Brevet FR2540378A1 — publié le 19840810

La présente invention concerne un instru- ment d'agrafage chirurgical et plus particulièrement mont 6-s un instrument ayant deux organes de formage d'agrafe / pivotants et pouvant tourner de façon à former une agra- fe chirurgicale dans le tissu d'un patient. L'instrument d'agrafage de la présente invention peut avoir de nombreuses applications dans les cas o il est souhaitable d'implanter et de former une agrafe depuis un côté seulement de l'objet à agra- fer L'instrument est cependant réalisé spécialement pour être utilisé comme instrument d'agrafage chirurgi- cal et sera décrit sous cette forme à titre d'exemple. L'instrument d'agrafage chirurgical de la présente inven- tion peut, comme on l'expliquera brièvement plus loin, être conçu de façon à être réutilisable Néanmoins, il est particulièrement adapté pour être produit à peu de frais sous forme d'instrument à usage unique, jetable, et sera par conséquent décrit sous cette forme. Depuis un certain nombre d'années, les chirurgiens utilisent de plus en plus des agrafes au lieu de sutures classiques par fil pour fermer les plaies ou incisions dans le tissu des patients, en partie parce que c'est beaucoup plus facile, et surtout parce que c'est beaucoup plus rapide, donc cela réduit le temps nécessaire à la suturation et ainsi la durée pendant laquelle le patient doit rester sous anesthésie. Il a été mis au point dans le passé divers types d'instruments d'agrafage chirurgical; on en trouve- ra des exemples dans les brevets US 3 618 842, 3 643 851, 3 717 294, 3 836 555 et 3 873 016 En général, ces ins- truments sont de construction compliquée et de fabrication coûteuse Ils ne se prêtent pas bien à une réalisation sous forme d'instruments jetables Ces instruments néces- sitent généralement une cartouche remplaçable pour les agrafes, et une partie de la force nécessaire à leur actionnement est dépensée pour amener une agrafe d'une rangée d'agrafes contenue dans la cartouche à un moyen de mise en forme avant la mise en forme de cette agrafe. On a aussi proposé dans le passé de nombreux types d'applicateurs d'attaches chirurgicales ayant des branches pliant les attaches du type pince ou brucelles. On trouve des exemples de tels instruments dans les bre- vets US 1 203 269, 2 096 173, 2 256 382, 2 733 441, 2 2 744 251, 2 789 288, 3 047 874, 3 152 336 et 3 775 826. Le brevet mentionné en dernier est intéressant en ceci qu'il présente un applicateur d'attache jetable Le brevet US 1 203 270 décrit une pince pour attache ayant une partie à mors tournants qui cintre les attaches dans leur position de serrage. Les clamps chirurgicaux diffèrent nette- ment des agrafes chirurgicales à la fois quant à la comple- xité de leur forme et quant à leur mode de mise en forme et d'implantation Un clamp chirurgical est de forme plus complexe qu'une agrafe et est normalement cintré au milieu pour sa fixation sur la peau du patient par de petites pointes entrant dans la peau Une agrafe chirurgicale est beaucoup plus simple et est formée de façon que ses branches s'implantent dans le tissu du patient. Les brevets US 4 109 844 et 4 179 057 pro- posent des instruments d'agrafage jetables après usage qui sont tous les deux-pourvus d'une plaque d'enclume se terminant par une enclume de même étendue Ces deux instruments utilisent cependant un organe de formage d'agrafe classique Un tel organe tend à arracher des petites particules à l'agrafe pendant sa mise en forme, car pendant cette opération, l'agrafe est pincée entre les dents dudit organe et l'enclume. La présente invention propose un petit instrument d'agrafage chirurgical qui peut être facile- ment produit sous forme d'instrument jetable, à usage unique Cet instrument utilise deux organes de forma- ge d'agrafe tournants qui forment l'agrafe sans en arra- cher de petites particules Ces organes de formage d'agra- fe tournants implantent des parties de l'agrafe dans le tissu du patient L'instrument est de construction extrêmement simple et de fabrication peu coûteuse Il peut avoir une plaque d'enclume ayant une enclume de même étendue de façon qu'aucune partie de la force né- cessaire à l'actionnement des organes de formage d'agra- fe tournants ne soit utilisée pour amener une agrafe dans une position appropriée à sa mise en forme Les organes de formage d'agrafe tournants fournissent un appui à l'agrafe pendant qu'elle est formée et placée dans le tissu du patient et permettent ainsi l'emploi d'agrafes en fil plus fines qu'auparavant Cela produit un meilleur résultat du point de vue esthétique. L'invention fournit donc un instrument d'agrafage chirurgical jetable pour le formage et l'im- plantation d'agrafes chirurgicales dans le