IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Anamnesis Se trata de un varón de 30 años , sin antecedentes médicos de interés a excepción de su hábito tabáquico ( 15 paquetes-año ) , que en agosto/2016 a raíz de traumatismo durante una relación sexual , comienza con dificultad para la micción e imposibilidad para eyacular .
Exploración física En la exploración física realizada por parte de Urología destacaba la imposibilidad para el sondaje que obligó a realizar una talla vesical .
Además , el paciente presentaba una úlcera infiltrante y maloliente en glande que empeoraba de forma progresiva .
Pruebas complementarias Inicialmente se realizó una RM en diciembre/2016 con hallazgo de hematoma de cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso ; sin embargo , ante persistencia de los síntomas y aumento progresivo del tamaño de la úlcera , se decide realizar biopsia incisional en agosto/2017 .
Diagnóstico El diagnóstico anatomopatológico fue de sarcoma epitelioide ( estudio IHQ : INI-1 negativo , ERG positivo ) .
Se realiza estudio de extensión con hallazgo de metástasis ganglionares ( inguinales e iliacas externas bilaterales ) , óseas ( isquion , con lesión de partes blandas ) y pulmonares ( milimétricas ) .
Tratamiento Se decide inicio de primera línea de tratamiento con epirrubicina 60 mg / m2 días 1-2 + ifosfamida 3.000 mg / m2 días 1-3 cada 21 días en septiembre/2017 .
Evolución Se objetivó una respuesta parcial tras los dos primeros ciclos de quimioterapia basada en antraciclina .
Completó un total de seis ciclos y se inició seguimiento .
En mayo/2018 se objetivó progresión tumoral local , crecimiento de las adenopatías y aparición de una nueva metástasis en musculatura paraespinal izquierda .
Dado que se trata de un tumor con sensibilidad limitada a la quimioterapia se propuso al paciente iniciar segunda línea dentro de ensayo clínico con sunitinib 25 mg cada 24 h + nivolumab quincenal ( EC IMMUNOSARC ) , logrando estabilización de la enfermedad y completando un total de 31 semanas de tratamiento con buena tolerancia .
En enero/2019 sale del estudio por progresión a nivel ganglionar , paraespinal y pulmonar ; inicia tercera línea de tratamiento con gemcitabina 1.800 mg / m2 + dacarbazina 500 mg / m2 cada 14 días , pero en la primera reevaluación ( tras el tercer ciclo ) se objetiva nuevamente progresión de enfermedad .
Ante estos datos y la nula respuesta a esta línea de quimioterapia , se inicia en abril/2019 cuarta línea con tratamiento antiangiogénico ( pazopanib 800 mg cada 24 h ) , que mantiene actualmente , pendiente de la primera reevaluación .
Anamnesis » Mujer de 49 años valorada en Urología tras notar bultoma suburetral , dispersión de la orina al miccionar y escozor de dos semanas de evolución .
La paciente no refiere antecedentes familiares de cáncer ni otras patologías relevantes para el caso .
» Como antecedentes personales no presenta ninguno de interés .
» No refiere factores de riesgo cardiovascular ni otras patologías .
» No toma medicación activa .
Exploración física » Escala ECOG 0 .
En la palpación del abdomen , presenta leves molestias generalizadas sin signos de irritación peritoneal .
» Exploración de miembros inferiores sin signos de trombosis o edemas .
» En la exploración genital se objetiva uretra indurada con tumoración palpable en introito vaginal .
» No es doloroso en la palpación .
Pruebas complementarias » Uretrocistoscopia muestra a nivel periuretral una formación aframbuesada fácilmente sangrante al roce y con zonas induradas .
Se aprecia también en reborde uretral otra formación más blanda .
» Resonancia magnética ( RM ) nuclear : destaca tumoración vulvar derecha con afectación de introito vaginal , mal plano de clivaje con pared posterior y lateral derecha de la uretra distal y de tamaño no superior a 2 cm .
2 microadenopatías de 5 mm iliaca derecha y 7 mm iliaca izquierda .
La Tomografía computarizada ( TC ) de tórax abdomen y pelvis con y sin contraste intravenoso
descartó la presencia de lesiones metastásicas a distancia y confirmó la presencia de sólo dos adenopatías subcentimétricas iliacas derecha e izquierda , además de la tumoración vulvar descrita en la RM .
