Brevet FR2176149A1 — publié le 19731026

La présente invention est relative aux stimulateurs cardiaques. Les stimulateurs cardiaques sont bien connus de l'homme de l'art. De tels dispositifs sont le plus souvent implantés dans le corps des patients qui ont des problèmes cardiaques, et peuvent travailler en mode asynchrone de façon à fournir constamment des impulsions de stimulation. cardiaques, ou en mode " la demande" de façon à fournir au coeur des impulsions de stimulation seulement quand celà est nécessaire. Les stimulateurs cardiaques implantés ont une durée de vie utile qui se mesure en années. Il est clair qu'il est nécessaire de faire des tests pendant la vie des stimulateurs de façon à déterminer s'ils fonctionnent convenablement. Ces tests sont faits normalement par un médecin ou par son équipe et nécessitent habituellement le déplacement du patient jusqu'au cabinet du médecin où se trouve l'équipement approprié. Evidemment, le temps et l'argent mis en jeu dans ces déplacements et ces tests sont très élevés.L'appareil de la présente te invention élimine la nécessité de se déplacer et diminue fortement le temps mis en jeu dans les tests, en permettant au patient d'utiliser un dispositif de vérification sur place de l'état de fonctionnement de façon à déterminer, au moyen d'une indication visuelle, l'état de fonctionnement du stimulateur, et à transmettre, dans le mode de réalisation préféré, par téléphone, toute l'information nécessaire au médecin ou à son équipe en un lieu éloigné. L'appareil de la présente invention a, en outre, pour caractéristi- que de permettre d'enregistrer à distance l'électrocardiogramme et le rythme cardiaque, si on lé désire. En bref, l'appareil de la présente invention comporte un dispositif conçu pour être connecté à des électrodes qui sont à leur tour conçues pour recueillir les signaux électriques représentant les impulsions de stimulation cardiaques et les battements du coeur. Les signaux sont amplifiés et filtres pour les besoins de la détection. Le dispositif est muni d'un commutateur qui lui permet de déterminer, soit le fonctionnement en mode asynchrone, soit le fonctionnement sur demande. Quand il évalue le fonctionnement en mode asynchrone, le dispositif compte le nombre d'impulsions de stimulation survenant dans une période de temps prédéterminée et compare ce nombre à un calibrage de fréquence prédéterminé. Un indicateur est prévu qui est actionné de façon à montrer visuellement si la fréquence du rythme est à l'intérieur de la fourchette en mode de calibrage. Egalement en fonctionnement /asynchrone, le dispositif de vérification de l'état de fonctionnement détermine si l'excitation du coeur est faite par les impulsions de stimulation en comptant le nombre des réponses des battements du coeur aux impulsions de stimulation se produisant dans un intervalle de temps prédéterminé.L'excitation ainsi déterminée, ou le manque d'excitation, est également indiquée visuellement. Quand il fonctionne en mode "sur demande", le système détermine si des impulsions de stimulation sont présentes, et, si un nombre prédéterminé de telles impulsions survient pendant un intervalle de temps donné, une indication visuelle est fournie qui indique que le patient est sous la dépendance de son stimulateur. Dans le mode de réalisation préféré, on a prévu un dispositif à modulation de fréquence et un coupleur acoustique qui permettent d'envoyer l'information de vérification de l'état de fonctionnement sur un poste téléphonique standard. En un lieu éloigné, un récepteur est prévu, également connecté à un poste téléphonique standard, qui assure la démodulation des signaux transmis et la visualisation de l'information même qui a été fournie au patient#. Le lieu éloigné est également équipé de sorties qui peuvent être connectées à un électrocardiographe de façon à prendre l'électrocardiogramme du patient, et â un calculateur de fréquence de rythme de façon à déterminer la fréquence du rythme du stimulateur, la fréquence de l'électrocardiogramme et les intervalles de temps correspondants entre les impulsions de stimulation et les impulsions de réponse cardiaque. D'autres caractéristiques de l'invention apparaîtront au cours de la description qui va suivre, faite en référence au dessin annexé, donné uniquement à titre d'exemple et dans lequel - la Fig. unique représente un schéma simplifié du dispositif de la présente invention. En se référant à la figure unique du