IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Evolución Se solicita una nueva medición del estradiol mediante cromatografía de masas , y el resultado está pendiente de informar en la fecha de redacción de este caso clínico .
Anamnesis Mujer de 78 años de edad , no fumadora , con artrosis como único antecedente a destacar .
Fue diagnosticada en junio de 2010 de un adenocarcinoma ( ADC ) de pulmón estadio IV por afectación nodular pleural y metástasis óseas ( costales ) .
Se inició tratamiento con quimioterapia ( QT ) en primera línea según esquema cisplatino ( 75 mg / m2)-pemetrexed ( 500 mg / m2 ) cada 21 días por 6 ciclos , con respuesta parcial ( RP ) .
Posteriormente continuó tratamiento de mantenimiento con pemetrexed , con enfermedad estable hasta noviembre de 2013 , cuando se decidió la suspensión del tratamiento de mantenimiento debido a la toxicidad hematológica ( anemia grado 2 ) y empeoramiento de la astenia que presentaba la paciente .
En ese momento , llevaba un intervalo libre de progresión ( ILP ) de 2 años y medio .
En los controles realizados durante el descanso terapéutico la paciente presentó mejoría de su estado general y se decidió mantener la misma actitud hasta la progresión de la enfermedad .
En diciembre de 2015 , la paciente acudió a Urgencias por presentar disnea de moderados esfuerzos y astenia intensa , de reciente aparición .
Exploración física La paciente presentaba un Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status ( ECOG PS ) 2 y destacaban la disminución del murmullo vesicular en base derecha y roncus dispersos en la auscultación pulmonar , junto con la presencia de adenopatías axilares derechas palpables , no dolorosas .
Pruebas complementarias » Se realizó una radiografía de tórax que puso de manifiesto la existencia de un derrame pleural basal derecho y una lesión paramediastínica derecha .
» Se efectuó una tomografía computarizada ( TC ) toracoabdominopélvica , coincidiendo con la fecha de revisión programada , donde se objetivó progresión a nivel pulmonar y ganglionar .
» Se valoró el caso en el Comité de Tumores Torácicos y se decidió realizar biopsia de las adenopatías axilares derechas , por ser las más accesibles .
La paciente hasta este momento llevaba un ILP de 4 años y medio con enfermedad estable ( los últimos 2 años sin tratamiento de QT ) .
La biopsia confirmó que se trataba de un ADC de origen pulmonar .
Diagnóstico Progresión de ADC pulmonar metastásico a nivel pulmonar y ganglionar .
Tratamiento Se solicitó el estudio molecular ( no realizado previamente por falta de material ) y , a la espera de dichos resultados , en febrero de 2016 , se programó tratamiento con erlotinib a 100 mg / día , teniendo en cuenta la histología y la evolución en una mujer no fumadora .
El resultado de EGFR , ALK y ROS-1 fue negativo ( sin mutaciones ni translocaciones detectadas ) , por lo que se suspendió el tratamiento con erlotinib , al que además no había presentado respuesta .
Teniendo en cuenta el beneficio previo con pemetrexed , se decidió reintroducir dicho fármaco a 500 mg / m2 , cada 21 días , en abril de 2016 .
En la TC de reevaluación realizada en julio de 2016 , se objetivó progresión de la afectación parenquimatosa pulmonar , por lo que se decidió cambio de tratamiento a vinorelbina ( 25 mg / m2 ) días 1 , 8 y 15 cada 28 días , que posteriormente precisó de reducción de dosis al 75 % .
Desde entonces , la enfermedad ha permanecido estable y actualmente ( junio de 2017 ) el ILP con vinorelbina es de 11 meses y la supervivencia global ( SG ) desde el diagnóstico de 7 años .
Anamnesis Varón de 45 años , sin antecedentes personales o familiares de interés , natural de República Dominicana , diagnosticado en agosto de 2016 en su país de origen , de un adenocarcinoma de recto , localmente avanzado , a raíz de un cuadro de estreñimiento , rectorragia y dolor perianal .
Acude a nuestro centro donde se realiza en septiembre de 2016 una RM pélvica en la que se evidencia una tumoración de 9 cm de aspecto mucinoso que afecta al recto superior y medio , a 6 cm del margen anal con extensa invasión de la fascia mesorrectal , invasión vascular extramural y adenopatías inguinales y presacras .
