Brevet FR2440201A1 — publié le 19800530

La présente invention concerne un stimulateur cardiaque destiné au traitement des tachycardies. Des stimulateurs implantables ont permis d'obtenir quelques succès dans le traitement des tachycardies. Etant donné que la fonction essentielle de la plupart des stimulateurs est de maintenir la fréquence cardiaque à une valeur minimale ou au-dessus, des circuits différents ou des modes différents de fonctionnement sont généralement nécessaires pour le traitement des tachycardies. D'une façon générale, deux modes de fonctionnement ont été proposés : l'utilisation de trains d'impulsions à haute fréquence et l'utilisation d'une stimulation asynchrone, ou à fréquence fixe. Une manière par laquelle des tachycardies'par retour peuvent commencer se présente lorsqu'une impulsion auriculaire prématurée conduite normalement vers le ventricule peut revenir à la région supraventriculaire par conduction rétrograde, par l'intermédiaire d'un circuit auxiliaire, en provoquant une autre dépolarisation auriculaire. La répétition continue de ce cycle par cette boucle de retour conduit à un rythme inversé. L'interruption de ce rythme peut se faire par un battement prématuré, temporisé de façon appropriée, interférant avec la propagation de l'impulsion dans la boucle de retour. La circulation de l'impulsion de retour peut alors s'arrêter en raison du tissu réfractaire rencontré dans le circuit de retour.Si le stimulateur peut appliquer l'impulsion correctement temporisée par une électrode qui accède au circuit de retour, ltétat réfractaire des tissus peut être créé en avant de l'impulsion en circulation, interrompant ainsi le cycle répétitif de tachycardie. En général, il n'existe qu'un court intervalle de temps dans chaque cycle, c'est à dire une fourchette de temps étroite, pendant lequel un battement prématuré est efficace pour interrompre la tachycardie. Une technique antérieure consiste à utiliser un stimulateur qui délivre un train d'impulsions à haute fréquence pendant un intervalle de temps prédéterminé suivant un battement pour couvrir la fourchette de temps critique et fournir ainsi l'impulsion nécessaire pour interrompre le cycle de tachycardie. Bien que cette technique convienne dans de nombreux cas, elle ne peut malheureusement être appliquée à certaines catégories de malades pour lesquels le train d'impulsions peut être dangereux. Une autre technique antérieure consiste à utiliser un stimulateur du type à la demande qui passe à un mode asynchrone ou à fréquence fixe pour traiter les tachycardies. Dans un mode asynchrone, la relation de phase variable entre les impulsions de stimulation et les battements de tachycardie est telle que dans une courte période, une impulsion asynchrone apparat à l'instant critique pour interrompre la tachycardie et ensuite, la stimulation normale à la demande peut être reprise. Un procédé de traitement des tachycardies par stimulation asynchrone implique l'utilisation d'un stimulateur implanté du type à la demande qui peut passer au fonctionnement asynchrone en plaçant un aimant extérieur au-dessus de cette unité. Cette technique est évidemment d'une utilité limitée car elle dépend du fait que le malade peut reconnattre la tachycardie et déclencher le traitement, et le risque existe que le malade soit dans l'incapacité de le faire quand la tachycardie apparat. Une autre technique consiste à utiliser un stimulateur à la demande implanté comportant des circuits qui détectent un rythme tachycardique et qui passe alors automatiquement à une stimulation à fréquence fixe pendant la durée de la tachycardie.Bien que cette technique se soit avérée utile, des problèmes potentiels existent encore dans différents domaines. Le choix de la région du coeur où sont placées les électrodes peut poser un problème dans certains cas et un retour indésirable à une stimulation à fréquence fixe à l'apparition d'un seul battement prématuré ou d'un petit nombre de ces battements peut aussi poser des problèmes. Dans le but de résoudre ces problèmes ainsi que d'autres l'invention concerne un stimulateur cardiaque destiné au traitement des tachycardies, comprenant des bornes de connexion au coeur d'un malade pour délivrer une stimulation auriculaire et ventriculaire aux cavités correspondantes, un générateur qui délivre à ses bornes des impulsions électriques de stimulation auriculaire et ventriculaire sur une base répétitive dans un mode de fonctionnement asynchrone, et un dispositif de détection de tachycardie et de commande qui détecte les battements du coeur du malade et qui permet de délivrer les impulsions dans le mode de fonctionnement asynchrone en réponse