Brevet FR2006246A1 — publié le 19691226

La présente invention concerne un analyseur perfectionné pour déterminer de l'extérieur d'un corps vivant la condit-ion de fonctionnement d'un stimulateur cardiaque électrique--qui comporte un générateur de stimuli ou rythmeur, des fils de connexion, des moyens de fixation des électrodes, et l'énergie minimale ou énergie de seuil de stimulation. Lorsqu'un stimulateur cardiaque vient d'être implanté, ses batteries sont pleinement chargées et la tension, le courant et l'énergie des impulsions de stimulation sont supérieurs au niveau minimal requis pour la stimulation. I1 se peut que les batteries s'épuisent et que les conditions physiologiques varient de sorte que l'énergie- des impulsions tend à se situer à un niveau inférieur à celui du seuil de stimulation du coeur. Lorsque les stimuli externes n'ont pas une énergie suffisante, le coeur revient habituellement à une faible cadence idioventriculaire qui peut être 25 à 35 battements par minute chez le patient souffrant d'un pouls lent permanent. Le patient doit alors être soutenu à l'aide de médicaments ou d'un rythmeur extérieur jusqu a ce que la source d'alimentation du stimulateur soit remplacée ou jusqu'à ce que l'on prenne d'autres mesures nécessaires. On a déjà eu l'occasion de s'apercevoir qu'il est souhaitable de pouvoir contrôler l'énergie de réserve d'un stimulateur implanté sans porter atteinte au corps. Un dispositif convenable est décrit dans le brevet français nO 1.503.036. Le-dispositif comporte un générateur d'impulsions qui fournit des impulsions de fréquence relativement importantes à une bobine électromagnéti- que. La bobine est placée sur le corps, au-dessus du stimulateur implanté, et contrôle la fréquence des impulsions de rythme de base de ce stimulateur. Une série d'impulsions de haute fréquence, jusqu'à trois mille par minute, est alors envoyée et la quantité d'énergie qui est disponible pour stimule-r le coeur décroît de façon correspondante. Lorsque des impulsions de fréquence plus importantes sont envoyées entre les impulsions de rythme, l'énergie de stimulation diminue graduellement jusqu'à devenir juste inférieure au seuil de stimulation du coeur. Ceci se manifeste par le fait que le coeur peut sauter quelques battements comme cela est mis en évidence par un électrocardiogramme qui est relevé simultanément. L'analyseur est étalonné pour détecter l'énergie minimale ou énergie de seuil de stimulation en fonction du pourcentage d'énergie qui est disponible à la sortie du stimulateur implanté. Les analyseurs de seuil du type décrit ci-dessus induisent des impulsions de faible énergie et de fréquence relativement importante pour faire varier l'énergie d'un condensateur de couplage qui relie le stimulateur au coeur. Ces impulsions faibles circulent aussi à travers le coeur pendant l'analyse du seuil. Immédiatement après une opération chirurgicale d'implantation des électrodes, le coeur est irritable, sensible et répond å des stimuli d'énergie très faible. Dans ces conditions, le coeur essaie de battre avec une fréquence élevée qui est un sous-multiple quelconque de la fréquence importante des impulsions induites. Par conséquent, l'analyse du seuil pourrait ne pas être effectuée pendant une période d'au moins cinq à sept jours jusqu a ce que le coeur revienne à un seuil relativement stable et normal pour lequel il ne répond pas aux impulsions de haute fréquence. Cepen dant 5 dans de nombreux cas il est souhaitable de savoir immédia- tement après l'opération quelle est la marge de sécurité nécessaire entre les stimuli pour stimuler le coeur ainsi que l'énergie de stimulation qui est disponible à la sortie du stimulateur. Le dispositif suivant la présente invention permet de réaliser une analyse du seuil à n1 importe quel moment. L'analyseur de seuil suivant la présente invention peut être utilisé avec pratiquement n1 importe quel stimulateur cardiaque qui relie le générateur d'impulsions de stimulation au coeur par l'intermédiaire d'un condensateur de couplage. Dans un type de stimulateur, une batterie charge lentement le condensateur de couplage par l'intermédiaire dlune résistance importante faisant partie d'un circuit série qui comporte le coeur. L'intensité du courant pendant le cycle de charge, qui possède une constante de temps importante, est insuffisante pOUT stimuler le coeur. Le condensateur est alors déchargé périodiquement, par l'intermédiaire d'un interrupteur à transistor, pendant un court intervalle de temps et le courant de décharge est suffisant pour appliquer un stimulus au coeur et le faire battre. Un circuit de cadence rend l'interrupteur à transistor non conducteur pendant le cycle de charge puis le rend conducteur avec une fréquence qui correspond à la fréquence souhaitée des battements du coeur, cette fréquence étant habituellement de soixante dix coups par minute. Un autre-type de stimulateur avec lequel on peut utiliser l'analyseur de seuil suivant la présente invention est celui dans lequel un circuit de cadence rend un interrupteur à transis tor conducteur pendant un instant pour charger rapidement le condensateur de couplage par l'intermédiaire d'une impédance faible afin de stimuler le coeur, et dans lequel un autre interrupteur à transistor est fermé et ouvert immédiatement pour décharger le condensateur et appliquer l'impulsion de stimulation suivante au coeur. Les deux interrupteurs à transistor s'ouvrent et se ferment alternativement pour que les battements du coeur conservent la fréquence de base souhaitée. Du fait que les courants de charge et de décharge sont tous deux de courte durée ét d'amplitude importante, le coeur est stimulé pendant les deux cycles par les impulsions alternativement positives et négatives et le courant résultant traversant le coeur est sensiblément nul. On peut adapter l'un ou l'autre type de stimulateur décrit ci-dessus pour les utiliser avec ltanalyseur de seuil suivant la présente invention. Ceci est réalisé en branchant un condensateur de faible capacité en parallèle sur le condensateur de couplage de capacité plus importante par l'intermédiaire d'un interrupteur électronique ou mécanique qui, dans la forme~ de réalisation représentée, est un interrupteur à lame magnétique du type unipolaire et à deux positions. Pendant l'analyse duseuil, l'interrupteur à lame entre en vibration sous l'effet d'un champ électromagnétique provenant