Brevet FR2107826A1 — publié le 19720512

La présente invention concerne des dispositifs stimulateurs bioélectrique s. De tels dispositifs stimulateurs sont maintenant couramment employés comme "pacemakers" implantés pour le traitement à 5 long terme du bloc auriculo-ventriculaire. ces "pacemakers" utilisent communément des conducteurs flexibles qui relient une source d'énergie éloignée aux électrodes qui sont placées au contact du myocarde ou qui lui sont fixées. Ces "pacemakers", ou d'autres stimulateurs bioélectriques 10 travaillant sur les mômes principes, souffrent, de manière inhérente, de certains inconvénients. Les conducteurs reliés aux électrodes sont couramment acheminés par les veines conduisant au coeur lui-même. Le mouvement du cœur et l'activité normale de l'individu tendent à exercer un effort sur ces conducteurs 15 et peuvent avoir pour effet de rompre les conducteurs ou de déloger les électrodes. Les conducteurs eux-mêmes, retenus in situ, sont fréquemment une source d'irritation et d'infection. De plus, puisque le contact électrique avec le coeur se fait au point ou dans la région de l'implantation mécanique, la dégénérescence 20 fibreuse normale du tissu dans ces régions a souvent pour effet une augmentation notable de la puissance nécessaire à la stimulation, connue comme une augmentation au seuil. Par exemple, on a remarqué que le seuil augmentait de l'ordre de dix fois la valeur initiale jusqu'à ce qu'un palier soit atteint au bout 25 d'une période de deux ou trois semaines, ceci nécessite une puissance d'entrée supérieure vers les électrodes, un minimum de 3:1 au-delà du seuil, de manière à obtenir une stimulation cohérente. Le fait que la source d'énergie soit éloignée constitue 30 en soi une cause d'inconfort et est souvent une cause de difficultés. Elle est couramment implantée dans une poche sous-cutanée en-dessous du grand pectoral ou à l'intérieur de l'abdomen. Ceci constitue une autre occasion d'infection. On a de la difficulté à empêcher la migration de la source d'énergie. De plus, la 35 chirurgie est nécessaire de temps à autre pour mettre à découvert et remplacer la source d'énergie du fait de l'épuisement des piles à mercure. Auparavant, dea dispositifs stimulateurs qui tirent leur énergie du mouvement du coeur ou de la pression sanguine ont couramment nécessité une chirurgie thoracique pour 40 pouvoir fixer le dispositif au feuillet viscéral de la séreuse 71 33087 2 2107826 péricardique, et ont employé des conducteurs flexibles pour mener aux électrodes. Selon l'invention, on fournit un dispositif stimulateur bioélectrique, comprenant un corps allongé tubulaire dans son 5 ensemble ayant, sur sa surface extérieure, un moyen définissant des électrodes destinées à être en contact avec le tissu à stimuler électriquement, et un moyen d'ancrage destiné à fixer le dispositif stimulateur sur une région de tissu éloignée des régions de tissus en contact avec les électrodes. 10 Le dispositif peut être entièrement autonome et convient particulièrement pour être utilisé comme stimulateur interne. Il est de préférence assez petit pour être implanté par insertion au moyen d'un cathéter (transveineuse ou transartérielle) dans line cavité du coeur pour être fixé à l'endocarde. Les électrodes 15 de stimulation ne forment de préférence qu'une seule pièce avec l'appareil, sans conducteur externe, et réalisent ainsi le contact avec l'endocarde. Un dispositif stimulateur réalisé selon la présente invention vise tout d'abord à un usage de longue durée, il peut être 20 employé sans inconfort pour l'usager. La probabilité d'un défaut de fonctionnement par délogement des électrodes de contact, augmentation du seuil, ou apparition d'infection est fortement réduite, un défaut de fonctionnement dû à une rupture des conducteurs menant aux électrodes est entièrement éliminé. Le 25 dispositif peut être implanté par une technique de cathéter, qui ne nécessite que de la petite chirurgie et un inconfort passager pour le patient.. Il peut être récupéré si on le désire, ou, si un défaut de fonctionnement se présentait, il peut être simplement laissé en place tandis qu'un nouveau dispositif est inséré. 30 Dans un mode de réalisation de l'invention, on emploie une pile à énergie nucléaire pour fournir l'énergie à des circuits de générateurs d'impulsions contenus à l'intérieur du boîtier. Cette disposition donne une durée d'utilisation globale qui peut être bien supérieure à l'espérance normale de vie du patient. 35 Par exemple, Pu-238 a une période de 86 ans, alors que Pm-147, qui peut être préféré du fait de son coût inférieur, a une période de 2,7 années. On dispose de moyens électroniques convenables pour transformer l'énergie et créer des impulsions, qui fonctionnent efficacement pendant des temps de trois périodes 40 ou plus. Le fonctionnement sur un tel intervalle est rendu 71 33087 3 2107826 possible en partie à cause du fait que le dispositif de la présente invention ne provoque paé d'augmentation notable au seuil, et peut donc continuer à fonctionner après un affaiblissement à de très bas niveaux de puiâsance. 