Νόσος του Κρον

Η νόσος του Κρον ή κοκκιωματώδης κολίτιδα ή τοπική εντερίτιδα είναι μια φλεγμονώδης νόσος του εντέρου άγνωστης αιτιολογίας, η οποία προκαλεί φλεγμονή του βλεννογόνου και αφορά σε όλο το τοίχωμα του εντέρου αλλοιώσεις, οδηγώντας σε απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές. Ονομάσθηκε έτσι προς τιμή του Νεοϋορκέζου ιατρού Μπάριλ Κρον (Burrill Crohn), ο οποίος παρουσίασε το 1932 μαζί με τους συνεργάτες του μια σειρά ασθενών με αυτήν την πάθηση. Μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε μέρος του γαστρεντερικού σωλήνα από το στόμα ως τον πρωκτό, προκαλώντας μια ευρεία ποικιλία συμπτωμάτων. Προκαλεί κυρίως κοιλιακό άλγος, διάρροια (η οποία μπορεί να είναι αιματηρή), ναυτία, τάση προς έμμετο, απώλεια βάρους, κόπωση, αδυναμία. Επιπλέον μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές εκτός του γαστρεντερικού σωλήνα (εξωεντερικές εκδηλώσεις), όπως εξανθήματα στο δέρμα, αρθρίτιδα, ιριδοκυκλίτιδα (φλεγμονή στον οφθαλμό), κόπωση και έλλειψη συγκέντρωσης. Η νόσος του Κρον προκαλείται από αλληλεπιδράσεις μεταξύ περιβαλλοντικών, ανοσολογικών και βακτηριακών παραγόντων σε γενετικά ευαίσθητα άτομα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα μια χρόνια φλεγμονώδη διαταραχή, στην οποία το ανοσοποιητικό σύστημα του σώματος επιτίθεται στο γαστρεντερικό σωλήνα.

 Η κατανομή της νόσου Κρον του γαστρεντερικού βασίζεται σε στοιχεία από την American Gastroenterological Association. Η νόσος Κρον, ως ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, συνοδεύεται από εκδηλώσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα χαρακτηριστικές από τη συγκεκριμένη οδό που επηρεάζουν. Έτσι, το 50% των περιπτώσεων αποτελούν ασθένειες που αφορούν τον ειλεό και το παχύ έντερο και αναφέρονται ως Crohn Ileocolic. Το 30% αφορούν ασθένειες που σχετίζονται αποκλειστικά με τον ειλεό και αναφέρονται ως Ileal Crohn και το 20% αναφέρεται σε ασθένειες του παχέος εντέρου δηλαδή στην κολίτιδα Κρον, η οποία είναι δύσκολο να διακριθεί από την ελκώδη κολίτιδα. Η νόσος του Κρον μπορεί επίσης να κατηγοριοποιηθεί από τη συμπεριφορά της νόσου καθώς εξελίσσεται. Αυτές οι κατηγοριοποιήσεις της νόσου επισημοποιήθηκαν από την κατάταξη της Βιέννης. Υπάρχουν τρεις κατηγορίες παρουσίασης της νόσου Κρον: Stricturing, Διεισδυτική και Φλεγμονώδης. Η Stricturing ασθένεια προκαλεί στένωση του εντέρου, που μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη του εντέρου ή σε αλλαγές στο διαμέτρημα των κοπράνων. Η Διεισδυτική νόσος δημιουργεί ανώμαλες διόδους (συρίγγια) μεταξύ του εντέρου και του δέρματος. Τέλος η Φλεγμονώδης νόσος προκαλεί φλεγμονή χωρίς να παρουσιάζει συρίγγια ή στενώματα. Η νόσος του Κρον είναι πιο κοινή σε Ευρωπαίους με δείκτες επίπτωσης από 5 έως 12 ανά 100.000. Η νόσος αυτή είναι πιο κοινή στους λευκούς παρά