IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Además la paciente realiza seguimiento con resonancia adrenal y estudio de catecolaminas en plasma y orina de 24 horas , sin evidencia de enfermedad hasta la actualidad .
- Se ofrece estudio genético directo predictivo a sus familiares de primer grado .
El padre es portador asintomático hasta la actualidad de la mutación patogénica detectada en RET .
Se realiza también tiroidectomía profiláctica a su padre con 63 años , evidenciando en la anatomía patológica un carcinoma medular de tiroides pT2(m)Nx .
- Paralelamente , la rama materna de su familia cumple criterios clínicos sugestivos de un Síndrome de Cáncer de Mama y Ovario hereditarios .
El estudio genético completo en un miembro de su familia afecta de carcinoma de mama ha detectado la mutación c.5277_5273delCT en el exón 11 del gen BRCA2 .
-El estudio genético en nuestra paciente demuestra que también es portadora de la misma mutación detectada en su familia en el gen BRCA2 .
- Las estrategias que pueden reducir el riesgo de neoplasias en portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 incluyen cribado más intensivo , quimioprevención y cirugías reductoras de riesgo .
Las estrategias para el cribado en pacientes portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 incluyen mamografía anual a partir de los 30 años y resonancia mamaria anual a partir de los 25 años .
Diversos estudios han demostrado que la salpingooforectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer de ovario y de mama , por lo que se recomienda en mujeres portadoras de mutación BRCA1/2 a partir de los 35 años o cuando la mujer haya finalizado su deseo gestacional .
El cáncer de ovario en portadoras de mutación en los genes BRCA2 se presenta a edades más tardías , pudiéndose posponer la salpingooforectomia bilateral profiláctica hasta los 40 años ( NCCN 2016 ) .
Se discute con la paciente la opción de la mastectomía bilateral profiláctica .
Un meta-análisis reciente de cuatro estudios prospectivos demuestra que la mastectomía reductora de riesgo en mujeres sanas y portadoras de mutación en los genes BRCA1/2 reduce el riesgo de cáncer de mama en un 93% .
Considerando la edad joven de la paciente y que en el momento actual su principal morbilidad y calidad de vida está afectada por la sintomatología asociada a la enfermedad de HSCR , consensuamos por el momento , realizar cribado mamario y cribado ovárico según guías clínicas actuales , posponiendo las cirugías reductoras de riesgo para un futuro .
- La paciente expresa deseo gestacional por lo se deriva para diagnóstico genético preimplantacional .
En el estudio realizado se observa que presenta insuficiencia ovárica y dificultades técnicas para la punción folicular por adherencias secundarias a intervención quirúrgica en la infancia , además de la dificultad que implicaría una selección embrionaria para las dos mutaciones ; por lo que se desestima continuar con este procedimiento .
Las alternativas para esta paciente son la adopción , el diagnóstico prenatal o la donación de óvulos .
Exploración física ......
Pruebas complementarias ......
Diagnóstico ......
Tratamiento .....
Evolución .....
Anamnesis Se trata de una mujer de 62 años , sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés , salvo dos cesáreas , cuyo tratamiento habitual consiste en omeprazol y lorazepam .
Como antecedentes familiares de interés , su padre falleció a consecuencia de un cáncer de pulmón a los 64 años y tiene una prima vía paterna diagnosticada de un cáncer de mama con 50 años .
La paciente acude a Urgencias por supuración serohemática a través de hernia umbilical .
Estaba en lista de espera quirúrgica para ser intervenida de la hernia umbilical , pero desde hacía dos días la notaba más eritematosa , tensa y emitía un líquido claro , que no resultaba maloliente .
Negaba cambios en el ritmo deposicional , náuseas o vómitos .
Fue evaluada por el equipo de cirugía general de guardia y , con el diagnóstico de hernia umbilical incarcerada se decidió proceder a cirugía urgente .
Exploración física La paciente acude a Urgencias por supuración serohemática a través de hernia umbilical .
Pruebas complementarias En el quirófano se objetiva una tumoración umbilical de 1 cm de diámetro con piel suprayacente de aspecto violáceo que alcanza la aponeurosis .
Además se aprecia pequeña cantidad de líquido libre intraperitoneal del que se toman muestras para estudio citológico .
