Brevet FR2551650A1 — publié le 19850315

La présente invention concerne un fixateur externe dynamique pouvant être utilisé pour aider au traitement des fractures osseuses de la région du poignet de l'homme Il est bien connu que l'immobilisation par un moule fermé ne constitue pas un traitement 5 approprié des fractures déplacées de l'extrémité distale du radius pour lesquelles il existe un risque important de diminution de la longueur des os considérés Cette perte de longueur ainsi qu'une perte de l'inclinaison radiale et palmaire normale sont directement liées à des techniques de traitement insuffisantes et inférieures. 10 La perte de l'amplitude de mouvement de l'articulation du poignet par suite de techniques inférieures de traitement pose un sérieux problème. Comme l'a noté Lidstrom dans son article intitulé "Fractures of the Distal End of the Radius: A clinical and Statis15 tical Study of End Results",un rapport avec la raideur résiduelle consécutive aux procédés curatifs fermés apparaît dans les travaux de multiples auteurs du 20 e siècle et de la fin du 19 e siècle. Ils se déclarent en faveur d'une amplitude précoce de mouvement sans immobilisation, reconnaissant ainsi la nécessité du mouvement 20 précoce, mais ils n'ont pas su reconnaître l'importance du maintien de la réduction Comme également noté dans cet article, les études à long terme portant sur un grand nombre de patients ont montré une corrélation directe des résultats fonctionnels avec l'adéquation et le maintien de la réduction, ainsi qu'avec la sévérité de la 25 fracture initiale Ainsi que l'a indiqué Lidstrom, des fractures comminutives déplacées qui ont été traitées par des procédés fermés ont amené, dans 81 % des cas, une importante perte de mouvement. Les résultats étaient également associés aux types de fractures trouvés et, dans les situations o les fractures étaient du type com30 minutif déplacé, les résultats étaient médiocres ou passables dans 56 % des cas. Il a également été reconnu dans la technique qu'il était souhaitable que le poignet possède un certain degré de mobilité pendant le traitement des fractures du poignet La technique anté35 rieure plaide pour l'utilisation d'une attelle fonctionnelle permettant de maintenir la longueur et la réduction tout en maintenant le mouvement, mais on trouve une importante perte d'inclinaison palmaire et un écrasement pour Ies fractures'déplacées extraarticulaires et intra-articulaires. Le fait de faire appel à une fixation externe sur le squelette est bien connu de manière générale et s'est révélé satisfaisant pour maintenir la longueur, l'inclinaison palmaire et radiale et, par conséquent, améliorer les résultats fonctionnels dans la guérison des factures Dans la technique antérieure, de nombreux moyens ont été décrits qui utilisaient la combinaison 10 du plâtre et d'une fixation par broches sur le squelette L'utilisation de cette combinaison du plâtre et d'une fixation par broches sur le squelette n'est pas sans complications D P -Green note, dans son article 'Comminuted Fractures of the Distal End of the Radius", que, dans une série continue, 50 % des patients ont 15 subi une perte pronation-supination et que 15 % seulement des patients ont retrouvé un mouvement normal du poignet à long terme. Le problème le plus important dans ce processus se rapporte aux soins à apporter aux broches se trouvant sous le platre, et Green a noté des problèmes de drainage sur place des broches dans 33 % 20 des cas. L'introduction d'une fixation externe sur le squelette a constitué un avantage important dans le traitement des fractures comminutives déplacées de l'extrémité distale du radius Le principe utilisé dans ce processus consiste à appliquer une traction longi25 tudinale sur le squelette à l'aide de broches proximales et distales. Il est nécessaire de maintenir le dispositif jusqu'à ce que la guérison soit suffisante pour maintenir là réduction Malheureusement, dans la technique antérieure, ce système n'autorise pas de mouvement au niveau du poignet pendant la période d'immobilisation 30 de la fracture. Alors que le traitement ci-dessus décrit offre d'important avantages par rapport aux procédés précédents, des problèmes non négligeables naissent de l'immobilisation prolongée du poignet, laquelle est nécessaire'pendant le traitement Dans leur article "External Pin Fixation For Unstable Colles' Fractures", W P Cooney et al donnent une étude exhaustive de 60 patients 2 ans après une fracture du poignet Cet