Brevet FR2481933A1 — publié le 19811113

La présente invention concerne des programmateurs de sti- mulateurs cardiaques et, plus précisément, un programmateur de stimulateur interne ou pacemaker qui peut être manoeuvré par le malade. Un stimulateur cardiaque programmable, typique de l'état actuel de la technique, peut être programmé par le médecin de telle sorte qu'il prenne l'un quelconque parmi un certain nom- bre d'états possibles. A cet effet, le médecin utilise un programmateur de stimulateur qui émet une énergie électro- magnétique sous la forme d'impulsions codées à travers le corps du patient, un circuit capteur du stimulateur réagissant à ces impulsions et établissant l'état du stimulateur suivant le code émis. En général, plusieurs fonctions différentes peuvent être commandées de la sorte. Par exemple, un stimulateur typique, commercialisé par la cessionnaire de la présente demande de brevet, peut être pro- grammé de manière à envoyer des stimulations à l'une quelcon- que parmi huit fréquences différentes (60, 65, 70, 75, 80, 85, , 100 et 110 impulsions par minute). Le stimulateur peut être également réglé de telle sorte qu'il produise des impul- sions à un niveau haut ou bas (5,2 ou 2,6 V). Des modèles récents de ce stimulateur peuvent être réglés de façon à fonc- tionner dans l'un quelconque parmi trois modes. Dans le mode à inhibition ventriculaire (également appelé fonctionnement à la "demande"), une impulsion du stimulateur n'est produite que quand le coeur s'arrête de battre spontanément dans les limi- -tes d'une période prédéterminée à la suite du dernier battement. Dans le mode synchrone, le stimulateur fonctionne de la même manière en produisant une impulsion de stimulation toutes les 2 2481 933 fois que le coeur s'arrête de battre, mais une impulsion est également produite à chaque battement spontané du coeur, 1 impulsion du stimulateur "renforçant" ainsi le battement spontané. Dans le mode asynchrone, le stimulateur envoie des stimulations à une fréquence fixe indépendante de l'activité spontanée du coeur. Avec huit fréquences possibles, deux niveaux d'impulsions possibles et trois modes possibles, il est visible qu'en théorie le stimulateur peut fonctionner dans l'un quelconque de quarante-huit états différents. Le programmateur du médecin est en mesure de régler l'un quelconque de ces états (comme on le verra ci-après, certaines combinaisons de mode et de fré- quence sont interdites, ce qui fait qu'il y a en réalité moins de quarante-huit états). Il arrive que le médecin juge néces- saire, à intervalles prolongés, de modifier la valeur de l'un, de deux ou même des trois paramètres fréquence, mode et niveau qui caractérisent le fonctionnement du stimulateur (dans le cadre de la présente description, le mode lui-même est consi- déré comme un "paramètre" du stimulateur et le réglage du mode est considéré comme une "valeur"). Mais il peut être souhaitable pour le malade que l'état de son stimulateur.soit modifié plus souvent. Par exemple, le médecin pourra trouver judicieux que l'appareil fonctionne à des fréquences différentes lorsque le malade dort et lorsqu'il est éveillé. Même à l'état de veille, il pourra être préféra- - ble de disposer de deux fréquences différentes selon que le malade prend de l'exercice ou non. Il n'est évidemment pas envisageable que le malade aille voir son médecin plusieurs fois par jour pour faire changer l'état de son stimulateur. Il est tout aussi impraticable et sans doute dangereux de mettre à la disposition-du malade un programmateur du genre de celui qui est utilisépar le médecin. Les programmateurs actuels sont trop compliqués pour pouvoir Otre utilisés par les malades et ils exigent l'exercice d'un jugement clinique. De plus, si le malade se trompe dans le réglage du programma- 3 2481 933 teur, son erreur peut lui être fatale. Le but général de la présente invention est de fournir un programmateur de stimulateur cardiaque que le malade puisse manoeuvrer pour régler son stimulateur de sorte qu'il réponde à des exigences variables, mais sans qu'il ait à prendre des décisions cliniques et sans qu'il ait la possibilité de com- mettre des erreurs funestes. D'après les principes de la présente invention, le malade dispose d'un programmateur qui ne peut faire un choix que parmi un nombre limité d'états: ces états constituent un sous-ensemble de l'ensemble soumis au contrôle du médecin. Le programmateur du malade peut être conçu de façon à modifièr.les valeurs de certains seulement des paramètres sur lesquels le médecin peut agir. C'est ainsi que dans l'exemple de l'inven- tion donné à titre d'illustration, le programmateur du malade n'est pas en mesure de commander une modification du mode de fonctionnement ou du niveau des impulsions: seule la fréquen- ce des stimulations de l'appareil peut être modifiée. De plus, au lieu de permettre au malade de faire un choix parmi-toutes les valeurs possibles pour le paramètre sur lequel il peut agir, son intervention peut être limitée à un sous-ensemble seulement de ces valeurs. Dans la forme de réalisation de l'in- vention donnée à titre d'illustration, le programmateur du malade ne permet un choix que parmi trois des huit valeurs de fréquence que peut choisir le médecin. Que le programmateur du malade soit limité quant au nom- bre de paramètres qui peuvent être modifiés, quant au nombre de valeurs relatives à un paramètre particulier ou quant à l'un et à l'autre de ces nombres, le résultat net. est le même: le malade peut régler son stimulateur pour le mettre dans un état choisi seulement dans un sousensemble de l'ensemble d'états sur lesquels le médecin peut intervenir (alors que les modèles actuels de stimulateurs programmables et de program- mateurs fonctionnent avec des valeurs échelonnées des paramè- tres, les principes de la présente invention sont également 2481 933 applicables à des systèmes dans lesquels les valeurs des para- mètres peuvent être réglées sur toute l'étendue de gammes continues). Dans un certain sens, l'invention ne se ramène pas à un programmateur permettant de régler un nombre d'états infé- rieur au nombre sous le contr8le du programmteur du médecin. Ce qu'elle concerne en réalité, c'est un système qui comprend non seulement le programmateur du malade, mais aussi le sti- mulateur cardiaque lui-môme et le programmateur du médecin. A un "jeu" classique, fait d'un stimulateur cardiaque et d'un programmateur de médecin, elle adjoint un programmateur de malade qui est caractérisé par le fait qu'il est en mesure de régler un certain nombre d'états constituant un sous-ensemble de ceux qui caractérisent le stimulateur cardiaque et le pro- grammateur du médecin. Mais la réalisation d'un tel système pose deux problèmes pratiques. Le premier se rapporte au nombre de programmateurs manoeuvrables par le malade dont on pourrait avoir besoin. Considérons un stimulateur cardiaque qui peut prendre l'un quelconque parmi quarante-huit états possibles. Supposons que le programmateur du malade doive permettre seulement un choix parmi trois états. Etant donné qu'il y a 17 296 combinaisons différentes de trois états dans un total de quarante-huit, il est visible que si l'on veut obtenir un maximum de souplesse (tout en limitant le choix des états par les malades), un nombre démesuré de programmateurs de malade devrait être maintenu en stock. En admettant même que le paramètre fréquen- ce soit le seul à pouvoir être modifié par le malade, c'est- à-dire que celui-ci ne soit autorisé à faire un choix que parmi trois des huit fréquences possibles réglables par le médecin, étant donné qu'un malade donné peut nécessiter un sous-ensemble différent de ces fréquences, il reste toujours un problème ardu quant au stockage des programmateurs de mala- de: il existe 56 combinaisons différentes de trois fréquences dans un total de huit, et il n'est guère envisageable de gar- der en stock autant de modèles différents de programmateurs de malade. 