Brevet FR2558377A1 — publié le 19850726

SYSTEME DE STIMULATION ET DE MIONITORAGE CARDIAQUES EXTERNES La présente invention concerne la stimulation et le monitorage cardiaques externes. La stimulaticn électrique externe est une technique bien établie, n'exigeant pas de pénétration dans l'organisme, qui produit des battements cardiaques effectifs dans la réanimation d'urgence de patients pré- sentant un arrêt ventriculaire. Le brevet U.S 4 349 030 décrit un stimulateur utilisé sans pénétration dans l'or- ganisme, qui produit une stimulation temporaire de pa- tients conscients, sans la douleur associée à des systè- mes antérieurs produisant une stimulation cardiaque exter- ne, en produisant des impulsions de stimulation à cou- rant constant, d'une durée comprise entre 5 et 40 ms ou plus, et à environ 25-300V, et par l'utilisation d'électro- des comportant des éléments de contact avec la peau qui assurent une faible densité de courant. L'utilisation de moniteurs d'électrocardiogra- phie disponibles dans le commerce pour évaluer l'efficacité de ces impulsions de stimulation externe est habituellement difficile et ne donne pas satisfaction, du fait que les ten- sions différentielles d'environ 1-2V ou plus, présentes au niveau des électrodes de détection d'électrocardiographie, qui résultent des impulsions de stimulation, perturbent le fonctionnement des moniteurs dans la présentation du poten- Liel d'électrocardiographie correspondant à l'excitation ventriculaire, dans la plage d'environ 0,5-4,0 mV. La per- turbation produit habituellement une déviation élevée et prolongée qui sort de l'échelle et ne retourne pas à la ligne de base pendant un intervalle de temps no- table, habituellement plus d'une seconde, ce qui empêche de déterminer si l'impulsion a été ou non efficace en ce qui concerne la stimulation du coeur du patient. On a muni des moniteurs d'électrocardiographie de circuits destinés à protéger le moniteur contre des chocs de défibrillation, qui appliquent plusieurs milliers de volts au corps et font apparaître des tensions élevées sur les électrodes de détection du moniteur cardiaque. La durée qui doit s'écouler avant qu'un potentiel d'électro- cardiographie puisse être présenté, après la stimulation, peut s'élever jusqu'à 8 secondes. Certains moniteurs cardiaques sont équipés de circuits destinés à détecter et non à compter les impul- sions rectilignes brèves mais de faible amplitude provenant d'un stimulateur implantable. La révision d'avril 1983 du document"Proposed Standard for Cardiac Monitors, Heart Rate Meters and Alarm' publié par l'Association for the Advai- cement of edical bztiutba,4 décrit des normes pour la récupéra- tion après une perturbation produite par des chocs de défi- brillation et pour la réfection d'impulsions de stimulateurs implantés. On a découvert qu'il était possible d'utiliser effectivement un moniteur cardiaque pour le monitorage d'une stimulation électrique externe, en dotant le moniteur de mo- yens destinés à détecter une impulsion de stimulation élec- trique externe, et de moyens destinés à permettre de présen- ter ensuite rapidement le signal d'électrocardiogramme du pa- tient. On peut ainsi déterminer clairement si le stimulus externe a produit ou non une réponse cardiaque. Dans des modes de réalisation préférés, on utilise un interrupteur pour éviter que les signaux de niveau élevé provenant du stimulateur ne perturbent la présentation des 2558377, signaux cardiaques; et les circuits du moniteur compren- nent un composant de stockage d'énergie, et l'interrupteur est soit ouvert pour déconnecter les électrodes vis-à-vis du composant de stockage d'énergie, soit fermé pour diri- ger vers la masse les signaux détectés sur les électrodes. Dans un mode de réalisation, on utilise un détecteur de tension pour détecter l'impulsion de stimulation et pour actionner l'interrupteur lorsque la tension détectée est supérieure à une valeur de seuil ou varie rapidement; et on utilise un second interrupteur pour annuler les effets des durées de fermeture et d'ouverture non nulles de