Brevet FR2480592A1 — publié le 19811023

La présente invention concerne un instrument de ligature chirurgicale et notamment un tel instrument comportant un magasin de réception d'une rangée d'agrafes logé dans l'une de ses poignées en même temps qu'un moyen sollicitant constamment l'agrafe de tête de la rangée vers la position d'utilisation. Selon la technique antérieure, on a conçu de nombreux types d'instruments à ligaturer, dont certains nouent une boucle de catgut ou de fil de suture synthétique sur le vaisseau. De tels instruments sont décrits, par exemple, dans les brevets US 3.687.138, 4.038.988 et 4.050.465. Toutefois, bon nombre des instruments à ligaturer existants sont destinés à poser une agrafe en U ou étrier de pincement du vaisseau. Les brevets US 3.777.538, 3.867.944 et 4.027.501, par exemple, décrivent de tels instruments chirurgicaux dans lesquels chaque étrier est placé individuel- lement entre les mâchoires de l'instrument, sans qu'il soit prévu de magasin ou de cartouche. Les brevets US 3.631.707, 3.774.438 et 3.827.277, par exemple, décrivent des instruments de pose d'étrier chirurgical qui comportent un magasin ou une cartouche séparé. Dans ce cas, l'instrument chirurgical vient rencontrer un étrier et l'extraire du magasin séparé, puis en assure la pose sur le vaisseau. Selon la technique antérieure, on a aussi mis au point des instruments de ligature chirurgicale comportant des cartouches soit incorporées à l'instrument, soit fixées à ce dernier en tant qu'accessoire. Dans la plupart des cas, les étriers sont disposés dans la cartouche bout à bout, l'un derrière l'autre, leurs branches s'étendant vers l'avant. Cette disposition réduit grandement le nombre d'étriers que peut contenir la cartouche. Des exemples de tels instruments sont décrits dans les brevets US 2.968.041, 3.006.344, 3.082.426, 3.740.994 et 3.844.289. Le brevet US 3.581.557 décrit un instrument de pose d'étriers chirurgicaux comportant une pile verticale d'étriers. Selon les brevets US 3.576.288 et 3.592.377, les étriers sont montés sur un organe fileté qui provoque leur avance. Enfin, le brevet US 2.874.384 décrit un instrument comportant un petit magasin d'étriers disposés face à face et transversalement à l'instrument. Les instruments à ligaturer selon la technique antérieure munis de magasins ou de cartouches d'étriers présentent un certain nombre d'inconvénients. Tout d'abord, les cartouches ou les magasins n'ont qu'une capacité limitée, ce qui est en partie dû, dans la plupart des cas, à l'orienta- tion des étriers dans le magasin ou la cartouche. Bien souvent, une partie de l'effort de manoeuvre exercé sur les instruments à ligaturer existants sert à faire prendre à un étrier la position permettant sa pose sur le vaisseau à obturer. Dans certains cas, une manipulation entièrement indépendante de la cartouche ou du magasin est nécessaire. La présente invention apporte un perfectionnement aux instruments de ligature selon la technique antérieure. L'instrument décrit ici a une structure analogue à celle de pinces, comportant deux poignées terminées à leurs extrémités avant par des tronçons formant mâchoires. La première poignée contient un magasin dans lequel des étriers sont disposés en rangée, bord à bord. Le tronçonmâchoire de la première rangée comporte une butée destinée à conférer à l'étrier de tête de la rangée la position adéquate d'utilisation. Le tronçon-mâchoire de la seconde poignée comporte aussi une butée de positionnement. Des moyens prévus dans le magasin sollicitent constamment la rangée vers l'avant de façon que son étrier de tête occupe toujours la position d'utilisation. Ainsi, aucune fraction de l'effort de manoeuvre de l'instru- ment n'a à assurer l'avance des étriers. Grâce à la grandeur du magasin et à l'orientation des étriers qu'il contient, on peut prévoir un grand nombre d'étriers dans le magasin. L'agencement destronçons-mâchoires est tel que l'étrier de tête de la rangée