Anamnesis
Mujer de 46 años de edad, de un nivel intelectual alto, sin antecedentes patológicos, que es trasladada al Servicio de Urgencias por presentar por primera vez dos crisis comiciales. Según su marido, las crisis se iniciaron con desconexión, gestos faciales, posterior rigidez generalizada y movimientos clónicos de las cuatro extremidades y un periodo poscrítico de unos 15 minutos en cada episodio. Los cuatro días previos había presentado un episodio gripal autolimitado sin datos de fiebre, con astenia y mayor somnolencia diurna pero sin cambios de comportamiento. A su llegada a Urgencias presentó una crisis comicial y esta vez con disminución del nivel de consciencia e hipotensión, que requirió intubación orotraqueal y soporte inotrópico. Ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se confirmó status epiléptico bitemporal en el registro electroencefalográfico. Se administró fenitoína, ácido valproico, levetiracetam, midazolam, pentotal y propofol, sin conseguir el control eléctrico de las crisis durante 8 días de coma barbitúrico. Se instauró tratamiento antibiótico y antiviral empírico previa realización de una punción lumbar. Se administró un corticoide intravenoso e inmunoglobulinas, sin respuesta. Tras la adición de lacosamida al tratamiento antiepiléptico el día 8 se logra el control del status eléctrico y se extuba a la paciente, evidenciando ausencia de crisis. Ingresa en la planta de Neurología para su estudio.

Exploración física
Paciente alerta, orientada parcialmente en persona (solo recordaba su nombre), desorientada en tiempo y espacio. Sin afasia. Ansiedad marcada y labilidad emocional. Alteración importante de la memoria anterógrada. Alteración grave de la memoria retrógrada explícita (tanto semántica como episódica): incapaz de recordar nombres, fechas, lugares, caras, etc., relacionados con su propia vida ni con hechos históricos. Alteración moderada de la memoria retrógrada implícita: incapaz de recordar los patrones de la marcha y los movimientos coordinados como peinarse, vestirse o cepillarse los dientes sin evidenciar dismetría. Memoria inmediata y de fijación conservadas. Juicio y raciocinio sin alteraciones. Resto de la exploración neurológica sin alteraciones.

Pruebas complementarias
• Vídeo-electroencefalogramas seriados: durante los primeros 8 días se evidenció actividad de fondo desestructurada y lentificada, con frecuentes descargas de origen en la región témporo-frontal bilateral y mioclonías corticales con su correspondiente correlación electroclínica. El octavo día de ingreso se registró la misma afectación cerebral difusa, con anomalías epileptiformes pero sin descargas. El día 10 comenzaron a aparecer complejos pseudoperiódicos en las regiones temporales, que desaparecieron progresivamente en los electroencefalogramas de control.
• Resonancia magnética (RM): al tercer día de status epiléptico mostró hiperintensidad en FLAIR y en difusión e hipointensidad en mapa ADC en ambos hipocampos sin refuerzo con gadolinio. Muestra la hiperintensidad en difusión. Restricción a la difusión en el hipocampo bilateral al tercer día del status límbico. Un control al mes mostró disminución del tamaño de los hipocampos con respecto a la RM inicial, con persistencia de la hiperintensidad en FLAIR, hiperintensidad en FLAIR de claustro bilateral similar a la observada en los hipocampos, desaparición de restricción a la difusión y leve desarrollo de retracción parenquimatosa periventricular. La imagen muestra el tamaño de los hipocampos al tercer día del status.Muestra la reducción del tamaño de los hipocampos a los 3 meses del proceso agudo. La RM de control después de un año solo evidenció la atrofia hipocampal.
• Estudio de líquido cefalorraquídeo: glucosa 99 mg/dl, proteínas 43 mg/dl, leucocitos 6 céls./mm3. Cultivos de bacterias, hongos y virus negativos. ADA negativo. PCR negativas para: enterovirus, Epstein-Barr virus, citomegalovirus, virus herpes simple, herpes virus 6, virus West Nile, virus Toscana, virus varicela zóster, virus JC, virus BK y Borrelia.
• Analítica especial: lactato 1,4 UI/l, marcadores tumorales negativos (alfa-fetoproteína, beta-HCG, antígeno carcinoembrionario, antígeno CA 125, antígeno CA 15-3, proteína beta-2- microglobulina). Anticuerpos antinucleares positivo 1/160 inespecífico. Anticuerpos antimitocondriales y ANCA negativos. Anticuerpos onconeuronales en suero negativos incluyendo anti-Hu, anti-NMDa, anti-NMDAR, anti-GABAR, anti-AMPAR, anti-LGI1, anti-CASPR2 y anti-canales de potasio VGKC.
• Serologías: todas negativas (VIH 1/2, sífilis, Brucella, Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi, virus de las hepatitis A, B y C).
• Cultivos: hemocultivos, urocultivos, cultivos de exudado traqueal y rectal negativos.
• Tomografía computarizada body: sin hallazgos patológicos.

Diagnóstico
• Encefalitis límbica secundaria a status límbico refractario.
• Síndrome de Korsakoff secundario.

Tratamiento
Levetiracetam 1.500 mg/12 h, lacosamida 200 mg/12 h y ratamiento rehabilitador en centro de daño cerebral enfocado en la recuperación de las capacidades mnésicas.

Evolución
Un año después, la paciente presenta crisis comiciales esporádicas parciales simples de semiología temporal. Persiste la desorientación témporo-espacial leve, persiste el déficit mnésico, aunque con mejoría leve de la memoria retrógrada explícita (en ocasiones recuerda un acontecimiento pero no lo sitúa en el tiempo correcto; recuerda y reconoce a sus familiares cercanos), recuperación completa de la memoria retrógrada implícita que le facilita las labores cotidianas. Persiste el déficit de memoria anterógrada con incapacidad para la adquisición de nuevos conocimientos.