Brevet FR2504012A1 — publié le 19821022

La présente invention concerne un instrument médi- cal permettant de prélever une sécrétion trachéobroncbiale ou d'introduire des remèdes, des tubes, des organes de guidage, des sondes, des endoscopes, des cathéters et analogues dans le conduit respiratoire d'un patient. Lors du diagnostic de maladies intrathoraciques, on peut procéder notamment en étudiant du point de vue bactériologique des sécrétions trachéobronchiales du pa- tient Lorsque l'on prélève la sécrétion de la cavité bucca- le et du pharynx, on ne peut pas éviter de prélever si- multanément une certaine proportion de salive, de sorte qu'il est nécessaire &'en séparer la sécrétion trachéobron- chiale Normalement ceci ne peut être effectué que dans des laboratoires, moyenaant une dépense correspondante, par un personnel expérimenté. Il est assurément également possible d'aspirer la sécrétion trachéobronchiale à l'aide d'un bronchoscope ou bien d'effectuer une aspiration à travers la trachée Cepen- dant ces deux méthodes sont également très onéreuses et ne peuvent être mises en oeuvre que par des praticiens entra S- nés Enfin l'utilisation de ces méthodes présente également des dangers certains pour le patient. Il se présente en outre fréqueimaent le problème de l'introduction de remèdes ou de cathéters, de sondes et d'instruments analogues dans les voies respiratoires du patient et de les disposer intentionnellement à l'emplace- ment,o par exemple une étude, le prélèvement d'une sécré- tion ou un traitement au moyen de remèdes est nécessaire. Par ailleurs ces dispositions peuvent être également mises en oeuvre avec les techniques connues jusqu'à présent, uni- quement par des praticiens expérimentés. La présente invention a pour but de créer un instru- ment qui puisse être fabriqué à bon marché, dont l'utilisa- tion soit relativement simple et qui permette de prélever directement une sécrétion trachéobronchiale, sans prélève- ment de salive En outre l'instrument doit être approprié pour permettre l'introduction voulue et sans problème de remèdes, de sondes, de cathéters et analogues dans le con- duit respiratoire. Pour résoudre ce problème, l'instrument mentionné précédemment est conçu conformément à l'invention de telle manière qu'un tube flexible, possédant une forme stable en coupe transversale et pouvant être introduit dans la cavité buccale et le pharynx du patient, peut être enfoncé au moyen de son appendice distal jusqu'à l'intérieur de l'oesopha- ge, et que ce tube possède au-dessus de l'appendice une ouverture qui, lorsque l'instrument est introduit, peut être alignée latéralement sur la cavité du larynx du patient et par l'intermédiaire de laquelle la sécrétion est prélevée ou bien des remèdes, des tubes, des organes de guidage, des sondes, des endoscopes, des cathéters et analogues peuvent être introduits dans le conduit respira- toire du patient. Dans le tube il est possible de déplacer axialement un récipient collecteur ou une nacelle comportant un milieu de culture pour des bactéries, à l'aide d'un organe de ma- noeuvre afin d'amener en recouvrement coïncident une ouver- ture de logement du récipient collecteur avec l'ouverture du tube, ledit récipient collecteur étant combiné à un dis- positif de fermeture qui ferme l'ouverture du tube dès que le récipient collecteur est déplacé vers le côté distal au- delà de l'ouverture du tube Lorsque l'ouverture du réci- pient collecteur et l'ouverture du tube se trouvent en re- couvrement coïncident et que les deux ouvertures sont ali- gnées sur la cavité du larynx, on peut inciter le patient à tousser afin que la sécrétion trachéobronchiale vienne se placer dans le récipient collecteur Ensuite, on retire le récipient collecteur du tube et on étudie la sécrétion qui s'y trouve. En outre l'instrument peut être équipé d'une rampe qui s'étend au voisinage de l'ouverture mentionnée du tube, et ce obliquement du haut vers le bas depuis la partie ? 