Brevet FR2218082A1 — publié le 19740913

La présente invention concerne des entraineurs cardiaques et plus particulièrement des circuits passifs d'hystérésis utilisés pour ces entraineurs cardiaques. Un entraîneur cardiaque conventionnel fournit des impulsions électriques de stimulation cardiaque à un malade cardiaque seulement en l'absence de battements naturels du coeur. Si seulement un seul battement naturel du coeur est absent, alors une seule impulsion électrique est fournie. S'il manque plus d'un battement naturel du coeur, il est fourni un nombre correspondant d'impulsions électriques. Sans tenir compte, du nombre d'impulsiom électriques produites, elles se présentent approximativement au meme intervalle de temps l'une de l'autre et à partir du dernier battement naturel du coeur comme ce serait le cas Si tous les battements étaient des battements naturels. Un entraîneur cardiaque typique est arrangé normalement pour produire des impulsions électriques à des intervalles de temps prédéterminés approximativement à la vitesse des battements naturels du coeur. A la détection d'un battement naturel du coeur, le stimulant électrique suivant qui autrement serait produit est inhibe. Au meme moment, l'appareil redémarre son cycle de synchronisation de façon que la prochaine impulsion électrique sera produite (si nécessaire) après qu'un intervalle de temps prédéterminé s'est écoulé, débutant avec le battement de coeur juste détecté. Le résultat est une opération complète11intégrée", c'est-S-dire une coopération mutuellement exclusive des battements naturels du coeur et des impulsions stimulantes. Dans le cas d'un entraineur conçu pour stimuler des battements cardiaques à une vitesse de 72 battements par minute (ce qui correspond à un intervalle de 833 millisecondes entre deux battements) l'entratneur peut être pourvu d'un circuit de chargement pour condensateurs. Le condensateur est déchargé chaque fois qu'un battement spontané est détecté ou qu'une impulsion stimulante est détectée. Le condensateur commence alors à se charger vers un niveau d'amorçage qui est atteint après 833 millisecondes. Si un battement spontané n'est pas détecté après 833 millisecondes du battement précédent une impulsion stimulante est produite, et un nouveau cycle commence.D'autre part, si un battement spontané est détecté pendant la période de 833 millisecondes, le condensa teur est déchargé de façon qu'une impulsion stimulante ne soit pas produite, et un nouveau cycle commence. Dans un entraîneur d demande présentant une hytérésis de vitesse, l'opération est légèrement différente. L'entraineur peut être conçu de façon à ne pas produire des impulsions pourvu que les battements spontanés se présentent h une vitesse non inférieure à 62 battements par minute. Cependant, une fois que l'entraîneur produit une impulsion stimulante, les impulsions suivantes sont produites à une plus grande vitesse de battement par exemple, 72 battements par minute. La vitesse inférieure correspond à un intervalle entre deux battements de 968 millisecondes. Tandis que le coeur bat normalement, l'entraîneur attend 968 milli- secondes pour voir s'il se présenteun battement spontané, seulement après que 968 millisecondes se soient écoulées sans qu'un battement spontané ne se soit présenté alors l'entraîneur produit une impulsion stimulante. Une fois que l'entraîneur est dans cette condition, il n'attend plus 968 millisecondes avant de produire une autre impulsion; mais au contraire, il n'attend que 833 millisecondes pour voir si un battement spontané se présente. Si un battement spontané ne se présente pas pendant cet intervalle de temps plus court, une impulsion stimulante est produite. Donc, une fois que l'entraîneur a amorcé une fois, le coeur est stimulé à la vitesse plus élevée de 72 battements par minute.C'est seulement lorsqu'un battement est détecté avant que 833 millisecondes se soient écoulées subséquent au battement précédent que l'entraîneur empoche la production de l'impulsion stimulante suivante et le circuit de synchronisation est commuté de façon que la période d'attente estprolongée de nouveau à 968 millisecondes. Pour les malades cardiaques ayant une variété de conditions, il a été déterminé que des entraîneurs cardiaques, présentant une hystérésis de vitesse de battement sont préférables. Dans un entraîneur à demande typique dans lequel l'hystérésis de vitesse de battement est prévue, le changement de l'intervalle d'échappement peut titre contrôlé en chargeant la tension de référence à laquelle la tension à travers un condensateur de chargement est comparée. Pendant