IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
» Una vez iniciada la terapia mencionada , el paciente presentó a las pocas semanas un cuadro de artritis en tobillo izquierdo , motivo por el cual se le realizó una ecografía de dicha articulación y fue derivado a Reumatología para evaluar el origen de la misma .
» Se realizaron análisis que incluían pruebas de autoinmunidad , resultando : factor reumatoide , anticuerpos antinucleares , anticuerpos anti-ADN , anticuerpo IgG antipéptido cítrico citrulinado , anti-ADN bicatenario y complemento ( C3,C4 ) , todos ellos en rango dentro de la normalidad , dejando a un lado como primera sospecha un cuadro autoinmune como Lupus o artritis reumatoide .
Tras este cuadro , el paciente presentó en el cuero cabelludo una serie de extensas lesiones eritematosas , descamativas y con eritema perilesional , por las que no solicitó ninguna consulta médica .
Historia actual En marzo de 2018 , encontrándose en proceso de estudio de manera ambulatoria de cuadro de artritis de tobillo , el paciente acude a Urgencias por cuadro de fiebre vespertina de entre 38 y 39ºC de 72 horas de evolución , asociada a disnea de esfuerzo , mínima tos sin expectoración y malestar general .
Además , refiere dolor a nivel de extremidad inferior izquierda , así como inflamación persistente a nivel de tobillo izquierdo que dificulta la deambulación .
No refiere clínica miccional .
Hábito deposicional mantenido .
No presentaba dolor abdominal .
Sin ambiente epidémico .
Exploración física » Paciente consciente , eupneico , normocoloreado , normohidratado .
Orientado en tiempo y espacio .
Lenguaje coherente .
Eutímico .
» Auscultación cardiaca : rítmica , sin soplos , no taquicárdico .
Auscultación pulmonar : normoventilación en ambos hemitórax .
Abdomen : blando , depresible , no doloroso a la palpación , no se aprecian masas ni megalias .
» EEII : se aprecia inflamación a nivel de tobillo izquierdo , acompañado de aumento de la temperatura local .
A nivel de cuero cabelludo , se aprecian extensas placas descamativas con eritema perilesional .
» Constantes : ( a su llegada a urgencias ) Tensión arterial 126/84 mm Hg , temperatura 37,7 ºC , saturación de oxígeno 98 % .
Pruebas complementarias Dada la anamnesis , a su llegada a Urgencias , se solicitan : análisis de sangre , radiografía de tórax y hemocultivos con el fin de descartar un origen infeccioso del cuadro febril .
Análisis de sangre : Bioquímica : glucosa 104 mg / dl , urea 44 mg / dl , Cr 1,77 mg / dl ( cifras previas 1.00 mg / dl ) , Ca 8,5 mg / dl , Cl 97 meq / l , Na 132 mEq / l , K 4,3 mEq / l.
Hemograma : 5.700 leucocitos ( 65 % neutrófilos ) , Hemoglobina 11,7 g / dl , coagulación sin alteraciones .
Análisis de orina : proteínas 0,3 g / l , glu 0,0 g / l , Hemoglobina : + + + , nitritos negativos , hematíes 10-25 por campo x 400 aumentos .
Resto sin alteraciones reseñables .
Hemocultivos : negativos Radiografía de tórax : no se identifican alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda .
Dado el empeoramiento de la función renal , se solicita ecografía abdominal para descartar causas obstructivas cuyo resultado fue : riñones de ecoestructura y tamaño normal .
No se observa ectasia ureteral ni lesiones obstructivas .
No se observa líquido libre intraperitoneal .
Bazo y páncreas sin alteraciones .
Vías biliares no dilatadas .
El análisis de sangre , no reveló datos patológicos , salvo el aumento de creatinina sérica indicando un deterioro brusco de la función renal , que convenía evaluar detalladamente en el contexto de un paciente tratado con inmunoterapia , por existir la posibilidad de presentar una nefritis tóxica .
Los resultados en orina ( presencia de hematuria microscópica y presencia de proteínas en orina en cantidad de 300mg / l ) apoyaban la sospecha de una incipiente nefritis tóxica en el contexto del tratamiento con nivolumab .
