Brevet FR2484841A1 — publié le 19811224

Procédé et dispositif Pour commander des ventilateurs pulmonaires La présente invention concerne un procédé et un dispositif correspondant pour commander un ventilateur pulmonaire, qui comporte une source de gaz respiratoire, une canalisation d'inspiration ayant des moyens pour la raccorder aux voies respiratoires d'un malade et par laquelle le malade peut respirer spontanément du gaz en provenance de ladite source, une unité de ventilateur qui peut être actionnée pour four- nir au malade, par l'intermédiaire de cette canalisation d'inspiration, une inspiration forcée d'un volume unitaire déterminé en provenance de ladite source, et une canalisa- tion d'expiration qui peut être raccordée aux voies respi- ratoires du malade et par laquelle le malade peut exhaler. Le procédé le plus habituel pour traiter un malade par un ventilateur pulmonaire est le procédé appelé VMC, c'est-à- dire ventilation mécanique contrôlée (en anglais CMW) dans lequel le malade est soumis à une respiration artificielle par le ventilateur pulmonaire, les inspirations forcées ap- pliquées au malade ayant une fréquence donnée prédéterminée dans le ventilateur de poumons et chacune des inspirations correspondant à un volume donné de gaz, appelé ici volume unitaire, qui est également prédéterminé dans le ventilateur. De cette manière, le ventilateur fournit au malade un volume déterminé de gaz respiratoire chaque minute, appelé volume minute, qui est le produit de la fréquence des inspirations forcées par minute par le volume unitaire de chaque inspi- ration. Dans ce procédé de traitement, le malade est incapa- ble de respirer spontanément et est devenu un récepteur com- plètement passif de la ventilation déterminée par le venti- lateur pulmonaire. L'idée a prévalu récemment que, à maints égards, il est avantageux de permettre au malade d'essayer de respirer spontanément à partir de la source de gaz respiratoire du ventilateur pulmonaire et d'aider cette respiration spontanée par des inspirations forcées appliquées par le ventilateur dans la mesure o elles sont nécessaires pour obtenir une ventilation satisfaisante du malade. De cette manière, il est possible, entres autres choses, de réduire la durée du trai- tement et la charge sur le système circulatoire du malade. Le procédé de traitement le plus évolué de ce type est le procédé VFIS, c'est-à-dire ventilation forcée intermittente synchronisée, (en anglais SIMW) dans laquelle le ventilateur pulmonaire insuffle au malade des inspirations forcées ayant un volume unitaire déterminé par le ventilateur et d'une fréquence suffisamment faible, également déterminée par le ventilateur, pour que le malade soit capable de respirer spontanément entre les inspirations forcées. En évaluant la capacité propre du malade à respirer spontanément et en adap- tant la fréquence des inspirations forcées appliquées au malade en fonction de cette capacité, on garantit que le ma- lade a la ventilation totale désirée. Un inconvénient de cette méthode de traitement est, toutefois, que le modèle respira- toire devient très irrégulier en ce qui concerne la fréquence et non uniforme en ce qui concerne l'importance des inspira- tions. En outre, toute détérioration rapide du malade, dans laquelle le malade cesse soudain de respirer spontanément ou respire spontanément beaucoup moins que ce qui était prévu, entraine une insuffisance de ventilation dangereuse pour le malade. Si d'autre part le malade s'améliore rapidement, au point qu'il est capable de respirer spontanément de façon suffisante pour atteindre une ventilation complètement satis- faisante, il sera en dépit de celà soumis à des inspirations forcées par le ventilateur pulmonaire, ce qui perturbe la res- piration normale complètement satisfaisante du malade, lui procurant ainsi une gêne et une irritation. Afin d'éviter ces situations indésirables et, en ce qui concerne l'insuf- f isance de ventilation, dangereuses, il est nécessaire de surveiller constamment le malade. Une telle surveillance n'est pas aisément possible dans tous les cas de soins cli- niques rencontrés dans la pratique. Dans le but d'éliminer les inconvénients de la méthode de traitement VFIS, on a introduit en 1977 une méthode de trai- 0o tement appelée VMM (volume minute forcé) (en anglais gagV), qui est décrite dans Anaesthesia, 1977, volume 32 