σε άλλους πληθυσμούς. Η νόσος του Κρον μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία στη ζωή ενός ανθρώπου, αλλά συνήθως εμφανίζεται κατά τα 20-30 έτη. Ένα στα πέντε άτομα που νοσεί από τη νόσο Cronh είναι μέλος οικογένειας με ιστορικό της νόσου. Το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη της νόσου του Κρον, με αποτέλεσμα την πιο βαριά μορφή εκδήλωσης της νόσου και αποτελεί τη συχνότερη αιτία για χειρουργικές επεμβάσεις στους ασθενείς αυτούς. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως λοιμώξεις, έκθεση σε τοξίνες ή φάρμακα και η δίαιτα μπορούν να παίζουν ρόλο που επιτρέπει την ανάπτυξη της νόσου. Συγκεκριμένες ουσίες όπως τα NSAID και τα αντισυλληπτικά από του στόματος ενέχονται στην παθογένεια της νόσου Κρον. Πολλοί νοσούντες της Κρον, έχουν τα συμπτώματα της νόσου πολύ πριν τη διάγνωση της. Η συνήθης εμφάνιση της νόσου είναι μεταξύ 15-30 ετών , αν και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. Το αρχικό σύμπτωμα της νόσου, μπορεί να είναι κοιλιακός πόνος, ο οποίος συνοδεύεται από διάρροια αιματηρή ή μη. Η φύση της διάρροιας στη νόσο Κρον, εξαρτάται από το τμήμα του λεπτού εντέρου που εμπλέκεται στο κόλον. Η Ileal Crohn καταλήγει σε μεγάλου όγκου υδαρή κόπρανα, ενώ η κολίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε μικρότερο όγκο κοπράνων με αυξημένη συχνότητα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, μπορεί ένα άτομο να έχει πάνω από 20 κενώσεις του εντέρου ανά ημέρα. Επιπλέον, τα συμπτώματα λόγω εντερικών στενώσεων είναι συνήθη στη νόσο. Ο κοιλιακός πόνος είναι συνήθως πιο δυνατός στα τμήματα του εντέρου που έχουν στενώσεις, ενώ εμετός και ναυτία μπορούν να υποδείξουν της αρχές απόφραξης του λεπτού εντέρου. Είναι σύνηθες στη νόσο του Κρον, να εμφανίζεται περιπρωκτική δυσφορία. Η περιπρωκτική δυσφορία αναφέρεται στη φαγούρα ή και τον πόνο γύρω από τον πρωκτό και είναι δυνατό να υποδηλώνει φλεγμονή, απόστημα ή πρωκτική σχισμή. Είναι πιθανή η ακράτεια κοπράνων. Η νόσος του Κρον, όπως κι άλλες χρόνιες, φλεγμονώδεις ασθένειες, μπορεί να προκαλέσει μια ποικιλία συστηματικών συμπτωμάτων. Όσο αφορά τα παιδιά, υπάρχει αδυναμία ανάπτυξης και αυτό αποτελεί παράγοντα διάγνωσης της νόσου. Πιθανή είναι η εμφάνιση πυρετού, αν και πυρετός άνω των 38.5°C, είναι ασυνήθιστος εκτός αν υπάρχει κάποια επιπλοκή όπως ένα απόστημα. Όσο αφορά τους ηλικιωμένους, η νόσος του Κρον μπορεί να εκδηλωθεί ως απώλεια βάρους, που συνήθως σχετίζεται με μειωμένη πρόσληψη τροφής, δεδομένου ότι οι νοσούντες αισθάνονται καλύτερα όταν δεν τρώνε και χάνουν την όρεξη τους. Επιπλέον της γαστρεντερικής και της συστηματικής εμπλοκής, η νόσος του Κρον μπορεί να επηρεάσει κι άλλα συστήματα οργάνων.