IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
» Se solicita una ecografía abdominal urgente , donde informan de múltiples adenopatías patológicas que ocupan la totalidad de la cavidad abdominal , junto con alteración estructural de ambos riñones y atrapamiento de los mismos por masa retroperitoneal , que condiciona una dilatación ureteropielocalicial bilateral .
» Ante los hallazgos , se ingresa al paciente para estudio en Medicina Interna , donde se prosigue con la realización de pruebas .
» En la TC toracoabdominopélvica de ingreso , se informa de masa gigante abdominal retroperitoneal heterogénea ( 28 x 18 x 30 cm ) que comprime y colapsa la vena cava , venas iliacas y femorales .
Se observa además una hidronefrosis bilateral grado III , e infiltración del segmento hepático VI / VII , junto con lesiones líticas desde primera vértebra lumbar hasta L4 .
» Entre las analíticas durante el ingreso , destacamos valor de B-HCG de 583 .
» Se solicita también ecografía escrotal reglada , objetivando hallazgos sonográficos compatibles con neoplasia testicular germinal mixta de gran tamaño .
Ante los hallazgos obtenidos en pruebas anteriores , se somete al paciente a una orquiectomía radical derecha reglada , obteniéndose como resultado tras estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica el diagnóstico de seminoma tipo clásico .
Diagnóstico tras estudio de extensión : seminoma testicular derecho estadio IIIC ( metástasis ganglionares , hepáticas , suprarrenales y óseas ) .
Tratamiento El paciente recibe en planta de Medicina Interna tratamiento con sueroterapia y diuréticos , además de una dosis de ácido zoledrónico ( 4 mg ) y vitamina D. Queda previsto el traslado a la planta de Oncología para inicio de tratamiento quimioterápico con esquema bleomicina , etopósido y carboplatino .
Previamente al traslado a Oncología , se objetiva nuevo deterioro de función renal , por lo que se decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos del mismo centro .
En la Unidad de Vigilancia Intensiva , se intensifica tratamiento con diuréticos y sueroterapia y se inicia rasburicasa a dosis de 0,15 mg / kg .
Con ellos , el paciente presenta una mejoría de la función renal , manteniendo una diuresis óptima de aproximadamente 5 l / día , sin precisar terapia sustitutiva renal .
Inicio de tratamiento quimioterápico sin complicaciones , con mejoría progresiva de la calcemia y ácido úrico , por lo que , ante estabilidad hemodinámica , se decide traslado al servicio de Oncología .
Anamnesis Se trata de una mujer de 77 años entre cuyos antecedentes personales de interés constan hipertensión arterial , dislipemia y estenosis aórtica grave con enfermedad de 1 vaso intervenida quirúrgicamente con implante de prótesis aórtica biológica .
Como tratamiento habitual toma amlodipino 20 mg , atorvastatina 20 mg , omeprazol 20 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg .
Vive sola y es completamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria .
Buen apoyo familiar con tres hijas que la visitan a diario .
Se diagnostica en febrero 2018 de carcinoma de las células de Merkel estadio IV tras aparición de adenopatía inguinal derecha con adormecimiento y sensación de parestesias en miembro inferior derecho , iniciándose su estudio en el servicio de Urgencias .
Orientada .
Auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos .
Abdomen blando y depresible , no doloroso en la palpación profunda .
Tumoración inguinal derecha dura , pétrea , adherida a planos profundos de 10-12 cm .
Edema de miembro inferior derecho .
Pruebas complementarias Continúa el estudio en Medicina interna solicitándose RM pélvica ( 06/03/2018 ) donde se objetiva masa intraperitoneal y conglomerado adenopático inguinal derecho con linfedema por bloqueo linfático e infiltración vascular .
También se solicita biopsia percutánea de adenopatía inguinal y , además , en dicha consulta refiere aparición de tumoración en región temporoparietal izquierda de nueva aparición solicitándose TC craneal .
Pendiente de TC craneal , sufre episodio de afasia y desviación de la comisura bucal por lo se realiza TC craneal urgente que muestra dos lesiones metastásicas óseas en región frontal y temporal izquierda de calota que producen efecto masa .
