Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης

Η επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG, προφέρεται "cabbage"), γνωστή ως εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς ή μπαϊπάς (bypass), είναι μια χειρουργική διαδικασία για την αποκατάσταση της κανονικής ροής του αίματος στην καρδιά. Πραγματοποιείται όταν οι στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς παρουσιάζουν στένωση ή έχουν φράξει. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών για άτομα που πάσχουν από αποφρακτική στεφανιαία νόσο, έναν τύπο ισχαιμικής καρδιακής νόσου. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, όπως σοβαρή καρδιακή προσβολή.Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης λαμβάνεται αιμοφόρο αγγείο από άλλο μέρος του σώματος, συνήθως αρτηρία από το χέρι ή το στήθος ή φλέβα από τα πόδια. Στη συνέχεια τοποθετείται ακριβώς πάνω και κάτω από τη στενωμένη περιοχή ή απόφραξη. Αυτό επιτρέπει στο αίμα να παρακάμψει την μπλοκαρισμένη αρτηρία. Ανάλογα με τη σοβαρότητα και τον αριθμό των αποφράξεων χρησιμοποιούνται περισσότερα από ένα αιμοφόρα αγγεία.Η διαδικασία περιλαμβάνει το άνοιγμα του στέρνου, την παύση της λειτουργίας της καρδιάς, ενώ το αίμα στέλνεται μέσω ενός μηχανήματος εξωσωματικής κυκλοφορίας (on-pump). Η επέμβαση μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί χωρίς τη χρήση του μηχανήματος, με την καρδιά να συνεχίζει να χτυπά (off-pump). Σε αντίθεση με άλλες μορφές καρδιοχειρουργικής, οι κοιλότητες της καρδιάς δεν ανοίγουν κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η εγχείρηση διαρκεί από 2 έως 6 ώρες, ανάλογα με τον αριθμό των μπαϊπάς που απαιτούνται. Η αποκατάστη στο νοσοκομείο διαρκεί περίπου μία βδομάδα, συμπεριλαμβανομένων τουλάχιστον 1 έως 3 ημερών στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ).Μετά την εγχείρηση, οι ασθενείς συνήθως δεν έχουν συμπτώματα για αρκετά χρόνια. Μπορεί να χρειαστεί να πραγματοποιηθεί ξανά χειρουργική επέμβαση μόνο εάν δημιουργηθούν αποφράξεις σε αρτηρίες ή φλέβες που χρησιμοποιήθηκαν ή σε άλλες αρτηρίες που παρουσιάσουν στένωση. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής και τα φάρμακα μπορεί να βοηθήσουν στην πρόληψη της απόφραξης των αρτηριών ξανά.Η επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης είναι η πιο συχνά εκτελούμενη καρδιοχειρουργική επέμβαση παγκοσμίως, αντιπροσωπεύοντας ετήσιο όγκο περίπου 200.000 μεμονωμένων περιπτώσεων στις ΗΠΑ και μέσο ποσοστό επίπτωσης 62 ανά 100.000 κατοίκους στις χώρες της δυτικής Ευρώπης.

 Η επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης μπορεί να προταθεί για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την αύξηση του προσδόκιμου ζωής του ασθενούς. Η χειρουργική επέμβαση, ωστόσο, δεν είναι πάντα η ενδεδειγμένη λύση για όλους. Ανάλογα με τη γενική υγεία του ασθενούς και τις εξειδικευμένες ιατρικές καταστάσεις που έχει, μπορεί να προταθεί μια εναλλακτική διαδικασία που ονομάζεται διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI), η οποία μπορεί να περιλαμβάνει την τοποθέτηση στεντ. Αυτή η διαδικασία είναι επίσης γνωστή ως αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών.Ειδικότερα, η επέμβαση ανοιχτής καρδιάς μπορεί να προταθεί όταν ο ασθενής: πάσχει από διαβήτη, έχει υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου και η θρόμβωση δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με την PCI, όταν έχει ισχαιμική καρδιακή νόσο με στηθάγχη που δεν υποχωρεί με φάρμακα, όταν έχει ιστορικό αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής που σχετίζεται με καρδιακή αρρυθμία, όταν υπάρχουν πολλαπλές φραγμένες στεφανιαίες αρτηρίες ή μεγάλες ποσότητες πλάκας που έχουν κατακαθίσει στην αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία, κάτι το οποίο θα ήταν δύσκολο να αντιμετωπιστεί με την PCI, όταν υπάρχει σοβαρή ή προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια που επηρεάζει την ικανότητα της καρδιάς να αντλεί αίμα, και σε άλλες εξειδικευμένες καταστάσεις.