Σύγκρουση συρμών στο Χάλλε

Η σύγκρουση συρμών στο Χάλλε (γνωστή και ως σύγκρουση συρμών στο Μπαουζίνγκεν (Buizingen)) ήταν σύγκρουση μεταξύ δύο επιβατικών αμαξοστοιχιών NMBS/SNCB (βελγικοί σιδηρόδρομοι) που μετέφεραν συνολικά 250 έως 300 άτομα στο Μπαουζίνγκεν , στον δήμο Χάλλε, Φλαμανδική Μπραμπάντ, Βέλγιο, στις 15 Φεβρουαρίου 2010. Το δυστύχημα σημειώθηκε σε συνθήκες χιονόπτωσης στις 08:28 Ώρα Κεντρικής Ευρώπης,CET (07:28 Συντονισμένη Παγκόμια Ώρα, UTC ), την ώρα αιχμής, στη σιδηροδρομική γραμμή 96 ( Βρυξέλλες – ΚεβύQuévy ) περίπου 12 kilometres (7,5 mi) από τις Βρυξέλλες μεταξύ του τρένου P E3678 από το Λέβεν προς το Μπραιν-λε-Κοντ (Braine-le-Comte) ( τοπικό τρένο σε ώρες αιχμής ) και του τρένου IC E1707 από το Κιεβραίν (Quiévrain) στη Λιέγη (ένα τρένο Ιντερσίτι). Ένα τρίτο τρένο μπόρεσε να σταματήσει την ώρα που έπρεπε. Η σύγκρουση σκότωσε 19 άτομα και τραυμάτισε 171, καθιστώντας την το πιο θανατηφόρο σιδηροδρομικό δυστύχημα στο Βέλγιο εδώ και πάνω από πενήντα χρόνια. Τρεις έρευνες διεξήχθησαν μετά το ατύχημα: μια κοινοβουλευτική έρευνα για την αναθεώρηση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων, μια έρευνα ασφάλειας με σκοπό την πρόληψη μελλοντικών ατυχημάτων και μια δικαστική έρευνα για το εάν παραβιάστηκαν νόμοι. Η αιτία του ατυχήματος προσδιορίστηκε ως ανθρώπινο λάθος του μηχανοδηγού του τρένου από το Λέβεν, ο οποίος πέρασε κόκκινο σήμα χωρίς άδεια. Αυτό το αμφισβήτησε ο μηχανοδηγός, παρά τις επιβεβαιώσεις των ερευνών ασφαλείας και των δικαστικών αρχών. Ένας άλλος παράγοντας που συνέβαλε ήταν η απουσία TBL 1+ στο τρένο που πέρασε το κόκκινο σήμα. Εάν είχε εγκατασταθεί το TBL 1+, το ατύχημα μπορεί να είχε αποφευχθεί. Λόγω πολλαπλών δυσκολιών, η δικαστική έρευνα διήρκεσε για χρόνια, με αποτέλεσμα ο μηχανοδηγός, ο NMBS/SNCB και η "Infrabel" (ο φορέας εκμετάλλευσης της υποδομής) να κληθούν στο δικαστήριο μόλις τον Ιούνιο του 2018. Η καταστροφή οδήγησε στην ταχεία ανάπτυξη του TBL 1+ σε ολόκληρο το βελγικό σιδηροδρομικό δίκτυο. Το τελευταίο τρένο NMBS/SNCB που εφοδιάστηκε με το σύστημα τον Νοέμβριο του 2016.

 Το τρένο από το Λέβεν, κλάσης AM70 Classical EMU, ταξίδευε νότια σύμφωνα με το πρόγραμμα προς Μπραιν-λε-Κοντ στην κανονική (αριστερή) κατεύθυνση στη γραμμή του. Πέρασε ένα διπλό κίτρινο σήμα στις 08:16 περίπου στις 500 metres (550 yd) μπροστά από το σταθμό Μπαουζίνγκεν (η επόμενη στάση). Το διπλό κίτρινο σημαίνει ότι το τρένο πρέπει να επιβραδύνει για να μπορεί να σταματήσει εάν το επόμενο σήμα είναι κόκκινο. Ο μηχανοδηγός πρέπει να επιβεβαιώσει χειροκίνητα το διπλό κίτρινο σήμα, διαφορετικά η αμαξοστοιχία φρενάρει αυτόματα. Το επόμενο σήμα ήταν μερικές εκατοντάδες μέτρα πιο πέρα από τον σταθμό Μπαουζίνγκεν. Στις 08:26 το τρένο σταμάτησε στο Μπαουζίνγκεν και στις 08:27 έφυγε από τον σταθμό για την επόμενη στάση του, το Χάλλε . Το τρένο πέρασε το σήμα πέρα από τον σταθμό Μπαουζίνγκεν με ταχύτητα 60 km/h (37 mph) ενώ επιτάχυνε. Αργότερα διαπιστώθηκε ότι το σήμα ήταν κόκκινο και το τρένο δεν έπρεπε να το περάσει. Το τρένο από το Κιεβραίν , ένα AM54 Classical EMU, ταξίδευε βόρεια με την κανονική κατεύθυνση στη γραμμή του, δέκα λεπτά πίσω από το χρονοδιάγραμμα. Μετά τον σταθμό Χάλλε πέρασε ένα κιτρινοπράσινο κατακόρυφο σήμα και επιβράδυνε στα 80 km/h (50 mph) . Ένα κίτρινο-πράσινο κατακόρυφο σήμα σημαίνει ότι το επόμενο σήμα θα είναι διπλό κίτρινο, αλλά δεν θα υπάρχει αρκετή απόσταση μεταξύ του διπλού κίτρινου και του (ενδεχομένως κόκκινου) σήματος μετά από αυτό για να σταματήσει τελείως. Επομένως, το τρένο πρέπει να αρχίσει να φρενάρει πριν συναντήσει το διπλό κίτρινο. Το τρένο είχε επιβραδύνει στα 40 km/h (25 mph) όταν πέρασε το διπλό κίτρινο. Στις 08:26 ο σηματωρός στο κέντρο ελέγχου σημάτων Βρυξελλών-Νότου κατηύθυνε το τρένο από τη γραμμή 96 στη γραμμή 96N, με αποτέλεσμα να διασχίσει τη διαδρομή του τρένου από το Λεβέν και να αλλάξει αυτόματα το σήμα μπροστά από την πρώτη διακλάδωση σε πράσινο. Το τρένο επιτάχυνε πέρα από το πράσινο σήμα στις 08:27 περίπου στα 70 km/h (43 mph) . Βλέποντας το τρένο του Κιεβραίν να είναι στη διαδρομή του, ο μηχανοδηγός του τρένου του Λέβεν πάτησε την κόρνα και τα φρένα έκτακτης ανάγκης, αλλά δεν μπόρεσε να αποφύγει τη σύγκρουση. Πήδησε από την καμπίνα λίγες στιγμές πριν από τη σύγκρουση και βρέθηκε να κλαίει με λυγμούς στο πλάι των σιδηροτροχιών με σοβαρά τραύματα. Το τρένο από το Λέβεν χτύπησε στο πλάι του τρένου από το Κιεβραίν στις 08:28. Τα τρία πρώτα βαγόνια και των δύο τρένων υπέστησαν σοβαρές ζημιές, αφού συνεθλίβησαν ή ανατράπηκαν στα πλάγια. Το δεύτερο βαγόνι του τρένου του Λέβεν ωθήθηκε και "σκαρφάλωσε" πάνω στο τρίτο βαγόνι. Αυτόπτες μάρτυρες περιέγραψαν τη σύγκρουση ως "κτηνώδη" με τους επιβάτες να εκτινάσσονται βίαια γύρω από τα βαγόνια και ανέφεραν σε πτώματα δίπλα στις γραμμές. Ο οδηγός ενός τρίτου τρένου, του τρένου E1557 από το Χερααρντντσμπέρχεν (Geraardsbergen) προς τις Βρυξέλλες-Νότια που ερχόταν από το Χάλλε και κινούνταν παράλληλα με τα άλλα τρένα, είδε το ατύχημα και πραγματοποίησε φρενάρισμα έκτακτης ανάγκης. Το τρένο σταμάτησε τελείως στις 08:29΄, λίγο πριν χτυπήσει τα συντρίμμια και χωρίς να τραυματιστεί κανένας από τους επιβάτες του. Ο μηχανοδηγός του