Brevet FR2476477A1 — publié le 19810828

La présente invention se rapporte à un instrument d'agrafage chirurgical pour anastomose intraluménale et elle a trait plus particulièrement à un instrument qui peut être agencé commodément sous une forme à jeter après un seul usage et qui est pourvu d'un moyen perfectionné d'indication et de réglage d'intervalle opératoire et d'une enclume agencée à la fois pour aplatir correctement les agrafes dans toute la gamme de l'intervalle opératoire et pour permettre un enlèvement aisé de l'instrument hors des organes tubulaires du corps à joindre ensemble. Dans la dernière décennie, on a utilisé de plus en plus des agrafes chirurgicales, à la place des sutures classiques, dans de nombreuses opérations faites dans le tube digestif, de l'oesophage au rectum. Dans les brevets US 3.193.165, 3.338.847, 3.552.626, 3.593.903 et 3.638.652, ainsi que dans la demande de brevet FR 78.333.345, on décrit des exemples typiques d'instruments d'agrafage chirurgical qui ont été mis au point pour exécuter de telles opérations. L'utilisation d'agrafes chirurgicales et de tels instruments d'agrafage a permis de simplifier considérablement de nombreux processus difficiles à réaliser. En outre, ce qui est également très important, l'utilisation d'agrafes chirurgicales réduit grandement le temps nécessaire pour de telles opérations et permet ainsi de diminuer la durée de-la période pendant laquelle le patient doit être maintenu sous anesthésique. Dans les brevets US 3.193.165 et 3.338.847, on décrit des exemples d'instruments du type permanent et réutilisables, dans lesquels les agrafes sont chargées manuellement dans une seule cartouche annulaire. Des instruments de ce type présentent plusieurs inconvénients. En général, ils sont d'une structure complexe, d'une fabrication coûteuse et en outre ils sont encombrants et lourds. Ils doivent être constamment entretenus, démontés et nettoyés après chaque utilisation, et stérilisés pour chaque opération. Les agrafes doivent être chargées individuellement à la main dans la cartouche pour chaque opé- ration. Le scalpel de l'instrument doit être affûté périodique- ment et des outils spéciaux sont fréquemment nécessaires pour le montage, le démontage, l'entretien et le remplacement de pièces. Il est bien connu que les structures tubulaires constituant le tube digestif humain, c'està-dire l'oesophage, le petit et le gros intestin, ont des diamètres et des épaisseurs de parois variables, même chez un même patient. Pour placer une anastomose circulaire dans les structures tubulaires du tube digestif, il faut introduire un instrument d'agrafage dans le volume intérieur de l'organe qu'on veut suturer. Le diamètre de la partie de l'instrument qui contient les agrafes doit correspondre au diamètre intérieur de l'organe à agrafer. Dans le brevet US 3.552.626 mentionné ci-dessus, on revendique des têtes interchangeables de support d'agrafes ayant des diamètres différents. Cependant un tel instrument présente non seulement les inconvénients mentionnés ci-dessus mais en outre les têtes interchangeables sont difficiles à installer et à démonter. La dimension minimale desdites têtes est limitée du fait du volume des raccords qui sont nécessaires pour assurer leur jonction avec l'instrument. En outre, l'instrument est pourvu d'un écrou extrême moleté qui peut endommager l'intérieur de l'intestin pendant l'enlèvement de l'instrument. L'instrument faisant l'objet de la demande de brevet FR 78 33345 peut être réalisé de façon à être intégra- lement jeté après usage ou bien il peut constituer un instru- ment réutilisable qui est pourvu d'une cartouche d'agrafes à jeter après usage. Sous la forme d'un instrument réutilisable, il présente les inconvénients mentionnés ci-dessus. L'utilisation d'agrafes chirurgicales et d'instruments pour leur mise en place procure évidemment des avantages indiqués ci-dessus mais il existe certaines difficultés intrinsèques. En premier lieu, il est nécessaire de choisir des agrafes de dimension correcte pourl'épaisseur de tissu à joindre. En second lieu, même si la dimension d'agrafe correcte a été sélectionnée, les agrafes ne doivent pas être mises en place de façon trop serrée ou trop lâche. Si les agrafes sont mises en place de façon trop serrée, l'alimentation sanguine nécessaire à la vie du tissu agrafé est perturbée et le tissu se nécrose. Si les agrafes sont trop lâches, il y a alors un 2476477t risque d'hémorragie et/ou de fuite.. En conséquence, des agrafes trop lâches ou trop serrées peuvent poser de sérieux problèmes et créer des complications. La présente invention a pour but de fournir un instrument d'agrafage chirurgical pour anastomose intraluménale, qui soit d'une conception extrêmement simple.; Bien que l'instrument puisse être fabriqué sous la forme d'un instrument du type permanent et réutilisable, il est en particulier egencé pour être fabriqué sous la forme d'un instrument d'agrafage chirur- gical à jeter après un seul usage. L'instrument est capable de placer une anastomose "bout-sur-bout", "bout-sur-côté", "côté- sur-côté" et "côté-sur-bout". Comme l'instrument se prête de lui-même à une fabrication sous la forme d'un instrument a jeter après un seul usage, il peut être commodément réalisé en une ou plusieurs longueurs et avec des carters recevant des agrafes de différents diamètres afin de couvrir la majeure partie des diamètres internes rencontrés dans le tube digestif d'un être humain. L'instrument selon l'invention est d'un faible poids et d'une manipulation aisée. Bien que le carter contenant les agrafes puisse recevoir une seule rangée annulaire d'agrafes, il contient de préférence deux rangées annulaires d'agrafes qui sont disposées concentriquement et en quinconce, ce qui élimine la nécessité d.'effectuer un suturage supplémentaire pour arrêter une fuite et une hémorragie. L'instrument selon l'invention est pourvu d'un dispositif perfectionné de réglage d'intervalle qui comprend un moyen permettant de fournir une indication visuelle et une indication tactile précisant que l'espace compris entre l'enclume et le carter contenant les agrafes rentre bien dans "l'intervalle de travail" de l'instrument, ainsi qu'un dispositif à vernier réglable calibré servant à régler l'intervalle effectif, dans les limites de "l'intervalle de travail", à une distance appropriée pour l'épaisseur des tissus à joindre. Dans ce but, l'instrument d'agrafage chirurgical peut être utilisé en coopération avec un dispositif de mesure d'épaisseur de tissu par exemple du type décrit dans le brevet FR 80.26721. -_2476477, L'instrument peut être pourvu-d'un verrouillage de sécu- rité du glissement qui a pour fonction d'empêcher une éjection accidentelle des-agrafes. L'instrument peut en outre-être