Brevet FR2130295A1 — publié le 19721103

Au cours de ces dernières décades, les troubles coronaires sont venus occuper le premier rang parmi les causes de décès dans les pays du monde civilisé. Aux Ftats-Unis d'Amérique par exemple, cette maladie est responsable de plus d'un demi million de morts chaque année. Et parmi ce nombre, plus de la moitié survient brusquement, en dehors de lthôpital et donc avant que le patient soit en mesure de recevoir l'aide médicale nécessaire. Bien que la cause précise de la mort soudaine dans le cas des troubles coronaires n1 ait pas été encore parfaitement identifiée, les informations disponibles permettent au monde médical d'attribuer dans la majorité des cas la cause du décès à de graves perturbations de l'activité électrique du coeur dont le point culminant est la fibrillation ventriculaire. Un autre problème irritant mais apparenté est l'incapacité dans laquelle se trouvent actuellement les médecins de traiter efficacement les arythmies létha- les ou non en dehors de lthôpital. A l'intérieur de lthôpital, toutefois, des expériences ont démontré clairement que la fibrillation ventriculaire et son précurseur fréquent, la tachycardie ventriculaire, sont des phénomènes réversibles lorsqu lune défibrillation rapide du coeur est obtenue. Dans ces conditions, le fonctionnement cardiaque peut être fréquemment rétabli à l'état normal sans que le patient ait à souffrir d'incapacité résiduelle.Malheureusement toutefois, l'état de la technique fait dépendre la défibrillation dans une grande mesure d'un environnement médical hautement spécialisé, ce qui limite ce traitement aux hôpitaux modernes équipés. Incontestablement, le besoin se fait sentir d'un défibrillateur qui pourrait être porté par les gens sujets à l'une des--r,ombreuses arythmies décrites ci-dessus. Ainsi, pour certains patients souffrant de troubles coronaires, une issue fatale due à la tachycardie ventriculaire ou à la fibrillation ventriculaire Dourrait être évitée, même en l'absence d'aide médicale immédiate. Le premier stade consiste naturellement à détecter les sujets aux troubles cardiaques menant à une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire. Bien qu'il ne soit pas possible de prévoir avec une exactitude infaillible le patient souffrant de troubles coronaires qui sera la victime d'une mort brutale, plusieurs groupes de patients courant un risque élevé peuvent être déterminés. Par exemple, les patients ayant souffert dtun infarctus du myocarde, même s'ils continuent à vivre en bonne santé, courent un risque important de mort subite, risque qui est plusieurs fois supérieur à celui couru par la population générale. De plus, si les patients ayant souffert d'un infarctus du myocarde présentent en outre un historique important d'arythmies ventriculaires sérieuses et (ou) d'arrêts cardiaques ou si une irritabilité persistante du myocarde est mise en évidence, on peut supposer logiquement que le risque de décès subit est augmenté notablement.Les patients de ce type tireront un grand bénéfice d'un défibrillateur automatique, de secours ou à la demande. Par ailleurs, un tel défibrillateur constituerait un atout pour les patients hospitalisés ayant souffert d'un infarctus du myocarde dans l'unité de soin des troubles coronaires et pour ceux ayant quitté l'unité de soin bien équipée. Dans ces conditions, le défibrillateur pourrait être utilisé temporairement pendant le reste du séjour à lthôpital ou le défibrillateur automatique pourrait être implanté de façon permanente afin d'8tre utilisé à la fois pendant le séjour à l'hôpital et après. Une autre catégorie de malades nécessitant particulièrement un défibrillateur automatique est celle des patients n'ayant pas présenté antérieurement d'infarctus du myocarde mais qui présentent des symptômes graves de troublescoronaires,comme par exemple des arythmies ventriculaires rés-istant au traitement médical ou angine de poitrine. A la suite de la brève description ci-dessus, il y a peu de doute que les applications possibles d'un défibrillateur automatique sont nombreuses. De tels défibrillateurs automatiques de secours ont été mis au point par Medtronic, Inc. et sont décrits dans les demandes de brevets EUA n 9934 et 9935 du 9.2 1970 Les défibrillateurs automatiques de secours décrits dans les demandes de brevet précitées utilisent une sonde supportant une électrode qui est positionnée dans le ventricule droit du coeur. Une seconde électrode, séparée et isolée de la sonde, est constituée par une plaque placée sur la surface externe de la poitrine, ou suturée sous la peau de la paroi thoracique antérieure ou appliquée directement au myocarde ventriculaire. Il en résulte que ces dispositifs nécessitent une opération chirurgicale et peuvent finalement, suivant la position de la seconde électrode, constituer un dispositif implanté partiellement.En outre, ces dispositifs nécessitent un condensateur de dimension et de capacité suffisantes pour emmagasiner une charge de 2500 V, ce qui est la tension nécessaire pour produire la défibrillation avec ces dispositifs. Il est donc clair qu'un dispositif de défibrillation de secours automatique ou même déclenché manuellement nécessitant une énergie beaucoup plus faible, de dimension plus petite et plus compact et pouvant être totalement implanté sur le patient serait extrêmement intéressant et représenterait un perfectionnement important. La présente invention est relative à un cardiorégulateur qui est un dispositif électronique qui, après avoir détecté l'une des arythmies léthales ou non indiquées ci-dessus, règle automatiquement le fonctionnement cardiaque de celui qui le porte.