Σιδηροδρομικό δυστύχημα στη διασταύρωση Κλάπχαμ

Το σιδηροδρομικό δυστύχημα στη διασταύρωση Κλάπχαμ συνέβη το πρωί της 12ης Δεκεμβρίου 1988, όταν μια κατάμεστη επιβατική αμαξοστοιχία των Βρετανικών Σιδηροδρόμων (British Rail, BR) έπεσε στο πίσω μέρος ενός άλλου συρμού που είχε σταματήσει σε σήμα ακριβώς νότια του σιδηροδρομικού σταθμού Clapham Junction στο Λονδίνο, Αγγλία, και στη συνέχεια παρέσυρε ένα άδειο τρένο που ταξίδευε προς την αντίθετη κατεύθυνση. Από τη σύγκρουση έχασαν τη ζωή τους 35 άνθρωποι, ενώ τραυματίστηκαν 484. Η σύγκρουση ήταν αποτέλεσμα βλάβης σήματος που προκλήθηκε από σφάλμα καλωδίωσης. Είχε εγκατασταθεί νέα καλωδίωση, αλλά η παλιά καλωδίωση είχε μείνει στη θέση της και δεν είχε ασφαλιστεί επαρκώς. Ανεξάρτητη έρευνα υπό την προεδρία του Άντονι Χίντεν (Anthony Hidden, QC) διαπίστωσε ότι ο υπεύθυνος τεχνικός σηματοδότησης δεν είχε ενημερωθεί ότι οι πρακτικές εργασίας του ήταν εσφαλμένες και ότι η εργασία του δεν είχε επιθεωρηθεί από ανεξάρτητο άτομο. Είχε επίσης εκτελέσει το έργο κατά τη διάρκεια της 13ης συνεχόμενης επταήμερης εβδομάδας εργασίας του. Ο Χίντεν ήταν επικριτικός για την κουλτούρα για την υγεία και την ασφάλεια των BR εκείνη την εποχή και οι συστάσεις του περιελάμβαναν τη διασφάλιση ότι η εργασία επιθεωρείται ανεξάρτητα και ότι ένας ανώτερος διευθυντής έργου θα είναι υπεύθυνος για όλες τις πτυχές οποιουδήποτε μεγάλου, κρίσιμου για την ασφάλεια έργου, όπως η εκ νέου εργασία σηματοδότησης. Στους BR επιβλήθηκε πρόστιμο 250.000 λιρών για παραβιάσεις του νόμου για την υγεία και την ασφάλεια σε σχέση με το ατύχημα.

 Στις 12 Δεκεμβρίου 1988, στις 07:18΄, ένα γεμάτο επιβάτες τρένο με 12 βαγόνια αποτελούμενο από ηλεκτρικές πολλαπλές μονάδες τεσσάρων βαγονιών 4VEP 3033, 3119 και 3005, από το Μπέιζινγκστοουκ (Basingstoke) με προορισμό τον σταθμό Ουότερλου στο Λονδίνο (London Waterloo) πλησίαζε στη διασταύρωση Κλάπχαμ, όταν ο οδηγός είδε το σήμα μπροστά του να αλλάζει. από πράσινο ("ελεύθερη διέλευση") σε κόκκινο ("κίνδυνος"). Μη μπορώντας να σταματήσει στο σήμα, σταμάτησε το τρένο του στο επόμενο σήμα και στη συνέχεια αναφέρθηκε στον σηματωρό μέσω τηλεφώνου στο πλάι της γραμμής. Του είπαν ότι δεν υπήρχε τίποτα λάθος με το σήμα. Λίγο μετά τις 08:10, το ο συρμός των 06:30΄, που ακολουθούσε από το Μπόρνμαουθ , που αποτελούνταν από μονάδες 4REP 2003 και 4TC μονάδες 8027 και 8015, συγκρούστηκε με το τρένο από το Μπέιζινγκστοουκ. Ένα τρίτο τρένο, που δεν μετέφερε επιβάτες και αποτελούνταν από μονάδες 4VEP 3004 και 3425, περνούσε στην παρακείμενη γραμμή προς την αντίθετη κατεύθυνση και συγκρούστηκε με τα συντρίμμια αμέσως μετά την αρχική πρόσκρουση. Ο μηχανοδηγός μιας τέταρτης αμαξοστοιχίας, που περνούσε χωρίς ρεύμα έλξης, είδε τα