Νόσος Γκρέιβς

Η νόσος Γκρέιβς (Graves) είναι η πιο συχνή μορφή θυρεοτοξίκωσης και μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, πιο συχνά στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Καλείται νόσος Graves προς τιμήν του Robert Graves, ο οποίος παρείχε μια από τις πρώτες λεπτομερείς περιγραφές της διαταραχής αυτής, στις αρχές του 19ου αιώνα. Στη Νόσο Graves τα Β-λεμφοκύτταρα συνθέτουν ανοσοσφαιρίνες που συνδέονται στον υποδοχέα της TSH στον θυρεοειδή. Τα λεμφοκύτταρα αυτά δεν ρυθμίζουν όμως την παραγωγή των ανοσοσφαιρινών με τρόπο ανάλογο με αυτόν της έκκρισης της TSH από την υπόφυση. Ως αποτέλεσμα αυτού είναι η παγίδευση ιωδίου από τον θυρεοειδή και η σύνθεση τόσο της Τ4, όσο και της Τ3 είναι αυξημένες. Αυξάνει δε και το μέγεθος του θυρεοειδούς, με αποτέλεσμα να παρατηρείται βρογχοκήλη . Ο θυρεοειδής αποτελεί το μεγαλύτερο όργανο του ανθρώπινου σώματος το οποίο είναι εξειδικευμένο για ενδοκρινική λειτουργία (4). Λειτουργία του αποτελεί η έκκριση επαρκούς ποσότητας θυρεοειδικών ορμονών, κατά κύριο λόγο της Τ4 και της Τ3. Οι θυρεοειδικές ορμόνες προάγουν τη φυσιολογική αύξηση και ανάπτυξη και ρυθμίζουν έναν αριθμό ομοιοστατικών λειτουργιών, στις οποίες περιλαμβάνεται η παραγωγή ενέργειας και θερμότητας .

 Οι κλινικές εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν αυξημένο βασικό μεταβολικό ρυθμό, ο οποίος συνδυάζεται με απώλεια βάρους, εφίδρωση και δυσανεξία στη ζέστη, ταχεία και πιο έντονη καρδιακή συστολή, μυική αδυναμία και απίσχνανση, τρόμο, δυσκολία συγκέντρωσης και μεταβολές στην ανάπτυξη των τριχών και της υφής του δέρματος. Επειδή η TSH διεγείρει όλες τις περιοχές του θυρεοειδούς, ο αδένας διογκώνεται συμμετρικά και είναι συχνά ψηλαφητός κατά την κλινική εξέταση . Εκτός από τη διόγκωση και την υπολειτουργία του θυρεοειδούς, μια μειοψηφία ατόμων με νόσο Graves αναπτύσσουν μια ιδιόμορφη διηθητική ανωμαλία των εξοφθαλμιών μυών. Όταν αυτή η διηθητική οφθαλμοπάθεια είναι σοβαρή, βλάπτει τη μυική λειτουργία προκαλώντας διπλωπία (διπλή όραση) και μία προς τα εμπρός προεξοχή των οφθαλμών (εξόφθαλμος). Ακόμη λιγότερο συχνά, οι ασθενείς με νόσο Graves αναπτύσσουν μια διηθητική δερματοπάθεια στο δέρμα των κάτω άκρων που ονομάζεται προκνημιαίο μυξοίδημα. Η πάχυνση του δέρματος παρατηρείται σε εντοπισμένες περιοχές και είναι παθολογικά διαφορετική από τη γενικευμένη πάχυνση και τραχύτητα που παρατηρείται στον υποθυρεοειδισμό (γενικευμένο μυξοίδημα). Στα περισσότερα άτομα που πάσχουν από υπερθυρεοειδισμό, προκαλείται κάποιος βαθμός προβολής του οφθαλμικού λοβού. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται εξόφθαλμος. Ο εξόφθαλμος αναπτύσσεται στο ένα τρίτο περίπου των υπερθυρεοειδικών ασθενών. Η κατάσταση αυτή σε μερικές περιπτώσεις είναι τόσο βαριά, ώστε με την προβολή του οφθαλμικού βολβού το οπτικό νεύρο διατείνεται τόσο, που να προκαλείται βλάβη στην όραση. Τα μάτια τους συχνά υφίστανται βλάβη, γιατί κατά το κλείσιμο των βλεφάρων και κατά τον ύπνο τα βλέφαρα δεν συγκλείονται εντελώς, με