En la biopsia se objetivan metástasis por carcinoma neuroendocrino de células pequeñas con perfil inmunohistoquímico concordante con carcinoma de las células de Merkel , positividad para citoqueratinas CAM5.2 y CK20 y marcadores neuroendocrinos sinaptofisina y CD56 .
Diagnóstico Carcinoma de células de Merkel estadio IV por implante rectovaginal y metástasis óseas craneales .
Tratamiento Se administra radioterapia holocraneal sobre lesiones metastásicas óseas craneales ( 16/4/2018 ) y se solicita la aprobación de avelumab para tratamiento de primera línea .
En espera de autorización de uso de inmunoterapia de primera línea , se inicia tratamiento con quimioterapia con carboplatino + etopósido ( CBDCA-VP16 ) administrándose la primera dosis el 7/5/2018 .
Como toxicidad destaca astenia G2 , epistaxis G1 , pancitopenia ( neutropenia G4 afebril , anemia G2 y trombopenia G4 ) , fiebre de foco cutáneo ( celulitis en abdomen ) e importante deterioro funcional , decidiéndose de acuerdo con la paciente y sus familiares suspender quimioterapia dada la aparición de toxicidad grave inasumible .
Se propone para tratamiento con pembrolizumab que acepta iniciándose el primer ciclo 18/6/2018 .
La paciente inicia tratamiento con quimioterapia y RT de lesiones metastásicas en calota a la espera de autorización de uso de avelumab .
Tras el primer ciclo se objetiva desaparición completa de las lesiones metastásicas en calota en la TC craneal y en la exploración clínica no se palpa la adenopatía inguinal derecha ( que previamente media 10-12 cm ) .
No obstante , sufre toxicidad grave inasumible entre la que destaca pancitopenia ( neutropenia G4 afebril , anemia G2 , trombopenia G4 ) que requiere ingreso hospitalario y posteriormente ingresa de nuevo por aparición de fiebre de foco cutáneo .
Asociando además importante deterioro funcional .
Tras ello , se valora la retirada de tratamiento quimioterápico de acuerdo con la paciente y la familia e inicio de tratamiento con pembrolizumab , recibiendo el primer ciclo el día 18/6/2018 .
Posteriormente , ingresa en sala de Oncología con elevación analítica de reactantes de fase aguda y episodios de febrícula con tiritona con radiografía de tórax , orina y electrocardiograma sin hallazgos que justifiquen el cuadro clínico .
Se solicitan hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico con carbapenem , pese al cual continúa con episodios de tiritona sin mejoría clínica .
En los días siguientes aparecen cambios clínicos entre los cuales destacan afasia motora y desorientación .
En la auscultación cardiaca se evidencia soplo sistólico .
Se solicita TC cerebral en la que aparecen lesiones compatibles con ictus isquémico subagudo y ecocardiografía donde se objetiva endocarditis infecciosa mitral sin evidenciarse hallazgos en prótesis biológica aórtica .
En hemocultivos se aísla Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina .
Se modifica tratamiento antibiótico iniciándose vancomicina , gentamicina y rifampicina , y se solicita valoración por cirugía cardiaca dadas las complicaciones embolígenas y el tamaño superior a 10 mm .
Además , se inicia anticoagulación a dosis terapéuticas .
Los siguientes días evoluciona favorablemente tanto analítica como clínicamente objetivándose disminución progresiva de reactantes de fase aguda .
Se solicita PET-TC para descartar afectación tardía sobre válvula protésica , que resulta no estar afectada .
Se desestima cirugía dado el mal pronóstico de la enfermedad de base .
Finalmente , sufre un episodio de edema agudo de pulmón que afecta gravemente a su estado general y , tras falta de respuesta a tratamiento médico , mal pronóstico de la neoplasia de base e importantes comorbilidades , se decide no intensificar más el tratamiento .
Anamnesis Se presenta el caso de una mujer de 57 años , diagnosticada de un carcinoma lobulillar de mama izquierda , receptores hormonales positivos , HER-2 negativo , Ki-67 bajo , por lo tanto , luminal A , que desde el inicio presentó enfermedad metastásica a nivel gástrico tras biopsia compatible con enfermedad metastásica de origen mamario .
