Brevet FR2439002A1 — publié le 19800516

La présente invention concerne un équipement orthopé- dique et, en particulier, un appareil destiné A être placé sur une jambe ou un bras fracturé en vue de localiser et bloquer en place les extrémités de la fracture qui sont ainsi immobilisées pour faciliter la consolidation. La pratique consistant à appliquer une traction à un membre fracturé est bien connue, tout comme les inconvénients qui en résultent pour le patient. Un facteur plus import; n t réside dans le fait que la mise sous traction de patients pendant de longues périodes pose d'autres problèmes d'ordre tédi- cal. En outre, la mise sous traction pendant plusieurs se;ai- nes dans un hôpital entraîne d'importantes dépenses pour le patient. La mobilité d'un patient offre de nombreux avantages et, à cet effet, on a considéré antérieurement le principe général consistant à fournir un dispositif pour traction mobile. Dans la mesure où ces dispositifs de la technique antérieure sont connus, ils n'offrent pas un haut degré de mobilité en ce sens qu'ils sont encombrants et compliqués. En outre, les dispositifs pour tractionmobile de la technique antérieure n'offrent pas un haut degré de contrôle au chirurgien et, par con séquent, ils ne permettent pas un mouvement précis des segments d'os dans toutes les directions au cours de la réduction de la fracture. De plus, certains des dispositifs de la technique antérieure ne permettent pas une rotation des extrémités de la fracture et nécessitent des processus d'assemblage assez longs sur la table d'opération. La présente invention a pour objet un appareil destiné à être appliqué à une fracture osseuse en vue de localiser et d'immobiliser les extrémités des fragments au cours de la consolidation, tout en permettant la mobilité du patient. Cet appareil comprend des assemblages porte-broches supérieur et inférieur espacés l'un de l'autre sur le membre fracturé. Chacun de ces assemblages sert à recevoir une ou plusieurs broches destinées à pénétrer dans l'os et dont les extrémités peuvent être verrouillées à leur assemblage respectif. Les assemblages porte-broches sont reliés entre eux par des assemblages d'accouplement allongés permettant d'accoupler l'un à l'vitre les assemblages porte-broches de manière réglable, offrant ainsi, au chirurgien, un haut degré de contrôle des extrémités osseuses au cours de la réduction de la fracture. Ces assemblages d'accouplement comprennent des élE- ment s sphériques qui permettent un mouvement universel des assemblages porte-broches. La présente invention a pour objet : un appareil destiné à être utilisé par les chirurgiens lors de la réduction des fractures et permettant, au patient, de conserver sa mobilité; un appareil dans lequel on utilise des assemblages portebroches destinés à recevoir chacun une ou plusieurs broches pour la fixation des fragments d'os en place; un appareil orthopédique qui maintient un espace libre adéquat vis-#'rvis de l'épiderme du patient afin de permettre une ventilation normale et les soins que nécessite le membre fracturé; un appareil orthopédique comprenant des assemblages porte-broches espacés l'un de l'autre et reliés entre eux de façon a permettre une grande diversité de mouvements du membre fracturé; un appareil orthopédique pouvant recevoir un nombre variable de broches destinées à pénétrer dans les os; un dispositif orthopédique dans lequel on utilise des éléments d'accouplement sphériques pour relier l'un à l'autre deux assemblages porte-broches d'une manière universellement réglable; un appareil orthopédique p e r m e t t a n t l'extension et la contre-extension, l'impaction, la rotation, l'angulation et le décalage des extrémités distales des fragments osseux. Dans les dessins annexés la figure 1 est une vue en élévation de face de l'appareil suivant la présente invention, adapté sur un membre inférieur humain indiqué par des traits discontinus; la figure 2 est une vue en élévation latérale de la figure 1; la figure 3 est une vue en coupe horizontale prise par le dessus et à peu près suivant la ligne 3-3 de la figure 1; la figure 4 est une vue semblable