Brevet FR2559908A1 — publié le 19850823

La présente invention concerne les dispositifs de me- sure et de détection et elle a trait plus spécifiquement à un circuit électronique de calcul d'une fréquence moyenne et à un procédé correspondant qui sont utilisables pour déterminer avec précision et de manière fiable la fréquence moyenne d'un signal périodique composé d'une série d'impul- sions. Certaines applications d'une importance critique de la détection et du calcul d'une fréquence moyenne exigent un très haut degré de précision et de fiabilité sans circuits complexes élaborés, coûts élevés et/ou consommation de cou- rant importante. Une telle application est celle à la com- mande des opérations de synchronisation de composants fonc- tionnels de dispositifs médicaux implantés, tels que des défibrillateurs et des stimulateurs cardiaques qui traitent automatiquement des conditions cardiaques arythmiques lors- qu'elles se produisent dans un coeur potentiellement malade. Les composants du dispositif médical implanté sont actionnés sur la base du rythme, par exemple, de la chronologie d'évè- nements électriques, des battements spontanés du coeur. Un procédé ou un circuit qui mesure de manière imprécise ou in- f iable le rythme spontané peut omettred'actionner le disposi- tif implanté alors qu'il le devrait ou, alternativement, il peut actionner le dispositif implanté alors qu'il ne le de- vrait pas. Dans les deux cas, la mesure incorrecte des évène- ments cardiaques serait indésirable. On peut obtenir la précision et la fiabilité au moyen d'une redondance incorporée ou grâce à l'emploi de circuits complexes mais cette solution est habituellement coûteuse et elle est inutilisable en pratique dans des dispositifs médi- ceux implantés du type que l'on vient de décrire dans les- quels la puissance disponible et l'espace physique disponible sont limités. Une technique connue pour mesurer une fréquence moyenne utilise un réseau à résistance-capacité qui mesure le temps entre les apparitions des évènements électriques. Un inconvénient du réseau R-C est qu'il est sensible à la tempé- rature, par exemple, susceptible de présenter des dérives de précision et est, par conséquent, infiable. En outre, il doit être ajusté avant d'être mis en service et il nécessite fré- quemment un réglage après sa mise en service afin de mainte- nir l'étalonnage. Ceci est, à l'évidence, indésirable. Des irrégularités dans la périodicité se produisent quelquefois dans un signal périodique qui est mesuré. Ceci est particulièrement caractéristique des signaux cardiaques, et pour empêcher les "fausses alarmes" dans un défibrillateur implanté, un circuit à retard est interposé entre le circuit détecteur de fréquence et le circuit de décision du défibril- lateur pour modérer l'irrégulatité.Une tachycardie momenta- tanée (10 à 12 battements) est un exemple d'une irrégularité qui pourrait être accidentellement interprétée par le circuit défibrillateur automatique comme une arythmie mettant en dan- ger la vie du patient,auquel cas une impulsion de défibril- lation à haute énergie inutile pourrait être appliquée au coeur du patient. Le circuit à retard masque les impulsions irrégulières au circuit de décision mais,si l'irrégularité persiste, elle est alors transmise au circuit de décision pour qu'il exécute l'action appropriée. Le milieu dans lequel se trouve un dispositif médical implanté nécessite une fiabilité et une précision élevées.et il impose des limitations de fonctionnement aux circuits électroniques de calcul de la fréquence moyenne mais ce n'est pas la seule application qui entraîne de telles exigences. Par exemple, des tachymètres ou autres appareils électriques situés dans des emplacements éloignés ou inaccessibles peuvent nécessiter le même degré de fiabilité et de préci- sion; ainsi l'application de l'invention décrite ci-dessous n'est pas limitée aux dispositifs médicaux implantés. Compte-tenu de ce qui précède, la