IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
En 2007 , sufre síndrome coronario agudo que es revascularizado y por el cual está doblemente antiagregado .
Claudicación intermitente sin repercusión a nivel funcional .
Como situación basal , realiza vida activa , sin ayuda para ABVD , ECOG 0 .
Buen soporte familiar .
Antecedentes familiares : madre con cáncer gástrico a los 70 años , fallecida por dicha causa .
Consulta en nuestro centro para valorar inicio de tratamiento tras diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón en centro privado .
Exploración física Buen estado general , ECOG 0 .
Hemodinámicamente estable y afebril , eupneico en reposo .
AC : rítmico , sin soplos audibles .
AP : murmullo vesicular conservado , mínimos roncus en campo pulmonar derecho .
Abdomen : blando y depresible , sin dolor a la palpación ni signos de irritación peritoneal , peristaltismo conservado .
MMII : no hay edemas ni signos de trombosis venosa profunda .
Pruebas complementarias En diciembre de 2017 , el paciente presenta semiología de infección respiratoria con tos persistente y expectoración amarillenta .
A pesar de tratamiento antibiótico y broncodilatadores inhalados , no aprecia mejoría y , además , asocia esputos hemoptoicos .
Se inicia estudio diagnóstico en centro privado , realizándose radiografía de tórax donde se objetiva infiltrado redondeado extenso en lóbulo superior derecho ( LSD ) .
Ante la sospecha de neoplasia pulmonar , se realiza TC de tórax , objetivándose lesión a nivel de LSD compatible con neoplasia pulmonar con nódulos adyacentes a la lesión principal , confluyentes , con un tamaño total de unos 6-7 cm de diámetro máximo .
Se completa el estudio radiológico con la realización de una PET-TC , para correcto estadiaje y biopsia de la lesión en LSD .
En la PET realizada en enero de 2018 se observa una masa hipermetabólica de morfología irregular a nivel del lóbulo superior del pulmón derecho , coincidente con alteración de la TC , con SUVmax de 5,2 , compatible con proceso pulmonar primario de características malignas , y mínima actividad a nivel de la alteración adyacente a dicha masa y en el pulmón izquierdo , con SUV de 0,6-1,1 , compatibles con proceso infeccioso / inflamatorio .
En la PAAF procedente de la lesión del LSD ( realizada en centro privado ) , el resultado de Anatomía Patológica informa de células epiteliales abundantes con moderado pleomorfismo , mitosis y citoplasma , a veces evidente , dispuestas en nidos o láminas , carcinoma compatible con adenocarcinoma ; no se realiza estudio molecular .
Con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IIB ( T3N0M0 ) a nivel de lóbulo superior derecho con tumoración de 6 cm e infiltrado infeccioso asociado en lóbulo inferior izquierdo ( LII ) , es remitido a nuestro centro para valoración y tratamiento .
Ante la ausencia de clínica infecciosa en ese momento y la semiología radiológica de ambas lesiones , se decide realización de nuevo TC-TAP en nuestro centro para conocer la situación actual de la enfermedad .
En la TC de febrero de 2018 se aprecia la masa en LSD de 5,9 x 4,5 cm en relación con adenocarcinoma pulmonar conocido y masa en segmento basal lateral del LII , con broncograma aéreo , polilobulada , de 5,7 x 3,5 cm , compatible también con proceso neoplásico .
El estadio radiológico depende de si se consideran dos tumores primarios : uno en LSD cT3-4 ( nódulos ipsilaterales de densidad de partes blandas , a descartar origen neoplásico ) cN0-2 ( probable adenopatía paratraqueal derecha baja ) M0 , y otro en LII T3N0M0 , o una lesión única en LSD con metástasis en el LII ( T3-4N0-2M1a ) .
Se decide completar estudio con biopsia pulmonar guiada por TC de la lesión en LII , que confirma la etiología maligna compatible con adenocarcinoma de origen pulmonar .
En el estudio molecular de la masa de LII , se detecta mutación de EGFR ( deleción del exón 19 ) , ALK y ROS 1 negativo ,
PDL1 < 1 % .
En esta situación , se plantea el diagnóstico diferencial entre una enfermedad estadio IV por afectación bipulmonar , o bien dos tumores sincrónicos con diferente perfil molecular .
