IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Pruebas complementarias » TAC de cara y senos : Masa nasal izquierda que produce ocupación de fosa nasal izquierda con oclusión de la coana y parcialmente de la luz del cavum .
Esta masa está produciendo una remodelación del tabique interno del seno maxilar izquierdo con reabsorción de celdillas etmoidales de ese lado .
El seno esfenoidal está libre así como los senos frontales .
Oclusión del ostium de drenaje de senos maxilares izquierdo y derecho .
» Analítica y TAC tórax-abdomen : Sin alteraciones .
Se realiza biopsia de la tumoración que informa de carcinoma indiferenciado por lo que en enero de 2004 es intervenida mediante rinotomía paralateronasal con exéresis completa de la masa tumoral .
Diagnóstico Resultado anatomopatológico tras la cirugía : Islotes y trabéculas de células pequeñas redondas con halo citoplásmico claro y núcleo central , de cromatina laxa , con escaso polimorfismo .
La actividad mitótica es moderada ( 4 mitosis/10HPF ) , sin observarse necrósis tumoral .
Estroma fibroso , con vasos ectásicos .
El estudio inmunohistoquímico muestra positividad extensa para citoqueratinas ( Cam 5.2 , CK 22 y CK 20 ) .
La población muestra algunos marcadores de diferenciación neuronal ( Cromogranina , Enolasa neuronal específica y Serotonina ) .
Negativa para Vimentina , LCA , Sinaptofisina y Neurofilamentos .
Conclusión : Estesioneuroblastoma grado III de Hyams .
Tratamiento Con el diagnóstico de estesioneuroblastoma grado III de Hyams y grupo B de Kadish es valorada en Comité multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello decidiéndose la administración de Radioterapia como tratamiento adyuvante .
Del 03.03.04 al 22.04.04 recibe irradiación sobre el lecho tumoral hasta una dosis total de 60 Gy ( fraccionamiento de 2 Gy / fracción , 5 fracciones / semana ) con buena tolerancia global presentando dermitis G1 y mucositis G1 como toxicidades relevantes .
La paciente inicia seguimiento por el Servicio de Otorrinolaringología que cumple con regularidad y sin objetivarse evidencia de enfermedad .
En mayo de 2015 , en curso de seguimiento anual y con un intervalo libre de enfermedad de 11 años , acude a consulta de ORL por notar tumoración cervical izquierda , no dolorosa , de 3 meses de evolución .
A la exploración se palpa tumoración mal definida en región yugulodigástrica izquierda .
Se realiza ecografía cervical evidenciando múltiples adenopatías submandibulares y laterocervicales izquierdas con pérdida de hilio graso y aumento de flujo en su interior .
La mayoría son subcentimétricas encontrando la mayor en localización retromandibular , de 34 mm , que corresponde a la tumoración palpable .
Estos hallazgos no estaban presentes en estudio previo de Noviembre de 2014 .
Se solicita punción aspiración con aguja fina de la tumoración con resultado compatible con metástasis de tumor poco diferenciado de célula pequeña por lo que , tras descartar enfermedad a otros niveles , el 29.6.15 se realiza cervicotomía izquierda con exéresis de 4 adenopatías para estudio anatomopatológico .
La anatomía patológica informa de masas sólidas de patrón rosetoide formadas por células redondas de notable pleomorfismo nuclear y elevado índice mitótico con áreas de necrosis en las cuatro adenopatías remitidas .
En inmunohistoquímica se observa intensa positividad para citoqueratinas AE1 / AE3 , 5/6 , 9 y 14 con tinciones de marcadores neuroendocrinos ( Cromogranina y Enolasa Neuronal Específica ) positivas ; Sinaptofisina y S-100 negativas .
Ki 67 80% Con ello se diagnostica de metástasis ganglionares por carcinoma neuroendocrino de alto grado .