Una vez descartadas mediante imagen ecográfica causas obstructivas que justificasen dicho empeoramiento , se procedió a contactar con el Servicio de Nefrología para iniciar el tratamiento más apropiado .
Tras valorar al paciente y los resultados ecográficos y analíticos no recomendaron corticoterapia de inicio .
Inicialmente se aconseja tratamiento conservador con fluidoterapia intensiva y retirada de fármacos nefrotóxicos ( IECA , AINE , diuréticos , gabapentina ) .
Solicitan recogida de orina de 12 h y , en caso de ausencia de mejora , estudiarían inicio de corticoterapia .
Diagnóstico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante la exploración física y los resultados analíticos , nos enfrentamos a una serie de alteraciones dentro de las cuales hemos de establecer diagnósticos diferenciales : » Cuadro infeccioso : infección localizada sin foco claro ( pulmonar , articular , urinario , digestivo , artritis infecciosa , etc. ) infección sistémica ( bacteriemia ) .
Monoartritis : artritis por depósito , artritis psoriásica , artritis séptica .
» Insuficiencia renal : causa prerrenal ( deshidratación por cuadro febril ) , toxicidad a nivel parenquimatoso en el contexto de tratamiento con inmunoterapia , causas posrrenales obstructivas ( descartadas con alta probabilidad tras realización de ecografía ) .
Dada la ausencia de leucocitosis y sintomatología que sugiriera un foco claro de infección , se consideró como opción poco probable inicialmente una etiología infecciosa .
Esta hipótesis quedó luego respaldada al resultar negativos los hemocultivos extraídos hasta en dos ocasiones durante el ingreso , así como la desaparición del cuadro febril al inicio del tratamiento con corticoterapia sin incluir antibioterapia entre las medidas terapéuticas pautadas .
A la luz de la exploración física , dada la existencia de artritis monoarticular de tobillo en ausencia de traumatismo , cabría pensar en artritis por depósito o artritis infecciosa , dado que ambas entidades son compatibles con la presencia de fiebre .
Sin embargo , otra entidad todavía más probable en el contexto en el que nos encontramos es la aparición de una artritis psoriásica , diagnóstico apoyado por la presencia en cuero cabelludo de placas eritematosas y descamativas .
Dicha entidad fue confirmada y tratada por el Servicio de Reumatología ( diagnóstico clínico ) .
En cuanto a la insuficiencia renal , una vez descartadas causas obstructivas , debemos establecer el nivel al que se produce el fallo ( prerrenal o parenquimatoso ) .
La presencia de hematíes en orina , así como el hallazgo de proteinuria en rango no nefrótico , orientaban hacia una posible nefritis tóxica en el contexto de un paciente tratado con nivolumab .
DIAGNÓSTICOS FINALES » Artritis psoriásica .
Nefritis tubulointersticial aguda tóxica .
Tras la descripción de los diagnósticos establecidos , procedemos a detallar el tratamiento empleado .
Inicialmente el manejo del empeoramiento de la función renal fue tratado a base de fluidoterapia intravenosa : » 1.000 CC de suero fisiológico iv / día .
El dolor articular y el cuadro de fiebre fueron manejados inicialmente con pauta analgésica ( intentando evitar en la medida de lo posible la nefrotoxicidad del grupo de los AINE ) y con antitérmicos .
Paracetamol 1 g iv si precisa por fiebre > 38 ºC.
» Metamizol 575 mg iv cada 12 h.
Tras interconsulta con el servicio de Reumatología , y una vez establecido ( diagnóstico clínico ) el diagnóstico de artritis psoriásica , se recomienda pauta descendente de corticoides .
» 30 mg de prednisona vía oral cada 24 horas durante la primera semana .
» 20 mg de prednisona vía oral cada 24 horas durante la segunda semana .
» 10 mg de prednisona vía oral cada 24 horas durante la tercera semana .
Evolución Como se ha explicado , dados los hallazgos analíticos , se sospecha una incipiente nefritis por nivolumab y se contacta con Servicio de Nefrología quienes , tras valorar al paciente y los resultados analíticos , no recomiendan inicio de corticoterapia .