article indique que l'amplitude de mouvement du poignet a diminué pour la plupart des cas dans tous les plans autour du poignet Ainsi, alors que ce procédé maintient la longueur et l'inclinaison radiale et palmaire, qui sont connues pour améliorer les résultats fonctionnels, l'immobilisation du poignet pendant le processus de'guérison peut toutefois entraîner un allongement de la durée de récupération du mouvement ou bien, comme le montre Cooney, une perte résiduelle de mouvement jusqu'à 2 ans après la blessure Dans les brevets des Etats-Unis d'Amérique N O 1 789 060, 2 435 850, 2 439 995, 3 941 123 et 4 312 336, sont décrits des fixateurs externes de divers types, mais la demanderesse estime que le fixateur selon l'invention se distingue de ceux-ci par la combinaison de la fixation de la fracture de l'articulation du poignet et de la liberté de mouvement autoriséepour le poignet lui-meme, le degré de liberté de mouvement pouvant en outre être ajusté. L'invention surmonte les problèmes propres aux dispositifs de la technique antérieure en proposant un fixateur externe 20 dynamique présentant les particularités suivantes. 1) Une partie branche proximale'comporte plusieurs trous qui reçoivent des broches allongées de fixation sur l'os et un noa:bre correspondant de trous filetés associés aux trous mentionnés en premier et destinés à recevoir des éléments filetés de 25 retenue des broches. 2) Une partie broche distale comporte également plusieurs trous qui reçoivent des broches allongées de fixation sur l'os et comporte également d'autres trous filetés associés aux trous mentionnés en premier et destinés à recevoir des éléments filetés retenant en position les broches, les trous ci-dessus mentionnés étant montés sur un élément comprenant un piston qui peut coulisser dans une partie cylindre de la branche distale Des éléments de retenue sont prévus aux deux extrémités du piston de façon à pouvoir le retenir relativement à la partie cylindre dans une ou 35 plusieurs positionsrelatives. 3) Les branches proximale et distale sont reliées ensemble par l'intermédiaire d'une articulation sphérique, à bille et emboiture Des moyens sont prévus en association avec cette articulation sphérique pour permettre un ajustement de la libreté 5 de mouvement possible entre les branches proximale et distale Le dispositif d'ajustement peut comporter en outre un moyen permettant d'indiquer le degré de liberté de mouvement sur lequel est réglée l'articulation sphérique. Sont également décrits les divers procédés d'utilisation 10 de l'appareil de l'invention, en relation avec la guérison d'une articulation fracturée, de préférence le poignet Ces procédés seront décrits ci-après de manière plus détaillée. C'est donc un premier but de l'invention de proposer un fixateur externe dynamique pouvant être utilisé pour aider la 15 guérison d'un os fracturé, de préférence dans la région du poignet de l'homme. Un autre but de l'invention est de propoer un fixateur externe dynamique qui présente un degré élevé d'ajustement des positions voulues des broches allongées de fixation sur l'os utilisées 20 avec le fixateur. Un autre but de l'invention est de proposerun fixateur externe dynamique comportant un moyen qui permet de retenir les broches allongées de fixation sur l'os dans une configuration voulue par rapport à ses parties branches. Un autre but de l'invention est de proposer un fixateur externe dynamique comportant au moins une branche qui contient un piston permettant de l'allonger. Un autre but de l'invention est de proposer un fixateur externe dynamique comportant deux parties branches reliées ensemble 30 par une articulation sphérique. Un autre but de l'invention est de proposer un fixateur externe dynamique dans lequel il est possible d'ajuster l'amplitude de mouvement de l'articulation sphérique. Un autre but-de l'invention est de proposer un fixateur 35 externe dynamique qui comporte non seulement un moyen permettant d'ajuster l'amplitude de mouvement de son joint sphérique, mais également un moyen indiquant le degré d'amplitude de mouvement sur lequel l'articulation sphérique a été réglée. Un autre but de l'invention est de proposer des procédés d'utilisation du fixateur externe dynamique, lesquels procédés 5 permettent à l'homme de l'art de faciliter la guérison d'un os fracturé, de préférence dans la région de l'articulation du poignet. Un autre but de l'invention est de proposer de semblables procédés qui, avec le fixateur externe dynamique, facilitent