IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Tras ello , la paciente se mantiene estable , con buena evolución clínica y analítica por lo que una semana más tarde se administra un nuevo ciclo de quimioterapia con CBDCA ( AUC4 ) a la que se añade VP16 .
Tras dos ciclos de tratamiento , se realizan una nueva TC de tórax y abdomen que informa de cambios radiológicos ( persistencia ) de las lesiones hepáticas y pulmonares , con carácter necrótico-quístico , con disminución de tamaño , y una nueva gastroscopia , en la que se observa subestenosis duodenal y una úlcera sin signos de sangrado con restos de fibrina .
La evolución de la paciente ha sido favorable , presentando una mejoría progresiva del PS y de la función hepática , por lo que , a pesar de la fluctuación en los valores de la B-HCG ( ascenso inicial muy marcado , probablemente debido a lisis tumoral ) , se decide continuar con el tratamiento quimioterápico según el esquema CBDCA-VP16 ( ajustado a la función hepática ) completando un total de 6 ciclos , aunque sin llegar a la negativización de los marcardores tumorales ( Tabla 1 ) .
Las pruebas de imagen confirman la respuesta radiológica .
Al mes de la finalización del tratamiento sistémico , presenta una nueva elevación del marcador tumoral con B-HCG de 3.962 UI / Lly LDH 4,3 micrakat / l.
A pesar de la mejoría clínica , la paciente no se encontraba en situación de recibir el tratamiento estándar de segunda línea , por lo que se decide el inicio de tratamiento con VP16 en monoterapia a dosis de 75 mg / día durante 21 días cada 4 semanas , presentando una clara respuesta clínica ( PS 1 ) y por marcadores tumorales con B-HCG 125 UI / l tras el primer ciclo .
En enero de 2014 , por reaparición del dolor en el epigastrio-hipocondrio derecho , se realiza una nueva gastroscopia , donde se objetiva un antro desplazado por compresión extrínseca y estenosis infranqueable en la punta bulbar y la TC de tórax y abdomen muestra una disminución de la lesión pulmonar derecha subpleural ( 19 mm ) y de la hepatomegalia tumoral con múltiples lesiones quísticas de 16 x 17 cm .
Analíticamente , se objetiva una B-HCG de 10,9 UI / l que evoluciona a la negativización de forma progresiva ; sin embargo , existe un deterioro de la función hepática ( AST 2,89 micrakat / l , ALT 3,01 micrakat / l , FA 9,6 micrakat / L , GGT 2,31 micrakat / l , bilirrubina y función renal normal ) , en probable relación con toxicidad por VP16 , motivo por el que se decide suspender el tratamiento e iniciar controles .
Actualmente , y tras un año del diagnóstico de la enfermedad , la paciente se encuentra en seguimiento sin tratamiento sistémico en los últimos 4 meses dada la estabilidad clínica y radiológica .
Clínicamente se encuentra asintomática , con PS 0 y una exploración física donde solo destaca una hepatomegalia de 2 trasveses de dedo no dolorosa .
Recientemente se ha realizado una endoscopia digestiva alta , donde se objetiva una mucosa normal y una analítica en la que mantiene negativización de marcadores tumorales .
Anamnesis Varón de 57 años , con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento médico , neumotórax a los 28 años y fumador desde los 18 años .
En junio de 2013 , a raíz de un cuadro de tos y disnea , es diagnosticado de un carcinoma pulmonar derecho tipo oat-cell ( CPCP ) en estadio IV ( masa de 9 cm que engloba la arteria pulmonar derecha y una masa hiliar derecha de 6 cm ) con importante afectación ganglionar ( fosa supraclavicular derecha , espacio prevascular , paratraqueal derecho de 8 x 6 cm , ligamento gastrohepático ) , metástasis suprarrenales bilaterales y óseas .
Tras el estudio diagnóstico , se decidió iniciar tratamiento quimioterápico con cisplatino ( CDDP ) y etopósido ( VP-16 ) del que recibió 4 ciclos entre junio y agosto de 2013 con buena respuesta , completando posteriormente tratamiento con irradiación craneal profiláctica ( PCI ) que finalizó el 2/10/2013 ( dosis de 24 Gy a 3 Gy / fracción en 8 fracciones ) .
