Brevet FR2492654A1 — publié le 19820430

t49R654 La présente invention se rapporte au matériel médical et a notamment pour objet un instrument chirur- gical servant à poser des agrafes. L'invention peut être utilisée avec le plus de succès lors des interventions chirurgicales pour fermer les plaies dans les différents organes et dans les tissus mous. Il est connu, depuis 1951, dans plusieurs pays, d'employer lors des opérations chirurgicales des agrafes qui, aujourd'hui, remplacent de plus en plus souvent la ligature. Ceci est dé à des facteurs tels que la fiabi- lité accrue des sutures obtenues, la diminution du risque d'inflammations dans la zone de la suture et, ce qui est le plus important, la manipulation aisée et la vitesse élevée de pose des agrafes. Plus de 1000 brevets d'invention, relatifs à différents instruments à agrafer, ont été délivrés durant les 30 dernières années dans les pays développés Les inventeurs ont essayé de diminuer les dimensions et le poids de l'instrument à agrafer et, en même temps, de réduire les pertes de temps dues au remplacement ou rechargement de l'instrument. Une analyse détaillée de l'état de la technique dans le secteur considéré montre que le problème mentionné n'est pas résolu jusqu'à présent d'une manière satisfaisante. En particulier, on connait depuis relativement longtemps un instrument servant à poser des agrafes (voir le certificat d'auteur URSS NO 198514) ayant des dimensions assez réduites et permettant de suturer des tissus extrêmement minces ainsi que les gaines des organes, par exemple, la cornée. L'instrument considéré exeroe une double fonction, celle d'une pince et celle d'un outil à suturer. Il est conçu sous forme de ciseaux présentant des branches et des mâchoires à leurs extrémités. L'une des mâchoires assure le serrage et est munie 35. d'un logement destiné à recevoir une agrafe en "U", tandis que l'autre porte une matrice présentant des creux servant à recourber les extrémités de l'agrafe. 24926S4. Il est évident que, pour effectuer une suture étendue, on est obligé de mettre en place chaque agrafe suivante dans le logement de la mâchoire de serrage. Bien qu'on ait recours, à cet effet, à un outil de préhension spécial, du type pince, le chargement d'un tel instrument avec une agrafe prend, lors des opérations ophtalmologiques, de 3 à 5 minutes. Il est également évident que l'utilisa- tion d'un tel instrument en vue de suturer les parois, par exemple, de l'estomac, en présence de saignements, conduit à une perte de temps inadmissible malgré le fait que l'opération de chargement de. l'instrument est, dans ce cas, plus aisée, car on utilise des agrafes de dimensions plus grandes que celles qui sont utilisées normalement dans la pratique ophtalmologique. On n'arrive pas non plus à résoudre ce problème par l'utilisation successive de plusieurs instruments à suturer du type décrit, parce qu'un remplacement fréquent des instruments détourne l'attention du chirurgien et est, de ce fait, indésirable lors des interventions chirurgicales compli- quées. On connait des tentatives visant à remédier à l'inconvénient mentionné. Par exemple, on a mis au point des instruments chirurgicaux comportant des magasins à débiter les agrafes ou chargeurs dans lesquels sont placées au préalables de multiples agrafes (voir, par exemple, les certificat d'auteur URSS NI 300982, 312602 et 419001, demandes de brevet Grande-Bretagne NI 2014503, France NI 2416682 et RFA N0 1566175). Le corps des instruments mentionnés se présente sous forme d'un étrier ou de ciseaux. La conception des instruments à agrafer qu'on vient de mentionner ressort plus clairement de la description de l'instrument chrurgical faisant objet du certificat d'auteur URSS N0415009. Cet instrument chirurgical servant à agrafer 35. comporte un corps allongé muni d'un manche(de branches, en l'occurrence), une matrice présentant un creux pour recourber les bras des agrafes et fixée à l'extrémité 2498U94 distale dudit corps, une mâchoire de serrage munie d'un poussoir d'agrafes et montée sur le corps de manière à pouvoir effectuer un mouvement de va-et-vient par rapport à ladite matrice. Le corps supporte également un magasin présentant des logements recevant les agrafes (en l'oc- currence, il est réalisé sous forme d'un tambour à charges multiples). L'avantage incontestable de tels instruments chirur- gicaux consiste en ce qu'ils permettent d'obtenir assez rapidement des sutures étendues, sans qu'un rechargement ou remplacement de l'instrument soient nécessaires. En pratique, on se heurte cependant à des difficult5s considérables qui ont des suites postopératoires indési- rables. A l'heure actuelle, une gamme d'agrafes parti- culièrement large est fabriquée dans les usines, tandis que le chargement ou rechargement des magasins se fait généralement dans les hopitaux et parfois même lors des opérations. Du fait que les interventions microchirur- gicales nécessitent l'emploi d'agrafes miniatures dont la dimension ne dépasse pas 1,5 mm, le chargement du magasin avec de telles agrafes est assez pénible, même pour un personnel tout à fait expérimenté, et dure parfois jusqu'à une heure. D'autre part, on connatt des cas (et rien ne garantit qu'ils ne se reproduiront pas) o une ou plusieurs agrafes de dimensions proches, mais destinées à un autre instrument chirurgical, ont été placées par erreur à côté des agrafes requises. Dans certains cas, ceci a conduit au coincement des agrafes dans le magasin, soit à sa sortie, soit dans la mâchoire de serrage,d'o la nécessité d'interrompre l'opération pour recharger le magasin ou le chargeur. Dans d'autres cas, lorsque la dimension. de l'agrafe placée par erreur était inférieure à celle de l'agrafe requise, ceci restait inaperçu, mais par la suite, pendant la période 35. postopératoire,affectait l'intégrité de la suture et entraînait des saignements internes qui pouvaient même avoir une issue létale. On s'est trouvé en présence de telles complications même lorsque le magasin était chargé d'une manière convenable, mais qu'une seule des agrafes était endommagée lors de la mise en place dans le chargeur ou le magasin. Un tel endommagement est tout à fait possible, car le diamètre du fil dont les agrafes sont faites ne dépasse pas, parfois, 0,1 mm. Il convient de noter, par ailleurs, que l'emplacement du magasin à proximité de la mâchoire s serrage rend l'instrument encombrant et que le magasin lui-même masque le champ opératoire, ce qui complique la manipulation de l'instrument dans les zones à accès difficile ou les plaies profondes et provôque parfois des lésions des tissus ou des gaines d'organes internes et des vaisseaux adjacents. On n'arrive pas non plus à résoudre ce problème en éloignant le magasin ou le chargeur de la mâchoire de serrage, car cela a pour effet d'allonger le parcours de l'agrafe du magasin vers le poussoir et accro t le risque de coincement ou de déformation des agrafes lors de l'opération. Un autre inconvénient des instruments à agrafer chirurgicaux connus réside dans l'étroite spécialisation de leur emploi, due aux dimensions types strictement déterminées des agrafes. Comme il a été déjà mentionné, quand ils sont chargés d'autres agrafes que celles requises, ces instruments ne peuvent pas fonctionner. De ce fait, on est obligé de prévoir dans la salle d'opération toute une variété d'ins-truments à agrafer analogues à ceux décrits plus haut4 L'invention vise donc un instrument chirurgical à agrafer qui, tout en étant moins encombrant, permettrait d'obtenir, à partir d'un fil métallique, des agrafes de dimension requise lors de la suture et, par là même, de réduire le temps nécessaire à la préparation de l'ins- 35. trument et d'éviter les erreurs éventuelles. Le problème ainsi posé est résolu à l'aide d'un instrument chirurgical servant à agrafer, du type comprenant un corps allongé muni d'un manche, une matrice présentant un creux pour recourber les bras des agrafes et fixée à l'extrémité distale dudit corps, une mâchoire de serrage munie d'un poussoir d'agrafes et moniéesur ledit corps de manière à pouvoir effectuer un mouvement de va-et-vient par rapport à ladite matrice, ledit instrument étant caractérisé, selon l'invention, en ce que la mâchoire de serrage présente un canal d'amenées du fil, un couteau servant à couper le fil en tronçon de longueur déterminée et monté sur ladite mâchoire de serrage de manière à pouvoir effectuer un mouvement de va-et-vient dans une direction perpendiculaire à l'extré- mité du canal, ledit corps supportant un dispositif de formation d'agrafes à partir desdits tronçons de fil obtenu de longueur déterminée. L'instrument chirurgical ainsi conçu permet de fabriquer, à partir d'un fil métallique, des agrafes de dimension voulue directement lors de la suture. L'opération de chargement du magasin est ainsi éliminée, ce qui exclut les erreurs mentionnées dans