présente invention a notamment pour buts: - de réaliser un procédé et un appareil pour mesurer avec précision et de manière fiable le rythme périodique moyen d'un évènement cardiaque; - de réaliser un circuit numérique, par opposition à un circuit analogique, pour produire une indication du rythme périodique moyen d'un évènement; - de réaliser un procédé et un appareil de mesure numé- rique d'une fréquence appropriés pour être utilisés et-pour fonctionner dans un dispositif médical implanté afin d'ac- tionner les composants fonctionnels de ce dernier; - de réduire à un minimum les besoins en courant et les dimensions d'un circuit servant à mesurer le rythme pério- dique d'un évènement électrique; - de réaliser un procédé et un circuit de calcul d'une fréquence moyenne qui modère les irrégularités de périodicité d'un évènement électrique périodique en mesurant sa fré- quence moyenne; - de réaliser un circuit numérique de calcul d'une fré- quence moyenne qui tend rapidement vers le rythme périodique moyen d'un événement électrique après que se soient pro- duites seulement un petit nombre d'impulsions de cet évène- ment. Pour atteindre cet objectif ainsi que d'autres, l'inven- tion comprend un circuit numérique capable de fonctionner en registre à décalage ou en compteur en réponse aux états res- pectifs d'un signal de commande. Le signal de commande change d'état lorsqu'il se produit des évènements électriques d'un signal périodique qui est mesuré. Les étages du circuit numé- rique servent à la fois de compteur et de registre à décalage selon la manière suivant laquelle une série de portes de com- mande interconnectent les étages. Chaque impulsion d'évène- ment du signal périodique qui est mesuré transforme les étages, par l'intermédiaire des portes de commande, en un registre à décalage et produit une opération de décalage du contenu des étages. Dans le mode de réalisation préféré, chaque impulsion d'événement décale le contenu des étages d'un étage de façon à effectuer ainsi une division par deux, bien qu'il soit également possible d'effectuer d'autres opé- rations de division, telles qu'une opération de division par quatre (deux décalages). Après chaque opération de décalage, les portes de commande remettent les étages sous une confi- guration de compteur de sorte que les étages comptent le nombre des impulsions d'horloge qui se produisent à une fré- quence bien plus élevée que les évènements électriques du si- gnal périodique. De préférence, un oscillateur d'horloge pi- loté par quartz qui n'est pas susceptible de présenter des dérives fonction de la température et qui ne nécessite pas d'étalonnage engendre les impulsions d'horloge. Le compteur numérique enregistre le nombre des incré- ments de temps de l'horloge à haute fréquence immédiatement après chaque opération de décalage. La fréquence moyenne du signal périodique est déterminée par le contenu du compteur après l'apparition de quelques impulsions. Au moyen de cette opération, le circuit numérique de calcul d'une fréquence moyenne détermine la fréquence moyenne d'une manière très semblable à celle d'un réseau R-C classique mais aucun ajus- tement n'est nécessaire et le circuit numérique de calcul de la fréquence moyenne n'est pas susceptible de présenter une dérive fonction de la température. Les irrégularités momenta- nées dans la périodicité des évènements électriques sont éga- lement atténuées et, de ce fait, le circuit à retard précité devient inutile. D'autres caractéristiques de l'invention apparaitront à la lecture de la description qui va suivre et à l'examen des dessins annexés dans lesquels: la Fig. 1 représente,sous forme d'un schéma-bloc,le cir- cuit d'un système défibrillateur dans lequel le circuit de calcul d'une fréquence moyenne de l'invention peut être uti- lisé; les Fig. 2A, 2B, 2C et 2D sont des diagrammes des temps qui illustrent le fonctionnement du circuit decalcul d'une fréquence moyenne de la Fig. 1; les Fig. 3A