Σε μελέτη σύγκρισης μεταξύ της PCI και της CABG βρέθηκε ότι μετά από 1 χρόνο μετά την επέμβαση η θνητότητα ήταν ίδια και για τις δύο επεμβάσεις. Η θνητότητα, ωστόσο, ήταν χαμηλότερη για την CABG μετά από 4 χρόνια μετά την επέμβαση. Σε μια ανάλογη μελέτη βρέθηκαν παρόμοια ποσοστά επιβίωσης μετά από 1 και 5 χρόνια μετά την επέμβαση. Η ανακούφιση της στηθάγχης, όπως επίσης η στεφανιαία επαναγγείωση χρειάστηκε λιγότερες φορές μετά την CABG παρά μετά την PCI τόσο σε 1 όσο και σε 5 χρόνια παρακολούθησης. Πριν την επέμβαση χρησιμοποιούνται διάφορα διαγνωστικά τεστ ή διαδικασίες (ηλεκτροκαρδιογράφημα, τεστ κοπώσεως, αξονική στεφανιογραφία κ.α.) για να διαπιστωθεί πόσο σοβαρή είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια και σε ποιο σημείο παρατηρείται η στένωση των στεφανιαίων αρτηριών. Η επέμβαση μπορεί να είναι προγραμματισμένη εκ των προτέρων ή να είναι το αποτέλεσμα μιας επείγουσας κατάστασης. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης λαμβάνονται ένα ή περισσότερα αιμοφόρα αγγεία από άλλο μέρος του σώματος και τοποθετούνται στην καρδιά για την παράκαμψη της φραγμένης αρτηρίας. Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με τρεις τρόπους. Στην παραδοσιακή διαδικασία το στήθος ανοίγεται και ένα μηχάνημα αντλεί το αίμα. Στη δεύτερη διαδικασία το στήθος ανοίγεται, αλλά δε χρησιμοποιείται το μηχάνημα άντλησης του αίματος. Τέλος, στην ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, γίνονται μόνο μικρές τομές στο στήθος και δεν χρησιμοποιείται μηχάνημα. Μετά την επέμβαση απαιτείται χρόνος για την ανάρρωση. Μπορεί επίσης να υπάρξουν πιθανές επιπλοκές. Μέρος της ανάρρωσης πραγματοποιείται στο νοσοκομείο για περίπου μία βδομάδα, και στη συνέχεια θα χρειαστούν περίπου 12 βδομάδες στο σπίτι για την πλήρη ανάρρωση, όπου θα πρέπει να συνεχίζονται να λαμβάνονται φάρμακα. Κάποιες από τις συνήθεις παρενέργειες του χειρουργείου, οι οποίες υποχωρούν μετά από 4 με 6 βδομάδες, περιλαμβάνουν πόνο στο στήθος, κόπωση, πόνο στο σημείο των τομών κ.α. Η επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης έχει γίνει πολύ πιο ασφαλής τα τελευταία 50 χρόνια λόγω της βελτίωσης της κλινικής πρακτικής και της ανάπτυξης της τεχνολογίας. Ωστόσο, εξακολουθεί να είναι μια πολύπλοκη και υψηλού κινδύνου επέμβαση που επιφέρει σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα της τάξης του 1-2%. Στις πιο σοβαρές επιπλοκές περιλαμβάνονται θάνατος, λοιμώξεις τραύματος στέρνου, αιμορραγία που απαιτεί περαιτέρω χειρουργική επέμβαση, θρομβοεμβολικά φαινόμενα, κολπική μαρμαρυγή, πνευμονική υπέρταση, περικαρδιακή συλλογή, εγκεφαλικό επεισόδιο, νεφρική βλάβη, γαστρεντερικές προσβολές, και αιμοδυναμική αστάθεια. Μπορούν επίσης να εμφανιστούν κι άλλες επιπλοκές καθώς η διαδικασία επηρεάζει ολόκληρο το κυκλοφορικό σύστημα του ασθενούς και τα σπλαχνικά του όργανα. Για τη μείωση του κινδύνου εμφάνισης τέτοιων επιπλοκών έχουν γίνει πρόοδοι τόσο στην καρδιοπνευμονική παράκαμψη, όσο και στην επιλογή του μοσχεύματος, αλλά και στις πρακτικές του χειρουργείου και στην πολυεπιστημονική ομαδική εργασία.Ο συνολικός κίνδυνος αυτής της επέμβασης προσδιορίζεται από το EuroSCORE, το οποίο είναι ένας στατιστικός προσδιορισμός του κινδύνου με τη χρήση της λογιστικής παλινδρόμησης. Καθορίζεται από παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή (ηλικία, φύλο, νεφρική δυσλειτουργία, περιφερική αγγειακή νόσος, προηγούμενη καρδιακή χειρουργική επέμβαση κ.α.), παράγοντες που σχετίζονται με την καρδιά (ταξινόμηση δύσπνοιας κατά NYHA, ταξινόμηση στηθάγχης κατά CCS, λειτουργία της αριστερής κοιλίας, πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου και πνευμονική υπέρταση), και παράγοντες λειτουργίας (επείγουσα ανάγκη, βάρος παρέμβασης και συμμετοχή της θωρακικής αορτής). Το μοντέλο αυτό έχει υιοθετηθεί παγκοσμίως, κάτι που το καθιστά το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο δείκτη κινδύνου για καρδιοχειρουργική επέμβαση.