Χονδροπάθεια επιγονατίδος

Η Χονδροπάθεια Επιγονατίδος, ή, σωστότερα, Χονδροπάθεια του γόνατος (αγγ. Knee Chondromalacia) είναι μια συχνή επώδυνη πάθηση των γονάτων. Στην αμερικανική και αγγλική βιβλιογραφία, η πάθηση αυτή αναφέρεται με τον όρο Pattelofemoral Stress Syndrome (στα ελληνικά. Σύνδρομο Επιγονατιδομηριαίας Υπερφόρτισης) το οποίο εμπεριέχει την Χονδροπάθεια Επιγονατίδος (αγγ. Chondromalacia Patellae), την Χονδροπάθεια των Μηριαίων κονδύλων αλλά και τις Τενοντίτιδες του τετρακέφαλου και του Επιγονατιδικού συνδέσμου.

 Η Χονδροπάθεια του Γόνατος προσβάλει κυρίως τον χόνδρο της επιγονατίδας και κατά δεύτερο λόγο το χόνδρο της Μηριαίας τροχιλίας. Ο χόνδρος των Κνημιαίων κονδύλων δεν είναι εύκολο να φθαρεί γιατί προστατεύεται από τους δύο Μηνίσκους, οι οποίοι όταν φθαρούν ή αφαιρεθούν οδηγούν σε φθορά του χόνδρου των Κνημιαίων κονδύλων . Στο άρθρο αυτό ο όρος Χονδροπάθεια Επιγονατίδος συμπεριλαμβάνει και την συνυπάρχουσα χονδροπάθεια των Μηριαίων Κονδύλων. Στην Ελληνική γλώσσα με τόν όρο Χονδροπάθεια Επιγονατίδος, αποδίδεται τό κλινικό περιεπιγονατιδικό επώδυνο σύνδρομο, οφειλόμενο σε βλάβη του χόνδρου της Επιγονατίδος, ενώ ο όρος Χονδρομαλάκυνση (Chondromalacia Patellae), αναφέρεται κυρίως στήν παθολογοανατομική εικόνα . Αντίθετα, ο όρος Αρθροπάθεια της Επιγονατίδος (Osteoarthritis, Osteoarthrosis), αφορά περιπτώσεις όπου υπάρχουν σαφή ακτινολογικά ευρήματα Οστεοαρθρίτιδος τής Επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως . Ο χόνδρος της επιγονατίδας, είναι ο μεγαλύτερος χόνδρος στο ανθρώπινο σώμα-έχει πάχος 5–8 mm, ενώ ο χόνδρος τής μηριαίας τροχιλίας έχει πάχος 3–4 mm. Τό εμβαδό της αρθρικής επιφάνειας της επιγονατίδας είναι 12-15 cm2. Η Χονδροπάθεια Επιγονατίδoς είναι συχνή επώδυνη πάθηση του γόνατος η οποία εκδηλώνεται συνήθως σε νέα άτομα από 15-40 ετών. Προσβάλλει περισσότερο τις γυναίκες παρά τούς άνδρες, σε αναλογία 3:1. Η Χονδροπάθεια είναι πιο συχνή από τούς τραυματισμούς των Μηνίσκων, αλλά συνήθως παραμένει ασυμπτωματική στην εφηβική ηλικία, διότι αυτοϊάται με σχηματισμό ινώδους χόνδρου . Η πάθηση είναι αρκετά συχνή ακόμα και σε άτομα εφηβικής ηλικίας. Υπολογίζεται ότι το 80-85% του πληθυσμού στην ηλικία 20-30 έχει εκφυλιστικές αλλοιώσεις και βλάβες του χόνδρου της επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως ). Επιρρεπή άτομα για χονδροπάθεια είναι άτομα πού καταπονούν τα γόνατα σε γονατιστή θέση: Π.χ. μαρμαράδες, τεχνίτες πλακιδίων, υδραυλικοί, ηλεκτρολόγοι, τεχνίτες αυτοκινήτων, κτηνοτρόφοι, καθαρίστριες, ιερείς, μοναχοί, κλπ. Άτομα πού καταπονούν τά γόνατα, σε κίνηση με γωνία κάμψης γόνατος μεγαλύτερη τής γωνίας κάμψης βαδίσεως: Π.