Brevet FR2167560A1 — publié le 19730824

La présente invention concerne en général des dispositifs implantables pour la stimulation cardiaque. En particulier, l'invention concerne un contrôle extérieur de ces dispositifs pour fournir des modes d'essais, qui permettent au moins la détermination de la durée d'emploi de la source d'énergie implantée et la marge de capture disponible et une investigation du fonctionnement non stimulant du coeur. Les dispositifs implantables de stimulation cardiaque du type continu et du type à demande, sont connus de l'état de la technique. Des moyens extérieurs pour contrôler le fonctionnement du dispositif implanté ont aussi été divulgués, c'est a dire,-un interrupteur à lame implanté et commandé magnétiquement de l'extérieur. Un exemple de ces interrupteurs à lame est divulgue par le brevet US NO 3.311.111 au nom de Bowers#. Cependant, le fonctionnement de ces interrupteurs CI lame de l'état de la technique ne fournit pas le mode. ou les modes d'essais de la présente invention. Un autre brevet US N 3.563.247 de Bowers divulgue un contrôle extérieur pour changér la vitesse des impulsions de stimulation. Ce dernier brevet divulgue une variation de la vitesse des impulsions pour stimuler le malade à une vitesse thérapeuti que,différente de la vitesse initiale prévue pour l'entraîneur cardiaque. Bien que la présente invention prévoit aussi une variation de la vitesse des impulsions, elle ne prévoit pas pour le malade une nouvelle vitesse de stimulation thérapeutique différente,de la vitesse initiale de l'entraîneur cardiaque. La présente invention utilise une information de vitesse, pendant un mode d'essais temporaire de fonctionnement pour fournir au moins une indication de la durée de vie restante de la source d'énergie implantée.Ceci n'est pas divulgué par l'état de la technique. Certains entraîneurs cardiaques sont, dans le commerce, conçus pour maintenir une vitesse d'impulsion stable sans égard à la condition des piles. Il n'y a pas de changement de vitesse apparent ou autre indication d'une panne du dispositif, jusqu'a ce que plusieurs cellules du nombre total de cellules font défaut. Alors peut se produire une panne ayant des suites catastrophiques. Bien que la durée de vie apparente del' entraîneur cardiaque soit prolongée, la durée de vie réelle de l'entraîneur n'est pas du tout changée. Cette approche aux entraîneurs implantables est désirable du point de vue marketing, mais indésirable du point de vue support de vie. La vie du malade dépend d'un fonctionnement continu des circuits implantés. L'entraîneur peut avoir une perte de capture (la capacité de l'entraîneur à stimuler le coeur) à cause d'une réduction de l'énergie d'impulsion. Avec ce genre de conception, il n'y a pas de moyen facilement disponible pour vérifier les piles à divers intervalles de temps pendant la durée de vie de l'entraîneur cardiaque. Il est donc souhaitable de savoir quelle durée de vie reste aux piles à différents points, dans le temps après l'implantation. Une façon indésirable de déterminer la durée de vie des piles est d'utiliser un procédé chirurgical et retirer l'entraîneur implanté pour vérifier les piles. Ceci est bien entendu, une mauvaise solution au problème posé. Il est désirable de faire la détermination de la durée restante de vie des piles en observant quelques caractéristiques de l'entraîneur tout en restant implanté. Suette caractéristique de l'entraîneur doit être choisie pour fournir une indication à l'observateur de l'état de la source d'énergie. Une solution à ce problème d'uaure des piles est fournie en utilisant un mode d'essais contrôlé manuellement de l'extérieur.Dans le mode de fonctionnement normal à demande, l'entraîneur fournit une vitesse d'impulsion substantiellement indépendante du niveau de la source d'énergie. L'entraîneur peut aussi perdre la capture pour d'autres raisons. les exigences d'énergie imposées par le coeur à l'entraîneur, pour forcer le coeur à battre, peuvent augmenter dans le temps. Ainsi, si les piles ne sont pas substantiellement vides, l'énergie