Brevet FR2515954A1 — publié le 19830513

L'invention concerne un jeu d'accessoires pour exécuter une suture chirurgicale avec du fil et une aiguille destinée à faire passer ledit fil à travers les bords de la blessure et des éléments de pression susceptibles d'être fixés audit fil. On connait un tel jeu d'accesoires dans lequel les éléments de pression sont des plots massifs en forme de pince avec une gorge en forme de V pour recevoir le fil et avec une surface d'appui relativement large et plane venant s'appuyer contre les bords de la blessure (US-PS 3 541 591). Ce jeu d'accessoires permet une suture particulièrement rationnelle par le fait que les éléments de pression sont disposés selon le cas par paires sur le fil, que le fil et une traverse de raccordement sont séparés entre des paires d'éléments de pression et que la partie du fil ainsi devenue libre, avec un élément de pression serré sur elle, est prête pour être à nouveau insérée à travers les bords de la blessure. Cependant, les éléments de pression en forme de plots ou d'agrafes avec une surface d'appui plane ne sont pas favorables d'un point de vue physiologique et pratique.Les surfaces planes qui s'appuyent régulièrement sur toute leur longueur contre la paroi de la blessure empêchent la circulation du sang dans le tissu et ralentissent la cicatrisation, plus particulièrement lorsque le pansement produit encore une pression supplémentaire. La séparation de la traverse de raccordement entre les paires d'éléments de pression au voisinage de la blessure est défavorable par le fait que des copeaux ou des bavures produites lors du sectionnement peuvent pénétrer dans la blessure et provoquer des infections. L'enlèvement des élément de pres sion après la cicatrisation de la blessure est rendu difficile par le fait qu'il n'est pratiquement pas possible de les ouvrir et qu'il est difficile d'atteindre le fil pour le couper sous les éléments de pression en forme de plots. Le but de la présente invention est-de réaliser une forme des éléments de pression améliorée du point de vue physiologique, permettant en même temps une configuration des éléments de pression conduisant à une manipulation plus simple et plus rationnelle aussi bien de l'exécution de la suture que lors de l'enlèvement du matériel de couture après la cicatrisation. Ce but est d'abord atteint par le fait que les éléments de pression ont, sur leur côté destiné à venir en contact avec un bord de la blessure, une surface d'appui ondulée, en zig-zag ou dentée. Le bord de la blessure est soutenu par ces éléments de pression sur la longueur de ceux-ci tout en garantissant une circulation de sang optimale, ce qui accélère la cicatrisation et produit une cicatrice propre et régulière. Les éléments de pression sont de préférence en escalier ou inclinés à leur côté destiné à s'appuyer contre un bord de la blessure, par exemple en ce que l'une des deux parties plates d'agrafe desdits éléments de pression est ondulée, en zig-zag ou dentée et qu'elle dépasse latéralement au dessus de l'autre partie. Ceci permet d'atteindre que les organes plats de pression reposent à plat sur la peau, à côté des bords de la blessure, sans produire des endroits de pression. Ils ne donnent donc lieu à aucune difficulté lors de la pose d'un pansement. Un pincement de la peau ou du tissu lors du serrage sur le fil d'un élément de pression s'appuyant contre un bord de la blessure est évité. Des essais poussés montrent qu'il est non seulement possible mais désirable de réaliser des éléments de pression avec une configuration relativement mince et plate et de les faire s'appuyer avec leur côté étroit contre le bord de la blessure. Les éléments de pression peuvent être réalisés sous forme de pièces étampées et pliées à partir de laminé plat, plus particulièrement sous forme d'agrafes en V. Ces agrafes comprennent de préférence au milieu de l'une de leurs branches une languette perpendiculaire à cette branche et située vis-à-vis d'une ouverture de l'autre branche, cette languette étant prévue pour pénétrer dans cette ouverture lors du serrage ou de la fermeture de l'agrafe sur le fil et à être rabattue sur le côté extérieur de l'autre branche.Cette languette ne sert pas uniquement à assurer la fermeture de l'agrafe dans sa condition serrée sur le fil mais aussi de butée pour le fil entrant dans l'agrafe en condition ouverte. Le fil peut ainsi être introduit sans peine jusqu'à la position la plus éloignée de l'agrafe ouverte et il est encore tenu dans une position bien définie au milieu de l'agrafe lorsque celle-ci est serrée sur lui. Ceci assure que les agrafes liées dans leur milieu avec le fil appuient sur toute leur longueur avec une pression régulière contre les bords de la blessure. Un serrage sûr sur des fils de différents diamètres ne pose aucun problème. Les agrafes simples, réalisées à partir de laminé plat permettent une manipulation particulièrement rationnelle par