la description de l'art antérieur. Les essais cliniques de l'instrument conforme à l'invention ont montré que, malgré les possibilités fonctionnelles plus larges de l'instrument conforme à l'invention, l'effort à appliquer pour mettre celui-ci en action n'a augmenté que d'une façon insignifiante et demeure dans des limites admissibles. On a constaté, en particulier, que l'effort indis- pendable pour déplacer le couteau et couper le fil métallique était même, dans certains cas, inférieur à celui nécessaire pour recourber les agrafes. Il convient également de noter que la fabrication des agrafes lors de la suture permet d'éviter le risque de leur endommagement -mécanique, fréquent lors du rechargement du magasin ou du chargeur utilisé dans les 35. instruments à agrafer du type connu. Le fait de réaliser le canal d'amenée du fil métallique dans la mâchoire de serrage et la possibilité de se passer d'un magasin ou 249X656 chargeur ont permis de diminuer sensiblement sensiblement les dimensions de l'instrument sans nuire à son efficacité. Les facteurs mentionnés contribuent en outre à l'augmentation de la fiabilité de la suture obtenue avec les agrafes tout en diminuant le risque Sle lésion dans les zones peu accessibles du champ opératoire. Un avantage important de l'instrument revendiqué consiste en ce qu'il suffit de placer l'extrémité du fil métallique dans le canal de la mâchoire de serrage (opération remplaçant le chargement du magasin ou chargeur) pour que l'instrument soit prêt à fonctionner. La durée de cette préparation ne dépend que de la dimension des agrafes. Cette durée est 10-50 fois inférieure à celle nécessaire à la préparation des instruments de la technique antérieure. Du fait qu'on n'a plus besoin d'un magasin ou d'un chargeur, on a obtenu un instrument chirurgical dont le poids est sensiblement inférieur, ce qui est très important dans le cas d'une résection de l'estomac ou du poumon, ainsi que dans les cas de chirurgie cardiovasculaire ou.de transplantation d'organes et de tissus. L'instrument chirurgical proposé peut se présenter en forme de ciseaux ou d'un étrier.- Il est avantageux que dans l'instrument chirurgical se présentant sous forme de ciseaux avec des branches et des mâchoires à leurs extrémités, la mâchoire de serrage servant de poussoir et la branche solidaire de celle-ci comportent des guides sur lesquels sont montés ledit couteau et un couliseau à ressort présentant une saillie striée introduite, par une fente longitudinale pratiquée dans la mâchoire de serrage, dans le canal d'amenée du fil, ce coulisseau étant relié à la branche opposée par l'intermédiaire d'un gabarit à came, le canal d'amenée du fil présentant une extrémité de sortie 35. courbée en direction de la matrice. Ce mode de réalisa- tion est préféré lorsqu'on opère une suture par points dans des zones peu accessibles du champ opératoire, par exemple lorsqu'on suture les bronches oulestius pubraqe Is vaisseaux sanguins, ou bien lorsqu'on effectue des sutures en chirugie ophtalmologique ou en neurochirurgie. En l'occurrence, la fonction du poussoir est remplie par la mâchoire de serrage, celle du dispositif de formation des agrafes étant exercée par ladib mâchoire de serrage présentant le canal courbé pour l'amenée du fil, par le coulisseau et par la malice. La coopération de ces éléments résulte en la formation d'une agrafe en "0". Un avantage complémentaire de ce mode de réalisation sur les instruments chirurgicaux connus dont la matrice est en forme de crochet, réside en ce que les mâchoires de serrage et d'appui retiennent le tissu à suturer et, lorsque lesdites mâchoires se rapprochent, l'agrafe en "0" se déforme de manière à prendre une forme ne lui permettant de ne subir qu'un effort de traction. Il en résulte une augmentation de la résistance et de la fiabilité des sutures par agrafes. Il est préférable que ledit guide de la branche soit réalisé sous forme d'une saillie cylindrique introduite dans la rainure du coulisseau et que le coulisseau soit serré élastiquement contre la branche à l'aide d'un ressort. Dans ce mode de réalisation, le déplacement du coulisseau, lors de l'amenée du fil, ainsi que son retour en position initiale, résultent des mouvements de travail correspondants des branches et ne demandent aucune manipulation supplémentaire. Dans le cas de ce même mode de réalisation, il est avantageux, en vue de se passer de manipulations auxiliaires, que ledit couteau soit relié cinématiquement au coulisseau par l'intermédiaire d'une saillie cylindrique solidaire de ce coulisseau et engagée dlans la fente de guidage transversale du couteau. Pour réaliser des opération microchirurgicales ainsi , que pour réunir des tissus mous pouvant facilement se déchirer, il est préferable d'utiliser un mode de réali- sation selon lequel la mâchoire d'appui portant la 24P2554 matrice est reliée cinématiquement à la branche à l'aide d'un engrenage à cames, cette mâchoire-présentant une fente longitudinale dans laquelle est engagée l'articu- lation de fixation de ladite mâchoire, et une saillie coopérant périodiquement avec ledit couteau. Cette conception de l'instrument permet d'immobiliser le tissu entre les mâchoires jusqu'au moment o celles-ci s'écartent l'une de l'autre. On considère comme le plus simple, au point de vue construction, un mode de réalisation de l'invention dans lequel lasaillie striée du coulisseau à ressort est solidaire d'un élément élastique dont l'mune des extrémités est rigidement liée audit coulisseau et dont l'autre extrémité est mise en contact avec uine surface profilée de la mâchoire de serrage, lesdits couteau et coulisseau étant réalisés de manière à former un tout. On considère comme le plus universel un mode de réalisation de l'invention selon lequel le gabarit à came comporte une butée de position extrême qu'on put déplacer en vue de régler la course des branches et du coulisseau ainsi que l'angle d'ouverture ds mâchoires, La course du coulisseau étant proportionnelle à l'angle d'ouverture des branches, tun simple déplacement de la butée suffit pour régler l'instrument en vue de fabriquer des agrafes d'une autre dimension. Ce réglage peut être effectué d'une manière relativement facile et rapide au cours même de l'opération. Cet avantage permet de remplacer plusieurs instrumelnts chirurgicaux spéciaux, dont chacun nécessite un jeu d'agrafes spécialement conçues, par quelques instruments de type universel dotés de 2-3 bobines de fil métallique. Les avantages de cette conception universelle sont bien évidents pour le person- nel affecté à la préparation de l'opération. Il n'y a aucun doute qu'il n'est pas toujours possible de prévoir, 35. avant l'opération, le type d'instrument à agrafer,letypetle nombre d'agrafes qui seront nécessaires. En même temps, le succès d'une intervention chirurgicale dépend dans une grande mesure de la vitesse à laquelle les agrafes sont posées. Il est également possible de réaliser l'instrument de l'invention sous forme de c:ioeaux de sorte que les agrafes obtenues aient une forme en "U". Selon ce mode de réalisation, la mâchoire de serrage servant de dispositif pour former les agrafes se présente sous forme de deux leviers dont le premier est solidaire de la branche et porte à son extrémité un mandrin adapté pour se rapprocher et s'éloigner du plande rotation des mâchoires, tandis que le deuxième est articulé audit premier levier, est relié cinématiquement à la branche portant la mâchoire d'appui pourvue de la matrice, ce deuxième levier étant muni, à son extrémité, d'un poinçon en "U" et supportant un poussoir d'agrafes pivotant en forme de "L", le couteau précité étant fixé sur ledit poinçon, ledit canal d'amenée du fil, en l'occurrence rectiligne, traversant de part en part lé mandrin et le premier levier. Ce mode de réalisation est préférable lorsqu'on veut obtenir des sutures par points dans les zones à accès difficile du champ opératoire. Les avantages de ce mode de réalisation se font surtout sentir en cas de suture de plaies déchirées,car les agrafes en "U" assurent un recouvrement plus important de la plaie que les agrafes en "0",* Ce mode de réalisation permet de suturer à une vitesse de 25 à 30 points par minute. Un autre mode de réalisation de l'invention est aussi possible, dns lequel l'instrument chirurgical se présente sous forme d'un étrier avec une pluralité de poussoirs d'agrafes montés dans les rainures de la mâchoire de serrage, et avec une pluralité de creux correspondants réalisés dans la matrice. Ce mode de réalisation se caractérise en ce que la mâchoire de serrage présente des canaux d'amenée du fil orientés 35. perpendiculairement aux poussoirs respectifs, chacun des poussoirs étant muni d'une griffe en "L" et adapté pour être retiré dans le creux de la rainure, étant relié 249265# à une commande pour son déplacement, et le couteau men- tionné se présentant sous