Ισχαιμία

Η ισχαιμία είναι μια ομάδα διαταραχών του αίματος και των αγγείων λόγω συνήθως μειωμένης παροχής του, η οποία προκαλεί ανεπαρκή οξυγόνωση. Υπάρχουν 7 είδη Ισχαιμίας που επηρεάζουν την παροχή του αίματος και ταυτόχρονα πολλά όργανα του σώματος. Γενικά, προκαλείται από προβλήματα στα αιμοφόρα αγγεία, με επακόλουθη βλάβη ή δυσλειτουργία του ιστού, δηλ. υποξία και μικροαγγειακή δυσλειτουργία. Επίσης οφείλεται σε αγγειοσυστολή, θρόμβωση ή εμβολή. Αναφέρεται όχι μόνο στην περιορισμένη ροή του οξυγόνου, αλλά και στη μειωμένη διαθεσιμότητα θρεπτικών ουσιών και ανεπαρκή απομάκρυνση μεταβολικών αποβλήτων. Μπορεί να είναι μερική (κακή διάχυση) ή ολική.

 Η ανεπαρκής παροχή αίματος στους ιστούς προκαλεί την έλλειψη του οξυγόνου στους ιστούς αυτούς. Στους μεταβολικά ενεργούς ιστούς της καρδιάς και του εγκεφάλου, η χαμηλή παροχή του αίματος μπορεί να επιφέρει μη αναστρέψιμη βλάβη σε μόλις 3-4 λεπτά. Τα νεφρά καταστρέφονται επίσης γρήγορα από απώλεια ροής αίματος (νεφρική ισχαιμία). Από την άλλη, οι ιστοί με βραδύτερους μεταβολικούς ρυθμούς μπορούν να υποστούν μη αναστρέψιμη βλάβη μέσα σε 20 λεπτά. Οι κλινικές εκδηλώσεις της οξείας ισχαιμίας άκρου περιλαμβάνουν τον πόνο, την ωχρότητα, τον αυξημένο παλμό, την παραισθησία, την παράλυση και την ποικιλοθερμία.Εάν δεν υπάρξει άμεση επέμβαση, η ισχαιμία μπορεί να προχωρήσει γρήγορα σε νέκρωση του ιστού και στη γάγγραινα μέσα σε λίγες ώρες. Η παράλυση είναι ένα πολύ αργό σημάδι οξείας αρτηριακής ισχαιμίας και σηματοδοτεί το θάνατο των νεύρων που τροφοδοτούν το άκρο. Η ανωμαλία στη βάδιση και η αδυναμία του ποδιού μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα νευρικής βλάβης. Επειδή τα νεύρα είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στην υποξία, η παράλυση των άκρων ή η ισχαιμική νευροπάθεια μπορεί να παραμείνει μετά από επαναγγείωση ως ένα μόνιμο επακόλουθο. Η ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή μπορεί να προκαλέσει πόνο στο στήθος, γνωστό ως στηθάγχη. Εμφανίζεται όταν ο καρδιακός μυς ή το μυοκάρδιο λαμβάνει ανεπαρκή ροή αίματος. Αυτό οφείλεται συχνότερα στην αθηροσκλήρωση, η οποία είναι η μακροχρόνια συσσώρευση πλακών πλούσιων σε χοληστερόλη στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η στεφανιαία καρδιακή νόσος είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου στις περισσότερες δυτικές χώρες κι ένας από τους βασικούς λόγους εισαγωγής στο νοσοκομείο. Τόσο το παχύ όσο και το λεπτό έντερο μπορεί να επηρεαστούν από την χαμηλή παροχή αίματος. Η ισχαιμία του παχέος εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε μια φλεγμονώδη διαδικασία γνωστή ως ισχαιμική κολίτιδα. Η ισχαιμία του λεπτού εντέρου ονομάζεται μεσεντέριος ισχαιμία. Η εγκεφαλική ισχαιμία είναι η ανεπαρκής ροή αίματος στον εγκέφαλο και μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια νευρολογική κατάσταση έκτακτης ανάγκης που μπορεί να είναι αναστρέψιμη εάν αντιμετωπιστεί γρήγορα. Προβλήματα στην παροχή αίματος στον εγκέφαλο που διαρκούν για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορούν να οδηγήσουν σε μια μορφή άνοιας που ονομάζεται αγγειακή άνοια. Ένα σύντομο ισχαιμικό επεισόδιο που επηρεάζει τον εγκέφαλο ονομάζεται παροδική ισχαιμική προσβολή (TIA). Το 10% των περιπτώσεων με TIA εξελίσσεται σε εγκεφαλικό επεισόδιο εντός των 90 ημερών, τα μισά από τα οποία συμβαίνουν τις δύο πρώτες ημέρες μετά την TIA. Η οξεία ισχαιμία άκρου (ALI) εμφανίζεται όταν υπάρχει ξαφνική έλλειψη ροής αίματος προς το ένα άκρο. Προκαλείται από εμβολή ή θρόμβωση ή σπάνια από τομή ή τραύμα. Η θρόμβωση προκαλείται συνήθως από περιφερική αγγειακή νόσο (αθηροσκληρωτική νόσος