5 On décrit trois formes de l'invention qui emploient une source d'énergie biologique et,donc, tirent leur besoin en énergie du corps du patient lui-même. Des tentatives antérieures ont obtenu une puissance insuffisante de l'activité normale du coeur pour fournir une stimulation régulière et continue, cependant, 10 le dispositif de la présente invention est de ceux dont il ne résulte pas une augmentation importante de la puiss-ince de seuil, et, ainsi, une stimulation régulière peut être réalisée sur une période de temps étendue avec des besoins en énergie très bas. L'énergie nécessaire pour chaque impulsion de stimulation peut 15 être de l'ordre d'un microjoule ou moins, ce qui correspond à une puissance d'entrée totale dans le système électronique de l'ordre de six microwatts ou moins. L'énergie mécanique qui est disponible dépasse largement cette limite. Dans un mode de réalisation de l'invention, une paroi mobile 20 ou un diaphragme transforme la pression hémodynamique en énergie électrique à l'aide d'un transducteur convenable. Dans d'autres formes de l'invention, une masse est suspendus d'-tpe manière telle que les mouvementa du coeur provoquent une mouvement solidaire ou harmonique de la masse, et ce mouvement peut être couplé 25 à un système électromécanique pour produire de l'énergie, par exemple, le transducteur peut comprendre un aimant permanent en combinaison avec une bobine électrique non mobile. Dans line autre forme, la masse peut être connectée de manière à exercer des efforts sur un cristal piézoélectrique. 30 Le corps d'un dispositif selon la présente invention peut également être utilisé comme structure d'électrode pour les stimulateurs internés existants, car il offre certains avantages sur les électrodes endocâxdiaqués qui sont actuellement en usage. Le dispositif stimulateur peut être fourni en combinaison 35 avec un cathéter permettant d'iniéi:er le dispositif. Le cathéter est de préférence vin dispositif triaxial dans lequel un de trois éléments cohcentriques est fixé, de manière -t. pouvoir être retiré, à un corps du dispositif stimulateur, un second élément forme un tube de torsion qui peut être utilisé pour aider à l'implantation 40 du dispositif et pour retirer le premier élément du dispositif, 71 33087 4 2107826 et le troisième élément comprend une gaine externe qu'on peut retirer et qui se prolonge de préférence au moins partiellement sur le corps du dispositif pendant le passage transvasculaire et peut être employé pour retenir le moyen d'ancrage dé fixation sur 5 les tissus contre le dispositif dans une position de rétraction ou de non fonctionnement, jusqu'à ce que le dispositif soit mis en place, comme on le désire. Plus tard, la gaine peut être retirée pour mettre à découvert le corps et le moyen d'ancrage de fixation su les tissus, ou il peut être avancé pour couvrir 10 ces moyens dans le but de retirer le dispositif de sa position d'implantation. De manière à ce que l'invention puisse être complètement comprise, on va maintenant la décrire en référence avec les dessins d'accompagnement, dans lesquels : 15 La Figure 1 est une vue éclatée d'un dispositif stimulateur et d'un cathéter pria en exemple; La Figure 2 montre des parties de la Figure 1 en état assemblé; La Figure 3 est une vue en coupe agrandie, partiellement 20 sous forme schématique, dit dispositif stimulateur de la Figure 1, conçu particulièrement pour être utilisé comme stimulateur cardiaque; La Figure 4 est une vue en bout du dispositif de la Figure 3; Les Figures 5a, 5b et 5c: sont, respectivement, des schémas 25 illustrant la méthode d'implantation du stimulateur cardiaque à l'aide d'un cathéter; La Figure 6 est un dessin schématique montrant un circuit à impulsions, qui peut être utilisé avec un dispositif stimulateur relatif à cette invention; 30 La Figure 7 est un schéma d'une forme modifiée du circuit de la Figure 6, particulièrement adapté à être utilisé avec une source d'énergie nucléaire ou autre; La Figure 8 montre une forme modifiée d'un dispositif stimulateur relatif à l'invention, adapté à réagir aux changements 35 de pression hémodynamique; La Figure 9 est un diagramme schématique du dispositif de la Figure 8; La Figure lo correspond à une nouvelle modification montrant un stimulateur à énergie biologique mettant en oeuvre la présente 40 invention; 71 33087 5 2107826 La Figure 11 correspond à une autre modification montrant une autre forme du stimulateur à énergie biologique; et La Figure 12 montre un cathéter modifié et un montage d'électrodes pour stimulateur interne amélioré. 5 Si l'on se rapporte aux Figures 1-4, tin stimulateur autonome lo est particulièrement adapté comme stimulateur interne, et un cathéter 11 est conçu pour Stre utilisé avec un tel stimulateur. Le stimulateur 10 est formé d'un corps 12 cylindrique dans son ensemble, allongé en forme de capsule. De préférence, le corps 12 10 est fait exclusivement,sur ces surfaces externes, de matériaux biologiquement compatibles, dont la plus grande partie peut être de l'acier inoxydable. Alors que la surface externe du corps 12 est montrée sur le dessin comme formée essentiellement d'un matériau lisse et inerte, comme de l'acier inoxydable, il 15 appartient au domaine de cette invention de fournir un corps fait d'un matériau de flocage compatible, comme une texture de polyester, pour favoriser la formation de néo-intima, une fois l'appareil implanté. Lg dispositif peut Stre implanté dans l'une quelconque des 20 quatre cavités du coeur où la patho-physiologie sera la meilleure pour un patient particulier. Cependant, le mode de réalisation préféré se portera sur une implantation à l'intérieur du ventricule droit, où la plus grande expérience clinique et expérimentale s'est concentrée jusqu'à maintenant. Lorsque le stimulateur 10, 25 est conçu pour être implanté directement à l'intérieur d'un ventricule du coeur, il devra avoir une longueur globale ne dépassant