IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Exploración física Destaca buen estado general , ECOG 0 , abdomen blando , depresible , no doloroso durante la palpación .
Hepatomegalia de 5 cm .
Pruebas complementarias En diciembre 2013 , a raíz de pérdida de peso de 5 kg y alteración de perfil hepático en analítica solicitada por su médico de familia ( GOT 58 UI / l , GPT 62 UI / l , GGT 418 UI / l y FA 188 UI / l ) junto con elevación del marcador tumoral CEA de 9,3 ng / l , se solicita ecografía abdominal donde se observan lesiones hepáticas compatibles con metástasis .
A continuación , se realiza TC toracoabdominal que confirma numerosas lesiones hipodensas distribuidas por todo el parénquima hepático sugestivas de metástasis y un engrosamiento parietal de sigma sospechoso de tumoración primaria con mínima trabeculación de la grasa periférica .
Se realiza fibrocolonoscopia donde describen a unos 45 cm del margen anal una masa sobreelevada , mamelonada y friable , que afecta a toda la circunferencia de la pared colónica y estenosa moderadamente la luz .
La biopsia de la lesión de mucosa colónica resulta positiva para adenocarcinoma infiltrante , moderadamente diferenciado , RAS mutado .
Diagnóstico Se valora como paciente de 56 años , con ECOG 0 , diagnosticado de adenocarcinoma de colon sub-estenosante moderadamente diferenciado , K-ras mutado , codón 12-13 , estadio IV por afectación hepática bilateral .
Tratamiento Inicia tratamiento con quimioterapia ( QT ) paliativa esquema CAPOX-bevacizumab cada 21 días , capecitabina ( CPC ) 2.000 mg cada 12 horas y oxaliplatino 100 mg / m2 , previa colocación de catéter central de inserción periférica ( PICC ) .
Evolución Al segundo ciclo , el paciente explica disnea de grandes esfuerzos de cinco días de evolución y taquicardia junto con aumento de diámetro del brazo donde lleva la PICC .
Se solicita ecografía venosa Doppler , que objetiva trombosis de vena cefálica pericatéter .
Se realiza angio-TC que confirma tromboembolismo pulmonar ( TEP ) bilateral de predominio derecho , indicándose inicio de anticoagulación con heparina de bajo peso molecular .
Una vez recuperado , se prosigue con tres ciclos más de tratamiento sin bevacizumab , con neutropenia afebril grado II como toxicidad relevante .
La TC de valoración de respuesta en marzo 2014 muestra respuesta minor hepática y del tumor primario , sin visualizarse TEP .
El paciente continúa el tratamiento hasta realizar ocho ciclos , siendo la neurotoxicidad grado II y neutropenia afebril grado II las toxicidades a destacar .
Sigue manteniendo respuesta minor hepática y estabilidad de la enfermedad del tumor primario .
Por neurotoxicidad acumulada , reanuda tratamiento con capecitabina en monoterapia ( julio 2014 ) .
Siendo la única afectación la hepática ( confirmada por PET / TC ) y estando la enfermedad estable desde el inicio del tratamiento , se propone al paciente para quimioembolización arterial transcatéter ( TACE ) con Drug Eluting-Beads Irinotecan ( DEBIRI ) .
Después del decimoquinto ciclo de capecitabina , se realiza embolización de las metástasis hepáticas mediante arteriografía hepática supraselectiva con la administración de 100 mg de irinotecan ( diciembre 2014 ) y la segunda sesión 42 días después .
En la tomografía computarizada ( TC ) de valoración de respuesta se objetivan múltiples imágenes pseudonodulares mal delimitadas , hipodensas distribuidas en segmentos III , IV , VII y V con disminución del tamaño respecto a estudio previo .
Tras excelente evolución , sin toxicidad limitante y con enfermedad controlada , se propone , para intervención quirúrgica de la neoplasia primaria de sigma , que se realiza en junio de 2015 , mediante sigmoidectomía laparoscópica y con informe patológico de adenocarcinoma de bajo grado pT2N0 .
continúa capecitabina-bevacizumab con enfermedad estable hepática en las siguientes valoraciones por TC .
Se realizan dos nuevas sesiones de TACE con DEBIRI en febrero-marzo 2016 .