à une fréquence cardiaque supérieure à une valeur prédéterminée. Selon un autre aspect de l'invention, des dispositions sont prises pour détecter un état de tachycardie pour permettre un fonctionnement asynchrone, sur la base de l'apparition d'un nombre prédéterminé de battements cardiaques avec des intervalles d'échappennent inférieurs à une durée prédéterminée. Selon un autre aspect encore de l'invention,un hystérésis au changement de mode est prévu dans la détection de tachycardie et la commande de manière à imposer qu'un plus long intervalle d'échappement soit détecté pour sortir du mode asynchrone que pour y entrer, afin de compenser le masquage possible de battementsdétectésen raison de la période réfractaire ou insensible des filtres ou amplificateurs de détection des battements cardiaques. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaitront au cours de la description qui va suivre. Aux dessins annexés, donnés uniquement à titre d'exemple nullement limitatif la figure 1 est un schéma simplifié d'un stimulateur selon l'invention, et la figure 2 est un schéma des circuits de détection de tachycardie et de commande du stimulateur de la figure 1. La figure 1 est donc un schéma simplifié d'un double stimulateur auriculaire-ventriculaire à la demande selon l'invention. La référence 10 désigne un circuit doscilla- teur auriculaire et la référence 20 désigne un circuit oscillateur ventriculaire. Ces oscillateurs ou générateurs d'impulsions sont réalisés de la manière généralement connue dans la technique antérieure pour produire des impulsions électriques de stimulation, en relation séquentielle, afin de stimuler respectivement les cavités supérieures et inférieures du coeur. L'oscillateur10 produit des impulsions et les délivre aux bornes 13 et 14 par un transformateur 11 et des condensateurs de couplage 12.Des conducteurs portant des électrodes, non représentées, dtun type généralement connu, sont utilisés pour connecter les bornes 13 et 14 aux oreillettes du coeur. Des diodes 15 sont prévues pour protéger les circuits dans le cas où ils sont exposés à des courants de défibrillation. L'oscillateur 20 délivre des impulsions de sortie aux bornes 23 et 24 par les conducteurs 21 et les condensateurs de couplage 22. Des diodes de protection 25 sont également prévues. En utilisation, des conducteurs portant des électrodes, du type généralement connu, connectent les bornes 23 et 24 au ventricule du coeur. La borne 24 est également utilisée pour détecter les impulsions en mode à la demande et en tachycardie, et elle est donc connectée par un conducteur 30 à un filtre d'onde 31. Le filtre 31 est réalisé de manière à réagir au complexe QRS de 1' électrocardiogramme indiquant une dépolarisation ventriculaire et pour passer les signaux qui la représentent tout en supprimant la partie sonde T de l'électrocardiogram me. En pratique, il réagit également aux impulsions de sortie de l'oscillateur ventriculaire même si elles se trouvent à extérieur de la bande normale de fréquence du filtre, car ces impulsions ont une amplitude qui dépasse celle des signaux cardiaques de 60 dB ou davantage.La sortie du filtre 21 est connectée par un conducteur 32 à entrée de lampli- ficateur QRS 33. Bien que le filtre 31 et l'amplificateur 33 soient représentés par des cases séparées à titre d'illustration sur la figure 1, il est évident que les deux fonctions peuvent être combinées en un même circuit comprenant des filtres actifs. La réalisation des filtres et des amplificateurs d'onde ORS est généralement connue dans cette technique et les circuits spécifiques ne sont pas concernés par l'invention, dans la mesure où un rendement raisonnable est obtenu et où la période réfractaire du filtre ou de l'amplificateur est connue et de préférence raisonnablement courte, comme cela sera expliqué plus en détails par la suite. La sortie de l'amplificateur 33 est connectée par un conducteur 34 à l'entrée d'un circuit 50 qui représente le circuit de détection de tachycardie et de commande. Un mode de réalisation de ce circuit 50 sera décrit plus en détails en regard de la figure 2. Comme le montre la figure 1, le circuit de commande 50 reçoit également un signal d'entrée par un conducteur 35 et délivre un signal de sortie sur un conducteur 51. Le conducteur 51 est connecté à la fois à loscillateur auriculaire 10 et à l'oscillateur ventriculaire 20 et il a pour fonction de commander leur retour dans le mode de fonctionnement à la demande.Un conducteur 26 relie l'oscillateur 20 à l'oscillateur 10 pour la mise au repos de ce dernier après l'émission d'une impulsion de stimulation ventriculaire de manière à maintenir un synchronisme