à la figure 3, mais rise à peu près suivant la ligne 4-4 de la figure 1; la figure 5 est une vue en élévation et en coupe prise à peu près suivant la ligne 5-5 de la figure 3 et montrant des détails d'un accouplement extensible;; la figure 6 est une vue semblable à la figure 5, mais montrant l'élément d'accoup.!ement dans la position d'extension dans laquelle il est verrouillé à un élément annulaire d'un 1 'assemblage porte-broches; la figure 7 est une vue en plan d'un élément d'accouplement extensible détaché d'une structure associée; la figure 8 est ulle vue en élévation de face de la figure 7; la figure 9 est une vue en élévation latérale d'une broche chirurgicale utilisée pour assujettir un assemblage portebroches à un os fracturé;; la figure 10 est une vue en élévation latérale de la broche représentée en figure 9, introduite dans un os et dont les extrémités sont conçues pour recevoir des éléments de fixation filetés illustrés en retrait des extrémités de la broche et des fragments de parois supports; -la figure li est une vue en élévation latérale d'une extrémité de broche introduite dans une position dans laquel le elle vient s'engager sur et est supportée par un fragment de paroi; la figure 12 est une vue en élévation latérale d'une extrémité de broche et d'un élément de fixation fileté modifié; la figure 13 est une vue en élévation latérale d'un arceau de centrage pour le guidage de la broche;; la figure 14 est une vue en élévation de face illustrant un élément d'accouplement sphérique extensible modifié détaché d'une structure associée; la figure 15 est une vue en élévation partielle d'une structure de paroi pleine dans laquelle sont encastrées les ex trématés d'une broche; la figure 16 est une élévation en bout d'un élément de fixation pour une broche chirurgicale; la figure 17 est ulle vue en élévation latérale d'un sssteme de fixation de broche modifié; la figure 18 est une vue semblable à la figure 1, mais !ltlstlant une forme de réalisation modifiée de l'invention; ; les figures 19 et 20 sont des vues en plan prises sui vint 'es lignes 19-19 et 2(#2O de la figure 18; la figure 21 est une vue détaillée agrandie d'un assem brape d'accouplement modifié, cette vue étant prise suivant la l -21 de la figure Ig; et la figure 22 illustre un raccord pour l'introduction dans une paroi, ce raccord recevant et verrouillant l'extrémité d'une broche chirulgicale. Les chiffres de référence 1 et 2 désignent, d'une manière générale, des premier et second assemblages porte-broches supérieur et inférieur respectivement. Bien que, dans la forme de réalisation illustrée dans les figures 1 et 2, ces assemblages porte-broches soient appliqués au membre inférieur L d'un patient, les dimensions de l'appareil de la présente invention peuvent être modifiées en vue d'une adaptation à n'importe quel membre d'un être humain ou d'un animal. Dans les figures 1, 2 et 3 qui illustrent l'assemblage porte-broches supérieur I, le chiffre de référence 3 désigne une structure annulaire fermée comprenant un segment annulaire avant 4 et un segment annulaire arrière 5. Les extrémités 4A et SA de ces segments annulaires reçoivent chacune un élément de fixation 6 qui les traverse et vient se visser sur les extrémités 4A. Des têtes de fixation noyées et des trous surdimensionnés pratiqués dans les extrémités à épaisseur réduite SA permettent, à un élément de fixation 6, de faire office de pivot pour les segments annulaires lors de l'enlèvement de l'élé- ment de fixation restant, permettant ainsi l'ouverture et la fermeture de la structure annulaire. Les segments annulaires avant et arrière 4 et 5 définissent des ouvertures courbes 7, 8 et 9 formées autour du centre des segments. L'ouverture 7 est définie par des surfaces de parois concaves 10 et 11, la surface 11 étant formée sur une plaque courbe 12 fixée au segment annulaire avant 4 par des éléments de fixation 13. Les ouvertures 8 et 9 du segment annulaire arrière sont plus longues et définies par des surfaces de parois opposées concaves 14 et 15, les surfaces 15 étant formées sur des plaques de serrage segmentaires 16 fixées au oven