Brevet FR2453634A1 — publié le 19801107

L'invention a pour objet un procédé et un dispositif de calibrage endo-laryngo-trachéal, avantageusement mis en oeuvre pour le traitement ou la prévention de cicatrisations sténosantes se développant, au niveau de la filière laryngotrachéale, à la suite de lésions du larynx-et des premiers cen trimètres de la trachée cervicale qui lui font suite. Il est déjà connu de traiter ou prévenir de telles cicatrisations, qui sont néfastes du fait du rétrécissement de la filière ventilatoire qui en résulte, par différents procédés et dispositifs de calibrage endo-laryngo-trachéal. Selon l'un de ces procédés connus, des tubes creux ou pleins, de section circulaire et/ou triangulaire, sont introduits dans la filière laryngo-trachéale, ce qui présente, comme inconvénients, de développer des zones d'hyper-pression traumatisante et des zones d'hypo-pression de calibrage inefficace, du fait de la forme complexe de la filière laryngo-trachéale et de la rigidité pariétale des tubes. Selon un autre procédé connu, utilisant un matériel souple, une feuille de matière plastique, par. exemple une feuille de matière commercialisée sous le nom de marque "Silastic", est enroulée sur elle-même et introduite dans la filière laryngo-trachéale pour assurer son calibrage. Il est également connu d'utiliser à cet effet un doigtier de caoutchouc rempli de gaze ou de mèche. Comme la contention de ces dispositifs, doigtiers ou rouleaux,de feuille de plastique souple, est assurée par ancrage sur les parois de la filière laryngo-trachéale au moyen de fils de fixation, ce procédé présente l'inconvénient que la mise en place et le retrait des dispositifs de calibrage, parfois dans des situations d'urgence, nécessitent une endoscopie et une intervention chirurgicale sanglante. De plus, l'irrégularité microscopdque à la surface d'un doigtier en caoutchouc, ou l'irrégularité macroscopique que constitue la tranche de section de l'extrémité d'une feuille enroulée peut être responsable d'une mauvaise tolérance des muqueuses. Le problème à la base de la présente invention est de remédier à ces divers inconvénients, en proposant un procédé et un dispositif de calibrage endo-laryngo-trachéal qui tend à répondre au triple but de calibrage, de sécurité, et d'absence de iatrogénicité. A cet effet, le procédé de calibrage selon l'invention se caractérise en ce qu'il consiste à mettre en place, dans la filière laryngo-trachéale, des moyens plastiques déformables, dont la contention est assurée en suivant les voies respiratoires naturelles, par voie haute à l'aide d'un cathéter ressortant par un orifice narinaire, et/ou-par voie basse, à l'aide d'un cathéter ressortant par un orifice de trachéotomie, et à développer par ces moyens, sur l'ensemble de la surface des parois de la filière laryngo-trachéale, une équipression de calibrage, de valeur inférieure ou égale à la pression capillaire au niveau de ces parois. Le dispositif selon l'invention, pour la mise en oeuvre de ce procédé, se caractérise en ce qu'il comprend un ballonnet de forme générale cylindrique, dont le volume au repos est voisin du volume de la filière laryngo-trachéale que le dispositif est destiné à calibrer, l'enveloppe du ballonnet étant réalisée en une matière plastique déformable, de qualité médicale, et le ballonnet renfermant, en position dtutili- sation, un agent de pressurisation sous une pression telle que cet agent assure une équipression de calibrage sur les parois de la filière laryngo-trachéale, de valeur inférieure ou égale à la pression capillaire au niveau de ces parois. Par matière plastique de qualité médicale, il faut comprendre une matière plastique imputrescible et bien tolérée par les tissus. Cette matière plastique sera choisie aussi déformable et aussi peu élastique que possible, mais il est possible de palier un manque de plasticité ou un excès d'élasticité en utilisant un ballonnet préformé, selon une forme adaptée au relief anatomique de la filière laryngo-trachéale, et présentant un rétrécissement de section triangulaire à sommet antérieur correspondant au plan glottique. L'agent de pressurisation peut être constitué par un fluide, gazeux tel que l'air, ou liquide tel que du sérum physiologique, ou bien encore par un bloc de matière élastique, de type éponge, à faible pression d'expansion# Selon l'invention, le ballonnet se prolonge, à l'une au moins de ses extrémités, par un cathéter souple, destiné à assurer la contention du ballonnet, dans sa position d'uti lisation, ainsi que son ablation, après usage. Dans les modes de réalisation où l'agent de pressurisation est un fluide, l'un au moins des cathéters souples de contention