IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Tratamiento Con el diagnóstico de posible timoma y tras comentar el caso en el Comité Multidisciplinar de Tumores Torácicos , se deriva al paciente al servicio de Cirugía Torácica siendo realizada la escisión mediastínica en mayo de 2016 con los siguientes hallazgos : gran masa que infiltra el área de adenopatía 7 y estructuras vecinas ( borde inferior de bronquio intermediario , bronquio izquierdo y aurícula izquierda ) .
Se reseca la mayor parte de la masa dejando tumor macroscópicamente visible en las tres zonas anteriormente descritas .
Se realiza , así mismo , linfadenectomía de las estaciones ganglionares 4R , 7 y 8R ; la Anatomía Patológica confirma un timoma tipo A , con infiltración capsular .
Inmunofenotipo : AE1-EA3 positivo ; EMA positivo ; P53 positivo ( 20 % ) ; CD5 negativo ; ki67 entre 5-10 % ; PAX 8 positivo ; TDT negativo , con afectación de la estación ganglionar 4R. Evolución Por tanto , tenemos un timoma tipo A , estadio IVB según la estadificación de Masaoka-Koga ( 1994 ) , R2 .
Se solicita TC torácica abdominal postquirúrgica , observándose una masa residual paraesofágica izquierda de 3 cm .
En hígado , en segmento V , se observa una lesión de baja densidad y mal definida de 1,4 cm que podría corresponder a un hemangioma .
Valorada en Oncología Médica en junio 2016 , se propone para tratamiento con radioterapia y quimioterapia concurrente con paclitaxel 45 mg / m2 y carboplatino AUC 2 semanal .
Se administran un total de 66 Gy , 2 Gy / fracción , finalizando en agosto 2016 .
Recibe posteriormente dos ciclos de consolidación con paclitaxel 200 mg / m2 y carboplatino AUC 6 .
En TC de fin de tratamiento se observa la lesión residual de 3 cm y cambios secundarios a la radioterapia , con una colección líquida mediastínica paraesofágica derecha y neumonitis en ambos lóbulos inferiores .
Se inicia entonces seguimiento .
En TC toracoabdominal de febrero de 2017 m se observa una disminución del residuo tumoral previamente descrito , fibrosis posradioterapia y múltiples angiomas hepáticos .
Ante estos hallazgos se realiza ecografía que informa de angiomas atípicos .
En TC de control de noviembre 2017 , se evidencia crecimiento de las lesiones hepáticas previamente descritas como angiomas atípicos .
Se solicita entonces TC-PET que sugiere afectación hepática metastásica .
Se solicita de nuevo una ecografía hepática que esta vez advierte lesiones múltiples en ambos lóbulos compatibles con metástasis .
Se solicita biopsia tru-cut hepática informada como : abundante componente de necrosis , presencia de células linfoides dispersas , y presencia de células epiteliales atípicas agrupadas , con moderado pleomorfismo , compatible con timoma .
Anamnesis Presentamos un varón de 37 años , sin alergias medicamentosas conocidas y fumador ocasional desde la adolescencia .
Padre de dos hijos de 3 y 7 años .
Como antecedentes patológicos únicamente presenta asma alérgica y , como antecedentes familiares , se ha registrado abuelo paterno con diagnóstico de neoplasia de colon y abuela paterna con leucemia .
Historia oncológica En junio de 2017 ingresa en el hospital por dolor lumbar e inguinal bilateral de 2-3 meses de evolución , acompañado de tumoración en antebrazo derecho .
Se trata de un dolor continuo , que mejora con el reposo , aumentando con la sedestación y los cambios posturales , provocándole parestesias en ambas extremidades inferiores .
Asimismo ,
presenta pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en los últimos 3 meses y disnea progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos .
Sin dolor torácico , tos , expectoración , fiebre ni otra clínica acompañante .
Exploración física Durante la exploración física destaca una hipofonesis en hemitórax inferior derecho con murmullo vesicular conservado en pulmón izquierdo .
Exploración neurológica sin alteraciones .
A nivel locomotor , se apreciaba una tumoración de consistencia dura y adherida a planos profundos , no dolorosa durante la palpación en antebrazo derecho y muslo izquierdo .