En noviembre de 2013 se apreció la posible progresión mediastínica por radiografía de tórax .
Estando pendiente de la realización de una TC que confirmara dicha progresión , el paciente ingresó por disminución de fuerza en ambas piernas y parestesias en las plantas de pies de 5 días de evolución .
Examen físico A la exploración física destacaba : fuerza conservada , disminución de la sensibilidad en las extremidades inferiores , pero sin claro nivel sensitivo , reflejos osteotendinosos presentes , reflejo plantar flexor y marcha inestable con necesidad de apoyo y aumento de la base de sustentación .
Pruebas complementarias Se realizaron las siguientes pruebas complementarias : - Analítica y TC craneal : normales .
- RM craneal ( 13/11/2013 ): foco de captación puntiforme en la sustancia blanca profunda adyacente al margen posterior del ventrículo lateral izquierdo , en localización parietal de aproximadamente 4 mm .
- RM de columna cérvico-dorso-lumbar ( 13/11/2013 ):
Lesión ósea ya conocida en el arco posterior derecho de L3 compatible con metástasis .
- Alteración difusa de la señal del cordón dorsal y lumbar .
Se identifican dos nódulos captantes intramedulares .
Uno de ellos a la altura de T5 de 1,3 cm y otro en el cono medular a la altura de T12 de 3,5 cm .
- Se completó el estudio con una TC tóraco-abdómino-pélvica ( 19/11/2013 ) observándose una mala evolución radiológica con una gran masa mediastínica que infiltraba estructuras adyacentes , aparición de nuevos conglomerados adenopáticos , metástasis suprarrenales bilaterales y lesiones esplénicas a valorar metástasis versus pequeños infartos .
Progresión de la lesión ósea a nivel de la pala iliaca derecha .
A nivel de sigma y marco cólico no se observaban alteraciones de etiología neoplásica ( la captación del PET podría explicarse por diverticulitis ) .
Diagnóstico Progresión de enfermedad a múltiples niveles con metástasis intramedulares .
Tratamiento Ese mismo día ( 13/11/2013 ) , de manera urgente , recibió tratamiento con radioterapia paliativa sobre D4-D5-D6 y D11-D12-L1 ( 30 Gy en ambas localizaciones en 10 fracciones de 3 Gy / día ) , con mejoría clínica .
El 20/11/2013 ( en curso de radioterapia ) inició el primer ciclo de segunda línea de tratamiento sistémico con quimioterapia según el esquema carboplatino ( CBDCA ) ( AUC 4 ) + taxol ( 150 mg / m2 ) + G-CSF , con buena tolerancia y aparente mejoría clínico-radiológica , por lo que se administraron dos ciclos más .
El día 7/1/2014 el paciente reingresa por una crisis comicial con pérdida de consciencia y rigidez con estupor posterior .
Evolución Se practicaron , entre otras , las siguientes exporaciones : -
TC craneal urgente ( 8/1/2014 ): tres pequeñas lesiones focales subependimarias adyacentes a los ventrículos laterales ( 1 lesión en el lado derecho que mide 10 mm ; 2 lesiones en el lado izquierdo que miden 12 y 5 mm respectivamente ) sugestivas de metástasis .
- RM craneal ( 10/1/2014 ): múltiples lesiones nodulares intraparenquimatosas con captación de contraste compatibles con afectación metastásica diseminada .
- Supratentoriales de localización corticosubcortical frontales , parietales , temporales y occipitales y profundas ganglionar basales .
La lesión de mayor tamaño supratentorial se localiza en el tálamo y la cola del caudado de 11 mm .
- Infratentoriales en el bulbo , protuberancia y hemisferios cerebelosos .
La lesión de mayor tamaño infratentorial se localiza en la protuberancia lateral derecha y mide 10 mm .
Valorado por Oncología Radioterápica , se desestimó tratamiento por haber finalizado recientemente PCI .
Por parte de Oncología Médica se dieron por finalizados los tratamientos activos ante la clara progresión de la enfermedad .
Durante el ingreso el paciente fue tratado de manera sintomática mejorando clínicamente , lo que permitió su alta domiciliaria .
El 14/2/2014 reingresó por crisis epilépticas de repetición .
Se realizó una nueva TC craneal , que informó de un discreto aumento de tamaño de una de las lesiones localizada a nivel subependimario derecho , sin signos de sangrado .
