Anamnesis
En la anamnesis realizada el día octavo, dificultada por alteración del lenguaje, la paciente manifiesta dolor en ala iliaca derecha y miembro ipsilateral, y disminución de la movilidad en miembros inferiores, con tendencia a la somnolencia. El día anterior precisó sondaje vesical por retención aguda de orina.
En la anamnesis conjunta con los familiares se evidencia apatía y la presencia de lenguaje empobrecido. Niega de forma rotunda la ingesta, en los días o semanas previos, de productos lácteos poco procesados y de otros alimentos sospechosos. No hay familiares que presenten un cuadro clínico similar.

Exploración física
Temperatura de 36,2oC, tensión arterial sistólica de 130 mm de Hg y sistólica de 80 mm de Hg, frecuencia cardiaca de 75 lpm, frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto, saturación aire ambiente del 97 %. En la exploración neurológica el día octavo, destaca la presencia de fluctuación en la atención e incapacidad para procesar órdenes sucesivas. Asocia además disfasia mixta con fluencia alterada, parafasias abundantes y dificultades de nominación. En la exploración motora, se aprecia paresia de miembro inferior izquierdo con balance muscular dos sobre cinco y aumento del área reflexógena ipsilateral. En la exploración realizada cuatro días después, se observó bajo nivel de conciencia con un Glasgow de 13 sobre quince, rigidez de nuca y presencia de signos meníngeos.

Pruebas complementarias
No se evidenciaron alteraciones significativas en los análisis al ingreso ni durante los primeros días en planta. Como parte de la valoración ambulatoria de la paciente se realizó al tercer día una resonancia magnética de columna completa que evidenció metástasis en varios cuerpos descartando afectación medular. Los hemocultivos diferenciales sacados durante el pico febril fueron negativos.
El día octavo, coincidiendo con el inicio del deterioro clínico, se interconsultó al servicio de Neurología y se realizó TC craneal, mostrándose dudoso realce meníngeo en el tentorio y cisternas basales. Ante la sospecha de carcinomatosis meníngea vs. encefalopatía metabólica, y para descartar estatus convulsivo, se realizó un electroencefalograma urgente en el que se observaron ondas lentas evidentes de encefalopatía moderada.
Con los hallazgos anteriores y ante persistencia de deterioro neurológico se realizó una RM cerebral urgente el día décimo que descartó carcinomatosis meníngea, la presencia de otras lesiones y de signos indirectos de hipertensión craneal, por lo que se realizó una punción lumbar por sospecha de meningitis. En el estudio de laboratorio del líquido cefalorraquídeo se evidenció líquido transparente, con glucosa 23 mg/dl, proteínas totales 198,2 mg/dl ADA < 8 U/l. Visualización inicial en Gram de bacilos Gram positivos con firmándose varios días después la presencia de Listeria monocytogenes sensible a ampicilina.

Diagnóstico
» Meningitis aguda adquirida en la comunidad por Listeria monocytogenes sensible a ampicilina.
» Paresia de miembro inferior derecho, disfasia mixta y apraxia secundaria a meningitis aguda.
» Mal control del dolor en relación a afectación ósea metastásica.
» Adenocarcinoma de sigma estadio IV.

Tratamiento
Dada la presencia de síndrome febril autolimitado y asintomático el día cuarto de ingreso, y teniendo en cuenta la observación en la planta de la paciente, se decidió no comenzar tratamiento antibiótico en dicho momento. No obstante, ante la presencia de deterioro clínico durante el día octavo y la sospecha de meningitis subaguda, se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona 2 g cada 12 horas, vancomicina 1 g cada 8 horas y ampicilina 4 g cada 4 horas asociada a dexametasona 4 mg cada 12 horas. Posteriormente se realizó tratamiento dirigido con el resultado de la tinción de Gram usando ampicilina asociada a gentamicina intravenosa durante 7 días, con reducción progresiva de corticoterapia hasta suspenderla. Más adelante, se sustituyó la gentamicina por trimetoprima/sulfametoxazol durante diez días, manteniendo la ampicilina, antes de cambiar tratamiento antibiótico a vía oral con trimetoprima/sulfametoxazol en monoterapia. Finalmente, y teniendo en cuenta el perfil de toxicidad, la paciente se fue de alta con ampicilina en monoterapia hasta cumplir al menos 8 semanas de tratamiento. También se realizó durante su ingreso en planta ajuste progresivo de la analgesia de tercer escalón asociada a coadyuvantes.

Evolución
Durante el ingreso, la paciente fue valorada de forma conjunta por el equipo de Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Psicooncología, Neurología, la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Nutrición, Paliativos, Digestivo, Cirugía General y Rehabilitación para abordar de forma multidisciplinar la meningitis, el dolor secundario a metástasis óseas, la desnutrición asociada al cáncer y la disminución de ingesta por bajo nivel de conciencia, la pérdida de la capacidad funcional y un estado de ánimo bajo reactivo así como otras complicaciones acaecidas durante el ingreso.
En cuanto a la meningitis, se evidenció mejoría del nivel de conciencia ad integrum tras cuatro días de tratamiento antibiótico dirigido, con desaparición completa de los signos meníngeos y rigidez de nuca al sexto día de antibioterapia. Se realizó nueva resonancia magnética cerebral al trigésimo día de su admisión, que descartó la presencia de abscesos cerebrales que indicara la necesidad de prolongar el tratamiento.
Con respecto al tratamiento del dolor, se realizó radioterapia antiálgica de la lesión localizada en ala iliaca derecha pudiendo disminuir la dosis de mórficos para control del dolor y con ello mejorar el nivel de conciencia y la tendencia a la somnolencia, síntomas que condicionaban la calidad de vida de la paciente.
Como complicaciones durante el ingreso, la paciente presentó una hemorragia digestiva baja autolimitada, probablemente secundaria a isquemia intestinal de origen hemodinámico que se manejó de forma conservadora tras ser evaluada por el servicio de digestivo y de cirugía general. Desarrolló también toxicidad hematológica secundaria al tratamiento prolongado con trimetoprima/sulfametoxazol con presencia de bicitopenia (anemia G2 y leucopenia G1) que obligaron al cambio de tratamiento por ampicilina vía oral hasta cumplir al menos 8 semanas de tratamiento.
La paciente fue dada de alta tras 40 días de ingreso, manteniendo tratamiento con ampicilina oral. Se facilitó una cita en Oncología para valorar retirada de antibioterapia y continuar tratamiento oncológico.