Brevet FR2525892A1 — publié le 19831104

La présente invention est relative au matériel médical et, plus spécialement, elle concerne un instrument chirurgical servant à suturer par agrafes. L'invention peut être utilisée avec le plus de succès lors des interventions chirurgicales pour fermer les plaies dans différents organes et dans les tissus mous. Il est connu, dans de nombreux pays, d'employer lors des opérations chirurgicales des agrafes qui, aujourd'hui, remplacent de plus en plus souvent la ligature. Ceci est dû aux facteurs tels que : fiabilité accrue des sutures par agrafes, diminution du risque d'inflammation dans la zone de la suture, et, ce qui est très important, manipula tion aisée et vitesse élevée de pose des agrafes. Les instruments chirurgicaux servant à poser les agrafes sont très nombreux sur le plan de la variété et, selon le principe de fonctionnement, peuvent autre partagés entre deux groupes. Le premier regroupe ceux dont l'emploi suppose la possibilité d'ajuster sous le tissu à suturer une matrice présentant des creux pour conformer en recourbant des agrafes en U. Les instruments constituant ce groupe sont normalement prévus pour suturer par agrafes les vaisseaux sanguins, les organes formant le tractus gastro-intestinal, les bronches ou les tissus pulmonaires ainsi que d'autres organes ou tissus mous sous lesquels on peut placer une matrice d'appui en vue de conformer les agrafes. Le deuxième groupe comprend les instruments permettant de suturer par agrafes en juxtaposant les bords à réunir, que l'on emploie normalement pour suturer les organes et les tissus sous lesquels on ne peut pas placer la matrice d'appui. Ce sont les cas de suturation de la peau, des tissus cellulaires subcutanés, des muscles, des aponévroses ainsi que des tissus ophtalmiques. Lors de la mise au point des instruments susmen tionnés, les constructeurs ont cherché à diminuer les dimensions et le poids de chaque nouveau instrument et, en même temps, à réduire les pertes de temps relatives au remplacement ou au rechargement de cet instrument. Une analyse minutieuse de l'état de la technique dans le secteur considéré montre que le problème mentionné n'a pas été résolu jusqu'à ce jour d'une manière satisfaisante. Parmi les instruments servant à suturer par agrafes, faisant partie du deuxième groupe, on connatt un appareil pour suturer la peau à l'aide d'agrafes en U (voir le certificat d'auteur de L'URUS n0 139 982) qui est du type comportant un corps allongé muni d'un manche présentant sur son extrémité distale une zone opératoire. Dans le corps sont montés : un magasin interchangeable pour les agrafes en Usdisvositifdtamenée des agrafes dans la zone opératoire muni d'un ressort, un poussoir d'agrafes relié à une commante de son déplacement le long de l'axe longitudinal du corps, et une butée mobile servant à fixer la partie moyenne de l'agrafe, disposée parallèlement à l'axe du corps et reliée cinématiquement audit poussoir. Cet instrument permet de suturer par agrafes les tissus mous en juxtaposant leurs bords. En ce cas, on n'arrive qu'à rapprocher faiblement les bouts des pieds de l'agrafe en U dans la zone sous-cutanée par flexion de la partie moyenne de oetteagrafe lors de la formation du point. La forme résultante de l'agrafe ne permet pas de retenir en place les tissus juxtaposés, du fait que l'agrafe en question peut sortir facilement des tissus réunis. L'inconvénient susmentionné parant être remédié dans un autre instrument chirurgical servant à suturer par agrafes, à l'aide duquel on peut former, lors de la suturation, des agrafes rectangulaires qui sont mieux adaptées pour retenir ensemble les tissus réunis (voir le certificat d'auteur de ltURSS n0 419 001). Cet instrument comporte un corps allongé dont l'extrémité distale présente une zone opératoire. Dans le corps sont montés un magasin interchangeable pour les agrafes en U qui est relié cinématiquement à un mécanisme d'amenée des agrafes dans ladite zone opéra toire, ainsi qu'un mécanisme de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires lors de la suturation. Le mécanisme de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires comprend