et 3B représentent, respectivement, un comp- teur et-un registre à décalage utilisés pour expliquer le fonctionnement combiné du circuit numérique du calcul d'une fréquence moyenne de l'invention qui combine ces éléments de circuit en un seul circuit; et la Fig. 4 est un schéma de circuit des étages et des portes de commande du circuit numérique de calcul d'une fré- quence moyenne de l'invention représenté sur la Fig. 1. Un domaine illustratif dans lequel le circuit de calcul d'une fréquence moyenne 10 de la Fig. 1 peut être utilisé est un défibrillateur implanté. Dans un défibrillateur, un cir- cuit détecteur cardiaque classique 12 détecte les signaux car- diaques au moyen d'électrodes (non représentées) connectées au coeur du patient. Le circuit 12 comporte un amplificateur électrocardiographique pour amplifier les signaux cardiaques indicatifs de l'activité musculaire du coeur. Les signaux car- diaques types sont représentés sur la Fig. 2A qui représente une série de formes d'onde électrocardiographiques. Le circuit 12 traite les formes d'onde électrocardio- graphiques de la Fig. 2A pour produire une forme d'onde R telle que représentée sur la Fig. 2B et l'appliquer au cir- cuit 10 de calcul de fréquence moyenne,lequel est constitué par un compteur/registre à décalage. L'onde R est un signal périodique qui comprend une série d'impulsions, par exemple, des évènements électriques dont la fréquence moyenne est me- surée dans le but d'actionner les composants du défibrilla- teur implanté. Un circuit d'horloge 14 engendre une série d'impulsions d'horloge à haute fréquence à chronométrie précise, comme représenté sur la Fig. 2C. Bien qu'on ne l'ait pas représen- tée à l'échelle,la fréquence de l'horloge est de 100 Hz tan- dis que l'onde R peut se produire à une fréquence de 60 bat- tements à la minute,c'est-à-dire 1 Hz. Immédiatement après l'opération de décalage (que l'on expliquera ultérieurement), un comparateur 16,qui fonctionne sous la commande d'unmicro- processeur 18, compare le contenu de données numériques du compteur/registre à décalage au contenu de données numériques d'une mémoire 20. Une valeur représentatived'un évènement mettant en danger la vie du patient, une "fréquence de fi- brillation" est préchargée dans la mémoire 20 qui peut être simplement constituée par une mémoire morte (MEMOR) ou par une mémoire à accès sélectif (MAS). Si le contenu du compteur dépasse la fréquence de fibrillation immédiatement après une opération de décalage, le comparateur 16 produit un si- gnal pour déclencher une bascule 22 laquelle, à son tour, met sous tension et rend actif un circuit de décision d'a- rythmie 24. Le circuit de décision analyse alors le rythme des battements du coeur en contrôlant de manière continue le contenu du compteur/registre à décalage 10 pour détermi- ner leur fréquence et leur périodicité. Si le circuit de dé- cision 24 détermine que le coeur est en état de fbrillation, il excite un circuit défibrillateur 26 en préparation de l'application d'un choc à haute énergie au coeur du patient. On doit également noter que le même circuit permet un accès facile à une fréquence cardiaque moyenne précise à la sortie du compteur/registre à décalage 10. Un aspect inventif dusystème défibrillateur représen- té sur la Fig. 1 est le circuit de calcul de fréquence moyenne constitué par le compteur/registre à décalage 10, par le circuit d'horloge 14, par le comparateur 16 et par la mémoire 20. Dans le mode de réalisation préféré, le circuit d'horloge 14 est un oscillateur piloté par quartz qui pro- duit les impulsions d'horloge à une fréquence de 100 Hz. La mémoire 20 est programmée ou préchargée de façon que le com- parateur 16 déclenche la bascule de maintien 22 lorsqu'un évènement, par exemple, le rythme cardiaque, dépasse 100 à 300 battements à la minute. Pour expliquer la manière suivant laquelle le compteur/ registre à décalage 10 mesure la fréquence moyenne, on se ré- férera aux Fig. 