Brevet FR2524807A1 — publié le 19831014

La présente invention concerne des stimulateurs cardia- ques et, plus précisément, un stimulateur cardiaque bicavitaire qui produit des impulsions de stimulation ventriculaire à un rythme qui répond de très près aux besoins physiologiques du malade. Un stimulateur cardiaque bicavitaire classique est équi- pé de circuits détecteurs de battements et générateurs d'impul- sions pour l'oreillette et de circuits détecteurs de battements et générateurs d'impulsions pour le ventricule La détection d'un battement ventriculaire ou la production d'une impulsion de stimulation ventriculaire déclenche le comptage d'un inter- valle de temps apppelé délai VA S'il n'est pas détecté de bat- tement auriculaire avant l'expiration du délai VA, une impul- sion de stimulation auriculaire est produite A la suite de la production d'une impulsion de stimulation auriculaire ou à la suite de la détection d'un battement auriculaire (auquel cas il n'est pas produit d'impulsion de stimulation auriculaire), un intervalle de temps appelé délai AV est compté S'il n'est pas détecté de battement ventriculaire avant l'expiration de cet intervalle mesuré, une impulsion de stimulation ventriculaire est produite La mesure du délai VA recommence avec la produc- tion d'une impulsion de stimulation ventriculaire ou la détec- tion d'un battement ventriculaire. Bien que la cadence de fonctionnement de base d'un sti- mulateur bicavitaire soit celle qui vient d'être décrite, il existe de nombreux raffinements qui se sont révélés avantageuxs Par exemple, l'intervalle de mesure du délai VA peut être divi- sé en trois parties la période réfractaire auriculaire, la fenêtre temporelle de Wenckebach et la fenêtre temporelle de synchron:ime avec l'onde P, D'éventuels battements aurxculaî- res qui sont détectés pendant 1 A période réfractaire auriculat Xe sont ignorés aux ftns de la syncbxonisatton de l'activité ven- triculaire sur l'actvitté aur 4 culaire, Si$ un battement auri- culaire est détecté dans la fenêtre temporelle de Wenckebach, le comptage du délai AV ne débute pas immédiatement; au lieu de cela, c'est à l'expiration de la fenêtre de Wenckebach cue com% mence le comptage du délai AV La détection d'un battement au- riculaire à un moment quelconque dans la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P provoque un déclenchement immédiat du comptage du délai AV. Si les battements auriculaires qui sont détectés pendant la période réfractaire auriculaire sont ignorés, c'est parce qu'autrement, la stimulation cardiaque courrait se produire à un rythme dangereusement élevé Ce n'est que quand un batte- ment auriculaire est détecté dans la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P qu'il est admis que les oreillettes et les ventricules battent en synchronisme, ce qui fait que le comptage du délai AV peut débuter immédiatement Des battements auriculaires qui sont détectés dans la fenêtre temporelle de Wenckebach témoignent d'un rythme auriculaire qui est trop rapide, mais qui est encore assez bas pour que soit faite une tentative de synchronisation de la stimulation ventriculaire sur les battements auriculaires Par la remise du début du comptage du délai AV à la fin de la fenêtre temporelle de Wenckebach, la période de délai AV est en fait allongée et la fréquence de sti- mulation ventriculaire "battement à battement" ou "instantanée" est maintenue à la fréquence de Wenckebach Au cours de cycles de fonctionnement successifs, un battement auriculaire est dé- tecté de plus en plus tôt dans la fenêtre temporelle de Wenckebach Finalement, un battement auriculaire est détecté pendant la période réfractaire auriculaire, auquel cas il n'est pas produit d'impulsion de stimulation ventriculaire correspon- dante Le résultat net est qu'une sorte de quasi-synchronisme est maintenue entre la détection de battements auriculaires et la production d'impulsions de stimulation ventriculaire, bien que pour chaque série de N battements auriculaires, il ne soit produit que (Nol) impulsions de stimulation ventriculaire C'est ce qu'on appelle un "bloc' N; (N 1, N diminuant lorsque le rythme des battements auriculaires augmentes Le phénomène de "blocage" commence à un rythme auriculatre cui est appelé "rythme de Wenckebach Y. Mais si le rythme auriculaire est trop élevé, il ne sir gnifie pas grand-chose d'essayer de maintenir un synchronisme entre des battements auriculaires détectés et les impulsions de stimulation ventriculaire: le synchronisme n'est guère désira'r ble, car stimuler les ventricules à un rythme aussi élevé pour- rait être dangereux et il serait tant sauté d'impulsions de stimulation, en conséquence du phénomène de Wenclcebach, que même un quasisynchronisme serait sans signification, Alors qu'il était généralement prévu, dans des stimulateurs de l'état antérieur de la technique, tant du type monocavitaire que bi- cavitaire, un dispositif pour limiter le rythme de stimulation ventriculaire à une valeur maximale de sécurité, il n'y était généralement pas pris de dispositions pour contrôler le rythme de stimulation ventriculaire de manière à répondre aux besoins physiologiques du malade. La présente invention a pour but général de fournir un stimulateur cardiaque dans lequel le rythme de stimulation ven- triculaire est adapté plus étroitement aux besoins physiologi- ques du malade lorsque le rythme auriculaire s'élève au-dessus d'une valeur de seuil prédéterminée. Mais il ne suffit pas d'exiger un contrôle amélioré du rythme de stimulation ventriculaire à la suite de l'élévation du rythme auriculaire à une valeur de seuil Le problème est qu'il n'existe aucun moyen efficace pour mesurer le "rythme auriculaire" lorsque les multiples battements auriculaires qui sont détectés pendant les périodes réfractaires auriculaires sont ignorés Les oreillettes peuvent battre trop vite, mais elles battent encore Le fait d'ignorer un pourcentage impor- tant des battements ne peut donner lieu qu'à une indication imprécise du rythme auriculaire. La présente invention A donc pouz autre but de fournxr un dispositif qui permette une déte-rmination plus précise du rythme auriculaire. D'après les principes de la présente invention, le rythme auriculaire moyen est déterminé, par exemple par compta- ge du nombre de battements auriculaires qui sont détectés au cours d'un intervalle suffisamment long pour permettre qu'une valeur moyenne du rythme soit déterminée ( 3 secondes dans le mode de réalisation de l'invention choisi à titre d'illustra- tion) Tous les battements auriculaires qui sont détectés sont comptés, même ceux qui surviennent pendant la période réfractai- re auriculaire et ceux qui se produisent pendant le délai AV (pourvu qu'ils ne surviennent pas pendant une période de re- tour d'interférence auriculaire, comme on le verra ci-après), et qui seraient autrement ignorés en ce qui concerne le déclen- chement du comptage du délai AV (le brevet des Etats-Unis ne 4 298 007 délivré le 3 novembre 1981 et intitulé "Circuit de stimulateur cardiaque sensible au rythme auriculaire", dé- crit une technique semblable d'établissement d'une moyenne, mais en ignorant les battements ventriculaires qui surviennent avant la fin de la période réfractaire auriculaire) L'exception à cette règle générale est qu'un battement auriculaire qui est détecté dans les limites d'un court intervalle ( 30 millisecondes dans le mode de réalisation de l'invention donné à titre d'illus- tration) précédant un battement ventriculaire détecté ensuite, n'est pas compté; en raison de la sensibilité relativement éle- vée de l'amplificateur de lecture auriculaire, il est admis que la détection d'un battement auriculaire qui est rapidement sui- vie par la détection d'un battement ventriculaire ne résulte pas d'un véritable battement auriculaire, mais plutôt du fait que l'amplificateur de lecture auriculaire a détecté le battement ventriculaire avant même que l'amplificateur de lecture ventri- culaire ne l'ait détecté. Aux fréquences auriculaires inférieures, le meilleur synchronisme possible est maintenu: pour chaque battement au- 2524807 ricul Aire qui est détecté, une impulsion de stimulation yentri- culaire est produite St nécessa 4 xe, Lorseue le rythme auriculai- re dépasse le rythme de Wenckebacb, le phénomène de blocage com- mence, des battements auriculaires étant perçus dans la fenêtre temporelle de Wenckenbach de pl-us en pl-us tôt dans des cycles successifs, jusqu'à ce que finalement un battement auriculaire survienne pendant la période réfractaire auriculaire et aboutis- se à ce qu'une impulsion de stimulation ventriculaire est sau- tée Mais une fois que le rythme auriculaire a atteint une limi- te supérieure prédéterminée, appelée rythme auriculaire supé- rieur, le système n'essaie même plus de maintenir le synchronis- me. Au lieu de cela, le système fonctionne dans le mode VVI, Des impulsions de stimulation ventriculaire sont produites sur demande et l'intervalle de temps compté V,-'V est l'inverse d'un rythme "de refuge" programmable En raison du fait qu'il n'y a pas de stimulation auriculaire à ce moment et que la stimula- tion totale n'est donc pas aussi efficace qu'elle le devrait, le rythme de refuge est choisi plus élevé que le rythme "de secours", ce dernier étant le rythme minimal de stimulation (l'inverse de la somme des délais AV et VA). Avant que le rythme auriculaire ne dépasse le rythme auriculaire supérieur, le rythme de stimulation ventriculaire est égal au rythme de Wenckebach, à l'exception de l'impulsion de stimulation qui est sautée de temps à autre Une impulsion de stimulation ventriculaire est produite au cours de la plupart des cycles, étant entendu que, de temps à autre, une impulsion de stimulation est sautée, selon le degré du bloc Ce qui impor- te, c'est la manière selon laquelle le rythme de stimulation ventriculaire est amené à passer du rythme de Wenckebach au rythme de refuge de valeur inférieure, ainsi que le moment o la transition commence, Au fur et à mesure que le rythme auriculaire augmente, le degré du bloc s'accentue, suivant une séquence telle que 5:4, 4; 3, 3; 2, etc Un passage d'un bloc 3:2 à un bloc 2:1 est le plus marqué, car c'est à ce moment que se produit le plus grand changement en pourcentage dans le nombre moyen d'impul- 6 2524807 sions de st'mulation vent X 4 culaiçe qui; sont produites Le rythme auriculaire étant très élevé, c'est -une undication que le coeur du malade bat rapidement et que ses vaisseaux sanguins Sont d-r latés, Une chute brusque du nombre moyen d'impulslons de st$hmu- lation ventriculaire qui sont produites peut donner lieu à une baisse importante de la pression sanguine et, du fait que les vaisseaux sanguins sont dilates à ce -moment, le malade peut ressentir un étourdissement Pour cette raison, le rythme auri- culaire supérieur qui est choisi pour le contrôle d'une tran-r sition dans le rythme de stimulation ventriculaire entre le rythme de Wenckebach et le rythme de refuge est tel que la transition commence avant qu'un bloc 2:1 ne se soit produit, De préférence, la transition commence après qu'un bloc 3:2 a eu lieu Le système est programmé avec un rythme auriculaire su- périeur qui permet que la transition contrôlée dans le rythme de stimulation ventriculaire commence après que le degré de bloc voulu a eu lieu, selon les valeurs particulières des intervalles qui régissent le comptage de temps total. Lorsque le rythme auriculaire s'élève au-dessus du rythme auriculaire supérieur, le rythme de stimulation ventri- culaire commence à diminuer depuis le rythme de Wenckebach vers le rythme de refuge de manière contrôlée, indépendamment de la détection des battements auriculaires Typiquement, la transi- tion demande 6 a 10 secondes Dans la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illustration, l'intervalle entre des impulsions successives de stimulation ventriculaire augmente de 20 millisecondes lors de cycles de fonctionnement successifs, La transition progressive dans le rythme de stimulation ventri- culaire est beaucoup plus souhaitable d'une chute brusque et elle répond plus nettement aux besoins physiologiques du malade. Dans la forme de réalisation préférée de l'invention, la baisse contrôlée du rythme de stimulation ventriculaire ne commence pas forcément au rythme de Wenckebach, Dès que le rythme auriculai- re dépasse le rythme auriculaire supérieur, la stimulation yen- triculaire commence, à une fréquence appelée rythme "de soutien". Bien que le rythme de soutien soit d'habitude programmé égal au rythme de Wenckebach, il peut être différent. Une fois que des impulsions de stimulation ventriculaire sont produites à un rythme de refuse constant, elles continuent à être produites, jusqu'à ce que le rythme auriculaire tom- be au-dessous du rythme auriculaire supérieur Ce n'est que quand le rythme auriculaire tombe aurdessous de la limite de seuil qu'il se produit un brusque changement du mode de fonc- tionnement Au lieu que la stimulation se poursuive au rythme de refuge (ou à un rythme variable dans la zone de transition au cas o le rythme auriculaire descend au-dessous du niveau de seuil dans les limites de quelques secondes après qu'il s'est élevé au-dessus de lui), la détection de battements auriculaires influe de nouveau sur le système, des impulsions de stimulation ventriculaire étant produites au rythme de Wenckebach, mais quel- ques impulsions de stimulation ventriculaire étant bloquées Une caractéristique particulière intéressante est la pos- sibilité de programmer la production d'une impulsion de stimu- lation auriculaire approximativement en même temps qu'une impul- sion de stimulation ventriculaire pendant la transition du rythme de Wenckebach au rythme de refuge, après que le rythme auriculaire a d'abord dépassé la limite supérieure Le rythme auriculaire élevé peut être du à l'apparition de tachycardie *chez le malade Il peut être mis fin à la tachycardie par stimu- lation du coeur à un rythme rapide et il est parfois encore plus efficace d'effectuer à cet effet une stimulation auricu- laire, plutôt qu'une stimulation ventriculaire Pour cette rai- son, il peut être souhaitable de produire des impulsions de sti- mulation auriculaire avec (ou même sans) des impulsions de sti- mulation ventriculaire, tandis que le rythme de stimulation est abaissé au rythme de refuge Dans la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illustration, le même circuit de chronométrage sert à commander la production des deux types d'impulsions de stimulation Pour cette raison, les impulsions de stimulation auriculaire et ventriculaire ne peuvent pas être produites en même temps Toutefois, elles peuvent être produites à deux millisecondes l'une de l'autre et cette stimulation bica- vitaire à peu près simultanée est simultanée du point de vue de la pratique, Comme on l'a déjà indiqué, la réduction contrôlée du rythme de stimulation ventriculaire débute au rythme de sou- tien programmable, Rien que le rythme de soutien soit d'habitu-. de réglé de Xaçon à être égal au rythme de Wenckebach afin que le malade ne subisse pas une variation brusque du rythme de sti- mulation, le rythme de soutien peut être choisi plus grand que le rythme de Wenckebach, de telle sorte que les imnulsions de stimulation rapides aient une metlleuire chance de mettre fin à- la tachycardie. D'autres buts, caractéristioues et avantages de la pré- sente invention apparartront à l'examen de la description dé- taillée qui suit, donnée en référence aux dessins ci-annexés. La figure 1 illustre le mécanisme de chronologie de base, utilisé dans la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illustration. La figure 2 est une représentation graphique du rythme de stimulation ventriculaire en fonction du rythme auriculaire et du temps, dans la forme de réalisation de l'invention choi- sie à titre d'illustration. Les figures 3 à 5, disposées comme le montre la figure 6, constituent un schéma de la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'indication. La figure 7 définit huit bits de mode nrogrammables qui commandent le fonctionnement du système et elle présente égale- ment les équations booléennes aui caractérisent trois circuits logiques. La figure 8 est un diagramme d'état qui caractérise le fonctionnement du système lorsque le rythme auriculaire est au-dessous du rythme auriculaire supérieur. La figure 9 est un diagramme d'états qui caractérise le fonctionnement du système lorsque le rythme auriculaire est au- dessus du rythme auriculaire supérieur. Dans la description qui suit, on notera que les seuls détails de circuit qui sont représentés sur les figures 3 à 5 sont ceux qui sont nécessaires pour une compréhension de la pré- sente invention Par exemple, le stimulateur peut être équipé d'un circuit de protection contre l'emballement dans l'étage de sortie des impulsions de stimulation ventriculaire, comme cela est couramment pratiqué; un tel circuit n'a pas été représenté sur les dessins, car il n'est pas nécessaire pour une bonne compréhension de la présente invention De même, la manière par laquelle différents circuits & verrouillage peuvent être pro- grammés par le médecin par intervention extérieure n'a été in- diquée que symboliquement: les circuits de programmation sont assez connus dans la technique pour que la description détail- lée d'un tel système ne soit guère nécessaire Ce qui est im- portant, c'est l'information qui est mise en mémoire dans ces circuits lors d'une séquence de programmation, et non le type particulier de décodeur de programme, connu dans l'état de la technique, qui est utilisé. De même, le mode instantané dans lequel fonctionne le système est déterminé par un organe de commande d'état L'orga- ne de commande d'état est représenté sous la forme d'un bloc 74 sur la figure 4 et il comporte plusieurs entrées, ainsi qu'une sortie d'adresse à 3 bits Les détails de l'organe de commande d'état n'ont guère d'importance pour une bonne compréhension de la présente invention, Ce qui importe, ce sont les différents états du système (représentés respectivement par des adresses à 3 bits) et les signaux d'entrée qui contrôlent les transitions d'un état à