Brevet FR2488125A1 — publié le 19820212

La présente invention concerne les appareils chirurgicaux et a notamment pour objet un appareil de suture par agrafes. Elle peut être utilisée en médecine pour la suture d'organes et en particulier pour la suture de l'estomac, de l'intestin, ainsi que pour effectuer des sutures dans des cavités étroites et profondes, lorsque les agrafes à effectuer simultanément sont relativement longues et, donc, lorsque les charges subies par la partie suturante de l'appareil sont importantes et que les dimensions de la plaie opératoire sont limitées. On connais des appareils chirurgicaux de suture par agrafes simples ou multiples (cf, par exemple, le brevet USA NO 3315863). Ces appareils comprennent un cadre sous forme d'un crochet doté d'un mors dans lequel est fixée une matrice à alvéoles pour le pliage-des agrafes, une tête à agrafes, un magasin à rainures pour les agrafes, un poussoir et des dispositifs de commande de la tête à agrafes et du poussoir.L'inconvénient de ces appareils réside dans le fait que le cadre en crochet est d'une faible rigidité, ce qui conduit à des déformations du crochet et à des variations inadmissibles de la distance entre le magasin et la matrice, lorsque les sutures par agrafes multiples à effectuer sont longues et que les charges agissant sur l'appareil sont importantes (par exemple quand il faut suturer l'estomac par une suture double de 100 à 150 mm de long). Il en résulte une modification de la position relative des alvéoles de la matrice et des rainures correspondantes du magasin, ce qui conduit à une augment-a- tion de l'interstice des agrafes de la suture, à une étanchéité insuffisante de la suture et à une hémostase peu satisfaisante.Pour augmenter la rigidité du cadre de ces appareils en vue d'obtenir une bonne suture, on augmente considérablement la section transversale des éléments du cadre, ce qui accroit le poids de l'appareil. Cela est désavantageux en cas de dimensions réduites du champ opératoire, les possibilités fonctionnelles de l'appareil s'en trouvent diminuées, l'on obtient une suture grossière du fat de la grande distance entre la suture et l'incision des tissus. Ces inconvénients sont éliminés dans une grande mesure dans l'appareil connu de suture d'organes, objet du brevet USA NO 3494533. Cet appareil comprend un corp doté d'un cadre rectangulaire fermé auquel est reliée une tête à agrafes comprenant un magasin pour les agrafes et un poussoir. La tête à agrafes et le poussoir sont dotés de dispositifs de commande. Le cadre comprend un élément en U dont l'une des branches porte une matrice, et une barre amovible reliant entre elles les branches de l'élément en U. L'avantage fonctionnel du mode de réalisation dudit appareil consiste en ce que le cadre fermé peut être ouvert latéralement par rapport à la branche portant la matrice. De ce fait, il est plus commode d'approcher l'appareil de l'organe à suturer dans une série d'interventions chirurgicales, par exemple en cas de résection de l'estomac. Cet appareil présente toutefois un certain nombre d'inconvénient-s, dont le principal consiste en chaque le cadre n'assure pas une rigidité suffisante de la partie suturante, qui subit des charges importantes dans trois sens perpendiculaires l'un à l'autre au cours de la suture des tissus et des organes. En outre, le cadre de l'appareil est de construction compliquée, incommode à manier et peu durable. Ces inconvénients proviennent du mode de réalisation du cadre de l'appareil connu. La barre amovible est cylindrique et comporte un filetage à l'une de ses extrémités et une tête à l'autre. La barre est reliée aux branches de l'élément en U du cadre à l'aide d'un trou taraudé pratiqué dans la branche portant la matrice, et d'une douille intermédiaire supplémentaire à filetage extérieur se vissant dans un trou taraudé de l'autre branche de l'élément en U du cadre. La barre amovible cylindrique est placée dans l'alésage de la douille intermédiaire et vissée dans le trou taraudé de la branche à matrice. Du fait que la barre cylindrique sert également à fixer le magasin et la matrice amovibles non réutilisables, elle passe par des trous de centrage spéciaux pratiqués dans le magasin et la matrice, et présente donc un diamètre de section transversale bien inférieur à la largeur du magasin disposé dans la tête à agrafes, et à celle de la matrice. Mais comme la surface cylindrique de la barre et les trous de centrage du magasin et de la matrice doivent être calibrés pour assurer la précision nécessaire de l'assemblage, le filetagede l'extrémité de la barre doit être d'un diamètre encore plus faible que le diamètre de la partie calibrée de la barre. Il est évident que la barre amovible ainsi conçue, formant l'un des côtés latéraux du cadre fermé, présente une rigidité en traction et en flexion transversale, dans le plan du cadre et perpendiculairement à