IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Posteriormente se citará nuevamente en consultas de oncología médica para continuar seguimiento .
Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 54 años de edad , independiente , divorciada , madre de tres hijos , sin antecedentes médicos de interés , con antecedentes familiares de cáncer de mama en madre , hermana y primos , y portadora de mutación en BRCA-2 .
En 2004 , a los 40 años siendo premenopáusica , se diagnostica de un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha grado II pT2 ( 2,1 cm ) N2 ( 4/16 ) M0 , tratada mediante cirugía radical con vaciamiento axilar .
Posteriormente , recibe quimioterapia adyuvante esquema TC ( docetaxel , adriamicina , ciclofosfamida ) por 2 ciclos y posterior FEC75 por 4 ( 5-fluorouracilo , epirrubicina , ciclofosfamida ) por mala tolerancia .
Recibe además terapia hormonal con tamoxifeno-acetato goserelina , finalizando en diciembre 2009 sin evidencia de enfermedad .
En diciembre de 2013 , se realiza histerectomía y doble anexectomía profiláctica , sin hallazgos relevantes .
En mayo de 2015 , la paciente refiere disnea y dolor costal y lumbar que no responden a analgesia , por lo cual se solicita PET donde se visualiza progresión ganglionar , ósea y pleural del cáncer de mama iniciando tratamiento con capecitabina como 1ª línea de quimioterapia para la enfermedad metastásica .
En junio de 2015 la paciente comienza con alternancia en el hábito intestinal , y se diagnostica de adenocarcinoma invasor de recto cT3 N1 M0 recibiendo tratamiento quimioterápico neoadyuvante esquema XELOX x 2 ciclos ( capecitabina , oxaliplatino ) previo a la cirugía por encontrarse muy sintomática .
Se decide en comité tratamiento quirúrgico con resección anterior baja , con resultados anatomopatológicos T3N0M0 .
Posteriormente , en diciembre de 2016 , se inicia letrozol de mantenimiento al mantenerse la respuesta parcial conseguida con la capecitabina y por deseo de la paciente de finalizar la quimioterapia .
En mayo de 2018 , estando sin progresión de su enfermedad neoplásica de la mama , con ECOG 1 la paciente es remitida a la Unidad de Cuidados Paliativos para control del dolor sacro por una metástasis ósea dolorosa .
En la Unidad de Cuidados Paliativos inicia analgesia con oxicodona y coadyuvantes para su dolor de base ( somático y neuropático ) , y fentanilo transmucoso para el dolor incidental , y en julio de 2018 es remitida a Oncología Radioterápica para tratamiento paliativo a dicho nivel .
En septiembre de 2018 , acude a Urgencias por fiebre de 39ºC de una semana de evolución , acompañado de más de 10 deposiciones diarreicas diarias que ya venía presentando desde hacía dos meses , sin productos patológicos , y sin otra sintomatología acompañante .
Se realizan coprocultivos y detección de toxina de Clostridium difficile , los cuales resultan negativos , y se inicia tratamiento antidiarreico .
La diarrea responde las primeras 48 horas , pero posteriormente reaparece a pesar del tratamiento .
La paciente evoluciona de manera tórpida durante el ingreso , y con mal control de su dolor óseo de base a pesar de reajuste de tratamiento instaurado , decidiéndose colocación de bomba Patient Controlled Analgesic ( PCA ) y realización de una colonoscopia para valoración de recidiva de su cáncer de rectosigma que se realiza el día 1 de octubre de 2018 .
Como hallazgo de la colonoscopia se describen cambios compatibles con colitis pseudomembranosa , por lo que se solicita nueva determinación de toxina para Clostridium siendo negativa , y sin hallazgos de recidiva de su neoplasia rectal en Anatomía Patológica con cambios inflamatorios en la misma , orientando el diagnóstico a una colitis rádica .
Exploración física A las 24 horas del procedimiento , la paciente comienza con un dolor intenso a nivel de miembro inferior izquierdo , focalizado en muslo y glúteo , con impotencia funcional de la extremidad , resistente a tratamiento analgésico y de rescate con bomba de perfusión de morfina .
En la exploración , no se evidencian alteraciones a nivel local ; aún así , se solicita radiografía de cadera y fémur e interconsulta a Traumatología , que considera lesión de partes blandas y solicita ecografía del muslo .