χ. Γυμναστήριο, αθλητές στίβου (άλτες, εμπόδια), ορειβάτες (ιδίως στο κατέβασμα τού βουνού), σερβιτόροι, χορευτές, άτομα πού ανεβοκατεβαίνουν σκαλοπάτια, παχύσαρκες κυρίες, αθλήματα πολεμικών τεχνών, οδηγοί φορτηγών, ταξί, κλπ. Επίσης επιρρεπή είναι άτομα χωρίς ιστορικό καταπόνησης μεν, αλλά με προϋπάρχουσα παθολογία τού γόνατος, όπως μαλακή σύσταση χόνδρου, ανατομικές βλάβες, κατασκευαστικές ανωμαλίες, κλπ.. Η Χονδροπάθεια Επιγονατίδoς οφείλεται σε είτε σε τραυματισμό, είτε σε χρόνια υπερφόρτιση του χόνδρου της Επιγονατίδας, είτε σε εσωτερικούς παράγοντες γενετικής προδιάθεσης («ευπάθειας») του αρθρικού χόνδρου, είτε σε συνδυασμό αυτών. Γενικά, η πάθηση είναι πολυπαραγοντική, οφείλεται δηλαδή σε συνδυασμό πολλαπλών αιτίων, τά οποία χωρίζονται σε ενδογενή και εξωγενή ,. Κατά τον Ficat R.P. η Χονδροπάθεια του Γόνατος έχει τρία παθολογοανατομικά στάδια: Στάδιο Ι: Οίδημα του Χόνδρου με κιτρινόφαιες μαλακές και προεξέχουσες εστίες χωρίς καμία ελαστικότητα και κάμψη. Στάδιο ΙΙ: Ρωγμές και «ξεφτίσματα» του χόνδρου. Ελεύθερα χόνδρινα σωμάτια στο αρθρικό υγρό και αλλοιώσεις χρόνιας Υμενίτιδας. Στάδιο ΙΙΙ: Ελκη κατά τόπους στον χόνδρο. Το υποχόνδριο οστό είναι ακάλυπτο στον πυθμένα τους και υπόσκληρο. Συνήθως, μετά από κάποιο τραυματισμό της Επιγονατίδας, ή από χρόνια υπερκαταπόνηση σε εργασία σε γονατιστή θέση, ή σε γυμναστήριο, ή χορό, ή σε πεντάλ τροχοφόρων, πρέπει να περάσουν 3-6 μήνες ώσπου να εκδηλωθούν τα φαινόμενα της Χονδροπάθειας στον ασθενή. Ο ασθενής αναφέρει ότι «έχει ένα πόνο μπροστά στα γόνατα», ότι «αισθάνεται ένα κάψιμο», ότι «ακούει ήχους κράκ στο γόνατο», ότι «του φεύγει το γόνατο στο κατέβασμα σκαλοπατιών» (σημείο Giving way), ότι «θέλω να τεντώνω τα γόνατά μου», ότι «δυσκολεύομαι να κάνω βαθύ κάθισμα», ότι «δυσκολεύομαι όταν σηκώνομαι μετά από πολλή ώρα καθίσματος» («σημείο κινηματογράφου»), κλπ. Η Χονδροπάθεια επιγονατίδων διαγιγνώσκεται με το ιστορικό και με την κλινική εξέταση με τα χέρια. Το πλέον αξιόπιστο τεστ είναι η "δοκιμασία ολίσθησης και πλάγιας μετατόπισης της επιγονατίδας" πάνω στη μηριαία τροχιλία, με το γόνατο σε έκταση και χαλαρό, οπότε αναπαράγεται κριγμός και πόνος. Άλλα κλινικά ευρήματα είναι οι προκλητοί πόνοι στα χείλη της επιγονατίδος, η ύπαρξη υδράρθρου και υμενίτιδας, το "Τest Zohlen" (πόνος σε σύσπαση τετρακεφάλου) και το "σημείο αναπήδησης", που είναι το απότομο τίναγμα της επιγονατίδας σε κάμψη 30-40 μοιρών. Η πάθηση δεν φαίνεται στις απλές ακτινογραφίες. Το μόνο που προσφέρουν αυτές είναι η απεικόνιση κατασκευαστικών ανωμαλιών όπως η υψηλή θέση της επιγονατίδος, η αβαθής Μηριαία Τροχιλία, η Διφυής Επιγονατίδα, η έξω θέση της Επιγονατίδας, η ύπαρξη κύστεων, τυχόν ύπαρξη οστεοφύτων, κλπ. Ενίοτε βοηθάει διαγνωστικά η Αξονική Τομογραφία και η Μαγνητική Τομογραφία, αλλά