IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Diagnóstico Nos encontramos ante una recaída de neuroblastoma , a nivel óseo , ganglionar , así como de masa de partes de blandas , a cuatro años y dos meses de la intervención .
Según el sistema de estadificación establecido desde 1990 , International Neuroblastoma Staging System ( INSS ) , nos encontramos ante un ESTADIO 4 .
Tratamiento El tratamiento actual del neuroblastoma se decide en función del grupo de riesgo al que pertenece el paciente .
Uno de los sistemas de clasificación del riesgo más utilizados en Europa y Norteamérica es el del Childrens Oncology Group ( COG ) , que se basa en tres factores : la edad al diagnóstico , características biológicas del tumor y estadio de la enfermedad según el INSS .
Valorando los factores comentados , nuestro paciente pertenece al Grupo de ALTO RIESGO , por lo que decidimos inicio de tratamiento quimioterápico ( QT ) de inducción ( FASE DE INDUCCIÓN ) .
Elegimos el esquema COJEC ( HR-NBL1-/ESIOP ) , consistente en una combinación de diferentes agentes quimioterápicos ( vincristina , carboplatino , etopósido , cisplatino , ciclofosfamida ) administrados en bloques .
El paciente recibe en total 8 ciclos con aceptable tolerancia ( marzo de 2013-junio de 2013 ) , destacando como toxicidadad más importante la hematológica ( anemia grado 3 , neutropenia grado 3 , trombopenia grado 4 ) , que obliga a retrasar algunos ciclos QT , al uso de G-CSF , así como a transfusión de hemoderivados de forma repetida .
Al final del tratamiento de inducción , el paciente se efectúa TC de reevaluación ( mayo de 2013 ) , con hallazgos radiológicos compatibles con una POBRE RESPUESTA al tratamiento ; se aprecia una discreta disminución de la masa prevertebral y de las adenopatías pélvicas , y estabilidad en el resto de las lesiones .
Derivamos a un centro especializado para valorar rescate quirúrgico , pero dada la complejidad quirúrgica y la extensión de la enfermedad , se desestima dicho abordaje , por lo que proseguimos con la FASE DE CONSOLIDACIÓN , consistente en tratamiento QT a altas dosis , mieloablativo , con posterior rescate mediante trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos .
El régimen de acondicionamiento elegido incluye busulfán y melfalán ( BuMel ) , y se inicia el día 27/12/2014 , efectuándose el día 2/1/2015 la infusión de progenitores .
Tras la fase de consolidación , se efectúa una RM de control ( julio de 2013 ) , donde se aprecia estabilidad de la afectación ósea y adenopática pélvica .
Disminución de la masa de partes blandas ( medida actual 11 mm ) y de la lesión paraórtica izquierda ( medidad actual 20 mm ) .
El paciente se encuentra actualmente en curso de revisiones ( última en marzo de 2015 ) , totalmente asintomático .
Se efectúa de forma periódica una TC de tórax , una RM abdomen-pélvis y una gammagrafía ósea , manteniéndose los hallazgos radiológicos estables ; asimismo , los MT en orina de 24 horas se encuentran en el rango de la normalidad .
Antecedentes personales : trombosis venosa profunda en extremidad inferior izquierda , leucemia linfoide crónica B , estadio A en seguimiento por hematología .
Historia oncológica : en febrero de 2010 , es diagnosticada de un adenocarcinoma de colon ascendente .
Se realiza una hemicolectomía derecha .
La anatomía patológica informa de un adenocarcinoma de colon derecho grado 1 , p T3 p N0/50 M0 estadio IIA , sin invasión vasculolinfática .
No precisa tratamiento adyuvante iniciando seguimiento .
Tras un intervalo libre de enfermedad ( ILE ) de 27 meses , se evidencia en tomografía computarizada ( TC ) masa pulmonar paracardiaca en LID de 5,7 cm , adenopatía intralobar en LID de 14 mm , adenopatía infracarinal de 30 mm , compatible con recidiva pulmonar y ganglionar como primera posibilidad .
Se realiza biopsia de la masa pulmonar y de la adenopatía ( 7 ) , que fueron positivas para metástasis de adenocarcinoma de origen colónico , con CK20 intensamente positiva .
Exploración física Sin hallazgos patológicos destacables .
Pruebas complementarias Analítica : hemograma y bioquímica dentro de la normalidad .