pages 163-169 "Mandatory Minute Volume.A New concept in Weaning from Mechanical Ventilation", (Volume minute forcé. Un nouveau concept pour se passer de la ventilation mécanique). A.M. Hewlett AS. Platt et V.G. Terry. Dans cette méthode de traitement, le ventilateur pulmonaire détermine la ventila- tion totale du malade c'est-à-dire le volume de gaz fourni au malade par minute, c'est-à-dire le volume minute. Si le malade est capable de respirer spontanément ce volume minute, il n'est soumis à aucune inspiration forcée par le ventila- teur pulmonaire. Si d'autre part, la respiration spontanée du malade tombe en dessous du volume minute donné, le ventilateur pulmonaire applique au malade des inspirations forcées- avec un volume unitaire déterminé par le ventilateur, de sorte que le malade obtient la totalité du volume minute prédéterminé. un appareil connu, permettant de mettre en oeuvre cette méthode de traitement VMM, comporte une unité de ventilateur et un réservoir dilatable auquel du gaz respiratoire est con- tinuellement fourni en une quantité correspondant à la venti- lation totale désirée du malade, c'est-à-dire au volume minute, et à partir duquel le malade peut respirer spontané- ment. Si le malade ne peut respirer la totalité de la quantité de gaz fournie spontanément, le réservoir dilatable se remplira à son volume maximal, après quoi le gaz respiratoire en surplus que le malade est incapable d'inspirer apontanément est trans- féré à l'unité de ventilateur et y est recueilli. Lorsque de cette manière il a été recueilli dans l'unité de ventilateur un volume de gaz correspondant au volume unitaire prédétermine pour une inspiration forcée, une inspiration forcée de ce volume unitaire est fournie au malade par le ventilateur. De cette manière, le malade reçoit toujours le volume minute prédéterminé de gaz respiratoire, soit en respirant sponta- némint dans le réservoir dilatable, soit sous la forme d'ins- pirations forcées par l'unité de ventilateur. Toutefois, la réalisation pratique connue de la méthode VMN présente des inconvénients, à la fois en pratique et en principe. Ainsi, lorsqu'il respire spontanément, le malade est incapable d'inspirer plus de gaz que le volume minute îo prédéterminé, du fait que la totalité du gaz contenu dans le réservoir sera ainsi consommée. Ceci est un inconvénient sérieux, du fait qu'habituellement le niveau de la ventila- tion totale est réglé à un niveau légèrement inférieur au niveau de la ventilation "normale", de façon que, de cette manière, le malade soit incité à essayer de respirer naturel- lement. Ainsi, on espère que le malade pourra atteindre le niveau de ventilation fixé, c'est-à-dire le volume minute fixé; ce faisant, le malade dépassera occasionnellement ce niveau. La capacité volumétrique du réservoir dilatable dé- termine, à cet égard, si, et pour combien de temps, le malade peut obtenir un volume minute supérieur au volume minute fixé, par respiration spontanée. Si la capacité volu- métrique du réservoir est faible, il se videra rapidement et la durée précitée sera très courte. Si on utilise un réservoir de grande capacité volumétrique, le malade pourra respirer spontanément une quantité de gaz plus grande que celle cor- respondant au volume minute fixé sur une durée un peu plus longue avant que le réservoir soit vidé. Si toutefois après que le réservoir a été complètement vidé, le malade cesse soudainement de respirer spontanément, un temps relativement long sera nécessaire pour remplir le réservoir à sa capacité maximale et pour passer suffisamment de gaz à l'unité de ventilateur pour que ce dernier fournisse au malade une ins- piration forcée. Ainsi, dans ces conditions le malade doit attendre un temps relativement long pour recevoir la première inspiration forcée, ce qui peut entraîner de sérieuses com- plications. Les réalisations de ventilateurs pulmonaires connues pour le traitement VMM présentent également deux inconvénients plus 5. fondamentaux. L'un de ces inconvénients est que la ventila- tion garantie du malade est toujours la même que le volume minute préfixé du gaz respiratoire fourni au réservoir dila- table. D'autres grandeurs physiologiques plus appropriées, par exemple la ventilation alvéolaire, ne peuvent être uti- lisées pour fixer ou faire varier le volume minute appliqué. L'autre inconvénient réside en ce que, parfois, un malade