Brevet FR2519544A1 — publié le 19830718

La présente invention concerne un dispositif d'assis- tance circulatoire péricardiaque; ce dispositif, implan- table dans le corps humain en situation intra-thoracique, assiste le coeur défaillant dans sa fonction principale de circulation sanguine, mais il ne s'agit pas stricto sensu d'une prothèse car il ne remplace pas l'organe défaillant mais lui apporte seulement un complément d'efficacité. L'état de la technique, dans ce domaine et dans les domaines voisins, comprend les applications cliniques actuelles et les systèmes proposés mais n'ayant pas d'uti- lisation clinique connue. Le champ de l'application clinique, outre le traite- ment médical s'appuyant sur diverses médications existan- tes, comprend les systèmes d'assistance circulatoire en Movasculaire, du type de la contre-pulsion aortique qui est temporaire et non pas implanté mais en situation intra-luminale aortique. Les systèmes proposés mais restant encore au stade expérimental comprennent la large catégorie des prothèses ou coeurs artificiels qui sont des pompes assumant direc- tement la fonction circulatoire, le sang étant directement au contact du dispositif, et dont l'application pratique a surtout été entravée par des problèmes de tolérance, le sang étant un milieu vivant, les complications rele- vant à la fois de la coagulation endo vasculaire et de l'hémolyse; en outre le coût énergétique de ces disposi- tifs est lourd, impliquant un volume des générateurs im- portant et des difficultés d'implantation. Ont été également proposés des systèmes périvascu- laires à l'étage artériel et non pas cardiaque, donc en situation périphérique différente et ne répondant pas au problème ici posé de l'assistance circulatoire cen- trale. Le brevet français N O 1 499 305 et sa 1 ère addition N O 92 798 décrivent déjà un matériel correspondant à la notion d'assistance circulatoire intrapéricardique 2- péricardiaque, formé par une poche souple à double paroi, délimitant des 'ballonnets pouvant être emplis de fluide, grâce à une mise en communication avec un générateur de pulsations Ce dispositif ne correspond pas à un mécanisme de contrainte externe, l'unité motrice étant libre de toute contrainte; la fixation n'est pas adéquate et la chronologie de fonctionnement de la partie hydraulique, indispensable au fonctionnement d'un tel système, n'est pas définie de façon exacte. La présente invention remédie à ces inconvénients et insuffisances, en fournissant un dispositif d'assis- tance circulatoire, placé en position péricardiaque intra- péricardique et venant compléter le travail externe du coeur défaillant, ce dispositif exerçant une contrainte externe alternative, respectant la séparation des deux circulations,-et étant muni d'un système de fixation adap- té. Le dispositif d'assistance circulatoire péricardia- que selon l'invention comprend essentiellement, en combi- naison: une structure de forme générale tronconique, apte à être mise en placé de façon péri-ventriculaire, munie de moyens électro-mécaniques de mise en contrainte exter- ne alternative, et de moyens mécaniques de maintien de la contrainte; une double unité motrice hydraulique, droite et gauche, avec une poche disposée intérieurement à la struc- ture précitée et appartenant à un circuit fermé comprenant des moyens de pompage; des moyens de fixation mécanique, prévus sur l'extérieur de la structure précitée des moyens de commande électronique déterminant la chronologie de fonctionnement de la contrainte externe alternative et de la double unité motrice hydraulique; et une source d'énergie électrique implantable. Ainsi, une première caractéristique du dispositif -3- d'assistance circulatoire objet de l'invention, fondamen- tale pour l'efficience mécanique d'un tel dispositif mis en place defaçon péricardiaque, est sa structure capable d'exercer une contrainte externe, cette contrainte étant alternative pour respecter l'alternance de la fonction d'éjection, dite fonction systolique et de la fonction de remplissage, dite fonction diastolique Cette structure vise donc à créer une rigidité importante pendant la phase d'éjection et à l'annuler lors du remplissage Cette annulation est non seulement nécessaire au remplissage de la pompe