# Par l'expression "cardiorégulation" on entend un procédé de correction d'un certain nombre d'arythmies cardiaques, léthales et non léthales. Ces arythmies cardiaques comprennent la tachycardie auriculaire, le flutter auriculaire, la fibrillation auriculaire, les troubles du rythme de conduction de la jonction auriculo-ventriculaire, la tachycardie ventriculaire, le flutter ventriculaire et la fibrillation ventriculaire et tout autre état arythmique appa renté non stimulé qui peut être corrigé par application de chocs électriques au coeur du malade.Naturellement, la défibrillation" nitre dans le cadre de la "cardiorégulation" entant que procédé d'application de chocs électriques au coeur afin de défibriller une oreillette ou un ventricule en fibrillation. Le dispositif de l'invention peut être installé sur des patients particulièrement sujets aux tachycardie ventriculaires et (ou) aux fibrillations ventriculaires ou à d'autres types de tachyarythmies qui peuvent être corrigées par cardiorégulation, de façon permanente ou momentanée. Rt, lu fait de sa dimension réduite et de sa forme compacte, le dispositif avec ses deux électrodes p--;;t être implanté complètement sous la peau du patient ou, selon une variante, etre porté extérieurement à ltexception de la sonde supportant les deux électrodes. Plus précisément, l'invention concerne un dispositif permettant de détecter de façon sire les différences existant entre un coeur fonctionnant convenablement et un coeur ayant engendré soudainement une arythmie pouvant être corrigée par cardiorégulation, et qui applique ensuite un choc correcteur au coeur arythmique. Le dispositif est destiné à continuer à fournir des chocs intermittents si le coeur ne revient pas à son état normal et i ] présente la possibilité de reprendre la surveillance du coeur afin d'assurer que de nouveaux chocs ne sont pas appliqués après une cardiorégulation réussie. Le défibrillateur de l'invention comporte comme élément de base un condensateur capable d'emmagasiner une quantité d'énergie électrique suffisante pour dépolariser le coeur humain. Lorsque ce condensateur se décharge, un choc est appliqué au coeur par l'intermédiaire de deux électrodes de stimulation. Une sonde supporte les deux électrodes, l'ensemble entier constituant un cathéter intravasculaire unique. Une électrode fournit la pointe distale du cathéter intracardiaque et est positionnée dans le #r'ricule droit, tandis que la seconde électrode de stimulation est située à une certaine distance de la première et forme la partie proximale du cathéter et est positionnée soit dans le coeur, soit dans le système veineux extérieur au coeur. Le condensateur est associé à un circuit de détection connecté à l'extrémité proximale du cathéter intracardiaque et est destiné à répondre à un signal enrebistré à 1 'extrémité distale du cathéter. Le signal détecté par le cathéter doit naturellement être lié à une certaine caractéristique distinctive de la tachycar- die ventriculaire ou de la fibrillation ventriculaire ; et, dans un mode de réalisation parti ciii ier de l'invention, la pression dans le ventricule droit est détectée. Lorsque cette pression tombe en dessous d'une valeur donnée, de l'ordre de 5 à 15 mm de Hg, le coeur fonctionne mal et le condensateur se décha-rge. Il est prévu entre le circuit de détection et le condensateur des moyens pour retarder la répétition des décharges de dépolarisation pendant une durée prédeterminée (de l'ordre de 10 à 30 secondes). Ce retard est indispensable pour donner au coeur la possibilité de revenir naturellement à un rythme normal et afin d'assurer également que les conditions anormales sont effectivement critiques Ce n'est qu'en l'absence de retour à l'état normal qu un choc est appliqué au coeur. Dans un mode de réalisation particulier de l'invention, le retard est obtenu au moyen d'un générateur de dents de scie, d'un relais et du temps de charge du condensateur d'emmagasinage. Un aspect de l'invention consiste donc à fournir un dispositif cardiorégulateur de secours manuel ou automatique comportant un cathéter intravasculaire unique. Une autre caractéristique de l'invention est un dispositif cardiorégulateur de secours,çranuel ou automatique, capable de défibriller un coeur fonctionnant mal de façon extrêmement rapide et avec des niveaux d'énergie extrêmement faibles. Ce dispositifs est extrèmement compact et comprend un ensemble d'électrodes qui peut être totalement implanté dans le corps d'un