dessin, on voit un dispositif complet comprenant le dispositif de vérification de l'état de fonctionnement, l'appareil d'émission et l'appareil de réception. Il est clair que le dispositif de vérification peut être employé avec avantage sans être connecté à l'émetteur et au récepteur. Ainsi, le patient peut utiliser le dispositif de vérification sans transmettre l'information au médecin, ou peut l'utiliser en présence du médecin sans qu'il soit besoin d'appareils d'émission et de réception. Dans la Figure unique, on montre une paire de bornes 10 et 11 conçues de façon à être connectées à des électrodes qui sont à leur tour conçues pour recueillir les signaux désirés. Ces électrodes peuvent être constituéesd'un module de capteur bipolaire tenu à la main qui peut être maintenu près de la poitrine du patient, d'un ensemble d'électrodes bipolaire réutilisable que l'on peut utiliser sur les membres, par exemple et d'un ensemble d'électrodes destinés à être jetées, appliqué sur le corps du patient. Ces ensembles d'électrodes ou d'autres peuvent être connectés à l'appareil par différents moyens, par exemple par un câble. Les bornes 10 et 11 sont connectées à un préamplificateur 12, qui peut Aetre d'un type bien connu de l'homme de l'art, dans le but d'amplifier les signaux recueillis. Le préamplificateur 12 a une sortie connectée à un filtre passe bande de haute fréquence 13 et une autre sortie connectée à un filtre passe bande de basse fréquence 14. La sortie du filtre passe-bande 13 est connectée aux entrées d'un modulateur d'émission 15, à un détecteur de rythme cardiaque 16, à un détecteur et un compteur d'excitation 17 et-à un temporisateur 18. La sortie du filtre passe-bande 14 est connectée aux entrées du modulateur d'émission 15 et du détecteur et compteur d'excitation 17. Le modulateur d'émission 15 a une sortie connectée à l'entrée d'un coupleur acoustique 19- qui, à son tour, est connecté à un poste téléphonique 20. Le détecteur de rythme 16 a une sortie connectée à l'entrée d'un comparateur de rythme 23 qui est muni d'un circuit de calibrage représenté sous forme schématique par un potentiomètre 24. La sortie du comparateur 23 est connectée à l'entrée d'un circuit logique d'indicateur 25. Le détecteur et compteur d'excitation 17 a une sortie également connectée à l'entrée du circuit logique d'indicateur 25. Le temporisateur 18 a une sortie connectée au compteur et détecteur d'excitation 17J et une autre sortie connectée à l'entrée d'un détecteur d'état de dépendance du patient 26. Le circuit logique d'indicateur 25 a une sortie connectée a un indicateur de mode asynchrone 27, et une sortie connectée à une commande d'oscillateur d'indicateur 29. La commande d'oscillateur d'indicateur 29 a une sortie connectée à l'entrée d'un oscillateur d'indicateur 31, qui, à son tour, a une sortie connectée au modulateur d'émission 15. Le détecteur d'état de dépendance du patient 26 a une sortie connectée à un indicateur du mode "sur demande 28, et une sortie connectée à la commande de l'oscil- lateur d'indicateur 29. Un commutateur de mode 33 a une sortie connectée à la fois au temporisateur 18, au détecteur d'état de dépendance du patient 26, à l'indicateur de mode "sur demande" 28 et à l'indicateur de mode asynchrone 27. La sortie du commutateur de mode 33 est aussi connectée à un oscillateur de mode 34, qui, à son tour, a une sortie connectée à un coupleur acoustique 19. Le poste téléphonique 20 est connecté à une ligne de transmission 30, et est aussi connecté à travers le coupleur acoustique 19, à un récepteur d'appel en retour 36, qui, à son tour, est connecté à un indicateur d'appel en retour 37. La ligne de transmission 30 est aussi connectée à un poste téléphonique 40. Le poste téléphonique 40 est connecté à un autre coupleur acoustique 41 qui a une sortie connectée à un démodulateur de fréquence 42. Le démodulateur 42 a une sortie connectée à un filtre passe-bande d'indicateur 43. La sortie du démodulateur 42 est également conçue pour être connectée à un électrocardiographe 46 et à un calculateur d'intervalle de rythme 47.Le filtre passe-bande d'indicateur 43 est connecté à un autre circuit logique d'indicateur 44, qui a une paire de sorties connectée, respectivement à un autre indicateur du mode asynchrone 56, et à un autre indicateur du mode "sur demande" 57. La sortie du coupleur acoustique 41 est aussi connectée à l'entrée d'un filtre de mode passe-bande 51 et à un détecteur de