Brevet FR2550936A1 — publié le 19850301

Il est connu en chirurgie, de suppléer par des prothèses articulaires artificielles, aux usures naturelles ou aux conséquences de certains accidents, qui viennent endommager de façon irrémédiable certaines des articulations du corps humain. De nombreux modèles de prothèse articulaire ont déjà été proposés et implantés et la chirurgie orthopédique a connu dans les dernières années un essor considérable dans le domaine de la conception et de la pose de prothèses articulaires de remplacement. Alors qu'au début, ces articulations de remplacement s'appliquaient principalement à l'articulation coxofémorale, plus communément connue sous le nom de hanche, elles se sont étendues peu à peu pratiquement à toutes les autres articulations du corps humain. Jusqu'à ce jour, malheureusement, la chirurgie de remplacement d'une articulation naturelle par une prothèse nécessite un acte opératoire important, notamment pour les grosses articulations telles que la hanche et le genou, et réclame également une résection osseuse très sérieuse qui rend difficiles les interventions ultérieures de sauvatage en cas de complication mécanique ou infectieuse intervenant sur la prothèse de remplacement posée.Par ailleurs, ces chirurgies de remplacement sont le plus souvent considérées jusqu'à maintenant, étant donné l'importance de l'intervention qu'elles nécessitent et des modifications physiologiques qu'elles entraînent, comme des actes définitifs, c'est-à-dire qu'en cas d'échec, ou d'usure d'une telle prothèse, il n'y a plus d'autre issue possible que de souder définitivement l'articulation en cause avec tous les inconvénients que ceci représente pour le malade ou de réaliser lorsque crest possible une chirurgie très "lourde" de chat!dEeh*S C'est la raison essentielle pour laquelle la plupart des chirurgiens, à l'heure actuelle, hésitent, voire même renoncent, à mettre en place de telles prothèses artificielles chez les sujets qui n'auraient pas atteint au moins l'age de 60 ans. Les prothèses articulaires du genou qui sont d'apparition plus récente posent de nombreux problèmes en raison de la grande complexité de cette articulation sur le plan mécanique. On sait en effet que celle-ci n'est pas géométriquement assimilable à une simple rotule mais qu'elle possède plusieurs axes de rotation et combine des mouvements de rotation et de glissement des condyles de l'extrémité inférieure du fémur sur le plateau tibial, ce qui est difficile voire impossible à reproduire strictement par des prothèses artificielles efficaces. Dans un premier temps, les prothèses du genou étaient totales et possédaient une charnière -qul éliminait par conséquent tous les mouvements de glissement antéro-postérieurs et de rotation axiale phy sioogique, conduisant ainsi, malgré leur grand inté- rebat, à une limitation définitive de certaines possibi- lités de mouvement pour le patient et aboutissait a des contraintes nuisible pour la stabilité de la prothèse. Dans un deuxième temps, on a réalisé des prothèses à glissement qui respectaient mieux la physiologie normale de l'articulation du genou et la gae- me des prothèses disponibles s'est enrichie de modèles mixtes et également de prothèses partielles pouvant intéresser un seul compartiment articulaire, voire même une seule surface, fémorale ou tibiale. En même temps, on a progressé en diminuant la dimension de ces prothèses et par là même l'ampleur du sacrifice osseux que réclamait leur mise en place. Dans toutes les prothèses connues à ce jour cependant, on a toujours modelé la surface de l'os à la prothèse en pratiquant des résections osseuses, et non le contraire. La présente invention a précisément pour objet une prothèse articulaire d'un type nouveau qui permet une implantation à articulation "fermée", c'est-à-dire avec une chirurgie "a minima n en ce qui concerne les ouvertures pratiquées et sans aucune résection osseuse. Cette prothèse articulaire nouvelle s'applique de préférence à l'articulation du genou et à celle de la cheville. Elle se caractérise principalement en ce qu'elle comprend au moins trois pièces fi-xées sur les surfaces osseuses en présence, dont l'une fixée sur la première surface roule et/ou glisse sur deux ou plusieurs autres fixées sur la seconde surface et orientées dans l'espace selon une direction sensiblement perpendiculaire à celle de la première, Comme on le voit, cette prothèse articulaire ne nécessite aucune résection osseuse car elle est destinée à s'adapter aux surfaces des os en l'état, éventuellement après un léger alésage, ponçage ou limage, nécessaire pour mieux asseoir certaines des pistes implantées à la surface des os.Cette prothèse, qui est de petite taille, possède le grand avantage de pouvoir être mise en place par une chirurgie "a mini maw ; pour le genou par exemple six ouvertures de quelques millimètres ou