Brevet FR2285847A1 — publié le 19760423

Il existe de nombreux types d'articulalions prothétiques et de joints articulés pour prothèses internes du genou. La plupart de ceR pic thèses l:resentent une surface unique de pivotement, dote la forme est simplifiée. Cependant, ces pros ses ne reproduisent pas les mouvements réels dut un genou normal et entraînent une dmarclie anormale et l'apparition de contraintes élevées. De plus, ces joints articulés ne permettent pas des pivotements sur les # 20 à 1 350 de rotation d'un genou normal sans entraîner un pincement du tissu.De piis. ces d LILAS positifs sont sujets à des ruptures, notamment à leurs Donnt. de fixation au squelette. Ils risquent également de cietériorer le tissu voisin en le coinçant dans le mécanisme d'articulation. Les dispositifs antérieurs permettant des mouvements du genou suivant trois axes sont d'une complexité peu souhaitable, ou impliquent l'élimination d'une telle quantité d'os qu'ils risquent de détériorer les points de fixation de cer-tains des ligaments commandant les mouvements du genou. Il est donc souhaitable qutune prothèse du genou puisse remplacer totalement ce dernier, c'est-à-dire qu'elle soit relativement solide et sable, et qu'elle reproduise fidèlement les contraintes de rotation et de translation et les possibi lités d'un genou normal. Il est également souhaitable qu'une telle prothèse puisse être fixée au squelette en ntentrainant l'élimination que d'une quantité minimale de ligaments et d'autres tissus de soutien, sans affaiblir sensiblement le squelette.Il est également souhaitable qu'une telle prothèse rende naturels les mouvements faisant apparaître des efforts résis tant dans un genou normal. Une autre caractéristique souhaita- ble pour une prothèse du genou est que le tissu du cors l'en- tourant ne risque pas d'être détérioré en entrant en contact avec les éléments mobiles. Il est également souhaitable que les fluides du corps ne puissent pénétrer dans la prothèse, afin d'éviter toute contamination chimique du corps ou toute détérioration de l'articulation par corrosion. L'invention concerne une prothèse comportant deux axes de pivotement. Copendant, il est évident que la prothèse du genou selon lrinvention peut comporter plus de deux axes de pivotement lorsque la complexité qui en résulte est justifiée par ltaugmentation de souplesse ainsi obtenue. le pivotement sgef- fectue sur deux axes montés dans une cage supportant ltensemble de 11 appareil. Chaque axe porte un support courbé présentant des surfaces opposées courbes sur lesquelles se produisent des contacts de roulement et de glissement pendant la flexion du genou, de manière que ce dernier puisse exécuter des mouvements combinés de flexion et de translation.Un bloc de liaison est monté sur les axes et comporte une grande ouverture de montage présentant une surface courbe et une surface plane. Cette ouverture permet une certaine rotation entre les parties supérieure et inférieure de l'appareil. Cette rotation steffectuant par un mouvement tournant des axes de pivotement sur les surfaces courbes des ouvertures des blocs de liaison, le pivotement produit une translation axiale et une rotation. La translation provoque la compression d'une rondelle élastique et, par conséquent, fait apparaître une contrainte d2élasticité que le patient ressent comme un mauvais alignement du genou.Cette rondelle élastique simule également 1 t effet de vissage. Lorsqutune charge porte sur la prothèse en position d:lignememt, les rondelles élastiques montées sur les supports de roulement sont comprImées et aplaties contre le bloc de liaison. Btarti- culatlon devient ainsi approximativement rigide et, de plus, elle assure un bon amortissement. Itarticulation selon ltinvention est fixée au squelette, dans le cas d'une prothèse totale du genou, par des vis autow taraudeuses et une semelle liée. les filets de la vis sont profonds et inclinés vers l'arrière de manière qutelle puisse Astre vissée dans la partie centrale du fémur et du tibia pour constituer un support sain pour lrarticulation prothétique.Trois vis de blocage ou de fixation verrouillent la semelle à la vis et empêchent tout desserrage à ltutilisation. le bloc de liaison est fixe à la vis par une cheville bloques à l'aide d'un verrou coulissant élastique tes dimensions de ''articulation prothétique selon ltînvsntioel