peut haleter, c'est-à-dire faire des inspirations très peu profondes à grande fréquence. Dans un tel cas, le malade peut recevoir par respiration spontanée une quantité totale de gaz qui apparaisse satisfaisante, c'est-à-dire qui atteint le volume minute prédéterminé, sans qu'il soit réellement capable d'absorber une quantité suffisante d'oxygène et de se débarrasser de son gaz carbonique, c'est-à-dire d'obtenir une ventilation réellement satisfaisante. Ces problèmes ne peuvent être éliminés avec les réalisations de ventilateurs pulmonaires connues pour le traitement VMM. En conséquence, un but de la présente invention est de procurer un nouveau procédé et un dispositif correSpondant pour commander un ventilateur pulmonaire et mettre en oeuvre la méthode de traitement VMM, qui ne présentent pas les inconvénients précités. Dans ce but, l'invention procure un procédé pour commander un ventilateur pulmonaire comportant une source de gaz respira- toire, une canalisation d'inspiration ayant des moyens pour raccorder la source aux voies respiratoires d'un malade et par laquelle le malade peut respirer spontanément du gaz en provenance de ladite source, une unité de ventilateur qui peut être actionnée pour fournir une inspiration forcée d'un volume unitaire déterminé en provenance de ladite source, et une canalisation d'expiration qui peut être raccordée aux voies respiratoires du malade et par laquelle 1l malade peut exhaler caractérisé en ce que le débit de gaz respiratoire traversant la canalisation d'inspiration ou la canalisation d'expiration est mesuré en continu et un signal représentatif de la valeur instantanée de ce débit est produit, en ce qu'il est produit un signal proportionnel à l'intégrale continue de la différence entre un signal de référence et ce signal de débit en tenant compte du signe de la différence des signauxD en ce que la valeur du signal de différence intégré est comparée à une première valeur limite donnée, et en ce que l'unité de ven- tilateur est mise en marche pour fournir une inspiration forcée au malade en fonction du résultat de cette comparaison. Dans une réalisation préférée de l'invention, l'unité de ventilateur est actionnée pour fournir au malade, une inspi- ration forcée d'un volume unitaire donné, chaque fois que la valeur du signal de différence intégré atteint la première 1o valeur limite. L'invention procure également un dispositif correspondant pour commander un ventilateur pulmonaire du type considéré, carac- térisé en ce qu'il comprend un débitmètre pour mesurer de façon continue le débit de gaz respiratoire traversant la - canalisation d'inspiration ou la canalisation d'expiration et produire un signal représentatif de la valeur instantanée de ce débit, des moyens conçus pour émettre un signal représentatif de l'intégrale continue de la différence entre un signal de référence et ce signal de débit, et des moyens disposés pour comparer la valeur du signal de différence intégré à une première valeur limite etenvoyer un signal de commande à l'unité de ventilateur en fonction de cette comparaison. L'invention n'est pas limitée à une structure spécifique quel- conque de ventilateur pulmonaire réelle, mais elle peut être appliquée à tout type de ventilateur pulmonaire qui permet une respiration spontanée du malade et qui comporte une unité de ventilateur pouvant être commandée électriquement et pouvant être actionnée en réponse à un signal de commande électrique pour fournir une inspiration forcée du volume unitaire désiré au malade, et dans laquelle il est possible de mesurer de façon continue la valeur du débit de gaz respiratoire reçu par le malade. L'invention sera bien comprise à la lecture de la description détaillée, donnée ci-après à titre d'exemple seulement, d'une réalisation préférée, en liaison avec le dsssin joint sur lequel: la figure 1 est un schéma bloc simplifié d'un ventilateur pulmonaire selon l'invention; la figure 2 est un schéma bloc plus détaillé de l'unité de commande selon l'invention, incorporé dans le ventilateur pulmonaire selon la figure 1; la figure 3 est une courbe m o n t r a n t 1 a façon dont le ventilateur pulmonaire fonctionne lorsque le malade ne peut pas respirer spontanément du tout; et, la figure 4 est une courbe correspondante montrant la façon dont le ventilateur pulmonaire fonctionne lorsque le malade peut respirer spontanément. Le