Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι χρόνια, συμμετρική, πολυαρθρική, αλλά και συστηματική φλεγμονώδης νόσος, που προσβάλει κυρίως τον αρθρικό υμένα των μικρών αρθρώσεων. Μπορεί να προκαλέσει παραμόρφωση των αρθρώσεων και χρόνια αναπηρία και είναι δυνατόν να συνοδεύεται από εξωαρθρικές εκδηλώσεις (ρευματοειδή οζίδια, αγγειίτιδα) ως αποτέλεσμα της προσβολής διαφόρων ιστών και οργάνων (1). Είναι μια χρόνια, τυπικά ισόβια νόσος με πολύ μεταβαλλόμενη πορεία (2). Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή, αποτελεί την πιο συχνή χρόνια φλεγμονώδη αρθροπάθεια και προσβάλει το 1% του πληθυσμού των ενηλίκων(1). Προσβάλει όλες τις ηλικίες αλλά η συχνότητα εμφάνισης της αυξάνει με την πάροδο της ηλικίας. Είναι τουλάχιστον δύο φορές συχνότερη στις γυναίκες συγκριτικά με τους άνδρες. Διακρίνεται σε δύο κατηγορίες: τη ρευματοειδή αρθρίτιδα ενηλίκων καθώς και τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η κλινική εικόνα και η πορεία των ασθενών αυτών των δύο κατηγοριών διαφέρουν αρκετά μεταξύ τους (2).

 Θεωρείται πιθανόν η αιτία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας να είναι κληρονομική, επειδή έχει διαπιστωθεί ότι ανάμεσα στους πάσχοντες υπάρχουν ομάδες ατόμων που ανήκουν στις ίδιες οικογένειες. Οι ειδικοί κατατάσσουν την ρευματοειδή αρθρίτιδα στην κατηγορία των αυτοάνοσων νοσημάτων. Στα αυτοάνοσα νοσήματα το ανοσοποιητικό σύστημα, που έχει ζωτική σημασία για την άμυνα του οργανισμού έναντι των νοσογόνων παραγόντων δεν μπορεί να διακρίνει ανάμεσα στις ουσίες του ίδιου του σώματος και στις εξωγενείς ουσίες, με αποτέλεσμα να στρέφεται εναντίον των ιστών του σώματος. Δεν είναι γνωστό ακόμη ποίες ουσίες αποτελούν έναυσμα για την ενεργοποίηση αυτών των αντιδράσεων (3). Η παθογένεια των αρθρικών αλλοιώσεων συνδέεται στενά με τις ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις του αρθρικού υμένα (χρόνια φλεγμονή, υπερπλασία αρθρικού υμένα) και οφείλεται σε διαταραχές της ανοσιακής και φλεγμονώδους απαντήσεως καθώς και σε αντιδράσεις αποκαταστάσεως της αρθρικής βλάβης. Αν και η αιτιοπαθογένεια της νόσου είναι άγνωστη, εν τούτης υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι μηχανισμοί αυτοανοσίας παίζουν σημαντικό ρόλο στην χρονιότητα και στην εξελικτική πορεία της νόσου. Η φλεγμονή και η ιστική καταστροφή του αρθρικού υμένα είναι αποτέλεσμα αλληλοεπιδράσεων μεταξύ των διάφορων κυττάρων (μακροφάγα, ινοβλάστες, λεμφοκύτταρα, πολυμορφοπύρινα), και προϊόντων τους (π.χ. ένζυμα και κυτταροκίνες) που συμμετέχουν στην φλεγμονώδη διεργασία (1) (2). Κεντρικό ρόλο στον παθογενετικό μηχανισμό της ρευματοειδούς αρθρίτιδας διαδραματίζει η αναγνώριση ενός συμπλέγματος (μάλλον αυτοαντιγόνο) με τα τάξεως ΙΙ μόρια HLA και τον αντιγονικό υποδοχέα (TCR) των CD4+ T λεμφοκυττάρων. Η αναγνώριση αυτή, που δεν είναι γνωστό αν συμβαίνει στα κεντρικά λεμφικά όργανα ή στον αρθρικό υμένα μετά τη μετανάστευση των Τ-λεμφοκυττάρων, οδηγεί στην πυροδότηση της ανοσιακής απαντήσεως (ενεργοποίηση Τ λεμφοκυττάρων από την δράση δύο σημάτων: Το MCH II-αντιγόνο στον TCR Το συνδιεγερτικό σήμα, έκκριση κυτταροκινών, πολλαπλασιασμός κυττάρων. Στη συνέχεια ακολουθεί η ενεργοποίηση των μακροφάγων με έκκριση προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-1, TNF-α), οι οποίες:Διεγείρουν τα χονδροκύταρα του παρακείμενου αρθρικού χόνδρου με επακόλουθο την έκκριση ενζύμων (π.