porteuse téléphonique 52. La sortie du filtre de mode passe-bande 51 est connectée au circuit logique d'indicateur 44. La sortie du détecteur de porteuse téléphonique 52 est connectée à un autre indicateur d'appel en retour 53. Un oscillateur d'appel en retour 58 est connecté à travers le coupleur acoustique 41 au poste téléphonique 40. En fonctionnement, l'appareil est calibré initialement sur une gamme prédéterminée de fréquence d'impulsions de stimulation cardiaque, dans le mode asynchrone, en réglant le potentiomètre 24 sur le comparateur de fréquence 23. Dans ce mode de réalisation préféré, il a été trouvé souhaitable de prendre une fenêtre de calibrage de + 5 impulsions Ce calibrage est normalement fait par un médecin ou par son équipe quand le dispositif est fourni pour la première fois au patient. Dans le but d'expliquer le fonctionnement de l'appareil de la présente invention, on supppose que le commutateur de mode 33 a été placé de manière à choisir le mode asynchrone. Dans le mode de réalisation préféré de cette invention, le commutateur de mode 33 comprend un aimant qui est placé sur ou éloigné du dispositif de vérification de manière à actionner le commutateur 33 comme on le désire. Avec le commutateur 33 en mode asynchrone, le détecteur d'état de dépendance du patient 26 et l'indicateur du mode "sur demande" 28 sont mis hors circuit. L'indicateur du mode asynchrone 27 est mis en service, et le temporisateur 18 est mis en état de fournir à la réception d'une excitation, une impulsion de durée prédéterminée, durée qui, dans le mode préféré de réalisation de l'invention > a été choisie de 30 secondes. Comme il a été décrit précédemment, les bornes 10 et 11 sont connectées à un dispositif capteur. Les signaux sont alors amplifiés dans le préamplificateur 12 et transmis au filtre passe-bande de haute fréquence 13 et au filtre passe-bande de basse fréquence 14. Le filtre 13 est centré autour de lkHz de sorte que seule l'énergie associée aux impulsions de stimulation, apparat à sa sortie. Le filtre 14 est centré autour de 10 Hz de sorte que seule l'énergie > associée aux battements cardiaques (le complexe ORS), apparatt à sa sortie. La sortie du filtre passe-bande de haute fréquence 13 > qui représente les impulsions de stimulation cardiaque, est ressentie au détecteur de fréquence de rythme 16J où l'intervalle entre les artifacts du stimulateur est déterminé . Cette information est fournie au comparateur de fréquence de rythme 23 et comparée aux intervalles préfixés correspondant à la entre de calibrage fixée initialement dans le comparateur 23 par l'intermédiaire du potentiomètre 24. La sortie du filtre 13 est aussi appliquée au temporisateur 18 où elle déclenche une impulsion de durée prédéterminée, dans le mode de réalisation préféré, de 30 secondes. La sortie du temporisateur 18 est fournie à un détecteur et compteur d'excitation 17. La sortie du filtre passe-bande de haute fréquence 13 est aussi fournie au détecteur et compteur d'excitation 17J de même que la sortie du filtre passe-bande de basse fréquence 14 qui représente les battements cardiaques. Le détecteur 17 est, par conséquent, mis en service pour une période de 30 secondes de façon à déterminer la relation temporelle entre les impulsions de stimulation et la réponse du coeur. Dans le mode de réalisation préféré de la présente invention, si une impulsion de stimulation cardiaque est suivie dans les 50 millisecondes par une réponse du coeur, celle-ci est considérée comme étant une excitation. Le nombre d'excitations se produisant dans l'intervalle de 30 secondes est compté par le détecteur et compteur d'excitation 17.Le détecteur 17 fournit un signal de sortie indiquant une excitation satisfaisante si un nombre déterminé d'excitations se produit pendant l'intervalle de 30 secondes du fonctionnement asynchrone. Dans le mode de réalisation préféré de cette invention, il a été déterminé qu'un signal représentant une excitation satisfaisante se produit si trois excitations ou plus sont détectées et comptées pendant l'intervalle de 30 secondes. Les signaux de sortie du détecteur et compteur d'excitation 17 et du comparateur de rythme 23 sont tous deux fournis au circuit logique d'indicateur 25. Si les signaux d'excitation et de rythme sont l'un et l'autre satisfaisants, le circuit logique d'indicateur 25 fournit un signal à l'indicateur du mode asynchrone 27 de façon à indiquer visuellement que le fonctionnement