forme d'une pluralité de lames agencées pour un mouvement de va-et-vient dans les rai- nures de la mâchoire de serrage entre les poussoirs. Ce mode de réalisation de l'instrument chirurgical permet de fabriquer et poser simultanément 30 agraf e environ, ce qui suffit parfois pour fermer toute la plaie. Du fait que l'instrument conforme à l'invention permet la formation des agrafes immédiatement avant la pose de celles-ci, on n'est plus obligé d'exécuter des c36rations longues et pénibles telles que la préparation de l'ins- trument au travail. Cela permet d'éviter toute erreur ainsi que d'éliminer tout risque des suites nuisibles dont il a été question dans ce pli précède. Il est bien évident que la commande de la mâchoire de serrage, des couteaux et des poussoirs peut ttre conçue de façons variées. Le mode de réalisation le plus simple est cependant celui dans lequel la commande de déplacement de la mâchoire de serrage et des poussoirs comporte une première tige montée dans l'ouverture du corps, portant ladite mtchoirede serrage et munie de guides recevant un premier chariot, une deuxième tige montée dans l'ouverture de la première tige et pourvue d'un embout conique et d'une collerette coopérant avec la saillie du premier chariot, un deuxième chariot monté sur le premier chariot de manière à pouvoir se déplacer transversalement par rapport aux rainures et serré par un ressort en position extrême, ce deuxième chariot présentant une ouverture conique correspondante pour recevoir ledit embout conique de la deuxième tige et portant les poussoirs et les lames, lesdites lames étant percées d'ouvertures de part en part qui, lorsque le couteau est en position extrême, cotncident avec les canaux d'amenée du fil. 35. Il est avantageux que les lames montées dans la mdchoire de serrage forment un angle de 50 à 60 avec l'axe du canal d'amenée du fil. Ceci permet de fabriquer 249t65S4 des agrafes à bras pointus. Ces agrafes s'enfoncent plus facilement dans le tissu, ce qui permet de diminuer sensiblement l'effort indispensable pour déplacer la mâchoire de serrage lors de la pose des agrafes. Un avantage important de ce mode de réalisation consiste en ce que les agrafes à bras pointus sont moins nuisibles aux tissus et ne sont pas sujettes à des déformations lors de leur pose. Il est avantageux d'utiliser un mode de réalisation selon lequel les rainures des poussoirs et les canaux d'amenée du fil forment un angle de 300 à 50 avec les plans perpendiculaires à la mâchoire de serrage. Une suture.obtenue à l'aide de cet instrument, tout en étant d'une solidité élevée, est plus souple que les sutures obtenues avec les instruments conformes aux modes de réalisation décrits ci-dessus. Cet avantage est surtout apprécié dans le cas descpérations du tractus gastro- intestinal ainsi que dans la chirurgie cardiovasculaire. Suivant un autre mode possible de réalisation de l'invention procurant un instrument très efficace, se présentant sous forme d'un étrier avec un poussoir d'agrafes placé dans la rainure de la mâchoire de serrage, le poussoir d'agrafes comporte une griffe en "L" et monté dans la rainure de la mâchoire de manière à pouvoir être retiré dans son creux, est relié à une commande de mouvement de va-et-vient et de déplacement transversal, la matrice étant réalisée sous forme d'une plaque présen- tant une rangée de creux et montée sur le guide de la mâchoire d'appui perpendiculairement à cette dernière, le corps supportant un mécanisme de déplacement par indexage de l'instrument le long de ladite plaque. Ce mode de réalisation permet une suture rapide des plaies longues à une vitesse de 60 agrafes par minute, en posant les agrafes l'une après l'autre, et est préférable lorsqu'il s'agit de sutures dont la longueur dépasse 10 cm. Pour les plaies d'une telle longueur, les modes de réali- sation décrits précédemment ne permettent pratiquement 249t654 pas d'obtenir une suture régulière et, en particulier, un pas régulier des agrafes. Il est avantageux, dans ce mode de réalisation, que l'instrument chirurgical comporte une plaquette présentant plusieurs logements d'appui et montée sur ladite matrice de manière équidistante par rapport à cette dernière, et que le mécanisme de déplacement par indexage soit réalisé sous forme d'un levier pivotant muni à son extrémité d'une saillie à ressort coopérant avec les logements d'appui de la plaquette et d'une fente profilée recevant une saillie cylindrique reliée à ladite commande du poussoir d'agrafes0 Ce mode de réalisation est assez simple et, en même temps, assure un pas d'agrafage constant. La possibilité de remplacer la plaquette et la matrice permet de réaliser des sutures de n'importe quelle longueur désirée. Il est dans certains cas désirable que lesdites plaques et plaquette soient curvilgnc0 Un jeu de plaques et de plaquettes de courbures différentes permet de choisir celles-ci facilement en conformité avec la configuration de la plaies Linstrument équipé de cette façon permet d'obtenir rapidement des sutures de confi- guration nécessaire. L'invention sera mieux comprise et d'autres buts détails et avantages de celle-ci apparaîtront mieux à la lumière de la description explicative qui va suivre de différents modes de réalisation donnés à titre d'exemples non limitatifs, avec références aux dessins annexés dans lesquels: - la figure 1 représente schématiquement une vue générale de l'instrument chirurgical à agrafer conforme à l'invention; - la figure 2 montre un mode de réalisation dudit instrument sous forme de ciseaux (avec coupes partielles 35. longitudinales); - lafigure 3 illustre un autre mode de réalisation de l'instrument sous forme de ciseaux; - la figure 4 représente, à échelle agrandie, une mâchoire de serrage avec un couteau, fragment IV de la figure 3; - la figure 5 montreà échelle agrandie, une mâchoire d'appui avec une branche et un couteau, fragment V de la figure 3; - la figure 6 représente le mode de réalisation le plus simple de l'instrument sous forme de ciseaux(avec coupes partielles); - la figure 7 montre un élément élastique avec une saillie striée,à échelle agrandie (fragment VII de la figure 6); - la figure 8 illustre un perfectionnement à l'instrument montré à la figure 2; - la figure 9 illustre un perfectionnement à l'instrument montré à la figure 3; - la figure 10 illustre un perfectionnement à l'instrument montré à la figure 6; - la figure 11 représente un mode de réalisation de l'instrument sous forme de cioeaux, permettant d'obtenir des agrafes en "U"; - la figure 12 représente, à échelle agrandie, le mécanisme servant à éloigner le mandrin, vue suivant la flèche XII de la figure 11; - la figure 13 représente un mode de réalisation de l'instrument sous forme d'an étrier; - la figure 14 représente une commande de déplace- mentde la mâchoire et des poussoirs, vue en coupe; - la figure 15 montre une mâchoire de serrage avec - des lames orientées de manière à former un angle avec le canal d'amenée du fil; - la figure 16 représente une agrafe à bras pointus, obtenue dans la mâchoire de serrage montrée sur la 35. figure 15; - la figure 17 montre une agrafe à bras pointus, vue suivant la flèche de la figure 16; 24ft654 - la figure 18 représente un mode de réalisation de la mâchoire de senage présentant une pluralité de canaux d'amenée de fil orientés sous un angle par rapport au plan perpendiculaire à la mâchoire; - la figure 19 montre une suture par agrafes obtenue à l'aide de la mâchoire de serrage montrée sur la figure 18; - la figure 20 montre un mode de réalisation de l'instrument sous forme d'un étrier permettant de réaliser rapidement une suture étendue à l'aide d'agrafes; la figure 21 représente le mécanisme de déplacement par indexage de l'instrument conforme à l'invention; - la figure 22 montre une plaquette et une plaque utiliséeslors de la suture d'une plaie de configuration complexe. L'instrument chirurgical servant à agrafer comporte un corps allongé 1 (voir la figure 1) avec un manche 2. L'extrémité distale dudit corps porte une mâchoire d'appui 3 avec une matrice.4. La matrice 4 présente un logement 5 servant à recourber les agrafes. La même extrémité distale du corps 1 porte une mâchoire de serrage 6 avec un pous- soir d'agrafes 7. La mâchoire de serrage 6 est montée sur le corps 1 de manière à pouvoir effectuer un mouvement de va-et-vient par rapport à ladite matrice 4. L'instrument conforme à l'invention comporte aussi une commande 8 de déplacement de la mâchoire de serrage 6 - et du poussoir 7. Le mode de réalisation de la commande 8 peut être très varié: mécanisme à leviers articulés; à cames, vérin hydraulique ou pneumatique, etc. Pour plus de clarté, la commande 8 se présente sur la figure 1 sous forme d'un levier pivotant 9 articulé au corps 1 d'une manière sensiblement parallèle au manche 2. Selon l'invention, la mâchoire de serrage 6 présente un canal 10 d'amenée