IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Se presta especial atención a la exploración neurológica .
Como alteraciones se objetivan ecolalia ( la paciente repite algunas palabras ) , nerviosismo y discreta tendencia a la agresividad verbal .
El resto de exploración neurológica no arroja alteraciones .
Las funciones superiores están conservadas , la paciente está consciente y orientada en las tres esferas .
Los campos visuales y movimientos oculares son normales .
Las pupilas son isocóricas y normorreactivas y los pares craneales no tienen alteraciones .
La fuerza y sensibilidad están conservadas en las cuatro extremidades y no existen disdiadococinesias ni dismetrías .
Los reflejos son normales , la marcha normal y el Romberg negativo .
Pruebas complementarias Inicialmente se orienta el proceso diagnóstico a descartar causas orgánicas de síncope y de posible crisis comicial primer episodio .
Se solicitan varias pruebas diagnósticas en Urgencias orientadas hacia estos posibles diagnósticos : Analítica con bioquímica general , iones , función renal y hepática , hemograma y coagulación : sin alteraciones .
» Análisis de tóxicos en orina : sin alteraciones .
Radiografía de tórax : sin alteraciones .
TC craneal : patológica .
Objetiva múltiples nódulos hiperdensos respecto a la sustancia blanca .
Como posibilidades diagnósticas , la radiología de guardia sugiere : posibles hamartomas subependimarios en el contexto de una esclerosis tuberosa , siendo menos probable que se trate de afectación tumoral ( metastásica versus linfoma ) o de afectación vascular tipo vasculitis .
Con estos hallazgos , se decide ingreso de la paciente en Medicina Interna para ampliar estudio .
La patología de la paciente es orientada como lesiones cerebrales a estudio y posibles crisis parciales complejas de semiología temporal .
Ante la posibilidad de que la sintomatología que ha presentado la paciente en varias ocasiones en las semanas previas consistente en molestia epigástrica , ecolalia y disfasia se trate de crisis comiciales , se inicia tratamiento anticomicial con levetiracetam .
Por otra parte , no se pauta tratamiento corticoide con intención antiedema cerebral por el momento , tratando de evitar que artefacte el estudio de líquido cefalorraquídeo y el diagnóstico histológico de un posible linfoma cerebral .
Son muchas las pruebas complementarias que se realizaron durante el ingreso hospitalario , orientadas y en manejo conjunto por los servicios de Medicina interna y Neurología : » Analítica con bioquímica completa , hemograma y coagulación : sin alteraciones .
» Perfil hormonal : patológico .
Es compatible con hipotiroidismo central , no conocido previamente : TSH disminuida ( 0,333 ) , T4 libre en límite bajo de normalidad ( 1.030 ) , y T3 libre disminuida ( 1.460 ) , con anticuerpos anti-TPO normales ( 0,02 ) .
En posible relación por afectación del hipotálamo , tallo hipofisario o hipófisis por las lesiones cerebrales .
» Serologías en sangre : negativas .
Marcadores tumorales : patológicos .
Revelan enolasa neuronal específica elevada ( 62,2 ) .
Marcadores onconeuronales en sangre : patológicos .
Los anticuerpos anti-SOX-1 presentan positividad fuerte .
» Punción lumbar : sin alteraciones .
El aspecto macroscópico , la bioquímica , el recuento celular y las serologías en LCR son normales .
» Electroencefalograma : no objetiva alteraciones epileptiformes .
» Ecocardiograma transtorácico : sin alteraciones .
» Resonancia magnética cerebral : patológica .
Objetiva múltiples lesiones nodulares ( más de 25 ) , de localización fundamentalmente supratentorial , aunque también las hay infratentoriales .
Son hipointensas en secuencias T1 e hiperintensas en TR largo , con realce heterogéneo con contraste , algunas en anillo .
Varias lesiones tienen signos de hemorragia y necrosis y un patrón de diseminación ependimario y leptomeníngeo .
Los hallazgos descritos se sugieren como primera posibilidad diagnóstica con linfoma cerebral primario .
TC toracoabdominopélvica : patológico .
Objetiva adenopatías paratraqueales e hiliares derechas , así como una masa paratraqueal-hiliar derecha de 34 x 56 x 52 mm .
