IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
De acuerdo con las guías , se realiza controles de B-hCG inicialmente de forma semanal , posteriormente bisemanal y finalmente mensual durante el primer año tras fin de tratamiento , manteniéndose asintomática y con el nivel de B-hCG en rango normal en todo momento .
Anamnesis Nuestro paciente es un varón de 46 años , con padre fallecido de hepatocarcinoma cuando el paciente tenía 16 años .
Sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos .
Como antecedentes personales presenta obesidad tipo III ( IMC 40 ) sometiéndose a reducción gástrica con buen resultado , síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño ( SAHOS ) en tratamiento con CPAP domiciliaria en sueño y trastorno adaptativo desde 2012 .
Es intervenido de traumatismo de rodilla derecha .
En tratamiento domiciliario con escitalopram 20 mg / d y lorazepam 1 mg / d. El paciente acude a consultas de Oftalmología por una lesión conjuntival excrecente de rápido crecimiento en ojo derecho , habiendo acudido en varias ocasiones a Urgencias durante el mes previo por dolor y eritema conjuntival , sin referir pérdida de visión .
Exploración física En la exploración del ojo derecho se aprecia una lesión de 4,5 x 4 mm , excrecente , coraliforme , ulcerada y cubierta parcialmente conjuntiva , que se encuentra hiperémica .
Con una presión intraocular del ojo derecho de 30 mm Hg .
Córnea transparente , pupilas normales .
Ojo contralateral sin hallazgos .
No se palpaban adenopatías .
Pruebas complementarias Se realizó por parte de Oftalmología una gonioscopia .
Fue programado para biopsia quirúrgica de la lesión conjuntival .
Se tomó cultivo de bacterias y hongos de la misma región y se extrajo una serología de VIH .
La gonioscopia presentó ausencia de afectación del ángulo iridocorneal .
La Anatomía Patológica de la biopsia quirúrgica informaba de fragmentos de carcinoma de células escamosas queratinizante .
El cultivo fue positivo para Alternaria y la serología de VIH fue negativa .
Carcinoma epidermoide conjuntival estadio I ( T1N0M0 ) , sin afectación total de un cuadrante ocular .
Tratamiento El paciente fue programado para exéresis de la lesión conjuntival , recibiendo crioterapia en los márgenes de la lesión en el momento de la cirugía .
En la anatomía patológica de la pieza quirúrgica no se observaban bordes afectos ( margen > 4 mm ) ni infiltración de la esclera .
Desde el inicio de las consultas , el paciente fue tratado con pomada oftálmica de prednisona 4 veces / día y pomada de gentamicina c/8 h. Tras resultado del cultivo se trató con voriconazol c/2 h durante 2 semanas .
El paciente es derivado a nuestras consultas .
Solicitamos una resonancia magnética ( RM ) de la órbita , donde se aprecia anterior a la glándula lacrimal derecha una imagen de 10 x 4 x 7 mm , con aspecto nodular , ovalada y con realce de contraste , que estaba relacionada a la intervención .
Contactamos con Oftalmología informando de los hallazgos en la RM , y mantenemos al paciente en seguimiento sin tratamiento sistémico en el momento actual .
Anamnesis Varón de 73 años de edad derivado de la consulta de Urología .
Actualmente jubilado , había trabajado previamente como administrativo .
En su historial de hábitos tóxicos figura ingesta diaria de OH en cantidad moderada , pero con historia previa de consumo más acusado .
Nunca había sido fumador .
Posee , así mismo , antecedentes de hipertensión arterial que requirió el uso en el pasado de tratamiento farmacológico , actualmente suspendido por buen control de las cifras tensión arterial .
Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia sin tratamiento dietético ni farmacológico .
Además , dos episodios previos de diverticulitis aguda que fueron manejados de manera conservadora con buena evolución clínica ; y hernia de hiato en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones .
Está intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal y colecistectomizado a la edad de 14 años .
No tiene otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés .
Un único antecedente familiar de enfermedad neoplásica conocida en su familia ; su padre fue diagnosticado de neoplasia de próstata con edad de diagnóstico desconocida , nunca recibió tratamiento y falleció a la edad de 91 años de causas ajenas a su enfermad neoplásica .
