Brevet FR2588467A1 — publié le 19870417

i La présente invention concerne d'une manière géné- rale le domaine chirurgical et plus particulièrement le do- maine de la microchirurgie vasculaire. Dans différentes procédures chirurgicales, il est nécessaire d'assembler ou de réunir de petits vaisseaux san- guins, des nerfs et analogues. La procédure consistant à réu- nir des vaisseaux sanguins est connue sous le nom d'anasto- mose vasculaire. En particulier dans les procédures neurochi- rurgicales et lors de la refixation de membres détachés du corps, le nombre d'anastomoses requis peut être important et par conséquent il est avantageux et fréquemment nécessaire d'exécuter rapidement et correctement une telle liaison. Une anastomose classique par aboutement est illus- trée sur la figure 1 annexée à la présente demande, qui mon- tre deux vaisseaux 1 et 2 maintenus par des pinces respecti- ves 3 et 4 alors qu'une suture est effectuée autour de leur circonférence. On rapproche tout d'abord les extrémités des vaisseaux en soumettant les deux pinces vasculaires à une traction les ramenant l'une vers l'autre. On peut ensuite raccorder de façon préliminaire les vaisseaux en plaçant des sutures en deux, trois ou quatre emplacements séparés sur la circonférence des vaisseaux - en notant que les fils 5 et 6 sont tendus - à la suite de quoi on achève la suture 7 à l'ai- de d'une aiguille 8. On connaît différentes techniques pour la réalisation de sutures, dont toutes sont conçues pour: (a) établir une liaison étanche aux fuites; (b) obtenir une limite apparente d'élasticité appropriée; (c) éviter un res- serrement inutile du vaisseau; (d) éviter un déchirement- inutile et toute autre lésion du vaisseau; et (e) favori- ser une cicatrisation rapide et complète. Certains de ces ob- jectifs sont de plus en plus difficiles a satisfaire étant donné que l'on effectue des anastomoses de plus en plus peti- tes; en outre le risque d'une perforation accidentelle de la paroi arrière ou paroi distale du vaisseau par l'aiguil- le lors de la réalisation d'une suture dans la paroi proxi- 258846Y male augmente lorsque la taille du vaisseau diminue. Avec l'ensemble des techniques de suture vasculai- re, il tend à se produire une thrombose ou la formation d'un caillot au niveau des points de pénétration de l'aiguil- le. Bien que cette formation de caillot n'est habituellement pas suffisante pour obstruer des vaisseaux d'une taille assez importante, il peut entraîner un rétrécissement important ou une obstruction complète du vaisseau dans le cas de veines ou d'artères assez petites. Le problème a été résumé de la manière suivante: "I1 semble que l'endommagement produit dans l'endothélium vasculaire par la perforation d'une ai- guille microvasculaire soit considérable. Le volume d'agré- gation ultérieure de plaquettes et de formation ultérieure de caillots peut être important et on sait que ces plaquet- tes libèrent des substances vasoactives qui peuvent modifier le diamètre du vaisseau. Ceci pourrait réduire l'écoulement du sang à travers une anastomose vasculaire de 1 à 2 mm, dont on s'attend qu'elle fournisse un écoulement accru immédiat en direction d'une zonesous alimentée du cerveau", comme le déclarent le docteur Pagnanelli et consorts dans l'article "L'aiguille microchirurgicale à arête de coupe", Journal of MioeurgicalNeele, volume 59, N 3, pages 510-512 (Septembre 1983). En dehors de l'endommagement physiologique provo- qué par l'opération de suture, un fait important consiste en ce que l'opération de suture, en particulier pour de petits vaisseaux, est une procédure très pénible et prenant du temps, qui peut préoccuper et fatiguer un chirurgien lors de l'exé- cution d'une longue procédure. Un moyen plus rapide d'exécu- tion d'anastomoses microvasculaires pourrait libérer le chi- rurgien pour d'autres tâches et pourrait raccourcir égale- ment les opérations chirurgicales. La nécessité de disposer d'une technique exploitable, rapide et sans suture pour la microchirurgie est évidente. On connaît différents dispositifs et techniques sans suture pour l'exécution d'anastomoses, en particulier pour des anastomoses intestinales et colorectales, pour les- quelles on connaît depuis quelques années différents appa- reils et procédés d'agrafage. Les techniques d'agrafage con- nues