Actualmente , el paciente ha realizado 26 ciclos con enfermedad estable en última valoración , sin objetivarse nuevas lesiones ocupantes de espacio ( LOES ) hepáticas ni crecimiento de las ya existentes , manteniéndose asintomático y pendiente de nueva valoración de respuesta .
Han pasado tres años y medio desde el diagnóstico sin fallo a primera línea de tratamiento .
Anamnesis El rabdomiosarcoma es un tumor muy poco frecuente en el adulto , con escasa literatura al respecto .
La conclusión mayoritaria es que los datos de los que se dispone sobre la población infantil pueden extrapolarse a los adultos , aunque lo más aconsejable sería disponer de ensayos adecuados para pacientes de edad adulta .
En nuestro caso , se trata de un paciente varón de 35 años , exfumador desde hace un año ( consumo acumulado previo 8 años / paquete ) .
Casado y con un hijo de 2 años , trabajador en una empresa de informática .
Como antecedente personal destaca un cuadro de pericarditis en octubre de 2014 , tratado con ácido acetilsalicílico , sin otras patologías de interés .
Entre los antecedentes familiares destaca el fallecimiento del padre a los 63 años por cáncer de pulmón .
Acudió a Urgencias el 14 de diciembre de 2014 por un cuadro de disnea de moderados esfuerzos de unas 2 semanas de evolución , que había empeorado hasta hacerse de mínimos esfuerzos .
Catalogado inicialmente como un segundo episodio de pericarditis , se decidió su ingreso para estudio .
Taquipneico en reposo .
TA : 100/59 mmHg , 110 lpm , Sat .
O2 : 89% .
Auscultación cardíaca : roce pericárdico ; soplo en el foco aórtico II / IV .
Ausultación pulmonar : hipofonesis generalizada , con crepitantes secos bilaterales .
Pulsos periféricos conservados .
Pruebas complementarias » Ecocardiograma : FEVI del 45% y derrame pericárdico leve .
» Analítica : proBNP 2.274 pg / ml ( normales < 125 pg / ml ) , resto de valores en rango de normalidad .
» Angio-TC : trombo en la arteria pulmonar derecha .
Masa en el mediastino sugestiva de linfoma , de difícil medición dadas las características .
» TC cervicotoracoabdominopélvica : gran masa de tejidos de partes blandas que rodea grandes vasos mediastínicos , comprimiéndolos y afilándolos , que se extiende alrededor del corazón .
Compatible con linfoma .
Adenopatías mediastínicas y paraaórticas izquierdas .
» Punción de la masa : células inmaduras , que se disponen formando nidos .
Reordenamiento RCT y del gen IgH policlonal .
No concluyente con linfoma .
» Ecobroncoscopia : PAAF territorios 7R y 12R. AP PAAF : células sin citoplasma o con citoplasma vacuolado , con núcleos redondeados e incluso múltiples y en menor proporción células de citoplasma lateralizado " en cometa " .
Vimentina , desmina , actina , miogenina , MyoD1 y CD99 positivos , con resto de marcadores negativos .
Imágenes citológicas compatibles con metástasis ganglionar de tumor de células redondas con inmunofenotipo muscular ( compatible con rabdomiosarcoma cardíaco ) .
Ante los resultados anatomopatológicos e inmunohistoquímicos , compatibles con el diagnóstico de rabdomiosarcoma cardíaco , tras haberse descartado otras posibilidades como el mixoma auricular o el linfoma , se derivó al Servicio de Oncología para tratamiento .
Tratamiento El 2 de febrero 2015 , previa realización de una ecocardiografía con FEVI del 82% y criopreservación de esperma , se consideró subsidiario de tratamiento , iniciándose quimioterapia según esquema IVA ( vincristina 1,5 mg / m2 , actinomicina D 1,5 mg / m2 e ifosfamida 3 g / m2 ) cada 21 días .
Se plantearon tres ciclos y posterior reevaluación para rescate quirúrgico .
Tras el segundo ciclo se realizó la reevalución precoz de la respuesta , con resonancia magnética cardíaca en la que se apreciaba una masa mediastínica con infiltración epicárdica de las cuatro cámaras , sin masa intracavitaria , compatible con origen cardíaco ( aurícula derecha ) , con criterios de respuesta radiológica .
Compresión de la aorta torácica , arterias y venas pulmonares .
