IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Se completa el estudio con una TC de tórax , abdomen y pelvis , que revela una masa renal izquierda de 9 x 6,3 cm de diámetro axial con invasión de la fascia de Gerota , pero sin afectación de adenopatías locorregionales .
Analíticamente , no presenta hallazgos patológicos .
Diagnóstico Es intervenida a finales de marzo de 2017 , realizando nefrectomía izquierda con resultado anatomopatológico de carcinoma renal de células claras grado nuclear 3 de Furhman , con dudosa infiltración de sinus renal pero sin invasión linfovascular ni afectación de márgenes quirúrgicos .
Por tanto , se estadifica el tumor como estadio IV , pT3aN0M1 ( ósea vertebral L5-S1 ) .
Tratamiento Ante la evidencia de compromiso neurológico con síndrome de compresión medular , se decide iniciar tratamiento con radioterapia sobre columna lumbar , recibiendo una dosis total de 30 grays ( Gy ) , en 10 fracciones de 3 Gy cada una .
Tras dicho tratamiento , la paciente presenta mejoría del dolor lumbar y de la debilidad motora y sensitiva izquierdas .
Durante el ingreso ( una semana antes de la intervención quirúrgica ) , presenta fiebre , con hallazgo microbiológico en hemocultivos de Staphylococcus aureus meticilina-sensible , de probable foco cutáneo en flebitis de vía periférica y tratada con oxacilina .
Se completó el estudio con ecocardiografía transtorácica , que descartó la existencia de endocarditis .
En abril de 2017 inicia tratamiento con sunitinib 50 mg / día .
Evolución A la semana del inicio del tratamiento con sunitinib , acude a consulta por reagudización del dolor lumbar , que presenta una nueva característica con respecto al que presentó al diagnóstico , ya que en este caso se irradiaba a miembro inferior derecho , precisando de inicio de tratamiento con analgesia de tercer escalón vía transdérmica .
Analíticamente , destacaba la existencia de aumento de los reactantes de fase aguda ( proteína C reactiva [ PCR ] de 8 mg / dl , leucocitosis de 12.000 / ul con desviación izquierda , anemia con hemoglobina [ Hb ] de 7,5 g / dl , velocidad de sedimentación globular ( VSG ] de 90 mm / h ) , una hipoalbuminemia de 2,6 g / dl e hipertransaminasemia grado 2 .
Además , desde la intervención quirúrgica , la paciente refiere presentar picos febriles de 38ºC cada 4-5 días , sin clínica digestiva , respiratoria o miccional .
Se decide suspender el tratamiento con sunitinib y realizar un ingreso hospitalario a cargo de Oncología Médica para estudio .
Ante la aparición de fiebre , se solicitan hemocultivos , con el hallazgo microbiológico de Staphylococcus aureus meticilina-sensible , por lo que se inicia tratamiento con oxacilina .
Se realiza resonancia magnética ( RM ) de columna dorsolumbar , que objetiva la masa vertebral en L5 ya conocida , de menor tamaño que en estudios previos .
Además , se constata la existencia de espondilodiscitis en L3-L4 , L4-L5 y L5-S1 con abscesos que se extienden a ambos psoas ( aunque de predominio izquierdo ) y a musculatura paravertebral bilateral .
Con dichos hallazgos , se realiza drenaje radiológico del absceso de mayor tamaño en psoas izquierdo , obteniendo en el cultivo del mismo un Staphylococcus aureus meticilina-sensible , por lo que se añaden al tratamiento antibiótico rifampicina y levofloxacino , quedando la paciente afebril y cumplimentando 4 semanas de tratamiento intravenoso .
El análisis anatomopatológico en un principio resulta negativo , pero posteriormente se repite y se constata la existencia de células neoplásicas en muestra de hueso .
Se repite la ecocardiografía transtorácica , que resulta normal y , tras cumplir dos semanas de tratamiento antibiótico intravenoso , se solicitan hemocultivos de control , que resultan negativos .
Progresivamente la paciente va presentando mejoría clínica del dolor lumbar y de la fuerza de miembros inferiores ; además de una mejoría analítica , con disminución de los reactantes de fase aguda ( PCR de 1 mg / dl , ausencia de leucocitosis , Hb de 10 g / dl , VSG de 30 mm / h ) y desaparición de la hipoalbuminemia .
