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Anamnesis
Varón de 80 años de edad, exfumador, dislipémico, intervenido de resección transuretral (RTU) de próstata en 2008 y dos RTU vesicales por carcinoma in situ con instilaciones de BCG intravesicales, la última en octubre del año 2012.

Examen físico
A la exploración física se encontraba afebril, estable hemodinámicamente, con auscultación cardiorrespiratoria normal. La exploración abdominal era dolorosa a la palpación profunda en el mesogastrio.

Pruebas complementarias
• En la analítica mostraba una hemoglobina de 13,9 g/dl, sin leucocitosis (leucocitos 4.500/mm3, 59% neutrófilos). Función renal normal con creatinina de 0,9 mg/dl y urea de 40 mg/dl. Sedimento urinario normal. Urocultivo negativo.
• Con el diagnóstico de dolor abdominal de origen desconocido se solicita una ecografía ambulatoria, que objetiva dilatación aneurismática de aorta abdominal de 3,2 x 3,5 cm con trombo mural y ateromatosis calcificada difusa.
• Se ingresa al paciente con diagnóstico de aneurisma de aorta a estudio, realizando una angio-TC abdominal, que describe la presencia de aumento de densidad periaórtico infrarrenal con trabeculación de la grasa adyacente y calibre aórtico normal compatible con aortitis inflamatoria.
• Con estos hallazgos se decide realizar una PAAF de la región periaórtica con baciloscopia positiva para Mycobacterium tuberculosis sensible a rifampicina.

Diagnóstico
Aortitis tuberculosa secundaria a instilaciones intravesicales de BCG.

Tratamiento
Se instaura tratamiento antituberculostático con rifampicina 600 mg, etambutol 1.200 mg e isoniacina 300 mg diario.

Evolución
Se realizan controles con ecografía, observando buena evolución y respuesta sintomática, por lo que es dado de alta a los 15 días. A los 30 días de iniciar el tratamiento se realiza una nueva TC que confirma la mejoría descrita en las ecografías previas.
Varón de 73 años con antecedentes de hiperuricemia y depresión, que en Abril de 2017, y sin traumatismo previo, presentó dolor coxígeo irradiado a miembros inferiores de intensidad progresiva, motivando varias consultas a urgencias.
Acudió a consultas de M. Interna en septiembre de 2017 por pérdida de 10Kg de peso, hiporexia y sudoración profusa ocasional asociados a la lumbalgia descrita, con EF inicial normal.
Analíticamente, la función renal, ionograma, perfil hepático y tiroideo, proteinograma, hemograma y coagulación resultaron normales, con marcadores tumorales negativos salvo leve elevación de Cyfra 21.1 y serología para VIH y virus hepatotropos negativa. Los estudios radiológicos básicos (tórax y columna) fueron normales.
La pérdida ponderal progresó, por lo que se completó estudio con RMN columna dorsal y lumbar, gammagrafía ósea y TAC toraco abdominal, resultando normales.
Un mes después el paciente empeoró clínicamente, refiriendo astenia intensa y dificultad para la bipedestación, realizándose PET-TAC con captación de aspecto inflamatorio en mucosa recto-anal. En el transcurso de 10 días presentó fiebre elevada asociada. A la EF PA 107/64 mmHg, FC 100 lpm y Ta38,3o, requiriendo ingreso. En la analítica destacó elevación de reactantes de fase aguda (PCR 330,55 mg/L, VSG 61 mm/h, leucocitosis de 23200/Ul), anemia macrocítica, hipolipidemia, CK 1090 U/L y deterioro de función renal. En el TAC tórax-abdomen de control se apreció edematización de tejido celular subcutáneo a nivel perineal y escrotal, disección aérea perirregional y cambios inflamatorios en canal inguinal, pelvis extraperitoneal y región glútea y en los hemocultivos se aisló Peptostreptococcus lacrimalis
Hombre de 74 años de Wuhan acudió con fiebre (38 C), tos seca y cansancio. Una TAC pulmonar mostró alteraciones en vidrio esmerilado. El frotis faríngeo fue positivo para ácido nucleico de COVID-19. El tratamiento consistió en hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, timosina y metilprednisolona. El día 12 tras el ingreso apareció un exantema. A la exploración física, el paciente mostró ronchas difusas, irregulares y parcialmente confluyentes por todo el cuerpo. El paciente fue diagnosticado con neumonía por COVID-19 y urticaria secundaria de origen indeterminado.
Varón de 32 años que consultó en febrero de 2009 por placa edematosa, pruriginosa, eritematosa y caliente en muslo derecho de 7 días de evolución. El cuadro clínico comenzó a fines de enero con la aparición de una primera placa eritematosa, caliente, acompañada de edema a nivel de pared abdominal que luego de 3-4 días desapareció; a la semana presentó otra lesión de iguales características en región inguinal con similar evolución. Sucesivamente aparecieron placas migratrices en muslo y tobillo derechos. Estuvo internado en una clínica privada donde recibió tratamiento con ceftriaxona más clindamicina por cuadro clínico compatible con celulitis, y fue dado de alta por haber evolucionado favorablemente. Durante la internación se le realizaron ecografía abdominal y eco- Doppler venoso de miembros inferiores que fueron normales. Ante la reaparición de sintomatología consultó en nuestro Servicio. No tenía antecedentes personales significativos excepto que había realizado un viaje a varias ciudades de la costa caribeña de Colombia entre el 1 y el 20 de enero de ese año y consumido en reiteradas oportunidades pescado crudo ("cebiche"). Se realizó biopsia de la lesión a nivel de muslo derecho y los siguientes estudios complementarios: serología de HIV que resultó no reactiva, recuento de glóbulos blancos: 6400/mm3 (eosinófilos 11%), eritrosedimentación 8 mm, fondo de ojo normal. Ecografía de partes blandas: en la profundidad del tejido celular subcutáneo de la cara posteroexterna de la raíz de muslo derecho, formación nodular policíclica pre aponeurótica de 56 × 40 × 16 mm sin colecciones líquidas a ese nivel. Con diagnóstico clínico compatible con gnathostomiasis, fue tratado con ivermectina (200 μg/kg/d durante 2 días) con buena evolución. El informe anatomopatológico de la biopsia obtenida de lesión cutánea fue "paniculitis eosinofílica". Un mes después presentó recidiva y recibió un segundo esquema de tratamiento con la misma droga. En los controles periódicos hasta abril de 2012 no presentó recaídas.

