Brevet FR2226974A1 — publié le 19741122

La présente invention concerne une pointe de coupe pour un instrument de chirurgie permettant une fragmentation ou un enlèvement de couches minces de tissu. La présente invention a été utilisée pour l'élimination de cataractes congénitales tendres aussi bien de cataractes congénitales calcifiées denses dures, de cataractes évolutives, de cataractes traumatiques, y compris celles associées à des membranes fibreuses, denses, consécutives à une cataracte. Dans beaucoup de ces cas, des difficultés et complications vitreuses constituent une conclusion prévue. Dans ces cas, la technique dtirrigation-aspira- tion courante ou le procédé ultrasonique ne seraient pas efficaces dans le traitement de post-cataractes fibreuses, denses, de cataractes traumatiques, ou de cataractes congénitales polaires postérieures, calcifiées. Un traitement couronné de succès de ces cas exige également qu'une vitrectomie soit effectuée. Ceci est effectué facilement grâce à la présente invention.Le couteau rotatif de la présente invention engendre un couple plus grand et permet l'utilisation de différentes configurations nouvelles de pointes, procurant ainsi une sécurité et une souplesse chirurgicales accrues. Un nouvel aspect important de la présente invention réside dans la prévision d'une réalisation de la pointe de coupe à "trois tubes. Cette réalisation de la pointe à trois tubes est particulièrement avantageuse en ce qu'il est impossible à l'humeur vitrée de s'enrouler sur le rotor de la pointe de coupe et une injection positive de fluide d'irrigation sur la zone d'opération est toujours assurée. Selon un autre aspect de la présente invention, une charge axiale appliquée sur le rotor de la pointe de coupe est éliminée et ceci procure une usure réduite de la pointe ainsi qu'une efficacité de coupe améliorée des bords de coupe de la pointe. De nouvelles configurations de pointe en vue de la coupe par action de cisaillage et de choc sont également décrites.La présente invention permet également l'utilisation de circuits d'irrigation et d' aspiration simplifiés. L'appareil est grandement simplifié vis-à-vis de celui de l'art antérieur, et par conséquent, est moins coûteux à fabriquer et à entretenir. La présente invention sera bien comprise à la lecture de la description suivante, faite en relation avec les dessins ci joints, dans lesquels La figure 1 est une vue en bout en perspective d'une forme de pointe de coupe du type à fragmentation. La figure 2 est une vue en bout en perspective d'une autre forme de pointe de coupe du type à fragmentation. La figure 3 est une vue en bout en perspective d'une autre forme de pointe de coupe du type à fragmentation. La figure 4 est une vue en coupe longitudinale à travers un mode de réalisation du couteau rotatif selon la présente invention. La figure 5 est une vue en coupe, à grande échelle, suivant la ligne 5-5 de la figure 4. La figure 6 est une vue en coupe longitudinale, à grande échelle, de la pointe de coupe de la figure 4. La figure 7 est une vue en bout en perspective du rotor de la pointe de coupe de la figure 6. La figure 8 est une vue en bout en perspective d'une autre forme de rotor quelque peu similaire à celui de la figure 7. La figure 9 est une vue en bout en perspective d'une autre pointe de coupe destinée à être utilisée dans le couteau de la figure 4. La figure 10 est une vue en bout en perspective d'une autre pointe de coupe destinée à être utilisée dans le couteau de la figure 4. La figure 11 est une vue en bout en perspective du rotor de la pointe de coupe de la figure 10. La figure 12 est une vue en bout en perspective d'une autre forme de rotor similaire au rotor de la figure 11, et La figure 13 est un schéma des circuits dtirrigation et d'aspiration qui peuvent être utilisés avec le couteau de la figure 4. Dans les figures 1, 2 et 3 sont représentées des vues en perspective partielles de trois modes de réalisation de l'extrémi- té d'une pointe de coupe du type à "extrémité creuse" qui peut être utilisée avec la sonde rotative coupante et aspirante ou l'instrument décrit ci-après dans les figures 4 à 6. Ces pointes sont spécialement utiles pour évider et fragmenter des tissus d'adhérences sous-jacentes, soit avec, soit sans aspiration et irrigation simul tanées. Par conséquent, en regardant tout d'abord la figure 1, la première pointe de coupe 110 à "extrémité creuse" comporte un tube extérieur 112 et un tube interne 114, disposé pour tourner à l'intérieur du tube extérieur 112.L'extrémité antérieure du tube extérieur 112 est ajustée autour du tube interne 114 pour fermer hermétiquement l'extrémité antérieure d'un passage de fluide qui est prévu entre les deux