2481 933 L'autre problème pratique consiste en ce qu'on ne peut guère se fier à la plupart des malades pour qu'ils choisis- sent les valeurs correctes de mode, de fréquence et de niveau des impulsions en fonction des nécessités du moment, même si leur choix est limité. Par exemple, si le prbgoammateur du malade permet un choix parmi trois fréquences seulement, par exemple 65, 75 et 90 impulsions par minute, il serait çange- reux de s'attendre à ce que le malade se rappelle que c'est la plus haute fréquence qui doit être choisie lorsqu'il veut prendre de l'exercice. Dans un moment de confusion avant qu'il ne se livre à cet exercice, il se pourrait en fait qu'il choisisse la plus basse fréquence de stimulations. Dans la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illustration, dans laquelle le programmateur du malade n'est pas en mesure de commander une modification du niveau des impulsions ou du mode de fonctionnement et ne permet un choix que parmi trois de huit fréquences possibles, il n'y a pas besoin de garder en stock de 56 programmateurs de malade différents. Un seul est nécessaire. Le dispositif comporte des commutateurs que le médecin peut régler pour sélectionner les trois fréquences qui seront laissées au choix du malade. Ces commutateurs sont à l'intérieur du dispositif et une plaque-couvercle doit être dévissée pour que l'on puisse y accéder. Il n'y a donc guère de risque que le malade règle une fréquence de stimulations autre que celles qui ont été sélectionnées préalablement par le médecin (à moins qu'il ne dévisse délibérément la plaque-couvercle et modifie les régla- ges des commutateurs, en infraction des consignes qui lui ont été données). Cela ne veut pas dire que le fabricant n'aura jamais à fournir des programmateurs de malade pré-câblés. Dans les cas o un sous-ensemble particulier d'états doit être sélec- tionné préalablement pour un grand nombre de malades, il peut être souhaitable de prévoir un programmateur de malade "fixe", tandis qu'un programmateur de malade "programmable par le 6 2481 933 médecin" sera prévu pour les cas plus inhabituels. Le programmateur du malade comporte un commutateur glis- sant qui permet au malade de choisir l'une des trois fréquences préalablement sélectionnées par le médecin. Mais les valeurs de fréquence réelles ne figurent pas sur le dispositif. Au lieu de cela, les indications associées au commutateur glis- sant expriment des besoins physiologiques quotidiens. Au lieu de marquer les trois positions du commutateur par les indica- tions 65, 75 et 90 impulsions par minute (ou toutes autres valeurs préalablement sélectionnées par le médecin), les étiquettes peuvent porter les mots "sommeil", "veille" et "exercice". Cela offre deux avantages principaux. En premier lieu, il n'y a pas besoin de prévoir des inscriptions numéri- ques différentes selon les trois valeurs de fréquence qui sont présélectionnées par le médecin. En second lieu, ce qui est plus important, alors que le malade peut confondre la fréquen- ce qui s'applique à telle ou telle fonction, il ne peut cer- tainement pas être induit en erreur par les trois mots: il sait s'il va dormir, s'il vient de se réveiller ou s'il se prépare à prendre de l'exercice. A d'autres égards, le programmateur du malade est sem- blable au programmateur de médecin classique, bien que cer- taines options puissent être supprimées (par exemple, les programmateurs de médecin permettent souvent de contrôler ef- fectivement la fréquence du stimulateur, mais cette caracté- ristique n'est pas prévue dans le programmateur de malade de la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illus- tration). Le programmateur de malade fonctionne avec la même portée que le programmateur de médecin, jusqu'à 30 mm du stimulateur. Il est alimenté par des batteries rechargeables et l'émission du code est inhibée lorsque la charge des batteries est épuisée. Des signaux acoustiques et optiques sont émis pour indiquer si l'émission du code s'est produite. D'autres buts, caractéristiques et avantages de la pré- sente invention apparaîtront à la lecture de la description 2 2481 933 détaillée qui suit, donnée en référence aux dessins ci-annexés. La figure 1 montre la forme générale d'un programmateur de médecin typique de l'état actuel de la technique. La figure 2 représente le type de panneau de commande que l'on trouve sur un programmateur de médecin de l'état actuel de la technique (comparable, mais pas exactement semblable à celui du Programmateur Telectronics 173). La figure 3 représente schématiquement un stimulateur programmable de l'état actuel de latechnique, comparable à ceux qui sont commercialisés par Telectronics Proprietary Ltd. La figure 4 est un tableau qui aidera à comprendre le code utilisé dans la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illustration. Les figures 5 à 7 sont différentes vues du programmateur de stimulateur manoeuvrableÂ par le malade, dans la forme de réa- lisation de la présente invention donnée à titre d'illustration. La figure 8 est une vue en coupe transversale de la bobine contenue dans le programmateur de malade des figures 5 à 7. Les figures 9 à Il constituent un schéma du circuit du programmateur de malade, la figure 12 montrant comment doivent être disposées ces trois figures. La figure 13 représente un autre modèlepossible de commuta- teur qui peut être utilisé dans le programmateur de malade pour permettre au médecin de pré-sélectionner des valeurs de paramè- tre. Voir Légende des figures: page 28 Un programmateur A de médecin classique est représenté sur la figure 1. Il n'y a pas besoin de connaître dans ses détails le circuit réel du programmateur de médecin pour comprendre la présente invention. Il suffit plutot de bien comprendre ce que le programmateur de médecin commande. Des programmateurs de méde- cin sont en soi connus dans l'état actuel de la technique. Lorsqu'il s'en sert, le médecin tient le programmateur de telle sorte que sa partie saillante 35, c'est-à-dire le pot 8 2481 933 à bobine, soit appliquée contre la poitrine du malade au- dessus du stimulateur cardiaque interne. Lorsqu'un bouton (représenté sur ni l'une ni l'autre des fig. i et 2) est pressé, une série d'impulsions de courant parcourt la bobine et donne naissance à un champ électromagnétique pulsatoire. Ce champ active par impulsions un relais disposé dans le stimulateur, selon ce qui sera décrit ci-après. Sur la fig. 1, on peut aussi voir une prise 33 pour le branchement d'un cir- cuit chargeur, afin de recharger les batteries intérieures. La fig. 2 représente le côté avant du programmateur A de médecin. Le commutateur de fréquence 26 est un commutateur à huit positions qui est réglé par le médecin pour le choix de l'une des huit fréquences marquées. Un autre commutateur 24 sert à la fois au choix du mode de fonctionnement voulu du stimulateur et à celui du niveau des impulsions. Sur l'étiquet- te 22 figurent deux modes possibles - synchrone et asynchrone-- et deux niveaux d'impulsions possibles pour chacun de ces modes, cette étiquette identifiant donc quatre des huit posi- tions du commutateur 24. Sur l'étiquette 20 figurent le troi- sième mode de fonctionnement, ainsi que les deux niveaux d'im- pulsions,(deux positions sont prévues pour chacun des niveaux haut et bas dans le. mode à inhibition ventriculaire pour la simple raison qu'on peut utiliser un commutateur à huit posi- tions et qu'il n'y a que six combinaisons de valeurs de mode/ niveau). Lorsqu'un bouton de programme (noin représenté) est pressé, l'émission du code approprié se produit, selon ce qui sera décrit ci-après. Un signal acoustique est également émis pour avertir le médecin que le programmateur a fonctionné. Une lampe-témoin 14, portant l'étiquette "Invalid" ("Incorrect"), s'allumoe brièvement chaque fois que le bouton de prQgranme est pressé, afin de confirmer au médecin que le dispositif a fonctionné. Il existe certaines combinaisons incorrectes de paramètres, à savoir le mode synchrone avec l'une des trois fréquences les 35. plus élevées (il y a donc moins d'états réels que les 48 états 2481 933 possibles dont il a été qu3stion précédemment). Dans le cas o une combinaison incorrecte a été choisie, la lampe-témoin 14 n'émet pas un éclair, mais reste allumée pour indiquer que la programmation ne s'est pas produite. Une lampe-témoin 12, por- tant l'étiquette "Charge", s'allume pendant que les batteries du programmateur sont en charge. Elle clignote chaque fois qu'une recharge est nécessaire. le programmateur de médecin peut aussi fonctionner dans le mode vérification lorsqu'on presse un bouton "vérificateur" (non représenté). Lorsqu'on place alors le pot à bobine à proximité du trajet des électrodes, la fréquence des stimula- tions, exprimée en impulsions par minute, apparait dans la fenêtre 16. Une lampe-témoin 18 émet un éclair chaque fois qu'une impulsion du stimulateur cardiaque est captée. Avec la disposition de deux commutateurs à huit positions, il est visible que 64 codes différents sont possibles. Mais du fait qu'il n'y a en réalité que six