Σάρκωμα Καπόσι

Το σάρκωμα Καπόσι είναι όγκος που οφείλεται στον ανθρώπινο ερπητοϊό 8 (HHV8), ιό που είναι γνωστός και ως ερπητοϊός σχετιζόμενος με το σάρκωμα Καπόσι (KSHV). Περιγράφηκε αρχικά το 1872 από τον Μόριτζ Καπόσι (Moritz Kaposi), έναν Ούγγρο δερματολόγο που εργαζόταν στο Πανεπιστήμιο της Βιέννης. Έγινε ευρύτερα γνωστό τη δεκαετία του 1980 ως μία από τις ασθένειες που καθορίζουν το AIDS. Η ιογενής αιτία του καρκίνου αυτού ανακαλύφθηκε το 1994. Παρόλο που το Σάρκωμα Καπόσι είναι πλέον γνωστό ότι οφείλεται σε ιογενή λοίμωξη, υπάρχει διαδεδομένη άγνοια αυτού του γεγονότος ακόμη και μεταξύ ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο μόλυνσης από KSHV/HHV-8.Το Σάρκωμα Καπόσι είναι συστηματική νόσος που μπορεί να παρουσιαστεί με δερματικές αλλοιώσεις με ή χωρίς εισχώρηση στο εσωτερικό. Τέσσερις τύποι έχουν περιγραφεί: κλασικό Σάρκωμα Καπόσι, το οποίο προσβάλει μεσήλικες άντρες Μεσογειακής, αραβικής ή εβραϊκής καταγωγής, το Αφρικανικό-ενδημικό σάρκωμα Καπόσι, το σάρκωμα που προσβάλλει κυρίως ασθενείς ιατρογενώς ανοσοκατεσταλμένους και τέλος εκείνο που σχετίζεται με το AIDS. Οι αρχικά ερυθηματώδεις και στη συνέχεια ιωδίζουσες δερματικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται σε άτομα που πάσχουν από το σάρκωμα έχουν διάφορες μορφές: κηλιδώδεις, πλακώδεις, οζώδεις, εξωφυτικές. Οι δερματικές αλλοιώσεις μπορεί να είναι μεμονωμένες ή διασκορπισμένες. Το Σάρκωμα Καπόσι μπορεί να προσβάλει τη στοματική κοιλότητα, τους λεμφαδένες και τα σπλάχνα. Το κλασικό KS είναι συνήθως βραδείας εξέλιξης και παρουσιάζεται με τις χαρακτηριστικές ερυθηματώδεις ή ιωδίζουσες δερματικές αλλοιώσεις στα κάτω άκρα. Το Αφρικανικό-επιδημικό KS και εκείνο που σχετίζεται με το AIDS τείνουν να είναι πιο επιθετικά στην εξέλιξή τους. Το συνδεδεμένο με το AIDS Σάρκωμα Καπόσι συχνά εξελίσσεται σε πλακώδεις και οζώδεις δερματικές αλλοιώσεις που εμφανίζονται στον ανώτερο κορμό, στο πρόσωπο και στο βλεννογόνο του στόματος. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με ιστολογική εξέταση των δερματικών αλλοιώσεων και αν χρειαστεί γίνεται και εσωτερική απεικόνιση. Μόλις γίνει η διάγνωση του KS, η θεραπεία βασίζεται στον τύπο του Σαρκώματος και την παρουσία εντοπισμένης έναντι συστηματικής νόσου. Η εντοπισμένη αποκλειστικά στο δέρμα νόσος μπορεί να θεραπευθεί με κρυοθεραπεία, ενέσεις βινβλαστίνης μέσα στις αλλοιώσεις, με χρήση αλοιφών αλιτρετινοΐνης, ακτινοθεραπεία, τοπική ανοσοθεραπεία (imiquimod), ή χειρουργική εκτομή. Εκτεταμένη δερματική νόσος και/ή εσωτερική νόσος μπορεί να απαιτούν χημειοθεραπεία IV και ανοσοθεραπεία. Όταν το KS παρουσιάζεται σε ασθενείς που βρίσκονται υπό ιατρογενή ανοσοκαταστολή, συνιστάται η διακοπή ή μείωση της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας. Ωστόσο, με το KS που σχετίζεται με AIDS, έχει αποδειχθεί ότι η υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία HAART είναι αποτελεσματική για την πρόληψη, ή και την υποχώρηση του KS. Μερικοί ασθενείς με AIDS έχουν πλήρη υποχώρηση των αλλοιώσεων και βρίσκονται σε παρατεταμένη ύφεση συνεχίζοντας τη θεραπεία HAART. Έτσι, η HAART θεωρείται κοινή θεραπεία για τους ασθενείς αυτούς, αν και μπορεί να απαιτείται ταυτόχρονα και άλλη θεραπεία.

