Brevet FR2471791A1 — publié le 19810626

La présente invention concerne un stimulateur car- diaque artificiel, extérieur ou implantable, comprenant un générateur d'impulsions auriculaires dont la fréquence de stimulation est commandée par la détection d'événements ventriculaires. Le stimulateur cardiaque implantable décrrit dans le Brevet des Etats Unis d'Amérique NO 3 057 356, ainsi que dans d'autres Brevets, permet la stimulation cardiaque à long terme, sans danger, sans douleur et à faible puis- sance, grâce à l'utilisation d'un petit générateur com- plètement implanté, à transistors et alimenté par une pile, et connecté par un conducteur flexible à une électrode di- rectement en contact avec le tissu cardiaque. La plupart des générateurs d'impulsions comprennent un circuit de stimulation et un circuit de détection qui prélèvent tous deux un courant à la pile. En présence d'un blocage cardiaque complet, un générateur asynchrone avec seulement un circuit de stimulation peut être utilisé mais, dans la plupart des cas, des générateurs d'impulsions déclenchés sans simultanéité ou inhibés, comprenant le circuit de dé- tection sont préférés et dominent le marché des stimulateurs. Les générateurs d'impulsions à la demande, synchrones ou déclenchés, conviennent particulièrement à des malades ayant une activité cardiaque spontanée en raison de leur possibilité de détecter un rythme cardiaque intrinsèque (auriculaire ou ventriculaire suivant le type et la posi- tion d'électrode) et de modifier la sortie du stimulateur en conséquence. Des stimulateurs de ce genre sont décrits par exemple dans les Brevets des Etats Unis d'Amérique NO 3 253 596 (synchrones à ondes P) et 3 478 746 (inhibés ventriculaires) et sont également décrits dans la littéra- ture concernant ces appareils. Plus récemment, l'attention se portait sur les as- pects physiologiques de la thérapeutique par stimulation cardiaque et, plus particulièrement, sur des dispositifs de stimulation maintenant une dépolarisation synchrone auriculaire et ventriculaire du coeur. Dans l'ancienne stimulation auriculaire synchronisée (ou synchrone A-V), la dépolarisation auriculaire est détectée par une élec- trode et, après un délai approprié, le ventricule est sti- mulé par une électrode différente, rétablissant ainsi la. séquence normale de contractions auriculaires et ventricu- laires et permettant au stimulateur de réagir aux besoins physiologiques en augmentant sa fréquence. Mais au-dessous d'une fréquence auriculaire minimale prédéterminée, le sti- mulateur revient à sa fréquence de base de stimulation ventriculaire. Dans les stimulateurs inhibés ventriculaires synchrones auriculaires, du type décrit dans les Brevets des Etats Unis d'Amérique No 4 059 116 et 3 648 707, les dépolarisations ventriculaires sont également détectées et inhibent ou ramènent au repos le rythme du générateur d'impulsions de stimulation ventriculaire. Un procédé plus complexe de rétablir le synchronis- me est la stimulation séquentielle ventriculaire-auriculaire du type décrit dans le Brevet des Etats Unis d'Amérique NO 3 595 242 et d'autres Brevets ultérieurs, comprenant des générateurs d'impulsions auriculaires et ventriculaires et des électrodes associées, ainsi qu'un circuit de détec- tion ventriculaire. Dans la stimulation auriculaire-ventri- culaire séquentielle, les oreillettes et ventricules sont stimulées dans la séquence voulue, les circuits de tempo- risation des générateurs auriculaires et ventriculaires étant ramenés au repos par la détection d'une activité ventriculaire spontanée. Enfin, la demande de Brevet des Etats Unis d'Amnéri- que NO 940 694 déposée le 8 Septembre 1978 au nom de la demanderesse décrit un stimulateur qui, si cela est néces- saire, peut stimuler à la demande l'oreillette et/ou le ventricule, et qui peut maintenir le synchronisme quand la fréquence auriculaire détectée augmente. Un stimulateur de ce genre peut distinguer entre une bradycardie et un fonctionnement normal du coeur, et oeut assurer une stimulation auriculaire et/ou ventriculaire dans les modes suivants: inhibé dans le cas o la fréquence des battements auricu- laires et ventriculaires est suffisante; auriculaire à la demande dans les cas o l'oreillettebat à une fréquen- 2471791 1 3' ce insuffisante et doit être stimulée tandis que le ventri- cule suit correctement; auriculaire synchronequand l'oreil- lette se dépolarise à une fréquence suffisante alors que le ventricule ne suit pas dans l'intervalle A-V prescrit;- et à la demande double lorsque ni l'oreillette ni le ventricule ne se dépolarise spontanément à la fréquence voulue. Dans tous les stimulateurs des types décrits ci-dessus, lorsqu' une stimulation auriculaire est prévue, le générateur d'im- pulsions auriculaires comporte un circuit temporisateur avec un intervalle d'évasion prédéterminé. Le circuit tem- porisateur peut être rappelé au repos dans certains cas par la détection d'une dépolarisation ventriculaire et/ou auri- culaire avant que l'intervalle d'évasion se soit écoulé. Dans des versions récentes, l'intervalle d'évasion auricu- laire (et ventriculaire) peut être programmé à distance pour obtenir un certain nombre de fréquences de base de stimulation entre des valeurs possibles minimale et maxi- male. Ainsi, si la fréquence auriculaire naturelle dépasse l'intervalle de base du circuit temporisateur du générateur d'impulsions auriculaires, ce générateur est inhibé. D'une manière similaire, si les dépolarisations ventriculaires détectées apparaissent à une fréquence qui dépasse la fré- quence de base du circuit temporisateur du générateur d'im- pulsions auriculaires, ce dernier est à nouveau inhibé.-Dans lepremier cas, aucun trouble physiologique n'est apporté car le coeur bat à une fréquence qui se situe entre la fré- quence maximale et la fréquence. minimale voulue. Mais dans le dernier cas, si le ventricule du coeur bat à une fré- quence qui dépasse les intervalles d'évasion auriculaires et ventriculaires, l'oreillette ne se dépolarise pas en synchronisme avec le ventricule et le synchronisme dynami- que sanguin souhaitable est perdu. Le malade peut alors souffrir d'un manque de débit cardiaque à un moment o sa physiologie demande un débit accru. Autrement dit, quand le ventricule se contracte à une fréquence qui dépasse celle de l'oreillette, cela indique que le malade est sous con-- trainte ou en exercice imposant un débit cardiaque plus élevé. 