Brevet FR2374024A1 — publié le 19780713

La présente invention se rapporte aux stimulateurs cardiaques, et concerne plus particulièrement un stimulateur cardiaque implanté. Des stimulateurs cardiaques sont connus depuis pas mal de temps, et ils sont utilisés pour stimuler le coeur en lui appliquant une charge électrique pour provoquer une contraction du ventricule, si un fonctionnement normal du corps ne provoque pas cette contraction. Des stimulateurs ont été implantés dans le corps. Normalement, les circuits et la source d'alimentation du stimulateur sont disposés sous la peau, dans la région intercostale ou abdominale, et une électrode ou un conducteur provenant de ltu- nité émettrice d'impulsions est fixée à l'extérieur du coeur ou,par l'intermédiaire du système vasculaire, à l'intérieur du coeur où une électrode est placée dans le ventricule. Il existe de nombreux types de stimulateurs cardiaques implantables. Un type est un stimulateur cardiaque asynchrone ou à fréquence fixe. Il émet des impulsions de stimulation qui sont appliquées au coeur par l'électrode, à une fréquence fixe prédéterminée, quel que soit le rythme cardiaque naturel. Un stimulateur cardiaque de ce genre peut être utilisé dans le cas d'un blocage auriculaire-ventriculaire total. Un autre type de stimulateur cardiaque est appelé stimulateur auxiliaire, et il n'émet une impulsion de stimulation qu'en l'absence d'un battement cardiaque naturel à une fréquence supérieure à un certain minimum. Parmi les stimulateurs de ce genre, un type courant est celui dans lequel le battement cardiaque naturel est détecté par la m8me électrode logée dans le ventricule, la détection d'une onue R étant utilisée pour inhiber l'impulsion suivante d'un train a'impulsions, De cette manière, si le coeur bat naturellement, le stimulateur reste inactif. Un autre type de stimulateur cardiaque est le stimulateur à poursuite. Ce type de stimulateur est décrit dans le brevet des Etats-Unis d'Amérique no 3 662 759. Dans ce cas, si le coeur ne bat pas naturellement, le stimulateur émet une impulsion de stimulation. Si un battement cardiaque naturel est détecté, une impulsion plus courte et non stimulante est émise et elle est transmise au coeur sous forme d'une indication du bon fonctionnement de l'unité de générateur d'impulsion ainsi que de la continuité des électrodes. Un médecin qui procède à un examen peut donc établir, même si le coeur bat naturellement au moment de l'examen, si l'unité émettrice d'impulsions et les électrodes sont en bon état de fonctionnement. Lorsqu'un malade est muni d'un stimulateur cardiaque, il est souhaitable de pouvoir régler la fréquence de l'unité émettrice d'impulsions quand les électrodes et l'unité émettrice ont été implantées. Bien entendu, quand l'unit émettrice d'impulsions est implantée, son acces n'est pas facile. Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles il peut être souhaitable de régler ou de modifier la fréquence des impulsions. Par exemple, un malade peut se trouver mieux avec une fréquence plus élevée immédiatement après l'implantation, mais dans les quelques jours qui suivent, il peut être souhaitable de réduire la fréquence au niveau normal.En outre, en raison le perfectionnements de conception, des stimulateurs cardiaques implantés peuvent fonctionner pendant une longue période et il peut être souhaitable de modifier la fréquence après quelques années, car certains malades, lorsqu'ils vieillissent, se sentent mieux à une fréquence différente que celle établie au moment de l'implantation initiale. Des stimulateurs cardiaques implantés dont la fréquence de stimulation est réglable de l'extérieur sont déjb connus. Dans un mode de réalisation déjX connu, le circuit qui établit le rythme d'un oscillateur déterminant la fréquence de stimulation comporte un potentiomètre linéaire qui peut titre réglé au moyen d'une aiguille cutanée de "Keith". L'extrémité libre de l'aiguille présente une section tra#sversale triangulaire qui s'adapte à l'axe du potentiomètre pour changer la résistance du circuit rythmeur. Bien entendu, l'aiguille doit être positionnée correctement, traverser la lveau et être extraite pour commander la fréquence. Dans un autre stimulateur antérieur, un élément magnétique extérieur, produisant des impulsions magnétiques à la fréquence de 330 par seconde est utilisé pour actionner un contact à lames afin de modifier le courant de sortie ou régler la fréquence fixe de stimulation. Un certain nombre d'impulsions dans chaque séquence de programmation constitue un code qui est reconnu par le stimulateur implanté, et entratne le changement voulu des paramètres. Des numéros de code sont sélectionnés automatiquement quand le courant et la fréquence sont introduits dans le programmateur. Le brevet des 3tats- Unis d'Amérique no 3 557 796 décrit une disposition de ce genre. Le brevet des sstats-Unis d'Amérique no 3 945 387 décrit un stimulateur cardiaque implantable qui fonctionne dans un mode fixe ou asynchrone, mais dont la fréquence peut entre modifiée en faisant passer un circuit de comptage par des positions prédéterminées, en réponse à des impulsions d'horloge. Une impulsion d'horloge est produite pour avancer le circuit de comptage en plaçant un aimant sur la position où se trouve l'unité émettrice d'impulsions implantée. Chaque fois qu'il y a lieu de placer l'unité émettrice d'impulsions dans une position, l'aimant extérieur doit être appliqué et enlevé, de la manière décrite. Il existe également un stimulateur cardiaque implantable comportant un contact à lames magnétiques, actionné par un aimant extérieur, afin de faire progresser un circuit de compteur par des positions prédéterminées et modifier systématiquement l'amplitude de l'impulsion de stimulation, pas à pas, en repassant par les mêmes positions après avoir progressé par tous les niveaux. Le but est de déterminer le seuil du malade, sans atteinte chirurgicale. Le seuil, de même que la fréquence, peuvent varier avec l'age ou différentes conditions après implantation. Selon l'invention, des premier et second contacts a lames magnétiques, qui pour des raisons de commodité seront aussi appelés "contact du malade" et du "médecin", sont incorporés dans l'unité génératrice d'impulsions implantable, et ils -sont susceptibles autre actionnés extérieurement par un champ magnétique. Mais le contact du médecin est rendu beaucoup moins sensible que celui du malade, à la fois par son orientation et par le fait qu'il est au moins partiellement blindé magnétiquement. Ainsi, seul un champ magnétique très fort et inhabituel actionne le contact du médecin, mais ce me champ actionne aussi bien le contact du malade. Dans le mode de réalisation qui sera décrit, en fonctionnement normal, le stimulateur cardiaque fonctionne dans un mode non concurrentiel dans lequel des impulsions de stimulation sont émises et transmises vers le coeur en l'absence de battements naturels. En outre, ce mode de réalisation produit une impulsion de poursuite qui, comme cela a été indiqué ci-dessus, est une impulsion non stimulante produite quand le coeur bat naturellement, et en synchronisme avec un battement cardiaque naturel. Le malade est muni d'un aimant faible, généralement 70 gauss à 3,5 cm, qui peut être appliqué près de l'unité émettrice implantée pour n'actionner que le contact du malade. En raison de l'intensité relativement fcible du champ magnétique de l'aimant fourni au malade (qui est néanmoins plus fort que la plupart des champs magnétiques dispersés qu'il risque de rencontrer), il est incapable d'actionner le contact du médecin. Quand le contact du malade est fermé, l'unité émettrice d'impulsions passe dans un mode asynchrone ou à fréquence fixe . Il peut être souhaitable que le malade passe au mode à fréquence fixe pour un certain nombre de raisons. S'il y a lieu de changer la fréquence de base du dispositif, un aiMant beaucoup plus puissant (généralement 400 gauss à 3,5 cm) doit autre appliqué, auquel cas le contact du malade et le contact du médecin, sont actionnés. Le fonction nement du contact du malade fait passer l'unité émettrice d'impulsions dans le mode fixe ou asynchrone ; en même temps, le fonctionnement du contact du médecin applique les impulsions provenant de l'unité émettrice d'impulsions à un circuit de compteur susceptible de passer par un nombre prédéterminé de comptages ou 1,états". Chaque état des étages de plus grand poids du compteur détermine une fréquence de répétition de base différente d'une impulsion de sortie, c' est-à-dire de stimulation cardiaque. Dans un mode de réalisation de l'invention, les signaux de sortie des étages de plus grand poids du compteur sont prélevés directement par des résistances pondérées, de manière à produire un signal analogique représentatif. Ce signal analogique est combiné avec un autre signal représentant l'état de la source d'alimentation de l'unité, et le signal résultant est utilisé pour produire un courant de charge de fréquence de base appliqué à un condensateur de temporisation d'un circuit oscillateur, afin de déterminer la fréquence de répétition de base des impulsions de stimulation cardiaque. Comme on le décrita plus en détail par la suite, il est connu que la fréquence de répétition d'un stimulateur cardiaque est un indicateur efficace de l'état de la source d'alimentation ou des batteries. En général, si la fréquence de répétition a glissé jusqu'à une fréquence inférieure de 10 % à la fréquence initiale, les batteries doivent être remplacées. Selon 11 invention, la fréquence de sépétitionae ba se de l'unité émettrice d'impulsions est programmée et la- fréquence réelle de fonctionnement est déterminée par la sortie des étages de plus grand poids du compteur, et également par des informations concernant l'état des batteries. Dans le mode de réalisation qui sera décrit, les trois étages de plus grand poids du compteur sont seuls utilisés pour définir un "état de sortie". Les signaux provenant des chiffres de plus grand poids sont utilisés pour produire le signal analogique qui représente l'état voulu du fonctionnement pour la fréquence de répétition de base. Le compteur est un compteur en anneau à sept étages qui incrémente son état de sortie après avoir terminé un comptage égal à 16 et qui revient au début après être passé par les huit états de sortie possibles des trois étages de plus grand poids. Ainsi, l'unité émettrice d'impulsions reste dans un état de sortie donné jusqu'à ce que 16 impulsions de sortie du stimulateur soient produites. tant donné que la fréquence de répétition de base peut varier dans une plage relativement large, la période pendant laquelle le dispositif reste dans un état de sortie donné peut varier entre 9 et 16 secondes. Tant que l'élément de commande reste en position et que les deux contacts à lames restent fermés, l'unité émettrice d'impulsions progresse en passant par les différentes fréquences de répétition de base prédéterminées. En général, la plage des fréquences de répétition de base varie de 60 à 102 battements par minute, chaque état étant espacé des états voisins de 6 battements par minute. Il s'est avéré que cette plage convient, mais l'invention n'y est évidemment pas limitée. L'invention sera décrite plus en détails en regard des dessins annexés à titre d'exemple nullement limitatif sur lesquels la figure 1 est une vue partielle en perspective montrant l'application de l'aimant du médecin sur un stimulateur cardiaque implanté ; la figure 2 est une vue schématique en plan illustrant le positionnement correct d'un aimant par rapport à l'unité de stimulateur de la figure 1 @@@@@@@ la figure est une courbe idéalisée montrant la va- riation de fréquence de répétition de base d'un stimulateur cardiaque en fonction du temps, après l'implantation ; la figure 4 est un diagramme fonctionnel d'un sti mulateur cardiaque selon 11 invention la figure 5 est un schéma électrique du stimulateur de la figure 4 ; et la figure 6 est un schéma électrique d'un étage de sortie du circuit compteur déterminant la fréquence de répetition de base. Sur la figure, la référence numérique 10 désigne le pourtour d'une unité émettrice dtimpulsions implantée pour un dispositif de stimulation cardiaque. L'unité comporte généralement un bottier non corrosif, imperméable aux fluides et est en g.S#éral située dans la zone abdominale ou intercostale d'une personne. Un cathéter 11 relie l'unité 10 à une électrode placée en contact avec la paroi du ventricule qu'il y a lieu de