un autre Les diagrammes d'état des figures 8 et 9 définissent complètement le fonctionnement de l'organe de com- mande d'état La réalisation effective de l'organe de commande d'état est sans problèmes et les connaissances techniques néces- saires pour le réaliser ne sont pas différentes de celles au' exige la conception de tout dispositif à états finis Par exem- ole, trois bascules bistables peuvent être prévues pour repré- senter les sept états Les sorties des bascules bistables cons- tituent le bus d'adresses à 3 bits 150 de la figure 4 Chaque bascule bistable peut être munie de plusieurs portes logiques qui, en tenant compte de l'état instantané représenté par les bascules et les signaux d'entrée de l'organe de commande d'état, génèrent l'état suivant successivement pour les trois bascules, de telle manière que l'état requis soit réalisé lors de la tran- sition appropriée suivante dans un signal d'horloge des bascu- les La chronologie de base du système est représentée sur la figure 1 Il y a plusieurs intervalles chronologiques successifs entre des impulsions de stimulation auriculaire (ou battements auriculaires) successives A la suite d'un battement auriculai- re, il a à une période fixe de retour à interférence auriculaire, typiquement de l'ordre de 160 à 200 ms Un autre battement auri- culaire qui est détecté pendant la période de retour d'inter- férence est ignoré: il est traité comme bruit et n'affecte ni -la chronologie de base du système, ni le moniteur de rythme au- riculaire qui mesure le rythme auriculaire moyen sur une pério- de de trois secondes Des battements auriculaires qui survien- nent par exemple à moins de 200 ms l'un de l'autre sont l'équi- valent d'un rythme auriculaire instantané de 300 battements par minute, rythme qui est supérieur à tout rythme cardiaque vrai- semblable Si le circuit de lecture auriculaire détecte une activité à un rythme aussi élevé, il est admis que les signaux détectés proviennent d'une interférence électromagnétique et ils sont ignorés La seule chose qui se produit lorsque le si-. gnal de lecture auriculaire est détecté dans les limites d'une période de 160 à 200 ms après un signal de lecture auriculaire précédent est que la période de retour d'interférence est dé- clenchée de nouveau, ce qui fait qu'un autre signal de lecture auriculaire survenant dans les limites de 160 à 200 ms sera éga- lement ignoré. Le comptage de temps du délai AV est déclenché par la détection d'un battement auriculaire ou par la production d'une impulsion de stimulation auriculaire Si le battement ventricu- laire n'est pas détecté dans les limites du délai AV, une im- pulsion de stimulation ventriculaire est produite à la fin du délai AV Le comptage de temps du délai VA est déclenché avec la production d'une impulsion de stimulationventriculaire ou la détection d'un battement ventriculaire Si un battement auri- culaire n'est pas détecté dans les limites du délai VA, une im- pulsion de stimulation auriculaire est produite à la fin de ce délai Avec la production d'une impulsion de stimulation auri- culaire ou la détection d'un battement auriculaire pendant le délai VA, le comptage de temps du délai AV est lancé de nouveau. L'intervalle du délai VA comprend en fait trois inter- valles successifs La détection d'un battement auriculaire pen- dant la période réfractaire auriculaire (à la suite de la dé- tection d'un battement ventriculaire ou la production d'une im- il pulsion de stimulation ventriculaire) est ignorée en ce qui con- cerne la chronologie de base du système, bien qu'elle fasse pro- gresser le compte du moniteur de fréquence auriculaire Si la période réfractaire auriculaire est prévue, c'est pour éviter la détection d'une onde P conduite en sens rétrograde à la sui- te de la production d'une impulsion de stimulation ventricu- laire et pour éviter la détection auriculaire d'un battement ven- triculaire extopique, se produisant pendant la période réfrac- taire auriculaire La période réfractaire auriculaire est une période programmable et, selon l'état du malade, elle peut être réglée entre O et 600 ms. Si un battement auriculaire est détecté dans la fenêtre temporelle de Wenckebach, le comptage de temps du délai AV ne débute pas immédiatement Au lieu de cela, le système enregistre le fait qu'un battement auriculaire a été détecté, mais il n'utilise cette information qu'à la fin de l'intervalle de camrtage de Wenckebach Ce n'est qu'alors que commence le compta- ge de temps de délai AV En fait, le délai AV est prolongé du temps compris entre la détection d'un battement auriculaire et la fin de l'intervalle de comptage de Wenckebach La fonction du mécanisme de comptage de temps de Wenckebach est de fixer une limite supérieure au rythme de stimulation ventriculaire instantanée Le "rythme de Wenckebach" est la somme des périodes réfractaire auriculaire, de Wenckebach et du délai AV, expri- mée en battements par minute Comme on l'a vu, la période réfrac- taire auriculaire est programmable dans la gamme de O à 600 ms. Le délai AV est programmable dans la gamme de O à 315 ms et la fenêtre temporelle de Wenckebach est programmable dans la gamme de O à 1275 ms. S'il est détecté un battement auriculaire dans la fenêtre temporelle de synchronisme avec 1 ' onde P, le comptage de temps du délai AV commence immédiatement Un battement auriculaire qui survient vers la fin du délai VA est suffisamment retardé après un battement ventriculaire pour nécessiter un lancement immé- ? 5 diat du comptage de temps du délai AV La fenêtre temporelle de synchronisme avec 1 ' onde P est elle aussi un paramètre program- mable, dans la gamme de O à 2555 ms. Le diagramme chronologique de la figure 1 ne représente pas les largeurs des impulsions de stimulation auriculaire et ventriculaire Selon la pratique usuelle, ces deux paramètres sont également programmables, chaque impulsion variant entre 0,125 et 1,625 ms. Bien que cela n'apparaisse pas sur la figure 1, il exis- te aussi une période de retour d'interférence ventriculaire, dont le comptage de temps est déclenché par la détection d'un batte- ment ventriculaire ou la production d'une impulsion de stimu- lation ventriculaire Un autre battement ventriculaire qui est détecté pendant cette période de retour d'interférence est igno- ré et n'a pas d'autre effet que de relancer le comptage de temps de retour d'interférence ventriculaire Dans le circuit détail- lé qui sera décrit ci-après, la période de retour d'interférence ventriculaire n'est pas signalée comme étant un paramètre pro- grammable, afin de ne pas compliquer inutilement le dessin. Dans la pratique toutefois, cette période peut être programma- *ble dans la gamme de 200 à 400 ms. Du fait que, dans un stimulateur bicavitaire typique, l'amplificateur de lecture auriculaire a un gain plus élevé que l'amplificateur de lecture ventriculaire, il se pose le pro- blème qu'un battement ventriculaire soit détecté en fait par l'amplificateur auriculaire avant d'être détecté par l'amplifi- cateur ventriculaire Dans le système des figures 3 à 5, les battements auriculaires sont comptés pendant des périodes de trois secondes afin de déterminer le rythme auriculaire et il serait possible, en l'absence de dispositions à cet effet, qu'un battement ventriculaire provoque par erreur une progres- sion du compteur de battements auriculaires, si l'amplificateur de lecture auriculaire réagit à un battement ventriculaire Pour cette raison, comme on le verra ci-après, un délai de 30 ms est introduit entre la détection d'un battement par l'amplifica- teur de lecture auriculaire et la progression du compteur de battements auriculaires Si l'amplificateur de lecture ventri- culaire détecte un battement ventriculaire pendant ce délai de ms, le signal de détection auriculaire est annulé et le compteur de battements auriculaires ne progresse pas 1 Certes, la détection initiale du battement par l'amplificateur de lecture auriculaire provoque le déclenchement ducomptage de temps du délai AV, mais cela n'a pas d'importance, car dès que le batte- ment ventriculaire est détecté par l'amplificateur de lecture ventriculaire, le système lance le comptage de temps du délai VA. Il existe des nuances supplémentaires dans le fonctionne- ment chronologique du système, et elles seront exposées ci- après lors de la description du schéma des figures 3 à 5 Il convient également de noter qu'un stimulateur réel peut avoir beaucoup plus de paramètres programmables et de commandes chro- nologiques Par exemple, et bien que cela n'ait pas été indiqué sur le schéma détaillé, les amplificateurs de lecture auriculai- re et ventriculaire sont de préférence coupés pendant plusieurs millisecondes lorsque des impulsions de stimulation sont pro- duites, afin d'éviter de les saturer (typiquement, la coupure auriculaire peut durer 30 ms et la coupure ventriculaire 100 ms). Le système peut être également programmé de manière classique, detelle sorte que la fréquence totale à laquelle les impulsions de stimulation sont produites diminue vers la fin de la durée utile de la pile du stimulateur, de façon connue en soi Le sché- -ma détaillé est axé sur ce que l'on considère les caractéristi- ques inventives de la présente invention, et non pas sur toutes les caractéristiaues usuelles d'un stimulateur, susceptibles d'être introduites dans un appareil de la pratique. En référence à la figure 2, on considérera d'abord la commande du rythme de stimulation ventriculaire Tant que des - battements auriculaires surviennent dans la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P les oreillettes et les ventricu- les battent en synchronisme Même si les oreillettes ne battent pas spontanément, une impulsion de stimulation auriculaire est produite à la fin de la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P Qu'un battement spontané soit détecté ou qu'une im- pulsion de stimulation auriculaire soit produite, la période de délai AV commence De même, le comptage de temps du délai VA débute dès qu'un battement ventriculaire est détecté pendant le comptage du délai AV ou qu'une impulsion de stimulation ventri- culaire est produite. 14 2524807 Au cas o les oreillettes battent spontanément à un rythme trop lent, une impulsion de stimulation auriculaire est produite à la fin de chaque intervalle de comptage du délai VA. Si l'on suppose que des impulsions de stimulation ventriculaire sont également produites à la fin de chaque période de délai VA, il est visible que les deux types d'impulsions de stimula- tion se produisent à un rythme qui est l'inverse de la somme des six intervalles de comptage qui commandent le fonctionne- ment du système; ces six intervalles sont le délai AV, la pé- riode réfractaire auriculaire, la fenêtre temporelle de Wenckebach, la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P et les deux largeurs des impulsions Le graphique de la figure 2 représente le rythme de stimulation ventriculaire en fonction du rythme auriculaire Le rythme "de secours" (par exemple 72 battements par minute) est l'inverse de la somme des six inter- valles de temps de base Des impulsions de stimulation auricu- laire sont produites (en supposant que le stimulateur a été pro- grammé pour produire des impulsions de stimulation auriculaire) à un rythme qui n'est pas inférieur au rythme de secours et les impulsions de stimulation ventriculaire sont produites au même rythme. On notera que l'axe horizontal de la figure 2 est l'axe des "temps" Un axe des temps est utilisé pour indiquer ce qui se produit-au moment o le rythme de stimulation ventriculaire est automatiquement réduit, comme on le verra ci-après Pour- l'instant, il suffit de considérer que le rythme de stimulation ventriculaire suit le rythme de stimulation auriculaire le long du segment de ligne horizontale désigné par A. Si les oreillettes battent spontanément à un rythme plus rapide que le rythme de secours, le rythme de stimulation ven- triculaire suit le rythme auriculaire, du fait que pour chaque battement auriculaire spontané, une impulsion de stimulation ventriculaire est produite à la fin du délai AV, a moins que les ventricules battent spontanément Le rythme auriculaireet le rythme de stimulaation ventriculaire sont donc les mêmes le long du segment B du graphique de la figure 2. 2524807 Le segment B représente ce qui se produit lorsque des battements auriculaires surviennent dans la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P de la figure 1 Une déviation des deux rythmes se produit lorsque le rythme auriculaire dépasse la fréquence de Wenckebach indiquée sur la figure 2 (segment C). Cela correspond à la survenue d'un battement auriculaire sponta- né avant le début de la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P. On se rappellera qu'un battement auriculaire qui survient dans la fenêtre temporelle de Wenckebach ne donne pas lieu au déclenchement de l'intervalle de comptage du délai AV Au lieu de cela, le système attend la fin de la fenêtre temporelle de Wenckebach et ce n'est qu'alors que le comptage du délai AV débu- te Cela a pour effet de rallonger le temps entre chaque batte- ment auriculaire spontané et l'impulsion de stimulation ventri- culaire suivante s'il n'est pas détecté de battement ventricu- laire spontané; le délai AV est rallongé du temps compris entre la détection du battement auriculaire spontané et la fin de la fenêtre de Wenckebach La raison en est qu'alors que des batte- ments auriculaires excessivement rapides ne créent pas de dan- ger, une stimulation ventriculaire excessivement rapide peut être fatale. Naturellement, étant donné que la raison d'être de la fe- nêtre temporelle de Wenckebach est d'empêcher que des impulsions de stimulation ventriculaire soient produites au même rythme que les battements auriculaires, il y a moins d'impulsions de sti- mulation ventriculaire à être produites qu'il y a de battements auriculaires à être détectés Le rallongement de la durée effec- tive du délai AV a pour conséquence que des battements auriculai- res successifs sont détectés de plus en plus tôt dans la fenêtre temporelle de Wenckebach, dans des cycles de fonctionnement successifs Finalement, du fait que les battements auriculaires se déplacent vers la gauche dans la fenêtre temporelle de Wenckebach de la figure 1, un battement auriculaire survient pendant la période réfractaire auriculaire qui fait suite à la dernière impulsion de stimulation ventriculaire Ce battement auriculaire est donc ignoré, le comptage de temps du délai AV n'est pas déclenché et une impulsion de stimulation ventriculai- re est sautée, On supposera Dar exemple qu'il faut neuf batte- ments auriculaires pour que la détection des battements se dé- place d'un bout à l'autre depuis l'extrémité droite de la fenê- tre temporelle de Wenckebach jusqu'au-delà de l'extrémité gauche de la fenêtre Au cours de cycles successifs C'est seulement le neuvième battement auriculaire qui ne donnera pas lieu à la pro- duction d'une impulsion de stimulation ventriculaire et, en con- séquence, il y aura huit impulsions de stimulation ventriculaire au rythme de Wenckebach pour neuf battements auriculaires C'est ce qu'on appelle dans la technique un "bloc" 9:8 Si les batte- ments auriculaires sont détectés à un rythme plus rapide, il peut ne falloir que six battements auriculaires pour que la dé- tection des battements au cours de cycles successifs se déplace d'un bout à l'autre à travers la fenêtre temporelle de Wenckebach depuis son extrémité droite jusque dans la période réfractaire auriculaire qans un tel cas, on aurait un bloc 6:5, avec seule- ment la production de cinq impulsions de stimulation ventricu- laire au rythme de Wenckebach pour chaque série de six batte- ments auriculaires détectés. Comme le montre le segment D sur la figure 2, lorsque le rythme auriculaire s'élève au-delà du rythme de Wenckebach Le rythme de stimulation ventriculaire reste constant au rythme de Wenckebach Mais ce n'est pas une représentation précise et c'est pour cette raison que le segment D a été tracé sous for- me de ligne tiretée Ce qui se produit en fait, c'est que le rythme moyen de stimulation ventriculaire augmente avec le ryth- me auriculaire jusqu'à ce qu'il y ait une transition, par exem- ple d'un bloc 6:5 à un bloc 5:4 Au point de transition, le rythme moyen de stimulation ventriculaire tombe, puis il re- commence à augmenter tandis que le rythme auriculaire augmente. Il s'agit là d'un phénomène connu dans la technique de la sti- mulation Ce type de fonctionnement est un compromis entre deux exigences antagonistes, à savoir qu'une contraction ventricu- laire doit suivre chaque contraction auriculaire à la suite du délai AV, mais que les ventricules ne doivent pas battre à un rythme trop rapide En sautant des impulsions de stimulation ventriculaire à intervalles périodiques, plutôt que de faire passer le rythme de stimulation ventriculaire à une valeur plus basse sans sauter d'impulsions, on peut maintenir un degré éle- vé de synchronisme sans que le rythme total ou moyen de stimu- lation ventriculaire ne s'élève à un niveau dangereux. Il arrive toutefois un moment o il ne signifie plus rien d'essayer de maintenir le synchronisme entre les battements auriculaires et ventriculaires; les oreillettes battent si ra- pidement qu'une stimulation ventriculaire au même rythme pour- rait être fatale au malade Ce moment est celui o le rythme auriculaire atteint le "rythme auriculaire supérieur" indiqué sur la figure 2 Avant même de considérer ce qui se produit alors pour le rythme de stimulation ventriculaire, il y a lieu de considérer comment le rythme auriculaire "réel" peut être encore déterminé, alors qu'autant de battements auriculaires sont en fait ignorés, puisqu'ils tombent dans la période réfrac- taire auriculaire Les battements auriculaires doivent être et sont ignorés lorsqu'ils surviennent aussi vite après un batte- ment Ventriculaire ou une impulsion de stimulation: c'est de cette manière que le rythme de stimulation ventriculaire est li- mité par rapport au rythme auriculaire lorsque ce dernier aug- mente Mais si les battements auriculaires aui surviennent au cours de la période réfractaire auriculaire sont ainsi ignorés, on ne peut pas déterminer le rythme auriculaire "réel" Le pro- blème est aggravé aux rythmes auriculaires élevés o de plus en plus de battementssurviennent au cours de période réfractaires- auriculaires. Ce que fait le système, c'est de surveiller le rythme auriculaire moyen pendant la durée d'un intervalle de trois secondes Une réponse de l'amplificateur de lecture auriculaire dans la période de retour d'interférence auriculaire est igno- rée, car il est rare que des battements auriculaires physiologi- ques se produisent à une fréquence aussi rapide De même, une réponse de l'amplificateur de lecture auriculaire dans les 30 ms qui précèdent une réponse de l'amplificateur de lecture ventri- culaire n'est pas comptée, car il est supposé que l'amplifica- 2524807- teur de lecture auriculaire, plus sensible, a capté un battement ventriculaire (comme on l'a déjà vu, l'amplificateur de lecture auriculaire est également coupé pendant une brève période après la production d'une impulsion de stimulation ventriculaire; cela évite le captage par erreur d'une impulsion de stimulation ven- triculaire sur le conducteur auriculaire Mais toutes les autres réponses de l'amplificateur de lecture auriculaire même celles qui se produisent pendant des périodes réfractaires auriculaires- sont comptées pendant une période de 3 secondes Puis le comp- teur est remis en l'état initial et un autre compte commence. C'est le compte a la fin de chaque intervalle de 3 secondes qui représente le rythme auriculaire réel (le rythme auriculaire réel est le compte final divisé par trois ou le compte final divisé par la durée en secondes de l'inrervalle choisi pour l'établissement de la moyenne, quelle que soit cette durée; l'intervalle doit être suffisa W ment long pour qu'une valeur moyenne puisse être déterminée, mais pas assez long pour intro- duire un retard excessif dans la réponse du stimulateur Plus court est l'intervalle, plus grande est la possibilité qu'un ou deux battements auriculaires prématurés produisent un changement inutile du mode de fonctionnement). Avant de voir comment le rythme de stimulation ventricu- laire varie une fois que le rythme auriculaire a atteint le rythme auriculaire supérieur, il y a lieu de voir comment le rythme auriculaire supérieur programmé doit être choisi avant tout Comme on l'a vu précédemment, tandis que le rythme auri- culaire augmente au-delà du rythme de Wenckebach, le rythme de stimulation ventriculaire augmente avec lui, puis présente une chute brusque, puis continue à augmenter avec le rythme auricu- laire, et ainsi de suite A la transition d'un bloc 6:5 à un bloc 5:4 par exemple, il n'y a pas de baisse spectaculaire du rythme de stimulation ventriculaire Mais au passage d'un bloc 3:2 à un bloc 2:1, il se produit une baisse spectaculaire du rythme de stimulation ventriculaire On considérera par exemple un rythme de Wenckebach de 130 battements par minute Avec un bloc 3:2, les oreillettes battent à 130 battements/minute, alors que les ventricules sont stimulés à un rythme d'environ 87 batte- ments/minute seulement Mais si les oreillettes battent juste un peu plus vite et que cela donne lieu à une transition vers un bloc 2:1, les impulsions de stimulation ventriculaire seront produites à un rythme de 65 impulsions/minute seulement Une baisse aussi spectaculaire du rythme de stimulation ventricu- laire peut produire une gène importante du malade, en particu- lier s'il est en activité Par conséQuent,-le rythme auriculaire supérieur qui est choisi ne doit pas être tel qu'il en résulte jamais un bloc 2:1 Bien que le rythme auriculaire supérieur puisse être choisi de manière à s'établir entre deux autres états de blocage successifs, il est préférable de choisir un rythme auriculaire supérieur tel que la fréquence de stimulation ventriculaire commence à baisser après qu'un bloc 3:2 a été produit, mais avant qu'un bloc 2:1 ne se manifeste Typiquement, le rythme auriculaire supérieur est de 150 battements/minute. Dès que le rythme auriculaire atteint le rythme auricu- laire supérieur, aucune tentative n'est faite pour synchroni- ser les impulsions de stimulation ventriculaire sur les batte- ments auriculaires Au lieu de cela, il se produit un comptage de temps ventriculaire-ventriculaire, chaque intervalle de comp- tage débutant avec un battement ventriculaire spontané ou avec la production d'une impulsion de stimulation ventriculaire S'il. n'est pas détecté d'autre battement ventriculaire spontané avant la fin de cet intervalle, une impulsion de stimulation ventricu- laire est produite, c'est-à-dire que le système fonctionne dans un mode classique VVI "à la demande" La question est de savoir quel est l'intervalle de comptage de temps utilisé. Le stimulateur est programmé avec deux rythmessupplémen- taires, le rythme "de refuge" (par exemple 80 battements à la minute) et le rythme "de soutien" (par exemple égale au rythme de Wenckebach, qui peut être de 140 battements à la minute) Dès que le rythme auriculaire atteint le rythme auriculaire supé- rieur, le rythme de soutien est appliqué L'intervalle de comptage de temps est augmenté progressivement jusqu'à ce au'il corresponde à un rythme de refuge de valeur inférieure La dimi- nution du rythme de stimulation ventriculaire est progressive et, 1-dans la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illustration, des impulsions de stimulation ventriculaire suc- cessives surviennent après des délais supplémentaires de 20 ms. Il faut typiquement 6 à 10 secondes pour que le rythme de sti- mulation ventriculaire baisse du rythme de soutien au rythme de refuge La baisse contrôlée du rythme de stimulation ventricu- laire est indépendante de la détection de battements auriculai- res. Pour que le malade ne perçoive pas une modification ins- tantanée excessive du rythme de stimulation, le rythme de sou- tien doit être voisin du rythme de Wenckebach (le cas échéant plus élevé, comme on le verra ci-après, afin de pouvoir mettre fin à un épisode de tachycardie), le rythme de stimulation ven- triculaire baissant ensuite progressivement jusqu'au rythme de refuge Le rythme de refuge lui-même est choisi plus élevé que le rythme de secours, car la stimulation qui se produit alors est moins efficace, du point de vue hémodynamique, que celle qui résulte d'une stimulation bicavitaire. Si l'on peut dire que l'axe horizontal sur la figure 2 représente le "temps", c'est parce qu'une fois que le rythme au- riculaire a dépassé le rythme auriculaire supérieur, la fréquen- ce de stimulation ventriculaire ne correspond plus au rythme auriculaire Au lieu de cela, le rythme de stimulation ventricu- laire commence à baisser suivant le segment E en fonction du temps, vers le rythme de refuge. Tandis que le rythme de stimulation ventriculaire baisse du rythme de soutien vers le rythme de refuge selon le segment E, le système peut fonctionner dans ce qu'on appelle le "mode de retour de tachycardie" Toutes les fois qu'une impulsion de stimulation ventriculaire est produite, une impulsion de stimu- lation auriculaire est produite presque en même temps si le stimulateur a été programmé pour fonctionner de cette manière. La raison du rythme auriculaire excessivement élevé est avant tout que le malade peut souffir de tachycardie rentrante, la dé- polarisation ventriculaire se propage en retour vers les oreil- lettes et déclenche un autre battement auriculaire Si les oreillettes sont dépolarisées par une impulsion de stimulation auriculaire à peu près en même temps que le battement ventricu- laire, le circuit "rentrant" (de réaction) peut être interrom- pu Bien que, comme on le verra ci-après, une stimulation si- multanée de ce type soit régie par le programme, il est préfé- rable,, dans le cas usuel, que des impulsions de stimulation auri- culaire soient produites tandis que le rythme de stimulation ventriculaire baisse du rythme de soutien vers le rythme de re- fuge Une fois que le rythme de refuge a été atteint, les oreil- lettes ne sont plus stimulées et le système fonctionne dans le mode WVI usuel au rythme constant de refuge (segment F sur la figure 2) Ce mode de fonctionnement persiste jusqu'à ce que le rythme auriculaire baisse au-dessous du rythme auriculaire supé- rieur; à ce moment, le rythme de stimulation ventriculaire de- vient celui qui est représenté par le segment D. Le rythme auriculaire, tel que déterminé par le compteur de 3 secondes, est également comparé avec un rythme minimal pro- grammable, appelé rythme de "Brady" Si le rythme auriculaire tombe au-dessous du rythme de Brady, la détection d'un batte- ment auriculaire ne déclenche pas de comptage de temps du délai AV; un synchronisme auriculo-ventriculaire est évité aux rythmes auriculaires, car il aboutirait à une stimulation ventriculai- re irrégulière, avec un profit hémodynamique négligeable. Avant d'en venir à une description des figures 3 à 5, il sera utile de résumer les paramètres qui peuvent être programmés. Les six intervalles de comptage de temps nécessaires pour la chronologie de base représentée sur la figure 1 sont la largeur de l'impulsion de stimulation ventriculaire et la largeur de l'impulsion de stimulation auriculaire (indiquées ni l'une ni l'autre sur la figure 1), le délai AV, la période réfractaire auriculaire, la fenêtre temporelle de Wenckebach et la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P En outre le stimula- teur doit être programmé avec des valeurs pour le rythme auricu- laire supérieur et le rythme auriculaire de Brady, ainsi que pour les rythmes de soutien et de refuge. Il y a également huit bits de mode qui sont programmables et qui sont énumérés sur la figure 7 à des fins de référence Le bit de mode A détermine si une détection ventriculaire inter- vient alors que le rythme aurxculaire est aur 4 essous du rythme auriculaire supérieur (AUR) De même, le bit de mode H détermine si la détection ventriculaire intervient lorsque le rythme auri- culaire dépasse le rythme auriculaire supérieur et que le ryth- me de stimulation ventriculaire est en train de baisser suivant le segment E de la figure 2; une fois que le rythme est tombé au rythme de refuge, la détection ventriculaire ne peut pas être invalidée et le stimulateur fonctionne dans le mode VVI Le bit de mode B détermine si la détection auriculaire est validée; un seul bit de mode est nécessaire à cet effet, puisque la détec- tion de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est supérieur au rythme auriculaire supérieur n'a aucun effet sur le fonctionnement du système. Le bit de mode C, applicable lorsque le rythme auriculai- re supérieur n'est pas dépassé, détermine si la stimulation ventriculaire est dans le mode inhibition ou synchrone Dans le premier mode, il n'est pas produit d'impulsion de stimulation ventriculaire lorsqu'un battement ventriculaire est détecté et le comptage de temps du délai VA commence sans qu'une impulsion de stimulation ventriculaire soit produite Lorsque le système fonctionne dans le mode synchrone, une impulsion de stimulation ventriculaire est produite toutes les fois qu'un battement ven- triculaire est détecté Le bit de mode G remplit une fonction similaire, mais il détermine si une impulsion de stimulation ventriculaire est produite avec un battement ventriculaire spon- tané, uniquement lorsque le rythme auriculaire dépasse le rythme auriculaire supérieur et que la stimulation ventriculaire n'in- tervient pas au rythme de refuge, c'est-à-dire le long du seg- ment E sur la figure 2. Les bits de mode D et E déterminent si une stimulation auriculaire se produit, chacun des bits de mode jouant un rôle déterminant selon que le rythme auriculaire est au-dessus ou au-dessous du rythme auriculaire supérieur Le bit de mode E n'est applicable que quand le rythme de stimulation ventriculaire est en train de baisser le long du segment E de la figure 2 (des impulsions de stimulation auriculaire étant produites, si le sti- mulateur est programmé dans ce sens, en une tentative pour met- tre fin à un épisode de tachycardie) Une fois le rythme de re- fuge a été atteint, il n'y a pas de stimulation auriculaire Le bit de mode F détermine s'il y a une stimulation ventriculaire le long du segment E sur la figure 2; dans certains cas, une stimulation auriculaire sans stimulation ventriculaire est plus efficace dans le traitement de la tachycardie. Trois fonctions booléennes sont données au bas de la fi- gure 7 Ces fonctions caractérisent des signaux qui commandent la stimulation ventriculaire et la stimulation auriculaire et ventriculaire, dans différentes conditions. On peut analyser les trois fonctions booléennes sans même se référer au schéma détaillé Outre qu'elles comportent des termes de bit de mode, les fonctions contiennent les termes AUR, FBR et R DETECT Le signal AUR est haut (AUR= 1) lorsque le rythme auriculaire dépasse le rythme auriculaire supérieur; autrement, il est bas (AUR=O) Le signal FBR est haut (FBR=l) seulement quand le fonctionnement du système est caractérisé par le segment F de la figure 2 Lorsque le signal R DETECT est haut, il représente la détection d'un battement ventricu- *laire. D'après la première équation de la figure 7, la détec- tion ventriculaire est toujours validée lorsque la stimulation ventriculaire se produit au rythme de refuge, puisque le sys- tème fonctionne dans le mode VVI La fonction est invalidante,. c'est-à-dire que la détection ventriculaire est invalidée uniquement lorsque la fonction est un 1; ainsi, le terme FBR empêche l'invalidation de la détection ventriculaire le long du segment F de la figure 2, puisque FBR=l à ce moment et la fonction est un O Le long du segment E sur la figure 2, FBR=O et AUR= 1, ce qui fait que le bit de mode H détermine si la détection ventriculaire a lieu; elle est invalidée si H=l. De même, le long des segments A, B et D de la figure 2, FBR=O et AUR= 1, ce qui fait que le bit de mode A est le facteur de commande. La fonction de stimulation auriculaire est validante, c'est-à-dire que la stimulation auriculaire ne peut se produire que quand l'expression booléenne est un 1 Le long du segment F de la figure 2, lorsque lesystème fonctionne dans le mode Wl I, il n'y a pas de stimulation auriculaire, Etant donné que FBR=l, la fonction de validation de stimulation auriculaire est un 0 A tous les autres moments FRB=l Le long du segment E, AUR=l, ce qui fait que le bit de mode E est le facteur de com- mande; le long des segments A, B et D, AUR=l,ce qui fait que le bit de mode D est le facteur de commande. La fonction d'invalidation de stimulation ventriculaire comporte deux termes Le premier concerne le segment E sur la figure 2 et, à ce moment, FBR=l et AUR=l Si le bit de mode F est un 0, la stimulation ventriculaire a lieu; autrement, elle est invalidée Mais même si la stimulation ventriculaire est validée le long du segment E, le système peut toujours être programmé de manière à fonctionner dans le mode inhibition, auquel cas un battement ventriculaire détecté n'est pas ren- forcé par une impulsion de stimulation ventriculaire De même, alors que la stimulation ventriculaire ne peut pas être tota- lement invalidée le long des segments A, B, D et F, le stimu- lateur peut être programmé de manière à fonctionner dans le mode inhibition le long de ces segments Le second terme de la fonction d'invalidation de stimulation centriculaire détermine si le système fonctionne dans le mode inhibition le long de tous les segments (le bit de mode F déterminant si une stimula- tion ventriculaire se produit le long du segment E, comme on vient de le voir). Le premier facteur du second terme de la fonction d'in- validation de stimulation ventriculaire est (R DETECT); la sti- mulation ventriculaire ne peut être inhibée que si un battement ventriculaire est détecté Le second facteur présente trois par- ties Ces parties peuvent être examinées plus aisément si on les récrit sous la forme (C) (AUR) + (G) (AUR) (FBR) + (FBR) Le bit de mode C est lefacteur de commande le long des segments A, B et D, lorsque AUR= 1 Le bit de mode G est le facteur de commande le long du segment E, lorsque AUR=l et FBR=l Le long du segment F, le stimulateur doit fonctionner dans le mode Wl I et, étant donné que FBR=l, la stimulation ventriculaire est in- validée lorsqu'un battement ventriculaire est détecté La raison pour laquelle le second e Acteur du second terme de la fonction ne contient pas de composant (PBR) est que l'expression (G)(AUR) (FBR) + (FBR) devient par réduction (G) (AUR)+(FBR). Pour en venir maintenant à la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illustration et représentée sur les figures 3 à 5, les électrodes de stimulation ventriculaire et auriculaire sont désignées respectivement par les numéros 10 et 20 Une bascule bistable 142 (figure 5) a sa sortie Q raccor- dée à l'entrée d'un convertisseur de niveau 60 Tant que la bas- cule est dans l'état positionné, sa sortie Q étant haute, le convertisseur de niveau applique une impulsion négative de sti- mulation à l'électrode de stimulation auriculaire Les mêmes observations s'appliquent à la bascule bistable 138, au conver- tisseur de niveau 62 et à l'électrode de stimulation ventricu- laire N'importe quel convertisseur de niveau classique peut être utilisé dans le système Il convient aussi de noter que des branchements classiques d'électrodes indifférentes sont prévus, bien que le bottier du stimulateur puisse être mis à la terre suivant une autre disposition possible. L'électrode de stimulation ventriculaire 10 est raccordée à un circuit amplificateur de lecture/comparateur ventriculaire classique 12, circuit qui produit une courte impulsion positive toute les fois qu'un battement ventriculaire est détecté La sortie de l'amplificateur/comparateur est reliée à l'une des entrées d'une porte 16 et à l'entrée d'un compteur de période de retour d'interférence ventriculaire 14 Ce dernier circuit a sa sortie raccordée à une entrée inverseuse de la porte 16. chaque détection d'un battement ventriculaire fait que la sor- tie du compteur de temps 14 devient haute et invalide la porte 16 (après un court délai suffisant pour que l'impulsion de