Επαναληπτικός Διακρανιακός Μαγνητικός Ερεθισμός

O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός αποτελεί μια νέα μέθοδο διάγνωσης θεραπείας ψυχικών διαταραχών και διαγνωστικής διερεύνησης παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος που έχει ξεκινήσει να εφαρμόζεται εδώ και 30 περίπου χρόνια στο εξωτερικό. Η ονομασία προέρχεται από τις λέξεις repetitive transcranial magnetic stimulation ή rTMS. O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός βασίζεται σε μια φυσική αρχή (Faraday 1831) βάσει της οποίας ένα ταχέως εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο παράγει ηλεκτρικό ρεύμα. Η διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός (TMS) είναι μια τεχνική νευροδιέγερσης και νευροδιαμόρφωσης, βασισμένη στην αρχή της ηλεκτρομαγνητικής επαγωγής ενός ηλεκτρικού πεδίου στον εγκέφαλο. Αυτό το πεδίο μπορεί να έχει επαρκές μέγεθος και πυκνότητα για την εκπόλωση των νευρώνων, οι οποίοι φέρουν μικρού δυναμικού ηλεκτρικό ρεύμα στην κυτταρική τους μεμβράνη. Όταν οι παλμοί TMS εφαρμόζονται επαναλαμβανόμενα (rTMS), μπορούν να ρυθμίσουν τη διέγερση των περιοχών του εγκεφαλικού φλοιού, μειώνοντας ή αυξάνοντάς την, ανάλογα με τις παραμέτρους της διέγερσης. Αυτό έχει συμπεριφορικές συνέπειες και θεραπευτικό δυναμικό σε χρόνους πέρα από τη διάρκεια της διέγερσης.

 O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός προκαλεί νευροπλαστικότητα που εκφράζεται με βραχυπρόθεσμες & μακροπρόθεσμες αλλαγές στη λειτουργία ορισμένων νευρωνικών δικτύων του εγκεφάλου. Οι αλλαγές αυτές είναι είτε ενισχυτικές είτε ανασταλτικές της συναπτικής νευροδιαβίβασης. Συνολικά επιδρά στη συγκέντρωση νευροδιαβιβαστών όπως η ντοπαμίνη και το Gaba και των υποδοχέων τους, σε νευροενδοκρινικούς παράγοντες όπως η CRH & ACTH, στη μείωση της δραστηριότητας του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, στην αύξηση νευροτροφικών παραγόντων όπως ο BDNF, στη συνδεσιμότητα μεταξύ διαφορετικών εγκεφαλικών δομών, στην αύξηση της αιματικής ροής στον εγκέφαλο, στη γονιδιακή έκφραση νευρικών και νευρογλοιακών κυττάρων. Η θεραπεία παρέχεται από ειδικό μηχάνημα με πηνίο που παράγει μαγνητικό πεδίο. Το πηνίο τοποθετείται κατάλληλα στην εξωτερική πλευρά του εγκεφάλου (χρησιμοποιώντας ανατομικά ορόσημα στο κρανίο) χωρίς να πιέζει ώστε να ενεργοποιήσει στοχευμένα τις περιοχές του εγκεφάλου που γνωρίζουμε ότι σχετίζονται με κάποιες διαταραχές όπως η κατάθλιψη. Η όλη διαδικασία δεν απαιτεί νοσηλεία, χρόνο αποθεραπείας, αναισθησία, αιματολογικές ή άλλες εξετάσεις και ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του μετά από τη συνεδρία rTMS. Κάθε συνεδρία έχει διάρκεια περίπου 20-40 λεπτά. Συνήθως χρειάζεται επαρκής αριθμός συνεδριών (από 20 ως 36) για την εμφάνιση θεραπευτικού αποτελέσματος. O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός θεωρείται γενικά μια ασφαλής θεραπεία τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους εργαζόμενους. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ήπια κεφαλαλγία σύντομα αναστρέψιμη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν βραχυχρόνια δυσφορία στο σημείο επαφής με το κρανίο, σπανίως σύντομα επεισόδια υπομανίας, ζάλη, βαγοτονικά επεισόδια, παροδικές αλλαγές στην ακοή (οπότε και συνίσταται η χρήση ωτοασπίδων), τρέμουλο. Έχουν αναφερθεί επιληπτικές κρίσεις, αλλά είναι σπάνιες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες γενικά είναι σπάνιες και αυξάνονται όταν χρησιμοποιείται διέγερση υψηλότερης συχνότητας. Η μόνη απόλυτη αντένδειξη στο TMS είναι η παρουσία μεταλλικού υλικού σε στενή επαφή με το πηνίο αποφόρτισης (όπως κοχλιακά εμφυτεύματα, ή εσωτερική γεννήτρια σφυγμού ή αντλίες φαρμάκων). Σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης δυσλειτουργίας τέτοιων εμφυτευμένων συσκευών. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν το ιστορικό επιληψίας & αγγειακή, τραυματική, καρκινική, μολυσματική ή μεταβολική βλάβη του εγκεφάλου. Τα μαγνητικά πεδία εξασθενούν γρήγορα με την απόσταση, οπότε είναι απίθανο το έμβρυο να επηρεαστεί άμεσα από το διακρανιακό μαγνητικό ερεθισμό. Ελάχιστες μελέτες έχουν διεξαχθεί ως τώρα σε εγκύους, μια πολύ πρόσφατη μετααναλυση των οποίων (2021) υποδεικνύει ασφαλή αποτελέσματα. Τελευταία τυχαιοποιημένη μελέτη του 2019 έδειξε ότι το TMS είναι χαμηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αν και μεγαλύτερες δοκιμές θα παρέχουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του TMS σε αυτόν τον πληθυσμό. Αυτή η δοκιμή δείχνει ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί RCT βιολογικής παρέμβασης σε έγκυες γυναίκες με ψυχιατρική νόσο. Η πρώτη πρακτική εφαρμογή του διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού σημειώθηκε το 1985 από τον Anthony Barker. Έκτοτε η έρευνα εξελίσσεται διαρκώς. Ως σήμερα η μέθοδος rTMS έχει επίσημα εγκριθεί για τη θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης από τον FDA το 2008 και από το National Institute for Health and Care Excellence (NICE), στη θεραπεία της ημικρανίας το 2013, στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής το 2018 & 2020, στη διακοπή του καπνίσματος το 2020 και εντελώς πρόσφατα στη διαταραχή εξάρτησης ουσιών 2021. O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός έχει βρεθεί ως μια πολλά υποσχόμενη μη επεμβατική θεραπεία για μια ποικιλία νευροψυχιατρικών διαταραχών και ο αριθμός των εφαρμογών συνεχίζει να αυξάνεται με ένα μεγάλο αριθμό συνεχιζόμενων κλινικών δοκιμών σε μια ποικιλία ασθενειών. Θεραπευτική χρησιμότητα του TMS έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία για ψυχικές διαταραχές όπως κατάθλιψη, διπολική διαταραχή, πανικός, γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, ψευδαισθήσεις, εμμονές / ψυχαναγκασμούς, σχιζοφρένεια, κατατονία, μετατραυματική διαταραχή στρες ή εξάρτηση από ουσίες όπως για παράδειγμα η κοκαΐνη. Επιπλέον χρησιμοποιείται σε νευρολογικές ασθένειες όπως η νόσος του Πάρκινσον, δυστονία, τικ, τραύλισμα, εμβοές, σπαστικότητα, επιληψία, αποκατάσταση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο και σύνδρομα χρόνιου πόνου, όπως νευροπαθητικός πόνος, σπλαχνικός πόνος, ημικρανία, ινομυαλγία. Η κύρια ένδειξη και θεραπευτική του χρήση είναι ως τώρα σε διαταραχές που τα φάρμακα ή άλλες προσεγγίσεις δεν έχουν προσφέρει αποτέλεσμα στους πάσχοντες, με το μεγαλύτερο ποσοστό να είναι στην ανθεκτική κατάθλιψη. Η ανθεκτική κατάθλιψη είναι η μείζων καταθλιπτική διαταραχή που δεν έχει υφεθεί σε τουλάχιστον δύο ολοκληρωμένες φαρμακευτικές προσπάθειες. Το rTMS λόγω και του ιδιαιτέρως ευνοϊκού προφίλ ασφαλείας είναι σημαντική εναλλακτική για ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν φαρμακευτική θεραπεία εξαιτίας παρενεργειών. Επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε ως κύρια, είτε συνδυαστικά ως θεραπεία ενίσχυσης των υπόλοιπων θεραπευτικών προσεγγίσεων. Βελτίωση της διάθεσης Μείωση άγχους Βελτίωση γνωστικών λειτουργιών όπως η συγκέντρωση Μείωση της επιθυμίας (craving) για ουσίες, αλκοόλ, φαγητό (βουλιμία) μέσω της επίδρασης στο κύκλωμα της ανταμοιβής Αποκατάσταση μετά από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Βελτίωση συμπτωμάτων πόνου σε διάφορα σύνδρομα πόνου όπως η ινομυαλγία