Brevet FR2561922A1 — publié le 19851004

i La présente invention est relative à un dispo- sitif d'accès atraumatique au circuit sanguin, du type comportant essentiellement un dispositif implantable de prélèvement percutané du sang et un mécanisae de cormiande de l'écoulement sanguin, permettant d'effectuer, aussi souvent qu'il est nécessaire, une circulation extracorporelle destinée à compenser un mauvais fonctionnement des reins notamment. On connaît déjà un dispositif d'accès au circuit sanguin comportant un dispositif percutané en forme de T qui est réalisé en une seule pièce en un matériau biologi- quement compatible, tel que le titane: - dont les segments latéraux du T présentent chacun une crête annulaire de retenue et peuvent être insérés direc- tement dans un vaisseau sanguin, préalablement fendu longitudinalement et ensuite suturé ou, en alternative, peuvent être insérés au milieu d'une canalisation sanguine artificielle, notamment réalisée en polytétrafluoréthylène expansé, en établissant un shunt entre une artère et une veine d'assez gros diamètres, et - dont le segment central du T comporte un élément d'obtu- ration assurant l'étanchéité par rapport aux segments latéraux et constitue par une cloison circulaire transver- sale,en élastomère de silicone notamment, qui comporte deux fentes ménagées sur un même diamètre, à partir du bord de la cloison, et séparées d'une partie pleine centrale, dans lesquelles fentes peut être introduit un dispositif à aiguilles ou à canules, relié au système d'épuration du sang, dont le centrage par rapport auxdites fentes est obtenu par deux dépressions hémisphériques centrées autour de ces fentes. Ces dernières sont maintenues serrées par l'intermédiaire d'une bague toroidale de serrage, en élastomère, insérée dans une rainure circulaire ménagée dans l'épaisseur de ladite cloison, ce qui assure l'étan- chéité fonctionnelle nécessaire. Cette cloison est maintenue en position à l'aide d'une plaquette transversale de compression réalisée en une seule pièce avec une bague tubulaire de compression, cette dernière étant insérée à force dans la cavité du segment central du T et étant maintenue en position à l'aide de deux projections qui font saillie vers l'exté- rieur à partir de son bord supérieur et qui s'encliquet- tent dans une rainure circulaire ménagée à proximité du bord correspondant du segment central du T. La plaquette transversale de pression présente deux orifices correspondant auxdites deux fentes et sépare, dans la bague de pression, une chambre supérieure d'une chambre inférieure: dans cette dernière est empri- sonnée à force la partie supérieure de ladite cloison d'étanchéité, et se projète un ergot excentré d'aligne- ment entre lesdites fentes et lesdits orifices, qui fait saillie de la surface inférieure de ladite plaquette et qui est logé dans une cavité correspondante de la cloison élastomère. Ledit dispositif percutané peut présenter un revêtement de carbone pyrolytique, pour augmenter la bio- - compatibilité; en outre, il peut présenter, sauf sur la partie supérieure du segment central du T, un revêtement en matériau poreux, tel que le téréphtalate de polyéthy- lène ou le titane poreux, constituant une structure de support colonisable par croissance de tissus. Ladite bague tubulaire d'étanchéité est réalisée en un métal biocompatible ou, en alternative, par moulage par injection d'une matière plastique telle que du poly- carbonate ou du polysulfone, éventuellement renforcée par une charge de verre, de carbone ou d'un minéral. L'insertion et l'extraction de la cloison d'étanchéité, assemblée avec la bague tubulaire de pres- sion, se fait à l'aide d'outils spécialement conçus à cet effet. 256192Z On connaît encore un dispositif d'accès au circuit sanguin qui peut être également connecté à un vaisseau sanguin directement,ou par l'intermédiaire d'un shunt artério-veineux,et qui comporte: - un dispositif percutané constitué par un conduit conique d'écoulement du sang, réalisé en une matière biocompati- ble, non poreuse et non biodégradable, notamment en carbone pyrolytique ou vitreux, dont la surface externe présente un aspect lisse et qui est disposé sur un substrat de graphite, lequel conduit comprend à l'extrémité distale une première collerette perforée de fixation et, à la partie intermédiaire, une deuxième collerette perforée d'ancrage biologique par invasion des perforations par croissance de tissus, et - un élément d'obturation, plein et également conique,dudit conduit d'écoulement, se terminant par une partie proxima- le non conique améliorant l'étanchéité. Cet autre dispositif percutané coopère avec: - un mécanisme atraumatique de commande de l'écoulement sanguin, par l'intermédiaire d'une tige, actionnée de l'extérieur, qui se visse dans ledit élément d'obturation après avoir traversé un orifice ménagé dans une chambre d'obtuiration du conduit d'écoulement, laquelle chambre est en communication avec un dispositif de traitement du sang par l'interméidiaire d'un tube unique, à travers lequel le sang est alternativement retiré pour être traité et puis renvoyé au corps, ou par l'intermédiaire de deux tubes dont le premier est destiné à retirer le sang et le deuxième à le renvoyer simultanément au corps; ledit mécanisme de commande coopère également avec une bague de fixation de ladite chambre d'obturation contre un rebord dudit conduit d'écoulement, et - un couvercle, lui aussi coopérant avec une bague de fixa- tion contre ledit rebord du conduit d'écoulement. Ledit conduit d'écoulement comporte un revête- ment au moins partiel, disposé entre lesdites première et deuxième collerettes de fixation et d'ancrage biologique notamment, réalisé en une matière de greffage vasculaire, en particulier en téréphtalate de polyéthylène, ainsi qu'un revêtement partiel microporeux imperméable au sang, et donc minimisant la perte de sang, qui est appliqué en particulier en correspondance de ladite première