Ante la dificultad para realizar el diagnóstico diferencial entre estesioneuroblastoma y carcinoma neuroendocrino de alto grado dadas sus similitudes histológicas e inmunohistoquímicas , se remite la muestra actual y la del diagnóstico inicial de 2004 a revisión por un patólogo experto que concluye que ambas podrían ser compatibles con carcinoma neuroendocrino de alto grado .
Tras ello se evalúa el caso en el Comité multidisciplinar de tumores de cabeza y cuello que decide en base a la histología , tratamiento con QT-RT concomitantes .
En Julio de 2015 inicia tratamiento con QT esquema Cisplatino-Etopósido del que recibe un total de 4 ciclos en concomitancia con RT a partir del segundo ( dosis total de 60 Gy en cadenas ganglionares cervicales izquierdas ) .
Como toxicidad destacable presenta pancitopenia G2 y mucositis G3 tras el 3º ciclo que requieren ingreso hospitalario y se recuperan sin incidencias .
La paciente finaliza el tratamiento en Noviembre de 2015 y actualmente sigue controles trimestrales en el Servicio de Oncología sin evidencia de enfermedad .
Anamnesis Presentamos el caso de un paciente varón de 59 años de edad sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha .
No antecedentes médicos de interés ni intervenciones quirúrgicas previas .
Sin antecedentes familiares oncológicos .
En mayo de 2015 el paciente es remitido a consultas de Urología por elevación de antígeno prostático específico ( PSA ) en analítica realizada por Médico de Atención Primaria .
Exploración física Paciente estable hemodinámicamente .
Refiere polaquiuria y nicturia .
Además , dolor leve a nivel de cadera izquierda que no aumenta con la movilización ni origina limitación funcional .
Cede con paracetamol que el paciente toma a demanda de manera ocasional .
No se evidencian otras alteraciones en la exploración física .
Pruebas complementarias Con PSA 10.57 ng / ml , se plantea realización de biopsia prostática ecodirigida que se lleva a cabo el 9 de julio de 2015 .
El informe anatomopatológico confirma el diagnóstico de adenocarcinoma infiltrante de próstata en lóbulo derecho con presencia tumoral en tres de los cinco cilindros prostáticos remitidos .
Grado de Gleason 6(3 + 3 ) sin observarse invasión linfovascular ni local .
Se completa el estudio con TAC toraco-abdomino-pélvico que muestra lesión lítica a nivel sacroiliaco izquierdo con proliferación subyacente hacia tejidos blandos .
Con intención de confirmar posible metástasis ósea , se solicita PET-TAC con metil-11C-colina que informa de metástasis ósea única en ala sacra-sacroiliaca izquierda .
Diagnóstico Adenocarcinoma infiltrante de próstata estadio IV con metástasis ósea única a nivel sacroiliaco izquierdo .
Tratamiento Presentado el caso en comité multidisciplinar de tumores urológicos se desestima tratamiento radical sobre próstata .
En Agosto de 2015 , inicia terapia de deprivación androgénica asociando Bicalutamida 50 mg al día con Triptorelina 11.25 mg vía intramuscular cada 3 meses .
Evolución Tras inicio de tratamiento , el paciente continua controles periódicos en urología .
En diciembre de 2015 se confirma buena respuesta bioquímica con descenso de PSA hasta 1.06 ng / mL. No obstante , el paciente presenta dolor aumento de dolor en hemipelvis izquierda a pesar de tratamiento con tramadol 75mg / Paracetamol 650 mg cada 12 horas junto con Metamizol 575 mg cada 8 horas .
Refiero dolor lancinante de inicio en glúteo izquierdo con irradiación por cara posterior de extremidad inferior izquierda hasta tercio distal de pierna .
Dado el posible componente neuropático del mismo , se añade pregabalina 75 mg cada 12 horas al tratamiento que es preciso suspender a las 48 horas por mala tolerancia .
Ante difícil control sintomático , precisando ajuste continuo de tratamiento analgésico y con dolor basal ( valorado mediante escala visual analógica ) alcanzando 8 sobre 10 , se remite al paciente a Clínica del dolor y se decide plantear tratamiento radioterápico paliativo sobre zona sacra-sacroiliaca izquierda .