est avantageusement creux et débouche à l'intérieur du ballonnet, pour permettre la mise sous pression de ce ballonnet et le contrôle de la pression de calibrage. Dans une autre forme de réalisation, le ballonnet enveloppe sur une certaine hauteur l'extrémité d'un cathéter semi-rigide, constituant une armature endo-luminale du ballonnet, ainsi qu'un moyen de contention et d'ablation par voie basse. Si l'agent de pressurisation est un fluide, le cathéter semi-rigide est creux et communique avec le ballonnet par 1' extrémité et/ou par des ouvertures latérales du cathéter. En cas de filière laryngo-trachéale de grande taille, il est possible de réaliser un calibrage à basse pression par ballonnet déformable équipressif, sans obstruer délibérérement la filière ventilatoire laryngo-trachéale. Ceci est obtenu au moyen d'un ballonnet entourant un tube de ventilation creux, du type sonde d' intubations. Suivant ce procédé, ce ballonet se différencie des ballonnets classiquement utilisés autour des sondes d'intubations par son but. Le ballonnet laryngo-trachéal selon l'invention a pour but guider la cicatrication de lésions laryngo-trachéales, alors que classiquement les ballonnets- strictement endo-trachéaux ont pour but d'assurer l'étanchéité aux gaz de la ventilation L'invention sera mieux comprise à l'aide des exemples pariculiers de réalisation qui seront à présent décrits, à titre non limitatif, en référence aux figure annexées, ou - la figure 1 est une vue schématique selon une coupe sagittale du ballonnet positionné dans la filière laryngotrachéale, - la figure 2 est une section de cette filière, au niveau du plan glottique, - la figure 3 est une coupe frontale de cette même filière, dans laquelle est positionné un ballonnet-préformé, - les figures 4,5 et 6 sont des vues analogues à la figure 1, représentant les différentes étapes de la mise en place du ballonnet, soit par voie haute, soit par voie basse, - la figure 7 représente en coupe une variante de réalisation du ballonnet porté par un cathéter semi-rigide, - la figure 8 est une vue analogue à la figure 1, représentant la mise en place d'un ballonnet analogue à celui de la figure 7, - et la figure 9 est une vue analogue à la figure 1, représentant un mode de réalisation de ballonnet n'obstruant pas totalement les voies respiratoires. En référence aux figures 1 et 2, le dispositif de calibrage est constitué d'un ballonnet 1, de forme générale cylindrique, qui est disposé, en position d'utilisation, dans la filière laryngo-trachéale. L'enveloppe 2 du ballonnet 1 est réa- lisée en une matière plastique telle que celle commercialisée sous le nom de marque "Silastic", qui est très déformable, peu élastique et de qualité médicale. Le ballonnet 1 renferme un fluide 3 sous pression, ce fluide pouvant être un gaz, par exemple de l'air, ou un liquide, par exemple du sérum physiologique, qui assure sur l'ensemble de la surface pariétale de la filière laryngo-trachéale une équipression de calibrage. Ceci est obtenu en donnant au ballonnet 1, un volume, au repos, voisin du volume de la filière laryngo-trachéale à calibrer.La pression de remplissage du fluide sera choisie de sorte que l'équipression de calibrage, exercée par le ballonnet 1 déformé et épousant les formes des parois, soit inférieure ou au plus égale à la pression capillaire, au niveau de ces parois, ce qui permet d'éviter les hyper-pressions nocives. Il est à remarquer que le ballonnet 1 peut etre mis sous pression, à une valeur déterminée, lors de la fabrication ou avant sa mise en place dans la filière à calibrer, ou, au contraite, après sa mise en place dans la filière laryngotrachéale. Dans cette dernière solution, le remplissage du ballonnet s'effectue au travers d'un ou deux cathéters creux, qui assurent également la contention du ballonnet 1, comme il sera expliqué plus en détail ci-après.Ces cathéters creux, débouchant à l'intérieur du ballonnet par leurs extrémités 4 et 5, permettent un contrôle continu de la pression de calibrage, et son éventuelle modification. En particulier, si l'enveloppe 2 du ballonnet 1 est quelque peu perméable au fluide, par exemple à l'air, il est aisé de rétablir, en cours de traitement, la pression de calibrage convenable. Dans une autre forme de réalisation, le ballonnet 1 renferme, non pas un volume de fluide sous pression, mais un volume d'un matériau élastique, de type éponge, exerçant en permanence contre l'enveloppe 2 la pression souhaitée, et introduit lors de la fabrication du ballonnet 1. Ce volume d'éponge peut être constitué d'une ou de plusieurs charges de matériaux de type éponge, ayant des caractéristiques élastiques différentes, les charges étant choisies