Diagnóstico Adenocarcinoma de colon p T3 p N0 M0 , IIA , KRAS nativo .
Recaída pulmonar y ganglionar tras ILE de 27 meses .
Tratamiento En mayo de 2012 , inicia tratamiento con FOLFOX-cetuximab .
Tras 3 meses ( 4 ciclos de tratamiento ) se realiza TC de reevaluación donde se evidencia respuesta parcial mayor tanto a nivel de la masa pulmonar como ganglionar .
Tras el tercer ciclo , presenta trombopenia G3 que requirió 2 retrasos , con lo cual prosigue con fluoropirimidinas-cetuximab .
Completa 23 ciclos , con excelente tolerancia .
En TC de control se muestra estabilización de la enfermedad con muy baja carga tumoral , con nódulo pulmonar LID milimétrico y desaparición de adenopatías .
Ante esta respuesta mantenida en el tiempo , se decide iniciar descanso terapéutico en septiembre de 2013 .
Actualmente , tras 5 años y 9 meses , la paciente continúa sin evidencia de enfermedad activa , con un nódulo milimétrico pulmonar en LID estable desde hace 5 años .
Próximo control programado para junio de 2018 .
Anamnesis Varón de 47 años de edad , fumador ( 20 paquetes-año ) , con antecedentes de tuberculosis pulmonar hace 20 años , tratada , sin otros datos de interés ; en mayo de 2016 en consulta de Atención Primaria por tos con expectoración hemoptoica .
Niega dolor pleurítico .
No tiene cuadro constitucional .
Durante el estudio diagnóstico , aparece lesión en cavidad oral , excrecente , dolorosa y friable que se biopsia .
Sin signos de distrés respiratorio .
» Cavidad oral : lesión excrecente , en trígono retromolar izquierdo , de consistencia elástica y friable , vascularizada , y firme al tacto .
Aparato cardiorrespiratorio : ruidos cardiacos rítmicos , sin soplos .
Murmullo vesicular disminuido en hemitórax superior izquierdo , algunas sibilancias .
El resto de exploración era normal .
Pruebas complementarias » Radiografía de tórax : atelectasia del lóbulo superior izquierdo .
» Fibrobroncoscopia : infiltración mucosa de bronquio subsegmentario apical de lóbulo superior izquierdo .
» TC : extensa área de condensación con neumonitis periférica que afecta al segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo , con masa parahiliar asociando adenopatías prevasculares , en ventana aortopulmonar e hiliares izquierdas .
PET-TC : captación hipermetabólica en territorios ganglionares paraaórticos ( SUVmax 4,6 y 3,7 ) y subaórticos ( SUVmax 2,3 ) .
Masa pulmonar parahiliar izquierda hipermetabólica ( SUVmax 5,49 ) y neumonitis perilesional ametabólica .
Afectación metastásica múltiple ósea .
Anatomía patológica :
» Biopsia : mucosa bronquial infiltrada por adenocarcinoma de pulmón .
Inmunohistoquímica : CK7 + .
TTF1 + .
EGFR y ROS-1 negativos , ALK positivo por FISH ( 2p23 ) .
Biopsia de lesión de cavidad oral : metástasis por adenocarcinoma de origen pulmonar .
Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón E-IVB ALK positivo .
Tratamiento Tras el diagnóstico , en julio de 2016 , inicia tratamiento de primera línea con crizotinib 250 mg cada 12 horas .
Evolución Inicialmente , presenta mejoría del dolor óseo y reducción de la lesión en trígono retromolar .
Se asocia zoledronato para prevención de eventos óseos .
En estudio de reevaluación tras 4 ciclos , en PET- TC se objetiva respuesta parcial , con reducción de tamaño y metabolismo de la masa parahiliar izquierda , adenopatías y lesiones óseas .
En diciembre de 2016 , refiere dolor mal controlado a nivel lumbosacro , solicitándose resonancia lumbosacra , donde se objetiva progresión de enfermedad ósea múltiple , con lesión en hemisacro izquierdo que invade e infiltra el canal espinal sacro , afectando las raíces nerviosas S2 y S3 , recibiendo tratamiento local con radioterapia paliativa , 20 Gy en 5 sesiones .
Dada la progresión , se solicita uso compasivo de Brigatinib .
En febrero de 2017 , inicia tratamiento de segunda línea con brigatinib a dosis de 180 mg al día .
