Brevet FR2499860A1 — publié le 19820820

La présente invention concerne un stimulateur car- diaque implantable programmable extérieurement et capable de fonctionner dans différents modes opératoires pour ef- fectuer une diversité de routines thérapeutiques en répon- se à des arythmies ou affections cardiaques reconnaissa- bles. Ces dernières années, on a fait des progrès subs- tantiels dans la mise au point de techniques pour exercer une action médicale efficace en réponse à différentes af- fections cardiaques ou arythmies. Les types d'affections ou arythmies ont été typiquement traités par le passé par chimiothérapie ou bien par des dispositifs tels que des stimulateurs cardiaques, des défibrillateurs, des appareils de cardioversion, etc. - Des efforts plus récents ont permis la mise au point de défibrillateurs électroniques de secours, tels que ceux revendiqués dans les brevets US n0 Re 27 652 et Re. 27 757. Plus récemment, des efforts ont été faits pour la mise au point de dispositifs miniaturisés de défibrillation, de cardioversion et de stimulation cardiaque en vue d'une implantation dans le corps d'un patient sujet à une affec- tion cardiaque ou à une arythmie. Un exemple d'un tel dispositif implantable a été décrit dans le brevet US n0 3 952 750 (qui revendique un dispositif de cardioversion d'oreillette commandée). L'utilisation d'un défibrillateur automatique implantable a été décrite dans le brevet US n0 4 030 509. En outre le brevet US no 4 164 946 revendique un circuit de détection de défaut pour un régulateur car- diaque implanté de façon permanente. En dépit des progrès réalisés ces dernières années, il existe encore de nombreux perfectionnements à faire dans ce domaine de la technologie médicale. Par exemple, on considère comme tout à fait souhaitable de pouvoir met- tre au point un stimulateur cardiaque implantable ayant la capacité d'effectuer sélectivement l'une de diverses opérations pour corriger médicalement des affections car- diaques ou arythmies reconnaissables, c'est-à-dire la mise au point d'un stimulateur cardiaque implanté qui soit capable de remplir des fonctions de défibrillation, de cardioversion et de stimulation cardiaque de façon sélective et automatique en réponse à une détection de l'apparition d'une affection cardiaque ou arythmie cor- respondante. En outre, une caractéristique extrêmement avan- tageuse d'un tel dispositif consisterait dans la possibi- lité d'une programmation externe du fonctionnement du dis- positif pour l'exécution de différentes opérations en concordance avec des paramètres définis. Il est judicieux à cet égard de préciser plus complètement ce point, notam- ment à l'aide d'une définition de principe. On sait que le coeur humain nécessite une acti- vité électrique coordonnée pour alimenter le corps de fa- çon satisfaisante avec un débit de sang suffisant. Cette activité coordonnée est établie à l'aide d'un système de conduction spécialisé qui est contenu dans le corps. Une description de ce système a été faite par exemple dans le document " The CIBA Collection of Medical Illustrations, Heart " de Frank Netter, M.D., page 49 - 49, 1974 (ISBN 0-914168-07-X, Library of Congress Catalogue no 53-2151). Des mauvais fonctionnements du système de canalisations produisent une diversité d'affections pouvant conduire à la mort (cf Netter, ouvrage cité, pages 66-68). Récemment on a mis au point un défibrillateur automatique implantable. Le défibrillateur fournit au- tomatiquement une grande impulsion électrique de défibrilla- tion aux ventricules pour supprimer des conditions fatales de mauvais fonctionnement et il peut par conséquent sau- ver la vie dans le cas d'une fibrillation ventriculaire. En outre, on connaît de nombreuses autres formes de thé- rapie par stimulation électrique pour traiter différentes anormalités du coeur. Par exemple on sait qu'une asystole (l'absence de stimulation électrique des ventricules du coeur) peut être traitée par implantation d'un stimulateur cardiaque qui stimule périodiquement les ventricules avec une im- pulsion électrique. En outre, des techniques sophisti- quées de stimulation, notamment différents modes de sti- mulation cardiaque, ont été mis au point. Des dispositifs plus automatiques fournissent des impulsions à l'oreillette du coeur mais des praticiens ré- pugnent à traiter automatiquement le ventricule du coeur par stimulation du fait des risques créés, par exemple par une amorce de fibrillation. En conséquence on considère comme souhaitable la mise au point d'un dispositif qui soit capable de traiter, par des modes de stimulation et si né- cessaire par une défibrillation de correction, une arythmie ou une fibrillation qui pourraient résulter d'un traitement du ventricule du coeur. Les modes de traitement par stimulation électri- que peuvent être essentiellement classifiés comme suit, en relation avec les niveaux d'énergie utilisés: Type d'impulsion Plage d'énergie Stimulation égale ou inférieure à 100 microjoules Cardioversion ou défi- brillation (interne) 1 à 100 joules En termes simplifiés, des impulsions de stimula- tion cardiaque assurent la stimulation d'un très petit volume de tissu cardiaque (approximativement de 1 à 10 mm3) et l'impulsion est ensuite transmise dans une zone adja- cente avec étalement. D'autre part des impulsions de dé- fibrillation ont une puissance suffisante pour stimuler simultanément la totalité, ou bien une partie critique, du tissu cardiaque, en améliorant ainsi les conditions dangereuses de désorganisation résultant d'une auto-stimu- lation cyclique associée à une fibrillation ventriculaire. Dans un passé très récent, on a mis au point des systèmes à électrodes combinées de stimulation et de car- dioversion cardiaque, comme ceux décrits dans le brevet US n0 4 030 509 déjà cité. De tels systèmes permettent la fourniture d'une énergie de défibrillation aux ventri- cules et ils permettent également la fourniture d'impul- sions de stimulation. Il est ainsi possible d'obtenir un grand nombre de possibilités de stimulation électrique avec les électrodes combinées. De telles fonctions combinées de stimulation et de défibrillation sont assez efficaces dans un dispositif implanté du fait que certains symptômes, par exemple l'ab- sence d'ondes - R, pourraient indiquer une asystole ou une fibrillation ventriculaire menaçant la vie du patient. Il est par conséquent souhaitable d'utiliser un disposi- tif combiné de stimulation-défibrillation qui pourrait tenter en premier lieu d'assurer une stimulation cardia- que en présence de tels symptômes puis de tenter une dé- fibrillation si les symptômes persistent. Un autre brevet US n0 4 223 678 concerne un dis- positif d'enregistrement de données, qui est destiné à être implanté en même temps qu'un défibrillateur automati- que. Sa fonction est d'enregistrer approximativement 100 secondes de l'électrogramme cardiaque avant, pendant et après un épisode de fibrillation ventriculaire. Plus tard l'information mémorisée peut être extraite pour établir un enregistrement complet et permanent de l'épisode de fibrillation ventriculaire, notamment le fonctionnement du dispositif pendant une défibrillation automatique. L'utilisation de cette possibilité d'enregistrement peut être étendue pour saisir des données critiques concernant des modes additionnels de thérapie par stimulation élec- trique et également pour obtenir une information qui pour- rait conduire à une stimulation électrique future plus efficace. On réalise de plus en plus des stimulateurs car- diaques qui sont programmables et dans lesquels des paramè- tres tels que la fréquence d'impulsions, l'amplitude d'im- pulsions et la sensibilité aux ondes R peuvent être réglés à partir d'un dispositif extérieur en communication élec- tromagnétique avec le stimulateur implanté. Il serait ex- trêmement souhaitable d'implanter un microprocesseur à l'intérieur d'un stimulateur/régulateur cardiaque implanté en vue d'établir ainsi une voie de communication permet- tant d'introduire des données, telles qu'un nouveau pro- gramme, et de changer le programme logiciel (et par con- séquent le fonctionnement) du microprocesseur. En outre la présence d'un microprocesseur permet d'utiliser des processus logiques et d'analyse dans le diagnostic et le traitement d'affections cardiaques en faisant intervenir différents régimes de stimulation électrique du coeur. On a constaté que différents microprocesseurs disponibles à l'heure actuelle varient en ce qui concerne à la fois la consommation de courant et la vitesse, ce qui rend certains microprocesseurs (de faible puissance et vitesse) appropriés pour des opérations à long terme tan- dis que d'autres microprocesseurs (de puissance et vitesse supérieures) sont mieux appropriés pour effectuer des opé- rations sophistiquées à court terme6 En conséquence, on considère comme tout à fait souhaitable de disposer d'un stimulateur cardiaque implanté offrant la possibilité de fonctionner avec deux processeurs, Cela serait particu- lièrement avantageux pour tenir compte d'autres critères de conception consistant à prévoir un stimulateur cardia- que implantable comportant des modes multiples de fonc- tionnement en vue de l'exécution de différentes opéra- tions de stimulation électrique du coeur (comme défini ci- dessus), puisque certaines opérations conviendraient pour être effectuées par un processeur tandis que d'autres se- raient mieux appropriées pour leur exécution par l'autre microprocesseur. Enfin il existe des moments, en cours de fonc- tionnement, o il serait préférable qu'un processeur don- né fonctionne à une vitesse supérieure à sa vitesse nor- male de marche. En conséquence, on considère comme tout à fait souhaitable de disposer d'un stimulateur cardia- que implantable associé à un microprocesseur et offrant la possibilité d'un "changement de vitesse" de telle sor- te que le microprocesseur fonctionne temporairement à une vitesse plus grande. Conformément à la présente invention, il est prévu