dé- clenchement passe à travers la porte 16) Les seules impulsions en provenance de l'amplificateur/comparateur 12 qui traversent la porte sont celles qui ne se produisent pas dans les limites d'une période de retour d'interférence, déclenchée par une im- pulsion précédente. Un circuit logique d'invalidation de détection ventricu- laire 18 est raccordé à une autre entrée inverseuse de la por- te 16 Tant que la sortie du circuit logique d'invalidation est basse, des impulsions représentant des battements ventricu- laires apparaissent gur le conducteur R DETECT raccordé à la sortie de la po Xte 16 Toutes les fois que la détection de battements ventriculaires doit être invalidée, la sortie du circuit logique 18 est toutefois maintenue haute et le conduc- teur R DETECT reste au potentiel bas, même si un battement ven- triculaire avait été détecté dans des conditions différentes, Le circuit logique d'invalidation peut être complètement carac- térisé par ses quatre entrées (avec les bits de mode A et H et les signaux AUR et FBR) et l'équation booléenne applicable est la première des trois équations données au bas de la figure 7 et déjà discutées Ce circuit logique peut être réalisé avec seulement quelques portes standard et de nombreuses variantes de conception viendront à l'esprit du spécialiste. De manière semblable, un amplificateur de lecture/ comparateur auriculaire 22 et un compteur de période de retour d'interférence auriculaire 24 commandent le fonctionnement d'une porte 26 dont la sortie émet une impulsion chaque fois qu'un battement auriculaire est détecté, pourvu que le batte- ment auriculaire ne survienne pas dans la période de retour d'interférence de 160 à 200 ms qui suit le battement précédent. Bien que la porte 26 ne soit pas équipée d'un circuit logique d'invalidation comparable au circuit 18 qui est associé à la porte 16, la sortie de la porte 26 est raccordée à l'une des entrées d'une porte 64 L'une des autres entrées de la porte 64 reçoit le bit de mode B Lorsque le bit de mode B, c'est-à-dire le signal de validation de détection auriculaire, est au poten- tiel bas, la porte 64 ne laisse pas passer une impulsion pour indiquer la détection d'un battement auriculaire. Le compteur de temps 24 produit en fait deux impulsions sur deux sorties respectives, en réponse à la détection de cha- que battement auriculaire La première impulsion a 160 à 200 ms de longueur et c'est la commande classique de la période de retour d'interférence La seconde impulsion, appliquée à l'er - trée de l'inverseur 28, a une durée de 30 ms seulement Un inver- seur 28, des portes 30 et 36, une bascule bistable 38 et un circuit à retard 40 serventà commander la production d'une im- pulsion à la aortie de la porte 30 chaque fois qu'un battement auriculaire est détecté, pourvu qu'un battement ventriculaire ne soit pas détecté dans les 30 ms qui suivent l'apparition d'une impulsion à la sortie de l'amplificateur/comparateur 22. Ce sont les impulsions à la sortie de la porte 30 qui sont comp- tées afin de déterminer le rythme auriculaire Un malade qui souffre de conduction rétrograde présentera des battements au- riculaires à la suite de battements ventriculaires, les batte- ments auriculaires étant en fait produits par les battements ventriculaires Ces battements auriculaires doivent être comptés, car ce sont des battements auriculaires "réels" D'autre part, il est possible qu'une impulsion haute apparaisse à la sortie de l'amplificateur/comparateur 22, même en l'absence de batte- ments auriculaires Cela peut provenir de ce que l'amplificateur de lecture auriculaire/comparateur détecte en fait un battement ventriculaire en raisonde sa sensibilité relativetent élevée;l'am Dlifica- teur de lecture auriculaire/comparateur doit avoir une plus grande sensibilité que l'amplificateur de ledture ventriculaire/ comparateur, car les signaux auriculaires ont une plus faible grandeur, et la plus grande sensibilité peut donner lieu à la détection d'un battement "auriculaire" en conséquence d'une dé- polarisation ventriculaire, même si les oreillettes ne battent pas en fait Ces impulsions à la sortie de l'amplificateur/ comparateur 22 ne doivent pas être comptées, car elles ne repré- sentent pas des battements auriculaires "réels" Le mécanisme pour distinguer entre les deux cas est basé sur les temps rela- tifs auxquels des impulsions hautes sont présentes aux sorties des portes 16 et 26 Si la sortie de la porte 16 devient haute avant que la sortie de la porte 26 ne devienne haute immédiate- ment après, c'est une indication de conduction rétrograde et un battement auriculaire doit être compté Par contre, si la sortie de la porte 26 devient haute et que la sortie de la porte 16 la suit en devenant haute en l'espace de 30 ms, c'est une indica- tion que l'amplificateur de lecture/comparateur auriculaire a détecté en fait une dépolarisation ventriculaire et il ne doit pas être compté de battement auriculaire; il est tellement im- probable qu'il y ait un battement ventriculaire dans les 30 ms cui suivent un battement auriculaire précédent, que la détection antérieure d'un battement auriculaire est exclue du comptage. Lorsau'un battement ventriculaire est détecté et que la sortie de la porte 16 devient haute, la bascule bistable 38 est remise en l'état initial par l'intermédiaire d'une porte OU 36. Un battement auriculaire qui suit alors fait que la sortie de l'inverseur 28 devient basse pendant 30 ms L'impulsion à la sortie de la porte 26 positionne la bascule bistable, ce qui fait que sa sortie Q devient haute A la fin de l'impulsion de 30 ms à la sortie du compteur de temps 24, la sortie de la por- te 28 redevient haute, ce qui remet en l'état initial la bascule bistable 38 et valide la porte 30 Le circuit à retard 40, qui a un retard d'environ 0,5 ms, a sa sortie maintenue haute pen- dant un bref intervalle, même après la remise en l'état initial de la bascule bistable 38 En conséquence, la porte 30 fonc- tionne et sa sortie délivre une impulsion après l'intervalle de comptage de 30 ms La bascule bistable 38 est maintenant en l'état initial en préparation d'un autre cycle de fonctionnement. Au cas o un battement auriculaire serait détecté sans la dé- tection d'un battement ventriculaire antérieur, l'opération serait la même que celle qui vient d'être décrite, puisque la bascule bistable est en l'état initial au départ. On considérera maintenant le cas o un battement auricu- laire est détecté dans les limites de 30 ms avant la détection d'un battement ventriculaire Lorsque la sortie de l'amplifi- cateur/comparateur 22 devient haute, la sortie de l'inverseur 28 devient basse, ce qui invalide la porte 30 La bascule bis- table 38 est positionnée, mais le passage au potentiel haut de sa sortie Q ne peut pas donner lieu à une impulsion à la sortie de la porte 30, puisque la porte 30 est maintenant invalidée; le circuit à retard 40 empêche l'application d'un signal d'en- trée haut à la porte 30 avant que cette porte ne soit effecti- vement invalidée par la sortie de l'inverseur 28 Au cas o un battement ventriculaire ne serait pas détecté dans les 30 ms, la sortie de l'inverseur deviendrait haute alors que la sortie du circuit à retard 40 est toujours haute et une impulsion hau- te apparaîtrait à la sortie de la porte 30 Mais si un battement ventriculaire est détecté dans les 30 ms de la détection du battement auriculaire, la porte OU 36 intervient en remettant en l'état inrt X Al la b Ascule bistable avant que l'inverseur 28 ne valide la porte 30 à la fn de l'intervalle de comptage En conséquence, lorsque la sortie de l'inverseur 28 devient fina- lement haute, la sortie du circuit à retard 40 est basse et la porte 30 ne reçoit pas d'impulsion Le résultat net est qu'un battement "auriculaire" qui est détecté dans les limites de ms avant la détection d'un battement ventriculaire n'est pas compté, du fait qu'il n'indique pas un battement auriculai- re réel Le critère pour que la détection d'un battement auri- culaire soit traitée comme un battement auriculaire réel est qu'elle ne soit pas suivie, dans les 30 ms, par la détection d'un battement ventriculaire, A intervalles de 3 secondes, le compteur de temps 46 remet en l'état initial le compteur 44 Celui-ci commence alors à compter les impulsions qui apparaissent à la sortie de la por- te OU 42 Les deux signaux d'entrée de la porte OU 42 sont les impulsions présentes à la sortie de la porte 30 et les impul- sions de stimulation auriculaire à l'entrée du convertisseur de niveau 60 Ces deux types d'événements doivent être comptés, car ils représentent tous deux des battements auriculaires: il est supposé que chaque impulsion de stimulation auriculaire donne lieu à un battement auriculaire. Le compte instantané représenté par le compteur 44 est appliqué à une entrée de chacun des comparateurs 48 et 50 L'au- tre signal d'entrée du comparateur 50 est le signal de sortie Rl du circuit à verrouillage de rythme auriculaire supérieur 94-3, représenté sur la figure 5 Ce circuit à verrouillage contient le rythme auriculaire supérieur dont il a été question à propos de la figure 2, c'est-à-dire le rythme qui, si il est dépassé, indique que le rythme de stimulation ventriculaire ne doit plus suivre le rythme auriculaire La sortie du compara- teur 50 est haute toutes les fois que le compte dans le compteur 44 dépasse le rythme auriculaire supérieur, De même, le comparateur 48 compare le compte dans le compteur 44 avec le rythme auriculaire de Brady (R 2) qui est mémorisé dans le circuit à verrouillage 94-4 (figure 5) Le comparateur 48 est agencé de telle manière que sa sortie de- vienne haute toutes les fois que le rythme auriculaire de Brady dépasse le compte dans le compteur 44, Si le rythme auriculaire est assez bas pour ne pas dépasser le rythme auriculaire de Brady, essayer de maintenir le synchronisme auriculo-ventricu- laire est presque hors de propos, du fait que le rythme auri- culaire est trop bas, Si une tentative était faite pour main- tenir le synchronisme, cela perturberait tout simplement la sti- mulation ventriculaire normale Pour cette raison, si le rythme auriculaire est inférieur au rythme auriculaire de Brady program- mé, la détection auriculaire est invalidée, comme on le verra ci-après. En raison du fait que les battements auriculaires sont mis sous forme de moyenne sur des intervalles de 3 secondes, les deux valeurs de rythme qui sont représentées aux entrées Rl et R 2 et qui sont comparées avec le compte dans le compteur 44 ne doivent influer sur le fonctionnement du système qu'à la fin de chaque intervalle de 3 secondes Les sorties des compa- rateurs sont raccordées aux entrées D de bascules bistables 52 et 54 respectives Chacune des bascules bistables reçoit une impulsion d'horloge à la fin de chaque intervalle de comptage de 3 secondes (l'entrée de remise en l'état initial du compteur doit avoir un bref retard en entrée pour que les bascules bis- tables puissent être positionnées avant que le compteur ne soit remis en l'état initial) En conséquence, la sortie Q de chaque bascule bistable ne peut changer qu'à intervalles-de 3 secondes. Si le conducteur AUR raccordé à la sortie Q de la bascule 54 est au niveau haut, c'est une indication que le rythme auricu- laire dépasse le rythme auriculaire supérieur Si le conducteur Brady, raccordé à la sortie Q de la bascule 52, est au niveau haut, c'est une indication que le rythme auriculaire est infé- rieur au rythme auriculaire de Brady; la porte 64 est invalidée et ne produit pas d'impulsion de sortie à la détection d'un bat- tement auriculaire. Le bus 152 est le bus de données principal du système Ce bus est utilisé à plusieurs fins différentes, dont l'une est de commander le stockage de valeurs programmables dans divers cir- cuits à verrouillage La réalisation de circuits de programma- tion pour des stimulateurs cardiaques est connue dans la techni- que et les détails de la logique de programmation ne sont pas nécessaires pour une compréhension de la présente invention, Pour cette raison, un décodeur de programme 80 n'a été indiqué que symboliquement sur la figure 4 Le décodeur de programme répond à des impulsions magnétiques reçues d'un programmateur extérieur et commande le stockage de valeurs programmables dans les différents circuits à verrouillage, Le décodeur de program- me choisit un circuit à verrouillage particulier suivant des bits d'adresse émis par le programmateur extérieur et il valide ce circuit à verrouillage pour la mémorisation de données Les bits de données euxmêmes sont appliqués par le décodeur de programme au bus 152 Des circuits à verrouillage de mode 92 stockent les huit bits de mode A à H Les six circuits à ver- rouillage 90-1 à 90-6 stockent les six paramètres de temps prin- cipaux les quatre qui sont indiqués sur la figure 1, ainsi que les largeurs des deux impulsions -Des circuits à verrouillage 94-1 à 94-4 stockent les fréquences programmables dont il a été question précédemment. Alors que le bus de données 152 permet que des données qu'il porte soient écrites dans tous les circuits à verrouilla- ge pendant la programmation, certains seulement des circuits à verrouillage peuvent appliquer leurs données respectives dans le sens inverse au bus pendant le fonctionnement cyclique du systè- me Le bus d'adresses 150 est l'autre bus principal du système et une adresse à 3 bits est appliquée à ce bus par l'organe de commande d'état 74 Les trois bits appliqués au bus d'adresses définissent l'état du système et ils choisissent également un circuit à verrouillage particulier qui peut alors appliquer les données qui y sont stockées au bus de données 152 Un déco- deur d'adresse 88 décode six adresses respectives pour choisir l'un des circuits à verrouillage 90-1 à 90-6 en vue de l'appli- cation de la valeur de temps qui y est stockée au bus de don- nées, la valeur choisie restant alors sur le bus de données (dans la pratique, la sortie du décodeur 80 validerait des re- gistres tampons à trois états respectifs, montés entre les cir- cuits à verrouillage et le bus 152, mais pour plus de simplici- té, on dit simplement que les circuits à verrouillage sont "choisis") Le décodeur d'adresses 88 décode aussi une adresse à 3 bits respective sur le bus d'adresses 150 pour activer le conducteur de validation pour le positionnement de registres tampons à trois états 98 raccordés aux sorties du compteur 96, de telle manière que le commte dans le compteur apparaisse sur le bus de données, C'est l'organe de commande d'état 74 qui commande le fonctionnement d'ensemble du système, comme le montrent les diagrammes d'état des figures 8 et 9 L'organe de commande d'état définit plusieurs états, dont chacun est représenté par une valeur à 3 bits Les mêmes bits qui représentent l'état du système sont appliqués à plusieurs décodeurs d'adresse par le bus 150, de telle manière que chaque décodeur d'adresse puisse commander le fonctionnement de parties respectives du système lorsque le système est dans un état particulier Le fonctionne- ment cyclique de l'organe de commande d'état sera décrit ci- après en référence aux figures 8 et 9, mais avant d'en venir à une description de la succession cyclique des états, il sera utile de bien comprendre le fonctionnement des circuits et blocs individuels dans le système. Comme on l'a vu, la figure 1 illustre la chronologie de base du système L'horloge principale du système est le compteur pré-réglable 116 Chaque fois que le système change d'état et qu'une nouvelle adresse est appliquée à l'entrée du décodeur d'adresse 88 par l'organe de commande d'état 74, le décodeur d'adresse envoie une impulsion sur le conducteur 154 Ce con- ducteur est raccordé à l'entrée de pré-réglage du compteur 116. A ce moment, toute donnée qui apparaît sur le bus de données 152 est appliquée au compteur 116 pour son pré-réglage La donnée provient de l'un des circuits à verrouillage 90-1 à -6 ou du compteur 96 (lorsque les registres tampons 98 sont validés) L'horloge 114 fait régresser de manière continue le compte dans le compteur 116 après qu'il a été pré-réglé initia- lement Lorsque le compte est ramené à zéro, une impulsion appa- raît à la sortie du compteur pour exciter l'entrée "fin de dé- lai" de l'organe de commande d'état Par exemple, au début de la période réfractaire auriculaire, l'organe de commande d'état applique les bits d'adresse 001 au bus d'adresses 150 et le décodeur d'adresse 88 valide le circuit à verrouillage 90-4 pour qu'il Applique les bits de données qui y sont stockés au bus de données 152, ces bits de données représentant la période réfractaire auriculaire, En même temps, l'entrée de pré-réglage du compteur 116 reçoit une impulsion, de telle manière que la valeur de la période réfractaire auriculaire soit mise en mé- moire dans ce compteur 116 L'entrée de fin de délai de l'or- gane de commande d'état reçoit ensuite une impulsion à un moment qui dépend de la valeur de la période réfractaire auriculaire. De cette manière, le même compteur pré-réglable peut être utili- sé pour compter le temps de tous les intervalles, selon la va- leur qui y est introduite initialement par pré-réglage. Les seules exceptions concernent les largeurs des impul- sions auriculaires et ventriculaires Lorsque le système est dans l'état 000, une impulsion de stimulation ventriculaire est produite, et lorsqu'il est dans l'état 100, une impulsion de stimulation auriculaire est produite Le décodeur d'adresse 118 décode ces deux adresses et excite respectivement l'une des sorties V PACE et A PACE Ces deux sorties sont raccordées à des entrées d'une porte OU 120 dont les sorties sont reliées à l'entrée d'invalidation du compteur 116 Ainsi, dans ces deux états, il ne se produit pas de régression du compte du compteur 116 sous la commande de l'horloge 114 Un autre mécanisme est prévu pour indiquer qu'une impulsion de stimulation a ét produi- te et que le système peut passer à l'état suivant, comme on le verra ci-après. Lorsque le conducteur AUR est au niveau haut ce qui indique que le rythme auriculaire dépasse le rythme de Wenchebach- l'entrée AUR de l'organe de commande d'état 74 est haute pour indiquer que le rythme de