Αναλγητικά

Τα αναλγητικά ή καταπραϋντικά ή παυσίπονα (analgesic ή painkiller) είναι μέλη της ομάδας των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για να πετύχουν ανακούφιση από τον πόνο. Τα αναλγητικά δρουν με διάφορους τρόπους στο περιφερικό και στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Διαφοροποιούνται από τα αναισθητικά, που επηρεάζουν προσωρινά και σε κάποιες περιπτώσεις εξουδετερώνουν πλήρως την αίσθηση. Τα αναλγητικά περιλαμβάνουν την παρακεταμόλη (γνωστή στη Βόρεια Αμερική ως ακεταμινοφαίνη ή απλά APAP), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (nonsteroidal anti-inflammatory drugs ή NSAIDs) όπως τα σαλικυλικά και οπιοειδή φάρμακα όπως η μορφίνη και η οξυκωδόνη (oxycodone). Κατά την επιλογή αναλγητικών, η βαρύτητα και η απόκριση σε άλλα φάρμακα καθορίζει την επιλογή του μέσου· ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) καθορίζει στην κλίμακα του πόνου ήπια αναλγητικά ως πρώτο βήμα. Η επιλογή αναλγητικού καθορίζεται επίσης από τον τύπο του πόνου: Για νευροπαθή πόνο, τα παραδοσιακά αναλγητικά είναι λιγότερο αποτελεσματικά και υπάρχει συχνά όφελος από κατηγορίες φαρμάκων που κανονικά δεν θεωρούνται αναλγητικά, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και τα αντιεπιληπτικά (anticonvulsants).

 Τοπικά μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα ανακουφίζουν τον πόνο σε συνηθισμένες συνθήκες όπως σε μυικά διαστρέμματα και τραυματισμούς λόγω υπέρχρησης. Επειδή οι παρενέργειες είναι επίσης μικρότερες, τα τοπικά σκευάσματα μπορεί να προτιμώνται έναντι των στοματικών φαρμάκων σε αυτές τις συνθήκες. Τα αναλγητικά ταξινομούνται συνήθως βάσει του μηχανισμού δράσης τους. Η παρακεταμόλη, γνωστή επίσης ως ακεταμινοφαίνη ή APAP, είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του πόνου και του πυρετού. Χρησιμοποιείται συνήθως για ήπιο μέχρι μέτριο πόνο. Σε συνδυασμό με οπιοειδή αναλγητικά, η παρακεταμόλη χρησιμοποιείται τώρα για πιο σοβαρούς πόνους όπως o καρκινικός πόνος και μετεγχειρητικά. Χορηγείται συνήθως είτε από το στόμα, είτε από τον ορθό, αλλά είναι διαθέσιμη επίσης ενδοφλέβια. Η επίδραση διαρκεί μεταξύ δύο και τεσσάρων ωρών. Η παρακεταμόλη ταξινομείται ως ήπιο αναλγητικό. Η παρακεταμόλη είναι γενικά ασφαλής στις συνιστώμενες δόσεις. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs), είναι μια κατηγορία φαρμάκων που ομαδοποιεί μαζί φάρμακα που μειώνουν τον πόνο και αντιπυρετικά, ενώ σε μεγαλύτερες δόσεις μειώνει τη φλεγμονή. Τα πιο επιφανή μέλη αυτής της ομάδας φαρμάκων, η ασπιρίνη, η ιβουπροφαίνη και η ναπροξένη (naproxen) είναι διαθέσιμα ως μη συνταγογραφούμενα φάρμακα (Over-the-counter drug) στις περισσότερες χώρες. Αναστολείς της κυκλοοξυγενάσης-2 (COX-2 