Brevet FR2557448A1 — publié le 19850705

La présente invention concerne d'une manière générale le domaine de la chirurgie et plus particuliè- rement le domaine de la microchirurgie vasculaire. Dans de nombreuses procédures chirurgicales il est nécessaire d'unir ou de réunir de très petits vais- seaux sanguins, nerfs et analogues. La procédure de réunion de vaisseaux sanguins est connue sous le nom d'anastomose vasculaire. En particulier dans les procédures neurochi- rurgicales et lors du rattachement de membres arrachés du corps, le nombre des anastomoses requis peut être très important et par conséquent il est avantageux et fréquemment nécessaire de réaliser d'une manière correcte et rapide chaque raccordement de ce type. Une anastomose termino-terminale classique est illustrée sur la figure 1 annexée a la présente demande, qui représente un couple de vaisseaux 1 et 2, maintenus chacun par un clamp respectif 3 ou 4, alors qu'une suture est effectuée sur le pourtour des vaisseaux. Les extrémités des vaisseaux sont tout d'abord rapprochéespar traction, dirigées vers l'intérieur et exercées sur les clamps vas- culaires. On peut alors raccorder de façon préliminaire les vaisseaux en disposant des sutures en deux, trois ou quatre positions espacées sur le pourtour des vaisseaux, en notant que les fils 5 et 6 sont en traction, à la suite de quoi on achève la suture 7 à l'aide d'une aiguille 8. On connaît différentes techniques de suture, qui sont toutes conçues pour: (a) réaliser un raccordement étanche aux fuites; (b) fournir une résistance d'étirage appropriée; (c) éviter un resserrement inutile du vaisseau; (d) éviter un arrachement inutile et tout autre trauma pour le vaisseau; et (e) favoriser une cicatrisation rapide et complète. Certains de ces objectifs sont de plus en plus difficiles à satisfaire étant donné que l'on effectue des anastomoses de plus en plus petites. En outre le risque d'enficher accidentellement l'aiguille dans la paroi arrière ou distale d'un vaisseau lorsque l'on réalise une suture de la paroi proximale, augmente lorsque la taille du vaisseau diminue. Dans le cas de toutes les techniques de suturE vasculaires, il tend à se produire unethrcmbose ou la forma- tion d'un caillot au niveau des points de pénétration de l'aiguille. Bien que cette formation d'un caillot ne soit habituellement pas suffisante pour obturer des vaisseaux de taille importante, dans de petites veines et dans de petites artères la formation d'un caillot peut provoquer une restriction importante ou une occlusion totale du vais- seau. Ce problème a été résumé dans un récent article: I1 semble que l'endommagement apporté à l'endothélium vasculaire par une perforation d'une aiguille microvasculai- re est considérable. La quantité d'agrégation importante de plaquettes et de formation de caillots peut être impor- tante et il est connu que ces plaquettes libèrent des subs- tances vasoactives qui peuvent modifier le diamètre des vaisseaux. Ceci peut réduire la circulation du sang dans une anastomose vasculaire de 1 à 2 mm, dont on s'attendrait qu'elle fournisse un débit accru immédiat en direction d'une région sous perfusion du cerveau". (Article de D. Pagnanelli et consorts, L'aiguille microchirurgicale à bord de coupe, Journal of Neurosurgery, Volume 59, N 3, pages 510-512 (Septembre 1983). Outre l'endommagement physiologique produit par la réalisation de la suture, il est également important de considérer que les opérations de suture, en particulier pour de petits vaisseaux,sont une procédure très pénible et fastidieuse, qui prend du temps et qui peut préoccuper et fatiguer un chirurgien dans le cas d'une procédure de longue durée. Un moyen plus rapide de réaliser des anastomo- ses vasculaires permettrait de libérer le chirurgien pour d'autres tâches et pourrait réduire également la durée des procédures chirurgicales. Il est évident qu'il existe un besoin d'une technique rapide maniable, sans suture, pour la microchirurgie. Différents dispositifs et techniques n'impli- quant pas de suture pour la mise en oeuvre d'anastomose sont connus, en particulier pour les anastomoses intestina- les et colorectales, pour lesquelles on connaît depuis des années différents appareils et procédés de fixation à l'aide de crampons ou d'agrafes. Mais les techniques connues de fixation de crampons ou d'agrafes requièrent la pénétration à travers la paroi de l'organe et dans le cas o ces techniques sont appliquées à des anastomoses vasculaires, on peut s'attendre à ce qu'apparaissent les problèmes de la formation de caillots et analogues, comme décrit ci-dessus. Pour l'anastamose vasculaire, on a suggéré différents autres clamps mécaniques sans suture. De tels clamps ou pinces incluent fréquemment un embout, une férule ou analogue permanent ou jetable et des