l'in- terrupteur mentionné en premier et de la tension de seuil du détecteur de surcharge. Dans un autre mode de réalisa- tion de l'invention, cn utilise un signal de commande pro- venant du stimulateur pour détecter l'impulsion de stimula- tion. Un aspect de l'invention porte sur un système de stimulation cardiaque externe n'exigeant pas de pénétra- tion dans l'organisme, caractérisé en ce qu'il comprend: des moyens destinés à appliquer des impulsions de stimula- tion externes à un patient, sans pénétration dans l'orga- nisme de celui-ci, en synchronisme-avec l'activité électro- cardiographique du patient, des premiers moyens de détec- tion destinés à détecter des signaux électriques du coeur du patient, des moyens de présentation qui fonctionnent sous la dépendance des premiers moyens de détection, de façon à présenter des signaux électriques du coeur du pa- tient, des seconds moyens de détection destinés à détecter l'apparition des impulsions de stimulation externes appli- quées sans pénétration dans l'organisme, et des moyens qui fonctionnent sous la dépendance des seconds moyens de dé- tection de façon à autoriser la présentation par les moyens de présentation des signaux électriques du coeur du patient pendant au moins une partie de l'intervalle de temps qui suit immédiatement l'impulsion de stimulation. -58377 1 D'autres caractéristiques et avantages de l'invention seront mieux compris à la lecture de la des- cription qui va suivre de modes de réalisation actuelle- ment préférés, donnés à titre d'exemples non limitatifs. La suite de la description se réfère aux dessins annexés sur lesquels: La figure 1 est un schéma synoptique d'un sys- tème de stimulation et de monitorage cardiaques externes n'exigeant pas de pénétration dans l'organisme, conforme à l'invention. La figure 2 est un schéma d'une partie d'un préamplificateur d'un moniteur du système de la figure 1. La figure 3 est un schéma d'une partie d'un préamplificateur d'un autre mode de réalisation du moni- teur du système de la figure 1. La figure 4 montre un potentiel d'électrocar-- diogramme en fonction du temps,'présenté par un moniteur d'électrocardiographie qui ne comporte pas de moyens des - tinés à permettre la présentation-du signal d'électrocar- diogramme pendant le-battement du coeur qui suit immédia- - tement l'application d'une impulsion de stimulation. Les figures 5 et 6 montrent un potentiel d'élec- trocardiogramme en fonction du temps qui est présenté par des moniteurs d'électrocardiographie qui comportent des mo- yens destinés à permettre la présentation du signal d'élec- trocardiogramme pendant. le battement du coeur qui suit immé- diatement l'application d'une impulsion de stimulation. La figure 7 est un diagramme séquentiel montrant la relation entre une impulsion de stimulation et un signal de commande, qu'on utilis-e dans le mode de réalisation de la figure 3. En considérant la figure 1, on voit un stimula- teur 10 (décrit en détail dans le brevet US 4 349 030) con- necté à un patient 14 par des électrodes de stimulation ex- ternes 16, et un moniteur d'électrocardiographie 12 qui est 2558377, connecté au patient 14 par des électrodes d'électrocardio- graphie gauche et drcite 18 et par une électrode de masse ou de tension de mode commun 20. Le moniteur 12 est un mo- niteur de la firme S & W (Type 2010, Diascope 2, commercia- lisé par Simonsen & Weel, Danemark) qui a été modifié de la manière décrite ci-après. Il comprend un préamplifica- teur 22, un post-amplificateur 24, une mémoire X, Y 26 et un tube cathodique 28. On voit également sur la figure 1 un enregistreur graphique à défilement 30 qui est connecté au pOSt-amplificateur 24 du moniteur 12. Le préamplificateur 22 comprend un filtre passe- bas 32, un amplificateur d'instrumentation 34 (pour ampli- fier la tension différentielle entre les électrodes droite et gauche 18), un amplificateur dissymétrique 36 (pour am- plifier le signal de l'amplificateur 34), et un oscillateur à modulation d'impulsions en largeur 38. Un détecteur d'im- pulsions de stimulateur 40 et un détecteur de