inhibitors) Αυτά τα φάρμακα παράγονται από μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs). Το ένζυμο κυκλοοξυγενάση (cyclooxygenase) που αναστέλλεται από NSAIDs ανακαλύφθηκε ότι έχει δύο τουλάχιστον διαφορετικές εκδόσεις: COX1 and COX2. Η έρευνα πρότεινε ότι οι περισσότερες αρνητικές επιπτώσεις μετριάζονται φράσσοντας το ιδιοστατικό ένζυμο COX1, με τα αναλγητικά αποτελέσματα να μεσολαβούνται από το επαγώγιμο ένζυμο COX2. Δηλαδή, οι αναστολής του COX2 αναπτύχθηκαν για να αναστείλουν μόνο το ένζυμο COX2 (τα παραδοσιακά NSAIDs εμποδίζουν και τις δύο εκδόσεις γενικά). Αυτά τα φάρμακα (όπως τα ροφεκοξίμπη (rofecoxib), σελεκοξίμπη (celecoxib) και ετορικοξίμπη (etoricoxib)) είναι εξίσου αποτελεσματικά αναλγητικά όταν συγκρίνονται με τα NSAIDs, αλλά προκαλούν λιγότερες γαστρεντερικές αιμορραγίες.Μετά την πλατιά αποδοχή των αναστολέων COX-2, ανακαλύφθηκε ότι τα περισσότερα φάρμακα σε αυτήν την κατηγορία αυξάνουν τον κίνδυνο των καρδιαγγειακών συμβάντων κατά 40% κατά μέσο όρο. Αυτό οδήγησε στην απόσυρση των rofecoxib και valdecoxib και σε προειδοποιήσεις για τα άλλα. Το Etoricoxib φαίνεται σχετικά ασφαλές, με τον κίνδυνο των θρομβωτικών συμβάντων παρόμοιο με αυτόν της χωρίς κοξίμπη NSAID δικλοφενάκης (diclofenac).Η χρήση των NSAIDs είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην μετεγχειρητική αναλγησία των ασθενών που υποβάλλονται σε καθιερωμένες χειρουργικές επεμβάσεις, όπως η θυρεοειδεκτομή, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και η ανοικτή αποκατατάση βουβωνοκήλης. Συγκριτικές μελέτες έχουν δείξει πως παρεκοξίμπη (εκλεκτικός αναστολέας του ενζύμου COX2) έχει ισοδύναμη αναλγητική δράση με την πεθιδίνη, όταν χοργηγείται σε ασθενείς που υποβάλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η μορφίνη, το αρχέτυπο οπιοειδές και άλλα οπιοειδή (π.χ., η κωδεΐνη, η οξυκωδόνη (oxycodone), η υδροκωδόνη (hydrocodone), η διυδρομορφίνη (dihydromorphine), η πεθιδίνη (pethidine)) εξασκούν παρόμοια επίδραση στο σύστημα του εγκεφαλικού οπιοειδούς υποδοχέα. Η βουπρενορφίνη είναι μερικώς αγωνιστής του μ-οπιοειδούς υποδοχέα και η τραμαντόλη (tramadol) είναι αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI)) με ασθενείς ιδιότητες μ-οπιοειδούς αγωνιστή υποδοχέα. Η τραμαντόλη είναι δομικά πιο κοντά στην βενλαφαξίνη (venlafaxine) παρά στην κωδεΐνη και δίνει αναλγησία όχι μόνο με οπιοειδείς δράσεις (μέσω ήπιου ανταγωνισμού μ-υποδοχέα), αλλά επίσης με δράση ως ασθενούς, αλλά ταχείας δράσης εκλυτικού παράγοντα σεροτονίνης (serotonin releasing agent) and αναστολές επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης. Η ταπενταδόλη (Tapentadol), με κάποιες δομικές ομοιότητες με την τραμαντόλη, εμφανίζει αυτό που