Brevet FR2561904A1 — publié le 19851004

L'inventìon concerne le génie médical et a notamment pour objet un dispositif pour le serrage de tissus du corps humain lors de leur sectionnement permettant notamment la réalisation d'interventionschirurgicales sans écoulement de sang ou "exsangues" sur des champs opératoires "à sec", quand on utilise un faisceau laser en tant qu'instrument tranchant. La présente invention peut être utilisée pour les interventions chirurgicales portant sur les viscères creux, par exemple pour la résection et la formation d'un moignon de vessie, pour la formation d'un lambeau tubulé à partir de la vessie dans le but de former un artère artificiel, pour la résection de l'intestin grêle et du côlon, pour la résection et la formation du moignon gastrique, au cours des interventions portant sur les organes parenchymateux et autres. Le dispositif conforme à l'invention peut être utilisé avec le plus grand avantage lors des interventions réalisées dans des zones anatomiques difficilement accessibles, dans les champs opératoires profonds. Actuellement, on utilise largement dans la pratique chirurgicale les faisceaux laser, qui présentent de grands avantages - action hémostatique - possibilité d'evaporation couche par couche des structures biologiques - possibilité de sectionnement des tissus biologiques avec formation, à la surface de la section, d'une membrane de coagulation servant de barrière biologique pour les micro-organismes, etc. Lors de la réalisation des interventions chirurgicales à l'aide du faisceau laser on utilise différents dispositifs chirurgicaux à laser, munis de conduits de lumière-manipulateurs avec une partie terminale qui est réalisée sous forme d'un levier creux avec une optique de focalisation et un indicateur. La partie terminale du conduit de lumière est réalisée de maniere à permettre son déplacement en six degrés de liberté. Le rayonnement laser se transmet par le conduit de lumière et se focalise à sa sortie, pres du bout de l'indicateur, en un spot de petite taille. Au moment de l'intervention, le chirurgien, en tenant dans sa main la partie terminale du conduit de lumière (levier creux), rapproche l'indicateur du conduit de lumière sur le site de l'incision, branche la source de rayonnement laser et, en déplaçant la partie du conduit de lumiere le long d'une ligne établie visuellement, réalise le sectionnement du tissu. La profondeur de la coupe se vérifie visuellement et dépend de la puissance du faisceau laser et de la vitesse de son déplacement le long de la ligne de sectionnement. Toutefois, lors de l'utilisation du procédé de sectionnement de tissus qui vient d'etre décrit, on éprouve des difficultés à arrêter l'hémorragie des vaisseaux sectionnés dont le diamètre dépasse 1 mm. Le sectionnement de tels vaisseaux peut être à l'origine d'importantes hémorragies et même de jaillissement de sang. La vitesse de sectionnement des tissus diminue, car la puissance du rayonnement laser est consommée inutilement pour l'évaporation du sang arrivant dans la zone de sectionnement. On se trouve dans la nécessité de découvrir et de ligaturer les vaisseaux qui saignent. Par ailleurs, il existe un danger réel de lésion accidentelle, par le faisceau laser, des tissus sains qui se trouvent au-dessous de la zone de sectionnement. Tout cela réduit dans une certaine mesure l'efficacité du scalpel à laser. Pour cette raison, la chirurgie au laser des viscères est de plus en plus basée sur le principe du serrage local et de 1' "exsanguination" (ou arrêt de l'écoulement du sang) des tissus le long de la ligne de sectionnement prévue, et de la réalisation de l'incision par le faisceau laser dans la zone exsangue. Cela donne la possibilité de profiter de tous les avantages du scalpel à laser et d'effectuer l'intervention dans un champ opératoire pratiquement "à sec". Le serrage et l'exsanguination des tissus dans la zone de sectionnement prévue sont réalisés au moyen d'un dispositif de serrage spécial (voir, par exemple, le brevet d'invention USA n0 4143660, Cl. Int. A 61 B 17/36), exécuté sous