patient. Le dispositif reste inerte lorsque le coeur fonctionne normalement mais applique un choc au coeur lorsque ce fonctionnement devient anormal. Si le dispositif est automatique, il détecte de façon sure la différence existant entre un coeur fonctionnant normalement et un coeur fonctionnant soudainement mal et il fournit alors automatiquement un choc de défibrillation.De plus, le dispositif est capable de fournir des chocs multiples si le fonctionnement normal du coeur n'est pas rétabli par le choc initial et il reprend automatiquement la surveillance du fonctionnement cardiaque, en em pechant ltapplication de nouveaux chocs après une défibrillation réussie. Une autre caractéristique de l'invention est que le dispositif peut détecter des anomalies de fonctionnement nécessitant une défibrillation ou une stimulation. D'autres caractéristiques et avantages de l'invention apparattront au cours de la description suivante, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en référence aux dessins annexés, dans lesquels la Fig.1 est une vue latérale de la sonde de détection et des électrodes combinées formant un ensemble de cathéter intravasculaire unique faisant partie de l'invention ; la Fig.2 indique la position du cathéter dans le coeur la Fig.3 représente une courbe de pression du ventricule droit dtun coeur fonctionnant normalement la Fig.4 est un schéma électrique d'un mode de réalisation de circuit électronique pouvant être employé dans le défibrillateur de secours de l'invention la Fig.5 est un graphique de la tension en fonction du temps montrant le fonctionnement du générateur de dents de scie faisant partie de l'invention. On décrit maintenant le mode de réalisation préféré de l'invention. L'invention sera décrite en relation avec la défibrillation ventriculaire. Il est entendu toutefois que l'invention peut être utilisée pour assurer des cardiorégula tions pour d'autres types d'arythmie, comme ceux décrits ci-dessus. La Fig.1 représente un ensemble de cathéter 10 intravasculaire unique qui comporte une pointe de stimulation représentée d'une manière générale en 11, une électrode distale 12 et une électrode proximale 13. Par l'expression "cathéter't, on entend un conducteur intravasculaire ou intraveineux avec ou sans passage. La liaison électrique s'effectue au moyen d'un fil 14 bobiné hélicoidalement qui est moulé complètement dans un bottier 15 en caoutchouc aux silicones et de forme pratiquement cylindrique pour protéger l'ensemble 10 de l'environnement corrosif régnant à l'intérieur du système vasculaire de l'homme en le raccordant de façon étanche, afin qu'il soit inerte par rapport aux fluides du. corps, à un capuchon 16 conducteur et creux fixé à l'extrémité distale du cathéter 10.Le capuchon 16 sert d'électrode ou de pointe de stimulation si on désire employer le cathéter comme dispositif de stimulation. On emploie un ressort hélicoldal, de sorte qu'un stylet peut être introduit dans le cathéter afin de faciliter sa mise en place à la position appropriée. Le capuchon 16 peut être par exemple en irridium et platine massif. L'électrode distale 12 comprend plusieurs bagues métalliques 17 conductrices et espacées qui, dans le présent mode de réalisation, sont au nombre de trois. Les bagues métalliques 17 peuvent être par exemple en irridium et platine massif et s'a.iuster sur le bottier 15 afin d'éviter leur déplacement latéral. Un espace 18 est laissé entre chaque bague 17 afin de conférer à l'électrode la souplesse nécessaire pour qu'elle puisse être positionnée dans le système vasculaire sans contrainte ni tension excessive. Plusieurs bagues sont prévues pour ltélectrode 12 afin d'établir un contact de surface suffisant avec les tissus cardiaques lorsqutelle est implantée, en vue d'obtenir un bon contact électrique. Chacune des bagues 17 est connectée aux autres en série par un fil 19 à faible impédance. Le fil 19 peut être par exemple un fil de clinquant en platine ou Le fil doit être suffisamment conducteur pour transporter convenablement les niveaux de tension utilisés pour la défibrillation. L'électrode proximale 13 comprend plusieurs bagues métalliques 20 conductrices et espacées qui, dans le mode de réalisation représenté, sont au nombre de quatre. Les bagues métalliques 20 peuvent être, par exemple, en irridium au platine massif et stajuster sur le bottier 15 moulé en caoutchouc aux silicones. Un espace 21 est laissé entre chaque bague 20 afin de laisser à l'électrode une souplesse suffisante pour pouvoir être positionnée dans le système vasculaire sans tension ni contrainte excessive. Plusieurs bagues sont prévues pour 13 afin dtétablir un contact de surface suffisant avec les tissus cardiaques lorsqu'elle est implantée en vue d'obtenir un bon contact électrique. Chacune des bagues 20 est connectée aux autres en série nar un fil 22 à faible impédance.Le fil 22 peut être par exemple un fil entouré d'un clinquant de platine ou un fil entouré de trois éléments de clinquant de cuivre. Le fil doit être suffisamment conducteur pour transporter convenablement les