504012 arrière de la paroi du tube vers l'avant et établit une jonction permanente avec la partie d'extrémité distale in- férieure de l'ouverture du tube, de sorte que l'on peut re- pousser sur la rampe, dans la trachée, un cathéter introduit par le côté proximal du tube, un tube intérieur, un organe de guidage, une sonde, un endoscope flexible ou analogue. De cette manière on peut introduire intentionnellement un remède par exemple par l'intermédiaire d'un cathéter intro- duit dans la trachée ou par l'intermédiaire d'une sonde in- troduite de façon adéquate, à l'emplacement o un traitement est nécessaire D'autre part au moyen du cathéter ou de la sonde on peut également aspirer une sécrétion en n'importe quel endroit du conduit respiratoire. D'autres caractéristiques et avantages de la présen- te invention ressortiront de la description donnée ci-après prise en référence aux dessins annexés, sur lesquels: les figures 1 à 4 montrent une vue en coupe longi- tudinale d'un premier exemple de réalisation d'un instru- ment conforme à l'invention; les figures 5 à 8 montrent une vue en coupe longitu- dinale d'un second exemple de réalisation d'un instrument conforme à l'invention; les figures 9 à 14 montrent une vue en coupe longi- tudinale d'un troisième exemple de réalisation d'un instru- ment conforme à l'invention; la figure 15 représente une vue de face d'un quatriè- me exemple de réalisation d'un instrument-conforme à l'in- vention; la figure 16 représente la vue en coupe transversa- le prise suivant la ligne XVI-XVI&l'instrument de la figure ; et la figure 17 représente la coupe longitudinale par- tielle prise sur la ligne XVII-XVI Edel'instrument de la figure 15. L'instrument représenté sur les figures 1 à 4 est constitué par un tube 1 flexible, dont la forme en coupe transversale est stable, pouvant être introduit dans la cavité buccale et dans le pharynx du patient et à l'extré- mité distale duquel se raccorde, éventuellement moyennant une partie étagée avec un diamètre réduit, un appendice 2. En ce qui concerne cet appendice, il peut s'agir par exem- ple d'un tuyau d'une longueur d'environ 10 cm, comportant une extrémité fermée,constitué par un matériau mou, très souple, tel que par exemple du caoutchouc mou ou une matiè- re plastique molle L'extrémité distale du tube munie de l'appendice 2 est introduite dans l'oesophage grâce à des mouvements correspondants de déglutition du patient, comme cela est représenté en liaison aux autres exemples de réalisation des figures 5 et 9 Par ailleurs le tube 1 de- vrait être coudé de façon appropriée conformément à la forme anatomique de la cavité buccale et du pharynx. Le tube l d'une longueur de par exemple 25 cm com- porte, à une distance d'environ 5 cm à son extrémité dista- le et sur sa face concave, une ouverture ovale 4 dont le grand axe principal est parallèle à l'axe longitudinal du tube 1 Cette ouverture 4 peut être obturée par un disposi- tif de fermeture 5 adapté au diamètre intérieur du tube 1 et qui peut être déplacé dans le tube au moyen d'un fil 1 Au coté disacl du dispositif d'obturation 5 est raccordée -une pla- que portant un milieu de culture ou bien un récipient collec- teur détachable 7, ouvert en direction de l'ouverture 4 et contenant ou non un milieu de culture pour des bactéries. Lorsque l'ouverture 4 est fermée, on introduit le tube 1 par une extrémité distale et par l'appendice 2 dans l'oe- sophage 3 (figure 1), à la suite de quoi on déplace le dis- positif de fermeture 5 dudit récipient collecteur 7 vers l'extrémité distale à l'intérieur du tube 1 et l'on retire le tube l de telle manière que l'ouverture 4 se situe en recouvrement coïncident avec la cavité 8 du larynx du pa- tient (figure 2) Le praticien traitant peut déterminer cet état en faisant expirer le patient, la bouche fermée, de manière que, dans le cas considéré, l'air respiratoire O 4012 parvienne dans le tube 1 seulement par l'intermédiaire de l'ouverture 4 et s'évacue du côté proximal, ce qui est per- ceptible acoustiquement. Etant donné que l'on connaît la longueur-du disposi- tif de fermeture 5 ainsi que la longueur de la face ouverte du récipient collecteur 7, on peut ensuite déplacer ces deux pièces 5, 7 vers le côté proximal à l'intérieur du tube 1, sur une distance déterminée, jusqu'à ce