IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
En este punto del proceso , la paciente presenta oligoanuria de unos días de evolución .
Diagnóstico Una vez obtenidos los resultados de inmunohistoquímica para completar el estudio anatomopatológico que confirman positividad para receptores de estrógeno y progesterona , Ki 67 del 20 % y positividad del HER-2 , se obtiene el diagnóstico definitivo de carcinoma lobulillar infiltrante tipo mixto ( ductal y lobulillar ) de mama izquierda , localmente avanzado y subtipo luminal A. Este último corresponde a un tumor metacrónico aparecido en mama contralateral al carcinoma infiltrante de mama derecha antes mencionado .
Tratamiento Ante el deterioro clínico y los resultados de las pruebas complementarias , se cursa ingreso en planta de Oncología , durante el cual se lleva a cabo nefrostomía percutánea ( NPC ) bilateral en dos tiempos con el objetivo de conseguir la normalización de la función renal .
Una vez conseguido , se decide comenzar tratamiento según esquema paclitaxel , pertuzumab y trastuzumab ( TPH ) con buena tolerancia y sin toxicidades agudas .
Evolución Actualmente , nuestra paciente ha recibido 6 ciclos de tratamiento y continúa mantenimiento con PH .
Presenta en última TC desaparición de la carcinomatosis peritoneal y disminución del tamaño de las masas ováricas con mejoría en la hidronefrosis bilateral .
Se ha conseguido diuresis espontánea y cierre de ambas nefrostomías .
La paciente se mantiene asintomática , con ECOG 0 y conserva un excelente estado general .
Anamnesis Se presenta el caso de una mujer de 39 años , administrativa en paro , casada y con un hijo de 10 meses de edad .
No presentaba antecedentes médicos de interés .
Tomó anticonceptivos orales durante años .
Fecha de última regla el 07/02/2013 .
G1A0P1 , fecha de parto 30/04/2012 .
Operada de forúnculos en ambas mamas .
Dos meses antes de dar a luz comenzó a notar una tumoración en mama derecha por lo que acudió a su ginecólogo , quien le recomendó esperar para ver la evolución tras el parto .
Una vez dio a luz , la tumoración siguió aumentando de tamaño por lo que su ginecólogo le solicitó una mamografía y una ecografía .
Exploración física Durante la exploración física , destacaba un nódulo de 8 cm de diámetro máximo en cuadrante superior externo de mama derecha , doloroso , adherido a planos profundos y sin infiltración de piel .
Pruebas complementarias Se realizó una ecografía de mama derecha , donde se identificó una masa hipoecoica con microcalcificaciones de márgenes irregulares , mal definidos , de tamaño indeterminado alcanzando al menos 6 cm de diámetro máximo que ocupaba la unión de los cuadrantes superiores , parte del cuadrante superior externo y parte del interno .
Presentaba nódulos satélite y una adenopatía en axila derecha con cortical marcadamente engrosada .
El estudio anatomopatológico de dicho nódulo mediante biopsia fue descrito como carcinoma ductal infiltrante con PAAF axilar positiva , receptores de estrógeno ( RE ) + + + , receptores de progesterona ( RP ) + + + , HER-2 + + + .
En la TC que se realizó como parte del estudio de extensión se objetivaron múltiples metástasis hepáticas en ambos lóbulos , las de mayor tamaño de entre 3 y 4 cm , ubicándose en los segmentos IV y VIII .
En la gammagrafía ósea no se visualizaron metástasis óseas .
Posteriormente , se objetivaron por TC lesiones blásticas en la apófisis transversa de D7 y en el cuerpo vertebral D10 que no estaban presentes en estudios previos .
Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama derecha , cT3N1M1 , estadio IV , RE+++ , RP+++ , HER-2+++ .
Tratamiento En febrero de 2013 , la paciente se incluyó en el ensayo clínico PERUSE ( estudio fase IIIb , abierto , multicéntrico , que se activó en mayo de 2012 y cuyo objetivo primario fue analizar la seguridad y eficacia de pertuzumab y trastuzumab en combinación con quimioterapia con taxanos en primera línea de tratamiento , en un amplio grupo de mujeres con cáncer de mama HER-2 + localmente recurrente o metastásico12 ) , e inició quimioterapia con el esquema docetaxel-pertuzumab-trastuzumab .
