Brevet FR2397197A1 — publié le 19790209

La présente invention, à la réalisation de laquelle ont collaboré Messieurs Alain GRANGER, Jean LISSOT, Alain MAREY et Georges VANTARD, concerne un appareil utilisable pour la purification extracorporelle du sang et plus précisément un appareil dans lequel le sang peut être traité simultanément par hemodialyse et hémofiltration, avec réinåection dans le sang d'un liquide dit de substitution. La présente invention concerne également un procédé de traitement du sang pouvant être mis en oeuvre avec ledit appareil. Il est connu de traiter le sang par hémodialyse et hémofiltration simultanées, par l'article de KUNITOMO (vol. XXIII Trans. An. Soc. Artif. Intern. Organo 1977, 234-242). Dans ce procédé on fait passer le sang à purifier au contact d'une face d'une membrane tandis que sur l'autre face de la membrane circule un liquide de dialyse dont la pression osmotique et la composition des électrolytes correspondent sensiblement a celles du sang normal.Le ruile de ce liquide de dialyse est essentiellement de réduire la concentration du sang, par un phénomène de diffusion,n ses impuretés de bas poids moléculaire, comme par exemple lourée, la créatine et l'acide urique. Simultanément à la circulation du liquide de dialyse on maintient au niveau de la membrane une différence de pression entre le sang et le liquide de dialyse, la pression étant plus grande du cts sang, ce qui entrain le passage par ultrafiltration à travers la membrane, en provenance du sang et allant vers le liquide de dialyse, d'une quantité de liquide qui est notamment fonction de la pression différentielle au niveau de la membrane ainsi que des caractéristiques de perméabilité de cette dernière. Le rôle de cette quantité de liquide ultrafiltré est de pouvoir réduire, sinon d'éliminer, dans le sang, par un phénomène de convection, les moyennes molécules, c'est-à-dire ses composés dont le poids moleculaire est généralement compris entre 500 et 5 000 daltons. Dans ce procédé d'hémodialyse et hemofiltration (ou ultrafiltration, ou diafiltration) simultanées, on réinjecte dans le sang, avant son retour au patient, une quantité de liquide de substition correspondant sensiblement à celle du liquide ultrafiltré, cette quantité pouvant etre laférieure a celle ultrafiltrée stil est souhaité de faire perdre du poids au malade pendant le traitement. Dans l'article de KUNITOMO cité ci-avant, il est décrit un procédé dans lequel le débit du liquide ultrafiltré et celui du liquide de substitution sont chacun de 50 ml/mn, tandis que le débit du liquide de dialyse est de 500 ml/mn. Il est décrit également un appareil comprenant notamment un "système d'équilibrage de débit (Flow Equalizer) sur le circuit de circulation du liquide de dialyse pour mettre en circulation une partie de ce liquide en circuit fermé à volume constant et ainsi pouvoir mesurer la quantité de liquide ultrafiltrée. Cet appareil présente ainsi l'inconvénient d'etre complexe et de ne pas avoir de système d'asservissement des pompes entre elles, notamment entre la pompe d'extraction (d'ultrafiltration) et celle du liquide de substitution.D'autre part le procédé décrit exige la manipulation de grosses quantités de liquides de dialyse et ainsi une infrastructure importante. Le but de la présente invention est donc un appareil ne présentant pas les inconvénients de l'appareil précédemment décrit et un procédé pouvant être mis en oeuvre dans des conditions simples et économiques, tout en permettant au clinicien de faire varier à volonté l'importance relative des transferts des petites et moyennes molécules en fonction du malade qu'il traite et de ltechangeur a membranes utilisé. Il a maintenant été trouvé et c'est ce qui fait l'objet de la présente invention, un appareil utilisable notamment pour le traitement extracorporel du sang, caractérisé en ce qu'il comprend