Paciente varón de 51 años con antecedentes de Vasculitis de Takayasu y criterios analíticos de síndrome antifosfolípido en tratamiento con prednisona 5 mg/día y Azatioprina 150 mg/día que ingresa en nuestro hospital por una lumbociatalgia izquierda refractaria a tratamiento médico secundaria a una hernia discal L5-S1 decidiéndose intervención por Traumatología que realiza una hemilaminectomía izquierda L5 con foraminotomía S1 y discectomía L5-S1.
A las 72 horas de la cirugía el paciente comienza con dolor severo y tumefacción de miembro inferior izquierdo distal a la rodilla, objetivándose lesiones cutáneas pretibiales de coloración violácea y algunas lesiones aisladas de aspecto equimótico. El cuadro se hizo extensivo a la pierna contralateral donde desarrolló también lesiones de aspecto purpúrico sin antecedente traumático que evolucionaron a placas necróticas y flictenas. Al mismo tiempo el paciente comenzó con un exudado sero-sanguinolento a nivel de la herida quirúrgica así como un deterioro progresivo del estado general con hipotensión (90/60 mmHg), oliguria y deterioro analítico con insuficiencia renal aguda (creatinina 1.7 mg/dl), plaquetopenia (70.000 plaquetas/mm3), anemia (hemoglobina 10 mg/dl), coagulopatía y elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva 244 mg/L y procalcitonina 11.81 ng/ml). Se solicitó una valoración por Cirugía Vascular, se realizaron hemocultivos y cultivos de la herida quirúrgica y se inició cobertura con antibioterapia de amplio espectro con cefepime y linezolid a las 24 horas de inicio de los síntomas, decidiéndose aumentar la cobertura a imipenem y linezolid tras 24 horas del inicio del tratamiento ante la tórpida evolución del cuadro. En sendos aspirados de la lesión cutánea y de la herida quirúrgica se detectó un bacilo Gram negativo (BGN).

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente con un deterioro del estado general con una intervención lumbar reciente y una aumento de tamaño miembros inferiores junto con lesiones equimóticas, purpúricas y evolutivamente con zonas necróticas. Ante estos hallazgos nos planteamos fundamentalmente dos posibles orígenes, uno infeccioso y otro autoinmune. El paciente presenta un contexto de autoinmunidad con una vasculitis de grandes vasos (Takayasu). En vista del deterioro del estado general, las alteraciones analíticas (anemia, trombopenia, coagulopatía, fallo renal) y las lesiones purpúricas habría que descartar la presencia de un síndrome hemolítico-urémico (SHU) o una púrpura trombótica Trombocitopénica (PTT) así como una afectación vasculítica de pequeño vaso (vasculitis de hipersensibilidad o poliangeitis microscópica).
También habría que descartar la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) dado que el paciente presenta criterios analíticos de un síndrome antifosfolípido. De forma alternativa habría que pensar en un origen infeccioso del cuadro pudiéndose tratar en ese caso de una sepsis grave con fracaso multiorgánico secundaria a una infección de la herida quirúrgica, que presenta un exudado en el que se detecta un BGN, pudiendo estar la lesiones en miembros inferiores causadas por una afectación de partes blandas a distancia.

Evolución
La evolución clínica del paciente fue tórpida precisando una limpieza quirúrgica urgente de la herida lumbar a las 72 horas del inicio de los síntomas así como posterior ingreso en UCI con necesidad de soporte hemodinámico. Fue valorado por Cirugía Vascular que descartó la presencia de TVP, se descartó analíticamente la presencia de hemólisis (haptoglobina normal, test coombs negativo y frotis sin esquistocitos) y creció en todos los cultivos (hemocultivos, cultivo de la herida quirúrgica y de las flictenas del miembro inferior izquierdo) una Pseudomonas aeruginosa multisensible. Con tratamiento antibiótico dirigido y el resto de medidas el paciente presentó una clara mejoría con resolución del cuadro sistémico y desaparición del exudado de la herida quirúrgica y de las lesiones del miembro inferior derecho. Sin embargo tras su vuelta a la planta de Enfermedades Infecciosas las lesiones de la pierna izquierda aumentaron de tamaño con extensas áreas de necrosis y cultivos repetidos positivos para Pseudomonas aeruginosa con el mismo perfil de resistencia. Tras más de 15 días de tratamiento antibiótico dirigido sin cambios sustanciales en las lesiones de la pierna se decidió realizar un desbridamiento quirúrgico intensivo de las lesiones dejando al descubierto gran pérdida de sustancia, requiriendo dos nuevos desbridamientos en quirófano. En vista de la pérdida de sustancia y de la insuficiente respuesta a las curas en planta se decidió el inicio de una terapia con sistema de vacío cerrado (terapia VAC) de todas las lesiones. En dos semanas con la terapia VAC y continuando con la antibioterapia dirigida se negativizaron los cultivos de la herida y apareció abundante tejido de granulación. Finalmente se valoró por el Servicio de Cirugía Plástica del Hospital de referencia y se trasladó, tras tres meses de hospitalización, al paciente para realización de un autoinjerto cutáneo con buena evolución posterior.

Diagnóstico final
1. Sepsis grave con fallo multiorgánico secundario a infección precoz de herida quirúrgica por Pseudomonas aeruginosa en paciente inmunodeprimido.
2. Fascitis necrotizante en miembro inferior izquierdo por implantación metastásica de Pseudomonas aeruginosa.