un poussoir et une butée.Le poussoir est relié à une commande pneumatique de son va-et-vient le long de l'axe longitudinal du corps et présente une partie active en forme de deux saillies en V. La butée est disposée dans la zone opératoire du corps et est perpendiculaire à son axe longitudinal. La butée est disposée dans le plan de va-et-vient du poussoir, est adaptée pour se retirer de ce plan et est d'une longueur inférieure à celle de la partie transversale de l'agrafe en U. L'avantage incontestable de cet instrument chirurgical consiste en ce qu'il permet d'obtenir, assez rapidement, une ou plusieurs sutures sans aucun rechargement ou remplacement de l'instrument soit nécessaire. En pratique, on se heurte cependant à un certain nombre de difficultés qui nuisent aux caractéristiques d'exploitation de l'ins### ment et peuvent donner lieu à des suites ou complication postopératoires indésirables. Cela s'explique par le fait qu'une gamme d'ag a- fes particulièrement large est a' l'heure actuelle fabriquée dans les usines, tandis que le chargement ou rechargement des magasins s'opère généralement dans les hôpitaux et parfois même lors des opérations. Le chargement du magasin avec des agrafes miniatures, dont la dimension ne dépasse parfois pas 1,5 à 2 mm, est une opération très délicate, même pour un personnel convenablement expérimenté, et dure parfois jusqu > a' une heure. D'autre part, le fait d'avoir sous la main toute une diversité d'agrafes de dimensions différentes peut conduire à ce qu'une ou plusieurs agrafes de dimensions non convenables ou déformées soient disposées par erreur, dans le magasin.Dans un certain nombre de cas, ceci peut provoquer le coincement des agrafes dans le magasin lui-m#me ou à la sortie de celui-ci, atoü la nécessité de suspendre l'opération en vue de recharger le magasin. Dans autres cas, lorsque les dimensions de l'a- grafe mise par erreur dans le magasin sont inférieures à celles des agrafes requises, le défaut de suturation da à un mauvais soudage des bords par l'agrafe non convenable peut rester inaperçu en affectant quand même l'intégrité de la suture pendant la période postopératoire, d'où l'éven- tualité de saignements ulterieurs souvent aboutir même à l'issue lethale. On se trouve parfois en présence de complications assez graves m#me dans le cas ou le magasin vient d'être chargé convenablement, mais où la ou les agrafes ont été endommagées pendant leur mise en place dans ce magasin.Le risque d'endommagement de l'agrafe est assez élevé car le diamètre du fil dont celle-ci est faite ne dépasse parfois pas 0,1 mm. Il convient de noter aussi que le mode de disposition du magasin, à proximité de la zone opératoire du corps de l'instrument, rend celui-ci tout à fait encombrant, le magasin lui-mme empêchant la vue du champ opératoire, ce qui complique la manoeuvre de l'instrument dans les zones d'acces difficile. Ltinvention vise donc à mettre au point un instrument chirurgical servant à suturer par agrafes qui, tout en étant moins encombrant, permette d'obtenir, à partir du fil métallique, des agrafes de dimensions requises directement pendant la suturation et, par là même, de réduire le temps nécessaire à la préparation de l'instrument au fonctionnement et d'éviter toute erreur éventuelle. Le problème posé est résolu à l'aide dtun instrument chirurgical servant à suturer par agrafes, du type comportant un corps allongé présentant une zone opératoire à son extrémité distale, un mécanisme de transformation d'agrafes en U en agrafes rectangulaires qui est monté dans le corps et est muni d'un poussoir relié à une commande de son va-et-vient le long de l'axe longitudinal dudit corps et présentant une partie active en forme de deux saillies en V, et d'une butée qui est disposée dans la zone opératoire du corps perpendiculairement à l'axe longitudinal de celui-ci, se trouve dans le plan de va-et-vient du poussoir et est adaptée pour se retirer de ce plan, cette butée étant d'une longueur inférieure à celle de la partie transversale de l'agrafe en U, instrument chirurgical caractérisé en ce que dans le corps sont montés en outre un mécanisme d'amenée du fil à agrafes dans la zone