un stimulateur cardiaque implantable et un procédé correspondant, l'invention ayant trait plus particuliè- rement à un stimulateur cardiaque très souple, efficace, programmable de l'extérieur et qui forme un système in-é gré permettant l'exécution d'opérations de stimulation 6- lectrique du coeur (défibrillation, cardioversion, stimu- lation cardiaque, etc) en réponse à la détection de dif- férentes affections cardiaques ou arythmies. Un tel sti- mulateur cardiaque implantable est commandé par proces- seur, et de préférence par deux processeurs qui sont cha- cun spécifiquement choisis pour commander un type particu- lier d'opération (long terme ou bien court terme, fonc- tionnement simple ou sophistiqué). En particulier, la présente invention se rappor- te à un stimulateur cardiaque implantable et à un procédé correspondant, permettant un fonctionnement dans une mul- tiplicité de modes opératoires qui peuvent chacun être enclenchés librement. En outre, comme cela sera expli- qué dans la suite, différents paramètres sont programma- bles de l'extérieur pour chaque mode opératoire. Les mo- des de fonctionnement à long terme, devant être appliqués par un processeur plus simple, plus lent et consommant moins de courant, comprennent fondamentalement: (1) sti- mulation de ventricule à fréquence fixe, (2) stimulation d'oreillette à fréquence fixe, (3) stimulation de ventri- cule à la demande, (4) stimulation bifocale et (5) défi- brillation automatique. Il est judicieux de donner une courte description de chaque mode. Dans le mode de stimulation de ventricule à fréquence fixe, les paramètres peuvent être programmés à différentes valeurs. Ces paramètres de stimulateur com- prennent la fréquence d'impulsions, la limite de fréquence, l'amplitude d'impulsion, (milliampères) et la largeur d'impulsion (millisecondes). Dans un mode préféré de réalisation de l'invention, il existe une possibilité de dérogation permettant au praticien de doubler les fré- quences d'impulsions (jusqu'à un nombre maximal approprié d'impulsions par minute, par exemple 200 impulsions par minute) dans le but d'un fonctionnement en survitesse. Par établissement du mode de fonctionnement en survites- se, une rafale d'impulsions de fréquence élevée est pro- duite pendant une période de 2 à 3 secondes. Après cette rafale, le mode de survitesse est supprimé automatique- ment et les paramètres du stimulateur reviennent aux valeurs d'origine. Dans le mode de stimulation d'oreillette à fré- quence fixe, les paramètres peuvent être programmés à différentes valeurs, ces paramètres comprenant la fréquen- ce d'impulsions, la limite de fréquence, l'amplitude d'im- pulsion et la largeur d'impulsion. En outre, il existe une possibilité de dérogation peimett at au praticien de produire une rafale d'impulsions rapide de stimulation d'o- reillette. Dans ce mode, les fréquences d'impulsions peu- vent être augmentées d'lun facteur de 10 par rapport à des fréquences typiques (50, 55,.,., 115,120 impulsions par minute), Une telle rafale a une diurée comprise entre 2 et 3 secondes et ensuite les paramètres du stimulateur re- viennent à leurs valeurs d'origine. Dans le mode de stimulation de ventricule à la demande, les paramètres peuvent être programmés à diffé- rentes valeurs, ces paramètres comprenant la fréquence d'impulsions, la limite de fréquence, l'amplitude d'im- pulsion, la largeur d'impulsion, la sensibilité et la pé- riode réfractaire. Dans le mode de stimulation bifocale, les para- mètres peuvent être à nouveau programmés à différentes va- leurs, ces paramètres comprenant la fréquence d'impulsions, la fréquence limite, l'amplitude d'impulsion, la largeur d'impulsion, la sensibilité, le retard réfractaire et le retard AV (oreillette-ventricule). Enfin des opérations de défibrillation automatique peuvent être effectuées en relation avec des paramètres classiques, comprenant l'énergie d'impulsions (joules), le nombre d'impulsions par séquence, et l'énergie de chaque im- pulsion. Se référer par exemple aux brevets US nO 3 952 750 4 030 509. Des modes de fonctionnement à court terme, de- vant être effectués par un processeur rapide et sophisti- qué, comprennent: des opérations de cardioversion, de surveillance automatique d'un patient et de commande au- tomatique de tachycardie ventriculaire (notamment une stimulation de ventricule prioritaire, une stimulation d'o- reillette rapide, une stimulation ventriculaire couplée et une cardioversion automatique). En outre, le proces- seur rapide le plus sophistiqué peut effectuer, dans un mode préféré de réalisation, un enregistrement de quatre fonctions, ledit enregistrement étant d'une nature à long terme mais étant néanmoins effectué par le processeur ra- pide, qui fonctionne suivant le mode d'accès direct en mé- moire (DMA). Il est maintenant approprié de donner une brève description de chacune des opérations citées en der- nier. Dans un mode préféré de réalisation, le mode de cardioversion est établi seulement lors de la réception d'un signal extérieur de commande (par exemple la détection de mise en place d'un aimant sur la surface de la peau dans une zone adjacente à un contacteur à lame implanté et la transmission d'un mot par l'intermédiaire du canal de don- nées). Le signal de sortie produit dans le mode de cardio- version est synchronisé avec l'onde-R suivant la réception du signal de commande. De préférence une seule impulsion par commande est émise et les énergies d'impulsions sont sélectionnées librement parmi certaines valeurs prédéter- minées (par exemple 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 ou 35 joules). Le mode de commande automatique de tachycardie ventriculaire est le plus compliqué de tous les modes opé- ratoires exécutés par le système selon l'invention. Ce mode opératoire peut être mis en pratique sous la commande d'un programme, le stimulateur cardiaque implantable étant préprogrammé et étant enclenché par le praticien. Cependant il est également possible de reprogrammer le stimulateur cardiaque implantable, en correspondance avec les résul- tats du traitement effectué, puis d'autoriser le fonction- nement du stimulateur cardiaque de façon à traiter addi- tionnellement le patient conformément au processus re- programmé. Dans ce mode opératoire, toute combinaison et/ou séquence des modes secondaires suivants peut être sélectionnée (programmée) librement par le praticien cor- respondant: stimulation ventriculaire en survitesse, sti- mulation ventriculaire couplée, cardioversion automatique et stimulation d'oreillette rapide. L'un quelconque ou bien tous les modes précités peuvent être sélectionnés de telle sorte que, si la première réaction n'est pas effica- ce pour le contrôle de la tachycardie ventriculaire, la réaction suivante soit enclenchée. Ainsi initialement une liste associée aux différents modes peut être établie; en- suite le praticien peut modifier la liste en fonction de la réaction du patient au traitement. On va maintenant don- ner une description plus détaillée de chacun desdits modes secondaires de fonctionnement. Lorsqu'une tachycardie ventriculaire est détectée, une rafale de deux à trois secondes de stimulation ventricu- laire en survitesse est produite. La cadence de stimulation en survitesse est préprogrammée à une valeur supérieure de , 15, 20 ou 25% à la cadence de tachycardie ventriculaire détectée. Le nombre de rafales est préprogrammé à 1, 2, 3 ou 4 avant de passer automatiquement au mode de réaction suivant. Il est prévu typiquement un décalage de 5 secon- des entre des rafales. Dans le mode secondaire de stimulation ventricu- laire couplée, N impulsions ventriculaires supérieures à une cadence donnée provoquent la génération d'une impulsion de stimulation ventriculaire à un instant donné (exprimé en pourcentage de l'intervalle R-R) à la suite de la n-ième impulsion ventriculaire. En outre, si la tachycardie se poursuit, un mode d'examen entre en action de telle sorte que, après chaque n-ième impulsion, l'intervalle de cou- plage diminue d'une quantité de temps donnée jusqu'à ce que l'intervalle de couplage final soit atteint. Ce pro- cessus peut être répété un certain nombre de fois (de pré- férence jusqu'à 4 fois) avant de passer au mode de répon- se suivant. Les différents paramètres intervenant dans ce mode opératoire secondaire comprennent le nombre d'impul- sions préliminaires, la cadence de tachycardie (impulsions par minute), l'intervalle de couplage initial (pourcentage de l'intervalle R-R), la réduction de couplage (pourcenta- ge), l'intervalle de couplage final (pourcentage) et le nombre de cycles de réponse. Dans le mode secondaire de cardioversion automa- tique, lorsqu'une tachycardie ventriculaire a été détec- tée, une impulsion de sortie synchronisée avec une onde-R est émise. Jusqu'à quatre impulsions de ce genre peuvent être émises avec une combinaison quelconque de valeurs d'énergie préprogrammées (par exemple 2, 5, 10 ou 15 jou- les) avant de passer au mode de réponse suivant. Il est prévu typiquement un intervalle de 5 secondes entre cha- que impulsion de cardioversion. Enfin dans le mode secondaire de stimulation ra- pide d'oreillette, une rafale de deux à trois secondes de stimulation rapide d'oreillette est produite à une cadence préprogrammée. Le nombre de rafales avant le passage au mode de réponse suivant est préprogrammé à 1, 2, 3 ou 4. Il est prévu typiquement un décalage de cinq secondes en- tre deux rafales successives. Comme indiqué précédemment, un enregistrement de quatre fonctions constitue un mode opératoire qui, bien * que d'une nature à long terme, est effectué par le proces- seur à court terme, fonctionnant dans le mode DMA. Une information typique à enregistrer pour différents évène- ments contient les instants et les dates d'épisodes (tels que des épisodes de fibrillation ou des impulsions de d6- fibrillation en l'absence de fibrillation), une période de dix secondes d'un électrocardiogramme pràliminaire,,des durées de charge