Κιρσοκήλη

Κιρσοκήλη ονομάζεται η κιρσοειδής διεύρυνση των φλεβών του όρχεως, οι οποίες ονομάζονται σπερματικές φλέβες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εμφανίζεται στην αριστερή πλευρά. Ανατομικά, η αριστερή σπερματική φλέβα καταλήγει στη σύστοιχη νεφρική φλέβα, ενώ η δεξιά σπερματική φλέβα χύνεται στην κάτω κοίλη φλέβα.

 Η πάθηση οφείλεται σε ανεπάρκεια των βαλβίδων, που υπάρχουν μέσα στις φλέβες και κανονικά επιτρέπουν τη ροή του αίματος μόνο από την περιφέρεια προς το κέντρο, ενώ όταν δεν επαρκεί το αίμα μπορεί να παλινδρομεί από τις μεγαλύτερες προς τις μικρότερες φλέβες, πράγμα που έχει ως συνέπεια την κιρσοειδή διεύρυνση των σπερματικών φλεβών. Πρόκειται για μια σχετικά συχνή πάθηση, που εμφανίζεται, σε διάφορους βαθμούς, στο 15% των ενηλίκων και αποτελεί μια καλά τεκμηριωμένη αιτία ανδρικής υπογονιμότητας. Στα παιδιά η συχνότητα εμφάνισής της θεωρούνταν μικρή, αλλά σε πρόσφατες μελέτες διαπιστώθηκε η ύπαρξή της στο 6% των παιδιών ηλικίας 10 ετών, ενώ σε εφήβους το ποσοστό αυτό ανήλθε στο 16%. Πολύ σπάνια εμφανίζεται πριν από την ηλικία των 7-8 ετών. Συνήθως ανακαλύπτεται τυχαία, είτε από το παιδί ή από τους γονείς του (ως μια μάζα που αλλάζει το σχήμα και το μέγεθος του οσχέου), είτε από τον παιδίατρο κατά την διάρκεια μιας εξέτασης ρουτίνας. Στην ψηλάφηση δίνει την εντύπωση μιας μαλακής μάζας, χωρίς σαφή όρια, αποτελούμενης από μικρότερα στοιχεία, που το μέγεθός της υποχωρεί όταν το άτομο ξαπλώνει και μεγαλώνει ξαφνικά όταν σηκωθεί όρθιο. Αυτό οφείλεται στο ότι οι φλέβες αδειάζουν, όταν ο ασθενής είναι ξαπλωμένος και γεμίζουν απότομα μόλις σηκωθεί. Επειδή δεν προκαλεί πόνο ή κάποια έντονη ενόχληση, πολλές φορές οι ασθενείς ή οι γονείς τους δεν δίνουν την απαιτούμενη σημασία, αδιαφορούν και δεν απευθύνονται στον γιατρό, με δυσμενείς , όπως θα δούμε, συνέπειες στην ανάπτυξη του όρχεως και στην γονιμότητα του ατόμου. Πολύ σπάνια, μπορεί να οφείλεται σε πίεση των σπερματικών φλεβών από κάποιον όγκο του νεφρού. Για τον λόγο αυτό πάντα γίνεται έλεγχος της κοιλιακής χώρας με υπερηχογράφημα. Υπάρχουν τρεις βαθμοί της πάθησης, ανάλογα με το μέγεθός της (μικρή, μέτρια, μεγάλη) και στο 50% των ασθενών διαπιστώνεται και μια ελαττωμένη ανάπτυξη του σύστοιχου όρχεως. Η κιρσοκήλη αποτελεί μία απο τις κυριότερες αιτίες ανδρικής υπογονιμότητας. Αυτό οφείλεται στην αύξηση της θερμοκρασίας του όρχι λόγω των πολλών διατεταμένων φλεβών, η επίπτωση στη σπερματογέννεση μετά την χειρουργική αποκατάσταση είναι τις περισσότερες φορές αναστρέψιμη. Η ανάπτυξη κιρσοκήλης στην παιδική ηλικία έχει προοδευτικά δυσμενή επίδραση στον όρχι, με επιδείνωση της λειτουργίας του και των παραμέτρων που καθορίζουν την ζωτικότητα του σπέρματος. Αυτό οφείλεται στην αύξηση της θερμοκρασίας του όρχεως, που προκαλεί διαταραχές στην ανάπτυξη των κυττάρων του, οι οποίες κλινικά