Varón de 59 años de edad, que acude al Servicio de Urgencias con una historia de malestar en el último mes y confusión en los últimos 3 días. Declaró no haber tenido fiebre ni dolencias localizadas. El paciente tenía una historia de diabetes mal controlada, dislipidemia y trastorno esquizoafectivo. Presentaba agitación, su temperatura era de 38,3oC, la auscultación cardiopulmonar era normal y tenía un leve edema en los tobillos. Los datos del laboratorio más significativos eran 18.700 leucocitos/mm3, 10,4 g/dLde hemoglobina, glucosa en plasma de 750 mg/dL y proteína C reactiva de 12,6 mg/dL. Se extrajo un hemocultivo, se le ingresó con el diagnóstico presuntivo de síndrome hiperosmolar no cetónico secundario a infección aguda, y fue tratado con fluidos intravenosos, insulina y cefuroxima. Se notó mejoría. Al tercer día, el laboratorio de microbiología clínica detectó crecimiento de bacilos gramnegativos pequeños en ambos frascos del hemocultivo. Un día después, crecieron en las placas de agar sangre y agar chocolate, pero no en la placa de agar MacConkey, colonias rugosas, elevadas, no hemolíticas, de varios tamaños. Las colonias daban positiva la prueba de la oxidasa y negativa las de lacatalasa, el indol y la ureasa. El aislado se identificó, usando los sistemas API 20E (bioMérieux) y RapIDNF Plus (Remel), como Pasteurella haemolytica y se informó como sensible a cefuroxima. Se volvió a interrogar al paciente y éste contó que tenía un gato en casa que le había mordido varias veces en el último mes. Durante el resto de su hospitalización el paciente estuvo afebril pero tuvo varios episodios de congestión pulmonar. Un ecocardiograma transtorácico (ETT) reveló una moderada disfunción del ventrículo izquierdo y una leve regurgitación mitral. Cuando se estabilizó fue transferido a una unidad de rehabilitación donde completó un curso de 10 días de cefuroxima. Una semana después volvió a ingresar por aumento de la disnea y edema periférico. Fue tratado con diuréticos con una mínima mejoría. Se le repitió el ETT que esta vez mostró una importante regurgitación aórtica y una moderada regurgitación mitral. Debido a la persistencia de la congestión pulmonar el paciente fue enviado a cirugía para reemplazo de sus válvulas aórtica y mitral. En la operación se observaron pequeñas vegetaciones en la válvula aórtica.
El criterio de los hemocultivos requiere el aislamiento de un microorganismo del tipo de estreptococos del grupo viridans, Streptococcus bovis, uno del grupo HACEK (especies de Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenellacorrodens y especies de Kingella) o Staphylococcus aureus en al menos 2 hemocultivos tomados con 12 o más horas de intervalo. Por tanto, la extracción de más de un hemocultivo antes de comenzar el tratamiento antibiótico y la correcta identificación de los aislados de sangre son de un valor primordial para el diagnóstico de EI.
La vegetación valvular se cultivó, pero no se obtuvo crecimiento; tampoco hubo crecimiento en los hemocultivos adicionales que se extrajeron en el segundo ingreso. La endocarditis con cultivo negativo puede resultar del uso de técnicas microbiológicas inadecuadas, de la infección por patógenos muy exigentes (tales como especies de Bartonella, Brucella o Chlamydia), o de la admistración de antimicrobianos previa a la obtención de los hemocultivos.
En el presente caso, la secuencia del amplicón del 16S rARN del tejido valvular tenía una concordancia de >99% con la de Haemophilus aphrophilus. Posteriormente, el aislado de sangre previamente identificado como Pasteurella haemolytica fue identificado como H. aphrophilus.
En el presente caso, la «cadena de errores» comenzó con un inóculo insuficiente a los tubos con medio de oxidación/fermentación lo que resultó en la errónea caracterización del aislado como «que no fermentaba» lo que llevó a la selección de sistemas de identificación usados para bacterias gramnegativas que no fermentan, irrelevantes en este caso. Otra posible causa de confusión para los microbiólogos clínicos es que H. aphrophilus es una de las dos únicas especies de Haemophilus (la otra es Haemophilus ducreyi) que no requiere NAD (factor V) para crecimiento y por tanto puede crecer en agar sangre. Los géneros Haemophilus y Pasteurella pertenecen ambos a la misma familia (Pasteurelleae) y es bien conocida la identificación errónea de H. aphrophilus como Pasteurella usando equipos comerciales de identificación.

En el presente caso, es posible que la correcta identificación e información del aislado hubiera alertado al clínico de la posibilidad de EI y hubiera llevado a un tratamiento apropiado en el primer ingreso hospitalario. Por tanto, podría haber prevenido la progresión de la destrucción valvular y la necesidad dereemplazo de las válvulas.