συνέπεια την ξήρανση, τον ερεθισμό και συχνά τη μόλυνση των επιφανειακών επιθηλίων των οφθαλμών, κατάσταση που οδηγεί σε εξέλκωση του κερατοειδούς. Ο εξοφθαλμισμός οφείλεται σε ανάπτυξη οιδήματος στους οπισθοβολβικούς ιστούς και σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις των έξω μυών του οφθαλμού. Στους περισσότερους ασθενείς ανιχνεύονται στο αίμα αντισώματα που αντιδρούν με τους μυς του οφθαλμού. Επιπρόσθετα, η συγκέντρωση αυτών των αντισωμάτων είναι υψηλότερη σε ασθενείς στους οποίους παρατηρείται πολύ υψηλή συγκέντρωση αντισωμάτων που διεγείρουν τον θυρεοειδή αδένα (TSI). Γι' αυτούς τους λόγους, πιστεύεται ότι ο εξοφθαλμισμός, όπως και ο υπερθυρεοειδισμός, αποτελεί αυτοάνοση διεργασία. Συνήθως ο εξόφθαλμος βελτιώνεται σε μεγάλο βαθμό με τη θεραπευτική αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού. Τα οφθαλμικά σημεία της νόσου Graves έχουν ταξινομηθεί από την Αμερικάνικη Ένωση Θυρεοειδή (American Thyroid Association), όπως παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα . Η θυρεοειδική δερματοπάθεια εκδηλώνεται με πάχυνση του δέρματος, ιδιαίτερα πάνω από τη κατώτερη περιοχή της κνήμης, λόγω της συσσώρευσης γλυκοζοαμινογλυκανών. Είναι σχετικά σπάνια και εμφανίζεται στο 2-3% περίπου των ασθενών με νόσο Graves. Συνήθως σχετίζεται με οφθαλμοπάθεια και με πολύ υψηλό τίτλο των TSH-R Ab στον ορό. Μερικές φορές η δερματοπάθεια αφορά όλο το κατώτερο τμήμα του κάτω άκρου και μπορεί να επεκταθεί και στο άκρο πόδι. Η οστική προσβολή (οστεοπάθεια), με υποπεριοστικό σχηματισμό οστού και οίδημα είναι ιδιαίτερα εμφανής στα μετακάρπια οστά αν και είναι σπάνιο εύρημα. Ένα άλλο πιο συχνό εύρημα της Νόσου Graves είναι η αποκόλληση των νυχιών . Ο συνδυασμός υψηλής FT4 και κατασταλμένης TSH θέτει τη διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού. Αν υπάρχουν σημεία από τους οφθαλμούς, η διάγνωση της νόσου Graves μπορεί να γίνει χωρίς περαιτέρω διερεύνηση. Αν δεν υπάρχουν σημεία από τους οφθαλμούς και ο ασθενής είναι υπερθυρεοειδικός, με ή χωρίς βρογχοκήλη, πρέπει να γίνει η δοκιμασία πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου. Η υψηλή πρόσληψη είναι διαγνωστική της νόσου Graves ή της τοξικής οζώδους βρογχοκήλης. Η χαμηλή πρόσληψη παρατηρείται σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό που υποχωρεί αυτόματα, όπως στην υποξεία θυρεοειδίτιδα ή σε μια έξαρση της θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Χαμηλή πρόληψη παρατηρείται επίσης σε ασθενείς που είναι φορτωμένοι με ιώδιο, λαμβάνουν θεραπεία με T4 ή σπάνια σχετίζεται με τεράτωμα της ωοθήκης που περιέχει θυρεοειδικό ιστό. Αν και η FT4 και η TSH είναι υψηλές, τότε τίθεται η υποψία του υποφυσιακού όγκου που εκκρίνει TSH ή των συνδρόμων της γενικευμένης υποφυσιακής αντίστασης. Αν η FT4 είναι φυσιολογική και η TSH κατασταλμένη, πρέπει να ελεγχθεί η FT3, η οποία είναι υψηλή στα πρώιμα στάδια της νόσου Graves ή σε τοξικά αδενώματα που εκκρίνουν T3. Η χαμηλή FΤ3 απαντάται στο σύνδρομο του ευθυρεοειδικού ασθενούς