FEVI 47% .
Ante estos hallazgos , se decidió continuar con tratamiento quimioterápico y posterior valoración por Cirugía Torácica de la resecabilidad tumoral .
Previamente al cuarto ciclo , el paciente ingresa con un cuadro compatible con insuficiencia cardíaca , que a pesar del tratamiento deplectivo no presentaba mejoría , con aparición de un cuadro de hemoptisis , por lo que se solicitó una TC torácica urgente , en la que se objetivaba progresión de la compresión mediastínica , con compromiso de cavidades cardíacas , aorta , venas y arterias pulmonares ( derecha con diámetro de 1 mm ) .
Se instauró tratamiento con furosemida , corticoterapia a altas dosis con dexametasona y oxigenoterapia de alto flujo , con lo que se consiguió el control sintomático .
Al alcanzar una estabilidad hemodinámica , dada la progresión y de acuerdo con el paciente , se inició una segunda línea de tratamiento quimioterápico con carboplatino-etopósido , hasta la fecha dos ciclos , con beneficio clínico , pendiente de reevaluación radiológica actualmente .
Anamnesis » Mujer de 16 años sin antecedentes de interés .
» Acude a Urgencias por cuadro de 3 semanas de evolución progresiva de diplopía oblicua binocular más marcada en la supraversión , primero de predominio vespertino-nocturno hasta hacerse constante y sin fluctuaciones .
Sin cefalea , náuseas ni vómitos ;
tampoco alteraciones sensitivo-motoras .
» No tiene fiebre ni sintomatología a otro nivel .
Exploración física » Midriasis arreactiva bilateral , sin ptosis , restricción bilateral para la supraversión que supera en maniobras oculocefálicas , con nistagmo de convergencia-retracción en dicha versión .
» Resto de exploración neurológica normal .
» Fondo de ojo con lente de 90º : papila normal y mácula normal .
Pruebas complementarias » Tomografía computarizada craneal ( TC ): lesión en región pineal .
» Resonancia magnética cerebral ( RNM ): tumoración pineal de unos diámetros aproximados de 21 x 16 x 25 , siendo el diámetro mayor el craneocaudal .
Discreto brillo en la secuencia difusión , aumento perfusión con valores máximos del triple a sustancia blanca normal , hipo o isointensa con el córtex en T2 , con pequeños quistes en su interior .
» Biopsia-escisión de tumor pineal : proliferación neoplásica de elevada celularidad , que se dispone en un patrón de crecimiento en sábana .
Está constituida por células de tamaño grande y nucléolo eosinófilo evidente , con áreas de necrosis también evidente .
» Inmunohistoquímica : positividad difusa e intensa para vimentina y EMA , positividad focal para CK AE1 / AE3 , positividad focal y parcheada para PFGA , positividad parcheada para sinaptofisina y neurofilamentos .
Índice proliferativo : 20 % .
Diagnóstico Tumor rabdoide-teratoide atípico grado IV de la Organización Mundial de la Salud ( OMS ) .
Tratamiento La paciente es intervenida el 26/04/2016 mediante craneotomía y resección del tumor pineal .
En la RM de control , se observan mínimos restos captantes en el margen inferior y , sobre todo , en el margen anterior del lecho quirúrgico , medial al tálamo derecho .
La paciente inicia tratamiento según esquema de la clínica Dana Farber de investigación que combina radioterapia con quimioterapia intensiva ( vincristina , cisplatino , doxorrubicina , ciclofosfamida , etopósido , dactinomicina , metotrexato , citarabina , leucovorina e hidrocortisona ) tanto intravenosa como intratecal y de forma concomitante como secuencial a la radioterapia , repartidas durante 51 semanas de tratamiento ( aproximadamente un año de duración ) .
Este esquema de tratamiento se divide en 5 fases : preirradiación , quimiorradioterapia , consolidación , mantenimiento y continuación .
La paciente inicia dicho esquema de tratamiento en mayo de 2016 , presentando como únicas toxicidades neutropenia y trombopenia grado IV que requirieron retraso de una semana del tratamiento en 2 ocasiones .
Tras 5 meses de tratamiento , la paciente presenta respuesta parcial por criterios RANO , que se mantiene en la actualidad .