Dada la mejoría clínica , se decide consolidar el tratamiento antibiótico vía oral con la asociación de una quinolona y la rifampicina durante 2 meses , así como reiniciar el tratamiento sistémico con sunitinib , repitiendo la RM de columna dorsolumbar a las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento antibiótico , pendiente de realizar actualmente .
En agosto de 2016 es remitido por su médico de Atención Primaria a consultas externas de Dermatología por lesiones cutáneas que inicialmente son tipo placas eritematosas con posterior aparición de una erupción generalizada en zonas fotoexpuestas con intenso prurito acompañante .
Asimismo , destaca pérdida de unos 11 kg de peso en los últimos 4 meses .
Se realiza biopsia cutánea en dos ocasiones con resultado de infiltrado linfoide T dérmico con compromiso epidérmico focal , daño de interfase y espongiosis .
Se inicia tratamiento tópico corticoide y antihistamínico y el paciente es remitido al servicio de Medicina Interna para estudio dado el cuadro constitucional .
Antecedentes personales COmo antecedentes personales , es fumador con un índice tabáquico de más de 60 paquetes-año , presenta hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo , así como hipertensión arterial , diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia en tratamiento médico .
Intervenido de apendicectomía de joven y hernia periumbilical .
A nivel oncológico , hija diagnosticada de neoplasia de ovario .
Enfermedad actual El paciente sigue controles periódicos frecuentes en Dermatología , presentando agravamiento progresivo del cuadro cutáneo y aumento de prurito , por lo que se inicia tratamiento con corticoides orales e intramusculares y mirtazapina , además de tratamiento tópico y medidas higiénico-dietéticas .
En octubre de 2016 , presenta empeoramiento progresivo del cuadro de eritrodermia y se asocia deterioro del estado general junto con disnea , por lo que es remitido al Servicio de Urgencias .
Se realiza angio-TC , objetivándose tromboembolismo pulmonar agudo bilateral y masa pulmonar en lóbulo inferior izquierdo de 10 x 6 x 9 cm con infiltración del mediastino , linfadenopatía torácica a distintos niveles y derrame pleural izquierdo típico asociado .
El paciente ingresa en el Servicio de Respiratorio para inicio de tratamiento anticoagulante y completar estudio .
Exploración física El paciente presenta un performance status de 1 , peso 90 kg , talla 181 cm .
En la exploración física , sólo destaca una saturación de oxígeno aire ambiente del 93 % y cuadro de eritrodermia cutánea generalizada ( sobre todo en extremidades , tronco anterior y posterior ) , siendo el resto de la exploración normal .
Pruebas complementarias Durante el ingreso , presenta analítica de sangre normal ( incluido hemograma con morfología de sangre periférica y poblaciones , bioquímica y coagulación ) .
Se realiza PET-TC que confirma los hallazgos de la angio-TC , observándose masa pulmonar con múltiples focos hipermetabólicos en distintos territorios ganglionares ( supraclaviculares , hilio-mediastínicos , costofrénico izquierdo ) así como en región periesplénica , perirrenal derecha y en ambas glándulas suprarrenales compatibles con enfermedad metastásica .
Se realiza TC cerebral sin hallazgos .
Finalmente , se realiza ecobroncoscopia para toma de biopsias con anatomía patológica compatible con carcinoma de célula pequeña .
Ante el diagnóstico de carcinoma microcítico de pulmón estadio IV ( T4 , N3 , M1b ) , se presenta el caso en el Comité de Tumores de nuestro centro y se decide remitir al paciente al Servicio de Oncología Médica para inicio de tratamiento con quimioterapia paliativa .
Así mismo , el paciente permanece en seguimiento por parte del Servicio de Dermatología para control y tratamiento del cuadro de eritrodermia generalizada , con sospecha en este momento de síndrome paraneoplásico .
Tratamiento En diciembre de 2016 se inicia tratamiento según el esquema carboplatino en dosis AUC-5 y etopósido 100 mg / m2 los días 1-3 cada 21 días , completando un total de 6 ciclos con buena tolerancia .
Evolución Por parte de Dermatología , se realiza un seguimiento estrecho del paciente con ajuste de tratamiento corticoide ( oral , intramuscular y tópico ) .