et assemblées en fonction de la pression désirée. Quelle que soit la nature de l'agent de pressurisation contenu par le ballonnet 1, il est également possible de recourir à un ballonnet 1 préformé, comme cela est représenté sur la figure 3. La forme du ballonnet 1 est adaptée au relief anatomique de la filière laryngo-trachéale, le ballonnet 1 présentant un rétrécissement 6 dont la section peut correspondre à celle du plan glottique,c'est-à-dire triangulaire à sommet antérieur. La contention du ballonnet 1 peut etre simple ou double, c'est-à-dire assurée respectivement par un seul ou par deux cathéters, prolongeant le ballonnet à l'une ou à chacune de ses extrémités. Ces cathéters peuvent être creux, en particulier si un fluide 3 doit remplir le ballonnet 1, dont la pression de calibrage pourra ainsi être aisément contrôlée, ou bien pleins, si le ballonnet 1 renferme un bloc d'éponge. Dans ce dernier cas, les cathéters peuvent se présenter sous la forme de simples fils. En référence aux figures 4 à 6, on décrira ciaprès la mise en place d'un ballonnet 1, dont agent de pressurisation est un fluide 3, le ballonnet étant prolongé à chacune de ses extrémités par un cathéter souple et creux. Selon que la mise en place s'effectue par voie haute (figure 4) ou par voie basse (figure 5), soit on introduit le#cathéter 7 par la bouche, et on le fait glisser de haut en bas entre l'oropharynx et l'orifice de trachéotomie 9, par lequel on le fait ressortir grâce à une paire de pinces 10, soit on introduit le cathéter 8 par l'orifice de trachéotomie 9, et on le fait glisser de bas en haut jusqu'à pouvoir, grâce aux pinces 10, le faire ressortir par la bouche. Puis, par traction, soit sur le cathéter 7, soit sur le cathéter 8, on amène le ballonnet 1 à son emplacement de calibrage.A la suite de quoi, comme représenté sur la figure 6, on attache la partie du cathéter 8 ressortant par la bouche à un fil 11, dont l'extrémité est introduite dans la bouche et ressort par un orifice narinaire 12, de sorte que par traction sur le fil 11, le cathéter 8 est amené à suivre les voies respiratoires naturelles hautes et ressort par l'orifice narinaire 12, tandis que l'autre cathéter 7, descendant dans la trachée, ressort par l'orifice de trachéotomie 9. La fixation sur la peau du patient, par exemple au moyen de pansements adhésifs, des parties des cathéters 7 et 8, ressortant respectivement de l'orifice de trachéotomie 9 et de l'orifice marinaire 12, assure la contention du ballonnet 1. Un repère, fixé sur chacune de ces parties des cathéters 7 et 8, permet de vérifier l'absence de déplacement du ballonnet 1 au cours du traitement. L'ablation du ballonnet 1 s'effectue après libération cutanée des cathéters 7 et 8, par traction sur l'un d'entre-eux, par voie haute pharyngée, ou par voie basse en empruntant l'orifice de trachéotomie 9. Il est à remarquer que la mise en place du ballonnet 1 peut être réalisée au cours d'un simple examen laryngoscopique, d'une trachéotomie ou d'une intervention chirurgicale laryngo-trachéale. Cette double contention, par voies haute et basse, est particulièrement indiquée en cas d'utilisation d'un liquide comme agent de pressurisation, ou en cas de calibrage à pression pariétale faible. Mais, étant donné que les déplacements secondaires ou accidentels du ballonnet 1 se font essentiellement vers le haut, du fait des efforts de toux du patient, une simple contention basse peut s'avérer suffisante. Sur la figure 7, on a représenté un dispositif particulièrement adapté à cet effet : le ballonnet 1 enveloppe, sur une certaine hauteur, la portion d'extrémité 14 d'un cathéter creux semi-rigide 13, auquel le ballonnet 1 est solidarisé par l'extrémité 15 de son enveloppe 2. Le cathéter 13 débouche dans le ballonnet 1 par son extrémité 16 ainsi que par des ouvertures latérales 17 ménagées dans la portion 14. Ces différences ouvertures permettent permettent, soit la mise sous pression du ballonnet 1 par un fluide introduit par le cathéter 13, soit l'-é- quilibre des pressions interne et externe du ballonnet 1 au repos, si ce dernier renferme un bloc d'éponse assurant la mise en pression en position d'utilisation . Un tel cathéter 13 réalise une armature endo-luminale du ballonnet 1, et facilite à la fois la mise en place et la contention de ce dernier, comme cela est représenté sur la figure 8. La technique de calibrage décrite en référence aux figures 1 à 8 obstrue délibérément la filière ventilatoire laryngo-trachéale, et impose donc une trachéotomie pendant la durée du traitement, pour palier à son inconvénient ventilatoire. Cependant, elle présente l'avantage non négligeable d'assurer une alimentation sans fausse