requièrent la perforation de la paroi de l'organe et, dans le cas o on les applique a des anastomoses vasculaires, on peut s'attendre à ce qu'il se pose comme décrit ci-des- sus, les problèmes de formation de caillots et analogues. Pour l'anastomose vasculaire, on a proposé différentes au- tres pinces mécaniques non utilisées pour une suture. De tel- les pinces comprennent fréquemment un manchon fixeousacrifié ou analogue et des moyens pour pincer le vaisseau contre le manchon de sorte qu'une perforation de la paroi du vaisseau est évitée. Cependant les pinces de ce type ne sont pas ac- ceptées d'une manière largement répandue. Compte tenu de ce qui précède, l'invention a été mise au point dans le but d'accroître de façon substantielle la vitesse d'anastomoses microvasculaires et d'autres procé- dés, tout en évitant les problèmes de formation de caillots provoqués par des procédures classiques de réalisation de su- tures. Un autre but est de réduire le coot en matériel et la durée d'opérations de microchirurgie. Un autre but de l'invention est de fournir une pin- ce chirurgicale implantable de façon permanente et destinée à être utilisée à la place d'une suture microvasculaire. Un autre but est de fournirau chirurgie une pince qu'dilpeut ai- sément tenir et appliquer au cours d'anastomoses vasculaires. La présente invention concerne d'une manière géné- rale une opération chirurgicale telle que la pose d'une anas- tomose, lors de laquelle deux tissus sont rapprochés, puis sont partiellement retroussés et sont ensuite réunis par mi- se en place des bras d'une pince chirurgicale par dessus les tissus réunis et resserrement des bras autour des tissus de ma- nière à maintenir ces derniers assemblés sans les perforer. L'invention concerne également une pince chirur- gicale vasculaire comportant une partie formant corps pou- vant être déformée plastiquement, un manche permettant de dé- former le corps et une partie rétrécie formant col et raccor- dant le manche au corps, la partie rétrécie formant col étant agencée de manière à se rompre lors de l'application d'une force de traction prédéterminée au manche, tandis que le corps est agencé de manière à se déformer lors de l'application d'une force de traction inférieure à ladite force de trac- tion prédéterminée, au manche. Selon un autre aspect, l'invention concerne un ou- til d'application de la pince en question. Dans son sens le plus large, l'outil comporte des moyens pour saisir et appli- quer une tension au manche et des moyens pour le repousser simultanément contre les épaulements situés sur le corps de la pince. L'outil permet au chirurgien de mettre en oeuvre la procédure indiquée plus haut en utilisant l'outil tout d'abord pour manipuler la pince afin de la mettre en place par dessus des tissus situés en vis-a-vis. Puis en serrant ou en manipulant d'une autre manière l'outil, il déforme la pince de manière à enserrer les tissus entre les bras de la pince et à maintenir ces derniers de façon permanente à l'état assemblé. D'autres caractéristiques et avantages de la pré- sente invention ressortiront de la description donnée ci-après prise en référence aux dessins annexés, sur lesquels: - la figure 1, dont il a déjà été fait mention, illustre un procédé de réalisation d'une suture, de l'art an- térieur, déjà décrit; - la figure 2 est une vue de profil de la pince conforme à l'invention dans son état initial non déformé; - la figure 3 est une vue semblable à la figure 2, montrant la pince dans un état de déformation partielle; - la figure 4 représente la pince dans son état de déformation complète; - la figure 5 est une vue en élévation de l'outil d'application d'une pince conforme à l'invention; - la figure 6 est une vue à plus grande échelle d'une partie de la figure 5; et - la figure 7 est une vue semblable à la figure 1, illustrant la procédure mise en oeuvre conforme à l'in- vention. Ci-après on va donner une description de la forme de réalisation préférée de l'invention. Comme représenté sur la figure 2, une pince chi- rurgicale conforme à l'invention constituée en un matériau compatible du point de vue biologique et déformable d'une ma- nière plastique, comme par exemple un métal noble (c'est-à- dire de l'or, de l'argent, du platine, etc). Bien que l'on préfère actuellement des pinces