Πρόωρος τοκετός

Ως πρόωρος τοκετός ορίζεται κάθε τοκετός που πραγματοποιείται πριν από την 37η εβδομάδα της κύησης. Σχετικά με το κατώτερο χρονικό όριο στο οποίο καθορίζεται ο πρόωρος τοκετός δεν υπάρχει ομοφωνία. Έτσι σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ. ως κατώτερο όριο θεωρείται η 23η εβδομάδα, ενώ στις ΗΠΑ το όριο αυτό είναι η 20η εβδομάδα της κύησης. Στην Ελλάδα, ως κατώτερο όριο θεωρείται η 24η εβδομάδα. Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού ανέρχεται σε περίπου 10% των συνολικών κυήσεων, ένα ποσοστό που παραμένει αναλλοίωτο την τελευταία εικοσαετία, κυρίως λόγω της έλλειψης κατανόησης των παθοφυσιολογικών διαταραχών που τον προκαλούν. Η σημασία της διάγνωσης του πρόωρου τοκετού έγκειται στο γεγονός ότι συνιστά το βασικότερο αίτιο (σε ποσοστό 75-90%) των νεογνικών θανάτων που δεν οφείλονται σε συγγενείς ανατομικές ή χρωματοσωματικές ανωμαλίες. Η πλειονότητα της περιγεννητικής θνησιμότητας παρατηρείται σε τοκετούς πριν την 32η εβδομάδα, καθώς και στα νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο των 800 γραμμαρίων.

 Πέρα όμως από αυτό ο πρόωρος τοκετός προκαλεί και πολλές επιπλοκές που καλύπτουν ένα μεγάλο μέρος της άμεσης ή απώτερης νεογνικής νοσηρότητας. Οι πιο σημαντικές και σοβαρές επιπλοκές του έχουν άμεση σχέση με τη προωρότητα και για το λόγο αυτό η συχνότητά τους είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας κύησης. Τα κυριότερα προβλήματα που προκαλεί είναι: το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (Σ.Α.Δ.), η νεκρωτική εντεροκολίτιδα, η βρογχοπνευμονική δυσπλασία, ο ανοικτός βοττάλειος πόρος, η υπερχολερυθριναιμία, η άπνοια, η νεφροπάθεια, η εγκεφαλική αιμορραγία και η σηψαιμία. Τα ακριβή αίτια που προκαλούν τον πρόωρο τοκετό τις περισσότερες φορές δεν είναι γνωστά. Υπάρχουν όμως και ποικίλοι παράγοντες στην εμβρυο-πλακουντο-μητρική μονάδα, η παρουσία των οποίων σε μια κύηση προδιαθέτει στην εμφάνιση πρόωρου τοκετού. Οι παράγοντες αυτοί χωρίζονται στις εξής κατηγορίες: Από τη μητέρα (προεκλαμψία-εκλαμψία, χρήση ναρκωτικών, νοσήματα κολλαγόνου κ.α.) Από το έμβρυο (πολύδυμη κύηση, χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, ενδομήτρια λοίμωξη κ.α.) Από τον πλακούντα (αποκόλληση πλακούντα, αιμορραγία προδρομικού πλακούντα, ανωμαλίες πλακούντα κ.α.) Από το αμνιακό υγρό (ολιγάμνιο, πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων, χοριοαμνιονίτιδα) Από τη μήτρα (μεγάλα ινομυώματα, ανεπάρκεια τραχήλου κ.α.) Ιατρογενή Άγνωστα Το κυριότερο σύμπτωμα είναι οι συσπάσεις της μήτρας, οι οποίες είναι περιοδικές, αυξανόμενης έντασης, διάρκειας τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων και συχνότητας δύο τουλάχιστον ανά δέκα λεπτά. Οι συσπάσεις αυτές προκαλούν προοδευτική εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου και πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων σε ποσοστό περίπου 25%. Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει η επίτοκος να παρακολουθηθεί κλινικά και καρδιοτοκογραφικά για 30 λεπτά. Η διάγνωση του πρόωρου τοκετού στην περίπτωση που δεν υπάρχει σαφής και ξεκάθαρη κλινική εικόνα (μεγάλη διαστολή άνω των 4 εκατοστών ή τακτικές συστολές της μήτρας) είναι δύσκολη. Πολλές γυναίκες για παράδειγμα χαρακτηρίζονται ότι παρουσιάζουν τις φυσιολογικές επώδυνες συστολές Braxton-­Hicks, ενώ στην πραγματικότητα έχουν πρόωρες συστολές της μήτρας. Με βάση την πιθανή εξέλιξή του ο πρόωρος τοκετός ταξινομείται σε 2 κατηγορίες : τον απειλούμενο και τον ενεργό πρόωρο τοκετό. Η ταξινόμηση του πρόωρου τοκετού ως απειλούμενου γίνεται όταν υπάρχουν συσπάσεις της μήτρας, χωρίς όμως να υπάρχει εξάλειψη του τραχήλου ή διαστολή του. Στον απειλούμενο πρόωρο τοκετό αν δε χορηγηθεί η κατάλληλη φαρμακευτική τοκολυτική αγωγή ο τοκετός είναι αναπόφευκτος. Η μεγάλη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης ενός απειλούμενου πρόωρου τοκετού έγκειται στο ότι περίπου το 85% των γυναικών θα γεννήσουν τελειόμηνα νεογνά αν εφαρμοστεί η προτεινόμενη θεραπεία (κλινοστατισμός,τοκολυτικά φάρμακα). Η συχνότητα υποτροπής του απειλούμενου πρόωρου τοκετού σε μια επόμενη κύηση είναι περίπου 30%, από τις οποίες οι μισές περίπου θα καταλήξουν σε πρόωρο τοκετό. Ένας πρόωρος τοκετός χαρακτηρίζεται ως ενεργός όταν: Η ηλικία κύησης είναι από 20-37 εβδομάδες. Υπάρχουν συστολές της μήτρας με συχνότητα τέσσερις στο εικοσάλεπτο ή οκτώ στην ώρα. Υπάρχει εξάλειψη του τραχήλου σε ποσοστό 80% ή διαστολή που φθάνει τα 2 εκ. Οι εμβρυικοί υμένες είναι άθικτοι. Όταν πλέον έχει γίνει η διάγνωση του πρόωρου τοκετού πρέπει να λαμβάνονται άμεσα τα εξής μέτρα: Κλινοστατισμός. Χορήγηση κατάλληλης τοκολυτικής αγωγής. Αναζήτηση και θεραπεία, εφόσον εφικτό, του αιτιολογικού παράγοντα.Τα τοκολυτικά φάρμακα που διατίθενται σήμερα κατατάσσονται στις κάτωθι κατηγορίες: Β-συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες (ριτοδρίνη, τερβουταλίνη, φαινοτερόλη κ. α.) Αντιπροσταγλανδινικοί παράγοντες (ινδομεθακίνη) Θειικό μαγνήσιο Αποκλειστές διαύλων Ca++ (νιφεδιπίνη) Ανταγωνιστές της οξυτοκίνης (ατοσιμπάν)Από αυτά τη μεγαλύτερη σημασία έχουν οι β-αγωνιστές και οι ανταγωνιστές της οξυτοκίνης, ενώ στις ΗΠΑ χρησιμοποιείται ευρέως και το θειικό μαγνήσιο. Σχετικά με το χρόνο εφαρμογής της τοκολυτικής θεραπείας δεν υπάρχει κατώτερο χρονικό όριο, όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί. Εντούτοις υπάρχουν διαφωνίες σχετικά με το ανώτερο χρονικό όριο στο οποίο πρέπει να εφαρμόζεται. Έτσι ορισμένοι ερευνητές προτείνουν η τοκολυτική θεραπεία να συνεχίζεται έως την 37η-38η εβδομάδα της κύησης, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι θα πρέπει να διακόπτεται μετά την 34η εβδομάδα, οπότε και έχει ολοκληρωθεί η βιολογική ωρίμανση των οργάνων του εμβρύου. Παράλληλα είναι απαραίτητο η τοκολυτική θεραπεία σε κάθε εγκυμονούσα γυναίκα να χορηγείται σε συνάρτηση με την τυχόν ύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες δεν επιτρέπουν τη χορήγηση ορισμένων ομάδων από τα τοκολυτικά. Έτσι απαγορεύεται η χορήγηση των β-αγωνιστών σε γυναίκες με καρδιοπάθεια, καρδιακή αρρυθμία, σοβαρού βαθμού υπέρταση, θυρεοτοξίνωση ή αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον δεν πρέπει να χορηγείται θειικό μαγνήσιο όταν υπάρχει μυασθένεια, βαριά νεφροπάθεια ή μυοκαρδιοπάθεια της εγκύου. Θα πρέπει επίσης να ειπωθεί ότι πριν την εφαρμογή της τοκολυτικής θεραπείας θα πρέπει να αποκλειστεί η ύπαρξη ορισμένων καταστάσεων, οι οποίες αν υφίστανται αποτελούν αντένδειξη για τη συνέχιση της κύησης. Στις απόλυτες αντενδείξεις για τη συνέχιση της κύησης περιλαμβάνονται: Βαριά υπερτασική νόσος της κύησης. Αθρόα αιμορραγία από τον κόλπο. Χοριοαμνιονίτιδα. Ανωμαλίες ασύμβατες με τη ζωή. Νεκρό έμβρυο. Διαστολή μεγαλύτερη από 4 εκατοστά ή εξάλειψη άνω του 75%. Σοβαρή καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης.Στις σχετικές αντενδείξεις εντάσσονται: Ήπια χρόνια υπέρταση. Μικρή πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα. Προδρομικός πλακούντας. Καρδιακή νόσος της μητέρας. Υπερθυρεοειδισμός Αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης. Δυσφορία του εμβρύου. Ανωμαλία στο έμβρυο. Μικρού βαθμού καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης.Στο 75% των περιπτώσεων υπάρχει κάποια αντένδειξη στην εφαρμογή της τοκολυτικής αγωγής. Επιπρόσθετα για να αντιμετωπιστεί ο κίνδυνος των περιγεννητικών επιπλοκών (και κυρίως του ΣΑΔ) είναι απαραίτητο να συμπληρώνεται η θεραπεία με τις παρακάτω ενέργειες: Χορήγηση κορτικοστεροειδών στη μητέρα δύο 24ωρα πριν τον τοκετό, με σκοπό την ωρίμανση των πνευμόνων (παραγωγή του επιφανειοδραστικού παράγοντα) και έτσι την αποφυγή του ΣΑΔ. Για το σκοπό αυτό μπορεί επίσης να χορηγηθεί θυροξίνη ή ΤRΗ. Χορήγηση στην επίτοκο βιταμίνης Κ ή φαινοβαρβιτάλης για την αποφυγή τυχόν εγκεφαλικών αιμορραγιών του νεογνού. Χορήγηση αντιβιοτικών για κάλυψη υποκλινικής λοίμωξης και έτσι πρόληψη της λοίμωξης-σηψαιμίας του νεογνού. Όταν πλέον ο τοκετός είναι αναπόφευκτος πρέπει να ληφθεί απόφαση σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο αυτός θα διενεργηθεί. Γενικά είναι παραδεκτό ότι πριν την 26η εβδομάδα της κύησης ο τοκετός θα πρέπει να διενεργείται από την κολπική οδό, πάντα με την κάλυψη του νεογνολογικού τμήματος. Μετά την 26η εβδομάδα η τακτική δεν πρέπει να διαφοροποιείται σε σχέση με τις τελειόμηνες κύησεις, εκτός αν υπάρχει ισχιακή προβολή, οπότε η διενέργεια καισαρικής τομής είναι η μέθοδος εκλογής.