moyens pour pincer le vaisseau contre l'embout de manière à éviter toute péné- tration dans le vaisseau. Cependant les clamps de ce type n'ont pas été acceptés de façon universelle. Compte tenu de ce qui précède, la présente invention a été réalisée en vue d'accroître de façon subs- tantielle la vitesse des anastomoses microvasculaires, tout en évitant les problèmes de formation de caillots, entraînées par les procédures classiques de suture. Un autre but consiste a réduire les coûts sur le matériau et la durée de la procédure microchirurgicale. Un autre but de la présente invention est de fournir une pince microchirurgicale implantable en perma- nence et destinée à être utilisée à la place de la suture microvasculaire. Un autre but de l'invention consiste à fournir au chirurgien une pince qui puisse être aisément tenue et appliquée au cours d'anastomoses vasculaires. La présente invention concerne d'une manière générale une procédure chirurgicale telle qu'une anastomose, au cours de laquelle on rapproche deux tissus, puis on les retrousse partiellement et on les réunit en plaçant les branches d'une pince microchirurgicale par-dessus les tissus réunis et l'on replie les pinces autour des tis- sus de manière- à maintenir ces derniers accolés sans les traverser. L'invention concerne en particulier une pince chirurgicale microvasculaire comportant deux branches incur- vées, interconnectées par une section de jonction formant un pont, et s'étendant suivant une direction commune à partir de cette section, la pince étant constituée en un matériau biologiquement compatible tel qu'un métal noble, lequel matériau doit en outre pouvoir avoir une déformation élastique de telle sorte que les tranches peuvent être repliées autour de deux tissus biologiques réunis. La pince comporte de préférence également deux anses ou oreilles s'étendant à partir de la section de la jonction en forme de pont, dans une direction opposée à celle des branches. On peut écarter les anses et de ce fait libérer les tissus en appliquant une force, dirigée vers l'intérieur, sur l'extérieur des anses. En outre chaque anse constitue un moyen approprié permettant de saisir la pince, de préférence au moyen d'un tube à dépression. Afin d'illustrer la procédure de mise en place de la pince et l'utilité des anses, on décrit également un outil ou des brucelles servant à appliquer la pince conforme à l'invention. Ces outils comportent un couple de bras interconnectés pouvant pivoter l'un par rapport à l'autre. Chaque bras est incurvé vers l'intérieur au niveau de son extrémité inférieure, les parties distales des bras étant dirigées essentiellement l'une vers l'autre de sorte que l'on peut enserrer une pince microchirurgicale entre les mâchoires de l'outil en appliquant aux bras une pression dirigée vers l'intérieur. Un tube fin de succion ou d'aspiration, raccordé à l'outil s'étendant d'une manière générale le long d'une bissectrice de l'angle formé par les deux bras, se termine légèrement au-dessus dupoint de fermeture des extrémités distales des bras. Le diamètre intérieur du tube est dimensionné de manière à s'adapter sur l'une des anses de la pince, ce qui a pour effet que cette dernière peut être retenue indéfiniment au niveau de l'extrémité distale du tube au moyen du vide créé dans ce dernier. Ceci facilite la manipulation de la pince dans le champ opératoire chirurgical lorsque la pince est mise en place à califourchon ou à cheval, en contact avec les tissus, puis est rabattue ou repliée. D'autres caractéristiques et avantages de la présente invention ressortiront de la description donnée ci-après prise en référence aux dessins annexes, sur les- quels: - la figure 1 illustre une procédure de réali- sation de suturEs,conforme à l'art antérieur; - la figure 2 est une vue en perspective de la pince chirurgicale microvasculaire conforme à l'invention, dans sa position initiale; - la figure 3 est une vue semblable à la figure 2 montrant la pince dans sa position serrée; - la figure 4 est une vue de profil d'un outil servant à appliquer la pince microchirurgicale; et - la figure 5 est une vue à plus grande échelle d'une partie de la figure 4. Comme cela est représenté sur la figure 2, une micropince chirurgicale conforme à l'invention est constituée par une pièce d'un seul tenant constituée en un matériau compatible du point de vue biologique et réali- sée en un matériau plastiquement déformable, comme par exemple un métal noble (c'est-à-dire de l'or, de l'argent, du platine, etc). Bien qu'actuellement on préfère utiliser des pinces métalliques, il est envisagé que l'on puisse utiliser d'autres matériaux tels que des matières plasti- ques polymères appropriées. Quel que soit le matériau, il doit être suffisamment ductile ou plastiquement défor- mable pour que, lorsque