Brevet FR2267084A1 — publié le 19751107

Cette invention concerne un appareil amélioré de création d'impulsions de stimulation cardiaque, et, plus particulièrement, un appareil amélioré qui créé des impulsions de stimulation cardiaque en ltabsence d'impulsions cardiaques d'origine naturelle Le coeur vivant effectue son action de pompage à l'aide de contractions et reîacbements musculaires nombreux et complexes. De façon typique, ces contractions et relachements s'accompagnent d'impulsions de potentiel électrochimique que l'on peut analyser et associer à des actions musculaires cardiaques particulières. par exemple, la contraction ventriculaire du muscle cardiaque produit une impulsion positive, ordinairement d'une amplitude plus grande et d'une durée plus longue que les autres impulsions produites par le coeur #Ainsi, les contractions musculaires des ventricules présentent un spectre de fréquence remarquable que l'on peut détecter et distinguer des autres impulsions produites par le coeur. Du fait d'une maladie, d'un choc physique ou d'une autre cause, le coeur cesse quelquefois de fonctionner convenablement; par exemple, un ou plusieurs muscles peuvent cesser complètement de se contracter et de se rèldcher convenablementt ou bien ils peuvent cesser par intermittence de fonctionner convenablement. Dans ces cas, les impulsions de stimulation électriques produites artificiellement peuvent titre efficaces pour restaurer le fonctionnement convenable du muscle défaillant. On a proposé de nombreux dispositifs pour créer ces impulsions de manière à stimuler la production de battements cardiaques naturels. Les dispositifs qui ont pour effet de produire des impulsions de stimulation lorsque le coeur est défaillant, mais qui reste autrement inerte ou inactif, comme le dispositif décrit dans le brevet des E.U.A. NO 3.345.990, sont communément désignés comme des stimulateurs cardiaques dautodéclenchablesX, c'est-3-dire se déclenchant en cas de besoin sans intervention extérieure, et ils comportent généralement un ou plusieurs fils électriques conducteurs physiquement implantés dans le coeur pour détecter la présence ou l'absence du potentiel élec#rochimique d'originanaturelle qui est associé à une fonction musculaire particulière, et appliquent des impulsions de stimulation électriques pour simuler les impulsions naturelles en leur absence On a mis au point des stimulateurs auto déclenchables, comme ceux décrits dans le brevet des E.U.A. NO 3.253.595, qui sont entièrement implantables à l'intérieur du corps et comportent des circuits a semi-conducteurs encapsulés dans un élément possédant une partie extérieure productrice de manière à établir un contact électrique avec le corps en un point éloigné, par exemple dans l'abdomen. On prévoit un seul fil de liaison avec le coeur an un endroit approprié. Parmi les stimulateurs autodéclenchables proposés jusqu'd aujourd'hui, de nombreux utilisent des circuits qui conduisent le courant continument, par exemple des multivibrateurs monostables qui commutent d'un premier état conducteur, par exemple à travers un transistor, à un second état conducteur, par un transistor différent. Ainsi, le multivibrateur peut tirer du courant continument de la source de tension, ce qui raccourcit sa durée utile et nécessite des soins et des remplacements fréquents. De plus, des circuits de la technique antérieure utilisent couramment des circuits relativement compliqués permettant de distinguer les diverses pulsations cardjaques, les stimulateurs cardiaques étant déclenchés couramment suivant la présence ou l'absence des impulsions cardiaques formant ce qu'on appelle le, complexe JARS*. Enfin on a proposé des stimulateurs cardiaques autodéclenchables qui utilisent des appareils à multivibrateurs pour créer ces impulsions périodiques de stimulation cardiaque à la fréquence du multivibrateur, mais, à la détection de l'impulsion cardiaque de déclenchement d'origine naturelle, par exemple le complexe ORS mentionné ci-dessus, la sortie du multivibrateur est commutée sur une charge de remplacement, le multivibrateur pouvant continuer de