la forme d'un étau avec deux mors de serrage montés de manière à pouvoir être rapprocnés ou écartés l'un de l'autre. L'un des mors de serrage dudit dispositif est plein, tandis que l'autre comporte une rainure débouchante pour laisser passer le faisceau laser et est muni d'un guide disposé le long de ladite rainure débouchante. Le guide sert de butée et de moyen de déplacement à la partie terminale du conduit de lumière le long de la rainure débouchante, ainsi qu'au maintien du spot de rayonnement focalisé au milieu de ladite rainure. L'étau est également muni d'un dispositif de verrouillage assurant la fixation en position des mors de serrage lors du serrage des tissus. Au cours de l'intervent on, le chirurgien écarte les mors de serrage dudit étau, insère le mors plein sous le tissu, là où il prévoit d'effectuer l'incision, place au-dessus le mors de serrage pourvu de la rainure débouchante en l'orientant le long de la ligne de sectionnement prévue, puis réunit les deux mors. Ainsi s'effectue le serrage du tissu placé entre les deux mors. Après avoir obtenu un certain degré de serrage du tissu par rapprochement des mors de serrage, le chirurgien fixe en position lesdits mors l'un par rapport à l'autre à l'aide du dispose de verrouillage. Ensuite, il joint au guide du mors --rrage comportant la rainure débouchante la partie terminale du conduit de lumière du dispositif chirurgical à laser, écarte, en la déplaçant le long du guide, cette partie terminale du conduit de lumière jusqu'à l'une des positions extrêmes de la rainure débouchante et, après avoir branché la source de rayonnement laser, déplace la partie terminale du conduit de lumière sur le guide le long de la rainure débouchante, en réalisant ainsi le sectionnement du tissu. Au cours du déplacement de la partie terminale du conduit de lumière le long de la rainure débouchante, le spot du faisceau laser se déplace lui aussi sur le tissu le long de la rainure débouchante et excise le tissu. Cependant, l'utilisation d'un tel dispositif exige de la part du chirurgien une grande concentration et llaccomplissement de nombreuses manipulations préalables pour la pose du dispositif sur le tissu et le serrage de ce dernier, ce qui complique dans une large mesure la technique de l'intervention chirurgicale. Pour poser le dispositif de serrage sur le tissu, le chirurgien doit travailler des deux mains, compte tenu de la complexité du mécanisme de rapprochement, de serrage et de fixation en position des mors de serrage. Tout ce qui vient d'être mentionné et, en plus de cela, l'encombrement et la lourdeur du dispositif lui-même,rendentimpossible l'application dudit dispositif dans les champs opératoires difficilement accessibles ou profonds, par exemple dans les interventions telles que la gastrectomie ou autres. Par ailleurs, lors du serrage du tissu entre les mors, le tissu en cours de serrage se trouve partiellement expulsé dans la rainure longitudinale débouchante. Le résultat en est que le volume du tissu dans la zone de sectionnement augmente, et la puissance du faisceau laser est consommée inutilement pour l'évaporation de cette masse supplémentaire de tissu. La vitesse de sectionnement baisse. Pour accroître cette vitesse il faut augmenter la puissance du rayonnement laser, ce qui accroît l'éventualité d'une lésion accidentelle non seulement du malade, mais aussi du personnel réalisant l'intervention, due au faisceau laser de trop grande puissance. Par sa construction, le dispositif, objet de l'invention, se rapproche le plus des pinces chirur~ gicales dénommées "clamps" et utilisées très largement dans la pratique opératoire. Il s'agit par exemple, des "clamps" réalisés sous forme de ciseaux à deux branches croisées, jointes par une charnieree D'un côté de la charnière, les branches sont munies des mors de serrage, tandis que de l'autre côté elles portent des poignées avec des anneaux pour les doigts et sont munies d'un verrou, par exemple du type crémaillère (voir, par exemple, le catalogue de la firme Aesculap, RFA). Le chirurgien introduit ses doigts dans les anneaux