En primera valoración de respuesta tras 3 ciclos de tratamiento ( mayo de 2017 ) , se observa respuesta parcial a nivel pulmonar y óseo ; sin embargo , aparecen lesiones hepáticas dudosas , y , clínicamente , presenta aumento de la lesión en cavidad oral y deterioro funcional .
Para filiar las lesiones hepáticas , se solicita resonancia magnética , que informa de metástasis , y ante la sospecha de resistencia a Brigatinib , se realiza biopsia hepática para estudio y análisis Next Generation Sequencing ( NGS ) , donde se detecta presencia de 3 mutaciones de resistencia : G1202R con resistencia a crizotinib , brigatinib , alectinib , y ceritinib ; F1174V con resistencia a crizotinib y ceritinib ; y F1174C con resistencia a crizotinib y ceritinib ; mientras que presentaba sensibilidad a lorlatinib a pesar de la expresión de dichas mutaciones .
Ante los resultados de NGS , se solicitó uso expandido de lorlatinib , que finalmente es aceptado y , en julio de 2017 , inicia tratamiento a dosis de 100 mg una vez al día , con buena tolerancia , mejoría clínica del dolor y del estado funcional , pero , en septiembre del mismo año , ingresa en Oncología por sepsis grave de foco respiratorio , refractaria a tratamiento médico , siendo exitus .
Anamnesis Mujer de 60 años sin alergias medicamentosas conocidas , con antecedente de vértigo de Ménière , en seguimiento por el Servicio de Endocrinología por un nódulo tiroideo , sin hábitos tóxicos conocidos .
Como antecedentes oncológicos destaca que su madre fue diagnosticada de un cáncer de mama y su padre de un cáncer de laringe .
Con 32 años es diagnosticada de un carcinoma medular atípico de mama derecha , se realizó mastectomía tipo Patey en Julio de ese año , siendo un pT2N0M0 .
Recibió tratamiento adyuvante según esquema CMF del que completa 6 ciclos , finalizando el tratamiento en noviembre de 1988 .
En agosto de 2002 , se realizó histerectomía y doble anexectomía tras ser diagnosticada de mioma uterino .
Dada la edad de la paciente al diagnóstico , se solicitó estudio genético , detectándose una mutación en el gen BRCA-1 ( A1708E ) Continuó revisiones normales hasta julio de 2014 , cuando se detectó en la mamografía un nódulo de 8 mm a nivel de mama izquierda sospechoso de malignidad .
Se realizó biopsia de la lesión , confirmándose que se trataba de un carcinoma ductal infiltrante .
En agosto de 2014 , se realizó mastectomía izquierda y biopsia de ganglio centinela , siendo un carcinoma ductal infiltrante pT1bN0M0 , grado III , receptores hormonales negativos , HER-2 negativo , y MIB-1 25 % .
Recibió tratamiento adyuvante según esquema FEC ( 5-fluorouracilo , epirrubicina , ciclofosfamida ) por 4 ciclos , seguido de paclitaxel semanal durante 8 semanas , el cual finalizó en febrero de 2015 .
En agosto de 2016 la paciente acude a su médico de Atención Primaria por presentar dolor de características pleuríticas-mecánicas , le solicita una radiografía simple y es remitida a nuestro servicio tras objetivar la presencia de imagen pseudonodular a nivel de LID .
consciente , orientada en las 3 esferas .
Saturación de oxigeno basal 95 % .
Pruebas complementarias Analítica con marcadores tumorales : Ca125 : 30 U / ml ( 0-21 U / ml ) CA15,3 y CEA normales , resto de la analítica anodina .
TC-TAP : opacidades nodulares pulmonares subpleurales en ambas bases .
La mayor en segmento basal posterior derecho , de 25 mm .
Ante estos hallazgos , dada su distribución atípica , se valora la presencia de metástasis vs .
primario pulmonar , por lo que se recomienda diagnóstico histológico : » Broncoscopia + EBUS : árbol bronquial normal , lesión hipoecoica en bronquio subsegmento medial de LID .
» Anatomía Patológica : presencia de escasos nidos de células con baja atipia .
Inmunofenotipo TTF-1 + , napsina+ , CK7 + , CK 20 - , GATA 3 - , BRST2- .
Compatible con carcinoma no microcítico tipo adenocarcinoma .
