Κετοκοναζόλη

Η κετοκοναζόλη, που πωλείται με την επωνυμία Nizoral μεταξύ άλλων, είναι αντιανδρογόνο και αντιμυκητιασικό φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία μιας σειράς μυκητιασικών λοιμώξεων. Εφαρμόζεται στο δέρμα και χρησιμοποιείται για μυκητιασικές λοιμώξεις του δέρματος όπως οι δερματοφυτίαση, δερματική καντιντίαση, ποικιλόχρους πιτυρίαση, πιτυρίδα και σμηγματορροϊκή δερματίτιδα. Η λήψη από το στόμα είναι μια λιγότερο προτιμώμενη επιλογή και συνιστάται μόνο για σοβαρές λοιμώξεις όταν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν άλλες ουσίες. Άλλες χρήσεις περιλαμβάνουν τη θεραπεία της υπερβολικής τριχοφυΐας και του συνδρόμου Κούσινγκ.Οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες όταν εφαρμόζεται στο δέρμα περιλαμβάνουν ερυθρότητα. Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες όταν λαμβάνονται από το στόμα περιλαμβάνουν ναυτία, πονοκέφαλο και ηπατικά προβλήματα. Τα ηπατικά προβλήματα μπορεί να οδηγήσουν σε θάνατο ή στην ανάγκη για μεταμόσχευση ήπατος. Άλλες σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες όταν λαμβάνονται από το στόμα περιλαμβάνουν παράταση του QT, ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων και αναφυλαξία. Είναι ιμιδαζόλη και λειτουργεί παρεμποδίζοντας την παραγωγή εργοστερόλης που απαιτείται για την κυτταρική μεμβράνη των μυκήτων, επιβραδύνοντας έτσι την ανάπτυξη.Η κετοκοναζόλη κατοχυρώθηκε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας το 1977 και τέθηκε σε ιατρική χρήση το 1981. Ήταν το πρώτο διαθέσιμο από του στόματος αντιμυκητιασικό. Διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο και οι συνθέσεις που εφαρμόζονται στο δέρμα διατίθενται χωρίς ιατρική συνταγή στο Ηνωμένο Βασίλειο. Το 2018, ήταν το 186ο πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερα από 3 εκατομμύρια συνταγές. Το σκεύασμα που λαμβάνεται από το στόμα αποσύρθηκε στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στην Αυστραλία το 2013 και στην Κίνα το 2015. Επιπλέον, η χρήση του περιορίστηκε στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά το 2013.

 Τοπικώς χορηγούμενη κετοκοναζόλη συνήθως συνταγογραφείται για μυκητιασικές λοιμώξεις του δέρματος και των βλεννογόνων μεμβρανών, όπως το πόδι του αθλητή, δερματουφυτίαση, καντιντίαση και ποικιλόχρου πιτυριάση. Η τοπική κετοκοναζόλη χρησιμοποιείται επίσης ως θεραπεία για την πιτυρίδα (σμηγματορροϊκή δερματίτιδα του τριχωτού της κεφαλής) και για τη σμηγματορροϊκή δερματίτιδα σε άλλες περιοχές του σώματος, ίσως δρα σε αυτές τις καταστάσεις καταστέλλοντας τα επίπεδα του μύκητα Malassezia furfur στο δέρμα. Η κετοκοναζόλη είναι δραστική έναντι πολλών ειδών μυκήτων που μπορεί να προκαλέσουν ανθρώπινες ασθένειες, όπως οι Κάντιντα, Ιστόπλασμα, Κοκκιδιοειδές και Βλαστομήκυτας (αν και δεν είναι δραστική κατά του Ασπέργιλλου), χρωμομυκητίαση και