IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Dada la progresión a la terapia dirigida , afectación cerebral controlada y que la paciente se mantenía estable clínicamente , se solicita biopsia líquida tratando de buscar la mutación de resistencia T790 M , presente en alrededor del 50 % de los casos , manteniendo mientras tanto el tratamiento con erlotinib .
El resultado en sangre fue negativo y , dado que la paciente seguía asintomática , mantenemos erlotinib y solicitamos rebiopsia de lesión pulmonar mediante fibrobroncoscopia para determinar la mutación de resistencia en tejido , debido a su mayor rentabilidad diagnóstica .
El resultado en tejido también resultó negativo , decidiéndose continuar erlotinib mientras existiera estabilidad clínica .
En mayo de 2018 , tres meses tras progresión pulmonar conocida , la paciente comienza con tos irritativa , mayor cefalea que obliga a iniciar corticoterapia , realizándose TC que evidencia progresión radiológica ( pulmonar y cerebral ) .
En este contexto , consideramos que ya no existe beneficio de continuar tratamiento dirigido , y optamos por iniciar quimioterapia de primera línea con carboplatino ( AUC5 ) y pemetrexed 500 mg / m2 , previo inicio con ácido fólico 400 mcg/24 horas y vitamina B12 una inyección intramuscular cada 2 meses .
Continúa el tratamiento durante cuatro ciclos con aceptable tolerancia y mejoría clínica , con desaparición de la tos y reducción de corticoterapia , con reevaluación radiológica en agosto 2018 que evidencia estabilidad de las lesiones cerebrales y respuesta parcial del tumor primario pulmonar .
Tras cuatro ciclos y respuesta parcial obtenida , optamos por continuar con pemetrexed de mantenimiento , con excelente tolerancia , manteniendo la paciente un PS1 , con cefalea ocasional que impide retirada por completo de corticoterapia y provoca facies Cushingoide .
La paciente mantiene este tratamiento hasta enero de 2019 , fecha en la que comienza con mayor cefalea y olvidos frecuentes , subiendo nuevamente corticoterapia .
En RM se confirma progresión cerebral tras siete ciclos de pemetrexed de mantenimiento .
Llegados a este punto , con una paciente con adenocarcinoma de pulmón con afectación cerebral que impide retirar corticoterapia , intolerancia a afatinib , progresión a erlotinib , con mutación de resistencia T790 M en sangre y tejido negativa , y progresión a una primera línea de quimioterapia , se plantearon varias opciones : uso de gefitinib , el único anti-EGFR de primera generación no utilizado hasta el momento , y cuyo uso secuencial con quimioterapia ha mostrado beneficio en pacientes asiáticos ; derivar a ensayo clínico , dado que , a pesar de progresión , mantenía un ECOG de 1 , o realizar nuevamente la mutación de resistencia T790 M en sangre antes de valorar nueva línea de quimioterapia o ITK .
Dado que la paciente presentaba afectación cerebral que precisaba corticoterapia , su inclusión en ensayo clínico con inmunoterapia fue descartada , optándose por realizar nueva línea con ITK en función del resultado de la nueva biopsia líquida .
En esta ocasión , se realizó técnica de NGS con el siguiente resultado : EGFR mutado ( del19 ) y mutación T790 M en exón 20 .
Con todo ello solicitamos el uso de osimertinib 80 mg diarios el 15 de febrero de 2019 .
La paciente continúa tratamiento actualmente con este fármaco , con buena tolerancia y mejoría de la calidad de vida , sin cefalea y reducción progresiva de corticoterapia .
Anamnesis Mujer de 17 años estudiante de la escuela secundaria obligatoria con los siguientes antecedentes : » Sin alergias a medicamentos .
» Ningún factor de riesgo cardiovascular .
Sin patologías previas ni tampoco cirugías .
Toda vacunación de la infancia completa y correctamente aplicada .
Comienza cuadro con déficit de la fuerza de miembro inferior derecho ( MID ) que le provocaba la claudicación leve de dicha extremidad ; dicho síntoma fue culpado a que 4 días atrás al estar nadando sufre un traumatismo en rodilla de dicha extremidad , siendo vista por Urgencias de Traumatología , diagnosticando contusión sin signos de mayor gravedad .