En el estudio de extensión realizado mediante TC se evidencia afectación ganglionar retroperitoneal , correspondiendo por tanto a un estadio IV ( cT3dN2M1 ) .
Tras ser presentado el caso en el comité multidisciplinar de tumores digestivos , y ante el mal control sintomático ( dolor refractario , obstrucción incipiente y rectorragia ) , se plantea tratamiento con QT-RT con intención paliativa , previa realización de una colostomía de descarga .
Durante el acto quirúrgico , se realizó una biopsia de un implante en mesosigma , con resultado histológico compatible con carcinoma con células con citoplasma vacuolado en anillo de sello , con tinción inmunohistoquímica acorde con origen intestinal , CK20 ( + ) CDX2 ( + ) , fenotipo normal de proteínas reparadoras , BRAF , NRAS y KRAS no mutados .
El líquido ascítico resultó positivo para células epiteliales malignas .
Inicia en octubre 2016 RT pélvica con intención paliativa ( 10x300 cGy ) y capecitabina 825 mg / m2 / c12 h concomitante .
Como complicaciones presentó infección sistémica exantemática por parvovirus B19 con coagulopatía asociada que precisó ingreso .
Durante el mismo se realizó una TC en el que se evidenció una franca progresión tumoral con derrame pleural , diseminación peritoneal con ascitis leve y aumento de las adenopatías retroperitoneales .
En noviembre de 2016 , inicia tratamiento de primera línea con esquema FOLFOX-6 + cetuximab 500 mg / m2 / c14 d con valores basales de CEA de 627ng / ml .
Tras el 4º ciclo , en enero de 2017 , se objetivó estabilidad radiológica de la enfermedad , con dudosas lesiones óseas de nueva aparición , pero con respuesta bioquímica ( CEA 92ng / ml ) .
En febrero de 2017 , se realizó una gammagrafía ósea en la que se objetivó un incremento difuso de la captación en todo el esqueleto .
Sin embargo , al revisar las imágenes de las TC previas , dichas lesiones ya se encontraban presentes , y actualmente asociaban además datos de respuesta .
Se decidió por tanto continuar con el mismo esquema de quimioterapia asociando ácido zoledrónico desde el 6º ciclo .
En marzo de 2017 completó 8 ciclos , habiendo presentado como toxicidades más llamativas rash acneiforme grado 2 , y neutropenia grado 2 .
En la TC de reevaluación , la mayor parte de las lesiones permanecían estables , con progresión exclusivamente ósea , y con leve aumento de la ascitis , pero menor captación peritoneal .
Los marcadores tumorales continuaban descendiendo ( CEA 52,3 ng / ml ) .
Tras el último ciclo , y coincidiendo con empeoramiento del rash acneiforme , el paciente acudió refiriendo presentar varios nódulos cutáneos , de instauración progresiva durante las dos últimas semanas , no dolorosos ni pruriginosos , sin fiebre o semiología infecciosa .
Ante la sospecha de afectación secundaria , se decidió remitir al Servicio de Dermatología para valoración y realización de una biopsia cutánea .
Exploración física Nódulos subcutáneos sin componente epidérmico en número de 10 a 15 , de 1-3 cm de diámetro , sobrelevados , sin flogosis perilesional , duros a la palpación y no adheridos a planos profundos .
No son dolorosos a la movilización ni presión .
Sin fistulización .
No palidecían a la digitopresión .
Ausencia de descamación .
Distribución en región facial , torácica , dorsal , abdominal y miembros superiores .
Pruebas complementarias Nódulos subcutáneos sin componente epidérmico en número de 10 a 15 , de 1-3 cm de diámetro , sobrelevados , sin flogosis perilesional , duros a la palpación y no adheridos a planos profundos .
En la TC de marzo de 2017 presentaba estabilidad del derrame pleural , nódulos puntiformes pulmonares inespecíficos y ganglios mediastínicos y retroperitoneales sin cambios .
Líquido ascítico con leve aumento .
Múltiples lesiones óseas en progresión respecto al TC previo .
Los resultados anatomopatológicos de la biopsia cutánea confirmaron la ocupación de la dermis reticular por múltiples nidos con morfología glandular o células sueltas atípicas con morfología de células en anillo de sello .