παρακοκκιδιοειδομυκητίαση. Η κετοκονοζάλη συνθέθηκε για πρώτη φορά το 1977 και ήταν το πρώτο από του στόματος ενεργό αντιμυκητιασικό φάρμακο αζόλης. Ωστόσο, η κετοκοναζόλη έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό ως συστηματικό αντιμυκητιασικό φάρμακο πρώτης γραμμής από άλλους αζολικούς αντιμυκητιασικούς παράγοντες, όπως η ιτρακοναζόλη, λόγω της μεγαλύτερης τοξικότητας, της φτωχότερης απορρόφησης και του πιο περιορισμένου φάσματος δράσης της κετοκοναζόλης.Η κετοκοναζόλη χρησιμοποιείται από το στόμα σε δόσεις από 200 έως 400 mg ημερησίως για τη θεραπεία επιφανειακών και εν τω βάθει μυκητιάσεων. Απώλεια μαλλιών Το σαμπουάν κετοκοναζόλης σε συνδυασμό με έναν από του στόματος αναστολέα της 5α-ρεδουκτάσης, όπως η φιναστερίδη ή η ντουταστερίδη, έχει χρησιμοποιηθεί εκτός ετικέτας για τη θεραπεία της ανδρογενούς αλωπεκίας. Εικάστηκε ότι οι αντιμυκητιακές ιδιότητες της κετοκοναζόλης μειώνουν τη μικροχλωρίδα του τριχωτού της κεφαλής και κατά συνέπεια μπορεί να μειώσουν τη φλεγμονή των ωοθυλακίων που συμβάλλει στην αλωπεκία.Περιορισμένες κλινικές μελέτες υποδηλώνουν ότι το σαμπουάν κετοκοναζόλης που χρησιμοποιείται είτε μόνο του είτε σε συνδυασμό με άλλες θεραπείες μπορεί να είναι χρήσιμο στη μείωση της τριχόπτωσης σε ορισμένες περιπτώσεις. Ορμονικές Οι παρενέργειες της κετοκοναζόλης μερικές φορές αξιοποιούνται στη θεραπεία μη μυκητιακών καταστάσεων. Ενώ η κετοκοναζόλη εμποδίζει τη σύνθεση της στερόλης εργοστερόλης στους μύκητες, στους ανθρώπους, σε υψηλές δόσεις (>800 mg/ημέρα), αναστέλλει ισχυρά τη δραστηριότητα πολλών ενζύμων που είναι απαραίτητα για τη μετατροπή της χοληστερόλης σε στεροειδείς ορμόνες όπως η τεστοστερόνη και η κορτιζόλη. Συγκεκριμένα, κετοκοναζόλη έχει δειχθεί ότι αναστέλλει το ένζυμο διάσπασης πλευρικής αλυσίδας χοληστερόλης, η οποία μετατρέπει τη χοληστερόλη σε πρεγνενολόνη, 17α-υδροξυλάση και 17,20 λυάση, τα οποία μετατρέπουν πρεγνενολόνη σε ανδρογόνα, και τη 11β-υδροξυλάση, η οποία μετατρέπει 11-δεοξυκορτιζόλη στην κορτιζόλη. Όλα αυτά τα ένζυμα είναι ένζυμα του μιτοχονδριακού κυτοχρώματος P450. Με βάση αυτά την αντιανδρογόνα και αντιγλυκοκορτικοειδή δράση, η κετοκοναζόλη έχει χρησιμοποιηθεί με κάποια επιτυχία ως θεραπεία δεύτερης γραμμής για ορισμένες μορφές προχωρημένου καρκίνου του προστάτη και για την καταστολή της σύνθεσης γλυκοκορτικοειδών στη θεραπεία του συνδρόμου Κούσινγκ. Ωστόσο, στη θεραπεία του καρκίνου του προστάτη, απαιτείται ταυτόχρονη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών για την πρόληψη της επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η κετοκοναζόλη έχει χρησιμοποιηθεί επιπρόσθετα, σε χαμηλότερες δόσεις, για τη θεραπεία της υπερτρίχωσης και, σε συνδυασμό με ένα ανάλογο GnRH, για την περιορισμένη στους άνδρες πρώιμη εφηβεία. Σε κάθε περίπτωση, ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας από την κετοκοναζόλη περιορίζει τη χρήση της σε όλες αυτές τις ενδείξεις, ειδικά σε εκείνες που είναι καλοήθεις όπως η υπερτρίχωση.