le fait qu'elles sont introduites par paires en condition ouverte dans une pince et qu'elles peuvent être serrées sur le fil à l'aide de cette pince. Pour enlever le fil, les agrafes peuvent être ouvertes à l'aide d'un appareil approprié, ce qui rend inutile le sectionnement du fil. Les agrafes sont donc bien appropriées pour être mises en magasins pour le transfert et pour être sorties des magasins à l'aide de la pince. Ceci garantît non seulement une manipulation rationnelle mais encore complètement hygiénique. Comme indiqué, la fabrication des éléments de pression sous forme d'agrafes en tant que pièces simples, étampées et pliées, est particulièrement économique. Comme ces agrafes sont disposées par paires sur le fil à une certaine distance l'une de l'autre sans liaison métallique, seul le fil doit être coupé entre ces agrafes, ce qui conduit à une exécution passablement plus simple de la pince et à un effort plus petit lors du serrage de l'agrafe combiné avec le sectionnement simultané du fil. Il est aussi connu de fixer les agrafes produites à partir de laminé plat aux deux extrémités d'un fil de suture chirurgical (DE-PS 382 337). Ces agrafes n'ont cependant pas la fonction d'appuyer comme éléments de pression ou de soutien contre les bords d'une blessure, mais de faciliter la préhension des extrémités du fil pour nouer ce dernier et elles n'ont pas une configuration adéquate pour une utilisation en tant qu'éléments de pression. La configuration de ces agrafes connues est d'autant plus défavorable que le fil doit d'abord être introduit à travers des oeillets étroits de ces agrafes. Un travail rationnel au sens de la présente invention est donc exclut. L'invention va être expliquée ci-après à l'aide des exemples d'exécution décrits et du dessin dans lequel: La figure 1 illustre le processus de suture, La figure 2 montre une coupe partielle agrandie à traers la suture terminée, La figure 3 montre une vue partielle agrandie en perspective de la suture, La figure 4 montre une partie d'une pince pour mettre en place des éléments de pression, avec deux éléments de pression et le fil, La figure 5 montre une coupe longitudinale partielle à travers la pince fermée, La figure 6 est une vue en perspective d'une station de charge délivrant les éléments de pression, La figure 7 montre la pince dans la station de charge, Les figures 8 à 10 montrent des pièces détachées de la station de charge, La figure 11 est une vue d'une pincette pour détacher les éléments de pression du fil, Les figures 12 et 13 montrent chacune une position de travail de la pincette dans une vue latérale agrandie, La figure 14 est une vue latérale d'une seconde forme d'exécution de la pince, La figure 15 montre en coupe le dispositif à crans d'arrêt de la pince selon fig.14, Les figures 16 à 18 montrent différentes positions d'arrêt, respectivement de travail de la pince, celle-ci n'étant que partiellement illustrée, La figure 19 montre une autre forme d'exécution du magasin d'agrafes avec un support, La figure 20 montre une forme d'exécution du support de magasin, La figure 21 montre une coupe horizontale à échelle agrandie à travers le magasin, et La figure 22 montre une coupe verticale partielle à travers le magasin avec la pince dans le magasin. La figure 1 montre une blessure ou plaie 1 déjà partiellement fermée à une extrémité, en haut de la figure . La suture consiste en parties individuelles d'un fil 2 introduites à travers les bords de la blessure de chaque côté de laquelle est disposé un élément de pression en forme d'agrafe 3 s'appuyant sous tension contre un bord de la blessure. Comme indiqué en figure 2, la branche extérieure de l'agrafe 3 dépasse de côté au dessus de la branche inférieure, ce qui permet à l'agrafe de s'appuyer de manière optimale contre les bords de la blessure et de reposer à plat sur la peau adjacente aux bords de la blessure. Comme indiqué en figure 1 et plus particulièrement en figure 3, le bord extérieur de l'agrafe s'appuyant contre le bord de la blessure est denté ou ondulé, de sorte que ce bord ne s'appuie qu'en certains endroits contre le bord de la blessure, ce qui est désirable d'un point de vue physiologique par le fait qu'il permet une meilleure irrigation ou circulation du sang. Pour exécuter la suture, et en plus du fil 2 utilisé généralement et de l'aiguille 4 qui lui est associée pour introduire le fil à travers les bords de la blessure, une pince représentée en totalité en figure 1 est utilisée, cette pince étant du type de ciseau de chirurgie habituellement utilisé en médecine avec deux branches à oeillets et une denture à crans d'arrêt 5 pour arrêter la pince en position fermée. Cette pince sert ausssi, comme décrit plus loin, à recevoir en même temps deux agrafes côte-à-côte et pour fixer en même temps ces agrafes sur le fil 2. La pince comporte en outre un couteau 6 non visible en figure 1 mais représenté en figure 3 et actionné par un