Presentamos el caso de una mujer de 51 años con alergia documentada a pirazolonas y codeína. Entre sus antecedentes personales destacaban tabaquismo activo hasta hacía tres meses, bronquitis de repetición e infecciones vulvovaginales, hipertensión arterial y linfoma folicular de bajo grado para el cual había recibido tratamiento de primera línea en 2009 según esquema R-CHOP, con posterior recaída en 2015 tratada con R-Bendamustina seguida de rituximab de mantenimiento, del cual solo había recibido dos dosis por neutropenia persistente a pesar de reiterada administración de G-CSF (Factor estimulante de colonias granulocíticas). Realizaba tratamiento domiciliario con enalapril 20 mg en desayuno. Ingreso reciente por neutropenia febril y bronquitis aguda con aislamiento de Haemophilus influenzae en cultivo de esputo para lo que recibió tratamiento con imipenem y fluconazol asociado a soporte con G-CSF con recuperación de cifras de de hematimetría. En la biopsia de médula ósea se describía la existencia de una médula hipocelular y pseudo-stop madurativo en la serie granulocítica. Un mes después del alta hospitalaria, la paciente consulta por aparición de vesícula de un centímetro en la cara interna del miembro superior derecho con rubor y calor local e incipiente ulceración, todo ello acompañado de febrícula. Se tomaron muestras para cultivo y se inició antibioterapia empírica con amoxicilina/ clavulánico. Tras varios días de tratamiento, ante la tórpida evolución de la lesión y la elevación de los reactantes de fase aguda en los análisis, se decidió su ingreso hospitalario para antibioterapia intravenosa.

Diagnóstico diferencial
En primer lugar, toda infección de piel y partes blandas puede presentarse como celulitis, absceso o ambos. En cualquiera de estas formas aparece eritema, edema y calor en la piel, con acumulación de pus dentro de la dermis o espacio subcutáneo en el caso del absceso. A veces pueden aparecer petequias/hemorragias, ampollas en la piel, fiebre u otras manifestaciones sistémicas, características todas ellas generales e independientes del germen que cause dicha infección. Entre los gérmenes más comunes se encuentran los propios de la piel como las especies de estafilococos, especialmente S. aureus; y dado que se trata de una paciente neutropénica, debemos de pensar también en la posibilidad de las especies de Streptococcus del grupo viridans, Streptococcus pyogenes y Pseudomonas aeruginosa, siendo esta última estrechamente relacionada con la aparición de ectima gangrenoso en neutropénicos. Debido al antecedente de reciente ingreso previo, deben tenerse en cuenta patógenos nosocomiales como la Stenotrophomonas maltophilia y Aeromonas hydrophila. La nocardiosis y la afectación por micobacterias serían etiologías menos frecuentes en este contexto porque la inmunodepresión que presentaba el paciente no era severa y por la rápida evolución de la lesión, impropia de micobacterias. La afectación por Candida spp. y Aspergillus spp. serían opciones muy poco probables y que suelen asociarse a infecciones fúngicas invasivas. Mucor spp. también aparece como infección de piel en pacientes inmunodeprimidos, pero como una pápula indurada con necrosis secundaria, no correspondiendo con las características de la lesión de nuestra paciente. Por otra parte, las infecciones superficiales por Fusarium spp. ocurren en el 70% de las formas invasivas, y a priori, nuestra paciente no impresionaba de afectación sistémica. En este caso, la toma de muestras y el cultivo de las mismas será la prueba que nos determine el diagnóstico.

Evolución
En las muestras tomadas para cultivo se aisló crecimiento abundante de Pseudomonas aeruginosa (sensible a ceftazidima, cefepime, imipenem, piperacilina/tazobactam, amikacina, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino y colistina). Inicialmente se trató con doble terapia (piperacilina/tazobactam asociado a quinolonas) ante la importante afectación de piel y partes blandas que presentaba, describiendo la tomografía una lesión sobre brazo derecho con una extensión craneocaudal de 35 mm con una profundidad máxima de 11 mm. Tras dos semanas de antibioterapia endovenosa, se realizó terapia secuencial a ciprofloxacino oral 500 mg cada 12 horas, permitiendo un manejo ambulatorio. Durante el seguimiento en consultas, la paciente presentó una mejoría progresiva de la lesión hasta su resolución, requiriendo curas diarias en su centro de salud. En vista de las infecciones de repetición, se realizó estudio medular que fue compatible con agranulocitosis y se solicitó la determinación de inmunoglobulinas plasmáticas, presentando niveles de IgG en límites bajos, por lo que se decidió iniciar tratamiento con inmunoglobulinas de forma mensual.

Diagnóstico final
Infección de partes blandas (Ectima gangrenoso) por Pseudomonas aeruginosa.