tubes. Une ouverture 116 dans la paroi latérale du tube extérieur 112 procure un orifice d'échappement vers la zone d'intervention pour une solution d'irrigation qui s'écoule à travers le passage de fluide dans la sonde coupante et aspirante selon la présente invention. L'extrémité antérieure du tube interne 114 est aiguisée tout autour de l'extérieur en une forme généralement conique qui s'amincit radialement vers l'intérieur dans la direction en avant, tel qu'en 118, de sorte que le tube 114 possède un bord de coupe 120 tranchant comme un rasoir se trouvant sensiblement sur un cercle dans un plan perpendiculaire à l'axe de la pointe 110.L'aspiration est effectuée à travers le perçage du tube interne ll4àtra- vers la sonde rotative coupante et aspirante. Une seconde pointe de coupe 122 à "extrémité creuse" sur la figure 2 est de réalisation généralement similaire ayant des tubes extérieur et interne 124 et 126, respectivement, et une ouverture d'échappement 128 pour le passage de fluide d'irrigation entre les tubes. L'aspiration se fait par l'intermédiaire du perçage du tube interne 126. L'extrémité antérieure du tube interne 126 est également aiguisée coniquement, tel qu'en 130, mais un ensemble de stries axiales ciroonférentiellement espacées 132 est prévu tout autour de l'extrémité antérieure du tube. Ainsi, le bo#rd de coupe du tube 126 n'est pas circonférentiellement continu comme l'était le bord 120 de la pointe 110, mais plutôt le tube interne 126 possède un ensemble de bords de coupe tranchants comme un rasoir courbes individuels 134 se trouvant sensiblement sur un cercle perpendiculaire à l'axe de la pointe. Une troisième pointe de coupe 136 à "extrémité creuse" sur la figure 3 est de réalisation sensiblement similaire possédant un tube extérieur 138, un tube interne 140 et un orifice d'échappement 142 pour le passage de fluide entre les tubes. L'extrémité antérieure du tube interne 140 est également aiguisée coniquement comme en 144. Une paire de fentes rectangulaires 146 diamétralement opposée , s'étend axialement vers l'arrière à partir de l'extrémité antérieure du tube 140. De cette manière, le tube 140 possède une paire de bords de coupe tranchants comme un rasoir, s'étend dant de façon courbe, diamétralement opposés 148 se trouvant sensiblement sur un cercle perpendiculaire à l'axe de la pointe. L'aspiration s'effectue par l'intermédiaire du perçage du tube interne 140. Ainsi qu'on l'a mentionné ci-dessus, l'avantage particulier de la pointe de coupe du type à "extrémité creuse" réside dans son aptitude à évider et à fragmenter. Avec la pointe à "extrémité creuse" de la présente invention, un tel évidage et une telle fragmentation sont grandement facilités et représentent un perfectionnement notable dans les interventions chirurgicales. Ainsi, en vertu de la présente invention, des plaques fibreuses ou calcifiées de l'opacité du cristallin peuvent être fragmentées, et entre aspirées comme peuvent l'être une cataracte polaire postérieure congénitale, rigide et dense, une post-cataracte traumatique membraneuse et une cataracte nucléaire brunissante sénile. Les pointes de coupe des figures 1, 2 et 3 ne possèdent pas l'action de coupe du type par cisaillement des pointes antérieurement décrites.Au contraire; les pointes 110, 122 et 136 exercent une action de coupe qui se traduit par une fragmentation et un évidage des tissus, lorsque le rotor tournant est pressé légèrement dans le tissu. La coupe peut être effectuée avec ou sans aspiration et irrigation simultanées selon le désir du chirurgien pratiquant l'intervention. En utilisant unitialement une quelconque des pointes à "extrémité creuse" dans une intervention chirurgicale, de grandes masses de tissu peuvent être efficacement détachées et aspirées par l'instrument de coupe. Il en résulte que la présente invention peut procurer un rendement amélioré en réduisant le temps global de l'intervention chirurgicale, tandis que simultanément, du fait de son action de coupe améliorée, on réduit ou on élimine le risque de blesser les tissus adjacents que l'on ne désire pas enlever. La présente invention procure en outre un instrument de coupe, ou sonde rotative coupante et aspirante, représenté sur la figure 4, et désigné par la référence 150. L'instrument de coupe 150 comporte un bottier de moteur généralement tubulaire 152 et un corps de broche généralement tubulaire 154 vissé sur l'extrémité antérieu re du boîtier 152, tel qu'en 156. Un moteur à aimant permanent fonctionnant sous 12 volts continus 158 est contenu à l'intérieur du boîtier 152, et une boite d'engrenages 160 est montée sur l'extré- mité antérieure axiale du moteur 158. L'extrémité antérieure du moteur 158 est insérée