cardiaque, mais également à l'innocuité du sys- tème en ce qui concerne la libre circulation du sang dans les artères coronaires en diastole indispensable au main- tien d'une vitalité myocardique sous-jacente. Cette structure, de forme générale tronconique comme déjà indiqué plus haut, est avantageusement consti- tuée par un nombre pair de pièces rigides constituant des parties de surfaces tronconiques, articulées les unes aux autres par des moyens permettant des mouvements de translation correspondant au rapprochement ou à l'écarte- ment de deux pièces rigides consécutives, et aussi reliées entre elles par des colonnes de réduction volumétrique, extensibles et rétractables dans le sens circonférentiel de la structure considérée, qui renferment les moyens électro-mécaniques de mise en contrainte alternative et les moyens mécaniques de maintien de la contrainte. De préférence, l'on prévoit quatre pièces rigides et quatre colonnes de réduction, équidistantes, deux à deux symétriques par rapport au plan septal cardiaque. Le choix de ce nombre de colonnes et de leur situation résulte d'un souci d'innocuité, du fait du risque d'adias- tolie c'est-à-dire d'impossibilité au remplissage lié au mauvais fonctionnement de colonnes en nombre insuffi- sant et du fait de la disposition anatomique du réseau artériel coronaire. Les moyens électro-mécaniques de mise en contrainte alternative comprennent de préférence, pour chaque colon- 4- ne de réduction, au moins deux électroaimants à noyau plongeur agissant dans le sens circonférentiel, de manière à rapprocher ou écarter deux pièces rigides tronconiques consécutives de la structure considérée Les moyens de maintien de la contrainte comprennent quant à eux, pour chaque colonne de réduction, au moins un crochet lié à l'une des pièces rigides tronconiques;et coopérant avec un élément de blocage mécanique lié à l'autre pièce rigide tronconique et déplaçable suivant la direction d'une génératrice, à l'encontre de l'action d'un ressort de rappel, sous la commande d'un électroaimant. Après une réduction volumétrique active par l'action des premiers électroaimants agissant dans le sens circon- férentiel, un blocage mécanique de l'ensemble de la struc- ture tronconique est réalisé par un crochetage simultané des quatre pièces rigides, provoqué par d'autres électro- aimants mais se maintenant sans apport d'énergie électri- que Ainsi l'on obtient, pendant la systole, un ensemble rigide permettant un rendement énergétique maximal à la double unité motrice hydraulique, dont la constitution sera précisée ci-dessous La levée du blocage en fin de systole permet la libre expansion passive du système de contrainte externe lors du remplissage des cavités car- diaques; s'il s'avérait nécessaire, celle-ci peut aisè- ment être rendue active à partir d'éléments électroméca- niques tels que ceux décrits ci-dessus, cela ne devant pas être si la liberté extrinsèque du système de contrain- te est respectée (large péricardotomie ou péricardectomie associée à l'implantation du dispositif). La nature électromagnétique des moyens qui inter- viennent pour initier ou lever la contrainte en permet la commande électronique, celle-ci devant déterminer la chronologie de fonctionnement, donnée fondamentale aussi bien quant à l'efficacité hémodynamique du système que quant à son,innocuité. Enfin, il convient de souligner l'excellent rende- ment énergétique du système de contrainte puisque seule 19544 -5- consomme de l'énergie la mise en action des éléments électromagnétiques, laquelle reste extrêmement brève et concerne des forces minimes. Les moyens de fixation, indispensables à l'applica- tion de la contrainte, ajoutent une immobilité relative de l'ensemble du dispositif à la rigidité persystolique du système de contrainte Ces moyens, assurant l'amarrage aux structures anatomiques existantes, s'inspirent logique- ment de la connaissance de l'anatomie péricardique et doivent aussi répondre à des critères d'innocuité, en ce qui concerne le réseau coronaire, le myocarde auriculaire et les organes médiastinaux de voisinage L'invention propose dans ce but une quadruple fixation, avec: une fixation supérieure à destination pré et péri-aortique, fixée sur la pièce rigide de la structure tronconique