d'éléments 17. Des structures de parois courbes 20 et 21 destinées à supporter les broches comportent chacune, le long d'un bord in inférieur 20A, 21A, un épaulement venant s'engager et reposant sur les eg,- ment annulaire avant 4. Des VIS (non représentées) fixent les bords intérieurs des paroi du segment annulaire avant 4. De préfé- rence, les parois 2() et 31 sont instituées d'une matière rbsi- neuse synthétique permettants de recevoir les éléments de fixa tion décrits cì-après. Les bords supérieurs des parois 20 et 21 comportent également des épaulements 20B, 21B pour une fixation sarde à une entretoise 23. Les charges exercées sur les parois sont transmises au segment annulaire avant 4 sans fléchissement de ces parois. Les parois 20 et 21 comportent des rangées d'ouvertures alignées et espacées axialement l'une de l'autre 24 et 25 dans lesquelles peuvent être introduites des broches chirurgica#es. Ces ouvertures 24 et 25 peuvent avoir une forme tronconique à section décroissante vers l'intérieur, Les ouvertures 24 et 25 sont en alignement axial, leur axe intersectant le grand axe d'un os fracturé B. On dispose ainsi d'un grand choix d'emplacements pour les broches, ce qui permet d'adapter l'appareil à différents types de fractures. Dans une structure de paroi modifiée, on prévoit une paroi pleine destinée à recevoir une extrémité de broche encastrée. L'assemblage porte-broches inférieur 2 est semblable à l'assemblage porte-broches supérieur,mais il est, de préférence, un peu plus petit et a une configuration conique en vue de la commodité du patient. Une structure annulaire circulaire fermée 26 de cet assemblage porte-broches inférieur comprend un segment annulaire avant 27 et un segment annulaire arrière 28. Les extrémités de ces segments ont une épaisseur réduite en 27A et 28A pour permettre leur chevauchement et la réception d'éléments de fixation 30 venant se visser dans les extrémités de segments à épaisseur réduite 27A. Les extrémités de segments 28A comportent des trous légèrement surdimensionnés et elles sont fraisées pour recevoir les têtes des éléments de fixation 30. Un seul élément de fixation 30 fait office de pivot au cours de l'ouverture et de la fermeture de la structure annulaire 26 autour d'un membre fracturé. Les segments annulaires avant et arrière 27 et 28 définissent chacun des ouvertures concentriques courbes 33, 34 et 35. Ces ouvertures 33-35 sont définies par des surfaces de parois concaves comme illustré dans les figures 5 et 6. Une plaque courbe 36 est assujettie au segment annulaire avant 27 au moyen d'éléments de fixation 37. Le segment annulaire arrière 28 définit des ouvertures 34 et 35 conjointement avec des plaques courbes 40 et 41 maintenues en place par des éléments de fixation 42. Les ouvertures pratiquées dans la structure annulaire 26 sont définies par des surfaces de parois concaves en vue de recevoir les éléments sphériques des assemblages d'ac accouplement décrits ci-après qui réunissent les assemblages porte-broches supérieur et inférieur. Sur la structure annulaire circulaire inférieure 26, sont disposées des parois 43 et 44 comportant chacune, le long de leur bord supérieur, un épaulement 43A, 44A sur lequel vient s'engager et reposer la structure annulaire 26 et, spécifique-. ment, le segment annulaire avant 27 de cette dernière. Ce segment annulaire avant est conçu d'une manière correspondante pour venir s'engager sur la paroi et la retenir, des éléments. de fixation noyés complétant la fixation. Les bords inférieurs des parois 43 et 44 comportent également des épaulements 43B et 44B pour la fixation à une entretoise 49. En conséquence, les parois 43, 44, le segment annulaire avant 27 et l'entretoise semi-circulaire 49 sont réunis d'une manière permanente et rigide grâce à laquelle les charges exercées sur les parois 43 et 44 par les broches décrites ci-après sont absorbées sans fléchissement de ces parois. Les parois 43, 44 comportent des rangées d'ouvertures alignées 45 et 46 destinées à recevoir des broches chirurgicales. Ces ouvertures ont une configuration tronconique, les ouvertures d'une paroi étant en alignement