που οδηγεί σε απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων), ενώ η εμβολή είναι συνήθως καρδιακής προέλευσης. Η μειωμένη ροή του αίματος προς τα στρώματα του δέρματος μπορεί να οδηγήσει σε στίγματα ή ανομοιογενή αποχρωματισμό του δέρματος. Η νεφρική ισχαιμία προκαλείται από τη χαμηλή ροής αίματος προς τα νεφρικά κύτταρα. Η δυσλειτουργία αυτή μπορεί να οδηγήσει στη συρρίκνωση ενός ή και των δύο νεφρών, στη νεφραγγειακή υπέρταση, στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια, στην προοδευτική αζωθαιμία, και στο οξύ πνευμονικό οίδημα. Η νεφρική ισχαιμία είναι μια ασθένεια με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας και υψηλή νοσηρότητα. Η αποτυχία θεραπείας της θα μπορούσε να προκαλέσει χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και ανάγκη για νεφρική χειρουργική επέμβαση. Η ισχαιμία είναι μια αγγειακή νόσος που προέρχεται από τη διακοπή της παροχής αρτηριακού αίματος σε έναν ιστό, όργανο ή άκρο που, εάν δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο των ιστών. Μπορεί να προκληθεί από εμβολή, αθηρωμάτωση αρτηρίας ή τραύμα. Τα φλεβικά προβλήματα όπως η απόφραξη της φλεβικής εκροής και οι καταστάσεις χαμηλής ροής μπορούν να προκαλέσουν οξεία αρτηριακή ισχαιμία. Ένα ανεύρυσμα είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες οξείας αρτηριακής ισχαιμίας. Άλλες αιτίες είναι οι καρδιακές παθήσεις όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η καρδιομυοπάθεια, και η απώλεια άκρου, σε όλες τις περιπτώσεις οι θρόμβοι είναι επιρρεπείς σε ανάπτυξη. Οι θρόμβοι μπορεί να αποκολληθούν και να μεταφερθούν οπουδήποτε στο κυκλοφορικό σύστημα, όπου μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονική εμβολή, που είναι μία οξεία αρτηριακή απόφραξη που προκαλεί την απότομη μείωση της παροχής του οξυγόνου και αίματος. Ο βαθμός και η έκταση των συμπτωμάτων εξαρτώνται από το μέγεθος και τη θέση της απόφραξης, την εμφάνιση θρυμματισμού θρόμβου με εμβολή σε μικρότερα αγγεία και τον βαθμό της περιφερικής αρτηριακής νόσου (PAD). Θρομβοεμβολή (θρόμβοι αίματος) Εμβολή (ξένα σωματίδια στην κυκλοφορία, π.χ. εμβολή αμνιακού υγρού) Ο τραυματισμός του άκρου μπορεί να προκαλέσει μερική ή ολική απόφραξη ενός αγγείου από συμπίεση, διάτμηση ή ρήξη. Η οξεία αρτηριακή απόφραξη μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της αρτηριακής ανατομής στην καρωτιδική αρτηρία ή αορτή ή ως αποτέλεσμα αρτηριακού τραυματισμού (π.χ. μετά από αγγειογραφία). Ανεπαρκής ροή αίματος σε ένα μέρος του σώματος μπορεί να προκληθεί από οποιοδήποτε από τα ακόλουθα: Σύνδρομο θωρακικής εξόδου (συμπίεση του βραχιόνιου πλέγματος) Αθηροσκλήρωση (πλάκες με λιπίδια που εμποδίζουν τον αυλό των αρτηριών) Υπογλυκαιμία (χαμηλότερο από το κανονικό επίπεδο γλυκόζης) Ταχυκαρδία (ασυνήθιστα γρήγορος παλμός της καρδιάς) Χρήση κοκαΐνης Ακτινοθεραπεία Υπόταση (χαμηλή αρτηριακή πίεση, π.χ. σε σηπτικό σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια) Εξωτερική συμπίεση ενός αιμοφόρου αγγείου, π.χ. από όγκο ή στην περίπτωση σύνδρομου άνω μεσεντέριου αρτηρίας Δρεπανοκυτταρική νόσος (ερυθρά αιμοσφαίρια με ασυνήθιστο σχήμα) Δυνάμεις g που περιορίζουν τη ροή του αίματος, όπως στην ακροβατική και στη στρατιωτική πτήση Ακραίες τιμές χαμηλής θερμοκρασίας, όπως σε κρυοπαγήματα ή κρυοθεραπεία Αυξημένο επίπεδο διέγερσης υποδοχέα γλουταμικού Αρτηριοφλεβική δυσπλασία και περιφερική αρτηριακή νόσος Ρήξη σημαντικών αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν ένα ιστό ή όργανο. Πρόωρη διακοπή αντιπηκτικής αγωγής. Η ισχαιμία οδηγεί σε βλάβη των ιστών σε μια διαδικασία γνωστή ως ισχαιμικός καταρράκτη. Η βλάβη είναι το