IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Examen físico Cardiopulmonar : rítmico sin soplos .
Abdomen : hepatomegalia de 3 traveses .
Extremidades : no edemas .
Sin alteración motora ni sensitiva .
Neurológico : pupilas isocóricas y normorreactivas .
Sin déficits visuales .
Pruebas complementarias - Analítica : hemoglobina 12,6 g / dl , leucocitos 7.260 x103 / uL. LDH 145 UI / l.
Beta-2 m 1,24 mg / l.
- Serología VIH , VHB , VHC , LUES : negativa .
- TC total body : sin hallazgos de malignidad .
RM sistema nervioso central : hallazgos dentro de la normalidad .
- Endoscopia : úlcera antral de 2 cm que respeta la submucosa compatible con linfoma B tipo MALT CD 20 + , Helicobacter pylori positivo .
Diagnóstico Linfoma tipo MALT gástrico estadio IE Helicobacter pylori positivo .
Tratamiento Con diagnóstico de linfoma MALT estadio I-E inicia triple terapia erradicadora : omeprazol 20 mg cada 12 horas , amoxicilina 1 g cada 12 horas , claritromicina 500 mg cada 12 horas durante 7 días .
El paciente es remitido a Oncología Médica con diagnóstico de linfoma tipo MALT gástrico CD 20 + estadio I-E , iniciando triple terapia erradicadora con omeprazol , amoxicilina y claritromicina durante 7 días .
A los 15 días de iniciar el tratamiento comienza con pérdida sensitivo-motora de las cuatro extremidades , presentando a su ingreso ausencia de sensibilidad desde la raíz de los cuatro miembros e imposibilidad para la movilización de los mismos .
Se realiza estudio por RM del SNC , sin evidencia de lesiones , y una electromiografía que evidencia polirradiculoneuritis sensitivo-motora desmielinizante crítica aguda de las cuatro extremidades , iniciándose tratamiento empírico con esteroides a altas dosis sin mejoría clínica alguna .
Ante la ausencia de etiología evidente se reevalúa la enfermedad por TC con hallazgos no visibles un mes previo de adenopatías retroperitoneales y mediastínicas significativas , perfil autoinmune ( ANA , ANCA , anti-Hu , anti-CV2 , anti-Yo , anti-Ri , antifisina , anti-Jo-1 , anti-La / SSB , anti-U1-RNP , anti-Sm , anticuerpos IgG-NMO ): negativos ; así como PAAF ganglionar y biopsia de médula ósea infiltrada por linfoma B de bajo grado .
Dada la clínica aguda de tetraplejia y la evidencia de progresión de la enfermedad estadificada en estos momentos como estadio IV-E con R-IPI:2 ( buen pronóstico ) , se inicia tratamiento quimioterápico según el esquema R-CHOP 21 .
A los 15 días el paciente presenta recuperación sensitivo-motora de las cuatro extremidades confirmada por electromiografía .
Ante el beneficio clínico se decide continuar el tratamiento quimioterápico hasta completar 6 ciclos .
En la reevaluación tras el tratamiento por TC , endoscopia y biopsia de médula ósea se evidencia respuesta completa de la enfermedad .
Tras 4 años de seguimiento por parte de Oncología Médica , el paciente comienza con pérdida de peso de 5 kg , sudoración nocturna y clínica de 20 días de pérdida progresiva sensitivo-motora de las cuatro extremidades .
Ante la sospecha de recaída del linfoma ingresa para estudio y control sintomático .
En la reevaluación del paciente por TC no se evidencian lesiones ganglionares o parenquimatosas evidentes .
La electromiografía objetiva hallazgos equiparables a los del diagnóstico con polirradiculopatía desmielinizante crítica aguda .
Se completa el estudio con una endoscopia alta y baja , sin lesiones evidentes , estudio de autoinmunidad para anticuerpos anti-neuronales paraneoplásicos negativos , biopsia de médula ósea negativa y citometría de médula ósea negativa para malignidad .
Ante la ausencia de recaída evidenciada de linfoma y la clínica aguda del paciente , se inicia tratamiento empírico esteroideo , plasmaféresis y administración de inmunoglobulinas .
Un mes después el paciente presenta discreta mejoría de la neuropatía , por lo que se realiza una nueva gastroscopia que evidencia en este momento lesión antral de 0,8 cm con biopsia positiva para linfoma tipo MALT gástrico CD20 + Helicobacter pylori negativo .