axial avec une ouverture correspondante de l'autre paroi et ce, avec un axe commun intersectant l'axe d'un fragment osseux. Une de ces parois peut être pleine pour recevoir l'extrémité encastrée d'une broche chirurgicale. On prévoit des assemblages d'accouplement comprenant des arbres 47 qui sont accouplés chacun de manière réglable aux assemblages porte-broches supérieur et inférieur pour permettre une grande diversité de mouvements d'un ou des deux assemblages au cours de la réduction d'ligne fracture. Le chiffre de référence 50 désigne des éléments d'accouplement sphériques en forme de rotules qui sont extensibles du fait qu'ils sont bifurqués. I)es éléments de retenue Si viennent s'engager sur des saillies 52 prévues sur les éléments d'accouplement pour empêcher toute rotation, tandis que des segments d'about viennent s'engager sur ces saillies pour permettre un déplacement des demi-accou pliements vers l'extérieur comme le montre la figure 6. L'ex tension de l'accouplement est assurée par des corps coniques 53 formés sur des écrous réglables 54. Les extrémités des saillies précitées se déplacent dans une cavité définie par un élément d'accouplement sphérique pour provoquer l'extension des demi-accouplements et les pousser contre la surface de pa roi concave de leurs segments annulaires respectifs.En figure re 14, on représente un élément d'accouplement sphérique nodio fié 50' semblable à celui décrit ci-dessus, mais comportant unt bague de retenue circulaire 48 logée dans des gorges semi-cir- culaires de chaque demi-accouplement. Une entretoise 50A' em- pêche une rotation de la bague, tandis que des saillie e m p ê c h e n t une rotation de l'élément d'accouplement. Les arbres 47 sont filetés pour recevoir des éléments régla- bles 54. Une rotation opposée des écrous réglables associés à un élément sphérique d'un système d'accouplement provoque un mouvement de#f#meture entre deux écrous et, partant; une extension de l'élement sphérique, tandis qu'une rotation de ces éléments réglables d'un élément d'accouplement dans la même direction a pour rp ultat un mouvement axial de l'élément sphérique le- long d(#,l arbre 47. Ce mouvement axial imprime un mouvement à la structure annulaire circulaire associée 3 ou 26. Par exemple, une telle progression de l'ensemble des six écrous associés à la structure annulaire supérieure 3 imprime, à cette dernière, un mouvement qui la rapproche ou l'éloigne de l'autre structure annulaire. La localisation de deux écrous 54 seulement le long d'un arbre 47 a tendance à déplacer une structure annulaire dans une position dans laquelle elle n'est plus pa rallèle avec l'autre structure annulaire, ce qui est important lors de l'alignement des extrémités de la fracture. Le réglage des écrous 54 et des éléments d'accouplement 50 permet, au chirurgien, d'imprimer les mouvements nécessaires aux os, savoir les mouvements d'extension et de contre-extension, d'impaction, de rotation (manuelle), d'angulation et de décalage. Les mouvements des structures annulaires 3 et 26 sont tous effectués par incréments et en faisant appel à la fluoroscopie.En raisoii de leur aptitude à effectuer un mouvement uni versel, les éléments d'accouplement permettent de déplacer ma nuellelllellt les structures annulaires supérieure et inférieure 3 et 2( en dehors d'un alignement axial pour les verrouiller ers@@@@e dans des positions décalées l'une par rapport à l'autre, offrant ainsi la possibilité de résoudre des problèmes de dE- calage des extrémités J 'une fracture. Les éléments à broche chirurgicale illustrés dans les dessins comprennent une broche 56 comportant une pointe de coupe 57 et qui est partiellement filetée pour pénétrer dans un os. Les éléments de fixation 58 des broches sont du type 5 collet avec rainure longitudinale partielle 59. -La broche 56 com-~ prend un segment d'about à côtés plats 56A sur lequel on peut engager le mandrin d'un fraiseuse à moteur comme indiqué en C. Une gorge 56B permet, au segment en bout 56A, de se détacher brusquement à la manière d'un déclic après introduction de la broche en place et sa fixation à une structure de paroiau