pas 30 mm, et, de préférence, de l'ordre de 18 mm ou moins. Le diamètre du corps 12 ne devra pas excéder 10 mm et être, de préférence, de 8 mm ou moins. De telles dimensions 30 fournissent un stimulateur interne autonome, qui est suffisamment petit pour permettre une insertion transvasculaire par cathéter dans un ventricule, et permettre qu'il soit reçu à l'intérieur de ce ventricule sans perturber le fonctionnement convenable du coeur. L'extrémité avant du corp-: 12 est pourvue d'un moyen destiné 35 à fixer le stimulateur 10 au myocarde. Une forme préférée de fixation comprend deux pointes ou deux fils de fixation identiques 15 et 16 en acier inoxydable de forme spirale et dirigés dans des directions opposées, comme le montre mieux la Figure 4. Les fils ont des extrémités internes qui sont fixés à la circonférence 40 du corps 12 et des extrémités externes libres, ces fils de 71 33087 e 2107826 fixation sont conçus pour être maintenus dans une position rétractée en relation de voisinage immédiat avec la circonférence de corps 12, mais, lorsqu'ils sont libérés, ils se détendent vers des positions développées ou de fonctionnement, comme c'est 5 indiqué. Un moyen servant de cathéter destiné à l'implantation transveineuse du stimulateur interne lo est constitué de préférence d'un dispositif triaxial illustré dans son ensemble par 11 sur les Figures 1 et 2. Cette disposition comprend une tige centrale 10 22 qui est faite avec une extrémité filetée 23 adaptée à être fixée ou logée à l'intérieur d'un écrou 24 fileté intérieurement convenable, formé sur la paroi arrière 24' du corps 12, comme le montre la Figure 3. Un tube de torsion 25 est logé, de manière à pouvoir glisser, sur la tige 22 et, à son extrémité antérieure, 15 possède une partie de support interne 26, conçue pour être logée sur 1'écrou 24 en prise avec le stimulateur interne 10, de manière à le diriger. Le cathéter possède de plus une gaine 27 pouvant glisser axialement, qui possède une extrémité antérieure 28 métallique d'un diamètre suffisant pour être logé au moins 20 partiellement sur le corps du stimulateur interne 10. En fonctionnement, le manchon 28 couvre pratiquement le stimulateur interne et maintient les fils de fixation 15 et 16 dans leur position rétractée, comme l'indique la Figure 2. L'utilisation du cathéter 11 est ultérieurement décrite en rapport avec les 25 Figures 5a-ç_. Le système entier du cathéter peut être rigide avec des courbures définies, ou peut être flexible, ou peut être dirigeable. Dans le mode de réalisation préféré, la tige centrale 22 et le tube de torsion 25 sont souples, tandis que l'extrémité avant de 30 la gaine 27 est construite avec une courbe prédéterminée comme cela est indiqué en 27' sur la Figure 5a. La courbure peut être faite à 5-lO centimètres de l'extrémité de montage du cathéter, et peut faire un angle d'environ 30° de manière à permettre à ce que le cathéter et le stimulateur interne qui lui est fixé soient 35 dirigés sur les angles et dans les courbes. 71 33087 7 2107826 Si l*on se rapporte en particulier à la Figure 3, le stimulateur interne 10 est représenté comme comportant une partie de corps avant 12a et une partie de corps arrière continue cylindrique 12b. La partie avant 12ai est creuse et 5 contient le circuit à impulsions électronique 30, dont des exemples sont donnés sur les Figures 6et 7. On a trouvé que des circuits relativement simples étaient totalement satisfaisants et étaient, en fait, préférables aux circuits plus compliqués utilisés jusqu'ici. Les circuits plus simples ont 10 généralement des pertes inférieures et une fiabilité totale plus grande. De tels circuits peuvent aisément être logés à l'intérieur de la cavité définie dans la section 12a du corps, sans qu'il soit nécessaire de faire appel à la microminiaturisation ou à des circuits intégrés. Cependant, de tels circuits 15 permettent tout de même une miniaturisation, mais la dimension totale du stimulateur de cette invention n'est pas fixée tant par les nécessités relatives au circuit que par les besoins en espace de la source d'éftergie. Les sections 12a et 12b peuvent être vissées ensemble 20 et scellées comme c'est indiqué en 31, mais c'est dans l'esprit de cette invention de faire le corps 12 d'une seule pièce. La paroi arrière 24' est de préférence soudée au boîtier 12b par soudage par faisceau électronique. Il y a certains avantages à réaliser la structure en deux pièces de la Figure 3, en ce 25 qu'elle permet de séparer les parties du corps et de faire les réglages nécessaires du circuit avant l'insertion. Un des avantages important du stimulateur de la présente invention réside dans le fait que les électrodes de stimulation sont formées de manière solidaire avec les surfaces externes 30 du corps 12. A cette fin, les parties 12a et 12b définissent elles-mêmes l'électrode à impulsions positive qui, comme on l'a noté précédemmment, peut être fabriquée avec de 1'acier inoxydable de préférence. L'électrode à impulsions négative 32 est faite de préférence en platine et est portée sur 35 ua support diélectrique 33 se prolongeant vers l'avant. Le support est de préférence fabriqué avec une céramique inerte, définissant un isolant coaxial creux. L'isolant 33 peut ainsi présenter une surface extérieure courbe 34 conduisant régulièrement de l'extrémité de l'électrode 32 et affleurant à 40 l'extérieur du corps 12a pour aider au guidctge du dispositif • -¥ê 71 33087 8 2107826 pendant l'insertion. Une partie tubulaire 35 se prolonge à l'intérieur du corps 12a. Une extrémité antérieure du corps 12a est faite d'un bord annulaire 36 permettant de fournir un support pour l'isolant et pour l'électrode 32. 