Anamnesis
Paciente mujer de 61 años de edad, con antecedentes de cervicalgias y dorsalgias mecánicas de larga evolución que una semana antes del ingreso presentó dolor cérvico-dorsal agudo de intensidad moderada que no cedía con analgesia convencional, asociado a pérdida de fuerza global del miembro superior derecho (MSD) de instauración aguda en pocas horas. Acudió al Servicio de Urgencias y se realizó el estudio mediante tomografía computarizada (TC) craneal, que fue normal. En los días sucesivos notó dificultad para caminar por debilidad distal de ambos miembros inferiores (MMII), así como acorchamiento distal de los mismos, y por último refiere dificultad para iniciar la micción y solo orina pequeñas cantidades. Además, ha presentado estreñimiento pertinaz, por lo que ha precisado administrarse un microenema. La paciente niega antecedente traumático, infeccioso o vacunación reciente, ni tampoco picaduras de insectos o de otros animales. Antecedentes personales: no reacciones adversas a medicamentos, intolerancia a amoxicilina/ácido clavulánico. No hábitos tóxicos. Hipertensión en tratamiento con enalapril. Intervenciones quirúrgicas: histerectomizada por mioma uterino hace 17 años. Situación basal: autónoma para las actividades basales de la vida diaria.

Exploración física
Constantes al ingreso: tensión arterial 154/89 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, temperatura 35,1, saturación de O2 97% basal. Buen estado general, bien perfundida e hidratada, buena coloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: normal, carótidas laten rítmicas y simétricas. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardiaca: rítmica a 90 lpm, no soplos ni extratonos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso espontáneamente ni a la palpación, no se palpan masas ni organomegalias (sondaje vesical). Ruidos intestinales disminuidos. MMII: pulsos pedios presentes, no edemas, no signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: en el sistema motor destaca debilidad global del MSD (2- 3/5) con hipotonía flácida a dicho nivel. Paraparesia MMII 4–/5 proximal y 4+/5 distal, con tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos (ROT) exaltados en MMII con reflejo cutáneo-planatr derecho extensor en retirada e izquierdo inicia extensión. ROT abolidos en el MSD y muy disminuidos en el miembro superior izquierdo (MSI). Hipoestesia táctil-algésica sobre todo en el miembro inferior izquierdo (MII), sin poder delimitar un claro nivel sensitivo. Sensibilidad propioceptiva artrocinética normal. Pares craneales normales, cerebelo y coordinación: normal en MMII y MSI, muy artefactada en el MSD por el déficit motor.

Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: hemograma, coagulación, bioquímica con perfil hepático y renal dentro de límites normales. Proteína C reactiva (PCR): normal.
• Radiografía de tórax: normal.
• Electrocardiograma (ECG): normal.
• Serología negativa para Mycoplasma, lúes, Borrelia, virus de la inmunodeficiencia humana y virus neurotropos.
• Resonancia magnética (RM) craneal: normal.
• RM cérvico-dorsal: lesión intramedular localizada en el cordón lateral, a la altura de C5-C6, de 27 mm de longitud y 7 mm de diámetro transverso máximo. Su señal es hiperintensa en T2. No se aprecian masas paravertebrales. Cuerpos vertebrales de morfología e intensidad de señal normales. Discos intervertebrales cervicales de morfología, altura e intensidad de señal normales, sin evidencia de hernias o protrusiones discales. Discreta pérdida en la intensidad de señal en el disco D2-D3 en relación con deshidratación. Conclusión: angioma cavernoso intramedular C5-C6 con extensa mielitis agudasubaguda cervicodorsal. Fue valorada por el Servicio de Neurocirugía de otro hospital, que propuso la realización de una angiografía medular, que la paciente rechazó por el momento.

Diagnóstico
• Mielopatía aguda no traumática de causa vascular secundaria a angioma cavernoso intramedular C5-C6 derecho.
• Dolor neuropático con distribución metamérico-radicular a nivel C8-T2 derecha y contralateral del hemitronco y MII.

Tratamiento y evolución
La paciente ha mejorado el déficit motor de forma progresiva, presentando al alta: leve paresia braquial derecha (4+/5) y crural izquierda (4+/5), aunque puede caminar sin ningún tipo de apoyo, con disminución de la sensibilidad termoalgésica en el MSD y el MII con muy discreta alteración de la sensibilidad propioceptiva en el MII. Durante el ingreso, y posteriormente en el seguimiento neurológico, la paciente ha presentado un dolor neuropático con distribución metamérico-radicular a nivel de C8-T2 derecha y en el MII que ha precisado varias combinaciones de fármacos: gabapentina + clonazepam + amitriptilina, que se cambió por persistencia de la clínica con leve mejoría a pesar de emplear las dosis óptimas terapéuticas de trileptal + pregabalina con adecuada respuesta hasta el momento actual. Al intentar iniciar tratamiento con carbamazepina tuvo una reacción alérgica, por lo que se suspendió. La paciente mejoró completamente de las molestias urinarias, precisando tratamiento con solifenacina, y también de las intestinales, necesitando solo en los primeros días del ingreso tratamiento con microenemas. Dos años y medio más tarde la paciente acude al Servicio de Urgencia por presentar tres días antes del ingreso un dolor cervical y acorchamiento en el brazo derecho con imposibilidad para levantarlo, además de dolor, hormigueo y acorchamiento en los miembros inferiores a nivel distal, con imposibilidad para caminar adecuadamente. No refiere urgencias urinarias ni estreñimiento. En cuanto a la exploración neurológica, presentaba los datos que se muestran a continuación. Fuerza: monoparesia braquial derecha (2/5), fuerza conservada en los MMII, ROT vivos en el MSD, ligeramente exaltados en el MID con respuesta aquilea derecha clonoide rápidamente agotable, RCP flexor bilateral. Sensibilidad: hipoestesia táctil algésica cruzada en el MII y el MSD con muy discreta alteración de la sensibilidad propioceptiva en el MII. Marcha conservada sin apoyos, incluso de talones y de puntillas. Marcha en tándem muy difícil sin apoyos. Durante el nuevo ingreso en la planta de Neurología se realizó otro estudio de RM cerebral y cérvico-dorsal, objetivándose resangrado del angioma cavernoso intramedular. La paciente va a ser valorada nuevamente en consultas de Neurocirugía, aunque no hay ninguna decisión tomada de un futuro tratamiento quirúrgico. Al alta se encuentra en su situación basal previa al segundo ingreso.