A las 48 horas , coincidiendo con el fin de semana , la paciente continúa con dolor grave y aparece un eritema localizado a nivel de muslo izquierdo acompañado de crepitación a la palpación .
Siendo valorado por el internista de guardia se solicita : ( véanse Pruebas complementarias ) .
Pruebas complementarias » Nuevo control radiológico con radiología de cadera y fémur izquierdo , que demuestra la presencia de enfisema en el muslo izquierdo .
» TC de urgencia , que manifiesta la presencia de gas en los compartimentos musculares del miembro inferior izquierdo , desde musculatura glútea hasta musculatura cuadricipital distal , edema de partes blandas , y colecciones hidroaéreas .
» Analítica sanguínea donde lo único destacable era una PCR en ascenso , sin otros hallazgos .
Diagnóstico Tanto la clínica como las pruebas complementarias realizadas sugerían como cuadro una fascitis necrotizante .
Tratamiento Se inicia piperacilina-tazobactam IV y se comenta con Cirugía y Traumatología de guardia , quienes descartan actitud quirúrgica urgente .
La paciente evoluciona en las siguientes 48 horas con empeoramiento progresivo de su estado general y del dolor incoercible en miembro inferior izquierdo , y una exploración abdominal compatible con abdomen agudo , por lo cual acude nuevamente cirugía a valorarla , y se decide la realización de laparotomía exploradora por sospecha de perforación colónica tras colonoscopia .
Durante la cirugía , no se evidencia dehiscencia anastomótica ni perforación , y se realiza lavado y liberación de adherencias .
Evolución En los días posteriores a la cirugía continúa con mala evolución , dolor grave a pesar de los reajustes de analgesia que obliga a sedación discontinua en las crisis álgicas , y ausencia de respuesta a la antibioterapia con datos analíticos y clínicos de sepsis .
La paciente , consciente de su situación clínica , habla con su equipo médico y con la familia y solicita sedación continua y profunda .
Anamnesis Antecedentes personales Hombre de 73 años sin alergias medicamentosas conocidas .
Como antecedentes personales destaca una enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) , fibrilación auricular paroxística , síndrome de apnea obstructiva del sueño ( SAOS ) , y claudicación intermitente de miembros inferiores .
Tratamiento habitual : Tovanor Breezhaler ® inh/24 h.
Bisoprolol 5 mg/24 h.
Simvastatina 20 mg ½/24 h.
Enalapril 20 mg/24
Omeprazol 20 mg/24
Edoxabán 60 mg c/24 h. Parche de fentanilo 100 mcg TTS/72 h.
Paracetamol 1 g/8 h.
Metamizol en ampollas c/ 8h .
Historia oncológica Paciente diagnosticado en febrero de 2018 de un carcinoma epidermoide de pulmón estadio IV por afectación suprarrenal izquierda y ósea a nivel de espina iliaca anterosuperior izquierda .
PDL-1 + en el 40 % de las células tumorales y en el 5 % de las células inmunes ( macrófagos y linfocitos ) .
EGFR nativo , ALK no reordenado , ROS-1 no mutado .
Recibió tratamiento con radioterapia antiálgica a nivel de pala iliaca izquierda .
Se decide inicio de tratamiento sistémico quimioterápico según esquema cisplatino / vinorelbina con progresión ganglionar y pulmonar tras 4 ciclos .
En julio de 2018 , se inicia segunda línea de tratamiento con nivolumab 200 mg cada 2 semanas , del que recibe 13 ciclos .
En TC de reevaluación en febrero 2019 se objetiva progresión con crecimiento de masa en LID , nueva lesión en pared costal derecha y aumento de la lesión en pala iliaca izquierda .
Pendiente de inicio de nuevo esquema de tratamiento .
Historia actual Acude a Urgencias presentando mal control analgésico a nivel de pala iliaca izquierda secundaria a su enfermedad de base , y refiriendo deposiciones melénicas de varios días de evolución .
Exploración física » » El paciente presentaba un ECOG-PS 2 .
Con palidez de piel y mucosas .
: hipoventilación global .
AC : arrítmico a 89 lpm sin soplos .
Tacto rectal : zona perianal eritematosa pero no sangrante .