opératoire du corps et un mé- canisme de formation d'agrafes en U à partir du fil, ces deux mécanismes étant reliés cinématiquement entre eux et au mécanisme de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires. Conçu comme décrit ci-dessus, l'instrument chirurgical permet de fabriquer à partir du fil métallique des agrafes en U de dimensions voulues directement pendant la suturation. Du fait qu'aucune opération de changement du magasin n'est alors nécessaire, on évite toutes les erreurs éventuelles dont il a été question dans ce qui précède. Il est aussi à noter que la fabrication des agrafes lors de la suturation permet d'éviter tout risque d'endommagement mécanique desdites agrafes, phénomène souvent observé lors du rechargement du magasin auquel on recourt dans les instruments de la technique antérieure. Du fait qu'on nta plus besoin d'aucun magasin, on bénéficie d'un instrument chirurgical dont la zone opératoire en particulier est sensiblement moins encombrante sans ce que ceci nuise à l'efficacité de l'instrument. Les sutures obtenues sont alors plus fiables et plus rares sont les cas de traumatisme dans les zones d'accès difficile du champ opératoire. Un avantage important de l'instrument chirurgical de l'invention est qu'il suffit d'engager l'extrémité du fil métallique dans le canal d'amenée de ce fil dans la zone opératoire du corps (opération remplaçant le chargement du magasin) pour que l'instrument soit prêt à fonctionner, la durée de préparation n'étant d'aucune manière fonction des dimensions des agrafes. Cette durée est de 10 à 50 fois in férieure à celle qui caractérise les instruments de la technique antérieure. Dans un mode de réalisation simple, au point de vue de la conception, et fiable en fonctionnement, le méca nisne de formation d'agrafes en U se présente en forme d'un cadre monté dans le corps de manière à pouvoir aller et venir le long de son axe longitudinal et présentant une partie active de forme en U dans laquelle le poussoir est disposé à va-et-vient et est relié audit cadre de manière à pouvoir se séparer de celui-ci, ainsi que d'une butée qui est disposée dans la zone opératoire du corps, est perpendiculaire à l'axe longitudinal de celui-ci, se trouve dans le plan de déplacement du cadre et est montée de manière à pouvoir se retirer de ce plan, la partie active du cadre étant d'une largeur égale à la longueur à l'état redressé du tronçon de fil formant une agrafe, et étant décalée vers la zone opératoire du corps, par rapport à la partie active du poussoir, d'une distance égale à la longueur de branche de l'agrafe en U, tandis que la butée du mécanisme de formation des agrafes en U est d'une longueur inférieure à la longueur de la partie transversale de l'agrafe en U et est décalée dans le sens opposé de la zone opératoire du corps, par rapport à la butée du mécanisme de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires, d'une distance égale, elle aussi, à la longueur de branche de l'agrafe en U. D'autre part, de façon rationnelle, sur une des surfaces latérales de la partie active du cadre est fixé un couteau servant à découper le fil en tronçons de longueur convenable et monté sous un certain angle par rapport a' l'axe de ce fil. Pour que le fonctionnement de l'instrument soit fiable et que les éléments constituant cet instrument s'animent en synchronisme, de façon rationnelle, le pou#ssoir et le cadre sont reliés entre eux par l'intermédiaire d'un organe séparateur ayant la forme d'un étrier en L qui est articulé sur le cadre et est adapté pour coopérer avec une sail lie du poussoir, cet étrier ayant lui aussi une-saillie introduite dans une rainure en L du corps. Dans un autre mode de réalisation qui est le moins volumineux et le plus simple sur le plan de la conception, le mécanisme d'amenée du fil à agrafes se présente sous la forme d'une bobine portant le fil, montée dans un logement prévu dans la paroi du corps et communiquant avec un canal d'amenée du fil dans la zone opératoire ducorps, et d'un organe de serrage et de déplacement dudit fil, qui est monté sur le cadre du mécanisme de formation d'agrafes en U. Dans ce mode de réalisation, il est rationnel que