Tratamiento habitual Medicación analgésica con morfina de liberación retardada junto con coadyuvantes ( gabapentina y duloxetina ) .
Toma laxantes e inhibidores de la bomba de protones a demanda .
En tratamiento con suplementos de carbonato cálcico y vitamina D. Historia oncológica Diagnosticado en octubre de 2008 de carcinoma de próstata ( Gleason 3 + 5 bilateral ) , a la edad de 62 años , a través de su médico de Atención Primaria por hallazgo casual en la analítica rutinaria con elevación del PSA .
Con tacto rectal normal se realiza biopsia de próstata que confirma el diagnóstico .
En noviembre de 2008 , es intervenido quirúrgicamente mediante prostatectomía radical sin linfadenectomía .
Se trataba de un adenocarcinoma clásico PT3a con bordes afectos tras cirugía .
Tratado posteriormente con radioterapia y bicalutamida .
Prosigue controles posteriores en la consulta de Urología , desde 2013 se aprecia elevación progresiva del PSA iniciándose en 2015 terapia de deprivación androgénica y permaneciendo en situación de progresión bioquímica y MO hasta julio de 2016 .
En julio de 2016 , se evidencia en pruebas de imagen complementarias ( gammagrafía ósea ) la existencia de múltiples focos de captación en esternón , costillas , escápula y articulación sacroiliaca izquierda que orientan hacia la aparición de metástasis óseas .
Inicia en este momento ( julio 2016 ) tratamiento con enzalutamida y de manera simultánea tratamiento con ácido zoledrónico y calcio oral alcanzando nadir de PSA en enero de 2017 ( 1,57 ng / ml ) .
En septiembre de 2017 , tras 14 meses de tratamiento con enzalutamida ( PSA 47,51ng / ml ) , nos encontramos ante situación de progresión ósea tanto gammagráfica como clínica , dolor moderado EVA 2 .
Tras suspensión de la enzalutamida , recibe 6 dosis de radio 223 de manera mensual sin buena respuesta al tratamiento .
En junio 2018 , nueva progresión gammagráfica y metástasis ganglionares de nueva aparición en imágenes de la TC .
Se trataba de adenopatías retroperitoneales de gran tamaño no presentes en controles previos que estaban generando una ureterohidronefrosis derecha por atrapamiento del tercio distal del uréter debido a la compresión de una adenopatía patológica .
En estos momentos y tras la realización de una derivación urinaria de la vía derecha , se remite al paciente al servicio de Oncología Médica para su valoración .
Exploración física » ECOG 0 .
» Auscultación cardiaca : rítmica sin soplos .
Sin ruidos patológicos sobreañadidos .
Exploración abdominal : blando depresible no doloroso a la palpación .
No se palpan masas ni visceromegalias .
Extremidades inferiores : sin edemas ni datos de TVP .
» Tacto rectal : próstata de tamaño normal , no indurada .
Pruebas complementarias [ Descritas en evolución .
] Diagnóstico » Adenocarcinoma de próstata estadio IV resistente a la castración .
» Metástasis óseas , viscerales ( esplénicas y pulmonares ) y en nervio óptico izquierdo .
Tratamiento » Radioterapia .
Antiandrógenos de última generación .
Radiofármacos .
Quimioterapia ( docetaxel + cabazitaxel ) .
Evolución En consultas externas de Oncología Médica se solicita nuevo estudio de extensión ( agosto de 2018 ) previo inicio de tratamiento quimioterápico , en el cual se observa progresión de la enfermedad tanto a nivel óseo como ganglionar , ambas extensiones ya conocidas junto con aparición de nuevas lesiones a nivel visceral .
Extensión visceral con metástasis pulmonares y posible linfangitis carcinomatosa , así como la aparición de lesiones esplénicas sugestivas de nuevas metástasis .
En este momento de extensión de enfermedad y evidente resistencia a la castración , se plantea una primera línea de quimioterapia paliativa según esquema el docetaxel-prednisona ( 10 mg / día ) y se cita al paciente en consulta con TC de reevaluación tras tratamiento , PSA actual 556 ng / dl .
Recibe un total de 8 ciclos de docetaxel-prednisona hasta enero de 2019 con disminución progresiva del PSA hasta valores de 17,10 ng / dl en enero de 2019 .