No se palpan adenopatías supraclaviculares ni inguinales .
Mamas : no se palpan adenopatías axilares .
Lesión central a nivel de mama izquierda dura , pétrea y no dolorosa a la palpación .
Auscultación cardiaca : rítmica .
Sin soplos .
Auscultación pulmonar : ruidos respiratorios conservados sin ruidos patológicos .
Abdomen : ruidos hidroaéreos conservados .
Blando , globuloso , no dolor a la palpación profunda .
No datos de peritonismo .
Miembros inferiores : pulsos pedios conservados y simétricos .
Sin edemas .
Sin datos de trombosis venosa profunda .
Pruebas complementarias Se decidió completar el estudio con las siguientes pruebas complementarias : » Mamografía : en región retroareolar de mama izquierda , hacia cuadrantes externos se visualizan al menos dos áreas de distorsión de tractos , con múltiples espículas , la mayor de morfología nodular y aproximadamente 16 x 16 mm .
En el estudio ecográfico corresponden con región retroareolar de la mama izquierda hacia cuadrante súpero externo se visualiza una marcada distorsión del parénquima mamario , con múltiples espículas y un área /nódulo marcadamente hipoecoico de aproximadamente 19 x 19 x 29 mm , con orientación no paralela a la piel , morfología irregular y bordes espiculados , y con sombra sónica posterior .
Otro nódulo de aproximadamente 4,5 x 6 mm , de morfología irregular y márgenes irregulares , marcadamente hipodenso y sin sombra sónica posterior .
Y otro nódulo de aproximadamente 12 x 16 x 22 mm , de morfología irregular , bordes espiculados , marcadamente hipoecoico y con sombra sónica posterior en CIE .
Ecografía de región axilar izquierda : Se visualiza un ganglio con cortical engrosada ( 3,2 mm ) de forma difusa .
Se realiza biopsia con aguja gruesa de nódulo retroareolar de mama izquierda con estudio anatomopatológico compatible con carcinoma lobulillar infiltrante grado II de Nottingham .
Receptores estrogénicos positivos ( 100% ) , receptores progesterona positivos ( 100% ) , HER-2 negativo , Ki-67 bajo ( < 20% ) .
» Tomografía computarizada ( TC ): asimetrías focales / distorsiones de tractos en cuadrantes externos y hacia región retroareolar de mama izquierda en relación con neoplasia ya conocida .
Hígado aumentado de tamaño con un diámetro craneocaudal máximo de aproximadamente 22 cm , con marcada disminución difusa de su densidad , en relación con hepatopatía difusa , posible esteatosis .
Pequeños ganglios todos ellos subcentimétricos en mesenterio y omento , visualizando trabeculación y alteración de la densidad de la grasa omental y mínima cantidad de líquido libre en pelvis , hallazgos inespecíficos que en el contexto obligan a descartar carcinomatosis peritoneal .
Pequeña imagen seudonodular con un eje corto de aproximadamente 6 mm en cisura menor , sugestiva de pequeño ganglio cisura .
ósea : no se observan imágenes compatibles con metástasis óseas .
» Resonancia magnética de mamas : en mama izquierda área de distorsión de tractos , objetivándose formaciones nodulares y captación lineal que une los nódulos entre sí localizada en zona central anterior de la mama izquierda , con extensión hacia complejo areolar pezón .
La extensión de captación craneocaudal 80 mm , extensión antero posterior 47 mm y extensión en el plano transverso 54 mm .
Marcadores tumorales ( 31/3/2015 ):
CEA 2,2 ng / mL ( valores normales entre 0 y 5 ) y CA 15.3 ( II ) 220,4 U / mL ( valores normales entre 0 y 30 ) .
Diagnóstico Carcinoma lobulillar de mama izquierda con receptores hormonales positivos , HER-2 negativo , Ki-67 bajo .
Estadio IV por enfermedad metastásica gástrica .
Tratamiento Primera línea de quimioterapia con intención paliativa basada en esquema con antraciclinas 60 mg / m2 + ciclofosfamida 600 mg / m2 y evaluar respuesta .
