Brevet FR2354089A1 — publié le 19780106

La présente invention concerne un instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de réaliser une excellente indentation sur le globe oculaire et pouvant notamment être utilisé pour le traitement du décollement de la rétine. Le traitement du décollement de la rétine est exclusivement chirurgical. Il consiste à obturer la ou les solutions de continuité apparues dans la rétine. Pour y parvenir il faut satisfaire à un certain nombre de principes dont deux sont fondamentaux. Le premier est de créer une adhérence cicatricielle, au niveau des déchirures, entre la rétive décollée et les éléments restés en place à la face profonde de la coque oculaire, c'est-à-dire l'épithélium pigmentaire (couche la plus externe de la rétine) et la choroSde qui lui est immédiatement externe (-la membrane la plus externe étant la sclère-). La réalisation de cette adhérence (rétinopexie) peut se faire par divers procédés (diathermocoagulation, photocoagulation,..), l'un des plus utilisés actuellement étant la cryocoagulation, Le deuxième principe fondamental est de maintenir la rétine en contact avec la choroïde pendant le temps nécessaire à la constitution de ces adhérences cicatricielles. On utilise notamment pour cela des techniques de tamponnement externe appliqué sur la tolère en regard des déchirures ; on crée ainsi une indentation qui rapproche les membranes décollées.De très nombreux procédés ont été décrits. Â titre d'exemple, on peut mentionner quelques-uns des plus employés actuellement :- indentation par "éponges" de silicone élastique fixées sur la sol ère et plus ou moins étirées entre deux ou plusieurs autres fils, - indentation par poches sclérales rapportées, constituées d'un fragment de sclère conservée suturée sur la sclère de l'oeil opéré de façon à ce que soit formée une poche qu'on va bourrer de matériaux divers (fragments de tolère, fascia lata, implants en matière plastique, etc...) et solidement fermer.On peut également utiliser des poches clivées dans l'épaisseur même de la sclère que l'on va bourrer de façon analogue afin de créer là encore une indentation vers l'intérieur du globe. Pour bien comprendre les explications qui vont suivre relatives à l'intérêt de l'invention, il faut encore savoir qu'il existe une quantité plus ou moins grande de liquide sous-rétinien entre la rétine décollée et la paroi. Le contrôle de la rétinopexie est d'autant plus difficile1 sa qualité et son efficacité sont d'autant plus compromises qu'il existe une grande quantité de liquide. Il peut ainsi être nécessaire d'évacuer ce liquide par ponction pour plusieurs motifs, notamment en raison du siège, de la taille et du nombre des déchirures (unique ou multiples, localisées ou disséminées..), de l'importance du soulèvement, de l'ancienneté du décollement... Ces ponctions, faites à travers la choroïde qui est très vascularisée, impliquent évidemment certains risques, dont le principal est celui d'hémorragie. Enfin, il faut bien retenir que pour être efficace, l'indentation doit être placée avec le plus de préci- sion possible juste en regard de la déchirure dont le siège aura été déterminé par repérage ophtalmoscopique.Grâce aux perfectionnements techniques apportés par ces nombreux procédés dont les principes viennent d'8tre rappelés, de sensibles progrès ont été réalisés dans le traitement du décollement de la rétine; cette affection garde cependant un pronostic grave en raison de nombreux facteurs liés certes à la gravité propre des lésions rétiniennes et à leur retentissement fonctionnel mais aussi parfois aux inconvénients et limites des procédés thérapeutiques. Toutes les grandes statistiques indiquent un pourcentage encore notable d'échecs anatomiques. N#me en cas de bon résultat anatomique (rétine recollée), le résultat fonctionnel peut etre médiocre ou quasi-nul. Tous ces procédés techniques utilisés quelle que soit leur ingé niosité, présentent des inconvénients. Il est notamment difficile de doser avec la précision souhaitable le procédé de rétinopexie (risque d'excès pu d'insuffisance). La cicatrice idéale doit englober les couches externes de la rétine et la partie