IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
El 29/05/2017 se reinicia tratamiento a las mismas dosis y se continua el seguimiento .
En un control el día 10/07/2017 , se aprecia en la PET-TC que las lesiones cerebrales son hipometabólicas y como única captación se observan unos pequeños nódulos en tejido celular subcutáneo de miembros inferiores .
Se confirma por RM cerebral que las lesiones de la zona frontal y del caudado han disminuido de tamaño hasta 2,11 x 1,6 x 2 cm y 0,5 x 0,5 x 0,8 cm respectivamente .
Posteriormente , en el seguimiento , destacan únicamente episodios autolimitados de toxicidad cutánea .
A fecha de 11/04/2018 en la última RM cerebral la lesión frontal derecha se ha reducido a 8,4 x 7,8 x 13,9 mm , y en el PET-TC no hay una clara captación de ninguna lesión .
Anamnesis Se trata de un varón de 79 años , con reacción alérgica medicamentosa conocida a beta-lactámicos y a oxaliplatino , que acude al Servicio de Urgencias en agosto de 2017 por mordedura de gato en miembro inferior derecho ; notando exudado seroso en la herida , así como sensación distérmica con escalofríos y fiebre termometrada en domicilio de 39 ºC. Durante la anamnesis , refiere dolor de características pleuríticas en campo izquierdo , disnea , expectoración , y aumento de edemas en miembros inferiores .
La historia oncológica se inicia en septiembre de 2011 , cuando el paciente es diagnosticado de adenocarcinoma de colon mixto mucinoso RAS nativo , con invasión vascular , inicialmente en estadio T3N0M0 y tratado con cirugía .
En enero de 2012 se objetiva recidiva hepática , por lo que inicia quimioterapia con FOLFOX ( leucovorina cálcica , fluorouracilo y oxaliplatino ) + bevacizumab , obteniendo una respuesta parcial y recibiendo un total de 33 ciclos hasta diciembre de 2013 , tras lo cual se realiza resección de tres segmentos hepáticos izquierdos por metástasis .
Recibe tratamiento posterior con 5-FU ( 5-fluoracilo ) + bevacizumab x 8 ciclos .
En tomografía computarizada ( TC ) de octubre de 2014 se objetiva progresión con aparición de nódulos pulmonares bilaterales , sugerentes de afectación metastásica .
Se inicia tratamiento con FOLFIRI ( leucovorina cálcica , fluorouracilo y clorhidrato de irinotecán ) + panitumumab , recibiendo un total de 5 ciclos , con regular tolerancia , por lo que se decide continuar con panitumumab en monoterapia , tratamiento que mantiene hasta julio de 2016 , cuando ante nueva progresión pulmonar se decide inicio de nueva línea de tratamiento con regorafenib , recibiendo 6 ciclos .
En la última TC , de febrero de 2017 , persisten nódulos pulmonares de predominio en el hemitórax izquierdo con áreas de cavitación .
En el momento de la consulta en Urgencias , había sido suspendido el tratamiento quimioterápico hacía cuatro meses ( abril 2017 ) , con 3 ingresos desde entonces por infección respiratoria tratada con piperacilina-tazobactam , levofloxacino y meropenem .
Tras ser valorado por el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria ( ESAD ) de zona por progresión a pesar de tratamiento y empeoramiento del performance status ( PS ) , se había decidido descanso terapéutico .
Exploración física Durante la exploración física , destaca la presencia en miembros inferiores de edemas perimaleolares bilaterales con fóvea y heridas puntiformes en dorso del tercio distal de MID , que se encuentra caliente , levemente eritematoso , con exudado seroso al aplicar presión .
Se palpan adenopatías inguinales bilaterales de menos de 1 cm , de consistencia elástica , frías , no adheridas a planos profundos .
No hay otros hallazgos significativos a excepción de hepatomegalia de 2 traveses de dedo de lóbulo hepático izquierdos .
Durante la auscultación cardiopulmonar , tonos cardiacos rítmicos , sin soplos ; y murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos .
Pruebas complementarias En analítica de sangre destaca leucocitosis ( 18,20 10 E3 / mcl ) , con un 83 % de neutrófilos , y PCR de 11,0 mg / dl ; sin alteraciones significativas en el resto de parámetros .