lui permettent d'être mise en place dans ltsspace compris initialement entre les os.A cet effet, ces derniers sont mis aux dimensions exterieures des semelles supérieurs et inférieure lors d'une opération chirurgicale. les semelles sont collées en position de manière à remplacer la surface dure des os, précédemment éliminés, à conserver effet d'armature dû à la présence d'un organe en forme de coupelle dtune seule pièce, et à maintenir une solidité convenable. Ce procédé rend inutile le détachement des tendons ou des ligaments et d'autres tissus voisins de ltarticulation. Ces organes peuvent donc rester pour assurer la stabilité et les fonctions de commande et pour fortifier la musculature entourant la prothèse. le mouvement final permis par la prothèse dtarticula tion selon 1 t invention est dénommé "basculement dans le plan latéral de l1articulation'. Il est dû à la mise en place dtun axe de liaison entre la vis et le pivot. L'axe de liaison maintient cette vis dans une douille d'un bloc de liaison.La douil- le est remplie de matière présentant une élasticité suffisants pour permettre un basculement de 8 à 100 semblable à celui pou van-' être effectué par un genou normal. ta matière élastique est un caoutchouc siliconé ou toute autre matière flexible utilisée également pour renfermer la totalité de la prothèse dans une enveloppe. Cette dernière, qui comprend deux moitiés, est reliés sur toute la périphérie à la partie centrale de la cage protégeant les axes de pivotement. La matière est liée au métal de manière à constituer un joint hermétique permanent elu- perchant 11 introduction de fluides corporels. Cette quantité de matière est suffisante pour formcr un pli sur la face avant du genou et permettre à ce dernier de fléchir sur l'arc souhaité. La face arriere comporte deux évidements opposes maintenant les mouvements de flexion constamment sur le même alignement. L'invention concerne donc une prothèse perfectionnes d'articulation, reproduisant à peu près fidèlement les mouvements d'un genou normal. Cette prothèse est étanche aux tissus et aux fluides corporels de manière quue les mouvements de cer tains éléments soient protégés. Elle permet des mouvements stables et produit une pression de positionnement lors des mouvements de rotation axiale et de basculement. Ses dimensions hors tout sont relativement faibles, sa résistance est grande et elle comporte des organes lui permettant d'être Mixée au squelette. la prothèse selon ltinvsntion peut être retirée avec une détérioration minimale des os ou du tissu lorsqu'une telle opération est nécessaire. Elle peut etre aisément miss en place lors d'une intervention chirurgicale relativement simple.Elle produit un effet de 'vissages' semblable à celui dtun genou normal. Elle comporte des éléments consolidant l'os dont une partie a été coupés pour la mise en place de la prothèse. Cette opération peut steffectuer sans entraîner l'ablation des ligaments fixés aux surfaces voisines ou éloignées du fémur ou du tibia, sauf les ligaments croisés antérieur et postérieur. La prothèse selon l'invention se verrouille lorsqu1sl- le est en position debout ou position dtalignement. ,'invention sera décrits plus en détail en regard des dessins annexés à titre dtsxsmpls nullement limitatif et sur lesquels la figure 1 est une élévation de la prothèse dearti- culation du genou selon ltinvention, les os étant représentés en traits mixtes la figure 2 est une vue en plan avec arrachement partiel et par la face arrière de la prothèse selon ltinvention la figure 3 est une coupe suivant la ligne 3-3 de la figure 2 La figure 4 est uns coupe suivant la ligne 4-4 de la figure 3. la figure 5 est une coupe suivant la ligne 5-5 de la figure 3 la figure 6 est une coupe suivant la ligne 5-6 de la figure 5; la ure 7 est une vue en perspective éclatés et à agrandie d'un axe de liaison et du verrou coulissant la figure 8 est une élévation avec arrachement partiel, de la prothèse d'articulation en cours de flexion la figure 9 est une coupe suivant la ligne 9-9 de la figure 5 la figure 10 est une coupe, semblable à celle de la figure 9, et représente la prothèse pendant un mouvement de rotation; et la figure 11 est une vue en plan, avec arrachement partiel et par la face arrIère, et montre effet de compression se produisant lors de la rotation. les figures 1 et 2 représentent la