Brevet FR2328450A1 — publié le 19770520

La présente invention est relative aux stimulateurs cardiaques et elle concerne plus particulièrement les stimulateurs fonctionnant " à la demande " . Ces stimulateurs fournissent une impulsion de stimulation cardiaque au coeur du malade seulement en l'absence de battements naturels. Si seulement un seul battement naturel est absent, une seule impulsion de stimulation est engendrée. Si plusieurs battements naturels sont absents, un nombre égal d'impulsions de stimulation est fourni En général, les stimulateurs cardiaques fonctionnant " a la demande " engendrent des impulsions de stimulation a des intervalles de temps qui s'approchent de la fréquence des battements naturels du coeur. Lorsqu'un battement naturel est détecté, l'impulsion de stimulation suivante qui devrait normalement être engendrée, est inhibée. Au moment oh l'impulsion de stimulation est inhibée, le cycle de minutage du stimulateur démarre à nouveau de sorte que 1' impulsion de stimulation suivante est engendrée ( si nécessaire) approximativement au même instant que doit survenir le battement naturel suivant.La production de l'impulsion de stimulation fait démarrer le cycle de minutage du stimulateur de sorte que quelque que soit le nombre d'impulsions de stimulation engendrées, elles apparaissent avec un espacement temporel l'un par rapport a l'autre et par rapport auxbattements naturels du coeur, égal a celui se produisant si elles étaient toutes des battements naturels. En pratique, on a constaté que d'autres signaux peuvent inhiber la production de l'impulsion de stimulation exactement de la même façon que font les battements naturels du coeur. Par exemple, des signaux électriques puissants apparaissant d'une façon générale dans ltenvironnement, tels que ceux provenant de l'énergie parasite a 50 Hz , peuvent provoquer l'inhibition des impulsions de stimulation comme si un battement naturel du coeur était détecté. Des exemples de signaux de bruit extérieur de ce type sont ceux qui sont rayonnéspar des rasoirs, des perceuses électriques et des dispositifs d'allumage des voitures par exemple. Afin d'empêcher l'inhibition de l'impulsion de stimulation par du bruit parasite extérieur , les stimulateurs cardiaques fonctionnant a la demande du type classique comprennent un circuit de suppression de bruit. En pratique, un tel circuit détecte la nature répétitive du bruit et bloque tous les signaux d'inhibition provenant du générateur d'impulsions en présence de tels signaux de bruit. En d'autres termes, les signaux d'inhibition provoqués par le bruit extérieur et de la détection d'un battement naturel du coeur sont bloqués au générateur d'impulsions ce qui fait revenir le stimulateur à un mode de fonctionnement asynchrone. Dans ce mode asynchrone, une impulsion- de stimulation peut coïncider avec un potentiel naturel et provoquer une irrégularité fonctionnelle du coeur. De plus, le fait de revenir à un fonctionnement asynchrone ne permet pas d'économiser de l'énergie de la pile en attendant le mode de fonctionnement a la demande. L'invention fournit un stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande capable de détecter l'activité naturelle du coeur edwprésence de bruit extérieur répétitif. Le circuit qui remplit cette fonction rejette également des signaux non répétitifs dont l'amplitude est située à une valeur prédéterminée. Un circuit redresseur commande la charge d'un condensateur et maintient cette charge à un niveau de référence représentant le bruit extérieur répétitif détecté et à un second niveau qui représente l'activité détectée du coeur. Un circuit de détection est sensible à la différence entre le niveau de référence et le second niveau et engendre un signal de rétablissement du générateur d'impulsions lorsque cette différence est supérieure à une valeur prédéterminée. Des signaux non répétitifs établissant un second niveau inférieur a la valeur prédéterminée sont également rejetés et il est prévu un circuit qui présente une période réfractaire afin de limiter la fréquence de récurrence des signaux de rétablissement. De cette façon, un stimulateur cardiaque fonctionnant " à la demande" et conformément à l'invention est inhibé par l'activité naturelle du coeur même si cette activité est masquée par la présence d'un bruit