Por lo tanto , ante la recaída de linfoma tipo MALT gástrico estadio IE con R-IPI : 1 ( buen pronóstico ) , se inicia tratamiento con rituximab semanal , completando únicamente 2 ciclos por empeoramiento clínico con pérdida de visión secundaria a neuritis óptica severa izquierda , confirmado por la realización de potenciales evocados visuales ; optándose por un nuevo esquema de quimioterapia con rituximab-fludarabina-mitoxantrona , completando 4 ciclos con respuesta parcial de la neuropatía periférica tras finalizar el tratamiento completo del linfoma gástrico .
Desde entonces , el paciente se encuentra en revisiones semestrales , sin evidencia de enfermedad .
Como secuelas del proceso mantiene una neuropatía sensitivo-motora moderada en las cuatro extremidades que dificulta la deambulación , y pérdida completa de visión del ojo izquierdo como resultado de la neuropatía óptica .
Anamnesis Gestante de 33 semanas ( G:3 , P:1 , V:1 , A:1 ) y 19 años de edad .
Antecedentes de rinitis alérgica y colon irritable .
Colecistectomizada en marzo de 2010 .
Consulta en Urgencias el 7/1/2011 por un cuadro de una semana de evolución de disnea progresiva hasta hacerse de reposo .
Desde 3 meses antes relataba disfonía y adenopatía dolorosa cervical izquierda de crecimiento progresivo .
Examen físico ECOG = 0 .
Hemodinámicamente estable , taquipnéica a 40 respiraciones / minuto .
Estridor laríngeo .
Adenopatía de 8 cm de diámetro en el nivel cervical II izquierdo , pétrea y adherida a planos profundos .
No otras adenopatías cervicales , supraclaviculares , axilares o inguinales .
Laringoscopia indirecta : tumoración hemilaríngea izquierda con disminución de más del 50% de la luz glótica y desplazamiento de la cuerda vocal derecha .
Auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular en ambos hemitórax .
Abdomen grávido , normal a la exploración .
Pruebas complementarias - Durante la atención de urgencias , se hizo necesario realizar una traqueotomía urgente .
Biopsia con aguja gruesa de adenopatía cervical ( 11/1/2011 ): compatible con tumor maligno de célula pequeña .
- Dado el diagnóstico histológico preliminar , se procede a realizar inducción del parto el 19/1/2011 .
- Inmunohistoquímica de la biopsia de la adenopatía cervical : AE1 / AE3 , CK7 y CK8.18 negativos .
Inmunorreactividad intensa y difusa a p63 , sinaptofisina , CD56 y CD57 .
Cromogranina negativa .
Positividad focal a vimentina y CD99 .
CD20 y CD3 positivas en el componente linfoide mixto de la muestra .
LCA negativo , salvo en las células linfoides perivasculares .
No reacción frente a miogenina , desmina y proteína S-100 .
Ki67 del 100% .
- FISH para detección de reordenamiento EWS : no concluyente .
- Análisis de reordenamiento del gen NUT : negativo .
- TC cerebro-cuello-tórax-abdomen-pelvis ( 21/1/2011 ): masa glótica-supraglótica izquierda de 3,5 cm de diámetro que ocupa la vallécula y el seno piriforme izquierdo y se extiende a la epiglotis con engrosamiento de ambas cuerdas , fundamentalmente la izquierda , con masa de partes blandas que ocupa la comisura anterior , desplaza la vía aérea y disminuye la luz de forma importante .
Conglomerado adenopático laterocervical izquierdo en espacio yúgulo-carotídeo de 7,2 x 3,5 cm .
Diagnóstico Carcinoma neuroendocrino de célula pequeña de laringe cT2-3N3M0 .
Estadio IVB .
Tratamiento El 27/1/2011 inicia tratamiento con intención radical según el esquema cisplatino 80 mg / m2 día 1 , etopósido 100 mg / m2 días 1 , 2 y 3 cada 21 días ( total 4 ciclos ) y radioterapia concomitante con segundo y tercer ciclos , alcanzando 70 Gy tras reducción volumétrica a los 50 Gy ( fraccionamiento : 2 Gy / fracción , 5 fracciones / semana ) .
