Brevet FR2558063A1 — publié le 19850719

REIN ARTIFICIEL A AIGUTILLER UNIQUE La présente invention concerne un perfectionnement apporté un rein artificiel comportant un circuit extracorporel de sang relié au réseau artério-veineux d'un patient par un accès unique tel que aiguille ou catheter, en forme de Y ou de T. Elle concerne plus spécialement un tel rein artificiel, dont le circuit extracorporel de sang comporte un hemodialyseur encadré par deux pcopes de circulation du sang. Des reins artificiels de ce type sont déjà connus: ils présentent l'avantage par rapport aux reins traditionnels, reliés aux patients par deux aiguilles indépendantes de ne nécessiter à chaque traitement qu'un accès unique au réseau artério-veineux du patient, ce qui est considérablement moins traumatisant. On sait que dans les reins artificiels à aiguille unique, le sang est déplacé dans un sens, puis dans le sens opposé, soit du patient vers le circuit extracorporel, soit de ce circuit vers le patient, alternativement, à travers une aiguille ou au moins un passage unique, Il en résulte que dans 1' hémodialyseur, quels que soient les systèmes amortisseurs de pulsations utilisés, le sang ne s'écoule pas selon un débit uniforme, mais selon un débit que nous qualifierons ici de pulsé. Si l'on se réfère maintenant au débit moyen de sang, par exemple au débit horaire traversant un hémodialyseur et si l'on compare l'efficacité de dialyses, c'est-à-dire les clairances obtenues, par exemple sur l'urée ou sur la créatinine, avec les mêmes débit horaires de sang, soit avec un rein artificiel à aiguille unique, soit avec un rein artificiel classique à double aiguille, on observe par des mesures précises une perte de clairance qui peut atteindre 4 % environ au détriment du rein artificiel à aiguille unique, toutes autres conditions égales par ailleurs. Cette perte de clairance est d'ailleurs d'autant plus nette cè l'on opére avec des débits moyens de sang plus élevés, ce qui correspond aux possibilités et aux tendances actuelles. On peut aussi mesurer une perte de clairance semblable, si l'on soumet le liquide de dialyse seul à un régime pulsé, au lieu d'un régime à débit uniforme, toutes autres conditions égales par ailleurs, le débit sang étant alors en particulier maintenu sensiblement uniforme. Il semble donc que le fait-de remplacer dans un hémcdialyseur un débit uniforme par un débit pulsé qu'il s'agisse du sang ou du liquide de dialyse, soit préjudiciable à l'efficacité de la dialyse. Or, selon la présente invention, il a été trouvé de manière tout à fait surprenante, que l'on pouvait procéder à des traitements par reins artificiels à aiguille unique et trouver des conditions d'efficacité améliorées, par exemple en ce qui concerne la clairance en urée et en créatinine, pouvant être aussi bonnes que celles obtenues avec des reins artificiels classiques à double aiguille, si l'on mettait en oeuvre des moyens permettant de pulser simultanément à la fois le sang et le liquide de dialyse dans l'hémodialyseur. L'objet principal de la présente invention est donc de proposer un rein artificiel à aiguille unique qui ne présente pas de perte de clairance, par rapport à un rein artificiel classique à double aiguille, à débits horaires de sang et de liquide de dialyse comparables, en particulier avec des débits moyens de sang élevés. Un autre objet de la présente invention est de proposer un rein artificiel à aiguille unique dont le fonctionnement soit simple, écnomaique, automatique et fiable. D'autres objets de la présente invention apparaîtront au cours de la description qui va suivre. Il a donc maintenant été trouvé et ceci fait l'objet de la présente invention, à la réalisation de laquelle a collaboré Monsieur Jacques CHEVALLET un rein artificiel comprenant un hémodialyseur divisé par une membrane semi-perméable permettant la dialyse et l'ultrafiltration du sang en deux compartiments dont le premier est un élément d'un circuit extracorporel de sang du type à aiguille unique et le second est un élément d'un circuit de liquide de dialyse qui circule généralement à contre-courant du sang. Ce rein artificiel est caractérisé en ce que ledit circuit de liquide de dialyse comporte des moyens pour moduler périodiquement le débit dudit liquide de dialyse dans ledit hémodialyseur entre des valeurs minimum et maximum, ledit débit de liquide de dialyse étant asservi, par une servocommande reliée à un organe sensible aux pulsations du sang, à suivre lesdites pulsations du sang selon des fréquences inférieures à un hertz. Selon la présente invention, on a trouvé qu'il est avantageux de substituer à un débit régulier du liquide de dialyse