Tras el inicio del tratamiento con el primer ciclo de quimioterapia ( QT ) , en diciembre 2016 , el paciente presenta mejoría del cuadro de eritrodermia y desaparición de la clínica de prurito , por lo que se puede ajustar la corticoterapia en dosis decrecientes de forma progresiva .
No obstante , en pocas semanas presenta rápido empeoramiento con aumento de la eritrodermia con placas eritemato-violáceas descamativas en la práctica totalidad del cuerpo .
Por lo que , a principios de febrero de 2017 , inicia tratamiento con talidomida 100 mg / día con muy buena respuesta inicial con dermatitis exfoliativa e islas de piel sana tras eritrodermia , mejorando también el cuadro de prurito paraneoplásico .
A finales de febrero , tras haber recibido tres ciclos de QT presenta repuesta parcial superior al 50 % por TC , por lo que se continúa mismo esquema de tratamiento .
Sin embargo , presenta reagudización del cuadro cutáneo con afectación de más del 90 % de la superficie corporal que requiere ingreso en el Servicio de Dermatología para control sintomático .
Durante el ingreso , se suspende tratamiento con talidomida , se intensifica tratamiento corticoide , y se inicia azatioprina 150 mg / día y curas tópicas cada 12 horas .
Se objetiva mejoría progresiva con hiperpigmentación y descamación progresiva por lo que se puede iniciar pauta descendiente de corticoides y de azatioprina .
Es dado de alta tras mejoría clínica y control sintomático a los 9 días de ingreso .
Sigue controles en Dermatología , con ajuste de corticoides , azatioprina y cambio de mirtazapina por gabapentina 300 mg según evolución fluctuante del cuadro cutáneo , y sigue tratamiento quimioterápico en Oncología Médica completando 6 ciclos en abril de 2017 , con buena tolerancia y objetivándose enfermedad estable en nueva TC de valoración de respuesta .
A finales de mayo , el paciente ingresa en el Servicio de Oncología Médica por síndrome febril de probable origen respiratorio versus origen cutáneo , así como empeoramiento del estado general y del cuadro paraneoplásico cutáneo .
Se inicia tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro y se decide solicitar TC toracoabdominopélvica ante sospecha de progresión tumoral .
Asimismo , valorado por el Servicio de Dermatología , se propone inicio de tratamiento con omalizumab o pulsos de metilprednisolona .
No obstante , el paciente fallece el día 10 de junio de 2017 .
Anamnesis Mujer de 56 años , fumadora durante más de 40 años ( índice paquetes-año : 12 ) y en tratamiento con lisinopril por hipertensión arterial .
Menarquia a los 16 años y menopausia a los 50 años , dos gestaciones a término sin lactancia natural y sin ningún control ginecológico rutinario .
En agosto de 2016 , consulta a su médico de Atención Primaria por dolor lumbar bilateral etiquetado de lumbociatalgia en tratamiento con paracetamol y metamizol .
En diciembre de 2016 , consulta de nuevo por astenia sin pérdida de peso objetivando anemia ferropénica , por lo que comienza tratamiento con hierro oral y se realiza gastroscopia mostrando leve gastritis antral .
Además , se solicita radiografía de tórax que muestra múltiples nódulos pulmonares diseminados ; motivo por el cual ingresa en Medicina Interna .
Exploración física Destaca una lesión de unos 3 cm no fija a piel ni a planos profundos en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda junto con una adenopatía de 1,5 cm en fosa supraclavicular derecha .
No adenopatías axilares , cervicales ni megalias palpables .
Durante la exploración neurológica destacaba pares craneales sin alteraciones .
No pérdida de fuerza ni déficits sensitivos .
Sin paraparesia , ni hipertonía .
Sin alteración de esfínteres , ni claudicación .
Reflejos osteomusculares bicipitales , rotulianos y aquíleos normales , reflejo cutáneo plantar flexor bilateral .
Pruebas complementarias Dado el hallazgo en la exploración física , se realiza mamografía que muestra una imagen en cuadrante superoexterno izquierdo que se biopsia ( carcinoma infiltrante NOS , grado II , T2 .
Receptores hormonales ( RRHH ) 90 % , HER-2 , Ki67 10 % ) .