surcharge 42 sont tous deux connectés de façon à déclencher le disposi- tif de commande de générateur d'artefacts 44. Le post- amplificateur 24 comprend un premier amplificateur 46, un second amplificateur 48, un générateur d'artefacts 50 et un commutateur 52, ce qui fait que le second amplificateur 48 peut être connecté sélectivement au premier amplificateur 46 ou au générateur d'artefacts 50. Un dispositif de commande d'interrupteur de pro- tection 54 comprend un ou plusieurs interrupteurs connectés entre des composants appartenant à l'amplificateur dissymé- trique 36, et actionnés de manière à éviter des perturba- tions qui seraient par ailleurs produites par l'application d'impulsions de stimulation d'un stimulateur externe, et qui empêcheraient la présentation du signal d'électrocar- diogramme réel pour le battement du coeur qui suit la stimu- lation. La structure du dispositif de commande d'interrupteur de protection 54 et ses connexions au stimulateur 10 et au dispositif de commande de générateur d'artefacts 44 sont dif- 2558377, férentes dans les modes de réalisation des figures 2 et 3, comme on l'envisagera ci-après et comme l'indiquent des lignes interrompues différentes sur la figure 1. La figure 2 montre en détail le premier mode de réalisation du préamplificateur 22, à l'exception du fil- tre passe-bas 32. L'amplificateur d'instrumentation 34 comprend des amplificateurs 55, 56 (TL072), connectés de façon à recevoir des tensions d'entrée provenant des élec- trodes gauche et droite respectives 18 par l'intermédiaire du filtre passe-bas 32 (figure 1), et à appliquer des ten- sions de sortie aux entrées de l'amplificateur 58 (TL072). L'amplificateur dissymétrique 36 comprend des amplificateurs , 62 (TL074). Un interrupteur analogique bilatéral MOS 64 (HI5043), fermé au repos, est connecté entre la résis- tance R38 et le point de connexion des condensateurs C16 et C17, et un condensateur 65 (0,01 pF) est connecté entre le point de connexion de l'interrupteur 64 et de la résis- tance R38, et la masse. Un interrupteur analogique bilaté- ral MOS 66 (HI5043), ouvert au repos, est connecté avec une résistance 67 de 4,7 k._, entre l'entrée + de l'ampli- ficateur 62 et la masse. Les deux interrupteurs 64, 66 sont commandés par le signal de sortie, sur la ligne 68,du dispositif de commande de générateur d'artefacts 44. La li- gne 68 est connectée à un multivibrateur monostable à dé- clenchement sur des fronts, 70 (4047), qui est lui-même directement connecté à l'entrée de commande de l'interrup- teur 64, et est connecté à l'entrée de commande de l'inter- rupteur 66 par l'intermédiaire d'un circuit 72 à blocage lent et déblocage rapide, ayant un condensateur 74 de 0,033 FF, une résistance 75 de 1 Ml% et une diode 77 (1N4148), pour donner le retard au blocage désiré. Le détecteur d'impulsions de stimulateur 40 com- prend un amplificateur 76 (TL074), connecté de façon à dé- tecter le moment auquel le signal de sortie de l'amplifica- teur 60 change rapidement, et à appliquer un signal de sor- 7 2558377, tie à l'amplificateur de déclenchement 78 dans le disposi- tif de commande de générateur d'artefacts 44. Le détecteur de surcharge 42 comprend un amplificateur 80 (TL072), con- necté de façon à détecter le moment auquel le signal de sortie de l'amplificateur 58 dépasse environ 8V, et à ap- pliquer un signal de sortie à l'amplificateur de déclenche- ment 78 dans le dispositif de commande de générateur d'ar- tefacts 44. L'oscillateur à modulation d'impulsions en lar- geur 38 comprend un amplificateur 82 (709C), et il est con- necté de façon à recevoir le signal de sortie de l'ampli- ficateur 62 et à appliquer un signal rectangulaire à impul- sions modulées en largeur à un isolateur optique 84 (OPI 1264B), qui isole le préamplificateur 22 vis-à-vis du post- amplificateur 24. Le dispositif de commande de généra- teur d'artefacts 44 comprend de façon similaire un isola- teur optique 86 (OPI 1264B), pour l'isoler du -post-ampli- ficateur 24. Tous les composants représentés sur la figure 2, à l'exception des interrupteurs 