Antecedentes personales
Varón de 25 años, estudiante sueco y residente en España desde hacía dos meses, sin antecedentes patológicos de interés.

Enfermedad actual
Consultó en Urgencias por fiebre de 39oC con artralgias y sudoración profusa de 48 horas de evolución. Dieciocho días antes había regresado de Marruecos tras una estancia por la Cordillera del Atlas, refiriendo episodio de diarrea autolimitada durante el viaje. A la semana de su regreso presentó nuevamente diarrea, sin productos patológicos, y fiebre durante cinco días, cediendo la clínica tras tratamiento con ciprofloxacino.

Exploración física
Consciente y orientado, con aceptable estado general, normocoloreado y bien perfundido, con una temperatura de 39oC. Presentaba una tensión arterial de 90/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 lpm y saturación arterial de oxígeno de 99% (FiO2 0,21). Sin adenopatías a la palpación, ni rigidez de nuca, ni signos meníngeos. A la auscultación cardíaca estaba rítmico, taquicárdico, con soplo sistólico panfocal I/VI. En la auscultación pulmonar presentaba murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax sin otros ruidos sobreañadidos. En cuanto al abdomen, se palpaba hepatomegalia de unos 2-3 traveses de dedo, siendo depresible, no doloroso y presentaba ruidos hidroaéreos normales. No se apreciaron signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos llenos y simétricos.

Exploraciones complementarias
En el hemograma encontramos unas cifras de hemoglobina de 11 g/dL, VCM 85 fl, 1.520 leucocitos/μL y 38.000 plaquetas. Los resultados a destacar de la
bioquímica en sangre fueron bilirrubina total 3,11 mg/dL a expensas de la fracción indirecta, GOT 43 UI/L, LDH 713 UI/L y PCR 9 mg/dL como datos anormales. La determinación de anticuerpos antinucleares normales. En cuanto a la radiografía de tórax y al ecocardiograma no presentaron alteraciones. En la ecografía abdominal se observó una discreta hepatomegalia. Los hemocultivos y las serologías frente a Salmonella, Brucella, Rickettsia, Coxiella, Borrelia, Leishmania, Parvovirus B19, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y herpes simplex, Toxoplasma y sífilis fueron negativos.

Prueba diagnóstica
Gota gruesa y extensión fina de sangre periférica: tinción de Giemsa donde se objetivaron formas intraeritrocitarias sugestivas de infección por Plasmodium vivax.

Juicio clínico
Paludismo por P. vivax.

Evolución
Ante la ausencia de casos de paludismo descritos recientemente en la zona de Marruecos por donde había viajado, rehistoriamos al paciente, refiriendo un viaje previo a Indonesia dos años antes con cumplimiento correcto de la pauta de profilaxis antipalúdica con cloroquina.
Iniciamos tratamiento con quinina (10 mg/kg) y doxiciclina (100mg/12 horas) durante siete días y posteriormente cura radical con primaquina (0,25 mg/kg durante catorce días) tras descartar déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, desapareciendo la fiebre y normalizándose las tres series del hemograma. A las dos semanas de terminar el tratamiento consulta nuevamente por fiebre y sudoración que se interpretó como una recrudescencia de la infección por probable tolerancia a la primaquina (descrita en Indonesia). Inició nuevamente tratamiento con quinina y primaquina, esta vez a dosis de 0,5 mg/kg (30 mg/ día) durante catorce días, con resolución completa del cuadro.