ventilé de manière à égaliser la pression de part et d'autre d'une anastomose, comme cela sera décrit dans la suite. Enfin, des instruments connus de-ce type avaient l'incon- vénient qu'ils sont difficiles à enlever du lieu d'anastomose après la fixation des agrafes et la jonction du tissu. L'ins- trument selon l' invention est pourvu d'une enclume perfection- née ayant un profil-nouveau facilitant l'enlèvement de l'instrument hors de la zone d'anastomose. Les instruments. d'agrafage chirurgical antérieurs coïmpor- tent une enclume agencée de façon à donner aux agrafes chirur- gicales la forme d'un B. Cela a été décrit par exemple dans les brevets US 3.490.675 et 3.494.5:33. L'enclume selon l'invention est pourvue de poches qui sont profilées de manière à donner aux agrafes chirurgicales la forme d'un B dans toute la plage de 1l"!intervalle de travail",-sans nécessiter l'utili- sation d'agrafes ayant différentes longueurs de branches. La présente invention fournit un instrument d'agrafage chirurgical à jeter après usage, ^utilisable pour la jonction d'oraanes tubulaires du corps humain, tels que les organes du tube digestif. L'instrument comprend un corps allongé en deux moitiés, qui sont reliées ensemble de façon permanente, comportant un carter tubulaire-et une-.poignée cylindrique coaxiale de plus grand diamètre. Le *carter tubulaire supporte à son extrémité libre un boltier cylindrique coaxial contenant au moins une rangée annulaire d'a grafes chirurgicales. - Une tige de réglage est montée coaxialement, et sans possibilité de rotation relative, à l'intérieur du corps de l'instrument et elle comporte une première extrémité dépassant du boltier contenant les agrafes. Une enclume est montée de façon-amovible à l'aide d'un écrou sur la première extrémité de cette tige de réglage;' en étant placée en regard du boîtier contenant les agrafes. L'enclume comporte une surface annulaire plane orientée vers le boîtier contenant les agrafes et sa surface périphérique comprend une mince collerette effilée vers l'avant et vers l'intérieur. Un écrou de réglage prévu à l'extrémité libre de la poignée du corps d'instrument permet de déplacer axialement l'enclume et la tige de réglage par rapport au corps d'instrument entre une position o l'enclume est adjacente au bottier contenant les agrafes et une position o l'enclume est espacée dudit boitier. L'enclume comporte plusieurs poches formées dans sa surface plane annulaire de manière à pincer les agrafes dans une gamme de distances comprises entre l'enclume et le boitier contenant les agrafes et constituant l'intervalle opératoire de l'instrument. La tige de réglage comporte une seconde extrémité suppor- tant un indicateur coopérant avec le bouton de réglage en vue d'indiquer à la fois visuellement et tactilement que l'en- clume est espacée du bottier d'agrafes d'une distance rentrant dans ledit intervalle opératoire. Une échelle annulaire est montée sur le bouton de réglage afin de permettre un ajustement précis des distances d'espacement enclume-boitier afin de les faire rentrer dans l'intervalle opératoire en relation avec l'épaisseur du tissu de l'organe tubulaire du corps humain qui est à joindre0 L'instrument est également pourvu d'un ensemble. comprenant un scalpel et un organe d'enfoncement d'agrafes actionnés par levier et servant à enfoncer les agrafes au travers du tissu à joindre, jusque contre l'enclume, et à enlever l'excès de tissu. L'instrument peut en outre être pourvu d'un verrouillage de sécurité, qui bloque le levier dans sa position de repos. D'autres avantages et caractéristiques de l'invention seront mis en évidence dans la suite de la description, donnée a titre d'exemples non limitatifs, en référence aux dessins annexés dans lesquels. - la figure 1 est une vue en élévation latérale fragmen- taire de l'instrument d'agrafage chirurgical pour anastomose intraluménale conforme à l'invention, - La figure 2 est une vue en coupe longitudinale-fragmen- taire de l'instrument de la figure 1, La figure 3 est une vue en coupe transversale de l'extrémité aveant du boîtier contenant les agrafes, - La figure 4 est une vue en coupe transversale de l'ensemble enclume-écrou, la. vue étant faite à partir de l'extrémité qui est dirigée vers le boîtier à agrafes, - la figure 5 est une vue en coupe longitudinale partielle, et à échelle agrandie, de l'extrémité distale de l'instrument, montrant le bottier à agrafes et l'enclume, - La figure 6 est une vue fragmentaire montrant l'agence- ment d'organes sur l'instrument avant la mise en place d'une anastomose bout-sur-bout, - La figure 7 est une vue en coupe fragmentaire de l'anas- tomose bout-sur-bout terminée de la figure 6, - La figure 8 est une vue en élévation d'une agrafe chirurgicale utilisable avec l'instrument selon l'invention, - La figure 9 est une vue en élévation d'une agrafe de l'instrument selon l'invention qui est formée à sa hauteur maximale, - La figure 10 est une vue en élévation d'une agrafe chirurgicale de l'instrument selon l'invention qui est formée à sa hauteur minimale, - La figure il est une vue en plan fragmentaire d'une paire coopérante de poches ménagées dans l'enclume de l'instrument, - La figure 12 est une vue en coupe fragmentaire suivant la ligne 12-12 de la figure 11, et - La figure 13 est une vue en coupe fragmentaire faite suivant la ligne 13-13 de la figure 12. On va d'abord se référer aux figures 1 et 2 sur lesquelles des parties identiques ont été désignées par des références numériques identiques. L'instrument selon l'invention a-été désigné dans son ensemble par la référence 1 et il comprend un corps allongé 2 comportant un carter tubulaire 3 et une poignée cylindrique coaxiale 4 de diamètre légèrement supérieur. Bien que l'instrument d'agrafage chirurgical selon l'invention puisse être réalisé sous la forme d'un instrument stérilisable et réutilisable, il se prête tout à fait bien à une fabrication sous la forme d'un instrument à jeter après un seul usage. A titre d'exemple, on va le décrire dans la suite sous la forme à jeter après usage, ses parties étant formées de métal et de matière plastique, de manière à conve- nir pour une utilisation dans un environnement chirurgical, et pouvant être stérilisées par autoclave, par oxyde d'éthylène, par irradiation ou par d'autres moyens normalisés. Le corps 2 est formé de deux moitiés symétriques qui sont réalisées en matière plastique moulée et qui sont solidement assemblées par soudage de façon bien connue. Une des moitiés du corps a été indiquée en 2a sur la figure 1 tandis que l'autre moitié a été indiquée en 2b sur la figure 2. Mis à part la symétrie des deux moitiés précitées, celles-ci sont par ailleurs essentiellement identiques. A son extrémité distale, le carter tubulaire 3 du corps 2 