64, 66, du condensateur 65, de la résistance 67, de la ligne 68, du multivibrateur monos- table 70 et du circuit de retard 72, sont présents dans le préamplificateur standard du moniteur S & W mentionné ci- dessus. Les éléments qu'on vient de citer constituent donc le dispositif de commande d'interrupteur de protection 54 et ses connexions aux composants préexistants du préampli- ficateur S & W standard. Le tableau suivant spécifie les résistances, les condensateurs et les diodes restants qui sont représentés sur la figure 2. Résistances Valeur R28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35 22 k"- R20 2,2 kL./ R16, 17, 36 100 kL.- R14 1,8 kX. R1, 15 4,7 ko_ R18, 19, 25, 39 1,5 M.L R37 470 kfL 558374 J Résistances Valeur R38 1,5 k-. R21, 22 68 k-L R13 20 k5a R5 10 krL R4, 27 100 k.. R6, 1-2, 26 1,0 ksL- R7 7,5 k-q R8 3,3 k.. R9, 24 3,9 k..- R23 33 k.-. Condensateurs Valeur C7, 10 3,3 nF C8, 9, 13 100 nF C12 10 nF C17 330 nF Cll 470 pF C16 1 yF C3 150 pF Diodes Description D1,-8-16 IN4148 D 17, 18 FD300 Z 1, 2 iN821 La figure 3 représente en détail le second mo- de de réalisation du préamplificateur 22 du moniteur, à l'exception du filtre passe-bas 32. Ce mode de réalisation est le m8me que celui de la figure 2, à l'exception du fait que l'interrupteur 66, la ligne 68, le multivibrateur et le circuit de retard 72 de la figure 2 ne sont pas utilisés, et du fait que l'entrée de commande de l'inter- rupteur 64 est connectée par l'isolateur optique 88 (OPI 1264B) et le circuit d'attaque d'isolateur optique 90 (un transistor 2N 3904 et deux résistances de lknO au circuit générateur d'impulsions 92 (par exemple un multivibrateur monostable à largeur d'impulsion fixe), connecté par la li- gne 93 à l'amplificateur de déclenchement (28) du stimula- teur décrit dans le brevet précité, ce stimulateur étant également modifié de façon à comprendre un composant de retard entre son amplificateur de déclenchement et son mul- tivibrateur monostable (30). La sortie de l'isolateur opti- - que 88 est également connectée par une diode 94 (1N4148) 2558377, et une ligne 96 à l'entrée du dispositif de commande de générateur d'artefacts 44. L'entrée de l'isclateur cpti- que 88 est connectée par une résistance 89 de 1 k-L à la source de tension indiquée, et la sortie de l'isolateur optique 88 est connectée par une résistance 91 de 100 k-0 à la source de tension indiquée. Tous les composants re- présentés sur la figure 3, à l'exception de l'interrupteur 64, du condensateur 65, de l'isolateur optique 88 (et de ses résistances associées),du circuit d'attaque 90, du gé- nérateur d'impulsions 92, de la diode 94- et de la ligne 96, existent dans le préamplificateur standard du moniteur S & W mentionné ci-dessus. Les éléments qu'on vient de ci- ter constituent ainsi le dispositif de commande d'inter- rupteur de protection 54 et ses connexions à des compo- sants existants dans le préamplificateur S & W. A l'exception de ce qui est indiqué ci-après en relation avec le mode de réalisation de la figure 3,1e fonctionnement du stimulateur externe 10 est celui qui est décrit dans le brevet précité. On décrira tout d'abord le fonctionnement général d'un moniteur 12 non modifié, sans le dispositif de comman- de d'interrupteur de protection 54, et on fera suivre cette description de l'étude du fonctionnement des préamplifica- teurs modifiés conformément à l'invention et représentés sur les figures 2 et 3. La tension différentielle entre les signaux pro- venant des électrodes 18 traverse le filtre passe-bas 32, qui réduit le bruit, vers l'amplificateur d'instrumentation 34, dont le signal de sortie est une tension liée à la va- leur de la tension différentielle entre les électrodes 18. Cette tension de sortie est amplifiée par l'amplificateur dissymétrique 36, dans lequel la tension continue de mode commun est supprimée par le condensateur de blocage C17; les fréquences inférieures à environ 0,5 Hz sont éliminées par le condensateur C17 et la résistance R39; les fréquences 2558377, élevées sont éliminées par le condensateur C13 et la ré- sistance