niveaux de tdnsiun utilises pour~ la défibrillation. Le bottier 15 renferme de façon étanche les fils 14, 19 et 22 afin de les rendre inertes par rapport aux fluides du corps ainsi qu'isolants éieotriquement les uns par rapport aux autres. Bien que dans le mode de réalisation représenté, l'électrode distale 12 comporte trois bagues conductrices 17 et l'électrode proximale 13 quatre bagues conductrices 20, le nombre de bagues de chaque électrode peut être modifié. La longueur également de chacune des bagues 17 et 20 ainsi que les intervalles 18 et 21 qui les séparent respectivement peuvent varier. Le fait important est que le cathéter 10 soit suffisamment souple pour Atre positionné facilement dans le système vasculaire et pour que, simultanément, il existe une zone suffisante à la surface de chacune des électrodes pour établir un bon contact électrique avec le coeur lorsque le cathéter 10 est positionné convenablement pour conduire des tensions suffisantes pour défibriller le coeur lorsque le dispositif fonctionne. Dans le mode de réalisation particulier représenté, les bagues 17 et 20 ont chacune une longueur de 6,35 mm et les distances 18 et 21 sont toutes les deux égales à 9,525 mm. La longueur totale du cathéter 10 peut être par exemple d'environ 60 à 70 cm. Une autre dimension importante est la distance entre électrodes d, représentée à la Fig.1 entre la bague 17 de l'électrode distale la plus éloignée du capuchon 16 et la bague 20 la plus proche de Itélectrode proximale. Naturellement, la distance requise diffère légèrement avec les patients. Toutefois, une bonne moyenne est comprise entre 101,6 mm et 114,3 mm pour la distance entre électrodes d. Une sonde peut être supportée par le cathéter 10 s'il est utilisé avec le cardiorégulateur automatique. La sonde comprend un corps principal 24 et une ampoule 26 sensible à la pression. Les connexions électriques de l'ampoule 26 sont établies au niveau de la botte de raccordement 28. Le corps principal 24 de la sonde présente la forme d'un ruban plat et le corps de l'ampoule 26 est sphérique. La Fig.2 représente une position possible du cathéter 10 à l'intérieur du coeur afin d'assurer une défibrillation ventriculaire. La cathéter 10 est introduit par une veine périphérique, comme par exemple la veine jugulaire droite, par une opération chirurgicale tout à fait similaire à celle mise en jeu par l'implantation d'un cathéter de stimulation. On a constaté qu'une position très efficace était celle où ltélectrode distale 12 est logée dans le sommet du ventricule droit et l'électrode proximale 13 est située immédiatement au-dessus de l'oreillette droite ou juste à l'extérieur de la silhouette cardiaque dans le système de la veine cave.Dans cette position, la bague 17 de l'électrode dista le qui est la plus éloignée du capuchon 16 ne doit pas être trop près de la valve tricuspide et la distance entre électrodes appropriées, d, doit être calculée pour que ltélectrode proximale 13 se trouve juste à ltextérieur de la silhouette cardiaque. Lorsque le cathéter 10 est introduit à la position appropriée, comme représenté à la Fig.2, le capuchon 16 de la sonde 11 et l'électrode 12 sont indépendants ltun le l'autre. A ce moment, les signaux de stimulation classiques peuvent être appliqués entre le capuchon 16 et l'électrode 12 en appliquant les signaux de stimulation appropriés au ressort hélicoidal 14 et au fil 19 respectivement. Comme le coeur ne répond favorablement aux signaux de stimulation que si le capuchon 16 de la sonde Il est positionné convenablement, ce procédé convient pour vérifier la position du cathéter 10. Naturellement, on peut reconnattre ltempla- cement approprié par d'autres procédés, comme par exemple par fluoroscopie ou par des enregistrements de la pression. Une fois que le bon positionnement du cathéter 10 a été déterminé, on le fixe en place et on débranche les circuits électroniques de stimulation. On connecte ensuite le circuit électronique associé au défibrillateur de secours de l'invention aux électrodes 12 et 13 au moyen des fils 19 et 22 respectivement. La Fig.3 représente la courbe de la pression dans le ventricule droit pour un coeur fonctionnant normalement. Les impulsions 30 et 32 sont représentées mais, comme il est bien connu, ces impulsions se répètent à la fréquence d'environ 6o à 70 par minute pour un coeur fonctionnant normalement. La Fig.2 montre clairement que chaque impulsion présente une crête et que ces crêtes dépassent une pression prédéterminée indiquée par la droite en pointillé 38. Cette droite en pointillé correspond au seuil entre un coeur en bondie santé et un coeur nécessitant une défibrillation.Lorsque la hauteur des crêtes 34 et 36 tombe en dessous de la pression indiquée par la droite 38, le mauvais fonctionnement est détecté par la sonde 10 qui, comme décrit immédiatement ci-après, déclenche la défibrillation cardiaque. On décrit maintenant en se référant à la Fig.4 un mode de réalisation d'un circuit électronique qui peut être utilisé avec le défibrillateur de secours de l'invention. Le circuit