Αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης

Η αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης (αγγ. Temporomandibular Joint Ankylosis) είναι μια σοβαρή ασθένεια που έχει ως αποτέλεσμα την περιορισμένη κίνηση ή την πλήρη ακινησία της κάτω γνάθου λόγω παθολογικών αλλαγών στην άρθρωση. Μπορεί να είναι εκ γενετής ή μετατραυματική. Ανάλογα με τη φύση των αλλαγών, οι αγκυλώσεις της κροταφογναθικής άρθρωσης χωρίζονται σε ινώδεις και οστεώδεις.Σοβαρές ανατομικές διαταραχές που αναπτύσσονται με την αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης και η έλλειψη κινήσεων της κάτω γνάθου οδηγούν σε διαταραχή ζωτικών λειτουργιών όπως η αναπνοή, η κατάποση, η μάσηση και η ομιλία, προκαλούν σοβαρή βλάβη στην υγεία του ασθενούς, επηρεάζοντας αρνητικά την ανάπτυξη πολλών συστημάτων οργάνων του ανθρώπινου σώματος. Η καθυστέρηση στην ανάπτυξη της κάτω γνάθου και η λειτουργική κατωτερότητα, με τη σειρά τους, οδηγούν με την πάροδο του χρόνου στην ανάπτυξη παραμορφώσεων των οστών του κρανίου του προσώπου.Η διάγνωση της αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης γίνεται συνήθως με κλινική εξέταση και απεικονιστικές μελέτες. Ο στόχος διαχείρισης της αγκύλωσης είναι να αυξήσει τη λειτουργία της κάτω γνάθου του ασθενούς, να διορθώσει τη σχετική παραμόρφωση του προσώπου, να μειώσει τον πόνο και να αποτρέψει την επαναγκύλωση.

 Η αιτία της αγκύλωσης της κάτω γνάθου μπορεί να είναι: αρθρίτιδα πυώδης ωτίτιδα λόγω παιδικών μολυσματικών ασθενειών φλεγμονή του μέσου ωτός οστεομυελίτιδα (60% εμφανίζονται στην παιδική ηλικία) κακώσεις από τραυματισμούς με κυριότερη το ενδοαρθρικό κάταγμα του κονδύλου της κάτω γνάθου και επίσης από τραυματισμούς στη γέννα (χρήση λαβίδας). Σε μεμονωμένες περιπτώσεις η δυσκαμψία στην άρθρωση εμφανίζεται ακόμη και πριν από τη γέννηση του παιδιού.Επομένως, η αγκύλωση συνήθως χωρίζεται σε επίκτητη και εκ γενετής, φλεγμονώδη και τραυματική. Οι τραυματισμοί και η εξάπλωση των λοιμώξεων μέσω των αιματογενών οδών ή μέσω άμεσης επαφής μικροβίων με την περιοχή του μέσου ωτός έχουν ως συνέπεια την καταστροφή της χόνδρινης επικάλυψης του αρθρικού χόνδρου. Με την ινώδη αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης παρατηρούνται καταστροφικές αλλαγές στον ιστό του χόνδρου μέχρι την πλήρη εξαφάνιση του χόνδρου της αρθρικής επιφάνειας της κεφαλής, του διάρθριου δίσκου και της αρθρικής κοιλότητας του κροταφικού οστού. Αυτό οδηγεί σε σύντηξη της αρθρικής κεφαλής με τον διάρθριου δίσκο και την αρθρική κοιλότητα του κροταφικού οστού με πυκνό ινώδη ιστό, ο οποίος συχνά οστεοποιείται. Με οστεώδη αγκύλωση σχηματίζεται σύντηξη οστού του κονδύλου με το κροταφικό οστό. Σε αυτή την περίπτωση, ο κόνδυλος παραμορφώνεται (αυξάνει το πάχος, διογκώνεται), ενώ η αρθρική κεφαλή ισοπεδώνεται. Μερικές