en combinaison : - un échangeur (3) à membrane (4) semi-perméable divisé par cette dernière en deux compartiments, l'un appelé "compartiment (6) sang" et l'autre "compartiment (24) du liquide de dialyse", - # une ligne (), appelée "ligne sang" dans laquelle circule le sang en provenance du malade et retournant à ce dernier, cette ligne (1), passant dans le compartiment (6) de ltéchangeur (3), comprenant de préférence une poape (2) et comportant un branchement(8) pour l'arrivée dans le sang d'un liquide de substitution circulant dans une ligne (16) dont l'extrémité (17) est dans le liquide dit de substitution à l'intérieur d'un récipient (18), cette ligne (16) comprenant une pompe (20) à dépit réglable, - une ligne (12) de circulation d'un bain de dialyse dont une extrémité (13) se trouve dans un récipient (15) de bain de dialyse neuf, cette ligne (12) comportant une pompe (22) a débit réglable, passant dans le compartiment (24) de l'échangeur (3),-et à la sortie de ce dernier comportant une pompe (26) dite d'extraction et débouchant dans un récipient (29) dit de récupération, - une balance t35) sur le plateau de laquelle seetrouvent les récipients (15, 18 et 29) avec leur contenu et dont la position d'équilibre du fléau (36), obtenue après tarage de ladite balance avec les récipients (15, 18 et 29) et leur contenu, est maintenue sensiblement constante, après mise en marche des pompes (20 et 22), grâce & un dispositif (3T) agissant sur la pompe d'extraction (26). L'objet de la présente invention est également un procédé de traitement extracorporel du sang pouvant etre mis en oeuvre avec ledit appareil. La description de l'appareil selon la presente invention ainsi que le procédé pouvant etre mis en oeuvre avec celui-ci seront mieux compris à l'aide des figures ci-jointes, qui illustrent de façon schématique, à titre d'exemple non limitatif et sans échelle déterminée des: modes de réalisation particuliers dudit appareil. La figure I est un mode de réalisation préférentiel de l'appareil selon la présente invention. Les figures 2 et 3 représentent, en vue partielle, des variantes de l'appareil selon la figure 1. L'appareil selon la figure 1 comprend un circuit (1) pour la circulation du sang, (circuit appelé également "ligne sang") par lequel le sang est prélevé au patient et retourne audit patient, ce circuit comprenant généralement des tuyaux transparents par exemple en polychlorure de vinyle revêtus intérieurement de polyuréthane. Sur cette "ligne sang" (i) se trouve une pompe (2), par exemple de type péristaltique, à dédit réglalle et un éch.ngeur (3) k asmbrane (4), le sang pénétrant gar une entrée (5) dans le "compartiment sang" (6) dudit échangeur et sortant de ce dernier par une tubulure (7) après avoir circulé au contact d'une des deux faces de la membrane (4) Après sa sorte de l'échangeur (3) la "ligne sang" (1) comprend un raccordement (8) par lequel un liquide dit de substitution peut etre ajouté au sang.En aval du raccordement (8) se trouvent également sur cette "ligne sang" (1), de façon avantageuse pour des conditions de sécurité, un piège à bulles (10), un détecteur d'air (11) et un manomètre (9) pour mesurer la pression du sang, chacun de ces dispositifs étant connu en soi. La pompe (2) de circulation du sang est avantageusement asservie å ces dispositifs (11 ou 9) et peut ainsi etre arrêtée si des bulles d'air sont repérées dans le circuit ou si la pression sang dépasse une valeur de consigne prédéterminée. Cet appareil comprend une ligne (16) de circulation d'un liquide de substitution, cette ligne (16) ayant un tube par exemple en silicone ou en polychlorure de vinyle enduit intérieurement de polyuréthane dont une extrémité (17) se trouve dans un liquide de substitution (21) à l'intérieur d'un récipient (18). Ce liquide de substitution est un soluté isotonique et stérile de chlorure de sodium dans