Brevet FR2502501A1 — publié le 19821001

2$02501 La présente invention concerne des stimulateurs anti- tachycardie et, plus précisément, des stimulateurs de ce genre qui peuvent être commandés de l'extérieur (autrement que lors de leur programmation). La tachycardie est un trouble physiologique dans lequel le coeur bat très rapidement, typiquement à plus de 150 pulsations à la minute. Il existe plusieurs modalités de stimulation qui ont été suggérées pour mettre fin à un accès de tachycardie. Le principe à la base de toutes ces modalités est le suivant: si un stimulateur envoie un stimulus au coeur, au moins une fois peu après un battement cardiaque, avant le battement suivant surve- nant naturellement au rythme rapide, on peut réussir à ramener le coeur au rythme sinusal. La tachycardie est souvent la con- séquence d'une rétroaction électrique à l'intérieur du coeur: un battement naturel donne lieu au couplage réactif d'un'-stimu- lus électrique qui déclenche prématurément un autre battement. Si l'on intercale un battement cardiaque stimulé, la stabilité de la boucle de réaction est rompue. De même que pour les stimulateurs cardiaques classiques, les électrodes d'un sti- mulateur anti-tachycardie peuvent 8tre connectées à l'oreil- lette ou au ventricule. Bien que la détection des battements auriculaires et la stimulation auriculaire soient préférables, on peut également appliquer la détection et la stimulation ventriculaires. La difficulté que l'on rencontre dans la lutte contre la tachycardie est qu'il n'y a ordinairement aucun moyen de connaitré exactement le moment o, une impulsion de stimulation doit être appliquée. Slle doit Atre appliquée peu après un battement cardiaque et avant l'instant o le battement prématuré suivant surviendrait autrement, mais il n'y a généralement qu'une courte période de temps, quelque part entre deux battements successifs, au cours de laquelle la production d'une impulsion de stimulation réussira à mettre fin à l'accès de tachycardie. Dans le brevet des Etats-Unis n2 3 942 534 (Spurrell-Allen-Kenny) intitulé "Dispositif pour mettre fin à une tachycardie" et délivré le 9 mars 1976 (correspondant au brevet britannique n 1 493 353 du 30 novembre 1977), il est décrit un stimulateur qui, à la suite de la détection d'une tachycardie, produit un stimulus après un certain délai. Si ce stimulus ne réussit pas à mettre fin à l'accès, un autre stimulus est produit après un autre battement cardiaque préma- turé, à la suite d'un délai légèrement différent. L'appareil modifie constamment le délai par "balayage" sur toute l'éten- due d'une gamme de délais prédéterminée. La stimulation cesse dès que le coeur est revenu au rythme sinusal. En cas d'échec d'un tel retour au rythme sinusal au cours d'un balayage com- plet, le cycle se répète. Le brevet précité de Spurrell et de ses collaborateurs propose par ailleurs la production d'un second stimulus à la suite du premier, ces deux stimuli survenant dans les limites du cycle de tachycardie, c'est-adire avant que ne se produise naturellement le battement rapide suivant. Il a été constaté en effet que le second stimulus peut être plus efficace que le premier. Dans le présent mémoire, la période de temps entre un battement cardiaque et le premier stimulus sera appelé "retard initial" et la période de temps entre le rem'ier Sti- mulus et le second stimulus sera qualifiée d'"intervalle ac- couplé ". Dans l'appareil de Spurrell et de ses eollabora- teurs, l'intervalle accouplé peut être réglé par le prati- clen, mais il est fixe une fois qu'il a été réglé: le second stimulus survient toujours à un moment prédéterminé après le premier stimulus, quel que soit l'instant auquel le premier stimulus survient après le dernier battement cardiaque. Dans la demande de brevet français au nom de la Demanderesse, déposée à la même date que la pré- sente et intitulée "Stimulateur anti-tachycardie à double impulsion" (correspondant à la demande britannique no de série 8010013 déposée le 25 mars 1980 et intitulée "Appareil de stimulation cardiaque"), demande de brevet qui contient la même description détaillée que la présente, il est revendiqué un stimulateur anti-tachycardie dans lequel les intervalles de temps qui ont réussi à mettre fin à un accès de tachycardie sont mémorisés en permanence, de telle sorte que quel que soit le moment o survient l'épisode de tachycardie suivant, le balayage débute avec les paramètres de temps qui ont été couronnés de succès le plus récemment. Certes, il n'est nullement garanti que la première naire de stimuli aboutira forcément à la disparition réussie de la tachycardie, mais en moyenne, il faut beaucoup moins de stimuli pour réussir le retour au rythme sinusal, du fait que le balayage débute tou- jours avec les derniers paramètres de temps couronnés de succès; Il y est également revendiqué le balayage de l'intervalle -ac- couplé, conjointement au balayage du retard initial. Par l'enregistrement de l'intervalle accouplé couronné de succès, ainsi que du retard initial couronné de succès, et par l'utilisation des valeurs des deux paramètres en premier lieu lors de la détection de l'épisode. de tachycardie suivant, il y a beaucoup plus de chances de succès avec la première paire de stimuli la prochaine fois o les circonstances exi- geront l'application de tels stimuli. le stimulateur anti-tachycardie revendiqué dans la demande de brevet Spurrell-Nappholz-Swift est programmable: en appli- quant des techniques classiques de programmation des stimula- teurs cardiaques, le praticien peut programmer différents para- mètres. Il s'agit entre autres des valeurs du retard initial et de l'intervalle accouplé aux limites extrêmes de leurs gammes de balayage respectives. Etant donné que le balayage des deux paramètres est effectué en quinze échelons de 6 milli- secondes, la programmation des deux valeurs extrêmes détermine la gamme entière sur l'étendue de laquelle s'effectue chaque balayage. Le choix des valeurs de paramètres est facilité par le fait que le stimulateur peut être commandé de l'extérieur de telle sorte qu'il déclenche effectivement un accès de tachy- cardie. En permettant au praticien de déclencher le trouble physiologique; puis de surveiller le patient pour observer l'effet de différentes valeurs de paramètres, il est possible de programmer les meilleures valeurs pour chaque patient parti- culier. Ainsi, on peut effectivement faire fonctionner le stimulateur anti-tachycardie, par commande de l'extérieur, dans un mode qui déclenche la tachycardie, à la suite de quoi le praticien peut observer si l'appareil réussit à mettre fin rapidement à l'accès déclenché avec les valeurs de paramètres programmées. Un stimulateur cardiaque classique est souvent conçu de telle sorte que la pose d'un aimant sur la poitrine du patient, au voisinage du stimulateur, provoque une stimulation continue à un rythme qui reflète le potentiel de la pile: cela permet d'évaluer le temps restant de fonctionnement du stimulateur. Mais cela n'est pas praticable dans le cas d'un stimulateur anti-tachycardie, car l'appareil ne fonctionne pas en produi- sant une succession continue d'impulsions. C'est pourquoi la présente invention a pour but de fournir un mécanisme pour un stimulateur antitachycardie, permettant la détermination du potentiel de la pile. Il a également été constaté que, de temps à autre, un patient peut ressentir une gêne due au fonctionnement d'un stimulateur anti-tachycardie. Un autre but de la présente in- vention est de fournir un mécanisme simple par lequel le patient puisse commander la mise hors service temporaire d'un tel stimulateur, en attendant que le praticien puisse mettre l'appareil hors fonctionnement par programmation. Il arrive parfois qu'un praticien ne connaisse pas les valeurs programmées en ce qui concerne le retard initial et l'intervalle accouplé:. Cela est particulièrement vrai dans le cas oi un patient consulte un nouveau médecin. De médecin peut déterminer les valeurs programmées si, après avoir déclen- ché un accès de tachycardie, il observe la forme d'onde électrocardiographique du patient et attend que la séquence de balayage atteigne le point o les valeurs de temps maximales sont utilisées au cours d'un cycle. Cela peut souvent demander plusieurs minutes. Un autre but de la présente invention est donc de fournir un mécanisme par lequel le médecin puisse déterminer rapidement les valeurs programmées. Tous les objectifs mentionnés ci-dessus sont atteints par i'actionneme:t d'u: commutateur à lame vibrante (le même commutateur à lame vibrante qui est actionné par le programma- teur extérieur), un aimant étant posé sur la poitrine du patient au voisinage du stimulateur. L'actionnement du com:.zu- tateur met hors service le stimulateur et, de la sorte, le patient peut arrêter temporairement l'appareil tandis qu'il se rend chez son médecin pour que celui-ci le mette hors fonc- tionnement par programmation. Mais avant de se mettre hors service, l'appareil produit deux impulsions dont l'écart dans le temps est une mesure du potentiel de la pile. Le médecin peut donc utiliser un aimant pour "mettre hors service" l'appa- reil dans le but de produire ces deux impulsions. S'il observe la forme d'onde électrocardiographiqug du patient et s'il chronomètre l'intervalle entre les deux impulsions qui sont effectivement produites avant que l'appareil ne se mette hors service, il sera en mesure d'évaluer le potentiel de la pile. Le même mécanisme qui réagit à l'aimant extérieur (ou au programmateur extérieur) a aussi pour effet de remettre en l'état initial le processus cyclique de balayage, de telle manière que le cycle suivant utilise les valeurs programmées de retard initial et d'intervalle accouplé -. En conséquence, en remettant en l'état initial le processus cyclique de balayage (soit à l'aide d'un aimant extérieur, soit au moyen d'un programmateur extérieur), le praticien pett commander le balayage de sorte qu'il débute avec les valeurs programmées. Immédiatement après le déclenchement de la tachycardie, le praticien peut observer les valeurs programmées sur la forme d'on- de électrocardiographique du patient. D'autres buts,. caractéristiques et avantages de la pré- sente invention apparaltront à l'examen de la description détail- lée qui suit, conjointement avec les dessins annexés. Les figures 1 et 2, disposées comme le montre la figure 2A, représentent la forme de réalisation de l'invention, donnée à titre d'illustration. Les figures 3 et 4, disposées comme le montre la figure 4A, représentent les circuits contenus dans la microplaquette IC4 de la figure 2. Les figures 5 à 8, disposées comme le montre la figure 8A, représentent les circuits contenus dans la microplaquette IC3 de la figure 2. 250250 1- La fig. 9 représente en détail le multivibrateur monosta- ble MNl qui n'apparait que sous forme de bloc sur la fig.5. Les fig. 10 à 14 représentent enfin des formes d'onde de temps qui faciliteront la compréhension du fonctionnement du stimulateur. Pour bien faire comprendre l'invention, il vaut mieux commencer par dire ce que fait le stimulateur, plutôt que d'expliquer comment il le fait. C'est pourquoi on commentera tout d'abord les formes d'onde de temps des figures 10 à 14. La première forme d'onde de la figure 10 représente à gauche cinq battements du coeur. Dans la forme de réalisation de l'invention décrite à titre d'illustration, un épisode de tachycardie est détecté (ce qui sera appelé une "confirmation" de tachycardie) lorsque quatre battements cardiaques successifs surviennent chacun dans les limites d'un laps de temps prédétermi- né après le battement cardiaque respectivement précédent (ce laps de temps peut être programmé par le praticien, comme on le verra ci-après). On supposera que le premier battement sur la figure 10 est survenu après le laps de temps prédéterminé à la suite du battement précédent (non représenté), mais que les quatre intervalles entre pulsations à la suite de ce battement sont tous trop brefs. A la détection du cinquième battement cardiaque de la séquence, il est admis qu'un épisode de tachy- cardie est en cours. Sur la forme d'onde du haut, un unique stimulus st est envoyé t secondes après le dernier battement car- diaque de la séquence, t secondes correspondant au retard initial. La forme d'nnde du haut représente un retour au rythme sinusal sous l'effet de l'unique stimulus, les battements cardiaques suivants étant séparés par un interval e supérieur au laps de temps prédéterminé sur lequel est fondée la confirmation de tachycardie. La deuxième forme d'onde de la figure 10 illus- tre l'application du même stimulus unique qui, dans ce cas, n'aboutit pas à un retour au rythme sinusal: il est visible que lés battements cardiaques suivants sont toujours trop rapides * 8 La dernière forme d'onde de la fig. 10 représente (non à l'échelle) l'application d'un unique stimulus st après le cinquième hattement cardiaque d'un cycle de confirmation de tachycardie, à la suite d'un retard initial qui est égal à t millisecondes moins I millisecondes. Dans la forme de réa- lisation de l'invention décrite k titre d'illustration, A a une valeur de six millisecondes. Cette troisième forme d'onde né fait qu'illustrer ce qu'on veut dire ici en parlant de réduction du retard initial de la valeur élémentaire. Le retard initial est réduit de six millisecondes d'un cycle à l'autre, comme on le verra ci-après. Dans le dernier cas de la fig. 10, il apparaît que le stimulus qui a suivi le retard initial raccourci a réussi à mettre fin à la tachycardie. Alors que la fig. 10 illustre la situation dans laquelle un unique stimulus réussit ou-ne réussit pas à mettre fin à la tachycardie, elle ne montre pas comment le retard initial varie sur toute l'étendue de sa gamme de variation et il n'y est nullement pris en considération l'application d'Un second stimulus. On se référera aux fig. 12 à 14 pour décrire la succession effective des opérations du stimulateur de la pré- sente invention. Mais avant d'en venir à la succession effecti- ve des opérations, il sera utile de comprendre le mécanisme par lequel un stimulus peut mettre fin à un accès de tachycar- die. La forme d'onde du haut sur la fig. ll représente deux battements cardiaques dans un cycle de tachycardie (l'échelle étant plus grande que celle de la fig. 10). De stimulateur de la présente invention contrôle une "fen&tre de balayage" entre les deux battements cardiaques. Cette fenêtre a une durée de millisecondes. On supposera qu'un stimulus produit à un instant quelconque dans les limites de la fenêtre de balayage aura pour effet de mettre fin à la tachycardie; la position exacte dans la fenêtre oh l'émission d'un stimulus sera cou- ronnée de succès peut être n'importe laquelle dans les limites d'une gamme étroite appelée la "région de susceptibilité". Si la région de susceptibilité est celle qui figure dans la forme d'onde au haut de la fig. 11, une impulsion de stimulation 9. survenant dans cette région réussira à mettre fin à la tachy- cardie. Par contre, si la région de susceptibilité est située vers le début de la fenêtre de balayage, selon ce qui est représenté sur la forme d'onde du milieu de la fig. 11, c'est seulecept =.e impulsion dans cette région - plus proche dans le temps du dernier battement cardiaque - qui sera couronnée de succès. Le praticien programme le stimulateur avec une valeur du retard initial qui se situe dans le temps entre le dernier battement cardiaque du cycle de confirmation de tachycardie et l'extrémité droite de la fenêtre de balayage (fenêtre de balayrage nO 1 sur les deux formes d'onde supérieures de la fig. 11). On admettra que la région de susceptibilité est quelque part dans les limites de la fenêtre de balayage, bien que l'on ne connaisse pas son emplacement exact: c'est la raison pour laquelle le premier stimulus est produit après un retard initial qui est différent d'un cycle à l'autre. La forme d'onde du bas sur la fig. 1l illustre le cas dans lequel la région de susceptibilité ne se trouve pas dans Les limites de la fenêtre de balayage n2 1. Dans une telle situation, en aucun point de cette fenêtre de balayage, la production d'un stimulus n'aboutirait.à un retour au rythme sinusal. On admet donc qu'il existe une certaine autre fenêtre de balayage qui contient une région de susceptibilité, fenêtre qui apparait sur la figure sous forme de fenêtre de balayage ni 2. le praticien peut programmer l'appareil de manière à placer la fenêtre de balayage de 90 millisecondes dans une position choisie après le dernier battement cardiaque qui confirme une situation de tachycardie. Après quoi-, le stimula- teur produit automatiquement des stimuli dans des cycles successifs (correspondant à l'unique cycle représenté sur la fig. 10) dans différentes régions de susceptibilité en puis- sance: le retard initial est toujours réduit de 6 millise- condes d'un cycle à l'autré (sauf au passage du retard initial minimal et retard maximal, au début d'un nouveau balayage), mais le praticien est maître de la fenêtre de balayage. C'est ce qui apparaît de façon plus détaillée sur la fig. 12 qui représente le fonctionnement cyclique du stimulateur, mais o il n'est toujours pas produit un second stimulus au cours de chaque cycle. A la suite de la confirmation de tachy- cardie, un seul stimulus est produit. Le stimulateur considère alors que le coeur bat normalement et il-ne décide qu'un autre stimulus n'est nécessaire que si la tachycardie est confirmée de nouveau par le comptage de quatre battements de coeur à un rythme rapide, à la suite de quoi un autre stimulus unique est produit au cours du cycle suivant. La forme d'onde (a) de la fig. 12 représente un seul cycle. L'intervalle t représente le retard initial programmé par le praticien: dans la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illustration, le retard initial est le retard maximal pour tout balayage. Le premier stimulus qui est produit au cours du premier cycle est donc indiqué par le symbole st et il survient t millisecondes après le dernier battement cardiaque de la séquence de confirmation. La forme d'onde (b) de la fig. 12 représente la survenue du stimulus au cours du cycle complet suivant. On se rappelle- ra que le cycle suivant-ne-se produit.qu'après une nouvelle confirmation complète de tachycardie sans retour au rythme sinusal. Dans ce cas, le retard initial est de (t-6) millise- condes et le stimulus qui figure sur la forme d'onde (b) repré- sente le stimulus qui survient à la suite de la première réduc- tion de 6 millisecondes. Ce stimulus se produit évidemment dans les limites de la fenêtre de balayage de 90 millisecondes. La forme d'onde (c) représente la survenue du stimulus après que le retard initial a été réduit n fois. De stimulus se produit toujours dans les limites de la fenêtre de balayage, mais maintenant il suit plus tôt le dernier battement cardiaque de la séquence de confirmation. La forme d'onde (d) représente le seizièmaestimulus d'un balayage complet, à la suite de la quinzième réduction Ce stimulus survient au début de la fenêtre de balayage. Si ce stimulus ne réussit pas à mettre fin à la tachycardie, il est produit, à la suite de la confirmation suivante, un stimulus après que t secondes se sont écoulées dans le cycle de tachy- cardie: là encore, le balayage débute par le retard initial maximal (programme), en supposant qu'il n'y a pas eu retour au rythme sinusaal, comme cela est