El género Gnasthostoma pertenece al orden Spirurida y se caracteriza por necesitar uno o más hospederos intermediarios en su ciclo vital. El género tiene 13 especies, pero solo cuatro de ellas se han relacionado con casos humanos: G. spinigerum, que generalmente se encuentra en gatos salvajes y domésticos y perros en la India, China, Japón y otros países de Asia; G. hispidum, que se encuentra en los cerdos domésticos y silvestres en Europa, Asia y Australia; G. doloresi en jabalíes, y G. nipponicum en comadrejas en Japón.
Antecedentes Personales
DMNIR, psoriasis tratada con corticoides y metotrexate, episodio de uropatía obstructiva derecha litiásica complicada con absceso renal por Cándida albicans y Pseudomona MR con fungemia, tras RTU 8 meses antes (funduscopia, ecocardiografía transtorácica y urocultivo posterior negativo).

Enfermedad Actual
Varón de 71 años que ingresó por fiebre de 4 días de evolución, tos y dolor intenso dorsolumbar.
Tras 48 horas presentó dolor y frialdad en MID.

Exploración
Febril, regular estado general. TA:90/60mmHg. Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos, roncus.
Dolor a la palpación dorsal. MID: frialdad distal, cianosis fija en compartimento lateral, palidez y rigidez tibio-peroneaastragalina.
Pulsos MMII solo palpables el femoral der y pedio izq.