R25, le condensateur C16 limite la réponse en * haute fréquence, et les diodes D18, D17 fixent à la mas- se le signal d'entrée de l'amplificateur 62 si la tension est supérieure à +0,6 V ou inférieure à -0,6 V. Le signal de sortie de l'amplificateur 36 est appliqué à l'oscillateur à modulation d'impulsions en lar- geur 38, ce qui donne des impulsions rectangulaires dont les parties positives et négatives ont des largeurs qui sont liées à la valeur du signal entrant. Les impulsions rectangulaires traversent l'isolateur optique 84 pour être appliquées au post- amplificateur 24, qui redresse les im- pulsions rectangulaires reçues, et amplifie le signal (en supposant que cet amplificateur 46 soit connecté à l'ampli- ficateur 48 par l'intermédiaire de l'interrupteur 52), et l'applique à l'enregistreur graphique à défilement 30, pour l'enregistrement, ainsi qu'à la mémoire X, Y, 26, qui est continuellement mise à jour et lue pour donner l'image qui est présentée sur le tube cathodique 28. Si le détecteur de surcharge 42 ou le détecteur d'impulsions de stimulateur 40 détecte une tension de sur- charge ou une impulsion de stimulateur, le dispositif de commande de générateur d'artefacts 44 applique, par l'iso- lateur optique 86, un signal de sortie au générateur d'ar- tefacte50, qui est alors connecté à l'amplificateur 48 par- l'interrupteur 52, et qui fournit une impulsion de tension constante de 25 ms qui produit l'artefact 97 (figure 4) sur le tube cathodique 28 et sur le graphique de l'enregistreur 30. Le détecteur d'impulsions de stimulateur 40 est conçu pour détecter des impulsions brèves (ayant de façon représentative une durée de moins de 2 ms) de stimulateurs implantés. L'amplificateur 76 du détecteur d'impulsions de stimulateur 40 ne reçoit à partir de la sortie de l'amplifi- cateur 60 que des signaux qui varient rapidement, du fait 2558377, que les signaux à variation lente sont bloqués par le con- densateur C12, à cause de la constante de temps du conden- sateur C12 et des résistances R15 et R14. Lorsque la va- leur d'un signal à variation rapide (par exemple une impul- sion brève de stimulateur) est supérieure à +0,6 V ou infé- rieure à -0,6 V à l'entrée de l'amplificateur 76, le si- gnal passe par la diode D9 ou la diode D8, et l'amplifica- teur 96 produit un signal de sortie pour déclencher le dis- positif de commande de générateur d'artefacts 44. Lorsque le signal de sortie de l'amplificateur d'instrumentation 34 est supérieur à environ +8V ou infé- rieur à environ -8V, l'amplificateur 80 du détecteur de surface 42 produit un signal de sortie pour déclencher le dispositif de commande de générateur d'artefacts 44. Dans une situation de surcharge représentative. lorsqu'on utilise le préamplificateur non modifié avec le stimulateur externe 10, l'amplificateur d'instrumentation 34 et l'amplificateur 60 ont une récupération rapide, e.t il n'y a pas de stockage notable d'énergie dans ces ampli- ficateurs. Cependant, de l'énergie de surcharge est stockée entre l'amplificateur 60 et l'amplificateur 62,-dans le con- densateur C16 et dans le condensateur de blocage C17, et cette énergie se décharge lentement après la fin de l'im- pulsion de stimulateur de 40 ms, à cause de la constante de temps élevée du condensateur T17 et de la résistance R39. La figure 4 montre un électrocardiogramme pour un in- tervalle de temps pendant lequel une impulsion de stimula- tion externe provenant du stimulateur 10 a été appliquée;on voit que l'électrocardiogramme sort de l'échelle en sens négatif et retourne à la ligne de base après une récupéra- tion lente, ce qui empêche de voir le signal d'électrocar- diogramme pendant le battement du coeur immédiatement suivant, ce qui fait qu'on ne peut pas déterminer si l'impulsion de stimulation a été efficace. Dans le mode de réalisation de la figure 2, pour 2558377, réduire la durée exigée pour la récupération du moniteur après l'application d'une impulsion externe, on ouvre l'in- terrupteur 64 pour limiter la charge des condensateurs C16 et C17 dès que le détecteur de surcharge 42 ou