Antecedentes personales
Varón de 38 años de edad, natural de Perú y residente en España desde hacía cinco años. Fumador habitual y bebedor ocasional, también consumía ocasionalmente otros tóxicos por vía inhalada.
El paciente tenía una infección por el VIH, diagnosticada en su país en el año 2002, categoría C3. Venía siendo seguido en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid hasta un año antes, cuando se trasladó a Sevilla y abandonó el seguimiento. Hasta entonces realizaba tratamiento con emtricitabina, tenofovir y lopinavir/ritonavir, con cumplimiento irregular, y presentaba en la última revisión, una cifra de 124 CD4+ y CV menor de 50 copias/mL. Había sido diagnosticado de sarcoma de Kaposi facial y dorsal en 2007 y había tenido varios brotes de herpes genitoanal.
En 2002 (aún en Perú) fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar, realizando tratamiento durante 6-9 meses, desconociendo la pauta empleada. En 2007 tuvo una recidiva, siendo etiquetada, en este momento, de tuberculosis diseminada multirresistente con localización abdominal (ganglios y peritoneo), mediastínica y articular (articulación esternoclavicular derecha). Realizó tratamiento con protionamida, PAS y levofloxacino durante un año. Al trasladarse a nuestra área abandonó el tratamiento antituberculoso y la profilaxis con cotrimoxazol.

Enfermedad actual
Consultó cinco meses después de su llegada a Sevilla por cefalea subaguda, persistente y progresiva, sin fiebre, acompañado de episodios puntuales de desconexión con el medio, con recuperación inmediata.

Exploración física
El enfermo tenía buen estado general, estaba bien nutrido y no tenía adenopatías palpables significativas. No había alteraciones en la auscultación cardiopulmonar ni en la exploración abdominal. Destacaban unas lesiones hipopigmentadas en hemicara izquierda y región dorsal, que se interpretaron como lesiones residuales del sarcoma de Kaposi. En la exploración neurológica no existía ningún déficit focal y las funciones superiores estaban conservadas.

Exploraciones complementarias
En el hemograma destacaba una hemoglobina de 12,9 g/dL, 6.000 leucocitos/μL, 78% neutrófilos, 920 linfocitos totales/μL; 76 CD4+/μL. La bioquímica mostraba urea 53 mg/dL, creatinina 0,71 mg/dL, potasio 5,2 mEq/L, LDH 536 U/L, colesterol total 205 mg/dL. El resto de los parámetros de la bioquímica fueron normales. En la radiografía de tórax no se hallaron alteraciones significativas. La carga viral del VIH era inferior a 50 copias; la serología antitoxoplasma IgG 1,5 U/L, el antígeno criptocócico negativo en LCR y todos los hemocultivos fueron negativos.
En la TAC y resonancia magnética craneal había una lesión única, hipodensa, en región parietal izquierda, de 3x2 cm, que tras la inyección de contraste iv. presentaba realce periférico e importante efecto masa.

Prueba diagnóstica
Se realizó una biopsia estereotáxica de la masa. En las muestras obtenidas en dicha biopsia se observaron múltiples bacilos ácido- alcohol resistentes, confirmándose posteriormente en el cultivo que se trataba de Mycobacterium tuberculosis, resistente a todos los antituberculosos de primera línea.

Juicio clínico
Absceso cerebral por Mycobacterium tuberculosis multirresistente.

Evolución
Se inició tratamiento empírico con sulfadiazina y pirimetamina, por sospecha de toxoplasmosis cerebral, sin obtenerse respuesta. Al obtener el resultado de la biopsia, se reinició el tratamiento con protionamida, PAS y levofloxacino, que el paciente había abandonado meses atrás. A pesar de ello, el estado del paciente fue deteriorándose, con continuas transgresiones en el tratamiento por parte del enfermo, precisando múltiples ingresos por crisis comiciales repetidas, falleciendo finalmente en situación de estatus epiléptico refractario.