conduire-périodiquement le courant comme stil fournissait encore des impulsions de stimulation cardiaque au coeur lui-m#me. Ceci entraine également que du courant sort de la source par les transistors ou les dispositifs régulateurs de courant du multivibrateur et constituent une autre cause d'utilisation inutile de l'énergie de la source de tension d'alimentation. D'un intérêt devenu récemment plus important, des piles nucléaires sont utilisées pour alimenter en énergie des circuits de stimulateurs cardiaques. Les piles nucléaires présentent toutefois des problèmes de conception de circuits qu'on ne rencontrent ordinairement pas avec l'utilisation de piles chimiques ordinaires, l'alimentation en tension étant par exemple beaucoup plus sensible à I'impédance du circuit auquel la tension est appliquée et étant, de plus,d'une amplitude relativement plus faible qu'une pile de type #chimique classique présentant par ailleurs les mêmes caractéristiques relatives. L'utilisation d'une pile nucléaire demande donc, pour que ces problèmes soient levés, un dessin particulier de circuit. L'invention, dans ses aspects les plus importants, présente un stimulateur cardiaque autodéclenchable et comprend un multi- vibrateur créant les impulsions, commandé par plusieurs circuits RC destinés à le faire fonctionner continument au rythme voulu de stimulation cardiaque. Un amplificateur amplifie les impulsions du multivibrateur et, dans un mode de réalisation préfé rentier que l'on peut utiliser avec une alimentation- en énergie par pile nucléaire de faible tension, ou avec un moyen équivalent, on prévoit un doubleur de tension de sortie destiné à présenter une impulsion de courant de sortie d'une amplitude suffisante pour les applications cardiaques. Un amplificateur de fréquence sélectif à plusieurs étages amplifie Les Impulsions cardiaques d'origine naturelle d'un spectre de fréquence -particulier, par exemple les ondes WRU, de manière à déclencher un générateur d'impulsions qui, actionne en retour un moyen permettant de-décharger les capacités des circuits RC du multivabrateur instable à chaque fois qu'une impulsion cardiaque naturelle se produit, de sorte qu'aucune impulsion de sortie n'est créée. L'appareil produit donc une impulsion de stimulation cardiaque à chaque fois que le coeur cesse de le faire, mais ne crée pas d'impulsions de stimulation Si le coeur bat de lui-meme. On va maintenant décrire l'invention, à l'aide d'un exemple, en se reportant aux dessins annexés, dans lesquels la Figure 1 est une courbe montrant les impulsions créées typiquement par le coeur; et La Figure 2 est un diagramme schématique illustrant un autre mode de réalisation préférentiel du circuit du stimulateur selon l'invention, qui répond aux besoins du coeur, et qui présente une aptitude à titre alimenté par une faible tension, permettant l'utilisation d'une pile nucléaire ou d'une source -de tension dans laquelle la tension peut varier avec la charge imposée. Comme cela a été mentionné ci-dessus, les actions normales des muscles de pompage du coeur s'accompagnent ordinairement de potentiels ou de signaux électriques identifiables. Une borne d'onde composée type des signaux en fonction du temps est présentée sur la Fgure i. En substance, la contraction de l'oreillette s'accompagne d'une onde dPJ de potentiel positif, suivie, après un retard connu sous le nom de retard flAV4, ou retard aurico-ventriculaire, d'un potentiel appelé complexe "QRS" associé à la contraction et au relachement musculaire du ventricule, lui-m#me suivi par une onde JTJ après une période d'inexcitabilité.Comme cela est indiqué, les ondes UP , "R" et JTJ sont d'un potentiel positif , tandis que les ondes JQfl et "S" sont de potentiel négatif. Toutefois, selon la position de la liaison au coeur, les polarités respectives des ondes flp", XQ3, XR , "S" et flT peuvent etre inversées, ce qui pourrait donner, la forme d'onde de la Figure 1, mais avec la direction négative dirigée vers le haut. Chacune possède son propre spectre de fréquence et peut donc etre électroniquement distinguée des autres par sa fréquence. Le