d'environ 100' par rapport à leurs éléments pivotants respectifs 2, 3, et leurs surfaces externes sont en dépouiiie depuis un diamètre in.rieur de 2 mmA à 4 mm. Leurs évidements semi-cylindriques 13 ont ur. diamètre légèrerment supérieur à celui du fil de guidage lç.xibile 30 25 qu'ils reçcoivent. Dans le mode de réalisation préféré, le fil de guidage flexible 30 possède un diamètre de 1,0 mm, et les évidements formés dans les faces internes, en vis-à-vis des becs 7 et 8 ont un diamètre légèrement supérieur, par exemple 1,5 mm. La figure 5 illustre une modification de la construction de 30 l'instrument T des figures 1 et 2. Pour faciliter la comparaison, les mémes références sont utilisées pour identifier les mêmes parties. On peut voir que, dans la variante selon la figure 5, le bloc pivotant 11 est omis et que l'on a prévu, au lieu de celui-ci, une paire de barrettes de liaison 71, 72 aux extrémités externes des 35 poignées 5, 6, pour les verrouiller à la position représentée dans laquelle l'instrument est fermé. Ainsi, les deux barrettes de liaison 71, 72 sont montées à pivotement mutuel à leurs extrémites interieures, comme representé en 73, et sont montees chacune à pivotement à leurs extremités extérieures 74, 75, pour pivoter sur 5 leurs poignees respectives 5, 6. L'agencement est tel.que, lorsque les deux barrettes de liaison sont disposées en ligne droite, comme représente en trait plein sur la figure 5, elles verrouillent les poignées a leur position fermée. Par contre, lorsque les deux barrettes de liaison ne sont pas alignées, ce qui peut être obtenu tout 10 simpiement en dplaçant le pivot 73 vers l'exterieur, les barrettes deverrouillent les poignéees et permettent de les rapprocher l'une de i'autre pour écarter les becs 7, 8 lors de l'élargissement de l'ouverture décrit plus haut. Les figures 6 et 7 illustrent un instrument de dilatatn ameliore. Celuici est pourvu d'une garde globalement designee par la référence 200, si4_uee à la jonction des élements pivotants 102, 10 a leurs becs allongés 107, 108, pour empécher une pénétration inappropri ce ern dessous de ia peau. Cette garde 200 est cons-ituee le deux parties 201, 202 fixees chacune a la jonctior. de l'élément pivotant rspectif 1C2, 103 à son bec allongé 107, 108, de sorte que cette garde s'ouvre (figure 7) et se ferme (figure 6) en même temps que les becs aliongés. Chacune es deux parties 2C-, -22 de la garde est plane et possède la configuratin gbnérale d':-n uar- -e cer-.e s'een 25 chacue fcis sensiblement parai:aeemen- a son eéemenr pivota.nt respectif 102, 103, de scrte cue, lorsque les elements pivotants sont à ieur position fermée (figure 6e. les deux parties de la garde définissent ensemble une garde sensiblement semi-circulaire dont ie bord droit diametrai 200a est sensibiement sur l'alignement des becs 30 allongés 107, 108, et dont le bord courbe 200b s'étend sensibiement en dessous des becs allongés. Les becs allongés 107, 108 forment un angle.de 115' par rapport à leurs éléments pivotants respectifs 102, 103. De plus, chacun des bouts des becs allongés est aminci, comme représente en 107a, 10Sa, 35 l'angle d'amincissement étant de préférence 30'. Selcn un autre perfectionnement de l'instrument de dilatation représenté sur les figures 6 et 7, les deux poignées 105, 106 sont pourvues chacune d'un élément de butée 205, 206 sur sa face intérieure, de manière que ces butées se rencontrent lorsque les poignées sont 5 serrées, afin de limiter la position d'ouverture des becs allongés 107, 108. Selon un autre perfectionnement, l'aiguille 23 de la seringue comporte, pour la tenir séparément du reste de la seringue comportant le compartiment de seringue et le plongeur, un élément 210 permettant 10 de la tenir par le bout des doigts (figure S). De plus, l'aiguille de la seringue est légèrement courbée à son bout extérieur, comme représente en 23a sur la figure 8. Il s'est avéré que cette construction facilite le début de l'introduction de l'aiguille dans la trachée, en commençant par insérer l'aiguille seule (c'est-à-dire sans le resee de la seringue) 15 dans la peau du patient, dans la trachée, après quoi on applique la seringue à la tête élargie 24 de l'aiguille, comme décrit plus particulièrement dans ce qui suit. Selon un autre perfectionnement, le fil de guidage métallique 30 représenté sur la figure 9 comporte une âme flexible intérieure 220 et, 20 sur celle-ci, un