Se realiza radiografía de tórax en la que no hay cambios evidentes con respecto a las previas .
En la TC torácica , a nivel del parénquima pulmonar , se observan opacidades de morfología nodular ampliamente cavitadas , que asientan en lóbulo superior izquierdo , mientras que el resto de opacidades ya conocidas muestran un crecimiento progresivo .
Además , se observan también numerosas opacidades en ambas bases pulmonares .
Ante estos hallazgos , y teniendo en cuenta la evolución radiológica , se plantea como posibilidad diagnóstica una infección por micobacterias atípicas .
Se solicita entonces estudio microbiológico , destacando QuantiFERON ® TB positivo , así como la incubación en 3 esputos de 50 BAAR / campo , sin mutación a rifampicina .
Diagnóstico Dados los resultados del estudio microbiológico , se realiza el diagnóstico de infección respiratoria , con diagnóstico final de tuberculosis pulmonar bacilífera .
Tratamiento Basándonos en las recomendaciones actuales de tratamiento para la enfermedad por Mycobacterium tuberculosis sensible a rifampicina , se inicia tratamiento antibiótico con etambutol hidrocloruro , isoniazida , pirazinamida y rifampicina , que deberá mantener un mínimo de 6 meses .
Evolución Revisando imágenes con el Servicio de Radiología desde el 2014 hasta la actualidad , dada la evolución de los nódulos e infiltrados pulmonares , y habiendo sido diagnosticado actualmente de TB , se concluye la naturaleza de las lesiones pulmonares no está claramente definida .
Dado que el paciente presenta proceso infeccioso activo , no se plantea tratamiento oncológico alguno en la actualidad hasta su resolución .
Cabe destacar que , en la última revisión en consulta de Oncología Médica ( febrero 2018 ) , el paciente refiere mejoría del estado general , sin clínica de disnea , fiebre , tos o expectoración .
Continúa tratamiento antibiótico de tuberculosis .
En la TC realizada en noviembre de 2017 se objetiva mejoría de lesión cavitada de LSI , respecto a estudio previo , sin signos de recidiva .
Anamnesis La historia oncológica de nuestro paciente
comienza en agosto de 2016 , tras consultar debido a la persistencia de una tumoración cervical de partes blandas que le condicionaba disfonía y disfagia a sólidos .
Como antecedentes personales , destacaban el ser fumador desde los 16 años con un consumo acumulado de 20 paquetes-año ; el haber sido consumidor ocasional en su juventud de cannabis y cocaína ; y una historia de hasta tres neumotórax espontáneos izquierdos , llegando a requerir intervención mediante cirugía vídeo-asistida ( VAT ) el último de ellos .
Salvo un adenocarcinoma de próstata a los 70 años en su padre , no constaban otros antecedentes de interés .
Tras el hallazgo por radiografía de tórax de una masa paratraqueal derecha , se inició el proceso diagnóstico correspondiente , consistente en : tomografía axial computarizada de cuello , tórax , abdomen y pelvis ( TC ) , tomografía por emisión de positrones ( PET-TC ) , broncoscopia , espirometría , biopsia por aguja gruesa ( BAG ) guiada por TC de nódulo mediastínico y resonancia magnética cerebral ( RM ) .
Finalmente , el paciente es diagnosticado de adenocarcinoma pulmonar de célula no pequeña cT4 cN2 cM0 , estadio IIIB , EGFR y ALK negativos .
Además , al diagnóstico , el paciente presentó un síndrome de vena cava superior y trombosis de vena yugular derecha que se controlaron tras el tratamiento con dexametasona y heparina de bajo peso molecular ( HBPM ) , respectivamente .
Ante esta situación clínica , se decide en el Comité de Tumores Torácicos el inicio de quimioterapia y radioterapia ( RT ) concomitante según el esquema cisplatino-vinorelbina , con intención radical .
Recibe un total de cuatro ciclos , presentando como toxicidad : disgeusia grado 2 , acúfenos grado 1 , anemia grado 3 , neutropenia febril grado 3 y astenia grado 2 .
En diciembre de 2016 , en el primer control iconográfico tras fin de quimiorradioterapia concurrente , mediante TC se objetiva una lesión focal hepática sobre segmento II de 1,28 cm , se completa estudio diagnóstico mediante PET-TC y BAG hepática , que confirman la naturaleza metastásica de la lesión por adenocarcinoma pulmonar .