que le coeur bat normalement la tension de référence est à un niveau plus élevé; il faut un temps relativement plus long à la tension du condensateur pour at- teindre le niveau d'amorçage (seuil de référence). D'autre part, aussitôt qu'une impulsion stimulante a été produite, la tension de référence est abaissée. Ceci permet à la tension du condensateur d'atteindre le niveau seuil en un temps plus court.Le changement de la tension de référence peut titre effectué, en fournissant, un circuit actif (transistor) qui est mis en service ou hors service selon que le dernier battement fut spontané ou stimulé. Par exemple le dispositif actif peut être en service chaque fois que le battement précédent était spontané, dans ce cas, il pousserait la tension de référence à un niveau légèrement plus élevé. Le principal problème avec les entraîneurs cardiaques de l'état de la technique présentant une hystérésis de vitesse de battement est qu'ils nécessitent des dispositifs actifs supplémentaires. La fiabilité de tout système électronique, et en particulier les entraîneurs, diminue lorsque le nombre de composants, et spécialement le nombre de composants actifs, augmente. Par conséquent, les chances de pannes sont plus grandes pour un entraîneur à demande présentant une hystérésis de vitesse que pour un entraineur à demande sans hystérésis de vitesse de battements. Le principal objet de la présente invention est de fournir un circuit à hystérésis de battement pour un entraîneur à demande qui n'exige aucun composant actif supplémentaire. Certains entraîneurs de l'état de la technique à hystérésis de battement fonctionnent dans le mode décrit ci-dessus l'intervalle d'échappement est allongé brusquement chaque fois qu'un battement spontané est détecté pendant que l'entraîneur fone tionne dans le mode d'entraînement, ou l'intervalle d'échappement brusquement réduit chaque fois que le coeur bat naturellement et qu'un battement manquant est détecté. Cependant, dans d'autres entraîneurs à hystérésis de vitesse de battement le changement de l'intervalle d'échappement est graduel. Par exemple, pendant que le coeur bat naturellement l'intervalle d'échappement peut entre de 968 millisecondes. Si 968 millisecondes s'écoulent sans qu'un battement spontané ne soit détecté, une impulsion stimulante est produite et l'intervalle d'échappement peut tomber à 912 millisecondes. Si un battement spontané n'est pas détecté pendant les 912 millisecondes suivantes, une autre impulsion stimulante est produite et l'intervalle d'échappement peut tomber à 870 millisecon des. Si un battement spontané n'est pas détecté pendant les 870 millisecondes suivantes une autre impulsion stimulante est produite et l'intervalle d'échappement peut tomber à la valeur finale la plus faible de 833 millisecondes. Ensuite, les impulsions stimulantes sont produites à des intervalles de 833 millisecondes en l'absence d'un battement spontané qui se présente plus ttt que 833 millisecondes après l'impulsion stimulante précédente. Si/pendant que l'entraîneur fonctionne dans le mode d'entraînement, un battement spontané est détecté, l'intervalle d'échappement peut être allongé de 833 millisecondes à 870 millisecondes. Si un autre battement spontané est alors détecté pendant 870 millisecondes, 1'intervalle d'échappement peut être allongé à 912 millisecondes. Finalement l'intervalle d'échappement peut Btre allongé à un maximum de 968 millisecondes si un troisième battement successif est détecté en dedans de 968 millisecondes après le deuxième. Le changement graduel de 11 intervalle d'échappement peut être contrôlé en changeant graduellement la tension de référence dépendant de la séquence des battements spontanés et stimulés.Les changements graduels de ce genre sont souhaités parcq que de lents changements des battements cardiaques sont préférables aux changements rapides. Cependant, les circuits nécessaires pour accomplir un changement graduel de l'intervalle d'échappement sont généralement encore plus complexes que ceux nécessaires pour effectuer un changement brusque de l'intervalle d'échappement. Un autre objet de l'invention est de fournir un circuit pour contrdler un changement progressif de l'intervalle d'échappement qui ne nécessite pas de composants actifs et qui nécessite un minimun de composants passifs. Dans un entraîneur typique de l'état de la technique, la tension de référence pour le circuit de synchronisation est dérivée d'un diviseur de tensions. La prise du diviseur est branchée à une entrée d'un commutateur comparateur à transistor. Le condensateur de chargement est couplé à une autre