répétitif extérieur. L'inhibition d'une impulsion de stimulation par du bruit non répétitif et à basse fréquence est également limitee considérablement par les paramètres du circuit ce qui exige un signal dont l'amplitude est supérieure à une valeur prédéterminée pour inhiber une impulsion de stimulation.Une autre période réfractaire est fournie pour limiter la fréquence des signaux de rétablissement appliquée au générateur d'impulsions du stimulateur. D'autres caractéristiques de l'invention apparaitront au cours de la description qui va suivre. Au dessin annexé la Fig. 1 est un schéma simplifié d'un stimulateur cardiaque fonctionnant " à la demande ",suivant la technique antérieure; la Fig. 2 est un schéma simplifié d'un stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande, conformément à l'invention la Fig. 3 est un schéma électrique illustrant un mode de réalisation préféré d'une partie du stimulateur cardiaque représenté sur la Fig. 2. L'invention peut être comprise le plus facilement en examinant les Fig. 1 et 2. La Fig. 1 montre un stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande suivant la technique antérieure. Ce stimulateur comporte un amplificateur 10 , un circuit de rejet à interférence 11, un générateur d'impulsions 12 et des circuits de sortie 13 et 14 appropriés et adaptés pour--être reliés au coeur afin de détecter l'activité de celui-ci et d'appliquer des impulsions de stimulation au coeur. En l'absence de bruit extérieur, l'activité du coeur détectée par les circuits de sortie 13 et 14 est amplifiée par l'amplificateur 10 et transmise par le circuit de rejet à interférence 11 comme un signal de rétablissement vers le générateur d'impulsions 12.En général , tous les signaux détectés par les circuits de sortie 13 et 14 sont amplifiés jusqu a une valeur maximale par l'amplificateur 10, cette valeur étant déterminée par le circuit d'alimentation du stimulateur. Comme déjà indiqué ci-dessus, les circuits de sortie 13 et 14 détectent non seulement l'activité du coeur mais également le bruit extérieur. Ces signaux de bruit sont amplifiés par l'amplificateur 10 jusqu'au même niveau maximal que le signal d'activité du coeur et ils peuvent provoquer le rétablissement du générateur d'implusions 12, s'ils ne sont pas bloqués par le circuit de rejet à interférence Il. Etant donné que tous les signaux reçus par le circuit de rejet à interférence 11 ont à peu près la même amplitude, le circuit de rejet 11 ne peut répondre qu'à une nature répétitive d'un signal amplifié et bloquer tous les signaux provenant du générateur d'impulsions 12 en présence d'un signal répétitif. Ainsi., même si un signal appliqué au circuit de rejet à interférence Il contient une composante représentant l'activité détectée du coeur, cette composante est masquée par la présence d'une interférence répétitive quelconque et est bloquée au générateur d'impulsions 12 par le circuit de rejet à interférence 11. Inversement, un signal à interférence non répétitif appliqué au circuit de rejet 11 apparait comme étant un signal représentant une activité détectée du coeur et est transmis Eer le circuit de rejet 11 ce qui provoque le rétablissement du générateur d'impulsions 12. On voit donc qu'un stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande suivant les principes illustrés par la Fig. 1 retourne à un fonctionnement asynchrone en présence de bruit répétitif et peut être rétabli par un signal de bruit non répétitif même en l'absence d'activité naturelle du coeur. Bien entendu, des techniques de filtrage connues des spécialistes peuvent être employées dans le stimulateur de la Fig. 1 afin de tendre à une distinction entre l'activite du coeur et le bruit extérieur. Toutefois, il est extrêmement difficile. de mettre au point un filtre qui présente un pouvoir discriminateur suffisant permettant d'éliminer tous les effets indésirables du bruit extérieur et en particulier les effets qui résultent des signaux à 50 Hz qui sont normalement présents. La Fig. 2 montre les caractéristiques opérationnelles d'un stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande conçu suivant l'invention. Le générateur d'impulsions 12 et les circuits de sortie 13 et 14 peuvent être identiques à ceux utilisés dans le dispositif de la Fig. 1. Par exemple, le générateur