électronique de la Fig.4 peut être décomposé commodément en plusieurs parties constitutives. La première partie est un transducteur de pression, représenté en 40, qui est associé directement à la sonde de détection de pression. L'étage suivant du circuit électronique est un amplificateur, représenté en 42, qui est destiné à amplifier les signaux reçus du transducteur 40. Le signal amplifié provenant de l'amplificateur 42 est transmis ensuite à un générateur de signaux en dents de scie, représenté en 44, qui applique à son tour son signal de sortie à la base d'un transistor associé à l'étage de relais représenté en 46.Le relais 46 est normalement à l'état ouvert mais, lorsqu'il est fer mé, un signal à courant continu est appliqué à un étage convertisseur courant continu-courant continu 48. Le convertisseur 48 porte la tension d'entrée d'en- viron 15 V à la valeur nécessaire à la défibrillation. Le signal de tension continue provenant du convertisseur 48 est ensuite appliqué à un condensateur d'em- magasinage 70 qui est associé à un circuit de déclenchement, la combinaison entière est représentée en 50.Lorsque le circuit 50 permet au condensateur 70 de se décharger, le signal de tension de défibrillation nécessaire est appliqué aux électrodes 12 et 13 représentées à la Fig.1. En conséquence, lorsque la sonde 11 détecte un mauvais fonctionnement cardiaque,le condensateur, après une durée prédéterminée, envoie au coeur un choc électrique de tension de défibrillation appropriée. En se référant de nouveau à la Fig.4, mais plus en détail, le circuit associé à ltinvention fonctionne de la manière suivante. Le transducteur de pression 40 prend la forme d'un pont résistif dont une résistance est définie par le détecteur de pression 14 situé à la pointe de la sonde 10. Les autres branches du pont sont définies par des résistances logées dans la boite de raccordement 16 représentée à la Fig.1 Le transducteur de pression 40 est conçu de manière telle que la pression HetnetZe par l'élément 14 est convertie en un signal électrique dont l'amplitude est directement proportionnelle à la pression détectée par l'élément 14.La sortie du transducteur de pression est appliquée à un amplificateur classique 42 qui amplifie les impulsions reçues et applique ces impulsions amplifiées au générateur de signaux en dents de scie 44. Il est prévu un potentiomètre d'équilibrage 52 pour adapter les entrées à l'amplificateur associé. On décrit maintenant le fonctionnement du générateur de signaux en dents de scie 44 en se référant aux Fig.3 à 5. Le générateur 44, s'il n'est pas affecté par 1ltenvironnement externe, présente une courbe de sortie analogue à celle re- présentée en 54 à la Fig.5. Toutefois, si un signal est appliqué au générateur, par le conducteur 56, et si ce signal présente au moins une amplitude prédéterminée,la tension de sortie du générateur tombera alors immédiatement à zéro et recommencera à crotte. Par conséquent, si le générateur de signaux en dents de scie reçoit des impulsions répétitives ayant au moins Ime tension prédéterminée, sa sortie sera similaire à celle représentée à la Fig.5. Si les fonctions cardiaques détectées par l'ampoule 28 et appliquées au circuit 40 sont normales, c1est-à-dire suivent la courbe représentée à la Fig.3, le signal amplifié correspondant à une impulsion de pression ventriculaire fait tomber à zéro la sortie du générateur 44. Le signal de seuil atteignant le générateur par le conducteur 56 peut être réglé en ajustant le facteur d'amplification de ltamplificateur de signaux 42. Ce seuil se règle de façon que le générateur 44 n'excite le relais 64 qu'après six secondes environ de mauvais fonctionnement du coeur.Si ensuite, la pression ventriculaire tombe à une valeur inférieure à celle indiquée par la droite en pointillé 38 et reste à cette valeur pendant l'intervalle de temps prédéterminé, la tension amplifiée atteignant le générateur 44 par l'intermédiaire du conducteur 56 sera insuffisante pour faire tomber à zéro la sortie du générateur, La sortie du générateur suivra la courbe représentée en 54 à la Fig.5. Le potentiomètre d'équilibrage 60 est prévu pour adapter les entrées à l'amplificateur associé. La sortie du générateur de signaux en dents de scie 44 est appliquée au circuit de relais 46. Les contacts du relais représentés d'une manière générale en 64 sont mis initialement à l'état ouvert, ce qui isole la source de 15 V du convertisseur courant continu-courant continu 48. Par ailleurs, le relais 46 est réglé de manière à ne se fermer qu après que le courant passant dans la bobine 66 a atteint une valeur prédéterminée. En se référant à la Fig.4, la tension de sortie du générateur 44 doit être au niveau 68 avant que le courant circulant dans la bobine 66 soit suffisant pour commuter le relais 64 à l'état fermé. Lorsque le relais 64 se ferme, la source de 15 V est connectée directement au convertisseur 48. D'après les Fig.3 à 5, il est clair que six secondes environ doivent s'écouler, le coeur fonctionnant mal en permanence, avant que le relais 64 commute