Brevet FR2575918A1 — publié le 19860718

APPAREIL POUR REPERER IN SITU LES TROUS TRANSVERSAUX D'UNE BROCHE CREUSE IMPLANTEE DANS LE CANAL MEDULLAIRE, POUR LA CONTENTION DES FRAGMENTS D'UN OS FRACTURE La présente invention est relative à un appareil destiné à être utilisé au cours de la fixation d'une broche dans un os fracturé. Les interventions d'ostheosyntese sont réalisées, à l'heure actuelle, à l'aide d'éléments rigides de renforcement qui sont associés a l'os fracturé afin de le renforcer et de rendre au patient, le plus rapidement possible, ses facultés de mouvement.Ces éléments de renforcement sont constitués par exemple par des plaques, fixées sur la face extérieure de l'os de part et d'autre de la fracture, ou par des broches creuses qui sont destinées à être insérées dans le canal médullaire de 1-' os. Ces derniers éléments sont utilisés de plus en plus souvent, car ils sont le moins traumatisants pour le patient et permettent une rigidification de l'os fracturé, la broche résistant non seulement aux efforts de compres sicn ou de traction, mais également à la torsion. C'est cette dernière propriété des broches qui ne peut être obtenue que si elle est bloquée non seulement longitudinalement, mais également en rotation autour de son axe notamment dans certains types de fractures dites "basses" ou "hautes" (fractures diaphyso-épiphysères). Par conséquent, si la broche doit résister à la torsion, il est nécessaire de poser. des vis transversales qui traversent diamétralement l'os ainsi qu'une ou plusieurs paires de trous alignés prévus notamment près de l'extrémité distale de la broche. Cette pratique est surtout appliquée dans le cas ou l'os fracturé est le fémur ou le tibia. Les broches sont connues en soi. Elle présentent généralement une section de forme approximative en trèfle, l'une des extrémités étant légèrement évasée et munie d'un filetage intérieur, l'autre extrémité étant légèrement effilée pour faciliter l'insertion dans le canal médullaire. En outre, suivant le cas d'application, la broche peut être légèrement courbée le long de son axe longitudinal et elle présente longitudinalement une fente sur toute sa longueur qui lui confère une certaine souplesse en flexion, ce qui permet, lors de l'insertion, une adaptation parfaite à la forme du canal médullaire. Bien entendu, le chirurgien dispose d'un choix parmi plusieurs longueurs et plusieurs diamètres qui sont fonction de l'os traité et de la taille du membre du patient. Selon la technique qui est actuellement employée, le chirurgien procède d'abord à la pose de la broche selon une procédure connue puis s'emploie à localiser les trous transversaux se trouvant à l'extrémité distale de la broche. A cet effet, il a à sa disposition un appareil de localisation à rayons X au moyen duquel il peut pointer sur la peau du membre l'endroit ou l'axe des trous traverse cette peau puis après avoir pratiqué une incision, il perce un trou à l'aide d'une perceuse en passant par les trous de la broche. Enfin, la vis peut être posée. Ce processus nécessite donc un travail aux rayons X auquel sont exposés aussi bien le patient que le personnel traitant. L'opération de localisation prenant à peu près deux heures, il faut compter sur une exposition d'à peu près 400 à 1'000 REM par intervention. Cette dose importante, à laquelle est exposé le personnel traitant chaque fois qu'une opération est effectuée, fait hésiter jusqu'ici les chirurgiens à employer cette méthode, ceux-ci préférant soit utiliser des plaques soit des broches dépourvues de vis transversales de renforcement. La durée prolongée de l'emploi de l'appareil au cours d'une intervention le bloque naturellement pour les interventions qui sont réalisées en même temps dans un bloc opératoire d'hopital autre que celui dans lequel a lieu l'intervention considérée. Ceci nécessite une programmation très serrée des interventions ce qui est peu souhaitable notamment s'il y a des urgences. L'invention a donc pour but de fournir un appareil de repérage in situ des trous transversaux d'une broche creuse implantée dans le canal médullaire pour la contention des fragments d'un os fracturé qui soit conçu de manière à éviter tout emploi de rayons X au cours du repérage. Selon l'invention, l'appareil pour repérer in situ les trous transversaux d'une broche creuse implantée dans le canal médullaire d'un os pour la contention de fragments de celui-ci après une fracture, ladite broche étant pourvue à son extrémité proximale de moyens de fixation pour ledit appareil, tandis