Therac25案例

Therac - 25事件是在軟體工程界被大量引用的案例 。 Therac - 25是加拿大原子能有限公司 （ AECL ） 所生產的放射線療法機器 ， 在Therac - 6和Therac - 20之後推出 （ 以往的Therac - 6和Therac - 20是加拿大原子能有限公司和法國的CGL公司合作開發 ） 。 在1985年到1987年之間 ， 在美國及加拿大至少有六起和Therac - 25相關的醫療事故 ， 因爲軟體設計時的瑕疵 ， 使病人受到了過量的輻射 。 軟體的瑕疵是因爲競爭危害 （ 二個同時進行程式之間時序衝突造成的問題 ） ， 有瑕疵時會使病患接受到比正常劑量高一百倍的輻射 ， 因此造成患者死亡或重傷 。 此一事故突顯了安全關鍵系統若使用軟體控制時的潛在危險性 ， 也是軟體工程及醫學信息學的經典案例 。 另外因爲工程師的過度自信 ， 而且沒有進行適當的盡職調查來修復已知的軟體問題 ， 這也是一個極端的例子 ， 工程師因爲對其初期的工程過度自信 ， 沒有相信終端用戶提出的問題 ， 最後產生了嚴重的結果 。 Therac - 25事件後 ， 軟體開發工程化管理方法論開始得到重視 。