collerette de fixation et est réalisé en polytétrafluoréthylène. Ledit élément d'obturation conique peut présen- ter également deux canaux séparés par une cloison centrale longitudinale, reliée à la base de cet élément, laquelle base obture le conduit d'écoulement en condition de repos. Lesdits canaux communiquent chacun,à la partie inférieureavec un orifice transversal ménagé à proximité de la base d'obturation et, à la partie supérieure, avec une chambre tubulaire d'écoulement reliée à un dispositif de traitement du sang. Dans ce cas, l'application d'un outil de commande approprié permet d'abaisser 1 'éléent d'!obturation, relié -auxdites chambres d'écoulement, et de faire plonger la base d'obturation avec lesdits orifices dans le courant sanguin, établissant ainsi la circula- tion extracorporelle désirée; l'actionnement dudit outil de commande en sens inverse fait remonter l'élément d'ob- turation avec lesdites chambres tubulaires d'écoulement, ce qui provoque l'obturation desdits orifices et l'arrêt de la circulation extra-corporelle. En condition de repos la base obture le conduit d'écoulement et l'élément d'obturation présente un certain jeu fonctionnel par rapport aux parois du conduit d'écou- lement,lequel jeu est juste suffisant pour permettre son abaissement en position d'ouverture et donc la mise à découvert desdits orifices dans le courant sanguin. L'Art antérieur présente des inconvénients, notamment: - en ce qui concerne le dispositif percutané: la fiabilité et le nettoyage sont aléatoires; ledit revêtement poreux colonisable par croissance de tissus présente, à cause des matériaux utilisés jus- qu'ici et par rapport aux tissus organiques, une affinité biologique qui est loin d'être totale, ce qui empêche également dans ce cas un ancrage vraiment intime, donc la résistance aux efforts accidentels de déchirement exercés à la jonction de la peau est faible, ce qui crée une "marsupialisation" de la peau avec risques d'infection; - en ce qui concerne le mécanisme de commande de l'écoule- ment sanguin, celui-ci comporte de nombreuses pièces sou- vent difficiles à nettoyer, d'o risque plus grand d'obtu- ration par caillot ou asepsie insuffisante; - en ce qui concerne le dispositif d'accès au circuit sanguin dans son ensemble, il comporte l'emploi de nombreux outils accessoires qui en compliquent l'usage. La présente invention a, en conséquence, pour but de pourvoir à un dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin, du type comportant essentiellement un dispositif percutané implantable et un mécanisme de commande de l'écoulement sanguin,qui répond mieux aux nécessités de la pratique que les dispositifs visant au même but antérieurement connus, notamment en ce que: - l'ancrage biologique par croissance de tissus du dispo- sitif percutané est plus intime, ce qui assure: une résistance plus élevée aux efforts accidentels de déchirement exercés à la jonction de la peau, et une barrière plus efficace contre la pénétration des bactéries dans le siège de l'implantation, éliminant ainsi les risques d'infection, l'étanchéité et le nettoyage dudit dispositif percutané sont plus fiables, - l'actionnement du mécanisme de commande ne nécessite pas d'outils, ce qui le rend particulièrement simple et fiable, - les pièces dudit mécanisme de-commande sont réduites à un minimum et leur conformation est telle que leur netto- yage est très facile et fiable, ce qui élimine le risque d'obturation du courant sanguin par caillot ou asepsie insuffisante. La présente invention a pour objet un disposi- tif d'accès atraumatique au circuit sanguin, du type comportant: - un dispositif percutané implantable et en forme de T dont les segments latéraux sont pourvus de crêtes circulaires terminales de retenue et sont insérés dans le courant sanguin, tandis que le segment central, qui communique avec lesdits segments latéraux au niveau de sa base, est orienté vers la surface c uta n é e, de laquelle il dépasse légèrement; un revêtement en matériau poreux colonisable par croissance de tissus et entourant partiellement ledit dispositif percutané; - un élément d'obturation dudit segment central compre- nant, en correspondance de son extrémité distale, immé- diatement au-dessus de la base d'obturation de ce segment central du dispositif percutané, et sur sa paroi latérale, deux orifices transversaux et diamétralement opposés d'aspiration et de réinjection du sang du et vers le courant sanguin lors du traitement du sang dans un dispo- sitif d'épuration sanguine et, en correspondance de son extrémité proximale, une collerette annulaire de retenue; - un mécanisme de coniande de 1 'écoulement sanguin comprenant deux chambres tubulaires d'écoulement,délimitées par une cloison longitudinale centrale et une enveloppe extérieure, qui est commune à ces chambres d'écoulement, et communi- quant avec deux embouts reliés audit dispositif d'épura- tion sanguine, et - un couvercle dudit segment central, lequel dispositif d'accès au circuit sanguin est carac- térisé en ce que ledit élément d'obturation, présen- tant deux orifices transversaux et diamétralement opposés au niveau de son extrémité distale, est constitué par une pièce tubulaire en matière élastique hémocompatible, notament en polyuréthane, insérée légèrement à force à l'intérieur dudit segment central du dispositif percutané, et en ce que l'enveloppe extérieure commune auxdites deux chambres tubulaires d'écoulement du mécanisme de commande comporte une collerette annulaire qui est ménagée sensiblement à sa partie médiane et par rapport à laquelle ces deux chambres d'écoulement se prolongent bilatéralement dans une partie distale et une partie proximale, laquelle collerette est destinée à coopérer avec des moyens de blocage de ces chambres tubulaires et d'entraînement de la partie distale de ces dernières à l'intérieur dudit élément d'obturation tubulaire, qui est ainsi allongé élas- tiquement par la poussée. axiale de