Pruebas complementarias Durante el ingreso se realizan las siguientes pruebas complementarias : » Radiografía de tórax : derrame pleural masivo derecho sin desplazamiento mediastínico .
Marcadores tumorales CEA 34,6 , Ca 19,9 > 700 , Ca 12,5 260,1 .
» TC de cuello-tórax-abdomen : metástasis pleurales , óseas , musculares múltiples , cerebrales y posibles pulmonares con sospecha de neoplasia primario pulmonar .
Por presencia de derrame pleural derecho , se solicita pleurodesis guiada por videotoracoscopia con solicitud de biopsia pleural .
Ante la marcada sospecha de primario de origen pulmonar , se solicita el perfil mutacional correspondiente ( KRAS , EGFR , ALK ): » Citología liquido pleural : compatible con infiltración por adenocarcinoma .
TTF-1 positivo , lo cual favorece un origen pulmonar .
Biopsia muscular : adenocarcinoma ( ADK ) metastásico .
ALK no traslocado .
Biopsia pleural : ADK con fenotipo de origen gastrointestinal ( estómago , pancreático y biliar ) .
Positividad para CK7 , CK20 , y CDX-2 ( aisladas células TTF-1 ) .
Negativas para napsina , PAX 8 y PSA .
Por discordancia entre una primera sospecha de primario pulmonar y el resultado posterior de biopsia pleural compatible con ADK de origen gastrointestinal , se amplía el estudio con las siguientes pruebas complementarias : » Gastroscopia : examen endoscópico normal .
» Citología orina : negativo para malignidad .
Celularidad urotelial con cambios reactivos .
Ecografía renal : ambos riñones , vejiga y próstata sin alteraciones ecográficamente valorables .
Ante el diagnóstico de adenocarcinoma de origen desconocido con metástasis múltiples : pleurales , óseas , musculares , cerebrales y posible pulmonares , se solicita un estudio de secuenciación genética masiva .
Tratamiento A la espera de dichos resultados , se realiza en julio de 2017 RT holocraneal ( entre el 26/6/2017 y el 10/7/2017 se administraron 30Gy a fraccionamiento de 3Gy / fracción ) y se inicia quimioterapia de primera línea esquema carboplatino AUC 6 / paclitaxel 175 mg / m2 cada 21 días durante 2 ciclos , presentando mala tolerancia con náuseas , vómitos grado 2 y diarrea grado 2 .
Evolución Ingreso hospitalario en agosto 2017 por anemia grado 4 y mal control del dolor .
Se realiza TC toracoabdominopélvica que evidencia progresión de la enfermedad .
Para el control del dolor se inicia morfina sulfato retard ( MST ) 60 mg cada 12 horas y rescates de fentanilo sublingual 200 mcg .
Ingresa nuevamente en septiembre 2017 por síndrome febril sin semiología infecciosa y cultivos negativos ; por lo que se cataloga de origen tumoral , y se inicia indometacina con resolución del cuadro .
Asimismo , presenta dolor y aumento del perímetro de la extremidad inferior izquierda ( en TC se observaba afectación ósea en cadera izquierda y muscular en ambos miembros inferiores como probable causa ) ; se realiza Eco-Doppler que determina trombosis venosa profunda en vena femoral izquierda , iniciándose tinzaparina 12.000 UI cada 24 horas .
Por dolor mal controlado , precisa perfusión de morfina iv y posterior rotación de opioides progresiva a metadona , con mejor control , pero necesitando rescates de morfina subcutánea .
También presenta astenia marcada y anemia grado 3 post-QT ( hemoglobina 6,9 g / dl ) que obligan a transfusión de concentrados de hematíes en varias ocasiones ( sospecha de infiltración tumoral de medula ósea ) .
Ante la falta de respuesta clínica y radiológica a la quimioterapia tras la administración de 2 ciclos de tratamiento , se decide iniciar , en octubre de 2017 , QT paliativa con irinotecan 180 mg / m2 cada 2 semanas según resultado de test de secuenciación genética .
Se da de alta hospitalaria y acude a consulta para administrar 2º ciclo de irinotecan quincenal .
A pesar de presentar mejoría clínica con buen control del dolor , el paciente fallece en noviembre de 2017 .
Anamnesis Se describe el caso de una mujer de 56 años sin antecedentes personales de interés que comienza con dolor abdominal inespecífico en abril de 2014 .