tissu d'un patient Cet instrument comprend un corps constitué de deux moitiés et ayant une forme généralement trian- gulaire Ce corps a une face avant La partie inférieu- re du corps contient une rangée d'agrafes Il est prévu un dispositif d'alimentation indépendant qui pousse cons- tamment la rangée d'agrafes en avant de façon à amener l'agrafe la plus en avant de la rangée en position pour être formée. Un organe de formage d'agrafe gauche et un organe de formage d'agrafe droit sont montés chacun pivotant sur la face avant du corps et peuvent tourner entre une position normale rétractée et une position Je formage d'agrafe dans laquelle ils forment l'agrafe la plus en avant de la rangée. Une plaque ressort est attachée à la face 4 2540378 avant du corps et est réalisée de façon à pousser les organes de formage d'agrafe gauche et droit en position normale rétractée Une plaque de couverture est atta- chée de façon appropriée à la plaque ressort et au corps de façon à compléter la face avant de l'instrument. Un levier gauche et un levier droit sont attachés de façon articulée à la plaque de couverture et au corps et sont réalisés de façon à amener les organes de forma- ge d'agrafe en position de formage contre l'action de la plaque ressort quand une force est-appliquée aux le- viers pour les faire tourner de façon à les rapprocher. Pour cela, le chirurgien saisit l'instrument par le pou- ce et l'index en plaçant ceux-ci sur le levier gauche et le levier droit Un ergot est prévu sur la face inté- rieure de la plaque de couverture ou sur la face avant de l'instrument et est placé de façon à couvrir la partie couronne de l'agrafe la plus en avant-de la rangée pour -limiter la flexion de cette partie pendant l'opération de formage de l'agrafe. L'invention est illustrée, à titre d'exem- ples non limitatifs aux dessins annexés sur lesquels: Fig 1 est une vue de côté de l'instru- ment d'agrafage chirurgical selon la présente invention; Fig 2 est une vue de l'autre côté de cet instrument; Fig 3 est une vue de face de l'instru- ment; Fig 4 est une vue d'arrière de l'instru- ment; Fig 5 est une coupe suivant la ligne -5 de la fig 3; Fig 6 est une coupe partielle suivant la ligne 6-6 de la fig 5; Fig 7 est une représentation en pers- pective éclatée de l'instrument d'agrafage cnirurgical selon la présente invention; Fig 8 est une vue de face de la pla- que ressort de l'invention; Fig 9 est une vue de côté, de droite relativement à la fig 8, de cette plaque ressort; Fig 10 est une vue de face de l'instru- ment avec la plaque de couverture et les leviers enlevés; Fig 11 est une vue de face partielle de la plaque de couverture de l'invention; Fig 12 est une vue de coté partielle, de droite relativement à la fig 11, de cette plaque de couverture; Fig 13 est une représentation en pers- pective de l'arrière de la plaque de couverture; Fig 14 est une vue de face du levier gauche de l'instrument; Fig 15 est une vue de côté, de droite relativement à la fig 14 de ce levier; Fig 16 est une coupe suivant la ligne 16-16 de la fig 5; Fig 17 est une coupe suivant la ligne 17-17 de la fig 5; Fig 18 est une coupe partielle sembla- ble-à celle de la fig 16 montrant l'instrument d'agra- fage chirurgical en place pour l'implantation et le for- mage d'une agrafe chirurgicale pour fermer une plaie ou une incision dans un tissu de patient; Fig 19 est une coupe partielle sembla- ble à celle de la fig 18 montrant l'agrafe complètement formée et implantée. Pour la clarté des choses, chaque élément est affecté du même symbole de référence sur toutes les figures o il est représenté On considèrera d'abord les fig 1 à 4 Sur ces figures, l'instrument est dési- gné dans son ensemble par 1 Il comprend deux demi-corps 2 et 3 qui sont identiques et symétriques Ces demi- corps peuvent être en acier inoxydable ou en une autre matière appropriée si l'instrument est destiné à être réutilisé, mais ils se prêtent bien aussi à un moulage en une matière plastique utilisable dans un milieu chirur- gical et capable de supporter une ou plusieurs des opé- rations courantes et bien connues de stérilisation. Quand l'instrument est destiné à être réutilisé-, les demi-corps peuvent être assemblés par des vis à tête ou par d'autres moyens appropriés (non représentés). Quand l'instrument est destiné à être jeté après utili- sation, les demi-corps en plastique moulé peuvent être assemblés par des moyens adhésifs appropriés, par sou- dage aux ultrasons ou par des moyens analogues. On voit sur les fig 1 et 2 que l'instru- ment 1 est en forme de Vo Sa branche inférieure (sur les fig 1 à 4) est désignée par 4 et constitue sa partie magasin Sa branche presque verticale (sur les fig. 1 à 4) est désignée globalement par 5 