d'un fil métallique 11. La mâchoire de serrage 6 porte en outre un couteau 13 monté de 35. manière à pouvoir effectuer un mouvement de va-et- vient dans une direction perpendiculaire à l'extrémité de la sortie 12 du canal 10. Le couteau 13 sert à couper le fil métallique pour en obtenir destronçons 11 d'une longueur déterminée et est relié cinématiquement à ladite com- mande 8. Les liaisons cinématiques de la commande 8 avec la mâchoire de serrage 6, avec le poussoir 7 et avec le couteau 13 sont montrées conventionnellement en lik;es interrompues. Selon l'invention, l'instrument chirurgicalàagrafer est muni d'un organe 14 pour la formation d'agrafes à partir des tronçons 11 de fil métallique. La fonction de l'organe 14 est remplie en l'occurence par la mâchoire de serrage 6 avec son canal 10, la matrice 4 et le poussoir7. Conformément à l'invention, l'instrument chirurgical à agrafer peut être conçu sous forme d'une pince d'un type co=nu en soi, constituée par un corps 1 en forme de ciseaux, ou bien comme les instruments de type bien connu, à application analogue, présentant un corps dont la forme ressemble à celle d'un étrier. La figure 2 représente un mode de réalisation de l'instrument chirurgical en forme de cioaux présentant des branches 15 et 16, une mâchoire de serrage 6 et une mâchoire d'appui 3 à leurs extrémités. La mâchoire de serrage 6 est reliée à demeure à la branche 16. La branche 16 comporte un guide 17 sur lequel est monté un coulisseau 18 à ressort. Ledit guide 17 est réalisé sous forme d'une saillie cylindrique 19 engagée dans une rainure de guidage correspondante 20 pratiquée dans le coulisseau 18. Dans ce mode de réalisation, le coulisseau 18 est élastiquement serré par un ressort de traction 21 fixé à la branche 16. La mâchoire de serrage 6 présente un guide 22 sur lequel est monté le couteau 13. Afin d'éviter toute manipulation auxiliaire, est prévue une liaison cinématique entre le couteau 13 et le coulisseau 18. Dans ce but, une fente de guidage transversale 23 dans laquelle est engagée une saillie cylindrique 24 solidaire , du coulisseau 18 est réalisée dans le couteau 13. Le canal 10 d'amenée du fil métallique a son extré- mité de sortie 12 courbée-en direction de la matrice 4. La mâchoire de serrage 6 présente, à l'entrée du canal 10, une fente longitudinale 25. Le coulisseau 18 est muni d'une saillie striée 26 engagée à trouver la fente longitudinale 25 dans le canal 10 d'amenée du fil. Entre la saillie strie 26 et le coulisseau 18 est prévue une fenêtre 27 pour l'introduction de l'extrémité du fil lors de son enfilage dans le canal 10. Le coulisseau 18 est relié à la branche opposée 15 à l'aide d'un gabarit à came 28 qui se présente, en l'occurence, sous formed'un élément à coulisse 29 solidaire du coulisseau 18. Dans la fente de l'élément à coulisse 29 est introduit un galet fou 30 monté sur la branche 15. Sur le coulisseau 18 est fixé un ressort à lame 31 venant s'appuyer par son extrémité libre sur la branche 15. La mâchoire d'appui 3 est réalisée sous forme d'un levier à deux bras, fixé, à l'aide d'une charnière cylin- drique 32 et d'un support 33, à la branche 16. L'un des bras de la mâchoire d'appui 3 porte la matrice 4, tandis que l'autre bras est relié à la br-anche 15 par l'inter- médiaire d'une charnière cylindrique 34o Le mode de réalisation de l'instrument chirurgical montré sur la figure 3 est, pour l'essentiel, analogue à celui qui vient d'être décrit, Cependant, le couteau 13 est relié cinématiquement à la m choire d'appui 3, tandis que le gabarit à came 28 est conçu sous forme d'une saillie inclinée 35 solidaire du coulisseau 18 et coopérant avec le galet 30 monté sur la branche 15. En outre, le coulisseau 18 est serré élastiquement par un ressort 21 qui, en l'occurrence, est un ressort de compression. La conception de la mâchoire de serrage 6 et du couteau 13 est illustrée d'une manière plus détaillée sur la figure 4, o ils sont montrés à échelle agrandie. Le couteau 13 présente une ouverture de part en part 36 35. et unesurface stiée 37 orientée vers la matrice 4o Le couteau 13 présente en outre une saillie 38 s'engageant à travers la fente longitudinale 39 de la mâchoire de serrage 6 dans le canal 100 La liaison cinématique du couteau 13 avec la mâchoire d'appui 3 est illustrée pEr la figure 5 o le fragment V (figure 3) est montré en coupe longitudinale (agrandie). Comme on le voit sur la figure 5, la mâchoire d'appui 3 est reliée cinématiquement à la branche 15 à l'aide d'un engrenage à cames 40. La mâchoire d'appui 3 présente alors une fente longitudinale 41 dans laquelle est introduite une charnière 32 reliée à un support 33. La charnière 32 est réalisée en forme de demi-cylindre. La fente longitudinale 41 est limitée, à une extrémité, par une surface cylin- drique, et à son autre extrémité, par une surface plane. La mâchoire d'appui 3 présente une saillie 42 coopérant périodiquement avec le couteau 13. Dans la fente longitudinale 41 de la mâchoire d'appui 3 est monté un ressort de compression 43 en appui contre l'extrémité plane de ladite fente 41 et contre la surface de la charnière demi- cylindrique 32. Le ressort 43 serre ainsi en permanence la mâchoire d'appui.3 contre la branche 15. Un autre mode de réalisation plus simple est représenté par la figure 6. Les particularités de ce mode de réalisation de l'instrument chirurgical sont les suivantes. Le couteau 13 et le coulisseau 18 sont réalisés d'une seule pièce en forme de barre pointue. L'extrémité pointue de la barre sert de couteau 13, tandis que l'extrémité pposée est engagée dans l'ouverture 44 pratiquée dans la bra^-che 16 et servant de guide 17. Le coulisseau 18 est relié à la branche 15 par un ressort à lame 45 qui, avec l'ouverture 44, remplit la fonction du gabarit à came désigné en 28 sur les figures 2 et 3. Comme il ressort bien de la figure 6, la mâchoire d'appui 3 est réalisée sous forme d'un levier à deux bras, tandis que la saillie striée 26 est fi>ée au coulisseau 18 à l'aide d'un élément élastique 46. 35. La saillie striée 26 est bien illustrée sur la figure 7. Comme il en ressort, une extrémité de l'élément élastique 46 est rigidement liéeau coulisseau 18 à l'aide 249265S4 de vis 47. L'autre extrémité de l'élément élastique 46et en contact avme1a surface profilée 48 de la mâchoire de serrage 6. L'élément &lastique 46 présente une ouverture de part en part 49 à travers laquelle passe le fil métallique 11. Des variantes plus perfectionnées de l'instrument chirurgical sont représentées sur les figures 8-10. Selon l'invention, le gabarit à came 28 est muni d'une butée 50 de position extrême. La butée 50 est montée de façon à pouvoir être déplacée pour régler la valeur de la course des branches 15 et 16, du coulisseau 1X, ainsi que l'angle d'ouverture des mâchoires 3 et 6 (non représentées sur les figures 8-10). Comme on le voit sur la figure 8, représentant une variante perfectionnée de réalisation de l'instrument chirurgical, objet de la figure 2, la butée 50 comporte un écrou à ailettes 51. L'écrou 51 est vissé sur une vis 52 dont la tête 53 coopère avec un galet 30 monté sur labranche 15. La tige de la vis 52 est engagée dans la fente de la coulisse 29. La figure 9 représente une variante perfectionnée de l'instrument chirurgical, objet de la figure 3. La butée 50 est réalisée, en l'occurrence, sous forme d'tun plateau 54 fixé à l'aide d'une vis 55 engagée dans l'ou- verture de la saillie 35. La vis 55 est immobilisée par un contre-écrou 56. Le plateau 54 coopère directement avec la branche 15 lorsque cette dernière est en position extrême. La figure 10 représente une variante perfectionnée de réalisation de l'instrument chirurgical montré sur la figure 6. La butée 50 est en l'occurrence réaliséesous forme d'une vis 57 vissée dans l'ouverture 44 de la branche 16. La face terminale du coulisseau 18 engagé dans l'ouverture 44 vient appuyer sur la face terminale , de la vis 57 lorsque les branches 15 et 16 sont écartées de manière à former l'angle indispensable. Sur la figure 11, l'instrument chirurgical se 2492654' présente, tout comme sur les figures précédemment examinées, sous forme de ciseaux, mais permet de con- fectionner et de poser des agrafes en "rUi. Selon ce mode de réalisation, la mâchoire de serrage 6, qui remplit la fonction de l'organe 14 pour la formation des agrafes (figure 1), se présente sous forme de deux leviers 58 et 59. Le premier levier, en l'occurrence le levier 58, est solidaire de la branche 16 et porte à son extrémité un mandrin 60. Le deuxième levier (59) est fixé à l'aide de la charnière 32 sur le premier levier 58 et est relié cinématiquement à la branche 15 portant la mâchoire d'appui 3 munie de la matrice 4. Le deuxième levier 59 est muni à son extrémité d'un poinçon 61 en "Ut' et porte le poussoir d'agrafes 7. Le poussoir 7 est réalisé sous forme d'un levier pivotant en "L". Le poussoir 7 en "L" est sollicité par un ressort à lame 62 qui le repousse en position extrême. Une extrémité du poussoir 7 en "L" est engagée dans le poinçon 61 en "U11, tandis que l'autre extrémité de ce poussoir coopère avec une saillie 63 dont est munie la mâchoire d'appui 3. Le couteau 1 3 est monté sur ledit poinçon 61 en "U". Le canal 10 d'amenée du fil, pratiqué dans le mandrin 60 et dans le premier levier 58, est un canal de part en part et rectiligne. L'ex. trémité du deuxième-levier 59, celle qui est opposée au poinçon 61 en "rU', est reliée à la branche 15 à l'aide d'une charnière cylindrique 64. La fente de la coulisse 29 peut être divisée conven- tionnellement en deux tronçons, dont le premier, celui qui est délimité par l'angle U, est rectiligne, et le deuxième, celui qui est délimité par l'anglet, a la forme d'un arc. Le mandrin 60 est monté de manière à pouvoir être éloigné et rapproché du plan de rotation des mâchoires 35. 