 Ο HHV-8 είναι υπεύθυνος για όλες τις μορφές του σαρκώματος Καπόσι. Από τότε που ο Μόριτζ Καπόσι περιέγραψε πρώτος αυτό το κακοήθες νεόπλασμα, η ασθένεια έχει αναφερθεί σε τέσσερις ξεχωριστές κλινικές περιπτώσεις, με διαφορετική παρουσίαση, επιδημιολογία και πρόγνωση. Όλες αυτές οι μορφές εμφανίζουν μόλυνση από τον KSHV και είναι διαφορετικές εκδηλώσεις της ίδιας ασθένειας, αλλά έχουν διαφορές στην κλινική επιθετικότητα, την πρόγνωση και τη θεραπεία. Κλασικό Σάρκωμα Καπόσι: όπως περιγράφηκε αρχικά ήταν μια σχετικά βραδεία ασθένεια που επηρέαζε ηλικιωμένους από την περιοχή της Μεσογείου, ή της Ανατολικής Ευρώπης. Χώρες που συνορεύουν με τη Μεσόγειο έχουν υψηλότερα ποσοστά μολύνσεων με τον KSHV/HHV-8 ιό σε σχέση με την υπόλοιπη Ευρώπη. Ενδημικό Σάρκωμα Καπόσι: έχει δύο τύπους, το Αφρικανικό Δερματικό Σάρκωμα Καπόσι και το Αφρικανικό Λεμφαδενοπαθητικό Σάρκωμα Καπόσι, που περιγράφηκε αργότερα σε νέους Αφρικανούς, κυρίως από την Υποσαχάρια Αφρική, σαν μια πιο επιθετική ασθένεια που διαπερνά εκτενώς το δέρμα, κυρίως στα κάτω άκρα. Αυτό δεν σχετίζεται με μόλυνση HIV. Το Σάρκωμα Καπόσι είναι παγκοσμίως διαδομένο. Σάρκωμα Καπόσι σχετιζόμενο με καταστολή του ανοσοποιητικού: είχε περιγραφεί αλλά μόνο σπάνια, μέχρι την εμφάνιση, κατά τη δεκαετία του 1980, των αναστολέων καλσινευρίνης (όπως οι κυκλοπορίνες, που είναι αναστολείς της δράσεις των Τ-κυττάρων) για τους ασθενείς που δέχονται μεταμόσχευση, οπότε η συχνότητα εμφάνισής της αυξήθηκε απότομα. Ο όγκος δημιουργείται τόσο όταν ένα όργανο που έχει προσβληθεί από τον HHV8 μεταμοσχεύεται σε κάποιον που δεν έχει εκτεθεί στον ιό είτε όταν δέκτης του μοσχεύματος παρουσιάζει προϋπάρχουσα μόλυνση HHV8. Σάρκωμα Καπόσι σχετιζόμενο με το Aids ή Επιδημικό Σάρκωμα Καπόσι: περιγράφηκε κατά τη δεκαετία του 1980 ως μια επιθετική ασθένεια που εμφανιζόταν σε ασθενείς με AIDS λόγω της καταστροφής από τον HIV των Τ-λεμφοκυττάρων. Είναι 300 φορές πιο κοινό σε ασθενείς με AIDS παρά σε δέκτες μεταμόσχευσης νεφρού. Σε αυτή την περίπτωση ο HHV8 μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφή ανάμεσα σε ανθρώπους που κινδυνεύουν επίσης για σεξουαλικώς μεταδιδόμενη μόλυνση HIV. Οι αλλοιώσεις του σαρκώματος Καπόσι είναι οζίδια ή κηλίδες που μπορεί να είναι κόκκινες, μωβ, καφέ ή μαύρες, και είναι συνήθως ψηλαφητές. Συνήθως εντοπίζονται στο δέρμα, αλλά είναι κοινή και η εξάπλωση τους και αλλού, κυρίως στο στόμα και την πεπτική και την αναπνευστική οδό. Η ανάπτυξή