Evolución TC de valoración de respuesta tras el cuarto ciclo ( 10/5/2011 ): importante disminución del tamaño de la masa supraglótica , objetivándose solo borramiento de la grasa parafaríngea izquierda y obliteración del seno piriforme homolateral .
Persiste afectación de las cuerdas vocales , mayor del lado izquierdo , y de la comisura anterior .
Adenopatía patológica de 13 mm de diámetro en el nivel IIA izquierdo .
Laringoscopia : sinequia anterior a la cuerda vocal , con fibrosis de la banda cuerda vocal izquierda .
Seno piriforme libre , espacio subglótico libre de tumor .
Considerándose la respuesta completa local y la probable persistencia ganglionar , se realiza vaciamiento cervical izquierdo ( 30/6/2011 ) , no evidenciándose malignidad en el estudio anatomopatológico .
Permanece libre de enfermedad los siguientes 5 meses , al término de los cuales se detecta recidiva a nivel pulmonar en el lóbulo inferior derecho , que fue confirmada mediante fibrobroncoscopia y biopsia .
Se decide retratar con esquema cisplatino-etopósido a idénticas dosis , dada la buena respuesta anterior , confirmándose una nueva respuesta completa tras 5 ciclos en abril de 2012 .
En diciembre de 2012 consulta nuevamente por astenia , hiporexia y tos ; se constatan mediante TC , broncoscopia y EBUS recidivas en la luz traqueal y en la pirámide basal derecha .
Nuevamente recibe quimioterapia según el esquema cisplatino-etopósido , 3 ciclos , entre el 8/12/2012 y el 12/2/2013 , evidenciándose respuesta parcial en la TC de reevaluación del 22/2/2013 .
Durante los sucesivos tratamientos , la paciente presentó toxicidad hematológica , infecciones intercurrentes y mala tolerancia subjetiva , con necesidad de disminución de la dosis en los dos últimos ciclos ; por este motivo se suspende el tratamiento sistémico y se inicia radioterapia alcanzando 60 Gy entre el 11/3/2013 y el 25/4/2013 .
En una nueva TC de reevaluación de mayo de 2013 se evidencia la progresión de la enfermedad , con aparición de lesiones nuevas metastásicas a nivel pulmonar y hepático .
Se propone quimioterapia de segunda línea , que la paciente declina , continuando tratamiento sintomático en régimen de cuidados paliativos , falleciendo en diciembre de 2013 .
Anamnesis Presentamos el caso clínico de una paciente diagnosticada de un angiomiolipoma epitelioide maligno con metástasis hepáticas y pulmonares en tratamiento con rapamicina y que permanece en respuesta tras más de 4 años de tratamiento .
Se trata de una mujer de 40 años de edad , sin antecedentes de interés .
En el estudio por dolor abdominal de meses de evolución se realizan una ecografía y una TC , observándose una masa renal derecha sólida de 20 cm de diámetro ; no hay evidencia de enfermedad a distancia .
El 2/6/2014 se realiza una nefrectomía radical ampliada por parte del Servicio de Urología .
Examen físico La paciente presentaba buen estado general , PS 1 , eupneica aire ambiente .
Toma de tensión arterial : 110/60 mmHg .
Toma de frecuencia cardiaca : 67 lpm .
Normohidratada , normocoloreada , normoperfundida .
Auscultación cardiaca rítmica sin roces ni soplos .
Abdomen blando y depresible , no doloroso a la palpación , sin signos de irritación peritoneal , ruidos hidroaéreos presentes , con masa móvil no pulsátil de unos 20 cm en el vacío derecho .
Pruebas complementarias En el seguimiento practicado por parte del Servicio de Urología , se evidencia mediante ecografía practicada en enero del 2009 , una LOE hepática , por lo que se solicita una TC de tórax , abdomen y pelvis , en la que se evidencia una lesión hepática de unos 9 cm que ocupa gran parte del LHD , grandes masas pulmonares perihiliares bilaterales muy vascularizadas , las mayores de ellas de 7,2 y 6,2 cm situadas en la lingula y el lóbulo medio respectivamente , de localización peribronquial con aparente afectación de los bronquios segmentarios y lobulares correspondientes , así como el bronquio culmen .
Se realiza una biopsia hepática , que confirma el diagnóstico de angiomiolipoma epitelioide .
Diagnóstico Angiomiolipoma epitelioide renal derecho tratado con nefrectomía radical el 2/6/2004 .