est retenu à l'avant et latéralement par les mâchoires, tandis qu'il est retenu vers l'arrière par l'étrier immédiatement suivant de la rangée (ou finalement par le poussoir).L'instrument de ligature selon la présente invention est extrêmement simple par sa conception et sa structure et peut être prévu soit pour réutilisation, soit pour être jeté après usage. - Selon la présente invention, il est prévu un instrument de ligature chirurgicale destiné à positionner et serrer une attache en U ou étrier autour d'un conduit organique tel que vaisseau sanguin ou analogue pour obturer ce conduit. L'instrument comprend deux poignées articulées l'une sur l'autre à la manière de pinces. Les poignées sont terminées à leurs extrémités avant par des tronçons formant des mâchoires de serrage. Une première des poignées présente intérieurement une cavité longitudinale qui s'étend de son extrémité arrière à son tronçon-mâchoire antérieur. Cette'cavité longitudinale comprend un magasin de réception d'une rangée d'étriers disposés bout à bout. Le-tronçon-màchoire de-cette poignée présente aussi une butée de positionnement destinée à conférer et à conserver à l'étrier de tête de la rangée la position adéquate de pose sur un conduit organique. Le magasin longitudinal de la première poignée contient un poussoir à ressort qui sollicite constamment la rangée d'étri- ers vers l'avant de façon à conférer au premier étrier de cette rangée la position adéquate d'utilisation. Les poignées et les tronçons-mâchoires qui les terminent à l'avant peuvent pivoter entre une position d'ouverture normale et une position de fermeture assurant-le serrage d'un étrier. Un moyen du type ressort est associé aux poignées pour les solliciter vers leur position d'ouver- ture. Le tronçon-mâchoire de la seconde poignée comporte aussi une butée assurant le positionnement de l'étrier de tête de la rangée quand les tronçons-mâchoires sont en posi- tion d'ouverture. Pendant que les tronçons-mâchoires pivotent vers leur position de fermeture et de serrage d'étrier, le tronçon-mâchoire de la seconde poignée se déplace en travers de l'avant du magasin et aplatit l'étrier de tête contre le tronçon-mâchoire de la première poignée. L'instrument de ligature selon la présente invention peut être réalisé sous forme réutilisable en métal ou autre matériau approprié indiqué pour usage en milieu chirurgical et apte à supporter la stérilisation par l'une ou plusieurs des méthodes bien connues. La simplicité de la structure est telle que l'instrument se prête aussi à être moulé en une matière plastique appropriée, ce qui permet de le réali- ser sous forme d'instrument à jeter après un seul usage. On va maintenant décrire à titre d'exemple le mode préféré de réalisation de l'invention en se référant aux dessins annexés, sur lesquels - la figure 1 est une vue en plan de dessus de l'instrument à ligaturer selon la présente invention, -la figure 2 en est une vue latérale en élévation, - la figure 3 en est une vue en coupe droite suivant la ligne 3-3 de la figure 1, - la figure 4 représente en perspective, à titre d'exemple, une forme de poussoir pour association à l'instru- ment selon l'invention; - la figure 5 est une vue en plan de dessus de l'instrument, analogue à la figure 1, mais montrant les poignées et leurs tronçons-mâchoires en position normale d'ouverture, - la figure 6 est une vue de détail.de dessous des tronçons-mâchoires de l'instrument dans leur position normale d'ouverture, - la figure 7 est une vue de détail en coupe droite suivant la ligne 7-7 de la figure 5, - la figure 8 est une vue de détail en coupe droite suivant la ligne 8-8 de la figure 5, - la figure 9 est une vue de détail de dessous des tronçons-mâchoires de l'instrument, analogue à la figure 6, mais montrant les tronçons- mâchoires dans leur position de fermeture et de serrage d'étrier, - la figure 10 est une vue de face en élévation d'un étrier pour association à l'instrument selon la