5 L'électrode de stimulation 32 peut également être du type densité de courant différentielle, connu sous la désignation "électrode de Parsonnet" et décrite par George H. Myers et Victor Parsonnet dans Engineering in the Heart and Blood Vessels, (1969) John Wiley & Sons, New York, N.Y., U.S.A. 10 La disposition montrée a plusieurs avantages importants. En premier lieu, on notera qu'au contraire des dispositifs antérieurs, les électrodes ne forment pas elles-mêmes ou ne comprennent pas les dispositifs de fixation. Au contraire, les électrodes de stimulation sont bien espacées axialement 15 des traits 15 et 16. Ainsi, une fois que ces électrodes ont réalisé un contact de stimulation fiable avec le tissu cardiaque, elles ne transmettent pas les forces destructrices de liaison et de retenue à ce tissu, et elles restent exemptes des effets contraires de la dégénérescence fibreuse qui a invariablement * 20 lieu dans les régions de fixation ou de retenue forcée. Dans des dispositifs où les électrodes elles-mêmes sont directement fixées, ou sont retenues de force par pression contre le tissu, une augmentation au seuil d'environ 10 fois n'est pas rare. Ceci a lieu sur une période d'environ deux à trois semaines qui 25 suit 1' implantation, puis un palier est atteint. Une telle augmentation au seuil importante nécessite une augmentation correspondante des besoins énergétiques simplement pour surmonter le seuil et pour effectuer une stimulation fiable. L'élimination de la cause de la montée au seuil permet une 30 stimulation fiable avec une consommation d'énergie notablement inférieure. Un autre avantage important de la structure de la Figure 3 est l'élimination totale des fils conducteurs souples externes entre le circuit de stimulation et le tissu à stimuler. Ceci 35 donne donc comme résultat l'élimination des difficultés relatives au logement et à la rupture des fils, qui sont associées de façon inhérente aux circuits des stimulateursplacés dans des positions éloignées. Un autre avantage important du stimulateur de cette invention 40 est le fait qu'il peut être excité de manière stable par une 71 33087 9 2107826 source d'énergie nucléaire convenable 40. Dans l'état actuel de la technique,on trouve un certain nombre de dispositifs de transformation de l'énergie nucléaire, qui peuvent être contenus dans les dimensions physiques de la partie 12b du corps, et qui 5 peuvent être convenablement blindés (200), et y être scellés. Une forme préférée de ce dispositif est un transformateur d'énergie bétavoltaïque, qui consiste en une pile de cellules photo-électriques à semi-conducteur , revêtues d'un matériau radioactif et irradiées par des particules béta,de manière à 10 produire un courant électrique unidirectionnel en sortie. Les sources béta peuvent comprendre Pm-147, qui possède une période de2,7 années. L*état actuel de la technique permet de trouver un circuit électronique qui fonctionnera efficacement pendant une durée supérieure à trois fois la période de ces 15 sources d'énergie dans le volume disponible. L'utilisation du tritium, qui a une durée de vie de 12,6 années est également possible. Une source d'énergie 40 utilisant un combustible radio-isotopique peut également être du type thermoIonique, du type 20 thermo-électrique ou du type à double transformation. Dans les types thermoioniques et thermo-électriques, la chaleur dégagée peu: le combustible radio-isotopique est transformée en énergie électrique par transport d'électrons à travers une diode thermoionique ou un thermocouple respectivement. Dans le type 25 à double transformation, le rayonnement du combustible radio-isotopique est employé pour exciter du phosphore à émission de lumière, et les photons excitent en retour une cellule photo-électrique à semi-conducteur . Ces trois types peuvent utiliser Pu-238, qui est un combustible convenable pour les 30 applications biologiques et possède une période de 86 ans. Le choix du combustible et du type de transformateur d'énergie dépendra du coût du matériau de source et de la fabrication, de la période, et de l'efficacité de la transformation, tout autant que des blindages nécessaires. Des piles convenables à 35 combustible radio-isotopique sont fabriquées par les laboratoires Donald W. Douglas, 2955 George Washington Way, Richland, Washington, U.S.A. et sont vendues sous les nomscommerciaux "Betacel" et "Isomite", qui sont de types bétavoltaïque et thermoIonique respectivement. Tandis que l'on préfère des 40 sources d'énergie nucléaire pour des raisons de durée de la 71 33087 10 2107826 période, il appartient au domaine de l'invention d'employer des piles rechargeables, ou des piles à mercure, ces dernières peuvent être satisfaisantes pour une stimulation à court terme, en vue d'une efficacité globale relativement élevée du dispo-5 sitif. Comme le montre la Figure 3, une plaque isolée 41 en contact avec la source d'énergie est scellée hermétiquement par un isolant 42, et un fil 43 se prolonge dans le circuit à l'intérieur de la section 12a du corps. Le boîtier 12 est négatif par rapport 10 à la source d'énergie, mais est positif par rapport à la charge biologique. Le diagramme de la Figure 6 illustre une forme du circuit à impulsions dans lequel une source d'énergie 42 fournit une tension de sortie d'environ 39 volts, cette tension de sortie 15 est appliquée par la