ladite partie distale du mécanisme de commande sur la base de cet élément d'ob- turation, de manière à immerger dans le courant sanguin cette base et les deux orifices d'aspiration et de réin- jection,et qui reprend ses dimensions initiales sous l'ac- tion de la contrainte due à son allongement élastique lors- que ledit mécanisme de commande de l'écoulement sanguin est retiré. Selon un mode de réalisation préféré du disposi- tif d'accès au circuit sanguin conforme à l'invention, ledit revêtement poreux colonisable par croissance de tissus est constitué par un matériau composite carbone- carbone dont le substrat poreux en fibres de carbone est densifié seulement en partie par la matrice carbonée de liaison entre les fibres, de façon à obtenir un matériau composite carbone-carbone poreux. Selon une disposition préférée de ce mode de réalisation, la porosité dudit matériau composite est de préférence comprise entre 40 % et 50 % de la porosité initiale dudit substrat de fibres de carbone. Selon un autre mode de réalisation préféré du dispositif d'accès au circuit sanguin conforme à i'inven- tion, ledit revêtement poreux entoure complètement au moins ledit segment central du dispositif percutané sur toute sa longueur, y compris la partie de ce dernier qui dépasse légèrement de l'épiderme et en ce qu'il comporte une partie proximale sensiblement cylindrique, dont la hau- teur est légèrement supérieure à l'épaisseur totale du derme et de l'épiderme, qui est suivie d'une partie intermédiaire en forme de collerette circulaire assurant l'ancrage biologique principal et disposée juste sous le derme, et d'une partie distale comportant une plura- lité de nervures circulaires assurant un ancrage biolo- gique supplémentaire. Selon une disposition préférée de ce mode de réalisation, la partie proximale sensiblement cylindrique dudit revêtement poreux en composite carbone-carbone comporte une pellicule en carbone pyrolytique massif, étanche et non poreux, de protection contre la pénétra- tion d'agents nuisibles tels que poussière, liquides ou autres, laquelle pellicule est appliquée sur la portion exposée du revêtement parallèle à l'épiderme ainsi que sur une petite portion de sa surface latérale extérieure perpendiculaire à l'épiderme. Selon un mode de réalisation avantageux du dis- positif d'accès au circuit sanguin conforme à l'invention, le segment central du dispositif percutané présente une rainure circulaire qui est ménagée dans sa paroi interne à une distance de l'orifice d'accès à ce segment central telle que, en l'absence d'application dudit mécanisme de commande ou dudit couvercle, la base dudit élément d'obtu- ration est légèrement rentrante par rapport à la base dudit segment central, dans ladite rainure circulaire étant logée la collerette de retenue de l'élément d'obtu- ration qui est bloqué en rotation par une pluralité d'ergots transversaux ménagés dans l'épaisseur de ladite collerette et logés à leur tour dans des orifices percés dans la zone de la paroi dudit segment central qui corres- pond à la rainure circulaire. Selon un autre mode de réalisation avantageux du dispositif d'accès au circuit sanguin conforme à l'invention, l'extrémité libre de la partie distale des- dites chambres tubulaires d'écoulement présente deux encoches transversales, diamétralement opposées ménagées sur une hauteur au moins égale au diamètre desdits orifi- ces ménagés au niveau de la base de l'élément d'obturation tubulaire. Selon une disposition avantageuse de ce mode de réalisation, lesdites encoches sont en forme de v à grande ouverture. Selon une modalité avantageuse de cette disposi- tion, l'ouverture des encoches est comprise de préférence entre 150 et 1800. Selon encore un autre mode de réalisation avan- tageux du dispositif d'accès au circuit sanguin conforme à l'invention, lesdits moyens de blocage et d'entraînement des chambres tubulaires d'écoulement sont constitués par un écrou moleté,dont le corps cylindrique comporte un premier siège central de logement de ladite collerette faisant saillie de l'enveloppe des chambres d'écoulement, un deuxième siège central de centrage superposé au pre- mier et de plus grand diamètre, et une partie en saillie centrale disposée du côté opposé auxdits premier et deuxième sièges., laquelle est en communication avec ces derniers et filetée sur sa surface extérieure destinée à être vissée dans une partie taraudée dudit segment central du dispositif percutané se trouvant au-dessus de ladite rainure circulaire, ainsi que par une bague de fixation,coaxiale et superposée par rapport audit écrou, qui se compose de deux demi-bagues comportant chacune, sur une face transversale, une rainure semi-circulaire délimitant centralement une partie destinée à être logée et centrée dans ledit deuxième siège de centrage de cette bague composite et à emprisonner, avec ledit écrou, ladite collerette des chambres d'écoulement dans ledit premier siège,tandis que latéralement ladite rainure semi-circulaire délimite une partie destinée à envelopper partiellement ledit écrou, la solidarisation entre les deux demi-bagues de fixation et l'écrou étant obtenue à l'aide de vis notamment. Selon un mode de réalisation avantageux du dis- positif d'accès au circuit sanguin conforme à l'invention, ledit couvercle comporte une plaquette d'obturation desti- née à couvrir le segment central du dispositif percutané, ainsi que son revêtement, et une première partie cylindrique centrale qui fait saillie à partir de ladite plaquette et qui est filetée et destinée à être vissée dans ladite partie taraudée du segment central. Selon un autre mode de réalisation préféré du dispositif d'accès au circuit sanguin conforme à l'inven- tion, le couvercle comporte une deuxième partie cylindri- que centrale en saillie, de plus petit diamètre par rapport à ladite première partie en saillie filetée, qui se projette, à partir de cette dernière, à l'intérieur dudit élément d'obturation