3 et 6. Comme on le voit bien sur la figure 12, le mandrin 60 est monté sur l'une des extrémités du levier pivotant à deux bras 65 Le levier 65 est fixé à l'aide d'une articulation 66 et d'un support 67 au premier levier 58 de la mâchoire de serrage 6. L'autre extrémité du levier se présente sous forme d'une came curviligne et est introduite dans l'ouverture de guidage 68 d'un support 69. Le support 69 est monté sur la mâchoire d'appui 3o La figure 13 représente un mode de réalisation plus efficace de l'instrument chirurgical à corps 1 en forme d'étrier 70 (figure 13). Tout comme dans les modes de réalisation précédemment examinés, l'instrument chirur- gical considéré possède une mâchoire de serrage 6 montée dans les guides 71 de l'étrier 70 La mâchoire d'appui de l'étrier 70 présente une matrice 4 pourvue d'une plu- ralité de creux 5o La mâchoire de serrage 6 présente à son tour une pluralité de rainures 72 disposées en regard des creux 5 et dans lesquelles sont montés les poussoirs 7, Selon l'invention, dans la mâchoire de serrage 6 sont pratiqués des canaux 10 d'amenée du fil métallique. Les canaux 10 sont orientés perpendiculairement aux poussoirs 7 Les poussoirs 7 sont reliés à la commande 8 de déplacement de la mâchoire de serrage 6, laquelle commande assure aussi le déplacement desdits poussoirs 7 dans les rainures 72. Chacun des poussoirs 7, comme on le voit clairement sur la figure 14, prés=ente dans sa partie inférieure unle griffe en "L" 73 qui sert, avec les parois de la rainure 72 correspondante, de dispositif 14 de formation des agrafes. Les rainures 72 présentent des creux 74. Les poussoirs 7 sont montés de manièra à pouvoir être retirés dans lesdits creux 74 des rainures 72. Comme il ressort bien des figures 13 et 15, le couteau 13 se présente sous forme d'une pluralité de , lames 75; Les lames 75 sont disposées dans les rainures 76 la mâchoire de serrage 6 et sont mobiles en va-et- vient entre les poussoirs 7 Chacune des lames 75 présente, dans sa partie infé- rieure, une ouverture 77 coïncidant avec le canal 10 lorsque le couteau 13 se trouve en position extrême. Les bords délimitant l'ouverture 77 sont affûtés et constituent un élément tranchant. On considère comme le plus simple le mode de réali- sation de l'instrument dont la commande 8 est représentée sur la figure 14, La figure en question donne la représentation simultanée de la lame 75 et du poussoir 7, car il s'agit, dans ce cas, d'un instrument chirurgical pour l'application simultanée de deux rangées d'agrafes (suture double). La commande 8 de déplacement de la mâchoire de serrage 6 et des poussoirs 7 comprend une première tige 78 disposée dans une ouverture du corps 1, portant la mâchoire de serrage 6 et possédant des guides 79 dans lesquels est monté un premier chariot 80. Dans les guides 79 de la première tige 78 sont réalisés des creux 81 et 82. Le premier chariot 80 présente une saillie 83. Dans l'ouverture de la première tige 78 est logée une deuxième tige 84, munie d'un embout conique 85 et d'une collerette 86. La collerette 86 est disposée au-dessous de la saillie 83 et coopère avec celle-ci par sa surface supérieure. Un deuxième chariot 87 est monté sur le premier chariot 80 de manière à pouvoir se déplacer en travers des rainures 72 et 76. Le deuxième chariot 87 est sollicité par un ressort à lame 88 en position extrême. Le -resort 88 s'appuie contre un cliquet 89 monté dans l'ouverture de part en part du premier chariot 80 et s'engageant alternativement dans le creux 81 et dans le creux 82. Le deuxième chariot 87 présente une ouverture conique 90 recevant l'embout conique 85 de la deuxième tige 84. Le chariot 87 en position extrême présente son 35. ouverture conique 90 légèrement décalée vers la gauche par rapport à l'embout conique 85. Le deuxième chariot 87 porte des poussoirs 7 et les lames 75 du couteau 13. Afin d'obtenir des agrafes 91 à bras pointus 92 (voir les figures 16 et 17), il est rationnel que les lames 75 soient montées, dans la mâchoire de serrage 6, de façon à former un angle Y de 30 à 600 par rapport à l'axe du canal 10 d'amenée du fil métallique. Ce mode de réalisation est représenté en détail sur la figure 15 des dessins annexés. La figure 18 illustre un autre mode de réalisation de l'instrument chirurgical, dans lequel les poussoirs 7 et les canaux 10 d'amenée du fil sont orientés sous un angle qpar rapport aux plans respectifs perpendiculaires à la machoire de serrage 6. L'angle ?est choisi dans une plage de 30 à 50 . Les lames 75 du couteau 13 sont disposées alors à l'entrée et à la sortie des canaux 10 d'amenée du fil. Ce mode de réalisation de l'instrunent chirurgical permet d'obtenir une suture 'qui se distingue par une bonne souplesse et une fiabilité élevée. Une fois posées sur le tissu 93, les agrafes 91 formant la suture prennent l'orientation montrée sur la figure 19. Afin de suturer des plaies dont la longueur est supérieure à 10 cm, il est rationnel d'avoir recours au mode de réalisation de l'instrument chirurgical illustré par la figure 20. Selon ce mode de réalisation, le corps 1 se compose de deux parties: mtchoire d'appui 3 en IL" et mâchoire de serrage 6 réalisée d'une seule pièce avec le corps 94 de la commande 95 de mouvement en va-et-vient et de déplacement transversal du poussoir 7. La mâchoire d'appui 3 en 'IL" est munie d'un guide 96, est montée sur la mâchoire de serrage 6 et forme avec celle-ci un étrier 70. Dans la mâchoire de serrage 6 est réalisée une rainure 72 dans laquelle est logé un poussoir 7 muni d'une griffe 73 en "L". Comme dans les modes de réalisation examinés précédemment, le poussoir 7 est monté de manière 35. à pouvoir effectuer un mouvement de va-et-vient et être retiré dans le creux 74 de la rainure 72. Le poussoir 7 est relié cinématiquement à une commande 95. 1Z4924S4 Selon l'invention, la mâchoire d'appui 3 est munie d'un guide 97 sur lequel est montée la matrice 4. La matrice 4 se présente sous forme d'une plaque 98 avec une rangée de creux 5. La plaque 98 est montée perpendiculai- rement à la mâchoire d'appui 3. Le corps 1 porte, selon l'invention, un mécanisme 99 de déplacement par indexage de l'instrument le long de la plaque 98 précitée. Le corps comporte aussi un fixateur à coin 100 coopérant avec le guide 96 de la mâchoire d'appui 3. La commande 95 comprend un corps 94 dans lequel est pratiqué un canal d'entrée 101. Le canal d'entrée 101 communique avec une bouteille de gaz comprimé 102 interchangeable. Par l'intermédiaire d'un tiroir 103, le canal d'entrée 101 communique avec une chambre de travail 104 réalisée dans le corps 94. Au bout supérieur du tiroir 103 est fixé 1u bouton 105. Ce bouton 105 est sollicité élastiquement vers le haut par un ressort 106. La cavité de la chambre de travail 104 est divisée par une membrane élastique 107. Une tige 108 vient s'appuyer, par son embout arrondi, contre cette membrane élastique 107. La tige 108 est sollicite contre la membrane élastique 107 par un ressort conique 109. Le bout opposé de la tige 108 porte un embout cunéiforme 110 présentant une saillie cylindrique 111. Un coulisseau cunéiforme 112 est monté dans la rainure 72 de la mâchoire de serrage 6 et entre en contact avec l'embout cunéiforme 1109 Le coulisseau cunéiforme 112 présente une rainure dans laquelle est introduit un cliquet 113. Dans la paroi de la m.choire de serrage6sont pratiqués des creux 114 et 115 recevant le cliquet 113. Le mode de réalisation considéré prévoit une plaquette interchangeable 116 montée sur la matrice 4 de manière équidistante par rapport à celle-ci à l'aide de vis 117. La plaquette 116 présente, au-dessus des creux 5 de la , matrice 4, des fenêtres 118 à côté desquelles sont * réalisés, dans la même plaquette, des logements d'appui 119. Les fenêtres 118 et les logements d'appui 119 sont disposés Z492654 en rangées parallèles. Le mécanisme 99 de déplacement par indexage se présente en forme d'un levier pivotant 