Brevet FR2552655A1 — publié le 19850405

La présente invention concerne un dispositif chirurgical En particulier elle concerne un dispositif chirurgical adapté à l'utilisation pour la formation de passages dans un os;un ensemble d'instruments chirurgi5 caux comprenant le dispositif; et un guide de perçage et une pince formant partie intégrante de l'ensemble. Selon un aspect de l'invention, il est proposé un dispositif chirurgical qui comprend un repère pour l'insertion dans un tissu mou durant une opération chirurgicale, et un guide de perçage pour guider un organe de perçage d'os pendant l'opération, le guide de perçage étant relié au repère, étant réglable en position et en orientation par rapport au repère et étant verrouillable de façon amovible par rapport au repère dans plusieurs 15 positions et orientations différentes. Le repère peut être une tige ayant une extrémité pointue pour l'insertion dans des tissus mous, le guide de perçage ayant un passage traversant droit pour recevoir et guider un organe de perçage d'os, le repère 20 et le guide étant reliés ensemble par montage sur une console ayant un limbe incurvé et au moins l'un de ces repères et guide étant monté sur un support qui est verrouillable de façon amovible sur le limbe et qui coulisse le long du limbe quand il est déverrouillé 25 du limbe. Le dispositif est de façon pratique en acier inoxydable et de préférence construit en acier chirurgical, la tige étant en forme de barre pointue ou d'aiguille qui peut être droite ou courbe de façon 30 appropriée, pour l'insertion longitudinalement dans les tissus mous dans la direction o elle pointe Le guide de perçage peut être de forme tubulaire. Le limbe peut être arqué et en forme de portion de cercle, l'ajustage entre le limbe et chaque 35 support étant tel qu'il prévienne la rotation du support sur le limbe quand le support est déverrouillé du limbe. Pour l'utilisation en chirurgie du genou, le limbe peut s'étendre selon un arc, la longueur et la courbure de cet arc est telle que le limbe puisse embrasser extérieurement un genou humain de taille standard avec un espace de travail Il sera apprécié qu'une telle longueur et courbure peuvent varier ainsi dans certaines limites. De façon pratique, le repère et le guide de perçage sont chacun montés sur un support pouvant coulisser le long du limbe et verrouillable comme il est décrit ci-dessus, le verrouillage étant par exemple obtenu par une vis de réglage Le limbe peut être non circulaire en section transversale, avec chaque support de forme complémentaire, pour empêcher la rotation du support autour du limbe Ainsi le support peut avoir un passage correspondant non circulaire ou une fente à l'intérieur qui reçoit le limbe et le long duquel le 20 limbe peut coulisser. Dans un mode de réalisation préférentiel, la tige peut être droite, la tige et le passage du guide s'étendant tous les deux radialement par rapport à la courbure du limbe, et l'ajustage entre chaque support 25 et le limbe étant tel que la tige et le passage du guide restent radialement alignés par rapport au limbe durant le coulissement du support le long du limbe. Ainsi, quand le limbe est une partie de cercle autour d'un axe central, il peut avoir une section transver30 sale, quand il est coupé par n'importe quel plan qui s'étend radialement à cet axe, dont la section est sensiblement constante sur toute la longueur du limbe, de sorte que lorsqu'on fait coulisser soit le repère soit le guide de perçage via son support le long du 35 limbe, il reste selon une orientation sensiblement constante par rapport à cet axe Ainsi, si le repère est droit et le guide de perçage a un passage droit et que ce repère et ce passage sont tous les deux perpendiculaires et radiaux vis-à-vis de cet axe, ils resteront perpendiculaires et radiaux vis-à-vis de cet axe quelle que soit leur position relative l'un par rapport à l'autre, ou leur espacement l'un de l'autre sur le limbe Naturellement, si leur espacement l'un de l'autre le long du limbe est changé, l'orientation du 10 guide par rapport à celle du repère changera. En utilisation, par exemple pour la chirurgie du genou, le repère peut être inséré dans les tissus mous longitudinalement selon la direction de sa pointe, dans une position o elle est visible, soit directement 15 soit via un arthroscope, et le dispositif peut alors être manipulé de sorte que le guide de perçage soit aligné et qu'il guide un organe de perçage pour former un passage dans l'os du genou dans une position qui n'est pas visible du chirurgien mais qui est facilement 20 et clairement prévisible à partir de la position du repère et de la géométrie du dispositif. La tige peut coulisser selon sa direction longitudinale par rapport à la console et radialement par rapport à la courbure du limbe de console, la position radiale du repère par rapport à la console étant verrouillable de façon amovible La tige peut avoir un arrêt pour limiter son coulissement radial par rapport au limbe Cet arrêt peut former une tête pour la tige à l'opposé de sa pointe pour faciliter l'inser30 tion ou l'extraction de la tige des tissus mous, ou l'arrêt peut coulisser le long de la tige en étant verrouillable de façon amovible sur la tige Naturellement, le repère sera orienté radialement vers l'intérieur, par rapport à la courbure du limbe, et en montant 35 la tige, par exemple dans un passage de son support, ou 4. un passage directement dans le limbe, lequel passage a une vis de réglage, on peut réaliser facilement le réglage radial du repère. Chaque support peut coulisser longitudinale5 ment pour sortir au moins à une extrémité du limbe pour permettre sa séparation du limbe. L'invention s'étend à un ensemble d'instruments chirurgicaux qui comporte un dispositif tel que décrit ci-dessus, et aussi un guide de perçage qui a 10 une tête et une poignée qui s'étend à partir de celle-ci, la tête ayant au moins deux repères de positionnement-parallèles et pointus, en forme d'aiguilles s'étendant à partir d'une face de la tête et au moins une paire de passages droits s'étendant à travers pour 15 recevoir un organe de perçage d'os, les passages de chaque-paire étant inclinés l'un par rapport à l'autre et alignés de telle façon que les projections de leurs axes, du côté de la tête o les pointes de positionnement se dressent, se coupent en un point éloigné de la 20 tête. L'invention s'étend encore à un ensemble d'instruments