Pruebas Complementarias
Destacaba: reactantes de fase aguda elevados e insuficiencia renal prerrenal (Rx tórax y ECG normal).
- 1o: ¿Qué existía tras esa isquemia aguda?
Etiológicamente, podía deberse a: embolismo arterial (FA, infarto de miocardio o disfunción de ventrículo izquierdo, endocarditis, enfermedad o prótesis valvular, mixoma, aneurisma, placa aterosclerótica o embolia paradójica), trombosis arterial (injerto, aterosclerosis, trombosis aneurismática, síndrome de atrapamiento, hipercoagulabilidad o bajo flujo) o por disección o trauma directo.
En ecografía transtorácica se visualizó imagen compatible con endocarditis aórtica. Paralelamente microbiología aisló en hemocultivos Cándida albicans fluconazol-resistente. No embolización retiniana. TAC toraco-abdominal: espondilodiscitis D7-D8.
- 2o: Endocarditis sobre válvula aórtica nativa por cándida albicans resistente a azoles,
¿criterios? ¿tratamiento?
Según los criterios de Duke modificados, se trataba de una Endocarditis Infecciosa definitiva (1 criterio clínico mayor y 4 menores).
Se recomienda una equinocandina o anfotericina B +/- Flucitosina a dosis elevadas. Tras tratamiento iv inicial, reducir a un azol oral al menos 6 semanas más tras cirugía, excepto en resistencia a fluconazol, que aconsejan voriconazol o posaconazol si es sensible. Y si no es posible resección, prolongar tratamiento.
Nuestro caso fue tratado con caspofungina, resección valvular y amputación supracondílea. - 3o:¿Presentaba una endocarditis en 1o ingreso?
Ciertamente no presentaba criterios y se descartó razonablemente. Pero la recidiva de la fungemia sin nuevas complicaciones urológicas hace sospechar que algún foco persistió en el tiempo y la endocarditis sería el primer candidato.

Diagnóstico Final
· Endocarditis sobre válvula aórtica nativa por cándida albicans resistente a azoles.
· Isquemia aguda grado iii en mid y espondilodiscitis d7-d8, probablemente secundaria a émbolos sépticos.
Varón de 48 años sin antecedentes de interés, que consulta en urgencias por fiebre y cefalea.

Enfermedad Actual
Comienza hace 5 días con malestar general, náuseas y fiebre (39.5oC). El día de la consulta presenta vómitos, fotofobia, postración y cefalea de inicio aguda holocraneal, que aumenta progresivamente de intensidad hasta 9/10 de la EVA. Examen Físico: Tensión arterial: 135/60 mmHg, Temperatura: 39,4oC, FC: 105 lpm, Saturación O2: 94 %. Ojos: congestión conjuntival. Examen neurológico: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje normal (nominación, repetición, fluencia, comprensión). Bradipsiquia. No disfasia. No disartria. Campimetría por confrontación normal. Pupilas isocóricas reactivas. MOE normal. Pares bajos normales. Tono muscular normal. Fuerza muscular: global y segmentaria 5/5 en 4 miembros. Reflejos miotáticos presentes y simétricos. Reflejo cutáneo plantar: flexor bilateral. Sensibilidad: no se detectan asimetrías. No dismetría (talón-rodilla, dedo-nariz). Marcha correcta (talones, puntillas y tandem). Rigidez de nuca y raquídea. Kernig y Brudzinski presentes.

Estudios Complementarios
Analítica correcta excepto Leucocitosis: 11.000/mm3, PCR: 5.1 mg/dL y procalcitonina: 15 ng/ml. VIH y sífilis: negativos. Radiografía de tórax y TAC de cerebro: normales. LCR amarillento. Glucosa 60 mg/dL (glucemia: 110 mg/dL), proteínas 0.6 gr/l (0 - 0.45). Leucocitos 100 linfocitos (85%) Adenosina deaminasa, VDRL y PCR para herpes negativa. Gram: negativo. Se envió muestra de LCR para estudio. Se pautó tratamiento con Ceftriaxona IV. LCR: anticuerpos positivos para Borrellia y en muestras de sangre resultaron positivos el inmunoblot bandas VlsE P83 sg la IGM, la IGG y el Wester blot frente a Borrellia. La PCR secuenció Borrellia garinii. El paciente recordó picadura por artrópodos 3-4 semanas antes del inicio de los síntomas.

Diagnóstico Definitivo
Neuroborreliosis.