représenté par la forme d'onde() Dans la forme de réalisation de l'invention décrite à titre d'illustration, le second stimulus peut être complète- ment omis, comme le montre la fig. 12. Mais s'il est utilisé, il peut être produit à la suite du premier stimulus après un intervalle accouplé fixe (qui peut être progarammé) ou après un intervalle accouplé variable, résultant d'un balayage. La fig. 13 illustre le cas o l'intervalle accouplé est fixe à T millisecondes et ne varie pas. La forme d'onde (a) montre les deux paramètres d'intervalle de temps programmés par le praticien, t millisecondes et T millisecondes. Le pre- mier stimulus dans un nouveau balayage survient t millisecondes après la confirmation de tachycardie et le second stimulus se produit T millisecondes plus tard. La forme d'onde (b) illus- tre le balayage du retard initial, le retard initial ayant été réduit n fois ou de 6n millisecondes..On notera que le second stimulus survient toujours T millisecondes après le premier. Enfin, la. forme d'onde (c) illustre l'application du premier stimulus après le retard initial le plus court, le second stimulus survenant toujours après l'intervalle accouplé fixe de T millisecondes. Il est donc visible qu'avec la dispo- sition illustrée par la fig. 13, des stimuli sont produits dans les limites des deux fenêtres de balayage indiquées par les lettres A et B. De premier stimulus survient toujours dans les limites de la fenêtre indiquée par la lettre A et le second stimulus se produit toujours dans les limites de la fenêtre indiquée par la lettre B; aucun stimulus n'est produit, à la suite de la confirmation, dans la région comprise entre les fenêtres A et B. 2502501- - 2 Par contre, si l'intervalle accouplé fait l'objet d'un balayage, c'est-à-dire si le laps de temps entre stimuli subit une variation, il peut ne pas y avoir, entre les fenêtres A et B, un intervalle dans lequel aucun stimulus n'est produit. Là encore, sur là fig. 14, la lettre t représente le retard ini- tial programmé et la lettre T représente l'intervalle de cou- plage programmé. Au début d'un cycle de balayage, les inter- valles de temps maximaux sont utilisés l'un et l'autre. Le premier stimulus survient donc t millisecondes après la confir- lO mation de tachycardie et le second stimulus se produit T milli- secondes après le premier stimulus. C'est ce oui apparaît sur la forme d'onde (a). La lettre A représente toujours un inter- valle de 90 millisecondes. Mais, pour des raisons que l'on va comprendre, la lettre B représente ici un "espace" de temps plus long dans lequel peut survenir le second stimulus. Pour une quelconque valeur donnée de l'intervalle de couplage, le premier stimulus fait l'objet d'un balayage sur toute l'étendue de sa fenêtre respective. Ce n'est qu'après un balayage complet sur toute l'étendue de la fenêtre des retards initiaux, de 90 millisecondes, que l'intervalle an- couplé est réduit de 6 millisecondes et que la nouvelle valeur concernant l'intervalle accouplé est utilisée pen- dant que se produit un autre balayage complet de retard initial. La forme d'onde (b) montre à quel moment le premier et le second stimuli sont produits au cours du deuxième cycle. Le premier stimulus est produit 6 millisecondes plus tôt que ne l'était le premier stimulus lors du cycle précédent. Le second stimulus est toujours produit-T millisecondes après le premier stimulus. Naturellement, du fait que le premier stimulus sur- vient maintenant 6 millisecondes plus tôt, il en va de même pour le second stimulus. La forme d'onde (c) représente le premier et le second stimuli qui sont produits à la fin du balayage du retard initial. On notera que l'opération décrite jusqu'ici est la même que celle qu'illustre la fig. 13, puis- l'intervalle de couplage est fixe à T millisecondes lors du premier balayage du retard initial. La forme d'onde (d) représente les deux impulsions qui sont produites au début du balayage suivant du retard initial. De même que sur la forme d'onde (a), le premier stimulus est produit t millisecondes après la confirmation de tachycardie. Mais l'intervalle accouplé - est maintenant plus court de 6 millisecondes, par rapport à ce qu'il était lors du premier balayage du retard initial. Le balayage du retard initial se produit alors de la même manière, avec utilisation à chaque fois de la nouvelle valeur, T-6 millisecondes, pour l'inter- valle accouplé -. Si un retour au rythme sinusal n'est pas obtenu, l'intervalle accouplé est réduit une fois encore de 6 millisecondes, le nouvel intervalle accouplé étant utili- sé pour un autre balayage complet du retard initial. Sur la forme d'onde (e) apparaissent les valeurs du retard initial et de l'intervalle accouplé au début du tout dernier balayage du retard initial. Il a été supposé que l'intervalle accouplé avait été réduit jusqu'à sa plus petite valeur, T-90 millisecondes. Au début du dernier balayage du retard initial, le premier stimulus est donc produit t millisecondes après confirmation de la tachycardie et le second stimulus est produit Tmillisecondes plus tard. Le retard initial est alors réduit de 6 millisecondes lors de cycles successifs, tandis que l'intervalle accouplé reste ?5 fixe à T-90 millisecondes. La forme d'onde (f) représente la fin de la séquence complète de balayages, le retard initial et l'intervalle accouplé ayant l'un et l'autre leur plus petite valeur. Si l'opération n'a pas été couronnée de succès, le système recommence complètement avec les deux.valeurs pro- grammées, comme le montre la forme d'onde (g). On notera que le second stimulus de la forme d'onde (f) est produit à l'extrême-gauche de l'espace de temps B sur la fig. 14. Il est donc visible qu'avec un système présentant un maximum de souplesse d'utilisation, tel qu'illustré par la fig. 14, le premier stimulus varie dans les limites de l4 2502501 l'espace" de temps ou fenêtre A, tandis que le second stimu- lus varie dans les limites de l' "espace" de temps B. qui peut empiéter ou ne pas empiéter sur l'"espace" de temps A. - De façon générale, le balayage du retard initial doit couvrir une gamme d'au moins 60 millisecondes et la valeur maximale de ce retard doit être programmable sur toute l'éten- due d'une gamme de 150 millisecondes almoins. De même, le balayage de l'intervalle /accouplé doit couvrir une gamme d'au moins 60 millisecondes, mais la valeur maximale de cet intervalle doit être programmable sur toute l'étendue d'une gamme d'au moins 200 millisecondes. Comme on le verra en détail ci-après, le fonctionnement cyclique effectif est quelque peu différent de celui qui est illustré par la fig. 14, et cela pour deux raisons. Tout d'abord, le fonctionnement cyclique ne débute pas forcément avec les deux valeurs programmées de-t et T. Au lieu de cela, ce sont les deux valeurs qcui ont été utilisées lors de là dernière suppression réussie de la tachycardie qui sont les premières à être essayées, le fonctionnement cyclique se poursuivant ensuite avec la réduction de la valeur du retard initial, telle qu'elle vient d'être décrite. En second lieu, pour toute valeur de l'intervalle accouplé T, il y a en fait deux balayages du retard initial. Le fonctionnement cy- clique débute avec les valeurs t et T mémorisées. Après que le retard initial a été réduit à sa plus petite valeur, l'in- tervalle accouplé n'est pas réduit comme on le donnait à entendre cidessus. Au lieu de cela, la valeur programmée du retard initial est utilisée pour lancer un autre balayage du retard initial et c'est la valeur précédemment couronnée de succès de l'intervalle accouple qui est utilisée pendant le nouveau balayage du retard initial. S'il en est ainsi, c' est parce que le premier balayage du retard initial ne débute pas avec la valeur programmée de ce retard, mais avec la valeur mémorisée du retard initial. Il n'y a donc qu'un balayage partiel du retard initial et, s'il n'est pas 2502501- couronné de succès, il est préférable de prévoir un balayage complet du retard initial en utilisant la valeur précédemment couronnée de succès de l'intervalle accouplé, pour le cas précisément o la valeur mémorisée de l'intervalle accouplé serait couronnée de succès avec une valeur du retard initial plus grande que celle qui a été précédemment couronnée de succès. Ce n'est qu'après le second balayage du retard ini- tial que l'intervalle accouplé est réduit. Par la suite, il n'est pas nécessaire de prévoir deux balayages du retard initial pour chaque nouelle valeur de l'intervalle accouplé C'est néanmoins ce qui se produit effectivement dans la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illus- tration, afin de simplifier les circuits. Ce qui se produit donc dans la pratique, c'est qu'à chaque réduction de l'in- tervalle accouplé, il y a deux balayages du retard initial et qu'après le second balayage seulement, l'intervalle ac- - couplé est de nouveau réduit de 6 millisecondes. Pour en venir à la description du dispositif, on consi- dèrera tout d'abord le multivibrateur monostable représenté sur la fig. 9. La microplaquette IC3 de la fig. 2 est la plus complexe des cinq microplaquettes représentées sur les fig. 1 et 2. Les détails de la microplaquette IC3 apparaissent sur les fig. 5 à 8. l'un des éléments de la microplaquette est le multivibrateur M l (fig. 5). Du,point de vue système, le mode de fonctionnement de ce multivibrateur coule de source. C'est un dispositif redéclenchable qui produit une impulsion posi- tive à sa sortie Q chaque fois qu'il reçoit une impulsion de déclenchement à son entrée A. S'il reçoit une autre inmulsion de déclenchement avant sa remise en l'état initialtemporioée,, le signal à la sortie Q reste haut pendant une autre période de tem porisation. Le multivibrateur sert à la confirmation de tachy- cardie et il n'est pas indispensable, pour comprendre le fonctionnement du système, de connaître les détails de ce multivibrateur. Afin de ne pas compliquer la description du système par les détails de fonctionnement du multivibrateur, il vaut mieux considérer celui-ci maintenant, de manière à pouvoir passer sous silence le fonctionnement détaillé de cet élément lorsqu'il s'agira de décrire le système. D'après ce qui est représenté sur la fig. 5, le multivi- brateur Ml comporte cinq entrées/sorties. La sortie Q est normalement au potentiel bas et la sortie Q au potentiel haut. Un potentiel positif à l'entrée de remise en l'état initial (R) ramène le multivibrateur dans cet état. Par contre, à la réception d'une impulsion de déclenchement positive à l'entrée de déclenchement (A), la sortie Q passe au niveau haut et la sortie Q au niveau bas. La durée de l'impulsion est régie par divers composants connectés aux broches 1 et 2 de la micropla- quette Iî3 (les deux broches sont court-circuitées entre elles). 3n considérant la fig. 2, on notera que les broches 1 et 2 de la microplaquette I03 sont raccordées à un condensateur 09 dont l'autre extrémité est mise à la terre avec interposition d'une résistance R29 de 200 ohms (le point de jonction de la résistance et du condensateur sert aussi de connexion Vs pour la microplaquette IC3 sur les broches 21, 22, comme le montre la fig. 6). -Les broches 1 et 2 de la microplaquette IC3 sont également connectées à une chaîne de résistances, dont la première résistance est R21 (voir fig, 2). Comme on le verra ci-après, certaines des résistances de la chaîne sont court- circuitées selon la manière dont le stimulateur a été program- mé.. Mais l'impédance totale détermine le "taux tachycardiaque", c'est-àdire l'intervalle minimum entre pulsations qui, s'il est dépassé, arrête prématurément un cycle de confirmation de tachycardie. Le multivibrateur est représenté en détail mur la fig. 9. Les entrées de remise en l'état initial et de déclenchement figurent à gauche du dessin et les entrées Q et Q sont indi- quées dans l'angle supérieer droit. Sur la fig. 9, on a indi- qué la connexion des broches 1 et 2 de la microplaquette IC3 au condensateur C9, exactement comme sur la fig. 2. Par contre, au lieu de faire apparaître la chaine complète de résistances 1t7 que montre la fig. 2, On l'a simplement représentée sur la fig. 9 par une unique impédance désignée par R. Sur la fig. 9, VDD représente le potentiel nominal de la batterie, à savoir 2,8 volts. On a utilisé des symboles conven- tionnels pour'représenter des transistors CMOS à enrichissement à canal P et à canal N, des désignations telles que P/2 ou 2P se rapportant aux impédances relatives-dans l'état conducteur, c'est-à-dire qu'un dispositif 2P conduit deux fois plus de courant qu'un dispositif P pour la même tension de polarisation gâchette-source. Les autres dispositifs représentés comprennent des portes CMOS standard; des symboles tels que 3X, placés à côté d'un inverseur, signifient que trois inverseurs standard Sont montés en parallèle. En l'absence de tout signal de déclenchement en entrée, les deux transistors 100 et 102 sontbloqués.lecondensateur C9 se charge à travers la chaîne de résistances symbolisée par l'unique résistance R, à partir de l'alimentation positive, et les broches 1 et 2 sont à un potentiel haut. Les différents dispositifs qui constituent l'"inverseur" se comportent comme un comparateur. Les six dispositifs à canal P montés en série dérivent une tension de seuil qui est égale à la moitié envi- ron de la tension d'alimentation. Cette tension de seuil est comparée avec le potentiel aux broches 1 et 2. Tant que le potentiel aux broches 1 et 2 dépasse la tension de seuil, la sortie Q est basse (d'o le terme "inverseur", bien que le circuit se comporte également comme un comparateur). Ce n'est que quand la tension du condensateur est inférieure à la ten- sion de seuil que la sortie Q est haute et la sortie Q est basse. Comme on le verra ci-après, les signaux de déclenchement en entrée représentent des battements cardiaques. Le signal de déclenchement en entrée est normalement au potentiel bas. Des portes 104 et 1o6 constituent un premier circuit de verrouil- lage et des portes 108, llO forment un second circuit de ver- rouillage. Apres la remise en l'état initial tempori.sée:du multivibrateur, la sortie du circuit de verrouillage 1 (sortie de la porte 106) est au potentiel haut et la sortie du circuit de verrouillage 2-(sortie de la porte 108) est au potentiel bas. Le circuit de verrouillage 1 est considéré comme remis en l'état initial et le circuit de verrouillage 2 comme positionné. Lorsqu'un battement cardiaque est détecté, l'impulsion positive à l'entrée de déclenchement provoque le positionne- * ment du circuit de verrouillage 1 et la sortie de la porte 106 devient basse. Du fait que les sorties des deux circuits de verrouillage sont désormais basses et au'elles sont l'une et l'autre raccordées aux entrées de la porte 112, la sortie de celle-ci passe alors au niveau haut. Aures avor été inversée deu: lois, la sortie haute de la porte 112 fait _asser le transistor 102 à l'état conducteur. Cela a pour effet d'amener le condensateur 09 à se décharger rapidement à travers le dispositif; la sortie Q devient alors haute et la sortie Q devient basse. Les éléments qui constituent le "tampon" sont une sorte de comparateur et ils servent à détecter le moment o la tension du condensateur tombe à 100 mV environ. Tant que la tension du condensateur dépasse 100 mV, le signal appliqué à l'entrée de l'inverseur 114 est au potentiel bas. L'une des entrées de la porte 115 est donc haute et la sortie de l'in- verseur 118 est haute elle aussi; c'est ce potentiel haut qui maintient positionné le circuit de verrouillage 2, la sortie de la porte 108 étant basse, selon ce qui a été posé par hypo- thèse au départ. La seconde entrée de la porte 115 est connec- tée à la sortie de la porte 106 qui est également haute au départ. Ainsi, en l'absence de battement cardiaque, les deux entrées de la porte 115 sont hautes, le circuit de verrouil- lage 2 reste positionné et le circuit de verrouillage 1 reste en l'état initial. IMme après la détectior d'un battement car- diaque et le passage de la sortie de la porte 106 au niveau bas, le circuit de verrouillage 2 reste positionné, du fait que la sortie de l'inverseur ll4 est toujours haute. Nais dès que le condensateur C9 se décharge à travers le transistor 102 à un point tel que son potentiel tombe à 100 m?, la sortie de l'inverseur 114 passe au niveau bas. Etant donné que le circuit de verrouillage 1 est alors positionné, de telle sorte que la sortie de la porte 106 soit basse elle aussi, la sortie de l'inverseur ll8 passe au niveau bas. Cela provoque la remise en l'état initial du circuit de verrouil- lage 2, la sortie de la porte 108 devenant haute. Le poten- tiel haut à la sortie de la porte 108 fait passer la sortie de la porte 112 au niveau bas et provoque immédiatement le blocage du transistor 102. Le potentiel haut à la sortie de la porte 108 est également inversé par un inverseur 120 pour remettre en l'état initial le circuit de verrouillage 1, la sortie de la porte 106 passant au niveau haut une fois encore. Le potentiel haut a la sortie de la porte 106 positionne de nouveau le circuit de verrouillage 2 (ou dès que prend fin l'impulsion de déclenchement), du fait que la sortie de la porte 106 est raccordée à l'une des entrées de la porte 115. En conséquence, le circuit de verrouillage 2 est de nouveau positionné dans son état de repos, de même que le circuit de verrouillage 1 est remis en l'état initial dans son état de repos. Bien que la sortie de la porte.108 ne maintienne plus le transistor 102 à l'état bloqué, c'est maintenant la sortie haute de la porte 106 qui maintient ce transistor bloqué. Le condensateur commence alors à se recharger à travers la chatne de résistances. Il est donc visible qu'à la suite de chaque battement cardiaque et de la décharge du condensateur 09, la sortie Q du multivibrateur passe au niveau haut et la sortie Q passe au niveau bas. Dès que le condensateur qui se charge atteint le niveau de seuil de l'inverseur, à un instant qui dépend de la grandeur de l'impédance R, l'impulsion de sortie prend fin et la sortie Q redevient basse, la sortie Q passant au niveau haut. Mais si un autre battement cardiaque est détecté avant que le condensateur n'ait pu se charger jusqu'au niveau , de seuil, le cycle de chargement recommence complètement dès que le condensateur se décharge à travers le transistor 102 et la sortie Q reste haute. Ainsi, la sortie Q ne reste - aute lors de la détection de battements cardiaques successifs, sans devenir basse entre ceux-ci, que si ces battements cardiaques sont détectés à un ythme suffisamment rapide pour que le condensateur 09 ne puisse pas se charger jusqu'à la tension de seuil de l "inverseur". le multivibrateur est redéclencha- ble en ce sens que chaque impulsion de déclenchement en entrée prolonge l'impulsion de sortie (potentiel positif à la sortie Q) pendant un nouvel intervalle de remise en l'état initial tem- porisee. Oomme on le verra ci-après, c'est là le mécanisme de base pour la détection d'un épisode de tachycardie - chaque fois que quatre battements cardiaques sont détectés, après un déclenchement initial du multivibrateur, sans que la sortie Q de ce dernier devienne basse, il est considéré qu'un épisode de tachycardie a été détecté. Si deux battements cardiaques successifs quelconques sont séparés par un laps detemps qui dépasse celui qu'exige le condensateur C9 pour se charger jusqu'au niveau de seuil, la sortie Q du multivibrateur devient