levier 7 pour couper le fil 2 entre les deux agrafes contenues dans la pince. Au début du processus de suturation, une agrafe est fixée à l'extrémité du fil 2 éloignée de l'aiguille 4.Ensuite, le fil est introduit de manière connue à l'aide de l'aiguille à travers les bords de la blessure et tiré judqu a ce que l'agrafe 3 fixée à l'extrémité du fil vienne s'appuyer dans la bonne position contre le bord de la blessure. Cette agrafe est alors située contre le bord droit de la blessure en figure 1. Une nouvelle paire d'agrafes est introduite dans la pince et le fil est introduit selon figure 1 dans ces deux agrafes en V. Selon figure 4, la position du fil dans les agrafes est déterminée par appui contre les languettes 8 de la branche inférieure des agrafes, ces languettes étant perpendiculaires à cette branche. La pince avec les deux agrafes est alors glissée sur le fil 2 tendu en direction de la blessure jusqu a ce que l'agrafe 3 de droite en figure 1 vienne s'appuyer contre le bord gauche de la blessure. Au cours de ce transport, les deux agrafes contenues dans la pince peuvent déjà être quelque peu écrasées par cette dernière, de manière à permettre encore un glissement de ces agrafes sur le fil. La pression d'appui des deux agrafes en contact respectivement avec le bord droit et le bord gauche de la blessure peut être ajustée de manière très sensible par le fait que la pince avec les agrafes partiellement ouvertes ou à moitié fermées ou écrasées est déplacée le long du fil tendu contre le bord gauche de la blessure jusqu'à ce que les agrafes appuient avec la pression requise contre les bords droit et gauche de la blessure.La pince est alors fermée pour écraser et fixer les deux agrafes qu'elle contient sur le fil 2. Au cours de cette opération, le fil est coupé par le couteau 6 entre les deux agrafes dans la pince. Le point de suture est ainsi terminé, l'agrafe de droite contenue dans la pince en figure 1 s'appuyant contre le bord gauche de la blessure. L'agrafe de gauche dans la pince est fixée à l'extrémité du fil 2 et un nouveau point de suture peut être exécuté comme indiqué précédemment, en perçant à l'aide de l'aiguille 4 les bords de la blessure et en tirant le fil (2) avec l'agrafe 3 fixée à son extrémité jusqu a ce que cette agrafe vienne s'appuyer sur un des bords de la blessure. Entretemps, la pince est ouverte et pourvue d'une nouvelle paire d'agrafes 3. Le processus est répété aussi souvent que néces saire, jusqu a ce que la blessure soit entièrement fermée. Comme indiqué plus hau#t, ce processus de suturation est rationnel et rapide.Par le fait que les deux agrafes opposées exercent une pression régulière sur une certaine longueur sur les bords de la blessure, les points de suture successifs peuvent être exécutés à des distances mutuelles relativement grandes, ce qui accélère la suturation et crée des conditions favorables pour la guérison et la cicatrisation de la plaie. Les éléments et processus essentiels pour suturer la blessure étant décrits ci-dessus, on discutera encore les détails essentiels des accessoires utilisés. Le fil peut être n'importe quel fil de suture ou fil métallique chirurgical connu en matériau quelconque, pour autant qu'il satisfasse aux exigences médicales et qu'il soit apte à être fixé à des agrafes 3 sous tension suffisante. Dans ce but, les agrafes peuvent être striées, ondulées ou rendues rugueuses de toute autre manière sur les côtés intérieurs de leurs branches comme indiqué en figure 4. Une bonne adhérence des agrafes peut également être influencée par le choix du matériel. On utilise de préférence un matériau ductile, susceptible d'être bien supporté par la peau, par exemple de l'aluminium pur. De telles agrafes ont une très faible tendance à s'ouvrir à nouveau après serrage.Le bon effet de pincage est encore augmenté par le fait que les languettes 8 des branches inférieures pénètrent, lors du serrage des agrafes par la pince, dans les ouvertures 9 des branches supérieures des agrafes et qu'elles sont pliées et pressées comme indiqué en figure 3 sur les branches supérieures des agrafes par les creux 10 (figure 5) de forme appropriée dans le bec supérieur de la pince. Ce dernier agit donc comme outil de pliage pour les languettes 8. Le bec inférieur de la pince illustré en figure 4 comprend deux logements de réception latéraux plats avec une butée frontale 11, chacun de ceux-ci étant prévu pour une branche inférieure des agrafes.Comme indiqué en figure 4, les bords extérieurs des agrafes mises en place viennent à fleur avec les surfaces latérales du bec inférieur de la pince, alors que les bords supérieurs des agrafes dépassent légèrement latéralement sur la pince avec leurs endroits élevés. Ceci crée des conditions favorables pour un contact étanche de l'agrafe qui, dans la pince, est dirigée vers le bord de la blessure et un serrage correct de l'agrafe dans cette position sur le fil. Les deux logements