Brevet FR2307520A1 — publié le 19761112

La présente invention concerne un stimulateur rechargeable destiné à autre implanté dans un organisme vivant. La stimulation électrique artificielle de certains tissus du corps humain est pratiquée à heure actuelle depuis un certain temps, et son utilisation la plus répandue concerne la stimulation cardiaque à l'aide de stimulateurs implantés qui engendrent et appliquent des impulsions électriques au coeur d'un malade, soit à cadence fixe, soit à la demande.La stimulation électrique a également été proposée pour le traitement d'autres désordres physiologiques, comme par exemple ltépilepsie, la paralysie cérébrale, la dystonie, ltapoplexie, et les #tats spast#i#ues.0na également proposé d'aider la respiration par stimulation du nerf phrénique, de stimuler la vessie pour traiter l'incontinence urinaire ou pour déclencher les mictions au moment voulu, ou de stimuler un muscle particulier pour le faire fonctionner. De plus, on a proposé d'effectuer -une stimulation électrique du cortex strié pour donner des sensations visuelles à des malades ayant perdu l'usage de leurs yeux. En ce qui concerne plus particulièrement le domaine des stimulateurs cardiaques, il est apparu que les possibilités d'acceptation et de bon fonctionnement de ces stimulateurs pouvaient être améliorées notablement, aussi bien du point de vue du médecin que de celui du malade, en prolongeant la durée de vie utile de l'ap- pareil. Pour cela, on peut par exemple utiliser un accumulateur rechargeable, comme par exemple un élément unique cadmium-nickel, pour alimenter les circuits du stimulateur qui engendrent les impulsions, de façon à réduire ou à éliminer complètement la nécessité de remplacer une source d'énergie déchargée, comme c est le cas lorsquton emploie une source non rechargeable.D'autre part, m#me lorsquton emploie une source d'énergie rechargeable, il est nécessaire d'apporter de nouveaux perfectionnements pour assurer une meilleure acceptation des stimulateurs cardiaques par. les milieux médicaux et, ce qui est encore plus important, par les malades dont 1 état nécessite l'utilisation d'un stimulateur. L'invention a donc pour but d'apporter des perfectionnements pouvant s'appliquer au domaine de la recharge de l'accumulateur d'un stimulateur électrique de tissus implanté et plus particulièrement d'un stimulateur cardiaque, afin que cette opération de recharge puisse autre accomplie plus rapidement, avec une fiabilité et une sécurité totales. Plus précisément, les appareils de recharge connus utilisent un limiteur de courant dans le stimulateur cardiaque implantable , et un temporisateur de coupure dans le chargeur externe. Avec un tel temporisateur de coupure, il n'est pas absolument impossible au patient de faire fonctionner le temporisateur plusieurs fois au cours de la recharge, et le limiteur de courant doit donc être réglé à un niveau de courant suffisamment bas (correspondant typiquement à un régime de charge en cinq heures) de façon à ce que l'accumulateur ne soit pas endommagé au cas où le temporisateur de coupure est ramené à zéro une fois que l'accumulateur eat entièrement chargé.De plus, les limiteurs de courant de charge présentent typiquement une chute de tension directe considérable, de l'ordre de plusieurs volts, qui gaspille une grande partie de énergie de recharge aestinée à l'accumulateur implanté. Selon l'invention, la source d'énergie rechargeable est combinée avec une seconde source d'énergie choisie de façon à présenter une très longue durée de vie en stockage, de façon à etre disponible comme source d'énergie de remplacement au cas où la source rechargeable devient incapable d'alimenter correctement les circuits du stimulateur implanté. Outre la source d'énergie redondante, le dispositif de l'invention comporte un générateur dtimpul- sions de remplacement, associé à des circuits logiques implantés qui assurent automatiquement une commutation vers la source d'énergie de remplacement et le générateur dlimpulsionsde remplacement, en fonction des besoins, pour assurer au mieux un fonctionnement sûr et prolongé du stimulateur de tissus implanté. L'invention a donc essentiellement pour objet de permettre une recharge plus rapide de la source d'énergie rechargeable contenue dans un stimulateur de tissus implanté, sans aucun danger de surcharge notable. L'invention a également pour objet des moyens, appartetenant à un stimulateur de tissus implantable, destinés à détecter ou surveiller continuellement l'état de charge de la source d'énergie rechargeable, au cours de ltopération de recharge, pour fournir une indication lorsque la source est complètement rechargée. L'invention a également pour objet des moyens sensibles à l'état des morens de surveillance de l'état de charge affn de réduire automatiquement le régime de charge lorsque la source est complètement rechargée. L'invention a également pour objet des moyens qui, sous la dépendance d'une commande externe, agissent de façon prioritaire par rapport à l'appareil de commande de charge de l'invention, lorsque cela est nécessité