celui-ci, qui est bien plus faible que la rigidité de l'autre cOté latéral reliant de manière fixe les branches de l'élément en U du cadre et ne traversant pas le corps du magasin et de la matrice. En outre, 11 assemblage articulé de la barre cylindrique avec les branches de l'élément en U du cadre ne permet pas de compenser les couples dé torsion résultant de la flexion transversale de ces éléments de l'appareil dans le plan perpendiculaire au plan# du cadre. Au cours de la compression des tissus et du pliage simultané d'un grand nombre d'agrafes, la partie suturante subit des efforts considérables (par exemple, ces efforts atteignent 100 à 140 kg lorsqu'une suture double de 100 à 150 mm de longueur est faite avec des agrafes dont le diamètre du fil est de 0,3 mm). Etant donné la faible rigidité et le joint articulé entre la barre cylindrique et les branches de l'élément en U du cadre, le magasin et la matrice, il se produit une augmentation du jeu entre le magasin et la matrice dans le sens de la suture et leur déplacement relatif dans le plan du cadre et dans le sens perpendiculaire au plan du cadre.Cela conduit à un défaut d'alignement des alvéoles et des rainures pour les agrafes, à une augmentation de l'interstice des agrafes après la la suture et à une distorsion de leur configuration (asymétrie), donc à une diminution du serrage de la suture, de son étanchéité et de l'hémostase. La faible rigidité de la barre amovible, propre à ce mode de réalisation du cadre, est également à l'origine de ces déformations considérables. Comme indiqué dans la description de l'appareil, objet du brevet USA NO 3494533 (colonne 14, ligne 74), la barre est enlevée après chaque usage1 car elle subit des efforts de flexion, de sorte celle peut être déformée et provoquer ainsi le décentrage du magasin et de la matrice, si elle est réutilisée. De ce fait, il est évident que la barre cylindrique amovible dudit appareil n'est pas réutilisable et l'on est obligé d'appliquer une nouvelle barre pour chaque suture et par opération, ce qui est désavantageux au point de vue économique. La faible durabilité de la barre cylindrique et l'impossibilité de sa réutilisation sont également dues au fait que dans l'appareil connu-on est obligé d'utiliser un filetage de faible diamètre qui, après vissages et dévissages multiples, subit une usure et une déformation consi dérab#s, ce qui conduit à des jeux excessifs dans les assemblages filetés. En outre, une telle barre est pratiquement impossible à utiliser dans des appareils de dimensions réduites destinés, par exemple, aux petits enfants, car dans ce cas le diamètre du filetage doit être encore plus faible et il est pratiquement impossible de l'utiliser en tant que filetage porteur. Pour compenser lesdits. inconvénients de la construction de l'appareil connu, étant donné les grands efforts agissant sur sa partie suturante, il faut augmenter la rigidité de ses éléments par augmentation de la section transversale des branches et du côté latéral (par rapport à celles-ci) de l'élément en U du cadre, ainsi que de la section de la barre cylindrique. Cela rend l'appareil plus encombrant et augmente la distance entre les agrafes de la suture et la coupe des tissus parallèlement à la branche de l'élément en U du cadre, de sorte qu'on obtient une suture plus grossière avec un grand cordon de tissu. La construction compliquée de l'appareil connu et son utilisation malaisée sont déterminées par le fait que la barre amovible cylindrique du cadre doit être reliée aux extrémités libres de l'élément en U à l'aide d'encore un élément intermédiaire sous forme d'une douille placée entre la barre et l'une desbranches de l'élément en U du cadre. Cette douille doit d'abord être fixée sur la branche. Il faut ensuite introduire la barre dans une série de trous pratiqués dans la douille, le magasin , la matrice et la branche à matrice qui sont immobilisés les uns par rapport aux autres. Ceci fait, on doit tourner la barre de plusieurs tours. L'extrémité de la barre présente une surface conique qui, une fois la barre mise en position de travail, appuie comme une came sur une saillie spéciale dans le trou de centrage du magasin et sur la surface cylindrique du trou de la matrice. Le maniement malaisé de l'appareil connu provient également du fait que le magasin et la matrice ne peuvent être remplacés qu'après avoir démonté et enlevé complètement la barre cylindrique de l'appareil et retiré l'appareil de la plaie opératoire. On ne peut utiliser l'appareil à nouveau qu'après avoir mis en position de travail un ensemble neuf comprenant le magasin, la matrice et la barre.Cela restreint les possibilités fonctionnelles de l'appareil et ne permet pas, en particulier, sans le retirer de la plaie opératoire, de l'utiliser de manière commode pour deux sutures parallèles faites sur un organe, en coupant ensuite le tissu entre les sutures avec un