interne de la chororde, sans déborder au-delà, surtout vers l'intérieur, au niveau des couches internes de la rétine et au niveau du vitré situé plus en dedans. Actuellement cette cicatrice peut être obtenue de façon quasi-idéale par des photocoagulations bien dosées au laser à argon.Nais l'utilisation de ce procédé, -devenue maintenant courante dans la prévention du décollement de la rétine par barrage des lésions prédisposantes-, est rendue très difficile sinon impossible dans la majorité des cas de décollement constitué : en raison de ltexistence d'un soulèvement liquidien, les photocoagulations au laser sont inefficaces ne permettant pas la constitution d'une cicatrice solide. Sur le plan des procédés d'indentation, il est nécessaire d'opérer au niveau de la tolère, ce qui implique certains dangers : difficultés en cas de tolère très mince avec risque de montage insuffisamment solide, dangers de points perforants pouvant entrafner de graves complications notamment hémorragiques.Par ailleurs il est certes possible de doser plus ou moins l'indentation, mais dans des limites assez restreintes. L'indentation peut rester insuffisante, malgré des montages compliqués qui peuvent poser des problèmes sur les solères très minces où, on l'a vu, les fils tiennent mal, ou bien risquent entre perforants. Il pourrait dans certains cas etre souhaitable de pratiquer une indentation localisée à la fois très forte et très transitoire, en per-opératoire, ce qui oblige, dans les montages d'indentation actuellement utilisés, à des manoeuvres risquant de compromettre à la longue la solidité du montage.Enfin, si ces montages ne présentent pas en général de difficultés techniques trop considérables lorsque les déchirures siègent dans les régions antérieures de la rétine (cas certes le plus habituel), il n'en est pas de même lorsqu'elles siègent au niveau de la partie toute postérieure de l'oeil. La déhiscence peut notamment siéger sous forme de trou au niveau de la zone capitale de la rétine permettant la vision précise, la macula ( on parle alors de trou maculaire). Le dispositif suivant l'invention permet d'éviter ces inconvenients. Dans celui-ci en effet il est possible de créer une indentation à la partie toute postérieure de la coque oculaire dans des conditions techniquement plus faciles et surtout moins dangereuses pour l'oeil opéré. Cette indentation peut par ailleurs être exactement dosée, à la pression voulue , éventuellement très fortement ; et elle peut à la demande entre immédiatement modifiée au cours de l'intervention, diminuée ou augmentée, le nombre de fois voulu, afin que la déchirure soit indentée le plus parfaitement possible et sans qu'il en résulte d'inconvénients pour la solidité du montage.De surplus, le risque de point perforant avec ses graves conséquences chorio-rétiniennes est pratiquement supprimé : les fils sont en effet passés en scière plus antérieure (en regard du corps ciliaire) là où elle est habituellement plus épaisse et de meilleure qualité qu'un peu plus en arrière. D'autre part si l'on parvient à placer correctement la déchirure sur l'indentation, avec une pression suffisamment grande (éventuellement pendant un court moment seulement), on peut éviter d'avoir à ponctionner pour évacuer le liquide sous-retinien : en effet, si la déchirure est bien placée, le liquide se résorbera spontanément dans un court délai suivant l'intervention.Le dispositif, objet de l'invention, peut donc contribuer à diminuer les indications de la ponction. afin, il a des avantages qui dépassent le cadre proprement dit de l'indentation elle-même et viennent positivement interférer sur la rétinopexie : il en améliore les conditions d'application et la qualité. Dans certains cas, on pourra renoncer à pratiquer une cryocoagulation, difficilement dosable comme on l'a déjà signalé, et effectuer une rétinopexie beaucoup plus précise par photocoagulation au laser à l'argon, d'emblée ou dans les suites opératoires immédiates. Au total l'invention concerne un procédé vraiment nouveau d'indentation, présentant les nombreux avantages qui viennent d'être énumérés, constituant un progrès chirurgioal et permettant