que le ou les trous à repérer sont orévus au moins à son extrémité distale, est caractérise en ce qu'il comprend - un support destine à être rapporté sur ladite broche à l'aide desdits. moyens de fixation; - un guide de perçage définissant un axe devant être mis en coïncidence avec l'axe du trou à repérer p#our permet tre le perçage transversal de l'os exactement en alignement avec ce trou;; - ne monture solidaire dudit support et portant ledit guide de perçage de manière à lui conférer au moins deux degrés de liberté par rapport à ladite broche dont l'un est une rotation autour de celle-ci dans un plan contenant liaxe du trou et dont l'autre est une translation de l'axe du guide parallèle a lui-mème, - des moyens de mesure pour fournir successivement une pre mière information concernant la direction de l'axe du trou, puis une seconde information concernant la distance séparant cette direction de l'axe recherché, - et des moyens de réglage pour amener l'axe dudit guide de perçage en coincidence avec l'axe du trou en fonction desdites informations. Grâce à ces caractéristiques, le repérage peut être réalisé en quelques minutes seulement sans emploi de rayons X ce qui constitue un gain de temps appréciable notamment chez les polytraumatisés. En effet, les moyens de mesure peuvent être mécaniques et/ou du type à rayonnement électromagnétique dont la longueur d'onde est située dans une plage qui rend ce rayonnement non traumatisant tant pour le personnel de service que pour le patient. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre de plusieurs modes de réalisation de l'invention, description qui est faite en référence aux dessins annexés sur lesquels: - les figures 1 et 1A montrent une représentation schématique de la position de l'appareil suivant l'invention au cours d'une intervention de contention d'une fracture du fémur; - les figures 2 et 2A montrent des vues analogues à celles des figure 1 et 1A, montrant le cas de la contention d'une fracture du tibia; - la figure 3 représente un diagramme permettant l'analyse du principe qui est à la base de la présente invention; - la figure 4 est une représentation schématique en perspective, à plus grande échelle par rapport aux figures I et 2, d'un premier mode de réalisation de l'invention;; - la figure 5 est une vue partielle en perspective éclatée de la partie proximale de l'appareil suivant l'invention; - les figures 5S et 5B montrent par des vues en coupe un détail' de l'appareil représenté aux figures 4 et 5; - les figures 6 et 7 sont de vues en perspective montrant, pour le cas de la contention d'une fracture du tibia, l'implantation de l'appareil suivant l'invention, les deux vues étant prises respectivement selon des angles différents; - la figure 8 est une vue en perspective schématique des premiers moyens palpeurs utilisés dans l'appareil suivant l'invention; - la figure 9 montre les seconds moyens palpeurs de cet appareil; - la figure 10 est une représentation en perspective d'une variante de l'appareil; - les figures 11 et 12 représentent une autre forme de réalisation de l'invention, respectivement avant et après le réglage;; - les figures 13A à 13D montrent quatre variantes des premiers moyens pal peurs, respectivement en a et b; - les figures 14A à 14D montrent quatre variantes des seconds moyens palpeurs; - les figures 15A à 15C concernent d'autres variantes de ces seconds moyens palpeurs. Les figures 1 et 1A représentent le cas d'une intervention d'ostéosynthèse sur le fémur, la figure 1 montrant la position de l'appareil suivant l'invention, désignée globalement par la réfé- rence 1, lors du repérage d'un trou transversal pratiqué dans une broche que l'on suppose déjà être mise en place dans le canal médullaire du fémur. La figure lA montre un exemple d'une broche, par ailleurs connue, pouvant être utilisée pour une intervention d'ostéosynthèse à laquelle s'applique l'appareil suivant l'invention. On voit que cette broche B est formée par une tige qui est réalisée en un métal inerte aux humeurs et tissus humains. Cette tige est creuse et présente une section à peu près en forme de trèfle lui conférant une certaine souplesse de manière que la tige puisse s'adapter parfaitement à la forme du canal médullaire lorsq'elle est mise en place dans l'os. Cn notera donc dès à présent que non seulement la tige n'a pas une forme rectiligne, mais que de plus au cours de sa mise en place dans l'os elle admettra une certaine déformation qui n'est pas connue à priori. La broche B présente une