par une défaillance des moyens de surveillance de l'état de charge, ou pour produire une légère surcharge, lorsquton le désire. L'invention a également pour objet un stimulateur de tissus implantable dans lequel on utilise une source d'énergie rechargeable pour alimenter les circuits qui produisent et appliquent la stimulation électrique, et dans lequel on a la possibilité de mettre en court circuit la source d'énergie rechargeable pour éliminer l'effet dit de mémoire, c'est-à-dire pour rétablir la capacité de la source par des cycles charge-décharge très complets. L'invention a également pour objet un stimulateur de tissus implantable utilisant une source énergie rechargeable qui reçoit son énergie de charge à partir d'une source de charge extérieure, par couplage inductif à travers la peau du malade, dans lequel le récepteur d'énergie de charge se trouvant à l'intérieur du corps du malade est séparé mécaniquement des autres circuits implantés, de façon à permettre des cadences de charge très élevées, sans échauffement excessif du stimulateur de tissus implanté ou des tissus du malade. L'invention a également pour objet un stimulateur de tissusimplanté qui comporte, outre les circuits de génération d'impulsions alimentés par une source d'énergie rechargeable, une source d'énergie de remplacement et un générateur d'impulsions de remplacement qui sont automatiquement mis en fonctionnement par des circuits logiques implantés, en cas de fonctionnement défectueux de la source d'énergie rechargeable et/ou du générateur dtimpul- sions normal. L'invention sera maintenant décrite plus en détail en se référant aux dessins annexés sur lesquels -La figure 1 est un schéma d'un mode de réalisation du stimulateur de tissusimplantable de l'invention, dans lequel l'état de charge de la source d'énergie est contrôlé par un manocontact ; -La figure 2 est un schéma montrant la variation typique de la pression d'oxygène en fonction de l'état de charge dans un élément d'accumulateur cadmium-nickel du type pouvant être utilisé comme source d'énergie rechargeable dans le stimulateur de tissus implantable de l'invention ; -La figure 3 est un schéma d'un second mode de réalisation de l'invention ;; -La figure 4 représente schématiquement la structure mécanique du stimulateur de tissusimplantable proposé, avec la structure réceptrieejqui quireçoit lténergie de charge provenant de la source externe, séparée physiquement et déportée par rapport au reste du stimulateur ; -La figure 5 est un schéma synoptique d'un autre mode de réalisation de l'invention comportant une source d'énergie et un générateur d'impulsions de remplacement, ou redondants, avec des circuits logiques appropriés ; et -La figure 6 est un schéma synoptique plus détaillé des circuits logiques utilisés dans le mode de réalisation de la figure 5. Le mode de réalisation du stimulateur de tissus implanta ble représenté sur la figure 1 comporte un générateur d'impulsions 10 qui peut etre de n'importe quelle structure classique connue de l'homme de l'art. Par exemple, dans le cas de ltemploi en stimulateur cardiaque, le générateur d'impulsions 10 peut être du type décrit dans le brevet U.S. NO 3 867 950. De plus, sans sortir du cadre de l'invention, le générateur d'impulsions 10 peut comporter des moyens appropriés pour engendrer des impulsions variables en largeur, amplitude, fréquence de répétition et forme,##ainsi que pour commander automatiquement la séquence selon laquelle apparaissent les impulsions présentant des paramètres variables.Dans tous les cas, les impulsions de sortie engendrées par le générateur 10 sont appliquées aux tissus choisis du malade à l'aide d'un transformateur 11 qui connecte la sortie du générateur 10 à des électro~ des appropriées 12 elles-mêmes connectées au coeur, au cerveau, ou à d'autres tissus devant faire l'objet d'une stimulation électrique. La tension ou l'énergie d'alimentation du générateur d'impulsions 10 provient d'une source d'énergie rechargeable portant la référence 13, qui est de préférence un accumulateur cadmium-nickel. L'élément rechargeable l3est rechargé en fonction des besoins à l'aide d'une bobine réceptrice 14 bobinée sur un noyau de ferrite approprié 15, par exemple, de façon à recevoir par couplage inductif à travers la peau 16 du malade l'énergie de charge fournie par le chargeur externe 17 sous forme d'un champ magnétique alternatif, ayant par exemple une fréquence typique de 25 kHz.Plus précisément, le champ magnétique de charge est reçu par la bobine 14, est soumis à un redressement à double alternance par les diodes 18 et 19, est filtré par le condensateur 20, puis est appliqué à l'accumulateur 13 par l'intermédiaire de la résistance de limitation de courant 21 et du manocontact 22 qui sera décrit plus en détail ultérieurement. Un second dispositif de commutation 23, constitué par exemple par un relais magnétique à lame souple, est connecté en parallèle sur le manocontact 22, et est commandé à distance à l'aide d'un champ magnétique extérieur produit par l'aimant extérieur 24, lorsque ce dernier est placé contre la peau du malade, à proximité du dispositif de commutation 23.Ce dernier a pour fonction d'établir un circuit de dérivation prioritaire per rapport au dispositif de commande de charge (décrit ultérieurementX et de permettre une surcharge de l'accumulateur 13, si on le désire, ou si le manocontact 22 est défectueux. Un dispositif de télémesure désigné globalement par la référence 25 est disposé à l'intérieur du stimulateur de tissus implantable et, comme il est décrit ultérieurement, est sensible à 11 état de charge de l'accumulateur 13, de façon à transmettre, par l'intermédiaire de l'enroulement 26 bobiné sur le noyau de ferrite 15, un signal indiquant l'état de charge de l'accumulateur 13. Le chargeur externe 17 comporte un eIxtinnrtrécepteur 27 qui 3reyott le signal de télémesure transmis en 26 et qui, en réponse à ce signal, commande le chargeur externe de façon à bloquer ou à réduire à une valeur d'entretien, peu élevée, lténergie de char ge transmise par couplage inductif à la bobine 14. Conformément à I1 invention, l'état de charge de l'accu- mulateur 13 au cours de l'opération de charge est détecté ou contrô lé par le manocontact 22 qui est manoeuvré par exemple sous l'effet de ##augmentation de pression qui se produit dans un accumulateur cadmium-nickel lorsqutapparatt un dégagement d'oxygène, au début de la surcharge. La ligne pointillée P de la figure 1 indique que le manocontact 22 est sensible à la pression régnant dans l'accumula teur.Ainsi, au cours d'une opération de charge, dès que l'accumu lateur 13 atteint sa charge complète, le manocontact 22 répond à l'augmentation de pression d'oxygène dans l'accumulateur en fermant son contact inférieur, si bien que l'accumulateur se trouve décon necté de la bobine de charge 14, et que le dispositif de télémesure 25 entre en fonctionnement, sous l'effet du courant traversant la résistance 28. Le dispositif de télémesure engendre alors un signal de télémesure approprié qui est transmis par couplage inductif, par l'intermédiaire des enroulements 26 et 27, et indique que l'accumulateur est à nouveau complètement chargé.Lorsque ce signal de télémesure est reçu par l'enroulement 27, des circuits de commande de commutation appropriés appartenant au chargeur externe 17, et comportant par exemple un circuit de commutation à relais ou à transistor, sont actionnés de façon à faire cesser le fonctionnement du chargeur externe 17, ou à réduire 11 énergie de charge transmise à la bobine 14 à une valeur d'entretien prédéterminée appropriée. Comme il a été indiqué précédement, la figure 2 représente une courbe typique de la pression d'oxygène en fonction de l'état de charge pour un acclxmulater cadmium-nickel. En utilisant un manocontact 22 réglé à une pression manométrique nulle ou légèrement négative, on peut arrêter la charge de la batterie lorsque celle-ci a été rechargée à environ l3O,#. Ceci empêche toute déformation mécanique de l'accumulateur cadmliîm-nickel, et empêche également toute déformation du bottier du stimulateur (non représenté). A ce titre, il convient de noter que le stimulateur complet, com prenant 11accumulateur cadmium-nickel 13,est estde préférence enfermé dans un bottier hermétique pour empêcher la pénétration des fluides coe#osifs de l'organisme. Si nécessaire, ce bottier peut également Autre construit de façon à jouer le rôle de blindage pour les parasites électromagnétiques, sauf en ce qui concerne le noyau de ferrite 15 et les bobinages 14 et 26 associés, qui sont de préférence entourés par une enceinte hermétique non conductrice, de façon à empocher la pénétration des fluides de l'organisme tout en n'affectant pas notablement la transmission par couplage tnduc- tif de l'énergie de charge et du signal de télémesure entre le stimulateur implanté et l'extérieur, et inversement. On considèrera maintenant la figure 3 qui montre un second mode de réalisation du stimulateur de tissus implantable de l'invention. Pour simplifier, les composants de la figure 3 qui correspondent à des composants du stimulateur de la figure 1 sont désignés par les -8mes numéros de référence. Dans le mode de réalisation de la figure 3, le manocontact 22 de la figure lest remplacé par un tfiermocontact 30 qui est sensible à la température intérieure de l'accumulateur cadmium-nickel 13.En d'autres termes, lorsque l'accumulateur 13 atteint la charge complète (ou s'approche de la charge complète),sous l'action de énergie de charge transmise par la source externe 17, par l'intermédiaire de la bobine 14, l'accumulateur 13 cesse de convertir énergie de charge en énergie chimique, et convertit l'énergie de charge en énergie calorifique, ce qui provoque une élévation de température de l'accumulateur. De ce fait, le thermocontact 30 se ferme lorsque la charge est complète, ce qui commande le transistor de commutation 31 de façon à faire circuler un courant dans la résistance 28, et met en fonctionnement le dispositif de télémesure 25 de la figure 3.Le dispositif de télémesure applique à l'enroulement 26 le signal qu'il engendre, et ce signal est transmis par couplage in- ductif