Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα επινεφρίδια δεν παράγουν επαρκείς ποσότητες στεροειδών ορμονών, κυρίως κορτιζόλης. Μπορεί επίσης να υπάρχει διαταραγμένη παραγωγή αλδοστερόνης (αλατοκορτικοειδές), η οποία ρυθμίζει τη διατήρηση του νατρίου, την έκκριση του καλίου και την κατακράτηση του νερού, όπως επίσης διαταραγμένη παραγωγή πρόδρομων ανδρογόνων.Υπάρχουν τρία είδη επινεφριδιακής ανεπάρκειας: η πρωτοπαθής, η δευτεροπαθής και η τριτοπαθής. Η πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι μια σπάνια διαταραχή στην οποία τα επινεφρίδια δεν μπορούν να παράγουν την κορτιζόλη, όπως επίσης αρκετή αλδοστερόνη. Αυτή η κατάσταση επίσης ονομάζεται νόσος του Άντισον. Η δευτεροπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι πιο συχνή και συμβαίνει εξαιτίας ενός προβλήματος που υπάρχει στην υπόφυση. Η υπόφυση παράγει μια ορμόνη που ονομάζεται αδρενοκορτικοτρόπος ορμόνη (ACTH), η οποία δίνει το σήμα στα επινεφρίδια να παράγουν την κορτιζόλη όταν το σώμα το χρειάζεται. Εάν τα επινεφρίδια δεν λάβουν αυτό το σήμα, μπορούν τελικά να συρρικνωθούν. Η τριτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια ξεκινά από τον υποθάλαμο (βρίσκεται κοντά στην υπόφυση). Παράγει μια ορμόνη που ονομάζεται κορτικοεκλυτίνη (CRH), η οποία στέλνει το σήμα στην υπόφυση να παράγει την ACTH. Όταν ο υποθάλαμος δεν παράγει αρκετή CRH, τότε επηρεάζει την ικανότητα της υπόφυσης να παράγει ACTH, η οποία με τη σειρά της είναι υπεύθυνη για την ανεπαρκή παραγωγή κορτιζόλης στα επινεφρίδια.Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι αρκετά περίπλοκη και μπορεί να προκληθεί από περίπου 50 διαφορετικές καταστάσεις, με προσωρινές ή μόνιμες επιπτώσεις. Μερικές από τις βασικές αιτίες είναι η αυτοάνοση αντίδραση του οργανισμού (κυρίως στην πρωτοπαθή), λοιμώξεις, φυματίωση, μεταστατικός καρκίνος, όγκος ή κύστες, μακροχρόνια χρήση στεροειδών, όπως επίσης βλάβες στην υπόφυση ή στον υποθάλαμο.Τα τυπικά συμπτώματα της επινεφριδιακής ανεπάρκειας περιλαμβάνουν ασυνήθιστη κόπωση και αδυναμία, ακούσια απώλεια βάρους, ναυτία, διάρροια, ζάλη, απώλεια όρεξης, πόνο στις αρθρώσεις και πόνο στην κοιλιά, λαχτάρα για αλάτι και σκούρο χρώμα δέρματος. Η θεραπεία περιλαμβάνει την καθημερινή χρήση συνθετικών κορτικοστεροειδών (γλυκοκορτικοειδή, και ορισμένες φορές αλατοκορτικοειδή και ανδρογόνα). Άτομα με επινεφριδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να φοράνε ιατρικό βραχιόλι ειδοποίησης που να υποδεικνύει την ανάγκη για γλυκοκορτικοειδή ένεση από ιατρικό προσωπικό, στην περίπτωση έκτακτης κατάστασης.