prothèse 10 d'articulation selon l'invention. Elle est fixés à un fémur 12 et à un tibia 14 par des vis 16 et 18 maintenues en place par des vis 20 de blocage. Des semelles 22 et 24 sont logées dans des cavités réalisées dans les condyles du tibia et du fémur et collées au tissu @ osseux tendre de manière å conserver au os leur solidité Initiale due à la présence du cartilage constituant une coupelle d tune seule pièce. tes semelles présentent des surfaces courbes 25 et 27 permettant une entrée su contact maximale avec les os sans gêner la flexion de la prothèse. Une cage 26 supporte des axes 28 et 30 de pivotement fixés à l'aide dtorganes 32 de retenue. Des blocs supérieur 34 et inférieur 36 de liaison sont montés sur ces axes 28 et 30. la prothèse est totalement entourée d'une enveloppe flexible 37 en caoutchouc aux silicones, constituée d'un tronçon supérieur 39 et d'un tronçon inférieur 40 La fige 3 représente la cage 26 qui, à proximité de son bord arrière, présente un tronçon arrière 44 une gorge périphérique logeant des organes de verrouillage solidaires des tronçons 39 et 40 de l'enveloppe. La face avant de la cage comporto un tronçon avant n6 de la gorge, correspondant au tronçon 44. la cage 26 présente également des parties courbes 50 et 52, orientes vers l'arrière et coopérant peur stabiliser les mou- vements des blocs de liaison, comme décrit plus en détail ciaprès. les blocs supérieur 34 et inférieur 36 de liaison sont identiques et, par conséquent, seul le bloc 34 sera décrit. Il comporte un alésage axial 54 destiné à loger un support courbe 60. Ce support, mobile axialement dans l'alésage 54, est éloigné élastiquement du fond de ce dernier par une rondelle 68 centrée sur un ergot 64 de ce support 60. te bloc 34 de liaison comporte des rainures 61 et 62 constituant des points de fixation et de liaison de l'enveloppe 37, et une douille 58 logeant la vis 16. Cette douille 58, qui comporte des cotés inclinés comme représenté sur la figure 5, peut loger une quantité en excès 94 de caoutchouc siliconé de manière à permettre à la vis 16 de basculer sur un angle pouvant atteindre 100 par rapport au bloc 34 de liaison. Une goupille 80 relie la vis 16 au bloc 34. Un verrou coulissant 82 maintient l'ensemble en position. Un coulisseau 150 de liaison entoure le tronçon inférieur du bloc 34 et se déplace le long de ce dernier lorsqu'une pression est exerces sur le genou prothétique en position d'alignement, de manière à permettre le mouvement des supports 60 dans les alésages 54. Ce coulisseau est monté sur l'axe 28. Une surface 56 du coulisseau 15C entre en contact avec une surface intérieurs 50 de la cage sur environ les 20 premiers degrés de flexion de l'articulation. Cette surface 56 s'éloigne ensuite en tournant de la surface 50 pour permettre une rotation axiale. La vis 16 comporte des filets 86 d'un pas d'environ 370 et fortement détalonnés de manière que cette vis soit auto taraudeuse. Plusieurs vis 20 la verrouillent en passant dans fies trous taraudés voisins de son extrémité. la vis 16 comporte un collet 17 logé dans un évidement d'un bossage 23 de la semelle 22. Ce bossage 23 comporte également plusieurs trous in chinés 88, destinés au passage des vis 20 de blocage et alignés pour positionner ces dernières dans leur position finale dans laquelle elles sont vissées dans des trous taraudés de la surface extérieure de la vis 16. te montage des vis de fixation permet aux contraintes primaires d'être transformées en efforts de traction et permet l'utilisation d'une matière à base de carbons et, notamment, d'un isotope de carbone allié à du silicium carboné. Cette matière présente l'absence souhaitable (e réactivité par rapport au corps. te bossage 23 et la vis 16 sont inclinés latéralement d'environ 11 pour simu ler l'inclinaison du fémur. Le caoutchouc siliconé est lie dans les diverses rainurses directement au métal. les tronçons 39 et 40 de l'enveloppe comportent des plis 43 et 45 situés sur la face avant de l'ar- ticulation et permettant une flexion complète. La face arrière de ces tronçons 39 et 40 présente deux évidements opposés 123 et 125 fournissant la quantité de caoutchouc silicone néces- saire à la flexion. Ces évidements (figures 8 et 9) sont approximativement en forme de cône aplati.Pendant la flexion, ils entrent en contact avec les blocs 34 et 36 de liaison qui les poussent