φορές οι αποφύσεις του κονδύλου και του κορωνοειδούς, σχηματίζοντας ένα σύμπλεγμα σημαντικού πάχους, συγχωνεύονται με τη βάση του κρανίου, το ζυγωματικό τόξο και την άνω γνάθο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η εγκοπή της κάτω γνάθο μειώνεται ή απουσιάζει. Η οστεώδη αγκύλωση εμφανίζεται συχνότερα στην παιδική ηλικία και στην εφηβεία, που εξηγείται με την υψηλή ικανότητα σχηματισμού οστών στα παιδιά. Η ινώδη αγκύλωση παρουσιάζεται συχνότερα στους ενήλικες. Οι αγκυλώσεις διακρίνονται σε αγκύλωση μιας άρθρωσης (μονομερής) και σε αγκύλωση δύο αρθρώσεων (διμερής). Οι μονομερείς βλάβες της κροταφογναθικής άρθρωσης είναι πολύ πιο συχνές (περίπου 93%). Το κύριο κλινικό σημάδι που ανησυχεί περισσότερο τους ασθενείς είναι η αδυναμία ανοίγματος του στόματος, γεγονός που δυσκολεύει την λήψη τροφής. Δεν υπάρχει πάντα καθαρός λόγος, είναι αδύνατη η συντηρητική οδοντιατρική θεραπεία, παρατηρείται η κακοσμία του στόματος. Όταν η αγκύλωση είναι μονομερή υπάρχει η δυνατότητα διάνοιξης του στόματος έστω και ελάχιστα. Όταν όμως έχουν προσβληθεί και οι δύο αρθρώσεις τότε το στόμα ανοίγει ελάχιστα ή και καθόλου. Επίσης στη δομή της παθολογίας διακρίνεται η μερική και η πλήρης αγκύλωση της κροταφογναθικής άρθρωσης. Στην πρώτη περίπτωση στις αρθρικές επιφάνειες παραμένουν τα υπολείμματα του χόνδρινου ιστού, ενώ στη δεύτερη περίπτωση αναπτύσσεται πλήρης ακινησία της κάτω γνάθου. Στο αρχικό στάδιο της θεραπείας της ινώδους αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης, είναι δυνατή η χρήση συντηρητικών μεθόδων θεραπείας. Αυτά περιλαμβάνουν: φυσιοθεραπεία ενδοαρθρικές ενέσεις υδροκορτιζόνης μηχανοθεραπείαΑλλά, σε γενικές γραμμές, αυτές οι μέθοδοι δεν επαρκούν, γι’ αυτό η διόρθωση και θεραπεία της αγκύλωσης γίνεται χειρουργικά με μια επέμβαση που λέγεται αρθροπλαστική και γίνεται από εξειδικευμένους χειρουργούς, τους γναθοχειρουργούς. Η επέμβαση στοχεύει στην έγκαιρη αποκατάσταση της κινητικότητας της κάτω γνάθου και την εξάλειψη δευτερογενών παραμορφώσεων των οστών του σκελετού του προσώπου. Με ειδική κινησιοθεραπεία, που ακολουθεί την επέμβαση, προλαμβάνεται η υποτροπή. Γίνεται μία τομή δέρματος μήκους 6-7cm πίσω από τη γωνία της κάτω γνάθου σε απόσταση 1cm κάτω από το λοβίο του αυτιού και επεκτείνεται στην υπογνάθια περιοχή κάτω από το κάτω άκρο της γνάθου κατά 2,5cm (Εικ.1). Η υπογνάθια τομή γίνεται χαμηλότερα από την συνηθισμένη τομή έτσι ώστε μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης η ουλή να μην βρίσκεται στο μάγουλο,όπως όταν χρησιμοποιείται μια συμβατική υπογνάθια τομή, αλλά κάτω από το κάτω άκρο της γνάθου. Με χαμηλότερη τομή, είναι δυνατόν να αποφευχθεί και ο τραυματισμός του κλάδου του προσωπικού νεύρου, που παρατηρείται επανειλημμένα με τη συνήθη διαδεδομένη υπογνάθια