d'espérer une amélioration des résultats du traitement du décollement de la rétine. Le dispositif, objet de l'invention, comporte un anneau légèrement aplati, relativement étroit et mince, à face postérieure légèrement concave, se moulant étroitement sur la convexité de la coque oculaire sur laquelle il sera appliqué dans la région pré-équatoriale, de préférence immédiatement en avant de l'insertion antérieure des muscles droits. Cet anneau sera maintenu fixé sur sur la sclère par un nombre optimum de points en U exécutés avec des fils @@@ résorbables, ou par tout autre procédé.Sur cet anneau est fixé une tige par l'intermédiaire de 2 petits supports à bords mousses épousant également par leur concavité postérieure la convexité de la solère Cette tige aura donc son ex- trémie antérieure située légèrement en arrière du plan de l'anneau (quelques millimètres) afin de ne pas empiéter et faire trop saillie sur la cire. A l'intérieur de cette tige, assez courtes de section carrée va pouvoir coulisser un bras, de section également carrée, de diamètre légèrement inférieur à celui de la tige.La forme de la section peut du reste tire toute autre, l'essentiel étant que le oculissage s'exécute bien dans le sens antérc#postérieur sans qu'il y ait possibilité de rotation horaire ou anti-horaire de l'ensemble du bras. Ce bras est prolongé en avant par une vis. il se termine en arrière, selon une courbe épousant la courbure du globes par un indentateur se présentant comme une petite saillie à bords mousses mais suffisamment marqués, le forme et taille variables, dirigée vers l'intérieur du globe oculaire.La face destinée à appuyer sur le globe peut être ponctuée de fines aspérités mousses afin de mieux rester fixée sur la sclère lisse et glissante. Le bras coulissant à l'in térieur de la tige peut entre avance ou reculé par l'intermédiaire de la vis et d'un simple boulonnage. Deux boulons peuvent être utilisés mais un peut suffire. L'indentateur fixé è la partie postérieure du bras est donc automatiquement at tire en avant et vers l'interieur du duglobe par le vissage du boulon qui restera situé juste en avant de la tige ; cet indentateur vient s'appuyer sur la sclère à l'endroit choisi par l'opérateur, créant ainsi une indentation précise, parfaitement et immédiatement dosable. Les dessins annexés illustrent à titre d'exemple nullement limitatif quelques modes de réalisation du dispositif conforme à la présente invention. Sur ces dessins : - la figure 1 est une vue en perspective antéro-latérale du dispositif, objet de l'invention, en ses divers éléments constitutifs. - la figure 2 représente le même dispositif avec ses divers éléments, une fois le montage effectué. - la figure 3 représente une coupe antéro-postérieure du globe oculaire sur lequel est placé le dispositif conforme à l'invention. - la figure 4 est une vue en perspective de l'ensemble représenté figure 2 vu d'en haut. - la figure 5 est une vue en perspective du dispositif, en ses mo lifications apportees pour les applications antérieures, c'est-à-dire pour le traitement des déchirures situées plus en avant que dans les cas envisagés sur les 4 premières figures. - la figure 6 est une coupe verticale sagittale selon l'axe du bras pour montrer le détail A de l'indentateur entouré d'un cercle sur la figure 5. - la figure 7 représente une coupe antéro-postérieure du globe oculaire sur lequel est placé le dispositif conforme à la présente invention, en ses applications antérieures. - la figure 8 représente une vue en perspective, analogue à la figure 1, du dispositif, objet de l'invention, avec une des modifications envisageables, tenant en ltoccurence au système de réglage de l'indentateur. - la figure 9 enfin est une coupe verticale sagittale selon l'axe du bras pour montrer le détail B de l'extrémité antérieure de la tige entouré d'un demi-cercle sur la figure 8. Bien que le globe oculaire soit schématisé sous forme d'une coupe antéro-postérieure sur les figures 3 et 7, tous les détails anatomiques ne sont pas représentés. On peut se reporter à différents manuels classiques pour les descriptions et les planches anatomiques d'un globe oculaire et de sa situation