No se observa sangre fresca ni melenas .
Sin coágulos .
EEII
: no hay edemas ni signos de TVP .
Pruebas complementarias » Analítica : Hb : 6,9 g / dl ; leucocitos : 11.340 / mcl ; neutrófilos : 9.190 / mcl ( 81 % ) ; plaquetas : 524.000 / mcl .
Cr : 1,48 mg / dl ; PCR : 15.81 .
El resto sin alteraciones significativas .
: masa en LID .
No hay otros signos de condensación ni de derrame pleural .
» Colonoscopia : mala preparación que sólo permite descartar alteraciones mucosas groseras .
» Úlceras en colon derecho .
Fragilidad capilar difusa en ciego y recto , sin llegar a constituir angiodisplasias .
Pólipo a 60 cm .
Polipectomía endoscópica .
Gastroscopia : desde 15 cm de arcada dentaria hasta 30 cm de arcada dentaria , presenta mucosa esofágica con pérdida de sustancia , estigmas de sangrado , ulceración que ocupa el 75 % de la circunferencia sugestiva de necrosis esofágica .
No es subsidiario de tratamiento endoscópico .
Diagnóstico Necrosis del tercio superior del esófago .
Anemia grado 3 secundaria a sangrado .
Tratamiento Ante estos hallazgos , se procede al ingreso hospitalario del paciente .
Se inició tratamiento de soporte , reposo digestivo , nutrición parenteral , soporte transfusional , inhibidores de la bomba de protones a dosis altas y antibioterapia de amplio espectro ( piperacilina-tazobactam ) .
Durante el ingreso , se solicita valoración por parte del Servicio de Cirugía General , desestimando intervención quirúrgica .
A pesar de las medidas adoptadas , el paciente presenta un deterioro clínico progresivo , con aumento de los reactantes de fase aguda e insuficiencia respiratoria global , falleciendo finalmente por fallo multiorgánico a los 12 días del ingreso .
Nos pusimos en contacto con el Departamento de Farmacovigilancia de Bristol-Myers Squibb España para informarle de lo sucedido , y del posible nuevo efecto adverso del nivolumab .
La respuesta que nos dieron fue que no existían informes previos sobre la relación entre la necrosis esofágica y el tratamiento con nivolumab .
Anamnesis Mujer de 73 años de edad , alérgica a la penicilina y fumadora de 1 paquete de cigarrillos al día .
» Vive con su marido e hijos y tiene como antecedente familiar a su padre fallecido por una neoplasia de colon .
Entre sus antecedentes patológicos se encuentran hipertensión arterial en tratamiento con enalapril , hepatopatía por virus hepatitis C ( VHC ) tras transfusión en contexto de aborto espontáneo en el año 1981 , e infección tuberculosa latente que fue tratada con isoniacida en el año 2009 .
Exploración física » Paciente con excelente estado general .
» Auscultación cardiaca rítmica , sin soplos .
» Abdomen blando y depresible , no doloroso a la palpación .
» Colonoscopia : pólipo en recto distal de aspecto adenomatoso , de unos 8 mm , que se reseca en bloque y se recupera .
En recto alto pólipo plano de unos 7 mm , que se reseca en bloque y se recupera .
En sigma se observan dos pólipos planos de unos 5 mm , cada uno que se resecan en bloque , recuperándose uno de ellos .
En colon descendente , a unos 50 cm del margen anal , lesión de aspecto claramente neoproliferativo , circunferencial , estenosante y centralmente ulcerada , que no permite el paso del endoscopio .
Se toman biopsias y se tatúa distalmente .
Biopsia colon : adenocarcinoma .
TC abdominopélvica : neoformación en colon transverso , con estadio radiológico T3N2 .
Signos de hepatopatía crónica .
Imagen pseudonodular de 15 x 12 mm , indeterminada en hilio esplénico ( aumento discreto de tamaño con respecto a estudio de 2014 ) .
Biopsia hilio esplénico : infiltración por adenocarcinoma .
En abril de 2015 , a raíz de un hallazgo en ecografía de control de su hepatopatía por VHC en seguimiento por el Servicio de Digestivo , y tras completar el estudio de extensión , se diagnostica de adenocarcinoma de células en anillo de sello y mucinoso de colon transverso distal , próxima al ángulo esplénico , con adenopatía infiltrativa en hilio esplénico , sin signos de extensión a distancia .