présente invention, - la figure 11 est une vue latérale en élévation de l'étrier selon la figure 10, vu de la droite de cette figure, - La figure 12 est une vue en coupe transversale suivant la ligne 12-12 de la figure 10, - la figure 13 est une vue en coupe transversale, analogue à la figure 12, montrant un motif différent de moletage de la surface intérieure de l'étrier, - la figure 14 est une vue de détail en perspective montrant l'étrier selon la figure 10 tel qu'initialement posé autour d'un conduit organique à pincer, - la figure 15 est une vue de détail en perspective, analogue à la figure 14, montrant l'étrier à une étape intermédiaire de son serrage, - la figure 16 est une vue de détail en perspective, analogue aux figures 14 et 15, montrant l'étrier serré à fond autour du conduit organique. On va d'abord se référer aux figures 1 et 2, *sur lesquelles les pièces homologues portent les mêmes références numériques. L'instrument de ligature, désigné par la référence générale 1, comprend une première poignée 2 et une seconde poignée 3 articulées l'une sur l'autre par un axe 4. La première poignée 2 est terminée à l'avant par un tronçon- mâchoire 5. De même, la seconde poignée 3 présente à son extrémité avant un tronçon-mâchoire 6.- Comme indiqué plus haut, l'instrument de ligature 1 selon la présente invention peut être réalisé en acier inoxydable ou autre matériau indiqué pour service en milieu chirurgical, afin de constituer un instrument chirurgical d'usage permanent, stérilisable et réutilisable. Toutefois, par sa simplicité de structure, il se prête bien à être moulé en matière plastique telle que polycarbonate à charge de verre ou "Nylon" à charge de verre, ou analogue, afin de constituer un instrument chirurgical à jeter après un seul usage. Tel que représenté à titre d'exemple, l'instrument 1 décrit ici est moulé en une telle matière plastique. On va maintenant se référer aux figures 1 à 3. La première poignée 2 est à section sensiblement rectangulaire et peut présenter à son extrémité arrière un élément arqué 7 offrant une prise au doigt. Sur toute sa longueur, la première poignée 2 présente intérieurement une cavité longitudinale 8, qui constitue un magasin de réception d'une rangée 9 d'étriers. Sur la figure 3, la rangée d'étriers 9 est indiquée de manière semi-schématique, les étriers se succédant bord à bord et seuls ceux de tête et de queue étant entièrement représentés, en lOa et 10b respectivement. Lors de la pose d'un étrier sur un conduit.organi- que tel que vaisseau sanguin ou analogue, l'étrier est disposé à peu près perpendiculairement audit conduit. L'ins- trument 1 selon l'invention est incliné à 450 approximative- ment sur le conduit organique pendant la pose de l'étrier. Par conséquent, les étriers de la rangée 9 présentent, dans le magasin 8, une inclinaison vers l'arrière d'approximative- ment 450 sur la face inférieure 8a du magasin 8, comme représenté sur la figure 3. La forme-de la section droite-du magasin 8 dépend de la configuration des étriers de la rangée 9 et doit être choisie pour épouser tout juste la rangée 9 d'étriers de façon que celle-ci puisse facilement avancer à travers le magasin, les étriers individuels qui la constituent demeurant convenablement alignés. Attendu que la cavité constituant le magasin 8 s'étend sur toute la longueur de la première poignée 2, les étriers peuvent être insérés dans le magasin à partir de l'extrémité arrière de laPUignée 2. On peut ensuite refermer cette extrémité arrière par tout moyen approprié. Dans la représentation donnée à titre d'exemple, un tampon 11 est inséré dans une fente 12 ménagée transversalement dans une partie du pourtour de la première poignée 2. Immédiatement derrière la rangée 9 d'étriers est placé un poussoir 13. Ce poussoir, qu'on voit le plus claire- ment sur les figures 3 et 4, est un organe oblong ayant sensiblement la même configuration en section que les étriers montés dans le magasin 