Dada la sospecha de que se trata de un primario pulmonar , se completa el estudio mediante : » PET-TC : imágenes pseudonodulares en ambas bases pulmonares , con SUVmax 9 en el lado derecho , de hasta 2,8 cm , y SUVmax 10,4 en el izquierdo , de hasta 1,4 cm , sugerentes de malignidad .
» Estudio mutacional EGFR y ALK : negativo .
Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón metastásico vs .
metástasis de carcinoma ductal infiltrante de mama triple negativo .
Tratamiento Dados los hallazgos obtenidos , se plantea el caso en sesión clínica , no pudiéndose descartar la presencia de un primario pulmonar , vs .
una metástasis de carcinoma de mama triple negativo .
Dada la inmunohistoquímica , y tras comentar el caso con el servicio de Anatomía Patológica , parecía más compatible con un primario pulmonar .
Ante esta situación , se decidió iniciar tratamiento según esquema paclitaxel / carboplatino / bevacizumab del que completa 6 ciclos , con respuesta parcial tras el 5º ciclo , continuando posteriormente con bevacizumab de mantenimiento .
Evolución En agosto de 2017 presenta progresión a nivel pulmonar de una de las lesiones , decidiéndose retratamiento según esquema previo , recibiendo 10 ciclos , con ajuste de dosis por toxicidad desde el 9º ciclo .
Actualmente presenta respuesta parcial mantenida de la enfermedad desde el 4º ciclo .
Anamnesis Mujer de 35 años de edad , sin antecedentes médicos de interés , fumadora de 20 cigarrillos día desde los 17 años , fractura traumática de tibia y peroné resuelto con osteosíntesis en el año 2000 .
La paciente acude al Servicio de Urgencias en noviembre de 2014 refiriendo dolor lumbar de dos meses de evolución , de moderada intensidad , con irradiación a cara anterior de muslo izquierdo , de características mecánicas , que se inició en el trabajo tras realizar un esfuerzo físico .
Refiere que en la última semana el dolor es muy intenso , con dificultad para la deambulación y conciliar el sueño , no calma con el reposo y se exacerba con movimientos activos del miembro inferior izquierdo .
Se pauta tratamiento con paracetamol 500 mg cada 8 horas , desketoprofeno 25 mg cada 8 horas y tramadol 50 mg cada 12 horas , cediendo el dolor parcialmente y acudiendo a Urgencias en repetidas ocasiones .
Vuelve a presentar el dolor con mayor impotencia funcional y dificultad para la deambulación , por lo cual se remite a estudio por Traumatología .
Conciencia y orientación adecuadas .
Buen estado hidratación y perfusión .
Dolor a la digito-presión en columna sacra y dolor a la rotación de cadera izquierda y en movimiento de elevación de pierna izquierda a unos 30º. Glasgow 15/15 .
No presenta signos de focalidad neurológica ni signos meníngeos .
Resto de la exploración fisica sin hallazgos relevantes .
Pruebas complementarias Se solicita prueba de imagen con TC de columna lumbo-sacra que se completa con RM , donde se identifica una extensa tumoración lítica 106 x 60 x 100 mm que destruye el sacro completamente en toda su extensión y se acompaña de masa de partes blandas hacia el espacio presacro con desvicación hacia el lado izquierdo , ocupando la escotadura ciática , con comportamiento de señal fundamentalmente hipointenso tanto en secuencias potenciadas en T1 como T2 , viéndose además áreas hiperintensas bien definidas en su interior , que no se corresponde con calcificaciones en TC y radiografía previas , lo que sugiere áreas de degeneración quística vs .
necrosis .
Dados los datos epidemiológicos conocidos ( mujer joven de 35 años ) y los datos radiológicos ( lesión lítica centrada en sacro de aspecto expansivo ) , se plantean como posibilidades diagnósticas linfoma , cordoma , plasmocitoma e incluso metástasis , esto último menos probable dada la edad y la ausencia de primario conocido .
Se completa estudio de extensión con TC body y mamografia sin datos de enfermedad a distancia ni otro origen primario tumoral .
Diagnóstico Se realiza biopsia percutánea guiada con TC con diagnóstico anatopatológico final de tumor de células gigantes de hueso , tipo convencional .
Observándose una proliferación celular compuesta por numerosas células gigantes multinucleadas y células sueltas de hábito plasmocitoide , con un núcleo excéntrico , irregular e hipercromático .
Entre las células se identifica una fina trama de tejido osteoide .