άλλα τρένα και κατάφερε να σταματήσει πίσω από τα άλλα δύο και το σήμα που θα έπρεπε να τα προστατεύει, το οποίο εμφάνιζε κίτρινο χρώμα, «προχωρήστε με προσοχή» αντί για κόκκινη ένδειξη «κίνδυνου». Ως αποτέλεσμα των συγκρούσεων, 35 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους και άλλοι 69 τραυματίστηκαν σοβαρά. Άλλοι 415 τραυματίστηκαν ελαφρά. Ο οδηγός του τρένου του Μπέιζινγκστοουκ βγήκε από το τρένο του και στεκόταν δίπλα στο τηλέφωνο όταν το τρένο του ωθήθηκε αρκετά πόδια προς τα εμπρός ως αποτέλεσμα της σύγκρουσης. Σήκωσε το ακουστικό και μίλησε με τον σηματωρό, ενημερώνοντάς τον για τη σύγκρουση και ζητώντας του να καλέσει τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Ο σηματωρός άλλαξε αμέσως όλα τα σήματα που μπορούσε σε «κίνδυνο» και έκανε σήμα στους γειτονικούς σηματωρούς ότι υπήρχε εμπόδιο στη γραμμή. Ωστόσο, δεν είχε κανέναν έλεγχο των αυτόματων σημάτων και δεν ήταν σε θέση να σταματήσει το τέταρτο τρένο. Στη συνέχεια κάλεσε τον διευθυντή του σταθμού της διασταύρωσης Κλάπχαμ και του ζήτησε να καλέσει τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης. Το ατύχημα είχε ενεργοποιήσει την τροφοδοσία υψηλής τάσης στο ρεύμα έλξης. Ο χειριστής στο κοντινό δωμάτιο ηλεκτρικού ελέγχου του Ρέινς Παρκ (Raynes Park) υποψιάστηκε ότι είχε σημειωθεί εκτροχιασμός και διαμόρφωσε εκ νέου την παροχή έτσι ώστε τα κοντινά τρένα της γραμμής του Γουίμπλεντον να μπορέσουν να συνεχίσουν να κινούνται . Μαθητές και δάσκαλοι από το παρακείμενο "Σχολείο Εμάνουελ", οι οποίοι βρέθηκαν πρώτοι στη σκηνή της καταστροφής, επαινέθηκαν αργότερα για την υπηρεσία τους από την πρωθυπουργό Μάργκαρετ Θάτσερ. Η διάσωση έγινε πιο δύσκολη επειδή η γραμμή βρισκόταν σε βαθούλωμα, με μεταλλικό φράχτη στην κορυφή του και τοίχο στο κάτω μέρος μιας δασωμένης πλαγιάς. Το τελευταίο θύμα μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο στις 13:04΄ και το τελευταίο σώμα αφαιρέθηκε στις 15:45΄. Η αρχική εσωτερική έρευνα έδειξε ότι ένα σφάλμα καλωδίωσης σήμαινε ότι το σήμα δεν θα έδειχνε μια κόκκινη ένδειξη κινδύνου όταν το κύκλωμα τροχιάς ακριβώς μπροστά από το σήμα ήταν κατειλημμένο. Κατά τις εργασίες που σχετίζονται με το Σχέδιο Επανασήμανσης Περιοχής Ουότερλου είχαν επισημάνει ότι είχε εγκατασταθεί νέα καλωδίωση, αλλά η παλαιά καλωδίωση είχε παραμείνει συνδεδεμένη στο ένα άκρο, χαλαρή και μη μονωμένη στο άλλο. Μια ανεξάρτητη έρευνα διεξήχθη από τον Άντονι Χίντεν για το Υπουργείο Μεταφορών . Η τελική έκθεσή του περιελάμβανε 93 συστάσεις, για αλλαγές στις πρακτικές εργασίας τόσο των Βρετανικών Σιδηροδρόμων όσο και των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης. Μια έκθεση του 1978 σχετικά με το νότιο τμήμα των BR είχε συμπεράνει ότι λόγω της