plats pour les branches inférieures des agrafes sont séparés par une nervure médiane plate 12 contre laquelle le côté tranchant du couteau 6 peut être pressé pour couper le fil 2. La nervure médiane 12 forme avec ses faces latérales 12a des butées pour les agrafes 3, ce qui permet d'appuyer celles-ci contre les bords de la blessure lorsque la pince est ouverte. La pince comporte deux brides à ressort 13 qui, en position ouverte de la pince, maintiennent les agrafes 3 contre les butées 11 dans la position ilustrée en figure 4. Le bec supérieur de la pince comprend des évidemments pour recevoir les extrémités libres des brides. Les brides 13 sont les extrémités de ressorts spiraux entourant l'axe 14 de la pince. Comme indiqué en figure 5, les surfaces de butée il sont en bied pour garantir une bonne tenue des agrafes dans la pince. Le couteau 6 avec son levier de commande 7 est également monté de manière non représentée sur l'axe 14 de la pince. Les deux becs de la pince comprennent les nez striés 15 permettant de saisir l'aiguille 4 pour percer à l'aide de celle-ci les bords de la blessure. Pour obtenir une avance rapide optimale du travail, il n'est pas seulement essentiel de réaliser rationnellement le processus de suturation comme décrit précédement, mais il est en outre avantageux de s'arranger pour que la pince soit pourvue rapidement et de manière re sûre de nouvelles agrafes. Dans ce but, il est prévu une station de charge selon les figures 6 - 10. Des magasins 18 avec des agrafes 3 empilées sont insérés dans une gorge en queue d'aigle t7 d'un support 16. Les magasins sont tenus en position de travail par des arrêts ou verrous et ils sont facilement interchangeables par la libération de ces arrêts ou verrous. Les figures 8 et 9 montrent que chaque magasin 18 comprend une glissière qui, à l'aide d'un ressort 20 avec des extrémités en spiral, déplace l'empilage d'agrafes 3 avec une force pratiquement constante, indépendante de la longueur de l'empilage. L'agrafe la plus extérieure 3a de chaque empilage est ainsi déplacée le long d'un guide d'agrafe 21 jusqu a une butée 22. Dans cette position, l'agrafe 3a est entièrement en dehors du boîtier 18a ou du guide extérieur du magasin 18 et elle peut être saisie par la pince et sortie perpendiculairement à l'axe longitudinal du magasin.Une languette de recouvrement 21a protège dans chaque cas l'agrafe avancée 3a dans son guide 21 (figures 7 et 10). En position de travail, les deux magasins 18 sont en contact par les butées 22 et les agrafes 3a avancées sont dans chaque cas séparées exactement de la distance qu'elles doivent avoir dans la pince, selon figure 4. Un ressort à lame 23 se trouve sous l'endroit de réception des agrafes avancées 3a. Comme indiqué en figure 7, et pour prendre la paire d'agrafe, la pince ouverte est introduite avec son bec inférieur entre les butées 22 et le ressort, le bec inférieur étant appuyé élastiquement par le ressort 23 contre les branches inférieures des deux agrafes 3a, de sorte que ces branches inférieures s'introduisent dans le logement situé derrière les surfaces de butée 11. Le mouvement d'insertion de la pince est limité par une goupille de butée 24. Dès que la pince est entièrement insérée jusqu'à la butée 24, elle est retirée, les agrafes 3a qu'elle contient étant entraînées par les butées 11 et tenues et positionnées dans la pince par les brides à ressort 13 de cette dernière. La pince peut alors immédiatement être utilisée pour déposer à nouveau deux agrafes sur le fil 2, tandis que dans la station de charge, deux nouvelles agrafes avancent en position de préhension et peuvent être saisies et évacuées par la pince. Pour enlever les parties de fil et les agrafes après cicatrisation suffisamment avancée de la blessure, ces parties de fil peuvent être sectionnées d'un côté à l'aide d'un ciseau, entre la plaie cicatrisée et les agrafes, ce qui libère une agrafe. Le fil peut alors être retiré des bords de la blessure par l'autre agrafe. Il est aussi avantageux de prévoir un accessoire particulier pour ouvrir et libérer les agrafes. Les figures 11 - 13 montrent un tel appareil sous forme d'une pincette et son mode opératoire. La pincette 21 comprend à une de ses branches une encoche 26 qui, selon les figures 12 et 13, sert d'appui pour le côté plié de l'agrafe. L'autre branche est pourvue d'une partie en forme de coin ou de couteau 27 qui peut pénétrer sous la partie frontale en bled 28 de la branche supérieure et écarter celle-ci comme indiqué en figure 13.A la même branche est prévue une butée 29 qui limite la profondeur de pénétration du coin 27 entre les branches de l'agrafe à une valeur correcte de manière que le fil 2 soit relâché mais pas coincé par l'extrémité du coin 27. L'agrafe ainsi écartée peut être retirée latéralement du fil, puis l'agrafe oppo sée avec le fil peut être enlevée. La pincette comprend en outre des butées de limitation 30 et 31 qui déterminent