 Τα επινεφρίδια επιτελούν δύο βασικές λειτουργίες. Η πρώτη είναι η παραγωγή της αδρεναλίνης, μιας ορμόνης που δημιουργεί το σώμα σε περιόδους στρες. Ο πιο σημαντικός τους ρόλος όμως είναι η παραγωγή δύο στεροειδών ορμονών, της κορτιζόλης και της αλδοστερόνης. Η κορτιζόλη μαζί με την αδρεναλίνη επίσης βοηθά το σώμα στην αντιμετώπιση του στρες. Μεταξύ άλλων λειτουργιών της είναι να ελέγχει την αρτηριακή πίεση και τους καρδιακούς παλμούς του οργανισμού, να ελέγχει πώς το ανοσοποιητικό σύστημα αντιμετωπίζει τους ιούς, τα βακτήρια και άλλες απειλές, να αυξάνει τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα για περισσότερη ενέργεια, και να προσαρμόζει τη διαδικασία διάσπασης των υδατανθράκων, των προτεϊνών, και των λιπών. Τέλος, η αδροστερόνη είναι υπεύθυνη για την εξισορρόπηση του νατρίου και το καλίου στο αίμα, όπως επίσης για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και της ισορροπίας των υγρών στο σώμα. Προβλήματα στην παραγωγή των ορμονών αυτών προκαλούν δυσλειτουργίες στο σώμα, με συμπτώματα επινεφριδιακής ανεπάρκειας, όπως κόπωση, μυϊκή αδυναμία, χαμηλή όρεξη, απώλεια βάρους και πόνο στην κοιλιά, μεταξύ άλλων.Όταν επηρεάζονται τα επίπεδα ACTH ή CRH, το άτομο μπορεί να αισθάνεται καλά τις περισσότερες φορές, αλλά έχει χαμηλή αρτηριακή πίεση ή χαμηλό σάκχαρο στο αίμα σε περιόδους ακραίου στρες. Για τη διάγνωση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, οι γιατροί πρέπει να καθορίσουν τα επίπεδα των στεροειδών ορμονών στο αίμα και στη συνέχεια να πραγματοποιήσουν άλλες εξετάσεις για να προσδιορίσουν την αιτία οποιασδήποτε ανεπάρκειας. Διαφορετικοί τύποι επινεφριδικής ανεπάρκειας έχουν διαφορετικές αιτίες. Η πιο κοινή αιτία για την οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια (λέγεται και οξεία επινεφριδιακή κρίση) είναι η ξαφνική διακοπή των κορτικοστεροειδών μετά τη λήψη τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Αντίθετα, στην περίπτωση της χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας η πιο κοινή αιτία είναι η αυτοάνοση απόκριση του οργανισμού. Οι αιτίες ανά τύπο είναι οι εξής: Η πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε βλάβη των επινεφριδίων. Πάνω από το 80% οφείλεται σε μια αυτοάνοση ασθένεια (νόσος του Άντισον), και είναι ιδιοπαθής, δηλαδή από άγνωστη αιτία. Η αυτοάνοση επινεφρίτιδα μπορεί να θεωρηθεί ως ξεχωριστή ή ως μέρος μιας αυτοάνοσης διαταραχής (αυτοάνοσο πολυενδοκρινικό σύνδρομο τύπου 1, 2 ή 4). Γενετικές διαταραχές (συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων). Όγκος (αδένωμα) των επινεφριδίων.Άλλες αιτίες περιλαμβάνουν τις λοιμώξεις (φυματίωση, κυτταρομεγαλοϊός, ιστοπλάσμωση, παρακοκκιδιοειδομυκητίαση), αγγειακές διαταραχές (αιμορραγία από σηψαιμία, θρόμβωση των επινεφριδίων, θρομβοκυτταροπενία), ασθένειες εναπόθεσης (αιμοχρωμάτωση, αμυλοείδωση, σαρκοείδωση), και φάρμακα (αντιμυκητιασικές αζόλες, ετομιδάτη (έστω και μία δόση), αντισπασμωδικά).Η δευτεροπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια προκαλείται από τη βλάβη της υπόφυσης. Οι κύριες αιτίες της περιλαμβάνουν: αυτοάνοση ασθένειαόγκοι της υπόφυσης ή λοίμωξηαιμορραγία στην υπόφυσηγενετικές ασθένειες που επηρεάζουν τον τρόπο ανάπτυξης ή λειτουργίας της υπόφυσηςχειρουργική αφαίρεση της υπόφυσης για τη θεραπεία άλλων καταστάσεωντραυματική εγκεφαλική βλάβηΗ τριτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια προκαλείται από τη βλάβη του υποθαλάμου. Η πιο κοινή αιτία είναι η ξαφνική διακοπή των κορτικοστεροειδών μετά τη λήψη τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Συνταγογραφούμενες δόσεις κορτικοστεροειδών μπορεί να προκαλέσουν υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα. Τα υψηλά αυτά επίπεδα για μεγάλο χρονικό διάστημα έχουν ως αποτέλεσμα ο υποθάλαμος να παράγει λιγότερη CRH. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη λιγότερη παραγωγή ACTH, η οποία με τη σειρά της είναι υπεύθυνη για την ανεπαρκή παραγωγή κορτιζόλης στα επινεφρίδια.Η τριτογενής επινεφριδιακή ανεπάρκεια μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά τη θεραπεία του συνδρόμου Κούσινγκ. Το σύνδρομο Κούσινγκ είναι μια ορμονική διαταραχή που προκαλείται από υψηλά επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το σύνδρομο αυτό κάποιες φορές προκαλείται από όγκους, συνήθως μη καρκινικούς, στην υπόφυση ή στα επινεφρίδια που παράγουν πολλή ACTH ή κορτιζόλη. Η πιο δύσκολη πτυχή της διάγνωσης της επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι η υποψία ότι ο ασθενής πάσχει από αυτή την πάθηση. Όταν ένας ασθενής παρουσιάζει υπόταση, αδυναμία, κοιλιακό άλγος, ανεξήγητο πυρετό, υπογλυκαιμία ή μη συγκεκριμένα ευρήματα, πιθανόν πάσχει από νόσο του Άντισον. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι σχετικά απλή. Έλεγχος κορτιζόλης του πλάσματος. Εάν τα επίπεδα κορτιζόλης στο πλάσμα είναι μεγαλύτερα από 18 μg/dL, η ύπαρξη επινεφριδιακής ανεπάρκειας δεν είναι πιθανή. Εάν η κορτιζόλη του πλάσματος είναι μικρότερη από 18 μg/dL, απαιτείται περαιτέρω έλεγχος.Δοκιμασία διέγερσης κοσυντροπίνης (ACTH). Εάν τα επίπεδα κορτιζόλης στο πλάσμα είναι μικρότερα από 18 μg/dL, πραγματοποιείται δοκιμασία διέγερσης κοσυντροπίνης 1 ώρας. Σε αυτή τη δοκιμασία, ελέγχεται το επίπεδο κορτιζόλης στο πλάσμα ως προς τη βάση (συνήθως στις πρώτες πρωινές ώρες), ακολουθούμενο αμέσως από χορήγηση κοσυντροπίνης και μέτρηση επιπέδων κορτιζόλης στο πλάσμα μετά από 30 και 60 λεπτά. Οι φυσιολογικές τιμές αποκλείουν την πρωτοπαθή (αλλά όχι τη δευτεροπαθή) επινεφριδιακή ανεπάρκεια.Επίπεδα ACTH πλάσματος. Τα επίπεδα ACTH είναι αυξημένα στην πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Χαμηλά επίπεδα ACTH, όταν υπάρχει ανεπάρκεια κορτιζόλης, συνήθως επιβεβαιώνουν τη διάγνωση δευτεροπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Το 50% των ασθενών με επινεφριδιακή ανεπάρκεια έχει ταυτόχρονα και δεύτερη οργανοειδική ανοσία, όπως ο υποθυρεοειδισμός, αυτοάνοση γαστρίτιδα, πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, λεύκη, κοιλιοκάκη κ.α. Εάν υπάρχει έντονη κλινική υποψία για την οξεία επινεφριδιακή κρίση, η κατάλληλη θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερήσει έως ότου ολοκληρωθεί ο διαγνωστικός έλεγχος. Η αρχική θεραπεία με δεξαμεθαζόνη δεν επηρεάζει την ανάλυση κορτιζόλης στο πλάσμα και πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό. Ενδοφλέβια χορήγηση γλυκοκορτικοειδών. Αρχικά χορηγούνται υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών (π.χ. υδροκορτιζόνη). Επειδή οι υψηλές δόσεις γλυκοκορτικοειδών έχουν επαρκή αλατοκορτικοειδή δράση, τα αλατοκορτικοειδή δεν χορηγούνται τακτικά έως ότου η δόση κορτιζόλης μειωθεί σε χαμηλότερα επίπεδα.Μπορεί να απαιτείται υποστηρικτική θεραπεία (π.χ. ενδοφλέβια υγρά, οξυγόνο) και μπορεί να χρειάζεται να υπάρχει ένα περιβάλλον υπό παρακολούθηση.Οι αιτίες καθίζησης θα πρέπει να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστούν. Στην πρωτοπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια χορηγούνται τόσο γλυκοκορτικοειδή όσο και αλατοκορτικοειδή. Οι δόσεις ποικίλλουν, και τα φάρμακα που χορηγούνται ημερισίως συνήθως είναι κορτιζόλη και φλουδροκορτιζόνη. Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν ότι η θεραπεία είναι εφ' όρου ζωής και ότι οι δόσεις πρέπει να αυξάνονται σε περιόδους άγχους, σε προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις ή σε συνθήκες λοίμωξης. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να φορούν βραχιόλι όπου να αναγράφεται η πάθησή τους.Στη δευτεροπαθή ή τριτοπαθή ανεπάρκεια συνήθως απαιτείται μόνο θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.