Μιρταζαπίνη

Η μιρταζαπίνη, που πωλείται με την επωνυμία Remeron, μεταξύ άλλων, είναι αντικαταθλιπτικό που χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία της κατάθλιψης. Η πλήρης δράσης της μπορεί να χρειαστεί περισσότερες από τέσσερις εβδομάδες για να επέλθει, με κάποιο όφελος πιθανώς ήδη την πρώτη με δεύτερη εβδομάδα. Συχνά χρησιμοποιείται στην κατάθλιψη που περιπλέκεται από άγχος ή προβλήματα ύπνου. Λαμβάνεται από το στόμα. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αυξημένο βάρος, υπνηλία και ζάλη. Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν μανία, χαμηλό αριθμό λευκών αίματος και αυξημένη αυτοκτονία στα παιδιά. Στερητικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν με τη διακοπή. Δεν συνιστάται η συγχορήγηση με αναστολέα ΜΑΟ. Δεν είναι σαφές εάν η χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ασφαλής. Το πώς λειτουργεί δεν είναι σαφές, αλλά μπορεί να προκαλεί τον αποκλεισμό ορισμένων αδρενεργικών και σεροτονινών υποδοχέων. Χημικά, είναι ένα τετρακυκλικό αντικαταθλιπτικό (TeCA). Έχει επίσης ισχυρή αντιισταμινική δράση.Η μιρταζαπίνη τέθηκε σε ιατρική χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1996. Το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας έληξε το 2004 και είναι διαθέσιμα γενόσημα σκευάσματα. Το 2017, ήταν η 119η πιο συχνά συνταγογραφούμενη φαρμακευτική αγωγή στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερες από έξι εκατομμύρια συνταγές.

 Η μιρταζαπίνη χρησιμοποιείται κυρίως για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και άλλες διαταραχές της διάθεσης. Η έναρξη της δράσης εμφανίζεται ταχύτερα από ορισμένους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) και συγχρόνως με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.Το 2010 η NICE πρότεινε τα γενόσημα SSRI ως επιλογές πρώτης γραμμής, καθώς είναι «εξίσου αποτελεσματικά με άλλα αντικαταθλιπτικά και έχουν ευνοϊκή αναλογία κινδύνου-οφέλους». Όσον αφορά τη μιρταζαπίνη, διαπίστωσε: «Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ της μιρταζαπίνης και άλλων αντικαταθλιπτικών σε οποιαδήποτε μέτρηση αποτελεσματικότητας, αν και όσον αφορά την επίτευξη θεραπείας, η μιρταζαπίνη φαίνεται να έχει στατιστικό αλλά όχι κλινικό πλεονέκτημα. Επιπλέον, η μιρταζαπίνη έχει στατιστικό πλεονέκτημα έναντι των επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) όσον αφορά τη μείωση των συμπτωμάτων της κατάθλιψης, αλλά η διαφορά δεν είναι κλινικά σημαντική. Ωστόσο, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν μιρταζαπίνη είναι λιγότερο πιθανό να εγκαταλείψουν τη θεραπεία νωρίς λόγω των παρενεργειών, αν και αυτό δεν ισχύει για τους ασθενείς που αναφέρουν τις παρενέργειες ή παρατούν τη θεραπεία νωρίς για οποιοδήποτε λόγο.» Υπάρχουν επίσης ορισμένα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση της μιρταζαπίνης στη θεραπεία των ακόλουθων καταστάσεων, για τις οποίες μερικές φορές συνταγογραφείται εκτός ετικέτας: Μια ανασκόπηση του Cochrane του 2011 διαπίστωσε ότι σε σύγκριση με άλλα αντικαταθλιπτικά, η μιρταζαπίνη είναι πιο πιθανό να προκαλέσει αύξηση βάρους και υπνηλία, αλλά είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει τρόμο από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και λιγότερο πιθανό να προκαλέσει ναυτία και σεξουαλική δυσλειτουργία από τα SSRIs.