Mediante biopsia excisional se llega al diagnóstico histológico compatible con adenocarcinoma moderadamente diferenciado , que en su superficie muestra patrón túbulo-velloso , con bordes afecto , confirmándose el estadiaje patológico pT1N1 ( uno de tres ganglios afectos , siendo la afectación macroscópica sin invasión extracapsular ) .
Tratamiento » Intervención quirúrgica radical : cistouretrectomía total más escisión de tres ganglios inguinales en octubre de 2017 .
» Tratamiento adyuvante con quimioterapia , recibiendo seis ciclos de paclitaxel 175 mg / m2 asociado a cisplatino 75 mg / m2 día 1 cada 21 días , finalizando en marzo de 2018 .
Oncología radioterapia desestimó actitud por su parte tras valorar a la paciente .
La paciente es intervenida en centro de referencia dada la particularidad del caso y se remite la pieza al servicio de Anatomía Patológica .
Presenta una buena recuperación postquirúrgica , mostrando como secuela de la cirugía dificultad moderada en el control de esfínteres .
El informe histológico confirmó el diagnóstico de adenocarcinoma de uretra moderadamente diferenciado pT1N1 .
Tras discutir caso en comité oncológico , se propone tratamiento adyuvante con quimioterapia , recibiendo seis ciclos de paclitaxel asociado a cisplatino hasta marzo 2018 .
Como toxicidad al tratamiento sistémico refiere náuseas , astenia y neuropatía grado 1 .
Se produce empeoramiento de la incontinencia urinaria descrita debido a la sobrehidratación que conlleva el tratamiento con platino y posteriormente al mismo vuelve a su nivel basal .
No hay otra toxicidad vinculable al tratamiento quimioterápico .
Se solicitó valoración por parte del servicio de Oncología radioterapia , que desestimó actitud por su parte .
La paciente se mantiene actualmente sin recidiva de la enfermedad , llevando a cabo una vida completamente normal , sin referir secuelas por los tratamientos descritos .
Anamnesis Se trata de una paciente mujer de 31 años que consulta por la autopalpación de un nódulo en la mama derecha .
La paciente tiene un antecedente familiar de madre afectada de cáncer de mama premenopáusica .
La paciente es diagnosticada en 2015 en otro centro de un carcinoma de mama ductal infiltrante de mama derecha cT1N0M0 .
En el estudio inmunohistoquímico se informa de la presencia de receptores hormonales negativos , Ki 67 25 % y sobreexpresión del receptor HER-2 .
Dada la edad de diagnóstico y los antecedentes familiares , se realiza el estudio genético detectándose una mutación del p53 , siendo diagnosticada de síndrome de Li-Fraumeni .
De acuerdo con esto , la paciente es sometida a una mastectomía subcutánea bilateral profiláctica con colocación de prótesis .
Tras los resultados de Anatomía Patológica , se concluye que se trata de un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha pT1N1micM0 con receptores hormonales positivos , HER-2 positivo y Ki 67 20 % .
Se plantea la administración de radioterapia complementaria , pero dado el antecedente de la paciente ( síndrome de Li-Fraumeni ) se rechaza dicha opción , por lo que se practica una linfadenectomía axilar derecha .
Posteriormente , recibe quimioterapia adyuvante con esquema EC ( epirrubicina 100 mg / m2 iv y ciclofosfamida 830 mg / m2 ) por 4 ciclos seguido de paclitaxel 80 mg / m2 iv semanal durante 12 ciclos junto a trastuzumab 600 mg subcutáneo semanal durante 18 ciclos .
En septiembre de 2017 , en una ecografía mamaria de control , se evidencia un nódulo hipoecoico en el lecho de la mastectomía de la mama derecha sospechoso de malignidad .
Se realiza una biopsia guiada por ecografía con el resultado de Anatomía Patológica de un carcinoma ductal de mama infiltrante grado 3 con receptores hormonales negativos , sobreexpresión del receptor HER-2 y un índice de proliferación Ki67 15 % .
Se realiza estudio de extensión con una ecografía abdominal y una gammagrafía ósea sin obtener hallazgos patológicos .