que la face ouverte ou l'ouverture du récipient collecteur 7 coïncide avec l'ouverture 4 (figure 3) Alors on peut inciter le patient à tousser ou à expirer fortement afin que la sécré- tion trachéobronchiale-puisse parvenir dans le récipient collecteur 7 Ensuite on ferme à nouveau l'ouverture 4, comme le montre la figure 4, de manière à pouvoir en défi- nitive retirer l'ensemble'du tube 1 muni du dispositif de fermeture 5 et du récipient collecteur 7 hors du patient. On dispose donc de la sécrétion située dans le récipient collecteur pour des examens bactériologiques ou cytologiques. Il est important que ni lors de l'introduction, ni lors du -20 retrait de l'instrument, de la salive ne puisse parvenir dans le récipient collecteur 7 de sorte que, dans le cas des dispositions décrites, seule une sécrétion trachéobron- chiale sans autres éléments constitutifs soit effectivement disponible. Dans le cas de l'exemple de réalisation représenté sur les figures 5 à 8, on utilise également un tube 1 du type décrit précédemment, comportant un appendice 2 et une ouverture 4 Cependant le tube 1 est équipé, au voisinage de l'ouverture ovale 4, d'une rampe 9 qui s'étend oblique- ment du haut à partir de la paroi arrière du tube vers le bas et vers l'avant et se poursuit de façon continue par l'extrémité distale de l'ouverture 4, comme cela est mieux visible sur la figure 6 On peut réaliser par exemple de façon simple cette rampe 9 en dégageant de la paroi arrière du tube un élément que l'on replie ensuite vers l'avant avec la forme correspondante de la rampe 9 et que l'on ? 504012 applique sur le pourtour distal de l'ouverture 4. Ici également on introduit dans le tube 1, à l'aide d'un fil 6 a, un dispositif de fermeture 10 servant à réali- ser l'obturation de l'ouverture 4 Ce dispositif-de fermetu- re est adapté, par son extrémité distale, à la forme de la rampe 9 (figure 5) On introduit à nouveau le tube 1 ainsi préparé, dont l'ouverture 4 est fermée, par l'intermédiaire de la cavité buccale et du pharynx, par son extrémité dis- tale et l'appendice 2 dans l'oesophage 3, et ce de telle manière que l'ouverture 4 soit située sur le côté distal de la cavité 8 du larynx (figure 5) Après avoir retiré le dispositif dé fermeture 10 hors du tube 1, on retire le tube 1 au point que l'ouverture 4 du tube se si- tue ern recouvrement coïncident avec la cavité 8 du larynx (figure 6) Le praticien peut aisément déterminer cette position en faisant expirer le patient Ensuite on insère dans le tube 1, à partir de l'extrémité proximale, une son- de en forme de tuyau 11, qui est déviée latéralement par la rampe 9 et parvient finalement dans la trachée 12 (figure 7). A travers cette sonde 11, on peut introduire un cathéter souple 13 (figure 8), que l'on peut faire avancer jusque dans les br Dches de sorte qu'alors on peut, par l'irn- termédiaire du cathéter 13, aspirer une sécrétion trachéo- bronchiale à partir de la région des bronches D'autre part on peut également introduire un remède dans la trachée par l'intermédiaire du cathéter 13 De façon appropriée, la sonde 11 est munie, à son extrémité distale, d'un disposi- tif de fermeture pouvant être aisément ouvert et qui peut être ouvert par l'intermédiaire du cathéter introduit Ce dispositif de fermeture est constitué par exemple par une languette élastique 14 (figure 8) qui fait saillie ou qui recouvre l'extrémité distale de la sonde Il et qui peut être repliée à l'intérieur de l'extrémité distale de la son- de et qui peut être à nouveau repoussée hors de cette extré- mité de la sonde à travers l'extrémité distale du cathéter " 4 O 1 ' 13 que l'on peut faire coulisser Ce dispositif de fermetu- re 14 empêche, lors de l'introduction de la sonde dans la trachée, que de la salive puisse parvenir dans la sonde ou dans le cathéter 13. Dans le cas de l'exemple de réalisation représenté sur les figures 9 à 14, le tube 1 est également réalisé comme cela a été décrit précédemment Cependant, dans ce cas, l'ouverture 4 du tube est fermée lors de l'introduc- tion de l'instrument, par la périphérie d'un tube intérieur 15 devant être introduit dans le tube 1 