Se presenta el caso de una mujer de 25 años que acude a Urgencias por un cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por tos no productiva y ruidos respiratorios, sin fiebre u otra sintomatología acompañante. Como antecedentes a destacar, reside en ámbito urbano y tiene contacto con animales domésticos (canario y perros). No presenta alergias medicamentosas ni antecedentes familiares ni personales de interés, salvo tabaquismo activo de 7 paquetes/año.

En radiografía de tórax realizada en el Servicio de Urgencias del centro hospitalario al que consulta, se aprecia lesión redondeada en lóbulo superior derecho y ante la clínica respiratoria presentada, con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad, inicia tratamiento con levofloxacino 500 mg cada 24 horas. Tras 7 días de tratamiento desaparece la sintomatología.

La paciente fue revisada en consultas externas de Neumología de otro centro. En radiografía de tórax de control que se realizó un mes posterior al inicio del cuadro se observa la persistencia de la imagen redondeada, bien delimitada, de unos 3 cm de diámetro, situada en lóbulo superior derecho, por lo que se inicia estudio de nódulo pulmonar solitario (NPS).

Diagnóstico diferencial
El NPS se define radiológicamente como una única lesión pulmonar intraparenquimatosa, redondeada u ovalada, de bordes bien definidos y con un diámetro no mayor a 3 cm. Puede ser la forma de presentación tanto de procesos benignos como malignos, constituyendo un desafío diagnóstico. A continuación se discute el diagnóstico diferencial del NPS: 
Causas malignas (40-50%)
1. Neoplasia primaria de pulmón. El adenocarcinoma es el subtipo histológico que se presenta de forma más frecuente como NPS, representando el 30-50% de las lesiones malignas, seguido del carcinoma de células escamosas con el 10-37%. Los tumores carcinoides son típicamente endobronquiales. Sin embargo, un 20% se presenta como NPS periférico con bordes bien definidos.
2. Metástasis pulmonares. Aunque se presentan comúnmente como nódulos pulmonares múltiples, también pueden presentarse como NPS como en el caso de melanoma, sarcoma y carcinomas de colon, mama, riñón y testículo. Corresponde a menos del 10% del total de los NPS.
3. Otros: linfoma primario extraganglionar, plasmocitoma, schwannoma.

Causas benignas (50-60%)
1. Infecciosas. Los granulomas infecciosos causan aproximadamente el 80% de los NPS benignos. La tuberculosis y las infecciones fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis y blastomicosis) pueden ser el origen de éstos. Otras causas infecciosas menos comunes son los abscesos bacterianos, el aspergiloma y la infección por Pneumocystis jirovecii.
2. Tumores benignos. Los hamartomas causan el 10% de los nódulos benignos pulmonares. Otras causas menos comunes son fibromas, lipomas, leiomiomas, hemangiomas, amiloidoma y neumocitoma.
3. Vasculares. Entre ellas, malformaciones arteriovenosas, contusiones e infartos pulmonares.
4. Inflamatorias. A destacar como causa de NPS las siguientes enfermedades sistémicas:
• Granulomatosis de Wegener
• Artritis reumatoide
• Sarcoidosis
5. Malformaciones congénitas como el quiste broncogénico. Centrándonos en nuestro caso, nos encontramos ante una paciente joven, en principio inmunocompetente, sin antecedentes familiares ni personales de enfermedad neoplásica.
De tratarse de un NPS de etiología tumoral podría corresponder a una neoplasia primaria de pulmón de presentación precoz en mujer fumadora, o bien de un hamartoma, por ser el tumor benigno más frecuente. Dentro de las causas infecciosas, la mayoría son infecciones poco frecuentes en pacientes no inmunodeprimidos, a excepción de la tuberculosis. Por lo que en principio, salvo que la paciente no tuviera inmunodeficiencia no conocida hasta el momento, sería una etiología poco probable. Aunque podría ser la forma de presentación de una enfermedad sistémica, la ausencia de otros datos clínicos hacen en principio este diagnóstico menos probable. Por último, dentro de las causas menos frecuentes, una malformación vascular o congénita podrían ser la causa de la lesión radiológica.

Evolución
Dada la persistencia de la lesión en radiografía de tórax se solicitó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax en la que se objetivó una consolidación pulmonar de 5 cm, redondeada, de bordes polilobulados y con broncograma aéreo sin signos de cavitación en segmento posterior de lóbulo superior derecho. Ante estos hallazgos, se realizó fibrobroncopia donde se apreció una estenosis de aspecto inflamatorio en segmento apical de bronquio principal derecho sin otros hallazgos, que se biopsió. Las muestras de biopsias obtenidas no mostraron hallazgos de células neoplásicas. La baciloscopia y el cultivo de lavado broncoalveolar en medio convencional y de Lowestein resultaron negativos. No se procesaron muestras para cultivo de hongos.
En aquel momento la analítica general no mostró ningún dato significativo y la serología resultó negativa para virus de hepatitis B, C y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en dos ocasiones.
Ante la incertidumbre de un origen neoplásico de la lesión y falta de resultados concluyentes, se decidió la realización de videotoracoscopia exploradora. Se realizó bisegmentectomía derecha y linfadenectomía. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica no mostró hallazgos de enfermedad neoplásica. Se apreciaba una histología compatible con granuloma histiocítico puro, revelando las técnicas Grocott y PAS la presencia de Criptococcus neoformans. En este momento se nos remite a la paciente. En la primera visita a nuestras consultas se encuentra asintomática y la exploración general fue rigurosamente normal. El primer paso fue descartar algún tipo de inmunodeficiencia ante el hallazgo inesperado de criptococosis pulmonar. Realizamos nueva serología VIH, así como un estudio de autoinmunidad con resultados negativos, y la cuantificación del complemento e inmunoglobulinas resultó normal. Para poder descartar linfopenia idiopática de linfocitos T CD4 se solicitaron niveles de CD4 con resultado normal (1408). Otro segundo aspecto que nos planteamos fue la necesidad de descartar una forma diseminada de criptococosis, así como de realizar tratamiento antifúngico. El antígeno de criptococo fue negativo, el TAC tórax y abdominal no mostró datos dignos de mención y la RMN de cráneo fue normal.
Dada la ausencia de síntomas neurológicos y la normalidad de las pruebas complementarias no se realizó punción lumbar para descartar criptococosis meníngea. Por otro lado, ante la ausencia de datos de infección sistémica (estudio analítico, TAC de tórax y abdomen y RM de cráneo sin hallazgos) en una paciente inmunocompetente se consideró resuelta la infección tras tratamiento quirúrgico y se decidió no realizar tratamiento antifúngico.

Diagnóstico final
Neumonía abscesificada por Criptococcus neoformans manifestada como nódulo pulmonar solitario en paciente inmunocompetente.