Conforme pasaron las horas , el padecimiento fue empeorando al grado de necesitar el uso de muletas para el desplazamiento y , en ocasiones , la ayuda completa de familiares para desplazamiento .
Finalmente , decide acudir a Urgencias ya que comienza con parestesias en miembro inferior izquierdo ( MII ) y sensación de acorchamiento y , durante estancia en el área de Urgencias , sufre episodio de incontinencia urinaria e interrogando llevaba 4 días de estreñimiento , siendo ella de hábito defecatorio de al menos una vez por día .
Exploración física » Funciones corticales y pares craneales preservados salvo la hipoestesia de V1 , V2 , V3 Izquierdos .
Motor : miembros superiores sin alteración alguna .
MID fuerza 0/5 pero retira al realizar reflejo cutáneo plantar .
MII : flexión de cadera 3/5 , abducción de cadera 4+/5 , aducción de cadera 4+/5 , flexoextensión de rodilla 5/5 , flexión dorsal / plantar 4/5 .
Sensibilidad : vibratoria conservada , tactoalgésica con nivel sensitivo medular a nivel de D4 izquierda y que se mantiene hasta D12 aproximadamente .
Hipoestesia parchada en todo MII .
Reflejos osteotendinosos + + /++++ generalizados .
Exploración cerebelosa normal .
Pruebas complementarias » Analíticas en sangre : hemograma normal .
Vitamina B12 de 162,5 pg / ml ( límite inferior 160 pg / ml ) , ácido fólico 2,5 ng / ml ( límite inferior 2,6 ng / ml ) .
Marcadores reumatológicos normales , marcadores tumorales con elevación de enolasa neuronal especifica 31,6 ng / ml , resto negativos .
Serologías , QuantiFERON ® y Mantoux negativos .
Anti-NMO negativo .
» Analítica en LCR : citobioquímica : glucosa de 48 mg / dl , proteínas totales : 47 mg / dl , lactato 18 mg / dl , LDH 155 mU / ml , hematíes 243 /mm3 , leucocitos 3 /mm3 , aspecto incoloro .
Zhiel-Nilsen en LCR negativo , ADA : negativo .
Cultivo y serologías negativas .
» Resonancia magnética ( RM ) del ingreso : engrosamiento e hiperseñal T2 difusa del cordón medular desde C3-C4 hasta D6-D7 , identificando una lesión nodular intramedular a nivel de D3 que afecta principalmente la hemimédula derecha y asocia ensanchamiento del cordón medular .
Mide aproximadamente 8 x 8 x 20 mm .
Con realce en anillo grueso tras administración de contraste .
Se plantea como primera posibilidad origen infeccioso-inflamatorio , por la frecuencia y dejando patología tumor al como una causa menos probable .
» Tomografía toracoabdominopélvica : sin hallazgos significativos .
» RM de control tras megadosis de corticoides : persiste la lesión intramedular de morfología fusiforme a nivel de D3 que afecta principalmente la hemimédula derecha con ensanchamiento del cordón medular con menor grosor de realce en anillo y mayor componente de necrosis de tamaño similar al previo .
Diagnóstico Glioma difuso de la línea media con mutación H3-K27 M del gen H3F3A ( grado IV de la OMS 2016 ) .
Tratamiento Se realiza laminoplastia a nivel D1-D4 , mostrando aracnoides engrosada diseccionando hasta exposición de LOE intramedular de carácter sólido sin pus ni material caseoso asociado .
Se evidencian vasos trombos a dos , y se realiza resección macroscópica subóptima con aspirador ultrasónico .
Debido a los hallazgos sugestivos de origen infeccioso en RM de columna dorso lumbar , se realiza punción lumbar con resultados anodinos y sin evidencia de infección tuberculosa en la tinción de Zhiel-Nilsen .
Tras haber descartado causas infecciosas , se decide iniciar tratamiento con metilprednisolona 1 g cada 24 horas por 5 días .
Tras dicho tratamiento se realiza nueva RM de control donde se observa una disminución del edema perilesional , así como de la propia lesión además que dicha disminución de inflamación se acompañó de mejoría clínica , consiguiéndose el control de esfínteres y el descenso del nivel sensitivo con hipoestesia localizadas únicamente en MII distal a la rodilla , aunque persistiendo plejía de MID .