Se distribuían de forma difusa en la dermis , o disecando los haces de colágeno .
Las células eran pleomórficas con citoplasma amplio y claro .
Con las técnicas de inmunohistoquímica expresaban citoqueratina AE1-AE3 , citoqueratina 20 y CDX-2 .
Diagnóstico Metástasis cutánea de adenocarcinoma de origen intestinal con células en anillo de sello .
Tratamiento Ante la progresión tumoral a nivel cutáneo , se propone inicio de tratamiento de segunda línea según esquema FOLFIRI + bevacizumab .
Previamente al inicio de la segunda línea , presentó un rápido deterioro clínico con aumento de las lesiones cutáneas , siendo ingresado en abril de 2017 por un cuadro de suboclusión intestinal .
Se realizó una nueva TC , evidenciando una franca progresión del derrame pleural , y de la afectación peritoneal y adenopática .
Ante el riesgo de perforación , se inicia tratamiento exclusivamente con FOLFIRI sin antiangiogénico , sin encontrar respuesta , con empeoramiento del derrame pleural e insuficiencia respiratoria asociada .
El paciente fallece el 29/04/17 , a los 8 meses del diagnóstico inicial .
Anamnesis Varón de 48 años , que consulta con su médico de Atención Primaria a principios de abril de 2015 por dos episodios de hematuria franca autolimitada asociada a dolor intermitente en hemiabdomen izquierdo .
Se realiza ecografía abdominal de manera ambulatoria que informa de masa heterogénea sólida de 7 cm en riñón derecho , de probable origen suprarrenal por lo que es remitido a hospital de referencia para valoración .
Refiere además dolor escapular somático ( puntuación Escala Visual Analógica [ EVA ] 3-4/10 ) de tres meses de evolución asociado a la clínica antes descrita .
Entre sus antecedentes personales destaca un hábito tabáquico moderado ( 1-2 cigarrillos diarios desde hace varios años ) sin otras comorbilidades .
Informático de profesión .
Como antecedentes familiares , dos tíos paternos fueron diagnosticados de cáncer gástrico y carcinoma urotelial a la edad de sesenta años .
Exploración física El paciente presenta un Eastern Cooperative Oncology Group ( ECOG ) de 1 , con Karnofsky de 80 .
Mide 184 cm y pesa 94 kg .
Se aprecia dolor durante la palpación en escápula derecha , con limitación para la movilidad de brazo derecho .
El resto de exploración con auscultación , abdomen y extremidades : sin hallazgos relevantes .
Pruebas complementarias Analítica : sin hallazgos relevantes con bioquímica , hemograma , coagulación , hormonas tiroideas , enzimas hepáticas y gasometría venosa dentro de rango normal .
Tomografía computarizada de tórax y abdomen : a nivel torácico , se informa de una masa de partes blandas de gran tamaño , asociada a fractura cortical de cuerpo de escápula derecha de aproximadamente 7,5 cm de longitud .
A nivel abdominal , se observa en el riñón izquierdo una masa heterogénea , con áreas avasculares heterogéneas en su interior , de 12,5 cm de longitud cráneo-caudal por 9 cm de espesor , que comprime el sistema calicial , sin llegar a provocar hidronefrosis .
Así mismo , se objetiva masa suprarrenal izquierda de iguales características de atenuación que la masa renal , de 9,6 cm de longitud oblicua que comprime y desplaza la vena cava inferior , sin signos de trombosis .
No se observan adenopatías retroperitoneales , mesentéricas , iliacas ni inguinales , ni otros hallazgos de interés .
Biopsia con aguja gruesa de masa renal y masa escapular : ambas muestras son informadas como carcinoma de células renales , encuadrable en el subtipo de hipernefroma de células claras o convencionales .
Diagnóstico Carcinoma renal de células claras estadio IV ( metástasis ósea y suprarrenal ) .
Pronóstico intermedio de la clasificación de HENG .
Tratamiento En mayo de 2015 se realiza nefrectomía izquierda laparoscópica paliativa , con posoperatorio favorable .
Así mismo , el paciente recibe radioterapia antiálgica en escápula derecha con buen control del dolor .
En junio de 2015 , se inicia primera línea de tratamiento con sunitinib 50 mg / día durante 2 semanas seguidas con una de descanso , con buena tolerancia .