route alimentaire. Cette caractéristique lui permet de pouvoir être également proposée comme moyen permettant d'-éliminer les fausses routes salivaires chez des patients trachéotomisés présentant des trouble de la déglutition. Cependant, si la filière laryngo-trachéale est de grande taille, il est possible de réaliser un calibrage à basse pression, c'est à dire, comme précédemment, à une pression inférieure ou au plus égale à la pression capillaire, au moyen d'un ballonnet déformable et équipressif tel que représenté sur la figure 9. Dans cette réalisation, le ballonnet 1 entoure un tube creux 18 permettant la ventilation par les voies naturelles. Le tube de ventilation 18 et le ballonnet 1~sont concentriques, et la contention du ballonnet 1 est assurée soit par sa solidarition au tube de ventilation 18 soit, de façon indépendante, par un cathéter 19 ressortant parallélement au tube de ventilation 18 par l'orifice narinaire 12. Le procédé et les dipositifs selon la présente invention seront avantageusement mis en oeuvre pour assurer le traitement et la prévention de toute lésion laryngo-trachéale comportant une solution de continuité de la muqueuse, d'origine virale ou bactérienne, traumatique, accidentelle ou iatrogène, en particulier post-intubation et post-opératoire. La persistance d'une dynamique du plan glottique, permise par le calibrage à basse pression, prévient les ankyloses crico-aryténoidienne. L'invention permet également de traiter les lésions laryngo-trachéales inflammatoires pures, lorsque l'on craint l'organisation fibreuse d'un oedème pariétal. REVENDICATIONS 1/ Procédé de calibrage endo-laryngo-trachéal, caractérisé en ce qu'il consiste à mettre en place, dans la filière laryngo-trachéale, des moyens plastiques déformables, dont la contention est assurée en suivant les voies respiratoires naturelles, par voie haute à l'aide d'un cathéter ressortant par un orifice narinaire, et/ou par voie basse, à l'aide d'un cathéter ressortant par un orifice de trachéotomie, et à développer par ces moyens, sur l'ensemble de la surface des parois de la filière laryngo-trachéale, une équipression de calibrage, de valeur inférieure ou égale à la pression capillaire au niveau de ces parois. 2/ Dispositif de calibrage endo-laryngo-trachéal, caractérisé en ce qu'il comprend un ballonnet de forme générale cylindrique, dont le volume, au repos est voisin du volume de la filière laryngo-trachéale que le dispositif est destiné à calibrer, l'enveloppe du ballonnet étant réalisée en une matière plastique déformable, de qualité médicale, et le ballonnet renfermant, en position d'utilisation, un agent de pressurisation sous une pression telle que cet agent assure une équipression de calibrage sur les parois de la filière laryngo-trachéale, de valeur inférieure ou égale à la pression capillaire au niveau de ces parois. 3/ Dispositif selon la revendication 2, caractérisé en ce que le ballonnet est préformé, selon une forme adaptée au relief anatomique de la filière laryngo-trachéale, et présente un rétrécissement de section triangulaire à sommet antérieur correspondant au plan glottique. 4/ Dispositif selon l'une des revendications 2 et 3, caractérisé en ce que l'agent de pressurisation est constitué par un fluide, gazeux tel que l'air, ou liquide tel que du sérum physiologique. 5/ Dispositif selon l'une des revendications 2 et 3, caractérisé en ce que l'agent de pressurisation est constitué par un-bloc de matière élastique, de type éponge à faible pression d'expansion. 6/ Dispositif selon l'une des revendications 2 à 5, caractérisé en ce que le ballonnet se prolonge à l'une au moins de ses extrémités, par un cathéter souple destiné à assu rer la contention du ballonnet, dans sa position d'utilisation, et son ablation. 7/ Dispositif selon la revendication 6 telle que rattachée à la revendication 4, caractérisé en ce que l'un au moins des cathéters souples de contention est creux et débouche à l'intérieur du ballonnet, pour permettre la mise sous pression de ce ballonnet et le contrôle de la pression de calibrage. 8/ Dispositif selon l'une des revendications 2 à 5, caractérisé en ce que le ballonnet enveloppe sur une certaine hauteur, l'extrémité d'un cathéter semi-rigide, constituant une armature endo-luminale du ballonnet, ainsi qu'un moyen de contention et d'ablation par voie basse. 9/ Dispositif selon la revendication 8, caractérisé en ce que le cathéter semi-rigide est creux et communique avec le ballonnet par son extrémité et/ou par des ouvertures latérales. 10/ Dispositif selon la revendication 5y caractérisé en ce que le ballonnet entoure un tube de ventilation creux, qui traverse les deux extrémités du ballonnet.