à la boucle réceptrice 27, et provoque automatiquement ou oule ralentissement de 11 opération de charge effectuée par le chargeur externe 17. Plus précisément, lorsque le thermocontact 30 est dans la position représentée, c'est-à-dire lorsque la température de l'ac cumulateur l3 est inférieure à 4l0C, par exemple, la quasi totalité du courant de charge redressé, résultant du champ de charge reçu par la bobine 14, traverse la diode 32, l'accumulateur 13 et la résistance de limitation 21. La valeur de ce courant est choisie de façon à permettre la charge à un régime très élevé de l'accumulateur cadmium-nickel à un seul élément. Ce régime correspond par exemple à une charge complète en une heure environ. Au cours de cette durée de charge, il ne se manifeste aucun échau2bment de l'accumulateur 13 jusqu'à ce qu'il approche de son état de charge complète.En fait, un accumulateur cadmium-nickel est endothermique au cours de la charge (avant d'arriver à la charge complète), si bien qu'on peut observer un certain refroidissement de l'accumulateur. Cependant, lorsque l'accumulateur 13 atteint effectivement la pleine charge, (ou s'en approche), l'énergie de charge est convertie en énergie calorifique et la température de l'accumula~ teur augmente. L'augmentation de la température de l'accumulateur 13 constitue donc une indication sûre de l'état de charge complète. Dans le cas d'un élément de 1 Ah subissant une charge complète en une heure, c'est-à-dire recevant un courant de charge de 1 A, l'échau#ment est pratiquement nul (ou même en fait négatif) pendant la charge et, une fois que l'élément est entièrement chargé, il apparatt environ une énergie calorifique de 1,45 W pour une tension de pleine charge de 1,45 V et un courant de charge de 1 A. L'échauffement qui apparatt ainsi au cours de la surcharge provoque 11 élévation de la température de l'accumulateur 13 à une valeur déterminée au-dessus de la température du corps, par exemple à une température de 460C si la puissance de surcharge de 1,45W est maintenue. A une température de 11 ordre de 4l0C, le thermocontact 30 se ferme et supprime entièrement le courant de charge de l'accumulateur 13. Selon l'invention, la commande du régime de charge peut être effectuée par le dispositif de télémesure 25 de façon à limiter le régime de charge pour qutil ne dépasse pas le régime correspondant à une charge complète en une heure. Par exemple, lorsque le thermocontact 30 est ouvert, la tension à l'extrémité droite de la résistance 28 est déterminée par le courant de charge traversant la résistance 21 et est négative par rapport à la masse, tandis que lorsque le thermocontact 30 se ferme, la tension en ce point du circuit devient positive par rapport à la masse. Cette .variation de tension peut évidemment autre utilisée pour modifier le signal de sortie du dispositif de télémesure.Cette modification peut consister par exemple en un réglage de la fréquence de ltoscil- lateur commandé en tension du dispositif 25, de façon à indiquer si l'accumulateur est entièrement chargé ou non. Le signal de télémesure peut être utilisé extérieurement pour alimenter une lampe indiquant que l'opération de charge est terminée et/ou peut être utilisé pour réduire le champ magnétique de charge à une valeur très inférieure, et/ou pour faire disparattre entièrement ce champ au bout d'une courte durée. Dans la mesure où le corps humain fonctionne essentiellement à température constante, l'utilisation d'un thermocontact 30 pour indiquer l'état de charge de l'accumulateur (ce qui est représenté par la ligne pointillée T sur la figure 3) permet d'obtenir une précision correcte. D'autre part, la diode 32 empêche qu'une fièvre approchant 4100 ne nuise au bon fonctionnement du stimulateur implanté. En effet, la diode 32 empoche une décharge de la batterie due à la fermeture du thermocontact 30 sous l'effet d'une forte fièvre, ouàl'existence d'un courant de fuite circulant par exemple dans la partie réceptrice d'énergie de charge des circuits implantés. Dans le mode de réalisation de la figure 3 du stimulateur de tissus de l'invention, un interrupteur magnétique à verrouillage 33, commandé extérieurement par un aimant 24, peut autre utilisé pour arrenter le stimulateur, si on le désire. Dans la position d'arrêt de l'interrupteur 33 (position de droite) l'accumulateur 13 se décharge dans une résistance 34 qui, de préférence, ne dissipe pas plus d'un watt environ, afin d'éviter tout échauffement excessif.La présence de 11 interrupteur 33 offre l'avantage suivant: en amenant cet interrupteur à sa position de droite on peut déchar- ger entièrement l'accumulateur 13 dans la résistance 34, puis recharger l'accumulateur après avoir ramené l'interrupteur 33 à sa position de gauche. En accomplissant plusieurs cycles successifs de charge et de décharge de ce type, on peut rétablir la capacité d'un élément d'accumulateur cadmium-nickel présentant l'effet dit de mémoire, c'est-à-dire une diminution de capacité sous les effets combinés d'une utilisation prolongée et de cycles lents et de faible amplitude.Il convient de