Tratamiento Tras comentar el caso en comité multidisciplinar , se practica colectomía segmentaria de colon transverso con anastomosis mecánica , y linfadenectomía de hilio esplénico , vía laparoscópica .
La clasificación anatomopatológica de la pieza quirúrgica fue p ( T4aN2bMx ) ( TNM AJCC / UICC , 7ª Edición ) .
Como factores de mal pronóstico , presentaba que se trataba de una tumoración pobremente diferenciada con invasión de peritoneo visceral , linfovascular y perineural , así como invasión de 17 de los 21 ganglios resecados .
Se realizó estudio inmunohistoquímico para determinar la expresión de proteínas de reparación del ADN con evidencia de pérdida de expresión nuclear de MSH2 y MSH6 .
En el momento de la primera visita en Oncología , la paciente se encuentra asintomática , con buen estado general y ECOG 0 .
Dado el excelente estado basal de la paciente junto con las características del tumor resecado se considera tributaria de tratamiento adyuvante con quimioterapia esquema XELOX durante 6 meses ( ciclos de 21 días cada uno , en los cuales se administran oxaliplatino 130 mg / m2 en infusión intravenosa en el día 1 , y capecitabina 1.000 mg / m2 cada 12 horas vía oral desde el día 1 hasta el día 14 incluido ) .
Inicia el primer ciclo de tratamiento el 15 de julio de 2015 , con buena tolerancia y sin presentar incidencias .
Evolución El segundo ciclo de tratamiento es retrasado durante dos semanas por trombopenia grado 1 y neutropenia grado 1 , administrando finalmente el segundo ciclo de XELOX con una reducción del oxaliplatino al 80 % .
El tercer ciclo de tratamiento se retrasa una semana por una intoxicación alimentaria sufrida por la paciente .
Para el cuarto ciclo de tratamiento , se decide cambio de esquema a capecitabina en monoterapia por persistencia de toxicidad hematológica en forma de trombopenia grado 1 y la aparición de elevación de la enzimática hepática en analítica de rutina realizada pretratamiento , así como edemas maleolares , que en las sucesivas visitas se van manejando con diuréticos , con progresivo descenso de las enzimas hepáticas .
Tras el séptimo ciclo de capecitabina adyuvante , la paciente presenta parestesias palmares nocturnas , administrando el 8º y último ciclo de tratamiento sin incidencias ( inicio el 19 de enero de 2016 ) .
En mayo de 2016 , tras intervalo libre de enfermedad ( ILE ) de 3 meses después de finalizar el tratamiento adyuvante , la paciente presenta una recidiva peritoneal de la enfermedad en forma de implantes peritoneales en polo inferior del bazo , infiltrando el parénquima esplénico , así como un mazacote metastásico retroperitoneal en contacto con la parte posterior del riñón izquierdo sin poder descartar su infiltración , además de implantes subfrénicos posterolaterales .
Se solicita la determinación de mutaciones en genes RAS y se inicia tratamiento con irinotecán en monoterapia cada 14 días , proponiendo inclusión en estudio observacional GEMCAD .
Se decide tratamiento con una monoterapia debido a que se trata de una paciente frágil que ha desarrollado bastante toxicidad al doblete de tratamiento realizado con anterioridad , progresando al poco tiempo de finalizada la adyuvancia .
Tras el primer ciclo de tratamiento , la paciente presenta neutropenia grado 4 y trombopenia grado 1 , con un retraso de una semana en la administración del tratamiento , por lo que se decide una reducción de irinotecán al 80 % en los ciclos sucesivos .
Tras los resultados de ausencia de mutación en RAS , en el segundo ciclo de tratamiento administrado en junio de 2016 se añade panitumumab al esquema de irinotecán , basándonos en la evidencia clínica del incremento en la mediana de supervivencia y tiempo a la progresión que aportan los fármacos anti-EGFR en este tipo de pacientes que no muestran mutaciones en RAS o BRAF .
Tras la administración del segundo ciclo , con primera administración de panitumumab , la paciente presenta astenia grado 1 y rash cutáneo grado 2 , retrasándose nuevo ciclo dos semanas hasta la recuperación del rash cutáneo para el ciclo 3 , encontrándose asintomática .
