Πελάγρα

Η πελάγρα ή πελλάγρα είναι ασθένεια που προκαλείται από την έλλειψη της βιταμίνης νιασίνη (βιταμίνη Β3). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν φλεγμονή του δέρματος, διάρροια, άνοια και πληγές στο στόμα. Οι περιοχές του δέρματος που εκτίθενται είτε στο ηλιακό φως είτε στην τριβή συνήθως επηρεάζονται πρώτα. Με την πάροδο του χρόνου το προσβεβλημένο δέρμα μπορεί να γίνει πιο σκούρο, σκληρό, ξεφλουδισμένο ή αιμορραγικό.Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι πελλάγρας, πρωτογενής και δευτερογενής. Η πρωτογενής πελλάγρα οφείλεται σε δίαιτα που δεν περιέχει αρκετή νιασίνη και τρυπτοφάνη. Η δευτερογενής πελλάγρα οφείλεται στην κακή ικανότητα χρήσης της νιασίνης στη διατροφή. Αυτό μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα του αλκοολισμού, μακροχρόνιας διάρροιας, του συνδρόμου καρκινοειδών, της νόσου Hartnup και ορισμένων φαρμάκων όπως η ισονιαζίδη. Η διάγνωση βασίζεται συνήθως σε συμπτώματα και μπορεί να υποβοηθηθεί από τον έλεγχο ούρων.Η θεραπεία γίνεται είτε με συμπλήρωμα νιασίνης είτε νικοτιναμίδης. Οι βελτιώσεις ξεκινούν συνήθως μέσα σε μερικές ημέρες. Συνιστάται επίσης γενικές βελτιώσεις στη διατροφή. Η μείωση της έκθεσης στον ήλιο μέσω αντηλιακού και κατάλληλου ρουχισμού είναι σημαντική ενώ το δέρμα θεραπεύεται. Χωρίς θεραπεία μπορεί να συμβεί θάνατος. Η ασθένεια εμφανίζεται συχνότερα στον αναπτυσσόμενο κόσμο, συγκεκριμένα στην υποσαχάρια Αφρική.

 Τα κλασικά συμπτώματα της πέλλαγρας είναι η διάρροια, η δερματίτιδα, η άνοια και ο θάνατος. Μια πιο ολοκληρωμένη λίστα συμπτωμάτων περιλαμβάνει: Ευαισθησία στο φως του ήλιου Δερματίτιδα (χαρακτηριστικό εξάνθημα "φαρδύ κολάρο" γνωστό ως ρινικό κολάρο ) Απώλεια μαλλιών Πρήξιμο Ομαλή, κόκκινη γλωσσίτιδα (φλεγμονή της γλώσσας) Δυσκολία στον ύπνο Αδυναμία Ψυχική σύγχυση ή επιθετικότητα Αταξία (έλλειψη συντονισμού), παράλυση των άκρων, περιφερική νευρίτιδα (νευρική βλάβη) Διάρροια Διασταλμένη καρδιομυοπάθεια (διευρυμένη, εξασθενημένη καρδιά) Τελικά άνοιαΟ Τζ. Φρόστιγκ και ο Τομ Σπάις- σύμφωνα με τους Cleary and Cleary περιέγραψαν πιο συγκεκριμένα ψυχολογικά συμπτώματα της πέλλαγρας ως: Ψυχοαισθητηριακές διαταραχές (εντυπώσεις ως πόνου, ενοχλητικές λαμπρά φώτα, δυσανεξία σε οσμές που προκαλεί ναυτία και έμετο, ζάλη μετά από ξαφνικές κινήσεις) Ψυχοκινητικές διαταραχές (ανησυχία, ένταση και επιθυμία διαμάχης, αυξημένη ετοιμότητα για κινητική δράση), καθώς και Συναισθηματικές διαταραχέςΑνεξάρτητα από τα κλινικά συμπτώματα, το επίπεδο στο αίμα των τρυπτοφάνων ή των μεταβολιτών των ούρων όπως η αναλογία 2-πυριδόνης / Ν-μεθυλνινναμίδης <2 ή η αναλογία NAD / NADP στα ερυθρά αιμοσφαίρια μπορεί να διαγνώσει τη πελλάγρα. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από ταχείες βελτιώσεις στα συμπτώματα μετά από δόσεις νιασίνης (250–500 mg / ημέρα) ή εμπλουτισμένη με νιασίνη τροφή. Η πελλάγρα μπορεί να αναπτυχθεί σύμφωνα με διάφορους μηχανισμούς, κλασικά ως αποτέλεσμα της ανεπάρκειας νιασίνης (βιταμίνη Β3), η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του νικοτιναμίδιο του δινουκλεοτιδίου αδενίνης (NAD). Δεδομένου ότι το NAD και η φωσφορυλιωμένη μορφή του NADP είναι συμπαράγοντες που απαιτούνται σε πολλές διαδικασίες του σώματος, η παθολογική επίδραση της πελλάγρας είναι ευρεία και οδηγεί σε θάνατο εάν δεν αντιμετωπιστεί. Ο πρώτος μηχανισμός είναι απλή διατροφική έλλειψη νιασίνης. Δεύτερον, μπορεί να προκύψει από την ανεπάρκεια τρυπτοφάνης, ένα βασικό αμινοξύ που βρίσκεται στο κρέας, τα πουλερικά, τα ψάρια, τα αυγά και τα φιστίκια που χρησιμοποιεί το σώμα για να παράγει νιασίνη. Τρίτον, μπορεί να προκληθεί από περίσσεια λευκίνης, καθώς αναστέλλει την κινολινική φωσφοριβοζυλ τρανσφεράση (QPRT) και αναστέλλει το σχηματισμό νιασίνης ή νικοτινικού οξέος σε μονο νουκλεοτίδιο νικοτιναμιδίου (NMN) προκαλώντας συμπτώματα όπως της πελλάγρας.Ορισμένες καταστάσεις μπορούν να αποτρέψουν την απορρόφηση της διατροφικής νιασίνης ή της τρυπτοφάνης και να οδηγήσουν σε πελλάγρα. Η φλεγμονή της νήστιδας ή του ειλεού μπορεί να αποτρέψει την απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών, οδηγώντας σε πελλάγρα και αυτό με τη σειρά του μπορεί να προκληθεί από τη νόσο του Crohn. Η γαστρεντεροστομία μπορεί επίσης να προκαλέσει πελλάγρα. Ο χρόνιος αλκοολισμός μπορεί επίσης να προκαλέσει κακή απορρόφηση που συνδυάζεται με μια δίαιτα ήδη χαμηλή σε νιασίνη και τρυπτοφάνη με αποτέλεσμα πελλάγρα. Η νόσος Hartnup είναι γενετική διαταραχή που μειώνει την απορρόφηση τρυπτοφάνης, οδηγώντας σε πελλάγρα. Αρκετά θεραπευτικά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν πελλάγρα. Αυτά περιλαμβάνουν τα αντιβιοτικά ισονιαζίδη, η οποία μειώνει τη διαθέσιμη Β 6 συνδεόμενη με αυτήν και καθιστώντας την ανενεργό, έτσι δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σύνθεση με νιασίνη, και χλωραμφενικόλη, τον αντικαρκινικό παράγοντα φθοροουρακίλη και την ανοσοκατασταλτική μερκαπτοπουρίνη. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η πελλάγρα μπορεί να σκοτώσει μέσα σε τέσσερα ή πέντε χρόνια. Η θεραπεία γίνεται με νικοτιναμίδη, η οποία έχει την ίδια λειτουργία βιταμινών με τη νιασίνη και παρόμοια χημική δομή, αλλά έχει χαμηλότερη τοξικότητα. Η συχνότητα και η ποσότητα της νικοτιναμίδης που χορηγείται εξαρτάται από τον βαθμό στον οποίο έχει προχωρήσει η κατάσταση. Η πελλάγρα μπορεί να είναι κοινή σε άτομα που λαμβάνουν το μεγαλύτερο μέρος της διατροφικής του ενέργειας από καλαμπόκι, κυρίως στην αγροτική Νότια Αμερική, όπου ο αραβόσιτος είναι βασική τροφή. Εάν ο αραβόσιτος δεν είναι ειδικά επεξεργασμένος, είναι κακή πηγή τρυπτοφάνης, καθώς και νιασίνης. Η επεξεργασία του αραβοσίτου γνωστή ως νισταμαλισμός διορθώνει την ανεπάρκεια νιασίνης και είναι μια συνήθης πρακτική σε καλλιέργειες ιθαγενών της Αμερικής που καλλιεργούν καλαμπόκι. Μετά τον κύκλο καλαμποκιού, τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως κατά την άνοιξη, αυξάνονται το καλοκαίρι λόγω μεγαλύτερης έκθεσης στον ήλιο και επιστρέφουν την επόμενη άνοιξη. Πράγματι, η πελλάγρα ήταν κάποτε ενδημική στις φτωχότερες πολιτείες του Νότου των ΗΠΑ, όπως το Μισισιπή και η Αλαμπάμα, όπου η κυκλική εμφάνισή της την άνοιξη μετά από χειμωνιάτικες δίαιτες με έντονο κρέας οδήγησε στο να είναι γνωστή ως «ανοιξιάτικη ασθένεια» (ιδιαίτερα όταν εμφανίστηκε μεταξύ πιο ευάλωτα παιδιά), καθώς και μεταξύ των κατοίκων φυλακών και ορφανοτροφείων, όπως μελετήθηκε από τον Δρ Τζόζεφ Γκόλντμπεργκερ.Η πελλάγρα είναι συχνή στην Αφρική, την Ινδονησία και την Κίνα. Σε εύπορες κοινωνίες, η πλειονότητα των ασθενών με κλινική πελλάγρα είναι φτωχοί, άστεγοι, εξαρτώμενοι από το αλκοόλ ή ψυχιατρικοί ασθενείς που αρνούνται το φαγητό. Η πελλάγρα ήταν κοινή στους κρατούμενους των σοβιετικών στρατοπέδων εργασίας (Γκουλάγκ). Επιπλέον, η πελλάγρα, ως ασθένεια ανεπάρκειας μικροθρεπτικών συστατικών, επηρεάζει συχνά πληθυσμούς προσφύγων και άλλων εκτοπισμένων λόγω των μοναδικών, μακροχρόνιων συνθηκών κατοικίας τους και της εξάρτησής τους από την επισιτιστική βοήθεια. Οι πρόσφυγες βασίζονται συνήθως σε περιορισμένες πηγές νιασίνης που τους παρέχονται, όπως οι αραχίδες. Η αστάθεια στο θρεπτικό περιεχόμενο και η διανομή της επισιτιστικής βοήθειας μπορεί να είναι η αιτία της πελάγρας σε εκτοπισμένους πληθυσμούς. Στη δεκαετία του 2000, σημειώθηκαν κρούσματα σε χώρες όπως η Αγκόλα, η Ζιμπάμπουε και το Νεπάλ. Στην Αγκόλα συγκεκριμένα, πρόσφατες αναφορές δείχνουν παρόμοια επίπτωση της πελλάγρας από το 2002 με κλινική πελλάγρα σε 0,3% των γυναικών και 0,2% των παιδιών και ανεπάρκεια νιασίνης στο 29,4% των γυναικών και 6% των παιδιών που σχετίζονται με την υψηλή κατανάλωση καλαμποκιού χωρίς θεραπεία. Σε άλλες χώρες όπως η Ολλανδία και η Δανία, ακόμη και με επαρκή πρόσληψη νιασίνης, έχουν αναφερθεί περιστατικά. Στην περίπτωση αυτή η ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί όχι μόνο λόγω της φτώχειας ή υποσιτισμού αλλά δευτερογενώς προς τον αλκοολισμό, αλληλεπίδραση φαρμάκων (ψυχοτρόπα, κυτταροστατικά, φυματιοστατικά