porte un boîtier 5 de forme cylindrique, destiné à contenir les agrafes et qui sera décrit dans la suite. Une tige de réglage 6 est montée axialement à l'intérieur du corps 2. Son extrémité distale dépasse du carter 5 et elle porte un ensemble d'enclume, désigné par 7, qui sera décrit de façon plus détaillée dans la suite. A l'extrémité proximale de la poignée 4 du corps 2, il est prévu un bouton de réglage 8 monté à rotation et constitué par un élément cylindrique creux comportant une première partie 8a dépassant de l'extrémité proximale de la poignée 4 et une seconde partie 8b de diamètre extérieur moins grand. Le diamètre extérieur de la partie 8b est choisi de manière à permettre juste son emmanchement à l'intérieur de la poignée 4 et également sa rotation dans cette poignée. Le bouton de réglage 8 comporte une troisième partie 8c de diamètre encore plus petit, partie traversée par un trou fileté 9. Comme indiqué ci-dessus, le bouton de réglage 8 est monté à rotation à l'intérieur de la poignée 4 du corps 1. Pour maintenir le bouton de réglage 8 en position à l'intérieur de la poignée 4, les moitiés 2a, 2b du corps sont pourvues de collerettes annulaires intérieures coopérant l'une avec l'autre. La collerette intérieurede la moitié de corps 2b a été indiquée en 10. Il va de soi que la moitié de corps 2a comporte une collerette intérieure annulaire semblable qui est alignée avec la première (et qui n'est pas représentée). La collerette annulaire 10 de la moitié de corps 2b et la collerette annu- laire coopérant de la moitié de corps 2a viennent buter contre un épaulement avant 11 du bouton de réglage 8, qui est formé entre ses parties 8b et 8c. De même un épaulement 12 formé entre les parties 8a, 8b du bouton de réglage vient buter contre l'extrémité proximale de la poignée 4. Enfin le bouton de réglage 8 est pourvu d'une encoche annulaire 13 tandis que l'intérieur de la poignée 4 est pourvu d'une encoche d'adapta- tion 14. Une rondelle 15 est logée-dans les encoches 13 et 14 de façon à empêcher une translation axiale du bouton de réglage 8. Bien que cela ne soit pas nécessaire, pour des raisons qui seront précisées dans la suite, le bouton de réglage 8 est de préférence réalisé en matière plastique transparente moulée. Une échelle-annulaire 16 est montée à l'extérieur dans une zone adjacente à l'extrémité proximale de la poignée 4, laquelle comporte, dans une zone adjacente à l'échelle annulaire 16, un repère d'indexage 17. Les fonctions de l'échelle annulaire 16 et du repère d'indexage 17 seront précisées dans la suite. L'extrémité proximale, ou dirigée vers l'arrière,' de la tige de réglage 6 comporte une partie filetée 18 qui est vissée dans le trou fileté 9 du bouton 8. Chaque moitié de corps 2a, 2b est pourvue dans sa surface intérieure d'un canal ou rainure allongée. Le canal ou rainure prévu dans la moitié de corps 2b a été représenté par des lignes en trait interrompu en 19. Le canal identique formé dans la moitié de corps 2a n'a pas été représenté mais lorsque les deux moitiés de corps 2a, 2b sont assemblées l'une avec l'autre, le canal 19 et sa contre-partie dans la moitié de corps 2a sont diamétrale- ment opposés. La tige de réglage 6 présente un alésage trans- versal 20 dans lequel est engagée une broche 21 dont les extrémités libres peuvent coulisser dans le canal 19 de la moitié de corps 2b et dans le canal semblable de la moitié de corps 2a. Il en résulte que la broche 21 empêche une rotation de la tige de réglage 6. Cependant,- il est évident que, lorsque le bouton de réglage 8 est tourné dans une direction sa liaison filetée avec la tige de réglage 6 fait en sorte que cette tige se déplace. dans la direction axiale du corps 1. Cela provoque alors un éloignement de l'ensemble d'enclume 7 par rapport au boîtier 5 contenant les agrafes. Une rotation du bouton de réglage 8 dans la direction opposée provoque une translation axiale de la tige de réglage 6 dans la direction opposée et il en résulte que l'ensemble d'enclume 7 est rapproché du boîtier 5. Un tube d'entraînement 22, cylindrique et creux, est monté coaxialement de façon à pouvoir coulisser sur la tige de réglage 6. Il porte à son extrémité distale un organe d'enfoncement d'agrafes et un scalpel qui seront décrits dans la suite. A proximité de son extrémité proximale, le tube d'entraînement 22 comporte une rangée annulaire d'ondulations orientées vers l'intérieur et dont l'une est visible en 23. De façon semblable, le tube d'entraînement 22 est pourvu d'une rangée annulaire d'ondulations à proximité de son extrémité distale, une desdites ondulations étant indiquée en 24. Le tube d'entraînement 22 est déplaçable axialement par rapport au corps d'instrument 1 et à la tige de réglage 6 et les rangées d'ondulations 23 et 24 constituent des moyens de guidage à faible coefficient de frottement pour le tube d'entraînement 22 par rapport à la tige de réglage 6. Sur l'extrémité proximale du tube d'entraînement 22 est fixé un mandrin cylindrique 25 comportant des joues annulaires a, 25b à ses extrémités. Les moitiés de corps 2a, 2b compor- tent des prolongements 26, 27 dirigés vers le bas et représentés respectivement sur les figures 1 et 2. Un levier 28 est monté à pivotement sur un axe 29 dont les extrémités sont logées dans les prolongements 26 et 27. La partie supérieure du levier 28 est fourchue et se termine par deux lobes, dont l'un est indiqué en 30 sur la figure 2 et qui sont agencés pour venir se placer de part et d'autre du mandrin 25 entre les joues annulaires 25a, 25b de celui-ci. Il en résulte que, lorsque le levier 28 est poussé en direction de la poignée 4 du corps 2, ses lobes, coopérant avec le mandrin 25, font déplacer le tube d'entrainemen't 22 axialement vers l'avant de la tige de réglage 26. A l'extrémité proximale de la partie tubulaire 3 du corps 2, les moitiés de corps 2a, 2b sont pourvues de joues annulaires intérieures correspondantes. La joue -annulaire intérieure de P la moitié de corps 2b a été indiquée en 31 sur la figure 2. La joue annulaire correspondante de la moitié de corps 2a n'a pas été représentée. Le tube d'entraînement 22 porte deux rondelles 32, 33 montées de façon lâche. Ces rondelles servent de butées pour les extrémités d'un ressort de compression 34 monté sur le tube d'entraînement 22. La rondelle 32 est normalement appliquée contre la joue 31 et sa contre-partie sur la moitié de corps 2a tandis que la rondelle 33 est normalement appliquée contre la joue 25a du mandrin 25. De cette manière, le ressort de compression 34 sert de ressort de rappel qui pousse le tube d'entraînement 22 et le levier 28 jusque dans leurs positions normales de repos, comme indiqué sur les figures 1 et 2. L'instrument 1 est pourvu d'un verrou de sécurité au glissement 35 qui