ventilateur pulmonaire représenté très schématiquement sur la figure 1 comprend, de manière classique, une source appropriée de gaz respiratoire 1 qui est raccordée à une canalisation d'aspiration 4 par l'intermédiaire d'une unité de respiration spontanée 2 et une unité de ventilateur 3. La canalisation d'inspiration 4 est raccordée à un tuyau de mala qui peut être lui-même raccordé aux voies respiratoires du malade. La canalisation d'inspiration 4 comporte un clapet d'inspiration approprié 6 qui ne permet au gaz que de circu- ler dans une seule direction dans cette canalisation 4 en direction du malade. Une canalisation d2expiration 7 est éga- lement raccordée au tuyau de malade 5 et comporte un clapet d'expiration approprié 8 qui ne permet au gaz que de circuler dans une seule direction dans cette canalisation 7 en s'éloi- gnant du malade. Le clapet d'expiration 8 est commaadé de fa- çon appropriée de telle manière qu'il ne peut,tre ouvert que lorsque le malade exhale. La canalisation d'inspiration 4 comporte un débitmètre 9 de réalisation appropriée, par exemple sous la forme d'un étranglement et de moyens pour mesurer la perte de charge de part et d'autre de cet étranglement, le débitmètre émettant un signal de sortie électrique qui repré- sente la valeur instantanée du débit de gaz dans la canalisa- tion d'inspiration 4, son but étant expliqué ci-après plus en détail. L'unité de respiration spontanée 2 et l'unité de ventila- teur 3 peuvent être réalisées de toute manière appropriée connue, pour que, d'une part, le malade obtienne du gaz respi- ratoire de la source 1 par respiration spontanée a travers 1'u- nité de respiration spontanée 2 dans des conditions désirées données, par exemple à une pression donnée, et pour que, d'autre part, l'unité de ventilateur puisse être mise en marche au moyen d'un signal de commande électrique pour four- nir au patient une inspiration forcée d'un volume désiré, par exemple un volume unitaire, et d'une manière désirée, par exemple compte tenu du débit et/ou de la pression du gaz pendant l'inspiration forcée. L'unité de respiration spontanée 2 et l'unité de ventilateur 3 sont normalement incorporées en une seule unité dansle ventilateur pulmonaire. Un ventilateur pulmonaire pouvant être utilisé en liaison avec la présente invention est décrit, par exemple, dans la demande de brevet suédois 79 05 509 1. Ce ventilateur pulmonaire permet à un malade qui y est raccordé de respirer spontanément à, par exemple, une pression de voies respiratoires positive continue réglable, et il peut également être actionné pour fournir au malade une inspiration forcée avec un volume unitaire variable donné et une loi, en fonction du temps et réglable, du débit et/ou de la pression pendant cette inspiration forcée. Dans le ventilateur pulmonaire décrit dans la demande de brevet précitée, le clapet d'expiration 8 peut être commandé de manière que le malade exhale contre une pression d'expiration terminale posi- tive réglable. on peut également utiliser d'autres réalisations de ventilateur pulmonaire en liaison avec l'invention, pourvu toutefois qu'il satisfasse les conditions précitées. Dans l'application de la présente invention, la source de gaz res- piratoire 1 est réalisée de façon appropriée pour pouvoir fournir une quantité de gaz correspondant au moins à la quan- tité maximale de gaz par unité de temps qu'on estime nécessaire au malade. Dans le but de mettre en oeuvre la méthode de traitement VMM, le ventilateur pulmonaire selon l'invention est équipé d'un débitmètre 9 dans la canalisation d'inspiration 4 et d'une unité de commande 10, qui reçoit le signal de mesure provenant du débitmètre 9 et correspondant à la valeur instantanée du débit de gaz respiratioire circulant dans la canalisation d'inspira- tion 4, et qui actionne l'unité de ventilateur 3 au moyen d'un signal de commande électrique pour fournir au malade une ins- piration forcée. La figure 2 montre la réalisation de principe de l'unité de commande 10. Celle-ci reçoit le signal de débit Vf du débit- mètre 9 et également un signal de valeur de référence Vr, qui est supposé avoir le même signe que le signal de débit Vf et que l'on suppose initialement, pour des raisons de simplicité, être constant, mais dont la valeur est réglable. Le signal de référence Vr et le signal de débit Vf sont chacun amenés à un circuit intégrateur