chirurgicaux qui comporte un dispositif comme décrit ci-dessus, et une pince allongée pour l'insertion dans un passage dans l'os pour pincer une extrémité d'un ligament dans le passage, la pince ayant des moyens d'arrêt pour limiter son insertion dans le passage, et les moyens d'arrêt pouvant être en prise avec la pince dans plusieurs positions sur la longueur de la pince et s'étendant transversalement par rapport 30 à la pince pour être en prise avec l'os à une extrémité du passage. L'ensemble d'instruments chirurgicaux peut comprendre à la fois la pince allongée et aussi le guide de perçage. L'invention s'étend encore à un guide de perçage ayant une tête et une poignée qui s'étend à partir de celle-ci, comme décrit ci-dessus; et l'invention s'étend à une pince allongée pour l'insertion dans un passage dans l'os comme décrit ci-dessus. L'invention propose un procédé de chirurgie pour fixer à l'os l'extrémité d'un ligament qui en a été détaché, ce procédé comporte le perçage d'un passage dans l'os de sorte que le passage débouche selon une ouverture située ou adjacente à la position 10 o le ligament s'est détaché de l'os, pour tirer l'extrémité détachée du logement via cette ouverture dans le passage, et pour fixer l'extrémité du ligament dans le passage afin de permettre la croissance des fibres et du tissu de liaison dans le passage pour 15 relier le ligament à l'os. L'extrémité du ligament peut être fixée dans le passage avec le ligament sous tension, en utilisant une pince allongée comme décrit ci-dessus qui s'étend dans le passage depuis l'extrémité du passage opposée 20 à l'ouverture, la pince saisissant l'extrémité du ligament dans le passage et s'appuyant sur l'os à l'extrémité du passage opposée à l'ouverture pour maintenir le ligament en tension La pince peut être enlevée après que le ligamentait été fixé à l'os dans 25 le passage par croissance de fibres et de tissu de liaison dans le passage En alternative, l'extrémité du ligament peut être fixée dans le passage avec le ligament sous tension, en utilisant un fil de suture attaché à l'extrémité du ligament, le fil de suture sortant par l'extrémité du passage opposée à l'ouverture et étant fixé à l'os en dehors de cette extrémité opposée du passage. Le perçage du passage peut être réalisé au moyen d'un organe de perçage d'os qui s'étend dans un 35 guide de perçage solidaire du repère, le repère étant inséré dans les tissus mous adjacents à l'os pour positionner et aligner le guide de persage par rapport à l'os. Le guide de perçage et le repère peuvent être 5 partie intégrante du dispositif décrit ci-dessus, et le passage peut en conséquence être un passage droit percé dans l'os à partir du côté de l'os opposé à l'ouverture. En alternative, le passage peut comprendre deux portions percées du côté de l'os o l'ouverture est placée et se 10 coupant en dessous de la surface de l'os, l'organe de perçage étant utilisé pour percer les portions successivement à travers deux passages inclinés ménagés dans le guide de perçage, ces passages ayant des axes qui se coupent en une position éloignée du guide de perçage, 15 le guide de perçage ayant une tête et une poignée comme décrit ci-dessus, pouvant être utilisées dans ce but. En chirurgie classique du genou le dispositif de l'invention sera utilisé en conjonction avec d'autres 20 instruments chirurgicaux accessoires pour réparer les ligaments du genou. L'invention sera maintenant décrite, par des exemples en référence aux dessins schématiques annexés, dans lesquels: la figure 1 représente une vue de profil du dispositif selon l'invention; la figure 2 représente la vue de profil du dispositif opposée à celle de la figure 1; la figure 3 représente une section du 30 dispositif de la figure 1, dans la direction de la ligne III-III de la figure 1; la figure 4 représente une section du dispositif de la figure 1, dans la direction de la ligne IV-IV de la figure 1; la figure 5 représente une vue en plan d'un guide de perçage qui fait partie d'un ensemble, avec le dispositif des figures 1 à 4, selon l'invention; la figure de la ligne VI-VI de la figure d'une pince de suture la figure d'une autre pince de la figure 10 de la ligne IX-IX de la figure d'une autre pince de la figure de la ligne XI-XI de 6 représente une section le long la figure 5; 7 représente une vue de profil qui fait partie de l'ensemble; 8 représente une vue de profil suture pour l'ensemble; 9 représente une section le long la figure 8; représente une vue de profil suture pour l'ensemble; 11 représente une section le long la figure 10; d'une forme en service; la figure 12 représente une vue schématique modifiée du dispositif des figures 1 à 4 la figure 13 représente une autre vue schématique du dispositif des figures 1 à 4 en service; 20 la figure 14 représente une autre vue schématique du dispositif des figures 1 à 4 en service; la figure 15 représente une vue schématique de l'instrument des figures 5 et 6 en service; la figure 16 représente une section le long 25 de la ligne XVI- XVI de la figure 15; la figure 17 représente une vue schématique de la pince de la figure 7 en service; la figure 18 représente une vue schématique de la pince de la figure 10 en service; et la figure 19 représente une vue schématique illustrant un autre procédé chirurgical l'invention. associé à Sur les dessins, la référence numérique 10 désigne généralement un dispositif chirurgical selon la présente invention et approprié à la chirurgie d'un genou humain Le dispositif est représenté en entier et est construit en acier inoxydable. Le dispositif 10 comprend une console 12, un repère généralement désigné par 14 et un guide de perçage généralement désigné par 16 Le repère 14 et le guide de perçage 16 sont montés sur la console 12. La console 12 a la forme d'un secteur comme représenté en vue de profil sur les figures 1 et 2 et a une section sensiblement constante et sensiblement rectangulaire comme c'est représenté sur les figures 3 et 4 Un procédé approprié d'obtention de la console 12 en pratique est de couper une tranche extrêmement mince à partir d'un tuyau en acier inoxydable ayant le rayon de courbure désiré pour la console 12 et une longueur 15 égale à l'épaisseur dans la direction axiale de la console 12 éventuelle La tranche de tuyau est alors coupée aux positions appropriées de sa circonférence de façon à réaliser les extrémités de la console 12 qui a alors la forme d'un