stimuler. Selon l'illustration de la figure 1, un aimant fort 12 est placé sur l'unité implantée 10. L'aimant 12 est suffisamment puissant, par exemple 400 gauss à 3,5 cm, pour actionner deux contacts à lames magnétiques désignés par S1 et Sn sur la figure 2. Comme le montre la figure 2, le contact S1 est orienté parallèlement aux lignes de force magnétique créées par l'élément 12, et qui passent du pôle nord N ou p81e sud b. Au contraire, le contact S2 est orienté perpendiculairement aux lignes de force, de sorte qu'il est moins sensible. Pour rendre le contact S2 encore moins sensible, il est entouré d'un blindage ou gaine magnétique 14. Le contact S1 qui peut Autre actionné par un aimant moins puissant est quelquefois appelé le contact du malade, tandis que le contact S2 est appelé contact du médecin. Comme cela a été indique, lorsque le médecin applique le champ magnétique relativement puissant, les deux contacts Si et S2 sont fermés. Mais, si un champ magnétique plus faible est appliqué, par exemple par le malade lui-même, seul le contact S1 est fermé. Par ailleurs, le champ de l'aimant du malade peut ëtre orienté horizontalement, tandis que le champ plus puissant de l'aimant du médecin doit être orienté verticalement pour obtenir la sélectivité voulue. Avant de passer à la description du dispositif, il y a lieu de se reporter à la figure 3 qui montre deux courbes séparées 16 et 17 indiquant les relations entre la fréquence de répétition de base d'un stimulateur cardiaque (en ordonnées) et le temps après l'implantation (en abscisses). La relation indiquée par la courbe 16 serait typique pour une fréquence de répétition de base plus élevée et la courbe 17 pour une fréquence de répétition de base plus basse. Si l'on sup pose que la fréquence de répétition de base correspondant à la courbe 17 a été réglée initialement, un médecin ou un spécialiste en stimulateur cardiaque peut déterminer si les batteries du stimulateur doivent être changées, quand la fréquence tombe au-dessous de 90 % (indiquée par la ligne pointillée 18) de la fréquence de répétition nominale initiale représentée par la ligne 17a. Sur la figure 4, la référence numérique 20 désigne la charge ou coeur qui doit être stimulé. Un seul conducteur 21 est connecté entre le circuit de l'unité émettrice d'impulsions et le coeur. Le circuit de retour est constitué par le corps lui-mOme et une électrode sous-cutanée est normalement placée à unité émettrice 10, faisant partie intégrante du bottier. Un circuit classique comprenant une diode Zener de défibrillation et un filtre 22 d'interférence électromagnétique est connecté entre le conducteur 21 et la partie principale des circuits. Un circuit de sortie 23 émet une impulsion de stimulation de sortie par un conducteur 24 et un condensateur 25, vers le circuit 22 et le conducteur de stimulation 21. Un conducteur de détection est connecté au point de jono- tion entre le condensateur de sortie 25 et le circuit 22 d'une part, et d'autre part b l'entrée d'un amplificateur 27 qui comporte un circuit 28 de réaction de stabilisation qui sera décrit plus en détails par la suite. Un détecteur 29 à seuil positif et un détecteur 30 à seuil négatif, dont les sorties sont connectées à une porte OU 31, sont connectés en parallèle t't reçoivent simultanément le signal de sortie de l'amplificateur 27. La sortie de la porte OU 31 est connectée à un circuit monostable 32 à redéclenchement, de rejection de parasites, dont la sortie est connectée à un circuit d'inhibition 35 par l'intermédiaire dlun circuit à retard 33 et d'un condensateur 34. La sortie du circuit à retard 33 est également connectée à un côté du contact du malade S1 dont l'autre c8té est à la masse. Ainsi, si le contact du malade est fermé, le signal de sortie du circuit à retard 33 n'est pas transmis au circuit d'inhibition 35. La sortie du circuit d'inhibition 35 est connectée à un détecteur à seuil 36 qui, à son tour, est connecté à un circuit 37 de programmation de fréquences par le programmateur de fréquences ou commutateur de médecin 82. La sortie du circuit de programmation de fréquence 37 est connectée à un circuit de charge 38 dont la sortie détermine le courant de charge pour un condensateur de temporisation 40, afin d'établir une fréquence de répétition de base de l'unité émettrice dtim- pulsions. La tension aux bornes du condensateur de temporisa tion 40 est détectée par le détecteur à seuil 36 et,quand cette tension a atteint un seuil prédéterminé, un circuit de décharge 46 est actionné pour exciter le circuit de sortie 23 et produire ainsi une impulsion de sortie.Un circuit 47 de limitation de fréquence interdit le fonctionnement du dispo- sitif au-dessus d'une fréquence de répétition de base prédéter- minée, normalement 120 battements ou impulsions par minute. Un générateur 48 d'impulsions de poursuite reçoit le signal de sortie du circuit à retard 33 et excite le circuit de sortie 23 pour produire une impulsion non stimulante qui est transmise au coeur. La durée d'une impulsion de stimulation peut être de l'ordre de 0,75 milliseconde, tandis que la durée d'une impulsion de poursuire.peut être de ordre. de 20 microsecondes. En fonctionnement normal, avec les contacts Si et S2 ouverts, le stimulateur cardiaque de la figure 4 fonctionne dans un mode non concurrentiel. Si le coeur fonctionne normalement, l'électrode implantée dans le ventricule détecte une onde R et un signal est retransmis sur le conducteur 21 par le circuit 22 et vers ltamplifica-teur d'entrée 27 par le conducteur 26. L'amplificateur 27 produit un signal de sortie représentant le signal détecté, qui peut être de polarité positive ou négative. Dans un cas comme dans l'autre, l'un des détecteurs à seuil 29, 30 détecte la présence d'une onde R et une impulsion est émise par la porte OU 31 pour déclencher le circuit monostable 32. Ce dernier peut être le type courant, sa fonction principale consistant à éliminer les parasites à 50 Hz. Ainsi, le circuit monostable 32 ne peut etre déclenché à nouveau par un parasite à 50 Hz, ce qui évite llarreat du stimulateur en pré- sence des parasites du secteur. Le circuit à retard 33 retarde légèrement le signal de sortie du circuit monostable 32. Ceci évite le déclenchement des circuits