dans l'orbite. D'une façon générale sur ces figures 3 et 7 la partie antérieure du globe est à gauche, la partie postérieure à droite.Les numéros Il et 12 se rapportent respectivement à la cornée et à la sclère ; le numéro 20 désigne le limbe chirurgical, zone de jonction entre la cornée et la tolère, où s'insère la conjonctive 21 qui recouvre la partie antérieure de la sclère. La coupe antéro-postérieure figurée n1 est pas tout à fait verticale sagittale mais légèrement oblique car sont figurés sur la figure 3 deux muscles droits 10. Ces muscles droits sont au nombre de 4 : supérieur - interne - inférieur - externe et situés respectivement sur les méridiens de midi - 3 H - 6 H - 9 H, l'oeil droit étant supposé entre regardé de face et assimilé à un cadran horaire. (Bien entendu pour l'oeil gauche la dénomination des droits horizontaux est inversée : le muscle droit externe est à 3 H et le muscle droit interne à 9 H.) L'intervention chirurgicale est pratiquée de la façon suivante - ouverture de la conjonctive 21 et de la capsule de Tenon qui lui est sousjacente par abord limbique 20 - mise en place de l'anneau 1, juste en avant de l'insertion des muscles. La fixation de l'anneau directement sur la conjonctive est certes envisageable, une simple boutonnière conjonctivale pouvant suffire pour le passage du reste du dispositif et son montage, mais la fixation SOU8- conjonctivale parait actuellement préférable - après clivage très aisé des fascias recouvrant la sclère, la tige 3 fixée à l'anneau 1 par ses deux supports 2 est orientée radiairement dans la direction où l'on veut placer le bras 4. Le bras qui avait été engagé dans l'axe souhaité est placé et maintenu par une simple pression à la pince de façon à ce que l'indentateur 5 avec ses fines aspérités 6 soit à l'endroit voulu. Le bras est alors progressivement amené vers l'avant par le vissage du boulon 8 sur la vis 7 passée à l'intérieur de la tige ; ce boulon vient buter sur l'extrémité antérieure de la tige. Lorsque l'indentation, contrôlée par un ultime examen ophtalmoscopique peropératoire apparait satisfaisante, l'extrémité de la vis dépassant le boulon est sectionnée au ras du boulon par une pince coupante. En raison de la minima~ turisation de l'ensemble de l'appareil et particulièrement du boulon, qui est par ailleurs situé légèrement en retrait du plan de l'anneau, la saillie de cet ensemble sur la sol ère est minime et recouvrable sans problème par la conjonctive. Une rétinopexie ou d'autres temps opératoires nécessaires en fonction de chaque cas viendront bien entendu s'intercaler pendant l'intervention avant la fixation définitive de l'indentation.Cette rétinopexie pourra du reste dans certains cas être faite en post-opératoire, ainsi qu'il a été précisé antérieurement, par photocoagulations au laser à l'argon autour de la déchirure bien indentée. L'intervention est terminée par la mise en place et la suture de la conjonctive. Bien entendu le processus qui vient d'être décrit ne l'est qu'à titre indicatif et explicatif, de nombreuses autres façons de procéder pouvant être utilisées, en fonction notamment des diverses modifications qui peuvent être apportées à l'invention. Quelques-unes de ces modifications vont être maintenant envisagées, de façon non limitative. L'anneau 1 peut avoir la forme d'un cercle complet ou seulement d'une portion de cercle sur 3/4, 2/3 de oirconférence ou beaucoup moins encore. il peut alors être percé d'un orifice 9 à ses deux extrémités, afin de mieux le fixer à la sclère en fin d'intervention. il est parfaitement concevable de monter sur un anneau une ou plusieurs tiges ayant chacune un bras indentateur, en fonction des lésions existantes.Le mécanisme du serrage amenant le bras vers l'avant et permettant de ce fait l'indentation et son réglage peut être de nature différente. Sur la figure 8 on peut constater que le système de serrage par boulon est remplacé par une vis indépendante 22 ; la tete de cette vis bute sur l'extrémité antérieure de la tige 3. La vis 22 attire vers l'avant en s'y enfonçant le bras 4 qui comporte un filetage 23 à sa partie antérieure. #Sur la figure 8 et le détail B de la figure 