asynchrone du stimulateur cardiaque est satisfaisant.Si l'excitation ou le rythme ne sont pas satisfaisants le circuit logique 25 fournit un signal différent à l'indicateur asynchrone 27 de façon à montrer visuellement que le fonctionnement n'est pas satisfaisant. Pour le fonctionnement en mode "sur demande, le commutateur 33 est mis sur la position "demande" de façon à mettre hors service l'indicateur de mode asynchrone 27 et à mettre en service l'indicateur du mode "sur demande" 28 et le détecteur d'état de dépendance du patient 26, et de façon à fournir un signal au temporisateur 18 tel qu'il soit mis en route pour un maximum de 30 secondes par un signal d'entrée provenant du filtre passe bande de haute fréquence 13 et soit immédiatement remis à zéro par le signal d'entrée suivant provenant du filtre 13. L'arrêt de l'indicateur du mode asynchrone 27 déconnecte du circuit le détecteur et compteur d'excitation 17, le détecteur de fréquence de rythme 16 et le comparateur de fréquence de rythme 23. Dans le fonctionnement en mode "sur demande, n'importe quelle impulsion de stimulation cardiaque qui est suscitée quand le coeur cesse de battre normalement est captée par le système d'électrodes décrit ci-dessus et est fournie aux bornes 10 et 11. Ces signaux de stimulation pissent à travers le filtre 13 et déclenchent le temporisateur 18, qui commence à émettre son impulsion de sortie de 30 secondes. L'impulsion de sortie de 30 secondes est détectée par le détecteur 26 d'état de dépendance du patient, et si une deuxième impulsion de stimulation cardiaque sur demande" survient pendant l'intervalle de 3 secondes, le temporisateur 18 est immédiatement remis à zéro, ce qui est aussi détecté par le détecteur 26. Un signal est alors fourni par le détecteur 26 à l'indicateur du mode "sur demande" 28 de façon à indiquer visuellement que le patient est sous la dépendance du stimulateur.Ainsi dans le mode de réalisation préféré de cet appareil, il a été déterminé qu'un minimum de deux impulsions de demande de stimulation cardiaque survenant dans un intervalle de 30 secondes, place le patient sous un état de dépendance. Si l'appareil de cette invention ne détecte pas la seconde impulsion du stimulateur pendant l'intervalle de 30 secondes, le signal fourni par le détecteur 26 et appliqué à l'indicateur du mode "sur demande" 28 est tel qu'il donne une indication visuelle de non-dépendance. L'appareil de cette invention a le net avantage d'être capable d'émettre l'information d'évaluation acquise de la manière décrite ci-dessus vers un lieu éloigné, tel qu'un cabinet de médecin. On voit que cette émission est modifiée de la manière suivante. Les signaux de sortie des deux filtres 13 et 14 sont fournis à un modulateur d'émission 15 où ils modulent une porteuse, dans le mode de réalisation préféré, une porteuse téléphonique de 1988 Hz. La sortie du filtre 13, qui représente les impulsions de stimulation- cardiaque, module la porteuse vers le haut, dans le mode de réalisation préféré jusqu'à une fréquence de 2240 Hz. La sortie du filtre 14, qui représente les complexes QRS, module la porteuse vers le bas, dans ce mode de réalisation préféré jusqu'à une fréquence de 1726 Hz. Ces fréquences modulées sont appliquées au coupleur acoustique 19 qui les applique à ltémetteur, dans ce mode de réalisation un poste téléphonique standard 20.L'information est alors émise, sur une ligne téléphonique 30 vers un récepteur placé dans le lieu éloigné, de préférence, un autre poste téléphonique standard 40. L'information provenant du poste téléphonique 40 est connectée à travers un coupleur acoustique 41 à un démodulateur de fréquence 42. L'information provenant du démodulateur 42, qui représente les im et pulsions du stimulateur7 > es complexes QRS, peut être fournie à un électrocardiographe 46 ou à un calculateur.d'intervalles de rythme 47. Le poste éloigné reçoit aussi l'information concernant la position du commutateur de mode 33. Ceci est réalisé en mettant en circuit ou hors circuit l'oscillateur de mode 34 suivant la position du commutateur 33. Le signal de sortie de l'oscillateur de mode 34 e#t cor#ecté' à travers le'coupleur acoustique 19 au poste téléphonique 20 et est transmis sur la ligne 30 au poste téléphonique 40 du lieu éloigné. Le coupleur acoustique 41 reçoit l'information de l'oscillateur de mode 34 et la présente au filtre passe-bande de mode 51. Suivant l'information reçue, le filtre 51 fournit un