la pince est serrée, il n'existe qu'un effet minime de ressort ou de retour élastique. Sinon il serait nécessaire d'effectuer un serrage excessif pouvant entraîner une blessure, de manière à compenser l'effet de retour élastique. Du point de vue de sa structure, la pince comporte deux branches 10 et 11 incurvées vers l'intérieur et interconnectées par une section de jonction formant pont 12, les deux branches s'étendant d'une manière géné- rale parallèlement suivant une direction à partir de la section de jonction en forme de pont. Les branches se termi- nent par des pointes 15 et 16 qui sont arrondies de manière à empêcher toute blessure du tissu du sujet, conformément à un but de la présente invention. La face extérieure de chaque branche à proximité de sa partie médiane comporte un renfoncement 17 ou 18 destiné à recevoir les mâchoires d'un outil d'application. De préférence la pince comporte en outre deux anses espacées 13 et 14 s'étendant, à partir de la section de jonction en forme de pont, suivant une direction d'une manière générale opposée à celle des bran- ches; cependant les anses peuvent ne pas être nécessaires ou souhaitables pour certaines applications et l'utilisa- tion de pinces sans anses entre dans le cadre de la présente invention, dans son acceptation la plus large. Les dimensions de la pince varient naturellement en fonction de l'application et l'objet de la présente invention n'est en aucune manière limité à une taille de pince particulière. Cependant, à des fins d'illustration, pour réaliser l'anastomose d'un vaisseau de 1 mm, une taille possédant des dimensions appropriées possède une hauteur totale de l'ordre de 0,76 mm et une épaisseur totale de l'ordre de 0,15 mm. Pour une pince de cette taille, le rayon de courbure de la pointe de chaque branche est égal à environ 0,025 mm et le rayon de chaque évidement est égal à 0,25 mm. La figure 3 montre la forme de la pince une fois qu'elle a été déformée sous l'effet de son serrage. On notera que la majeure partie ou l'ensemble de la déformation permanente apparaît dans la section de jonction en forme de pont 12 plutôt que dans les branches 10 et 11. Les flèches C et D montrent les points au niveau desquels une force dirigée vers l'intérieur est appliquée lorsqu'oreffectue le serrage de la pince en position sur un couple de membranes réunies, qui sont désignées par les chiffres de référence et 21. Ces membranes pourraient être les parois exté- rieures partiellement retroussées d'un vaisseau sanguin, comme représenté sur la figure 1, mais dans la mesure o le domaine d'application de l'invention n'est pas limité aux anastomoses, les membranes illustrées pourraient être des membranes non vasculaires. La figure 4 représente un outil en forme de brucelles servant à maintenir et à serrer les micropinces décrites précédemment. Cet outil comprend deux bras 30 et 31 qui sont interconnectés élastiquement au niveau d'une tête ou poignée 32. Les extrémités distales des bras sont incurvées vers l'intérieur l'un de l'autre et se terminent au niveau de pointes 33 et 34 possédant grossièrement le même rayon de courbure que les renfoncements 17 et 18, dans lesquels ils sont destinés à s'engager. Afin de mainte- nir les micropinces en position avant leur serrage, il est prévu un tube à vide ou à dépression 35 qui possède un très faible diamètre et s'étend d'une manière générale le long d'une bissectrice de l'angle formé par les bras et 31. Sur la figure 4, on a représenté une micropince au niveau de l'extrémité inférieure du tube 35, et c'est cette partie de la figure qui est représentée selon une vue à plus grande échelle sur la figure 5. La figure 5 montre l'extrémité inférieure du tube 35, la flèche indiquant la direction d'une source de vide. Comme représenté, une pince a été positionnée sur la partie inférieure du tube, alors que l'une des anses se trouve actuellement dans le tube; le vide retient la pince dans cette position, alors qu'elle est appliquée, ce qui réduit au minimum la probabilité d'une perte de la pince à l'intérieur du champ opératoire chirurgical. En cours d'utilisation, on appose (on rapproche) tout d'abord l'un contre l'autre deux tissus devant être réunis, à l'aide de moyens appropriés. Les bords des tissus pourraient être partiellement rabattus ou retroussés, c'est- à-dire rabattus extérieurement, de telle sorte qu'une pince puisse être placée sur les bords des tissus, les branches de la pince étant disposées à califourchon au niveau du point d'application ou d'apposition. Une fois que la pince a été disposée correctement par rapport aux tissus en ques- tion, on réalise le serrage de la pince simplement en rap- prochant l'un vers l'autre des bras 30 et 31 de l'outil. Ceci entraîne une déformation permanente de la section de jonction en forme