à disposition antérieure une fixation inférieure à destination phrénique, symétrique de la précédente, insérée sur la pièce rigide de la structure tronconique à disposition inférieure; une fixation postérieure à destination préverté- brale, conçue comme une expansion de la fixation infé- rieure; et une fixation antérieure à destination rétroster- nale, conçue comme une expansion du câble multiconducteurs d'alimentation et de commande électrique aboutissant au sommet de la structure tronconique. Un tel système de fixation maintenant immobiles les pièces rigides antérieure et postérieure de ladite structure, l'expansion, lors du-remplissage se fera pré- férentiellement latéralement. La double unité motrice hydraulique est constituée, en ce qui concerne chaque unité élémentaire, droite ou gauche, par au moins une poche amarrée sur l'intérieur de la structure tronconique exerçant la contrainte exter- ne alternative et reliée à un volume tampon, porté par ladite structure, par l'intermédiaire d'un conduit sur lequel est intercalée une pompe, l'ensemble constituant 19544 -6- un circuit fermé rempli de fluide Les deux unités élé- mentaires, droite et gauche, sont symétriques par rapport au plan septal cardiaque et non sagittal; le fonctionne- ment de ces unités est simultané, seul différant le régime pressionnel interne, au prorata de la différence existant entre les deux circulations, systémique et pulmonaire. Il peut être envisagé, à titre de sécurité, de doubler le système hydraulique pour prévenir le non-fonctionnement d'une pompe, en prévoyant alors pour chaque unité élémen- taire deux poches concentriques, reliées respectivement à deux volumes tampons par deux pompes analogues, les deux circuits étant fermés et séparès. De préférence, les poches des deux unités, droite et gauche, sont amarrées longitudinalement sur deux colon- nes de réduction volumétrique de la structure tronconique, de manière à réaliser une inclusion partielle de chaque poche dans la colonne correspondante lors de la contrac- tion de cette colonne, ceci afin de ne pas constituer elle-même une contrainte au remplissage, ou en cas inverse de redondance un élément risquant de blesser les structu- res cardiaques sous-jacentes lors de la phase d'éjection. De plus, chaque poche reste libre sur son bord externe de toute attache avec l'autre poche appartenant à l'autre unité, et le revêtement interne qui sera en contiguïté avec le myocarde sera renforcé avantageusement d'une cou- che protectrice, notamment en mousse plastique. Les pompes et leurs moteurs seront, suivant une configuration possible, placés dans les pièces rigides de la structure tronconique à disposition latérale, pour des raisons d'encombrement supérieur à celui des volumes tampons qui, dans ce cas, seront placés respectivement dans les deux pièces rigides à disposition antérieure et postérieure Pour des raisons d'encombrement et de bruit, les pompes seront, de préfé- rence, des pompes du type "à engrenages" ou "à palettes", qui auront en outre l'avantage d'un fonctionnement sans soupapes, cames ou excentriques, en circuit fermé et 7- indifféremment dans les deux sens, en se servant alterna- tivement des deux axes d'engrenage comme axes moteurs, permettant ainsi non seulement le gonflage mais aussi une vidange active des poches. Le volume déplacé par chaque unité, qu'elle soit dédoublée ou non, doit être supérieur au volume d'éjection systolique souhaité, environ de 30 %, étant donné la con- gruence forcément imparfaite entre la surface interne des poches et le myocarde La capacité de débit doit être pré- vue pour déplacer 50 ou 100 cm 3 environ, suivant la dupli- cité ou non des poches et des circuits hydrauliques de chaque côté droit et gauche, et ce en 200 ms en moyenne suivant les options choisies dans la chronologie de fonc- tionnement; les pressions mises en jeu maximales admis- sibles sont de l'ordre de 150 mm Hg à droite et de 300 mm Hg à gauche, attendu que pour des raisons physiques de fonc- tionnement celles-ci seront rarement atteintes mais que la sécurité commandera la mise en place de soupapes de réduction manométrique Pour un moteur tournant à vitesse constante et une pompe à débit propre présumé constant, la pression s'établira en fonction des