l'organe de serrage et de déplacement du fil se présente sous la forme d'une plaque pouvant se déplacer sur un élément saillant incliné fixé sur le cadre, et présentant une surface active adaptée pour coopérer, en position de travail, avec la paroi latérale du cadre de manière à former avec celle-ci une portion du canal d'amenée du fil dans la zone opératoire du corps, L'invention sera mieux comprxse, et d'autres Q détails et avantages de celle-ci apparattront mieux, à 1m lumière de la description explicative qui va suivre de différents modes de réalisation, donnés uniquement à titre d'exemples non limitatifs avec référence aux dessins annexés dans lesquels - la Fig. 1 représente schématiquement en vue d'ensemble un instrument chirurgical conforme à l'invention, avec arrachements partiels - la Fig. 2 représente le schéma cinématique de la commande de va-et-vient du poussoir - la Fig. 3 est une coupe suivant la ligne III III de la figure 1 - la Fig. 4 est une coupe suivant la ligne IV-IV de la figure 3 - la Fig. 5 est une coupe suivant la ligne V-V de la figure 4 - la Fig. 6 est une coupe suivant la ligne VI-VI de la figure 4 - la Fig. 7 est une coupe suivant la ligne VII VII de la figure 4 - la Fig. 8 est une coupe suivant la ligne VIII VIII de la figure 3 - la Fig. a est une coupe suivant la ligne IX-IX de la figure 3 - la Fig. 10 illustre un cycle montrant la coopération des éléments formant l'instrument lors de la suturation. L'instrument chirurgical servant à suturer par agrafes comporte un corps allongé 1 (figure 1) dont l'extrémité distale présente une zone opératoire 2. Le corps 1, qui se présente sous la forme d'un bottier à surface intérieure complexe, est muni d'un couvercle 3 pouvant tourner sur le corps 1 et d'un élément de verrouillage 4 extensible servant à bloquer le couvercle 3 en position de fermeture et monté dans la paroi ducorps 1. L'extrémité distale du couvercle 3 du corps 1 est pourvue d'un repère S pour ltori- entation de l'agrafe pa: rapport à la suture. A l'intérieur du corps 1, dans sa cavité délimitée par les parois du corps 1 et du couvercle 3, sont montés tous les mécanismes principaux de l'instrument. Ce sont un mécanisme 6 d1amenée- du fil 7 formant agrafe dans la zone opératoire 2 du corps 1, un mécanisme 8 de formation d'agrafes en U à partir du fil 7, qui est relié cinématiquement au mécanisme 6 d'amenée du fil 7, et un mécanisme 9 de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires, qui est relié cinématiquement au mécanisme 6 d'amenée du fil 7 et au mécanisme 8 de formation d'agrafes en U. Le mécanisme 9 de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires comporte un poussoir 10 relié à une commande 11 de son va-et-vient le long de l'axe lon- gitudinal du corps 1, et une' butée 12 qui est disposée dans la zone opératoire 2 perpendiculairement à l'axe longitudi nal du corps 1, se trouve dans le plan de va-# > t-vient du poussoir 10 et est adaptée pour se retirer de ce plan. Le poussoir 10 présente une partie active en forme de deux saillies 13 en V, chacune de ces saillies 13 ayant une rainure adaptée pour les agrafes en U. La butée 12 est d'une longueur inférieure à celle de la partie transversale de l'agrafe en U. La distance entre les saillies en V 13 du poussoir 10 est égale à la longueur de la butée 12 plus le rouble du diamètre du fil 7 formant l'agrafe et plus un faible espace libre nécessaire pour éviter les coincements de l'agrafe en U. Le couvercle 3 du corps 1 porte un cliquet à ressort 14 qui est monté sur ce couvercle à articulation et est introduit dans une rainure 15 formée par les saillies 13 du poussoir 10. Ce cliquet 14 sert à bloquer ledit poussoir 10. Il est tout-à-fait évident que la commande 11 de va-et-vient du poussoir 10 le long ae l'axe longitudinal du corps 1 peut se présenter sous des formes bien différentes et qu'elle peut titre actionnée mécaniquement, pneumatiquement ou hydrauliquement. D'autre part, l'instrument chirurgical de l'invention peut utiliser la commande 11 en version incorporée aussi bien qu'en version indépendante. Sur le plan ergonomique, la version indépendante de la commande 11 est plus rationnelle, car l'incorporation