Inicialmente aconsejan tratamiento conservador , manejo con fluidoterapia y retirada de fármacos nefrotóxicos ( IECA , AINE , diuréticos , gabapentina ) .
Solicitan recogida de orina durante 12 horas y , en caso de ausencia de mejora de los parámetros analíticos , estudiarán iniciar corticoterapia .
Se ingresa al paciente en el servicio de Oncología para observación y tratamiento .
Analíticamente , el paciente evoluciona de manera favorable , llegando a valores normales de creatinina sin necesidad de corticoides pasadas 48 h desde el ingreso .
El resultado analítico de la recogida de orina de 12 h mostraba mejora respecto al análisis básico recogido en Urgencias el día anterior , siendo : » Básico de orina : proteínas 0,00 , glucosa 0,00 , hemoglobina + , nitritos negativos , resto sin alteraciones reseñables .
Habiendo disminuido la cantidad de proteínas en orina y la hemoglobinuria , Nefrología decide mantener tratamiento conservador , sin iniciar corticoides y modificando la terapia antihipertensiva del paciente , eliminando del tratamiento la combinación de enalapril / hidroclorotiazida y sustituyéndolo por doxazosina .
Asimismo , recomiendan retirar el dexketoprofeno como analgésico habitual por ser nefrotóxico y manejo con metamizol y / o tramadol .
Sin embargo , persiste la fiebre y el dolor articular a nivel de extremidad inferior izquierda .
Dada la persistencia del cuadro febril , se extraen nuevamente hemocultivos , resultando estos negativos .
Durante el ingreso , se solicita colaboración al Servicio de Reumatología , quienes establecen el diagnóstico de artritis psoriásica ( diagnóstico clínico ) .
Se recomienda pauta corticoide descendente , como se detalla previamente , de manera que , tras el inicio del tratamiento , cesan los episodios de fiebre-febrícula en 48-72 horas .
Asimismo , es notable la disminución de la inflamación articular en pocos días , permitiendo al paciente recuperar la funcionalidad articular que tenía previamente .
Anamnesis Hombre de 47 años sin antecedentes patológicos de interés que acude a consulta en su médico de Atención Primaria por la aparición de una lesión cutánea en el flanco izquierdo .
Refiere que le apareció hace aproximadamente 1 mes y ha ido aumentando de tamaño , siendo además pruriginosa .
No comenta ningún otro síntoma acompañante .
Exploración física Destaca la presencia de un nódulo subcutáneo , de unos 3 cm de diámetro , eritematoso , no doloroso , adherido a planos profundos y localizado en el flanco izquierdo .
El resto de la exploración física resulta anodina .
Pruebas complementarias Se decide realizar una exéresis del nódulo subcutáneo , siendo el resultado anatomopatológico compatible con carcinoma de células claras .
Además , solicitamos una TC toracoabdominopélvica que pone de manifiesto la presencia de una masa renal izquierda heterogénea , con zona central necrótica , con ejes máximos de 98 x 80 mm , que surge de la cara posterior y que alcanza la práctica totalidad del riñón , con amplio contacto e infiltración de la arteria renal en el hilio y contacto con adelgazamiento focal de un segmento intrarrenal de la vena renal izquierda .
También se observa una densidad de tejidos blandos de 27 mm de eje mayor que realza fuertemente , localizada entre el músculo oblicuo externo y el tejido celular subcutáneo del flanco izquierdo a la altura del riñón , en relación con nódulo subcutáneo metastásico ( nódulo resecado ) .
A su vez , existen nódulos pulmonares bilaterales de distribución difusa compatibles con metástasis , así como adenopatías hiliares bilaterales , la mayor de 19 mm .
El resto del estudio no muestra otros hallazgos .
El análisis sanguíneo resulta normal , incluyendo la función renal y el hemograma .
De igual modo en la TC craneal no se observan hallazgos patológicos .
Con estos resultados , el paciente se somete a una nefrectomía radical izquierda por vía laparoscópica y exéresis de la metástasis subcutánea .
El informe anatomopatológico confirma la presencia de un carcinoma renal de células claras ( Fuhrman grado 1 ) de 9 cm ( pT3a pN0 pM1 ) .
Nos encontramos pues ante un hombre de 47 años , sin antecedentes patológicos de interés , afecto de un carcinoma renal de células claras metastásico con afectación pulmonar y cutánea .