respectif 13 et 16; ceux-ci intègrent en continu les signaux d'entrée, Le signal de référence intégréjVr est appliqué à une entrée d'un circuit de soustraction 11, à l'autre entrée duquel est ap- pliqué le signal de débit intégrésVf par-l'intermédiaire d'un circuit limiteur ou circuit de seuil 12 dont le fonc- tionnement et le but seront décrits plus en détail ci-après. Le signal intégréjVf est soustrait, dans le circuit 11, du signal de référence intégréfVr; de ce fait, si le circuit de seuil 12 est considéré au repos ou n'a pas été inclus dans le système, le signalf(vr - Vf) est produit à la sortie du circuit 11. Comme il sera bien compris, si il n'y a pas de circuit de seuil 12, le circuit de soustraction il et les circuits d'intégration 13 et 16 peuvent, en variante, tre remplacés par un seul circuit d' intégration et de soustraction, ou bien les deux signaux Vr et Vf peuvent être d,&oEord sous- traits l'un de l'autre, après quoi le signal de différence est intégré en continu. Dans tous les cas, le signal de sortie résultant (Vr - Vf) sera le même. Ce signal est appliqué à un circuit de limitation 14 qui empêche le signal de tomber en dessous d'une valeur limite inférieure prédéterminée 02, cette valeur limite étant réglable. Le signal de sortie du cir- cuit de limitation 14, ce signal étant identique au signal j(Vr - Vf) pourvu que le circuit de limitation 14 ne soit pas en service, est appliqué à une entrée d'un circuit comparateur , tandis qu'un signal de valeur limite supérieure, de pré- férence réglable, Gl, qui est supérieur au signal de valeur limite précédemment cité G2, est appliqué à l'autre entrée du circuit comparateur 15. Dans le but de décrire le fonctionnement de l'unité de commande , on supposera initialement, pour des raisons de simplicité que le circuit de seuil 12 a été omis et que le circuit de limitation 14 a également été omis ou n'a pas besoin d'entrer en service. En outre, on supposera que le circuit comparateur est conçu pour envoyer un signal de sortie à l'unité de ventilateur 3 lorsque ses deux signaux d'entrée S(Vr - Vf) et Gl coïncident. On suppose également que le signal de référence Vr est réglé à une valeur correspondant à un débit de gaz respiratoire qui égale le volume minute que le malade doit au moins recevoir. On suppose enfin que la valeur du signal de débit Vf est O lorsqu'il n'y a pas de circulation de gaz dans la canalisation d'inspiration 4. Compte tenu des hypothèses précitées, le ventilateur pulmo- naire fonctionne de la manière représentée par la courbe de la figure 3, lorsque le malade ne respire pas spontanément du tout. Dans ce cas, le signal de débit Vf est O au début du traitement respiratoire, du fait que le malade n'essaie pas de respirer. En conséquence, le signal intégré j(Vr _ Vf) est égal âjvr et s'élève initialement de façon rectiligne comme on le voit sur la figure 3. Lorsque ce signal intégré atteint la valeur limite Gl à l'instant tl sur la figure 3, le circuit comparateur 15 envoie un signal à l'unité de ventilateur 3 qui, sous l'influence de ce signal, est actionné pour envoyer au malade une inspiration forcée d'un volume prédéterminé, à savoir le volume unitaire d'inspiration. Ainsi, pendant cette inspiration forcée, le signal intégré5(Vr - Vf) tombe à nouveau à un niveau G3 comme il est représenté à l'instant t2 sur la figure 3. Ainsi, la différence de niveau entre Gl et G3 correspond à l'intégrale depuis t1 jusqu'à t2 de (Vr - Vf) ou, ce qui est la même chose dans le cas présent, l'intégrale de O à tl du signal de référence Vr. Ainsi, une inspiration forcée est fournie au malade entre les instants tl et t2. Ensuite, le malade exhale par la canalisation d'expi- ration 7 et le signal intégré (Vr - Vf) s'élève à nouveau de façon rectiligne pour atteindre à nouveau la valeur limite Gl à l'instant t3 sur la figure 3. A cet instant, le circuit comparateur 15 envoie à nouveau un signal de sortie à l'unité de ventilateur 3, qui, sous l'influence de ce signal, fournit à nouveau une inspiration forcée au malade de la manière décrite ci-dessus. Ceci se répète périodiquement pourvu que le malade n'essaie pas de respirer spontanément. Ainsi, le traitement du malade correspond à une ventilation mécanique comandée avec un volume minute correspondant à la valeur prédéterminée du signal de référence Vr et à un vollme unli taire d'inspiration prédéterminé. La