limbe en arc de cercle. Passant au repère 14, il comporte une partie droite en forme de tige ayant une extrémité pointue en et une tête 22 à son extrémité opposée Sur les figures 1 et 2, l'extrémité pointue 20 est représentée pointant radialement vers l'intérieur par rapport à 25 la courbure de la console 12 La tige 18 s'étend longitudinalement en coulissant selon un passage diamétral à l'intérieur d'un guide tubulaire 24 Une extrémité du passage axial du guide 24 est filetée et est munie d'une vis de réglage 26 associée ayant une tête 30 cannelée, et vissable dans la partie filetée de ce passage central de façon à être en prise avec la tige 18 et à la verrouiller de façon amovible en position dans le guide 24 Dévisser la vis de réglage 26 vers l'extérieur débloque la tige 18 et lui permet de coulis35 ser selon ce passage diamétral à l'intérieur du guide 24, radialement par rapport à la courbure de la console 12. Au lieu d'être fixée à l'extrémité externe de la tige 18, la tête 22 peut être annulaire et coulissante le long de la tige 18, et équipée d'une vis sans tête, ce qui permet de la verrouiller de façon amovible en position à différents endroits le long de la tige. La tête 22 peut servir d'arrêt pour limiter la pénétration de la tige à l'intérieur du guide 24, soit vers l'extérieur du guide 24 soit vers le centre, comme représenté sur la figure 4 en ligne pointillée De plus la tige 18, ou au moins sa portion près de son extrémité 20, peut être graduée avec une échelle comme représentée sur la figure 4, pour aider un utilisateur à déterminer sa profondeur de pénétration dans l'endroit opéré. L'extrémité opposée du guide 24, par rapport à la vis de réglage 26 est fixée rigidement à un support arqué 28 qui est sensiblement rectangulaire en section et qui a un passage arqué s'étendant dans le sens de la longueur, également de section sensiblement rectangu20 laire, La courbure du support 28 et son passage, qui accueille la console 12, correspond sensiblement à la courbure de la console 12, de sorte que ce support 28 peut coulisser longitudinalement le long de la console 12. La console 12 a un coulissement ajusté avec un faible jeu 25 dans le passage du support 28, et la paroi du support qui est radialement la plus éloignée de la courbure de la console 12 a un passage fileté qui reçoit une vis de réglage 30 munie d'une tête cannelée. Passant maintenant au guide de perçage 16, il comprend une gaine tubulaire droite 32 qui est montée solidairement sur un support 34 semblable au support 28. Le support 34 est ainsi de façon semblable de forme arquée, de section sensiblement rectangulaire et ayant un passage sensiblement rectangulaire à l'intérieur, qui a son tour reçoit la console 12 avec un coulissement 1 O ajusté à faible jeu De manière similaire, le support 34 comporte aussi une vis de réglage 36 ayant une tête cannelée, passant à l'intérieur d'un passage fileté ménagé dans sa paroi qui est radialement la plus éloi5 gnée de la courbure de la console 12 La gaine 32 est fixée au support 34 du même côté de la console que la tige 18, et la gaine 32 et la tige 18 sont disposées de telle manière que leurs axes polaires 38, 40 sont alignés radialement par rapport au rayon de courbure 10 du limbe 12 et concourent à l'axe central 42 de la console 12 par rapport auquel la console 12 est recourbée, les axes polaires de la gaine 32 et de la tige 18 étant disposés dans un plan commun L'arrangement est tel que en débloquant et en verrouillant les vis de réglage 30, 36, les supports 28, 34 peuvent être déplacés le long de la console 12 et verrouillés en position avec différents espacements entre eux Changer l'espacement entre les supports 28 et 34 modifie automatiquement l'orientation de la gaine 32 relativement à celle de la tige 18, i e cela modifie automatiquement l'angle A entre les axes 38 et 40 Néanmoins, indépendamment des positions des supports 28, 34 sur la console 12, les axes 38 et 40 concourent toujours à l'axe 42 de la console 12 et ils demeurent toujours dans 25 leur plan commun qui est normal à l'axe 42. On doit noter en ce qui concerne les supports 28 et 34, qu'ils peuvent être formés de manière similaire à la console 12, c'est-à-dire qu'un secteur de longueur appropriée est découpé dans la paroi d'un 30 tuyau, et qu'un passage de courbure appropriée est ménagé à l'intérieur Ainsi une gorge appropriée peut être tournée ou fraisée dans la partie interne ou concave du secteur, et cette gorge peut être refermée pour former le passage La coopération entre le limbe 12 35 et les supports 28 et 30, par l'effet de la section rectangulaire du limbe 12 et des sections rectangulaires des passages arqués dans les supports est telle qu'elle empêche la rotation de l'un quelconque des supports sur le limbe 12 quand ils sont déverrouillés du limbe On doit noter aussi que les supports 20 et 34 peuvent ère retirés par l'une quelconque des extrémités du limbe 12 quand leurs vis de réglage 30, 31 sont desserrées. Pendant l'utilisation, c'est-à-dire pendant une opération pour réparer un ligament de genou humain, il est 10 souvent souhaitable de percer un ou plusieurs passages dans l'os du genou, en une ou plusieurs positions qui ne sont pas aisément visibles, sinon pas du tout, du chirurgien Durant une telle opération chirurgicale la tige du repère 14 sera introduite dans le tissu mou du genou en 15 direction de son extrémité pointue, pour matérialiser une position qui soit visible pour le chirurgien soit directement, soit indirectement à l'aide d'un arthroscope. Cela peut être réalisé avec le support 28 en position sur la console 12, ou, si cela est préféré, la console peut 20 être sortie du support 28 pendant l'insertion de la tige 18 Naturellement, la position de la tige 18 dans son guide 24 peut être réglée, si nécessaire, en utilisant la vis de réglage. Quand la tige a été introduite à la profondeur 25 voulue dans le genou, et quand son extrémité pointue 20 est visible du chirurgien, et que la console 12 a été insérée dans le support 28 et verrouillée par la vis de réglage 30 si nécessaire, le guide de perçage 16 est déplacé vers la position appropriée, relativement au repère 14 le long de la console 12, et verrouillé dans sa position au moyen de la vis de réglage 36. Le dispositif 10 est alors manipulé de la manière nécessaire, en le faisant tourner autour de l'axe 40 de la tige 18, jusqu'à ce que le guide 16 attei35 gne la