Η κετοκοναζόλη έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη της έξαρση της τεστοστερόνης κατά την έναρξη της θεραπείας με αγωνιστή GnRH σε άνδρες με καρκίνο του προστάτη. Η κετοκοναζόλη από το στόμα έχει διάφορες αντενδείξεις, όπως η ταυτόχρονη χρήση με ορισμένα άλλα φάρμακα λόγω γνωστών αλληλεπιδράσεων φαρμάκων. Άλλες αντενδείξεις της από του στόματος κετοκοναζόλης περιλαμβάνουν ηπατική νόσο, επινεφριδιακή ανεπάρκεια και γνωστή υπερευαισθησία στην από του στόματος κετοκοναζόλη. Μπορεί να εμφανιστεί έμετος, διάρροια, ναυτία, δυσκοιλιότητα, κοιλιακό άλγος, άνω κοιλιακό άλγος, ξηροστομία, δυσγευσία, δυσπεψία, μετεωρισμός, αποχρωματισμός της γλώσσας. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει επινεφριδιακή ανεπάρκεια, επομένως το επίπεδο των ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων θα πρέπει να παρακολουθείται κατά τη λήψη του. Από του στόματος κετοκοναζόλη σε δοσολογικό εύρος από 400 έως 2.000 mg/ημέρα έχει βρεθεί ότι οδηγεί σε γυναικομαστία σε ποσοστό 21%. Τον Ιούλιο του 2013, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) εξέδωσε προειδοποίηση ότι η λήψη κετοκοναζόλης από το στόμα μπορεί να προκαλέσει σοβαρούς ηπατικούς τραυματισμούς και προβλήματα στα επινεφρίδια: επινεφριδιακή ανεπάρκεια και επιδείνωση άλλων παθήσεων που σχετίζονται με τις παθήσεις των αδένων. Συνιστά ότι τα από του στόματος δισκία δεν πρέπει να αποτελούν θεραπεία πρώτης γραμμής για οποιαδήποτε μυκητιασική λοίμωξη. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ορισμένων μυκητιασικών λοιμώξεων, γνωστών ως ενδημικών μυκητιάσεων, μόνο όταν δεν είναι διαθέσιμες ή ανεκτές εναλλακτικές αντιμυκητιασικές θεραπείες. Ως αντένδειξη δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε άτομα με οξεία ή χρόνια ηπατική νόσο. Μπορεί να εμφανιστεί αναφυλαξία μετά την πρώτη δόση. Άλλες περιπτώσεις υπερευαισθησίας περιλαμβάνουν κνίδωση. Η κετοκοναζόλη κατηγοριοποιείται ως κατηγορία εγκυμοσύνης C στις ΗΠΑ. Έρευνες σε ζώα έχουν δείξει ότι προκαλεί τερατογένεση όταν χορηγείται σε υψηλές δόσεις. Μια μεταγενέστερη δοκιμή στην Ευρώπη απέτυχε να δείξει τον κίνδυνο για βρέφη μητέρων που λάμβαναν κετοκοναζόλη. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας από του στόματος κετοκοναζόλης, η θεραπεία θα πρέπει να είναι υποστηρικτική και να βασίζεται στα συμπτώματα. Ενεργός άνθρακας μπορεί να χορηγηθεί εντός της πρώτης ώρας μετά από υπερδοσολογία κετοκοναζόλης από το στόμα. Η ταυτόχρονη χρήση των παρακάτω φαρμάκων αντενδείκνυται με δισκία κετοκοναζόλης: μεθαδόνη, δισοπυραμίδη, δρονεδαρόνη ιρινοτεκάνη, λουρασιδόνη, κολχικίνη αλπραζολάμη, από του στόματος μιδαζολάμη, από του στόματος τριαζολάμη φελοδιπίνη, ρανολαζίνη, τολβαπτάνη, επλερενόνη Αναστολείς HMG-CoA αναγωγάσης : λοβαστατίνη, σιμβαστατίνη αλκαλοειδή της εργοταμίνης : εργοταμίνη, διυδροεργοταμίνη, εργομετρίνη, μεθυλεργομετρίνη Άλλα: σισαπρίδη, νισολδιπίνη, δοφετιλίδη, πιμοζίδηΚαι δεν συνιστάται: καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη κατασταλτικά γαστρικού οξέως: αντιόξινα, αντιμουσκαρινικά, αποκλειστές ισταμίνης Η2, αναστολείς της αντλίας πρωτονίων σουκραλφάτη ριφαμπικίνη, ριφαμπουτίνη, ισονιαζίδη εφαβιρένζη, νεβιραπίνηΗ ριτοναβίρη είναι γνωστή ότι αυξάνει τη δραστηριότητα της κετοκοναζόλης, επομένως συνιστάται η μείωση της δόσης.Υπάρχει επίσης κατάλογος φαρμάκων που μειώνουν σημαντικά τη συστηματική έκθεση στην κετοκοναζόλη και φαρμάκων των οποίων η συστηματική έκθεση αυξάνεται από την κετοκοναζόλη. Αντιμυκητιακή δράση Ως αντιμυκητιασικό, η κετοκοναζόλη είναι δομικά παρόμοια με την ιμιδαζόλη και παρεμβαίνει στη μυκητιακή σύνθεση της εργοστερόλης, ενός συστατικού των κυτταρικών μεμβρανών των μυκήτων, καθώς και σε ορισμένα ένζυμα. Όπως με όλους τους αζολικούς αντιμυκητιασικούς παράγοντες, η κετοκοναζόλη δρα κυρίως αναστέλλοντας το ένζυμο του κυτοχρωμάτος P450 14α- δεμεθυλάση (CYP51A1). Αυτό το ένζυμο συμμετέχει στην οδό βιοσύνθεσης στερόλης που οδηγεί από τη λανοστερόλη στην εργοστερόλη. Απαιτούνται χαμηλότερες δόσεις φλουκοναζόλης και ιτρακοναζόλης για τη θανάτωση των μυκήτων σε σύγκριση με την κετοκοναζόλη, καθώς έχει βρεθεί ότι έχουν μεγαλύτερη συγγένεια με τις κυτταρικές μεμβράνες των μυκήτων. Αντοχή στην κετοκοναζόλη έχει παρατηρηθεί σε αριθμό κλινικών απομονώσεων μυκήτων, συμπεριλαμβανομένου της Candida albicans. Πειραματικά, η αντοχή προκύπτει συνήθως ως αποτέλεσμα μεταλλάξεων στο μονοπάτι της βιοσύνθεσης των στερολών. Τα ελαττώματα στο ένζυμο 5-6 αποκορεσμάσης της στερόλης μειώνουν τις τοξικές επιδράσεις της αναστολής της αζόλης του σταδίου 14-άλφα απομεθυλίωσης. Τα γονίδια πολυανθεκτικότητας (MDR) μπορούν επίσης να παίξουν ρόλο στη μείωση των κυτταρικών επιπέδων του φαρμάκου. Καθώς τα αζολικά αντιμυκητιακά δρουν όλα στο ίδιο σημείο της οδού των στερολών, τα ανθεκτικά στελέχη είναι συνήθως διασταυρούμενα ανθεκτικά σε όλα τα μέλη της οικογένειας των αζολών. Αντιορμονική δράση Ως αντιανδρογόνο, η κετοκοναζόλη λειτουργεί μέσω τουλάχιστον δύο μηχανισμών δράσης. Πρώτον, και κυρίως, υψηλές από του στόματος δόσεις κετοκοναζόλης (π.χ. 40 mg τρεις φορές την ημέρα) εμποδίζουν τη βιοσύνθεση ανδρογόνων τόσο των όρχεων όσο και των επινεφριδίων, οδηγώντας σε μείωση των επιπέδων τεστοστερόνης στην κυκλοφορία. Παράγει αυτό το αποτέλεσμα μέσω της αναστολής της 17α-υδροξυλάσης και της 17,20-λυάσης, οι οποίες εμπλέκονται στη σύνθεση και την αποικοδόμηση των στεροειδών, συμπεριλαμβανομένων των προδρόμων ουσιών της τεστοστερόνης. Λόγω της αποτελεσματικότητάς της στη μείωση των συστηματικών επιπέδων ανδρογόνων, η κετοκοναζόλη έχει χρησιμοποιηθεί με κάποια επιτυχία ως θεραπεία για τον εξαρτώμενο από ανδρογόνα καρκίνο του προστάτη. Δεύτερον, η κετοκοναζόλη είναι ένας ανταγωνιστής των υποδοχέων ανδρογόνων, που ανταγωνίζεται τα ανδρογόνα όπως η τεστοστερόνη και η διυδροτεστοστερόνη (DHT) για τη σύνδεση με τον υποδοχέα ανδρογόνων. Αυτή η επίδραση θεωρείται ότι είναι αρκετά αδύναμη, ωστόσο, ακόμη και με υψηλές από του στόματος δόσεις κετοκοναζόλης.