par une impulsion de sortie de stimulation, immédiatement à son émission. Si une onde R a été détectée, le signal détecté, après amplification, commande le générateur 48 dtimpulsions de poursuite qui, à son tour, excite le circuit de sortie 23 pour émettre une impulsion non stimulante, en synchronisme avec le signal cardiaque apparaissant normalement. Si aucune onde R naturelle n'est détectée, le circuit de décharge 46 détecte que le condensateur de temporisation a atteint un certain niveau, à un instant déterminé par le circuit 37 de programmation de fréquences et, dans ces circonstances il émet un signal pour commander le circuit de sortie 23 afin qu'il émette un signal de stimulation appliqué au coeur.Le circuit 47 de limite de fréquence est réalisé de ma nière#à éviter le fonctionnement du circuit de décharge 46 à une fréquence maximale prédéterminée, qui peut être de 120 impulsions par seconde, comme cela a été indiqué ci-dessus. La fonction dú circuit d^ïn & bition~35 consiste à inhiber une impulsion de sortie pendant une période prédéterminée après l'apparition d'une onde R naturelle ou d'un battement cardiaque stimulé. S'il y a lieu de faire fonctionner le circuit dans un mode asynchrone (dans lequel la fréquence de répétition de base est constante) un aimant relativement peu puissant est placé sur l'unité 10 pour fermer le contact du malade S1. Cela court-circuite le signal de sortie du circuit à retard 33 et permet au circuit de décharge 46 de commander le circuit de sortie 23 selon un rythme interne programme. S'il y a lieu de changer la fréquence de répétition de base, un aimant suffisamment puissant est utilisé pour fermer les deux contacts SI et 82. Comme cela est indiqué, la fermeture du contact Si fait fonctionner le dispositif dans un mode asynchrone. La fermeture du contact 52 permet au détecteur à seuil 36 d'émettre des impulsions en synchronisme avec les impulsions de sortie et de les transmettre vers le circuit 37 de pro rammation de fréquences. Le circuit 37 de programmation de fréquences comporte un compteur en anneau à sept étages qui compte 16 impulsions d'entrée et incrémente ensuite les trois étages de plus grand poids qui produisent un changement de la fréquence de sortie.Les trois chiffres de plus grand poids du circuit compteur, comme cela sera expliqué plus en détails par la suite, sont utilisés conåointe- ment avec des résistances pondérées, pour produire un signal analogique représentant une fréquence de répétition de base désirée. Ce signal est combiné avec un signal représenté par la case 49, indiquant l'état de la batterie. Ces signaux sont combinés dans le circuit de charge 38 pour modifier en conséquence le temps de charge du condensateur de temporisation 40. Quand 16 impulsions de sortie sont apparues, le chiffre de cinquième rang du circuit compteur du circuit 37 de programmation de fréquences change, et la fréquence de répétition est augmentée jusqu'au grade suivant.Ce fonctionnement se poursuit de la même manière jusqu'à ce que l'aimant soit enlevé et que le contact 82 s'ouvre. A l'ouverture des deux contacts SI et 82, le dispositif revient en mode de fonctionnement non concurrentiel, mais avec la fréquence de répétition de base déterminée par le circuit 37 de programmation de fréquences, en fonction de l'étage auquel il est resté quand le contact 82 a été ouvert. Sur la figure 5, les mimes références numériques que celles de la figure 4 désignent les mêmes circuits ou éléments. Ainsi, la charge cardiaque est désignée par 20 et le signal provenant du circuit de sortie 23 est transmis à cette charge 20 par le conducteur 24, le condensateur 25 de couplage de sortie et le circuit 22 à diodes Zener de défi brillation des filtres d'interférence électromagnétique. L'activité cardiaque est détectée par l'électrode du coeur et un signal est transmis par le conducteur 26 vers l'entrée de l'amplificateur 27. Avant autre appliqué à 11 amplificateur d'entrée, le signal passe par des premier et second circuits différenciateurs 50, 51 qui effectuent un filtrage de bandes passantes sélectives des fréquences basses.L'amplificateur d'entrée 27 comporte, comme éléments actifs, un premier transistor 52 connecté en base commune, un transistor 53 et un transistor 54 formant ainsi un amplificateur à trois étages. Un signal est prélevé au collecteur du transistor 54 par un conducteur 55 et il est ramené, par un circuit de réaction désigné globalement par 28 et comprenant un intégrateur constitué par une résistance 57 et un condensateur 58, à la base du premier transistor 52 et à un troisième circuit différenciateur comprenant une résistance 56 et un condensateur 61. Le circuit de réaction produit une contre-réactipn qui stabilise le gain de l'amplificateur et qui établit une coupure à haute fréquence prédéterminée ainsi qu'une coupure supplémentaire à basse fréquence. En outre, le circuit décrit ci-dessus discrimine l'onde T et accélère la récupération de l'ampli- ficateur après l'apparition d'une impulsion de sortie stimulée. Après une impulsion de sortie, une tension de polarisation subsiste momentanément à l'électrode de stimulation. Le signal de sortie de l'amplificateur, prélevé au collecteur du transistor 54, est transmis par un quatrième différenciateur 59 au détecteur 29 à seuil positif et, par un cinquième différenciateur 60, au détecteur 30 à seuil négatif. Les quatrième et cinquième différenciateurs participent également au filtrage à bande passante sélective de l'ensemble. Les sorties des détecteurs à seuil 29 et 30 sont connectées respectivement à des transistors 62, 63,qui ensemble remplissent la fonction de la porte OU 31 de la figure 4. Les transistors 62, 63 sont connectés de manière å former une paire à verrouillage et fonctionnement d'une manière similaire à un redresseur commandé au silicium. La sortie du détecteur 30 à seuil négatif est connectée au point de jonction entre le collecteur du transistor 63 et, le base du transistor 62. Le courant provenant du détecteur à seuil négatif débloque le transistor 62 qui à son tour, débloque le transistor 63. La sortie d-l détecteur 29 à seuil positif est connectée au point de jonction entre le collecteur du transistor 62 et la base du transistor 63 ; son courant de sortie