circuit du stimulateur autodéclenchable selon l'invention vise principalement, comme cela sera décrit ci-dessous de façon détaillée, à distinguer et à détecter l'existence d'une onde cardiaque d'origine naturelle particulière, par exemple une onde "R", et à créer une impulsion de stimulation cardiaque en son absence, tout en restant inerte ou inactit, sans créer d'impulsion de stimulation cardiaque, en sa présence Ainsi, si le coeur auquel les impulsions de stimulation du circuit sont appliquées, crée de façon convenable une onde "R" (ou bien une autre onde sur laquelle le circuit est accordé), la partie création d'impulsions de stimulation du circuit reste inerte. D'autre part, en l'absence de l'impulsion cardiaque naturelle particulière, le circuit du stimulateur crée l'impulsion de stimulation appropriée On a illustre sur la Figure 2 un mode de réalisation préférentiel du circuit du stimulateur selon l'invention, en vue d'une utilisation principale avec une alimentation ou une source de potentiel nucléaire. Le circuit comporte cinq parties principales, chacune entourée par des lignes en traits interrompus. Un multivibrateur instable 120 produit des impulsions de sortie à un rythme d'application voulu en direction d'un amplificateur de sortie multiplicateur de tension 121 à impédance élevée, qui produit une impulsion de courant de sortie destinée d~être appliquée au coeur.Les impulsions créés par le coeur naturellement sont conduites à un amplificateur de filtration de fréquence comportant une partie 122 d'amplification sélective de fréquence et de conformation d'impulsions à quatre étages en courant alternatif, où l'onde WRa est sélectivement amplifiée et conformée, et où les autres impulsions à spectres de fréquence différents sont atténuées. chaque impulsion amplifiée est dirigée sur un aultivibrateur monostable normalement non conducteur (simplement désigné ci-après comme étant un monostable) 123 qui est rendu conducteur par l'onde *R amplifiée de manière à produire une impuini on de sortie. txmpulsion de sortie du monostable est ensuite dirigée sur un circuit de désactivation 124 qui décharge les capacités du multivibrateur astable 120 pour une durée d'impul- sion à chaque fois- que se produit une onde "R" créée par le coeur.Un circuit de désactivation 124 comporte en outre un disjoncteur permettant la dérivation à la masse de la tension de commande des transistors de façon à permettre la vérification du circuit de désactipation, du multivibrateur astable et de la source d'énergie. Dans le mode de réalisation de la Figure 2, des bornes 130 et 131 sont conneebfies aux bornes respectivement positives et négatives d'une source de tension ou d'une source de potentiel éI#ectrique. Si l'on se reporte avec précision aux diverses parties du circuit du simulateur de la Figure 2, le multivibrateur as table 120 permettant le déclenchement de l'impulsion de stimulation comporte un transistor p-n-p, portant la référence 132, et un transistor n-p-n, portant la référence 133, qui sont connectés de manière à offrir un passage pour le courant ou un chemin de conduction par leurs émetteurs et leurs collecteurs connectés en série, comme cela est indiqué. Un moyen destiné à présenter un niveau de tension variable avec le temps, par exemple air moins un ou, de préférence, comme cela est indiqué, deux circuits RC, commande le rythme auquel le multivibrateur produit des impulsions, lé premier circuit RC.Le premier circuit RC comporte des résistances 135 et 136 connectées en série, elles-m8mes en série avec une capacité 137. la base du transistor 132 étant connectée à un point situé entre les résistances 135 et 136. De la meme façon, le second circuit RC du transistor 133 comporte des résistances 140 et 141 connectées en série et connectées également en série avec la capacité 146, la base du transistor 133 étant connectée à un point situé entre les résistances 140 et 141. Ainsi, en fonctionnement, le potentiel venant de la source appliqué aux bornes 130 et 131 s'accumule sur les capacités 137 et 146 jusqu'à ce que les transistors 132 et 133 soient commutés