tubulaire et qui est entourée par un manchon de pression se prolongeant jusqu'à la base de cet élément d'obturation tubulaire et é t a n t inséré à force dans ce dernier, lequel manchon est donc 1 1 immobilisé en rotation et comprime la paroi latérale dudit élément d'obturation contre la paroi dudit segment central du dispositif percutané, tandis qu'il permet la libre rotation de ladite deuxième partie en saillie à son intérieur. Selon encore un autre mode de réalisation pré- féré du dispositif d'accès au circuit sanguin conforme à l'invention, le couvercle présente une troisième partie cylindrique centrale qui fait saillie à partir de ladite deuxième partie en saillie et qui présente un plus petit diamètre par rapport à cette dernière, laquelle troisième partie en saillie est entourée par une rondelle de rete- nue, de diamètre supérieur à celui de la deuxième partie en saillie,qui est maintenue contre cette dernière par un évasement ou élargissement de l'extrémité distale de ladite troisième partie en saillie,réalisé par sertis- sage ou par formage à chaud de cette extrémité notamment, laquelle rondelle est logée dans une rainure cylindrique ménagée à la partie distale dudit manchon de pression, dans la paroi interne de ce dernier, et définissant dans cette même paroi un épaulement contre lequel est appli- quée ladite rondelle qui tient en position ledit manchon de pression. Selon un mode de réalisation avantageux du dis- positif d'accès au circuit sanguin conforme à l'invention, la plaquette d'obturation dudit couvercle comporte un joint d'étanchéité annulaire logé à force dans une rainure circulaire ménagée dans la face d'obturation de la pla- quette. Outre les dispositions qui précèdent, l'inven- tion comprend encore d'autres dispositions, qui ressorti- ront de la description qui va suivre. L'invention sera mieux comprise à l'aide du complément de description qui va suivre, qui se réfère aux dessins annexés dans lesquels: - la figure 1 représente une vue en coupe du dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin, comportant un dispositif percutané et un mécanisme de commande de l'écoulement sanguin conformes à l'invention, qui coopè- rent pendant que l'opération de dialyse rénale est en cours; - les figures 2 et 3 sont des vues en coupe, suivant II et III respectivement, du dispositif représenté à la figure 1 montrant les détails de l'extrémité distale du mécanisme de commande de l'écoulement sanguin coopérant avec l'élément d'obturation conformes à la présente inven- tion, et - la figure 4 représente une vue en coupe du dispositif percutané regardé suivant la flèche IV, coopérant avec le couvercle selon l'invention; - la figure 5 correspond à la figure 4 dans laquelle le dispositif percutané est représenté avec l'élément d'ob- turation selon l'invention en position de repos, à savoir en l'absence dudit mécanisme de commande de l'écoulement sanguin ainsi que dudit couvercle conformes à l'invention. Il doit être bien entendu, toutefois, que ces dessins et les parties descriptives correspondantes, sont donnés uniquement à titre d'illustration de l'objet de l'invention, dont ils ne constituent en aucune manière une limitation. Le dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon l'invention est du type comportant un dispo- sitif percutané 1 implantable et en forme de T qui coopère, notamment en cours de dialyse rénale, avec un mécanisme de commande d'écoulement sanguin 2 et, en conditions norma- les, avec un couvercle 3. Ce dispositif percutané 1 est réalisé en une seule pièce et de préférence en titane. Toutefois, l'emploi de l'acier inoxydable est également envisageable. En ce qui concerne le revêtement poreux 4 du 256 1922 dispositif percutané I,on fait usage des techniques de production des matériaux composites carbone-carbone, qui sont bien connues des techniciens en là matière. Un composite carbone-carbone est constitué par deux éléments: - un substrat poreux en fibres de carbone servant de renfort, et - une matrice carbonée de densification du substrat fibreux assurant la liaison entre les fibres de carbone. La densification de ce substrat poreux est obtenue à l'aide de deux techniques principales notam- ment: - par dépôt chimique en phase vapeur de carbone pyroly- tique autour desdites fibres de carboneg obtenu par décomposition thermique d'un hydrocarbure gazeux dans des conditions définies de température et de pression (1000 C environ et 10 torrs environ), les cristallites de la matrice de carbone pyrolytique, ainsi obtenue, étant orientés sensiblement parallèlement à l'axe des fibres de carbone, ou par imprégnation dudit substrat fibreux par un liquide organique qui est ensuite carbonisé pour ne laisser subsister qu'un squelette de coke. Dans le cadre de la présente invention, on est en réalité intéressé à la première des deux techniques qui viennent d'être exposées, étant donné que celle-ci permet de contrôler la densification du substrat fibreux et donc la porosité finale de ce dernier, pour l'adapter à la colonisation des fibroblastes générés par le dessous du derme 5: de préférence la porosité dudit revêtement composite 4 est comprise entre 40 %-et 50 % de la poro- sité initiale dudit substrat de fibres de carbone, ces dernières étant sensiblement perpendiculaires au derme 5 et à l'épiderme 6. La densité finale du matériau composite carbone-carbone poreux est de préférence comprise entre 0,8 et 1,2 g/cm3. Les pores du carbone poreux présentent un dia- mètre compris entre 12 et 15 gm, ce qui assure, par rapport aux autres revêtements poreux proposés dans l'Art antérieur, tels que le titane poreux ou le téréphtalate de polyéthylène, une colonisation plus intime de la part des fibroblastes donnant lieu à la formation de collagène, avec un ancrage biologique plus efficace. Ce revêtement composite 4 entoure complètement le segment central 7 du dispositif percutané 1 sur toute sa longueur, y compris la partie de ce dernier