le détecteur d'impulsions de stimulateur 40 a détecté une impulsion,et on actionne l'interrupteur 66 pour éliminer rapidement la charge appliquée au condensateur C17. Si on n'utilisait pas l'interrupteur 66, on pourrait voir le battement de coeur immédiatement suivant sur l'électrocardiogramme, mais le retour à zéro de la ligne de base prendrait un certain temps, comme le montre la figure 5. Le condensateur C16 se décharge rapidement par l'amplificateur 60, mais le côté droit du condensateur C17 doit retourner à zéro avant que la ligne de base retourne-à zéro. Le condensateur C17 se décharge par la résistance 67 (qui a une valeur très infé- rieure à R39 et qui pourrait même être un court-circuit).' Pour assurer que l'interrupteur 66 reste fermé pendant une courte durée (c'est-à-dire quelques millisecondes) après la fermeture de l'interrupteur 64, le circuit de retard 72 établit un retard pour l'interrupteur 66. La figure 6 mon- tre une représentation d'un électrocardiogramme avec les deux interrupteurs 64, 66 utilisés, et on voit sur cette fi- gure que l'électrocardiogramme enregistré-retourne rapide- ment à la ligne de base après la fin de l'artefact 97. L'im- pulsion de stimulation externe a une durée de 40 ms, mais son effet dans le système de monitorage de patient peut du- rer un certain temps après sa disparition. Le multivibrateur produit une impulsion pour maintenir à l'état ouvert pen- dant la durée appropriée l'interrupteur 64 qui est fermé au repos. Dans le mode de réalisation de la figure 3, l'in- terrupteur 64 est ouvert avant, pendant et après une impul- sion de stimulateur externe, sous l'effet d'une impulsion de commande de commutation qui est produite par le générateur d'impulsions de commutation 92, amplifiée par le circuit d'attaque d'isclateur optique 90, et transmise par l'iso- lateur optique 88 à l'entrée de commande de l'interrup- teur 64. La figure 7 montre la relation temporelle entre l'impulsion de stimulateur 98 et l'impulsion de commande de commutation 100 que produit le générateur d'impulsions 92. La durée t1, c'est-à-dire le retard entre le dé- but de l'impulsion de commande de commutation 100 et le dé- but de l'impulsion de stimulateur 98, est d'environ 1 à 5 ms, et elle garantit simplement l'ouverture de l'inter- rupteur 64 avant l'application de l'impulsion de stimula- teur au patient 14. Ce retard est produit par le circuit de retard qui est ajouté entre l'amplificateur de déclenche- ment et le multivibrateur monostable de définition de lar- geur d'impulsion dans le stimulateur. La durée t2, c'est- à-dire le retard entre la fin de l'impulsion de stimula- teur 98 et la fin de l'impulsion de commutation 100, est comprise entre 5 et 20 ms, et on l'utilise pour retarder la fermeture de l'interrupteur 64 jusqu'à un instant posté- rieur à celui auquel la perturbation de la tension diffé- rentielle sur les électrodes 18 qui demeure après la fin d'une impulsion de stimulateur s'est dissipée suffisamment pour réduire le décalage de la ligne de base. On obtient ce retard en donnant la valeur appropriée à la largeur de l'im- pulsion 100, au moyen des composants utilisés dans le géné- rateur d'impulsions de commutation 92. L'électrocardiogram- me résultant se présente comme celui de la figure 6. Le mode de réalisation de la figure 2 est préfé- rable à celui de la figure 3 en ce qui concerne la facilité de modificaE; ion matérielle du préamplificateur S & W, mais le mode de réalisation de la figure 3 est préférable à celui de la figure 2 en ce qui concerne la détection simple et di- recte d'impulsions de stimulateur appliquéesade façon externe. D'autres mcdes de réalisation de l'invention en- trent dans le cadre des revendications annexées. Par exemple, dans le mode de réalisation de la figure 2, on pourrait supprimer l'interrupteur 66 si le décalage de la ligne de base qui se manifeste lorsqu'on utilise l'interrupteur 64 seul était acceptable. De plus, au lieu d'empêcher par l'interrupteur 64 le passage de signaux détectés par les électrodes vers le condensateur de mode commun C17, on