de la pince (par exemple, son pouce et son index) ouvre le verrou et écarte les mors de serrage. Puis il place le tissu entre les mors écartés et effectue son serrement en rapprochant avec ses doigts les anneaux de la pince. On fixe ia pince en position de serrage du tissu à l'aide du verrou. Les pinces mentionnées assurent la possibilité d'une manoeuvre aisée dans les champs opératoires profonds et dans les zones anatomiques difficilement accessibles. Néanmoins, l'utilisation desdites pinces assure le serrage et l'exsanguination du tissu d'un seul côté de la ligne de sectionnement prévue, alors que pour le sectionnement exsangue au laser il est indispensable d'assurer le serrage et l'exsanguination du tissu des deux côtés de la tige de sectionnement. Pour cette raison, ces pinces sont inutiles dans les interventions utilisant le rayonnement laser, et ne sont pas employées. La présente invention a donc pour but de créer un dispositif de serrage pour les interventions chirurgicales utilisant un rayonnement laser, qui assurerait un serrage rapide, serait facile à manipuler et assurerait d'une manière commode le serrage et l'exsanguination des tissus le long de la ligne de sectionnement prévue. Ce problème est résolu du fait que le dispositif pour le serrage de tissus lors de leur sectionnement au moyen dlun faisceau laser, réalisé sous la forme de ciseaux à deux branches croisées, reliées l'une avec l'autre par une charnière et munies de mors de serrage,est estcaractérisé, selon l'invention, en ce que l'un des mors est plein, tandis que l'autre mors comporte une rainure débouchante longitudinale pour le passage du faisceau laser et est muni d'un guide pour le centrage et la focalisation du faisceau au centre de ladite rainure. Un tel dispositif permet un serrage rapide, est facile à manipuler et commode à utiliser pour le serrage de 1'exsanguination des tissus le long de la ligne de sectionnement prévue. Il est avantageux de réaliser sur le mors de serrage plein, en iace de la rainure débouchante longitudinale de l'autre mors de serrage, une saillie dirigée vers cette rainure et dont la longueur correspond à la longueur de la rainure débouchante, tandis que sa hauteur correspond à l'épaisseur du mors de serrage comportant la rainure débouohante longitudinale, et sa largeur, à la moitié de la largeur de ladite rainure débouchante longitudinale. Il est possible d'exécuter ladite saillie sous forme d'un "peigne" ou "crête" en fil métallique. Cela donne la possibilité d'étirer et d'amincir le tissu en même temps que son serrage entre les mors dans la zone de la rainure débouchante longitudinale, c'est-à-dire le long de la ligne de sectionnement. Un tel étirement "dosé" ou contrôlé du tissu permet#d'accé- lérer le processus de sectionnement, sans exiger une augmentation de la puissance du faisceau laser, ce qui, à son tour, réduit le danger de lésion accidentelle du personnel chirurgical, due au rayonnement laser. En outre, cela réduit la largeur de la zone nécrotique des deux côtes de la ligne de sectionnement, ce qui favorise une plus rapide cicatrisation de la plaie opératoire. Il est rationnel de disposer le guide au-dessus de la rainure débouchante longitudinale du mors de serrage, le long de celle-ci, et de réaliser dans ledit guide une rainure débouchante coaxiale à la rainure citée en premier. Il est possible de fixer rigidement le guide sur le mors de serrage comportant la rainure débouchante longitudinale. Il est avantageux de fixer rigidement l'une des extrémités du guide sur le mors de serrage comportant la rainure débouchante, et de fixer son autre extrémité d'une manière mobile pour permettre son déplacement le long du mors de serrage comportant la rainure débouchante. Ceci permet de supprimer l'influence du guide sur la souplesse du mors de serrage comportant la rainure débouchante. L'invention sera mieux comprise, et d'autres buts, caractéristiques, détails et avantages de celle-ci apparaîtront plus clairement au cours de la description explicative qui va suivrejfaite en référence aux dessins schématiques annexés