bistouri, ce qui serait avantageux pour la suture du moignon restant d'un organe et de sa partie à enlever, par exemple en cas de suture de l'estomac ou pour la formation d'un conduit à partir des parois à grande courbure de l t estomac en cas d oesophagoplastie. La douille intermédiaire et le trou taraudé de faible diamètre dans la branche de l'élément en U du cadre sont peu commodes à nettoyer. Dans le cadre de l'invention on s'est donc proposé de créer un appareil chirurgical de suture par agrafes dont le cadre démontable du corps présenterait une rigidité élevée, rapprochée au maximum de celle d'un cadre non démontable, grâce à l'augmentation de 3a rigidité de la barre amovible du cadre et la création d'un mode d'assemblage de cette barre avec l'élément en U du cadre permettant de compenser les couples de torsion apparaissant sous l'action des charges transversales sur la branche comportant la matrice. Ce but est atteint du fait que dans l'appareil chirurgical de suture par agrafes, du type comprenant un corps avec un cadre démontable composé d'un élément en U dont l'une des branches porte une matrice à alvéoles, et d'une barre amovible reliant entre elles les extrémités libres des branches de l'élément en U, une tête à agrafes avec un magasin pour les agrafes et avec un poussoir, montée dans le cadre d'une manière mobile, et des dispositifs de commande de la tête à agrafes et du poussoir#selon l'invention la barre amovible est dotée de butées embrassant extérieurement les extrémités libres des branches de l'élément en U du cadre et formant avec celles-ci un assemblage à entaille doté d'un élément de fixation en position de la barre, réalisé sous forme d'une saillie à l'extrémité libre de chaque branche, les extrémités libres des branches étant réalisées de manière à pouvoir être déplacé l'une vers l'autre grâce aux déformations élastiques de l'élément en U, et la valeur dudit déplacement correspondant à la dimension de ladite saillie de fixation; ladite barre amovible et les extrémités libres des branches s'engageant l'une dans l'autre le long desdites branches et coopérant entre elles par des parties planes ménagées sur elles. Un tel mode de réalisation du cadre démontable permet d'augmenter la rigidité de la barre amovible dans trois sens perpendiculaires l'un à l'autre et la rigidité de l'assemblage de la barre avec les branches de l'élément en U du cadre. L'assemblage à entaille de la barre amovible avec les branches rend pratiquement impossible leurs mouve ments relatifs sous lteffet des charges agissant sur le cadre au cours de la suture, y compris la torsion des extrémités libres des branches par rapport à la barre amovible dans le plan perpendiculaire au plan du cadre, ce qui adieu dans l'appareil connu.Ceci permet de diminuer les déformations des éléments de l'appareil (toutes-choses égales par -ailleurs) et de créer des conditions plus favorables pour la conservation. de la position relative des rainures du magasin et des alvéoles de la matrice sous l'action des efforts de compressinn des organes et des efforts de déformation des agrafes au cours de la suture Ceci, à son tour, permet d'améliorer la formation des points de suture, d'en augmenter la densité et par conséquent l'étanchéité de la suture et l'hémostase. La plus grande rigidité de la structure a permis de diminuer la largeur de la partie suturante de l'appareil et par conséquent la distance entre les points des suture et l'incision des tissus faite le long de la branche du c#adre portant la matrice, et-d'obtenir une suture plus "fine". D'autre part, on peut désormais, sans accroître les dimensions en section transversale du cadre et de l'ensemble de la partie suturante de l'apparei3, appliquer à l'appareil une plus grande charge et réaliser des sutures bien plus longues, composées d'un plus#grand nombre d'agrafes pliées simultanément. Ainsi, le mode de réalisation selon l'invention permet de créer, par exemple, des appareils pour la suture de l'estomac en double suture de 100 à 150 mm de long au moyen d'agrafes en fil métallique de 0;3 mm de diamètre ou des appareils pour la suture de tissus musculaires relativement durs et massifs au moyen- d'agrafes en fil. de section transversale relativement grande, par exemple d'un diamètre égal ou supérieur à 0,4 mm. La possibilité de diminuer la section transversale des éléments du cadre, c'est-à-dire des branches de l'élément en U et du côté latéral (par rapport à celles-ci), permet d'améliorer la maniabilité de l'appareil et d'en diminuer le poids. De ce fait, la construction de l'appareil conforme à l'invention peut également être aventageusement appliquée aux appareils destinés à la suture en cavités profondes et étroites, aux appareils utilisés en chirurgie infantile, où les dimensions de la plaie opératoire sont très réduites, surtout pour les interventions chirurgicales sur les enfants en bas