et constitue sa partie de-manoeuvre Les branches 4 et 5 se réunissent à un nez, désigné globalement par 6, o les agrafes sont formées et implantées comme on le verra plus loin, Les branches 4 et 5 sont aussi jointes par une joue de ren- fort, désignée globalement par 7, qui, dans un but d'éco- nomie de matière, peut être pourvue d'une grande ouvertu- re circulaire 8. Les fig 5 et 6 permettront de mieux compren- dre comment est fait le corps de l'instrument 1 La fig 5 représente le demi-corps 20 La description du demi-corps 2 peut aussi servir de description du demi- corps 3 car celui-ci est symétrique au demi-corps 2. Le demi-corps 2 fournit une moitié 9 a de la paroi avant 9 (voir également les fig 6 et 7) L'au- tre moitié 9 b de la paroi avant 9 est fournie par le demi-corps 3 La paroi avant 9 constitue comme on le verra plus loin l'assise de la branche de manoeuvre 5 de l'instrument en forme de V Le demi-corps 2 fournit aussi une moitié 7 a de la joue 7, l'autre moitié 7 b étant fournie par le demi-corps 3. Le demi-corps 2 fournit une moitié 4 a de la branche magasin 4, tandis que le demi-corps 3 en four- nit l'autre moitié 4 b Comme le montrent les fig 5 et 6, la branche magasin 4 est faite de-façon à fournir deux chambres s'étendant longitudinalement, une chambre supérieure 10 et une chambre inférieure 11 Ces chambres et 11 sont séparées par des ailes intérieures s'éten- dant longitudinalement 12 a sur le demi-corps 2 et 12 b sur le demi-corps 3 Les ailes 12 a et 12 b ne se joignent pas et par conséquent délimitent une fente s'étendant longitudinalement 13 entre les chambres 10 et 11 La fonction de cette fente 13 est expliquée plus loin. La chambre inférieure 11 est réalisée de façon à pouvoir recevoir une plaque d'enclume 14 du type décrit dans les brevets US 4 109 844 et 4 179 057 Suc- cinctement, la plaque d'enclume 14 est un élément métal- lique allongé qui s'étend sur toute la longueur de la chambre inférieure 11 La plaque d'enclume a une section en U renversé et comporte une partie supérieure plane 14 a aux bords longitudinaux de laquelle se joignent des branches dirigées vers le bas 14 b et 14 c auxquelles se joignent à leur tour des ailes s'étendant latéralement 14 d et 14 e (voir fig 6) Les demimagasins 4 a et 4 b sont pourvus de rainures 15 a et 15 b destinées à recevoir les ailes 14 d et 14 e de la plaque d'enclume Comme le montre la fig 5, la partie supérieure plane 14 a de la plaque d'enclume 14 se termine à son extrémité avant par une enclume de même étendue 16 autour de laquelle les agrafes chirurgicales sont formées L'enclume 16 fait un angle avec la partie supérieure plane 14 a de la plaque d'enclume 14 de façon que lors de l'emploi 8 2540378 de l'instrument 1, la surface supérieure ou enclume de l'enclume 16 soit sensiblement parallèle au tissu dans lequel une agrafe doit être implantée On notera que l'enclume 16 est située au nez 6 de l'instrument. La plaque d'enclume 14 est enfourchée par une rangée d'agrafes chirurgicales Cette rangée est indiquée sur la fig 5 par 17 L'agrafe la plus en avant 17 a de la rangée est sur l'enclume 16 et l'agrafe la plus en arrière de la rangée est indiquée par 17 b On notera que les branches des agrafes chirurgicales de la rangée 17 font un angle avec la partie plane 14 a de la plaque d'enclume 14 de façon à avoir la même position que les branches de l'agrafe la plus en avant 17 a (voir fig 5). La plaque d'enclume 14 est aussi enfourchée par un sabot d'alimentation 18 situé derrière la rangée d'agrafes 17 Comme le montre la fig 6, ce sabot 18 a une partie supérieure plane 18 a et des côtés dirigés vers le bas 18 b et 18 c Ainsi, le sabot 18 a une sec- tion qui se rapproche de la forme des agrafes chirurgicales. A l'extrémité avant du sabot 18, les bords avant des côtés de celui-ci font avec la plaque d'enclume 14 un angle égal à l'angle précité que font avec elle les bran- ches des agrafes chirurgicales L'extrémité avant du côté 18 b du sabot est indiquée sur la fig 5 par 18 d. Le sabot 18 est pourvu à son extrémité arrière d'un ergot dirigé vers le haut 18 e Cet ergot 18 e est en prise avec une extrémité d'un ressort à ruban 19 A son autre extrémité, le ressort 19 est enroulé à l'intérieur d'une douille 20 (voir fig 5) formée dans le demi-corps 2 et 3 On voit sur les fig 5 et 6 que le ressort 19 est placé dans la chambre supérieure 10 La fente ou canal 13 entre les chambres 10 et 11 reçoit l'ergot dirigé vers le haut 18 e du sabot 18. La chambre inférieure 11 du magasin 4 de l'instrument 1 est dimensionnée de façon à recevoir exac- tement la rangée d'agrafes 17 et le sabot 18 de façon que les deux puissent glisser librement le long de la plaque d'enclume 14 L'ensemble du sabot 18 et du