noter ici que lorsque l'interrupteur 33 est à sa position de droite, le stimulateur peut Autre maintenu en fonctionnement par une charge continuelle. Comme il est représenté sur la figure 3, plusieurs diodes 35 sont connectées aux bornes de la moitié supérieure de la bobine 14, à prise centrale, de façon à jouer le rôle d'une diode Zener et à accomplir une limitation de tension lorsque l'interrupteur 33 est à sa position de droite. On notera également que le dispositif représenté sur la figure 3 comporte un séquenceur 35, de structure classique, qui est associé au générateur d'impulsions 10 de façon à commander par exemple la séquence selon laquelle les impulsions de sortie sont appliquées aux électrodes 12, et permet également de sélectionner de la manière désirée la largeur, l'amplitude, la fréquence de répétition et la forme des impulsions. Comme il a été mentionné précédemment, il est préférable de diminuer la durée nécessaire à la charge de 11 accumulateur implanté 13. Dans ce but, il est hautement souhaitable que la partie réceptrice d'énergie du dispositif implanté soit déportée par rapport au générateur d'impulsions 10 et à ses circuits de commande associés. Comme il est représenté par exemple sur la figure 3, la partie des circuits implantés qui reçoit l'énergie de charge est supposée autre enfermée dans un bottier portant la référence 36, tandis que le générateur d'impulsions et les circuits de commande associés sont supposés être enfermés dans un bottier portant la référence 37. On considèrera maintenant la figure 4 sur laquelle la partie réceptrice d'énergie du dispositif implanté porte à nouveau la référence 36, tandis qu'un générateur d'impulsions et les circuits de commande associés sont supposés etre contenus dans un boîtier portant la référence 37. Comme il a été noté précédemment, le bottier de la partie réceptrice d'énergie 36 est constitué de préférence par une enceinte hermétique, mais en un matériau non perméable et non conducteur de l'électricité, de façon à empêcher toute diminution notable de la capacité du récepteur d'énergie 36 à recevoir énergie de charge transmise par couplage inductif. Au contraire, le bottier 37 du générateur d'impulsions et des circuits de commande associés est de préférence constitué par une enceinte hermétique en un matériau assurant un blindage électromagnétique satisfaisant par rapport à l'énergie de charge et à tous autres parasites électromagnétiques extérieurs pouvant nuire au fonctionnement correct du générateur { 'impulsions et des circuits associés. Comme il est représenté sur la figure 4, la partie réceptrice d 'énergie 36 est de préférence séparée mécaniquement et placée à une certaine distance du reste du dispositif implanté. Par exemple, dans un mode de réalisation pratique de l'invention, il est préférable d'avoir un écartement minimal d de l'ordre de 7,5 cm, pour empêcher un échauffement excessif du générateur d'impulsions et des circuits associés au cours de la charge rapide (durant par exemple une heure). Si cette précaution n'était pas prise, le malade ressentirait dans le meilleur cas un certain inconfort et, au pire, pourrait avoir ses tissus brûlés au cours de la recharge. Comme le montre la figure 4, la partie réceptrice d'énergie 36 du stimulateur de tissus de l'invention peut avoir par exemple la forme d'un cylindre allongé dans lequel le noyau de ferrite (portant la référence 15 sur la figure 3) a la forme d'un barreau sur lequel sont enroulées la bobine réceptrice 14 et la bobine de télémesure 26 (voir figure 3). Les conducteurs représentés, connec- tant le récepteur d'énergie 36 au générateur d'impulsions et aux circuits de commande associés contenus dans le bottier hermétique 37, sont de préférel(ee noyés dans un cordon en caoutchouc aux silicones moulé qui est représenté avec une partie plus épaisse au voisinage de la fixation au bottier 37.Par exemple, l'interconnexion entre le générateur d'impulsions et les circuits de commande contenus dans le bottier 37 et les fils venant de la partie réceptrice 36, et les électrodes 12 connectées par exemple au coeur du malade, peut eAtre accomplie à l'aide d'une fiche de connexion filetée portant la référence 38, qui est vissée dans une ouverture appropriée disposée en position centrale au sommet du bottier 37. On considèrera maintenant le mode de réalisation de l'invention représenté sur les figures 5 et 6. Un élément d'accumulateur cadmium-nickel portant la référence 13 constitue la source d'énergie primaire du stimulateur représenté, et reçoit l'énergie de charge à l'aide d'un coupleur inductif constitué par un noyau de ferrite 15, un bobinage récepteur 14, des diodes 18 et 19, et un circuit de commande de charge désigné globalement par la référence 40. Dans ce mode de réalisation de l'invention on suppose que le stimulateur implanté est un stimulateur cardiaque dont l'action peut #tre suspendue en fonction des conditions de fonctionnement du coeur du malade. Ce stimulateur correspond par exemple à celui décrit dans le brevet U.S. NO 3 888 260. De ce fait, le stimulateur représenté à la