Se presenta el caso de un varón de 45 años, marinero de profesión. Es fumador de más de 15 paquetes/año y no presenta alergias medicamentosas ni antecedentes médicos relevantes. No realiza tratamientos domiciliarios. Como único antecedente destaca un viaje a Dakar (Senegal) hacía más de 6 meses.

Acude a urgencias por presentar fiebre vespertina de 5 días de evolución de hasta 40oC. En la anamnesis destaca un dolor en el glúteo izquierdo irradiado al miembro inferior ipsilateral y a la región inguinal. No recuerda traumatismos pélvicos previos. No presenta clínica respiratoria, digestiva o genitourinaria. Niega haber abusado de drogas por vía parenteral o haber mantenido relaciones sexuales de riesgo. No contempla el contacto con animales o la ingesta de alimentos no pasteurizados.

Durante la exploración física de urgencia el paciente se mostraba afectado por el dolor, aunque estaba consciente y orientado y era colaborador. Se encontraba bien hidratado y perfundido. Las constantes básicas destacaban por ser anodinas: temperatura 35,4oC, tensión arterial 122/88 mmHg, frecuencia cardíaca 62 lpm y saturación de O2 al 98% con aire ambiente.

La auscultación cardiorrespiratoria y la exploración abdominal no mostraron signos patológicos. La exploración de la región glútea izquierda reveló un intenso dolor a la palpación a punta de dedo y a la movilización pasiva del miembro inferior izquierdo. La bipedestación estaba parcialmente limitada por el dolor. Las maniobras de Lassègue y Bragard fueron negativas. No se objetivaron signos inflamatorios cutáneos tales como eritema, edema o hipertermia local. La puñopercusión renal izquierda fue negativa. La palpación no mostró nódulos o áreas de fluctuación. El análisis sanguíneo reveló signos inespecíficos de inflamación sistémica. En el hemograma destacaba una neutrofilia sin leucocitosis con el 88,4% de neutrófilos, el 9,7% de linfocitos y una ligera trombocitosis de 470.000 ud./μL. La bioquímica presentaba una proteína C reactiva (PCR) elevada, de 42,69 mg/L. Tanto los parámetros de la función renal como los iones se encontraban en el rango de la normalidad.

En la radiografía simple de la región lumbosacra se objetivaba una rectificación raquídea a nivel lumbar sin otros signos radiológicos relevantes. Dada la persistencia del paciente, lo exuberante de la clínica (fiebre, algias glúteas e impotencia funcional en la deambulación) y los hallazgos en las pruebas complementarias (neutrofilia con PCR elevada) se decide el ingreso hospitalario para control del dolor y completar los estudios diagnósticos.