extrémité proximale a pourvue d'une embouchure al qui est filetée intérieurement. Lors de son insertion, cette#extrèmité proximale reçoit tout d'abord une enclume qui est vissée dans le trou fileté et sur laquelle le praticien peut frapper pour faciliter l'introduction. A son extrémité opposée a2, la broche B comporte deux trous transversaux tl et t2 qui sont destinés à recevoir des vis de blocage (non représentées sur les figures) qui sont en général livrées avec la broche B. Bien entendu les broches sont fournies en différentes dimensions de longueur et de diamètre comme cela est bien connu des spécialis- tes. Les figures 2 et 2A représentent le cas d'une intervention d'ostéosynthèse sur le tibia, la figure 2A montrant la forme d'une broche B' utilisée dans ce cas. On voit que cette broche présente une extrémité proximale recourbée avec une embouchure comme dans le cas de la broche destinée au fémur. En outre, à l'extérieur du coude, cette broche B' comporte un trou de passage qui n'est pas visible sur le dessin. Pour le reste, les broches B et B' sont de forme identique. Il est également à noter que lors de l'insertion des broches dans les os à contenir, elles subissent une déformation en torsion, la broche "se vissant" en quelque sorte dans le canal médullaire de par sa forme extérieure, ce qui augmente notablement la rigidité de l'ensemble constitué par la broche et l'os. En d'autres termes, les trous tl et t2 qu'il s'agit de repérer ne conservent, par rapport à l'embouchure, ni la position axiale, ni la position dans le plan radial par rapport à l'embouchure, ce qui complique évidemment l'opération de repérage, étant entendu qu'après l'insertion les trous ne sont plus visibles et que l'on souhaite éviter tout emploi de rayons X pour les localiser. On va maintenant se référer à la figure 3 qui représente le principe de fonctionnement de l'appareil suivant l'invention, la représentation s'appliquant indifféremment aux interventions des figures 1 et 2 et bien entendu aux autres interventions pouvant être effectuées par ostéosynthèse. Cette figure représente schématiquement l'os OS entouré de la chair CH et pourvu d'un canal médullaire C. Cependant; avant de décrire en détail la figure 3, on se reportera déjà à la figure 4 pour connaître les différents organes principaux de l'appareil suivant l'invention qui, comme on peut le constater, est utilisé ici pour la contention de la fracture d'un os de fémur. On reconnait une broche B avec son extrémité proximale a et son extrémité distale a2, les deux trous transversaux tl et t2 ainsi que l'embouchure al pourvue de son filetage intérieur. C'est sur cette embouchure qu'est vissé un support 2 qui constitue l'organe de l'appareil restant fixe pendant le repérage. Ce support qui, dans l'exemple de réalisation représenté, a la forme d'un secteur de cercle, définit un plan XOZ (ici vertical) dans lequel est situé un point 0 considéré comme l'origine du système de coordonnées XYZ et qui est un système de référence dans la description qui va suivre. L'origine O de ce système de coordonnées est situe sur l'axe OY constituant en ce point la tangente à l'axe de la broche B qui, comme indiqué déjà ci-dessus, n'est pas une droite, mais une ligne plus ou moins courbe, suivant la forme de la broche à l'origine et également en fonction des déformations que cette broche subit lors de son insertion dans l'os. L'appareil comporte également une équerre de réglage 3 qui est articulée sur le support 2 autour de l'axe OY. L'équerre 3 comporte une première branche 3a s'étendant perpendiculairement à l'axe OY ainsi qu'une seconde branche 3b qui s'étend parallèlement à cet axe le long de la broche B lorsque l'appareil est en place pour la mesure. Sur la branche 3b est monte mobile le long de son axe longitudinal un coulisseau 4 muni de deux passages transversaux 5 destinés à recevoir un guide de perçage 6. Ce dernier est dimensionne pour pouvoir recevoir un foret 7 de perçage adaptable sur une perceuse chirurgicale (non représentée). Le coulisseau 4 peut se déplacer dans une glissière longitudinale 8 de la branche 3b tout en pouvant# entre bloque dans cette glissière par-unmécanisme de serrage (non représenté) que l'on peut actionner à l'aide d'une manette 9. L'équerre 3 qui est donc articulée autour de l'axe OY sur le support 2 peut être bloqué par rapport à celui-ci grâce à une vis 10 qui agit sur le bord circulaire 11 du support 2 (voir également les figures SA et 5B sur lesquelles on reviendra par la suite). En outre, la branche 3b