le déplacement du coin 27 de manière que lors de la mise en place de la pincette ouverte, ce coin arrive juste sous la branche inférieure plus longue de l'agrafe et qu'il soit positionné correctement pour pénétrer sous la face frontale en bied de la branche supérieure de l'agrafe et que d'autre part, la pincette ne puisse pas être trop fortement serrée pour éviter de plier la branche écartée de l'agrafe. Il n'existe ainsi aucun danger que le coin 27 pénètre sous l'agrafe et vienne blesser le bord de la plaie. Différentes formes d'exécution sont possibles. Les éléments de pression peuvent avoir une configuration différente et être produits en d'autres matériaux. Ils peuvent par exemple être en forme de bâtonnets cylindriques ou prismatiques en matériau synthétique bien supporté par la peau, avec des moyens pour introduire le fil et susceptibles d'être déformés de mani ère à être fixés sur le fil. Les éléments de pression pourraient aussi être réalisés chacun en deux parties métalliques ou en matériau synthétique, accouplées par une fermeture à déclic. la pince décrite plus haut ou un outil correspondant pour placer d'autres éléments de pression sur le fil peut aussi être exécutée de manière à pouvoir placer, selon le cas, un seul élément de pression. Il n'est pas absolument nécessaire que cette pince soit équippée d'un couteau ou d'un outil de coupe similaire pour sectionner le fil car celui-ci pourrait aussi être coupé selon le cas par un ciseau.On peut également envisager de ne pas sectionner le fil en cours de suturation, pour autant que les éléments de pression soient placés sur le fil à des distances suffisantes pour que la partie du fil comprise entre ces éléments, après achèvement de la suture, puisse être disposée de manière lâche entre les éléments. En utilisant pour ce faire une pince similaire à celle décrite précédemment, dans laquelle les agrafes sont disposées à proximité l'une de l'autre, cette pince pourrait comprendre au lieu du couteau 6 des moyens permettant de former une boucle avec le fil entre les agrafes mises en place avec jeu, avant de fermer et serrer les agrafes sur le fil. Les becs de la pince peuvent être trempés ou pourvus de plaques de métal dur pour limiter à un minimum l'usure lors du pliage des agrafes et de la manipulation de l'aiguille. La station de charge pourrait être équippée d'un support spécial et d'un guide pour la pince, pour faciliter et assurer l'introduction de la pince dans la position adéquate requise pour la saisie des agrafes. Le cas échéant, avec la combinaison de ce support et de ce guide, des moyens pourraient être prévus pour empêcher par la pince la sortie des agrafes du magasin, de manière que ces dernières n'avancent que lorsque la pince est presque entièrement introduite, pour empêcher que les agrafes soient saisies dans une mauvaise position ou qu'elles se perdent. Comme alternative, les empilages d'agrafes pourraient aussi être attachés par des moyens appropriés, bien supportés physiologiquement ou que les agrafes soient reliées dans l'empilage en certains endroits de manière facilement détachable. La station de charge peut aussi n'être équippée que d'un seul magasin comprenant de chaque côté de l'endroit de saisie des dispositifs d'amenée pour les agrafes de gauche et de droite. Dans ce cas, un seul ressort suffit pour l'avancement des deux empilages d'agrafes. La figure 14 montre une vue latérale et une autre forme d'exécution de la pince avec deux oeillets et une denture d'arrêt 5 sur des prolongements 40 de chaque branche. A l'extrémité supérieure de la branche se trouve une goupille de butée 41 contre laquelle le prolongement inférieur 40 vient en contact lorsque la pince est entièrement fermée, pour limiter le mouvement de fermeture de la pince. La pince comprend un ciseau pour le fil avec une lame mobile 6 et un levier de commande 7. Ce dernier pivote autour d'une tige 42 dans la branche supérieure de la pince. Un ressort 43 maintient la pince dans la position ouverte de la figure i, avec les dentures d'arrêt 5 séparées et ce ressort maintient aussi les parties 6 et 7 du ciseau dans la position inactive illustrée.Par l'actionnement de la partie du ciseau dans le sens inverse des aiguilles de la montre, la lame 6 du ciseau travaille avec une contre-lame non représentée, située dans le bec inférieur de la pince, pour sectionner le fil 2. Les becs de la pince ont, au voisinage du ciseau 6, une configuration telle que de chaque côté du ciseau, une agrafe 3 puisse être saisie par la pince et maintenue dans cette dernière. La figure 22 montre en détail que des plaques 44 et 45 résistantes à l'usure sont introduites dans les becs de la pince, une agrafe 3 pouvant être acceptée entre chaque paire de ces plaques. La branche inférieure, plus longue de l'agrafe se trouve contre une butée 46, de sorte que cette agrafe est retenue de manière sûre dans la pince ouverte avec une légère déformation