Antecedentes personales
Paciente varón de 81 años. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, exfumador desde 1998, hipertensión arterial, dislipemia y diabetes mellitus (DM) tipo II insulinodependiente. En 2010, estenosis aórtica severa tratada mediante bioprótesis, cuyo posoperatorio se complicó con infección respiratoria, infección de la herida quirúrgica y dehiscencia esternal, reinterviniéndole a los 15 días de la cirugía. Insuficiencia cardiaca moderada, índice de Barthel: 50 (moderado). En 2012, el paciente tiene numerosos episodios de bacteriemia enterocócica ingresando en el hospital en cuatro ocasiones. Ante la recurrencia de la infección se realizó un estudio exhaustivo en busca de posibles focos de infección, con particular interés en la válvula protésica observándose únicamente en una gammagrafía con galio 67 realizada en febrero de 2013, hipercaptación en la articulación esternoclavicular derecha, por lo que se concluyó el diagnóstico de osteomielitis esternal enterocócica y se completó el tratamiento antibiótico con ampicilina durante 4 semanas. Tres días después del regreso a su domicilio, el paciente comenzó con fiebre, malestar general, disnea, aumento de tos y secreciones por lo que acudió de nuevo al hospital.

OBSERVACIÓN CLÍNICA
En el último ingreso antes de la enfermedad actual, fue diagnosticado  de  osteomielitis  esternal  por  enterococos.  Inicialmente se administra cefalosporina de tercera generación que se cambia a ampicilina y por último a amoxicilina-clavulánico. Durante este ingreso se administran hasta 4 concentrados de hematíes al haber sufrido una importante anemización y debido también a una extravasación coincidente con la administración de una transfusión sanguínea.

• Exploración física: consciente y orientado, nutrido e hidratado, dolor torácico, malestar general, palidez, sudoración, disneico, ingurgitación yugular y edemas maleolares.
• Constantes vitales: tensión arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardiaca 70 lpm, temperatura 39°C.
• Analítica: 20.700 mil/mm3 Leucocitos, 8,5 g/dl hemoglobina, 199.000/mm3 plaquetas. Glucosa 207 mg/dl, urea 109 mg/dl, creatinina 1,6 mg/dl, sodio 135 mEq/l, potasio 4,7 mEq/l, PCR 56 mg/L.
• Electrocardiograma: fibrilación auricular a 70 lpm.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia.
• Auscultación: corazón arrítmico con soplo sistólico aórtico. Roncus pulmonar bilateral.
• Gasometría: pO2 167, pCO2 133, pH 7,40, HCO3 20.
• Hemocultivos: se aísla Enterococcus faecalis.
•  Ecocardiograma  transtorácico  y  transesofágico: En anillo posterior de la válvula mitral se observa una imagen de masa de 16 x 12 mm. De bordes ecogénicos que no se observaba en el ecocardiograma transesofágico anterior en diciembre de 2012.
• Diagnóstico  provisional:  endocarditis  mitral enterocócica subaguda complicada con anemia por enfermedad crónica, insuficiencia renal aguda por aminoglucósidos, agudización de EPOC por infección nosocomial   respiratoria   por   Stenotrophomona maltophilia y síndrome orgánico cerebral.
• Tratamiento inicial: heparina de bajo peso molecular (HBPM),  furosemida,  ampicilina,  inhaladores, oxigenoterapia, reposo, monitorización de constantes vitales, y saturación de oxígeno.

Evolución
El paciente tras ser diagnosticado de endocarditis mitral fue tratado durante 6 semanas con ampicilina y 2 semanas con gentamicina; en la cuarta semana de ingreso, el paciente sufrió una agudización de su EPOC debido a una infección respiratoria por Strenotrophomonas maltophilia, recibiendo tratamiento con cotrimoxazol durante 2 semanas consiguiéndose la resolución clínica y microbiológica del episodio. Debido a la administración de toda esta batería de antibióticos, sufre una insuficiencia renal aguda por aminoglucósidos, pero tras la suspensión del tratamiento en la sexta semana de tratamiento, esta se resuelve. Durante  el  ingreso,  aparece  progresivamente  un empeoramiento de la anemia crónica que sufre el paciente asociada  a  la  enfermedad  infecciosa  subaguda  y  a  la  administración de antibioterapia prolongada, recurriendo por tanto a la administración de 3 concentrados de hematíes. Entre la tercera y la cuarta semana, el paciente sufre un importante empeoramiento de su estado general, centrándose el equipo de enfermería en el abordaje de los problemas de colaboración y en el diagnóstico de intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno y en los diagnósticos de autocuidado. El paciente mejora notablemente sus cifras de hematocrito y hemoglobina tras la resolución del proceso infeccioso y la administración de hemoderivados. A partir de la quinta semana de tratamiento, el paciente se recupera progresivamente, pudiendo trabajar con él los diagnósticos de ansiedad y conocimientos deficientes así como aumentar progresivamente el número de actividades dirigidas a su autocuidado. Durante su prolongada enfermedad y numerosas hospitalizaciones, en los últimos meses de estancia hospitalaria, el enfermo sufre un grave deterioro funcional, siendo incapaz de deambular y realizar las actividades básicas de la vida diaria; índice de Barthel actual: 15 (Total).


Alta médica
Tras la resolución del proceso infeccioso, recibe el alta hospitalaria el 28 de mayo de 2013 y es trasladado a un hospital de media estancia con la finalidad de rehabilitar al paciente. Un hospital de media estancia es un nivel asistencial utilizado para completar la rehabilitación de pacientes con posibilidades reales de recuperación, que precisan para ello estancias superiores a las aceptadas tradicionalmente en el medio hospitalario. La estancia media en este centro, oscila entre 25 y 30 días, y la estancia máxima no debería superar los 3 meses. El tratamiento médico que recibió al alta el paciente consistió en: rehabilitación, heparina, diuréticos, inhaladores (salbutamol y Seretide® 50/100 mcg) hierro y vitamina B9. Durante varias semanas previas al alta, el paciente no precisó  tratamiento hipoglucemiante ni antihipertensivo.