Se realiza extirpación del complejo areola-pezón de la mama derecha y recibe quimioterapia adyuvante con paclitaxel 80 mg / m2 + trastuzumab 600 mg subcutáneo semanal por 4 ciclos .
En mayo de 2018 , la paciente presenta unas lesiones en área pectoral derecho confirmando mediante biopsia que se trata de una infiltración dérmica del cáncer de mama conocido .
Inicia en junio de 2018 tratamiento con docetaxel 75 mg / m2 iv , pertuzumab 420 mg iv y trastuzumab 600 mg subcutáneo cada 21 días hasta agosto del mismo año ( 6 ciclos ) , alcanzando una respuesta clínica completa .
Continúa trastuzumab + pertuzumab de mantenimiento .
En noviembre de 2018 , la paciente comienza con clínica de vértigo y cefalea de características orgánicas , por lo que se solicita estudio de imagen cerebral ( RM cerebral 19/11/2018 ) en el que observa una lesión ocupante de espacio a nivel de vermis cerebeloso con edema vasogénico asociado sugestivo de metástasis cerebelosa única .
Se decide realizar extirpación de la lesión ( 12/12/2018 ) mediante craneotomía y exéresis .
Glasgow 15/15 .
Movimientos oculares externos conservados .
Fondo de ojo : papila óptica pálida amarillenta si elevación en ojo derecho .
Resto de pares craneales conservados .
Balance muscular global 5/5 .
Dismetría en maniobra índice-nariz bilateral ( derecha > izquierda ) .
Incapacidad para lograr la bipedestación .
Pruebas complementarias Ante la aparición de la clínica neurológica previamente referida , se decide solicitar una resonancia magnética ( 19/11/2018 ) en la que se evidencia una lesión ocupante de espacio vermiano y cerebeloso izquierdo con componente quístico con realce anular , delimitando una lesión de aproximadamente 35 x 39 mm con polo sólido medial y superior con diámetro transverso máximo de aproximadamente 20 mm medible según criterios RANO .
Durante el postoperatorio se realiza una tomografía computarizada ( TC ) ( 14/12/2018 ) ante la presencia de un deterioro neurológico en la que se describe una colección hemática en lecho quirúrgico de al menos 44 x 26 mm en el plano axial con presencia de componente hidroaéreo , así como colección hidroaérea subyacente al lecho quirúrgico laminar , de aproximadamente 8,8 mm .
Se observa un colapso prácticamente completo del cuarto ventrículo con pequeña cuantía de restos hemáticos en su interior .
Tras 3 ciclos de tratamiento de segunda línea con TDM1 , se solicita TC ( 21/03/2019 ) sin signos de enfermedad local ni a distancia .
Diagnóstico Se trata de un cáncer de mama pT1N1micM0 HER-2 positivo .
Recidiva local en 2015 y 2018 .
Progresión de la enfermedad con metástasis cerebelosa única .
Tratamiento En noviembre de 2018 , la paciente es sometida a exéresis de la lesión cerebelosa única .
Posteriormente , la paciente inicia tratamiento de segunda línea con trastuzumab emtansina 3,6 mg / kg cada 21 días .
Evolución Como complicación postquirúrgica , la paciente presenta un deterioro neurológico en los días posteriores en el contexto de una hidrocefalia aguda obstructiva postquirúrgica que precisa de la colocación de un drenaje ventricular externo que se mantiene durante 14 días con buena respuesta .
Ante la nueva recidiva , se decide iniciar segunda línea de tratamiento con TDM1 que continúa en la actualidad .
Ha recibido 6 ciclos con respuesta completa hasta la fecha ( TC de control tras 3 ciclos sin evidencia de enfermedad ) manteniendo muy buen estado general , ECOG 1 , con buena tolerancia al tratamiento .
Anamnesis Se presenta el caso de un paciente varón de 60 años .
En el momento del contacto hospitalario narrado , no presentaba ninguna alergia medicamentosa conocida , en lo referente a hábitos tóxicos , era exfumador de 54 paquetes-año hasta hace 15 años y tenía un hábito enólico moderado .
No presentaba factores de riesgo cardiovascular .
Como único antecedente médico , cumplía criterios de EPOC y estaba diagnosticado de asma leve intermitente , en tratamiento con salmeterol / fluticasona propionato en polvo inhalado cada doce horas y budesónida intranasal a demanda , sin otros tratamientos concomitantes .