de la commande 11 dans l'instrument empêche l'orientation précise de l'agrafe par rapport à la ligne de la suture et, par là même, nuit à la qualité de la suture obtenue.Dans le cas de la commande 11 indépendante, une main (ou le chirurgien responsable) s'occupe de 11 orientation du repère 5 par rapport aux tissus à souder, pendant que l'autre (ou le chirurgien assistant) agit sur la commande 11, ce qui est surtout intéressant lorsqu'on fait des sutures délicates ou lorsqu'on intervient dans des plaies profondes. En l'occurrence, c'est une commande mécanique indépendante 11 dont la conception est la plus fiable et sim ple. La commande 11 (voir les figures 1 et 2) est reliée cinématiquement au poussoir 12 par l'intermédiaire d'un câble flexible 16 permettant la transmission des efforts et enfermé dans une gaine 17. La connexion du poussoir 10 et du câble flexible 16 est du type mobile, ce qui permet un jeu entre lesdits poussoir 10 et cabAle 16. ta gaine 17 du câble 15 est fixée sur un corps 18 de la commande 11, dans lequel corps sont réalisées deux manettes annulairesl9.Dans le corps 18 est monté à va-et-vient un poussoir 20 dont une extrémité est reliée par l'intermédiaire d'un ressort 21 à une manette annulaire 22 tandis que l'autre extrémité est reliée par l'intermédiaire d'un ressort 23 au câble flexible 16. Le poussoir 20 est muni d'un cliquet à ressort 24 servant à bloquer ce poussoir lorsque le ressort 21 est sollicité. Le mécanisme 8 de formation des agrafes en U à partir du fil métallique 7 peut lui aussi être conçu de différentes manières. Tel qutil est représenté dans les figures 3 à 9, le mécanisme 8 comprend un cadre 25 monté dans le corps 1 de manière à pouvoir aller et venir le long de son axe longitudinal. Le cadre 25 présente une partie active 26 de forme en U embrassant la partie active du poussoir 10 du mécanisme 9. Le poussoir 10 est monté dans la partie active 26 du cadre 25 de manière à pouvoir y coulisser par rapport à ce cadre.La partie active 26 du cadre 25 est d'une largeur égale à la longueur du tronçon de fil 7 formant une agrafe en U, à l'état redressé, et est déplacée, par rapport à la partie active du poussoir 10 et dans le sens allant vers la zone fonctionnelle 2 du corps 1, dtune distance égale à la longueur de branche de l'agrafe en U. Le mécanisme 8 comporte aussi une butée 27 disposée dans la zone opératoire 2 du corps 1 perpendiculairement à son axe longitudinal. La butée 27 se trouve dans le plan de déplacement du cadre 25 et est adaptée pour se retirer de ce plan. La butée 27 est d'une longueur inférieure à la partie transversale de l'agrafe en U et est déplacée, par rapport à la butée 12 duvmécanisme 9 de transformation des agrafes en U, dans le sens opposé à la zone opératoire 2 du corps 1, sur une distance égale à la longueur de branche de l'agrafe en U. La butée 12 du mécanisme 9 et la butée 27 du mécanisme 8se orMsentent sous la forme de leviers à deux bras en L, respectivement 28 et 29, montés sur un axe 30 fixé sur le corps 1 (ceci ressort bien des figures 3 et 8). Un des bras de chacun des leviers 28 et 29 porte une surface d'appui, respectivement 31 et 32, disposée per pendiculairement à l'axe longitudinal du corps 1, pendant que 11 autre bras présente une saillie, respectivement 33 et 34, pouvant su engager au besoin dans une encoche de gabarit, respectivement 35 et 36, l'encoche de gabarit 35 étant réalisée dans la masse du poussoir 10 et celle 36 étant réalisée dans la masse du cadre 25.Le profil des encoches de gabarit 35 et 36 est choisi de manière à remplir la condition de concordance des mouvements des mécanismes 8 et 4. Les Fyr, faces d'appui 31 et 32 des leviers 28 et 29 de même que encoches 35 et 36, sont écartées les unes des autres d'm distance égale à la longueur de branche de grafe en U Sur une des parois latérales de la partie fonctionnelle 26 du cadre 25 est fixé un couteau 37 (voir la figure 4) pour découper le fil métallique 7 en tronçons de longueur voulue. Le couteau 37 est du type interchangeable, pour des raisons de commodité, et est monté sous un certain angle par rapport à l'axe du fil 7 à découper. Les mécanismes 8 et 9 sont reliés