un débit modulé sur le rythme des séquences d'écoulement du sang dans 1' hémodialyseur, imposées par l'usage de l'aiguille unique. On a donc trouvé un nouveau rein artificiel à aiguille unique, remarquable en ce qu'il comporte des moyens pour moduler périodiquement le débit du liquide de dialyse. Ces moyens peuvent être commandés par tout dispositif connu en soi de servocommande, ce dispositif étant relié à un organe sensible aux pulsations du sang imposées par l'usage de 1' aiguille unique. Cet organe est disposé dans le circuit extracorporel de sang, de préférence à proximité immédiate de 1' hémodialyseur. Par pulsation du sang, on entend ici tout pulsation de fréquence relativement basse, inférieure à. un hertz et de préférence toute pulsation comprise entre 0,05 et 1 hertz. Les pulsations de sang engendrées par l'usage de l'aiguille unique sont en effet avantageusement comprises entre 0,1 et 0,4 hertz. Selon le système de régulation du mouvement des pompes de circulation du sang, la fréquence de ces pulsations est, soit rigoureusement constante, car imposée, soit le plus souvent sensiblement constante, en fonction des légères fluctuations possibles des variations de pression de sang mesurées dans le circuit extracorporel de sang à proximité immédiate de 1' l-kmodialyseur. On remarque que ces pulsations provoquées par l'usage de l'aiguille unique, ont des fréquences sensiblement plus basses que celles provoquées par toute autre cause, telle que battement cardiaque ou pompage par pompes à diaphragme, à piston ou péristaltique. On note en outre que l'amplitude du débit de sang pulsé par exemple par une pompe péristaltique ne varie que de + 5 % environ autour du débit moyen, alors que la variation d'amplitude du débit de sang séquentiel imposé par l'usage de l'aiguille unique est généralement supérieure à + 30 % autour du débit moyen dans 1' hémodialyseur, et ceci malgré l'emploi d'amortisseur de pulsations. Les pulsations du sang auxquelles se réfère la présente invention se distinguent donc fondamentalement et sans ambiguité d'autres types de pulsations que l'on pourrait rencontrer. Et si l'on a conservé ici le terme de pulsations, c'est parce qu'il a déjà été largement utilisé dans les différents sens indiqués. Selon 1' invention, on a aussi observé que les meilleures clairances, c'est-à-dire la meilleure efficacité des échanges de matières à travers la membrane de l'hémodialyseur, sont obtenues lorsqu'on module le débit de liquide de dialyse en phase par rapport au débit de sang dans 1' hémodialyseur. Préférentiellement on synchronise donc les débits respectifs du sang et du liquide de dialyse afin qu'ils atteignent simultanément leur maximum, puis leur minimum et ceci périodiquement, selon le rythme imposé au sang par l'usage de l'aiguille unique, dans 1' hémodialyseur. Le sang et le liquide de dialyse peuvent traverser l'hémodialyseur à cocourants ou a courants croisés, mais le plus souvent ils le traversent à contre-courant. La pression transmembranaire dans 1' hemodialyseur, c'est-à-dire la différence des pressions instantanées de part et d'autre de la membrane, dans les compartiments parcourus respectivement par le sang et par le liquide'de dialyse, n'est généralement pas sensiblement affectée par la modulation du débit du liquide de dialyse selon la présente invention. On sait en effet que la pression transmembranaire est responsable du débit d' ultrafiltrat qui s'écoule du sang dans le liquide de dialyse. Par exemple la pression transmembranaire n'est notamment pas modifiée dans un rein artificiel à circuit de dialyse bouclé sur lui-même, isolé de l'atmosphère et d'o l'ultratfiltrat est imposé volumétriquement. Il en résulte que, contrairement à ce qu'on aurait normalement pu craindre dans des htmodialyseurs du type à membrane plane o le sang et le liquide de dialyse se déplacent a contre-courant en films très minces, la membrane ne subit pratiquement pas de déformation susceptible de s'opposer â l'avancement l'un vers l'autre des flux maximum de sang et de liquide de dialyse. Seuls les débits instantanés, donc les vitesses instantanées de déplacement du liquide de dialyse à la surface de la membrane sont essentiellement modifiés. Selon l'invention, on a observé que l'on a avantage à moduler les débits du liquide de dialyse entre deux valeurs limites prédéterminées, une valeur minimum et une valeur maximum. Ces valeurs limites sont choisies, la valeur minimum assez basse pour procurer une économie substancielle de liquide de dialyse et la valeur maximum assez élevée pour atteindre une efficacité nettement améliorée des échanges. Ainsi on peut moduler le débit du liquide de