en conduction. A cet instant, la tension existant sur les capacités se décharge, principalement par les circuits base de leurs transistors respectifs, en revenant à leur état initial, jusqu' à ce que la tension réduite existant sur les bases respectives des transistors 132 et 133 les amènent à sortir de l'état conducteur. On choisit les valeurs des résistances 135, 136, 140 et 141 et des capacités 137 et 146 de manière à amener le multivibrateur à créer des impulsions de largeur suffisantes pour un rythme cardiaqu3nonaal, par exemple 71 battements par minute. De plus, les valeurs (dont une liste donnée à titre d'exemple est dressée ci-dessous) des composants correspondants, les capacités 137 et 146, les résistances 135 et 140, et les résistances 136 et 141 de chaque circuit RC sont les mêmes. Ainsi, il existe des réseaux RC répétitifs, ce qui minimise les effets des variations de valeur des composants sur le fonctionnement du circuit. Par exemple, si la valeur de la capacité 137 de l'un des réseaux RC doit changer, son effet ne modifiei:a pas énormément le rythme des impulsions du multivibrateur du fait que la capacité 146 de l'autre réseau RC garde une valeur convenable. Dans le circuit du multivibrateur illustré, le rythme des impulsions est principalement déterminé par le temps de charge des capacités 137 et 146 tel qu'il est commandé par les valeurs de la capacité 146 et de la résistance 140, et par les valeurs de la capacité 137 et de la résistance 135 (les valeurs des résistances 136 et 141 étant petites par rapport aux valeurs des résistances 135 et 140, de sorte qu'elles ont peu d'effet sur la vitesse de charge des capacités 137 7et 146). La largeur des impulsions est d'autre part principalement. déterminée par les valeurs des résistances 136 et 141, en liaison avec leurs capacités respectives 137 et 146.Avec les composants dont la liste est dressée ci-dessous, on peut obtenir par exemple un rythme de répétition des impulsions d'environ 70 + 5 battements par minute et une largeur d'impulsion d'environ 0,8 à 1,0 milliseconde Le trajet conducteur défini par les transistors 132 et 133 dans l'état conducteur permettent le passage du courant à travers les résistances 144 et 1145 de division de tension de manière à placer une certaine tension sur la jonction émetteurbase du transistor 148 de étage de sortie 121.L'étage de sortie multiplicateur 121, tel qu'il est illustré, se comporte comme un doubleur de tension et amène une impulsion de courant de sortie a la borne de sortie 1-49. En fonctionnement, une tension s'accurtaile, dans l'état inerte, sur la capacité 150 par des résistances 151 et 152. Lorsque l'étage multivibrateur 120 permet, par conduction à travers les résistances 145, la polarisation positive de la jonction base-émetteur du transistor 1S8, la tension existant sur la capacité 150 s'ajoute à la tension c'alimentation provenant de la borne 130 par le collecteur et l'émetteur du transistor 148 et la résistance 153 de l'émetteur. En meme temps, la jonction base-émetteur du transistor 155 est également mise en conduction, la tension de base du transistor 155 étant maintenue par la résistance 158, et la polarisation du collecteur s'établissant, à travers la résistance 160, jusqu'à la borne neutre positive 131. Le transistor 155 présente ainsi un trajet de sortie pour le courant, par l'intermédiaire de son émetteur, de son collecteur et de la capacité 159 qui isole le courant continu, jusqu'à la borne de sortie 149 qui est destinée à conduire jusqu'au coeur par un conducteur de coeur approprié (non représenté). Le transistor de sortie 155 offre en outre une forte impédance de sortie sur la borne de sortie li.9. S'il se produit une onde cardiaque Rt d'origine naturelle, celle-ci est conduite, par le conducteur du coeur (non représenté), jusqu'à la borne 149, et de là, le long du conducteur 162, jusqu'à l'amplificateur sélectif de fréquence 122. Les impulsions cardiaques sont initialement filtrées à travers une résistance 16 connectée en série avec une capacité 165 avant d'etre appliquées au premier étage amplificateur.On choisit les