πιστεύεται ότι είναι ένα καινοτόμο φάρμακο που δουλεύει μέσω δύο (και πιθανόν τριών) διαφορετικών τρόπων δράσης και ως παραδοσιακό οπιοειδές και ως SNRI. Οι επιδράσεις της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης στον πόνο, αν και δεν είναι πλήρως κατανοητές, έχουν καθιερώσει αιτιώδεις συνδέσμους και φάρμακα στην κατηγορία SNRI και χρησιμοποιούνται συνήθως σε συνδυασμό με οπιοειδή (ιδιαίτερα ταπενταντόλη και τραπαντόλη) με μεγάλη επιτυχία στην ανακούφιση του πόνου. Η δόση όλων των οπιοειδών μπορεί να περιοριστεί από την τοξικότητα των οπιοειδών (σύγχυση, αναπνευστική καταστολή, μυοκλονικά αντανακλαστικά και πολύ μικρές κόρες οφθαλμού), επιληπτικές κρίσεις (τραμαντόλη), αλλά τα άτομα με ανοχή στα οπιοειδή έχουν συνήθως υψηλότερα όρια δόσεων από τους ασθενείς χωρίς ανοχή. Τα οπιοειδή, αν και πολύ αποτελεσματικά αναλγητικά, έχουν ανεπιθύμητες παρενέργειες. Οι ασθενείς που ξεκινούν μορφίνη μπορεί να αισθανθούν ναυτία και έμετο (που ανακουφίζονται γενικά από βραχυχρόνια χρήση αντιεμετικών με προμεθαζίνη όπως φενεργκάν (phenergan)). Η φαγούρα μπορεί να απαιτεί αλλαγή σε διαφορετικό οπιοειδές. Δυσκοιλιότητα εμφανίζεται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς στα οπιοειδή και στα καθαρκτικά (λακτουλόζη, σε όσα περιέχουν μακρογόλη ή co-danthramer) που συνήθως συνταγογραφούνται ταυτόχρονα.Όταν χρησιμοποιηθούν κατάλληλα, τα οπιοειδή και άλλα κεντρικά αναλγητικά είναι ασφαλή και αποτελεσματικά· όμως, μπορεί να εμφανιστούν κίνδυνοι όπως εθισμός και εξοικείωση του σώματος με το φάρμακο, δηλαδή συχνή χρήση του φαρμάκου μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένα αποτελέσματα. Όταν είναι ασφαλές, μπορεί να χρειαστεί αύξηση της δόσης για να διατηρηθεί η αποτελεσματικότητά του, που μπορεί να αποτελεί σημαντική ανησυχία όσον αφορά τους ασθενείς που υποφέρουν από χρόνιο πόνο και απαιτείται αναλγητικό για μεγάλες περιόδους. Η ανεκτικότητα στο οπιοειδές αντιμετωπίζεται συχνά με εναλλαγή οπιοειδούς στην οποία ο ασθενής αλλάζει μεταξύ δύο ή περισσότερων ανεκτών μη διασταυρούμενων οπιοειδών φαρμάκων για να αποφευχθεί η υπέρβαση των ασφαλών δόσεων στην προσπάθεια επίτευξης επαρκούς αναλγητικού αποτελέσματος. Η ανεκτικότητα στα οπιοειδή δεν πρέπει να συγχέεται με την επαγόμενη από οπιοειδή υπεραλγησία. Τα συμπτώματα αυτών των δύο καταστάσεων μπορεί να εμφανίζονται πολύ παρόμοια, αλλά ο μηχανισμός δράσης είναι διαφορετικός. Η επαγόμενη από οπιοειδή υπεραλγησία συμβαίνει όταν η έκθεση σε οπιοειδή αυξάνει την αίσθηση του πόνου (υπεραλγησία) και μπορεί ακόμα να κάνει επώδυνα τα μη επώδυνα ερεθίσματα (αλλοδυνία). Η περιγραφή των αποτελεσμάτων της χρήσης οινοπνεύματος για τη θεραπεία του πόνου είναι δύσκολη. Το οινόπνευμα έχει