dialyse dans un rein artificiel à aiguille unique entre des valeurs limites comprises pratiquement entre 100 et 1000 ml/min et de préférence entre 200 et 800 ml/min. A titre d'exemple, on a observé que des valeurs limites de 300 et 700 ml/min conviennent bien. A ces valeurs limites correspondent des débits moyens de sang habituellement obtenus sur rein artificiel à aiguille unique, par exemple généralement compris entre 200 et 400 ml/min. Bien que la modulation du débit de liquide de dialyse puisse se faire en fonction du temps selon toute loi connue, il est avantageux d'atteindre rapidement les débits minimum et maximum et de les maintenir sensiblement constants aussi longtemps que possible. La compréhension du rein artificiel selon l'invention sera facilitée par les figures ci-jointes qui illustrent, à titre d'exemples, schématiquement et sans échelle déterminée, divers modes de réalisation. La figure 1 représente, pour comparaison, un rein artificiel du type à aiguille unique, selon l'art antérieur connu. Les figures 2 à 5 représentent divers modes de réalisation du rein artificiel selon la présente invention. Pour plus de commodité, les éléments homologues des reins artificiels représentés dans les différentes figures sont désignés par les mêmes numéros. En se référant d'abord à la figure 1, on voit que le sang est prélevé au patient (11) au moyen d'un accès unique (12) de tout type connu en soi, tel qu'une aiguille ou un cathéter, en forme de Y ou de T. Le sang parcourt un circuit extracorporel composé essentiellement d'un hémodialyseur (13) équipé d'une membrane sélectivement perméable (14) permettant la dialyse et l'ultrafiltration du sang, de préférence de deux pompes de circulation du sang (15) et (16), d'accessoires divers dont seuls les principaux ont été représentés et de lignes de liaison entre ces divers dispositifs. Comme accessoires, on ne mentionnera ici qu'un amortisseur de pulsations (17), utilisé de préférence à 1 ou 2 exemplaires, à proximité immédiate de l'hémodialyseur, notamment lorsqu'il est du type à fibres creuses; un débulleur (18) comportant un filtre (non représenté) un détecteur de bulles d'air (19) qui ommande prioritairement la fermeture automatique d'une pince occlusive (20) disposée sur la ligne de retour reliant directement le débulleur à l'aiguille unique (12). os05 Le circuit de liquide de dialyse peut être de tout type connu, notamment ouvert sur une évacuation à l 'égout, ou fermé sur lui-même, avec ou non recirculation du liquide de dialyse dans 1' hémodialyseur et/ou mélange ou non du liquide usagé avec le liquide frais dans le réservoir (21). La figure 1 représente symboliquement un tel circuit de liquide de dialyse. Le réservoir (21) conmporte des moyens d'introduction dans un rapport prédéterminé d'eau (22) et de concentré de dialyse (23), ainsi que des moyens d'évacuation de 1 'excès de liquide de dialyse usagé (24) et de l'ultrafiltrat (25). Un diaphragme déformable (26) peut par exemple isoler le liquide de dialyse usagé du liquide frais. Une pompe (27) disposée généralement à l'aval de l'hémodialyseur, assure une circulation régulière du liquide de dialyse, le plus souvent à contrecourant du sang. L' hémDdialyseur (13) est en effet divisé par la membrane (14) en deux compartiments, le comepartiment (28) est un élément du circuit extraorporel de sang et le compartiment (29) est un élément du circuit du liquide de dialyse. Le fonctionnement de ce type de rein artificiel est séquentiel, le sang parcourant l'aiguille unique (12), alternativement du patient (11) vers l'hémodialyseur (13), puis, de celui-ci vers le patient. Les pompes à sang (15, 16) ont donc généralement un fonctionnement discontinu et décalé dans le temps. La régulation de leur mouvement s'effectue soit par programmation des durées de fonctionnement respectives, soit de préférence, en fonction de la pression du sang entre les deux pompes, pour éviter tout écart excessif de pression, par exemple à l'aide d'un capteur de pression placé a proximité de l'hémodialyseur, de préférence dans l'amortisseur de pression (17). Le fonctionnement d'une seule pompe de circulation de sang peut être commandé d'une manière analogue. Tous les éléments du rein artificiel décrits en relation avec la figure 1 sont bien connus et ne seront donc pas décrits ici plus en détails. La figure 2 représente un mode de réalisation préférentiel de la présente invention. On ne redécrit pas les éléments de ce rein artificiel à aiguille unique qui sont homologues à ceux de la figure 1. On souligne seulement les différences essentielles entre le rein selon l'invention, représenté figures 2 et suivantes, et le rein