centimètres suffisent sur les côtés latéraux externe et interne et sur la face antérieure ; elle est très légère et susceptible, en raison des caractéristiques précédentes, d'être changées partiellement ou totalement un certain nombre de fois dans le temps en cas d'usure, à l'aide d'une chirurgie très simple ne nécessitant qu'une intervention de l'ordre d'une demi-heure. Il devient donc possible d'implanter une telle prothèse articulaire sans problème sur des sujets même très jeunes puisque son remplacement peut être envisagé à plusieurs reprises durant tout le cours de l'existence. Selon une caractéristique de la présente invent ion, les surfaces de roulement et/ou de glissement des pistes de la prothèse articulaire sont réalisées en l'une quelconque des matières choisies parmi les métaux, les plastiques, les céramiques et les fibres de carbone L'homme de métier connatt déjà un grand nombre de matériaux utilisés dans les prothèses articulaires et qui ont fait la preuve de leur in#ocuité sous forme d'implants. Ces matériaux connus peuvent être utilisés dans le cadre de la présente invention pour des glissements ou des frottements utilisant toutes les combinaisons possibles des quatre familles principaIes de matériaux possibles rappelées prece'demment : par exemple glissement métal sur métal, métal sur céramique, métal sur plastique ou céramique sur fibre de carbone, etc... Selon une autre caractéristique de la présente invention, les surfaces de roulement et/ou de glissement des pistes de la prothèse articulaire sont constituées de bandes profilées réalisées d'une seule pièce en un même matériau Dans ce cas, chaque piste est réalisée sous forme d'une pièce allongée à courbute correspondant à celle de l'os sur laquelle on la fixe et constituée en l'un des matériaux rappelés précédemment ; elle est directement fixée sur l'os par l'un des moyens connus que sont le vissage, et l'ancrage par plots ; parfois même les moyens de fixation peuvent être constitués en partie de substances spongieuses, irrégulières, susceptibles d'être réhabitées par l'os après la pose de l'implant.On peut également utiliser des ciments pour sceller ces pistes fixées sur la surface osseuse. Selon une variante de la présente invention, certaines des surfaces de roulement et/ou de glissement des pistes de la prothèse articulaire sont réalisées en une pièce de forme allongée destinée à etre emboîtée par glissement dans un profilé de section complémentaire lui-même fixé sur la surface osseuse. Dans cette variante, une pièce profilée à la forme de la surface osseuse sur laquelle elle est fixée, reçoit par glissement et emboîtement dans la section du profilé la piste de forme complémentaire sur laquelle viendront porter les pistes correspondantes de la surface osseuse en regard de l'articulation. Un tel montage de la prothèse articulaire, objet de l'invention, a pour intérêt essentiel de permettre de procéder, lors d'une intervention ultérieure nécessitant la réparation de la prothèse, au seul remplacement de cette pièce de forme allongée que l'on emboîte dans le profilé de section complémentaire à la-façon dont on monte, par exemple, un pneu neuf sur une gente préexistante. Selon une autre caractéristique de la prothèse articulaire, objet de la présente invention, le profilé précédent comporte un certain nombre de découpes transversales lui permettant de s'adapter au profil de courbure de la section de la surface osseuse. En effet, il est utile de pouvoir adapter facilement le profilé préfabriqué au profil exact de la section osseuse sur laquelle il sera fixé. Cette section osseuse étant déterminée avant l'opération chirurgicale par un relevé radiographique ou toute autre méthode équivalente, il est alors possible en utilisant les découpes transversales préexistantes dans le profilé, de courber celui-ci au profil exact qui est celui de l'os sur lequel il doit être fixé. Dans le cas particulier mais très intéressant où la prothèse, objet de l'invention, est appliquée à l'articulation du genou, l'un au moins des condyles du fémur est muni d'une piste sagittale et le plateau tibial en regard de deux pistes frontales Cette disposition permet bien en effet, le mouvement de roulement/glissement des condyles du fémur sur le plateau tibial en regard, permettant ainsi la reproduction très satisfaisante des différents mouvements possibles dans un genou normal Selon une caractéristique de l'application de cette prothèse à l'articulation du genou, le profilé préformé ou adaptable au contour sagittal du condyle fémoral est fixé sur le fémur d'une part à l'aide d'une broche vissée la traversant de part en part et assurant le serrage des deux extrémités du profilé, et, d'autre part à l'aide de quelques vis réparties le long de ce profilé et sensiblement perpendiculaires à la surface du condyle némoral. La fixation du profilé (ou de