res- sort 19 pousse constamment la rangée d'agrafes 17 en avant, de sorte que l'agrafe la plus en avant 17 a de la rangée se trouve sur la surface supérieure de l'en- clume 16 jusqu'à ce que la rangée d'agrafes soit épuisée. L'agrafe la plus en avant 17 a de la rangée 17 est mainte- nue en place à l'avant par une plaque de couverture dé- crite plus loin et à l'arrière par le reste des agrafes de la rangée 17. Ayant décrit la partie magasin 4 de l'ins- trument 1, on va maintenant entrer dans le détail de la branche ou partie de manoeuvre 5 On considèrera pour cela les fig 5 et 7 Comme indiqué plus haut, la paroi avant 9, faite de deux moitiés 9 a et 9 b (res- pectivement des demi-corps 2 et 3), constitue l'assise de la branche ou partie formante 5 de l'instrument 10 Comme on le voit très bien sur les fig 5 et 7, la partie supérieure des demi-parois avant 9 a et 9 b s'incline vers l'avant et vers l'arrière tandis que leurs parties infé- rieures sont sensiblement verticales Les parties ver- ticales des demi-parois avant 9 a et 9 b sont pourvues d'axes 21 et 22 (voir fig 7) par lesquels les organes de formage d'agrafe 23 et 24 sont montés tournants sur les parties verticales des demi-parois avant 9 a et 9 b. L'organe de formage d'agrafe 23 est cons- titué d'un élément en L ayant une branche dirigée vers le haut 23 a et une branche s'étendant latéralement 23 b. La branche 23 b a une extrémité formante du genre crochet dirigée vers le bas 23 c ayant une surface de formage 23 d. L'organe de formage d'agrafe 24 est sem- blable à l'organe de formage d'agrafe 23 et a une bran- che dirigée vers le haut 24 a, une branche s'étendant latéralement 24 b et une extrémité formante en forme de crochet dirigée vers le bas 24 c ayant une surface de formage 24 d Comme le montre la fig 7, la surface de formage 24 d peut être pourvue d'une gorge longitudinale par laquelle elle peut mieux supporter une branche d'une agrafe chirurgicale pendant l'opération de formage. La surface de formage 23 d de l'organe 23 peut de même être pourvue d'une gorge longitudinale (non représentée). Comme le montre par exemple la fig 10, lorsque les organes de formage d'agrafe 23 et 24 sont montés sur leurs axes respectifs 21 et 22, leurs branches s'étendant latéralement 23 b et 24 b se chevauchent Néan- moins, lorsque les organes de formage d'agrafe 23 et 24 sont montés sur leurs axes respectifs 21 et 22, il importe que leurs parties 23 c et 24 c formant les agrafes soient dans le même plan et que leurs surfaces formantes 23 d et 24 d soient en face l'une de l'autre quand elles sont en position de formage complet Pour cela, la partie formante 23 c de l'organe de formage d'agrafe 23 est dépor- tée en arrière en 23 e De même, la partie formante 24 c de l'organe de formage d'agrafe 24 est déportée en avant en 24 e En outre, la partie verticale de la demi-paroi avant 9 a a une partie saillante 25 de façon à être dans un plan légèrement en avant du plan de la partie sensible- ment verticale de la demi-paroi avant 9 b Cela permet le montage des organes de formage d'agrafe 23 et 24 sur leurs axes de pivotement respectifs 21 et 22 de la maniè- re représentée sur la fig 10. Les extrémités supérieures des branches dirigées vers le haut 23 a et 24 a des organes de formage d'agrafe 23 et 24 sont arrondies comme indiqué en 23 f et 24 f Les branches 23 a et 24 a sont recourbées de façon que leurs parties supérieures arrondies 23 f et 24 f soient le long de la partie supérieure inclinée vers l'avant et vers l'arrière des demi-parois avant 9 a et 9 b Afin il de recevoir la partie saillant en avant 25 de la partie sensiblement verticale de la demi-paroi avant 9 a, la partie inclinée de la demi-paroi avant 9 a descend un peu plus bas que la partie inclinée de la demi-paroi avant 9 b Pour cela encore, la branche dirigée vers le haut 23 a de l'organe de formage d'agrafe 23 est cin- trée en 23 g (près de son milieu), tandis-que la branche dirigée vers le haut 24 a de l'organe de formage d'agra- fe 24 est cintrée en 24 g, près de son extrémité arrondie 24 f. La fig 10 montre les organes de formage d'agrafe 23 et 24 dans leur position normale ou de repos. Les organes de formage d'agrafe 23 et 24 sont normalement maintenus dans cette position par un moyen élastique tel que la plaque ressort 26 Cette plaque ressort 26 est représentée sur la fig 5 et les fig 7 à 10 Elle est constituée d'un élément en plastique moulé et compor- te un corps supérieur 26 a et deux branches élastiques divergentes dirigées vers le bas 26 b et 26 c Les bran- ches 26 b et 26 c ont des extrémités arrondies 26 d-et 26 e. Le pourtour du corps supérieur 26 a de la plaque ressort 26 a une forme qui correspond sensiblement à celle de la partie