sert à empêcher un actionnement non inten- tionnel du levier 28 et du tube d'entraînement 22. Dans ce but, la moitié de corps 2b comporte une fente 36 placée juste en arrière du prolongement 27. La moitié de corps 2a est pourvue d'une fente correspondante (non visible). Le verrou de sécurité au glissement 35 est monté de façon captive et coulissante dans la fente. Ce verrou de sécurité 35 comporte un épaulement 37 qui entre en contact avec la moitié de corps 2b au- dessus de la fente 36,et un épaulement semblable (non représenté) sur sonautre côté destiné à entrer en contact avec la moitié de corps 2a. A son extrémité arrière, le verrou de sécurité au glisse- ment 35 comporte une partie 38 qui peut être sollicitée par le pouce ou un autre doigt du chirurgien en vue de manoeuvrer le verrou 35 pour l'amener dans la position de verrouillage et l'écarter de celle-ci. A son extrémité avant, le verrou de sécurité 35 comporte un nez 39 agencé pour s'appliquer contre des épaulements formés sur la partie fourchue du levier 38 afin d'empêcher l'actionnement de ce levier. Un des épaule- ments a été indiqué en 40 sur la figure 2. Sur cette figure, le verrou de sécurité 35 a été représenté dans sa position de verrouillage, o il empêche un actionnement du levier 28. La figure 2 montre que le verrou de sécurité 35 peut être déplacé vers l'arrière de façon que son nez 39 ne soit plus en contact avec les épaulements du levier (dont l'un est représenté en ), de sorte que ce dernier peut être actionné librement. On va maintenant se référer aux figures 2, 3 et 5 o des parties semblables ont été désignées par des références numériques identiques. L'extrémité avant 41 de la partie tubulaire du corps 3 a un diamètre réduit et comporte une collerette annulaire 42 formée dans une zone adjacente à la partie de diamètre réduit 41 de manière à définir un épaulement 43. Le bottier cylindrique 5 comprend un élément creux et il est pourvu, à son extrémité arrière, d'un trou axial 44 agencé pour recevoir sans jeu important la partie de diamètre réduit 41 du carter tubulaire 3, l'extrémité arrière du boîtier 5 venant buter contre l'épaulement 43. En outre, pour faire en sorte que le bottier 5 se trouve dans une position angulaire correcte (afin que les agrafes placées dans le bottier soient alignées correctement avec les poches prévues dans l'enclume 7), la partie de diamètre réduit 41 du carter tubulaire 3 peut être pourvue de plusieurs nervures réparties à intervalles égaux (et dont deux sont indiquées en 45 et 46) tandis que le trou 44 du bottier 5 est pourvu de rainures correspondantes, dont deux sont indiquées en 47 et 48, Le boîtier 5 peut être formé d'une matière plastique moulée et il est fixé par collage ou soudage sur la partie de diamètre réduit 41 et sur la collerette 42. Un guide d'agrafes 49 est fixé de façon permanente (par collage, par soudage ou par un moyen semblable) sur la surface intérieure du boîtier 5. Ce guide 49 peut être réalisé en matière plastique moulée. Comme le montre la figure 3, le guide d'agrafes 49 comporte une première rangée annulaire de canaux 50 contenant chacun une agrafe 51 et une seconde rangée annulaire de canaux 52 contenant chacun une agrafe 53. La seconde rangée annulaire 2476477 - -12 de canaux est placée à l'intérieur de la première, les canaux étant disposés en quinconce. En conséquence,l'instrument - permet d'implanter deux rangées quinconcées d'agrafes suivant un motif concentrique. L'extrémité avant du tube d'entraînement 22 comporte une partie réduite 22a formant un épaulement 54. Sur cette partie réduite 22a, -il est prévu une rondelle 55 et un organe annu- laire d'enfoncement d'agrafes 56. L'entraineur d'agrafes 56 comporte une première rangée annulaire de dents 57 qui sont chacune alignées avec un des canaux 50 du guide d'agrafes 49 et qui pénètrent dans ce canal correspondant. De même l'organe d'enfoncement d'agrafes 56 comporte une seconde rangée annu- laire de dents 58 qui pénètrent chacune dans un des canaux 52 du guide d'agrafes 49. Il est évident que, lorsque le tube d'entraînement 22 est déplacé vers l'avant par le levier 28, les dents 57 et 58 de l'organe 56 font sortir les agrafes 51 et 53 de leurs canaux respectifs 50 et 52 pour les enfoncer au travers du tissu à joindre et pour les appliquer contre l'ensemble d'enclume 7 qui va être décrit dans la suite. Un scalpel cylindrique 59 est également monté sur la partie de petit diamètre 22a du tube d'entraînement 22. L'extrémité avant de la partie 22a est refoulée, en retenant ainsi en position la rondelle 55, l'organe d'enfoncement d'agrafes 56 et le scalpel 59. Le bord annulaire-de l'extrémité avant de scalpel 59 comporte un biseau intérieur 59a qui est formé de façon à créer une arête de coupe. La rondelle 55 fait en sorte que le tube d'entraînement 22 exerce une force uniforme sur l'organe d'enfoncement d'agrafes 56 et sur le scalpel cylin- drique 59. En outre, l'entrée en contact de la rondelle 55 avec l'extrémité de la partie avant 41 du support 2 détermine les positions normales de repos du tube d'entraînement 22 et du levier 28. On va maintenant se référer aux figures 4 et 5 qui représentent dé façon plus détaillée l'ensemble d'enclume 7. Cetensemble d'enclume 7 comprend une enclume 60 et un écrou 73. L'enclume 60 constitue un élément cylindrique dont l'ex- trémité arrière est ouverte et dont l'extrémité avant est fermée, à l'exception d'un trou axial 63.Comme le montre plus clairement la figure 4, le trou axial 63 a un profil périphéri- que circulaire, excepté un méplat 64 dont la fonction sera précisée dans la suite. L'extrémité arrière de l'enclume 60 est pourvue d'une mince collerette annulaire 65 qui comporte une surface annulaire plane 66 dirigée vers le bottier 5 contenant les agrafes. Le bord périphérique extérieur de la collerette 65 est arrondi, comme indiqué en 67, et la surface avant 68 de la collerette 65 est inclinée vers l'avant et vers l'intérieur. Il en résulte que l'enclume 60 a en.section droite la forme d'un bouton, dont l'importance sera mise en évidence dans la suite. La surface plane arrière 66 de la collerette d'enclume est pourvue d'une première rangée annulaire de paires de poches d'enclume 69a-69b, chaque paire de poches étant agencée pour coopérer avec les branches d'une des agrafes 51. D'une manière semblable, la surface d'enclume 66 est pourvue d'une seconde rangée annulaire de paires de poches d'enclume 70a - b, chaque paire de poches 70a - 70b étant agencée pour coopérer avec les branches d'une des agrafes 53. Quand l'organe d'enfoncement 56 et ses dents 57, 58 font sortir des agrafes 51 et 53 des canaux 50 et 52 pour les enfoncer au travers du tissu à joindre et les appliquer contre l'enclume 60, les paires de poches 69a-69b et 70a-70b assurent