8, ce que révèle un examen comparé des figures 4 et 10. La figure 10 représente à titre d'exemple un étrier que l'on décrira plus loin. Tel que représenté sur la figure 4, le poussoir 13 comprend deux flancs 13a et 13b, réunis par un tronçon supérieur 13c coudé en V retourné. Le poussoir 13 est fermé à son extrémité arrière, comme indiqué en 13d sur la figure 3, et ouvert à son extrémité avant, ses bords avant présentant vers le haut et l'arrière une inclinaison d'environ 45 , qui épouse celle du dernier étrier lOb de la rangée 9. Immédiatement derrière le poussoir 13, un ressort de compression (indiqué sous forme semi- schématique en 14 sur la figure 3) est logé dans le magasin 8. Le ressort de compres- sion 14 bute par son extrémité avant contre l'extrémité postérieure 13d du poussoir 13 et par son extrémité arrière contre le tampon 11. Le ressort 14 et lé poussoir 13 coopè- rent pour solliciter constamment la rangée.9 d'étriers vers l'avant afin de conférer à l'étrier de tête lOa de la rangée sa position d'utilisation. Ainsi, l'avancement des étriers de la rangée 9 est essentiellement automatique et entièrement indépendant de l'effort à exercer pour manoeuvrer l'instru- ment 1. En se référant à la figure 3 on voit qu'à l'extré- mité avant de la première poignée 2, la paroi supérieure de celle-ci se termine par un bord 15 incliné à 450 vers l'avant et vers le bas, et sa paroi inférieure se termine par i n àet vers le haut un bord 16 incliné à 450 cette fois vers l'avantl La paroi latérale de la poignée 2 qu'on voit en bas sur la figure 5 (laquelle estune vue de dessus), se termine par un bord 17 incliné à 450 qui prolonge le bord 15 et qui fait donc un angle de 450avec la paroi de base 8a du magasin. L'autre paroi latérale de la poignée 2, c'est-à-dire celle qu'on voit en haut sur la figure 5, se termine par un bord 19 parallèle aux bords 15 et 17. La paroi inférieure de la poignée 2 se prolonge au-delà du bord 16 le long de la paroi latérale située en bas sur la figure 5 par un rail 18 (figure 7) sur lequel peut glisser une des branches des étriers de la rangée 9, et elle se prolonge le long de la paroi latérale opposée 19 par un second rail 20 (figure 8) sur lequel peut glisser l'autre branche des étriers. La paroi latérale située en haut sur la figure 5 de la première poignée 2, s'étend plus loin vers l'avant que l'autre paroi latéraleet en outre elle a une forme de crochet tourné vers cette dernière. Elle définit ainsi une facette avant 21,qu'on voit plus clairement sur la figure 6, qui chevauche légèrement l'extrémité avant du magasin 8 et constitue une butée de positionnement de l'étrier de tête i0a de la rangée 9. Cette butée de positionnement-ou facette 21 a encore une-inclinaison d'environ 450 sur la face infé- rieure 8a du magasin. Le bord 15 de la partie'supérieure de la première poignée 2 est séparé de-la facette 21 par une distance légèrement supérieure à l'épaisseur d'un étrier, et il en est de même du rail 20. Il apparaît ainsi une surface 22 (figure 6), située entre la butée de positionnement 21,- d'une part, le bord 15 et l'extrémité avant du rail 20 d'autre part,qui constitue une surface de serrage servant à fermer un étrier et grâce à laquelle l'extrémité avant du côté supérieur de la première poignée 2 (telle que représen- tée sur la figure 5') constitué la mâchoire de serrage (voir aussi figure 6). On va maintenant se référer aux figures 1, 2, 3 et 6 pour décrire la seconde poignée 3. Celle-ci peut présenter à son extrémité arrière un élément arqué 23, offrant une prise au doigt, analogue à l'élément arqué 7. Attendu que l'instrument décrit à titre d'exemple est en matière plastique moulée,' le tronçon longitudinal arrière, rectiligne, de la seconde poignée 3 peut présenter un alésage axial 24, ménagé aux fins d'économie de matière. A l'extrémité avant du tronçon de la seconde poignée 3 qui présente l'alésage axial 24, la poignée se divise en deux branches 25 et 26, représen- tées