2471791 I Par exemple, si un malade est affligé d'une brady- cardie de sinus absolue (c'est-à-dire dépourvue de rythme cardiaque auriculaire sous-jacent), -et si une charge -croissante est.appliquée à son coeur, la fréquence du ventricule peut augmenter jusqu'à une valeur qui dépasse la fréquence établie du temporisateur de générateur d'im- pulsions auriculaires, inhibant ainsi la stimulation-auri- culaire. L'oreillette ne pompe plus en synchronisme avec le ventricule et le;malade perd la contribution auriculaire à son débit cardiaque. Ainsi, au moment d'une nécessité, le malade peut souffrir d'une insuffisance cardiaque. Chez d'autres malades, le rythme des sinus peut deve- nir irrégulier quand la charge du coeur augmente par l'exercice, et le synchronisme auriculaire-ventriculai - re peut à nouveau être perturbé. Dans ce cas, il peut être souhaitable de maintenir le synchronisme auriculaire-ven- triculaire à des fréquences qui dépassent les fréquences prédéterminées de l'oreillette et du ventricule du stimu- lateur. D'une manière similaire, il peut être souhaitable de rétablir le synchronisme auriculaire et ventriculaire dans des cas o des extrasystoles ventriculaires se manifestent à des intervalles irréguliers. Dans les stimulateurs an- térieurs, l'extrasystole est détectée et inhibe à la fois les générateurs auriculaire et ventriculaire jusqu'à ce qu'un intervalle d'évasion nouvellement établi soit écou- lé.-Dans ce cas, le synchronisme auriculaire et ventricu- laire est perdu et les battements cardiaques sont errati- ques. Il peut être souhaitable de stimuler le coeur de ma- nière à rétablir le débit cardiaque normal aussi rapidement que possible à l'apparition d'une extrasystole. En outre, il est souhaitable de reconnaître et de traiter une tachycardie. Dans les stimulateurs courants à détection de tachycardie, cette dernière est détectée en échantillonnant la fréquence ventriculaire et dans le cas d'une tachycardie physiologique ou pathologique, la fré- quence limite de-par exemple 150 battements par minute en- traîne des mesures d'interruption du stimulateur, inter- 2471791 'i rompant la tachycardie. Mais, chez un malade donné, une fréquence cardiaque élevée n'indique pas nécessairement une tachycardie pathologique; elle peut aussi bien être une fréquence normale par suite d'un effort. Ainsi, les stimulateurs courants à interruption de tachycardie ten- dentà interrompre ce rythme rapide du sinus, ce qui peut évidemment être dangereux car une tachycardie normale peut ne pas être interrompue mais un grand nombre de suractivi- tés cardiaques peuvent être produites. Chez un même malade, une fréquence de 120 peut indiquer une tachycardie patho- logique conduisant d'elle-même à une interruption tandis qu'une fréquence de 150 peut être une tachycardie physio- logique. Cela veut dire que la fréquence réelle du coeur est un mauvais indicateur d'une tachycardie à interrompre. Le traitement courant consiste à détecter des fré- quences arythmiques du ventricule et à stimuler ce dernier à une fréquence plus élevée, une fréquence inférieure ou une fréquence variable pendant une certaine période. Par conséquent, étant donné les inconvénients précités des stimulateurs antérieurs, l'invention concerne un stimulateur cardiaque artificiel qui, en réponse à une activité ou une dépolarisation électrique ventriculaire non accompagnée par une activité ou une dépolarisation élec- trique auriculaire qui la précède naturellement, provoque une réduction d'une durée prédéterminée de l'intervalle d'évasion auriculaire du circuit temporisateur du généra- teur d'impulsions auriculaires, augmentant ainsi la fré- quence de stimulation. Autrement dit, à la détection d'une dépolarisation ventriculaire, l'intervalle d'évasion du circuit de temporisation auriculaire est raccourci d'une durée prédéterminée pour que les impulsions de stimulation auriculaires soient produites à une fréquence qui dépasse la fréquence précédente d'une valeur prédéterminée. Si une dépolarisation ventriculaire est à nouveau détectée à un instant qui précède l'émission de l'impulsion de stimula- tion auriculaire, l'intervalle d'évasion est à nouveau raccourci d'une valeur prédéterminée jusqu'à ce que, finale- ment, l'intervalle d'évasion auriculaire soit plus court que l'intervalle d'évasion ventriculaire naturel, et que 2471791 1 les impulsions auriculaires précèdent les dépolarisations ventriculaires ce dont il résulte le rétablissement du synchronisme auriculaire-ventriculaire. Autrement dit, l'invention concerne un procédé et un appareil de stimulation cardiaque synchrone selon les- quels des impulsions de stimulation auriculaires sont pro- duites et sont appliquées à l'oreillette à une fréquence de stimulation auriculaire; les dépolarisations ventricu- laires sont détectées et la fréquence de stimulation auri- culaire est réglée quand les dépolarisations ventriculaires ne se situent pas dans un intervalle de retard auriculaire- ventriculaire prédéterminé après une impulsion de stimula- tion auriculaire. La fréquence de stimulation auriculaire est réglée en l'augmentant quand les dépolarisations ventriculaires sont détectées avant ou après l'intervalle de retard auri- culaire-ventriculaire prédéterminé. La fréquence de stimu- lation auriculaire augmente jusqu'à une valeur maximale et revient à sa valeur minimale quand le synchronisme est rétabli, c'est-à-dire quand les dépolarisations ventricu- laires se situent dans l'intervalle de retard auriculaire- ventriculaire. Dans un mode de réalisation qui sera décrit, les circuits du stimulateur comportent un circuit de réglage de temporisation et de fréquence qui raccourcit l'inter- valle d'évasion auriculaire d'une valeur prédéterminée pendant un nombre prédéterminé d'impulsions de sortie auriculaires. Le circuit de réglage de temporisation et de fréquence compotte un dispositif à fourchette de blo- cage pour l'intervalle entre les impulsions de stimula- tion auriculaires- et les dépolarisations ventriculaires. Quand l'intervalle de temps diminue indiquant que la fré- quence de dépolarisation ventriculaire est sur le point de dépasser la fréquence de stimulation auriculaire, le circuit logiqueaugmente la fréquence du générateur d'im- pulsions auriculaires. Après un nombre prédéterminé d'im- pulsions de stimulation auriculaires, le circuit logique réduit--d'une valeur prédéterminée la fréquence de stimula- tion auriculaire. La fréquence de stimulation auriculaire 2471791 i est donc réduite pas à pas jusqu'à ce que la fréquence minimale prédéterminée ou programmée soit atteinte. En outre, la fréquence de stimulation auriculaire peut être augmentée à partir de la fréquence prédéterminée ou programmée du stimulateur jusqu'à là limite de fréquence supérieure ou fréquence maximale de ce stimulateur. Quand la limite de fréquence supérieure est approchée, la four- chette de blocage est automatiquement réduite d'une valeur prédéterminée car il est probable qu'une dépolarisation ventriculaire-suivant naturellement à une fréquence plus élevée, apparaîtra plus près de la dépolarisation auricu- laire. Ce qui est avantageux pour le malade est que le stimulateur cardiaque artificiel et le procédé de stimu- lation selon l'invention permettent de garder le synchro- nisme auriculaire-ventriculaire souhaitable dans les cas o les stimulateurs antérieurs reviennent à un mode d'at- tente ou inhibé. Ainsi, le malade bénificie du plein débit cardiaque quand cela