τους ποικίλλει από πολύ αργή έως πολύ γρήγορη και σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα. Κοινά επηρεαζόμενες περιοχές συμπεριλαμβάνουν τα κάτω άκρα, την πλάτη, το πρόσωπο, το στόμα και τα γεννητικά όργανα. Οι αλλοιώσεις είναι συνήθως όπως περιγράφονται παραπάνω, αλλά μπορεί περιστασιακά να είναι πλακοειδή (συχνά στα πέλματα) ή ακόμα συνδέονται με ρήξη του δέρματος που οδηγεί σε μυκητιώδεις αλλοιώσεις. Το σχετικό πρήξιμο μπορεί να είναι είτε από τοπική φλεγμονή είτε από λεμφοίδημα, καθώς οι αλλοιώσεις από το KS μπορεί να φράξουν τα λεμφαγγεία. Οι αλλοιώσεις του δέρματος μπορεί να είναι αρκετά παραμορφωτικές για τον πάσχοντα και αιτία ψυχολογικών προβλημάτων. Περιλαμβάνεται στο 30% περίπου των περιπτώσεων και είναι το αρχικό σύμπτωμα στο 15% των περιπτώσεων του επιδημικού Σαρκώματος Καπόσι. Στο στόμα, η σκληρή υπερώα επηρεάζεται πιο συχνά και ακολουθούν τα ούλα. Οι αλλοιώσεις στο στόμα μπορούν εύκολα να τραυματιστούν με τη μάσηση και να προκληθεί αιμορραγία ή και δευτερεύουσα μόλυνση και συχνά επηρεάζουν την ομιλία και την κατανάλωση τροφής. Η πεπτική οδός επηρεάζεται συχνά σε ασθενείς με Σάρκωμα Καπόσι συνδεόμενο με μεταμόσχευση ή AIDS ακόμα και όταν δεν επηρεάζεται το δέρμα. Οι πεπτικές αλλοιώσεις μπορεί να είναι σιωπηλές ή να προκαλέσουν απώλεια βάρους, πόνο, ναυτία/εμέτους, διάρροια, αιμορραγία, δυσαπορροφητικότητα ή εντερική απόφραξη. Η προσβολή του αεραγωγού μπορεί να εμφανιστεί με δύσπνοια, πυρετό, βήχα, αιμόπτυση ή πόνο στο στήθος ή να εντοπιστεί τυχαία σε ακτινογραφία θώρακος. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται συνήθως με βρογχοσκόπηση όταν οι αλλοιώσεις είναι εμφανείς, και συχνά γίνεται βιοψία. Παρά το όνομά του, το KS γενικά δεν θεωρείται πραγματικό σάρκωμα, το οποίο είναι ένας όγκος αυξανόμενος από τον μεσεγχυματικό ιστό. Το Σάρκωμα Καπόσι, στην πραγματικότητα, εμφανίζεται σαν καρκίνος του λεμφικού ενδοθηλίου και σχηματίζει αγγειακά κανάλια που γεμίζουν με κύτταρα του αίματος, προσδίδοντας στον όγκο τη χαρακτηριστική μελανώδη όψη. Οι πρωτεΐνες του KSHV ανιχνεύονται τυπικά και ομοιόμορφα στα καρκινικά κύτταρα του Σαρκώματος Καπόσι. Οι αλλοιώσεις του Σαρκώματος Καπόσι περιλαμβάνουν κύτταρα όγκου με χαρακτηριστική ανώμαλη επιμηκυμένη μορφή, που ονομάζονται ατρακτοειδή κύτταρα. Ο όγκος φέρει πολλά αιμοφόρα αγγεία, ασυνήθιστα πυκνά και ανώμαλα, από τα οποία διαρρέουν ερυθροκύτταρα στον περιβάλλοντα ιστό και δίνουν στον όγκο το σκούρο χρώμα