Condicionan estenosis de la arteria y bronquio lobar superiores derechos y contacta con el margen posterior de la vena cava superior , condicionando leve estenosis de su luz .
Así mismo , se objetivan nódulos suprarrenales bilaterales compatibles con metástasis .
Se objetiva también el riñón derecho aumentado de tamaño , con dilatación pieloureteral que condiciona adelgazamiento cortical ( hidronefrosis grado IV ) , identificando litiasis obstructiva en uréter lumbar de 15 mm .
» Fibrobroncoscopia : patológica .
Objetiva estenosis completa del segmento apical derecho por masa vegetante de carácter maligno que se biopsia .
La Anatomía Patológica de la biopsia bronquial es patológica .
Revela histología compatible con carcinoma poco diferenciado de tipo microcítico .
» Interconsulta a Urología por la hidronefrosis litiásica derecha .
La consideran como de escasa relevancia clínica en el momento actual , dado el posible diagnóstico de tumor pulmonar metastásico .
Se trata de un hallazgo incidental , y probablemente crónico ( datos de cronicidad como tamaño renal reducido y mínimo parénquima ) .
Además , la función renal no está alterada dada la normofunción del riñón izquierdo .
Diagnóstico La paciente no vuelve a tener ningún episodio sincopal ni de posible crisis comicial durante el ingreso .
En las pruebas de imagen cerebral , primero en TC y luego en resonancia se objetivan numerosas lesiones ocupantes de espacio , con amplio diagnóstico diferencial , primera sospecha linfoma cerebral primario con los datos de la resonancia .
La TC de extensión objetiva una masa pulmonar derecha , probablemente tumoral , que estenosa la vena cava superior .
Existen , además , adenopatías locorregionales y metástasis suprarrenales .
Se realiza fibrobroncoscopia con biopsia , que revela una histología compatible con cáncer microcítico de pulmón .
Con estos hallazgos , la posibilidad etiológica de las lesiones cerebrales cambia , siendo compatibles con metástasis de cáncer microcítico de pulmón , muy frecuentes en la evolución y a veces al diagnóstico de esta patología .
Se decide no biopsiar las lesiones cerebrales por la agresividad de dicho procedimiento .
No obstante , dado que se trata de un cáncer microcítico de pulmón y junto con la positividad en suero para anticuerpos onconeuronales , se baraja como posibilidad etiológica del cuadro neurológico , tanto la clínica como las propias lesiones ocupantes de espacio , un síndrome paraneoplásico .
Esta actitud diagnóstica se fundamenta en las recientes revisiones publicadas acerca de encefalitis autoinmunes , muchas de ellas relacionadas con tumores , con frecuencia el cáncer microcítico de pulmón .
Pueden cursar con clínica muy variada , con alteración del comportamiento , crisis comiciales , síndrome miasteniforme , etc. , y a veces dan alteraciones en las pruebas de imagen cerebral que simulan lesiones ocupantes de espacio .
Se consideró justificado descartar esta posibilidad en nuestra paciente y , para ello , se propuso administrar tratamiento para encefalitis paraneoplásica y valorar posible mejoría radiológica .
Se pautó inicialmente inmunoglobulina a dosis de 45 mg / día durante 5 días y posteriormente corticoterapia a dosis altas ( metilprednisolona 1 g / día durante 5 días ) .
La resonancia cerebral de control no objetivó mejoría en las lesiones cerebrales , no apoyando el diagnóstico de síndrome paraneoplásico y sí el de metástasis .
Diagnóstico final
» Cáncer microcítico de pulmón enfermedad extensa ( afectación cerebral y suprarrenal ) .
Crisis comiciales parciales complejas por afectación metastásica de sistema nervioso central .
» » Hipotiroidismo central , en probable relación con afectación metastásica cerebral .
» Anticuerpos onconeuronales positivos sin clara evidencia de repercusión clínica » Hidronefrosis derecha secundaria a litiasis ureteral , crónica , con anulación funcional renal derecha suplida por el riñón izquierdo .