Excelente tolerancia al tratamiento .
Tras el 6º ciclo en control radiológico , enfermedad estable a nivel óseo , respuesta completa a nivel ganglionar y lesiones subcentimétricas esplénicas inespecíficas .
Clínicamente , el paciente presenta buena situación funcional con ECOG 0-1 y perfecta tolerancia a la quimioterapia .
Tras el 7º ciclo , refiere en consulta pérdida brusca de visión del ojo izquierdo de 7 días de evolución sin otra clínica neurológica acompañante .
El paciente es derivado a Urgencias de Oftalmología para descartar desprendimiento de retina junto con TC craneal preferente .
Acude de nuevo a valoración a la consulta aportando informe de exploración oftalmológica e informe de prueba de imagen .
En la TC no se aprecia la existencia de lesiones intracraneales .
En el informe de oftalmología concluyen como principal orientación diagnóstica la posible existencia de una obstrucción de las ramas arteriales retrooculares relacionada como primera hipótesis con un estado trombolítico dados los antecedentes de enfermedad oncológica activa que presentaba el paciente .
Se decide iniciar anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular y se continúa con el esquema quimioterápico planeado hasta completar 9 ciclos con una nueva TC de revaluación .
En la prueba de imagen solicitada se observa progresión de la enfermedad a nivel visceral mayoritariamente con aumento del número y tamaño de las lesiones esplénicas y mantenimiento de la respuesta a nivel óseo y pulmonar .
PSA en lento ascenso tras el séptimo ciclo .
Ante el crecimiento de las lesiones viscerales con el resto de la enfermedad ósea y ganglionar estable , se decide solicitar biopsia mediante aguja gruesa que , tras riguroso examen anatomo-patológico , confirma el origen prostático de las lesiones esplénicas .
Los resultados de las pruebas de imagen confirman la extensión y rápida progresión de la enfermedad .
Progresión de la enfermedad tanto a nivel bioquímico como radiológico ; no obstante , el paciente presentaba un excelente estado general por lo que se decide suspender su tratamiento quimioterápico actual e iniciar una nueva línea con cabazitaxel ( 20 mg / m2 ) , del cual sólo recibe un ciclo .
En consultas externas de Oncología Médica , estando pendiente de validación del segundo ciclo , refiere aparición de sensación de ocupación de oído izquierdo junto parestesias en labio inferior .
Se decide solicitar RM de cráneo para descartar afectación de la base , encontrándose hallazgos , cuanto menos atípicos , en relación a la historia natural de la enfermad de próstata metastásica .
La resonancia magnética revela nuevos puntos de metástasis no conocidos hasta el momento en localización craneal .
Afectación ósea generalizada y diseminación dural en fosa posterior , fosa craneal media , cavum de Mekel y convexidad craneal derechas .
Como hallazgo más relevante y determinante para la clínica del paciente , se encuentra la existencia de un engrosamiento y realce del nervio óptico izquierdo a nivel del ápex orbitario y segmento intracraneal con área de nodularidad focal anterior al quiasma óptico de 7 mm sugestivo metástasis en nervio óptico izquierdo .
A la vista de los resultados de las pruebas de imagen se inicia terapia corticoide y se suspende el nuevo ciclo .
Paciente pendiente de valoración por Oncología Radioterápica para posibilidad de tratamiento holocraneal .
Anamnesis Varón de 17 años , sin hermanos ni antecedentes personales médicos de interés .
Historia familiar en rama materna de cáncer de mama a los 30 años ( tías abuelas maternas ) y cáncer gástrico a los 40 años ( tío abuelo materno ) .
En agosto de 2016 , presenta cuadro de shock cardiogénico-hipovolémico de causa incierta que requirió ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos ( UCI ) con soporte hemodinámica y oxigenación de membrana extracorpórea ( ECMO ) .
Una vez estabilizado , comienza estudio diagnóstico en el que se detectaron metanefrinas en orina elevadas y TC de abdomen una masa retroperitoneal junto a la cabeza pancreática ( 21,1 x 18,2 x 43,3 mm ) con captación en PET-TC-FDG y MIBG .
