Κάθαρση κρεατινίνης

Η πλασματική κάθαρση κρεατινίνης (creatinine clearance) είναι ο όγκος του πλάσματος που περιέχει το ποσό της ουσίας αυτής, το οποίο απεκκρίνεται στα ούρα σε 1 λεπτό. Με άλλα λόγια η κάθαρση (clearance) κρεατινίνης μπορεί να οριστεί ως ο όγκος του πλάσματος που καθορίζεται από το ποσό της ουσίας αυτής, το οποίο ανευρίσκεται στα ούρα σε 1 λεπτό. Προσδιορίζοντας το ποσό κρεατινίνης στον ορό και στο πλάσμα μπορεί να υπολογιστεί ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης. Η κάθαρση κρεατινίνης (CCr) υπολογίζεται από την συγκέντρωση κρεατινίνης στο δείγμα ούρων που έχει συλλεχθεί (UCr), από τον ρυθμό ροής των ούρων (V) και από την συγκέντρωση της κρεατινίνης στο πλάσμα (PCr). Εφόσον το προϊόν της συγκέντρωσης ούρων και ο ρυθμός ροής ούρων αποδίδει τον ρυθμό απέκκρισης κρεατινίνης, ο οποίος είναι ο ρυθμός αποβολής της από το αίμα, η κάθαρση κρεατινίνης υπολογίζεται ως ο ρυθμός απέκκρισης ανά λεπτό (UCr×V) διαιρούμενο δια την συγκέντρωση κρεατινής πλάσματος. Μαθηματικά εκφράζεται ως : CCr = UCr X V / PCr

 Η κρεατινίνη είναι μεταβολικό προϊόν της διάσπασης της φωσφορικής κρεατίνης των μυών και απεκκρίνεται από τους νεφρούς. Η ημερήσια παραγωγή της είναι σχετικά σταθερή και ανάλογη της μυϊκής μάζας. Ένα μικρό ποσό της προέρχεται από το κρέας της τροφής. Σε διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας η απέκκριση της κρεατινίνης μειώνεται με αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων της στο αίμα. Η κρεατινίνη είναι μια ουσία η οποία κυρίως φιλτράρεται από το αίμα με την βοήθεια των νεφρών κατά την σπειραματική διήθηση και σωληναριακή έκκριση. Σε μικρό ποσοστό επαναρροφάται. Αν το φιλτράρισμα στους νεφρούς είναι ανεπαρκές, τότε το επίπεδο κρεατινίνης στο αίμα αυξάνει. Ως εκ τούτου, τα επίπεδα κρεατινίνης στο αίμα και στα ούρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον υπολογισμό της κάθαρσης κρεατινίνης, η οποία αντικατοπτρίζει τον ρυθμό της σπειραματικής διήθησης (GFR). Η κρεατινίνη δεν είναι όμως ευαίσθητη σε ελαφρές μέχρι μέτριες νεφρικές βλάβες δεδομένου ότι για να αυξηθεί η κρεατινίνη από 1,0 σε 2,0 mg/dL απαιτείται απώλεια του 50% της νεφρικής λειτουργίας. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) είναι μία εξέταση που αποτελεί πολύ καλό δείκτη εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας και δείχνει πόσο γρήγορα διηθούνται τα ούρα στους νεφρούς. Συγκεκριμένα αποτελεί τον καλύτερο δείκτη για την εκτίμηση της λειτουργικής μάζας των νεφρών και της ικανότητας τους να διηθούν. Χρησιμοποιείται για την ανίχνευση κάποιας νεφρικής νόσου, την εκτίμηση της βαρύτητάς της και την παρακολούθηση της πορείας της καθώς για τον καθορισμό της κατάλληλης δόσης των φαρμάκων που απεκκρίνονται από τους νεφρούς. Ο προσδιορισμός του ρυθμού σπειραματικής διήθησης γίνεται με διάφορες μεθόδους όπως είναι η μέτρηση