Brevet FR2498444A1 — publié le 19820730

La présente invention concerne un instrument d'agrafage chirurgical et elle a trait plus particulièrement à un instrument de structure perfectionnée et simplifiée et comportant une plaque d'enclume perfectionnée. L'instrument d'agrafage selon l'invention peut être utilisé dans toute situation o l'élément à agrafer est approché seulement d'un côté et o l'agrafe est formée autour d'une enclume au lieu de l'être contre une enclume. L'instrument d'agrafage est agencé en particulier pour être utilisé comme instrument d'agrafage chirurgical et il sera décrit dans la suite en référence à une telle application. Par une sélection correcte des matériaux, on peut fabriquer l'instrument de manière qu'il soit réutilisable. Cependant sa structure est telle que la majorité de ses pièces puissent être réalisées en matière plastique moulée et que l'instru- ment puisse commodément être produit sous la forme d'un instrument à jeter après un seul usage. A titre d'exemple, l'instrument sera décrit dans la suite comme un instrument d'agrafage chirurgical à jeter après un seul usage. Des chirurgiens utilisent de plus en plus des agrafes, à la place des sutures cousues classiques pour fermer des plaies ou des incisions dans la peau et le fascia d'un patient. Cela est vrai principalement du fait que des agrafes sont plus faciles à utiliser et, ce qui est encore plus important, peuvent être mises en place plus rapidement. L'utilisation d'agrafes diminue sensiblement le temps nécessaire pour effectuer une suture et par conséquent la durée de la période de maintien du patient sous anesthésie. On connait différents types d'instruments d'agrafage chirurgical, notamment ceux qui ont été décrits dans les brevets des Etats Unis d'Amérique n' 3 618 842, 3 643 851, 3 717 294, 3 837 555 et 3 873 016. En général, les instruments de types connus sont d'une construction complexe et d'une fabrication coûteuse. Ils ne se prêtent pas par eux-mêmes à une construction permettant de les jeter après usage. Les instruments d'agrafage chirurgical de types connus nécessi- tent généralement un magasin ou cartouche pour les agrafes et une partie de la force nécessaire pour actionner ces 2 2498444 instruments est utilisée pour transférer une agrafe jusqu'à l'enclume, avant le formage de l'agrafe autour de l'enclume. Il en résulte que certains instruments de types connus nécessitent d'exercer une force pouvant atteindre 9 kg pour implanter une agrafe chirurgicale. Un progrès important a été apporté aux instruments d'agrafage chirurgical par les brevets des Etats Unis d'Amérique ni 4,.L9 844 et 4 179 057. On a affaire a des instruments à jeter après un seul usage, qui sont pourvus d'une plaque d'enclume par laquelle les agrafes chirurgicales sont supportées et le long de laquelle elles sont déplacées. La plaque d'enclume se termine par une surface d'enclume alignée et des moyens sont prévus, séparément des moyens de formage et d'implantation d'agrafe,pour pousser constamment et faire avancer la rangée d'agrafes le long de la plaque d'enclume afin de placer l'agrafe située complètement en avant de la rangée sur la surface d'enclume en vue de son implantation par l'organe d'enfoncement. Toute la force nécessaire pour actionner ces instruments d'agrafage chirur- gical est utilisée pour le profilage et l'implantation de l'agrafe située complètement en avant et aucune partie de la force exercée par le chirurgien n'est nécessaire pour transférer une agrafe d'une cartouche ou magasin jusqu'à la surface d'enclume autour de laquelle elle est formée. L'invention concerne un instrument d'agrafage chirurgical à jeter après usage. qui apporte des perfection- nements à celui faisant l'objet du brevet américain précité nO 4 179 057. L'instrument d'agrafage chirurgical selon l'invention est caractérisé par le fait qu'il possède tous les avantages de l'instrument revendiqué dans le brevet américain précité no 4 179 057. En outre, l'instrument d'agrafage chirurgical selon l'invention est caractérisé par une structure d'ensemble d'un type absolument nouveau, qui est encore plus simplifié et qui nécessite moins de pièces: une gâchette et un organe de poussée de gâchette, un magasin à agrafes chirurgicales formant une Dartie monobloc du corps de l'instrument, et une plaque d'ernclume perfectionnée qui reir4cit ' 'ouverture au travers de laquelle l'agrafe chirurgical située complètement en avant est formée. Ce dernier perfectionnement permet d'obtenir deux avantages. En premier lieu la plaque d'enclume supporte complètement les branches et l'âme de l'agrafe adjacente à celle qui est placée complètement en avant de la rangée, et également celles de toutes les agrafes situées en arrière. On est ainsi assuré que l'agrafe placée immédiatement après celle qui est située complètement en avant de la rangée se trouve dans une position correcte de formage lorsqu'elle devient la première agrafe de la rangée. En second lieu, du fait que cette seconde agrafe est complètement supportée, on