borne de ce sommutateur. Le condensateur se charge d'une source de courant et chaque fois que la tension à celui-ci excède la tension de prise par la tension de déclenchement de l'interrupteur, celui-ci amorce, le condensateur se décharge à travers celui-ci, et le courant de l'interrupteur permet de produire une impulsion stimulante. D'un autre cOté, si un battement spontané est détecté avant que la tension au condensateur atteint le niveau d'amorçage, le condensateur est déchargé à travers un autre interrupteur puis commence à se charger à nouveau. Dans le mode de réalisation illustratif de l'invention, un condensateur supplémentaire est placé à travers l'une des deux branches du diviseur de tension. Pendant que le coeur bat normalement, la tension au condensateur est déterminée par les impédances relatives des deux branches du diviseur de tension. Si un battement spontané n'est pas détecté au moment où le condensateur a atteint le niveau d'amorçage, le commutateur à transistor se met en service et une impulsion est stimulé tel que décrit plus haut. Vu que le condensateur à tension de référence est branché à une borne du commutateur, le condensateur se décharge légèrement à travers l'interrupteur avant que celui-ci soit hors service. Le r sultat est que la tension de référence baisse légèrement. Bien que le condensateur dans le circuit de tension de référence commence alors à se charger par le diviseur de tension vers la valeur maximum de la tension de référence, celle-ci n'atteint pas la valeur maximale en un seul cycle. Par conséquent, la différence entre la tension de référence et la tension du condensateur diminuant vers le niveau d'amorçage de l'interrupteur en un temps inférieur à celui de l'intervalle maximum entre deux battements de l'entraîneur. Si un battement spontané n'est pas détecté en dedans de cet intervalle d'échappement raccourci, une autre impulsion stimulante est produite et le condensateur se décharge encore plus par l'interrup- teur à transistor. Pendant chacun des quelques cycles successifs le condensateur à tension de référence se décharge vers des niveaux de plus en plus bas jusqu'à ce qu'une condition stable soit atteinte qui résulte dans l'intervalle minimum entre deux battements d'entraîneur. Une fois que des battements spontanés sont détectés, l'interrupteur à transistor ne fonctionne pas et le conden- sateur à tension de référence continue à se charger.Après que quelques battements naturels sont détectés, le condensateur à tension de référence s'est chargé à la valeur maximale (déterminée par les impédances relatives des deux branches du diviseur de tension), et l'entraineur attend automatiquement pour l'intervalle maximum entre les battements cardiaques spontanés avant de produire une impulsion stimulante. Un Objet de l'invention est de dériver une tension de référence pour un circuit de synchronisation d'un entraîneur de l'état de la technique à travers un diviseur de tension, et de brancher un condensateur à l'entrée de la tension de référence de l'interrupteur qui fonctionne pour comparer la tension au condensateur à la tension de référence. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront de la description qui va suivre de plusieurs exemples de réalisation et en se référant aux dessins annexés sur lesquels: La figure 1 représente un entraîneur cardiaque à demande selon l'état de la technique. La figure 2 représente un mode de réalisation illustratif de l'invention. L'entraîneur cardiaque de l'état de la technique est divulgué par la demande de brevet US No. 10.225 de Berkovits du 10 février 1970. Seules les parties du circuit nécessaires pour comprendre l'invention sont représentées en détails. Le bloc 80 de la figure 1, réalise les fonctions d'un large groupe de circuits dans l'entraîneur cardiaque de Berkovits. Le principal objet du détecteur de battements 80 est de détecter un signal aux électro- des Elet E2 lorsqu'un battement spontané se présente et d'appliquer une impulsiontrigger en réponse à celui-ci à la base d'un transistor T6. L'alimentation en courant pour l'entraîneur est cons tituée de cinq piles 3 à 7 branchées en série. Le détecteur de battements 80 exige trois tensions de polarisation qui sont dérivées des cinq piles individuelles comprises dans l'entraîneur. Les tensions de polarisation sont prises aux jonctions des piles 3 et 4 (auxquelles est branché le conducteur 13) la jonction des piles 5 et 7, et aux cinq piles branchées en série,. Les électrodes E1 et E2 sont branchés par les conducteurs 9 et 11 au détecteur de battements, et le détecteur de battements, lorsqu'un