qui dépasse légèrement de la peau. Ledit revêtement composite 4 comporte: - une partie proximale sensiblement cylindrique 8, dont la hauteur est légèrement supérieure à l'épaisseur totale du derme 5 et de l'épiderme 6; - une partie intermédiaire en forme de collerette circu- laire 9 assurant l'ancrage biologique principal dudit revêtement 4 et disposée juste sous le derme 5, et - une partie distale comportant une pluralité de nervures circulaires 10 assurant un ancrage biologique supplémen- taire. Ladite partie proximale 8 du revêtement compo- site carbone-carbone poreux peut être avantageusement revêtue, au niveau de la portion exposée parallèle à l'épiderme 6 et de la portion latérale externe perpendi- culaire à l'épiderme 6, par une pellicule mince 4a (cf. la figure 4), dont l'épaisseur est de préférence de l'ordre de quelques centièmes de millimètre, qui est réalisée en carbone pyrolytique massif, étanche et non poreux, pour protéger ledit revêtement 4 de toute impré- gnation nuisible, en particulier de la part de poussière, de liquides ou autres. Ledit dispositif percutané 1 comporte également un élément d'obturation 11 qui, selon l'invention, est constitué par une pièce tubulaire en matière élastique hémo-compatible, tel que le polyuréthane, obtenue par moulage. Deux orifices 12 et 13 diamétralement opposés, destinés à l'aspiration et la réinjection du sang respec- tivement, sont ménagés en correspondance de l'extrémité distale dudit élément d'obturation 11, immédiatement au- dessus de la base 14 de fermeture de cet élément d'obtu- ration 11, tandis qu'une collerette annulaire 15 de retenue est présente en correspondance de son extrémité proximale. En l'absence dudit mécanisme de commande de l'écoulement sanguin 2, les orifices 12 et 13 ne débou- chent pas dans le courant sanguin délimité par les seg- ments latéraux 16 et 17 du dispositif percutané 1. Les deux crêtes annulaires 16a et 17a favori- sent la solidarisation entre le dispositif percutané et le shunt artérioveineux sur lequel il est disposé: en particulier ces crêtes empêchent le glissement du shunt. L'étanchéité est alors assurée (cf. la figure 4) par la base 14 de l'élément d'obturation tubulaire 11 qui est par ailleurs inséré à force dans ledit segment central 7. Ladite collerette 15 est logée dans une rainu- re circulaire 18 qui est ménagée dans la paroi interne du segment central 7 du dispositif percutané 1 à une dis- tance de l'orifice d'accès à ce segment central 7 telle que, en l'absence d'application dudit mécanisme de comman- de 2 ou dudit couvercle 3, à savoir en condition de repos, la base 14 dudit élément d'obturation 11 est nettement au- dessus de la base 19 du segment central 7 (par exemple, de 0,6 à 1 mm), pour éviter qu'avec le vieillissement, à savoir 1 a variation dans le temps des propriétés élastiques du matériau dont se compose l'élément d'obtura- tion 11, ce dernier dépasse ladite base 19, ce qui serait source de formation indésirée de caillots. Des ergots transversaux 20, venus de moulage, bloquent en rotation la collerette 15 et viennent se loger dans des orifices percés dans la zone de ladite paroi du segment central 7 occupée par ladite rainure circulaire 18. De préférence, on utilise deux ergots diamétra- lement opposés ou quatre ergots à 90 l'un par rapport à l'autre; ces ergots 20 permettent également d'orienter * parfaitement lesdits orifices d'aspiration et de réinjec- tion 12 et 13 par rapport au courant sanguin. Un mécanisme de commande de l'écoulement sanguin 2, réalisé en titane ou en acier inoxydable, par exemple, et comportant deux chambres tubulaires d'écoulement 21 et 22-délimitées par une cloison centrale longitudinale 23 et par une enveloppe 24 extérieure commune à ces chambres 21 et 22, coopère avec le segment central 7 du dispositif percutané 1 et l'élément d'obturation tubulaire 11. A cet effet, ladite enveloppe 24 des chambres d'écoulement sanguin 21 et 22 présente, conformément à l'invention, une collerette annulaire 25 ménagée sensible- ment à la partie médiane de ces chambres 21 et 22 qui se prolongent donc bilatéralement, par rapport à cette colle- rette 25, dans une partie distale et une partie proximale, laquelle collerette 25 est destinée à coopérer avec des moyens de blocage et d'entraînement desdites chambres d'écoulement 21 et 22 à l'intérieur dudit élément d'obtu- ration tubulaire 11, qui est ainsi allongé élastiquement par la poussée axiale de ladite partie distale du méca- nisme de commande 2 sur la base 14 de l'élément d'obtu- ration 11: de cette manière la base 14 de ce dernier est immergée dans le courant sanguin avec les orifices 12 et 13 d'aspiration et de réinjection. Lorsque ledit mécanisme de commande 2 de l'écoulement sanguin est retiré, l'élément d'obturation 11 reprend ses dimensions initiales sous l'action de la contrainte due à son allongement élastique. La communication entre lesdits deux orifices 12 et 13 d'aspiration et de réinjection avec les chambres tubulaires d'écoulement 21 et 22, respectivement, est obtenue à l'aide de deux encoches transversales diamétra- lement opposées 26 et 27 qui sont ménagées au niveau de l'extrémité libre de la partie distale desdites chambres 21 et 22 sur une hauteur au moins égale au diamètre desdits orifices 12 et 13. Avantageusement, les deux encoches 26 et 27 présentent une forme en V à grande ouverture, de préfé- rence comprise entre 150 et 180 , ce qui a pour résultat d'assurer en permanence la communication avec les orifices d'aspiration et de réinjection 12 et 13,même si les chambres tubulaires d'écoulement 21 et 22 ne sont que très approximativement orientées, d'o une grande facilité d'emploi pour l'opérateur qui ne nécessite pas d'outils ou de moyens d'alignement. En ce qui concerne lesdits moyens de blocage et d'entraînement des chambres d'écoulement 21 et 22, ils sont constitués par un écrou moleté 28 et par une bague de fixation 29. Dans le corps cylindrique de l'écrou 