τρίτου (μη εμπλεκόμενου) τρένου ανέφερε αμέσως το ατύχημα στον έλεγχο κυκλοφορίας της Infrabell, ο οποίος ειδοποίησε το επαρχιακό κέντρο ελέγχου έκτακτης ανάγκης της Φλαμανδικής Μπραμπάντ και ενεργοποίησε τις διαδικασίες έκτακτης ανάγκης σταματώντας όλη την κυκλοφορία των τρένων στην περιοχή. Στις 08:32 το κέντρο ελέγχου έκτακτης ανάγκης ξεκίνησε το σχέδιο ιατρικής παρέμβασης για ένα περιστατικό με πολλαπλά θύματα . Τα πρώτα συνεργεία έκτακτης ανάγκης έφτασαν μέσα σε λίγα λεπτά από τον κοντινό πυροσβεστικό σταθμό Χάλλε. Η αστυνομία, η πυροσβεστική και οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης συμμετείχαν στις επιχειρήσεις διάσωσης μαζί με τον Ερυθρό Σταυρό και την Πολιτική Προστασία . Ο κυβερνήτης της επαρχίας Λοντεβάικ Ντε Βίττε (Lodewijk De Witte) ενημερώθηκε για το ατύχημα στις 08:39 και η επαρχιακή φάση διαχείρισης έκτακτης ανάγκης ξεκίνησε στις 09:15. Καθώς τα βαγόνια και το έδαφος ήταν γεμάτα με χαλαρά εναέρια καλώδια, οι πρώτοι ανταποκριτές και ένας μηχανοδηγός αρχικά έβαλαν τους επιβάτες να παραμένουν στα βαγόνια. Μόλις επιβεβαιώθηκε η απενεργοποίηση του ρεύματος, οι τραυματίες που ήταν σε θέση να περπατήσουν ακολούθησαν τις γραμμές μέχρι το κοντινό αθλητικό κέντρο στο Μπαουζίνγκεν. Οι πιο σοβαρά τραυματίες μεταφέρθηκαν σε μια σκηνή της πυροσβεστικής υπηρεσίας έως ότου εγκαταστάθηκε ιατρείο πεδίου μπροστά από τον σιδηροδρομικό σταθμό Χάλλε. Εδώ τα θύματα υποβλήθηκαν σε ελέγχους και κατανεμήθηκαν σε δεκατέσσερα νοσοκομεία, συμπεριλαμβανομένων των Βρυξελλών. Μη τραυματισμένα θύματα συγκεντρώθηκαν σε ένα αθλητικό κέντρο στο Χάλλε, όπου δημιουργήθηκε κέντρο υποδοχής για φίλους και συγγενείς και ένας αριθμός τηλεφώνου πληροφοριών. Ο Ερυθρός Σταυρός εξασφάλισε τη διαθεσιμότητα κανονικών υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης σε περιοχές από τις οποίες είχαν αποσταλεί ασθενοφόρα. Οι αρχικές αναφορές ανέφεραν αριθμό νεκρών που κυμαινόταν από 8 έως 25. Σε συνέντευξη Τύπου το απόγευμα δόθηκε προσωρινός απολογισμός 18 νεκρών (15 άνδρες και 3 γυναίκες) με βάση τα πτώματα που ανασύρθηκαν και 162 τραυματίες. Οι διασώστες απέκλεισαν από νωρίς την πιθανότητα να βρεθούν επιζώντες ακόμα παγιδευμένοι στα τρένα, και η αναζήτηση για πτώματα διεκόπη το βράδυ για να συνεχιστεί το επόμενο πρωί. Τα πτώματα που ανασύρθηκαν αναγνωρίστηκαν από την ομάδα αναγνώρισης θυμάτων καταστροφών της βελγικής ομοσπονδιακής αστυνομίας και μεταφέρθηκαν στο νεκροτομείο του στρατιωτικού νοσοκομείου "Neder-Over-Heembeek", που παρείχε υποστήριξη σε συγγενείς των νεκρών. Ο τελικός αριθμός των νεκρών προσδιορίστηκε σε 19, συμπεριλαμβανομένου του οδηγού του τρένου Κιεβραίν , και 171 τραυματιών. Οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης μετέφεραν 55 τραυματίες από το ιατρείο πεδίου στο νοσοκομείο με ασθενοφόρο και 89 τραυματίες παρουσιάστηκαν στο νοσοκομείο με δικά τους μέσα. Η έρευνα τελικά κατέταξε 35 θύματα ως «σοβαρά τραυματισμένα», 44 «μέτριας βαρύτητας» και 92 με ελαφρούς μώλωπες . Αμέσως μετά το ατύχημα, όλη η σιδηροδρομική κυκλοφορία διακόπηκε στις γραμμές 96 ( Βρυξέλλες – Κεβύ ), 94 (Χάλλε– Τουρναί), 26 (Χάλλε – Σχάαρμπεεκ ) και HSL 1 . Αναμένονταν επακόλουθες διαταραχές σε μεγάλο μέρος της Βαλλονίας (νότιο Βέλγιο) και σε πιο περιορισμένο τρόπο επίσης στη Φλάνδρα (βόρειο Βέλγιο). Χρειάστηκαν δύο έως τρεις ημέρες για την ανάκτηση ανθρώπινων λειψάνων και την εκτέλεση των απαραίτητων ερευνητικών ενεργειών και μερικές επιπλέον ημέρες για την αποκατάσταση της ζημιάς σε παρακείμενες ράγες, ώστε να μπορέσουν να τεθούν ξανά σε λειτουργία. Κατά τη διάρκεια εκείνων των ημερών, παρέχονταν εναλλακτικά δρομολόγια λεωφορείων μεταξύ του σταθμού Χάλλε και του σταθμού Βρυξέλλες - Νότια. Μετά την επισκευή της ζημιάς στις παρακείμενες γραμμές και την εναέρια καλωδίωση, περιορισμένα δρομολόγια θα μπορούσε να συνεχιστούν εκ νέου σε αυτές τις γραμμές. Επειδή η γραμμή 96 χρησιμοποιείται επίσης από διεθνή τρένα υψηλής ταχύτητας που αναχωρούν από τις Βρυξέλλες για τη Γαλλία και το Ηνωμένο Βασίλειο μέχρι να εισέλθουν στο HSL 1 στο Χάλλε, η διεθνής κυκλοφορία διακόπηκε επίσης και παρέμεινε σε αναστολή έως την Τρίτη 16 Φεβρουαρίου. Η "Thalys", φορέας συρμών υψηλής ταχύτητας, που κατασκευάστηκε γύρω από τη γραμμή μεταξύ Παρισιού και Βρυξελλών, έπρεπε να εκτρέψει τέσσερα από τα τρένα της υψηλής ταχύτητας στην περιοχή εκείνη τη στιγμή σε εναλλακτικούς σταθμούς. Ακύρωσε όλα τα δρομολόγιά της, συμπεριλαμβανομένων των τρένων προς το Άμστερνταμ και την Κολωνία . Ένα περιορισμένο δρομολόγιο της "Thalys" μεταξύ Βρυξελλών και Παρισιού ξεκίνησε ξανά το βράδυ της 16ης Φεβρουαρίου, με τα τρένα που αναχωρούν από τις Βρυξέλλες να περνούν στην ενιαία χρησιμοποιήσιμη γραμμή στο Μπαουζίνγκεν, ενώ τα τρένα από το Παρίσι εκτρέπονται μέσω Γάνδης . Τα δρομολόγια της Thalys μεταξύ Βρυξελλών και Κολωνίας ξεκίνησαν εκ νέου στις 17 Φεβρουαρίου. Άλλες υπηρεσίες TGV από τη Γαλλία προς τις Βρυξέλλες τερματίστηκαν στη Λιλ-Φλαντρ, λίγο πριν από τα βελγικά σύνορα και τον τελευταίο σταθμό πριν από τις Βρυξέλλες-Νότου που μπορεί να φιλοξενήσει τρένα υψηλής ταχύτητας σε κανονικές γραμμές. Η Eurostar, η οποία εκτελεί δρομολόγια μέσω της σήραγγας της Μάγχης προς το Ηνωμένο Βασίλειο, ακύρωσε