παλαιότητας του εξοπλισμού, χρειαζόταν εκ νέου σηματοδότηση μέχρι το 1986. Ωστόσο, η έγκριση δόθηκε το 1984, μετά από αναφορά τριών αστοχιών σήματος από λάθος πλευρά . Το έργο της εκ νέου σηματοδότησης είχε προγραμματιστεί υποθέτοντας ότι ήταν διαθέσιμοι περισσότεροι άνθρωποι, αλλά οι εργαζόμενοι θεώρησαν ότι το πρόγραμμα ήταν άκαμπτο και ότι βρίσκονταν υπό πίεση να ολοκληρώσουν τη δουλειά. Η εγκατάσταση και οι δοκιμές πραγματοποιήθηκαν το Σαββατοκύριακο κατά τη διάρκεια εθελοντικών υπερωριών, καθώς ο τεχνικός είχε εργαστεί επί επτά ημέρες ανά εβδομάδα για τις προηγούμενες 13 εβδομάδες. Η εκ νέου καλωδίωση είχε γίνει μερικές εβδομάδες νωρίτερα, αλλά το σφάλμα είχε εμφανισθεί μόνο την προηγούμενη ημέρα, όταν ο εξοπλισμός είχε μετακινηθεί και το χαλαρό και μη μονωμένο καλώδιο είχε δημιουργήσει ψευδή τροφοδοσία σε ένα ρελέ . Ο τεχνικός σηματοδότησης που είχε κάνει την εργασία δεν είχε κόψει, μονώσει, ούτε δέσει το χαλαρό καλώδιο και η εργασία του δεν είχε επιβλεφθεί, ούτε επιθεωρηθεί από ανεξάρτητο άτομο όπως απαιτούνταν. Συγκεκριμένα, δεν πραγματοποιήθηκε καταμέτρηση καλωδίων που θα εντόπιζε ότι δεν είχε αφαιρεθεί ένα καλώδιο. Υπήρξε ανεπαρκής εκπαίδευση, αξιολόγηση, επίβλεψη και δοκιμές και, λόγω έλλειψης κατανόησης των κινδύνων αποτυχίας σηματοδότησης, δεν παρακολουθούνταν αποτελεσματικά. Κριτική σχετικά με την κουλτούρα υγείας και ασφάλειας στους BR ακσήθηκε έντονα εκείνη την εποχή. Ο Χίντεν συνέστησε ότι τα αχρησιμοποίητα καλώδια σήματος έπρεπε να κοπούν και να μονωθούν και να υπάρχει ένα σχέδιο δοκιμών, με την επιθεώρηση και τη δοκιμή να γίνονται από ανεξάρτητα μεταξύ τους πρόσωπα. Οι τεχνικοί σημάτων έπρεπε να παρακολουθούν μαθήματα ενημέρωσης κάθε πέντε χρόνια και οι ελεγκτές έπρεπε να εκπαιδεύονται και να πιστοποιούνται. Η διοίκηση έπρεπε να διασφαλίσει ότι κανείς δεν εργαζόταν σε υψηλά επίπεδα υπερωριών και ένας ανώτερος διευθυντής έργου ανέλαβε την ευθύνη για όλες τις πτυχές του έργου. Απροστάτευτες αστοχίες σήματος από λάθος πλευρά – όπου η αστοχία επέτρεψε σε συρμό να προχωρήσει πέρα από το σημείο που του επιτρεπόταν – έπρεπε να αναφερθεί στην Επιθεώρηση Σιδηροδρόμων. Έγινε ισχυρή σύσταση να εγκατασταθούν ραδιοτηλέφωνα καμπίνας, που συνδέουν τον οδηγό και τον σηματωρό και να ξεκινήσει η εγκατάσταση συστήματος δημόσιας αναγγελίας σε υπάρχοντες συρμούς που δεν αναμενόταν να αποσυρθούν εντός πέντε ετών. Οι δοκιμές επιβλήθηκαν στις εργασίες σηματοδότησης του βρετανικού σιδηροδρόμου και οι ώρες εργασίας των εργαζομένων που συμμετείχαν σε κρίσιμες εργασίες για την ασφάλεια ελαττώθηκαν. Αν και στους BR επιβλήθηκε πρόστιμο 250.000 £ για παραβίαση της Υγιεινής και Ασφάλειας στην Εργασία κ.