signal à une logique d'indicateur 44 placée au lieu éloigné, et qui est sensible à l'information reçue de façon à mettre en service soit l'indicateur de mode asynchrone 56 soit l'indicateur de mode "sur demande" 57.Ainsi le poste éloigné fournit une indication visuelle montrant si le commutateur de mode 33 est dans la position de mode asynchrone ou de mode " sur demande ". Suivant que le commutateur de mode 33 est dans la position "sur demande" ou dans la position asynchrone, l'information de vérification est émise vers le lieu éloigné à travers les connections du détecteur 26 d'état de dépendance du patient et du circuit logique d'indicateur 25, c'est à dire vers le dispositif 29 de commande de ltoscillateur d'indicateur 29. Un signal provenant, soit du détecteur 26, soit du circuit 25, provoque, par le dispositif de commande d'oscillateur 29 la mise en service de l'oscillateur d'indicateur 31. On peut ne provoquer, par exemple, la mise en circuit du signal de sortie de l'oscillateur 31 que lorsque les signaux provenant du détecteur 26 ou du circuit 25 indiquent respectivement que le patient est sous la dépendance du stimulateur ou que ltexci- tation du coeur est satisfaisante.La sortie de ltoscillateur d'indicateur 31 est appliquée au modulateur d'émission 15 où elle module à nouveau la fréquence porteuse, à une autre fréquence et est par la suite appliquée à travers le coupleur acoustique 19 et le poste téléphonique 20 à la ligne 30. Dans ce mode de réalisation préféré un oscillateur à basse fréquence est utilisé comme oscillateur d'indicateur 31. La présence ou l'absence du signal émis par l'oscillateur d'indicateur 31 est détectée au lieu éloigné par l'intermédiaire du poste téléphonique 40 du coupleur 41 et du démodulateur de fréquence 42. La sortie du démodulateur de fréquence 42 est alors transmise à travers le filtre 43 à la logique d'indicateur 44 de façon à modifier les indications visuelles de celui des indicateurs 36 ou 57 qui a été choisi. Ainsi il est clair que le lieu éloigné reçoit de l'information concernant le mode de fonctionnement et la même information de vérification qui sont disponiblesà l'émetteur local. De plus , le lieu éloigné a l'avantage de fournir de l'information à un électrocardiographe choisi ou à un calculateur de rythme utile pour afficher la fréquence des impulsions de stimulation, la fréquence de ltélectrocardiogramme, et les intervalles correspondants entre les impulsions de stimulation et les réponses du complexe QRS. De plus, l'appareil est équipé d'un circuit d'appel en retour grâce auquel le correspondant placé près de l'émetteur local ou de l'émetteur éloigné peut prendre contact avec l'autre correspondant, et grâce auquel le bon fonctionnement du système peut être indiqué. Si le circuit de transmission n'était pas fermé, par exemple, si le combiné du poste téléphonique 20 n'était pas placé convenablement, la fréquence porteuse téléphonique normale ne passerait pas sur la ligne 30, le poste téléphonique 40 et le coupleur acoustique 41 pour atteindre le détecteur de porteuse téléphonique 52. Quand le détecteur 52 détecte un défaut du système, un signal est fourni à l'indicateur d'appel en retour 53 qui produit une indication visuelle.Si le médecin désire appeler le patient, il peut actionner un oscillateur d'appel en retour 58 qui est couplé au poste téléphonique 40 par le coupleur acoustique 41, et un signal passe alors sur la ligne 30 et le poste téléphonique 20 Jusqu'au coupleur acoustique 19 où la fréquence d'appel en retour est appli en quée à un récepteur d'appel7retour 36. Lorsque le récepteur 36, détecte un signal d'appel en retour, il met en service l'indicateur visuel de ltindicateur d'appel en retour 37. La description ci-dessus du mode de réalisation préféré de cette invention montre que l'on a conçu un système original de vérification d'un stimulateur cardiaque qui peut non seulement fournir de l'information de vérification immédiate à un patient, mais qui a en outre la possibilité de transmettre l'information en un lieu éloigné de façon qu'elle puisse être examinée par un médecin ou par son équipe. R F V S N D I C A T I O N S l pareil de véri##ication de l'état de fonctiomaement d'un stimulateur cardiaque, conçu pour être connecté à des moyens de détection des impulsions de stimulation et des impulsions cardia ques,caractérisé en ce qu'il comprend des organes d'entrée, des premiers moyens destinés à distinguer les impulsions de stim.ulaw tion de impulsions cardiaques , des seconds moyens destinés à détecter la fréquence des impulsions de stimulation, des troisièmes moyens destinés à détecter les excitations du coeur dues aux impulsions de stimulation, des moyens destinés à connecter les moyens d'entrée auxdits premiers moyensssdesmoyens destinés à connecter les premiers moyens aux deuxièmes et troisièmes moyens et des quatrièmes moyens connectés aux deuxièmes et troisièmes moyens et sensibles aux signaux qui en proviennen#e de faucon à in- diquer l'état de fonctionnement -du stimulateur en cours de véri fiction. 