correct de la stimulation auriculaire-ventriculaire, comme cela est bien connu. La figure 1 montre également un circuit 40 de commande de programmation. Ce circuit comporte une antenne à haute fréquence ou une bobine captrice 41 destinée à recevoir des signaux extérieurs de programmation, et plusieurs sorties pour programmer les fréquences, les temporisations et les modes de fonctionnement du dispositif. Le conducteur 35 provenant du circuit de commande 40 fournit le signal d'autorisation au circuit 50 de détection de tachycardie et de commande, comme cela sera expliqué plus en détails par la suite, pour autoriser ou interdire la double fonction à la demande. Les conducteurs 42 et 43 représentent chacun plusieurs sorties de programmation des constantes de temps voulues des oscillateurs 10 et 20.La réalisation et le fonctionnement du circuit de programmation 40 et la manière dont il commande la temporisation des oscillateurs 10 et 20 sont décrits plus en détails dans la demande de brevet des Etats-Unis d'Amérique n0 874 532, déposée le 2 février 1978 au nom de la Demanderesse. Des contacts magnétiques 44 et 45 à lames souples sont également prévus de préférence pour être actionnés par un aimant extérieur qui peut autre placé au-dessus du stimulateur implanté, d'une manière déjà bien connue. Le contact 44 est normalement ouvert et il est connecté entre la borne positive 46 de la batterie et le circuit de programmation 40 pour permettre la commande de ce dernier quand l'aimant est en place. Le contact 45 est normalement ouvert et, lorsqu'il est fermé, il bloque l'amplificateur ORS 33 par le conducteur 47. La mancuvre du contact 45 par un champ magnétique extérieur bloque l'amplificateur 33 et interdit la fonction normale à la demande du stimulateur pour permettre son essai après l'implantation, d'une manière bien connue.Il faut noter que des conducteurs sont également prévus pour fournir à d'autres circuits l'alimentation de la batterie du stimulateur, mais ces conducteurs ne sont pas représentés sur la figure 1 pour simplifier. La figure 2 représente un mode de réalisation du circuit de commande 50 de la figure 1. La borne positive de la batterie est connectée au conducteur 46 pour alimenter les circuits de la manière expliquée ci-dessus et sa borne négative est connectée aux parties du circuit indiquées par le symbole de masse 52. Le signal d'entrée du circuit de commande 50 est reçu sur le conducteur 34 connecté au conducteur d'alimentation positive 46 par des résistances 53 et 54 en série. Le point commun entre les résistances 53 et 54, désigné par 55, est connecté à la base d'un transistor PNP 56. L'émetteur du transistor 56 est connecté à une dérivation du conducteur d'alimentation 46 et son collecteur est connecté à un conducteur 57 connecté lui-même à la masse 52 par des résistances 61 et 62 en série. Le point commun 63 entre ces résistances est connecté à la base d'un transistor NPN 60 dont l'émetteur est également connecté à la masse.Un circuit temporisateur RC constitué par une résistance 64 et un condensateur 65 est connecté entre le conducteur d'alimentation positive et la masse et le point commun entre ces composants, désigné par 66, est connecté au collecteur du transistor 60 ainsi quà la base du transistor 67. Le transistor 67 est un transistor NPN dont le collecteur est connecté par un conducteur 70 à une résistance 71 connectée à la borne d'alimentation positive. L'émetteur du transistor 67 est connecté en commun avec l'émetteur dun autre transistor NPN 72, et ces deux émetteurs sont connectés à la masse par une résistance 73. Le collecteur du transistor 72 est connecté à la borne d'alimentation positive. La base du transistor 2 est connectée au conducteur 46 d'alimentation positive par des résistances 74 et 76 en série avec un transistor à effet de- champ 77, ainsi qu'à la masse par une résistance 78. La grille du transistor 77 est connectée au conducteur 35 provenant du circuit de programmation. Un autre transistor à effet de champ 80 est prévu, avec son drain et sa source connectés en parallèle avec le transistor 77 et la résistance 76, entre le conducteur 46 et le point commun 75. L'émetteur d'un transistor PNP 81 est connecté au conducteur 46 et sa base est connectée au conducteur 70. Le collecteur du transistor 81 est connecté à la masse par un conducteur 82 et une résistance 83. Le circuit comporte également un compteur en circuit intégré, désigné par 84. L'entrée de mise au repos est connectée au conducteur 82 et la sortie de comptage 6 est connectée au conducteur 85 dont une dérivation est reliée à la grille du transistor à effet de champ 80 et une autre dérivation est