της κρεατινίνης στο πλάσμα του αίματος ή ο προσδιορισμός της κάθαρσης κρεατινίνης μετά από μετρήσεις σε 24ωρες συλλογές ούρων και κατάλληλους υπολογισμούς. Η ακριβής μέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης είναι δύσκολη, ειδικά σε εξωτερικούς ασθενείς, επειδή είναι αναγκαίο να συλλέγεται το σύνολο των ούρων σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα. Ο συνήθης χρόνος συλλογής είναι 24 ώρες, αλλά οι ασθενείς μπορεί να ξεχάσουν τον χρόνο ή μπορεί να ξεχάσουν να συμπεριλάβουν μερικά ούρα στο δείγμα. Ασθενείς με ακράτεια δυσκολεύονται να συλλέξουν τα ούρα τους. Η κρεατινίνη απεκκρίνεται ενεργητικά από τα νεφρικά σωληνάρια και,σαν αποτέλεσμα, η κάθαρση κρεατινίνης είναι υψηλότερη από το πραγματικό GFR. Η διαφορά είναι μικρής σημασίας όταν ο φυσιολογικός GFR είναι φυσιολογικός, αλλά όταν είναι χαμηλός (<10 mL/min), η σωληναρικά έκκριση έχει μια σπουδαία συμμετοχή στην απέκκριση κρεατινίνης και η κάθαρση της κρεατινίνης σημαντικώς υπερεκτιμά τον GFR. Η αποικοδόμηση της κρεατινίνης στο έντερο είναι επίσης σημαντικής, όταν ο GFR είναι χαμηλός. Τέλος στη μέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης απαιτούνται δύο μετρήσεις της συγκέντρωσης κρεατινίνης και μια του όγκου των ούρων. Κάθε μια από αυτές έχει μια ενδογενή ανακρίβεια, η οποία μπορεί να επηρεάσει την ακρίβεια του συνολικού αποτελέσματος. Ο ασθενής αναφέρει αν λαμβάνει οποιαδήποτε φάρμακα, όπως φουροσεμίδη, φαινακετίνη, γενταμικίνη και διουρητικά θειαζίδης, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν τα αποτελέσματα της δοκιμασίας. • Πληροφορείται ο ασθενής ότι η υπερβολική λήψη κρέατος με την τροφή πρέπει να αποφεύγεται πριν και κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας. Δίνονται οδηγίες στον ασθενή να πιει αρκετό νερό κατά την διάρκεια της δοκιμασίας, ώστε να εξασφαλιστεί επαρκής ροή των ούρων. Κατά τον χρόνο έναρξης της δοκιμασίας ζητείται από τον ασθενή να ουρήσει, ώστε να αδειάσει πλήρως την ουροδόχο κύστη του. Τα ούρα αυτά απορρίπτονται. Σημειώνεται ο ακριβής χρόνος έναρξης της δοκιμασίας. Καλό είναι να περιλαμβάνονται ακόμη και τα λεπτά π.χ. 8:13 π.μ. Δίνονται οδηγίες στον ασθενή να συλλέγει όλα τα ούρα του κατά την διάρκεια των 24 ωρών που ακολουθούν, καθώς και τα ούρα που λαμβάνονται κατά το τέλος της χρονικής περιόδου των 24 ωρών, δηλαδή στις 8:13 π.μ. της επόμενης μέρας. Σημειώνεται ότι πριν από κάθε συλλογή των ούρων στο δοχείο, ο ασθενής πρέπει να πλένει πολύ καλά τα χέρια του και τα έξω γεννητικά του όργανα με νερό και σαπούνι. Έτσι, μειώνεται η πιθανότητα ανάπτυξης βακτηριδίων στο δοχείο συλλογής. Απαγορεύεται η χρήση τοπικών αντισηπτικών. Τα ούρα φυλάσσονται χρησιμοποιώντας τα κατάλληλα μέτρα συντήρησης ( πάγος, ψυγείο, συντηρητικά). Αναγράφεται στην ετικέτα του δοχείου συλλογής των ούρων ο ακριβής χρόνος έναρξης και λήξης της περιόδου συλλογής των