λπ. Νόμος 1974, δεν υπήρξε δίωξη για ανθρωποκτονία από αμέλεια. Το 1996 η σύγκρουση ήταν ένα από τα γεγονότα που αναφέρθηκαν από τη Νομική Επιτροπή ως αιτία για τον νέο νόμο για τις ανθρωποκτονίες από αμέλεια, με αποτέλεσμα τον νόμο περί εταιρικής και μαζικής ανθρωποκτονίας του 2007 . Μνημείο που σηματοδοτεί την τοποθεσία του σημείου της συντριβής βρίσκεται στην κορυφή της τομής πάνω από τη σιδηροδρομική γραμμή στο Σπένσερ Παρκ του Μπάτερσι. Το τρένο από το Μπέιζινγκστοουκ σταμάτησε στο επόμενο σήμα μετά το ελαττωματικό σήμα, σύμφωνα με το βιβλίο κανόνων. Ο ιστορικός των σιδηροδρόμων Άντριαν Βων (Adrian Vaughan) πρότεινε ότι αυτός μπορεί να μην είναι ο καλύτερος τρόπος χειρισμού ελαττωματικών σημάτων. Εάν το τρένο του Μπέιζινγκστοουκ είχε προχωρήσει στο επόμενο σήμα, η συντριβή δεν θα είχε συμβεί, επειδή το τρένο του Μπόρνμαουθ θα είχε σταματήσει στο σήμα όπου συνέβη η σύγκρουση. Από το 1999, το βιβλίο κανόνων δεν είχε αλλάξει. Το 2017, μια έκθεση του Τμήματος Διερεύνησης Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων για μια σοβαρή παρατυπία στον κεντρικό σταθμό του Κάρντιφ στις 29 Δεκεμβρίου 2016 αποκάλυψε ότι ορισμένα από τα μαθήματα από το ατύχημα στη διασταύρωση Κλάπχαμ φαινόταν να έχουν ξεχαστεί. Σε αυτό το περιστατικό, ένα ζεύγος περιττών σημείων είχαν αφεθεί σε επισφαλή κατάσταση και μη ανιχνεύσιμα από το σύστημα σηματοδότησης. Η εγρήγορση ενός οδηγού απέτρεψε σοβαρό ατύχημα. Οι υπερβολικές ώρες εργασίας, η ακύρωση των συρμών που δοκιμάζουν τη διαδρομή και η έλλειψη λεπτομερούς σχεδιασμού προσδιορίστηκαν ως παράγοντες που συμβάλλουν στο συμβάν. Ένα χρόνο αργότερα, αναφορά για σύγκρουση στον σταθμό Ουότερλου επισήμανε παρόμοιες συνθήκες, αναφέροντας ότι «μερικά από τα μαθήματα από το ατύχημα της διασταύρωση Κλάπχαμ το 1988 εξαφανίζονται από τη συλλογική μνήμη της σιδηροδρομικής βιομηχανίας». Hartley, Hazel J (2001). Exploring Sport and Leisure Disasters: a socio-legal perspective. Cavendish. ISBN 978-1-85941-650-1. Hidden, Anthony (1989). Investigation of the Clapham Junction Railway Accident (PDF). Department of Transport. ISBN 978-0-10-108202-0. Ανακτήθηκε στις 7 Σεπτεμβρίου 2012. Vaughan, Adrian (2000). Tracks to Disaster. Ian Allan. ISBN 0-7110-2985-7. Hall, Stanley (1999). Hidden Dangers, Railway Safety in the Era of Privatisation. Ian Allan. ISBN 0-7110-2679-3. Glendon, A. Ian· Clarke, Sharon (2006). Human Safety And Risk Management. CRC Press. ISBN 0-8493-3090-4. Reason, James· Hobbs, Alan (2003). Managing Maintenance Error: A Practical Guide. Ashgate. ISBN 0-7546-1591-X. Whittingham, R. B. (2004). The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents. Butterworth-Heinemann. ISBN 0-7506-5510-0. Η ιστορία του BBC News για τη συντριβή Η σκηνή της συντριβής στο danger-ahead.railfan.net