28 est ménagé un premier siège central 30 destiné à loger ladite collerette 25 faisant saillie de l'enveloppe 24 des chambres d'écoulement 21 et 22, et d'un deuxième siège central 31 superposé au premier et de plus grand diamètre; du côté opposé à ces premier et deuxième sièges 30 et 31 et en communication avec ces derniers, l'écrou 28 compor- te une partie en saillie centrale 32 qui est filetée sur sa surface externe et qui est destinée à être vissée dans une partie taraudée 33 se trouvant au-dessus de ladite rainure circulaire 18 du segment central 7 du dispositif percutané 1. La bague de fixation 29, qui est coaxiale et superposée par rapport audit écrou moleté 28, se compose de deux demi-bagues 29a et 29b comportant chacune sur la face transversale qui regarde vers ce dernier, une rainure semi-circulaire 34 délimitant centralement une partie 35 destinée à être logée et centrée dans ledit deuxième siège de centrage 31 de cette bague composite 29 et à emprison- ner, avec ledit écrou 28, ladite collerette 25 des cham- bres tubulaires d'écoulement 21 et 22 dans ledit premier siège 30. Latéralement la rainure 34 délimite une partie 36 qui enveloppe partiellement l'écrou 28. L'écrou 28 et la bague de fixation composite 29 sont solidarisés entre eux par des vis 37 notamment. Il y a lieu de remarquer que le vissage dudit écrou 28 dans le segment central 7 du dispositif percutané 1 est rendu très facile et précis grâce à la partie distale du mécanisme de commande 2 de l'écoulement sanguin qui guide et aligne parfaitement l'écrou 28 dans son logement. Un couvercle 3 (cf. la figure 4) permet d'obturer le dispositif percutané 1 entre deux accès à la dialyse rénale. Ce couvercle 3 comporte une plaquette d'obtura- tion 38 destinée à couvrir le segment central 7 avec son revêtement composite 4. Un joint annulaire d'étanchéité 39 peut être logé, à force, dans une rainure circulaire ménagée dans la face d'obturation de ladite plaquette 38, lequel joint 39 est avantageusement réalisé en élastomère. A partir de la plaquette 38 fait saillie,vers l'intérieur dudit segment central 7,une première partie centrale cylindrique 40 filetée sur sa surface extérieure et destinée à être vissée dans ladite partie taraudée 33. Une deuxième partie cylindrique centrale 41, de plus petit diamètre par rapport à la première: fait sail- lie à- partir de cette dernière et se projette à l'intérieur dudit élément d'obturation tubulaire 11. Cette deuxième 256 1922 partie en saillie 41 permet l'alignement et le centrage d'un manchon de pression 42, qui entoure la partie en. saillie 41 et qui est inséré à force dans l'élément d'ob- turation 11, en sorte que ce dernier est comprimé laté- ralement contre la paroi du segment central 7 et le man- chon de pression 42 est bloqué en rotation: de cette façon il est possible de chasser vers le courant sanguin délimité par les segments latéraux 16 et 17 la mince pellicule de sang qui a pu éventuellement pénétrer entre les deux pièces 11 et 7. Une troisième partie cylindrique centrale 43, faisant saillie à partir de ladite deuxième partie en saillie 41 et présentant un diamètre inférieur par rapport à cette dernière, est entourée par une rondelle 44 de diamètre supérieur à celui de la deuxième partie en saillie 41. Cette rondelle 44 est maintenue en position contre la partie en saillie 41 par un évasement 45 de l'extrémité distale de ladite troisième partie en saillie 43, cet évasement 45 étant obtenu par sertissage ou par formage à chaud selon que le couvercle 3 est métallique ou réalisé en une matière plastique. Une rainure cylindrique 46 est ménagée à la partie distale dudit manchon de pression 42, qui se prolonge jusqu'à toucher la base 14 de l'élément d'obturation 11, dans la paroi interne de ce manchon 42, et définit dans cette dernière un épaulement 47 contre lequel vient s'appliquer ladite rondelle 44: de cette façon, le manchon 42 est emprisonné entre la première partie en saillie 40 et la rondelle 44. Les dimensions desdites parties en saillie 40, 41 et 43 et dudit manchon 42 sont telles que la force axiale de pression exercée sur la base 14 de l'élément d'obturation tubulaire 11 qui, à partir de la position de repos indiquée à la figure 5, est portée par le couvercle 3 en position d'alignement avec la base 19 dudit seqrment cen- tral 7 (cf. la figure 4), de manière à être tangente à la limite supe- rieure de la lumière 48 du shunt sanguin défini par les. segments latéraux 16 et 17 du dispositif percutané 1. Lorsqu'on désire effectuer l'opération de dia- lyse rénale,on introduit, après avoir ôté le couvercle 3, le mécanisme de commande de l'écoulement sanguin 2, à savoir la partie distale des chambres tubulaires d'écou- lement 21 et 22,à l'intérieur de l'élément d'obturation tubulaire 11 en vissant l'écrou 28 dans le segment central 7 du dispositif percutané 1. Pendant le vissage, l'extrémité de ladite partie distale des chambres d'écoulement 21 et 22 vient en appui sur la base 14 de l'élément d'obturation 11, ce qui cause l'allongenment élastique de ce dernier et la mise en contact des orifices d'aspiration et de réinjection 12 et 13, et donc des chambres 21 et 22, par l'intermédiaire des enco- ches 26 et 27, avec le-sang contenu dans les segments latéraux 16 et 17. La liaison entre les chambres 21 et 22 et le dispositif d'épuration (non représenté) se fait à l'aide de deux embouts 49 qui sont placés l'un derrière l'autre et dont seulement un est visible dans le dessin, l'étan- chéité entre ces embouts 49 et les chambres tubulaires d'écoulement 21 et 22 étant assurée par des joints 50. Ces embouts 49 ne sont pas parallèles,mais convergent vers les chambres tubulaires d'écoulement 21 et 22. En ce qui concerne le remplacement éventuel de l'élément d'obturation 11 du dispositif percutané 1, celui-ci est effectué d'une manière très simple: on fait sortir la collerette 15 et les ergots 20 de leurs logements par déformation élastique de l'élément d'obturation 11 après avoir pincé de l'extérieur le shunt artério-veineux se trouvant à droite et à gauche du segment central 7 du dispositif percutané 1, dont l'implantation est bien connue du malade et/ou de l'opérateur: généralement ce dispositif 1 est implanté au niveau du biceps perpendiculairement à ce muscle. Ce pincement est nécessaire pour minimiser la perte de sang pendant l'enlèvement d'un élément d'obtura- tion usé et son remplacement par un élément d'obturation nouveau. Ainsi que cela ressort de ce qui précède, l'in- vention ne se limite nullement à ceux de ses modes de réalisation et d'application qui viennent d'être décrits de façon plus explicite; elle en embrasse au contraire toutes les variantes qui peuvent venir à l'esprit du technicien en la matière, sans s'écarter du cadre, ni de la portée, de la présente invention. REVENDICATIONS 1.