combinaisons de mode/ niveau différentes qui peuvent être réglées par le commutateur 24, un quart des 64 codes sont interprétés par le circuit du stimulateur comme représentant les mêmes états respectifs qui sont représentés par un autre quart des codes; autrement dit, bien qu'il y ait 64 codes, il en existe 16 paires qui repré- sentent les mêmes états respectifs. Il va de soi que le cir- cuit du stimulateur doit être capable d'interpréter la tota- lité des 64 codés (à l'exception des codes incorrects, qui ne sont pas émis). L'émission effective se compose de huit impul- sions de "préambule", suivies d'une série faite de 0 à 63 impulsions supplémentaires, le nombre exact de ces impulsions supplémentaires représentant le code choisi par le médecin. Le système de codage sera décrit en détail ci-après. La fig. 3 est un schéma par blocs qui représente un sti- mulateur cardiaque programmable typique. Le circuit d'horloge de base comprend un oscillateur 42, un condensateur 48 et les quatre résistances 56. Le circuit de programmation 52 est muni de trois conducteurs pour mettre sélectivement en et hors 2481 933 circuit les résistances 56 afin de commander la fréquence de l'oscillateur, c'est-à-dire afin d'établir jusqu'à huit fré- quence de stimulations discrètes différentes. Le signal de sortie de l'oscillateur est appliqué à un doubleur de tension 44 dont le fonctionnement est commandé par le signal de sortie 54 du circuit programmateur. Selon l'état du signal sur ce conducteur, le doubleur de tension applique une impulsion de ,2 V ou de 2,6 V à l'électrode 32 par l'intermédiaire d'un condensateur 46. Lorsque le-coeur bat, le signal électrique sur l'électro- de 32 est transmis par un conducteur 34 à l'entrée d'un ampli- ficateur 36. Tant que le système fonctionne dans le mode à la demande ou le mode synchrone, le conducteur 50 est au poten- tiel haut, d'oh il résulte que l'amplificateur 36 et le compa- rateur 38 sont validés. Le signal de battement de coeur est amplifié et comparé avec un niveau de seuil par le comparateur 38. Le signal de sortie du comparateur passe au niveau haut chaque fois qu'un battement de coeur est détecté. Un circuit de détection d'interférences bloque simplement les signaux non physiologiques mui surviennent aux fréquences élevées, de façon connue en soi, ce qui permet à l'oscillateur 42 de fonctionner en continu. L'oscillateur fonctionne dans le mode à la demande ou dans le mode synchrone (soit pour empêcher la production d'une impulsion de stimulation lorsqu'un battement de coeur est détecté, soit pour renforcer ce dernier) selon l'état du conducteur 60, déterminé par le circuit de program- mation. Le conducteur 50 est au potentiel bas lorsque le sti- mulateur fonctionne dans le mode asynchrone, ce qui inhibe l'amplificateur 36 et le comparateur 38, d'o il résulte que l'oscillateur fonctionne librement. les impulsions électriques provenant d'un programmateur agissent sur un commutateur à lame vibrante 58. Les impulsions du commutateur sont appliquées au circuit de programmation qui, en cas de détection d'une séquence correcte, change l'état du stimulateur en conséquence. le signal du commutateur à lame 2481 933 vibrante est également appliqué au circuit de détection d'in- terférences afin d'interrompre la détection des battements du coeur lorsque le stimulateur est en cours de programmation. Le circuit de programmation 52 vérifie le code émis et détermine l'état dans lequel le stimulateur doit être réglé. En l'absence de détection d'au moins huit impulsions (de pré- ambule), le circuit de programmation n'intervient pas et ignore l'émission. De même, en cas de détection de plus du maximum de 71 impulsions (les huit impulsions de préambule, plus le nombre maximal de 63 impulsions de code), la séquence est interrompue prématurément.-De plus, chaque impulsion doit arriver dans une période comprise entre 2,5 ms et 3,5 ma après l'impulsion précédente (l'intervalle nominal entre impulsions est de 3 ms), sinon l'émission est considérée comme erronée. Enfin, après que la dernière impulsion dans la fenêtre correc- te de + 0,5 ms a été détectée, aucune autre impulsion ne doit être détectée pendant 8 ms. Ce n'est que dans ces conditions que le circuit de programmation estime que le nombre d'impul- sions reçues, moins 8, représente un code d'état correct. Les circuits internes qci effectuent ces vérifications n'ont pas besoin d'être décrits en détail, puisque le programmateur manoeuvré par le malade suivant la présente invention est con- çu pour fonctionner avec aes stimulateurs cardiaques classiques. Mais il est nécessaire de considérer la forme des codes que le stimulateur est prêt à recevoir du programmateur manoeuvré par le médecin, car ce sont les mêmes codes qui doivent être émis par le programmateur manoeuvré par le malade. Si l'on néglige pour le moment les huit impulsions de préambule, la fig. 4 montre comment est établi un code binaire pour commander l'émission d'un nombre quelconque d'impulsions compris entre 0 et 63 selon les réglages des commutateurs 24 et 26 sur le programmateur de médecin de la fig. 2. Il y a six positions binaires, la position la plus significative étant la position A. les trois bits les moins significatifs repré- sentent l'une de huit fréquences d'impulsions (comme on l'a 2481 933 déjà mentionné, trois de ces fréquences ne seront pas utilisées dans le mode synchrone). Des trois bits les plus significatifs représentent des combinaisons de mode/niveau. On notera que deux des huit codes possibles représentent un niveau haut des impulsions dans le mode à inhibition ventriculaire et que deux autres des codes représentent un niveau bas des impulsions dans le mode à inhibition ventriculaire. Ainsi, il n'y a en réalité que six combinaisons de mode/niveau, bien qu'il y ait huit codes différents pour les représenter.. A titre de simple exemple, on considérera l'émission de 51 impulsions à la suite du préambule de 8 impulsions. Le nombre décimal 51 est représenté par le nombre binaire 110011. D'après la fig. 4, si 59 impulsions (8 + 51) sont émises, le stimulateur va commencer à fonctionner dans le mode synchrone avec un niveau haut des impulsions (110) et à une fréquence de battements par minute (011). Le code à six bits de la fig. 4 représente.les nombres dans la gamme O - 65, mais il est toujours nécessaire d'émet- tre huit impulsions de préambule. Lorsqu'on utilise un nombre binaire pour représenter le nombre total d'impulsions à émettre (compris entre 8 et 71), sept bits sont nécessaires pour représenter ce nombre. Dans la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illustration, telle qu'elle sera décrite ci-après, trois bits de fréquence sont utilisés pour constituer les trois bits les moins significatifs d'un nombre binaire à 7 bits qui représente le nombre total d'impulsions à émettre. Mais au lieu d'utiliser trois bits pour représenter les combinaisons de mode/niveau avec les codes binaires 000 à 111, on utilise quatre bits pour représenter des-codes DCB (0000 à 1000) qui correspondent aux chiffres décimaux 1 à 8. Du fait que le code de mode/niveau a son bit le moins signi- ficatif dans la quatrième position de bit du code total (qui a un poids binaire de 23, c'est-à-dire 8), l'accroissement d'une unité de chaque code de mode/niveau (de la gamme 000-111 à la gamme 0000-1000) se traduit effectivement par une 2481 933 augmentation de 8 de la valeur binaire totale. Ainsi, pour représenter la valeur binaire du nombre total d'impulsions à émettre, trois bits de fréquence peuvent être utilisés pour constituer les trois bits les moins significa- tifs d'un nombre binaire à 7 bits et quatre bits de mode/ni- veau (représentant les chiffres DCB 1 à 8) peuvent 3tre utili- sés pour composer les quatre bits les plus significatifs du nombre binaire à 7 bits. Lorsque le circuit de programmation du stimulateur ignore alors les huit premières impulsions qu'il reçoit en ce qui concerne le code émis (bien que ces im- pulsions soient utilisées à des fins de vérification), le nom- bre résultant d'impulsions reçues représentera trois valeurs de paramètres, selon ce qui est représenté sur la fig. 4. Pour se référer au schéma de la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illustration (fig. 9 à 11), c'est la microplaquette IC6 qui est utilisée pour représenter la valeur binaire à 7 bits. Cette microplaquette est un compteur régressif synchrone pré-réglable à 8 étages 40103. Le compteur est pré-réglé avec un nombre à 8 bits par application