la guérison tout en autorisant une quantité prédéterminée de liberté 10 de mouvement pour l'articulation, laquelle quantité de liberté de mouvement peut être ajustée dans des limites prédéterminées selon la mise en oeuvre du procédé. La description suivante, conçue à titre d'illustration de l'invention, vise à donner une meilleure compréhension de ses caractéristiques et avantages; elle s'appuie sur les dessins annexés, parmi lesquels: la figure 1 est une vue latérale d'un fixateur externe dynamique selon l'invention; la figure 2 est une vue de dessus des parties distales 20 du radius et du cubitus, ainsi que des os du poignet et de la main, l'appareil de l'invention étant fixé sur ces os; la figure 3 est une vue éclatée du fixateur externe dynamique selon l'invention; la figure 4 est une vue en section droite suivant la 25 ligne 4-4 de la figure 1; la figure 5 est une vue en section droite suivant la ligne 5-5 de la figure 1; et la figure 6 est une vue en perspective du fixateur externe dynamique selon l'invention. Comme le montre la figure 2, le fixateur externe dynamique est fixé aux os de la main et de l'avant-bras d'un homme Ainsi que cela est bien connu, les os de l'avant-bras sont le radius 10 et le cubitus 12 Le poignet comprend le pisiforme 14, le semi-lunaire 16, le scaphofde 18, l'os trochu 20, le grand os 22, le trapézolde 24, le trapèze 26, et le pyramidal La main comprend les métacarpiens 28 a à 28 e, les premières phalanges 30 a à 30 e, les phalanges médianes 32 b à 32 e et les dernières phalanges 34 a à 34 e Des études ont montré que le centre de rotation des os du poignet est approximativement situé sur le point indiqué par le numéro de référence 36. Comme le montrent les figures 1 à 6, le fixateur externe dynamique 1 selon l'invention comporte une partie branche proximale 40, une partie branche distale 70 et un élément charnière intermédiaire 100. L'élément charnière intermédiaire 100 comporte une partie cylindrique 102, une partie conique 104 partant d'une première extrémité de la partie cylindrique 102 et une partie bille 106 se pro10 longeant de l'extrémité de la partie conique ayant la plus petite dimension Si cela est souhaitable, la partie conique 104 et la partie bille 106 peuvent être réunies par une partie conique 108. La partie cylindrique 102 possède des filets périphériques 110 sur toute sa longueur et comporte également un trou 112 qui est lui-même 15 fileté La partie cylindrique 102 comporte en outre une surface plane 114 de dimension allongée qui est usinée dans sa surface, et cette surface 114 comporte des repères 116 inscrits dans la surface dans un but qui sera décrit ci-après Comme indiqué sur les dessins, un manchon cylindrique en forme de cuvette 118 se 20 visse sur la partie cylindrique 102 de la charnière 100 et une rondelle de blocage 120 se visse sur la partie cylindrique 102 derrière le manchon 118 en forme de cuvette etestdestinée à permettre le blocage de la position du manchon 118 en forme de cuvette en une position voulue prédéterminée Le manchon 118 en forme de cuvette 25 comporte un premier petit trou 122 possédant des filets complémentaires des filets de la partie cylindrique 102, un grand trou 124 et un épaulement 126 sensiblement conique qui relie les trous 122 et 124 Le trou 124 et l'épaulement 126 définissent une chambre qui, après montage, contient la bille 106 et son emboîture associée. 30 Le manchon 118 en forme de cuvette se termine, à son extrémité distale, par une surface plate 130 dans un but qui sera décrit ci-après. Comme ci-dessus indiqué, la branche proximale 40 se visse dans le trou 112-de la partie cylindrique 102 de l'élément char35 nière 100 Dans ce but, la partie branche proximale 40 possède un axe 42 de diamètre réduit comportant des filets externes 7 2551650 complémentaires des filets internes du trou 112 La partie branche proximale comporte également une partie cylindrique 44 de diamètre sensiblement plus grand qui comporte une partie terminale fermée 46, un épaulement: 48 définissant l'intersection entre les parties 42 et 44, lequel épaulement est en appui contre un épaulement 132 situé à l'extrémité proximale de l'élément charnière 100 Dans la partie 44 de la branche proximale 40, sont percés un certain nombre de trous. Une première série de trous 50 présentent des alésages lisses, tandis qu'une deuxième série de trous 52, disposés de manière sensiblement 10 perpendiculaire aux trous 50 et coupant chacun un trou 50, présentent des filets