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Anamnesis
Mujer de 23 años con antecedentes personales de cardiopatía congénita intervenida quirúrgicamente en la infancia y enfermedad de Darier confirmada mediante estudio genético. Antecedentes familiares de enfermedad de Darier en padre. Controlada al igual que el éste en servicio de dermatología desde hace años, realizaba tratamiento con 25 mg al día de acitretino, fotoprotección y tandas cortas de corticoides tópicos en caso de empeoramiento puntal de la clínica.
Consulta en urgencias de dermatología por presentar intensa erupción eritematosa, muy pruriginosa y dolorosa distribuida principalmente en escote, cara y axilas de seis días de evolución. El cuadro clínico no respondía a corticoterapia tópica y presentaba un empeoramiento progresivo a lo largo de los días

Exploración física
Al examen físico se observan múltiples pápulas y placas eritematosas, algunas erosivas y con presencia de exudación, localizadas en escote, región submamaria, cuello y axilas.
No se observaban alteraciones en mucosas. Uñas con estriaciones longitudinales rojizas y blancas, leve adelgazamiento de la placa ungueal con melladura en "V" del borde distal y hemorragias subungueales.
La paciente no presentaba fiebre, pero sí mucho mal estar general y decaimiento.

Exploraciones complementarias
Se realiza hemograma, ionograma, función renal, hepática y cultivos para bacterias y herpes. Los resultados de la analítica no mostraron alteraciones salvo leucocitosis de 14,21x109/L con desviación a la izquierda. El cultivo para bacterias resultó negativo, sin embargo, el cultivo para herpes informó de herpes simple tipo 1 positivo.

Orientación diagnóstica
Erupción variceliforme de Kaposi (EVK) en paciente con enfermedad de Darier.

Tratamiento
Debido al intenso mal estar general y prurito que presentaba la paciente se decidió ingreso hospitalario para una mejor monitorización y tratamiento. Se inicia tratamiento con valaciclovir 500 mg cada 12 horas durante 5 días además de fomentos con permanganato de potasio 1:20.000 y tratamiento tópico con clindamicina 1%.

Evolución
La paciente evoluciona satisfactoriamente con mejoría del dolor y el prurito así como resolución de las lesiones cutáneas, razón por la cual se decide alta al cuarto día. Al control ambulatorio en 7 días las lesiones estaban prácticamente resueltas.
Ingresó en nuestro hospital un hombre de 23 años cuyos síntomas principales eran fiebre y tos con una evolución de 9 días. Sus síntomas clínicos no mejoraron a pesar de un tratamiento antiinflamatorio. La exploración física mostró fiebre con una temperatura de 38,6 °C y el paciente tenía antecedentes de hiperglucemia no tratada. Al ingreso, la exploración física reveló congestión faríngea y una ligera inflamación bilateral de las amígdalas. Sus ruidos respiratorios eran gruesos sin estertores. Las demás exploraciones físicas y neurológicas no dieron datos reseñables.

Por lo que respecta a la información epidemiológica, había estado trabajando en un lugar situado a unos centenares de metros del mercado de marisco de Huanan, en la ciudad de Wuhan (China). Acudió a ese mercado para comprar fruta 11 días antes del ingreso. Las pruebas analíticas en el segundo día de ingreso mostraron una baja saturación de oxígeno (60%), una gasometría con pH normal (7,446), una cifra de leucocitos normal (6,66x109/L), un alto porcentaje de neutrófilos (88,1%) y un bajo porcentaje de linfocitos (6,4%). El análisis bioquímico sérico mostró valores bajos de proteína total (57,6 g/L) y de seroalbúmina (27,4 g/L), valores altos de glucohemoglobina (14,1%), de la velocidad de sedimentación globular (24 mm/h) y de proteína C-reactiva (> 160,0 mg/L) y valores normales de interleucina 6 (7,48 pg/mL). Todos los análisis microbiológicos habituales, incluidos los de anticuerpos víricos, fueron negativos. Las radiografías y TAC torácicas mostraron opacidades de vidrio esmerilado y consolidaciones bilaterales en los pulmones.

