Ομφαλοκήλη

Η ομφαλοκήλη είναι συνήθης τύπος κήλης που εμφανίζεται σε νεογνά και βρέφη, αλλά και αργότερα σε ενήλικες κυρίως γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας μετά από τοκετό. Οπως επίσης και η εμφάνιση σε άνδρες μετά από άρση βάρους, επίμονο βήχα ή φτάρνισμα, ή και βαριά χειρωνακτική εργασία. Παρουσιάζεται στην αρχή σαν ένα μικρό "καρουμπαλάκι" που προβάλλει μέσα από τον ομφαλό, και σιγά σιγά εξελίσσεται σε ένα στρογγυλό "όγκο" που εξέχει στο κέντρο της κοιλιάς. Αυτό το μικρό έπαρμα, σιγά σιγά μεγαλώνει και με την παροδο του χρόνου αλλάζει μεγεθος και προκαλεί συμτώματα (πόνος. διαταραχές στην πέψη, εντερικές διαταραχές κλπ) Η ομφαλοκήλη είναι μια ατελής σύγκλειση του ομφαλικού δακτυλίου στα νεογνά και βρέφη, ενώ στους ενήλικες είναι επίκτητη διάνοιξη αυτού, με αποτέλεσμα να εμφανίζει ενδοκοιλιακό περιεχόμενο δια μέσω του ομφαλικού δακτυλίου προς τα έξω. Τα όργανα που μπορεί να προβάλλουν είναι: επίπλουν, λεπτό έντερο, παχύ έντερο.

 Η καταρχήν διάγνωση της μετεγχειρητικής κήλης και της ομφαλοκήλης γίνεται με την κλινική εξέταση. Διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. υπερηχογράφημα, υπολογιστική / αξονική τομογραφία) μπορούν να διενεργηθούν για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αν και συνήθως δεν χρειάζονται, καθότι η διάγνωση είναι προφανής και ο ασθενής τη γνωρίζει, προτού καν προσέλθει στο χειρουργό. Σταδιακή αύξηση του μεγέθους της κήλης, μη ανάταξη του περιεχομένου και περίσφιγξη. Διόγκωση της περιοχής στη θέση παλαιάς χειρουργικής τομής, πέριξ του ομφαλού (παραομφαλοκήλη) ή πάνω από αυτόν (επιγαστρική κήλη), η οποία μπορεί να είναι μόνιμη ή να εμφανίζεται περιστασιακά Αίσθημα βάρους ή/και πόνος Εναλλαγές περιόδων δυσκοιλιότητας με ευκοιλιότητα Εφόσον εμφανιστεί πολύ έντονος πόνος και διόγκωση στην περιοχή παλαιάς χειρουργικής τομής ή γύρω από τον ομφαλό, που δεν υποχωρούν ή/και συνοδεύονται από πυρετό, ναυτία, εμετό ή τάση για εμετό,υπάρχει σημαντική πιθανότητα να έχει γίνει κάποια επιπλοκή και η κήλη να είναι πλέον μη ανατασσομένη, περιεσφιγμένη ή στραγγαλισθείσα. Αυτό αποτελεί επείγουσα χειρουργική πάθηση που χρήζει άμεσης διάγνωσης και αντιμετώπισης. Η περίσφιγξη της κήλης είναι σοβαρή επιπλοκή, παρουσιάζει πόνο, διόγκωση, οίδημα και πολλές φορές απόφραξη του σπλάχνου που περισφίγγεται με αποτέλεσμα την ελάττωση της αιματωσης του και ειλεό ή και νέκρωση του. Η περίσφιγξη ομφαλοκήλης αποτελεί ένδειξη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, διότι υπάρχει άμεσος κίνδυνος νέκρωσης του σπλάχνου. Τις περισσότερες φορές η επέμβαση γίνεται με "ανοικτή" προσπέλαση, ο κίνδυνος φλεγμονής της περιοχής είναι σημαντικός, και η αποκατάσταση του κοιλιακού τοιχώματος με πλέγμα είναι προβληματική. Γενικά η Ομφαλοκήλη αποτελεί σοβαρή μορφή κήλης, λόγω της θεσης και του μικρού στενού δακτυλίου, μπορεί να περισφίγγεται εύκολα και για τον λόγο