El estudio histológico del nódulo es informado como metástasis de carcinoma seroso de alto grado ovárico con borde quirúrgico afecto , siendo el estudio inmunohistoquímico positivo para CK7 , WT1 , p53 y estrógenos , y negativo para CK20 y progesterona ; con un Ki67 del 25% .
La citología del líquido recogida durante la intervención fue negativa para malignidad .
Sin embargo , antes de obtener estos resultados anatomopatológicos , la paciente sufre un accidente de tráfico , motivo por el cual fue examinada de nuevo en Urgencias .
Se realiza Ecografía Fast donde se objetiva líquido libre y , dado que se trataba de un accidente a alta velocidad se completó estudio con TAC toraco-abdomino-pélvico .
En las imágenes se aprecia una masa hiperdensa anexial izquierda de 74x64 mm compatible con proceso neoformativo .
Además se describe líquido libre intraperitoneal y múltiples implantes en omento mayor ( de 17 cm ) , en cúpula diafragmática ( de 60 mm ) , perihepático ( de 33x11 mm ) junto con una lesión esplénica de 33x13 mm .
Dados los hallazgos radiológicos la paciente es valorada en Consultas de Ginecología y de Oncología Médica .
Se completa estudio mediante mamografía bilateral que resulta normal .
Y analítica con marcadores tumorales , que muestra elevación de los marcadores Ca 15.3 , de 206,3 ( normal < 35 IU / ml ) y Ca 125 , de 2451,6 ( normal < 35 UI / ml ) .
Diagnóstico Carcinoma seroso de alto grado ovárico estadio IV .
Tratamiento Presentado el caso en el Comité de tumores ginecológicos , se decide de forma consensuada iniciar tratamiento sistémico con esquema de quimioterapia basado en carboplatino y paclitaxel del cual ha recibido tres ciclos con excelente tolerancia , presentando únicamente estreñimiento grado 2 que se trató satisfactoriamente con laxantes .
El plan establecido es administrar un total de cuatro ciclos de quimioterapia neoadyuvante y posteriormente presentar de nuevo en Comité de tumores para evaluar cirugía de intervalo .
Evolución Ha recibido hasta la fecha tres ciclos con excelente tolerancia , presentando únicamente estreñimiento grado 2 que se trató satisfactoriamente con laxantes .
Anamnesis Mujer de 65 años , alérgica a las pirazolonas .
Fumadora de seis cigarrillos al día desde la adolescencia .
Sin otros antecedentes de interés , no tratamiento habitual .
Acude al servicio de urgencias por presentar cuadro de malestar general .
Refiere nauseas y vómitos de una semana de evolución que han ido progresivamente empeorando .
Cuenta cierta inestabilidad con la deambulación .
Además últimamente tiene dificultad para conciliar el sueño .
Exploración física Ta 141/83 mmHg FC : 68 lpm Afebril Glu : 120 .
Aceptable estado general , consciente y orientada en las tres esferas , atenta , alerta , colaboradora .
Bien hidratada , nutrida y perfundida .
Eupneíca , sin trabajo respiratorio , tolera el decúbito .
Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado .
Abdomen blando , no doloroso , no se palpan masas ni megalias .
No edemas en miembros inferiores .
Pulsos pedíos presentes y simétricos .
Exploración neurológica sin alteraciones salvo leve inestabilidad con la marcha en tándem .
Pruebas complementarias - Analítica en urgencias : Hemograma sin alteraciones .
Sodio 115.00 mmol / l , Potasio 5.30 mmol / L , Osmolalidad en plasma:237 mosm / kg .
- Orina : Sodio : 81.00 mmol / L ; Potasio : 38.00 mmol / L ; Cloruro : 144.00 mmol / l ; Creatinina : 103.67mg / dl ; Osmolalidad : 636 mOsm / kg .
- Rx de tórax : no alteraciones de partes blandas ni de marco óseo , signos de hiperinsuflación pulmonar , elongación aórtica , dudoso aumento de los hilios pulmonares .
- Analítica : T.S.H. 3.24 μU / ml Cortisol 21.4 μg / dl , Ac .
Antitiroideos-TG 19.90 UI / ml , Ac .
Antimicrosomales-TPO < 28.00 UI / ml .