Πολύ συχνές (συχνότητα ≥10%) ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα, ξηροστομία, υπνηλία, αυξημένη όρεξη (17%) και αύξηση βάρους (> 7% αύξηση σε <50% των παιδιών).Συχνές (1-10% επίπτωση) ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αδυναμία, σύγχυση, ζάλη, ακούσιο μυικό τρόμο, περιφερικό οίδημα και επηρεασμένα εργαστηριακά αποτελέσματα όπως αυξημένες τρανσαμινασές, αυξημένα τριγλυκερίδια ορού και αυξημένη ολική χοληστερόλη.Η μιρταζαπίνη δεν θεωρείται ότι προκαλεί πολλές από τις ανεπιθύμητες ενέργειες που συχνά σχετίζονται με άλλα αντικαταθλιπτικά όπως τα SSRI και μπορεί στην πραγματικότητα να βελτιώσει ορισμένες όταν λαμβάνεται σε συνδυασμό με αυτά. (Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν μειωμένη όρεξη, απώλεια βάρους, αϋπνία, ναυτία και έμετο, διάρροια, κατακράτηση ούρων, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, υπερβολική εφίδρωση, διαστολή των κορών και σεξουαλική δυσλειτουργία.) Σε γενικές γραμμές, ορισμένα αντικαταθλιπτικά, ιδιαίτερα οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI), μπορούν παράλληλα να επιδεινώσουν την κατάθλιψη ή το άγχος κάποιων ανθρώπων ή να προκαλέσουν αυτοκτονικό ιδεασμό. Παρά την ηρεμιστική δράση της, η μιρταζαπίνη πιστεύεται επίσης ότι προκαλέσει αυτοκτονικό ιδεασμό, έτσι στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε ορισμένες άλλες χώρες, φέρει ετικέτα μαύρου κουτιού που προειδοποιεί για αυτό το ενδεχόμενο, ειδικά σε άτομα κάτω των 25 ετών. Η μιρταζαπίνη και άλλα αντικαταθλιπτικά μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο στέρησης κατά τη διακοπή. Συνιστάται σταδιακή και αργή μείωση της δόσης για την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων στέρησης. Οι επιπτώσεις της απότομης διακοπής της θεραπείας μπορεί να περιλαμβάνουν κατάθλιψη, άγχος, εμβοές, κρίσεις πανικού, ίλιγγος, ανησυχία, ευερεθιστότητα, μειωμένη όρεξη, αϋπνία, διάρροια, ναυτία, έμετο, συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη όπως αλλεργίες και κνησμό, πονοκεφάλους και μερικές φορές υπομανία ή μανία. Η μιρταζαπίνη θεωρείται σχετικά ασφαλής σε περίπτωση υπερδοσολογίας, αν και θεωρείται ελαφρώς πιο τοξική σε υπερβολική δόση από τα περισσότερα SSRI (με την εξαίρεση της σιταλοπράμης). Αντίθετα με τα τρικυκλικά αντικαταθληπτικά, η μιρταζαπίνη δεν είχε σημαντικές καρδιαγγειακές παρενέργειες σε δόσεις 7 με 22 φορές τη μέγιστη συνιστώμενη δόση. Αναφορές περιστατικών με δόσεις 30 με 50 φορές μεγαλύτερη από τη συνήθη περιέγραψαν τη μιρταζαπίνη ως σχετικά μη τοξική, σε σύγκριση με τα τρικυκλικά αντικαταθληπτικά. Ταυτόχρονη χρήση με αναστολείς ή επαγωγείς των ισοενζύμων κυτοχρώματος (CYP) P450 CYP1A2, CYP2D6 και / ή CYP3A4 μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολές των συγκεντρώσεων της μιρταζαπίνης, καθώς αυτά είναι τα κύρια ένζυμα που είναι υπεύθυνα για τον μεταβολισμό της. Για παραδείγματα, η φλουοξετίνη και η παροξετίνη, αναστολείς αυτών των