cinématiquement entre eux par 1'intermédiaire d'un organe séparateur 38 (voir les figures 4 et 5). L'organe séparateur 38 se présente sous la forme d'un étrier en L 39 articulé sur le cadre 25 par l'intermédiaire d'un axe 40. L'étrier 39 est adapté pour coopérer avec une saillie 41 du poussoir 10 et présente, lui aussi, une saillie 42 engagée dans une rainure 43 de forme en L qui est pratiquée dans le couvercle 3 du corps 1. Le mécanisme 6 d'amenée du fil 7 dans la zone opé ratoire 2 du corps 1 peut être réalisé de diverses manières. Cependant, on considère comme le moins volumineux et le plus fiable l'instrument conforme au mode de réalisation repré- sente dans les figures 3 et 4. Comme il ressort de ces figures, le mécanisme 6 d'amenée du fil 7 comporte une bobine 44 avec le fil 7 enroulé, qui se présente en forme d'une ba oue avec un canal intérieur et une encoche 45 servant à l'e- xamen visuel de la pose du fil 7 et à l'orientation de la bobine 44 lors de sa mise en place. La bobine 44 est montée dans un logement 46 ménagé dans la paroi du corps 1. Le logement 46 communique avec la zone opératoire 2 du corps 1 par l'intermédiaire d'un canal 47 servant à amener le fil 7 dans ladite zone fonctionnelle 2. Le canal 47 est d'une configuration prédéterminée.Pour rendre plus commode ltenga- gement du fil dans le canal 47, des cavités 48 sont prévues dans les parois du corps 1 pour recevoir les mors d'une pin ce, Le mécanisme 6 comporte aussi un organe 49 de ser rage et de déplacement du , il 7,qui est monté sur le cadre 25 et qui relie cinématiquement le mécanisme 6 d'amenée du fil 7 al mécanisme 8 de formation des agrafes en U. Ledit organe 49 de serrage et de déplacement du fil 7 comporte une plaque 50 (voir les figures 4 et 5) pouvant se déplacer sur un élément saillant 51 fixé sur le cadre 25 et sollicitée, à l'aide d'un ressort à lame plate 52 monté sur le même élément saillant 51, vers le couvercle 3 du corps 1.La plaque 50 présente une surface active striée 53 coopérant, en position de fonctionnement, avec la paroi latérale dudit cadre 25 de manière à former ensemble une portion du canal 47 pour l'amenée du fil 7 dans la zone opératoire 2 du corps 1. La figure 10 illustre les stades consécutifs de formation des agrafes rectangulaires et de leur enfoncement dans le tissu à souder. Cette figure illustre aussi la coopération des éléments constituant l'instrument chirurgical lors de la suturation. L'instrument chirurgical conforme à l'invention fonctionne de la manie suivante. Lors des travaux préparatoires, on charge l'instrument de fil à agrafes et on le soumet à une stérilisation. .l cet effet, on extrait de la bobine 44 (voir les figures 3 et 4), à l'aide d'une pince, un bout de fil 7 long de 5 à 6 cm, ce qui suffit normalement pour lteneager dans le mécanisme ô d'amenée. Puis on ouvre le couvercle 3, et on introduit dans le logement 46 ladite bobine 44, après quoi, toujours à l'aide de la pince, on engage le fil dans la portion du canal 47 qui est formée par la surface active 53 de la plaque 50 et par la paroi latérale du cadre 25 (voir la figure 4), et, ensuite, dans une portion courbée dudit canal 47 d'amenée du fil 7 prévue dans la zone opératoire 2 du corps 1.Le fil étant bien ajusté, le couvercle 3 doit être fermé, et pour cela on le sollicite avec la main jusqu'au déclenchement de l'élément de verrouillage 4. Lt instrument est prêt à fonctionner. Pour s'assurer que l'instrument est prêt à fonctionner, on exécute sans suturer plusieurs agrafes. Les manipulations sont les suivantes : l'index et le médius-de la main gauche doivent titre introduits dans les manettes annulaires 19,'et le pouce de cette main doit entre dans la manette annulaire 22. Avec la main droite, on prend le corps 1 de l'instrument de façon que l'index ou le pouce ait toute son aise pour appuyer sur le cliquet à ressort 14. En appuyant sur le poussoir 20 de la commande 11, on met en tension le ressort 21 et, des que le repère 5 du couvercle 3 est bien placé sur la portion à suturer, on pousse le cliquet 14. Les mécanismes de l'instrument permettent la fabrication automatique d'agrafes en U et la transformation ultérieure de celles-ci en