2-Appareil suivant la revendication l,caractérisé en ce que les premiers moyens comprennent un filtre passe-bande de basse fréquence et un filtre- passe-bande de haute fréquence connectés aux moyens d'entrée, le filtre passe-bande de haute fréquence comprenant des moyens destinés à la transmission de fréquences filtre de la bande des impulsions de stimulation; et le ,#asse-bande de basse fréquence comprenant des moyens destinés à la transmission de fréquences de la bande des impulsions cardiaques. 3-Aypareil suivant la revendication 2) caractérisé en ce que les moyens de transmission des fréquences à travers le filtre passe-bande de haute fréquence sont centrés autour de 1 kHz; et les moyens de-transmission des fréquences à travers le filtre passe-bande de basse fréquence sont centrés autour de 10 Hz. 4-Appareil suivant la revendicatiqn 2,caractérisé en ce que des moyens d'entrée comprennent des moyens d'amplification connectés entre des filtres et des moyens d'entrée. 5-Appareil suivant la revendication l,caractérisé en ce que les deuxièmes moyens comprennent des moyens de détection de la fréquence destinés à détecter les intervalles de temps entre les impulsions de stimulation successives , des moyens de calibrage réglables destinés à fournir une rentre de calibrage correspondant à une fréquence désirée dtimpulsions de stimulation , des moyens connectés aux moyens de détection de fréquence et aux moyens de calibrage destinés à comparer les intervalles de temps à la entre de calibrage et comprenant des moyens destinés à four- nir un signal auxdits quatrièmes moyens 6-Appareil selon la revendicatioe# l,caractérise en ce que co::#'#rennant les troisièmes moyens/aesmoyens te détection d'exeitation du coeur du coeur sensibles à une impulsion de stimulation destinés à débecter ensuite n1 importe quelle impulsion cardiaque lui succédant qui survient dans un premier intervalle de temps prédéterminé suivant 11 impulsion de stimulation, et dssmoyens destinés à compter toutes les impulsions cardiaques détectées ainsi qui surviennent pendant un second intervalle de temps prédéterminé plus long, et destinés à fournir un signal auxdits quatrièmes moyens quand le nombre des impulsions cardiaques ainsi détectées atteint un total prédéterminé. 7-Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que le premier intervalle de temps prédéterminé est de 50 millisecondes. 8-Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que le second intervalle de temps prédéterminé est de 30 secondes. 9-Appareil selon la revendication 6, caractérisé en ce que le total prédéterminé est au moins égal à 3. 10-Appareil suivant la revendication 6,caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de temporisation connectés aux moyens de détection d'excitation du coeur, et comprenant des moyens sensibles à une impulsion de stimulation pour fixer le commencement du deuxième iptervalle de temps prédéterminé. ll-Appareil selon la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de modulation connectés auxdits premiers moyens et comprenant des moyens destinés à fournir une fréquence porteuse modulée à une première fréquence en réponse à une impulsion de stimulation et modulée à une seconde fréquence en réponse à une impulsion cardiaque, des premiers moyens téléphoniques connectés aux moyens de modulation destinés à transmettre la fréquence porteuse et les première et les seconde fréquences modulées, des seconds moyens téléphoniques connectés de façon à recevoir la fréquence porteuse et les première et les seconde fréquences modulées, des moyens de démodulation,cornectés aux Seconds moyens téléphoniques et ayant des moyens destinés à détecter les première et lesseconde fréquences modulées de façon à fournir des premier et second signaux de sortie représentant respectivement les impulsions de stimulation et des impulsions cardiaques, et des mo yens connectés aux moyens de démodulation destinés à en recevoir les signaux de sortie,et connectés sélectivement à des moyens d'établissement d'électrocardiogrammes et à des moyens de couplage d'intervalles entre impulsions. 