Χολολιθίαση

Χολολιθίαση είναι η παρουσία λίθων στον αυλό της χοληδόχου κύστης ή των εξωηπατικών χοληφόρων. Πρόκειται για συχνή πάθηση, αφού πάσχει το 10% του πληθυσμού, αν και αυτό ποικίλλει από χώρα σε χώρα (π.χ. Χιλή 30%, Ελλάδα 5-6%).

 Οι χολόλιθοι μπορεί να περιέχουν χοληστερόλη, χολερυθρίνη, ασβέστιο και βλέννα. Ανάλογα με την περιεκτικότητά τους σε καθένα από αυτά τα συστατικά, χωρίζονται σε Χοληστερινικούς (λευκωποί) Χολερυθρινικούς (μαύροι ή γεώχροες) ΜικτούςΟι τελευταίοι αποτελούν την πλειοψηφία (~80%). Αν και οι αμιγείς χοληστερινικοί χολόλιθοι είναι σπάνιοι, η χοληστερόλη αποτελεί το κύριο συστατικό στα τρία τέταρτα όλων των χολολίθων. Οι λίθοι σχηματίζονται σχεδόν πάντοτε εντός της χοληδόχου κύστεως και σπανιότατα στα ενδο- ή εξωηπατικά χοληφόρα. Ωστόσο οι λίθοι μπορούν στη συνέχεια να μετακινηθούν στα χοληφόρα αγγεία φράζοντάς τα. Σημαντική αιτία για τη δημιουργία χολόλιθων αποτελεί παρατεταμένη παραμονή της χολής στη χοληδόχο κύστη, πράγμα που μπορεί να οφείλεται σε μειωμένη κινητικότητα των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης (ανεπαρκείς συσπάσεις ή μειωμένη συχνότητα αυτώνΆλλος ένας σημαντικός παράγοντας δημιουργίας λίθων είναι η ύπαρξη εστίας γύρω από τον οποίο θα σχηματιστεί ο λίθος. Τέτοια εστία μπορεί να είναι η βλέννη, συναθροίσεις βακτηριδίων, παράσιτα ή νεκρά κύτταρα. Η χοληστερόλη (που κανονικά είναι αδιάλυτη στο νερό) διαλύεται στη χολή με τη βοήθεια χολικών αλάτων και φωσφολιπιδίων. Εάν υπάρξει διαταραχή της σύστασης της χολής (αύξηση χοληστερόλης ή μείωση των άλλων συστατικών της) τότε μειώνεται η διαλυτότητα της χοληστερόλης και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος δημιουργίας λίθων. Μηχανισμοί που οδηγούν στη δημιουργία χολιστερινικών χολόλιθων είναι μεταξύ άλλων: διαταραχή στην ισορροπία πρωτεϊνών της χολής που προάγουν ή αναστέλλουν την κρυσταλλοποίηση της χοληστερόλης αυξημένη δραστηριότητα της HMG-CoA αναγωγάσης (ένζυμο απαρραίτητο για τη σύνθεση χολιστερόλης) μειωμένη δραστηριότητα 7α υδροξυλάσης (ένζυμο απαρραίτητο για τη σύνθεση χολικών οξέων) Μειωμένη έκκριση χολικών αλάτων και φωσφολιπιδίων από το ήπαρ Σχηματίζονται λόγω αυξημένης έμμεσης (ασύζευκτης) χολερυθρίνης στη χολή. Η έμμεση χολερυθρίνη κρυσταλλώνεται ή συνδέεται με τη χοληστερίνη προς σχηματισμό λίθων. Παράγοντες που ευνοούν τη δημιουργία χολερυθρινικών χολόλιθων αποτελούν: Λοιμώξεις του βρογχικού δέντρου από βακτηρίδια που παράγουν β-γλυκουρονιδάση. Η β-γλυκουρονιδάση είναι ένζυμο που προκαλεί αποσύζευξη της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης. . Εκκολπώματα κοντά στη μείζονα δωδεκαδακτυλική χολή (όπου παροχετεύονται η χολή και οι παγκρεατικές εκκρίσεις) είναι συχνό αίτιο χολερυθρινικών χολόλιθων και αυτό ενδεχομένως οφείλεται σε λοιμώξεις από τα βακτήρια που προαναφέραμε. Αιμολυτικές αναιμίες (λόγω αύξησης της έμμεσης χολερυθρίνης του ορού) Σημαντικότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι Η φυλή (π.