Como único antecedente quirúrgico , había sido amigdalectomizado .
Presentaba una puntuación en la escala de Barthel igual a cien .
Historia oncológica En el año 2012 , el paciente acude a Urgencias en repetidas ocasiones presentando un cuadro de estreñimiento y dolor abdominal , siendo finalmente valorado por Cirugía General y diagnosticándose obstrucción intestinal colónica , tras lo cual ingresa para estudio .
Se realiza un enema opaco con contraste hidrosoluble , evidenciándose opacificación de recto hasta unión rectosigmoidea con stop a este nivel , de probable origen neoplásico .
Se traslada a la Unidad de Endoscopia Digestiva para colocar un stent que aliviara el cuadro obstructivo , sin éxito , ante lo cual se decide intervención quirúrgica urgente que consiste en resección de rectosigma , incluyendo la tumoración , y colostomía tipo Hartmann en FII .
Los resultados de Anatomía Patológica confirman la presencia de un adenocarcinoma de tipo intestinal moderadamente diferenciado , ulcerado , que muestra infiltración de capa muscular propia , serosa y tejido adiposo periintestinal , con afectación en tres de los nueve ganglios linfáticos valorados ( pT3N1Mo ) .
Es remitido a nuestro servicio de Oncología Médica y , tras estudio de extensión negativo , se propone tratamiento adyuvante con quimioterapia , recibiendo CAPOX hasta junio de 2013 .
En mayo de 2014 se realiza la reconstrucción del tránsito intestinal , con anastomosis termino-terminal colorrectal transnasal mecánica .
En una ecografía abdominal de control en enero de 2017 y tras elevación progresiva de CEA , se diagnostica una lesión única nodular hipoecogénica de 16 mm en segmento II hepático , no identificada en TC previa , que por su comportamiento en RM es compatible con metástasis , practicándose según la decisión del Comité de Tumores metastasectomía con AP de adenocarcinoma compatible con metástasis de primario colorrectal , sin evidencia de lesión linfovascular y con margen de resección libre de afectación tumoral .
Tras esta intervención pasa a Cuidados Médicos Intensivos .
Durante su estancia en este servicio , requiere reintervención por eventración y por perforación iatrogénica de asa intestinal con peritonitis difusa secundaria y shock séptico que precisa volumen y noradrenalina , además de antibioterapia dirigida para el aislamiento de cultivos positivos a Citrobacter freundii y Candida albicans .
Además , se diagnostica con ecografía Doppler una trombosis venosa en extremidad superior derecha ( venas axilar y basilar ) en relación a catéter venoso central ( vía yugular ) , que precisa de tratamiento con HBPM .
Entre el tratamiento al alta , tras la recuperación en planta , figuraba enoxaparina sódica 80 mg cada 24 horas ( dosis anticoagulantes ) .
Historia actual El paciente acude a Urgencias en marzo de 2017 , al día siguiente de ser dado de alta tras resección de la metástasis hepática complicada que requirió ingreso en CMI , derivado por su médico de Atención Primaria por aparición de hematoma y edema subcutáneo en abdomen inferior izquierdo , a nivel del sitio de punción de la inyección de heparina ( en el contexto de administración de enoxaparina sódica durante 5 días , con buena tolerancia inicial ) .
No presentaba otra sintomatología acompañante , teniendo hábito deposicional conservado y sin sensación distérmica o fiebre termometrada .
Medicación en ese momento : inhaladores habituales , pregabalina 75 mg cada 12 horas , ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas , fluconazol 200 mg cada doce horas y enoxaparina sódica 80 mg ( 8.000 UI ) 1 jeringa cada 24 h.
Exploración física Constantes vitales : PA : 117/90 mm Hg , FC : 110 lpm , temperatura : 37,1º , Sat O2 98 % basal , FR 18 rpm .
Paciente consciente y orientado en las tres esferas .
Bien nutrido , hidratado y perfundido .
Normocoloración cutáneo-mucosa .
La exploración sistemática de cabeza y cuello , auscultación cardiaca y pulmonar y extremidades no mostró ninguna alteración .
Exploración abdominal : no distendido , blando y depresible .
Herida de laparotomía media con buen aspecto .