est le plus nécessaire, jusqu'à une limite supérieure de fréquence de sécurité. L'.appareil et le procédé de stimulation ventricu- laire synchrone auriculaire offrent de plusl'avantage sup- plémentaire de réagir à la fois à la tachycardie physio- logique et à la tachycardie soudaine pathologique (ren- trée). Lorsqu'une tachycardie soudaine se produits le rythme auriculaire augmente, mais seulement d'une valeur fixe, La fréquence de stimulation auriculaire peut encore être inférieure au rythme de tachycardie et parconséquent ne pas être synchrone. Quand la fréquence des impulsions auriculaires continue à augmenter, la stimulation est faite dans un mode de commande insuffisante avec des inter- valles d'évasion variables (raccourcis). A un certain moment, l'impulsion de stimulation auriculaire peut être appliquée dans le cycle vulnérable et peut interrompre - la tachycardie. La fréquence du générateur d'impulsions auriculaires se stabilise alors et décroit lentement de la manière qui sera décrite, permettant au coeur lui-même de se stabiliser lentement sans une diminution soudaine de son rythme. 2471791 I D'autres caractéristiques et avantages de l'inven- tion apparaîtront au cours de la'description qui va suivre. Aux dessins annexés, donnés uniquement à titre d'exemple nullement limitatif: La figure 1 est un schéma simplifié d'un mode de réalisation d'un stimulateur artificiel selon l'invention et les figures 2a et 2b représentent des signaux détec- tés ou produits en différents points du schéma de la figure 1 pendant des modes de fonctionnement de l'appareil selon l'invention. La figure 1 représente donc la partie de stimula- tion auriculaire et de détection ventriculaire d'un géné- rateur d'impulsions de stimulateur cardiaque artificiel réalisé selon l'invention. Le circuit est agencé pour re- cevoir des signaux cardiaques ventriculaires provenant d'un conducteur de détection ventriculaire et pour produire des impulsions de stimulation auriculaires appliquées à un con- ducteur de stimulation auriculaire, ces conducteurs n'étant pas représentés explicitement sur la figure 1. Le circuit peut être réalisé dans un générateur d'impulsions de sti- mulation comprenant les éléments décrits pour le traitement du désordre spécifique de bradycardie des sinus, du type généralement traité par des stimulateurs auriculaires à la demande. En variante, le circuit peut être incorporé dans des stimulateurs-séquentiels auriculaires-ventricu- laires ou des stimulateurs doubles à la demande déjà dé- crits. Dans ce dernier cas, certains de ces éléments, comprenant des oscillateurs, des étages de sortie et des amplificateurs de détection peuvent déjà être présents dans les circuits de ce stimulateur. Plus particulièrement, la figure 1 représente un oscillateur 10 de type courant dans lesstimulateurs et qui comporte un dispositif de temporisation pour établir un intervalle d'évasion auriculaire du stimulateur. Une borne de sortie de l'oscillateur 10 est connectée par un conducteur 11 à l'entrée de l'étage de sortie 12 qui lui également se rencontre généralement dans les stimulateurs Z471791 I du type décrit ci-dessus. L'étage - de sortie 12 est connecté à un conducteur de stimulation auriculaire et il délivre une impulsion de stimulation auriculaire lorsqu'il est déclenché par un générateur d'impulsions de déclenche- ment provenant de l'oscillateur 10. En l'absence de tout facteur perturbateur, l'oscillateur 10, l'étage de sortie 12 et le conducteur de stimulation auriculaire constituent les éléments d'un stimulateur auriculaire asynchrone. L'os- cillateur 10 compte le temps continuellement et délivre une impulsion de déclenchement à l'étage de sortie 12 qui ap- plique une impulsion de stimulation d'une amplitude et d'une durée prédéterminées au conducteur de stimulation auriculaire pour stimuler le coeur à la fréquence établie par le circuit de rythme dans l'oscillateur 10. Bien que cela ne soit pas représenté, il est bien entendu que les éléments du circuit sont alimentés par une source appropriée et que l'oscillateur 10 peut être ramené au repos par des dépolarisations auriculaires ou ventriculaires détectées se répétant à une fréquence qui dépasse la fréquence du circuit rythmeur, ce dernier étant programmé à distance pour établir le nombre voulu de fréquences de base de sti- mulation et d'intervalles d'évasion; l'oscillateur 10 peut comporter un circuit de limite supérieure de fréquence qui limite à une valeur supérieure de sécurité la fréquence à laquelle il peut produire des impulsions de déclenchement. Un circuit de ce genre est décrit par exemple dans la de- mande du Brevet des Etats Unis d'Amérique NO 958 328 dé- posée le 6 Novembre 1978 au nom de la demanderesse. En ce qui concerne les autres éléments de circuit apparaissant sur le schéma de la figure 1, la sortie d'impulsions de déclenchement de l'oscillateur 10 est également connectée par un conducteur 14 et un générateur 16 de fourchette de temporisation ainsi qu'un conducteur 18, à l'entrée de blocage d'un amplificateur 20 de détection d'onde Ré L'am- plificateur 20 dé détection d'onde R ou ventriculaire est agencé pour être connecté à un conducteur de détection ventriculaire, non représenté, et il peut se présenter sous la forme d'un amplificateur de détection courant 2471791 1 du type décrit dans le Brevet des Etats Unis d'Amérique No 4 059 116. Le signal de sortie de l'amplificteur d'onde R est appliqué par le conducteur 22 au circuit 24 de com- mande de fréquence. Les éléments 16 et 24, en fonction de la temporisation de l'intervalle d'évasion auriculaire établi par i'oscillate*ur 10 et des ondes R détectées par l'amplificateur 20,Imaintiennent le synchronisme auriculaire - ventriculaire dans le cas o des dépolarisations ventricu- laires détectées apparaissent à une fréquence qui dépasse l'intervalle d'évasion auriculaire de l'oscillateur 10. Le générateur 16 de fourchette de temporisation comporte des premier, second et troisième circuits multi- vibrateuismonostables 26,28 et 30 et une porte OU 32. Le signal de déclenchement produit par l'oscillateur 10 est appliqué par le conducteur 14 aux premier et second cir- cuits monostables 26 et 28. Le circuit monostable 26 est déclenché par l'impulsion de déclenchement pendant une période relativement courte, par exemple dix à trente milli- secondes, et le signal est appliqué par la porte OU 32 et le conducteur 18 à l'entrée de blocage de l'amplificateur d'onde R pour que ce dernier soit bloqué pendant l'in- tervalle établi par le circuit multivibrateur 26. L'ampli- ficateur d'onde R 20 est ainsi bloqué pendant un court in- tervalle commençant par l'émission d'une impulsion de dé- clenchement et pendant la durée de l'impulsion de sortie de stimulation produite par l'étage de sortie 12. Cela évite que l'amplificateur 20 d'onde R détecte la stimulation pro- duite par le générateur d'impulsions auriculaires. L'impulsion de déclenchement est également