d'un aimant ou d'un électroaimant extérieur et de petits accroissements de charge sont transférés du condensateur de couplage au condensateur de- faible capacité pour chaque vibration complète. L'interrupteur à lame vibrante branche le condensateur de faible capacité dans un circuit de décharge pendant la partie du cycle de vibration durant laquelle le condensateur de faible capacité ne recuit pas de charge du condensateur de couplage. Etant donné que des charges de petite valeur sont évacuées du condensateur de couplage, la charge de celui-ci ne sera pas maximale lorsqu'il est déchargé dans le coeur. En augmentant la fréquence de l'interrupteur à lame, la tension ou la charge du condensateur de couplage peut atteindre une valeur insuffisante pour stimuler le coeur Lorsque cela arrive on a atteint le seuil de stimulation du coeur. Les impulsi.ons provenant du générateur d'impulsions magnétiques extérieur, dont la fréquence correspond à la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame dans le stimulateur, sont comptéés et converties en une tension analogique qui représente lepourcentage d'énergie disponible à la sortie du stimulateur, nécessaire pour stimuler le coeur. Cela permet à l'opérateur de lire directement une valeur relative de l'énergie de seuil, à l'extérieur du corps et sans contact direct avec le stimulateur implanté. I1 est intéressant de noter que dans le type de stimulateur qui fournit au coeur des impulsions positives et négatives alternées, la réduction d'énergie n' apparaît que pour les impulsions négatives ce qui permet aux impulsions positives de toujours fournir leur énergie maximale. Ainsi, lorsqu'on atteint le seuil pendant l'analyse, au lieu que le coeur saute une série continue de quelques battements, il ne saute seulement que les battements alternés d'une certaine polarité. Le coeur battra donc toujours à une fréquence qui est au moins égale 4 la moitié de la fréquence de rythme normal pendant l'analyse du seuil. On remarquera que les petites variations de charge qui sont transférées du condensateur de couplage au condensateur de faible capacité circulent dans un circuit qui est isolé du circuit de charge constitué par le coeur de sorte que les impulsions accompagnant ce transfert de charge ne sont pas réfléchies dans le coeur. Ainsi, le coeur n'a pas tendance à suivre la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame et la détection du seuil ne sera pas affectée par l'un quelconque de ces signaux de haute fréquence. La présente invention se propose de réaliser un analyseur pour déterminer les conditions de fonctionnement d'un stimulateur implanté et pour déterminer l'énergie de seuil de stimulation du coeur. La présente invention se propose encore de réaliser un analyseur de seuil qui peut être utilisé avec différents types de stimulateurs existant jusqu'ici sans en compliquer la réalistation. La présente invention se propose encore d'adapter les stimulateurs connus jusqu ici pour les utiliser avec l'analyseur de seuil suivant la présente invention en incorporant quelques éléments simples dans le stimulateur qui, dans le cas où ils tombent en panne, laisseront une marge de sécurité et n'auront aucun effet nuisible sur le fonctionnement du stimulateur et sur le patient. La présente invention se. propose enfin de réaliser un analyseur de seuil qui peut être utilisé sans risque dans un stimulateur qui a été implanté récemment et qui minimise le nombre des battements de coeur qui doivent être sautés pour déterminer le seuil. La présente invention sera mieux comprise par la description suivante d'une forme de réalisation pârticulière donnée à titre d'exemple et représentée au dessin annexé. dans lequel : La figure 1 est un schéma d'un type de stimulateur implantable qui peut être utilisé avec l'analyseur de seuil peut fectionné suivant la présente invention. Les figures 2-6 sont des graphiques qui facilitent ltex- plication du fonctionnement du dispositif de la figure 1. La figure 7 est un schéma d'un autre type de stimulateur destiné à être utilisé avec l'analyseur de seuil suivant la présente invention. Les figures 8-13 sont des graphiques qui facilitent l'explication du fonctionnement du dispositif de la figure 7. La figure 14 est un schéma d'un analyseur de seuil suivant la présente invention associé à un stimulateur qui est implanté dans un corps humain. La figure 15 est un graphique représentant le pourcentage d'énergie disponible pour stimuler le coeur en fonction de la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame dans un sti- mulateur.- La figure 16 est un graphique à plus grande échelle représentant la décroissance en escalier de la tension des impulsions de stimulation qui apparaissent entre les impulsions de rythme pendant l'analyse de seuil. Dans la figure 1, les éléments qui sont contenus à l'intérieur du rectangle en pointillé 1 sont habituellement noyés dans une résine qui est recouverte d'une fine couche de matériau compatible avec le corps, le tout étant implanté dans le corps dans un endroit éloigné du coeur. L'impédance du coeur est simulée par un condensateur C3 de faible capacité monté en parallèle sur une résistance R3 qui, chez la plupart des patients, a une valeur d'environ 300 ohms. Le stimulateur possède des bornes de sortie 2 destinées à être reliées à l'impédance du coeur par l'intermédiaire de conducteurs flexibles isolés 3. Le stimulateur comporte une batterie El qui, lorsqu'elle est neuve, peut avoir une tension de sortie de huit volts. On peut alimenter n'importe quel type de circuit de cadence 4 consommant peu de puissance par 11 intermédiaire de cette batterie. Le circuit de cadence fournit des signaux sortie dont la fréquence est égale ou est un multiple de la fréquence des stimuli qui sont appliqués au coeur. Dans cet exemple particulier, les signaux de sortie du circuit de cadence ont une fréquence qui est égale à la fréquence des impulsions des rythme de base souhaité pour le coeur. Le circuit de cadence 4 commande un interrupteur à semiconducteur S1 qui est représenté comme un- interrupteur ordinaire mais qui peut être réalisé de différentes façons bien connues par ceux qui sont familiers avec cette technique. Le stimulateur comporte un condensateur de couplage Cl dont la capacité peut être de 3,3 microfarads. Lorsque l'interrupteur SI n'est pas conducteur pendant la période séparant les impulsions, le condensateur