Tratamiento Tras presentar el caso en el Comité de Tumores Urológicos se decide iniciar una primera línea de tratamiento anti-TKI-VEGF con sunitinib 50 mg/24 h con un esquema de 4 semanas de tratamiento y 2 de descanso .
Tras 3 meses de tratamiento , el paciente presenta una respuesta parcial .
Como toxicidades destaca un síndrome mano-pie , diarrea , disgeusia y astenia en relación con sarcopenia , todas ellas de grado 1 , que no le limitan sus actividades cotidianas de la vida diaria .
A los 5 meses de tratamiento , se mantiene la respuesta parcial pero la toxicidad comienza a ser más intensa , por lo que se decide modificar esquema de tratamiento a sunitinib 50 mg/24 h durante 2 semanas seguida de 1 de descanso .
Con esta nueva posología , la calidad de vida del paciente mejora , pudiendo volver a realizar sus actividades cotidianas con normalidad .
Al cabo de un año de tratamiento con sunitinib , el paciente presenta una respuesta parcial .
Tras 16 meses de tratamiento , el paciente acude a consulta asintomático , salvo por el síndrome mano-pie residual , pero la TC de reevaluación objetiva una progresión pulmonar en relación con el crecimiento significativo de varios de los nódulos pulmonares metastásicos .
En este momento se decide solicitar la aprobación de tratamiento con nivolumab en segunda línea .
Tras obtener la aprobación del tratamiento , inicia segunda línea con nivolumab 3 mg / kg cada 14 días .
A los 3 meses de tratamiento , el paciente se encuentra completamente asintomático y el estudio iconográfico muestra nuevamente una respuesta parcial , con marcada disminución de los nódulos pulmonares .
Tras 32 ciclos de nivolumab , el paciente realiza vida normal y como única toxicidad destacable del tratamiento presenta una neumonitis a nivel de la língula que no le ocasiona disnea ni otra sintomatología .
Para el estudio de la neumonitis realizamos pruebas de función respiratoria , broncoscopia y lavado broncoalveolar , sin evidencia de enfermedad .
Al cabo de 6 meses de tratamiento con nivolumab , el paciente alcanza una respuesta completa , con una tolerancia excelente al mismo y llevando a cabo una vida normal .
A los 15 meses de tratamiento con nivolumab se observa en la TC un nódulo de 1,5 cm en la glándula suprarrenal derecha , manteniéndose la respuesta completa en las lesiones pulmonares .
Se presenta nuevamente el caso en el Comité de Tumores Urológicos y se decide realizar una suprarrenalectomía derecha .
El estudio anatomopatológico desvela que se trata de una metástasis de carcinoma de células claras .
El paciente continúa tratamiento con nivolumab y la TC posquirúrgica constata la persistencia de la respuesta completa tumoral sin otros hallazgos relevantes salvo la neumonitis ya conocida , y que no condiciona ninguna sintomatología .
Actualmente el paciente presenta una supervivencia global de 3 años , ha recibido 42 ciclos de nivolumab , mantiene la respuesta completa , se encuentra asintomático y realiza una vida absolutamente normal .
Anamnesis Nos encontramos con un paciente de 65 años con antecedentes de ex tabaquismo ( fumador hasta 2009 ) .
HTA desde 2006 con cardiopatía hipertensiva y datos de hipertrofia ventricular izquierda .
Isquemia crónica de extremidades inferiores con afectación ileofemoral por aterosclerosis .
Fracaso renal crónico de origen no filiado , posible nefropatía isquémica .
El paciente inició hemodiálisis el 28 de abril de 2010 , entrando en lista pretrasplante .
Historia oncológica Se sometió a trasplante renal de donante cadáver el 16 de octubre de 2012 , con imnunosupresión posterior con ciclosporina , micofenolato y prednisona .
Tenía buen estado general hasta finales de enero , que presenta cuadro gripal y rechazo vascular celular ( biopsia renal 22 de enero de 2013 ) que se trató con bolus de prednisona y conversión de ciclosporina a tacrolismus .