Progresión pulmonar y hepática confirmada mediante biopsia guiada en enero del 2009 .
En el caso que nos ocupa , deberemos establecer el diagnóstico diferencial con el carcinoma renal y con metástasis de melanoma , entre otros ( por lo vascularizado de la lesión ) .
Considerando el carácter relativamente indolente habitual de este tipo de neoplasias , y puesto que han transcurrido 5 años desde la nefrectomía , deberíamos considerar la posibilidad de que se trate de un segundo tumor primario .
Macroscópicamente , la pieza se caracteriza por ser una masa de 18 cm , de color amarillento anaranjado con extensas áreas de hemorragia y necrosis .
Microscópicamente se observa una lesión de carácter infiltrativo , con abundante atipia celular y morfología epitelioide .
La presencia de inmunohistoquímica positiva para HMB45 , alfa-actina y la negatividad para marcadores epiteliales y citoqueratinas confirman el diagnóstico .
Tratamiento Tras explicar a la paciente que se trata de una neoplasia sin posibilidad de tratamiento quirúrgico , y para la cual no existe un tratamiento estándar establecido debido a su rareza , se le propone iniciar tratamiento en forma de uso compasivo con sirolimus 8 mg al día en enero del 2010 .
La paciente recibe tratamiento con sirolimus , con buena tolerancia con RP por criterios RECIST .
En la TC de evaluación de respuesta que se realiza en noviembre del 2011 , se evidencia crecimiento del nódulo del LSI , mientras mantenía respuesta en las otras localizaciones , por lo que se realiza una lobectomía del LSI en diciembre del mismo año .
En los controles realizados se observan cambios posquirúrgicos en el hemitórax izquierdo , continúa tratamiento con rapamicina , manteniendo respuesta en el resto de las lesiones y realizando una vida normal ( era profesora de aerobic ) .
Anamnesis Varón de 65 años que consulta en aAgosto de 2013 por dolor cervical , acudiendo al médico de Atención Primaria , que comienza pauta de antiinflamatorios .
Presenta mala evolución clínica pese a la analgesia , comenzando en diciembre con parestesias en los miembros superiores y alteración de la sensibilidad en las extremidades inferiores , por lo que se inicia estudio .
Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial en control con IECA , hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas , e hiperuricemia con episodios de gota en tratamiento con alopurinol .
Refiere meningitis bacteriana a los 17 años de edad con parálisis facial residual .
Como antecedentes quirúrgicos destaca una intervención de un lipoma en el flanco izquierdo en el año 2000 , y una polipectomía con asa de diatermia de adenoma tubular de colon y recto en octubre de2013 , actualmente en control endoscópico .
Indice de Karfnosky 100 .
Normocoloreado y normoperfundido .
No adenopatías palpables .
Eupnéico en reposo .
Conjuntivas normocrómicas y escleras anictéricas .
Dolor a la puñopercusión en las apófisis espinosas cervicales .
Abdomen indoloro , sin masas ni megalias palpables a la exploración .
Dentro de la exploración neurológica destacaba , parálisis facial izquierda residual , con resto de pares craneales dentro de la normalidad .
No alteraciones en la comprensión ni construcción del lenguaje , así como una correcta orientación temporoespacial .
Fuerza conservada en las cuatro extremidades , con reflejos osteotendinosos presentes y simétricos .
Mínima alteración de la sensibilidad con parestesias distales en la extremidad superior izquierda y marcha estable sin aumento de la base de sustentación .
Radiografía simple de columna cervical ( 15/12/2013 ): destrucción de cuerpos vertebrales cervicales ( C6 y C7 ) .
- TC tóraco-abdómino-pélvica ( 17/12/2013 ): lesión lítica , multiloculada en C6 y C7 .
RM columna cervical ( 18/12/2013 ): lesión lítica expansiva en los cuerpos vertebrales C6 y C7 , que condiciona estenosis del canal y compresión de la médula cervical .
- EMG ( 21/2/2014 ): electromiograma y electroneurograma compatibles con datos de afectación neurógena de características crónicas en la musculatura dependiente del nivel C6-C7 bilateral , más marcado y evidente en C7 izquierdo .
- Potenciales evocados ( 21/2/2014 ): potenciales evocados motores patológicos con estímulo cervical bilateral con respuestas retrasadas en ambas extremidades superiores y con estímulo cortical central , con respuestas retrasadas en ambas extremidades inferiores , de morfología disgregada y polifásica .