Tras comentar caso con Neurocirugía , éstos concluyen que el riesgo de secuelas al realizar biopsia de la lesión es alto y , siendo ahora la patología inflamatoria / inmunomediada la primera posibilidad junto a la mejoría con megadosis de corticoides , se decide iniciar tratamiento con inmunoglobulinas ( IG ) y plasmaféresis concomitante con 6 sesiones en total , siendo las ultimas 3 en concomitancia con IG con escasa mejoría .
Tras finalizar sesiones , se realiza RM de control con pocas diferencias respecto a la previa .
Finalmente , y tras evaluación multidisciplinaria del riesgo-beneficio , se decide el abordaje diagnostico quirúrgico de la lesión que , tras la evaluación de muestras por Anatomía Patológica , fueron diagnósticas de un glioma difuso de línea media K27M. Finalmente , tras la cirugía , la paciente fue valorada por el Servicio de Oncología médica ; sin embargo , debido al ECOG 3 de la paciente al momento de la valoración , no fue posible al tratamiento adyuvante .
Anamnesis Mujer de 50 años exfumadora con un índice de exposición tabáquica de 5 paquetes-años y sin otros antecedentes personales ni familiares de interés .
En el estudio preoperatorio por miomas uterinos se realiza una radiografía de tórax y se observa una opacidad nodular mal definida en lóbulo superior derecho , por lo que se remite a Neumología para estudio .
Exploración física La paciente presenta muy buen estado general y ECOG 0 .
La auscultación cardiopulmonar y la exploración abdominal no muestran alteraciones relevantes .
No existe focalidad a la exploración neurológica .
Pruebas complementarias Se inicia el estudio en Neumología mediante TC toracoabdominal ( 02/02/2015 ) que muestra una condensación en lóbulo superior derecho y pequeños nódulos peribroncovasculares bilaterales , alguno de ellos cavitado , con sospecha por imagen de sarcoidosis .
En la broncoscopia ( 18/02/2015 ) no se consigue diagnóstico histológico por lo que se comenta en comité multidisciplinar y se decide realizar biopsia quirúrgica por parte de Cirugía Torácica ( 22/03/2015 ) .
El diagnóstico histológico es de adenocarcinoma de origen pulmonar con traslocación de ALK .
EGFR nativo y ROS-1 no traslocado .
Se realiza nuevo estudio de extensión actualizado con TC toracoabdominopélvica ( TAP ) que muestra sólo enfermedad a nivel pulmonar .
Diagnóstico Adenocarcinoma de pulmón estadio IVA por metástasis pulmonares bilaterales con traslocación de ALK .
Tratamiento Con este diagnóstico inicia tratamiento de primera línea con crizotinib ( dosis de 250 mg/12 h ) el 28/5/2015 .
Como toxicidad destaca diarrea y molestias abdominales G2 por lo que se reduce la dosis a 200 mg/12 h , con buena tolerancia posterior manteniendo ECOG 0-1 .
Así mismo , presenta en la primera evaluación mediante TC TAP respuesta parcial de enfermedad ( 12/08/2015 ) .
La paciente continúa el tratamiento con dosis reducida y adecuada tolerancia , así como muy buena respuesta a nivel pulmonar consiguiendo la remisión completa en diciembre de 2016 .
Continúa con crizotinib durante 21 meses , pero en febrero de 2017 refiere cefalea de predominio occipital y cervicalgia de intensidad creciente .
En la exploración en ese momento no hay focalidad neurológica pero , ante la cefalea llamativa , se solicita RM cerebral ( 02/03/2017 ) que muestra 10 lesiones cerebrales supra e infratentoriales < 1 cm y otra lesión con necrosis de 33 x 33 mm en hemisferio cerebeloso izquierdo que desciende a través del agujero magno con gran riesgo de compresión de tronco de encéfalo .
Se actualiza en ese momento de nuevo el estudio de extensión mediante RM de raquis completo y TC-TAP que no muestran enfermedad a otro nivel .