supplémentaire requise par le coeur, peut par elle-même, empêcher l'entraîneur de provoquer la capture. L'état de la technique ne divulgue pas de moyens facilement disponibles pour faire cette détermination de la marge de capture, un mode d'énergie d'impulsion réduite est prévu par l'invention pour permettre de faire cette détermination. Dans l'état de la technique, il n'y a pas de technique appropriée pour contrôler de l'extérieur un stimulateur d'entraî- neur à demande implantable pour fournir aucune stimulation. Ce mode d'essais non disponible jusqu a ce jour, permettrait au médecin d'investiger le coeur d'un malade sous des conditions non stimulantes, et celui-ci est fourni par l'invention. Pour la plupart des malades ayant un entraîneur cardiaque, cet examen médical est désirable de temps à autre. L'invention comporte un circuit de mode d'essais implanté et contrôlé de l'extérieur qui force l'entraîneur cardiaque à fournir aucune impulsion de stimulation au coeur pendant le mode d'essais. Un mode de réalisation particulier de l'invention comporte un générateur à champ magnétique pulsé à vitesse variable qui contrôle un interrupteur à lame implanté, pour faire contact a une vitesse contr#lée manuellement. L'interrupteur à lame est arrangé par rapport aux autres circuits de l'entraîneur pour provoquer un abattement de coeur naturel réel" devant être détecté après chaque fermeture de l'interrupteur. Les vitesses du générateur sont choisies pour fournir des "battements de coeur réels" à une vitesse suffisamment élevée pour empecher la production d'une impulsion stimulante, même lorsque celle-ci sera demandée. Dans un mode différent, des vitesses mêmes supérieures sont fournies pour forcer l'entraîneur à interpréter cette grande vitesse de fermeture de l'interrupteur à lame comme étant une interférence de bruit. Ceci force la production d'impulsion å une vitesse du mode-interférence et permet une vérification des circuits du mode interférence, sans avoir à utiliser un générateur de radiofréquences. Un avantage de la présente invention est de fournir un dispositif pour permettre au médecin d'examiner le coeur du malade sous des conditions non stimulantes, sans avoir à faire une intervention chirurgicale à cette fin. Par conséquent, un objet de la présente invention est de fournir un meilleur entraîneur cardiaque à demande implantable. Un autre objet de l'invention est de fournir un moyen facilement disponible et une méthode pour empêcher un stimulateur implantable d'un coeur à forcer le coeur de battre afin que le médecin puisse examiner le coeur du malade dans des conditions non stimulantes. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparaîtront de la description qui va suivre de plusieurs exemples de réalisation et en se référant aux dessins annéxés sur lesquels: la Figure 1 est une représentation graphique des caractéristiques de vitesse de l'entraîneur en fonction de la tension décroissante des piles. la Figure 2 est un schéma d'un mode de réalisation illustratif de l'invention. la figure 3 est un autre mode de réalisation de l'appa reil pour vérifier la source d'énergie. La Figure 4 est une représentation fonctionnelle d'un appareil d'inhibition de stimulation par entraîneur cardiaque. La Figure 5 est un mode de réalisation illustratif d'une partie de l'appareil de la figure 4. La Figure 2 représente un mode de réalisation illustratif de la présente invention. Le schéma de la figure 2 doit être regardé conjointement avec la figure 1 du brevet US n0 3.528.428 dont la combinaison fournit un mode de réalisation opérationnel. Les composants suivants de la figure 2 de la présente invention sont identiques aux composants de la figure 1 du brevet susmentionné 3.528.428: transistors T7, T8 et T9, résistances 61, 63 et 59 condensateurs 56, électrodes El et E2, et les conducteurs 9 et 11. L'interconnexion de ces composants de la figure 2 de la présente invention peuvent être équivalents ou égaux aux composants de la figue figure 1 du brevet US NO 3.528.428 mais ont reçu d'autres références numériques. Se référant