l'eau à 9 g/l. Sur cette ligne (16) de circulation du liquide de substitution sont prEvuss un détecteur (19) de fin de récipient (18) et une pompe (20) dite pompe de réinjection ou de dilution, volumétrique, à débit règlable et imposé par le clinicien ou par le malade à domicile.Cette ligne (16) du liquide de substitution se raccorde en (8) à la ligne (i) du circuit sang. Cet appareil comprend une ligne (J2) de circulation d'un bain de dialyse connu, cette ligne (12) ayant un tube par exemple en polychlorure de vinyle dont une estrEa té (13) se trouve dans un bain de dialyse (t4) neuf a l'intErieur d'un récipient (15). Sur cette ligne (12) est présure une pompe (22) de dialyse, volumétrique, & débit réglable et imposE par le clinicien ou par le malade à domicile. Cette ligne (12) Qu bain de dialyse va jusqu'à l'entrée (23) du compartiment (24) du bain de dialyse de l'échangeur (3) et traverse ledit compartiment (24) en passant au contact de la face de la membrane (4) sur le côté opposé de laquelle circule le sang. Le bain de dialyse sort alors de l'Schangeur par la sortie (25 > du compartiment (24) et la ligne du bain de dialyse comprend une pompe (26) dite d'extraction.Cette ligne (12) du bain de dialyse comprend avantageusement, pour des questions de sécurité, un détecteur (27) de fuite de sang et a son extrété (28) qui debouche dans un récipient (29) de récupération du bain de dialyse usé et de la quantité de liquide ultrafiltre ayant traversé la membrane (4), Sur cette ligne (12) de circulation du liquide de dialyse se trouve de façon avantageuse un branchement (30) pour le raccordement d'une ligne (31) sur laquelle se trouve une pompe (32), volumétrique, précise et occlusive.Cette pompe (32) à débit réglable sert au clinicien ou au malade à domicile a imposer la perte de poids que ce dernier devra subir au cours d'une séance, dans la mesure ou il est souhaité qu'il y ait une perte de poids. Comme cela est représenté sur la figure t, l'extr;mité (33) de cette ligne de perte de poids du patient peut par exemple déboucher dans une éprouvette graduée (34), ce qui permet de vérifier le débit imposé à la pompe. Les trois récipients (15 18 et 29) dont il a été question ci-avant se trouvent sur le plateau (35) d'une balance dont le fléau (36) agit sur un dispositif (37) de régulation, de préférence électronique, qui maintient constante la somme des poids des trois récipients (15, 18 et 29) et de leur contenu, par action sur la pompe (26) d'extraction. Ainsi le débit de la pompe (26) d'extraction est asservi A la position du fléau (36) de la balance par la régulation (37), ladite pompe (26) permettant d'assurer, dans le compartiment (24) de ltéchangeur (3), une pression inférieure à la pression hydrodynamique moyenne du "compartiment sang" (6). Comme dispositif (37) de régulation électronique on peut utiliser un système de régulation "en tout ou rien", mais pour une plus grande souplesse et éviter les acoups de pression dans le circuit du bain de dialyse on préfère une régulation de type proportionnelle ous.pseudo-proportionneIle (palier par palier), c'est-à-dire que la pompe (26) est actionnée graduellement par passage à des vitesses différentes . L'appareil représenté figure I comprend également un récipient (38) dans lequel se trouve un liquide (39) thermostaté a une température désirée, la ligne (12) du liquide de dialyse et la ligne (16) du liquide de substitution passant dans ce liquide (39) et permettant ainsi d'apporter au sang retournant au patient les calories qu'il a perdues dans son circuit (1). Comme ceci apparat clairement dans la description ci-avant un avantage important de l'appareil réside dans sa facilité et sécurité de fonctionnement, ainsi que dans sa polyvalence. En effet cet appareil peut être utilisé pour effectuer sur le malade, de façon continue ou séquentielle (ceci pouvant être programmé) soit de lthémodialyse avec de l'"hémofiltration-réinjection" soit de l'"hemofiltration-réinjection" seule, soit de l'Ee'modialyse seule.Le clinicien ou le malade a domicile impose les dépits de la pompe (22) de dialyse, de la pompe (20) du liquide de substitution et de la pompe.