métalliques, il est envisagé de pouvoir utiliser d'autres matériaux comme par exemple une matière plastique polymère appropriée. Quel que soit le ma- tériau, il doit être suffisamment ductile ou déformable plas- tiquement de manière que, lorsque la pince est appliquée, il existe un effet de rappel élastique minimum. Sinon il serait nécessaire de réaliser un serrage excessif créant éventuel- lement un risque de blessure, pour compenser l'effet de rap- pel élastique. Du point de vue structurel, la pince comporte deux bras recourbés vers l'intérieur 10 et 11, interconnectés par une section en forme d'étrier, les deux bras s'étendant d'une manière générale parallèlement dans une direction à partir de la section en forme d'étrier. Les bras se terminent par des pointes 15 et 16 qui sont arrondies afin d'empêcher une blessure du tissu environnant, conformément à l'objet de la présente invention. La section en forme d'étrier 12 comporte un couple d'épaulements 17, 18, contre lesquels l'outil d'ap- plication décrit ci-après vient s'appliquer. Le centre de l'étrier est raccordé d'un seul tenant à un manche 19 possé- dant de préférence une tête élargie 20. Le point de raccor- dement est une partie rétrécie formant col 21 de section trans- versale réduite destinée à se rompre lorsqu'une tension pré- déterminée est appliquée au manche par l'outil. Les dimen- sions de la partie rétrécie formant col sont telles que la résistance à la rupture ("force de traction prédéterminée") est supérieure à la tension requise pour déformer, par plia- ge, la partie formant étrier de la pince. Les dimensions de la pince varient naturellement en fonction de l'application et ne sont en aucune manière li- mitRes à des dimensions particulières dans le cadre de la pré- sente invention. Cependant, simplement à titre d'exemple, pour réaliser l'anastomose d'un vaisseau de 1 mm, une pince dimensionnée de façon appropriée présente une hauteur hors tout de l'ordre de 0,08 cm et une épaisseur hors tout de l'or- dre de 0,015 cm. Pour une pince dimensionnée de cette sorte, le rayon de courbure de la pointe de chaque bras est égal à environ 0,0013 cm. Pour déformer la pince, on applique une tension au manche 19 à l'aide d'un outil, comme cela va être décrit ci-après, tandis que les épaulements sont supportés par des faces de mâchoires fixes présentes sur l'outil (figure 2). La relation entre les faces des mâchoires et les épaulements de la pince est de préférence telle que les points de con- tact sont sensiblement espacés, c'est-à-dire que de tels points sont initialement écartés de la partie rétrécie for- mant col. En raison de cette géométrie, l'application d'une tension T au manche produit un moment de flexion M = TX/2 au centre de l'étrier, X étant égal à la distance entre l'axe du manche et l'un ou l'autre des points de contact, comme re- présenté sur la figure 3. La partie rétrécie formant col est suffisamment robuste pour qu'un moment de flexion suffisam- ment important pour déformer la partie en forme d'étrier puis- se être produit (figure 3). Lors de la conception de l'outil d'application et de la pince, les surfaces en aboutement des épaulements de la pince et les faces des mâchoires sont con- çues de manière qu'une fois que l'on a obtenu un degré dési- ré de déformation par flexion, les points -de contact se rap- prochent beaucoup plus de la partie rétrécie formant col, à la suite de quoi même une tension nettement accrue appliquée au manche ne produit pas un moment de flexion suffisant pour provoquer la déformation de l'étrier, mais au contraire en- tralne en définitive une rupture de -la partie rétrécie for- mant col 21 (figure 4). Un avantage particulier de cette ca- ractéristique tient au fait que la valeur de la déformation de l'étrier est déterminée de façon précise par la géométrie de la pince/de l'outil et par conséquent est indépendante de la force de manipulation du chirurgien. Il en résulte que la déformation d'une pince à une autre et d'un chirurgien a un autre est hautement reproductible pour un ensemble donné pin- ce/outil. En outre un spécialiste de la technique notera com- ment de simples modifications de la géométrie des faces des mâchoires ou de la forme des épaulements de la pince permet- tent d'obtenir des modifications désirées du degré de défor- mation de la