Tratamiento Finalizado el proceso diagnóstico , con la paciente estable , sin nuevo episodio sincopal ni de crisis comicial , habiéndose descartado el origen paraneoplásico de su afectación cerebral y con el diagnóstico final de cáncer microcítico de pulmón enfermedad extensa con metástasis suprarrenales y cerebrales , el paciente pasa a cargo del Servicio Oncología para iniciar tratamiento quimioterápico y realizar seguimiento .
Se inicia tratamiento con quimioterapia intravenosa según esquema cisplatino-etopósido .
Así mismo , se programa radioterapia holocraneal a la finalización de la quimioterapia .
Ésa es la actitud terapéutica indicada cuando la afectación cerebral es asintomática o poco sintomática , priorizándose el tratamiento antitumoral sistémico .
Tras el primer ciclo de cisplatino-etopósido , la paciente sufre un episodio de dudosa isquemia en el cuarto dedo de la mano derecha .
En la exploración física se objetiva el dedo frío y muy doloroso , aparentemente mal perfundido .
Es valorado por cirugía vascular , que descarta isquemia mediante eco-Doppler .
Se atribuye inicialmente este episodio a posible vasoconstricción por cisplatino .
Se decide sustituir este agente en los siguientes ciclos por carboplatino .
Se establece , además , una reducción de dosis , con intención de disminuir la toxicidad vascular y hematológica .
Se inicia , en este momento ( abril de 2018 ) , heparina a dosis profilácticas .
En mayo de 2018 , tras los tres primeros ciclos de quimioterapia , se realiza TC de reevaluación .
Ésta objetiva respuesta parcial mayor , con gran disminución del tamaño de la masa pulmonar , práctica desaparición de las adenopatías pulmonares y suprarrenales .
Como hallazgo incidental , sin embargo , aparecen múltiples trombos en diferentes áreas anatómicas : tromboembolismo pulmonar ( TEP ) agudo en arteria pulmonar principal izquierda , que se extiende a ramas lobares y segmentarias , sin datos de hipertensión pulmonar precapilar , ni sobrecarga derecha , además de placa de ateroma mural en origen de la arteria subclavia izquierda ; también , trombosis en venas pélvicas derechas , vena iliaca interna derecha , con leve extensión a vena iliaca común derecha y en vena gonadal derecha .
La paciente no presentaba síntomas , ni respiratorios ni sugerentes de trombosis venosa profunda ( ausencia de edemas , dolor , etc. ) .
Se decide aumentar la dosis de heparina a dosis anticoagulantes .
Tras finalizar los seis primeros ciclos de tratamiento con quimioterapia , en agosto 2018 , se realiza reevaluación con TC .
Ésta objetiva respuesta tumoral completa , con desaparición de todas las lesiones tumorales .
En cambio , a nivel de la trombosis sistémica , se objetiva empeoramiento .
Persiste TEP izquierdo , con pequeños infartos pulmonares basales izquierdos .
Persiste trombosis en venas pélvicas derechas , vena iliaca interna derecha , vena iliaca común derecha y en vena gonadal derecha , con leve extensión a vena cava inferior , mayor que en previo .
No ha existido , por tanto , mejoría a nivel de la trombosis sistémica pese al tratamiento con heparina a dosis anticoagulantes .
Se interroga a la paciente acerca de la adherencia al mismo , una de las principales causas de fracaso terapéutico , confirmando la paciente la correcta posología de esta medicación .
No se realizó , por otra parte , monitorización de factor anti-Xa , estudio indicado para confirmar la correcta dosis de anticoagulación cuando se emplean heparinas de bajo peso molecular en ciertas situaciones clínicas de riesgo para fallo terapéutico como obesidad , que nuestra paciente presenta .
Ella presenta estabilidad clínica , buena situación funcional y su tumor está en respuesta completa .
Es mandatorio realizar un buen control de la enfermedad tromboembólica .
La mayor carga de trombosis se encuentra en varias regiones de sistema venoso abdominopélvico , infiltrando , además , el inicio de la vena cava inferior .
Probablemente aquí se habrán originado algunos de los émbolos que han provocado el TEP , amenaza vital más importante para la paciente en este momento .
Las guías clínicas recomiendan en general ante fallo de anticoagulación el aumentar un 25 % la dosis anticoagulante o el valorar el cambio / switch a fármacos antivitamina K. Se decide aumentar un 25 % su dosis de heparina .