(32) de perte de poids et c'est ensuite le dispositif (37) de régulation et le fléau (36) de la balance qui agissent sur la pompe (26) d'extraction pour que la somme des poids des récipients (i5, 18 et 29) et de leur contenu reste constante. Le sens de circulation des liquides dans leur ligne respective (i > 12, 16, 31) est indiqué par les flèches situées sur ces dernières. L'appareil selon la présente invention permet de diminuer dans le sang la concentration de ses composés de bas poids moléculaire (plus petits que 500 daltons) tels que l'urée, la créatine, l'acide urique, et de ses composésde poids moléculaire compris entre 500 et 5 000 daltons. I1 est particulièrement intéressant lorsque le sang circule extraeorporellement à des débits compris entre 150 et 300 ml/mn lorsqu'on impose au liquide de substitution des débits inférieurs à 50 ml/mn, de préférence inférieurs a 40 ml/mn, et lorsque le bain de dialyse circule a un débit inférieur à 200 ml/mn et de préférence inférieur à 100 ml/mn.Ainsi il a été trouvé qu'en opérant dans les conditions ci-avant pendant une séance de 3 à 5 heures, répétée de préférence trois fois par semaine, il est possible de traiter extracorporellement le sang d'un patient, tout en assurant le bien-etre du malade. De nombreuses variantes de l'appareil décrit ci-avant sont a la portée du technicien. Ainsi au lieu d'utiliser une balance (35) pour maintenir constant le poids total des récipients (15, 18 et 29) ainsi que de leur contenu, il est possible d'utiliser un systbme équivalent à pesons électroniques. Pour le réchauffage du sang retournant au malade il est également possible d'utiliser un tube souple chauffant au lieu du réCipient (38), ou tout autre moyen connu en soi. D'autre part, bien que l'appareil selon la présente invention soit de préférence utilisé, conformément & celui de la figure I, avec injection du liquide de substitution après que le sang ait traversé le compartiment (6) de l'Schangeurs il est ependant possible d'utiliser cet appareil avec apport du liquide de substitution avant que le sang soit entré dans le compartiment sang (6) ; il suffit pour cela de prévoir l'arrivée (8) du liquide (21) entre la pompe (2) et l'entrée (5) du sang dans l'ecbangeur (3).Ce dernier appareil peut eftre notamment utilisé pour le traitement extracorporel du sang de dialyses aigus, ctest-à-dire de personnes dialysées pour la première fois et dont l'hEmatocrite est important, ou lorsqu'on utilise un échangeur à fibres creuses. fl doit etre également compris que l'appareil a été representé de façon schematique dans la figure pour la clarté de sa représentation et de sa description, mais que bien sur, l'appareil est avantageusement réalisé avec un tableau de bord sur lequel toutes les commandes, notamment des pompes et du tarage de la balance, ainsi que les signaux et alarmes sont regroup'es pour sa facilité d'utilisation. Une variante de l'appareil selon la figure 1 est représen- tée figure 3 en vue partielle, dans laquelle seule la partie encadrée (43) de l'appareil de la figure 1 a subi quelques modifications. Dans l'appareil selon la figure 3 ont été supprimées la ligne (31), avec la pompe (32) de perte de poids, branchée en (30) sur la ligne (12) de réeupération du dialysat usé de appareil selon la figure 1. L'appareil selon la figure 3 comprend sur la balance (35) un récipient (44) dans lequel se trouve un liquide (45), par exemple de l'eau du robinet, dans lequel plonge un tube (31 a) relié a une pompe (32 a) å débit réglable (comme la pompe 32 de l'appareil selon la figure 1). Cette pompe (32 a) -permet de soutirer