Diagnóstico El 14/2/2014 es intervenido mediante abordaje anterior de la columna cervical y extracción de muestra de tumoración expansiva para diagnóstico ( anatomía patológica intraoperatoria : tumor de estirpe cartilaginosa ) .
Se diagnostica de afectación tumoral por condrosarcoma , decidiéndose realizar intervención quirúrgica .
Condrosarcoma óseo de cuerpo vertebral C6-C7 .
Tratamiento El 2/4/2014 se realiza corpectomía de los cuerpos vertebrales C6 y C7 y descompresión del canal medular , colocando un implante y una placa cervical anterior .
Anatomía patológica : infiltración ósea por condrosarcoma de bajo grado .
A nivel intraoperatorio , presenta potenciales evocados somestésicos en el límite alto de la normalidad durante toda la intervención , así como al finalizar la misma , y potenciales evocados motores con latencias y amplitudes mantenidas desde el inicio de la intervención , sin modificaciones al finalizar la misma .
Durante el postoperatorio inmediato , el paciente presenta disfonía por lesión del recurrente laríngeo y disfagia para sólidos por manipulación esofágica , con lenta mejoría pese a la rehabilitación por foniatría .
Presenta mejoría clínica , con desaparición de la focalidad neurológica sensitiva y dolor cervical controlado con analgesia pautada en el postoperatorio .
Valorado por el Servicio de Oncología Médica , se desestima la quimioterapia adyuvante dadas las características anatomopatológicas del tumor , así como la adecuada intervención quirúrgica realizada con escisión en bloque de la lesión tumoral ( R0 ) .
Como complicaciones intercurrentes presenta extrusión de material sustituto de cuerpo vertebral y placa cervical anterior , siendo reintervenido con éxito el 19/5/2014 .
Recuperado del postoperatorio , es valorado por el Servicio de Oncología Radioterápica , que no indican tratamiento adyuvante dada la escasa evidencia de respuesta en un condrosarcoma de bajo grado .
Anamnesis Paciente de 44 años sin antecedentes médicos de interés salvo miomas uterinos en seguimiento por Ginecología .
Acude a Urgencias en noviembre de 2013 refiriendo molestias orales de una semana de evolución con tumoración en la región madibular izquierda sangrante a la manipulación .
Acompañaba acorcharmiento hemimandibular y del labio inferior izquierdo .
Examen físico A nivel oral se identificaba una tumoración ovalada de aproximadamente 3 cm diámetro , móvil , firme y no dolorosa , pediculada a la mucosa gingival de la zona molar .
Pruebas complementarias - Ortopantografía ( 5/11/2013 ) .
osteólisis mandibular en el cuarto cuadrante con extensión a la rama mandibular izquierda .
Biopsia de la lesión oral ( 5/11/2013 ): leiomiosarcoma grado 2 ( sistema de grado FNCLCC ) .
- TC cervicofacial ( 7/11/2013 ): lesión osteolítica en la hemimandíbula izquierda que asienta en su región retromolar y ángulo mandibular , con afectación del canal del nervio dentario inferior , que expande y rompe las corticales óseas y asocia realce de partes blandas adyacentes , compatible con neoplasia maligna ( diagnóstico anatomopatológico de leiomiosarcoma grado 2 ) .
No se aprecian adenopatías radiológicamente significativas .
Nódulo hipodenso en LTD a correlacionar con ecografía .
- TC tóraco-abdominal ( 20/11/2013 ): en la exploración torácica se identifica una imagen nodular de pequeño tamaño ( entre 5 y 6 mm ) en el segmento posterior del lóbulo inferior derecho , sin calcificación evidente , cuya naturaleza no es posible determinar , por lo que no se puede excluir la posibilidad de metástasis .
Conclusión : pequeña imagen nodular indeterminada en la base pulmonar derecha , no pudiéndose excluir la posibilidad de metástasis .
- Intervención quirúrgica ( 26/11/2013 ): se realiza resección de la lesión mandibular mediante abordaje intraoral y cervicotomía , respetando los márgenes quirúrgicos .
Obtención de colgajo microquirúrgico de peroné de forma reglada .
Diagnóstico Leiomiosarcoma ulcerado , de 3,5 cm de diámetro máximo , en la rama horizontal de la mandibula izquierda con rotura de la cortical y afectación de la encía .