de condensateurs (par exemple pour chaque impulsion de fibrillation), lune periode de 90 secondes d'un électrocardiogramme pris après uie impulsion ultérieu- re (impulsion de post-fibrillation) et différentes autres données, estimées comme nécessaires par le praticien, une telle possibilité pouvant être commodément établie simple- ment par une préprogrammation externe du stimulateur car- diaque implanté. Un processus de surveillance de patient constitue un autre mode opératoire à court terme qui est effectué par le plus sophistiqué des deux processeurs. La rafale d'impulsions de surveillance de patient est émise lors de la détection d'une fibrillation ventriculaire. Les paramè- tres de ce signal sont programmables pour optimiser la surveillance d'un patient, lesdits paramètres comprenant la durée de rafale (de préférence assez courte), l'amplitude de rafale, la largeur d'impulsion et la cadence d'impulsion. Il est également considéré comme souhaitable de programmer le stimulateur cardiaque implantable de manière qu'on puis- se obtenir une rafale d'impulsions de demande de service qui est enclenchée par la détection d'une panne de dispo- sitif, la perte d'une saisie ou d'une détection par le stimulateur, une faible tension de batterie et d'autres conditions semblables. Le signal de demande de service doit pouvoir être distingué du signal de surveillance et il pourrait par exemple être constitué par deux courtes rafa- les d'une durée de quelques secondes, se produisant pendant un intervalle de dix secondes, et répété une fois par heu- re avec une amplitude, une largeur et une fréquence program- mables, comme indiqué ci-dessus. En conséquence le stimulateur cardiaque implanta- ble conforme à l'invention fournit une possibilité de pro- grammation externe de manière que diverses opérations, ou des séquences d'opérations,puissent être effectuées en re- lation avec différents paramètres qui peuvent être réglés de l'extérieur à la discrétion du praticien. D'une façon générale, le stimulateur cardiaque implantable conforme à l'invention comprend un étage d'en- trée destiné à recevoir à l'entrée différents signaux d'é- tat et de détection, une section de commande (constituée de préférence par un microprocesseur) pour effectuer sélec- tivement l'une de diverses opérations, un étage de sortie réagissant à des signaux fournis par la commande pour as- surer l'activation des différents dispositifs de stimula- tion cardiaque électrique, y compris la surveillance d'un patient, et un canal d'entrée/sortie de données pour re- cevoir de et pour fournir à la commande des données d'en- trée, et pour recevoir de et fournir à la commande dif- férentes données de sortie (par exemple des données à af- ficher). Dans un mode préféré de réalisation, la commande comprend un premier dispositif de commande servant à effec- tuer sélectivement l'une quelconque des diverses opérations d'un type donné, un second dispositif de commande pour ef- fectuer sélectivement l'une quelconque de plusieurs opéra- tions d'un type différent et une interface pour assurer un échange d'informations et de signaux de commande entre les deux dispositifs de commande. Le stimulateur cardiaque implantable et le procédé correspondant font intervenir la détermination d'une condi- tion, à partir d'une pluralité de conditions affectant un patient, le choix d'au moins un mode de traitement pour traiter ladite condition et l'exécution des phases de chaque mode de traitement. Dans un mode préféré de réa- lisation, les phases oui fonctions qui viennent d'être dé- crites sont exécutées de façon répétitive et continue par le stimulateur selon l'invention. Enfin, dans un mode de réalisation du stimulateur cardiaque implantable, il est prévu un système de détection servant à déceler l'absence d'une onde-R naturelle, ce qui provoque l'exécution d'une stimulation, puis à détecter en- suite la présence ou l'absence d'une onde-R artificielle qui résulte d'une stimulation satisfaisante), le système n'effectuant aucune action lors de la présence d'une onde- R artificielle ou bien effectuant une défibrillation lors de l'absence d'une onde-R artificielle. L'invention a en conséquence pour but: de fournir un stimulateur cardiaque implantable et un procédé associé, et plus particulièrement un stimulateur cardiaque implanta- ble à mode multiple et un procédé associé, permettant de réaliser différents types de stimulation cardiaque électri- que, notamment une défibrillation, une cardioversion et une stimulation cardiaque, en réponse à la détection de l'apparition de différentes affections cardiaques ou aryth- mies; de fournir un stimulateur cardiaque implantable qui est commandé par microprocesseur et qui peut en outre être programme de l'extérieur par rapport à différentes opéra- tions, ou séquences d'opérations, à effectuer; de fournir un stimulateur cardiaque implantable qui est non seulement commandé par microprocesseur mais qui est commandé par une pluralité de processeurs (par exemple par deux processeurs dans un mode préféré de réalisation), chaque processeur é- tant sélectionné spécialement pour effectuer des opérations d'un type donné; de fournir un stimulateur cardiaque im- plantable qui est commandé par au moins un microprocesseur spécialement conçu pour une marche normale à une vitesse donnée et qui peut sélectivement être actionné pour éta- blir une vitesse de traitement supérieure en vue de l'exé- cution d'opérations spécialisées nécessitant une grande vi- tesse opératoire; de fournir un stimulateur cardiaque im- plantable comportant un dispositif d'enregistrement de don- nées pouvant être implanté en même temps que le stimulateur cardiaque; et de fournir un stimulateur cardiaque implan- table et un procédé correspondant, permettant de détecter une absence d'une onde-R naturelle, à la suite de quoi une stimulation est effectuée, suivie par la détection de la présence ou de l'absence d'une onde-R artificielle, au- cune autre action n'étant effectuée en présence d'une onde- -R artificielle, tandis qu'une défibrillation est effectuée en l'absence d'une onde-R artificielle. D'autres avantages et caractéristiques de l'in- vention seront mis en évidence dans la suite de la descrip- tion, donnée à titre d'exemple non limitatif, en référence aux dessins annexés dans lesquels - la figure 1 est un schéma à blocs du stimula- teur cardiaque implantable conforme à la présente invention, - les figures 2A, 2B et 2C sont des diagrammes se rapportant à l'étage d'entrée 12 de la figure 1, - les figures 3A et 3B sont des diagrammes se rapportant à la commande 14 de la figure 1, - la figure 4 est un schéma à blocs de l'inter- face 16 et de la commande 18 de la figure 1; - la figure 5 est un schéma à blocs de l'étage de sortie 22 de la figure 1, et - les figures 6A et 6B représentent un organi- gramme d'un programme typique mettant en évidence à titre d'exemple les types d'opérations qui sont effectuées par la commande 14 de la figure 1. La présente invention va maintenant être décrite de façon plus détaillée en référence aux différentes figu- res, la figure 1 étant un schéma à blocs du stimulateur cardiaque implantable conforme à la présente invention. Comme le montre la figure 1, le stimulateur car- diaque implantable 10 comprend: un étage d'entrée 12 des- tiné à recevoir différents signaux de détection et d'état, à savoir un signal de détection d'impédance provenant d'6- lectrodes (non représentées) reliées au coeur, un signal d' électrocardiogramme (EGG) provenant de circuits de dé- tection et d'amplification d'électrocardiogramme classiqies (non représentés), et un signal de commande externe ("ai- mant en place") alertant le stimulateur cardiaque implan- table du fait qu'une commande externe est en trait d'être établie par mise en place d'tun aimant à proximité de la peau, et par conséquent à proximité de (par exemple) un contacteur à lame (non représenté) placé juste en dessous de la surface de la peau; une commande (A) 14 qui effec- tue, en réponse à différents signaux d'entrée reçus en provenant de l'étage d'entrée 12 et également en provenance d'une interface 16 et d'une commande (B) 18, différentes opérations permettant de produire à sa sortie différents signaux de commande et de données parvenant à la fois à une interface 16 et à un Stage de sortie 22; une interface 16 établissant une voie de transmission par l'intermédiaire de laquelle différents signaux de domnnées, d'état et de comman- de passent vers et à partir de l'étage d'entrée 12, de la commande 14 et de la commande 18; une seconde commande (B) 18 réagissant à différents signaux d'entrée de données et de commande qui sont reçus en provenance de l'étage d'en- trée 12, de l'interface 16 et d'un canal d'entrée/sortie de données 20, en vue de l'exécution de diverses opéra- tions permettant la fourniture de signaux de commande et de données à l'étage d'entrée 12, à la commande 14, à l'interface 16, au canal d'entrée/sortie de données 20 et à l'étage de sortie 22; un canal d'entrée/sortie de données 20 formant une voie de transmission par l'inter- médiaire de laquelle des données d'entrée et des données de sortie sont acheminées vers ou à partir de différents éléments (la commande 14 et la commande 18) du stimula- teur cardiaque implantable 10; et un étage de sortie 22 réagissant à différents signaux de commande provenant de la commande 14 et de la commande 18 pour assurer non seule- ment un actionnement de dispositifs classiques de défi- brillation, de cardioversion et de stimulation cardiaque qui sont reliés avec lui, mais également pour actionner un système de surveillance de patient. Dans un mode préféré de réalisation, les commandes 14 et 18 sont spécialement sélectionnées, du fait de leur conception, pour exécuter certaines opérations. Cette ca- ractéristique de la présente invention, notamment la sépa- ration précise des fonctions entre les commandes 14 et 18, sera décrite de façon plus détaillée dans la suite. Les figures 2A, 2B et 