d'impulsions 12 peut être d'un type connu des spécialistes et comportant un circuit de minùta- ge pouvant être rétabli. Un circuit de sortie commun 13 tel qu'une électrode est adapté pour être connecté au coeur afin d'en détecter l'activité naturelle et de fournir les impulsions de stimulation provenant du générateur d'impulsions 12. Un autre dispositif de sortie14 de type indifférent tel qu'une électrode est également prévu de façon connue en soi. L'appareil suivant l'invention tel que représenté sur la Fig. 2 comprend un préamplificateur 15 qui amplifie les signaux apparaissant aux circuits de sortie 13 et 14 qu'ils soient engendrés par l'activité naturelle du coeur ou par du bruit extérieur, mais cette amplification s'effectue jusqu'à un niveau -juste suffisant pour provoquer la commutation des divers composants constituant le circuit discriminateur à interférence 16. Ainsi, les signaux appliqués à ce circuit ont une fréquence de récurrence représentant la fréquence de récurrence des signaux détectés aux circuits de sortie 13 et 14 et une amplitude qui représente l'amplitude des signaux détectés.Le discriminateur à interférence est sensible à la fois à la fréquence de récurrence et à l'amplitude des signaux détectés pour fixer un niveau de référence représentant les signaux répétitifs et un second niveau qui représente l'activité détectée du coeur.Lorsque la différenoue entre le niveau de référence et le second niveau est supérieur à une valeur prédéterminée, le discriminateur à interférence 16 produit un signal de rétablissement du générateur d'impulsions et ce signal est amplifié par l'amplificateur 17 jusqu'à une valeur maximale fixée par la source d'alimention du stimulateur.Le signal de rétablissement amplirié rétablit le générateur d'impulsions 12 pour inhiber l'impulsion de stimulation qu il engendre. Le discriminateur à interférence présente une période réfractaire de façon à limiter la fréquence des signaux de rétablissement pour des raisons qui sont connues des spécialistes . Sur la Fig. 3 on a représenté une partie du stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande représenté sur la Fig. 2. Cette partie comprend l'amplificateur 15 et le discriminateur à interférence 16 qui comporte à son tour un circuit redreseur 20 et un circuit détecteur 21. L'amplificateur 15 comprend un filtre passe- haut formé par un condensateur 22 et une résistance 23, un amplificateur inverseur 24 et un filtre passe-bas formé par une résistance 25 et par un condensateur 26. Le gain de l'amplificateur 24 est inférieur à celui de l'amplificateur 10 utilisé dans les dispositifs antérieurs ( voir Fig.l ) et il est destiné à fournir des signaux capables de provoquer une fonction de commutation dans les transistors qui constituent le discriminateur à interférence. En d'autres termes, les signaux de l'amplificateur 24 ont une amplitude inférieure à l'amplitude maximale déterminée par la source d'énergie du stimulateur. La fonction d'inversion de l'amplificateur 24 est destinée à adapter la polarité d'un signal représentant une onde R détectée à la polarité des transistors qui forment le discriminateur à interférence de l'invention. Le filtre passe-haut composé du condensateur 22 et de la résistance 23 fonctionne en tant que différentiateur passif pour des raisons qui seront décrites plus en détail ci-dessous. En variante, l'amplificateur 24 peut agir comme un différentiateur à élé ment actifssans ou avec les filtres passe-haut et passe-bas. A l'exception de la fonction de différentiation réalisée par le filtre passe-haut, les filtres passe-haut et passe-bas ne sont représentés que pour illustrer que les techniques de filtrage connues de la technique antérieure, peuvent être utilisées avec le discriminateur à interférence de l'invention.Aussi bien avec une différentiation active qu'avec une différentiation passive, le signal apparaissant à la jonction 27 représente la variation dans le temps de l'amplitude du signal détecté aux circuits de sortie 13 et 14 ( voir Fig. 2) . Cette fonction de différentiation est bien connue des spécialistes . Par exemple, un signal répétitif appliqué aux circuits de sortie 13 et 14 donne lieu à la defi- nition d'une enveloppe à la jonction 27, cette enveloppe ayant la durée du signal répétitif et une amplitude qui représente