Recibe 30 Gy con fraccionamiento 300 cGy entre el 13 de enero de 2016 y el 27 enero de 2016 .
A pesar de dicho tratamiento y del descenso progresivo en los valores de PSA , en marzo de 2016 consulta de nuevo por empeoramiento clínico progresivo .
Continuaba dolor en hemipelvis izquierda con EVA 6 sobre 10 y asociaba descenso de hemoglobina hasta 8 g / dl , habiendo presentado hasta ese momento valores en rango de normalidad .
Además , de manera progresiva se constata aumento de volumen en extremidad inferior izquierda compatible con edema .
Valorado en Servicio de Cirugía Vascular , tras exploración física y realización de Ecodoppler , se considera baja probabilidad de trombosis venosa profunda .
En ese momento es presentado de nuevo en comité multidisciplinar de tumores urológicos remitiendo al paciente a consultas de Oncología médica desde donde se solicita ingreso hospitalario para completar estudio y ajustar tratamiento .
En el momento del ingreso , el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con performance status de 1 .
Destacaba intensa palidez cutánea .
En extremidad inferior izquierda : pulsos pedios presentes , edema a nivel maleolar con fóvea .
Dolor con la flexo-extensión de cadera izquierda .
Durante el ingreso se realizaron las siguientes pruebas complementarias : » A nivel analítico destacaba creatinina 1.69 mg / dl , Urea 0.85 g / L , hemoglobina 8.5 g / dl con volumen corpuscular medio normal con resto de estudio bioquímico y hemograma sin alteraciones .
» Se solicita metabolismo del hierro con hierro 34 microgr / dl , transferrina 181.9 mg / dl , índice de saturación de transferrina 14.72% y ferritina 992 ng / ml .
Para filiar origen de la anemia se realizó test de sangre oculta en heces que fue positivo por lo que se continúo el estudio con la realización de colonoscopia y gastroscopia que no mostraron alteraciones .
» Cápsula endoscópica realizada en un segundo tiempo evidencia dos erosiones aisladas sin signos de sangrado activo .
Los marcadores tumorales solicitados ( CEA ; Ca 19.9 ; PSA y CYFRA21 ) resultaron negativos .
Tan sólo Enolasa se encontró elevada con valor de 27.1 ng / ml .
Testosterona < 0.2 ng / ml .
» Se solicita nuevo TAC toraco-abdomino-pélvico que muestra aumento de tamaño de tumoración sacroiliaca izquierda con respecto a estudio previo fundamentalmente a expensas de componente necrótico .
» Gammagrafía ósea evidencia imagen heterogénea en pelvis que se extiende desde sacro hasta articulación sacroiliaca e iliaco izquierdo con hipercaptación periférica del trazador .
» Proteinograma e inmunoglobulinas dentro de la normalidad .
Revisadas las características radiológicas con radiólogo responsable y puesto que no existe evidencia de enfermedad a otro nivel , se plantea diagnóstico diferencial entre metástasis ósea , plasmocitoma y tumor de células gigantes .
La disociación entre la buena respuesta de marcadores prostáticos y el empeoramiento sintomático presentado por el paciente , conduce a solicitar biopsia trucut de lesión ósea buscando confirmar el diagnóstico de tumor óseo primario .
El 29 de mayo se realiza biopsia guiada por escopia .
Tras estudio anatomopatológico , se confirma el diagnóstico de tumor de células gigantes del hueso con amplias zonas de necrosis .
A pesar de que el índice de proliferación medido con Ki67 fue alto , no se observaron mitosis atípicas ni otra alteración que indicara " transformación maligna " .
Puesto que el paciente continúa con importante limitación funcional y ya había recibido con radioterapia sobre la zona afectada , se presenta el caso en comité multidisciplinar de cara a plantear la posibilidad de realizar una cirugía de legrado .
En el momento actual , el paciente se encuentra pendiente de la realización una RNM de cara a completar el estudio y valorar la posibilidad de realizar una cirugía completa .