12-Appareil selon la revendication ll,caractérisé en ce qu'il comprend des moyens d'oscillation, des moyens de connexion des moyens d'oscillation auxdits quatrièmes moyens; des moyens de connexion des moyens d'oscillation aux moyens de modulation ,les moyens de modulation comprenant des moyens destinés à moduler la fréquence porteuse à une troisième fréquence en réponse à un signal d'entrée provenant des moyens d'oscillation représentant l'état de fonctionnement du stimulateur que l'on est en train de vérifier, les premiers et seconds moyens téléphoniques comprenant des moyens destinés , respectivement, à émettre et à recevoir la troisième fréquence modulée, les moyens de démodulation comprenant des moyens destinés à détecter la troisième fréquence modulée de façon à fournir les troisièmes signaux de sortie représentant l'état du stimulateur que l'on est en train de vérifier , et des moyens d'indicationconnectés aux moyens de démodulation et sensibles aux signaux qui en proviennent,pour indiquer ltétat du stimulateur que l'on est en train de vérifier. 13-Appareil selon la revendication ll > caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de détection de fréquence porteuse,connectés auxdits seconds moyens téléphoniques pour détecter et indiquer la présence et l'absence de la fréquence porteuse. 14-Appareil selon la revendication 11, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens fournissant une oscillation d'appel en retour pouvant être actionnés sélectivement , des moyens connectant des moyens d'oscillation d'appel en retour auxdits seconds moyens téléphoniques de façon à émettre un signal d'appel en retour auxdits premiers moyens téléphoniques > et des moyens de réception du signal d'appel en retour connectés aux moyens téléphoniques pour détecter et indiquer la présence ou l'absence d'un signal d'appel en retour. 15-Appareil selon la revendication l,caractérisé en ce qu'il comprend des cinquièmes moyens destinés à compter un nombre minimal prédéterminé d'impulsions de stimulation dans un intervalle de temps prédéterminé; des sixièmes moyens connectés auxdite cinquièmes moyens et sensibles aux signaux qui en proviennent de façon à indiquer l'état de fonctionnement du stimulateur que l'on est en train de vérifier, des moyens-de comirutatiell ayant des première et deuxième positions de con.mutation et connectes aux quatrièmes, cinquièmes et sixièmes moyens ; des moyens susceptibles de fonctionner quand les moyens de cc.rmu- tation sont dans la première position de commutation, destinés à mettre hors service les cinqùièmes et sixièmes moyens et à mettre en service les quatrièmes moyens, et des moyens susceptibles de fonctionner quand les moyens de commutation sont dans la deuxième position de commutation de façon à mettre hors service les quatrièmes moyens et à mettre en service les cinquièmes et sixièmes moyens. 16-Appareil selon les revendications 12 et 15 prises ensemble, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens connectant les sixièmes moyens aux moyens d'oscillation. 17-Appareil selon la revendication 15, caractérisé en ee que la période de temps prédéterminée est de 30 secondes. 18-Appareil selon la revendication 15, caractérisé en ce que le nombre minimal prédéterminé est égal à deux. 19-Appareil selon la revendication 16, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens d'oscillation pouvant produire une oscillation de mode, connectés entre des moyens de commutation et des moyens téléphoniques et pouvant être utilisés pour fournir un signal de sortie aux moyens téléphoniques quand les moyens de commutation sont dans la première ou dans la seconde position de commutation et des moyens de détection de mode connectés entre les seconds moyens téléphoniques et les moyens d'indication pour fournir une information de mode aux moyens d'indication. 