αποτέλεσμα της συσσώρευσης μεταβολικών απορριμμάτων, της αδυναμίας συντήρησης των κυτταρικών μεμβρανών, των μιτοχονδριακών βλαβών και της ενδεχόμενης διαρροής αυτολυτικών πρωτεολυτικών ενζύμων στο κύτταρο και στους περιβάλλοντες ιστούς. Η αποκατάσταση της παροχής του αίματος σε ισχαιμικούς ιστούς μπορεί να προκαλέσει επιπρόσθετη βλάβη γνωστή ως βλάβη ισχαιμίας / επαναδιάχυσης (IRI) που μπορεί να είναι πιο επιβλαβής από την αρχική ισχαιμία. Η επαναφορά της ροής του αίματος φέρνει το οξυγόνο στους ιστούς, προκαλώντας μεγαλύτερη παραγωγή ελεύθερων ριζών και δραστικών μορφών οξυγόνου (ROS) που καταστρέφουν τα κύτταρα. Επίσης, φέρνει περισσότερα ιόντα ασβεστίου στους ιστούς προκαλώντας περαιτέρω υπερφόρτωση ασβεστίου, κάτι το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε δυνητικά θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες και να επιταχύνει την κυτταρική αυτοκαταστροφή. Η αποκατάσταση της ροής του αίματος αυξάνει επίσης την φλεγμονώδη απόκριση των κατεστραμμένων ιστών, όπου τα λευκά αιμοσφαίρια καταστρέφουν τα προσβεβλημένα κύτταρα, τα οποία υπό διαφορετικές συνθήκες θα μπορούσαν να είναι βιώσιμα. Η έγκαιρη θεραπεία είναι απαραίτητη για να μπορεί να διασωθεί το προσβεβλημένο άκρο. Οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν ένεση αντιπηκτικού, θρομβόλυση, εμβολεκτομή, χειρουργική επαναγγείωση ή μερικό ακρωτηριασμό. Η αντιπηκτική θεραπεία ξεκινά για την αποτροπή περαιτέρω διεύρυνσης του θρόμβου. Συνήθως επιλέγεται η τυπική μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη IV.Εάν η κατάσταση του ισχαιμικού άκρου σταθεροποιηθεί με αντιπηκτικό, η προσφάτως σχηματισμένη εμβολή μπορεί να υποβληθεί σε αγωγή με κατευθυνόμενη θρομβόλυση μέσω καθετήρα και με ενδοαρτηριακή έγχυση θρομβολυτικού παράγοντα (π.χ., ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tPA), στρεπτοκινάσης ή ουροκινάσης). Ένας καθετήρας τοποθετημένος διαδερμικά στη μηριαία αρτηρία και σπειρωμένος στη θέση του θρόμβου χρησιμοποιείται για την έγχυση του φαρμάκου. Σε αντίθεση με τα αντιπηκτικά, οι θρομβολυτικοί παράγοντες δρουν άμεσα για την επίλυση του θρόμβου σε διάστημα 24 έως 48 ωρών.Μπορεί να είναι απαραίτητη η άμεση αρτηριοτομή για την απομάκρυνση του θρόμβου. Η χειρουργική επαναγγείωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη συνέχεια για το κλείσιμο του τραύματος (π.χ. ρήξη της αρτηρίας). Ο ακρωτηριασμός χρησιμοποιείται μόνο στις περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η διάσωση του άκρου. Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να βρίσκεται σε κίνδυνο περαιτέρω εμβολής από κάποια επίμονη πηγή, όπως χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η θεραπεία περιλαμβάνει μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη περαιτέρω οξέων αρτηριακών ισχαιμικών επεισοδίων.Η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος μειώνει τον αερόβιο μεταβολικό ρυθμό των προσβεβλημένων κυττάρων, μειώνοντας τις άμεσες επιπτώσεις της υποξίας. Μειώνει επίσης την απόκριση στην φλεγμονή και τη βλάβη της ισχαιμίας / επανέγχυσης. Για τραυματισμούς από κρυοπαγήματα, ο περιορισμός της απόψυξης και της θέρμανσης των ιστών είναι απαραίτητος μέχρι οι θερμότερες θερμοκρασίες να είναι διατηρήσιμες, κάτι το οποίο μπορεί να μειώσει τη βλάβη της ισχαιμίας / επανέγχυσης. Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αντιμετωπίζεται μερικές φορές με διάφορα επίπεδα θεραπείας με στατίνες κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, ενώ στη συνέχεια ακολουθεί περιορισμός στο σπίτι για κάποιο χρονικό διάστημα, σε μια προσπάθεια μείωσης του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών.