Brevet FR2431294A1 — publié le 19800215

Les techniques modernes dlimplantation de stimulateurs cardiaques dans le corps adoptent fréquemment des sites séparés et éloignés les uns des autres pour les divers composants du stimulateur, ctest-à-dire le générateur de signaux, lélectrode, le récepteur, etc...Un conducteur établit la communication électrique entre les emplacements des divers composants. Pour que le conducteur ne soit pas exposé a l'extérieur, on le met en place sous la peau. Une incision pratiquée entre les sites des divers com tposants (ou entre le site d'un composant et celui de la sortie du conducteur) permettrait de placer le conducteur sous la peau. Toutefois, la pratique médicale habituelle --consiste à réduire à un minimum les risques d'infection, On a donc mis au point d'autres techniques pour placer le conducteur sous la peau. La technique antérieure comporte l'utilisation d'instruments capables de relier un site à un autre par un tunnel. Une technique antérieure de formation de tunnel utilise une aiguille hypodermique d'une dimension suffisante pour donner passage au conducteur. On enfonce l'aiguille hypodermique en un )site et on la dirige vers 11 autre site pour établir un tunnel. Toutefois, cette aiguille est rigide et incapable d'épouser le profil du corps entre les sites. Il en résulte qu'une aiguille rigide risque de pénétrer trop profondément et de traverser des tissus musculaires. La pénétration des muscles se traduit par la formation de tissus cicatriciels indésirables et par un saignement excessif. Par ailleurs, les contractions musculaires risquent de briser le conducteur. Finalement, des considérations de: prix de revient exigent fréquemment l'utilisation d'une aiguille d'une longueur réduite qui est alors insuffisante pour atteinre un site en partant d'un autre. On est donc conduit à former plusieurs tunnels successifs pour couvrir la distance entre deux sites. Un grand nombre de conducteurs de la technique antérieure sont équipés d'un connecteur-destiné h raccorder ce conducteur au générateur de signaux, de récepteurs destinés a' recevoir des signaux extérieurs et/ou d'électrodes de grande surface. Ces con necteurs, récepteurs et électrodes sont fréquemment de trop grandes dimensions pour pouvoir être enfilés dans une aiguille hypodermique du type décrit plus haut. On ne fait donc passer qu'une extrémité du conducteur dans l'aiguille. Malheureusement, l'embout nécessairement prévu sur l'aiguille hypodermique pour la raccorder à une seringue hypodermique ne permet de retirer 11 aiguille du tissu que dans un seul sens.Ce facteur complique fréquemment la technique de formation de tunnels utilisant les aiguilles hypodermiques, en ce sens que lton doit enfiler le conducteur dans l'aiguille par l'extrémité qui est à l'opposé de l'embout de raccordement de manière à pouvoir retirer lai- guille en la faisant glisser sur le conducteur, et cette nécessité dicte le choix du site où l'aiguille est enfoncée. D'autres techniques de formation de tunnels utilisent la mise en place sous la peau d'un tube pour former un tunnel et le maintenir ouvert entre les sites désirés. Dans la technique antérieure, ces tubes constituent une partie de l'implant final et doivent donc être faits d'une matière physiologiquement compatible telle que le silicone ou un uréthane par exemple a Bien que ces tubes apportent des avantages relativement à l'aiguille hypodermique citée plus haut, en ce sens que le conducteur peut alors entre enfilé aussi bien par une extrémité que par l'autre, la nécessité de choisir pour le tube une matière possèdant la compatibilité nécessaire pour les implants complique la mise en place.En effet, les caractéristiques du tube doivent être calculées en fonction de l'environnement corporel et non pas en fonction de la facilité de mise en place de ce tube, En fait, les caractéristiques de certaines matières utilisables pour ces tubes peuvent gêner leur mise en place. L'invention a pour but de remédier aux inconvénients des techniques antérieures de formation de tunnel et, à cet effet, elle a pour objet un instrument destiné a' former et maintenir ouvert un tunnel pour le passage d'un conducteur de stimulateur, comprenant une tige de grande longueur faite d'une matière à laquelle on peut donner une forme correspondant à un profil du