enroulement extérieur flexible 222. Une extrémité de cet enroulement extérieur 222 est fixée, par exemple par soudage par point ou par collage, en 226, à l'âme 220 constituant le fil intérieur, et le bout extérieur de l'enroulement déborde au-delà du bout exterieur de l'âme intérieure pour former un bout libre conique 222a. Il s'est 25 averé que cet agencement facilite l'introduction du fi de guidage flexible dans la trachée, via l'aiguille de la seringue. La procédure d'exécution de l'opération de trachéotomie est fondamentalement la même que celle décrite en considérant les figures 4a à 4j, les différences étant les suivantes Le patient doit être sur le dos, avec la tête en extension, et les épaules soulevées (par exemple en utilisant une couverture ou un drap roulés). Le médecin palpe la trachée pour localiser un point situé à environ deux centimètres au-dessus de l'échancrure sternale supérieure. Le médecin qui doit être placé derrière le patient saisit l'organe de tenue 210 de l'aiguille 23 et insère cette aiguille dans la trachée, entre les anneaux cartilagineux, ce qui est facilité par la courbure du bout de l'aiguille. La seringue (non representee sur les dessins annexes) est alors fixée à l'aiguille. Dans ce cas, le 5 compartiment de la seringue peut n'être rempli qu'avec de l'air; On tire le plongueur de la seringue pour savoir si le percement de la trachée a été achevé, ce qui est facilement détecté par la facilité relative avec laquelle le plongeur est mû lorsque ce percement est réalisé. On arrête la pénétration de l'aiguille dès que cela est décelé. 10 On est ainsi assuré que la paroi antérieure de la trachée a éte traversée, sans qu'il y ait pénétration de la paroi posterieure. On enlève alors la seringue, et l'aiguille 30 est maintenue en place dans la tracbee, a l'aide de l'organe de tenue 210. La courbure de l'aiguille facilite ce mode de pené_tration de la 15 paroi anterieure de la trachese, sans penétration de la paroi postérieure. Apres enlèvement de la seringue, on insère le fil de guidage dans la trachée, via la section creuse de l'aiguille 23, jusqu'à ce que le fil de guidage s'engage complètement dans la trachée. Cela est 20 facilité par l'enroulement extérieur 222 du fil de guidage 30, et notamment par l'extrémite conique 222a de l'enroulement, débordant.audelà du bout du fil 220 formant l'àme intérieure. On enlève alors i'aiguille, en iaissan f Lefil d e guidage en place. On ferme alors l'instrument dilatateur reDresenté sur les 25 figures 6 et 7, les becs allongés 107, 108 étant autour du fil de guidage qui est reçu dans les évidements semi-cylindriques formés dans ces becs. On verrouille alors l'instrument à sa position fermée, au moyen des barrettes de verrouillage 171, 172, comme représenté sur la figure 6. On fait alors avancer l'instrument le long du fil métallique 30 de guidage 30 jusqu'à ce que les bouts des becs pénètrent dans la trachée. On ouvre alors les barrettes de liaison et verrouillage 171, 172, et l'on rapproche les poignées 105, 106, pour écarter les becs allongés 107, 108 et dilater ainsi l'ouverture dans la trachée. Cette position ouverte des becs allongés 107, 108 est limitée par 35 l'aboutement des éléments de butée 205, 206 portés par les poignées , 106. On enlève alors le fil métallique de guidage, et l'on introduit la canule de la même manière que décrit plus haut. Bien entendu, diverses modifications peuvent être apportées par l'homme de l'art aux dispositifs ou procédés qui viennent d'être 5 décrits uniquement à titre d'exemple non limitatif,.-sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Instrument pour amenager une ouverture dans le corps d'une personne, notamment lors de l'exécution d'une opération de 5 trachéotomie, comprenant: deux éléments pivotants (2, 3; 102, 103), montés pour pivoter l'un sur l'autre en un endroit situé entre leurs extrémités, chacun de ces éléments pivotants comportant une poignée (5, 6; 105, 106) à l'une de ces extrémités et un bec allongé (7, 8; 107, 108) à l'extrémité opposée, caractérisé par le fait que chaque bec 10 s'étend transversalement par rapport à son élément pivotant respectif; par le fait que les deux becs allongés (7, 8; 107, 108) ont leurs faces internes en vis-a-vis dotées d'évidements (13) complémentaires pour recevoir un fil (30. 