2D et 2E. Les temps tO, tl, t2, t3, t4 et t5 marquent les apparitions d'évènements, tels que des ondes R. Supposons que le système ait été remis à zéro pour la mise en fonctionnement initial, le contenu des étages du compteur/ registre à décalage 10 est "zéro". Le premier évènement,au temps t0,transforme utilement le circuit 10 en un registre à décalage pendant environ une à deux millisecondes, période au cours de laquelle le contenu du circuit est décalé d'une position vers la gauche (en admettant que les positions de gauche contiennent les bits les moins significatifs, comme représenté) de façon à diviser ce contenu par deux. Après l'opération de décalage, le circuit 10 est retransformé en un compteur,à la suite de quoiles impulsions d'horloge à une fréquence de 100 Hz sont comptées. Si l'on suppose que les évènements de battement cardiaque se produisent exacte- ment à une fréquence constante de soixante battements à la minute (1 Hz), au temps tl,le circuit 10 est à nouveau mo- mentanément transformé en un circuit de registre à décalage, après quoi il se produit une opération de décalage. Après le décalage au temps ti, le compteur contient un compte de 50. Au temps t2, il se produit une autre opération de déca- lage/division par deux, à la suite de quoi le compteur con- tient un compte de 75. Au temps t3, après l'opération de décalage/division par deux, le compteur contient un compte de 87,5. Au temps t4, il contient un compte de 93,75. Au temps t5, il contient un compte de 96,875 et ainsi de suite. Comme on le voit, le compte du compteur après un nombre rela- tivement petit d'évènements s'approche d'un compte de 100, indicatif de la fréquence moyenne d'un événement à la seconde ou de soixante événements à la minute. Si,par exemple, les événements périodiques deviennent momentanément irréguliers, comme ceci se produirait, par exemple, si le coeur manquait un battement ou si les élec- trodes de détection omettaient de détecter un battement, le compteur indiquerait un compte de 150 lors du premier batte- ment périodique régulier après le premier battement manqué (à savoir un compte de 100 plus un compte de 200 divisé par deux), un compte de 125 lors du second battement périodique régulier après le battement manqué, un compte de 112,5 lors du troisième, un compte de 106,25 lors du quatrième, un compte de 103,125 lors du cinquième et ainsi de suite jusqu'à ce que la fréquence moyenne de 100 soit à nouveau indiquée. Le circuit 10 produit des résultats similaires si le coeur bat momentanément à un rythme élevé, c'est-à-dire en cas de tachycardie. Ainsi, on voit que les irrégularités momentanées sont modérées après quelques battements. Les Fig. 3A, 3B et 4 représentent un circuit préféré pour réaliser le compteur/registre à décalage 10 de la Figol o On a représenté sur les Fig. 3A et 3B des circuits de compteur binaire et de registre à décalage types. Chacun de ces cir- cuits est constitué par une série d'étages respectifs formés par des bascules de type D, 30a ou 30b, 32a ou 32b et 34a ou 34b dont on n'a représenté que trois dans chaque circuit aux fins de l'illustration. Dans une construction réalisée en pratique, les circuits peuvent comporter un nombre quel- conque d'étages. Le compteur binaire de la Fig. 3A compte les impulsions d'horloge appliquées à son entrée d'horloge 36 tandis que le registre à décalage décale le contenu des étages formés par des bascules 30b, 32b et 34b en réponse à un signal de commande appliqué sur un conducteur 38. Comme représenté sur la Fig. 4, on combine les fonc- tions du compteur binaire et du registre à décalage dans trois étages formés par des bascules 30c, 32c et 34c en em- ployant un certain nombre de portes de commande pour inter- connecter les étages soit sous la configuration d'un compteur soit sous la configuration d'un registre à décalage. Les portes de commande répondent à un signal de commande d'état appliqué sur un conducteur 37 et les impulsions