ούρων. Λαμβάνεται ένα δείγμα αίματος με φλεβοκέντηση, για τον προσδιορισμό της κρεατινίνης ορού, πριν από το τέλος της περιόδου συλλογής των ούρων ή κατά την έναρξη της περιόδου αυτής. Τα δύο δείγματα (ούρα 24ώρου και δείγμα αίματος) στέλνονται στο εργαστήριο, όπου γίνεται η ακριβής μέτρηση του όγκου των ούρων και προσδιορίζεται το επίπεδο κρεατινίνης στον ορό αίματος και στα ούρα. Οι φυσιολογικές τιμές κάθαρσης κρεατινίνης είναι περίπου 107-141 mL/min (μέσος όρος 124 mL/min) στους άνδρες και 87-132 mL/min (μέσος όρος 110 mL/min) στις γυναίκες. Οι τιμές κάθαρσης κρεατινίνης για τις γυναίκες είναι συνήθως χαμηλότερες σε σχέση με τους άνδρες, επειδή οι γυναίκες έχουν φυσιολογικά μικρότερη μυϊκή μάζα, η οποία είναι η πηγή κρεατινίνης που κυκλοφορεί στο αίμα. Ορισμένα εργαστήρια ζητούν την ηλικία, το βάρος και το ύψος του ασθενούς, για να αναφέρουν και να ερμηνεύσουν τα ευρήματα τους με μεγαλύτερη ακρίβεια. Αυτό γίνεται, επειδή η σπειραματική διήθηση είναι συνάρτηση του μεγέθους, δηλαδή της επιφάνειας του σώματος του ασθενούς. Αύξηση στην τιμή κάθαρσης κρεατινίνης μπορεί να έχουμε σε νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις που διαταράσσουν την ομαλή κυκλοφορία, όπως είναι η αιμορραγία, η διάρροια, ο εμετός, ο διαβήτης, οι νόσοι της καρδιάς, η παγκρεατίτιδα, η υπολευκωματιναιμία, η αναφυλαξία, ορισμένα φάρμακα, σύνδρομα υπεργλοιότητας κ.α. Νοσήματα και παράγοντες που προσβάλλουν το ουροποιητικό όπως είναι ο διαβήτης, η υπέρταση, ορισμένες λοιμώξεις, η νεφραγγειακή απόφραξη, οι σπειραματοπάθειες, φάρμακα, τοξίνες, οι κρύσταλλοι, οι λίθοι,ο καρκίνος,η υπερτροφία του προστάτη, η φίμωση κ.α., προκαλούν επίσης αυξήσεις στις μετρούμενες τιμές. Αν και μια αύξηση στην τιμή της κάθαρσης κρεατινίνης δεν είναι συνήθως σημαντική, μια ελάττωση στην τιμή της μπορεί να παρατηρηθεί στις ακόλουθες περιπτώσεις : Οξεία σωληναριακή νέκρωση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Ελαττωμένη νεφρική ροή αίματος που προκαλείται από shock, νεφρική αρτηριακή αθηροσκλήρωση και αφυδάτωση Φάρμακα, όπως αναβολικά στεροειδή, ανδρογόνα και διουρητικά θειαζίδης Σπειραματονεφρίτιδα Πολυκυστική νόσος των νεφρών Φυματίωση των νεφρών Όγκοι του νεφρού Συνέπεια των ιστοπαθολογικών αλλοιώσεων στα τριχοειδή σπειράματα είναι και η ελάττωση του ρυθμού της σπειραματικής διήθησης, σε ποσοστό περίπου 1% ανά έτος ηλικίας μετά το 40ό έτος, έτσι, ώστε τα άτομα της τρίτης ηλικίας να διαθέτουν σπειραματική διήθηση αντίστοιχη με το 60 - 70% του φυσιολογικού ενώ, μετά το 90ό έτος, η διήθηση κυμαίνεται μεταξύ 45 - 50%. Επειδή οι νεφρώνες της φλοιώδους μοίρας διαθέτουν μικρότερο κλάσμα σπειραματικής διήθησης από εκείνο των παραμυελικών νεφρώνων, η ελάττωση της νεφρικής ροής του αίματος επιφέρει σχετικά αύξηση της σπειραματικής διήθησης στα άτομα που γερνούν. Ενώ, αρχικά, αυτή η αυξημένη διήθηση θεωρήθηκε ως