figure 5 comporte un circuit 41 qui définit une période "réfractaire" et détermine les besoins du coeur du malade.Comme il est décrit de façon détaillée dans la demande de brevet mentionnée ci-dessus, le circuit 41 a deux fonctions : (a) il contre les battements du coeur du malade en détectant l'onde R et (b) fait cesser le fonctionnement du générateur d'impulsions 42 si le coeur du malade bat naturellement à un rythme acceptable, tout en faisant en sorte que le fonctionnement du stimulateur ne soit pas suspendu par une onde T de niveau élevé pouvant apparattre dans le signal de sortie cardiaque à un niveau de tension relativement proche de celui de l'onde R précédente. Le générateur d'impulsions42 peut par exemple eAtre conçu de façon à avoir une cadence de sortie de 72 impulsions par seconde lorsqu'il est en fonctionnement. Selon l'invention, une seconde source d'énergie constituée par une pile lithium-iode 43, ayant une durée de vie en stockage très élevée du fait de sa très grande impédance interne et de sa très grande capacité de stockage d'énergie par unité de volume, est connectée en parallèle avec l'élément Cd-Ni, et est mise en action de façon sélective lorsque le circuit logique de commande 44 détecte que la tension de sortie de l'élément Cd-Ni est tombée au-dessous d'un niveau acceptable, par exemple 1,0 V. A titre d'exemple, la durée de vie typique en stockage d'un élément d'aucun mulateur Cd-Ni (c'est-à-dire la durée pendant laquelle il conserve sa charge ) est comprise entre un et deux ans, et un tel élément d'accumulateur a une durée de vie apparemment illimitée lorsqu'il est rechargé.Au contraire, la pile Li-I a une durée de vie typique en stockage de plus de 10 ans, et probablement de plus de 30 ans. Ainsi, comme il a été indiqué, la pile Li-I est destinée à servir de source d'énergie de remplacement en cas de fonctionnement défectueux de l'élément rechargeable. De ce fait, lorsqu'on dit ici que la pile de remplacement a une longue durée de vie en stockage, cela signifie que la pile de remplacement est capable d'alimenter le stimulateur implanté, si nécessaire, à un instant quelconque au cours d'un intervalle de temps prédéterminé après son implantation, par exemple au cours d'un intervalle de plus de 10 ans lorsqu'on emploie une pile Li-I en remplacement. Le stimulateur cardiaque de l'invention comporte également un générateur d'impulsions de secours 45.Bien qu'ayant la même configuration générale que le-générateur d'impulsions 42, le générateur 45 peut #tre conçu de façon à fonctionner à une cadence d'impulsions plus faible, par exemple 50 impulsions par minute au lieu de 72 impulsions par minute pour le générateur 42. Lorsque le circuit logique 44 détecte que le niveau de tension de l'élément d'accumulateur Cd-Ni est descendu à moins de 1,0 V, les interrupteurs 46a et 46b sont actionnés et passent des positions représentées aux positions inférieures dans lesquelles (a) la pile Li-I 43 est connectée de façon à fournir la tension d'alimentation du générateur d'impulsions 45, et (b) la sortie du générateur d'impulsions 45, et non celle du générateur d'impulsions 42, est connectée de façon à appliquer des impulsions de sortie au coeur du malade, par l'intermédiaire du transformateur 11 et des électrodes 12. Comme il sera décrit plus en détail sous peu, en relation avec la figure 6, le circuit logique 44 est également conçu de façon à amener les internupteurs 46a et 46b à leur position inférieure, pour faire ainsi fonctionner la source d'énergie de remplacement 43 et le générateur d'impulsions de remplacement 45, lorsque le générateur d'impulsions 42 n'engendre pas des impulsions de sortie de façon correcte à un instant auquel son fonctionnement n'est pas bloqué par la détection d'une onde R. Comme il est également représenté sur la figure 5, un dispositif de commande manuelle 47, prioritaire, peut entre utilisé si on le désire pour actionner manuellement les interrupteurs 46a et 46b, afin de choisir la source d'énergie et le générateur normaux, ou les éléments de remplacement. La figure 6 représente en détail un mode de réalisation possible du circuit logique de commande 44. Plus précisément, un circuit logique NON-OU, 48, contrale les impulsions de blocage provenant du circuit 41 et les impulsions de sortie de stimulation artificielle provenant du circuit 42, et la sortie du circuit 48 demeure au niveau bas, ou à la masse, aussi longtemps que des impulsions sont reçues sur l'une ou l'autre de ses entrées. Par exemple, ltimpulsion de blocage provenant du circuit 41 peut #tre prélevée ou contralée au collecteur de ltétage à transistor 81 appartenant à la section de blocage d'impulsions du circuit stimulateur représenté à la figure lb du brevet U.S. N0 3 888 260. D'autre part, l'impulsion de sortie de stimulation peut autre prélevée au collecteur de l'étage à transistor 41, par exemple sur la ligne 80, en sortie du générateur d'impulsions représenté à la figure la du brevet U.S. NO 3 888 260. Le circuit logique de la figure 6 comporte en outre : un circuit à seuil 49 qui compare continuellement