débloque le transistor 63 qui, à son tour, débloque le transistor 62.La sortie de cette paire à verrouillage est connectée par un conducteur 65 à l'entrée d'un circuit monostable 32 à redéclenchement, de réjection de parasites, constitué principalement par un transistor 66 formant un détecteur à seuil pour la tension aux bornes d'un condensateur 67. La fonction de redéclenchement est remplie par la paire à verrouillage 31. Quand la paire à verrouillage est débloquée, la combinaison en série du condensateur 67 et d'une résistance 68 est connectée directement à la tension d'alimentation. La valeur de la résistance 68 est relativement réduite, de sorte que le condensateur 67 se charge rapidement. Quand ce condensateur est chargé, aucun courant ne circule plus vers la patte à verrouillage et les transistors 62, 63 se bloquent. Quand le condensateur 67 a commencé à se charger, le transistor 66 commence à conduire, mais avec un retard introduit par un condensateur 69 connecté entre la masse commune et la base du transistor 66. Quand la paire à verrouillage est bloquée, la charge du condensateur 67 commence à se dissiper par les résistances 70, 71. C'est cette constante de temps de décharge qui détermine la période du circuit monostable 32 à redéclenchement, de réjection de parasites. La fonction principale de ce circuit consiste à éliminer les parasites à 50 Hz, de sorte que le circuit monostable 32 est redéclenché par un parasite à 50 Hz avant d'épuiser son retard. Ceci évite a'arrêter le stimulateur en présence de parasites du secteur. Le signal du circuit monostable 32 contient un retard de 5 millisecondes pour éviter un emballement qui pourrait être provoqué par le retour d'une impulsion de stimulation au circuit d'entrée, en produisant l'émission d'une impulsion de poursuite plutSt que d'une impulsion de stimulation, comme cela est nécessaire.Le condensateur 69 remplit cette fonction (affectée au circuit à retard 33 de la figure 4) en retardant le déblocage du transistor 66. Le contact du malade S1 qui, comme cela a été indiqué, est un contact à lames magnétiques normalement ouvert, est connecté à la sortie du transistor 66. Quand le contact S1 est fermé, les impulsions ne peuvent passer par le circuit monostable 32 et le circuit à retard 33. Le signal de sortie du circuit monostable 32 de réjection de parasites est un flanc avant d'une impulsion qui est transmise par un condensateur 73 à l'entrée du circuit d'inhibition 35 qui comporte un transistor 74. Une tension décroissant d'une façon exponentielle, produite par un condensateur 141 et une résistance 140 du circuit 47 de limitation de fréquence, qui sera décrit par la suite, est présente à l'émetteur du transistor 74 pendant son excitation. Cette tension polarise en opposition la jonction émetteur-base du transistor 74, pendant une période prédéterminée, qui détermine la période d'inhibition du circuit. Autrement dit, le transistor 74 ne peut autre débloqué pendant la période d'inhibition. La polarisation directe du transistor 74 est déterminée par le rapport des résistances 75, 76 dans son circuit de base. Autrement dit, le signal d'entrée du circuit d'inhibition 35 est un niveau de tension dont l'amplitude est déterminée par le circuit diviseur de tension constitué par les résistances 75, 76. Quand la tension d'émetteur décroissant de façon exponentielle au transistor 74 passe à un niveau inférieur à celui déterminé par le diviseur de tension, d'une valeur suffisante pour polariser directement le transistor 74, un signal de sortie apparatt au collecteur de ce dernier. Ce signal est appliqué au détecteur à seuil 36. Le détecteur à seuil 36 comporte principalement des transistors 78, 79. Le signal de sortie du circuit d'inhibition 35 surmonte le déclenchement normal du détecteur à seuil 36 après ure période déterminée par le circuit 47de limitation de fréquence, comme cela sera décrit par la suite. Le signal provenant du transistor 74 polarise directement le transistor 79 normalement bloqué, produisant ainsi un signal de sortie qui est appliqué par un conducteur 80 au programmateur de fréquences, ou contact de médecin S2. L'autre borne du contact du médecin est connectée à l'entrée de déclenchement d'un compteur en anneau 85 à sept étages qui fait partie du circuit 37 de programmation de fréquences.Parmi les sept étages du compteur 8-, les trois de plus grand poids sont désignés par 05, Q6, 47. Ces sorties sont connectées respectivement à des résistances 87, 88 et 89. Les autres bornes de ces résistances sont connectées en commun au point de jonction entre les deux résista ces 90 et 91. L'autre borne de la résistance 91 est connectée à la source d'alimentation. Le compteur.85 est déclenché chaque fois que le détecteur à seuil 36 est commandé pendant que l'interrupteur de médecin S2 est fermé. Le détecteur à seuil 36 est commandé par le circuit d'inhibition 35 de la manière décrite ci-dessus, ou par un signal provenant du condensateur de temporisation 40.Autrement dit, le détecteur à seuil 36 fait avancer le compteur 85 d'une position (pourvu que le contact SX soit fermé) en réponse à un battement naturel du coeur ou à un signal cardiaque stimulé provenant du condensateur de temporisa, tion 40. Entant donné que Q5 représente le chiffre de cinquième ordre parmi les sept bits ou étages du compteur, il change une fois tous les 16 comptages (-24). Ainsi, les bits 5, Q6 et Q7 forment un compteur à trois bits (23=8 positions ou nombres de données)qui progressent d'une position toutes les 16 impulsions de sortie du détecteur à seuil 36.Chacune des 8 positions du compteur, formées par les bits Q5, Q6 et Q7, représente une phase différente de fonctionnement, c'est a-dire que la fréquence de répétition de base du circuit de temporisation est changée d'une manière prédéterminée, comme cela sera décrit ci-après. La figure 6 représente le schéma d'un circuit représentant chacun des étages du compteur 85. Autrement dit, un transistor 85 A CMOS à canal P et un transistor 85 B OIOS à canal N sont connectés de manière à former une sortie tampon pour chaque circuit basculeur du compteur. Les transistors 85A et 853 sont des éléments GMOS complémentaires qui sont connus pour introduire une très faible chute de