fréquence respiratoire devient automatiquement égale au rapport du volume minute Ur et du volume unitaire d'inspiration prédéterminé. Si le malade paut respirer spontanément, le ventilateur pulmonaire fonctionne de la manière représentée, à titre d'exemple par la courbe de la figure 4. Dans ce cas, le signal intégré S(Vr - Vf) varie en fonction de la respiration spontanée du malade, comme on le voit sur la figure 4, c'est- à-dire que la- valeur du signal tombera pendant les inspirations spontanées du malade en fonction de la quantité de gaz sponta- nément inspirée par celui-ci, et s'élèvera pendant les epira- tions spontanées du malade, lorsque Vf = O. Si la respiration spontanée du malade n'atteint pas, en moyenne, 1e volume minute correspondant à la raleur préfixée du signal de référence Vr, le signal intégréj(Vr - Vf) croitra cependant progressivement jusqu'à atteindre la valeur limite @1, comme on le voit à l'instant tl sur la figure 4. Lors de cette occurente, le cir- cuit comparateur 15 envoie, de la manière déjà décrite, un signal à l'unité de ventilateur 3 qui, sou l'influence de ce signal, fournit au malade une inspiration forcée du volue unitaire préfixé grâce à quoi la valeur du signal intégré (Vr-Vf) retombe au niveau G3 comme on 1 voit sur la figure 4 Le malade peut alors continuer à respirer spontanément, dans la mesure o il en est capable. S'il inspire moins de gaz que ce qui, en moyenne, correspond à la valeur de référence Vr, le signal intégré montera à nouveau progressivement jusqu'à la valeur limite G1, ce sur quoi une inspirationforcée est fournie au malade. Ainsi, on est sûr que le malade obtient une ventila- tion totale, à la fois par respiration spontanée et par inspi- ration forcée, correspondant au moins à la valeur de référence préfixée Vr. Comme mentionné ci-dessus, la source de gaz respiratoire 1 est réalisée de façon à pouvoir fournir au malade, lorsqu'il respire spontanément, une quantité de gaz qui dépasse le volume minute correspondant à la valeur préfixée de Vr et qui est égale au moins à la quantité maximale de gaz que le malade peut exiger. Lors de la respiration spontanée, le malade peut en consé- quence, respirer une quantité de gaz supérieure à celle correspondant à la valeur de référence Vr. Dans ce cas, le signal intégré S(Vr - Vf) tombera à un niveau inférieur à la valeur G3, comme on le voit sur la droite de la figure 4, et continuera à tomber aussi longtemps que le malade respire spontanément de cette manière. Il est ainsi possible que le signal intégré tombe à une valeur très faible; si alors le malade, pour une raison ou pour une autre, cesse soudainement de respirer spontanément, il peut s'écouler un laps de temps très long avant que le signal intégré atteigne la valeur limite Gl et qu'une inspiration forcée soit fournie au malade. Cet inconvénient peut être éliminé selon l'invention, en fai- sant passer le signal 5(Vr - Vf> à travers le circuit limiteur 14, qui est conçu pour limiter le signal intégré et l'empêcher de tomber en dessous d'une valeur de signal G2, comme on le voit sur la figure 4. La valeur limite G2 doit être choisie inférieure à la valeur G3. Lorsque le signal intégré atteint la valeur inférieure G2, du fait d'une vigoureuse respiration spontanée du malade, ce qui est représentée sur la figure 4 à l'instant t2, le signal intégré est limité à la valeur G2 et est bloqué à cette valeur, jusqu'à ce que cette vigoureuse res- piration spontanée du malade cesse et que la différence de signal (Vr Vf) redevienne positive, auquel cas le signal intégréf(vr - Vf), recommence à s'élever, ce qui a lieu sur la figure 4 à l'instant t3. Ainsi, l'invention permet à un malade de respirer spontanément plus vigoureusement que ce qui correspondrait au volume minute préfixé Vr, sans risque pour le malade, même s'il cessesoudai- nement de respirer spontanément après une telle période de vigoureuse respiration spontanée. Le problème du halètement du malade, c'est-à-dire d'une respi- ration peu profonde et rapide, mentionné dans l'introduction et rencontré avec les réalisations de ventilateurs pulmonaires déjà connues pour le traitement VMM, peut être éliminé selon la présente invention grâce au circuit de seuil ou circuit limiteur 12. Ce circuit est conçu de telle manière que, des augmentations incrémentées de la valeur du signal de débit intégré SVf survenant