la surface de glissement/roulement dans le cas où la piste positionnée sur le condyle fémoral n'est constituée que d'une seule pièce, sans profilé de base), est donc réalisée sur le fémur par une broche qui traverse de part en part le condyle, vient s'accrocher dans un orifice postérieur percé dans la corticale et est vissée à sa face antérieure par une vis pénétrant dans la partie spongieuse de l'os.La fixation complémentaire du profilé ou de la piste peut être réalisée à l'aide de vis métalliques réparties le long du profilé et introduites dans la partie spongieuse du fémur de façon sensiblement perpendiculaire à la surface de l'osr auquel cas on utilise de préférence des vis à filets en forme d'ailettes ou des vis autotaraudeuses ; cette même fixation complémentaire peut être également réalisée par le fait que le profilé comporte en outre un certain nombre de quilles ou arêtes dorsales réparties sur sa longueur et pénétrant dans des saignées planes sagittales faites à la surface du condyle fémural, de façon à renforcer la stabilité du profilé dans sa position sagittale ; dans une autre variante encore, on peut associer les deux moyens de fixation précédents en utilisant conjointement des vis et des quilles ou arêtes dorsales réparties sur la longueur du profilé et pénétrant dans des saignées planes sagittales faites à la surface du condyle fémoral; Ces arêtes dorsales ont de toute façon l'avantage de renforcer la stabilité du profilé dans sa position sagittale, c'est-à-dire d'éviter qu'il ne se déplace latéralement sous l'effet de son roulement/glissement sur les implants du plateau tibial dont il sera question maintenant plus en détail. Dans les applications de la prothèse objet de l'invention à l'articulation du genou, les pistes frontales du plateau tibial sont le plus souvent réalisées sous forme d'implants profilés comportant, à leur extrémité pénétrant dans l'os, une zone en forme de bec ou de mâchoire venant enserrer la corticale supérieure du plateau tibial et, à leur extrémité opposée, une partie coudée munie d'un orifice permettant le passage d'une vis de fixation introduite sur le côté latéral du plateau tibial dans la partie spongieuse de l'os. Ils sont ainsi introduits par enfoncement dans des saignées préalablement réalisées à l'aide de traits de scies dans la corticale du plateau tibial.A cet effet, et pour conférer aux implants la souplesse nécessaire pour s'adapter in situ à la courbure de la section osseuse, on peut avantageusement prévoir dans chaque implant un certain nombre dten- tailles latérales. Dans un mode de réalisation particulièrement intéressant des implants précédents, ceux-ci com-# portent à leur surface externe un galet cylindrique libre en rotation autour de son axe et prisonnier de pinces de maintien, l'axe du cylindre étant parallèle à l'axe longitudinal de l'implant et ledit galet servant de piste de roulement et/ou de glissement sur la piste sagittale du condyle du fémur. Certains des implants peuvent également comporter en outre un aileron d'ancrage destiné à être logé dans des saignées frontales du plateau tibial préalablement réalisées à l'aide de traits de scie et/ou des tapes.Ces ailerons complètent alors la fixation de implant en augmentant de façon considérable sa résistance à tout dépla cernent sous l'effet d'une sollicitation tran#sversale comte celle qui peut découler par exemple du contact avec la piste de roulement etfou de- gIisseaoen#t du condyle fémoral supérieur. Selon une variante intéressante de réalisation-des implants du plateau tibial, certains au moins de ceux-ci sont fixés à leur extrémité par un encastrement traversant un orifice percé au travers de la zone corticale. Ils sont, comme les autres implants précédents, vissés à leur extrémité opposée sur le côté latéral du plateau tibial dans la partie spongieuse de l'os. Une autre application également très intéressante de la prothèse, objet de l'invention, se situe au niveau de l'articulation de la cheville entre l'astragale et 11 extrémité inférieure du tibia. Dans ce cas, la prothèse correspondante peut comprendre - soit deux pistes au moins fixées dans un plan fron tal sur l'astragale et au moins une piste dans un plan sagittal du tibia - soit deux pistes au moins fixées dans un plan sagit tal sur l'astragale et au moins une piste fixée dans un plan frontal sur le tibia. Pour des prothèses de la cheville, le choix De toute façon, l'invention sera mieux comprise en se référant à la description qui suit de plusieurs exemples de réalisation de prothèses du genou et de la cheville, description qui sera faite surtout à titre illustratif et non limitatif, en se référant aux figures 1 à 12 ci-jointes, sur lesquelles - la figure 1 représente une vue en perspective écorchée d'un genou sur l'un des plateaux tibiaux duquel on a monté une prothèse conforme à la présente invention - la