obtient un meilleur support de la première agrafe de la rangée en train d'être formée, puisqu'il est ainsi possible de mieux soutenir la première agrafe et de réduire un enroulement possible des branches pendant le processus de formage. Conformément à la présente invention, il est prévu un instrument d'agrafage chirurgical à jeter après usage, utilisable pour profiler et implanter des agrafes chirurgi- cales dans la peau ou le fascia d'un patient. L'instrument d'agrafage chirurgical comprend un corps constitué de deux moitiés correspondantes et comportant une partie arrière formant poignée, une partie avant et une partie formant magasin à agrafes qui est placée en dessous de la partie avant. Un enfonceur d'agrafe est monté de façon à pouvoir coulisser dans la partie avant du corps d'instrument. Cet enfonceur d'agrafe peut être déplacé par translation entre une première position normale ou de retrait et une seconde position de sortie ou de formage et implantation d'agrafe. Un déclencheur ou gâchette est monté à pivotement à l'intérieur du corps et une partie du déclencheur est exposée en dessous de la poignée du corps de façon à permettre son actionnement par le chirurgien. L'extrémité avant du déclen- cheur comporte un nez qui est en contact direct avec l'enfonceur d'agrafe. La structure est agencée de manière que, lorsque la partie exposée du déclencheur est sollicitée et pivote à l'intérieur de la poignée du corps, le nez du déclencheur fait déplacer l'enfonceur d'agrafe de sa première position de retrait jusque dans sa seconde position de sortie. Une lame de ressort est placée à l'intérieur du corps ( essentiellement dans sa poignée) au dessus du déclencheur afin de pousser ce dernier jusque dans sa position normale de repos et de ramener l'enfonceur d'agrafe dans sa position normale ou rétractée. La partie formant magasin dans le corps contient une plaque d'enclume qui se termine à son extrémité avant par une surface d'enclume, située en dessous de l'enfonceur d'agrafe. Une rangée d'agrafes chirurgicales est disposée sur la plaque d'enclume et elle peut glisser le long de celle-ci. La plaque d'enclume est agencée de manière à supporter les branches de toutes les agrafes de la rangée, sauf la première agrafe placée complèteeent en avant. La partie-magasin du corps d'instrument contient également un ensemble d'entraînement d'agrafes Chirurgicales. Cet ensemble d'entraînement comprend un sabot monté de façon à pouvoir glisser sur la plaque d'enclume en arrière de la rangée d'agrafes chirurgicales ainsi qu'un simple ressort hélicoïdal qui pousse constamment le sabot d'entraînement contre la rangée d'agrafes afin d'exercer sur celle-ci une poussée constante le long de la plaque d'enclume pour placer l'agrafe avant de la rangée sur la surface d'enclume de telle sorte qu'elle soit mise en place par l'enfonceur d'agrafes. D'autres avantages et caractéristiques de l'inven- tion seront mis en évidence dans la suite de la description, donnée à titre d'exemples non limitatifs, en référence aux dessins annexés dans lesquels: la fig. 1 est une vue en élévation latérale de l'instrument d'agrafage chirurgical selon l'invention, la fig. 2 est une vue en élévaeion de face de l'instrument d'agrafage chirurgical de la fig. 1. la fig. 3 est une vue en élévation d'Errière de l'instrument d'agrafage chirurgical de la fig. 1, la fig. 4 est une vue en élévation latérale de la moitié de droite du corps de l'instrument d'agrafage chirurgical selon l'invention, cette figure montrant l'intérieur de l'instrument, la fig. 5 est une vue en élévation de la moitié de gauche du corps de l'instrument d'agrafage chirurgical selon l'inven- tion, afin de montrer son volume intérieur, la fig. 6 est une vue en élévation, semblable à la fig. 4, de la moitié de droite du corps, montrant l'enfonceur d'agrafe, le déclencheur, la lame de ressort, la plaque d'enclume, une rangée d'agrafes chirurgicales et l'ensemble d'entraînement d'agrafes, la fig. 7 est une vue en perspective de la plaque d'enclume selon l'invention, la fig. 8 est une vue en perspective du sabot d'entraînement conforme à l'invention, la fig. 9 est une vue en perspective du tampon d'obturation de magasin, la fig. 10 est une vue en coupe, faite suivant la ligne 10- de la fig. 6, la fig. 11 est une vue partielle de dessous de l'enfonceur d'agrafe selon l'invention, la fig. 12 est une vue en perspective de l'enfonceur d'agrafe chirurgicale selon l'invention, la fig. 13 est une vue en coupe fragmentaire faite suivant la ligne 13-13 de la fig. 6, la fig. 14 est une vue en perspective du déclencheur selon l'invention, la fig.15 est une vue en élévation de face et partielle de l'instrument d'agrafage chirurgical selon l'invention, montrant sa mise en place sur une incision à suturer, la fig. 16 est une vue en élévation partielle de face, semblable à la fig. 15 et montrant l'agrafe placée complète- ment en avant de la rangée et qui a été implantée dans la peau du patient. Sur toutes les figures, des parties identiques