télescopiquement dans l'extrémité postérieure ouverte du boîtier de la boîte d'engrenages.Une enveloppe tub#ulaire 164 est insérée télescopiquement au-dessus de l'extrémité postérieure du moteur 158 pour enclore le connecteur à bornes par 1 'in- termédiaire duquel l'électricité est amenée au moteur 158. Une paire de bornes électriques 166, 168 chargées par ressort s'étend à travers l'arrière de l'enveloppe 164 et est sollicitée en contact avec des connexions électriques convenables dans un bouchon terminal 170 qui est vissé dans l'extrémité postérieure ouverte du boî- tier 152, tel qu'en 172. Un câble 174 contenant des conducteurs positif, négatif et de masse va depuis le bouchon 170 vers un connecteur à trois bornes 176 qui est destiné à être relié à une source de tension de 12 volts continus pour exciter le moteur 158.L'extrémité antérieure à diamètre réduit de la boite d'engrenages s'adapte à l'intérieur d'une partie antérieure à diamètre réduit correspondante du perçage du boîtier 152. Un disque annulaire anti-glissement 178 est monté au-dessus de cette partie à diamètre réduit de la boR- te d'engrenages 160. L'épaulement annulaire, faisant face vers l'avant, de la boite d'engrenages 160 porte contre l'épaulement 179 à l'intérieur du perçage du boîtier 152 par l'intermédiaire d'un disque anti-glissement 178. La force axiale avec laquelle la boite d'engrenages porte contre l'épaulement 179 est déterminée par la compression des ressorts associés aux bornes 166, 168 lorsque le bouchon terminal 170 est vissé sur le corps 152.Le contact de frottement procuré par le disque 178 entre la boîte d'engrenages et l'épaule- ment 179 empêche le moteur 158 de glisser angulairement à l'intérieur du perçage du boîtier 152 lorsque le couple moteur est développé. Un arbre d'entraînement 180 ayant une fente diamétrale ouverte 182 à son extrémité antérieure fait saillie à partir de la partie antérieure à diamètre réduit de la boite d'engrenages 160. Lorsque de l'éner- gie électrique est appliquée par le connecteur 176 par l'intermédiaire de bornes 166, 168 au moteur 158, l'arbre 180 tourne.La vitesse de l'arbre 180 est égale à la vitesse du moteur 158 divisée par le rapport d'engrenage de la boite d'engrenages 160, Des rapports de ré duction d'engrenage de 6,3 à 1 et de 11,8 à 1 se sont avérés procurer des gammes convenables de vitesses de coupe lorsqu'ils sont utilisés conjointement avec un moteur 158 ayant une vitesse maximale de 1l.Q00tours/minute. (Sans boîte d'engrenages, on peut atteindre 11.000 tours/minute). On comprendra que la vitesse de coupe optimale dépendra de la réalisation de la pointe de coupe et de la nature de la chirurgie. La vitesse peut être modifiée selon des techniques bien connues en faisant varier le pourcentage de tension appliquée au moteur. Un arbre d'entraînement 184 tourillonne à l'intérieur d' un corps de broche 154 par l'intermédiaire d'une paire de paliers axialement espacés, en Terlon à charge de verre 186 et 188. L'extrémité postérieure de l'arbre 184 est accouplée à l'arbre 180 pour l'entraîner en rotation par l'intermédiaire d'un nouvel accouplement axial à glissement qui sera expliqué plus loin de façon détaillée. Les paliers 186 et 188 sont insérés dans des extrémités opposées de segments d'alésage à diamètre réduit 190, 192 qui sont séparés par un autre segment d'alésage à diamètre réduit 194. Un ressort hélicoidal 196 est disposé autour de la partie de l'arbre 184 à l'intérieur de la partie d'alésage 194. Le ressort 196 porte contre des rondelles 198 et 200 qui sont disposées à l'intérieur de segments d'alésage 190 et 192, respectivement, de sorte que la rondelle 198 comprime un joint annulaire 202 entre elle-même et le palier 186, et la rondelle 200 comprime un joint annulaire 204 entre elle-même et le palier 188 de façon à fermer hermétiquement les extrémités du segment d'alésage 194. Les paliers 186 et 188 sont retenus axialement dans la position représentée avec leurs lèvres respectives portant contre des épaulements aux extrémités de segments d'alésage 190 et 192. La retenue est effectuée au moyen d'un corps adaptateur tubulaire 212 qui est inséré sur et fixé à l'extrémité de l'arbre 184 qui fait saillie vers l'avant à travers le palier 186, et un accouplement tubulaire 226 qui est vissé sur l'extrémité postérieure de l'arbre 184, tel qu'en 234. L'accouplement 226 est vissé sur l'arbre 184 d'une quantité suffisante pour tirer l'adaptateur 212 contre le palier 186 et lui-même (ctest-à-dire l'accouplement 226) contre le palier 188 de sorte que le corps adaptateur 212 et l'ac- couplement 226 retiennent les paliers 186 et 188 dans la position représentée. Un conduit tubulaire 206 est inséré dans un perçage in