celle du signal répétitif. A titre d'exemple, le signal 28 représente un signal répétitif à 50 Hz différentié , tel qu'il apparaît à la jonction 27, les droites limitant les parties inférieure et supérieure de ce signal servant à définir l'enveloppe.Une impulsion isolée telle qu'une onde de type R détectée apparaissant aux circuits de sortie 13 et 14 donne lieu à un signal d'impulsion sur la jonction 27. Un tel signal est représenté par 29 sur la Figure. Comme il est bien connu des spécialistes, l'apparition d'un signal répétitif et d'une onde de type R détectée dans les circuits de sortie 13 et 14 donne lieu à un signal de la forme représentée en 30, sur la jonction 27. Le signal 30 constitue une enveloppe dont la durée est égale à celle du signal répétitif et dont l'amplitude est déterminée principalement par celle du signal répétitif. La crête 31 de l'amplitude du signal 30 résulte d'une différentiation simultanée du signal ré pétitif et d'une onde de type R détectée. La jonction 27 est reliée à la base 35 d'un transistor 36. Le collecteur 37 du transistor 36 est connecté à une borne positive d'alimentation 38 par l'intermédiaire d'une résistance 39 et à une borne d'alimentation négative 40 par l'intermédiaire d'une résistance 41. La base 43 d'un second transistor 42 est connectée à une jonction 44 entre la résistance 39 et le collecteur 37 du transistor 36. L'émetteur 45 du transistor 42 est relié à la borne positive d'alimentation 38 et à une jonction 46. Cette dernière est reliée à la base 47 d'un transistor 48 dont l'émetteur 49 est relié à la borne d'alimentation négative par l'intermédiaire de la résistance 41. Le collecteur 50 du transistor 48 est relié à la borne positive 38. Un condensateur 51 relie la jonction 46 à la borne négative 40. Les transistors 36 et 48 constituent un amplificateur différentiel et ils redressent,en combinaison avec le transistor 42, les signaux différentiés apparaissant à la jonction 27. Par exemple, le signal différentié à 50 Hz représenté en 28 bloque et débloque alternativement le transistor 36. Lorsque le transistor 36 est conducteur, la jonction 44 est portée à un potentiel négatif ce qui rend conducteur le transistor 42. Le condensateur 51 se charge au cours de la période de conduction-du transistor 42 et se décharge par l'intermédiaire des résistances 53 et 54 lorsque le transistor 42 est bloqué. La valeur totale des résistances 53 et 54 est choisie de manière à fournir , en combinaison avec le condensateur 51, une constante de temps importante, de telle façon que le condensateur 51 se décharge très lentement au cours de la période de bloquage du transistor 42.Ainsi, la détection d'un signal répétitif aux circuits de sortie 13 et 14 provoque la charge du condensateur 51 jusqu a un niveau de référence qui représente le signal répétitif détecté aux circuits de sortie 13 et 14. Dans le cas de signaux non répétitifs ou de signaux dont la fréquence est suffisamment faible pour permettre la décharge du condensateur 51 au cours de la période de bloquage du transistor 42 , le niveau de référence établi par le condensateur 50 est égal à 0. Lorsque les circuits de sortie 13 et 14 détectent un signal répétitif et une activité du coeur,telle qu'une onde du type R, le signal représenté en 30 et présentant une crête 31 apparaît à la jonction 27. Avant l'apparition d'une activité détectée du coeur, le condensateur 51 se charge jusqu'au niveau de référence établi par le signal répétitif. Ce niveau de référence est indiqué en 30' sur la Fig. 3. Lorsque la crête 31 apparaît à la jonction 27, le condensateur 51 se charge jusqu'à un second niveau situé au-dessus du niveau de référence 30', ce second niveau étant représenté en 31' sur la Fig. 3.Il en résulte donc que le circuit redresseur 20 du discriminateur à interférence 16 transforme le signal différentié apparaissant à la jonction 27 en une tension continue à la jonction 46, tension qui présente le niveau de référence représentant le bruit extérieur répétitif détecté et un second niveau représentant l'activité détectée du coeur. La jonction 46 est reliée à une jonction 55 par l'intermédiaire d'une résistance 56. La jonction 55 est reliée à la borne d'alimentation négative 40 par un condensateur 57 et à la base 58 d'un transistor 59. Le collecteur 60 du transistor 