δεν μπορεί πάντα να απεικονίσει τις αλλοιώσεις του χόνδρου. Η διαγνωστική Αρθροσκόπηση είναι η άριστη μέθοδος για τεκμηρίωση της διάγνωσης, αλλά απαιτεί γενική νάρκωση και νοσηλεία μιας ημέρας. Πάντως, με το καλό ιστορικό, την καλή κλινική εξέταση και τις ακτινογραφίες, η διάγνωση τίθεται με βεβαιότητα 65% στο 1ο στάδιο και 80% στο στάδιο ΙΙ, χωρίς άλλες εξετάσεις. Για πρακτικούς λόγους ακολουθούμε την ανωτέρω σταδιοποίηση κατά Ficat και στη θεραπεία. Έτσι ισχύουν τα εξής: Στάδιο Ι: Ελαφρές περιπτώσεις χονδροπάθειας επιγονατίδας συνήθως αυτοθεραπεύονται μέσα σε 30-45 μέρες. Τα περιστατικά ασθενών, σταδίου Ι αντιμετωπίζονται με αδυνάτισμα σε παχύσαρκους, ελαστική περιγονατίδα με οπή, ανάπαυση, αποφυγή καταπόνησης σε σκαλοπάτια ή έντονη άθληση, αντιφλεγμονώδη φάρμακα (για τον πόνο και το οίδημα), σκόνη Γλυκοζαμίνης (Donarot®, Effer-Activ®, Glucosamil®, Glusamon®, κλπ) και ανακουφιστικές φυσικοθεραπείες. Οι απόψεις των τελευταίων ετών λένε ότι η Γλυκοζαμίνη δεν έχει ουδεμία θεραπευτική δράση στην χονδροπάθεια και την οστεοαρθρίτιδα, προτάθηκε δε το 2010 η εγκατάλειψη της χρήσης της. Το ποδήλατο με μεγάλη κάμψη γόνατος βλάπτει. Οι ασκήσεις τετρακέφαλου δεν πρέπει να ξεπερνούν τις 30 μοίρες, στην οξεία κρίση της παθήσεως.Στάδιο ΙΙ: Μεσαίες περιπτώσεις: Μεσαίας βαρύτητας περιστατικά στο στάδιο ΙΙ, χρειάζονται 5 ενδαρθρικές ενέσεις Υαλουρονικού Νατρίου Sodium Hyaluronate, ΗYALART® (ζωικής προέλευσης/κλινικά μελετημένο in-vivo), VISCURE® (μη ζωϊκής προέλευσης/από επεξεργασία βακτηριδίων/κλινικά μελετημένο in-vivo), ΥΑRDEL® (μη ζωϊκής προέλευσης/από επεξεργασία βακτηριδίων) κλπ, κάθε χρόνο, σε κάθε γόνατο, ελεύθερη βάδιση και ασκήσεις τετρακεφάλου μυός. Η χρήση του Υαλουρονικού Νατρίου από το έτος 1997 στήν Χονδροπάθεια Επιγονατίδος απεδείχθη λίαν επιτυχής. Φαίνεται να αναστέλλει τις βλάβες αλλά και να διευκολύνει την επούλωση στις ήδη προϋπάρχουσες, με αποτέλεσμα τα τελευταία χρόνια να έχουν σχεδόν εξαφανισθεί οι εγχειρήσεις για θεραπεία Χονδροπάθειας Επιγονατίδος.Στάδιο ΙΙΙ: Σοβαρές περιπτώσεις Χονδροπάθειας της Επιγονατίδας μάλλον δεν θεραπεύονται ποτέ 100%, αλλά αρκετά θεραπευτικά μέτρα είναι αποτελεσματικά για την ανακούφιση των ασθενών όπως οι ενέσεις Υαλουρονικού νατρίου και οι διάφορες εγχειρήσεις. Η θεραπεία χρειάζεται, όχι μόνο γιατί πονάει ο ασθενής, αλλά γιατί σταδιακά οδηγεί τα προδιατιθέμενα άτομα σε Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος. Τα άτομα αυτά χρειάζονται συνήθως εγχείρηση αρθροσκόπησης, με τρυπανισμούς για αναγέννηση χόνδρου, διατομή έξω καθεκτικού συνδέσμου, κλπ. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζεται πειραματικά και η αυτόλογη μεταμόσχευση καλλιεργημένων χονδροκυττάρων του ασθενούς μέσω διαδικασίας αρθροσκόπησης, όμως η μέθοδος απαιτεί τρεις εγχειρήσεις αρθροσκόπησης υπό γενική αναισθησία. Στο στάδιο ΙΙΙ μπορεί για επίμονες περιπτώσεις να γίνουν εξειδικευμένες διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις. Μερικές από αυτές είναι η "εγχείρηση Maquet" (ανύψωση Κνημιαίου Κυρτώματος), η εγχείρηση διατομής έξω καθεκτικού συνδέσμου, η μηχανική λείανση του χόνδρου, οι τρυπανισμοί, κάθετοι και πλάγιοι, η εκτομή της Υμενικής πτυχής (Plica Mediopatellaris), η οστεοτομία της επιγονατίδος, η "τεχνική Maquet-Bandi-Παπαδόπουλου-Γκούβα", και επίσης η τεχνητή πρόθεση της επιγονατίδος .Το έτος 2000 εφαρμόσθηκε η μέθοδος "οστεοτομία κατά Fulkerson" γιά τη θεραπεία Χονδροπάθειας επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως από τους Νικολάου Παντελή, Πισκοπάκη Νίκο, et al Η καταπόνηση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης γίνεται σε γωνίες κάμψης του γόνατος 30-60-90 μοιρών. Ετσι θεωρείται ότι βλάπτουν τα εξής αθλήματα: μπάσκετ, ποδόσφαιρο, άλμα μετ' εμποδίων, ορειβασία σε κλίση, τρέξιμο στην άμμο, κλπ Ωφελούν: Το βάδισμα στον ίσιο δρόμο, το ελαφρό τρέξιμο, η κολύμβηση, η σουηδική γυμναστική, το Aerobic, το ποδήλατο με ψηλή σέλα, κλπ. Το είδος τής διατροφής δεν έχει σχέση με την Χονδροπάθεια επιγονατίδος. Ειδική δίαιτα δεν απαιτείται, εκτός αν υπάρχει αυξημένο ουρικό οξύ αίματος ή παχυσαρκία οπότε ο ασθενής πρέπει να αδυνατίσει. Επίσης, η Χονδροπάθεια Επιγονατίδος δεν συσχετίζεται με ελλιπή πρόσληψη γαλακτοκομικών προϊόντων, όπως λανθασμένα ορισμένοι πιστεύουν. Στο ερώτημα «εάν λείπει κάποια βιταμίνη ή ιχνοστοιχείο και εάν πρέπει να αναπληρωθεί» η απάντηση είναι όχι,, Παπαδόπουλος Χαράλαμπος και Γκούβας Χαράλαμπος: "Χονδροπάθεια Επιγονατίδος". Ιατρική Μονογραφία Νοσοκομείου ΚΑΤ, εκδόσεις Σωτηρόπουλος Αθήνα 1988. Συμεωνίδης Παναγιώτης: “Ορθοπεδική”. Εκδ. University Studio Press. Θεσ/νίκη 1984. Appley Graham & Solomon Louis: “Appley's System of Orthopedics and Fractures”, London, 1993. Bandi M (1972): “Volveragerung des Tuberositas Tibiae bei Chondromalacia Patellae und Retropatellarer Arthrose” H. Unfallheik, 127, 175 (1972) Kannus P, et al: «An outcome study of chronic patellofemoral pain syndrome”. Περιοδικό Journal of Bone Joint Surgery USA 1999 Μάρτιος, 81 – Α : 355 – 63. Maquet Paul: “Biomechanics of the Knee”. Εκδόσεις Springer-Verlag, Berlin,1984. Muller Werner: “The Knee”. Εκδόσεις Springer Verlag, Berlin, New York, 1983 Οrthopaedic Knowledge Update-I (USA): Ελληνική Μετάφραση, Αθήνα 1987. Smillie Ι (1978): “Injuries of the Knee joint”, Εκδόσεις Churchill Livingstone,1978 Skinner Harry: “Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics”, εκδόσεις Appleton κκαι Lange USA, 1995