reliée à l'entrée CE d'autorisation d'horloge du compteur 84, Une connexion avec la batterie est également prévue, mais n'est pas représentée sur la figure 2 pour simplifier. Le conducteur 85 est également connecté par une résistan- ce 86 à la base d'un transistor NPN 87. L'émetteur de ce transistor est connecté à la masse et son collecteur est relié à la base deun transistor 90 par un conducteur 88. Le conducteur 57 est également relié à la base du transistor 90 par une résistance 89. L'metteur du transistor NPN 90 est connecté à la masse et son collecteur est connecté au conducteur 51. Une dérivation du conducteur 51 est ramenée à lten- trée d'horloge du compteur 84. Comme le montre la figure 1, le conducteur 51 aboutit également aux entrées de mise au repos des oscillateurs 10 et 20. Dans le présent mode de réalisation, le conducteur 51 est connecté, de préférence par d'autres éléments de commutation, non représentés, au point commun entre la résistance 91 et le condensateur 92 de temporisation, représentés en pointillés sur la figure 2, pour en commander la décharge et la recharge. Le fonctionnement du stimulateur selon l'invention sera maintenant expliqué en regard des figures 1 et 2. Dans le cas normal, le stimulateur fonctionne comme un stimulateur courant du type à la demande séquentiel, auriculaire-ventriculaire. A l'apparition d'une impulsion de stimulation ou dtun battement cardiaque spontané, les deux oscillateurs 10 et 20 sont ramenés au repos et commencent ltécoulement de leurs intervalles d'échappement prqgramnés et prédéterminés. Si un battement cardiaque spontané apparatt avant la fin de lin- tervalle d'échappement, il est détecté par le filtre 31 et il est utilisé pour ramener au repos les oscillateurs 10 et 20. Si le battement cardiaque spontané n'est pas reçu avant la fin de l'intervalle d'échappement des oscillateurs ,indiquant que le rythme naturel est trop lent ou que des signaux naturels manquent, l'oscillateur auriculaire et l'oscilla- teur ventriculaire sont déclenchés successivement pour stimuler la cavité supérieure et la cavité inférieure du coeur. Un rythme cardiaque minimal est ainsi établi par le stimulateur, mais si la fréquence des battements spontanés est suffisamment rapide, les oscillateurs sont continuellement ramenés au repos et aucune impulsion de stimulation n'est produite. Comme cela a déjà été indiqué, dans le présent mode de réalisation, l'intervalled' échappement et à la fréquence minimale correspondante des battements par minute ainsi que le retard entre les impulsions auriculaire et ventriculaire peuvent être commandés par le dispositif de programmation 40, bien que cette commande ne soit pas essentielle pour l'invent ion. La manière dont un signal cardiaque détecté est utilisé pour ramener au repos les oscillateurs est décrite ci-après. Le signal reçu du coeur par l'électrode ventriculaire est appliqué par les bornes 23 et 24 et le conducteur 30 au filtre 31 et à l'amplificateur 33. Si l'on suppose que lam- plificateur 33 est alimenté, l'apparition d'un battement se présente sur le conducteur 34 sous forme d'une impulsion négative, comme indique la forme d'onde 100 sur la figure 2. En l'absence de cette impulsion, le transistor 56 est bloqué car la tension positive de la batterie +V est appliquée à son émetteur et à sa base. A l'apparition de l'impul- sion sur le conducteur 34, un diviseur de tension est établi par les résistances 54 et 53, produisant une chute de tension à la base du transistor 56 qui est ainsi débloqué. La tension sur le conducteur 57 passe alors du potentiel de la masse au voisinage de la tension positive en produisant une impulsion positive représentée par la forme d'onde 101. Cette impulsion débloque le transistor 90 qui place le conducteur 51 au potentiel de la masse. Les circuits temporisateurs des oscillateurs 10 et 20 sont ramenés au repos, comme cela a déjà été expliqué. La détection de tachycardie et la commande selon l'invention se font de la manière suivante. Tout d'abord, dans un stimulateur programmable tel que celui de la figure 1, le circuit 50 de détection de tachycardie et de commande est autorisé par un signal lt 1 ou tension positive de la batterie sur le conducteur 35. Comme le montre la figure 2, ce signal débloque le transistor à effet de champ 77, fermant ainsi le circuit vers la base du transistor 72. Si le signal d'autorisation sur le conducteur 35 est absent, la fonction de commande est inhibée. A l'apparition d'une impulsion 100 et à l'émission de l'impulsion 101, de la manière décrite ci-dessus, le transistor 60 est momentanément débloqué par une impulsion positive sur le conducteur 63. Quand le