IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Teniendo en cuenta , que a día de hoy , tras una revisión sistemática que incluyó 23 estudios ( 14 ensayos clínicos de fase II y 9 estudios retrospectivos ) con 761 pacientes con cáncer avanzado de vía biliar , en la que examinó la eficacia de la quimioterapia de segunda línea sin encontrarse evidencias suficientes para recomendar regímenes específicos para la segunda línea , concluyendo la necesidad de ensayos aleatorios prospectivos ; se le plantea al tratamiento sintomático , pero el paciente y la familia demandan una nueva línea de tratamiento activo .
Pruebas complementarias Análisis bioético ( problemas morales implicados ) En primer lugar , nos podríamos plantear si es moralmente lícito comenzar en este paciente una nueva línea de tratamiento oncológico activo ; teniendo en cuenta , por un lado , su escaso beneficio en términos de supervivencia global , su costo y los posibles efectos adversos y , por otra parte , que se trata de prolongar de supervivencia de un paciente deteriorado , con mala calidad de vida .
Además , nos podríamos plantear si es adecuado tratar las toxicidades agudas derivadas de la quimioterapia en un paciente con enfermedad tumoral en progresión .
Valores en conflicto
El principio de no-maleficencia exige que en cualquier acto médico el balance entre los beneficios y los riesgos debe ir a favor de los beneficios , nuestras acciones no deben causar algún daño evitable al paciente , agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida ; teniendo en el estado general del paciente ( ECOG 2-3 ) y sabiendo que los fármacos quimioterápicos podrían ser muy mal tolerados por este paciente en particular , dada su condición basal , existen dudas más que razonables sobre la indicación de iniciar una segunda línea de tratamiento oncológico activo .
El principio de beneficencia pide que nuestras acciones médicas causen un bien al paciente , visto como un todo .
Esto no siempre significa curar de la enfermedad o prolongar la vida , sino que , a veces , puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible .
En nuestro caso concreto , una segunda línea de quimioterapia , dado su dudosa efectividad en términos de supervivencia y dada la deteriorada condición basal de este paciente , parece obvio que su beneficio no esté claro .
Dado que el beneficio es dudoso y los efectos adversos en la situación del paciente podrían ser importantes , es necesario emitir un juicio de proporcionalidad terapéutica .
El principio ético de la proporcionalidad terapéutica sostiene que existe la obligación moral de implementar sólo aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible .
Aquellas intervenciones en las que esta relación no se cumple se consideran desproporcionadas y no son moralmente obligatorias .
Los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervención médica son , entre otros : la utilidad o inutilidad de la medida , las alternativas de acción , con sus respectivos riesgos y beneficios , el pronóstico en sentido amplio , es decir , incluyendo los criterios de supervivencia y calidad de vida con y sin la implementación de la medida , y los costos en sentido amplio : cargas físicas , psicológicas , morales , sociales , económicas , etc. Es muy importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de una determinada intervención médica debe hacerse teniendo en cuenta el beneficio global de la acción y no sólo en relación a los posibles efectos fisiológicos que ella sea capaz de inducir .
En la evaluación de esta utilidad fisiológica
los conocimientos técnicos del médico desempeñan un papel primordial ( Medicina Basada en Evidencia ) ; mientras que en la evaluación de los elementos cualitativos de la proporcionalidad cobran importancia elementos valóricos del paciente y sus familiares , que deben ser ponderados en conjunto con el médico .
En este contexto , la voluntad del paciente cobra especial relevancia según el principio de autonomía ; sin embargo , para que el paciente pueda ejercer su autonomía el médico debe proporcionarle información adecuada respecto al diagnóstico y pronóstico , a las posibles medidas a implementar y a las posibles consecuencias de cada alternativa propuesta .
En nuestro caso , el paciente , en dicho momento está consciente , orientado y capacitado para tomar sus propias decisiones pero , para ello , debe tener acceso a toda la información en relación al tratamiento y a los riesgos-beneficios esperados .
Posibles cursos de acción » Tratar al paciente con una segunda línea de quimioterapia , asumiendo los riesgos .