Se amplía el estudio anatomopatológico , con resultado de ROS1 negativo , BRAF negativo y PD-L1 < 1 % .
Inició en ese momento inmunoterapia con nivolumab del que recibió 8 dosis , presentando como toxicidad exclusivamente astenia grado 1 .
En mayo de 2017 , ante el crecimiento de la lesión hepática evidenciado por TC , y habiendo descartado en sucesivos controles la posibilidad de una respuesta paradójica a nivolumab , se propone tercera línea con docetaxel .
Recibe un total de cuatro ciclos , logrando enfermedad estable desde el segundo ciclo , y con un perfil de toxicidad consistente en astenia grado 1 y mucositis grado 2 .
Sin embargo , en agosto de ese mismo año el paciente presenta nueva progresión hepática iconográfica .
Exploración física En el momento de la progresión hepática a nivolumab , el paciente presentaba un Índice de Karnofsky de 100 .
Durante la exploración del abdomen destacaba una hepatomegalia de aproximadamente 2 cm .
Además , presentaba un aumento de diámetro de miembro superior derecho , en el contexto de una trombosis de vena subclavia ya descrita y en tratamiento .
Las exploraciones cardiaca , pulmonar y neurológica no mostraban hallazgos de significación patológica .
Pruebas complementarias » Análisis sanguíneo : HDL 36 , GGT 263 , FA 209 , LDH 2575 , Fe 27 , Hb 11,7 , resto normal .
» TC de agosto de 2017 .
Crecimiento de la lesión metastásica hepática conocida ( de 10 a 12 cm ) , asociada a trombosis portal izquierda .
de agosto de 2017
Lesión sobre lóbulo hepático izquierdo de 86 por 128 mm , con un SUVmax de 17,53 .
El resto de estudio sin captaciones patológicas .
Diagnóstico » » Metástasis única hepática de adenocarcinoma pulmonar en segmento II de 12 cm .
Carcinoma de célula
no pequeña cT4 cN2 cM0 , estadio IIIB .
EGFR y ALK negativos .
B-RAF .
Negativo .
ROS-1 negativo .
PD-L1 < 1% .
Trombosis portal .
Tratamiento En este punto , nos encontramos con un paciente con enfermedad diseminada en una única localización de 12 cm de tamaño , en progresión a tercera línea de tratamiento con un ECOG de 0 .
Tras descartar enfermedad a otros niveles mediante PET-TC , se propone para tratamiento RT sobre lesión hepática con intención de resección quirúrgica en caso de respuesta .
El paciente recibe RT según el esquema 250 cGy / sesión 5 días a la semana , finalizando el 11 de septiembre de 2017 , con mala tolerancia : anorexia y astenia grado 2 asociadas a pérdida ponderal acelerada ( ECOG 2 ) .
Tras el tratamiento , se logra disminución de tamaño y captación en PET-TC de la lesión , por lo que se propone para resección quirúrgica que se realiza el 19 de febrero de 2018 satisfactoriamente .
Evolución Posteriormente , en TC de reevaluación un mes posterior a la cirugía se objetivan lesiones esclerosas desde cuerpo vertebral T1 a T4 que se confirman como metastásicas por PET-TC .
Además , el paciente presentaba enfermedad a otros niveles : hepática , suprarrenal , ganglionar abdominal e implante en colon .
Dados los hallazgos , se propone inicio de pemetrexed en monoterapia , que inicia el 26 de marzo de 2018 y del que ha recibido en la actualidad un total de dos ciclos sin toxicidad referida .
Anamnesis Se trata de una mujer de 86 años , caucásica .
Vive con su marido y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria .
Como antecedentes médicos relevantes tiene hipertensión en tratamiento con tres fármacos , dislipemia en tratamiento dietético e hipotiroidismo postiroidectomía por un nódulo tiroideo , en tratamiento con levotiroxina .
Refiere menarquía a los 11 años y menopausia a los 46 años ( sin terapia de reemplazo hormonal ) .
Tuvo su primer embarazo a los 25 años y lactancia materna durante más de 6 meses .
Tomó anticonceptivos orales tras su último embarazo durante un año .