Anamnesis Mujer de 40 años que consulta por la aparición de una adenopatía supraclavicular izquierda en agosto de 2014 .
Entre sus antecedentes destaca episodio de parada cardiorrespiratoria 1 año antes por obstrucción de tronco coronario que requirió intervención quirúrgica cardiovascular urgente .
Exfumadora desde dicho episodio .
Antecedentes familiares por línea paterna de muerte súbita a edad menor de 50 años .
En tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico , omeprazol y atorvastatina .
Exploración física Durante la exploración la paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group ( ECOG ) de 0 , mide 150 cm y pesa 54 kg .
No presenta otras adenopatías cervicales y el resto de la exploración física es normal .
Pruebas complementarias A nivel analítico , destaca elevación de los marcadores tumorales Ca 19,9 de 1063 UI / ml ( rango normal de 0 a 34 ) y CEA de 252,7 ng / ml ( rango normal de 0 a 5 ) , encontrándose el resto de parámetros analíticos dentro de rangos normales .
Se realiza biopsia excisional de la adenopatía supraclavicular , siendo el diagnóstico histopatológico , adenocarcinoma TTF1 positivo .
Se realiza estudio de extensión mediante tomografía cervical , torácica , abdominal y pélvica , visualizándose múltiples adenopatías cervicales y supraclaviculares bilaterales , una masa mediastínica anterior de 7,7 x 4,8 cm que engloba grandes vasos y se extiende al ápice pulmonar izquierdo , donde se aprecia una opacidad de bordes espiculados de 3,2 x 2,4 cm ; asimismo , se observan dos lesiones focales en los segmentos II y VI hepáticos .
Se cursa estudio de EGFR y ALK con resultado negativo para mutaciones .
Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón estadio IV con EGFR y ALK negativos .
Tratamiento Se inicia primera línea de quimioterapia con carboplatino y gemcitabina .
Tras 3 ciclos , presenta progresión de la enfermedad según criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors ( RECIST ) versión 1.1 , por lo que se inicia segunda línea de quimioterapia con pemetrexed , alcanzando como mejor respuesta enfermedad estable y con toxicidad no hematológica en forma de astenia grado 2 y retención hídrica grado 2 .
En abril de 2015 , tras 9 ciclos de pemetrexed , presenta dolor a nivel supraclavicular izquierdo , y recibe radioterapia antiálgica .
Ante progresión de la enfermedad , inicia tercera línea con nivolumab dentro del acceso expandido en mayo de 2015 .
Evolución A los 3 meses de inicio del tratamiento , la paciente presenta criterios de respuesta parcial , con disminución de la lesión en el lóbulo superior izquierdo hasta un diámetro menor a 1 cm , disminución de las adenopatías cervicales y supraclaviculares , reducción del tamaño de la masa mediastínica en un 50% y de las lesiones hepáticas de un 80 % .
En la actualidad , tras 25 meses de tratamiento con nivolumab , mantiene la respuesta alcanzada , con un ECOG 0 , habiéndose reincorporado a la vida laboral .
Como toxicidad en relación al tratamiento , con nivolumab ha presentado hipotiroidismo grado 2 asintomático en tratamiento sustitutivo y xerosis cutánea y de mucosas grado 1 .
Anamnesis Paciente mujer de 37 años en seguimiento en consultas externas de Oncología Médica .
Respecto a los antecedentes de esta paciente , hemos de destacar la historia oncológica previa : » La paciente fue diagnosticada de un melanocitoma de grado intermedio en marzo de 2008 .
Fue intervenida quirúrgicamente en el mes de abril y se decidió , dado que se trata de un tumor de bajo grado , no administrar tratamiento adyuvante .
» En octubre de 2009 , se descubre recidiva local de la lesión , decidiéndose entonces tratamiento con radiocirugía ( RDC ) y continuar seguimiento , tras realizar pruebas complementarias que descartaban otros focos de enfermedad .
» En abril de 2010 , se detecta nueva recidiva , por lo que se opta de nuevo por RDC .
» En noviembre de 2013 , de nuevo se aprecia mínima progresión radiológica pero , dado que la paciente se encontraba asintomática , se decidió seguimiento estrecho y actitud expectante » La paciente no refiere ninguna sintomatología hasta diciembre de 2014 , que presenta una crisis convulsiva durante el tercer trimestre de su primer embarazo .
