Αγγειοπλαστική (ιατρική)

Η αγγειοπλαστική (αγγ. angioplasty) είναι μια ελάχιστα επεμβατική ενδαγγειακή διαδικασία που περιλαμβάνει το άνοιγμα ενός φραγμένου ή στενωμένου αιμοφόρου αγγείου ή φλέβας με υποκείμενη αθηροσκλήρωση. Μπορεί να γίνει με διάφορες μεθόδους, συμπεριλαμβανομένης της τοποθέτησης ενός στεντ. Περιλαμβάνει κάθε είδους αγγειακές επεμβάσεις που συνήθως εκτελούνται διαδερμικά. Στις στεφανιαίες αρτηρίες, η αγγειοπλαστική που πραγματοποιείται με μπαλόνι ονομάζεται διαδερμική διαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική (PTCA), ενώ η αγγειοπλαστική που πραγματοποιείται με στεντ ονομάζεται διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI).Η διαδικασία της αγγειοπλαστικής περιλαμβάνει την εισαγωγή μέσω του δέρματος ενός καθετήρα στην άκρη του οποίου υπάρχει μπαλόνι που μπορεί να φουσκώσει. Μόλις το μπαλόνι φουσκώσει, προκαλεί τη διαστολή του αιμοφόρου αγγείου και του γύρω μυϊκού τοιχώματος, επιτρέποντας μια βελτιωμένη ροή αίματος.

 Η αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών είναι μια διαδικασία για τη θεραπεία των στενωμένων στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς λόγω της στεφανιαίας νόσου. Τα σημεία αυτά έχουν προκύψει λόγω της συσσώρευσης πλακών πλούσιων με χοληστερόλη, οι οποίες προκαλούν μια κατάσταση γνωστή ως αθηροσκλήρωση.Στην αγγειοπλαστική με μπαλόνι (PTCA) ο γιατρός περνάει ένα λεπτό σωλήνα μέσα από ένα αιμοφόρο αγγείο στο χέρι ή στη βουβωνική χώρα μέχρι το εμπλεκόμενο σημείο στην αρτηρία. Ο σωλήνας έχει ένα μικρό μπαλόνι στο τέλος. Όταν ο σωλήνας είναι στη θέση του, ο γιατρός φουσκώνει το μπαλόνι για να σπρώξει την πλάκα προς τα έξω στο τοίχωμα της αρτηρίας. Αυτό διευρύνει την αρτηρία και αποκαθιστά τη ροή του αίματος. Το φούσκωμα του μπαλονιού μπορεί να επαναληφθεί μερικές ακόμη φορές, όπου κάθε φορά το μπαλόνι φουσκώνει λίγο περισσότερο για να διευρύνει το πέρασμα. Η διαδικασία χρησιμοποιείται για να μειώσει τον πόνο στο στήθος λόγω της μειωμένης ροής του αίματος στην καρδιά, όπως επίσης και να ελαχιστοποιήσει τη βλάβη που έχει προκληθεί στον καρδικό μυ από την καρδιακή προσβολή.Στην αγγειοπλαστική με στεντ (PCI) η διαδικασία είναι παρόμοια, απλά τοποθετείται επιπλέον στεντ εντός της στεφανιαίας αρτηρίας για να παραμείνει ανοιχτή. Ένα στεντ που εκλύει φαρμάκο βοηθά να αποφευχθεί το κλείσιμο της αρτηρίας μακροπρόθεσμα. Η αγγειοπλαστική των περιφερικών αγγείων αναφέρεται στη χρήση ενός μπαλονιού για να ανοίξει ένα αιμοφόρο αγγείο σε οποιοδήποτε άλλο σημείο του σώματος εκτός των στεφανιαίων αρτηριών. Συνηθέστερα γίνεται για τη θεραπεία αθηρωματικών στενώσεων των αγγείων της κοιλιάς, των ποδιών και των νεφρικών αρτηριών που προκαλούνται από την περιφερική αρτηριακή νόσο. Η στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας μπορεί να αντιμετωπιστεί με αγγειοπλαστική με στεντ για ασθενείς που θα μπορούσαν σε αντίθετη περίπτωση να υποβληθούν σε καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (CEA). Παρόλο που η καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή προτιμάται έναντι της αγγειοπλαστικής με στεντ, η επιλογή αυτή αντενδείκνυται σε επιλεγμένους ασθενείς που έχουν σοβαρά προβλήματα υγείας, όπως ιατρικές συννοσηρότητες (στεφανιαία καρδιακή νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) και ανατομικά χαρακτηριστικά (ετερόπλευρη απόφραξη έσω καρωτίδας, ακτινοθεραπεία στον αυχένα, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση της καρωτίδας, ενδοθωρακική ή ενδοκράνια νόσος καρωτίδων) που θα καθιστούσαν τη χειρουργική επέμβαση δύσκολη και επικίνδυνη. Η αγγειοπλαστική χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της φλεβικής στένωσης, η οποία επηρεάζει την αιμοκάθαρση. Η αγγειοπλαστική με έγχυση φαρμάκου αποδεικνύει ότι έχει καλύτερη βατότητα από τη συμβατική αγγειοπλαστική με μπαλόνι 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση. Η αγγειοπλαστική επίσης χρησιμοποιείται περιστασιακά για τη θεραπεία της εναπομείνουσας στένωσης της υποκλειδίου φλέβας μετά από χειρουργική αποσυμπίεση θωρακικής εξόδου στο σύνδρομο θωρακικής εξόδου. Τέλος, η αγγειοπλαστική με στεντ συστήνεται για τη θεραπεία απόφραξης στη χρόνια φλεβική νόσο. Η αγγειοπλαστική απαιτεί ένα αγγείο πρόσβασης, συνήθως τη μηριαία ή την κερκιδική αρτηρία ή τη μηριαία φλέβα, για να επιτρέψει την πρόσβαση στο αγγειακό σύστημα για τα καλώδια και τους καθετήρες που χρησιμοποιούνται. Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμο έδαφος πρόσβασης επαρκούς μεγέθους και ποιότητας, η αγγειοπλαστική αντενδείκνυται. Όταν το αγγείο έχει μικρή διάμετρο, ανιχνεύεται παρουσία οπίσθιας ασβεστοποίησης, υπάρχει απόφραξη, αιμάτωμα ή προηγούμενη τοποθέτηση ενός μπάι πας, μπορεί να υπάρχει δυσκολία στην πρόσβαση στο αγγειακό σύστημα. Η αγγειοπλαστική με μπαλόνι (PTCA) αντενδείκνυται σε ασθενείς με νόσο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, λόγω του κινδύνου να προκληθεί οξεία απόφραξη ή σπασμός στην αρτηρία κατά τη διαδικασία. Επίσης, η PTCA δεν συνιστάται εάν υπάρχει στένωση λιγότερη από 70% των στεφανιαίων αρτηριών, καθώς η στένωση δεν θεωρείται ότι είναι αιμοδυναμικά σημαντική κάτω από αυτό το επίπεδο για να πραγματοποιηθεί η διαδικασία. Η διαδικασία πραγματοποιείται με τον ασθενή να είναι ξαπλωμένος κάτω από ένα μηχάνημα που λέγεται στεφανιογράφος. Η πρόσβαση στο αγγειακό σύστημα τυπικά αποκτάται διαδερμικά (μέσω του δέρματος, χωρίς μεγάλη χειρουργική τομή). Αρχικά χρησιμοποιείται τοπική αναισθησία για να μουδιάσει η περιοχή. Στη συνέχεια, εισάγεται ένας λεπτός εύκαμπτος σωλήνας (καρδιακός καθετήρας) στη μηριαία αρτηρία, την αρτηρία που βρίσκεται στο πόδι. Όταν ο καθετήρας βρίσκεται στη σωστή θέση στο στόμιο των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς γίνεται έγχυση της σκιαγραφικής ουσιάς και με τη βοήθεια ακτίνων Χ καταγράφεται η ροή της μέσα στον αυλό των στεφανιαίων αρτηριών. Με τη βοήθεια άλλου καθετήρα γίνεται έγχυση σκιαγραφικής ουσίας στην αριστερή κοιλία της καρδιάς για να μελετηθεί η λειτουργία του καρδιακού μυός και των καρδιακών βαλβίδων.Εάν καταγραφεί μια στένωση που μπορεί να θεραπευτεί, ο γιατρός βγάζει τον καθετήρα έξω και τον αντικαθιστά με έναν καθετήρα με μπαλόνι πάνω σε ένα σύρμα-οδηγό, το οποίο οδηγείται στο σημείο της απόφραξης. Το μπαλόνι φουσκώνει για μερικά δευτερόλεπτα για να συμπιέσει το στένωμα στο τοίχωμα της αρτηρίας και μετά ξεφουσκώνει. Ο γιατρός μπορεί να φουσκώσει το μπαλόνι μερικές ακόμη φορές, κάθε φορά λίγο περισσότερο για να διευρύνει το άνοιγμα. Η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί για κάθε αποκλεισμένο ή στενό σημείο. Ο γιατρός μπορεί επίσης να τοποθετήσει ένα στεντ μέσα στη στεφανιαία αρτηρία για να το κρατήσει ανοιχτό. Μόλις ολοκληρωθεί η συμπίεση, γίνεται έγχυση σκιαγραφικής ουσίας και με τη βοήθεια ακτίνων Χ καταγράφεται η ροή για τον έλεγχο των αλλαγών στις αρτηρίες. Τέλος, ο καθετήρας αφαιρείται και η διαδικασία ολοκληρώνεται. Σοβαρές επιπλοκές από την αγγειοπλαστική δεν συμβαίνουν συχνά. Όταν συμβούν περιλαμβάνουν αιμορραγία, βλάβη των αιμοφόρων αγγείων, αντιμετωπίσιμη αλλεργική αντίδραση στη σκιαγραφική ουσία, ανάγκη άμεσης τοποθέτησης μοσχεύματος παράκαμψης (μπάι πας) στη στεφανιαία αρτηρία κατά τη διαδικασία, αρρυθμίες, κατεστραμμένες αρτηρίες, νεφρική βλάβη, καρδιακή προσβολή, εγκεφαλικό επεισόδιο ή θρόμβοι αίματος. Μερικές φορές ο πόνος στο στήθος μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, επειδή το μπαλόνι εμποδίζει για λίγο την παροχή του αίματος στην καρδιά. Επαναστένωση μπορεί να συμβεί τους επόμενους μήνες και να προκαλέσει στένωση ή απόφραξη της αρτηρίας ξανά. Ο κίνδυνος επιπλοκών είναι υψηλότερος για ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας, αυτούς που έχουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη στιγμή της διαδικασίας ή εκτεταμένη καρδιακή νόσο, και πολλαπλές αποφράξεις στις στεφανιαίες αρτηρίες. Αμέσως μετά τη διαδικασία, οι ασθενείς αναρρώνουν σε ειδική μονάδα του νοσοκομείου για μερικές ώρες ή για μια νύχτα, κι εάν δεν υπάρχουν επιπλοκές, παίρνουν εξιτήριο την επόμενη ημέρα.Κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης το σημείο της εισαγωγής του καθετήρα ελέγχεται για αιμορραγία και πρήξιμο, και ο καρδιακός ρυθμός και η αρτηριακή πίεση παρακολουθούνται για να ανιχνευθούν καθυστερημένη ρήξη και αιμορραγία. Το πρωτόκολλο επίσης περιλαμβάνει την παρακολούθηση της εξόδου ούρων, της καρδιακής λειτουργίας, του πόνου και άλλων σημαδιών συστημικών προβλημάτων. Μπορεί να υπάρξει χορήγηση φαρμάκων για τη χαλάρωση και την προστασία των αρτηριών από σπασμούς, όπως επίσης και για την πρόληψη θρόμβων αίματος. Οι ασθενείς είναι συνήθως σε θέση να περπατήσουν μέσα σε δύο έως έξι ώρες μετά τη διαδικασία και να επιστρέψουν στην κανονική τους ρουτίνα την επόμενη εβδομάδα. Η προοδός τους ελέγχεται από τον γιατρό τους σε μια νέα προγραμματισμένη επίσκεψη που ακολουθεί.Σε ασθενείς με στεντ συνήθως συνταγογραφείται διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (DAPT), η οποία αποτελείται από έναν αναστολέα P2Y12, όπως η κλοπιδογρέλη, η οποία λαμβάνεται ταυτόχρονα με το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη). Η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή συνιστάται για 1 μήνα μετά την τοποθέτηση στεντ γυμνού μετάλλου, για 3 μήνες μετά την τοποθέτηση στεντ δεύτερης γενιάς που εκλύει φάρμακο, και για 6-12 μήνες μετά από τοποθέτηση στεντ πρώτης γενιάς που εκλύει φάρμακο. Η διπλή φαρμακευτική αγωγή προορίζονται για την πρόληψη θρόμβων αίματος, ωστόσο αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας, επομένως είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι προτιμήσεις κάθε ασθενούς, οι καρδιακές παθήσεις και ο κίνδυνος αιμορραγίας για όσο καιρό λαμβάνονται τα φάρμακα.