Ante la sospecha de TNE funcionante tipo paraganglioma , se realizó , previo bloqueo adrenérgico , punción guiada de masa retroperitoneal cuya Anatomía Patológica ( AP ) fue compatible con paraganglioma ( Ki67 20 % y positividad difusa para crA , sinaptofisina y S-100 ) .
En septiembre de 2016 , se realiza exéresis de masa abdominal , linfadenectomía interaortocava y exéresis de adenopatías periliaca y mesentérica .
El resultado AP confirma el diagnóstico de paraganglioma abdominal ( masa retrocava de 4,2 x 2,7 cm y retropancreática de 0,8 x 0,9 y 6,6 x 4,5 cm ) sin afectación ganglionar en 6 ganglios estudiados ni metástasis a distancia .
Se realizó estudio genético que detectó mutación puntual con cambio de sentido en SDH-B , consistente en cambio de guanina por adenina en el nucleótido del cDNA c.642 G > A , variante de significado incierto .
Tras intervención quirúrgica , se mantuvo en seguimiento con intervalo libre de enfermedad de 2 años y 5 meses .
En enero de 2019 , en encontrándose el paciente asintomático , se objetiva un aumento de metanefrinas en orina ( noradrenalina 105,28 mcg/24 h , límite 0-80 ) .
Se realiza RM abdominal y PET-TC-FDG que confirma la recidiva de la enfermedad a nivel abdominal ( adenopatía retroperitoneal sobre psoas izquierdo [ 12 mm ] ) y óseo ( vértebras C4 , D1 , D11 , L1 , L2 , pelvis y 5ª costilla derecha ) .
El paciente es derivado a consultas de Oncología Médica para valoración de tratamiento .
Exploración física Asintomático , dolor controlado , sin episodios de crisis adrenérgicas .
Constantes vitales en rango normal , buen estado general , y sin hallazgos patológicos en exploración física .
Pruebas complementarias En analítica destaca en plasma CrA 317 ng / ml ( normal < 100 ) , metanefrinas en orina normales .
En Octreoscan ® y gammagrafía MIBG se observa depósito patológico del trazador en hemiabdomen superior , a nivel paramedial derecho e izquierdo , tórax y pelvis , concordante con algunas de las lesiones descritas en la PET-TC-FDG .
Diagnóstico Recidiva de paraganglioma extraadrenal de localización abdominal , funcionante , estadio IV ( metástasis óseas ) , con mutación de significado incierto en gen SDH-B. Tratamiento Al confirmarse expresión de R-SS en Octreoscan ® , se propone en tratamiento con PRRT ( 117-Lu-Dotatate ) , recibiendo una primera dosis en mayo de 2019 .
El paciente recibe una primera dosis de PRRT en mayo 2019 , bien tolerada , sin toxicidad relevante inmediata y con intensa captación en rastreo gammagráfico a las 24 h de su administración .
Anamnesis Varón de 54 años exfumador de 50 paquetes-año y dislipémico ; sin otros antecedentes de interés .
Es diagnosticado en abril/2018 de un adenocarcinoma de pulmón no diferenciado , cT3cN3 cM1c , estadio IVB con metástasis hepáticas .
EGFR no mutado , ALK y ROS1 negativo , con PD-L1 20-30 % .
Recibe quimioterapia con cisplatino y pemetrexed ( al 80 % por fragilidad ) , completando un total de 4 ciclos hasta julio/2018 .
Tras 4 ciclos se realiza TC de control con evidencia de respuesta parcial , por lo que se inicia quimioterapia de mantenimiento con pemetrexed en agosto/2018 .
Acude a consulta para segundo ciclo de quimioterapia en septiembre/2018 , comentando cuadro de 2 semanas de astenia , asociado a febrículas vespertinas , con algún pico febril de 38º C y tos , por lo que se deriva a Urgencias donde se extraen hemocultivos ( HC ) y se inicia ceftriaxona y levofloxacina .
Exploración física » ECOG 2 .
Hemodinámicamente estable con evidencia de palidez mucocutánea con eritema violáceo palpebral .
» Disnea de moderados-mínimos esfuerzos .
Auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular y crepitante en ambas bases pulmonares .
A nivel de piel , cianosis con frialdad en dedos de mano derecha y pulgar izquierdo , además de dolor ( refería tenerlo desde 10 días previos al ingreso ) , así como pápulas de Gottron .