-TAC torácico sin y TAC torácico y de abdomen : En el LSD , adyacente a la cisura mayor , se identifica un nódulo de aproximadamente 1.9 x 1.5 cm .
Adenopatía paratraqueal derecha de 17 mm e hiliares ipsilaterales ( que forman un conglomerado de 3.6 x 2.8 cm ) , con centro hipodenso ( probablemente por necrosis ) y borde hipercaptante .
Abdomen sin hallazgos patológicos .
- Broncoscopia : El bronquio del LSD presenta desde su comienzo en su parte basal , infiltración mucosa vascularizada de aspecto tumoral con sangrado espontaneo , existiendo un colapso de sus bronquios segmentarios que impide su exploración .
- Anatomía patológica ( LSD ): carcinoma de células pequeñas .
TTF1 : positivo cromogranina : positivo asiladas , CK7 : positivo , CD45 : negativo , ki67 : positivo > 90% .
alto índice proliferativo .
Tac craneal : No se observan lesiones sugerentes de depósitos patológicos .
Diagnóstico Carcinoma microcítico de pulmón , con afectación localizada al tórax .
SIADH paraneoplásico .
Hiponatremia severa mantenida .
Tratamiento La paciente presentaba hiponatremia severa mantenida ( sodio:118-120 mmol / l ) pero levemente sintomática , dándonos margen para intentar medidas clásicas por lo que se comenzó con restricción hídrica , suplementos de Na en dieta y reposición con sueros hipertónicos .
A pesar de estas medidas iniciales , sólo mejoró ligeramente la hiponatremia y dado que se trataba de un carcinoma microcítico de pulmón , se decidió iniciar tratamiento con cisplatino + etopósido .
Tras la admistración del mismo recupera al día siguiente hasta 130 mmol / l manteniéndolo durante los tres días que dura el tratamiento quimioterápico estable .
Posteriormente , a pesar de mantener sueroterapia inicia descenso llegando otra vez hasta 117 mmol / l , por lo que se decide inicio de tratamiento con tolvaptan , siendo la primera experiencia en el hospital con el fármaco .
La paciente en ese momento , se encuentra en tratamiento con fluconazol por candidiasis , con mejoría parcialde la misma por lo que suspendimos el fármaco .
Se esperó 24 horas y se inició tratamiento con tolvaptan 15 mg .
Se realizó una analítica a las seis horas del tratamiento donde se objetivó un valor de 133 mmol / l y de 135 a las doce horas , a las 24 horas se mantuvo en 135mmol / l.
Evolución Se inicia pauta de tolvaptán en función monitorizando la analítica diariamente .
Tras varias determinaciones analíticas se establece una pauta de cada 48 horas .
Se da de alta a la paciente el 6/11/2016 ( Na:136 ) .
Se cita en hospital de día en 48 horas de cara a realizar una analítica y seguir monitorizando los niveles de sodio .
Se mantienen visitas cada tres cuatro días del 10 al 23 del noviembre /2016 observándose una estabilización del sodio con la administración de tolvaptán 15 mg cada 48 horas con cifras entorno 130-135 mmol / l.
El 23/11/2016 recibe segundo ciclo de tratamiento y empieza radioterapia concomitante , previamente se había realizado pet / tac descartándose afectación a distancia .
El 15/12/2016 presenta Sodio:146 mmol / l por lo que se decide distanciar la administración de tolvaptán a cada 72 horas .
Se mantiene con dicha pauta y con controles analíticos cada 21 días hasta el 12/1/2016 , donde se decide definitivamente suspender el tratamiento .
Recibe la radioterapia coincidiendo con el segundo y tercer ciclo , acabando el 15/1/2016 .
Completa seis ciclos de tratamiento con cisplatino etopósido el 15/3/2016 .
Posteriormente recibió radioterapia holocraneal profiláctica con excelente tolerancia .
Actualmente se encuentra en seguimiento sin alteraciones iónicas en las últimas revisiones .
Anamnesis Mujer de 66 años , sin alergias a fármacos conocidas , sin hábitos tóxicos , actualmente jubilada , sin antecedentes familiares de patología oncológica , con antecedente de hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida .
Independiente para actividades de la vida diaria , ECOG 0 .