internes qui reçoivent des vis de fixation 54 En utilisation, on insère des broches allongées 150 de fixation sur l'os dans les trous 50, ces broches étant retenues dans une orientation particulière voulue au moyen des vis de fixation 54 qui se vissent 15 dans les trous 52 de manière à venir porter par frottement contre une partie latérale des broches allongées de fixation sur l'os. Laboran Lhe proximale 40 possède plus de trous 50 et 52 qu'il n'en est rucessaire relativement au nombre voulu de broches dans un processus particulier, et ceci a pour raison d'offrir plusieurs 20 emplacements différents pour chaque broche et, ainsi, de donner une certaine souplesse au fixateur selon l'invention On notera que,dans le manchon 118 en forme de cuvette,peuvent être alésés un certain nombre de trous 134 circonférentiellement séparés, qui sont destinés à recevoir un outil (non représenté) permettant 25 de faire tourner le manchon 118 De la même façon, la rondelle de blocage 120 peut comporter des trous 136 ayant une même fonction. En outre, on notera que les vis 54 peuvent comporter des têtes du type Allen présentant un évidement hexagonal 56 destiné à recevoir un outil à pourtour hexagonal afin de permettre la rota30 tion de la vis de fixation. La partie branche distale 70 comporte deux éléments coulissant l'un par rapport à l'autre, à savoir une partie cylindre 72 et une partie piston 74 La partie cylindre 72 comporte une partie cylindrique 76 de diamètre sensiblement grand, une partie 78 de diamètre plus petit et un épaulement 80 reliant les deux parties 76 et 78 La partie 78 de plus petit diamètre comporte un trou radial 82 se prolongeant sur une faible profondeur dans sa surface dans un but qui sera décrit ci-après Comme indiqué sur les dessins, un manchon d'angle 84 comportant un trou diamétral interne 86 destiné à s'ajuster par coulissement sur la partie 78 est monté coulissant sur la par5 tie 78 et possède une extrémité 88 qui vient en appui contre l'épaulement 80 de la partie cylindrique 72 L'extrémité 88 comprend une face qui est sensiblement perpendiculaire à l'extension cylindrique de la périphérie extérieure du manchon d'angle 84 A l'autre extrémité du manchon 84, se trouve une face plane 90 qui fait un angle 10 aigu avec l'autre face 88, comme indiqué sur les dessins Le manchon 84 comporte un trou fileté 92 dans lequel est vissée une vis de blocage 94 dont l'extrémité entre dans le trou 82 de la partie 78 de manière à verrouiller en position le manchon d'angle 84 sur la partie 78 La partie 76 de plus grand diamètre de la partie cylin15 drique 72 comporte une chambre 96 dont la périphérie extérieure est destinée à recevoir en coulissement le piston 74 Comme indiqué sur les dessins, dans le mode de réalisation préféré,-la partie 76 comporte quatre ouvertures allongées 71 Les ouvertures comportent une partie allongée 73 formée de côtés parallèles 75 et, à une 20 première extrémité, par une partie sensiblement circulaire 77 se rattachant à une extrémité sur les côtés parallèles 75 La partie circulaire 77 joue un r 8 le qui sera expliqué ci- après A son extrémité distale, la partie 76 comporte une ouverture 79 ayant la même dimension externe que la chambre et propre à recevoir en coulissement 25 le piston 74. Comme également indiqué sur les dessins, le piston 74 comporte une partie tête 81, une partie filetée 83 de dimension réduite et un épaulement 85 reliant les parties 81 et 83 La partie filetée 83 sort de l'ouverture 79 de la partie cylindre 72 et, comme représenté, reçoit par vissage deux écrous de séparation 87 qui permettent le blocage de la position du piston 74 en définissant sa position la plus intérieure dans la chambre 71 Le piston 74 comporte en outre une série de trous 89 qui sont dimensionnés de façon à recevoir des broches allongées de fixation sur l'os, et 35 des trous filetés 91 qui sont sensiblement perpendiculaires aux trous 89 coupent les trous 89 et reçoivent des vis de fixation 93 destinés à venir en contact de frottement avec les broches allongées de fixation sur l'os afin de les maintenir dans l'orientation voulue. Comme représenté, il peut être prévu une vis de blocage 95 comportant une tête 97 dont la périphérie extérieure correspond à la partie 77 de la fente allongée 73-Onpeutvissercete vis 95 dans l'undes trous 91 dupiston 74, la périphérie extérieure de la tte 97 entrantdans la partie 77 de façon à bloquer le mouvement du piston 74 par rapport au cylindre 72. L'envers de la tête 97 peut