tension lors qutils sont conducteurs. Ainsi, si le circuit basculeur associé est à l'état "1", le signal de sortie est très près de la masse commune. Si au contraire, le circuit basculeur est à l'état "0", le signal de sortie est pratiquement égal à la tension négative d'alimentation (-V).Ce circuit, en combinaison avec la pondération des résistances 87, 88 et 89, forme un convertisseur numérique-analogique, de sorte que le signal à la sortie 89B est un signal analogique représentant une fréquence de répétition de base, déterminée par la position du compteur 85. Les résistances 87, 88 et 89 doivent être disposées de manière que la valeur de chacune #######elles pour le bit de plus grand poids qui suit soit la moitié de la valeur d'une résistance donnée. Par exemple, la résistance 87 pourrait être de 100 mégohms, la résistance 88 de 50 mégohms, et la résistance 89 de 25 mégohms. Les valeurs des résistances 87 à 89 sont ainsi pondérées d'une manière binaire, la plus faible d'entre elles étant associée avec le bit de plus grand poids. Le signal analogique de sortie est appliqué à un circuit de sommation qui, comme cela a été indiqué, est également connecté à la source d'alimentation négative. L'autre borne de la résistance 90 est connectée en série avec des diodes 93, 94 et une résistance 95 à la masse commune, et également à la base du transistor 96. Le collecteur du transistor 96 est connecté à une borne du condensateur de temporise tion 40. Les résistances 90, 91 constituent un circuit de sommation dont une borne est connectée à la source d'alimentation (-v) et dont l'autre borne est connectée au con#ertis- seur numérique-analogique par le conducteur 95. Le circuit de sommation additionne le signal analogique d'entrée provenant du convertisseur aumérique-analogique du circuit de programmation de fréquence et un signal a'indication de remplacement de batteries provenant de la source d'alimentation. Ce dernier est superpose au signal analogique provenant du convertisseur numérque-analogique qui détermine la fréquence de programmation. Ainsi, non seulement la fréquence de répétition de base est déterminée, mais cette m8me fréquence de répétition présente une variation en fonction de l'état de la batterie.Comme cela a été indiqué ci-dessus, si la fréquence de répétition mesurée s'écarte de la fréquence de répétition de base programmée, en diminuant de 10 So, cela indique que les batteries d'alimentation sont détériorées et doivent être remplacées. Le circuit comprenant les éléments 93 W 98 (l'élément 98 étant une résistance dans le circuit d'émetteur du transistor 96) forment le circuit de charge 38. Les diodes 93, 94 sont polarisées dans le sens direct. La chute de tension aux bornes de l'une de ces diodes compense la jonction émetteurbase polarisée directement du transistor 96. La chute de tension aux bornes de l'autre diode apparatt aux bornes de la résistance 98 pour former une source de courant constant. La résistance 95 coopère avec la résistance 98 pour produire une réflexion du courant dans l'amplificateur. Ainsi, la résistance 98 constitue un mélange prédéterminé de source de courant et de réflexion de courant pour charger le condensateur de temporisation 40.En résumé, un miroir ou dispositif de réflexion de courant est un circuit dans lequel un courant d'entrée (à la base du transistor 96) est réfléchi proportionnellement à la sortie (circuit de collecteur). Ce circuit 38 particulier effectue également une amplification en courant. Quand l'amplitude du signal analogique qui détermine la fréquence de répétition de base augmente (bien que sa polarité soit négative), le courant de sortie du miroir augmente, produisant ainsi un courant de charge plus intense pour le condensateur de temporisation 40, ce qui augmente la fréquence de répétition de base. En meme temps, si la tension de la source d'alimentation diminue, le courant de sortie vers le condensateur de temporisation 40 diminue et la fréquence de répétition de base augmente, indépendamment de l'état du compteur 85. Ainsi, la fréquence de répétition d'impulsion varie en fonction de l'état de la batterie, et cela est vrai pour chaque réglage de la fréquence de répétition de base par le compteur 85. il faut considérer comme un avantage important de l'invention qu'un courant de charge, et non une tension, est utilisé pour charger le condensateur de temporisation 40. La raison en est qu'en utilisant une source de charge par courant, la pente de la tension de charge aux bornes du condensateur est constante, y compris le passage au seuil de déclenchement du circuit 36 de détection à seuil ; tandis que si une source de charge par tension était utilisée pour charger le condensateur, la tension seuil aux bornes du condensateur présenterait une diminution logarithme, non linéaire, introduisant une erreur de stabilité au niveau de déclenchement en raison d'une pente moins bien commandée à l'instant de détection du seuil, et introduisant également une moindre stabilité de l'instant de déclenchement du détecteur à seuil. Le condensateur de temporisation 40 est connecté en série avec deux résistances désignées par 100 et 10X, à la source de tension négative. La borne positive du condensateur de temporisation 40 est connectée à la base du transistor 78 du circuit 36 de détecteur à seuil. L'émetteur de ce transistor est connecté à un transistor 105 du circuit 47 de limitation de fréquence. La fonction du transistor 105 sera décrite ci-après mais pour le moment, il y a lieu de supposer qu'il est débloqué. Quand la tension aux bornes du condensateur 40 dépasse un niveau seuil, le transistor 78 est débloqué, débloquant ainsi le transistor 79 (pour transmettre une impulsion au compteur 85), et en déchargeant aussi le condensateur de temporisation 40 puisque le collecteur du transis tor 79 est connecté à la borne négative de ce condensateur. En résumé, le circuit de décharg 46 comporte une source de courant désignée globalement par 105' et des premier et second miroirs de courant 106, 107 comprenant une diode commune 108. Un troisième miroir de courant, désigné globalement par 110, reçoit le courant de sortie des miroirs dc courant 106 et 107. Le miroir de courant 106 comporte un transistor 111 dont le collecteur est