Anamnesis
Varón de 55 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril. Acude al Servicio de Urgencias por cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por picos febriles de hasta 38,5 °C asociado a orquialgia bilateral, que no respondió al tratamiento inicial con ciprofloxacino oral, instaurado por su médico de cabecera al inicio del cuadro clínico.

Examen físico
Al examen físico se encontraba consciente y orientado temporoespacialmente, con signos de deshidratación leve, taquicárdico (126 lpm), tensión arterial 143/91 mmHg y febril (38 °C). En la región genital se observaba una zona necrótica de 5 x 7 cm en la base del escroto con esfacelos y secreción purulenta, asociado a importante edema y rubor bilateral con extensión proximal a la región inguinal y la fosa iliaca ipsilateral, crepitante al tacto. El resto del examen físico no presentaba hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias
• Analíticamente presentaba leucocitosis de 22.600/mm3 con neutrofilia del 90,5% con PCR de 23,4 mg/l. Glucosa 156 mg/dl, creatinina 0,65 mg/dl, urea 31,3 mg/dl. El sedimento urinario presentaba glucosuria de tres cruces.
• La ecografía testicular evidenciaba engrosamiento de la pared escrotal, así como una imagen heterogénea hipoecoica compatible con un absceso con múltiples focos hiperecoicos con sombra posterior sugestivo de gas subcutáneo, que se extendía hasta la región inguinal izquierda. Teste derecho con leve aumento de tamaño y vascularización. Hallazgos sugestivos de gangrena de Fournier.

Diagnóstico
De acuerdo con la clínica y las pruebas complementarias se estableció el diagnóstico de gangrena de Fournier.

Tratamiento
El paciente fue llevado a quirófano para lavado quirúrgico y desbridamiento de urgencia, drenándose abundante material purulento escrotal, se resecaron los tejidos desvitalizados, se disecó el espacio periuretral y peritesticular respetando la vaginal testicular bilateral, y también se disecaron ambos cordones. Se realizó una incisión transversa en la fosa iliaca izquierda a la altura de la espina iliaca anterosuperior, donde se desbridó el tejido celular subcutáneo evidenciando indemnidad de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Se resecó el escroto necrótico hasta márgenes viables. No se observó compromiso de estructuras nobles como testículos, uretra o cuerpos cavernosos.
Se instauró antibioterapia combinada, gentamicina, metronidazol y ceftriaxona, y un régimen diario de curas locales con agua oxigenada y permanganato de potasio.
A las 12 horas se evaluó de nuevo, mediante desbridamiento quirúrgico, donde se amplió la resección de la piel escrotal no viable.
El gram del material obtenido en quirófano evidenció flora mixta con cocos grampositivos en cadenas y parejas tipo estreptococo, bacilos gramnegativos y cocos grampositivos tipo estafilococo. El cultivo evidencio un Streptococcus anginosus multisensible predominante. No se evidenció crecimiento de gérmenes anaerobios en los medios de cultivo habituales.

Evolución
El paciente presentó una evolución satisfactoria, con resolución de la respuesta inflamatoria sistémica, dada por la ausencia de nuevos picos febriles y disminución de los parámetros inflamatorios con analitica al tercer dia postoperatorio de 7.100/mm3 leucocitos con 72% neutrófilos y PCR negativa. A las 3 semanas de evolución se realizó la reconstrucción de piel del escroto con un injerto mallado de piel parcial obtenido de la región anterior del muslo derecho, el cual evolucionó adecuadamente.