ή αναλγητικά), HIV, βιταμίνη Β 2 και Β 6 ανεπάρκεια, ή δυσαπορρόφηση σύνδρομα όπως ασθένεια Hartnup και καρκινοειδή. Οι γηγενείς καλλιεργητές του Νέου Κόσμου που εξημερώσαν για πρώτη φορά καλαμπόκι ( αραβόσιτος ) το ετοίμασαν με νισταμαλισμό, στην οποία ο σπόρος επεξεργάζεται με ένα διάλυμα αλκαλίων όπως ο ασβέστης. Ο νισταμαλισμός καθιστά τη νιασίνη διαθέσιμη διατροφικά και αποτρέπει την πελάγρα. Όταν ο αραβόσιτος καλλιεργήθηκε σε όλο τον κόσμο και καταναλώθηκε ως βασικό στοιχείο χωρίς νικομαλοποίηση, η πελάγρα έγινε κοινή. Η πελλάγρα περιγράφηκε για πρώτη φορά για τη δερματολογική του επίδραση στην Ισπανία το 1735 από τον Γασπάρ Κασάλ. Εξήγησε ότι η ασθένεια προκαλεί δερματίτιδα σε εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος όπως τα χέρια, τα πόδια και το λαιμό και ότι η προέλευση της νόσου είναι η κακή διατροφή και οι ατμοσφαιρικές επιδράσεις. Το έργο του που δημοσιεύθηκε το 1762 από τον φίλο του Χουάν Σεβιλιάνο με τίτλο «Historia Natural y Medicina del Principado de Asturias» ή Φυσικό και Ιατρικό Ιστορικό του Πριγκιπάτου των Αστουριών (1762). Αυτό οδήγησε στην ασθένεια να είναι γνωστή ως "Αστουριανή λέπρα" και αναγνωρίζεται ως η πρώτη σύγχρονη παθολογική περιγραφή ενός συνδρόμου. Ήταν μια ενδημική ασθένεια στην βόρεια Ιταλία, όπου ονομάστηκε, από τα λομβαρδικά, ως «Pell Agra» (Agra = σαν-αρκουδοπουρνάρι ή σαν-ορός και Pell = δέρμα) του Φραντσέσκο Φραπόλι του Μιλάνου. Με την πελάγρα να επηρεάζει πάνω από 100.000 άτομα στην Ιταλία μέχρι το 1880, οι συζητήσεις εντάθηκαν ως προς τον τρόπο ταξινόμησης της νόσου (ως μορφή σκορβούτου, ελεφάντιασης ή ως κάτι καινούργιου) και για την αιτία της. Τον 19ο αιώνα, ο Ρουσέλ ξεκίνησε μια εκστρατεία στη Γαλλία για τον περιορισμό της κατανάλωσης αραβοσίτου και την εξάλειψη της νόσου στη Γαλλία, αλλά παρέμεινε ενδημική σε πολλές αγροτικές περιοχές της Ευρώπης. Επειδή τα κρούσματα πελλάγρας εμφανίστηκαν σε περιοχές όπου ο αραβόσιτος ήταν κυρίαρχη τροφή, η πιο πειστική υπόθεση στα τέλη του 19ου αιώνα, όπως υποστηρίζει ο Τσέζαρε Λομπρόζο, ήταν ότι ο αραβόσιτος είτε είχε μια τοξική ουσία είτε ήταν φορέας ασθένειας. Ο Λούις Σάμπον, ένας Αγγλο-ιταλός γιατρός που εργαζόταν στη Σχολή Τροπικής Ιατρικής του Λονδίνου, ήταν πεπεισμένος ότι η πελλάγρα μεταφέρθηκε από ένα έντομο, σαν την ελονοσία. Αργότερα, η έλλειψη εστιών πελλάγρας στη Μεσοαμερική, όπου ο αραβόσιτος είναι μια σημαντική καλλιέργεια τροφίμων, οδήγησε τους ερευνητές να ερευνήσουν τεχνικές επεξεργασίας σε αυτήν την περιοχή. Η πελλάγρα μελετήθηκε κυρίως στην Ευρώπη μέχρι τα τέλη του 19ου αιώνα, όταν έγινε επιδημία, ιδίως στις νότιες Ηνωμένες Πολιτείες. Στις αρχές του 1900, η πελλάγρα έφτασε σε επιδημικές αναλογίες στον Αμερικανικό Νότο. Μεταξύ 1906 και 1940 περισσότεροι από 3 εκατομμύρια Αμερικανοί επηρεάστηκαν από πελλάγρα με περισσότερους από 100.000 θανάτους, ωστόσο η επιδημία επιλύθηκε αμέσως μετά τη διατροφική ενίσχυση της νιασίνης. Οι θάνατοι από πελλάγρα στη Νότια Καρολίνα ανήλθαν σε 1.306 τους πρώτους δέκα μήνες του 1915. 