τομή. Μετά την τομή του δέρματος και των υποκείμενων μαλακών ιστών, ο μασητήρας μυς και ο έσω πτερυγοειδής μυς διαχωρίζονται από τις θέσεις κατάφυσης στην άκρη της κάτω γνάθου με ψαλίδι, έτσι ώστε το περιόστεο να μην αποκολληθεί από το οστό. Η οστεοτομή του κλάδου της κάτω γνάθου εκτελείται με πριόνι Gigli. Για να γίνει αυτό, εισάγεται μια βελόνα Kerger 1cm μπροστά από το τράγο του πτερυγίου του αυτιού στο κάτω άκρο του ζυγωματικού τόξου. Το αιχμηρό άκρο της βελόνας ολισθαίνει πρώτα κατά μήκος της οπίσθιας άκρης του κλάδου της κάτω γνάθου και στη συνέχεια κατά μήκος της εσωτερικής της επιφάνειας. Παρακάμπτοντας με αυτόν τον τρόπο το μπροστινό άκρο του κλάδου, η άκρη της βελόνας βγαίνει στο μάγουλο κάτω από το ζυγωματικό οστό (Εικ.2). Στη βελόνα με ένα παχύ μεταξωτό νήμα δένεται το πριόνι Gigli. Μετά από αυτό, η βελόνα Kerger αφαιρείται και στη θέση της περνιέται το πριόνι Gigli (Εικ.3). Ο κλάδος πριονίζεται όσο το δυνατόν ψηλότερα στην περιοχή του άνω τρίτου της κάτω γνάθου, περίπου 3-5mm κάτω από την μηνοειδή εντομή της κάτω γνάθου. Κατά τη διάρκεια της οστεοτομίας αποκολλούνται με μεταλλικό αποκολλητήρα οι μαλακοί ιστοί πίσω και κάτω από τον κλάδο της κάτω γνάθου. Η απομάκρυνση των μαλακών ιστών τους προστατεύει από τραυματισμό και αποτρέπει την αιμορραγία, η οποία δεν πρέπει να συμβαίνει με σωστή εκτέλεση ατραυματικής οστεοτομίας. Οι βελόνες Kerger επιλέγονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης ανάλογα με το πάχος και το πλάτος της κάτω γνάθου (Εικ.4). Αυτή η μέθοδος οστεοτομίας διαφέρει γιατί είναι εύκολη και γρήγορη στην εκτέλεση (30-60s). Το κάτω θραύσμα του κλάδου απομακρύνεται με ένα μονόδοντο γάντζο μέγιστα προς τα κάτω. (Εικ.5) Στο εναπομένοντα άνω θραύσμα πριονίζεται μια λεπτή οσφυϊκή γέφυρα, η οποία σχηματίζεται μεταξύ της κορωνοειδής απόφυσης και της οστικής μάζας με σκοπό τον διαχωρισμό τους. Στη συνέχεια, η άνω οστική μάζα αφαιρείται χρησιμοποιώντας οδοντιατρικό τρυπάνι και σμίλη. Σ’ αυτήν την περίπτωση, η σμίλη τοποθετείται παράλληλα με τη βάση του κρανίου ή ακόμα και με ελαφρά κλίση από κάτω προς τα πάνω, το οποίο γίνεται πάντα με επιτυχία μέσω της υπογνάθιας τομής. Η κορωνοειδής απόφυση διατηρείται ή αφαιρείται ανάλογα με την έκταση των οστικών συμφύσεων. Εάν η αφαίρεση της άνω οστικής μάζας είναι τεχνικά αδύνατη, τότε στο κέντρο της σχηματίζεται βαθιά υποδοχή και τοποθετείται σ’ αυτήν ένα κομμάτι ομοχόνδριο (αγγ.homocartilage), δημιουργώντας τεχνητή κοιλότητα. Σε ορισμένους ασθενείς, μετά από βαθύ τρυπανισμό με οδοντιατρικό τρυπάνι, η οστική μάζα, εάν είναι δυνατόν, αφαιρείται σε κομματάκια. Μια τέτοια παρέμβαση επιτρέπει την πλήρη καταστροφή των διατηρημένων «ζωνών ανάπτυξης» στο άνω θραύσμα και αποκλείει την πιθανότητα σχηματισμού νέου οστού από τα υπολείμματά του εμποδίζοντας