Dado que en uno de ellos presenta mutación EGFR exón 19 , para lo cual se dispone de tratamiento dirigido que aumenta supervivencia , en febrero de 2018 se inicia tratamiento de primera línea con erlotinib a dosis 150 mg/24 h.
Tras comentar el caso en comité multidisciplinar de cáncer de pulmón , se desestima tratamiento con radioterapia de la lesión en LSD por extenso tamaño inicial y nódulos satélites asociados .
Como incidencias , tras diez días de tratamiento , el paciente presenta toxicidad cutánea grado 3 ( reacción acneiforme ) , precisando suspender el tratamiento e iniciándose tratamiento corticoide , antibiótico y tratamiento tópico .
Tras el tratamiento indicado y mejoría clínica , se reinicia el anti-EGFR reduciendo la dosis a 100 mg/24 h.
En mayo de 2018 , tras recibir tratamiento durante 3 meses , se realiza TC de reevaluación , en la que se objetiva evolución radiológica discordante .
Se aprecia mejoría significativa de la masa en LII y , de forma antagónica , un aumento de tamaño de la masa en LSD y de los nódulos pulmonares derechos asociados .
Según criterios RECIST 1.1 , la enfermedad se considera estable en caso de tratarse de un único tumor con afectación bipulmonar .
Ante la evolución disociada de ambas lesiones , se solicita nueva biopsia de la lesión del LSD , dado que el diagnóstico había sido en centro externo y no se disponía del material anatomo-patológico para su revisión ni de estudio molecular .
Se realiza BAG de lesión pulmonar de LSD , que objetiva infiltración por un adenocarcinoma broncopulmonar bien diferenciado , de patrón lepídico / acinar / papilar .
La inmunotinción para PDL-1 resulta positiva en < 1 % de las células en este material ; EGFR wild type , ALK negativo .
Diagnóstico Así pues , se confirma que el paciente presenta dos adenocarcinomas de forma sincrónica , en LII un ADC pulmón T3N0M0 EGFR mutado ( deleción exón 19 ) y en LSD un ADC de pulmón lepídico cT4a cN2M0 , EGFR / ALK / ROS1 wild type .
Tratamiento Con el diagnóstico definitivo de ambas lesiones y ante la no respuesta de la lesión sin mutación dirigida , en julio de 2018 se plantea tratamiento sistémico basado en quimioterapia , según esquema carboplatino AUC 5 : pemetrexed 500 mg / m2 cada 21 días , y se decide suspender erlotinib y seguimiento estrecho de la lesión pulmonar izquierda , en ese momento en respuesta radiológica parcial mayor .
Tras la administración de 1 ciclo de quimioterapia , el paciente sufre SCASEST secundario a lesión grave en primera diagonal , paliada con un stent fármaco-activo , y lesión en segunda diagonal no revascularizable .
No sufre repercusiones en la fracción de eyección ventricular ( FEVI 48 % , igual que al inicio del tratamiento ) , y el paciente evoluciona favorablemente , en seguimiento por Cardiología .
Después de ser valorado de forma conjunta por Cardiología y Oncología , se decide continuar con tratamiento de quimioterapia y el paciente recibe 2 ciclos más ( sin nuevas complicaciones ) .
Se solicita TC reevaluación en septiembre de 2018 , donde la respuesta global es enfermedad estable , según criterios RECIST 1.1 .
La afectación del LSD presenta una disminución de su tamaño y la lesión del LII ha crecido discretamente respecto a estudios previos , sin cumplir dicha lesión criterios de progresión radiológica .
Completa 5 ciclos de quimioterapia sin incidencias .
Ante esta situación de discordancia , entre ambas lesiones tumorales , se plantean en sesión clínica las opciones terapéuticas más beneficiosas para el paciente .
Se decide la mejor opción de tratamiento basándonos en un análisis exploratorio de subgrupos en un ensayo aleatorizado , controlado de fase II .
En este ensayo , la combinación de pemetrexed-erlotinib ( pemetrexed 500 mg / m2 intravenoso en el día 1 de un ciclo de 3 semanas y erlotinib 150 mg/24 h vía oral desde el día 2 hasta el día 14 de un ciclo de 3 semanas ) , se comparó con pemetrexed o erlotinib solos como tratamiento de segunda línea en una población seleccionada de pacientes no fumadores con CPNM localmente avanzado o metastásico no escamoso , objetivándose beneficio en SLP para el grupo con el tratamiento combinado y toxicidad tolerable3 .