pince. Les figures 5 et 6 représentent un outil d'appli- cation de la pince réalisé conformément à la présente inven- tion. L'outil d'application comporte des moyens pour saisir un manche de la pince, de préférence sous la forme d'une seu- le mâchoire mobile 50 comportant une fente 52 dimensionnée de manière à recevoir le manche et possédant un évidement ou un renfoncement élargi 54 dimensionné de manière à recevoir la tête du manche. La mâchoire est supportée dans un corps 56 qui se termine par une extrémité avant définie par des fa- ces de mâchoires fixes 58, 60 enserrant la fente et agencéE de manière à contacter les épaulements 17, 18 situés sur la pince. Dans la forme de réalisation représentée, les faces des mâchoires 58, 60 sont planes et font entre elles un an- gleobtus A d'environ 1200, qui est inférieur a l'angle B for- mé par les épaulements de la pince, qui est égal & environ . En comparant les figures 3 et 4 on note le décalage, dirigé vers l'intérieur, de la position du point de contact, qui est fourni par cette géométrie, lorsque la pince se dé- forme. La mâchoire est écartée des faces en aboutement par l'un quelconque de plusieurs mécanismes, d'une manière plus préférentielle par un dispositif commandé par came et sensible à la pression de serrage produite par la main du chi- rurgien. Dans cette forme de réalisation représentée sur la figure 5, le corps 56 de l'outil d'application comporte deux lames flexibles 62, 64, interconnectées à leurs deux extré- mités et déplaçables l'une vers l'autre lorsque l'outil est serré par le chirurgien. Chaque lame possède une surface in- térieure sur laquelle fait saillie une came 66 qui possède une surface d'actionnement 68 oblique par rapport à sa direc- tion de déplacement. Comme on le voit sur la figure 5, les cames possèdent un profil symétrique et se chevauchent de ma- nière à contacter ensemble unorgane suiveur de came commun 70. Cetorgane suiveur de came est raccordé à la mâchoire 50 comme cela est représenté. Lorsque l'on rapproche les lames l'une vers l'autre par serrage, les surfaces des cames se rapprochent l'une de l'autre, ce qui amène la mâchoire mobi- le 50 à se rétracter par rapport aux faces des mâchoires fi- xes 58, 60. Lorsqu'une pince est en place à l'intérieur de l'outil, cette action entraîne une déformation comme cela a été décrit précédemment. Sur la figure 5 on peut noter la forme précise des surfaces 68 formant cames. Cette forme en- traîne que le rapport de la force de serrage à la force de retrait est une fonction croissante, ce qui contribue à four- nir une meilleure sensation dans les cas o il est souhaita- ble de limiter volontairement la déformation de la pince à une déformation inférieure à ce qui est imposé par les for- mes des surfaces en aboutement. Bien que le mécanisme de retrait soit de préféren- ce d'une nature strictement mécanique pour des questions de simplicité, on peut également envisager d'utiliser d'autres mécanismes comme par exemple un piston entraîné par un flui- 258846? de ou un solénoïde actionné électriquement. Dans tous les cas, ce qui est requis c'est de disposer d'un mécanisme fiable et sûr pour le retrait de la mâchoire par rapport au corps, en réponse à une manipulation simple effectuée par le chirur- gien. On notera que la géométrie correcte pour la pin- ce dépend de la forme de la mâchoire et des surfaces d'abou- tement de l'outil d'application et vice versa. C'est pour- quoi ces deux éléments doivent être conçus en coopération. La figure 7 illustre une anatosmose microvasculai- re par aboutement, réalisée en exécutant la pince et l'outil d'application décrits ci-dessus. Selon cette procédure, on rapproche tout d'abord deux tissus devant être réunis de ma- nière à les appliquer l'un contre l'autre, à l'aide de mo- yens appropriés. Il faut redresser partiellement les bords du tissu, c'est-a-dire qu'il faut les couder ou les rabat- tres vers l'extérieur approximativement à 90 par rapport à la direction axiale, de manière à pouvoir placer une pince par dessus les bords du tissu, les bras de la pince étant à-cheval au niveau du point d'application des tissus l'un con- tre l'autre. Il faut veiller à ne pas rabattre le vaisseau sur lui-même étant donné que le joint obtenu en définitive serait plus faible que ce que fournit la configuration