figure 2 montre le schéma en coupe sagittale selon un des condyles du fémur d'une prothèse du genou conforme à l'invention - la figure 3 montre un condyle fémoral équipé d'une piste de roulement/glissement montée dans un profilé ;; - la figure 3a est une vue montrant en perspective la forme du profilé comportant sa piste de roulement/glissement tel qu'il est mis en place à la surface du condyle du fémur de la figure 3 ; - les figures 3b et 3c montrent le cas de découpes faites dans le profilé de la figure 3 pour assurer sa souplesse longitudinale et sa mise en forme au profil voulu de l'os à équiper - la figure 4 montre une forme courante d'implant destiné au plateau tibial muni d'un cylindre de roulement à la partie supérieure - la figure 4a est une vue en coupe selon le plan vertical YY de la figure 4 montrant la forme en H de la section de l'implant de la figure 4 et la position du cylindre de roulement - la figure 5 montre les saignées préalablement réalisées dans le plateau tibial pour l1introduc- tion d'un implant conforme à celui de la figure 4 - la figure 6 montre un implant conforme à celui de la figure 4 complètement monté sur le plateau tibial et vissé dans celui-ci ; - la figure 7 montre un implant de plateau tibial dans une forme de réalisation comportant des entailles latérales garantissant un minimum de souplesse à l'implant et lui permettant d'épouser le profil de l'os ; - la figure 8 représente schématiquement la forme et la fixation d'un implant encastré derrière la corticale du plateau tibial dans un orifice percé à cet effet à travers cette corticale ;; - la figure 9 est une vue en coupe horizontale au niveau d'un condyle fémoral montrant l'utilisation d'un outil permettant le percement à l'emplacement exact voulu du canal de logement de la broche de la figure 2 - la figure 10 est une vue en coupe verticale sagittale latérale du dispositif de la figure 3 - la figure 11 montre un exemple possible de mise en oeuvre de la prothèse articulaire, objet de l'invention sur une cheville humaine, entre le tibia et l'astragale ; - la figure 12 est une coupe frontale de la prothèse de la figure 11 faite au niveau de l'une des pistes de la partie inférieure du tibia. Sur la figure 1, on a représenté un genou humain écorché dont une partie de la peau 1 est coupée sur la figure. On voit, de ce fait, le fémur 2 et le tibia 3 constituant avec la rotule 4, les deux articulations proprement dites du genou. Le fémur 2 comporte, à son extrémité inférieure, les deux condyles 2a et 2b qui roulent et glissent sur le plateau tibial 5. Sur la figure 1, on a supposé que la moitié du genou situé à gauche de la figure était en bon-état et conservait notamment son ménisque 6, alors que la partie située à droite et écorchée est munie d'une prothèse articulaire conforme à la présente invention. Cette prothèse comporte essentiellement une piste de roulement/glissement 7 fixée à la surface extérieure du condyle 2b dans un plan sagittal et qui roule et glisse sur deux implants frontaux 8 et 9 situés à la surface du plateau tibial 5 dans une direction sensi- blement perpendic-ulaire au plan sagittal de la piste 7.La figure 1 permet de voir certaines des quatre ouvertures ou incisions nécessaires pour la pose de cette demi-prothèse du genou et qui sont les suivantes : - une ouverture interne postérieure 10- d1une largeur de 3 cm dans le prolongement approximatif de l'im plant 9 - une ouverture interne antérieure 11 d'une longueur de 3 à 5 cm située approximativement dans le prolon gement de l'implant 8 - une ouverture antéro-interne 67 (figure 9 > mais non visible sur la figure 1, car située sur la partie de la peau enlevée, et d'une longueur de l'ordre de 3 cm, située juste à la limite du plateau tibial 5 et permettant notamment l'introduction de la piste sagittale 7 ;; - une seconde ouverture frontale antéro-externe 12 d'un diamètre de- 5 mm pour l'introduction d'un ar throscope permettant d'effectuer toute l'opération d'implantation de la prothèse sous arthroscopie. Dans le cas où l'on serait amené à poser une prothèse totale du genou, c'est-à-dire à équiper les deux condyles 2a et 2b de la même façon, il suffirait alors de prévoir deux ouvertures complémentaires du côté externe, à savoir une ouverture externe antérieure 13 et une ouverture postérieure 14, symétriques des ouvertures 11 et 10 précédentes. Dans le cas par conséquent d'une prothèse complète, six ouvertures au total, c'est-à-dire, deux de chaque côté et deux antérieures sont suffisantes pour la pose de la prothèse et l'introduction de l'arthroscope.C'est précisément cette modestie des ouvertures nécessaires qui autorise à qualifier la prothèse objet de l'invention de prothèse à implantation à articulation "fermée", par com paraison avec les interventions antérieures de pose de prothèses totalez- qui nécessitaient une large ouvertu- re. Sur