donnés uniquement à titre d'exemple illustrant différents modes de réalisation de l'invention, et dans lesquels - la figure 1 représente schématiquement une vue générale du dispositif conforme à l'invention pour le serrage des tissus lors de leur sectionnement au moyen d'un faisceau laser, avec la partie terminale du conduit de lumière du dispositif chirurgical à laser - la figure 2 représente la coupe Il-Il de la figure 1, selon l'invention - la figure 3 représente, à échelle agrandie, l'une des variantes de fixation du guide sur le mors de serrage comportant la rainure débouchante longitudinale, selon l'invention. Le dispositif pour le serrage de tissus lors de leur sectionnement au moyen d'un faisceau laser, selon l'invention, comporte deux branches croisées 1, 2 (figure 1), articulées entre elles au moyen d'un axe 3. D'un côté de l'axe 3, les branches 1, 2 sont munies de mors de serrage 4, 5. Le mors de serrage 5 comporte une rainure débouchante longitudinale 6 et un guide 7 disposé au-dessus de la rainure débouchante 6. Le guide 7 comporte sa propre rainure débouchante 8, qui est coaxiale à la rainure débouchante 6 du mors de serrage 5. Les dimensions de la rainure 8 correspondent aux dimensions de la rainure 6. Les rainures débouchantes longitudinales 6, 8 assurent le passage du faisceau laser 9 vers le tissu serré et prêt à être sectionné (ce tissu n'est pas #eprésenté). Le guide 7 sert de butée à l'indicateur 10 de la partie terminale du conduit de lumière 11 du dispositif chirurgical à laser (non représenté), ainsi qu'au centrage et à la focalisation du faisceau laser 9 au centre de la rainure 6. Le déplacement de l'indicateur 10 sur le guide 7, le long de la rainure débouchante 8, assure le déplacement du spot focalisé du faisceau laser 9 le long de la ligne prévue de sectionnement du tissu. Le guide 7 peut avoir n'importe quelle configuration assurant la jonction mobile de l'indicateur 10 avec possibilité de déplacement de ce dernier le long de la rainure débouchante 8. La figure 2 représente une variante de réalisation du guide 7 avec des rainures longitudinales 12 disposées de part et d'autre de la rainure débouchante 8 et servent de butées et de moyens de déplacement sur ledit guide de l'indicateur 10 dans un sens ou dans l'autre par rapport à la rainure débouchante 8, ce qui permet au chirurgien de manier le dispositif avec l'une ou l'autre main. Il est rationnel d'utiliser une partie terminale du conduit-de lumière il pourvue de deux indicateurs 10 et 10' écartés sur une distance égale à la distance entre lem rainures longitudinales 12 et 12' (figure 2). Cela permet,en positionnant l'un (10) des indicateurs en butée sur l'une des rainures 12, et en positionnant l'autre indicateur 10' en butée sur l'autre rainure longitudinale 12', d'assurer immédiatement le centrage et la focalisation du faisceau laser 9 au centre de la rainure débouchante 6. Lors du placement des indicateurs 10 dans l'un ou l'autre sens suivant les rainures 12 et 12', le long de la rainure débouchante 8, le spot de laser focalisé, en se déplaçant le long de la rainure débouchante 6, sera maintenu rigoureusement au centre de la rainure débouchante 6. Ceci est un avantage extrêmement important du dispositif conforme à l'invention, étant donné qu'en général, le sectionnement est réalisé par plusieurs déplacements consécutifs et répétés du spot focalisé du faisceau laser 9 le long de la ligne de sectionnement prévue. Pour cette raison, le maintien du spot focalisé du faisceau laser 9 lors du mouvement de va-et-vient de la partie terminale du conduit de lumiere 11 le long de la rainure débouchante 8 strictement au centre de la rainure débouchante 6, assure l'obtention d'une ligne de sectionnement de largeur minimale, correspondant à la dimension du spot focalisé du faisceau laser 9 et une destruction thermique minimale des cellules dans la profondeur du tissu le long de la ligne de sectionnement. Le guide 7 peut être fixé rigidement sur le mors de serrage 5. Dans une autre variante de réalisation du dispositif conforme à l'invention (figure 3), on