Durante el ingreso hospitalario se solicitó una tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso de abdomen y pelvis que mostró una colección abscesificada de 32 x 16 x 53 mm en el espesor del músculo ilíaco izquierdo (áreas musculares superior y paramedial izquierda). La lesión mostraba realce periférico, improntaba en la grasa pélvica adyacente y se encontraba multiloculada. La analítica sanguínea posterior al día del ingreso destacaba por presentar una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada, de 38 mm/h y una PCR sensiblemente incrementada con respecto a la determinación previa, siendo de 126,16 mg/L. A pesar de que el hemograma y la coagulación fueron normales, los parámetros del metabolismo férrico se encontraban alterados: ferritina 602,7 mg/mL, hierro sérico 36,1 μg/dL y transferrina 189 mg/ dL. La analítica exhibía un patrón de colestasis disociada, con una bilirrubina total de 0,81 mg/dL, una gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) de 302 UI/L y una fosfatasa alcalina de 206 UI/L. Los parámetros de la función renal, los iones séricos y los marcadores de autoinmunidad se encontraban dentro del rango de la normalidad. La de terminación del antígeno HLA B27 resultó negativa. La serología para VIH, VHA, VHB, VHC, Virus Epstein Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV), Brucella spp. y el anticuerpo reagínico de sífilis resultaron igualmente negativos. Dada la sospecha clínica y el apoyo de las pruebas complementarias se decidió iniciar antibioterapia empírica en venoclisis con cloxacilina 1 g cada 6 horas y ceftriaxona 2 g cada 24 horas.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se centra en las entidades que afectan de forma prioritaria a la articulación sacroilíaca, dividiéndose en 3 grandes grupos: inflamatorias, degenerativas e infecciosas.
• Inflamatorias: de forma general, presentan una forma clínica que se caracteriza por rigidez matutina y mejorar con el movimiento. La espondilitis anquilosante suele cursar con positividad en la determinación del HLA B27 y tener un curso subagudo o crónico. La presencia de un test HLA B27 negativo y una evolución aguda descartan esta entidad. La espondiloartropatía juvenil, al igual que la espondilitis anquilosante, suele tener manifestaciones crónicas y ser HLA B27 positiva. Las técnicas de imagen muestran habitualmente signos de entesitis de la musculatura sacroilíaca. Nuestro paciente tenía una colección abscesificada en el vientre del músculo ilíaco izquierdo y una afección articular, más que de las entesis musculares. En la artritis reactiva es habitual encontrar en su presentación, inflamación articular junto a conjuntivitis o uretritis, síntomas que no refería nuestro paciente. La artritis psoriásica es muy poco probable ya que el paciente no refería antecedentes de psoriasis cutánea. En cuanto a la artritis enteropática, durante el proceso diagnóstico y terapéutico el paciente no experimentó síntomas digestivos, por lo que también se descarta esta entidad.
• Degenerativas: debido a la proximidad de la articulación sacroilíaca con el tronco lumbosacro, la lesión de los nervios glúteo superior y obturador pueden imitar la patología de esta articulación. Las hernias discales lumbares pueden, asimismo, lesionar en su recorrido al nervio ciático, con el consiguiente dolor lumbar o lumbociatalgia. La lesión del nervio ciático puede cursar con impotencia funcional del miembro inferior afecto y, ocasionalmente, pérdida del control de esfínteres. El paciente presentaba algias glúteas irradiadas al miembro inferior izquierdo y a la región inguinal, no puramente lumbares, con signos de Lasègue y Bragard negativos. En el diagnóstico diferencial se incluye la artrosis de la cadera. Aunque es una entidad propia de edades avanzadas, puede aparecer en pacientes jóvenes. Sin embargo, la clínica suele ser más larvada y consistente en dolor, rigidez articular e impotencia funcional de evolución crónica.
• Infecciosas: nuestro paciente presentaba leucocitosis con neutrofilia, PCR elevada y fiebre, signos de etiología infecciosa. Staphylococcus aureus es el agente causal implicado con mayor frecuencia en este tipo de presentación clínica. Suele causar infección de la articular sacroilíaca mediante diseminación hematógena. Pseudomonas spp son los microorganismos gramnegativos más frecuentemente implicados, aunque son propios de pacientes inmunodeprimidos. Otros agentes implicados son la Brucella spp. y el Mycobacterium tuberculosis. La identificación etiológica se basa en la positividad para el crecimiento en cultivos microbiológicos. La Salmonella spp. suele manifestarse con síntomas gastrointestinales como forma de presentación más habitual, aunque se han descrito múltiples afecciones.

Evolución
La evolución clínica inicial fue tórpida a pesar de la antibioterapia empírica. El paciente mantuvo la febrícula vespertina y la intolerancia a la bipedestación por el dolor, requiriendo una perfusión continua intravenosa con derivados mórficos. La instilación parenteral de mórficos condicionó una retención aguda de orina y un estreñimiento pertinaz que fueron resueltos mediante sondaje vesical y laxantes respectivamente. Ante esta situación clínica se decidió el cambio de antibioterapia empírica. Se inició piperacilina-tazobactam a dosis de 4/0,5 g cada 8 horas. Se colocó un catéter epidural para conseguir la anestesia locorregional mediante infusión continua de ropivacaína y fentanilo. Los hemocultivos sembrados en medio aerobio y anaerobio, que fueron extraídos al ingreso hospitalario, resultaron negativos (realizados bajo cobertura antibiótica parenteral empírica). La prueba de tuberculina (PPD o Mantoux) también fue negativa a las 48 horas.

Ante la sospecha clínico-radiológica de un foco séptico abdominal y a la luz del patrón analítico de colestasis disociada, se solicitó una ecografía abdominal y una colonoscopia que descartaron un absceso intraabdominal. El estudio radiológico se completó mediante una resonancia magnética (RM) lumbo-sacro-pélvica. Se practicó una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC de la lesión abscesificada para el cultivo del material piógeno. En la RM lumbo-sacro-pélvica potenciada en T2 se objetivó una sacroileitis aguda izquierda y un absceso en el músculo ilíaco izquierdo. El volumen de la lesión era ligeramente inferior (5 x 2 x 2 mm) con respecto al TC realizado inmediatamente tras el ingreso hospitalario. Se volvió a introducir cloxacilina parenteral en espera de los resultados de los cultivos del material piógeno extraídos mediante PAAF guiada por TC.

En el cultivo del material del absceso se identificó Salmonella enterica sensible a quinolonas y cefalosporinas de tercera generación.

El paciente completó 6 meses de tratamiento con ciprofloxacino oral a dosis de 750 mg cada 12 horas. Se obtuvo una buena respuesta clínica y se objetivó la mejoría radiológica mediante la disminución del edema óseo y la resolución de la colección abscesificada.

Diagnóstico final
Sacroileitis séptica izquierda con colección abscesificada del músculo ilíaco por Salmonella enterica.