résistances rencon- trées, donc différemment dans les deux unités droite et gauche, et sera faible jusqu'à l'obtention de la congruen- ce des systèmes hydrauliques, puis d'ascension progressi- vement croissante fonction de la résistance somme des résistances vasculaires et de la résistance-mécanique pariàtale ventriculaire, jusqu'à un maximum en fin de systole, la chute de pression se faisant ensuite par la levée de la contrainte et la vidange de préférence active de l'unité hydraulique interne, avec dans ce cas nécessité d'un moteur de vidange Ce n'est donc qu'en cas de mauvais' fonctionnement du système ou de résistancesvasculaires ou pariétales très élevées que seront mises en jeu, avant le début de la vidange active, les soupapes de réduction manomètrique envisagées ci-dessus. L'invention sera de toute façon mieux comprise à l'aide de la description qui suit, en référence au dessin schématique annexé représentant, à titre d'exemple non limitatif, une forme de réalisation de ce dispositif d'assistance circulatoire péricardiaque: Figure 1 est une vue d'ensemble, en perspective, d'un dispositif d'assistance circulatoire conforme à l'invention, avec les départs de son câble d'alimentation et de ses différentes fixations Figure 2 est une vue en coupe transversale de ce dispositif, faite perpendiculairement à son axe principal Figures 3 et 4 sont des vues partielles, en coupe longitudinale, de l'une des colonnes de réduction volumé- trique, respectivement en position ouverte et en position fermée; Figures 5 et 6 en sont des vues en coupe transversa- le, respectivement suivant 5-5 de figure 3 et 6-6 de figure 4; Figure 7 est une vue partielle, en perspective et avec coupes, montrant la constitution d'une unité motrice hydraulique élémentaire; Figures 8 et 9 sont des vues très schématiques représentant, en coupe longitudinale et transversale, une pompe du type "à engrenages" utilisable dans chaque unité motrice hydraulique élémentaire. Le dispositif visible aux figures 1 et 2 comprend une structure de forme générale tronconique, désignée dans son ensemble par le repère 1, constituant un systè- me de contrainte externe alternative Cette structure tronconique 1 est destinée à être mise en place de façon péri-ventriculaire, en respectant au niveau de son som- met 2 l'extrême pointe cardiaque, et au niveau de sa base 3 la plus grande partie de la surface auriculaire. La structure tronconique 1 comprend quatre pièces rigides constituant des parties de surfaces tronconiques, dites pièces latérales 4, antérieure 5 et inférieure 6, réalisables en une matière plastique inextensible, connue pour son innocuité toxicologique et immunologique vis-à- vis de l'organisme humain Les quatre pièces rigides 4, -9- , 6 sont séparées les unes des autres par quatre parties déformables 7 dites colonnes de réduction volumétrique, ayant extérieurement un aspect de soufflet, chaque colon- ne de réduction 7 reliant entre elles deux pièces rigides consécutives sur toute leur hauteur Comme le montrent les figures 3 et 4, deux pièces rigiges consécutives, telles que 4 et 5 ou 4 et 6, sont articulées l'une à l'autre, au sommet 2 et à la base du dispositif (XY désignant un plan de symétrie), par l'insertion de crochets 8 solidai- res de la pièce 5 ou 6 dans des guides de coulissement 9 solidaires de la pièce 4. Dans chaque colonne de réduction 7 sont disposés deux électroaimants 10 cuirassés,à noyau plongeur, situés l'un près du sommet 2 et l'autre, non représenté, près de la base en position symétrique du premier par rapport au plan XY Les électroaimants 10 agissent dans le sens circonférentiel, et permettent le passage de la position ouverte, représentée aux figures 3 et 5 (correspondant à la phase de remplissage), à la position fermée, représen- tée aux figures 4 et 6 (correspondant à la phase d'éjec- tion). Dans cette dernière position, la contrainte est maintenue par l'action de deux éléments de blocage méca- niques 11, qui sont liés par exemple à la pièce rigide 4 et qui, rapprochés l'un de l'autre par un ressort de rappel 12, viennent se verrouiller, de part et d'autre d'un double crochet 13 lié à la pièce rigide 5 ou 6 Cha- que élément de blocage 11 est déplaçable, suivant la direction d'une génératrice et à l'encontre