connecté par le conducteur 112 de manière à décharger le condensateur de temporisation 40. Le courant de décharge circule dans le transistor 111 et le miroir de courant 106. La source de courant 105'délivre un courent constant qui est appliqué aux miroirs de courant 106 et 107. Ce circuit est débloqué par un signal établi par le niveau logique de sortie du détecteur à seuil 36 (c'est-à-dire du transistor 79). Le courant de polarisation de la source 1051 circule par une résistance 114 et dans un miroir de courant 107 pour démarrer et stabiliser la source de courant 105. Le courant à la sortie de la source 105'est multiplié par un facteur d'environ 5 dans le premier miroir de courant 106 qui prélève son courant à la décharge du condensateur de temporisation 40. Le facteur d'amplification en courant est déterminé par le réglage de la valeur d'une resistance 117 qui est commune aux deux miroirs de courant 106, 107 ; ce réglage détermine l'intensité du courant de décharge et par conséquent, la durée de décharge du condensateur de temporisation 40, c'est-à-dire la durée de l'impulsion de stimulation de sortie. Le courant provenant des miroirs de courant 106, 107 est additionné dans le troisième miroir de courant 110 qui amène son intensité jusqu'à quelques milliampères, c'est-à- dire l'intensité du courant de sortie. Ce courant est transmis par un transistor de sortie 120 qui est l'un des composants actifs du circuit de sortie 23 de la figure 4. Le courant de collecteur du transistor 120 est transmis au coeur par un conciensateur 122 doubleur de tension, un transistor 123 qui constitue un commutateur du doubleur de tension et le condensateur 25 de couplage de sortie. Ce circuit fournit au coeur un courant constant, mais il permet à la tension au coeur de s1 adapter au niveau d'impédance pour fournir le courant nécessaire, jusqu'à une valeur d'environ deux fois la tension d'alimentation. En résumé, les transistors 120 et 123 sont normalement bloqués, de sorte qu'une tension de 3 V (tension nominale de la source) apparat aux bornes du condensateur 122 dans la polarité indiquée.Quand le transistor 120 conduit le courant de sortie, la borne positive du condensateur 122 se rapproche de la ligne d'alimentation négative et, par conséquent, la borne négative du condensateur 122 passe à environ -6 V, en fonction de l'impédance do charge du coeur et du courant de sortie. Quand le transistor 123 conduit, ce signal est transmis directement au coeur par le condensateur 25 de couplage de sortie. Les différentes résistances de polarisation représentées sur le schéma sont suffisamment élevées pour que le signal de stimulation de 8 milliampères (courant de sortie normal) soit contraint de circuler dans le circuit comprenant le transistor 120, le condensateur 122, le transistor 123, le condensateur 25 de couplage de sortie et le coeur. il y a lieu de se reporter maintenant au circuit du générateur 48 d'impulsion de poursuite de la figure 4 (voir la partie centrale inférieure de la figure 5). Ce générateur reçoit le même signal d'entrée que le circuit d'inhibition 35 et il comporte un transistor 131 qui est débloqué à la réception des impulsions. Un condensateur 133 est connecté dans le circuit d'émetteur du transistor 131 pour introduire un retard de 20 microsecondes après quoi, un second transistor 134 est débloqué et dérive le courant provenant des premier et second miroirs de courant 106, 107 vers la ligne d'alimentation négative, interrompant ainsi le signal d'entrée du troisième miroir de courant 110 et raccourcissant la durée de l'impulsion de sortie aux 20 microsecondes indiquées.Ainsi, la décharge du condensateur de tempbrisatìon 40 est la même dans un cas comme dans l'autre et le circuit est initialisé comme si une impulsion de sortie complète avait été émise. Ces conditions initiales comprennent le rétablissement des seuils, la décharge de condensateur de temporisation, et ainsi de suite. il faut observer que le transistor 79 est verrouillé avec le générateur 48 d'impulsions de poursuite, que ce transistor 79 doit être conducteur avant que la tension d'alimentation soit appliquée au condensateur de retard 133 du générateur dtimpulsion de poursuite (par la ligne 136, la résistance 100 et le transistor 131), de sorte que si le transistor 79 n'est pas à l'état conducteur, le courant de charge nécessaire pour produire l'impulsion de poursuite de 20 microsecondes ne commence pas tant que l'oscillateur n'est pas revenu au repos et que l'impulsion de sortie du stimulateur commence.Ceci économise la durée de l'impulsion étroite de pour stite au début d'une détection de seuil dans le détecteur 36, de sorte que la durée de démarrage du circuit à seuil n'est pas retranchée de la période de poursuite, qui reste donc indépendante des variations de vitesse du détecteur à seuil. En ce qui concerne le circuit 47 de limitation de fréquence, sa fonction principale consiste à inhiber le îonc- tionnement du stimulateur à une fréquence supérieure à une valeur prédéterminée, qui est normalement réglée au-dessous de 120 Hz. Cela se fait par inhibition du fonctionnement du détecteur à seuil 36. La fonction de temporisation de base est remplie par une résistance 140 et un condensateur 141 (la valeur de la résistance 140 étant très supérieure à la somme des valeurs des résistances 100, 101, 143 et 144).La tension au condensateur 141, à sa borne supérieure, est rapportée à la source de tension négative, et 11 autre borne se charge depuis au-dessous du niveau de tension -V, jusqu'au niveau de tension U pour que le transistor 105 soit débloqué. il est nécessaire que le transistor 105 soit débloqué pour établir un circuit de courant (ligne 149) pour le détecteur à seuil 36 (c'est-à-dire le transistor 78).En fonctionnement, une impulsion de sortie passant par le transistor 79 du détecteur à seuil 36 est uti lisée pour charger le condensateur 141 et cette charge se dissipe jusqu'à une tension à laquelle le transistor 105 est débloqué, à un instant qui est réglé préalablement à 550 millisecondes (120 Hz) après le début de l'impulsion de sortie. butant donné que le changement de niveau logique double en fait le niveau négatif auquel la borne inférieure du condensateur 141 est polarisée et que ce