élastique par rapport à la forme primitive illustrée dans la figure 22, en bas. Des dégagements 10 sont prévus dans la plaque supérieure 45 pour accepter et plier les languettes 8 lors de la fermeture de la pince. Les becs de la pince comprennent des nez 15 également pourvus de plaques 47 et 48 résistantes à l'usure et permettant, en cours de suturation, de saisir l'aiguille 4 et de lui faire traverser les bords de la biessure. Le processus de suturation en soi a déjà été décrit en détail précédemment et il n'est plus nécessaire d'y revenir ici. On ne discutera que certaines phases de ce processus que lorsqu'elles ont un rapport avec le fonctionnement de la pince. Comme indiqué, la figure 14 montre la pince en position entièrement ouverte, dans laquelle s'effectue la prise en charge des agrafes à partir du magasin. Les détails de construction de ce magasin seront discutés ultérieurement. Comme indiqué en figure 19, les paires d'agrafes 3 sont situées côte-à-côte, chacune sur un support 49, également visible dans les figures 21 et 22. Chaque support comprend en son milieu une nervure plate qui détermine la distance mutuelle des agrafes. Il suffit donc d'introduire la pince ouverte à travers la face frontale ouverte du magasin sur deux agrafes, respectivement sur un support 49 pour saisir une paire d'agrafes, comme illustré en figure 22. En retirant la pince, les faces de butée 46 entrainent chacune une agrafe, de sorte que la pince est alors pourvue d'une paire d'agrafes à une certaine distance l'une de l'autre. Dans cet état, et selon figure 14, le fil 2 traversant déjà les bords de la plaie est inséré entre les becs de la pince, respectivement entre les branches des agrafes jusqu a ce qu'il vienne s'appuyer contre les languettes 8 de ces agrafes.La pince est alors fermée jusqu'à sa première position d'arrêt selon figure 16, position dans laquelle les premières dents des dentures 5 s'engrènent mutuellement. La pince reste dans cette position grâce au ressort 43 qui cherche à l'ouvrir. La pince peut alors être facilement déplacée le long du fil 2 jusqu'au bord de la blessure. Dès que l'une des agrafes 3 s'appuie avec la pression correcte contre l'un des bords de la blessure, la pince est fermée dans la deuxième position d'arrêt, selon figure 17, dans laquelle les deuxièmes dents de la denture 5 s'engrênent mutuellement. Les agrafes sont alors fermement serrées ou pincées sur le fil.En fermant ensuite la pince dans sa troisième position d'arrêt, selon figure 18, le bec du levier 7 est poussé vers le haut par la branche inférieure de la pince et la lame 6 du ciseau est inclinée vers le bas, position dans laquelle elle sectionne le fil. Ainsi, lorsque la dernière position d'arrêt selon figure 18 est atteinte, le fil est sectionné avec certitude. Il se produit alors une nouvelle partie de fil à une extrémité de laquelle une agrafe est fixée, l'aiguille étant fixée à l'autre extrémité. Cette aiguille peut alors être à nouveau introduite à travers les bords de la blessure et lorsque l'agrafe 3 située en bout du fil se trouve dans la position illustrée en figure 14, contre le bord supérieur de la blessure, deux nouvelles agrafes sont saisies par la pince et le processus décrit plus haut est répêté. Comme illustré par les figures 19 et 21, le bottier du magasin est constitué de deux coques 50 et 51 en matériau synthétique, collées ou soudées ensemble de manière connue. Dans la partie postérieure, elles sont pourvues chacune d'un gorge 52 d'une certaine hauteur pour permettre le montage du magasin dans un support de magasin. Les deux coques 50 et 51 sont ouvertes à une extrémité frontale pour permettre l'accès aux agrafes contenues dans le magasin. Sur leurs faces plates, les coques 50 et 51 comprennent une rangée verticale de découpures 53 dans lesquelles sont formées des languettes de retenue élastiques 54, intégrales avec les coques. Comme indiqué en figure 21, les nez de ces languettes, dirigés vers l'intérieur, viennent s'accrocher chacun derrière une dent au bord extérieur d'une agrafe 3 et maintiennent celle-ci dans le magasin.Comme illustré en figure 22, les agrafes sont tenues par des supports individuels 49 d'un insert de magasin. Les supports individuels 49 sont reliés par des longerons 55 tenus entre les coques 50 et 51 du bottier du magasin. Lors de l'évacuation de paires d'agrafes à l'aide de la pince, les languettes 54 sont écartées élastiquement vers l'extérieur et libèrent ces agrafes. Pour recharger ou charger pour la première fois le magasin, des agrafes peuvent être insérées, les languettes 54 étant au préalable écartées vers l'extérieur, puis venant s'accrocher derrière les dents des agrafes. Les supports 49 de l'insert de magasin comprennent des évidemments 59 pour recevoir les languettes 8 des agrafes 3. Ces évidemments sont légèrement évasés vers l'extérieur et servent de guides lors de l'insertion des agrafes. Comme indiqué en figure 19, le