Cl se charge à partir de la batterie El par l'intermédiaire d'une résistance importante Rl et de l'impédance du coeur. La valeur de la résistance R1 doit être très supérieure à la valeur de la résistance R3 de 300 ohms de la résistance équivalente du coeur. Le condensateur Cl se charge lentement et l'intensité du courant traversant le coeur ainsi que l'énergie de stimulation appliquée sur le coeur sont très inférieures au seuil de stimulation du coeur. Lorsqu'un temps suffisant s'est écoulé- pour que le condensateur C1 se charge, le circuit de cadence 4 rend l'interrupteur semi-conducteur S1 conducteur et le condensateur Cl se décharge très rapidement par l'intermédiaire de l'impédance du coeur. L'interrupteur S1 devient non conducteur en environ 4 millisecondes bien que 2 millisecondes seulement soient utilisées pour stimuler le coeur. Après ce court intervalle-, l'interrupteur S1 n'est pas conducteur et le condensateur CI commence à se recharger lentement, par l'intermédiaire de la résistance R1, entre les impulsions de rythme. La figure 2 représente la tension existant aux bornes du condensateur C1 en fonction du temps- de fonctionnement normal du stimulateur. Le temps TO correspond à l'instant suivant la fermeture et la réouverture de l'interrupteur S1. Au temps TO, la tension existant sur le condensateur C1 est sensiblement nulle. Le condensateur C1 se charge alors lentement jusqu'au temps T1 lorsque l'interrupteur S1 se ferme pendant un instant pour décharger le condensateur jusqu'à sa tension initiale, comme représenté. Ce processus se répète entre T1 et T2 et ainsi de suite, ce qui fait battre le coeur avec le rythme souhaité pendant la fermeture de l'interrupteur S1. La figure 3 montre que, lorsque le condensateur C1 se décharge, des impulsions négatives sont appliquées au coeur dans ce montage particulier, le temps qui sépare deux impulsions étant désigné par TP et représentant l'intervalle de temps -séparant deux impulsions de rythme -de base. Pour adapter le stimulateur représenté dans la figure 1 afin qu'il puisse être utilisé avec l'analyseur de seuil suivant la présente invent-ion; le stimulateur est muni d'un interrupteur à lame magnétique S2 qui, lorsqu'il vibre, relie alternativement une faible résistance R2 et un condensateur C2 de faible capacité en parallèle sur le condensateur de couplage C1 et en série avec un circuit de décharge qui est désigné par 5. La résistance R2 peut avoir une valeur voisine de 100 ohms et est destinée à limiter le courant au moment initial de la charge et de la décharge du condensateur C2. La lame 6 de l'interrupteur à lame S2 peut vibrer électromagnétiquement par l'intermédiaire d'un générateur d'impulsions électromagnétique qui sera décrit plus en détail ci-après. Pendant l'analyse du seuil, l'interrupteur à lame entre en vibration et le condensateur C2 doit transférer des accroissements de charge à partir du condensateur de couplage Cl vers le circuit de décharge 5. La valeur de la charge transférée pendant une période donnée dépendra naturellement de la fréquence de vibration de la lame. Ainsi, pendant le cycle de charge du condensateur C1, l'interrupteur à lame évacue constamment une charge de ce condensateur par l'intermédiaire du condensateur C2. 11 en résulte que la tension existant sur le condensateur C1 est de plus en plus faible lorsque la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame augmente. Pour n'importe quelle fréquence donnée de l'interrupteur à lame, il existera une certaine tension finale sur le condensateur C1 de sorte que, lorsque l'interrupteur S1 est fermé, on disposera d'un courant et d'une énergie plus faible pour stimuler le coeur. Ceci est représenté dans la figure 4 dans laquelle on suppose que l'interrupteur à lame vibre avec une fréquence constante et que la tension finale- apparaissant sur le condensateur C1 au temps Tl est inférieure à la tension existant au temps-correspondant sur la courbe de la figure 2 lorsque l'interrupteur à lame ne vibre pas. Dans la figure 5, on peut remarquer que des impul sions de stimulation négatives plus faibles sont appliquées sur le coeur lorsque l'interrupteur à semi-conducteur S1 devient conducteur. Pendant l'analyse du seuil, lorsque l'on évacue de petites quantités de charge du condensateur de couplage Cl, la courbe de charge entre le temps TO et le temps Tl n'est pas aussi régulière que dans la figure 4. En réalité, la courbe de charge est une courbe échelonnée comme représentée dans la vue agrandie de la figure 6. Durant l'analyse du seuil, la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame S2 augmente graduellement jusqu'à ce que l'énergie fournie au coeur par le condensateur de couplage C1 soit insuffisante pour stimuler le coeur. I1 en résulte que des battements sont sautés comme on peut s'en assurer sur un électrocardiographe. Lorsque l'on est assuré que le seuil est atteint, comme cela est mis en évidence par quelques battements consécutifs sautés, l'analyse du seuil est terminée. Dans la figure I le stimulateur comporte aussi une bobine d'inductance Ll qui est shuntée par deux diodes Dl et D2 branchées en opposition et qui constituent un circuit d'écrêtage et de suppression des fréquences parasites. L'inductance LI est aussi destinée à recevoir les impulsions magnétiques provenant d'un générateur d'impulsions et d'une inductance extérieurs. Lorsque les impulsions extérieures sont appliquées sur l'inductance Ll avec une fréquence supérieure à la fréquence des impulsions de rythme de base du stimulateur, la fréquence supérieure prédomine et la fréquence de base augmente. Ainsi, la fréquence de base peut être augmentée pour l'analyse de seuil, comme on le verra ciaprès, et lorsque le patient désire régler les battements de son coeur pour une activité physique plus importante. L'énergie de sortie diminue légèrement lorsque la fréquence est augmentée de l'extérieur. Le principe de l'augmentation de la fréquence de rythme d'un stimulateur logé à un endroit éloigné est décrit avec plus de détail dans le brevet américain nO 3.185.940. La figure 7 représente un autre type de stimulateur avec lequel on peut utiliser l'analyseur de seuil suivant la présente invention. Ce stimulateur est destiné à fournir des stimuli alternativement positifs et négatifs au coeur. Avec un stimulateur de ce type, seules les impulsions négatives fournies au coeur sont réduites pendant l'analyse