Como únicas toxicidades a destacar : astenia grado II , cambio de coloración en el pelo y mucositis grado I. En PET / TC de agosto de 2015 presenta criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors ( RECIST ) versión 1.1 de respuesta parcial .
El paciente continúa tratamiento con sunitinib hasta julio de 2016 , cuando , habiendo recibido 16 ciclos de tratamiento , en PET / TC de control se objetiva incremento metabólico coincidente con lesión lítica en escápula derecha , apófisis transversa derecha de D7 , segmento apical de lóbulo pulmonar superior derecho y adenopatías iliacas externas derechas .
Ante progresión de enfermedad , inicia en agosto de 2016 tratamiento con nivolumab a dosis de 3 mg / kg .
Evolución En octubre de 2016 , presenta episodio de dolor moderado en región paravertebral izquierda ( EVA 5-6/10 ) , no controlable con analgésicos de primer escalón , por lo cual recibe tratamiento con radioterapia a nivel de apófisis espinosa D7 .
En cuanto al tratamiento con nivolumab , desde la cuarta dosis mejora el dolor y la movilidad de miembro superior derecho .
Tras haber recibido 16 dosis de nivolumab , en PET / TC de febrero de 2017 , el paciente presenta criterios de respuesta parcial , con lesión lítica de escápula derecha metabólicamente estable , lesión de apófisis transversa de D7 prácticamente desvitalizada , masa suprarrenal derecha parcialmente desvitalizada y sin evidencia de enfermedad maligna macroscópica a otros niveles .
No hay toxicidad destacable en relación a nivolumab salvo rash en el primer ciclo .
En la actualidad , transcurridos 20 meses de haber iniciado el tratamiento , el paciente mantiene la respuesta alcanzada , con un ECOG de 1 , supresión completa de tratamiento analgésico y reincorporación a la vida laboral .
Anamnesis Se trata de un varón de 57 años fumador de 40 años-paquete , hipertenso bien controlado en tratamiento con un ARA-2 , sin otros antecedentes médicos de interés y con un antecedente familiar de un hermano fallecido por melanoma a los 50 años .
En octubre de 2013 se diagnostica de un melanoma cutáneo en hombro derecho que es intervenido mediante exéresis completa y realización de biopsia selectiva del ganglio centinela que resulta positiva para micrometástasis .
Tras realizar la linfadenectomía y completar el estudio de extensión con PET-TC , se estadifica como T3N2M1b ( estadio IV ) por evidencia de metástasis pulmonares en lóbulos inferior izquierdo , medio e inferior derecho y metástasis subcutáneas múltiples ( región deltoidea , poplítea izquierda , rodilla derecha y subescapular izquierda ) confirmadas histológicamente .
Ante ello , se solicita estudio molecular de BRAF y c-KIT con resultado nativo para ambos .
En noviembre , inicia tratamiento de 1ª línea con temozolamida con evidencia de progresión de enfermedad tras 4 ciclos por aparición de un implante retroperitoneal y nuevas lesiones subcutáneas .
Por tanto , en marzo de 2014 comienza tratamiento de 2ª línea con ipilimumab a dosis de 3 mg por kg del que recibe 4 ciclos sin ninguna toxicidad destacable .
La valoración de respuesta global según los criterios de respuesta relacionados con la inmunidad ( irRC ) es de enfermedad estable con disminución de las lesiones pulmonares y cutáneas en un 20 % .
En ese momento , se inicia seguimiento .
En septiembre de 2014 ingresa en Oncología por estreñimiento , dificultad para el inicio de la micción y pérdida de fuerza leve en miembro inferior derecho .
» Durante la exploración abdominal , destaca la presencia de globo vesical .
» En la exploración neurológica se evidencia hipoestesia parcheada en miembro inferior izquierdo ; miembro inferior derecho con pérdida de fuerza ( 4/5 ) , hiperreflexia y reflejo cutáneo plantar extensor ; y anestesia en región perineal con afectación de esfínteres .
» Resto de la exploración sin hallazgos .
Pruebas complementarias Durante el ingreso se realiza estudio de imagen con : » RM cerebral : se evidencian dos lesiones cerebrales frontales subcentimétricas en lóbulo frontal izquierdo y lóbulo frontal derecho , sugestivas de metástasis , ambas con discreto halo de edema .