Podría ocurrir si hubiese respuesta al tratamiento que mejorasen los síntomas ( dolor , disnea ) y el PS del paciente .
Sin embargo , también podría ocurrir que no hubiese respuesta al tratamiento pero sí toxicidades importantes que deteriorasen aún más la situación basal del paciente .
Deberemos estar seguros de que el paciente es conocedor y es capaz de decidir , teniendo en cuenta el contexto emocional en el que se encuentra , sobre lo que implica dicho tratamiento y su limitada efectividad en relación con la supervivencia global .
» Debemos comunicarle al paciente que una nueva línea de tratamiento no va a modificar el curso de su enfermedad y no iniciar nueva línea de quimioterapia , pero sí tratar las toxicidades derivadas de la primera línea de tratamiento y las comorbilidades administrando , por ejemplo : transfusión de hemoderivados , antibióticos , toracocentesis evacuadora , etc. , de cara a obtener un mejor control de los síntomas .
Optar por este curso de acción implica plantearse el grado de agresividad que al que deberíamos llegar en la implementación de intervenciones ante eventuales complicaciones futuras .
Comunicarle al paciente que una nueva línea de tratamiento no va a modificar el curso de su enfermedad y no iniciar nueva línea de quimioterapia ; y , además , adecuar también la atención a problemas intercurrentes , evitando procedimientos invasivos y de soporte , administrando exclusivamente tratamiento sintomático para el control del dolor , disnea , etc.
y priorizando las medidas de bienestar y confort recurriendo a la sedación paliativa precoz si fuese preciso .
Comunicarle que una nueva línea de tratamiento no va a modificar el curso de su enfermedad e implica un consumo de los recursos sanitarios superior a las medidas de bienestar susceptibles de ser aplicadas , teniendo en cuenta que su enfermedad tendrá un curso inexorable y debe prevalecer el principio de justicia .
Diagnóstico Curso óptimo de acción
Los cursos de acción 1 y 4 son cursos extremos de acción .
El curso 3 podría ser un curso de acción intermedio , mientras que a mi parecer el curso 2 sería el óptimo .
Tanto la situación clínica actual del paciente , como la situación de progresión tumoral a pesar de la primera línea de tratamiento , y las complicaciones derivadas de la misma , determinan un mal pronóstico tanto en supervivencia como en calidad de vida a corto plazo ; por lo que el juicio de proporcionalidad terapéutica sugiere que la utilidad de una nueva línea de quimioterapia es limitada , siendo más bien un acto médico fútil .
Según Schneiderman et al . se entiende por acto médico fútil " aquel que intenta alcanzar un resultado posible pero la razón o la experiencia sugieren que su consecución es altamente improbable o no puede ser sistemáticamente producido " .
Debe ser el médico quien establezca si un determinado tratamiento es fútil o no y ello no implica la violación de la autonomía del paciente , puesto que es al médico a quien corresponde establecer los límites de la buena praxis clínica para la patología del paciente a quien está tratando .
Es necesario también distinguir entre la adecuación del esfuerzo terapéutico por falta de proporcionalidad , de la llamada " eutanasia pasiva " o " por omisión " , en la que se limitan intervenciones que resultarían proporcionadas con el fin de acortar la vida del paciente .
Por tanto , en nuestro caso , no iniciar una nueva línea de quimioterapia no constituye ninguna forma de eutanasia , más bien el iniciarlo podría considerarse agresividad terapéutica .
Es importante tener en cuenta que no iniciar una nueva línea de quimioterapia permite a la enfermedad seguir su curso evolutivo , que inexorablemente conducirá al fallecimiento del paciente a corto plazo ; pero será la enfermedad quien provoque la muerte y no nuestra actuación médica .
En cuanto al tratamiento de las comorbilidades , la proporcionalidad de las distintas acciones debe ser evaluada en el contexto de cada situación individual , dado que , por ejemplo , no implica la misma agresividad el uso de un antibiótico que la colocación de un tubo de tórax .