corps et munie à une extrémité d'une pointe de péné- tration capable de pénètrer les tissus. Sur cette tige est enfilé un tube auquel on peut donner une forme correspondant au profil du corps en même temps qu'à la tige. Le tube est de préférence fait d'une matière à faible coefficient de frottement afin de faciliter le passage à travers les tissus du corps et une poignée est prévue pour manipuler cette tige. Lorsqu'on veut former et maintenir ouvert un tunnel sous-cutané entre un premier site et un deuxième site, on donne à l'ensemble tige-tube une forme correspondant au profil du corps entre ces deux sites. On peut faire une incision à chaque site ou, en#variante, une incision à un site pour la mise en place d'un composant du stimulateur, la tige étant alors enfoncée à travers la peau à l'autre site en direction du site désiré du composant. Dans chaque cas, la pointe de pénétration des tissus formée sur la tige pénètre les tissus en permettant à la tige de passer d'un site à l'autre, le tube à faible coefficient de frottement facilitant le passage de la tige à travers les tissus.Lorsque la pointe de pénétration arrive au site désiré, on retire la tige du tube en laissant ainsi le tube qui maintient ouvert le tunnel foré par la pointe. Dans une forme de réalisation préférée, la tige est munie d'une butée qui donne appui au tube et 'entrasse avec cette tige et la pointe est d'un type connu dans la technique antérieure, comportant trois facettes qui facilitent la pénétration des tissus. Lorsque la tige a été retirée, on peut enfoncer un conducteur par l'une ou l'autre des extrémités de ce tube, après quoi on retire le tube des tissus du corps. Cet instrument présente de nombreux avantages comparativement à l'utilisation d'une aiguille hypodermique, en ce sens qu'il peut être mis en forme à la main, ce qui réduit le risque de pénétration des masses musculaires, et qu'il peut être fabriqué en une matière peu coûteuse de sorte que l'on peut fabriquer un instrument d'une longueur suffisante sans frais excessifs. Par ailleurs, a' la différence de l'instrument comportant 5une aiguille hypodermique, le tube peut être extrait aussi bien par un site que par l'autre, ce qui facilite considérablement l'ensemble de la procédure. Il est donc visible que cet instrument représente un grand progrès dans cette technique.Toutefois, il est limité en ce sens qu'il n'est pas possible de mettre en place un tube d'une dimension suffisante pour donner passage 9 un connecteur ou à une électrode de grande dimension par exemple. Etant donné que certains conducteurs peuvent porter un composant de grande dimension à chacune de leurs extrémités, cet instrument n'est pas utilisable pour ces conducteurs. L'invention a donc également pour objet un appareillage pour mettre en place sous la peau, entre deux emplacements pré- déterminés, un conducteur de stimulateur, y compris la plupart des conducteurs qui portent des composants de grandes dimensions à leurs deux extrémités. Une tige de grande longueur, faite de préférence d'une matière à laquelle on peut donner une forme correspondant au profil du corps porte à une première extrémité une pointe de pénétration capable de pénétrer les tissus. On enfonce la pointe dans les tissus en un point prédéterminé et on la dirige vers un autre point en manipulant cette tige, pour établir un tunnel entre ces deux points. La tige est munie d'un dispositif qui entre en prise avec le conducteur et met ce dernier en place dans le tunnel lorsqu'on retire la tige des tissus.Dans une forme préférée de réalisation, la pointe et le dispositif sont interchangeables et montés sur la même extrémité de la tige. En variante, la pointe et le dispositif peuvent etre montés respectivement aux deux extrémités opposées de la tige. La tige est munie d'une poignée destinée à faciliter sa manipulation. La partie du conducteur qui est en prise avec le dispositif se trouve à une extrémité de ce conducteur ou a' proximité de cette extrémités Lorsqu'on retire la tige, le dispositif parcourt le tunnel en tirant le conducteur dans le tunnel. Dans les cas où le conducteur porte un composant de grande dimension une ou chacune de ses extrémités, le dispositif peut être de forme appropriée pour entrer en prise avec ce composant. Dans une forme préférée#de réalisation, le dispositif comprend un logement de connecteur qui loge un connecteur de conducteur et tire ce connecteur ainsi que le conducteur à travers le tunnel lorsqu'on retire la tige.La pointe de penétration pôssede de préférence une section supérieure à celle de la tige, de sorte qu'il se forme un tunnel d'une dimension suffisante pour donner passage au connecteur sans qu'on ait à prévoir un ajustement é troit entre le tunnel et la tige; Le dispositif peut également être muni de moyens qui divisent les tissus afin d'élargir encore la dimension du tunnel et/ou de faciliter le passage de ce dispositif à travers le tunnel. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront au cours de la description qui va suivre. Aux dessins annexés, donnés uniquement à titre d'exemple, - la Fig. I est une vue en perspective d'un instrument suivant l'invention - la Fig. 2 est une vue de la pointe de pénétration de l'instrument de la Fig. 1 ; - la Fig. 3 est une vue en perspective éclatée qui représente une forme préférée de réalisation de l'appareillage suivant l'invention - - la Fig. 4 est une vue de dessus d'un élément de l'appareillage représenté à la Fig. 3 - la Fig. 5 est une vue en coupe suivant la ligne 5-5 de la Fig. 3 d'un élément de l'appareillage de la Fig.3, qui montre également un connecteur de fil ;; - la Fig. 6 illustre l'utilisation d'une partie de l'ap pareillage suivant l'invention - la Fig. 7 illustre l'utilisation d'une autre partie de l'appareillage suivant l'invention - la Fig. 8 montre# le résultat de l'utilisation de l'appareillage suivant l'invention 5 - la Fig. 9 montre une variante de réalisation de l'appareillage de la Fig. 3 ; et - la Fig. 10 montre une autre forme de réalisation de Il appareillage suivant l'invention. Sur la Fig. l,#on a représenté une forme préférée de réalisation de l'instrument suivant l'invention qui comprend une tige 1 de grande longueur munie à l'une de ses extrémités d'une pointe de pénétration 2 destinée à pénétrer dans les tissus. Cette tige peut être faite de n'importe quelle matière pouvant être stérilisée et courbée pour lui donner une forme correspondant au profil d'un corps, par exemple l'aluminium ou l'acier inoxydable. La tige 1 est munie d'une poignée 3 au moyen de laquelle on peut la manipuler pendant la pénétration des tissus et pendant l'extraction. Dans la forme de réalisation représentée, la poignée 3 fait corps avec la tige 1 et elle est déportée dans un seul sens par rapport à l'axe longitudinal de la tige 1. On pourrait également utiliser des poignées d'une autre configuration, venues de matière avec la tige ou non.Toutefois, une poignée comprenant au moins une partie déportée par rapport à l'axe longitudinal de la tige ou quisstétend dans un seul sens à partir de cet axe longitudinal facilite la manipu lation sans buter contre les tissus corporels. Par exemple, on peut prévoir une telle poignée pour enfoncer la tige en exerçant une force de poussée ou de traction ou une cOmbinaison de ces deux forces. Par ailleurs, on peut orienter la tige a' linté- rieur des tissus corporels de telle manière que la partie déportée de la poignée soit dirigée dans le sens qui s'éloigne du corps. De cette façon, on peut saisir et manipuler la poignée facilement sans que cette poignée heurte le corps. La tige 1 est enfilée dans un tube 4 qui est en fait d'une matière à faible coefficient de frottement pour faciliter le passage de la tige 1 à travers les tissus corporels. L'une des matières préférées pour la constitution du tube 4 est le polytétrafluoroéthylène. Dans le présent mémoire, on entendra le passage de la tige à travers les tissus corporels est dit être "facilité" lorsque ltensemble tige/tube traverse les tissus corporels plus facilement que ne le fait la tige seule. Une butee 5 est prévue sur la tige 1 pour empêcher le tube 4 de franchir la butée 5, de manière que le tube 4 soit monté sur la tige 1 dans une position déterminée. Pour fixer la position de la butée 5, on peut l'écraser ou la sertir sur la tige 1 d'une fa çon connue. La pointe 2 est d'un type connu dans la technique antérieure, qui comporte trois facettes 6, 7 et 8 (voir Fig.2). En fonctionnement, on enfile la tige 1 dans te tube 4 jusqu'8 ce que ce dernier bute contre la butée 5. On repère les sites entre lesquels il s'agit d'établir et de maintenir ouvert un tunnel