a re- bord. Une fois que la pince a été mise en place correctement. par rapport aux tissus considérés, on réalise un pincement en serrant simplement l'une contre l'autre les lames de l'ou- til. Ceci entraîne une déformation permanente de la section en forme d'étrier 12 de la micropince, les bras 10, 11 de la pince retenant ensuite les tissus en application l'un contre l'autre, sans les perforer. On répète cette procédure au ni- veau d'un nombre aussi élevé de points que cela est néces- saire pour réunir fermement les tissus considérés. Les pin- ces, qui sont inertes du point de vue biologique, peuvent ha- bituellement rester à demeure en position. Cependant, dans le cas o la pince doit être retirée, on peut utiliser un ou- til approprié pour écarter les bras 10 et 11. La pince et l'outil d'application décrits ci-des- sus fournissent un moyen, ne mettant pas en oeuvre une sutu- re, pour l'application de tissus l'un contre l'autre, d'une manière nettement plus rapide que les procédés classiques dé réalisation de sutures, en particulier dans le cas de l'anas- tomose microvasculaire, qui évite le problème de formation de caillots entraînés par des perforations provoquées par des aiguilles. Lors d'un essai effectué sur des artères fémora- les de rats, on a observé un état non obstrué à court et à long terme et un endommagement remarquablement réduit de l'en- dothélium vasculaire. __ Un avantage des pinces conformes à l'invention par rapport à des sutures est la prédictibilité des résul- tats. Contrairement aux aiguilles de microsuture fabriquées manuellement, les micropinces fabriquées en grandes séries sont uniformes, ce qui fournit des résultats plus uniformes. Un avantagesupplémentaire tient au fait que la vi- tesse d'application réduit l'intervalle de temps pendant le- quel l'alimentation en sang est interrompue, ce qui accroît les espérances d'une non obstruction des vaisseaux. Un autre avantage tient au fait que sur des tis- sus réunis conformément à la présente invention, les pinces sont physiquement indépendantes les unes des autres. Ainsi, bien qu'elles maintiennent fermement les tissus l'un contre l'autre en des points individuels, les pinces peuvent se dé- placer les unes par rapport aux autres. Il en résulte que leur écartement peut augmenter lors de la croissance des tis- sus. Ceci rend la présente invention particulièrement inté- ressante pour l'exécution d'anastomoses chez des enfants, dont les vaisseaux doivent grandir ultérieurement. Il faut naturellement retirer des sutures permanentes (figure 1) si elles ne doivent pas gêner la croissance des vaisseaux. On comprendra que la description qui précède et des dessins décrivent et illustrent simplement une forme de réalisation de la présente invention. - I-l 258846l REVENDICATIONS 1. Pince chirurgicale, caractérisée en ce qu'elle comporte un corps (12) déformable plastiquement, un manche (19) servant à déformer ledit corps, et une partie rétrécie formant col (21) raccordant ledit manche audit corps, que ladite partie rétrécie formant col (21) est agencée de manière à se rompre lors de l'application d'une force de traction prédéterminée audit manche (19) et que- ledit corps (12) est déformable par application au manche d'une force inférieure à ladite force de traction prédéterminée. 2. Pince chirurgicale selon la revendication 1, caractérisée en ce que ledit corps (12) présente une forme d'étrier, un couple de bras espacés (10,11) s'étendant d'une manière générale parallèlement à l'un à l'autre dans une direction à partir d'extrémités opposées dudit étrier, le manche (19) s'étendant à partir dudit étrier dans une direction située à l'opposé desdits bras, et servant à déformer ledit étrier (12) de manière à amener lesdits bras à entourer les tissus appliqués l'un contre l'autre. 3. Pince chirurgicale selon l'une quelconque des revendications 1 et 2, caractérisée en ce qu'elle comporte en outre une tête élargie (20) située sur ledit manche (19) afin de faciliter la saisie de ce dernier au moyen d'un outil d'application (50). 4. Pince chirurgicale selon la revendication 2, caractérisée en ce que chacun desdits bras (10,11) est courbe et possède une surface concave tournée vers l'autre bras, ce qui a pour effet qu'un tissu peut itre retenu entre les bras lorsque l'étrier (12) est déformé. 