transistor 60 est débloqué, un circuit de décharge est fermé pour le condensateur 65. A la fin de l'impulsion, le transistor 60 est bloqué et le condensateur 65 commence à se recharger par la résistance 64. Après avoir été ramenée à zéro, la tension sur le conducteur 66 augmente de façon exponentielle jusqu'a ce qu'elle soit ramenée à zéro par le transistor 60 à ltappari- tion de l'impulsion d'entrée suivante sur le conducteur 34. La résistance 64 et le condensateur 65 conjointement arec un commutateur de détection de tension, constituent les éléments essentiels de temporisation pour la détection de tachycardie. Les transistor f7 et 72 avec leurs circuits associés remplissent une fonction de comparaison de tension et de commutation. Quand le transistor à effet de champ 77 est débloqué, de la manière décrite ci-dessus, un circuit est fermé par les résistances 76, 74 et 78 pour établir une référence de tension sur le conducteur 79 qui est connecté à la base du transistor 72. Quand les deux transistors 67 et 72 sont bloqués et à partir d'un état de repos avec une tension pratiquement nulle sur le conducteur 66, la tension commence à augmenter quand le condensateur 65 se charge. A moins que cette tension soit ramenée à zéro, elle dépasse éventuellement la tension à la base du transistor 72, de sorte que le transistor 67 est débloqué.Quand cela se produit, la chute de tension aux bornes de la résistance de charge 71 réduit suffisamment la tension surle conducteur 70 pour débloquer le transistor 81 qui produit à son collecteur une impulsion de sortie positive, sur le conducteur 82, représentée par la forme d'onde 103. Mais si des impulsions d'entrée successives sur le conducteur 34 apparaissent à une fréquence élevée, la tension sur le conducteur 66 est ramenée à zéro avant d'atteindre la tension du conducteur 79 et le transistor 67 reste bloqué de sorte qu'aucune impulsion n'est produite sur le conducteur 82. Les résistances qui établissent la référence de tension sur le conducteur 79 et les valeurs de la résistance 64 et du condensateur 65 déterminant la constante de charge peuvent être choisies de manière à obtenir l'intervalle voulu d'échappement.Dans le présent mode de réalisation, les ;;,omposants sont choisis de manière à changer l'état du transistor 67 si l'intervalle d'echapxnent entre des battements successifs dure 400 millisecondes ou davantage, correspondant à une fréquence cardiaque de 150 battements par minute ou moins. En stimulation normale à la demande, le compteur 84 progresse à chaque battement cardiaque détecté. Ce résultat est obtenu en reliant la sortie du transistor 90 à entrée d'horloge du compteur 84 par une dérivation du conducteur 51. La même impulsion qui fait progresser le compteur 84 ramène à zéro la tension aux bornes du condensateur 65 pour en déclencher un nouveau cycle de charge. Si la fréquence cardiaque du malade se situe dans la plage normale inférieure à 150 battements par minute, ou toute autre limite qui peut être établie, la constante de temps est écoulée avant la mise à zéro par le battement cardiaque suivant et une impulsion est appliquée sur le conducteur 82 de la manière décrite cidessus, pour ramener au repos le compteur 84.Ainsi, avec des battements cardiaques stimulés ou spontanés à une fréquence inférieure à la fréquence prédéterminée, le compteur 84 passe continuellement à H 1 n et à "0" et les sorties de comptage supérieures à la première, y compris la sortie de comptage 6 apparaissant sur la figure 2, restent à l'état logique non Si des battements cardiaques successifs apparaissent à des intervalles inférieurs à 400 millisecondes, le condensateur 65 est déchargé suffisamment vite pour qu'aucune impulsion de mise au repos ne soit délivrée au compteur, de sorte que le battement suivant fait passer ce compteur jusqu'à la position 2.Si le battement qui suit apparat après un intervalle d'échappement supérieur à 400 millisecondes, indiquant que le battement précédent était simplement un battement prématuré, le compteur est ramené au repos. Si un rythme de tachycardie est déclenché, ltapparition de cinq impulsions successives suivant chacune l'impulsion précédente de moins de 400 millisecondes fait passer le compteur 84 jusqu'à la position 6, et un état logique n 1 n apparat sur le conducteur 85. A ce moment, le circuit de commande fait passer le stimulateur en mode asynchrone, bien qu'il soit évident qu'un nombre inférieur ou supérieur à 5 puisse convenir en détectant à volonté une sortie de comptage différente du compteur. Le point important est qu'un ou deux battements prématurés ou parasites ne déclenchent pas le fonctionnement synchrone. Quand le