résistance de charge 44 et par la charge 45 à une capacité 46. Le temps nécessaire pour charger la capacité dépendra de la constante de temps de charge du circuit, et, puisque la charge biologique 45 est normalement inférieure à 1.000 ohms, elle forme une petite partie de la résistance totale 20 du circuit de chargement. Cependant, tant que la charge 45 est présente, le circuit se chargera. Les transistors 48 et 49 font partie d'un commutateur à transistors.Ce commutateur devient automatiquement conducteur pour relier un côté de la capacité 46 à la masse à un certain 25 potentiel prédéterminé pendant le chargement de la capacité 46, et, ainsi, fournit un circuit de mise à la masse de faible impédance permettant une décharge de la capacité par la charge 45. La tension de charge maximale peut être de 1,3 volt, et le commutateur à transistors peut être conducteur pendant 3 ms. 30 Ensuite, le courant passant à travers le circuit de commutation diminue jusqu*à un point où le circuit devient non conducteur, et le chargement de la capacité 46 recommence par la résistance 44, à un rythme de répétition qui dépend de la constante R-C. On peut également noter que, puisque la capacité 46 se charge 35 par la charge biologique, un renversement de courant a lieu entre l'électrode à impulsions négative 32 et le boîtier 12, ce qui a pour effet de réduire ou d'éliminer la polarisation qui se produirait autrement lorsque les électrodes sont puisées dans la môme direction dans une solution électrolytique. 40 Le diagramme de la Figure 7 est pratiquement le même circuit 71 33087 ii 2107826 que celui qui est montré sur la Figure 6, sauf en ce qui concerne l'addition d'un élément à courant constant 50, qui peut comprendre un transistor à courant constant. Le commutateur à transistors est indiqué par 201. Ce circuit sert à maintenir un rythme et 5 une amplitude constants des impulsions, lorsque le circuit à impulsions est utilisé avec une source d'énergie nucléaire dont le signal de sortie s'affaiblit avec le temps, ou avec des sources d'énergie activées biologiquement, dont le signal de sortie varie avec l'activité biologique. 10 La méthode d'implantation du stimulateur interne de la présente invention utilisant le cathéter amélioré est illustrée schématiquement sur la Figure 5. Le stimulateur interne est assemblé avec le cathéter 11, comme le montre la Figure 2. Le cathéter est construit avec une courbure fixe ou prédéterminée 15 27' située à environ de cinq à sept et demi centimètres de l'extrémité, faisant un angle d'environ 20°-40° pour permettre de contourner les cingles pendant l'insertion. La technique d'insertion elle-même est pratiquement la même que celle qui est couramment utilisée pour l'implantation transveineuse 20 d'électrodes endocardiaquss ou pour d'autres procédés de cathétérisation cardiaque . Le stimulateur interne peut, par exemp&d, être inserré dans la veine jugulaire externe droite et être poussé par la veine cave supérieure et par l'orifice de l'oreillette droit dans l'apex de la cavité ventriculaire 25 droite. C'est la position qui est illustrée sur la Figure 5ja. Ceci est effectué naturellement sous observation radioscopique. Avant de fixer le stimulateur interne, l'efficacité de sa position de repos doit d'abord être observée à l'aide d'un électrocardiographe de manière à s'assurer que son fonctionne-30 ment est normal et qu'il a pris en charge le coeur. L'extrémité 28 de la gaîne 27 est faite de préférence d'un matériau conducteur, comme l'acier inoxydable, de sorte que l'électrode formée sur le corps 12 puisse produire son effet par conduction à travers la gaîne . 35 une fois déterminée une position convenable, la gaine peut être partiellement retirée, comme le montre la Figure 5b, de manière à mettre à nu les crochets, puis le tube de torsion 25 est tourné dans le sens des aiguilles d'une montre pour faire entrer les crochets dans le myocarde. Dans ces conditions, le 40 stimulateur interne tout entier sera calé dans les trabécules de 71 33087 12 2107826 sorte à produire un contact à la fois avec le boîtier et avec l'électrode supérieure 32. Une fois la fixation faite de cette manière, le tube de torsion 25 peut être maintenu vis-à-vis de la rotation et la 5 tige 23 dévissée du fiietag© interne de 1" écrou 24. Le cathéter entier peut alors être extrait, laissant le stimulateur interne à l'intérieur, comme le montre la Figure 5jç. Le stimulateur interne peut être extrait du coeur par renversement des étapes du procédé précédent. 10 L'invention ne se limite pas â la stimulation cardiaque décrite ci-dessus. D'autres exemples d'implantation directe du stimulateur autonome à l'emplacement de la stimulation sans fils électrique a séparés comprennent la stimulation d'organes sensibles au poids et à la pression (stimulation 15 des baroKécepteurs dans le cou ou la crosse aortique), la stimulation du diaphragme peur la respiration (stimulation du nerf phrénique), la stimulation de nombreux sphincters musculaires qui contrôlent l'écoulement des divers corps liquides ou solides (à l'emplacement du sphincter), et d'autres fonctions 20 semblables qui se sont révélées intéressées à la stimulation électrique, et qu'une petite dimension et une absence de fils conducteurs électriques rendra réalisable ou plus pratique. Dans la plupart de ces cas, le stimulateur autonome décrit sur la Figure 3 délivrera une impulsion environ chaque 20 milli-25 secondes pendant 1' activation de la fonction biologique, au lieu d'une impulsion par seconde environ, comme pour le stimulateur interne cardiaque. L'activation du train d'impulsions pourra être effectuée par commande externe via un signal électromagnétique ou magnétique venant de l'extérieur du corps. 