Buscando un equilibrio entre la agresividad del tratamiento , el beneficio esperado y la probabilidad de alcanzar este beneficio , y teniendo en cuenta que estamos ante un paciente terminal pero no agónico , parece proporcionado instaurar tratamiento antibiótico empírico y oxigenoterapia con el fin del control de la disnea ; sin embargo , la realización de una toracocentesis para alivio de la disnea secundaría al derrame pleural es un procedimiento mucho más cruento , y si bien el paciente no verbalizado en ningún momento el deseo de limitar el tratamiento terapéutico dado su estadio evolutivo , y la corta esperanza de vida esperable en dicho enfermo pueden limitar la colocación de un tubo de tórax siendo más adecuado el control de la disnea con tratamiento médico ( por ejemplo , morfina ) .
Tratamiento Decisión final Tras informar al paciente y sus familiares de forma adecuada tanto de la situación clínica actual como de las posibles alternativas terapéuticas y del pronóstico de la enfermedad con y sin ellas , se decide , de acuerdo con el paciente , no iniciar una nueva línea de tratamiento oncológico activo .
Se inicia tratamiento de soporte con antibiótico de amplio espectro y G-CSF .
Se ajusta la dosis de opioides para el control de la disnea y el dolor y se administra oxígeno como tratamiento de soporte .
El paciente es dado de alta , con apoyo de la Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios y fallece semanas después en su casa .
Anamnesis Se trata de un paciente varón de 51 años con antecedentes personales de diabetes mellitus ( DM ) tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales , hipercolesterolemia en tratamiento con antilipemiantes .
Su historia oncológica comienza en febrero de 2018 con crecimiento progresivo a nivel perianal que inicialmente se atribuye a hemorroide , acude finalmente a cirugía general en julio de 2018 , donde se objetiva una lesión ulcerada a nivel perianal .
Se interviene realizándose resección el día 31 de julio de 2018 con hallazgos anatomopatológicos de melanoma de tipo nodular , con crecimiento vertical , Breslow 15 mm , índice de Clark IV , 14 mitosis / mm2 , ulceración positiva , pigmentación leve , no presenta invasión vascular ni linfática , respuesta linfocitaria leve , no satelitosis , base de resección afecta .
Se completa el estudio de extensión con una RM de pelvis que objetiva una adenopatía a nivel de región inguinal derecha y con un PET-TC que confirma captación patológica en dicha adenopatía con un SUV de 7,1 .
Comentado en Comité de Tumores Cutáneos , se decide biopsia de ganglio centinela y ampliación de márgenes .
Se amplía estudio el día 20 de septiembre de 2018 de ganglio centinela , y se amplían también márgenes de resección respetando musculatura esfinteriana .
La Anatomía Patológica confirma ganglio centinela infiltrado por metástasis por melanoma sin signos de ruptura capsular , y los márgenes ampliados se consideraron afectación de margen cutáneo .
El día 11 de diciembre de 2018 se realiza TC toracoabdominopélvica que descarta afectación a distancia .
El día 21 de noviembre de 2018 se realiza linfadenectomía inguinal derecha e izquierda .
La linfadenectomía inguinal derecha e izquierda se aíslan 1 y 4 ganglios respectivamente , todos libres de enfermedad , y los márgenes resecados , están libres de infiltración tumoral .
Valorado en consulta de Oncología como paciente de 51 años afecto de melanoma de mucosa anal estadio IIIC ( T4bN0M0 ) resecado , candidato a recibir tratamiento adyuvante con nivolumab bisemanal 3 mg / kg que comienza el día 15 de enero de 2019 .
Mantiene calidad de vida , ECOG 0-1 y no presenta ninguna toxicidad destacable salvo elevación de transaminasas grado 1 .
Por el riesgo de recaída , se realiza TC toracoabdominopélvica entre sexto y séptimo ciclo informado sin evidencia de enfermedad oncológica .
Exploración física En la exploración física , presenta ambas zonas parotídeas induradas , mal definidas , no dolorosas durante la palpación y sin alteración cutánea sin signos inflamatorios ni afectación del nervio facial , y coincidiendo con dicha clínica comienza con sequedad bucal .