χ. μεταλλοπρωτεινάσες), τα οποία διασπούν τις πρωτεογλυκάνες και το κολλαγόνο και Επάγουν τον πολλαπλασιασμό των υμενικών κυττάρων, την παραγωγή κολλαγενάσης και την έλκυση προσταγλανδινών, με τελικό αποτέλεσμα την ιστική καταστροφή. Ο κυτταρικός πληθυσμός που επικρατεί στον αρθρικό υμένα είναι κυρίως τα ενεργοποιημένα CD4+T λεμφοκύτταρα και μάλιστα η υποκατηγορία Th1, η οποία παράγει INF-γ και IL-2 και επάγει την κυτταροτοξικότητα, τις φλεγμονώδεις αντιδράσεις και τις αντιδράσεις τύπου επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας τύπου ΙΙΙ και ενεργοποιεί τα μακροφάγα.Ο ρόλος επίσης των χυμικών μηχανισμών στην παθογένεια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας ποστηρίζεται από την τοπική παράγωγη του ρευματοειδούς παράγοντα (RF) από κύτταρα του αρθρικού υμένα, το σχηματισμό IgM-IgG ανοσοσυμπλεγμάτων και την ενεργοποίηση και κατανάλωση του συμπληρώματος μέσω της κλασικής οδού. Με τη ενεργοποίηση συμπληρώματος αυξάνει η αγγειακή διαπερατότητα και η φαγοκυττάρωση των ανοσυμπλεγμάτων από τα φαγοκύτταρα. Εντός του αρθρικού υγρού, τα ανοσυμπλέγματα ενεργοποιούν, εκτός από το συμπλήρωμα, τις κινίνες και τα φαγοκύτταρα και επάγουν την έλκυση λυσοσωματικών ενζύμων και ελευθέρων ριζών οξυγόνου. Ενεργό ρόλο στη ρευματοειδή αρθρίτιδα παίζουν επίσης: Ο σχηματισμός νέων αιμοφόρων αγγείων στον αρθρικό υμένα Τα μόρια προσκολλήσεως των ενεργοποιημένων ενδοθηλιακών κυττάρων των αγγείων του αρθρικού υμένα (1) Η πρώτη εμφάνιση της ρευματοειδής αρθρίτιδας είναι ύπουλη και συνήθως συνδέεται με πόνους στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών. Οι αρθρώσεις του δεξιού και του αριστερού ημιμορίου του σώματος προσβάλλονται συμμετρικά. Οι πάσχοντες μπορεί να έχουν δυσκολία να δέσουν τα κορδόνια των παπουτσιών τους το πρωί, λόγω τις δυσκαμψίας που παρουσιάζουν τα δάκτυλα των χεριών Καθώς εξελίσσεται η πάθηση συνήθως με σπασμωδικό τρόπο, οι αρθρώσεις διογκώνονται τα δάκτυλα των χεριών αδυνατίζουν και δεν μπορούν να κλείσουν σε γροθιά ενώ το δέρμα στις περιοχές που έχουν προσβληθεί ενίοτε γίνεται κόκκινο και θερμό. Αν η κατάσταση αυτή δεν αντιμετωπιστεί οι αρθρώσεις μπορεί να παραμορφωθούν, ενώ η απώλεια της ευθυγράμμισης των δακτύλων και η δυσκαμψία που παρουσιάζουν μπορούν να προκαλέσουν σημαντική δυσλειτουργία: τα δάκτυλα των χεριών παραμορφώνονται, οι παλάμες στρέφονται προς τα έξω και τα δάκτυλα των ποδιών μοιάζουν με νύχια αρπακτικών. Όταν εμφανιστεί το τελευταίο από τα παραπάνω συμπτώματα, το πόδι που έχει προσβληθεί δεν μπορεί να εθιστεί, με αποτέλεσμα το περπάτημα να γίνεται με μεγάλη δυσκολία. Στο δέρμα των περιοχών επάνω από τις προσβεβλημένες αρθώσεις εμφανίζονται μαλακά ογκίδια που προεξέχουν και ονομάζονται ρευματικά οζίδια. Συχνά, προσβάλλονται και οι μύες, οι τένοντες και οι σύνδεσμοι γύρω από τις αρθρώσεις. Στα τελικά στάδια της πάθησης οι αρθρικοί χόνδροι και, στη συνέχεια, το υποκείμενο oστό καταστρέφονται. Αυτή η φλεγμονώδης διαδικασία προκαλεί εντονότατο πόνο. Συχνές εκδηλώσεις πλην των αρθρικών, είναι και οι μη αρθρικές ή εξωαρθρικές, οι οποίες μερικές φορές είναι δυνατόν να προηγηθούν της αρθρίτιδας όπως π.