de son état ouvert à son état fermé. Ceci apparat clairement lorsqu'on considère qu'une "dent" de la courbe 58 correspond à une crête de la réponse de l'électrocardiogramme du ventricule droit et, comme noté ci-dessus, les crêtes de la courbe de pression se répètent à une fréquence d'environ 60 70 par minute. Par conséquent, le niveau du courant de l'électrocardiogramme doit être inférieur au seuil pendant environ six secondes avant que la tension d'entrée sot appliquée au convertisseur 48.Si le coeur revient à son fonctionnement normal l un moment quelconque de la période de six secondes, la réponse du gene- rateur tombe à zéro et le cycle de six secondes doit recommencer. Le relais 64 étant fermé et un signal continu de-15 V étant appliqué au convertisseur 48, une sortie de tension suffisante pour produire la défibrillation apparat sur les bornes de sortie du convertisseur 48. Cette tension est appliquée directement au condensateur d'emmagasinage 70. Simultanément, ce signal de tension est appliqué à une chatne de résistances et enfin à la base du transistor 72 par l'intermédiaire d'un tube au néon 74. Un redresseur commandé au silicium est amorcé lorsque le transistor 72 devient conducteur. Le fonctionnement du circuit d'amorçage 50 est le suivant : le signal de tension provenant du convertisseur 48 est appliqué au condensateur 70. Lorsque le condensateur 70 est entièrement chargé, le transistor 72 devient conducteur du fait du tube au néon 74 qui est maintenant conducteur. Les channes de résistances et le tube 74 sont interconnectés d'une manière telle que, lorsque la tension aux bornes du condensateur 70 devient égale à la totalité de la tension fournie par le convertisseur 48, le tube 74 devient alors conducteur. Lorsque le tube 74 conduit, il en est de même du transistor 72 et donc du redresseur commandé au silicium 76. Ensuite, la totalité de la tension de défibrillation passe dans les électrodes 12 et 13, ce qui applique au coeur un choc de tension suffisante pour provoquer la défibrillation. Comme noté ci-dessus, il est important qu'une certaine durée s'écoule entre la détection d'un mauvais fonctionnement du coeur et la fourniture d'un choc de défibrillation au coeur. Comme noté ci-dessus également, six secondes environ de retard apparaissent entre la première détection d'un mauvais fonctionnement et la fermeture du relais 64. Il apparat un retard supplémentaire, de l'ordre de quelques secondes, qui est introduit par le temps de charge du condensateur 70. Autrement dit, lorsque le relais 64 se ferme, six secondes après le mauvais fonctionnement initial, le condensateur commence à se charger. Par conséquent, il s'écoule certainement moins de vingt secondes entre la détection initiale du mauvais fonctionnement cardiaque et la décharge du condensateur dans le coeur.Naturellement, en faisant varier le temps de montée du générateur de signaux en dents de scie et le temps de charge du condensateur, les vingt secondes peuvent être réduites ou augmentées si on le désire. Et, comme mentionné ci-dessus, si à un moment quelconque de la période de retard le coeur revient à ltétat normal, la période de retard recommence automatiquement. Dans les expériences récentes effectuées avec les chiens chez lesquels une fibrillation a été induite chimiquement ou au moyen d'un signal de courant alternatif, la défibrillation a été obtenue avec succès en moins de trois (3) watt-secondes à des tensions aussi faibles que quelques centaines de volts. Toutefois, il est possible d'obtenir de bons résultats avec des tensions plus faibles en choisissant convenablement les paramètres du dispositif. Bien entendu, l'inventionn'est nullement limitée au mode de réalisation décrit et représenté qui n'a été donné qu a titre d'exemple. Il est clair que, bien que dans le mode de réalisation particulier de l'invention, la pression dans le ventricule droit est détectée comme représentant un mauvais fonctionnement cardiaque, d'autres moyens de détection peuvent être utilisés. De plus, un redresseur commandé au silicium unique est utilisé comme dispositif de déclenchement. Il est possible de remplacer ce dispositif par une série de redresseurs commandés au silicium ou, selon une variante, par un relais à vide. Bien que la description ci-dessus indique un condensateur dtemmagasinage unique, on peut employer une série de condensateurs. - REVWDICATIONS.- 1 - Dispositif cardiorégulateur destiné à corriger le mauvais fonctionnement du coeur, caractérisé en ce qutil comprend un dispositif d'emmagasinage d'énergie électrique, un ensemble d'électrodes combinées en un cathéter intravasculaire unique afin de connecter le dispositif d'emmagasinage directement au coeur, lten- semble d'électrodes ayant une surface suffisante destinée à venir en contact avec les tissus cardiaques pour permettre la cardiorégulation, et un dispositif pour commuter le dispositif d'emmagasinage à l'état de décharge, de sorte que l'éner- gie emmagasinée peut être appliquée directement au coeur au moyen des électrodes pour corriger le mauvais fonctionnement cardiaque. 