à la figure 2, l'anode de la diode 102 est branchée à la jonction de la résistance 59 et du condensateur 65. La cathode de la diode 102 est branchée à la jonction des résistances 101 et 103. L'autre extrémité de la résistance 101 est branchée à une extrémité d'un interrupteur à lames magnétiques 100 implanté et commandé de l'extérieur. L'autre extrémité de l'interrupteur à lame 100, l'extrémité fixe, va au conducteur 150. L'autre extrémité de la résistance 103 est branchée à la jonction constituée de la cathode de la diode 104, l'anode de la diode 105, et des résistances 108 et 109. Les diodes 104 et la résistance 108 sont branchées en parallèle. Les diodes 105, 106 et 107 sont en série et branchées parallèles à la résistance 109. La jonction de la résistance 109 et de la cathode de la diode 107 sont branchées à une extrémité de la combinaison parallèles du condensateur 111 et de la résistance 110, l'autre extrémité est branchée au conducteur 9. La jonction des résistances 109 et 110 (jonction J) est branchée à la base du transistor T7. La tension à cette jonction est le niveau de seuil pour le circuit de synchronisation, et sera décrit en détail ci-après. Le conducteur 150 est branché à l'émetteur du transistor T1 de la figure 1 du brevet susmentionné 3.528.428. Le conducteur 140 est branché à la jonction des résistances 33 et 35 du brevet 3.528.428. Le conducteur 130 est branché à la jonction des potentiomètres 35 et 37 du brevet 3.528.428. Le conducteur 120 est branché à la jonction du condensateur 57 et de l'émetteur du transistor T6 du brevet 3.528.428. Dans ce mode de réalisation illustratif de la présente invention, l'interrupteur S de la figure 1 du brevet 3.528.428 est omis (c'est à dire, considétons que l'nterrupteur S soit mantenu ouvert en tout temps). En fonctionnement, considérons d'abord la situation avec l'interrupteur 100 ouvert tel que montré. Le courant de la série de piles circule par la résistance 59 et charge le condensateur 65 qui maintient la tension aussi longtemps que le transistor T9 n'est pas en service. Le courant des piles en série circule aussi à travers la combinaison parallèle de la diode 104 et de la résistance 108, les courants individuels de cette branche parallèle se combinent pour circuler presque exclusivement par la résistance 109. Les diodes 105, 106 et 107 bien qu'en parallèle avec la résistance 109 conduisent un courant négligeable dans cette situation ~statique". Les valeurs des résistances 108, 109 et 110 qui forment un diviseur de tension, sont choisies pour garder une tension aux diodes 105, 106 et 107 en dessous de leur chute de tension en avant combinée.Cette tension est suffisammant basse pour empêcher les diodes de conduite d'une façon signifiante dans la direction en avant. Les diodes 105, 106 et 107 conduisent seulement un courant signifiant pendant l'excitation initiale du circuit lorsque les piles sont d'abord branchées. Les diodes sont utilisées pour neutraliser les transitoires nuisibles pendant l'excitation. Cependant, après qu'une situation d'état stable est établie, ces diodes sont fonctionnellement hors du circuit. Elles peuvent être ignorées sans sacrifier la compréhension du fonctionnement de la présente invention. Avec l'interrupteur 100 ouvert, tel que montré, le mode a demande normal de fonctionnement est permis. Si le coeur demande une impulsion de stimulation, les transistors T7 et T8 permettent au transistor T9 d'être conducteur, permettant au condensateur 65 de se décharger par les électrodes El et E2 et par le coeur (non montré). Pour provoquer cette stimulation, la tension à l'émetteur du transistor T7 doit excéder la tension à sa base. Ceci est décrit en détail dans le brevet susmentionné US NO 3.528.428. Le condensateur 111 est un composant qui n'est pas dans le brevet US NO 3.528.428. Il fournit une fonction non décrite jusqu'ici.Lorsque T8 est conducteur, une partie du courant pour le collecteur du transistor T8 provient du condensateur chargé 111. Après que T8 arrête d'être conducteur, le condensateur 111 se recharge à son état initial