όλα δρομολόγιά της από και προς τις Βρυξέλλες, αλλά συνέχισε να εκτελεί δρομολόγια της μεταξύ Λονδίνου και Παρισιού και μεταξύ Λονδίνου και Λιλ, η τελευταία με καθυστερήσεις. Στις 22 Φεβρουαρίου ξεκίνησε και πάλι τα στοιχειώδη δρομολόγια τριών τρένων Eurostar την ημέρα προς κάθε κατεύθυνση μεταξύ Λονδίνου και Βρυξελλών. Τα τρένα εκτρέπονταν μέσω Γάνδης, με αποτέλεσμα να επιμηκυνθεί ο χρόνος ταξιδιού. Η πλήρης υπηρεσία δρομολογίων ξανάρχισε τη Δευτέρα 1 Μαρτίου, δύο εβδομάδες μετά το δυστύχημα. Σύμφωνα με στοιχεία της "Infrabel", το ατύχημα προκάλεσε πλήρη ακύρωση 1.109 τρένων μεταξύ 16 Φεβρουαρίου και 2 Μαρτίου και 2.615 τρένων που ακυρώθηκαν μερικώς μεταξύ 16 Φεβρουαρίου και 11 Μαρτίου. Το δυστύχημα ευθύνεται επίσης για συνολικά 41.257 λεπτά (± 688 ώρες) καθυστερήσεων μεταξύ 16 Φεβρουαρίου και 19 Μαρτίου. Όλες οι διακοπές λειτουργίας επιλύθηκαν τελικά στις 19 Μαρτίου. Περαιτέρω αναστάτωση προκλήθηκε επίσης στις 16 Φεβρουαρίου, όταν το προσωπικό των τρένων πραγματοποίησε ανεπίσημη απεργία σε ένδειξη διαμαρτυρίας για αυτό που αποκαλούσαν "επιδείνωση των συνθηκών εργασίας ", που όπως είπαν θα μπορούσε να οδηγήσει σε ατυχήματα όπως αυτό στο Μπαουζίνγκεν. Ο μεγαλύτερος αντίκτυπος σημειώθηκε στη Βαλονία και επηρεάστηκε επίσης η διεθνής κυκλοφορία τρένων. Η σύγκρουση προκάλεσε μεγάλες ζημιές στο εναέριο σύστημα επαφής και στις γραμμές στις σιδηροδρομικές γραμμές 96 και 96Ν. Η σιδηροδρομική γραμμή 26, μια μεγάλη εμπορευματική και προαστιακή γραμμή, υπέστη επίσης ζημιές λόγω διάσπαρτων συντριμμιών . Μετά την περισυλλογή των ανθρώπινων λειψάνων και τις απαραίτητες ανακριτικές ενέργειες στη σκηνή, οι οποίες διήρκεσαν δύο έως τρεις ημέρες, τα (σχετικά) άθικτα βαγόνια ανασύρθηκαν μεταξύ Τρίτης 16 και Τετάρτης 17 Φεβρουαρίου. Η απομάκρυνση των κατεστραμμένων βαγονιών ξεκίνησε την Πέμπτη 18 Φεβρουαρίου. Τα βαγόνια αφαιρέθηκαν πλήρως στις 26 Φεβρουαρίου, μετά την αφαίρεση των οποίων η Infrabel μπορούσε να αρχίσει να επισκευάζει τις ράγες και τις εναέριες καλωδιώσεις. Τη Δευτέρα 1 Μαρτίου, δύο εβδομάδες μετά τη σύγκρουση, οι γραμμές και οι εναέριες καλωδιώσεις επισκευάστηκαν από την Infrabel και όλη η κυκλοφορία των τρένων θα μπορούσε να ξαναρχίσει στις πληγείσες γραμμές. Ωστόσο, ο περιορισμός ταχύτητας 40 km/h (25 mph) παρέμεινε στη θέση του μέχρι το τέλος της εβδομάδας επειδή οι νέες πίστες δεν είχαν ακόμη σταθεροποιηθεί. Η Infrabel προειδοποίησε ότι ο περιορισμός ταχύτητας θα μπορούσε να οδηγήσει σε καθυστερήσεις από 5 έως 10 λεπτά κατά τη διάρκεια της ώρας αιχμής. Τόσο ο βασιλιάς Αλβέρτος Β' όσο και ο πρωθυπουργός Ιβ Λετέρμ επέστρεψαν από την ξένη παραμονή τους στο Βέλγιο και επισκέφτηκαν τον τόπο της συντριβής την ίδια ημέρα του δυστυχήματος. Ο Λετέρμ εξέφρασε τα συλλυπητήριά του στα θύματα και τις οικογένειές τους και δήλωσε ότι «υπήρχε μια αίσθηση ήττας. Πρώτη Λιέγη, και τώρα αυτό» σε σχέση με την έκρηξη αερίου της 27ης Ιανουαρίου 2010 στη Λιέγη που σκότωσε 14 άτομα. Ο βασιλιάς και ο πρωθυπουργός συνοδεύονταν από μια μεγάλη αντιπροσωπεία υπουργών της ομοσπονδιακής κυβέρνησης και των περιφερειακών κυβερνήσεων, τους διευθύνοντες συμβούλους των βελγικών σιδηροδρομικών εταιρειών ( NMBS/SNCB και Infrabel), τον βασιλικό εισαγγελέα των Βρυξελλών Μπρυνό Μπυλτέ (Bruno Bulthé), τον γενικό επίτροπο της ομοσπονδιακής αστυνομίας Φερνάντ Κούκελμπεργκ (Fernand Koekelberg) και τον κυβερνήτη Λοντεβάκι Ντε Βίττε. Ο υπουργός-πρόεδρος της Βαλλωνίας Ρούντι Ντόμτ χαρακτήρισε το ατύχημα «όχι απλώς ένα βαλλωνικό ή φλαμανδικό δράμα, αλλά ένα εθνικό δράμα». Ο Φλαμανδός υπουργός-πρόεδρος Κρις Πέιτερς (Kris Peeters) βρισκόταν σε οικονομική αποστολή στο Σαν Φρανσίσκο και επομένως δεν μπορούσε να είναι εκεί, αλλά εξέφρασε τα συλλυπητήριά του στο όνομα της φλαμανδικής κυβέρνησης και ευχαρίστησε τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης για την άμεση παρέμβασή τους. Η ομοσπονδιακή υπουργός Δημοσίων Επιχειρήσεων (υπεύθυνη για το NMBS/SNCB) ϊνγκε Φερφόττε (Inge Vervotte) επισκέφθηκε το σημείο της συντριβής μαζί με τους άλλους υπουργούς της κυβέρνησης και είπε ότι ήταν «πολύ εντυπωσιασμένη» από τα συντρίμμια. Ευχαρίστησε τους εργαζόμενους των σιδηροδρόμων και τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης για τις προσπάθειές τους διάσωσης. Ο πρώην πρωθυπουργός και τότε πρόεδρος της Ευρώπης Χέρμαν Βαν Ρομπάι εξέφρασε επίσης τη θλίψη και τα συλλυπητήρια του. Το σιδηροδρομικό δυστύχημα αναφέρθηκε γρήγορα στα διεθνή μέσα ενημέρωσης και ελήφθησαν συλλυπητήρια από πολλούς ξένους αξιωματούχους. Ο Πρόεδρος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής Ζοζέ Μανουέλ Μπαρόζο εξέφρασε τα συλλυπητήριά του στο Βέλγιο εξ ονόματος της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και στο όνομά του και έστειλε επιστολή στον πρωθυπουργό Λετέρμ. Ο Γάλλος πρόεδρος Νικολά Σαρκοζί εξέφρασε τα συλλυπητήριά του στο όνομα του γαλλικού λαού στον βασιλιά Αλβέρτο Β' και δήλωσε «λυπήθηκε όταν έμαθε για το τρομερό σιδηροδρομικό δυστύχημα που έπληξε τη χώρα με θλίψη». Τόνισε τη βαθιά αλληλεγγύη μεταξύ των δύο χωρών. Ο πρωθυπουργός Λετέρμ έλαβε επίσης συλλυπητήρια από τον Βρετανό πρωθυπουργό Γκόρντον Μπράουν και τον Ολλανδό πρωθυπουργό Γιαν Πέτερ Μπαλκενέντε. Το