En la resonancia magnética ( RM ) cerebral se aprecia progresión evidente de la masa a nivel supraselar junto con varios focos de captación en duramadre , pero sin diseminación leptomeníngea .
Finalmente , dada la sintomatología de la paciente se decide resección quirúrgica de la tumoración mayor y , en marzo de 2015 , se procede a una craneotomía supraorbitaria .
Dado que se trataba de una recidiva extensa a nivel craneal y ante el antecedente de varias líneas de tratamiento con múltiples recurrencias de la enfermedad , los compañeros de Neurocirugía decidieron derivar a la paciente para valoración por parte de Oncología Médica .
La biopsia de la segunda pieza quirúrgica confirmó el diagnóstico de melanocitoma cerebral de grado intermedio .
Se descartó meningioma pigmentado ( se consideró importante el diagnóstico diferencial por la aceleración de la enfermedad con el embarazo ) u otras neoplasias pigmentadas , así como la existencia de enfermedad a distancia .
Ante todos estos datos , se decidió reirradiación de la paciente con 25 sesiones de radioterapia holocraneal ( RT ) y seguimiento estrecho » En abril de 2016 , la paciente ingresa en Neurocirugía por cuadro de cefalea y vómitos , que resuelve con tratamiento corticoide .
Durante el ingreso , se confirma nueva progresión de enfermedad .
Ante esto , se decide iniciar tratamiento con temozolamida ( TMZ ) , administrándose el primer ciclo en mayo de 2015 .
Recibió únicamente 2 ciclos .
Sin evidencia de lesiones melanóticas cutáneas o en cualquier otra localización , ni otros antecedentes de interés .
Nos centramos ahora en la enfermedad actual : la paciente acude entonces a nuestras consultas refiriendo dolor continuo y de intensidad progresiva en hipocondrio derecho , de varias semanas de evolución , junto con deterioro neurológico .
Acudía para evaluación previa a 3º ciclo de TMZ .
Como único tratamiento llevaba una pauta descendente de corticoides , que había aumentado por cefalea y astenia intensa .
Ante esto , solicitamos nueva RM donde se confirma nueva progresión de enfermedad y una TC-TAP en la que se aprecian varias lesiones de aspecto irregular compatibles con metástasis .
Se decide entonces realizar una biopsia de una de las lesiones hepáticas , que confirma la naturaleza melánica de dichas lesiones y , por tanto , la transformación maligna del melanocitoma a un melanoma cerebral maligno .
Exploración física » Durante la exploración abdominal , destaca hepatomegalia de 2 traveses de dedo , con dolor en la palpación superficial , sin distensión abdominal ni signos de irritación peritoneal .
La exploración neurológica es normal , excepto leve tendencia a la inestabilidad de la marcha .
» Resto anodino .
Pruebas complementarias RM cerebral julio 2016 : crecimiento de masa cerebral paraselar ya conocida , con hemorragia intralesional , importante edema perilesional y efecto masa con mínima herniación uncal .
TC-TAP julio 2016 : se aprecian múltiples lesiones hepáticas difusas , la mayoría de pequeño tamaño , excepto una de gran tamaño y con necrosis central , todas ellas sugestivas de metástasis .
Biopsia hepática julio 2016 : se aprecia infiltración maligna con células fusiformes con abundante pigmento melánico en su citoplasma , índice mitótico elevado y focos de necrosis tumoral , todo ello sugestivo de metástasis de melanoma maligno .
BRAF nativo .
Inmunohistoquímica : positividad frente a HMB45 , MELAN A y S-100 .
KI 67 : 10-15 % .
Negatividad frente a Hepatocito .
TC 26/05/2017 : progresión de metástasis hepáticas con aumento en número y tamaño , ocasionando hepatomegalia secundaria .
Aparición de ascitis de predominio perihepática .
Aparición de lesiones múltiples a nivel pulmonar bilateral sugestivas de metástasis Analítica de sangre : destaca evolución de la LDH , siendo de 1354 U / l en el momento del diagnóstico de la transformación maligna ( 16/04/2015 ) , con descenso hasta un valor mínimo de 315 con el tratamiento con pembrolizumab y nuevo ascenso hasta un máximo de 7186 U / l en el momento de la progresión ( 26/05/2017 ) .