par les résistances 108 et 109. Le condensateur 111 est choisi de façon à ce qu'il ne se recharge pas à son état précédent de tension statique en un temps égal ou inférieur au temps entre les impulsions d'un battement ordinaire du coeur. Ainsi, lorsqu'une deuxième impulsion stimulante est demandée après une première impulsion de stimulation, le condensateur 111 ne s'est pas encore chargé à son état statique précédent. Donc, la tension à la jonction J est légèrement inférieure à ce qu'elle était précédemment. Le seuil J est surmonté par la tension à l'émetteur du transistor T7 plutôt que dans le cas de la première impulsion stimulante; La tension au condensateur 111 se charge et se décharge de cette façon et s'ondule ainsi pendant que les impulsions successives de stimulation sont produites. Les impulsions successives de stimulation sont séparées l'une de l'autre par des intervalles de temps respectifs qui sont inférieurs à l'intervalle de temps entre le dernier battement naturel du coeur et la première impulsion de stimulation. Ceci est connu dans l'art par hystérésie de vitesse et ne fait pas partie de l'invention. En gardant à l'esprit que l'interrupteur 100 est ouvert, considérons la fonction de la diode 104. La diode 104 est une diode de compensation qui compense la chute de tension non linéaire base-émetteur du transistor T7. Lorsque les piles sont entièrement chargées et fonctionnent, les valeurs des composants pour les résistances 108, 109 et 110 sont choisies de façon que le courant pris de ces piles soit partagé par la résistance 108 et la diode 104. Le courant de la diode pourrait être environ 0,5 microampères, il y a suffisamment de courant à la diode 104 pour fournir une compensation pour la jonction base-émetteur du transistor T7 lorsque les piles commencent à diminuer en tension. (La jonction base-émetteur est essentiellement aussi une diode). Par exemple, considérons le cas où une des piles B1 à B5 fait défaut. Le courant à travers la diode 104 diminue un peu selon les contraintes imposées par l'action du diviseur de tension sur la résistance 108 en combinaison avec les résistances 109 et 110. (Notons que les diodes 105, 106 et 107 sont fonc tionnellement hors du circuit). La réduction en tension est ressentie par le condensateur de synchronisation 57 qui se charge vers une tension plus faible, et elle est aussi ressentie à la jonction J. C'est l'effet de compensation de la diode 104 qui permet à la jonction J de diminuer en tension de façon (par rapport a une réduction de la vitesse de chargement du condensateur 57) à maintenir la vitesse demandée approximativement constante.Ainsi, une réduction de la tension d'alimentation ne changera pas substantiellement la vitesse de stimulation de l'entraîneur cardiaque. Ceci est représenté sur la figure 1. La vitesse du mode à demande est montrée comme étant approximativement droite d'un maximum de tension des piles a environ 4 volts. Dans un cas partiuulier, ceci correspond à une panne de deux cellules. Au contraire, si la diode 104 n'existait pas (si elle était ouverte) la jonction J diminuerait proportionnellement à la réduction de la tension d'alimentation d'une faÇon linéaire à cause de l'action purement résistante du diviseur de tension. Mais la chute de tension baseémetteur du transistor T7 est une quantité relativement fixe qui est ajoutée à la tension qui décroit linéairement au seuil J pour arriver à la tension à laquelle le condensateur 57 doit se charger avant de produire une impulsion stimulante au coeur.Ainsi, si la diode 104 était ouverte ou omise, la caractéristique de la vitesse en fonction de la tension des piles de la figure 1 ne serait pas relativement droite. Dans un but de comparaison, considérons un premier mode d'aimant ou un premier mode d'essais. L'interrupteur 100 est un interrupteur à lames fonctionnant magnétiquement et qui est fermé en réponse aux effets d'un aimant extérieur (non montré). Le courant circule à travers la diode 104, la résistance 103, la résistance 101 et la résistance 19 à la masse. Le courant à travers la