magasin peut être introduit dans un support de magasin dont les joues latérales, selon figure 21, avec leurs bords pliés vers l'intérieur, s'acrochent dans les gorges 52 des coques 50 et 51 du magasin et maintiennent celui-ci dans la position désirée. Selon figure 19, une partie supérieure 56 en forme de Z du support de magasin est vissé avec une partie inférieure 57 en forme de L dont la branche horizontale fait office de ressort à lame 57', ce support de magasin pouvant être inséré au bord d'une table d'opération 60 ou similaire. Selon figure 20, la partie supérieure 56 en forme de Z du support de magasin peut au choix être aussi vissée avec la partie inférieure 58 dont la branche horizontale est pourvue d'une vis de serrage 58'. Dans ce cas, le support de magasin avec le magasin peut être fixé au bord de la table d'opération à l'aide de la vis 58'. Un exemple d'exécution préféré de l'agrafe 3 consiste en une pièce plate en acier inoxydable, étampée et pliée. Elle comprend une partie de pliage amincie de 0,1 mm d'épaisseur. L'épaisseur de la tôle dont est faite l'agrafe est de 0,3 mm, la largeur de l'agrafe est de 3,4 mm, la longueur de la branche supérieure est de 7,7 mm (figures 3 ou 4) et la longueur de la branche inférieure est de 8,05 mm. La branche supérieure peut être pliée à son extrémité et amincie en pointe, ce qui facilite la mise en place de l'instrument pour ouvrir l'agrafe décrit plus haut. Les dents de la branche supérieure ont une hauteur d'environ 1 mm, leurs flancs forment un angle de 600 et elles se trouvent à une distance mutuelle d'environ 3 mm. Dans la région de la languette 8 où le fil 2 indiqué dans les figures 3 ou 4 vient s'appuyer, les branches de l'agrafe peuvent être pourvues de stries gravées qui améliorent considérablement la tenue du fil. L'agrafe peut aussi être réalisée en aluminium, avec les mêmes dimensions, plus particulièrement la même épaisseur et la même largeur. Dans ce cas, la partie de pliage amincie n'existe pas. Revendications 1. Jeu d'accessoires pour exécuter une suture chirurgicale avec du fil et une aiguille destinée à faire passer ledit fil à travers les bords de la blessure et des éléments de pression (3) susceptibles d'être fixés audit fil (2), caractérisé par le fait que les éléments de pression t3) ont sur leur côté destiné à venir en contact avec un bord de la blessure, une surface d'appui ondulée, en 2ig-zag ou dentée. 2. Jeu selon la revendication 1, caractérisé par le fait' que les éléments de pression (3) sont échelonnés ou inclinés sur leur côté destiné à venir en contact avec un bord de la blessure. 3. Jeu selon la revendication 2 dans lequel les éléments de pression ont des parties de pincage plates pour recevoir et pincer ledit fil (2) entre elles, caractérisé par le fait que le bord d'une des parties de pincage dépasse latéralement sur l'autre partie et qu'elle est ondulée, en zig-zag ou dentée. 4. Jeu selon l'une des revendications t à 3 dans lequel les éléments de pression sont en forme d'agrafes en V (3), caractérisé par le fait que lesdites agrafes sont formées de pièces étampées et pliées à partir de laminé plat, une des branches de chaque agrafe comprenant une languette (8) perpendiculaire à ladite branche située vis-à-vis d'une ouverture (9) de l'autre branche et destinée à pénétrer dans ladite ouverture lors du serrage de l'agrafe et à être rabattue sur le côté extérieur de l'autre branche. 5. Jeu selon la revendication 4, caractérisé par le fait que l'une des branches de l'agrafe (3) est plus courte que l'autre et qu'elle a une face frontale inclinée (28) de manière que lorsque l'agrafe est fermée, ladite branche puisse être saisie sous la face frontale inclinée (28) par un instrument de préhension et pliée pour enlever l'agrafe. 6. Jeu selon l'une des revendications 1 à 5 avec une pince pour serrer les éléments de pression (3) sur le fil (2), caractérisé par le fait-que la pince en condition ouverte permet de recevoir et de tenir des éléments de pression ouverts. 7. Jeu selon la revendication 6, caractérisé par le fait que la pince permet la réception simultanée de deux agrafes (3) et le serrage simultané desdites agrafes sur le fil (2). 8. Jeu selon les revendications 6 ou 7, caractérisé par le fait que la pince comprend une butée (11) et des moyens élastiques d'arrêt (13) pour positionner de manière biunivoque la ou les agrafes (3) dans la pince. 9. Jeu selon la revendication 4, caractérisé par le fait que la pince permet le pliage de la languette (8) sur le côté extérieur de l'autre branche dans le but de maintenir l'agrafe dans sa position fermée. 10. Jeu selon l'une des revendications 6 à 9, caractérisé par le fait que la pince comprend un dispositif de sectionnement (6) pour couper le fil (2). 11. Jeu selon la revendication 5, caractérisé par un instrument, par exemple, une pincette (25) pour ouvrir les agrafes (3) fermées, ladite pincette comprenant une partie en forme de coin (27) insérable sous la face inclinée (28) de l'une des branches de l'agrafe (3) fermée. 