ont été désignées par des références numériques identiques. On va d'abord se référer aux figures 1 à 3, o l'instrument d'agrafage chirurgical a été désigné dans son ensemble par 1. Cet instrument d'agrafage chirurgical comprend un corps 2 formé d'une moitié de droite 2a et d'une moitié de gauche 2b, lesdites moitiés 2a, 2b pouvant être assemblées l'une contre l'autre, comme indiqué sur les fig. 1 à 3. Le corps 2 comporte une partie arrière 3 formant une poignée. Il est également pourvu d'une partie avant 4 et d'une partie 5 formant magasin, qui est placée immédiatement en dessous de la partie avant 4. Il est à noter que la partie arriè.re 3 du corps 2 est inclinée par rapport à la partie avant 4 de telle sorte que l'instrument puisse être commodément saisi par la main du chirurgien et maintenu dans sa position normale de service, comme indiqué sur les fig. 1 à 3. Il est également évident que, une fois que l'instrument est ainsi tenu par la main du chirurgien. il peut être orienté dans n'importe quelle direction, en fonction de la position du patient et de la zone qui est à suturer. La moitié de droite 2a et la moitié de gauche 2b du corps ont été représentées respectivement sur les fig. 4 et 5. La moitié de droite 2a comporte des bords 6 à 9 qui sont agencés de manière à être placés sur, et reliés à des bords respectifs 6a à 9a de la moitié de gauche 2b. Comme le montrent les fig. 4, 5 et 10, les bords 6 à 9 et les bords 6a à 9a comportent des gradins placés en regard les uns des autres de façon à obtenir une relation d'emboîtement lorsqu'ils sont placés les uns contre les autres. La moitié de droite 2a du corps comporte trois éléments annulaires , 11, 12 qui constituent trois douilles femelles. La moitié de gauche 2b du corps comporte trois éléments mâles creux 13, 14, 15 faisant saillie vers le haut. Lorsque les moitiés 2a, 2b du corps sont assemblées l'une avec l'autre, les éléments mâles 13, 14, 15 sont engagés dans les douilles femelles 10, 11, 12 par emmanchement frottant. Les moitiés 2a, 2b du corps de l'instrument corres- pondant au mode de réalisation représenté sur les figures sont réalisées par moulage d'une matière plastique appropriée, utilisable dans un environnement chirurgical et pouvant résister à une stérilisation par l'un ou plusieurs des processus de stérilisation couramment adoptés dans ce domaine. Une fois que les composants internes de l'instrument d'agrafage chirurgical ( qui sera décrit dans la suite ont été assemblés dans les moitiés du corps, ces moitiés sont fixées ensemble. En plus de l'emmanchement frottant des éléments mâles 13 à 15 dans les douilles femelles 10 à 12, les bords correspondants 6 à 9 et 6a à 9a peuvent être liés de façon permanente par collage, soudage ou par un procédé semblable. Il est évident que, si l'instrument selon l'invention doit être réutilisé, les moitiés 2a, 2b du corps peuvent être formées d'acier inoxydable ou d'un autre matériau approprié pour être utilisé dans un environ- nement chirurgical, et pouvant également être stérilisé. Dans de telles circonstances, les moitiés du corps sont maintenues assemblées par des organes démontables, tels que des vis ou des parties semblables, afin de permettre un démontage de l'instrument à des fins de nettoyage et de stérilisation. La moitié de corps 2a comporte un rebord annulaire 16 et deux rebords rectilignes 17 et 18 qui sont espacés et parallèles. La moitié de corps 2b comporte un rebord annu- laire 19, équivalant au rebord annulaire 16, et deux rebords rectilignes 20, 21, équivalant respectivement aux rebords 17 et 18. Lorsque les moitiés de corps sont assemblées, les rebords annulaires 16 et 19 sont placés en face l'un de l'autre et coaxialement tandis que les rebords 17 et 18 sont placés parallèlement et en face des rebords 20 et 21 respec- tifs. On va maintenant se référer à la fig. 6. Cette figtre 6 représente la moitié droite 2a du corps de l'instru- ment d'agrafage chirurgical, o sont montés les éléments internes. En considérant d'abord la partie 5 formant magasin dans l'instrument d'agrafage chirurgical, on voit qu'il est prévu dans celle-ci une plaque d'enclume 22. La plaque d'enclume 22 est mieux visible sur la fig. 7. Cette plaque d'enclume 22 est de préférence formée d'un métal approprié pour être utilisé dans un environnement chirurgical, par exemple de l'acier inoxydable ou un matériau semblable. La plaque d'enclume 22 comporte une partie centrale en saillie 23 s'étendant longitudinalement. A son extrémité avant, la partie centrale 23 comporte un prolongement 24 formant une zone liée intégralement à la partie en saillie 23 et inclinée d'un petit angle par rapport à celle-ci. Le prolongement 24 constitue une enclume et sa surface supérieure 24a constitue une surface d'enclume qui est placée dans le prolongement de la surface supérieure de la partie centrale 23 en saillie. La partie centrale en saillie 23 de la plaque d'enclume 22 comporte des bords latéraux qui se terminent par des parties 25, 26 dirigées vers le bas ( comme