A pesar del tratamiento anticomicial y de otras medidas de sostén , la evolución del paciente fue desfavorable , falleciendo a las pocas horas del ingreso .
Anamnesis Este caso ilustra un caso de microangiopatía trombótica tipo púrpura trombocitopénica trombótica en una paciente en curso de tratamiento con sunitinib ; su importancia radica en los escasos casos publicados respecto a este efecto secundario .
Paciente mujer de 56 años de edad , fumadora , con antecedentes de bronquitis crónica y duplicidad completa pieloureteral con infecciones urinarias de repetición .
Diagnosticada de carcinoma renal de células claras con diseminación hepática , pulmonar y adenopático en mayo de 2013 .
Se valora como neoplasia renal de mal pronóstico según los criterios del MSKCC ( Motzer ) , manteniendo buen ECOG .
Se inicia tratamiento sistémico con sunitinib a dosis de 50 mg / día Previamente al inicio del tratamiento presentaba analítica con hemoglobina 6,7 g / dl , plaquetas 621.000 , leucocitos 27.500 , con función renal dentro de valores de normalidad .
A los 10 días de iniciado el tratamiento la paciente acudió a Urgencias por presentar astenia grado 3 , disnea a medianos esfuerzos , epistaxis bilateral y diarrea grado 2 .
Examen físico En urgencias se objetivó fiebre de hasta 38 ºC. En la exploración física destacaba palidez mucocutánea , petequias y equimosis en la piel , siendo el resto de la exploración anodina .
Pruebas complementarias - Se realiza una analítica que muestra una hemoglobina 6,5 g / dl , plaquetas 5.000 , creatinina 1,7 mg / dl , coagulación normal , resto dentro de valores normales .
Diagnóstico Se orientó inicialmente como bicitopenia y toxicidad digestiva secundaria al sunitinib , así como insuficiencia renal prerrenal secundaria a las diarreas .
Tratamiento Se suspendió el tratamiento con sunitinib e inició tratamiento con sueroterapia , transfusión de concentrados de hematíes y plaquetas y antibiótico de amplio espectro basado en antibiogramas anteriores .
Tras 48 horas , la paciente presenta empeoramiento clínico con aparición de clínica neurológica : bradipsiquia y mioclonías .
En el análisis de control se observó persistencia de bicitopenia grado 4 y emperoramiento de la función renal hasta creatinina de 2,3 mg / dl y LDH elevada .
Se revisó la sangre periférica , observándose 3 esquistocitos por campo .
Ante la sospecha de púrpura trombótica trombocitopénica se inició tratamiento con recambio plasmático y corticoides .
Tras tres recambios plasmáticos , la paciente presentó mejoría parcial tanto clínica como analítica , pero tras 6 recambios plasmáticos presentó un nuevo empeoramiento analítico a pesar de la estabilidad clínica , y se decidió suspender dicho tratamiento .
Se continuó el tratamiento corticoideo y de soporte , objetivando mejoría analítica progresiva hasta la normalización de parámetros del hemograma y la función renal ; ante la persistencia de ECOG 3 se descarta tratamiento oncoespecífico .
La paciente reingresó nuevamente al mes y medio del alta con deterioro del estado general secundario a progresión de la enfermedad oncológica , y fallece a las 72 horas .
No presentaba signos clínicos o analíticos de recidiva de la púrpura trombótica trombocitopénica .
Anamnesis Mujer de 60 años , que como único antecedente personal de interés presentaba HTA .
En enero de 2004 presentó metrorragias , por lo que consultó en el Servicio de Ginecología .
Se evidenciaba un tumor en la vulva y el extremo inferior del labio mayor izquierdo , con restos hemáticos y sangrado activo .
Pruebas complementarias - Se decidió ingreso hospitalario para completar estudio .
Se intervino en enero de 2004 , apreciándose infiltración de la vagina hasta el tercio inferior en la cara anterior , uretra , vulva ( labios mayores ) ; se realizó biopsia y legrado , sin características de malignidad .
Dada la sospecha clínica se reintervino y se tomaron biopsias que informaron de adenocarcinoma endometrioide a nivel de endocérvix , biopsia vaginal con tumoración de características similares y biopsia de lesión suburetral con adenocarcinoma infiltrante de las mismas características .
