Κρυοπάγημα

Ο όρος κρυοπαγήματα περιλαμβάνει το πάγωμα των ιστών. Παγοκρύσταλλοι σχηματίζονται στον μεσοκυττάριο χώρο, και μεγαλώνουν σε βάρος του ενδοκυττάριου ύδατος. Η προκαλούμενη κυτταρική αφυδάτωση σε συνδυασμό με την ισχαιμία λόγω αγγειοσύσπασης και το αυξημένο ιξώδες του αίματος, αποτελούν τους μηχανισμούς της βλάβης των ιστών (Οικονόμου Νικόλαος, 1978). Το δέρμα και οι μύες είναι αρκετά πιο ευαίσθητα σε κρυοπάγημα από ότι οι τένοντες και τα οστά, πράγμα το οποίο εξηγεί το γιατί ο ασθενής μπορεί και κινεί τα παγωμένα δάκτυλα (Lawrence Way, 2008) .

 Τα κρυοπαγήματα, συχνά άλλοτε σε πολεμικές περιόδους, είναι σήμερα σπάνια και συμβαίνουν σε ορειβάτες, στρατιώτες αλπινιστές, βοσκούς, ναυαγούς και σε εργατικά ατυχήματα με ψυκτικούς θαλάμους ή στη χημική βιομηχανία. (Γκούβας Χαράλαμπος, 1992) Από απόψεως κλινικής εικόνας μοιάζουν με τα εγκαύματα, αλλά αποτελούν τελείως ξεχωριστή οντότητα από παθοφυσιολογική άποψη. Ένα είδος κρυοπαγημάτων, που παρατηρούνται σε ιατρογενή υποθερμία σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, δεν αποτελεί αντικείμενο του παρόντος άρθρου. Τέλος, η παρατεταμένη έκθεση στο ψύχος, μπορεί να οδηγήσει σε σύνολο βαρέων διαταραχών του οργανισμού, πού ονομάζεται Ατυχηματική Υποθερμία (Accidental Hypothermia), πού μπορεί να έχει μοιραία κατάληξη (θάνατος), αλλά επίσης δεν αποτελεί αντικείμενο του παρόντος άρθρου (Bangs CC, 1984) . Τα κρυοπαγήματα για πρακτικούς λόγους τα χωρίζουμε σε αυτά που οφείλονται σε μετεωρολογικές συνθήκες (μετεωρολογικά κρυοπαγήματα) και σε αυτά που συμβαίνουν σαν εργατικά ατυχήματα (εργατικά ή βιομηχανικά κρυοπαγήματα) (Γκούβας Χαράλαμπος, 1992) . Οφείλονται σε έκθεση στο κρύο, η δράση του οποίου πολλαπλασιάζεται από την υγρασία και τον άνεμο. Για παράδειγμα, το πάγωμα του δέρματος πού προκαλείται από θερμοκρασία +7 βαθμούς C, με άνεμο 64 Km/h, είναι το ίδιο με αυτό πού προκαλείται σε θερμοκρασία -40 βαθμούς C, και άνεμο μόνο 3,2 Km/h. Η επαφή με μέταλλα ή βενζίνη σε κρύο περιβάλλον, μπορεί να προκαλέσει πρακτικώς ακαριαίο πάγωμα. Το δέρμα συχνά κολλάει στο μέταλλο και μπορεί στο τράβηγμα να ξεκολλήσει και να χαθεί. Ο κίνδυνος κρυοπαγημάτων αυξάνεται από την συστηματική υποθερμία, η οποία προκαλεί περιφερική αγγειοσύσπαση καθώς ο οργανισμός προσπαθεί να διατηρήσει καλή θερμοκρασία στο κέντρο του σώματος. (Bangs CC, 1984) Δύο αναφερόμενα είδη μετεωρολογικών κρυοπαγημάτων, το «Πόδι χαρακωμάτων» (Trench Foot), και το «Πόδι Εμβαπτίσεως» (Immersion Foot), οφείλονται σε παρατεταμένη έκθεση σε υγρό ψύχος, άνω του σημείου πήξεως (π.