age, ainsi que pour des appareils destinés à la suture d'organes présentant un manque de tissus sains pouvant être utilisés pour mettre la partie travaillante de l'appareil en position de suture, par exemple en cas de suture du duodénum ulcéreux opéré et de suture dans la gorge après i 'ablation du larynx atteint de cancer, où chaque millimètre économisP-de l'espace nécessaire pour mettre la partie travaillante de l'appareil en position de suture est d'une importance particulière, car il détermine la possibilité d'emploi de l'appareil pour une telle opération. La rigidité considérablement accrue de la barre amovible du cadre permet d'éviter des déformations inadmissibles de celle-ciet de la rendre ainsi réutilisable. La durabilité pratique de la barre- amovible est ainsi devenue illimitée, d'où la durée de vie plus longue de l'ensemble de l'appareil conforme l'invention. Les particularités caractéristiques de l'appareil selon l'invention permettent de réaliser la barre amovible de manière qu'elle soit reliée directement aux branches de l'élément .en U, sans qu'-il soit nécessaire, comme dans l'appareil connu, d'utiliser un élément intermédiaire supplémentaire entre la barre et l'élément en U. Il en résulte que le cadre se composant de deux pièces est plus simple et plus facile à fabriquer et le montage et démontage de l'appareil sont plus aisés. Il est préférable de prévoir des mortaises, entailles, encoches ou analogues à l'extrémité libre de chaque branche de l'élément en U, ces mortaises étant ouvertes du côté de l'extrémité des branches, de prévoir des saillies de fixation sur les joues ou flasques de ces mortaises et de pratiquer des évidements sur les parties de la barre s'engageant dans la mortaise de la branche correspondante. Un tel mode de réalisation de l'appareil facilite le nettoyage et le lavage des éléments du cadre dépourvus de fentes étroites fermées et de trous de petit diamètre. Suivant un autre mode de réalisation du cadre de l'appareil, il est avantageux de pratiquer dans la barre amovible des ouvertures à parois planes, disposées en face des extrémités libres des branches dotées de la saillie de fixation. On peut réaliser des évidements formant une saillie sur les surfaces extérieures des extrémités libres des branches. Il est avantageux que la saillie de fixation de l'extrémité libre de l'une des branches et les butées de la barre amovible présentent des parties en biseau aux endroits de leur contact lors de la mise en place de la barre. Cela permet le rapprochement automatique des extrémités libres des branches de l'élément en U du cadre et la mise en place commode de la barre amovible en position de travail. Il est avantageux de prévoir à l'une des extrémités de la barre une partie allongée formant une poignée, et à l'autre extrémité, une bride s'engageant dans un évidement de l'extrémité libre de la branche portant la matrice. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention seront mieux compris à la lecture de la description qui va suivre de plusieurs exemples de réalisation non limitatifs illustrés par les dessins annexés dans lesquels - la figure 1 représente une vue d'ensemble, avec arrachement partiel, de l'appareil chirurgical de suture par agrafes, selon l'invention - la figure 2 représente une vue en perspective axonométrique du cadre démonté de l'appareil représenté sur la figure 1 - la figure 3 est une vue en coupe suivant III-III de la figure 1 (à échelle agrandie) - la figure 4 est une vue en coupe suivant IV-IV de la figure 1 - la figure 5 est une vue en coupe suivant V-V de la de la figure 4 - la figure 6 représente séparément une vue en perspective axonométrique d'un autre mode de réalisation du cadre selon l'invention, à l'état démonté (ouvert) - la figure 7 montre la position relative des branches de l'élément en U du cadre avant la dépose de la barre ; - la figure 8 est une vue en coupe suivant Vili-Vili de la figure 1 - la figure 9 représente le cadre au moment de la mise en place de la barre amovible sur lebbranche-s de 1' élément en U. L'appareil comprend un corps 1 (figure 1) avec un cadre rectangulåtre fermé 2. Le cadre 2 se compose d'un élément en U 3 (figures 1, 2) à branches 4 et 5 dont les extrémités libres sont reliées entre elles par une barre amovible 6. Sur la branche 4 est fixée une matrice 7 dotée d'alvéoles pour le pliage des agrafes. Le cadre 2 est relié à une tête à agrafes 8 (figure 1) dotée d'une tige 9 disposée dans une rainure 10 pratiquée dans le corps 1. La tête à agrafes 8 est dotée de pattes 11 (figure 3) reliées aux côtés latéraux (par rapport à la matrice 7, figure 1) 6 et 12 du cadre 2 (la barre amovible 6 servant de cOté latéral du cadre 2, le même chiffre de référence 6 étant par conséquent utilisé, dans la description qui suit, pour désigner à la fois la "barre amovible" et le "cOté latéral" du cadre 2). Les côtés latéraux 6 et 12 limitent