du récipient (44) le volume correspondant au poids que l'on veut faire perdre au patient pendant la séance. Lorsque la pompe (32 a) est en marche elle déplace la position d'équilibre du fléau (36) de la balance (35) ce qui fait agir le dispositif éléctronique (37) sur la pompe d'extraction (267 pour rétablir ladite position d'équilibre.Ainsi avec l'appareil selon la figure 31 c'est la somme des poids des quatre récipients (15, 18, 29 et 44) et de leur contenu qui est maintenue constante. Une variante, non représentée, de l'appareil selon la figure i consiste, au lieu de brancher la ligne (31) de perte de poids du patient en (30) sur la ligne (12) de récupération du dialysat usé, å faire en sorte que cette ligne (31) parte de la proximité du fond du récipient (29) de liquide de dialyse usé. Un autre mode de réalisation de l'appareil selon la présente invention est représenté figure 2, en vue partielle, dans laquelle seule la partie encadrée (43) de l'appareil selon la figure 1 a subi des modifications. Dans l'appareil selon la figure 2 il n'est prévu aucune ligne (31) et pompe (32) pour la perte de poids du patient ; ainsi la ligne (12) de récupération du dialysat ne coiperte-t-elle plus de branchement (30) comme l'appareil selon la figure I.Avec l'appareil selon la figure 2 il est cependant possible de faire subir au malade la perte de poids désirée pendant le traitment, grâce & un dispositif solidaire du fléau (36) de la balance, ce dispositif provoquant l'équivalence d'une perte de poids sur la balance et déplaçant ainsi l'extrémité du fléau (36), ce qui entraLne l'action du système de régulation (37) sur la pompe d'extraction (26) pour ramener le fl'eau à la position d'équilibre obtenue après le tarage initial effectué avant mise en marche des pompes (2Q, 22 et 26).Ce dispositif provoquant le déplacement de la position d'équilibre du fléau (36 > de la balance (35) est par exemple une masselotte (41) (de préférence diff-erente de la masselotte 40 de tarage). se déplaçant lentement, dans le sens de la flèche, de façon programmée, grâce à un moteur électrique, sur une tige filetée (42) solidaire du fléau (36). La perte de poids du malade, corresponds dans ce cas, a la diff-erence de poids correspondant au déplacement de la masselotte (4t) ainsi obtenu.Avec le dispositif ci-avant on ne peut plus dire que la somme des poids des récipients (15, 18 et 29) et de leur contenu est maintenue constante, mais qu'est maintenue la position d'équilibre du fléau (36 > obtenue après tarage de la balance avec les récipients (15, 18 et 29 > et de leur contenu avant mise en route des pompes (20, 22 et 26), le tarage étant effectué grâce a une masselotte (40) se déolaçant sur le fléau (36). EXEMPLE : Un appareil correspondant à celui représenté sur la figure 1 est utilisé pour le traitement extracorporel du sang d'un patient présentant une insuffisance rénale. Cet appareil comprend un échangeur t3) à plaques commercialisé par la Société HOSPAL sous la dénomination RP, cet échangeur ayant un mètre carré de membrane en copolymère d'aeryloni- trile (91 % en poids) et de méthallyle sulfonate de sodium ayant une perméabilité à l'eau sous (une pression diff'erentielle de) 2 bars égale A 800. l/j.m2 (litres par jour par mètre carré). Cette membrane est commercialisée par la Société HOSPAL sous la dénomination PAN 69. Les lignes "sang" (1) et "liquide de substitution" (16) sont eu élastomère silicone, tandis:que la ligne du bain de dialyse (12) est en polychlorure de vinyle. Le circuit sang (1) comprend une pompe péristaltique (2) å rotor et sans stator, commercialisée par la Société HOSPÂL sous la dénomination "pompe HP 01". Un deteeteur de bulle (10), type RS 3 220 de la Société REXAL SYSTEM, actionne une clamp en cas de présence de bulle et peut même arrêter la pompe (2) si une bulle d'air est détectée. Les moyens pour maintenir