comptage' 6 est atteint, l'état logique n 1 n sur le conducteur 85, représentant une tension voisine de la tension positive de la batterie, débloque le transistor 87 qui, à son tour, fait passer le potentiel du conducteur 88 au potentiel de la masse, interdisant ainsi le déblocage du transistor 90. En même temps, la tension du conducteur 85 est appliquée à l'entrée oe du compteur 84 pour ltempêcher de progresser en réponse à d'autres impulsions d'horloge. La tension sur le conducteur 85 débloque également le transistor à effet de champ 80 qui court-circuite la résistance 76 produisant ainsi l'effet d'hystérésis à la commutation, comme cela sera expliqué ci-après. Avec le transistor 90 maintenu bloqué et jusquà ce que le compteur 84 soit revenu au repos, les oscillateurs 10 et 20 ne peuvent être ramenés à zéro et par conséquent, ils fonctionnent en mode à fréquence fixe ou asynchrone. Dans ce contexte, le terme "asynchrone" indique l'absence de synchronisation avec les battements cardiaques, mais il est bien entendu que les deux oscillsteurs restent synchronisés entre eux avec le retard prédéterminé qui les sépare. La stimulation asynchrone se poursuit jusqu'à ce que le cycle de tachycardie soit interrompu. Le circuit de la figure 2 continue à contrôler l1intervalle d'échappcment, et il ramène le compteur 84 au repos et le circuit en fonctionnement normal à la demande si l'intervalle d'échappement détecté s'allonge jusqu'à une valeur prédéterminée. Mais il s'est avéré avantageux d'utiliser un intervalle d'échappement différent, plus long, comme critère de sortie du mode asynchrone comparativement à l'intervalle dX qui fait passer initialement dans ce mode.Ainsi, dans le présent mode de réalisation, une série d'intervalles d'échappement inférieurs à 400 millisecondes fait passer en mode asynchrone, mais le circuit ne revient en mode à la demande qu'après un intervalle d'échappent dépassant 650 millisecondes. Cet effet d'hystérésis est introduit pour compenser la période réfractaire ou d'insensibilité de l'amplificateur ORS après la réception d'une impulsion. Les amplificateurs et les filtres ORS possèdent généralement une période d'insensibilité de l'ordre 190 à 320 millisecondes après l'onde R, de manière à bloquer le circuit pendant l'onde T. Dans certains stimulateurs, un circuit spécial de blocage est prévu tandis que dans autres cas, la période réfractaire est établie par le temps relativement long de récupération du circuit dû aux conditions d'alimentation en courant faible et par les caractéristiques du filtre qui ne laissent pas passer l'onde T. Dans un cas comme dans l'autre, s'il n'est pas compensé par lintroduction dgun hystérésis, l'effet de blocage de l'amplificateur peut entratner un masquage des impulsions et un retour prématuré du stimulateur au mode à la demande même si le cycle de tachycardie n'est pas interrompu.Les conditions suivantes seront supposées pour illustrer ce problème. Le stimulateur fonctionne en mode asynchrone avec des impulsions émises par l'oscillateur ventriculaire à des intervalles de 850 millisecondes tandis que le coeur du malade bat dans un cycle de tachycardie avec des intervalles entre battement légèrement inférieurs à 400 millisecondes (fréquence légèrement supérieure à 150 battements par minute). A l"apparition dlun signal de sortie de l'oscillateur, ltamplificateur ORS détecte ce signal et le laisse passer et il est ensuite insensible pendant la période suivante, supposée de 200 millisecondes pour un amplificateur donné. Si un battement cardiaque apparatt environ 180 millisecondes après l'impulsion de sortie de l'oscillateur, l'onde ORS de ce battement n'est pas détectée.Un second battement moins de 400 millisecondes plus tard ou moins de 580 millisecondes après le dernier signal de sortie de ltoscillateur, est détecté et passe au circuit de commande 50. Dans ce cas, le circuit de commande 50 reçoit les impulsions de sortie de l'oscillateur suivies 580 millisecondes plus tard par un battement cardiaque détecté. Si le critère de retour au fonctionnement normal est 400 millisecondes, le circuit de la figure 2 provoque un changement de mode alors qu'en fait, dans cet exemple, l'état de tachycardie existe encore avec une fréquence cardiaque légèrement supérieure à 150 battements par minute. Dans le but d'éliminer cette possibilité, un hystérésis au seuil de changement de mode est introduit de manière que l'intervalle d'échappement pour sortir du mode asynchrone soit réglé à l'intervalle choisi pour la détection d'une tachycardie augmentée de la période réfractaire ou de blocage de l'amplificateur ORS ou du filtre, et d'une légère bande de garde ou d'une marge