valeurs de la résistance 16 et la capacité 165 de manière qu'elles présentent une caractéristique de circuit éliminateur et offrent une forte impédance vis-à-vis des ondes cardiaques de basse fréquence pour les atténuer partiellemont au-dessoua du spectre de fréquence de l'onde l'R". La capacité 165 différentie également le signal d'entrée. Ainsi, si une impulsion négative est appliquée à la résistance 164 et à la capacité 165, elle est différentiée de manière à produire d'abord une tension de sortie négative correspondant au taux d'augmentation de la tension négative, suivie d'une impulsion positive correspondant au taux ultérieur de diminution de la tension négative. Donc, le circuit du stimulateur, qui réagit aux signaux "R" positifs, comme cela apparaîtra cidessous, répond à une impulsion d'entrée négative venant du coeur, puisqu'une impulsion positive provenant de la différentiation par la capacité est néanmoins appliquée au premier étage à transistors comportant le transistor 166, polarisé pour travailler en Classe A.Ainsi, l'emplacement précis d'implantation de l'électrode dans le coeur n'est pas crucial au point qu'il soit nécessaire de conduire au circuit du stimulateur des impulsions cardiaques d'une polarité particulière. Le premier transistor 166 comporte une impédance, servant de charge pour le collecteur et formant circuit éliminateur des hautes fréquences, qui comprend une résistance 168 en parallèle avec une capacité 169. La polarisation émetteur-base du premier transistor 165 est mainten~par une résistance 167 aboutissant à la borne neutre 131 et par une résistance 176 aboutissant à l'émetteur du transistor 171 formant un second étage, pour des raisons de stabilisation. En fonctionnement, la capacité 169 présente aux fréquences élevées une faible impédance vis-à-vis du collect#r du transistor 166, ce qui diminue ou réduit le gain haute fréquence du premier étage amplificateur, qui comporte le transistor 166. D'autre part, aux basses fréquences, le gain du premier étage amplificateur est déterminé par la valeur de la résistance 168, la capacité 169 présentant, en substance, une impédance infinie ou extremement élevée. La sortie du transistor 166, telle qu'elle apparait à travers la résistance de charge 168, est appliquée à la base du transistor 171 formant le second étage, qui est également polarisé. pour travailler en Classe A. Un circuit émetteur de transistor 171, une première résistance 172 est connectée en parallèle avec la connexion en série d'une seconde résistance 173 et une capacité 174. Une résistance de charge 175 est connectée entre le fil collecteur du transistor 171 et la borne neutre 131. En fonctionnement, aux basses fréquences, la capacité 17 présente une impédance élevée, de sorte que les résistances 172 et 175 déterminent la tension apparaissant à travers la résistance 175 et, ainsi, le gain du second étage amplificateur comportant le transistor 171.D'autre part, aux fréquences élevées, la capacité 17z présente une faible impédance, de manière à relier la résistance 173 en parallèle avec la résistance 172 et à ainsi diminuer le gain du second étage amplificateur, Ainsi, le second étage amplificateur se présente comme un circuit éliminateur de basses fréquences qui n'amplifie que les signaux se trouvant dans le spectre de fréquence de l'onde "R" et au-dessus Le signal de sortie du transistor 171 traverse une résistance de charge 175 et est couplé, en courant alternatif, par la capacité 178 à la base du transistor 179 formant le troisième étage amplificateur à gain élevé. puisque la capacité 178 bloque tout potentiel continu qui peut exister sur le collecteur du transistor 171, une polarisation continue est créée sur la base du transistor 179 par une résistance 181 aboutissant à la borne négative 130. Le transistor l79 formant le troisième étage, en liaison avec une résistance 183 d'émetteur aboutissant à la borne neutre 131 et une résistance 184 de collecteur aboutissant à la borne positive 130, amplifie le signal alternatif et l'applique, par l'intermédiaire d'une résistance de couplage 186 et d'une capacité 