supérieure de la paroi avant 9 (voir fig 7). La paroi avant 9 a deux trous 27 et 28 La surface arriè- re du corps 26 a de la plaque ressort présente deux axes 29 et 30 Les axes 29 et 30 sur la plaque ressort 26 -sont réalisés pour aller dans les trous 27 et 28 de la paroi avant 9 pour le montage de la plaque ressort 26 sur la paroi avant 9 de la manière représentée sur la fig 10. Les extrémités arrondies 26 d et 26 e de la plaque ressort 26 s'appuient contre les extrémités arrondies 23 f et 24 f, respectivement, des organes de formage d'agrafe 23 et 24 pour maintenir ceux-ci en position normale ou de repos, comme représenté sur la fig 10 On notera que lorsque la plaque ressort 26 est montée sur la paroi 12 2540378 avant 9 a du corps de l'instrument, ses branches 26 b et 26 c sont légèrement comprimées quand elles sont placées entre les organes de formage d'agrafe 23 et 24, comme on peut le constater en comparant les fig 8 et 10. Le corps 26 a de la plaque ressort 26 a sur sa face avant deux axes 31 et 32 Les axes 31 et 29 sont coaxiaux, de même que les axes 32 et 30 Les axes 31 et 32 servent au montage, décrit plus loin, de la plaque de couverture. La plaque de couverture est représentée sur la fig 7 et sur les fig 11 à 13 et est désignée par 33 Cette plaque de couverture 33 a une partie supé- rieure 33 a et une partie inférieure 33 b La partie supé- rieure 33 a s'incline vers l'avant et vers l'arrière comme les parties s'inclinant vers l'avant et vers l'arrière des demi-parois avant 9 a et 9 b La partie inférieure 33 b est sensiblement verticale (telle qu'on la voit sur les fig 5 et 7) afin de couvrir les parties sensiblement verticales des demi-parois avant 9 a et 9 b La plaque de couverture 33 recouvre la paroi avant 9, la plaque ressort 26 et les organes de formage d'agrafe 23 et 24 et forme la face avant de l'instrument 1. La partie supérieure inclinée vers l'avant et vers l'arrière 33 a de la plaque de couverture 33 a deux trous 34 et 35 agencés pour recevoir les axes 31 et 32 de la plaque ressort 26, par lesquels la plaque de couverture est montée en place Près de son extrémi- té supérieure, la plaque de couverture 33 a deux axes arrondis 36 et 37 entourés de surfaces annulaires du genre rondelle 38 et 39 La fonction de ces éléments est expliquée plus loin Près de l'extrémité inférieure de sa partie 33 a, la plaque de couverture 33 a deux au- tres axes 40 et 41 dont la fonction est également expli- quée plus loin. Comme le montrent les fig 3, 5 et 7, l'ex- trémité inférieure de la plaque de couverture 33 est 13 2540378 située en avant de la chambre inférieure 11 de la partie magasin 4 et la ferme partiellement L'extrémité infé- rieure de la plaque de couverture 33 a une encoche 42 qui est dimensionnée de façon à permettre-le passage de l'agrafe chirurgicale la plus en avant 17 a, seulement après que celle-ci a été entièrement formée et implantée. Quand l'instrument n'est pas utilisé, l'agrafe chirurgi- cale la plus en avant 17 a est appuyée contre la surface intérieure 43 (voir fig O 13) de la plaque d e couverture 33, près de l'encoche 42 L Iextrémité inférieure de la plaque de couverture 33 sert aussi à compléter le nez 6 de l'instrument 1. Comme le montre la fig O 13, la partie infé- rieure sensiblement verticale 33 b de la plaque de couvert ture 33 a une première surface intérieure 44 et une deu- xième surface intérieure 45 La deuxième surface inté- rieure 45 est légèrement en arrière de la première surfa- ce 44 et s'étend dans un plan parallèle à celle-ci. Quand la plaque de couverture 33 est montée en place sur l'instrument 1, l'axe de pivotement 21 de l'organe de formage d'agrafe est appuyé contre la surface intérieu- re 44 et l'axe de pivotement 22 est appuyé contre la surface intérieure 45, la plaque de couverture 33 mainte- nant ainsi les organes de formage d'agrafe 23 et 24 sur leurs axes de pivotement respectifs 21 et 22. Deux leviers de commande 46 et 47 complè- tent l'instrument 1 On voit très bien ces leviers sur la fig 7 et les fig O 14 è 17 On considèrera d'abord les fig O 14 et 15, qui représentent le levier 46 La description du levier 46 s'applique aussi au levier 47 étant donné que ces deux leviers sont symétriques. Comme le montrent les fig O 1 à 5 et la fig 17, le levier 46 est destiné à être monté de façon * articulée et à chevaucher la partie ou branche de manoeu- vre 5 de l'instrument 1 Pour cela, le levier 46 comprend 14 2540378 une paroi latérale 46 a de même largeur sur Soute sa longueur, une paroi avant 46 b légèrement plus large à son extrémi- té inférieure qu'à son extrémité supérieure et une paroi arrière 46 c. La paroi avant 46 b du levier 46 a, à son extrémité supérieure, un trou 48 La paroi arrière 46 c a un