Ce tube 15 possède une ouverture 16 pouvant être ramenée en coïncidence avec l'ouverture 4. Lors de l'introduction de l'instrument le tube inté- rieur 15 ferme, par sa paroi périphérique située sur le côté proximal de l'ouverture 16, l'ouverture 4 du tube 1 comme cela est visible sur la figure 9 Conformément aux dimensions choisies, on amène alors les deux ouvertures 4 et 16 en recouvrement coïncident, par déplacement du tube intérieur 15 dans le tube 1 Sur le tube intérieur 15 est prévue une rampe 9 a qui est située au niveau-de l'ouverture 16 (figure 10) Ensuite on déplaoe en direction du côté pro- ximal le tube extérieur 1 et le tube intérieur 15 jusqu'à ce que les deux ouvertures 4 et 16 soient amenées en colnci- dence avec l'espace du larynx 8 (figure 11) La praticien peut à nouveau aisément contrôler que cette position est atteinte, en faisant expirer le patient. En suite on amène le côté ouvert d'une nacelle con- tenant un milieu de culture ou d'un récipient collecteur 7 a, relié de façon détachable du côté distal par exemple par un adaptateur à la sonde 15, en coïncidence avec l'espace 8 du larynx, de sorte qu'à nouveau, de la manière déjà décrite précédemment, une sécrétion peut être amenée du conduit respiratoire dans le récipient collecteur la ou sur le mi- lieu de culture Indépendamment du fait que l'on travaille avec ou sans récipient collecteur 7 a, on peut en outre éga- lement procéder de la manière suivante à partir de la O 4 012 position, représentée sur les figures il et 13, de la rampe 9 a: on introduit à travers le tube intérieur 15 une sonde en forme de tuyau 11 munie d'un cathéter 13 (figure 14), qui parvient, à nouveau en étant déviée latéralement par la rampe 9 a, à travers l'ouverture 4 dans la trachée 12 et peut être avancée jusque dans les bronches, afin d'as- pirer une sécrétion hors de ces dernières par l'intermédiai- re du cathéter ou bien afin d'introduire un remède dans la région des bronches. De façon appropriée le cathéter 13 représenté sur les figures 8 et 14 est équipé d'un fil le traversant et pouvant être retiré du-côté proximal après l'introduction du cathéter Le fil peut comporter, sur son extrémité dis- tale, une partie repliée, qui courbe également de façon correspondante le cathéter Du côté proximal, le fil et la sonde 11 comportent des repères qui coïncident dans la position nulle Lorsque le cathéter 13 muni du fil est in- troduit dans la position nulle dans les bronches, on peut le faire pivoter vers la gauche ou vers la droite-à partir de cette position nulle par actionnement proximal du fil, de sorte que l'extrémité distale repliée du cathéter peut être introduite dans une dérivation droite ou gauche des bronches. Afin de maintenir à une valeur relativement faible le diamètre du tube extérieur 1, on peut également rempla- cer le tube intérieur 15 par un organe de guidage non re- présenté et possédant une section transversale en forme de croissant et qui, lors de son déplacement à travers le tube 1, se déplace le long de la paroi arrière intérieure de ce dernier et peut également comporter une rampe qui, comme dans les exemples de réalisation décrits précédem- ment, doit être amenée jusque dans la zone de l'ouverture 4 moyennant un enfoncement supplémentaire correspondante de l'organe de guidage. Enfin les figures 15 à 17 montrent un instrument, dans lequel deux tubes d'aération 17,18 reliés au tube 1 ? i) 40 12 sont parallèles à ce dernier Les tubes 17, 18 sont ou- verts à leur extrémité proximale et possèdent chacune une ouverture distale 20, 21 à proximité de l'ouverture 4 du tube 1, fermée par la languette 19 Les trois tubes 1, 17 et 18 sont constitués de façon appropriée par extrusion en une seule pièce en matière plastique On coupe alors à la longueur correspondante le profil ainsi obtenu Moyen- nant l'application d'un traitement thermique, on aplatit par pressage l'extrémité du profil constituant l'appendice 2 de manière à obtenir une bande essentiellement plane. Assurément,vu en coupe transversale, l'appendice 2 peut être réalisé en étant également cintré ou légèrement in- curvé, de manière à obtenir dans une