- Se realizan estudios de extensión con una TC tóraco-abdominal que informaba de una masa en el cérvix de 5,9 cm de diámetro asociada a hipodensidad y heterogeneidad de la línea endometrial y de las paredes laterales uterinas , y múltiples lesiones pulmonares compatibles con metástasis .
- Se solicitó también una gammagrafía ósea , que evidenció una lesión lítica con destrucción de la cortical y pequeña masa de partes blandas en el platillo tibial de la rodilla izquierda .
Diagnóstico Carcinoma de endometrio estadio IV .
Tratamiento La paciente presentaba un buen estado general , pero continuaba con metrorragias de cuantía leve-moderada , por lo que dadas la estadificación y la irresecabilidad del proceso , así como la histología , se solicitó tratamiento paliativo con radioterapia ( 36 Gy ) y también recibió RDT sobre la lesión ósea ( 30 Gy ) .
Se decidió iniciar tratamiento con bifosfonatos .
Evolución En agosto de 2004 , tras la radioterapia , la paciente presentó una franca mejoría clínica , y se decidió iniciar tratamiento hormonal con acetato de megestrol 160 mg / día .
En la reevaluación se evidenció una estabilidad de las lesiones pulmonares y respuesta de la metástasis ósea única .
A los 2 años de inicio del tratamiento , en junio de 2006 , en la TC se evidenció una RC de las lesiones pulmonares .
En este momento se decidió suspender el tratamiento con bisfosfonatos , pero la paciente continúo tratamiento con acetato de megestrol .
A los 10 años de inicio de la hormonoterapia , en octubre de 2012 , en la analítica de seguimiento se observó una elevación del marcador tumoral ( CA 125 : 141 ) , y en las pruebas realizadas se evidenció una recidiva locorregional .
Dada la buena respuesta obtenida con el tratamiento hormonal previo , se decidió cambio a tamoxifeno 20 mg / día .
A los 6 meses de iniciar el tratamiento , el marcador tumoral se normalizó y en la ecografía de control la lesión permaneció estable .
Anamnesis Varón de 15 años de edad , estudiante de tercer curso de Educación Secundaria Obligatoria , sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés , que consultó en diciembre de 2012 en Traumatología de un centro privado por la aparición de una tumoración dura , ligeramente dolorosa a la presión , en el brazo izquierdo , de 4 meses de evolución .
En este periodo la masa había experimentado un crecimiento progresivo , sin condicionar impotencia funcional .
No consta antecedente traumático ; igualmente , no se acompañó de fiebre ni síndrome constitucional .
El estudio diagnóstico inicial incluyó una radiografía simple de húmero , que mostró una masa de unos 3 cm con rotura de cortical ósea , patrón permeativo y componente de partes blandas asociado , por lo que se completó el diagnóstico con una tomografía computarizada ( TC ) de húmero que confirmó dichos hallazgos , sin objetivar mineralización asociada .
Ante la alta sospecha de malignidad , se indicó una biopsia incisional , realizada en el mismo centro , objetivando infiltración de partes blandas por sarcoma de Ewing ( SE ) atípico , variante de células grandes , con células de gran citoplasma irregular , elevado índice mitótico y ocasionalmente binucleadas ; su perfil inmunohistoquímico ( IHQ ) era concordante con sarcoma de Ewing / PNET ( tumor neuroectodérmico primitivo ) , con positividad para vimentina y S100 , y negatividad para sinaptofisina , desmina , actina .
No se disponía de análisis citogenético .
Con estos datos , se remitió a nuestro centro para valoración por el Comité de Tumores musculo-esqueléticos y tratamiento .
Previamente a la toma de decisiones se solicitó estudio de extensión completo , incluyendo analítica completa con lactato deshidrogenasa ( LDH ) y velocidad de sedimentación globular ( VSG ) , TC tóraco-abdómino-pélvica , gammagrafía ósea , ventriculografía isotópica para determinación de fracción de eyección ventricular ( FEVI ) , así como resonancia magnética ( RM ) de la lesión .
ECOG PS ( Eastern Cooperative Oncology Group Performance status ) = 0 .
Tumoración humeral izquierda bien delimitada , fijada a planos profundos , de consistencia pétrea , ligeramente dolorosa a la palpación , de 3 cm de diámetro aproximado .