ενζύμων, είναι γνωστό ότι αυξάνουν μετρίως τα επίπεδα μιρταζαπίνης, ενώ η καρβαμαζεπίνη, ένας επαγωγέας, τα μειώνει σημαντικά. Η ηπατική δυσλειτουργία και η μέτρια χρόνια νεφρική νόσος έχουν αναφερθεί ότι μειώνουν την κάθαρση της από του στόματος μιρταζαπίνης κατά περίπου 30%. Η σοβαρή νεφρική νόσος τη μειώνει κατά 50%. Η μιρταζαπίνη σε συνδυασμό με SSRI, SNRI ή ΤΚΑ ως στρατηγική αύξησης θεωρείται σχετικά ασφαλής και χρησιμοποιείται συχνά θεραπευτικά, σε συνδυασμό με βενλαφαξίνη, ο οποίος αναφέρεται μερικές φορές ως «California rocket fuel». Αρκετές αναφορές περιπτώσεων τεκμηριώνουν την πρόκληση συνδρόμου σεροτονίνης που από το συνδυασμό μιρταζαπίνης με άλλους παράγοντες (ολανζαπίνη, κουετιαπίνη, τραμαδόλη και βενλαφαξίνη ). Σύμφωνα με πληροφορίες από τους κατασκευαστές, η μιρταζαπίνη δεν πρέπει να ξεκινά εντός δύο εβδομάδων από τη χρήση αναστολέα μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ). Ομοίως, οι ΜΑΟΙ δεν πρέπει να χορηγούνται εντός δύο εβδομάδων από τη διακοπή της μιρταζαπίνης.Η προσθήκη μιρταζαπίνης σε έναν αναστολέα της μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ), ενώ πιθανώς έχει τυπικές ή ιδιοσυγκρασιακές (μοναδικές για το άτομο) αντιδράσεις που δεν περιγράφονται εδώ, δεν φαίνεται να προκαλεί σύνδρομο σεροτονίνης. Αυτό είναι σύμφωνο με το γεγονός ότι ο υποδοχέας 5-ΗΤ2A είναι ο κύριος υποδοχέας σεροτονίνης που πιστεύεται ότι εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου σεροτονίνης (με τον υποδοχέα 5-ΗΤ1A να φαίνεται ότι έχει προστατευτική δράση). Η μιρταζαπίνη είναι ένας ισχυρός ανταγωνιστής του 5-ΗΤ2A υποδοχέα, και η κυπροεπταδίνη, ένα φάρμακο που μοιράζεται αυτή την ιδιότητα, μεσολαβεί στην ανάρρωση από το σύνδρομο σεροτονίνης και είναι ένα αντίδοτο εναντίον του. Μιρταζαπίνη μερικές φορές περιγράφεται ως νοραδρενεργικό και ειδικό σεροτονινεργικό αντικαταθλιπτικό (NaSSA), αν και τα πραγματικά στοιχεία που υποστηρίζουν αυτόν τον χαρακτηρισμό έχουν θεωρηθεί ανεπαρκή. Είναι μια τετρακυκλική πιπεραζίνη -αζεπίνη.Η μιρταζαπίνη έχει δράση αντιισταμινική, αντισεροτονεργική και α2-αποκλειστή. Είναι συγκεκριμένα ένας ισχυρός ανταγωνιστής ή αντίστροφος αγωνιστής των α2A-, α2B-, και α2C-αδρενεργικών υποδοχέων, των υποδοχέων σεροτονίνης 5-ΗΤ2A, 5-ΗΤ2C, και του υποδοχέα ισταμίνης υποδοχέα Η1. Σε αντίθεση με πολλά άλλα αντικαταθλιπτικά, δεν αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης, νορεπινεφρίνης ή ντοπαμίνης, ούτε αναστέλλει την οξειδάση της μονοαμίνης. Παρομοίως, η μιρταζαπίνη έχει ασθενή ή καθόλου δραστικότητα ως αντιχολινεργικό ή αναστολέας διαύλων νατρίου ή ασβεστίου, σε αντίθεση με τα περισσότερα ΤΚΑ. Κατά συνέπεια, παρουσιάζει καλύτερη ανεκτικότητα και χαμηλή τοξικότητα στην υπερδοσολογία. Ως ανταγωνιστής του υποδοχέα Η1, η μιρταζαπίνη είναι εξαιρετικά ισχυρή και είναι στην πραγματικότητα η πιο ισχυρή από όλα τα τρικυκλικά και τετρακυκλικά αντικαταθληπτικά. Ο ανταγωνισμός του υποδοχέα H1 είναι μακράν η ισχυρότερη δραστικότητα της μιρταζαπίνης, με το φάρμακο να δρα ως επιλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα Η1 σε χαμηλές συγκεντρώσεις. Το (S)-(+) εναντιομερές της μιρταζαπίνης είναι υπεύθυνο για τον ανταγωνισμό των υποδοχέων σεροτονίνης 5-ΗΤ2Α και 5-ΗΤ2C, ενώ το (R)-(-) εναντιομερές είναι υπεύθυνο για τον ανταγωνισμό του 5- ΗΤ3 υποδοχέα. Και τα δύο εναντιομερή εμπλέκονται στον ανταγωνισμό των Η 1 και α 2-αδρενεργικών υποδοχέων, αν και το (S)-(+) εναντιομερές είναι το ισχυρότερο αντιισταμινικό.