120 (voir aussi la figure 21) dont le bout supérieur est emmanché sur un axe 121 fixé au corps 1. Au bout inférieur dudit levier pivotant 120 est fixée à l'aide d'une articulation 122 une saillie 123 à ressort, coopérant avec les logements d'appui 119 de la plaquette 116. La partie médiane dudit levier pivotant 120 présente une entaille profilée 124 dans laquelle est introduite la saillie cylindrique 111 précitée. Par l'intermédiaire de cette saillie cylindrique le levier pivotant 120 est relié à la commande 95 du poussoir 7. Lorsqu'on veut réaliser rapidement,au moyen d'agrafes, une suture étendue et de configuration complexe, il est rationnel que la plaque 98 et la plaquette 116 soient curvilignes (voir la figure 22). Cette figure montre la façon dont la plaque 98 et la plaquette 116 sont reliées l'une à l'autre à l'aide des vis 117e Le mode de réalisa- tion considéré de l'instrument chirurgical prévoit un jeu de plaques 98 et de plaquettes 116 présentant des confi- gurations et courbures di-fférenteso L'instrument chirurgical décrit cidessus fonctionne de la manière suivanteq On introduit dans le canal 10 (figure 1) un fil métallique 11. Lesbordsdu tissu à suturer sont placés entre la mâchoire de serrage 6 et la mâchoire d'appui 3. Ensuite le chirurgien appuie sur le levier pivotant 9. Lors du pivotement du levier pivotant 9 servant de commande 8, la mâchoire de serrage 6 se déplace vers la mâchoire d'appui 3 et vient serrer les bords à réunir du tissuo En même temps entre en jeu le poussoir 7 qui agit sur le fil 11 et le bout de celui-ci appara!t à l'extrémité de sortie 12 du canal 10. Ce bout du fil 11 35. perce le tissu à suturer et, en prenant appui dans le creux 5 de la matrice 4, tourne de 180 . Ayant ainsi tourné, ledit bout du fil 11-perce de nouveau le tissu à suturer et, sous l'effet du poussoir 7, continue à se déplacer vers la mâchoire de serrage 6. Lorsque le bout précité du fil 11 atteint l'extré- mité de sortie 12 du canal 10, il se forme une boucle en "0". A ce moment, sous l'action du levier pivotant 9, le couteau 13se nR'oche de l'extrémité de sortie 12 du canal 10 et coupe l'agrafe formée. La mâchoire de serrage 6, sous l'action du levier pivotant 9, continue son mouvement vers la matrice 4, en déformant l'agrafe en "0" ainsi obtenue. Une fois réalisé un point de suture, le chirurgien cesse d'appuyer sur le levier pivotant 9 qui, sous l'effet du ressort de rappel, remet en position initiale le couteau 13, la mâchoire de serrage 6 et le poussoir d'agrafes 7. On obtient le point de suture suivant de la manière décrite ci-dessus. Le mode de réalisation de l'instrument chirurgical représenté par la figure 2 fonctionne pour l'essentiel de la manière décrite. Cependant, certaines particula- rités de son fonctionnement nécessitent une explication plus détaillée. Ainsi, pour préparer l'instrument avant la suture, le chirurgien engage le pouce et le majeur de sa main droite dans les anneaux des branches 15 et 16. Ensuite, avec sa main gauche, il introduit le fil dans le canal par l'intermédiaire de la fenêtre 27 et, avec sa main droite, commence à rapprocher les branches 15 et 16 l'une de l'autre. Dans l'espace séparant les mâchoires de serrage 6 et d'appui 3 sont introduits les bords à réunir. Sous l'effet du ressort 31, la charnière 34, lors du rapprochement des branches 15 et 16, se déplacent brusquement vers le haut, la mâchoire d'appui 3 pivote vers la mâchoire de serrage 6 et applique contre celle- ci le tissu à suturer. Les branches 15 et 16 continuant 35. de se rapprocher, le galet 30 agit sur l'élément à coulisse 29 du gabarit à came 28 et anime le coulisseau 18 d'un mouvement en avant en surmontant l'effort du ressort de traction 21. La saillie striée 26 agit sur le fil métallique et fait sortir le bout de celui-ci de l'extrémité de sortie courbée 12 du canal 10. Ce bout du fil perce le tissu en donnant naissance à une boucle en "0" comme dans l'exemple décrit plus haut. Le mouvement de rapprochement des branches 15 et 16 continuant et le coulisseau 18 Eant toujours animé d'un mouvement de translation, la saillie cylindrique 24 pousse le couteau 13 vers l'extrémité de sortie 12 du canal 10. Le couteau 13 sépare la boucle en "0" du fil métallique. Quand les branches 15 et 16 se trouvent rapprochées à fond, la mâchoire d'appui 3 déforme la boucle en "0" obtenue et achève la formation de l'agrafe recherchée. Le point de suture étant ainsi obtenu, le chirurgien écarte les branches 15 et 16. Alors, sous l'effet du ressort 21, le coulisseau 18 se retire vers la droite en entrainant le couteau 13. Les branches 15 et 16 étant écartées au maximum, la charnière 34 passe par son point d'équilibre et la mâchoire d'appui 3 relâche les bords réunis en pivotant autour de la charnière 32. L'instrument chirurgical est prêt à continuer la suture. Le mode de réalisation de l'instrument chirurgical donné sur la figure 3 fonctionne pour l'essentiel comme on vient de le décrire. Cependant, avant depnxbder à la suture, on est obligé d'écarter les branches 15 et 16. Alors, animé parle ressort 21, le coulisseau 18 se déplace vers la gauche. La saillie striée 26 agit sur le fil métallique logé dans le canal 10 de manière à faire apparaître le bout dudit fil dans l'espace entre les mâchoires d'appui 3 et de serrage 6. Alors on opère de sorte que les bords à réunir soient percés par le bout du fil sortant du canal 10. Ensuite, le chirurgien appuie sur les branches 15 et 16. Le galet 30 coopère 35. avec la saillie inclinée 35 du gabarit à came 28, d'o le déplacement du coulisseau 18 vers la droite. En même temps, le pivotement de la branche 15 entraîne, par l'intermédiaire de l'engrenage à cames 40 (figure 5), un pivotement de la mâchoire d'appui 3 qui, de ce fait, se rapproche de la mAchoire de serrage 6 (figure 3). Le creux 5 agit sur le bout libre du fil, courbe celui-ci et le fait.tourner de 180 . La mâchoire d'appui 3 étant toujours en mouvement de rapprochement, ledit bout du fil perce de nouveau le tissu et, après avoir atteint la mâchoire de serrage 6, ferme la boucle en "0". Grâce à l'engrenage à cames40 (figure 5), la mAchoire d'appui 3 se déplace vers la gauche en surmon- tant l'effort du ressort 43. Alors la saillie 42 de la mâchoire d'appui 3 pousse le couteau 13 vers la gauche. - Le couteau 13 sépare l'agrafe ainsi obtenue du fil et, en même temps, chasse les bords réunlis (figure 3). Le mode de réalisation de l'instrument chirurgical représenté sur la figure 6 fonctionne pour l'essentiel comme décrit ci-dessus. Avant de procédé à la suture, on écarte au maximu- les branches 15 et 16. Alors le ressort à lame 45 déplace le coul-i-sseau 18 avec le couteau 13 vers la droite, tandis que la charnière 34 passe par son point d'équilibre et la mâchoire d'appui 3 s'écarte de la mâchoire de serrage 6. Les bords à réunir sont introduits dans l'espace séparant les mâchoires 3 et 6, après quoi on commence à rapprocher les branches 15 et 16. Alors le ressort à lame 45 déplace le coulisseau 18 et l'élément élastique 46 vers la gauche. La saillie striée 26 fixée sur l'élément élastique 46 (figure 7) agit sur le fil 11 en le faisant passer dans le canal 10. Le bout du fil 11 sort du canal 10, perce le tissu, se recourbe dans le creux 5, perce de nouveau le tissu et se referme en formant une boucle en "0". A cemoment, les branches 15 et 16 se rapprochant toujours l'une de l'autre, le couteau 13 arrive lui aussi au niveau del'extrémité de sortie du canal 10 et sépare 35. l'agrafe ainsi obtenue du fil 11 En même temps, le bout libre de l'élément élastique 46 se retrouve au niveau de la surface profilée 48 de la mâchoire de serrage 6 et met la saillie 26 hors de contact d'avec le fil 11. Le mode de réalisation perfectionné représenté sur la figure 8 fonctionne d'une manière analogue à celle du mode de réalisation, objet de la figure 2. Cependant, lorsqu'on a besoin de diminuer ou d'augmenter la dimension de l'agrafe à obtenir, on déplace la butée de position extrême. A cet effet, on dévisse l'écrou papillon 51 et on déplace la vis 52 le long de la fente de l'élément à coulisse 29, dans le sens approprié, après quoi on resserre l'écrou papillon 51. Ainsi, en modifiant l'angle maximal d'ouverture' des branches, on modifie la course du coulisseau 18 avec la saillie striée 26. il est évident que la longueur du tronçon de fil servant à la confection de l'agrafe est en fonction directe de la course du coulisseau 18. Dans le mode de réalisation perfectionné donné sur la figure 9, le limiteur de course du coulisseau 18 se présente sous forme d'un plateau 54 qui prend appui contre la branche 15. Pour modifier la course du coulisseau 18, il est nécessaire de dévisser le contre-écrou 56 et de tourner la vis 55 en approchant ou en Ploignant le plateau 54 de la branche 15. Une fois le réglage terminé, il resserre le contre-écrou 560 Dans le mode de réalisation perfectionné, objet de la figure 10, la course du coulisseau 18 est réglée en tournant la vis 57 qui sert de butée 50 et agit sur la face terminale du coulisseau 18 dans l'ouverture 44. Le mode de réalisation de l'instrument chirurgical, représenté sur la figure 11, fonctionne pour l'essentiel comme décrit plus haut. La position initiale de l'instru- ment est celle o les branches 15 et 16 sont écartées au maximum. Le chirurgien introduit les bords à réunir dans l'espace séparant la mâchoire d'appui 3 et le premier levier 58 et commence à rapprocher les branches 15 et 16. 