Ante el control de enfermedad a nivel extracerebral y el elevado riesgo de complicación grave , así como el distinto comportamiento de la lesión cerebelosa , se contacta con Neurocirugía y , tras comentar el caso en Comité de Tumores multidisciplinar , se decide realizar exéresis de la lesión cerebelosa y radioterapia holocraneal posterior .
La cirugía se practica el 10/03/2017 y la AP corresponde a adenocarcinoma de origen pulmonar con traslocación de ALK .
La paciente continúa mientras tanto tratamiento con crizotinib a la misma dosis .
Tras recuperación de la cirugía y haber recibido radioterapia holocraneal paliativa ( 30 Gy en 5 sesiones entre el 26/04/2017 y el 08/05/2015 ) es valorada de nuevo en consulta y tras confirmar que persiste respuesta completa extracerebral se valoran opciones de tratamiento sistémico en ese momento .
Dado que la progresión se había dado exclusivamente a nivel cerebral y debido a la escasa penetración de crizotinib en sistema nervioso central , se decide comenzar tratamiento de segunda línea con alectinib el 19/06/2017 ( dosis de 600 mg/12 h ) .
En ese momento , la paciente presenta ECOG 1 por molestias a nivel cervical que mejoran con paracetamol .
Como toxicidad refiere astenia , mialgias ocasionales y fotosensibilidad cutánea , todo ello grado 1 , por lo que se mantiene la dosis estándar .
En la evaluación de enfermedad persiste la respuesta completa extracerebral y respuesta parcial a nivel cerebral en octubre de 2017 .
Continúa tratamiento hasta este momento sin efectos secundarios destacables manteniendo ECOG 1 y , en la última evaluación de enfermedad en abril de 2019 , presenta respuesta completa tanto a nivel extracerebral como cerebral .
Anamnesis Varón de 42 años , con buen estado , soltero que vive con sus padres , con antecedentes personales de leucemia aguda mieloblástica con tres transplantes de médula ósea , en remisión completa desde hace 10 años y carcinoma epidermoide pieloureteral resecado .
En seguimiento por Medicina del Aparato Digestivo por lesión hepática tratada con radiofrecuencia con diagnóstico de hiperplasia nodular focal .
Se realiza una RM hepática tras radiofrecuencia de lesión hepática , en la que se aprecia en los cortes pulmonares una masa hiliar izquierda con adenopatías subcarinales y probable nódulo en el lóbulo inferior derecho , recomendando la realización de TC toracoabdominal .
Exploración física Paciente normocoloreado , normohidratado y normoperfundido , con buen estado general , eupneico en reposo manteniendo saturación de oxígeno basal de 98% , con auscultación pulmonar con sibilantes espiratorios de predominio en el hemitórax izquierdo en el vértice y los campos medios pulmonares .
Se palpa a nivel axilar un nódulo subcutáneo de 2 cm de diámetro máximo , no doloroso a la palpación ni adherido a planos profundos .
Se palpa asimismo un nódulo en la pared abdominal anterior derecha de 2 cm aproximadamente de diámetro .
Pruebas complementarias » Se completa el estudio mediante la realización de una TC toracoabdominal en la que destaca una masa hiliar izquierda de aproximadamente 5,5 cm con importante disminución de calibre del bronquio del LSI y atelectasia segmentaria de la língula , junto con conglomerado adenopático de 3,9 cm en la región subcarinal y además la presencia de múltiples nódulos localizados en la porción subdiafragmática , hilio renal izquierdo y adyacentes a pared abdominal .
Se realiza una fibrobroncoscopia para la obtención de material de biopsia , apreciando en el árbol bronquial izquierdo la presencia de una masa que obstruye el lóbulo superior izquierdo y la língula .
Se realiza una biopsia bronquial y punción de la lesión subcarinal y de la masa hiliar izquierda , con resultados de anatomia patológica sugestivos de carcinoma no microcítico de pulmón compatibles con carcinoma epidermoide .
Tras los hallazgos de la exploración física , es valorado por parte de Dermatología , realizando la extirpación del nódulo en la región axilar derecha , con histología compatible con metástasis de carcinoma epidermoide pobremente diferenciado .
» Se realiza control analítico , en el que destacan hemograma y bioquímica sin alteraciones significativas , con función renal normal y calcio total de 9 mg / dl .