diode 104 lorsque l'interrupteur 100 est fermé est environ égal à dix fois le courant à travers la diode 104 lorsque ltinterrptegr 100 est ouvert. D'autres différentielles de courant peuvent être utilisées en plus du facteur d'environ 10. Le courant accru à travers la diode 104 provoque la réduction de la tension au seuil J de la tension totale des piles d'une quantité égale. La réduction de tension à la jonction J explique une partie de l'augmentation de la vitesse de stimulation du coeur de la courbe au mode ) demande à la courbe au mode à aimant représentées sur la Figure 1. (La raison pour l'autre partie de l'augmentation est décrite ci-après). La tension de seuil diminuée à la jonction J permet au condensateur 57 de se charger à ce niveau de seuil réduit plus vite pour fournir la vitesse accrue. Considérons maintenant une panne d'une ou de deux piles avec l'interrupteur 100 restant fermé. La tension totale fournie par les piles est réduite d'environ 20 a 40%. Le courant qui circule à travers la diode 104 décroît mais grâce à la non linéarité de la diode 104, sa chute de tension en avant reste approximativement constante. Ainsi, le chargement de tension au seuil J est une réduction en pourcent plus forte que la réduction en pourcent totale de latension des piles. En d'autres termes, la tension de seuil J décroit proportionnellement plus vite que décroît la tension totale des piles. En même temps, la tension vers laquelle le condensateur 57 se charge décroît linéairement avec la tension totale des piles. Lorsque le condensateur 57 se charge sous ces conditions,T7 est conducteur plutôt.Tel que montré sur la figure 1, la vitesse de stimulation augmente avec une réduction de la tension totale des piles. On peut mesurer la vitesse de stimulation dans le mode à aimant et (des courbes similaires à celles de la figure 1) déterminer l'état d'usure des piles ou si elles ont fait défaut. La fermeture de l'interrupteur 100 permet aussi d'autres fonctionnements. Par exemple, l'entraîneur peut être mis au mode continu d'essais de stimulation.Ceci est réalisé par une coupure du transistor T1 (et ne détecte aucun battement de coeur) à cause d'une tension appliquée à l'émetteur de T1 par la résistance 59, la diode 102 et la résistance 101. Une stimulation continue est nécessaire lorsqu'on examine le niveau d'essais des piles, autrement si le coeur du malade était normalement fonctionnel et si aucune impulsion de stimulation produite par l'entraîneur ne se présente, alors on ne peut pas prendre des mesures. Cependant, la coupure du transistor T1 dans le mode à aimant empêche le transistor T6 d'être conducteur en réponse à un battement du coeur (soit naturel ou stimulé). La chute du collecteur à l'émetteur du transistor T6 est d'environ 0,1 volts La chute double jonction base-émetteur des transistors T7 et T8 est d'environ 0,5 volts. Ainsi, dans le mode avec llnterrupteur 100 fermé, le condensateur 57 se recharge à partir d'une tension plus élevée (0,5 volts contre 0,1 volts). L'effet de ce niveau permet au condensateur 57 de se charger à la tension de déclen chement dans un temps plus court que si l'interrupteur 100 était ouvert. Ceci-:tient compte pour l'autre partie de l'augmentation de vitesse entre la courbe du mode à demande et la courbe du mode a aimant de la figure 1. En plus des deux fonctionnements, la fermeture de l'interrupteur 100 provoque une sortie réduite de l'amplitude de l'impulsion de stimulation. L'interrrupteur 100 a l'effet de créer un diviseur de tension entre la résistance 59, la résistance 101 et la résistance 19. L'effet de ce diviseur de tension est de réduire la valeur de la tension a laquelle se charge le condensateur 65. Ceci fournit une énergie de sortie d'impulsion et de hauteur d'impulsion de sottie réduites. Ce mode d'essais permet de déterminer la capacité de l'entraîneur à fournir une "capture" pour un coeur particulier à une énergie réduite pulsée. D'abord, lorsque les électrodes sont implantées dans le coeur, un ou deux milliampères peuvent normalement être nécessaires- pour permettre la