Posteriormente , en una revisión rutinaria , se detectan en ecografía un hígado de tamaño y ecoestructuras normales , pero con 4 lesiones focales en lóbulo derecho ( de 8 , 9 , 20 y 33 mm respectivamente ) sugestivas de metástasis .
El paciente ingresa el 2 de mayo de 2013 para completar estudio .
El 6/5/13 se realiza transplantectomia por sospecha de rechazo del injerto y la posibilidad de tumor trasplantado , y se retira inmunosupresión .
Paciente consciente , orientado .
ACP : normal .
Abdomen : cicatriz de trasplantectomía .
EEII : insuficiencia venosa crónica .
Pruebas complementarias Además de las lesiones hepáticas , se observa en la tomografía computarizada ( TC ) , realizada el 3 de mayo de 2013 , un engrosamiento de la pared bronquial con nódulos centrolobulillares , alguno de los cuales muestra aumento de densidad " en vidrio deslustrado " , que , en el contexto de inmunosupresión , podrían guardar relación con diseminación endobronquial de proceso tuberculoso , por lo que solicita broncoscopia para obtención de muestras para cultivo .
El paciente es valorado por Oncología , quienes solicitan gammagrafia ósea y TC craneal para completar el estudio , siendo estos normales .
No existían antecedentes familiares de interés .
La anatomía patológica de la biopsia hepática fue metástasis de carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón ( carcinoma microcítico ) .
Perfil inmunohistoquímico : TTF-1 : positivo .
Cromogranina y sinaptofisina : débilmente positivos .
Cdx-2 : negativo .
Índice proliferativo con Ki-67 : 100% de la células neoplásicas .
A la seriación en el hilio del riñón trasplantectomizado se observa una formación nodular de color gris-rojizo que está en contacto con estructuras vasculares y con el extremo de resección , y que mide 2 x 2 x 2 cm ; con resultado anatomopatológico de metástasis de carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón que contacta focalmente con el extremo de resección .
El trasplante se realizó en condiciones correctas siguiendo los protocolos de consenso .
El donante no presentaba enfermedad neoplásica conocida , y en el examen macroscópico de las piezas no se detectó enfermedad .
Se conoce que fue una enfermedad tumoral trasplantada , puesto que los otros dos receptores de órganos fallecieron con desarrollo de cáncer microcítico de pulmón .
Diagnóstico Carcinoma indiferenciado de célula pequeña de pulmón ( carcinoma microcítico ) estadio IV ( metástasis hepáticas ) .
Tratamiento Como tratamiento se realiza trasplantectomía , retirada de inmunosupresion y se decide esperar a resultados .
El paciente fue valorado en Consulta de Oncología en junio de 2013 donde se solicita una nueva TC en la que se aprecia estabilidad de la enfermedad con leve disminución de las metástasis hepáticas , y en espera de resultados de cultivo de tuberculosis , se decide no iniciar tratamiento quimioterápico .
Los resultados del lavado broncoalveolar fueron negativos para cultivo de tuberculosis , así como presentaron una citología negativa para malignidad .
A los 2 meses de la trasplantectomía se observa significativa reducción de tamaño de todas las lesiones ( las que presentaban mayor tamaño en segmentos VII y VI han pasado de 33 mm a 18 mm y de 26 a 13 mm , respectivamente ) .
Por lo que se decide seguir controlando al paciente sin iniciar tratamiento .
Dos años después del diagnóstico el paciente está libre de enfermedad .
Anamnesis Escenario clínico
Varón de 75 años que acude por segunda vez durante la última semana al Servicio de Urgencias por deterioro del estado general y clínica respiratoria .
Desde el Servicio de Urgencias se solicita valoración por parte del equipo de guardia de Medicina Interna bajo sospecha de infección respiratoria que no ha respondido a antibioterapia .
Antecedentes personales Paciente exfumador desde hace un año ( IPA 70 ) e hipertenso .
Actualmente jubilado , vida activa , independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria .
La anamnesis se presenta complicada .
Paciente poco colaborador , malhumorado , irritable e inapetente .
El paciente acude al Servicio de Urgencias el día 12 de febrero de 2018 por deterioro del estado general y clínica respiratoria .
Refiere dificultad respiratoria , tos y expectoración blanquecina , e incluso , hemoptisis .