sur les figures 3 et 6. La première poignée 2 pénètre entre ces branches 25 et 26 sur lesquelles elle est, on l'a dit, articulée par un axe 4. Les branches 25 et 26 sont reliées par une paroi latérale 27 qui, à son extrémité avant, est crochue, présen- tant un tronçon 27a qui lui est sensiblement perpendiculaire et a une inclinaison d'environ 450 vers le haut et l'arrière. Dans l'arête intérieure de la tranche libre du tronçon 27a, une encoche définit une première facette 28, inclinée vers le haut et l'arrière, analogue àla facette 21 de la première poignée 2 et qui joue aussi le rôle de butée de positionnement vis-à-vis de l'étrier de tête lOa de la rangée 9. L'encoche définit aussi une seconde facette 29, qui s'étend vers le haut avec une inclinaison d'environ 450 et constitue une surface de serrage analogue à la surface de serrage 22 et apte à coopérer avec celle-ci pour fermer l'étrier de tête iQa de la rangée 9 autour d'un conduit organique. Ainsi, l'extrémité avant de la seconde poignée 3 constitue la mâchoire 6 précitée. Le tronçon 27a de la paroi 27 de la seconde poignée 3 présente une surface intérieure 27b (voir figures 6 et 9) ayant une inclinaison vers le haut et l'arrière d'environ 450 et qui peut tout juste franchir le bord avant 17 du côté de la première poignée 2 situé à droite sur la figure 6. Les première et seconde poignées 2 et 3, reliées l'une à l'autre par l'axe d'articulation 4, peuvent pivoter entre une position normale d'ouverture et une position de fermeture et de serrage d'étrier. Les figures 5 et 6 repré- sentent l'instrument alors que ses première et seconde poignées 2 et 3 et ses mâchoires 5 et 6 sont en position normale d'ouverture. Cette position normale d'ouverture est définie par butée en 30 (figure 5) de la face intérieure de la paroi 27 de la seconde poignée 3 contre le côté de la première poignée 2. La position de fermeture et de serrage d'étrier des mâchoires 5 et 6 et des première et seconde poignées 2 et 3 est définie avant tout par rencontre des mâchoires en 31 (figure 9). Elle est aussi déterminée par appui d'une butée 32, formée sur la seconde poignée 3, contre le côté de la première poignée 2, ce qui épargne des efforts à l'axe d'articulation 4. Pour compléter la structure, un ressort est prévu pour solliciter les première et seconde poignées 2 et 3 et les mâchoires 5 et 6 vers la position normale d'ouverture. Dans la représentation donnée à titre d'exemple, l'instrument 1 est muni, sur les figures 1 et 5, d'un ressort-lame 33 solidaire de la seconde poignée 3. L'extrémité libre de ce ressort-lame 33 bute contre la première poignée 2 et sol- licite les première et seconde poignées 2 et 3 et les mâchoires et 6 vers la position normale d'ouverture représentée sur la figure 5. Comme le conçoit le technicien, il est possible de substituer éventuellement un ressort-lame métallique ou autre organe du genre ressort au ressort en matière plastique moulée 33. A titre d'exemple de réalisation préférée, les figures 10 à 12 représentent un étrier désigné par la référence générale 34. L'étrier 34 peut être réalisé en toute matière appropriée convenant pour usage en milieu chirurgical et pour séjour permanent dans l'organisme humain. Le tantale, par exemple, s'avère parfaitement indiqué à cette fin. L'étrier 34, en forme générale d'U retourné, présente deux branches parallèles 35, 36 et une anse 37. Bien qu'elle puisse être arquée, l'anse a de préférence une forme en V telle que représentée sur la figure 10. L'étrier présente des bords 38 et 39 (voir figure 11) et lorsqu'une pluralité d'étriers sont disposés en rangée, les bords 39 de l'un portent contre les bords 38 de l'étrier immédiatement suivant, et ainsi de suite, comme représenté sur les figures 3, -7 et 8. C'est ce qu'on entend par l'expres- sion "disposés bord à bord" telle qu'utilisée dans la descrip- tion et les revendications. Pour mieux agripper le conduit organique à obturer, il estpréférable