9, le bras 4 coulisse à l'intérieur de la tige 24, ainsi qu'il a déjà été expliqué précédemment à propos de l'appareil dessiné sur les figures 1 à 4. Le dispositif,objet de la présente invention, dans les applications envisagées et avec toutes ses variantes, est surtout indiqué pour les indentations postérieures, notamment pour les trous maculaires ou les déchirures de la partie postérieure de la rétine. Une modification peut être apportée pour les indentations plus antérieures, suivant les figures 5,6 et 7. Comme dans la deser ption de l'intervention chirurgicale précédente, l'anneau 1 est mis en place après ouverture conjonctivale au limbe 20, ou à la rigueur dans certains cas directement sur la conjonctive. La bras 13 est orienté vers la zone à indenter.A l'extrémité de ce bras se trouve un orifice fileté 15 où l'on peut engager une vis 14 dont la tête se termine par une extrémité arrondie 18 sans filet. L'extrémité de la vis va s 'engager dans un trou pratiqué sur la face superficielle 16 d'une plaque 17, constituant l'indentateurX La force de l'inden tation sera réglée par le serrage de la vis.Il n'est pas obligatoire mais sou- haitable que le matériau dont est constituée la plaque dtindentation soit tel que la tête de la vis s'enfance dans la cavité par légère pression (matière plastique par exemple) et y soit maintenue prisonnière,renforçant la cohésion du système. Lorsqu'on a obtenu la qualité d'indentation souhaitée, l'extrémité superficielle de la vis peut être sectionnée à la pince coupante au ras du bras si elle dépasse de façon traumatisante pour la conjonctive qui la recouvrira. Afin d'éviter cette section, on pont également utiliser des vis de longueur différente, en fonction de ltmpcrtance de l'indentation voulue. De multiples pos- sibilités d'adaptation du dispositif relatif à l'invention permettent de repo#ndre aux différentes éventualités opératoires liées à la diversité des lésions.On peut ainsi utiliser entre autres :- un bras plus ou moins long, soudé à l'anneau ou fixé selon des modalités variables (chevillage, agrafage, etc...) - un bras comportant plusieurs orifices filetés espacés d'avant en arrière à différents niveaux - des plaques d'indentation de formes et tailles variées, éventuellement juxtaposables l'une à cSté de l'autre par adjonction sur l'anneau porteur d'un ou plusieurs bras supplémentaires, au maxinmm pouvant entre réalisé un cerclage du g#lobe (ce procédé du cerclage étant utilisé de fa çon courante dans la chirurgie du décollement de la rétine).Ces plaques peuvent d'ailleurs être taillées par le chirurgien lui-m8me pendant l'interventiont pour peu que le matériau s'g prete, en fonction de la ou des déchirures (forme siège - taille et nombre). Cette liste de modifications n'est nullement limitative, se situant dans le cadre de l'invention dont les principes ont été détaillés au cours des paragraphes précédents. la ce qui concerne ces modifications possibles, surtout pour le problème des indentations antérieures, de multiples perspectives ont été envisagées par l'auteur de l'invention, ayant trait au contrôle de l'indentation directement à partir de l'union formant charnière de l'anneau porteur 1 et du bras 13.De nombreux systèmes sont possibles, le réglage de l'indentation pouvant se faire à partir de cette articulation anneau-bras notamment par ressort, vis couplées à roues dentées, charnière avec clef crantée etc. Dans de telles éventualités le système de contrôle de la force de l'indentation à Tartir le l'extrémité postérieur lu Bras n'est plus nécessaire. Le problème de la longueur du bras en onction dzz siège plus ou woîns post- rieur le l'indentation et le problème de la taille de l'inlentateur peulven être résolus par différents jeux de ces éléments. L'un les avantages théori- ques d'un tel système est sa simplicité de montage.Par ailleurs, l'accès à la commande de la force l'indentation est très aisé, ce qui est très u-tLle dans les suites opératoires immédiates dans les cas où une diminution ou sur- tout une augmentation de l'indentation s'avère souhaitable : en cas de fixa- tion sous-conjonctivale le l'anneau, il suffit d'une simple anesthésie locale et