2C sont des schémas se rap- portant à l'étage d'entrée 12 de la figure 1. Comme on le voit, l'étage d'entrée 12 comprend un circuit d'amplifica- tion et de conditionnement de signaux 30, un convertisseur 32, un circuit d'évaluation d'état cardiaque défini 34 et un sélecteur d'entrée 36. En fonctionnement, le circuit d'amplification et de conditionnement de signal 30 reçoit à son entrée un si- gnal ECG qui est fourni par un circuit de détection d'é- lectrocardiogramme ECG classique et il effectue une ampli- fication et un conditionnement de signal (filtrage) de fa- çon à produire à sa sortie un signal analogique. En outre, le circuit d'amplification et de conditionnement de signal 30 reçoit un mot de commande provenant de la commande 18 (figure 1), ce signal d'entrée établissant la fréquence (corner) servant à la différenciation du signal d'entrée ECG et il établit également le gain maximal que l'ampli- ficateur peut avoir (en réglant ainsi la sensibilité pour le signal d'entrée ECG). Le circuit d'amplification et de conditionnement de signal 30 et le convertisseur 32 ont été représentés de façon plus détaillée sur la figure 2B. On voit que le circuit d'amplification et de conditionnement de signal 30 comprend un condensateur de filtrage 298 et un circuit de différenciation constitué d'un amplificateur 300 et d'une résistance 302. Le convertisseur 32 comprend un circuit de valeur absolue 304, un circuit RC constitué d'une résistance 306 et d'un condensateur 308, un compara- teur 310, un comparateur 312 et un comparateur 314. En fonctionnement, le signal ECG d'entrée est fil- tré par le condensateur 298 puis il est différencié par l'amplificateur 300 et la résistance 302. Le signal ECG différencié résultant est appliqué à un circuit de va- leur absolue 304 qui engendre la valeur absolue du signal ECG différencié, correspondant à la forme d'onde 318 de la figure 2C. Cette dernière forme d'onde est appliquée à un comparateur 314, qui reçoit une entrée de référence REF A à l'aide de laquelle une sortie ONDE R (forme d'onde 320 sur la figure 2C) est engendrée de manière à identifier l'apparition de chaque onde-R. La valeur absolue du signal ECG différencié sor- tant du circuit de valeur absolue 304 est appliquée comme premier signal d'entrée au comparateur 312, l'autre signal d'entrée étant constitué par une entrée de référence REF B, qui est d'un niveau inférieur à REF A. Il en résulte la génération par le comparateur 312 d'un autre signal de sor- tie CRENEAU (forme d'onde 316 de la figure 2C), en défi- nissant ainsi la longueur de la forme d'onde 318. Finalement le signal ECG différencié sortant du comparateur 300 est appliqué, par l'intermédiaire du circuit RC 306, 308, à une ehtrée du comparateur 310 dont l'autre entrée reçoit un signal d'entrée de référence REF C. En résultat de cette opération, le comparateur 310 produit à sa sortie un signal CRETE ATTEINTE,ce signal identifiant chaque apparition d'une crête dans le signal ECG. En revenant à la figure 2A, on voit que le circuit d'évaluation d'état cardiaque défini 34 reçoit des signaux d'entrée numériques ONDER et CRENEAU et produit une comman- de d'interruption qui est appliquée à la commande (A) 14 (désignée par COMMANDE D'INTERRUPTICN). Le circuit d'éva- luation d'état cardiaque défini 34 engendre également, en réponse à la détection d'états cardiaques particuliers, des signaux correspondants de sortie indiquant l'apparition de l'état particulier, c'est-à-dire un signal de sortie FIB (indication de fibrillation), un signal de sortie TACHY (indication de tachycardie) et un signal de sortie BRADY (indication de bradycardie). Ces trois signaux de sortie sont appliqués à un sélecteur d'entrée 36. Plus spécifiquement, le circuit d'évaluation d'é- tat cardiaque défini 34 comprend un circuit semblable au circuit de rythme cardiaque incorporé dans le système de détection arythmie revendiqué dans la demande de brevet dé- posée aux Etats-Unis sous le numéro 175 670 le 5 Août 1980 et dans le circuit de détection de fibrillation du bre- vet US nO 4 184 493. En conséquence, le circuit d'évalua- tion d'état cardiaque défini comprend un circuit sembla- ble à celui décrit ci-dessus, ledit circuit réagissant à des signaux d'entrée de données ONDER en' CRENEAU pour déterminer lequel des trois états (fibrillation, tachycardie ou bradycardie).existe. En outre, par un moyen classique (par un circuit classique à porte OU), le circuit d'6va- luation d'état cardiaque défini 34 produit à sa sortie un signal de COMMANDE D'INTERRUPTION qui est appliqué à la commande 14 à chaque fois que l'une des trois conditions précitées est détectée. Il est également à noter qu'on peut prévoir un circuit logique classique pour déterminer, sur la base des signaux d'entrée définis ci-dessus, l'existence de différentes conditions médicales, par exemple une tachy- cardie ventriculaire, une fibrillation ventriculaire et une tachycardie supra-ventriculaire. Un tel circuit lo- gique classique peut être incorporé au circuit d'évalua- tion d'état cardiaque défini 34 ou bien à l'un des pro- cesseurs/commandes qui vont être décrits dans la suite. La logique adoptée va cependant être décrite maintenant. L'apparition du signal FIB en l'absence du si- gnal TACHY indique l'apparition d'une condition de tachy- cardie de faible fréquence. Une, technique médicale clas- sique impose qu'aucun choc électrique ne soit appliqué à un patient affecté par cette condition. Cependant, dans une telle condition, un appel de "surveillance" est four- ni à la commande 18 par l'intermédiaire de l'interface 16 et des modes de stimulation cardiaque sophistiquée peuvent être amorcés s'ils sont ainsi programmés. L'apparition des deux signaux FIB et TACHY in- dique une condition de fibrillation ventriculaire et à nouveau un signal de "surveillance" est appliqué à la commande 18 par l'intermédiaire de l'interface 16. En outre la commande 14 est actionnée pour appliquer un choc de défibrillation au patient par l'intermédiaire de l'étage de sortie 22. Plus spécifiquement, la commande 14 extrait l'énergie nécessaire pour une défibrillation à partir d'une mémoire de paramètres (qui sera décrite dans la suite), elle transmet cette information à un gé- nérateur d'impulsions de défibrillation, elle arrête les circuits de stimulation cardiaque et elle émet différents autres signaux de commande de façon à assurer la généra- tion d'une impulsion de défibrillation qui est alors ap- pliquée au patient (par opposition à une charge de con- trôle). Pendant cette période, la commande 18 enregistre des paramètres pendant la phase de génération de l'impul- sion de défibrillation, ces données étant appliquées à la commande 18 par l'intermédiaire du canal d'entrée/sor- tie de données 20. Pendant que le patient est traité par l'impul- sion de défibrillation, un signal de synchronisation est appliqué à l'étage de sortie 22 (spécifiquement un géné- rateur d'impulsions contenu dans celui-ci) à partir de l'interface 16 (spécifiquement à partir d'un verrou de sortie contenu dans cette interface) de manière à déter- miner si le générateur d'impulsions est ou non synchroni- sé (par exemple synchronisé avec une onde R). En consé- quence la ligne de synchronisation est maintenue à un ni- veau haut à tous moments au cours d'une défibrillation ventriculaire. L'apparition d'un signal de sortie TACHY en l'absence du signal de sortie FIB, indique une condition de tachycardie supra-ventriculaire, c'est-à-dire une con- dition pendant laquelle les battements du coeur sont ra- pides mais o le critère connu de fonction de densité de probabilité n'est pas satisfait. Dans ce cas, une cardio- version synchronisée (c'est-à-dire une cardioversion synchronisée avec l'onde R) peut être indiquée. En cor- respondance, dans de telles conditions, un mot de mode contenu dans une mémoire de paramètre (associée à la com- mande 18) est appliqué à un sélecteur d'entrée (incorporé à la commande 14), ledit sélecteur d'entrée comprenant fon- damentalement une unité de traitement d'un bit. La com- mande 14 émet des impulsions de synchronisation qui, lors- qu'elles sont à un niveau haut, indiquent une synchronisa- tion avec l'onde R. En résultat desdites impulsions de synchronisation qui sont appliquées à l'étage de sortie 22 (qui contient un générateur d'impulsions), une tension est établie et une impulsion est émise une fois que le signal SYNC passe au niveau "haut". Les opérations définies en dernier seront décri- tes de façon plus détaillée dans la suite, en relation avec une description des schémas détaillés de la commande 14, de l'interface 16, de la commande 18, du canal d'entrée/ sortie de données 20 et de l'étage de sortie 22 de la fi- gure 1. Le sélecteur d'entrée 36 est, comme indiqué pré- cédemment, un processeur d'un seul bit qui reçoit les dif- férents signaux de commande mentionnés précédemment (ONDER, CRENEAU, CRETE ATTEINTE, FIB, TACHY et BRADY), ainsi que d'autres signaux de commande (AIMANT EN PLACE, MINUTERIE A ARRETEE, MINUTERIE B ARRETEE) qui sont produits à l'exté- rieur de l'étage d'entrée 12. En outre le sélecteur d'en- trée 36 reçoit et fournit différents signaux d'état et de commande provenant de et appliqués à la commande (A) 14 et il reçoit des données provenant de l'interface 16 et lui en fournit. Enfin le sélecteur d'entrée 36 reçoit des données d'adresses provenant de la commande 14. En réponse aux signaux de commande provenant de la commande 14, le sélecteur d'entrée 36 transmet sélecti- vement les signaux de commande précités (FIB, TACHY, etc.) du circuit d'évaluation 34 à la commande 14. Le sélecteur d'entrée 36 est un sélecteur d'entrée pour le processeur d'un bit, autrement connu comme une pastille de multiple- xeur (par exemple une pastille CMOS, modèle nO 14512). Des fonctions supplémentaires du sélecteur d'entrée 36 seront * décrites dans la suite, lors de la description détaillée du stimulateur cardiaque implantable et du procédé corres- pondant. Les figures 3A et 