Anamnesis
Mujer de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento, que ingresa procedente de Urgencias en el Servicio de Neurología por vértigo y diplopía. Comenzó de forma brusca y en reposo, con un cuadro de mareo descrito como vértigo con giro de objetos, intenso e incapacitante, acompañado de síntomas vegetativos y pérdida de audición del oído derecho, sin otra sintomatología añadida. Fue valorada por su médico de Atención Primaria, quien indicó tratamiento sintomático, sin beneficio. Una semana más tarde, acudió al Servicio de Urgencias nuevamente por la persistencia de los síntomas y la aparición de vesículas en el oído derecho, por lo que fue valorada con la impresión diagnóstica de herpes zóster ótico derecho y se indicó tratamiento con sulpirida y valaciclovir. Tras 8 días, la paciente refiere diplopía horizontal binocular, sin mejoría de los síntomas previos. Valorada por Oftalmología, se objetiva paresia del IV par craneal derecho. Se realizan una analítica general básica (11.888 leucocitos/mm3, neutrófilos 82%, sin otras alteraciones), una tomografía computarizada (TC) craneal y de órbitas (sin hallazgos reseñables) y se decide su ingreso en el Servicio de Neurología para completar el estudio. La paciente no tuvo fiebre o síntomas infecciosos sistémicos previos, no presentó TCE ni otra sintomatología en el resto de la anamnesis orientada.

Examen físico
Exploración general: buen estado general. Destaca: leve deshidratación. Conducto auditivo externo (CAE) derecho con múltiples vesículas herpéticas. Exploración neurológica. Funciones corticales: buen nivel de conciencia. Orientada en las tres esferas. Lenguaje verbal coherente sin elementos disfásicos ni disartria. No heminegligencia visuoespacial. No extinción sensitiva o visual. Nervios craneales: pupilas isocóricas, reflejos fotomotor y consensual conservados. Campimetría por confrontación normal. Mirada primaria con tendencia a la abducción del ojo izquierdo, paresia en la aducción del ojo izquierdo sin ptosis palpebral. Nistagmo horizontal en la extrema mirada horizontal derecha. V par craneal sensitivo y motor sin alteraciones. No asimetría ni debilidad facial. Hipoacusia derecha. Prueba de Weber lateralizada a la izquierda. Prueba de Rinne positiva de modo bilateral. Pares craneales bajos sin alteraciones. Sistema motor: no claudicación en maniobras antigravitatorias. Fuerza muscular normal, 5/5 por grupos musculares. Tono y trofismo normales. REM ++/++++ simétricos bilaterales, sin respuestas patológicas. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Sensibilidades: conservadas en todas sus modalidades. Equilibrio, coordinación y marcha: sin signos cerebelosos. Bipedestación y marcha no explorables por sintomatología vertiginosa activa de la paciente. No signos meníngeos.

Pruebas complementarias
• Analítica general: hemograma, coagulación básica, bioquímica completa, enzimas, iones, perfil lipídico, perfil tiroideo, vitamina B12 y ácido fólico normales. Velocidad de sedimentación globular 6 mm/h.
• Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR): presión de apertura normal. Glucosa 55 mg/dl (40-70 mg/dl), proteínas totales 23,40 mg/dl (inferior a 40 mg/dl). Celularidad: 40 leucocitos/ mm3, con predominio de MN (90%), 0 hematíes/mm3.
• Anatomía patológica: citología benigna. Frotis con pleocitosis linfocitaria mononuclear.
• Microbiología: cultivo en medios habituales para bacterias negativo. Estudio virológico: herpes zóster, herpes simple 1 y 2 y enterovirus negativo.
• Radiografía de tórax: sin alteraciones.
• Resonancia magnética (RM) cerebral con contraste: reemplazamiento del LCR normal del fundus del conducto auditivo interno (CAI) derecho por material hipointenso en T2, que muestra intenso realce tras administrar gadolinio. Asocia además realce de la cóclea (espiras basal y media fundamentalmente), del vestíbulo y de la totalidad del canal del nervio facial (segmentos laberíntico, rodilla anterior, timpánico, rodilla posterior y mastoideo). Los hallazgos son compatibles con proceso inflamatorio, afectando a los nervios facial y vestibulo-coclear derechos. No se evidencia realce meníngeo.
• RM cerebral de control (15 días después): estabilidad radiológica respecto a la RM previa, objetivándose cambios inflamatorios que afectan a los pares craneales VII y VIII derechos.
• Audiometría tonal: hipoacusia moderada en graves y medias de oído derecho con caída simétrica en agudos. Oído izquierdo: normoacusia.

Diagnóstico
Herpes zóster ótico derecho con afectación polineurítica inflamatoria del VIII par craneal (ramas vestibular y coclear) derecho, del III par craneal izquierdo y probablemente del IV par craneal derecho.

Tratamiento
Medidas generales: reposo, hidratación, antieméticos. Se instauró tratamiento con: aciclovir intravenoso 10 mg/kg/día, 3 veces al día durante 15 días; diazepam, 5 mg cada 8 horas, y sulpirida intravenosa, 100 mg cada 8 horas.

Evolución
El ingreso estuvo marcado por importantes síntomas vertiginosos, hipoacusia derecha, mareo, náuseas y vómitos, además de la diplopía, que fueron mejorando de forma lenta progresivamente. Un mes más tarde solamente persistía la diplopía horizontal en la mirada extrema izquierda con nistagmo horizonto-rotatorio en la supralevoversión, hipoacusia y marcha inestable con tendencia a la lateropulsión derecha. Fue valorada en el Servicio de Otorrinolaringología, realizándose pruebas calóricas y VNG, que objetivaron un déficit vestibular derecho del 100%. Mantiene la hipoacusia y AT estables.