35. Alors le galet 30 coopère avec la partie rectiligne de l' élément à coulisse 29 dans les limites de l'angle C et déplace le coulisseau 18 vers la gauche. La saillie el.- t492654 26 agit sur le fil de sorte que son bout quitte le canal du premier levier 58 et arrive dans le canal 10 du mandrin 60. Sous l'effet du ressort à lame 31, la charnière 64 dépasse son point d'équilibre et le deuxième levier 59 se rapproche du premier levier 58. Alors le poinçon en "U" 61 embrasse le mandrin 60 et le couteau 13 sépare l'ébauche ainsi obtenue du reste du fil. Sollicité contre le mandrin 60, le pcinçon 61 agit sur l'ébauche de façon à donner une agrafe en "U". A ce moment le galet 30 se déplace déjà suivant les partie arquée de la fente de l'élément à coulisse 29, délimitée par l'angle /. De ce fait, le coulisseau 18 reste immobile, de même que le fil métallique. Sous l'effet de la branche 15, la mAchoire d'appui 3 se rapproche du premier levier 58. Alors le support 69 (voir aussi la figure 12) coopère avec la came curviligne du levier 65. Le levier 65 pivote autour de la charnière 66 et retire le mandrin 60 du plan de rotation des mâchoires 3 et 6. En continuant son chemin, la mâchoire d'appui 3 serre les bords à réunir contre le premier levier 58 et le poinçon en "U" 61. A ce moment, la saillie 63 de la mâchoire d'appui 3 agit sur le bout correspondant du poussoir en "L" 7. Ce poussoir tourne en surmontant l'effort du ressort 62. L'autre bout dudit poussoir en "L" 7 s'engage dans le poinçon en "U" 61 et chasse de celui-ci l'agrafe en "U". Les bras de cette agrafe en "U" percent le tissu, s'engagent dans les creux 5 de la matrice 4 et se recourbent sur eux-mêmes. L'agrafe définitivement formée présente uneforme en "B"I. Les branches 15 et 16 étant de nouveau écartées, tous les éléments mobiles de l'instrument reprennent leurs positions initiales. Le mode de réalisation de l'instrument chirurgical 35. représenté sur la figure 13 fonctionne de la manière suivante. Lorsque la mâchoire de serrage 6 est en position haute extrême, on introduit dans le canal 10 un fil métallique. Alors les ailes des griffes en "L" 73 se trouvent audessous du canal 10, et les ouvertures 77 des lames 75, en regard des ouvertures de sortie des canaux 10. Dans l'espace entre les mâchoires 3 et 6 sont introduits les bords du tissu à suturer. Ensuite, se met en jeu la commande 8 sous l'effet de laquelle les poussoirs 7 des agrafes munis de griffes en "L" 73 et les lames 75 se déplacent vers le haut. Les bords affOtésdes lames 75 coupent le fil métallique en tronçons de longueur déterminée. Les griffes en "L" 73 des pous- soirs 7 entratnent les tronçons ainsi obtenus dans les rainures 72. Lors de cette opération les tronçons prennent la forme d'agrafes en "U"I. Ensuite la mâchoire de serrage 6 se déplace vers la mâchoire d'appui 3 en oeulissant sur le guide 71 et en venant serrer les bords à réunir. Les poussoirs7Es déplaçant vers le bas agissent sur les agrafes par l'intermédiaire des extrémités inférieures des griffes en "L" 73, et chassent lesdites agrafes des rainures 72. Les bras des agrafes en 'Ul" percent le tissu et se recourbent sur eux-mêmes dans les creux 5 de la matrice 4. Ainsi, un grand nombre d'agrafes sont - formées et appliquées simultanément0 Le fonctionnement de la commande 8 sera mieux compris à l'examen de la figure 14. Afin d'engager dans 1'instrument chirurgical le fil métallique, on déplace la deuxième tige 84 vers le bas. L'embout conique 85 de ladite tige 84 agit alors sur les parois de l'ouver- ture conique 90 et, de ce fait, le deuxième chariot 87 se déplace à droite en surmontant l'effort du ressort 88, Le cliquet 89 se trouve alors engagé dans le creux 81. La deuxième tige 84 continuant son déplacement, les deux chariots 80 et 87 se déplacent vers le bas. Sous l'effet du premier chariot 80, le cliquet 89 sort du 35. logement 81. En même temps que le deuxième chariot descendent les poussoirs 7 (munis des griffes en "L" 73) et les lames 75. Lorsque les ailes des griffes en "L" 73 se trouvent au-dessous des canaux 10 et les ouvertures des lames 75 coïncident avec les canaux 10 respectifs, le cliquet 89 s'engage dans le creux 82 et le mouvement cesse. A ce moment, on introduit le fil métallique dans les canaux 10. Ensuite on commence à déplacer la deuxième tige 84 vers le haut. L'embout conique 85 sort de l'ouverture conique 90. La collerette 86, en venant buter contre la saillie 83, déplace le premier chariot 80 vers le haut. Sous l'effet du premier chariot 80, le cliquet 89 quitte le creux 82. Le deuxième chariot 87, les poussoirs 7 et les lames 75 se déplacent vers le haut en même temps que le premier chariot 80. Les lames 75 coupent alors le fil en tronçons de longueur déterminée et les griffes en "L" 73 forment des agrafes en "U". Sous l'effet du ressort 88, le deuxième chariot 87 se déplace ensuite jusqu'à sa position extrême gauche. Les poussoirs 7 muiis des griffes en "L" 73 s'engagent dans les creux 74 et continuent leur montée, tandis que les agrafes formées demeurent dsns les rainures 72. Le premier chariot 80 continue demonter jusqu'à ce que le cliquet 89 s'engage dans le logement 81. Ensuite se déplace vers le bas la première tige 78, toute la mâchoire de serrage 6 descendet viat serrer les bords du tissu à suturer contre la matrice 4 (figure 13). Lorsque la mfchoire de serrage 6 atteint sa position basse extrême, la deuxième tige 84 commence à descendre. L'embout conique 85 déplace à dÉite le deuxième chariot 87, les poussoirs 7 sortent des creux 74 et se déplacent avec les chariots 80 et 87 vers le bas des rainures 72. Les faces terminales inférieures des griffes en "L" 73 expulsent les agrafes en "U" des rainures 72 et la suture s'effectue de la manière décrite ci-dessus. 35. Le mode de réalisation de l'instrument chirurgical représenté sur la figure 15 fonctionne d'une façon sensiblement analogue à celle décrite cidessus, à cette - - 2492654 seule différence près que les couteaux 75 coupent le fil métallique sous un angle T allant de 30 à 60. o De ce fait, les agrafes ainsi obtenues présentent des bras pointus 92 comme représenté sur les figures 16 et 17o Le mode de réalisation représenté sur la figure 18 fonctionne d'une manière sensiblement analogue. Cependant, avant de procéder à la suture, on engage dans les canaux une pluralité de fils métalliques. La suture obtenue à l'aide de cet instrument a la forme représentée sur la figure 19. Le mode de réalisation représenté sur les figures -22 fonctionne de la manière décrite ci-dessous. On introduit dans l'espace séparant la plaque 98 et la plaquette 116 les bords du tissu à suturer. Ensuite on engage le guide 97 de la mâchoire d'appui 3 soy la saillie de la plaque 98 et on introduit le fil métallique dans les canaux 10. La plaque 98 et la plaquette 116 sont ensuite rapprochées l'une de l'autre à l'aide des vis 117. En relâchant le fixateur 100, on rapproche la mâchoire d'appui 3 de la michoire de serrage 6 et on les fixe dans cette position à leaide du fixateur 100o Sous l'effet du ressort conique 109 la tige 108 se déplace vers le haut. En mime temps que la tige 108 se déplaoat vers le haut 1 ' embout cun.éiforme 11 0 et le coulisseau cunéiforme 112 relié à celui-ci. Le cliquet 113 sort du creux 115. Le coulisseau cunéiforme 112 entraine le poussoir 7 muni de la gaffe 73 en "L". Lorsque la tige 108 se déplace vers le haut, la coupe du fil métallique et la formation de l'agrafe en "U" se font de la manière décrite plus haut. Une fois l'agrafe formée, on appuie sur le bouton pour mettre en communication le canal d'entrée 101 avec la chambre de travail 104o Le gaz comprimé de la bouteille 102 arrive dans la chambre de travail 104 en 35. passant par le tiroir 103, agit sur la membrane 107 et déplace la tige 108 vers le bas. Alors le poussoir 7sortdu creux74etdescend en expulsant l'agrafe en "U" formée. L'agrafe passe par la fenêtre 118 de la plaquette 116, ses bras percent le tissu et se recourbent sur eux-mêmes dans les creux 5 de la matrice 4. En relâchant le bouton 105, on coupe la communication entre la chambre 104 et la bouteille 102 et, en même temps, on met en communication ladite chambre de travail 104 avec l'atmosphère (le canal de communication n'est pas représenté). Sous l'effet du ressort conique 109, la tige 108, le poussoir 7 et le couteau 13 montent en formant l'agrafe suivante de la manière décrite ci-dessus. En même temps que l'embout cunéiforme 110 se déplace vers le haut la saillie cylindrique 111. En arrivant au niveau de la partie curviligne de la fente profilée 124, la saillie cylindrique 111 fait pivoter le levier 120. 