2 - Dispositif suivant la revendication 1, caractérisé en ce que l'ensemble d'électrodes comprend au moins deux électrodes dont l'une est destinée à être positionnée dans le coeur et l'autre à ltextérieur du coeur. 3 - Dispositif suivant la revendication 1, caractérisé en ce qu'il comprend un circuit électronique de stimulation classique associé à l'ensemble d'électrodes de sorte que le dispositif peut fonctionner en mode cardiorégulation et en mode de stimulation. 4 - Dispositif suivant la revendication 1, caractérisé en ce que le cathéter intravasculaire unique de ensemble d'électrodes comprend une première électrode supportée par le cathéter près d'une extrémité de celui-ci, et une seconde électrode supportée par le cathéter et espacée de la première de sorte que la première électrode peut être positionnée dans le coeur et la seconde électrode peut être positionnée à l'extérieur du coeur dans le système de la veine cave lorsque le cathéter se trouve en position de fonctionnement. 5 - Dispositif suivant la revendication 1, caractérisé en ce que les électrodes présentent une zone de surface suffisante pour établir un contact électrique convenable lorsqu'elles sont mises en position de fonctionnement pour permettre la cardiorégulation. 6 - Dispositif suivant la revendication 1, caractérisé en ce que le cathéter intravasculaire unique de l'ensemble d'électrodes comprend une première électrode située près d'une extrémité du cathéter et comporte plusieurs surfaces conductrices espacées les unes des autres, une seconde électrode située à une distance de la première électrode qui est supérieure à la distance entre chacune des surfaces conductrices de la première électrode, la seconde électrode comportant plu- sieurs surfaces conductrices espacées les unes des autres, un premier dispositif destiné à connecter toutes les surfaces de la première électrode en série, ce premier dispositif étant 9 estivé à être connecté à une source d'énergie électri- que, un second dispositif pour connecter électriquement toutes les surfaces de la seconde électrode en série, ce second dispositif étant destiné à être connecté à une source d'énergie électrique, et un dispositif pour maintenir l'espace entre les surfaces conductrices de la première électrode, entre les première et seconde électrodes, et entre les surfaces conductrices de la seconde électrode et afin de constituer une isolation électrique autour et entre les premier et second dispositifs. 7 - Dispositif pour corriger automatiquement le mauvais fonctionnement du coeur, caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif d'emmagasinage d'énergie électrique, un dispositif de détection et un ensemble d'électrodes combinées en un cathéter intravasculaire unique supportant une sonde de détection et au moins deux électrodes pour détecter en permanence le fonctionnement du coeur et pour connecter directement le dispositif d'emmagasinage au coeur, les électrodes ayant une zone de surface suffisante,destinée à venir en contact avec les tissus du coeur, pour permettre la cardiorégulation, un dispositif discriminateur associé au dispositif détecteur et à l'ensemble d'électrodes pour faire la différence entre le fonctionnement normal du coeur et une arythmie pouvant être corrigée par cardiorégulation, et un dispositif pour commuter automatiquement le dispositif d'emmagasinage à l'état de décharge, en réponse à une arythmie détectée pouvant être corrigée par cardiorégulation, de sorte que l'énergie emmagasinée peut être appliquée directement au coeur au moyen des électrodes afin de corriger le mauvais fonctionnement cardiaque. 8 - Dispositif suivant la revendication 7, caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif à retard destiné à assurer qu'un retard existe entre la détection du mauvais fonctionnement initial du coeur et la décharge du dispositif d'emmagasinage dans le coeur. 9 - Dispositif suivant la revendication 7, caractérisé en ce que la sonde de détection et l'une au moins des électrodes sont destinées à être positionnées dans le coeur. 10 - Dispositif suivant la revendication 7, caractérisé en ce que le dispositif de détection comprend en outre un dispositif permettant de recommencer le cycle d'application d'un choc au coeur si le. bon fonctionnement de celui-ci n'est pas rétabli après le premier choc. 11 - Dispositif suivant la revendication 7, caractérisé en ce qu'il comprend un dispositif pour empêcher la décharge du dispositif d'emmagasinage dans des conditions de fonctionnement normal du coeur. 12 - Dispositif suivant la revendication 7, caractérisé en ce que le cathéter comprend une première électrode supportée par celui-ci près d'une de ses extrémités, et une seconde électrode supportée par le cathéter et située à une certaine distance de la première électrode de sorte que cette dernière peut être positionnée dans le coeur et que la seconde électrode peut être positionnée à l'extérieur du coeur dans le système de la veine cave lorsque le cathéter est en position de fonctionnement. 