Brevet FR2529777A1 — publié le 19840113

La présente invention a pour objet un implant chirurgical destiné à l'enclouage par le condyle interne des fractures trochantériennes du col du fémur. Deux techniques permettent de traiter les fractures du col du fémur 1) La fixation au niveau de la zone fracturée par un clou-plaque, intervention exposant le foyer de fracture avec le risque d'infection et l'utilisation de vis dans un os fragile peut entraîner des démontages de l'ostéosynthise. Enfin, cette technique implique l'utilisation de deux cannes-béquilles et l'acquisition des automatismes nécessaires, ce qui est souvent impossible chez le sujet âgé. 2) L'enclouage par le condyle interne par des clous de Ender est une intervention dont les avantages par rapport au plou-plaque sont les suivants - rapidité de l'intervention - intervention à distance du foyer - montage par des clous élastiques permettant la mise en charge post-opératoire immédiate, même si une résorption osseuse survient au niveau du foyer fracturaire. Cet enclouage s'effectue avec des clous ayant une courbure dans un seul plan ; on utilise habituellement plusieurs clous permettant une armature de la région cervicotrochantérienne du fémur. Cette méthode-préconisée par Ender présente deux inconvénients majeurs - le premier est la rétroversion du col fémoral, entraînant des cals vicieux en rotation externe. - le deuxième est la fréquence de la descente spontannée des clous. La rétroversion du col fémoral Cette rétroversdon est induite dans le système sousfracturaire, par l'existence de la courbure sagittale antérieure de la diaphyse fémorale. En effet, le clou de Ender reconstitue la courbure dans le plan frontal, mais ne reconstitue pas la courbure dans le plan sagittal. L'introduction d'un clou préformé dans un seul plan dans une structure ayant une double cour bure conduit à amener le clou à se positionner dans une situation intermédiaire entre les deux courbures ; cette situation répond à la formule tangente a h = 520 f h : étant la flèche de la courbure sagittale f : étant la flèche de la courbure frontale dans le système sous-fracturaire. Le clou émerge donc au niveau de la surface fracturée avec une orientation anormale d'une cinquantaine de degrés vers l'arrière. Le béquillage de la partie antérieure du clou pour essayer de compenser cette rétroversion automatique est insuffisante puisque le canal médullaire du fémur ne peut admettre un béquillage important. La reconstitution de l'anatomie normale du fémur implique la reconstitution de la courbure sagittale du fémur qui supprime tout effet de rétroversion automatique et la reconstitution de l'antéversion normale du col par un béquillage antérieur de la portion supérieure céphalique du clou, béquillage d'une vingtaine de degrés. L'importance de la flèche diaphysatre à apporter au clou est de l'ordre de 3 cm. La descente secondaire des clous Cette descente devient impossible puisque la double courbure ainsi réalisée ne permet plus mécaniquement la migration vers le bas du clou qui a été confirmée par la pratique. Les caractéristiques de l'invention apparaitront au cours de la description qui va suivre, donnée à titre d'exemple non limitatif. Sur les dessins La figure 1 est la représentation schématique d'une fracture cervico-trochantérienne traitée par clou-plaque, la figure 2 est une vue en perspective d'un fémur fracturé ostéosynthésé par un clou de l'art antérieur, les figures 3 et 4 sont des vues en projection horizontale, trois coupes pour chaque figure, la figure 3 avec représentation schématique de la pose d'un clou de l'art antérieur, et la figure 4 pour un clou selon l'invention, la figure 5 est une représentation en perspective avec figuration des plans par un clou selon l'invention, la figure 6 est une vue de profil d'un clou selon l'invention, et la figure 7 est une vue en perspective d'un fémur fracturé ostéosynthésé par un clou selon l'invention. La figure 1 représente la partie supérieure du fémur 10, avec la diaphyse 11, le petit trochanter 12, le grand trochanter 13, le col 14 et la tête 15. Les lignes 16 et 17 représentent les lignes de fractures les plus habituelles. L'implant ostéosynthésant cette fracture est constitué d'une plaque