A parte de estas modificaciones terapéuticas , las guías clínicas recogen también el empleo de filtro de vena cava inferior en casos seleccionados como método fundamental para evitar el TEP .
Este procedimiento se considera indicado en nuestra paciente , valorando globalmente su situación clínica actual .
La paciente ingresa de manera programada para colocación de filtro de vena cava inferior , intervención realizada por radiología intervencionista .
Se coloca el filtro en posición infrarrenal izquierda , sin complicaciones agudas .
Hay que destacar que , en un paciente oncológico que presenta enfermedad tromboembólica recurrente , sobre todo a nivel de sistema circulatorio arterial ( nuestra paciente ha presentado dudoso fenómeno isquémico en dedo , tiene filiada afectación trombótica en arteria subclavia izquierda ) , está indicado descartar que exista una endocarditis marántica o de otro origen ( la prueba de elección es el ecocardiograma transesofágico ) y una posible comunicación interauricular ( la prueba de elección es la ecocardiografía con test de burbujas ) .
Estas pruebas no se han realizado de momento en nuestra paciente , pero se plantearán si se repite algún fenómeno trombótico en el sistema arterial .
Anamnesis Se trata de un varón de 67 años sin antecedentes familiares de interés , ni reacciones adversas medicamentosas conocidas .
Fumador de 15 cigarros diarios y no bebedor .
Como antecedentes personales presenta hipertensión arterial ( HTA ) de buen control con enalapril 20 mg / hidroclorotiazida 12,50 mg diario y hemorragia digestiva alta por ulcus duodenal intervenido hace 25 años , sin complicaciones posteriores .
El paciente acude a consulta en noviembre del 2017 en Urgencias por rectorragia intermitente , tenesmo rectal y proctalgia de cuatro meses de evolución , asociado a astenia y pérdida de peso no cuantificada , sin otros síntomas diana .
Exploración física Aceptable estado general con performance status ( PS ) 1 y estabilidad hemodinámica .
Abdomen blando y depresible con ruidos hidroaéreos presentes , no es doloroso en la palpación , sin apreciarse masas ni megalias .
En el tacto rectal , se palpa una masa mamelonada desde el mismo margen anal , con dedil manchado de sangre .
Pruebas complementarias Inicialmente se realiza analítica con antígeno carcinoembrionario ( CEA ) normal y radiografía de abdomen sin hallazgos patológicos relevantes .
Posteriormente , se realiza colonoscopia diagnóstica que explora hasta colon ascendente y objetiva en el recto , desde margen anal hasta 8 cm del mismo , una lesión excrecente , mamelonada que ocupa más de la mitad de la circunferencia con Anatomía Patológica que confirma adenocarcinoma ( ADC ) infiltrante .
Se realiza resonancia magnética ( RM ) de pelvis con contraste intravenoso que describe a unos 2,5 cm del margen anal un engrosamiento circunferencial irregular de la mucosa del canal anal y recto inferior de intensidad de señal intermedia que restringe significativamente en difusión de unos 15 mm de grosor máximo y longitud de unos 7,5 cm , con focos en su margen anterior de infiltración superficial de la grasa mesorrectal sin llegar a invadir la cápsula prostática .
Así mismo , se aprecian signos de infiltración del esfínter interno izquierdo y en el margen izquierdo se visualiza un engrosamiento del elevador del ano a la altura del músculo puborrectal con signos de probable infiltración neoplásica .
Por último , se visualizan múltiples ganglios presacros , los mayores en torno a 6 mm de eje corto , algunos de ellos sospechosos de malignidad .
La tomografía computarizada ( TC ) de extensión de tórax y abdomen objetiva hallazgos de CRLA , sin evidencia de M1 a distancia .
Diagnóstico ADC infiltrante de recto inferior cT4 cN2a M0 , estadio III .
Tratamiento Se discute el caso en comité de CCR , considerándose candidato a tratamiento con QTRT neoadyuvante .
En diciembre 2017 , inicia tratamiento con XELOX ( capecitabina + oxaliplatino ) , previo al inicio de QTRT .