les déplacements relatifs de la tête à agrafes 8 et du cadre 2 dans le plan du cadre et perpendiculairement au plan du cadre. La tige 9 est dotée de saillies 13 et 14 qui, en position de travail, se placent dans les cannelures ou analogues longitudinales 15 et 16 du corps 1. La tête à agrafes 9 comprend un magasin 17 (figure 4) pourvu de rainures 18, et un poussoir 19 à plaques 20 correspondant aux rainures 18 du magasin. Le poussoir 19 comprend une tige 21 disposée dans la rainure 10 du corps 1, sous la tige 9 de la tête à agrafes. Le magasin 17 et le poussoir 19 sont fixés sur la tête à agrafes 8 à l'aide d'un couvercle amovible 22. Le couvercle 22 peut se déplacer par rapport au magasin 17, dans le sens de son éloignement de la matrice 7 2 sur une distance dépassant la hauteur du magasin 17. Grâce à cela, une fois la suture terminée, le magasin 17 peut être libéré et retiré de la ttte à agrafes 8 perpendiculairement au plan du cadre 2, et l'on peut placer dans la tête à agrafes 8 un autre magasin chargé d'agrafes. La tige 9 de la tête à agrafes est dotée d'une queue creuse 23 portant un filetage extérieur 24 et un filetage intérieur 25. Sur le filetage extérieur 24 est vissé un écrou 26 servant d'élément de commande de la tête à agrafes 8. Il assure le mouvement de translation de la tête à agrafes 8 avec la matrice 7 pour le réglage de l'intervalle de suture. L'écrou 26 est immobilisé en déplacement longitudinal sur le corps 1 à l'aide d'une rainure circulaire 27 coopérant avec un bourrelet ou analogue 28 du corps 1. Dans le filetage intérieur 25 de la queue 23 est vissée une vis 29 servant d-télement de commande du poussoir 19. Il assure le mouvement de translation du poussoir 19 par rapport au magasin 17 et à la matrice 7, nécessaire pour le pliage des agrafes au cours de la suture. La vis 29 présente une rainure circulaire 30 à laquelle est reliée une tige 21 du poussoir 19,dotée d'une fourche 31 (figure 5) à son extrémité. La vis 29 (figure 4) est dotée d'une poignée amovible 32. La barre amovible 6 (figure 1) du cadre 2 comporte des butées 33 et 34 (figures 2, 6) embrassant les surfaces extérieures 35 et 36 des extrémités libres des branches 4 et 5 de l'élément en U 3 du cadre. Ceci exclut l'écartement des extrémités des branches 4 et 5 dans le sens de la suture et, donc, la variation des intervalles de suture entre la matrice 7 (figure 1) et le magasin 17 sous l'action de la charge due à la compression des organes et au pliage simultané d'un grand nombre d'agrafes au cours dela suture. La barre amovible 6 (figures2, 6) pourvue des butées 33, 34 et les extrémités libres des branches 4 et 5 de l'élément en U 3 forment un assemblage du type à entaille comprenant des éléments de fixation en position de la barre, sous forme de saillies 37, 38 prévues à l'extrémité libre de chaque branche 4 et 5. Les saillies 37 et 38 immobilisent la barre 6 en déplacement longitudinal le long des branches 4 et 5 et préviennent sa disjonction accidentelle d'avec l'élément en U 3 du cadre 2. Pour permettre l'ouverture du cadre 2 latéralement par rapport à la matrice 7 et l'amenée commode de l'appareil à l'organe à suturer, et pour ensuite moindre les branches 4 et 5 après avoir mis l'organe en position de suture, les extrémités libres des branches 4 et 5 sont réalisées de manière qu'elles puissent être déplacées l'une vers l'autre, autant que le permettent les déformations élastiques de l'élément en U 3 du cadre 2, d'une valeur supérieure à la hauteur de la saillie de fixation, par exemple 38. Gr ce à cela, en serrant ensemble les extrémités des branches 4 et 5 avec les doigts de la main dans le sens des flèches 39 (figure 7), on peut désengager la barre amovible-6 de la saillie de fixation 38. La dépose de la barre 6 du cadre 2 ainsi réalisé se fait rapidement, en un seul mouvement. La barre amovible 6 et les extrémités libres 4 et 5 de l'élément en U 3 sont réalisées de manière que ladite barre s'engage dans lesdites extrémités par déplacement longitudinal par rapport aux branches 4 et 5 et qu'elles entrent en contact entre elles par les parties plates 40, 41 (figure 2, 6, 8) de la barre 6 et 42, 43 des extrémités libres des branches 4 et 5. Selon l'un des modes de réalisation de l'appareil, les parties plates 42, 43 (figure 2) des extrémités libres des branches 4 et 5 de l'élément en U 3 forment les parois des encoches 44 et 45 ouvertes vers les extrémités 46 et 47 des branches. Les saillies de fixation 37 et 38 sont disposées sur les joues des encoches, mortaises ou analogues 44 et 45. Les parties plates 40 et 45 de la barre 6 forment la base des évidements 48 et 49 pratiqués sur les parties de la barre 6 s'engageant dans les-mortaises 44 et 45 des branches 4 et 5 de l'élément en U 3. Selon un autre mode de réalisation de l'appareil, les parties plates 40 et 41 (figure 6) sont constituées par les parois des ouvertures débouchantes 50 