χ. ινδιάνικη φυλή Πίμα) Το οικογενειακό ιστορικό (συγγενείς με χολολιθίαση) Το γυναικείο φύλο Η ηλικία Η παχυσαρκία Η δίαιτα πλούσια σε θερμίδες, σάκχαρα, λίπη και χοληστερόλη Η ταχεία απώλεια βάρους (π.χ. μετά από χειρουργίο ή από αυστηρή δίαιτα) Φάρμακα (Κυρίως αντισυλληπτικά, αντιλιπιδαιμικά, σωματοστατίνες) Ασθένειες όπως κυστική ίνωση, νόσος του Crohn, ενδοκρινείς όγκοι παγκρέατος, κακώσεις σπονδυλικής στήλης Μεταβολικά νοσήματα (π.χ. υπερλιπιδαιμίες, σακχαρώδης διαβήτης)Η επίδραση του γυναικείου φύλου και των αντισυλληπτικών εξηγείται από τη δράση των οιστρογόνων, τα οποία αυξάνουν τον κορεσμό της χολής σε χοληστερόλη και μειώνουν την κινητικότητα της χοληδόχου κύστης. Ειδικά για το σχηματισμό χρωστικών (χολερυθρινικών) χολολίθων αίτια είναι Χρόνιες Αιμολυτικές Αναιμίες Ηπατική Κίρρωση Συχνά η χολολιθίαση δεν προκαλεί επιπλοκές και μπορεί διαγνωστεί τυχαία. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ιατρός αποφασίζει εάν πρέπει να γίνει χειρουργική επέμβαση ή όχι λαμβάνοντας υπόψιν το μέγεθος των λίθων, τον αριθμό τους καθώς και άλλους παράγοντες. (Σε μεγάλους λίθους ή μικρούς και πολλούς λίθους ενδείκνυται χολοκυστεκτομή.) Η πλειοψηφία των περιπτώσεων χολολιθίασης είναι ασυμπτωματική. Ωστόσο, σε ασυμπτωματικούς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να παρουσιαστούν επιπλοκές στο μέλλον. Πιθανές επιπλοκές τις χολολιθίασης αποτελούν: Χολοκυστίτιδα Χοληδοχολιθίαση Χολαγγειίτιδα Παγκρεατίτιδα καρκίνο χοληδόχου κύστης Ύδρωμα ή βλεννοκήλη της χοληδόχου κύστης Ρήξη χοληδόχου κύστης Σε περίπτωση επιπλοκής ένα από τα συχνότερα αίτια είναι ο πόνος. Σε περίπτωση χολοκυστίτιδας ο πόνος συνήθως εμφανίζεται στο δεξιό υποχόνδριο (πάνω δεξιά κοιλία), είναι οξύς και μπορεί να υπάρξει αντανάκλαση του πόνου στον δεξί ώμο ή στη μέση. Το δεξί υποχόνδριο είναι ευαίσθητο στην πίεση, και συχνά υπάρχει θετικό σημείο Murphy. Η χολαγγειϊτιδα και η χοληδοχολιθίαση προκαλούν πόνο αλλά έχουν συνήθως αρνητικό σημείο Murphy. Η παγκρεατίτιδα επίσης προκαλεί οξύ πόνο στην άνω κοιλία και στο αριστερό υποχόνδριο.Ο πυρετός είναι και αυτός συχνό σύμπτωμα λόγω της φλεγμονώδους φύσης των επιπλοκών της χολολιθίασης.Ο ίκτερος εμφανίζεται στους ασθενείς όταν υπάρχει χολόσταση. Η χολόσταση μπορεί να προκληθεί λόγω απόφραξης των χοληφόρων από τους λίθους ή από φλεγμονή. Οταν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα, κατα την κλινική εξέταση υπάρχει ευαισθησία στην κοιλιακή χώρα, σύσπαση στο δεξιό μερος της κοιλιάς κατω απο τα πλευρά και μερικές φορες αντανάκλαση του πόνου είτε στο στέρνο, στο επιγάστριο ή πίσω στην μέση. Το