capture pour ce coeur à cet instant.Après une période de temps, les électrodes peuvent se déplacer légèrement et/ou cicatriser les tissus dans le coeur au point de stimulation. Ceci peut avoir pour résultat, qu'une plus grande quantité de courant soit nécessaire pour la capture. Par exemple, si un ou deux milliampères furent nécessaires à la capture, et que 15 milliampères sont fournis initialement, on réalise une marge de sécurité d'environ 7:1. Mais si plus tard 12 milliampères sont nécessaires a la capture, avec 15 milliampères à l'alimentation, la marge de sécn#ité est substantiellement réduite. La caractéristique de réduction de la hauteur d'impulsion de la présente invention permet à un médecin de vérifier la marge de sécurité de l'entraîneur dans sa pratique. Son bureau est un bon endroit pour faire cette vérification;La hauteur d'impulsion réduite d'environ 30% (dans une conception particulière) réduit l'énergie de stimulation vers le coeur. Si cette impulsion de stimulation réduite fait défaut pour faire battre le coeur (pour provoquer la capture) le médecin sait que la marge de sé cnité est très faible et une action médicale appropriée doit être entreprise immédiatement. Bien entendu, l'énergie d'impulsion peut être réduite en diminuant la largeur d'impulsion et par d'autres moyens. La réduction de l'énergie d'impulsion est un critère, et la réduction de l'amplitude de l'impulsion est un moyen pour accomplir ceci. La charge est un autre critère. Par conséquent, la fermeture de l'interrupteur 100 dans ce premier mode à aimant provoque (1) une sortie réduite de l'amplitude de l'impulsion, (2) une augmentation de la vitesse des impulsions de stimulation et une augmentation en fonction de la tension diminuante des piles et (3) l'entraîneur à stimuler continue#Lement. Ces trois fonctions se produisent simultanément. La Figure 3 représente une variante d'un mode de réalisation pour réaliser les fonctions (2) et (3). L'interrupteur à lame 300 a la position NC normalement fermée et la position NO normalement ouverte. Lorsqu'un aimant extérieur (non montré) est mis à proximité de l'interrupteur, le contact est réalisé avec la borne NO. Il faut noter que le critère de stimulation continue est réalisé en appliquant une tension au conducteur 150 lorsqu'on est dans le mode à aimant. L'anode de la diode 303 est branchée à la borne NC, la cathode étant branchée à la jonction de la cathode de la diode 302 et une extrémité de la résistance 304. L'anode de la diode 302 est branchée au conducteur 150 et la cathode de la diode 301. L'anode de la diode 301 est branchée à la borne NO. L'autre extrémité de la résistance 304 est branchée à la jonction J et a une extrémité de la résistance 305. L'autre extrémité de la résistance 305 est branchée à la borne de pile la plus négative, la borne la plus positive étant branchée à l'interrupteur à lame 300. Ce circuit peut remplacer les résistances 108, 109, 110, 101 103 et diodes 104, 102 montrées sur la figure 2. En service, avec l'interrupteur 300 dans la position montrée, la diode 303 compense d'une façon équivalente à la diode 104. Lorsque la tension totale de piles décroît, la courbe de la vitesse reste relativement droite. Mais si l'interrupteur 300 contacte la borne NO, alors la tension à la jonction J décroît en vertu d'une chute accrue à la diode, augmentant ainsi la vitesse de stimulation. Si la tension totale des piles diminue dans ce mode à aimant, la réduction se fait sentir plus forte à la jonc; tion J qu'elle ne se fait sentir~-au condensateur de synchronisation 57. Cette différence est dùe à la chute de tension en avant relativement constante maintenue aux diodes 301 et 302 qui tend à réduire la tension à la jonction J d'une quantité presque égale à la diminution de la tension des piles.Par comparaison, la tension vers laquelle se charge le condensateur 57 est réduite d'une façon semblable à celle réalisée par l'action de résistance du diviseur de tension. Comme avant, l'effet net est pour la vitesse mesurable de stimulation d'augmenter avec une diminution de la tension