d'impul- sion. de niveau bas à la broche iPB (9). Les huit bits qui-sont pré-affectés sont représentés sur les broches 4-7 et 10-13. La broche 13 est reliée à la terre, d'o il résulte que le bit le plus significatif est toujours mis à 0, du fait que la valeur binaire maximale à pré-affecter correspond au nombre 71. les bits de mode/niveau sont appliqués aux broches 7 et 10-12. * Comme on l'a expliqué précédemment, les quatre bits de mode/ niveau représentent les chiffres DCB 1 à 8 pour les codes binaires respectifs 000 à 111 indiqués sur la fig. 4, afin d'être sûr que huit impulsions de préambule seront toujours émises, en plus du nombre d'impulsions de code nécessaire effec- t ivement. Tandis que des impulsions d'horloge sont appliquées à la broche 1, le compte diminue pas-à-pas. Lorsque le compte a été ramené à 0, une impulsion positive est produite sur la broche 14. Comme on le verra, cette impulsion C0 provoque la cessation 2481 933 de l'activation pulsatoire de la bobine et il est donc visible que le nombre d'impulsions de code produites dépend des trois bits de fréquence et des quatre bits de mode/niveau pré- affectés au compteur. Sur la fig. 10, on peut voir quatre commutateurs DCB (Micro-Dip Série 2300) qui sont pré-réglés par le médecin. Le commutateur RS1 est réglè à l'une des valeurs 0 à 7 pour repré- senter la fréquence des impulsions "de sommeil" voulue par le médecin. l'application d'un potentiel positif à l'entrée C du commutateur donne lieu à des potentiels positifs sur celles qui conviennent des sorties "1", "2" et "3", les autres sorties étant reliées à la terre par l'intermédiaire de leurs résis- tances d'arrêt respectives. La valeur binaire ainsi représen- tée correspond à la valeur décimale choisie par le médecin (il n'y a pas de connexion à la sortie "8" car il n'y en a pas besoin: trois bits seulement sont nécessaires pour représenter les chiffres O à 7). De manière semblable, le commutateur RS2 est utilisé par le médecin pour régler la fréquence d'impulsions "de veille" et le commutateur RS3 pour fixer la fréquence d'impulsions "d'exerQice". Le commutateur MS est utilisé par le médecin pour établir les valeurs des paramètres mode et niveau. Le médecin doit choisir l'un des chiffres 1 à 8 (correspondant aux codes 000 à 111 de la fig. 4). Mais dans ce cas; la tota- lité des quatre sorties du commutateur est nécessaire, puis- que le chiffre DOB 8 est représenté par le code binaire 1000. Les quatre commutateurs réglables par le médecin ne sont pas accessibles au malade (à moins qu'il ne dévisse délibéré- ment la plaque qui les recouvre). Le seul commutateur qui est manoeuvré par le malade est le commutateur de sélection par l'utilisateur U s. Si le malade choisit la position 1 (iden- tifiée par la mention "sommeil" sur le boîtier du programma- teur), le code DCB du commutateur RS1 est chargé dans les trois positions de bit les moins significatives du compteur I06. De même, s'il choisit la position 2 ou 3 (les positions "veille" 2481 933 et "exercice"), les chiffres respectifs représentés par le commutateur RS2 ou RS3 sont chargés dans les trois positions de bit les moins significatives du compteur IC6. Ainsi, le malade ne peut pas faire un choix parmi la totalité des huit fréquences possibles sur lesquelles le stimulateur cardiaque peut être réglé. Le choix du malade est limité à trois fré- quences pré-sélectionnées par le médecin (le malade n'a-même pas besoin de savoir quelles sont les valeurs de ces fréquen- ces, puisque son choix est basé sur son activité). En ce qui concerne les paramètres mode et niveau, le malade ne peut pas intervenir du tout sur eux dans la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illustration. Son commutateur USS n'a aucune action sur le chargement des quatre bits les plus significatifs de la valeur binaire à 7 bits pré-affectée dans la microplaquette IC6, en raison du fait que les sorties du-commutateur ES sont reliées directe- ment aux broches respectives de la microplaquette IC6. Certes, un programmateur de malade peut être conçu de telle sorte que le malade ait la latitude de choisir des valeurs des paramè- tres mode et niveau dans un sous-ensemble de valeurs sélec- tionnées par le médecin (pour ce qui est du paramètre niveau, le sousensemble de valeurs du malade correspondra forcément à l'ensemble de valeurs du médecin, puisqu'il n'y a que deux valeurs), mais il n'en est pas ainsi dans la forme de réalisa- tion de l'invention donnée à titre d'illustration. On notera toutefois qu'il est néanmoins nécessaire d'émettre un code qui représente non seulement la valeur du paramètre sous contrôle du malade, mais aussi les valeurs de tous les paramètres. Le stimulateur réagit au nombre total d'impulsions et ce nombre total représente des valeurs pour tous les trois paramètres: même si la valeur d'un seul paramètre doit être modifiée, un code complet doit être émis. C'est la raison pour laquelle un commutateur de mode MB est inclus dans le circuit. les microplaquettes IC8 et IC9 déterminent celui des trois codes de fréquence qui est chargé dans les trois positions 2481 933 les moins significatives du compteur IC6. Chacune des micro- plaquettes IC8 et!C9 est un sélecteur de données à 2 canaux Quad 4519. Les broches 2, 4, 6 et 15 constituent l'un des canaux d'entrée et les broches 1, 3, 5 et 7 constituent l'au- tre. Les broches 1 et 15 sont mises à la terre sur chacune des microplaquettes, en raison du fait que chaque code en entrée se compose de trois bits seulement. Les sorties des commuta- teurs RSl et RS2 sont raccordées respectivement aux deux jeux d'entrées de la microplaquette IC08. Les quatre bits d'entrée de la microplaquette apparaissent sur les broches 10 à 13, mais aucune connexion n'est faite avec la broche 13, en raison du fait que chacun des signaux en entrée se compose de trois bits seulement. Les états de broches 9 et 14 déterminent celui des deux jeux de signaux en entrée qui sera transmis aux sorties. Lorsque le commutateur USS est en position 3, les deux broches 9 et 14 de la microplaquette IC08 restent à la terre par l'intermédiaire de leurs résistances d'arrêt respectives. Ni l'un ni l'autre des jeux de signaux d'entrée n'est choisi et les broches 10, ll et 12 sont toutes au niveau bas. Toute- fois, les,états de ces broches sont sans importance. Elles sont raccordées aux broches 2, 4 et 6 du sélecteur IC9. Mais lorsque le commutateur USS est mis en position 3, un poten- tiel haut est appliqué à la broche 14 de la microplaquette IC09 et, au moyen d'une porte NI (inverseuse) IC10-1, un potentiel bas est appliqué à la broche 9. Avec un potentiel haut sur la broche 14 et un potentiel bas sur la broche 9, les signaux sur les broches 3, 5 et 7 de la microplaquette I09 sont trans- mis aux broches de sortie 10, 11 et 12. Etant donné que les broches 3, 5 et 7 sont reliées aux sorties du commutateur "exercice" RS3, il est visible que les bits du code de fréquen- - ce "exercice" sont transmis aux broches 4, 5 et 6 du compteur IC6. D'autre part, lorsque le commutateur USS est placé par le malade dans l'une ou l'autre des positions "sommeil" et 2481 933 "veille", la broche 14 de la microplaquette IC9 est reliée à la terre par sa résistance d'arrêt et la porte NI I010-1 fait que la broche 9 passe au potentiel haut. Dans ces conditions, les valeurs de bits sur les broches 2, 4 et 6 de la micropla- quette 109 sont transmises aux broches de sortie 10, ll et 12 en vue de leur chargement dans le compteur. Ainsi, ce sont les bits de sortie de la microplaquette IC8 qui sont transmis par la microplaquette IC9 pour être chargés dans le compteur, lorsque le commutateur USS est placé en position 1 ou 2. Lorsqu'il est placé en position l, un potentiel positif est transmis par le commutateur à la broche 9 de la micropla- quette IC8 et la broche 14 reste reliée à la terre par sa résistance d'arret. Dans ces conditions, les bits de code pro- venant du commutateur RS1 sont chargés dans le compteur. Par contre, si le commutateur USS est placé en position 2, un po- tentiel positif est appliqué à la broche 14 de la micropla- quette IC8 et la broche 9 reste reliée à la terre par sa résis- tance d'arrêt. Dans ces conditions, ce sont les bits de code à la sortie du commutateur RS2 qui sont charges dans les trois positions de bits de fréquence du compteur I06. Pour s référer à la fig. 9, après que le malade à choisi la fonction "sommeil", "veille" ou "exercice", il manoeuvre le commutateur S1. Les portes 101-1 et IC1-2 constituent un circuit