est réalisée sous la forme d'une genouillère et est donc divisée elle-même en une première partie 12a proche du bras 3a ainsi qu'une partie 12b dans laquelle est prévue la glissière 8, l'articulation de la genouillère (axe U-U) pouvant être bloquée par une vis 13. L'appareil comporte également des premiers moyens palpeurs 14 formés essentiellement d'une tige 15 qui peut être insérée dans l'alésage de la broche B et qui porte à son extrémité avant un pal peur 16 (figure 8) et à son extrémité opposée un actionneur 17, ces organes étant décrits plus loin à propos de la figure 8. Il suffit pour l'instant de noter que ces premiers moyens palpeurs 14 sont pourvus d'un index 18 qui est destiné à coopérer avec un repère 19 prévu sur l'équerre 3 et plus précisément sur la branche 3a de celui-ci à la face qui n'est pas visible sur la figure 4. Toutefois, on peut apercevoir ce repère 19 par exemple sur les figures 5, 7 et 11, l'index 18 étant à son tour le mieux visible sur la figure 5. Enfin, il y a lieu à ce stade de la description de se reporter à la figure 9 qui représente un exemple de seconds moyens palpeurs 20 destinées également à être insérés dans la broche e et agissant en coopération avec le guide de perçage 6. En se référant de nouveau à la figure 3, celle-ci est tracée dans le plan XOZ et sur ce plan a été projetée une section B de la broche B passant par l'un des trous transversaux TA de celle cl en supposant que la broche soit parfaitement rectiligne et n'ait subi aucune déformation au cours de l'insertion dans l'os. La figure représente éçalement la projection de la même section indiauée par BB, mais cette fois-ci dans sa position réelle, à savoir lorsque la broche a été déviée par le canal médullaire et en tenant compte de sa forme non rectiligne originale. Afin d'augmenter la clarté de cette figure, la déviation de la broche a été fortement exagérée.Il y a lieu de noter également qu'en toute rigueur cet exemple ne se réfère qul lune broche de fémur car la broche de tibia (figure 2A) est très cintrée prés de son embouchure; le support de l'appareil étant alors agencé légèrement différemment (voir figure 7). On reviendra sur ce point par la suite. Cependant, le principe de la mesure résultant de la figure 3 est applicable aussi bien au cas du fémur que celui du tibia. Il est évident que le centre de la section BA coïncide avec le centre G du système de coordonnées XYZ, le centre de la section BB indiqué par O' étant dévié d'un écart e et la broche elle-même ayant subi une torsion faisant en sorte que le plan diamétral passant par l'axe du trou TA subit une rotation d'un angle a pour se positionner comme indiqué pour le trou TB sur la figure 3. Celle-ci représente également le guide de perçage 6 ainsi que l'esquisse de la section de la branche 3b de l'équerre 3 dans différentes positions qui vont maintenant être expliquées. Le but de l'opération de repérage consiste en définitive à placer l'axe S-S du guide de perçage (qui se trouve initialement effectivement en coïncidence avec l'axe O-X comme représenté) sur l'axe défini par le trou TB de la broche, & st-à-dire en coïncidence avec l'axe R-R. Si cette opération peut être réalisée avec précision, le chirurgien sera certain de percer l'os de telle manière que le foret passe dans la broche à travers le trou TB et cela sans qu'il soit nécessaire qu'il voit effectivement ce trou. Il ne sera donc pas nécessaire de procéder à une ouverture sanglante de la chair CH à l'endroit ou se trouve le trou TB ni de procéder à une quelconque recherche par rayons X. Le repérage est réalisé selon l'invention en deux étapes qui consistent respectivement et tout d'abord à placer le guide de perçage 6 de manière que son axe S-S soit situé dans un plan parallèle à l'axe R-R et contenant l'axe O-Y, puis à décaler le guide de percage 6 en translation, de telle manière que les axes R-R et S-S coïncident. On comprend, en examinant la figure 4, que la première étape est réalisée en faisant tourner l'équerre 3 autour de l'axe O-Y (premier degré de liberté du guide de perçage), la seconde étape consistant à casser la genouillère 12a, 12b à l'endroit de l'axe U-U (second degré de liberté), le léger défaut introduit par le fait que cette dernière étape est une rotation étant négligeable, compte tenu des diverses dimensions des organes en jeu (longueur de la broche notamment). Le décalage angulaire a est mesuré à l'aide des premiers moyens palpeurs 14 qui définissent un plan dans lequel sont situés l'axe de la tige 15 et l'index 18 (voir figures 4 et 5). Le palpeur 16 est capable de faire coïncider ce plan avec l'axe réel R-R du trou TB lorsqu'il est inséré dans la broche B jusqu'à la hauteur du trou. Si cet axe est dévié, l'index 18 ne sera pas situé dans le plan XOY de la figure 4, mais sera incliné de l'angle a recherché par rapport au repère 19 tracé sur la branche 3a de l'équerre 3. Pour faire coïncider l'index 18 avec ce repère 19, il est alors nécessaire de devisser la vis 10 et de faire tourner l'équerre 3 de l'angle a autour de l'axe O-Y, ce qui place la branche 3b dans la position indiquée en pointillés et référencée 3b' sur la figure 3. Les premiers moyens palpeurs 14 ont alors fait leur office et le praticien peut les enlever de la broche B. Il doit les remplacer par les seconds moyens palpeurs 20 dont un mode de réalisation préféré est représenté à la figure 9. Dans le cas représenté, ces moyens comportent une lampe éclair 21 fixée à l'extrémité d'un cathéter 22 qui est insérable dans la broche B et qui peut être alimenté en énergie par un appareil d'alimentation 23 connu en soi relié à la lampe 21 par des conducteurs 24. La lampe éclair 21 est associée de préférence à un réticule 25 que l'on peut insérer dans le bloc coulissant 4 (figure 4) à la place du guide de perçage 6. Pour obtenir le décalage de la distance d de l'axe O-X' (figure 3) vers l'axe R-R, il suffit alors de faire marcher la lampe eclair 21 après l'avoir insérée dans la broche jusqu'à la hauteur du trou TB, de dévisser la vis 13 bloquant la genouillère 12a, 12b et de faire en sorte que le centre du réticule 25 se place au centre du trou TB dont le contour apparaît clairement à travers la chair CH du membre concerné grâce aux éclairs produits par la lampe 21. Une fois la coïncidence obtenue, il suffit de rebloquer la vis 13, d'ôter le réticule 25 et de réinsérer le guide de perçage 6 dans le bloc 4, I'axeS-S de ce guide coïncidant alors exactement avec l'axe R-R du trou TB. Il est à noter que le processus qui vient d'être décrit est exactement le même qu'il s'agisse de la contention d'une facture du fémur ou du tibia, a Ta réserve près indiquée plus haut en ce qui concerne le support 2. On remarquera également que les opérations de repérage sont extrêmement simples et rapides, le chirurgien pouvant les exécuter en l'espace de 5 minutes seulement, alors que jusqu'ici avec un appareil à rayons X, il lui faut approximativement deux heures pour obtenir le même résultat, encore que la précision de la mesure ne soit pas aussi satisfaisante que celle obtenue à l'aide de l'appa reil de l'invention. On va maintenant décrire plus en détail la construction de cet appareil en se reportant aux figures 4 à 7. Le support 2 (figure 5) comprend une plaque de fixation 26 sur laquelle est ménagée une saillie 26a qui a une forme complémentaire à l'embouchure al de la broche B, cette forme n'étant pas de révolu tion de manière à ce que cette plaque ne puisse être bloquée par simple vissage que dans une seule position radiale par rapport à la broche B. La plaque 26 est solidaire d'une plaque d'appui 26b, par exemple à l'aide d'une fixation à queue d'aronde 27, le bord circu laire de cette plaque d'appui présentant deux flasques latéraux 28a et 28b délimitant une rainure dont le fond est creusé en arrondi (voir figure 5B en 29). La plaque 26 est percée d'un trou qui est destiné à recevoir la portée intermédiaire 30 d'une vis 31 dont l'une des extrémités 32 consiste en un embout fileté adapté au filetage de la broche B et dont la partie d'extrémité opposée 33 sert de palier de rotation à la branche 3a de l'équerre 3 en étant insérée dans une ouverture 34 de cette branche. La vis 31 est percée d'un trou axial 35 afin de livrer passage aux moyens palpeurs 15 et 20. Enfin, la face d'extrémité e la partie 33 de la vis 31 est creusée d'une cavité hexagonale 36 pour permettre le vissage à l'aide d'une clé à six pans. La vis de blocage 1,0 (figure 5A) qui traverse la branche 3b à travers un trou fileté 37 porte à son extrémité un doigt de centrage 38 qui est destiné à venir s'appliquer contre le fond 29 de la rainure délimitée par les flasques 28a et 28b afin d'appliquer l'équerre 3 contre la plaque 26. Ce blocage assure- également la solidarisaticr en rotation de l'équerre par rapport cette plaque et maintient donc la cohérence des divers organes de l'appareil tout en rendant son démontage extrêmement aise. Les premiers moyens palpeurs 14 ont ete représentés en détail sur la figure 8 sur laquelle on aperçoit la tige 15, le palpeur 16 