Como antecedentes familiares , su madre falleció por lesiones hepáticas metastásicas , aunque no conoce el diagnóstico principal , y su hermano fue diagnosticado de cáncer de colon a los 86 años .
La paciente consulta en 2016 por molestias oculares , presentando diplopía , ambliopía y epífora y fue , inicialmente , diagnosticada de una úlcera corneal derecha .
Posteriormente , ante la persistencia de la clínica volvió a consultar en otro centro diagnosticándose de parálisis del III nervio craneal derecho e hipoestesia del territorio de V1 .
Se realizó una resonancia magnética ( RM ) cerebral / orbitaria que no evidenció lesiones y se mantuvo a la paciente en estrecho seguimiento .
En la RM realizada a principios de 2018 se objetivó una marcada asimetría de los planos blandos del margen superior y tercio externo de la órbita derecha , con marcado engrosamiento y pérdida de diferenciación de los músculos recto interno , oblicuo superior , recto lateral en su inserción distal y de la glándula lagrimal con hipercaptación homogénea al gadolinio , asociado a signos de sinupatía con engrosamiento mucoperióstico de senos paranasales , fundamentalmente frontales , y la ocupación parcial de celdillas etmoidales y senos maxilares .
Con estos hallazgos la primera posibilidad diagnóstica era de proceso inflamatorio-infeccioso , como una mucormicosis , sin poder descartar que se tratara de un proceso tumoral .
La paciente es remitida a la consulta de órbita donde se realiza una biopsia , con el resultado anatomopatológico de tejido orbitario con infiltración metastásica por carcinoma , con características morfológicas que sugieren origen mamario , probablemente carcinoma lobulillar infiltrante ( CLI ) triple negativo ( receptores de estrógenos ( RE ) y de progesterona negativos ( RP ) , HER-2 negativo , Ki67 1 % ) .
El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para CKAE1-AE3 , CK7 , GATA-3 , E-cadherina , GCDFP-15 ( BRST-2 ) y receptor de andrógenos , y negatividad para CK20 , proteína S100 , CD138 , CD79a y CDX2 .
Con este diagnóstico la paciente es remitida a las consultas de Oncología Médica para completar el estudio .
Exploración física » Paciente estable hemodinámicamente , con buen estado general y ECOG 1 .
Peso : 63,1 kg .
Talla : 151 cm .
cardiopulmonar normal .
Abdomen blando , sin palpación de masas o visceromegalias , sin signos de irritación peritoneal .
No se palpan adenopatías axilares ni nódulos mamarios .
Pruebas complementarias De acuerdo con la sospecha de origen mamario de la lesión orbitaria , se realizan una mamografía diagnóstica bilateral y una RM mamaria que fueron normales ( BI-RADS 2 y BI-RADS 1 , respectivamente ) .
La analítica sanguínea que no mostró hallazgos reseñables y los marcadores tumorales CEA y CA 15-3 fueron normales .
Se realizó como prueba complementaria una TC de tórax-abdomen-pelvis sin afectación a distancia metastásica .
En la RM craneal se objetivaron , además de los hallazgos descritos previamente , una reacción perióstica del techo de la órbita y una extensa afectación de la calota de forma difusa .
No presentaba lesiones ni realces patológicos en el parénquima cerebral .
En la PET-TC no se apreciaron lesiones intracraneales , pero sí un incremento metabólico difuso en la región periorbitaria derecha , en relación con la lesión ya conocida y la biopsia ( SUVmax 4,13 ) , sin adenopatías laterocervicales de tamaño o captación significativa .
En el tórax tampoco se apreciaron adenopatías en regiones supraclaviculares ni axilares , ni en mediastino o en hilios de tamaño o actividad significativa .
Es decir , en la PET-TC no había datos que sugirieran afectación tumoral a distancia .
Se realizaron también una TC craneal y una gammagrafía ósea , en las que se describía la lesión orbitaria ya conocida , sin otros hallazgos .
Diagnóstico Carcinoma lobulillar infiltrante estadio IV ( por afectación orbitaria ) triple negativo con receptor de andrógeno positivo .
Tratamiento La paciente se presenta en la sesión de la Sección de Mama del Servicio .
Debido a lo sorprendente de que se tratara del debut único de un cáncer de mama triple negativo sin primario conocido ni diagnosticado mediante las pruebas complementarias comentadas anteriormente , se decidió ampliar el estudio y solicitar la realización de EPICUP .