à verrouillage et la manoeuvre du oommutateur SI a pour effet que le signal de sortie de la porte ICl0-1 passe au niveau bas et le signal de sortie de la porte IC012 passe au niveau haut. C'est le potentiel haut à la sortie de la porte ICl-2 qui permet en premier lieu que le compteur IC6 soit positionné (avec l'impulsion négative provenant de la porte i03-4 qui est appliquée à la broche AP (9) de la microplaquet- te), car c'est ce potentiel qui est transmis à l'entrée C de chacun des quatre commutateurs RSl - RS3 et I8. Le potentiel haut est également transmis à une entrée de la porte IC2-1. Cette porte constitue un oscillateur avec l'inverseur IC03-1 et le cristal Y1. Après inversion par la microplaquette IC3-2, 2481 933 les impulsions d'horloge sont appliquées à l'entrée rythmeuse de la microplaquette IC5. Cette microplaquette est elle aussi un compteur régressif synchrone pré-réglable 40103. Ses huit entrées sont raccordées respectivement à la terre et aux poten- tiels de batterie de la manière représentée, en vue du charge- ment d'un compte de 49 dans le compteur. La résistance R1 et le condensateur C1 constituent un circuit différentiateur et les inverseurs IC3-3 et IC3-4 produisent respectivement des impulsions positives et négatives, selon ce qui est indiqué sur le schéma. L'impulsion négative à la sortie de l'inverseur IC3-4 est appliquée à la broche AM (9) de la microplaquette IC5 pour charger une valeur de 49 dans le compteur. Du fait que la broche de sortie CO (14) est raccOrdée à la broche d'en- trée SPE (15) de la microplaquette IC5, toutes les fois que le compte est ramené à 0, le compteur est pré-réglé une nou- velle fois à un compte de 49 (à la différence de ce qui se produit dans la microplaquette IC6 dont le compte n'est pas pré-réglé une nouvelle fois après avoir été ramené à 0, car la broche CO n'est pas raccordée en retour à la broche SPE). le cristal Yl commande l'oscillateur pour qu'il oscille à une fréquenqe de 32 768::MHz. Du fait que la microplaquette IC5 se comporte comme un compteur de division par 49, des impulsions sont appliquées à l'entrée rythmeuse du multivibrateur bista- ble IC4-2 à une fréquence de 668 Hz. De multivibrateur bista- ble est réalisé sous forme de compteur de division par 2, du fait que sa sortie Q2 est couplée réactivement à son entrée D. Des impulsions d'horloge sont donc appliquées à la sortie Q2 du multivibrateur bistable à une fréquence de 334 Hz. C'est le signal d'horloge de base qui fait régresser le compteur I06 avec un circuit supplémentaire qui sera décrit ci-après. La microplaquette IC7 est un compteur décadique/diviseur 4017. Au départ, il est remis en l'état initial (sur sa broche ) par une impulsion positive de démarrage à la sortie de la porte IC03-3. Cette même impulsion remet en l'état initial le multivibrateur bistable IC4-2 dont la sortie Q2 passe au 2481 933 niveau bas, et elle positionne le multivibrateur bistable IC4-1 dont la sortie Q1 passe au niveau haut. La sortie Q1 du multi- vibrateur bistable IC4-1 étant au niveau haut, l'une des en- trées de la porte IC2-2 est validée. Chaque fois que la sortie Q2 du multivibrateur bistable IC4-2 passe au niveau haut, la sortie de la porte IC2-2 passe au niveau bas. Ce sont les impulsions négatives à la sortie de cette porte qui commandent effectivement l'excitation de la bobine, comme on le verra ci- après, et la régression du compte dans la microplaquette IC6. Initialement, les broches 6 et 9 de la microplaquette IC7 sont au potentiel bas. La broche 6 passe au niveau haut au moment o le flanc avant de la septième impulsion positive est -appliqué: à la broche rythmeuse 14. Elle passe au niveau bas au moment o le flanc avant de la huitième impulsion positive est appliqué à l'entrée rythmeuse et, à ce 'moment, la broche 9 passe au niveau haut. Etant donné qu'au départ, la broche 9 est au potentiel bas, elle n'a aucun effet sur la porte NI IC1-3. Mais chaque fois que la sortie de la porte IC2-2 passe au niveau haut, la sortie de la porte I01-3 passe au niveau bas et la porte I010-3, qui se comporte comme un inverseur, appli- que une impulsion d'horloge à la microplaquette IC7. Il est donc visible qu'à l'arrivée du flanc arrière de la septième impulsion négative à la sortie de la porte IC2-2, la broche 6 de la microplaquette 7 passe au niveau haut. Cette broche est raccordée à l'entrée rythmeuse du multivibrateur bistable IC4-1. A condition que l'entrée D du multivibrateur nistable soit au niveau haut, sa sortie Q1 reste au niveau haut, ce qui fait que l'impulsion d'horloge suivante paut être transmise par la porte IC2-2 (comme on le verra ciaprès, l'impulsion sur la broche 6 de la microplaquette IC7 sert à faire passer le multi- vibrateur bistable IC4-1 à l'état 0, sa sortie Q1 passant au niveau bas, de façon à inhiber la transmission ultérieur d'im- pulsions, dans le cas o le potentiel de batterie est trop bas au moment o la septième impulsion a été transmise - auquel cas le stimulateur cardiaque ignore les sept impulsions produites, 2481 933 en admettant qu'elles ont été reçues, eu égard au fait que la fiabilité du programmateur est douteuse). Après que la huitième impulsion positive a été appliquée-à la broche 14 de la micro- plaquette IC7, sa broche de sortie 9 passe au niveau haut. Un potentiel positif est désormais transmis par les portes I1-3 et I010-3 à la broche 14 d'entrée rythmeuse de la microplaquet- te I07. Avec la persistance d'un potentiel positif sur cette broche, il n'y a plus de cycles et la broche 9 reste au niveau haut. Des impulsions d'horloge peuvent être toujours produites par la microplaquette IC2-2 (à moins que le code voulu n'exige l'absence d'impulsions à la suite du préambule), mais elles servent seulement à commander la poursuite de l'émission d' impulsions. les portes IC2-3, IC3-6, IC1-4 et I03-5 constitue un multi- vibrateur monostable ayant une période de vingt secondes. Le multivibrateur est déclenché par l'impulsion négative initiale à la sortie de l'inverseur IC3-4. L'une des entrées de la porte IC1-4 est raccordée à la broche 9 de la microplaquette I07 et cette broche est initialement au potentiel bas. En conséquence, au moment o la sortie de l'inverseur IC3-6 passe au niveau bas avec la production d'une impulsion négative à la sortie de l'inverseur IC3-4, la sortie de la porte IC1-4 passe au niveau haut, le transistor T4 devient conducteur et la diode photo- émettrice IEDl est-ectivée. Si le potentiel de la batterie est suffisamment élevé pour qu'un fonctionnement fiable puisse être tenu comme établi, après que la huitième impulsion a été émise, la broche 9 de la microplaquette I07 passe au niveau haut et y reste. Le potentiel haut qui est désormais transmis par la porte IC1-4 a pour effet que la sortie de celle-ci reste au niveau bas et qu'en conséquence le transistor T4 est bloqué. Ainsi, si le potentiel de la batterie est assez élevé, la diode photoémettrice LED1 ne reste allumée que pendant la durée de huit impulsions, de 3 me environ chacune. Ce bref éclair indi- que au malade que son programmateur a fonctionné. Par contre, si le potentiel de la batterie est trop bas, au moment o la 2481 933 broche 6 de la microplaquette 107 passe au niveau bas après - que la septième impulsion a été émise, l'entrée D du multivi- brateur bistable IC4-1 est au niveau bas, comme on le verra ci-après. Lorsque la sortie Q1 du multivibrateur bistable passe au niveau bas, aucune autre impulsion n'est transmise par la porte IC2-2 et la broche 9 de la microplaquette IC7 n'est pas mise au niveau haut par l'impulsion d'horloge. En conséquence, le multivibrateur monostable peut achever son délai et l'allu- mage pendant 20 secondes de la diode photo-émettrice indique au malade que son stimulateur n'a pas été programmé et que la batterie a besoin d'être rechargée. Les impulsions qui apparaissent à la sortie de la porte IC2-2 sont appliquées à l'entrée rythmeuse de la microplaquette IC6. La transmission des impulsions doit cesser après que le nombre d'impulsions émises est égal au compte pré-établi ini- tialement dans la microplaquette IC6. Après que le compte a été ramsné à 0, une impulsion apparaît sur la broche de sortie CO (14) de la microplaquette IC6. Le flanc avant de l'impulsion positive n'a aucun effet sur la porte IC2-4, car les deux entrées de celle-ci sont raccordées au potentiel de batterie. Toutefois, en raison de la disposition du circuit différen- tiateur R3-C3, le flanc arrière de l'impulsion provoque l'ap- plication d'un potentiel bas