position désirée et ait sa gaine 32 pointant dans la direction souhaitée pour le passage à percer en position appropriée et dans la direction désirée par un organe de perçage passant à l'intérieur de la gaine du guide 16. Grâce à la connaissance de la géométrie du dispositif et du genou humain, et en tenant fermement le dispositif 10 en position pendant le perçage, un chirurgien peut rapidement et facilement assurer le perçage d'un trou de position et direction correctes, et à la 10 profondeur nécessaire, en contrôlant la position de l'extrémité 20 de la tige 18 et la profondeur à laquelle l'outil de perçage a pénétré dans la gaine 32 Le jugement et l'habileté nécessaires à un chirurgien pour percer de tels trous aux endroits appropriés sont ainsi 15 sensiblement réduits par l'utilisation du dispositif selon la présente invention, contribuant à plus de précision, et ainsi à plus de sécurité et de succès des opérations chirurgicales Le dispositif est simple par lui-même, robuste, durable et extrêmement simple à utili20 ser, et le temps écoulé entre l'insertion de la tige 18 dans le genou et le début du perçage ne nécessite pas plus de quelques secondes De plus, l'utilisation du dispositif ne cause que relativement peu de traumatisme, et le passage formé dans le tissu mou par la tige 18 nécessite généralement peu sinon aucune suture Il est ainsi possible en principe, en utilisant le dispositif, de réaliser une opération de -réparation du genou avec un arthroscope, dans les cas propices, o il n'y a pas de dommage causé au ménisque de l'intérieur du genou, sans 30 autres instruments que ceux nécessaires pour passer par les passages nécessaires au repère, à l'arthroscope et à l'outil de perçage. Passant aux figures 5 et 6 des dessins, la référence numérique 42 désigne généralement un autre guide de perçage pouvant être utilisé selon l'invention, en tant que partie d'un ensemble dont le dispositif des figures 1 à 4 fait partie Le guide 42 comporte une tête 44 en forme de disque aplati en acier chirurgical ayant une poignée en forme de queue 46 s'étendant radialement à sa surface cylindrique 48 Les faces opposées du disque sont parallèles, et une face a une paire de repères parallèles pointus en forme de pointes 50 s'étendant perpendiculairement, les pointes 50 étant diamétralement opposées et étant disposées de part et d'autre de l'axe 10 longitudinal de la queue 46, qui est droite, comme on le voit sur la figure 5 o La face opposée du disque 44 est munie de deux zones chanfreinées ou en biseau 52 qui sont toutes deux de même taille et qui sont inclinées vers le bas et de 15 façon opposée vers l'extérieur suivant la même pente par rapport à une zone centrale surélevée 54 comme représenté sur la figure 6 Les lignes 56 o les zones 52 coupent la zone 54 sont parallèles à la queue 46. Deux paires de passages droits 58 sont ménagés 20 à travers le disque 44, une paire étant du côté opposé des pointes quand on regarde sur la figure 5, depuis l'autre paire Chaque paire de passages 58 a une extrémité d'un passage débouchant sur l'une des zones en biseau 52, et l'autre passage de la paire débouchant 25 sur l'autre zone 52. Les passages 58 de chaque paire sont inclinés l'un par rapport à l'autre de manière à converger vers le bas l'un vers l'autre comme représenté sur la figure 6, de sorte que les extrémités des passages 58 d'une paire, 30 o ils débouchent sur la face du disque 44 portant les pointes 50 sont plus près l'une de l'autre que leurs extrémités qui débouchent respectivement sur les zones en biseau 52 L'espacement et l'inclinaison entre les passages 58 de chaque paire, sont les mêmes dans les deux paires Les passages 58 de chaque paire sont chacun perpendiculaires à leur zone respective 52 dans laquelle ils débouchent et les axes des passages de chaque paire sont alignés de sorte que les passages ont leur intersection comme il est représenté en 59 sur les figures 5 et 6 en une position éloignée de la tête et en ligne avec l'axe de la queue 46, quand on regarde la figure 5, du côté de la tête vers laquelle les pointes s'étendent. Chaque passage 58 de chaque paire est parallèle au passage de l'autre paire qui débouche sur la même zone 52. 10 Passant à la figure 7, la référence numérique désigne généralement une pince allongée du type crocodile qui est partie intégrante de l'ensemble mentionné ci-dessus, selon l'invention La pince 60 comprend une queue cylindrique 62, ayant à une extrémité une mâchoire 15 dentée fixe 64, qui forme une partie intégrante avec elle, qui coopère lors de l'utilisation avec une machine dentée mobile 66 qui lui est opposée et qui pivote sur la queue 62 ou 68 L'extrémité opposée de la queue 62 est munie d'un certain nombre de passages 70 espacés longitu20 dinalement s'étendant parallèlement à l'intérieur selon un diamètre, parallèlement à l'axe du pivot 68. Figure 7 est représentée comme une vue éclatée en quelque sorte, et inclut une tige 72 pouvant être admise dans les passages 70, et une came en escalier à 25 double face 74 est représentée, ainsi que la tige 72, à côté des passages 70 La came 74 comprend deux organes cylindriques 76 ayant des faces terminales en escalier 78 qui sont en prise lors de l'utilisation Selon celle des marches d'une face 78 qui est en contact avec une marche de l'autre face 78, l'espacement entre les faces terminales opposées 80 des membres cylindriques peut être modifié, le changement du contact entre les marches impliquant la rotation d'un organe cylindrique 76 par rapport à l'autre Comme cela sera décrit plus en détail ci-dessous, la tige 72 passe à l'intérieur d'un -2552655 des passages 70 et la came 74 s'adapte autour de la queue 62 comme une entretoise entre la tige 72 et la surface de l'os autour de l'ouverture d'un passage dans lequel se loge la queue 62. Les mêmes références numériques sont utilisées pour les parties identiques ou similaires dans les figures 8 et 9 comme dans la figure 7 Ainsi, il y a une pince allongée ayant une mâchoire fixe 64 et une mâchoire mobile 66, à une extrémité d'une queue 62. 