agrafes rectangulaires. Il en est de même pour la libération de l'agrafe conformée des surfaces d'appui 31 et 32 des butées 12 et 27. Mème en absence de tissus à souder, on peut toujours obtenir une agrafe rectangulaire finie, ce qui constitue un avantage pouvant servir à la vérification de l'état prêt au fonctionnement de 1'instrument. Les mécanismes et d'autres éléments constituant l'instrument coopèrent, lors du fonctionnement de celui-ci, de la mandore suivante. L'effort provenant du ressort 21 de la commande 11 est transmis, par l'intermédiaire du câble flexible 16, au poussoir 10 du mécanisme 9 (voir les figures 1, 2 et 3), qui, ainsi sollicité, se met à se déplacer vers la zone opé- ratoire 2 du corps 1 (voir aussi la figure 4). Du fait que le poussoir 10 du mécanisme 9 est relié cinématiquement au cadre 25 du mécanisme 8 par l'intermédiaire de l'organe séparateur 38, ils se déplacent ensemble jusqu'# ce que la saillie 42 de l'étrier 39 de l'organe séparateur 38 s'engage dans la portion inclinée de la rainure en L 43 pratiquée dans le couvercle 3 du corps 1. En meme temps se produit l'amenée du fil 7 à agrafes dans la zone opératoire 2 du corps 1. Le cadre 25, qui est animé de la manière décrite, fait se déplacer l'élé- ment saillant incliné 51, gracie à quoi la plaque 50, sa surface active striée 53 notamment, sollicite le fil 7 contre la surface latérale dudit cadre 25 et se met à ltentratner vers la zone opératoire 2 L'amenée du fil 7 dans la zone opératoire 2 cesse pendant l'arrêt du cadre 25 et, lorsque celui-ci s'anime dans le sens opposé, on assiste au déblocage du fil 7 car la plaque 50 s'éloigne de la paroi latérale du cadre 25 et, par là même, libère le fil 7. La formation de l'agrafe en U se produit lors du déplacement de la partie active 26 du cadre 25 vers la zone fonctionnelle 2 pour venir en butée. Pendant ce temps-là, on assiste à la découpe du tronçon voulu de fil 7, à l'aide du couteau 37, et à la formation de l'agrafe en U. La formation de l'agrafe débute au moment où les faces frontales de la partie active en U 26 du cadre 25 dépassent les surfaces d'appui 32 de la butée 27. Alors, ces faces frontales sollicitent les extrémités du tronçon de fil 7 en les recourbant autour des surfaces d'appui 32 d'un angle de 900 et en formant, par là meme, une agrafe en U (voir la figure 10). Comme mentionné plus haut, le cadre 25 et le poussoir 10 se déplacent ensemble jusqu'à ce que la saillie 42 de l'étrier 39 > faisant partie de l'organe séparateur 38, s'engage dans la portion inclinée de la rainureen L 43 pratiquée dans le couvercle 3 du corps 1. Alors, l'étrier 39 se retire de côté et se sépare de la saillie 41 du poussoir 10, qui continue de se déplacer seul et ainsi permet la formation d'une agrafe rectangulaire à partir de l'agrafe en U. La surface d'appui 32 de la butée 27 faisant partie du mécanisme 8 se retire du plan de déplacement du cadre 25 (et naturellement du poussoir 10) grâce au déplacement du levier 29 qui se produit au moment où sa saillie 34 s'engage dans l'encoche de gabarit 36 pratiquée dans le poussoir 10. La formation de l'agrafe rectangulaire débute au moment où l'agrafe en U est sollicitée contre la surface d'appui 31 de la butée 12 faisant partie du mécanisme 9. -'oç du mouvement ultérieur du poussoir lO, ses encoches faitc dans les saillies en V 13 contribuent à ce que l'agrafe en U se transforme en agrafe rectangulaire eil se recourbant cilement autour de la surface d'appui 31 de la butée 12 (voir la figure 10). Après cela, la surface d'appui 31 de la butée 12 du mécanisme 9 se retire du plan de déplacement du poussoir, grâce au déplacement du levier 28, qui s'anime au moment où sa saillie 33 s'engage dans l'encoche de gabarit 35 prévue dans le poussoir 10. L'instrument chirurgical est alors retiré de la plaie, et tous ces mécanismes reprennent les positions de départ. Par la suite, l'instrument est pressé contre le point de suture suivant, et on pose la deuxième agrafe. On opère de manière analogue jusqu'à ce que toute la plaie soit refermée. R E V E N D I C A T I O N S 1 - Instrument chirurgical servant à suturer par agrafes, du type comportant un corps allongé (1) présentant