Bordes quirúrgicos de resección ( mucosos , partes blandas y óseos ) libres de infiltración tumoral .
Tratamiento La paciente recibió radioterapia postoperatoria desde el 27/1/2014 al 24/2/2014 , administrándose una dosis total de 42 Gy ( 2 Gy / día ) sobre un volumen blanco clínico que incluyó la mandíbula izquierda y la cicatriz cervical .
Evolución Dada la histología se decide , conjuntamente al inicio de RT , comentar el caso con el Servicio de Ginecología .
En el estudio ginecológico se aprecian dos miomas de mayor tamaño que los conocidos previamente .
Se decide como tratamiento histerectomía total simple , realizada el 14/1/2014 , con resultado anatomopatológico de : - Descripción macroscópica : el cuerpo y la cavidad endometrial aparecen deformados debido a la presencia de un nódulo de localización intramural de 11 cm de eje máximo .
El nódulo no está bien delimitado , observándose en zonas pequeños nódulos satélite a su alrededor .
En las proximidades del cuello la serosa uterina está rota y algunos de los nódulos coinciden con el margen de resección .
- Descripción microscópica : los cortes correspondientes al cérvix no muestran alteraciones significativas en los componentes exo ni endocervical .
La mucosa endometrial presenta un patrón proliferativo .
El nódulo miometral está constituido por una proliferación de células muy atípicas y de morfología muy variable .
En la periferia la lesión es densamente celular y está compuesta por células predominantemente fusiformes con núcleos grandes y ovalados con moderada variabilidad entre ellos , y frecuentes figuras de mitosis .
En el resto del tumor estas células alternan con otras de gran tamaño , con núcleos muy agrandados e hipercromáticos , a veces multinucleados y con numerosas mitosis atípicas .
También se observan amplias zonas de necrosis y zonas más edematosas .
Numerosas imágenes de permeación vascular .
La lesión crece adoptando un patrón multinodular y alguno de estos nódulos coincide con el margen de resección en la zona de ruptura de la pared uterina .
- Inmunohistoquímica : CD31 positivo , Factor VIII positivo , actina positivo , caldesmón positivo , calponina positivo , CD10 negativo .
Citoqueratina 19 negativo , desmina positiva , EGFR positivo irregular , Ki 67 positividad variable , zonas de hasta el 40% , p16 débilmente positivo , p53 negativo , vimentina positiva .
Diagnóstico anatomopatológico histerectomía total simple : leiomiosarcoma con frecuentes imágenes de permeación vascular .
Tras la intervención quirúrgica la paciente aqueja lumbociatalgia , inicialmente achacada a iatrogenia quirúrgica , pero dada su refractariedad a la analgesia tras 2 semanas se solicitó una RM pélvica , con los siguientes hallazgos .
RM lumbosacra ( 6/2/2014 ): metástasis ósea que afecta a la totalidad del ala sacra y hemicuerpos derechos de S2 y S3 con rotura de la cortical anterior y masa de partes blandas que rodea a las raíces S2 y S3 derechas .
Metástasis ósea en el ala sacra izquierda y en la región posterosuperior y pedículo derecho de L5 .
Imagen compatible con calcificación o artefacto en el canal raquídeo a la altura de L4-L5 .
Asimismo , se procedió a actualizar el estudio de extensión con TC cérvico-tóraco-abdominal y gammagrafía ósea .
- TC cérvico-tóraco-abdominal ( 19/2/2014 ): metástasis pulmonares y hepáticas .
Adenopatía iliaca izquierda sospechosa de malignidad .
Metástasis óseas en el ala sacra derecha sin grandes cambios respecto a la RM previa .
Lesión lítica en el cuerpo vertebral D10 de nueva aparición , a descartar metástasis .
Lesión mixta en la séptima costilla derecha .
- Gamagrafía ósea ( 25/2/2014 ): se objetivan focos de hipercaptación en el maxilar inferior , octava costilla derecha en su arcada lateral , apófisis espinosa de D-11 y ala derecha , compatibles con diseminación metastásica .
Ante estos hallazgos se inició infusión de ácido zoledrónico mensual , y se procedió a irradiación de un segundo volumen que incluyó el sacro , administrando una dosis total de 30 Gy ( 3 Gy / día ) entre el 11 y el 24 de febrero de 2014 .