Anamnesis
Varón de 57 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes medicoquirúrgicos relevantes presenta HTA, insuficiencia cardiaca congestiva con varios ingresos hospitalarios por descompensación y un cuadro depresivo. En seguimiento por Medicina Interna debido a una PAN con mononeuritis múltiple idiopática. Intervenido de fístula perianal hace años. En tratamiento crónico con betabloqueantes, antidepresivos y corticoides orales.
El paciente consulta en junio de 2013 en Atención Primaria por astenia de varias semanas de evolución, así como dispepsia ocasional, sin otra sintomatología acompañante.

Exploración física
En la exploración física general no presenta hallazgos de interés: buen estado general, normocoloreado, hidratado y perfundido. Constantes vitales en rango y afebril. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones, exploración abdominal anodina. Miembros inferiores sin edemas.

Pruebas complementarias
En la analítica sanguínea (10/06/2013) se objetiva anemia (Hb 9,5 mg/dl) de perfil ferropénico, sin otras alteraciones significativas. Asimismo, se realiza gastroscopia (26/06/2013) que evidenció lesión vegetante de 3-4 cm a nivel cardial, ulcerada, tomándose muestras de la misma para análisis anatomopatológico.
Dado el hallazgo anterior se realiza TC abdominal (08/07/2013) que confirma masa subcardial de aproximadamente 4 cm en relación con probable neoplasia gástrica sin extensión a la grasa y al menos una adenopatía en ligamento gastrohepático.

Diagnóstico
La biopsia revela adenocarcinoma gástrico moderadamente diferenciado de tipo intestinal.

Tratamiento
En la analítica sanguínea (10/06/2013) se objetiva anemia (Hb 9,5 mg/dl) de perfil ferropénico, sin otras alteraciones significativas, por lo cual se realiza gastroscopia (26/06/2013) que evidenció lesión vegetante de 3-4 cm, ulcerada, a nivel cardial, de la que se toman muestras. Dado el hallazgo anterior se realiza TC abdominal (08/07/2013) que confirma masa subcardial de aproximadamente 4 cm en relación con probable neoplasia gástrica sin extensión a la grasa y al menos una adenopatía en ligamento gastrohepático

Evolución
En diciembre de 2013, se detecta elevación asintomática de marcadores tumorales Ca 19,9 y Ca 72,4 por lo que se realiza PET (02/01/2014) que revela lesión hipermetabólica en cúpula hepática, segmento VIII, de aproximadamente 2,4 cm sospechosa de etiología tumoral vs. infecciosa. La RM (24/01/2014) confirma lesión nodular en segmento VIII, con realce en anillo, sugestiva de metástasis necrosada/abscesificada.
Dada la dificultad anatómica para realizar PAAF, se valora en comité multidisciplinar y, ante la necesidad de diagnóstico histológico, se realiza cirugía hepática (evidenciándose finalmente 3 lesiones) con toma de biopsias que demostraron infiltración hepática por adenocarcinoma en 2/3 lesiones. Dada la progresión a dicho nivel, se solicita HER-2 a fin de planificación de tratamiento oncoespecífico, que resulta positivo (+++).
Se completa estudio con ecocardiograma que resulta normal y TC abdominal (27/03/2018) que evidencia las 3 LOE hepáticas previamente descritas. Se inicia 1a línea con cisplatino-capecitabina-trastuzumab en abril de 2018 con respuesta mayor al 50 % tras 4 ciclos, como toxicidades relevantes presentó infección por CMV que requirió ingreso hospitalario y alteraciones hidroelectrolíticas refractarias a manejo ambulatorio. Dada la persistencia de dichas alteraciones, se decide continuar desde el 5o ciclo con trastuzumab en monoterapia.
Tras 7 ciclos el paciente continúa en respuesta por TC, con persistencia únicamente de una lesión hepática de 1 cm.
Se reevalúa el caso en comité y se solicita PET-TC para valoración de rescate quirúrgico, desestimándose finalmente pues la PET-TC revela implante peritoneal en mesogastrio, así como dos adenopatías en hilio pulmonar de dudosa etiología. Se continúa trastuzumab en monoterapia con enfermedad estable tras 12 y 18 ciclos. Tras 22 ciclos, se evidencia respuesta completa por PET-TC y normalización de los marcadores tumorales por lo que en julio de 2015 se para el tratamiento.
En mayo de 2016 (ILP de 10 meses) presenta en analítica elevación de Ca 19,9, sin datos de enfermedad en TC, pero con evidencia en PET-TC de lesión a nivel de cúpula hepática. Se inicia 2a línea con 5-FU + trastuzumab, con buena tolerancia y nueva respuesta completa radiológica tras 8 ciclos. Sin embargo, la PET seguía evidenciando foco de hipermetabolismo (aunque con disminución de la actividad glucídica respecto al anterior) a nivel de la cúpula hepática, por lo que se lleva el caso nuevamente a comité multidisciplinar y se decide cirugía con intención curativa.
El 01/03/2017 se realiza mastectomía hepática en segmento VIII.
En la actualidad el paciente sigue revisiones en consultas externas sin datos de recidiva.