Varón de 28 años, natural de Perú, residente en España desde hacía dos semanas. No presentaba antecedentes de interés, contacto con animales, hábitos tóxicos, ni tratamiento habitual.

Acudió a Urgencias por dolor escapular, disnea intensa y fiebre de hasta 39oC de cinco días de evolución. No presentaba problemas orales o dolor faríngeo, tos, expectoración, clínica de enfermedad inflamatoria intestinal o factores de riesgo conocidos de cirrosis hepática. A la exploración se encontraba hemodinamicamente estable, con cifras tensionales de 124/85 mmHg y 95 lpm, febril (38.3oC), sudoroso, con frecuencia respiratoria adecuada, saturando al 97% sin oxigenoterapia. La auscultación cardiaca y pulmonar, así como la exploración abdominal no mostró alteraciones. No presentaba signos meníngeos, alteraciones orofaríngeas ni estigmas de endocarditis. Tampoco presentó hallazgos en miembros inferiores sugerentes de trombosis venosa.

Los resultados analíticos mostraron leucocitosis notable (20.840 células/microL) con neutrofilia (18.110 células/ microL) y concentraciones séricas de proteína C reactiva (PCR) de 255 mg/L y procalcitonina de 0.6 ng/ml. Presentó así mismo aumento de bilirrubina total (1,7 mg/dl), a expensas de elevación de bilirrubina directa, y aumento de transaminasas (GPT 155 UI/l, GOT 40 UI/l). Se extrajeron hemocultivos, antígeno de neumococo en orina y se realizó radiografía de tórax donde se observaron nódulos pulmonares múltiples con dudosa cavitación en alguno de ellos. Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona 1 g/24 horas y metronidazol 500 mg/8 horas y se solicitó ingreso en la planta de Enfermedades Infecciosas.

Diagnóstico diferencial
Estableceremos el diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre y nódulos pulmonares múltiples. Las causas más frecuentes de nódulos pulmonares múltiples y fiebre son las neoplasias, enfermedades inflamatorias sistémicas, infecciones y procesos vasculares.
• Neoplasias malignas. Pueden ser primarias de pulmón (adenocarcinoma y de células escamosas, principalmente) o metástasis (carcinoma bronquial, colon, mama, riñón, melanoma y sarcoma como causas más frecuentes). Otra causa infrecuente dentro de este apartado son los tumores carcinoides neuroendocrinos, típicamente endobronquiales. El paciente carecía de factores de riesgo para carcinoma de pulmón. La clínica de estas neoplasias suele ser más larvada que la que presentaba el enfermo; adicionalmente es frecuente la existencia de síntomas indicativos de afectación primaria de alguno de los supuestos órganos afectos en caso de sospecha de metástasis, acompañado de cuadro constitucional.
• Tumores benignos. La causa más frecuente de tumor benigno pulmonar es el hamartoma, con componente histológico mixto, crecimiento lento progresivo y aspecto de palomita de maíz tanto en radiografía como en tomografía axial computarizada (TAC).
• El tromboembolismo pulmonar múltiple, como causa de infartos pulmonares, pudiera ser considerado en el diagnóstico diferencial, pero fue descartado por clínica y TC de tórax con contraste (ver en resultados posteriores).
• Enfermedades inflamatorias sistémicas. Dentro de este grupo incluimos, entre otras, la enfermedad de Wegener (múltiples nódulos pulmonares asociados a afectación otorrinolaringológica y renal) y la vasculitis de Churg Strauss3 (atopia, asma previa, eosinofilia, infiltrados pulmonares migratorios, afectación neurológica). Otras enfermedades que figuran en el diagnóstico diferencial son la artritis reumatoide (nódulos reumatoideos pulmonares, acompañados de poliartritis simétrica erosiva distal), la sarcoidosis (típicamente con adenopatías hiliares bilaterales) y la amiloidosis (asociada a depósito de amiloide en otras localizaciones)
• Infecciosas. Suponen la causa más frecuente dentro del grupo de etiología benigna.
Entre ellas destacan:
- Micobacterias. Su clínica suele ser más larvada, con deterioro progresivo del estado general, febrícula, sudoración y tos hemoptoica.
- Hongos. Son endémicos en determinadas zonas de América. Cursan con neumonía en ocasiones asociada a la presencia de nódulos. Destacan la histoplasmosis, coccidiomicosis y paracoccidiomicosis.
- Émbolos sépticos secundarios a endocarditis derecha, típica de usuarios de drogas por vía parenteral, secundaria en su gran mayoría a infección por Staphylococcus aureus.
- Síndrome de Lemierre, tromboflebitis séptica proveniente de un absceso parafaríngeo, producida por Fusobacterium necrophorum.
- Neumonía necrotizante por algunas cepas de Streptococcus pneumoniae, S. aureus y anaerobios.

Evolución
Tras su pase a planta de Enfermedades Infecciosas se solicitó tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste, en la que no se visualizaron defectos de repleción en arterias pulmonares por lo que se descartó tromboembolismo pulmonar. Se visualizaron múltiples nódulos pulmonares, sin que se visualizara necrosis en su interior, de distribución periférica (la mayoría subpleurales) afectando a todos los lóbulos pulmonares, compatibles con émbolos sépticos. No se visualizaron adenopatías mediastínicas. En los cortes de abdomen incluidos se observó un nódulo en la periferia del segmento V hepático, con captación periférica e hipodensidad central, compatible con absceso, por lo que se completó el estudio con TC de abdomen. Éste mostró en la zona central del hígado una estructura vascular hipodensa que desembocaba en la vena cava inferior, compatible con trombosis de rama suprahepática menor. Se detectó asimismo engrosamiento circunferencial de la pared de asas de yeyuno (izquierdas) de aspecto inflamatorio-infeccioso. No se observó trombosis portal.

El mismo día avisaron desde el Servicio de Microbiología del crecimiento en hemocultivo de Bacteroides fragilis. El paciente presentó evolución favorable con antibioterapia prescrita (metronidazol 500 mg cada 8 horas por vía intravenosa), desapareciendo la fiebre a las 24 horas y presentando clara mejoría clínica, quedando sin disnea y sin afectación general.

Se solicitaron durante el ingreso las siguientes pruebas complementarias, con fin de filiar el origen del cuadro:
• Ecocardiografía transtorácica y posteriormente transesofágica, que descartaron la presencia de endocarditis. • Ecografía doppler de troncos supraórticos, que descartó trombosis yugular.
• Entero-resonancia intestinal. Se seguía observando hiper-realce del yeyuno proximal. El absceso hepático había disminuido considerablemente de tamaño. Se seguía observando la trombosis de una de las venas suprahepáticas. No se observó trombosis portal ni otras alteraciones.
• Analíticas de control. Mostraron descenso progresivo de los reactantes de fase aguda y de las enzimas de citolisis hepática.
• Radiografía de control: discreta mejoría de las lesiones nodulares.
Tras 7 días de ingreso y por motivos personales, el paciente solicitó el alta voluntaria, tras haber presentado clara mejoría sintomática, estableciéndose tratamiento oral con metronidazol 250 mg 2 comprimidos cada 8 horas hasta completar un total de 28 días.

Diagnóstico final
Embolismos sépticos pulmonares producidos por Bacteroides fragilis secundarios a yeyunitis proximal.