Γάγγραινα Fournier

Η γάγγραινα Fournier είναι μια ιδιαιτέρως βαριά νεκρωτική φλεγμονή των γεννητικών οργάνων του άντρα, η οποία χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλό ποσοστό θνητότητας. Οι πρώτες περιγραφές της οντότητας αυτής έγιναν από τους Baurienne το 1764 και Fournier το 1883. Από τον τελευταίο προέρχεται και η ονομασία της πάθησης, η οποία είναι γνωστή και ως κεραυνοβόλος γάγγραινα του οσχέου ή ιδιοπαθής γάγγραινα του οσχέου. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι μεταξύ των άλλων ο σακχαρώδης διαβήτης, η κατάχρηση αλκοόλ, η παραφίμωση, ο τοπικός τραυματισμός, τα περιεδρικά αποστήματα, η γενικευμένη καταστολή του οργανισμού, καθώς και προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στα γεννητικά όργανα (περιτομή, ενδοσκοπικοί χειρισμοί). Έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχει σχέση μεταξύ ουρηθρικής απόφραξης συνυφασμένης με στενώσεις και εξαγγείωση, και ενδοσκοπικών χειρισμών. Η φλεγμονή συνήθως ξεκινάει από το δέρμα, την ουρήθρα ή τον πρωκτό. Όταν ξεκινάει από την περιοχή των γεννητικών οργάνων, περιορίζεται αρχικά από την περιτονία του Buck, την οποία στη συνέχεια διαπερνάει και επεκτείνεται κατά μήκος του δαρτού στο όσχεο και το πέος, προς το περίνεο κατά μήκος της περιτονίας του Colles ή προς το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, κατά μήκος της περιτονίας του Scarpa. Οι καλλιέργειες των νεκρωμένων ιστών αναδεικνύουν την ύπαρξη πολλών παθογόνων μικροοργανισμών, τόσο Gram-αρνητικών, όσο και Gram-θετικών, καθώς και αναερόβιων, η παρουσία των οποίων γίνεται αντιληπτή από την εξαιρετικά δυσάρεστη οσμή που αναδύεται από τους νεκρωμένους ιστούς.

 Στην αρχή της νόσου η εκδήλωση περιορίζεται στην ύπαρξη τοπικής φλεγμονής, σαν κυτταρίτιδα γύρω από την περιοχή της μικροβιακής εισόδου. Στην πρώιμη φάση επέκτασης της φλεγμονής η εμπλεκόμενη περιοχή είναι οιδηματώδης και εξέρυθρη. Στα προχωρημένα στάδια της νόσου η κλινική εικόνα είναι ιδιαιτέρως βαριά, με υψηλό πυρετό και ρίγος, οίδημα και έντονο άλγος στα γεννητικά όργανα. Οι οιδηματώδεις περιοχές εξελίσσονται σε νεκρωτική φλεγμονή με σχηματισμό εσχάρας με δυσάρεστη οσμή και με το χαρακτηριστικό κριγμό, που υποδηλώνει τη συμμετοχή αναερόβιων μικροβίων. Η εξέλιξη της νόσου είναι ταχύτατη, ιδίως δε σε περιπτώσεις όπου συνυπάρχει προδιαθεσικός παράγοντας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, με συνέπεια τη μετάπτωση σε σήψη, βαριά σήψη, σηπτική καταπληξία και, όχι σπανίως, στο θάνατο. Είναι ανάλογα της βαρύτητας της νόσου. Στην εξέταση αίματος η λευκοκυττάρωση, η αναιμία και η αύξηση της ΤΚΕ είναι συνήθη ευρήματα. Στη σηπτική κατάσταση παρατηρούνται ευρήματα πολυλειτουργικής ανεπάρκειας (αύξηση ουρίας, κρεατινίνης, ηπατικών ενζύμων, ηλεκτρολυτικές διαταραχές). Επειδή ο κριγμός αποτελεί συχνά πρώιμο εύρημα, η διενέργεια απλής ακτινογραφίας κοιλίας μπορεί να είναι χρήσιμη, όσον αφορά την αναγνώριση εστιών με αέρα. Για τον ίδιο λόγο χρήσιμο θεωρείται και το υπερηχογράφημα οσχέου. Η γάγγραινα Fournier θεωρείται επείγον ουρολογικό περιστατικό. Ως εκ τούτου η θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να είναι άμεση. Η επιτυχία της και η πρόγνωση της νόσου γενικότερα εξαρτώνται από την κατά το δυνατόν έγκαιρη διάγνωση. Συνίσταται κατ’ αρχήν στη λήψη γενικών υποστηρικτικών μέσων, με σκοπό την αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς. Η αντιβιοτική αγωγή συνήθως αποτελείται από τριπλό συνδυασμό αμπικιλλίνης/σουλμπακτάμης ή κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς με αμινογλυκοσίδη και κλινδαμυκίνη. Η άμεση νεαροποίηση με αφαίρεση όλων των νεκρωμένων ιστών είναι επιβεβλημένη. Σε βαριές σηπτικές καταστάσεις ενδείκνυται η χρήση υπερβαρικού οξυγόνου μετά τη νεαροποίηση, καθώς μπορεί να συμβάλει στον περιορισμό της επέκτασης της φλεγμονής αφενός και αφετέρου στην ταχύτερη επούλωση των ιστών. Στις περιπτώσεις όπου η νεκρωτική φλεγμονή είναι ιδιαιτέρως εκτεταμένη, είναι δυνατή η αποκατάσταση των βλαβών με πλαστικές επεμβάσεις σε δεύτερο χρόνο. Ο μέσος όρος θνητότητας είναι περίπου 20%, γενικότερα όμως κυμαίνεται μεταξύ 7-75%. Υψηλότερα ποσοστά θνητότητας εμφανίζουν κυρίως άτομα με προδιαθεσικούς παράγοντες, όπως οι διαβητικοί και οι χρόνια αλκοολικοί.