trou 49 coaxial au trou 48 (voir fig 15) L'extré- mité supérieure du levier 46 est attachée de façon arti- culée à l'instrument Pour cela, un axe arrondi 36 est prévu sur la plaque de couverture 33 comme cela a été décrit relativement aux fig 7, Il et 12 De meme, sur la surface arrière de la moitié 9 a de la paroi avant 9, il est prévu un axe arrondi 27 (voir fig 17 > coaxial à l'axe 36 L'axe 36 est logé dans le trou, 48 de la paroi avant du levier 46 et l'axe 27 logé dans le trou 49 de la paroi arrière de ce même levier 46. On notera que la paroi arrière 46 c du levier 46 va en diminuant vers le bas et l'extérieur et est plus courte que la paroi avant 46 b La paroi arrière 46 e du levier 46 a cette forme pour que, lorsque le levier 46 est actionné, elle dégage la partie magasin 4 et la joue 7 de l'instrument (voir fig 4). Enfin, la surface intérieure de la paroi avant 46 a du levier 46 est pourvue-d'une gorge arquée 50 Cette gorge est destinée à coopérer avec l'axe 40 de la plaque de couverture 33 pour déterminer la position de repos et la position de travail du levier 46 La fig 5 montre l'axe 40 engagé dans la gorge 50. Comme indiqué plus haut, le levier 47 est le symétrique du levier 46 et comprend une paroi latéra- le 47 a, une paroi avant 47 b et une paroi arrière 47 c (voir fig 7) Les parois avant et arrière ont des trous coaxiaux 51 et 52 semblables aux trous 48 et 49 du levier 46 Le levier 47 a une gorge arquée (non représentée) équivalant à la gorge 50 du levier 46 et agencée pour 2540378 coopérer avec l'axe 41 de la plaque de couverture 33 à la même fin que ci-dessus. Comme le montre la fig 17, la plaque de couverture 33 est pourvue d'un axe arrondi 37 équivalant à l'axe 36 et décrit précédemment relativement aux fig. 7, 11 et 12 La moitié 9 b de la paroi avant 9 est pour- vue sur sa face arrière d'un axe arrondi coaxial 53. Les axes 37 et 53 sont logés respectivement dans les trous 51 et 52 du levier 47 pour articuler celui-ci à la partie ou branche de-manoeuvre 5 de l'instrument. Considérons maintenant la fig 16 Sur cette figure, les leviers 46 et 47 sont représentés dans leur position normale-ou de repos, et les organes de formage d'agrafe 23 et 24 aussi On notera que les extré- mités supérieures arrondies 23 f et 24 f des organes de formage d'agrafe 23 et 24 sont en contact avec les surfa- ces intérieures des parois latérales 46 a et 47 a des le- viers Quand le chirurgien saisit les leviers 46 et 47 avec le pouce et l'index et les serre pour les rappro- cher, il fait pivoter les organes de formage d'agrafe 23 et 24 pour les amener en position de travail contre l'action des extrémités arrondies 26 d et 26 e de la pla- que ressort 26 Quand le chirurgien relâche les leviers, les organes de formage d'agrafe 23 et 24 et les leviers 46 et 47 reviennent dans leurs positions normales repré- sentées sur la fig 16. L'instrument de la présente invention peut aussi être pourvu de certains éléments facultatifs. Tout d'abord, la plaque de couverture 33 peut être pourvue d'une marque du genre flèche destinée à aider le chirur- gien à centrer l'instrument sur l'incision ou la plaie à fermer Une telle flèche est représentée en 54 sur la plaque de couverture 33 à la fig 3 Il entre aussi dans le cadre de l'invention de prévoir sur la paroi avant 9 un ergot orienté parallèlement à l'enclume 16. 16 2540378 Un tel ergot est indiqué sur les fig 7 et 16 par 55. Une moitié de l'ergot sera réalisée sur la demi-paroi avant-9 a et l'autre moitié sur la demi-paroi avant 9 b. Cet ergot 55 est agencé pour recouvrir la partie en cou- ronne de l'agrafe chirurgicale la plus en avant 17 a pour réduire au miniumu la flexion de cette partie pendant l'opération de formage et d'implantation de l'agrafe. L'ergot 55 pourrait aussi faire corps avec la plaque de couverture 33 et être situé sur sa surface intérieure juste au-dessus de l'encoche 42. Après avoir décrit en détail l'instrument, on va expliquer son fonctionnement à l'aide en particu- lier des fig 5, 18 et 19 Comme indiqué plus haut, la rangée d'agrafes 17 est constamment poussée en avant par l'ensemble du sabot d'alimentation 18 et du ressort 19, de sorte qu'il y a toujours une agrafe avant 17 a de la rangée sur l'enclume 16 Cette agrafe est calée dans cette position par appui à l'avant contre la surface intérieure de la plaque de couverture 33 et à l'arrière contre le reste de la rangée d'agrafes Ainsi, le chi- rurgien n'a pas à faire d'effort pour placer une agrafe sur l'enclume 16. Le chirurgien saisit l'instrument 1 en plaçant son pouce et son index sur les leviers 46 et 47 Il pose doucement le nez 6 de l'instrument sur le tissu à agrafer Cela est représenté sur la fig 18, sur laquelle un tissu de patient indiqué