100.000 Νότιοι επηρεάστηκαν το 1916. Αυτή τη στιγμή, η επιστημονική κοινότητα έκρινε ότι το πελλάγρα πιθανότατα προκλήθηκε από μικρόβιο ή κάποια άγνωστη τοξίνη στο καλαμπόκι. Το νοσοκομείο Σπάρτανμπουργκ Πελλάγρα στο Σπάρτανμπουργκ της Νότιας Καρολίνας, ήταν η πρώτη εγκατάσταση στις ΗΠΑ αφιερωμένη στην ανακάλυψη της αιτίας της πελλάγρα. Ιδρύθηκε το 1914 με ειδική πίστωση του Κογκρέσου στην Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας των ΗΠΑ (PHS) και ιδρύθηκε κυρίως για έρευνα. Το 1915, ο Τζόζεφ Γκόλντμπεργκερ, ο οποίος ανέλαβε να μελετήσει την Πέλαγκρα από τον Επικεφαλής Στρατιωτικό Χειρουργό των Ηνωμένων Πολιτειών, έδειξε ότι συνδέεται με τη διατροφή παρατηρώντας τα κρούσματα της πελλάγρας σε ορφανοτροφεία και ψυχιατρεία. Ο Γκόλντμπεργκερ σημείωσε ότι παιδιά ηλικίας μεταξύ 6 και 12 ετών (αλλά όχι μεγαλύτερα ή μικρότερα παιδιά στα ορφανοτροφεία) και ασθενείς στα ψυχιατρικά νοσοκομεία (αλλά όχι γιατροί ή νοσηλευτές) ήταν αυτοί που φαινόταν πιο ευαίσθητοι στην πελλάγρα. Ο Γκόλντμπεργκερ θεωρούσε ότι η έλλειψη κρέατος, γάλακτος, αυγών και οσπρίων έκανε αυτούς τους συγκεκριμένους πληθυσμούς ευαίσθητους στην πελλάγρα. Τροποποιώντας τη διατροφή που σερβιρόταν σε αυτά τα ιδρύματα με «σημαντική αύξηση στα φρέσκα ζωικά και τα όσπρια», ο Γκόλντμπεργκερ μπόρεσε να δείξει ότι η πελλάγρα θα μπορούσε να προληφθεί. Μέχρι το 1926, ο Γκόλντμπεργκερ διαπίστωσε ότι μια δίαιτα που περιλάμβανε αυτά τα τρόφιμα, ή μια μικρή ποσότητα ζύμης μπύρας, απέτρεψε την πελάγρα. Ο Γκόλντμπεργκερ πειραματίστηκε σε 11 κρατούμενους (ένας απορύθηκε λόγω προστατίτιδας ). Πριν από το πείραμα, οι κρατούμενοι έτρωγαν το φαγητό της φυλακής που δινόταν σε όλους τους κρατούμενους στο Rankin Prison Farm στο Μισισιπή. Ο Γκόλντμπεργκερ άρχισε να τους ταΐζει μια περιορισμένη διατροφή από πλιγούρι, σιρόπι, μανιτάρια, μπισκότα, λάχανο, γλυκοπατάτες, ρύζι και καφέ με ζάχαρη (χωρίς γάλα). Υγιείς λευκοί άνδρες εθελοντές επιλέχθηκαν επειδή οι τυπικές δερματικές βλάβες ήταν ευκολότερες να εντοπιστούν σε Καυκάσιους και αυτός ο πληθυσμός θεωρήθηκε ότι είναι οι λιγότερο ευάλωτοι στην ασθένεια, και έτσι παρέχει την ισχυρότερη απόδειξη ότι η ασθένεια προκλήθηκε από διατροφική ανεπάρκεια. Τα άτομα εμφάνισαν ήπια, αλλά τυπικά γνωστικά και γαστρεντερικά