Σάββατο 12 Φεβρουαρίου 2011, ένα χρόνο μετά τη συντριβή, μια πέτρινη δίγλωσση γαλλο-ολλανδική επιτύβια στήλη αποκαλύφθηκε στην πλατεία της πόλης του Μπαουζίνγκεν στη μνήμη των 19 νεκρών θυμάτων. Στην τελετή μνήμης παρευρέθηκαν μέλη της οικογένειας των θυμάτων, μέλη των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης, ο δήμαρχος Ντιρκ Πίετερς (Dirk Pieters) του Χάλλε, οι ομοσπονδιακοί υπουργοί Ίνγκε Φερφόττε και Αννεμίε ΤουρτελΜπόομ, οι διευθύνοντες σύμβουλοι των σιδηροδρόμων και οι κυβερνήτες της Φλαμανδικής Μπραμπάντ και του Αινώ . Ορισμένα μέλη της οικογένειας εξέφρασαν την ελπίδα ότι το NMBS/SNCB και οι πολιτικοί θα δεσμευτούν επιτέλους να εγκαταστήσουν συστήματα αυτόματης πέδησης σε κάθε τρένο. Στις 15 Φεβρουαρίου 2015, την πέμπτη επέτειο του δυστυχήματος, αποκαλύφθηκε κατά τη διάρκεια τελετής, αναμνηστική πλακέτα με τα ονόματα των 19 νεκρών θυμάτων στην επιτύμβια στήλη. Οι αρχικές αναφορές υποδεικνύουν ότι το τρένο Λέβεν–Μπραιν-λε-Κοντ (με κατεύθυνση νότια από το σιδηροδρομικό σταθμό Μπαουζίνγκεν) βρισκόταν σε λάθος τροχιά είτε λόγω μη εξουσιοδοτημένης λειτουργίας κόκκινου σήματος είτε λόγω τεχνικής βλάβης στη σιδηροδρομική σηματοδότηση. Κατά τη διάρκεια συνέντευξης Τύπου, ο κυβερνήτης Ντε Βίττε επιβεβαίωσε ότι "τα σήματα μάλλον δεν ακολουθήθηκαν σωστά". Αναφέρθηκε επίσης ότι η ίδια η σιδηροδρομική γραμμή ήταν εξοπλισμένη με ένα σύστημα ασφαλείας που θα έκανε ένα τρένο που έδινε κόκκινο σήμα να φρενάρει αυτόματα, αλλά ότι δεν ήταν εξοπλισμένα και όλα τα τρένα με το σύστημα. Ο τότε Διευθύνων Σύμβουλος της NMBS/SNCB, Marc Descheemaecker, απάντησε ότι ήταν "πολύ νωρίς για να επιβεβαιωθεί μια υπόθεση" και ότι "[εμείς] θα πρέπει να διεξαγάγουμε μια ουδέτερη έρευνα" αλλά παραδέχτηκε ότι τα σχόλια του Ντε Βίττε "δεν ήταν απίστευτα". Μια άλλη πιθανή αιτία αναφέρθηκε στην εφημερίδα Le Soir, γαλλόφωνη βελγική εφημερίδα, υποδηλώνοντας ότι μια βλάβη στην παροχή ηλεκτρικού ρεύματος θα μπορούσε να είχε προκαλέσει βλάβη στο σήμα και ως εκ τούτου να ευθύνεται για το ατύχημα. Ωστόσο, η πιθανότητα αστοχίας σήματος απορρίφθηκε γρήγορα, καθώς η βλάβη θα είχε καταγραφεί στο κέντρο ελέγχου σήματος Βρυξελλών-Νότου. Σε περίπτωση βλάβης του σήματος, το σήμα για το τρένο Κιεβραίν – Λιέγηθα είχε επίσης αλλάξει αυτόματα σε κόκκινο. Διαπιστώθηκε επίσης ότι το τρένο Κιεβραίν – Λιέγη ακολούθησε σωστά τα σήματα. Ωστόσο, ο οδηγός του τρένου Λέβεν – Μπρεν-λε-Κοντ, ο οποίος τραυματίστηκε στο ατύχημα, αρνήθηκε ότι πέρασε κόκκινο σήμα. Δήλωσε ότι το σήμα ήταν πράσινο. Τις εβδομάδες που ακολούθησαν το ατύχημα, εμφανίστηκαν πολλαπλές παρατυπίες με το σήμα στο οποίο άλλαξε από πράσινο σε κόκκινο. Στις 11 Μαρτίου, ένα τρένο χρειάστηκε να πραγματοποιήσει φρενάρισμα έκτακτης ανάγκης όταν το σήμα άλλαξε ξαφνικά σε κόκκινο, με αποτέλεσμα να σταματήσει τελείως μόνο μετά το σήμα. Στις 15 Μαρτίου αυτό συνέβη ξανά, αλλά αυτή τη φορά ο μηχανοδηγός μπόρεσε να σταματήσει το τρένο πριν από το σήμα. Σύμφωνα με την Infrabel, αυτό οφειλόταν στην αυστηρή εφαρμογή της αρχής της προφύλαξης, η οποία προκαλεί ένα σήμα να αλλάζει σε κόκκινο κάθε φορά που εντοπίζεται μια παρατυπία. Η Infrabel είπε επίσης ότι δεν υπήρχε κίνδυνος για τους επιβάτες σε κανένα από αυτά τα δύο περιστατικά, αλλά η τροχιά και το σήμα τέθηκαν εκτός λειτουργίας, ωστόσο, μέχρι να επιλυθεί το πρόβλημα. Προτάθηκε μια θεωρία ότι αυτά τα ελαττώματα προκλήθηκαν από το ηλεκτρομαγνητικό πεδίο των τρένων υψηλής ταχύτητας που περνούσαν ορμητικά από το σήμα σε παρακείμενες γραμμές. Η έρευνα ασφαλείας που διεξήχθη από τον βελγικό φορέα διερεύνησης για σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires στα γαλλικά· Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor στα ολλανδικά) μετά το ατύχημα διαπίστωσε ότι το σήμα πέρασε από το Το τρένο Λέβεν–Μπραιν-λε=Κοντ ήταν κόκκινο. Η έρευνα δεν αποκάλυψε καμία ενέργεια από το κέντρο ελέγχου σήματος που θα μπορούσε να είχε προκαλέσει το πράσινο σήμα. Επιπλέον, επειδή ο σηματωρός είχε δημιουργήσει μια διαδρομή για το τρένο από το Κιεβραίν που θα διέσχιζε τη διαδρομή του τρένου από το Λέβεν, το σύστημα αλληλασφάλισης άλλαξε αυτόματα το σήμα για το τρένο από το Λέβεν σε κόκκινο. Το Ανακριτικό Σώμα δεν εντόπισε κανένα φυσικό ελάττωμα που θα μπορούσε να είχε ως αποτέλεσμα το σήμα να είναι πράσινο αντί για κόκκινο. Ωστόσο, αποκάλυψε προβλήματα που θα μπορούσαν να κάνουν το σήμα λιγότερο ορατό, αλλά δεν ήταν τέτοιας φύσης που θα μπορούσαν να προκαλέσουν το ατύχημα. Ο εισαγγελέας της δικαστικής έρευνας κατέληξε στο ίδιο συμπέρασμα με το Ανακριτικό Σώμα και κατηγόρησε τον οδηγό της αμαξοστοιχίας Λέβεν – Μπραιν-λε-Κοντ ότι προκάλεσε ακούσια ναυάγιο τρένου, που προκλήθηκε από μη εξουσιοδοτημένη διέλευση κόκκινου σήματος. Ο μηχανοδηγός εξακολουθούσε να αρνείται ότι παραβίασε κόκκινο σήμα και κράτησε την κατάθεσή του ότι το σήμα ήταν πράσινο. Ένας δεύτερος σημαντικός παράγοντας ήταν ότι το τρένο Λέβεν–Μπραιν-λε-Κοντ δεν ήταν ακόμη εξοπλισμένο με το σύστημα ασφαλείας TBL 1+ . Το σύστημα TBL 1+ αναγκάζει ένα τρένο να εφαρμόσει πέδηση έκτακτης ανάγκης εάν περάσει ένα κόκκινο σήμα ή πλησιάσει ένα κόκκινο σήμα πολύ γρήγορα για να μπορέσει να φρενάρει εγκαίρως (> 40 km/h (25 mph) ). Η εν λόγω