par 56 présente une plaie ou incision 57 Sur la fig 18, les leviers 46 et 47 et les organes de formage d'agrafe 23 et 24 sont représentés dans leurs positions normales ou de repos. Sous une pression du pouce et de l'index du chirurgiennes leviers 46 et 47 commencent à tourner en se rapprochant De ce fait, les surfaces formantes 23 d et 24 d des organes de formage d'agrafe 23 et 24 com- 17 2540378 mencent à tourner en descendant vers l'enclume 16 La rotation des organes de formage d'agrafe 23 et 24 se poursuivant, l'agrafe la plus en avant 17 a de la rangée 17 est conformée en forme de boîte autour de l'enclume 16 et ainsi attache solidement le tissu 56 à l'endroit de la plaie ou de l'incision 57 Cela est représenté sur la fig 19. Quand l'agrafe 17 a a été complètement formée et implantée dans le tissu du patient, le chirurgien relâche la pression de son pouce et de son index sur les leviers 46 et 47 Sous la poussée des extrémités 26 d et 26 e des branches de la plaque ressort 26, les organes de formage d'agrafe 23 et 24 s'écartent en tour- nant de l'enclume 16 et eux-mêmes et les leviers 46 et 47 reviennent dans leurs positions normales représentées sur la fig 18 Quand les organes de formage d'agrafe 23 et 24 se sont suffisammen t éloignés de l'enclume 16 en tournant vers le haut, la rangée d'agrafes 17, sous la poussée du sabot 18 et du ressort 19, avance pour placer l'agrafe suivante sur l'enclume 16, prête à être à son tour formée et implantée. Dans la description précédente et dans les revendications, les expressions "vers le haut", "vers le bas", "latéralement" et les expressions analogues se rapportent aux dessins et sont utilisées pour la clar- té des explications Il va de soi que l'instrument d'agra- fage chirurgical peut être tenu dans toute orientation pendant l'opération de formage eld'implantation des agra- fes. On peut apporter des modifications à l'in- vention sans sortir de son cadre. REVEND I CATI O 3-Z- 1 Instrument d'agrafage chirurgical ( 1) pour le formage et l'implantation d'agrafes chirurgicales ( 17) dans le tissu d'un patient ( 56), caractérisé en ce qu'il comprend deux organes de formage d'agrafe ( 23, 24) montés pivotants sur ledit instrument et pouvant pivoter entre une position normale ou de repos et une position de travail dans laquelle ils forment et implan- tent une agrafe chirurgicale ( 17 a). 2 Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend une plaque d'enclume ( 14) terminée par une enclume ( 16) de même étendue qu'el- le et faisant corps avec elle, une rangée d'agrafes ( 17) montées coulissantes sur cette plaque d'enclume ( 14) et un dispositif d'alimentation ( 18) qui pousse et fait avancer constamment cette rangée d'agrafes ( 17) vers l'enclume ( 16) le long de la plaque d'enclume ( 14) pour amener sur l'enclume ( 16) l'agrafe la plus en avant ( 17 a) de la rangée ( 17) pour son formage autour de l'enclume ( 16) et son implantation par les organes de formage d'agra- fe ( 23, 24). 3 Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il-comprend un corps ( 2, 3) compor- tant une partie magasin ( 4) et une partie de manoeuvre ( 5) faisant un angle entre elles et se réunissant à un nez ( 6), la partie de manoeuvre ( 5) comprenant une paroi avant ( 9) sur laquelle les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) sont montés tournants, une plaque d'enclume ( 14) montée dans la partie magasin ( 4) et s'étendant le long d'elle, cette plaque d'enclume ( 14) se terminant au nez ( 6) de l'instrument ( 1) par une enclume ( 16) de même étendue qu'elle et faisant corps avec elle, une rangée d'agrafes ( 17) montées coulissantes sur la plaque d'enclume ( 14) et un dispositif d'alimentation ( 18) qui pousse et fait avancer constamment la rangée d'agrafes ( 17) vers l'enclume ( 16) le long de la plaque d'enclume ( 14) pour amener sur l'enclume ( 16) l'agrafe la plus en avant ( 17 a) de la rangée ( 17) pour son formage autour de l'enclume ( 16) et son implantation par les organes de formage d'agrafe ( 23, 24). 4 Instrument Jselon l'une des revendications 1 ou 3, caractérisé en ce qu'il comprend deux leviers ( 46, 47) montés pivotants sur ledit instrument et en contact avec les organes de formage d'agrafe ( 23, 24), lesdits leviers ( 46, 47) pouvant être pivotés manuellement entre une position normale ou de repos avec les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) dans leur-position de repos et une position de travail avec les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) dans leur position de travail, et un moyen élastique ( 26) poussant les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) et les leviers ( 46, 47) dans leurs positions de repos respectives. Instrument selon la revendication 2, caractérisé en ce que le dispositif d'alimentation com- prend un sabot ( 18) et un ressort ( 19) agissant sur lui, le sabot ( 18) étant monté coulissant sur la plaque d'en- clume ( 14) derrière la rangée d'agrafes ( 17) et le ressort ( 19) étant réalisé de façon-à pousser constamment le VL 6) sabot ( 18) vers l'enclume Ile long de la plaque d'enclume ( 14). 