Εγκεφαλική παράλυση

Η εγκεφαλική παράλυση, (cerebral palsy) ή νόσος του Little, είναι πάθηση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ, δηλαδή εγκέφαλος, νωτιαίος μυελός και παρεγκεφαλίδα), και προέρχεται από μη εξελισσόμενη βλάβη αυτών. Η νόσος περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Άγγλο χειρουργό William Little το έτος 1860. Ο ακριβής αγγλικός ορισμός της παθήσεως είναι: «Cerebral palsy (CP) is an umbrella term encompassing a group of non-progressive, non-contagious condition that cause physical disability in human development». Εκδηλώνεται με διάφορες κινητικές διαταραχές (σπαστικότητα, αθέτωση, αταξία, δυσκαμψία, ατονία), και η οποία ενίοτε αλλά όχι πάντα συνοδεύεται από διανοητική καθυστέρηση. Αποτελεί σοβαρό ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα, λόγω της μεγάλης δυσκολίας αν όχι της αδυναμίας, στη θεραπεία αυτής της σοβαρής παθήσεως. Ο κωδικός της παθήσεως στην διεθνή ταξινόμηση της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας είναι ICD-10, G80. Στην έκδοση ICD-9 ήταν 343.

 Η Εγκεφαλική Παράλυση εκδηλώνεται με συχνότητα 1,0-2,5/1000 παιδιά που γεννιούνται ζωντανά. Έτσι, υπολογίζονται στην Ελλάδα περίπου 10.000 άτομα που πάσχουν από Εγκεφαλική Παράλυση, ενώ γεννιούνται 300 παιδιά πάσχοντα το χρόνο. Έχει δημοσιευθεί διεθνής στατιστική μελέτη η οποία αναφέρει συχνότητα 2,12-2,45 περιστατικά ανά 1000 γεννήσεις ζωντανών παιδιών, σε έξι χώρες. Σε μια στατιστική μελέτη με καταχώρηση 17.000 ασθενών κάθε ηλικίας σε ηλεκτρονικό υπολογιστή επί 20 χρόνια (1989-2008), διαπιστώθηκε ότι τα περιστατικά εγκεφαλικής παράλυσης κάθε ηλικίας με προβλήματα σχετιζόμενα με την πάθηση ανέρχονται σε ποσοστό 0,58%. Στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίζεται ότι το έτος 2007 σε παιδιά της ηλικίας των 6 ετών υπήρχαν 0,23% περιστατικά εγκεφαλικής παραλύσεως. Τα αίτια της Εγκεφαλικής Παράλυσης ταξινομούνται ανάλογα με την περίοδο της βλάβης. Η βλάβη τού ΚΝΣ, πού προκαλεί την Εγκεφαλική Παράλυση, μπορεί να γίνει: Αίτια κατά την ενδομήτριο ζωή: Τοξοπλάσμωση (Toxoplasmosis), Ερυθρά (Rubella), Λοίμωξη από Κυτταρομεγαλοϊό (CMV), Έρπης (Herpes), Σύφιλη (Syphilis). Μνημοτεχνικός Κανών: «TORCHES». Υπολογίζεται ότι το 75% των περιστατικών εγκεφαλικής παραλύσεως οφείλεται σε βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος κατά την ενδομήτριο ζωή. Αίτια κατά τον τοκετό: Περιγεννητική ασφυξία, ανοξαιμία του εγκεφάλου, κλπ. Η ανοξία κατά τον τοκετό, είναι η συχνότερη αιτία Εγκεφαλικής Παράλυσης. Τα πρόωρα παιδιά, έχουν αυξημένες πιθανότητες να πάθουν Εγκεφαλική Παράλυση. Υπολογίζεται ότι το 5% των περιστατικών εγκεφαλικής παραλύσεως οφείλεται σε βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος κατά τον τοκετό. Αίτια μετά τον τοκετό, και μέχρι την ωρίμανση του ΚΝΣ (2-3 ετών): πυρηνικός ίκτερος των νεογνών, Μηνιγγίτιδα, Εγκεφαλίτιδα, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, κλπ. Υπολογίζεται ότι το 15% των