και σε ασθένειες που λαμβάνουν κορτικοειδή ή ντοπαμίνη . Τα αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα anti-Tg και anti-ΤΡΟ συναντώνται συνήθως τόσο στη Νόσο Graves όσο και στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αλλά τα αντισώματα TSH-R Ab είναι ειδικά για τη νόσο Graves. Αυτό μπορεί να βοηθήσει στη διαγνωστική προσέγγιση του απαθή υπερθυρεοειδικού ασθενούς ή του ασθενούς που παρουσιάζει μονόπλευρο εξόφθαλμο, χωρίς άλλα κλινικά σημεία ή εργαστηριακά ευρήματα της Νόσου Graves. Το σπινθηρογράφημα με 123Ι ή με Tc είναι χρήσιμο για την αξιολόγηση του μεγέθους του αδένα και της παρουσίας θερμών ή ψυχρών όζων. Εφόσον οι υπερευαίσθητες αναλύσεις της TSH ανιχνεύουν την καταστολή της TSH, σπάνια υπάρχει ένδειξη για τη διενέργεια της δοκιμασίας της TRH. Ο έλεγχος των οφθαλμικών κογχών με αξονική και μαγνητική τομογραφία προκαλεί διόγκωση των μυών στους περισσότερους ασθενείς με νόσο Graves, ακόμα και όταν δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις οφθαλμοπάθειας. Σε ασθενείς με οφθαλμοπάθεια, η διόγκωση των οφθαλμικών μυών μπορεί να είναι εντυπωσιακή . Ιδιαίτερος τύπος της Νόσου Graves είναι η νεογνική (McKenzie και Zakarija, 1978). Αυτή δεν οφείλεται στην παραγωγή θυρεοδιεγερτικών αντισωμάτων από τα ίδια τα νεογνά, αλλά στη μεταβίβαση τους από την πάσχουσα μητέρα μέσα από τον πλακούντα στο νεογνό. Η κατάσταση είναι βαριά, με θνητότητα 10-15%. Αν και για το σύνδρομο της Νόσου Graves ευθύνονται αυτόνομοι μηχανισμοί, η αντιμετώπιση της αφορά κυρίως τον έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού. Υπάρχουν διαθέσιμες τρεις μέθοδοι, με ικανοποιητικά αποτελέσματα . Η θεραπεία αυτή είναι πιο χρήσιμη σε ασθενείς μικρής ηλικίας, με μικρό θυρεοειδή και ήπια νόσο. Τα φάρμακα χορηγούνται μέχρι η νόσος να παρουσιάσει αυτόματη ύφεση. Αυτό συμβαίνει στο 20-40% των ασθενών, που θεραπεύονται από 6 μήνες έως 15 χρόνια. Αν και είναι η μόνη θεραπεία που αφήνει τον θυρεοειδή άθικτο, εντούτοις απαιτεί μακροχρόνια παρακολούθηση και η επίπτωση της υποτροπής είναι υψηλή. Η θεραπεία με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα ξεκινάει σε γενικές γραμμές με μεγάλες δόσεις. Όταν ο ασθενής γίνει κλινικά ευθυρεοειδικός, τότε μπορεί να ακολουθήσει η θεραπεία συντήρησης, με μια χαμηλότερη πρωινή δόση . Η υφολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τους ασθενείς με πολύ μεγάλο θυρεοειδή ή με πολυοζώδη βρογχοκήλη. Ο ασθενής προετοιμάζεται με αντιθυρεοειδικά φάρμακα μέχρι να γίνει ευθυρεοειδικός (περίπου 6 εβδομάδες). Επιπλέον, για 2 εβδομάδες πριν την επέμβαση, ο ασθενής λαμβάνει κορεσμένο διάλυμα ιωδιούχου καλίου, 5 σταγόνες επί δύο φορές την ημέρα. Το σχήμα αυτό έχει αποδεχθεί εμπειρικά ότι μειώνει την αγγειοβρίθεια του αδένα και απλοποιεί την επέμβαση . Η ολική θυρεοειδεκτομή συνήθως δεν είναι απαραίτητη, εκτός και αν ο ασθενής παρουσιάζει βαριά και εξελισσόμενη οφθαλμοπάθεια. Αν όμως παραμείνει μεγάλη ποσότητα θυρεοειδικού ιστού, η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει. Οι