moyen des éléments 58. Ces éléments de fixation 58 sont filetés extérieurement et ont, à leurs plus petites extrémités, un diamètre extérieur calculé de façon à faciliter leur amorçage et leur vissage ultérieur dans une ouverture de paroi 24-25, 45-46. Dans les éléments de fixation 58, sont également définis des passages 58A dans lesquels on peut faire passer les extrémités des broches lors de l'adaptation de ces éléments de fixation. Des plats 60 sont prévus sur les éléments de fixation pour recevoir une clé destinée à serrer fermement l'élé- ment de fixation fileté dans une ouverture de paroi et verrouiller ainsi l'extrémité de la broche en place.L'extrémité avant de chaque élément de fixation est subdivisée en quadrants comsortant chacun un bord auto-taraudeur 61. Chaque élément de fixation 58 est à section décroissante vers l'intérieur de fa çon à venir se serrer autour d'une broche lorsqu'il est adapté dans une paroi. En figure 15, on représente un fragment 62 d'une paroi pleine pouvant être utilisée pour supporter une broche-conjointement avec la paroi à ouvertures décrite précédemment. La pointe 57 d'une broche prend appui dans le matériau de cette paroi La figure 12 illustre un élément de fixation modifié 63 comportant des plots 64 destinés à recevoir un outil. Des filets extérieurs 65 viennent s'engager et se visser dans une ouverture de paroi.Afin de retenir une pointe de broche décentree 57, un corps en matière résineuse 66 est monté sur l'extrE- mi.+Î avant de l'élément de fixation au moyen d'un goujon 67. La progression de l'élément de fixation 63 a pour effet de pous ser le corps résineux 66 en l'engageant fermement sur cette pointe. La figure 13 illustre un élément auxiliaire de centrage 69 ayant la configuration d'un arceau en U comportant des extrémités élargies 70 ayant chacune une forme conique et dans lesquelles sont pratiquées des rainures radiales permettant de recevoir une broche chirurgicale 56 dans une position centrée en vue du guidage ultérieur de cette broche le long des axes alignés de deux ouvertures de paroi alignées. Lors du passage de la pointe de broche 57 à travers l'os et à proximité de l'autre ouverture de paroi, l'arceau est retiré pour désengager les extrémités élargies 70 des ouvertures de paroi alignées, les rainures pratiquées dans ces extrémités'élaTg,ies permettant alors un désengagement radial à l'écart de la broche. Lors de sa mise en service, l'appareil de l'invention est conçu pour être préassemblé et préréglé par le personnel infirmier En enlevant les éléments de fixation 6 et 30, on peut ouvrir les structures annulaires. Avant d'adapter le dispositif sur le patient, on vérifie la longueur de la jambe de ce dernier. En réglant les écrous 54 sur les arbres 47, on peut prérégler l'écartement des structures annulaires 3 et 26 et verrouiller ces dernières en place. Lorsque le dispositif est ouvert, la jambe du patient est mise en place dans les structures annulaires et maintenue dans sa position de réduction approximative. Les broches 56 sont ensuite introduites dans les trous appropriés des parois verticales. La jambe du patient et le dispositif sont manupulés de façon à ménager un espace libre entre les tissus mous de la jambe et l'appareil. Cette étape est également effectuée sur la jambe en dessous du point de fracture. On peut placer plusieurs broches 56 mais, habituellement, deux ou trois broches placées au-dessus et en dessous de la fracture suffisent. Les ouvertures pratiquées dans les parois verticales seront choisies de façon à assurer autant 'que possible une mise en alignement de la broche. Dès que les broches sont placées et convtlablement assujettis dans les parois, un élément de fixa Tioit 58 est vissé dans la paroi par dessus chaque extrémité. Après mise en plac au-dessus et en dessous du point de fracture, la manipulation de la jambe peut alors être effectuée er desserrant et e,r# 'giant les écrous 54. Les mouvements ri'cxtension et de contr#-e > ctt'nslon des extrémités dela fracture sont effectués en desserrant les écrous extérieurs 54 des ar brefs 47 sur l'ensemble des trois emplacements de l'assemblage