également être appliqué sur la partie allongée 73 de manière à maintenir par frottement le piston dans la position voulue La partie 78 de diamètre réduit du cylindre 72 comporte une emboîture 99 qui entoure la bille 106 de la partie charnière 100 et permet un mouvement dit universel entre celles-ci. Comme indiqué sur la figure 1, lorsque la face 130 du manchon 118 porte contre la face 90 du manchon d'angle 84, on voit que la posi15 tion de la bille 106 par rapport à l'emboîture 99 est rigidement fixée et qu'aucun déplacement-relatif de la bille 106 par rapport à l'emboîture 99 n'est possible Lorsque l'on a écarté le manchon 118 du manchon d'angle 84 par vissage,dans la direction proximale,de l'écrou de blocage 120 et du manchon 118, l'amplitude de mouvement 20 de la bille 106,et par conséquent de la branche proximale 40,par rapport à l'emboîture 99,et par conséquent la branche distale 70, augmente progressivement au fur et à mesure du dévissage du manchon 118 dans la direction proximale En un certain point, une fois que le manchon 118 a été déplacé sur une distance suffisante 25 dans la direction proximale, la bille 106 et l'embolture 99 ont entre eux une amplitude de mouvement non limitée On voit donc que l'on peut utiliser l'écrou de blocage 120 pour retenir le manchon cylindrique 118 en une position particulière entre la configuration la plus resserrée et la configuration la moins resserrée 30 de façon à produire un degré d'ajustement indéfini de l'amplitude de mouvement entre la bille 106 et l'emboîture 99 La surface-114 et les repères 116 servent à permettre un ajustement précis de la position du manchon 118 par rapport au manchon d'angle 84, les repères 116 étant constitués de numéros ou de lettres, ou d'autres 35 repères, indiquant l'amplitude de déplacement offerte dans une position particulière, la face proximale de l'écrou de blocage 120 constituant le moyen qui indique le numéro 116 correspondant à la position du manchon 118. Maintenant que le mode de réalisation préféré du fixateur externe dynamique 1 a été décrit, on va décrire les procédés pré5 férés d'utilisation du fixateur. Le fixateur externe dynamique tel que décrit ci-dessus est destiné à être utilisé principalement pour le traitement d'un certain type de fracture osseuse connue sous l'appellation "fracture de Colles" Cette fracture se situe à l'extrémité distale 10 du radius et, plus spécialement, elle est placée dans la région d'articulation entre le radius et le poignet Dans les fractures de ce type, on trouve couramment des fragments d'os dans l'articulation, qui sont, non pas libres, mais plutôt placés à l'intérieur des tissus de l'articulation Lorsqu'il est convenablement mis en 15 place, le fixateur externe dynamique de l'invention maintient l'articulation en extension en séparant les os adjacents et en étirant les ligaments qui entourent ces os. Lorsque le bras et la main pendent naturellement sur le côté, on peut décrire une main normale par rapport à l'avant-bras comme étant en légère flexion vers le corps et présentant une légère déviation cubitale, dans la direction du cubitus Le fixateur externe dynamique de l'invention est spécialement concu pour reproduire cette position naturelle de la main par rapport au bras lorsqu'il est mis en place sur l'avant-bras et la main par l'inter25 médiaire de broches allongées de fixation sur l'os Pour obtenir les meilleurs résultats, il faut de préférence aligner le centre de rotation de la bille 106 avec le centre de rotation 36 du poignet dans un plan, à savoir le plan frontal ou coronal Le fixateur externe dynamique n'a pour effet que de limiter la rotation du 30 poignet dans ce plan, mais cette limitation est suffisante pour favoriser les processus de guérison de la fracture L'action du piston 74 par rapport au cylindre 72 autorise une petite amplitude de déviation cubitale dans les cas o le piston 74 n'est pas bloqué en position par rapport au cylindre 72 Si l'on ne souhaite pas 35 de déviation cubitale, on bloque le piston 74 par rapport au cylindre 72 à l'aide de l'écrou de blocage 87 et de la vis 95, dont les rôles ont été décrits ci-dessus. Dans l'utilisation du fixateur externe dynamique de l'invention, il faut suivre les étapes suivantes. 1) On utilise un produit anesthésiant approprié de façon locale ou générale, selon l'opinion du médecin. 