un accrochage correct-des branches des agrafes 51 et 53, comme cela sera décrit de façon plus détaillée dans la suite. Une rondelle semi-rigide 71 est logée à l'intérieur de l'enclume 60 de façon à servir de contre-appui pour le scalpel cylindrique 59. L'extrémité avant 72 de la tige de réglage 6 a un diamètre réduit et elle est filetée extérieurement. La partie filetée 72 comporte un méplat 72a qui correspond au méplat 64 du trou d'enclume 63. En conséquence, quand l'enclume 60 est montée sur la partie 72 de la tige de réglage 6, la coopération des méplats 64 et 72a fait en sorte que les poches d'enclume 69a- 69b et 70a-70b sont correctement alignées avec les canaux 50, 52, contenant des agrafes, du guide d'agrafes 49. Cela s'expli- que par le fait que les nervures 45 et 46 et les rainures 57 et 58 déterminent la position angulaire du boitier d'agrafes , et par conséquent du guide d'agrafes 49 fixé sur celui-ci, et par le fait que la broche 21 empêche une rotation de la tige de réglage 6. L'enclume 60 est fixée de façon amovible sur la partie filetée 72 de la tige de réglage 6 à l'aide d'un écrou 73 qui peut être formé d'une matière plastique moulée et comporte un élément rapporté métallique 74 disposé axialement. Cet élément rapporté métallique 74 comporte un trou axial 75 qui est fileté intérieurement de manière à pouvoir être vissé sur la partie filetée 72 de la tige de réglage 6. Quand l'écrou 73 est en place, l'enclume 60 vient en appui contre un épaulement 76 de la tige-de réglage 6, qui est formé à la base de la partie filetée de petit diamètre 72. L'écrou d'enclume 73 a de préférence un profil tronconique pour faciliter son insertion dans les parties tubulaires à joindre dans le corps du patient. La surface extérieure de l'écrou d'enclume 73 peut être pourvue de plusieurs rainures ou cannelures 77 s'étendant longitudinalement de manière à faciliter sa saisie par le chirurgien. Cela permet de rendre l'écrou 73 et l'enclume 60 plus facilEsà enlever pendant certaines opérations chirurgicales, par exemple une anastomose bout-sur-coté et côté-sur-bout, comme cela est bien connu dans ce domaine. L'extrémité avant de la tige de réglage 6 comporte un trou axial 78 qui débouche dans un trou latéral ou transver- sal 79. Le trou 75 ménagé dans l'élément rapporté métallique 74 de l'écrou d'enclume 73 traverse complètement ledit élément 74 et est disposé coaxialement par rapport au trou 78. D'une façon semblable, l'extrémité avant de la partie en matière plastique de l'écrou d'enclume 73 comporte un trou 80 qui est disposé coaxialement au trou 75, et qui communique avec lui, ainsi qu'avec les trous 78 et 79 de la tige de réglage 6. Cette série de trous constitue un passage d'évent, dont la fonction sera précisée dans la suite. Pour compléter la structure, la partie arrière 81 de l'extrémité proximale de la tige de réglage 6 n'est pas filetée et elle porte un indicateur 82 en forme de chapeau. Cet indica- teur 82 fournit à la fois une indication tactile et une indica- tion visuelle précisant que l'espace compris entre l'enclume 60 et le boîtier à agrafes 5 est inférieur à l'intervalle de travail, ou intervalle opératoire, de l'instrument comme cela sera précisé dans la suite. On va maintenant décrire comment l'instrument selon l'in- vention est utilisé et fonctionne. A titre d'exemple, on va décrire le fonctionnement de l'instrument en référence à une -10 simple opération d'anastomose bout-sur-bout, en considérant les figures 2, 5 et 6. Initialement, l'enclume 60 est de préférence placée de façon que sa surface annulaire plane 66 vienne buter, ou presque buter, contre le boitier contenant des agrafes 5 et le guide d'agrafes 49. En outre, le verrou de sécurité au glissement 35 doit être placé dans la position de verrouillage pour empêcher un actionnement non intentionnel du levier 28. Sur la figure 6, on a représenté deux organes tubulaires ou lumens 83, 84 d'un corps de patient, qui doivent être joints ensemble. Au moment de l'opération d'anastomose bout-sur-bout, l'extrémité distale de l'instrument est insérée dans le lumen 83 soit au travers d'une ouverture naturelle ménagée dans le corps du patient, si possible, soit au travers d'une incision réalisée dans une partiedu lumen 83 qui est éloignée du lieu d'anastomose. Lorsque le bottier 5 atteint, par rapport au lumen 83, la position indiquée sur la figure 6, le chirurgien tourne le bouton de réglage 8 pour éloigner l'enclume 60 du bottier 5. L'extrémité du lumen 83 est alors fixée autour de la partie exposée de la tige de réglage 6 à l'aide d'un simple noeud de suture 85, comme indiqué sur la figure 6. Ensuite l'ensemble d'enclume 7 est inséré dans le lumen 84 et celui-ci est fixé autour de la partie exposée de la tige de réglage 6 à l'aide d'une autre suture 86, comme indiqué. Une fois que les lumens 83 et 84 ont été fixés sur l'instrument de la manière indiquée sur la figure 6, la phase suivante consiste à établir l'intervalle correct entre le boîtier 5 et la surface 66 de l'enclume 60 en vue d'assurer la jonction des lumens à l'aide des agrafes chirurgicales. Avant l'opération d'anastomose, le chirurgien a mesuré l'épaisseur des tissus des lumens 83 et 84, par exemple en utilisant un instrument de mesure d'épaisseur de tissu du type décrit au brevet FR 80.26721. L'épaisseur de tissu à joindre est évidem- ment égale à la somme des épaisseurs des tissus des lumens 83 et 84. En tenant compte de cette valeur, le chirurgien effectue le réglage de l'intervalle correct entre le boîtier contenant les agrafes 5 et la surface 66 de l'enclume 60 en opérant de la manière suivante. En premier lieu, il fait tourner le bouton de réglage 8 dans une direction provoquant un rapprochement de la surface 66 de l'enclume 60 par rapport à l'extrémité distale du boîtier 5. Il poursuit la rotation du bouton de réglage 8 jusqu'à ce que l'extrémité arrière de l'indicateur 82 devienne essentiellement coplanaire avec l'extrémité arrière du bouton de.réglage 8. Cela peut être décelé à la fois au toucher et visuellement. Si le bouton de réglage 8 est formé d'une matière plastique transparente, le chirurgien peut commodément surveiller l'indicateur 82 lors de son rapprochement de cette position coplanaire. La longueur de la tige de réglage 6 est telle que, lorsque l'extrémité arrière de l'indicateur 82 est coplanaire avec l'extrémité du bouton de réglage 8, le chirurgien peut s'assu- rer que-l'espacement maximal entre le boîtier 5 et la surface 66 de l'enclume 60 est bien inférieur à l'intervalle opératoire de l'instrument. A ce moment, le chirurgien utilise l'échelle annulaire 16 et le repère d'indexage 17 pour régler l'inter- valle final en correspondance à la mesure d'épaisseur-de tissu qui a été précédemment effectuée. Une fois que l'intervalle final a été établi, le verrou de sécurité 35 est amené dans sa position arrière ou de non- verrouillage et le chirurgien pousse le levier 28 en direction de la poignée 4 du corps d'instrument 2. L'entrée en contact des lobes (dont un est indiqué en 30 sur la figure 2) du levier 28 avec le mandrin 25 provoque un déplacement du tube d'entraînement 22 vers 1-'avant par rapport à la tige de réglage 6.