connu représenté figure 1. Selon la figure 2, la pompe de circulation du liquide de dialyse (27 a) est une pompe volumétrique à plusieurs vitesses. E.Lle est entraînée par un moteur qui peut commander soit une boite de vitesses, par exemple à. deux rapports différents, soit un variateur de vitesses qui peut périodiquement entraîner la pompe à des vitesses comprises entre des valeurs maximum et minimum prédéterminées. Ce groupe motopompe constitue ainsi un moyen pour moduler périodiquement le débit du liquide de dialyse dans l'hémodialyseur entre deux valeurs, minimum et maximum. Le dispositif amortisseur de pulsations (17) disposé sur le circuit extracorporel de sang, par exemple immédiatement à l'aval de 1' hémodialyseur (13), possède un capteur de la pression du sang (non représenté) qui est un organe sensible aux pulsations du sang et qui transmet donc les valeurs instantanées de cette pression à tout moment au dispositif de servo-commande (28a). Lorsque les valeurs de la pression du sang franchissent des limites prédéterminées, la servocommande (28a) agit automatiquement sur le groupe motopompe (27 a) pour commuter sa vitesse sur l'une des vitesses minimum ou maximum prédéterminées. Compte tenu du type d'hémodialyseur, de l'amortisseur de pulsations et des caractéristiques de déformabilité sous l'effet des variations de pression du sang du circuit extracorporel de sang, le technicien étalonne expérimentalement, une fois pour toutes et par quelques essais, les valeurs de la pression du sang mesurées par le capteur de pression qui déterminent le moment optimum pour déclencher le changement de vitesse de la poupe (27 a). Le rein artificiel à aiguille unique selon la figure 2 possède donc un h1modialyseur traversé à contre-courant par des débits pulsés en phase de sang et de liquide de dialyse. Préférentiellement, les débits maximum et minimum traversent simultanément 1' bemodialyseur. Il en résulte une efficacité des échanges sensiblement améliorée qui se vérifie notamment au niveau des clairances mesurées, par exemple sur l'urée, la créatinine, l'acide urique et les phosphates. Les figures 3 et 4 représentent deux autres modes de réalisation également avantageux de la présente invention. Les moyens pour moduler le débit de liquide de dialyse sont constitués par une canalisation de dérivation (30b, 30c) disposée en parallèle par rapport au conduit principal et par une vanne (29b, 29c) munie d'un obturateur, disposée sur oette canalisation de dérivation. La position, ouverte ou fermée, de l'obturateur de la vanne (29b, 29c) est commandée par la servo-ommande (28 b, 28 c). Celle-ci peut être actionnée soit par un capteur de pression monté par exemple dans l'amortisseur de pulsations (17 b) placé immédiatement à l'amont de 1' hmotdialyseur (13), soit par la mise en mouvement ou par l'arrêt du mouvement de la pImpe de circulation du sang, par exenmple de la pompe aval (16). Selon la figure 3, le conduit de dérivation (30 b) est placé en parallèle avec la poupe de circulation (27b). Celle-ci déplace le liquide de dialyse usagé en permanence de l'hélmodialyseur (13) vers le réservoir (21) selon le débit maximum souhaité. Pendant la durée de l'ouverture de la vanne (29b) une partie de ce liquide est renvoyé de l'aval à l'amont de la pompe (27b) qui de ce fait n'envoie au réservoir (21) que le débit minimum prédéterminé. Les flèches indiquent le sens de circulation du liquide de dialyse. Le débit de liquide de dialyse traversant- 1' hénmodialyseur est donc modulé périodiquement entre les valeurs minimum et maximum prédéterminées. - 25 Selon la figure 4, le conduit de dérivation (30 c) est placé en série avec la pompe de circulation (27c) de type centrifuge, par exemple en amont. Lorsque la vanne (29 c) est ouverte, le liquide de dialyse est aspiré par la pompe (27c) simultanément par le conduit principal et par le conduit de dérivation (30 c) - voir flèches - et la pampe (27c) fournit alors le débit maximum prédéterminé. Lorsque la vanne (29c) est fermée, le liquide de dialyse n'accède plus à la pompe (27c) que par le conduit principal et la pompe fournit alors le débit minimum souhaité. Ia figure 5 représente une variante de réalisation de la présente invention. Deux pompes de circulation (27 d, 27 e) de liquide 2558O63 de dialyse sont disposées en parallèle respectivement sur des conduits (30 d, 30 e). La pompe (27 d) seule a une capacité de débit égale au débit minimum prédéterminé et la pompe (27 e) seule a une capacité de débit égale au débit maximum prédéterminé. Chacune de ces pompes est entraînée alternativement en mouvement par la servocommande (28 d), reliée par exemple à la pompe de