pourrait utiliser d'autres moyens pour empêcher le stockage d'énergie; on pourrait par exem- ple utiliser un interrupteur dirigeant les signaux vers la masse. Dans le mode de réalisation de la figure 3, on pourrait remplacer l'interrupteur 64 par les interrupteurs placés à l'entrée + de l'amplificateur 62, à l'entrée + de l'amplificateur 60 ou aux deux entrées (deux interrupteurs devraient alors être utilisés) des amplificateurs 55, 56. Les interrupteurs utilisés à ces emplacements seraient ou- verts au repos et établiraient une connexion à la masse lorsqu'ils seraient actionnés. Il va de soi que de nombreuses autres modifica- tions peuvent être apportées au dispositif décrit et re- présenté, sans sortir du cadre de l'invention. 2558377. REVENDICATIONS 1. Système de stimulation et de monitorage car- diaques externesn'exigeant pas de pénétration dans l'orga- nisme, caractérisé en ce qu'il comprend: des moyens (10) destinés à appliquer des impulsions de stimulation externes à un patient (14), sans pénétration dans l'organisme de celui-ci, en synchronisme avec l'activité électrocardiogra- phique du patient (14), des premiers moyens de détection (18) destinés à détecter des signaux électriques du coeur du patient (14), des moyens de présentation (12) qui fonc- tionnent sous la dépendance des premiers moyens de détec- tion (18), de façon à présenter des signaux électriques du coeur du patient (14), des seconds moyens de détection destinés à détecter l'apparition des impulsions de stimula- tion externes (98) appliquées sans pénétration dans l'or- ganisme, et des moyens (54) qui fonctionnent sous la dé- pendance des seconds moyens de détection de façon à autori- ser la présentation par les moyens de présentation des si- gnaux électriques du coeur du patient pendant au moins une partie de l'intervalle de temps qui suit immédiatement l'impulsion de stimulation (98). 2. Système selon la revendication 1, caractérisé en ce que les premiers moyens de détection comprennent des électrodes (18) destinées à venir en contact avec le pa- tient (14), et les moyens d'autorisation 'de présentation (54) comprennent des moyens de commutation qui fonctionnent sous la dépendance des seconds moyens de détection de façon à empêcher la présentation par les moyens de présentation de parties au moins de perturbations des signaux électriques qui résultent de l'application des impulsions de stimulation externes(98) et qui sont détectées par les électrodes (18). 3. Système selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens de présentation (12) comprennent un com- posant de stockage d'énergie (C16,Cl7),etlesmoyens de commuta- tion comprennent un interrupteur (64) qui fonctionne sous la ' dépendance des seconds moyens de détection de façon à em- pêcher le passage vers le composant de stockage d'énergie (C6,C17)de signaux détectés par les électrodes (18) pendant les impulsions de stimulation (98). 4. Système selon la revendication 3, caractéri- sé en ce que l'interrupteur est un interrupteur fermé au repos (64) qui déconnecte les électrodes (18) du composant de stockage d'énergie (C16,Cl7)quandil est ouvert. 5. Système selon la revendication 3, caractéri- sé en ce que l'interrupteur est un interrupteur ouvert au repos, et les moyens de commutation comprennent des moyens qui dirigent vers la masse les signaux détectés par les électrodes (18), avant qu'ils n'atteignent le composant de stockage d'énergie (0]6,G7),pendant les impulsions de stimu- lation (98). 6. Système selon la revendication 2, caractéri- sé en ce que les seconds moyens de détection comprennent des moyens de détection de tension (32, 34, 36, 40, 42) destinés à détecter la tension différentielle détectée par les électrodes (18);, et en ce que les moyens de commutation fonctionnent sous la dépendance de ces moyens de détection de tension (32, 34, 36, 40). 7. Système selon la revendication 6, caractéri- sé en ce que les moyens de détection de tension (32, 34, 36, 40, 42) comprennent des moyens (76, 80) destinés à dé- tecter le moment auquel la tension différentielle est supé- rieure à une valeur, de seuil. 