Su historia oncológica comienza en marzo de 2015 , con prurito en una lesión en piel ya conocida a nivel dorsal alto izquierdo ( pápula eritematosa perlada con teleangiectasias , de 4 milímetros ) .
Se realiza biopsia excisional .
La anatomía patológica informa Melanoma Nodular Breslow 2,5 mm , nivel IV de Clark , ausencia de ulceración , no componente inflamatorio , no regresión , celularidad pleomórfica , 11 mitosis / mm2 , no invasión perineural ni vascular , no satelitosis , márgenes quirúrgicos laterales positivos .
Estudio mutacional BRAF V600E wild type .
En analítica presenta niveles de LDH en rango normal .
Se realiza PET - TAC que destaca en región axilar izquierda 3 adenopatías de centro necrótico de 21 mm ( dos muy próximas ) y una tercera de 7,5 mm , SUV máximo de 10 y 2 respectivamente .
En región axilar derecha muestra adenopatía necrótica de 15 mm , SUV máximo de 6 .
Todas compatibles con origen infiltrativo .
-Se realiza punción aspiración por aguja fina de adenopatías axilares con resultado de anatomía patológica que informa metástasis de melanoma .
-En mayo de 2015 se realiza ampliación de márgenes de 2 cm con linfadenectomía axilar bilateral .
No presenta complicaciones postquirúrgicas .
La anatomía patológica informa ausencia de tumor residual en los márgenes quirúrgicos .
En relación a la linfadenectomía , informa 4 ganglios positivos de 49 ganglios en total ( 19 ganglios derechos , 30 ganglios izquierdos , diámetro máximo 35 mm , sin invasión extracapsular ) Con diagnóstico de melanoma Estadio IIIC ( pT3a pN3 ) , resecado , BRAF wild type , inicia en junio de 2015 tratamiento adyuvante dentro de Ensayo Clínico .
Se trata de un estudio fase III , randomizado , doble ciego , de tratamiento con inmunoterapia adyuvante con ipilimumab versus Nivolumab , después de la resección completa de melanoma estadio IIIb / c o IV , en pacientes con elevado riesgo de recurrencia .
Los pacientes se randomizan a : - rama A : Ipilimumab 10 mg / kg IV ( intravenoso ) cada 3 semanas por 4 dosis y luego cada 12 semanas comenzando la semana 24 más placebo IV cada 2 semanas .
- rama B : Nivolumab 3 mg / kg IV cada 2 semanas mas placebo IV cada 3 semanas por 4 dosis y luego cada 12 semanas comenzando en la semana 24 .
El tratamiento se realiza hasta recurrencia de enfermedad , toxicidad inaceptable o máximo de 1 año .
Enfermedad actual : En agosto de 2015 acude a hospital de día por diarrea de 15 días de evolución , presentando inicialmente 2-3 deposiciones al día , con aumento progresivo en número e intensidad , el cuadro se asocia a hematoquecia , rectorragia , dolor abdominal difuso tipo cólico , náuseas y vómitos 1-2 episodios al día .
Presentó también fiebre en días previos , cabe destacar que la paciente consultó en otro centro previamente y se le indicó tratamiento con ciprofloxacino que realiza al momento de la valoración en hospital de día .
Hemodinamicamente estable y afebril .
Abdomen discretamente distendido , doloroso a la palpación en forma difusa , tanto a la palpación superficial como profunda .
Peristalsis conservada .
Pruebas complementarias En analítica de ingreso destaca anemia con hemoglobina 10,9 gr / dl , hipopotasemia de 3,15 meq / litro , elevación de proteína C reactiva en 100,4 mg / dL Se realiza TAC abdominal que informa mínimo / leve engrosamiento de pared posterior de ciego , inespecífico .
No presenta otras alteraciones valorables por este método en el resto del colon ni signos de sangrado .
Se realiza colonoscopia que evidencia a nivel de colon ascendente y colon transverso múltiples lesiones ulceradas en sacabocado con bordes sobre elevados que se encuentran recubiertos de restos de sangre y fibrina , rodeadas de amplias zonas de mucosa sana respetada .
Se toman biopsias de los bordes de la úlcera y la base de ésta .
Se informa como colitis ulcerada de origen indeterminado .
La anatomía patológica informa fragmentos de mucosa colónica con ulceración con tejido de granulación y cambios reparativos en el epitelio adyacente .