3B sont des schémas se rappor- tant à la commande (A) 14 de la figure 1. La commande 14 comprend un microprocesseur (A) 40, un compteur de program- me 42, une mémoire de programme 44, un élément de préré- glage de compteur de programme 46, une minuterie (A) 48 et une minuterie (B) 50. Le microprocesseur 40 est de préférence une unité de commande du type connu sous la désignation commerciale MC 14500B (fabriquée par Motorola). Cependant, dans le cadre de la présente invention, le microprocesseur 40 peut être constitué par toute unité semblable capable de remplir des fonctions relativement simples à long terme, tout en consommant relativement peu de courant; il est par exemple possible d'utiliser une logique discrète. Le microproces- seur 40 effectue ses opérations sous la commande d'un pro- gramme en réponse à des codes d'opération reçus séquentiel- lement (de préférence des codes de quatre bits) en provenan- ce de la mémoire de programme 44. Le microprocesseur 40 reçoit à l'entrée différents signaux d'état et/ou de commande provenant de l'étage d'en- trée 12 (spécifiquement de son sélecteur d'entrée 36) ainsi que de l'interface 16. En conséquence le microprocesseur doit seulement être capable de lire les signaux de com- mande d'un bit et d'y répondre. Par exemple, comme men- tionné précédemment, le microprocesseur 40 répond aux signaux de commande FIB, TACHY et BRADY (fournis par l'in- termédiaire du sélecteur d'entrée 36) pour exécuter les différentes opérations logiques décrites ci-dessus et pour produire à sa sortie des signaux correspondants VT, VF et SVT indiquant respectivement l'apparition d'une tachycardie ventriculaire, d'une fibrillation ventriculaire et d'une tachycardie supra-ventriculaire. En outre, en réponse aux signaux de commande pré- cités, et si cela est imposé par le programme emmagasiné dans la mémoire 44, le microprocesseur 40 effectue d'au- tres opérations séquentielles et il engendre, au cours du processus, différents signaux de commande (de préférence des signaux de sortie d'un bit). En particulier, le mi- croprocesseur 40 produit à sa sortie des signaux de comman- de suivants qui ont les fonctions indiquées-: BRANCHEMENT/PREREGLAGE - lin signal de commande appliqué au compteur de programme 42 pour faire en sorte que le compteur 42 se branche sur une valeur donnée, en éta- blissant ainsi dans la mémoire 44 une adresse donnée à la- quelle on doit accéder pour obtenir une séquence donnée d'instructions (codes d'opération) qui sont appliquées au microprocesseur 40. Le signal BRANCHEMENT/FREREGLAGE est engendré sous la commande du programme et il fait en sorte que l'adresse de branchement "provenant de l'élément de préréglage 46 soit verrouillée dans le compteur de pro- gramme 42. Plus spécifiquement, le signal de commande BRANCHEMENT/PREREGLAGE permet l'exécution d'une instruction de "branchement" en concordance avec un programme mémorisé qui est exécuté par la commande 14. L'élément de préré- glage de compteur de programme 46 fournit une "adresse de branchement" au compteur de programme 42, cet élément de préréglage de compteur de programme 46 se composant d'u- ne série de registres (par exemple des tampons à trois états) comportant des bits de poids faible qui définissent le bus d'adresse partant de la mémoire de programme 44. Il est à noter que des bits de poids fort qui définissent le verrou d'adresse (le bloc ou page dans lequel un bran- chement doit être exécuté) sont transmis au processeur 40 sous la forme d'un signal d'entrée "INDICATEUR DE BLOC" par le circuit d'évaluation 34. Il est maintenant appro- prié de donner une description de la mémoire de programme 44. Comme le montre la figure 3B, la mémoire de pro- gramme 44 peut être divisée en blocs appropriés (par exem- ple d'une capacité de 256 bits) chaque bloc ou page de mé- moire étant réservé à une rubrique de programme correspon- dant à une des conditions particulières pouvant affecter un patient cardiaque. Ainsi le premier bloc peut contenir le programme d'exécution d'un mode de stimulation cardia- que, le second bloc peut contenir le programme de traitement d'une personne en cas de cardioversion, un troisième bloc peut contenir le programme de traitement d'une personne en cas de défibrillation, etc. Comme mentionné ci-dessus, les bits de poids fort de 1' "adresse de branchement" (indi- cateur de bloc) sont appliqués au processeur 40 par le circuit d'évaluation 34 et ils correspondent au bloc ou page particulier de mémoire (ensemble d'instructions se rapportant à une condition particulière) à exécuter. En conséquence, en revenant à la description de la commande 14 en référence aux figures 2A et 3A, on voit qu'une détection d'une des conditions cardiaques par le circuit d'évaluation d'état cardiaque défini 34 provoque la transmission d'un signal de commande d'interruption au compteur de programme 42 de la commande 14, en provoquant la génération d'un signal "indicateur de bloc". Le comp- teur de programme 42 répond au signal de commande d'in- terruption par remise à zéro des bits de poids faible de l'adresse de mémoire tandis que le signal INDICATEUR DE BLOC établit les bits de poids fort qui autorisent le comp- teur de programme 42 à passer au début du bloc de mémoire 44 correspondant au traitement désiré. Ensuite le micro- processeur 44 répond à des codes d'opération successifs provenant de la mémoire de programme 44 de façon à exécu- ter le programme correspondant au traitement désiré (sti- mulation cardiaque, cardioversion, défibrillation, etc.). MINUTAGE - un signal de sortie du type-horloge qui est appliqué par le microprocesseur 40 au compteur de programme 42, qui passe en correspondance par des adresses successives pour accéder à des emplacements successifs de la mémoire de programme 44. ECRITURE - une impulsion de sortie engendrée par le microprocesseur 40 et appliquée à l'interface 16. Plus spécifiquement, à chaque fois que le microprocesseur 40 de la commande 14 détermine que la donnée doit être fournie à certains autres éléments du stimulateur cardiaque implan- table, il envoie le signal de commande ECRITURE à l'inter- face 16 (spécifiquement à un verrou de sortie contenu dans celle-ci). L'interface 16 répond en transmettant les don- nées correspondantes par le bus d'adresse relié au verrou de sortie de l'interface 16, les données étant transmises à l'élément approprié, par exemple les minuteries 48 et qui reçoivent ainsi les données de minutage provenant de l'interface 16. Un exemple d'un tel processus va être décrit dans la suite: (1) une adresse (ADDR) est fournie par la mé- moire de programme 44 aux minuteries 48 et 50 de manière à sélectionner une des minuteries, ainsi qu'à l'interface 16 pour accéder à une donnée (par exemple "VALEUR DE MINUTERIE") contenue dans la mémoire de paramètre 58; (2) le verrou répond en accédant à l'adresse particu- lière de la mémoire de paramètre 58, ladite adresse con- tenant la donnée à transférer; (3) la donnée désirée (par exemple une donnée d'adresse de minuterie) est ren- due disponible, par l'intermédiaire du verrou de sortie de l'interface 16, pour les minuteries 48 et 50; (5) une minuterie sélectionnée, comme indiqué par la donnée d'a- dresse de minuterie (ADDR) fournie par la mémoire de pro- gramme 44 aux minuteries 48 et 50, reçoit la donnée (va- leur de minuterie) rendue disponible par l'interface 16; et (6) la minuterie particulière 48 et 50 commence son opération de minutage. De cette manière, une information de minutage telle que l'intervalle d'échappement d'oreil- lette (se rapportant au rythme de stimulation) ou bien l'intervalle d'échappement ventriculaire peut être fournie et une opération de minutage peut être effectuée en concor- dance en vue de remplir différentes fonctions de stimula- tion ou de défibrillation. Il est à noter que, en varian- te, un signal de validation VALIDATION DE MINUTERIE prove- nant de la commande 18 pourrait être utilisé pour sélec- tionner/valider une minuterie définie 48 ou 50. FLAGO - un signal de commande fourni à l'interfa- ce 16. Ce signal de commande est utilisé comme un signal d'échantillonnage pour écrire une information dans un ver- rou d'adresse contenu dans l'interface 16. ETAT/COMMANDE - une désignation générale pour dé- finir des signaux d'état et de commande qui sont reçus en provenance de l'étage d'entrée 12 et qui sont fournis à cet étage; plus spécifiquement, différents signaux d'état et de commande sélectionnés par le sélecteur d'entrée 36 (com- me précédémment décrit) sont appliqués au microprocesseur de la commande 14. Ces signaux d'état et de commande sont en relation par exemple avec les différentes condi- tions médicales susceptibles de se produire: tachycardie, bradycardie, fibrillation, etc., comme défini ci-dessus. En considérant à nouveau la figure 3, il est à noter que le microprocesseur 40 reçoit à son entrée un signal d'entrée "cadence rapide" provenant de l'interface 16. Le microprocesseur 40 répond à cette instruction "cadence rapide" de manière à faire passer son mode opéra- toire en "grande vitesse" de manière à effectuer certaines opérations de traitement à une vitesse supérieure à la nor- male. Inversement le microprocesseur 40, en l'absence de l'instruction "cadence rapide" fonctionne dans le mode opératoire "basse vitesse" de manière à effectuer les opérations de traitement à une vitesse plus lente, c'est- à-dire à une vitesse normale. De cette manière, les opé- rations qui nécessitent une vitesse élevée peuvent être effectuées à cette vitesse élevée tandis que les opérations qui peuvent être effectuées à vitesse normale peuvent effec- tivement être effectuées à la vitesse opératoire normale, ce qui économise ainsi de l'énergie par adaptation de la vitesse de traitement à l'opération particulière en train d'être effectuée. Finalement, une donnée est transmise entre le microprocesseur 40 et l'interface 16 par l'intermédiaire d'un bus de données standard, de la ligne de données ou d'un bus se composant d'une