αυτο πρέπει να αντιμετωπίζεται προληπτικά χειρουργικά. Η περίσφιγξη ομφαλοκήλης είναι ένδειξη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, διότι υπάρχει άμεσος κίνδυνος νέκρωσης του σπλάχνου. Η θεραπεία της ομφαλοκήλης είναι χειρουργική, και επιτελείται εύκολα εφόσον είναι μικρή σε μέγεθος (άνοιγμα μικρότερο των 2 εκατοστών) με μία μικρή ημισεληνοειδή (χαμόγελο) τομή και ραφή του ανοίγματος. Η χειρουργική επέμβαση συνήθως είναι η λεγόμενη πλαστική κατά Mayo και αποτελεί την κλασική επέμβαση επιδιόρθωσής της. Γινεται με εγκάρσια σαν "χαμόγελο" τομή και αποσκοπεί στην εγκάρσια συρραφή του ανοίγματος των περιτονιών του ορθού κοιλιακού μυός. Μεγαλύτερη ομφαλοκήλη, απαιτεί την τοποθέτηση πλέγματος ούτως ώστε να γίνει με ασφάλεια και να μην υπάρξει υποτροπή. Σήμερα η πλαστική ομφαλοκήλη με πλέγμα μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά, με αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση των τομών, τον ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, την πολύ μικρότερη νοσηλεία και τη μηδενοποίηση των μετεγχειρητικών φλεγμονών και λοιμώξεων του τραύματος. Η ύπαρξη κήλης στο κοιλιακό τοίχωμα, είτε αυτή είναι εγγενής (ομφαλοκήλη, επιγαστρική), είτε αυτή είναι επίκτητη (μετεγχειρητική), αποτελεί μία σοβαρή χειρουργική πάθηση. Η βασική αρχή της αντιμετώπισης όλων αυτών των κηλών είναι η αποκατάσταση χωρίς τάση με τη χρήση πλέγματος. Ο βαθμός δυσκολίας και η διάρκεια της επέμβασης είναι σε άμεση συνάρτηση με το μέγεθος της κήλης, το περιεχόμενό της και την ύπαρξη συμφύσεων στην κοιλιά. Έτσι μία μικρή κήλη, με ελάχιστο περιεχόμενο, σε κοιλιά χωρίς συμφύσεις αποκαθίσταται ευχερώς σε περίπου 30 λεπτά, ενώ η αποκατάσταση μίας μεγάλης κήλης, με περιεχόμενο έντερο, σε κοιλιά με πολλαπλές συμφύσεις, μπορεί να διαρκέσει 3-4 ώρες, καθώς έχει ιδιαίτερα υψηλό βαθμό τεχνικής δυσκολίας. Δεδομένου ότι μία κήλη εφόσον εγκατασταθεί μπορεί μόνο να μεγαλώσει μπορεί, εφόσον ο ασθενής μπορεί να χειρουργηθεί, δεν υπάρχει κανένας λόγος καθυστέρησης της χειρουργικής αποκατάστασης εφόσον τεθεί η διάγνωση. Η αναμονή μπορεί να οδηγήσει μόνο σε διόγκωση της κήλης, επιπλοκές και αύξηση του βαθμού δυσκολίας της χειρουργικής πράξης, όταν τελικώς ο ασθενής οδηγηθεί στο χειρουργείο, προγραμματισμένα ή, ακόμα χειρότερα, εσπευσμένα λόγω περιτονίτιδας ή ειλεού. Οι μέθοδοι αποκατάστασης των εν λόγω κηλών χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: α) τις κλασσικές της ανοικτής χειρουργικής και β) τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και ρομποτική). Η βασική διαφορά είναι πως στην πρώτη περίπτωση η αποκατάσταση γίνεται από έξω δια μέσου μίας μεγάλης δερματικής τομής (μήκους τουλάχιστον ίσου με αυτό της κήλης), ενώ στη δεύτερη, ανεξαρτήτως μεγέθους της κήλης πραγματοποιούνται μόνον 3-4 μικρές τομές μήκους έως 12 χιλιοστών. Η μέθοδος εφαρμόζεται μόλις τις τελευταίες 3 δεκαετίες, αλλά είναι ιδιαίτερα δημοφιλής μεταξύ ασθενών και χειρουργών, ιδίως αυτών που εξασκούν την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Βασικό της πλεονέκτημα είναι η αποφυγή της τεράστιας τομής στην περιοχή της κήλης και όλων των επιπλοκών που αυτή μπορεί να εμφανίσει (λοίμωξη τραύματος, διαπύηση, έως και απόστημα), ενώ παράλληλα το αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο. Το σημαντικότερο μειονέκτημα της μεθόδου είναι το υψηλό της κόστος, το οποίο οφείλεται α) στο ότι το πλέγμα που χρησιμοποιείται στη λαπαροσκοπική / ρομποτική αποκατάσταση έχει περίπου τριπλάσια τιμή από αυτό που χρησιμοποιείται στην ανοικτή, και β) στο κόστος του λαπαροσκοπικού εξοπλισμού και ιδίως των ελικοειδών ήλων που χρησιμοποιούνται για την καθήλωση του πλέγματος. Ως εκ τούτου η μέθοδος προτιμάται όταν η χαμηλή πιθανότητα υποτροπής και το άριστο αισθητικό αποτέλεσμα είναι οι πρώτες προτεραιότηες, ενώ αποφεύγεται όταν το κόστος είναι περιοριστικός παράγοντας. Σκοπός της επέμβασης: Η λαπαροσκοπική / ρομποτική αποκατάστασης της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης (ή απλά μετεγχειρητικής κήλης), της επιγαστρικής κήλης, αλλά και της ομφαλοκήλης, αποσκοπεί στην υπερκάλυψη του ελλείμματος του τοιχώματος της κοιλιάς με ένα πλέγμα εκ των έσω, αφού προηγουμένως το περιεχόμενο της κήλης (επίπλουν, λεπτό έντερο ή οποιοδήποτε άλλο ενδοκοιλιακό σπλάγχνο) επανατοποθετηθεί εντός της κοιλιάς. Εφόσον τοποθετηθεί και καθηλωθεί σωστά το πλέγμα, δίνεται η ευκαιρία στον οργανισμό να δημιουργήσει ινώδη ιστό και να καλύψει οριστικά το χάσμα, θεραπεύοντας έτσι την κήλη. Πώς γίνεται: Η επέμβαση γίνεται δια μέσου 3 έως 4 δερματικών τομών, η μεγαλύτερη των οποίων έχει μήκος 12 χιλιοστά και η μικρότερη μόλις 5 χιλιοστά. Αφού αναταχθεί η κήλη, τοποθετείται ειδικό πλέγμα, το οποίο και καθηλώνεται στερεά στο κοιλιακό τοίχωμα, με ελικοειδείς ήλους (καρφιά), έτσι ώστε στην τελική του θέση να είναι κάτω από το κοιλιακό τοίχωμα (εκ των έσω). Συνήθης μετεγχειρητική πορεία: Στην πλειονότητά τους οι ασθενείς κινητοποιούνται και σιτίζονται την ημέρα της επέμβασης, ενώ λαμβάνουν εξιτήριο την επομένη. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν τοποθετείται παροχέτευση. Το μετεγχειρητικό άλγος αντιμετωπίζεται με αναλγητικά και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις προ της επέμβασης δραστηριότητές του 1 εβδομάδα αργότερα. Επειδή στην περιοχή του σάκου της κήλης υπάρχει περίπτωση να συσσωρευθεί υγρό, οι ασθενείς ενημερώνονται για αυτό προεγχειρητικά, όπως επίσης και για το γεγονός πως το υγρό αυτό σχεδόν πάντοτε απορροφάται από τον οργανισμό εντός τριών μηνών. Όπως και με κάθε άλλη μέθοδο αποκατάστασης κοιλιοκήλης και εδώ υπάρχει πιθανότητα υποτροπής. Λόγω του τρόπου με τον οποίον γίνεται η λαπαροσκοπική / ρομποτική αποκατάσταση αυτό το ποσοστό είναι το χαμηλότερο σε σχέση με τις υπόλοιπες ανοικτές τεχνικές. Η ανοικτή αποκατάσταση των κηλών έχει μακρά ιστορία, ωστόσο, μόλις την τελευταία 30ετία καθιερώθηκαν και τελειοποιήθηκαν οι βασικές αρχές που διέπουν αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις, συγκεκριμένα, η χωρίς τάση αποκατάσταση και η χρήση πλέγματος. Το είδος του πλέγματος (πολυπροπυλένιο, τεφλόν, βιολογικό κ.