Como antecedentes personales destaca un hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina .
No ha sido ni fumadora ni bebedora .
Trabaja como administrativa .
A nivel ginecológico tuvo la menarquia a los 14 años y la menopausia a los 50 , con dos embarazos a término ( FO 20222 ) y no dio lactancia .
Presentaba antecedentes familiares oncológicos que se describen más adelante .
La paciente comienza con distensión y dolor abdominal irradiado a fosa renal izquierda , por lo que acude a Urgencias .
Tras estudio , mediante radiografia y analitica , normal es derivada a Ginecología para completar valoración .
Por parte de Ginecología se realiza una ecografía donde se aprecia una masa que ocupa el Douglas de 12 x 9c m ; y se decide completar estudio con analítica1 , RM pélvica2 y TC de tórax-abdomen y pelvis , que fue negativa para enfermedad metastásica .
Finalmente , se diagnostica de una tumoración de trompa de Falopio izquierda de 11 cm de diámetro mayor .
Se presentó el caso en el Comité Multidisciplinar de tumores ginecológicos y se decidió intervención quirúrgica .
En junio de 2014 es intervenida mediante laparotomía exploradora con hallazgo de hemoperitoneo y tumoración dependiente de trompa de Falopio izquierda de unos 11 cm de diámetro mayor , con rotura de cápsula y que infiltra intestino adyacente .
Se lleva a cabo histerectomía total con doble anexectomía , omentectomía , apendicectomía y linfadenectomía pélvica bilateral .
El resultado anatomopatológico3 es compatible con carcinosarcoma primario de trompa de Falopio ( componente epitelial tipo adenocarcinoma seroso de alto grado y componente estromal tipo sarcoma pleomorfo ) , estadio IIB .
Destaca a la palpación abdominal sensación de empastamiento en hipogastrio .
El resto de la exploración física está dentro de la normalidad .
Pruebas complementarias » Analítica al diagnóstico : CA125 131,8 .
Resto de parámetros dentro de la normalidad .
» RM con contraste IV de abdomen ypelvis ( mayo de 2014 ): gran masa pélvica de 80 x 82 x 113 mm , tubular , multilobulada , que pudiera depender de la trompa izquierda , sólida , con áreas de sangrado , con marcada restricción de la difusión y captación progresiva tras la administración de gadolinio , en relación con probable adenocarcinoma de trompa .
El ovario izquierdo se encuentra localizado en FII , con una lesión quística en su interior , con engrosamiento también del mismo , en probable relación con afectación anexial .
Resto de estudio sin alteraciones significativas .
» Anatomía patológica : muestra de 14 x 9 x 5 cm .
Tumor mulleriano mixto maligno ( carcinosarcoma ) con componente epitelial tipo adenocarcinoma seroso de alto grado y compoennte estromal tipo sarcoma pleomorfo .
Útero con metaplasia escamosa .
Ovario izquierdo : tumor mulleriano mixto maligno .
Ovario derecho : sin alteraciones .
Epiplon sin evidencia de enfermedad .
Ganglios 17/17 : sin afectación neoplásica .
Apéndice : sin alteraciones .
» TC con contraste IV de tórax , abdomen y pelvis ( enero de 2014 ): Aparición de " novo " de ureterohidronefrosis izquierda grado III por compresión del mismo en su porción distal a causa de lesión nodular sólida hipercaptante de contraste iodado IV de 35 mm compatible con recidiva local o adenomegalias iliacas internas .
Asimismo se detecta lesión intraperitoneal en FII , mixta ( sólido / líquido ) , captante parcialmente de contraste iodado IV , redondeada , bien definida , de 31 mm , sugerente de metástasis .
Resto de la exploración sin alteraciones .
» TC con contraste IV de tórax y abdomen comparado con previo ( abril de 2015 ): persiste dilatación de vía excretora izquierda .
En FII se aprecia una voluminosa masa de novo , de 9.5 x 8.1 cm , heterogénea , que comprime uréter .
Nódulo adyacente de grasa mesenterica anterior de 5 cm , que en previo media 3,2 cm , y que presenta aspecto quístico principalmente con polo sólido periférico .
Ambos casos sugieren recidiva tumoral .