εκδηλώνονται και με μειωμένο μέγεθος του πάσχοντα όρχεως του παιδιού. Ιδιαιτέρως σημαντικό είναι ότι σε περιπτώσεις που η πάθηση είναι μόνο στη μια πλευρά, συνήθως αριστερά, βλάβες εμφανίζονται και στον φαινομενικά υγιή όρχι της άλλης πλευράς, επειδή τα παραγόμενα τοξικά μεταβολικά προϊόντα του πάσχοντα όρχι μεταφέρονται με την παράπλευρη φλεβική κυκλοφορία και επιδρούν και στον υγιή, ενώ επηρεάζουν και μεταβάλουν και τον φυσιολογικό άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-όρχεων. Επειδή η επίδραση της κιρσοκήλης είναι βαθμιαία, η έγκαιρη διάγνωση της πάθησης καθώς και η διάγνωση της υποκλινικής κιρσοκήλης (αυτής δηλαδή που δεν έχει δώσει πλήρη συμπτωματολογία) είναι πολύ σημαντική για την θεραπεία και την αποτροπή των επιπλοκών της νόσου. Είναι ενδεικτικό ότι, στους ενήλικες, μετά την θεραπεία παρατηρείται σημαντική βελτίωση του σπερμοδιαγράμματος στο 85-100% των ασθενών με μικρή και μεσαία κιρσοκήλη, ενώ στους ασθενείς με μεγάλη κιρσοκήλη το ποσοστό αυτό πέφτει στο 50%. Στα παιδιά και τους εφήβους η αποτελεσματικότητα της θεραπείας ελέγχεται με μέτρηση του μεγέθους των όρχεων. Έχει παρατηρηθεί, λοιπόν, ότι η θεραπεία της κιρσοκήλης μετά την ηλικία των 14 ετών, ενώ βελτιώνει την σπαργή, δεν επιφέρει ικανοποιητική αύξηση του όγκου του όρχεως μετεγχειρητικά. Ίσως αυτό να οφείλεται στο γεγονός ότι η αύξηση του όρχεως έχει ολοκληρωθεί σ’ αυτή την ηλικία. Σημαντική επίσης είναι η παρατήρηση ότι εάν τα παιδιά με κιρσοκήλη, στα οποία ο πάσχων όρχις έχει φυσιολογικό μέγεθος, αφεθούν χωρίς θεραπεία, στην εφηβεία εμφανίζεται υποτροφία του όρχεως σε ποσοστό 25%. Συνεπώς, η πρώιμη θεραπεία της κιρσοκήλης, της οποίας ο κύριος στόχος είναι η διατήρηση της γονιμότητας, έχει μεγάλη σημασία. Η αρχή της χειρουργικής θεραπείας είναι η διακοπή της κυκλοφορίας των σπερματικών φλεβών. Με την τεχνική Palomo, γίνεται απολίνωση και διατομή όλων των σπερματικών αγγείων (αρτηρίας και φλεβών) πριν την είσοδό τους στον βουβωνικό πόρο. Η αιμάτωση του όρχεως εξασφαλίζεται από την παράπλευρη κυκλοφορία, κυρίως μέσω των αγγείων του σπερματικού πόρου. Η θεραπεία με λαπαροσκόπηση υπερτερεί της κλασικής μεθόδου σε αποτελεσματικότητα, στην εμφάνιση λιγότερων επιπλοκών, στην συντομότερη μετεγχειρητική ανάρρωση και την πρωιμότερη κινητοποίηση των ασθενών, αλλά και στο αισθητικό αποτέλεσμα, γιατί πρακτικά δεν αφήνει σημάδια. Είναι μια απλή και ασφαλής μέθοδος με, πρακτικώς, μηδενικά ποσοστά υποτροπών και επιπλοκών. Μια εναλλακτική θεραπεία, η οποία χρησιμοποιείται όλο και πιο συχνά διεθνώς,είναι ο "εμβολισμός" της κιρσοκίλης. Αυτή η τεχνική η οποία εκτελείται από επεμβατικό ακτινολόγο, με τοπική αναισθησία,είναι μια μη χειρουργική 'η πιό σωστά μια ελάχιστα επεμβατική (minimally invasive) μέθοδος που χρησιμοποιείται για την θεραπεία της κιρσοκήλης. Κατά την διάρκεια της επέμβασης,ένας μικρός καθετήρας (πάχους 1.5 χιλ) εισέρχεται μέσω μιας περιφερικής φλέβας(συνήθως του αγκώνα) και οδηγείται έως την έσω σπερματική φλέβα. Όλες αυτές οι κινήσεις γίνονται υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Στην συνέχεια αφού γίνει η φλεβογραφία με την έγχυση σκιαγραφικού,το εμβολικό υλικό(συνήθως ειδικός αφρός, ή κόλα) εγχύεται εντός της φλέβας μέσω του καθετήρα.