de l'action du ressort de rappel 12, sous la commande d'un autre électroaimant 14 cuirassé, à noyau plongeur, également logé dans la colonne de réduction 7. Les fixations du dispositif, représentées partiel- lement sur la figure 1, comprennent: une fixation supérieure 15 à destination pré et péri-aortique, insérée sur la pièce rigide antérieure 5 une fixation inférieure 16 à destination phrénique, _ insérée symétriquement à la précédente sur la pièce rigide inférieure 6 une fixation postérieure 17 à destination préver- tébrale, réalisée comme une expansion de la fixation in- férieure 16; et une fixation antérieure 18 à destination rétros- ternale, réalisée comme une expansion du câble multicon- ducteurs 19 qui relie la commande électronique et-les piles électriques d'alimentation, placées à l'extérieur, au dispositif proprement dit. Sur la côté intérieur de la structure tronconique 1 sont disposées, comme le montrent les figures 2 et 7, deux poches 20 dont chacune est amarrée longitudinalement sur une colonne de réduction volumétrique 7 par une atta- che 21 réalisée de manière à obtenir une inclusion partiel- le de cette poche 20 dans la colonne 7 lors de la contrac- tion de cette dernière (comparer les figures 5 et 6). Chaque poche 20 a son revêtement interne, en contiguïté avec le myocarde, renforcé par une couche de moussé plas- tique de protection 22. Comme le montre la figure 7, chaque poche 20 est reliée à un volume tampon 23, logé dans la pièce rigide antérieure 5 ou inférieure 6, par l'intermédiaire d'un conduit 24 sur lequel est intercalée une pompe 25 entrai- née par un groupe moteur 26, la pompe 25 et son groupe moteur 26 étant logés dans l'une des deux pièces rigides latérales 4 Ainsi sont constituées deux unités motrices élémentaires, chacune avec un circuit fermé rempli d'un fluide. La pompe 25 et le groupe moteur 26 peuvent notam- ment être constitués, comme le montrent les figures 8 et 9, par une pompe du type "à engrenages", avec deux pignons 27 et 28 en prise qui sont accouplés respectivement à deux petits moteurs électriques 29 et 30, fonctionnant alternativement et dans des sens opposés, l'un pour la vidange et l'autre pour l'expulsion. Tout le dispositif d'assistance circulatoire décrit 2 5 1 9 5 4 4 11 - jusqu'ici est relié, par l'intermédiaire du câble multi- conducteurs 19, à un système de commande électronique, ayant pour fonction la répartition chronologique des taches entre les divers organes constitutifs du dispositif. Ce système de commande n'est pas représenté,si ce n'est par les électrodes épicardiques 31 visibles sur la figure 1, et ses constituants électroniques ne seront pas détaillés; ils sont connus, pour la plupart, comme éléments consti- tutifs des stimulateurs cardiaques actuellement largement utilisés pour l'entraînement électrosystolique cardiaque. Le système de commande sera doté d'abord d'une fonc- tion "écoute" qui analysera la survenue des forces élec- tromotrices de dépolarisation ventriculaire du patient, analogue à celle des stimulateurs, dépolarisation qui marquera l'origine des temps du cycle de fonctionnement du dispositif. Au temps origine ainsi défini débute la période d'inexcitabilité myocardique, laquelle se termine à la période vulnérable qui marque la fin de la repolarisation ventriculaire Cette période constitue la période active du dispositif pendant laquelle l'innocuité rythmique donnée par l'inexcitabilité du myocarde permet la mise en action de la contrainte externe et de l'unité motrice hydrauli- que Inversement, le fonctionnement du dispositif ne doit transmettre au myocarde aucune excitation mécanique, quelle qu'elle soit, en dehors de cette période Ainsi donc la levée de la contrainte externe qui survient après la vidange active de l'unité hydraulique ne devra jamais être simultanée ou postérieure à la période dite vulnéra- ble. A partir de ce principe général de fonctionnement du système de commande quant à la chronologie, toutes les modalités peuvent être imaginées, comme tous les perfec- tionnements face au diverses situations rythmologiques dans lesquelles va se trouver le dispositif. Dans une conception de départ, la mise en action de la contrainte mécanique doit suivre la fin de la dépo- 12 - larisation