cliné dans la paroi latérale du corps 154 pour intercepter le segment d'alésage 194. Un passage 208 s'étend vers l'arrière à travers l'arbre 184 depuis l'extrémité antérieure de celui-ci et se termine en un trou 210 dans la paroi latérale de l'arbre 184. Le trou 210 s'ouvre vers l'espace annulaire fermé axialement 207 autour de l'arbre 184 à l'intérieur du segment d'alésage 194. L'adaptateur 246 d'un ensemble de pointe de coupe 216 est vissé sur l'extrémité antérieure du corps adaptateur 212, tel qu'en 214. Ainsi, un passage est prévu depuis le tube 206 à travers l'espace 207, le trou 210, le passage 208 et l'accouplement 226 vers l'adaptateur 212.Ainsi qu'on le verra de façon plus détaillée ci-après, une succion est appliquée à ce passage et, par suite à travers la pointe 216, à la zone de coupe de celle-ci. Un bouchon terminal 218 est vissé sur l'extrémité antérieure du corps de broche 154, tel qu'en 219. Le bouchon 218 et 1' extrémité antérieure du corps 154 sont disposés par rapport au corps adaptateur 212 de telle sorte qu'un espace libre s'étendant axialement 221 est prévu autour du corps adaptateur 212 à l'intérieur de l'instrument. Un tube d'admission 220 est inséré dans un trou incliné dans le corps 154 de façon à déboucher dans l'espace 221. Comme on le verra de façon plus détaillée ci-après, un fluide d'irrigation est introduit par le tube 220, à travers l'espace 221 et un passage dans l'assemblage de la pointe 216 pour distribuer un fluide d'irrigation sur la zone d'intervention chirurgicale.La partie de l'assemblage de la pointe 2i6 en avant de l'adaptateur 246 s'étend à travers le perçage du bouchon terminal 218 et est retenue au moyen d'un écrou à collet 222, qui est inséré sur l'extrémité antérieure de l'assemblage de la pointe 216 et vissé sur l'extrémité antérieure du bouchon terminal 218, tel qu'en 223. Une garniture 224 ferme hermétiquement le perçage du bouchon terminal 218 autour de la pointe 216. Une agrafe 239 pour retenir les canalisations souples allant aux tubes 206 et 220 est prévue autour du boîtier 152. Le dispositif d'accouplement entre l'arbre 180 et l'arbre 184 procure une liaison axiale à glissement de sorte que des forces axiales à partir de l'arbre 180 ne sont pas transmises à travers la pointe de coupe 216, et le moteur et la boîte d'engrenages peuvent être instantanément assemblés et remplacés, si nécessaire. Des dé tails de cet accouplement peuvent être vus dans les figures 4 et 5. Une paire de fentes axiales diamétralement opposées 228 dans l'accouplement 226 s'étend vers l'avant à partir de l'éxtrémité postérieure de--celui-ci. Une clavette 229 s'étend diamétralement d'un côté à l'autre de l'extrémité postérieure de l'accouplement 226 avec les extrémités de la clavette 229 reçues dans les fentes 228. La clavette a une forme appropriée de sorte quelle ne peut pas pratiquement être déplacée radialement par rapport à l'accouplement. Un anneau de retenue 232 autour de l'accouplement 226 retient axialement la clavette 229 dans les fentes 228. Un ressort d'accouplement 233 est disposé à l'intérieur de l'accouplement 226 et porte contre l'extrémité postérieure de l'arbre 184 et de la partie centrale de la clavette 229 sollicitant ainsi la clavette 229 axialement vers l'arrière contre l'anneau 232. Lorsque le bouchon terminal 170 est vissé sur le corps de broche 154, le moteur et la boite d'engrenages sont poussés axialement vers l'avant de sorte que l'arbre 180 s'adapte dans le perçage de l'accouplement 226, et la fente 182 vient en contact avec la partie centrale de la clavette 229. Ceci procure une liaison axiale à glissement avec la clavette 229 déplacée axialement vers l'avant de l'accouplement 226 contre la sollicitation du ressort 233, d'une quantité suffisante pour loger le moteur et la boite d'engrenages.De plus, dans l'instrument assemblé, une charge axiale quelconque sur l'arbre 184 provoquée par 1' arbre 180 est amortie par le ressort 233. Les détails de l'assemblage de la pointe de coupe 216 sont illustrés dans la figure 6. L'assemblage de la pointe de coupe 216 représente une forme de pointe qui peut être utilisée avec l'un quelconque des instruments ci-dessus. L'assemblage 216 comporte un tube stationnaire extérieur 240, un tube stationnaire interne 242, un tube rotatif ou rotor 244 et un adaptateur 246 qui est fixé à 1' extrémité postérieure du tube rotatif 244 pour une liaison à 1 'accou- plement 212. Le tube stationnaire interne 242 s'étend complètement à travers le tube stationnaire externe 240. Les extrémités axiales du tube stationnaire externe 240 sont façonnées pour s'adapter autour de l'extérieur du tube stationnaire interne 242.L'extrémité postérieure du tube 240 peut être soudée