Mujer de 23 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. La paciente no presentaba ningún antecedente médico personal ni familiar de interés ni tomaba ninguna medicación de forma habitual. Consultó por presentar tres lesiones en el dorso de la mano izquierda y una lesión en el borde de la mano derecha. Las lesiones eran de tipo circular y ulcerado, en torno a unos tres centímetros de diámetro. Además, presentaba múltiples nódulos subcutáneos por todo el brazo izquierdo. No refería fiebre ni otra sintomatología.
En la anamnesis dirigida refería reciente viaje a Colombia en el que había realizado desplazamientos tanto en el norte como en el sur del país, volviendo a España tres semanas antes de la exploración, y durante el viaje había sufrido picaduras de mosquito en las zonas de las lesiones. Tras una primera valoración en el servicio de Urgencias, la paciente había realizado tratamiento con amoxicilina-clavulánico, al orientarse como sobreinfección bacteriana de picaduras de insecto, con cierta mejoría de las lesiones, las cuales se había rascado.
En la exploración la auscultación cardiorrespiratoria era normal, así como la palpación abdominal y el resto de exploración sistémica. En la analítica presentaba hemograma normal, VSG 14 mm/h, glucosa 81 mg/dl, función renal y hepática normal, PCR 5,63 mg/dl y serología de VHB, VHC y VIH negativas. El estudio de la orina fue normal. Ante las lesiones dermatológicas, y la ausencia de clínica sistémica, se planteó un diagnóstico diferencial correspondiente a lesiones ulcerativas de tipo nodular múltiples en relación a picaduras de insectos, que puedan ser del país de procedencia.

Diagnóstico diferencial 
Las claves diagnósticas que apuntarían a leishmaniasis cutánea (LC) son: cronicidad, localización de lesiones en zonas expuestas, clustering de lesiones, orientación de las lesiones a lo largo de las crestas dérmicas, pápulas satélite inflamatorias, induración subcutánea, ulceraciones bien definidas con bordes indurados, nódulos subcutáneos. Con el diagnóstico eminentemente clínico y epidemiológico de probable leishmaniasis cutánea, versus menos probable micobacteriosis atípica, se procede a biopsia cutánea y tratamiento con amoxicilina-clavulánico hasta resultado de la biopsia. Una semana después persisten las lesiones tras amoxicilina-clavulánico, y entra en el diagnóstico diferencial el ectima gangrenoso. Se prescribe doxiciclina. El informe de la biopsia reveló LC. Se comienza un tratamiento con fórmula magistral de paramomicina y se cursa PCR para identificación de especie de Leishmania sp.

Diagnóstico final
Leishmaniasis cutánea localizada con datos de riesgo de progresión a leishmaniasis mucosa y sistémica.

Evolución
Dada la ausencia de respuesta a tratamiento tópico y los criterios de alto riesgo de afectación mucosa-sistémica (país de procedencia, número de lesiones, tamaño, localización...), se decide tratamiento parenteral en vez de intralesional, concretamente glucantime (antimoniato de meglumina), con una posología de 20 mg/kg/d im durante 20 días, previo test de gestación que resulta negativo (preciso confirmar dada la teratogenicidad de los antimoniales). Paralelamente, y dada posibilidad de sobreinfección, se pautó cloxacilina durante 10 días, y posteriormente, curas con betadine y mupirocina tópica. Mediante una valoración por Otorrinolaringología no se apreció afectación faríngea, laríngea ni nasal. Se monitorizó la administración del glucantime mediante la realización de elctrocardiograma, hemograma, función renal, función hepática, amilasa y lipasa ante la posibilidad de posibles secundarismos. Tras llevar varias semanas de tratamiento se identificó la especie como Leishmania donovani complex, detectada mediante PCR y secuenciación Tras 21 días de tratamiento im la paciente presentó buena evolución de las lesiones cutáneas. Ocho semanas después de la finalización del tratamiento con glucantime, presenta empeoramiento de las lesiones con nueva elevación del borde de las mismas, incluso aumentando de tamaño con respecto a las lesiones iniciales, con signos inflamatorios, pero sin linfangitis. Se repitió la biopsia cutánea, volviendo a confirmarse Leishmania sp. Dado el fallo del glucantime, se inició tratamiento con anfotericina B liposomal, a una dosis de 3 mg/kg/d. Con la primera infusión de anfotericina B liposomal presentó reacción anafiláctica grave y se suspendió el tratamiento. En ese momento, se decidió tratamiento con miltefosina oral 150 mg/24 horas durante 4 semanas. La paciente evolucionó correctamente con esta línea, a la que se añade crioterapia. La paciente no ha presentado nuevos datos de actividad tras un seguimiento de más de 3 meses y la biopsia de control realizada al finalizar el tratamiento es negativa.