basse. Comme on le verra ci-après, cela arrête prématurément le cycle de comptage pour la confirmation de tachycardie. En programmant la valeur R, le praticien peut fixer le taux du rythme cardiaque qui, s'il est dépassé, provoquera le proces- sus de détection de tachycardie. Les taux que le praticien peut programmer effectivement varient entre 130 et 225 pulsa- tions à la minute (comme on le verra ci-après, le praticien peut aussi "mystifier" le stimulateur en le prograrmnant pour un"taux tachycardiae" de 40 pulsations à la minute seulement: il en résulte que le stimulateur traite des battements normaux du coeur comme un épisode de tachycardie et qu'il produit automatiquement des stimuli "prématurés" dans une tentative pour mettre fin à une tachycardie qui n'existe pas, ce qui peut déclencher effectivement une véritable tachycardie. En reprogrammant alors le stimulateur pour un "taux tachycardia- que" normal, le praticien peut vérifier si- les paramètres de temps qu'il a programmés sont efficaces pour mettre fin à un accès de tachycardie). L'entrée de remise en l'état initial sur la fig. 9 est normalement au potentiel bas. La sortie haute de l'inverseur 122 maintient le transistor 100 à l'état bloqué et maintient également l'une des entrées de la porte 108 au niveau haut, de telle sorte que le circuit de verrouillage 2 puisse fonc- tionner de la manière décrite ci-dessus. MIais lorsque l'entrée de remise en l'etat initial est au potentiel haut, comme on le verra ci-après, la sortie de l'inverseur 122 est au potentiel bas et le transistor 100 passe à l'état conducteur. Il en résulte que le condensateur C9 se charge rapidement à travers le transistor 100 à partir de l'alimentation VDD et que la sortie Q du multivibrateur reste basse (comme si aucun batte- ment du coeur n'était détecté) pendant tout le temps o l'en- trée de remise en l'état initiail est haute. De signal bas d'entrée, appliqué alors par l'inverseur 122 à l'une des entrées de la porte 108, force à la valeur haute la sortie du circuit de verrouillage 2, ce qui maintient haute la sortie de la porte 106, même si des impulsions de déclenchement sont reçues. De cette manière, le transistor 102 reste bloqué, sans effet des impulsions de déclenchement en entrée. La raison de la conception relativement "complexe" du multivibrateur est que la tension d'alimentation de batterie, qui est nominalement de 2,8 V, peut tomber jusqu'à 2,2 V avec le temps. Afin que le délai de remise en l'état initial tempori- *sée du multivibrateur reste constant, quel que soit le poten- tiel de la batterie, le circuit a été conçu pour.fixer un seuil égal à la moitié environ de la tension d'alimentation de la batterie, quelle que soit sa valeur. C'est la fonction des six transistors à canal P du circuit "inverseur". Etant donné que le potentiel de la batterie détermine à la fois le niveau auquel le condensateur C9 se charge et le potentiel de seuil, le délai de remise en l'état initial du multivibrateur est 2.2 92502501 2.2 indépendant du niveau précis de potentiel. On notera que ce type de multivibrateur est connu en soi dans la technique. En effet, Motorola Inc. vend un composant (MC14538) qui est précisément un multivibrateur de ce genre: sa période de-remise en l'état initialte poséeest indépendan- te de la tension d'alimentation. Nais le circuit de la fig. 9 est préféré, du fait qu'il fonctionne sous des basses tensions et qu'il emprunte très peu de courant (ce qui prolonge sa durée utile). In convient maintenant de donner une vue d'ensemble du système et une description générale des microplaquettes. Le système est représenté dans son ensemble sur les fig. 1, 2 et il comprend cino microplaquettes IC1 à IC5. Les microplaquettes IC1, IC2 et IC5 sont des microplaquettes de type standard, utilisées dans des stimulateurs cardiaques; on ne les décrira ci-après qu'à propos de leurs signaux en entrée et en sortie, ainsi que des fonctions qu'elles rem- plissent. Dies microplaquettes IC03 et IC4 sont par contre des microplaquettes qui ont été conçues spécialement pour l'ap- pareil et on les décrira en détail. Les circuits contenus dans la microplaquette IC4 sont représentés sur les fig. 3 et 4, et ceux de la microplaquette IC03 sont représentés sur les fig. 5 à 8. Chacune des cinq microplaquettes est désignée sur les fig. 1 et 2, non seulement par l'un des symboles IC1 à IC05, mais aussi par son numéro de plaquette: par exemple, la micro- plaquette IC5 porte le numéro 1532C. Sur chacun des deux jeux de dessins relatifs aux microplaquettes (fig. 3, 4 et fig. 5 à 8), chaque broche de la microplaquette considérée est désignée, non seulement par un numéro, mais aussi par sa connexion dans l'ensemble du système. Par exemple, la broche de la microplaquette IC3 (voir fig. 5) est accompagnée de la désignation 1400R/15,16. Cela veut dire que la broche 5 de la microplaquette I03 est raccordée aux broches 15 et 16 de la microplaquette I02 (1400R). Si l'on se reporte aux fig. 1 et 250250 1t 2, on voit qu'effectivement, la broche 5 de la microplaquette IC3 est raccordée aux broches 15 et 16 de la microplaquette IC2. Autre exemple, la broche 21 de la microplaquette 0IC4 (fig. 4) porte la désignation *R22. Cela veut dire que la broche 21 de la microplaquette est connectée à la résistance *R22, comme le montrent les fig. 1 et 2. Sur les fig. 1 et 2, on notera que plusieurs des résis- tances sont désignées par un symbole précédé d'un astérisque: ce signe veut dire que la résistance est un composant à haute stabilité. Plusieurs des résistances ne portent pas d'indica- tion de leur valeur, remplacée Dar les lettres "SOT". Cela veut dire que la valeur du composant en question est "choisie sur essai" (en anglais "selected on test"), c'est-à-dire qu'on choisit pour le composant une valeur qui assure un fonction- nement correct. Les plages de variation pour les résistances portant la désignation SOT sont les suivantes: R13: 8,06 à 11,5 M RB: 220 à 420 K R17: 4,81 à 8,66 M R18B: 8,2 à 11,5 IM R27: 1,2 à 2,4 Mi R15: 3,9 à 6,8 K. On notera également que beaucoup d'entrées et de sorties des microplaquettes portent, sur les fig. 1 et 2, deux dési- gnations de broche. Par exemple, la microplaquette IC2 (fig. 1) est connectée au rail d'alimentation positive par deux broches 23, 24. Il est de pratique courante, dans la technique des stimulateurs, de prévoir de telles connexions doubles pour accroître la fiabilité; même en cas de défaut d'une broche, du fait que les deux broches sont interconnectées intérieure- ment sur la microplaquette, celle-ci continuera à remplir la fonction voulue, tant que la connexion par l'autre broche res- tera intacte. La microplaquette IC1 est un amplificateur de lecture/ comparateur classique et la microplaquette I2 est un oscillateur de synchronisation/doubleur d'impulsions classique; les deux microplaquettes sont des microplaquettes standard, utilisées dans la fabrication de stimulateurs cardiaques et on peut se les procurerchez Amalgamated Wireless Ricroelectronics Pty. Ltd. de 3idney (Australie). l.a microplaquette I05, utili- sée par Telectronics Pty. Ltd. dans sa série standard de stimulateurs cardiaques, est une microplaquette "de gestion de l'exécution d'un programme" de type-standard; cette plaquet- te détecte la fermeture de contacts à lames vibrantes, sous la commande d'un programmateur extérieur, et il établit en consé- quence des paramètres programmables dans le stimulateur. Les techniques de programmation des stimulateurs sont connues dans l'industrie, la conception des organes de gestion des program- mes est connue dans la technique et il n'y a rien de particu- lier au sujet de l'utilisation de la microplaquette n 15320 en ce qui concerne la présente invention; toute technique classique de programmation peut être appliquée, dans la mesure o elle donne lieu aux signaux dont il sera question ci-après. La microplaquette I04 sert essentiellement à mémoriser des valeurs programmées et à contr8ler la mise hors circuit par court-circuitage de résistances choisies dans deu. chaines de résistances. La microplaquette IC03 contient la majeure partie du réseau logique qui est particulier à la présente invention. Avant d'en venir à une description détaillée du fonction- nement du système, on considèrera tout d'abord comment le stimulateur peut être programmé. De la sorte, on comprendra comment les différents circuits de verrouillage contiennent des valeurs de paramètres, au mioment oh les données mémorisées dans ces circuits de verrouillage seront décrites ci-après en tant que fonctions respectives de commande. La programmation est indépendante par essence du fonctionnement du système et il convient de la décrire au préalable, de telle sorte que l'on puisse considérer ultérieurement les fonctions de stimu- - lation sans avoir à se lancer dans des digressions dans le but de décrire la programmation. La microplaquette I05 de la fig. 1 (15320) est un organe de gestion de programme de type classique. Le branchement de la microplaquette sur la tension VDD s'effectue par les broches 23, 24 (d'après ce qui est indiqué au bas de la fig. 1, le potentiel positif d'alimentation, V+, provient d'une pile de 2,8 V, avec un condensateur de filtrage C12 monté en parallèle sur elle). Un commutateur à lame vibrante RS1 est connecté aux broches 15, 16, une résistance R26 étant prévue pour l'attraction de ce commutateur. Sous l'influence d'un champ mr.anétique extérieur, le commutateur à lame vibrante normale- ment ouvert est fermé et un potentiel de terre est appliqué aux broches 15, 16. Une résistance R27 et un condensateur Cll sont les composants de synchronisation pour un oscillateur interne sur la microplaquette. Pour qu'une séquence de pro- grammation en entrée soit traitée comme étant valide, il faut que les impulsions entrantes du commutateur à lame vibrante soient convenablement synchronisées: l'oscillateur interne sur la microplaquette détermine si des impulsions de program- mation valables sont reçues. Par exemple, si le commutateur à lame vibrante est maintenu fermé pendant une période prolongée par un aimant extérieur placé sur la poitrine du patient, la fermeture du commutateur à lame n'a aqcun effet sur les sorties de la microplaquette IC5, du fait que l'impulsion résultante au niveau des broches 15, 16 est trop longue par rapport au rythme de l'oscillateur. Il y a six paramètres qui peuvent être programmés. Le premier est la largeur d'impulsion, c'est-à-dire la durée de chaque impulsion produite par Ie stimulateur. Deux bits sont utilisés pour représenter la largeur d'impulsion, ce qui donne quatre valeurs possibles. La première valeur est 0 - invalidant en fait le stimulateur, puisqu'aucune impulsion n'est produite. Les trois largeurs d'impulsion qui peuvent être réglées lors- que le stimulateur agit sont respectivement de 0,25, 0,35 et 0,6 millisecondes.: lDe deuxième paramètre est la sensibilité. Un seul bit est utilisé pour régler la sensibilité de la microplaquette ampli- ficateur de lecture/comparateur ICI, suivant la pratique généralement adoptée dans la technique des stimulateurs. Les deux sensibilités sont de 1 et de 2 millivolts. Le troisième paramètre programmé se rapporte au second stimulus qui est produit au cours de chaque cycle de stimula- tion. Comme le montre la fig. 12, il existe des cas dans lesquels on ne veut pas qu'il y ait de second stimulus. Comme le montre la fig. 13, il peut être souhaitable, dans certains cas, d'avoir un second stimulus oui succède toujours au premier stimulus avec un intervalle accouplé -fixe (programmé). Enfi, commne le moatre la fig. 14, il paut être so-uhaitable, dans d'autres circonstances, d'avoir un second stimulus faisant suite à un intervalle accouplé: qui fait l'objet d'un balaya- ge (l'intervalle accouplé maximal étant programmé). Un seul bit est nécessaire pour indiquer si un second stimulus est produit ou ne l'est pas. S'il l'est, un autre bit indique si l'intervalle accouplé, est fixe ou fait l'objet d'un balayage. L.e quatrième paramètre est la valeur maximale du retard initial, désigné par la lettre t sur les fig. 12 à 14. Le balayage du retard initial débute avec cette valeur la première fois que le stimilateur est sollicité pour mettre fin à un accès de tachycardie après la programmation initiale (par la suite, le retard initial couronné de succès est mémo- risé et le balayage suivant débute avec la valeur mémorisée). Il existe douze valeurs maximales de retard initial entre lesquelles le praticien peut faire son choix et il faut donc quatre bits pour les représenter. Ces valeurs sont 200, 210, 230, 250, 270, 290, 300, 320, 340, 360, 380 et 390 nillise- condes. Le cinquième paramètre qui peut être programmé est l'in- tervalle âccouplé-, représenté par la lettre T sur les fig. 13 et 14. La valeur programmée n'a aucune fonction si le stimulateur est programmé de façon à ne pas produire de 2502501, second stimulus. Mais si le stimulateur est programmé de façon à le produire, l'intervalle accouplé programmé représente, soit un temps fixe (si la programmation invalide le balayage de l'intervalle accouplé), soit l'intervalle accouplé maximal (si la programmation demande le balayage de l' inter- valle accouplé). Dans ce dernier cas, l'intervalle 'ac- couplé: programmé est la première valeur utilisée lorsque le stimulateur fonctionne pour la première fois après la pro- grammation initiale; par la suite, le balayage débute avec la valeur couronnée de succès oui est mémorisée. Il y a quinze valeurs de l'intervalle accouplé parmi lesquelles le pra- ticien peut choisir, à savoir 125, 140, 160, 180, 200, 210, 230, 250, 270, 290, 300, 320, 340, 360 et 380 millisecondes et il faut donc quatre bits pour les représenter. Le sixième paramètre qui peut être programmé est le "taux tachycardiaque"; c'est le paramètre qui détermine la largeur de l'inpulsion produite par le multivibrateur mono- stable Ml (fig. 9) chaque fois qu'un battement cardiaque est détecté. Quatre bits sont utilisés pour représenter le taux tachycérdiaque et les huit valeurs possibles sont 40, 130, 140, , 165, 180, 200 et 225 battements à la minute. Par exemple, si l'on choisit un taux tachyvcardiaque de 150.battements à la minute, la largeur d'impulsion du multivibrateur est réglée de telle manière que la sortie Q dumultivibrateur reste haute si, à la suite d'un battement quelconque, quatre battements successifs sont détectés à un taux du rythme cardiaque qui dépasse 150 battements à la minute, l'intervalle entre deux battements successifs ne dépassant pas 60/150 mn ou 400 milli- secondes. La microplaquette de gestion de programme IC5 répond aux impulsions entrantes du commutateur à lame vibrante en quatre phases de programmation. Ces quatre phases seront décrites dans un ordre particulier, mais les trois premières peuvent -être interverties: ce n'est que la quatrième phase qui doit toujours être la quatrième d'une séquence de programmation. 250250 1- Il y a sept conducteurs de sortie à partir de la micro- plaquette 105, désignées par A à F et L. Ces sorties sont connectées à sept entrées de la microplaquette IC4, entrées qui sont désignées par les mêmes lettres. Les sept entrées de la microplaquette I04 apparaissent -au haut de la fig. 3, les fig. 3 et 4 représentant en détail la microplaquette IC4. Les entrées A à D sont des bits d'information qui représentent des valeurs de paramèetres. Les entrées E et F sont des bits d'adresse qui sélctinnent des circuits de verrouillage parti- culiers oour la mémorisation des bits d'information. L'entrée L est une entrée de commande de verrouillage. La microplaquette de gestion de programme IC5 décode les impulsions entrantes du commutateur à lame vibrante et elle produit deux valeurs de bit d'adresse et quatre valeurs de bit d'information à ses sorties A à F. Puis la microplaquette produit une impulsion positive à sa sortie L pour commander le verrouillage des bits d'information dans un jeu de circuits de verrouillage déterminé par les bits d'adresse (la microplaquette de gestion de pro- gramme I05 établit également une valeur d'impédance sur sa broche de sortie 12, mais cela se produit lors de la quatrième phase de programmation et on en reparlera ultérieurement). La première phase de programmatiqn comprend le réglage du taux tachycardiaque. Les quatre valeurs de bit qui repré- sentent le taux du rythme cardiaque et apparaissent sur les conducteurs A à D sont appliquées aux entrées D de multivibra- teurs bistables-registres Dl à D4 (fig. 3). Les bits d'adresse E et P sont bas l'un et l'autre pendant cette phase et, en conséquence, la sortie de la porte Gl est haute, ce qui valide l'une des entrées de la porte G2. Lorsque l'impulsion de ver- rouillage est appliquée à l'autre entrée de la porte G2 par le conducteur L, la sortie de la porte passe au niveau bas. Cette sortie est connectée à l'entrée d'horloge de chacun des quatre multivibrateurs bistables. A la fin de l'impulsion de verrouillage, le flanc montant à l'entrée d'horloge de chaque mbltiv1brateur bistable pointe les quatre bits d'information de taux tachycardiaque à l'entrée des quatre multivibrateurs bistables. La deuxième phase de programmation consiste en la mémorisa- tion des quatre bits qui représentent le retard initial, dans le circuit de verrouillage constitué par les multivibrateurs bistables-registres D7 à D10 (fig. 3). Les quatre bits d'in- formation sur les lignes A à D sont appliqués aux entrées D des multivibrateurs bistables, exactement comme les bits pré- cédents étaient appliqués aux entrées D des multivibrateurs bistables D1 à D4. C'est maintenant les portes G7 et G8 qui commandent le verrouillage des données dans les multivibrateurs bistables. La sortie de la porte G8 est connectée à l'entrée d'horloge de chacun des multivibrateurs bistables et la broche d'entrée de verrouillage 6 est raccordée directement à l'une des entrées de la porte G8, de même qu'elle est connectée à l'une des entrées de la porte G2. De même que l'autre entrée de la porte G2 est reliée à la sortie de la porte G1, l'autre entrée de la porte G8 est connectée a la sortie de la porte G7. L'une des entrées de la porte G7 est raccordée directement à l'entrée d'adresse F et l'autre entrée de la porte G7 est reliée par un inverseur à l'entrée d'adresse E. Ainsi, une adresse EF de valeur 10 fait passer a. u niveau haut la sortie de la porte G7 et le flanc arrière de l'impulsion de verrouil- lage provoque le pointage des bits d'information de retard initial à l'entrée des multivibrateurs bistables D7 à DlO. Dans la troisième phase de programmation, les quatre bits d'information qui représentent l'intervalle de couplage sont verrouillés dans les multivibrateurs bistables-registres Dll à D14. Les portes G13, G14 commandent le verrouillage des bits d'information dans ces multivibrateurs bistables, exactement comme les portes Gb1, G2 et G7, G8 commandent le verrouillage des bits d'information dans les deux autres jeux de circuits de verrouillage lors des première et deuxième phases de pro- grammation. On notera toutefois que les deux signaux d'entrée de la porte G13 proviennent cette fois d'inverseurs qui sont connectés aux entrées d'adresse E et F. En conséquence, dans la troisième phase de programmation, les sorties E et P de la microplaquette IC5 sont hautes l'une et l'autre. Comme On l'a déjà indiqué, peu importe l'ordre dans lequel les trois premières phases de programmation se produi- sent, pourvu que les quatre bits