Evolución
Favorable con remisión completa tras 14 días de tratamiento.
Hombre caucásico de 59 años sin evidencias de factores de riesgo cardiovascular ni tratamientos farmacológicos antes de la hospitalización. Fue ingresado con fiebre que no cedía con paracetamol y disnea de 10 días de evolución. La exploración física reveló taquicardia (pulso de 112 l.p.m.), hipotensión (90/50 mmHg) e hipoxemia grave. Un electrocardiograma seriado de 12 derivaciones mostró taquicardia sinusal sin elevación/depresión del segmento ST ni otras vías eléctricas que sugirieran insuficiencia miocárdica; una radiografía torácica mostró signos de neumonía intersticial grave, con alteraciones en vidrio esmerilado, que sugerían infección por SARS-CoV-2. El ecocardiograma dio resultados normales. A causa del SDRA grave, resistente a la ventilación mecánica no invasiva, el paciente se sometió a una intubación endotraqueal (IET) y se trasladó a una sala de aislamiento de la unidad de cuidados intensivos (UCI); la infección por virus SARS-CoV-2 fue confirmada posteriormente mediante una prueba RT-PCR a partir de un frotis nasal. Tras unos pocos días de ventilación mecánica, el paciente sufrió un paro cardíaco súbito seguido, tras reanimación, por un empeoramiento hemodinámico agudo. Un ecocardiograma de urgencia mostró una alteración grave de las cavidades cardíacas derechas, indicadora de embolia pulmonar aguda. A causa del rápido empeoramiento del estado hemodinámico, no se realizó ninguna TAC torácica y el paciente se trasladó inmediatamente a nuestro quirófano cardíaco. Mediante una esternotomía media, con cateterismo venoso bicavo y aórtico central se eliminó un gran trombo de la aurícula derecha y de las arterias pulmonares principales izquierda y derecha. La completa eliminación de los trombos llevó a una rápida mejora de la presión sistólica de la arteria pulmonar. La intervención se realizó con 59 minutos de paro cardioplégico con hipotermia leve. El paciente se trató con sulfato de hidroxicloroquina y darunavir y cobicistat como tratamiento farmacológico. A los 32 días de seguimiento, se halla hemodinámicamente estable sin apoyo inótropo y se ha trasladado de la UCI a la planta de hospitalización general, con ventilación espontánea. La infección por SARS-CoV-2 se solucionó tal como confirmaron dos pruebas de RT-PCR a partir de frotis nasales.
Niño de 6 semanas de vida (marzo 2014).

Motivo de consulta: presencia de moco nasal y tos desde las 3 semanas de vida. Durante la última semana aparecen accesos de tos más intensos por las noches, acompañados de cianosis peribucal en alguna ocasión. Afebril. No refieren otra sintomatología.

A Personales:
- Gestación controlada y sin incidencias destacables
- Parto eutócico a las 40+6 semanas de edad gestacional. Peso al nacimiento 3,060 kg.
- Lactancia materna exclusiva.
- Bien vacunado (1o dosis VHB).

A. Familiares:
- Madre de 34 años presenta asma alérgico estacional, presenta síntomas catarrales desde hace 1 mes, últimas 2 semanas refiere tos de predominio nocturnoqueleresulta muyinvalidante,afebril, no mejoría con salbutamol inhalado. No otra sintomatología acompañante.
- Hermana de 2 años sana, correctamente vacunada. Actualmente asintomática.
- Padre rinoconjuntivitis alérgica.
- No refieren otros antecedentes de interés.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
-Peso: 4,500 kg. Temperatura 36,8oC. Sat O2 100%.
-Buen estado general, buena coloración de piel y mucosas, bien hidratado con buena perfusión periférica. Pulsos braquial y femoral palpables simétricos. ACP normal. No signos de dificultad respiratoria. Resto de exploración sistemática normal.
-Durante la exploración se presencia acceso de tos, con gallo inspiratorio final, coincidiendo con el llanto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Detección rápida antígeno Virus Respiratorio Sincitial (VRS): negativo.
Hemograma en el que hay 11.800/mm3 leucocitos (neutrófilos: 3.700/mm3, linfocitos: 7.000/mm3), Hb 9,9g/dl, Hcto 29,1%. Plaquetas 505.000/mm3. Resto normal. Bioquímica normal. Proteína C reactiva 1.1 mg/l.
Ante la clínica de la madre se realiza PCR para Bordetella pertussis en exudado nasofaríngeo a la resultando ésta positiva.