30 L'invention ne se limite pas à une disposition comportant une source interne d'énergie. Sur la Figure 8, on a illustré un mode de réalisation de l'invention qui réagit à la pression hémodynamique. La section 12b du corps est remplacée par une section flexible ou mobile qui contient un diaphragme de 35 caoutchouc ou un soufflet métallique 60 se déplaçant sous l'influence des changements de pression à l'intérieur de la cavité du coeur. Les forces et les mouvements provenant de ces changements de pression sont appliqués à un transducteur électromécanique 62 dont la sortie peut être appliquée à un circuit 40 d'emmagasinement de l'énergie convenable 63, Le transducteur peut 71 33087 13 2107826 être du type à induction magnétique ou être un générateur piézoélectrique. Le dispositif d'emmagasinement 63 peut être vui redresseur biphasé isolé par une diode avec emmagasinement par une capacité. L'énergie ainsi emmagasinée est disponible pour 5 être ultérieurement fournie aux électrodes de stimulation par un circuit à impulsions, comme cela a été décrit précédemment. Le dispositif d'emmagasinement sera maintenu en charge par la succession des battements du coeur et aura donc la fonction de la source d'énergie précédemment décrite. 10 par exemple, si la surface efficace de la section mobile 65 2 est d'environ 1/2 cm , et se déplace de 1 mm sous l'influence d'un signal de pression de 20 torrs en moyenne, chaque battement produira un travail mécanique d'environ 130 microjouïes. Puisqu'on a besoin d'une énergie électrique inférieure à 10 microjoules 15 pour chaque impulsion, une grande marge de réserve d'énergie est disponible. Un diagramme de circuit montre sur la Figure 9 une disposition du stimulateur de la Figure 8 adaptée à un fonctionnement synchrone, pour obtenir les avantages de la stimulation synchrone par 20 asservissement de l'appareil à la systole auriculaire. Après emmagasinement de l'importante impulsion énergétique créée par le transducteur pendant la contraction ventriculaire, le circuit & impulsions/ilê2 ^armé", c'est-à-dire qu'il a atteint un état dans lequel le signal électrique significatif suivant venant du 25 transducteur amènera le circuit à se déclencher et à délivrer une impulsion électrique aux électrodes de stimulation. Donc, l'impulsion de pression/venant de la contraction auriculaire suivante est transmise par la valve tricuspide de manière à créer un signal électrique venant par le transducteur qui déclenchera 30 l'action du circuit. Les contractions ventriculaires stimulées seront donc synchronisées avec les contractions auriculaires, il peut être souhaitable de construire le circuit de sorte que son "armement" soit retardé jusqu'après la période réfractaire du battement du coeur, de manière à éviter un déclenchement prématuré 35 par réverbérations venant de la contraction ventriculaire. il peut être également souhaitable physiologiquement de fournir un retard entre le signal venant dé la contraction auriculaire et le signal de sortie du stimulateur interne, retard semblable au retard du noeud auriculo-ventriculaire. Le nombre de référence 204 40 indique une entrée d'énergie venant d'une contraction 71 33087 14 2107826 ventriculaire. Les Figures 10 et 11 illustrent d'autres dispositions au moyen desquelles le battement du coeur lui-même peut être utilisé pour fournir une source d'énergie convenable. L'observation 5 a montré qu'un stimulateur interne implanté subissait des déplacements d'environ 1 cm en l/24ème de seconde. En supposant une accélération constante,on montre qu'un déplacement de 5 mm par rapport à la capsule pendant l/24ème de seconde d'une armature pesant 4 grammes produira une force d'environ 2500 dynes 10 agissant sur cette distance, pour produire 120 microjoules par battement, ce qui est encore largement en excès par rapport aux besoins d'un stimulateur interne. Si on se rapporte à la Figure lo, une masse 70 est montée à la manière d'un pendule à l'extrémité d'une lame de ressort 72. La vitesse naturelle d'oscillation 15 de la masse 70 sur le ressort 72 peut être celle du coeur stimulé. L'extrémité inférieure du ressort 72 est raccordée à un induit magnétique 75 logé entre les pôles 76 et 77 d'un aimant permanent 78. L'extrémité inférieure de l'induit est maintenue dans une 20 cavité en forme de v 79 par attraction magnétique et possède de façon correspondante une forme de couteau à bord en v 80, de manière à avoir un mouvement de bascule. Les pôles 76 et 77 sont espacés de sorte que l'induit 75 peut avoir deux positions stables, indiquées par le trait plein et le trait pointillé. Dans une 25 position, le flux est induit à travers l'induit dans une direction, alors que,dans l'autre position»il est induit dans la direction opposée. Puisque le pendule formé par la masse 70 et le ressort 72 oscille en résonance avec le rythme du sinus du coeur, le moment 30 de flexion du ressort 72 élève l'induit 75 de la surface d'un pôle tandis qu'il le rapproche brusquement de la surface du pôle opposé, ce qui a pour effet un renversement soudain du flux et l'induction d'un courant électrique dans la bobine 82 qui entoure le système. Le signal de sortie de la bobine peut être appliqué 35 au dispositif d'emmagasinement 63, comme cela a été décrit en rapport avec la Figure 8. La Figure 11 est semblable