πίστα ήταν εξοπλισμένη με το σύστημα. Εάν η αμαξοστοιχία είχε επίσης τοποθετηθεί με το σύστημα, θα είχε ενεργοποιήσει αυτόματα πέδηση έκτακτης ανάγκης όταν πλησίαζε πολύ γρήγορα το κόκκινο σήμα και έτσι το ατύχημα μπορεί να μην είχε συμβεί ποτέ. Αυτό εντοπίστηκε τόσο στην έρευνα ασφαλείας από το Ανακριτικό Φορέα όσο και στη δικαστική έρευνα. Το NMBS/SNCB και η Infrabel είχαν αρχίσει να εξοπλίζουν το σιδηροδρομικό δίκτυο με το σύστημα TBL 1+ το 2009, αλλά η ανάπτυξη σε ολόκληρο το δίκτυο έγινε αργά. Εξαιτίας αυτού, ο εισαγγελέας κατηγόρησε τόσο το NMBS/SNCB όσο και την Infrabel για αμέλεια. Μετά το ατύχημα διεξήχθησαν τρεις ξεχωριστές έρευνες: μια κοινοβουλευτική έρευνα, μια έρευνα ασφάλειας από το Βελγικό Ερευνητικό Σώμα για Σιδηροδρομικά Ατυχήματα και Συμβάντα και μια δικαστική έρευνα από τις δικαστικές αρχές στις Βρυξέλλες (και αργότερα στο Χάλλε). Η τελική έκθεση της κοινοβουλευτικής επιτροπής εγκρίθηκε και δημοσιεύτηκε ένα χρόνο μετά το ατύχημα, στις 3 Φεβρουαρίου 2011. Η έκθεση του Ανακριτικού Σώματος δημοσιεύτηκε τον Μάιο του 2012. Ωστόσο, η δικαστική έρευνα παρουσίασε σημαντικές καθυστερήσεις λόγω των περίπλοκων τεχνικών πτυχών της υπόθεσης, της μεταφοράς της υπόθεσης από τον εισαγγελέα των Βρυξελλών στον εισαγγελέα του Χάλλε, της αποχώρησης του αρχικού ανακριτή και της διαφοράς σχετικά με τη γλώσσα της έρευνας . Η υπόθεση παραπέμφθηκε στο δικαστήριο του Χάλλε μόλις τον Ιούνιο του 2018. Απαίτηση για έρευνα Αμέσως μετά τη σύγκρουση, προέκυψαν ερωτήματα από πολιτικούς. Η υπουργός Δημοσίων Επιχειρήσεων (υπεύθυνη για το NMBS/SNCB) τότε, Ίνγκε Φερφόττε( CD&V ), ζήτησε από την Υπηρεσία Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας Σιδηροδρόμων της Ομοσπονδιακής Δημόσιας Υπηρεσίας Κινητικότητας και Μεταφορών μια επισκόπηση των συστημάτων προστασίας των τρένων από το 1999 έως το 2010. Η πρώτη απόφαση για την εφαρμογή του ETCS ελήφθη το 1999. Ο υπουργός Vervotte ήθελε να παρακολουθεί όλα τα μέτρα σχετικά με την ασφάλεια των τρένων που ελήφθησαν από τότε, μαζί με τον πρώην Διευθύνοντα Σύμβουλο της NMBS/SNCB και τον τότε υφυπουργό κινητικότητας Ετιέν Σχούππε (Etienne Schuppe) (CD&V). Στη Βουλή των Αντιπροσώπων, την Κάτω Βουλή του Ομοσπονδιακού Κοινοβουλίου του Βελγίου, κόμματα της αντιπολίτευσης συμπεριλαμβανομένων των Πρασίνων, της Νέας Φλαμανδικής Συμμαχίας, του Φλαμανδικού Συμφέροντος και των Ελευθεριακών Άμεσων Δημοκρατικών ζήτησαν επίσημη κοινοβουλευτική ερευνητική επιτροπή για να ερευνήσει τις συνθήκες του ατυχήματος και την ασφάλεια των σιδηροδρόμων γενικά. Ωστόσο, τα κόμματα της πλειοψηφίας ήθελαν να περιμένουν μέχρι να συνεδριάσει η Επιτροπή Υποδομών του Επιμελητηρίου τη Δευτέρα 22 Φεβρουαρίου, μια εβδομάδα μετά το ατύχημα. Στη συνάντηση στις 22 Φεβρουαρίου, οι τρεις διευθύνοντες σύμβουλοι των βελγικών σιδηροδρομικών εταιρειών Luc Lallemand ( Infrabel), Marc Descheemaecker ( NMBS/SNCB ) και Jannie Haek (NMBS/SNCB-Holding) και ο υπουργός Vervotte ακούστηκαν από την επιτροπή σχετικά με τις επενδύσεις στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων. Το πιο σημαντικό ερώτημα που τέθηκε ήταν γιατί ένα σύστημα αυτόματης πέδησης όπως το TBL 1+ δεν είχε ακόμη εφαρμοστεί σε ολόκληρο το σιδηροδρομικό δίκτυο, εννέα χρόνια μετά το σιδηροδρομικό δυστύχημα στο Πεκρό. Τελικά αποφασίστηκε να εγκατασταθεί μια ειδική επιτροπή Επιμελητηρίου (όχι μια ερευνητική επιτροπή, ωστόσο, η οποία έχει περισσότερες εξουσίες) για να εξετάσει το ατύχημα και την ασφάλεια των σιδηροδρόμων γενικότερα. Το τέλος των εργασιών της επιτροπής αρχικά προβλεπόταν να είναι πριν από το καλοκαίρι του 2010 Ωστόσο, το έργο της επιτροπής διακόπηκε από την παραίτηση της κυβέρνησης Leterme II και τις επόμενες γενικές εκλογές . Η επιτροπή ενέκρινε τελικά την έκθεσή της στις 3 Φεβρουαρίου 2011. Η έκθεση αποτελείται από περισσότερες από 300 σελίδες και περιείχε 109 συστάσεις για την αποφυγή παρόμοιων ατυχημάτων στο μέλλον. Στην έρευνά της, η Επιτροπή βασίστηκε επίσης σε εκθέσεις του Ελεγκτικού Συνεδρίου, του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Σιδηροδρόμων και άλλων εμπειρογνωμόνων, που υποβλήθηκαν κατόπιν αιτήματος της επιτροπής. Το Ελεγκτικό Συνέδριο εξέτασε τις επενδύσεις που πραγματοποιήθηκαν από το NMBS/SNCB και την Infrabel, ενώ ο Οργανισμός αξιολόγησε τη λειτουργία της Υπηρεσίας Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας των Σιδηροδρόμων και του Φορέα Ερευνών για σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Εντοπισμός ελλείψεων Στην έκθεση, η επιτροπή κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το γενικό επίπεδο ασφάλειας των σιδηροδρόμων στο Βέλγιο δεν υπέστη σημαντικές βελτιώσεις από το 1982 έως το 2010, σε αντίθεση με αυτό στις ξένες χώρες και παρά τα θανατηφόρα δυστυχήματα στο Άαλτερ το 1982 και στο Πεκρό το 2001. Το NMBS/SNCB λέγεται ότι είχε αντιδραστική στάση απέναντι στην ασφάλεια κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Η έλλειψη βελτιώσεων ασφάλειας δεν μπορεί να εξηγηθεί από την έλλειψη επενδυτικών προϋπολογισμών. Ωστόσο, η προτίμηση των εθνικών εταιρειών σε δημόσιους διαγωνισμούς για συστήματα ασφαλείας και η προτίμηση της NMBS/SNCB για αυτοαναπτυγμένα συστήματα είχε αντίκτυπο στην