Diversos hematomas a nivel abdominal , con placa eritematosa y edematosa a nivel de cuadrante inferior izquierdo , en sitio de punción de la heparina , de aspecto ampolloso y con centro negruzco de aspecto necrótico sin claro aumento de la temperatura local .
No presenta dolor en la palpación superficial ni profunda , Murphy y Blumberg son negativos , sin signos de irritación peritoneal .
Puño-percusión renal bilateral negativa .
Pruebas complementarias Analítica sangre : bioquímica , hematología ( plaquetas 333 x 103 / μl ) y hemostasia sin alteraciones .
Diagnóstico Probable celulitis a nivel local , en zona de punción de heparina .
Tratamiento Debido a sus antecedentes , se decide ingreso en el área de Observación , iniciándose tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 1 g endovenoso , a pesar del cual se objetiva extensión del área afecta , sin palparse claro absceso , y con febrícula bien tolerada , por lo que se decide ingreso en planta a cargo de la Unidad de Enfermedades Infecciosas ante la sospecha de una celulitis .
Durante su estancia en la planta , el paciente permanece en todo momento con las constantes vitales mantenidas , desapareciendo la febrícula , y hemodinámicamente estable .
La lesión evoluciona con placa necrótica central y aparece otra lesión eritematosa incipiente en flanco contralateral , también en zona de punción de la enoxaparina sódica subcutánea .
Ante estos hallazgos , se realiza una interconsulta al servicio de Hematología , decidiéndose sustituir la enoxaparina por tinzaparina 14.000UI/24 h ( dosis terapéuticas ) hasta aclarar la etiología de la clínica , con buena tolerancia inicial a la misma .
Se marcan las zonas de punción de la nueva heparina , observándose en una zona próxima a una de las lesiones previas una lesión rojiza , sin picor ni dolor , ni exantema cutáneo en otras localizaciones ; por ello , se decide definitivamente iniciar tratamiento con acenocumarol ante la posibilidad de intolerancia a las HBPM .
Por otra parte , se suspendió el tratamiento antibiótico ( puesto por sospecha de celulitis que no presentaba ) .
Las lesiones comenzaron a mejorar , con menor dolor .
Durante el ingreso , el paciente fue remitido a consultas de Alergología de forma preferente , quienes filiaron el cuadro como una reacción adversa de heparinas descrita como necrosis de tejido celular subcutáneo .
En el alta , se registró la alerta en el apartado de reacciones adversas a medicamentos del sistema informático como : " necrosis cutánea con enoxaparina sódica " .
Anamnesis Varón de 55 años sin alergias medicamentosas conocidas , sin hábitos tóxicos y sin otros antecedentes personales relevantes de interés que acude a consulta en julio de 2016 en el servicio de Urología por hematuria y masa en flanco izquierdo .
No tiene edemas ni datos de trombosis a nivel de miembros .
Exploración física Presenta performance status de 0 .
Sin alteraciones a nivel cardiopulmonar .
Se palpa masa dura , no dolorosa a nivel de fosa renal que parece depender de riñón izquierdo durante la palpación bimanual renal .
No presenta edemas ni datos de trombosis a nivel de miembros .
Pruebas complementarias Analítica septiembre 2016 ( inicio TKI ): hemograma : leucocitos 10,4 miles / mcl , neutrófilos 7,5 miles / mcl , hemoglobina 11,1 g / dl , hematocrito 35 % , VCM 87 fl , plaquetas 567 miles / mcl .
Bioquímica con función renal y hepática conservada .
LDH en límites normales .
Sin hipercalcemia .
TC toracoabdominopélvica agosto 2016 : múltiples nódulos pulmonares bilaterales de distribución aleatoria de 15 mms la mayoría de ellos , compatibles con metástasis .
Tumoración exofítica en el tercio medio-inferior renal izquierdo de 12 x 9,6 cm con aumento de calibre de la vena renal y con zonas necróticas .
Sin afectación hepática , retroperitoneal ni ganglionar regional .
Anatomía Patológica : carcinoma renal de células claras grado 3 de Furman , de 12 cm de diámetro máximo y limitado al riñón .
Sin invasión capsular ni de vena renal ( pT2b ) .
IHQ positiva para CK18 y CD10 .
Diagnóstico » Carcinoma renal de células claras grado 3 .