Resto de exploración sin hallazgos de interés .
Diagnóstico Carcinosarcoma de trompa de Falopio estadio IIB ( junio de 2014 ) , recaída local y peritoneal ( enero de 2015 ) y estudio de cáncer hereditario .
Tratamiento Tras la cirugía , la paciente fue derivada al Servicio de Oncología Médica donde se le administró tratamiento adyuvante con quimioterapia según esquema carbopatino-paclitaxel x 6 ciclos , que finalizó en enero de 2015 con buena tolerancia , salvo alopecia grado 2 y neutropenia febril grado 3 .
Tras finalizar el tratamiento adyuvante , la paciente únicamente refiere dolor a nivel lumbar ( EVA 2 ) .
Se solicita un nuevo estudio de extensión4 donde se objetivan hallazgos sugerentes de recidiva local y peritoneal con compresión de uréter izquierdo .
Ante hallazgos se deriva a Urología y se coloca catéter doble J en uréter izquierdo .
A nivel oncológico , se decide iniciar una segunda línea de quimioterapia con doxorrubicina-ifosfamida .
En abril de 2015 , tras tres ciclos de tratamiento y permaneciendo la paciente en todo momento asintomática desde el punto de vista ginecológico , se realiza una nueva reevaluación , objetivándose progresión de enfermedad a nivel peritoneal .
Evolución Dada la quimiorresistencia presentada por el tumor y la imposibilidad de administrar radioterapia , se decide una nueva valoración quirúrgica de la paciente en la que participan los equipos médicos de Ginecología , Cirugía General y Urología .
Se decide nueva intervención quirúrgica que está programada para junio de 2015 .
A su vez , ha sido derivada a consulta de Cáncer Hereditario por criterios de alto riesgo para síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario .
Se recogen los siguientes antecedentes familiares : Primer grado : » Hermana diagnosticada de cáncer gástrico con 48 años , fallecida con 50 años de edad .
» Madre diagnosticada de cáncer de mama con 77 años , fallecida con 78 años de edad .
Padre diagnosticado de cáncer de próstata
con 76 años , fallecido con 78 años de edad
» 2 hermanas de 58 y 48 años , viven sanas .
1 hermano de 62 años , vive sano .
» 2 hijos varones de 33 y 28 años , viven sanos .
Segundo grado : » Tío materno diagnosticado de cáncer colorrectal , fallecido con 70 años .
» Tía materna diagnosticada de colangiocarcinoma , fallecida con 78 años .
» Tía materna diagnosticada de carcinoma de ovario con 50 años , fallecida con 52 años .
» Tío materno diagnosticado de carcinoma de vejiga con 72 años , vive .
Ante los antecedentes y con el consentimiento de la paciente se realiza estudio genético , mediante secuenciación de genes BRCA1 y BRCA2 , sin detectarse mutaciones patogénicas .
En este momento está pendiente de estudio de MLPA de BRCA1 y 2 .
En caso de que no se detecten mutaciones patogénicas , habrá que considerar que se cumplen también criterios de Bethesda para el síndrome de Lynch .
Anamnesis Paciente varón de 29 años sin antecedentes familiares ni medicoquirúrgicos previos de interés , ni medicación domiciliaria relevante que presenta un cuadro de dolor epigástrico irradiado en la espalda , aumento progresivo del perímetro abdominal y pérdida de peso de unos 9 kg de tres meses de evolución .
En este tiempo , acude en dos ocasiones a Urgencias , siendo dado de alta tras no encontrar signos de alarma ni alteraciones analíticas .
En el mes de diciembre de 2017 , acude de nuevo con mayor deterioro clínico y ascitis a tensión .
Se cursa entonces ingreso para estudio en Digestivo .
Exploración física Durante la exploración el paciente presentaba buen estado general , aunque llamaba la atención su marcada delgadez y aspecto de enfermedad .
En la palpación abdominal , se ponía de manifiesto oleada ascítica , con ascitis a tensión y dolor en la palpación difusa sin irritación peritoneal , masas ni megalias .
No se palpaban adenopatías a ningún nivel ganglionar , ni se objetivó ningún otro hallazgo relevante en la exploración por aparatos .
Pruebas complementarias En los controles analíticos seriados que se realizaron durante el ingreso no se encontraron alteraciones más que PCR y LDH discretamente elevadas .