Además , está pendiente la realización de una orbitotomía en los próximos días .
Evolución Como he mencionado antes , debido a la discordancia de que fuera un tumor triple negativo con un Ki67 bajo ( del 1 % ) y a la clínica de la paciente , se decide solicitar la realización de EPICUP , y así poder descartar que se tratara de otro tumor , como un carcinoma primario lagrimal .
El EPICUP es un test diagnóstico que , basándose en el análisis del perfil de metilación del ADN tumoral , ayuda a identificar el tumor primario en pacientes con cáncer de origen desconocido , con una sensibilidad 96,7 % y una especificidad del 99,9 % .
Permite que aquellos pacientes de los cuales no se conoce el tumor primario reciban un tratamiento más específico , impactando positivamente en la evolución de la enfermedad ( 1 ) .
En el caso que presentamos , el resultado del test mostró como predicción principal que se trataba de un carcinoma de mama .
Por otra parte , debido a que tanto la anatomía patológica como el comportamiento clínico del tumor parecen compatibles con un carcinoma lobulillar , y que éstos tienen en un alto porcentaje de receptores de estrógeno positivo ( en nuestro caso resultó ser triple negativo ) , se ha decidido ampliar el estudio .
Para ello se va a emplear una plataforma recientemente validada para la determinación cuantitativa de receptores hormonales , HER-2 y Ki67 ( MammaTyper ) .
En función del resultado se plantearán distintas opciones terapéuticas .
Anamnesis Presentamos el caso de una mujer de 38 años sin antecedentes personales a destacar , con antecedentes familiares de padre diagnosticado de cáncer de tiroides y próstata y abuelo materno fallecido por cáncer de páncreas .
Exploración física En julio de 2010 , acude a consulta tras notarse una masa en cuadrantes superiores de la mama derecha , en RM se objetiva una masa polilobulada extensa de 8,7 x 4,6 x 5 cm en cuadrante superoexterno , con múltiples nódulos satélites , adenopatías axilares y mamaria interna homolateral .
La BAG informa de carcinoma ductal infiltrante receptores hormonales ( RH ) + , HER-2 negativo .
Pruebas complementarias Paciente con un ECOG performance status de 0 , tras descartar enfermedad a distancia , se programa quimioterapia neoadyuvante con adriamicina 60 mg / m2 y ciclofosfamida 600 mg / m2 , sin beneficio clínico tras la administración de 3 ciclos .
En octubre de 2010 , se realiza mastectomía y linfadenectomía axilar derecha , presentando la Anatomía Patológica positividad difusa para sinaptofisina con expresión focal de CD57 y cromogranina , positividad para receptores de estrógenos ( RE ) de un 70 % , receptores de progesterona ( RP ) un 20 % , Ki67 menor al 5 % , HER-2 y p53 negativo junto con afectación metastásica de 3 adenopatías en el nivel 1 y de 1 adenopatía en nivel 2 .
El diagnóstico definitivo es de carcinoma neuroendocrino de mama derecha pT3pN2aM0 .
Tratamiento En diciembre de 2011 , tras comentar el caso en sesión clínica , se decide tratamiento adyuvante con tamoxifeno 20 mg diarios asociado a acetato de goserelina 3,6 mg cada 28 días , y radioterapia sobre lecho mamario derecho y áreas ganglionares homolaterales , dosis total de 50,4 Gy .
Posteriormente , se realiza reconstrucción con colocación de expansor .
En controles sucesivos , la paciente permanece en remisión completa ( RC ) .
En diciembre de 2013 , en una TC se objetivan adenopatías en cadena mamaria interna derecha , se completa estudio con PET / TC y Octreoscan ® presentando sobreexpresión de receptores de somatostatina en esas mismas localizaciones , por lo que se inicia octreótido 30 mg cada 28 días combinado con tamoxifeno y acetato de goserelina .
En marzo de 2014 en el siguiente control por TC , persiste enfermedad con aumento de la afectación en región de mamaria interna derecha acompañado de un incremento del Ca-15,3 a 92,8 ( previo 60,4 ) y del CEA en 22,8 ( previo 12,9 ) .
Se completa con un Octreoscan ® objetivando estabilidad .