du seuil et seuls les battements correspondant à l'apparition des impulsions négatives sont sautés lorsque le seuil est atteint. Le brevet français n0 PV 69.07.334 déposé le 14 Mars 1969 par la demanderesse et ayant pour titre "Stimulateur cardiaque omnidirectionnel" fournit une description plus détaillée de ce type de stimulateur. Dans la figure 7, les éléments correspondants aux éléments de la figure 1 sont désignés par la même référence. Le stimulateur comporte une batterie El qui alimente un générateur d'impulsions de cadence 7. Le générateur d'impulsions 7 fournit des impulsions de sortie avec une fréquence qui est égale à celle des impulsions de stimulation qui sont appliquées au coeur. Chaque impulsion provenant du générateur commute un multivibrateur bistable 8. L'étage de sortie du multivibrateur comporte un transistor, non représenté, qui fonctionne normalement en état de saturation. Les impulsions provenant du générateur 7 font passer le transistor de l'état saturé à l'état non conducteur, ce qui fait apparaître un signal de sortie 9 sensiblement rectangulaire sur le conducteur de sortie 10. Chaque flanc avant et chaque flanc arrière de l'onde rectangulaire correspond à l'apparition d'une impulsion de stimulation sur le coeur. La tension apparaissant sur le conducteur 10 passe d'une valeur très positive à une valeur moins positive à l'apparition d'une impulsion provenant du générateur 7 et revient à une valeur plus positive à l'apparition de l'impulsion suivante provenant du générateur 7. Lorsque la tension existant sur le conducteur 10 est négative, un condensateur C4 se charge par l'intermédiaire des circuits émetteur-base des transistors de commutation Q1 et Q2 branchés en cascade et d'une résistance R4. L'impulsion de courant d'émetteur traversant les transistors Q1 et Q2 entraîne l'apparition d'une impulsion correspondante de courant de collecteur dans les deux transistors. I1 en résulte que le condensateur de couplage C1 se charge rapidement et applique une impulsion de stimulation sur 11 impédance du coeur. Les transistors Q1 et Q2 sont alors bloqués. Il est essentiel que la constante de temps de la résistance R4 et du condensateur C4 soit suffisamment longue pour maintenir les transistors Q1 et Q2 conducteurs jusqu a ce que le condensateur de couplage C1 soit chargé à une tension qui correspond à la tension de la batterie moins la chute de tension dans les transistors Q1 et Q2 et les autres conducteurs du circuit de charge du condensateur CI. Lorsque la tension apparaissant sur le conducteur 10 devient très positive et que le condensateur de couplage C1 est complètement chargé, et que les transistors Q1 et Q2 sont bloqués, le condensateur C4 se décharge par l'intermédiaire d'une diode D3 entre deux impulsions successives de stimulation. Pendant le même intervalle, un autre condensateur C5 se charge par l'intermédiaire des circuits base-émetteur des transistors Q3 et Q4 et d'une résistance R5. Lorsque la tension apparaissant sur la ligne 10 passe brusquement à sa valeur négative, le condensateur C5 induit une impulsion de courant de faible durée dans les circuits de base et d'émetteur des transistors Q3 et Q4, ce qui entraîne la conduction des circuits collecteurs pendant un instant durant lequel le condensateur de couplage C1 est déchargé. Pendant l'intervalle de décharge du condensateur C1, une impulsion de stimulation négative est appliquée sur l'impédance du coeur. Lorsque la tension apparaissant sur le conducteur 10 est de nouveau commutée le condensateur C5 commence à se décharger par l'intermédiaire de la résistance R5 et d'une diode D4 et le cycle précédemment décrit se répète. Le stimulateur de la figure 7, de même que le stimulateur de la figure 1, est muni d'un interrupteur à lame S2 qui comporte une lame vibrante magnétique pour évacuer des petites valeurs de charge du condensateur de couplage Cl par l'intermédiaire d'un condensateur C2 de faible capacité. Dans ce circuit, lorsque le transistor Q1 devient conducteur pour charger le condensateur de couplage C1, le condensateur C2 commence immédiatement à effectuer le transfert de charge à partir du condensateur de couplage C1. Lorsque l'autre transistor Q4 devient conducteur, le condensateur de couplage C1 se décharge jusqu'à atteindre une faible tension et fournit une impulsion de stimulation négative au coeur. Les figures 8 et 9 représentent respectivement les tensions VCl existants aux bornes du condensateur C1 et VH existant aux bornes de l'impédance du coeur en l'absence d'une analyse de seuil. Dans la figure 8, on voit qu'au temps TO le condensateur de couplage Cl est chargé, ce qui envoie une impulsion de stimulation vers le coeur, et qu'il conserve sa charge entre les battements du coeur jusqu'au temps T1 où ce condensateur de couplage envoie toute sa tension et toute son énergie vers le coeur. Pendant la période située entre les moments T1 et T2 le condensateur de couplage C1 reste déchargé. Le processus recommence au temps T3 et le cycle se répète. On voit dans la figure 9 que lorsque le condensateur de couplage C1 se charge au temps TO, une impulsion de stimulation positive est appliquée au coeur. Lorsque le condensateur se décharge au temps T1, une impulsion négative est appliquée au coeur et l'intervalle séparant les impulsions de stimulation de base est désigné par TP. Les figures 10 et ll représentent respectivement les tensions VCl et V11 existant pendant une analyse de seuil. Dans la figure 10, lorsque le condensateur C1 se charge au moment TO on voit que la tension aux bornes de ce condensateur est alors maximale. Cependant, du fait de la vibration de l'interrupteur à lame, la tension existant aux bornes du condensateur de couplage C1 décroît par paliers en fonction de la fréquence de l'interrupteur à lame pendant l'intervalle existant entre les impulsions jusqu'à atteindre une valeur inférieure au temps T1. Dans la figure 11 on voit qu'au temps TO une impulsion de stimulation positive de valeur normale est appliquée sur le coeur et qu'au temps T1 il apparaît une impulsion de stimulation négative de valeur inférieure. Comme représenté dans la figure 11, cc processus se répète pour toutes les impulsions positives qui conservent leur valeur maximale et pour toutes les impulsions négatives dont l'amplitude diminue en fonction de la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame magnétique S2. Comme