de sécurité. Pour simplifier le fonctionnement et réduire au minimum l'hystérésis nécessaire, il est préférable que la période réfractaire de l'ampli- ficateur ORS utilisé soit relativement courte, de préférence inférieure à 200 millisecondes.Le présent mode de réalisation utilise un intervalle d'echappement d'environ 650 millisecondes, égal au temps de changement de mode de 400 millisecondes augmenté du temps de blocage de 190 millisecondes, plus une bande de garde d'environ 60 millisecondes. L'hystérésis est obtenu en débloquant le transistor à effet de champ 80 quand le compteur 84 atteint sa position 6 et empêche le transistor 90 de produire d'autres mises au repos. Le transistor 80 court-circuite la résistance 76, changeant ainsi les valeurs du diviseur de tension connecté à la base du transistor 72 et augmentant en fait la tension sur le conducteur 79.Cela a pour effet de nécessiter un plus long intervalle d'écha#ertnt avant que la charge du condensateur 65 n'atteigne la nouvelle référence de tension permettant le déblocage du transistor ó7. Quand ce plus long intervalle d'échappement est éventuellement atteint, les transistors 67 et 81 sont débloqués, délivrant une impulsion de mise au repos au compteur 84 qui revient à zéro et le fonctionnement en mode normal à la demande reprend jusqu'à ce que cinq autres battements successifs apparaissent avec un intervalle intervalle d'échappement inférieur à 400 millisecondes. Il apparat ainsi que l'invention permet le traitement de la tachycardie en faisant passer automatiquement un stimulateur du mode à la demande au mode de stimulation auriculaire-ventriculaire asynchrone à l'établissement d'un rythme de tachycardie, mais non en réponse à quelques battements prématurés ou intempestifs. La stimulation séquentielle auriculaire-ventriculaire optimise la probabilité d' interrom- pre la tachycardie de la manière la plus rapide et réduit au minimum linfluencecritique de la position des électrodes. L'hystérésis au changement de mode évite un retour prématuré au mode à la demande en raison du masquage d'impulsions. REVENDICATIONS 1 - Stimulateur cardiaque destiné au traitement de la tachycardie, caractérisé en ce qu'il comporte des bornes de connexion au coeur d'un malade pour lui délivrer une stimulation auriculaire et ventriculaire, un générateur qui délivre des impulsions électriques successives de stimulation auriculaire et ventriculaire auxdites bornes, sur une base répétitive dans un mode de fonctionnement asynchrone, et un circuit de détection de tachycardie et de commande qui détecte les battements du coeur du malade et qui est connecté audit générateur pour lui permettre de délivrer lesdites impulsions en mode asynchrone en réponse à une fréquence cardiaque supérieure à une valeur prédéterminée. 2 - Stimulateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit dispositif de détection de tachycardie et de commande comporte un dispositif qui détecte l'intervalle d'echagnent entre- les battements cardiaques et qui autorise ledit mode asynchrone en réponse à l'apparition d'un nombre prédéterminé de battements cardiaques avec des intervalles d'échappement inférieurs à une durée prédéterminée. 3 - Stimulateur selon la revendication 2, caractérisé en ce que ledit dispositif de détection de tachycardie et de commande comporte un dispositif qui interrompt ledit mode asynchrone quand ledit intervalle d echament entre les battements cardiaques successifs dépasse une seconde durée prédéterminée supérieure à ladite première durée prédéterminée. 4 - Stimulateur selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte un dispositif de commande à la demande qui, dans le mode à la demande, détecte les battements du coeur du malade et qui est connecté audit générateur de manière à lui interdire l'émission d'impulsions électriques de stimulation si un battement spontané apparat dans un intervalle normal d'échappement d'une durée prédéterminée après le battement précédent. 5 - Stimulateur cardiaque pour le traitement de la tachycardie, caractérisé en ce qu'il comporte des bornes destinées à tre connectées au coeur d'un malade pour lui délivrer une stimulation auriculaire et ventriculaire, un générateur qui produit des impulsions électriques successives de stimulation auriculaire et ventriculaire auxdites bornes, à une fréquence de répétition prédéterminée, un dispositif de détection des battements du coeur du malade, un dispositif de commande à la demande connecté audit dispositif de détection et qui, dans un mode à la demande, interdit l'émission desdites impulsions de stimulation si un battement cardiaque apparatt dans un intervalle de temps prédéterminé après un battement cardiaque précédent, spontané ou stimulé, et un dispositif de détection de tachycardie et de commande connecté de manière à recevoir des signaux dudit dispositif de détection et connecté de manière à permettre audit générateur de délivrer lesdites impulsions électriques successives de stimulation auriculaire et ventriculaire dans un mode de fonctionnement asynchrone en réponse à l'apparition d'un nombre prédéterminé de battements cardiaques avec des intervalles d'échappement inférieurs à une durée prédéterminée. 