Varón de 70 años que como antecedentes patológicos de interés presenta HTA, DM tipo II con mal control, cardiopatía isquémico-hipertensiva con afectación de la arteria coronaria descendente anterior que se revascularizó 7 años antes con dos stents farmacoactivos, accidente de tráfico diez meses antes con fractura de L1, estenosis de válvula aórtica severa pendiente de intervención en el momento del ingreso. Neoplasia de recto medio intervenida en otro centro tres meses antes, con realización de colostomía. Durante el ingreso padeció una sepsis grave, necesitando ingreso en Cuidados Intensivos y colocación de catéter central. Desde entonces, varios ingresos en el hospital comarcal de zona por descompensación de insuficiencia cardiaca, con disnea y fiebre atribuidos a infecciones respiratorias y urinarias que se resolvieron satisfactoriamente con tratamiento empírico.

Tratamiento actual: omeprazol, bisoprolol, simvastatina, glibenclamida, metformina/sitagliptina, AAS, zolpidem, candesartan/hidroclorotiazida. Es trasladado a nuestro centro procedente de su hospital de referencia, donde ingresó por edema agudo de pulmón, para reparación quirúrgica de la estenosis aórtica severa. A los 5 días del ingreso presenta un pico febril de 38oC sin otros síntomas y se extraen hemocultivos.

En la analítica se observa deterioro agudo de la función renal, con creatinina 1.5 mg/dl, urea 105 mg/dl y aclaramiento de creatinina estimado de 47 ml/min, 21600 leucocitos con 95% de neutrófilos, procalcitonina 6.9 ng/ml, proteína C reactiva 152 mg/L. En la radiografía de tórax se ve un índice cardiotorácico normal, calcificación del anillo aórtico y prominencia del arco aórtico, sin afectación intersticial pulmonar, condensaciones, borramiento de senos costofrénicos ni otras alteraciones. Desde el laboratorio de Microbiología se informa del crecimiento en hemocultivo de cocos Gram positivos, identificados como Staphylococcus aureus por MALDI-TOF. Con esta información, se hace valoración clínica del paciente por parte del equipo PROA.

Diagnóstico diferencial
Nos encontramos un varón con estenosis aórtica severa, pendiente de intervención quirúrgica, que presenta fiebre y hemocultivos positivos para S. aureus sin otros síntomas acompañantes.

Los diagnósticos diferenciales a plantear en este paciente con una bacteriemia por S. aureus son:
• Endocarditis infecciosa. A favor de este diagnóstico están la presencia de S. aureus en 2 hemocultivos realizados de forma separada, fiebre de más de 38oC, afectación de válvula aórtica (anomalía cardiaca predisponente). Sin embargo, únicamente tiene 1 criterio mayor y 2 criterios menores de los criterios modificados de Duke.
• Infección de catéter. El paciente tiene canalizada una vía periférica en el momento del pico febril, sin presentar eritema, edema, cordón palpable ni induración, lo que hace muy poco probable este diagnóstico.
• Espondilodiscitis infecciosa o piógena.
Diagnóstico a tener en cuenta cuando se aísla en hemocultivos S. aureus. El paciente es diabético y sufre una neoplasia, siendo ambos factores predisponentes. No obstante, no presenta dolor dorsal o lumbar y la clínica que presenta es aguda, lo que hace menos probable este diagnóstico.

Evolución
Para aclarar el diagnóstico diferencial, se realiza ecocardiografía por la alta sospecha clínica de endocarditis, informándonos de la presencia de una imagen móvil, redondeada y calcificada de 1.32 x 1.1 cm móvil en válvula mitral. Se solicita ecocardiografía transesofágica, que confirma la existencia de verruga en válvula mitral, con insuficiencia severa de la misma y válvula aórtica severamente calcificada con apertura reducida. ETT: Vegetación en válvula mitral. El resultado de la ecocardiografía junto a los hemocultivos establece el diagnóstico de endocarditis, definida al cumplir 2 criterios mayores de Duke. Por la ausencia de síntomas claves y la exploración clínica, se descartan los otros diagnósticos.

Dado el riesgo de S. aureus resistente a meticilina, por tratarse de una infección nosocomial y el deterioro renal del paciente, con un filtrado glomerular <50 ml/min, se decide iniciar tratamiento con daptomicina a dosis de 10 mg/ kg, descartando el empleo de gentamicina en asociación con cloxacilina o de vancomicina. Al día siguiente nos confirman con los resultados del antibiograma la presencia de S. aureus resistente a meticilina, sensible a vancomicina (CMI de 1 mcg/mL) y a daptomicina (CMI 0.25 mcg/mL).

Cada 48-72 horas se realizan hemocultivos de control por la persistencia de fiebre, siendo positivas las dos primeras tandas realizadas. En la segunda tanda, a los seis días de tratamiento, se solicita realizar de nuevo estudio de resistencias, asociando cloxacilina al tratamiento hasta disponer de los resultados del antibiograma. Nos informan de la aparición de resistencia a daptomicina con una CMI de 2 mcg/mL. Al revisar la analítica se comprueba la mejoría de la función renal del paciente (creatinina 0.9 mg/ dl), motivo por el cual cambiamos a vancomicina, con una CMI de 1 mcg/mL. Durante el tratamiento, el paciente sufre de nuevo edema agudo de pulmón, ingresa en UCI y se realiza sustitución valvular de manera urgente. El cirujano describe la presencia de endocarditis de velo posterior mitral y parte de la comisura anteroposterior, con un absceso a nivel de anillo posterior y afectación de surco auriculoventricular. Tras la limpieza y exéresis de tejidos desvitalizados e infectados se repara el surco AV con banda de teflón y se realiza el recambio de las válvulas mitral y aórtica por bioprótesis.

Se envía la válvula a cultivo y crece S. aureus meticilín resistente, pero sensible de nuevo a daptomicina. Se mantiene tratamiento con vancomicina y sube a planta para continuidad de cuidados. Tiene nuevo pico febril, se aísla de nuevo S. aureus sensible a daptomicina y vancomicina y se mantiene ésta última durante seis semanas tras el último hemocultivo positivo ajustada a niveles valle en sangre (15- 20 mcg/ml) y se asocian gentamicina (240 mg/día) durante dos semanas y rifampicina (600 mg/12 horas) durante seis semanas, resolviéndose la bacteriemia persistente y con buena evolución del paciente, sin deterioro renal ni hepático.

Diagnóstico finalEndocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa causada por SARM, complicada con absceso perivalvular, insuficiencia renal aguda y aparición de resistencia a daptomicina.