Brevet FR2365351A1 — publié le 19780421

La présente invention concerne une sonde de cathétérisme vasculaire et plus particulièrement une sonde permettant une interruption non chirurgicale du faisceau de His chez l'homme. On sait que l'interruption du faisceau de His est utilisée pour le traitement de tachycardies auriculaires irréductibles médicalement ou récidivantes. Cette interruption est, selon le procédé connu, réalisée chirurgicalement, c'est-à-dire par une intervention à coeur ouvert sous CEC (circulation extra-cardiaque) au cours de laquelle le chirurgien effectue un repérage électrique du faisceau de His et réalise une section de la région déterminée du faisceau à l'aide d'un bistouri ou en pratiquant un ou plusieurs noeuds. Ce procédé d'intervention directe présente de nombreux inconvénients. D'une part, comme toute intervention à coeur ouvert, il nécessite la mise en place d'un équipement lourd et onéreux ainsi qu'une haute qualification du chirurgien et du personnel inté ressés. D'autre part, ce genre d'intervention ne peut pratiquement pas être effectué sur des sujets trop jeunes ou âgés et, même dans le cas de sujets adultes, le pourcentage de résultats incomplets (c'est-à-dire nécessitant une nouvelle intervention ultérieure) et d'accidents est relativement élevé. La présente invention a pour premier objet de remédier à ces inconvénients en proposant un procédé d'interruption non chirurgicale du faisceau de His chez l'homme en introduisant une sonde appropriée par voie veineuse ou artérielle dans le coeur, en repérant électriquement le faisceau de His grâce à cette sonde et en nécrosant, par l'intermédiaire de moyens commandables de la sonde, le faisceau de His. Un autre objet de la présente invention est de proposer une sonde pour l'interruption non chirurgicale du faisceau de His chez l'homme, cette sonde étant par exemple du type tunnelisé et comportant à une de ses extrémités deux électrodes de détection et/ou de stimulation, et au moins un moyen de cathéter métallique creux, ce type de moyen de cathéter étant communément appelé "lea der", pouvant être longitudinalement déplacé dans la sonde, une des extrémités dudit moyen de cathéter pouvant s'étendre hors de la paroi de l'extrémité de la sonde voisine des électrodes, cette extrémité du moyen de cathéter comportant un biseautage pour permettre de le ficher dans un tissu. Par rapport à l'art antérieur connu, c'est-à-dire intervention directe à coeur ouvert, cette sonde permet d'effectuer une interruption du faisceau His par voie interne, c'est-à-dire sans nécessiter la mise en oeuvre d'une installation lourde et onéreuse. Un autre avantage de la présente invention est qu'une telle sonde peut être utilisée sur des sujets de tous âges, notamment âgés, et présente un risque d'accident considérablement amoindri. Un autre avantage de la sonde selon la présente invention est que, en prévision d'une intervention incomplète, cette sonde peut être maintenue fichée dans le coeur, dans l'attente des premiers résultats d'examens. D'autres avantages et caractéristiques de la présente invention ressortiront plus clairement de la description suivante faite en relation avec les dessins annexés sur lesquels La figure 1 représente un premier mode de réalisation d'une sonde selon la présente invention; et La figure 2 représente un deuxième mode de réalisation d'une sonde selon la présente invention. En se référant à la figure 1, cette sonde se présente sous la forme d'un cylindre souple 1, connu en soi, et analogue aux sondes vendues commercialement sous la marque USCI. A une extrémie, cette sonde se termine par une paroi transversale 2 comportant des ouvertures 3 dans lesquelles débouche au moins un guide souple 4. Ces ouvertures 3 permettent l'introduction dans le guide souple 4 de l'aiguille d'intervention, tel qu'on le verra plus en détail ci-dessous. A quelques centimètres en amont de l'autre extrémité de la sonde, la paroi souple 1 se raccorde à une paroi plus épaisse et conformable, 5, de façon en soi connue. L'extrémité de cette paroi 5 est fermée par une pièce métallique 6, profilée, et servant d'électrode . A une distance d'environ 1 centimètre en amont de cette électrode 6, le tube 5 porte une seconde électrode cylindrique 7. Sur la figure 1, on a représenté une sonde munie de deux guides 4 et 4'. Le guide 4 traverse l'électrode 7 et vient déboucher dans un orifice isolé 8 au centre de l'électrode 6, dans lequel il est maintenu monté de façon rigide de sorte que le guide ne dépasse pas de la surface extérieure de l'électrode. Selon un autre mode de réalisation, le guide 4' traverse également l'électrode 7 et vient