une zone opératoire (2) à son extrémité distale, un mécanisme (9) de transformation d'agrafes en U en agrafes rectangulaires qui est monté dans le corps (1) et est muni d'un poussoir (10) relié à une commande (11) de son va-et-vient le long de l'axe longitudinal dudit corps (1) et présentant une partie active en forme de deux saillies (13) en V, et d'une butée (12) qui est disposée dans la zone opératoire (2) du corps (1) perpendiculairement à l'axe longitudinal de celui-ci, se trouve dans le plan de va-et-vient du poussoir (10) et est adaptée pour se retirer de ce plan, cette butée (12) étant d'une longueur inférieure à celle de la partie transversale de l'agrafe en U, instrument chirurgical caractérisé en ce que dans le corps (1) sont montés en outre un mécanisme (6) d'amenée du fil (7) à agrafes dans la zone opératoire (2 ) du Corps (1) et un mécanisme (8 > de formation d'agrafes en U à partir dufil(7), ces deux mécanismes é- tant relies cinématiquement entte eux et au mécanisme (9) de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires. 2 - Instrument chirurgical suivant la revendication 1, caractérisé en ce que le mécanisme (8) de formation d'agrafes en U se présente en forme d'un cadre (25) monté dans le corps (1) de manière à pouvoir aller et venir le long de son axe longitudinal et présentant une partie active (26) de forme en U dans laquelle le poussoir (10) est disposé à va-et-vient et est relié audit cadre (25) de manière à pouvoir se séparer de celui-ci, ainsi que d'une butée (27) qui est disposée dans la zone opératoire (2) du corps (1), est perpendiculaire à l'axe longitudinal de ce lui-ci, se trouve dans le plan de déplacement du cadre (25) et est montée de manière à pouvoir se retirer de ce plan, la partie active (26) du cadre (25) étant d'une largeur éga le à la longueur à l'état redressé du tronçon de fil (7) formant une agrafe, et étant décalée vers la zone opératoire (2) du corps (1), par rapport à la partie active du poussoir (10), d'une distance égale à la longueur de branche de ltagra e en U, tandis que la butée (27) du mécanisme (8) de formation des agrafes en U est d'une longueur inférieure à la longueur de la partie transversale de l'agrafe en U et est décalée dans le sens opposé a' la zone opératoire (2) du corps (1), par rapport à la butée (12) du mécanisme (9) de transformation des agrafes en U en agrafes rectangulaires, d'une distance égale, elle aussi, à la longueur de branche de l'agrafe en U. 3 - Instrument chirurgical suivant la revendication 2, caractérisé en ce que sur une des surfaces latérales de la partie active (26) du cadre (25) est fixé un couteau (37) servant à découper le fil (7) en tronçons de longueur convenable et monté sous un certain angle par rapport à l'axe de ce fil. 4 - Instrument chirurgical suivant la revendication 2, caractérisé en ce que le poussoir (10) et le cadre (25) sont reliés entre eux par l'intermédiaire d'un organe séparateur (38) ayant la forme d'un étrier (39) en L qui est articulé sur le cadre (25) et est adapté pour coopérer avec une saillie (41) du poussoir (10), cet étrier (39) ayant lui aussi une saillie (42) introduite dans une rainure en L (43) du corps (1). 5 - Instrument chirurgical suivant la revendication 1, caractérisé en ce que le mécanisme (6) d'amenée du fil (7) à agrafes se présente sous la forme d'une bobine (44) portant le fil (7), montée dans un logement (46) prévu dans la paroi du corps (1) et communiquant avec un canal (47) d'amenée du fil (7) dans la zone opératoire (2) du corps (1), et d'un organe (49) de serrage et de déplacement dudit fil (7) qui est monté sur le cadre (25) du mécanisme (8) de formation d'agrafes en U. 6 - Instrument chirurgical suivant la revendica tion 5, caractérisé en ce que l'organe (19) de serrage et de déplacement du fil (7) se présente sous la forme d'une plaque (50) pouvant se déplacer sur un élément saillant incliné (z1) fixé sur le cadre (25), et présentant une surface active (53) adaptée pour coopérer, en position de travail, avec la paroi latérale du cadre (25) de manière à forne avec celle-ci une portion du canal (47) d'amenée du fil (7) dans la zone opératoire (2) du corps (1).