Tras el primer ciclo la paciente presentó mucositis grado III y toxicidad hematológica , por lo que continuó con paclitaxel-trastuzumab-pertuzumab entre abril y junio de 2013 , suspendiéndose finalmente por mucositis grado III y neurotoxicidad grado III .
Desde julio de 2013 , hasta la actualidad la paciente ha permanecido con trastuzumab-pertuzumab cada 21 días y tamoxifeno 20mg / día-goserelina trimestral .
Evolución A los ocho meses del inicio del tratamiento , ya se pudo comprobar por TC la regresión de dichas metástasis hepáticas hasta convertirse en lesiones milimétricas .
Así mismo , las lesiones óseas se describían como lesiones escleróticas puntiformes .
Hasta el momento , la paciente ha permanecido con enfermedad estable , describiéndose todas sus pruebas complementarias de control como la descrita en octubre de 2013 , sin cambios .
Actualmente , la paciente presenta un ECOG 1 por mucositis grado I y dolor crónico mixto que está siendo controlado por la Unidad de Cuidados Paliativos .
En la exploración física destaca un nódulo
Anamnesis Paciente varón de 66 años de edad , caucásico , jubilado que trabajó como administrativo .
Está casado y tiene 2 hijas .
Como antecedentes personales no tiene alergias medicamentosas conocidas , ni es fumador ni consume alcohol .
Como enfermedades crónicas destaca criterios de bronquitis crónica simple .
Como antecedente quirúrgico se le realizó una herniorrafía inguinal izquierda hace más de 10 años de manera programada .
Al momento de la primera valoración por Oncología , sin medicación concomitante .
Su historia oncológica comienza a raíz de hematuria macroscópica monosintomática en julio del 2015 , se le completa estudio radiológico en un centro médico privado y acaba diagnosticándose de un tumor renal izquierdo de 78 mm , diseminado con lesiones pulmonares y ganglionares , a nivel hiliar y subcarinal , sugestivas de metástasis .
Se realiza biopsia renal que informa de carcinoma de células claras , Führman I. El 5 de noviembre del 2015 se realiza nefrectomía izquierda + linfadenectomía regional y la anatomía patológica describe un carcinoma de células claras , Führman 3 , de 75 mm de diámetro máximo con invasión de la grasa hiliar y de la vena renal .
Los márgenes quirúrgicos fueron libres .
La glándula adrenal no estaba infiltrada y en la linfadenectomía 3 de 9 ganglios fueron positivos .
Con todos estos hallazgos , concluimos que se trata de un paciente con un tumor renal de células claras pT3a pN1 M1 .
Tras la cirugía en centro privado , el paciente solicita continuar tratamiento en su hospital de referencia .
Es visitado en nuestro centro el 3 de febrero del 2016 con una tomografía computarizada ( TC ) toracoabdominal que informa de progresión neoplásica tanto a nivel pulmonar como ganglionar .
En el momento de la valoración el paciente presenta un buen estado general , ECOG 0 por lo que se propone inclusión en el ensayo clínico fase 3 aleatorizado WO29637 que evaluaba la efectividad de atezolizumab + bevacizumab versus sunitinib .
El paciente cumple criterios de inclusión y es aleatorizado al brazo de sunitinib 50 mg / día durante 4 semanas y 2 semanas de descanso por ciclo , iniciando tratamiento el 11 de marzo del 2016 .
Completó ocho ciclos de tratamiento , consiguiendo una estabilización de enfermedad como mayor respuesta objetiva .
Presentó como toxicidad relevante ( CTCAE v4.03 ) , hipotiroidismo G2 que requirió tratamiento sustitutivo con levotiroxina 75 mcg/24 h e hipertensión G2 que se controló con valsartán 80 mg / día .
Como toxicidades menores grado 1 : fatiga , hemoptisis , rash cutáneo y síndrome mano-pie .
El 31 de enero del 2017 se evidencia progresión de la enfermedad , por lo que se propone un esquema de segunda línea con nivolumab que se instaura el 8 de febrero del 2017 .
Con la primera valoración radiológica tras cuarto ciclo , ya se constata una respuesta parcial que se mantiene tras ocho ciclos , por lo que continúa tratamiento hasta completar el noveno ciclo el día 31 de mayo del 2017 .