sous-cutané. On peut faire une incision à chacun des deux sites, l'ensemble tige/tube étant alors enfoncé à un site et dirigé vers l'autre site en passant sous la peau. En variante, on peut pratiquer une incision en un premier des deux sites et enfoncer l'ensemble tige/tube à travers la peau à l'autre site puis le diriger vers le premier site. La butée 5 maintient le tube 4 en position sur la tige 1, pendant la mise en place. Lorsque le tunnel a été établi par enfoncement de l'instrument de la Fig. 1 dans les tissus corporels, on retire la tige 1, en laissant le tube 4 en position pour maintenir le tunnel ouvert. Les caractéristiques de faible frottement du tube 4 facilitent l'extraction de la tige 1, ainsi que l'enfilage de cette tige dans ce tube pour la confection de l'instrument représenté sur la Fig. 1. Le tube 4 peut être extrait par l'un ou l'autre des deux sites, ce qui permet d'insérer le conducteur aussi bien par une extrémité que par l'autre, choix dont on ne di#spose pas toujours dans la technique antérieure décrite plus haut qui utilise une aiguille hypodermique.Toutefois, si le conducteur porte un composant trop gros pour passer dans le tube 4, il sera nécessaire d'enfiler l'autre extrémité du conducteur dans le tube 4 en partant du site ou doit se trouver ce composant. Cependant, même dans ce cas, on conserve encore l'a- vantage de pouvoir choisir le site auquel on enfonce l'instrument de la Fig. 1. Lorsque le conducteur a été enfilé dans le tube 4, on retire ce tube pour laisser le conducteur en place sous la peau. La possibilité de donner à la tige 1 (et au tube 4 enfilé sur cette tige 1) une forme correspondant au profil du corps permet rétablir un tunnel sous-cutané avec le minimum de pénétration des masses musculaires. En outre, les éléments de l'instrument suivant l'invention peuvent être faits de matières peu coûteuses, de sorte qu'on - peut donner à la tige et au tube, sans dépense excessive, une longueur suffisante pour couvrir la distance entre deux sites au moyen d'un seul tunnel. Par ailleurs la matière constitutive du tube 4 est choisie pour faciliter le passage de l'instrument de la Fig. 1 à travers les tissus corporels. Dans la technique antérieure, ces tubes constituaient une partie implantée et étaient faits d'une matière compatible avec ltenvironnement corporel mais souvent incompatible avec les considérations de mise en place. Bien entendu, on peut adopter une autre configuration pour la poignée et la pointe de pénétration que celles repré- sentées et décrites ci-dessus. En outre, il est possible d'utiliser n'importe quelles matières autres que celles mentionnées plus haut pourvu qu'elles répondent aux conditions mentionnées. La longueur et le diamètre de la tige et du tube dépendent de l'application particulière considérée et leur choix est à la portée de l'homme de l'art. On se référera maintenant à la Fig. 3 qui représente une forme préférée de réalisation d'un appareillage pour mettre en place un conducteur sous la peau. Cet appareillage comprend une tige 10 de grande longueur et des embouts 11 et 12 capables de coopérer avec cette tige. La tige 10 est munie à une extrémité d'une poignée 13 et, à l'autre extrémité, elle est adaptée pour coopérer et porter l'un des embouts 11 et 12. Dans une forme préférée de réalisation, la tige est filetée à son extrémité 14 et les embouts 11 et 12 présentent des perçages filetés 15 et 16 respectivement qui sont destinés à tre vissés sur les filetages 14 pour fixer les embouts correspondants à la tige 10. La tige 10 peut être faite de n'importe quelle matière capable d'être stérilisée.De préférence, la tige 10 est faite d'une matière également capable de se courber pour épouser le profil d'un corps, par exemple l'aluminium ou l'acier inoxyda ble. La poignée 13 fait corps avec la tige 10 et elle est décalée dans un seul sens par rapport à l'axe longitudinal de cette tige 10. On peut adopter d'autres configurations de poignées qui font corps ou non avec la tige. Toutefois, une poignée comportant au moins une partie déportée par rapport å l'axe lon gitudinal de la tige et qui s'étend dans un seul sens à partir de cet axe longitudinal facilite la manipulation sans heurter les tissus du corps. Par exemple, on peut adopter un prolongement de ce type pour pouvoir enfoncer la tige en exerçant une