à l'argent au tube 242, comme représenté, pour empêcher toute rotation relative entre les tubes. Les dimensions relatives des tubes 240 et 242 sont telles qu'un passage de fluide annulaire s'étendant axialement 246' est prévu entre les deux tubes stationnaires. Une ou plusieurs ouvertures d'admission 248 est prévue dans le tube stationnaire externe 240 à l'extrémité postérieure de celui-ci et une ou plusieurs ouvertures d'échappement 250 est prévue dans le tube 240 à l'extrémité antérieure de celui-ci. Comme représenté, les ouvertures peuvent être de forme circulaire et peuvent faire face généralement radialement vers l'extérieur.Les ouvertures 248 sont ouvertes vers l'espace 221 de sorte que le fluide d'irrigation qui pénètre dans l'instrument 150 par l'intermédiaire du tube 220 peut s'écouler à travers l'espace 221, les ouvertures 248, le long du passage 246' et sortir par les ouvertures 250, sur la zone d'intervention chirurgicale. L'extrémité antérieure du tube stationnaire interne 242, qui fait saillie vers l'avant depuis l'extrémité antérieure du tube stationnaire externe 240, comporte une ouverture circulaire 252 dans sa paroi latérale, laquelle ouverture définit un bord de coupe tranchant 254. L'extrémité antérieure du tube 242 est fermée par une paroi terminale 256 qui peut être sous la forme d'un bouchon inséré dans et fixé à la paroi latérale du tube. (Remarque : cette réalisation n'est pas représentée sur la figure). Selon une des caractéristiques importantes de la présente invention, la paroi latérale du tube 242 est pleine et ainsi le rotor 244 est protégé sur les ouvertures 250.Le rotor 244 comporte une ouverture évidée 258 à son extrémité antérieure qui laisse subsister un doigt 260 s'étendant axialement de façon courbe en coupe transversale, s'étendant depuis la partie tubulaire de section transversale annulaire constituant le reste du rotor 244. La forme du doigt 260 est telle que des bords de coupe axiaux rectilignes tranchants comme un rasoir 262 sont prévus le long des bords axiaux du doigt, parallèles à l'axe de la pointe. Lorsque le rotor 244 tourne à 11 intérieur du tube 242, le bord de coupe antérieur 262 coopère avec le bord de coupe 254 du tube stationnaire interne pour cisailler le tissu. On notera que l'extrémi- té antérieure du doigt 260 est légèrement espacée de la paroi terminale 256. Puisqu'une charge axiale sur le rotor 244 est pratiquement éliminée par la réalisation de l'instrument 150, il n'y a aucune possibilité pour l'extrémité antérieure axiale du rotor 244 de mordre la paroi terminale 256. La seule interaction entre le rotor 244 et le tube stationnaire interne 242 est le contact tournant entre les parois latérales de ceux-ci.Ainsi, du fait de cet aspect de la présente invention, les pointes de coupe peuvent durer plus longtemps, et l'éventualité pour un corps étranger (tels que de minuscules copeaux de mé-tal) d'être arraché de la paroi terminale 256 et/ou de l'extrémité antérieure du doigt 260 est éliminée. Ceci est particulièrement important pour la chirurgie oculaire si de telles particules métalliques minuscules pouvaient s'échapper et pénétrer dans l'oeil du patient. Le rotor 244 s'étend à travers l'extrémité postérieure du tube 242, et un accouplement d'étanchéité 266 ferme hermétiquement l'extrémité postérieure ouverte du tube interne 242 vers le rotor 244. L'accouplement 266 peut être thermorétracté sur les tubes pour procurer un joint étanche au fluide, qui permette au rotor 244 de tourner à l'intérieur du tube 242.L'extrémité postérieure du rotor 244 s'adapte à l'intérieur d'un perçage dans l'adaptateur 246. L'alésage 264 du rotor 244 est ainsi ouvert vers le passage 208. Une succion qui pénètre à travers l'instrument 150J par le tube 206, est transmise à travers le passage 208, et l'alésage 264, vers l'extrémité antérieure de l'assemblage de la pointe. Avec une succion appliquée au tube 206, le fluide d'irrigation en excès, ainsi que des morceaux de tissu coupés peuvent être aspirés à travers l'ouverture 252 le long de l'alésage 264 et du passage 208 pour être évacués par l'intermédiaire du tube 206. Lorsque le moteur 158 est excité, la rotation de l'arbre 180 est transmise par l'intermédiaire de l'accouplement 226, de l'arbre 184 et du corps adaptateur 212 pour faire tourner l'adaptateur 246 et ainsi le rotor 244.On empêche la structure du tube stationnaire de la pointe de tourner par l'écrou à collet 222. La figure 9 représente une vue en perspective partielle de l'extrémité antérieure d'une autre forme de réalisation de pointe de coupe, dans laquelle des constituants similaires à ceux de la figure 6 sont désignés par les mêmes chiffres de référence. La pointe de la figure 9 diffère