Η κετοκοναζόλη, μαζί με τη μικοναζόλη, έχει βρεθεί ότι δρα ως ανταγωνιστής του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών.Η κετοκοναζόλη είναι ένα ρακεμικό μείγμα που αποτελείται από cis -(2 S ,4 R )-(−) και cis -(2 R ,4 S )-(+) εναντιομερή. Το cis - (2 S, 4R) ισομερές είναι πιο ισχυρό στην αναστολή της προγεστερόνης 17α, 20-λυάσης από το εναντιομερές της (τιμές IC50 0,05 και 2.38 μ Μ, αντίστοιχα) και στην αναστολή της 11β-υδροξυλάση (τιμές IC50 0,152 και 0,608 μ M, αντίστοιχα). Και τα δύο ισομερή ήταν σχετικά ασθενείς αναστολείς της αρωματάσης του ανθρώπινου πλακούντα. Η από του στόματος κετοκοναζόλη έχει χρησιμοποιηθεί κλινικά ως αναστολέας στεροειδογένεσης σε άνδρες, γυναίκες και παιδιά σε δόσεις από 200 έως 1.200 mg/ημέρα. Πολυάριθμες μικρές μελέτες έχουν διερευνήσει τις επιδράσεις της από του στόματος κετοκοναζόλης στα επίπεδα ορμονών στους ανθρώπους. Έχει βρεθεί στους άνδρες ότι μειώνει σημαντικά τα επίπεδα τεστοστερόνης και οιστραδιόλης και αυξάνει σημαντικά τα επίπεδα ωχρινοτρόπου ορμόνης, προγεστερόνης και 17α-υδροξυπρογεστερόνης, ενώ τα επίπεδα της ανδροστενεδιόνης, της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης και της προλακτίνης δεν επηρεάζονται. Η αναλογία τεστοστερόνης προς οιστραδιόλη μειώνεται επίσης κατά τη διάρκεια της από του στόματος θεραπείας με κετοκοναζόλη στους άνδρες. Η καταστολή των επιπέδων τεστοστερόνης από την κετοκοναζόλη είναι γενικά μερική και συχνά έχει βρεθεί ότι είναι παροδική. Καλύτερες επιδράσεις στην καταστολή των επιπέδων τεστοστερόνης έχουν παρατηρηθεί στους άνδρες όταν η κετοκοναζόλη συνδυάζεται με έναν αγωνιστή GnRH για την καταστολή του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-γοναδικού αδένα, ο οποίος αποτρέπει την αντισταθμιστική προς τα πάνω ρύθμιση της έκκρισης ωχρινοτρόπου ορμόνης και την επακόλουθη ενεργοποίηση της παραγωγής τεστοστερόνης των γονάδων. Σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, η κετοκοναζόλη έχει βρεθεί ότι μειώνει σημαντικά τα επίπεδα ανδροστενεδιόνης και τεστοστερόνης και αυξάνει σημαντικά τα επίπεδα 17α-υδροξυπρογεστερόνης και οιστραδιόλης. Μελέτες σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με καρκίνο του μαστού έχουν βρει ότι η κετοκοναζόλη μειώνει σημαντικά τα επίπεδα ανδροστενεδιόνης, μειώνει ελαφρώς τα επίπεδα οιστραδιόλης και δεν επηρεάζει τα επίπεδα οιστρόνης. Αυτό υποδηλώνει ελάχιστη αναστολή της αρωματάσης από την κετοκοναζόλη in vivo στους ανθρώπους. Η κετοκοναζόλη έχει επίσης βρεθεί ότι μειώνει τα επίπεδα των ενδογενών κορτικοστεροειδών, όπως η κορτιζόλη, η κορτικοστερόνη και η αλδοστερόνη, καθώς και η βιταμίνη D.