Sin cambios sugestivos de infección infección viral .
Con resultado de biología molecular negativo para citomegalogivus , virus del herpes simple 1 y 2 , y virus de Epstein-Barr .
Se toman muestras de hemocultivos , coprocultivo y Toxina clostridium difficile , todos negativos .
Se realiza Quantiferon que es negativo .
Diagnóstico : Se trata de una paciente de 66 años , intervenida de melanoma estadio IIIC , en curso de tratamiento adyuvante con inmunoterapia , dentro de ensayo clínico ( doble ciego , nivolumab versus ipilimumab ) , que ingresa por diarrea grado 3 y rectorragia , destacando en colonoscopia lesiones ulceradas , con diagnóstico microbiológico negativo , y en anatomía patológica mucosa colónica con ulceración con tejido de granulación y cambios reparativos en el epitelio adyacente .
En este contexto interpretamos el cuadro como colitis severa inmunomediada .
Tratamiento : Iniciamos tratamiento con corticoides a altas dosis y recibe una dosis única de infliximab con mejoría clínica progresiva , por lo que iniciamos el descenso de corticoides .
También suspendimos ciprofloxacino e indicamos tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam .
Durante el ingreso indicamos nutrición parenteral total .
Evolución : La paciente evoluciona favorablemente , lo que permite iniciar tolerancia oral , cambiar el tratamiento progresivamente a vía oral .
Tras aproximadamente 30 días de ingreso , indicamos alta hospitalaria .
La paciente sale de ensayo clínico y no recibe más tratamiento adyuvante .
En forma ambulatoria continua con descenso progresivo de corticoides hasta suspenderlo definitivamente .
Actualmente en seguimiento , ECOG 0 , sin evidencia de enfermedad oncológica ni secuelas de toxicidad .
Anamnesis Varón de 59 años sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas , fumador de dos puros al día , sin otros hábitos tóxicos y con antecedentes de HTA en tratamiento con enalapril e intervenido de herniorrafia inguinal .
No presenta historia oncológica previa .
El paciente consulta por ciatalgia de más de un año de evolución refractaria a tratamiento con analgesia habitual , por lo que su médico de atención primaria solicita en enero de 2016 una RNM lumbar donde se objetiva una tumoración rectal y se remite al paciente a consultas externas de cirugía general .
Refiere cambio en el hábito intestinal , pérdida de 10 kg de peso , rectorragia ocasional y proctalgia que le impide la sedestación desde finales de 2015 .
Exploración física Buen estado general , PS 0 , auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos , abdomen blando y depresible , doloroso a la palpación en hipogastrio , al tacto rectal gran tumor que ocupa casi toda la circunferencia a 4 cm del margen anal , sin identificación del puborrectal al tacto .
Pruebas complementarias Se realiza una RNM de estadiaje donde se identifica una gran masa de 9x10 cm de diámetro dependiente de la pared posterior del recto , con crecimiento excrecente hacia vertiente posterior de mesorrecto ocupando todo el espacio presacro .
La masa muestra importante componente necrótico , con nivel hidroaéreo en su interior , que sugiere fistulización / abscesificado .
En contacto de forma prácticamente circunferencial con la fascia mesorrectal , situándose por debajo de la reflexión peritoneal .
Existe afectación de la vertiente lateral izquierda del pubo rectalis , no observando afectación de la línea interesfintérica ni del esfinter externo .
Despalazamiento del músculo elevador del ano de forma bilateral , con áreas focales de infiltración del mismo .
Se visualizan múltiples adenopatías patológicas peritumorales así como en relación con los vasos rectales superiores , no identificando crecimientos ganglionares iliacos ni retroperitoneales .
INFORME DE ESTADIFICACIÓN FINAL : T4 N2b Mx .
Se completa el estudio de extensión con TC toracoabdominopélvico donde además de la masa ya conocida , se observa un nódulo pulmonar en LSI de 19 mm y múltiples lesiones hepáticas sugestivas de quistes simples .
PET / TAC confirma gran masa rectal ( SUV máximo 18.9 ) en relación con primario conocido con implantes presacros ( SUV máximo 3 ) .
Nódulo pulmonar superior izquierdo ametabólico y lesiones de aspecto quístico en hígado sin repercusión metabólica .
