El 28 de febrero acudió al servicio de urgencias un hombre de 50 años con nefropatía por IgA, receptor en 2016 de un tercer riñón de un donante fallecido, con creatinina sérica (Cr) de 1,3 mg/dL y una filtración glomerular estimada (FGe) de 60 mL/min; reportó fiebre (38,2 oC) y vómitos de 24 horas de evolución. No reportó otros síntomas ni tenía antecedentes de viajes al extranjero ni de exposición a pacientes infectados o presuntamente infectados de COVID-19.
Sus antecedentes médicos indicaban una esplenectomía programada en 2003, provocada por trombocitopenia, y enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELP) asociada al virus de Epstein-Barr (EBV), tratada con rituximab y retirada de la inmunosupresión, lo que llevó a una remisión completa de la ELP, pero provocó rechazo e insuficiencia del segundo injerto renal. Tras la remisión de la ELP y una carga viral negativa de EBV, recibió un tercer trasplante renal con inducción de inmunosupresión (IS) mediante timoglobulina, tracrólimus, everólimus y esteroides, y tratamiento IS de mantenimiento con tacrólimus, everóliumus y prednisona 5 mg al día. También estaba en tratamiento de hipertensión arterial con 50 mg de losartán dos veces al día.
En una primera evaluación en el servicio de urgencias, el paciente mostraba síntomas de una ligera deshidratación. La exploración física fue, por lo demás, irrelevante, incluyendo los ruidos respiratorios a la auscultación. Los análisis clínicos de proteínas de la fase aguda resultaron normales, como proteína C-reactiva < 0,50 mg/dL (valor normal < 1,0 mg/dL) y cifra de leucocitos de 8,58 x 109/L, pero una ligera disfunción renal (Cr 1,6 mg/dL, FGe 50 mL/min). Fue dado de alta con un diagnóstico provisional de gastroenteritis vírica no grave y se le recetó hidratación oral y acetaminofén a demanda.
Cinco días después, el paciente regresó al servicio de urgencias con fiebre persistente pero, esta vez, con tos productiva. Ya no presentaba síntomas gastrointestinales. La exploración física mostró una temperatura de 37,4 °C, presión arterial de 180/100 mmHg, pulso de 66 l.p.m., frecuencia respiratoria de 16 r.p.m. y saturación de oxígeno del 98% en aire ambiental. Presentaba signos de deshidratación mucosa y crepitantes en la parte inferior del pulmón derecho, así como signos de conjuntivitis en el ojo izquierdo. La exploración cardíaca no mostró soplos, roces ni galopes. El abdomen era blando, indoloro y depresible y la exploración neurológica fue normal.
La cifra de leucocitos en sangre periférica fue de 10,15 x 109/L (cifra de linfocitos total 1,8 x 109 U/L), con una cifra de trombocitos de 126 x 109/L, una proteína C-reactiva de 13,2 mg/dL y un valor de procalcitonina de 0-18 ng/mL (valor normal < 0,50 ng/mL). También se observó una ligera disfunción renal persistente (Cr 1,6 mg/dL) e hiponatremia (129 mEq/L). Las transaminasas hepáticas y la coagulación estaban dentro de los valores normales de referencia. En la radiografía anteroposterior se observó una consolidación en el lóbulo medio. En consecuencia, se asumió un diagnóstico de neumonía extrahospitalaria y se inició un tratamiento provisional de ceftriaxona (1 g al día) y azitromicina (500 mg al día). Se realizó un frotis nasofaríngeo y una prueba rápida de amplificación de ácido nucleico para gripe A y B y virus sincicial respiratorio, que dieron resultado negativo.
Posteriormente, aunque el paciente no tenía antecedentes de viajes ni de contactos conocidos con personas infectadas o contagiosas, se recogieron frotis nasofaríngeos y orofaríngeos para pruebas de COVID-19, tras una actualización del protocolo de cribado de las autoridades locales para neumonías de origen indeterminado. Las pruebas mediante RT-PCR en tiempo real para SARS-CoV-2 de ambos frotis resultaron positivas (a partir de este momento considerado como día de referencia: D0).
Se activó el protocolo local para la COVID-19, con hospitalización del paciente en aislamiento y el día D+1 se inició el tratamiento con lopinavir/ritonavir 400/100 dos veces al día por vía oral. A causa de la interacción del ritonavir con los inhibidores de la calcineurina, se retiró el tacrólimus, al igual que el everómilus a causa del riesgo señalado de neumonitis inducida por inhibidores de la mTOR. Se inició y se mantuvo un tratamiento provisional de antibióticos de amplio espectro (ceftarolina y meronepem), a pesar de los resultados negativos de los cultivos de infecciones víricas, bacterianas o fúngicas, como aspergilosis, neumocistosis o micobacterias. Se recetó hidroxicloroquina por vía oral (400 mg dos veces al día durante 24 horas; después 200 mg dos veces al día).

Después de 10 días desde los síntomas iniciales y 72 h de tratamiento sintomático y antivírico, el paciente mostró un empeoramiento de los síntomas respiratorios, con hipoxia, a pesar del aporte de oxígeno nasal de alto flujo, y una progresión a infiltrados difusos bilaterales en la TAC torácica. En este momento se le empezó a administrar interferón ß. El paciente fue intubado (D+6), con respiración asistida y alta presión positiva telespiratoria (12 cmH2O). Se aumentó la creatinina sérica a 2,1 mg/dL (FGe de 30 ml/min), con tacrolimus, manteniéndose 10 días después de la retirada a 5,1 ng/mL. A día de hoy (D+12), el paciente sigue con respiración asistida en la UCI, está hemodinámicamente estable y sigue con tratamiento de lopinavir/ritonavir 400/100 mg dos veces al día (solución oral, pendiente de cambiar a remdesivir cuando esté disponible en el hospital), interferón ß (250 mcg cada 48 h, subcutáneo) e hidroxicloroquina (200 mg dos veces al día por vía oral). Presenta unos valores de creatinina sérica de 3,0 mg/dL, leucocitos de 14,5 x 109 U/L, linfocitos de 0,9 x 109 U/L, hemoglobina de 9,3 g/DL, trombocitos de 410 x 109 U/L, dímero D de 8900 ng/mL (valor normal < 500) y procalcitonina de 0,54 ng/mL, sin empeoramiento de la insuficiencia respiratoria.