187, en parallèle, à la base d'un transistor 190 qui est polarisée pour présenter un gain élevé de conformation des impulsions d'entrée. La polarisation baseémetteur du transistor 190 de conformation d'impulsions est maintenue par une résistance 191 disposée entre la base et la borne neutre 131. Le signal de sortie apparaissant sur la résistance 193 du collecteur aboutissant à la borne positive 130 est couplé par une capacité 195 et une résistance 196j reliant le côté bas de la capacité 195 à la borne négative 130, au monostable 123 par l'intermédiaire d'une diode de couplage 198. Le monostable comporte deux transistors 200 et 201. Une impulsion positive provenant du quatrième étage à transistor de la section amplificatrice 122 est appliquée à la base du transistor 200 de manière à polariser positivement sa jonction émetteur-base dans l'état conducteur.Lorsque le transistor 200 est dans l'état conducteur, la tension existant sur les résistances 206 et 207 de division de tension connectées en série tonibe, ce qui donne une tension plus négative sur la base du transistor 201 de manière à polariser positivement ce transistor dans llétat conducteur par l'intermédiaire de sa résistance 211 de collecteur, de sorte que la capacité 30- est chargée par l'intermédiaire de la résistance 210 et que le transistor 200 est de nouveau polarisé positixement. 'lorsque la capacité 204 se décharge, la polarisation établie par la résistance 212 sur la base du transistor 200 se réduit, ce qui amène le transistor 200 à tomber dans ltétat non conducteur, et, en retour, élève la tension apparaissant sur la résistance 206, de sorte que le transistor 201 est également amené à tonner dans l'état non conducteur. La tension de sortie du monostable 123, qui apparat sur les résistances 206 et 207, est envoyée par la capacité 215 dont le circuit de désactivation 124 pour etre appliquée, à travers les résistances 217 et 218 de division de tension con~ nectées en série, à la base du transistor 220 ce qui le rend conducteur En meme temps, le courant de conduction passant par le transistor 220 est envoyé par la résistance 222 à la base d'un second transstor 224, ce qui le rend égnlenlent conducteur Les collecteurs et émetteurs respectifs des transistors 220 et 22t sont connectés en parallèle avec les capacités 137 et 142 des circuits RC de l'étage multivibrateur astable 120, de manière à offrir un trajet de décharge pour les capacités lorsque les transistors 220 et 224 sont polarisés eans l'état conducteur à l'arrivée d'une impulsion provenant du monostable 123. Pour introduire un retard à la traversée de 1 'amplifi - cateur, du monostable et du circuit de désactivation 122 dans l'impulsion, il est prévu une capacité 230 entre la base du transistor 220 et la borne neutre 131. Ainsi, l'impulsion de sortie provenant de l'étage de sortie 121, telle qu'elle est amenée à l'entrée de la section 122 amplificateur sélectif de fréquence, ne désactive pas prématurément le~ multivibrateur astable 120. Une diode zener 232 est prévue entre la borne de sortie 149 et la borne neutre 131 pour permettre l'application au patient d'une tension externe de fibrillation ou autre sans surcharger des dispositifs du circuit du stimulateur. Ainsi, si une tension de polarité positive est appliquée à la borne de sortie 1lu9, elle est inmédiatement dérivée jusqu' à la borne neutre 131. D'autre part, si une tension négative dépassant la tension de claquage de la diode Mener 232 est appliquée, elle est également dérivée jusqu'à la borne neutre 131. Comme cela a été mentionné ci-dessus, le circuit du stimulateur de la figure 2 est destiné à etre utilisé avec une pile nucléaire (non représentée). Une pile nucléaire convenable peut être seit#blable à celle décrite par Steve A. Kolenik et Thomas F. flursen, Nuclear Energy Sources, 167 Annals of the New York Acadew of Sciences, October 30, 1969, pp. 661 et seq., et par S.A. Kolenik, T. F. Hursen, et G. W.Maurer, Radioisotope powered Pacemaker Development procram, Annual Winter sleeping of the Americal Nuclear Society, October 18, 1971; et dans le brevet des E.U.A. n0 