d'une boutonnière conjonctivalo pour avoir accès à cette commande d'inden- tation, et en cas de fixation de l'anneau sur la conjonctive l'accès est immé- diat Toutefois l'intérêt dune commande de l'indentation à partir le la char- nière anneau-bras est limité par 1 encombreme#t relatif du système quels qu'en soient le type et la miniaturisation. Une trop forte saillie ne doit pas en effet exister en cette zone proche du limbe et située sous les paupières.Par ailleurs le coût économque de ces types de montage est en ce moment supérieur à celui du système décrit sur les figures 5,6 et 7, sans modifications nota- bles de la qualité de l'indentation. Ces raisons font actuellement donner la préférence au dit système des figures 5,6 et 7. Le dispositif, objet de l'invention, peut donc ainsi entre utilisé en chirurgie ophtalmologique, particulièrement pour le traitement du décolle ment de la rétine, sans exclusive d'autres indications. Il s'agit d'un principe entièrement nouveau d'indentation réglable. Eu égard à ses nombreux avantages préalablement exposés, son inconvénient facilement objectable parait devoir entre minime : risque de rejet et aspect éventuellement inesthétique chez les sujets à conjonctive mince an raison du siège antérieur de l'anneau.Nais en tout état de cause, il apparait souhaitable d'enlever cet appareillage après quelques semaines, alors qu'il n'est plus utile, une cicatrisation solide ayant été obtenue par rétinopexie grâce à l'indentation. Une simple anesthésie sous-conjonctivale par voie locale et une boutonnière conjonctivale suffisent pour l'enlever. Il n'est au demeurant pas interdit d'envisager son maintien dans les cas de bonne tolérance. On doit rappeler à ce sujet qu'avec les procédés actuellement utilisés pour le traitement du décollement de la rétine, notamment les éponges en silicone élastique, on a assez fréquemment une mauvaise tolérance nécessitant l'ablation du matériel utilisé. L'exécution pratique du dispositif suivant l'invention doit tendre à la plus grande perfection possible dans le choix du matériau . métal, quelle qu'en soit la variété, argent notamment, acier inoxydable, matières plastiques de toutes natures ou tout autre matériel synthétique déjà utilisé ou étant le fait d'inventions futures, la liste de ces matériaux n'étant pas limitative. Outre le choix du meilleur matériau possible, on doit également exiger comme critères de qualité : une solidité et une rigidité suffisantes associées à un poids et un encombrement minimums. n'est souligner l'intérêt d'une miniaturisation la plus parfaite possible, cette miniaturisation étant du reste le fait de toute la chirurgie de ltoeil qui est une mi#ro-chirurgie. Il va de soi que la présente invention n'a été décrite et représentée qu'à titre explicatif et indicatif mais nullement limitatif. Elle est bien entendu susceptible de diverses variantes et modifications, -dont quelquesunes ont du reste été déjà envisagées-, sans sortir de son cadre. REVENDICATIONS 1 - instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable aux moindres risques pour l'oeil opéré, particulièrement destiné au traitement du décollement de la rétine, améliorant la qualité des autres temps opératoires notamment la rétinopexie, diminuant la fréquence des indications de ponction du liquide sous-rétinien, caractérisé par le fait qu'il comporte un anneau fixé sur la solide, une tige solidarisée avec l'anneau à l'interieur de laquelle va coulisser un bras terminé par une indentateur, ce bras étant parfaitement réglable vers l'avant ou l'arrière grâce à un système de vis et de boulon, la course de ce bras permettant de déterminer une indentation appliquée sur la sclère et dirigee vers l'intérieur du globe en regard des lésions çutil convient de traiter, cette indentation étant réglable avec précision dans son siège comme dans son importance. 