la figure 2, on a représenté une prothèse articulaire complète d'un demi genou vu en coupe sagittale au niveau -d'un condyle fémoral. Sur cette figure, on voit le fémur 2 et le condyle 2a ainsi que le tibia 3 et la rotule 4. On a représenté également en coupe les zones corticales 15 du fémur 2 et 16 du tibia 3. Selon l'invention, la prothèse articulaire se compose essentiellement d'une piste sagittale 7 fixée sur la partie externe du condyle 2a et de deux pistes 17 et 18 insérées dans la corticale 16 du plateau tibial 19, et orientées dans l'espace selon une direction sensiblement perpendiculaire à celle de lapis- te 7. Selon l'invention, la piste 7 est fixée sur la zone corticale 15 du condyle 2a de la façon suivan te. Une broche 20 traverse de part en part le condyle 2a dans lequel a été à cet effet percé préalablement un conduit rectiligne 21. Cette roche 20 est fixée à l'arrière du genou par un crochet 22 qui vient s'appayer sur la zone corticale 15 et la broche 20 est fixée dans l'os à l'aide d'une vis 23 dont la tête apparaît à l'avant du condyle 2a à la surface de la corticale 15.Cette broche 20 fixe ainsi sur le condyle 2a les deux extrémités de la piste ou surface de roulement/glissement 7, la fixation de cette piste 7 étant complétée dans l'exemple de la figure 2 par deux vis 24 et 25 à filet à ailettes qui traversent également la corticale 15 et sont taraudées dans la partie spongieuse de l'os dans une direction sensiblement perpendiculaire à la surface du condyle 2a.Le mode de fixation des pistes tibiales frontales 17 et 18 sera expliqué plus en détail ultérieurement, notamment en se référant à la figure 7, mais on voit dès maintenant que ces pièces ont un profil en forme de H et qu'elles sont conçues pour enserrer de part et d'autre les deux faces de la corticale 16 du tibia 3, ce qui assure l'essentiel de leur fixation complétée par ailleurs par deux vis frontales 26 et 27 que l'on verra plus en détail sur les figures 8 et 9. Le fonctionnement de la prothèse ainsi décrite se comprend aisément, car il est clair que la piste 7 peut se déplacer en roulement et en frottement, lorsque l'articulation du genou se plie ou se déplie, sur les deux pistes tibiales perpendiculaires 17 et 18. Sur la figure 3, on a représente une variante de réalisation dans laquelle un condyle fémoral 2a est équipé d'une piste de roulement/glissement 7 insérée par emboîtement dans un profilé 30 dont la section et les vues en perspective sont visibles sur les figu res 3a, 3b et 3c.Comme on le voit sur la figure 3a, le profilé 30 possède une section en forme de mâchoire dans laquelle vient s'emboîter la piste 7 constituée selon l'invention par une pièce de forme allongée en un matériau choisi parmi les métaux, les plastiques, les céramiques et/ou les fibres de carbone.Dans la réalisation de la figure 3, le profilé 30 comporte un certain nombre de fentes latérales 31 qui seront décrites plus en détail sur les figures 3b et 3c et qui permettent de lui conférer la souplesse nécessaire à son adaptation au profil exact du condyle 2a Cette adaptation peut se faire de deux façons différentes, à savoir soit antérieurement à l'opération de pose de la prothèse à la suite d'un repérage radiographique par exemple, soit au cours de l'intervention chirurgicale elle-même, si la souplesse du profilé 30 est suffisamment élevée. Dans l'exemple de la figure 3, le profilé 30 comporte en outre un certain nombre de quilles ou arêtes dorsales 32 que l'on loge dans des saignées sagittales planes effectuées préalablement à la surface du condyle fémoral 2a et que l'on peut y fixer a' l'aise par exemple d'un dépot de ciment 33. Ces quil- les ou arêtes dorsales servent à renforcer la stabilité té du profilé dans sa position sagittale en évitant tout entraînement latéral qu'il pourrait subir notam- ment de la part des implants tibiaux 17 et 18 par exemple. Les figures 3b et 3c montrent plus en détail la constitution du profilé 30 de la figure 3a équipé de sa piste de roulement/glissement 7 insérée dans une mâchoire 34 de ce profilé 30. On voit notamment sur les figures 3b et 3c, les découpes transversales ou fentes 31 permettant de donner une certaine courbure à l'assise 35 du profilé 30. Ces fentes 31 n'affectent pas bien entendu les quilles 32 et s'arrêtent à une profondeur telle qu'elle ne concerne pas non plus la mâchoire 34 qui maintient en position la piste 7. La figure 4 permet de voir l'une des formes de réalisation les plus fréquentes d'un implant tibial tels que ceux référencés 17 et 18 sur la figure 2. Conformément à l'invention, cet implant tibial dont la section par le plan vertical YY de la figure 4 est représenté sur la figure 4a, montre un profil en forme de H dont l'épaisseur h correspond sensiblement à l'épaisseur de la corticale du plateau tibial 16. L'implant de la figure 4 se termine par une pièce 36 en