et 51 pratiquées dans la barre 6, en face des extrémités libres des branches 4 et -5 sur lesquelles s'engage ladite barre et qui comportent les saillies de fixation 37 et 38. Le système de parties plates 40 et 41reliées entre elles, de la barre amovible 6 et 42, 43 des extrémités libres des branches 4 et 5 de ltélément en U 3 du cadre 2, assure l'immobilisation mutuelle fiable de ces éléments dans le plan perpendiculaire au plan du cadre, et empêche en outre la torsion relative des branches 4 et 5 par rapport à la barre 6,.sous l'action de charges transversales appliquées aux branches, comme cela se produit dans l'appareil connu, dans lequel ces éléments sont reliés entre eux par des joints articulés. La structure de la barre amovible 6 et des branches 4 et 5 de l'élément en U 3 assure une bonne rigidité du cadre 2, se rapprochant au maximum de la rigidité d'un cadre rectangulaire non démontable. Il en résulte une position relative stable des alvéoles de la matrice 7 et des rainures pour les agrafes du magasin 17 au cours de la sutures donc une plus grande densité des points de suture, une meilleure étanchéité et une meilleure hémostase de la suture. La rigidité accrue de la structure permet de diminuer considérablement la section transversale des éléments de la partie suturante (toutes choses égales par ailleurs). Pour éviter les déformations résiduelles de l'élément en U 3 du cadre 2 pouvant être provoquées par une pression excessive exercée sur les branches en position de rapprochement de leurs extrémités libres pour la dépose de la barre 6, celle-ci est dotée de surfaces de limitation 52, 53 (figures 2, 7, 6) excluant le rapprochement des extrémités libres des branches 4 et 5 au-delà de la limite de déformation plastique de l'élément en U 3 du cadre 2. Les éléments 33 et 34 (figure 2) de la barre amovible 6, qui entourent les branches 4 et 5 de l'élément en U 3 du cadre 2, et les surfaces 52, 53 limitant le mouvement des branches 4 et 5 l'une vers l'autre, sont les parois des évidements ouverts 48 et 49 dans le premier mode de réalisation de l'appareil, et les ouvertures débouchantes 50 et 51 (figure 6) dans le deuxième mode de réalisation. Cela détermine la simplicité et la facilité de fabrication du cadre 2 et de ses éléments, quelafacEitedenetkyageet de lavage des éléments dépourvus de fentes et de rainures fermées. Le fait que la jonction de la barre 6 (figure 9) aux branches 4 et 5 de l'élément en U 3 du cadre 2 et à la tête à agrafes 8 se fasse latéralement par rapport à la matrice 7 et à la tête à agrafes 8, et non pas par le haut, comme c'est le cas de l'appareil connu, objet du brevet USA. NO 3494533, permet de réaliser la barre 6 sous forme d'un élément dont la forme et la section transversale, dans sa partie comprise entre les branches 4 et 5 de l'élément en U 3 du cadre 2, sont assimilables au côté 12 du cadre, fabriqué d'une seule pièce avec-les branches 4 et 5. Il en résulte que la résistance à la déformation de la barre amovible 6 (figure 1) formant l'un des côtés latéraux du cadre 2 est pratiquement égale à celle de l'autre cOté latéral 12, et que les déformations inadmissibles de la barre 6 et son remplacement après chaque suture sont exclus. La barre amovible 6 du cadre 2 n'est pas, contrairement à l'appareil connu, reliée à la matrice 7 et au magasin 17, ce qui. permet de remplacer le magasin 17 directement dans la plaie opératoire, sans qu'il soit nécessaire d'enlever préalablement la barre 6 et de retirer l'appareil de la plaie. Cela assure la commodité du travail lorsqu'il s'agit de réaliser deux sutures parallèles et d'inciser ensuite le tissu entre les sutures avec le bistouri, par exemple en cas de résection de ltestomac avec suture du moignon d'estomac et de sa partie à enlever, ou en cas de formation d'un conduit à partir des parois à grande courbure de l'estomac pour l'oesophagoplastie. Les sections transversales des branches 4 et 5 (figure 1) du cadre 2 doivent être choisies de manière à assurer une rigidité en flexion transversale suffisante pour maintenir des intervalles constants entre la matrice 7 et le magasin 17 suivant toute leur longueur pendant la compression et la suture de l'organe C'est pourquoi il est avantageux que la possibilité de rapprocher les extrémités libres 4 et 5 l'une de l'autre dans la limite de' la déformation élastique de l'élément en U 3 du cadre 2 soit obtenue grâce au c8té latéral 12 faisant ressort. Avec une longueur relativement faible des branches 4 et 5 du cadre 2 (100 à 150 mm, par exemple) et une faible flexion transversale du côté latéral 12 dans les limites des déformations élastiques, on peut rapprocher les extrémités libres des branches 4 et 5 de 1 à 2 mm et choisir une hauteur correspondante des saillies de fixation 37 et 38, suffisante pour une fixation fiable de la barre amovible 6 du cadre 2 en position de travailpesdimenssrsde la section