de l'onde R constituent le signal de commande d'état. En réponse àun si- gnal de commande d'état de "comptage" appliqué sur le con- ducteur 37 qui est le signal de l'onde R à bas niveau logique inversé par un inverseur 35 en un signal logique de haut ni- veau,des portes de commande 40, 42, 44, 46, 50,52 et54 inter- connectent les étages 30c, 32c, et 34c de façon qu'ils fonc- tionnent de la même manière que le compteur binaire de la Fig. 3A. Pendant que le circuit fonctionne de cette façon, les portes 60, 62, 64, 70, 72 et 74 sont bloquées de façon à empêcher la mise des étages formés par des bascules 30c, 32c et 34c sous la configuration d'un registre à décalage. Lorsque le circuit est connecté sous la configuration d'un compteur, l'entrée 41 reçoit des impulsions d'horloge de l'oscillateur d'horloge 14 piloté par quartz de la Fig.1 de sorte que les étages formés par des bascules 30c, 32c et 34c comptent le nombre des impulsions d'horloge qui se pro- duisent entre les impulsions de l'onde R. Comme précédemment indiqué, le compte après une opération de décalage,indique la fréquence moyenne du signal de l'onde R. Lorsque le signal de l'onde R (Fig. 2D) passe à un haut niveau,les portes de commande 60, 62, 64, 70, 72 et 74 sont mises à l'état passant pour mettre les étages sous la con- figuration d'un registre à décalage tandis que, simultané- ment, les portes de commande 40, 42, 44, 46, 50, 52 et 54 sont mises hors fonction pour empêcher la mise des étages sous la configuration d'un compteur. Dans la milliseconde ou dans les deux millisecondes qui suivent l'apparition de l'impulsion de l'onde R, le processeur 18 (Fig. 1) émet un signal de commande sur le conducteur 39,signal qui est trans- mis par les portes de commande passantes 60, 62 et 64 de fa- çon à décaler le contenu Q0, Q1, Q2 des étages formés par des bascules 30c, 32 et 34c d'un étage à gauche. Cette opération a pour effet de diviser par deux le contenu du registre à décalage. Immédiatement après l'opération de division par deux, les signaux dessorties Q0, Q1, Q2,... sont appliqués à l'en- trée du comparateur 16 (Fig. 1) dans lequel ils sont compa- rés à une valeur numérique préprogrammée dans la mémoire 20, comme précédemment expliqué. Lorsque la valeur préprogrammée est dépassée, les opérations d'analyse du rythme des batte- ments du circuit de décision 24 sont effectuées. Ensuite, le circuit de la Fig. 4 effectue alternativement les opérations qui consistent à mettre les étages sous la configuration d'un registre et sous la configuration d'un compteur, de manière répétitive. On a décrit ci-dessus un mode de réalisation préféré de l'invention pour atteindre les objectifs énoncés. Les spécia- listes de la technique en cause pourront réaliser d'autres agencements et apporter des modifications au circuit décrit pour atteindre les mêmes objectifs sans sortir pour cela du cadre de l'invention ni s'écarter de son esprit. Par exemple, on a décrit et représenté des bascules du type D mais l'in- vention peut être mise en oeuvre avec des bascules du type J-K ou avec d'autres types de bascules en modifiant les con- nexions des portes de commande décrites ici de façon que les étages formés par des bascules fonctionnent alternativement en compteur et en registre à décalage. On pourrait également utiliser à la place des bascules d'autres composants de cir- cuits pour effectuer les opérations fonctionnelles alterna- tives dans un unique circuit. En outre, l'invention n'est pas limitée à son application à des dispositifs médicaux implantés. De nombreuses autres applications d'importance critique nécessitent la fiabilité, la précision et la faible consommation de courant offertes par cette invention dans les circuits de calcul d'une fréquence moyenne. Par consé- quent, il est bien entendu que l'invention n'est pas limi- tée au mode de réalisation qui a été décrit et représenté mais qu'elle couvre toutes les modifications et agencements qui entrent