περισσότεροι χειρουργοί αφήνουν 2-3 γρ. θυρεοειδικού ιστού σε κάθε πλευρά του τραχήλου. Πολλοί ασθενείς όμως χρειάζονται υποκατάσταση με θυρεοειδικές ορμόνες μετά τη θυρεοειδεκτομή για τη νόσο Graves . Το ιωδιούχο (131Ι) νάτριο αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους ασθενείς άνω των 21 ετών. Σε πολλούς ασθενείς χωρίς καρδιακή νόσο, το ραδιενεργό ιώδιο μπορεί να χορηγηθεί αμέσως, σε δόση 80-120 μCi/g βάρους του θυρεοειδή, όπως αυτό υπολογίζεται με τη κλινική εξέταση και το γραμμικό σπινθηρογράφημα με 123Ι. (Η δοσολογία διορθώνεται ως προς την πρόσληψη ιωδίου βάση του παρακάτω τύπο). 131Ι (μCi/g) x Εκτιμώμενο βάρος (g) του θυρεοειδούς x 100/24ωρη πρόσληψη RAI = Θεραπευτική δόση του 131Ι σε μCi Μετά τη χορήγηση του ραδιενεργού ιωδίου, ο αδένας συρρικνώνεται και ο ασθενής γίνεται ευθυρεοειδικός μέσα σε μια περίοδο 6-12 εβδομάδων. Σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς και σε εκείνους με καρδιακή νόσο ή αλλά ιατρικά προβλήματα, με σοβαρή θερεοτοξίκωση, ή με μεγάλο θυρεοειδή (>100 γρ.), είναι επιθυμητή η επίτευξη ευθυρεοειδικής κατάστασης πριν τη θεραπεία με 131Ι. Για τον σκοπό αυτό προτιμάται η προθεραπεία με μεθιμαζόλη, παρά με προπυλθειουρακίλη, γιατί η προπυλθειουρακίλη αναστέλλει την πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου για εβδομάδες ή για μήνες μετά τη διακοπή της, ενώ η ανασταλτική δράση της μεθιμαζόλης στην πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου εξαλείφεται μέσα σε 24 ώρες. Οι ασθενείς θεραπεύονται συνήθως με μεθιμαζόλη, μέχρι να γίνουν ευθυρεοειδικοί. Η φαρμακευτική αγωγή διακόπτεται τότε για 5-7 ημέρες και υπολογίζεται η θεραπευτική δόση όπως περιγράφτηκε πιο πάνω. Επειδή σε ασθενείς με υποκείμενα ιατρικά προβλήματα είναι συνήθως επιθυμητή η καταστροφή του μεγαλύτερου μέρους του αδένα, η δόση του 131Ι μπορεί να είναι ελαφρώς μεγαλύτερη από τη συνηθισμένη . Η βασική επιπλοκή της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο είναι ο υποθυρεοειδισμός, ο οποίος τελικά αναπτύσσεται στο 80% ή και περισσότερο, των ασθενών που θεραπεύονται ικανοποιητικά. Βέβαια, η επιπλοκή αυτή μπορεί να αποτελεί την καλύτερη διαβεβαίωση ότι ο ασθενής δεν θα παρουσιάσει υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού. Η FT4 και η TSH ορού πρέπει να παρακολουθούνται και όταν αναπτυχθεί υποθυρεοειδισμός πρέπει να χορηγείται αμέσως θεραπεία υποκατάστασης με 0,05-0,2 mg λεβοθυροξίνης ημερησίως. Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί μετά από κάθε τύπο θεραπείας της νόσου Graves, ακόμα και μετά από θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Σε μερικούς ασθενείς, η τελική κατάληξη της αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου μπορεί να είναι η εξαντλημένη νόσος Graves. Γι' αυτό, όλοι οι ασθενείς με νόσο Graves χρειάζονται διά βίου παρακολούθηση, για να είναι σίγουρο ότι παραμένουν ευθυρεοειδικοί. Η επιλογή της θεραπείας ποικίλλει, ανάλογα με τη φύση και τη σοβαρότητα της νόσου και τις επικρατούσες απόψεις .