Diagnóstico Varón de 42 años con antecedentes de leucemia aguda mieloblástica y carcinoma pieloureteral , diagnosticado de carcinoma epidermoide estadio IV al diagnóstico por nódulos subcutáneos y carcinomatosis peritoneal .
Tratamiento Inicia tratamiento citotóxico de primera línea para enfermedad metastásica con esquema carboplatino-paclitaxel el 20/10/2014 .
Evolución A los 20 días del inicio de tratamiento de quimioterapia , tras haber sido avisado telefónicamente , el paciente acude a Urgencias por el hallazgo analítico de calcio total de 14,5 mg / dl en analítica realizada previamente al segundo ciclo de tratamiento .
Ingresa a cargo de Oncología Médica , encontrándose asintomático en todo momento , iniciando hidratación intravenosa profusa y tratamiento con ácido zoledrónico intravenoso forzando diuresis con furosemida .
Tras 6 días de ingreso , el paciente evoluciona de manera favorable , con mejoría progresiva de las cifras de calcio .
Presenta un nuevo ingreso tras el segundo ciclo de quimioterapia por el mismo motivo , siendo derivado desde consultas de Oncología Médica por el hallazgo analítico de calcio de 18,2 mg / dl con paciente completamente asintomático , siendo tratado de manera similar que en el ingreso previo ( hidratación intravenosa , bifosfonatos y furosemida ) , con mejoría progresiva de las cifras de calcio , sin llegar a la normalización de las mismas .
Acude a Urgencias a los 3 días del alta por deterioro del estado general , tendencia al sueño y astenia , presentando en este momento una hipercalcemia sintomática grave de 18,5 mg / dl , precisando tratamiento con calcitonina subcutánea , ademas de las medidas empleadas en ingresos anteriores .
Se realiza una TC toracoabdominal , en la que se aprecia una importante progresión de la enfermedad con conglomerado adenopático y carcinomatosis peritoneal con crecimiendo de implantes peritoneales , el mayor de ellos subdiafragmático derecho de hasta 14 cm de diámetro máximo y metástasis hepáticas .
Ingresa nuevamente por pancitopenia tóxica en el día +11 del tercer ciclo de tratamiento con carboplatino-paclitaxel con cifras de calcio normales , en esta ocasión con recuperación clínica y analítica con antibioterapia empírica intravenosa .
Una semana después del alta , el paciente ingresa de nuevo por hipercalcemia tumoral maligna con muy mala evolución clínica , falleciendo durante el ingreso .
Anamnesis En la anamnesis realizada el día octavo , dificultada por alteración del lenguaje , la paciente manifiesta dolor en ala iliaca derecha y miembro ipsilateral , y disminución de la movilidad en miembros inferiores , con tendencia a la somnolencia .
El día anterior precisó sondaje vesical por retención aguda de orina .
En la anamnesis conjunta con los familiares se evidencia apatía y la presencia de lenguaje empobrecido .
Niega de forma rotunda la ingesta , en los días o semanas previos , de productos lácteos poco procesados y de otros alimentos sospechosos .
No hay familiares que presenten un cuadro clínico similar .
Exploración física Temperatura de 36,2ºC , tensión arterial sistólica de 130 mm de Hg y sistólica de 80 mm de Hg , frecuencia cardiaca de 75 lpm , frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto , saturación aire ambiente del 97 % .
En la exploración neurológica el día octavo , destaca la presencia de fluctuación en la atención e incapacidad para procesar órdenes sucesivas .
Asocia además disfasia mixta con fluencia alterada , parafasias abundantes y dificultades de nominación .
En la exploración motora , se aprecia paresia de miembro inferior izquierdo con balance muscular dos sobre cinco y aumento del área reflexógena ipsilateral .
En la exploración realizada cuatro días después , se observó bajo nivel de conciencia con un Glasgow de 13 sobre quince , rigidez de nuca y presencia de signos meníngeos .
Pruebas complementarias No se evidenciaron alteraciones significativas en los análisis al ingreso ni durante los primeros días en planta .
Como parte de la valoración ambulatoria de la paciente se realizó al tercer día una resonancia magnética de columna completa que evidenció metástasis en varios cuerpos descartando afectación medular .