Η έγχυση αυτή έχει ώς αποτέλεσμα την θρόμβωση της φλέβας και συνεπώς την θεραπεία της κιρσοκήλης. Η περίοδος ανάρρωσης είναι σαφώς μικρότερη σε σχέση με την χειρουργική επέμβαση, μιας και δεν χρησιμοπούνται ράμματα αλλά ούτε και η γενική αναισθησία.Ο ασθενής εξέρχεται από το Νοσοκομείο μετά από 2-3 ωρες και μπορεί άμεσα(εντός 24 ωρών) να συνεχίσει τις καθημερινές του δραστηριότητες.Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου, τεκμηριωμένα πλέον και μετά από πολλαπλές μελέτες, είναι παρόμοια με αυτήν της χειρουργικής επέμβασης ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις (όπως αυτή της υποτροπής) είναι και η μοναδική ενδεδειγμένη θεραπεία. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της κιροσκήλης θεωρείται σημαντική και εξαιρετικά αποτελεσματική επέμβαση για την λύση του προβλήματος διότι: Υπάρχει ταχύτατη και εξαιρετικά εύκολη χωρίς επιπλοκές ανεύρεση του στελέχους ή των στελεχών των σπερματικών φλεβών κατά την κάθοδο αυτών εξωπεριτοναϊκά, προ της εισόδου τους στο έσω βουβωνικό στόμιο. Δεν υφίστανται επιπλοκές από τραυματισμούς νεύρων (π.χ. λαγονοϋπογάστριο) και από τραυματισμό ή απολίνωση της αρτηρίας του όρχεως, λόγω του ότι η ανεύρεση είναι πολύ ευκολότερη σε εκείνη τη θέση αλλά και η μεγέθυνση είναι πολύ μεγαλύτερη του γυμνού οφθαλμου. Η επέμβαση είναι εξαιρετικά απλή και απόλυτα ενδυκνυόμενυη σε αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη. Μπορεί να συνδυασθει εξαιρετικά μαζί με άλλη λαπαροσκοπική επέμβαση π.χ. βουβωνοκήλη, χολοκυστεκτομή, σκωληκοειδεκτομή. κλπ Η λαπαροσκοπική επέμβαση γίνεται με τρεις μικρές τομές των 5 χιλιοστών στο δερμα. Με ιδιαίτερη προσοχή και αφού τοποθετήσουμε από δύο μικροσκοπικές τομές δύο ειδικά εργαλεία απολινώνουμε τις παθολογικές φλέβες και αποκαθίσταται η ομαλή αιματική κυκλοφορία του όρχι από παράπλευρη οδό, οδηγώντας σε αποκατάσταση της γονιμότητας. Δεν εχει μετεγχειρητικό άλγος, απαιτει λίγο χρόνο, και η νοσηλεία μπορει να γινει σε ημερήσια βάση. Εξ’ ίσου αποτελεσματική με άριστα αποτελέσματα είναι η αποκατάσταση της κιρσοκήλης με τοπική αναισθησία, μόνο στο σημείο της τομής. Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του μετά από δύο ώρες και την επόμενη ημέρα στις καθημερινές του δραστηριότητες Η βελτίωση της ποιότητας του σπέρματος στους υπογόνιμους άνδρες, μετά τη λαπαροσκοπική διόρθωση της κιρσοκήλης, επιβεβαιώνεται και από το σπερματοδιάγραμμα που γίνεται δυο μήνες μετά την επέμβαση.