Anamnesis
Varón de 73 años de edad, con antecedentes de accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e intervenido de resección transuretral de próstata hace 12 años. Remitido de otro centro, con el diagnóstico de orquitis izquierda de 24 horas de evolución tras presentar dolor escrotal agudo sin causa justificada, por mala respuesta al tratamiento y empeoramiento del estado general con signos de necrosis en la piel escrotal.

Examen físico
Consciente, orientado, Glasgow 15. Frecuencia cardiaca 80 lpm, tensión arterial 120/70 mmHg, SO2 94%. Auscultación pulmonar y cardiaca sin hallazgos significativos. Abdomen: globuloso, blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal. Genitales externos: portador de sonda uretral, escroto aumentado de tamaño y eritematoso que se extiende a la región inguinal bilateral y suprapúbica, no doloroso a la palpación y con una amplia placa necrótica a nivel del rafe medio con crepitación subcutánea.

Pruebas complementarias
• Analítica (al ingreso): hemoglobina 11,7 g/dl, hematocrito 34, leucocitos 13,9 mil/mm3, neutrófilos 95%. Plaquetas 78 mil/mm3, creatinina 4,2 mg/dl, glucosa basal 185 mg/dl.
• Gasometría arterial: pH 7,24, pO2 78 mmHg, pCO2 42 mmHg, HCO3 17 mmol/l.

Diagnóstico
Con el diagnóstico de sepsis secundaria a posible fascitis necrotizante se propone intervención quirúrgica de urgencias.

Tratamiento
Se instaura tratamiento antibiótico con linezolid, meropenem y metronidazol intravenoso. Durante la intervención se sustituye la sonda vesical por cistotomía suprapúbica y se realiza amplio desbridamiento con exéresis de la totalidad del tejido necrótico que afecta desde la fascia de Buck que rodea los cuerpos cavernosos y esponjoso hasta el tejido celular subcutáneo, túnica vaginal de ambos testes (no afectadas), llegando hasta los orificios inguinales superficiales y la región suprapúbica, especialmente en el lado izquierdo, así como la región perineal. Se realiza tacto rectal, evidenciando en horario 12 y distalmente al esfínter un cuerpo extraño punzante enclavado que al extraerse tiene una longitud aproximada 3-4 cm de longitud de consistencia dura que se envía a Anatomía Patológica. Se dejan dos drenajes tipo Penrose por la contraincisión, uno en la región mas declive perineal y otro a nivel inguinal izquierdo. Se envían muestras de tejido para microorganismos aerobios y anaerobios. Tras la finalización de la intervención, se comenta con la familia el hallazgo del cuerpo extraño, quienes nos advierten de las costumbres del paciente de realizar deposiciones en el campo limpiándose con piedras y matojos.

Evolución
Durante la intervención se mantiene inestable, con tendencia a la hipotensión y taquiarritmia, por lo que pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Tras 5 días en la UCI, pasa a planta de Urología con buen estado general, afebril, hemodinámicamente estable y con buen aspecto de la herida quirúrgica.
Bacteriología: positiva para Escherichia coli y Streptococcus viridans. Se ajusta la antibioterapia según el antibiograma.
El décimo día postquirúrgico se realiza, bajo anestesia general, revisión de la herida y aproximación de bordes. Después de recibir tratamiento rehabilitador y comprobar micción espontánea tras la retirada de talla vesical se procede al alta hospitalaria 23 días después de su ingreso.
Anatomía patológica: pieza de 3,2 cm de longitud con forma de espina correspondiente a la estructura histológica de hueso.