Brevet FR2552319A1 — publié le 19850329

Xénotransplant, notamment pour chirurgie de l'oreille moyenne, et procédé de préparation L'invention concerne le domaine des xénotransplants, souvent qualifiés d'hétérogreffons, destinés à être implantés dans l'organisme pour former un moule ou canevas sur lequel il peut y avoir croissance des cellules pour reconstituer l'organe lésé. L'invention trouve une application particulièrement importante en chirurgie réparatrice de l'oreille moyenne, et notamment en tympanoplastie, domaine où l'obtention de bons résultats exige que soient remplies des conditions difficiles à atteindre simultanément. L'invention est toutefois susceptible d'un domaine d'application plus large et peut notamment être utilisée en neurochirurgie, où l'implantation peut être requise pour permettre la reconstitution de la dure-mère en cas de perte locale de substance. En tympanoplastie, on utilise couramment des fragments de fascia temporal pour constituer un moule de fermeture du conduit auditif, moule qui disparaît au bout de quelques mois alors que la poussée des cellules a reconstitué le tympan détruit ou perforé. Mais la surface disponible est faible, souvent insuffisante, et ne permet pas des interventions multiples. On a en conséquence envisagé l'emploi de fragments organiques prélevés sur des mammifères. Mais, jusqu'à présent, les divers organes qui ont été proposés ne répondent pas complètement à l'ensemble des souhaits des utilisateurs, dont les plus importants sont les suivants - l'épaisseur doit être suffisante pour que le transplant s'étale bien et ait une résistance acceptable, mais suffisamment faible pour que le transplant soit souple et permette d'effacer l'angle antérieur en cas d'utilisation en tympanoplastie, - la surface du transplant doit permettre de recouvrir largement la zone reconstituée, et notamment de couvrir la surface tympanique et les parois de la cavité du conduit auditif externe en tympanoplastie, - le tissu doit avoir une souplesse suffisante pour épouser les courbes de l'organe récepteur, une rigidité trop élevée en cas de tympanoplastie par exemple se traduisant par des faux-plis générateurs de fibrose, de micro-abcès ou de comblement de l'angle antérieur, - le transplant doit être toléré par l'organisme humain, - la conservation doit être facile et de longue durée. Parmi les prélèvements qui ont été utilisés en tympanoplastie, on peut citer les fragments de veine jugulaire de veau. On trouvera notamment une description du processus opératoire utilisé avec de tels fragments dans l'article de C. Zini et autres, "Cinq années d'expérience des hétérogreffes tympaniques moulées". Mais, si les fragments de veine jugulaire de veau moulée sont faciles à placer dans les cavités moyennes, ces fragments ont souvent une surface trop réduite pour certaines applications et le moulage oblige souvent à tailler des incisures pour adapter le fragment à l'angle tympanoméatal. La séreuse de veau a également été proposée, mais elle a l'inconvénient d'être trop souple et trop mince, ce qui réduit pratiquement son emploi à l'obturation des petites perforations ou au doublage du tympan en chirurgie de l'oreille moyenne. L'inventeur a en conséquence cherché à obtenir des xénotransplants à partir de fragments organiques répondant mieux aux diverses exigences de la pratique. Il a notamment utilisé le péricarde de veau, qui a l'avantage de présenter une surface importante, largement suffisante pour permettre de couvrir la surface tympanique et la paroi de la cavité du conduit auditif sur une longueur suffisante. Effectivement, le péricarde réduit à son support conjonctif donne de très bons résultats lorsqu'il est utilisé pour recouvrir les reconstitutions de conduit et pour remplacer les cotonoides en neurochirurgie.Mais il a l'inconvénient de devenir duveteux et de provoquer souvent des comblements de l'angle antérieur tympano-méatal Ces limitations sont écartées en conservant les mêmes caractères favorables grâce à l'emploi, comme xénotransplamt, d'un fragment de péricarde de foetus de mammifère choisi pour avoir une surface suffisante pour constituer le transplant et une épaisseur garantissant la tenue pendant un temps suffisant, ledit fragment ayant été traité pour éliminer les matières organiques autres que le collagène. Dans la pratique, il est avantageux d'utiliser un fragment de péricarde de foetus de veau entre six et neuf mois, qui permet de constituer, dans tous les cas, au moins un 2 transplant de 5 cm , correspondant au maximum requis pour une greffe en tympanoplastie ou à la reconstitution de la mas toïde. Le plus avantageux semble être le prélèvement sur un foetus entre sept et huit mois. Le traitement sera en général constitué par une irradiation sous rayonnement gamma de haute énergie (de l'ordre du Mrad). On a déjà utilisé un tel rayonn#ement pour assurer la stérilisation d'implants et de prothèses.Mais, dans le cas présent, ce rayonnement a un second rôle essentiel, constitué par la destruction des cellules, afin de ne laisser subsister