de la pointe de la figure 6 en ce que ltouver- ture 252 dans le tube stationnaire interne 242 de la figure 9 est de forme généralement rectangulaire. L'ouverture 252 de la figure 9 se trouve dans un plan qui s'étend axialement par rapport à la pointe, sécant à la fois avec la paroi terminale 256 et la paroi latéra le du tube stationnaire interne. Des bords de coupe 254 s'étendent le long des côtés et de l'avant de l'ouverture. Les bords latéraux sont des bords axiaux rectilignes parallèles à l'axe de- la pointe. Le rotor 244 de la figure 9 possède une paire de doigts 260 diamétralement opposés au lieu du doigt unique 260 de la figure 6. Les pointes de coupe des figures 6 et 9 sont appelées "couteaux à cô- tés protégés". Il est nécessaire d'appliquer une succion à ces pointes pour aspirer les tissus dans l'ouverture 252 en vue d'une coupe ultérieure. La figure 10 représente une autre forme de pointe, dans laquelle des constituants-analogues à ceux des figures précédentes sont désignés par des chiffres de référence identiques. La pointe de coupe de la figure 10 a son ouverture 252 dans un plan qui est incliné selon un angle aigu par rapport à l'axe de la pointe. Le plan intercepte à la fois la paroi terminale et la paroi latérale du tube stationnaire interne et ainsi définit un contour généralement elliptique dans la paroi latérale et un segment transversal rectiligne dans là paroi terminale antérieure. Le bord de coupe 254 a également des sections à contour elliptique et rectiligne correspondantes. Cette pointe de coupe est appelée "couteau à côtés découverts". Elle peut accomplir une certaine coupe sans le concours d'une aspiration. Comme mentionné précédemment, un avantage de la pointe de coupe 216 est que le rotor 244 est protégé de l'extérieur sur les ouvertures 250 par la paroi latérale adjacente du tube stationnaire interne. Un autre avantage de cette réalisation de pointe à "trois tubes" est qu'une fermeture hermétique entrezla structure du tube stationnaire et du rotor n'est pas aussi critique que dans les pointes du type à "deux tubes, telles que décrites dans la réalisation antérieure précitée.Dans les pointes à deux tubes antérieures ayant un tube rotatif et seulement un seul tube stationnaire, non seulement L'extrémité antérieure du tube stationnaire doit avoir un ajustage suffisamment précis avec la paroi du tube rotatif pour empêcher le fluide de passer directement dans le trou d'aspiration du rotor sans jaillir sur la zone d'intervention, mais également il doit en même temps permettre au rotor de tourner sans aucune restriction. Avec la réalisation à trois tubes, l'éventualité d'un court-circuit (retour direct) de fluide est éliminée. Ceci parce que les tubes stationnaires externe et interne qui délimitent le passage de fluide pour le fluide d'irrigation ne tournent pas l'un par rapport à l'autre. Par conséquent, la fermeture étanche de l'extrémité antérieure du tube externe autour du tube interne peut être réalisée de façon serrée et à ltépreuve des fuites. Ainsi, lorsque le fluide d' irrigation est évacué par les ouvertures d'échappement 250, 1 'écou- lement de fluide dans la zone d'intervention chirurgicale est toujours assuré.Egalement, du fait que le tube stationnaire interne protège le rotor 244 sur les ouvertures 250J le tissu adjacent immédiatement à la zone d'intervention étant coupé sur l'ouverture 252, qui pourrait pénétrer dans l'ouverture 250, ne peut pas être saisi par le doigt du rotor et s'enrouler autour du rotor en rotation. Ceci est particulièrement important dans l'élimination de la cataracte où il est souvent désiré d'effectuer une vitrectomie antérieure mince sans enrouler l'humeur vitrée non coupée sur le rotor à travers l'orifice d'irrigation. Les figures 7 et 8 représentent deux autres formes de rotor à un seul doigt similaire à celui de la figure 6. Des références analogues à celles de la figure 6 sont utilisées pour identifier des éléments analogues à ceux des figures 7 et 8. Comme le rotor de la figure 6, le doigt de rotor 260 de la figure 7 a une surface extérieure incurvée radialement 260a épousant la courbure de la paroi interne du tube stationnaire interne. Toutefoi#s, la surface interne 260b du doigt du rotor de la figure 7 est plate, tandis que la surface correspondante du doigt de rotor de la figure 6 est courbe. Sur la figure 8, le doigt du rotor possède un tronçon courbe plus grand autour de l'axe du tube. L'extrémité antérieure du doigt du rotor possède une paroi terminale 260c d'un côté à l'autre de l'extrémité antérieure du doigt. Le bord de coupe 262 ne s'étend pas sur toute la longueur du doigt ; au contraire le bord de coupe est prévu en biseautant la partie de bord antérieur