Las células han resultado intensamente positivas para Vimentina y negativas para CK-7 , CK-20 , TTF-1 , GATA-3 y CD-45 .
Con citoqueratina AE1 / AE3 se ha observado una ligera y débil tinción de membrana .
El índice de proliferación Ki67 es aproximadamente del 10% DIAGNÓSTICO : Tumor de células gigantes óseo sacro estadio III .
Tratamiento Se presenta el caso en Comité de Tumores donde se desestima intervención quirúrgica dada la importante morbilidad por el tamaño y la infiltración del tumor primario .
Se decide indicación de tratamiento con denosumab a dosis de 120 mg administrados de forma subcutánea cada 4 semanas con dosis adicionales los días 8 y 15 del primer ciclo de tratamiento .
Adicionalmente , recibe suplementación con calcio y vitamina D. Evolución
La paciente recibe cinco administraciones subcutáneas de denosumab , presentando importante respuesta clínica con control del dolor que le permite caminar con normalidad y respuesta radiológica en RM lumbo-sacra con disminución de tamaño de masa lítica en sacro con zonas de esclerosis y disminución de la masa de partes blandas asociada .
La paciente está pendiente de nueva valoración quirúrgica para rescate quirúrgico .
Mujer de 54 años de edad nunca fumadora y sin antecedentes personales de interés ni familiares de cáncer .
Trabaja como administrativa en una empresa familiar .
Consulta en octubre de 2013 con su médico de Atención Primaria por cuadro de disnea de esfuerzo progresiva y dolor óseo escapular derecho de dos meses de evolución .
Ante hallazgos en radiografía de tórax de lesión en hilio derecho y derrame pleural homolateral , ingresa para estudio preferente en Neumología de su hospital de referencia .
Se realiza broncoscopia que aprecia lesión estenosante a nivel de bronquio del lóbulo superior derecho ( LSD ) de la que se toman biopsias compatibles con carcinoma de célula pequeña de pulmón .
El estudio de extensión mediante TC objetiva una masa pulmonar en LSD junto con múltiples conglomerados adenopáticos mediastínicos y extensión metastásica a nivel ganglionar , pleural con derrame bilateral asociado , linfangitis carcinomatosa , suprarrenal bilateral y ósea con masa de partes blandas asociada a nivel de escápula derecha y de pala ilíaca izquierda .
Se realiza gammagrafía ósea que corrobora los hallazgos de TC .
Con diagnóstico definitivo de carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida es derivado a nuestras consultas en noviembre de 2013 .
Exploración física Performance status ( PS ): 0 , afebril , ligera palidez cutánea , eupneica en reposo con saturación basal del 95 % .
Durante la auscultación respiratoria , destaca una abolición del murmullo vesicular bibasal de predominio derecho .
El resto de la exploración no muestra hallazgos relevantes .
Pruebas complementarias » Biopsia de bronquio LSD y de adenopatía supraclavicular derecha : ambas compatibles con carcinoma pobremente diferenciado tipo oat-cell .
» TC de estadiaje : cráneo sin alteraciones .
Cuello y tórax : masa hiliar superior derecha que oblitera bronquio segmentario anterior de LSD y se introduce en mediastino con presencia de múltiples adenopatías patológicas mediastínicas , supraclaviculares derechas y cervicales .
Derrame pericárdico moderado junto derrame pleural bilateral con presencia de implantes pleurales derechos .
Abdomen : se objetivan dos nódulos hiperecogénicos hepáticos en segmento IV sugerentes de metástasis .
Masa suprarrenal derecha y engrosamiento suprarrenal izquierdo .
Lesiones óseas líticas que afectan a D2 , D12 , escápula derecha y pala iliaca izquierda , éstas dos últimas con componente de partes blandas asociado .
» Analítica : hemograma : Hb 10 g / dl , plaquetas 715.000 x 106 / l , PMN 80 % .
Bioquímica general : GGT : 216 U / l , FA 208 U / l , albúmina 2,9 g / dl .
Marcadores tumorales : enolasa dentro de la normalidad .
CEA 7,3 ng / ml , Ca 125 : 375 U / ml .
Diagnóstico Carcinoma microcítico de pulmón enfermedad extendida / T4N3M1c estadio IV por la 8º edición de la AJCC en mujer no fumadora .
Tratamiento Inicia primera línea de tratamiento sistémico con QT esquema cisplatino 100 mg / m2 D1-etopósido 100 mg / m2 D1-3 .