d'information à verrouiller lors de chaque phase soient accompagnés de bits d'adresse E et F qui identifient celui qui convient parmi les trois jeux de circuits de verrouillage. Lors de la quatrième phase de programmation (nécessaire- ment la dernière), tout le reste de l'information de progran- mation décrite ci-dessus en termes généraux est verrouillé. La sensibilité de la microplaquette ampli'icateur de lecture/compa- rateur IC1 est déterminée par un seul bit qui commande une connexion à résistance extérieure vers la broche 12 de la microplaquette ICQ5. La broche 12 est connectée au circuit de filtrage d'entrée associé à la microplaquette ICI et elle commande directement la sensibilité de la microplaquiette ICI, de façon connue en soi dans la technique des stimulateurs. Si la quatrième phase de programmation doit toujours être la dernière, c'est parce qu'il n'est pas prévu un circuit de ver- rouillage séparé pour la commande de sensibilité. La micropla- quette IC5 elle-mxme sert de circuit de verrouillage de sensi- bilité. Pendant la dernière phase de programmation, les bits d'adresse E et F présentent la combinaison 01. On notera que l'entrée de bit d'adresse E (fig. 3) est connectée directement à l'une des entrées de la porte G3 et que l'entrée de bit d'adresse F est connectée par l'intermédiaire d'un inverseur à l'autre.entrée de la porte G3. La sortie de la porte G3 est raccordée à l'une des entrées de la porte G4, à l'autre entrée de laquelle est raccordée la broche d'entrée de verrouillage 6. En conséquence, la porte G4 assure la commande synchronisée des multivibrateurs bistables D5 et D6 à la fin de l'impulsioh de verrouillage. Les bits d'information A et B sont appliques t 30 2502501. aux entrées D de ces deux multivibrateurs bistables et ces deux bits d'information représentent les quatre valeurs de largeur d'impulsion (0 et 0,25, 0,35 et 0,6 millisecondes). Les deux bits de largeur d'impulsion sont mémorisés dans les deux multivibrateurs monostables lors de la dernière phase de programmation. les deux derniers éléments d'information que demande le stimulateur sont deux bits qui indiquent si un second stimulus doit être produit ou nbn et, dans le cas o il doit l'être, si l'intervalle accouplé doit être fixe ou faire l'objet d'un balayage. Ces deux bits d'information apparaissent aux sorties C et D de la microplaquette d- gestion de programme IC5. Il n'est pas prévu de circuits de verrouillage séparés et, au lieu de cela, la microplaquette IC5 sert de circuit de ver- rouillage pour ces bits, comme elle le fait pour la commande de sensibilité. On notera sur les fig. 1 et 2 que les broches 9, 10 de la microplaquette IC5 sont connectées directement aux broches 10, ll de la microplaquette IC3. En considérant la fig. 7 (partie de la microplaquette IC3), on peut voir que les broches d'entrée 10, ll de la microplaquette IC3 sont raccor- dées aux broches de sortie 9, 10 de la microplaquette IC5. Si la microplaquette de gestion de progra.mme IC5 maintient un potentiel bas (unO) sur ses broches de sortie 9, 10, il ne sera produit qu'un seul stimulus à la suite de chaque confir- mation de tachycardie. Par contre, un niveau haut (un 1) déter- mine la production d'un second stimulus également. De manière semblable, la broche de sortie ll de la micro- plaquette IC5 est connectée aux broches d'entrée 16, 17 de la microplaquette IC3 (fig. 1 et 2). Cette connexion apparait aussi sur la fig. 7 (partie de la microplaquette IC3). Si le potentiel verrouillé sur la broche de sortie l1 de la micro- plaquette IC5 représente un "0", l'intervalle accouplé a fera l'objet d'un balayage et s'il représente un "1", l'intervalle accouplé restera fixe, à la valeur verrouillée dans les multivibrateurs bistables Dll à D14 (fig. 4). Lors de la description précédente du multivibrateur mono- stable NEN1 (fig. 9), il a été mentionné que les broches 1 et 2 de la microplaquette IC3 (voir fig. 2 et 5) étaient connec- tées au point de jonction du condensateur 09 et d'une chaine de résistances. La chaîne de résistances est représentée dans l'ensemble par le symbole R sur la fig. 9, mais elle comprend en fait des résistances R17, R18B, R18A, R19, R20 et R21 (fig. 2). Les multivibrateurs bistables de taux tachycardiaque Dl à D4 (fig. 3) ont leurs sorties Q et Q connectées respectivement à des entrées de portes de transmission TG1 à TG4. Chaque porte, lorsqu'elle est L l'état passant, court-circuite entre elles une paire de broches, les cinq broches 7 à 11 étant connectées aux différentes résistances de la chaîne de résistances qui vient d'être décrite. Ainsi, si toutes les portes de transmis- sion sont à l'état bloqué, toutes les résistances sont inclu- ses dans la chaîne. Par contre, lorsque deux broches de sortie voisines quelconques sont court-circuitées entre elles par une porte de transmission respective, la résistance ou les résis- tances montées entre les deux broches sont court-circuitées et ne contribuent pas -à l'impédance totale. C'est de cette manière que les quatre multivibrateurs bistables de taux tachycardia- que déterminent le taux minimal du rythme cardiaque qui doit être dépassé pour une confirmation de tachycardie, le prati- cien ayant la possibilité de choisir entre huit taux différents (dont l'un est "artificiel", en ce sens qu'il ne s'agit pas réellement d'un taux tachycardiaque vérifié, mais qu'il est plutôt programmé dans le but d'essayer de déclencher une tachy- cardie). La microplaquette IC2 (fig. 1) produit les impulsions de stimulation, comme on le verra ci-après. La largeur de chaque impulsion est fixée par le potentiel qui apparait sur les broches d'entrée 11, 12. Les broches 11, 12 sont connectées au point de jonction des résistances R14, R15 et R16. Tandis que la résistance R14 est raccordée au rail d'alimentation positive, les deux autres résistances sont connectées aux 3.2 33 2502501 broches de sortie 12 et 13 de la microplaquette IC4. Ces deux broches de sortie, avec la broche de sortie 23 et les multivi- brateurs bistables de largeur d'impulsion D5 et D6 (fig. 3), déterminent la largeur des impulsions. Chacune des broches 12, 13 et 23 est, soit flottante, soit maintenue au potentiel de l'alimentation positive (VDD sur la broche 14, fig. 3). Si des bits de valeur "1" sont mémorisés dans les deux multivibrateurs bistables D5 et D6, leurs sorties Q sont hautes l'une et l'autre. Etant donné que ces deux sor- ties Q sont connectées aux entrées de la porte G6, la sortie de la porte G6 est basse et le transistor à canal P monté entre les brcches 14 et 23 est -aIntienu conducteur. on cons=- quance, le potentiel positif sur la broche 14 est transmis à labr che MARCHEARRET 23. On notera, sur les fig. 1 et 2, que la broche 23 de la microplaquette IC4 est co:anectée par l'inter- médiaire de la résistance R7 à la broche 2 de la microplaquette IC2. Toutes les fois que le potentiel sur la broche 2 est haut, aucune impulsion n'est produite par la microplaquette IC2. En conséquence, lorsqu'une combinaison ll de bits d'information est mémorisée dans les multivibrateurs bistables D5 et D6, l'appareil est dans l'impossibilité de fonctionner. Pour chacune des trois autres combinaisons de bits d'information, la sortie de la porte G6 est haute et la broche 23 est flot- tante. Des impulsions du stimulateur peuvent être produites et la largeur des impulsions dépend des potentiels qui appa- raissent sur les bornes 12 et 13. Lorsque chacun des riultivibrateurs bistables D5, D6 con- tient un "O", les deux entrées de la porte G5 sont basses et sa sortie est haute; le transistor à canal P monté entre les broches 12 et 14 est à l'état bloqué, ce qui fait que la broche 12 est flottante. Etant donné que la sortie Q du multi- vibrateur bistable D6 est haute dans ces circonstances, le transistor à canal P entre les broches 13 et 14 est également bloqué et la broche 13 est flottante. Comme on peut le voir sur la fig. 2, les résistances R15, R16 sont effectivement hors circuit et la seule connexion aux broches 11, 12 de la micro- plaquette IC2 est celle de la résistance P14 dont l'autre extrémité est raccordée au rail d'alimentation positive. - Avec un "1" dans le multivibrateur bistable D5 et un "0" dans le multivibrateur D6, la broche 13 est toujours flottante. Irais la sortie de la porte G5 est alors basse, ce qui fait que la broche 12 est raccordée à l'alimentation positive sur la broche 14. Condmne on peut le voir sur la fig. 2, la résistance R15 esU maintenant en parallèle avec le résistance R14, entre les broches 11, 12 de la microplaCuette TC2 et l'ali-entation positive. Le der.iercas -st cas elui dans leue. le mu!ti te D5 contient u"0" et le multivibrateur bistable D6 contient un "1". L encore, la sortie de la porte G5 est basse, du fait que l'une de ses entrées est connectée à la sortie Q du multi- vibrateur bistable D6. La sortie Q de ce même multivibrateur est basse. 3n conséquence, les deux broches 12, 13 sont con- nectées à la broche 14 par leurs transistors de couplage res- pectifs. 3n fait, toutes les résistances 214, P15 et R16 sont * connectées en parallèle entre les broches 11, 12 de la micro- plaoa.uette IC2 et l'alimentation positive, ce Éui donne la troisième largeur d'impulsion possible. En référence à la fig. 2, on montrera ci-après comment les broches de sortie 12, 13, 14, 18 et 7 de la microplaquette IC3 commandent sélectivement la mise hors circuit par court- circuitage des résistances d'une chaîne en série comprenant les résistances R9 à R13. L'une des extrémités de la chaine de résistances est reliée à la terre (soit par la résistance R13, soit directement par la broche 12 de la microplaquette IC3 lorsque la microplaquette relie la broche à la terre). Puis la chaîne de résistances se prolonge depuis le point de jonction de la broche 7 et de la résistance R9 vers la résistance R25. De manière analogue, les résistances R22 à R25 sont montées en série dans la chaîne totale, certaines des quatre résistan- ces étant sélectivement court-circuitées selon que des paires *1 3.4 250250-1 de broches telles que 18, 19 sont ou ne sont pas court-circui- tées intérieurement dans la microplaquette IC4. La chaîne de résistances se termine par la résistance R8 qui est connectée au condensateur 08. La chaîne de résistances et le condensateur commandent la synchronisation de la microplaquette IC2, c'est- à-dire l'instant o une impulsion de stimulation est produite. La m me chaîne de résistances sert à commander la synchronisa- tion de l'un et l'autre des premier et second stimuli (au cas o ce dernier est requis) et, par suite, la même chaîne de résistances détermine h la fois le retard initial et l'inter- valle accouplé. C'est la microplaquette IC3 qui court- circuite sé_eive...nt des résistances oarmi celles du Troupe R9 à R13 pore comander le balayage, tant du retard initial que de l'intervalle accouplé; h mesure que des paires différentes de broches parmi les broches 12, 13, 14, 18 et 7 sont court-circuitées entre elles lots du balayage du retard initial et de l'intervalle accouplé, ces deux périodes de temps sont réduites par échelons successifs de 6 millisecondes. Mais les périodes de temps maximales (lorsqu'aucune des résis- tances R9 à R13 n'est court-circuitée) sont déterminées par la microplaquette IC4 et le court-circuitage sélectif de résis- tances R22 à R25. Le circuit de la fil. 4 (partie de la micro- plaquette IC4) court-circuite sélectivement des broches voisi- nes parmi les broches 17 à 21, de façon à déterminer le retard initial maximal et l'intervalle accouplé, maximal. Cette commande est exercée par les multivibrateurs bistables D7 à D10O ou par les nultivibrateurs bistables Dll à D14 selon que le réglage de temps doit porter sur le retard initial ou sur l'intervalle accouplé. Les mêmes résistances sont utilisées pour les deux types de commande, car les deux types de réglage de temps interviennent à des moments différents au cours de chaque cycle. La broche de sortie 20 de la microplaquette IC03 (fig. 2) est raccordée par le conducteur IPC à la broche d'entrée 15 de la microplaquette IC4. La broche de sortie 19 de la micropla- 3,5 2502501- quette IC3 est connectée par le conducteur OPO à la broche d'entrée 16 de la microplaquette IC4. Ces deux bornes de sortie sont normalement au potentiel haut. Toutes les fois qu'un retard initial doit être chrbnométré, la microplaquette I03 fait passer au niveau bas la broche 20 d'IPC: le conducteur IPC ("Initial-delay _ulse control") est la commande d'impulsion de retard initial. De même, toutes les fois qu'un intervalle ac- couplé doit être chronométré, la microplaquette fait passer au niveau bas sa broche 19: le conducteur OPC ("Coupled- interval pulse control") est la commande d'impulsion d'inter- valle accouplé. Sur la fig. 4, lorsqu'aucun réglage de temnps ou chronométrage n'est requis et aue les conducteurs IPO et CC sont tous deu: au potentiel haut, les sorties de toutes les portes G9 à G12 et G15 à G18 sont basses. les entrées de tol- tes les portes G19 à G22 sont donc basses et toutes les sorties de ces portes sont hautes. Les potentiels hauts maintiennent bloquées les quatre portes de transmission respectives qui sont montées entre des paires respectives de broches dans le groupe constitué par les broches 17 à 21. Lorsqu'un retard initial doit être chronométré, le con- ducteur ZPC passe au potentiel bas. Les entrées IPC des portes G9 à G12 n'ont donc aucun effet sur le fonctionnement du circuit et les sorties des portes ne dépendent que des données mémorisées dans les multivibrateurs bistables D7 à D10, du fait que les sorties Q de ces multivibrateurs bistables sont connectées respectivement aux entrées de ces portes. Etant donné que les sorties des portes G15 à G18 restent basses du fait que le conducteur CPC est au potentiel haut, ces por- tes n'influent pas sur le fonctionnement des portes G19 à G22. Ces dernières portes sont alors commandées par les sorties des portes G9 à G12, c'est-à-dire par les bits d'information mémorisés dans les multivibrateurs bistables D7 à D10. C'est de cette manière que ce groupe de multivibrateurs bistables com- mande le court-circuitage sélectif des résistances R22 à R25 pour fixer le retard initial maximal. Au cours de cycles successifs, ce sont les résistances R9 à R13 qui sont court- circuitées sélectivement, de sorte que le retard initial soit réduit par échelons de 6 millisecondes. La combinaison de résistances R22 à R25 qui intervient dans le réglage de temps du retard initial est toujours la même chaque fois que se produit ce réglage de temps, cette combinaison étant détermi- née par les données verrouillées dans les multivibrateurs bistables D7 a D10. Des observations similaires s'appliquent à l'intervalle accouplé maximal (l'unique intervalle accouplé s'il n'y a pas de balayage). Le conducteur IPC étant au potentiel haut et le conducteur CPC au potentiel bas (fie. 4), ce sont 2aiT- tenant les multivibrateurs bistables Dil à D14 qui commandent le fonctionnement des portes G19 à G22 et, z r conséquent, décident quelles sont les résistances R22 à R25 qui sont incluses dans la chaîne de résistances lorsqu'un chronométrage de l'intervalle accouplé doit être effectué. Le même jeu pré-sélectionné de résistances est toujours utilisé pour le chronométrage de l'intervalle accouplé; les réductions par échelons de 6 millisecondes dans le cas d'un intervalle accouplé faisant l'objet d'un balayage sont commandées par la microplaquette IC3 qui court-circuite une combinaison diffé- rente de résistances R9 à R13 lors de cycles successifs. Avant d'en venir à une description détaillée de l'ensemble du système, il sera utile de passer en revue les opérations des microplaquettes IC1 et IC2. L'une et l'autre de ces micro- plaquettes (14383 et 1400R) sont des dispositifs disponibles dans le commerce et elles remplissent des fonctions starndard. Pour cette raison, il suffira de décrire les signaux en entrée et en sortie des deux microplaquettes, sans s'appesantir-sur leur mode de fonctionnement interne. Les connexions des deux électrodes (IND et STIM) sont indiquées du c8té gauche de la fig. 1. L'électrode indiffé- rente ou neutre IND est reliée à la terre. L'électrode de stimu- lation STIM es t.connectée d'une part aux broches 20,21 de la 250250-1 microplaquette ICi et, d'autre part, aux broches 9, 10 de la microplaquette 0IC2. La microplaquette IC01 est un amplificateur de lecture/comparateur standard qai sert à détecter un batte- ment cardiaque. Comme on l'a vu précédemment, la sensibilité est déterminée par la microplaquette de gestion de programme I05 (broche 12). Les composants connectés à la microplaquette ICi1 sont tous standard et le fonctionnement de l'amplificateur de lecture/co'marateur est le même que celui qu' on observe dans des stimulateurs de l'état antérieur de la technique. Toutes les fois qu'un battement cardiaque est détecté, une impulsion positive apparaît sur les broches de sortie 9, 10. La...crcclaouette IC2 est un oscillateur e synchronisa- tion. C'est le "coeur" d'un stimulateur classique, mais il n'est utilisé dans la forme de réalisation de l'invention choisie à titre d'illustration que comme rythmeur et générateur d'iroulsions. Une impulsion positive appliquée aux bornes 21, 22 est intérieurement couplée, à travers la microplaquette, aux broches 19, 20. Cette impulsion est couplée, par l'inter- médiaire d'un condensateur 06, aux broches 17, 18. Un signal de déclenchement en entrée, sur les broches 17, 18, remet en l'état initial l'oscillateur interne dans la microplaquette IC2 et lanôe un nouveau cycle de synchronisation. La micro- plaquette IC2 peut fonctionner dans le mode synchrone ou dans le mode inhibition. Dans le premier, une impulsion de stimula- tion est produite sur les broches 9, 10 toutes les fois qu'un battement cardiaque est détecté afin de le renforcer, tandis que dans le second mode, une telle impulsion de renfort n'est pas produite. Du fait que la br'oche 1 est reliée à la terre, la microplaquetteIC2 fonctionne dans le mode inhibition. Si un potentiel positif est appliqué par l'intermédiaire de la résistance R6 au condensateur 06, les impulsions de déclenchement ne sont pas transmises à partir des broches 19, à travers le condensateur. Ainsi, lorsque la broche 6 de la microplaquette IC3 (fig. 2) est au potentiel haut, elle. inhibe la détection des battements cardiaques. Un potentiel bas appliqué aux broches 17, 18 empêche également les impul- sions de déclenchement en entrée de remettre en l'état initial le rythmeur. Lorsque le commutateur à lame vibrante RS1 est actionné, le potentiel bas appliqué à travers la diode "à porteurs chauds" D2 aux broches 17, 18 fait que l'oscillateur dans la microplaquette IC2 oscille librement et que des impul- sions de stimulation sont produites de façon continue (le terme "à porteurs chauds" se rapporte au fait que la chute de tension à travers la diode est de 0,3 V, et non de 0,6 V habituel). Enr fait, les impulsions ne sont pas produites de façon continue, mais la raison en sera indiquée ultérieurement. Les impulsions de stimulation sont produites au niveau des broches 9, 10 de la microplaquette 0IC2 et sont couplées, à travers le condensateur C5, à l'électrode de stimulation. En coïncidence avec chaque impulsion de stimulation, une impulsion négative est produite sur les bornes 3, 4. Une impulsion négative est également produite sur les broches 15, 16 chaque fois qu'une impulsion de stimulation est