certaine mesure une adaptation à la forme en coupe transversale de l'oesô- phagçdéterxhinée du point de vue anatomique La lan- guette 19 est réalisée par découpage dans le tube 1, confor- mément à son contour On réalise les deux trous 20 et 21 par poinçonnage du matériau des deux tubes 17 et 18. Contrairement à la forme représentée sur la figure 15, les deux tubes d'aération 17, 18 pourraient également se prolonger au-delà de leurs ouvertures distales 20, 21 en formant l'appendice 2 et constituer les côtés longitudi- naux de ce dernier, comme cela est indiqué en pointillés sur la figure 15 Ceci a pour avantage que le patient peut avaler plus facilement l'extrémité distale de l'instrument sans que d'éventuelles arêtes vives de l'appendice 2 n'en- traînent une gêne. Par ailleurs le patient ingurgitera également dans ce cas l'instrument sous l'effet de mouvements de dégluti- tion jusqu'à ce que la languette 19 recouvrant l'ouverture 4,et les ouvertures 20 et 21 se situent à l'intérieur du tube digestif 3 Ensuite le praticien tirera l'instrument vers le côté proximal Dès que les ouvertures 20, 21 vien- nent en coïncidence avec la cavité 8 du larynx, le patient peut, en expirant, envoyer l'air respiratoire à travers ces ouvertures dans les tubes 17, 18 Le praticien détermine ce ? 9 04012 fait par voie acoustique Il sait alors que l'ouverture 4 du tube l se trouve au moins approximativement en position correcte En retirant un peu plus l'instrument d'une cer- taine distance x, on peut finalement aligner de façon pré- cise et centrée l'ouverture 4 sur l'espace du larynx. Si l'on veut cependant s'assurer complètement du fait que l'ouverture du tube 1, fermée par la languette 19, se trouve absolument dans la position correcte pour le traitement, il est possible de disposer les ouvertures 20, 21 d'une manière légèrement décalée en supplément de la distance x vers le côté distal, comme cela est représenté en pointillés sur la figure 15 En effet dès qu'on peut établir, lors du retrait de l'instrument, que le patient peut déjà insuffler de l'air dans les tubes 17,18 par l'in- termédiaire des ouvertures 20, 21, le praticien n'a plus besoin de tirer plus encore l'instrument Par ailleurs il est clair que la distance x doit être dimensionnée confor- mément aux données anatomiques. Comme cela a également été décrit précédemment en liaison avec les autres exemples de réalisation, d'autres tubes, sondes, cathéters peuvent être introduits dans le tube 1 Ces derniers glissent sur la rampe 9 et font dé- vier élastiquement la languette 19 de sorte que l'ouvertuie 4 se trouve libérée pour la poursuite de l'insertion des parties concernées dans la trachée. Les avantages particuliers de cet instrument doi- vent être vus notamment dans le fait que la rampe 9 peut être réalisée de façon simple au moyen dune conformation correspondante du tube 1 En outre il n'est pas nécessaire d'obturer l'ouverture 4 du tube l devant être introduit, au moyen d'un dispositif de fermeture particulier Déjà lors de l'introduction de l'instrument dans le tube 1, on peut même insérer des sondes et des cathéters étant donné que le contrôle de la position correcte de l'ouverture 4 peut être effectué lors de l'expiration du patient par l'intermédiaire des tubes latéraux 17 et 18. L'instrument conforme aux quatre exemples de réali- sation décrits est relativement simple tant dans sa fabrica- tion que dans son utilisation Comme cela a déjà été men- tionné, on peut prélever de façon sûre des sécrétions à l'aide d'un tel instrument En outre on peut introduire in- tentionnellement des remèdes en tout emplacement du conduit respiratoire En outre l'instrument offre encore quelques possibilités supplémentaires d'utilisation, sur lesquelles on va revenir brièvement ci-après. Ainsi par exemple l'instrument représenté sur la figure 6 peut être utilisé pour introduire d'autres instru- ments, des endoscopes flexibles ou des tubes respiratoires flexibles dans la trachée On peut également procéder alors de telle sorte que, après l'introduction deun tube respira- toire, on retire i instrument servant uniquement d'auxiliai- re