χ. 10 βαθμούς C). Εδώ, η προκαλούμενη βλάβη των ιστών, προκαλείται από ισχαιμία. Οι παράγοντες πού συντελούν στην εκδήλωση των κρυοπαγημάτων είναι πέντε: Η θερμοκρασία του περιβάλλοντος. Το είδος του ψύχους (ψυχρός αέρας, υγρασία, ψυχρό νερό, πάγος, κλπ) Η διάρκεια έκθεσης στο ψύχος. Η τοπική και γενική κατάσταση του οργανισμού. Η προφύλαξη της προσβεβλημένης περιοχής με κατάλληλο εξοπλισμό. (Γκούβας Χαράλαμπος, 1992) Μέχρι σήμερα έχουν αναφερθεί αρκετές χημικές ουσίες αλλά και φυσικές καταστάσεις στο βιομηχανικό αστικό περιβάλλον, που προκαλούν κρυοπαγήματα. Ακόμα και τα δάκτυλα του χεριού μας αν ακουμπήσουμε για ορισμένα δευτερόλεπτα στο μέταλλο της κατάψυξης του οικιακού ψυγείου, είναι αρκετό να χάσουμε τμήμα του δέρματος, από ακαριαίο κρυοπάγημα της επιδερμίδας. Ένα άλλο παράδειγμα είναι το υγρό άζωτο, που χρησιμοποιείται ευρέως στα χημικά, βιολογικά και ιατρικά εργαστήρια. Η επαφή του δέρματος με υγρό άζωτο είναι δυνατό να προκαλέσει σοβαρά κρυοπαγήματα μέσα σε ελάχιστα δευτερόλεπτα. Το ίδιο επικίνδυνο για κρυοπαγήματα είναι και το διοξείδιο του άνθρακα. Το υγρό και το στερεό διοξείδιο του άνθρακα είναι σημαντικά ψυκτικά μέσα, κυρίως στη βιομηχανία τροφίμων, όπου χρησιμοποιούνται για τη μεταφορά και αποθήκευση παγωτών και άλλων κατεψυγμένων προϊόντων. Το στερεό διοξείδιο του άνθρακα ονομάζεται ξηρός πάγος και χρησιμοποιείται για μικρές μεταφορές στις οποίες δεν είναι πρακτικά τα ογκώδη ψυγεία. Το υγρό διοξείδιο του άνθρακα (που ονομάζεται στη βιομηχανία R744 ή R-744) χρησιμοποιήθηκε ως ψυκτικό μέσο, πριν από την ανακάλυψη του R-12[3]. Άλλη γνωστή χημική ουσία που προκαλεί κρυοπαγήματα του δέρματος είναι το Μεθυλοχλωρίδιο το οποίο χρησιμοποιούνταν ευρύτατα ως ψυκτικό υγρό σε ψυγεία, αλλά αυτό εγκαταλείφθηκε εξαιτίας τη μεγάλης τοξικότητας και ευφλεκτότητας που έχει, με αποτέλεσμα την εξαιρετικά μειωμένη ασφάλεια που παρείχε σύμφωνα Στην έκθεση των ιστών στο ψύχος, προεξάρχουν δύο φαινόμενα: Οι αγγειοκινητιές διαταραχές, και η πήξη με κρυσταλοποίηση του ύδατος. Οι αγγειοκινητικές διαταραχές πού χαρακτηρίζονται από Αγγειοσύσπαση οφείλονται στη δράση του ψύχους στα αγγεία, και στη δράση του ψυχρού αίματος στα αγγειοκινητικά κέντρα. Δευτερευόντως η αντιδραστική υπεραιμία προκαλεί αύξηση της διαβατότητας των τριχοειδών, και οίδημα. Η πήξη και κρυσταλλοποίηση του νερού στους ιστούς μαζί με ηλεκτρολυτικές διαταραχές, προκαλεί συγκόλληση των ερυθρών αιμοσφαιρίων εντός των αγγείων και στη συνέχεια Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη - ΔΕΠ. (Bourne MH et al, 1986). Σε βαριές περιπτώσεις, επέρχεται ολιγαιμική καταπληξία (Shock) και κοιλιακή μαρμαρυγή με θάνατο. Έτσι εξηγείται ο θάνατος ατόμων πού χάθηκαν σε χιονοθύελλα. (Γκούβας Χαράλαμπος, 1992) Μια ελαφρά μορφή κρυοπαγημάτων είναι οι Χιονίστρες (Χείμετλα, Frostnip). Εκδηλώνονται με παροδική ωχρότητα των δακτύλων, κυάνωση και μούδιασμα στα άμεσα εκτεθειμένα μέρη του σώματος, αλλά μπορούν να οδηγήσουν σε πλήρες κρυοπάγημα, αν δεν προστατευθούν ή δεν θεραπευθούν. Εμφανίζονται συνήθως