περιστατικών εγκεφαλικής παραλύσεως οφείλεται σε βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος κατά την περίοδο 0-3 ετών. Σε βαριές περιπτώσεις, η διάγνωση είναι εύκολη και γίνεται αμέσως μετά τον τοκετό από τον παιδίατρο. Υπάρχουν όμως και ελαφρές περιπτώσεις που διαγιγνώσκονται καθυστερημένα, από τις κινητικές και διανοητικές ανωμαλίες πού εκδηλώνονται στό παιδί. Το πιο αξιόπιστο τεστ για έγκαιρη διάγνωση των ελαφρών μορφών εγκεφαλικής παράλυσης, είναι η «προσαγωγή του αντίχειρος». Η βασική μέθοδος διάγνωσης παραμένει ακόμα και σήμερα η κλινική εξέταση. Βοηθητικές δευτερεύουσες παρακλινικές εξετάσεις είναι η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, εξετάσεις αίματος, γενετικές δοκιμασίες, κλπ. Η εγκεφαλική παράλυση, όπως και σε κάθε πάθηση που δεν θεραπεύεται ή είναι δύσκολη στη θεραπεία έχει το κλασσικό χαρακτηριστικό να «εμπλέκονται» στη διάγνωση και θεραπεία της αρκετές ιατρικές ειδικότητες (παιδίατροι, νεογνολόγοι, παιδονευρολόγοι, νευρολόγοι, γενετιστές, νευροφυσιολόγοι, νευροχειρουργοί, ορθοπεδικοί, κλπ) αλλά και πολλά παραϊατρικά επαγγέλματα (φυσικοθεραπευτές, γυμναστές, λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, ψυχολόγοι, κλπ), δυστυχώς δε, αρκετά συχνά εμπλέκονται και επαγγέλματα μη πιστοποιημένα, με αμφίβολη έως και ύποπτη παροχή υπηρεσιών. Η πολυπλοκότητα της κατάστασης χρήζει αντιμετώπιση από "Ομάδα Αποκατάστασης" με δημιουργία εξατομικευμένου θεραπευτικού προγράμματος για τον κάθε ασθενή. Συνήθως η οργάνωση της ομάδας γίνεται από ιατρό φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης με παιδιατρική εξειδίκευση και τα προαναφερθέντα παραϊατρικά επαγγέλματα καθώς και άλλες ειδικότητες που εμπλέκονται σε θεραπευτικές δραστηριότητες ανάλογα με τους στόχους του προγράμματος αποκατάστασης, π.χ. ειδική αγωγή, ιπποθεραπεία, halliwick κτλ. Η Εγκεφαλική Παράλυση παρουσιάζει πέντε μορφές, πού ενίοτε συνυπάρχουν: Σπαστική μορφή (Spastic): Συχνότητα 65% Αθετωσική μορφή (Athetosis): Συχνότητα 20% Αταξική μορφή (Ataxia): Συχνότητα 5% Δυσκαμπτική μορφή (Rigidity): Συχνότητα 5% Ατονική μορφή (Atony): Συχνότητα 5% Μικτές Μορφές. Ονομάζεται Σπαστικότης, η διαταραχή του ελέγχου εκουσίων κινήσεων, όπου μία ομάδα μυών, υπερτερεί σε δράση έναντι δεύτερης ανταγωνίστριας ομάδας. Η σπαστική μορφή είναι η συχνότερη μορφή. Η βλάβη του εγκεφάλου εντοπίζεται στό πυραμιδικό σύστημα, δηλαδή στην κινητική μοίρα του φλοιού τού εγκεφάλου. Τα κλινικά σημεία της Σπαστικής Μορφής είναι: Σπαστικότητα των άνω ή κάτω άκρων: Σύγκαμψη αγκώνος, πρηνισμός αντιβραχίου, κάμψη τού καρπού, προσαγωγή αντίχειρος, κάμψη και προσαγωγή ισχίων, σύγκαμψη γονάτων, ιπποποδία, βλαισοποδία άκρων ποδών, κλπ. Αύξηση των τενοντίων αντανακλαστικών (σπαστικά αντανακλαστικά). Κλόνος του άκρου ποδός. Θετικό σημείο Babinski. Ενίοτε υπάρχει διαταραχή όρασης και ακοής. Ανάλογα με τά άκρα πού προσεβλήθησαν, ονομάζουμε: Τετραπληγία (Quadriplegia): Όταν πάσχουν 2 άνω άκρα + 2 κάτω άκρα. Ημιπληγία (Hemiplegia): Όταν πάσχουν 1 άνω άκρο + 1 κάτω άκρο, ομοπλεύρως. Παραπληγία (Paraplegia): Όταν πάσχουν τα 2 κάτω άκρα. Μονοπληγία (Monoplegia): Όταν πάσχει μόνο 1 άκρο, είτε άνω είτε κάτω. Είναι σπάνια. Διπληγία (Diplegia): Όταν πάσχουν και τα τέσσερα άκρα, αλλά τα δύο κάτω περισσότερο από τα άνω. Είναι σπάνια. Η βλάβη εντοπίζεται στα βασικά γάγγλια του εγκεφάλου. Τα κλινικά της σημεία είναι η αναστολή τού ελέγχου των εκουσίων κινήσεων, η εμφάνιση ανεξέλεγκτων κινήσεων και οι στάσεις άκρων, με συχνή εναλλαγή, χωρίς τη θέληση του ασθενούς. Ορθοπεδικές εγχειρήσεις δεν εφαρμόζονται σ' αυτή τη μορφή Εγκεφαλικής παράλυσης. Σημείωση: Η μορφή αυτή, αναπαριστάται άριστα από τον πρωταγωνιστή της Βρετανικής κινηματογραφικής ταινίας «Το αριστερό μου πόδι» του σκηνοθέτη Jim Sheridan με τον ηθοποιό Daniel Day Lewis. Η βλάβη του ΚΝΣ εντοπίζεται στην Παρεγκεφαλίδα. Τα κλινικά της σημεία αφορούν κυρίως διαταραχή της ισορροπίας. Στις βαριές περιπτώσεις ο ασθενής αδυνατεί να ορθοστατήσει, και να βαδίσει. Η βλάβη του ΚΝΣ είναι διάχυτη εγκεφαλική βλάβη και δεν αφορά συγκεκριμένο ανατομικό σχηματισμό. Τα κλινικά της σημεία, είναι: Υπάρχει δυσκαμψία σε όλο τό εύρος κίνησης των αρθρώσεων. Αντανακλαστικά: Είναι Φυσιολογικά, ή αυξημένα. Κλόνος τού άκρου ποδός: Δεν υπάρχει. Σημείο Βabinski: ΔΕΝ είναι θετικό. Υπάρχει Σημείο "οδοντωτού τροχού", όπως στη Νόσο Parkinson. 1.Μυϊκός τόνος: Στη σπαστική μορφή, υπερέχει η μία ομάδα μυών από την άλλη, ενώ, στη δυσκαμπτική Μορφή, ο αυξημένος τόνος αφορά εξίσου τους καμπτήρες και τούς εκτείνοντες μύες. 2.Αντίσταση στην παθητική κίνηση: Οι σπαστικοί μύες αντιστέκονται στην αρχή της παθητικής κίνησης, ιδιαίτερα όταν είναι απότομη. Αντίθετα, στους δυσκαμπτικούς μύες, η αντίσταση είναι συνεχής, και σε όλο το εύρος κινήσεως. Η Εγκεφαλική Παράλυση είναι ανίατη νόσος φαρμακολογικώς. Δεν υφίσταται διαθέσιμη ειδική φαρμακευτική θεραπεία για την Εγκεφαλική παράλυση, καθόσον οι εγκεφαλικές βλάβες είναι μη αναστρέψιμες. Τα μόνα φάρμακα πού χρησιμοποιούνται είναι τα αντιεπιληπτικά φάρμακα, για τούς ασθενείς με Επιληψία επί εγκεφαλικής παράλυσης και τα μυοχαλαρωτικά, γιά περιορισμό των σπασμών, π.χ. Lioresal, Sirdalud, Cabral, Muscoril, κλπ. Είναι πολύ σημαντικό να γίνει έγκαιρη διάγνωση και ταξινόμηση της μορφής της εγκεφαλικής παράλυσης. Δεύτερον είναι βασικό να ελεγχθεί το επίπεδο του δείκτη νοημοσύνης. Παιδιά με υψηλό δείκτη νοημοσύνης έχουν καλή έως άριστη πρόγνωση, ενώ παιδιά με διανοητική καθυστέρηση δεν έχουν καλή πρόγνωση. Η διαπαιδαγώγηση του παιδιού θα πρέπει να είναι επιμελής και εφόσον πρόκειται για βαριά μορφή χρειάζεται να πάει σε ειδικό σχολείο. Η κινησιοθεραπεία και η φυσικοθεραπεία πρέπει να γίνεται από έμπειρο φυσικοθεραπευτή, και αν είναι δυνατόν σε ειδικά κέντρο, που ασχολείται με τέτοια παιδιά. Η γυμναστική, ατομική και ομαδική πρέπει να αποτελεί καθημερινή φροντίδα. Βασικός στόχος της θεραπείας των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση είναι η πρόληψη μόνιμων παραμορφώσεων και η ένταξη στο κοινωνικό περιβάλλον. Ασθενείς με Σπαστική μορφή Εγκεφαλικής Παράλυσης. Πρόβλημα απειλούμενης αναπηρικής παραμόρφωσης. Εγκατεστημένη αναπηρική παραμόρφωση. Δεν συνιστώνται χειρουργικές επεμβάσεις, λόγω αποτυχίας, στίς εξής περιπτώσεις Εγκεφαλικής Παράλυσης: Χαμηλό Διανοητικό Πηλίκο (IQ). Διανοητική καθυστέρηση σημαντική. Αθετωσική μορφή (Athetosis) Εγκεφαλικής Παράλυσης. Αταξική μορφή (Ataxia) Εγκεφαλικής Παράλυσης. Διαταραχές λόγου και ακοής. Ανυπαρξία λειτουργικού δυναμικού αποκατάστασης (κατάσταση μυών). Στην πρόγνωση της εγκεφαλικής παράλυσης ισχύουν οι εξής βασικές αρχές. Κατ’ αρχήν είναι δύσκολο να καθορισθεί η πρόγνωση σε ένα πρωτοεξεταζόμενο μικρό παιδί. Χρειάζεται πολλές επανεξετάσεις του παιδιού και πρέπει να κρατάμε ένα καλό αρχείο είτε σε καρτέλα είτε σε υπολογιστή. Η πάθηση ΔΕΝ επιδεινώνεται όπως οι εκφυλιστικές παθήσεις του ΚΝΣ. Δεν πρέπει να φοβούνται γι αυτό οι γονείς. Αντίθετα, έχει τάσεις βελτίωσης με το χρόνο. Η βελτίωση αυτή ΔΕΝ μπορεί να προβλεφθεί. Υπάρχουν άτομα πού πάσχουν από εγκεφαλική παράλυση και έχουν σπουδάσει μαθηματικοί, ή μεταλλειολόγοι, και εξασκούν με επιτυχία επάγγελμα. Επίσης υπάρχουν παιδιά με ελαφρές αλλά και βαριές μορφές εγκεφαλικής παράλυσης πού αριστεύουν στο σχολείο αλλά και οδηγούν μοτοσικλέτα ή αυτοκίνητο. Δυστυχώς όμως οι στατιστικές γράφουν ότι επί του συνόλου των ασθενών μόνο το 25-30% του συνόλου των ασθενών, καθίσταται κοινωνικώς και επαγγελματικώς αυτοδύναμο. Τα «κακά» προγνωστικά σημεία για ένα παιδί με εγκεφαλική παράλυση είναι: α. Η μεγάλη καθυστέρηση των κινητικών λειτουργιών. β. Η μεγάλη διανοητική καθυστέρηση. γ. Ο βαθμός διαταραχής της ισορροπίας. Σε γενικές γραμμές καλό είναι οι γονείς που έχουν ένα παιδί με εγκεφαλική παράλυση, να μην πανικοβάλλονται και να ακολουθήσουν μια μεθοδολογία αποτελεσματικότητας. Και αυτή είναι μία και μοναδική. Από ηλικία 0-14 το παιδί πρέπει να το παρακολουθεί απλώς ο παιδίατρος και ο οποίος θα ενημερώνει το φάκελο παρακολουθώντας το παιδί. Ο παιδίατρος θα παραπέμπει το παιδί για τυχόν βοήθεια σε ορθοπεδικό, παιδονευρολόγο, φυσικοθεραπευτή, λογοθεραπευτή, ψυχολόγο, κλπ. Από ηλικίας 14 ετών ο φάκελος και η παρακολούθηση πρέπει να περιέρχεται σε νευρολόγο ο οποίος θα αναλαμβάνει πλέον την παρακολούθηση και την καθοδήγηση σε άλλες ειδικότητες. Επειδή τα περιστατικά Εγκεφαλικής παράλυσης είναι 0,1% επί του πληθυσμού, υπολογίζεται ότι τουλάχιστον 10.000 άτομα στήν Ελλάδα πάσχουν από εγκεφαλική παράλυση. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μιά τάση μείωσης των γεννήσεων βρεφών με εγκεφαλική παράλυση λόγω του ότι κερδίζει έδαφος η καισαρική τομή έναντι του φυσιολογικού τοκετού. Τα υπάρχοντα περιστατικά είναι διαφόρων ηλικιών από βρέφη έως ηλικιωμάνα άτομα, με διάφορες διαβαθμίσεις στό είδος της βλάβης αλλά και στή βαρύτητα της βλάβης. Κατά κανόνα οι αναγκαιότητες γιά βοήθεια σε αυτά τα άτομα αφορούν τους εξής τομείς: Εκπαίδευση Νευρολογική υποστήριξη Ορθοπεδική βοήθεια και Ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις Φυσικοθεραπεία αποκατάστασης. Γαροφαλίδης Θεόδωρος: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα 1965 Γκούβας Χαράλαμπος: Πίνακας ορθοπεδικών χειρουργικών επεμβάσεων επί ασθενών με εγκεφαλική παράλυση. Νοσοκομείο ΚΑΤ, 1988. Γκούβας Χαράλαμπος: Στατιστικά συμπεράσματα επί 17.000 ασθενών ορθοπεδικού ιατρείου, καταχωρημένων σε ηλεκτρονικό υπολογιστή από το 1989-2008. Συμεωνίδης Παναγιώτης: Επίτομη Ορθοπεδική. Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1986 Συμεωνίδης Παναγιώτης: Επίτομη Ορθοπεδική. Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1996 Χαρτοφυλακίδης Γεώργιος: Επίτομη Ορθοπεδική, Εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα, 1981 Περιοδικό ΑΝΑΠΗΡΙΑ ΤΩΡΑ Εκδίδεται κάθε δύο μήνες και απευθύνεται σε άτομα με παραπληγίες και τετραπληγίες, κακώσεις νωτιαίου μυελού, εγκεφαλική παράλυση και σκλήρυνση κατά πλάκας. Appley Graham: System of Orthopaedics and Fractures, εκδόσεις Churchill Livingstone, London, 1984 και 1993. Campbell’s: System of Operative Orthopaedics. Εκδόσεις Saunders, Philadelphia, New York, έκδοση 1988. Tahdjan: Textbook of Pediatric Orthopedics, Saunders, USA, 1992 National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities: "Cerebral Palsy." (, October 3, 2002), www.cdc.gov Web MD Medical Reference from Healthwise United Cerebral Palsy Research and Educational Foundation. Retrieved on 2007-07-29 Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, et al (2005). "Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005". Developmental medicine and child neurology 47 (8): 571-6. PMID 16108461 "Economic costs associated with mental retardation, cerebral palsy, hearing loss, and vision impairment--United States, 2003". MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 53 (3): 57-9. PMID 14749614. Retrieved on 2007-08. United Cerebral Palsy Research and Education Foundation (U.S.).Summary of "The Epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments and risk factors". Retrieved on 5 July 2007. Groch, Judith (January 5). Medical News: Cerebral Palsy Rates Decline in Very Low Birthweight Children - in Neurology, General Neurology from MedPage Today. MedPage Today. Retrieved on 2007-12-08. Thames Valley Children's Centre: Cerebral Palsy - Causes and Prevalence. Retrieved on 2007-06-11. Johnson, Ann (2002). "Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe". Developmental medicine and child neurology 44 (9): 633-40. PMID 12227618. United Cerebral Palsy Research and Education Foundation (U.S.). Cerebral Palsy Fact Sheet. Retrieved on 12 August 2007. Hirtz D, Thurman DJ, Gwinn-Hardy K, Mohamed M, Chaudhuri AR, Zalutsky R (2007). "How common are the "common" neurologic disorders?". Neurology 68 (5): 326-37. doi:10.1212/01. wnl. 0000252807.38124. a3. PMID 17261678. Johnson, Ann (2002). "Prevalence and