force de poussée ou une force de traction ou une combinaison de ces deux forces.Par ailleurs; la poignée peut être orientée de manière å être éloignée du corps dans n'importe quelle configuration. De cette façon, on peut saisir et manipuler facilement la poignée sans qu'elle heurte le corps. L'embout 11 est une pointe de pénétration destinée à pénétrer les tissus corporels et qui est représentée par une vue de côté sur la Fig. 3 et par une vue de dessus sur la Fig.4. La pointe 11 est du type comportant quatre facettes 17 qui partent de son extrémité 18, les jonctions entre les facettes 17 formant d'une façon connue des arêtes destinées à couper ou pénétrer les muscles. Une partie 20 de la pointe Il présente un perçage fileté 15 et forme un raccordement entre les facettes 17 et la tige 10, à l'endroit où la pointe 11 est montée sur cette tige. Dans la forme de réalisation représentée, la pointe présente une grande section comparativement à la tige, de sorte que, pendant la pénétration des tissus, la tige peut passer dans le tunnel formé par la pointe sans entrer en con tact avec les parois latérales de ce tunnel. Par ailleurs, la pointe est de largeur (Fig.4) supérieure à sa hauteur (FigX3) de manière à forer un tunnel possédant une section appropriée pour recevoir l'embout 12. L'embout 12 est représenté par une vue de côté sur la Fig. 3 et par une vue de dessous et en coupe sur la Fig. Sa Après avoir foré le tunnel au moyen de la pointe 11 et de la tige 10, on sépare la pointe 11 de la tige 10 et on monte l'embout 12 sur la tige 10, par vissage du filetage 14 dans le percage fileté 16. L'embout 12 est adapté pour coopérer avec la partie d'un conducteur (d'une façon qui sera décrite plus complètement dans la suite) afin de mettre le conducteur en place dans le tunnel lorsqu'on retire la tige 10 et l'embout 12 de ce tunnel, c'est-à-dire que, lorsqu'on retire la tige, l'embout 12 parcourt le tunnel en tirant le fil conducteur dans ce tunnel. De préférence, l'embout 12 est en prise avec le conducteur à une extrémité ou à proximité d'une extrémité de celui-ci. Dans un mode préféré de réalisation, l'embout 12 forme un logement conducteur capable de recevoir un connecteur de conducteur et de le tirer, ainsi que le conducteur, a' travers le tunnel lorsqu'on retire la tige de ce dernier. Dans la forme de réalisation représentée, l'embout 12 comprend un corps principal 21 dans lequel est formée une ouverture centrale 22 destinée à recevoir et loger un composant de conducteur, ainsi qu'une fente 23 destinée à recevoir le fil qui part dudit composant. La Fig. 5 est une vue éclatée montrant un connecteur 24 avec une partie du conducteur 25 associé et elle montre également embout 12 en coupe. L'ouverture 22 est de forme appropriée pour recevoir le corps du connecteur 24, le conducteur 25 passant dans l'encoche 23. La paroi avant 26 de l'ouverture 22 forme une surface d'appui qui porte contre une partie du connecteur 24 pour tirer ce connecteur dans le tunnel avec l'embout 12. Naturellement, l'ouverture 22 peut présenter un grand nombre de formes et configurations différentes dont le choix dépend de la configuration du connecteur 24 ou autre composant destiné à être logé et à coopérer avec l'ouverture. Les Fig. 6 à 8 montrent l'utilisation de l'appareillage suivant l'invention. On repère tout d'abord les emplacements entre lesquels on veut tirer le conducteur et on pratique des incisions 28 et 29 en ces emplacements. On monte l'embout ll sur la tige 10 et on l'enfonce par l'incision 28 (Fig.6). On manipule la tige 10 au moyen de sa poignée 13 et on la dirige vers l'incision 29 de façon qu'elle émerge à travers cette in incision* Lorsque la tige 10 est mise en place sous la peau, on en sépare ltembout 11, on monte l'embout 12 sur la tige 10 et on place un composant solidaire du conducteur (un connecteur de conducteur dans la forme de réalisation représentée) dans l'embout 12 (voir Fig.7).Ensuite, on retire la tige 10 des tissus du corps a travers l'incision 28, en tirant ainsi le conducteur 25 dans le tunnel formé par l'embout 11, puis on sépare 11 embout 12 du connecteur 24 pour laisser le fil 25 en place sous la peau entre les incisions 28 et 29 (voir Fig.8). Ainsi qu'on l'a décrit plus haut, la section de la tige 10 est petite comparativement à la section maximale de la