8. Système selon la revendication 6, caractérisé en ce que les moyens de détection de tension (32, 34, 36, 40, 42) comprennent des moyens (C12, R15, R14, 76) destinés à détecter le moment auquel la tension varie rapidement. 9. Système selon la revendication 6, caractérisé en ce que les moyens de présentation comprennent un compo- sant de stockage d'énergie (C16, C17), et les moyens de com- mutation comprennent un premier interrupteur (64) qui fonc- tionne sous la dépendance des moyens de détection de ten- sion de façon à empêcher le passage vers le composant de stockage d'énergie (C16, C17) de signaux détectés par les électrodes (18) pendant les impulsions de stimulation (98). 10. Système selon la revendication 9, caractéri- sé en ce que le premier interrupteur (64) est un interrup- teur fermé au repos qui déconnecte les électrodes (18) du composant de stockage d'énergie (C16, C17) lorsqu'il est ouvert, et en ce que les moyens de commutation compren- nent également un interrupteur ouvert au repos (66) qui est connecté entre le composant de stockage d'énergie (C16, C17) et la masse, et cet interrupteur ouvert au re- pos (66) peut être fermé par les moyens de détection de tension afin de décharger des charges produites par lesdi- tes perturbations et stockées dans le composant de stocka- ge d'énergie (C16, C17) avant l'ouverture de l'interrupteur fermé au repos (64) par les moyens de détection de tension. 11. Système selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens de présentation (12) comprennent des moyens (50) destinés à présenter un artefact indiquant l'application d'une impulsion de stimulation (98). 12. Système selon la revendication 3, caractérisé en ce que les moyens de commutation comprennent des moyens (70) destinés à produire une première impulsion de commande d'une durée prédéterminée pour actionner l'interrupteur (64) pendant une durée prédéterminée. 13. Système selon la revendication 10, caractéri- s6 en ce que les moyens de commutation comprennent des mo- yens (70) qui fonctionnent sous la dépendance des moyens de détection de tension de façon à produire une première impul- sion de commande d'une durée prédéterminée pour ouvrir pen- dant une durée prédéterminée l'interrupteur fermé au repos (64). 14. Système selon la revendication 13, caractéri- sé en ce que les moyens de commutation comprennent des mo- yens (72) qui fonctionnent sous la dépendance des moyens de détection de tension de façon à produire une seconde impulsion de commande qui se termine au bout d'une durée prédéterminée après la première impulsion de commande et qui ferme l'interrupteur ouvert au repos (66) pendant une durée prédéterminée après la fermeture de l'interrupteur fermé au repos (64). 15. Système selon la revendication 2, caracté- risé en ce que les seconds moyens de détection comprennent des moyens (92) destinés à recevoir un signal qui provient du moniteur et qui indique l'apparition d'une impulsion de stimulation (98), et les moyens de commutation fonction- nent sous la dépendance de ces moyens de réception d'un signal. 16. Système selon la revendication 15, caracté- risé en ce que les moyens de réception d'un signal compren- nent des moyens (92) destinés à appliquer une impulsion de commande (100) aux moyens de commutation, et cette impul- sion de commande s'étend au-delà de l'impulsion de stimula- tion (98). 17. Système selon la revendication 16, caracté- risé en ce que les moyens de présentation (12) comprennent des moyens (50) qui fonctionnent sous la dépendance de l'im- pulsion de commande (100) de façon à présenter un artefact indiquant l'application d'une impulsion de stimulation (98). 18. Système selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens d'autorisation (54) comprennent des mo- yens qui permettent de commencer à présenter des signaux électriques du coeur d'un patient moins de 400 ms après la fin de l'impulsion de stimulation (98). 19. Système selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'impulsion de stimulation (98) a une durée supé- rieure à 5 ms.