Los hemocultivos diferenciales sacados durante el pico febril fueron negativos .
El día octavo , coincidiendo con el inicio del deterioro clínico , se interconsultó al servicio de Neurología y se realizó TC craneal , mostrándose dudoso realce meníngeo en el tentorio y cisternas basales .
Ante la sospecha de carcinomatosis meníngea vs .
encefalopatía metabólica , y para descartar estatus convulsivo , se realizó un electroencefalograma urgente en el que se observaron ondas lentas evidentes de encefalopatía moderada .
Con los hallazgos anteriores y ante persistencia de deterioro neurológico se realizó una RM cerebral urgente el día décimo que descartó carcinomatosis meníngea , la presencia de otras lesiones y de signos indirectos de hipertensión craneal , por lo que se realizó una punción lumbar por sospecha de meningitis .
En el estudio de laboratorio del líquido cefalorraquídeo se evidenció líquido transparente , con glucosa 23 mg / dl , proteínas totales 198,2 mg / dl ADA < 8 U / l. Visualización inicial en Gram de bacilos Gram positivos con firmándose varios días después la presencia de Listeria monocytogenes sensible a ampicilina .
Diagnóstico » Meningitis aguda adquirida en la comunidad por Listeria monocytogenes sensible a ampicilina .
» Paresia de miembro inferior derecho , disfasia mixta y apraxia secundaria a meningitis aguda .
» Mal control del dolor en relación a afectación ósea metastásica .
» Adenocarcinoma de sigma estadio IV .
Tratamiento Dada la presencia de síndrome febril autolimitado y asintomático el día cuarto de ingreso , y teniendo en cuenta la observación en la planta de la paciente , se decidió no comenzar tratamiento antibiótico en dicho momento .
No obstante , ante la presencia de deterioro clínico durante el día octavo y la sospecha de meningitis subaguda , se inició antibioterapia empírica con ceftriaxona 2 g cada 12 horas , vancomicina 1 g cada 8 horas y ampicilina 4 g cada 4 horas asociada a dexametasona 4 mg cada 12 horas .
Posteriormente se realizó tratamiento dirigido con el resultado de la tinción de Gram usando ampicilina asociada a gentamicina intravenosa durante 7 días , con reducción progresiva de corticoterapia hasta suspenderla .
Más adelante , se sustituyó la gentamicina por trimetoprima / sulfametoxazol durante diez días , manteniendo la ampicilina , antes de cambiar tratamiento antibiótico a vía oral con trimetoprima / sulfametoxazol en monoterapia .
Finalmente , y teniendo en cuenta el perfil de toxicidad , la paciente se fue de alta con ampicilina en monoterapia hasta cumplir al menos 8 semanas de tratamiento .
También se realizó durante su ingreso en planta ajuste progresivo de la analgesia de tercer escalón asociada a coadyuvantes .
Evolución Durante el ingreso , la paciente fue valorada de forma conjunta por el equipo de Oncología Médica , Oncología Radioterápica , Psicooncología , Neurología , la Unidad de Enfermedades Infecciosas , Nutrición , Paliativos , Digestivo , Cirugía General y Rehabilitación para abordar de forma multidisciplinar la meningitis , el dolor secundario a metástasis óseas , la desnutrición asociada al cáncer y la disminución de ingesta por bajo nivel de conciencia , la pérdida de la capacidad funcional y un estado de ánimo bajo reactivo así como otras complicaciones acaecidas durante el ingreso .
En cuanto a la meningitis , se evidenció mejoría del nivel de conciencia ad integrum tras cuatro días de tratamiento antibiótico dirigido , con desaparición completa de los signos meníngeos y rigidez de nuca al sexto día de antibioterapia .
Se realizó nueva resonancia magnética cerebral al trigésimo día de su admisión , que descartó la presencia de abscesos cerebrales que indicara la necesidad de prolongar el tratamiento .
Con respecto al tratamiento del dolor , se realizó radioterapia antiálgica de la lesión localizada en ala iliaca derecha pudiendo disminuir la dosis de mórficos para control del dolor y con ello mejorar el nivel de conciencia y la tendencia a la somnolencia , síntomas que condicionaban la calidad de vida de la paciente .