à chaque inspiration par le.malade, soit spontanée, soit forcée, et correspondant au volume de gaz de chaque inspiration, le circuit 12 ne passe que les augmentations incrémentéesayant une valeur excédant une valeur minimale donnée, c'est-à-dire un volume minimal donné de gaz respiratoire à chaque inspiration. De cette manière, l'unité de commande 10 ne tient pas compte des inspirations de petit volume qui surviennent lorsque le patient halète et qui n'ont pas d'effet réel sur la ventilation du patient. De cette manière, on assure une ventilation satisfaisante du malade, même s'il halète. Dans la réalisation décrite ci-dessus de l'invention, l'unité de commande 10 commande la fréquence des inspirations forcÉées fournies au malade par l'unité de ventilateur 3,tandis que le volume de chaque inspiration forcée est déterminé et présent dans l'unité de ventilateur 3. Il est toutefois concevable d'utiliser une autre réalisation de l'invention, dans laquelle l'unité de ventilateur 3 est préréglée et disposée pour fournir au malade des inspirations forcées à une fréquence prédéterminée, tandis que l'unité de commande 10 fait que l'unité de ventilateur 3 adapte le volume de ses inspirations forcées à la valeur de la différence entre la valeur limite Gl et le signal intégré (Vr - Vf) à l'instant o une telle inspiration forcée doit être fournie. Ainsi, le circuit comparateur 15 détecte cette différence et envoie un signal de commande correspondant à l'unité de venti- lateur 3. Dans ce cas, l'unité de commande 10 commande le volume unitaire des inspirations forcées, tandis que la fréquence des inspirations est préfixée. Dans ce qui précède, on a supposé que le signal de référence Vr est préfixé à une valeur correspondant au volume minute de gaz respiratoire que le malade doit au moins recevoir. Il est également possible, toutefois, de régler ou de faire varier ce signal de référence Vr en fonction d'autres paramètres physio- logiques, tels que la ventilation alvéolaire désirée du malade. Dans la réalisation décrite ci-dessus de l'invention, le débit de gaz dans la canalisation d'inspiration 9 est mesuré par le débitmètre 9. Toutefois, comme on le voit au total, du fait que le débit de gaz dans la canalisation d'expiration 7 est égal au volume du gaz dans la canalisation d'inspiration 4; on peut également, selon l'invention, incorporer le débitmètre 9 dans la canalisation d'expiration 7 afin d'y mesurer le débit de gaz. Revendications 1. Procédé pour commander un ventilateur pulmonaire qui comporte une source (1) de gaz respiratoire, une canalisation d'inspiration (4) ayant des moyens pour la raccordcr au2c voies respiratoires d'un malade et par laquelle le malade peut res- pirer spontanément du gaz de ladite source; une unité de ventilateur (3) qui peut être actionnée pour fournir au malade par cette canalisation d'inspiration (4), des inspirations for- cées d'un volume unitaire pouvant être déterminé à partir de ladite source; et une canalisation d'expiration (7) qui peut être raccordée aux voies respiratoires du malade et par laquelle le malade peut exhaler, caractérisé en ce que le débit de gaz respiratoire traversant la canalisation d'inspiration (4) ou la canalisation d'expiration (7) est mesuré de façon continue et un signal (Vf) représentatif de la valeur instantanée de ce débit est produit, oen ce quail est produit un eignal(JVr - Vf)) proportionnel à l'intégrale continue de la difféerence entre un signal de référence (Vr) et ce signal de débit en tenant compte du signe de la différence des signaux (Vr - Vf), en ce que la valeur du signal de différence intégré(S(Vr - Vf))est comparé à une première limite donnée (G1l) et en ce que l'unité de ventilateur (3) est actionnée pour fournir une inspiration forcée au malade en fonction du résultat de cette comparaison. 2. Procédé selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'unité de ventilateur (3) est actionnée pour fournir au malade une inspiration forcée d'un volume unitaire donné chaque feis que la valeur du signal de différence intégrA (Vr - Vf)) atteint cette première valeur limite (Gl)o 3. Procédé selon la revendication 1î caractérisé en ce que l'unité de ventilateur (3) est actionnée pour fournir au malade des inspirations forcées d'une fréquence donnée constante et d'un volume unitaire dépendant de ltécart du signal de différence intégré '(Vr - Vf)) par rapport à cette première valeur limite (G1) à 'instant de chaque inspiration forcée. 