signal aux électrodes E1 et E2 est détecté, applique une impulsion positive à la base du transistor T6. La résistance 55 est une résistance de polarisation pour le transistor. Le condensateur 57 est le condensateur de synchronisaion et le courant de charge circule des cinq piles branchées en série, à travers les potentiomètres 35 et 37, le condensateur et les résistances 61 et 63. Le courant de charge est suffisamment faible de façon que la tension à la résistance 63 ne mette pas en service le transistor T9. Les diodes 8 et 10 et la résistance 12 sont branchées en série à travers les piles, et la tension à la jonction de la diode 10 et de la résistance 12 est la tension de référence qui est prolongée à la base du transistor T7 et le collecteur du transistor T8. La tension de référence est égale à la tension maximale d'alimentation, moins la chute à travers les diodes 8 et 10.Entre les impulsions stimulantes le condensateur 65 se charge par les électrodes, le chemin de chargement comporte les piles, la résistance 59, le condensateur, les deux électrodes et les tissus du coeur. Le côté gauche du condensateur se charge posk tivement et lorsqu'une impulsion stimulante est nécessaire et que le transistor T9 est conducteur, alors le courant circule du condensateur par le transistor T9, les électrodes et les tissus du coeur. Chaque fois qu'un battement spontané est détecté, le transistor T6 est conducteur et le condensateur 57 est déchargé à travers celui-ci. Alors commence un nouveau cycle de chargement. Les réglages des deux potentiomètres contrôlent la valeur du courant de charge et par conséquent l'intervalle d'échappement. Chaque fois que le condensateur 57 a une tension qui dépasse celle à la base du transistor T7 (la tension de référence) d'une valeur de la tension nécessaire pour polariser en avant le transistor T7, ce lui-ci est mis en service. Lorsque le transistor T7 est conducteur le transistor T8 est mis en service. Les deux transistors étant conducteurs, le courant circule par le potentiomètre 35, les deux transistors, et les résistances 61 et 63. La tension à la résistance 63 est suffisante pour mettre en service le transistor T9 le courant circule des piles par la résistance 59 et le transistor. Avec le transistor T9 en service, le condensateur 65 se décharge par celui-ci, pour fournir l'impulsion stimulante nécessaire.La largeur de l'impulsion stimulante est déterminée par le réglage du potentiomètre 37. Le condensateur 57 se décharge par le potentiometre et les transistors T7 et T8. Les transistors condui sent seulement aussi longtemps que le courant de décharge circule du transistor. Lorsque le courant tombe à un niveau insuffisant pour maintenir la conduction des transistors, ceux-ci sont mis hors service. Le courant ne circule plus des piles par les transis tors et les résistances 61 et 63, et l'impulsion se termine. A ce moment le condensateur 65 se recharge en préparation d'une autre impulsion stimulante et un nouvel intervalle de chargement commence. I1 est évident, que la tension de référence à la base du transistor T7 est uniquement déterminée par le diviseur de tension qui comporte les diodes 8 et 10 et la résistance 12. La tension de référence égale à toute l'alimentation des piles, moins la chute à travers les diodes. La tension de référence ne change pas avec la conduction des transistors T7 et T8. L'intervalle d' échappement est relativement constant et ne change pas substantiellement selon que le battement précédent était spontané ou stimulé, c'est-à-dire que le condensateur 57 s'est déchargé. par le transistor T6, ou transistors T7 et T8. L'entraîneur de la figure 2 est presque identique à celui de la figure 1. Cependant, le diviseur de tension (diodes 8 et 10, et résistance 12) de la figure 1 est remplacé par un diviseur de tension constitué par les résistances 82 et 83, et un condensateur supplémentaire 84. Ce sont les seuls éléments nécessaires pour obtenir une caractéristique de fonctionnement à hystérésis de vitesse de battements pour l'entraîneur de la figure 1. Ces quelques éléments, dont aucun n'est actif, fournissent non seulement un fonctionnement du type à hystérésis mais en plus, ils fournissent le genre d'opération dans lequel l'intervalle d'échappement change graduellement sur un nombre de cycles à partir d'une extrd- me à l'autre. Dans le circuit de la figure 2, la base du transistor T7 n'est plus maintenue à une tension fixe. Si les transistors T7 et Ta ne sont pas conducteurs pendant plusieurs cycles d'opération, la tension de référence à la base du transistor T7 est la plus forte