2) On pratique une petite incision au voisinage du radius ou au voisinage du métacarpien pour y percer le premier trou Si cela est souhaitable, on peut pratiquer ce premier trou à la main. Il existe plusieurs manières pour pratiquer un trou taraudé dans 10 un os, la plus courante d'entre elles consistant à percer un trou à l'aide d'un taraud ou bien à commencer par un avant-trou, après quoi on effectue le taraudage de l'avant-trou à l'aide d'un taraud. L'un ou l'autre moyen donne des résultats satisfaisants en ce qui concerne la mise en oeuvre de l'invention Une fois le premier trou 15 percé dans le métacarpien ou le radius, il faut percer les trous suivant nécessaires à la mise en place des broches de fixation sur l'os à l'aide d'un dispositif de guidage de mèche d'un type ou d'un autre Il est nécessaire d'utiliser un dispositif de guidage de mèche pour pratiquer les trous suivants de façon qu'ils soient 20 percés en des positions appropriées réalisant l'alignement des broches avec les trous 50 et 89 du fixateur externe dynamique. Le dispositif de guidage de mèche peut être un dispositif distinct comportant des trous à intervalles appropriés ou bien, si cela est souhaitable, on peut utiliser le fixateur externe dynamique lui25 même comme dispositif de guidage et placer les mèches appropriées dans les trous 50 et 89 pour pratiquer les trous dans les os respectifs. 3) Après le perçage et le taraudage des trous appropriés au moyen du procédé voulu, on visse les broches allongées 150 de 30 fixation sur l'os dans les trous respectifs On insère les autres extrémités des broches allongées 150 de fixation sur l'os dans les trous 50 et 89 du fixateur externe dynamique et on les bloque dans leurs positions appropriées par l'intermédiaire respectif des vis de blocage 54 et 93. 4) Lorsque le fixateur externe dynamique 1 a été mis dans sa position initiale comme ci-dessus indiqué, on visse le manchon 118 de façon que sa face 130 vienne en contact avec la face 90 du manchon d'angle 84 et que, ainsi, tout mouvement de la bille 106 soit empêché dans l'emboîture 99 La bille étant ainsi fixée en position, le piston 74 n'est pas bloqué par rapport au cylindre 72, la déviation cubitale ci-dessus indiquée de la main par rapport au poignet est possible Inversement, si l'on bloque le piston, cette déviation cubitale est empêchée. ) Au fur et à mesure de la guérison de la fracture de Colles, on dévisse graduellement le manchon 118 de façon à l'écarter 10 du manchon d'angle 84 en autorisant une amplitude croissante de liberté de mouvement du poignet La partie plate 114 et les repères 116 de la partie cylindrique 102 de la partie charnière 100 donnent une indication du degré de liberté de mouvement obtenu pour l'orientation particulière considérée du manchon 118 par rapport au manchon 84. 15 Dans le mode de réalisation préféré, chaque tour du manchon 118 donne environ 10 degrés de plus de liberté de mouvement pour le poignet Ce chiffre ne doit être considéré-que comme un simple exemple, et il est possible de concevoir le pas du filetage 110 de façon à obtenir toute amplitude voulue de variation de la liberté 20 de mouvement pour une rotation d'un tour du manchon 118. 6) Il faut escompter que des fluides du corps s'écouleront par les ouvertures ménagées dans la peau au moment de la fixation des broches allongées dans le corps Ainsi, il est nécessaire de stériliser soigneusement les broches allongées de fixation sur l'os 25 avant leur insertion et, après l'insertion, elles doivent être recouvertes de pansements stériles à changer périodiquement On peut estimer que le traitement de la fracture à l'aide du fixateur externe dynamique de l'invention peut s'étendre sur une durée de 8 à 10 semaines, mais cette durée variera d'un patient à l'autre 30 selon (a) la sévérité de la fracture, (b) la vitesse de guérision particulière du patient considéré, et (c) d'autres complications pouvant survenir pendant le traitement. Bien entendu, l'homme de l'art sera en mesure d'imaginer, à partir du fixateur externe dynamique et des procédés d'utilisation 35 dont la description vient d'être donnée à titre simplement illustratif et nullement limitatif, diverses variantes et modifications ne sortant pas du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1 Fixateur externe dynamique caractérisé en ce qu'il comprend: a) une partie branche proximale ( 40) comportant un premier moyen ( 50, 52, 54) permettant de maintenir au moins une broche de fixation sur l'os; b) une partie branche distale ( 70) comportant un deuxième moyen ( 89, 91, 93) permettant de maintenir au moins une broche de fixation sur l'os; c) un joint universel ( 100) reliant ladite partie 10 branche proximale à ladite partie branche distale et facilitant un mouvement sensiblement universel entre elles; et d) un moyen ( 84, 118) associé audit joint universel afin de commander de manière réglable l'amplitude de mouvement dudit joint universel et, ainsi, de commander de manière réglable la liberté de mouvement de ladite partie branche proximale par rapport à ladite partie branche distale. 