déboucher dans un orifice 8' prévu dans la paroi latérale du tube 5.L'extrémité 9' du guide 4', est fixée solidairement au droit de l'orifice 8' à la paroi du tube 5. De façon connue, l'électrode 6 est reliée électriquement à un connecteur 10 et l'électrode 7 est reliée electriuement à un connecteur 11. Ces connecteurs 10 et 11 courrent le long de la sonde pour déboucher à son autre extrémité ou ils sont munis de contacts 12 et 13, permettant la connexion avec des appareils de stimulation ou de lecture non représentés. Selon un premier mode de réalisation de la présente invention, un leader métallique creux 14 est prévu pour être introduit par l'ouverture 3 du guide 4. Par petites poussées successives, ce leader 14 est avancé dans le guide 4 jusqu a ce qu'il vienne déboucher par l'orifice 8. L'extrémité de travail 15 du leader métallique 14 est biseautée pour permettre de ficher ce leader" dans un tissu. De façon analogue, un leader métallique creux 14' peut être introduit dans le guide 4' jusqu a venir déboucher par l'orifice 8' de ce guide 4'.L'extrémité amont du leader métallique creux comporte des moyens 16, 16' pour en permettre la connexion à un dispositif d'injection, par exemple une seringue La figure 2 représente un autre mode de réalisation de la sonde selon la présente invention. Dans ce mode de réalisation, le tube conformable 5 comporte au voisinage de son extrémité une électrode cylindrique 20, reliée électriquement à un connecteur 21. A A une distance d'environ un centimètre en amont de cette électrode 20, une seconde électrode 22 est disposée dans le tube 5. Cette électrode 22 se présente sous la forme d'un cylindre 23, dont la paroi extérieure correspond au diamètre du tube 5 et dont la paroi intérieure 24 se prolonge en amont par un cylindre 25, d'épaisseur plus faible que celle du cylindre 23 et est solidaire de l'extrémité té aval d'un guide souple 4 analogue à ceux de la figure 1. La paroi cylindrique 24 sert de guide à un mandrin 26 susceptible de se déplacer longitudinalement dans l'électrode 22 sous l'action d'un leader de poussée 27 ou d'un cordon de traction 271, par exemple en nylon, solidaire du mandrin. Le mandrin 26 permet le déplacement d'une aiguille métallique creuse 28 comportant une ex trémité biseautée 29. Cette aiguille 28 est connectée de façon étanche au sein du mandrin 26 à un tube capillaire souple 30 s'étendant à l'intérieur du tube de la sonde. L'électrode 22 est reliée électriquement à un connecteur 31. Les connecteurs 21, 31, le cordon de commande 27 et le tube capillaire 30 se prolongent en amont jusqu'à l'autre extrémité de la sonde d'où ils émergent, de façon en soi connue, pour être mis en oeuvre d'une façon que l'on verra de façon plus détaillée ci-dessous. Dans le mode de réalisation de la figure 2, l'électrode 22 comporte un canal 32 dans lequel est installé un guide 33 débouchant en 34 sur la paroi latérale de la sonde. Le guide 33 est prévu pour guider l'aiguille 28 actionnée par le mandrin 26 lors de l'opération finale d'enfichage de l'aiguille 28 dans un tissu. Le procédé de mise en oeuvre de la sonde selon la présente invention se déroule donc comme suit : la sonde est introduite, par exemple par voie fémorale, et conduite sous contrôle aux rayons X jusqu'au coeur. On effectue ensuite au moyen des électrodes 6, 7 ou 20, 22 le repérage du faisceau de His d'abord par l'elec- trode négative 6, 20 puis par l'électrode positive 7, 22 de façon en soi connue.Une fois le faisceau de His repéré, on introduit dans le guide 4 le leader metallique 14 ou on pousse le mandrin porte-aiguille 26 dans la sonde jusqu a ce que les extrémités bi seautées des aiguilles 15, 15' ou 29 viennent affleurer les extrémités 8, 8', 34 des guides et, par une poussée supplémentaire, on fiche l'aiguille 14, 28 de quelques millimètres dans l'errJooar#e.Or injecte alors par l'extrémité amont du"leade?ou du tube capillaire une petite quantité de substance nécrosante, telle que par exemple de l'acide acétique halogéné ou du phénol, cette substance nécrosante étant non toxique pour ne pas influencer la coagulation locale.La-partie intéressée du faisceau de His est alors nécrosée, mais on peut laisser la sonde en place, c'est-a-dire avec l'aiguille fichée dans l'endocarde, pour attendre les résultats des examens définitifs qui surviennent généralement trois à quatre jours après cette intervention, afin de déterminer si une deuxième injection est nécessaire. L'intervention étant positive, on exerce une traction, soit sur leleadermétallique creux 14, soit sur le cordon en nylon 27 pour dégager l'aiguille, dans un premier temps de l'endocarde, puis ensuite de la