transversale des cOtés latéraux 6 et 12 du cadre peuvent alors être diminuées considérablement, mais seulement dans une mesure assurant une résistance å la traction suffisante pour supporter les charges agissant sur le cadre 2. Pour former les saillies de fixation 37 et 38, des évidements 54 et 55 sont pratiqués aux surfaces extérieures des extrémités libres des branches 4 et 5. La saillie de fixation 38 (figure 9) de l'extrémité libre de la branche 5 de ltélément en U3 présente une surface en biseau 56 et les butées 34 de la barre amovible 6 présentent des surfaces en biseau 57 aux endroits de leur contact lors de la mise de la barre 6 en position de travail.Une fois la barre 6 engagée derrière la saillie de fixation 37 de la branche 4, les surfaces en biseau 56, 57 permettent de rapprocher automatiquement les extrémités libres des branches 4 et 5, en tournant la barre 6 dans le sens de la flèche 58, et de verrouiller la barre 6 au moyen de la saillie de fixation 38 sous l'effet des forces élastiques de l'élément en U qui fait ressort. Ce mode de réalisation facilite au maximum l'assemblage du cadre 2 et la jonction de la barre 6 aux branches 4 et 5 de l'élément en U 3 du cadre, après la mise en place de l'organe à suturer entre la matrice 7 et le magasin 17. Pour la commodité de l'utilisation de la barre amovible 6 (figure 1) au cours du montage et du démontage du cadre 2, elle est pourvue à l'une de ses extrémités d'une poignée 59 de forme allongée. L'autre extrémité de la barre 6 porte une bride 60 s'engageant dans ltévidement 54 de l'extrémité libre de la branche 4 comportant la matrice 7, et disposée dans l'évidement 54 de manière qu'elle ne fasse pas saillie sur la branche 4. Les côtés latéraux 6 et-12 du cadre présentent des évidements 61 permettant d'assembler et désassembler commodément la tête à agrafes 8 et le cadre 2 sans qu'il soit nécessaire d1enlever la barre 6. Le fonctionnement de l'appareil conforme à l'invention est le suivant. Avant l'utilisation de l'appareil, le poussoir 19 (figure 4) se trouve en position extrême-arrière et le magasin 7 chargé d'agrafes (non représentés sur les dessins) est fixé dans la tête à agrafes 8. La barre 6 du cadre (figure 1) et la poignée 32 de la vis 29 sont enlevées de l'appareil. La tête à agrafes 8 est mise en position initiale en étant ramenée en position extrême arrière, puis on tourne écrou 26 d'un tour et on met les pattes 11 (figure 3) de la tête à agrafes 8 en prise avec le côté latéral 12 du cadre 2. Après avoir préparé de la manière habituelle l'organe à suturer, par exemple l'estomac, en vue de la résection, on place sous cet organe la branche 4(figure 9) de manière . que l'organe soit disposé entre la matrice 7 et le magasin 17. On saisit la barre amovible 6 par la poignée 59 et on introduit son extrémité inférieure dans la mortaise 44 (figure 2) de la branche 4 et, après avoir engagé la bride 60 (figure 2) derrière les saillies de fixation 37, on tourne à fond la barre 6. Les faces en biseau 57 des butées 34 de la barre 6 éntrert#o# sDrS en contact avec les faces en biseau 56 des saillies de fixation 38 de l'extrémité libre de la branche 5, en rapprochant cette extrémité de l'extrémité libre de la branche 4 et en provoquant la déformation élastique de l'élément en U 3 du cadre 2. Après le passage des butées 34 au-dessus des saillies 38, les branches 4 et 5 reviennent en position initiale sous l'action des forces élastiques et verrouillent automatiquement la barre au moyen de leurs saillies de fixation 38 (figure 1). On dispose le cadre 2 de l'appareil suivant l'endroit où doit être réalisée la suture et l'on comprime les parois de l'organe entre la matrice 7 et le magasin 17, en tournant l'écrou 26 et en réglant convenablement l'intervalle de suture. On tourne la vis 29 après avoir assemblé à celleci la poignée 32, et on expulse les agrafes du magasin 17 au moyen du poussoir 19 (figure 4). Les agrafes percent les parois de L'organe et les suturent à l'aide des alvéoles de la matrice 7. Après avoir coupé la partie à enlever de l'organe le long de la branche 4 (figure 1), on tourne l'écrou 26 pour écarter légèrement la matrice 7 et le magasin l'une de l'autre et libérer l'organe suturé. Pour enlever la barre 6 (figure 7) du cadre, on met le médius de la main sur l'extrémité libre de la branche 4, dans la zone de la bride 60 de la barre 6, et le pouce, sur la branche 5 de manière qu'il touche la poignée 59 de la barre 6. Sous l'effet de la pression exercée sur les branches 4 et 5 dans le sens des flèches 39, la barre se désengage des saillies de fixation 38 de la branche 5 et tourne par rapport aux saillies de fixation 37 de la branche 4. On saisit ensuite la barre 6 par sa poignée 59 et on l'enlève de l'élément en U 3 du cadre 2. S'il faut faire deux sutures parallèles sur un organe1 avec découpage des tissus entre les sutures, par exemple en cas de résection de