El proteinograma y todas las serologías víricas realizadas ( incluyendo VIH , hepatotropos , CMV , VEB , herpesvirus y parvovirus ) también resultaron normales .
El líquido ascítico tras la paracentesis no mostró células tumorales ni otros datos significativos .
Se realizó toracoabdominopélvica que halló notable derrame pleural derecho , engrosamiento pleural , múltiples adenopatías axilares , mediastínicas , hiliares pulmonares , intraabdominales ( con conglomerado adenopático celiaco-periportal de 5 cm ) , gástricas , esplénicas , retroperitoneales y mesentéricas que ofrecían sospecha radiológica de síndrome linfoproliferativo extenso , y focos osteoescleróticos en vértebras dorsales D1-D11-D12 , manubrio esternal y a nivel costal .
También se objetivaba un marcado engrosamiento con aumento de densidad multinodular del epiplón mayor , por lo que se solicitó también endoscopia digestiva alta ( EDA ) en la que se visualizaba en cuerpo gástrico una lesión de unos 4 cm , redondeada y ulcerada sospechosa de neoplasia .
En la colonoscopia , a lo largo del recorrido del endoscopio , se encontraban varias áreas de compresión extrínseca de la mucosa que impresionaba que pudieran corresponder con implantes peritoneales .
Se tomaron muestras para biopsia de los hallazgos encontrados en EDA y colonoscopia , ambos con resultado negativo para malignidad .
En este caso , el diagnóstico se obtiene a través de la biopsia de un ganglio axilar .
Diagnóstico El estudio anatomopatológico concluyó : ganglio linfático con infiltración por neoplasia maligna sugestiva de tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas ( TDCPR ) apoyado por estudio inmunohistoquímico con expresión positiva para el antígeno epitelial de membrana ( EMA ) , CKAE1 / AE3 , vimentina , enolasa neuronal específica y con positividad focal en patrón dot like para desmina , así como por la presencia de fusión del gen EWSR1 / WT1 .
Con estos datos , se diagnostica finalmente al paciente de TDCPR intraabdominal estadio IV por afectación pleural , poliadenopática , peritoneal y ósea .
Tratamiento Tras el alta , el paciente fue evaluado en consulta de Oncología , decidiéndose derivación a nuestra Unidad de Referencia de Sarcomas del hospital para valoración y tratamiento .
Se propuso como primera estrategia terapéutica quimioterapia paliativa con la combinación de vincristina-adriamicina-ciclofosfamida-ifosfamida-etopósido durante seis ciclos según tolerancia .
El paciente comenzó el tratamiento anteriormente expuesto en enero de 2018 .
Hasta el momento , ha recibido cuatro ciclos con buena tolerancia , sin toxicidades relevantes ( únicamente náuseas grado 2 ) , ni alteraciones analíticas que hayan propiciado retraso en los ciclos ni reducción de dosis .
Tras segundo ciclo , acudió a Urgencias por presentar aumento de tos , disnea brusca y malestar general , catalogándose el cuadro de proceso infeccioso , habiendo descartado previamente tromboembolismo pulmonar ( TEP ) .
Ha precisado hasta el día de hoy de cuatro paracentesis evacuadoras , con extracción en cada una de ellas de unos 8 litros consiguiéndose mejoría clínica posterior .
Mantiene ECOG PS de 1 .
Se ha realizado TC de reevaluación en la que se objetiva respuesta parcial de la enfermedad .
Pendiente de recibir aún los dos ciclos restantes hasta completar seis .
Mujer de 55 años de edad , con antecedentes de hipertensión , hipotiroidismo y obesidad mórbida .
Sin exposición a tóxicos .
Durante la realización de pruebas preanestésicas para cirugía bariátrica en febrero de 2015 , se describe , como hallazgo casual , un nódulo pulmonar , motivo por el cual se solicita una TC toracoabdominopélvica para completar estudio .
Exploración física Paciente con buen estado general , ECOG 0 .
Exploración por aparatos anodina .
Pruebas complementarias Durante este periodo , en marzo de 2015 , la paciente consulta por detectarse un nódulo en mama derecha , por lo que se le realiza una mamografía , que objetiva una imagen nodular de contorno liso compatible con un quiste , sin lograr identificar el nódulo palpable en región inframamaria .