forme de bec ou de mâchoire qui permet d'enserrer précisément la corticale 16 et se termine à son extrémité opposée par une partie coudée 37 munie d'un orifice 38 pour le passage de la vis de fixation dans la partie spongieuse de la tête du tibia. Dans l'exemple particulier représenté sur la figure 4 l'implant tibial est équipé sur sa partie externe d'un galet cylindrique 39 libre en rotation autour de son axe et prisonnier de pinces de maintien qui le fixent à ] plant proprement dit tout en lui permettant une libre rotation autour de son axe qui est parallèle à l'axe longitudinal de l'implant. Ce galet cylindrique 39 sert alors de piste de roulement tibial pour coopérer avec l'implant fémoral correspondant 7 (figure 2). Dans d'autres réalisations plus simples, on peut se dispenser de la présence d'un galet cylindrique rotatif et c'est à ce moment là le dos de 1'im- plant lui-même qui constitue la piste de roulement et de glissement. La figure 5 permet de comprendre comment on introduit les implants tibiaux tels que ceux des figures 4 et 4a dans le plateau tibial 19. A cet effet, on réalise préalablement à l'introduction des implants tibiaux des saignées 40 et 41 à l'aide de traits de scie dans le côté latéral du plateau tibial 19 et l'on introduit ensuite les implants 17 et 18 qui viennent s'insérer de part et d'autre de la corticale 16 comme le suggère la vue en perspective de la figure 5. Sur la figure 6, on a montré une variante d'implant tibial selon l'invention dans lequel cet implant 17 muni de sa vis 26, le fixant dans la partie spongieuse de la tête de tibia, comporte en outre un aileron d'ancrage 42 situé dans une saignée sagittale préalablement réalisée à l'aide d'une scie sur le bord latéral du plateau tibial. Un tel aileron 42 fonctionne à la manière des quilles ou arêtes dorsales 32 des figures 3 et 3a en assurant une meilleure stabilité de l'implant tibial vis-à-vis des sollicitations mécaniques transversales pouvant venir notamment de la piste de roulement/glissement 7 du condyle fémoral (non repr-tenté-t. Sur la figure 7 on a représenté un implant tibial sur lequel on retrouve la plupart des dispositions-de la figure 6, à ceci près que selon une variante de l'invention, il comporte un certain nombre d'entailles latérales 42a qui lui confèrent la souplesse nécessaire pour s'adapter in situ à la courbure de la corticale tibiale 16. Comme pour la réalisation de la figure 6, la vis 26 est une vis à filet en forme d'ailettes telles qu'on les utilise pour pénétrer dans des matériaux fragiles. Sur la figure 8 on a représenté un autre mode de fixation des implants tibiaux dans lequel la face avant de l'implant 43 possède une courbure qui permet de réaliser son encastrement derrière la corticale 16 du plateau tibial au travers d'un orifice 44 percé dans cette corticale. Cet orifice est percé à l'aide d'une scie en bout 45 introduite par la face avant du plateau tibial et dont l'extrémité est coudée à angle droit ; la saignée permettant de préparer l'entrée frontale de l'implant étant réalisée par une deuxième scie en bout 46. Les autres dispositions de la figure 8 sont identiques à celles des figures 6 et 7 en ce qui concerne notamment la fixation de I'implant vers l'avant par une vis 26. En se référant aux figures 1, 9 et 10, on va décrire maintenant sommairement le mode opératoire selon lequel il est possible d'implanter la prothèse, ojbet de l'invention à l'aide d'une intervention du type chirurgical "a minima Pour poser la prothèse fémorale et tibiale, sur la moitié droite du genou, visible sur la figure 1, on commence par réaliser par incision, la voie d'accès antéro-externe 12 d'un diamètre d'envirom 5 mm pour introduire l'arthroscope 66 qui permet de réaliser l'implantation complète sous arthroscopie à l'aide d'un écran du type écran de télévision. On réalise ensuite la voie antéro-interne non visible sur la figure 1 d'un diamètre d'environ 3 cm situé juste à la limite du plateau tibial et par laquelle on introduira ultérieurement la piste sagittale 7. La première opération à réaliser est lrexci- sion du ménisque sous arthroscopie pour enlever complètement les restes éventuels de ce dernier qui n'ont plus lieu de subsister après la pose de la prothèse, car ils seraient au moins inutiles et parfois nuisibles. Le stade suivant de l'intervention consiste à repérer l'emplacement de la zone d'appui maxinale du fémur 2 sur le tibia 3, et, le genou étant dans la position fléchie, à mettre en place une broche percu tanée 50 servant à repérer dans l'interligne entre le fémur 2 et le tibia 3 dans le plan frontal la zone d'appui maximum. Une fois cette broche introduite, on utilise un guide représente très schématiquement en 51 sur la figure 1 et préîabriqué en fonction de la taille du genou que l'on opère, sur la base de mensurations antérieures faites notamment par radiographie. Grâce