Mínima tumefacción deltoidea izquierda .
No signos inflamatorios .
No limitación de la movilidad .
Resto de exploración , anodina .
Pruebas complementarias - Hemograma , bioquimica y hemostasia : bien , incluida LDH en rango normal .
- TC tóraco-abdómino-pélvica : ausencia de metástasis a distancia .
- Gammagrafía ósea : calcificación de depósitos patológicos del radiotrazador de moderada intensidad en el tercio medio del húmero izquierdo , en relación con lesión ya conocida y cambios posbiopsia .
Fisis de crecimiento conservadas .
- Ventriculografía isotópica : FEVI 67% .
- RM miembro superior izquierdo : lesión diafisaria captante y bien delimitada en el húmero izquierdo tercio medio de 34 x 12 mm de diámetro hipointensa en T1 , hiperintensa en T2 , asociando tejido de partes blandas subperióstico en la vertiente posterolateral de similares características .
Componente intramuscular de partes blandas de 35 x 21 mm en la zona de inserción distal del deltoides .
No se observan otras lesiones .
Diagnóstico El diagnóstico inicial fue de SE atípico , variante células grandes , estadio clínico I ( tumor primario localizado , no axial , sin metástasis ) de la SEHOP ( Sociedad Española de Hematología y Oncología pediátrica ) .
Atendiendo a ello se decidió tratamiento siguiendo nuestro esquema asistencial de poliquimioterapia para SE en estadios iniciales , basado en el protocolo de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica , SEOP-2001 .
Tratamiento Dicho protocolo comprende para los estadios I de la SEHOP : - Una fase de inducción con quimioterapia ( QT ): 6 ciclos del régimen VIDE ( vincristina 1,5 mg / m2 , ifosfamida 3.000 mg / m 2 , adriamicina 20 mg / m2 , y etopósido 20 mg / m2 administrados cada 21 días ) ; tras la administración de los 3 primeros ciclos , en la semana 9 de tratamiento .
Tras los 3 siguientes ciclos , en la semana 18 se realiza una evaluación precirugía .
En ambas se mide el volumen tumoral .
- Tratamiento local , consistente en cirugía en la semana 19 .
- Una fase de consolidación , con 8 ciclos de QT tipo VAC , vincristina 1,5 mg / m2 , actinomicina D 0,75 mg / m2 , ciclofosfamida 1.500 mg / m2 de administración trisemanal .
La adición de radioterapia se realiza en función de la respuesta histológica y el tipo de cirugía : amplia , marginal o intratumoral .
En caso de requerirla , esta se inicia a partir del ciclo 8 .
Ante la potencial disminución de la fertilidad con dicho tratamiento , a petición del paciente se realizó criopreservación de semen .
Posteriormente , entre el 2 de enero de 2013 y el 22 de abril de 2013 nuestro paciente recibió los 6 ciclos de la fase de inducción con profilaxis primaria de la neutropenia febril con factor estimulador de colonias granulocíticas ( G-CSF ) pegilado .
Pese a ello , como única toxicidad relevante presentó un episodio de fiebre neutropénica tras el primer ciclo , requiriendo reducción de dosis de etopósido al 75% .
La evaluación con RM tras 3 ciclos mostró una respuesta parcial menor , con reducción de 1 cm de la lesión , midiendo 24 x 12 mm de diámetro ; tras la administración de los 6 ciclos , la evaluación objetivó estabilización de la enfermedad .
El 20 de mayo de 2013 se intervino , realizando resección de la tumoración y transferencia de peroné vascularizado con exéresis en bloque de la lesión tumoral localizada en el húmero izquierdo ( radiografía simple de control posquirúrgico ) .
El informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica mostraba : proliferación de células redondeadas , con citoplasma claro , núcleos grandes pleomórficos , nucléolos prominentes , que crecen con patrón nodular , destruyendo la cortical ósea e infiltrando partes blandas y músculo .
Émbolos tumorales en estructuras venosas .
Zonas de fibrosis hialina del estroma , con escasa necrosis .
IHQ : intensa positividad para CD99 , de membrana y focal para S100 , siendo negativa para osteocalcina y osteonectina .
No alcanza bordes de resección , ni óseos , ni de partes blandas , quedando a 5 mm .