porte-broches inférieur ou supérieur, après quoi on fait avancer les écrous intéricuss. L'impaction du fragment osseux peut etre obtenue en plaçant les écrous intérieurs 54 vers le centre de l'arbre 47 et en faisant avancer les écrous extérieurs dans la même direction. Cette opération est effectuée sur une seule structure annulaire à la fois afin de maintenir un alignement longitudinal. Si une angulation de la fracture est requise, cette op4- ration est effectuée moyennant une extension ou une rétraction non uniforme des écrous 54 le long des arbres 47. Une angulation dans n'importe quel plan peut être obtenue en desserrant tous les assemblages d'accouplement autour des arcs de chaque structure annulaire, puis en les resserrant après remise en place de la fracture. Pour décaler les extrémités de la fracture, on desserre tous les écrous 54, on aligne ces extrémités, puis on serre tous les écrous. Pour faire pivoter un fragment osseux autour d'un axe par rapport à l'autre fragment osseux, on peut desserrer les écrous 54 sur l'ensemble des trois emplacements d'un assemblage porte-broches, après quoi on fait tourner la structure annulaire dans les limites des rainures courbes illustrées. En conséquence, ce dispositif permet une angulation et un décalage dans n'importe quel plan, ainsi que des mouvements d'extension et de contre-extension, d'impaction et de rotation de la fracture. Des assemblages d'accouplement supplémentaires peuvent être ajoutés au dispositif en vue d'accroître sa résistance longitudinale. Si un membre est atteint de plusieurs fractures, on peut enlever les entretoises semi-circulaires 23 et 49 et appli quer, aux bords distaux des parois verticales, une structure annulaire semblable à celles indiquées en 3 et 26. Les struc tureb annulaires supplémentaires servent à recevoir les extrémités d'assemblages d'accouplement supplémentaires qui, à leur tour, permettent de fixer en place d'autres assemblages porte broches du type décrit ci-dessus. r figure 17, on représente un élément de fixation de 3)- > ozile !n-)~'ifié indiqué d'une manière générale en 72 et assurant le verrouillage d'une extrémité de broche chirurgicale à une structure de paroi à ouvertures 20, 21, 43, 44 selon diverses relations entre la broche et la paroi comme l'indiquent les lignes en traits discontinus de la figure 17 qui représentent les positions extrêmes de la broche. Une douille 73 est filetée extérieurement en 73A pour venir se visser dans une paroi. Cette douille comporte des plats 74 destinés à recevoir un outil et elle est constituée d'une structure ouverte comportant des filets internes 75 qui viennent se confondre intérieurement avec une paroi conique 76.L'extrémité de la douille 73 qui-est des- tinée à recevoir la broche, comporte une paroi intérieure conique 77 formant une ouverture élargie destinée à permettre l'in- troduction d'une broche excentrée ou inclinée. A l'intérieur de la douille 73, est prévu un collet sphérique mobile 78 comportant une fente 78A pour permettre la fermeture du collet autour d'une broche chirurgicale 56. Un élément de compression 80 est fileté en 81 et comporte une paroi de compression conique 82. Cette paroi 82 et la paroi 76 de la douille coopèrent, lors de la progression de l'élément de compression 80, pour serrer le collet 78 autour de la broche 56.Afin de localiser une broche et un élément de fixation dans diverses positions l'un par rapport à l'autre, l'élément de compression 80 comprend une surface de paroi conique 83 définissant une ouverture à ex trémité élargie. Un outil appliqué aux plats 84 de l'élément de compression 80 permet de verrouiller la broche à l'élément de fixation 72 même si ces derniers ne sont pas coaxiaux. Les parois coniques 77 et 83 définissent des angles de conicité d1 environ 370 La forme de réalisation modifiée illustrée dans les figures 18 à 22 comprend des premier et second assemblages porte-broches indiqués d'une manière générale en 91 et 92.Ces assemblages peuvent être constitués d'une structure moulée ou composite t lus la(lllelle le premier assemblage porte-broches comporte (es segments avant et arrière 