Χολοκυστεκτομή

Η χολοκυστεκτομή είναι η χειρουργική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Σήμερα, είναι μία από τις πιο συχνές χειρουργικές επεμβάσεις και η πιο συχνή ένδειξη είναι η παρουσία χολόλιθων που να προκαλούν συμπτώματα., συνήθως φλεγμονή της κύστης, που καλείται χολοκυστίτιδα. Ο χρόνος που πρέπει να γίνει η επέμβαση είναι αμφιλεγόμενος και συνήθως η επιλογή γίνεται με βάση τον κάθε ασθενή. Υπάρχουν τρεις περιπτώσεις: 1) άμεση χολοκυστεκτομή (εντός 72 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων), 2) ενδιάμεση (μεταξύ 72 ωρών και υποχώρησης συμπτωμάτων), 3) απώτερη (μετά πάροδο 6-8 εβδομάδων).Πάνω από το 90% όλων των χολοκυστεκτομών γίνονται λαπαροσκοπικά, ενώ σε λίγες περιπτώσεις έχει ένδειξη η ανοιχτή χολοκυστεκτομή.

 Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αποτελεί την πλέον δημοφιλή, παγκοσμίως διενεργούμενη λαπαροσκοπική επέμβαση, απολύτως ενδεικνυόμενη για την λιθίαση της χοληδόχου κύστεως, αλλά και άλλες παθήσεις όπως πολυποδίαση, χοληστερίνωση, αδενομύωση και λετουργικές διαταραχές αυτής. Η επέμβαση επιτελείται με γενική αναισθησία, ενώ είναι απαραίτητος ο προεγχειρητικός έλεγχος που περιλαμβάνει: Αιματολογικό έλεγχο (γενική αίματος) Βιοχημικό-ηπατολογικό έλεγχο (σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη, τρανσαμινάσες, γGt, αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη) Έλεγχο πηκτικότητος (Χρόνος προθρομβίνης-INR, και APTT). Καρδιολογικό έλεγχο (ΗΚΓ και καρδιολογική εκτίμηση και αν χρειαστεί υπερηχογράφημα-tripplex καρδίας) Ακτινογραφία θώρακος και αν χρειαστεί πνευμονολογική εκτίμηση και σπιρομέτρηση.Οπωσδήποτε θα πρέπει να υπάρχει πρόσφατο υπερηχογράφημα ήπατος, χοληφόρων, παγκρέατος κλπ, και θα πρέπει να έχει διευκρινισθεί από τον χειρουργό η αρτιότητα και απόλυτη απουσία προβλήματος από τον χοληδόχο πόρο (λιθίαση, λάσπη, ιστορικό παγκρεατίτιδος κλπ)! Οποιαδήποτε ένδειξη ότι πιθανολογείται πρόβλημα στον χοληδόχο πόρο, ΠΑΝΤΑ ελέγχεται από τον χειρουργό και στην περίπτωση υποψίας καθορίζεται έλεγχος με MRCP (magnetic retrograde cholangio-pancreatography), δηλαδή μαγνητική χολαγγειοπαγρεατογραφία, όπου ελέγχεται απόλυτα ο χοληδόχος πόρος. Στην περίπτωση που διαπιστωθεί πρόβλημα, θα πρέπει να ξεκαθαριστεί και προγραμματιστεί η επίλυση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου, η οποία και γίνεται εύκολα με την διαδικασία της ERCP (ενδοσκοπικής ανάστροφης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας και ενδοσκοπικής αφαίρεσης λίθων). Η ως άνω διαδικασία επιτελείται από εξειδικευμένο επεμβατικό γαστρεντερολόγο - παρουσία αναισθησιολόγου, και θα πρέπει να προηγηθεί της λαπαροσκοπικής επεμβάσεως. Η λαπαροσκοπική επέμβαση επιτελείται με χορήγηση γενικής αναισθησίας ατραυματικά και αναίμακτα, με διενέργεια μικρών τομών των 5 χιλιοστών, και με διενέργεια χαμηλών πιέσεων αερίου, προς πλήρη αποφυγή του μετεγχειρητικού