病歷

病歷即醫療紀錄的集合 ， 是民衆至醫療機構接受醫療服務的所有醫事相關紀錄 。 病歷資料來源基本上是由醫務人員 ， 如醫師 、 護理師 、 - { zh - hans: 醫技; zh - hant: 醫工技師; } - 、 麻配師 、 復健師 、 營養師等 ， 在問診 、 體格檢查 、 輔助檢查 、 診斷 、 治療 、 護理等醫療活動過程中形成的文字 、 符號 、 圖表 、 影像 、 切片 、 檢查結果等資料 。 病歷不僅記錄病情 ， 而且也記錄醫師對病情的分析 、 診斷 、 治療 、 護理的過程 ， 對預後的估計 ， 以及各級醫師查房和會診的意見 。 因此 ， 病歷既是病情的實際記錄 ， 也是醫療 、 護理質量和學術水平的反映 。 隨著資訊科技的進步 ， 部份醫療院所開始導入電子病歷 ， 醫務人員改以電腦或是PDA等裝置記錄病歷及開立藥方 ， X光片改以電腦檔案儲存 。