et l'index 18 déjà mentionnés ci-dessus. A son extrémité distale, la tige 15 porte deux mâchoires 39a et 39b articulées autour d'un axe 40 et sollicitées vers l'extérieur grâce un filin 41 Celui-ci traverse la tige 15 et est attaché à une plaquette d'actionnement 42 coulissant sur la tige 15 à l'encontre de l'action d'un ressort de compression 43. Ce ressort prend appui #sur une contre-plaquette 44 montée transversalement au bout de la tige 15 et fixe par rapport à celle-ci.Ainsi, en saisissant la tige d'une main avec le pouce appuyé sur la contre-plaquette 44 et deux doigts accrochés derrière la plaquette d'actionnement 42, il est possible, en comprimant le ressort 43, de rapprocher les mâchoires 39a et 39b l'une de l'autre en les faisant tourner autour de l'axe 40 afin de faciliter l'insertion des moyens palpeurs 14 dans la broche B.Lorsque les mâchoires arrivent à la hauteur d'un trou tl ou t2, ce dont le praticien peut s'apercevoir facilement car la longueur de la broche est connue d'avance, il relâche la plaquette 42 et les mâchoires s'introduisent par leurs extrémités arrondies dans le trou correspondant de la broche, ce qui bloque la tige 15, non seulement dans-le sens de la longueur, mais également en rotation, les mâchoires écartées 39a et 39b définissant un plan diamétral dans lequel est situé l'axe du trou concerné. Une plaquette de support 45 est montée coulissante sur la tige lors tout en étant pourvue de ressorts 47 qui coopèrent avec des stries transversales 48 prévues sur cette tige pour en éinir différentes longueurs, chaque position correspondant à une longueur de broche susceptible d'être utilisée par le chirurgien. Par conséquent, au départ, cette plaquette 45 est réglée de telle manière que les moyens palpeurs 14 soient adaptés à la longueur de la broche B utilisée. Les stries 48 sont donc avantageusement associées à une graduation de longueur, La plaquette de support 45 porte l'index 18 ici constitué par une tige rectiligne s'étendant radialement. C'est cette tige oui doit donc être mise en coïncidence avec le repère 19 de la branche 3a. Il est à noter que la position radiale de l'index 18 correspond au plan défini par les mâchoires 39a et 39b écartées, si bien que lorsque celles-ci sont bloquées dans un trou de la broche, l'index 18 est situé dans un plan dans lequel se trouve également l'axe du trou concerné. Les figures 6 et 7 montrent le cas d'un repérage lors d'une intervention sur le tibia. Comme les broches de tibia sont pourvues d'un embout incliné voir la figure 2A), le support de l'appareil utilisé dans ce cas est légèrement différent de celui que l'on vient de décrire. En effet, ce support indiqué par la référence 2' comporte une patte latérale 49-dans laquelle est insérée la vis de fixation 31 (figure 5) ce support comportant un trou de passage pour permettre l'insertion des moyens palpeurs 14, a peu près dans l'alignement de la broche B', ce support définissant, comme dans le cas décrit ci-dessus, le plan de référence YOZ par rapport auquel les autres paramètres de repérage sont définis. Pour le reste, tant sur le plan de sa construction que sur le plan de son fonctionnement, l'appareil des figures 6 et 7 est identique à celui représenté sur la figure 4. On va maintenant décrire un autre mode de réalisation de la partie 12b de la genouillere qui constitue la branche 3b de l'é- querre 3 (figure 10). Dans ce cas, cette partie 12b comporte une règle 50 à section en forme de L, dont les deux ailes sont pourvue de rainures 51 et 52 dans lesquelles est guide un coulisseau 53 conformé de manière à pouvoir recevoir le guide de perçage 6. Bien entendu, la règle 50 peut etre bloqUée par rapport à l'autre partie 12a de la genouillère grâce à l'écrou 13. Par ailleurs, il est possible de prévoir une réglette graduée 54 montée de manière amovible sur la tranche de l'une des ailes de la règle 50 et destinée à fournir au praticien une indication de la longueur de la broche utilisée. Sur les figures 11 et 12, on a représenté respectivement avant et après son réglage, un appareil réalisé suivant un autre mode de réalisation de l'invention. Plus precisement, la partie 12b de la genouillère constituant la branche 3b de l'équerre 3 comporte ici un bloc de réglage 55 qui défile devant une règle qui est à fleur avec la face supérieure de celle-ci. De cette manière, un repère 56 trace sur ce bloc peut coopérer avec une graduation 57 prévue directement sur la règle. Les figures 13A à 13D montrent plusieurs possibilités de réalisation des premiers