à l'une des entrées de la porte IC2-4 (cette porte ne doit pas être actionnée avant la fin de la dernière impulsion qui est émise et, en conséquence, le circuit différentiateur est prévu pour garantir que c'est le flanc arrière de la dernière impulsion qui mettra tout à zéro). La sortie de la porte IC2-4 passe au niveau haut et, étant donné qu'elle est transmise à l'entrée de remise en l'état initial du multivibrateur bistable IC4-1, la sortie Q1 de ce multivibrateur passe au niveau bas. Aucune autre impulsion n'est transmise par la porte I02-2, d'o il résulte que l'émis- sion d'impulsions cesse. La même impulsion de remise en l'état initial est également appliquée au circuit à verrouillage qui se compose des portes ICl-1 et IC1-2 et qui est ainsi ramené 2481 933 dans son état normal, la sortie de la porte C1-2 étant au niveau bas; cela met hors circuit l'oscillateur et ramène le circuit à l'état de repos. La même impulsion positive à la sortie de la porte 1C2-4 déclenche le multivibrateur monostable de 200 me qui est cons- titué par les mocroplaquettes 1012-1 et I012-2. l'impulsion négative à la sortie de la porte I012-1 met en marche l'oscil- lateur à 2 kHz qui se compose des plaquettes I012-3 et IC012-4. Ainsi, pendant 200 ms, l'oscillateur fonctionne et amène le couineur BP à émettre un signal acoustique. Ce "bip" passager indique également au malade que son programmateur a fonctionné. Le train d'impulsions à la sortie de la porte I02-2, outre qu'elle fait régresser le compte dans la microplaquette 106, est également transmise à l'entrée du transistor Darlington Tl. Chaque impulsion négative met le transistor à l'état conduc- teur pour piloter le transistor T2. C'est ce transistor qui active effectivement la bobine CL pour commander l'émission d'impulsions vers Se stimulateur cardiaque. La diode Dl est prévue pour permettre au courant dans la bobine de se dissiper entre les impulsions lorsque le transistor T2 est activé. La diode Zeper Zl garantit que l'énergie se dissipera complètement pendant la période d'inactivation du transistor T2, d'environ 1,5 ma. La batterie qui alimente le programmateur est désignée par le numéro 41 sur la fig. ll. La microplaquette ICl4 est une source de courant fournissant une tension stabilisée V+ pour l'alimentation de tous les éléments logiques. La microplaquette 1011 est un composant IOIL212 capable de détecter si le poten- tiel de la batterie (qui est nominalement de 7,2 V) tombe assez bas pour que le potentiel V+ s'abaisse au-dessous de 6,6 V (l'une des deux résistances mises à la terre, raccordées à la broche 3, a une valeur choisie en testant chaque élément, pour s'assurer que tous les éléments ont le même seuil). La micro- plaquette IC011 est validée par un potentiel haut sur sa broche 8 et on notera que cette broche est raccordée à la sortie de la 2481 933 microplaquette IC1-2 qui passe au niveau haut la première fois que le malade manoeuvre le commutateur de démarrage. Tant que le potentiel V+ reste au-dessus de 6,6 V, la broche 4 de la microplaquette IC11 reste au niveau bas et la sortie de la porte 1010-2 reste au niveau haut. Etant donné que cette sortie est raccordée à l'entrée D du multivibrateur bistable-IC4-1, il est visible qu'après que la septième impulsion a été émise, la sortie Ql du multivibrateur bistable ne passera au niveau bas que si le potentiel de la batterie est trop bas pour qu'on puisse admettre un fonctionnement fiable (le multivibrateur bistable IC4-1 n'est activé qu'après que la septième impulsion a été transmise, afin de retarder l'essai de batterie: en effet, le potentiel'de la batterie peut être suffisamment haut au départ, mais si la batterie a besoin d'être rechargée, son potentiel tombera d'habitude au-dessous de 6,6 V au moment o la septième impulsion a été émise). On notera également que la porte I010-2 comporte une autre entrée. Cette entrée est reliée à la sortie de la porte 1013-1. On se rappellera que le commutateur de mode MS ne doit être réglé par le médecin que dans l'une des positions 1 à 8. Si le médecin a choisi par erreur la position 0, les quatre sor- ties du commutateur MS seront toutes au niveau bas et dans ce cas seulement, la sortie de la porte I013-1 sera au niveau haut. Ce haut potentiel est traité comme si une indication de bas potentiel de la batterie avait été détectée, afin d'empêcher l'émission d'un code erroné. On se rappellera que le système est remis en l'état ini- tial au moment o la microplaquette IC6 produit une impulsion sur sa broche 14, après que son compte a été ramené à 0. Mais si le potentiel de la batterie est trop bas, la porte IC2-2 est bloquée après que la septième impulsion a été transmise et des impulsions d'horloge ne sont plus appliquées à la bro- che 1 de la microplaquette IC6. Ainsi, une impulsion de remise en l'état initial ne peut pas être produite de la manière habi- tuelle et le circuit à verrouillage reste dans son état 2481 933 positionné, la sortie de la microplaquette IMl-1 étant au niveau bas. En conséquence, de manoeuvres ultérieures du bouton de démarrage Si par le malade sont sans effet sur le système. La seule manière de remettre en l'état initial le programmateur, de telle sorte qu'il puisse être utilisé de nouveau, consiste à brancher un circuit chargeur sur la prise 33. De. potentiel positif appliqué à la base du transistor T3 a pour effet que ce transistor est activé et que la sortie de la porte IC2-4 passe au niveau haut. Bien que le circuit à verrouillage soit remis en l'état initial, tant que le chargeur reste branché sur le circuit, le programmateur ne peut pas être utilisé, du fait que la sortie de la porte IC2-4 reste au niveau haut et que cette sortie est raccordée à l'entrée de remise en l'état ini- tial du multivibrateur bistable IC4-1; la sortie Q1 du multivi- brateur bistable reste au niveau bas, ce qui fait que la porte IC2-2 ne peut pas être activée. La manoeuvre du bouton de démarrage Si maintient au niveau bas la sortie de la porte ICl-1 pendant tout le temps o ce bouton est pressé (le haut potentiel à la sortie de la porte IC2-4 maintient aussi au niveau bas la sortie de la porte IC1-2).. L'impulsion à la sor- tie de la porte ICl-1 déclenche le multivibrateur monostable de 20 s, ce qui fait que la diode photo-émettrice LED1 reste allumée en permanence pendant vingt secondes pour signaler au malade que la programmation n'a pas été effectuée. La diode photo-émettrice supplémentaire LED2 est simple- ment prévue pour signaler qu'une recharge est en train de s'effectuer, la diode restant allumée pendant tout le temps o un circuit chargeur est raccordé à la Irise 33. Des diodes D2 et D3 sont prévues pour éviter l'endommagement de la micropla- quette IC14, du transistor T3 et de la diode photo-émettrice LED1 dans le cas o un chargeur à polarité inversée serait branché sur la prise 33. Les fig. 5 et 6 sont des vues en perspective du programma- teur B manoeuvre par le malade et la fig. 7 représente le dessous de l'appareil. Sur le boîtier 79, une feuille de plastique 77 2481 933 recouvre la bobine qui produit les impulsions. A l'une des extrémités de l'appareil, le commutateur de sélection par l'utilisateur USS peut être déplacé dans une fente 81, le commutateur de démarrage S1 peut être manoeuvré et la diode photo-émettrice LED1 peut être surveillée. Sur la face du programmateur opposée à celle de la bobine, des indications pour l'utilisateur sont imprimées, comme le montre la fig. 7. A côté du commutateur de démarrage Sl figure l'instruction "Presser pour programmer". Avant de manoeuvrer le commutateur S1, le malade place le commutateur glissant USS dans l'une des trois positions indiquées par "sommeil". "veille" et "exercice". A proximité de la diode photoémettrice LED1 figurent deux messages d'indication d'état. Si la lumière s'allume en permanence, cela indique que le potentiel de la batterie est trop bas. Mais si la lumière apparaît sous forme d'u bref éclair, cela indique que la bobine-a produit les im- pulsions requises. Sur la fig. 6 apparaissent la prise de chargement 33 et la diode photoémettrice LED2 qui lui est associée. On peut y voir également comment la- plaque-couvercle 83, qui est normale- ment fixée par deux vis 85, peut pivoter pour livrer accès aux quatre commutateurs MS, RS1, RS2 et RS3. la batterie 41 est également logée à côté de la plaque 83, de sorte qu'elle puis- se être remplacée facilement en cas de nécessité. Comme on l'a déjà indiqué, le malade a reçu pour consigne de ne pas ouvrir la plaquecouvercle 