dans le cas précédemment décrit, la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame augmente pendant l'analyse du seuil jusqu'à ce que les impulsions négatives traversant le coeur aient une énergie suffisante pour stimuler le coeur qui commence à sauter un battement sur deux correspondant à l'apparition des impulsions négatives. On remarquera que pendant l'analyse du seuil effectuée sur le stimulateur représenté dans la figure 1, lorsque l'interrupteur à lame vibre, de petites quantités de charge sont transférées à partir du condensateur de couplage C1, par l'intermédiaire du condensateur C2, à la fois lorsque le condensateur de couplage C1 se charge et qu'il se décharge. La charge et l'énergie existant aux bornes du condensateur Cl peuvent être représentées correctement par la courbe de charge représentée dans la figure 6 qui est une vue agrandie de la courbe de charge entre les temps TO et T1 du graphique de la figure 4 pendant l'analyse de seuil. Les positions de la lame 6 de l'interrupteur sont représentées par l'onde rectangulaire. Lorsque la lame 6 de l'interrupteur S2 se trouve dans la position A le condensateur de couplage C1 com mence à se charger avec sa propre constante de temps Rl, C1. Lorsque la lame se trouve dans la position B, les condensateurs C1 et C2 se chargent simultanément. Lorsque la lame revient à la position A, elle évacue une petite quantité de charge de sorte que lorsqu'elle revient dans la position B il existe une tension plus faible sur le condensateur C1. L'effet résultant est que pendant la période existant entre les impulsions de rythme, le condensateur C1 n'atteint pas son niveau de charge normal. Dans le stimulateur de la figure 7, il est inutile de s'occuper de la courbe de charge du condensateur de couplage C1 pendant l'analyse de seuil puisque ce condensateur Cl se charge pendant un temps qui est court par rapport à la période de vibration de l'interrupteur à lame. Pendant la période de temps existant entre les impulsions de rythme positives et négatives, c'est-à-dire entre les temps TO et Tl dans les figures 10 et 11 par exemple, la tension existant aux bornes du condensateur de couplage C1 diminue par palier jusqu'au niveau minimal qui serait atteint si le condensateur de couplage C1 était déchargé au moment où le transistor Q4 devient conducteur. La courbe de décharge du condensateur C1 n'est en fait pas si régulière que dans la figure 10, mais comporte des paliers comme cela apparaît dans la vue agrandie de la figure 16. Dans les formes -de réalisation pratiques de la présente invention, dans lesquelles le condensateur de couplage C1 a une valeur de 3,3 microfarads comme on l'a vu cidessus, le condensateur C2 de faible capacité a une valeur de 0,33 microfarads et l'interrupteur à lame est commandé de façon que la lame 6 reste pendant des périodes égales sur les positions A et B. On remarquera que la période pendant laquelle la lame 6 se trouve dans la position A peut être supérieure à celle pendant laquelle elle se trouve dans la position B et inversement étant donné que C1 a une valeur plus importante que C2, que C2 peut se charger complètement dans la position A et se décharger complètement dans la position B. Le dispositif devra être conçu de sorte que l'interrupteur à lame ne vibre pas avec une fréquence supérieure à 150 fois pas seconde, ce qui est une fréquence bien inférieure aux 200 Hertz obtenus avec les interrupteurs à lame disponibles actuellement. Avant d'adapter un stimulateur pour l'utiliser dans une analyse de seuil suivant la présente invention, on peut recourir à un ordinateur pour déterminer la relation existant entre la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame et la tension et l'énergie demeurant aux bornes du condensateur de couplage C1 pendant l'analyse de seuil. I1 est aussi très facile de vérifier ces relations en branchant une résistance R2, un condensateur C2 et un interrupteur à lame sur un stimulateur existant qui est branché sur une charge cardiaque simulée et en appliquant un champ magnétique de fréquence variable sur l'interrupteur à lame. On remarquera que,si l'interrupteur à lame S2 tombe en panne par le blocage de la lame 6 sur le contact B, les stimuli envoyés au coeur seront très peu affectés du fait que la faible capacité du condensateur C2 s'ajoute à la capacité du condensateur de couplage C1 tant que la capacité du condensateur C1 est supérieure à celle du condensateur C2. Si la lame 6 se bloque sur le contact A, cela n' aura aucun effet sur le fonctionnement normal du stimulateur, bien que l'analyse du seuil devienne impossible, du fait que le condensateur C2 ne se charge pas. Etant donné la conception de l'interrupteur à lame magnétique du type unipolaire et à deux positions il est peu probable que les contacts A et B soient courtcircuités. Si la lame 6 ne s'appuie pas sur l'un des contacts A ou B, les stimuli normaux de rythme ne seront pas changés mais de nouveau l'analyse de seuil sera impossible. Dans aucun cas le fonctionnement du stimulateur du patient ne sera affecté de façon dangereuse. Pendant l'analyse de seuil, lorsque l'interrupteur à lame a effectué un nombre donné de cycles de commutation, la tension apparaissant aux bornes du condensateur de couplage Cl de laquelle on doit soustraire une faible chute de tension apparais- sant aux bornes des interrupteurs semi-conducteurs sera la tension appliquée aux bornes de l'impédance du coeur soit lorsque l'interrupteur S1 de la figure 1 soit lorsque l'interrupteur à transistor Q4 de la figure 7 devient conducteur. La chute de tension aux bornes du coeur peut être exprimée sous forme d'énergie en utilisant l'équation bien connue W = 1/2 CV2, W étant l'énergie, C la capacité et V la tension. La tension et l'énergie de la charge peuvent être fonction du nombre de cycles de l'interrupteur à lame. Le nombre de cycles apparaissant pendant une période de fonctionnement donnée du générateur d'impulsions magnétiques de l'analyseur de seuil est contrôlé par la pé-riode des impulsions de base de stimulation et par l'interrupteur à lame. Le nombre de cycles apparaissant entre des impulsions de rythme de base est égal au produit de l'intervalle-TP entre les impulsions et de la fréquence de vibration de'l'interrupteur à lame. Ce produit doit rester constant pour chaque niveau de contrôle de l'énergie. La variable qui est la plus facilement contrôlable de l'extérieur