του. Η φλεγμονή γύρω από τον όγκο μπορεί να προκαλέσει πρήξιμο και πόνο. Παρόλο που μπορεί να υπάρχει υποψία για ύπαρξη του Σαρκώματος Καπόσι από την εμφάνιση των αλλοιώσεων και τους παράγοντες κινδύνου, η οριστική διάγνωση μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο με βιοψία και μικροσκοπική εξέταση, που θα δείξουν την παρουσία των ατρακτοειδών κυττάρων. Η ανίχνευση της LANA πρωτεΐνης του KSHV στα κύτταρα όγκου επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική, ο KSHV μεταδίδεται με το σάλιο. Συνεπώς το φιλί είναι θεωρητικά ένας παράγοντας κινδύνου μετάδοσης. Υψηλότεροι ρυθμοί μετάδοσης ανάμεσα σε ομοφυλόφιλους και αμφιφυλόφιλους άνδρες έχουν σχετισθεί με το «βαθύ φιλί» ενός σεξουαλικού συντρόφου με KSHV. Μία άλλη εναλλακτική θεωρία προτείνει ότι η χρήση του σάλιου ως σεξουαλικού λιπαντικού μπορεί να αποτελεί κύριο τρόπο μετάδοσης. Ο KSHV μπορεί να μεταδοθεί κατά τη διάρκεια μεταμόσχευσης οργάνων και σε ένα μικρότερο βαθμό με μετάγγιση αίματος. Η εξέταση για τον ιό πριν από αυτές τις διαδικασίες είναι πιθανό να περιορίσει αποτελεσματικά την ιατρογενή μετάδοση. Έχουν αναπτυχθεί αιματολογικές εξετάσεις για την ανίχνευση των αντισωμάτων του KSHV και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να καθοριστεί είτε αν ο ασθενής βρίσκεται σε κίνδυνο να μολύνει τον σεξουαλικό του σύντροφο, είτε αν ένα όργανο είναι μολυσμένο πριν να μεταμοσχευθεί. Ωστόσο, αυτά τα τεστ δεν είναι διαθέσιμα παρά μόνο σαν εργαλεία έρευνας, και έτσι, υπάρχει περιορισμένη δυνατότητα ελέγχου για άτομα με κίνδυνο να μολυνθούν με KSHV, όπως ασθενείς που πρόκειται να δεχθούν μεταμόσχευση. Το Σάρκωμα Καπόσι δεν είναι ιάσιμο αλλά μπορεί να μετριαστεί αποτελεσματικά για πολλά χρόνια, και αυτός είναι ο στόχος της θεραπείας. Στο Σάρκωμα Καπόσι που σχετίζεται με την ανοσοανεπάρκεια και την ανοσοκαταστολή, η θεραπεία της αιτίας που προκαλεί τη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να επιβραδύνει ή να σταματήσει την εξέλιξη του Σαρκώματος Καπόσι. Στο 40% ή περισσότερο των ασθενών με επιδημικό Σάρκωμα Καπόσι, οι αλλοιώσεις του Καπόσι θα συρρικνωθούν με την έναρξη λήψης αντιρετροϊκής θεραπείας υψηλής δραστικότητας (HAART), που προορίζεται μεν για τον HIV αλλά βοηθά, μέσω της κατααστολής του, στην καλύτερη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος και συνεπώς στον περιορισμό του KS. Ωστόσο, σε ένα συγκεκριμένο ποσοστό τέτοιων ασθενών το Σάρκωμα Καπόσι μπορεί να ξαναεμφανισθεί