Αν και δεν είναι κλινικά σχετικό, η μιρταζαπίνη έχει βρεθεί ότι δρα ως μερικός αγωνιστής του κ-υποδοχέα οπιοειδών σε υψηλές συγκεντρώσεις (EC50 = 7.2 μΜ). 5-ΗΤ2 υποδοχέας Ο ανταγωνισμός της 5-ΗT2 υπο-οικογένειας υποδοχέων και ο αντίστροφος αγωνισμός του 5-ΗΤ2C υποδοχέα φαίνεται να είναι εν μέρει υπεύθυνοι για την αποτελεσματικότητα μιρταζαπίνης στη θεραπεία καταθλιπτικών καταστάσεων. Η μιρταζαπίνη αυξάνει την απελευθέρωση ντοπαμίνης στον προμετωπιαίο φλοιό. Συνεπώς, δείχθηκε ότι με αποκλεισμό των α2-αδρενεργικών και 5-Η2C υποδοχέων η μιρταζαπίνη προήγαγε τη δραστηριότητα ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης στις περιοχές αυτές σε αρουραίους. Επιπλέον, ο ανταγωνισμός της μιρταζαπίνη στον 5-ΗΤ2A υποδοχέα έχει ευεργετικές επιδράσεις στο άγχος, τον ύπνο και την όρεξη, καθώς και τη σεξουαλική λειτουργία όσον αφορά το τελευταίο υποδοχέα. Η μιρταζαπίνη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συμπεριφορά αναζήτησης φαρμάκων σε διάφορες μελέτες σε ανθρώπους και ζώα. Διερευνάται επίσης η χρήση της σε διαταραχές κατάχρησης ουσιών για τη μείωση των στερητικών συμπτωμάτων και τη βελτίωση των ποσοστών ύφεσης.Η μιρταζαπίνη βελτιώνει σημαντικά τα προϋπάρχοντα συμπτώματα ναυτίας, εμέτου, διάρροιας και συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου σε πάσχοντα άτομα. Η μιρταζαπίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μια φθηνή αντιεμετική εναλλακτική λύση έναντι της ονδανσετρόνης. Σε συνδυασμό με την παροχή συμβουλών για κατάχρηση ουσιών, η μιρταζαπίνη έχει διερευνηθεί για χρήση στην επιτυχή μείωση της χρήσης μεθαμφεταμίνης σε εξαρτημένα άτομα. Σε αντίθεση με τη μιρταζαπίνη, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI), αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRI), αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ) και μερικά τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA) αυξάνουν τη γενική δραστηριότητα των 5-HT2A, 5- ΗΤ2C, και 5-ΗΤ3 υποδοχέων προκαλώντας μια σειρά από αρνητικές μεταβολές και παρενέργειες, με πιο σημαντικές τις ανορεξία, αϋπνία, σεξουαλική δυσλειτουργία (απώλεια της λίμπιντο και ανοργασμία), ναυτία και διάρροια, μεταξύ άλλων. Έτσι, συχνά συνδυάζεται με αυτά τα φάρμακα για τη μείωση του προφίλ των παρενεργειών τους και για την παραγωγή ισχυρότερης αντικαταθλιπτικής δράσης.Η μιρταζαπίνη δεν έχει σεροτονινεργική δράση και δεν προκαλεί σεροτονινεργικές παρενέργειες ή σύνδρομο σεροτονίνης. Αυτό είναι σύμφωνο με το γεγονός ότι δεν είναι αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή αναστολέας μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ), ούτε αγωνιστής υποδοχέα σεροτονίνης. Δεν υπάρχουν αναφορές για σεροτονινεργικό σύνδρομο που να σχετίζεται με τη μιρταζαπίνη μόνο και η μιρταζαπίνη δεν έχει βρεθεί ότι προκαλεί σύνδρομο σεροτονίνης