IMDC mal pronóstico .
Estadio IV ( pT2bN0M1 ) .
Diseminación pulmonar .
Tratamiento Se realiza en agosto de 2016 , nefrectomía radical izquierda con la anatomía patológica antes descrita confirmando el diagnóstico .
Inicia el 5 de septiembre tratamiento para la enfermedad avanzada con sunitinib a dosis de 37,5 mg en esquema 2:1 .
En noviembre del mismo año , al presentar neutropenia grado 2 se reduce la dosis a 25 mg con el mismo esquema .
En TC de control de diciembre de 2016 , mantiene enfermedad estable sin nuevos episodios de toxicidad , retomándose la dosis de 37,5 mg .
Mantiene enfermedad estable en PET-TC de abril de 2017 , sin nuevas citopenias ni otros eventos adversos , decidiendo subir a dosis de 50 mg ( 2 semanas de tratamiento y 1 de descanso ) .
Desde entonces , manteniendo la respuesta en las distintas pruebas de imagen ( alternando respuesta parcial con enfermedad estable ) con tolerancia aceptable .
Evolución En la TC del 2 de julio de 2018 se objetiva progresión de la enfermedad por aparición de lesiones perinefrectomía .
Estando pendiente de reevaluación en consultas externas para decidir el tratamiento a seguir , el paciente ingresa por cuadros de epistaxis con anemia en rango transfusional asociada .
Fue valorado por el servicio de Otorrinolaringología que objetivó dicha epistaxis posterior en fosa nasal derecha realizando taponamiento con buena evolución .
Se realizó fibrobronscopia sin objetivar lesiones endobronquiales .
Además de la anemia , presenta leucopenia y plaquetopenia grado 3 asociadas .
Se suspendió temporalmente el tratamiento y , antes de ser valorado nuevamente en consultas externas , acude al servicio de Urgencias con cuadro de hematemesis , melenas , palidez mucocutánea e inestabilidad hemodinámica con tensión arterial ( TA ) de 80/65 mm Hg .
En analítica , hemoglobina de 6,6 g / dl por lo que se solicita endoscopia digestiva alta urgente con diagnóstico de hemorragia digestiva alta ( HDA ) Forrest IIB ( vaso visible con coágulo ) y se realiza tratamiento endoscópico mediante la inyección de adrenalina y la colocación de hemoclips .
Se pauta tratamiento médico con perfusión intravenosa de inhibidores de la bomba de protones y dieta absoluta .
Al día siguiente , nuevo episodio de inestabilidad hemodinámica y anemización , siendo necesaria nueva gastroscopia con idénticos resultados diagnósticos y repitiendo la terapéutica previa .
A las 72 horas del ingreso , permaneciendo el paciente estable hemodinámicamente , se decide gastroscopia de control para ver la evolución , objetivando en este caso , la presencia de sangrado en babeo sobre vaso con hemoclip previo y realizando nuevamente tratamiento endoscópico .
Ante la persistencia del sangrado a pesar de adecuado tratamiento endoscópico y médico , se reevalúa el caso , observando en las distintas analíticas durante el proceso , un alargamiento progresivo del TTPa que en la última analítica incluso alcanzaba valores de 67,2 segundos ( valores normales de entre 25 y 35 segundos ) .
Se realizó parte de interconsulta al servicio de Hematología para ampliar el estudio ante sospecha de posible hemofilia adquirida .
Se confirma dicho diagnóstico mediante estudio de la vía intrínseca con resultados de Factor VIII ( FVIII ) de 2,4 % , resto de factores ( IX , XI , XII y Von Willebrand normales ) y estudio de inhibidor con título de 3,2 unidades Bethesda ( UB ) .
Ante los hallazgos , comienza tratamiento con factor VII recombinante activado y factor VIII recombinante , así como corticoterapia a dosis de mg / kg / día y ciclofosfamida .
La evolución clínica es favorable , sin nuevos datos de sangrado a nivel macroscópico y permaneciendo estable hemodinámicamente .
La evolución analítica es igualmente buena con mejoría progresiva de la anemia , disminución del alargamiento de TTPa y aumento de los valores de FVIII , permitiendo esto la dosificación y reducción progresiva de la administración de factores recombinantes hasta conseguir incluso su suspensión definitiva .