15. Alors la saillie à ressort 123 passe d'un logement d'appui 119 dans un autre. Lorsqu'on veut effectuer des sutures de configuration compliquée, on a recours aux plaques 98 et plaquettes 116 curvilignes représentées sur la figure 22. R E V E N D I C A T I 0 NS 1.- Instrument à agrafer chirurgical, du type comprenant un corps allongé pourvu d'un manche, une matrice présentant un creux pour former par recourbement les bras des agrafes et fixée à l'extrémité distale dudit corps, une mâchoire de serrage munie d'un poussoir d'agrafes et montée sur ledit caps de manière à pouvoir effectuer un mouvement de va-et-vient en direction de ladite matrice, caractérisé en ce que dans la mâchoire de serrage(6) est pratiqué un canal 00) d'amenée d'un fil métallique et que sur ladite mâchoire de serrage est monté un couteau (13) servant à couper le fil métallique en tronçons de longueur déterminée, ledit couteau étant monté mobile en va-et-vient suivant une direction perpendiculaire à l'extrémité de sortie dudit canal, ledit instrument étant en outre muni d'un dispositif (14) de formation des agrafes à partir desdits tronçons de fil de longueur déterminée. 2.- Instrument à agrafer chirurgical suivant la revendication 1, du type en forme de ciseaux comportant des branches et des mâchoires situées aux extrémités de celles-ci, caractérisé en ce que la mâchoire de serrage (6), servant de poussoir d'agrafes, et la branche (16) liée rigidement à celle-ci comportent des guides (22) et (17) sur lesquels sont montés le couteau (13) et un coulisseau (18) à ressort présentant une saillie striée (26) qui, à travers une fente longitudinale (25) pratiquée dans la mâchoire de serrage (6), est introduite dans le canal (10) d'amenée du fil métalliaue, ledit coulisseau étant relié à labaclbe Oppcse(15)csl'instrument 30. par l'intermédiaire d'un gabarit à came (28) et le canal (10) d'amenée du fil métallique comportant une partie de sortie (12) à courbure orientée vers la matrice (4). 3.- Instrument à agrafer chirurgical selon l'une des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que ledit 24926$4' guide de la branche (16) est réalisé sous forme d'une saillie cylindrique (19) engagée dans une rainure de guidage (20) du coulisseau (18), ledit coulisseau étant serré élastiquement par un ressort fixé à ladite branche. 4.- Instrument à agrafer chirurgical selon l'une des revendications 1, 2 et 3, caractérisé en ce que le couteau (13) est relié cinématiquement au coulisseau (18) à l'aide d'une saillie cylindrique (24) rigidement fixée audit coulisseau et introduite dans une fente de guidage transversale (23) du couteau (13). 5.- Instrument à agrafer chirurgical selon l'une des revendications 1, 2 et 3 caractérisé en ce que la mâchoire d'appui (3) portant la matrice (4) est reliée cinématiquement à la branche correspondante(15) à l'aide d'un engrenage à cames (40)et pzrenteurefentelongitudinale (41) dans laquelle est engagée son articulation (32), et une saillie (42) coopérant périodiquement avec le couteau (13). 6.- Instrument à agrafer chirurgical selon l'une des revendications 1,2 et 3 caractérisé en ce que la saillie striée (26) du coulisseau (18) à ressort est fixée sur un élément élastique (46) dont l'une des extrémités est rigidement liée audit coulisseau et dont l'autre extrémité est mise en contact avec une surface profilée (48) de la mâchoire de serrage (6), le couteau et le coulisseau étant réalisés d'une seule pièce. 7.- Instrument à agrafer chirurgical selon l'une des revendications 1 à 6, -caractérisé en ce que le gabarit à came (28) est muni d'une butée (50) de position extrême susceptible de déplacement pour le réglage de la course des branches 05) et (16) et du coulisseau (18) ainsi que de l'angle d'ouverture des mâchoires (3) et (6). 8.- Instrument à agrafer chirurgical suivant la revendication 1, du type en forme de ciseaux comportant des branches et des mâchoires disposées aux extrémités 35. de celles-ci, caractérisé en ce que la mâchoire de serrage (6) servant de dispositif (14) de formation des agrafes se présente sous forme de deux leviers (58) et (59), dont le premier est rigidement lié à la branche correspondante et porte à son extrémité un mandrin (60) monté de manière à pouvoir être rapproché et éloigné du plan de rotation des mâchoires, tandis que le deuxième levier est articulé audit premier levier, est lié cinématiquement à la branche (15) portant la mâchoire d'appui (3) munie de la matrice (4), est pourvu, à son extrémité, d'un poinçon (61) en forme d't"U" et porte un poussor d'agrafes pivotant (7) en forme d'"L", le couteau (13) étant fixé sur le poinçon (61) et le canal (10) d'amenée du fil métallique étant rectiligne et traversant de part en part le mandrin (60) et le premier levier (5)o 9. - Instrument à agrafer chirurgical suivant la revendication 1, du type en forme d étrier comporEntune pLurevaite poussoirs d'agrafes dans des rainures de la mâchoire de serrage et une pluralité de creux correspondants dans la matrice, caractérisé en ce que des canaux (10) d'amenée du fil métallique sont pratiqués dans la mâchoire de serrage (6) et sont orientés perpendiculairement aux poussoirs 7 correspondants, chacun desdits poussoirs étant muni d'une griffe (73) en "IL", étant monté de manière à pouvoir être retiré dans un creux (74) de la rainure (72), et étant relié à une commande pour son déplacement, le couteau (13) se présentant sous forme d'une pluralité de lames (75) et étant monté mobile en va-et-vient dans les rainures (76) de la mâchoire de serrage (6), entre lesdits poussoirs. 10.- Instrument à agrafer chirurgical selon la revendication 9, caractérisé en ce que la commande (8) de déplacement de la mâchoire de serrage (6) et des poussoirs (7) comprend une première tige (78) montée dans une ouverture du corps (1) de l'instrument, portant la mâchoire de serrage (6) et munie de guides (79) dans lesquels est monté un premier chariot (80), une deuxième , tige (84) montée dans une ouverture de ladite première tige et munie d'un embout conique (85) et d'une collerette (86) coopérant avec une saillie (83) du premier chariot (80), un deuxième chariot (87) monté sur ledit premier chariot de manière à pouvoir se déplacer transversalement aux rainures (72 et 76)et sollicité par un ressort (88) vers sa position extrême, lequel deuxième chariot présente une ouverture conique (90) recevant l'embout conique (85) de la deuxième tige (84) et porte les poussoirs (7) et les lames (75) du couteau (13), lesdites lames étant traversées de part par des ouvertures coïncidant avec les canaux (10) d'amenée de fil métallique lorsque le couteau occupe sa position extrême. 11.- Instrument à agrafer chirurgical selon l'une des revendications 9 et 10, caractérisé en ce que les lames montées dans la mâchoire de serrage forment un angle de 30 à 600 avec l'axe du canal d'amenée du fil métallique. 12.- Instrument à agrafer chirurgical selon l'une des revendications 9 et 10, caractérisé en ce que les poussoirs et les canaux d'amenée de fil métallique sont orientés de manière à former un angle de 30 à 50 avec les plans perpendiculaires à.la mâchoire de serrage. 13.- Instrument à agrafer chirurgical suivant la revendication 1, du type en forme d' étrier muni d'un poussoir d'agrafes dans une rainure de la mâchoire de serrage, caractérisé en ce que ledit poussoir comporte une griffe en "L", est monté dans la rainure de la mâchoire de serrage de manière à pouvoir être retiré dans uncreux de ladite rainure, est relié à une commande de mouvement alternatif et de déplacement transversal, la matrice étant réalisée sous forme d'une plaque présentant une rangée de creux et montée sur tinguide de la mâchoire d'appui perpendiculairement à celle-ci, tandis que sur le corps de l'instrument est monté un mécanisme de déplacement de l'instrument par indexage le long de ladite plaque. , 14.- Instrument à agrafer chirurgical selon la revendication 13, caractérisé en ce qu'il comporte une plaquette interchangeable présentant une rangée de loge- ments d'appui et montée sur la matrice précitée d'une manière équidistante par rapport à celle-ci et que le mécanisme de déplacement par indexage se présente sous forme d'un levier pivotant muni, à son extrémité, d'une saillie à ressort coopérant avec lesditslogements d'appui et d'une fente profilée dans laquelle est engagée une saillie cylindrique reliée à la commande précitée du poussoir d'agrafes. 15.- Instrument à agrafer chirurgical selon la 10. revendication 14, caractérisé en ce que lesdites plaques et plaquette sont curvilignes.