93 et 94 réunis par un nivot 35 et un élément de verrouillage 96 pour permettre l'ou- ouverture de l'assemblage et son placement autour d'un membre zr~-tur6. le second assemblage porte-broches est semblable et comporte des segments avant et arrière 97, 98 réunis par un pivot !00 et, ur élément de verrouillage 101. Des stritctures de parois 102 comportent des rebords 102A destinés à être introduits dans des cavités 97A pratiquées dans chaque assemblage porte-broches, tandis que des vis de serrage 104 fixent les parois en place. Chaque structure de paroi est réalisée en une matière synthétique à haute densité et des ouvertures filetées 105 y sont définies pour recevoir des éléments de fixation de broches. Aussi bien des broches chirurgicales complètes que des demi-broches peuvent être supportées par les assemblages de fixation décrits précédemment ou par un raccord qui sera décrit ci-après. Des assemblages porte-broches supplémentaires peuvent être assujettis aux structures de parois illustrées afin de pouvoir immobiliser la totalité ou la majeure partie d'un membre fracturé. Les figures 18 à 21 illustrent des assemblages d'accouplement modifiés comprenant un arbre 107 avec des segments su supérieur et inférieur filetés sur lesquels sont vissés des écrous 108 pouvant être réglés et serrés et comportant des extrémités coniques pour venir buter contre un manchon d'un élément à rotule 110. De préférence, la rotule llOA de cet élément est constituée d'une matière synthétique durable et elle vient s'engager intérieurement dans une position fixe avec la surface irrégulière moletée d'un manchon llOB. Un organe de serrage 111 est fixé d'une manière réglable à un segment de l'assemblage porte-broche au moyen de vis à chapeau 112 afin de permettre un engagement par friction entre cet organe et la rotule llOA avec verrouillage ultérieur après réduction de la fracture.Le réglage du manchon llOB et, partant, d'un assemblage portebroches par rapport à un autre assemblage semblable est effectué en faisant avancer les écrous 108 le long de l'arbre 107, puis en les serrant contre le manchon coulissant llOB. Des broches selon la forme de réalisation modifiée peuvent être réalisées de la manière décrite précédemment. Un rac #ord modifié pour, la fixation d'une extrémité de broche chirur gille est illustré en figure 22. Ce raccord 113 a une confi giration conique et il est fileté pour venir se visser dans une ouverture filetée 105 pratiquée dans une des structures de parois 102. Des plats 113A sont formés sur chaque raccord pour recevoir un outil.L'extrémité intérieure du raccord est coni oue tomme indiqué en 114 afin de guider la progression de l'extrémité ! e broche chirurgicale vers un passage central 115 ménagé dans ce raccord. e vis de réglage 116 vient appuyer fermement sur et serre l'extrémité introduite d'une broche chirurgicale. Des éléments de fixation 58 peuvent également être utilisés pour assujettir les extrémités de broches aux structures de parois. L'appareil de la présente invention peut autre utilisé dans le traitement des brûlés, étant donné qu'il permet un ace cès très aisé à l'extérieur du membre atteint. Cet appareil peut également être utilisé pour immobiliser un coude ou un genou et empêcher sa rétraction au cours du traitement du bras ou de la jambe. REVENDICATIONS 1. Appareil orthopédique pour la réduction et l,'iiio', bîlisation des segments des extrémités distales d'un os frac- turé, caractérisé en ce qu'il comprend des premier et second assemblages porte-broches comprenant chacun des paires de strix tures de parois à ouvertures destinées à recevoir des broches, ces assemblages étant conçus pour être disposés autour d'un membre au-dessus et en dessous du point de fracture, un élément à broche conçu pour pénétrer dans les segments osseux et supporté par au moins une des deux structures de proie des parez mier et second assemblages porte-broches, ainsi que des assemblages d'accouplement allongés reliant les assemblages porte-broches de manière réglable et à l'écart l'un de l'autre, ces assemblages d'accouplement comprenant chacun un arbrefi'leté,des paires