possible et elle est déterminée par les impédances relatives des résistances 82 et 83. Le condensateur 84 est chargé à un niveau tel que la tension à celui-ci#égale la tension de condition stable à la résistance 83. Le potentiomètre 35 est ajusté de façon à exiger 950 millisecondes au condensateur 57 pour se charger-au niveau requis pour mettre en service les transistors T7 et T8. Si les 950 millisecondes s'écoulent sans détection d'un battement spontané, les transistors T7 et T8 sont conducteurs et une impulsion stimulante est produite. Mais au meme moment que le condensateur 57 se décharge à travers les transistors T7 et T8, le condensateur 84 se décharge légèrement par les mimes transistors et les résistances 61 et 63. Par conséquent, lorsque les transistors T7 et T8 sont mis hors service (après avoir été conducteurs pendant un intervalle déterminé par le réglage du potentiomètre 37), la tension au condensateur 84 est légèrement inférieure à ce qu'elle était avant de mettre en service les transistors. Le condensateur 84 commence à se charger du courant qui circule des piles par la résistance 8L Cependant, il faut plus d'une seconde à la tension du condensateur paurmonter à un niveau auquel il était avant de produire l'impulstion stimulante.Par conséquent, le condensateur 57 doit se charger en moins de 950 millisecondes avant d'atteindre le nouveau niveau (inférieur) d'amorçage, Le nouvel intervalle d'échappement est déterminé par les tensions initiales des condensateurs 57 et 84 et leur vitesse de charge. Une autre impulsion stimulante est produite si un battement spontané n'est pas détecté au moment où la tension au condensateur 57 dépasse la tension au condensateur 84 par la différence de tension nécessaire à amorcer le transistor T7. Si un autre battement spontané n'est pas détecté, les transistors.T7 et T8 sont conducteurs et le condensateur 84 se décharge de nouveau par ceux-ci, avec le condensateur 57. A la fin de l'impulsion stimulante, la tension au condensateur 84 est meme plus basse qu'elle était à la fin de l'impulsion stimulante précédente. Bien que le condensateur 84 commence à se charger de nouveau par le courant qui circule par la résistance 82, il faut même moins de temps au condensateur 57 pour atteindre le nouveau niveau d'amor çage. Chaque impulsion stimulante provoque une autre chute de la tension au condensateur 84, la tension finale au condensateur à la fin de chaque impulsion stimulante devenant de plus en plus faible avec des impulsions successives. Cependant, les grandeurs de ces phases diminuent parce que la tension au condensateur 84 au début de chaque impulsion stimulante devient plus faible pendant les cycles successifs. Eventuellement, après plusieurs cycles, une condition d'état constant est atteinte; les impulsions stimulantes sont produites à une vitesse fixe avec les intervalles de 900 millisecondes. De même qu'un battement spontané a été détecté, les transistors T7 et T8 ne sont pas mis en service et la tension au condensateur 84 continue à monter jusqu'S atteindre la valeur maximales de la tension de référence (déterminée par les valeurs relatives des résistances 82 et 83). A ce moment, l'intervalle d'échappement est d'une durée maximale (950 millisecondes). I1 faut noter que l'intervalle d'échappement change graduellement meme si les battements spontanés et stimulés sont entremelés. Par exemple, deux battements stimulés peuvent se produire ce qui a pour résultat un intervalle d'échappement réduit mais non l'intervalle d'échappement le plus court possible, après quoi un battement spontané permet à l'intervalle d'échappement de continuer à augmenter parce que le chargement du condensateur 84 n'est pas interrompu, bien que l'intervalle d'échappement n'atteint pas la valeur maximum que jusqu'à ce que plusieurs battements naturels aient été détectés. En général, il faut plusieurs battements du meme type (stimulé ou spontané) pour contrôler la commutation de l'intervalle d'échappement d'une extrême à l'autre. Chaque fois qu'il y a un changement du fonctionnement de l'entraî- neur, l'intervalle d'échappement augmente ou diminue vers l'une des deux limites. Le condensateur 84 branché à l'entrée de la tension de référence de l'interrupteur à transistor (comparateur) force l'entraîneur à présenter des changements progressifs de l'hystérésis de vitesse des battements, sans avoir besoin de composants additionnels et avec un minimum de composants passifs. De préférence, la valeur du condensateur doit etre telle qu'elle exige 2 à 6 secondes de production continue d'impulsions stimulantes pour que la vitesse