Φλεγμονή του εσωτερικού τμήματος του οφθαλμού, γνωστή ως ραγοειδίτιδα, μπορεί να προκαλέσει πόνο στον οφθαλμό, ειδικότερα σε έκθεση φωτός. Η νόσος του Κρον που επηρεάζει τον ειλεό, μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για χολόλιθους. Επιπλέον συνδέεται με ένα είδος ρευματολογικής ασθένειας, την σπονδυλοαρθροπάθεια. Αυτή η ομάδα των ασθενειών χαρακτηρίζεται από φλεγμονές στις αρθρώσεις (αρθρίτιδα) και στις ενθέσεις μυών (ενθεσίτιδα). Η νόσος του Κρον μπορεί να προσβάλει, επίσης, το δέρμα, το αίμα και το ενδοκρινικό σύστημα. Εκδηλώσεις του δέρματος είναι το οζώδες ερύθημα και το γαγγραινικό πυόδερμα. Επίσης, παρατηρείται αύξηση του κινδύνου της θρόμβωσης του αίματος, ενώ επώδυνη διόγκωση των κάτω άκρων μπορεί να είναι σημάδι βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και η δυσκολία στην αναπνοή αποτέλεσμα πνευμονικής εμβολής. Τέλος η νόσος του Κρον εκτός από αιμολυτική αναιμία μπορεί να προκαλέσει οστεοπόρωση ή λέπτυνση των οστών. Στη στοματική κοιλότητα οι ασθενείς του Κρον, μπορεί να υποφέρουν από χειλίτιδα granulomatosa κι άλλες μορφές της στοματοπροσωπικής κοκκιωμάτωσης. Η νόσος του Κρον μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες μηχανικές επιπλοκές του λεπτού εντέρου, όπως η απόφραξη, τα συρίγγια και τα αποστήματα. Η απόφραξη τυπικά στενεύει τον αυλό και μπλοκάρει το πέρασμα των περιεχομένων του εντέρου. Τα συρίγγια μπορούν να αναπτυχθούν ανάμεσα στο έντερο και στην κύστη, ανάμεσα στο έντερο και στον κόλπο και ανάμεσα στο έντερο και στο δέρμα. Τα αποστήματα είναι μολυσμένα ανοιχτά τοιχώματα τα οποία βρίσκονται συνήθως στην κοιλιά ή στην περιπρωκτική περιοχή. Η νόσος του Κρον αυξάνει επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στην περιοχή της φλεγμονής. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος για τον καρκίνο του παχέος εντέρου με κολονοσκόπηση είναι απαραίτητος για τους νοσούντες τουλάχιστον κάθε 8 χρόνια. Τέλος άτομα με νόσο του Κρον, είναι σε κίνδυνο υποσιτισμού λόγω μειωμένης πρόσληψης τροφής και δυσαπορρόφησή της. Προβλήματα μπορεί να εκδηλωθούν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς ορισμένα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν βλαβερές συνέπειες για το έμβρυο και τη μητέρα. Η ακριβής αιτία της νόσου του Κρον παραμένει άγνωστη. Στο παρελθόν, η διατροφή και το άγχος είχαν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση της νόσου, αλλά τώρα είναι γνωστό, ότι παρόλο που αυτοί οι παράγοντες μπορούν να επιδεινώσουν την ήδη υπάρχουσα νόσο, δεν αποτελούν και αιτιολογικό παράγοντα. Οι τελευταίες έρευνες δείχνουν, ότι μια σειρά παραγόντων, όπως η κληρονομικότητα και η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, μπορεί να διαδραματίσουν ρόλο στην ανάπτυξή της. Έχει παρατηρηθεί ότι μεταλλάξεις σε ένα γονίδιο που ονομάζεται NOD2, τείνουν να συμβαίνουν συχνότερα σε ανθρώπους με νόσο του Κρον και οι ασθενείς με το μεταλλαγμένο γονίδιο έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση για τη νόσο τους. Στη νόσο Κρον, η φλεγμονώδης διαδικασία μπορεί να περιλαμβάνει οποιοδήποτε κομμάτι του αυλού του γαστρεντερικού σωλήνα από το στόμα έως τον πρωκτό. Ο τελικός ειλεός επηρεάζεται στο 70-80% των ασθενών, είτε μόνο αυτός είτε σε συνδυασμό με προσβολή του παχέος εντέρου. Η φλεγμονή είναι διατοιχωματική και χαρακτηρίζεται από τη διήθηση του τοιχώματος του εντέρου με ουδετερόφιλα, ακολουθούμενα από μονοπυρηνικου τύπου κύτταρα και ινώδη ιστό. Η διατοιχωματική φύση της νόσου κατά μήκος των βαθιών εξελκώσεων και ραγάδων που σχηματίζονται οδηγεί στην ανάπτυξη επιπλοκών, τη δημιουργία αποστημάτων και συριγγίων. Η διάγνωση της ασθένειας συχνά επιβεβαιώνεται μέσω της κολονοσκόπησης και της βιοψίας του παχέος εντέρου. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της παθολογίας της νόσου αποτελεί το διατοιχωματικό μοτίβο της φλεγμονής, καθώς μπορεί η φλεγμονή να εκτείνεται σε όλο το μήκος του εντερικού τοιχώματος. Εξέλκωση είναι το αποτέλεσμα που παρατηρείται σε εξαιρετικά ενεργή νόσο. Μικροσκοπικά οι βιοψίες του προσβεβλημένου κόλον μπορεί να εμφανίζουν φλεγμονή βλεννογόνου, που χαρακτηρίζεται από εστιακή διήθηση των ουδετερόφιλων εντός του επιθηλίου. Η διάγνωση της νόσου του Κρον μπορεί μερικές φορές να είναι δύσκολη και γι' αυτό απαιτείται ένας αριθμός δοκιμών, ώστε να γίνει έγκυρη η διάγνωση. Η κολονοσκόπηση είναι 70% αποτελεσματική στη διάγνωση της νόσου αφού έχει πρόσβαση μόνο στο κόλον και στα κατώτερα τοιχώματα του λεπτού εντέρου, με αποτέλεσμα να υπάρχει δυσκολία στη διάγνωση στο λεπτό έντερο. Η ενδοσκοπική δίαγνωση ενισχύεται με την κάψουλα ενδοσκόπησης. Επειδή η κολονοσκόπηση και η γαστροσκόπηση επιτρέπουν την άμεση οπτικοποίηση μόνο στο τελικό τμήμα του ειλεού και στην έναρξη του δωδεκαδακτύλου δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση του υπόλοιπου λεπτού εντέρου. Έτσι για την στένωση και τη φλεγμονή του λεπτού εντέρου χρησιμοποιούνται ακτίνες Χ και βρώσιμο εναιώρημα θειικού βαρίου. Τα κλύσματα βαρίου εισάγονται εντός του ορθού και η ακτινοσκόπηση χρησιμοποιείται για την απεικόνιση του λεπτού εντέρου. Είναι επίσης χρήσιμο και για ενδοκοιλιακές επιπλοκές της νόσου. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί επίσης και η μαγνητική τομογραφία καθώς ψάχνει και για επιπλοκές στο λεπτό έντερο. Μια πλήρης εξέταση αίματος, μπορεί να αποκαλύψει αναιμία, η οποία μπορεί να προκληθεί από απώλεια αίματος, από ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 ή ενδεχομένως από αυτοάνοση αιμόλυση. Η περίπτωση της αιμόλυσης μπορεί να παρατηρηθεί και στον Ελείτη, επειδή η βιταμίνη Β12 απορροφάται στον ειλεό. Για την εκτίμηση του βάθους της φλεγμονής είναι χρήσιμη η ταχύτητα καθίζησης των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η ESR και οι