Mujer de 33 años que como único antecedente es portadora de un dispositivo intrauterino (DIU) desde hacía cuatro años. La paciente presentaba un cuadro de dos meses de evolución de dolor en hemiabdomen inferior irradiado a región lumbosacra, que empeora con los esfuerzos y cambios posturales, pero sin relación con las distintas fases del ciclo menstrual. Asociaba dispareunia, sangrado intermenstrual intermitente, exudado vaginal maloliente y febrícula ocasional, sin haber llegado a presentar fiebre. Había consultado por ello en diversas ocasiones en atención primaria, habiéndose realizado varios elementales de orina, un cultivo de exudado vaginal y una citología vaginal sin que existiesen hallazgos patológicos en ninguna de estas pruebas, y se habían indicado dos ciclos de tratamiento con antibióticos con fosfomicina-trometamol y un ciclo con comprimidos vaginales de clotrimazol. Finalmente, la paciente acude a Urgencias por persistencia de la clínica previamente descrita y aparición de fiebre.

En la exploración física, la paciente presentaba un estado general conservado, existiendo estabilidad hemodinámica y respiratoria, destacando en la inspección general únicamente la presencia de fiebre de 38.3oC. El abdomen era blando y depresible, existiendo dolor generalizado a la palpación que era más intenso en hemiabdomen inferior, donde presentaba defensa a la palpación sin otros datos de peritonismo asociados. La puñopercusión bilateral era negativa. En el tacto vaginal existía dolor a la movilización cervical. La paciente no presentaba otros hallazgos significativos en la exploración por aparatos.

Las pruebas complementarias solicitadas inicialmente fueron una radiografía simple de tórax y abdomen que fueron anodinas, un elemental de orina en el que no existían leucocitos ni nitritos y la βHCG fue negativa, una analítica urgente en la que el perfil renal, ionograma, perfil hepatobiliar, amilasa y CPK fueron normales, destacando la existencia de una PCR de 158 mg/L, leucocitosis de 11,61 x 109 /L a expensas de polimorfonucleares, una hemoglobina de 11,2 g/L normocítica normocrómica y una elevación de fribrinógeno (6,9 g/L) como reactante de fase aguda. Se extrajeron también hemocultivos y un urocultivo. Ante los hallazgos de las pruebas descritas se solicitó una ecografía abdominal, en la que existían hallazgos compatibles con un absceso de 6 cm rodeado de plastrón infamatorio en fosa ilíaca derecha, existiendo líquido libre a este nivel y no siendo visible el apéndice cecal, ante lo que el radiólogo recomendaba la realización de una TC abdominal con contraste para valorar el origen de la lesión.

Diagnóstico diferencial
Ante una mujer joven portadora de un DIU con un cuadro subagudo de dolor en hemiabdomen inferior, febrícula o fiebre y dispareunia siempre hay que pensar en la posibilidad de una Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI). Dicha entidad requiere realizar un diagnóstico diferencial amplio que incluya patologías urológicas, digestivas y otras patologías ginecológicas. Dentro de las enfermedades urológicas, las más importantes a tener en cuenta dada su alta frecuencia son las infecciones del tracto urinario y los cólicos ureterales, aunque dado los síntomas, exploración y pruebas complementarias de nuestra paciente parecían poco probables. En cuanto a posibles causas de origen digestivo, habría que descartar la apendicitis, enfermedad diverticular complicada, enteritis regional, enfermedad inflamatoria intestinal o colitis ulcerativa, siendo necesario realizar más pruebas complementarias para descartar algunas de estas opciones. Es fundamental realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías ginecológicas, como embarazo ectópico (nuestra paciente tenía la βHCG en orina negativa), quiste ovárico complicado, endometriosis, miomas uterinos complicados, pólipos o neoplasias ginecológicas, siendo necesario realizar exploraciones complementarias adicionales para poder orientar la etiología del cuadro de nuestra paciente y descartar algunas de estas opciones.