ou plusieurs lignes placées entre le microprocesseur 40 et val verrou de l'interface 16. Différentes positions du verrou sont mises à un / remi- ses à zéro suivant ce qui est déterminé par le bus d'a- dresse reliant la mémoire de programme 44 à l'interface 16. En outre, une ou plusieurs lignes sont prévues entre la commande 14 et le sélecteur d'entrée 36 de façon à trans- mettre des données provenant du sélecteur d'entrée 36 au microprocesseur 40 pendant une opération de "lecture". Comme indiqué précédemment, le compteur de pro- gramme 42 est un compteur classique destiné à émettre des comptes successifs fournis en concordance avec un signal d'horloge provenant du microprocesseur 40. En con- séquence le compteur 42 accède à des emplacements succes- sifs de la mémoire de programme 44 en vue de fournir des instructions de codes d'opération au microprocesseur 40, ainsi que dans le but de fournir des adresses de mémoire à l'étage d'entrée 12, spécifiquement au sélecteur d'en- trée 36, pour faire en sorte que ce sélecteur transmette le signal d'entrée désiré (par exemple FIB, BRADY, etc) à l'interface 16 ou bien aux minuteries 48 et 50. Enfin la commande 14 comprend un circuit de pré- réglage 46 qui fournit un signal de sortie d' "ADRESSE DE BRANCHEMENT" au compteur de programme 42 pour prérégler ce compteur 42, en exécutant ainsi une instruction de"BRANCHEMENT". La figure 4 est un schéma à blocs de l'interface 16 et de la commande 18 de la figure 1. Comme on le voit, l'interface 16 comprend le verrou de sortie 52 et le ver- rou d'adresse 54 mentionnés précédemment. Il existe des verrous classiques comportant des positions multiples qui peuvent être établies par la commande 14 et/ou l'étage d'entrée 12. En fonctionnement, le verrou de sortie 52 reçoit effectivement différents signaux de commande et de données provenant de la commande 14 et il fournit à cette commande différents signaux de commande et de données, il reçoit différentes données de l'étage d'entrée 12 et lui en four- nit, et en outre il fournit à sa sortie différents signaux de commande qui sont appliqués à la commande 18 et à Ilétage de sortie 22. Plus spécifiquement, le verrou de sortie 52 reçoit ou fournit les signaux de commande suivants. ECRITURE - un signal de commande qui est reçu en provenance de la commande 14, spécifiquement en provenance du microprocesseur 40, et qui fait en sorte que le verrou 52 reçoive/mémorise les données provenant de la ligne de transmission de données DATA, c'est-à-dire provenant du microprocesseur 40. CADENCE RAPIDE - un signal de commande provenant du verrou de sortie 42 et qui oblige le microprocesseur 40 à effectuer certaines opérations de traitement à une vites- se supérieure à la normale alors que d'autres opérations de traitement sont effectuées à une vitesse normale, ce qui permet d'économiser de l'énergie par adaptation de la vitesse de traitement à l'opération particulière à effectuer. AMORCAGE DE FIBRILLATION - un signal de commande engendré par le verrou de sortie 52 par une commande du microprocesseur 40, ce signal étant applique à l'étage de sortie 22 (à un générateur d'impulsions contenu dans ce- lui-ci) en vue d'indiquer un besoin de défibril1ation. Ce signal de commande est engendré comme résultat d'opérations logiques effectuées dans le microprocesseur 40; ces opéra- tions logiques ont été décrites ci-dessus en rf-érence aux différentes conditions des signaux de commande fournis à l'entrée (FIB, TACHY) qui sont logiquement traités de ma- nière à déterminer quelle condition médicale (tachycardie ventriculaire (VT), fibrillation ventriculaire {VF) ou tachycardie supra-ventriculaire (SVT) s'est produite. AP1 - un signal de commande fourni par le verrou 52 à l'étage de sortie 22 et indiquant la nécessité d'éta- blissement d'une activité de stimulation d'oreillette; on a affaire à un signal de commande engendré par le micropro- cesseur 40. VFP1 - un signal de commande fourni par le ver- rou 52 et appliqué à l'étage de sortie 22, en indiquant la nécessité de commencer une activité de stimulation ven- triculaire; on a affaire à un signal de commande engendré par le microprocesseur 40. SELECTION DE PATIENT - un signal de commande en- gendré par le verrou 52 et transmis à l'étage de sortie 22, en désignant le patient (par opposition à la charge de contrôle), sur lequel une action de défibrillation doit être amorcée (en correspondance au signal de commande START DEFIB précédemment défini ci-dessus). AVERTISSEMENT - un signal de commande engendré par le verrou 52 et transmis à la commande 18 en vue d'alerter la commande 18 pour qu'elle remplisse ses différentes fonc- tions de commande (comme cela sera précisé dans la suite). Le verrou de sortie.52 reçoit, comme indiqué pré- cédemment, des données d'adresses provenant de la commande 14. Le verrou de sortie 52 reçoit également des données provenant de l'étage d'entrée 12, c'est-à-dire du sélecteur d'entrée 36, et il lui en fournit. Le verrou d'adresse 54 de l'interface 16 reçoit des données d'adresses et le signal de commande FLAGO pro- venant de la commande 14 et il fournit des informations d'a- dresse de paramètres à la commande 18. En considérant encore la figure 4, on voit que la commande 18 comprend un microprocesseur (B) 56 et une mémoi- re de paramètres de stimulateur/défibrillateur 58. Le mi- croprocesseur 56 est de préférence constitué par un système à microprocesseur 1802 (fabriqué par RCA Corporation) mais il peut être constitué par tout microprocesseur classique pouvant effectuer des opérations semblables. Typiquement, des systèmes à microprocesseur capables d'exécuter des o- pérations sophistiquées consomment relativement beaucoup de courant. Le microprocesseur 56 doit fonctionner, conformé- ment à la présente invention, suivant un mode DMA à l'aide duquel des données ECG sont écrites dans une mémoire pré- liminaire de façon que le stimulateur cardiaque implantable puisse "examiner" les données ECG juste avant la fibrilla- tion. Cette technique est bien connue des spécialistes en la matière, notamment compte tenu du brevet US no 4 223 678. A ce dernier point de vue, en fonctionnement, le microprocesseur 56 exécute périodiquement des cycles DAM de façon à mémoriser des données ECG dans une mémoire pré- liminaire, cette opération étant effectuée même pendant que le microprocesseur 56 est "au repos". Lorsqu'une défibrillation est détectée par le microprocesseur 40 dans la commande 14, la mémoire prélimi- naire est "gelée" de sorte que l'information ECG se prôdui- sant avant la défibrillation est disponible pour le micro- processeur 56 et par conséquent pour l'utilisateur du sti- mulateur cardiaque implantable. Le microprocesseur 56 produit à sa sortie, en ré- ponse à l'apparition de certaines conditions, un signal d'a- vertissement de patient", qui est appliqué à l'étage de sor- tie 22 de manière à engendrer un signal d' "excitation" de patient. Le microprocesseur 56 produit également à sa sor- tie des signaux AP2 (indiquant la nécessité d'une stimula- tion d'oreillette) et VP2 (indiquant la nécessité d'une sti- mulation ventriculaire), ce dernier étant appliqué à l'étage de sortie 22. Le microprocesseur 56 reçoit à son entrée un signal de commande "AIMANT EN PLACE", indiquant une commande externe par l'intermédiaire de la mise en place d'un aimant à proxi- mité d'un contacteur à lame (non représenté) placé juste en dessous de la peau du patient. Cette commande externe four- nit au microprocesseur 56 l'alerte en ce qui concerne une entrée/sortie imminente de données et elle oblige le micro- processeur 56 (qui peut réagir à une entrée/sortie de données vers/à partir du stimulateur cardiaque implanta- ble) à valider le canal d'entrée/sortie de données 20. De cette manière, les processeurs 40 et 56 peuvent être reprogrammés ou bien un mot d'état contenu dans la mé- moire de paramètre 58 peut être modifié. Par exemple un tel mot d'état est fourni à la mémoire 68 de manière à indiquer quels processus médicaux (stimulation, défi- brillation, etc) sont appropriés et admissibles pour traiter un patient particulier. En conséquence, l'utili- sation de l'instruction "AIMANT EN PLACE" permet au pra- ticien ou à l'utilisateur du stimulateur cardiaque implan- table de modifier le mot d'état dans la mémoire de para- mètre 58, et par conséquent de modifier la gamme particu- lière de traitements qui sont admissibles pour le patient particulier. La mémoire de paramètres de stimulateur - défibril- lateur 58 contient des paramètres nécessaires pour l'exé- cution des opérations de stimulation et de défibrillation, comme cela est bien connu. Par exemple, la mémoire de pa- ramètres 58 contient une information se rapportant à la grandeur d'énergie à utiliser en relation avec une défibril- lation, ainsi qu'une information se rapportant à un courant d'oreillette et à un courant ventriculaire à utiliser par le circuit d'excitation de stimulateur d'oreillette 66 et le circuit d'excitation ventriculaire 68, en correspondance avec des opérations de stimulation cardiaque. Comme indiqué précédemment, le verrou d'adresses 54 de l'interface 16 fournit différentes informations d'adresse de paramètres à la mémoire de paramètres 58, en établissant un accès sé- lectif à la mémoire 58 pour extraire des mots de paramètres. Les mots de paramètres sont, comme indiqué sur la figure 4, appliqués à la commande 14 et à l'étage de sortie 22. Com- me indiqué ci-dessus, ces mots de paramètres sont appli- qués aux minuteries 48 et/ou 50 de la commande 14 en vue d'établir un compte de destination dans la minuterie par- ticulière afin que, lorsque cette minuterie est enclenchée pour un comptage, un intervalle de temps particulier (par exemple une période de retard AV) soit mesuré. Plus particulièrement, la commande 14 comprend des minuteries 48 et 50 qui sont utilisées pour effectuer des opérations spécifiques de minutage pour des traitements médicaux spécifiques. Par exemple la minuterie 48 pourrait être utilisée