Entre el diagnóstico diferencial de masa parotídea , se plantea : litiasis , quiste linfoepitelial , síndrome de Sjögren , sialoadenitis o linfadenopatía regional por una infección , inflamación o patología maligna .
Pruebas complementarias Se solicitan pruebas complementarias entre las que se incluyen ecografía y analítica : Ecografía de glándulas parótidas : ambas glándulas de tamaño simétrico , con leve alteración difusa de su ecoestructura , sin identificar imágenes nodulares en su interior .
En estudio Doppler color , no se observa significativo aumento de su vascularización .
Dichos hallazgos podrían estar en relación con proceso inflamatorio crónico .
: destacan los siguientes valores : amilasa 99 UI / l ( valores normales : 28-100 ) , anticuerpos nucleares : negativo ,
Ac anti Ena SSA negativo , Ac anti Ena SSB negativo .
Resto incluidos hemograma , perfil hepático y renal , ionograma , hormonas tiroideas y cortisol sin alteraciones .
Entre el diagnóstico diferencial de masa parotídea en paciente en tratamiento con nivolumab , se plantea : litiasis , quiste linfoepitelial , síndrome de Sjögren , sialoadenitis o linfadenopatía regional por una infección , inflamación o patología maligna .
Tratamiento Se decide suspender nivolumab , ya que la sospecha es que se trate de toxicidad secundaria , y se cita al paciente a la semana para reevaluación .
El paciente presenta mejoría del volumen parotídeo con la suspensión de fármaco , pero refiere xerostomía , por lo que se decide instaurar corticoterapia a dosis de 1 mg / kg y pilocarpina 5 mg 1 cada 8 horas como tratamiento sintomático , con normalización progresiva del volumen parotídeo en valoraciones posteriores , y persistencia de xerostomía muy incapacitante para el paciente .
Tras varias valoraciones , y de acuerdo con el paciente , se decide finalmente , suspensión de forma definitiva de tratamiento adyuvante con nivolumab .
Anamnesis Nos encontramos ante una mujer de 52 años , postmenopáusica , sin hábitos tóxicos , con antecedente de dislipemia , sin ningún tratamiento farmacológico habitual ni antecedentes familiares relevantes .
Primera neoplasia A los 36 años fue diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante ( CDI ) de mama derecha , grado 2 , cT4N1M0 , tratado mediante mastectomía radical modificada ( MRM ) derecha y linfadenectomía axilar , estadio pT4N1 , con 10/10 adenopatías infiltradas y afectación del margen profundo , con receptores hormonales positivos .
Recibió quimioterapia adyuvante con 6 ciclos de FEC ( 5-fluoracilo , epirrubicina y ciclofosfamida ) seguido de quimioterapia a altas dosis con autotransplante de progenitores hematopoyéticos en septiembre de 1996 .
Posteriormente realizó radioterapia ( RT ) adyuvante ( dosis total 50Gy + boost de 16Gy ) que finalizó en enero de 1997 .
También recibió adyuvancia con tamoxifeno durante 5 años ( de octubre de 1996 a noviembre de 2001 ) .
Siguió controles sin evidencia de enfermedad Segunda neoplasia En mayo de 2012 , presenta elevación de CEA ( 5,45 μg / l -normal < 5- ) y Ca 15,3 ( 42,7 KUI / l0-normal < 30- ) en una analítica solicitada por su médico de Atención Primaria debido a que la paciente presentaba astenia intensa de meses de evolución .
No presenta alteraciones destacables en la exploración física .
Pruebas complementarias Se realiza biopsia guiada por TC del nódulo pulmonar , con Anatomía Patológica compatible adenocarcinoma de origen pulmonar ( CK-7 y TTF-1 positivos ; p63 positivo focal ; receptores de estrógenos [ RE ] , receptores de progesterona [ RP ] , GCFGP-15 y HER-2 negativos ) , EGFR no mutado .
Diagnóstico Se valora como un 2º primario de origen pulmonar cT1bN0M1b ( 7ª clasificación del TNM ) , estadio IV , EGFR no mutado .