circulation de sang amont (15). En variante, la pompe (27 d) a une capacité de débit égale au débit minimum prédéterminé et la pompe (27 e) a une capacité de débit égale. la différence entre les débits maximum et minimum prédétermines. Le fonctionnement de la pompe (27d) est alors continu, tandis que la pompe (27 e), seule commandée par la servocommande (28 d) a un fonctionnement intermittent. La présente invention peut être mise en oeuvre avec tout type connu d'hemodialyseur, par exemple à plaques, à fibres creuses, ou a. bobine. Le circuit extracorporel de sang peut comporter une ou de préférence deux pQompes de circulation. En outre, il peut coxgorter ou non des dispositifs amortisseurs de pulsations de tous types connus, disposes en un ou plusieurs points du circuit extracorporel de sang. Il est à la portée du technicien de combiner entre elles ou d'aménager les différentes possibilités de moduler le débit du liquide de dialyse mentionnées ici ou d'en mettre au point d'équivalentes. Par exemple on peut actionner périodiquement une vanne placée sur le circuit du liquide de dialyse entre une position pleine ouverture et une position ouverture partielle de l'obturateur. La commande séquentielle du débit de liquide de dialyse en phase avec les pulsations du sang dans un rein artificiel à aiguille unique peut évidemment faire l'objet de nombreuses autres variantes de réalisation à la portée du technicien, sans sortir du cadre de la présente invention. REVENDICATIONS o1 / Rein artificiel comprenant un hémodialyseur (13) divisé par une membrane semi-perméable (14) permettant la dialyse et l'ultrafiltration du sang en deux compartiments dont le premier (28) est un élément d'un circuit extracorporel de sang du type à aiguille unique et le second (29) est un élément d'un circuit de liquide de dialyse qui circule généralement a contre-courant du sang, caractérise en ce que ledit circuit de liquide de dialyse comporte des moyens (27 a, b, c, d, e) pour moduler périodiquement le débit dudit liquide de dialyse dans ledit heModialyseur (13) entre des valeurs minimum et maximum, ledit débit de liquide de dialyse étant asservi, par une servo-coemnde (28 a, b, c, d) reliée à un organe (15, 16, 17) sensible aux pulsations du sang, à suivre lesdites pulsations du sang selon des fréquences inférieures a un hertz. 2 / Rein artificiel selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens (27 a, b, c, d, e) pour moduler périodiquement le débit du liquide de dialyse sont synchronisés par ladite servo-commande (28 a, b, c, d) à un organe (15, 16, 17) sensible aux pulsations du sang, de sorte que les débits de sang et de liquide de dialyse sont simultanément au maximum et au minimum dans l'hémodialyseur (13). / Rein artificiel selon l'une quelconque des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que les moyens (27 a, b, c, d, e) pour moduler le débit du liquide de dialyse agissent selon une fréquence sensiblement constante comprise entre 0,1 et 1 hertz. 4 / Rein artificiel selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le débit du liquide de dialyse est modulé entre 100 et 1000 ml/mn. ZD580 6 3 / Rein artificiel selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que ledit organe sensible aux pulsations du sang est une prise de pression instantanée,située sur ledit circuit extracorporel de sang, en un point (17) proche dudit hémodialyseur (13). 6 / Rein artificiel selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que ledit organe sensible aux pulsations du sang est une pompe de circulation du sang (15, 16) sur ledit circuit extracorporel de sang. 7 / Rein artificiel selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que lesdits moyens pour moduler le débit du liquide de dialyse sont constitués par une pompe de circulation de type volumétrique (27 a), à plusieurs vitesses, commandée périodiquement par ladite servo-commande (28 a). 8 / Rein artificiel selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que lesdits moyens pour moduler le débit du liquide de dialyse sont constitués par une canalisation de dérivation (30 b, c) disposée en parallèle par rapport au conduit principal, une vanne (29 b, c) munie d'un obturateur étant disposée sur ladite canalisation de dérivation, la position dudit obturateur étant commandée périodiquement par ladite servo-commande (28 b, c). 9 / Rein artificiel selon l'une quelconque des revendications 1 a 6, caractérisé en ce que lesdits moyens pour moduler le débit du liquide de dialyse sont constitués par deux pompes de circulation (27 d, e) disposées en parallèle dont l'une au moins est commandée périodiquement par ladite servocommande (28 d).