totale des piles. I1 faut noter que d'autres circuits peuvent être prévus par lesquels la vitesse tend à diminuer plutôt qu'à augmenter avec une diminution de la tension des piles. Par exemple, ceci peut être réalisé en général en interchangeant le rôle des diodes et des résistances de la figure 3 ensemble avec d'autres modifications appropriées Ainsi, lorsque la tension totale des piles diminue, la jonction J ne décroît pas d'une tensinn presque égale mais aura tendance à rester presque constante. Ceci fournira une vitesse de stimulation décroissante avec une tension décroissante des piles. Un changement de vitesse est requis pour déterminer l'usure des piles, la direction du changement ne fournit pas une information supplémentaire et elle n'est pas du tout critique. Se référant à la figure 4, l'entraîneur cardiaque 203 doit comporter tous les circuits divulgués sur la figure 2 (excepte l'interrupteur 100) conjointement à sa connexion opérationnelle a la figure 1 du brevet susmentionné 3.528.428. Tel que montré, l'interrupteur 100 et l'entraîneur 203 sont renfermés dans une capsule appropriée 200 qui est compatible à l'environnement du corps humain. L'entraîneur est montré en connexion opération- nelle avec le coeur 202, toutesles parties étant renfermées dans le corps du malade 201. Un générateur de champ magnétique pulsé à vitesse variable est représenté comme étant extérieur au corps 201. Ceci est représenté comme étant en communication par champ magnétique avec l'interrupteur implanté 100. Dans un mode de réalisation illustratif, ce générateur comporte un électro-aimant branché à une source électrique extérieure par un dispositif de commutation qui peut être contrôlé manuellement pour commuter à une vitesse variable. Typiquement, le dispositif commutateur est un oscillateur a fréquences variables et un interrupteur à transistor contrôlé par l'oscillateur. Ceci est représenté sur la figure 5. Les piles 500 représentent la source de courant électrique. L'inducteur 510 fournit le champ magnétique. La diode 550 fournit un parcours de décharge à l'inducteur 510. Le transistor 520 est un interrupteur contrôlé par l'oscillateur 530 qui est branché à la source de courant 500. Le potentiomètre 540 permet de contrôler manuellement la fréquence d'oscillateur sur une grande étendue. On peut cettainementutiliser d'autres arrangements. En service, lorsque la fréquence de l'oscillateur est réglée pour fournir entre environ 2 à 5 impulsions par seconde, l'interrupteur à lame 100 fonctionne à cette vitesse. Le transistor T1 est ainsi forcé, à changer d'un fonctionnement dynamique pour être coupé permettant à sa tension de collecteur d'approcher la tension des piles à cette vitesse. Cette pulsation est conduite à travers le reste du circuit comme si chaque impulsion était un battement de coeur détecté. Chaque battement de coeur "réel" permet au transistor T6 d'être conducteur pour décharger ainsi le condensateur 57 bien avant qu'il puisse réaliser suffisamment de tension pour permettre la pr#oduction d'une impulsion de stimulation.Ainsi, un mode non stimulateur est fourni pendant lequel un médecin peut faire un examen médicai?du coeur exempt d'une stimulation continue ou sporadique de l'entraîneur. D'autre part, la fréquence de l'oscillateur 530 peut être augmentée à plus de 15 impulsions par seconde et peut simuler une interférence détectée. Dans cette situation, le condensateur 49 ne ce charge pas ou se décharge suffisamment entre chaque impulsion pour rendre le transistor T6 conducteur. Ainsi, la stimulation du coeur est fournie continuellement via un mode interférence, sans avoir à utiliser un générateur RF pour provoquer cette interférence. Un médecin peut désirer que l'entraîneur fonctionne au mode "interférence-continue" pour différentes raisons. L'une d'elles est de forcer l'entraîneur à produire des impulsions de stimulation pour des raisons de mesures, lorsque l'entraîneur est empêché par une action normale du coeur. La vitesse à laquelle l'entraîneur fournira les stimulations dans ce mode est proche de la vitesse