Tras dos ciclos de inducción de QT según XELOX , y a la espera de inicio de tratamiento concurrente con RT , recibió QTRT con capecitabina alcanzado la dosis de 50.4 Gy en total desde el 12 enero 2018 hasta el 23 febrero 2018 , sin toxicidad relevante y mejoría de los síntomas diana ( desaparición de rectorragia y tenesmo rectal ) .
Se programa para cirugía en abril de 2018 mediante amputación abdominoperineal extensa que el paciente rechazó ; sin realizarse la RM prequirúrgica e interrumpiendo el seguimiento en nuestra unidad .
Un año más tarde , el paciente solicita valoración urgente en Oncología por dolor abdominal de dos meses de evolución , asociado a incontinencia fecal .
En consulta se ajusta analgesia y se inicia nuevo estudio para valorar estado actual de neoplasia .
En la RM pélvica , se aprecia significativa reducción de la neoplasia de recto inferior descrita en estudio de 2017 , visualizándose engrosamiento asimétrico del margen derecho de la pared del recto inferior , de unos 10 mm de espesor máximo y 3 cm de extensión , localizada a unos 3 cm del margen anal , sin signos de extensión subserosa .
En el estudio actual , no se identifica clara infiltración del esfínter anal externo ni pérdida de señal en los planos grasos interesfinterianos .
Hiperintensidad de señal en T2 difusa de las paredes del recto inferior , así como de la grasa del espacio mesorrectal , en probable relación con cambios por respuesta a radioterapia .
En la TC de tórax y abdomen destacan numerosas formaciones ganglionares retroperitoneales , la mayor de ellas de 12,4 mm en región paraaórtica izquierda , estables desde el diagnostico .
La tomografía por emisión de positrones ( PET ) descarta malignidad de dichas adenopatías retroperitoneales .
Tras presentar el caso nuevamente en comité de tumores , se cataloga como una neoplasia de recto inferior , al menos cT2cN0 ; a pesar de un año tras el fin de QTRT de inducción .
Se decide por tanto CIA , y en abril del 2019 se realiza amputación abdominoperineal laparoscópica sin complicaciones .
El diagnóstico histopatológico definitivo fue de ADC de recto inferior bien diferenciado ( G1 ) con infiltración de la pared intestinal alcanzando la capa muscular propia sin signos de invasión vascular , pT3 , pN0 , R0 .
Tras la CIA , el paciente se encuentra asintomático , con PS 1 y pendiente de comenzar adyuvancia con capecitabina por 6 meses .
Anamnesis Antecedentes personales Sin alergias medicamentosas conocidas .
Fumador acumulado de 40 paquete-año y enolismo moderado ( 150 g/24 h ) .
No presenta antecedentes de riesgo cardiovascular , hepatopatía ni nefropatía conocidas .
Tampoco presenta antecedentes quirúrgicos .
» Laborales : trabaja en el campo y previamente trabajó en una fábrica de pan .
» Sociales : vive con su mujer , tiene una hija que vive en Bulgaria .
» Antecedentes oncológicos familiares : no presenta .
Historia oncológica Primer síntoma : presenta clínica de disfonía intermitente de 2-3 años de evolución y aparición de tumoración a nivel cervical IV izquierdo de unos 2 meses de evolución de crecimiento progresivo , junto con dolor cervical y disfagia .
Síntomas al diagnóstico
El paciente presenta dolor laterocervical izquierdo posterior irradiado a fosa posterior con cefalea secundaria , que ha aumentado progresivamente , con EVA de 6-7/10 .
En tratamiento con dexketoprofeno cada 8 h , con dolor regularmente controlado .
Además , disfagia a sólidos y signos de broncoaspiración con los líquidos , por lo que precisa colocación de sonda nasogástrica ( SNG ) para nutrición enteral .
No muestra otra sintomatología .
Exploración física » PS 1 ; IK 80 .
» Adenopatía laterocervical de 3-4 cm nivel IV izquierdo .
Mazacote adenopático cervical de 8-10 cm nivel II-III izquierdo .
Adenopatía de 1 cm nivel IIA derecho .
Auscultación pulmonar con aceptable ventilación con algunos roncus dispersos .
» Nasofibrolaringoscopia : tumoración laríngea con afectación de ambas cuerdas vocales que llega hasta cara laríngea de epiglotis , luz glótica reducida un 70 % .