En la colonoscopia se observa a 5 cm de margen anal neoplasia vegetante , ulcerada , friable al roce que ocupa toda la circunferencia sin estenosar de la luz , se toman múltiples biopsias .
Anatomía patológica : Tumor fusiforme sugestivo de GIST .
Realizado estudio IHQ se encuentra positividad de las células tumorales frente a CD117 y h-caldesmon y vimentina , con un índice de proliferación ki67 del 15% .
Las células tumorales muestran negatividad frente a desmina , actina músculo liso , S-100 , HMB45 , CKAE1-AE3 , CK5/5 , cromogranina y sinaptofisina .
Este perfil apoya el diagnóstico de tumor del estroma gastrointestinal ( GIST ) .
GEN KIT : secuenciación directa de los exones 9,11 y 17 del gen del receptor tirosin kinasa KIT .
[ Secuencia de referencia genómica NT022853.14(Gene Bank)].Detección negativa de mutaciones estudiadas .
GEN PDGFRA : Secuenciación directa de los exon 18 del gen del receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas ( polipéptido alfa).[Secuencia de referencia genómica NT022853.14(GeneBank ) ] .
Detección negativa de mutaciones estudiadas .
Ecocardiograma y analítica dentro de la normalidad .
Diagnóstico GIST rectal localmente avanzado wild type ( WT ) .
Tratamiento En febrero de 2016 se presenta el caso en comité de tumores colo-rectales .
Dado que se trata de un tumor irresecable de inicio se programa para tratamiento con imatinib con intención neoadyuvante ( 400 mg c/24 horas ) y reevaluación de respuesta precoz para valorar resecabilidad posterior .
Evolución A la semana de iniciar tratamiento el paciente refiere franca mejoría clínica con normalización del ritmo intestinal , desaparición de la proctalgia y de las resctorragias .
Buena tolerancia a Imatinib con mínimo edema palpebral como única toxicidad , que no requiere tratamiento .
En RNM de control en marzo de 2016 se observa reducción volumétrica tumoral rectal de aproximadamente un 40% respecto al examen previo ( diámetro mayor 60 mm ) .
Reducción volumétrica de las adenopatía mesorrectales con desaparición de parte de ellas .
Se continúa con tratamiento sistémico con imatinib , en mayo de 2016 se repite RNM de control donde no se aprecia reducción tumoral significativa .
Se vuelve a presentar al paciente en comité de tumores , se decide remitir a cirugía teniendo en cuenta las características moleculares del tumor , que ha alcanzado la respuesta máxima y que éste es resecable .
Se mantiene tratamiento con imatinib hasta la intervención y posteriormente se completará 3 años de tratamieto en caso de cirugía óptima .
Anamnesis Varón de 68 años de edad , exfumador de 3 paquetes / día , sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes médicos de : HTA , DM tipo 2 , dislipemia , bronquitis crónica , osteoporosis con espondiloartrosis , meningitis en la infancia .
No intervenciones quirúrgicas previas .
Acudió a urgencias en Enero de 2016 por cuadro de dolor abdominal en región epigástrica irradiado hacia HCI y zona lumbar , de 1 mes de evolución que había sido valorado por MAP impresionando de patología degenerativa vertebral .
Asociaba disuria , polaquiuria y tenesmo vesical , por lo que había recibido antibioterapia empírica ante sospecha de infección del tracto urinario ( ITU ) .
Refería además síndrome constitucional progresivo con pérdida de 15 Kg .
de peso en las últimas 5 semanas , asociando también astenia intensa y debilidad generalizada .
Exploración física Temperatura axilar 36,3ºC , Tensión Arterial 150/93 mmHg , Frecuencia cardíaca 140 lpm y Saturación basal de oxígeno del 96% .
Consciente , orientado en las tres esferas , ictericia cutánea , ligera deshidratación de piel y mucosas .
Regular estado general , afectado por intenso dolor , no existían datos de encefalopatía ni signos de descompensación hemodinámica .
AC : tonos rítmicos , sin soplos ni extratonos .
En la exploración abdominal no existía distensión , signos de irritación peritoneal , masas ni visceromegalias , presentaba dolor a la palpación en hipocondrio y flanco izquierdo .
No edemas ni signos de TVP en EEII .