πόνου και αισθήματος δυσφορίας. Από τον ομφαλό εισάγεται ένα λαπαροσκόπιο με κάμερα που δίνει την οπτική εικόνα στον χειρουργό, ενώ από άλλες τρεις οπές εισάγονται λεπτοί σωλήνες με εργαλεία που επιτρέπουν το διαχωρισμό της χοληδόχου κύστης από τους γύρο ιστούς, και τελικά την αφαίρεσή της. Πριν την τομή των αγγείων και χολαγγείων που συνδέουν τη χοληδόχο κύστη, τοποθετούνται ειδικά αιμοστατικά κλιπς για την απόλυτη στεγανοποίηση της επέμβασης. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή μπορεί να εξελιχθεί σε επέμβαση "πρόκληση". Για αυτό και οι χειρουργοί πρέπει να είναι εκπαιδευμένοι με προηγμένες λαπαροσκοπικές δεξιότητες για να την ολοκληρώσουν με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα. Συνήθως ο ασθενής μπορεί να εξέλθει από το νοσοκομείο την επόμενη της επεμβάσεως. Εξαιρέσεις αποτελούν περιπτώσεις βαριάς οξείας χολοκυστίτιδας, εμπυήματος κλπ οπότε ο ασθενής πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο για ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών. Ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του συνήθως τέσσερις ημέρες μετά την επέμβαση. Ωστόσο, σε χειρωνακτικές εργασίες (σήκωμα βαρών κλπ) χρειάζεται περισσότερος χρόνος. Το αισθητικό αποτέλεσμα είναι πολύ καλύτερο σε σύγκριση με την ανοιχτή χολοκυστεκτομή. Ο ασθενής μετά την επέμβαση θα έχει 4 μικρά σημάδια στις περιοχές των οπών. Αν και δεν αποτελεί τη μέθοδο εκλογής, η ανοιχτή χολοκυστεκτομή χρησιμοποιείται ακόμη σε ορισμένες καταστάσεις. Κάποιες ενδείξεις ανοιχτής χολοκυστεκτομής αποτελούν: Βαρύτατες φλεγμονές που καθιστούν δυσχερή την ανεύρεση των διαφόρων ανατομικών στοιχείων λαπαροσκοπικά Ανατομικές ανωμαλίες ή παραλλαγές των οργάνων σε κάποιους ασθενείςΑσθενείς με κίρρωση του ήπατος ή διαταραχές πήξης, καθώς η αιμορραγία είναι δύσκολο να ελεγχθεί λαπαροσκοπικά. Η εγκυμοσύνη δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη ανοιχτής χολοκυστεκτομής, ωστόσο ειδικά κατά το τρίτο τρίμηνο, το ενδεχόμενο ανοιχτής χολοκυστεκτομής πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν. Καρκίνος της χοληδόχου κύστης (αν και συνήθως ο καρκίνος αυτός διαγιγνώσκεται τυχαία κατά τη διάρκεια του χειρουργείου) Η πυλαία υπέρταση μπορεί να προκαλέσει διαστολή της ομφαλικής φλέβας, και η λαπαροσκοπική τεχνική μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα ανεπιθύμητες αιμορραγίες.Οι περισσότερες περιπτώσεις ανοιχτής χολοκυστεκτομής μετατρέπονται από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή όταν υπάρχει κάποιο πρόβλημα που δυσχεραίνει τη συνέχιση της λαπαροσκοπικής εγχείρησης, όπως αιμορραγίες ή ασαφή ανατομικά στοιχεία του ασθενούς. Πάντως, η απόφαση εκτέλεσης ανοιχτής χολοκυστεκτομής αντί λαπαροσκοπικής, έγκειται στην κρίση του χειρουργού και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του. Η συχνότητα εμφάνισης ποικίλει ανάλογα με τη σειρά και είναι συνήθως 1-2 στις χίλιες λαπαροσκοπικές εγχειρήσεις. Εάν η κάκωση δεν γίνει αντιληπτή κατά τη διάρκεια του χειρουργίου, τότε ο ασθενής θα παρουσιάσει συμπτώματα όπως πυρετό, ίκτερο, ναυτία, εμέτους, κοιλιακό πόνο, γενική αδιαδεσία κλπ.