Evolución Dado el resultado obtenido en la TC , se decidió completar el estudio con una tomografía por emisión de positrones ( PET ) en la que se evidenciaron dos pequeños nódulos a nivel de epiplón , así como asociación de grasa omental sin hipermetabolismo patológico significativo , si bien debe tenerse en consideración que la mayoría de las lesiones son subcentimétricas por lo que podría existir afectación por efecto de volumen parcial .
Se comentó el caso en el Comité Multidisciplinar de Tumores , recomendándose realizar una endoscopia digestiva alta , por la lesión pseudonodular a nivel de cisura menor descrita en la TC , en la que se describió a nivel de la curvadura mayor / cara anterior del cuerpo gástrico distal una lesión sobreelevada de aproximadamente 6 mm de diámetro , umbilicada en su cúspide , de consistencia dura al biopsiarla .
El estudio anatomopatológico de la biopsia fue compatible con mucosa gástrica con infiltración por carcinoma con rasgos histopatológicos e inmunohistoquímicos compatibles con metástasis de carcinoma lobulillar de mama .
Anamnesis Se trata de una paciente de 50 años que es derivada a Oncología Médica desde Medicina Interna , donde se encontraba en estudio por presentar un cuadro constitucional de dos meses de evolución , con pérdida ponderal de 6 kg en dicho periodo .
Como antecedentes personales , destacaba un hábito tabáquico activo ( 40 cigarrillos / día ) , con un consumo acumulado de unos 76 paquete-años y un diagnóstico en el año 2016 de un carcinoma de cérvix estadio IB , para el cual se le practicó una histerectomía total + salpingooforectomía bilateral + linfadenectomía .
Dado que no precisó de tratamiento complementario con quimioterapia ( QT ) o radioterapia ( RT ) , se encontraba en seguimiento periódico por parte de Ginecología .
Exploración física Durante la exploración física en su primer contacto en Oncología Médica , presentaba un ECOG de 1 , destacando únicamente un dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas , que controlaba con analgesia de primer escalón .
Pruebas complementarias Como parte del estudio de extensión , se solicitaron los siguientes estudios complementarios : » TC de tórax-abdomen-pelvis : en el que se describe una masa en lóbulo superior derecho(LSD ) de aproximadamente 5 cm en su diámetro mayor , junto con dos nódulos satéliteslocalizados en el segmento posterior de LSD .
En su extensión locorregional , se evidenciabaenfermedad mediastínica a nivel paratraqueal derecho , subcarinal y en ventanaaortopulmonar .
A distancia presentaba afectación tanto pleural como de partes blandas enpared costal derecha , lo cual justificaba la clínica de debut de la paciente .
» Se solicitó además una PET-TC , en donde las lesiones previamente descritas presentabanuna captación de radiotrazador alta , con un standard uptake value ( SUV ) en todas ellas porencima de 10 g / ml , llegando a alcanzar en algunos escenarios 16,62 g / ml ( en el tumorprimario ) o 15,88 g / ml ( implante pleural ) .
Además , se objetivó afectación ósea nodescrita en la TC previa .
» Se amplió el estudio con una RM cerebral que informaba de una lesión puntiforme de 4 mma nivel parietal derecho , junto con la aparición de un realce y engrosamiento leptomeníngeoparasagital parietooccipital izquierdo , todo ello compatible con afectación metastásica en elsistema nervioso central .
La fibrobroncoscopia realizada no observó componente endobronquial en todo el árbolbronquial explorado .
Debido a la imposibilidad para obtener muestra histológica representativa mediantefibrobroncoscopia , se decidió solicitar una biopsia con aguja gruesa guiada por ecografía deuno de los implantes pleurales que resultaban accesibles por dicha técnica .
El materialobtenido se envió a Anatomía Patológica .
Diagnóstico El informe de Anatomía Patológica fue compatible con un carcinoma mal diferenciado de célula no pequeña , CKAE1 / AE3 + + + , CK 7 + + + , CK 5/6 - , p53 + microfocal , TTF-1 - , Napsina A - .
EGFR : negativo .
» » ALK : negativo .
» » PD-L1 : 100 % de células tumorales teñidas .