Como toxicidades había presentado , tras el cuarto ciclo , síntomas grado 1 : rash cutáneo , síndrome pseudo gripal , fatiga y toxicidad hepática .
El día 8 de junio del 2017 , el paciente acude a hospital de día de Oncología explicando sensación generalizada de cansancio , fatiga y debilidad física de una semana de evolución con empeoramiento progresivo en las últimas 48 h , que le impide realizar las actividades instrumentales de la vida diaria .
Se acompaña de dolor abdominal difuso con aumento del número de deposiciones ( 1-2 al día ) sin llegar a diarreas .
También refiere disnea de esfuerzo grado 1 .
No tiene ortopnea , ni palpitaciones , ni dolor torácico .
Niega fiebre y clínica infecciosa .
El paciente se encontraba eupneico , hemodinámicamente estable , afebril , normohidratado , consciente y orientado .
Sus constantes vitales eran : tensión arterial : 115/95 mm Hg .
Frecuencia cardiaca : 116 latidos por minuto ( lpm ) .
Temperatura : 35,8 ºC. SatO2 : 97 % al aire .
Durante la auscultación cardiopulmonar , destacan tonos cardiacos rítmicos sin soplos ni roce pericárdico y murmullo vesicular conservado .
Presenta edemas bimaleolares no dolorosos en la palpación .
Pulsos periféricos presentes y palpables .
Sin signos de trombosis venosa profunda ni ingurgitación yugular .
El abdomen era blando y depresible con peristaltismo presente y doloroso a la palpación difusa .
Pruebas complementarias A raíz de taquicardia objetivada , se realiza electrocardiograma que evidencia un ritmo sinusal a 114 lpm .
PR 160 ms .
QRS estrecho y una elevación del ST > 2 mm en DIII , aVF y de V1 a V3 con cambios especulares en DI y AVL .
Se completa estudio con analítica sanguínea en la que destacan leucocitos 6,37 x 10,9 / l , hemoglobina 124 g / l , plaquetas 282 x 10,9 / l , neutrófilos 4,51 x 10,9 / l , urea 45 mg / dl , creatinina 1.59 mg / dl , creatina-quinasa ( CK ) 281 U / l ( 0-195 ) , proteína C reactiva 6,21 mg / dl ( 0-0,5 ) y troponina T u.s .
6.377 ng / l ( 0-13 ) .
La radiografía de tórax descarta signos de insuficiencia cardiaca .
Ante estos hallazgos se contacta con Cardiología y se activa código infarto ( IAM ) , realizándose cateterismo urgente que descarta lesiones coronarias .
Diagnóstico Miocarditis secundaria a nivolumab grado 4 .
Tratamiento Ante la sospecha diagnóstica , y basándonos en la experiencia previa para la toxicidad inmunomediada por nivolumab , se inicia metilprednisolona con dosis de 2 mg / kg / día y se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) , donde se realiza soporte hemodinámico con drogas vasoactivas .
Evolución En la UCI , el paciente evoluciona favorablemente a pesar de presentar inicialmente una depresión de la función ventricular izquierda objetivada por ecocardiografía con una FEVI de hasta un 30 % , por lo que se pudo retirar el soporte con dobutamina y , finalmente , no requirió infliximab como tratamiento de rescate inmunosupresor .
A partir del cuarto día , se objetiva un descenso progresivo del recuento plaquetario hasta 2 x 10,9 / l sin signos de sangrado que requirió soporte transfusional .
Ante la sospecha de una trombopenia inducida por heparina , se retira la anticoagulación y se solicitan valores de anticuerpos anti-FP4 que resultan negativos descartando el diagnóstico .
Se completa estudio con aspirado de médula ósea , que no muestra alteraciones , por lo que se concluye que la plaquetopenia fue inducida por nivolumab y mejoró progresivamente con el tratamiento corticoide .
Finalmente , el paciente se traslada al Servicio de Oncología Médica donde continuó proceso terapéutico .
Al alta , se mantuvo tratamiento con metilprednisolona 2 mg / kg / día durante 4 semanas y , posteriormente , pauta lentamente descendente hasta su retirada .