sonde. Enfin, on extrait la sonde de ltor- ganisme. On voit donc que cette intervention mettant en oeuvre la sonde selon la présente invention, permet une interruption du faisceau de His sans grand dommage pour le sujet, tout en assurant la précision et l'efficacité requise pour le traitement des tachycardies, objet de l'intervention. Dans le mode de réalisation de la figure I, c'est-à-dire avec un leader métallique creux se fichant dans l'endocarde, ce leader métallique permet non seulement une pré-détection du faisceau de His en parallèle avec les électrodes avant pénétration dans celuici, mais également l'enregistrement et la stimulation du faisceau de His pendant l'intervention, les électrodes de la sonde permettant alors une stimulation parallèle de la pointe du ventricule soit par la même sonde soit par une sonde différente. Selon un autre mode de réalisation de la présente invention, au lieu d'introduire une substance nécrosante, telle qu'un acide, dans l'aiguille fichée dans l'endocarde, on peut également effectuer par l'intermédiaire de cette aiguille une cryothérapie du faisceau de His procurant les mêmes résultats. Dans ce cas l'aiguille sera par exemple occluse sur une certaine distance à son extrémité opposée au biseau, de sorte que la masse métallique ainsi obtenue réalise la fonction d'accumulateur frigogène. On peut également prévoir un leader métallique creux d'épaisseur très fine enveloppant un faisceau de fibres optiques dont une extrémité arrondie vient affleurer le biseautage de l'aiguille. Un faisceau laser de puissance moyenne est adapté pour être transmis par ce faisceau de fibres optiques pour venir nécroser localement le faisceau de His (ou micro-ondes). On notera que la disposition de la sonde représentée sur la figure 1 avec une aiguille centrale 14 correspond sensiblement à une voie d'introduction dans le coeur par la veine cave inférieure (introduction fémorale) ou par la veine cave supérieure (introduction céphalique). Il est également possible, Si nécessaire, d'atteindre le faisceau de His en pénétrant par l'aorte. A cette fin, la disposition de la sonde avec aiguille s1 étendant latéralement, telle que 15' ou 28 est requise, le corps de la sonde étant maintenu par les valves et prenant appui sur celles-ci tandis que l'aiguille se fiche dans l'endocarde. La présente invention n'est pas limitée aux exemples de réalisation qui viennent d'être décrits, elle est au contraire susceptible de variantes et de modifications qui apparaîtront à l'homme de l'art. REVENDICATIONS 1 - Sonde pour l'interruption non chirurgicale du faisceau de His chez l'homme, caractérisée en ce qu'elle comporte à une extrémité deux électrodes de détection et/ou de stimulation, au moins un guide souple, débouchant à une extrémité par un orifice ménagé dans la paroi de la sonde au voisinage de ces électrodes, pour recevoir une aiguille métallique creuse susceptible d'être fichée, en s'étendant hors de cet orifice, dans un tissu cardiaque, cette aiguille creuse étant connectée à une extrémité d'un conduit souple s'étendant le long de la sonde, ce conduit étant susceptible d'être relié à son autre extrémité à un dispositif d'injection de substance nécrosante. 2 - Sonde selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'aiguille creuse et ledit conduit sont constitués par un seul moyen de cathéter métallique creux. 3 - Sonde selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'aiguille creuse est montée sur un mandrin actionné longitudinalement par un moyen de cathéter de poussée et un cordon de traction souple. 4 - Sonde selon les revendications 2 ou 3, caractérisée en ce que l'aiguille creuse comporte une extrémité biseautée. 5 - Sonde selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'aiguille creuse réalise une électrode de stimulation. 6 - Procédé pour la mise en oeuvre de la sonde de la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte les étapes suivantes : introduire par voie veineuse ou artérielle la sonde dans la région ventriculaire du coeur, repérer au moyen des électrodes le faisceau de His, introduire l'aiguille creuse dans un guide de la sonde, faire se déplacer l'aiguille creuse jusqu'à ce qu'elle vienne se ficher dans l'endocarde, injecter dans l'autre extrémité du conduit relié à l'aiguille creuse, une substance nécrosante. 7 - Procédé selon la revendication 6, caractérisé en ce que la substance nécrosante est un acide acétique halogéné. 8 - Procédé selon la revendication 6, caractérisé en ce que la substance nécrosante est du phénol. 9 - Procédé selon la revendication 6, caractérisé en ce que la substance nécrosante est un agent cryogénique.