appliquée par le conducteur 14 au circuit monostable 28 qui est dé- clenché pendant un intervalle defourchette variable comman- dé d'une manière qui sera décrite et qui peut durer par exemple entre 120 et 170 millisecondes. La sortie du cir- cuit monostable 28 est connectée par le conducteur 34 à une entrée du circuit monostable 30. Quand le circuit monostable 28 épuise son retard, le circuit monostable est déclenché et délivre une impulsion de sortie sur le conducteur 36, qui est appliquée par la porte OU 32 à 2471751 i il l'entrée de blocage et l'amplificateur 20 d'onde R. Ainsi, l'amplificateur 20 est bloqué ou inhibé c'est-à-dire qu'il est rendu incapable de détecter les signaux pendant un court intervalle etabli par le circuit monostable 26; il est ainsi autorisé à détecter des signaux sur le.conduc- teur ventriculaire pendant la période de fourchette du circuit multivibrateur monostable 28; puis il est à nou- veau bloqué pendant une période liée à l'intervalle normal auriculaireventriculaire, établi par le circuit monostable 30 (par exemple 200 millisecondes)'. De cette manière, une fourchette de temporisation est créée après l'émission d'une impulsion de stimulation auriculaire, et pendant cette fourchette, l'amplificateur d'onde R peut détecter une dépolarisation dans les ventricules. Bien entendu, l'amplificateur 20 n'est pas bloqué pendant la période qui reste de l'intervalle d'évasion auriculaire, après l'ex- piration de la période du troisième circuit monostable 30. Ainsi, le dispositif de temporisation établit unefourchette de blocage parle circuit monostable 28et un intervalle de retard auriculaireventriculaire prédéterminé établi par le circuit monostable 30. Le complexe QRS qui suit normale- ment doit apparaître pendant l'intervalle de retard auriî culaireventriculaire et à ce moment l'amplificateur de détection 20 est bloqué. Un complexe QRS précoce ou tardif n'est pas bloqué. La séquence.sera décrite par la suite en regard des figures 2a et 2b. Le signal de sortie de l'amplificateur 20 d!onde R est appliqué par le conducteur 22 à une entrée d'une porte ET 40. La sortie de la porte ET 40 est connectée par un conducteur 42 à une entrée d'une porte OU 44. La sortie de la porte OU est connectée par un conducteur 46 à l'en- trée de mise à zéro MAZ du compteur 48. L'impulsion de déclenchement produite par l'oscillateur est également appliquée par le conducteur 50 à l'entrée de comptage(+) du compteur 48. La porte ET 40 comporte une autre entrée connec- tée par un conducteur 52 à la sortie de signal de commande de fréquence maximale MAX du décodeur 54. La porte OU 44 2471751 I * comporte une autre entrée connectée à la sortie de la porte ET 56. Une entrée de la porte ET 56 est connectée par un conducteur 58 à la sortie du signal de commande de. fréquence minimale MIN du décodeur 54, et l'autre entrée est connectée par un conducteur 60 à la sortie d'un cir- cuit sélecteur 62. Les portes ET 40 et 56 sont ouvertes lorsque les signaux de commande defréquence MIN et MAX du décodeur 54 sont au niveau bas. Ainsi, les impulsions de sortie de sélecteur 62 passent par.la porte ET 56 et la porte OU 44 pour faire progresser le compteur-décompteur 64 aussi longtemps que le décodeur 54 ne délivre pas un signal de niveau haut sur le conducteur 58. De même, tant que le décodeur 54 ne délivre pas un signal de niveau haut sur le conducteur 52, les ondes R détectées sont transmises par la porte ET 40 et la porte OU 44 pour faire progresser le compteur-décompteur 64. Chaque fois qu'un signal d'en- trée d'horloge passe par la porte OU 44, il est également appliqué au conducteur 46 vers.l'entrée de mise au repos MAZ du compteur 48. Le compteur 48 est agencé pour compter le nombre des impulsions de déclenchement produites par l'oscillateur et appliquées à son entrée de comptage (+) dans l'inter- valle entre les signaux d'horloge appliqués par le conduc- teur 46 à sa borne d'entrée de mise au repos MAZ. Tant que le compteur 48 est ramené au repos avant d'atteindre un comptage prédéterminé (qui peut être programmé à distance dans le sélecteur 62), le sélecteur 62 produit le signal logique de comptage-décomptage (+/-) de niveau haut à sa sortie, ce signal étant appliqué par le conducteur 70 au compteur-décompteur 64. Ce dernier réagit au niveau haut du signal (+/-) et supprime le mode de comptage. Mais quand le comptage du compteur 48 n'est pas-:ramené au repos et at- teint le comptage prédéterminé, le signal (+/-) passe au niveau bas et le compteur-décompteur 64 passe dans le mode de décomptage. Pendant une période, le comptage de ce com- pteur décroit jusqu'à une valeur pour laquelle le décodeur 54 délivre le signal de commande de fréquence minimale MIN. Ce dernier est lié à l'intervalle de fréquence minimale ou 24717l1 à l'intervalle d'évasion maximal que le circuit tempori- sateur de l'oscillateur 10 peut établir. Comme cela a déjà été indiqué, quand la fréquence minimale est mémorisée dans le compteur-décompteur 64, la porte ET 56 est inhibée et le compteur-décompteur 64 ne peut plus progresser en raison du signal de sortie du sélecteur 62. Mais si une onde R est détectée et appliquée par la porte ET 40 et la porte OU 44 pour faire progresser le compteur-décompteur 64, ce dernier est simultanément ramené au repos ce qui change l'état du signal (+/-) du conduc- teur 70, de sorte que le compteur-décompteur 64 commence à progresser. Le compteur-déoompteur 64 avec le décodeur 54 et le convertisseur numérique-analogique 72, établit l'inter- valle d'évasion ou la fréquence du circuit de rythme de l'oscillateur 10. Un comptage établi par le compteur 64 est décodé par le décodeur 54 et appliqué par le conver- tisseur 72 à un circuit temporisateur de l'oscillateur 10 afin:qu'il augmente ou diminue sa fréquence entre la fré- quence minimale et la fréquence maximale établiesdans le décodeur 54. Ainsi, la fréquence de stimulation ou l'inter- valle d'évasion de l'oscillateur 10 est généralement à la fréquence minimale avec le plus long intervalle d'évasion établi par le décodeur 54 et le compteur-décompteur 64 à son comptage minimal. Mais si des dépolarisations ventri- culaires ectopiques sont détectées avant la fin de l'in- tervalle d'évasion de l'oscillateur 10, ou pendant la fourchette de temporisation établie-par le dispositif de temporisation 16, l'onde R détectée ramène au repos le compteur 48 et provoque l'augmentation du contenu du comp- teur-décompteur 64 d'un nombre prédéterminé. Le comptage augmenté dans le compteur-décompteur 64 est décodé par le décodeur 54 et converti dans le convertisseur 72 en un in- tervalle d'évasion accru de l'oscillateur 10, augmentant ainsi la fréquence des stimulations auriculaires appli- quées à l'oreillette. Le nouveau contenu du compteur-dé- compteur 64 est maintenu pendant un nombre prédéterminé d'impulsions de déclenchement produites par l'oscillateur 2471791 l , qui sont comptées dans le compteur 48, ou jusqu'à