Se decide inicio de quimioterapia según esquema paclitaxel 175 mg / m2 y carboplatino AUC-5 cada 21 días que se suspende tras sólo 2 ciclos al no experimentar respuesta y aparición de derrame pleural con resultado citológico negativo para células tumorales malignas ( C2 ) .
Se remite a Cirugía Torácica para biopsia tipo VATS de un ganglio linfático , con resultado de tejido fibroso masivamente infiltrado por carcinoma morfológicamente compatible con origen mamario , con RE + en un 80 % , RP menor al 1 % de núcleos , Ki67 de un 5 % y HER-2 negativo .
Con los hallazgos referidos y sin evidenciar enfermedad a otros niveles , se inició tratamiento sistémico con letrozol 2,5 mg diario más acetato de goserelina y octreótido a misma dosis ya recibidas .
Se realiza anexectomía bilateral por vía laparoscópica en agosto de 2014 y se suspende el acetato de goserelina .
En controles sucesivos presenta remisión completa continuando con octreótido más letrozol .
Posteriormente , se administra irradiación local sobre cadena mamaria afecta con una dosis total de 50,4 Gy finalizando en febrero de 2015 .
La paciente permanece asintomática y sin datos de recidiva tumoral locorregional o a distancia , suspendiendo en junio de 2015 el octreótido manteniéndose el letrozol .
Se realiza reconstrucción mamaria derecha .
En mayo de 2016 , presenta área indurada de nueva aparición en región externa de la cicatriz de mastectomía , y en junio se realiza resección de recidiva cutánea , con confirmación anatomopatológica de carcinoma neuroendocrino de mama derecha , presentando márgenes libres .
Recibe irradiación local con intención complementaria con un total de 50 Gy .
En nueva revisión se objetiva aumento de densidad de receptores de somatostatina en hueso iliaco izquierdo confirmándose por PET / TC afectación única , se trata con irradiación externa con intención radical con un total de 45 Gy , finaliza en agosto de 2016 .
En ese momento , se añade octreótido 30 mg y ácido zoledrónico 4 mg cada 28 días e inicia exemestano 25 mg diarios que , debido a presentar mala tolerancia y ansiedad marcada , no se pudo realizar combinación con everolimus .
En octubre de 2016 , se evidencia la aparición de nuevas lesiones óseas metastásicas en D2 y S4 sin masas de partes blandas ni signos de compresión medular decidiendo nuevamente tratamiento con radioterapia externa con intención radical sobre ambas localizaciones .
Continua con el mismo tratamiento hasta que en control con PET / TC en abril de 2017 se objetivan lesiones hepáticas , pulmonares y óseas no captantes , pero sugestivas de origen tumoral , se realiza BAG hepática con resultado de tumor neuroendocrino de alto grado , presentando Ki67 del 52 % .
Inicia quimioterapia con cisplatino 60 mg / m2 día 1 más etopósido 120 mg / m2 días 1 , 2 y 3 cada 21 días por 4 ciclos , presentando progresión en la primera reevaluación .
Evolución Según la revisión de la literatura , las respuestas a la quimioterapia , incluso tratándose como un carcinoma neuroendocrino de alto grado son escasas , y el pronóstico es pobre .
Se informa a la paciente que desea anteponer su calidad de vida y se retrata con octreótido-letrozol , habiendo presentado RC en 2014 , ya que probablemente sea un caso de heterogeneidad tumoral en el cuál exista componente neuroendocrino de alto y bajo grado simultáneamente .
En cualquier caso , la paciente decide anteponer calidad de vida y no desea recibir más líneas de quimioterapia .
Paciente en seguimiento con datos clínicos y analíticos de progresión de enfermedad tumoral
, en marzo de 2018 presenta empeoramiento franco y disminución funcional , por lo que se decide ingreso en Unidad de Cuidados Paliativos para control sintomático y tratamiento de soporte hasta que fallece .
ANAMNESIS Varón de 67 años que fue remitido en noviembre de 2014 a consultas externas de Medicina Interna desde atención primaria para estudio de lumbalgia .
Refería dolor lumbar irradiado a ambos miembros inferiores ( de predominio en miembro inferior izquierdo ) , de 3 meses de evolución , e intensidad creciente , que no se controlaba con analgesia habitual .