Por tanto , una vez realizado el estudio de extensión y el estudio anatomopatológico , nos encontrábamos ante un carcinoma pulmonar mal diferenciado de célula no pequeña con debut con enfermedad avanzada y afectación metastásica a nivel pleural , óseo , partes blandas y sistema nervioso central ( cT3 cN3 cM1c , Estadio IVB ) .
Dentro del estudio inmunohistoquímico de la pieza tumoral , destacaba la expresión alta de PD-L1 , con el 100 % de células tumorales teñidas .
Tratamiento Dada la afectación leptomeníngea descrita en la resonancia cerebral , junto con la lesión cortical parietal derecha , se opta por tratamiento de entrada con radioterapia holocraneal , con una dosis total de 30Gy fraccionada en 10 sesiones de 300 cGy por sesión .
Una vez finalizado el tratamiento radioterápico , la paciente inicia primera línea de tratamiento para enfermedad metastásica con pembrolizumab a dosis de 200 mg cada 21 días1 .
Evolución Transcurridas dos semanas del inicio del tratamiento con pembrolizumab , la paciente acude a Urgencias por disnea de mínimos esfuerzos , tos no productiva , sensación distérmica que no se acompaña de fiebre y dolor costal derecho mal controlado pese a tratamiento con tercer escalón analgésico .
Por este motivo , se solicita un nuevo estudio de imagen que muestra los siguientes hallazgos : » Derrame pleural en hemitórax derecho no presente en estudios previos .
Crecimiento muy significativo de adenopatías mediastínicas , con gran mazacote adenopático en mediastino medio .
Zonas pulmonares en vidrio deslustrado compatibles con neumonitis .
Presencia de gran masa de partes blandas de aproximadamente 14 cm de diámetro máximo en pared lateral de transición toracoabdominal .
Lesiones en lóbulo hepático derecho compatibles con metástasis no presentes en estudios previos .
Los hallazgos sugieren neumonitis secundaria a pembrolizumab , por lo que se inicia tratamiento corticoide a dosis de 1 mg / kg / día con prednisona , con mejoría sintomática posterior .
Paralelamente , se inicia titulación de opioides para control analgésico , que finalmente se alcanza con oxicodona / naloxona .
Por otra parte , los resultados de la nueva TC realizada muestran una clara hiperprogresión de la enfermedad , tanto a nivel del tumor primario como en localizaciones metastásicas conocidas y otras de nueva aparición , que tenían un claro impacto en la sintomatología de la paciente .
No obstante , pese a la mejoría inicial , la paciente consulta de nuevo refiriendo acorchamiento y dificultad para movilizar ambos MMII , junto con dificultad para la micción .
Doce horas después , se constata ausencia de movilización en MMII y nivel sensitivo suprapúbico que sugieren una elevada sospecha de compresión medular .
Se solicita RM de columna dorsolumbar urgente , que informa de hallazgos compatibles con compresión medular a nivel de T11 y T12 por infiltración ósea neoplásica del canal medular .
Tras inicio de corticoides a altas dosis ( bolo inicial de dexametasona de 20 mg seguido de 4 mg cada 6 horas ) se objetiva escasa mejoría clínica .
Se complementa el tratamiento con radioterapia sobre las lesiones descritas , con una dosis total de 30 Gy .
Pese a ello , no se evidencia mejoría a nivel neurológico .
La paciente presenta una evolución tórpida , cada vez con mayores requerimientos analgésicos endovenosos debido a la gran lesión de partes blandas en pared costal derecha , junto con un marcado empeoramiento respiratorio debido a una infección respiratoria intercurrente con inadecuada respuesta a tratamiento antibiótico de amplio espectro y broncodilatadores .
Debido a la ausencia de mejoría clínica y la presencia de signos de sufrimiento activo , se decide iniciar tratamiento de confort tras consensuar la actitud con los familiares de la paciente , siendo finalmente exitus 50 días desde el inicio de pembrolizumab y 29 días desde la constatación de la hiperprogresión .
Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 61 años , vive con su pareja , no tiene hijos , y trabaja de ceramista , con vida activa e independiente .
No es alérgica a medicamentos .
Fue fumadora hasta 2001 con un índice acumulado de 5 paquetes-año .
Como antecedentes quirúrgicos fue histerectomizada por miomas en 2003 y apendicectomizada en la infancia .