12. Jeu selon la revendication 11, caractérisé par le fait que l'instrument comprend des butées (30,31) pour déterminer sa position ouverte ou fermée. 13. Jeu selon l'une des revendications 1 à 12, caractérisé par une station (16-24) de délivrance des agrafes (3), avec au moins un magasin d'agrafes (18) pour présenter une agrafe (3a) à saisir par la pince. 14. Jeu selon les revendications 8 et 13, caractérisé par le fait que la station comprend, au moins à l'endroit où un magasin (18) délivre les agrafes, un élément élastique (23) pour appuyer la branche de la pince munie de la butée (11) et une butée (24) pour limiter la profondeur de pénétration de la pince. 15. Jeu selon les revendications 13 ou 14, caractérisé par le fait que le magasin (18) comprend un guide d'agrafes (21) à l'intérieur du boîtier (18a) du magasin, ledit guide d'agrafe dépassant à travers une ouverture du boîtier dudit magasin et comprenant une butée d'agrafes (22) à une distance du boîtier du magasin correspondant à la largeur d'une agrafe. 16. Jeu selon une des revendications 13 à 15, caractérisé par le fait que la station de charge comprend au moins un élément de support, par exemple un guide (17) dans lequel un magasin (18) interchangeable est introduit. 17. Jeu selon l'une des revendications 6 à 16, caractérisé par le fait que la pince comprend des becs (15) dans le prolongement de ses machoires, pour saisir l'aiguille (4). 18. Jeu selon l'une des revendications 6 à 17, caractérisé par le fait que la pince comprend un dispositif d'arrêt (5) déterminant différentes positions d'arrêt. 19. Jeu selon la revendication 18, caractérisé par le fait que dans une première position d'arrêt, l'agrafe ou les agrafes (3) se trouvant dans la pince est, respectivement sont serrées de manière à pouvoir encore glisser librement le long d'un fil (2). 20. Jeu selon la revendication 19, caractérisé par le fait que dans une deuxième position d'arrêt l'agrafe, respectivement les agrafes (3) sont pressées de manière à serrer sur un fil (2). 21. Jeu selon une des revendications 18 à 20, caractérisé par le fait que dans une troisième position d'arrêt, un ciseau (6,7) est actionné pour couper le fil (2). 22. Jeu selon la revendication 21, caractérisé par le fait que le dispositif d'arrêt (5) est disposé à l'extrémité libre de la branche ou oeillet de la pince et que la lame de sectionnement (6) est reliée à un levier d'actionnement (7) entre les branches de la pince, ladite lame étant entraînée par une des branches de la pince lors du passage de la deuxième à la troisième position d'arrêt. 23. Jeu selon la revendication 22, caractérisé par le fait que le passage de la deuxième à la troisième position d'arrêt est effectué sous déformation élastique d'au moins une des branches de la pince. 24. Jeu selon l'une des revendications 18 à 23, caractérisé par le fait qu'une butée (41) est prévue pour limiter le mouvement de fermeture des branches ou oeillet de la pince. 25. Jeu selon l'une des revendications 18 à 24, caractérisé par le fait qu'un ressort (43) agit à la fois sur les branches de la pince et sur le ciseau (6,7X, cherchant à ouvrir lesdites branches et ledit ciseau. 26. Jeu selon l'une des revendications 18 à 25, caractérisé par le fait que le dispositif d'arrêt (5) verrouille la pince contre toute ouverture de celle-ci dans toutes les positions d'arrêt et qu'il peut être débrayé par écartement latéral. 27. Jeu selon l'une des revendications 1 à 26, caractérisé par un magasin d'agrafes (50,51) dans lequel les agrafes (3) sont disposées sur des nervures de retenue (49) de manière qu'elles puissent être saisies lors de l'introduction de la pince à travers une ouverture du magasin. 28. Jeu selon la revendication 27, caractérisé par le fait que des languettes de fixation (54) pour les agrafes (3) sont formées dans des découpures (53 > des parois latérales du magasin. 29. Jeu selon les revendications 27 ou 28, caractérisé par le fait que le magasin comprend deux coques (50,51) ainsi qu'un insert (55) disposé entre lesdites coques avec les nervures de retenue (49). 30. Jeu selon l'une des revendications 13 à 29, caractérisé par des fixations (56,57,58) susceptibles d'être enfichées ou serrées à une table, dans lesquelles les magasins (50,51) sont insérables. 31. Procédé d'approvisionnement de matériel de couture pour une suture chirurgicale dans lequel selon le cas, deux agrafes sont serrées côte-à-côte sur l'extrémité libre d'un fil de suture relié à une aiguille, le fil étant en même temps coupé entre ces agrafes, caractérisé par le fait que les agrafes sont fabriquées individuellement par formage à partir de laminé plat puis insérées par paires dans une pince avec une distance entre elles et serrées sur le fil à l'aide d'une pince, le fil libre entre les agrafes étant coupé au cours de l'opération de serrage.