59 est relié à la borne d'alimentation positive 38 tandis que l-'émetteur 61 est relié à la borne d'alimentation négative 40 par l'intermédiaire d'une résistance 62. Les résistances 53 et 54 constituent un diviseur de tension dont la jonction intermédiaire 63 est reliée à la base 64 d'un transistor 65. Le collecteur 66 de ce dernier est relié à une jonction 67 tandis que son émetteur est relié à la borne d'alimentation négative 40 par l'intermédiaire de la résistance 62 La jonction 67 est connectée à la borne 38 par l'intermédiaire d'un résistance 69 et à la base d'un transistor 71.L'émetteur 72 de ce dernier est connecté à la borne 38 tandis que son collecteur 73 est relié au générateur 74 de signaux de rétablisse ment Les transistors 59 et 65 constituent un amplificateur différentiel qui rend le transistor 71 conducteur lorsque la tension appliquée à la base 64 du transistor 65 dépasse celle appliquée à la base 53 du transistor 59. Lorsque le transistor 71 est rendu conducteur , un signal de déclenchement est appliqué au générateur 74 de signaux de rétablissement qui constitue. un multivibrateur monostable présentant une période réfractaire de par sa construction.La sortie du générateur 74 peut être amplifiée,au besoin, au niveau maximal déterminé par la source d'énergie du stimulateur, le signal amplifié servant alors à rétablir le générateur d'impulsions 12 ( voir Fig. 2)et à inhiber la production d'une impulsion de stimulationauxbornesdes circuits de sortie 13 et 14. Au cours de de la période réfractaire du générateur 74, des signaux non répétitifs ou à basse fréquence détectés par les circuits de sortie 13 et 14 sont bloquéset ne peuvent inhiber le générateur d'impulsions 12. Des générateurs de signaux de rétablissement présentant une période réfractaire sont bien connus dans la technique. Les signaux apparaissant sur la borne 46 sont transmis à la base 58 du transistor 59-par l'intermédiaire de la résistance 56 et à la base 64 du transistor 65 par l'intermédiaire de la résistance 53. Toutefois, le condensateur 57 maintient la borne 55, et par conséquent la base 58 du transistor 59 , à son niveau précédent, retardant ainsi l'application d'une variation de tension à la jonction 46 de la base 58. Lorsqu'un signal purement répétitif est détecté, la jonction 46 est au niveau de référence et des cette tension qui est appliquée à la base 58, tandis qu'une tension inférieure à ce niveau de référence d'une quantité prédéterminée est appliquée à la base 64. Dans ces conditions, le transistor 65 reste bloqué. Lorsqu'une crête 31 apparaît à la jonction 27, elle est redressée et apparaît sous la forme de la crête 31' à la jonction 46. Cette crête redressée est appliquée à la base 64 et retardée vis-àvis de la base 58 par le condensateur 57. Si la différence entre la crête 31' et le niveau de référence 30' est supérieure à la chute de tension aux bornes de la résistance 53, le transistor 65 est rendu conducteur et porte la jonction 67 à la polarité négative. Lorsque la jonction 67 devient négative, le transistor 71 est rendu conducteur et fournit un signal de déclenchement au générateur 74 ce qui produit un signal de rétablissement du générateur d'impulsions et empêche que ce dernier délivre une impulsion de stimulation. Il résulte de ce qui précède que l'invention fournit un discriminateur à interférence comportant une partie redresseuse pour établir un premier niveau de tension représentant du bruit répétitif extérieur et un second niveau de tension représentant l'activité du coeur. Les niveaux de tension sont établis par le fonctionnement en redresseur des circuits sur des signaux détectés différentiés. Une partie de détection est sensible au niveau de tension redressée et fournit une impulsion de déclenchement au générateur de signaux de rétablissement lorsqu'apparaît un niveau de tension représentant l'activité détectée du coeur. Ainsi, un stimulateur du type fonctionnant à la demande et fonctionnant en conformité avec l'invention, continue à fonctionner dans le mode à la demande même en présence de bruit répétitif extérieur, à l'exception du bruit qui est suffisamment important pour provoquer une augmentation du niveau du condensateur 51 jusqu'au niveau de la borne 38. De plus, du bruit non répétitif ou à basse fréquence inhibe l'impulsion de stimulation seulement lorsque le niveau de tension déterminée par la partie redresseuse du discriminateur à interférence dépasse le niveau de tension de référence d'une quantité supérieure à la chute de tension aux bornes de la résistance 53 et ceci seulement s'il en résulte un signal de déclenchement qui est situé à l'extérieur de la période réfractaire du générateur 74 de signaux de rétablissement.L'avantage majeur de l'invention est obtenu par la possibilité de pouvoir amplifier tous les signaux détectés par les circuits de sortie 13 et 14 jusqu'à un niveau inférieur au niveau maximal déterminé par la source d'énergie du stimulateur et de pouvoir fonctionner avec le discriminateur à interférence suivant l'invention sur la fréquence de récurrence et l'amplitude de ces signaux amplifiés. Bien entendu, on peut apporter de nombreuses modifications à l'invention à la lumière des considérations données ci-dessus. Un exemple d'une modification évidente est la variation de polarité des éléments de circuits divers décrits et représentés . Par ailleurs, en faisant varier la valeur de la résistance 53, la sensibilité du discriminateur à interférence peut être modifiée. En d'autres termes, en augmentant la valeur de la résistance 53, une onde de type R plus grande ou un signal de bruit détecté non répétitif ou un signal répétitif à basse fréquence plus grands sera nécessaire pour déclencher le générateur 74 de signaux de rétablissement. Il a été constaté que le discriminateur de bruit de l'invention peut effectivement rejeter des signaux de bruit répétitifs jusqu'à une fréquence d'environ 5 Hz et inhiber la production d'une impulsion de stimulation cardiaque en réponse à une onde de type R masquée par du bruit répétitif extérieur bien plus grand que l'onde de type R elle-même. REVENDICATIONS 1 - Discriminateur de signaux cardiaques permettant de distinguer l'activité cardiaque du bruit répétitif extérieur détecté simultanément, caractérisé en ce qu'il comprend un premier circuit (36, 42, 48, 51) connecté à un dispositif de détection de l'activité du coeur afin d'établir un niveau de référence représentant le bruit répétitif extérieur détecté et un second niveau supérieur en valeur absolue au niveau de référence et représentant l'activité du coeur détecté, et un second circuit (53,54,59,65, 71) relié au premier circuit et sensible audit niveau de référence et audit second niveau pour engendrer un signal indiquant la détection de l'activité du coeur,lorsque la différence entre le niveau de référence et le second niveau dépasse une valeur prédéterminée 2 - Discriminateur suivant la revendication 1,caractérisé en ce que le premier circuit comprend un circuit redresseur (20). 3 - Discriminateur suivant la revendication 1, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence de récurrence desdits signaux. 4 - Discriminateur suivant la revendication 1, caractérisé en ce que ledit premier circuit comprend un condensateur (51) et un circuit pour charger le condensateur jusqu'audit niveau de référence en réponse au bruit répétitif extérieur et jusqu'audit second niveau en réponse à l'activité détectée du coeur. 5 - Discriminateur suivant la revendication 4, caractérisé en ce que le circuit de charge du condensateur comprend comprend un circuit différentiateur (25,26) et un circuit (36,48) pour commander le niveau de charge du condensateur. 6 - Discriminateur suivant la revendication 5, caractérisé ce que le circuit de commande de charge comprend un dispositif amplificateur différentiel. 7 - Discriminateur suivant la revendication 5, caractérisé en ce que le circuit de commande de charge comprend un dispositif redresseur 8 - Discriminateur suivant la revendication 7, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence de production desdits signaux. 9 - Discriminateur suivant la revendication 1, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend un dispositif(59,65} ampli ficateur différentiel. 10 - Discriminateur suivant la revendication 9, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend en outre des moyens sensibles au dispositif amplificateur différentiel pour engendrer un signal représentant l'activité du coeur, ce dispositif comprenant un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence desdits signaux. 11 - Stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande du type comprenant un générateur d'impulsions pouvant être rétabli et comportant des moyens capables d'être connectés au coeur pour en détecter l'activité, ce stimulateur étant caractérisé en ce qu'il comprend un premier circuit connecté auxdits moyens de détection et sensible à la fréquence de récurrence et à l'amplitude desdits signaux détectés par les moyens de détection pour engendrer un signal indiquant l'activité du coeur détectée et un second circuit connecté au premier circuit et sensible au signal d'activité du coeur pour engendrer un signal de rétablissement du générateur d'impulsions. 12 - Stimulateur suivant la revendication 11, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence de récurrence des signaux de rétablissement 13 - Stimulateur suivant la revendication 11, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend un condensateur et des moyens pour charger le condensateur jusqu'à un premier niveau représentant du bruit extérieur répétitif détecté et jusqu'à un second niveau représentant l'activité du coeur détectée. 14 - Stimulateur suivant la revendication 13, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend des moyens sensibles à la différence entre les premier et second niveaux 15 - Appareil suivant la revendication 13, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend en outre un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence de récurrence des signaux de rétablissement. 16 - Stimulateur suivant la revendication 13, caractérisé en ce ledit second circuit comprend un amplificateur différentiel pour fournir un signal de commande lorsque la différence entre les premier et second niveaux dépasse une valeur prédéterminée. 17 - Stimulateur-suivant la revendication 16, caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif pour engendrer un signal de rétablissement sensible audit signal de commande et comprenant un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence de récurrence des signaux de rétablissement. 18 - Stimulateur suivant la revendication 13, caractérisé en ce que lesdits mcyensde charge du condensateur comprennent un redresseur. 19 - Stimulateur suivant la revendication 13, caractérisé en ce que les moyens de cha#rge du condensateur comprennent un différentiateur et un dispositif sensible au différentiateur pour commander le niveau de charge du condensateur. 20 - Stimulateur suivant la revendication 19, caractérisé en ce que lesdits moyens de commande decharge comprennent un amplificateur différentiel. 21 - Stimulateur suivant la revendication 20, caractérisé en ce que ledit second circuit comprend en outre un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence de récurrence des signaux de rétablissement. 22 - Stimulateur cardiaque fonctionnant à la demande du type comprenant un générateur d'impulsions pouvant être rétabli et des moyens pouvant être reliés au coeur pour en détecter l'activité, carac térisé en ce qu'il comprend un différentiateur connecté aux moyens de détection pour fournir un signal dont l'amplitude et la fréquence de récurrence représentent les signaux détectés par lesdits moyens de détection, un condensateur, un dispositif connectés au différentiateur pour charger ledit condensateur jusqu'à un premier niveau représentant du bruit extérieur répétitif détecté et jusqu'à un second niveau représentant l'activité détectée du coeur et un dispositif relié auxdits moyens de charge du condensateur et sensible à la différence entre les premier et second niveaux pour engendrer un signal de rétablissement de générateur d'impulsions, lesdits moyens de production du signal de rétablissement comprenant un dispositif réfractaire pour limiter la fréquence de récurrence des signaux de rétablissement. 23 - Stimulateur suivant la revendication 22, --caractérisé en ce que lesdits moyens de charge comprennent un redresseur. 24 - Stimulateur suivant la revendication 22, caractérisé en ce que lesdits moyens de charge et lesdits moyens de production d'un signal de rétablissement comprennent un amplificateur différentiel. 25 - Stimulateur suivant la revendication 22, caractérisé en ce que le différentiateur comprend un circuit actif. 26 - Stimulateur suivant la revendication 22, caractérisé en ce que le différentiateur comprend un circuit passif.