Un hombre malayo de 65 años acudió al servicio de urgencias con letargia aguda durante la última semana, que inicialmente atribuyó al ayuno del Ramadán. Durante los últimos dos días, tuvo náuseas y vomitó pequeñas cantidades de contenido gástrico no bilioso y no hemorrágico dos veces al día durante el ayuno, pero no refirió diarrea ni dolor abdominal. Afirmó no tener fiebre ni síntomas respiratorios. 
Su médico de familia halló leucocitopenia en sus análisis de sangre y lo derivó a urgencias. Antes del inicio de los síntomas, se hallaba bien de salud y trabajaba a tiempo completo. Su única medicación era alopurinol 100 mg al día por vía oral como prevención de la gota. 
Por lo demás, no tenía antecedentes médicos ni familiares de relevancia. No consumía suplementos, era abstemio y nunca había fumado. A la exploración, estaba afebril y hemodinámicamente estable, sin necesidad de oxígeno, pero su mucosa bucal estaba seca. La exploración neurológica, respiratoria y abdominal fueron normales y el paciente estaba clínicamente eutiroideo. Las pruebas analíticas revelaron hiponatremia grave (concentración de sodio 115 mmol/L), aumento de marcadores de inflamación (proteína C-reactiva, 29,5 mg/L) y leucocitopenia (cifra total de leucocitos, 1,8x109/L). Las concentraciones de creatinina sérica, urea, potasio y bicarbonato eran anodinas, y el paciente no se hallaba anémico ni trombocitopénico. El valor elevado de proteína C-reactiva y la leucocitopenia llevaron a buscar la fuente de alguna infección y, en consecuencia, se hizo una radiografía torácica que reveló opacidades alveolares parcheadas en los lóbulos medio e inferior del pulmón derecho, indicativas de neumonía extrahospitalaria. Debido al brote de COVID-19 en Singapur, fue aislado en la planta de neumología y se obtuvo un frotis nasofaríngeo para una prueba de SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), que dio positivo. En cambio, la PCR para organismos atípicos, como Mycoplasma, Chlamydia y Bordetella, fue negativa. Como el paciente no tenía tos, no pudimos recoger esputo para las pruebas. 
 Se realizaron pruebas complementarias para determinar la causa de la hiponatremia grave. Una prueba funcional tiroidea reveló una baja concentración de la hormona estimuladora de la tiroides, con 0,221 mUI/L, un valor de T4 libre normal, con 12,86 pmol/L y un valor de T3 libre Indetectable (< 2,0 mcg/dL). Una prueba rápida de tetracosactrina (Synacthen) realizada a las 08:00 mostró una respuesta suprarrenal adecuada (299 nmol/L a 0 min; 630 nmol/L a 30 min; 834 nmol/L a 60 min). Los análisis de sangre y de orina no dieron indicaciones de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD, osmolaridad sérica 256 mOsm/kg; osmolaridad de orina 83 mOsm/kg; natriuria, < 20 mmol/mL). El paciente fue visitado por un endocrinólogo, que diagnosticó hiponatremia hipovolémica grave y síndrome del enfermo eutiroideo. Al habérsele diagnosticado neumonía leve por COVID-19, el paciente fue trasladado a la planta de aislamiento de COVID-19. El paciente recibió un tratamiento provisional de amoxicilina por vía oral (875 mg) con clavulanato (125 mg, Augmentine) dos veces al día y doxiciclina (100 mg) dos veces al día durante siete días. Para tratar la hiponatremia hipovolémica grave, el paciente recibió hidratación con una infusión salina isotónica i.v. y la concentración de sodio sérico aumentó de 115 a 127 mmol/L en un día y, luego, hasta 132 mmol/L en cuatro días. Posteriormente, su letargia, vómitos y náuseas remitieron. Como el paciente continuó afebril y hemodinámicamente estable, sin necesidad de oxígeno, no fue tratado con antivíricos. Al octavo día de su ingreso, el paciente fue dado de alta y se trasladó a un centro de cuarentena.