vers l'extérieur de manière qu'ils permettent d'utiliser uie quantité supplémentaire de caoutchouc siliconé passant sensiblement par une ligne rcllan les sommets des cônes.Cette quantité supplémentaire de caoutchouc assure la régularité de la ligne de flexion et la conserve constamment dans la même direction La quantité 94 de caoutchouc remplissant les cotés inclinés de l'alésage 58 du bloc de liaison permet à ce dernier de tourner d'environ a à 10 autour de la goupille 80 Comme représenté sur la figure 7, la goupille 80 com- porto un tronçon 100 en queue d aronde des biné se loger dr s une rainure correspondente 102 du verrou coulissant 82. Un épau lenint 106 maintient ce dernier on position dans un évidement 115 du bloc de liaison. Un coin 105 maintient lui-même l'épaulement 106 en position d'expansion. Des épaulements 107, solidaires de bras 109 du verrou, retiennent axialement le coin 105. Pour que la prothèse selon l'invention puisse être implantée, le mécanisme à pivots doit être assemblé et l'enveloppe liée. Cependant, les vis 16 et les semelles 22 et 24 ne doivent pas être montées. Le genou du patient est mis à nu lors d'une intervention chirurgicale et une partie du fémur et du tibia est retirée pour la réalisation d'une cavité de forme correspondant à la forme extérieure des semelles supérieure 22 et inférieure 24. Ces demières sont momentanément mises en place et des trous destinés au passage des vis 20 sont réalisés dans l'os aux emplasements déterminés par les trous 88 des semelles. Les trous centraux, destinés aux vis 16, sont également réalisés à ce moment. puis les semelles sont retirées et les vis de fixa- tion mises en place. Leurs filets sont profonds de manière qu'elles réalisent elles-mêmes un taraudage dans le tissu osseux central et tendre. Lorsque ces vis sont fixées, les semelles sont placées contre les collets 17 et collées dans la cavité de l'os à l'aide de méthacrylate de méthyle ou d'un adhésif semblable. La fixation des semelles sur ltos tendre, duquel la partie dure a été retirée, permet de maintenir l'effet de consolidation dû à la présence d'une coupelle d'une seule pièce. Les vis 2G de blocage sont ensuite passées dans les trous préalablement réa- lisés dans l'os, puis-vissées dans les trous taraudés voisins de l'extrémité des vis 16. Les vis 20 retiennent la semelle contre le collet 17 et rendent solidaire la vis de fixation et la semelle pour qu'elles forment un élément d'une seule pièce transmettant les forces de traction, de compression, de rotation et de flexioei. les vis de fixation étant mises en place, il est à présent possible de fixer l'articulation à l'aide des blocs 34 et 36 de laison. Les goupilles 80 sont passées dans les douilles 58 et dans les trous de montage des vis de fixation. les extré-ites de ces goupilles 80 se logent dans les cotés opposés des blocs de liaison. Chaque goupille 80 est retenue en position par un verrQu coulissant 82 qui s'enclénche avec le tronçon 100 en queue d'aronde de cette goupille.Pour que le verrou coulissant soit retenu dans le bloc 34 de liaison, il est comprimé à l'aide d'un outil. spécial de manière que- l'épaulement 106 passe à l' l'intérieur de l'évidement 115 du bloc 34. lorsque la pression exercée par l'outil est relâchée, cet épaulement 106 porte sur un épaulement correspondant situé à l'intérieur de l'évidement 115. Le coin 105, qui porte sur les épaulements 107 des bras 109, lorsqu'il est totalement introduit, empêche toute sortis du verrou coulissant 82 Lorsque le montage est achevé, l'incision peut être refermés.La période post-opératoire de rétablissement est réduite, par la quantité de tissu endommagée lors de l'opération est faible. Le tissu osseux croît autour et à l'intérieur des filets détalonnés des vis 15 et des vis 20. Ces dernières cons titubent un support solde pour le tissu sain des os. les semel- les 22 et 24 transmettent les charges à ces os par les surfaces collées qui guérissent rapidement. lorsque le rétablissement est terminé, le joint est prêt à fonctionner d'une manière à peu près identique à celle d'un genou mormal. La figure D représente la prothèse en position d'aligne- mont. Les surfaces extrêmes et planes des supports 60 entrent en contact et les surfaces 56 des blocs de liaison portent sur les faces intérieures et courbes 50 et 52 de la cage 26. Le genou est donc bloqué Des