στα δάκτυλα, αυτιά, μύτη, πηγούνι ή μάγουλα, και αντιμετωπίζονται με επαναθέρμανση με επαφή ζεστών μερών του σώματος ή ζεστού αέρα. Οι κλασσικές διαδοχικές φάσεις (Στάδια-Βαθμοί) ενός πλήρους κρυοπαγήματος είναι οι εξής (Χαράλαμπος Γκούβας, 1992): Αιμωδίες (μούδιασμα), Πόνος, Ωχρό δέρμα, Υπεραιμία και οίδημα (πρήξιμο). Επιπροστίθενται και φυσαλίδες με Φλεβική στάση. Εμφρακτό, Νέκρωση, Σπασμός αρτηριών, Νέκρωση δέρματος, Εσχάρες, Έλκος. Ισχαιμία και Υποξία των Ιστών, Νέκρωση Ιστών, Ξηρή ή υγρή Γάγγραινα.Τα άκρα που έχουν υποστεί κρυοπάγημα, είναι μουδιασμένα, επώδυνα, και έχουν εμφάνιση ωχρή ή κίτρινη σαν κερί. Στο Επιφανειακό Κρυοπάγημα (Superficial Frostbite), μόνο το δέρμα και ο υποδόριος ιστός είναι παγωμένα, και ως εκ τούτου οι από κάτω ιστοί είναι ευπίεστοι στην πίεση. Στο Βαθύ Κρυοπάγημα, ή Εν τω Βάθει Κρυοπάγημα (Deep Frostbite), υπάρχει πάγωμα των βαθέων ιστών, πού δίνουν μια εμφάνιση σαν ξύλο, στο πόδι ή χέρι. Μετά την επαναθέρμανση, η παγωμένη περιοχή, γίνεται στικτά μπλε, ή πορφυρή, πονάει πολύ και πρήζεται. Οι φουσκάλες πού εμφανίζονται, κάνουν μερικές βδομάδες για να απορροφηθούν. Το άκρο (πόδι ή χέρι) παραμένει πρησμένο και είναι επώδυνο. Για τη διαφορική διάγνωση ενός επιφανειακού από ένα βαθύ κρυοπάγημα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το Σπινθηρογράφημα (Scintigraphy) ή αγγειογραφία (αρτηριογραφία) (Lawrence Way, 2008). Πρωταρχικό μέλημα σε ασθενή με κρυοπαγήματα είναι η αντιμετώπιση της Ατυχηματικής Υποθερμίας, πού παρουσιάζει ο ασθενής. Ακολούθως, το παγωμένο μέλος πρέπει επειγόντως να επαναθερμανθεί (να γίνει τήξη), σε υδάτινο λουτρό θερμοκρασίας 40 - 42,2 βαθμούς C, για 20 - 30 λεπτά. ΔΕΝ πρέπει να επιχειρηθεί επαναθέρμανση, εάν δεν εξασφαλισθεί μόνιμη θερμοκρασία και κρεβάτι. Είναι πολύ προτιμώτερο το θύμα να περπατήσει αρκετές ώρες με παγωμένα πόδια, παρά να γίνει επαναθέρμανση, σε μια απομακρυσμένη περιοχή όπου δεν είναι δυνατόν να παρασχεθεί μια οριστική ιατρική βοήθεια. Εάν υπάρχει θερμόμετρο θα φανεί χρήσιμο στη ρύθμιση της θερμοκρασίας, αλλιώς το νερό θα δοκιμάζεται με το χέρι υγιούς ατόμου, και πρέπει να είναι απλώς χλιαρό. (Bangs CC, 1984) Μη χρησιμοποιείτε ποτέ ένα παγωμένο σκέλος για να δοκιμάσετε τη θερμοκρασία του νερού, και μην το εκθέτετε ποτέ σε άμεση πηγή θερμοκρασίας (όπως π.χ. φωτιά, τζάκι, σόμπα). Οποιαδήποτε άλλη μέθοδος επαναθέρμανσης, εκτός της εμβάπτισης σε νερό, περικλείει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών (Οικονόμου Νικόλαος, 1978) . Η γενική νοσοκομειακή θεραπεία του ασθενούς με κρυοπάγημα, περιλαμβάνει τη χορήγηση Rheomacrodex, Ringer Lactate, Heparine, Αντιβιοτικών, Αντιτετανικού ορού, βελτιωτικών της μικροκυκλοφορίας (', κλπ) και υψηλού θερμιδικού διαιτολογίου. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται σε μερικά εξειδικευμένα κέντρα, η χρήση του θαλάμου Υπερβαρικού οξυγόνου, για τη μείωση των πιθανοτήτων γάγγραινας και ακρωτηριασμού. (Lawrence Way, 2008). Αφού η επαναθέρμανση έχει ολοκληρωθεί, ο ασθενής πρέπει να παραμείνει κλινήρης και το παγωμένο μέλος του πρέπει να αφεθεί ανοικτό στον αέρα, και ΔΕΝ πρέπει να έρχεται σε άμεση επαφή με σεντόνια, ρούχα κλπ. Οι φουσκάλες πρέπει να αφήνονται ανέπαφες, και το δέρμα πρέπει να καθαρίζεται απαλά με εμβάπτιση σε δινόλουτρο (whirlpool bath) για 20 λεπτά 2 φορές την ημέρα. Σε Νοσοκομειακό περιβάλλον, μπορεί να γίνει άσηπτη παρακέντηση ή εκτομή των φυσαλίδων και επίδεση με γάζες αντιβιοτικών (Fucidin, Sofra-tulle,κλπ). Το σφουγγάρισμα και οι εντριβές στο μέλος ΔΕΝ επιτρέπονται. Οι αλοιφές και τα τοπικά αντισηπτικά δεν έχουν αξία. Τα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα και η χειρουργική συμπαθεκτομή ΔΕΝ φαίνεται να προάγουν την επούλωση των κρυοπαγημάτων. (Γκούβας Χαράλαμπος, 1992) Τα συχνότερα σημεία σοβαρών επιπλοκών από κρυοπαγήματα είναι τα άνω και κάτω άκρα, ιδίως η άκρα χείρα και ο άκρος πόδας. Το πρόβλημα στην άκρα χείρα είναι πάρα πολύ σοβαρό, γιατί ακόμα και αν διασωθεί το σκέλος πρέπει να ληφθεί μέριμνα για την αποφυγή αγκυλώσεων και δυσκαμψιών, να έχει δηλαδή ο ασθενής ένα λειτουργικό χέρι, παρά ένα «διακοσμητικό» . Συνεπώς κατά την αποθεραπεία πρέπει να δίδεται σημασία όχι μόνο στην επούλωση των ιστών αλλά και στην διατήρηση της λειτουργικότητας της άκρας χειρός. Η φυσικοθεραπεία είναι ένας απαραίτητος παράγων ανάρρωσης. Στο πόδι οι απαιτήσεις είναι σημαντικές μεν, αλλά όχι τόσο απαραίτητες όπως στο χέρι (Page RE, Robertson GA, 1983). Στη νοσηλεία του ασθενούς, οι ιστοί θα επουλώνονται βαθμιαία, και κάθε νεκρός ιστός περιχαρακώνεται και αποβάλλεται αυτόματα. Ενωρίς κατά την πορεία της επούλωσης, είναι σχεδόν αδύνατο, ακόμα και για τον πιο έμπειρο χειρουργό,να προκαθορίσει το βάθος της βλάβης. Νωρίτερες εκτιμήσεις, συνήθως υπερεκτιμούν την έκταση της υπάρχουσας βλάβης. Είναι βέβαιο ότι στους δύο παρελθόντες παγκόσμιους πολέμους έγιναν αρκετοί άσκοποι ακρωτηριασμοί άκρων σε στρατιώτες, από βιαστική και λανθασμένη εκτίμηση της βαρύτητας. (Lawrence Way, 2008). Ως εκ τούτου, η θεραπεία αναμονής είναι ο κανόνας, εκτός και αν η εξέλιξη της βλάβης διαρκεί πολλούς μήνες. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται είτε για την αφαίρεση συσφιγκτικών περιφερικών εσχαρών, είτε σπάνια για την αφαίρεση γαγγραινώδους ιστού. Πριν την πάροδο 2 μηνών από το κρυοπάγημα, σπάνια θα χρειασθεί ακρωτηριασμός εκτός και αν επισυμβεί σοβαρή λοίμωξη. Γι αυτό από την πρώτη μέρα χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά στον ασθενή. Η συνύπαρξη καταγμάτων μαζί με κρυοπάγημα, δημιουργεί σύνθετα προβλήματα. (Οικονόμου Νικόλαος, 1978). Τα εξαρθρήματα πρέπει