Con todos los datos disponibles , se confirma la transformación maligna de un melanocitoma cerebral a melanoma maligno .
Tratamiento Como ya se ha ido comentando a lo largo de la exposición del caso , la paciente fue intervenida por parte de Neurocirugía , precisó RDC en 2 ocasiones por recidiva tumoral y finalmente nueva intervención quirúrgica .
Por parte de Oncología Médica , una vez tuvimos conocimiento de la paciente , pautamos RT holocraneal ( 25 sesiones ) y TMZ , de la que sólo llevó 2 ciclos .
Una vez confirmada la transformación maligna , iniciamos tratamiento con pembrolizumab , del que recibió 12 dosis .
Tras confirmar progresión en la evaluación , la paciente se encuentra pendiente de iniciar ipilimumab .
La paciente inició tratamiento con pembrolizumab el 14/09/2016 .
Desde entonces , la mejoría clínica fue evidente , con buen control del dolor en hipocondrio derecho y sin nuevos episodios de deterioro neurológico , siendo posible la retirada progresiva del tratamiento con corticoides , con mejoría del hábito Cushingoide secundario .
En la evaluación tras 8 ciclos , se detectó respuesta escasa a nivel hepático , pero llamaba la atención la mejoría sintomática de la paciente , la estabilidad a nivel cerebral y la normalización de la LDH , por lo que se decidió continuar otros 4 ciclos .
En la última evaluación , en junio de 2017 , se comprueba progresión de las lesiones hepáticas y de la lesión cerebral , junto con la aparición de nódulos pulmonares sugestivos de metástasis .
Por ello , la paciente se encuentra en este momento pendiente de iniciar nueva línea de quimioterapia ( QT ) con ipilimumab .
Pese a todo , la paciente fue diagnosticada en marzo de 2008 , por lo que la supervivencia se ha prolongado ya 9 años gracias a las distintas opciones de manejo que se han ido planteado .
Hemos de incidir en la importancia de un tratamiento y seguimiento conjunto colaborando con los compañeros de otras especialidades y comentando los casos en Comité de Tumores para asegurar un adecuado manejo multidisciplinar .
Mujer de 47 años , diagnosticada en marzo de 2015 de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha , estadio IIIA , subtipo luminal B2 por el que comenzó tratamiento con QT neoadyuvante siguiendo el esquema docetaxel , carboplatino y trastuzumab ( TCH ) .
Tras primer ciclo , se objetiva , además de toxicidad hematológica , cambio en la situación tumoral pasando a estadio IV por aparición de metástasis óseas en el esqueleto axial , por lo que se modifica el esquema retirando carboplatino y añadiendo denosumab .
En agosto de 2015 finaliza el tratamiento continuando posteriormente con trastuzumab de mantenimiento y denosumab .
Con este tratamiento , se consiguió muy buena respuesta , tanto clínica como radiológica , lo que llevó , en marzo de 2016 , a realizar mastectomía derecha y linfadenectomía axilar paliativa .
En el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica , se objetiva cambio a subtipo luminal A por negativización del HER-2 , y se inicia tratamiento con tamoxifeno , retirando previamente trastuzumab .
En octubre de 2016 , tras palparse la paciente un nódulo en CSE de mama izquierda , se diagnostica tras estudio mediante mamografía y punción aspiración con aguja fina ( PAAF ) , de carcinoma lobulillar infiltrante tipo mixto ( ductal y lobulillar ) localmente avanzado .
Exploración física En ese momento , la paciente presenta deterioro clínico en el último mes , con astenia y anorexia progresivas , discreto recorte de diuresis sin clínica miccional acompañante , así como aumento del perímetro abdominal .
Durante la exploración , llama la atención el abdomen distendido aunque depresible , doloroso en la palpación en hipogastrio sin signos de irritación peritoneal ni masa palpable .
Sin otros hallazgos relevantes por aparatos .
Pruebas complementarias Se realiza TC de tórax abdomen y pelvis como estudio de extensión en el que se encuentra carcinomatosis peritoneal y dos masas ováricas metastásicas con ureterohidronefrosis bilateral secundaria .
En analítica , se objetiva insuficiencia renal aguda grave con niveles de creatinina de 7,16 mg / dl .