» RM medular : se evidencia un edema intramedular que afecta a la médula dorsal con una discreta hiperintensidad de centro medular en la región posterior a soma vertebral D7 que presenta una captación nodular de contraste de unos 9 mm de diámetro mayor en su vertiente anterior derecha que , dados los antecedentes , sugiere una metástasis solitaria intramedular de melanoma .
» TC T-A-P : aparición de nueva metástasis suprarrenal izquierda , implante mesentérico junto a asa de intestino delgado de vacío derecho y metástasis en cuerpo pancreático .
Nódulo retroperitoneal , nódulos pulmonares y subcutáneo sin cambios respecto a estudio previo .
Diagnóstico Compresión medular por metástasis intramedular a nivel de D7 asociada a progresión de enfermedad a nivel cerebral , suprarrenal , mesentérico y pancreático .
Tratamiento Al ingreso se realiza sondaje vesical , enemas de limpieza y se inicia tratamiento médico con corticoterapia ( dexametasona 4 mg/8 h ) con mejoría clínica .
El paciente permanece estable , sin aparición de nueva focalidad neurológica .
Persiste leve disminución de fuerza en miembro inferior derecho por la que deambula con ayuda de bastón y anestesia en región perineal con afectación de esfínteres precisando sondaje vesical y laxantes para la defecación .
Dada la estabilidad clínica , es dado de alta para completar tratamiento de forma ambulatoria .
Con los hallazgos de la resonancia , en octubre de 2014 se realiza tratamiento con radioterapia externa sobre la lesión medular hasta alcanzar 25Gy en 5 fracciones de 5 Gy / fracción y radiocirugía sobre las dos lesiones cerebrales con una única dosis de 20 Gy .
Tras el tratamiento , el paciente experimenta mejoría de la clínica neurológica con recuperación de la alteración esfinteriana que permite la retirada del sondaje .
Como único síntoma presenta leve paresia residual en miembro inferior derecho por la que ya no precisa de apoyo para la deambulación .
Ante la progresión de enfermedad , en noviembre de 2014 se inicia tratamiento de 3ª línea con pembrolizumab a dosis de 2 mg por kg cada 3 semanas .
Evolución Desde la primera evaluación a las 12 semanas del inicio del tratamiento con pembrolizumab , se objetiva reducción progresiva de todas las lesiones metastásicas alcanzando respuesta completa a las 72 semanas de tratamiento , que se mantiene hasta la actualidad .
En los controles con resonancia magnética a nivel cerebral y medular también se observa respuesta completa .
Actualmente el paciente ha sobrepasado los 2 años de tratamiento y continúa sin evidencia de enfermedad .
La clínica neurológica se ha resuelto por completo y presenta excelente tolerancia al tratamiento sin ningún efecto adverso destacable .
En la última consulta , nos plantea hasta cuándo debemos continuar con el mismo .
Anamnesis Se presenta el caso de una mujer caucásica de 54 años en el momento del diagnóstico oncológico .
Como antecedentes médicos de interés destaca alergia al esparadrapo , consumo tabáquico activo ( dos paquetes diarios desde los 20 años ) , hipercolesterolemia , antecedente de infarto agudo de miocardio Killip I en agosto del 2009 tratado mediante revascularización percutánea y colocación de 3 stents recubiertos en coronaria derecha .
Se le realizó una histerectomía por mioma uterino en noviembre del 2005 , y en el 2012 se realizó exéresis radioguiada de un carcinoma lobulillar in situ ( CLIS ) en la mama izquierda .
Como antecedente familiares oncológicos refiere cáncer de labio en su padre a los 58 años ( fumador ) y cáncer de pulmón en su madre a los 89 años ( no fumadora ) .
Tratamiento habitual : atorvastatina 40 mg un comprimido al día , ezetimiba 10 mg un comprimido al día , irbesartan 150 mg un comprimido al día y clopidogrel 150 mg un comprimido al día .
Exploración física » Peso : 63 kg .
Talla : 157 cm .
Superficie : 1,66 m2 .
Índice masa corporal ( IMC ): 26 kg / m2 .
Mama izquierda con cicatriz a nivel de cuadrante supero-interno sin eritema ni signos de sobreinfección .