4. Procédé selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce quie la valeur du signal de différence intégré (Sivr Vf>)est limitée vers le bas de façon à empocher cette valeur de tomber en dessous d'une deuxième valeur limite (G2) qui est inférieure à la première valeur limite (Gi). 5. Procédé selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la valeur du signal de référence (Vr) est choisie pour correspondre à un débit de gaz respiratoire qui est égal au volume minute de gaz respiratoire que le malade doit au moins recevoir. 6. Procédé selon l'une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que la valeur du signal de référence (Vr) est réglée pour correspondre à un débit de gaz respiratoire qui produit une ventilation alvéolaire désirée du malade. 7. Procédé selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le signal de référence (Vr> et le signal de débit (Vf) sont chacun intégrés en continu et que le signal de débit intégré est alors soustrait du signal de référence intégré, et en ce que le signal de débit intégré est soumis, avant cette soustraction, & une limitation qui élimine tout accroissement incrémenté dans le signal de débit intégré infé- - rieur à une valeur minimale donnée. 8. Dispositif pour commander un ventilateur pulmonaire comportant une source de gaz respiratoire (1), une canalisation d'inspiration (4) qmi peut être raccordée aux voies respiratoires d'un malade et par laquelle celui-ci peut respirer spontanément du gaz à partir de ladite source, une unité de ventilateur (3) pouvant être actionnée en réponse à un signal de commande pour fournir au malade par cette canalisation d'inspiration une inspiration forcée d'un volume unitaire déterminable à partir de ladite source de gaz respiratoire, et une canalisation d'expiration (7) qui peut être raccordée aux voies respiratoires du malade et par laquelle le malade peut exhaler, caractérisé en ce qu'il comporte un débitmètre (9) pour mesurer de façon continue le débit de gaz respiratoire traversant la canalisation d'inspiration ou la canalisation d'expiration et produire un signal (Vf) représentatif 248484 1 de la valeur instantanée de ce débit, des moyens (11, 13, 16) disposés pour émettre un signal en fonction de cette comparaison. 9. Dispositif selon la revendication 8, caractérisé en ce que ces moyens de comparaison (15) sont disposés pour envoyer à l'unité de ventilateur (3) ce signal de commandepour action- ner l'unité de ventilateur et fournir au malade une inspiration forcée d'un volume unitaire prédéterminé chaque fois que les moyens de comparaison établissent que la valeur du signal de différence intégré (S(Vr - Vf)) coïncide avec la première valeur minute (Gl). 10. Dispositif selon la revendication 8, caractérisé en ce que l'unité de ventilateur (3) est disposée pour fournir au malade des inspirations forcées d'une fréquence donnée et que les moyens de comparaison (15) sont disposés pour envoyer à l'instant de chaque inspiration forcée à l'unité de ventilateur un signal de commande pour déterminer le volume unitaire de l'inspiration forcée en fonction de la différence existant à l'instant en question entre la valeur du signal de différenceintégré et cette première valeur limite. 11. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 8 à 10, caractérisé en ce que les moyens pour émettre le signal de différence intégré (S(Vr - Vf)) comporte des circuits intégrateurs séparés (13, 16) pour intégrer de façon continue le signal de référence (Vr) et le signal de débit (Vf) et un circuit de sous- traction (11) auquel sunt appliqués les signaux de sortie des deux circuits intégrateurs, et en ce qu'un circuit limiteur (12) est monté entre le circuit de soustraction et le circuit intégrateur du signal de débit (16) pour éliminer toute augmen- tation incrémentée du signal de débit intégré (& (Vf) qui est inférieure à une valeur minimale donnée. 12. Dispositif selon l'une quelconque des revendications 8 à 11, caractérisé en ce qu'un circuit de limitation (14) pour limiter la valeur du signal de différence intégré de façon que cette valeur ne tombe pas en dessous d'une deuxième valeur limite {G2) est monté entre lesmoyens (11, 13, 16) qui émettent le signal de différence intégré (, S(Vr - Vf))et ces moyens de comparaison (15).