de pont 12 de la micropince, à la sui- te de quoi la pince maintient les tissus appliqués l'un contre l'autre, sans les perforer. On répète cette procédure en autant de points que cela est nécessaire afin de réunir complètement les tissus en question. Habituellement on peut laisser en place de façon permanente les pinces, qui sont inertes du point de vue biologique. Cependant dans le cas o la pince doit être retirée, on peut utiliser une pince, une petite tenaille ou analogue pour rapprocher l'une de l'autre les anses 13 et 14, en écartant de ce fait les branches 10 et 11 et en libérant les tissus mainte- nus entre ces branches. La micropince et l'outil d'application décrits ci-dessus fournissent un moyen sans suture de mise en appli- cation réciproque de tissus et qui sont d'une utilisation nettement plus rapide que les procédés classiques de mise en place de suture, en particulier dans le cas de l'anasto- mose microvasculaire, et qui évitent le problème de forma- tion de caillots provoqués par des-perforations de l'aiguille. Lors d'expériences ou d'essais effectués sur des artères fémorales de rats, on a observé une stabilité à court terme et à long terme et un endommagement remarquablement faible de l'endothélium vasculaire. Un avantage des micropinces par rapport aux sutures est le caractère prévisionnel des résultats. Con- trairement aux aiguilles tenues à la main et permettant d'effectuer des microsutures, les micropinces fabriquées en grande série sont uniformes, et ceci entraîne des résultats plus uniformes. Un avantage supplémentaire est que la vitesse d'application réduit la durée d'interruption de l'alimenta- tion sanguine, ce qui améliore les perspectives de tenue des vaisseaux. On comprendra que la description qui précède et les dessins décrits illustrent uniquement une forme de réalisation de l'invention sans y apporter aucune limitation particulière. REVENDICATIONS 1. Micropince chirurgicale, caractérisée en ce qu'elle comporte un organe de jonction formant pont (12) et deux branches (10, 11) s'étendant d'une manière générale parallèlement l'une à l'autre a partir d'extrémités opposées dudit organe de jonction, ladite pince étant cons- tituée en un matériau compatible du point de vue biologique et plastiquement déformable, ce qui a pour effet que la pince peut être déformée de façon permanente sous l'effet de son serrage fermant lesdites branches (10, 11) sur des tissus corporels rapprochés, de manière à maintenir ces derniers réunis. 2. Pince selon la revendication 1, caractéri- sé en ce que lesdites branches (10, 11) sont incurvées, les faces concaves des branches étant tournées l'une vers l'autre. 3. Pince selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'elle comporte en outre deux anses (13, 14) s'éten- dant d'une manière générale parallèlement entre elles à partir d'extrémités opposées dudit organe de jonction en forme de pont (12), dans une direction opposée à celle des- dites branches (10, 11), ce qui a pour effet que lesdites anses (13, 14) facilitent la manipulation de ladite pince avant sa mise en place et fournissent en outre des moyens permettant d'ouvrir la pince si son enlèvement est souhaité. 4. Pince selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdites branches (10, 11) se terminent par des pointes distales (15, 16), qui sont arrondies afin d'empê- cher tout arrachement ou -formation de caillots au niveau des tissus serrés ertrelesdites pointes. 5. Pince selon la revendication 1, caracté- risé en ce que ledit matériau est choisi parmi le groupe incluant l'argent, l'or et le platine. 6. Procédé de technique chirurgicale servant à réaliser l'application de tissus l'un contre l'autref 1l caractérisé en ce qu'il consiste à: rapprocher les bords desdits tissus, - retrousserpartiellement lesdits bords, - disposer une pince plastiquement déformable sur lesdits bords, et - fermer ladite pince par serrage de manière à serrer lesdits bords l'un contre l'autre sans traverser les tissus. 7. Procédé de technique chirurgicale utili- sable notamment pour l'anastomose lermino-terminale micro- vasculaire, caractérisé en ce qu'il inclut les phases opéra- toires consistant: - à aligner le vaisseau, - à rapprocher lesdits vaisseaux et - à simultanément rabattre extérieurement en partie les extrémités desdits vaisseaux, - à positionner une pince déformable, compor- tant des branches (10, 11) distantes, sur lesdits bords en plaçant lesdites branches à califourchon sur les bords rabattus extérieurement, a fermer ladite pince de manière à serrer lesdits bords ensemble entre lesdites branches, sans perfo- rer les parois dudit vaisseau, et - à répéter les phases opératoires de rabatte- ment, de positionnement et de serrage autour de la circon- férence du vaisseau de manière à parachever l'anastomose.