le montre également la fig. 10). Les parties 25, 26 dirigées vers le bas se terminent à leur tour par des rebords 27, 28 s'étendant latéralement. Le rebord 27 est pourvu de deux prolongements 29 et 30. De même le rebord 28 est pourvu de deux prolongements 31 et 32. La moitié de droite 2a du corps ( fig. 4) comporte deux évidements 33 et 34. D'une façon semblable, la moitié de gauche 2b ( fig. 5) comporte deux évidements 35 et 36. Lorsque les deux moitiés 2a, 2b du corps sont assemblées, la plaque d'enclume 22 étant correc- tement positionnée entre elles, les prolongements 29 et 30 du rebord 22 viennent s'emboîter dans les évidements 33 et 34 de la moitié de corps 2a. De même les prolongements 31 et 32 du rebord 28 viennent s'emboîter dans les évidements 35 et 36 de la moitié de corps 2b. De cette façon, la plaque d'enclume 22 est correctement positionnée et verrouillée dans les moitiés de corps. Cela a Sté mis en évidence sur les fig. 10 et 11. La fig. 10 montre également que les rebords 27 et 28 de la plaque d'enclume s'appuient sur les parties de fond des moitiés 2a, 2b du ccrps. La plaque d'enclume 22, y compris sa partie centrale en saillie 23, les parties 25 et 26 dirigées vers le bas et les rebords 27, 28 s'étendant latéralement, sont profilés de manière que les parties 23, 25 et 26 soient chevauchées par une rangée d'agrafes 37, dans une relation face-contre- face. Cela est clairement mis en évidence sur la fig. 10, qui montre une des agrafes 37a de la rangée 37. L'agrafe 37a comporte une âme 38 et deux branches 38a, 38b, dirigées vers le bas et se terminant par des extrémités pointues. Les pointes des branches 38a et 38b glissent le long des rebords 27 et 28 et sont supportées par ceux-ci. Comme le montre la fig. 10, les surfaces intérieures du magasin 5 délimitent, en coopération avec les rebords 18 et 21, un magasin pour la rangée 37 d'agrafes chirurgicales, en combinaison avec la plaque d'enclume 22. Comme le montre la fig. 2, la surface extrême avant du magasin 5 comporte une encoche 39. Cette encoche est dimensionnée de manière qu'une agrafe non profilée ne puisse pas passer au travers. Il en résulte que la première agrafe 37b de la rangée 37 vient buter contre les surfaces intérieures 39a et 39b du magasin dans une zone adjacente à l'encoche 39 ( fig. 4 et ). Ce n'est que lorsque l'agrafe avant 37b de la rangée 37 a été complètement profilée et implantée, c'est à dire lorsqu'elle a des dimensions correctes, qu'elle peut passer au travers de l'encoche 39, comme cela sera décrit dans la suite. Comme le montre clairement la fig. 11, la surface de fond du magasin 5 comporte une encoche 40, qui est placée en partie dans le prolongement de l'encoche 39. L'encoche 40 expose l'extrémité avant de la plaque d'enclume 22, en permettant à la première agrafe de la rangée 37 d'être profilée et implantée dans la peau du patient. Il est à noter, en référence aux fig. 7 et 11, que les rebords 27 et 28 de la plaque d'enclume 22 comportent des prolongements avant 27a et 28a, faisant en sorte que les branches de toutes les agrafes chirurgicales de la rangée 37 soient supportées ( comme indiqué sur la fig. 10), à l'exception de la première agrafe 37b de cette rangée. Comme le montrent plus clairement les fig. 6 et 11, les prolonge- ments 27a et 28a rétrécissent l'intervalle dans lequel la première agrafe 37b de la rangée est profilée et implantée. Le magasin 5 de l'instrument d'agrafage chirurgical contient également un ensemble d'entraînement de la rangée 37 d'agrafes. En considérant à nouveau la fig. 6, on voit que cet ensemble d'entraînement comprend un sabot 41, un ressort hélicoïdal 42 et un Tampon 43. Le sabot d'entraine- ment 41 a été représenté sur la fig. 8. Ce sabot 41 est constitué par une pièce en forme de U inversé qui a des dimensions hors-tout se rapprochant approximativement de celles des agrafes chirurgicales. Le sabot est agencé pour chevaucher la plaque d'enclume 22 en arrière de la rangée 37 d'agrafes chirurgicales. Les parties du sabot 41 qui sont dirigées vers le bas comportent des faces avant 41a, 41b qui sont inclinées vers le haut et vers l'arrière, approxi- mativement du même angle que les surfaces intérieures 39a, 39b du magasin 5 ( figures 4 et 5 3. Le sabot d'entraîne- ment 41 comporte également une patte centrale 41c, dirigée vers le haut et dont la fonction sera précisée dans la suite. Comme le montrent les fig. 3 à 6, l'extrémité arrière du magasin 5 comporte une ouverturerectangulaire 44. Cette ouverture rectangulaire permet le chargement des agrafes chirurgicales à l'intérieur du magasin, en même temps que le sabot d'entraînement 41. L'ouverture 44, une fois que l'opération de chargement est terminée, est obturée par le tampon 43. Ce tampon 43 comporte deux rebords 43a, 43b, s'étendant latéralement et agencés pour s'engager dans l'encoche 45 ménagée dans la moitié de droite 2a du corps ( fig. 4) ainsi que dans l'encoche 46 ménagée dans la moitié de gauche 2b du corps ( fig. 5). Les rebords 43a et 43b sont inclinés