condensateur se décharge exponentiellement vers la masse, il existe un bon point de "prélèvement" sur une partie de la courbe de décharge qui varie relativement vite, et cela permet un réglage stable et précis de la temporisation de 550 milliseconues pour débloquer le transistor 105 et permettre ainsi le fonctionnement du détecteur à seuil 36.Cela élimine en outre la dépendance aux variations de niveau de la tension d'alimentation, car le niveau de prélèvement reste à peu près à mi-chemin entre les valeurs de début et de fin sur la courbe de décharge (qui est double de la valeur de la tension d'alimentation) quand cette tension d'alimentation varie. Ensuite, cela produit un signal de niveau élevé auquel est rapportée la période d'inhibition de 325 millisecondes. Ceci est effectué en ramenant l'émetteur du transistor 74 dans le circuit d'inhibition 35, par le conducteur 150 vers le condensateur 141 de limitation de fréquence, par la résistance 143 et la jonction base-émetteur du transistor 105 vers L'alimentation -V (la continuité du circuit vers le transistor 79 étant assurée par le conducteur 151). Dans ce mode de réalisation, une disposition des contacts magnétiques S1 et S2 a été décrite, avec différentes orientations du champ des aimants. il est bien évident que dtautres techniques peuvent Qtre apiquées pour obtenir la sélectivité ou la sensibilité voulue de ces contacts. Par exemple les contacts Si et S2 pourraient être orientés parallèles entre eux et à la surface voisine de la peau, avec deux champs magnétiques, également d'intensité nettement différente, orientées horizontalement. Une autre variante consisterait à orienter les contacts parallèlement entre eux et per pendicllairemen-t à la surface de la peau, avec des champs ma gnétiques différents orientés verticalement (dans la position de la figure 1). il va de soi que de nombreuses modifications peuvent être apportées au dispositif qui vient autre décrit et illustré à titre d'exemple nullement limitatif sans sortir du cadre de l'invention. R#Vi#DICATI ONS 1. Stimulateur cardiaque implantable, comprenant un gélw rateur d'impulsions destiné à produire des signaux de stimulation cardiaque, ledit stimulateur étant agencé de manière à fonctionner dans un mode d'attente et à conduire les- dits signaux, et comprenant des premier et second contacts actionnés de L'extérieur, un circuit réagissant à la commande dudit premier contact en faisant fonctionner ledit stimulateur vans un mode à fréquence fixe, un circuit de programmation de fréquences agencé de manière à passer par des états prédéterminés, ces états représentant des fréquences de répétition ae base différentes pour lesdits signaux de stimulation cardiaque stimulateur caractérisé en ce qu'il comporte un autre circuit commandé par la manoeuvre dudit second contact de manière à transmettre des signaux en relation de temps avec lesdits signaux de stimulation cardiaque, pour faire progresser ledit circuit de programmation de fréquences par lesdits états, ledit circuit de programmation de frequences restant dans chacun desdits états pendant un nombre prédéterminé de signaux de stimulation cardiaque, le nombre desdits états étant pre- déterminé et ledit circuit de programmation de fréquences repassant par lesdits états après les avoir tous parcourus. 2. Stimulateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit circuit de programmation de fréquences comporte un circuit compteur qui compte lesdits signaux repre- sentant une fréquence de répétition de base, et un circuit de convertisseur numérique-analogique commandé par les signaux de sortie dudit compteur et produisant un signal analogique représentant une fréquence de répétition de base voulue. 3. Stimulateur selon la revendication 2, caractérisé en ce que ledit générateur d'impulsions comprend un circuit de temporisation commandé par ledit signal analogique de manière à établir ladite fréquence de répétition de base. 4. Stimulateur selon la revendication 3, caractérisé en ce que ledit circuit de temporisation comporte un condensateur, ledit stimulateur comportant en outre une source de courant constant commandée par ledit signal analogique de ma nière à charger ledit condensateur, afin que la tension aux bornes dudit condensateur augmente de façon linéaire en passant par un seuil prédéterminé. 5. Stimulateur selon la revendication i, caractérisé en ce qu'il comporte une batterie destinée à fournir lté- nergie électrique, et un dispositif destiné à détecter l'état de ladite batterie et à produire un signal le représentant, ainsi qu'un circuit destiné à combiner ledit signal représentant l'état de ladite batterie avec ledit signal représentant la fréquence de répétition de base programmée, de manière que la fréquence de répétition dudit stimulateur soit programmée à l'état voulu et que la fréquence de répétition à chaque état contienne une information concernant l'état de ladite batterie. 6. Stimulateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit générateur d'impulsions comporte un circuit de temporisation destiné à établir une fréquence de répétition de base desdites impulsions de stimulation, et eomprenant un condensateur de temporisation, ledit stimulateur comportant en outre une source de courant constant commandée par ledit signal commandé de manière à établir un courant constant commandé pour ledit condensateur de temporisation. 7. Stimulateur s-lon la revendication 1, caractérisé en ce que ledit circuit de programmation de fréquences comporte un circuit compteur, ledit stimulateur comportant également un dispositif destiné à transmettre vers ledit circuit compteur des signaux en synchronisme avec lesdits signaux de stimulation cardiaque, afin de faire progresser ledit circuit de programmation de fréquences par lesdits étages. 8. StimIslateur selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte un dispositif destiné à réduire la sensibilité dudit second contact, de manière que le champ magnétique nécessaire pour actionner ledit second contact soit nettement supérieur à celui nécessaire pour actionner ledit premier contact. 9. Stimulateur selon la reverdication 8, caractérisé en ce que les lames dudit premier contact sont perpendiculaires à celles dudit second contact.