constante la somme des poids des récipients (15, 18 et 29) et de leur contenu comprennent une balance romaine (35) à un seul plateau (marque TESTUT, type 260) avec un fléau (36) dont l'extrémité évolue entre trois fourches de détection opto-eIectroniques (marque MONSANTO, référence MCA 8) qui se trouvent sur la partie fixe de la balance. L'extrémité du fléau (36) comprend un masque qui permet de définir les huit premières positions élémentaires du code GRAY.Les sept dernières positions déterminent les paliers de la pompe d'extraction (26), la première position correspondant à trois états "zéro" ne pouvant être utilisée pour des questions de sécurité positive. Un dispositif de sécurité est prévu pour se prémunir contre les défaillances mécaniques éventuelles de la balance, comme par exemple un blocage du fleau (36) ou un frottement trop important. Ce dispositif de sécurité permet de s'assurer que la balance a changé d'au moins une position pendant un délai déterminé de 40 secondes. S'il n'y a pas de changement pendant ces 40 secondes la pompe d'extraction (26) est accélérée par passage à un palier de vitesse supérieure pendant une nouvelle tranche de 40 secondes.Si la balance (35) est en état de fonctionnement au bout de ce laps de temps le fléau (36) est déséquilibré, sinon une alarme est declenchee. Cette balance (35) est équipée d'un dispositif de tarage automatique constitue d'une masselotte (40) se déplaçant sur le fléau (36) de la balance, dans le sens voulu, actionnée par un motoréducteur éléctrique jusqu'à ce que la position d'equilibre du fléau (36) soit atteinte quelque soient les volumes compris dans les récipients (15, 18 et 29) sur la balance (35). Ce dispositif de tarage automatique est muni d'une sécurité électronique qui n'autorise qu'un tarage par séance. Sur le plateau de la balance (35) sont disposes - un récipient (i8 > contenant le liquide de substitution (21) qui est un soluté isotonique, stérile et apyrogène de chlorure de sodium dans liteau à 9 grammes par litre, - un récipient (15) contenant le liquide ou bain de dialyse (14) frais, C-neuf) à-favre circuler. - un récipient (29) de récupération du dialysant usé et de l'ultrafiltrat ayant traversé la membrane auxquels on a enlevé le volume correspondant au poids que l'on désire faire perdre au malade pendant la séance. Le circuit (16) de réinjection du liquide de substitution (21) comprend un détecteur (19) de fin de récipient de type classique à ultrasons et une pompe (20) péristaltique, occlusive et volumétrique. Avant injection dans le circuit sang (t), le liquide-de substitution passe dans un serpentin plongeant dans un liquide thermostaté (39). L'injection du liquide de'substitution dans le circuit sang (i) se fait entre l'échangeur (3) et le piège à bulles (10). Le circuit (12) de dialyse comprend un récipient (15) du liquide de dialyse (14), ce récipient (15) étant disposé sur le plateau de la balance (35). Ce circuit (12) comprend une pompe (22) péristaltique occlusive et volumétrique, ainsi qutun serpentin plongeant dans le bain (39) thermostaté, le liquide de dialyse (14) entrant dans le compartiment (24) "bain de dialyse" de l'échangeur par la tubulure (23). Le liquide de dialyse usé augmenté du volume correspondant à l'ultrafiltration sort du compartiment (24) de l'échangeur (3) par la tubulure (25) et passe dans la pompe (26) péristaltique dont la rotation est asservie aux mouvements du fléau (36) de la balance (35).Un détecteur (27) de fuite de sang est prévu sur le circuit (12), ce détecteur (27) de type connu étant basé sur le principe de l'absorption lumineuse. Le liquide de dialyse usé augmenté du volume dtultrafiltrat sont recueillis dans le récipient (29) situé sur la balance (35). Un branchement (30) est prévu entre la pompe d'extraction (26) et ltextrEmité (28) de la ligne (12), afin de pouvoir, par la ligne (31), soutirer une