dans le cadre des revendications annexées. REVENDICATIONS 1 - Un circuit (10) conçu pour fonctionner en compteur lors- qu'il est placé dans un état de comptage et, alternativement, en registre à décalage lorsqu'il est placé dans un état de D décalage, en réponse àun signal de commande d'état, ce cir- cuit étant caractérisé en ce qu'il comporte plusieurs étages (30c, 32c, 34c) pour mettre en mémoire des chiffres respec- tifs, des portes (40, 42, 44, 46, 50, 52, 54, 60, 62, 64, 70, 72, 74) fonctionnant en réponse au signal de commande d'état de façon à interconnecter de manière opérante les étages pour qu'ils fonctionnent en registre à décalage dans l'état de dé- calage et de façon à interconnecter de manière opérante les étages pour qu'ils fonctionnent en compteur dans l'état de comptage; des moyens d'entrée pour recevoir un signal d'évè- nement qui doit être compté lorsque le circuit est dans l'é- tat de comptage; et des moyens d'entrée de décalage (39) fonctionnant en réponse à un signal de commande de décalage pour effectuer une opération de décalage lorsque le circuit est dans l'état de décalage. 2 Circuit selon la revendication 1, caractérisé en ce que chaque étage comporte une bascule (30c, 32c, 34c) et les portes (40-46, 50-54, 60-64, 70-74) comprennent des moyens qui fonctionnent en réponse au signal de commande d'état pour coupler de manière opérante les moyens d'entrée au pre- mier étage (30c) de la série d'étages et pour coupler de manière opérante chacun des étages suivants (32c, 34c) à un étage précédent de façon à effectuer l'opération de comptage et pour déconnecter les moyens d'entrée de décalage (39) du circuit et pour déconnecter de manière opérante la sortie d'un étage suivant à l'entrée d'un étage précédent de façon à empêcher ladite opération de décalage et, alternativement, pour déconnecter les moyens d'entrée du premier étage et pour déconnecter de manière opérante chaque étage suivant de l'é- tage précédent pour empêcher l'opération de comptage tout en couplant lesdits moyens d'entrée de décalage à la série d'é- tages et pour coupler de manière opérante la sortie d'un étage suivant à l'entrée d'un étage précédent de façon ainsi à effectuer une opération de décalage. 3 - Un circuit numérique de calcul d'une fréquence moyenne pour déterminer le rythme périodique moyen d'un signal pério- dique constitué par une série d'impulsions, ce circuit étant caractérisé en ce qu'il comporte: des moyens d'entrée pour recevoir le signal périodique; des moyens formant horloge (14) pour produire des impulsions d'horloge dJune fréquence donnée; un compteur comportant plusieurs étages (30c, 32c, 34c) pour compter les impulsions d'horloge; des moyens de décalage pour décaler le contenu du compteur d'au moins un étage en réponse à un signal de commande de décalage; et des moyens (18) fonc- tionnant en réponse à chaque impulsion du signal périodique pour produire le signal de commande de décalage de sorte que le contenu du compteur représente le rythme périodique moyen du signal périodique. 4 - Circuit numérique de calcul d'une fréquence moyenne se- lon la revendication 3, caractérisé en ce que les moyens de décalage comprennent un registre à décalage connecté au comp- teur, et en ce que le registre à décalage fonctionne de ma- nière à décaler le contenu du compteur d'au moins un étage en réponse à chaque apparition du signal de commande de décalage. - Circuit numérique de calcul d'une fréquence moyenne selon la revendication 4, caractérisé en ce que les moyens de déca- lage et le compteur sont combinés en un unique circuit agencé de façon à fonctionner soit dans un état de décalage soit dans un état de comptage, le circuit de calcul de fréquence moyenne comprenanten outre, des moyens pour produire un si- gnal de commande d'état, des portes (40 -46, 50-54, 60-64, 70-74) fonctionnant en réponse au signal de commande d'état pour interconnecter les étages (30c, 32c, 34c) de manière opérante de façon qu'ils fonctionnent en registre à décalage dans l'état de décalage et pour interconnecter les étages de manière opérante de façon qu'ils fonctionnent en compteur dans l'état de comptage. 