d'intubation, tout en maintenant le tube respiratoire dans la position introduite On peut également procéder de la même manière dans le cas de l'introduction d'endoscopes, de cathéters fixes, de sondes et de dispositifs semblables, qui doivent naturellement posséder également-dans leurs parties proximales un diamètre dimensionné de manière à glisser à l'intérieur du tube 1. Lorsque, dans ces cas particuliers d'utilisation, on veut conserver de faibles dimensions à la lumière du tube, il est également possible d'introduire tout d'abord à travers le tube 1 uniquement un fil souple servant d'or- gane de guidage, dans la trachée, comme cela est représenté par exemple sur la figure 6, et de retirer ensuite l'ins- trument, alors que le fil reste dans la position introduite. Sur ce fil, on peut emmancher du côté proximal un tube res- piratoire qui est amené jusque dans la trachée, en étant guidé par le fil qui le traverse Enfin on retire le fil de guidage hors du tube respiratoire restant dans la trachée. Etant donné que ces dispositions sont normalement mises en oeuvre lorsque le patient est sous anesthésie et que par conséquent le patient ne peut effectuer aucun mouvement volontaire de déglutition, l'appendice souple 2 peut être éventuellement supprimé et la partie distale du tube 1 peut être réalisée avec une longueur légèrement supé- rieure à celle représentée Par ailleurs la partie d'extré- mité distale du tube 1 peut également avoir une forme recti- ligne au-dessous de l'ouverture 4. REVENDICATIONS 1 Instrument médical permettant le prélèvement d'une sécrétion trachéobronchiale ou l'introduction de remèdes, de tubes, d'organes de guidage, de sondes, d'en- doscopes, de cathéters et analogues dans le conduit respira- toire d'un patient, caractérisé en ce qu'un tube souple ( 1), qui peut être introduit dans la cavité buccale et le pharynx du patient et possède une forme stable en coupe transversa- le, peut être enfoncé par un appendice distal ( 2) jusque dans le tube digestif ( 3) et que ce tube ( 1) possède, au- dessus de l'appendice ( 2), une ouverture ( 4) qui, lorsque l'instrument est introduit, peut être alignée latéralement sur la cavité ( 8) du larynx du patient et par l'intermédiaire de laquelle la sécrétion peut être prélevée ou bien les remèdes, les tubes, les organes de guidage, les sondes, les endoscopes, les cathéters et analogues peuvent être intro- duits dans le conduit respiratoire. 2 Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'ouverture mentionnée ( 4) du tube ( 1) peut être obturée à l'aide d'un dispositif de fermeture ( 5, 10) dépla- çable axialement dans le tube, ou bien par une languette ( 19) située sur le tube. 3 Instrument selon les revendications 1 et 2 pri- ses dans leur ensemble, caractérisé en ce que l'appendice ( 2) est constitué par un matériau mou et souple, tel que du caoutchouc mou ou une matière plastique molle, et est réa- lisé de préférence sous la forme d'une bande plate. 4 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 3, caractérisé en ce que le tube ( 1) est coudé conformément aux caractéristiques anatomiques du pharynx et de la cavité buccale du patient. Inistrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 4, caractérisé en ce qu'un récipient collecteur ( 7, 7 a) ou une nacelle portant un milieu de culture pour des bactéries peut être déplacé axialement dans le tube ( 1) au moyen d'un organe de manoeuvre ( 6), qu'une ouverture ?M 0)4012 de logement du récipient collecteur peut être amenée en re- couvrement coïncident avec l'ouverture ( 4) du tube et que le récipient collecteur est combiné à un dispositif de ferme- ture ( 5, 15) qui obture l'ouverture du tube dès que le réci- pient collecteur est déplacé vers le côté distal au-delà de l'ouverture du tube. 6 Instrument selon la revendication 5, caractérisé en ce que l'organe de manoeuvre ( 6)est un fil,que le dispxsitif de fermeture ( 5) est un élément tubulaire ou cylindrique et que le récipient collecteur ( 7) est fixé de préférence de façon détachable sur le dispositif de fermeture. 