quantité de liquide correspondant à la perte de poids que l'on veut faire subir au malade durant la séance. Sur cette ligne (31) se trouve une pompe péristaltique occlusive et précise commercialisée par la Société HOSPAL sous la désignation RP 04; Une éprouvette graduée (34) est disposée sous l'extrémité (33) de la ligne (32), permettant de vérifier que la pompe (32) fonctione bien au débit qui lui a été imposé. Dans le procédé de traitement extracorporel du sang du malade on opère, pendant quatre heures, en faisant circuler le sang dans la ligne (1) à un débit de 200 ml/mn. On impose au bain de dialyse (4) un débit de 83 ml/mn en réglant la pompe (22), et on impose au liquide (21) de substitution un débit de 21 ml/mn en réglant la pompe (20) ; ceci correspond à une consommation de 20 litres de liquide (14) de dialyse et de 5 litres de soluté isotonique (21) de chlorure de sodium à 9 gll, pendant la séance de quatre heures. La pompe (32) de perte de poids du malade est règlée à un débit de 5 ml/mn, soit une perte de poids pour le malade correspondant & 1,2 litre pendant la séance. Les cléarences en urée, vitamine B 12 et inuline sont respectivement de 85,45 et 30 ml/mn. Après six mois de mise en oeuvre d'un tel procédé, à à raison de trois séances de quatre heures par semaine, le malade se porte bien et il n'a été constats aucune modification de ses paramètres biologiques, par rapport aux traitements antérieurs que le malade avait subis en "hérmofiltration- réinjection" seulement. REVENDICATIONS 1 - Appareil utilisable notamment pour le traitement extracorporel du sang par hémodialyse et hémodiafiltration simultanées, caractérisé en ce qu'il comprend en combinaison - un échangeur (3) & membrane (4) semi-perméable divisé par cette dernière en deux compartiments, l'un appelé "compartiment (6) sang" et l'autre "eompartiment (24) du liquide de dialyse", - une ligne (1), appelée "ligue-sang" dans laquelle circule le sang en provenance du malade et retournant à ce dernier, cette ligne (1), passant dans le compartiment (6) de l'echangeur (3), comprenant de pref-erence une pompe (2) et comportant un branchement (8) pour l'arrivée dans le sang d'un liquide de substitution circulant dans une ligne 16 dont l'extrémité (17) est dans le liquide dit de substitution a l'intérieur d'un récipient (18), cette ligne (16) comprenant une pompe (20) à débit réglable, - une ligne (12) de circulation d'un bain de dialyse dont une extrémité (13) se trouve dans un récipient (15) de bain de dialyse neuf, cette ligne (12) comportant une pompe (22) a débit réglable, passant dans le compartiment (24) de l'échangeur (3), et à la sortie de ce dernier comportant une pompe (26) dite d'extraction et débouchant dans un récipient (29) dit de récupération, - une balance (35) sur le plateau de laquelle se trouvent les récipients (15, 18 et 29) avec leur contenu et dont la position d'équilibre du fléau (36), obtenue après tarage de ladite balance avec les récipients (15, 18 et 29) et leur contenu, est maintenue sensiblement constante, après mise en marche des pompes (20 et 22), grace à un dispositif (37) agissant sur la pompe d'extraction (26). 2 - Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend une masselotte (41) solidaire du fléau (36) de la balance, cette masselotte (41) se déplacent et provoquant pour la position d'équilibre du fléau (36) l'équivalence d'une perte de poids. 3 - Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que le maintien de la position d'équilibre du fléau (36), après tarage de la balance avec les récipients (15, 18 et 29) et de leur contenu, permet de maintenir constante la somme des poids desdits récipients et de leur contenu. 4 - Appareil selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il comprend de plus une ligne (31) dite de perte de poids, cette ligne (31) comprenant une pompe (32) ri débit réglable, étant branchée en (30) sur la ligne (12) de récupération du liquide de dialyse u é, en aval de la pompe (26) d'extraction. 