Así pues , se decide continuar con pemetrexed de mantenimiento y reiniciar erlotinib , para que ambas lesiones reciban su tratamiento adecuado , tras explicar al paciente riesgos y beneficios .
En octubre de 2018 , tras 5 ciclos de quimioterapia , el paciente inicia tratamiento de mantenimiento con pemetrexed 500 mg / m2 cada 21 días para la lesión en LSD y tratamiento con erlotinib 100 mg / días +2 al +15 cada 21 días para la lesión en LII .
No presenta toxicidad secundaria al tratamiento con pemetrexed , pero sí al reiniciar erlotinib , precisando reducción de dosis a 75 mg/24 h debido de nuevo a toxicidad cutánea grado 3 ( reacción acneiforme ) .
En todo momento , el paciente se encuentra asintomático a nivel respiratorio .
Tras 4 ciclos de tratamiento combinado con erlotinib y pemetrexed se realiza nueva TC de reevaluación en enero de 2019 , con datos de enfermedad estable por criterios RECIST 1.1 en ambos tumores , respuesta que se mantiene en el TC de marzo de 2019 , después de 8 meses de tratamiento combinado , presentando el paciente excelente tolerancia , sin toxicidad ni complicaciones durante el tratamiento .
En resumen , se trata de un paciente de 67 años , cardiópata , que ha sido diagnosticado de dos adenocarcinomas de pulmón con diferente perfil molecular , de forma sincrónica .
En el pulmón derecho presenta ADC lepídico estadio IIIB ( T4N2M0 ) EGFR wild type y , en el pulmón izquierdo , ADC pulmón estadio IIB ( T3N0M0 ) EGFR mutado ( deleción exón 19 ) .
Ha recibido tratamiento sistémico para ambos tumores .
En primer lugar , tratamiento anti-EGFR con erlotinib , con regular tolerancia clínica por toxicidad cutánea grado 3 ( reacción acneiforme ) , que ha precisado detener el tratamiento y disminuir la dosis en dos ocasiones , pero con aceptable respuesta a nivel metabólico , disminuyendo el tamaño de la lesión de forma progresiva , después de 11 ciclos en total .
En relación al tumor no mutado , ha recibido tratamiento basado en quimioterapia según esquema carboplatino-pemetrexed durante 5 ciclos y posteriormente , pemetrexed de mantenimiento .
En mayo de 2019 , tras 10 ciclos de tratamiento combinado , presenta enfermedad estable como respuesta global , pero se objetiva un ligero crecimiento de ambas lesiones .
Se ha decidido administrar RT sobre lesión en LII , y se ha solicitado biopsia en plasma ( negativo ) , para detectar mutaciones de resistencia ( T790 M ) , también pendiente de resultado .
Para la lesión de LSD , se valorará en caso de progresión , inicio de inmunoterapia ( inhibidores de checkpoint ) dado que por su tamaño no es candidata a tratamiento radioterápico actualmente .
Se mantiene tratamiento combinado por el momento , con excelente tolerancia clínica .
Anamnesis Se trata de un paciente varón de 74 años de edad con alergia al ácido acetilsalicílico , exfumador hasta los 60 años de 2 paquetes al día ( IPA 80 ) .
Con antecedentes quirúrgicos de colecistectomía y hernioplastia por eventración .
Entre los antecedentes médicos destacaba la presencia de hipertensión arterial , arteriopatía periférica que requirió la colocación de un stent a nivel de arterias iliacas y de la realización de un bypass aortobifemoral , dislipemia y episodios de taquicardia paroxística supraventricular .
En tratamiento médico habitual con diltiazem , enalapril , omeprazol , clopidogrel , levotiroxina , acetato de megestrol y parches de fentanilo transdérmico .
En diciembre de 2018 fue diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón T4N3M1c estadio IVb por metástasis a nivel ganglionar , óseo y cerebral .
En las pruebas complementarias realizadas para el diagnóstico se objetivó la presencia de una masa parahiliar superior derecha de 43 x 23 mm con un patrón de linfangitis carcinomatosa asociado en pulmón derecho y un nódulo hipermetabólico a nivel del lóbulo inferior derecho .