Interciclo recibe radioterapia ( RT ) antiálgica dosis única de 8Gy en escápula derecha y cadera izquierda para mejorar el control del dolor .
Tras tres ciclos de tratamiento , presenta como toxicidad ototoxicidad grado ( g ) 3 , vómitos g2 , diarrea g2 , neutropenia g4 febril que precisó ingreso con evolución favorable y anemia g4 que precisó trasfusión .
Clínicamente , la paciente presenta beneficio con menor dolor y mejoría de la disnea .
Se solicita reevaluación que objetiva una respuesta parcial ( RP ) a nivel pulmonar , ganglionar , pleural y suprarrenal junto con respuesta completa a nivel hepático y cambios blásticos en las metástasis óseas .
Se prosigue tratamiento quimioterápico con carboplatino AUC 5 en vez de cisplatino por la toxicidad referida hasta completar 6 ciclos en marzo de 2014 , manteniendo la respuesta referida a nivel clínico , radiológico y gammagráfico .
Previo a valorar RT holocraneal profiláctica , se solicita control con RM de cráneo que objetiva una lesión de 6 mm a nivel mesencefálico derecho y un engrosamiento diploico derecho compatibles con metástasis .
Se decide RT holocraneal paliativa , pero previamente a su comienzo , la paciente adelanta cita por incremento de disnea y dolor .
Se realiza reevaluación precoz por TC que objetiva progresión pleuropulmonar y estabilización del resto de lesiones en junio DE 2014 .
Se administra RT antiálgica cervical y se pospone tratamiento a nivel holocraneal hasta progresión radiológica o clínica .
Dada la situación , manteniendo la paciente un PS:2 secundario a enfermedad , se propone segunda línea de QT con esquema paclitaxel 135 mg / m2-gemcitabina 2.000 mg / m2 cada 14 días añadiendo profilaxis con G-CSF .
Tras 3 meses de tratamiento , existe beneficio clínico importante , restableciéndose el PS a 1 y objetivándose una RP en TC .
No muestra toxicidad reseñable salvo neuropatía g1 .
Continúa el tratamiento durante 12 meses , mas manteniendo respuesta y precisando una reducción de dosis del 20 % de ambos fármacos por neuropatía g2 y neutropenia g3 .
En junio de 2015 consulta por cefalea y disestesias en miembros inferiores , apreciándose progresión franca de enfermedad a nivel cerebral .
Dada la estabilización del resto de enfermedad sistémica , la buena tolerancia del tratamiento y de acuerdo con la paciente , se mantiene línea de QT y se administra RT holocraneal que finaliza en julio de 2015 .
La paciente se encuentra con ganas y desea continuar QT .
En noviembre de 2015 , tras 16 meses de tratamiento se aprecia una RP mayor a nivel cerebral y estabilización del resto de localizaciones que mantiene durante 12 meses más hasta diciembre de 2016 , conservando un PS 1 y precisando RT paliativa en sacro , cadera izquierda y costal derecha durante el año 2016 .
Evolución Dada la evolución inesperada del caso , con un intervalo libre de progresión de 30 meses a una segunda línea de tratamiento para un tumor microcítico , nos planteamos varias cuestiones como la posibilidad de la existencia de mutaciones subyacentes .
Por ello , solicitamos la mutación del EGFR en sangre periférica , la cual fue positiva para la deleción del exón 19 .
Dado hallazgo y tras comentarlo con la paciente , pese a que mantenía una estabilización radiológica a todos los niveles en la última TC de control , se decide suspender tratamiento quimioterápico e iniciar gefitinib 250 mg / día de forma continua .
Con dicho tratamiento , la paciente mejora aún más , hace una vida prácticamente normal sólo restringida por la neuropatía residual al paclitaxel y por un dolor óseo con EVA basal de 4 .
Como toxicidad presenta diarrea g1 y rash g1 .
Tras 3 meses de tratamiento se objetiva una RP pulmonar que mantiene durante 9 meses hasta septiembre de 2017 , cuando vuelve a presentar nuevo deterioro respiratorio .
Tras evidenciar en TC progresión pleural y ósea , se le solicita la determinación de la mutación de resistencia T790 M en sangre periférica .
Después de observar un resultado positivo de la misma , se suspende gefitinib e inicia cuarta línea de tratamiento sistémico con osimertinib 8 0mg / día con rápida mejoría clínica .