des battements de lfenerai neur monte de 62 à 72 battements -à la minute. il est aussi possible de brancher le condensateur 84 sur la résistance 82 plutôt que de le brancher à la résistance 83. Avec le condensateur branché à la résistance 82, la tension au con- densateur augmente chaque fois que les transistors T7 et T8 sont conducteurs, puisque le courant circule des piles par le conden sateur et 11 interrupteur à transistor. Une augmentation de la tension au condensateur (résistance 82) a pour résultat une réduction à la résistance 83 et l'abaissement de la tension de référence. Ainsi l'opération du circuit est substantiellement la mEme sans importance que le condensateur soit branché à l'une ou à l'autre des résistances. Ceci est prévu parce que les piles peuvent etre consi dérées comme un court-circuit et par conséquent le même circuit en résulte que le condensateur soit retourné à la borne positive de la pile 6 ou à la borne négative de la pile 3. La raison pour remplacer les diodes 8 et 10 de la figurez par la résistance 82 de la figure 2 est que si les diodes 8 et 10 étaient utilisées, la chute de tension à travers cellesci serait relativement constante et par conséquent la tension de référence serait fixe. I1 faut noter qu'il n'y a pas de tension au condensateur 84 avant que tout le circuit soit excité. Donc, les transistors T7 et T8 peuvent initialement titre en service et rester conducteur résultant de ce qu'une faible tension est appliquée à la base du transistor T7.Pour cetteraison, il peut titre souhaitable dans certains cas d'inclure une rangée de diodes en série tel que les diodes 8 et 10 branchées entre la borne positive de la pile 6 et la base du transistor T7; les diodes assureraient que la base du transistor T7 soit initialement à un niveau assez élevé pour empecher la conduction continue des transistors T7 et T8. Après que le condensateur 84 est chargé,m#ne que la tension au condensateur change canine décrit ci-dessus, les deux limites sont assez élevées de façon que les diodes de démarrage ne conduisent pas pendant l'opération subséquente de l'entraîneur. En outre mtme si ces diodes conduisent légèrement, elles n'ont pas d'influence sur le fonctionnement tel que décrit ci-dessus. Dans la plupart des cas, on a trouvé que les diodes de démarrage ne sont méme pas nécessaires et pour cette raison, elles ne sont pas représentées sur la figure 2. Bien entendu, diverses modifications peuvent entre apportées par l'homme de l'art aux dispositifs ou procédés qui viennent d'être décrits uniquement à titre d'exemples non limitatifs sans sortir du cardre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Entraîneur cardiaque, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'électrode branchées au coeur d'un malade,des moyens d'impulsions pour appliquer une impulsion stimulante aux moyens d'électrode, des moyens pour détecter un signal aux moyens d'électrodes sensibles à un battement du coeur du malade, des moyens interrupteur ayant une première et une deuxième bornes des moyens sensibles à la détection de l'action de battement du coeur du malade pour forcer la tension à la première borne à commencer à monter continuellement d'un niveau inférieur initial, des moyens pour appliquer une tension de référence à la deuxième borne, des moyens sensibles à la tension de cette première borne excèdent la tension à la deuxième borne par une quantité suffisante pour déclencher le moyen interrupteur pour contrôler le fonctionnement des moyens d'impulsion, et des moyens de chargement de tension de référence branchés à la deuxième borne pour réduire la tension de référence sensible à chaque déclenchement de cet interrupteur pour continuellement augmenter la tension de référence jusqu'à ce qu'une valeur maximale prédéterminée soit atteinte en l'absence de déclenchement de l'interrupteur. 2. Entraîneur selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen pour appliquer la tension de référence comporte une source de courant, un moyen diviseur de tension branché à la source de courant, et des moyens pour brancher la prise de cette source à la deuxième borne, et que le moyen pour changer la tension de référence comporte un condensateur couplé à la deuxième borne. 3. Entraîneur selon la revendication 2, caractérisé en ce que le diviseur de tension et le moyen pour changer la tension de référence contrôlent cette tension de référence pour la varier entre deux limites extrêmes, et la valeur de ce condensateur est telle qu'il faut au moins deux secondes à la tension de référence pour changer d'une limite extrtme à l'autre en présence d'impulsions stimulantes produites continuellement ou en présence de battements détectés continuellement du coeur du malade. 