Se objetivaron adenopatías sospechosas en las estaciones ganglionares 1R , 1L , 2R , 4R , 7 , 10R y cervicales bilaterales .
También destacaba la presencia de metástasis óseas líticas a nivel vertebral , en C2 , D4 , D12 y L1 , L2 y en hueso iliaco izquierdo .
En la TC cerebral se observó una metástasis a nivel frontobasal izquierdo .
El estudio anatomopatológico informaba que el 90 % de las células tumorales expresaban PD-L1 .
Ante dichos resultados , y la ausencia de sintomatología a nivel de SNC y de otras contraindicaciones para el uso de ICI , el paciente inició tratamiento con pembrolizumab 200 mg intravenoso cada 21 días .
Con buena tolerancia y sin presentar toxicidad inicialmente , la enfermedad fue reevaluada tras tres ciclos de tratamiento , objetivándose respuesta completa cerebral y respuesta parcial torácica .
Tras el tercer ciclo , el paciente refiere intensa astenia junto con dolores musculares generalizados presentando a nivel analítico elevación de las cifras de CPK a 1.213 U / l.
También destacaba aumento de las cifras de AST ( 180 U / l ) y de ALT ( 83 U / l ) .
Por lo tanto , tras la sospecha diagnóstica de miositis G3 y hepatitis G2 secundario a tratamiento con pembrolizumab , se interrumpe dicho tratamiento y se inicia corticoterapia con prednisona a dosis de 75 mg al día .
Se realizó control clínico estrecho y , tras objetivarse mejoría clínica y analítica , se decidió iniciar el descenso de la dosis de corticoide .
El paciente acude a Urgencias refiriendo episodio de disnea de brusca aparición y palpitaciones junto con molestia inespecífica a nivel centrotorácico de 3 días de evolución .
La dosis de prednisona en ese momento era de 30 mg al día .
No refería opresión ni dolor torácico .
Además , asociaba mayor astenia que le ocasionaba dificultad para las actividades habituales y aumento del dolor muscular generalizado .
Negaba la presencia de fiebre o de cuadro de semiología infecciosa los días previos .
No refería otra clínica asociada a nivel sistémico .
Exploración física El paciente estaba consciente , orientado , normocoloreado y normohidratado .
La auscultación cardiaca fue descrita como presencia de ruidos cardiacos rítmicos a 70 lpm sin soplos asociados , y a nivel pulmonar se auscultaban sibilantes inspiratorios aislados .
El paciente presentaba buena perfusión distal con pulsos femorales , tibiales posteriores y pedios conservados y simétricos .
No muestra edemas periféricos .
La exploración abdominal fue anodina .
El paciente tenía tendencia al encamamiento y mostraba dificultad para la movilización debido a la astenia y debilidad referida .
Los niveles de TA a su llegada a Urgencias fueron de 184/74 mm Hg , y la saturación de oxígeno basal era de 95 % con aire ambiente .
Pruebas complementarias En la radiografía de tórax no se objetivaron alteraciones pleuroparenquimatosas agudas .
En la analítica sanguínea , se observó aumento de las enzimas de perfil hepático ( AST 114 U / l , ALT 85 U / l ) y de las enzimas de daño muscular ( CPK 2350 U / l , LDH512 U / l ) .
Ante la sospecha de posible daño cardiaco se determinaron los niveles de troponina T ultrasensible cuyo valor al ingreso fue de 3.221 ng / l.
Se determinó el valor de Pro-BNP que resultó estar en rango de normalidad .
El ECG mostraba ritmo sinusal a 72 lpm sin alteraciones agudas de la repolarización ni imágenes de bloqueo .
Se solicitó angio-TC que descartó la presencia de tromboembolismo pulmonar y también se pidió la colaboración del Servicio de Cardiología .
Se realizó por su parte , un ecocardiograma que descartó la presencia de dilatación del ventrículo izquierda , mostrando FEVI conservada y sin asimetrías segmentarias .
Apareció ligera dilatación del ventrículo derecho pero con contractibilidad conservada .
También se descartó la presencia de derrame pericárdico .
Ante la sospecha de miositis G3 , hepatitis G2 y miocarditis G3 secundarias a tratamiento con pembrolizumab , se inició tratamiento corticoide intravenoso con metilprednisolona a dosis de 1,5-2 mg / kg y se decidió ingreso hospitalario .