En consecuencia, a partir de los datos epidemiológicos, los signos y síntomas clínicos, las pruebas analíticas y las pruebas radiológicas, se diagnosticó infección por 2019-nCoV, según los criterios publicados por la OMS. Durante la hospitalización, además del tratamiento sintomático, se trató al paciente con antibióticos (meropenem, linezolid) y antivíricos (ganciclovir, oseltamivir). Todas las pruebas analíticas mejoraron gradualmente o se volvieron normales. El paciente se recuperó y fue dado de alta el día 15 después del ingreso.
Paciente de seis años de edad que acude a la consulta de Oftalmología por presentar disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo de un mes de evolución aproximadamente, y enrojecimiento ocular que en momentos de la consulta no mantenía. El paciente no refería antecedentes personales ni oftalmológicos de interés. Su único antecedente epidemiológico de interés era que le gustaba jugar habitualmente con perros, gatos y otros animales domésticos, aunque no convivía con ellos en casa.

Exploración oftalmológica inicial:

-Agudeza visual Ojo Derecho (OD): 1.0 Ojo Izquierdo (OI): 0.1.

-Motilidad extrínseca e intrínseca: normal en Ambos Ojos(A/O).

-Tensión Ocular: normal A/O.

-Biomicroscopía del segmento anterior: No signos de inflamación ocular A/O.

-Biomicroscopía del segmento posterior:

OD- Normal.

OI- Haze vítreo 2+. Se observa granuloma periférico en hora-3, con un desgarro retiniano perilesional pequeño.

De este granuloma emerge una banda fibrosa hasta el disco óptico, que tracciona toda la retina comprometida incluyendo área macular, y provoca una heterotopia de la mácula, estableciéndose así el diagnóstico clínico de Toxocariasis Ocular.

Se le solicitaron analíticas de sangre y orina que fueron normales, al igual que la exploración general del paciente, descartándose así, una toxocariasis sistémica.

El tratamiento efectuado fue con antiinflamatorio esteroideo (AIE) vía sistémica para controlar inflamación vítrea y fotocoagulación láser focal en el desgarro retiniano.

Los resultados obtenidos fueron favorables; desapareció la inflamación del segmento posterior, el desgarro está tratado con buen efecto de láser. Aún mantiene granuloma periférico residual mínimo. El paciente mantiene seguimiento por consulta externa de Oftalmología con frecuencia semestral.

La histopatología se realiza ocasionalmente en especímenes de biopsia y autopsia, pero no se utiliza como rutina. Otros huevos de parásitos encontrados en las heces (Ascarisotrichuris) indican que el niño ha estado expuesto a la tierra contaminada con heces y fundamentan un diagnóstico de toxocariasis.
Paciente de 13 años ingresada tras presentar súbitamente enrojecimiento generalizado con prurito intenso, despeño diarreico y pérdida de conciencia aproximadamente 5 minutos. Tras administración de una dosis de adrenalina IM, recuperación completa.

Desde hace aproximadamente 2 años refiere episodios de similares características aunque más leves, y con cadencia cada vez menor entre ellos.

Realizado estudio alérgico entre los episodios sin encontrar etiología del cuadro por lo que fue dada de alta con recomendaciones de tratamiento.

Antecedente de viaje a Río de Janeiro previo al inicio de los episodios.
Durante el ingreso permanece asintomática, con exploración física normal

Pruebas complementarias iniciales: Analítica (hemograma, bioquímica, estudio coagulación, estudio complemento, inmunoglubilinas, estudio tiroides, ANCAS y ANAS): anodina. Sedimento de orina: normal. Fondo de ojo: normal. Coprocultivo, parásitos en heces negativos. Serología VHA, VHB, VHC, VIH, mycoplasma, RPR negativos.