7 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 6, caractérisé en ce qu'il est prévu une rampe ( 9) qui s'étend au niveau de l'ouverture ( 4) du tube ( 1), obliquement du haut à partir de la partie arrière de la paroi du tube vers le bas et vers l'avant et forme une jonc- tion continue avec la zone d'extrémité distale inférieure de l'ouverture du tube, et qu'un cathéter ( 13) introduit sur le côté proximal à l'intérieur du tube ( 1), un tube intérieur ( 15), un organe de guidage, un endoscope ou un dispositif semblable peut être repoussé sur la rampe ( 9) dans la trachée ( 12). 8 ïnsurument selon la revendication 7, caractérisé en ce que la rampe est formée par une languette réalisée par séparation à partir de la paroi arrière du tube et qui est repliée vers le bas et vers l'avant et ferme par son extrémité distale la partie d'extrémité distale de l'ouver- ture ( 4) du tube ou bien qu'un organe particulier possédant une surface formant rampe est monté dans le tube ( 1). 9 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 8, caractérisé en ce que l'extrémité distale du dispositif de fermeture ( 10) servant à obturer l'ouverture ( 4) du tube est adaptée à la forme de la rampe ( 9). Instrument selon la revendication 7, caracté- risé en ce que la rampe ( 9 a) est réalisée de manière à cons- tituer une partie d'un tube intérieur ( 15) déplaçable dans ?'04012 le tube ( 1) et qui comporte une ouverture ( 16) qui peut être amenée en recouvrement coincident avec l'ouverture ( 4) du tube ( 1) 11 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 10, caractérisé en ce qu'un organe de guidage, qui est déplaçable le long de la paroi arrière intérieure du tube ( 1) et possède la forme d'un croissant en coupe transversale, est muni d'une rampe ( 9, 9 a). 12 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 11, caractérisé en ce que le cathéter ( 13) peut être introduit à travers une sonde en forme de tuyau ( 11), qui peut être repoussée dans la trachéeà travers le tube extérieur ( 1) ou le tube intérieur ( 15) et par l'intermé- diaire de la rampe ( 9, 9 a), et que l'extrémité du cathéter peut être introduite par une ouverture distale de la sonde jusque dans la région des bronches du patient. 13 Instrument selon la revendication 12, caracté- risé en ce que l'extrémité distale de la sonde ( 11) est munie d'un dispositif de fermeture ( 14) qui doit être ou- vert sous l'effet d'une poussée exercée par l'extrémité d distale du cathéter ( 13). 14 Instrument selon la revendication 13, caracté- risé en ce que le dispositif de fermeture mentionné ( 14) de la sonde ( 11) est formé par une languette ménagée à l'extrémité de la sonde et qui est repliée dans l'ouver- ture distale de la sonde. Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 14, caractérisé en ce que le récipient collecteur ( 7, 7 a) est fixé de façon détachable sur l'extrémité distale du tube intérieur ( 15) ou sur l'extrémité distale de l'orga- ne de guidage en forme de croissant en coupe transversale. 16 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 15, caractérisé en ce que les ouvertures ( 4, 16) situées dans les tubes mentionnés précédemment ( 1, 15) pos- sèdent, en vue de dessus, une forme ovale dont le grand axe principal est parallèle à l'axe longitudinal des tubes. 17 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 16, caractérisé en ce que le cathéter ( 13) est équipé d'un fil intérieur pouvant être retiré du côté proxi- mal et qui possède une partie coudée sur son extrémité dis- tale et peut être pivoté, du côté proximal, par rapport à la sonde ( 11) à partir d'une position nulle marquée. 18 Instrument selon l'une quelconque des revendica- tions 1 à 17, caractérisé en ce que parallèlement au tube ( 1) s'étendent deux tubes d'aération ( 17, 18) reliés à ce dernier et qui sont ouverts sur leur extrémité proximale et possèdent respectivement une ouverture distale ( 20, 21) à proximité de l'ouverture ( 4) du tube ( 1). 19 Instrument selon la revendication 18, caracté- risé en ce qule les tubes d'aération ( 17, 18) se prolongent, au-delà de leurs ouvertures distales ( 20, 21), par l'appen- dice mentionné ( 2) et forment les côtés longitudinaux de ce dernier.