délivrée à l'électrode de stimulation, de même qu'une impulsion négative apparaît sur les broches 3, 4. Toutefois, une impul- sion négative apparaît aussi sur les broches 15, 16 chaque fois qu'un battement cardiaque est détecté, auquel cas il n'apparaît pas d'impulsion négative sur les broches 3, 4, du fait que la microplaquette IC2 fonctionne dans le mode inhibi- tion. Le condensateur 04 est le condensateur d'accumulation de charge qui se décharge à travers les broches 9, 10 chaque fois qu'une impulsion de stimulation est requise. Le conden- sateur 08, monté entre les paires de broches 15, 16 et 13, 14, est le condensateur de réglage de cadence. Avec la résistance R8 et toutes les résistances précédemment décrites de la chaîne de résistance, ce condensateur détermine la cadence à laquelle l'oscillateur interne de la microplaquette IC2 fonctionne. Le potentiel sur les broches 11, 12 de la microplaquette I02 contrôle la largeur de chaque impulsion qui-est produite, selon ce qui a été décrit précédemment. - 40 250250 1- Enfin, un potentiel haut appliqué à la broche- 2 de la microplaquette IC2 rend la microplaquette incapable de produire aucune impulsion de stimulation. Lorsque la broche 23 de la microplaquette I04 (fig. 2) est au potentiel haut, le poten- tiel transmis sur le conducteur -MARC0E/ARP9T et à travers larésdi- tance R7 empêche, comme on l'a déjà vu, que des impulsions de stimulation soient produites. le condensateur C7 est normale- ment chargé à travers les résistances R26, R4, ce qui fait que, dans les conditions normales, il inhibe lui aussi la production d'impulsions. Ainsi, la microplaquette IC2 est maintenue hors fonctionnement la plupart du temps. Lorsqu'un stimulus doit eêtre envoyé, le condensateur C7 est déchargé à travers la diode D3 et la résistance R31, comme on le verraultérieurement. En gardant en mémoire ces observations, on considérera maintenant le fonctionnement du système. La logique du système est commandée par la microplaquette IC3. Dans la description oui suit, on se référera aux fig. 5 à 8 (microplaquette IC3) ainsi qu'aux fig. 1 et 2 qui montrent les connexions entre la microplaquette IC3 et le reste du système. On notera que deux connexions de broches à la microplaquette IC3 font défaut. Ces connexions de broches sont simplement des points d'essai et n'interviennent pas dans le fonctionnement du système; elles ont été omises sur les dessins pour plus de clarté. En fait, la broche 3 de la microplaquette IC3 est connectée à la sortie Q du multivibrateur EN1, représenté sous forme de bloc sur la fig. 5 et en détail sur la fig. 9. La broche 9 de la micro- plaquette IC3 est la sortie d'un inverseur, non représenté lui aussi, dont l'entrée est raccordée à la sortie de.l'inverseur 59A à l'angle inférieur droit de la fig. 8. Lorsqu'un battement de coeur est détecté, une impulsion négative apparait sur les broches 15, 16 de la microplaquette IC2, comme on l'a vu cidessus. Cette impulsion est transmise à la broche 5 de la microplaquette I03, comme le montrent les fig. 1 et 2. L'impulsion négative est inversée par l'inverseur 1 (fig. 5) et une impulsion positive est appliquée à l'entrée de déclenchement (A) du multivibrateur monostable. Une impul- sion positive apparaît alors à la sortie Q du multivibrateur, sa durée dépendant du "taux tachycardiaque" programmé par le praticien (voir ci-dessus la description de la microplaquette I04 et des résistances R17 à R21). La sortie Q est connectée à l'une des entrées de la porte 4. La même impulsion qui déclenche le multivibrateur est appliquée à une seconde entrée de la porte 4. La troisième entrée de la porte est connectée à la sortie de l'inverseur 7B qui est normalement au potentiel haut. Ainsi, tant que la sortie de l'inverseur 73 est haute, la sortie r ' orte 4 passe par impulsions au niveau bas chaque fois qu'un battement cardiaque est détecté. Les nultivibrateurs 5, 6 et 7 constituent un compteur à reports standard qui est initialement ramené à 000. La sortie Q de chacun des multivibrateurs bistables 5 et 7 étant haute initialement et étant donné qu'elles sont connectées aux entrées de la porte 7A, la sortie de cette porte est basse. Cette sortie est inversée par l'inverseur 7B qui applique un potentiel haut à la troisième entrée de la porte 4. Le multivibrateur bistable 5 bascule avec le flanc arrière de chaque imoulsion de sortie.de la porte 4. Si le comp- teur n'est pas remisenl'état initial, tandis que des battements cardiaques successifs sont détectés et que le compteur pro- gresse pas à pas de 000 à 100, la sortie Q de l'un au moins des multivibrateurs bistables 5 et 7 reste haute et la sortie de la porte 7A reste basse. Mais au moment o la cinquième impulsion est comptée sans que le compteur ait été remis en l'état initial au cours de la séquence, la sortie. Q de chacun des multivibrateurs bistables 5 et 7 est basse et la sortie de la porte 7A devient haute. La sortie de l'inverseur 73 devient alors basse et invalide la porte 4; aucune autre impulsion n'est comptée. La sortie Q du multivibrateur MN1 est connectée à une entrée de la porte 10. Toutes les fois que le multivibrateur se remet en l'état initial, c'est-à-dire que sa sortie Q devient basse, sans que l'impulsion de sortie ait été prolongée par l'arrivée d'un autre signal de déclenchement en entrée avant l'achèvement de la période de positionnement, l'une des entrées de la porte lQ devient basse. La sortie de la porte 7A est connectée à l'autre entrée de la porte 10 et cette entrée est au potentiel bas jusqu'à ce que cinq battements cardiaques aient été comptis. Ainsi, chaque remise en l'état initial temporisée du multivibrateur, tant que le compteur n'a pas atteint un compte de cinq, provoque le passage au niveau haut de la sortie de la porte 10. L'une des entrées de la porte 9 est co.unectée à la sortie de l'inverseur 14 dont l'entrée est raccordée à la sortie de la porte 37. Comme on le verra ci-après, la sortie de la porte 37 est normalement haute et l'une des entrées de la porte 9 est donc normalement basse. En conséquence, chaaue fois que la sortie Q du multivibrateur devient basse à la fin d'une période de positionnement et que la sortie de la porte 10 devient haute, la sortie de la porte 9 passe au niveau bas et la sortie de l'inverseur 9A passe au niveau haut. Etant donné que la sortie de la porte est connectée à l'entrée de remise en l'état initial de chaque multivibrateur bistable du compteur, il en résulte un retour à 000 du compteur à trois étages. Ainsi, chaque fois qu'un battement cardiaque survient après un battement cardiaque précédent avec un intervalle entre pulsations plus long que l'inverse du "taux tachycardiaque", le compteur est remis en l'état initial et le cycle de confir- mation de tachycardie recommence complètement. Mais si cinq battements cardiaques rapides sont détectés successivement, la sortie Q du multivibrateur ne devient pas basse pour remettre le compteur en l'état initial. Même si elle devient basse après que le cinquième battement a été compté, la sortie de la porte 7A est alors haute et elle est connectée à une entrée de la porte 10; la sortie de l'inverseur 9A est donc bloquée au ni- veau bas dès qu'un compte de cinq-est atteint, ce qui fait que le compteur ne peut pas revenir à zéro, même si le multivibra- teur est remis en l'état initial. Le test de confirmation de tachycardie fait intervenir quatre battements rapides, même si cinq battements sont comptées. Le premier battement sert simplement de référence de temps pour le deuxième. Le test de base consiste à savoir s'il survient successivement quatre battements rapides dont chacun est trop précoce après celui qui le précède respectivement. Une fois que la tachycardie est confirmée, le compteur reste au compte de cinq et la poursuite du comptage est inhibée. De potentiel bas qui est désormais présent à la sortie de l'inverseur 73 intient blo-uée la porte 4. Ce nmêe potentiel est invers par 'nerseu 3 et a-parait donc un potentiel positif sur la broche 6 de la microplaquette IC03 (fig. 5). 3elorn ce oui est indiqué à auche de la fig. 5 et comme le montrent les fig. 1 et 2, le poten- tiel positif est transmis, à travers la résistance R6, aux broches 19, 20 de la microplaquette IC2. Tout battement car- diaque qui est ultérieurement détecté par la microplaquette IC1 est donc inoré. In outre, étant donné cue le compte de cinq a été atteint d'abord oar l'apparition d'une impulsion négative sur la broche 5 de la microplaquette IC3, impulsion résultant du fait que la microplaquette IC2 a détecté un bat- tement cardiaoue et produit une impulsion négative sur les broches 15, 16, l'oscillateur de la microplaquette IC2 commen- ce à rythmer un nouveau cycle. Come on le comprenira aisément, cette oscillation détermine le retard initial, à la suite duquel la microplaquette IC2 produit un premier stimulus. Si la détection des battements cardiaques est inhibé.e dans la microplaquette IC2 par le maintien des broches 19, 20 au poten- tiel haut, comme on vient de le voir, c'est parce que l'oscil- lateur de la microplaquette IC2 est utilisé pour déterminer l'instant o les stimuli doivent itre appliqués et que cette fonction de chronométrage ne doit pas être perturbée par des battements cardiaques qui pourraient survenir éventuellement. a^ 2502501 4:4 Au moment oh la sortie de la.porte 7A devient haute pour la première fois, il se produit plusieurs choses, en plus de. celles qui ont été décrites ci-dessus. Tout d'abord, la porte 29 est validée, du fait que l'une de ses entrées est maintenant haute (toutefois, son autre entrée est toujours basse). En deuxième lieu, le potentiel positif est inversé par l'inver- seur 70 et inversé une nouvelle fois par 1' inverseur 58B pour appliquer une impulsion d'horloge au multivibrateur bistable 58. Etant donné aue l'entrée D du multivibrateur bistable est raccordée à l'alimentation positive, le nultivibrateur bista- ble est positionné et sa sortie Q devient haute, ce oui valide la -orte 57. 'n troisième lieu, le potentiel positif oui apna- ralt maintenant ' la sortie de l'inverseur 59A est appliqué à la seconde entrée de la porte 57, ainsi qu'à la gâchette du transistor 56. Le transistor passe à l'état conducteur et la sortie de la porte 57 devient basse. La sortie de la porte 57 est le conducteur IPC qui, comme le montre la fig. 2, s'étend de la broche 20 de la micropla- quette I03 à la broche 15 de la microplaquette IC4. On se rappellera que quand le conducteur IPO devient bas, la micro- plaquette IC4 (fig. 4 et 5) colrt-cirouite des résistances présélectionnées du groupe R22 à R25.pour la commande du retard initial programmé (maximal). On se rappellera également aue le condensateur C7 (fig. 1) est initialement chargé à un potentiel positif, le potentiel positif sur la broche 2 de la microplaquette IC2 empêchant la production d'impulsions de stimulation. lais maintenant qu'un stimulus doit être envoyé, il faut quaun potentiel bas soit appliqué à la broche 2 de la microplaquette IC2. Du fait que le conducteur IP0 est mainte- nant au potentiel bas, le condensateur C7 se décharge à tra- vers la diode D3 et la résistance R31, si bien qu'un stimulus peut être produit. Comme le montrent les fig. 1 et 2, la chaîne de résistant ces totale, intervenant dans toutes les fonctions de chrono- métrage de la microplaquette IC2, se compose de résistances R9 à R13, R22 à R25 et R8, parmi lesquelles des résistances différentes sont court-circuitées à des moments différents. Le transistor 56 (fig. 8) étant maintenant à l'état passant, la broche 12 de la microplaquette IC3 est reliée à la terre. Comme le montre la fig. 2, cela exclut de la chaine de résis- tances par court-circuitage la résistance R13. Le délai ini- tial effectif qui est alors réglé dépend de deux jeux de résistances, R9 à R12 et R22 à R25. Ce dernier jeu est pré- sélectionné et les memes résistances sont toujours incluses dans la chaîne, toutes les fois qu'un retard initial doit être fixé. Si toutes les résistances R9 à P12 sont incluses dans la chaîne, la doo.mnaison presélectionnée de résistances R22 à R25 donne lieu au retard initial le plus long, tel cu'il a été programmé par le praticien. IMais le retard initial effec- tif dans un cycle quelconque est déterminé par celles des résistances R9 à R12 qui peuvent être court-circuitées, c'est- à-dire par le nombre de réductions élémentaires de 6 milli- secondes qui se sont déjà produites. Selon l'impédance totale de la chaîne de résistances, l'oscillateur de la microplaquet- te IC2 effectue son temps de fonctionnement oui s'achève par la production d'une première impulsion de stimulation. En coincidence avec cette impulsion et comme on l'a déjà vu, une impulsion négative est produite sur les broches 3, 4 de la microplaq.uette IC2. Cette impulsion est couplée, par l'inter- médiaire de la résistance R30 (fig. 1), à la broche 8 de la microplaquette IC3. Comme le montre la fig. 8, l'impulsion négative sur la broche 8 est inversée par l'inverseur 68 et elle remet donc en l'état initial le multivibrateur bistable 58. La porte 57 est alors invalidée et c'est la porte 59 dont la sortie CPC devient basse maintenant. Comme on l'a vu précédemment, lorsque le conducteur OPC passe au potentiel bas, une combinaison différente de résis- tances R22 à R25 est incluse dans la chaîne de résistances. Etant donné que l'oscillateur de la microplaquette. IC2 oscille toujours librement du fait que les broches 19, 20 sont 4.6 maintenues au potentiel haut (en supposant que le second stimu- lus doit être produit), le chronométrage de l'intervalle ac- couplé s'effectue maintenant. La microplaquette C103 sélec- tionne une certaine autre combinaison parmi les résistances R9 à R12 suivant le nombre de réductions élémentaires de l'inter- valle,accouplé qui se sont déjà produites, comme on le verra ci-après, mais les résistances commandées par la micro- plaquette I04 et le signal C2C (fig. 4) sont tels qu'au cas o toutes les résistances R9 à R12 sont incluses dans la lO chaîne, l'intervalle accouplé maximal soit réglé. A la fin de l'intervalle, un second stimulus est produit. La microplaauette IC2 ne peut produire une seconde imn-pul- sion que si la broche 2 n'est pas maintenue au potentiel haut, ce aui invaliderait la production de l'impulsion. C'est le passage au potentiel bas du conducteur IPC qui provoaue la décharge rapide du condensateur 07 pour permettre que la première impulsion soit produite. Bien que le conducteur IPO passe au potentiel haut lorsque le conducteur CPC passe au potentiel bas, le condensateur C7 se charge à travers la résistance à haute impédance R4. De condensateur ne peut pas se charger assez vite pour empêcher la production d'une secon- de impulsion, même avec un intervalle.accouplé de durée maximale. Si l'on suppose au'une seconde impulsion doit être pro- duite, les broches lO, ll (fig. 7) sont au potentiel haut, comme on l'a vu ci-dessus. Dès que la sortie Q du multivibra- teur bistable 58 devient haute lors de la confirmation de tachycardie, les deux entrées 6e la porte 47 sont hautes, sa sortie devient basse et la sortie de l'inverseur 47A devient haute pour remettre en l'état initial le multivibrateur bista- ble 45. De potentiel bas à la sortie Q du multivibrateur bistable invalide la porte 37, dont la sortie reste haute. La sortie du multivibrateur bistable est initialement haute du fait que la sortie-de l'inverseur 46 est basse, l'entrée de cet inverseur étant normalement maintenue haute par le N potentiel haut sur les broches 3, 4 de la microplaquette IQ2. Alors même que l'impulsion négative en entrée sur la broche 8 - impulsion qui est produite en coincidence avec le premier stimulus - est inversée par l'inverseur 46, ce qui fait qu'une impulsion positive est appliquée à l'autre entrée de la porte 37, la sortie de cette porte reste haute, du fait que le multivibrateur bistable 45 est toujours en l'état initial. L'impulsion négative sur la broche 8 est couplée à l'une des entrées de la porte 49. Etant donné que l'autre entrée de cette porte est connectée à la sortie Q du multivibrateur bistable 45 qui est au potentiel bas, la sortie de la porte 49 devient haute lors de la production du oremier stimulus. Une impulsion néga ive apparait donc à la sortie de l'inver- seur 48 et le multivibrateur bistable 45 reçoit une impulsion d'horloge au niveau du flanc arrière de l'impulsion; à ce moment, le multivibrateur bistable 58 a été remis en l'état initial, de façon à supprimer le maintien en l'état initial du multivibrateur bistable 45. La sortie Q de ce dernier devient donc haute à la fin de l'impulsion sur la broche 8, après le bref délai de commutation du multivibrateur bistable. Bien que l'une des entrées de la porte 37 soit ainsi mainte- nue haute maintenant, la sortie de l'inverseur 46 est de nou- veau basse, du fait que l'impulsion sur la broche 8 a pris fin. Le premier stimulus dornne donc lieu au positionnement du multivibrateur bistable 45, mais la sortie de la porte 37 reste haute. L'impulsion qui apparaît sur la broche 8 en coincidence avec le second stimulus n'a aucun effet sur le multivibrateur bistable 45, celui-ci restant positionné jusqu'à.la confirma- tion de tachycardie suivante: à ce moment, le multivibrateur bistable 58 est de nouveau positionné et la porte 47 provoque la remise en l'état initial du multivibrateur bistable 45. Mais la seconde impulsion sur le broche 8 provoque, par l'intermé- diaire de l'inverseur 46, le passage au potentiel bas de la sortie de la porte 37 et le passage au potentiel haut de la sortie de l'inverseur 14. La sortie de la porte 9 devient donc basse et la sortie de l'inverseur 9A devient haute, afin de remettre à zéro le compteur à report qui se compose des multivibrateurs bistables 5 à 7. Etant donné que deux impul- sions ont été:émises, le système commence alors à rechercher de nouveau un épisode de tachycardie, afin de décider si une autre paire d'impulsions doit être produite. A cette fin, le multivibrateur monostable I.Tl est remis en l'état initial par l'impulsion négative à la sortie d3 la porte 37, après inver- l0 sion par l'inverseur 2A. S'il ne doit 8tre produit qu'un seul stimulus, les broches 10, ll (fig. 7) sont au potntiel bas. qn consé3uen- ce, la sortie de la porte 47 est haute et la sortie de l'in- verseur 47A est basse, ce qui fait que le multivibrateur bista- ble 45 n'est pas remis en l'état initial par le positionne- ment du multivibrateur bistable 58. La sortie Q du multivi- * brateur bistable 45 reste haute en permanence. La première impulsion négative sur la broche 8, apparaissant en colncidence avec le premier stimulus, a pour effet que la sortie de la porte -37 devient basse. Le compteur à trois bits constitué par les multivibrateurs bistables 5 à 7 est donc remis à zéro après que le premier stimulus a été produit. De multivibra- teur bistable 58 est également remis en l'état initial par la première impulsion négative sur la broche 8 et sa sortie Q devient haute, ce qui valide l'une des entrées de la porte 59. Mais l'autre entrée provient de la sortie de la porte 7A qui redevient alors basse avec la remise en l'état initial des multivibrateurs bistables 5 et 7. 