13 - Dispositif suivant la revendication 7, caractérisé en ce que le cathé ter intravasculaire unique de l'ensemble de détection et d'électrodes comprend une ampoule sensible à la pression appartenant à la sonde et située près d'une extrémité du cathéter pour détecter la tension sanguine, une première électrode supportée par le cathéter près de l'ampoule et comprenant plusieurs surfaces conductrices espacées les unes des autres, une seconde électrode située à une distance de la première électrode qui est plus grande que les distances entre chacune des surfaces conductrices de la première électrode, la seconde ereetrode comportant plusieurs surfaces conductrice espacées les unes des autres, un premier dispositif destiné à connecter toutes les surfaces de la première électrode en série, le premier dispositif étant destiné à être connecté au dispositif discriminateur, un second dispositif pour connecter électriquement toutes les surfaces de la seconde électrode en série, le second dispositif étant destiné à être connecté au dispositif discriminateur, et un dispositif pour maintenir l'espacement entre les surfaces conductrices de la première électrode, entre les première et seconde électrodes, et entre les surfaces conductrices de la seconde électrode et pour assurer ltisolation électrique autour et entre les premier et second dispositifs. 14 - Cathéter destiné à corriger un mauvais fonctionnement cardiaque, caractérisé en ce qu'il comprend un cathéter intravasculaire unique comportant un ensemble d'électrodes ayant une zone de surface suffisante pour venir en contact avec les tissus cardiaques afin de permettre la cardiorégulation, un dispositif pour connecter l'ensemble d'électrodes à une source d'énergie électrique de sorte que l'énergie peut être appliquée directement au coeur par l'intermédiaire des électrodes afin de corriger le mauvais fonctionnement cardiaque, et un dispositif pour rendre étanche le dispositif de connexion afin qu'il soit inerte par rapport aux fluides du corps. 15 - Cathéter suivant la revendication 14, caractérisé en ce que d'électrodes comprend au moins deux électrodes, l'une des électrodes devant être positionnée à l'intérieur du coeur et l'autre à l'extérieur. 16 - Cathéter suivant la revendication 14, caractérisé en ce que l'ensemble d'électrodes comprend au moins deux électrodes, l'une des électrodes devant être positionnée dans le sommet du ventricule droit et l'autre électrode devant être positionnée immédiatement au-dessus de l'oreillette droite juste à l'extérieur du coeur dans le système de la veine cave. 17 - Cathéter suivant la revendication 14, caractérisé en ce qu'il comprend une pointe de stimulation supportée par le cathéter à l'extrémité de celui-ci et un dispositif pour connecter la pointe à un stimulateur cardiaque, de sorte que le cathéter peut fonctionner en mode cardiorégulateur et en mode de st' mu1 at' nn 18 - Cathéter suivant la revendication 14, caractérisé en ce qu'il est destiné à supporter un dispositif de détection afin de surveiller en per manence le fonctionnement cardiaque. 19 - Cathéter suivant la revendication 14, caractérisé en ce que ensemble d'électrodes comprend des première et seconde électrodes, la première électrode comportant au moins deux surfaces conductrices espacées l'une de l'autre, la seconde électrode étant séparée de la première au moins par une distance supérieure aux espacements entre chacune des surfaces conductrices de la première électrode, la seconde électrode comprenant au moins deux surfaees conductrice espacées l'une de l'autre, le dispositif de connexion comprenant un premier dispositif destiné à connecter toutes les surfaces de la première électrode en série, le premier dispositif étant destiné à être connecté à une source d'énergie électrique et un second dispositif pour connecter électriquement toutes -les surfaces de la seconde électrode en série, le second dispositif étant destiné à être connecté à une source d'énergie électrique, et le dispositif d'étanchéité assurant l'isolation électrique et maintenant l'espacement entre les surfaces conductrices de la première électrode, entre les première et seconde électrodes, et entre les surfaces conductrices de la seconde électrode et assurant l'isolation électrique autour et entre les premier et second dispositifs de connexion. 20 - Cathéter suivant la revendication 19, caractérisé en ce que les surfaces conductrices des première et seconde électrodes sont des bagues en irridium au platine. 21 - Cathéter suivant la revendication 19, caractérisé en ce que les surfaces conductrices des première et seconde électrodes comportent des zones suffisantes pour établir un contact électrique convenable lorsqu'elles sont mises en position de fonctionnement pour permettre la cardiorégulation. 22 - Cathéter suivant la revendication 19, caractérisé en ce que 1-es premier et second dispositifs de connexion sont en fil entouré de clinquant de platine. 23 - Cathéter suivant la revendication 19, caractérisé en ce que les premier et second dispositifs de connexion sont en fil entouré de clinquant de cuivre.