ce que l'onde R suivante non bloquée soit appliquée à l'en- trée d'horloge du compteur-décompteur 64. Dans le premier cas, quand le nombre prédéterminé d'impulsions de déclen- chement ont été comptées dans le compteur 48,-ce dernier décompte jusqu'à son comptage minimal et le circuit tem- porisateur de l'oscillateur 10 est ramené à l'intervalle d'évasion prédéterminé ou programmé. Dans le second cas, le contenu du compteurdécompteur 64 est décompté d'un autre nombre prédéterminé, et l'intervalle d'évasion est raccourci de façon correspondante, ce qui augmente la fré- quence de stimulation auriculaire. La fréquence de stimu- lation auriculaire peut être augmentée jusqu'à la fré- quence maximale autorisée par les circuits logiques du décodeur 54, auquel cas la porte ET 40 est fermée et d'autres dépolarisations ventriculaires détectées n'ont aucun effet sur les circuits de stimulation auriculaire. Les figures 2a et 2b sont des diagrammes de temps des signaux développés en différents points du cir- cuit -de la figure 1, et montrent les modes de comptage et de décomptage entre les fréquences minimale et maximale permises du générateur d'impulsions auriculaires. La figure 2a montre dans sa partie supérieure un tracé' -d'électrocardiogramme ECG, de la gauche vers la droite, faisant apparaître une séquence de signaux de stimulation produits par le générateur auriculaire (com- prenant l'oscillateur 10 et l'étage de sortie 12 de la figure 1) et des complexes QRS produits par le coeur. Sur la figure 2a, les complexes QRS représentés par le signal bipolaire irrégulier, augmentent d'une fréquence faible à une fréquence élevée, indiquant que le malade présente un rythme cardiaque ventriculaire sousjacent dissocié, à partir de l'oreillette stimulée, et qui peut augmenter avec les conditions physiologiques de ce malade. Les signaux de stimulation sont indiqués par des lignes verticales de hauteur uniforme correspondant aux impul- sions de déclenchement représentéessir la seconde ligne et aux signaux du conducteur de stimulation auriculaire 2471791.1l apparaissant en bas de la figure 2a. En ce qui concerne la seconde ligne de la figure 2a, il faut noter que la fréquence de stimulation auriculaire augmente de 60 battements par minute à la gauche, jusqu'à battements par minute à la droite de la figure. A titre d'exemple, il est entendu que les fréquences de 60 et 120 battements par minute constituent des fréquences de stimulation minimale et maximale du générateur. Bien entendu, la fréquence de stimulation minimale peut être réglée à toute valeur souhaitable pouvant être programmée dans l'oscillateur 10. Les quatre lignes suivantes des formes d'ondes de la figure 2a montrent la réponse du dispositif de tempori- sation 16 aux impulsions de déclenchement produites par l'oscillateur 10, et la création de la fourchette de blo- cage à la porte OU 32. Les circuits multivibrateurs mono- stables 26 et 28 sont déclenchés par des impulsions de déclenchement produites par l'oscillateur 10, pour créer des intervalles de temporisation représentés sur les trois sièmeet quatrième lignes. Il faut noter que l'intervalle de déclenchement du circuit multivibrateur monostable 26 est constant à toutes les fréquences indiquées tandis que l'intervalle de déclenchement du circuit monostable 28 se raccourcit quand lafréquence de stimulation augmente. L'intervall.e constant du circuit monostable 30 apparait sur la cinquième ligne. La fourchette de blocage représen- tée sur la septième ligne en 32 constitue la période entre la fin de l'intervalle de déclenchement du circuit mono- stable 26 et le début de l'intervalle de déclenchement des circuits monostables 30, et elle se raccourcit quand la fréquence de stimulation augmente. - La fourchette de blocage doit être plus courte que l'intervalle auriculaire-ventriculaire d'un battement car- diaque normal en synchronisme, dans la plage de-60 à battements par minute par exemple. Dans un coeur nor- mal, l'intervalle auriculaire-ventriculaire augmente quand la fréquence synchrone du coeur augmente. La fourchette de blocage est donc choisie de manière à comprendre un inter- valle suivant le blocage initial de l'amplificateur 20 2471791 i d'onde R et se prolongeant 70 millisecondes après l'impul- sion d'oscillation auriculaire à 60 battements par minute, l'intervalle de fourchette diminuant jusqu'à 120 milli- secondes à 120 battements par minute. Le signal de sortie du convertisseur 72 est appliqué au second circuit mono- stable 28 pour raccourcir sa période quand le contenu - compteur 64 augmente. Comme le montre la figure 2a, l'amplificateur 20 d'onde R est débloqué ou autorisé dans l'intervalle de fourchette de blocage et-également dans l'intervallequi suit la fin du niveau haut du circuit-monostable 30 jus- qu'à ce que l'impulsion suivante de stimulation auriculaire soit produite. De cette manière, l'amplificateur 20 peut détecter des complexes QRS qui apparaissent trop tôt après que l'impulsion de stimulation a été délivrée ou avant l'application de cette impulsion. Dans le premier cas, la dépolarisation ventriculaire se dissocie de la dépolarisa- tion auriculaire et sa fréquence commence à augmenter, at- teignant une valeur supérieure à la valeur prédéterminée du générateur de stimulation auriculaire. Dans le second cas, une contraction ventriculaire prématurée peut appa- raître, indiquant que la fréquence de stimulation auricu- laire doit être augmentée jusqu'à une fréquence qui sup- prime ces contractions prématurées. La ligne suivante sur la figure 2a montre le signal logique de comptage-décomptage (+/-) produit par le sélec- teur 62. Un niveau haut de ce signal sur le conducteur 70 entraîne la progression du compteur-décompteur 64 tandis qu'un niveau bas sur le conducteur 70 entraîne uneregres- sion du compteur (d'une manière qui sera décrite) vers le comptage minimal. Les deux autres lignes représentent les signaux produits par les portes 40 et 44. Les deux lignes d'après montrent les niveaux logiques des signaux de com- mande de fréquence minimale et maximale du décodeur 54. En général, un niveau logique haut sur une sortie MIN ou MAX du décodeur 54 inhibe ou ferme respectivement la porte ET 56 ou 40 associée, tandis qu'un niveau bas ouvre cette porte. En ce qui concerne la séquence des- évènements il- lustrés par la figure 2a, dans le premier cas, sur le côté 2471791 I droit, la fréquence de stimulation auriculaire est à la fréquence minimale de 60 battements par minute et le signal de commande MIN du décodeur 54 est au niveau haut, inhibant la porte ET 54. Le signal (+/-) est au niveau bas et il sera supposé que le compteur-décompteur est à son comptage le plus bas qui, lorsqu'il est décodé par le décodeur 54 et le convertisseur 72 établit l'intervalle d'évasion du circuit temporisateur de l'oscillateur 10. L'impulsion de stimulation auriculaire a été introduite et, peu de temps après, une contraction ventriculaire dissociée