ταχύτητα με την οποία κυκλοφόρησαν τα συστήματα. Η εύνοια εθνικών εταιρειών σε δημόσιους διαγωνισμούς κατέστη παράνομη στην Ευρωπαϊκή Ένωση το 1993, αλλά το Ελεγκτικό Συνέδριο είπε ότι τα πρόσφατα επενδυτικά έργα ασφάλειας σχετικά με το GSM-R και το ETCS θα μπορούσαν ωστόσο να είχαν γίνει καλύτερα. Η κοινοβουλευτική έκθεση επιβεβαίωσε ότι, ακόμη και όταν το ETCS θα εφαρμοστεί πλήρως στο μέλλον, ο ανθρώπινος παράγοντας θα παραμείνει πολύ σημαντικός για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων. Επέκρινε τη σύνθετη ιεραρχία εντός των σιδηροδρομικών εταιρειών, εμποδίζοντας τη σωστή ροή πληροφοριών και προς τις δύο κατευθύνσεις, και άλλους παράγοντες επαγγελματικού άγχους, όπως η έλλειψη ακρίβειας, τα ακανόνιστα ωράρια εργασίας και η έλλειψη συμμετοχής και αυτονομίας ως αντίκτυπο στην ασφάλεια. Ανέφερε επίσης την αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης κόκκινων σημάτων που πέρασαν, από 82 περιστατικά το 2005 σε 117 το 2009 (αύξηση 43%) και η απόσπαση προσοχής αναφέρθηκε ως η κύρια αιτία (52%). Λέγεται ότι τα περιστατικά αναλύονταν πολύ συχνά σε ατομική βάση αντί να αναλύονται οι υποκείμενες αιτίες και οι τάσεις. Τα υπάρχοντα σχέδια δράσης εκείνη την εποχή για την καταπολέμηση της διέλευσης των κόκκινων σημάτων λέγεται ότι ήταν αναποτελεσματικά και απέφεραν πολύ λίγα αποτελέσματα. Μια αμαξοστοιχία που σταματούσε μεταξύ ενός διπλού κίτρινου σήματος και ενός κόκκινου σήματος αναφέρθηκε ότι είχε αυξημένο κίνδυνο να εκτελέσει το κόκκινο σήμα. Η επιτροπή εξέτασε επίσης την εταιρική κουλτούρα στις σιδηροδρομικές εταιρείες, πιο συγκεκριμένα την κουλτούρα ασφάλειας. Λέγεται ότι οι εταιρείες είχαν μια σωστή πολιτική ασφάλειας, αλλά δεν είχαν μια ολοκληρωμένη κουλτούρα ασφάλειας. Η ασφάλεια ήταν πολύ συχνά ένα μέλημα μόνο του προσωπικού πρώτης γραμμής αντί να υπόκειται σε συστημικό σχεδιασμό και ανάλυση κινδύνου. Η περαιτέρω ανάπτυξη μιας πλήρους κουλτούρας ασφάλειας θεωρήθηκε απαραίτητη, δεδομένων των μελλοντικών προκλήσεων που αναμένονται για τους σιδηροδρόμους. Επιπλέον, άλλα προβλήματα που αναφέρθηκαν ήταν η προβληματική μεταφορά των ευρωπαϊκών οδηγιών σχετικά με τους σιδηροδρόμους και την ασφάλεια των σιδηροδρόμων στην εθνική νομοθεσία, οι ανεπαρκείς πόροι για την Υπηρεσία Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας των Σιδηροδρόμων, η ασαφής κατανομή των ευθυνών μεταξύ της Υπηρεσίας και της Infrabel και η έλλειψη συνεργασίας μεταξύ της Υπηρεσίας. και του Ανακριτικού Σώματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Συμβάντων. Συστάσεις Όσον αφορά στα συστήματα προστασίας αμαξοστοιχιών, η επιτροπή συνέστησε την περαιτέρω ανάπτυξη του συστήματος TBL 1+ όπως είχε προγραμματιστεί χωρίς καμία καθυστέρηση, το οποίο επρόκειτο να ολοκληρωθεί έως το 2013 για το τροχαίο υλικό και το 2015 για τη σιδηροδρομική υποδομή. Ωστόσο, κρίθηκε απαραίτητη μια εξέλιξη σε ένα σύστημα σύμφωνα με τις προδιαγραφές ERTMS που επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο της ταχύτητας ενός τρένου. Από αυτή την άποψη, η ανάπτυξη του ETCS1 επρόκειτο επίσης να συνεχιστεί. Η επιτροπή δήλωσε επίσης ότι όλες οι ατμομηχανές που είναι εξοπλισμένες με ETCS1 έπρεπε να είναι εξοπλισμένες με ETCS2 και η περαιτέρω ανάπτυξη του ETCS2 έπρεπε να μελετηθεί και να εξεταστεί. Όσον αφορά στον παράγοντα των ανθρώπινων λαθών στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων, η επιτροπή υπογράμμισε την ανάγκη βελτίωσης της διαχείρισης του ανθρώπινου δυναμικού των σιδηροδρομικών εταιρειών, πιο συγκεκριμένα στην πρόσληψη νέου προσωπικού και στην εκπαίδευση νέου και υφιστάμενου προσωπικού. Για να μειωθεί το άγχος των μηχανοδηγών, πρέπει να δοθεί μεγαλύτερη προσοχή στον προγραμματισμό τους, στην επικοινωνία μαζί τους και στη συμμετοχή τους στην εταιρεία. Ειδικότερα, όσον αφορά τη διέλευση κόκκινων σημάτων, η επιτροπή δήλωσε την ανάγκη αντικατάστασης των κακώς ορατών σημάτων ή εγκατάστασης σημάτων επαναλήπτη. Χρειάστηκε να δημιουργηθεί μια καλύτερη κουλτούρα ανατροφοδότησης στις σιδηροδρομικές εταιρείες για την αναφορά προβλημάτων όπως η κακή σηματοδότηση. Πρέπει να γίνεται διεξοδική ανάλυση για κάθε περιστατικό περασμένου κόκκινου σήματος, ως μέρος μιας προληπτικής κουλτούρας ασφάλειας. Οι διαδικασίες για τον χειρισμό της διέλευσης ενός κόκκινου σήματος πρέπει να επικεντρώνονται λιγότερο στην τιμωρία του μηχανοδηγού και περισσότερο στον τρόπο αποφυγής παρόμοιων περιστατικών στο μέλλον. Όσον αφορά στην κουλτούρα ασφάλειας, η επιτροπή προειδοποίησε ότι η μονόπλευρη εστίαση στην τεχνολογία ασφάλειας θα ήταν ανεπαρκής και ότι η ασφάλεια πρέπει πάντα να αντιμετωπίζεται με ολοκληρωμένο τρόπο. Συνέστησε τον έλεγχο και τη βελτίωση της κουλτούρας ασφάλειας σε όλους τους τομείς. Κρίθηκε απαραίτητο να γίνει πιο ενδελεχής απογραφή κινδύνων, εκτίμηση κινδύνου και παρακολούθηση των μέτρων που ελήφθησαν. Έπρεπε να ενθαρρυνθεί περισσότερη συμμετοχή του προσωπικού πρώτης γραμμής στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων και να απλοποιηθεί η ιεραρχία της εταιρείας για να βελτιωθεί η ροή πληροφοριών σχετικά με την ασφάλεια. Άλλες συστάσεις περιελάμβαναν βελτιώσεις στην ανεξαρτησία, τη χρηματοδότηση, τη στελέχωση και τη λειτουργία της