Quimioprofilaxis (QP) y tratamiento
El lactante es hospitalizado en la unidad de Lactantes, para monitorización y recibe tratamiento con Claritromicina 7,5 mg/kg/12 h VO durante 7 días. Permanece hospitalizado durante 6 días, las primeras 72 horas presenta apneas con hiposaturaciones y alimentación por sonda nasogástrica, posteriormente evolución progresiva favorable, sin presentar otras incidencias significativas.
La madre fue diagnosticada y tratada con Claritromicina 500 mg/12 h, 7 días.
-Se comunica a Medicina Preventiva estos dos casos confirmados con PCR para B. pertussis y se realiza quimioprofilaxis de los convivientes con Claritromicina.
Niña de once años de edad, consulta en el servicio de alergología por cuadro de eccemas pruriginosos, con tendencia a la ulceración, en antebrazos, en relación al contacto con el huerto de su colegio. Se le realizan pruebas cutáneas a inhalantes habituales que son negativas y analítica detectándose una IgE total: 44,7kU/L (normal). El centro escolar contactó con sanidad municipal, quienes acudieron al huerto, verificándose la presencia de unos insectos de 1-2 mm de longitud, en el huerto, la ropa y las extremidades de varios niños. Se remitieron dichos ejemplares al Departamento de Zoología y Antropología Física de la UMU, identificándoseles como Trips, pertenecientes al género Aelotrips Haliday (Aeolothripidae, Thysanoptera). A la paciente se le realizó entonces prick by prick con el triturado de insectos vivos, dando como resultado, una pápula de 5mm de diámetro: POSITIVO (10 controles sanos, negativos).
Anamnesis
Mujer de 35 años de edad; entre sus antecedentes personales figuran ser fumadora de 8 cigarrillos al día y bebedora de 1-2 cervezas/día. No consumo de drogas. Ligadura de trompas, no realizó consulta ginecológica en el último año.
La paciente acude a la consulta por prurito vulvar y erupción de lesiones vulvo- anales de 2 meses de evolución. No siguió ningún tratamiento médico. Describe relaciones sexuales solo con su pareja estable y sin uso de preservativo, la pareja no tiene síntomas genitales.

Exploración física
Presenta lesiones vegetantes perivulvares de aspecto verrucoso y vegetaciones planas, redondeadas y brillantes, estas últimas también en la zona perianal. Por su morfología, las primeras lesiones impresionan de condilomas acuminados y las segundas condilomas planos. Asimismo, presenta una erupción macular en el abdomen y en las extremidades superiores, con ligera sensación pruriginosa.

Pruebas complementarias
• Se procede al estudio protocolizado de infecciones de transmisión sexual (ITS) con toma de exudados vaginales y cervicales, estudio citológico cervical y estudio PCR específico para virus de papiloma humano (VPH) de las lesiones vegetantes perivulvares. Se completa con serología para lúes, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y virus de las hepatitis B y C.
• En la toma de exudados presenta Gardnerella vaginalis y existen células guía. Citología cérvico-vaginal con displasia moderada (CIN III). La prueba de PCR para VPH perivulvar muestra resultado positivo para VPH subtipo 31. La serología es compatible con lúes, TPHA positivo y ELISA con RPR positivo a 1/32. VIH y VHB negativos. VHC indeterminado.

Tratamiento y evolución
Se inicia tratamiento con penicilina benzatina 2,4 millones UI, 1 vial a la semana durante 3 semanas y óvulos vaginales de metronidazol para su vaginosis por G. vaginalis.
Un mes después de la primera visita, las lesiones correspondientes a condilomas planos no se aprecian y las lesiones que impresionaban de infección VPH, confirmada por PCR, tienen un aspecto cicatricial y prácticamente han desaparecido.
Lactante varón de 4 meses que acudió a urgencias por episodio de palidez cutánea, vómitos abundantes e intenso decaimiento que se inició 2 horas después de la ingesta de papilla de cereales sin gluten. Resolución completa del cuadro con medidas de soporte siendo dado de alta 4 horas más tarde

Estudio alergológico: Pruebas cutáneas negativas para maíz, arroz y prick-prick con la papilla implicada, IgE específica negativa para arroz y maíz. Fue diagnosticado de enterocolitis por cereales.