--Il en résulte un déplacement de l'organe d'enfoncement 56 et de ses dents 57 et 58 pour faire sortir les agrafes 51 et 53 à partir de leurs canaux respectifs 50, 52 du guide d'agrafes. Les agrafes passent au travers des tissus des lumens 83 et 84 et les branches de chaque agrafe pénètrent ensuite dans les paires correspondantes de poches d'enclume 69a - 69b et 70a-70b de manière à être recourbées. Comme le chirurgien opère avec un intervalle rentrant dans l'intervalle opératoire de l'instrument, on est assuré d'un aplatissement approprié des agrafes. La rondelle 54 fait en outre en sorte que la force d'aplatissement exercée par l'entraîneur 56 soit uniforme pour toutes les agrafes 51 et 53. Comme le montrent les figures 2 et 5, le scalpel cylindrique 59 est décalé vers l'arrière par rapport aux agrafes 51 et 53. Il en résulte que ce scalpel 59 ne commence pas à entailler le tissu des lumens 83 et 84 tant qu'un aplatissement suffisant des agrafes n'a pas été effectué. Le but du scalpel cylindrique 59 est d'exciser la partie du tissu des lumens 83 et 84 qui est serrée sur la tige de réglage 6. Le biseau intérieur 59a produit une coupe' plus parallèle et refoule également le tissu excisé à l'intérieur du scalpel. La rondelle 54 fait également en sorte qu'une force uniforme soit exercée sur l'arête cylindrique de coupe du scalpel 59. - La rondelle semi-rigide 71, placée à l'intérieur de l'enclume 60, agit comme une plaquette de coupe pour le scalpel cylindrique 59, en soutenant le tissu en train d'être découpé. Cette rondelle est placée de manière à venir affleurer la surface d'enclume 66 en vue de réduire au minimum l'allongement ou la traction exercée sur le tissu en train d'être sectionné. Les phases d'agrafage et de découpage ayant été réalisées, il est maintenant nécessaire d'enlever l'instrument du lieu d'anastomose. Pour effectuer cette opération, le chirurgien fait tourner le bouton de réglage 8 dans une direction produi- sant un éloignement de l'enclume 60 par rapport au boîtier d'agrafes 5. Ce déplacement de l'enclume 60 pour ouvrir l'intervalle provoquerait, par effet de piston, un vide partiel engendrant un aplatissement des lumens raccordés dans ledit intervalle. On empêche une telle éventualité à l'aide du système d'évent comprenant les trous 80, 75,,78 et 79 et décrit ci-dessus en référence à la figure 5. Une fois que l'ensemble d'enclume 7 a été séparé du boîtier 5, on peut sortir l'ins- trument. Cette opération d'enlèvement nécessite de faire passer l'ensemble d'enclume 7 par le trou qui a été laissé dans les organes raccordés par le scalpel cylindrique 59. Ce trou est plus petit que les diamètres intérieurs d'origine des deux organes. La configuration en forme de bouton de l'enclume 60 permet de faire glisser l'anastomose agrafée sur une partie de la collerette 65 pendant que le reste de l'anas- tomose agrafée se rapproche de la tige de réglage 6. Du fait que le tissu ayant subi l'anastomose entoure la collerette 65 en forme de bouton, l'ensemble d'enclume 7 peut être déplacé au travers du lieu d' anastomose sans exercer une contrainte excessive sur le tissu ou sur les lignes d'agrafage. Il est ainsi possible d'enlever facilement l'instrument du lumen 83 et l'opération d'anastomose est terminée. L'anastomose finale a été mise en évidence sur la figure 7. Comme indiqué ci-dessus, les organes du tube digestif d'un être humain ont des diamètres et des épaisseurs de parois variables, également dans le même patient. Il est par conséquent souhaitable que l'instrument selon l'invention puisse être pourvu de bottiers d'agrafes ayant des diamètres extérieurs différents. Bien aue l'invention ne soit pas limitée par cette particularité, on a trouvé que, si l'instrument pouvait être équipé de bottiers à agrafes ayant des diamètres extérieurs de 21 mm, 25 mm, 28 mm et 33 mm, il était possible de couvrir la plupart des diamètres internes des organes du tube digestif d'êtres humains. Cependant, il est évident que l'instrument peut être pourvu de bottiers à agrafes 5 de diamètres plus petits ou plus grands. Le nombre d'agrafes se trouvant dans un boîtier est fonction du diamètre extérieur de ce dernier. Des études ont montré que les agrafes 51 de la rangée annulaire extérieure et des agrafes 53 de la rangée annulaire intérieure doivent se chevaucher légèrement, comme indiqué sur la figure3, pour assurer une obturation hémostatique et exempte de fuites. Cependant, si les agrafes 51 et 53 sont trop rapprochées les unes des autres, l'écoulement sanguin est entravé et la cicatrisation est altérée. En outre, si les agrafes 51 et 53 sont trop rappro- chées l'une de l'autre, l'élasticité résiduelle de l'anasto- mose agrafée est moins grande et il est alors plus difficile de sortir l'instrument du lieu d'anastomose. Il existe égale- ment une marge optimale de tissu qui doit être laissée entre la rangée annulaire intérieure d'agrafes 53 et le scalpel cylindrique 59, puisque tout tissu vivant se rétracte lorsqu'il est découpé. Il va de soi que l'instrument 1 selon l'invention peut être conçu pour tout intervalle opératoire approprié, en fonction de son usage final. Bien que l'invention ne soit pas limitée par cette propriété, on a trouvé que, si l'instrument 1 était pourvu d'un intervalle opératoire compris entre 1 et 3 mm il pouvait être utilisé pour opérer pratiquement sur tous les organes du tube digestif d'êtres humains. Dans un exemple d'application de l'instrument 1, conçu pour opérer avec un intervalle de 1 à 3 mm, on a gradué l'échelle annulaire 16 avec des graduations de 0,5 mm sur une distance de 0 à 3 mm. Au point o le repère indiqué par 3 mm sur l'échelle annulaire 16 est aligné avec le repère d'indexage 17 prévu sur la poignée 4 de l'instrument, la surface arrière de l'indicateur 82 est coplanaire avec l'extrémité arrière du bouton de réglage 8 indiquant ainsi qu'on a atteint la valeur maximale de l'inter- valle opératoire. L'instrument selon l'invention peut être utilisé avec une dimension d'agrafe chirurgicale dans son intervalle opératoire. Cela est rendu possible par la configuration des poches d'en- clume 69a -69b et 70a-70b qui ont tendance à donner aux agrafes chirurgicales 51 et 53 une forme de "B". Un exemple d'agrafe chirurgicale 51 a été représenté sur la figure 8. Comme indiqué ci-dessus, les agrafes 51 et 53 de deux rangées annulaires sont