ANTECEDENTES PERSONALES
Paciente varón de 60 años con los siguientes antecedentes: Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz: hermano fallecido por infarto agudo de miocardio con 48 años, hermana con cardiopatía isquémica crónica desde los 50 años. No alergias medicamentosas conocidas. Hipertensión arterial con buen control habitual. Diabetes mellitus (DM) tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, con última HbA1c 7% (noviembre de 2017). Probable hipercolesterolemia familiar de difícil control. Cardiopatía isquémica crónica con enfermedad multivaso completamente revascularizada y función sistólica biventricular preservada. Debut en enero de 2017 con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) tipo infarto agudo de miocardio (IAM) no Q, con realización de coronariografía con hallazgo de enfermedad multivaso, con lesión grave en tronco distal que afecta al origen de la arteria descendente anterior (ADA) y lesión grave en tercio medio de arteria coronaria derecha (ACD), sometido a triple bypass coronario (mamaria interna izquierda a ADA, safena a obtusa marginal y safena a ACD). Al alta ecocardiografía con función sistólica preservada (FEVI 67%) sin alteraciones segmentarias de la contractilidad y analítica con hipercolesterolemia (colesterol total 200 mg/dl, cLDL 140 mg/dl, HDL 23 mg/dl) a pesar de tratamiento con atorvastatina 80 mg. Ingreso en cardiología en febrero de 2017 por nuevo episodio de dolor torácico de características pleuríticas y sin elevación de marcadores de daño miocárdico, con realización de nueva ecocardiografía superponible a la previa salvo por hallazgo de derrame pericárdico ligero sin datos de compromiso hemodinámico. Se inicia tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) a altas dosis con mejoría clínica, procediéndose a alta con diagnóstico de síndrome de Dressler. Se realiza igualmente nueva analítica con cLDL 201 mg/dl iniciándose tratamiento con atorvastatina 80 mg/ezetimiba 10 mg al alta. En seguimiento posterior en consultas externas de cardiología, con buena clase funcional sin angina de esfuerzo, así como buen cumplimiento terapéutico con cifras tensionales controladas y buen control glucémico. En analíticas persiste hipercolesterolemia con elevación marcada de cLDL. Otras intervenciones quirúrgicas: meniscopatía.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 60 años en seguimiento en consultas externas de cardiología desde el ingreso previo por IAM sometido a revascularización quirúrgica. El paciente refiere encontrarse con buena situación clínica, sin angina ni disnea de esfuerzo tras el alta. Niega ortopnea o episodios de disnea paroxística nocturna. Refiere haber finalizado el programa de rehabilitación cardiaca y realizar vida rutinaria sin limitaciones. Acude a la consulta para recogida de resultados.  

EXPLORACIÓN FÍSICA
Buen estado general. Consciente, orientado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. SatO2 98% sin oxigenoterapia. Tensión arterial (TA) 130/80, frecuencia cardiaca (FC) 70. No ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmico, a buena frecuencia. No soplos ni extratonos audibles. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. Miembros inferiores: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos distales conservados y simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG (abril de 2018): ritmo sinusal a 70 lpm, eje normal, PR normal, QRS estrecho, onda Q en III y aVF con T negativa en I y aVL, sin otras alteraciones en la repolarización, sin signos de isquemia aguda, QTc normal. Ecocardiografía (abril de 2018): ventrículo izquierdo no dilatado sin hipertrofia de sus paredes. Aurícula izquierda ligeramente dilatada. Aorta torácica dentro de la normalidad. No valvulopatías significativas. Función sistólica del ventrículo izquierdo preservada, con FEVI calculada por Simpson BP en 67%, sin trastornos segmentarios de la contractilidad. Patrón de llenado transmitral de alteración de la relajación sin aumento de presiones de llenado. Vena cava inferior no dilatada con adecuado colapso inspiratorio. Sin derrame pericárdico. Analítica (abril de 2018): Hemograma: leucocitos 8.100 unidades, hemoglobina 13,4 g/dl, plaquetas 339.000 unidades. Bioquímica: Cr 0,84 mg/dl, iones normales, perfil hepatobiliar normal. HbA1c 7,0% Perfil lipídico: colesterol total 345 mg/dl, cLDL 278 mg/dl, HDL 52 mg/dl, triglicéridos 75 mg/dl. Analítica (junio de 2018, tras inicio alirocumab): Hemograma: leucocitos 9.100 unidades, hemoglobina 13,9 g/dl, plaquetas 280.000 unidades. Bioquímica: Cr 0,90 mg/dl, iones normales, perfil hepatobiliar normal. HbA1c 6,9%. Perfil lipídico: colesterol total 147 mg/dl, cLDL 78 mg/dl, HDL 55 mg/dl, triglicéridos 72 mg/dl.


EVOLUCIÓN CLÍNICA
El paciente acude a consulta de recogida de resultados, refiriendo encontrarse con buena situación clínica. Niega mialgias con el tratamiento con estatinas a altas dosis, pero refiere preocupación por muy difícil control del colesterol dados sus antecedentes personales y familiares. Refiere ser buen cumplidor del tratamiento, con buen control de cifras tensionales y de glucemias en domicilio, así como de medidas higiénico-dietéticas recomendadas. En la analítica de control destaca persistencia de hipercolesterolemia, con cifras de colesterol total en 345 mg/dl y cLDL en 278 mg/dl a pesar de tratamiento con atorvastatina 80 mg/ezetimiba 10 mg. Dado que las cifras de colesterol se encuentran en rango muy lejano a las cifras óptimas, se decide iniciar tratamiento con alirocumab 150 mg cada dos semanas y revisión en un mes con nuevo control analítico. El paciente acude nuevamente a revisión en junio de 2018, negando haber presentado ninguna reacción adversa tras iniciar el tratamiento. En la analítica de control se aprecia un colesterol total de 147 mg/dl con cifras de cLDL en 78 mg/dl.

DIAGNÓSTICO
Cardiopatía isquémica crónica con enfermedad multivaso completamente revascularizada quirúrgicamente y función sistólica del ventrículo izquierdo preservada. Probable hipercolesterolemia familiar de muy difícil control. Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 con buen control.