indiquée par le complexe QRS apparait dans la fourchette de blocage. Le complexe QRS est détecté par. l'amplificateur 20 d'onde R et un signal passe par les portes 40 et 44 et il est ap- pliqué au compteur-décompteur 64. Le signal d'horloge est également appliqué à l'entrée de mise au repos du compteur 48 qui ramène son contenu à sa valeur initiale. Le sélec- teur 62 réagit au nouveau comptageinitial du compteur 48 en changeant l'état du signal (+/-) sur le conducteur 70. Le décodeur 54 réagit au nouveau contenu du compteur-décom- pteur 64 et fait passer le niveau du signal de commande de fréquence MIN du niveau haut au niveau bas. Simultanément, le convertisseur 72 réagit au nouveau comptage décodé dans le compteur 64 en raccourcissant l'intervalle d'évasion du circuit temporisateur de l'oscillateur 10. Ainsi, le complexe QRS prématuré fait passer de 60 battements par minute à 65 battements par-minute par exem- ple la fréquence du générateur d'impulsions auriculaires. En ce qui concerne l'intervalle suivant de la figure 2a, la stimulation auriculaire est produite et un complexe QRS apparait dans l'intervalle auriculaire-ventriculaire atten- du normalement. Ainsi, le complexe QRS apparait nettement à l'extérieur de la fourchette de blocage et dans la pério- de du niveau logique du circuit monostable 30. En général, si aucune dépolarisation prématurée ne se produit, la fré- quence de stimulation reste à 65 battements par minute, pendant un nombre prédéterminé d'impulsions de sortie, puis revient aux 60 battements par minute, ou fréquence minimale de la manière qui sera décrite en regard de la 2471791 l1 figure 2b. Mais, dans l'exemple suivant de la figure 2a, une contraction ventriculaire prématurée se produit, représen- tée par le complexe QRS précédant l'impulsion suivante de stimulation auriculaire. Etant donné que le complexe QRS apparait à un moment o l'amplificateur 20 d'onde R est dé- bloqué, ce dernier réagit en produisant un autre signal d'horloge à la sortie de la porte 44. Ce signal d'horloge fait progresser le contenu du compteur-décompteur 64 (puis- que le signal (+/-) sur le conducteur 70 est au niveau haut). Le comptage accru du compteur-décompteur 64 est décodé et converti, et iliaccourcit l'intervalle d'évasion d'une va- leur prédéterminée ce dont il résulte une-nouvelle fré- quence de stimulation auriculaire, par exemple de 70 bat- tements par minute. Il sera supposé que les contractions ventriculaires prématurées continuent à apparaître jusqu'à ce que la fré- quence de stimulation auriculaire atteigne 115 battements par minute comme le montre la figure 2a. La contraction ven- triculaire prématurée suivante augmente la fréquence de stimulation à la fréquence maximale de 120 battements par minute, de sorte que le décodeur54 délivre le signal de commande MAX (indiqué au niveau haut) et qui est appliqué par le conducteur 52 à la porte -ET 40 pour inhiber ou fermer cette porte et lui interdire de laisser passer d'autres signaux provenant de l'amplificateur 20. Ainsi, à 120 batte- ments par minute, le synchronisme auriculaire-ventriculaire estsacrifié pour maintenir la fréquence de stimulation à une valeur de sécurité. Il est cependant bien entendu, que la limite de fréquence-supérieure doit être programmée de temps à autre en fonction des besoins du malade et la capa- cité de son coeur a fonctionné à des fréquences plus élevées au-dessus ou au-dessous des 120 battements par minute. Il faut espérer qu'après une certaine période, les besoins physiologiques du malade vont diminuer et à ce moment, le synchronisme auriculaire-ventriculaire peut être rétabli à une fréquence inférieure à la fréquence maximale. Le stimulateur décrit ci-dessus se comporte comme un oscillateur à boucle à verrouillage de phase en amenant 2471791 3 l'oreillette à la phase voulue par sa stimulation à la détection d'une activité ventriculaire dépassant la fré- quence du générateur d'impulsions auriculaires. Par consé- quence, les intervalles d'avasion raccourcis des dépolari- sations ventriculaires de la seconde ligne de la figure 2a, sont déphasés par rapport aux intervalles d'évasion des im- pulsions de stimulation, et les circuits règlent en consé- quence cette fréquence de stimulation auriculaire. Dans un autre mode de fonctionnement, le circuit et le procédé selon l'invention traitent des tachycardies auriculaires. Il sera supposé une fréquence cardiaque stable de 80 battements par minute et une stimulation auri- culaire à la même fréquence. Si maintenant, la-fréquence intrinsèque du coeur augmente à 82 battements par minute, à chaque battement le circuit revient en phase et stimule le coeur avec une fréquence d'un cran supérieur, par exem- ple 85 battements par minute. Si la fréquence du coeur passe à 87 battements par minute, le circuit passe à 90 battements et attend à nouveau. Le circuit se met en phase avec le coeur dans un cycle d'accélération et attend ensuite que la fréquence ventriculaire augmente au diminue. Contrairement à l'augmentation progressive de la tachycardie physiologique, l'entrée en tachycardie patho- logique est brusque. Il sera supposé que la fréquence car- diaque est 70 battements par minute, et que brusquement, la fréquence du coeur passe à 120. La différence est 50 battements pariminute. Le stimulateur synchrone a besoin maintenant de dix phases consécutives pour arriver en phase, car à chaque phase il ne peut couvrir qu'une plage de par exemple cinq battements par minute d'augmentation de fréquence. Si une telle tachycardie soudaine se déve- loppe, le circuit continue la stimulation avec une fré- quence croissante et il ne peut être inhibé. La stimula- tion bouscule alors le coeur à différents intervalles de couplage et peut donc rompre la tachycardie. Le nombre des phases consécutives qui sont néces- saires pour revenir en phase peut donner une information sur la fréquence de la tachycardie; le fait que des phases consécutives sont nécessairesindique qu'une tachycardie 2471791 I pathologique est présente, indépendamment de sa fréquence réelle. La manière dont le circuit de la figure 1 réduit la fréquence de circulation auriculaire pour revenir à la fréquence minimale prédéterminée est illustrée sur la figure 2b. Il est supposé sur cette figure-que la fréquence de stimulation auriculaire a été augmentée jusqu'à 70 batte- ments par minute, par exemple, de la manière décrite en regard de la figure 2a. Chaque impulsion de déclenchement produite par l'oscillateur 10 est comptée dans le compteur 48. Tant que le compteur 48 n'est pas ramené au repos par un signal d'horloge résultant d'une onde R détectée, son contenu augmente jusqu'à ce qu'il atteigne une valeur pré- déterminée (3 dans l'exemple présent). A ce moment, le sé- lecteur 62 émet un signal qui est appliqué par le conduc- teur 60 à l'autre entrée de la porte ET 56, cette dernière laissant passer le signal par la porte OU 44 vers le comp- teur-décompteur 64. Ce