Tratamiento El 13/08/2012 , la paciente inicia tratamiento con quimioterapia de primera línea con cisplatino 75 mg / m2 y pemetrexed 500 mg / m2 cada 21 días .
Tras 4 ciclos , presenta enfermedad estable , por lo que el 06/11/2012 inicia pemetrexed de mantenimiento , que se suspende tras 4 ciclos por progresión ósea con aparición de nueva metástasis en L5 ( intervalo libre de progresión [ ILP ] de 6 meses ) .
El 27/02/2013 inicia tratamiento de 2ª línea con erlotinib dentro del ensayo clínico A7471009 .
Como mejor respuesta , logra enfermedad estable .
Mantiene el tratamiento hasta el 24/04/2015 ( ILP 26 meses ) , momento en el que se objetiva progresión a nivel de las lesiones óseas conocidas .
Se realiza nueva biopsia del tumor en lóbulo superior derecho que muestra adenocarcinoma de pulmón ( CK-7 y TTF-1 positivos ; RE , RP y HER-2 negativos ) , EGFR no mutado y ALK no translocado .
El 12/06/2015 inicia 3ª línea con nivolumab .
Tras 6 ciclos presenta respuesta parcial .
A los 6 meses de tratamiento , muestra lenta progresión ósea , suprarrenal y adenopática , manteniendo la respuesta del primario pulmonar , y se decide seguir con el tratamiento con nivolumab dado que mantiene el beneficio clínico .
En mayo de 2018 , presenta aparición de dos letálides en el cuero cabelludo .
Se realiza biopsia que es positiva para metástasis de carcinoma de mama ( GATA-3 positivo , TTF-1 negativo ) con RE score 7/8 , RP score 8/8 , HER-2 negativo , Ki-67 20 % .
Se realizan también biopsias de adenopatías mediastínicas , que también son positivas para metástasis del carcinoma de mama conocido .
Ante este hallazgo , se mantiene tratamiento con nivolumab y se añade letrozol ( inicio el 20/07/2018 ) , tras lo que presenta claro beneficio clínico en forma de mejoría del estado general .
En octubre de 2018 , se suspende tratamiento con nivolumab por la presencia de neumonitis inmunomediada grado 2 , y sigue tratamiento sólo con letrozol , con lo que se mantiene en enfermedad estable hasta la actualidad .
Anamnesis Paciente de mujer de 42 años con antecedente familiar de una tía materna diagnosticada de cáncer de mama y sin antecedentes personales de interés .
En septiembre de 2014 , consulta tras palparse nódulo en mama derecha , realizándose mamografía y ecografía que confirman la presencia de un nódulo de 5 cm en cuadrante inferior interno de mama derecha .
Se realiza biopsia del mismo con diagnóstico de tumor estromal fusocelular de grado histológico intermedio / bajo .
Ante estos resultados , se decide realizar tumorectomía que se realiza el 03/10/2014 con diagnóstico definitivo de tumor Phyllodes de alto grado de 10,5 cm con márgenes infiltrativos , actividad mitótica de 20 mitosis/10 campos de 40x y expresión inmunohistoquímica de actina de músculo liso , calponina y vimentina .
Se presenta el caso en comité multidisciplinar y , ante la presencia de márgenes afectos , se decide intervenir de nuevo a la paciente y el 11/11/2014 se realiza mastectomía simple sin complicaciones precoces y que confirma , de nuevo , el diagnóstico , siendo derivada a Oncología Médica y Oncología Radioterápica para valorar tratamiento adyuvante .
La paciente es valorada por primera vez en la consulta de Oncología Médica el 10/12/2014 .
Presentaba un adecuado estado general con un ECOG de 0 , la exploración física era normal y la cicatriz de la mastectomía no presentaba datos de infección .
Se le solicitó una analítica completa en la que sólo destacaba una cifra levemente elevada de colesterol total ( 245 mml / l ) y una TC de tórax y abdomen que , únicamente , mostraba adenopatías inespecíficas y de tamaño no patológico en hilio derecho y retroperitoneo superior derecho .