5 - Appareil selon la revendication 3, caractérisé en ce qu'il comprend une ligne (31) de perte de poids qui comporte une pompe (32) à débit réglable, cette ligne (31) permettant d'extraire une quantité de liquide d'un des récipients (15, 18 et 29) situés sur la balance (35). 6 - Appareil selon la revendication I, caractérisé en ce qu'il comprend en plus sur la balance (35) un quatrième récipient (44) et une ligne (31 a) de perte de poids avec une pompe (32 a) à débit réglable, le maintien de la position d'équilibre du fléau (36) de la balance (35) permettant de maintenir constante la somme des poids des quatre récipients (15, 18, 29 et 44) et de leur contenu. 7 - Appareil selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que le dispositif (37) agissant sur la pompe d'extraction (26) comprend trois fourches de détection optoélectroniques se trouvant sur la partie fixe de la balance et entre lesquelles évolue l'extrémité du fléau (36) de la balance, ladite extrémité du fléau (36) comportant un masque qui permet de définir les huit positions élémentaires du code GRAY, dont sept positions determinent les paliers de vitesse de la pompe d'extraction (26). 8 - Procédé t purification extracorporelle du sang par hémodialyse et hémodiafiltration simultanées, caractSrisé en ce que : - on fait circuler le sang, prélevé du malade, dans le "compartiment (6) sang" d'un échangeur (3) sur la paroi d'une membrane (4) semi-permeable, à un debit compris entre 150 et 300 ml/mn et on réinjecte au malade le sang traité apres avoir ajouté à ce dernier un liquide de substitution à un débit inférieur a 50 ml/mn et de préférence inférieur à 40 ml/mn, - on fait circuler simultanément sur l'autre paroi de la membrane (4) semi-perméable, dans le "compartiment (24) de dialyse" de l'échangeur (3)+ un bain de dialyse à un débit inférieur à 200 ml/mn, de préférence inférieur à 100 ml/mn, et à une pression inférieure à celle du sang dans le compartiment (6), - on recueille, à la sortie (25) du compartiment (24) de l'6changeur (3), le bain de dialyse usé et le liquide ayant ultrafiltré å travers la membrane, le-dE7ait du liquide ultrafiltré étant au moins égal au débit du liquide de substitution injecté dans le sang. 9 - Procédé selon la revendication 8, caractérisé en ce que - on fait circuler le sang dans un circuit (1) comprenant une pompe (2) qui envoie le sang dans l'echangeur (3), - on impose au liquide de substitution (21), injecte dans le sang ayant été traité au contact de la membrane (4), un débit inférieur à 50 ml/mn et de préférence inférieur à 40 ml/mn, par une pompe puisant le liquide dans un récipient (18), - on impose au liquide de dialyse (14) un débit inférieur à 200 ml/mn grace à une pompe (22), puisant ce liquide dans un récipient (15), - on recueille le liquide de dialyse usé et le liquide ultrafiltré dans un récipient (29) grâce à une pompe (26) dite d'extraction, cette pompe (26) étant asservie à un dispositif (37) permettant de maintenir sensiblement constante la position d'équilibre du fléau (36) d'une balance (35) sur le plateau de laquelle sont disposés les récipients (15, 18 et 29) et leurcontenu, cette position d'équilibre étant obtenue apres remplissage des lignes (12, 16) par les liquides (14 et 21), mais avant mise en marche des pompes (20, 22 et 26). 10 - Procédé selon la revendication 9, caractérisé en ce que lton provoque une perte de poids sur la balance, ce qui déplace la position d'équilibre du fléau (36) et fait agir le dispositif (37) sur la pompe d'extraction (26), ceci entraînant une perte de poids pour le malade. il - Procédé selon l'une quelconque des revendications 8 à 10, caractérisé en ce que la séance de purification dure de 3 a 5 heures et est répétée trois fois par semaine.