à ce guide 51, on repère alors l'emplacement des futures implants tibiaux 8 et 9 situés symétriquement par rapport à l'axe de la broche 50, et l'on réalise les deux voies d'abord interne antérieure 11 et interne postérieure 10 à l'aide du guide 51. Ces deux voies d'accès sont des incisions d'une largeur de 3 à 5 cm au maximum. On procède ensuite au limage de la zone d'appui des implants tibiaux 8 et 9. On insère ensuite les deux implants tibiaux 8 et 9 dans leurs plans frontaux respectifs et on les fixe à e des vis à os spongieux 26 et 27 décrites sur les figures 2, 6 et 7. On procède ensuite à l'aide de l'étrier de positionnement 52 de la figure 9 à la mise en place du canon de perçage 53 par lequel on introduira ultérieurement la fraise chargée de creuser de part en part le conduit creux 21 (figure 2) yui traverse le condyle 2a du fémur 2. Cet étrier 52 vJent se positionner contre la corticale 15 du fémur 2, à l'aide du canon de per çage 53 introduit par l'orifice antéro-interne 27 (non visible sur la figure 1) et des deux vis de positionnement 54 et 55 introduites respectivement par les orifices interne antérieur 11 et interne postérieur 10.L'étrier 52 se termine à sa partie arrière par une pièce en forme de cuillère 56 qui vient s'appuyer contre la face arrière de la corticale 15, l'ensemble du canon de perçage 53, des vis 54 et 55 et de la cuiller 56, assurant un positionnement correct du canon de perçage sur la base de mensurations faites sur le patient préalablement à l'intervention chirurgicale. On est donc assuré, lorsque l'étrier 52 estainsi positionné, que le foret 57 que l'on introduira dans le canon de perçage 53, réalisera le conduit 21 exactement à l'endroit voulu. On procède donc alors au perçage de ce canal 21 qui traverse de part en part le condyle fémoral 2a. La face suivante de l'intervention consiste à insérer par l'orifice antéro-interne 67, non visible sur la figure 1, la piste fémorale 7 dans son profilé de base après l'avoir préalablement moulée en fonction du résultat donné par des radio-mensurations effectuées avant l'intervention (il peut s'agir soit de radiographies simples ou tomographiques, soit de mensurations faites à l'aide d'un scanner). On procède alors à la fixation par des vis directes, en général autotaraudeuses, de la partie antérieure et moyenne du profilé fémoral en pliant à chaque fois le genou dans la position souhaitée pour que l'emplacement prévu pour l'insertion de chaque .vis, se trouve dans le prolongement de l'orifice antéro-interne 67. On introduit alors la broche, figure 2, dans le conduit 21 et on fixe par une vis antéro-postérieure 23 (figure 2) la partie postérieure en s'aidant d'un guide. On place alors enfin la piste 7 elle-même sur l'armature fémorale en forme de profilé précédentes ment of ixé sur le condyle 2a. La figure 10 qui est une coupe verticale selon le plan XY de la figure 9, permet de comprendre comment le réglage de l'étrier 52 peut être réalisé dans un plan horizontal en s'assurant simplement que la ligne de pénétration du canon de perçage est bien sensiblement située dans un plan horizontal. Sur les figures 11 et 12, qui représentent une cheville humaine, on a montré l'implantation d'une prothèse articulaire complète, selon l'invention, entre l'extrémité du tibia 60 et l'astragale 61. Dans l'exemple particulier des figures 11 et 12, deux pistes de roulement frontales 62 et 63 sont situées à la partie inférieure-convexe du tibia 60 et elles se déplacent par roulement/glissement sur deux autres pistes sagittales 54 et 65 placées sur l'astragale. Il est évident que la réalisation pourrait être inversée en ce sens que les pistes frontales pourraient aussi bien être portées par l'astragale 61 et les pistes sagittales par la base du tibia 60. REVENDICATIONS 1. Prothèse articulaire pour implantation à articulation "fermée" sans résection osseuse, caractérisée en ce qu'elle comprend au moins trois pistes (7, 8, 9) fixées sur les surfaces osseuses (2, 3) en présence, dont l'une fixée sur la première surface roule et/ou glisse sur deux ou plusieurs autres fixées sur la seconde surface et orientées dans l'espace selon une direction sensiblement perpendiculaire à celle de la première. 2. Prothèse articulaire selon la revendication 1, caractérisée en ce que les surfaces de roulement et/ou de glissement des pistes sont réalisées en l'une quelconque des matières choisies parmi les métaux, les plastiques, les céramiques et les fibres de carbone. 3. Prothèse articulaire selon l'une quelconque des revendications 1 et 2 précédentes, caractérisée en ce que les surfaces de roulement et/ou de glissement des pistes sont constituées de bandes profilées -(7) réalisées d'une seule pièce en un même matériau. 