El resto del examen físico sin hallazgos relevantes .
Pruebas complementarias » ECG y radiografía de tórax normales .
» Hemograma con evidencia de anemia , trombocitosis y leucocitosis con desviación a la izquierda en aumento con controles posteriores .
Bioquímica : deterioro de función renal , así como hiponatremia , elevación de LDH y PCR .
» Hemocultivos , urocultivos , cultivos de esputo y coprocultivo negativos .
Con estos hallazgos , es diagnosticado inicialmente de sepsis de probable foco respiratorio , tratándose con ceftriaxona y levofloxacino , a pesar de antibioticoterapia inicial , persistiendo picos febriles con hemocultivos negativos , por lo que se interconsulta a Servicio de Infecciosas , donde se amplía antibioticoterapia con meropenem y daptomicina .
Se solicitó completar estudio con ecocardiograma ante sospecha de endocarditis , con único hallazgo de derrame pericárdico leve-moderado y múltiples cultivos negativos tomados en diferentes ocasiones .
Persistiendo el paciente con picos febriles bien tolerados y sin inestabilidad hemodinámica , así como alteración cutánea en dedos alternante en ambas manos ; se sospecha de síndrome paraneoplásico y se amplía estudio de autoinmunidad : Ac .
Anti-MDA 5 + + + , siendo el resto negativos .
Es valorado por el Servicio de Reumatología que confirma la sospecha .
Diagnóstico Dermatomiositis de origen paraneoplásico .
Tratamiento Metilprednisolona 60 mg , ácido acetilsalicílico y heparina de bajo peso molecular .
Evolución Se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis con ausencia de picos febriles durante los primeros días , sin mejoría de las lesiones cutáneas y reaparición de la fiebre al cabo de unos días , así como astenia intensa y deterioro del estado general , lo que condicionó a desestimar continuar con tratamiento oncológico activo , siendo el deseo del paciente ante su situación ser dado de alta a su domicilio con soporte por parte del Servicio de Unidad de Cuidados Paliativos .
Ante deterioro del estado general , se inicia sedación paliativa con fallecimiento el 2/10/2018 .
Anamnesis Varón de 48 años , administrativo de profesión , fumador activo de un paquete-día , sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes familiares ni personales de importancia .
Diagnosticado en el 2015 de meningioma del seno cavernoso tratado mediante radiocirugía con gamma knife .
En diciembre del 2017 se constató recidiva tumoral , por lo que se realiza resección quirúrgica que fue incompleta .
La Anatomía Patológica ( AP ) fue compatible con meningioma transicional del seno cavernoso grado I de la OMS .
Completó tratamiento posterior con radioterapia ( 25 Gy ) y , desde entonces , se mantuvo en tratamiento anticomicial con levetiracetam .
En julio de 2018 , acudió a Urgencias de un centro externo por cuadro de 10 días caracterizado por desorientación y episodio de caída desde propia altura asociado a pérdida del nivel de conciencia y relajación de esfínteres .
Una tomografía computarizada ( TC ) craneal urgente descartó patología aguda intracraneal y una analítica mostró elevación de creatina quinasa sin alteración del hemograma , ionograma , función renal o pruebas de función hepática .
Durante su estancia hospitalaria , ante quejas de dolor en cadera derecha e irradiada hacia la extremidad inferior ipsilateral , se realizó una radiografía simple y posterior TC pélvica que informaron de una fractura patológica a nivel iliaco e isquiopubiano derechos , asociando 2 lesiones infiltrativas .
Se realizó una biopsia con aguja gruesa ( BAG ) guiada por TC , cuyo informe histológico fue de " carcinoma no filiado " , sin disponerse de inmunohistoquímica .
Se deriva a nuestro centro para completar estudio .
Exploración física A su llegada a la planta de Oncología Médica , el paciente presentaba un ECOG 2 , con secuelas quirúrgicas en cráneo , una ptosis palpebral derecha secundaria a los tratamientos realizados , pero sin focalidad aguda , sin parálisis facial , encontrándose consciente , orientado en las tres esferas y con movilización de las cuatro extremidades sin déficits motores o sensitivos .