83; c'est uniquement le médecin qui doit avoir accès aux quatre commutateurs. La fig. 8 montre la structure de la partie bobine du pro- grammateur-B. La bobine, désignée par le numéro 71, comprend 100 spires enroulées autour d'un noyau en pot 73 de 45 mm. Le noyau a une hauteur de 10 mm. Ordinairement, deux de ces noyaux disposés face contre face sont utilisés ensemble en une struc- ture de transformateur, la bobine étant contenue en partie dans chaque noyau à l'intérieur de l'évidement indiqué par les traits discontinus. Mais dans la forme de réalisation de 2481 933 l'invention donnée à titre d'illustration, la bobine est en fait enroulée autour du cÈté extérieur du noyau. L'ensemble est monté sur une plaque d'acier pour transformateurs 75 et le noyau avec la bobine sont recouverts d'une feuille de plas- tique 77 qui fait partie de la boite qui loge le circuit du programmateur manoeuvré par le malade. Dans la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illustration, quatre commutateurs manoeuvrés par le médecin sont prévus pour un maximum de souplesse d'utilisation. Mais au lieu de prévoir des commutateurs de ce type, il est égale- ment possible de prévoir des éléments enfichables moulés et pré-câblés pour la sélection des valeurs des paramètres mode/niveau et fréquence. La fig. 13 représente un tel élément enfichable. Il comporte six broches, de telle sorte qu'il puisse remplacer matériellement l'un des commutateurs.Les broches sont câblées intérieurement de manière à fournir le même code DCB de sortie que le médecin obtiendrait autrement en faisant tourner un commutateur pour le placer dans la posi- tion voulue. Chaque élément-enfichable est identifié par une inscription (70 battements par minute dans l'exemple représen- té) donnant une valeur de paramètre, afin de réduire au minimum le risque d'erreur lors du choix d'un élément. La médecin doit disposer d'une série complète d'éléments correspondant aux différentes valeurs des paramètres, qu'il pourra insérer dans le programmateur, à la place de l'appareil livré avec des commutateurs à valeurs multiples. Mais il n'y a aucun risque que le malade touche aux réglages des commutateurs. De préfé- rence, les éléments enfichables sont polarisés comme le montre le dessin (c'est-à-dire qu'ils sont non symétriques), afin qu'il n'y ait aucun risque d'insérer un élément avec une orientation incorrecte. Dans la forme de réalisation de l'invention donnée à titre d'illustration, on a utilisé les éléments suivants pour les composants mentionnés: 2481 933 IC1..........4001 IC13.......... 4002 C102..........4011 I014......... ILM324 I03......... 069 T....... TIP117 I04.......4013 T2..........BD437 I5.5.... 40103 T5........... B0549 I06..........40103 T4........ B0549 I07...... 4017 Dl........... A14A IC8..........4519 D2, D3.......1N914 109..........4519 LED1.... HP5082-4684 IC10.........4001 ID2......... HP5082-4684 C1011.........IL8212 ZI...........1N5346 I012.. 4001 BP.... Murata PKM1l-4A0 Mais il est bien entendu qu'il s'agit de composants cités uniquement à titre d'illustration. D'autre part, au lieu d'utiliser des composants logiques séparés, il est possible d'utiliser une microplaquette LSI fabriquée sur mesure ou un microprocesseur pour commander toutes les fonctions logiques. L'invention n'est pas davantage limitée aux paramètres parti- culiers, ni aux valeurs de paramètres dont il a été question ci-dessus. Par exemple, certaines arythmies (notamment des extrasystoles ventriculaires multifocales) peuvent être détec- t6es par le patient lui-même et un programmateur de malade peut être manoeuvrable de manière à régler une fréquence qui met fin à une arythmie: l'appareil comporterait alors une position "suppression d'arythmie" du commutateur manoeuvré par le malade et un commutateur correspondant de fréquences régla- * bles par le médecin. Il est également possible de prévoir des circuits de vérification dans le progranmateur de malade, per- mettant de suivre une opération de programmation, le malade pouvant utiliser son appareil pour vérifier si son stimulateur a effectivement été programmé correctement. Il est donc bien entendu que si l'invention a été décrite à propos d'une forme de réalisation particulière, celle-ci n'est qu'une illustration de l'application des principes de l'invention. De nombreuses modifications peuvent y être apportées et d'autres dispositions ?481 933 peuvent être imaginées sans que l'on s'écarte pour autant de l'idée et de la portée de l'invention. Légende's des' figures Figure 2.- (Etat antérieur de la technique) 5. (a) Charge (b) Incorrect (c) Fréquence des stimulations (impulsions/minute) (d) à inhibition ventriculaire haut bas (e) bas haut bas haut Synchrone Asynchrone Figure 3.-.(Etat antérieur de la technique) (f) Circuit de détection d'interférences (g) Oscillateur (h) Doubleur de tension (i) Circuit de programmation Figure 4.- (j) Fréquence (k) Non utilisés avec le mode synchrone (1) Mode/niveau (m) A inhibition ventriculaire (n) Asynchrone (o) Synchrone Figure 7.- (q) Appuyer pour programmer (r) Sommeil - Veille - Exercice (s) Allumé batterie déchargée Eclair - programmation Figure 13.- (p) Fréquence - 70 battements par minute 2481 933 R E V E N DI C A T I O N S- 1.- Dispositif de programmation pour un stimulateur car- diaque, stimulateur qui a au moins un paramètre caractéristique de son fonctionnement dont la valeur peut être modifiée par une source de programmation extérieure, ce paramètre pouvant être modifié pour prendre l'une quelconque parmi un nombre prédétermi- né de valeurs discrètes, ce dispositif de programmation compre- nant un programmateur (A) manipulé par le médecin pour émettre des signaux vers le stimulateur, avec des moyens réglables à la main (26) pour commander la modification du paramètre en lui faisant prendre une quelconque valeur choisie dans le nombre prédéterminé de valeurs discrètes, caractérisé par un program- mateur (B) manipulé par le malade pour émettre des signaux vers le stimulateur, avec des moyens réglables à la main (USS) pour commander la modification du paramètre en lui faisant prendre une quelconque valeur choisie d'un groupe, plus petit que ledit nombre prédéterminé, de valeurs discrètes, de telle sorte que le malade puisse régler son stimulateur et le modifier en le mettant dans un état choisi dans un sous-ensemble de l'ensemble d'états sous le contrôle du médecin, ledit programmateur (B) manipulé par le malade comprenant des moyens (RS1, RS2, RS3), normalement sous le contrôle d'un médecin, pour pré-sélectionner, dans. le nombre prédéterminé de valeurs discrètes, les valeurs de paramètre qui font partie dudit groupe, de telle sorte qu'un médecin puisse pré-sélectionner, dans l'ensemble sous son contrôle, les états qui font partie du sous-ensemble sous le contrôle du patient. 2.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que le paramètre est 2481 933 la fréquence des stimulations. 3.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon la revendication-1 ou 2, caractérisé en ce que les moyens (USS) de réglage à la main dans le programmateur manipulé par le malade comportent un groupe d'indications ("sommeil", "veille" et "exercice") qui leur sont associées et qui, au lieu de définir des valeurs discrètes respectives du paramètre, définissent des besoins physiologiques quotidiens du malade. 4.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque i0 selon l'une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que:le programmateur manipulé par le malade comprend en outre des moyens- (BP, LED1) fournissant au malade une indication lui permettant de vérifier que des signaux ont bien été émis. 5.- Dispositif de programmation pour un stimulateur cardia- que, stimulateur qui a au moins deux paramètres caractéristiques de son fonctionnement dont les valeurs peuvent être modifiées par une source de programmation extérieure, chacun de ces paramètres pouvant être modifié pour prendre des valeurs discrètes respec- tives, ce dispositif de programmation comprenant un programmateur (A) manipulé par le médecin pour émettre des signaux vers le sti- mulateur, avec des moyens réglables à la main (24, 26) pour com- mander la modification de chacun des paramètres en lui faisant prendre dne valeur choisie parmi des valeurs discrètes respecti- ves, caractérisé par un programmateur (B) manipulé par le mala- de pour émettre des signaux vers le stimulateur afin de commander la modification d'une partie de tous les paramètres, avec des moyens réglables à la main (USS) pour commander la modification de chaque paramètre modifiable en lui faisant prendre une valeur susceptible d'être choisie parmi les valeurs discrètes respec- tives, de *telle sorte que le malade puisse régler son stimula- teur en le mettant dans un état choisi dans un sous-ensemble de l'ensemble d'états sous le contrôle du médecin, ledit program- mateur manipulé par le malade comprenant des moyens (RS1, RS2, RS3), normalement sous le contrôle d'un médecin, pour sélectionner dans l'ensemble d'états sous le contrôle de celui-ci, les états qui font partie du sous-ensemble sous le contrôle du malade. 