σε υπερβολική δόση. Ωστόσο, υπάρχουν μερικές αναφορές περιστατικών συνδρόμου σεροτονίνης που συμβαίνουν με τη μιρταζαπίνη σε συνδυασμό με σεροτονινεργικά φάρμακα όπως τα SSRIs, αν και τέτοιες αναφορές είναι πολύ σπάνιες και δεν αναφέρουν απαραίτητα τη μιρταζαπίνη ως αιτία. H1 υποδοχέα Η μιρταζαπίνη είναι μια πολύ ισχυρή αντίστροφη αγωνιστική δράση στον Η1 υποδοχέα και, ως εκ τούτου, μπορεί να προκαλέσει ισχυρές ηρεμιστικές και υπνωτικές επιδράσεις. Μία δόση μόνο 15 mg μιρταζαπίνης σε υγιείς εθελοντές έχει βρεθεί ότι προκαλεί πάνω από 80% κατάληψη του υποδοχέα H1 και να επάγει έντονη υπνηλία. Μετά από μια σύντομη περίοδο της χρόνιας θεραπείας, ωστόσο, ο υποδοχέας H1 τείνει να απευαισθητοποιείται και η αντιισταμινική δράση γίνεται πιο ανεκτή. Πολλοί ασθενείς μπορεί επίσης να πάρουν τη δόση τη νύχτα για να αποφύγουν τις επιπτώσεις και αυτό φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική στρατηγική για την καταπολέμησή τους. Ο αποκλεισμός του υποδοχέα H1 μπορεί να βελτιώσει προϋπάρχουσες αλλεργίες, κνησμός, ναυτία, και αϋπνία σε προσβεβλημένα άτομα. Ωστόσο, μπορεί επίσης να συμβάλει στην αύξηση βάρους. Σε αντίθεση με τον υποδοχέα Η1, η μιρταζαπίνη έχει μόνο χαμηλή συγγένεια για τους μουσκαρινικούς υποδοχείς της ακετυλοχολίνης, αν και εξακολουθούν να παρατηρούνται αντιχολινεργικές παρενέργειες όπως ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, και μυδρίαση στην κλινική πράξη. Η βιοδιαθεσιμότητα της από του στόματος μιρταζαπίνης είναι περίπου 50%. Βρίσκεται κυρίως συνδεδεμένη με πρωτεΐνες του πλάσματος, σε ποσοστό περίπου 85%. Μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ με απομεθυλίωση και υδροξυλίωση μέσω των ενζύμων CYP1A2, CYP2D6 και CYP3A4 του κυτοχρώματος Ρ450. Ένας από τους κύριους μεταβολίτες της είναι η δεσμεθυλμιρταζαπίνη. Ο συνολικός χρόνος ημιζωής είναι 20-40 ώρες. Απεκκρίνεται από τα ούρα, σε ποσοστό 75%, και περίπου το 15% αποβάλλεται στα κόπρανα. Η μιρταζαπίνη είναι μια τετρακυκλική πιπεραζινοαζεπίνη. Η μιανσερίνη αναπτύχθηκε από την ίδια ομάδα οργανικών χημικών και η μιρταζαπίνη διαφέρει από αυτήν μέσω της προσθήκης ενός ατόμου αζώτου σε έναν από τους δακτυλίους. Είναι ένα ρακεμικό μείγμα εναντιομερών. Το ( S ) - (+) - εναντιομερές είναι γνωστό ως εσμιρταζαπίνη. Η μιρταζαπίνη έχει επίσης μερικές κτηνιατρικές χρήσεις σε γάτες και σκύλους. Η μιρταζαπίνη συνταγογραφείται ως διεγερτικό όρεξης σε ζώα που έχουν ανορεξία εξαιτίας ιατρικών παθήσεων όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Θεωρείται ιδιαίτερα χρήσιμη στη θεραπεία μειωμένης όρεξης και ναυτίας.Η μιρταζαπίνη ενδείκνυται για αύξηση του σωματικού βάρους σε γάτες που παρουσιάζουν κακή όρεξη και απώλεια βάρους που οφείλεται σε χρόνιες παθήσεις. Πωλείται ως αλοιφή που εφαρμόζεται τοπικά στην εσωτερική επιφάνεια του αυτιού. Οι πιο συχνές παρενέργειες περιλαμβάνουν σημάδια τοπικού ερεθισμού ή φλεγμονής στο σημείο όπου εφαρμόζεται η αλοιφή και αλλαγές στη συμπεριφορά (αυξημένο νιαούρισμα, υπερκινητικότητα, αποπροσανατολισμένη κατάσταση ή αδυναμία συντονισμού των μυϊκών κινήσεων, έλλειψη ενέργειας/αδυναμίας, αναζήτηση προσοχής και επιθετικότητα).