瑞士奶酪理論

瑞士奶酪理論  ， 又稱乳酪理論或瑞士起司理論 ， 是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯 · 瑞森  於1990年提出的關於意外發生的風險分析與控管的模型 。 主要是講 ， 瑞士起司在製造與發酵過程當中 ， 很自然的會產生小孔洞 。 如果把許多片起司重疊在一起 ， 正常情況下 ， 每片起司的空洞位置不同 ， 光線透不過 。 只有在很極端的情況下 ， 空洞剛好連成一直線 ， 纔會讓光線透過去 。 導致嚴重事故發生的從來都不是因爲某個單獨的原因 ， 而是多個問題同時出現 。 Category: 航空安全 Category: 風險管理學 Category: 安全工程