την υποτροπή της αγκύλωσης. Ο συγγραφέας θεωρεί ότι η αφαίρεση του άνω θραύσματος είναι υποχρεωτική σε νέους ασθενείς ηλικίας κάτω των 20-25 ετών, ειδικά με αγκυλώσεις της κροταφογναθικής άρθρωσης τραυματικής αιτιολογίας, καθώς και με υποτροπιάζουσες αγκυλώσεις οποιασδήποτε αιτιολογίας. Η επέμβαση σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας μπορεί να περιοριστεί μόνο σε οστεοτομία. Μετά την αφαίρεση ή την κατάλληλη επεξεργασία του άνω θραύσματος, στο κάτω θραύσμα του κλάδου της γνάθου δημιουργείται μια υποδοχή, κατόπιν αφαίρεσης της σπογγώδης ουσίας σε βάθος 1-1,5cm, στην οποία τοποθετείται ένα επεξεργασμένο οστεοχόνδρινο ομοιομόσχευμα από το πλευρό. Η μεταμόσχευση πραγματοποιείται με έναν από τους δύο τρόπους. Εάν η δημιουργημένη υποδοχή είναι αρκετά ευρεία, τότε το τμήμα του οστού του μοσχεύματος μήκους 1-1,5cm τοποθετείται ολόκληρο στην υποδοχή. Εάν όμως η υποδοχή είναι στενή, το τμήμα του οστού του μοσχεύματος διαιρείται διαμήκως, με το ένα μισό του μοσχεύματος να τοποθετείται στην υποδοχή, και το άλλο μισό στην εξωτερική επιφάνεια της κάτω γνάθου. Και οι δύο μέθοδοι επιτυγχάνουν καλή στερέωση του μοσχεύματος και δεν απαιτούν επιπλέον οστεοσύνθεση (Εικ.6). Για τον προσδιορισμό του μεγέθους του οστεοχονδριακού ομοιομοσχεύμαυος, που αντικαθιστά το ελάττωμα του κλάδου της κάτω γνάθου, πρέπει να ληφθεί υπόψη το μέγεθος της αφαιρεθείσας οστικής μάζας και ο βαθμός σύμπτυξης του προσβεβλημένου κλάδου της γνάθου. Επομένως, το μήκος του κλάδου της κάτω γνάθου στην πληγείσα πλευρά αντιστοιχεί στο μήκος του κλάδου στην υγιή πλευρά, ενώ η τεχνητή άρθρωση δημιουργείται σχεδόν στο επίπεδο του φυσικού. Η παρακολούθηση των περιστατικών από τον συγγραφέα έχει δείξει ότι εάν το οστικό τμήμα του ομοιομοσχεύματος προεξέχει περισσότερο από 1cm, τότε μπορεί να συμβεί η απορρόφηση του. Επομένως, με σημαντική σύμπτυξη του κλάδου της κάτω γνάθου, η τεχνητή άρθρωση πρέπει να δημιουργηθεί κάπως χαμηλότερα από τη φυσική. Ο συγγραφέας, καθοδηγούμενος από το γεγονός ότι οι κινήσεις στην τεχνητή άρθρωση μοιάζουν με τις κινήσεις στην άρθρωση του μεντεσέ, πιστεύει ότι η θέση της τεχνητής άρθρωσης, που είναι ελαφρώς χαμηλότερη από τη φυσική, χειροτερεύει ελάχιστα τη λειτουργία της κάτω γνάθου. Το πιο σημαντικό για την ελεύθερη κίνηση σε μια άρθρωση τύπου μεντεσέ είναι το σχήμα της άρθρωσης. Η πλέον βέλτιστη θεωρείται μια στρογγυλή ή στρογγυλεμένη αρθρική επιφάνεια. Τότε κατά την κίνηση της άρθρωσης, η επαφή της κεφαλής με το άνω θραύσμα θα είναι ελάχιστη. Γι’ αυτό, κατά την επεξεργασία, το τμήμα χόνδρου του μοσχεύματος στρογγυλεύεται. Ο επιμήκης κλάδος μετά τη μεταμόσχευση του μοσχεύματος και ολόκληρη η γνάθος μετατοπίζονται προς την υγιή πλευρά και προς τα εμπρός, με αποτέλεσμα το πηγούνι να μετατοπίζεται προς τη μέση και η