vers l'avant et vers l'intérieur, comme indiqué sur la fig. 9, de façon que le tampon 43 puisse être inséré par emmanchement brusque dans l'ouverture 44. Le tampon 43 comporte un prolongement cylindrique creux 43c à son extrémité avant. Comme le montre la fig. 6, le prolon- gement 43c sert de support pour l'extrémité arrière du ressort hélicoïdal 42. L'extrémité avant du ressort 42 est en contact avec le rebord 41c, dirigé vers le haut, du sabot d'entraînement 41. Le ressort 42 a par conséquent tendance à pousser le sabot 41 vers l'avant. Ce sabot d'entraînement 41 fait en sorte, à son tour, que la première agrafe de la rangée ( c'est à dire l'agrafe située complète- ment en avant de la rangée à mesure que celle-ci diminue) soit toujours en contact avec les surfaces intérieures 39a, 39b du magasin ( fig. 4 et 5). Les paires de rebord 17 - 20 et 18 - 21 servent de moyens de guidage pour le ressort 42 il 2498444 en assurant son alignement correct ( fig. 10). On va maintenant se référer aux figures 6, 12 et 13. Un enfonceur d'agrafe 45 est monté à l'intérieur de la partie avant 4 du corps 2 de l'instrument d'agrafage chirur- gica?. Comme le montre plus clairement la fig. 12, l'enfonceur d'agrafe 45 comprend un élément essentiellement plan et de forme rectangulaire qui est de préférence constitué d'un métal approprié pour être utilisé dans un environnement chirurgical, par exemple de l'acier inoxyda- ble ou un matériau semblable. L'enfoncet:r d'agrafe 45 est pourvu d'une ouverture centrale 46 de laquelle font saillie des pattes 47 et 48 dirigées vers l'arrière. Le rôle des pattes 47 et 48 sera défini dans la suite. A son extrémité inférieure, l'enfonceur d'agrafe comporte une encoche de profilage d'agrafe 49. Dans les coins inférieurs 50 et 51 de l'encoche, l'enfonceur d'agrafe peut être légèrement arrondi, comme indiqué sur la fig. 12. Cela facilite la flexion des âmes des agrafes, comme cela sera décrit dans la suite. Les bords inférieurs 52 et 53 et les coins arrondis adjacents 50 et 51 ( c'est à dire les premières parties de l'enfonceur d'agrafe qui entrent en contact avec l'âme d'une agrafe) peuvent être légère- ment rainurés de façon à faire en sorte que l'agrafe en train d'être profilée par l'enfonceur soit correctement alignée pendant la phase initiale de l'opération de profilage d'agrafe. Comme le montre plus clairement la fig. 6, l'enfon- ceur d'agrafe 45 est placé en butée contre la surface intérieure avant 54 de la partie avant 4 de l'instrument. L'enfonceur d'agrafe 45 peut glisser le long de la surface intérieure 54, entre une première position normale, ou de retrait représentée sur les fig. 6. 13 et 15 et une seconde position de sortie ou de profilage et implantation d'agrafe, représentée sur la fig. 16. La surface intérieure 54 de la partie avant 4 de l'instrument est étagée, comme indiqué en , afin de servir de butée pour l'enfonceur d'agrafe 45 en vue de déterminer sa première position normale ou de retrait. Le moyen permettant de faire déplacer l'enfonceur d'agrafe entre ses première et seconde positions a été représenté sur les fig. 6 et 14. Ce moyen comprend un déclencheur ou gâchette 56. Ce déclencheur 56 ( mieux visible sur la fig. 14) peut également être réalisé par moulage d'une matière plastique appropriée pour être utilisée dans un environnement chirurgical et Il comprend une partie arrière 57 et une partie avant 58. La partie arrière 57 est creuse, comme indiqué, et elle est engagée dans une ouver- ture allongée 59 ( fig. 4 à 6) qui est ménagée dans la partie arrière 3, formant poignée, du corps d'instrument 2. Le bord inférieur de la partie du déclencheur 56 est agencé pour être saisi par les doigts du chirurgien et, dans ce but, elle peut être encochée ou striée comme Indiqué en 57a. La partie avant 58 du déclencheur 56 est pourvue de deux pivots 60, 60a, placés dans des positions diamétralement opposées et s'étendant latéralement ( figures 10 et 14 f.. Le pivot 60 est agencé pour être monté à rotation dans le rebord annulaire 19 de la moitié de -auche 2b du corps. L'autre pivot 60a est agencé d'une façon semblable pour être monté à rotation dans le rebord annulaire 1C de la moitié de droite 2a du corps. La partie avant 58 du déclencheur 56 se termine par un nez 61. Ce nez 61 se termine lui-même par des surfaces incurvées 62 et 63, qui bordent une surface incurvée centrale 64 en saillie. Comme le montrent les figures 6, 12 et 14, l'extrémité avant du nez 61 est agencée pour être reçue entre les pattes 47, 48, dirigées vers l'arrière, de l'enfonceur d'agrafe 45. La surface centrale incurvée 64 a une largeur telle qu'elle pénètre dans un évidement 46 de l'enfonceur d'agrafe tandis que les surfaces incurvées 62 et 63 s'appuient contre les parties correspondantes de l'enfonceur d'agrafe de part et d'autre de l'évidement 46. En conséquence, le nez 61 du déclencheur 56 maintient l'enfonceur d'agrafe en butée contre la surface intérieure 54 de la partie avant 4 de l'instrument. Comme le montre plus clairement la fig. 