3n conséquence, bien que le multivibrateur bistable 58 soit remis en l'état initial, la sortie de la porte 59 ne devient pas basse; le conducteur CPO reste au potentiel haut et il n'y a pas de réglage d'un inteZ- valle accouplé... De commutateur à lame vibrante RSl (fig. l) est connecté à la broche 15 de la microplaquette I03. En considérant la fig. 6, on notera que chaque fois que le commutateur à lame vibrante est actionné et qu'un potentiel de terre apparaît sur la broche 15, les inverseurs 26 et 26A appliquent des impulsions positives de remise en l'état initial à tous les multivibrateurs bistables 22 à 25 et 60 à 63. Comme on le verra ultérieurement, ce sont les multivibrateurs bistables qui commndent la réduction du retard initial et de l'inter- valle accouplé - par échelons de 6 millisecondes. Lors de la programmation, chaque fois que le commutateur à lame vibrante est actionné, tous les multivibrateurs bistables sont remis en l'état initial. Cela a pour effet d'insérer toutes les résistances R9 à R12 (fig. 2) dans la cha=ne de résistances, de telle sorte que le retard initial naxiral (programmé) et l'intervalle accouplé maximal (progra=né) soient réglés la première Lois. Chaque fois au'un cycle n'aboutit pas à la suppression de la tachycardie, les multivibrateurs bistables 22 à 25, qui sont montés de façon à former un registre compteur à quatre bits, progressent d'uln pas de comptage, de sorte que lors du cycle suivant, le retard ini- tial soit réduit de 6 millisecondes. Après la quinzième réduc- tion, l.e retard initial est réglé de nouveau à sa valeur maximale, car le compte passe de 1111 à 0000 dans le compteur. Lors de l'une sur deux des remises en l'état initial des multivibrateurs bistables 22 à 25, le registre-compteur simi- laire que constituent les multivibrateurs bistables 60 à 63 progresse d'un pas, ce qui fait que l'intervalle accouplé est réduit de 6 millisecondes. C'est la porte 21 qui commande la progression pas-à-pas du compteur oue constituent les nultivibrateurs bistables 22 à 25. Le compte, représentant la nombre de réductions de 6 millisecondes du retard initial, progresse d'un pas toutes les fois que la sortie de la porte 21 devient haute. Il im- porte que la porte 21 n'agisse pas immédiatement après que l'unique stimulus ou les deux stimuli requis ont été produits. - n effet, si la tachycardie a été supprimée, le compte dans les nultivibrateurs bistables 22 à 25 doit être conservé, de sorte que les mêmes valeurs de retard initial et d'intervalle accoupl-é ' soient utilisées lorsque l'épisode de tachycardie suivant sera confirmé; le balayage décroissant du retard ini- tial et de l'intervalle -accouplé - commence toujours avec les deux dernières valeurs couronnées de succès (ce n'est que quand un épisode de tachycardie survient à la suite de la programmation initiale que le balayage débute avec le retard initial maximal et l'intervalle accouplé, maxial, du fait que tous les multivibrateurs bistables 22 à 25 et 60 à 63 sont en l'état initial) les mortes 15 à 20 constituent ue multivibrateur bistable -. te D s cta:. Ifa sori i la I cLie 17 est la sort-e du =ultivibrateur bistable et la sortie de la porte 20 en est la sortie Q. Lé sigual de positionnement er entrée, appliqué aux entrées des portes 16 et 19, provient de la sortie Q du multivibrateur monostable M-Tl et le sigal de remise en l'-état initial est issu de la sortie de la porte 37. La raison de la forme quelque peu compliquée du multivibrateur bistable est qu'il doit être positionné par le flanc montant de l'imp.ul- sion présente à la sortie Q du multivibrateur monostable, et ce flanc montant n'est pas forcément abrupt: le multivibra- teur bistable qui est utilisé, connu en soi dans la technique, peut être positionné, même avec un flanc à montée lente. De multivibrateur bistable est remis en l'état initial lorsque la sortie de la porte 37 devient basse. Cela se produit après que le premier stimulus a été envoyé si le stimulateur a été programmé de façon à ne pas en envoyer un second, ou après le second stimulus si le stimulateur a été programmé de façon à envoyer un premier et un second stimuli. Lorsque le multivibrateur bistable est remis en l'état initial, sa sortie Q (sortie de la porte 17) devient basse, cette sortie constituant l'une des entrées de la porte 21. La sortie de l'inverseur 7B est connectée à une seconde entrée de la porte 21. Cette sortie est basse pendant les périodes de chronomé- trage du retard initial et de l'intervalle accouplé -,, mais 51 2502501 au moment o la porte 37 commande la- remise en l'état initial du multivibrateur bistable constitué par les portes 15 à 20, elle commande aussi la remise en l'état initial du compteur constitué par les multivibrateurs bistables 5 à 7. Dès que ces derniers multivibrateurs bistables sont remis en l'état ini- tial, la sortie de la porte 7B devient haute. La sortie de la porte 21 reste donc basse, bien que la sortie de la porte 17 ne la maintienne plus à ce potentiel. Si la porte 21 ne doit pas agir pour faire progresser le compteur constitué par les multivibrateurs bistables 22 'à 25, c'est parce cu'au moment o le circuit de confirmation de tacbcardC-e est a _i-é nour fonctionner de nouveau, il n'y a aucun noyen de savoi r si l'a cés de tachycardie a déj4 pris fin. S'il a pris fin, la sortie de la porte 21 doit rester basse afin que le multivibrateur bistable 22 ne bascule pas. Dans le cas o la sortie de la porte 17 deviendrait basse avant que la sortie de l'inverseur 7B ne devienne haute, deux entrées de la porte 21 seraient basses et sa sortie deviendrait haute, ce oui provoquerait le basculement du multi- vibrateur bistable 22. Afinr. de l'éviter, la sortie de la porte 37 est couplée à travers l'inverseur 14 à une troisième entrée de la porte 21. Alors que la sortie de la porte 37 est basse, celle de l'inverseur 14 est haute, ce qui fait que la sortie de la porte 21 reste basse. Au moment o la sortie de la porte 37 devient haute de nouveau, la sortie de l'inverseur 7B est devenue haute et elle peut ainsi maintenir au potentiel bas la sortie de la porte 21. Ainsi, au moment o la sortie de la porte 37 reprend son état haut normal, le circuit de confirmation de tachycardie est validé pour fonctionner de nouveau et le multivibrateur bistable qui comprend les portes 15 à 20 est remis en l'état initial, la sortie de la porte 17 étant basse. Si l'accès de tachycardie n'a pas pris Lin, le multivibrateur 1UN1 n'atteint pas la fin de sa période d'activation, car il est constamment redéclenché par des battements cardiaques qui sont de nouveau détectés (puisque la broche 6 de la fig. 5 est alors au poten- tiel bas) et sa sortie Q reste basse après le premier déclen- chement du multivibrateur. 3n conséquence, à la suite de la confirmation de tachycardie suivante, lorsque la sortie de l'inverseur 73 devient basse, les trois entrées de la porte 21 sont toutes au potentiel bas et sa sortie devient haute pour commander le multivibrateur bistable 22. Etant donné que la tachycardie n'a pas été supprimée, le retard initial- qui zst alors - réglé: est réduit de 6 millisecondes. Par contre, s'il a été mis finL à l'accès de tachycardie,le mulivibrateur monostable ateint la fr de sa période- d'activation et sa sortie Q devient haute. Le rulitivibrateur bistable composé des portes 15 à 20 est alors positionné et la sortie de la porte 17 devient haute. La sortie de la porte 21 est donc maintenue basse. IMme s'il arrive qu'un autre épisode de tachy- cardie soit confirmé quelque temps plus tard, le passage de la sortie de l'inverseur 7B au potentiel bas ne provoque pas le basculement du multivibrateur bistable 22. Cela permet que le retard initial et l'intervalle accouplé précédemment couronnés de succès soient les premiers à être utilisés. On se rappellera qu'im:médiatement à la confirmation de tachycardie, la sortie de la porte 7A.devient haute pour vali- der l'une des entrées de la porte 29 (fig. 5). L'autre entrée de cette porte est connectée à la sortie de la porte 59, c'est- à-dire au conducteur CPC qui est au potentiel haut pendant le chronométrage du retard initial. Ainsi, la sortie de la porte 29 est basse, ce qui valide l'intervention de chacune des portes 30 à 33. Les sorties de ces quatre portes sont comman- dées respectivement par les multivibrateurs bistables 22 à 25 et la sortie de chacune des portes 30 à 33 est couplée respec- tivement à une entrée des portes 39 à 42. Chacune de ces der- nières portes comporte une autre entrée, mais ces autres entrées n'ont aucun effet pendant le chronométrage du retard initial. Le conducteur CPC étant au potentiel haut, il en résulte que la sortie de chacune des portes 50 à 53 reste basse. 2502501 Les sorties des portes 39 à 42 sont couplées respective- ment à des portes de transmission 28, 35, 44 et 55. Comme le montre la fig. 2, ce sont les quatre portes qui commandent le court-circuitage sélectif des résistances R9 à R12 au niveau des broches 7; 18, 14 et 13 de la microplaquette I03 (les portes 28 et 35 contiennent chacune un transistor à canal P et un transistor à canl N montés en parallèle; dufait que ces portes commandent des résistances au milieu de la chaîne de résistances, il se pourrait qu'une excitation complète ne soit pas disponible pour activer complète...ent un unique dispositif à canal I7. Si l'on monte en parallèle deux transistors de types opposés, ils se compensent nmutuellerien-t, de façon connue en soi. Des portes 44 et 55 à un seul transistor suffisent pour court-circuiter les résistances Rll et R12, car ces résistances sont à l'extrémité de la chaîne, plus près du potentiel de terre). Lorsque les multivibrateurs bistables 22 à 25 présentent un compte 0000, toutes les résistances R9 à R12 sont incluses dans la chaîne de résistances. Les résistances sont pondérées dans le rapport approximatif 1:2:4:8, de telle sorte que comme les multivibrateurs bistables comptent en binaire, lés réduc- tions successives du retard initial soient toutes les mêmes. Pour se référer à la fig. 2, on se rappellera que la résistance R13 est court-circuitée irmédiatement par le tran- sistor 56 (fig. 8) lors d'une confirmation de tachycardie. La résistance R13 a une valeur nominale de lO M. En l'absence de tachycardie, cette résistance de valeur artificiellement élevée est insérée dans la chaîne de résistances pour rendre la période d'activation de l'oscillateur de la microplaquette IC2 suffisamment longue pour qu'il ne puisse pas être produit d'impulsion de stimulation; bien que la broche 2 de la micro- plaquette IC2 soit maintenue au potentiel haut en l'absence de tachycardie pour empêcher la production d'impulsions de stimu- lation, la microplaquette IX2 exige aussi une connexion résis- tante aux broches 13, 14. Mais lorsqu'un ou deux stimuli doivent être produits, la résistance R13 est retirée du circuit, de sorte que les seules résistances qui commandent le régla- ge du retard initial et de l'intervalle 'accouplé soient les résistances R9 à R12, R22 à R25 et RS. S'il est prévu une résistance R8; c'est parce que si un retard initial ou inter- valle,accouplé minimal a été programmé, toutes les résis- tances R22 à R25 sont court-circuitées, et que si toutes les résistances R9 à PL2 étaient court-circuitées elles aussi à la fin du balayage du retard initial ou de l'intervalle accouplé, il n'y aurait plus de résistance connectée aux bro- ches 13, 14 de la microplaquette IC2. La résistance R8 sert de résistance mirimum pour commander un retard iital ou inter- valle accouplé minimal lorsque le compteur composé des multivibrateurs bistables 22 à 25 ou le compteur composé des multivibrateurs bistables 60 à 63 a atteint son compte complet - de llll et qu'il court-circuite toutes les résistances R9 à R12. Si un second stimulus doit être envoyé, le conducteur CPC (sortie de la porte 59 sur la fig. 8) passe au potentiel bas, comme on l'a vu précédemment, après que le premier stimulus a été envoyé. La sortie de la porte 29 est maintenant haute, les sorties de toutes les portes 30 à 33 sont basses et les multi- vibrateurs bistables 22 à 25 n'ont donc aucun effet sur les sorties des portes 39 à 42. Mais étant donné que l'entrée CPC de chacune des portes 50 à 53 est maintenant basse, les sorties de ces portes sont déterminées par le compte contenu dans les multivibrateurs bistables 60 à 63. Ce sont maintenant ces multivibrateurs bistables qui déterminent celles des résistan- ces R9 à R12 oui sont incluses dans la chaîne de résistances pour commander l'intervalle de réglage d'un intervalle accouplé. les multivibrateurs bistables 60 à 63 commandent le balayage de l'intervalle accouplé. On a déjà vu que ie potentiel sur les broches 10, ll (fig. 7) régissait l'existence ou l'omission d'un second stimulus. Dans la description qui précède, il a également été pris en considération le --ré- -glage de l'intervalle accouplé en fonction du compte dans les multivibrateurs bistables 60 à 63. Il reste à consi- dérer comment se produit le fonctionnement cyclique de ces multivibrateurs bistables. Ce fonctionnement cyclique est complètement inutile si l'intervalle:accouplé. utilisé doit être fixe. Dans ce cas, les broches 16, 17 (fig. 7) sont au potentiel haut et la sortie de la porte 67 est basse. La sortie de la porte 67A reste haute pour maintenir en l'état initial le multivibrateur bistable 66. tant donné que la sortie Q du multivibrateur bi- stable est haute, la sortie de la porte 65 reste basse. Le signal de sortie de la porte 65 ne présente jamais un flanc descendant et le multivibrateur bistable n'est jamais basculé. Tous les multivibrateurs bistables 60 à 63 sont remis en l'état initial au mouent o le stimulateur est programmé. 3n consé- quence, toutes les résistances R9 à R12 restent incluses dans la chaîne des résistances pendant le réglage" de l'inter- valle accouplé. et l'intervalle de couplage reste fixe à la valeur programmée. Par contre, si l'intervalle de couplage doit faire l'objet d'un balayage, les broches 16, 17 sont au poten- tiel bas, ce qui fait que le multivibrateur bistable 66 n'est pas maintenu en l'état initial et que la sortie de la porte 65 n'est pas maintenue au potentiel bas. Toutefois, le multivibra- teur bistable est initialement en l'état initial à la suite de la programmation; le potentiel bas sur l'a broche 15 (fig. 6), au moment o le commutateur à lame vibrante se ferme, est inversé par l'inverseur 26A pour commander la remise en l'état initial du multivibrateur bistable 66, avec celle des multivibrateurs bistables 60 à 63. En présence de battements cardiaques normaux, la sortie de la porte 7A est basse. De même, le multivibrateur monosta- ble MEl poursuit jusqu'au bout sa période d'activation, du fait que les battements cardiaques surviennent à un taux du rythme cardiaque inférieur au taux tachycardiaque; lorsque la - sortie Q du multivibrateur monostable devient haute à la fin de chaque période d'activation, une impulsion de positionnement est appliquée au multivibrateur bistable constitué par les portes 15 à 20. le multivibrateur bistable n'est pas remis en l'état initial, en. raison du fait que la sortie de la porte 37 reste haute et que, par suite, la sortie de la porte 20 reste basse. Ainsi, la sortie de la porte 36 est haute, ce qui valide une entrée de la porte 67 et, en conséquence, le multivibrateur bistable 66 reste en l'état initial. Lors d'uhe confirmation de tachycardie, la sortie de la porte 7A devient haute et, par suite, la sortie de la porte 56 devient basse, d'o il résulte oue l'entrée de remise en l'état initial du multivibrateur bistable 66 n'est plus forcée au ptentiel haut. Si l'on suppose qu'il n'est pas mis fin a l'accès de tachycardie, des impulsions simples successives ou des impulsions doubles successives sont produites dans des cycles successifs et la sortie de la porte 37 devient basse à la fin de chaque cycle. Le multivibrateur bistable constitué par les portes 15 à 20 est constamment en l'état initial et du fait que ce multivibrateur bistable n'est pas positionné par la sortie Q du multivibrateur monostable V.Fl à son passage au potentiel haut, chaque fois que la sortie de la porte 7A devient haute lors de la confirmation de tachycardie, la porte 21 fait progresser d'un pas le compte dans les multivibrateurs bistables 22 à 25. Le retard initial subit un balayage décrois- sant jusqu'à sa valeur minimale, les multivibrateurs bista- bles 22 à 25 présentant à ce moment un compte 1111. Des quatre entrées de la porte 38 sont connectées respectivement aux sorties Q des quatre multivibrateurs bistables et à ce motent, la sortie de la porte devient basse. Bien que la sortie de la porte 38 soit connectée à l'une des entrées de la porte 65, l'autre entrée de la porte 65 est connectée à la sortie Q du multivibrateur bistable 66 qui est au potentiel haut, du fait que le multivibrateur bistable est toujours en l'état initial. En conséquence, la sortie de la porte 65 reste toujours basse. -'il n'est toujours pas mis fin à l'accès de tachycardie, au moment o la sortie de la porte 7A devient ensuite haute, la porte 21 fait progresser de 1111 à 0000 le compte dans les multivibrateurs bistables 22 à 25 et la sortie de la porte 38 devient haute de nouveau. Le signal positif à la sortie de la porte 38 active le multivibrateur bistable 66, du fait qu'il est appliqué directement à son entrée C et par l'inter- médiaire de l'inverseur 66A à son entrée C. Le multivibrateur bistable est maintenant positionné et sa sortie Q passe au potentiel bas. Iais la sortie de la porte 65 reste toujours basse, du fait que la sortie de la porte 38 est maintenant haute. En conséquence, un autre balayage du retard initial débute avec la valeur programmée, sans que le compte présent dans les rultivibrateurs bistables 60 à 63 progresse d'un pas. Par contre, lors du dernier cycle du balayage suivant du retard initial, au moment o les multivibrateurs bistables 22 à 25 présentent un compte 1111 et o la sortie de la porte 38 est basse, les deux entrées de la porte 65 sont basses et sa sortie est haute. S'il n'est pas mis fin à l'accès de tachy- cardie pendant ce cycle, la porte 7A passe au potentiel haut de la manière habituelle lors de la confirmation de tachycar- die suivante. Dès que les multivibrateurs bistables 22 à 25 sont passes de 1111 à 0000 pour commencer un nouveau balayage du retard initial, la sortie de la porte 65 devient haute de nouveau et la sortie de la porte 65 devient maintenant basse, présentant ainsi un flanc descendant. Il en résulte l'activa- tion du multivibrateur bistable 60 et la réduction de l'inter- valle de couplage de 6 millisecondes. Ainsi, lorsque la sortie de la porte 38 devient haute pour la seconde fois, le multi- vibrateur bistable 66 est activé de nouveau et il est alors remis en l'état initial, sa sortie Q passant au potentiel haut. Cela maintient la sortie de la porte 65 au potentiel bas au début du balayage suivant du retard initial, ce qui fait que l'intervalle accouplé n'est pas réduit, bien que la porte 38 produise une nouvelle impulsion. Le résultat net est que l'intervalle accouplé n'est réduit de 6 millisecondes qu'au début de chaque nouveau balayage du retard initial. 