pour le minutage de la période réfractaire absolue tandis que la minuterie 50 pourrait être utilisée pour le minutage de l'intervalle de stimulation cardiaque (AV). Les minuteries 48 et 50 reçoivent chacune une in- formation d'adresse (ADDR) provenant de la mémoire de pro- gramme 44 et à l'aide de laquelle une ou bien les deux mi- nuteries sont sélectionnées pour l'exécution d'une opéra- tion de minutage. En variante, le verrou de sortie 52 de * l'interface 16 pourrait être utilisé pour appliquer un si- gnal de "VALIDATION DE MINUTERIE" à chacune des minuteries 48 et 50, en vue de la sélection d'une ou bien des deux minuteries pour une opération de minutage. Enfin, la mé- moire de paramètres 58 de la commande 18 fournit une don- née "VALEUR DE MINUTERIE" à chacune des minuteries 48 et , ladite donnée représentant les valeurs de minutage par- ticulières qui ont été atteintes par les comptes des minu- teries respectives 48 et 50. Comme indiqué, les mots de paramètres sont égale- ment appliqués à l'étage de sortie 22. Par exemple des mots de paramètres définissant des quantités d'énergie en fonction desquelles des actions de défibrillation doivent être effectuées, sont appliqués à un circuit approprié de l'étage de sortie 22 (qui sera décrit de façon plus détail- lée dans la suite en référence à la figure 5). Il est à noter que la mémoire de paramètres 58 est de préférence à double porte ou bien une mémoire à dou- ble tampon. Cela est souhaitable pour que les paramètres mémorisés dans la mémoire restent stables en ce qui con- cerne les processeurs 40 et 56, mêmes pendant l'exécution d'opérations de mise à jour. L'utilisation d'une mémoire à double porte ou à double tampon empêche les paramètres d'être soumis à des variations extrêmes pendant l'exécution d'opérations médicales car de telles variations pourraient provoquer un fonctionnement erratique des processeurs 40 et 56, avec perturbation éventuelle du patient. La figure 5 est un schéma à blocs de l'étage de sortie 22 de la figure 1. Comme le montre la figure 5, l'étage de sortie 22 comprend un inverseur 62, un généra- teur d'impulsions 64, un circuit d'excitation de stimula- teur d'oreillette 66, un circuit d'excitation de stimula- teur ventriculaire 68 et un circuit d'avertissement de pa- tient 70. En fonctionnement, l'étage de sortie 22 provoque l'amorçage d'actions de défibrillation en réponse à la réception, par l'inverseur 62, du signal "AMORCAGE DEFIRBIL- LATION" fourni par le verrou de sortie 52 de l'interface 16. Le signal "AMORCAGE DEFIBRILLATION" est engendré par le processeur 40 lorsqu'une défibrillation semble néces- saire. En réponse à ce signal "AMORCAGE DEFIBRILLATION", l'inverseur 62 oblige le générateur d'impulsions 64 à en- gendrer les impulsions de défibrillation nécessaires en vue de leur transmission à des électrodes situées sur ou à proximité du coeur. Plus spécifiquement, le générateur d'impulsions 64 produit, en réponse à l'inverseur 62, une impulsion de défibrillation contenant une quantité d'éner- gie qui est imposée par le mot de paramètre fourni par la commande 18, plus spécifiquement par la mémoire de para- mètres 58. Il est à noter que d'autres détails se rappor- tant à l'inverseur 62 et au générateur d'impulsions 64 de l'étage de sortie 22 semblent inutiles puisque la mise en oeuvre de techniques de défibrillation en utilisant un inverseur 62 et un générateur d'impulsions 64 est bien connue dans le domaine médical. Se référer par exemple aux brevets US n0 3 952 750 et 4 316 472. Le circuit d'excitation de stimulateur d'oreil- lette 66 réagit à la réception du signal AP1 (provenant du verrou de sortie 52 de l'interface 16) ou bien du signal AP2 (provenant du microprocesseur 56 de la commande 18), suivant celui qui est reçu par une porte OU 72, de manière à produire à sa sortie un signal de stimulation d'oreillet- te destiné à être appliqué à une interface de stimulateur (non représentée). De même le circuit d'excitation de stimulateur ventriculaire 68 réagit à la réception d'un signal VP1 (provenant du verrou de sortie 52 de l'inter- face 16) ou bien d'un signal VP2 (provenant du micropro- cesseur 56 de la commande 18), suivant celui qui est reçu par l'intermédiaire d'une porte OU 74, pour engendrer à sa sortie un signal de stimulation ventriculaire qui est appliqué à l'interface de stimulateur. Il est à noter qu'une telle interface de stimula- teur a été revendiquée dans la demande de brevet déposée aux Etats Unis sous le numéro 215 520 le 11 Décembre 1980. Il est également à noter que, en ce qui concerne une stimulation d'oreillette et une stimulation ventricu- laire qui sont effectuées par le stimulateur cardiaque im- plantable conforme à l'invention, le verrou de sortie 52 et le microprocesseur 56 sont chacun équipés de manière à pouvoir traiter à la fois une stimulation d'oreillette et une stimulation ventriculaire. Celui des deux éléments qui effectue la stimulation d'oreillette ou la stimulation ventriculaire est choisi en fonction du type particulier de stimulation à effectuer. Comme mentionné ci-dessus, le microprocesseur 40 fonctionne en coopération avec le verrou de sortie 52 pour exécuter une stimulation d'oreil- lette et une stimulation ventriculaire faisant intervenir des processus relativement simples à long terme. Inverse- ment le microprocesseur 56 effectue une stimulation d'oreil- lette et une stimulation ventriculaire en faisant interve- nir des processus relativement plus compliqués à court terme. 'Enfin, le circuit d'avertissement de patient 70 réagit à la réception d'un signal d'avertissement de pa- tient (provenant de la commande 18) pour engendrer un signal d' "EXCITATION" de patient, qui alerte le patient pour lui signaler qu'une défibrillation va se produire. Le circuit d'avertissement de patient 70 pourrait par conséquent être constitué par tout circuit classique pouvant engendrer un signal de "chatouillement" de patient ou un signal semblable servant à avertir le patient d'une défibrillation imminente. Les figures 6A et 6B donnent un organigramme cor- respondant à un programme particulier d'exécution d'opéra- tions par le microprocesseur 50 de la commande 14 de la figure 3. Dans ce cas particulier, le programme se rap- porte à des opérations de stimulation simple (stimulation bifocale) effectuées sous le contrôle du microprocesseur 40 de la commande 14. - En référence à la figure 6A, bloc 100, le pro- gramme est commencé par écriture de l'adresse de la période réfractaire dans le verrou d'adresses, ladite information étant fournie sous la forme d'un signal de "DONNEE D'ADRESSE" provenant de la commande 14, au verrou d'adresses 54. En outre le signal FLAGO est produit par le microprocesseur 40 de façon à être appliqué à l'interface 16. Le bloc 102 précise que la période réfractaire absolue, provenant de la mémoire de paramètres 58 qui a fait l'objet d'un accès par le verrou d'adresses 54 (sous l'influence du signal de "DONNEE D'ADRESSE" est chargée dans la minuterie 48. En référence au bloc 104, une décision est alors prise pour définir si le signal FLAGO est un O ou un 1. Suivant celle des deux conditions qui existe, le bloc 106 ou le bloc 108 est sollicité de manière à écrire une adres- se appropriée de l'intervalle de stimulation dans le verrou d'adresses 54. Ensuite, en référence au bloc 110, l'inter- valle de stimulation approprié est écrit dans la minuterie 50. L'opération logique indiquée dans le bloc 112 est exécutée et le programme exécute une "boucle" (blocs 112 et 114) jusqu'à ce qu'un signal "MINUTERIE (A) ARRETEE" soit engendré par la minuterie 48. Comme indiqué précédemment, cette condition est détectée par la commande 14 par l'inter- médiaire du sélecteur d'entrée 36. Une fois que le signal "MINUTERIE (A) ARRETEE" est engendré, le microprocesseur 40 décide si une onde R s'est produite ou non (bloc 116). Si une telle onde s'est produite, le drapeau "stimulation de battement" est effacé (bloc 118) et un retour au bloc 100 est exécuté. Le drapeau "stimulation de battement" peut être établi par une simple affectation d'un emplacement particu- lier de mémoire (emplacement de mémoire d'une bit). En va- riante, une position d'un bit dans le verrou de sortie 52 peut être établie auxiliairement comme drapeau de "stimula- tion de battement" et ce drapeau peut être établi ou effacé par le microprocesseur 40. En considérant à nouveau le bloc 118, si l'on- de-R ne s'est pas produite, l'adresse, contenue dans la mémoire de paramètres 58, du courant d'oreillette est fournie au verrou d'adresses 54 et l'information de cou- rant d'oreillette est transférée de la mémoire de para- mètres 58 dans le circuit d'excitation d'oreillette 66 de l'étage de sortie 22, comme indiqué dans le bloc 120. Ensuite, en référence au bloc 124, l'adresse, contenue dans la mémoire de paramètres 58, de la largeur d'impul- sion de stimulation est écrite dans le verrou d'adresses 54 et la mémoire de paramètres 58, adressée par le ver- rou 54, fournit l'information de largeur d'impulsion de stimulation à la minuterie (A) 48. Cependant, comme in- diqué dans le bloc 124, le minutage de la largeur- d'impul- sion de stimulation par la minuterie 48 est effectué en relation avec une fréquence d'horloge 10x (dix fois supé- rieure). Ainsi le fonctionnement programmé du micropro- cesseur 40 fait en sorte que ce microprocesseur transmet un signal de commande au verrou de sortie 52 de l'inter- face 16. Le verrou de sortie 52 engendre alors un signal "CADENCE RAPIDE", qui est appliqué au microprocesseur 40 de façon à assurer son changement de vitesse, le micropro- cesseur 40 passant alors dans le mode opératoire o le traitement s'effectue à une vitesse supérieure à la nor- male. En référence au bloc 126, l'adresse de la pé- riode de retard d'impulsion AV (commutation d'oreillette à ventricule) est écrite dans le verrou d'adresses 54 et la mémoire de paramètre 58, qui fait l'objet d'un accès par le verrou d'adresses 54, écrit le retard d'impulsion AV