2 Fixateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit premier moyen comprend un premier trou ( 50) destiné à recevoir une broche ( 150) de fixation sur l'os, et un deuxième 20 trou ( 52) coupant ledit premier trou et recevant par vissage une vis de blocage ( 54) qui vient en contact de frottement avec ladite broche de fixation sur l'os afin de maintenir cette dernière dans une orientation prédéterminée. 3 Fixateur selon la revendication 2, caractérisé en ce que ledit premier moyen comprend plusieurs premiers trous ( 50), plusieurs deuxièmestrous ( 52) et plusieurs vis de blocage ( 54). 4 Fixateur selon la revendication 2 ou 3, caractérisé en ce que ledit deuxième moyen comprend un troisième trou ( 89) destiné à recevoir une broche supplémentaire ( 150) de fixation sur l'os, 30 et un quatrième trou ( 91) coupant ledit troisième trou et recevant par vissage un écrou supplémentaire de blocage ( 93) quivient en contact de frottement avec ladite broche supplémentaire de fixation sur l'os afin de maintenir ladite broche supplémentaire de fixation sur l'os dans une orientation prédéterminée. Fixateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ladite partie branche proximale est reliée de manière amovible audit joint universel et ledit premier moyen comprend au moins quatre trous de réception de broche de fixation sur l'os. 6 Fixateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit joint universel comprend un joint à bille et emboîture. 7 Fixateur selon la revendication 6, caractérisé en ce que ladite emboîture constitue une partie solidaire de ladite partie branche distale. 8 Fixateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit moyen ( 84, 118) associé audit joint universel comprend: a) un premier manchon ( 118) monté à demeure sur l'une desdites parties branche proximale ou branche distale; b) un deuxième manchon ( 84) monté de manière réglable 15 sur ledit joint universel; et c) ledit premier manchon comportant une première face ( 130) se trouvant en regard d'une deuxième face ( 90) appartenant audit deuxième manchon, si bien que, lorsque ladite première face est en appui contre ladite deuxième face, ledit joint universel est sen20 siblement bloqué dans une position fixe et, lorsque ledit deuxième manchon est écarté dudit premier manchon de manière à définir un intervalle entre ladite première face et ladite deuxième face, le joint universel autorise un mouvement entre lesdites parties branche proximale et branche distale dans la mesure délimitée par ledit 25 intervalle. 9 Fixateur selon la revendication 8, caractérisé en ce que ledit premier manchon ( 102) comporte un axe longitudinal qui coincide avec l'axe longitudinal de la première citée desdites parties branche proximale et branche distale, ladite première face 30 comprenant une face plate ( 130) disposée dans un plan faisant un angle obtuc avec ledit axe longitudinal de la première citée desdites parties branche proximale et branche distale, l'autre desdites parties branche proximale et branche distale étant reliée au joint universel et comportant un axe longitudinal qui est aligné avec l'axe longitudinal du premier manchon, si bien que, lorsque ladite première face est en appui contre ladite deuxième face, ladite partie branche proximale est orientée suivant un angle obtus par rapport à ladite partie branche distale. Fixateur selon la revendication 8, caractérisé en ce que ledit joint universel comporte un moyen d'indication ( 114, 116) permettant d'indiquer l'amplitude dudit mouvement entre lesdites parties branche proximale et branche distale. 11 Fixateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ladite partie branche distale ( 70) comporte un cylindre ( 72) et un piston ( 74) monté coulissant dans ledit cylindre, ledit deuxième 10 moyen ( 89, 91, 93) faisant partie dudit piston. 12 Fixateur selon la revendication 11, caractérisé en ce que ledit piston comporte un moyen d'arrêt ( 87) permettant de limiter le mouvement dudit piston par rapport audit cylindre entre des limites prédéterminées.