10 Cependant, au lieu que la mâchoire mobile 66 soit articulée, elle est coulissante longitudinalement par rapport à la mâchoire 64, la queue 62 comprenant une partie 138 qui est en gros en forme de T en section comme représentée sur la figure 9 et qui porte la mâchoire 64 L'autre partie de la queue 62, désignée par 140, est creuse et a une partie cylindrique représentée en section sur la figure 9, ayant une fente 142 sur toute sa longueur qui reçoit la tige du T de la pièce 138 La pièce 140 porte la mâchoire 66 et 20 les pièces 138, 140 glissent longitudinalement l'une sur l'autre Les pièces 138, 140 s'adaptent l'une à l'autre, de sorte que la queue 62 est externement sensiblement cylindrique, et d'un diamètre tel qu'elle peut s'insérer dans le passage ménagé dans l'os pour lequel 25 elle est prévue En se référant maintenant aux figures 10 et 11, la référence numérique 82 désigne généralement une autre pince partie intégrante de l'ensemble selon l'invention La pince 82 comprend une queue cruciforme 30 84 et un disque annulaire 86 La queue 84 a quatre nervures 88 disposées à égale distance sur la circonférence et s'étendant radialement vers l'extérieur dont chacune a un certain nombre d'encoches 90 espacées longitudinalement et ouvertes radialement vers l'exté35 rieur sur une extrémité de la queue, les encoches des nervures étant en coïncidence les unes par rapport aux autres, de sorte que les encoches correspondantes sur les nervures peuvent recevoir le disque 86 qui est décrit cidessous. Le disque 86 a sur une de ses faces un anneau concentrique de quatre cales en forme de petits ergots 92, également espacées sur une circonférence, et l'ouverture centrale du disque 86 a quatre rainures 94 tournées vers l'intérieur également espacées sur une 10 circonférence. La queue 84 passe dans l'ouverture centrale du disque 86, avec les ergots 92 sur la face du disque 86 qui est opposée à l'extrémité de la queue 84 portant les encoches 90 Quand les encoches 94 sont alignées 15 respectivement avec les nervures 88, la queue 84 peut coulisser longitudinalement à l'intérieur du disque 86. Quand le disque 86 est dans un plan avec un groupe de quatre encoches 90 qui coïncident les unes avec les autres, le disque 86 peut tourner par rapport à la queue 84, la périphérie de l'ouverture centrale dans le disque 86, entre les rainures 94, étant reçue dans le groupe des quatre encoches 90 pour permettre une telle rotation Le contact de la périphérie de l'ouverture interne du disque 86 avec les bords de ces enco25 ches 90, verrouille le disque 86 longitudinalement dans une position par rapport à la queue 86 De-manière correspondante, quand le disque n'est pas en coïncidence avec un groupe de quatre encoches 90, le contact entre les nervures 88 et les rainures 94 empêche la rotation 30 du disque par rapport à la queue. La figure 12 illustre en général une forme légèrement modifiée du dispositif des figures 1 à 4 utilisé pour percer un réseau de trous dans un genou 96 pour atteindre le point de fixation postérieur du ligament postérieur en croix selon une vue latérale arrière A moins que ce ne soit spécifié autrement les mêmes références numériques sont utilisées que dans les figures 1 à 4 des dessins pour les mêmes parties. On doit noter que dans la figure 12, la pièce 24 est un tube sans vis de réglage 26, et la pièce 22 est annulaire et coulissante le long de la tige 18, comme représentée en ligne pointillée sur la figure 4 De plus, la gaine tubulaire guide de perçage 32 des figures 1 à 4 a été remplacée par une barre 98 10 qui comporte un anneau concentrique de quatre passages également espacés sur la circonférence, aux sommets d'un carré Ces passages 100 servent aussi de guides de perçage et permettent de percer un réseau de trous ou passages dans l'os et on doit noter que lorsque le premier passage a été percé dans l'os, une tige de positionnement 102 peut être insérée par l'intermédiaire du passage 100 associé dans le passage précité qui a été percé dans l'os, afin de mieux fixer et positionner le dispositif 10 par rapport au genou 96. La figure 13 est semblable à la figure 12, sauf qu'elle illustre le dispositif 10 qui est utilisé d'une manière différente sur un genou 96 Une nouvelle fois les mêmes références numériques sont utilisées comme sur la figure 12, sauf spécification contraire. Alors que la figure 12 représente le ligament colatéral latéral en 104 et le ligament croisé postérieur en 106, la figure 13 représente le ligament colatéral médian en 108, le ligament encroix postérieur étant représenté à nouveau en 106 La figure 13 illustre l'utilisation du 30 dispositif 10 pour positionner un réseau de quatre trous ou passages dans le point de fixation médian du ligament en croix postérieur Pour la clarté de l'illustration la rotule et le tendon de rotule ont été omis, et on doit noter que le dispositif 10 peut être posi35 tionné par rapport au genou pour réaliser une fixation simultanée du ligament colatéral médian 108, pendant sensiblement la même procédure Un organe de perçage est représenté entrant dans la barre 98 via l'un de ses trous 100. La figure 14 représente encore une autre utilisation du dispositif des figures 1 à 4 sur un genou 96, et le dispositif 10 est illustré en position pour réaliser un trou ou un passage dans la substance du ligament en croix antérieur 110 via l'os en 112 pour 10 créer un chemin à une fibre de carbone ou tout autre renforcement de ligament devant être inséré pour être relié à ce ligament 110. Passant maintenant aux figures 15 et 16, la référence numérique 96 désigne à nouveau un genou ou une de ses parties et la référence numérique 42 désigne un guide de perçage selon les figures 5 et 6, les mêmes parties étant désignées par les mêmes références, comme dans les figures 5 et 6 Comme le représentent les figures 15 et 16, le guide 42 est maintenu en position 20 contre un os 114 du genou 96, au moyen de la queue 46, les pointes 50 pénétrant dans cet os pour mettre le disque 44 en bonne position Un organe de perçage est alors utilisé, via le passage 58, pour percer deux paires de passages 116 dans cet os 114, les passages 25 116 de chaque paire se coupant en 118. En utilisation, après persage, le guide 42 est enlevé, et un tube 120 est inséré dans chacun des passages 116 d'une paire en intersection (représenté partiellement inséré et en ligne pointillée sur la 30 figure 16). Les tubes 120 sont insérés après avoir enlevé le guide 42, entièrement dans les passages 116, et les tubes 120 sont de la même longueur ou plus longs que les passages Un fil de suture est alors inséré dans 35 l'un des tubes et est engagé à l'aide d'une boucle, t 552655 par exemple à l'extrémité d'un fil métallique ou formée par le chas d'une aiguille 122 insérée dans l'autre tube 120 