6 Instrument selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il comprend deux leviers ( 46, 47) montés pivotants sur sa partie de manoeuvre, chaque levier ( 46, 47) étant en contact avec un des organes de formage d'agrafe ( 23, 24), ces leviers ( 46, 47) pouvant être - tournés manuellement entre une position normale ou de repos dans laquelle les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) sont dans leur position de repos et une position de travail dans laquelle les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) sont dans leur position de travail, et un moyen élastique ( 26) rappelant les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) et les leviers ( 46, 47) dans leurs positions de repos respectives. 7 Instrument selon la revendication 6, caractérisé en ce qu'il comprend une plaque de couverture ( 33) montée sur la paroi avant ( 9) et recouvrant la ma- jeure partie des organes de formage d'agrafe (-23, 24), cette plaque ( 33) étant de même étendue que la paroi avant ( 9) et ayant une extrémité inférieure ( 33 b) for- mant une partie du nez ( 6), cette extrémité inférieure ( 33 b) ayant une encoche ( 42) découvrant l'enclume ( 16) et dimensionnée de façon à permettre le passage d'une agrafe complètement formée, cette extrémité inférieure ( 33 b) servant de butée pour l'agrafe la plus en avant ( 17 a) de la rangée ( 17) avant son formage. 8 Instrument selon la revendication 7, caractérisé en ce que les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) sont dans l'ensemble symétriques, chaque organe ( 23, 24) étant constitué d'un élément en L ayant une branche dirigée vers le haut ( 23 a, 24 a) et une branche s'étendant latéralement ( 23 b, 24 b), la branche dirigée vers le haut ( 23 a, 24 a) ayant une extrémité arrondie ( 23 f,24 f) en contact avec un levier, les branches s'éten- dant latéralement ( 23 b, 24 b) se terminant par une partie formante ( 23 c, 24 c) en forme de crochet ayant une surfa- ce formante ( 23 d, 24 d) qui part de la branche s'étendant latéralement ( 23 b, 24 b) à pel Perpendiculairement à elle dans la direction opposée à celle de la branche dirigée vers le haut ( 23 a, 24 a), les organes de formage d'agra- fe ( 23, 24) sont articulés à la paroi avant ( 9) à la jonction de leurs deux branches de façon que leurs bran- ches s'étendant latéralement ( 23 b,-24 b) se chevauchent, les extrémités arrondies ( 23 f, 24 f) de leurs branches dirigées vers le haut ( 23 a, 24 a) étant chacune en contact avec un des leviers, les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) ont, en position de repos, leurs surfaces forman- tes ( 23 d, 24 d) situées de part et d'autre et au-dessus de l'enclume ( 16) et, en position de travail, leurs surfa- ces formantes ( 23 d, 24 d) sensiblement parallèles et situées de part et d'autre de l'enclume ( 16), une partie de chaque surface formante ( 23 d, 24 d) étant au-dessus de l'enclume ( 16) et les branches s'étendant latéralement ( 23 b, 24 b) des organes de formage d'agrafe ( 23, 24) sont réalisées de façon que lorsque les organes ( 23, 24) sont en position de travail, les parties formantes ( 23 c, 24 c) soient dans le même plan et les surfaces formantes ( 23 d, 24 d) soient en regard. 9 Instrument selon la revendication 8, caractérisé en ce que le moyen élastique poussant les organes de formage d'agrafe ( 23, 24) et les leviers ( 46, 47) en position de repos est une plaque ressort ( 26) montée entre la paroi avant ( 9) et la plaque de couver- ture ( 33), et cette plaque ressort ( 26) comporte deux branches élastiques ( 26 b, 26 c) chacune constamment en contact avec l'extrémité arrondie de la branche dirigée vers le haut ( 23 a, 24 a) d'un des organes de formage d'agra- fe ( 23, 24). o Instrument selon la revendication 8, caractérisé en ce que les leviers ( 46, 47) sont atta- chés de façon articulée aux extrémités ( 33 a, 33 b) de la plaque de couverture ( 33) et de la paroi avant ( 9) opposées au nez ( 6). 11 Instrument selon la revendication , caractérisé en ce qu'il comprend un ergot ( 55) monté sur la paroi avant ( 9) ou la plaque de couverture ( 33), cet ergot ( 55) étant parallèle à l'enclume ( 16) et placé au-dessus d'elle afin de réduire au minimum la flexion de la partie couronfie de l'agrafe la plus en avant ( 17 a) de la rangée ( 17) pendant le formage et l'implantation de cette agrafe.