efforts de rotation et d'autres charges peuvent lui être appliqués sans provoquer de déplacement de l'ar tlculation. la figure 8 représente/la prothèse d'articulation selon invention en position de flexion. La surface 56 ne porte plus sur la surface intérieure courbe 52 de la cage. Son éloignement, par rotation, de cette derniers permet une certaine rotation axia- le entre le tibia. et le fémur, contre c'est le cas pour un genou normal fléchi d'environ 200 CetQ::o rotation se produit sur la surface courbe 122 de la grande ouverture 120. La figure 10 re présente la position de l'axe 28 rar rapport au bloc 36 de liaison pendant la rotation de l'articulation. La figure 11 repré sente l'effet de cette rotation sur la rondelle élastique 68. L'axe 28 tourne en parcourant la surface courbe 122 de manière qu'il n'entre pas en contrat avec la partie inférieure extrême de cette dernière et qu'il soit placé au milieu de l'ouverture 120, dans la direction axiale. Un mouvement de plus ou moins 200 est ainsi permis. La rondelle élastique 68 est partiellement comprimée de manière a exercer une force et à donner à ltutili sauteur une indication de position par laquelle une sensation de résistance, correspondant à la rotation du genou, apparaît. La douille 58, dont les côtés inclinés lui permettent de loger une quantité supplémentaire de caoutchouc siliconé 94, permet les basculements latéraux. Le caoutchouc donne à l'utilisateur une sensation de position pendant les flexions latérales, de même que dans le cas d'une rotation axiale. le dispositif est entièrement entouré de l'enveloppe 37 de manière qu'il soit protégé des tissus et des fluides cor avec eux porels et qu'il ne puisse entrer en contact/ou les coincer entre certaines des pièces mobiles. L'enveloppe présente une surface sur laquelle la rotule peut glisser, de manière que certaines fonctions importantes assumées par cette dernière puissent être conservées. La figure 8 montre la fonction assumée par lten- veloppe pendant la flexion. Les plis 43 sont partiellement ouverts et des plis apparaissent dans la face arrière des tronçons 39 et 40 de l'enveloppe suivant une ligne régulière de flexion,psr suite de la présence des évidements 123 et 125.Lorsque le genou est en position dSextension maximale, les blocs de liaison portent sur la partie arrière de la cage 26 et limitent ainsi l'arc maxlùial de flexion à environ 1350. Comme représenté sur la figure 8, pendant la flexion, les surfaces de roulement des supports 60 restent en contact et apportent ainsi une stabilité supplémentaire au mouvement. Stil est nécessaire de retirer l'articulation prothé- tique pour la réparer ou la remplacer, le chirurgien démonte les verrous coulissants en effectuant les opérations inverses de celles décrites précédemment, puis il peut retirer les vis 20 ae blocage de manière à permettre le démontage des vis 56. Ces opérations n'entraînent qu'une détérioration minimale des os, car il nest pas nécessaire de briser ces derniers pour retirer les vis de fixation après que les vis de blocage ont été démontées. Il va de soi que de nombreuses modifications peuvent être apportées à l'appareil décrit et représenté sans sortir du eadre de l'invezation. REVENDICATIONS 1. Prothèse d'articulation, caractérisée en ce quelle comporte un dispositif destiné à la fixation d'une articulation entre des éléments mobiles, l2un par rapport à l2autre, d'un squelette, l'articulation, qu retient ces éléments en leur permettant d effectuer des mouvements relatifs de rotation et de translation, comprenant au moins doux pivots espacés axialement et une enveloppe qui 1'J entoure hermétiquement, l' empêche d1 entrer en contact avec les tissus et fluides corporels et empoche également ces derniers de pénétrer dans l'articulation, cette enveloppe pouvant comporter, par exemple deux moitiés supérieure et inférieure présentant chacune un évidement à la face arrière et réalisées en matière flexible liée à l'articu- lation et au dispositif de fixation. 2. Appareil destiné à une prothèse d'articualtion selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comporte une ar-ticulation permettant des mouvements combinés de rotation et de translation et comrenant au moins deux pivots espacés qui comportent des axes su. lesquels tournent des blocs supérieur et inférieur de liaison, ces derniers reliant l'articulation à des membres mobiles entre eux, des supports courbes reposant chacun sur l'un desdits axes et présentant des surface de contact qui coopèrent pendant la rotation sur les pivots. 