58 2502501 La raison en est la suivante: dans le cas o le coeur du patient battait normalement, mais o un accès de tachycardie est confirmé, le balayage débute avec les valeurs conservées du retard initial et de l'intervalle accouplé, mémorisées respectivement dans les multivibrateurs bistables 22 à 25 et à 63. S'il n'est pas mis fin à l'accès de tachycardie, le retard initial fait l'objet d'un balayage décroissant jusqu'à sa valeur minimale, tandis que l'intervalle 'accouplé reste à la valeur précédemment couronnée de succès. Si l'intervalle accouplé subissait une réduction à la fin du premier balaya- ge partiel du retard initial, il n'y aurait pas de balayage des retards initiaux e valeurs plus élevées avec l'intervalle accouplé précédemment couronné de succès. La Dremière'fois que le retard initial maximal serait utilisé, au début du prem'ier balayage complet, l' intervalle accouplé serait réduit et la valeur précédemment couronnée de succès de l'in- tervalle 'accouplé ne serait pas utilisée du tout, tant: que le retard initial et l'intervalle accouplé n'auraient pas été ramenés tous deux par balayage au point o l'inter- valle accouplé s. situe à la valeur précédeznent couronnée de succès. C'est la raison pour laquelle l'intervalle accou- plé n'est pas réduit à la fin du balayage du retard initial entre la valeur précédemment couronnée de succès et la valeur min:male.. A la suite de ce balayage partiel, un balayage com- plet du retard initial est commandé, avec utilisation de l'intervalle accouplé précéde.nent couronné de succès. Ce n'est qu'après ce balayage complet du retard initial que l'in- tervlle.accouplé subit une réduction. La m me opération se déroule, quel que soit le moment o il a été mis fin à l'accès de tachycardie - au cours d'un balayage du retard initial qui a débuté avec une réduction de l'intervalle accouplé ou au cours d'un balayage du retard initial au début duquel l'intervalle accouplé n'a pas été réduit.-.Il n'est fait aucune différence, car au moment o il est mis fin à l'accès de tachycardie, la sortie de la porte 20 59, devient basse alors que la sortie de la porte 7.A est basse, et la sortie de la porte 36 devient haute pour remettre en l'état initial le multivibrateur bistable 66. On notera que le mécanisme par lequel le multivibrateur bistable 66 ne commande une réduction de l'intervalle.accou- plé qu'après chaque nouveau balayage complet du retard ini- tiel n'est pas réellement nécessaire pendant la majeure partie du fonctionnement cyclique de l'appareil. Ce n'est qu'au début d'une séquence de balayagescomplète que l'intervalle -aceou- plé ne doit pas 9tre réduit au mom.ent o les multivibrateurs bistables 22 à 25 sont activés pour présenter un compte 0000 pour la première fois. Par la suite, il n'est pas nécessaire que la commande de la réduction de l'intervalle accouplé n'intervienne ou'au début de chaque nouveau balayage du retard initial. Si on le voulait, il serait possible de laisser se produire une réduction de l'intervalle accouplé au début de chaque balayage du retard initial, après qu'il y ait eu au moins un balayage complet du retard initial avec l'ihtervalle accouplé précéderlment couronné de succès. La plupart des stimulateurs cardiaques classiques sont conçus de telle sorte qu'un praticien puisse déter.:iner le potentiel de la pile, afin de se rendre compte de la durée de fonctionnement qui reste au stimulateur. On y procède souvent en plaçant un aimant sur la p itrine du patient au voisinage du stimulateur, après quoi la fermeture d'un commutateur à lame vibrante amène le stimulateur à produire des impulsions à un taux continu qui est fonction du potentiel de la pile. Mais un stimulateur anti-tachyrcardie nn produit pas d'impul- sions continues. Le praticien ne dispose donc pas de moyens apparents pour évaluer le potentiel de la pile. I1 serait également avantageux que le praticien ait un moyen quelconque pour vérifier les valeurs programmées du retard initial et de l'intervalle-..accouplé.. Cela est parti- culièrement vrai dans le cas o un patient consulte un médecin différent de celui qui a programmé l'appareil, auquel cas un 6? 2502501 compte rendu des valeurs programmées-peut faire défaut. Certes, le praticien pourrait visualiser la forme d'onde électrocar- diographique du patient et mesurer les valeurs maximales (pro- grammées) du retard initial et de l'intervalle accouplé, mais on se heUrte à une difficulté en appliquant cette méthode. Même en admettant qu'il est possible de provoquer un accès de tachycardie donnant lieu à la production de stimuli, un cycle de balayage complet, c'est-à-dire un balayage complet du retard initial et de l'intervalle accouplé, prend typiquement plus de 10 minutes (en tenant compte de la confirmation de tachbcar- die à la suite de chaqje cycle). $tant donné que le balaZage ne débute pas forcérient avec les valeurs manimales du retard initial et de l'intervalle accouplé, il se peut que le praticien ait en fait à observer une forme d'onde électrocar- diographique pendant plus de 10 minutes avant de pouvoir évaluer le retard initial a.ximal. Il serait très souhaitable de disposer d'un mécanisme par lequel les valeurs programmées pourraient être déterminées rapidement. Il existe une autre possibilité qui serait également avan- tageuse et qui consiste à prévoir un mécanisme simple par lequel le patient pourrait interrompre complètement le fonc- tionnement du stimulateur. Le praticien peut le faire en pro- grammant l'appareil de telle manière que la broche 23 de lamicro- plaquette I04YM.OECE/ARRET soit au potentiel haut, comme on l'a vu précédemment. Mais si le patient ressent un malaise, il peut être Jiudicieux de mettre à sa disposition un mécanisme simple pour mettre le stimulateur hors fonctionnement jusqu'à ce que le praticien puisse le programmer hors service. Les multivibrateurs bistables 12, 13, le transistor 8 et les différentes connexions de portes à la broche 15 (fig. 6) permettent de doter le stimulateur de toutes ces caractéris- tiques désirables supplémentaires, à peu de frais et avec un minimum de complication. Les entrées de remise en l'état initial des multivibra- teurs bistables 12, 13 (fig. 6) sont connectées à la broche 15. 61. Ainsi, en fonctionnement normal, lorsque le commutateur à lame vibrante RS1 (fig. 1) est ouvert, un potentiel positif est appliqué aux entrées de remise en l'état initial des multivi- brateurs bistables qui sont donc maintenus en l'état initial. Mais si un aizmant est placé à proximité du commutateur à lame vibrante, la broche 15 est reliée à la terre à travers le commutateur et, en conséquence, l'entrée de remise en l'état initial des multivibrateurs bistables est supprimée. La ferme- ture du commutateur à lame vibrante a également deux autres O10 fonctions. La première est de permettre au condensateur C7 de se décharger à travers la résistance R4. On se rappellera que le conlensateuar es nor:lement chargé à travers les rés stan- ces R4 et R26 afin d' éviter l'émission d'impulsions de stimu- lation, la condensateur étant déchargé à travers la diode D3 et la résistance R31 au moment o le conducteur IPC passe au potentiel bas à la suite d'une confirmation de tachycardie. De la même manière, le condensateur C7 se décharge à travers la résistance R4 et le commutateur à lame vibrante pour permettre à la microplaquette IC2 de produire des impulsions. Bien que "a résistance R4 ait une valeur élevée et aue le condensateur C7 ne se décharge pas rapidement au moment o le commutateur à lame vibrante est fermé, cela n'est pas négligeable; comme on l'a vu, ce que l'on veut, c'est la production d'une paire d'impulsions et ce qui importe, c'est le temps entre les deux impulsions, et non l'instant auquel survient la première de celles-ci (on notera que si le conducteur MARCHE/ARRETest aupoten- tiel haut, le condensateur C7 reste chargé à travers la résis- tance R7 dont la valeur est très inférieure à celle de la résistance R4, et la microplaquette IC2 ne peut produire aucune impulsion, même si le commutateur à lame vibrante est fermé. Si le stimulateur a été programmé hors fonctionnement, il reste dans cet état même si le commutateur à lame vibrante est fermé au moyen d'un aimant). L'autre fonction remplie par le commutateur à lame vibran- te est de faire passer au potentiel bas les broches 17, 18 de 6.2 la microplaquette IC2 par l'intermédiaire de la diode D2. Lors- que ces broches sont mises au potentiel bas, la microplaquette IC2 fonctionne en mode libre. Un moment ou l'autre, le condensateur C7 se décharge à travers la résistance R4 et la microplaquette IC2 commence à délivrer les impulsions de stimulation sur les broches 9., 10. Avec l'émission de chaque impulsion, les broches 3, 4 passent au potentiel bas, comme on l'a vu précédemment. Dans le mode usuel, une impulsion négative est appliquée à la broche 8 de la microplaquette IC3 (fig. 8). Chaque impulsion négative est inversée par l'inverseur l1B et une impulsion positive est donc ap'liquée ô l'une des entrées de la porte 6 (fi_. 6). Les maultivibrateurs bistables 12, 13 étant initialement en l'tat initial (par le fait que la broche 15 à été précédemment main- tenue au potentiel haut lorsque le commutateur à lame vibrante était ouvert), la sortie Q du multivibrateur bistable 13 est haute et, par suite, la seconde entrée de la porte ll est validée. Lorsque la sortie de la porte ll devient basse avec l'é-ission de la prenière impulsion par la microolaouette IC2, le mul.tivibrateur bistable 12 est positionné à l'arrivée du flanc arrière. Les multivibrateurs 12, 13 constituent un comp- teur à report à deux bits standard. L'impulsion de stimulation suivante aboutit à l'activation du multivibrateur bistable 12 une nouvelle fois, du fait que la sortie Q du multivibrateur bistable 13 est toujours haute, ce qui valide la porte ll au moment o l'impulsion arrive. Mais avec le flanc arrière de l'impulsion, au moment o le multivibrateur bistable 12 est remis en l'état initial et le multivibrateur bistable 13 est positionné, la sortie Q de ce dernier devient basse, ce qui invalide la porte ll. En même temps, la porte 8 devient passan- te et applique le potentiel positif de la pile à la broche 4. D'après les fig. 1 et 2, on peut voir que ce potentiel posi- tif charge le condensateur C7 à travers la résistance R7, de mime que le fait la broche 23 de la microplaquette I04 lorsque -le stimulateur est programmé hors fonctionnement. En consequence, 6 broches 9, 10. L'intervalle de temps entre les deux impulsions est com- mandé de la manière usuelle par la cha.ne de résistances connectée aux broches 13, 14 de la microplaquette I2. Aucune des résistances de la chaine totale n'est court-circuitée. On se rappellera que la broche 12 de la microplaquette I03 (fig. 2) court-circuite la résistance R13 lors du réglage du retard initial et de l'intervalle accouplé. La résistance est court-circuitée au moment o la broche 12 (fig. 8) passe au potentiel bas sous la commande du transistor 56, ce tran- sistor étant mis à l'état passant lorsque la sortie de la oorte 7A devient haute lors de la confirmation de tachycardie. Mais il n'y a pas ici de conhirmation de tachycardie, ce qui fait que la porte 56 reste bloquée et que la résistance R13 n'est pas court-circuitée. Le potentiel bas sur la broche 15 de la microplaquette IC3 (fig. 1, 2 et 6), dû à la fermeture du commutateur à lame vibrante, applique un potentiel positif, par l'intermédiaire des inverseurs 26, 26A (fig. 6), à l'entrée de remise. en l'état initial de chacun des multivibrateurs bista- bles 22 à 25 et 60 à 63. Les huit multivibrateurs bistables étant tous en l'état initial, les entrées de toutes les portes. 39 à 42 sont basses et toutes les sorties des portes sont hautes, ce oui maintient bloquées les portes 28, 35, 44 et 55. En conséquence, toutes les résistances R9 à R12 sont incluses dans la chaîne de résistances. Les conducteurs IPC et CPC (fig. 8) sont toua deux au potentiel haut, puisqu'il n'y a pas eu de confirmation de tachycardie. Comme on peut le voir sur la fig. 4, les entrées de toutes les portes G19 à G22 sont basses, toutes leurs sor- ties sont hautes et, par suite, aucune des broches 17 à 21 n'est courtcircuitée avec une autre. 3n conséquence, toutes les résistances R22 àR25 restent incluses dans la chatne de résistances. 35. Le résultat net est que l'intervalle de temps. entre les 64 2502501 deux impulsions produites par la microplaquette IC2 est le maximum et qu'il est déterminé principalement par la résistance R13. Ce maximum est choisi de telle sorte que le potentiel de 2,8 V de la pile commande un intervalle entre impulsions de 1,5 secondes. Au fur et à mesure que le potentiel de la pile baisse avec le temps, l'intervalle entre impulsions est réduit proportionnellement, car il faut plus de temps au condensateur C8 (fig. 1) pour se charger. La seule chose que le praticien ait à faire est d'observer la forme d'onde électrocardiogra- p!ique du patient et de chronométrer l'intervalle entre les deus impulsions afin d'évaluer le potentiel de la pile. Cette operation est comparable à la technicue adoptée antérieurement, consistant à utiliser un aimant pour contrôler le rythme d'un stimulateur cardiaque classique dans l but de déterminer le potentiel d- la pile, dans la mesure o l'intervalle de tenps entre les deux impulsions qui sont produites est équivalent à un "taux de rythme". Naturellement, pour obtenir le résultat voulu avec un stimulateur anti-tachycardie, il est nécessaire de commander artificiellement la production d'au moins deux impulsions de la manière décrite, alors même zue la micropla- ouette IC2 ne fonctionne pas comme un stimulateur ordinaire. On notera au-'une valeur de résistgnce relativement élevée est utilisée pour la résistance R13, afin que l'intervalle entre impulsions varie entre 1,5 et 1,7 secondes environ avec le vieillissement de la pile. Deux impulsions qui surviennent avec cet intervalle (la séparation doit être d'au moLns une seconde) ne peuvent pas avoir d'effets nuisibles sur le rythme *du coeur du patient. Le praticien peut utiliser un aimant de la manière décri- te pour déterminer le potentiel de la pile (de façon générale, l'intervalle de temps entre les deux impulsions pourrait repré- senter une certaine caractéristique préalablement choisie du stimulateur, autre que le potentiel de la pile, par exemple le nombre d'épisodes de tachycardie qui sont survenus s'il est prévu un compteur approprié). ïiais le patient peut aussi se servir d'un tel aimant pour arrêter le stimulateur, de telle manière qu'il ne produise pas d'impulsions, même à la suite de confirmation de tachycardie. Etant donné que la broche 2 de ia microplaquette IC2 est maintenue à un potentiel haut après que deux impulsions ont été produites, tant que l'aimant est utili- sé, le patient peut maintenir son stimulateur hors service en maintenant l'aimant en place. Il peut alors aller voir son médecin (tout'en maintenant l'aimant en place pour interrompre le fonctionnement du stimulateur) et ce dernier peut mettre hors servi-ce en peranence l'appareil par urogra-.mation en forçant au potentiel haut la broche 23 de la mi:roplaquette IC4, cor.me on l'a --a ci-dAessus (dans le ne sens, le patient pour- rait disposer _e son -ropre proa ateur i ne serait ca-able de proQram=er nue la mise hors fonctiornement du stimulateur. Seul, le rrogramnateur cu médecin pourrait rétablir une nou- velle programmation du stimulateur. TJn nrogrammateur pour stimulateur cardiaque de ce type à usage du patient, bien ou'utilisé dans un but entièrement diafférent, est décrit dans la demande de brevet américaine n2 de série 123 916 intitulée "Pro_.a-.:..l:a.t pour sti: ulate cardiaque a usage du oatient" et déposée par Lougeman et ses collaborateurs le 22 février 1980, denan'.e de brevet qui est ici incluse à titre de réfé- rence). lorscue Z'aima.wl, est retiré, les multivibrateurs bista- bles 12, 13 (fig. 6) sont l'u1 et l'autre remis en l'état initial au moment o la broche 15 passe au potentiel haut, le transistor 8 est bloqué et la microplaquette IC2 n'est plus inhibée pour ce qui est de la production d'izoulsions de stimulation. L'appareil fonctionne de la manière habituelle, décrite ci-dessus. Comme on l'a vu précédemment, la programmation de l'ap- pareil aboutit à la remise en l'état initial des multivibra- teurs bistables 22 à 25 et 60 à 63; chaque fermeture du commu- tateur à lame vibrante remet en l'état initial les multivi- brateurs bistables par l'intermédiaire des inverseurs 26, 26A. 6-6 2502501 Ainsi, le balayage débute toujours avec les valeurs programmées du retard initial et de l'intervalle accouplé, du fait que les multivibrateurs bistables de commande de réduction sont tous remis en l'état initial. En visualisant la forme d'onde électrocardiographique du patient et en notant l'intervalle de temps entre une confirmation de tachycardie et la produc- tion d'un premier stimulus, ainsi que l'intervalle de temps entre le premier stimulus et le second, le praticien-peut immédiatement déterminer les valeurs programmées, sans avoir - attendre, pour cue ces valeurs soient atte-lntes, peut-être di x minutes de balayage. ature llement, le Praticien ne peut er:-iner ra' e..-ent les arimètr3s ree tems ose il dispose d'un moyen queleonque pour provoquer un accès de tachycardie, de -elle sorte oue des stimuli soient produits tout de suite. Il est également avantageux de per:..ettre au praticier, de provoquer un accès de tachycardie pour observer si le stimula- teur fonctionne bien et pour pouvoir expérimenter différents retards initiaux et intervalles accouplés programmés, afin de voir quels sont les plus efficaces pour mettre fin à la tachycardie. I est donc prévu un mécanisme pour provoquer un accès de tachycardie sans nécessiter aucun qomposant supplémentaire. On se rappellera que les taux tachycardiaques ui peuvent être cardiaques ou pu et 're programmés par le praticien se situent tous dans la gamme de 130 à 225 battements à la minute, à l'exception du taux tachy- cardiaque le plus bas, de 40 battements à la minute. Le taux tachycardiaque de 40 battements à la minute n'est pas un taux "réel", car même un rythme sinUsal normal donnerait lieu à une confirmation de tachycardie - les battements cardiaques normaux surviennent à un taux supérieur à 40 battements à la minute. Iais il se peut qu'en ayant la possibilité de programmer un taux aussi bas, le praticien puisse provoquer un accès de tachycardie. Ce qui arrive alors, c'est qu'un nrthme sinusal normal donne lieu à une confirmation de tachycardie et à la production d'un ou de deux stimuli. De préférence, en même temps que le taux tachycardiaque est programmé à 40 battements par minute (sans modification des paramètres de retard initial et d'in- tervalle de couplage), le stimulateur sera également programmé de façon à produire un second stimulus avec le premier.Les stimuli surviennent bientôt après cinq battements cardiaques normaux et ils peuvent provoquer un accès de tachycardie. Il a été constaté que, de même qu'un ou deux stimuli survenant après un battement rapide du coeur peuvent mettre fin à l'accès de tachycardie, ils peuvent aussi provoquer celui-ci si le coeur battait au rythme sinusal normal. Une fois que la tachycardie a été déclenchée, le praticien peut étudier les paramètres de temps programmées s'il le désire; le balayage débute avec les valeurs maximales, car la programmation elle- meme remet autoratiouemnent en l'état initial les raultivibra- teurs bistables 22 à 25 et 60 à 63 (fig. 6 et 8). Le praticien peut alors reprogrammer le stimulateur de façon à avoir un taux tachycardiaque se situant dans la gaminme "normalé" de 130 à 225 battements à la minute, ainsi que les autres paramètres (y compris le retard initial et l'intervalle accouplé) dont il veut éprouver 'efficacité combinée. Par une telle procédure d'expériLentation, le praticien peut non seulement vérifier le fonctiornnement du stimulateur, mais il peut aussi choisir les meilleures valiurs de paramètres, sans les compli- cations d'interventions chirurgicales. L'invention a été décrite à propos d'une forme de réali- sation particulière, mais il est bien entendu que cette forme de réalisation n'est iu'une illustration de l'application des principes de l'invention. De nombreuses modifications peuvent y être apportées et d'autres dispositions peuvent être imaginées sans que l'on s'écarte pour autant de l'esprit et de la portée de l'invention. 