συμπτώματα και εντός πέντε μηνών υπό αυτήν τη δίαιτα με βάση τα δημητριακά, 6 από τα 11 άτομα εμφάνισαν τις δερματικές βλάβες που είναι απαραίτητες για την οριστική διάγνωση της πελλάγρας. Οι βλάβες εμφανίστηκαν πρώτα στο όσχεο. Ο Γκόλντμπεργκερ δεν είχε την ευκαιρία να αντιστρέψει πειραματικά τις επιπτώσεις της πελλάγας που προκαλείται από τη διατροφή, καθώς οι κρατούμενοι απελευθερώθηκαν λίγο μετά την επιβεβαίωση των διαγνώσεων της πελλάγρας. Τη δεκαετία του 1920 συνέδεσε την πελλάγρα με τις δίαιτες αγροτικών περιοχών με βάση το καλαμπόκι και όχι τη μόλυνση, όπως προτείνει η σύγχρονη ιατρική γνώμη. Ο Γκόλντμπεργκερ πίστευε ότι η βασική αιτία της πελλάγρας στους αγρότες του Νότου ήταν η περιορισμένη διατροφή που προέκυψε από τη φτώχεια και ότι η κοινωνική και αγροτική μεταρρύθμιση θα θεραπεύσει την επιδημία της πελάγρας. Οι μεταρρυθμιστικές του προσπάθειες δεν πραγματοποιήθηκαν, αλλά η διαφοροποίηση των καλλιεργειών στις νότιες Ηνωμένες Πολιτείες και η συνοδευτική βελτίωση της διατροφής, μείωσαν δραματικά τον κίνδυνο πελλάγρας. Ο Γκόλντμπεργκερ θεωρείται πλέον «αδιαμφισβήτητος ήρωας της αμερικανικής κλινικής επιδημιολογίας». Αν και διαπίστωσε ότι ένα ελλείπον θρεπτικό στοιχείο ήταν υπεύθυνο για την πελλάγρα, δεν ανακάλυψε τη συγκεκριμένη υπεύθυνη βιταμίνη. Το 1937, ο Κόνραντ Ελβέιμ, καθηγητής βιοχημείας στο Πανεπιστήμιο του Ουισκόνσιν-Μάντισον, έδειξε ότι η βιταμίνη νιασίνη θεραπεύει την πελάγρα (εκδηλωμένη ως μαύρη γλώσσα ) σε σκύλους. Μετέπειτα μελέτες από τους Δρ. Τομ Σπάις, Μάριον Μπλάνκενχορν και Κλαρκ Κούπερ διαπίστωσαν ότι η νιασίνη θεραπεύει επίσης την πελάγρα στους ανθρώπους, ανακάλυψη για την οποία το περιοδικό Time τους χαρακτήρισε άνδρες της χρονιάς το 1938 στην ολοκληρωμένη επιστήμη. Η έρευνα που διεξήχθη μεταξύ του 1900 και του 1950 διαπίστωσε ότι ο αριθμός των περιπτώσεων γυναικών με πελλάγρα ήταν διπλάσιος από τον αριθμό των περιπτώσεων προσβεβλημένων αντρών. Αυτό πιστεύεται ότι οφείλεται στην ανασταλτική επίδραση των οιστρογόνων στη μετατροπή του αμινοξέος τρυπτοφάνης σε νιασίνη. Μερικοί ερευνητές της εποχής έδωσαν μερικές εξηγήσεις σχετικά με τη διαφορά. Η λέξη πελλάγρα είναι πιθανώς ένας επιστημονικός όρος που βασίζεται σε λατινικά pellis, που σημαίνει δέρμα και το ελληνικό επίθημα -άγρα, που καταλαμβάνεται όπως στην ποδάγρα. Ο Casimir Funk, ο οποίος βοήθησε στην αποσαφήνιση του ρόλου της θειαμίνης στην αιτιολογία του beriberi, ήταν πρώιμος ερευνητής του προβλήματος της πελλάγρας. Ο Φουνκ πρότεινε ότι μια αλλαγή στη μέθοδο άλεσης του καλαμποκιού ήταν υπεύθυνη για το ξέσπασμα της πελλάγρας αλλά δεν δόθηκε προσοχή στο άρθρο του σχετικά με αυτό το θέμα.