Υπηρεσίας Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας των Σιδηροδρόμων και του Φορέα Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Συμβάντων, καθώς και την ανάπτυξη μετρήσιμων δεικτών ασφάλειας. Επακόλουθα Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων δημοσίευσε έκθεση το 2013 σχετικά με τα διορθωτικά μέτρα που έλαβαν η Υπηρεσία Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας των Σιδηροδρόμων και ο Φορέας Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Συμβάντων ως απάντηση στις κοινοβουλευτικές συστάσεις. Το όργανο διερεύνησης για σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires στα γαλλικά· Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor στα Ολλανδικά) διενεργεί έρευνες ασφάλειας σε σιδηροδρομικά ατυχήματα με σκοπό τη βελτίωση της γενικής σιδηροδρομικής ασφάλειας. Οι έρευνές τους δεν έχουν ρητώς σκοπό να απορρίψουν την ενοχή ή την ευθύνη σε κανέναν, κάτι που παραμένει ευθύνη των δικαστικών αρχών . Το όργανο διερεύνησης δημοσίευσε την έκθεσή του τον Μάιο του 2012. Παραβίαση κόκκινου σήματος Η έρευνα από το όργανο διερεύνησης δεν αποκάλυψε καμία ενέργεια από τον σηματοδότη στο κέντρο ελέγχου σημάτων που θα μπορούσε να είχε προκαλέσει το πράσινο σήμα για το τρένο από τη Λουβέν. Επιπλέον, επειδή ο σηματωρός είχε δημιουργήσει μια διαδρομή για το τρένο από το Κιεβραίν που θα διέσχιζε τη διαδρομή του τρένου από το Λέβεν, το σύστημα αλληλασφάλισης άλλαξε αυτόματα το σήμα για το τρένο από το Λέβεν σε κόκκινο. Το όργανο διερεύνησης δεν εντόπισε κανένα φυσικό ελάττωμα που θα μπορούσε να είχε ως αποτέλεσμα το σήμα να είναι πράσινο αντί για κόκκινο, και ως εκ τούτου θεωρεί αποδεδειγμένο ότι το σήμα ήταν στην πραγματικότητα κόκκινο. Το Ανακριτικό Σώμα ανέλυσε επίσης τους πιθανούς λόγους για τους οποίους το κόκκινο σήμα θα μπορούσε να είχε περάσει ο μηχανοδηγός. Διαπίστωσε ότι υπήρχαν προβλήματα που θα μπορούσαν να κάνουν το σήμα λιγότερο ορατό, αλλά δεν ήταν τέτοιας φύσης που θα μπορούσαν να προκαλέσουν τη λειτουργία του σήματος. Επίσης, δεν βρήκε καμία φυσική ή φυσιολογική κατάσταση που θα μπορούσε να εξηγήσει μια κακή αντίληψη του χρώματος του σήματος. Ούτε η απόσπαση της προσοχής, η αφύσικη κόπωση, η πίεση του χρόνου ή το άγχος βρέθηκε να είναι μια εύλογη αιτία, εκτός από το γεγονός ότι ο οδηγός είχε κοιμηθεί λίγο. Μια πιθανή εξήγηση θα μπορούσε να βρεθεί στις ψυχολογικές και πιο συγκεκριμένα στις γνωστικές πτυχές των δραστηριοτήτων του μηχανοδηγού στο λειτουργικό πλαίσιο στο οποίο βρισκόταν. Σχετικά με αυτή τη θεωρία, ο μηχανοδηγός θα μπορούσε λανθασμένα να υποθέσει ότι το σήμα ήταν πράσινο λόγω του συνδυασμού μιας ελαφρώς μειωμένης προσοχής λόγω του σύντομου νυχτερινού ύπνου του οδηγού και μιας συνήθους αντίδρασης στο σήμα ότι οι πόρτες του τρένου ήταν κλειστές. Το όργανο διερεύνησης έκανε συστάσεις για τη μείωση του κινδύνου τέτοιων καταστάσεων στο μέλλον. Αυτόματα συστήματα προστασίας Ωστόσο, ο κίνδυνος μη εξουσιοδοτημένων διελεύσεων κόκκινων σημάτων δεν ήταν ένα άγνωστο σενάριο. υπάρχει πάντα ένας ορισμένος κίνδυνος να συμβούν τέτοιες καταστάσεις λόγω πολύπλοκων ψυχολογικών λόγων και ελλείψεων στην ανθρώπινη αξιοπιστία, τις οποίες η ανθρωπότητα δεν θα έχει ποτέ πλήρως κατανοήσει. Εξαιτίας αυτού, το όργανο διερεύνησης δήλωσε ότι η μόνη λύση είναι η υιοθέτηση συστημάτων αυτόματης προστασίας αμαξοστοιχίας: συστήματα που μπορούν να παρακολουθούν την ταχύτητα ενός τρένου και να ενεργοποιούν αυτόματα τα φρένα, όπως το σύστημα TBL 1+ που κυκλοφορούσε από το 2009. Εκτός από τέτοια συστήματα, θα πρέπει επίσης να εφαρμοστεί ένα διορθωτικό σύστημα για τις περιπτώσεις που περνά κόκκινο σήμα. Τέτοια διορθωτικά συστήματα δεν υπήρχαν ακόμη εκείνη την εποχή. Σε γενικότερους όρους, το όργανο διερεύνησης δήλωσε ότι πρέπει να δοθεί μεγαλύτερη προσοχή σε ένα διορθωτικό σύστημα για όλες τις καταστάσεις στις οποίες υπάρχει απώλεια ελέγχου και στην παθητική ασφάλεια. Κουλτούρα ασφάλειας Οι βελγικές σιδηροδρομικές εταιρείες γνώριζαν ήδη την αδυναμία εξάλειψης των ανθρώπινων σφαλμάτων και την ανάγκη τεχνολογικών λύσεων για την καταπολέμηση των κόκκινων σημάτων που περνούν εδώ και σχεδόν μια δεκαετία. Ωστόσο, αυτή η γνώση δεν μεταφράστηκε επαρκώς σε συγκεκριμένες ενέργειες που έγιναν. Ως λόγους για αυτό, ο Φορέας Διερεύνησης ανέφερε την πολιτιστική κληρονομιά των σιδηροδρομικών εταιρειών, η οποία χαρακτηριζόταν από αντιδραστική στάση και κανονιστική απάντηση στα ατυχήματα με επίκεντρο το προσωπικό εδάφους. Η κοινή πολιτιστική αντίληψη ήταν ότι η κύρια ευθύνη βαρύνει τους μηχανοδηγούς και ότι το πρόβλημα των κόκκινων σημάτων θα μπορούσε έτσι να λυθεί μέσω εκπαίδευσης και τιμωριών, μεταξύ άλλων στρατηγικών. Η σημασία των συστημάτων παρακολούθησης και της αυτόματης πέδησης για τη βελτίωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων δεν αναγνωρίστηκε επαρκώς και η τελική αναγνώριση της σημασίας τους δεν ήταν επαρκής για την ταχεία και αποτελεσματική εισαγωγή τέτοιων συστημάτων. Το όργανο διερεύνησης διαπίστωσε επίσης κάποια αδυναμία στην ορισθείσα Εθνική Αρχή Ασφάλειας (η Υπηρεσία Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας Σιδηροδρόμων της Ομοσπονδιακής Δημόσιας Υπηρεσίας Κινητικότητας και Μεταφορών ), η οποία προκάλεσε σημαντική μετατόπιση της ευθύνης για τη διαχείριση της ασφάλειας στην Infrabel, τον εθνικό φορέα εκμετάλλευσης σιδηροδρομικής υποδομής . Ωστόσο, η Υπηρεσία Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας των Σιδηροδρόμων ήταν η μόνη ανεξάρτητη υπηρεσία που θα μπορούσε να επιβάλει μια ολοκληρωμένη προσέγγιση για την ασφάλεια. Αυτή η αδυναμία ήταν αποτέλεσμα σημαντικών καθυστερήσεων στην τήρηση των προθεσμιών των κανονιστικών απαιτήσεων. Η έγκριση και διαχείριση των μεθόδων διαχείρισης κινδύνου και η συστημική και οργανωτική ανάλυση συμβάντων παρέμειναν ελλιπείς, παρά την εφαρμογή της σχετικής οδηγίας της Ευρωπαϊκής Ένωσης . Επιταχυνόμενη διάθεση του TBL 1+ Η Infrabel και η SNCB/NMBS πρότειναν ένα σχέδιο για την ταχεία ανάπτυξη του TBL 1+ στο επίπεδο του τροχαίου υλικού έως τα τέλη του 2013 και στο επίπεδο της σιδηροδρομικής υποδομής έως το τέλος του 2015. Αυτό το χρονοδιάγραμμα κρίθηκε αποδεκτό από το Ανακριτικό Σώμα. Ωστόσο, επειδή το TBL 1+ δεν παρέχει πλήρη παρακολούθηση αμαξοστοιχίας, ο φορέας διερεύνησης σημείωσε ότι αυτή η κάλυψη θα μπορούσε να χρησιμεύσει μόνο ως μεταβατικό μέτρο για την εφαρμογή του ETCS από τις δύο εταιρείες. Έναρξη της έρευνας Ο βασιλικός εισαγγελέας των Βρυξελλών, Μπρυνό Μπυλτέ, άρχισε έρευνα και ανακοίνωσε τον διορισμό ενός ανακριτή από το ολλανδόφωνο πρωτοβάθμιο δικαστήριο των Βρυξελλών, Γερούν Μπουρμ για να επιβλέπει τη δικαστική έρευνα. Ο ανακριτής ανέθεσε την έρευνα στη σιδηροδρομική αστυνομία και διόρισε δύο συμβούλια εμπειρογνωμόνων: ένα ιατροδικαστικό και ένα τεχνικό συμβούλιο πέντε εμπειρογνωμόνων, συμπεριλαμβανομένων μηχανικών και επιστημόνων υπολογιστών, για να ερευνήσουν όλες τις πιθανές αιτίες του ατυχήματος. Η πρώτη έκθεση του τεχνικού συμβουλίου ήταν έτοιμη δύο χρόνια αργότερα, αλλά τον Μάρτιο του 2013 ο δικαστής ζήτησε περαιτέρω τεχνική έρευνα. Η πρόσθετη έκθεση ολοκληρώθηκε τον Φεβρουάριο του 2014. Ένα μήνα αργότερα, η υπόθεση μεταφέρθηκε στο νεοσύστατο εισαγγελικό γραφείο του Χάλλε ως αποτέλεσμα της δικαστικής μεταρρύθμισης που τέθηκε σε ισχύ το 2014 μετά την έκτη μεταρρύθμιση του βελγικού κράτους . Ο εισαγγελέας του Χάλλε κατέληξε στο συμπέρασμα ότι υπήρχαν επαρκείς ενδείξεις ενοχής και ζήτησε από τον ανακριτή τον Ιούνιο του 2014 να ακούσει και, εάν χρειαστεί, να κατηγορήσει τον (επιζώντα) μηχανοδηγό του τρένου που οδηγούσε στο Μπραιν-λε-Κοντ, το NMBS/SNCB και την Infrabel . Ο μηχανοδηγός και οι εκπρόσωποι των NMBS/SNCB και Infrabel ακούστηκαν τον Σεπτέμβριο του 2014 και κατηγορήθηκαν επίσημα από τον ανακριτή. Καθυστερήσεις στην έρευνα Το 2015, ωστόσο, ο ανακριτής συνταξιοδοτήθηκε, με αποτέλεσμα την υπόθεση να αναλάβει νέος δικαστής. Ο μηχανοδηγός ζήτησε επίσης γαλλική μετάφραση ορισμένων εγγράφων, τα οποία έλαβε από τη σιδηροδρομική αστυνομία τον Μάρτιο του 2015. Τον Μάρτιο του 2015, το NMBS/SNCB και η Infrabel υπέβαλαν επίσης τις παρατηρήσεις τους στην τεχνική έρευνα και οι εκπρόσωποί τους ανακρίθηκαν ξανά από τη σιδηροδρομική αστυνομία τον Ιούνιο του 2015. Τον Ιούλιο του 2015, η υπεράσπιση του μηχανοδηγού ζήτησε από το δικαστήριο να διεξαχθεί η έρευνα στα γαλλικά και όχι στα ολλανδικά και να παραπεμφθεί η υπόθεση σε γαλλόφωνο δικαστή, καθώς ο μηχανοδηγός μιλά γαλλικά. Στο Βέλγιο, η χρήση της γλώσσας στις δημόσιες υποθέσεις είναι ένα ευαίσθητο θέμα και ρυθμίζεται εκτενώς . Το δικαστήριο απέρριψε και έφεση απορρίφθηκε επίσης τον Οκτώβριο του 2015. Υποβλήθηκε αναίρεση στο Ανώτατο Δικαστήριο του Βελγίου, αλλά αργότερα ανακλήθηκε από τον μηχανοδηγό τον Ιανουάριο του 2016. Ο μηχανοδηγός τελικά ακούστηκε τον Ιούλιο του 2016. Στο μεταξύ ακούστηκαν και πολλοί άλλοι μάρτυρες και οι τελευταίες διαδικασίες-προφορικές των ακροάσεων προστέθηκαν στην υπόθεση τον Σεπτέμβριο του 2016. Ο ανακριτής ολοκλήρωσε την έρευνα στα τέλη Σεπτεμβρίου 2016 και την έστειλε πίσω στην εισαγγελία του Χάλλε για να αποφασίσει εάν και σε ποιον θα ασκηθεί δίωξη. Τελικές κατηγορίες Μετά από μεγάλες καθυστερήσεις στην υπόθεση, ο εισαγγελέας του Χάλλε ζήτησε επισήμως από το πρωτοβάθμιο δικαστήριο των Βρυξελλών τον Νοέμβριο του 2016 να καλέσει τον μηχανοδηγό, το NMBS/SNCB και την Infrabel στο ποινικό δικαστήριο του Χάλλε, το οποίο έχει αρχική δικαιοδοσία στο Βέλγιο. για τροχαίες παραβάσεις. Σύμφωνα με τον εισαγγελέα, διαπιστώθηκε ότι ο μηχανοδηγός αγνόησε ένα κόκκινο φως σηματοδότησης, το οποίο αποτέλεσε τη βάση της σύγκρουσης, παρά το γεγονός ότι ο μηχανοδηγός το αμφισβήτησε. Επιπλέον, ο εισαγγελέας δήλωσε ότι η Infrabel και η NMBS/SNCB ήταν ένοχοι αμέλειας όσον αφορά αντίστοιχα την ασφάλεια της σιδηροδρομικής υποδομής και τη λειτουργία συρμών χωρίς κατάλληλα συστήματα ασφαλείας. Το δικαστήριο επρόκειτο να αποφασίσει για την κλήση στις 24 Απριλίου 2017. Κατά την ακρόαση, ωστόσο, υποβλήθηκε αίτημα για συμπληρωματική έρευνα. Μια νέα ακρόαση είχε προγραμματιστεί για τον Μάρτιο του 2018. Τον Μάρτιο του 2018, το πρωτοβάθμιο δικαστήριο των Βρυξελλών αποφάσισε οριστικά ότι ο οδηγός, η NMBS/SNCB και η Infrabel θα λογοδοτήσουν ενώπιον του ποινικού δικαστηρίου του Χάλλε. Η υπεράσπιση του μηχανοδηγού ανακοίνωσε ότι θα ζητήσει από το αστυνομικό δικαστήριο να εκδικαστεί η υπόθεση στα γαλλικά αντί στα ολλανδικά.