peut fixer rigidement sur le mors de serrage 5 l'une des extrémités du guide 7, et fixer son autre extrémité sur le mors de serrage 5 d'une manière mobile, par exemple à l'aide d'un guide supplémentaire 13 fixé rigidement sur le mors de serrage 5, ce qui assure la possibilité de déplacement du guide 7 le long du mors de serrage 5 lors de la modification de sa courbure au moment du serrage du tissu. Dans ce cas, la flexibilité du mors de serrage 5 ne dépend pas de la rigidité du guide 7, ce qui est très important pour le serrage élastique et non traumatique du tissu, sans écrasement de celui-ci. Le mors de serrage 4 est réalisé plein et porte une saillie 14 située en face de la rainure débouchante longitudinale 6 de l'autre mors de serrage 5. La longueur et la largeur de ladite saillie 14 correspondent à la longueur et à la largeur de la rainure débouchante longitudinale 6 du mors de serrage 5, et la hauteur de la saillie 14 correspond à l'épaisseur du mors de serrage 5.Quand les mors de serrage 4, 5 se rejoignent, la saillie 14 pénètre dans la rainure débouchante 6 du mors de serrage 5. La saillie 14 peut être réalisée sous forme d'un peigne ou crête en fil métallique formant ressort, ce qui assure l'extension élastique et sans traumatis#ation du tissu.La saillie 14 prévient l'accumulation de l'excédent du tissu en cours de serrage dans la zone de la rainure débouchante 6, étant donné qu'elle assure un étirement et un amortissement du tissu dans cette zone. Cet étirement du tissu au moment de son serrage crée des conditions optimales pour son excision par le faisceau laser. Par ailleurs, de l'autre côté de l'axe 3, les branches 1, 2 sont munies-d'anneaux 15, 16 pour les doigts, et d'un verrou 17, par exemple du type à cremail lère. La manipulation du dispositif pour le serrage du tissu lors de son sectionnement par le faisceau laser, selon l'invention, s'effectue comme suit. Le chirurgien engage son pouce et son index dans les anneaux 15, 16 du dispositif pour le serrage des tissus et écarte les mors de serrage 4, 5. Il introduit le mors de serrage plein 4 sous le tissu, lw où il se propose de sectionner le tissu, et il positionne le dispositif de façon que la rainure débouchante 6 du mors de serrage 5 vienne se placer le long de la ligne de sectionnement prévue. Ensuite, en rapprochant les anneaux 15, 16, il réunit les mors de serrage 4, 5. Au début du serrage, le tissu s'étire sur la saillie 14, puis il est serré entre les mors de serrage 4, 5. Le chirurgien fixe en position les mors serrés, au moyen du verrou 17. Le chirurgien exécute toutes ces manipulations aisément avec une seule main.Puis il prend dans l'autre main la partie terminale du conduit de lumière 11 du dispositif chirurgical à laser, rapproche et fait buter l'indicateur 10 sur le guide 7 tout en maintenant la partie terminale du conduit de lumière 11 en position approximativement perpendiculaire au plan de la rainure débouchante 8. Ensuite, en déplaçant l'indicateur 10 sur le guide 7, il écarte la partie terminale du conduit de lumière 11 Jusqu'à l'une des positions extrêmes de la rainure débouchante 8. Si le rayonnement laser n'est pas visible, le chirurgien met en action le faisceau laser 9 et, tout en continuant à appuyer l'indicateur 10 sur la rainure du guide 7, il commence à faire tourner la partie terminale du conduit de lumière Il autour de l'indicateur 10, en utilisant ce dernier comme axe.Le spot focalisé du faisceau laser 9 décrit alors autour de l'indicateur 10 un tour dont le rayon correspond à la distance entre l'extrémité de l'indicateur 10 et ---- du faiseesa 9. Lorsque le faisceau tombe dans la rainure débouchante 8, il passe à travers cette rainure et la rainure débouchante 6 du mors de serrage 5 et arrive sur le tissu qui, sous l'action du faisceau 9, s'échauffe et commence a briller à l'endroit sur lequel agit le faisceau 9.A ce moment le chirurgien arrête la rotation de la partie terminale du conduit de lumière 11 autour de l'indicateur 10, et, sans débrancher le faisceau laser 9, déplace l'indicateur 10 sur le guide 7 le long de la