Tratamiento Se procedió a la monitorización cardiológica del paciente y se continuó con tratamiento corticoide a altas dosis .
A lo largo del ingreso hospitalario , se registró como evento cardiológico un episodio de taquicardia sinusal que se controló con ajuste de tratamiento médico .
El paciente mostró mejoría clínica progresiva con menor debilidad , y presentando de forma paulatina mayor capacidad para la deambulación .
A nivel analítico , también destacó la mejoría progresiva de todos los valores alterados a su ingreso , presentando normalización de las cifras de las enzimas hepáticas y descenso progresivo de las cifras de CPK hasta alcanzar la normalidad el día 28 postingreso .
Los niveles más bajos de troponina cuantificados fueron de 640,7 mg / l.
Por lo tanto , la " cifra pico " de troponina fue la presentada en el momento del ingreso .
Debido a la persistente elevación de la cifra de troponina y al descenso muy paulatino del resto de valores , se mantuvo el tratamiento corticoide a altas dosis .
Se asoció omeprazol , trimetoprima-sulfametoxazol a dosis profilácticas y control glucémico diario .
El paciente presentó pico febril aislado con clínica respiratoria asociada , objetivándose en la radiografía de tórax una imagen compatible con proceso consolidativo en lóbulo superior del pulmón derecho sin obtener aislamiento microbiológico en los cultivos obtenidos .
Se inició tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con meropenem a dosis de 1 g cada 8 horas por vía intravenosa .
Se realizó TC torácica que mostró imagen compatible con neumonía necrotizante en hemitórax derecho .
A pesar del tratamiento instaurado , el paciente evolucionó de forma desfavorable presentando con posterioridad cuadro clínico compatible con shock séptico sin respuesta a las medidas implementadas .
ANAMNESIS Mujer de 65 años con antecedentes de hipertensión arterial , diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia que consulta en Urgencias por distensión abdominal de 3 semanas de evolución , náuseas , estreñimiento y dificultad para el ventoseo .
No refería síndrome constitucional ni fiebre .
EXPLORACIÓN FÍSICA Presentaba un performance status de 1 y destacaba un abdomen globuloso y doloroso a la palpación en hemiabdomen izquierdo , sin palparse masas ni megalias .
No presentaba peritonismo .
El resto de la exploración física era normal .
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Se realizó una tomografía computerizada ( TC ) de tórax , abdomen y pelvis , que evidenció una tumoración estenosante en colon izquierdo con adenopatías en su vecindad , una masa paramediastínica izquierda de aproximadamente 9 centímetros , y lesiones pleurales izquierdas sugestivas de metástasis .
Analíticamente destacaba una Hemoglobina de 11,5 mg / dL y un Antígeno Carcinoembrionario de 12,1 mg / dL. ANATOMÍA PATOLÓGICA El diagnóstico anatomopatológico inicial de la biopsia pleural fue de carcinoma de células escamosas .
No se objetivaron mutaciones en EGFR y no se puedo evaluar ALK ni ROS-1 por escasez de células tumorales .
El estudio de PD-L1 fue positivo en el 80% de las células tumorales .
Tras revisión del caso en comité multidisciplinar , Radiodiagnóstico consideró la posibilidad diagnóstica de carcinoma tímico dadas las características de la lesión pulmonar por imagen .
Revisado el diagnóstico por parte de Anatomía Patológica se confirmó dicha hipótesis , siendo el diagnóstico final de carcinoma tímico .
La biopsia colónica fue compatible con un adenocarcinoma de colon bien diferenciado , sin inestabilidad de microsatélites .
JUICIO DIAGNÓSTICO Diagnóstico sincrónico de adenocarcinoma de colon estenosante , estadio clínico T3N1M0 , y un carcinoma tímico escamoso con afectación pleural múltiple ( PD-L1 del 80% ) .
TRATAMIENTO Dado el diagnóstico inicial de carcinoma escamoso pulmonar metastásico , se consideró prioritario el tratamiento del mismo .
Se inició primera línea de tratamiento con pembrolizumab y en función de la respuesta al tratamiento y sintomatología de la paciente , se consideraría intervención quirúrgica .