να ανατάσσονται αμέσως μετά την επαναθέρμανση. Τα ανοικτά κατάγματα χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση κατά προτίμηση με εξωτερική οστεοσύνθεση αλλά τα κλειστά πρέπει να αντιμετωπίζονται απλώς με οπίσθιο πλαστικό νάρθηκα. Ένα σύνδρομο πρόσθιου διαμερίσματος σε ασθενή με κάταγμα και κρυοπάγημα ταυτόχρονα, διαγιγνώσκεται με αρτηριογραφία και πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά με απονευρωσεκτομή (fasciotomy). Μόλις οι εσχάρες διαχωρισθούν, το δέρμα φαίνεται λεπτό, στιλπνό, τρυφερό και ευαίσθητο στο κρύο. Σε μερικές περιπτώσεις παρουσιάζει εύκολο ίδρωμα. Βαθμιαία επανέρχεται στο φυσιολογικό, αλλά πόνος στην έκθεση στο ψύχος μπορεί να παραμείνει ισόβια. (Γκούβας Χαράλαμπος, 1992) Συνοπτικά, τα στάδια της Θεραπείας ενός κρυοπαγήματος έχουν ως εξής: Αντιμετώπιση της Ατυχηματικής Υποθερμίας του ασθενούς (Accidental Hypothermia) Επαναθέρμανση σε υδάτινο λουτρό 40-42 βαθμούς Κελσίου για 20-30 λεπτά. Προστασία του παγωμένου σκέλους: Κρεβάτι,όχι επίδεση,όχι γύψος,όχι γάζες. Καθαριότητα και φροντίδα του σκέλους. Χορήγηση αντιβιοτικών συστηματικά. Ήπια σταδιακή φυσικοθεραπεία Πρώιμη χειρουργική συμπαθεκτομή, με αμφισβητήσιμα αποτελέσματα. Χειρουργικός καθαρισμός στις επιφανειακές νεκρώσεις. Σπάνια, Ακρωτηριασμός ΜΟΝΟ σε επιβεβαιωμένη ξηρή ή υγρή γάγγραινα. (Lawrence Way, 2008) Σε ένα πλήρως εγκατεστημένο κρυοπάγημα πού δεν κατέληξε σε ακρωτηριασμό, μπορούν να εμφανισθούν οι εξής απώτερες επιπλοκές: Παραμορφώσεις οστών και αρθρώσεων. Αγκυλώσεις. Δυσκαμψίες. Παραισθησίες, Υπερευαισθησία, Υπερίδρωση. Χρόνιες νευραλγίες. Νευροπαθητικός πόνος. Φαινόμενο Raynaud στα δάκτυλα. Ατροφία του δέρματος, και υποτροπιάζοντα άτονα έλκη του δέρματος. (Lawrence Way, 2008) Τα κρυοπαγήματα εφόσον διαγνωσθούν και θεραπευθούν έγκαιρα και σωστά, έχουν καλή πρόγνωση ως προς τη λειτουργία του σκέλους. Τα θύματα πού έχουν υποστεί κρυοπάγημα, έχουν αυξημένο κίνδυνο για δεύτερο κρυοπάγημα σε μελλοντική έκθεση στο ψύχος. (Γκούβας Χαράλαμπος, 1992) - Lawrence Way, 2008: «Frostbites». Current Surgical Diagnosis & Treatment. Εκδόσεις Appletton και Lange, USA, 2008 Bangs CC, 1984: «Hypothermia and Frostbite». Emer.Medical Clinics of North America 1984; 2:475 Bourne MH et al, 1986: «Analysis of microvascular changes in frostbite injury». Journal of Surgery. Rescue. 1986;40:26 Mc Cauley RL et al, 1983: «Frostbite injuries: A rational approach based on the pathophysiology». Journal of Trauma 1983;23:143. Page RE, Robertson GA, 1983: «Management of the frostbitten hand». "Hand" 1983;15:185. Οικονόμου Νικόλαος, 1978: «Κρυοπαγήματα». Χειρουργική Παθολογία. Εκδόσεις Πανεπισστημίου Αθηνών, Αθήνα 1978. Γκούβας Χαράλαμπος, 1992: «Κρυοπαγήματα, σύγχρονες απόψεις», περιοδικό «Κορφές», τεύχος 93, σελίδα 14-18, Φεβρουάριος 1992.