3. Prothèse d'articulation dans laquelle un mécanisme permet des mouvements relatifs entre des éléments d'un squelette, cette prothèse étant caractérisée en ce qu'elle comporte un dispositif de fixation comprennant des ensembles qui comportent chacun une semelle de forme approximativement en U et un bossage de fixation voisin de la base de cette semelle, lesdites semelles étant collées aux os et fixées au mécanisme par les bossages qui comportent notamment plusieurs trous dont les axes inscrivent chacun un angle aigu l'axe d'un trou central de chacun de ces bossages. 4. Prothèse d'articulation permettant à des éléments d'un squelette de se déplacer entre eux, caractérisés en ce qu'elle comporte un dispositif de fixation comprenant des vis de fixation introduites dans des tronçons axiaux intérieurs des éléments du squelette et des vis de blocage introduites dans les vis de fixation, à proximité de leur extrémité introduite dans l'os, en inscrivant un angle aigu avec l'axe longitudinal desdites vis de fixation. 5. Prothèse selon la revendication 1, caractérisée en ce que l'articulation comporte deux axes de pivotement espacés axialement et fixés à une cage commune 6. Prothèse selon la revendication 5, caractérisée en ce que les axes de pivotement sont reliés au dispositif de fixation par des blocs de liaison comportant chacun un alésage axial, les axes de pivotement, fixés à la cage, traversant cet alésage par une ouverture transversale. 7. Prothèse selon la revendication 6, caractérisée en ce que l'ouverture transversale du bloc de liaison est de grande dimension afin que les axes de pivotement puissent pivoter librement, sur une certaine distance, dans les blocs de liaison, 8. Prothèse selon la revendication 7, caractérisée en ce que l'ouverture de chaque bloc de liaison présente une surface courbe soumettant ledit bloc à une translation axiale par rapport à l'axe de pivotement qu'il loge lorsque ledit axe de pivotement exécute une rotation axiale 9.Prothèse selon la revendication 5, caractérisée en ce que le bloc de liaison est fixé à la vis de fixation par un axe passant dans un alésage transversal de la vis et dans le bloc. 10. Prothèse selon la revendication 9, caractérisée en ce que la vis dc fixation se lobe dans une douille axiale du bloc de liaison, les cotés radialement opposés de cette douille étant inclinés et La ligie radiale, reliant ces côtés inclinés, étant à peu près perpendiculaire à i' axe- reliant le bloc de liaison à la vis de fixation, des organes de verrouillage des axes reli(ult les blocs de liaison aux vii de fixation. 11.Prothèse selon la revendication 5, caractérisée en ce que l'alésage axial du bloc de liaison loge des supports opposés de roulement montés sur les axes de pivotement, ces supports OpipOsés entrant en contact face à face lorsque l'partie culation est alignée axialement et présentant des surfaces cour bez qui entrent également en contact lors d'un mouvement de flexion de l'articulation. 120 Prothèse selon la revendication 5, caractérizée en ce que le bloc de liaison présente une surface courbe qui entre en contract avec une surface intérieure de la cage lorsque l'articulation est alignée axialement, cette surface courbe du bloc de liaison s'éloignant en pivotant de la surface intérieure de la cage après une flexion prédétermines de l'articulation, afin de permettre une rotation axiale relative entre les éléments reliés pur cette articulation, par exemple d1 environ 200. 13. Prothèse selon la revendication 5, caractérisée en ce que la cage permet une flexion relative des éléments du squelette sur 135 . 14. Prothèse selon la revendication 7, caracterisée en ce que des coulisseaux sont montés autour des extrémités intérieures des blocs de liaison et peuvent suivre des mouvements axiaux et limités de translation par rapport à ces blocs en portant, par exemple, sur la surface intérieure de la cage sur environ les 20 premiers degrés de flexion de l'articulation. 15. Prothèse selon la revendication 2, caractérisée en ce que bloc de liaison comporte une douille logeant une vis de fixation et présentant des côtés inclinés qui permettent des mouvements d'inclinaison pouvant atteindre 10 .