Tras estos resultados se amplía estudio para realizar diagnóstico diferencial de UCE vs síndrome carcinoide.

Pruebas complementarias secundarias: ACTH, cortisol e insulina: normales. 5 HIA, vanilmandélico y homovanílico en orina de 24 horas: normal. ECG, EEG, Rx torax, ecografía abdominal y ecocardiograma: normales. Serología equinococo: negativa. Serología Giardia Lamblia (G.L): IgM positiva, IgG positiva

Se realiza tratamiento con Metronidazol 7 días. Al mes presenta nuevo episodio de enrojecimiento y prurito facial que cede espontáneamente. Ante posibilidad de resistencia al metronidazol se pauta tratamiento con tinidazol. Desde entonces asintomática con negativización de IgM a G.L.
Varón de 39 años, sin antecedentes personales de interés. No hábitos tóxicos, no toma de medicación habitual. Como antecedentes familiares destaca una parasitosis reciente por Giardia lamblia en sus dos hijos. No contacto con animales ni con ambiente rural. No consumo de productos no higienizados. Había viajado a Sierra Leona haciendo turismo hacía 3 años y en Tailandia hacía 6 sin ningún problema de salud relevante.
Acude a la consulta de Enfermedades Infecciosas de nuestro centro por la presencia de lesiones cutáneas nodulares pruriginosas (figuras 1 y 2) de 1 año de evolución en extremidades superiores, pabellón auricular, caderas y espalda. Alguna de estas lesiones se había ulcerado. No impresionaban de sobreinfección a la exploración.
La anamnesis por aparatos era negativa y la exploración física restando lo antes mencionado era anodina.
Se realizó analítica (PCR, VSG, pruebas hepáticas, función renal y hemograma), serología frente Anisakis y larva migrans, coprocultivo, coprocultivo parasitario, examen en heces microscópico mediante tinción de Kinyoun (Cryptosporidium spp. y Giardia intestinalis) y test de Graham para Enterobius vermicularis, biopsia de piel y cultivos.
Se interconsultó a Dermatología diagnosticando las lesiones como prurigo nodular.
Se completó estudio mediante TAC cerebral siendo la totalidad de las pruebas normales o negativas Tras descartarse razonablemente organicidad, se diagnosticó provisionalmente al paciente de Síndrome de Ekbom (Parasitosis delusional) y se indicó iniciar tratamiento con aripiprazol y pregabalina. El paciente rechazó tanto el diagnóstico como el tratamiento inicialmente e incluso logró convencer a su mujer y a sus hijos de que padecían su misma enfermedad.
Tras 2 meses acudiendo a consulta frecuentemente, el paciente asumió su diagnóstico en inició tratamiento con aripiprazol 2.5 (1-0-0) y pregabalina 75 (0-0-1) con mejoría de su sintomatología tras 3 semanas de tratamiento. Además el paciente admitió dicho diagnóstico y comprendió paulatinamente que no padecía enfermedad orgánica alguna, la relación con su mujer y sus hijos mejoró igualmente. Tras 3 meses desde el inició de la clínica había tomado conciencia de la enfermedad y se encuentra libre de síntomas en el momento actual.
Paciente de sexo masculino de 63 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento, que consultó por lesión en la espalda de 4 días de evolución, muy pruriginosa.

Al examen físico, destacaba una placa eritematosa de 6 cm de eje mayor en espalda, con dos lesiones costrosas excéntricas. Placa eritematosa de 6 cm de eje mayor en espalda, con 2 lesiones costrosas excéntricas. A la dermatoscopía, se observó la presencia de una garrapata en una de las lesiones costrosas. Imagen dermatoscópica en la que se observa la presencia de una garrapata en una de las lesiones costrosas..

Se realizó remoción completa del parásito y se indició doxi-ciclina oral y clobetasol tópico, con resolución completa del cuadro.