μετρήσεις της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Οι δοκιμές για τον Saccharomyces serevisiaie αντισώματα και antineutrophil κυτταροπλασματικά αντισώματα , έχουν αξιολογηθεί για τον εντοπισμό φλεγμονωδών νόσων του εντέρου. Επιπλέον, παρατηρείται αύξηση στα ποσά και στα επίπεδα των ορολογικών αντισωμάτων, όπως :ASCA, antichitobioside, antiminaribioside, anti mannobioside, antilaminarin και antichitin, τα όποια μπορούν να βοηθήσουν στην πρόγνωση της νόσου Κρον. Ο στόχος της θεραπευτικής αγωγής είναι η μείωση της φλεγμονής στο έντερο αλλά και σε άλλα συστήματα και όργανα που πιθανόν έχουν πληγεί από τη συστηματική αυτή νόσο, και το ζητούμενο είναι να επέλθει ύφεση και συμπτωματική βελτίωση του ασθενούς.Η θεραπεία είναι φαρμακευτική, διατροφική και χειρουργική. Τα φάρμακα τα οποία υπάρχουν διαθέσιμα μας σήμερα και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον σκοπό αυτό είναι τα εξής: Σουλφασαλαζίνη, Μεσαλαμίνη, Κορτικοστεροειδή και καταστολείς του ανοσοποιητικού συστήματος. Επίσης χρησιμοποιούνται ανοσοκατασταλτικά φάρμακα τα οποία είναι: Αζαθειοπρίνη, μερκαπτοπουρίνη, Ιnfliximab (Remicade), Μεθοτρεξάτη ,Certolizumab pegol (Cimzia) ,Αdalimumab (Humira), Cyclosporine και τα αντιβιοτικά Μετρονιδαζόλη (Flagyl) και Ciprofloxacin (Cipro). Η διατροφή με βιταμίνες και ιχνοστοιχεία. Ειδική εντερική και παρεντερική διατροφή χρησιμοποιείται συνήθως, όταν τα φάρμακα αποτυγχάνουν στον έλεγχο των συμπτωμάτων των ασθενών με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Χειρουργική αντιμετώπιση. Εάν η διατροφή, οι αλλαγές του τρόπου ζωής, και η φαρμακευτική αγωγή, δεν μπορέσουν να θέσουν σε ύφεση την νόσο νόσο του Κρον, ο ασθενής μπορεί να χρειασθεί χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση ενός κατεστραμμένου τμήματος του λεπτού εντέρου ή για την αντιμετώπιση συριγγίων που επιμένουν παρά τη φαρμακευτική αγωγή.Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής σε επιλεγμένα άτομα, αλλά η υποτροπή της ασθένειας μετά τη χειρουργική επέμβαση δεν είναι ασυνήθης. Η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη στους μισούς περίπου ασθενείς ώστε να αντιμετωπιστούν επιπλοκές της ασθένειας, όπως συρίγγια, αποστήματα, αιμορραγία και εντερικές αποφράξεις. Υπάρχει μια έκρηξη γνώσεων αναφορικά με τους σημαντικούς παράγοντες στην παθοφυσιολογία της φλεγμονώδης νόσου του εντέρου. Η ανακάλυψη ότι η βακτηριακή χλωρίδα του εντέρου μπορεί να παίζει κάποιο ρόλο στην δραστηριότητα της νόσου θα οδηγήσει πιθανώς σε αύξηση του χειρισμού της χλωρίδας του εντέρου τόσο με προβιοτικές, όσο και με αντιβιοτικές ουσίες. Με αυτές τις νέες θεραπείες, θα γίνουν προσπάθειες ανάπτυξης θεραπευτικών αγωγών στις οποίες θα αποφεύγεται η έκθεση σε στεροειδή και θα επιτρέπεται η πρώιμη παρέμβαση που μπορεί να αλλάξει την πορεία της νόσου.