à la Figure lo, sauf que la masse 7Cf et le ressort 72' sont raccordés de manière à exercer des efforts sur un cristal piézoélectrique 85. Dans ce mode de réalisation, la vitesse périodique de la masse et du 40 ressort peut être notablement plus grande que celle du coeur, 71 33087 15 2107826 pour produire \in effet "sonnant" à chaque battement. Certains des apports et des avantages de la présente invention peuvent être utilisés pour améliorer les performances des stimulateurs internes existants qui utilisent actuellement 5 les électrodes endocardiaques. Le corps 10 du stimulateur peut être modifié dans ce but, de manière à ne jouer que le rôle des électrodes, et une disposition correspondante est illustrée en 100 sur la Figure 12. Dans ce cas, le corps 112 de la cartouche est fait de manière semblable au corps 12, sauf qu'il ne contient 10 aucun circuit à impulsions et aucune source d'énergie, mais qu'il comprend simplement des moyens permettant de réaliser un contact électrique. Ainsi, le corps 112 peut être réalisé de manière commode avec une longueur et, ou bien ,un diamètre plus petits que celui qui a été précédemment décrit. La surface 15 extérieure du corps 112 consiste alors en une des électrodes, alors que l'électrode de stimulation 132 peut être faite et portée sur un support en céramique éloigné du corps 112 de la manière qui a été décrite en rapport avec l'électrode 32 de la Figure 3. 20 L'assemblage des électrodes 100 peut être relié par des fils flexibles à un stimulateur classique éloigné au moyen du fil ou de la conduite électrique souple 122. Le fil 122 peut être un cable conducteur coaxial, dont un des fils est relié au boîtier ou au corps 112,et l'autre à l'électrode 132. L'assem-25 blage 100 peut être utilisé avec des stimulateurs éloignés qui emploient un seul fil d'électrodes ou deux fils. Lorsqu'on utilise un seul fil, il sera raccordé à l'intérieur du corps 112 à l'électrode 132. L'assemblage d'électrodesde cette invention est pourvu 30 d'une fixation de forme quelque peu modifiée qui comprend deux fils de retenue identiques 115 et 116 s'étendant selon l'axe dans leur ensemble. Les extrémités avant des fils sont fixées au corps IL2. Les fils se prolongent vers l'arrière et vers l'extérieur et sont mobiles entre une position rétractée,dans laquelle les 35 fils sont parallèles à la surface externe du corps,et une position étalée qui est indiquée. La technique générale d'insertion et d'implantation de l'assemblage d'électrodes 100 ne diffère pratiquement pas de celle qui a été décrite en rapport avec le stimulateur interne 10. Le 40 tribe de torsion 25 et la gaine 27 peuvent être utilisés, la tige 22 71 33087 le 2107826 étant retirée. L'extrémité conductrice cylindrique 28 est logée partiellement sur le corps 112, les fils de fixation 115 et 118 étant repliés et retenus à l'intérieur de l'extrémité 28. Le fil électrique 122 est fileté à travers le tube de torsion 5 creux 25. On doit s'attendre à ce que l'assemblage d'électrodes s'insère bien dans l'apex de la cavité ventriculaire, avec un certain allongement du muscle cardiaque. Le tube de torsion 25 sera utilisé pour fournir iss forces axiales ainsi que l'aligne-lO ment par rotation. La gaine 27 sera ensuite retirée, découvrant les extrémités des fils de fixation 115 et 116, et, lorsque la force axiale est libérée, les extrémités des fils tendront d'eux-mêmes à pénétrer à l'intérieur du muscle cardiaque. Si cela est nécessaire, on peut effectuer une légère traction sur le fil 15 122 pour achever la fixation, puis on extrait le cathéter en laissant l'assemblage d'électrodes 100 en place. L'assemblage d'électrodes 100 apporte à un stimulateur interne éloigné certains des avantages de la présente invention. En particulier, les électrodes, qui sont formées comme des parties 20 de surfaces discrètes et d'une seule pièce de l'assemblage, ne sont pas portées à subir un délogement, uu mouvement, une pénétration ou une rupture. De plus, elles définissent des régions de stimulation qui sont éloignées de la région de fixation, comme dans le cas du stimulateur interne lo, et ainsi ne subissent 25 pas les effets contraires de la dégénérescence fibreuse. Ainsi, on a vu que cette invention fournie un nouveau stimulateur biologique autonome, qui est particulièrement adapté à être utilisé comme stimulateur interne, et un assemblage d'électrodes utilisable avec des stimulateur s internes existants. 30 Elle sert au traitement à long terme du bloc auriculo- ventriculaire partiel ou complet. Une stimulation synchrone peut être employée si on le désire, et le circuit peut être modifié, d'une manière connue dans la. technique, pour réaliser une stimulation spéciale. Pour la stimulation synchrone des dispositifs 35 représentés sur les Figures 3, 10 ou 11, un court fil d'électrode de déclenchement ou de réaction peut sortir axialement de la paroi arrière 24' du corps 12b à travers la valve tricuspide dans l'orifice de l'oreillette droite pour y recueillir un signal qui sera considéré comme un signal de commande du circuit 30. 40 Pour les stimulations spéciales, l'électrode de surface 32 71 33087 17 2107826 peut être utilisée pour recueillir le signal venant du ventricule et supprimer le circuit de déclenchement. La dimension physique des capsules qui forment les corps est suffisamment petite pour permettre un traitement à long terme, comme dans le cas d'un 5 enfant. L'appareil et le procédé de fixation et d'implantation font partie de ceux qui causent le moins d*inconfort au patient. En cas d'interruption du fonctionnement, la dimension du stimulateur interne est suffisamment petite pour rendre possible de le laisser simplement en place et d'en insérer un nouveau, 10 bien qu'une extraction interveineuse par cathéter soit également possible. 