Anamnesis Paciente varón de 44 años , natural de Argelia , sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales de episodios de hiperreactividad bronquial tratada ocasionalmente con salbutamol .
Fumador de tabaco de 16 paquetes / año y fumador de cannabis y hachís .
Vive en España desde hace 15 años y todos sus familiares residen en el extranjero .
El paciente consulta en varias ocasiones ( mayo 2014 ) en Urgencias por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por episodios de edema de predominio facial y periocular orientados como angioedema .
Fue tratado con corticoides y antihistamínicos , sin mejoría .
Refiere también debilidad generalizada con mialgias , anorexia con pérdida de 10 kg de peso , disfagia alta y tos con expectoración mucosa persistente .
Destacan debilidad muscular proximal , hepatoesplenomegalia no dolorosa , eritema palpebral en heliotropo , tumefacción a nivel del brazo izquierdo , pápulas de Gottron con telangiectasias periungueales y candidiasis orofaríngea .
Al realizar la fibroscopia nasal se aprecia una lesión nodular en el hemicavum derecho , de algo más de 1 cm de diámetro , por detrás y por debajo del rodete .
No se aprecian adenopatías cervicales .
Pruebas complementarias » Analítica general : linfopenia , AST 713 UI / l , ALT 281 UI / l , LDH 2.505 UI / l , CK 27.000 UI / l.
» Estudio inmunológico : ANA positivos ( 1/160 ) , anti-SSA ( RO ) positivos , niveles de anticuerpos circulantes anti-dsDNA , anti-Jo1 y anti-Mi2 negativos , alfa-1 antitripsina negativo .
» EMG : patrón miopático .
Biopsia muscular : miopatía inmunomediata tipo dermatomiositis .
» TC torácica : importante enfisema de predominio bibasal con formación de grandes bullas , a descartar déficit de alfa-antitripsina .
Lesión apical cavitada izquierda de paredes finas .
Imágenes con tree-in-bud en la parte apical del lóbulo inferior derecho .
» TC toracoabdominopélvica : sin evidencia de patología neoformativa .
Progresión de áreas en tree-in-bud torácicas derechas y aparición de lesiones cavitadas biapicales , sospechoso de reactivación de TBC .
» Fibrobroncoscopia normal .
» IGRA : negativo .
Lowenstein y Ziehl-Nielsen negativo .
Aspirado
broncoalveolar
( BAS ): positivo para Haemophilus influenzae .
» 18-F-PET-TC : depósito hipermetabólico de FDG , focal , en la región parietal derecha , sobre el lóbulo temporal .
Fibroscopia nasal con biopsia por escisión con anatomía patológica positiva para carcinoma poco diferenciado .
» RM craneal : lesión nodular en el hemicavum derecho sugestiva de lesión tumoral primaria .
Diagnóstico Carcinoma poco diferenciado de el hemicavum derecho , cT1N0M0 ( estadio I ) , con dermatomiositis como síndrome paraneoplásico .
Tratamiento Dada la sospecha de dermatomiositis ( DM ) se realiza biopsia muscular , la cual confirma el diagnóstico .
Se inicia tratamiento con corticoides ( 1 mg / kg / día ) y posteriormente , dada la escasa mejoría clínica , con inmunoglobulinas ( 0,4 mg / kg / día ) durante 5 días consecutivos cada 28 días , y posteriormente se aumenta la dosis a 1 g / kg / día durante 3 días .
Dada la persistencia de la debilidad severa se solicita rehabilitación muscular .
Presenta además disfagia progresiva a sólidos y líquidos , que obliga a colocar una sonda nasogástrica para alimentación a fin de evitar broncoaspiración .
Ante la intolerancia del paciente a la sonda , se decide colocar gastrostomía percutánea para continuar con la nutrición enteral .
Se realiza una TC torácica , que muestra una lesión cavitada sospechosa de tuberculosis ( TBC ) .
Se solicita fibrobroncoscopia con aspirado broncoalveolar ( BAS ) , que resulta negativo para micobacterias y positivo para Haemophilus influenzae , tratándose según antibiograma .
En la TC de control se descarta patrón intersticial asociado a dermatomiositis , pero se aprecian signos de reactivación de lesiones cavitadas sugestivas de TBC activa , por lo que se inicia tratamiento tuberculostático con cuatro fármacos ( rifampicina , pirazinamida , isoniazida y etambutol ) .