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin, du type comportant: - un dispositif percutané (1) implantable et en forme de T dont les segments laté- raux (16 et 17) sont pourvus de crêtes circulaires termi- nales de retenue (16a et 16b) et sont insérés dans le courant sanguin, tandis que le segment central (7), qui communique avec lesdits segments latéraux (16 et 17) au niveau de sa base (19), est orienté vers la surface cutanée,de laquelle il dépasse légèrement; - une colle- rette (9) d'ancrage biologique par croissance de tissus du dispositif percutané (1), ainsi qu'un revêtement (4) en matériau poreux colonisable par croissance de tissus et entourant partiellement ledit dispositif percu- tané (1); - un élément d'obturation (11) audit segment central (7) comprenant, en correspondance de son extrémité distale, immédiatement audessus de la base d'obturation (14) de ce segment central (7) du dispositif percutané (1), et sur sa paroi latérale, deux orifices (12 et 13) trans- versaux et diamétralement opposés d'aspiration et de réinjection du sang du et vers le courant sanguin lors du traitement du sang dans un dispositif d'épuration sanguine et, en correspondance de son extrémité proximale, une collerette annulaire de retenue (15); - un mécanisme de commande de l'écoulement sanguin (2) comprenant deux chambres tubulaires d'écoulement (21 et 22), délimitées par une cloison longitudinale centrale (23) et une enveloppe extérieure (24), qui est commune à ces chambres d'écoule- ment 21 et 22, et communiquant avec deux embouts (49) reliés audit dispositif d'épuration sanguine, et - un couvercle (3) dudit segment central (7), lequel dispositif d'accès au circuit sanguin est caractérisé en ce que ledit élément d'obturation (11), présentant deux orifices (12 et 13) transversaux et diamétralement opposés au niveau de son extrémité distale, est constitué par une pièce tubulaire en matière élastique hémocompatible, notamment en polyuréthane, insérée légèrement à force à l' intérieur dudit segment central (7) du dispositif percutané (1), et en ce que l'en- veloppe extérieure (24) commune auxdites deux chambres tubulaires d'écoulement (21 et 22) du mécanisme de commande (2) comporte une collerette annulaire (25), qui est ménagée sensiblement à sa partie médiane et par rapport à laquelle ces deux chambres d'écoulement (21 et 22) se prolongent bilatéralement dans une partie distale et une partie proxi- male, laquelle collerette (25) est destinée à coopérer avec des moyens de blocage de ces chambres tubulaires (21 et 22) et d'entraînement de la partie distale de ces der- nières à l'intérieur dudit élément d'obturation tubulaire (11) qui est ainsi allongé élastiquement par la poussée axiale de ladite partie distale du mécanisme de commande (2) sur la base (14) de cet élément d'obturation (11), de manière à immerger dans le courant sanguin cette base (14) et les deux orifices d'aspiration et de réinjection (12 et 13), et qui reprend ses dimensions initiales sous l'action de la contrainte due à son allongement élastique lorsque ledit mécanisme de commande (2) de l'écoulement sanguin est retiré. 2.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit revêtement poreux (4) colonisable par croissance de tissus est constitué par un matériau composite carbone- carbone dont le substrat poreux en fibres de carbone est densifié seulement en partie par la matrice carbonée de liaison entre les fibres, de façon à obtenir un matériau composite carbone-carbone poreux. 3.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon la revendication 2, caractérisé en ce que la porosité dudit matériau composite est de préférence comprise entre 40 % et 50 % de la porosité initiale dudit substrat de fibres de carbone. 4.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que ledit revêtement poreux (4) entoure complètement au moins ledit segment central- (7) du dispo- sitif percutané (1) sur toute sa longueur, y compris la partie de ce dernier qui dépasse légèrement de l'épiderme (6) et en ce qu'il comporte une partie proximale sensible- ment cylindrique (8), dont la hauteur est légèrement supérieure à l'épaisseur totale du derme (5) et de l'épi- derme (6), qui est suivie d'une partie intermédiaire en forme de collerette circulaire (9) assurant l'ancrage biologique principal et disposée juste sous le derme (5), et d'une partie distale comportant une pluralité de nervures circulaires (10) assurant un ancrage biologique supplémentaire. 5.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon la revendication 4, caractérisé en ce que la partie proximale sensiblement cylindrique (8) dudit revêtement poreux (4) en composite carbone-carbone comporte une pellicule (4a) en carbone pyrolytique massif, étanche et non poreux, de protection contre la pénétration d'agents nuisibles tels que poussière, liquides ou autres, laquelle pellicule (4a) est appliquée sur la portion exposée du revêtement (4) parallèle à l'épiderme (6) ainsi que sur une petite portion de sa surface latérale extérieure perpendi- culaire à l'épiderme (6). 6.