3.649.367. Du fait que la pile nucléaire peut présenter une résistance relativement élevée, de l'ordre de 5 à 11x103 olims, à appliquer à la borne 130, une capacité 234 de valeur relativement grande est connectée entre les bornes 130 et 131 de la pile pour réduire les pertes par chute de tension dans la pile pendant les demandes de courant instantanées élevées dans le circuit, par exemple lorsque l'étage multivibrateur- astable 120 est dans l'état conducteur.Ensuite, à une demande du circuit sur la source de tension, le courant peut etre obtenu à la fois de la pile elle-meme et de la décharge de la capacité 234. On doit également noter que les piles nucléaires ont de façon typique une caractéristique de tension dans laquelle l'augmentation de la chaine exercée sur la pile donne lieu à une diminution de la tension de sortie. par conséquent, la capacité 234 assure une tension convenable de fonctionnement du circuit, indépendamment de la charge instantanée appliquée aux bornes 130 et 131 de la pile. Enfin, pour permettre la vérification des sections multivibrateur astable et ampliricateur de sortie, il est prévu un disjoncteur 236 entre la base du transistor 220 et le point neutre 131. Pour vérifier le fonctionnement du circuit, on peut donc appliquer un champ magnétique au patient qui porte le circuit de stimulation cardiaque de manière à fermer le disjoncteur magnétique 236 et à désactiver les transistors de la section 12z de désactivation. Le multivibrateur astable émet donc tndépendamment des impulsions sans etre désactivé et peut subir une détection permettant de s'assurer du fonctionnement convenable du multivibrateur, de la source de tension et de 1'amplificateur de sortie. Il s' est révélé que les valeurs et les types de composants suivants donnaient lieu à un fonctionnement convenable du circuit de la figure 2, Résistances (ohms) 135, 140 1,8 x 106 136, 1z1 680 14t 22 x 145, 151,) 47 x 103 152, 172) 153 120 158 27 x 103 160, 164,) 10 x 103 173 168, 175, 3 193, 222 100 x O 167, 210 470 x 103 176, 186,) 6 191, 196,) 1,5 x 10 212 ) 181 6,8 x 106 183 39 x 103 184, 206 150 x 103 207 390 x 103 211 560 x 103 217 210 x 218 120 x 103 Capacités (microfarads) 137, 146,) 165, 169,) 0,47 174, 215) 150, 159 39 178, 187,) 3.95, 204 i 230 0,02 234 120 Diodes 198 1N3010 232 (Zener) 1N756A Transistors 132, 166,) 179, 190,) 2N2907A 201, 220 133, 148,) 155, 171,) 2N2222A 200 Si l'on considère les circuits de la figure 2, décrits ci-dessus, il est évident que l'on peut remplacer les transistors du circuit par des transistors à type de conductivité différent (n-p-n, p-n-p, etc...), en effectuant les modifications appropriées de la polarité de la tension d'alimentation et des valeurs des composants as#sociés. On doit également noter que, bien que l'on ait illustré et décrit les circuits en rapport avec les transistors, que tout dispositif à semi-conducteurs, par exemple un circuit intégré, des composants minces semiconducteurs formant un circuit unique, etc..., peut etre avantageusement utilisé avec une modification appropriée des valeurs du circuit, comme cela apparaîtra avec évidence à l'homme de l'art. on doit également remarquer que, bien que les composants dont la liste a été dressée ci-dessus concernent des types particuliers de transistors, on peut utiliser tout transistor présentant les memes caractéristiques fonctionnels, en effectuant de nouveau l'ajustement approprié des composants associés permettant une polarisation et un fonctionnement convenables. REVENDICATIONS 1. Appareil permettant de créer des impulsions électriques de stimulation cardiaque, caractérisé par: un multivibrateur astable destiné à creer, en ltabsence d'impulsions cardiaques naturelles, des impulsions électriques à un rythme souhaité pour la stimulation cardiaque; un étage de sortie d-#bleur de tension à impédance élevée auquel les impulsions créées sont appliquées de manière à produire des impulsions de courant de sortie correspondantes pouvant etre appliquées au coeur pour la stimulation; un amplificateur filtrant les fréquences destiné à amplifier les impulsions cardiaques d'origine naturelle dans les limites d'un spectre de fréquences choisi; et un moyen destiné à créer une tension en réponse à chaque impulsion cardiaque amplifiée pour annuler une impulsion créée par le multivibrateur astable. 2. Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce que le multivibrateur astable est normalement dans l'état non conducteur et comprend deux circuits à résistance et capacité la tension aux bornes des capacités commandant la conduction du multivibrateur astable dans le but de créer une impulsion électrique et de décharger les capacités. 3. Appareil selon la revendication 2, caractérisé en ce que ledit moyen qui est destiné à créer une tension en réponse à chaque impulsion car##diaque amplifiée comprend: un multivibrateur monostable normalement dans l'état non conducteur destiné à créer une impulsion de tension lorsqu'il est déclenché par une impulsion cardiaque d'origine naturelle amplifiée provenant dudit amplificateur filtrant les fréquences et appliquée audit multivibrateur monostable, et un moyen destiné à décharger au moins une des capacités desdits deux circuits h résistance et capacité dudit multirbrateur astable en réponse à une impulsion de tension provenant dudit multivibrateur monostable. 4. Appareil selon la revendication 3, caractérisé en ce que ledit amplificateur filtrant les fréquences comprend un moyen destiné à commander le gain dudit amplificateur en fonction de la fréquence du signal qui lui est appliqué, de sorte que les impulsions cardiaques d'origine naturelle qui ont des spectres de fréquences non voulus sont atténuées. 5. Appareil selon la revendication 4, caractérisé en ce que ledit amplificateuz filtrant les-fr8quences amplifie les signaux électriques qui possèdent principalement les memes spectres de fréquence qu'une onde R d'origine naturelle. 6. Appareil selon la revendication 5, caractérisé en ce que ledit amplificateur filtrant les fréquences comporte des transistors, et en ce que ledit moyen de commande du gain comprend un premier moyen formant résistance connecté en parallèle avec un premier moyen formant capacité, la connexion étant en série avec un fil de collecteur d'un transistor dudit amplificateur, et un second moyen formant résistance et un second moyen formant capacité connectés en série, la connexion étant en paral lèle avec un troisième moyen formant résistance, la dernière connexion mentionnée étant en série avec un fil d'émetteur d'un transistor dudit amplificateur. 7. Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que ledit premier moyen formant résistance et ledit premier moyen formant capacité sont en série avec un transistor qui est différent de celui associé audit second et audit troisième moyens formant résistances et audit second moyen formant capacité. 8. Appareil selon la revendication 7, caractérisé en ce que ledit amplificateur comprend quatre transistors. 9. Appareil selon la revendication 8, caractérisé en ce que ledit moyen destiné à décharger au moins une desdites capacités, ou bien chacune de ces capacités, comprend, pour chacune de ces capacités, un transistor, dont le collecteur et l'émetteur shuntent la capacité, l'impulsion provenant dudit raultivibrateur monostable étant appliquée à la base dudit transistor de manière à mettre ce dernier dans l'état conducteur et à décharger ladite capacité. 10. Appareil selon la revendication 9, caractérisé en ce que l'étage formant doubleur de tension à impédance élevée comprend : un moyen formant capacité, auquel une tension d'alimentation peut etre appliquée pour charger ledit moyen formant capacité; un premier transistor à la base duquel l'impulsion provenant dudit multivibrateur astable est appliquée pour mettre ledit transistor dans ltétat conducteur de manière à connecter ledit moyen formant capacité en série avec la tension d'alimentation et avec unD ligne de sortie de manière à présenter sur la ligne de sortie une tension d'alimentation doublée; et un second transistor, dont ltemetteur et le collecteur sont en série avec la ligne de sortie de manière à appliquer sur ce dernier une impédance élevée.