4. Prothèse articulaire selon l'une quelconque des revendications 1 et 2 précédentes, caractérisée en ce que certaines des surfaces de roulement etiou de glissement des pistes sont réalisées en une pièce de forme allongée (7) destinée à être emboîtée par glissement dans un profilé (30) de section complémentaire lui-même fixé sur la surface osseuse. 5. Prothèse articulaire selon la revendication 4, caractérisé en ce que le profilé comporte un certain nombre de découpes transversales (31) lui permettant de s'adapter au profil de courbure de la section de la surface osseuse. 6. Application de la prothèse selon l'une quelconque des revendications 1 à 5 précédentes, à l'articulation d'un genou, caractérisée en ce que l'un au moins des condyles (2a) du fémur (2) est muni d'une piste sagittale (7) et le plateau tibial (19) en regard de deux pistes frontales (17, 18). 7. Application de la prothèse selon les revendications 4, 5 et 6 dans laquelle les surfaces de roulement et/ou de glissement des pistes sagittales (7) du fémur (2) sont réalisées par emboîtement d'une pièce de forme allongée (7) dans un profilé de section complémentaire (30), caractérisée en ce que ledit profilé préformé ou adaptable au contour sagittal du condyle fémoral est fixé sur le fémur d'une part à l'aide d'une broche vissée (20) le traversant de part en part et assurant le serrage des deux extrémités du profilé (30) et d'autre part à l'aide de quelques vis (24, 25) réparties le long de ce profilé et sensiblement perpendiculaires à la surface du condyle fémoral (2a). 8. Application de la prothèse selon la revendication 7, caractérisée en ce que le profilé (30) comporte en outre un certain nombre de quilles ou arê- tes dorsales (32) réparties sur sa longueur et péné trait dans des saignées planes sagittales faites à la surface du condyle fémoral (2a) de façon à renforcer la stabilité du profilé dans sa position sagittale. 9. Application de la prothèse selon les revendications 4, 5 et 6 dans laquelle les surfaces de roulement et/ou de glissement des pistes sagittales du fémur sont réalisées par emboîtement d'une pièce de forme allongée (7) dans un profilé (30) de section complémentaire, caractérisée en ce que ledit profilé préformé ou adaptable au contour sagittal du condyle fémoral (2a) est fixé sur le fémur d'une part à l'aide d'une broche vissée (20) le traversant de part en part et assurant le serrage des deux extrémités du profilé (30) et d'autre part à l'aide d'un certain nombre de quilles ou arêtes dorsales (32) réparties sur la longueur du profilé et pénétrant dans des saignées planes sagittales faites à la surface du condyle fémoral (2a), de façon à renforcer la stabilité du profilé dans sa position sagittale. 10. Application de la prothèse selon la revendication 6, caractérisée en ce que les pistes frontales du plateau tibial sont réalisées sous forme d'implants profilés comportant, à leur extrémité pénétrant dans l'os, une forme de mâchoire (36) venant enserrer la corticale supérieure (16) du plateau tibial (10) et, à leur extrémité opposée, une partie coudée (37) munie d'un orifice (38) permettant le passage d'une vis de fixation (26) introduite sur le côté latéral du plateau tibial (19) dans la partie spongieuse de l'os. 11. Application de la prothèse selon la revendication 10, caractérisée en ce que les implants comportent, à leur surface externe, un galet cylindri que (39) libre en rotation autour de son axe et prisonnier de pinces de maintien, l'axe du cylindre étant parallèle à l'axe longitudinal de l'implant, ledit galet (39) servant de piste de roulement et/ou de glissement sur la piste sagittale (7) du condyle du fémur (2a). 12. Application de la prothèse selon la revendication 10, caractérisée en ce que certains au moins des implants comportent en outre un aileron d'ancrage (42) logé dans des saignées frontales du plateau tibial (19). 13. Application de la prothèse selon l'une quelconque des revendications 10 à 12, caractérisée en ce que l'implant comporte un certain nombre d'entail les latérales (42) lui conférant la souplesse nécessaire pour s'adapter, in situ, à la courbure de la section osseuse. 14. Application de la prothèse selon l'unequelconque des revendications 10 à 12, caractérisée en ce que certains au moins des implants sont fixés, à leur extrémité par un encastrement (43) dans un orifice (44) percé au travers de la corticale du plateau tibial. 15. Application de la prothèse selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, à l'articulation de la cheville, caractérisée en ce que deux pistes au moins (62, 63) sont fixées dans un plan frontal sur l'astragale (61) et une piste au moins est fixée dans un plan sagittal sur le tibia (60). 16. Application de la prothèse selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, à l'articulation de la cheville, caractérisée en ce que deux pistes au moins sont fixées dans un plan sagittal sur l'astragale et une piste au moins est fixée dans un plan frontal sur le tibia.