68- REVENDICATIONS 1. Stimulateur anti-tachycardie, comprenant des moyens à pie pour alimenter l'appareil, des moyens pour confirm:r une tachycardie, des moyens qui répondent à Ces moyens de confir- zation en Produisant au moins une impulsson de stinulation car- diaque à la fin d'un temps de retard à la suite du dernier batte-ent cardiaque, dans les limites d'une gamme de temps appropriée pour mettre éventuellement fin à l'accès de tachy- cardie, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens commandés de l'extérieur pour que l'appareil fonctionne indépendamment des moyens de confirmation de tachycardie et pour commander la production d'au moins deux impulsions séparées par un laps de temps qui dépend du potentiel des moyens à pile. 2. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 1, car-:ctérisé en ce nue les moyens commandés de l'extérieur comprennent un commutateur actionnable par un aimant maintenu oau voisinage du stimulateur et, par ailleurs, des moyens pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'im- pulsions, après que lesdites deux impulsions au moins ont été produites, tant que l'aimant continue à être maintenu au voisinage du stimulateur. 3. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens de gestion de programme pour modifier le fonctionnement du sti- mulateur d'après des signaux produits extérieurement qui représentent des paramètres programmés, l'une de ces modifi- cations étant l'invalidation ou la validation sélective de la production d'impulsions de stimulation cardiaque, et en ce que les moyens inhibiteurs permettent une invalidation temporaire de la production d'impulsions, en attendant qu'une invalidation programmée puisse être effectuée. 4. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage ledit temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, les moyens commandés de l'extérieur régissant le fonc- tionnement des moyens de gestion de programme de façon à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle est balayé ledit O1 te:ups de retard d'aprèsdes paramètres programmés, et des moyens réagissant à l'intervention des moyens commandés de l'extérieur en faisant en sorte que le termos de retard suivant ne dépende que d'un paramètre de temps de retard programmé et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 4, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre de temps de retard programmé. 6. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 2, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage le temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, les moyens commandés de l'extérieur comprenant des moyens propres à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'aprèsdes signaux produits extérieurement qui représentent au moins un paramètre pro- grammé, et des moyens réagissant à l'intervention des moyens commandés de l'extérieur en faisant en sorte que le temps de retard suivant ne dépende que d'un paramètre de temps de retard programmé et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 2502501. 7. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 6, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre de temps de retard programmé. 8. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication l, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens de ges- tion de Programme pour modifier le fonctionnement du stimu- lateur d'après des signaux produits extérieurement qui repré- sentent des paramètres programmés, l'une de ces modifications étant l'invalidation ou la validation sélective de la produc- tion d'impulsions de stimulation cardiaque, et des moyens maintenus en fonctionnement sous coimande extérieure pour faire en sorte que la production d'impulsions soit invalidée temporairement, en attendant qu'une invalidation programmée puisse être effectuée et uniquement tant que ladite commande extérieure est exercée. 9. Stimulateur anti-tachycardie selon la revenidcation 8, caractérisé en ce u' il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage le temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, les moyens de gestion de pro;ra--me comprenait des moyens propres à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'après des signaux produits extérieurement qui représentent au moins un paramètre progran- mé, et des moyens réagissant à l'inevento des moyens de gestion de programme en faisant en sorte oue le temps de retard suivant ne dépende que d'un paramètre de temps de retard programme et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 10. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 9, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pOur déclencher éventuellement un accès--de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre de temps de retard programmé. 11. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par.-balayage ledit temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, des moyens de gestion de programme pour modifier la gaume sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'après des signaux produits extérie-urement qui représentent au moins un paramètre programmé, et des moyens réagissant l'intervention dez moyens de gestion de programme en faisant en sorte que le temps de retard suivant ne dépende aue d'un paramètre de temps de retard programmé et qu'il soit imdépen- dant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 12. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication l, caractérisé en ce au'il comprend en outre des moyens sous com:mande extérieure hour faire en sorte cue le stimulateur "r.oduise au moins une impulsion '. ur insta.. t a-?roriée pour déclencher éventuellement un accès de.tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant rrrésene ledit paramètre Le temps cLe retard pro.ra.r.é. 13. Stimulateur anti-tachycardie, comprenant des moyens pour confirmer une tachycardie, des moyens réagissant à ces moyens d_ confirmation en produisant au mioins une impulsion de stic- lation cardiaque à la fin d'un'temps de retard à la suite du dernier battement cardiaque, dans les limites d'une gamme de temps appropriée pour mettre éventuellement fin à l'accès de tachycardie, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens cormandés de l'extérieur pour faire fonctionner l'appareil indépendamment des moyens de confirmation de tachycardie et pour commander la production d'au moins deux impulsions sépa- rées par un laps de temps qui dépend d'une caractéristique préalablement sélectionnée du stimulateur. 14. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 13, caractérisé en ce que les moyens commandés de l'extérieur comprennent un commutateur actionnable par un aimant maintenu au voisinage du stimulateur, et en ce qu'ils comprennent par ailleurs des moyens pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions, après que lesdites deux impulsions au moins ont été produites, tant que l'aimant continue à être raintenu au voisinage du stimulateur. 15. Stimulater ainti-tachycardie salon la revendicatio: 14, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens de ges- tiOn de ro:-roLamme pour modifier le fonction.ement du stimula- teur d'après des signaux produits extérieurement qui représen- tent des paramètres programmés, l'une de ces modifications étant l'invalidation ou la validation sélective de la oroduction impulsions de stimulation cardiaque, et en ce que les moyens inhibiteurs permettent une invalidation temporaire de la pro- duction d'impulsions, en attendant qu'une invalidation program- mée puisse ^tre effectuée. 16. Stimulateur anti-tachy-cardie selon la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comprernd en outre des moyens pour faire varier par balayage ledit temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'im-ul- sions, les moyens commandés de l'extérieur comprenant des moyens propres à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'aprèsdes signaux produits extérieurement qui représentent au moins un paramètre program- mé, et des moyens réagissant à l'irnt-rvntion des mzyens commandés de l'extérieur en faisant en sorte que le temos de retard suivant ne dépende que d'un paramètre de temps de retard programmé et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard comrmandé par les moyens de balayage. 17. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 16, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre de temps de retard programmé. 18. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens de ges- tion de programme pour modifier le fonctionnement du stimula- teur d'après des signaux produits extérieurement qui représen- tent des paramètres programmés, l'une de ces modifications étant l'invalidation ou la validation sélective de la produc- tion d'impulsions de stimulation cardiaque, et des moyens maintenus en fonctionnement sous commande extérieure pour faire en sorte que la production d'impulsions soit invalidée temporairement, en attendant qu'une invalidation programmée puisse 8tr- effectuée et uniquement tant que ladite commande extérieure est exercée. 19. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 18, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage ledit temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, les moyens de gestion de programme comprenant des moyens propres à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'aprÈ des signaux produits extérieurement oui représentent au moins un paramètre program- mé, et des moyens réagissant à l'intervention des moyens de gestion de programme en faisant en sorte que le temps de retard suivant ne dépende que d'un paramètre de temps de retard programmé et qu'il soit infependant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 20. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 19, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre de temps de retard programmé. 21. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage le temps de retard lors de cycles successifs de-fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, des moyens de gestion de programme pour modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'après des signaux produits extérieurement oui représentent au moins un paramètre programmé, et des moyens réagissant à l'intervention des moyens de gestion de programme en fai- sant en sorte que le temps de retard suivant ne dépende que d'un paramètre de temps de retard programmé et cu'il soit indépendant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 22. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 21, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre de temps de retard programmé. 23. Stimulateur anti-tachycardie, comprenant des moyens pour confirmer une tachycardie, des moyens réagissant à ces moyens de confirmation en produisant au moins une impulsion de sti- mulation cardiaque à la fin d'un temps de retard à la suite du dernier batta:.ent cardiaque, dans les limites d'une gamme de temps appropriée pour mettre éventuellement fin à l'accès de tachycardie, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens commandés de l'extérieur, actionnables par des moyens exté- rieurs pour inhiber le fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions, aussi longtemps que les moyens extérieurs exercent leur contrôle sur eux. 24. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 23, caractérisé en ce que les moyens commandés de l'extérieur comprennent un commutateur actionné magnétiquement et en ce - qu'ils sont actionnés aussi longtemps qu'un aimant extérieur continue à être maintenu au voisinage du stimulateur. 25. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 24, caractérisé en ce qu'il contient en outre des moyens de ges- tion de programme propres à modifier le fonctionnement du sti- mulateur d'aprèsdes signaux produits extérieurement qui représentent des paramètres programmés, l'une de ces modifi- cations étant l'invalidation ou la validation sélective de la production d'impelsions de stimulation cardiaque, et en ce que les moyens inhibiteurs permettent d'invalider temporaire- ment la productioh d'impulsions, en attendant qu'une invalida- tion programmée puisse être effectuée. 26. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 25, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage le temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, les moyens commandés de l'extérieur régissant le fonc- tionnement des moyens de gestion de programme de façon à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé,:d'après des paramètres programmés, et des moyens réagissant à l'intervention des moyens comma.ndés de l'exté- rieur en faisant en sorte que le tem-ps de retard suivant ne soit dépendant que d'un paramètre programmé de temps de retard et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard comnmandé par les moyens de balayage. 27. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 26, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte sue le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre programmé de temps de retard. 28. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 24, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par Ybalayage ledit temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impul- sions, les moyens commandés de l'extérieur comprenant des moyens propres à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé,d'après des signaux produits extérieurement qui représentent au moins un paramètre program- mé, et des moyens réagissant à l'intervention des moyens com- mandés de l'extérieur en faisant en sorte que le temps de retard suivant dépende seulement d'un paramètre programmé de temps de retard et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 29. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 28, caractérisé en ce au'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre programmé de temps de retard. 30. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 23, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens de ges- tion de programme pour modifier le fonctionnement du stimula- teurd'après des signaux produits extérieurefent qui repré- sentent des paramètres programmés, l'une de ces modifications étant l'invalidation ou la validation sélective de la produc- tion d'impulsions de stimulation cardiaque, et en ce que les moyens inhibiteurs font en sorte que la production d'impul- sions soit invalidée temporairement, en attendant qu'une inva- lidation programmée puisse être effectuée et uniquement tant oue ladite commande extérieure est exercée. 31, Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 30, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage ledit temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'imnul- sions, les moyens de gestion de programme comprenant des moyens propres à modifier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'après des signaux produits extérieurement qui représentent au moins un paramètre program- mé, et des moyens réagissant à l'intervention des moyens de gestion de programme en faisant en sorte que le temps de retard suivant ne dépende que d'un paramètre programmé de temps de retard et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 32. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 31, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur -Produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre programmé de temps de retard. 3. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 23, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens pour faire varier par balayage ledit temps de retard lors de cy- cles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions, des moyens de gestion de programme pour modi- fier la gamme sur l'étendue de laquelle le temps de retard est balayé, d'après des signaux produits extérieurement qui repré- sentent au moins un par-amètre programmé, et des moyens réa- gissant à l'intervention des moyens de.gestion de programme en faisant en sorte que le temps de retard suivant ne dépende oue d'un paramètre programmé de temps de retard et qu'il soit indépendant du dernier temps de retard commandé par les moyens de balayage. 34. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 33, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre programmé de temps de retard. 35. Stimulateur anti-tachycardie, comprenant des moyens pour confirmer une tachycardie, des moyens réagissant à ces moyens de confirmation en produisant au moins une impulsion de stimu- lation cardiaque à la fihd'un temps de retard à la suite du dernier battement cardiaque, dans les limites d'une gamme de temps appropriée pour mettre éventuellement fin à l'accès de tachycardie, des moyens propres à faire varier par balayage ce temps de retard lors de cycles successifs de fonctionnement des moyens générateurs d'impulsions, des moyens commandés de l'extérieur pour modifier la gamme sur l'étendue de laquelle ledit temps de retard est balayé, d'aprésau moins un paramètre programmé, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens réagis- sant aux moyens commandés de l'extérieur en faisant en sorte que le temps de retard suivant dépende seulem;ent d'un parantre programmé de temps de retard et qu'il soit indépendant du dernier terps de retard commandé par les moyens de balayage. 36. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 35, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens sous commande extérieure pour faire en sorte que le stimulateur produise au moins une impulsion à un instant approprié pour déclencher éventuellement un accès de tachycardie, à la suite de quoi le temps de retard suivant représente ledit paramètre programmé de temps de retard. 37. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 35, caractérisé en ce que les moyens commandés de l'extérieur comprennent un commutateur actionnable par un aimant maintenu au voisinage du stimulateur, et en ce qu'il est prévu en outre des moyens qui inhibent le fonctionnement des moyens généra- teurs d'impulsions aussi longtemps que l'aimant continue à Ctre maintenu au voisinage du stimulateur. 38. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 37, caractérisé en ce que les moyens commandés de l'extérieur ont en outre pour fonction deprogrammer l'invalidation ou la vali- dation sélective de la plroduction d'imoulsions de stimulation cardiaque, et en ce que les moyens inhibiteurs permettent d'invalider temporairement la production d'impulsions en attendant qu'une invalidation programmée puisse être effectuée. 39. Stimulateur anti-tachycardie selon la revendication 35, caractéries en ce que les moyens commandés de l'extérieur ont en outre pour fonction de programmer l'invalidation ou la vali- dation sélective de la production d'impulsions de stimulation cardiaque, et en ce qu'il est en outre prévu des moyens inhi- bitaurs commandés de l'extérieur pour permettre d'invalider temporairement la production d'imnulsione en attendant qu'une invalidation programmée puisse être effectuée.