rainure débouchante 8, en vérifiant constamment ad visu les mouvements du spot brillant sur le tissu et la qualité du sectionnement du tissu. Dans le cas où le faisceau laser invisible est pourvu d'un indicateur lumineux, le chirurgien répète toutes les manipulations décrites ci-dessus en utilisant l'indicateur lumineux, sans brancher le rayonnement laser, ce branchement ne s'effectuant qu'après l'introduction du spot de l'indicateur lumineux dans la rainure débouchante 8 et l'apparition de ce spot sur le tissu. Ensuite, il branche le faisceau laser 9 et réalise le sectionnement comme décrit plus haut. En cas de présence, dans la partie terminale du conduit de lumière 11, de deux indicateurs 10 et 10', comme montré sur la figure 2, avec orientation de l'axe du faisceau laser 9 à équidistance entre lesdits indicateurs, le chirurgien, après avoir monté les indicateurs 10 et 10' sur le guide 7et orienté la partie terminale du conduit de lumière 11 perpendiculairement au plan de la rainure débouchante 8, dirige automatiquement le faisceau laser focalisé 9 rigoureusement sur le milieu de la rainure débouchante 6 du mors de serrage 5. Ensuite, en branchant le faisceau laser 9 et en déplaçant les indicateurs 10 et 10' suivant le guide 7 le long de la rainure débouchante 8, le chirurgien sectionne le tissu. Après le sectionnement du tissu, il débranche le faisceau laser 9, écarte la partie terminale du conduit de lumière 11, écarte les mors de serrage 4, 5 et retire le dispositif de serrage des tissus. Ainsi, le dispositif conforme à l'invention, au cours du sectionnement des tissus au moyen du faisceau laser focalisé, permet au chirurgien d'opérer "à sec" dans le champ opératoire dans les régions anatomiques les plus difficilement accessibles, et de réaliser le sectionnement de façon rapide, sans traumatisation du tissu à l'endroit de son serrage. La vitesse de sec tionnement augmente de plusieurs fois, et le tissu biologique, comme mentionné plus haut, ne subit pas de traumatisation, étant donné que les mors eux-mêmes sont réalisés élastiques, ce qui leur permet, au moment de leur jonction, de se redresser, de prendre une position parallèle l'un par rapport à l'autre, et d'assurer la pression requise sur le tissu serré entre eux, sans l'écraser. REVENDICATIONS 1.- Dispositif pour le-serrage de tissus du corps humain lors de leur sectionnement au moyen d'un faisceau laser(9),réalisé sous forme de ciseaux à deux branches 1, 2 croisées, articulées entre elles et munies de mors de serrage(4, 5),caractérisé en ce que l'un (4) des mors est réalisé plein, tandis que l'autre (5) comporte une rainure débouchante longitudinale(6)pour le passage du faisceau laser(9)et est muni d'un guide(7) pour le centrage et la focalisation du faisceau laser(9) au centre de ladite rainure(6), 2.- Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le mors de serrage plein t4) comporte, en face de la rainure débouchante longitudinale(6)de l'autre mors de serrage(5),une saillie (14) dirigée vers ladite rainure(6)et dont la longueur correspond à la longueur de la rainure dêbouchante(6),la hauteur correspond à l'épaisseur du mors de serrage 3.- Dispositif selon l'une des revendications 1 et 2, caractcrfsé en ce que la saillie (14) est réalisée sous forme d'un peigne en fil métallique. 4.- Dispositif selon l'une des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que le guide(7)est disposé audessus de la rainure débouchante longitudinale (6) du mors de serrage (5),le long de celle-ci, et qu'il comporte sa propre rainure débouchante(8),coaxiale à la rainure (6). 5.- Dispositif selon la revendication 4, caractérisé-en ce que le guide (7) est rigidement fixé au mors de serrage (5) comportant la rainure débouchante longitudinale (6). 6.- Dispositif selon la revendication 4, carac terisé en ce que l'une des extrémités du guide (7) est rigidement fixée au mors de serrage (5) comportant la rainure débouchante longitudinale(6 ), tandis que son autre extrémité est fixée d'une manière mobile au mors de serrage (5) de façon à pouvoir se déplacer le long de celui-ci.