α.) καθώς και η τελική του θέση σε σχέση με το κοιλιακό τοίχωμα (πάνω: onlay, ισοϋψώς: inlay, κάτω: underlay), συνεχίζουν ακόμη και σήμερα να αποτελούν αντικείμενο έρευνας, με επικρατέστερη την τοποθέτηση συνθετικού πλέγματος πολυπροπυλενίου ή πολυεστέρα (λόγω χαμηλότερου κόστους), κάτω (underlay) από το κοιλιακό τοίχωμα και έξω από το περιτόναιο (λόγω χαμηλότερης πιθανότητας υποτροπής). Η μέθοδος πλεονεκτεί ως προς το κόστος, δεν προτιμάται όμως όταν το αισθητικό αποτέλεσμα και η ταχεία αποκατάσταση αποτελούν προτεραιότητα. Σκοπός της επέμβασης: Η ανοικτή αποκατάσταση των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος αποσκοπεί στις περισσότερες περιπτώσεις (πλην της τεχνικής inlay) στην υπερκάλυψη του ελλείμματος του τοιχώματος της κοιλιάς με ένα πλέγμα, αφού προηγουμένως το περιεχόμενο της κήλης (επίπλουν, λεπτό έντερο ή οποιοδήποτε άλλο ενδοκοιλιακό σπλάγχνο) επανατοποθετηθεί εντός της κοιλιάς. Εφόσον τοποθετηθεί και καθηλωθεί σωστά το πλέγμα, δίνεται η ευκαιρία στον οργανισμό να δημιουργήσει ινώδη ιστό και να καλύψει οριστικά το χάσμα, θεραπεύοντας έτσι την κήλη. Πώς γίνεται: Η επέμβαση γίνεται δια μέσου μίας μεγάλης δερματικής τομής (μήκους περίπου όσο αυτό της κήλης). Αφού παρασκευασθεί ο σάκος της κήλης, αυτός ανατάσσεται μαζί με το περιεχόμενό του (δηλαδή επανατοποθετείται εντός της κοιλιάς) και αναλόγως της χρησιμοποιούμενης τεχνικής τοποθετείται το πλέγμα πάνω (onlay), ισοϋψώς (inlay), ή κάτω (underlay) από το κοιλιακό τοίχωμα. Λόγω της μικρότερης πιθανότητας υποτροπής προτιμάται η τοποθέτηση πλέγματος κάτω από το κοιλιακό τοίχωμα (εκ των έσω), όπως ακριβώς και στη λαπαροσκοπική / ρομποτική αποκατάσταση, αν και είναι τεχνική περισσότερο χρονοβόρα και τραυματική. Στο τέλος της επέμβασης τοποθετούνται μία ή δύο παροχετεύσεις (σωλήνες), που παραμένουν για περίπου μία εβδομάδα και βοηθούν στην απομάκρυνση του αντιδραστικού υγρού που παράγεται στο χειρουργικό πεδίο λόγω της μεγάλης τραυματικής επιφάνειας. Συνήθης μετεγχειρητική πορεία: Στην πλειονότητά τους οι ασθενείς κινητοποιούνται και σιτίζονται την ημέρα της επέμβασης, ενώ λαμβάνουν εξιτήριο την επομένη. Το μετεγχειρητικό άλγος αντιμετωπίζεται με αναλγητικά, η παροχέτευση (ή οι παροχετεύσεις) αφαιρούνται περίπου την 7η μετεγχειρητική ημέρα και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις προ της επέμβασης δραστηριότητές του περίπου 2 εβδομάδες αργότερα. Όπως και με τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους, υπάρχει πιθανότητα υποτροπής της κήλης, ιδίως όταν δεν χρησιμοποιείται η τεχνική underlay.