El caso fue valorado en comité multidisciplinar de sección otorrinolaringología , considerándose tributario a quimiorradioterapia ( QT-RDT ) con intención radical dada la asociación de dermatomiositis como síndrome paraneoplásico .
Se traslada a planta de Oncología para iniciar tratamiento oncoespecífico .
El paciente realiza QT-RDT concomitante con intención radical , esquema CDDP 100 mg / m2 cada 21 días y radioterapia externa 3D de intensidad modulada ( IMRT ) sobre el lecho tumoral y las cadenas cervicales en 33 fracciones ( dosis total 69,96 Gy ) .
Posteriormente es candidato a quimioterapia adyuvante esquema Al-Sarraf por tres ciclos .
Se administra el primer ciclo de QT esquema CDDP al 80% por hipoalbuminemia y anemia .
Dado el contexto social , se decide trasladar al centro sociosanitario para convalecencia y continuar con la rehabilitación .
El paciente finaliza el tratamiento con QT-RDT en febrero de 2015 , con efectos secundarios leves como epitelitis y mucositis grado 2 .
Presenta una mejoría progresiva de la disfagia , tolerando actualmente dieta triturada con la persistencia del defecto de propulsión .
Anamnesis Se trata de una mujer de 55 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con fosinopril , bocio multinodular e hipotiroidismo subclínico sin necesidad de tratamiento y una anemia microcítica de perfil ferropénico de la que no se habían hecho más estudios y por la que tomaba hierro oral .
Además , en 2010 fue diagnosticada de migraña con aura , consistente en alteraciones del habla y disestesias en miembro superior derecho que duraban varios días .
Había presentado mala tolerancia a los tratamientos preventivos contra la cefalea indicados por su neurólogo , por lo que sólo tomaba tratamiento de rescate cuando tenía un episodio migrañoso , alternando zolmitriptán y metamizol .
La paciente acude al servicio de Urgencias en abril de 2016 por un episodio de confusión , trastorno del habla , bradipsiquia y lentitud motora progresivos , que se había iniciado tras una cefalea que ya había cedido cuando se instauró el cuadro .
Exploración física Durante la exploración destaca un ECOG 2 , bradipsiquia y desorientación en tiempo y espacio .
Presenta además escasa fluencia y sólo es capaz de obedecer órdenes sencillas .
El resto de la exploración neurológica no muestra focalidad , y tampoco hay hallazgos en el resto de la exploración física .
Pruebas complementarias En Urgencias se realiza : » ECG y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos .
» Analítica sanguínea en la que destaca una PCR de 163 mg / dl y una anemia microcítica hipocrómica ( hemoglobina 10,5 g / dl ) .
» En la TC craneal tampoco se observan lesiones intracraneales ni signos de sangrado ni de hipertensión intracraneal .
Con el diagnóstico preliminar de un aura migrañosa prolongada , ingresa en Neurología y , puesto que presenta empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento empírico con antiepilépticos y corticoides , se completa el estudio con las siguientes pruebas : » Electroencefalograma en el que existen signos de sufrimiento cerebral difuso .
RMN cerebral que tampoco muestra hallazgos patológicos .
» Se completa la analítica sanguínea con estudio de autoanticuerpos tanto para descartar procesos autoinmunes reumatológicos como relacionados con síndromes paraneoplásicos ( anti-Hu , anti-Yo , anti-Ri , anti-NMDAR ) .
Estos autoanticuerpos se determinan también en líquido cefalorraquídeo .
Todas las exploraciones son negativas .
» Como posibilidad diagnóstica se plantea que se trate de un síndrome paraneoplásico neurológico por lo que se solicita una TC toracoabdominopélvica en el que se objetiva una masa hipervascular de centro necrótico en el polo inferior del riñón derecho de 10 cm de diámetro máximo .
A nivel torácico , existen varios nódulos pulmonares bilaterales sugestivos de metástasis .
Diagnóstico Con la sospecha de una neoplasia renal metastásica asociada a un cuadro paraneoplásico neurológico secundario se comenta el caso en sesión multidisciplinar en la que participan Oncología , Neurología y Urología .