du stimulateur implanté est la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame. Autrement dit, la période TP des impulsions de rythme agit sur le nombre de cycles de l'interrupteur à lame et doit être considéréepour étalonner le générateur d'impulsions magnétiques extérieur en fonction de l'énergie des stimuli . Ceci apparaîtra en examinant la figure 12. Si les impulsions de rythme positives et négatives apparaissent respectivement aux temps TO et T1, l'intervalle entre les impulsions de rythme peut être représenté par TP1 Si chaque repère 15 représente un cycle complet de l'interrupteur à lame, on voit qu'un nombre donné de cycles apparaî tra pendant l'intervalle TP1. Si, comme dans la figure 13, la période des impulsions de rythme de base couvre tout l'intervalle TP2, des impulsions de stimulation apparaîtront aux temps TO' et T1', ces impulsions étant respectivement positives et négatives. Si l'interrupteur à lame était commandé avec la même fréquence que dans la figure 12, il y aurait environ deux fois plus de cycles de vibration identiques au cycle 15 entre les temps TO' et T1', ce qui réduirait la tension finale sur le condensateur de couplage C1 et inverserait la relation d'étalonnage entre l'énergie fournie au coeur et la fréquence de vibration de 1 'interrup- teur à lame. Par conséquent, lorsque la période TP2 des impulsions de rythme de base est deux fois plus grande que la période TP1 par exemple, le nombre de cycles de commutation 15 de la lame doit être divisé par deux de façon que le produit de la période des impulsions de stimuli et du nombre de cycles de l'interrupteur à lame reste constant pour une énergie de sortie donnée. I1 existe plusieurs méthodes pour maintenir cette énergie constante. On va maintenant décrire la méthode préférée en se référant à la figure 14. Dans la figure 14, la ligne en traits mixtes 16 représente la surface du corps du patient. Un générateur d'impulsions de stimulation et une source d'énergie sont implantés au-dessous de cette surface. Des conducteurs isolés flexibles arrivent jusqu'au coeur 18, par l'intermédiaire d'un connecteur étanche 17, et leurs extrémités dénudées sont fixées par suture dans le tissu cardiaque, l'espace entre ces conducteurs constituant une impédance cardiaque sensiblement résistive. Un inter rupteur à lame magnétique S2 est représenté en pointillé dans un stimulateur 1. Pendant l'analyse du seuil, un aimant tournant 19 qui peut être noyé dans un disque, non représenté, est placé audessus de la région a'implantation du stimulateur. Un moteur 20 fait tourner le disque et sa vitesse de rotation est contrôlée de façon variable par l'intermédiaire d'un dispositif de contrôle de vitesse du moteur 23. L'interrupteur à lame S2 est entraîné pour exécuter un cycle complet de commutation, c'est-à-dire que la lame passe du contact A au contact B puis revient au contact A à chaque fois qu'un pôle nord ou sud de l'aimant passe au-dessus de cet interrupteur à lame 52. C'est cette méthode qui est utilisée pour fournir des impulsions magnétiques extérieures destinées à commander l'interrupteur à lame S2 pendant l'analyse du seuil. Un champ électromagnétique pulsatoire de force suffisante pour commander les interrupteurs à lame 52 et S3 peut remplacer l'aimant tournant, le moteur et le dispositif de contrôle de vitesse. La fréquence des impulsions fournies par un électroaimant placé au voisinage de l'interrupteur à lame sera contrôlée par un circuit de cadence électronique. Les hautes fréquences sont supprimées au niveau de I'électroaimant de sorte que la fréquence de rythme du stimulateur n'est pas affectée. Un autre interrupteur à lame magnétique S3 est monté sur un support, non représenté, qui supporte aussi le moteur 20 et maintient l'aimant 19 dans une certaine position par rapport à la surface de la peau du patient. L'interrupteur à lame S3 s'ouvre et se ferme aussi à chaque fois qu'un pôle nord ou qu'un pôle sud de l'aimant passe au-dessous de lui. Ainsi, l'interrupteur à lame S2 appartenant au stimulateur et l'interrupteur à lame S3 placé à l'extérieur du patient fonctionnent en synchronisme lorsque l'aimant 19 tourne. L'interrupteur à lame S3 est monté en série avec une batterie E2 et une résistance R5. Par conséquent, chaque fermeture de l'interrupteur à lame S3 applique une impulsion de tension aux bornes de la résistance R5. Ces impulsions sont comptées dans un compteur électronique 21 qui, lors de l'analyse, compte le nombre de cycles de commutation exécutés par l'interrupteur à lame S2. Comme on l'a vu ci-dessus, le produit de la période des impulsions de rythme et de la fréquence de vibration de l'interrupteur à lame S2 doit être égal à une valeur constante pour chaque niveau d'énergie pendant l'analyse de seuil. Une façon commode de réaliser ceci consiste à utiliser un dispositif extérieur de contrôle de fréquence 22 qui, comme on l'a vu ci-dessus est décrit dans le brevet américain n" 3.185.940. Le dispositif extérieur de contrôle de fréquence 22 est réglé de façon à fournir des impulsions électriques dont la fréquence est supérieure à la fréquence des impulsions de stimulation de base du stimulateur implanté. Par exemple, le dispositif extérieur de contrôle de fréquence peut être réglé pour fournir quatre vingt impulsions par minute, cette fréquence étant supérieure à la fréquence d'impulsions de base du stimulateur 1 qui est habituellement de soixante dix impulsions par minute. Ces impulsions électriques sont envoyées vers une bobine d'induction L2 qui est aussi disposée sur la surface 16 du corps du patient pendant l'analyse du seuil. Les impulsions provenant de la bobine L2 induisent d'autres impulsions dans la bobine L1 appartenant au stimulateur, ces impulsions faisant agir le stimulateur un peu plus tôt ce qui augmente la fréquence des impulsions de stimulation. Les signaux de sortie du dispositif extérieur de contrôle de fréquence- 22 sont aussi envoyés vers le compteur électronique 21 pour le commander ou le bloquer au moment où apparaît l'impulsion de préamorçage qui est induite dans l'inductance L1. Ainsi, le compteur électronique 21 se met à fonctionner lorsqu'une impulsion de stimulation apparaît et se bloque pour l'impulsion de stimulation suivante, et par conséquent compte le nombre de vibrations de l'interrupteur à lame entre les impulsions de stimulation. Le cycle de comptage recommencera au début de l'impulsion