que les faces intérieures des branches 35, 36 et de l'anse 37 soient moletées. Telles que représentées sur la figure 12, les faces intérieures de la branche 35 et de la partie adjacente de l'anse 37 sont moletées diagonalement comme indiqué par la référence générale 40. De préférence, le reste de l'anse 37 et la branche 36 présentent un moletage analogue, mais de sens opposé. En variante, les faces inté- rieures des branches 35, 36 et de l'anse 37 peuvent présenter un moletage croisé, tel qu'indiqué par la référence générale 41 sur la figure 13. Les figures 14 à 16 illustrent la pose de l'étrier 34 sur un conduit organique 42 tel que vaisseau sanguin. On il approche l'instrument '(non représenté) du conduit organique 42 en lui conférant une inclinaison d'environ 450 sur ce dernier et l'on engage ses mâchoires 5 et 6 sur le conduit 42. L'étrier de tête de la rangée est ainsi placé sur le conduit 42 perpendiculairement à ce dernier, comme représen- té sur la figure 14. Pendant que-les mâchoires de l'instrument se rapprochent l'une de l'autre, la partie supérieure-de l'anse fléchit en premier lieu, ce-qui amène-les extrémités libres des branches 35 et 36 de l'étrier l'une contre l'autre, comme représenté sur la figure 15. Quand les mâchoires 5 et 6 de l'instrument 1 prennent à pivotement la position de pleine fermeture et de serrage d'étrier, les branches et moitiés d'anse de l'étrier s'appliquent deux à deux l'une contre l'autre en pinçant fermement entre elles le conduit organique 42, comme représenté sur la figure 16. Pour que ce soit bien l'anse de l'étrier qui se coude en premier lieu (comme illustré par la figure 15) au cours du processus de pose d'étrier, on peut, sans sortir du cadre de l'inven- tion, ménager une entaille (indiquée en traits interrompus en 43 sur la figure 10) dans la face intérieure de l'anse d'étrier à l'endroit o doit apparaître le coude. Après avoir décrit en détail l'instrument 1 et l'étrier 34, on va exposer le mode de fonctionnement de l'instrument. Le chirurgien saisit l'instrument en engageant le pouce dans l'élément arqué 7 et le majeur (par exemple) dans l'élément arqué 23. L'instrument occupe normalement sa position d'ouverture telle que représentée sur la figure 5. Sous l'effet conjoint du poussoir 13 et du ressort de compression 14, l'étrier de tête l0a de la rangée 9 est en appui contre les butées de positionnement 21 de la mâchoire et 28 de la mâchoire 6. On approche l'instrument 1 du conduit organique à intercepter de façon qu'il ait, lors de sa fermeture, une inclinaison d'environ 450 sur ce dernier, qui est interposé entre les mâchoires 5 et 6. Ensuite, le chirurgien presse les première et seconde poignées 2 et 3 l'une vers l'autre, à l'encontre du ressort-lame 33. Les surfaces de serrage 22 de la mâchoire 5 et 29 de la mâchoire 12 2480592 6 portent contre les branches de l'étrier de tête. La suite de l'action exercée par le chirurgien déplace la mâchoire 6 contre l'avant du magasin 8, ce qui assure la mise en place et le serrage de l'étrier de tête de la rangée 9 de la manière décrite à propos des figures 14 à 16. Le chirurgien laisse ensuite les mâchoires de l'instrument reprendre à pivotement leur position d'ouverture et écarte vers le haut l'instrument du conduit organique -désormais pincé, ce qui extrait l'étrier serré de l'instrument. Le poussoir 13.et le ressort de compression 14 agissent aussitôt pour amener l'étrier immédiatement suivant, alors situé en tête de la rangée 9, contre la facette de butée et de positionnement 21 de la mâchoire 5. Si la mâchoire 6 n'est pas encore complètement ouverte, l'étrier bute simplement contre- la surface intérieure 27b de la mâchoire 6. Quand la mâchoire 6 atteint sa position de pleine-ouverture, l'étrier vient buter contre sa facette de butée et de positionnement 28 et l'on peut répéter l'opération de ligature. Bien entendu, la description qui précède n'est pas limitative et l'invention peut être mise en oeuvre