Brevet FR2566655A1 — publié le 19860103

L'invention consiste en un appareil de papillotomie transcholédoquienne en chirurgie, et il est constitué par des ciseaux à coupe inversée qui permettent de réaliser la section de la papille duodénale en évitant l'ouverture du duodénum. L'appareil s'introduit principale- ment par voie transcholédoquienne, mais il peut ttre in- troduit aussi par voie transcystico-cholédoquienne; trans- pariéto-hépato-cholédoquienne ou transpariéto-fistulo- cholédoquienne. Actuellement, pour effectuer la papillotomie chirurgicale, on emploie des ciseaux de fonctionnement traditionnel et des branches de coupe adaptées à la petite taille de la papille de Vater. Pour réaliser cette opération, il est nécessaire d'ouvrir le duodénum, et d'effectuer la manoeuvre à travers celui-ci (papillotomie transduodénale). L'appareil de papillotomie qui constitue l'objet de l'invention s'utilise à travers le cholédoque (papillotomie) transcholédoquienne) sans qu'il soit nécessaire d'ouvrir le duodénum, ce qui permet d'éviter les risques importants de la technique antérieure qui donne lieu à de nombreux décès par duodénotomie. Les ciseaux à coupe inversée qui constituent l'instrument utilisé pour effectuer la papillotomie sont formés par un dispositif de commande à anneaux qui peut être de tout type mécanique ou hydraulique, qui produit un mouvement capable d'être transmis. Celui qui est décrit dans le présent Mémoire descriptif comporte deux parties dont l'une est fixe et est dotée d'un anneau central, tandis que l'autre, dotée de deux anneaux latéraux, est mobile et glisse sur la précédente. Le glissement des deux parties déplace un guide à l'intérieur du cylindre relié à la partie fixe. Un ressort maintient de façon permanente l'appareil en position fermée. La partie intermédiaire de l'instrument est formée par une sonde de transmission, cette dernière pouvant s'effectuer de façon mécanique ou hydraulique. Il est décrit une transmission mécanique qui peut à son tour être rigide, flexible ou malléable et qui comporte deux parties, dont l'une est externe, fixe et reliée à la branche fixe du dispositif de commande, cylindrique et creuse, flexible et malléable, tandis que l'autre partie est interne et constitue un guide mobile glissant. La longueur de la sonde dépend de la technique qui sera employée. En effet quand on utilise la voie transcholédo- quienne, qui est la plus directe, la sonde devra avoir une longueur plus courte que si on emploie une autre voie plus longue, la longueur de la sonde pouvant varier entre et 50 cm environ. La t te de coupe est formée par deux branches dont l'une est fixe et est reliée à l'extrémité de la sonde de transmission. Cette branche fixe a une forme cylindrique et peut tre droite ou courbe, avec une extrémité distale émoussée. Elle est pourvue d'un conduit interne qui permet le passage du guide mobile de la sonde de transmission et d'une entaille pour recevoir la deuxième branche ou branche mobile, ainsi que d'un - passage transversal d'articulation avec celle-ci. La branche mobile ou couteau est articulée sur la partie distale de la branche fixe, et elle se ferme sur celle-ci de façon complète. Au-dessus de l'articulation est prévu un saillant qui permet de réaliser l'articulation avec le guide mobile directement ou par l'intermédiaire d'une bielle. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention seront mieux compris à la lecture de la description qui va suivre d'un exemple de réalisation et en se référant aux dessins annexés sur lesquels: La figure 1 représente l'appareil qui constitue l'objet de l'invention sous la forme d'une vue en plan dans laquelle on peut voir ses parties constitutives. Les figures 2 et 3 représentent une tête de coupe de l'appareil, l'une d'elles étant de forme droite et l'autre de forme courbe. La longueur et l'épaisseur sont variables, tant en ce qui concerne la tête droite que la courbe, ces dernières pouvant présenter divers rayons de courbure. l es figures 4A et 43 représentent la liaison du guide avec la branche mobile des ciseaux, effectuée au moyen d'une bielle, la branche mobile étant illustrée en position ouverte et en position fermée0 Les figures 5A et 53 représentent la liaison du guide avec la branche mobile des ciseaux qui est réalisée directement, et présentent deux vues de la t0tee dans l'une desquelles la branche mobile est représentée ouverte, en pointillé. Les figures 6A et 63 représentent une réalisation dans laquelle la branche mobile est située- entre la branche fixe et un rebord situé de l'autre o8t6 et finalement, la figure 7 représente, en éclaté, le dispositif de commande à anneaux. L'appareil objet de l'invention est constitué par la commande à anneaux 2, la sonde 3 avec le guide 4 situé à l'intérieur de celle-ci et la tête de coupe 5, formée par deux branches dont l'une est fixe et est solidaire de l'extrémité de la sonde, tandis que l'autre est mobile et est articulée sur la branche fixe, l'une des extrémités de la sonde est fixée à la commande àanneaux 2, tandis qu'à l'autre extrémité est reliée la branche fixe 6 sur laquelle est articulée, par rapport à l'axe 7, la branche 8 de la tête de coupe, Le guide 4 au moyen duquel est actionnée la branche mobile 8 peut être relié à celle-ci, soit directement, soit par une bielle 9 comme il est indiqué dans la figure 4. Quand on agit sur la commande à anneaux 2 il se produit un déplacement du guide 4 qui provoque l'ouverture de la branche mobile à iaquelle il est relié. Par la suite, la branche mobile se fermera sous l'effet du ressort de la commande à anneaux qui provoque le déplacement du guide à sa position initiale o il se maintient, et en fermant la branche mobile. Le fonctionnement est le suivant: Après avoir découvert le cholédoque et avoir décidé la réalisation de la papillotomie, on réalise la cholédochotomie longitudinale