4. Entraîneur selon la revendication 1, caractérisé en ce que le moyen pour changer la tension de référence force celleci à changer d'une limite extrême à l'autre en un temps d'au moins deux secondes en présence d'impulsions stimulantes produites continuellement ou en présence de battements spontanés détectés continuellement. 5. Entraîneur selon la revendication 4, caractérisé en ce que le moyen pour changer la tension de référence force cette tension de référence à changer d'une limite extrême à l'autre en au moins six secondes en présence d'impulsions stimulantes produites continuellement ou en présence de battements spontanés détectés continuellement. 6. Entraîneur cardiaque, caractérisé en ce qu'il compos te des moyens d'électrode pour être branchés au coeur d'un malade des moyens d'impulsions pour appliquer une impulsion stimulante aux électrodes, des moyens détecteur pour détecter un battement du coeur du malade, des première et deuxième bornes, des moyens sensibles de l'action de battement du coeur du malade pour forcer la tension à la première borne à commencer à changer continuellement dans la meme direction à partir d'un niveau initial à une extrime vers un niveau final à une autre extreme, des moyens pour appliquer une tension de référence à la deuxième borne, un comparateur sensible aux tensions aux première et deuxième bornes étant différent l'une de l'autre de moins d'une quantité prédéterminée pour contrôler le fonctionnement des moyens d'impulsions, et des moyens pour changer la tension de référence de la deuxième borne sensible à chaque opération du comparateur et pour ensuite restaurer continuellement et graduellement cette tension de référence. 7. Entraîneur selon la revendication 6, caractérisé en ce que le moyen pour appliquer la tension de référence comporte une source de courant un diviseur de tension branché à cette source de courant avec une prise, et des moyens pour brancher cette prise à la deuxième borne, et que le moyen pour changer la tension de référence comporte au condensateur couplé à cette deuxième borne. 8. Entraîneur selon la revendication 7, caractérisé en ce que la valeur de ce condensateur esttelle qu'il exige au moins deux secondes pour restaurer cette tension de référence en présence de battements spontanés détectés continuellement du coeur du malade. 9. Entraîneur selon la revendication 6, caractérisé en ce que la tension de référence varie entre deux limites et que le moyen pour changer la tension de référence force cette tension à changer d'une limite à l'autre en au moins deux secondes en présence d'impulsions stimulantes produites continuellement ou en présence de battements spontanés détectés continuellement. 10. Entraîneur selon la revendication 9, caractérisé en ce que le moyen pour changer la tension de référence force celleci à changer d'une limite extrême à l'autre en un temps non inférieur à 6 secondes en présence d'impulsions stim#ulantes produites continuellement ou en présence de battements spontanés détectés continuellement. 11. Entraîneur cardiaque, caractérisé en ce qu'il comporte des moyens d'électrodes branchées au coeur d'un malade, des moyens de pulsation pour produire une impulsion stimulante, aux moyens d'électrodes, des moyens pour dériver une tension de référence, des moyens pour dériver une tension de synchronisation qui change continuellement dans la meme direction d'une valeur initiale débutant avec la présence d'une action de battement du coeur du malade, des moyens sensibles à une différence prédéterminée entre les tensions de référence et de synchronisation pour faire fonctionner le moyen de pulsation, et des moyens passifs fonctionnant lorsqu'une impulsion stimulante est produite aux électrodes et des moyens pour contrôler un changement de cette tension de référence dans une direction puis à contrôler un changement continu et graduel dans la direction opposée. 12. Entraîneur selon la revendication 11, caractérisé en ce que la tension de référence peut varier entre deux limites extrimes et que les moyens passifs contrôlent un changement de la tension de référence d'une limite extrême à l'autre limite extrtme en un temps non inférieur à deux secondes. 13. Entraîneur selon la revendication 11, caractérisé en ce que la tension de référence peut varier entre deux limites extrimes et que les moyens passifs contrôlent un changement de cette tension de référence d'une limite extrême à l'autre limite extrê- me en un temps inférieur à 6 secondes.