suivante. Ce comptage peut être éliminé si la fréquence des impulsions de rythme de base est déterminée et si le compteur 21 est réglé pour compter seulement pendant une période qui correspond à l'intervalle de temps entre les impulsions de rythme. Le nombre de vibrations de l'interrupteur à lame entre deux impulsions de rythme successives sera maintenu constant pour une énergie donnée du condensateur de couplage. Le nombre de cycles de l'interrupteur à lame S2 entre deux impulsions de rythme est une information digitale qui est représentée par les signaux de sortie du compteur électronique 21. Les signaux digitaux peuvent être utilisés directement pour indiquer le seuil ou, comme dans -cet exemple, peuvent être envoyés à un convertisseur digital-analogique 24 dans lequel ces signaux sont convertis en une tension analogique dont l'amplitude repré sente le nombre de comptages. La tension analogique commande un appareil de mesure 25 qui est étalonné en pourcentage d'énergie disponible à la sortie du stimulateur et qui est nécessaire pour stimuler le coeur. La figure 15 est un graphique représentant le pourcentage d'énergie disponible en fonction des cycles de l'interrupteur à lame pendant l'intervalle séparant deux impulsions de rythme. Puisque pendant l'analyse du seuil, dans la forme de réalisation représentée, la fréquence des impulsions de rythme du coeur est maintenue constante à quatre vingt battements par minute, seuls les cycles de l'interrupteur à lame varient. Par conséquent le nombre de cyclesde l'interrupteur à lame entre deux impulsions de rythme peut être directement lié à la quantité d'énergie existant sur le condensateur de couplage Cl. Enfin la détermination de l'énergie de seuil de stimula tion du coeur avec l'analyseur de seuil suivant la présente invention implique que le patient est relié à un électrocardiographe non représenté. L'inductance L2 est montée sur un support, non représenté, qui entoure l'élément tournant 19 et ces deux éléments sont disposés au-dessus du stimulateur implanté 1. Le dispositif extérieur de contrôle de fréquence 22 est commandé et réglé jusqu'à ce que l'électrocardiographe indique que le coeur du patient bat à 80 coups par minute ou ce dispositif de contrôle de fréquence peut posséder une échelle de mesure pour indiquer 80 impulsions par minute. Le dispositif de contrôle de vitesse 23 du moteur est réglé pour que le moteur 20 fonctionne avec sa vitesse minimale, par exemple 5 tours par seconde bien qu'il ne soit pas utile de connaître la vitesse de ce moteur. Ceci entralne l'interrupteur à lame S2 du stimulateur avec une fréquence qui correspond à deux fois la vitesse de rotation du moteur. Les impulsions provenant du dispositif extérieur de contrôle de fréquence 22 commandent alors le compteur électronique 21 qui compte le nombre de vibrations de l'interrupteur à lame entre deux impulsions de rythme successives. L'information digitale obtenue est convertie en une tension analogique qui est lue sur l'appareil de mesure 25. Pendant cette opération, la vitesse du moteur 20 est augmentée graduellement jusqu'à ce que l'électrocardiographe indique que 3 battements du coeur successifs ont été sautés. On se souviendra qu'avec le stimulateur représenté dans la figure 7 seuls les battements alternés seront sautés. Lorsque des battements sont sautés ceci indique que l'énergie qui est fournie au coeur a un niveau inférieur au seuil de stimulation. Si l'énergie nécessaire pour la stimulation représente un pourcentage important de l'énergie disponible à la sortie du stimulateur, on peut indiquer si la raison pour laquelle le coeur ne répond pas à la stimulation est due à l'appauvrissement de la batterie, à une impédance importante dans le circuit du stimulateur ou à une raison physiologique. Cette analyse du seuil est l'analyse du dispositif de stimulation complet y compris le générateur, la réponse du coeur, les conducteurs de connexion, et la fixation des électrodes sur le coeur etc. L'appauvrissement présent ou futur de la batterie est le problème le plus couramment rencontré. Etant donné que la source d'alimentation du stimulateur est implantée sous la peau dans une région éloignée du coeur et est reliée au coeur par des conducteurs, le stimulateur peut être enlevé sous anesthésie locale et un autre stimulateur peut etre relié aux conducteurs pour que les battements de coeur du patient redeviennent normaux dans un très court délai. Bien que l'analyseur de seuil suivant la présente invention ait été décrit comme comportant un barreau magnétique pour actionner l'interrupteur à lame implanté afin d'effectuer des transferts de charge pendant l'analyse du seuil, on comprendra que l'on peut utiliser un champ magnétique provenant d'autres sources. Dans un stimulateur possédant deux fréquences de rythme, par exemple celui qui a été décrit dans le brevet américain nO 3.311.111, dans lequel il existe un autre interrupteur à lame pour modifier la fréquence, un des interrupteurs à lame peut être commandé de façon polarisée de sorte que le champ magnétique n'est applique Q'à linterrupteur à lame qu fonctionne pendant analyse du seuil. Cependant en général, cela nta aucune importance que l'interrupteur à lame modifiant la fréquence soit commandé pendant l'analyse du seuil puisque cet interrupteur à lame ne modifiera que la constante de temps du circuit de cadence des impulsions de rythme pour la porter à une valeur intermédiaire entre la fréquence de rythme importante et la fréquence de rythme plus faible. Cependant, comme cela apparaît d'après la description précédente, une fois que la fréquence de rythme base est influencée et augmentée par le dispositif extérieur de contrôle de fréquence 22 pendant l'analyse du seuil, il n'y aura pas de différence si l'interrupteur à lame à deux fréquences est commandé avec une fréquence plus faible puisqu'il se trouve dans le circuit de cadence-et n'a aucun effet sur le temps de charge ou de décharge du condensateur de couplage C1. On remarquera aussi que l'on peut remplacer l'interrupteur à lame S2 par un interrupteur à semi-conducteur pour transférer une charge vers ou à partir du condensateur de couplage C1 par l'intermédiaire d'un condensateur C2 de faible capacité. L'utilisation d'un interrupteur à semi-conducteur S2 nécessite la présence d'un autre dispositif d'induction pour le déclencher, mais ceci peut être réalisé facilement par