supraduodénale, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer une ample manoeuvre de Kocher. On introduit la sonde avec la lame fermée et orientée vers le bas. L'emplacement de la lame est calculée de façon qu'en maintenant l'appareil en position perpendiculaire par rapport à la voie biliaire la lame adopte la position correcte, c'est-à-dire qu'elle suive en sens ascendant la courbe mineure du duodénum. En effectuant une manoeuvre combinée, on palpe le duodénum pour vérifier que la tête y a pénétré. A ce moment on effectue l'ouverture de la branche mobile des ciseaux, et on peut accessoirement vérifier qu'elle se trouve dans la position correcte au moyen de la palpation duodénale. On tire l'appareil pour que les ciseaux s'encastrent sur la papille et à ce moment on ferme les ciseaux sur la papille, et sans abandonner cette position, on l'extrait par la cholédo- chotomie. La papillotomie a été réalisée et elle est fonction de la taille des ciseaux employés. Si la canalisation de la papille n'est pas suffisante, on devra utiliser une tête plus réduite ou employer une tête courbe plus fermée ou encore employer un dilatateur de type conventionnel. Après la papillotomie on devra vérifier au moyen de sondage et d'endoscopie transoholédoquienne la présence éventuelle d'une hémorragie et son intensité. En cas d'hémorragie modérée ou minime, qui se produit fréquemment, il est probable que l'hémostase se produira au bout de quelques minutes, mais si celle-ci persistait ou si elle était massive, on installera une sonde à ballon de voies biliaires, en gonflant le ballon dans le duodénum et en effectuant une traction sur la sonde pendant 5'. Si l'émorragie persistait malgré tout (cas exceptionnel) on ouvrira le duodénum et on réalisera l'hémostase en vision directe. Ensuite on ferme le cholédoque, soit directement, soit sous drainage interne transduodéno- cholédoquien, ou sur une sonde en "T" externe. Dans les cas favorables, l'appareil peut être introduit par voie transcystico-cholédoquienne en répétant les étapes de la technique antérieure, mais avec la possibilité de terminer par une ligature simple du conduit cystique. Grâce à l'appareil selon l'invention, il est possible, pour la première fois, de pratiquer une papillotomie contrôlée dont la taille est fonetion des besoins du chirurgien et de la pathologie du malade, par voie transcholédoquienne. Egalement, dans certains cas (favorables) on peut la pratiquer sans ouverture du cholédoque, en utilisant la voie transcysticocholédoquiennee D'autres avantages que présente l'appareil consistent en ce que la technique de papillotomie est plus rapide, facile, et accessible à tout chirurgiens dans n'importe quelle situation tout en évitant la mortalité due à la duodénotomie. En cas d'utilisation d'une sonde en "T" et de pathologie résiduelle, on peut essayer l'introduction d'un modèle long et fin par voie transfistulienne, pour, après un délai de 4-6 semaines effectuer la papillotomie rétrograde transfistulocholédoquienne, ce qui permet d'éviter une nouvelle intervention. Exceptionnellement, on pourrait employer l'appareil par voie transpariétohépato-cholédoquienne, ou pour tout autre application qui requiert l'introduction de l'appareil à travers un conduit pour la section de l'extrémité terminale de celui-ci. La commande 2 fonctionne au moyen de deux pièces A et B, la pièce A sert de support et elle est fixe et reliée fermement au guide 3, tandis que la pièce B, mobile, glisse à l'intérieur du guide 3, pour permettre l'ouverture et la fermeture de la branche mobile des ciseaux 5. La pièce B est dotée d'un goujon C qui lui est relié fermement et à l'une des extrémités duquel est relié le cordon 4 qui transmet le mouvement produit par le déplacement de la pièce B. La pièce B en question est soumise à la sollicitation du ressort M à l'intérieur duquel passe le goujon a et qui fait que les ciseaux sont obligés à conserver la position fermée. Les pièces A et B sont dotées d'anneaux qui servent à manipuler l'appareil avec une seule main. Le papillotome, et plus précisément la t4te 5, peut Atre utilisé pour réaliser la section de la papille de Vater au cours d'une opération chirurgicale ou d'une canalisation externe de la voie biliaire. Bien entendu, diverses modifications peuvent être apportées par l'homme de l'art aux dispositifs ou procédés qui viennent d'être décrits uniquement à titre d'exemple non limitatif sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Appareil de papillotomie transcholédoquienne en chirurgie comprenant des ciseaux, pour permettre la section de la papille duodénale en évitant l'ouverture du duodénum, du type qui est constitué par trois parties fondamentales, une commande à anneaux qui produit le mouvement ou une pression qui peut être transmise, une transmission qui peut 8tre hydraulique ou mécanique, cette dernière étant obtenue par le glissement d'un guide à l'intérieur d'une sonde, laquelle présente une extrémité reliée à la commande dotée d'anneaux, tandis que son extrémité opposée est dotée de la t8te de coupe des ciseaux, laquelle constitue la partie principale, l'appareil étant caractérisé essentiellement en ce qu'une branche de coupe (6) est fixe et est solidaire d'une extrémité de la sonde de transmission (3), cette branche fixe se terminant par une pointe émoussée, la branche mobile -(8) étant articulée sur la branche fixe (6) et sa fermeture s'effectuant dans le sens contraire au sens d'introduction avec la particularité qui consiste en ce que l'action du guide sur la branche mobile (8) peut être assuré directement ou par le moyen d'une bielle (9). 2. Appareil de papillotomie transcholédoquienne en chirurgie, selon la revendication précédente, caracté- risé en ce que la t9te de coupe des ciseaux (5) peut 8tre droite ou courbée sur sa partie dorsale et peut dans ce cas présenter divers rayons de courbure,