Evolución
Ante la sospecha de que estuviésemos ante un enfermedad pélvica inflamatoria se realizaron frotis vaginales (con envío de muestras para cultivo y PCR de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium), se solicitaron serologías para VIH, VHC, VHB y sífilis, y se inició antibioterapia empírica intravenosa con ceftriaxona 2 g i.v cada 24 horas, doxiciclina 100 mg cada 12 horas vía oral y metronidazol 500 mg cada 8 horas vía oral. La TC abdominal con contraste informó de hallazgos sugestivos de carcinomatosis peritoneal y omental extensa con ascitis carcinomatosa secundaria, junto con un empastamiento generalizado de las estructuras ginecológicas en pelvis menor, signos inflamatorios en vagina, cérvix uterino marcadamente heterogéneo y LOES miometrales de dudosa naturaleza, sin poder excluir los contornos anexiales ni afectación inflamatoria tubárica.
TC abdominal c/c: "hallazgos sugestivos de carcinomatosis peritoneal y omental extensa con ascitis carcinomatosa secundaria", junto con un empastamiento generalizado de las estructuras ginecológicas en pelvis menor, signos inflamatorios en vagina, cérvix uterino marcadamente heterogéneo y LOES miometrales de dudosa naturaleza. TC de abdomen c/c.
Dado estos hallazgos, el diagnóstico principal pasó a ser el de carcinomatosis peritoneal y omental extensa, existiendo probablemente una enfermedad pélvica inflamatoria sobreañadida. Tras la realización de la TC la paciente ingresó en Ginecología, donde se solicitó una analítica con perfiles y marcadores tumorales (incluyendo el HE4 y el índice ROMA), se retiró el DIU, se realizó un aspirado endometrial con envío de muestras para microbiología y anatomía patológica y se hizo una ecografía ginecológica en la que se describían hallazgos compatibles con miometritis-EPI (tres posibles abscesos en miometrio, un posible absceso en cérvix, posible inflamación de trompa derecha, ovario izquierdo con bordes desdibujados y moderada cantidad de ascitis). A las 48 horas del ingreso se realizó una laparoscopia exploradora para intentar aclarar el origen del cuadro mediante la toma de muestras para anatomía patológica. Durante la laparoscopia se detectó una posible infiltración de colon transverso por lo que se decidió convertir a laparotomía abierta, en la que se descartó la infiltración de colon y se encontró la existencia de engrosamiento del peritoneo parietal a nivel de fosa ilíaca derecha e implantes en Douglas, peritoneo pélvico y recto superior. Se biopsiaron los distintos implantes y se procedió al cierre de la laparotomía. La paciente presentó una evolución favorable con el tratamiento antibiótico, quedando afebril a las 48 horas del inicio del mismo y presentando progresiva mejoría del estado general y disminución del dolor abdominal. Presentó así mismo una progresiva disminución del recuento leucocitario y los reactantes de fase aguda.
En la analítica solicitada no existían alteraciones reseñables y los marcadores tumorales fueron negativos, así como los hemocultivos, el urocultivo, el cultivo del exudado vaginal y el aspirado endometrial y las serologías para VIH, VHC, VHB y Sífilis. Dada la evolución favorable y ausencia de complicaciones postquirúrgicas, la paciente fue dada de alta al domicilio tras ocho días de ingreso, a la espera de los resultados de anatomía patológica del aspirado endometrial y las biopsias quirúrgicas, en base a lo que se decidiría un plan terapéutico.
Se indicó tratamiento antibiótico oral con ciprofloxacino 500mg cada 12 horas, metronidazol 500mg cada 8 horas y doxiciclina 100mg cada 12 horas, y se citó a la paciente a los siete días en consultas de enfermedades infecciosas para seguimiento evolutivo y recogida de resultados anatomopatológicos. Estos informaban de la existencia de abundantes restos fibroleucocitarios con presencia de estructuras compatibles con Actinomyces spp. Ante el diagnóstico de actinomicosis pélvica se modificó la antibioterapia a amoxicilina 500mg cada 8 horas vía oral. La paciente presentó una evolución favorable tanto clínica como radiológica, existiendo mejoría de los dolores abdominales hasta su desaparición, así como desaparición de los sangrados intermenstruales y el mal olor del exudado vaginal. A los tres meses del inicio del tratamiento antibiótico dirigido se realizó una TC abdominal de control en el que se describía una mejoría importante respecto al previo, persistiendo un aumento del tamaño del útero y lesiones inflamatorias.
TC abdominal c/c (tras tres meses de tratamiento): mejoría importante respecto al previo, persistiendo un aumento del tamaño del útero y lesiones inflamatorias.
Actualmente la paciente ha cumplido seis meses de tratamiento con amoxicilina, encontrándose asintomática y estando pendiente de realizarse una nueva TC abdominal de control, para decidir duración de la antibioterapia. 

Diagnóstico final
Actinomicosis pélvica en paciente portadora de DIU.