Mama derecha sin alteraciones relevantes .
Sin adenopatías laterocervicales ni supraclaviculares .
Sin ascitis .
No hay edemas maleolares .
Pruebas complementarias La paciente es diagnosticada a raíz de una mamografía de control realizada el 3 de noviembre del 2016 durante el seguimiento del CLIS .
En él se objetiva un nódulo espiculado de 5 mm en el tercio posterior de la unión de cuadrantes inferiores de la mama izquierda .
Se realiza una biopsia con aguja gruesa de dicha lesión en la que se detectan células compatibles con carcinoma infiltrante , realizándose estudio inmunohistoquímico con resultado de receptores hormonales ( RRHH ) ( estrógenos y progesterona ) negativos , con un índice de proliferación ( KI 67 ) del 30 % y una sobreexpresión del receptor de HER-2 positiva ( HERCEPTEST + + + /+++ ) .
Analíticamente , la paciente no muestra alteraciones relevantes ni elevación de los principales marcadores tumorales ( CEA y Ca 15 .
El día 5 de diciembre del 2016 se realiza una resonancia mamaria bilateral para completar el estadiaje loco regional en el que se identifica en la mama izquierda una lesión infiltrante de 7 mm en la localización previamente indicada , localizada a 1,2 mm del pectoral mayor ipsilateral y sin signos de infiltración del mismo .
Diagnóstico Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda de 7 mm de subtipo HER-2 enriquecido con un estadiaje prequirúrgico cT1bN0Mx ( estadio I ) .
Tratamiento Tras valoración en Comité de Tumores de Mama , se decide intervenir a la paciente mediante tumorectomía con biopsia selectiva del ganglio centinela ( BSGC ) .
La intervención se realizó el día 14 de diciembre del 2016 sin complicaciones .
Durante la intervención quirúrgica se informa del resultado negativo de la BSGC que fue negativa , por lo que no se amplió a linfadenectomía .
El resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue de carcinoma ductal infiltrante grado dos de 8 mm en cuadrante inferointerno-unión de cuadrantes inferiores de la mama izquierda .
No se detectó permeación vascular ni infiltración perineural , quedando los bordes quirúrgicos libres .
El resultado de la BSGC fue el aislamiento de un solo ganglio sin evidencia de metástasis ( < 100 el número de copias ) .
Posteriormente , recibe tratamiento quimioterápico adyuvante siguiendo el esquema paclitaxel 80 / m2 semanal asociado a trastuzumab ( 4 mg / kg dosis de carga , 2 mg / kg posteriormente ) durante doce semanas ( del 3 de febrero del 2017 al 28 de abril del 2017 ) .
Posteriormente , inicia tratamiento radioterápico local el día 31 de mayo del 2017 previsto para finalizar el día 11 de julio del 2017 y continúa con trastuzumab adyuvante hasta completar un año ( 6 mg / kg ) cada 3 semanas .
Evolución Fue necesario hacer un ajuste de dosis , disminuyendo la dosis de paclitaxel un 15 % en el 5º ciclo por neurotoxicidad grado 2 .
Por lo demás , la tolerancia al tratamiento con paclitaxel y trastuzumab fue buena , sin deterioro relevante de la función renal , hepática ni cardiaca ni otras toxicidades graves .
Actualmente ,
la neurotoxicidad está en remisión y continúa con el tratamiento radioterápico , habiendo recibido la última dosis de trastuzumab intravenoso el día 09/06/2017 .
Anamnesis Varón de 76 años con intolerancia medicamentosa al ácido acetil salicílico ( sangrado digestivo ) y a atenolol .
Sufre vasculopatía con hipertensión arterial y dislipemia .
Antecedentes de cardiopatía isquémica por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST , tipo infarto agudo de miocardio en 2002 , no revascularizado .
Última ergometría concluyente negativa para isquemia , ecocardiograma con función sistólica conservada .
Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía , apendicectomía , amigdalectomía e intervención de hernia inguinal derecha .
Su tratamiento habitual es losartán 12,5 mg al día , simvastatina 40 mg 1 comprimido nocturno y clopidogrel 75 mg cada 24 h.
El paciente tiene una buena situación funcional con ECOG 1 , sale a la calle a diario .