demandée préréglée mais non égale à celle-ci Ces deux vitesses diffèrent l'une de l'autre parce que le condensateur 57 se décharge par T7 et T8 (deux transistors saturés) La première décharge fournit une vitesse plus lente. Ainsi, même pour un nouveau malade (se référer à la courbe du mode "interférence-continue" de la figure 1), sans données médicales précédentes, un médecin peut déterminer la vitesse à demande préréglée en provoquant un mode interférence, permettant aux transistors T7 et T8 d'être conducteurs, mesurer la vitesse de stimulation et soustraire un nombre connu de battements par minute de la vitesse de battement mesurée. Ceci fournit au médecin la vitesse à demande pour l'entraîneur implanté. Le médecin peut alors déterminer l'usure des piles implantées en mesurant la vitesse dans le premier mode à aimant. Ceci suppose la connaissance de la vitesse du mode à aimant à l'implantation et cette donnée sera disponible à la profession médicale. Une courbe similaire à celle de la figure 1 mais incluant une information de vitesse et de tension quantitative sera fournie de même que d'autres courbes s'y rapportant. Cet appareil et méthode d'essais fournissent une détermination de la condition des piles implantées sans nécessiter des données médicales substantielles du malade même sous une condition d'inhibition normale. Bien entendu diverses modifications peuvent être apportées par l'homme de l'art aux dippositifs ou procédés qui viennent d'être décrits uniquement à titre d'exemples non limitatifs sans sortir du cadre de l'invention. REVENDICATIONS 1. Entraîneur cardiaque électronique implantable et amélioré pour fournir une stimulation au coeur d'un malade, l'amélioration étant caractérisée en ce qu'elle comporte un moyen de mode d'essais implantable et contrôlé de l'extérieur pour empêcher cette stimulation de se produire pendant des intervalles de temps contrôlables; 2. Entraîneur cardiaque selon la revendication 1, caractérisé en ce que l'entraîneur est un entraîneur à demande et dans lequel le moyen de mode d'essais comporte des premiers moyens pour fournir des battements naturels réels du coeur à une vitesse choisie pour empêcher de demander une stimulation par le coeur. 3. Entraîneur cardiaque selon la revendication 2, caractérisé en ce que les premiers moyens incluent un générateur de champ magnétique pulsé à vitesse variable et extérieur, et un interrupteur a lame magnétique implantable branché opérationnellement à ce générateur. 4. Entraîneur cardiaque électronique implantable et amélioré qui contient une source d'énergie implantée et un circuit électromagnétique d'interférence de rejet, l'entraîneur fournissant normalement une stimulation au coeur du malade à demande, l'amélioration étant caractérisée en ce qu'elle comporte un moyen de mode d'essais implantable et contrôlé de l'extérieur pour forcer l'entraîneur à fournir une stimulation au coeur, en réponse à la mise en action du circuit d'interférence de rejet, un moyen pour mesurer la vitesse de cette inferférence simulée et pour déterminer une vitesse de demande de celle-ci et un moyen utilisant au moins cette vitesse de demande pour déterminer la condition de fonctionnement de cette source d'énergie. 5. Méthode pour faire--fln examen médical d'un malade qui a un entraîneur cardiaque implanté pour la stimulation de son coeur, l'examen étant fait sous des conditions non stimulantes, caractérisée en ce qu'elle consiste à: a) empêcher de l'extérieur l'entraîneur implanté, de fournir une stimulation au coeur, et (b) à exécuter cet examen médical. 6. Méthode selon la revendication 5, caractérisée en ce que l'entraîneur est un entraîneur cardiaque à demande comprenant un générateur d'impulsion, l'empêchement de la stimulation comprenant en outre à: (c) fournit des battements de coeur réels électroniquement et contrôlés de l'extérieur à une vitesse choisie; (d) détecter automatiquement les battements naturels et réels du coeur, et (e) empêcher le générateur d'impulsion de produire des impulsions stimulantes a une vitesse inférieure à celle choisie.