Las garrapatas corresponden a artrópodos hematófagos de la clase Arachnida y subclase Acarina, y pueden ser divididos taxonómicamente en 2 familias: Ixodidae y Argasidae. La familia Ixodidae incluye a las garrapatas duras, nombre dado por el engrosamiento de su cutícula a modo de coraza esclerotizada, y comprende a los géneros Ixodes, Amblyomma, Hemaphisalys, Hyalomma, Dermacentor, Boophilus y Rhipicephalus. La familia Argasidae incluye a las garrapatas blandas, que se caracterizan por su tegumento coráceo suave, y comprende a los géneros Ornithodoros, Argas, y Otobius. En Chile la especie Rhiphicephalus sanguineus, también conocida como garrapata café del perro, es la especie más prevalente.

Diagnóstico
La infestación por garrapatas debe sospecharse cuando existen lesiones cutáneas características, asociado al antecedente epidemiológico de contacto con animales infestados o viajes a zonas endémicas.

Tratamiento
El tratamiento de elección es la remoción de la garrapata con pinzas, teniendo especial precaución de no comprimir demasiado el cuerpo del parásito. También se describe el uso de una aplicación única de permetrina al 5% en la noche.
Se presentó un hombre de 64 años por síncope, sin antecedentes relevantes. Sus constantes vitales se hallaban dentro de los intervalos normales. La temperatura en el oído era de 38°C y la saturación de oxígeno era de 99% en aire ambiental. La radiografía torácica reveló densidades lineales leves en los campos pulmonares izquierdo medio e inferior. Las pruebas analíticas mostraron un aumento de la cifra de leucocitos (10,900 por ?L), alta concentración de lactato sérico (250 (U/L) y valores altos de proteína C-reactiva (89 mg/dL). El resto de las pruebas hemáticas dieron resultados normales. Se detectó COVID-19 en una muestra de frotis faríngeo, mediante RT-PCR. A causa del empeoramiento de las pruebas analíticas el día 2 (cifra de leucocitos 15.270 por ?L; lactato sérico 341 U/L, proteína C-reactiva sérica 285 mg/dL), se ingresó al paciente en una planta especializada. El día 6, el paciente presentó disnea, disminución de la saturación de oxígeno y un aumento adicional de la proteína C-reactiva (336 mg/dL); la cifra de leucocitos era de 10.800 por ?L y la interleucina 6 era de 80 ng/L (valor normal < 6 ng/dL). El día 7, una TAC torácica sin contraste mostró la presencia de opacidades alveolares bilaterales, incluyendo opacidades de vidrio esmerilado y consolidación, con una distribución posterior prevalente, opacidades lineales, básicamente periféricas, derrame pleural bilateral leve y linfoadenopatía mediastínica. Se inició ventilación asistida. El paciente recibió dos dosis de tocilizumab (8 mg/kg), a intervalos de 12 horas, los días 7 y 8. El día 9, la proteína C-reactiva bajó a 96 mg/dL y la cifra de leucocitos a 2.360 por ?L. El estado clínico del paciente mejoró progresivamente y se le retiró gradualmente la respiración asistida. El día 14, nuevas TAC torácicas revelaron una clara mejora de los resultados radiológicos, con reducción de las opacidades alveolares, reducción de la densidad de las consolidaciones, con evidencia de algunas opacidades de vidrio esmerilado, opacidades reticulares periféricas, y reducción del derrame pleural y de la linfoadenopatía mediastínica.
Motivo de consulta
Síndrome febril y adenopatías cervicales.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Se trata de un varón de 26 años, sin reacciones alérgicas a medicamentos. Fumador de 10cigarrillos/día. Consumidor ocasional de Cannabis, aunque niega ser UDVP. Portador de tatuajes y piercings realizados en entorno controlado. En la entrevista nos manifiesta una conducta sexual de riesgo (HSH). Como antecedentes personales solo podemos reseñar asma y rinoconjuntivitis.
Acude a consulta por fiebre 38,5oC sin predominio horario de un mes de evolución, refiere sudoración nocturna, y al insistir nos comenta una pérdida de unos 20 Kg de peso en el último año, acompañado de astenia y anorexia.
En la exploración física no nos destaca ningún dato en especial, siendo la auscultación cardiorespiratoria normal, rítmico y sin soplos, con buen murmullo vesicular. Si nos llama la atención una adenopatía submandibular izquierda, dolorosa, blanda y no adherida, sin adenopatías supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Resto de exploración sin hallazgos.