Le chas est utilisé pour introduire le fil de suture, pour le tirer de telle façon que le fil de suture soit conduit à travers l'intersection des passages 116 Ce fil de suture est ensuite utilisé pour suturer le ligament colatéral latéral 104, à ou près de son extrémité, à l'ouverture de la paire de passages concourants o ils émergent de l'os, les passages, naturellement ayant été percés en position appropriée, grâce à la disposition appropriée du guide 42 pendant le perçage Cette procédure est répétée avec l'autre paire de passages concourants 116, qui ont aussi un fil de suture passant à l'intérieur, qui est fixé à ou 15 près de l'extrémité du ligament 104, fermement pour maintenir le ligament dans sa position Cela permet aux deux fils de suture en boucle d'être supportés par un pont d'os recouvrant ces passages Avec le temps, le ligament 104 se fixe lui-même à l'os à l'ouverture des 20 passages, et peut aussi pénétrer dans ces passages, o il peut être fixé par du tissu fibreux ou de liaison, qui pousse à l'intérieur et envahit ces passages pour les refermer. Passant maintenant à la figure 17, le référence 25 numérique 124 désigne en général la pince de la figure 7 en service Un passage 126 a été formé dans l'os 128, avec une des ouvertures du passage 126 située en 130, o le ligament 132 est normalement fixé, mais o il a été arraché La pince 60 est insérée, les mâchoires en 30 avant, à partir de l'extrémité opposée du passage, la queue 62 pouvant coulisser dans ce passage L'insertion a lieu jusqu'à ce que les mâchoires parviennent en 130, o elles peuvent être ouvertes et o l'extrémité du ligament peut être insérée entre les mâchoires En retirant la pince dans le passage 126 cela force les mâchoires à se resserrer pour agripper le ligament, après quoi la pince 60 peut être fixée en position Cela peut être effectué comme c'est représenté sur la figure 17, simplement en passant un coin en forme de U 134 sous la tige 72 autour de la queue 62, de sorte que le contact entre le coin et la tige maintient la pince 60 en position convenable, de façon appropriée pour tendre'le ligament 132, la tige 72 étant insérée dans l'un des passages 70, de manière appropriée, pour donner cette 10 tension. Quand le ligament 132 s'est fixé lui-même à l'os 128 à et/ou dans l'ouverture 130 du passage 126, la pince 60 peut être enlevée en la tirant ou en l'enlevant de toute autre manière du passage 126 qui éven15 tuellement est plein de tissu fibreux ou de liaison, ou, si elle est faite en matériau suffisamment biocompatible ou biodégradable, la pince 60 peut simplement être laissée en place de façon permanente. Il sera apprécié de pouvoir utiliser la came 20 74 de la figure 7 au lieu du coin 134, s'adaptant de manière analogue entre l'os 128 et la tige 72, les parties de la came 74 étant tournées de telle façon que les marches appropriées entrent en contact pour fournir la tension désirée au ligament 132. Le coin 134 et la tige 72, ou la came en escalier 74 et la tige 72, selon le cas, agissent comme moyen d'arrêt en contact avec la pince dans plusieurs positions le long de sa longueur, et s'étendent transversalement par rapport à la pince utilisée pour être 30 en contact avec l'os 128 à l'extrémité du passage 126 à partir de l'ouverture 130. L'utilisation de la pince des figures 8 et 9 est essentiellement similaire à l'utilisation de la pince de la figure 7 En utilisation, on fait coulisser 35 simplement les parties 138 et 140 l'une par rapport à l'autre pour écarter les mâchoires 64, 66, pour recevoir le ligament, après quoi on les fait coulisser pour pincer les mâchoires l'une vers l'autre, avec le ligament entre elles Sinon, l'utilisation est similaire à celle décrite sur la figure 17, l'extrémité de la queue 62 opposée aux mâchoires étant fixée de manière appropriée à l'usage, par exemple avec la partie 140 ayant les passages 70 comme représenté sur la figure 7 pour une tige 72 en utilisation avec une came 74 (figure 7) ou un coin 134 (figure 17) De ce point de vue, la jambe du T de la pièce 138 a une fente 71 qui permet à la tige 72 de passer à travers. Passant maintenant à la figure 18 o la pince des figures 10 et 11 est représentée en service, les mêmes références numériques étant utilisées de nouveau pour les mêmes pièces, sauf spécification contraire. Sur la figure 18 un passage 126 est de nouveau représenté, ayant été percé dans l'os 128 par le dispositif 10 des figures 1 à 4 La queue 84 de la pince des figures 10 et 20 11 est représentée insérée dans l'extrémité du passage 126 opposée à son ouverture 130 Du matériau flexible 143, tel qu'un ou plusieurs fils de suture ou analogue a été placé en boucle longitudinalement autour de la queue 84, pour fournir une boucle en 144, le matériau 25 flexible s'étendant le long du passage 126 dans les espaces entre les nervures 88 et la queue 84 L'extrémité du ligament à fixer en 130 est alors tirée à travers la boucle 144, et la boucle est tirée et serrée contre l'extrémité de la queue 84, pour pincer le ligament contre elle Les extrémités des fils de suture 143 à l'extérieur du passage 126 opposé à l'ouverture 130 sont alors noués ensemble ou autrement fixés de façon appropriée pour maintenir la boucle 144 serrée et sous tension pour pincer le ligament fermement en position. Il sera apprécié que les extrémités des nervures 88 opposées aux encoches 90 peuvent avoir une tige tronquée arrondie s'étendant axialement vers l'extérieur-de celles-ci, comme il est représenté en 146 sur la figure 10 Les extrémités de ces tiges sont en prise avec le ligament, et aident la boucle 144 à le pincer sur l'extrémité de la queue 84 La queue 84 est alors tirée à travers le passage 126, et le disque 86 est inséré longitudinalement sur l'extrémité opposée de la queue 84, les ergots 92 entrant en prise avec la surface externe de l'os 128 à l'extrémité du passage 126 opposée à son ouverture 130, le disque 86 étant en prise, comme il est décrit ci-dessus avec le jeu approprié de quatre encoches 90 de façon à communiquer au ligament la tension requise Le disque 86 agit ainsi comme un moyen 15 d'arrêt en prise avec la queue 84 en plusieurs positions possibles le long de la pince et s'étend transversalement par rapport à la queue 84 pour être en prise avec l'os 128 à l'extrémité du passage 126 approprié à l'ouverture 130. A cet égard, il sera apprécié que de tels ligaments, s'ils ont été endommagés et ont été