Se presenta el caso de una mujer caucásica de 74 años, sin FRCV, hábitos tóxicos ni alergias, con único antecedente de neoplasia vesical in situ intervenida por RTU, y en estudio desde 2012 por engrosamiento de uréter derecho por posible etiología tumoral (citologías repetidamente negativas). Acude a Urgencias por dolor lumbar de semanas de evolución de difícil control a pesar de opiáceos, sin clínica neurológica. En la exploración, la contracción y el control de esfínteres así como la sensibilidad rectal están conservados; a nivel motor global 5/5 sin pérdida de fuerza en ambas extremidades; la sensibilidad global se mantiene intacta; y los reflejos cutáneo-plantar flexor, y los osteotendinosos rotuliano y aquíleo también se encontraban intactos. Inicialmente, en el hemograma se observa Hb 11,8 g/dl, sin leucocitosis ni alteración plaquetaria; y en bioquímica destaca proteína C reactiva (PCR) 60,9 mg/l y lactato deshidrogenasa (LDH) 523U/l. Se decide ingreso para estudio y tratamiento del dolor.

Diagnóstico diferencial
Dentro de los diagnósticos diferenciales cabría tener en cuenta aquellas enfermedades que cursen con raquialgia de características inflamatorias, tales como las espondiloartropatías y las neoplasias (principalmente metástasis de primarios pulmonar, vesical y colorrectal). En cuanto al posible origen tumoral, en las tomografías realizadas previamente no se encontró tumoración a otro nivel que pudieran sugerir un origen metastásico, así como la neoplasia vesical in situ nunca se confirmó. Asimismo, el hecho de que en las metástasis sea habitual encontrar un aumento de fosfatasa alcalina e hipercalcemia y que en las analíticas de nuestra paciente no aparecían estas alteraciones, nos descartaría el diagnóstico tumoral.

Otro diagnóstico diferencial serían las infecciones piógenas, cuya incidencia es superior a la tuberculosa, siendo el agente causal más frecuente el Staphylococcus aureus, y en menor medida, los bacilos gramnegativos.

Por otro lado, habría que descartar la espondilitis brucelar ya que tras la sacroileítis es su localización osteoarticular más frecuente. Asimismo, a pesar de ser muy rara, valorar también la etiología fúngica (Candida albicans), si bien ésta suele darse en pacientes inmunodeprimidos sometidos a antibioterapia de amplio espectro y en usuarios de drogas por vía parenteral, extremos que no se dan en nuestra paciente. Por último, el mieloma múltiple cuya afectación en esta paciente se descarta por la ausencia de componente monoclonal en el proteinograma (<1% de los mielomas múltiples no productores).

Evolución
La paciente ingresa para estudio, encontrándose en el TC, hallazgos compatibles con espondilodiscitis subaguda con afectación de cuerpos vertebrales L2-L3; menos probablemente afectación metastásica; valorando según la clínica y la etiología la posibilidad de tuberculosis. Asimismo, se solicitó una gammagrafía ósea donde se apreciaba hiperfijación a dicho nivel; con realización posterior de una resonancia magnética (RM) de columna vertebral en la que se demuestran hallazgos compatibles con proceso inflamatorio infeccioso discal L2-L3 con formación de un pequeño absceso prevertebral y otro dorsal (aproximadamente de 1cm) y datos de osteomielitis de los cuerpos L2- L3.
A nivel analítico, destacar un hemograma con Hb 10.7g/ dl, VSG 89 mm/h, sin leucocitos ni alteraciones plaquetarias; en la coagulación un fibrinógeno de 518 mg/dl; a nivel bioquímico PCR 75,9 mg/l, con iones, función renal normales; bilirrubina, GOT, GPT, gamma-GT y fosfatasa alcalina normales; albúmina 3,4; y marcadores tumorales sin alteraciones. El uroanálisis demostraba intensa piuria (1.219 leucocitos/mcl), con urocultivos negativos. La prueba de Mantoux y la serología de Brucella fueron negativas, así como una radiografía de tórax sin hallazgos a destacar. Fue necesaria una biopsia guiada por TC, cuyos cultivos bacterianos y las diferentes baciloscopias resultaron negativas, a expensas del resultado del cultivo en medio de Lowënstein.
En la tomografía urológica (Uro-TC), se encontraron hallazgos de progresión de las lesiones en pelvis renal y uréter derecho donde se apreciaban cambios inflamatorios asociados y atrofia cortical renal derecha secundaria a lesión obstructiva a nivel del meato ureteral derecho. Además de persistir la clínica, aumentaron los reactantes de fase aguda (RFA), y comenzó con sintomatología relacionada con compromiso radicular (obliteración de forámenes a nivel de L3) por lo que se decidió el inicio de antibioterapia empírica con Ceftriaxona, Cloxacilina y Rifampicina. La evolución inicialmente es favorable, con disminución de los RFA, pero tras la primera semana de tratamiento, éstos se estabilizan interrumpiéndose la mejoría. Se obtiene resultado de biopsia ósea que se informa como inflamatoria apreciándose algunas células de Langhans. Con la sospecha de origen tuberculoso, ante la falta de respuesta clínica completa, y la de compromiso radicular, precisó descompresión y liberación quirúrgica de raíces lumbares con nueva toma de muestras para microbiología. Tras la intervención se inició tratamiento tuberculostático con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y Levofloxacino. La paciente recuperó la funcionalidad, la deambulación y la desaparición del dolor neuropático, por lo que fue dada de alta con tratamiento empírico tuberculostático y antiestafilocócico. Revisada en consulta se recibe resultado de Lowenstein donde había crecido M. tuberculosis, confirmando el diagnóstico de sospecha de Espondilodiscitis L2- L3 por M. tuberculosis.

Diagnóstico final
Espondilodiscitis L2-L3 por M. tuberculosis. Tuberculosis urogenital.