pointe 11, ce qui facilite le passage de l'appareillage à travers les tissus corporels. La Fig. 9 montre une autre forme de réalisation qui facilite le passage de l'appareillage à travers les tissus corporels. Une tige 10' de grande longueur, qui peut être identique à la tige 10 des Fig. 3, 5 et 7, est munie d'une poignée 13 à 11 une de ses extrémités tandis qu'elle est filetée à son autre extrémité, de la façon qui est représentée en 14 sur la Fig. 3. Une butée 30 est fixée à la tige 10' par sertissage, écrasement ou autre procédé. Cette butée 30 peut être faite de la même manière que la tige 10' et/ou d'une autre matière appropriée.Un tube 31 en une matière a' faible coefficient de frottement entoure la tige 10' ~ sur la majeure partie de sa longueur entre la butée 30 et l'embout 12'. La butée 30 maintient le tube 31 en position sur la tige 10', ce tube 31 facilitant le passage de l'appareillage à travers les tissus corporels grâce au fait que la matière à faible coefficient de frottement qui constitue le tube 31 passe dans les tissus avec plus de facilité qu'une tige faite des matières envisagées. Dans certains cas, il peut être nécessaire ou souhaitable de donner à la tige (10 ou 10') une forme qui correspond au profil du corps afin de limiter la profondeur de pénétration de l'appareillage. Dans ce cas, le tube 31 doit pouvoir être mis en forme avec la tige 10'.L'une des matières préférées pour la constitution du tube 31 est le Téflon. Dans la description des Fig. 3 & 10 et sur ces Fig.,on a utilisé les mêmes numéros de référence pour désigner des élé- ments identiques. En outre, les numéros de référence suivis du suffixe prime (') ou (") désignent des éléments qui ne diffè rend des éléments désignés par les références sans suffixe que par des modifications mineures. La tige 10' et 11 embout 12' représentés sur la Fig.9 sont des exemples de ces éléments modifiés.Par exemple, la tige 10' peut être identique à la tige 10, à part l'addition de la butée 30. De même, l'embout 12' constitue une version modifiée de l'embout 12, embout 12' étant identique à embout 12, à l'exception de l'addition de facettes 32 à ltextrémité adjacente a' la tige 1t'. Les jonctions entre les facettes 32 forment des arêtes capables de couper ou de diviser les tissus corporels, de la même façon que les facettes 17 de l'embout 11.Suivant la dimension du composant du conducteur avec lequel doivent coopérer les embouts 12 et 12', le tunnel peut être entièrement formé par l'embout 11, c'est-à-dire que l'embout ll peut être suffisamment grand pour former un tunnel d'une dimension suffisante pour recevoir un petit composant de conducteur. Toutefois, plus l'embout 11 est grand, plus il est difficile de le faire passer à travers les tissus. Dans le cas d'un composant de conducteur de plus grande dimension, il est souhaitable de former un premier tunnel en utilisant un embout pointe 11 de plus petite dimension que le composant du conducteur puis d'élargir le tunnel pendant que l'on retire le composant du conducteur à travers les tissus.L'embout 12' de la Fig. 9 assure cette fonction en coopérant avec le composant du conducteur de la même façon que ltembout 12 et en coupant ou en divisant davantage les tissus par l'action des arêtes formées aux jonctions des facettes 32 lorsqu'on retire l'embout 12' à travers le tunnel. Dans la forme de réalisation décrite et représentée, les embouts 11, 12 et 12' de l'appareillage sont supposés pouvoir être montés sur la même extrémité de la tige 10 ou 10'. Naturellement, il est possible d'adopter des moyens autres que le vissage pour fixer l'un ou l'autre des embouts à la tige. En variante, les embouts 11 et 12 ou 12' peuvent être ipontés d'une façon appropriée quelconque sur les extrémités opposées d'ne même tige. On a représenté ce cas sur la Fig. 10, sur laquelle une tige commune 10" est munie d'un embout 11 formant pointe de pénétration à l'une de ses extrémités et d'un embout 12 ou 12' à l'autre extrémité. Les principes de l'appareillage repré- senté sur la Fig. 10 sont identiques à ceux de l'appareillage de la Fig. 3, la seule différence consistant en ce qu'il n'est pas nécessaire d'enlever l'embout 11 pour fixer l'embout 12 ou 12' et que l'on retire la tige 10" en la déplaçant dans le même sens que pour enfoncer tandis qu'on retire la tige 10 dans le