υπερηχογράφημα είναι η περισσότερο συνηθισμένη εξέταση που χρησιμοποιείται για την εύρεση των χολολίθων, ενω οι αιματολογικές εξετάσεις συνεισφέρουν στην διάγνωση της φλεγμονης ή των επιπλοκών της λιθίασης απο το συκώτι ή το πάγκρεας. Αιματολογικές τιμές αυξημενων τρανσαμινασών, χολερυθρίνης και αλκαλικής φωσφατάσης υποσημαινουν λιθιαση στον χοληδόχο πόρο. Η ύπαρξη διάτασης του χοληδόχου πόρου στο υπερηχογράφημα, επιβεβαιώνει την διάγνωση και πολλές φορές ο χειρουργός θα πρεπει να ζητησει την εκέλεση MRCP (μαγνητικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας) για την σωστη εκτίμηση του προβλήματος. Η θεραπεία της χολολιθίασης ειναι χειρουργική Οι χολόλιθοι δεν αποβάλλονται από μόνοι τους. Κάποιες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπισθούν προσωρινά με φαρμακευτική ή διαιτητική αγωγή, όπως μείωση λήψης λιπαρών ουσιών. Αυτή η αγωγή έχει περιορισμένα και προσωρινά ποσοστά επιτυχίας. Τα συμπτώματα θα συνεχισθούν μέχρι να αφαιρεθεί η χοληδόχος κύστις. Αυτο που πρεπει να γινει κατανοητο ειναι οτι: Οι πέτρες στην χολή δεν εχουν σχεση με τις πετρες στο νεφρο. Οι πέτρες στον νεφρο ακολουθούν μια διαδρομή νεφρός> ουρητήρας> ουροδόχος κυστη> αποβολή με τα ούρα. Ενώ οι πέτρες στην χολή ακολουθουν την διαδρομή χοληδόχος κύστη> κυστικός πόρος (πιθανη απόφραξη)> χοληδόχος πόρος>απόφραξη στο φύμα του Vater κλπ. Η προσπάθεια αφαίρεσης μονο των λίθων αφ’ενός είναι αδύνατη λογω ανατομίας του οργάνου αλλά και ανούσια λόγω του ότι υπέυθυνη για την δημιουργία τους είναι η χοληδόχος κύστη. Η χρηση ειδικών λιθοδιαλυτικών φαρμάκων (π.χ. ursofalk), δημιούργησαν πολλαπλές επιπλοκες απο το σηκώτι και εγκαταλείφθησαν. Η λιθοτριψία των λίθων εφαρμόσθηκε στο παρελθόν, αλλά δημιουργησε συγκρίμματα των λίθων τα οποία προκάλεσαν επιπλοκες στον χοληδόχο πόρο και εγκαταλείφθηκε σαν μεθοδος.Η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως είναι η πλέον κατάλληλη και ασφαλέστερη θεραπεία της χολοκυστίτιδος. Η χολοκυστεκτομή είναι μία από τις πιό διαδεδομένες χειρουργικές επεμβάσεις. Σήμερα, οι περισσότερες επεμβάσεις χολής γίνονται λαπαροσκοπικά. Ο ιατρικός όρος για την επέμβαση αυτή είναι Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή. Ο ασθενής σαφώς έχει ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Ο ασθενής έχει σαφώς γρηγορότερη ανάρρωση απ’ ότι στην κλασσική χειρουργική. Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν σπίτι μετά από μία ημέρα και στις κανονικές τους δραστηριότητες πολύ γρήγορα. Emanuel Rubin, "Βασική Παθολογική Ανατομική", εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης ΔΕΠ του Τομέως Παθολογίας του ΕΚΠΑ, "Παθολογία", εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης Παπαδημητρίου, "Σύγχρονη γενική χειρουργική", εκδόσεις Μ. Παρισιάνου.