6 - Stimulateur selon la revendication 5, caractérisé en ce que ledit dispositif de détection de tachycardie et de commande comporte un dispositif qui interrompt ledit mode asynchrone et qui ramène la commande d'missiondesdites impulsions audit dispositif de commande à la demande quand l'intervalle d'évasion entre des battements successifs détectés dépasse une seconde durée prédéterminée supérieure à ladite première durée prédéterminée. 7 - Stimulateur selon la revendication 5, caractérisé en ce que ledit dispositif de détection de tachycardie et de commande comporte un dispositif de temporisation, un compteur, un dispositif destiné à faire progresser ledit compteur à l'apparition d'un battement, un dispositif commandé par ledit dispositif de temporisation et ramenant au repos ledit compteur si l'intervalle d'échappement entre ledit battement et le battement successif dépasse ladite durée prédéterminée, et un dispositif qui autorise ledit mode asynchrone quand ledit compteur a atteint un comptage prédéterminé. 8 - Stimulateur selon la revendication 7, caractérisé en ce qu'il comporte un dispositif d'hystérésis au changement de mode connecté audit dispositif de temporisation pour aug- menter ladite durée prédéterminée quand ledit mode asynchrone est établi, afin d'éviter la mise au repos dudit compteur et le retour depuis le mode asynchrone jusqu'à ce que l'inter.valle d'echaEwnent détecté dépasse ladite durée augmentée en évitant ainsi un retour prématuré depuis le mode asynchrone sous l'effet d'un masquage d'impulsions par la période réfractaire du dispositif de détection de battement cardiaque. 9 - Stimulateur cardiaque destiné au traitement de la tachycardie, caractérisé en ce qu'il comporte des bornes destinées à être connectées au coeur d'un malade pour lui appliquer une stimulation électrique, un générateur qui délivre des -impulsions électriques de stimulation auxdites bornes, sur une base répétitive dans un mode asynchrone de fonctionnement, un dispositif de détection des battements du coeur du malade, et un dispositif de détection de tachycardie et de commande connecté de manière à autoriser ledit générateur à délivrer lesdites impulsions dans ledit mode asynchrone en réponse à l'apparition d'un nombre prédéterminé de battements cardiaques consécutifs séparés par des intervalles d'échappement inférieurs à une durée prédéterminée. 10 - Stimulateur selon la revendication 9, caractérisé en ce que ledit dispositif de détection de tachycardie et de commande comporte un dispositif de temporisation, un compteur, un dispositif destiné à faire progresser ledit compteur à l'apparition d'un battement, un dispositif commandé par ledit dispositif de temporisation et ramenant au repos ledit compteur si l'intervalle d'échappement entre ledit battement et le battement suivant dépasse ladite durée prédéterminée, et un dispositif qui autorise ledit mode asynchrone lorsque ledit compteur atteint un comptage prédéterminé. 11 - Stimulateur selon la revendication 10, caractérisé en ce qu'il comporte un dispositif d'hystérésis au changement de mode connecté audit dispositif de temporisation pour augmenter ladite durée prédéterminée quand ledit mode asynchrone est autorisé afin d'éviter la mise au repos dudit compteur et le retour depuis le mode asynchrone jusqu'à ce que ledit intervalle d'échappement détecté dépasse ladite durée augmentée, en évitant ainsi le retour prématuré depuis le mode asynchrone en raison du masquage d'impulsions par la période réfractaire du dispositif de détection de battement cardiaque. 12 - Stimulateur selon lune quelconque des revendications 1, 5 ou 9, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un dispositif programmable connecté audit dispositif de détection de tachycardie et de commande de manière à permettre de lau- toriser ou de l'interdire sélectivement. 13 - Stimulateur selon l'une quelconque des revendications 1, 5 ou 9, caractérisé en ce qu'il comporte en outre un contact à commande magnétique connecté de manière à autoriser ledit mode asynchrone de fonctionnement lorsqu'il est actionné par un champ magnétique appliqué par l'extérieur.