d'éléments pouvant être réglés axialement et montés sur cet arbre, des éléments à manchon et rotule disposés entre ces paires d'éléments, des organes de serrage supportés par et espacés autour de chacun des assemblages porte-broches pour permettre un réglage universel et un engagement par serrage avec les éléments à rotule et manchon, ces éléments axialement réglables agissant, lors d'un replacement axial, pour déplacer un élément à manchon et rotule et permettre ainsi de faire varier par incréments ltécartement entre les assemblages portebroches, un desserrage momentané de ces organes de serrage permettant une mise en alignement des extrémités de la fracture par une localisation manuelle des assemblages porte-broches, tandis que les éléments axialement réglables sont conçus pour faire avancer ensuite un assemblage porte-broche et le verrouiller avec un élément à manchon et rotule intermédiaire en vue de maintenir les extrémités de la fracture en compression. 2. Appareil orthopédique suivant la revendication 1, caractérisé en ce que les assemblages porte-broches comprennent chacun une structure annulaire fermée, ces structures an annulaires fermées définissant chacune une paire de cavités pour l'introduction des structures de parois. 3. Appareil orthonflique suivant la revendication 2, caractérisé en ce que ces structures annulaires définissent également des cavités suz turs surfaces supérieure et inférieure poser permettre la mJse en place des structures de parois sur les côtés supérieur et inférieur d'une structure annulaire. 4. Appareil orthopéd#que suivant la revendication 1, caractérisé en ce que le manchon présente une surface irrégulière en vue d'assurer sa solidarisation avec la rotule. 5. Appareil orthopédique suivant la revendication 1, caractérisé en ce que l'élément à broche comprend un assemblage de fixation de broche chirurgicale pouvant être introduit dans une des ouvertures de paroi et fixant l'extrémité d'une broche à la structure de paroi, cet assemblage de fixation comprenant une douille, un collet venant s'engager sur la broche à l'int8- rieur de cette douille, un organe de compression supporté par cette dernière et conçu pour être poussé contre le collet et verrouiller celui-ci sur la broche chirurgicale. 6. Appareil orthopédique suivant la revendication 5, caractérisé en ce que la douille et l'organe de compression définissent des ouvertures d'une dimension calculée pour permettre l'introduction d'une broche chirurgicale dont l'axe est incliné par rapport au grand axe de l'assemblage de fixation. 7. Appareil orthopédique suivant la revendication 6, caractérisé en ce que le collet a une configuration sphérique. 8. Appareil orthopédique suivant la revendication 1, caractérisé en ce que l'élément à broche comprend un assemblage de fixation de broche chirurgicale muni d'un raccord fileté pour le placement dans une ouverture de paroi, ce raccord définissant un passage central et comportant, à son extrémité intérieure, une ouverture élargie destinée à recevoir et guider une extrémité d'une broche chirurgicale, ce raccord étant également muni d'une vis de serrage destinée à le verrouiller à la broche chirurgicale. 9. Appareil orthopédique suivant la revendication 1, caractérisé en ce que l'élément à broche comprend une broche chirurgicale, un élément de fixation de broche fileté extérieurement et à l'intérieur du(îuei est défini un passage destiné à recevoir un segment d'ahotlt d'tllle broche, cet élément de fixation comportant des surfaces destinées à recevoir un outil, ainsi qu'une fente Iongltudinale lui permettant ainsi de venir s'engager sur et de serrer Ml segment d'about d'une broche lors de sa progression ialtv une ouverture pratiquée dans une des structures de parois. 10. Appareil orthopédi(Iue suivant la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend également un élément auxiliaire de centrage en forme d'U comportant des #extrémités conçues pour venir s'engager momentanément dans des ouvertures alignées des structures de parois d'uni assemblage porte-broches, ces extrémités guidant axialement une broche chirurgicale à mettre en place.