signal d'horloge est appliqué par le conducteur 46 à l'entrée de mise au repos MAZ du comp- teur 48 pour rétablir le comptage initial. En même temps, le signal d'horloge est appliqué au compteur-décompteur 64 qui réagit en réduisant son contenu d'un nombre prédé- terminé. Le compteur-décompteur 64 se trouve dans son mode de décomptage car le signal (+/-) est au niveau bas. Le comptage suivant du compteurdécompteur 64 est décodé et converti et il augmente l'intervalle d'évasion du disposi- tif de temporisation de l'oscillateur 10. La fréquence qui en résulte du générateur d'impulsions de stimulation est représentée, par exemple à 65 battements par minute. La même séquence d'évènemvents se produit à nouveau, en l'ab- sence de complexes QRS dissociés ou ectopiques ou d'épi- sodes de tachycardie pendant un autre intervalle prédéter- miné, ce dont il résulte à nouveau la réduction du contenu du compteur-décompteur 64. Quand ce contenu atteint la- valeur correspondante à la fréquence minimale ou à l'inter- valle d'évasion de stimulation prédéterminé, le décodeur 54 réagit en produisant le signal MIN au niveau haut qui inhibe la porte ET 56 et interdit la production d'autres signaux d'horloge quand le contenu du compteur atteint le 247179.1 1 nombre prédéterminé. Le générateur d'impulsions reste à la fréquence minimale tant que le synchronisme auriculaire- ventriculaire est maintenu Dans le mode de traitement de la tachycardie, quand la tachycardie est interrompue, le circuit revient en phase avec le coeur et il ne se produit aucune autre aug- mentation de fréquence. Mais le circuit stimule encore le coeur à la fréquence à laquelle il était possible d'inter- rompre la tachycardie. Cette stimulation de l'oreillette à une fréquence élevée est un outil valable de thérapeu- tique dans la stabilisation post-tachycardie du rythme. Ensuite, quand le circuit réduit progressivement la fré- quence de stimulation auriculaire de la manière décrite en regard de la figure 2b, le coeur peut lentement se stabi- liser à sa fréquence initiale plus basse. Les-différentes fréquences et intervalles utilisés pour illustrer le principe de l'invention peuvent être mo- difiés à volonté. Par exemple, le sélecteur 62 peut être programmé pour réagir à tout comçiage prédéterminé du comp- teur 48. De même, le décodeur 54 et le convertisseur numé- rique-analogique 72 peuvent être réalisés pour. convertir le comptage du compteur-décompteur 64 en une variation prédéterminée de l'intervalle d'évasion du dispositif de temporisation de l'oscillateur 10.Les intervalles qui sont choisis pour les premier, second et troisième circuits monostables 26, 28 et 30 peuvent être également réglés à volonté. Dans le but d'illustrer l'invention, les nombres décimaux ont été utilisés pour spécifier des intervalles et des comptages mais il est bien entendu que l'invention peut être réalisée avec des circuits numériques qui im- posent une utilisation de systèmes de comptage binaire, ce dont il résulte que les fréquences de stimulation et les intervalles ne sont pas les nombres exacts des exemples. Les compteurs, sélecteurs, décodeurs, convertisseurs et oscillateurs peuvent tous être choisis parmi les circuits connus de mémorisation numérique et logique, de la manière bien connue. Ainsi, le stimulateur auriculaire synchronisé ven- triculaire représenté et décrit ci-dessus peut maintenir 2471791.1 ou rechercher le maintien du synchronisme de stimulation auriculaire-ventriculaire dans une large plage de fré- quences de stimulation. La fréquence de stimulation auri-- culaire peut être augmentée ou diminuée quand la fréquence ventriculaire détectée l'indique. Le circuit représenté peut être intégré dans un système de stimulation de tous les types qui ont été mentionnés. Grâce à sa simplicité, le circuit peut être réalisé facilement dans des stimula- teurs à la demande double entièrement programmables pos- sédant déjà la possibilité voulue de connexion auriculaire. et ventriculaire et l'oscillateur auriculaire, ainsi que l'étage - de sortie et l'amplificateur d'onde R. Bien entendu, de nombreuses modifications peuvent être apportées au mode de réalisation décrit et illustré à titre d'exemple nullement limitatif sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1 - Stimulateur cardiaque synchrone, caractérisé en ce qu'il comporte un générateur (10, 12) d'impulsions de stimulation auriculaire produisant des impulsions de stimulation qui sont appliquées à-l'oreillette à une fré- quence de stimulation auriculaire, un dispositif (20) de détection de dépolarisations cardiaques ventriculaires, un dispositif (16) de temporisation de l'intervalle entre des impulsions de stimulation auriculaire et de dépolari- sation ventriculaires et produisant un signal d'horloge quand des dépolarisations ventriculaires se produisent hors de synchronisme avec des impulsions de stimulation auriculaire, et un dispositif (24) de réglage de fré- quence de stimulation auriculaire réagissant au signal d'horloge en réglant la fréquence de stimulation auricu- laire afin de rétablir le synchronisme. 2 - Stimulateur selon la revendication 1, carac- térisé en ce que le dispositif (24) de réglage de fré- quence de stimulation auriculaire comporte un compteur de fréquence (64) qui mémorise un comptage de fréquence ledit générateur (10, 12) d'impulsions de stimulation auriculaire réagissant au oomptage mémorisé dans ledit compteur de fréquence en établissant la fréquence de sti- mulation auriculaire. J - Dispositif selon la revendication 2, caracté- risé en ce que ledit dispositif (24) de réglage de fré- quence de stimulation auriculaire comporte en outre un dispositif (54) qui augmente la fréquencede stimulation auriculaire en réponse à un signal d'horloge. 4 - Stimulateur selon la revendication 3, caracté- risé en ce que le dispositif qui augmente la fréquence de stimulation auriculaire comporte un premier compteur (48) réagissant à un signal d'horloge en produisant un sigfal de comptage, ledit compteur de fréquence (64) réagissant au signal d'horloge et au signal de comptage en augmentant le comptage de fréquence; jusqu'à une valeur- plus élevée pour établir une fréquence de stimulation auriculaire plus élevée. 2471791 1 - Stimulateur selon la revendication 4, caracté- risé en ce que ledit dispositif (24) de réglage de fré- quence de stimulation auriculaire comporte un dispositif. qui augmente et diminue la fréquence de stimulation auri- culaire, ledit premier compteur (48) réagissant à l'émis- sion d'une impulsion de stimulation auriculaire en comp- tant le nombre de ces impulsions produites entre des sig- naux d'horloge, ledit premier compteur réagissant au signal d'horloge en ramenant le comptage au repos, et ce compteur comportant en outre un sélecteur (62) réagissant à un certain comptage dans ledit premier compteur en pro- duisant un signal de décomptage, ledit compteur de fré- quence (64) réagissant-au signal d'horloge et au signal de comptage en diminuant-le comptage de fréquence, d'un comptage plus élevé à un comptage moins élevé pour établir une fréquence de stimulation auriculaire plus basse. 