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon la revendication 1, caractérisé en ce que le segment central (7) du dispositif percutané (1) présente une rainure circulaire (18) qui est ménagée dans sa paroi interne à une distance de l'orifice d'accès à ce segment central (7) telle que, en l'absence d'application dudit mécanisme de commande (2) ou dudit couvercle (3), la base (14) dudit élément d'obturation (11) est légèrement ren- trante par rapport à la base (19) dudit segment central (7), dans ladite rainure circulaire (18) étant logée la collerette de retenue (15) de l'élément d'obturation (11) qui est bloque en rotation par une pluralité d'ergots transversaux (2O)ménagés dans l'épaisseur de ladite collerette (15) et logés à leur tour dans des orifices percés dans la zone de la paroi dudit segment central (7) qui correspond à la rainure circulaire (18). 7.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin, selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'extrémité libre de la partie distale desdites chambres tubulaires d'écoulement (21 et 22) présente deux encoches transversales (26 et 27), diamétralement opposées ménagées surune hauteur au moins égale au diamètre desdits orifices (12 et 13) ménagés au niveau de la base (14) de l'élément d'obturation tubulaire (11). 8.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon la revendication 7, caractérisé en ce que lesdites encoches (26 et 27) sont en forme de V à grande ouverture. 9.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon la revendication 8, caractérisé en ce que l'ouverture des encoches (26 et 27) est comprise de préfé- rence entre 1500 et 180 . 10.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon l'une quelconque des revendications 1 et 7 à 9, caractérisé en ce que lesdits moyens de blocage et d'entraînement des chambres tubulaires d'écoulement (21 et 22) sont constitués par un écrou moleté (28),dont le corps cylindrique comporte un premier siège central (30) de logement de ladite collerette (25) faisant saillie de l'enveloppe (24) des chambres d'écoulement (21 et 22), un deuxième siège central de centrage (31) superposé au premier et de plus grand diamètre, et une partie en saillie centrale (32), disposée du côte opposé auxdits premier et deuxième sièges (30 et 31), laquelle est en communication avec ces derniers et filetée sur sa surface extérieure destinée à être vissée dans une partie taraudée (33) dudit segment central (7) du dispositif percutané (1) se trouvant au-dessus de ladite rainure circulaire (18), ainsi que par une bague de fixation (29),coaxiale et superposée par rapport audit écrou (28),qui se compose de deux demi-bagues (29a et 29b) comportant chacune, sur une face transversale, une rainure semicirculaire (34) délimitant centralement une partie (35) destinée à être logée et centrée dans ledit deuxième siège (31) de centrage de cette bague composite (29) et à emprisonner, avec ledit écrou (28), ladite colle- rette (25) des chambres d'écoulement (21 et 22) dans ledit premier siège (30), tandis que latéralement ladite rainure semi-circulaire (34) délimite une partie (36) destinée à envelopper partiellement ledit écrou (28), la solidarisation entre les deux demi-bagues de fixation (29a et 29b) et l'écrou (28) étant obtenue à l'aide de vis (37) notamment. 11.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit couvercle (3) comporte une plaquette d'obturation (38) destinée à couvrir le segment central (7) du disposi- tif percutané (1), ainsi que son revêtement (4),et une première partie cylindrique centrale (40) qui fait saillie à partir de ladite plaquette (38) et qui est filetée et destinée à être vissée dans ladite partie taraudée (33) du segment central (7). 12.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon l'une quelconque des revendications 1 et 11, caractérisé en ce que le couvercle (3) comporte une deuxième partie cylindrique centrale en saillie (41), de plus petit diamètre par rapport à ladite première partie en saillie filetée (40), qui se projette, à partir de cette dernière, à l'intérieur dudit élément d'obturation tubu- laire (11) et qui est entourée par un manchon de pression (42) se prolongeant jusqu'à la base (14) de cet élément d'obturation tubulaire (11) et étant inséré à force dans ce dernier, lequel manchon (42) est donc immobilisé en rotation et comprime la paroi latérale dudit élément d'ob- turation (11) contre la paroi dudit segment central (7) du dispositif percutané (1), tandis qu'il permet la libre rotation de ladite deuxième partie en saillie (41) à son intérieur. 13.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon l'une quelconque des revendications 1, 11i et 12, caractérisé en ce que le couvercle (3) présente une troisième partie cylindrique centrale (43) qui fait saillie à partir de ladite deuxième partie en saillie (41) et qui présente un plus petit diamètre par rapport à cette der- nière, laquelle troisième partie en saillie (43) est entourée par une rondelle de retenue (44), de diamètre supérieur à celui de la deuxième partie en saillie (41), qui est maintenue contre cette dernière par un évasement ou élargissement (45) de l'extrémité distale de ladite troisième partie en saillie (43), réalisé par sertissage ou par formage à chaud de cette extrémité notamment, laquelle rondelle (44) est logée dans une rainure cylin- drique (46) ménagée à la partie distale dudit manchon de pression (42), dans la paroi interne de ce dernier, et définissant dans cette même paroi un épaulement (47) contre lequel est appliquée ladite rondelle (44) qui tient en position ledit manchon de pression (42). 14.- Dispositif d'accès atraumatique au circuit sanguin selon l'une quelconque des revendications 1et 11 à 13, caractérisé en ce que la plaquette d'obturation (38) dudit couvercle (3) comporte un joint d'étanchéité annulaire (39) logé à force dans une rainure circulaire ménagée dans la face d'obturation de la plaquette (38).