Para el tercer ciclo de tratamiento , se decide administrar panitumumab en monoterapia debido a que su marido se encuentra ingresado por tuberculosis , ante el riesgo de infección latente en nuestra paciente .
En el cuarto ciclo de tratamiento , se reinicia irinotecán con reducción de dosis al 75 % y panitumumab con reducción al 80 % debido a la toxicidad cutánea presenta por la paciente en ciclos anteriores .
El quinto ciclo de tratamiento también debe ser retrasado por dos semanas debido a neutropenia grado 3 .
Finalmente , se decide la administración de irinotecán al 75 % más panitumumab al 80 % de manera trisemanal debido a los múltiples retrasos por toxicidad hematológica y cutánea presentados por la paciente .
En ciclo posterior la paciente presenta neutropenia grado 4 , por lo que se decide mantener tratamiento con panitumumab en monoterapia hasta la realización de TC de respuesta , realizado en octubre de 2016 y mostrando enfermedad estable , por lo que se decide mantener tratamiento con panitumumab en monoterapia .
La paciente presenta buena tolerancia al tratamiento , presentando como efectos adversos xerodermia con prurito sin rash , hirsutismo facial y paroniquia dolorosa en los dedos de las manos , que se manejan con tratamiento sintomático sin tener que precisar nuevos retrasos en la administración del tratamiento .
En marzo de 2017 , tras el noveno ciclo de tratamiento con panitumumab en monoterapia , la paciente presenta progresión peritoneal en forma de un aumento de las lesiones metastásicas presentadas en el polo inferior del bazo , con estabilidad de los implantes pararrenales y periesplénicos izquierdos , con un intervalo libre de progresión de 7 meses .
En abril de 2017 , inicia una nueva línea de tratamiento con FOLFOX-6 ( consistente en oxaliplatino 85 mg / m2 endovenoso el día 1 , leucovorina 400 mg / m2 endovenosa el día 1 , 5-fluoracilo ( 5-FU ) bolus de 400 mg / m2 el día 1 , y 5-FU infusión continua de 46 h con dosis de 2.400 mg / m2 iniciada el día 1 ) más bevacizumab , con reducción de 5-FU al 80 % por la toxicidad presentada con anterioridad ; la paciente presenta tras su administración fisuras y paroniquia en los dedos de las manos , con nueva trombopenia grado 1 y neutropenia grado 1 , retrasando dos semanas el tratamiento hasta su recuperación , momento en el que se realiza nueva disminución de dosis de 5-FU al 70 % en el 3er ciclo .
En junio de 2017 , tras el tercer ciclo , la paciente presenta de nuevo neutropenia grado 1 y trombopenia grado 1 .
Dada la toxicidad persistente en paciente asintomática por todo lo demás , se decide suspender tratamiento y realizar controles clínicos y radiológicos periódicos sin tratamiento oncoespecífico por el momento ; la paciente permanece asintomática , por lo que se decide mantener actitud expectante .
Se mantienen controles hasta noviembre de 2017 , momento en el que presenta episodio leve de ascitis y edema maleolar que se controla con diuréticos .
En diciembre de 2017 , se realiza nueva TC abdominal que muestra un nuevo implante tumoral retroperitoneal , con enfermedad estable de las lesiones esplénicas .
Se decide actitud expectante , ya que la paciente se encuentra asintomática , y debido también a su mala tolerancia hematológica al tratamiento con quimioterapia .
Dada la estabilidad clínica sigue controles hasta abril de 2018 , momento en que , permaneciendo la paciente asintomática , se detecta un aumento progresivo de CEA de hasta 235 ng / ml ( determinación previa en enero de 2018 de 107 ng / ml , con anterior determinación en septiembre de 2017 de 44 ng / ml ) , solicitándose TC abdominal que muestra progresión tumoral de los implantes peritoneales , así como de las lesiones focales esplénicas .
Tras la mala tolerancia previa a los tratamientos quimioterápicos recibidos , y habiéndose detectado una pérdida de expresión de MSH2 y MSH6 en la muestra tumoral al diagnóstico , se considera a la paciente tributaria de tratamiento con pembrolizumab ( esquema de 2 mg / kg de peso administrado de manera endovenosa cada 21 días ) en uso compasivo .