Έχει βρεθεί ότι η κετοκοναζόλη αντικαθιστά τη διυδροτεστοστερόνη και την οιστραδιόλη στη σφαιρίνη που δεσμεύει ορμόνες του φύλλου in vitro, αλλά αυτό δεν βρέθηκε να είναι σχετικό in vivo. Όταν χορηγείται από το στόμα, η κετοκοναζόλη απορροφάται καλύτερα σε υψηλά όξινα επίπεδα, επομένως τα αντιόξινα ή άλλες αιτίες μειωμένων επιπέδων γαστρικού οξέος θα μειώσουν την απορρόφηση του φαρμάκου. Η απορρόφηση μπορεί να αυξηθεί με τη λήψη του με ένα όξινο ρόφημα, όπως η κόλα. Η κετοκοναζόλη είναι πολύ λιπόφιλη και τείνει να συσσωρεύεται στους λιπώδεις ιστούς. Η κετοκοναζόλη είναι μια συνθετική ιμιδαζόλη. Είναι μια μη στεροειδής ένωση. Είναι ένα ρακεμικό μείγμα των δύο εναντιομερών, λεβοκετοκοναζόλη ((2S, 4 R) - (-) - κετοκοναζόλη) και δεξτροκετοκοναζόλη ((2R, 4S) - (+) - κετοκοναζόλη). Η λεβοκετοκοναζόλη βρίσκεται υπό ανάπτυξη για πιθανή κλινική χρήση ως αναστολέας στεροειδογένεσης με καλύτερη ανεκτικότητα και λιγότερη τοξικότητα από την κετοκοναζόλη. Άλλοι αναστολείς της στεροειδογένεσης εκτός από την κετοκοναζόλη και τη λεβοκετοκοναζόλη περιλαμβάνουν τη μη στεροειδική ένωση αμινογλουτεθιμίδη και τη στεροειδική ένωση οξική αμπιρατερόνη. Η κετοκοναζόλη ανακαλύφθηκε το 1976 στην Janssen Pharmaceutica. Κατοχυρώθηκε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας το 1977 και ακολούθησε η εισαγωγή της στις Ηνωμένες Πολιτείες τον Ιούλιο του 1981. Μετά την εισαγωγή της, η κετοκοναζόλη ήταν το μόνο συστηματικό αντιμυκητιασικό διαθέσιμο για σχεδόν μια δεκαετία. Η κετοκοναζόλη εισήχθη ως το πρωτότυπο φάρμακο της ομάδας των αντιμυκητιασικών ιμιδαζολών. Η από του στόματος κετοκοναζόλη έχει αντικατασταθεί με ιτρακοναζόλη από του στόματος για πολλές μυκητιάσεις.Λόγω της συχνότητας εμφάνισης σοβαρής ηπατικής τοξικότητας, η χρήση της από του στόματος κετοκοναζόλης ανεστάλη στη Γαλλία τον Ιούλιο του 2011 μετά από επανεξέταση. Αυτό το συμβάν πυροδότησε αξιολόγηση της από του στόματος κετοκοναζόλης και στην υπόλοιπη Ευρωπαϊκή Ένωση. Το 2013, η από του στόματος κετοκοναζόλη αποσύρθηκε στην Ευρώπη και την Αυστραλία και τέθηκαν αυστηροί περιορισμοί στη χρήση της από του στόματος κετοκοναζόλης στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά. Η από του στόματος κετοκοναζόλη ενδείκνυται πλέον για χρήση σε αυτές τις χώρες μόνο όταν η ένδειξη είναι σοβαρή ή απειλητική για τη ζωή συστηματική λοίμωξη και δεν υπάρχουν εναλλακτικές λύσεις. Ωστόσο, η τοπική κετοκοναζόλη, η οποία δεν κατανέμεται συστηματικά, είναι ασφαλής και χρησιμοποιείται ευρέως ακόμα. Η κετοκοναζόλη μερικές φορές συνταγογραφείται ως αντιμυκητιασικό από τους κτηνιάτρους για χρήση σε κατοικίδια, συχνά ως μη αρωματισμένα δισκία που μπορεί να χρειαστεί να κοπούν σε μικρότερο μέγεθος για τη σωστή δοσολογία.