Dadas las características del tumor , se propone tratamiento adyuvante con adriamicina 75 mg / m2 cada 21 días por un total de 4 ciclos que inicia el 26/12/2014 y finaliza el 27/02/2015 con buena tolerancia y presentando como única toxicidad mucositis grado 1 .
Posteriormente , recibe tratamiento de radioterapia en pared costal derecha finalizando en mayo de 2015 e iniciando seguimiento .
En septiembre de 2018 , tras un intervalo libre de enfermedad de 3 años y 11 meses , la paciente consulta en Urgencias por dolor en zona orbitaria derecha y exoftalmos .
Exploración física Durante la exploración destacaba exoftalmos del ojo derecho con irritación conjuntival y pérdida de visión por dicho ojo en todos los campos visuales .
Pruebas complementarias Se realiza RM craneal que muestra una tumoración en región inferolateral de la órbita derecha que deforma el globo ocular , desplaza el nervio óptico y pierde plano de clivaje con el músculo recto lateral , siendo compatible en primer lugar con lesión de naturaleza metastásica .
Diagnóstico Metástasis orbitaria de tumor Phyllodes de mama .
Tratamiento Tras ser valorada por Oftalmología , el 14/09/2018 se realiza resección de la lesión sin complicaciones precoces .
El diagnóstico anatomopatológico resultó compatible con metástasis de tumor Phyllodes de alto grado .
Tras la intervención , la paciente recupera la visión de manera progresiva con desaparición del exoftalmos .
El caso es valorado en sesión conjunta con Oncología Radioterápica , desestimándose tratamiento de radioterapia local complementario tras la resección , por el alto de riesgo de complicaciones , dada la localización de la lesión .
La paciente continúa actualmente con revisiones en consulta de Oncología Médica , con últimas pruebas de imagen de febrero de 2019 sin evidencia de recidiva local ni a distancia .
Anamnesis Varón de 62 años sin antecedentes personales de interés ni hábitos tóxicos .
Entre sus antecedentes familiares oncológicos destaca el padre con carcinoma de tiroides y melanoma a edad avanzada .
Historia oncológica Es diagnosticado de un melanoma nodular estadio pT4bpN1M0 ( TNM 7ºed .
2010 , estadio III ) en 2014 .
Se realizó extirpación de la lesión con bordes libres y linfadenectomía tras biopsia de ganglio centinela positivo .
No recibió tratamiento adyuvante y comenzó revisiones .
A los dos años se objetiva un nódulo pulmonar único , el cual se reseca con resultado histológico de metástasis de melanoma , continuando seguimiento .
Ocho meses más tarde , aparece una nueva lesión pulmonar junto con una lesión esplénica , confirmadas histológicamente de afectación metastásica .
Ante la evidencia de BRAF no mutado , inicia nivolumab en monoterapia .
Destacaba por ser un paciente asintomático , con ECOG 0 , LDH normal y poca carga de enfermedad tumoral .
En la reevaluación a los 3 meses se objetivaba respuesta casi completa .
La lesión localizada en el polo superior del bazo desapareció a los 6 meses con evidencia de nueva esplenomegalia de más de 14 cm que desapareció 1 mes más tarde .
Tras 26 dosis bisemanales del fármaco ( a los 13 meses del inicio del tratamiento ) se observan imágenes pseudonodulares en varios lóbulos pulmonares compatibles con proceso inflamatorio / infeccioso con dependencia del árbol bronquial central .
Posteriormente se realiza TC de tórax de control .
Se solicita estudio de broncoscopia para descartar patología infecciosa a través de cultivos de BAS / BAL y estudio citológico con ausencia de células tumorales malignas .
Por lo tanto , el cuadro fue orientado hacia una toxicidad pulmonar secundaria a inmunoterapia .
Dado que el paciente se encontraba asintomático en todo momento y debido a la respuesta completa precoz presentada , se decidió no reintroducir el fármaco anti PD-1 así como no pautar tratamiento corticoide .
Tras la suspensión , y sin necesidad de tratamiento corticoide , se objetivó resolución completa de las imágenes nodulares en la siguiente reevaluación por imagen a los tres meses de su inicial diagnóstico .