En cuanto a las pruebas complementarias realizadas, desde consulta, se solicitó analítica urgente, lo único a destacar fue el hemograma: leucocitos 3.740, plaquetas 117.000, Hb 11,7. PCR 11,4. Resto normal. También se realizó radiografía tórax urgente con índice cardiotorácico normal, senos costofrénicos libres, hilios normales, aumento de densidad en lóbulo inferior izquierdo.

Enfoque familiar y comunitario
El paciente es un joven de 26 años, soltero, con nivel económico y sociocultural medio, auxiliar de enfermería, que vive con sus padres.

Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Pancitopenia leve. Neumonía por Pneumocystis Jirovecii. VIH Categoría 3.

Plan de acción y evolución
Se decide ingreso en medicina interna con diagnóstico de pancitopenia e infección respiratoria. Durante el ingreso se realiza serología cuyo resultado fue VIH positivo, con recuento de CD4: 21 y Carga viral: 1.199.615 copias, resto negativo.

Se solicitó también Mantoux que fué negativo. Broncoaspirado (BAS): Positivo para Pneumocystis Jirovenci en Giemsa. BAAR y Gram: negativo. Cultivo de bacterias y micobacterias: negativo. Se realizó tratamiento antibiótico con Sulfametoxazol/Trimetoprima. Tras valoración por la unidad de nutrición se añadieron suplementos a la dieta. Y se inició la triple terapia antirretroviral con Emtricitabina/Tenofovir/Bictegravir. Al alta el paciente se encontraba asintomático en su domicilio.
Anamnesis
Mujer de 72 años con antecedentes de enolismo crónico y síndrome ansioso-depresivo que acude al Servicio de Urgencias, derivada de otro hospital, para valoración de lesiones cutáneas dolorosas de cinco días de evolución asociado a sensación distérmica y malestar general. Había iniciado, veinticuatro horas antes, antibioterapia empírica intravenosa con Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas y Clindamicina 600 miligramos cada 8 horas.

Exploración física
La paciente se encontraba febril, con temperatura de 37,8 oC y hemodinámicamente estable, con tensión arterial de 143/63 mmHg y frecuencia cardiaca de 73 latidos por minuto. Presentaba una placa eritematosa, ligeramente infiltrada, con vesículas y ampollas tensas de contenido seroso en superficie, que ocupaba todo el pabellón auricular y conducto auditivo externo derechos, el arco mandibular derecho y región cervical lateral derecha. En el tronco, miembros superiores y raíz de miembros inferiores presentaba pápulas eritematosas con vesícula central en número mayor a 100.
En la exploración neurológica, llamaba la atención la desviación de la comisura labial con la sonrisa hacia la izquierda y una discreta incapacidad para el cierre completo del párpado superior derecho.

Pruebas complementarias
En el hemograma destacó la ausencia de leucocitosis, una leve linfopenia y un aumento del volumen corpuscular medio de los eritrocitos. En la bioquímica básica se objetivó un aumento leve de la creatinina no presente en estudios previos, una discreta hipertransaminasemia, con un aumento de GOT mayor que de GPT, y una dismininución leve de proteínas totales.
El examen microbiológico del líquido de las vesículas reveló una PCR positiva para herpes zóster. Los hemocultivos fueron negativos.

Diagnóstico
Herpes zóster multimetamérico, con afectación de dermatomos C2 y C3 derechos, y diseminado con parálisis facial periférica asociada (síndrome de Ramsay-Hunt) en paciente con enolismo crónico, hepatopatía enólica y datos de desnutrición.