5. Pince chirurgicale selon la revendication 4, caractérisée en ce que lesdits bras (10,11) se terminent par des pointes distales (15,16) qui sont suffisamment arrondies pour éviter une perforation du tissu retenu entre lesdits bras lorsque ledit étrier (12) est déformé. 6. Pince chirurgicale selon la revendication 2, caractérisée en ce qu'elle comporte en outre un couple d'épaulements espacés (17,18) situés sur ledit corps en forme d'étrier (12), de part et d'autre de ladite partie rétrécie formant col (21), pour supporter ladite pince lorsqu'une tension est appliquée audit manche (19), afin de créer un moment de flexion dans ledit étrier (12) afin de déformer ce dernier. 7. Pince chirurgicale selon la revendication 6, caractérisée en ce que lesdits épaulements (17,18) sont d'une manière générale plats - 12 - afin de limiter la déformation dudit étrier (12) lorsqu'une tension est appliquée audit manche. 8. Pince chirurgicale selon la revendication 7, caractérisée en ce que lesdits épaulements (17,18) délimitent entre eux un angle obtus compris entre 120 et 180 . 9. Pince chirurgicale selon la revendication 7, caractérisée en ce que les épaulements font entre eux un angle obtus égal à environ . 10. Outil pour déformer une pince chirurgicale selon l'une quelconque des revendications précédentes comportant un corps déformable (12) muni d'un manche (19) s'étendant à partir de ce corps et possédant des épaulements (17,18) de part et d'autre du manche, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens (50,66,70) servant à saisir et à appliquer une tension audit manche (19) et des moyens (58,60) servant à venir en contact simultanément avec les épaulements (17,18) de la pince. 11. Outil selon la revendication 10, caractérisé en ce que lesdits moyens (58,60) sont constitués par un couple de surfaces de mâchoires fixes espacées, aptes à contacter respectivement lesdits épaulements (17,18) de la pince. 12. Outil selon la revendication 11, caractérisé en ce que lesdites surfaces de machoires (58,60) sont d'une manière générale planes et font entre elles un angle obtus compris entre 120 et 1800. 13. Outil selon la revendication 12, caractérisé en ce que ledit angle obtus est égal à environ 150 . 14. Outil selon la revendication 11, caractérisé en ce que lesdits moyens de saisie et d'application de tension (50,66,70) comprennent une mâchoire (50) mobile par rapport auxdites surfaces de mâchoires fixes (58,60), et des moyens (66,70) pour rétracter ladite mâchoire mobile. 15. Outil selon la revendication 14, caractérisé en ce que lesdits moyens de rétraction (66,70) comprennent une came (66) et un organe suiveur de came (70), que ladite came est raccordée à des moyens de manipulation (62, 64) situés sur le corps (56) de l'outil d'application et que ledit organe suiveur de came est raccordé à ladite mâchoire mobile (50). 16. Outil selon la revendication 15, caractérisé en ce que lesdits moyens de manipulation (62,64) comprennent au moins une lame - 13 - flexible fixée audit corps (56) et dont une partie peut être fléchie sous la pression d'un doigt par rapport audit corps, ladite came étant montée sur ladite partie mobile. 17. Outil selon la revendication 16, caractérisé en ce qu'il comporte deux lames (62,64) dont chacune est raccordée d'un seul tenant, au niveau de ses deux extrémités, audit corps (56), ce qui a pour effet que les parties centrales des lames peuvent être rapprochées l'une de l'autre par serrage de l'outil d'application. 18. Outil selon la revendication 15, caractérisé en ce que ladite came (66) comporte une surface d'actionnement qui est oblique par rapport à l'axe de déplacement de ladite mâchoire mobile (50) et que ladite surface d'actionnement touche ledit organe suiveur de came (66). 19. Outil selon la revendication 18, caractérisé en ce que ladite surface d'actionnement est courbe. 20. Outil selon la revendication 18, caractérisé en ce que ledit organe suiveur de came est un galet. 21. Outil selon l'une quelconque des revendications 10 à 20, caractérisé en ce que l'angle obtus (A) que font entre elles lesdites surfaces de mâchoires (58,60) est inférieur à l'angle obtus (B) délimité entre les épaulements (17,18) de la pince. 22. Outil selon la revendication 21, caractérisé en ce que l'angle B est supérieur d'environ 20 à l'angle A.