du doigt vers l'intérieur de sorte que le bord de coupe s'étend axialement vers 1' arriè- re depuis l'extrémité antérieure du doigt seulement sur une partie de la longueur totale du doigt. Le bord sur la paroi terminale est biseauté vers l'intérieur de façon similaire pour créer un bord de coupe transversal 262a reliant les deux bords de coupe axiaux 262. Afin de rendre optimales les actions de coupe et de cisaillage coopérantes des bords de coupe du rotor et du tube stationnaire, la partie toute entière du doigt 260 qui est de même étendue axiale que l'ouverture 252 peut être réalisée pour porter contre la paroi interne du tube stationnaire interne 242, par exemple, de la façon suivante. Chaque doigt de rotor est tout d'abord courbé et ensuite les extrémités antérieures des bords de coupe du rotor sont évasées vers l'extérieur de telle sorte que les bords de coupe du rotor portent contre la paroi interne du tube stationnaire interne 242 au moins aussi loin vers l'arrière que l'extrémité postérieure de ltou- verture 252.De cette manière, les bords de coupe du rotor sont extrêmement rapprochés de la paroi interne du tube 242 et une action de coupe optimale est atteinte lorsque le rotor 244 tourne. Les figures 11 et 12 représentent deux formes de doigt de rotor. Des références analogues aux figures antérieures ont été retenues pour désigner des éléments analogues dans les figures 11 et 12. Le rotor de la figure 11 est utilisé dans les pointes de coupe des figures 9 et 10. Dans leurs états libres, les doigts 260 s' étendent radialement vers l'extérieur en direction vers l'avant selon un angle aigu faible par rapport à l'axe du rotor. Avec le rotor inséré dans le tube stationnaire interne, les doigts portent contre la paroi latérale du tube, et ceci se traduit par une action de coupe améliorée lorsque la pointe est utilisée. Dans la pointe de la figure 12, les surfaces externes des extrémités antérieures des doigts sont aiguisées en 260d en une section transversale circulaire qui épouse celle de la paroi interne du tube stationnaire interne.De cette manière, le contact des doigts avec la paroi du tube stationnaire interne est réparti le long d'une partie des longueurs axiales de la paroi de tube stationnaire interne et des doigts. Ceci est contraire au rotor de la figure 11 qui, du moins théoriquement, aurait seulement un contact de bord courbe de chaque doigt avec la paroi du tube stationnaire interne ; toutefois, on préfère donner aux doigts dans la figure 11 la forme décrite ci-dessus en figures 7 et 8 pour procurer une action optimale de coupe et de cisaillement. La figure 13 représente des dispositifs d'aspiration simplifiés destinés à être utilisés avec 1'Snstrumntl50. Une seringue S est reliée au tube 206, tandis que le tube 220 est relié par 1 'in- termédiaire d'un distributeur V à une paire de récipients distributeurs de fluide B1 et B2 disposés à des niveaux verticaux différents. Les récipients B1 et B2 sont disposés pour procurer une alimentation par gravité de fluide d'irrigation à l'instrument 150. Dans une position, le distributeur V permet l'écuulement depuis le récipient B1 seulement, et ceci procure un écoulement limité de fluide sur la zone d'intervention chirurgicale. Lorsque le distributeur V se trouve dans une autre position, l'écoulement s'effectue seulement à partir du récipient B2 ; ceci procure un écoulement accru puisque le récipient B2 se trouve à un niveau plus élevé. Un écoulement éventuel depuis le récipient B2 vers le récipient B1 est bloqué par le distributeur V. Le distributeur peut être commandé par le chirurgien ou son personnel assistant.La seringue S. peut être actionnée par le personnel assistant à la demande du chirurgien pour procurer une aspiration en vue d'éliminer du fluide et/ou du tissu coupé. Un avantage important de l'utilisation de la seringue S est que dans des zones critiques, par exemple proches de la rétine ou de l'iris, la quantité d'aspiration peut être commandée avec précision par le personnel assistant et, si nécessaire, une pression peut être appliquée par l'intermédiaire de la seringue S pour évacuer une substance quelconque qui pourrait avoir été attirée dans la pointe par une aspiration antérieure à partir de la seringue S. La présente invention apporte une contribution importante et digne d'être notée à l'art chirurgical, et en particulier à la chirurgie oculaire où une extrême précision est nécessaire dans des zones relativement limitées dimensionnellement. Avec les instruments, les pointes de coupe et le procédé de la présente invention, le chirurgien peut effectuer des interventions chirurgicales difficiles, compliquées, avec une sécurité accrue pour le patient et habituellement