χ.: Τα ρευματοειδή οζίδια Η προσβολή των οφθαλμών Το σύνδρομο Sjogren Το σύνδρομο Felty Οι νευρολογικές εκδηλώσεις (π.χ. σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα) Οι πνευμονικές εκδηλώσεις Οι καρδιακές εκδηλώσεις Η ρευματοειδής αγγειίτιδα Οι νεφρικές εκδηλώσεις Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις (1) (3) Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινογραφικές αλλοιώσεις, ιστολογικά ευρήματα από τον αρθρικό υμένα ή ευρήματα του αρθρικού υγρού που να θέτουν τη διάγνωση. Μπορεί όμως μέσω εξέτασης αίματος να βρεθεί αυξημένος ο ρευματοειδής παράγοντας (RF ή Ra-test). Αυξάνεται επίσης η ΤΚΕ και η CRP. Εμφανίζεται ήπια αναιμία, θρομβοκυττάρωση, υπεργαμμασφαιριναιμία και ηωσινοφιλία που μπορεί να συνοδεύονται από την νόσο, και να σχετίζονται κυρίως με το βαθμό της αρθρικής φλεγμονής, της δραστηριότητας της νόσου και με την ύπαρξη εξωαρθρικών εκδηλώσεων (1). Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από την ύπαρξη εξωαρθρικών εκδηλώσεων, οι περισσότερες δε αρθρώσεις προσβάλλονται εντός του 1ου έτους. Πιστεύεται ότι οι ασθενείς με κεραυνοβόλο έναρξη της νόσου έχουν καλύτερη πρόγνωση απ΄ότι οι ασθενείς με βραδεία και ύπουλη έναρξη. Η εγκυμοσύνη προκαλεί ύφεση των συμπτωμάτων. Η μονοαρθρική έξαρση της αρθρίτιδας είναι ασυνήθης και όταν υπάρχει συνηγορεί για σηπτική αρθρίτιδα. Γενικά, η νόσος βραχύνει τη ζωή των ασθενών κατά 5 έως 10 έτη. Βαριές επιπλοκές είναι η αυχενική μυελοπάθεια και η αμυλοείδωση. Οι θάνατοι οφείλονται κυρίως: α) σε λοιμώξεις, σε πνευμονική ή νεφρική προσβολή, σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, σε αιμορραγίες από το γαστρεντερικό σύστημα και β) σε κακοήθη νεοπλάσματα κυρίως του λεμφικού ιστού (3)(1). Η θεραπεία της περιορίζεται στο μετριασμό των συμπτωμάτων και μπορεί να γίνει με τους εξής τρόπους: Ανακούφιση από τον πόνο και έλεγχος της φλεγμονής των αρθρώσεων: η φλεγμονή των αρθρώσεων μπορεί πλέον, να αντιμετωπιστεί με τη χρήση των τροποποιητικών της νόσου αντιρρευματικών φαρμάκων (DMARDs), όπως η μεθοτρεξάτη, η σουλφαλαζίνη, τα κορτικοστεροειδή που χορηγούνται από το στόμα και τα λοιπά αντιφλεγμονώδη φάρμακα που έχουν και αναλγητικές ιδιότητες. Τα αποκαλούμενα βιολογικά φάρμακα, τα οποία μειώνουν τα επίπεδα των ουσιών που συντελούν στη φλεγμονή (π.χ. κυτοκίνες) μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικά. Παρόλο που οι φαρμακευτικές ουσίες αυτής της κατηγορίας συχνά παρουσιάζουν ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως κόπωση, κατακράτηση ύδατος ή προβλήματα από το στομάχι, μπορούν σε σημαντικό βαθμό να καθυστερήσουν την καταστροφή των αρθρώσεων και την εμφάνιση της αναπηρίας. Ορισμένα φάρμακα (π.