arrachés au moins partiellement, de leurs fixations normales, ont subi un allongement irréversible, de sorte que pour obtenir une tension correcte, il est habituellement nécessaire de les tirer au moins partiellement dans le passage en question, et ecis'applique aussi en référence à la figure 17. En considérant la figure 18, on doit noter que les ergots 92 éloignent le disque 86 de l'os 128 Cela signifie que le ligament 132 peut pousser en se fixant 30 à l'os 128 dans le passage 126, et que le tissu fibreux ou de liaison peut s'étendre à partir de ligament le long du passage, entre les nervures 88, et à l'extérieur de l'os à l'extrémité du passage opposée à l'ouverture 130, o un tel tissu fibreux ou de liaison peut s'étendre 35 sous le disque 86 et peut se fixer là lui-même à la surface externe de l'os Ainsi, en résumé, le ligament peut être considéré comme traversant l'os le long du passage 126, pour être fixé à l'extrémité opposée du passage, vis-à-vis de son point normal de fixation. En référence à la figure 19, les mêmes références numériques sont utilisées pour désigner les mêmes parties que dans les figures 17 et 18, sauf spécification contraire Sur la figure 19, la situation est représentée o les fils de suture 148 sont fixés à 10 l'extrémité du ligament 132, et sont utilisés pour le tirer dans le passage 126 via son ouverture 130 Les fils de suture sont alors fixés à l'os adjacent à l'extrémité opposée du passage, sous la tension appropriée, par un goujon 150 Ici aussi le ligament 132 peut pousser en se 15 fixant à l'os 128 au moyen de tissu fibreux et de liaison le long du passage 126 et à l'extérieur de l'extrémité du passage 126 opposée à l'ouverture 130. On doit noter que le dispositif 10 des figures 1 à 4 et le guide 42 des figures 5 et 6 peuvent 20 être utilisés ensemble pour créer un réseau souhaité de trous autour des points de fixation des ligaments en chirurgie du genou, de sorte que les fils de suture ou analogues décrits ci-dessus peuvent être utilisés pour tirer un ligament rompu ou endommagé de manière à le 25 remettre en place et ainsi de le suturer A cet égard, on doit noter que le dispositif 10 a une polyvalence particulière, en ce qu'on peut l'utiliser pour assurer, dans la mesure du possible, que les passages percés dans l'os évitent d'autres ligament ou organes vitaux pendant le perçage Ainsi, dans certaines limites, le chemin de perçage le mieux adapté possible peut être choisi par le chirurgien En général on considère que le dispositif des figures 1 à 4 sera utilisé pour réparer les ligaments en croix antérieur et postérieur, et que 35 le guide des figures 5 et 6 sera utilisé pour réparer les ligaments colatéraux latéral et médian A cet égard, on doit noter que, si c'est souhaité, le guide 42 peut être utilisé avec un adaptateur (non représenté) sous forme d'une plaque de métal ayant des ouvertures ou des passages courts aménagés à l'intérieur dans la même disposition et selon les mêmes angles que les passages 58 dans le disque 44, de manière à servir de guides pour les tubes 120 (voir figure 16), quand le guide 42 a été enlevé et que les tubes 120 sont insérés dans l'os. 10 Le dispositif 10 des figures 1 à 4 peut être utilisé pour percer des réseaux de deux, quatre, et moins communément trois trous, quand la barre 98 a quatre passages 100 (figures 12 et 13) et avec un seul passage dans la gaine 32 (figures 1 à 4) un grand trou peut être 15 percé dans l'os pour faire passer une fibre de carbone ou autres câbles de fibres adaptés pour remplacer le ligament Ces dispositifs 10 et 42, seront aussi typiquement utilisés, comme décrit ci-dessus, avec les différentes pinces des figures 7 à 11 si c'est approprié. On doit noter en outre que par une disposition appropriée des passages, plusieurs ligaments peuvent être réparés simultanément, par exemple en tirant les extrémités de tels ligaments, dans les extrémités opposées des passages ménagés dans l'os Ainsi en principe, 25 il est possible de réparer un ligament en croix postérieur avec un ligament colatéral médian, et il est possible de réparer un ligament en croix intérieur simultanément avec un ligament colatéral latéral. Les procédés antérieurs de réparation de ligament connus du demandeur impliquent de suturer les ligaments endommagés sur l'os, ou près de l'endroit o ils étaient fixés à l'origine Il est notoire que de telles réparations sont fragiles, et difficiles à réaliser, et la présente invention fournit un ensemble 35 et les dispositifs qui le composent, pour ménager des passages dans l'os dans ce but, dans lequel l'extrémité endommagée d'un ligament peut être tirée, par exemple, par une pince appropriée comme décrite ci-dessus, ou par un fil de suture Cela apporte l'avantage important que le ligament peut être mis sous tension de manière appropriée pour rattraper le mou qui aurait pu être causé par l'étirement du ligament, quand il est endommagé, en dépassant sa limite élastique L'ensemble permet le perçage en particulier, mais aussi l'insertion de différentes pinces et autres dispositifs et la mise sous tension et analogue, à partir de positions généralement extérieures au genou, et l'invention met aussi en avant l'utilisation de l'arthroscope, pour réduire les dommages causés au ménisque dans la mesure du possible. 15 Les instruments fournis facilitent le perçage précis des passages dans l'os et la mise sous tension des ligaments réparés, de sorte que de tels ligaments se développent sous la tension appropriée pour la régénération, dans leurs propres passages dans le genou, 20 pour éviter que des dommages à long terme ne surviennent par suite d'un mouvement non naturel du genou, ce qui pourrait se produire si on fixait les ligaments en position erronée Bien que le pincement des ligaments endommagés par des fils de suture ou des pinces puisse 25 réduire leur alimentation en sang, il est considéré que cela sera rétabli par le tissu de liaison qui contribue aussi à maintenir le ligament dans l'os o il a été tiré. Insérer des fibres de carbone pour renforcer des ligaments endommagés, de sorte que les fibres s'étendent le long des chemins du ligament, peut aussi contribuer à la régénération de ligaments endommagés puisqu'on a trouvé que de telles fibres de carbone favorisaient une telle régénération, en remplacement et prothèse du ligament de genou. Si les différentes pinces représentées sur les dessins ne sont pas biodégradables ou