ventriculaire, repérée par la fonction "écoute", d'un intervalle de temps fixe, par exemple 20 à 30 milli- secondes; de même, un intervalle de temps fixe du même ordre, voire plus bref doit séparer la contrainte mécani- que de la mise en action de l'unité motrice hydraulique, laquelle peut être simultanée ou successive à l'intérieur de chacune des unités élémentaires droite et gauche, et plutôt simultanée si l'on veut que la dualité serve de secours en cas de mauvais fonctionnement, mais de toute façon obligatoirement simultanée en ce qui concerne les deux sous-unités droites et gauchesque ces unités soient dédoublées ou non. L'interruption de l'assistance fournie par l'unité hydraulique et sa vidange active, qui lui est immédiate- ment consécutive, doivent être séparées de la levée élec- tromécanique de la contrainte externe d'un laps de temps bref et fixe, terminant la période active du dispositif, qui entre alors en phase de remplissage, passive. Il reste à définir la chronologie de l'interruption de l'assistance par rapport à sa mise en action, période d'efficacité hydraulique, laquelle doit être suffisante pour être efficace et non traumatisante, mais telle que l'ensemble du fonctionnement décrit ci-dessus ne dépasse pas la période d'inexcitabilité Elle peut aussi être fixe, par exemple de 150 ma, soit une période active totale de l'ordre de 220 ma, permettant des fréquences élevées; il apparaît plus logique, que connaissant non seulement la survenue de la dernière dépolarisation, mais également la période de temps séparant deux dernières dépolarisations, évaluation faite dans les stimulateurs sentinelles actuels, l'a dur'ée de la fonction d'assistance soit variable, en fonction discontinue admettant seulement deux ou trois valeurs; même dans cette hypothèse, les autres intervalles de temps définis ci-dessus restent fixes, leur variabilité n'ayant pas d'intérêt pratique. Le système de commande électronique doit enfin être à même d'imposer le rythme cardiaque, ou le fonctionnement 19544 13 - hémodynamique en cas d'incident rythmique majeur ou de déficience circulatoire aig Ue. Ainsi, le dispositif est doté de préférence d'un stimulateur demande pour faire face à l'arrêt cardiaque, le système de commande fonctionnant normalement sur l'information de dépolarisation ventriculaire induite par l'entraînement électrosystolique du stimulateur demande avec électrode unipolaire suturée à l'apex cardiaque, mais ceci n'est pas obligatoire, un stimulateur précordial implanté par voie endoveineuse étant à même de réaliser le même service. La deuxième situation d'urgence à laquelle peut devoir faire face le dispositif est la fibrillation ven- triculaire que doit détecter l'électrode informatrice, qui dans les deux cas: succession à grande fréquence d'informations de dépolarisation, ou absence, mettra en * jeu un fonctionnement à fréquence constante de la con- trainte externe et de l'unité motrice hydraulique, fonc- tionnement qui sera levé par la constatation d'une pério- dicité des dépolarisations convenable. La situation physique du système de commande est préférentiellement extrathoracique, car la mobilité des organes mécaniques n'est pas compatible à priori avec la longévité du matériel électronique D'autre part, il est nécessaire qu'il soit en étroite connexion avec j les générateurs électriques, et il est bon que l'on puisse avoir accès aisément à ce système de commande électronique étant donné l'importance pronostique immédiate que revê- tira un éventuel mauvais fonctionnement de celui-ci. La source d'énergie électrique, à laquelle le dis- positif fait appel pour l'alimentation énergétique des électroaimants 10 et 14 ainsi que des groupes moteurs 26, sera avantageusement constituée par des piles au lithium, satisfaisantes du point de vue de la longévité, du poids et de l'encombrement Sur le plan du bilan énergétique, la mise en action et la levée de la contrain- te mettent en jeu des forces minimes pendant des durées 19544 très brèves, si bien que les électroaimants consommeront peu d'énergie et que la demande énergétique principale proviendra des unités motrices hydrauliques Toutefois cette demande énergétique ne doit pas être considérable sur coeur battant, avec le synchronisme de fonctionnement