6 - Circuit numérique de calcul d'une fréquence moyenne se- lon la revendication 5, caractérisé en ce qu'il comporte, en outre, des moyens de comparaison (16) connectés au compteur pour comparer le contenu du compteur avec un signal d'entrée numérique et pour produire un signal de sortie lorsque le contenu du compteur est égal ou supérieur au signal d'entrée. 7 - Un procédé pour déterminer le rythme périodique moyen d'un signal périodique constitué par une série d'impulsions, ce procédé étant caractérisé en ce qu'il consiste: à compter un nombre d'impulsions d'horloge périodiques entre les appa- ritions du signal pulsé; à diviser par une constante prédé- terminée le compte accumulé à chaque apparition d'une im- pulsion du signal périodique; à accumuler le nombre d'impul- sions d'horloge entre les apparitions successives des impul- sions du signal périodique et à produire une représentation du rythme moyen des impulsions du signal périodique à partir du compte accumulé. 8 - Un dispositif médical implantable pour contrôler l'état du coeur d'un patient et pour produire des impulsions élec- triques lorsqu'il détecte une condition cardiaque donnée, ce dispositif médical étant caractérisé en ce qu'il comporte: un circuit de détection cardiaque (12) pour surveiller l'ac- tivité électrique du coeur; un circuit numérique (10) de calcul d'une fréquence moyenne connecté au circuit de détec- tion pour détecter un rythme cardiaque moyen; une mémoire (20) pour mettre en mémoire une information de fréquence in- dicative d'un rythme cardiaque prédéterminé; des moyens com- parateurs (16) connectés à la mémoire (20) et au circuit de calcul de rythme moyen pour comparer le rythme cardiaque moyen au rythme cardiaque prédéterminé; et des moyens (24) de décision d'arythmie fonctionnant en réponse aux moyens comparateurs pour effectuer une action de défibrillation lors- que les moyens comparateurs indiquent que le rythme cardiaque moyen dépasse le rythme cardiaque prédéterminé; un circuit numérique de calcul d'une fréquence moyenne comprenant: une horloge (14) pour produire des impulsions d'horloge d'une fréquence donnée, un compteur comprenant une série d'étages pour compter les impulsions d'horloge; des moyens de déca- lage pour décaler le contenu du compteur d'au moins un étage en réponse à un signal de commande dedécalage; et des moyens fonctionnant en réponse aux signaux cardiaques pour produire le signal de commande de décalage. 9 - Un dispositif médical implantable selon la revendication 8, caractérisé en ce qu'il comporte, en outre, un circuit dé- fibrillateur (26) capable d'appliquer une énergie de défi- brillation à un coeur qui souffre d'une arythmie mettant en danger la vie d'un patient. - Un dispositif médical implantable selon la revendica- tion 9, caractérisé en ce que les moyens de décalage com- prennent un registre à décalage connecté au compteur et en ce que le registre à décalage sert à décaler le contenu du compteur d'au moins un étage en réponse à l'apparition du signal de commande de décalage. 11 - Un dispositif médical implantable selon la revendica- tion 10, caractérisé en ce que les moyens de décalage et le compteur sont combinés en un unique circuit agencé de façon à fonctionner soit dans un état de décalage soit dans un état de comptage,le circuitdecalcul de fréquence moyenne comprenant en outre, des moyens pour produire un signal de commande d'état, des portes (40-46, 50-54, 60-64, 70-74) fonctionnant en réponse au signal de commande d'état pour interconnecter les étages (30c, 32c, 34c) de manière opé- rante de façon qu'ils fonctionnent en registre à décalage dans l'état de décalage et pour interconnecter les étages de manière opérante de façon qu'ils fonctionnent en compteur dans l'état de comptage.