fixée à l'os par des vis, et d'une tige intracervicale, qui peut être soit une lame soit une vis de longueur appropriée à la longueur du col du fémur. L'inconvénient de ce type d'ostéosynthèse est d'intervenir au niveau du foyer de fracture, de fixer mécaniquement le foyer à sa partie externe, alors que le maximum des contraintes passe à la partie interne expliquant la fréquence des arrachements de vis chez les sujets agés dont la texture osseuse est de mauvaise qualité. La figure 2 représente un fémur 11 avec une fracture 17, représentée par rapport à un plan frontal 22 après introduction d'un clou 23 type Ender, par une fenêtre 24. Le col 14 et la tête 15 se placent dans le prolongement de l'axe du clou. Ce clou a tourné en rotation interne, comme il a été expliqué , se plaçant dans une position intermédiaire entre la courbure sagittale et la courbure frontale. L'index f objective la rotation effectuée par le clou lors de sa progression dans la cavité médullaire du fémur. La tête et le col sont orientés dans le sens de la flèche f, réali- sant une rétroversion importante. Sur la figure 3, le cercle 30 représente les coupes superposées du fémur à la partie inférieure et à la partie supérieure de la diaphyse, et le cercle 31 représente une coupe à mi-hauteur. On a indiqué le plan frontal 32, le plan sagittal 33, la projection 34 sur le plan horizontal de l'axe de la tête fémorale, cette proje#ction formant un angle de 200 avec le plan frontal. Le décalage de la section médiane, décalage qui a été amplifié pour clarifier la figure, tient compte de la flèche frontale f = 1,9 et de la flèche sagittale h = 2,5 cm en moyenne. ~Avec un -clou de Ender, on perce une fenêtre (figure 2) en un point interne de la corticale à la partie inférieure,au niveau de laquelle est supposé faite la coupe de la figure 3.Au niveau intermédiaire, le clou de Ender est appuyé théoriquement contre la corticale externe en 35, et à la partie supérieure (cercle 30) le clou est appuyé théoriquement sur la partie antérieure 36 de la cavité. On représente en trait interrompu le clou 23 du type Ender. Cette disposition n'est évidemment pas satisfaisante car le clou tourne, le point de contact médian a tendance à se déplacer versl'avant, vers le point 36 d'intersection de la cavité avec le plan de la courbure du fémur, passant par l'axe 37 joignant les deux cercles,plan qui est le plan d'orientation automatique du clou de Ender. L'introduction dun clou préformé équivaut à l'introduction d'un plan. Un plan ne pouvant se définir que par un minimum un minimum de trois points, il existe dans le système sous fracturaire diaphysaire et ce dans le raisonnement frontal, un point inférieur 24 au niveau de la fenêtre, un point externe diaphysaire 35, et un troisième point 36 qui se situe au niveau de la zone fracturaire au bord antérieur du col. Les points supérieur et inférieur étant automatiquement fixes, c'est la situation du point diaphysaire moyen qui va déterminer l'orientation du clou de Ender. Etant donné que dans le système sous-fracturaire il existe une double flèche: la flèche diaphysaire sagittale (2,5 cm de haut) et la flèche frontale (1,9 cm), il se produira automatiquement un mouvement de rotation tel que le plan-du clou de Ender s'oriente de dehors en dedans et d'avant en arrière, créant automatiquement une rétroversion. Les trois points d'appui ne sont plus ceux décrits ; si les points supérieur et inférieur sont automatiquement fixes, le point externe se déplace de la face externe à la face antéro-externe. Si, pour compenser cette rétroversion automatique, on procède au béquillage, ainsi que l'ont proposé plusieurs auteurs, la rétroversion est diminuée, mais il n'est pas possible d'orienter normalement le col de 200 en avant. Conformément à la présente invention, on reconstitue dans le système sous-fracturaire la courbe sagittale du fémur, en modelant le clou de manière à lui donner une flèche diaphysaire de l'ordre de 3 cm. Cette courbure sagittale évite la rotation interne automatique et le système sousfracturaire va se stabiliser autour de trois points d'appui (figures 4 et 5) - en bas, la fenêtre 41 qu'il faut au maximum décaler en ar rière, - à la partie moyenne, non plus sur la face externe, mais