αντιρροπιστική και ευεργετική, επειδή μειώνει την συνολική έκπτωση της σπειραματικής διήθησης, πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η παρατεινόμενη ενδοσπειραματική αυξημένη πίεση προκαλεί μακροπρόθεσμα δομικές αλλοιώσεις των τριχοειδικών σπειραμάτων, που επιβαρύνουν ακόμα περισσότερο τις ιστολογικές νεφρικές βλάβες της τρίτης ηλικίας. Η ελάττωση ρυθμού της σπειραματικής διήθησης συνεπάγεται μείωση και του συντελεστή νεφρικής κάθαρσης ουσιών που έχουν αμιγή σπειραματική απέκκριση. Έτσι, ο συντελεστής κάθαρσης κρεατινίνης, ενώ παραμένει σταθερός περίπου για σαράντα χρόνια, αρχίζει στην συνέχεια να ελαττώνεται σε γραμμική σχέση με την ηλικία και περίπου κατά 8ml/1,73m2, ανά δεκαετία ζωής. Εντούτοις, όμως δεν παρατηρείται ανάλογη αύξηση των επιπέδων κρεατινίνης στον ορό του αίματος, επειδή παράλληλα μειώνεται και η μυική μάζα των ηλικιωμένων σε αντιστοιχία με την ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης, με αποτέλεσμα να παραμένει η κρεατινίνη σταθερή στο αίμα, λόγω και της μειωμένης παραγωγής της. Προκειμένου, λοιπόν, να εξασφαλιστεί ο ακριβής προσδιορισμός του συντελεστή νεφρικής κάθαρσης (C) της κρεατινίνης (Cr) στην κλινική πράξη, έχουν προταθεί μαθηματικοί τύποι και νομογράμματα που λαμβάνουν υπ΄όψην την ηλικία του ατόμου και δεν απαιτούν συλλογή ούρων 24ώρου. Επικρατέστεροι από αυτούς τους τύπους είναι των Cockroft και Gault ο οποίος εκτιμά τον GFR σε ml/min. Πήρε το όνομα του από τους επιστήμονες οι οποίοι πρώτοι τον δημοσίευσαν και χρησιμοποιεί την μέτρηση κρεατινίνης ορού και το βάρος του ασθενούς για να προβλέψει την κάθαρση κρεατινίνης. CCr (ml/min) = [140-Έτη Ηλικίας] Χ Σωματικό Βάρος (Kg)/ 72 X Κρεατινίνη Ορού (mg/dl) Για τις γυναίκες το πηλίκο πρέπει να πολλαπλασιασθεί επί 0,85. Πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι οι υπολογισμοί είναι εύκολοι . Άλλος τρόπος για να εκτιμηθεί ο GFR είναι ο Mayo Τετραγωνικός τύπος. Ο τύπος αυτός αναπτύχθηκε από τον Rule et al. Η εξίσωση έχει ως εξής: eGFR= exp(1,911 + 5,249/ Κρεατινίνη Ορού – 2,114/ Κρεατινίνη Ορού2 – 0,00686 Χ ηλικία [- 0.205 αν είναι γυναίκα]) Αν η κρεατινίνη ορού είναι < 0,8 mg/dL, τότε χρησιμοποιείται η τιμή 0.8 mg/dL. Προκειμένου να υπολογιστεί ο GFR σε παιδιά χρησιμοποιείται ο τύπος Schwartz. Αυτός ο τύπος χρησιμοποιεί την κρεατινίνη ορού (mg/dL), το ύψος του παιδιού (cm) και μια σταθερά για να υπολογίσει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Ο τύπος εκφράζεται ως εξής: eGFR= k X ύψος / κρεατινίνη ορού Η σταθερά k εξαρτάται από την μυική μάζα η οποία με την σειρά της εξαρτάται από την ηλικία του παιδιού. Για βρέφη και παιδιά ηλικίας 1 έως 2 έτη το k = 0,55. Η μέθοδος επιλογής της K-σταθεράς έχει αμφισβητηθεί επειδή εξαρτάται άμεσα από την κάθαρση κρεατινίνης, την κάθαρση ινουλίνης και επίσης μπορεί να εξαρτάται από την ροή ούρων κατά την στιγμή μέτρησης.