2 - instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon la revendication 1, caractérisé par le fait que l'anneau, fixé sur la sclère à sa partie antérieure habituellement de meilleure qualité ce qui fait courir ainsi moins de risques de points perforants ou au contraire insuffisamment profonds, est étroitement moulé par sa face postérieure sur la convexité de la sobre, le dit anneau. pouvant avoir la forme d'un cercle complet ou seulement d'une portion de cercle sur 3/4, 2/3 de circonférence ou beaucoup moins encore, pouvant alors comporter à ses 2 extrémités un orifice permettant une fixation supplémentaire à la sclère en fin d'intervention. 3 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon la revendication 1 caractérisé par le fait que la tige assez courte reliée à l'anneau porteur a une extrémité antérieure un peu en retrait du plan du dit anneau, cette tige étant creusée pour permettre le passage du bras terminé par l'indentateur, le coulissement du dit bras ne pouvant se faire que dans le sens antérieur ou postérieur, une bascule en rotation horaire ou anti-horaire étant impossible de par la forme de la section de la tige et du bras. 4 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon la revendication I, caractérisé par le fait que le bras coulissant dans la tige présente, à sa partie antérieure, une vis qui sera fixée par un boulon restant situé juste en avant de la tige, et à sa partie postérieure un indentateur de taille variable plaqué sur la sclère mais contrôlé à distance sans qu'une fixation par des f15 ou tout autre procédé soit nécessaire au lieu m;;me de l1inlentaticn, la face profonde le l'indentateur présentant de fines aspérités mousses, l'ar# plitude de itindentation étant liée à l'amplitude de parcours de la vis. 5 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon les revendications 1,2 et 3, caractérisé par le fait qu'il est possible de monter sur l'anneau une ou plusieurs tiges ayant chacune un bras indentateur, une telle utilisation étant fonction des lésions existantes. 6 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon les revendu cations 1,3 et 4, caractérisé par le fait que le réglage et la fixation du bras indentateur coulissant des la tige peuvent se faire autrement que par un boulon, et notamment par une vis, indépendante cette fois, dont la tete va b; ter sur ltextrémité antérieure de la tige et qui va s'enfoncer dans un filetage creusé à l'extrémité antérieure du bras. 7 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon la revendication 1, caractérisé par le fait que, pour le traitement des lésions antérieures, le bras indentateur fixé sur l'anneau est d'un modèle différent, ne coulissant plus dans une tige, mais simplement percé à sa partie postérieure d'un orifice fileté où s'engage une vis à extrémité ronde sans filet qui va entre maintenue dans une cavité creusée à la face superficielle d'une plaque formant indentateur. 8 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon la revendication 7, caractérisé par le fait que le bras peut être de longueur variable, soudé à l'anneau, ou amovible fixé selon des modalités variables telles que chevillage ou agrafage, ou comportant plusieurs orifices filetés espaces d'avant en arrière, les vis permettant l'indentation pouvant être de longueur é galement variable, les plaques d'indentation pouvant être de formes et tailles variées éventuellement juxtaposables par adjonction sur l'anneau porteur de bras supplémentaires, au maximum pouvant être, réalisé un cerclage du globe. 9 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe oculaire une indentation parfaitement réglable selon les revendications 7 et 8, caractérisé par le fait que le contrôle de l'indentation peut se faire directement à partir de l'articulation anneau-bras par de nombreux systèmes tels que ressort, vis couplées à roues dentées, charnière avec clef crantée. 10 - Instrument de chirurgie ophtalmologique permettant de créer sur le globe @@ulaire une indentation parfaitement réglable selon les renvendi- cations 1 et 7, caractérisé par le fait que tous les différents éléments Se l'instrument constituant l'invention seront fabriqués avec les matériaux les mieux adaptés, pouvant être des métaux tels que argent, des alliages, les ma tières plastiques, synthétiques, la solilié et la rigidité de l'appareil devant être suffisante pour un poids et un encombrement minimums, dans le cadre de la meilleure miniaturisation possible.