du dispositif décrit ci-dessus En effet le travail four- ni sera égal à la différence entre le travail externe du coeur assisté et le travail externe du coeur défaillant, lequel devrait être amélioré luimême du fait précisément de l'assistance qui mettra le myocarde du patient dans de meilleures conditions hémodynamiques en particulier de remplissage. En pratique, le système de commande électronique et les piles seront réunis en un même ensemble, implanta- ble sur le patient en position extra-thoracique Cet ensemble sera relié au dispositif d'assistance proprement dit par le câble multiconducteurs 19, dont une expansion sert de fixation 18 à la structure 1 comme on l'a déjà décrit, et dont une autre expansion est suturée à l'apex cardiaque avec deux électrodes 31, une de stimulation unipolaire reliée à un stimulateur n'ayant qu'un rôle d'entraînement électrosystolique demande, l'autre ayant pour rôle le-recueil des informations nécessaires à la fonction "écoute" du système de commande Le dispositif. respecte l'extrême pointe cardiaque, comme déjà indiqué plus haut, non seulement pour des raisons de prophylaxie des accidents emboliques, mais aussi pour respecter l'insertion de la double électrode 31 Le câble multicon- ducteurs 19 renfermera à la fois les conducteurs afférents au système de commande nécessaires au recueil de l'infor- mation sur la dépolarisation ventriculaire, et les con- ducteurs efférents destinés à la stimulation ventriculai- re, et à chaque unité électromécanique du système de contrainte comme à chaque pompe de l'unité motrice hydrau- lique. Comme il va de soi, l'invention ne se limite pas à la seule forme de réalisation de ce dispositif d'assis- 19544 - circulatoire péricardiaque qui a été décrite ci-dessus, à titre d'exemple; elle en embrasse, au contraire, toutes les variantes fondées sur le même principe, et pouvant différer de l'exemple décrit par le recours à des moyens équivalents ou par l'adjonction de systèmes complémentai- res. 16 - REVENDICATIONS 1 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque, caractérisé en ce qu'il comprend, en combinaison: une structure ( 1) de forme générale tronconique, apte à être mise en place de façon périventriculaire, munie de moyens électromécaniques ( 10) de mise en contrain- te externe alternative, et de moyens mécaniques ( 11,12,13) de maintien de la contrainte; une double unité motrice hydraulique, droite et gauche, avec une poche ( 20) disposée intérieurement à la structure ( 1) précitée et appartenant à un circuit fermé ( 23,24) comprenant des moyens de pompage ( 25,26); des moyens de fixation mécanique ( 15 à 18), prévus sur l'extérieur de la structure ( 1) précitée des moyens de commande électronique déterminant la chronologie de fonctionnement de la contrainte externe alternative et de la double unité motrice hydraulique; et une source d'énergie électrique implantable. 2 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que la structure tronconique ( 1), apte à exercer une contrainte externe alternative, est constituée par un nombre pair de pièces rigides ( 4,5,6) constituant des parties de surfaces tronconiques, articulées les unes aux autres par des mo- yens ( 8,9) permettant des mouvements de translation corres- pondant au rapprochement ou à l'écartement de deux pièces rigides consécutives, et aussi reliées entre elles par des colonnes de réduction volumétrique ( 7), extensibles et rêtractables dans le sens circonférentiel de ladite structure ( 1), qui renferment les moyens électro-mécani- ques ( 10) de mise en contrainte alternative et les moyens mécaniques ( 11,12,13) de maintien de la contrainte. 3 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque selon la revendication 2, caractérisé en ce que la structure tronconique ( 1), apte à exercer une contrainte externe alternative, co Mprend quatre pièces rigides ( 4,5, 6) et quatre colonnes de réduction volumétrique ( 7), deux 17 - à deux symétriques par rapport au plan septal cardiaque. 