sens inverse de son sens d'enfoncement. La tige 10" peut être équipée d'une poignée de n'importe quelle façon appropriée, y compris d'une poignée que l'on visse sur l'une ou l'autre des extrémités de cette tige 10" après en avoir séparé l'embout fixé a' cette tige. REVENDICATIONS 1 - Appareillage destiné a' l'insertion sous-cutané# d'un conducteur de stimulateur devant être mis en place entre deux points espacés, caractérisé en ce qu'il comprend une tige de grande longueur et des embouts pouvant être mis en prise avec la tige et qui comprennent une pointe de pénétration destinée à pénétrer les tissus et des moyens pouvant être mis en prise avec une partie dudit conducteur. 2 - Appareillage suivant la revendication 1, caractérisé en ce que ladite tige peut être façonnée manuellement à une forme correspondant au profil d'un corps. 3 - Appareillage suivant la revendication 1, caractérisé en ce que les embouts peuvent être sélectivement mis en prise avec la même extrémité de la tige. 4 - Appareillage suivant la revendication 3, caractérisé en ce que l'une des extrémités de la tige est filetée, l'embout présentant un perçage fileté. 5 - Appareillage suivant la revendication 1, caractérisé en ce que le conducteur porte un composant et en ce que les moyens qui peuvent être mis en prise avec une partie du conducteur comprennent des moyens qui coopèrent avec ledit composant. 6 - Appareillage suivant la revendication 5, caractérisé en ce que lesdits moyens qui coopèrent avec le composant comprennent un logement approprié pour recevoir ce composant. 7 - Appareillage suivant la revendication 6, caractérisé en ce que le composant est un connecteur. 8 - Appareillage suivant la revendication 1, caractérise en ce qu'il comprend en outre une poignée permettant de manipuler la tige. 9 - Appareillage suivant la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend en outre des moyens qui facilitent le passage de la tige à travers les tissus. 10 - Appareillage suivant la revendication 9, caractérisé en ce que les moyens qui facilitent le passage de la tige à travers les tissus comprennent un tube fait d'une matière à faible coefficient de frottement, ce tube entourant au moins une grande partie de la tige. 11 - Appareillage suivant la revendication 10, caractérisé en ce qu'il comprend en outre une butée destinée à limiter le mouvement du tube. 12 - Appareillage suivant la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits embouts sont fixés aux deux extrémités opposées de la tige. 13 - Appareillage suivant la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens qui peuvent entrer en prise avec une partie du conducteur comprennent des moyens de pénétration des tissus, 14 - Appareillage destiné à l'insertion sous-cutanée du conducteur d'un stimulateur, caractérisé en ce qutil comprend une tige de grande longueur, des moyens pour manipuler cette tige, des premiers moyens adaptés pour être montés à une extrémité de la tige pour diviser les tissus du corps lorsquton insère la tige dans ces tissus, et des deuxièmes moyens adaptés pour être montés à ladite extrémité de la tige pour mettre ledit conducteur en place sous la peau lorsqu'on retire la tige des tissus du corps. 15 - Instrument pour la formation de tunnels dans des tissus d'un corps, caractérisé en ce qu'il comprend une tige de grande longueur apte a' être conformée manuellement au profil du corps, cette tige portant a' une première extrémité une pointe de pénétration destinée à pénétrer les tissus corporels, une poignée pour manipuler cette tige, et un tube porté par la tige et apte à être conformé avec la tige, ce tube étant fait d'une matière à faible coefficient de frottement afin de faciliter le passage de l'instrument à travers les tissus corporels. 16 - Instrument pour la formation de tunnels dans des tissus d'un corps, caractérisé en ce qu'il comprend une tige de grande longueur apte à être conformée manuellement au profil du corps, cette tige portant a' une première extrémité une pointe de pénétration destinée à pénétrer les tissus, une poignée pour manipuler la tige, et des moyens pour faciliter le passage de l'instrument à travers les tissus corporels. 17 - Instrument suivant l'une quelconque des revendications 15 et 16, caractérisé en ce que la poignée est déportée par rapport à la tige dans un seul sens.