βύθισή του μειώνεται σημαντικά. Ως ακόλουθο της μετατόπισης της κάτω γνάθου προς τα εμπρός, στην υγιή πλευρά πίσω της κάτω γνάθου, εμφανίζεται μια αξιοσημείωτη εμβάθυνση των μαλακών ιστών. Για να εξαλειφθεί αυτή η βύθιση εμφυτεύεται ένα κομμάτι ομοιοχόνδρου μήκους ίσο με το μήκος του κλάδου της κάτω γνάθου και πλάτος περίπου 1,5-2cm. Μετά την κατάλληλη επεξεργασία του ομοιοχόνδρου ανοίγουν δύο ή τρεις οπές σε αυτόν και μέσω αυτών των οπών με χειρουργικό ράμμα (catgut) το μόσχευμα προσκολλάται στο περιόστεο του κλάδου της γνάθου και στους μαλακούς ιστούς στο οπίσθιο άκρο του κλάδου της κάτω γνάθου. Μετά το τέλος της επέμβασης μεταξύ των μόνιμων δοντιών προσωρινά τοποθετούνται λαστιχένια ή πλαστικά μπλοκ, ενώ οι γνάθοι συνδέονται με πλάκες σύρματος με αγκιστρωμένες βίδες σε κατάσταση μέγιστης διόρθωσης για 30-40 ημέρες μέχρι την οστεοενσωμάτωση του μοσχεύματος. Δεν χορηγείται μηχανοθεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο. Ως αποτέλεσμα της επέμβασης τα σημεία πρόσδεσης των μασητήριων μυών μετακινούνται σε σχέση με την εκτεταμένη κάτω γνάθο, ενώ η παρατεταμένη ακινητοποίηση της κάτω γνάθου συμβάλλει στην ισχυρή ανάπτυξη αυτών των μυών, κάτι που αποτελεί προϋπόθεση για τη σταθερή συγκράτηση της γνάθου στη νέα θέση. Μια παρόμοια τεχνική χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της αμφίπλευρης αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης, με μόνη διαφορά ότι η επέμβαση πραγματοποιείται και στις δύο πλευρές σε ένα στάδιο. Ταυτόχρονα διορθώνεται σημαντικά και η μικρογένεια. Ο συγγραφέας δεν βλέπει την ανάγκη να χωρίζεται η επέμβαση σε δύο στάδια, όπως συνιστάται από τους A.A. Limberg(1951), P.M. Medvedev(1953), Poweleit, Kratz(1959), Bornstein, Ramon(1963). Αυτοί και μερικοί άλλοι συγγραφείς ξεκινούν την αρθροπλαστική της δεύτερης άρθρωσης 3 με 4 εβδομάδες μετά την πρώτη επέμβαση. Ο διαχωρισμός της επέμβασης σε δύο στάδια συνοδεύεται πάντοτε από δύσκολες εμπειρίες ασθενών, από την ανάγκη εκ νέου νάρκωσης και άλλων αρνητικών πτυχών. Πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση, πραγματοποιούνται θεραπευτικές ασκήσεις. Επίσης, μετά τη χειρουργική επέμβαση συνταγογραφείται φυσιοθεραπευτική αγωγή σε ασθενείς που είχαν προσωρινή μερική παράλυση μεμονωμένων κλάδων του νεύρου του προσώπου και σε ασθενείς με συμπτώματα υπολειπόμενων φλεγμονώδους ιστών. Μετά την έκθεση της γωνίας και του κλάδου της γνάθου (μέσω της υπογνάθιας τομής), πραγματοποιείται οστεοτομία του κλάδου (α), γίνεται χειρουργικός καθαρισμός της στοματικής κοιλότητας, φτιάχνονται οδοντικοί νάρθηκες και στερεώνεται η γνάθο στη σωστή θέση. Για την οστεοπλαστική αντικατάσταση του ελαττώματος του κλάδου της κάτω γνάθου, το οποίο προκύπτει από την μετακίνησή της προς τα κάτω και εμπρός προκειμένου να ομαλοποιηθεί