EVOLUCIÓN Inició tratamiento con excelente tolerancia , presentando respuesta parcial a nivel de la masa paramediastínica e implantes pleurales por criterios RECIST 1.1 tras 6 ciclos .
Como toxicidad más relevante había presentado edemas grado 1 .
Se evidenciaba además por imagen un edema de planos grasos , líquido libre abdominal y derrame bilateral leve .
Tras el séptimo ciclo consultó en Urgencias por astenia , edemas y disnea .
A la exploración física destacaban edemas en miembros inferiores grado 3 , ascitis no a tensión y crepitantes hasta campos medios bilaterales a la auscultación .
Analíticamente destacaba una hiponatremia moderada e hipoproteinemia .
Se inició tratamiento con furosemida , suplementos proteicos , y se procedió al ingreso de la paciente para estudio .
Dentro del estudio del estado edematoso , se realizó una ecocardiografía que fue normal , no se evidenció proteinuria en rango nefrótico en orina , tampoco alteración renal , suprarrenal ni hipofisaria y el estudio autoimunitario ( complemento , anticuerpos nucleares extractables totales y antinucleares ) fue negativo .
De forma paralela al cuadro de anasarca
la paciente precisó intervención quirúrgica urgente por peritonitis purulenta secundaria a perforación colónica a nivel de la prótesis .
Recibió tratamiento antibiótico y se realizó una hemicolectomía izquierda y colostomía terminal , precisando estancia prolongada en la Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) por complicaciones postquirúrgicas .
Resuelto el cuadro infeccioso y tras su recuperación postquirúrgica , la paciente permanecía en estado de anasarca , con empeoramiento respiratorio progresivo que requirió nuevo ingreso en la UCI .
Precisó ventilación mecánica no invasiva y colocación de tubo de tórax para drenaje del derrame pleural ( compatible con un trasudado , con citología negativa para malignidad ) .
De forma conjunta con el Servicio de Nefrología , se fue intensificando progresivamente el tratamiento depletivo , asociándose albúmina , acetazolamida y metolazona .
Paralelamente presentó durante su evolución elevación de enzimas hepáticas ( Aspartato Aminotransferasa ( GOT ) 169 U / L , Alanina Amino Transferasa ( GPT ) 1027 U / L , Fosfatasa Alcalina 662 U / L , Bilirrubina total 7,3 mg / dL ) , por lo que se suspendió medicación hepatotóxica sin mejoría y sin un cuadro infeccioso ni autoinmunitario que lo justificara .
Tampoco se hallaron anomalías en estudios de imagen ( colagio-resonancia y resonancia magnética hepática ) .
Dado que la paciente se encontraba en estado de anasarca refractario y ante el empeoramiento hepático , no objetivándose causa identificable para ninguna de las dos circunstancias , se inició tratamiento corticoideo a altas dosis ante la sospecha de efecto adverso inmunomediado , dados los antecedentes del tratamiento con anti-PD1 .
Se inició micofenolato mofetilo dada la sospecha de hepatitis tóxica inmunomediada .
La paciente presentó una escasa mejoría clínica y analítica inicial , con posterior empeoramiento clínico progresivo .
Dado que presentaba signos de sufrimiento activo y ante la refractariedad clínica a los tratamientos instaurados , se inició una perfusión de sedoanalgesia y la paciente falleció dos meses después de su ingreso .
Se ofreció autopsia clínica que la familia desestimó .
Anamnesis Mujer de 57 años , posmenopáusica , fumadora de 20 cigarrillos / día , sin otros antecedentes personales ni familiares de interés , diagnosticada en Febrero 2012 mediante programa de cribado de un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha de 3,7 cm , grado histológico II de Nottingham , RE + + + , RP - , HER2 1 + , Ki-67 17% .
En el estudio de extensión se objetivan metástasis hepáticas y óseas múltiples ; por tanto , estadio IV de inicio .
Recibe quimioterapia en 1.ª línea con esquema secuencial doxorrubicina 60 mg / m2 + ciclofosfamida 600 mg / m2 x 4 ciclos + ácido zoledrónico mensual , con buena tolerancia y respuesta parcial hepática , y posterior docetaxel 75 mg / m2 x 8 ciclos , con enfermedad estable , precisando disminución de dosis de un 20% y soporte con factores de crecimiento hematopoyético desde el 3.er ciclo por neutropenia febril grado 4 .