stimulation ventriculaire ne doit plus suivre le rythme auriculaire Cette situation est représentée sur les dessins par AUR=l et la figure 9 caractérise le fonctionne- ment cyclique du système dans un tel cas Lorsque AUR= 0, le rythme auriculaire ne dépasse pas le rythme de Wenckebach et le rythme de stimulation ventriculaire doit être synchronisé sur le rythme auriculaire La figure 8 est le diagramme d'état relatif,à ce cas Ce n'est que quand AUR=O que le compteur 116 est utilisé pour compter les quatre intervalles représentés sur la figure 1 (délai AV, période réfractaire auriculaire, fenêtre temporelle de Wenckebach et fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P) et que les données contenues dans l'un des cir- cuits à verrouillage 90-3 à 90-6 sont comptées régressivement dans le compteur 116 Pour se référer à la figure 8, les qua- tre états pendant lesquels se produisent les comptages régres- sifs respectifs, sont les états 101, 001, 010, et 011. Lorsque le conducteur AUR devient haut, d'autre part, l'entrée de pré-réglage précédemment validée (par l'intermédiai- re de l'inverseur 110) du compteur 96 est invalidée et la va- leur stockée dans le circuit à verrouillage de fréquence de sou- tien 94-1, valeur qui est présente dans le compteur, peut main- tenant être diminuée On se rappellera que le rythme de soutien est le rythme auquel la stimulation ventriculaire commence lors- que le rythme auriculaire s'élève jusqu'au rythme auriculaire supérieur Comme le montre la figure 2, le rythme de soutien est ordinairement choisi égal au rythme de Wenckebach (bien qu'il puisse être différent) Toutes les fois que le décodeur d'adres- se 118 active sa sortie V PACE, le compteur 96 reçoit une impul- sion d'horloge et le compte stocké dans ce compteur est augmenté. La seule chose qui se produit lorsque AUR= 1 est que des impul- sions de stimulation ventriculaire sont produites à la demande. L'intervalle de comptage ventriculaire-ventriculaire est repré- senté par le compte dans le compteur 96, compte qui est appliqué -au bus de données 152 par l'intermédiaire des tampons 98 pour être stocké dans le compteur 116 qui commande alors la chronolo- gie de la manière habituelle C'est au moyen d'une augmentation du compte dans le compteur 96 chaque fois que le décodeur d'adresse 118 détermine qu'une impulsion de stimulation ventricu- laire doit être produite, que la période V-V est rallongée d'un cycle à l'autre. Le compte dans le compteur 96 est appliqué à une série d'entrées du comparateur 112, l'autre série d'entrées recevant les données du circuit à verrouillage de fréquence de refuge 94-2 Lorsque le compte dans le compteur 96 a été augmenté jus- qu'à représenter la fréquence de refuge, la sortie du compara- teur 112 devient haute Le signal FBR ("fall-back rate" = fré- quence de refuge) présent à cette sortie est appliqué à l'entrée d'inhibition du compteur 96 Ainsi, après que le rythme de sti- mulation ventriculaire est tombé au rythme de refuge indiqué sur la figure 2, le compteur 96 n'est plus augmenté chaque fois que la sortie V PACE du décodeur d'adresse 118 devient haute et une valeur constante est maintenue dans le compteur 96, Etant donné que cette valeur représente la fréquence de refuge et qu'elle est chargée de manière continue dans le compteur 116 chaque fois que le décodeur d'adresse 88 détermine qu'un nou- vel intervalle de comptage V-V doit débuter, des impulsions ventriculaires sont produites à la fréquence de refuge constan- te. Il est à noter que si les circuits à verrouillage de rythme représentent des rythmes, ils stockent en réalité les valeurs inverses, à savoir des intervalles de temps C'est pourquoi un compte croissant dans le compteur 96, qui impose un comptage régressif plus long dans le compteur 116, représen- te un rythme décroissant Pour la même raison, alors que le * rythme de refuge est plus bas que le rythme de soutien, la va- leur d'intervalle de temps stockée dans le circuit à verrouilla- ge 94-2 est plus grande que celle qui est stockée dans le cir- cuit à verrouillage 94-1 C'est donc un compte croissant dans le compteur 96 qui devient finalement égal à la-valeur stockée dans le circuit à verrouillage 94-2. Toutes les fois que le système entre dans l'état 000 (figure 8) et qu'une impulsion ventriculaire doit être produite, la sortie V PACE du décodeur d'adresse 118 devient haute et la bascule bistable 86 est remise en l'état initial A la fin de la production de l'impulsion de stimulation ventriculaire, l'en- trée de remise en l'état initial de la bascule 86 devient basse. La bascule bistable sert à détecter la survenue d'un battement auriculaire, de telle manière que le comptage du délai AV puis- se débuter Mais on se rappellera, d'après la figure 1, que le comptage du délai AV doit commencer immédiatement s'il est détec- té un battement auriculaire dans la fenêtre temporelle de syn- chronisme avec l'onde P, tandis qu'il ne doit commencer qu'à la fin de la fenêtre temporelle de Wenckebach si le battement est détecté dans cette fenêtre, Dans la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde p, les bits d'adresse 011 sur le bus d'adresses 150 font que la sortie du décodeur d'adresse 72 devient haute Non seulement la porte 76 est validée, mais la porte 64 est également validée à travers la porte O admettant que la sortie BRADY de la bascule bistable 52 soit basse (ce aui indique le rythme auriculaire n'est pas assez bas pour que les battements auriculaires doivent être ignorés en ce qui concerne la chronologie des impulsions ventriculaires) et ên admettant que la sortie du circuit à verrouillage de mode B soit haute (ce qui indique que la stimulation ventriculaire a été validée voir figure 7), trois entrées de la porte 64 sont validées Chaque impulsion sur la porte 26, indiquant un battement auriculaire, provoque donc l'apparition d'une impul- sion à la sortie de la porte 64 et le positionnement de la bas- cule bistable 86. Lorsque le système est dans l'état 010 (figure 8) et que le comptage de Wenckebach est en cours, la sortie du décodeur d'adresse 70 est haute Cette sortie est raccordée à une secon- de entrée de la porte OU 68, ce qui fait que la porte 64 est validée, exactement comme elle l'est pendant le comptage de la fenêtre de synchronisme avec l'onde P Là encore, la bascule bistable 86 est positionnée dès qu'un battement auriculaire est détecté Mais la porte 76 n'intervient pas, bien que la sortie Q de la bascule bistable soit haute, tant que le système n'est pas passé à l'état 011 et que le décodeur d'adresse 72 n'a pas validé sa sortie Il est donc visible que la porte 76 inter- vient en même temps que la détection d'un battement auriculaire si celuici survient dans la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P, mais que la porte n'intervient qu'à la fin de la fenêtre temporelle de Wenckebach si le battement auriculaire est détecté dans cette fenêtre, Le circuit à retard 78 est pré- vu seulement pour que l'application d'une impulsion à l'entrée de déclenchement du délai AV de l'organe de commande d'état soit légèrement retardé lorsque le système entre dans l'état 011 avec l'intervention du décodeur d'adresse 72, afin que le sys- tème se stabilise au début du comptage de la fenêtre de synchro- nisme avec l'onde P, avant qu'un déclenchement de délai AV ne soit produit Si un battement auriculaire est détecté dans la fenêtre temporelle de Wenckebach, le système entre dans l'état 011 de comptage de la fenêtre de synchronisme avec l'onde P, mais il quitte cet état environ 1 ms plus tard, après que le circuit à retard 78 a excité l'entrée de déclenchement du délai AV de l'organe de commande d'état. Pendant le comptage des impulsions de stimulation ventri- culaire et des impulsions de stimulation auriculaire, l'une des sorties V PACE et A PACE du décodeur d'adresse 118 est haute; étant donné que ces deux sorties sont raccordées à des entrées de la porte OU 120, la sortie de la porte OU est haute L'in- verseur 122 excite normalement l'entrée de remise en l'état initial du compteur de 2 ms 124, mais toutes les fois qu'une impulsion de stimulation est requise, la sortie de l'inverseur 122 devient basse et le compteur commence un cycle de comptage de 2 ms A la fin de l'intervalle de 2 ms, le compteur produit une impulsion à sa sortie et excite ainsi l'entrée "fin de sti- mulation" de l'organe de commande d'état Il en résulte que l'organe de commande d'étatintroduit l'état suivant, l'impul- sion de stimulation auriculaire ou ventriculaire requise ayant été produite. Toutefois, la largeur de l'impulsion qui est produite n'est pas commandée par le compteur 124 Toutes les impulsions ont une largeur de moins de 2 ms Le système reste dans un état dans lequel une impulsion de stimulation est produite pendant 2 ms, mais la largeur de l'impulsion est commandée en fait par le comparateur 130 Tandis que le compteur 124 compte son inter- valle de 2 ms, son compte est augmenté de façon continue et il est appliqué à l'une des entrées du comparateur 130 L'autre entrée du comparateur est raccordée au bus de données 152, sur lequel apparait une valeur représentative de la largeur de l'im- pulsion de stimulation ventriculaire ou de la largeur de l'impul- sion de stimulation auriculaire Le décodeur d'adresse 88 vali- de l'un des circuits à verrouillage 90-1 ou 90-2, de telle ma- nière que la valeur de la largeur d'impulsion respective appa- raisse sur le bus de données Dès que le comparateur 130 déter- mine que le compte dans le compteur 124 a atteint la valeur re- présentée sur le bus de données, sa sortie devient haute pour signaler qu'il doit être mis fin à l'impulsion en cours. Lorgqu'une impulsion de stimulation ventriculaire doit être produite et que la sortie V PACE du décodeur d'adresse 118 devient d'abord haute, la bascule bistable 138 reçoit une im- pulsion d'horloge A ce moment, du fait que son entrée D est rac- cordée à un potentiel positif, la sortie Q devient haute Comme on l'a déjà vu, lorsque la sortie Q de la bascule bistable 138 est haute, une impulsion de stimulation ventriculaire est pro- duite Lorsque la sortie du comparateur 130 devient haute, une impulsion est transmise à travers la porte OU 136 à l'entrée de remise en l'état initial de la bascule, de sorte que sa sortie Q devient basse, ce qui met fin à l'impulsion Même si l'impul- sion de stimulation ventriculaire se termine avant la fin de l'intervalle de comptage de 2 ms du compteur 124, le système reste dans le même état jusqu'à la fin de l'intervalle de compta- ge (qui est suffisamment bref pour que cela n'ait pas d'importan- ce) Le circuit logique d'invalidation de stimulation ventricu- laire 134 a sa sortie raccordée à l'autre entrée de la porte OU 136; tant que la sortie du circuit logique 134 est haute, il ne peut pas être produit d'impulsions de stimulation ventriculaire, car l'entrée de remise en l'état initial de la bascule bistable 138 fait que la sortie Q reste basse L'équation booléenne qui définit le fonctionnement du circuit logique d'invalidation de stimulation ventriculaire 134 est donnée au bas de la figure 7 et a été discutée précédemment. De manière semblable, toutes les fois qu'une impulsion de stimulation auriculaire est requise, la sortie A PACE du déco- deur d'adresse 118 devient haute Lorsque cette sortie du déco- deur d'adresse devient haute, la bascule bistable 142 reçoit une impulsion d'horloge et sa sortie Q devient haute pour commander l'émission d'une impulsion de stimulation auriculaire Il est mis fin à l'impulsion de manière comparable lorsque la sortie du comparateur 130 devient haute et que la porte 140 remet en l'état initial la bascule bistable, après que le compteur 124 a atteint un compte égal à la largeur de l'impulsion de stimula- tion auriculaire qui apparaît sur le bus de données 152 Le circuit logique de validation de stimulation auriculaire 132 a sa sortie raccordée à l'entrée inverseur de la porte 140 Si la sortie du circuit logique 132 est basse, l'entrée de remise en l'état initial de la bascule bistable 142 est maintenue haute et la sortie Q de la bascule est maintenue basse, ce qui em- pêche la production d'une impulsion de stimulation auriculaire. L'équation booléenne qui, définit la logique de validation de la stimulation auriculaire est également donnée sur la figure 7 et a été discutée précédemment Le diagramme d'état de la figure 8 illustre le fonctionne- ment cyclique du système lorsque AUR=O, Pour se référer à la figure 2, cela correspond à un: quelconque rythme auriculaire qui est au-dessous du rythme auriculaire supérieur La chronolo- gie d Acrite précédemment à propos de la figure 1 caractérise le fonctionnement du système à ce moment On notera qu'une fois que le rythme auriculaire a dépassé le rythme de Wenckebach, la stimulation ventriculaire est commandée, non seulement par l'organe de commande d'état, mais aussi par le circuit qui comprend la porte 76 et la bascule bistable 86 qui retarde la production d'un signal d'entrée de déclenchement de délai AV pour l'organe de commande d'état jusqu'après que le comptage de la fenêtre de Wenckebach a été achevé, c'est-à-dire jusqu'à ce que le décodeur d'adresse 72 signale le début de la fenêtre temporelle de synchronisme avec 1 ' onde P Ainsi, le diagramme d'état de la figure 8 n'a pas à rendre compte du moment o un battement auriculaire est détecté; c'est la production d'un si- gnal d'entrée de déclenchement du délai AV qui agit sur l'organe de commande d'état et ce sont la porte 76, la bascule bistable 86 et les circuits associés qui commandent l'instant o le si- gnal de déclenchement de délai AV est effectivement produit. Pour se référer à la figure 8, on supposera que le systè- me est dans l'état 000, c'est-à-dire au moment pendant lequel une impulsion de stimulation ventriculaire est produite La largeur de l'impulsion est commandée par le comparateur 130 et par la valeur de largeur d'impulsion de stimulation ventricu- laire, qui est appliquée au bus de données 152 par le circuit à verrouillage 90-1 En fait, l'impulsion s'achève avant la fin de l'intervalle de 2-ms compté par le compteur 124 Mais c'est seulement à la fin de cet intervalle que l'entrée "fin de stimu- lation" de l'organe de commande d'état devient haute et que le système passe de l'état 000 à l'état 001 Dès que le système entre dans l'état 001, la période réfractaire auriculaire com- mence, comme le montre la fiaure 1, La valeur stockée dans le circuit à verrouillage 90-4 est chargée dans le compteur 116 et pendant le comptage de la période réfractaire auriculaire, le système ne change pas d'état en conséquence de la détection d'un éventuel signal auriculaire extérieur, A la fin du compta- ge de la période réfractaire auriculaire, lorsqu'une impulsion apparaît à la sortie du comxteur 116, c'est-à-dire à l'entrée "fin de délai" de l'organe de commande d'état, le système passe de l'état 001 à l'état 010. Dès aue le système entre dans l'état 010, la valeur de comptage de temps stockée dans le circuit à verrouillage 90-6 est chargée dans le compteur 116 et l'intervalle temporel de Wenckebach commence Là encore, l'état du système ne change pas en conséquence de signaux extérieurs; ce n'est que quand le signal de fin de délai est produit, après que le compte dans le compteur 116 a été réduit à zéro, que le système passe dans l'état 011 Naturellement, si un battement auriculaire est dé- tecté dans la fenêtre temporelle de Wenckebach, la bascule bistable 86 est positionnée, comme on l'a vu précédemment Toute- fois, la porte 76 n'est pas validée tant que le système n'est pas entré dans l'état 011: à ce moment, le décodeur d'adresse 72 intervient. Une fois que le système est dans l'état 011, il peut sortir de cet état de trois manières, comme le montre la figure 8 Bien que le stimulateur soit conçu pour un fonctionnement bicavitaire, le médecin peut décider qu'une stimulation auricu- laire n'est pas nécessaire C'est le bit de mode D qui détermine si la stimulation auriculaire a lieu lorsque AUR=O, comme le mon- tre la figure 7 Au début du comptage de l'intervalle de synchro- nisme avec l'onde P, la valeur stockée dans le circuit à ver- rouillage 90-5 est appliquée au bus de données 152 et, à la fin de la fenêtre temporelle de synchronisme avec l'onde P, l'entrée de fin de délai de l'organe de commande d'état est activée Comme le montre la figure 8 et en supposant que le bit de mode D est 0; le système passe dans l'état 000 et, à ce moment, une impulsion de stimulation ventriculaire est produite. D'Autre pr Xtr si le bit de mode D est 1, ce qui indique que Ia stimulation auriculaire est nécessaire, au moment o le compteur 116 régresse jusqu'à zéro et o le signal de fin de délai est produit, le système passe de l'état 011 à l'état 100, comme indiqué sur la figure 8 C'est au cours de cet état qu'une impulsion de stimulation auriculaire est produite, sous la com- mande du comparateur 130 Naturellement, au cours de l'état 100, c'est le circuit à verrouillage 90-2 qui est raccordé au bus de données 152 au lieu du circuit à verrouillage 90-1 Le compteur 124 applique une impulsion de fin de stimulation a l'entrée de l'organe de commande d'état, de la manière habituelle, pour commander une transition de l'état 100 à l'état 101. Comme indiqué sur la figure 8, c'est dans l'état 101 que commence le comptage du délai AV Mais le système n'a pas be- soin d'entrer dans l'état 100 en passant de l'état 011 à l'état 101 Une impulsion de stimulation auriculaire n'est nécessaire que s'il n'est pas détecté de battement auriculaire dans la fenêtre temporelle de synchronisme sur l'onde P S'il est dé- tecté un tel battement, représenté par une impulsion de déclen- chement de délai AV à la sortie du circuit à retard 78, le système passe directement de l'état 011 à l'état 101 et il n'est pas produit d'impulsion de stimulation auriculaire Au lieu de cela, le comptage du délai AV commence. Même si le bit de mode D est 0, un signal à l'entrée de déclenchement du délai AV provoque une transition de l'état 011 à l'état 101 Cela suppose évidemment que le bit de mode B est 1, ce qui fait que la détection auriculaire est validée tout d'abord (voir la