Pruebas complementarias Primeros estudios : se objetiva en exploración con nasofibrolaringoscopia dismorfia septal grave derecha , cavum libre , con tumor que compromete toda la cuerda vocal derecha , comisura anterior y tercio anterior de la cuerda vocal izquierda .
Asimismo , palpación de adenopatía de 3-4 cm de diámetro , móvil , no dolorosa , indurada a nivel IV izquierda y adenopatía de 1 cm en nivel IIA derecho .
Se realiza PAAF de adenopatía ganglionar que resulta compatible con carcinoma escamoso .
En la TC de valoración se objetiva tumoración transglótica intralaríngea con adenopatías cervicales bilaterales , que también se objetiva en PET-TC realizada como estudio de extensión .
Asimismo , se objetivan probables implantes tumorales peritoneales , destacando uno de mayor tamaño y actividad en contacto con asa de íleon en hemipelvis derecha ; engrosamiento hipermetabólico en hemiescroto izquierdo adyacente al conducto inguinal que podría corresponder a otro implante ; múltiples metástasis óseas de predominio lítico y afectación tumoral del músculo cuadrado femoral derecho .
Presenta analítica sanguínea sin alteraciones .
Diagnóstico Paciente de 57 años con hábitos tóxicos , sin comorbilidad conocida , diagnosticado en junio de 2017 de un carcinoma escamoso de laringe estadio IVc de debut ( enfermedad locorregional voluminosa y sintomática , metástasis óseas e implantes peritoneales ) , según la octava edición del TNM .
Se presenta el caso en un comité de tumores de cabeza y cuello el 23 de junio de 2017 , y se decide tratamiento con quimioterapia paliativa .
Tratamiento Se inicia tratamiento quimioterápico según esquema EXTREME C1 el día 28 de junio de 2017 , con cisplatino con reducción de dosis al 80 % .
Se realiza dicho ciclo de tratamiento ingresado , con buena tolerancia .
Presenta como sintomatología esputos hemoptoicos que con tratamiento médico se autolimitan .
Evolución Tras primer ciclo de quimioterapia presenta cómo toxicidades rash cutáneo secundario a cetuximab G2 en cara y tronco , conjuntivitis G2 y queilitis G1 , sin otra sintomatología .
Presenta mejoría de la disfagia y mejor control del dolor , por lo que es posible progresiva ingesta oral y retirada de sonda nasogástrica .
Presenta , por lo tanto , respuesta clínica y por exploración con disminución del tamaño adenopático .
Realiza ciclos 2 ( C2 ) y 3 sin incidencias y a dosis del 100 % .
Como toxicidades , presenta náuseas G1 los primeros 3-4 días , mucositis G1 , secundarias a cisplatino y 5-fluorouracilo ; ototoxicidad G1 , secundaria a cisplatino ; con empeoramiento de la toxicidad cutánea hasta G3 secundaria a cetuximab .
En la valoración de respuesta ( 24/8/2017 ) , tras 3 ciclos de EXTREME , el paciente presenta buena respuesta radiológica con respuesta parcial de > 50 % de tumor primario , respuesta de más del 70 % de adenopatías laterocervicales bilaterales y respuesta completa a nivel peritoneal .
A nivel clínico , aceptable tolerancia al tratamiento , respuesta clínica con suspensión de analgesia por ausencia de dolor y resolución completa de la disfagia .
El paciente sigue tratamiento según mismo esquema , recibiendo C4 EXTREME con reducción de dosis de cetuximab al 80 % por toxicidad cutánea y posteriormente recibe C5 con reducción también de cisplatino al 80 % , con respuesta importante de tumoración laríngea por exploración y luz glótica libre .
Recibe C6 el 18/10/17 en esta ocasión sustituyendo cisplatino por carboplatino por incipiente ototoxicidad ( con acúfenos e hipoacusia G1 ) .
Tras 6 ciclos de EXTREME presenta una respuesta completa de la T y a nivel peritoneal , pero progresión a nivel adenopático con reaparición del dolor a dicho nivel .
Se ofrece la posibilidad de tratamiento dentro del estudio ZScores rama B3 ( AZD9150 + durvalumab ) , que el paciente acepta .
Inicia C1D1 el día 5/12/2017 .