Anamnesis
Paciente de 57 años sin alergias medicamentosas, ex fumador desde hacía 20 años, en el que destacaban como antecedentes personales: neumotórax espontáneo en 1992, lumbociatalgia a nivel L4-L5 con algún episodio transitorio de alteración sensitiva. Accidente de tráfico hacía año y medio sin secuelas, e intervención de varicocele en la infancia. No tomaba ningún tratamiento de forma habitual.
Acudió al Servicio de Urgencias por un cuadro clínico de cinco días de evolución de acorchamiento en el miembro superior derecho que progresivamente iba afectando a todo el hemicuerpo, asociado a torpeza del miembro superior izquierdo. Refería no percibir el agua caliente en el hemicuerpo derecho. Se realizó una tomografía computarizada craneal urgente (normal), y se comentó la posibilidad de su ingreso para estudio, pero la rechazó por su situación familiar, solicitándose resonancias magnéticas (RM) craneal y cervical preferente, aunque solo se realizó la RM craneal. Cuarenta y ocho horas después, regresó a Urgencias por la progresión del cuadro clínico, con mayor alteración de la sensibilidad y mayor debilidad en el miembro superior izquierdo, accediendo en esta ocasión al ingreso.

Exploración física
La exploración general no presentaba hallazgos de interés. A la exploración neurológica se evidenciaron funciones corticales conservadas, pares craneales normales.Motor: paresia del miembro superior izquierdo de predominio distal (3+ distal, con afectación predominante de interóseos, 4 en antebrazo y 4+ en la musculatura proximal) y mínima paresia del miembro inferior izquierdo de predominio proximal. Reflejos osteotendinosos bicipital, estilorradial y tricipital izquierdos exaltados con aumento del área reflexógena en el miembro superior izquierdo y presentes normocinéticos en el miembro superior derecho, con reflejos osteotendinosos en los miembros inferiores presentes, hipercinéticos y simétricos. RCPFB. Sensibilidad: epicrítica disminuida en el miembro superior derecho de predominio en C5, C6 con déficit desde dermatoma C4-C5 hasta D10-D12 derecho. Disminución de la sensibilidad térmica en el miembro superior derecho y tórax derecho hasta dermatoma D10-D12. Sensibilidad vibratoria abolida en el miembro superior izquierdo y preservada en el resto del cuerpo. Sensibilidad propioceptiva levemente disminuida en el miembro superior izquierdo (objetivada al llevar la mano a la punta de la nariz con los ojos cerrados, pero identificando correctamente la posición de los dedos). No dismetría ni disdiadococinesia. Romberg negativo. Marcha conservada normal y tándem conservado.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: perfil hepático, lipídico, renal, iones y hormonas tiroideas normales. Coagulación y hemograma: normales. Estudio de complemento normal. Estudio inmunologico: ANA, ANCA, anti-ENA, anti-DNA, anti-fosfolípido, anti-tiroideos: negativo.
• Serología: virus de las hepatitis B y C, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana, Brucella, lúes y Borrelia negativos. Marcadores tumorales negativos. Enzima conversora de la angiotensina 68 μg/l.
• Radiografía de tórax y tomografía computarizada craneal: sin hallazgos significativos.
• RM craneal: se observaba alguna lesión de la sustancia blanca en ambos hemisferios cerebrales de predominio periventricular que no realzaban con contraste, hipointensas en T1 e hiperintensas en secuencia FLAIR.
• RM cervical: lesión en la hemimédula izquierda de predominio en la sustancia blanca con nivel C2-C3, escaso edema y sin sangrado, que realzaba con gadolinio de forma homogénea, hiperintensa en FLAIR y T2. • Potenciales evocados visuales y auditivos: retraso de conducción en las vías visuales bilateral. Vía auditiva: normal y simétrica.
• Conducción motora central (CMC): datos de afectación de la vía corticospinal que se expresaban especialmente en el miembro superior izquierdo y en menor medida (en límites de normalidad) en los miembros inferiores (más en el miembro inferior izquierdo). Las vías somatosensoriales eran normales desde los miembros inferiores y moderadamente retrasadas y de baja amplitud desde los superiores.
• Líquido cefalorraquídeo: presión de apertura de 15 cm H2O, 0 células, glucosa 57 (normal entre 40-70) y proteína 61 (normal si <30), adenosinadesaminasa negativa, estudio microbiológico (VDRL, Borrelia, ag. criptococo, gram, bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos y cultivo) negativo. Inmunoglobulinas en suero normales con índice de IgG de 0,45 (normal entre 0-0,7).

Diagnóstico
Mielitis cervical cursando como síndrome de Brown-Sequard de probable etiología desmielinizante. Plano sagital en secuencia T2 con ensanchamiento de la médula cervical por lesión hiperintensa en la región C2-C3.

Tratamiento y evolución
Se rehistorió al paciente en busca de otros posibles episodios de focalidad neurológica, refiriendo solo alteración de la sensibilidad y fuerza en una ocasión en el miembro inferior derecho mientras conducía asociado a dolor lumbar que cedió con antiinflamatorios y fisioterapia y que no se volvió a repetir.
Entonces, se realizó una RM dorsolumbar, sin evidenciarse lesiones, objetivándose únicamente una hernia discal póstero-lateral L3-L4 que ocluía parcialmente el agujero de conjunción. Durante su ingreso, la actitud terapéutica fue la observación inicial en espera de las pruebas complementarias, progresando la clínica lentamente con mayor intensidad de la sintomatología sensitiva y motora ya existentes, sin afectar a nuevos territorios. Una vez evidenciada la lesión desmielinizante, se trató con metilprednisolona 1 g/día intravenosa durante tres días, con mejoría parcial (cierto déficit sensitivo residual en el miembro superior derecho) y se dio de alta al paciente dada la buena evolución. Actualmente está pendiente de una nueva RM craneal para continuar el estudio de la enfermedad desmielinizante (véase la discusión).