suivant d'autres variantes sans que l'on sorte de son cadre. REVENDICATIONS 1. Instrument de ligature chirurgicale pour positionner et serrer une agrafe en U ou étrier autour d'un conduit organique afin d'obturer ce dernier, caractérisé en ce qu'il comprend une première et une seconde poignées (2,3) articulées l'une sur l'autre à la manière de pinces et terminées à leurs extrémités avant par des tronçons-mâchoires de serrage (5,6),lesdites première et seconde poignées et leurs tronçons-mâchoires de serrage pouvant pivoter entre une position normale d'ouverture et une position de fermeture et de serrage d'étrier, un moyen (33) associé auxdites poignées pour les solliciter, ainsi que leurs tronçons-mâchoires de serrage, vers ladite position normale d'ouverture, un magasin (8) de réception d'une rangée (9) d'étriers, ledit tronçon- mâchoire de serrage de l'une au moins desdites poignées-(2) présentant une butée de positionnement (21) agissant sur l'étrier de tête (lOa) de ladite rangée pour lui conférer une position adéquate d'utilisation, et des moyens (13, 14) logés dans ledit magasin et agissant indépendamment de tout effort appliqué à l'instrument pour solliciter constamment vers l'avant ladite rangée d'étriers afin de positionner ledit étrier de tête de cette rangée contre ladite butée de positionnement. 2. Instrument selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte une seconde butée de positionnement (28) prévue sur le tronçon-mâchoire de serrage de l'autre desdites poignées (3),cette butée de positionnement étant rencontrée par ledit étrier de tête (10a) de ladite rangée (9) quand lesdites première et seconde poignées et leurs tronçons-mâchoires de serrage sont dans ladite position normale d'ouverture. 3. Instrument selon la revendication 1 ou 2, caractérisé en ce qu'il comporte un poussoir (13) monté à coulissement dans ledit magasin (8) et qui bute contre l'étrier de queue (lob) de ladite rangée (9), et un ressort de compression (14) logé dans ledit magasin, derrière ledit poussoir, pour solliciter constamment vers l'avant ce poussoir et donc ladite rangée d'étriers afin de positionner ledit étrier de tête (10a) de la rangée contre ladite butée de positionnement (21). 4. Instrument selon les revendications 1, 2 et 3, prises ensemble, caractérisé en ce que ladite rangée d'étriers est retenue à l'avant et sur les côtés par lesdites mâchoires (5, 6) et longitudinalement entre lesdites butées de positionnement (21, 28) et ledit poussoir (13). 5. Instrument selon l'une des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que lesdits étriers (10a, lOb) de ladite rangée penchent vers l'arrière dans ledit magasin de façon à avoir une inclinaison d'environ 450 sur le grand axe dudit magasin. 6. Instrument selon l'une des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que ledit moyen sollicitant lesdites poignées et leurs tronçons-mâchoires de serrage vers ladite position normale d'ouverture est un ressort-lame (33), fixé par une extrémité à l'une desdites première et seconde poignées, son autre extrémité étant libre et en appui constant contre l'autre desdites première et seconde poignées. 7. Instrument selon l'une des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que lesdites poignées et lesdits tronçons- mâchoires de serrage associés dudit instrument sont moulés en une matière plastique indiquée pour usage dn milieu chirur- gical. 8. Instrument selon l'une des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que ledit magasin est réalisé sous la forme d'une cavité longitudinale dans ladite première poignée (2). 9. Instrument selon l'une des revendications 1 à 8, caractérisé en ce que lesdites mâchoires (5, 6) présentent des rails (18, 20) qui constituent des prolongements dudit magasin. 10. Instrument selon l'une des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que les étriers de ladite rangée sont disposés bord à bord afin que la distance d'amenée soit faible.