βιολογικές, νοητικές και κοινωνικές επιπτώσεις που επηρεάζουν τις συνέπειες χρήσης του οινοπνεύματος για τον πόνο. Μέτρια χρήση του οινοπνεύματος μπορεί να μειώσει συγκεκριμένους τύπους πόνου σε κάποιες περιπτώσεις. Η προσπάθεια χρήσης του οινοπνεύματος για θεραπεία πόνου έχει επίσης παρατηρηθεί ότι οδηγεί σε αρνητικά αποτελέσματα συμπεριλαμβανόμενης της υπερβολικής πόσης και αλκοολικών διαταραχών. Η ιατρική κάνναβη ή ιατρική μαριχουάνα (Medical cannabis ή medical marijuana), αναφέρεται στη κάνναβη ή στα κανναβινοειδή που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ασθενειών ή βελτίωση των συμπτωμάτων. Υπάρχουν στοιχεία που προτείνουν ότι η κάνναβη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία χρόνιου πόνου και μυικών σπασμών, με κάποιες εξετάσεις να δείχνουν βελτιωμένη ανακούφιση από νευροπαθείς πόνους ως προς τα οπιοειδή. Τα αναλγητικά χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό, όπως παρακεταμόλη που βρίσκεται σε πολλά μη συνταγογραφούμενα παυσίπονα. Μπορούν επίσης να βρεθούν σε συνδυασμό με αγγειοσυσταλτικά φάρμακα όπως ψευδοεφεδρίνη για σκευάσματα σχετικά με τους παραρρινικούς κόλπους, ή με αντιισταμινικά φάρμακα για αλλεργίες. Ενώ η χρήση παρακεταμόλης, ασπιρίνης, ιβουπροφαίνης, ναπροξένης και άλλων μη στεροϊδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (NSAIDS) ταυτοχρόνως με ασθενή έως μέτρια οπιούχα (μέχρι περίπου το επίπεδο της υδροκωδόνης) εμφανίζει ωφέλιμα συνεργειακά φαινόμενα στην καταπολέμηση του πόνου σε πολλά σημεία δράσης, αρκετά προϊόντα αναλγητικού συνδυασμού φαίνεται να εμφανίζουν λίγα οφέλη αποτελεσματικότητας όταν συγκριθούν με παρόμοιες δόσεις των μεμονωμένων συστατικών τους. Επιπλέον, αυτά τα συνδυαστικά αναλγητικά μπορεί συχνά να επιφέρουν σημαντικά αρνητικά συμβάντα, συμπεριλαμβανομένων τυχαίων υπερβολικών δόσεων, συνηθέστερα λόγω σύγχυσης που προκύπτει από τα πολλαπλά (και συχνά μη δραστικά) συστατικά αυτών των συνδυασμών. Πολλά άτομα χρησιμοποιούν θεραπείες εναλλακτικής ιατρικής που περιλαμβάνουν φάρμακα για ανακούφιση του πόνου. Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι κάποιες θεραπείες που χρησιμοποιούν εναλλακτική ιατρική μπορούν να ανακουφίσουν μερικούς τύπους πόνου πιο αποτελεσματικά από τα εικονικά φάρμακα. Η διαθέσιμη έρευνα καταλήγει ότι απαιτείται περισσότερη έρευνα για την καλύτερη κατανόηση της χρήσης της εναλλακτικής ιατρικής. Άλλα ψυχοτρόπα μέσα περιλαμβάνουν την κεταμίνη (ανταγωνίστρια υποδοχέα NMDA), την κλονιδίνη και άλλους αγωνιστές α2 αδρενεργικών υποδοχέων, καθώς και μεξιλετίνη και άλλα τοπικά αναισθητικά ανάλογα. Φάρμακα που έχουν εισαχθεί για άλλες χρήσεις εκτός από τις αναλγητικές χρησιμοποιούνται επίσης στη διαχείριση του