Se completa estudio con ecografía , que pone de manifiesto una masa sólida de 4 centímetros de diámetro en línea intercuadrántica inferior , a nivel de surco inframamario que se acompaña de adenopatías múltiples axilares derechas .
Ante los hallazgos , se programa para biopsia percutánea con marcaje y punción aspirativa de ganglios axilares .
Mientras tanto , se realiza también la TC toracoabdominopélvica , donde se describen múltiples nódulos pulmonares bilaterales de hasta 16 mm , además de la masa conocida en mama derecha y las adenopatías axilares .
Los resultados del estudio anatomopatológico del tumor mamario son de un carcinoma ductal infiltrante .
El estudio inmunohistoquímico indica receptores hormonales negativos , un Ki67 50 % y sobre expresión de HER-2 + + -/+++ , por lo que se realiza FISH que no detecta amplificación del gen .
La citología de las adenopatías axilares es positiva para células malignas .
Se realiza también estudio de mutaciones de BRCA que no detecta ninguna mutación conocida .
En la analítica que se realiza para completar el estudio , no presenta alteraciones significativas y los marcadores tumorales ( Ca15.3 ) están en valores normales .
Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante triple negativo estadio IV por metástasis múltiples pulmonares , estadiándose como cT3 cN2 M1 .
Tratamiento Ante paciente diagnosticada de cáncer de mama triple negativo metastásico se inicia quimioterapia de 1ª línea con esquema secuencial de carboplatino-docetaxel 4 ciclos , seguido de epirrubicina-ciclofosfamida durante 4 ciclos más .
Tras recibir 2 ciclos , presenta reacción alérgica a docetaxel , por lo que se modifica el esquema a carboplatino-paclitaxel del que recibe otros 2 .
Evolución Se solicita TC toracoabdominopélvica de valoración de respuesta en junio de 2015 , tras finalizar los 4 ciclos primeros ciclos , con criterios de enfermedad estable , tanto en la masa de mama derecha como en las metástasis pulmonares .
Completa el tratamiento con epirrubicina-ciclofosfamida durante 4 ciclos más , y en nueva TC de revaluación realizada tras finalizar la quimioterapia , en octubre de 2015 , se informa de reducción significativa del tumor mamario con un tamaño de 15 x 7 mm , sin apreciarse componente adenopático axilar .
Persisten las metástasis pulmonares múltiples bilaterales con leve incremento del tamaño y con la aparición de algunas lesiones nuevas .
Dicha reducción del nódulo mamario también se objetiva en la mamografía con similares dimensiones .
Ante la existencia de una respuesta disociada , con una excelente respuesta en el nódulo mamario y ausencia de respuesta en los pulmonares , se plantea la posibilidad de realización de biopsia pulmonar para filiar etiología , que se realiza en diciembre de 2015 .
La lesión biopsiada se corresponde con metástasis por carcinoma neuroendocrino de bajo grado ( KI67 4 % ) .
Se decide completar el estudio del tumor neuroendocrino solicitando Octreoscan ® , que resulta normal , y en el que no se detectan captaciones , analítica con cromogranina ( 78,6 ng / ml ) e indolacético en orina ( 12,0 mg en 24 horas , leve incremento respecto a nivel normal ) y sin síntomas clínicos asociados .
Juicio diagnóstico Dos tumores sincrónicos : » Carcinoma ductal infiltrante T3N2M0 , estadio IIIB , triple negativo .
Tumor neuroendocrino de bajo grado
con metástasis al diagnóstico y de origen desconocido
Ante estos resultados , en enero de 2016 la paciente es intervenida de su carcinoma de mama , realizándose tumorectomía y linfadenectomía axilar , siendo el estudio anatomopatológico de la pieza extirpada de ausencia de neoplasia residual con márgenes de resección libres .
Sin afectación de los 18 ganglios resecados .
Posteriormente , la paciente recibe radioterapia externa ( RT ) sobre la mama derecha Tras finalizar RT en agosto de 2016 , se realiza una nuevo TC para evaluar la situación , en la que no se evidencian cambios significativos en el número y tamaño de las lesiones pulmonares descritas del tumor neuroendocrino , y no detectan otras lesiones .