20-Appareil selon ] a revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens d'entrée, un premier filtre de fréquence destiné à transmettre des signaux de fréquence provenant d'impulsions de stimulation, un second filtre de fréquence destiné à transmettre des signaux de fréquence provenant d'impulsions cardiaques, des moyens de détection de fréquence de rythme connectés au premier filtre pour détecter la fréquence du rythme des impulsions de stimulation, des moyens de détection de l'excitation du coeur connectés aux premier et second filtres pour détecter des excitations qui consistent en une impulsion cardia que qui suit une impulsion de stimulation dans un premier intervallc de temps prédéterminé1 des moyens de couplage connectés a moyens de détection d'excitation destinés à compter les excitations qui surviennent dans un deuxième intervalle de temps prédétenniné, des premiers moyens d'indication connectés aux moyens de détection de fréquence de rythme et aux moyens de comptage et comprenant des moyens sensibles aux signaux qui en pro viemnent pour fournir des indications visuelles à I1 état du sti mulateur , des moyens temporisateurs connectés aux moyens de détection de l'excitation et au premier filtre, et sensibles à une impulsion du stimulateur de façon à mettre en service les moyens de détection d'excitation pendant le second intervalle de temps prédéterminé; d'autres moyens de détection connectés aux moyens de temporisation, des seconds moyens d'indication connectés à ces autres moyens de détection et comprenant des moyens sensibles à des signaux qui en proviennent pour fournir des indications visuelles de l'état du stimulateur , des moyens de commutation pouvant être à volonté réglés sur une portion de mode asynchrone et une portion de mode "sur demande, et comprenant des moyens pouvant être utilisés dans la position de mode asynchrone de façon à mettre en service les premiers moyens d'indication et à mettre hors service les seconds moyens d'indication et les autres moyens de détection, et des moyens de com- mutation comprenant des moyens pouvant être utilisés dans la position mode "sur demande" destinés à mettre hors service les moyens d'indication et à mettre en service les seconds moyens d'indication, les autres moyens de détection et des moyens contenus dans les moyens de temporisation pour permettre aux impulsions du stimulateur de remettre à zéro les moyens temporisateurs pendant le deuxième intervalle de temps prédéterminé, et des moyens connectant les moyens de commutation aux premiers et seconds moyens d'indication, aux autres moyens de détection et aux moyens de temporisation. 21-Appareil suivant la revendication 20, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens de modulation connectés aux premier et second filtres, des moyens d'oscillation d'indicateur connectés aux premiers moyens d'indication, deux autres moyens de détection et deux moyens de modulation , des premiers moyens téléphoniques , des premiers moyens de couplage acoustique connectés entre les moyens de- commutation et l es moyens téléphoni- ques, des moyens d'oscillation de mode connectés entre les moyens de commutation et les premiers moyens de couplage, des seconds moyens téléphoniques connectés aux premiers moyens téléphoniques, des moyens de démodulation, des seconds moyens de couplage acoustiques connectés entre les seconds moyens té1épl-#niques et les moyens de démodulation ,des moyens d'indication à distance sensibles aux signaux démodulés provenant des moyens de démodulation pour fournir des indications visuelles de l'état du stimulateur, des moyens de filtrage d'indicateur connectés entre les moyens de démodulation et les moyens d'indication à distance, et des moyens de filtrage de mode connectés entre les seconds moyens de couplage et les moyens d'indication à distance. 22-Appareil suivant la revendication 21, caractérisé en ce qu'il comprend des premiers moyens d'indication d'appel en retour, et des moyens de détection de fréquence porteuse connectés entre les seconds moyens de couplage acoustique et les premiers moyens d'indication d'appel en retour. 23-Appareil selon la revendication 21, caractérisé en ce qu'il comprend des moyens d#'-oscillation d'appel en retour pouvant être actionnés sélectivement et connectés aux-seconds moyens de couplage acoustique, des seconds moyens d'indication d'appel en retour, et des moyens de réception d'appel en retour connectés entre les premiers moyens de couplage acoustique et les seconds moyens d'indication d'appel en retour. 24-Appareil selon la revendication 21 , caractérisé en ce qu'il comprend des moyens connectés aux moyens de démodulation et conçus de façon à être connectés à des moyens d'enregistrement d'électrocardiogramme et à des moyens de calcul d'intervalle de temps entre impulsions.