que le support conjonctif déspécifié, à base de collagène, qui jouera le rôle de moule et aura typiquement une épaisseur inférieure à cinq dixièmes de millimètre. Sur ce tiss-u jeune, la poussée des cellules suivant les lignes du moule constitué s'effectue de façon rapide, à tel point qu'en tympanoplastie on a constaté une revascularisation dès trois semaines. On peut envisager l'emploi de prélèvements sur des foetus d'autres mammifères, notammen,t le porc. Toutefois, cet emploi se heurte à diverses difficultés, notamment dans les pays musulmans et la disponibilité de foetus est bien moindre que dans le cas du veau. En effet, des foetus ayant dépassé six mois sont disponibles dans les abattoirs, du fait que la pratique s'est développée d'inséminer les vaches à l'issue de leur période de production importante de lait avant abattage la vache gravide présentant un poids notablement accru. L'invention propose également un procédé de préparation de xénotransplants, suivant lequel on prélève, immédiatement après abattage, le péricarde d'un foetus de mammifère domes tique, on le découpe pour constituer un ou des fragments de dimension suffisante pour une transplantation (surface de l'ordre de 5 cm2 en chirurgie réparatrice de l'oreille moyenne). Après conservation éventuelle dans une solution de conservation qui sera en général à base de dérivé mercuriel, on effectue un examen visuel macroscopique, on rince avec une solution stérile de sérum physio-isotonique, on conditionne chaque fragment individuel dans un récipient étanche contenant du sérum physio-isotonique et on soumet à irradiation gamma, d'énergie et sous une dose suffisante pour détruire les cellules. Le produit peut également être présenté moulé sur un support de forme correspondant à une greffe. Le chirurgien dispose ainsi, au lieu même de l'opération, de transplants qui peuvent être prévus avec plusieurs surfaces, adaptés à chaque cas, par exemple à la réparation d'une simple perforation ou à une reconstitution complète. Le transplant peut être utilisé sans aucun grattage ou autre traitement préparatoire. Il évite la nécessité d'un prélèvement, sur le lieu même, d'un fragment de fascia temporal, qui n'est d'ailleurs souvent pas suffisant pour recouvrir intégralement la brèche existante. Le processus opératoire peut être du même genre que celui décrit dans l'article de C. Zini et autres déjà mentionné. On peut toutefois indiquer, à titre d'exemples, quelques cas d'utilisation. Pour le calibrage du conduit auditif externe, on met en place, au niveau de la trompe d'Eustache, un produit,#géné- ralement celui dénommé "gelfoam", pour éviter l'irruption de bulles d'air dans la caisse de l'oreill-e moyenne, après avoir effectué un cathétérisme tubaire. Le transplant est mis en place sous le manche#du marteau recouvrant les éventuels orifices de communication avec les cellules pré-antrales. En cas de columellisation, suivant l'état de la chaîne d'osselets, on est amené à pratiquer un TOP ou un POP avec du plastipore, une céramique, du proplast ou du polytétrafluoréthylène. Après avoir été taillé au diamètre convenable, le transplant est inséré sous le manche du marteau, s'il est encore présent ; sinon, le transplant est appliqué sur le pourtour du conduit auditif externe. La peau de conduit est placée au-dessus et du produit, commercialement dénommé "Gelfoam", maintient le tout en place. Si nécessaire, en cas de lésion de la muqueuse de la caisse du tympan, une plaque de Silastic ou de Teflon est interposée ; elle sera retirée huit à douze mois après. REVENDICATIONS 1. Xénotransplant, notamment pour chirurgie réparatrice de l'oreille moyenne et reconstitution de dure-mère, caractérisé en ce qu'il est constitué par un fragment de péricarde de foetus de mammifère choisi pour avoir une sur face suffisante pour constituer le transplant et une épais seur garantissant la tenue pendant un temps suffisant, ledit fragment ayant été traité pour éliminer les matières orga niques autres que le collagène. 2. Xénotransplant selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il est constitué par un fragment de péricarde de foetus de veau prélevé entre six et neuf mois. 3. Xénotransplant selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il a une épaisseur inférieure à 0,5 mm. 4. Xénotransplant selon la revendication 1, 2 ou 3, caractérisé en ce qu'il se présente sous forme d'un fragment conservé dans du sérum physiologique stérile, et ayant une surface de l'ordre de 5 cm2. 5. Procédé de préparation de xénotransplants, carac térisé en ce qu'on prélève, immédiatement après abattage, le péricarde d'un foetus de mammifère domestique, on le découpe pour constituer ou ou des fragments de dimension suffisante pour une transplantation, éventuellement on sépare les séreuses interne et externe , on conditionne chaque frag ment dans un récipient étanche contenant du sérum physio isotonique, on soumet à irradiation gamma, d'énergie et sous une dose suffisante pour détruire les cellules et ne laisser subsister que le support conjonctif déspécifié.