Se administran corticoides a dosis altas por el síndrome paraneoplásico , sin respuesta clínica por lo que recibe también inmunoglobulinas ( 0,4 mg / kg / día ) durante 5 días .
Dada la mala evolución con deterioro neurológico progresivo en pocos días y las escasas posibilidades de respuesta rápida a tratamiento antineoplásico sistémico , se decide realizar una nefrectomía y valorar el tratamiento posterior en función de la evolución .
En mayo de 2016 , se practica la nefrectomía derecha y se llega al diagnóstico anatomopatológico de un carcinoma renal de células claras con infiltración capsular , grado 2 de Fuhrman y sin infiltración linfovascular .
Los ganglios extirpados también están afectados .
El estadio es , por tanto , pT2 pN2 cM1 , por presencia de metástasis pulmonares ( estadio IV ) .
Tratamiento Un mes después de la intervención , la paciente acude a la consulta de Oncología para valoración del tratamiento sistémico .
En este momento presenta un ECOG 1 y mejoría del estado neurológico , aunque persiste cierta bradipsiquia .
Tras aplicar la clasificación del índice pronóstico International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium ( IMDC ) , se define como una paciente de riesgo intermedio e inicia tratamiento de 1ª línea con sunitinib en pauta estándar ( 50 mg al día vía oral durante 4 semanas y 2 de descanso ) , en junio de 2016 .
La paciente presenta práctica resolución de la clínica neurológica y buena tolerancia al tratamiento , únicamente con neutropenia y síndrome mano-pie , ambos grado 1 .
En la TC toracoabdominopélvica de valoración en octubre de 2016 existe una disminución del tamaño y número de las lesiones pulmonares , y se considera por tanto una respuesta parcial de enfermedad .
En enero de 2017 , en curso del 5º ciclo de tratamiento refiere más astenia y , en la analítica , se observa anemia con hemoglobina de 9,5 mg / dl normocítica normocrómica .
Ante la sospecha de progresión de enfermedad se solicita nueva TC de valoración .
Pero pendiente todavía de la realización de la TC , acude de nuevo a Urgencias por reaparición de la cefalea acompañada de confusión , dificultad para la comunicación y alucinaciones visuales con agitación nocturna .
Se realizan de nuevo TC y RMN cerebral que no muestran alteraciones , pero en la TC toracoabdominopélvica existe una recidiva en la zona de la nefrectomía con una masa necrótica de 14 cm de diámetro máximo con infiltración de asas intestinales .
Ante la progresión de enfermedad , se comenta el caso en sesión clínica y , teniendo en cuenta el tratamiento previo recibido y las comorbilidades de la paciente , se decide iniciar tratamiento de 2ª línea con everolimus a dosis de 10 mg al día vía oral en febrero de este año .
Se asocian enjuagues con dexametasona para la prevención de mucositis .
En la primera evaluación clínica , la paciente presenta inicialmente buena tolerancia al tratamiento , sin mucositis .
Tras dos meses de tratamiento , inicia clínica de pirosis asociada a náuseas y vómitos de difícil control .
Además , se confirma progresión local y pulmonar en la TC de valoración por lo que se suspende everolimus .
Pocas semanas después , la paciente presenta deterioro clínico , con disminución del nivel de consciencia y alucinaciones que no se controlan con tratamiento domiciliario , por lo que ingresa a cargo de Oncología , se inicia sedación terminal y la paciente finalmente fallece el 1 de mayo de 2017 .
Anamnesis Al hablar con la paciente , refiere aparición de lesión nodular no dolorosa en zona supraescapular , tras realización de ejercicio físico moderado , la cual no había notado previamente .
No presenta otra sintomatología y niega síndrome constitucional .
Exploración física En la exploración física , la paciente presentaba únicamente una lesión nodular , indurada , de unos 3 cm de diámetro máximo en la zona supraescapular junto con inflamación generalizada de esa zona , sin otros hallazgos destacables en el resto de exploración .
Pruebas complementarias Se realizan radiografía y ecografía de dicha zona , objetivándose lesión nodular sugestiva de neoplasia ósea a nivel de la apófisis coracoides , independiente del plano muscular , por lo que la paciente es derivada a consulta de Traumatología .