μετά από μερικά χρόνια λήψης HAART, ειδικά εάν ο HIV δεν έχει κατασταλεί πλήρως. Οι ασθενείς με μερικές τοπικές αλλοιώσεις μπορούν συχνά να θεραπευτούν με τοπικά μέτρα, όπως η θεραπεία ακτινοβολίας ή κρυοχειρουργική. Γενικά το χειρουργείο δεν προτείνεται, καθώς το Σάρκωμα Καπόσι μπορεί να εμφανισθεί στα χείλη πληγών. Γενικά, πιο διαδεδομένη ασθένεια ή ασθένεια που επηρεάζει εσωτερικά όργανα θεραπεύεται με συστηματική θεραπεία με ιντερφερόνη α, λιποσωμικές ανθρακυκλίνες ή paclitaxel. Με τη μείωση της θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών με AIDS που λαμβάνουν τις καινούριες θεραπείες που εισήχθηκαν στα τέλη της δεκαετίας του 1990, μειώθηκαν επίσης και τα συμπτώματα και η σοβαρότητα του επιδημικού Σαρκώματος Καπόσι. Ωστόσο, ο αριθμός των ασθενών που ζουν με AIDS παρουσιάζει ουσιαστική αύξηση στις Ηνωμένες Πολιτείες, και είναι πιθανό ο αριθμός των ασθενών με επιδημικό Σάρκωμα Καπόσι να αυξηθεί εκ νέου, καθώς οι ασθενείς ζουν για περισσότερα χρόνια με τη μόλυνση HIV. Μόνο το 6% των ομοφυλόφιλων ανδρών είναι ενήμεροι ότι το Σάρκωμα Καπόσι δεν προκαλείται από τον HIV αλλά από έναν διαφορετικό ιό. Έτσι υπάρχει μικρή συλλογική προσπάθεια για να προληφθεί η μόλυνση από KSHV. Ομοίως, δε λαμβάνει χώρα κανένας συστηματικός έλεγχος για KSHV των οργάνων που προορίζονται για μεταμόσχευση. Στους ασθενείς με AIDS, το Σάρκωμα Καπόσι θεωρείται μία ευκαιριακή λοίμωξη, μία ασθένεια που είναι ικανή να εδραιωθεί στον οργανισμό επειδή το ανοσοποιητικό σύστημα έχει εξασθενήσει. Όταν αρχίσουν να εμφανίζονται δερματικές αλλοιώσεις από KS, είναι πιθανό ότι το ανοσοποιητικό σύστημα έχει ήδη εξασθενήσει σε σοβαρό βαθμό. Με την αύξηση του HIV/AIDS στην Αφρική, όπου είναι εξαπλωμένος και ο KSHV, το Σάρκωμα Καπόσι έχει γίνει η πιο συχνή μορφή καρκίνου σε μερικές χώρες. Ο διάσημος Νιγηριανός μουσικός Φέλα Κούτι υπέκυψε στην ασθένεια το 1997. Εξαιτίας της ιδιαίτερα ορατής φύσης, οι εξωτερικές αλλοιώσεις του Σαρκώματος Καπόσι είναι μερικές φορές το πρωταρχικό δηλωτικό σύμπτωμα του AIDS. Το Σάρκωμα Καπόσι έγινε γνωστό στο ευρύ κοινό με την κυκλοφορία της ταινίας Φιλαδέλφεια (Philadelphia) του 1993, στην οποία ο κύριος χαρακτήρας απολύεται αφού οι εργοδότες του ανακάλυψαν ότι ήταν θετικός στον HIV εξαιτίας των ορατών αλλοιώσεων από το Σάρκωμα Καπόσι. Το σάρκωμα Kaposi, μελέτη των Β.Α.Παπαρίζου, Κ.Π. Κυριάκη, από τη Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων του Νοσοκομείου "Ανδρέας Συγγρός".