Anamnesis
Varón de 69 años. Antecedentes personales: hipertensión arterial, fibrilación auricular, cardiopatía hipertensiva y adenoma de próstata. No diabetes mellitus ni hipercolesterolemia. No fumador. Antecedentes familiares: madre con demencia senil. Seguía tratamiento con feladipino, digoxina y amiloride-hidroclorotiazida. Acude a consulta de Neurología por un cuadro clínico progresivo de 2 años de evolución consistente en inseguridad al caminar, con desequilibrio, especialmente en los giros. Tiene además sensación de hormigueo en las piernas desde la rodilla. Refiere dolor en la zona lumbar, pero no en las piernas. No describe torpeza para movimientos de motricidad fina. No disfagia ni disfonía. No ha tenido caídas. Aunque vive en un pueblo, no ha estado en contacto con animales domésticos ni recuerda picaduras. Hace años trabajó como camionero transportando animales.

Examen físico
Tensión arterial 140/90 mmHg, con una frecuencia cardiaca de 60 lpm. Auscultaciones cardiaca y pulmonar normales. Buen estado general. Buena coloración de piel y mucosas. No lesiones dérmicas. Funciones superiores conservadas. Movimientos oculares extrínsecos sin limitación. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Fondo de ojo normal. No asimetría facial. Resto de pares craneales normales. Hipopalestesia distal en la extremidad inferior derecha. Leve disestesia en las extremidades superiores e inferiores. Edemas bimaleolares simétricos ++/++++ con fóvea. Leve claudicación de la extremidad superior derecha en forma de pronación en Barré. No dismetría en la prueba dedo-nariz. Reflejos osteotendinosos a 2/4 simétricos, excepto aquíleos abolidos y rotulianos 1/4. Signo de Babinski bilateral. Marcha con aumento de la base de sustentación. Leve inestabilidad en la marcha en tándem. Claudicación de la extremidad inferior izquierda en marcha en puntillas.

Pruebas complementarias
• Se realizó una resonancia magnética cerebral, en la que se destacaba una importante leucoaraiosis bihemisférica afectando fundamentalmente a los centros semiovales y las coronas radiadas, así como a la región periventricular en las astas frontales y occipitales, sugestiva de encefalopatía arteriolosclerótica. Resonancia magnética cerebral: importante leucoaraiosis bihemisférica compatible con enfermedad de pequeño vaso (encefalopatía arterioesclerótica).
• En el estudio neurofisiológico con EMG y velocidades de conducción se evidenció una discreta polineuropatía sensitivo-motora de carácter axono-desmielinizante y distribución simétrica en los segmentos distales de ambos miembros inferiores.
• Se llevó a cabo una analítica dirigida a un estudio etiológico de la polineuropatía incluyendo bioquímica general; hemoglobina glicosilada; hemograma; pruebas de función hepática, renal y tiroides; perfil lipídico; vitamina B12 y ácido fólico; y estudio de autoinmunidad (factor reumatoide, inmunofijación en suero y orina, anticuerpos anti-DNA, anticardiolipina, anti-Hu, ANA, ENA, ANCA, ECA) que resultó normal. Se solicitaron también serologías en suero de enfermedad de Lyme, sífilis, hepatitis C y VIH, siendo todas negativas salvo la serología de Lyme que resultó positiva (enzima inmunoensayo IgG + IgM positivo: 1,05).
• Se realizó una punción lumbar solicitando un estudio de bioquímica del líquido cefalorraquídeo (glucosa 50 mg/dl, proteínas 47,9 mg/dl, 0 células), así como cultivo virológico y bacteriológico y serología de sífilis, que fueron negativos.
• Se completó el estudio con una TC tóraco-abdominal en la que únicamente destacó la presencia de un nódulo de unos 5 mm en el lóbulo superior izquierdo, recomendándose control evolutivo.
• Se completó el estudio neurofisiológico con unos potenciales evocados somatosensoriales que mostraron un aumento de las latencias a expensas de los componentes periféricos.

Diagnóstico
Polineuropatía sensitivo-motora axonal-desmielizante en relación con enfermedad de Lyme (neuroborreliosis). Enfermedad cerebrovascular isquémica de pequeño vaso. Hipertensión arterial. Cardiopatía hipertensiva. Fibrilación auricular. Nódulo pulmonar de 5 mm sin cambios en el control evolutivo.

Tratamiento
Se administró ceftriaxona 2 gr intravenosa durante 14 días y posteriormente doxiciclina 100 g vía oral cada 12 horas durante otros 14 días. Debido a la patología vascular cerebral que presentaba el paciente se asoció además tratamiento antiagregante con triflusal 300 mg.

Evolución
Tras el tratamiento el paciente refería mejoría de la sensación de acorchamiento en las piernas y apreciaba más estabilidad al caminar. En el estudio de EMG y velocidades de conducción a los 3 meses de iniciar la medicación se evidenció también una mejoría neurofisiológica.