characteristics of children with cerebral palsy in Europe". Developmental medicine and child neurology 44 (9): 633-40. PMID 12227618. Thorngren-Jerneck K, Herbst A (2006). "Perinatal factors associated with cerebral palsy in children born in Sweden". Obstetrics and gynecology 108 (6): 1499-505. Cerebral Palsy - Facts & Figures: History. United Cerebral Palsy Research and Education Foundation (U.S.). Retrieved on 2007-07-06. United Cerebral Palsy Research and Education Foundation (U.S.). Infection in the Newborn as a Cause of Cerebral Palsy, 12/2004. Retrieved on 2007-07-05. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (U.S.). Cerebral Palsy: Hope Through Research. NIH Publication No. 06-159 (July 2006). Retrieved on 2007-07-06. Hansen, Ruth A.; Atchison, Ben (2000). Conditions in occupational therapy: effect on occupational performance. Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0-683-30417-8. Crepeau, Elizabeth Blesedell; Willard, Helen S.; Spackman, Clare S.; Neistadt, Maureen E. (1998). Willard and Spackman's occupational therapy. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers. ISBN 0-397-55192-4. Balaban B, Yasar E, Dal U, Yazicioglu K, Mohur H, Kalyon TA (2007). "The effect of hinged ankle-foot orthosis on gait and energy expenditure in spastic hemiplegic cerebral palsy". Disability and rehabilitation 29 (2): 139-44. PMID 17373095. Retrieved on 2007-08-12. White H, Jenkins J, Neace WP, Tylkowski C, Walker J (2002). "Clinically prescribed orthoses demonstrate an increase in velocity of gait in children with cerebral palsy: a retrospective study". Developmental medicine and child neurology 44 (4): 227-32. PMID 11995890. Retrieved on 2007-08-12. Pennington L, Goldbart J, Marshall J (2004). "Speech and language therapy to improve the communication skills of children with cerebral palsy". Cochrane database of systematic reviews (Online) Macgregor R, Campbell R, Gladden MH, Tennant N, Young D (2007). "Effects of massage on the mechanical behaviour of muscles in adolescents with spastic diplegia: a pilot study". Developmental medicine and child neurology 49 (3): 187-91. doi:10.1111/j.1469-8749.2007.00187.x. PMID 17355474. Schejbalová A (2006). "[Derotational subtrochanteric osteotomy of the femur in celebral palsy patients]" (in Czech). Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca 73 (5): 334-9. PMID 17140515. Farmer JP, Sabbagh AJ (2007). "Selective dorsal rhizotomies in the treatment of spasticity related to cerebral palsy". doi:10.1007/s00381-007-0398-2. PMID 17643249. Hawamdeh ZM, Ibrahim AI, Al-Qudah AA (2007). "Long-term effect of botulinum toxin (A) in the management of calf spasticity in children with diplegic cerebral palsy". PMID 17268388. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al (2005). "Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy". N. Engl. J. Med. 353 (15): 1574-84. doi:10.1056/NEJMcps050929. PMID 16221780.