moyens palpeurs. Sur la figure 13A, la tige 15 porte à son extrémité libre deux pattes élastiques 58 qui sont munies à leur extrémité libre de billes 59 capables de pénétrer partiellement dans les ouvertures qui définissent dans chaque broche les trous transversaux de fixation. Les pattes 58 et les billes 59 peuvent être escamotées par traction pour entrer à peu près dans le prolongement du contour de la tige 15 lors de l'insertion des moyens palpeurs dans la broche. La vue schématique de la figure 13B montre que les premiers moyens palpeurs peuvent comporter également un organe 60 en forme de soufflet pouvant être gonflé ou dégonflé par de l'air insuffle ou évacué d'un tuyau 61 placé dans la tige 15. La figure 13C montre qu'il est également possible de prévoir au bout de la tige 15 deux pattes de support 62 portant à leur extré- mité libre des coupelles 63 sollicitées à l'écartement par un ressort 64. Ces coupelles peuvent être escamotées comme représenté en b sur la figure 13C par traction axiale sur les pattes 62, ce qui comprime le ressort 64. Dans le cas de la figure 13D, il s'agit également de coupelles 63 qui, dans ce cas sont fixées au bout de tiges élastiques 65 qui les maintiennent écartées, à moins qu'elles ne soient retirées dans la tige 15 par la traction axiale, ce qui efface les coupelles dans le prolongement du contour de cette tige. Les figures 14A à 14D et 15A à 15C montrent plusieurs variantes possibles des seconds moyens palpeurs. A la figure 14A on a représenté, à titre de rappel, les moyens palpeurs 20 représentés déjà sur la figure 9. Il s'agit ici donc d'une lampe éclair 21 pouvant émettre un rayonnement lumineux 66 dans la broche B vers l'extérieur, ce rayonnement lumineux étant apparent à travers la chair du membre en traitement, l'effet lumineux étant amélioré par les éclairs fournis par la lampe. A la figure 14B on a représenté une variante dans laquelle il est prévu à l'extérieur du membre sous traitement une source de rayonnement 67 non traumatisant, cette source rayonnant à travers le trou concerné de la broche B sur un capteur 68 de ce rayonnement, celui-ci pouvant être éventuellement pulsé. Dans ce cas, l'axe du trou peut être trouvé par exemple en détectant une amplitude maximale du rayonnement émis. Le rayonnement lui-même peut être constitué par une onde radio à haute fréquence d'une longueur d'onde choisie de telle manière qu'elle ne soit pas traumatisante pour le patient ou pour le personnel traitant. A la figure 14C, il s'agit d'un émetteur-récepteur 69 de rayonnement qui envoie son rayonnement sur un réflecteur 70 placé en face. Celui-ci renvoye une partie du rayonnement à travers le trou de la broche pour qu'elle puisse y être détectée. Enfin, la figure 14D montre que dans le cas d'un réflecteur 70 le rayonnement peut être pulsé ou caractérisé d'une autre manière par une modulation afin d'en améliorer la détection et, partant, la précision du repérage du trou de la broche. La figure 15A représente encore une autre variante dans laquelle il est prévu une source lumineuse 71 qui peut être un laser par exemple, émettant un rayon lumineux sur un miroir 72 monté dans le support 3 de l'appareil et renvoyant le rayon lumineux sur un autre dispositif réflecteur 73 se trouvant au bout d'une tige (non représentée). Ce dernier dispositif renvoie le rayonnement dans les deux sens à travers le trou de la broche, ce qui permet son repé- rage, par exemple par un réticule, comme cela a été décrit à propos de la figure 9. Bien entendu, le laser 71 peut être remplacé par une source lumineuse à éclairs 74 représentée à la figure 15B. Enfin, il est également possible d'utiliser un endoscope classique 75 de la forme représentée sur la figure 15C. REVENDICATIONS 1. Appareil pour repérer in situ les trous transversaux d'une broche creuse (B) implantée dans le canal médullaire (C) d'un os (OS) pour la content on de fragments de celui-ci après une fracture, ladite broche (B) étant pourvue à son extrémité proximale de moyens de fixation pour ledit appareil, tandis que le ou les trous à repérer sont prévus au moins à son extrémité distale, cet appareil étant caractérisé en ce qu'il comprend - un support (2) destiné à être rapporté sur ladite broche (B) à l'aide desdits moyens de fixation; - un guide de perçage (6) définissant un axe (S-S) devant être mis en coïncidence avec l'axe (R-R) du trou (TB) à repérer pour permettre le perçage transversal de l'os exactement en alignement avec ce trou (TB);; - une monture (3#) solidaire dudit support (2) et portant ledit guide de perçage de manière à lui conférer au moins deux degrés de liberté par rapport à ladite broche (B) dont l'un est une rotation autour de celle-ci dans un plan contenant l'axe (R-R) du-trou (TB) et dont l'autre est une translation de l'axe (S-S) du guide (6) parallèle à lui-même; - des moyens de mesure (14, 20) pour fournir successivement une première information concernant la direction (O-X') de l'axe (R-R) du trou (TB), puis une seconde information concernant la distance (d) séparant cette direction de l'axe recherché (R-R); - et des moyens de réglage pour amener l'axe (S-S) dudit guide de perçage (6) en coïncidence avec l'axe (R-R) du trou (TS) en fonction desdites informations. 2. Appareil suivant la revendication 1 caractérisé en ce que ladite monture (3) comporte en outre des moyens (4, 8, 12a, 12b, U-U) pour décomposer le mouvement de translation de l'axe (S-S) dudit guide de perçage (6) en une translation linéaire dans une direction perpendiculaire audit plan contenant l'axe (R-R) du trou (TB) de la broche (B) et une translation par rotation de ce même axe (S-S) autour d'un axe (U-U) qui est parallèle à ce plan. 3. Appareil suivant l'une quelconque des revendications 1 et 2 caractérisé en ce que lesdits moyens de mesure (14, 90) comprennent des premiers moyens palpeurs (14) placés au bout d'une tige (15) destinée à être insérée dans la broche (B) pour orienter celle-ci en fonction de l'attitude de l'axe (R-R) dudit trou (TB), cette tige comportant à son autre extrémité un index (18) fournissant ladite première information. 4. Appareil suivant la revendication 3 caractérisé en ce que lesdits moyens de mesure (14, 20) comportant en outre des seconds moyens palpeurs (20) comprenant un dispositif (21) émetteur d'un rayonnement électromagnétique non traumatisant et capable d'émettre un faisceau à partir du trou à repérer et en ce que lesdits moyens de mesure comportent un dispositif à réticule (25) destiné à être place sur le guide de perçage et à être centre sur le faisceau de rayonnement perceptible dans ce guide à travers ledit trou, l'os et la chair qui l'entourent, par déplacement du guide de perçage (6), ces seconds moyens palpeurs fournissant ainsi ladite seconde information. 5. Appareil suivant la revendication 4 caractérisé en ce que le dispositif émetteur de rayonnement (21) est agencé pour émettre un rayonnement pulsé. 6. Appareil suivant l'une quelconque des revendications 4 et 5 caractérisé en ce que ledit rayonnement, éventuellement cohérent, a la longueur d'onde de la lumiere visible. 7. Appareil suivant la revendication 6, caractérisé en ce que ledit -dispositif émetteur est une lampe (21) montée à l'extrémité d'un cathéter insérable dans la broche (B)-. 8. Appareil suivant les revendications (5 et 7) prises ensemble caractérisé en ce que ladite lampe (21) est une lampe éclair. -9. Appareil suivant la revendication 4 caractérisé en ce que ledit dispositif émetteur fait partie d'un ensemble émetteur-récepteur (69) place d'un coté sur ltaxe-du trou (TB) à repérer et comprenant en outre un dispositif réflecteur (70#) placé de l'autre coté du trou sur ce même axe (R-R). 10. Appareil suivant l'une quelconque des revendications 1 à 9 caractérisé en ce que ladite-monture (3) présente la forme d'une équerre dont l'une des branches (3a) est montée articulée sur ledit support (2) en s'étendant à peu près perpendiculairement par rapport à ladite broche (B) lorsque l'appareil est en place, en ce que l'autre branche (3b) s'étend à peu près longitudinalement par rapport à cette broche le long de l'os à contenir en étant réalisée comme une genouillère (12a, 12b), l'élément de cette genouillère éloignée de la première branche de l'équerre (3) portant de façon coulissante ledit guide de perçage (6). 11. Appareil suivant l'une quelconque des revendication 3 à 19 caractérisé en ce que lesdits premiers moyens palpeurs (14) comprend nent deux éléments de pal page (39a, 39b) montés articulés sur l'extrémité de la tige (15) destinée à être insérée dans la broche, ces éléments étant capables de se bloquer dans les ouvertures de la broche (B) definissant ledit trou transversal (TB) moyennant quoi ladite tige acquiert une position angulaire fixe représentant la direction de l'axe du trou, répercuté sur la position spatiale dudit index (18). 12. Appareil suivant les revendications 10 et 11 prises ensemble caractérisé en ce que ledit index (18) coopère avec un repère (19) tracé sur la première branche (3a) de l'équerre de ladite monture.