Επισκληρίδιο αιμάτωμα

Επισκληρίδιο αιμάτωμα ονομάζεται η συλλογή αίματος μεταξύ του κρανίου και της σκληράς μήνιγγας. Προκαλείται από τη ρήξη ενός αγγείου (αρτηρίας ή φλέβας) στον επισκληρίδιο χώρο, συνήθως εξαιτίας κατάγματος του κρανίου (60-90%, πιο σπάνια στα παιδιά). Ο θρόμβος που σχηματίζεται από το αίμα, αυξάνει σε μέγεθος λόγω της υδροστατικής πίεσης του αίματος από το ραγέν αγγείο, διαχωρίζοντας έτσι τη μήνιγγα από το οστό. Συνηθέστερο είναι ένα κάταγμα κροταφικού οστού, με το τραυματισμένο αγγείο να είναι η μέση μηνιγγική αρτηρία. Αποτελεί το 1% των κακώσεων κεφαλής, με τους άντρες να είναι τετραπλάσιοι από τις γυναίκες ασθενείς. Συχνότερο είναι σε νέα άτομα, σπάνια σε ηλικίες κάτω των 2 ετών ή άνω των 60.

 Είναι αποτέλεσμα της συμπίεσης και μετατόπισης του εγκεφαλικού ιστού και την αύξηση στην ενδοκράνια πίεση. Με την αύξηση του αιματώματος είναι πιθανότερη και η εμφάνιση συμπτωμάτων. Η νευρολογική εικόνα εξαρτάται από τη θέση, το μέγεθος και την χρονική εξελιξη του αιματώματος. Συνήθως οι ασθενείς με οξύ επισκληρίδιο αιμάτωμα γίνονται συμπτωματικοί εντός 24 ωρών από τον τραυματισμό (60-75% τις πρώτες 12 ώρες). Συχνά η νευρολογική τους κατάσταση επιδεινώνεται αιφνίδια. Σπάνια μπορεί η αύξηση του μεγέθους να είναι αργή και η εκδήλωση των συμπτωμάτων να εμφανιστεί μετά από ημέρες. Το «φωτεινό διάλειμμα» αποτελεί εκδήλωση συνηθέστερη στα επισκληρίδια αιματώματα (έως και σε 27% αυτών ), αν και μπορεί να συμβεί και σε άλλες ενδοκρανιακές κακώσεις. Αναφέρεται σε μια αρχική σύντομη περίοδο απώλειας αισθήσεων που όμως ανακτώνται για μερικές ώρες και ακολουθείται από προοδευτική επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης, και συνοδεύεται συχνά από ημιπάρεση. Η παρουσίαση ποικίλει, από ασθενείς που προσέρχονται σε εγρήγορση ή με θόλωση της συνείδησης έως και αναίσθητους εξαιτίας συσχετιζόμενης διάχυτης βλάβης, ενδοκρανιακής αιμορραγίας ή χρήσης παραισθησιογόνων ουσιών. Συνήθη συμπτώματα είναι η κεφαλαλγία, ο έμετος ή επιληπτικές κρίσεις. Αν το αιμάτωμα μεγεθύνεται γρήγορα και δεν αντιμετωπιστεί, κάνουν την εμφάνισή τους σημεία κήλης του εγκεφάλου, όπως κώμα, μυδρίαση της ομόπλευρης ή και των δύο κορών, νευρογενής υπεραερισμός και παθολογική εκτατική στάση. Τελικά εγκαθίστανται χαλαρή παράλυση και άπνοια, που οδηγούν εν τέλει στο θάνατο. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Τυπικό εύρημα (σε 84%) είναι το αιμάτωμα με υψηλή πυκνότητα και σχήμα αμφίκυρτου φακού, το οποίο εφάπτεται στην εσωτερική επιφάνεια του κρανίου και παρεκτοπίζει τον εγκέφαλο, με συχνότερη εντόπιση στην κροταφοβρεγματική περιοχή. Αναλόγως του μεγέθους υπάρχει παρεκτόπιση του εγκεφάλου και μετατόπιση της μέσης γραμμής. Αιματώματα που προκαλούνται από ρήξη φλέβας είναι συνήθως μικρά, λόγω της χαμηλής πίεσης αυτών των αγγείων, και μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά. Επισκληρίδια αιματώματα στον οπίσθιο βόθρο ή την κροταφική χώρα αντιμετωπίζονται συντηρητικά μόνο αν είναι μικρά σε μέγεθος, ο ασθενής είναι σε πολύ καλή νευρολογική κατάσταση και μπορεί να παρακολουθείται στενά τόσο κλινικά όσο και με συχνές αξονικές τομογραφίες εγκεφάλου. Σε περίπτωση μεταβολής της κατάστασης μπορεί να αποφασιστεί χειρουργική αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση εξαρτάται επίσης από διάφορους παράγοντες όπως η ηλικία, η νευρολογική κατάσταση, ο χρόνος που παρήλθε από τον τραυματισμό, τη θέση και το μέγεθος του αιματώματος, αλλά και την αύξησή του σε διαδοχικές αξονικές τομογραφίες εγκεφάλου. Αιματώματα που δίνουν συμπτώματα ή ασυμπτωματικά με μέγεθος μεγαλύτερο από 10-15 χιλιοστά, με όγκο μεγαλύτερο των 25 κυβ. εκατοστών ή με συμπίεση των βασικών δεξαμενών και παρεκτόπιση της μέσης γραμμής πρέπει να εκκενώνονται. Στα παιδιά τα παραπάνω όρια είναι ακόμη χαμηλότερα. Προτιμότερη είναι συνήθως η κρανιοτομία που αποκαλύπτει το αιμάτωμα στην ολότητά του, ώστε να εξασφαλίσει την ολοκληρωτική αφαίρεσή του, αλλά και έλεγχο της αιμορραγίας. Τότε πέφτει η ενδοκράνια πίεση και περιορίζονται τα πιεστικά φαινόμενα. Επίσης, αποτρέπεται η εκ νέου συλλογή αίματος με τοποθέτηση στερεωτικών ραφών. Η πρόγνωση εξαρτάται από την αρχική νευρολογική κατάσταση και την παρουσία συνοδών κακώσεων (έως και 90% όταν υπάρχει και οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα). Η θνητότητα ανέρχεται σε 20-55% με υψηλότερα ποσοστά σε γηραιότερους ασθενείς, ενώ πέφτει σε 5-10% με πρώιμη διάγνωση και αντιμετώπιση εντός των πρώτων ωρών. Ο θάνατος προκαλείται από αναπνευστική ανακοπή λόγω κήλης του αγκίστρου του ιπποκάμπου, που τραυματίζει τον μέσο εγκέφαλο. Principles of Neurosurgery, Second Edition, Elsevier Mosby, S.S.Rengachary, R.G.Ellenbogen Ηandbook of Neurosurgery, Sixth Edition, Thieme, Mark S. Greenberg