το περίγραμμα του κάτω μέρους του προσώπου, χρησιμοποιείται ένα αλλομόσχευμα από την εξωτερική πλάκα της συμπαγούς ουσίας του οστού της κνήμης. Οι διαστάσεις του πρέπει να επιτρέπουν τη μετακίνηση της κάτω γνάθου στη σωστή θέση σε σχέση με την άνω γνάθο και να παρέχουν αξιόπιστη υποστήριξη για την κάτω γνάθο στη νεοσυσταθείσα άρθρωση. Σε αυτήν την περίπτωση, η θέση του πηγουνιού και η κατάσταση της σύγκλεισης των δοντιών χρησιμεύουν ως σημείο αναφοράς. Η υπέρθεση του μοσχεύματος στην εξωτερική επιφάνεια του χαμηλωμένου κλάδου της κάτω γνάθου παρέχει επαρκή επιφάνεια επαφής μεταξύ των θραυσμάτων των οστών και την εξάλειψη της επιπεδότητας του σώματος της κάτω γνάθου. Το άνω άκρο της μεταμόσχευσης είναι ημισφαιρικό (β) και στερεώνεται με συρμάτινο ράμμα από ανοξείδωτο χάλυβα που εξασφαλίζει στατική συμπίεση και ακινησία των παρακείμενων οστικών επιφανειών. Η νέα αρθρική επιφάνεια πρέπει να έχει τέτοιο σχήμα και μέγεθος ώστε να αποφεύγεται η εξάρθρωση της άρθρωσης κατά το άνοιγμα του στόματος Μετά την επέμβαση, συνταγογραφείται προφυλακτική αντιβακτηριακή (αντιφλεγμονώδης) θεραπεία, καθώς και θεραπεία αφυδάτωσης και απευαισθητοποίησης. Η κάτω γνάθο στερεώνεται (μία ημέρα μετά τη χειρουργική επέμβαση υπό αναισθησία) για ένα μήνα. Μετά την αφαίρεση της στερέωσης, ενδείκνυται θεραπευτική αποκατάσταση της στοματικής κοιλότητας, λειτουργική θεραπεία και ορθοδοντική διόρθωση της σύγκλεισης των δοντιών. Μετά την εκτομή ολόκληρου του οστικού συσσωματώματος (α) στην περιοχή της τροποποιημένης άρθρωσης, εισάγεται ένα πλευρικό αυτομόσχευμα (μόσχευμα που προέρχεται από το σώμα του ίδιου του ασθενούς) στο προκύπτον ελάττωμα (β), που αποτελείται από ένα μέρος του πλευρού και 2cm χόνδρου με επιφυσιακή πλάκα μεταξύ τους. Από το τμήμα του χόνδρου σχηματίζεται η ομοιότητα της κεφαλής της κάτω γνάθου (γ, υποδεικνύεται με το βέλος), που εισάγεται μέσα στην κοιλότητα της κάτω γνάθου. Το μόσχευμα πρέπει να έχει τέτοιο μήκος και πλάτος ώστε να είναι δυνατόν να επιμηκυνθεί ο υπανάπτυκτος κλάδος της γνάθου και να μετατοπιστεί προς τα εμπρός για να δώσει στο πηγούνι μια συμμετρική (διάμεση) θέση. Το μόσχευμα στερεώνεται με ράμμα οστού. Η ακινητοποίηση της κάτω γνάθου (για 25-30 ημέρες) πραγματοποιείται με νάρθηκες οδοντικών συρμάτων. Μετά την αφαίρεσή τους, χρησιμοποιείται ενεργή μηχανοθεραπεία. Σύμφωνα με τα διαθέσιμα δεδομένα, είναι δυνατή η ανάπτυξη του μοσχεύματος διατηρώντας τις επιφυσιακές πλάκες, καθώς και η ανάπτυξη του αυτομοσχεύματος στα παιδιά. Το γεγονός αυτό έχει μεγάλη σημασία για να διατηρηθεί η συμμετρία του προσώπου στο μακροπρόθεσμο διάστημα μετά την επέμβαση στα παιδιά, όταν, στην περίπτωση χρήσης των αλλογενών ή ετερογενών (οστό ζωικής προέλευσης) μοσχευμάτων, είναι απαραίτητο να δοθεί στο πηγούνι μια θέση υπερδιόρθωσης.