Pruebas complementarias Se ampliaron los estudios con una RM pélvica y una TC toracoabdominal que mostró afectación ósea múltiple y se realizó una nueva BAG ósea / tejidos blandos de la lesión pélvica que informó de infiltración ósea por tumoración compatible con meningioma .
Ante dicho hallazgo de invasión ósea por meningioma , se revisaron las histologías de la resección quirúrgica inicial como de la BAG ósea realizada en centro externo , confirmándose el diagnóstico .
Sobre la muestra de la resección quirúrgica se intentó determinar la presencia de mutaciones del gen TERT , que no fue posible por mala calidad de ADN obtenido .
El cribado de alteración de las proteínas de los genes reparadores de desapareamiento fue negativo .
Buscando factores pronósticos y opciones terapéuticas , se realizó un Octreoscan ® que presentó captación a nivel de todas las lesiones .
Diagnóstico Valorado como un meningioma transicional del seno cavernoso grado I de OMS con metástasis óseas múltiples .
Tratamiento Se decide iniciar primera línea de tratamiento metastásico con tamoxifeno , octreótido-LAR y ácido zoledrónico , debido a la captación positiva de Octreoscan ® y presencia de receptores hormonales positivos .
Asimismo , se decidió realizar radioterapia antiálgica ( 8 Gy en dosis única ) en hombro izquierdo y ( dosis total de 20 Gy ) en pelvis derecha .
Evolución Fue dado de alta a un centro sociosanitario para continuar el tratamiento y la rehabilitación .
A los 3 meses se realizó control ambulatorio donde se objetiva a la exploración una parálisis facial y en las pruebas de imágenes se documentaba progresión de enfermedad a nivel intracraneal y extracraneal , con aparición de nuevas lesiones óseas líticas a nivel vertebral y una lesión en segmento IV hepático .
Se decidió cambio a una segunda línea de tratamiento con hidroxicarbamida , el cual realizó de forma intermitente ante mala tolerancia .
Posteriormente , presentó deterioro clínico , empeoramiento del estado general y mayor postración , por lo que se decide iniciar tratamiento de soporte .
El paciente fallece a los nueve meses del diagnóstico , como consecuencia de progresión de la enfermedad .
Anamnesis Mujer de 42 años sin antecedentes de interés que consulta en enero de 2018 por tos irritativa de tres meses de evolución sin otra clínica asociada .
Exploración física » Consciente y orientada en las tres esferas .
Muy buen estado general , bien hidratada y perfundida .
» PA 120/66 mm Hg , FC 80 lpm , saturación O2 del 97 % basal , eupneica , afebril .
» ACP : tonos rítmicos , sin soplos .
Hipofonesis bibasal .
ABD : RHA normoactivos , blando , no doloroso , sin masas ni visceromegalias .
No hay IP .
: sin edema ni signos de TVP .
» Mama derecha empastada y palpación de adenopatías axilares bilaterales , no dolorosas .
Pruebas complementarias Se realiza TC de tórax que muestra múltiples adenopatías axilares bilaterales , retropectorales derechas , mediastínicas , subcarinales , hiliares bilaterales y supraclaviculares .
Se objetivó derrame pleural bilateral y nódulos pulmonares aislados , en segmento posterior del LSD , el mayor de 3,5 mm , uno puntiforme en segmento anterior del mismo lóbulo , en LID de 2 mm y de 3,4 mm en LSI y marcado engrosamiento cutáneo de la mama derecha .
Ante estos hallazgos , se solicita mamografía y ecografía mamaria que muestra una mama derecha con marcado engrosamiento cutáneo y aumento difuso de la densidad , con múltiples áreas de especulación en cuadrantes externos y microcalcificaciones asociadas , además de adenopatías axilares bilaterales con engrosamiento difuso de la cortical y pérdida del hilio graso , radiológicamente sospechosas .
BIRADS 5 .
El 08/05/18 se realiza BAG de mama y adenopatía derecha , con resultado de carcinoma infiltrante grado 2 de Nottingham por puntuación de 6 ( 3 + 2 + 1 ) y componente de carcinoma in situ de patrón sólido , grado intermedio , sin comedonecrosis .
Infiltración de tejido fibroadiposo por carcinoma sin identificar ganglio linfático residual .