dans la minuterie (B) 50. Ensuite, en référence aux blocs 128 et 130, le verrou d'adresses 52 est excité de manière à engendrer un signal de sortie AP1 (appliqué au circuit d'excitation de stimulateur d'oreillette 66 par l'intermédiaire de la porte OU 72). Le verrou de sortie 52 reste excité de manière à engendrer le signal AP1 jusqu'à ce que la largeur d'impulsion de stimulation é- tablie dans la minuterie 48 arrive à sa fin. Ensuite le verrou de sortie 52, c'est-à-dire le signal de sortie AP1, est remis à zéro (bloc 132) et il reste dans cette condi- tion de remise à zéro jusqu'à ce que le retard d'impulsion AV, établi dans la minuterie 50, soit terminé (bloc 134). Une fois que la période de retard d'impulsion AV est terminée, une autre décision (bloc 136) est prise pour définir si l'onde-R s'est produite ou non. Si l'onde-R ne s'est pas produite, l'adresse, contenue dans la mémoire de paramètres 58, du courant ventrictlaire est écrite dans le verrou d'adresses 54 et la mémoire de paramètres 58, une fois qu'elle a fait l'objet d'un accès par le verrou d'adresses 54,fournit l'information de courant ventriculai- re au circuit d'excitation de stimulateur ventriculaire 68 par l'intermédiaire de la porte OU 74, comme indiqué dans le bloc 138 de la figure 6B. Ensuite, comme indiqué par le bloc 140, l'adresse de la largeur d'impulsion de sti- mulation est écrite dans le verrou d'adresses 54 et la mé- moire de paramètres 58 fournit la largeur d'impulsion de stimulation à la minuterie (A) 48, cette dernière opérant dans le mode de "changement de vitesse" ou de "minutage rapide". Comme indiqué dans le bloc 142, le verrou de sor- tie 52 est excité de manière. à engendrer le signal de sor- tie VP1, appliqué au circuit d'excitation de stimulateur ventriculaire 68 par l'intermédiaire de la porte OU 74, le verrou de sortie 52 restant excité de manière à engendrer de façon continue le signal de sortie PV1 jusqu'à ce qu'un signal "MINUTERIE A ARRETEE" se produise à la sortie de la minuterie 48, comme indiqué par le bloc de décision 144. En référence au bloc 146, une fois que le signal "MINIIE- RIE A ARRETEE" est engendré, le verrou de sortie 52 est remis à zéro de sorte que le signal de sortie VP1 n'est plus appliqué au circuit d'excitation de stimulateur ven- triculaire 68. Ensuite, en référence au bloc 148, le drapeau de "stimulation de battement" est établi de maniè- re à sélectionner l'intervalle de stimulation correcte pour permettre une hystérésis. L'hystérésis est en rela- tion avec une variation de la cadence de stimulation en fonction de ce que des battements précédents du coeur ont été spontanés ou stimulés. En conséquence, lorsque les battements précédents du coeur ont été stimulés, le dra- peau de "stimulation de battement" (un emplacement prédé- signé de la mémoire ou bien, en variante, une position d'un bit du verrou de sortie 52, comme défini ci-dessus) est établi. De cette manière, le stimulateur cardiaque implantable peut être averti de ce que le battement précé- dent du coeur a été ou non spontané ou stimulé, en autori- sant ainsi une hystérésis. Il est à noter que, en référence au bloc 136, si l'onde-R s'est produite (une fois que le signal "MINUTERIE B ARRETEE" a été engendré par la minuterie 50, comme indi- qué par un branchement "oui" partant du bloc de décision 134), un branchement immédiat sur le bloc 148 est exécuté de sorte que le drapeau de "stimulation de battement" est établi pour sélectionner l'intervalle de stimulation cor- recte pour autoriser une hystérésis. De toute manière, une fois que le bloc 148 est exécuté, un branchement sur le dé- but de la routine de stimulation (bloc 100) est effectué. Comme indiqué précédemment, il existe certains symptômes par exemple l'absence d'ondes-R, qui pourraient indiquer soit une fibrillation ventriculaire, soit une asystole. Du fait qu'il est souhaitable d'obtenir une protection contre ces deux conditions on peut prévoir un système de détection d'une fibrillation ventriculaire dans un mode de réalisation du système selon l'invention. Par exemple, un tel système de détection peut comprendre deux circuits de détection d'onde-Ro Le premier circuit de détection d'onde-R fait de préférence partie du circuit de stimulateur et, lors de la détection de l'absence d'ondes-R valables, il envoie des impulsions au stimulateur en vue d'assurer la stimulation du coeur. En conséquence, dans le cas d'une asystole, le coeur réagit en étant stimulé et il produit par conséquent des ondes-R valables (ondes-R forcées) en réponse aux im- pulsions stimulation. Ces ondes-R sont alors détectées par un second circuit de détection d'onrdes-R (prévu dans le système de détection), ce second système de détection d'on- des-R commandant ensuite un système secondaire de défibril- lation. En conséquence, dans le das d'une défibrillation ventriculaire, le fonctionnement du premier circuit de détection d'ondes-R en coopération avec le circuit de sti- mulation classique provoque la génération d'impulsions de stimulation mais, du fait de l'existence de la condition de fibrillation ventriculaire, le coeur est incapable de réagir à ces impulsions de stimulation. Dans cette éven- tualité, le second circuit de détection d'ondes-R enregis- tre l'absence d'ondes-R forcées valables et il établit a- lors un diagnostic précisant que la condition enregistrée est une fibrillation ventriculaire. Dans ce mode de réalisation, un nombre approprié d'impulsions fournies par le second circuit de détection d'ondes-R pourraient être utilisées pour déterminer l'ins- tant de déclenchement du choc de défibrillation. Par exem- ple un tel choc pourrait être fourni après la vingtième im- pulsion, ce qui correspond par exemple à 20 secondes en supposant que l'intervalle entre impulsions est d'une se- conde. Il est à noter que, avec un tel agencement, le second circuit de détection d'ondes-R doit être empêché de répondre à l'impulsion de stimulation de l'unité de stimulation d'origine. Ce problème pourrait être résolu en utilisant une diode orientée de façon appropriée pour maintenir les impulsions de stimulation de l'unité de stimulation (opérant en combinaison avec le premier cir- cuit de détection d'ondes-R) de pénétrer dans la seconde partie du système de détection, c'est-à-dire le second circuit de détection d'ondes-R. Cela provoquerait cepen- dant une suppression de la moitié du signal et on pourrait rencontrer une difficulté pour certains rythmes contenant des complexes de préférence monophasés. A ce dernier point de vue, on considère comme possible d'éliminer par filtrage les impulsions du stimu- lateur à l'aide d'un filtre passe-bas, en empêchant ainsi les impulsions de parvenir dans le second circuit de dé- tection d'ondes-R. En variante, on pourrait choisir de protéger l'amplificateur du second circuit de détection d'ondes-R contre les impulsions du stimulateur en court- circuitant son entrée pendant l'élaboration de l'impul- sion. Il est évident que l'impulsion proprement dite pour- rait être utilisée pour indiquer le court-circuitage de l'entrée de l'amplificateur, en faisant ainsi en sorte que le second circuit de détection d'ondes-R remplisse sa fonc- tion de contrôle seulement pendant le temps o une impul- sion n'est pas présente. En résumé, parmi les trois possibilités ou con- ditions principales, un rythme sinusoïdal normal fait en sorte que les deux circuits de détection d'ondes-R restent au repos. Une asystole fait en sorte que le premier cir- cuit de détection d'ondes-R reconnaissant l'absence d'on- des-R, le circuit de stimulateur engendrant des impulsions se traduisant par la génération de complexes (RS stimulés. S'il se produit ensuite une stimulation, le second circuit de détection d'ondes-R reconnrmaît les ondes-R forcées veala- bles et empêche toute autre actions Cependant si la sti- mulation n'est pas satisfaisante, les impulsions du stimula- teur n'engendrent pas d'ondes-R foréea et valables (indL- quant une fibrillation ventriculaire) et cette condition est détectée par le second circuit de ddteotion d'ondes-R. Il en résulte que ce dernier enclenche le circuit de dé- fibrillation et est utilisé pour cimander ensuite des chocs de défibrillation, comme indiquéd ci-dessus. Bien entendu l invention n'est pas limite aux exemples de réalisation cidessus décrits et repr-sentès, à partir desquels on pourra pr-voi:-r d'autres modes et d'autres formes de réalisation, s*ns pour cela Eortir du cadre de 1 'invention. REVENDICATIONS 1.- Stimulateur cardiaque implantable pour contrô- ler et traiter automatiquement une pluralité de conditions du coeur, caractérisé en ce qu'il comprend: - des moyens de détermination pour déterminer l'apparition d'une condition donnée parmi ladite pluralité de conditions; - des moyens de sélection pour sélectionner au moins un mode de fonctionnement du stimulateur cardiaque implantable en vue du traitement de ladite condition déter- minée; et - des moyens d'exécution pour exécuter ledit mode de fonctionnement pour le traitement de ladite condition déterminée. 2.Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens de détermination comprennent un moyen pour contrôler de façon continue le coeur afin de déterminer l'apparition de l'une desdites conditions. 3.- Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que. ledit mode de fonctionnement com- prend une stimulation cardiaque. 4.- Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit mode de fonctionnement com- prend une cardioversion. 5.- Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit mode de fonctionnement com- prend une défibrillation automatique. 6.- Stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens de détermination comprennent un premier circuit de détection pour détecter -la présence ou l'absence d'une production d'ondes-R par le sap aT;oe es a alTnpoJd inod J.a aauTwaap uoTTpuoo a1TPeI asleJ% ap UTJB Uaemeuuoflouoj p epom un SUTOW ne %uemaA -Toals anbT; 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