porte 64 sur la figure 3) Si la détection au- riculaire n'est pas validée (B= 0) et que la stimulation auricu- laire est invalidée (D= 0), le système ne peut pas entrer dans l'état 101 et il n'y a pas de comptage du délai AV Dans un tel cas, le délai VA (états 001, 010 et 011) sera relativement long. A la fin de l'intervalle de comptage du délai AV (s'il se produit un comptage du délai AV), l'entrée fin de délai de l'or- gane de commande d'état est activée par le compteur 116 et le système entre dans l'état 000, moment auquel une impulsion de stimulation ventriculaire est produite. Deux autres signaux d'entrée sur la figure 8 doivent être pris en considération Le premier est le signal R DETECT provenant de la porte 16 (figure 3) Toutes les fois qu'un battement ventriculaire est détecté, quel que soit l'état ins- tantané du système, il entre dans l'état 000 pourvu que le bit de mode A soit un 0, de telle manière que la détection ven- triculaire ne soit pas invalidée; c'est le point de départ pour tout le comptage de temps du système Le système entre dans l'état 000, non seulement à partir de l'état 101 ou de l'état 011 lorsqu'une impulsion de stimulation ventriculaire est re- quise, mais aussi toutes les fois qu'un battement ventriculaire est détecté Dans ce dernier cas, une impulsion de stimulation de renfort peut être produite ou ne pas être produite, selon la valeur du bit de mode C, comme on l'a vu précédemment. Sur la figure 8 est également indiqué l'état 110: c'est un état dans lequel le système se trouve lorsque AUR=l et c'est l'état qui contrôle le comptage de temps de base entre impul- sions de stimulation ventriculaire-ventriculaire lorsque le rythme auriculaire est trop élevé et que le système n'essaie miême pas de maintenir le synchronisme entre battements auricu- laires et stimulation ventriculaire La ligne de transition discontinue de la figure 8 entre l'état 110 et l'état 000 repré- sente la seule transition possible du diagramme d'état de la figure 9 au diagramme d'état de la figure 8 Si AUR=l et que le diagramme d'état de la figure 9 régit le fonctionnement du sys- tème, le système *ne passe pas au fonctionnement cyclique indi- qué sur la figure 8 même si le conducteur AUR devient bas - tant qu'il ne sort pas de l'état 110 Avec l'application du si- gnal de fin de délai à l'entrée de l'organe de commande d'état, le système passe de l'état 110 de la figure 9 à l'état 000 de la figure 8, à condition que le conducteur AUR soit devenu bas Si l'on se réfère à la figure 2, il est visible que le passage du diagramme d'état de la figure 9 à celui de la figure 8 se produi- ra habituellement alors que le rythme auriculaire est encore au- dessus du rythme de Wenckebach, le rythme auriculaire étant tom- bé au-dessous du rythme auriculaire supérieur avec le passage au niveau bas du conducteur AUR Après qu'une impulsion de stimula- tion ventriculaire a été produite, le passage d'un état à l'autre débute avec le comptage de la période réfractaire auri- culaire (état 001) au moment o le signal de fin de stimulation est produit par le compteur 124. Le diagramme d'état de la figure 9 illustre le fonctionne- ment cyclique du système lorsque AUR=l, c'est-à-dire que le rythme auriculaire est plus élevé que le rythme auriculaire supérieur (voir figure 2) Le diagramme d'état de la figure 9 indique quatre états 001, 010, 011 et 101 qui ne sont pas direc- tement impliqués dans le fonctionnement cyclique normal du sys- tème lorsque AUR=l Ces états sont indiqués avec des lignes de tirets qui représentent les transitions d'état, uniquement pour montrer comment le système passe de la situation dans la- quelle il est commandé suivant le diagramme d'état de la figure 8 à celle dans laquelle il est commandé suivant le diagramme d'état de la figure 9 Lorsque le système est dans l'un quelcon- que des états qui viennent d'être mentionnés, il est commandé suivant le diagramme d'état de la figure 8, alors même que AUR=l Ce n'est qu'après que le système est entré, soit dans l'état 000, soit dans l'état 100, suivant le diagramme d'état de la figure 8, que son fonctionnement cyclique se déroule suivant les transitions indiquées en traits pleins dans le diagramme d'état de la figure 9 A ce moment, les seuls états qui régis- sent le système sont les états 000,110 et 100. Le système passe la majorité de son temps dans l'état , c'est-à-dire l'état dans lequel se produit le comptage de temps V-V C'est évidemment la période V-V aui détermine la fréquence de stimulation ventriculaire A la fin du comptage de temps V-V, lorsque la sortie du compteur 116 produit une impul- sion pour activer l'entrée fin de délai de l'organe de commande d'état, le système entre dans l'état 100 Dans cet état, dont la durée est de 2 ms sous la commande du compteur 124, une impul- sion de stimulation auriculaire est produite si le bit de mode E est un 1 et si FBR= O (cf la fonction de validation de stimu- lation auriculaire sur la figure 7) La durée de l'impulsion de stimulation est fonction de la valeur stockée dans le circuit à verrouillage 90-2, A la fin de l'intervalle de 2 ms, avec l'ac- tivation de l'entrée fin de stimulation de l'organe de commande d'état, le système passe à l'état 000 A ce moment, une impul- sion de stimulation ventriculaire est produite selon les états des signaux FBR et R DETECT et des bits de mode F et G (cf la fonction d'invalidation de stimulation ventriculaire sur la figure 7) La durée de l'impulsion est commandée par la valeur stockée dans le circuit à verrouillage 90-1, bien que l'état persiste en fait pendant 2 ms sous la commande du compteur 124. 1 o Avec l'activation de l'entrée de fin de stimulation de l'organe de commande d'état par le compteur 124, le système revient à l'état 110 et, à ce moment, un autre intervalle de comptage de temps V-V commence Quel que soit l'état du système, il passe dans l'état 100 à la détection d'un battement ventriculaire si le signal FBR est haut (segment F sur la figure 2) ou si le signal FBR est bas (segment E) et si le bit de mode H est un O - comme cela est évident d'après la fonction d'invalidation de dé- tection ventriculaire de la figure 7. On notera aue toutes les fois que le système est dans l'état 110 et que les bits d'adresse 110 apparaissent sur le bus 150, le décodeur d'adresse 88 valide les tampons 98, de telle manière que le compte dans le compteur 96 apparaisse sur le bus de données 152 C'est la valeur dans ce compteur qui est pré-réglée dans le compteur 116 et qui commande la période de comptage V-V Le compteur 96 est initialement réglé avec la valeur de la fréquence de soutien lorsque le conducteur AUR devient haut et que l'entrée de pré-réglage est désexcitée Après celà, le décodeur d'adresse 118, qui produit un signal V PACE à sa sortie toutes les fois qu'une impulsion de stimulation ventri- culaire doit être produite, fait progresser le compte dans le compteur 96, de telle manière que les intervalles de comptage de temps V-V deviennent de plus en plus longs Ce n'est que quand le conducteur FBR devient haut, c'est-à-dire quand la valeur dans le compteur 96 représente le rythme de refuge, que le comp- teur 96 ne progresse plus C'est de cette manière que le rythme de stimulation ventriculaire est abaissé lentement, puis amené à se stabiliser à une valeur égale au rythme de refuge, sans que l'organe de commande d'état ait le moindre besoin de "savoir" exactement ce qui se passe L'organe de commande d'état se contente de fai Xe en Sorte que les tampons 28 soient validés toutes les fois que le système est dans l'état 110 et c'est le circuit extérieur qui détermine en fait le rythme de stimu- lation ventriculaire, Le bit de mode E détermine si la stimulation auriculaire se produit au moment o le rythme de stimulation ventriculaire diminue suivant le segment E de la figure 2 Ce n'est que dans cette région de stimulation ventriculaire que le signal FBR est bas et que le signal AUR est haut, ce qui fait que la fonction de validation de stimulation auriculaire de la figure 7 est dé- terminée par le bit de mode E D'après le diagramme d'état de la figure 9, le système est mis dans l'état 100, tant à la fin de l'intervalle de comptage de temps V-V que toutes les fois qu'un battement ventriculaire est détecté (en supposant que la fonction d'invalidation de détection ventriculaire est basse). Lors du fonctionnement VVI normal au rythme de refuge (segment F de la figure 2), la stimulation auriculaire n'est pas validée, puisque le signal FBR est haut Mais tandis que le rythme de stimulation ventriculaire est réduit avant que le rythme de refu- ge ne soit atteint, chaque fois que le système entre dans l'état , une impulsion de stimulation auriculaire peut être produi- te a la suite de la production d'une impulsion de stimulation ventriculaire (au moment o le système sort de l'état 110) ou en réponse a la détection d'un battement ventriculaire spontané (si le signal d'invalidation de détection ventriculaire est bas). Le rythme de stimulation ventriculaire diminue en premier lieu parce que le rythme auriculaire s'est élevé au-dessus du rythme auriculaire supérieur Cela peut être une indication de tachy- cardie et il peut être possible de mettre fin à cette situation en stimulant les oreillettes presque en même temps que la sur- venue d'un battement ventriculaire ou que la stimulation des ventricules, la stimulation des oreillettes interrompant le cir- cuit de réaction a l'intérieur du coeur du malade, circuit qui peut donner lieu avant tout à la tachycardie C'est pour cette raison au'il est nettement préférable que le bit de mode E soit un 1; tandis que le rythme de stimulation ventriculaire baisse du rythme de Wenc kebach nominale au rythme de refuge, des impul- sions de stimulation auriculaire surviennent plus ou moins simul- tanément avec des battements ventriculaires, soit des battements spontanés, soit ceux qui sont déclenchés par des impulsions de stimulation ventriculaire. Le long du segment E de la figure 2, la stimulation ventri- culaire peut être invalidée sous la commande du bit de mode F. Si elle l'est, il n'y aura pas de stimulation ventriculaire pen- dant plusieurs secondes, jusqu'à ce que le compte dans le comp- teur 96 ait progressé pour représenter le rythme de refuge Dans certains cas, il peut être plus efficace, pour le traitement de la tachycardie, de ne permettre qu'une stimulation auriculaire le long du segment E. Comme on l'a déjà vu, une fois que des impulsions de stimu- lation sont produites au rythme de refuge constant, elles conti- nuent à être ainsi produites Jusqu'à ce que le rythme auriculaire tombe au-dessous du rythme auriculaire supérieur Il est possi- ble de retarder ce passage au fonctionnement normal jusqu'à ce que le rythme auriculaire soit effectivement tombé à environ 20 battements/minute au-dessous du rythme auriculaire supérieur. Un tel effet d'hystérèse peut éviter les passages injustifiés en- tre les deux modes de fonctionnement, au cas ou le rythme auricu- laire oscille autour -du rythme auriculaire supérieur Pour intro- duire cette modification, il faudrait une certaine logique supplé- mentaire, par exemple l'utilisation d'un comparateur pour compa- rer le rythme auriculaire avec une autre valeur de seuil. L'invention a été décrite à propos d'une forme de réalisa- tion particulière, mais il est bien entendu que cette forme de réalisation n'est qu'une illustration de l'application des prin- cipes de l'invention De nombreuses modifications peuvent y être apportées et d'autres dispositifs peuvent être imaginés sans que l'on s'écarte de l'esprit et de la portée de l'invention, REVENDICATIONS - 1. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138,62) pour produire des impulsions de stimulation ventriculaire, des moyens qui répondent aux moyens détecteurs de battements auricu- laires en déterminant la fréquence auriculaire sur la base du nombre de battements auriculaires qui surviennent pendant un in- tervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu'une valeur moyenne puisse être établie, et des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle ma- nière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détec- teurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est audessous du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculai- res de telle manière qu'ils fonctionnent à un rythme constant, indépendamment des moyens détecteurs de battements auriculaires, lorsque le rythme auriculaire est au-dessus du rythme auriculai- re supérieur prédéterminé, et pour commander le rythme de fonc- tionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaire de telle manière qu'il baisse progressivement vers le rythme cons- tant à la suite du premier passage du rythme auriculaire au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé. 2. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rapport du nombre de battements auriculaires détectés au nombre d'impulsions de stimulation ventriculaire produites soit égal à N:(N-1), N diminuant avec l'élévation du rythme auquel les battements auriculaires sont détectés, tandis que le rythme auriculaire est toujours au-dessous, mais au voisinage du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, et en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires commence à diminuer progressivement avant que ledit rapport n'ait atteint 2:1. 3. Stimulateur cardiaque selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires commence à diminuer progressivement après que ledit rapport a atteint 3:2. 4. Stimulateur cardiaque selon la revendication 2, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) limitent le rythme de fonctionnement minimal des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires à une valeur de secours, et en ce que ce rythme constant est plus élevé que cette valeur de secours. 5. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,40,1) sous commande extérieure pour fixer le rythme initial auquel les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent tout d'abord lorsque le rythme auriculaire passe pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baissant ensuite progressivement depuis ce rythme initial jusqu'au rythme constant. 6. Stimulateur cardiaque selon la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,48,52) pour empêcher que le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires soit synchronisé avec la détection de battements auriculaires, lorsque le rythme auriculaire tombe au- dessous d'une valeur témoin de bradycardie. 7. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 94,94-4)limitent le rythme de fonctionnement minimal des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires à une valeur de secours, et en ce que ce 49 2524807 rythme constant est plus élevée que cette valeur de secours. 8. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-1) sous commande extérieure pour fixer le rythme initial auquel les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent d'abord lorsque le rythme auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baissant ensuite progressivement de ce rythme ini- tial au rythme constant, ce rythme initial pouvant être fixé à une valeur plus élevée que celle à laquelle fonctionnent les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires lorsque le rythme auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé. 9 Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-3) sous commande extérieure pour fixer le rythme auriculaire supé- rieur prédéterminé. 10. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74,96) sont en sorte que les intervalles de temps entre des impulsions de sti- mulation successives produites par les moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires augmentent par incréments égaux tandis que le rythme de fonctionnement de ces moyens baisse progressi- vement. 11. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 142,60) générateurs d'impulsions de stimulation auriculaire, et des mo- yens ( 74,134) pour commander qu'une impulsion de stimulation au- riculaire soit produite à peu près en même temps que chaque im- pulsion de stimulation ventriculaire produite, pendant le temps o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires baisse progressivement. 12. Stimulateur cardiaque selon la revendication 11, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions auriculaires tandis que les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent au rythme constant. 13. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caradérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,48,52) pour empêcher que le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires soit synchronisé avec la détection de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire tombe au- dessous d'une valeur minimale prédéterminée. 14. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) générateurs d'impulsions de stimulation auriculaire, des moyens pour synchroniser le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens détec- teurs de battements ventriculaires, et des moyens ( 132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires lorsque les moyens générateurs d'impulsions ventri- culairesfonctionnent au rythme constant. 15. Stimulateur cardiaque selon la revendication 14, caractérisé en ce que les moyens ( 142,60) générateurs d'impul- sions auriculaires fonctionnent à peu près en même temps que les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires, pendant le temps o le rythme de fonctionnement de ces derniers est amené a baisser progressivement. 16. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'à la suite du fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires au rythme constant, les moyens de commande ( 74) font en sorte que le fonctionnement à ce rythme constant persiste jusqu'à ce que le rythme auriculaire tombe au-dessous du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnant alors de nouveau en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires. 17. Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74,94-4), en com- mandant les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les mo- yens détecteurs de battements auriculaires, ignorent la détection de tout battement auriculaire qui survient pendant une période réfractaire faisant suite à une intervention des moyens généra- teurs d'impulsions ventriculaires, 18. Stimulateur cardiaque selon la revendication 17, caractérisé en ce que les moyens ( 44,46) qui déterminent le rythme auriculaire font intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un battement auriculaire qui est détecté pendant ladite période réfractaire. 19. Stimulateur cardiaque selon la revendication 18, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, et des moyens ( 16,38,36, ) pour empêcher que les moyens qui déterminent le rythme auri- culaire fassent intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un éventuel battement auriculaire détecté qui pré- cède un battement ventriculaire détecté de moins de temps qu'un intervalle prédéterminé. 20. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens pour pro- duire des impulsions de stimulation ventriculaire, des moyens ( 144, 46) qui répondent aux moyens détecteurs de battements au- riculaires en déterminant le rythme auriculaire sur la base du nombre de battements qui surviennent pendant un intervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu'une valeur moyenne puis- se être établie, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronis- me avec les moyens détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessous d'un rythme auriculaire su- périeur prédéterminé, pour commander les moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires de telle manière au'ils fonctionnent à un rythme constant, indépendamment des moyens détecteurs de bat- tements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessus de ce rythme auriculaire supérieur prédéterminé, et pour limiter la fréquence de fonctionnement minimale des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires à une valeur de secours, ce rythme constant étant plus élevé que cette valeur de secours. 52 2524807 21. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 133,62) pour produire des impulsions de stimulation ventricu- laire, des moyens ( 44,46) qui répondent aux moyens détecteurs de battements auriculaires en déterminant le rythme auriculaire sur la base du nombre de battements auriculaire qui surviennent pendant un intervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu'une valeur moyenne puisse être établie, des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessous d'un rythme auriculaire supérieur pré- déterminé, et pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent à un rythme constant, indépendamment des moyens détecteurs de battements au- riculaires, lorsque le rythme auriculaire est au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des moyens ( 80,94-3) sous commande exté- rieure pour fixer le rythme auriculaire supérieur prédéterminé. 22 Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138,62) pour produire des impulsions de stimulation ventricu- laire, des moyens ( 44,46) qui répondent aux moyens détecteurs de battements auriculaires en déterminant le rythme auriculaire sur la base du nombre de battements auriculaires qui surviennent pendant un intervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu'une valeur moyenne puisse être établie, des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les mo- yens détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessous d'un rythme auriculaire supérieur pré- déterminé, et pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent à un rythme constant,indépendamment des moyens détecteurs de battements au- riculaires, lorsque le rythme auriculaire est au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) pour 53 2524807 produire des impulsions de stimulation'auriculaire, des moyens ( 74) pour synchroniser le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens dé- tecteurs de battements ventriculaires, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des moyens ( 132) pour inhiber le fonctionne- ment des moyens générateurs d'impulsions auriculaires lorsque les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent au rythme constant. 23. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138,62) pour produire des impulsions de stimulation ventriculai- re, des moyens ( 44,46) qui répondent aux moyens détecteurs de battements auriculaires en déterminant la fréquence auriculaire sur la base du nombre de battements auriculaires qui surviennent pendant un intervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu'une valeur moyenne puisse être établie, et des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessous d'un rythme auriculaire supérieur pré- déterminé, et pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent à un rythme constant, indépendamment des moyens détecteurs de battements au- riculaires, lorsque le rythme auriculaire est au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, caractérisé en ce que les moyens de commande, en commandant les moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculai- res, ignorent la détection de tout battement auriculaire qui survient pendant une période réfractaire qui fait suite à une intervention des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires. 24. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138,62) pour produire des impulsions de stimulation ventricu- laire, des moyens ( 44,46) qui répondent aux moyens détecteurs de battements auriculaires en déterminant la fréquence auricu- laire sur la base du nombre de battements auriculaires qui sur- 54 2524807 viennent pendant un intervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu'une valeur moyenne puisse être établie, et des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronis- me avec les moyens détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessous d'un rythme auriculaire supérieur prédéterminé, et pour commander les moyens Générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonction- nent à un rythme constant, indépendamment des moyens détecteurs de battements-auriculaires, lorsque le rythme auriculaire est au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, caracté- risé en ce que les moyens qui déterminent le rythme auriculaire font intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un battement auriculaire qui est détecté pendant ladite période réfractaire. 25. Stimulateur cardiaque selon la revendication 24, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, et des moyens ( 16, 36, 38, 30) pour empêcher que les moyens qui déterminent le rythme auriculaire fassent intervenir, dans la détermination du rythme auriculaire, un éventuel battement auriculaire détecté qui précède un battement ventriculaire détecté de moins de temps qu'un intervalle prédéterminé. 26. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 12) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138,62) pour produire des impulsions de stimulation ventriculaire, des moyens ( 44,46) qui répondent aux moyens détecteurs de battements auriculaires en déterminant le rythme auriculaire, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière au'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détecteurs de batte- ments auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessous d'un rythme auriculaire supérieur prédéterminé,-et pour commander la fréquence de fonctionnement des moyens générateurs d'inpul- sions ventriculaires de telle manière qu'elle baisse en l'espace d'au moins plusieurs secondes jusqu'à un rythme constant, indé- pendant des moyens détecteurs de battements auriculaires, lorsque le rythme auriculaire s'élève au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé. 27 Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rapport du nombre de battements auriculaires détectés au nombre J'impulsions de stimulation ventriculaire produites soit égal à N:(N-1), N diminuant tandis que le rythme auquel les battements auriculaires sont détectés s'élève, pendant que le rythme auriculaire est toujours au-dessous, mais au voisinage du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, et en ce que les mo- yens de commande ( 74) font en sorte que le rythme de fonctionne- ment des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires commen- ce à baisser avant que ledit rapport ait atteint 2:1. 28. Stimulateur cardiaque selon la revendication 27, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires commence à baisser après que ledit rapport a atteint 3:2. 29. Stimulateur cardiaque selon la revendication 27, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) limitent le rythme dé fonctionnement minimal des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires à une valeur de secours, et en ce que ce rythme constant est plus élevé que cette valeur de secours. 30. Stimulateur cardiaque selon la revendication 27, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80, 94-1) sous commande extérieure pour fixer le rythme initial auquel les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent d'abord lorsque le rythme auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baissant ensuite de ce rythme initial jusqu'au rythme constant. 31. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74, 94-4) limitent le rythme de fonctionnement minimal des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires à une valeur de secours, et en ce que ce rythme constant est plus élevé que cette valeur de secours. 56 2524807 32. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens( 80,94-1) sous commande extérieure Pour fixer le rythme initial auquel les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent d'abord lorsque le rythme auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baissant ensuite depuis ce rythme initial jusqu'au rythme constant, ce rythme initial pouvant être fixé à une va- leur plus élevée que celle à laquelle fonctionnent les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires lorsque le rythme auri- culaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auricu- laire supérieur prédéterminé. 33. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-2), sous commande extérieure, pour fixer le rythme auriculaire su- périeur prédéterminé. 34. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce que les moyens de commande 74,96) font en sorte que les intervalles de temps entre des impulsions de stimulation successives, produites par les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires, augmentent par incréments égaux tandis que le rythme de fonctionnement de ces moyens baisse. 35. Stimulateur cardiaque selon la revendication 34, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire et des moyens ( 74, 134) pour commander qu'une impulsion de stimulation auriculaire soit produite à peu près en même temps que chaque im- pulsion de stimulation ventriculaire produite, pendant le temps o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baisse. 36. Stimulateur cardiaque selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires pendant que les moyens générateurs d'impulsions ven- triculaires fonctionnent au rythme constant. _ r 7 p;F 37. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérise en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,48,52) pour empêcher que le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires soit synchronisé avec la détection de battements auriculaires, lorsque le rythme auriculaire tombe au- dessous d'une baleur minimale prédéterminée. 38. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire, des moyens ( 74) pour synchroniser le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens dé- tecteurs de battements ventriculaires, et des moyens ( 132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires lorsque les moyens générateurs d'impulsions ventri- culaires fonctionnent au rythme constant. 39. Stimulateur cardiaque selon la revendication 38, caractérisé en ce que les moyens générateurs d'impulsions auri- culaires ( 142,60) fonctionnent à peu près en même temps que les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires pendant le temps o le rythme de fonctionnement de ces derniers est amené à bais- ser. 40. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce qu'à la suite du fonctionnement des moyens gé- nérateurs d'impulsions ventriculaires au rythme constant, les moyens de commande ( 74) font que le fonctionnement à ce rythme constant persiste jusqu'à ce que le rythme auriculaire tombe au- dessous du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnant alors de nouveau en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires. 41. Stimulateur cardiaque selon la revendication 26, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74,90-4), en com- mandant les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de tel- le manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires, ignorent la détection de tout battement auriculaire qui survient pendant une période ré- fractaire faisant suite à une intervention des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires. 42. Stimulateur cardiaque selon la revendication 41, caractérisé en ce que les moyens ( 44,46) qui déterminent le rythme auriculaire font intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un battement auriculaire qui est détecté pen- dant ladite période réfractaire. 43. Stimulateur cardiaque selon la revendication 42, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires et des moyens ( 16,38,36, 30) pour empêcher que les moyens qui déterminent le rythme auri- culaire fassent intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un éventuel battement auriculaire qui précède un battement ventriculaire détecté de moins de temps qu'un inter- valle prédéterminé. 44 Stimulateur cardiaque selon la revendication 36, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire, des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, et des moyens ( 74,134) pour commander qu'une impulsion de stimulation auriculaire soit produite à peu près en même temps que chaque battement ventriculaire détecté, pendant le temps o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baisse. 45. Stimulateur cardiaque selon la revendication 44, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions auriculaires lorsque les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent au rythme constant. 46. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138, 62) pour produire des impulsions de stimulation ventriculaire, des moyens ( 44,46) qui répondent aux moyens détecteurs de batte- ments auriculaires en déterminant le rythme auriculaire, carac- térisé en ce qu'il comprend des moyens ( 74) pour commander les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au- dessous d'un rythme auriculaire supérieur prédéterminé, et pour 59 2524807 * commander le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'elle baisse en l'espace d'au moins plusieurs cycles de fonctionnement, jusqu'à un rythme constant indépendant des moyens détecteurs de battements auriculaires, lorsque le rythme auriculaire s'élève au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé. 47. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rapport du nombre debattements auriculaires détectés au nombre d'impulsions ventriculaires produites soit égal à N:(N-1), N diminuant tandis que s'élève le rythme auquel les battements auriculaires sont détectés, pendant que le rythme au- riculaire est encore au-dessous, mais au voisinage du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, et en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires commence à bais- ser, indépendamment des moyens détecteurs de battements auriculai- res, avant que ledit rapport n'ait atteint 2:1. 48. Stimulateur cardiaque selon la revendication 47, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) font en sorte que le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires commence à baisser après que ledit rapport a atteint 3:2. 49. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74) limitent le rythme de fonctionnement minimal des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires à une valeur de secours, et en ce que ce rythme constant est plus élevé que cette valeur de secours, 50. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-1) sous commande extérieure pour fixer le rythme initial auquel les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent d'abord lorsque le rythme auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baissant ensuite, indépendamment des moyens dé- tecteurs de battements auriculaires, depuis ce rythme initiale jusqu'au rythme constant. 2524807 51, Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-3) sous commande extérieure pour fixer le rythme auriculaire supé- rieur prédéterminé. 52 Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74,96) font en sorte que les intervalles de temps entre des impulsions de stimu- lation successives produites par les moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires augmentent par incréments égaux tandis que le rythme de fonctionnement de ces moyens baisse indépen- damment des moyens de détection des battements auriculaires. 53. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 142,60) - pour produire des impulsions de stimulation auriculaire et des moyens ( 74, 134) pour commander qu'une impulsion de stimulation auriculaire soit produite à peu près en même temps que chaque im- pulsion de stimulation ventriculaire produite, pendant le temps o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires baisse indépendamment des moyens détecteurs de battements auriculaires. 54. Stimulateur cardiaque selon la revendication 53, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions auriculaires pendant que les moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires fonctionnent au rvthme constant. 55. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,48,52) pour empêcher que le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires soit synchronisé avec la détection de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire tombe au- dessous d'une valeur minimale Drédéterminée. 56. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire, des moyens pour synchroniser le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens détec- teurs de battements ventriculaires, et des moyens ( 132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires lorsque les moyens générateurs d'impulsions ven- triculaires fonctionnent au rythme constant 57 Stimulateur cardiaque selon la revendication 56, caractérisé en ce que les moyens générateurs d'impulsions auricu- laires ( 142,60) fonctionnent à peu près en même temps que les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires pendant le temps o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires est amené à baisser indépendamment des mo- yens détecteurs de battements auriculaires. 58. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce qu'à la suite du fonctionnement des moyens gé- nérateurs d'impulsions ventriculaires au rythme constant, les moyens de commande ( 74) font en sorte que le fonctionnement à ce rythme constant persiste jusqu'à ce que le rythme auriculai- re tombe au-dessous du rythme auriculaire supérieur prédéterminé, les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnant alors de nouveau en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires. 59. Stimulateur cardiaque selon la revendication 46, caractérisé en ce que les moyens de commande ( 74,90-4), en com- mandant les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires de telle manière qu'ils fonctionnent en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires, ignorent la détection de tout battement auriculaire qui survient pendant une période ré- fractaire faisant suite à une intervention des moyens généra- teurs d'impulsions ventriculaires. 60. Stimulateur cardiaque selon la revendication 59, caractérisé en ce que les moyens ( 44,46) qui déterminent le rythme auriculaire font intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un battement auriculaire qui est détecté pendant ladite période réfractaire. 61. Stimulateur cardiaque selon la revendication 60, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires et des moyens ( 16, 36, 38, 30) pour empêcher que les moyens qui déterminent le rythme 62 2524807 auriculaire fassent intervenir, dans leur détermination du ryth- me auriculaire, un éventuel battement auriculaire détecté qui précède un battement ventriculaire détecté de moins de temps qu'un intervalle prédéterminé. 62 Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138,62) pour produire des impulsions de stimulation ventriculaire, des moyens ( 44,46) qui répondent aux moyens détecteurs de batte- ments auriculaires en déterminant le rvthme auriculaire sur la base du nombre de battements auriculaires qui surviennent pen- dant un intervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu' une valeur moyenne puisse être établie, des moyens ( 74) pour commander le mode suivant lequel les moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires fonctionnent par rapport au fonctionnement des moyens détecteurs de battements auriculaires selon que le rythme auriculaire est au-dessus ou au-dessous d'un rythme au- riculaire supérieur, caractérisé en ce que le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires ( 138,62) est synchronisé avec celui des moyens détecteurs de battements au- riculaires dans au moins un mode, selon lequel la détection de tout battement auriculaire qui survient pendant une période ré- -fractaire faisant suite à une intervention des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires est ignorée, les moyens ( 44,46) qui déterminent le rythme auriculaire faisant intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un battement auriculaire qui est détecté pendant ladite période réfractaire, des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires et des moyens ( 16,38,36,30) pour empêcher que les moyens qui déterminent le rythme auriculaire fassent intervenir, dans leur détermination du rythme auriculaire, un éventuel battement auriculaire qui précède un battement ventriculaire détecté de moins de temps qu'un intervalle prédéterminé. 63. Stimulateur cardiaque selon la revendication 62, caractérisé en ce que les moyens ( 138,62) générateurs d'impul- sions ventriculaires fonctionnent en synchronisme avec les mo- yens détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme au- riculaire est au-dessous du rythme auriculaire supérieur, et ils 63 2524807 fonctionnent à un rythme constant, indépendamment des moyens détecteurs de battements auriculaires, lorsque le rythme auri- culaire est au-dessus du rythme auriculaire supérieur, 64. Stimulateur cardiaque selon la revendication 63, caractérisé en ce que le rythme de fonctionnement des moyens ( 138,62) générateur d'impulsions ventriculaires baisse progres- sive-ment vers le rythme constant à la suite de la première élé- vation du rythme auriculaire au-dessus du rythme auriculaire su- périeur. 65 Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce que le rapport du nombre de battements auricu- laires détectés au nombre d'impulsions de stimulation ventricu- laire produites est égal à N:(N-1), N diminuant tandis que le rythme auquel sont détectés les battements auriculaires augmente, pendant que le rythme auriculaire est encore au-dessous, mais au voisinage du rythme auriculaire supérieur, et en ce que le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventricu- laires ( 138,62) commence à baisser progressivement avant que ce rapport n'ait atteint 2:1. 66 Stimulateur cardiaque selon la revendication ( 65), caractérisé en ce que le rythme de fonctionnement des moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires commence à bais- ser progressivement après que ledit rapport a atteint 3:2. 67. Stimulateur cardiaque selon la revendication ( 64), caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-1) sous commande extérieure pour fixer le rythme initial auquel les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent d'abord quand le rythme auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur, le rythme de fonc- tionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baissant ensuite progressivement du rythme initial au rythme constant. 68. Stimulateur cardiaque selon la revendication ( 67), caractérisé en ce que le rythme initial peut être fixé à une va- leur plus élevée que celui auquel fonctionnent les moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires lorsque le ryth- me auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur. 69. Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-3) sous commande extérieure pour fixer ce rythme auriculaire supé- rieur. 70 Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce que les intervalles de temps entre des impul- sions de stimulation successives produites par les moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires augmentent par incréments égaux tandis que le rythme de fonctionnement de ces moyens baisse progressivement. 71. Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire et des moyens ( 74,134) pour commander qu'une impulsion de stimulation auriculaire soit produite à peu près en même temps que chaque impulsion de stimulation ventriculaire produite, pendant le temps o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires baisse progressivement. 72. Stimulateur cardiaque selon la revendication 71, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires pendant que les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent au rythme constant. 73. Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour empê- cher que le fonctionnement des moyens ( 74,48,52) générateurs d'impulsions ventriculaires soit synchronisé avec la détection de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire tombe au-dessous d'une valeur minimale prédéterminée. 74. Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation-auriculaire, des moyens pour synchroniser le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens détec- teurs de battements ventriculaires, et des moyens ( 132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires lorsque les moyens générateurs d'impulsions ventri- culaires fonctionnent au rythme constant. 75. Stimulateur cardiaque selon la revendication 74, caractérisé en ce que les moyens ( 142,60) générateurs d'impul- sions auriculaires fonctionnent à peu près en môme temps que les moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires pendant le temps o le rythme de fonctionnement de ces derniers baisse progressivement. 76. Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce qu'à la suite du fonctionnement des moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires au rythme cons- tant, le fonctionnement à ce rythme constant persiste jusqu'à ce que le rythme auriculaire tombe au-dessous du rythme auri- culaire supérieur, les moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnant alors de nouveau en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires. 77 Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire, des mo- yen ( 74) pour synchroniser le fonctionnement des moyens généra- teurs d'impulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens détecteurs de battements ventriculaires, et des moyens ( 132) pour invalider sélectivement le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires au moment o le rythme de fonctionne- ment des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baisse progressivement. 78. Stimulateur cardiaque selon la revendication 77, caractérisé en ce qu'il contient en outre desmoyens ( 134) pour inhiber sélectivement la production d'impulsions de stimulation ventriculaires au moment o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baisse progres- sivement. 79. Stimulateur cardiaque selon la revendication 64, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 134) pour inhiber sélectivement la production d'impulsions de stimulation ventriculaire au moment o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baisse progressivement. 80. Stimulateur cardiaque, comprenant des moyens ( 22) pour détecter les battements auriculaires, des moyens ( 138,62) pour produire des impulsions de stimulation ventriculaire, des moyens qui répondent aux moyens détecteurs de battements auri- oculaires en déterminant le rythme auriculaire sur la base du nombre de battements auriculaires qui surviennent pendant un in- tervalle de mesure qui est suffisamment long pour qu'une valeur moyenne puisse être établie, par opposition à un rythme auricu- laire qui est uniquement basé sur l'intervalle entre deux batte- ments auriculaires successifs, et des moyens ( 74) pour commander le mode dans lequel les moyens générateurs d'impulsions ventri- culaires fonctionnent par rapport au fonctionnement des moyens détecteurs de battements auriculaires, selon que le rythme auri- culaire est au-dessus ou au-dessous d'un rythme auriculaire su- périeur, les moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventricu- laires ayant leur fonctionnement synchronisé avec celui des mo- yens détecteurs de battements auriculaires dans un mode au moins dans lequel la détection de tout battement auriculaire qui sur- vient pendant une période réfractaire faisant suite à une inter- vention des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires est ignorée, les moyens ( 44,46) qui déterminent le rythme auriculai- re faisant intervenir, dans leur détermination du rythme auricu- laire, un battement auriculaire qui est détecté pendant ladite période réfractaire. 81 Stimulateur cardiaque selon la revendication 80, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour - contrôler les battements ventriculaires et les moyens ( 16,36,38, ) pour empêcher que les moyens qui déterminent le rythme auri- culaire fassent intervenir, dans leur détermination du rythme au- riculaire, un éventuel battement auriculaire détecté qui pr 6 cè- de un battement ventriculaire détecté de moins de temps qu'un intervalle prédéterminé. 82. Stimulateur cardiaque selon la revendication 80, caractérisé en ce que les moyens ( 138,67) générateurs d'impul- sions ventriculaires fonctionnent en synchronisme avec les mo- yens ( 22) détecteurs de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire est au-dessous du rythme auriculaire supérieur et en ce qu'ils fonctionnent à un rythme constant, indépendamment des moyens détecteurs de battements auriculaires, lorsque le rythme auriculaire est au-dessus du rythme auriculaire supérieurs 83. Stimulateur cardiaque selon la revendication 82, caractérisé en ce cue le rythme de fonctionnement des moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires est abaissé jusqi'au rythme constant en l'espace d'au moins plusieurs secon- des après que le rythme auriculaire s'est élevé pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur. 84 Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce que le rapport du nombre de battements auricu- laires détectés au nombre d'impulsions de stimulation ventricu- laire produites est égal à N:(N-1), N diminuant tandis qu'aug- mente le rythme auquel les battements auriculaires sont détec- tés, pendant que le rythme auriculaire est encore au-dessous, mais au'voisinage du rythme auriculaire supérieur, et en ce aue le rythme de fonctionnement des moyens ( 138,62) générateurs d'im- pulsions ventriculaires commence à baisser avant que ledit rapport n'ait atteint 2:1. 85 Stimulateur cardiaque selon la revendication 84, caractérisé en ce que le rythme de fonctionnement des moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires commence à bais- ser après que ledit rapport a atteint 3:2. 86. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire, des moyens ( 74) pour synchroniser le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens détecteurs de battements ventriculaires, et des moyens ( 132) pour invalider sélectivement le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires au moment o le rythme de fonctionne- ment des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baisse en l'espace d'au moins plusieurs secondes. 87 Stimulateur cardiacue selon la revendication 86, caractérisé en ce au'il comprend en outre des moyens ( 134) pour inhiber sélectivement la production d'impulsions de stimulation ventriculaire au moment o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulaions ventriculaires baisse en l'espace d'au moins plusieurs asomdes. 88. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 134) pour inhiber sélectivement la production d'impulsions de stimulation ventriculaire au moment o le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baisse progressivement. 89. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-1) sous commande extérieure pour fixer le rythme initial auquel les moyens générateurs d'impulsions ventriculaires fonctionnent d'abord lorsque le rythme auriculaire s'élève-pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur, le rythme de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions ventriculaires baissant ensuite en l'espace de plusieurs secondes au moins, à partir du rythme initial jusqu'au rythme constant. 90 Stimulateur-cardiaque selon la revendication 89, caractérisé en ce que le rythme initial peut être fixé à une valeur plus élevée que celui auquel fonctionnent les moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires lorsque le rythme auriculaire s'élève pour la première fois au-dessus du rythme auriculaire supérieur prédéterminé. 91. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 80,94-2) sous commande extérieure pour fixer ce rythme auriculaire supé- rieur. 92 Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce que le rythme de fonctionnement des moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires baisse à une vitesse constante en l'espace d'au moins plusieurs secondes. 93. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire et des moyens ( 74,134) pour commander qu'une impulsion de stimulation auriculaire soit produite à peu près en même temps que-chaque impulsion de stimulation ventriculaire produite, pendant le temps o le rythme de fonctionnement-des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires baisse en l'espace d'au moins plusieurs secondes. 94. Stimulateur cardiaque selon la revendication 93, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions auriculaires pendant que les moyens générateurs d'impul- sions ventriculaires fonctionnent au rythme constant, 95. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 74,48,52) pour empêcher que le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions ventriculaires soit synchronisé avec la détection de battements auriculaires lorsque le rythme auriculaire tombe au- dessous d'une valeur minimale prédéterminée. 96. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens ( 12) pour détecter les battements ventriculaires, des moyens ( 142,60) pour produire des impulsions de stimulation auriculaire, des moyens pour synchroniser le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions auriculaires avec le fonctionnement des moyens détec- teurs de battements ventriculaires, et des moyens ( 132) pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions auriculaires lorsque les moyens générateurs d'impulsions ventri- culaires fonctionnent au rythme constant. 97. Stimulateur cardiaue selon la revendication 96, caractérisé en ce que les moyens ( 142,60) générateurs d'impul- sions auriculaires fonctionnent à peu près en même temps que les moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires pendant le temps o le rythme de fonctionnement de ces derniers baisse en l'espace d'au moins plusieurs secondes. 98. Stimulateur cardiaque selon la revendication 83, caractérisé en ce qu'à la suite du fonctionnement des moyens ( 138,62) générateurs d'impulsions ventriculaires au rythme cons- tant, le fonctionnement à ce rythme constant persiste jusqu'à ce que le rythme auriculaire tombe au-dessous du rythme auricu- laire supérieur, les moyens générateurs d'impulsions ventricu- laires fonctionnant alors de nouveau en synchronisme avec les moyens détecteurs de battements auriculaires.