πόνου. Τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα πρώτης γενιάς (όπως η αμιτριπτυλίνη) καθώς και τα νεότερης γενιάς (όπως η ντουλοξετίνη) χρησιμοποιούνται μαζί με τα NSAIDs και τα οπιοειδή για πόνους που περιλαμβάνουν νευρικές βλάβες και παρόμοια προβλήματα. Άλλα μέσα ενδυναμώνουν άμεσα τα αποτελέσματα των αναλγητικών, όπως η χρήση υδροξυζίνης, προμεθαζίνης, καρισοπροδόλης, ή τριπελεναμίνης για να αυξήσει την ικανότητα καταστολής του πόνου μιας δεδομένης δόσης του οπιοειδούς αναλγητικού. action Επικουρικά αναλγητικά, που ονομάζονται επίσης άτυπα αναλγητικά, περιλαμβάνουν τη νεφοπάμη, την ορφαινανδρίνη, την πρεγκαμπαλίνη, την γκαμπαπεντίνη, την κυκλομπενζαπρίνη, την υοσκίνη (σκοπολαμίνη) και άλλα φάρμακα που έχουν αντιεπιληπτικές, αντιχολινεργικές και/ή αντισπασμωδικές ιδιότητες, καθώς και πολλά άλλα φάρμακα με δράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα (CNS). Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται μαζί με αναλγητικά για να διαμορφώσουν και/ή να τροποποιήσουν τη δράση των οπιοειδών, όταν χρησιμοποιούνται κατά του πόνου, ιδιαίτερα με νευροπαθή προέλευση. Η δεξτρομεθορφάνη έχει σημειωθεί ότι επιβραδύνει την ανάπτυξη αντοχής σε οπιοειδή και ασκεί πρόσθετη αναλγησία δρώντας στους υποδοχείς NMDA· κάποια αναλγητικά όπως η μεθαδόνη και η κετομπεμιδόνη και ίσως η πιριτραμίδη (piritramide) έχουν ενδογενή δράση NMDA.Τα ποτά με υψηλή περιεκτικότητα σε οινόπνευμα - δύο μορφές των οποίων βρισκόντουσαν στην φαρμακοποιία των ΗΠΑ μέχρι το 1916 και σε συνηθισμένη χρήση από τους γιατρούς μέχρι τη δεκαετία του 1930 - έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν ως φάρμακο για εξασθένιση του πόνου, λόγω των καταπραϋντικών αποτελεσμάτων του οινοπνεύματος στο κεντρικό νευρικό σύστημα, με αξιοσημείωτο παράδειγμα τον Αμερικανικό Εμφύλιο Πόλεμο. Όμως, η δυνατότητα του οινοπνεύματος στην ανακούφιση σοβαρών πόνων είναι μάλλον μικρότερη από πολλά αναλγητικά που χρησιμοποιούνται σήμερα (π.χ., μορφίνη, κωδεΐνη). Ως τέτοια η ιδέα της χρήσης του οινοπνεύματος για αναλγησία θεωρείται σήμερα ως πρωτόγονη. Η χρήση επικουρικών αναλγητικών είναι ένα σημαντικό και αυξανόμενο τμήμα στο πεδίο ελέγχου του πόνου και πρακτικά γίνονται ανακαλύψεις κάθε χρόνο. Πολλά από αυτά τα φάρμακα καταπολεμούν τις παρενέργειες των οπιοειδών αναλγητικών, ένα πρόσθετο πλεονέκτημα. Παραδείγματος χάρη, τα αντιισταμινικά, συμπεριλαμβανόμενης της ορφαινανδρίνης, καταπολεμούν την απελευθέρωση της ισταμίνης που προκαλείται από πολλά οπιοειδή. Διεγερτικά όπως η μεθυλφαινιδάτη, η καφεΐνη, η εφεδρίνη, δεξτροαμφεταμίνη, η μεθαμφεταμίνη και η κοκαΐνη δρουν κατά της βαριάς καταστολής και μπορεί να ανεβάσει τη διάθεση σε αγχωμένους ασθενείς όπως κάνουν τα αντικαταθλιπτικά. Η χρήση ιατρικής κάνναβης παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα. Σε ασθενείς με χρόνιο ή νευροπαθή πόνο, διάφορες άλλες ουσίες μπορεί να έχουν αναλγητικά αποτελέσματα. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, ιδιαίτερα η κλομιπραμίνη και η αμιτριπτυλίνη, έχουν δείξει να βελτιώνουν τον πόνο. Η νεφοπάμη χρησιμοποιείται στην Ευρώπη για ανακούφιση του πόνου ταυτόχρονα με οπιοειδή. Ο ακριβής μηχανισμός της καρβαμαζεπίνης, της γκαμπεντίνης και της πρεγκαμπαλίνης είναι επίσης ασαφής, αλλά αυτά τα αντισπασμωδικά χρησιμοποιούνται στη θεραπεία νευροπαθών πόνων με διάφορους βαθμούς επιτυχίας. Τα αντισπασμωδικά χρησιμοποιούνται συνήθως για νευροπαθείς πόνους, επειδή ο μηχανισμός δράσης τους τείνει να καταστείλει την αίσθηση του πόνου.Η φλουπιρτίνη (Flupirtine) είναι ένας διανοίκτης (opener) καναλιού K+ που δρα κεντρικά με ασθενείς ιδιότητες ανταγωνιστή (NMDA antagonist). Χρησιμοποιείται στην Ευρώπη για μέτριο μέχρι ισχυρό πόνο και ημικρανία για τις μυοχαλαρωτικές της ιδιότητες. Δεν έχει αντιχολινεργικές ιδιότητες και πιστεύεται ότι στερείται δραστικότητας σε υποδοχείς ντοπαμίνης, σεροτονίνης ή ισταμίνης. Δεν είναι εθιστικό και δεν αναπτύσσει συνήθως ανοχή στο φάρμακο. Όμως, μπορεί να αναπτυχθεί ανοχή σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Η τοπική αναλγησία συνιστάται γενικά προς αποφυγή συστηματικών παρενεργειών. Επώδυνες αρθρώσεις, παραδείγματος χάρη, μπορεί να αντιμετωπιστούν με ιβουπροφαίνη - ή με γέλη που περιέχει δικλοφενάκη (Η επισήμανση για τοπική δικλοφενάκη έχει ενημερωθεί με προειδοποίηση για επαγόμενη ηπατοτοξικότητα του φαρμάκου.); η καψαϊκίνη χρησιμοποιείται επίσης τοπικά. Η λιδοκαΐνη, ένα αναισθητικό και τα στεροειδή μπορούν να εγχυθούν στις αρθρώσεις για μακροχρόνια ανακούφιση από τον πόνο. Η λιδοκαΐνη χρησιμοποιείται επίσης για επώδυνους ερεθισμούς του στόματος και για αναισθητοποίηση περιοχών για οδοντιατρικές εργασίες και μικρές ιατρικές διεργασίες. Τον Φεβρουάριο του 2007 η FDA ενημέρωσε τους καταναλωτές και το υγειονομικό προσωπικό για τους δυνητικούς κινδύνους της εισόδου τοπικών αναισθητικών στην αιματική ροή όταν εφαρμόζονται σε μεγάλες δόσεις στο δέρμα χωρίς ιατρική επίβλεψη. Αυτά τα τοπικά αναισθητικά περιέχουν αναισθητικά φάρμακα όπως λιδοκαΐνη, τετρακαΐνη, βενζοκαΐνη και πριλοκαΐνη σε κρέμα, αλοιφή, ή γέλη. Η λέξη αναλγητικό προκύπτει από τα ελληνικά ἄνευ (αν-), ἄλγος (πόνος), και την κατάληξη ικός, σχηματίζοντας ένα επίθετο). Μπέινς, Τ.Σ., επιμ. (1878). «Anodyne». Εγκυκλοπαίδεια Μπριτάνικα. 2 (9η έκδοση). Νέα Υόρκη: Charles Scribner's Sons, σελ. 90. . Chisholm, Hugh, επιμ.. (1911) «Anodyne» Εγκυκλοπαίδεια Μπριτάννικα 2 (11η έκδοση) Cambridge University Press, σελ. 79 .