identiques. Dans sa forme initiale, l'agrafe 51 a une forme de U inversé et elle comporte une partie en forme de couronne 51a essentiellement horizontale et des branches 51b, 51c dirigées vers le bas. Les extrémités libres des branches 51b, Slc sont découpées suivant un angle incliné vers le bas et vers l'intérieur afin de former des pointes de pénétration 2476-477 de tissu 51d et 51e. Quand l'agrafe chirurgicale 51 est enfoncée par P'organe 56 au travers du tissu à joindre et dans les. deux- poches d'enclume 69a et 69b d'une paire, les branches 51b et 51c sont aplaties l'une en direction de:l'autre suivant une configuration incurvée. La figure 9 montre l'agrafe de la figure 8 dans sa position finale de formage correspondant à la valeur maximale de l'intervalle opératoire-de l'instrument 1. La figure 10 montre l'agrafe de la figure 8 dans sa confi- guration finale après formage, pour la valeur minimale de l'intervalle opératoire de l'instrument 1. Dans l'exemple décrit ci-dessus o l'instrument 1 comporte un intervalle opératoire de 1 à 3 mm, on a trouvé que les agrafes chirurgicales 51 et 53 étaient profilées comme indiqué sur les figures 9 et 10 lorsqu' elles sont pourvues d'une longueur de branche d'environ 5,5 mm. Les figures 11, 12 et 13 représentent à titre d'exemple une paire de poches d'enclume 69a et 69b. Il est évident que toutes les paires de poches 69a-69b sont identiques et que toutes les paires de poches-70a-70b sont également identiques aux paires de poches 69 a et 69b. Comme le montrent la figure 4 et les figures 11 à 13, les paires de poches 69a, 69b sont profilées par la surface plane 66, dirigée vers l'arrière, de l'enclume 60. La poche d'enclume 69a et la poche d'enclume 69b sont symétriques l'une de l'autre et elles sont par ailleurs identiques. Considéréesensemble, les poches d'enclume 69a et 69b sont un peu plus longues que la couronne d'agrafe (c'est-à-dire la largeur de l'agrafe) pour permettre une fabrication avec des tolérances raisonnables. Sur la figure 12, cela a été mis en évidence par le fait que les branches 51b et 51c d'une agrafe 51 (figure 8) sont représentées par des lignes en trait interrompu dans leurs positions initia- les, o elles viennent juste de pénétrer dans les poches 69a et 69b. Comme le montre la figure 13, les côtés des poches 69a et 69b sont inclinés vers l'intérieur et vers le bas afin de tenir compte d'une tolérance radiale et de pousser les branches d'agrafes 51b et 51c vers le centre de leurs poches respectives dans leurs parties les plus profondes. En considérant la figure 12, on voit que les poches 69a et 69b comportent des premières parties de grand rayon 69c et 69d, s'étendant longitudinalement. Ces parties de grand rayon coopèrent avec les points 51d et 51e des branches d'agrafes 51b, 51c, afin de produire leur incurvation l'une en direction de l'autre. Les poches d'enclume 69a et 69b compor- tent également des parties de petit rayon 69e, 69f s'étendant longitudinalement. Lorsque les branches 51b, 51c de l'agrafe sont encore plus enfoncées en direction de l'enclume 60, les parties de petit rayon 69e, 69f des poches d'enclume déforment les branches d'agrafe 51b, 51c pour leur donner un rayon de courbure. Le réglage d'intervalle opératoire de l'instrument 1 détermine le profil final de l'agrafe 51, entre celui indiqué sur la figure 9 et celui indiqué sur la figure 10, comme décrit ci-dessus. Pour tous les réglages d'intervalles rentrant dans l'intervalle opératoire de l'instrument, l'agrafe 51 est profilée en forme de B. Pour permettre à l'instrument 1 selon l'invention d'utili- ser des agrafes chirurgicales ayant une seule longueur de branche dans tout l'intervalle opératoire, on fait intervenir des paramètres essentiels comprenant la longueur de branche, le diamètre de fil et la résistance à la traction de l'agrafe chirurgicale 51 et le contour des poches d'enclume 69a et 69b. Dans un mode de réalisation, on a utilisé une agrafe 51 en acier inoxydable ayant un diamètre de fil d'environ 0,28 mm, une résistance à la traction comprise entre environ 105 et 112 kg/ mm et une longueur de branche d'environ 5,5 mm. Les poches d'enclume 69a et 69b possédaient une longueur totale, y compris l'espace intercalaire, d'environ 4,60 mm, chaque poche ayant une largeur maximale d'environ 0,75 mm et une profondeur maximale d'environ 038 mm. Les parties de grand rayon 69c et 69d présentaient un rayon d'environ 0,85 mm. Dans ce mode de réalisation, les agrafes 51 ont été profilées correctement à des formes de B acceptables dans un intervalle opératoire de 1 à 3 mm. Bien entendu, l'invention n'est pas limitée aux modes de réalisations décrits ci-dessus et il est possible deleur appor- ter des modifications sans sortir du cadre de l'invention. Par exemple, l'échelle annulaire 16 pourrait être montée sur l'extrémité du corps d'instrument 2 à côté du bouton de réglage 8 et ce bouton pourrait porter un repère indicateur 17. REVENDICATIONS 1. Instrument d'agrafage chirurgical utilisable pour joindre ensemble des organes tubulaires d'un être vivant, caractérisé en ce qu'il comprend un corps allongé (2) ayant une première et une seconde extrémité, un bottier cylindrique (5) fixé coaxialement sur ladite première extrémité du corps, au moins une rangée annulaire d'agrafes (51, 53) logées dans ledit bottier, une 'tige de réglage '(6) montée coaxialement dans ledit corps et ledit boitier et comportant une première extrémité dépassant dudit boîtier, une enclume (7, 60) montée sur cette première 'extrémité de la tige de réglage et compor- tant une surface active dirigée vers le boîtier, un bouton de réglage (8) creux monté sur ladite seconde extrémité dudit corps, ladite tige de réglage (6) étant reliée fonctionnelle- ment audit bouton de réglage '(8),-ledit bouton et ladite enclume étant déplaçables axialement par actionnement du bouton entre une position o la surface 'active d'enclume est adjacente au boîtier et une position o elle est espacée dudit boîtier, un organe d'enfoncement d'agrafe (56) et un scalpel cylindrique (59) logés dans ledit boîtier (5);des moyens (22) pour faire déplacer l'organe d'enfoncenent d'agrafe (56) et le 'scalpel (59) à partir d'une position de retrait à l'intérieur du boîtier en direction de l'enclume pour enfoncer les agrafes au travers desdits organes tubulaires à joindre, pour aplatir les agrafes contre ladite surface active d'enclume et pour sectionner les parties dépassantes des organes tubulaires dans une gamme de distances d'espacement entre la surface d'enclume et le boîtier qui définit un intervalle opératoire pour l'instrument, ladite tige de réglage comportant une seconde extrémité placée à l'intérieur du bouton creux de réglage, un moyen indicateur (82) monté sur ladite seconde extrémité de la tige de réglage et agencé de façon à fournir des indications à la fois visuelles et tactiles signalant que la distance d'espacement entre ladite surface (66) d' enclume et ledit boîtier (5) est égale ou inférieure audit intervalle opératoire, une échelle (16) asso- ciée à l'une des parties comprenant le bouton de réglage et la seconde extrémité dudit corpslet un repère indicateur (17) 2-476=47-7 coopérant placé sur l'autre partie afin de permettre le réglage final de ladite distance d'espacement à l'intérieur dudit intervalle opératoire en relation avec l'épaisseur du tissu des organes tubulaires à joindre. 