l'estomac avec suture par agrafes du moignon restant de l'estomac et de la partie à enlever, on effectue d'abord une première suture en procédant comme indiqué ci-dessus. Après la suture des parois de l'organe, on tourne l'écrou 26 pour ramener en position initiale la tête à agrafes 8 (figure 1) avec le magasin 17 et supprimer la compression des parois de l'organe. On déplace le couvercle 22 (figure 4) dans le sens opposé à la matrice 7, se qui libère le-magasin 17. On place dans la tête à agrafes 8 un nouveau magasin 17 chargé d'agrafes et on le fixe au moyen du couvercle 22. Le remplacement du magasin 17après la première suture est effectué sans enlever la barre 6 de l'élément en U 3 du cadre 2, ni retirer la branche 4 avec la matrice 7 de dessous l'organe suturé, ni retirer l'appareil de la plaie opératoire. Pour réaliser la deuxième suture, on déplace le cadre 2 de 3 ou 4 mm par rapport à la rangée d'agrafes de la première suture, on comprime les parois de l'organe entre la matrice 7-et le magasin 17 et on applique la deuxième suture en effectuant toutes les manipulations des éléments de l'appareil comme pendant la première suture. Ceci fait, on dissèque les parois de l'organe suturé entre la première suture et la partie travaillante de l'appareil, en déplaçant le bistouri le long de la branche 4. On écarte légèrement le magasin 17 de la matrice 7 pour libérer la partie de l'organe suturée par la deuxième suture. Bien entendu, l'invention n'est nullement limitée aux modes de réalisation décrits et représentés qui n'ont été donnés qu'à titre d'exemple. En particulier, elle comprend tous les moyens constituant des équivalents des moyens décrits, ainsi que leurs combinaisons, si celles-ci sont exécutées suivant son esprit et mises en oeuvre dans le cadre de la protection comme revendiquée. REVENDICATIONS 1. Appareil chirurgical pour la réalisation de sutures au moyen d'agrafes, du type comportant un corps (i) avec un cadre démontable (2) comprenant un élément (3) en U dont l'une des branches (4) porte une matrice (7) à alvéoles, et une barre amovible (6) reliant entre elles les extrémités libres des branches (4 et 5) de ltélëment (3) en U, une tête à agrafes (8) comprenant un magasin d'agrafes (17) et un poussoir (19) et montée mobile dans ledit c#adre, ainsi que des moyens de commande de la tête à agrafes (8) et du poussoir (19), caractérisé en ce que la barre amovible (6) comporte des butées (33) et (34) embrassant extérieurement les extrémités libres des branches (4) et (5) de l'élément (3) en U et formant avec celles-ci un assemblage du type à entaille comprenant un élément de fixation en position de la barre, réalisé sous forme d'une saillie (37) disposée à l'extrémité libre de chaque branche, les extrémités libres desdites branches pouvant se déplacer l'une vers l'autre gracie à la déformation élastique de l'élément (3) en U, la valeur de ce déplacement correspondant à la dimension de ladite saillie de fixation, ladite barre amovible et ladite extrémité libre de chaque branche s'engageant l'une dans l'autre longitudinalement par rapport auxdites branches et entrant en contact mutuel par des parties plates (40, 41) et (42, 43) pratiquées sur elles. 2. Appareil chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que des mortaises (44, 45) ouvertes vers les extrémités (46, 47) des branches (4, 5) sont pratiquées sur lesdites extrémités libres des branches (4, 5) de l'élément (3) en U, que les joues desdites mortaises comportent des saillies de fixation (37, 38) et que la barre (6) présente des évidements (48, 49) dans ses parties s'engageant dans les mortaises (44, 45) correspondantes de la branche (4, 5). 3. Appareil chirurgical selon la revendication 1, caractérisé en ce que dans la barre (6) sont pratiquées des ouvertures (50, 51) à parois plates dans lesquelless'engagent les extrémités libres respectives des branches (4, 5) correspondantes, dotées d'une saillie de fixation (37, 38). 4. Appareil chirurgical selon l'une des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que les surfaces extérieures des extrémités libres des branches (4, 5) présentent des évidements (54, 55) formant une saillie (37, 38). 5. Appareil chirurgical selon l'une des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que la saillie de fixation (37, 38) de ltextrémité libre et l'une des branches (4, 5) et les butées (34) de la barre amovible (6) présentent des faces en biseau (56, 57) aux endroits de leur contact lors de la mise en place de la barre (6). 6. Appareil chirurgical selon l'une des revendications 1 et 2, caractérisé en ce que la barre (6) présente sur l'une de ses extrémités une partie (59) de forme allongée formant poignée, alors que son autre extrémité comporte une bride (60) slengageant dans un évidement (54) de ltextrémité libre de la branche (4) portant la matrice (7)et ne dépassant pas les limites de cet évidement.