la tension de l'accumulateur Cd-Ni 13 avec une tension prédéterminée, par exemple 1,0 V ; une porte OU 50 qui est connectée à la sortie de la porte NON-OU 48 et à celle du circuit à seuil 49 ; et un circuit monostable approprié, 51.L'entrée de déclenchement du circuit monostable 51 est connectée à la sortie de la porte OU 50, de fa çon à ce que le circuit monostable 51 soit maintenu continuellement en état de déclenchement (sortie Q à 11 état bas) par 11 état haut existant en sortie de la porte OU 50 aussi longtemps que les deux entrées de cette porte sont à l'état bas, c'est-à-dire aussi longtemps que la porte NON-OU 48 détecte que le générateur d'impulsions 42 est bloqué par le circuit 41 (voir figure 5) ou engendre une impulsion de sortie de stimulation, et que le circuit à seuil 49 détecte que la tension de 11 accumulateur 13 est supérieure au niveau désiré de 1,0 V.Dans le mode de réalisation représenté, le circuit monostable 51 est conçu de façon à ce que sa sortie Q passe à 11 état haut (tension d'alimentation B+) deux secondes après que l'une ou l'autre des entrées de la porte OU 50 est passée à ltétat haut, c'est-à-dire deux secondes après que le générateur d'impulsions42acessé d'engendrer des impulsions de sortie alors qu'il n'est pas bloqué par le circuit 41, ou après que la tension de l'accumulateur 13 est toeibée à un niveau trop bas.Une bobine de relais 52 est connectée à la sortie,# du circuit multivibrateur 51 et, lorsqutelle est excitée, cette bobine actionne les contacts 46a et 46b représentéstde façon à les amener en position inférieure, ce qui met en fonction la pile de remplacement 43 et le générateur d'impulsions de remplacement 45 (voir figure 5). Comme il a été noté précédemment, on envisage également sur la figure 5 une commande manuelle prioritaire 47 permettant de vérifier de temps en temps le bon fonctionnement des dispositifs de remplacement. Cette commande manuelle peut être réalisée par exemple à l'aide de 1' interrupteur magnétique à lame souple 53 de la figure 6, qui peut eAtre fermé à volonté par un champ magnétique externe. Il va de soi que de nombreuses modifications peuvent autre apportées au dispositif décrit et représenté, sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS -1. Stimulateur de tissus rechargeable destiné à être implanté en partie dans le corps d'un malade, pour appliquer des impulsions électriques de stimulation à des tissus déterminés du corps, caractérisé en ce qu'il comprend : des moyens de génération d'impulsions, implantés, qui engendrent et appliquent lesdites impulsions de stimulation aux tissus déterminés du corps ; une source d'énergie électrique implantée et rechargeable connectée de façon à alimenter en énergie lesdits moyens de génération d'impulsions ; une source externe d'énergie de charge ; des moyens de réception d'énergie de charge, qui sont implantés et qui reçoivent énergie de charge provenant de la source externe et appliquent un courant de charge à ladite source d'énergie électrique rechargeable, de façon à la recharger ; des moyens de détection implantés détectant l'état de charge de ladite source d'énergie électrique rechargeable ; et des moyens de commande de charge, comprenant des moyens partiellement implantés et partiellement externes, agissant sous la dépendance desdits moyens de détection de façon à commander le régime de charge de la source d'énergie électrique rechargeable, lorsque lesdits moyens de détection reconnaissent que la source d'énergie électrique rechargeable a atteint un état de charge prédéterminé. -2. Stimulateur selon la revendication 1, caractérisé en ce que lesdits moyens de commande de charge comprennent : des circuits implantés comprenant des moyens d'émission émettant un signal donné lorsque lesdits moyens de détection reconnaissent que la source d'énergie électrique rechargeable a atteint un état de charge prédéterminé ; et des moyens externes agissant sous la dépendance dudit signal émis de façon à commander le niveau d'énergie fourni par ladite source externe. -3. Stimulateur selon la revendication 2, caractérisé en ce que lesdits circuits implantés comprennent des moyens agissant sous la dépendance desdits moyens de détection de façon à commander lesdits moyens d'émission, afin qu'ils émettent ledit signal lorsque les moyens de détection reconnaissent que la batterie a atteint ledit état de charge prédéterminé ; et de façon à arr8ter pratiquement le courant de charge appliqué à la source d'énergie rechargeable. -4. Stimulateur selon la revendication 2, caractérisé en ce que lesdits moyens externes commandent ladite source externe de façon à réduire à une valeur déterminée le niveau d'énergie fourni par cette source, lorsque ledit signal émis est reçu par lesdits moyens externes. -5. Stimulateur selon la revendication 4, caractérisé en ce que lesdits circuits implantés comprennent des moyens agissant sous la dépendance desdits moyens de détection de façon à commander lesdits moyens d'émission, afin qu'ils émettent ledit signal lorsque les moyens de détection reconnaissent que la batterie a atteint