130) insére dans une ouverture pratiquée dans la trachée du sujet opéré, par le fait que les faces externes des deux 15 becs allonges ont- une configuration sensiblement conique, à diamétre décroissant vers leurs bouts externes (15, de manière à faciliter l'insertion de ces becs dans l'ouverture pratiquée dans la trachée, ces becs étant alors guides par le fil (30; 130) dans ladite ouverture; et par le fait que les deux becs allongés (7, 8; 107, 108) peuvent être 20 écartés l'un de l'autre par rapprochement mutuel des poignées (5, 6; , 106), pour élargir ladite ouverture dans la trachée et faciliter ainsi l'insertion d'une canule (60) dans cette ouverture, tout en obtenant un Suidage par le fil 3'; i2. 2. Instrument selon la revendicaticn 1, caractérise par le fait 25 qu'il comporte un ressort (9, 10) pour soiciter la paire d'lments pivotants (2, 3; 102, 103) vers leur position fermée dans laquelle les faces internes de leurs becs (7, 8; 107, 108) sont en contact mutuel; et un élément de verrouillage (11; 71, 72) verrouillant les deux éléments pivotants (2, 3; 102, 103) à leur position fermée; cet élément 30 de verrouillage (11; 71, 72) étant manoeuvrable manuellement pour déverrouiller les deux éléments pivotants et permettre ainsi le rapprochement mutuel de leurs poignées (5, 6; 105, 106) pour écarter l'un de l'autre les becs (7, 8; 107, 108). 3. Instrument selon la revendication 2, caractérisé en ce que 35 ledit élément de verrouillage (71, 72) comporte une paire de barrettes de liaison (71, 72) montées à pivotement mutuel à leurs extrémités internes (73) et montées chacune à pivotement à son extrémité externe (74, 75) sur l'une des poignées (5, 6). 4. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, 5 caractérisé en ce que lesdits becs (7, 8; 107, 108) s'étendent en formant une saillie de 20 à 30 mm, selon un angle de 90 à 135' par rapport à leurs éléments pivotants respectifs (5, 6; 105, 106). 5. Instrument selon l'une quelconque des revendications 1 & 4, caractérise par le fait qu'il comporte une garde (200) située à -la 10 jonction des éléments pivotants à leurs becs allongés, pour empêcher une penétration inappropriee en dessous de la peau. 6. Instrument selon la revendication 5, caractérisé par le fait que la garde (200) comporte deux parties allonge respectif (107, 1083>. 7. Instrument selon la revendication 6, caractérisé par le fait que chacune des parties (200a, 200b) de la garde est plane, dotee d'une configuration générale en quart de cercle, et s'étend sensiblement parallèlement à son élément pivotant respectif (102, 103), de sorte que 20 lorsque les deux éléments pivotants sont à leur position fermée, les deux parties de la garde définissent ensemble une garde (200) sensiblement semi-circulaire dont le bord diamètral rectiligne -est sensiblement situé sur l'alignement des becs allongés (107, i08' et dont le bord courbé est en dessous des becs ailonr.es,. 8. Appareillage pour aménager une ouverture dans le corps d'une personne et placer une canule dans cette ouverture, notamment pour exécuter une trachéotomie, caractérisé par le fait qu'il comporte: une seringue (20) associée à une aiguille (23, 123) destinée à pénétrer dans la trachée en formant une petite ouverture dans celle-ci; un fil 30 de guidage flexible (30; 130) pouvant être inséré dans la trachée, via l'aiguille, après que celle-ci a pénétré dans la trachée et que la seringue a été enlevée de l'aiguille; un instrument (T) selon l'une quelconque des revendications 1 à 7 destine à être inséré dans ladite petite ouverture de la trachée, en étant à sa position fermée tout en 35 étant guidé par le fil de guidage flexible (30; 130), cet instrument étant ouvert manuellement pour élargir l'ouverture de la trachée; et une canule (60) destinée à être insérée dans l'ouverture de la trachée aFrès que el- a et eiargie par ledit instrument (T). 9. Appareillage selon la revendication 8, caractérisé par le fait 5 que l'aiguille (23; 123) est amoviblement fixée, par une extrémité, à la seringue et possède, à cette extrémité, un épaulement annulaire (24; 124) pour limiter sa pénétration dans la trachée. 10. Appareillage selon l'une quelconque des revendications 8 ou 9, caractérisé par le fait que la canule (60) reçoit un mandrin (50) 10 dans une âme creuse, ce mandrin avant lui aussi une âme creuse pour recevoir le fil de guida-e (30; 130 afin de faciliter l'insertion de la canule (60) avec le mandrin (50) dans l'ouverture de la trachée après que celle-ci a été élargie par l'inrstrument 'T;.