El estudio del reordenamiento del gen EWSR1 ha resultado positivo por hibridación in situ con fluorescencia ( FISH ) ( sonda breakapart de Kreatech ) .
Todo ello era compatible preliminarmente con un SE atípico con escasa respuesta al tratamiento neoadyuvante ( 10% respuesta ) , embolización vascular y bordes quirúrgicos libres .
En base a ello a nuestro paciente le correspondía una fase de consolidación consistente únicamente en 8 ciclos de VAC , sin radioterapia .
Con todo , dada la inusual morfología para un SE y la escasa respuesta al tratamiento neoadyuvante , así como por las reticencias del paciente a proseguir QT por mala vivencia subjetiva , en paralelo se decidió solicitar la revisión del caso y ampliación del diagnóstico molecular en un centro de referencia ( Hospital de Leids , Amsterdam , Holanda ) .
El inicio de la fase de consolidación se demoró por rotura de la placa de osteosíntesis tras una caída casual , que requirió reintervención para su estabilización el 8 de julio de 2013 .
Tras su recuperación , recibió 4 ciclos VAC entre el 27 de julio y el 30 de septiembre de 2013 , con regular tolerancia por alopecia y emesis grado 2 , motivada en parte por el incumplimiento de la pauta de profilaxis antiemética .
Finalmente , después del cuarto ciclo recibimos el informe definitivo procedente del centro de referencia encargado de su revisión .
Su patrón IHQ objetivaba intensa positividad para S100 y EMA , negatividad para MUC-4 , HMB-45 , desmina , CD-34 , GFAP , P63 , osteonectina , osteocalcina , y ausencia de pérdida de INI1 .
La negatividad de osteonectina y ostecalcina , junto con la ausencia de osteoide maligno , descartaba el osteosarcoma de células pequeñas .
La ausencia de pérdida de INI1 excluía sarcoma epitelial .
Su diagnóstico molecular objetivaba negatividad para las fusiones de EWS / FLI y EWS / ERG ; además , permitía excluir tanto el condrosarcoma mesenquimal , por la negatividad para las fusiones EWS-CHN2 , como el sarcoma sinovial atípico , por negatividad de la fusión SYT / SSX .
Por tanto , su juicio diagnóstico final fue de mioepitelioma óseo primario por la expresión de S100 , EMA y el reordenamiento de EWSR-1 en el 15% de las células , maligno , por su marcado pleomorfismo nuclear .
Con ello , ante la falta de evidencia del beneficio de la quimioterapia adyuvante en esta entidad , y el deseo expreso del paciente , dimos por concluido el tratamiento , iniciando observación y controles trimestrales .
Actualmente el paciente sigue vivo , libre de enfermedad y con un buen estado funcional , habiendo reanudado con éxito sus estudios y su actividad previa .
Anamnesis Varón de 55 años de edad , en tratamiento por HTA y fumador de un paquete / día .
Ingresado en marzo de 2004 con sospecha diagnóstica de diverticulitis , por dolor en la fosa iliaca izquierda y fiebre superior a 38 ºC de 3 días de evolución , y con episodios previos similares desde hacía un año .
Los incidentes previos habían sido autolimitados y de menor duración .
Tras la realización de TC tóraco-abdómino-pélvica , enema opaco , tránsito gastrointestinal , colonoscopia y biopsia , con la sospecha de tumor estromal , finalmente es intervenido en abril de 2004 , realizando extirpación de tumoración subhepática y amputación de sigma y recto junto con escisión de tumoración en la pelvis .
Auscultación cardiaca y respiratoria sin alteraciones .
Abdomen globuloso , blando y depresible , con cicatriz de laparotomía media sin signos de infección .
Sin masas abdominales ni adenopatías inguinales palpables .
Pruebas complementarias - Analítica : destaca creatinina 1,3 mg / dl , amilasa 453 UI / l , GGT 178 UI / l y colesterol total 195 mg / dl ( HDL 49 y LDL 140 ) ; resto de bioquímica , hemograma y marcadores tumorales ( CEA y Ca 19.9 ) con cifras dentro de la normalidad .
- TC de estadificación tras la cirugía ( torácico y abdómino-pélvica ): sin evidencia de afectación metastásica a distancia ni adenopatías locorregionales de tamaño significativo .