No nuevos episodios tras la retirada de cereales sin gluten salvo episodio de vómitos abundantes tras ingesta de lácteos con almidón de maíz como espesante en dos ocasiones.
A los 9 meses episodio de similares características al descrito 3 horas después de la ingesta de puré con gallo requiriendo nuevamente atención en urgencias. Previamente había presentado vómitos de escasa cuantía en relación con la ingesta de pequeña cantidad de otros pescados.

Pruebas cutáneas e IgE específica a pescados negativas.

Durante el seguimiento se comprobó tolerancia a cereales con gluten así como al resto de alimentos introducidos en la diversificación alimentaria siendo diagnosticado de Alergia no mediada por IgE frente a cereales sin gluten y pescado.

Presentamos un caso de enterocolitis inducida por cereales sin gluten y pescado con tolerancia comprobada a cereales con gluten.
Anamnesis
Se trata de un paciente varón de 74 años de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus, ictus isquémico en la arteria cerebral media, oclusión bilateral carotídea, enfermedad cerebrovascular crónica, encefalopatía de Binswanger. Dependiente para todas las actividades de la vida diaria, doble incontinente, portador de sonda vesical permanente.
Acudió al Servicio de Urgencias por fiebre de hasta 38,5 oC y uretrorragia tras el recambio rutinario de la sonda vesical.

Exploración física
Tensión arterial 80/40 mmHg. Temperatura 38,3 oC. Taquipnea superficial. Se objetiva región escrotal edematosa y dolorosa con crepitación a la palpación. Equimosis de pene con glande de coloración cianótica y con signos de isquemia. Resto de la exploración sin interés.

Pruebas complementarias
• Analítica: creatinina 0,47 mg/dl, urea 52 mg/dl, sodio 143 mEq/l, potasio 2,8 mEq/l, hemoglobina 9,3 g/dl, hematocrito 27,9%, plaquetas 46.000 μl, leucocitos 3.610 μl (neutrófilos 89,3%), INR 1. Tiempo cefalina 32,2 s, tiempo protrombina 11,60 s, fibrinógeno derivado > 740 mg/dl.
• Tomografía computarizada abdómino-pélvica: próstata aumentada de tamaño con pequeñas colecciones en su interior. Colección perineal con abundante gas en su interior de 25 x 56 mm y que se continúa a lo lago del trayecto uretral. El componente gaseoso diseca los planos del tejido celular subcutáneo del pene. Burbujas en el trayecto de las venas femorales e ilíacas externas, hallazgos compatibles con gangrena de Fournier.
• Cultivos (hemocultivos, urocultivos, cultivo exudado): Klebsiella pneumoniae.

Diagnóstico
La histopatología definitiva indica fascitis necrotizante con extensos fenómenos isquémico-hemorrágicos que afecta a la uretra bulbar, el prepucio, el cuerpo esponjoso, la uretra peneana, el glande y los extremos distales de los cuerpos cavernosos. Gangrena de Fournier secundaria a manipulación urológica con sondaje vesical.

Tratamiento
Tras degloving del pene, se observa necrosis masiva de la uretra y el cuerpo esponjoso, con colección purulenta periuretral a nivel bulbar. Se realiza desbridamiento quirúrgico y una uretrectomía subtotal hasta el nivel del bulbo uretral, con sección asociada parcial de cuerpos cavernosos, dejando un muñón peneano de unos 3 cm. Finalmente, se realiza una uretrostomía perineal cateterizada con sonda vesical Foley 20 Ch. De acuerdo con el Servicio de Enfermedades Infecciosas, se realiza tratamiento intravenoso inicial con imipenem y metronidazol, que es ajustado tras el resultado del antibiograma, siendo cambiado por imipenem y amikacina.

Evolución
Tras la intervención quirúrgica, el paciente permanece estable hemodinámicamente en la UVI las primeras 48 horas, tras lo que es extubado y pasado a hospitalización convencional, donde evoluciona favorablemente con curas locales de la herida que no precisan nueva revisión quirúrgica. Es dado de alta 15 días más tarde.