La paciente recibe el primer ciclo en mayo de 2018 .
Presenta una excelente tolerancia al tratamiento , permaneciendo asintomática y sin mayores toxicidades agudas .
Tras 4 ciclos de tratamiento muestra una hipertransaminasemia grado I. La paciente continúa tratamiento con excelente tolerancia y enfermedad estable en los controles realizados .
Tras séptimo ciclo presenta mucositis grado 2 , que se maneja de manera conservadora sin requerir retrasos en el tratamiento , así como episodio de trombopenia grado I que tampoco requiere ajustes del tratamiento .
En diciembre de 2018 , tras 11 ciclos de tratamiento , la paciente presenta clínica de tos seca que relaciona con el tratamiento con pembrolizumab , descartándose en TC torácica realizada en el siguiente control la presencia de neumonitis .
En marzo de 2018 , tras 15 ciclos de pembrolizumab , la paciente continúa con tos seca persistente , presentando además astenia grado I , persistiendo asintomática desde el punto de vista digestivo .
Se pauta tratamiento con codeína , con mejoría de la clínica respiratoria en los meses posteriores , pudiendo retirar dicho tratamiento con posterioridad .
Los últimos controles radiológicos en abril de 2018 no muestran alteraciones relevantes en TC torácica , y enfermedad estable en TC abdominal .
El intervalo libre de progresión actual es de 12 meses .
Anamnesis Se trata de un varón de 78 años , casado , con cuatro hijos .
Como antecedentes médicos presenta diabetes mellitus tipo II que controla con dieta .
Fue intervenido de hernia inguinal bilateral en 2005 .
No es fumador ni bebedor .
No tiene antecedente de transfusiones previas .
No presenta antecedentes familiares de interés .
A raíz de molestias abdominales difusas y síndrome constitucional con pérdida de peso ( 12-14 kg en 3-4 meses ) , con hiporexia y astenia de tres meses de evolución , acude a Urgencias derivado por su médico de Atención Primaria .
Se realiza ecografía abdominal que muestra lesiones ocupantes de espacio en parénquima hepático , de distribución bilobar , compatibles con metástasis , y se decide ingreso para estudio .
Se realiza tomografía computarizada ( TC ) toracoabdominal , donde se objetivan , además de las lesiones hepáticas , una estenosis en ángulo esplénico del colon .
Se completa estudio con colonoscopia donde se visualiza a 40 cm de margen anal una lesión vegetante , estenótica , infranqueable , por lo que se coloca una prótesis metálica en dicha localización .
Se biopsia la lesión tumoral , con histología de adenocarcinoma bien diferenciado , con proteínas de inestabilidad de microsatélites normales , RAS / BRAF nativo .
Los marcadores tumorales eran de Ca 19,9 4.740 U / ml ( valor normal [ VN ] 0-37 ) , antígeno carcinoembrionario ( CEA ) de 9.375 ng / ml ( VN 0-5 ) .
El paciente es valorado por Oncología Médica , e inicia tratamiento sistémico con XELOX ( capecitabina 1.000 mg / m2/12 h días 1-14 , oxaliplatino 130 mg / m2 d1 , cada 21 días ) .
La tolerancia al tratamiento es aceptable , con astenia grado 1 durante los primeros dos días , diarreas grado 1 que controla con loperamida , y neurotoxicidad grado 1 en dedos de manos .
Tras recibir un total de 4 ciclos de tratamiento , estando pendiente de nueva TC de reevaluación , el paciente acude a Urgencias porque refiere aumento del perímetro abdominal , así como aparición de edemas en extremidades inferiores , de 15 días de evolución .
Exploración física Durante la exploración física llama la atención el aumento del perímetro abdominal , matidez cambiante compatible con presencia de ascitis , y presencia de oleada ascítica .
A su vez presenta edemas con fóvea en tobillos hasta raíces de miembros inferiores .
No se objetiva ingurgitación yugular , la auscultación cardiopulmonar es normal , no se observa circulación colateral en abdomen ni presenta estigmas cutáneos de hepatopatía crónica .
Con la orientación clínica de ascitis a estudio el paciente ingresa en Oncología Médica .