6, une lame de ressort 65 est montée dans le corps 2 de l'instrument 1. Cette lame de ressort a essentiellement une forme de U et elle comporte une première branche 66 s'appuyant contre la surface intérieure supérieure du corps d'instrument 2 et une seconde branche 67 placée le long de la surface supérieure du déclencheur 56. La fig. 6 montre que le ressort 65 maintient le déclencheur 56 dans sa position normale, comme indiqué sur cette figure. Il en résulte que l'enfonceur d'agrafe 45 est ainsi placé dans sa première position normale ou de retrait. Lorsque le chirurgien appuie sur le déclencheur 56 pour le faire pivoter dans le sens contraire des aiguilles d'une montre ( en regardant la fig. 6), le nez 61 fait déplacer l'enfonceur d'agrafe 45 jusque dans sa seconde position de sortie ou de profilage et implantation d'agrafe. Les éléments de l'instrument d'agrafage chirurgical 1 ayant été ainsi décrits en détail, on peut maintenant aborder la description de son fonctionnement. L'instrument d'agrafage chirurgical selon l'invention parvient au chirur- gien dans la condition assemblée, chargée et stérilisée. Le chirurgien, saisissant l'instrument dans sa main droite ou gauche par la poignée arrière 3 et de façon que ses doigts soient placés dans la zone du déclencheur 56, positionne l'instrument sur la plaie ou incision à suturer. Cela est mis en évidence sur la fig. 15 o on a indiqué en 68 la peau d'un patient o existe une plaie ou incision 69. La surface extérieure avant de l'instrument 1 peut, éventuelle- ment, être pourvue de repères 70 facilitant pour le chirur- gien l'opération de centrage de l'instrument d'agrafage 1 sur l'incision 69. Dans le mode de réalisation représenté sur les figures, on areprésenté les repères 70 sous la forme d'un élément en saillie prévu sur chacune des deux moitiés 2a, 2b du corps, ces éléments se rejoignant après assemblage des moitiés du corps pour définir une flèche. Lorsque l'instrument a été ainsi mis en place sur l'incision comme indiqué sur la fig. 15, l'encoche 39 de l'extrémité avant du magasin 5 et l'encoche 40 de la partie inférieure avant du magasin 5 provoquent un léger renflement de la peau 68 du patient en direction de l'enclume 24. Une fois que l'instrument 1 a été correctement positionné sur l'incision 69, le chirurgien exerce une pression sur le déclencheur ou gâchette 56 en opposition à l'action du ressort 65. Comme indiqué ci-dessus, un pivote- ment du déclencheur 56 dans le sens contraire des aiguilles d'une montre ( en regardant la fig. 6) fait en sorte que le nez 61 du déclencheur 56 déplace l'enfonceur d'agrafe 45 vers sa seconde position de sortie, ou de profilage et implantation d'agrafe. Lorsque l'enfonceur d'agrafe se déplace vers le bas, ses bords Inférieurs 52 et 53 entrent en contact avec l'âme de la première agrafe 37b de la rangée, de part et d'autre de l'enclume 24. A mesure que l'enfonceur 45 descend, les parties incurvées 50 et 51 amorcent le profilage de l'âme 38 de la première agrafe 37b. En outre il se produit une pénétration et une implantation des branches 38a, 38b de l'agrafe dans la peau 68. A la fin de l'opération de profilage et d'implantation, l'agrafe prend la configuration indiquée sur la fig. 16, en assurant la fermeture de l'incision 69. Dans cette configuration, l'agrafe 37b complètement profilée et implantée a maintenant une dimension telle qu'elle peut passer au travers de l'encoche 39 ménagée dans l'extrémité avant du magasin 5, en échappant de l'enclume 24 sous la poussée du ressort 42. Lors du relâchement du déclencheur 56, le ressort 65 ramène celui-ci dans sa position normale, indiquée sur la fig. 6. Il en résulte que l'enfonceur d'agrafe 45 reprend sa position normale ou de rtrait. Entre temps, le ressort hélicordal 42 et le sabot d'entraînement 41 ont fait avancer l'agrafe suivante placée complètement en avant de la rangée 37 jusque sur la surface d'enclume 27a de manière qu'elle vienne buter contre les surfaces intérieures 39a, 39b de l'extrémité avant du magasin 5. Puisque les prolongements 27a, 28a des rebords de la plaque d'enclume supportent cette seconde agrafe de la rangée en rétrécissant efficacement l'intervalle dans lequel la première agrafe a été formée et implantée, l'agrafe placée complètement en avant est stabilisée par cette seconde agrafe située immédiatement en arrière, en réduisant ou en éliminant le risque d'enroulement de branche pendant le profilage de la première agrafe. En outre, l'agrafe située juste en arrière de la première agrafe est placée dans une position correcte pour devenir la première agrafe après le processus suivant de profilage et d'implantation. Dans le cadre de la présente invention, il est possible de former sur chacune des moitiés 2a, 2b du corps une demi-patte qui est située sur leur surface intérieure avant. Cette demi-patte a été indiquée en 71 sur la fig. 6. Lorsque les moitiés 2a, 2b du corps sont assemblées l'une avec l'autre, la demi-patte 71 de la moitié de corps 2a vient se placer dans une zone