71 33087 18 2107826 REVENDICATIONS 1. Dispositif stimulateur bioélectrique, caractérisé par le fait qu"il comprend un corps allongé de forme générale tubulaire ayant, sur sa surface extérieure, un moyen définissant des 5 électrodes destinées à être en contact avec le tissu à stimuler électriquement, et un moyen d'ancrage destiné à fixer le dispositif stimulateur sur une région de tissu éloignée des régions de tissus en contact avec les électrodes. 2. Dispositif stimulateur selon la revendication 1, caractérisé 10 par le fait que le moyen définissant des électrodes définit deux électrodes identiques solidaires de la surface extérieure du corps, le corps comportant une source régulée d'impulsions d'énergie électrique, reliée intérieurement aux électrodes. 3. Dispositif stimulateur selon la revendication 2, caractérisé 15 par le fait qu'une des électrodes est formée d'une façon générale à une extrémité du corps, et l'autre électrode est formée à une extrémité opposée du corps, le moyen d'ancrage comportant une fixation en forme de fil radiale ou axiale logée sur le corps entre les électrodes. 20 4. Dispositif stimulateur selon la revendication 2 ou 3, caractérisé par le fait que la source d'impulsions comporte une pile à énergie nucléaire. 5. Dispositif stimulateur selon la revendication 1, à utiliser comme stimulateur interne autonome intracardiaque implantable, 25 caractérisé par le fait que le corps possède un diamètre suffisamment petit pour permettre son insertion transvasculaire par un cathéter dans une cavité du coeur et que sa longueur lui permet de se loger entièrement à l'intérieur de cette cavité sans perturber le fonctionnement normal du coeur, le corps contenant 30 un moyen formant une source d'énergie électrique qui comporte un circuit générateur d'impulsions relié de manière interne aux électrodes, le moyen d'ancrage étant agencé en vue d'être fixé au myocarde. 6. Dispositif stimulateur selon la revendication 5, caractérisé 35 par le fait que le corps est pourvu à une de ses extrémités d'un moyen conçu pour fixer, de manière à pouvoir le libérer, le corps à un cathéter. 7. Dispositif stimulateur selon la revendication 5 ou 6, caractérisé par le fait que le diamètre du corps ne dépasse pas 40 10 mm. 71 33087 19 2107826 8. Dispositif stimulateur selon la revendication 5, 6 ou 7, caractérisé par le fait que la source d'énergie électrique est une pile autonome d'une seule pièce. 9. Dispositif stimulateur selon la revendication 8, caractérisé 5 par le fait que la pile est une pile radio-isotopique. 10. Dispositif stimulateur selon la revendication 5, 6 ou 7, caractérisé par le fait que le corps comprend une partie de paroi flexible, sensible à la pression hémodynamique, et un moyen servant de transducteur électromécanique comportant 10 la source d'énergie électrique et connecté de manière à réagir au mouvement de la partie de paroi flexible. 11. Dispositif stimulateur selon la revendication 5, 6 ou 7, caractérisé par le fait que la source d'énergie électrique comprend une masse placée dans le corps, un moyen servant de ressort 15 supportant la masse et destiné à lui assurer un mouvement périodique à un rythme prédéterminé, et un transducteur électromécanique réagissant au mouvement de la masse en créant, et en emmagasinant de l'énergie électrique. 12. Dispositif stimulateur selon la revendication 11, caractérisé 20 par le fait que la masse est supportée de manière à avoir un rythme d'oscillation périodique libre approximativement égal au rythme du coeur stimulé. 13. Dispositif stimulateur selon la revendication 11, caractérisé par le fait que le transducteur électromécanique comprend un 25 cristal piézoélectrique relié au moyen servant de ressort, éloigné de la masse et adapté à recevoir des efforts du fait du mouvement de la masse, le rythme du mouvement périodique étant notablement plus élevé que le rythme dudit coeur stimulé. 14. Dispositif stimulateur selon la revendication 11, caractérisé 30 par le fait que la source d'énergie électrique comprend un aimant permanent fixe définissant deux pôles espacés, une bobine voisine des pôles, un induit voisin de la bobine et situé entre les pôles, un moyen de montage de l'induit destiné à permettre un mouvement sélectif entre un des pôles et 1:autre, et un moyen raccordant la 35 masse de façon à déplacer l'induit entre les pôles au rythme d'un mouvement périodique de manière à induire un courant dans la bobine, 15. Dispositif stimulateur selon l'une des revendication 1 à 14, combiné à un cathéter permettant l'implantation du dispositif, caractérisé par le fait que le cathéter comprend une gaine 40 extérieure pouvant glisser axialement, ayant une extrémité 71 3308/ 20 2107826 adaptée pour se loger sur le corps du dispositif et permettant de maintenir provisoirement le moyen d'ancrage, un tube de torsion logé, de manière à pouvoir glisser, à l'intérieur de la gaine et ayant une extrémité adaptée à venir en prise avec le dispositif 5 pour l'entraîner, et une tige logée à l'intérieur du tube de torsion et ayant une extrémité logée de manière démontable dans le dispositif. 16. Dispositif stimulateur selon l'une des revendication 1 à 15, caractérisé par le fait que la longueur du corps ne dépasse 10 pas 30 mm.