4 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque selon la revendication 2 ou 3, caractérisé en ce que les moyens électro-mécaniques de mise en contrainte alternative comprennent, pour chaque colonne de réduction ( 7), au moins deux électroaimants ( 10) à noyau plongeur agissant dans le sens circonférentiel, de manière à rap- procher ou écarter deux pièces rigides tronconiques consé- cutives ( 4,5,6) de la structure ( 1), tandis que les moyens de maintien de la contrainte comprennent, pour chaque colonne de réduction ( 7), au moins un crochet ( 13) lié à l'une des pièces rigides tronconiques ( 4,5,6) et coopé- rant avec un élément de blocage mécanique ( 11) lié à l'autre pièce rigide tronconique et déplaçable suivant la direction d'une génératrice, à l'encontre de l'action d'un ressort de rappel ( 12), sous la commande d'un élec- troaimant ( 14). Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque selon la revendication 3, caractérisé en ce que ses moyens de fixation comprennent: une fixation supérieure ( 15) à destination pré- et péri-aortique, insérée sur la pièce rigide ( 5) de la structure tronconique ( 1) à disposition antérieure; une fixation inférieure ( 16) à destination phré- nique, symétrique de la précédente, insérée sur la pièce rigide ( 6) de la structure tronconique ( 1) à disposition inférieure; une fixation postérieure ( 17) à destination pré- vertébrale, conçue comme une expansion de la fixation inférieure ( 16); et une fixation antérieure ( 18) à destination rétros- ternale, conçue comme une expansion du câble multiconduc- teurs ( 19) d'alimentation et de commande électrique abou- tissant au sommet de la structure tronconique ( 1). 6 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que la double unité motrice hydraulique 18 - est constituée en ce qui concerne chaque unité élémentaire, droite ou gauche, par au moins une poche ( 20) amarrée sur l'intérieur de la structure tronconique ( 1) exerçant la contrainte externe alternative et reliée à un volume tampon ( 23), porté par ladite structure ( 1), par l'intermédiaire d'un conduit ( 24) sur lequel est intercalée une pompe ( 25), l'ensemble constituant un circuit fermé rem- pli de fluide. 7 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- disque selon la revendication 6, caractérisé en ce que son système hydraulique est doublé, chaque unité élémen- taire comprenant elle-même deux poches concentriques, reliées respectivement à deux volumes tampons par deux pompes analogues, les deux circuits étant fermés et sépa- rés. 8 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- disque selon l'ensemble des revendications 2 et 7, carac- térisé en ce que les poches ( 20) des deux unités motrices hydrauliques élémentaires sont amarrées longitudinalement (en 21) sur deux colonnes de réduction volumétrique ( 7) de la structure tronconique ( 1) de manière à réaliser une inclusion partielle de chaque poche ( 20) dans la colonne correspondante ( 7) lors de la contraction de cette colonne. 9 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- disque selon l'une quelconque des revendications 6 à 8, caractérisé en ce que le revêtement interne de chaque poche ( 20) est renforcé d'une couche protectrice-( 22), notamment en mousse plastique. Dispositif d'assistance circulatoire péricar- disque selon l'ensemble des revendications 3 et 6, carac- térisé en ce que les pompes ( 25) des deux unités motrices hydrauliques élémentaires, et leurs moteurs ( 26), sont placés dans les deux pièces rigides ( 4) de la structure tronconique ( 1) à disposition latérale, tandis que les volumes tampons ( 23) sont placés respectivement dans les deux pièces rigides ( 5, 6) à disposition antérieure et postérieure. I 19 - 11 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque selon l'une quelconque des revendications 6 à 10, caractérisé en ce que les pompes ( 25) de la double unité motrice hydraulique sont du type "à engrenages", avec deux pignons ( 27,28) en prise-accouplés respectivement à deux moteurs électriques ( 29,30) fonctionnant alternati- vement et dans des sens opposés. 12 Dispositif d'assistance circulatoire péricar- diaque selon l'une quelconque des revendications 1 à 12, caractérisé en ce qu'il est associé à un stimulateur car- diaque et en ce qu'il comprend, au sommet de sa structure tronconique ( 1) , une double électrode ( 31) de stimulation, reliée audit stimulateur, et de recueil des informations nécessaires à la fonction "écoute" du système de commande du dispositif lui-même.