biocompatibles de sorte qu'on ne puisse pas les laisser en place de façon permanente, il faut les enlever après guérison de l'opération A cet égard, bien que les pinces puissent être éliminées par perçage ou alésage, pour laisser un passage qui sera rempli plus tard par la croissance de régénération, il est préférable de pouvoir les retirer de l'os, et à cet égard, on doit noter que la pince des figures 10 et 11 est particulièrement avanta10 geuse, puisque sa section cruciforme signifie qu'elle peut être retirée du passage dans lequel elle est logée, avec relativement peu de trouble pour le tissu resté en place, qui peut être régénéré après cela. REVENDICATIONS 1 Dispositif chirurgical ( 10) caractérisé en ce qu'il comprend un repère ( 14) pour l'insertion dans des tissus mous pendant une opération chirurgicale, et un guide de perçage ( 16, 98) pour guider un organe de perçage d'os pendant l'opération, le guide de perçage ( 16, 98) étant relié au repère ( 14), étant réglable en position et en orientation par rapport au repère ( 14), et étant verrouillable de façon amovible par rapport au repère 10 dans plusieurs positions et orientations différentes. 2 Dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce que le repère ( 14) est une tige ( 18) ayant une extrémité pointue pour l'insertion dans des tissus mous et le guide de perçage a un passage droit à l'intérieur pour recevoir et guider un organe de perçage, le repère et le guide étant reliés l'un à l'autre par montage sur une console( 12) ayant un limbe incurvé ( 12) et au moins l'un de ces repère et guide étant monté sur un support ( 28, 34), qui est verrouillable de façon amovible sur le limbe et qui peut coulisser le long du limbe lorsqu'il est déverrouillé du limbe. 3 Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que le limbe ( 12) est de forme arquée et en secteur de cercle, l'ajustage entre le limbe ( 12) 25 et chaque support ( 28, 34) étant tel qu'il prévienne la rotation du support sur le limbe ( 12) quand le support est déverrouillé du limbe. 4 Dispositif selon la revendication 3, caractérisé en ce que la tige ( 18) est droite, la barre ( 32) et le passage du guide s'étendant tous deux radialement par rapport à la courbure du limbe ( 12) et l'ajustage entre chaque support et le limbe étant tel que la barre ( 32) et le passage du guide restent alignés radialement par rapport au limbe ( 12) pendant le coulis35 sement de ce support sur le limbe. Dispositif selon la revendication 4, caractérisé en ce que la tige ( 18) peut coulisser dans sa direction longitudinale par rapport à la console ( 12) et radialement par rapport à la courbure du limbe de la 5 console, la position radiale du repère ( 14) par rapport à la console étant verrouillable de façon amovible. 6 Dispositif selon la revendication 5, caractérisé en ce que la tige ( 18) a un arrêt ( 22) placé sur elle de façon à limiter son coulissement 10 radial par rapport au limbe ( 12). 7 Dispositif selon la revendication 6, caractérisé en ce que l'arrêt ( 22) peut coulisser le long de la tige ( 18) et est verrouillable de façon amovible sur la tige ( 18). 8 Dispositif selon l'une quelconque des revendications 2 à 7, caractérisé en ce que chaque support ( 28, 34) peut coulisser longitudinalement pour sortir au moins à une extrémité du limbe ( 12) pour permettre sa séparation du limbe ( 12). 9 Ensemble d'instruments chirurgicaux qui comprend un dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend aussi un guide de perçage ( 42) qui a une tête ( 44) et une poignée ( 46) qui s'étend a partir d'elle, la tête ayant au moins deux repères de 25 mise en place parallèles et pointus ( 50) en forme de pointes s'étendant à partir d'une face de la tête et au moins une paire de passages droits ( 58) s'étendant à travers pour recevoir un organe de perçage d'os, les passages de chaque paire étant inclinées l'un par rapport 30 à l'autre et alignés de telle façon que les projections de leurs axes, du côté de la tête o les pointes de positionnement se dressent, se coupent en un point ( 59) éloigné de la tête. Ensemble d'instruments chirurgicaux qui 35 comprend un dispositif selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend une pince allongée ( 60, 62, 82) pour l'insertion dans un passage dans l'os pour pincer une extrémité d'un ligament dans le passage, la pince ayant des moyens d'arrêt ( 72, 74, 86, 134) pour limiter son insertion dans le passage et les moyens d'arrêt pouvant être en prise avec la pince dans plusieurs positions sur la longueur de la pince et s'étendant transversalement par rapport à la pince pour être en prise avec l'os à une extrémité du passage. 11 Ensemble selon la revendication 10, caractérisé en ce qu'il comprend aussi un guide de perçage ( 42) qui a une tête ( 44) et une poignée ( 46) qui s'étend à partir d'elle, la tête ayant au moins deux repères de positionnement en forme de pointes 150 Q s'étendant à partir d'une face de la tête et au moins une paire de passages droits ( 58) s'étendant à travers pour recevoir un organe de perçage d'os, les passages de chaque paire étant inclinés l'un par rapport à l'autre et alignés de telle façon que les projections de leurs axes, du côté de la tête o les pointes de positionnement se dressent, se coupent en un point ( 59) éloigné de la tête. 12 Guide de perçage ( 42) pour percer un os en chirurgie, caractérisé en ce qu'il comporte une tête 25 ( 44) et une poignée ( 46) qui s'étend à partir d'elle, la tête ayant au moins deux repères de mise en place en forme de pointes ( 50) s'étendant à partir d'une face de la tête et au moins une paire de passages droits ( 58) s'étendant à travers pour recevoir un organe de perçage 30 d'os, les passages de chaque paire étant inclinés l'un par rapport à l'autre et alignés de telle façon que les projections de leurs axes du côté de la tête o les pointes de positionnement se dressent, se coupent en un point ( 59) éloigné de la tête. 13 Pince chirurgicale allongée ( 60, 62, 82) pour l'insertion dans un passage dans l'os pour pincer une extrémité d'un ligament dans le passage, caractérisée en ce qu'elle comporte des moyens d'arrêt ( 72, 74, 84, 134) pour limiter son insertion dans le passage, et les moyens d'arrêt pouvant être en prise avec la pince dans une pluralité de positions sur la longueur de la pince et s'étendant transversalement par rapport à la pince pour être en prise avec l'os à une extrémité du passage.