Recibe el alta sin ingreso con diagnóstico de infección respiratoria , e inicia antibioterapia con levofloxacino en domicilio .
Dos días más tarde , el día 15 de febrero , vuelve a acudir a dicho servicio por persistencia del deterioro de su estado basal .
No ha percibido mejoría clínica , sino , al contrario , se encuentra tan debilitado que " no tiene fuerzas para caminar " .
El paciente insiste en que su deterioro tiene un desencadenante claro : una fractura de clavícula derecha que sufre mientras trabajaba en su huerta hace un mes y medio .
Refiere que , desde ese momento , la posición que debe adoptar por dicha fractura de clavícula le impide conciliar el sueño y que , además , comienza a ocasionarle dolor lumbar postural .
Este dolor se intensifica con el paso de los días , sobre todo por la noche , al tener que dormir sobre un lateral .
Consulta en varias ocasiones en su centro de salud , recibiendo tratamiento analgésico que le alivia sólo parcialmente .
El paciente refiere que la imposibilidad de descansar adecuadamente ha deteriorado su estado general .
Se encuentra muy cansado , debilitado , apenas come , por lo que refiere haber perdido algo de peso , no sale de casa .
La debilidad es tal que hace días que " no tiene fuerzas para caminar " .
Además , desde hace varios días se le ha añadido el cuadro respiratorio descrito anteriormente para el cual está recibiendo tratamiento antibiótico .
Exploración física La exploración física es poco llamativa .
Paciente estable , eupneico , tolerando decúbito .
En la auscultación pulmonar únicamente se detectan crepitantes finos bibasales .
Destaca edema con fóvea leve a la presión hasta raíz de muslo .
Dada la clínica de " debilidad " que refiere el paciente , se realiza exploración neurológica en la que destaca : miembros inferiores ( MMII ) con paraparesia proximal de predominio derecho , con miembro inferior derecho ( MID ) a II / V proximal y miembro inferior izquierdo ( MII ) a III / IV proximal .
Fuerza distal conservada a V / V de forma simétrica .
Se objetivan fasciculaciones aisladas de localización proximal en MID .
Sensibilidad tacto-algésica disminuida en muslo izquierdo .
Pruebas complementarias En el análisis destaca una plaquetopenia de 63.000 / mm3 , tiempo de protrombina 66 % , aumento fibrinógeno ( 551 mg / dl ) , leve aumento de bilirrubina total ( 1,5 mg / dl ) , elevación transaminasas ( GOT / GPT 179/240 U / l ) , LDH 6.460 mg / dl y PCR 60,9 mg / l.
En la radiografía de tórax , se objetiva un ensanchamiento mediastínico .
Diagnóstico Dada la clínica y alteraciones analíticas debemos plantearnos un diagnóstico diferencial más allá de una infección respiratoria que no ha respondido a antibioterapia .
El paciente presenta clínica de deterioro del estado general progresivo , que relaciona directamente con descanso insuficiente , secundario al dolor lumbar que le provoca la postura antiálgica que debe adoptar tras la fractura de clavícula .
Sin embargo , puede que el aparente factor desencadenante , la fractura de clavícula , nos esté enmascarando el diagnóstico .
Eliminando dicho componente , destaca como síntoma clave un dolor lumbar de difícil control con analgesia convencional que empeora por la noche , seguido de " dificultad para caminar " de menor tiempo de evolución , que en la exploración neurológica se traduce en alteración motora de la musculatura proximal de MMII y alteración sensitiva .
En un paciente con una radiografía de tórax con ensanchamiento mediastínico y alteración de la función hepática , nuestra primera sospecha diagnóstica es un proceso neoplásico con afectación metastásica que debuta con un síndrome de compresión medular .
En este caso , el diagnóstico diferencial incluimos : » Aneurisma aórtico : ensanchamiento mediastínico y disnea .
No obstante , el nivel de la masa mediastínica no se relaciona con el nivel del dolor dorso / lumbar ni con la clínica motora y sensitiva , se palpan pulsos femorales y pedios normales y , aunque puede justificar el deterioro del estado general y la pérdida de peso , no justifica las alteraciones objetivadas en el análisis .