Presentamos el caso de una mujer de 72 años con alergia documentada a betalactámicos. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, artritis reumatoide en tratamiento con esteroides desde hace un año, trombosis venosa profunda, hipotiroidismo, fibrilación auricular. Realiza tratamiento domiciliario con levotiroxina 50 mcg, warfarina 4 mg, furosemida 40 mg, bisoprolol 2.5 mg, lactulosa, losartan 25 mg, sulfato ferroso y omeprazol 20 mg. Intervenida de colecistectomía, histerectomía y colocación de prótesis bilateral de rodilla por artrosis. Fue intervenida por estenosis aórtica degenerativa severa sintomática, se colocó prótesis biológica aórtica y presentó postoperatorio complicado con ictus isquémico con leve hemiparesia residual, insuficiencia renal aguda e insuficiencia respiratoria aguda por lo que precisó ingreso en unidad de cuidados intensivos. Tras un mes de hospitalización, a los diez días del alta hospitalaria ingresó de nuevo en el Servicio de Medicina Interna por insuficiencia cardíaca con disnea y disminución de la diuresis. En dicho ingreso se ajusta el tratamiento, se coloca sondaje vesical y se realizó ecocardiograma donde se comprobó el funcionamiento normal de la bioprótesis y no se encontraron hallazgos de interés. Fue dada de alta, y al día siguiente acudió a urgencias por pico febril de 40oC con tiritonas y escalofríos intensos. Se le realizó análisis sistemático de orina que demuestró más de 500 leucocitos por campo, nitritos positivos y más de 500 hematíes por campo. Diagnosticada de infección de orina, se inicia tratamiento con cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 horas durante 7 días. Durante los dos meses siguientes la paciente refiere febrícula intermitente y escalofríos de predominio vespertino, acudió a su médico de atención primaria quien le pautó amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante 10 días. Tres meses después de la cirugía, acude de nuevo al Servicio de Urgencias con clínica de disnea, edemas en miembros inferiores con trasudado y disminución de la diuresis de una semana de evolución.

A la exploración física, tensión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 90 lpm, disnea en reposo con saturación basal de oxígeno del 90%. Destaca ingurgitación yugular sin reflujo hepatoyugular. Aceptable estado general, consciente, orientada, colaboradora, leve palidez mucocutánea, auscultación cardíaca arrítmica sin soplos audibles, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, edemas con fóvea hasta raíz de miembros inferiores, leve ascitis.

Se realiza analítica de sangre donde se observa anemia normocítica normocrómica (10g/dl de hemoglobina) con serie blanca normal, coagulación normal y bioquímica con PCR 51.60 mg/L, troponina ultrasensible de 0.031 ng/ml y NT-proBNP de 3548 pg/ml, como hallazgos destacables. Se solicita radiografía de tórax donde se observa cardiomegalia y patrón de redistribución vascular. En el electrocardiograma se describe fibrilación auricular a 75 latidos por minuto, eje normal y bloqueo incompleto de rama derecha. Con estos hallazgos fue ingresada en el servicio de Cardiología por insuficiencia cardíaca en paciente recientemente sometida a recambio valvular, iniciándose tratamiento deplectivo. Una vez en planta, se realizó ecocardiograma transtorácico en el que destaca una fracción de eyección conservada, insuficiencia tricuspídea grave e insuficiencia mitral leve y gradiente máximos protésicos de 89/56 mmHg. Ante el hallazgo de gradientes elevados en la válvula protésica se propuso la realización de ecocardiograma transesofágico que la paciente rechaza. A los 7 días la paciente inicia fiebre de 39oC con escalofríos y tiritona, se extrajeron hemocultivos y urocultivo.

Diagnóstico diferencial
La paciente tiene un antecedente muy reciente de cirugía de recambio valvular que no se puede obviar. Dentro del diagnóstico diferencial de la insuficiencia cardíaca en pacientes con válvulas protésicas, tendríamos que valorar una posible trombosis de la válvula, mismatch1 de la prótesis (orificio valvular protésico inadecuado para la superficie corporal de la paciente), endocarditis y pannus de la válvula (reacción inflamatoria a cuerpo extraño que disminuye el orificio de salida valvular).
La trombosis de la válvula quedaría descartada porque suele dar clínica de edema agudo de pulmón y la paciente presentó una clínica muy subaguda, además de estar anticoagulada con warfarina en todo momento.
En el mismatch protésico es típica la clínica inmediata a la cirugía tardía, años después del implante de la prótesis. Ante la aparición de fiebre acompañada de insuficiencia cardíaca y a la espera de hemocultivos, cabe sospechar la posibilidad de infección de la bioprótesis, que sería definida como temprana (menos de un año desde la intervención) y de probable origen nosocomial por hospitalizaciones recientes. Además, ha recibido tratamiento esteroideo durante un año por lo que podemos considerarla paciente inmunodeprimida, factor de riesgo añadido para la adquisición de la infección. Como puerta de entrada, si la contaminación fue durante la cirugía tendríamos que barajar microorganismos de la flora de la piel del paciente, del personal sanitario o del sistema de circulación extracorpórea (Staphylococcus epidermidis, Corinebacterium spp o Difteromorfos) y del aire ambiental (Aspergillus spp.). En este caso parece poco probable ya que el curso de la infección ha sido subagudo y en estos casos suelen debutar con clínica más agresiva. Si consideramos que la contaminación ha sido en el postoperatorio entrarían en juego microorganismos con diseminación hematógena que tienen como puerta de entrada un catéter vascular, la herida quirúrgica, el pulmón o la vía urinaria. Como microorganismos más frecuentes, habría que descartar por orden de frecuencia estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, estreptococos del grupo viridans, hongos y microorganismos del grupo HACEK.
No olvidar las endocarditis que cursan con hemocultivos negativos en las que necesitaríamos solicitar serología para Coxiella spp, Bartonella spp, Mycoplasma spp, Chlamydia spp y Brucella spp, aunque son más típicos en infecciones tardías (un año después de la intervención).

Evolución
En los hemocultivos se aisló Enterococcus faecalis y el urocultivo resultó contaminado. Dado que la paciente presentaba alergia a betalactámicos se inició tratamiento antibiótico intravenoso con daptomicina 10 mg/kg al día y gentamicina 1mg/kg cada 8 horas. Se realizó ecocardiograma transesofágico que resultó diagnóstico al visualizarse un absceso periprotésico aórtico por encima del plano valvular con paso de flujo y vegetación de 15x6 mm en la bioprótesis aórtica.
Ecocardiograma transesofágico: absceso periprotésico aórtico por encima del plano valvular.
Ecocardiograma transesofágico: vegetación de 15x6 mm en la bioprótesis aórtica.
Se propone cirugía de recambio valvular que la paciente rechaza, por lo que se adopta actitud conservadora manteniendo el tratamiento antibiótico. La paciente evoluciona de forma favorable, desaparece la fiebre y mejora la clínica de insuficiencia cardíaca. En ecocardiograma transtorácico de control a los 15 días de tratamiento mantiene gradientes protésicos de 70 mmHg, insuficiencia mitral leve e insuficiencia tricuspídea leve. Realiza tratamiento antibiótico con daptomicina durante 8 semanas, desapareciendo el absceso periprotésico y la vegetación en ecocardiograma transesofágico de control realizado al finalizar el tratamiento. La paciente permaneció estable, sin fiebre ni clínica de insuficiencia cardíaca.

Juicio clínico
Endocarditis infecciosa protésica precoz por Enterococcus faecalis sobre bioprótesis aórtica de probable origen urinario nosocomial.