avec un minimum de temps d'intervention. On remarquera également que l'appareil de la présente invention procure au chirurgien un degré élevé de souplesse d'emploi en ce que différentes combinaisons des structures de tube stationnaire et de rotor décrites sont possibles dans un seul ensemble de pointe de coupe. De plus, les différentes réalisations de pointes peuvent être utilisées avec ltun quelconque des types de sonde rotative coupante et aspirante décrits. La présente invention 'est pas limitée aux exemples de réalisation qui viennent d'être décrits, elle est au contraire susceptible de variantes et de modifications qui apparaîtront à l'homme de l'art. REVENDICATIONS 1 - Pointe de coupe pour la chirurgie de la cataracte, possédant une paire de tubes concentriques disposés de telle sorte que le tube interne tourne à l'intérieur du tube externe, caractérisée en ce que le tube externe possède une ouverture sécante à la fois avec la paroi latérale du tube et la paroi terminale du tube, le tube interne possédant un bord de coupe tranchant coopérant avec le bord pour couper des tissus. 2 - Pointe de coupe pour la chirurgie de la cataracte, possédant une paire de tubes concentriques disposés de sorte que le tube interne tourne à l'intérieur du tube externe, caractérisée en ce que le tube externe possède une ouverture munie d'un bord de coupe tranchant, le tube interne ayant au moins un doigt muni d'un bord de coupe tranchant, et l'extrémité étant espacée de l'extrémité du tube externe. 3 - Pointe de coupe pour la chirurgie de la cataracte, possédant une paire de tubes concentriques disposés de sorte que le tube interne tourne à l'intérieur du tube externe, caractérisée en ce que le tube externe possède une ouverture munie d'un bord de coupe tranchant, le tube interne possédant au moins un doigt muni d'un bord de coupe tranchant, et le bord portant contre la paroi interne du tube externe. 4 - Pointe de coupe selon la revendication 2 ou la revendication 3, caractérisée en outre en ce que le doigt est courbé vers l'extérieur préalablement à son insertion dans le tube externe. 5 - Pointe de coupe selon la revendication 1 ou la revendication 2, caractérisée en outre en ce que le bord de coupe porte contre la paroi interne du tube. 6 - Pointe de coupe selon l'une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisée en outre en ce qu'un troisième tube est prévu autour du tube externe pour former un conduit de fluide et le troisième tube, stationnaire extérieur, possède une ouverture d'évacuation à travers laquelle le fluide peut être déversé sur la zone d'intervention chirurgicale. 7 - Point de coupe pour un instrument chirurgical, caractérisée en ce qutun tube stationnaire interne s'étendant axialement possède une ouverture à l'extrémité antérieure axiale, cette ouver- ture définissant le long d'au moins une partie de celle-ci un bord de coupe tranchant s'étendant généralement axialement, un tube stationnaire externe s'étendant axialement, disposé autour du tube stationnaire interne et coopérant avec le tube stationnaire interne pour former un passage de fluide s'étendant axialement entre les deux tubes qui se termine axialement près du bord de coupe, une ouverture d'évacuation pour le passage du fluide, et un rotor à l'in térieur du tube stationnaire interne comportant un bord de coupe coopérant avec le bord de coupe pour couper des tissus. 8 - Pointe de coupe selon la revendication 7, caractérisée en outre en ce que le rotor est de forme tubulaire pour constituer à travers lui un passage d'aspiration pour transmettre l'aspiration à l'ouverture. 9 - Pointe de coupe pour un instrument chirurgical pour fragmenter et évider des tissus tels que des tissus cataractiques denses et analogues, caractérisée en ce qu'un tube formant rotor interne tourne à l'intérieur d'un tube stationnaire externe, le tube formant rotor fait saillie axialement en avant à partir de l'extrémité antérieure du tube stationnaire externe, et il possède aussi un bord de coupe tranchant à son extrémité antérieure se trouvant sur un cercle perpendiculaire à l'axe du tube. 10 - Instrument chirurgical destiné à être utilisé pour la coupe de tissus vitreux et/ou cataractiques possédant un corps et une pointe de coupe sur l'extrémité antérieure du corps, caractérisé en ce que la pointe possède un rotor ayant un bord de coupe tranchant, un passage de fluide d'irrigation à travers le corps et la pointe pour acheminer le fluide d'irrigation sur la zone d'intervention chirurgicale, un passage de succion à travers le corps et la pointe pour aspirer les tissus coupés et le fluide, un arbre tournant pour faire tourner le rotor, et des moyens d'accouplement accouplant l'arbre au rotor.