Η διάγνωση της βλάβης γίνεται με τη βοήθεια ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολάγγειο-παγκρεατογραφίας (ERCP), μαγνητικής χολάγγειο-παγκρεατογραφίας (MRCP), υπερήχου ή/και διαδερμικής διηπατικής χολαγγειογραφίας (PTC) Αποκατάσταση Για την αποκατάσταση πρέπει να λαμβάνεται υπ' όψην το μέγεθος αλλά και η περιοχή της βλάβης. Σε περιπτώσεις που η διατομή του χοληφόρου είναι σχετικά μικρή (λιγότερο από 50%) είναι δυνατή η απλή συρραφή και τοποθέτηση σωλήνα Kehr. Εάν υπάρχει πιο εκτεταμένη (ή και πλήρης) διατομή, τότε μία τελικο-τελική αναστόμωση δεν ενδείκνυται καθώς υπάρχει μεγάλη πιθανότητα στένωσης του χοληφόρου στην πορεία του χρόνου. Σε αυτήν την περίπτωση γίνεται χολοπεπτική αναστόμωση είτε στο δωδεκαδάκτυλο (εάν η βλάβη εντοπίζεται σχετικά χαμηλά στο χοληδόχο πόρο) είτε στη νήστιδα (εάν η βλάβη εντοπίζεται υψηλότερα στο χοληδόχο πόρο ή στον κοινό ηπατικό πόρο)Μελέτες έδειξαν πως εάν η αποκατάσταση γίνει έγκαιρα, η ποιότητα ζωής των ασθενών δεν θα επηρεαστεί. Η δεξιά ηπατική αρτηρία μπορεί εσφαλμένα να εκληφθεί ως κυστική αρτηρία και να απολινωθεί. Συχνά αυτή η βλάβη μπορεί να συνυπάρχει με βλάβη του κοινού ηπατικού πόρου επειδή αυτά τα ανατομικά στοιχεία είναι κοντά. Επιπτώσεις Σε πολλούς υγειής ανθρώπους η απολίνωση της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας δεν έχει σημαντικές επιπλοκές. Αυτό συμβαίνει επειδή το ήπαρ έχει διπλή αιμάτωση. Το 1/3 της αιμάτωσης γίνεται από την ηπατική αρτηρία, και τα υπόλοιπα 2/3 από την πυλαία φλέβα.Πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν αιμορραγία και αιμοχολία (που είναι η αιμορραγία μέσα στο χοληφόρο δέντρο). Σε άτομα με προϋπάρχουσα κίρρωση του ήπατος, ηπατική ανεπάρκεια ή μειωμένη ροή αίματος στην πυλαία φλέβα οι επιπτώσεις είναι πιο σοβαρές καθώς η ηπατική λειτουργία μπορεί να επιδεινωθεί. Σε αυτούς τους ασθενείς η θεραπευτική προσέγγιση είναι διαφορετική. Θεραπεία Σε ασθενείς χωρίς επιβαρυμένη λειτουργία ήπατος και με φυσιολογική ροή αίματος στην πυλαία φλέβα δεν ενδείκνυται αναστόμωση της δεξιάς ηπατικής αρτηρίας. Αντί αυτού γίνεται πλήρης απολίνωσή της (προς αποφυγήν αιμορραγιών και αιμοχολίας). Το ήπαρ δεν θα ισχαιμήσει και αυτό οφείλεται στη διπλή αιμάτωσή του και από την πυλαία φλέβα.Αντιθέτως, σε ασθενείς με επιβαρυμένη λειτουργία ήπατος, όπως κίρρωση ή ανεπάρκεια, ή μειωμένη ροή πυλαίας φλέβας, η μη αποκατάσταση της δεξιάς ηπατικής βλάβης θα επιβαρύνει σημαντικά τη λειτουργία του ήπατος και μπορεί να υπάρξει ισχαιμία. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαραίτητη η πραγματοποίηση τελικο-τελικής αναστόμωσης της αρτηρίας. Ιστορικώς, η πρώτη χολοκυστεκτομή έγινε το 1882 από το Γερμανό Carl Langenbuch.