2. Instrument selon la revendication 1 caractérisé en ce que ledit moyen d'entraînement dudit organe d'enfoncement d'agrafe et dudit scalpel comprend un tube entraîneur creux (22) monté de façon à coulisser sur ladite tige de réglage (6) et comportant une première et une seconde extrémité, ledit scalpel et ledit organe d'enfoncement étant montés à ladite première extrémité du tube entraîneur, un levier monté à pivotement sur le corps de l'instrument et étant relié à la seconde extrémité dudit tube entraîneur, ledit levier pouvant pivoter afin de déplacer par translation le tube entraîneur depuis une position normale o le scalpel et l'organe d'enfoncement sont rétractés)jusque dans une position de travail o le scalpel et l'organe d'enfoncement sont rappro- chés de l'enclume, ainsi qu'un moyen élastique poussant le levier et le tube entraîneur jusque dans ladite position normale. 3. Instrument selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il est prévu dans le boîtier une première et une seconde rangée annulaire d'agrafes chirurgicales, lesdites rangées étant décalées circonférenciellement l'une par rapport à l'autre. 4.Instrument selon l'une des revendications 1 à 3, carac- térisé en ce que ledit bouton de réglage comporte une extrémité arrière de forme annulaire, en ce que le moyen indicateur prévu sur la seconde extrémité de la tige de réglage comporte une surface arrière placée de façon à affleurer l'extrémité arrière du bouton de réglage lorsque ladite distance d'espace- ment entre la surface d'enclume et le boîtier est égale audit intervalle opératoire et de façon à s'étendre vers l'arrière au-delà de ladite extrémité arrière du bouton de réglage quand ladite distance d'espacement entre la surface d'enclume et le boîtier est inférieure audit intervalle opératoire. l'une des 5. Instrument selon / revendications J à 4,caractérisé en ce que ladite enclume est fixée de façon amovible sur ladite première extrémité. de la tige de réglage. 6. Instrument selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que ladite enclume 'a une forme de bouton et comprend un corps d'une dimension transversale inférieure au diamètre du bottier contenant les agrafes, qui s'évase vers l'extérieur, à proximité d'une extrémité dudit corps, pour former une mince collerette annulaire ayant un diamètre maximal essentiellement égal au diamètre dudit boitier, ladite extrémité d'enclume pourvue de la collerette comprenant ladite surface active d'enclume. 7. Instrument selon la revendication 6, caractérisé en ce que ladite extrémité d'enclume qui porte-la collerette est pourvue d'un creux central dans lequel est logé un élément en forme de rondelle constitué d'un matériau semi-rigide et pourvu d'une partie d'appui dudit scalpel cylindrique. 8. Instrument selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce qu'il est prévu dans la tige de réglage premi.ere, un trou axial partant de ladite/extremite de la tige et se terminant dans un trou transversal formant une ouverture dans le côté de la tige de réglage, ledit trou axial ayant une longueur telle que, lorsque-lesdits organes tubulaires sont joints par les agrafes chirurgicales, le trou axial et le trou transversal précités constituent un passage d'évent servant à égaliser les pressions de part et d'autre de la jonction desdits organes tubulaires. 9.Instrument selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé en ce que la surface d'enclume comporte au moins une rangée annulaire de paires de poches, le nombre desdites paires de poches étant égal au nombre des agrafes chirurgicales logées dans le bottier, chaque agrafe chirurgicale comprenant un élément en forme de U comportant deux branches reliées par une âme, en ce que les poches d'enclume de chaque paire sont symétriques l'une de l'autre et sont espacées de façon à recevoir une des branches de la même agrafe, en ce que les poches d'une paire comportent toutes deux des creux allongés chacun pourvu d'une première partie de fond longitudinal incurvée avec un grand rayon, qui entre initialement en contact w1 avec les branches de l'agrafe correspondante pour les replier l'une en direction de l'autre et d'une seconde partie de fond longitudinal incurvée avec un rayon plus petit de façon à donner aux branches d'agrafe des courbures orientées dans des directions opposées afin que l'agrafe prenne une configuration de B, des agrafes ayant des branches d'une seule longueur étant ainsi aplaties de façon appropriée pour tout réglage d'intervalle rentrant dans ledit intervalle opératoire. 10. Instrument selon la revendication 9, caractérisé en ce qu'il est prévu dans le boîtier des première et seconde rangées annulaires d'agrafes chirurgicales qui sont circonférenciellement décalées entre elles, en ce que ladite enclume comporte des première et seconde rangées annulaires concentriques de paires de poches qui sont décalées circonfé- renciellement entre elles de façon que chaque paire de poches soit alignée avec une des agrafes du bottier. 11. Instrument selon l'une des revendications 2 à 10, caractérisé en ce qu'il est prévu un moyen de verrouillage déclenchable pour bloquer le levier dans sa position normale. 12. Instrument selon l'une des revendications 2 à 11, caractérisé en ce que ledit bouton creux de réglage comporte une extrémité arrière de forme annulaire, en ce que ledit moyen indicateur placé sur ladite seconde extrémité de la tige de réglage comporte une surface arrière positionnée de façon è affleurer l'extrémité arrière du bouton de réglage lorsque ladite distance d'espacement entre la surface active d'enclume et le boîtier est égale à l'intervalle opératoire de l'instru- ment et de façon à s'étendre vers l'arrière au-delà de ladite extrémité arrière du bouton de réglage quand ladite distance d'espacement entre la surface d'enclume et le bottier est inférieure audit intervalle opératoire. 13. Instrument selon la revendication 12, caractérisé en ce que ledit bouton de réglage est transparent, ledit indicateur de la tige de réglage étant ainsi visible au travers. 14. Enclume *destinée à être utilisée dans un instrument a agrafage selon l'une des revendications 1 à 13.