6 - Stimulateur selon la revendication 5, caracté- risé en ce que ledit sélecteur-réagit à un certain comptage dudit premier compteur (48) en produisant un signal de sortie, et comprenant en outre un circuit logique (40, 44) commandé par ledi4t signal de sortie pour produire un sig- nal d'horloge, ledit premier compteur réagissant audit signal d'horloge en ramenant son contenu à sa valeur ini- tiale. 7 - Stimulateur selon la revendication 2 ou 6, ca- ractérisé en ce que ledit compteur de fréquence (64) com- porte en outre un décodeur (54) réagissant au comptage de fréquence en produisant des signaux de commande de fré- quence maximale et minimale quand le comptage de fréquence atteint des valeurs qui établissent des fréquences maximale et minimale de stimulation auriculaire. - 8 - Stimulateur selon la-revendication 7, caracté- risé en ce que ledit circuit logique (40, 44) réagit aux- dits signaux de commande de fréquence maximale et minimale en inhibant la production de signaux d'horloge, respective- ment à la commande de l'amplificateur (20) de détection ventriculaire et du sélecteur (62). 9 - Stimulateur selon la revendication 1 ou-2, caractérisé en ce que ledit dispositif de détection com- 2471791 I porte un amplificateur de détection ventriculaire dont une première entrée est connectée au ventricule du coeur pour en recevoir des signaux électriques, un amplificateur qui amplifie et met en forme les signaux électriques dé- tectés et qui produit un signal de sortie, et dont une seconde entrée est commandée par ledit circuit temporisa- teur (16) pour inhiber la production dudit signal de sor- tie quand des dépolarisations ventriculaires apparaissent en synchronisme avec des impulsions de stimulation auri- culaire. - Stimulateur selon la revendication 9, carac- térisé en ce que ledit dispositif de temporisation (16) comporte un générateur (26, 28) de signaux de fourchette de blocage réagissant à la production des impulsions de stimulation auriculaire en produisant un premier signal de blocage pendant un premier intervalle prédéterminé pour interdire la réponse dudit amplificateur de détection ven- triculaire à l'impulsion de stimulation auriculaire pro- duite, et un second signal de blocage pendant un intervalle ultérieur pour interdire la réponse dudit amplificateur de détection à des dépolarisations ventriculaires déclen- chées par l'impulsion de stimulation auriculaire précé- dente, et un dispositif (32) qui applique des premier et second signaux de blocage à ladite seconde entrée. 11 - Stimulateur selon la revendication 10, carac- térisé en ce que ledit générateur (26, 30) de fourchette de blocage comporte un dispositif (28) commandé par 1'émis- sion des impulsions de stimulation auriculaire pour sépa- rer les premier et second intervalles par un troisième intervalle représentant un intervalle de retard physiolo- gique auriculaire-ventriculaire, et un dispositif qui réa- git à la fréquence de stimulation auriculaire en réglant le troisième intervalle en fonction de la fréquence. 12 - Stimulateur selon la revendication 11, caracté- risé en ce que ledit générateur de signaux de fourchette de blocage comporte un premier circuit multivibrateur monostable (26) déclenché par l'émission de l'impulsion de stimulation auriculaire pendant le premier intervalle, Z47179e I -un second circuit multivibrateur monostable (28) déclen- ché par l'émission de l'impulsion de stimulation auricu- laire pendant le troisième intervalle, un troisième cir- cuit multivibrateur monostable (30) déclenché par le retour au repos du second circuit multivibrateur mono- stable pendant le second intervalle, et une porte (32) qui transmet les signaux déclenchés des premier et troi- sième circuits monostables vers ladite seconde entrée du- dit amplificateur de détection ventriculaire. 13 - Procédé de stimulation cardiaque synchrone, caractérisé en ce qu'il consiste essentiellement à pro- duire (10, 12) des impulsions de stimulation auriculaire destinées à être appliquées à l'oreillette à une fréquence de stimulation auriculaire, à détecter (20) des dépolari- sations cardiaques ventriculaires, à temporiser (16) l'in tervalle entre des impulsions de stimulation auriculaire et des dépolarisations ventriculaires, et à régler (24) la fréquence de stimulation auriculaire quand les dépola- risations ventriculaires ne se situent pas dans un inter- valle de retard auriculaire-ventriculaire prédéterminé, suivant une impulsion de stimulation auriculaire. 14 - Procédé selon la revendication 13, caracté- risé en ce que le réglage de la fréquence de stimulation auriculaire consiste à augmenter la fréquence de stimula- tion auriculaire quand des dépolarisations ventriculaires sont détectées avant l'intervalle de retard auriculaire- ventriculaire prédéterminé. - Procédé selon la revendication 13, caracté- risé en ce que le réglage de la fréquence auriculaire consiste en outre à augmenter la fréquence de stimulation auriculaire quand des dépolarisations ventriculaires sont détectées après l'intervalle de retard auriculaire-ventri- culaire prédéterminé. 16 - Procédé selon la revendication 14 ou 15, caractérisé en ce qu'il consiste en outre à interdire que la fréquence de stimulation auriculaire dépasse une fréquence maximale. 17 - Procédé selon la revendication 13, caracté- risé en ce qu'il consiste en outre à ramener la fréquence 2471791 7 de stimulation auriculaire à sa fréquence prédéterminée à partir d'une fréquence augmentée quand des dépolarisa- tions ventriculaires suivantes se situent dans l'inter- valle de retard auriculaire-ventriculaire. 18 - Procédé selon la revendication 13, caracté- risé en ce qu'il consiste en outre à compter (48) des. im- pulsions de stimulation auriculaire, à produire (62) un signal d'horlogequand des dépolarisations ventriculaires sont détectées à un instant qui se situe à l'extérieur de la fourchettede retard auriculaire-ventriculaire prédéter- minée, le réglage de la fréquence de stimulation auricu- laire consistant en outre à réduire la fréquence de stimu- lation auriculaire lorsqu'un nombre prédéterminé d'impul- sions de stimulation auriculaire sont comptées après le dernier signal d'horloge. 19 - Procédé selon la revendication 18, caracté- risé en ce que le réglage de la fréquence de stimulation auriculaire consiste à augmenter la fréquence de stimula- tion auriculaire en réponse à un signal d'horloge. ' 20 - Procédé selon la revendication 18 ou 19, caractérisé en ce qu'il consiste en outre à interdire que la fréquence de stimulation auriculaire dépasse une fréquence maximale. 22 - Procédé selon la revendication 18, caracté- risé en ce qu'il consiste en outre à interdire que la di- minution de la fréquence de stimulation auriculaire passe au-dessous d'une fréquence minimale.