ceux qui sont familiers avec cette technique. On peut par exemple utiliser une bobine d'induction avec un redresseur série et un condensateur pour établir une tension destinée à polariser en direct un interrupteur à transistor. Dans tous les cas, les dispositifs de commande des interrupteurs, qu'ils soient magnétiques ou électromagnétiques, doivent être choisis de façon à permettre l'indépendance des autres fonctions de contrôle à moins que cette indépendance ne soit rendue inutile d'une autre façon. Le condensateur de transfert de charge C2 peut, dans certaines formes de réalisation, posséder une capacité presque aussi importante que celle du condensateur de couplage C1, par exemple une capacité égale à un tiers ou à la moitié de la capacité de ce condensateur C1, dans quel cas on peut encore effectuer une analyse de seuil à faible fréquence. Ainsi, lorsque le coeur du patient ne répond pas à l'énergie provenant du condensateur Cl seul, comme cela arrive quelquefois, le patient peut placer un aimant permanent au-dessus de l'interrupteur à lame pour forcer le condensateur C2 à rester en parallèle sur le condensateur C1 ce qui envoie des impulsions possédant une énergie plus importante vers le coeur afin de soutenir le patient jusqu a ce que l'on remplace le stimulateur existant par un stimulateur possédant une énergie plus importante. REVENDICATIONS 1. Stimulateur cardiaque implantable susceptible d'être implanté dans le corps d'un malade et adapté à permettre de déterminer de l'extérieur l'énergie de seuil de stimulation du coeur, comportant une source d'énergie électrique, un condensateur de couplage par l'intermédiaire duquel le coeur à stimuler peut être branché dans un circuit série qui comporte la source d'énergie et qui permet la charge du condensateur de couplage, un condensateur de transfert dont 1-a capacité est très inférieure à celle du condensateur de couplage et dont une borne est reliée à une borne du condensateur de couplage, un circuit de décharge par le condensateur de transfert, un interrupteur qui peut être commandé de l'ex- térieur, cet interrupteur branchant alternativement le condensateur de transfert en parallèle sur le condensateur de couplage pour en recevoir une certaine charge puis sur le circuit de décharge, un premier dispositif à semi-conducteur branché en série avec le condensateur de couplage et avec un circuit qui peut comporter le coeur, un dispositif de cadence rendant ce premier dispositif à semi-conducteur périodiquement conducteur pour décharger le condensateur de couplage et pour stimuler le coeur avec des impulsions d'énergie électrique dont l'amplitude dépend de la fréquence de commutation de l'interrupteur commandé de l'extérieur, l'énergie disponible aux bornes du condensateur de couplage pouvant être réduite jusqu'à atteindre l'énergie de seuil de stimulation du coeur. 2. Stimulateur suivant la revendication 1., comportant en plus un second interrupteur à semi-conducteur branché en série avec le premier, ce circuit série étant relié à la source d'énergie et une extrémité du condensateur de couplage étant reliée à un point intermédiaire entre ce premier et ce second interrupteur, le dispositif de cadence rendant le second interrupteur conducteur pour charger le cpndensateur de couplage et de ce fàit stimuler périodiquement le coeur qui y est relié avec une impulsion de polarité prédéterminée, tandis que le premier interrupteur à semiconducteur est rendu non conducteur par l'intermédiaire du dispositif de cadence. 3. Stimulateur suivant les revendications 1. ou 2., dans lequel l'interrupteur pouvant être commandé de l'extérieur est un interrupteur à lame magnétique unipolaire et à deux posi tions. 4. Analyseur permettant de déterminer de l'extérieur du corps l'énergie de seuil de stimulation d'un coeur stimulé par un stimulateur implanté muni d'un interrupteur qui peut être commandé de l'extérieur pour transférer des petites quantités de charge à partir d'un condensateur de couplage par l'intermédiaire d'un condensateur de valeur relativement faible et d'un circuit de décharge, comportant une source extérieure variable d'impulsions de contrôle qui peut être couplée à l'interrupteur commandé de l'ex- térieur pour effectuer le transfert de petites quantités de charge, un interrupteur qui est situé à ltextérieur du corps et est aussi commandé par la source de contrôle extérieure, un compteur électronique destiné à fournir des signaux de sortie correspondant à la fermeture de l'interrupteur extérieur, un dispositif extérieur de contrôle de fréquence qui fournit des impulsions électriques à une fréquence qui peut être choisie et qui correspond à la fréquence de répétition souhaitée pour les impulsions de stimulation du coeur pendant l'analyse du seuil, une bobine d'induction extérieur alimentée par les impulsions provenant du dispositif extérieur de contrôle de fréquence et induisant des impulsions de contrôle dans le stimulateur pour établir la fréquence de répétition des stimuli, le compteur se mettant à compter à l'apparition d'une impulsion de stimulation et s'arrêtant à l'apparition de l'impulsion suivante de sorte qu'il enregistre le nombre de cycles de l'interrupteur commandé de ltextérieur entre les impulsions de stimulation, grâce à quoi, lorsque le coeur ne répond pas aux stimuli, le nombre de cycles de commutation entre les impulsions de stimulation indique la proportion d'énergie disponible à la sortie du stimulateur, qui est nécessaire pour stimuler le coeur. 5. Analyseur suivant la revendication 4., comportant, en plus, un convertisseur digital-analogique qui reçoit les signaux de sortie digitaux du compteur et les convertit en un signal analogique qui est fonction du nombre de comptages, et un appareil de mesure qui indique le niveau de ce signal analogique sous la forme du pourcentage d'énergie disponible pour stimuler le coeur au moment où l'interrupteur commandé de ltextérieur fonctionne avec une fréquence qui réduit l'énergie des impulsions de rythme transmises par le condensateur de couplage jusqu'à ce que le niveau de seuil de stimulation du coeur soit atteint. 6. Analyseur suivant les revendications 4. ou 5., dans lequel le compteur est relié au dispositif extérieur de contrôle de fréquence pour en recevoir un signal de commande destiné à faire démarrer ou à arrêter le comptage lorsque deux impulsions de stimulation apparaissent successivement.