ledit état de charge prédéterminé , et de façon à arrenter pratiquement le courant de charge appliqué à la source d'énergie re chaeg eable; et en ce #1iicom#nd des mu de dérivation implantés,placésen dé rivationpar rapport auxdits circuits implantés de façon à établir un circuit permettant le passage du courant de charge vers ladite source d'énergie électrique rechargeable, lorsque la circulation du courant est interrompue par lesdits circuits implantés. -6. Stimulateur selon la revendication 5, caractérisé en ce que lesdits moyens de dérivation comprennent des moyens de commutation implantés agissant sous la dépendance d'un signal de commande externe de façon à établir un circuit à faible résistance pour le courant de charge de la source d'énergie électrique rechargeable, en dérivation par rapport auxdits circuits implantés qui empchent le passage du courant. -7. Stimulateur selon l'une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que lesdits moyens de détection comprennent soit des moyens de détection de pression qui reconnaissent que ladite source d'énergie électrique rechargeable a atteint ledit état de charge prédéterminé en détectant les variations de la pression interne de cette source d'énergie électrique rechargeable, soit des moyens de détection de température qui reconnaissent que la source d'énergie électrique rechargeable a atteint ledit état de charge prédéterminé en détectant les variations de température de cette source d'énergie électrique rechargeable. -8. Stimulateur selon l'une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que lesdits moyens de génération dtimpul- sions comprennent un premier et un second générateur d'impulsions; et en ce que ledit stimulateur comprend une seconde source d'énergie électrique ayant une durée de vie en stockage supérieure à celle de ladite source d'énergie électrique rechargeable, en l'absence de recharge , et comprend également des moyens de manoeuvre implantés permettant d'alimenter sélectivement ledit second générateur d'impulsions avec ladite seconde source d'énergie électrique, et d'appliquer seulement les impulsions de stimulation fournies par ledit second générateur d'impulsions aux tissus du corps à stimuler. -9. Stimulateur selon la revendication 8, caractérisé en ce que ladite source d'énergie électrique rechargeable est un élément d'accumulateur cadmium-nickel, et en ce que ladite seconde source d'énergie électrique est une pile lithium-iode. -10. Stimulateur selon l'une quelconque des revendications 8 ou 9, caractérisé en ce que lesdits moyens de manoeuvre implantés comprennent des moyens logiques qui alimentent le second générateur d'impulsions avec la seconde source d'énergie électrique lorsque le premier générateur d'impulsions fonctionne de façon incorrecte, ou lorsque la tension aux bornes de la source d'énergie électrique rechargeable est inférieure à une tension de seuil déterminée. -11 Ntimulateur selon l'une quelconque des revendications 8 à 10, caractérisé en ce que lesdits moyens de manoeuvre implantés comprennent des moyens implantés agissant sous la dépendance d'un signal de commande externe de façon à connecter la seconde source d'énergie électrique de façon à ce qu'elle alimente le second générateur d'impulsions, seules les impulsions engendrées par le second générateur d'impulsions étant alors appliquées aux tissus du corps à stimuler. timulateur selon l'une quelconque des revendications 1 à 11, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de décharge implantés, connectés à ladite source d'énergie électrique rechargeable et fonctionnant sous la dépendance d'un signal de commande externe de façon à décharger sélectivement cette source d'énergie électrique, sans interrompre l'alimentation desdits moyens de génie ration d1 impulsions. 13. Stimulateur selon l'une quelconque des revendications 1 à 12, caractérisé en ce que lesdits moyens implantés de réception d'énergie de charge reçoivent par induction magnétique énergie provenant de ladite source externe. 14. Stimulateur selon la revendication 13, caractérisé en ce que lesdits moyens implantés de réception d'énergie de charge sont séparés desdits moyens implantés de génération d'impulsions par une distance d'au moins 7,5 cm. -15. Stimulateur selon ltune quelconque des revendications 1 à 14 caractérisé en ce que tous ses éléments implantés sont placés dans une enceinte étanche aux fluides du corps. -16. Stimulateur selon la revendication 14, caractérisé en ce que lesdits moyens implantés de réception d'énergie de charge sont enfermés dans un premier bottier hermétique qui est pratiquement imperméable aux fluides du corps, et est constitué par un matériau choisi de façon à empêcher toute atténuation notable de l'énergie reçue par induction magnétique à partir de ladite source externe ; et en ce que lesdits moyens implantés de génération d'impulsions sont enfermés dans un second boîtier hermétique qui est pratiquement imperméable aux fluides du corps et est constitué par un matériau assurant un bon blindage électromagnétique de ces moyens de génération d'impulsions.