adjacente à une demi-patte identique de la moitié de corps 2b, en formant ainsi une patte rectangulaire qui est située juste au dessus de l'âme de la première agrafe 37b de la rangée. Cette patte limite le degré d'incurvation de l'âme de l'agrafe pendant le processus de profilage et d'implantation. Lorsqu'il est prévu des demi-pattes de ce genre sur les moitiés 2a, 2b du corps, l'enfonceur d'agrafe 45 est pourvu d'une encoche supplémentaire 72 permettant de donner du jeu à la patte ( fig. 12). Bien entendu l'invention n'est pas limitée aux exemples de réalisation cidessus décrits et xprésentés, à partir desquels on pourra prévoir d'autres modes et d'autres formes de réalisation, sans pour cela sortir du cadre de l'invention. Par exemple, on peut remplacer la lame de ressort 65 par un ressort de compression ou un autre type approprié d'organe de poussée. REVENDICATIONS 1. Instrument d'agrafage chirurgical servant à profiler et implanter des agrafes chirurgicales dans la peau ou le fascia d'un patient, caractérisé en ce qu'il comprend un corps allongé (2) formé de deux moitiés correspondantes (2a, 2b) comportant une partie arrière (3) formant poignée, une partie avant (4) et une partie (5) formant un magasin agrafes chirurgicales qui est placé en dessous de ladite partie avant (4), une plaque d'enclume (22) montée à l'inté- rieur du magasin et se terminant à son extrémité avant par une surface d'enclume alignée (24, 24a), une rangée (37) d'agrafes chirurgicales qui est placée de façon à pouvoir glisser sur la plaque d'enclume, un ensemble d'entraînement (41, 42, 43) monté dans ledit magasin afin de pousser constamment et de faire avancer ladite rangée d'agrafes (37) le long de la plaque d'enclume (22) en direction de ladite surface d'enclume (24, 24a) afin de positionner l'agrafe avant (37a) de ladite rangée pour son profilage et son implantation et de s'écarter de ladite agrafe lorsqu'elle a été profilée et implantée, un enfonteur d'agrafe (45) logé l'intérieur de ladite partie avant du corps au dessus de la surface d'enclume, ledit enfonceur (45> pouvant être déplacé longitudinalement entre une première position de retrait et une seconde position de sortie ou de profilage et implanta- tion d'agrafe, un déclencheur 56 monté à pivotement à l'intérieur du corps (2) et pouvant tourner entre une position de repos et une position d'actionnement, ledit déclencheur étant en contact direct avec ledit enfonceur d'agrafe (45) pour le faire déplacer entre ses première et seconde positions lorsque ledit déclencheur est déplacé par rotation entre lesdites positions de repos et d'actcionnement, une partie arrière 57 dudit déclencheur 56 étant partiellement exposée en dessous de ladite pa::ie arrière formant poignée ( 3) dudit corps (2) en vue de son actionnement par un chirurgien, et un moyen (65) prévu à 1'intérieur du corps pour poussar ledit déclencheur (560) jusque dans ladite position de repos et ledit enfonceur d'agrafe (45) jusque dans ladite première position. 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit ensemble d'entraînement (41, 42, 43) est indépendant dudit déclencheur (56). 3. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit ensemble d'entraînement comprend un sabot d'entraînement (41) monté de façon à glisser sur ladite plaque d'enclume (22) en arrière de ladite rangée d'agrafes (37) et venant buter contre la dernière agrafe de ladite rangée, un ressort hélicoïdal de compression (42) placé dans la direction longitudinale de la plaque d'enclume et compor- tant une première et une seconde extrémité, la première extrémité du ressort venant buter contre ledit sabot d'en- trainement (41) et un moyen (43c) prévu pour assurer l'accrochage de ladite seconde extrémité du ressort (42). 4. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit corps (2) comporte une surface intérieure rectiligne s'étendant vers le haut par rapport à ladite surface d'enclume (24, 24a), en ce que ledit enfonceur d'agrafe (45) peut glisser sur ladite surface entre lesdites première et seconde positions, en ce que ledit enfonceur d'agrafe comporte deux pattes (47, 48), s'étendant vers l'arrière et espacées l'une de l'autre, en ce que ledit déclencheur (56) comporte un nez (61) venant buter contre l'enfonceur d'agrafe de façon à le maintenir appliqué contre ladite surface intérieure du corps et étant placé entre lesdites pattes pour assurer la translation de l'enfonceur d'agrafe entre lesdites première et seconde positions. 5. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que ladite plaque d'enclume (22) comporte des extrémités avant et arrière et comprend un élément allongé à section droite en forme de U inversé qui est pourvu d'une partie centrale plane (23) disposée en saillie et s'étendant longitudinalement, ladite partie centrale en saillie compor- tant des bords longitudinaux se terminant par des parties (25, 26) dirigées vers le bas, chacune desdites parties dirigées vers le bas se terminant par un rebord (27, 28) s'étendant latéralement par rapport à ladite partie orientée vers le bas et à ladite partie centrale, en ce qu'il est prévu sur ladite partie centrale, à ladite extrémité avant de la plaque d'enclume, un prolongement (24) qui comporte une surface supérieure formant ladite surface d'enclume, en ce que lesdites agrafes chirurgicales de ladite rangée (37) comprennent chacune une âme (38) se terminant à ses extrémités par des branches (38a, 38b) dirigées vers le bas, en ce que lesdites agrafes chirurgi- cales de ladite rangée chevauchent ladite partie centrale en saillie (23) et lesdites parties dirigées vers le bas (25, 26) de ladite plaque d'enclume (22), en ce que les extrémités libres desdites branches (38a, 38b) des agrafes chirurgicales sont supportées par lesdits rebords latéraux (27, 28) de la plaque d'enclume, lesdits rebords latéraux (27, 28) étant placés à ladite extrémité avant de la plaque d'enclume (22) de manière que les branches de toutes les agrafes chirurgicales de ladite rangée (37), à l'exception de la première agrafe (37b) de la rangée, soient supportées par lesdits rebords latéraux (27, 28). 6. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit moyen servant à pousser ledit déclencheur (56) dans sa position de repos et ledit enfonceur d'agrafe (45) dans ladite première position comprend une lame de ressort (65) en forme de U qui est logée à l'intérieur du corps et qui comporte une première branche (66) s'appliquant contre la surface intérieure supérieure dudit corps ainsi qu'une seconde branche (67) s'appliquant contre ladite partie arrière (57) du déclencheur (56). 7. Instrument selon la revendication 5, caractérisé en ce que ledit ensemble d'entraînement comprend un sabot d'entraînement (41) monté de façon à pouvoir glisser sur la plaque d'enclume (22) en arrière de ladite rangée d'agrafes (37) et en butée contre la dernière agrafe (37a> de ladite rangée, un ressort hélicoïdal de compression (42) s'étendant dans la direction longitudinale de ladite plaque d'enclume (22) et comportant une première et une seconde extrémité, la première extrémité du resscrt venant buter contre ledit sabot (41), et un moyen (43c) pour assurer l'accrochage de ladite seconde extrémité du ressort (42). 8. Instrument selon la revendication 7, caractérisé en ce que ledit corps (2) comporte une surface intérieure rectiligne s'étendant vers le haut par rapport à ladite surface d'enclume (24, 24a), en ce que ledit enfonceur d'agrafe (45) peut glisser sur ladite surface entre lesdites première et seconde positions, en ce que ledit enfonceur d'agrafe comporte deux pattes (47, 48), s'étendant vers l'arrière et espacées l'une de l'autre, en ce que ledit déclencheur (56) comporte un nez (61) venant buter contre l'enfonceur d'agrafe de façon à le maintenir appliqué contre ladite surface intérieure du corps et étant placé entre lesdites pattes pour assurer la translation de l'enfonceur d'agrafe entre lesdites première et seconde positions. 9. Instrument selon la revendication 8, caractérisé en ce que ledit moyen servant à pousser ledit déclencheur (56) dans sa position de repos et ledit enfonceur d'agrafe (45) dans ladite première position comprend une lame de ressort (65) en forme de U qui est logée à l'intérieur du corps et qui comporte une première branche (66) s'appliquant contre la surface intérieure supérieure dudit corps ainsi qu'une seconde branche (67) s'appliquant contre ladite partie arrière (57) du déclencheur (56). 10. Plaque d'enclume utilisable avec un instrument d'agrafage chirurgical du type comportant un magasin conte- nant une rangée d'agrafes placées face-contre-face, chacune desdites agrafes comprenant une âme se terminant à ses extrémités par des branches dirigées vers le bas et se terminant à leur tour par des extrémités libres, plaque d'enclume caractérisée en ce qu'elle comprend un élément allongé (22) comportant des extrémités avant et arrière et ayant une section droite en forme de U inversé, ladite plaque d'enclume comportant une partie centrale plane (23), disposée en saillie, s'étendant longitudinalement et dont les bords longitudinaux se terminent par des parties (25, 26) dirigées vers le bas, en ce que chacune desdites parties dirigées vers le bas se termine par un rebord (27, 28) s'étendant latéralement par rapport à ladite partie dirigée vers le bas et à ladite partie centrale, en ce qu'il est prévu sur ladite partie centrale de l'extrémité avant de la plaque d'enclume un prolongement (24) comportant une enclume pourvue d'une surface supérieure autour de laquelle lesdites agrafes sont profilées, lesdits rebords (27, 28) s'étendant sur la longueur de la plaque d'enclume et étant prolongés à son extrémité avant de manière que, lorsque lesdites agrafes de ladite rangée (37) sont montées sur ladite plaque d'enclume (22) en chevauchant ladite partie centrale en saillie et ladite enclume, les extrémités libres de toutes les agrafes de ladite rangée (37), sauf celle (37b) qui est placée complètement en avant, soient supportées par lesdits rebords (27, 28).