Como antecedentes familiares , su abuelo paterno era fumador y falleció de cáncer de pulmón a los 80 años .
Consulta en el servicio de Urgencias en febrero de 2019 por edemas generalizados , disnea de moderados esfuerzos y astenia ,
todo ello fue apareciendo de forma progresiva desde finales de diciembre de 2018 .
En ese momento presenta un hemograma normal y bioquímica con función renal normal ( Cr 0,6 mg / dl ) , objetivándose en el análisis de orina una proteinuria de cuatro cruces , sin hemoglobinuria , y un índice proteinuria / creatinuria de 4.500 mg / g , motivo por el cual ingresa en Nefrología para estudio de proteinuria en rango nefrótico .
Exploración física En el examen físico destaca hipotensión ( 97/51 mm Hg ) , buen estado general , situación de anasarca : edema palpebral , crepitantes simétricos en tercios inferiores bipulmonares , ascitis de moderada cuantía y edemas con fóvea hasta tronco .
Pruebas complementarias Dentro de la batería de pruebas realizadas inicialmente los hallazgos más significativos fueron : proteinuria en orina de 24 h de 9,2 g , dislipemia ( colesterol total 471 mg / dl , LDL 338 mg / dl ) , hipogammaglobulinemia ( IgG 400 mg / dl ) e hipoalbuminemia ( 2,2 g / dl ) , lo que confirmaba el diagnóstico de síndrome nefrótico .
Además , destacaba un test de sangre oculta en heces positivo ( revisando su historia clínica se documentó un resultado positivo en el año 2017 sin llevarse a cabo otros estudios ) , CEA elevado ( 84 ng / ml , valor normal < 2,5 ng / ml ) y ecografía abdominal normal .
La tabla I recoge hallazgos analíticos al diagnóstico .
Con estos datos se realizó una biopsia renal con diagnóstico de nefropatía membranosa ( NM ) con depósitos intraglomerulares subepiteliales de IgG , IgM y C3 , con estudios inmunológicos , microbiológicos , proteinograma y proteinuria de Bence Jones sin alteraciones .
Ante estos resultados , se consideró como primera posibilidad que la NM tuviera un origen paraneoplásico .
Se completó el estudio con una colonoscopia donde se observaban dos lesiones , una a 25 cm de margen anal de unos 20 mm de aspecto polipoide que se resecó ( anatomía patológica : ADC tubular infiltrante sobre adenoma tubulovelloso pT1 , con pérdida de expresión de MLH1 y PMS2 ) y otra lesión , neoformativa y estenosante , a 70 cm del margen anal ( AP : ADC tubular infiltrante moderadamente diferenciado , sin pérdida de expresión de proteínas reparadoras , KRAS , NRAS y BRAF no mutados ) .
En la TC corporal que se realizó como estudio de extensión se apreciaba una lesión dudosa en el lóbulo hepático izquierdo y múltiples nódulos subcentimétricos en todos los lóbulos pulmonares , sugestivo de afectación metastásica .
Se completó el estudio con una resonancia magnética hepática para tipificar la lesión descrita en la TC , que confirmaba la etiología metastásica de la lesión del segmento VII .
Con todo , la paciente fue diagnosticada de un ADC de colon derecho , G2 , estadio IV ( hepática única y pulmonar múltiple ) , sin inestabilidad de microsatélites y con RAS y BRAF no mutados , y una NM paraneoplásica .
Tratamiento Por un lado , la paciente recibe tratamiento para el síndrome nefrótico consistente en dieta sin sal , furosemida y espironolactona como diuréticos , atorvastatina para la dislipemia secundaria y profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular por aumento de riesgo trombótico en contexto de la NM y el proceso tumoral .
No se pudieron utilizar ARA-II ni IECA como antiproteinúricos por intolerancia de la paciente , que presentaba hipotensión sintomática con los mismos .
Además , tras la valoración en consulta de Oncología Médica , se decide iniciar tratamiento de primera línea de ADC de colon derecho estadio IV con 5-fluorouracilo , oxaliplatino y ácido folínico ( esquema FOLFOX ) y , por presentar RAS y BRAF nativos , se añadió un anti-EGFR ( panitumumab ) .