Tratamiento
Se administró tratamiento intravenoso con aciclovir a dosis de 10 mg/kg/8 horas que se mantuvo durante diez días y se asoció a sueroterapia, tratamiento analgésico y corticoides sistémicos a dosis de 1 mg/kg/ día en pauta descendente. Se pautaron curas locales diarias con fomentos de sulfato de cobre al 1/1000.

Evolución
La paciente mejoró clínicamente con desaparición de la fiebre y disminución del dolor a las 24-48 horas del inicio del tratamiento. Las lesiones mejoraron paulatinamente, quedando a los 15 días únicamente lesiones residuales. Persistió una leve parálisis facial. En búsqueda de posibles neoplasias u otras enfermedades inmunodepresoras que pudieran haber desencadenado el cuadro, se realizó una tomografía computerizada de todo el cuerpo donde no se objetivaron masas ni adenopatías de tamaño significativo. Las serologías de VIH fueron negativas.
Anamnesis
Mujer de 59 años sin antecedentes de interés ni alergias farmacológicas conocidas, que presenta lumbalgia aguda, por la que ha recibido dexketoprofeno diario hasta hace 10 días durante 12 días, y etoricoxib desde hace 9 días y diazepam desde hace 22 días. Acude al servicio de urgencias por presentar en las últimas 24 horas lesiones cutáneas en cabeza, tronco y extremidades superiores, muy pruriginosas, que se acompañan de febrícula. Presenta leucocitosis con neutrofilia (13220 leucocitos/ul con 11540 neutrófilos/ul), sin eosinofilia. El cuadro es interpretado toxicodermia, por lo que se suspenden los fármacos que estaba tomando y se inicia prednisona 10 mg/ día y metilprednisolona aceponato tópica cada 12 horas. Cuarenta y ocho horas después las lesiones han progresado en sentido cráneo-caudal y se han acompañado de fiebre de hasta 39.5oC sin evidencia de foco infeccioso, por lo que se decide ingreso hospitalario.

Exploración física
En este momento presenta buen estado general, y se objetivan lesiones eritematoedematosas, algunas dianiformes, en cuero cabelludo, cara, tronco, donde tienden a confluir, en brazos y muslos y más dispersas en antebrazos y piernas. En cara lateral de ambos brazos y en flancos forman una placa eritematoedematosa sobre la que se encuentran ampollas tensas de contenido claro. En palmas se observan pápulas eritematosas milimétricas. Presenta erosiones cubiertas de costra, en tronco y extremidades superiores, que afectan a menos del 10% de la superficie corporal total, así como erosiones en paladar blando sin afectación de mucosa labial, ocular ni genital. El signo de Nikolsky es negativo.

Exploraciones complementarias
En la analítica sanguínea se observa elevación de reactantes de fase aguda (PCR 22 mg/dl, leucocitos 21200/ul, neutrófilos 19500/ul, linfocitos 993/ul, resto serie blanca normal). Se realiza biopsia en sacabocados en el tercio superior de la espalda, constatándose una dermatitis espongiforme con exocitosis neutrofílica, formación de pústulas intraepidérmicas e intenso edema subepitelial pseudoampolloso neutrofílico. Las serologías de virus hepatotropos, VIH, Mycoplasma pneumoniae y hemocultivos son negativos.

Diagnóstico
Forma combinada de pustulosis exantemática generalizada aguda con síndrome de Stevens-Johnson.

Tratamiento
Se inicia metilprednisonola iv 1 mg/kg/día.

Evolución
En los siguientes días progresaron mínimamente las áreas desepitelizadas con Nikolsky negativo, afectando a menos del 10% de superficie corporal total, con reepitelización precoz. La mejoría cutánea fue rápida y progresiva, con remisión de la fiebre y evolución clínica satisfactoria, pudiendo ser dada de alta a los 10 días de ingreso, con pauta descendente de esteroides orales.