χ. κορτικοστεροειδή) είναι δυνατό να χορηγηθούν με έγχυση στο εσωτερικό της πάσχουσας άρθρωσης. Έτσι προκαλείται γρήγορη υποχώρηση των συμπτωμάτων και σημαντική βελτίωση. Η φυσικοθεραπεία στα πρώιμα στάδια μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη ή στην καθυστέρηση της εμφάνισης της δυσκαμψίας και των παραμορφώσεων στις αρθρώσεις. Η συνολική αγωγή αυτού του τύπου περιλαμβάνει θεραπείες πρώτης γραμμής, όπως εφαρμογή θερμών και ψυχρών επιθεμάτων, ηλεκτροθεραπείες, θεραπείες με υπερήχους, μαλάξεις, κινησιοθεραπείες, καθώς και συστηματικές και εντοπισμένες ασκήσεις κινητοποίησης των αρθρώσεων. Η θεραπευτική χρήση λουτροθεραπείας με λασπόλουτρα και ιαματικής υδροθεραπείας με νερά που περιέχουν διοξείδιο του άνθρακα ή υδρόθειο αποτελούν ωφέλιμο συμπλήρωμα της θεραπείας. Ειδικά κατασκευασμένα παπούτσια ή νάρθηκες διευκολύνουν την κίνηση. Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με την αποτελεσματικότητα των παρεμβάσεων στη διατροφή. Συνήθως συνιστάται διαιτολόγιο που περιλαμβάνει επαρκή ποσότητα τροφών πλούσιων σε ασβέστιο και σίδηρο, καθώς και βιταμίνη Ε και μουρουνέλαιο. Σε περιπτώσεις με ιδιαίτερα περιορισμένη λειτουργικότητα και κίνηση της άρθρωσης, ο αρθρικός θύλακος που φλεγμαίνει μπορεί να αφαιρεθεί ή να τοποθετηθεί τεχνητή άρθρωση. Οι πιθανότητες επιτυχίας της αγωγής αυξάνονται όταν αυτή είναι μακροχρόνια και ακολουθείται συστηματικά, ώστε να ελέγχεται η εξέλιξη της πάθησης (3)(1). Η ΡΑ είναι μια συστηματική (σε όλο το σώμα) αυτοάνοση ασθένεια. Διάφοροι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες επηρεάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΡΑ. Η γενετική προδιάθεση παίζει ρόλο στην ανάπτυξη της ΡΑ. παγκοσμίως, η ΡΑ προσβάλλει περίπου το 1% του ενήλικου πληθυσμού και εμφανίζεται σε ένα στα 1000 παιδιά. Μελέτες δείχνουν ότι η ΡΑ προσβάλλει κυρίως άτομα ηλικίας 40-60 ετών και είναι πιο συχνή στις γυναίκες. Το οικογενειακό ιστορικό της ΡΑ αυξάνει τον κίνδυνο κατά περίπου τρεις έως πέντε φορές- από το 2016 έχει εκτιμηθεί ότι η γενετική μπορεί να ευθύνεται για το 40-65% των οροθετικών περιπτώσεων ΡΑ, αλλά μόνο για το 20% των οροαρνητικών περιπτώσεων ΡΑ. Η ΡΑ συνδέεται στενά με κληρονομικά γονίδια αντιγόνων του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (MHC) ιστικού τύπου. Το HLA-DR4 είναι ο κύριος γενετικός παράγοντας που εμπλέκεται - η σχετική σημασία ποικίλλει μεταξύ των εθνοτικών ομάδων. Υπάρχουν αποδεδειγμένοι επιγενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της ΡΑ. Το κάπνισμα αποτελεί αποδεδειγμένο παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη της ΡΑ σε καυκάσιους πληθυσμούς, αυξάνοντας τον κίνδυνο κατά τρεις φορές σε σύγκριση με τους μη καπνιστές, ιδίως στους άνδρες, στους μανιώδεις καπνιστές και σε όσους είναι θετικοί στον ρευματοειδή παράγοντα. Κανένας μολυσματικός παράγοντας δεν έχει συσχετιστεί σταθερά με τη ΡΑ και δεν υπάρχουν ενδείξεις ομαδοποίησης της νόσου που να υποδεικνύουν μολυσματική αιτία, αλλά η περιοδοντική νόσος έχει συσχετιστεί σταθερά με τη ΡΑ. Τα πολλαπλά αρνητικά αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι είτε ο εκλυτικός παράγοντας ποικίλλει είτε μπορεί να είναι ένα τυχαίο γεγονός που ενυπάρχει στην ανοσολογική απόκριση. Αρχιμανδρίτης Ι. Εσωτερική παθολογία, Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδης 2010 Αθήνα, ISBN 978-960-399-951-5 Kaufman C.E.- Mckee P.A. Παθοφυσιολογία, Εκδόσεις Παρισιάνος, 2007 Αθήνα, ISBN 960-394-200-6 Ullmann H.F. Άτλας Ανατομίας, Εκδόσεις Ελευθερουδάκης, 2009 Αθήνα, ISBN 978-3-8331-5506-2