en un point 42 sur la face postérieure de la corticale anté rieuredu fémur, - en haut, un point 43 à la face postérieure du foyer frac turaire. Le clou, dans le système sous-fracturaire, ne subissant plus de rotation interne automatique, le rétablissement de l'antéversion normale du col implique un béquillage antérieur de 200 de l'extrémité supérieure 44 du clou, par rapport au plan frontal 22. Sur le plan pratique, par rapport au clou antérieur, le modelage implique 1- une courbure sagittale antérieure allant de l'extré- mité inférieure du clou à la jonction cervico-diaphysaire 43 (figures 4 et 5). La flèche de cette courbure doit atteindre 3 cm. 2- une antéversion par béquillage antérieur de l'extr6- mité supérieure 44 du clou, béquillage de l'ordre de 200 pour les premier et deuxième clous. Pour les clous suivants, la réalisation de l'éventail dans le plan horizontal peut conduire à modifier en plus ou en moins cette antéversion. Les trois points 41, 42, 43 déterminent un plan 45 (figure 5) faisant avec le plan frontal 22 un angle d'environ SOC. Le plan vertical 46 contenant le béquillage 44 fait un angle de 200 avec le plan frontal. On voit sur la figure 4 qu'un effort axial exercé sur la partie supérieure 44 du clou aura pour effet d'appliquer le clou sur la face antéro-externe de la corticale. Comme c'est contre cette face qu'il se placera naturellement du fait de sa forme, il n'y a aucune rotation du clou ni lors de l'engagement dans le canal médullaire, ni lors de l'enfoncement de la pointe dans le tissu spongieux de la partie supérieure, ni pendant la marche après le rétablissement du patient. La figure 6 représente un clou 40 selon l'invention par rapport au plan frontal 22 et la figure 7 représente le clou 40 selon l'invention introduit dans le fémur par la fenêtre 41. La réalisation de cette double courbure gêne la progression du clou de bas en haut, dans la moitié inférieure de son trajet. Par contre, le clou progresse sans aucune rotation. La réalisation de la courbure sagittale permet d'augmenter le nombre de clous, ce qui s'explique par le fait que tous les clous vont suivre la courbure diaphysaire, et ne suivent pas, comme c'était le cas auparavant, la corde de cette courbure. On obtient une reconstitution de l'antéversion à 1,50 près. L'idéal serait, avant tout enclouage, de mesurer sur le coté sain la flèche sagittale diaphysaire et l'importance de l'antéversion du col, pour adapter la courbure du clou, En fait, 3 cm de flèche diaphysaire et 200 d'antéver- sion apportent une reconstitution à 1 ou 20 près de l'anatomie normale, ce qui situe fort loin des 500 de rétroversion automatique. La descente secondaire des clous, après reconstitution de la double courbure fémorale, est bio-mécan.iquement très peu probable, ce qui a été confirmé par une série d'essais compte tenu de cette impossibilité de descente, il semble prudent de ne pas dépasser le centre de la tête fémorale afin d'éviter des perforations supérieures, si une résorption devait survenir au niveau du foyer de fracture. Bien entendu, ces résultats sont applicables aussi bien au clou å palette qu'au clou à crochet. Les clous pourront être en acier inoxydable, par exemple du type connu par la référence 316 L. Il va de soi que le mode de réalisation décrit n'est qu'un exemple et qu'il serait possible de le modifier notamment pas substitution d'équivalents techniques, sans sortir pour cela du cadre de l'invention. REVENDICATIONS : 1.- Clou (40) d'implantation chirurgical pour ostéosynthéser les fractures cervico-trochantériennes du fémur, à introduire par une fenêtre (41) pratiquée à la partie inférieure du fémur, de préférence dans la zone postérô- interne de la corticale, clou caractérisé par une double courbure reconstituant et la courbure sagittale du fémur et l'antéversion du col fémoral. 2.- Clou selon la revendication 1, caractérisé en ce que la courbure de la partie diaphysaire du clou présente une flèche d'environ 3 cm dans un plan (45), formant un angle d'environ 50D avec le plan frontal (22), l'extrémité supérieure (44) du clou étant située dans un plan (46) passant par les deux extrémités (41, 43) de la partie diaphysaire et formant avec le plan frontal (22) un angle d'environ 200.