6.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque 2481 933 selon la revendication 5, caractérisé en ce que les moyensqui, dans le programmateur manipulé par le malade,sont normalement sous le contrôle du médecinpermettent au médecin de pré-.sélec- tionner les fréquences du stimulateur qui pourront être réglées S par le programmateur du malade. 7.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon la revendication 5 ou 6, caractérisé en ce que les moyens (USS) réglables à la main dans le programmateur manipulé par le malade comportent un groupe d'indications ("sommeil", "veille" et "exercice") qui leur sont associées et qui, au lieu de définir des valeurs discrètes respectives du paramètre, définissent des besoins physiologiques quotidiens du.malade. 8.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon l'une quelconque des revendications 5 à 7, caractérisé en ce que le programmateur manipulé par le malade comprend en outre des moyens (BP, LED1) fournissant au malade une indication lui permettant de vérifier que des signaux ont bien été émis. 9.- Dispositif de programmation pour un stimulateur cardia- que, stimulateur qui a au moins deux paramètres caractéristiques de son fonctionnement dont les valeurs peuvent être modifiées par une source de programmation extérieure, chacun de ces para- mètres pouvant être modifié pour prendre l'une quelconque d'un nombre prédéterminé de valeurs discrètes respectives, ce dispo-.. sitif de programmation comprenant un programmateur (A) manipu- lé par le médecin pour émettre des signaux vers le stimulateur, avec des moyens réglables à la main (24, 26) pour commander la modification de chacun des paramètres en lui faisant prendre une valeur choisie dans le nombre prédéterminé de valeurs discrè- tes respectives, caractérisé par un programmateur (B) manipulé par le malade-pour émettre vers le stimulateur des signaux pro- pres à commander la modification d'une partie seulement de tous lesdits paramètres, avec des moyens réglables à la main (USS) pour commander la modification de chaque paramètre modifiable en lui faisant prendre une quelconque valeur choisie dans un groupe respectif, plus petit que ledit nombre prédéterminé respectif, de valeurs discrètes, de telle sorte que le malade puisse régler son stimulateur en le mettant dans un état choisi dans un sous-ensemble de l'ensemble d'états sous le contr6le 2481 933 du médecin, ledit programmateur (B) manipulé par le malade comprenant des moyens (RS1, RS2, RS3) normalement sous le contr8- le du médecin, pour pr6-sélectionner, pour chaque paramètre modi- fiable, les valeurs qui, dans le nombre prédéterminé de valeurs discrètes respectives, font partie dudit groupe respectif, de telle sorte qu'un médecin puisse présélectionner, dans l'en- semble sous son contrôle, les états qui font partie du sous- ensemble sous le contrôlé du malade. 10.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon la revendication 9, caractérisé en ce que la fréquence des.stimulations est un paramètre modifiable par le programma- teur:manipulé par le malade. 11.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon la revendication 9 ou 10, caractérisé en ce qu'il est associé, aux moyens (USS) réglables à la main dans le programma- teur manipulé par le malade, un groupe d'indications ("sommeil", -"veille", "exercice") qui, au lieu de définir des valeurs discrè- tes respectives du paramètre, définissent des besoins physio- logiques quotidiens d'u malade. 12.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon l'une quelconque des revendications 9 à 11, caractérisé en ce que le programmateur manipulé par le malade comprend en outre des moyens (BP, LED1) fournissant au malade une indication lui permettant de vérifier que des signaux ont bien été émis. 13.- Dispositif de programmation pour un stimulateur cardiaque, stimulateur qui a au moins deux paramètres caractéris- tiques de son fonctionnement dont les valeurs peuvent être modifiées par une source de programmation extérieure, chacun de ces paramètres pouvant être modifié pour prendre des valeurs - associées respectives, ce dispositif de programmation compre- nant un programmateur (A) manipulé par le médecin pour émettre des signaux vers le stimulateur, avec des moyens réglables à la main pour commander la modification de chacun des paramètres en lui faisant prendre l'une quelconque des valeurs associées respectives, caractérisé par un programmateur (B) manipulé par le malade pour émettre vers le stimulateur des signaux propres à commander la modification d'une partie seulement de tous lesdits paramètres, avec des moyens réglables à la main 2481 933 (USS) pour commander la modification de chaque paramètre modifia- ble en lui faisant prendre une partie seulement de toutes les valeurs associées respectives, ledit programmateur (B) manipulé par le malade comprenant des moyens (RS1, RS2, RS3), normalement sous le contrÈle du médecin, pour pré-sélectionner, pour chaque paramètre modifiable, celles des valeurs associées respectives qui peuvent être modifiées par le programmateur manipulé par le malade. 14.- Dispositif de programmation de stimulateur cardiaque selon la revendication 13, caractérisé en ce que la fréquence des'stimulations est un paramètre modifiable par le programmateur manipulé par le malade. 15.- Dispositif de programmation de. stimulateur cardiaque selon la revendication 13 ou 14, caractérisé en ce qu'il est associé, aux moyens (USS) réglables à la main dans le programma- teur manipulé par le malade, un groupe d'indications ("sommeil", "veille" et "exercice"), qui, au lieu de définir des valeurs respectives du paramètre, définissent des besoins physiologiques quotidiens du malade. 16.- Programmateur (B) de stimulateur cardiaque destiné à l'usage du malade, le stimulateur présentant plusieurs états caractéristiques de son fonctionnement et pouvant être amené à prendre l'un quelconque de ces multiples états par une source de programmation extérieure, caractérisé par des moyens (CL) propres à émettre vers le stimulateur des signaux pour commander une modification d'état; des moyens réglalès à la main (USS), normalement sous le contrôle du malade, pour choisir un état du stimulateur dans un groupe composé d'une partie seulement de tous lesdits multiples états et- pour commander l'émission d'un signal correspondant; et des moyens (RS1, RS2, RS3), normalement sous le contrôle d'un médecin, pour pré-sélectionner ces états constituant ledit groupe, de telle sorte que le médecin puisse pré-sélectionner, parmi lesdits multiples états, les états qui font partie du groupe sur lequel peut porter le choix du malade. 17.- Programmateur de stimulateur cardiaque selon la reven- dication 16, caractérisé en ce que tous lesdits multiples états du stimulateur diffèrent les uns des autres par un certain nombre de paramètres au maximum, dont l'un est la fréquence des stimu- 2481 933 lations, et en ce que les états constituant ledit groupe diffè- rent les uns des autres seulement par un nombre de paramètres au maximum qui est inférieur audit certain nombre de paramètres. 18.- Programmateur de stimulateur cardiaque selon la reven- dication 17, caractérisé en ce que ledit nombre inférieur de para-. mètr escomprend uniquement la fréquence des stimulations. 19.--Programmateur de stimulateur cardiaque selon la reven- . . ...DTD: dication 16, caract-risé en ce que chacun desdits multiples états du stimulateur est caractérisé par la valeur d'au moins un paramètre, ce paramètre pouvant prendre un nombre prédétermi- né de valeurs discrètes, et en ce que tous les états du stimu- lateur constituant ledit groupe sont caractérisés par ce para- mètre qui peut prendre un nombre de valeurs discrètes inférieur audit nombre prédéterminé. 20.- Programmateur de stimulateur cardiaque selon la revendication 19, caractérisé en ce que ledit paramètre est la fréquence des stimulations.