Función renal , hepática , bioquímica y recuentos celulares normales .
Se completa estudio de extensión con PET-TC que muestra adenopatías locorregionales axilares , mediastínicas , diseminación pulmonar , ósea y ocupación del conducto raquídeo entre D12 y L3 , a expensas de lesión aparentemente extraaxial .
Se amplía estudio con resonancia magnética que confirma masa intrarraquídea extramedular sugerente de implantes meníngeos ( D12-L2 ) que condiciona grave estenosis de canal a nivel de L1 .
Se realiza punción lumbar con citología negativa para malignidad , descartando carcinomatosis meníngea .
Diagnóstico » Carcinoma infiltrante de mama luminal A ( RRHH 90 % , HER-2 , Ki67 10 % ) estadio IV por afectación ósea , pulmonar y ganglionar .
» Dolor nociceptivo visceral y neuropático en relación a afectación ósea .
Tratamiento » Radioterapia antiálgica sobre D12-L3 ( 30 Gy ) para control inicial de la lesión intrarraquídea .
» Hormonoterapia : entra en ensayo clínico fulvestrant+ palbociclib / placebo ( FLIPPER ) .
Evolución Ha iniciado tratamiento según esquema de ensayo clínico FLIPPER sin ningún efecto adverso .
ECOG 0 hasta el momento .
En la PET-TC realizada tras radioterapia ( solicitado como parte de evaluación inicial del ensayo clínico ) , se observa disminución de la lesión intrarraquídea .
Anamnesis Varón de 72 años sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos que no presentaba antecedentes familiares de interés ni médico-quirúrgicos previos , por lo que no tomaba tratamiento medicamentoso .
Desde el punto de vista oncológico , comienza estudio el 22 febrero 2017 en consultas externas de Urología por hematuria macroscópica , realizándose una TC de tórax , abdomen y pelvis en la que se observa masa renal derecha de 10 cm , un trombo en vena renal izquierda y metástasis pulmonares múltiples bilaterales , por lo que realiza trombectomía y nefrectomía radical derecha .
La anatomía patológica de la pieza quirúrgica se informa como carcinoma de células renales tipo células claras grado 3 de Fürhman , grado 3 de la International Society of Urological Pathology ( ISUP ) , con patrones de crecimiento sólido micropapilar y microquístico de 9 cm que infiltra grasa perirrenal , hilio renal e invade la vena renal principal , con signos de invasión vascular linfática y amplias áreas de necrosis .
En estudio inmunohistoquístico , aparece positividad para vimentina , CD10 , RCC , CK7 estadificándose según TNM como estadio IV ( T3N0M1 ) .
Se deriva por primera vez a consultas de Oncología Médica , donde se aprecia lesión supraciliar , nodular muy vascularizada , que según refería el paciente había aparecido en las últimas dos semanas y que era sugestiva de metástasis a distancia ( M1 ) cutánea .
Se trataba de un CCR de bajo riesgo , por lo que se inicia tratamiento de primera línea con sunitinib 50 mg diarios el día 4 de abril de 2017 , y es valorado por Oncología a las 2 semanas con muy buena respuesta clínica de la lesión cutánea , y con buena tolerancia al tratamiento , presentando como única toxicidad HTA grado 1 , por lo que se pauta enalapril 20 mg y se decide continuar con el tratamiento .
A los 10 días , el paciente acude a Urgencias por clínica de 5 días de evolución consistente en pérdida de la fuerza de miembros inferiores y parestesias en guante y calcetín bilaterales y de progresión caudocraneal en el último día .
Además , un episodio presincopal de perfil ortostático y aftas en mucosa oral .
Exploración física En el ingreso destaca un ECOG 3 y estomatitis grado 2 , así como disminución clara de la lesión supraciliar .
Durante la exploración neurológica , presentaba funciones superiores y pares craneales conservados , reflejos abolidos salvo patelar izquierdo + sin clonus , reflejo cutáneo plantar flexo-indiferente izquierdo con retirada del derecho .
Fuerza en miembros superiores 5/5 .
Miembros inferiores : iliopsoas 3/5 bilateral , cuádriceps derecho 2/5 e izquierdo 3/5 , bíceps femoral 3/5 bilateral , flexoextensores 4/5 bilateral .
Sensibilidad : hipoestesia táctil-algésica-posicional-vibratoria distal en ambos miembros inferiores .
El paciente no presentaba otros hallazgos exploratorios .
Pruebas complementarias En la analítica , destaca inicialmente hiponatremia grave con sodio al ingreso de 126 mEq , bicitopenia ( plaquetas 69.000 mcl y Hb 9,9 g / dl ) , así como deterioro de la función renal con creatinina 1,76 mg / dl y urea normal .
Se realiza una TC de cráneo , tórax , abdomen y pelvis , donde no se objetivan lesiones ocupantes de espacio ( LOES ) a nivel cerebral ni progresión de la neoplasia por criterios de evaluación de respuesta de tumores sólidos ( RECIST ) .
Posteriormente se amplía estudio analítico con perfil mineral , vitamina B12 , ácido fólico y hormonas tiroideas que resulta normal , serología de encefalitis viral negativa e inmunoglobulina A normal en sangre periférica .
Ante la persistencia de la clínica neurológica , se realiza punción lumbar con citología negativa y destacando en la bioquímica de líquido cefalorraquídeo glucosa 62 mg / dl ( con glucemia 154 mg / dl ) , proteínas 69 mg / dl y 11 leucocitos / ul con 81 % de mononucleares .
Se solicita electroneurografía que se informa como ausencia de ondas F en miembros inferiores y superiores , y disminución de la amplitud del estudio de conducción de ambos nervios peroneos , lo cual sugiere una polirradiculoneuropatía motora sin alteración sensitiva en el estudio .
Se solicitan en suero de sangre periférica anticuerpos antineuronales , y resultan ser negativos ( anti-Yo , anti-Hu y anti-Ri ) .
Diagnóstico » Síndrome de Guillain Barré en paciente con cáncer de células claras estadio IV en probable relación al tratamiento con sunitinib .
» Bicitopenia , insuficiencia renal aguda e hiponatremia grave secundarias a tratamiento con sunitinib .
Tratamiento Desde el ingreso se retira sunitinib y se pauta tratamiento dirigido con sueroterapia hipertónica .
Tras el diagnóstico de síndrome de Guillain Barré , se inicia tratamiento endovenoso con inmunoglobulinas durante 6 días .
Evolución A los pocos días de comenzar el tratamiento dirigido para hiponatremia e insuficiencia renal , se recuperan valores analíticos de sodio y creatinina .
Tras finalizar tratamiento con inmunoglobulinas , el paciente presenta clara mejoría clínica con recuperación de la fuerza casi completa en miembros inferiores y sin alteración de la sensibilidad .
Al alta hospitalaria , muestra plaquetas normales con Hb de 10,6 g / dl .
Es valorado en consultas de Oncología desde donde se decide iniciar tratamiento con everolimus 10 mg diarios .
Actualmente , tras 15 días de tratamiento , está pendiente de reevaluación radiológica , buena tolerancia al tratamiento y sin toxicidades derivadas del mismo .
Anamnesis Paciente mujer de 55 años sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés .
No era tomadora de tratamiento crónico .
Mujer menopáusica , ama de casa y madre de dos hijos sanos .
La paciente no presentaba historia familiar de neoplasias ni tampoco refiere exposición a tóxicos o químicos que se relacionaran con un aumento de incidencia de neoplasias .
Desde hace 4 meses , la paciente estaba siendo estudiada por una coxalgia progresiva izquierda refractaria a analgésicos de primer y segundo escalón .
La mujer se había realizado una resonancia magnética ( RM ) recientemente , que aún no había sido valorada en consulta médica , donde presentaba una lesión de aspecto tumoral que afecta a diáfisis femoral proximal de pierna izquierda y a partes blandas .
La paciente consultó en su hospital de referencia por una cefalea brusca de alta intensidad de 4 horas de evolución que se acompañaba de mal estado general y de un vómito .
Inicialmente , la exploración neurológica fue anodina .
Debido a esta clínica , se realizó una tomografía computarizada ( TC ) de cráneo , objetivándose un sangrado intraparenquimatoso compatible con metástasis cerebral .
Por este motivo , se realizó un traslado a servicio de Neurocirugía de nuestro hospital y una vez ingresada se nos realizó una interconsulta .
Exploración física Escala Eastern Cooperative Oncology Group ( ECOG ): 3 .
Escala de Karnofsky : 50 .
Orientada sólo en persona .
Bradilálica .
Resto de exploración neurológica sin hallazgos .
A nivel otorrinolaringológico , no presentó adenopatías palpables .
Exploración cardiaca , respiratoria y abdominal sin incidencias .
En la exploración de miembros inferiores , se palpaba en tercio proximal de mulo izquierdo una masa de 9-10 centímetros ( cm ) de longitud máxima dura , fija a planos profundos e indolora .
Pruebas complementarias » Analíticas seriadas 9 y 19 de mayo : fosfatasa alcalina : normal .
LDH : 312 y 404 U / l.
» Radiografía de fémur : hiperinsuflación de la cortical e imagen en " capas de cebolla " en tercio medio de fémur izquierdo .
» Radiografía de tórax : imágenes nodulares hiperintensas pulmonares bilaterales en " suelta de globos " .
» TC de extremidades : lesión lítica intramedular en tercio proximal de la diáfisis femoral izquierda ( 7,3 cm ) con material hiperdenso .
Disrupción cortical posterior ( 0,9 cm ) y medial ( 0,8 cm ) .
» Remodelamiento endosteal .
Engrosamiento perióstico en capas de cebolla .
Masa de partes blandas ( 11 x 7,5 cm ) en musculatura aductora y crural .
Biopsia con aguja gruesa ( BAG ) percutánea : biopsia de partes blandas de 9 x 9 x 12 cm parostal izquierda .
» RM cerebral con contraste : lesión hemorrágica temporal derecha ( 2,8 cm ) y occipital izquierda ( 3,5 cm ) .
Nódulo leptomeníngeo captante de 1 cm parietooccipital izquierdo .
Hematoma subdural y tentorial izquierdo .
Biopsia de partes blandas : gran conglomerado de células redondas o fusocelulares con mitosis abundantes .
Se observan amplias zonas de necrosis .
Escaso osteoide en espacio intersticial .
Inmunohistoquimia : SATB2 positivo .
Conclusión : osteosarcoma de células pequeñas de alto grado .
Diagnóstico Osteosarcoma de células pequeñas ( de Hutter ) estadio IV ( afectación cerebral y pulmonar ) .
Tratamiento Primera línea de poliquimioterapia con cisplatino y adriamicina .
Evolución Al inicio del ingreso , se inició tratamiento de soporte con corticosteroides , sueroterapia , analgesia de primer y tercer escalón .
Se realizó el estadiaje tumoral completo y la biopsia de la lesión del muslo .
Durante los primeros días de ingreso , presentó un deterioro progresivo con una marcada fluctuación del nivel de consciencia , afasia mixta y síndrome vertiginoso de características periféricas que se consiguió estabilizar optimizando el tratamiento médico .
Una vez obtenido el diagnóstico , se comentó la paciente en el Comité de Tumores , decidiendo el tratamiento en primera línea con un esquema de poliquimioterapia basado en cisplatino y adriamicina .
Se desestimó en un primer momento la cirugía cerebral y la radioterapia holocraneal .
La paciente presentó una mejoría inicial a nivel neurológico .
Poco tiempo después la paciente volvió a presentar un deterioro progresivo con acatisia como síntoma fundamental .
A pesar de las medidas conservadoras , la paciente no presentó mejoría por lo que con decisión conjunta de la familia se optó con el tratamiento dirigido al control de síntomas .
La paciente falleció en el día 14 de ingreso sin presentar signos de sufrimiento .
Anamnesis Se trata de un varón de 67 años , sin antecedentes familiares relevantes , sin alergias medicamentosas conocidas , exfumador y bebedor de 1-2 vasos de vino al día , hipertenso , dislipémico e intervenido de la columna tras un accidente de tráfico en la juventud ( artrodesis lumbar L2-L3 ) .
Desde el año 2003 , realizaba seguimiento en Urología por aumento progresivo de niveles de antígeno prostático específico ( PSA ) y tuvo hasta ocho biopsias negativas .
Fue diagnosticado finalmente en noviembre de 2013 de adenocarcinoma de próstata grado combinado Gleason 6 ( 3 + 3 ) con dos focos mínimos en lóbulo izquierdo y zona de transición , estadio cT1c .