ANAMNESIS : Paciente varón de 78 años , natural de Santa Cruz de Tenerife , jubilado cuya profesión fue marinero durante más de 40 años , ex-fumador de 30 cig / día durante 35 años ( IPA 52’5 paquete / año ) y ex-bebedor moderado con cese del hábito hace aproximadamente 35 años , inicia seguimiento en Medicina Interna en Octubre de 2011 por presentar masa abdominal mesentérica de crecimiento lento y poliadenopatías retroperitoneales y retrocrurales como hallazgo casual en TAC de control evolutivo de neoplasia Laríngea donde se objetivó incidentalmente un aumento de densidad de la grasa mesentérica asociado a pequeñas adenopatías y dos implantes de probable origen neoplásico , uno centroabdominal de 18 x 44 mm y otro inferior a la última porción duodenal de 31 x 18 mm , recomendándose completar estudio y descartar neoplasia de origen colónico ; hecho descartado con estudio panendoscópico ( gastro y recto-colonoscopia ) negativo para malignidad ; de dicha masa se dispone de biopsia quirúrgica realizada en marzo 2013 compatible con Probable Enfermedad de Castleman Hialino-Vascular ( ver pruebas complementarias ) que se mantiene hasta la actualidad en seguimiento evolutivo por Medicina Interna sin tratamiento .
Se trata de un paciente anciano pluripatológico donde destacan los siguientes antecedentes personales : hipertensión arterial , dislipemia , Carcinoma epidermoide Laríngeo ( T4N2aM0 ) en 1980 por el que fue laringuectomizado con posterior tratamiento radioterápico con intensión adyuvante , en remisión completa hasta la actualidad y en seguimiento por Oncología Radioterápica .
Es portador de traqueostomía .
Hipotiroidismo secundario a cirugía cervical con tratamiento hormonal sustitutivo .
Anemia macrocítica de procesos crónicos con déficit leve de Vit B12 a estudio .
Hiperplasia Benigna de Próstata ( HBP ) en seguimiento por Urología .
Hábito deposicional con tendencia al estreñimiento .
Y una espondilolistesis L5 -S1 grado 1 con espondilolisis que le obliga a deambular con la ayuda de un bastón .
Es independiente para las actividades básicas de la vida diaria , siendo hasta el momento el cuidador principal de un hermano con Enfermedad de Alzheimer .
Estado cognitivo conservado .
Tratamiento domiciliario : tapentadol 25mg/12h , duloxetina 30 mg/24h , prednisona 5 mg días alternos , levotiroxina 75 microgramos/24h .
Exploración física En la exploración física encontramos a un paciente con PS 1 , consciente y orientado en las 3 esferas , congnitivamente estable con test de Pfeiffer dentro de la normalidad , colaborador , estable hemodinamicamente , auscultación cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos sin soplos audibles , murmullo vesicular disminuido globalmente con abundantes estertores en vías altas compatibles con secreciones de las vías aéreas .
Traqueostomía con abundante contenido mucoso sin datos de sobreinfección .
No ingurgitación venosa yugular .
Abdomen globuloso , depresible , con gran masa palpable que abarca desde epigastrio hasta región infraumbilical , no dolorosa , semiología ascítica no a tensión , se aprecia hernia inguinal derecha con contenido líquido de unos 5.5 cm y hernia inguinal izquierda de 4 cm .
, hepatomegalia de 2 traveses de dedo indolora , sin datos de peritonismo .
Edematización de miembros inferiores con fóvea III / IV hasta tercio medio , pulsos dislates presentes , signos de insuficiencia venosa crónica presentes .
No se aprecia focalidad neurológica en la exploración grosera .
Diuresis conservada y hábito deposicional sin alteración .
Pruebas complementarias » Anatomía Patológica ( AP ) laparoscopia exploradora ( Marzo 2013 ): Microscópico : Ganglio linfático de arquitectura parcialmente preservada , con hiperplasia de las células del manto ( ciclina-D1 negativo , Bcl-2 positivo ) , sin características malignas según el estudio IHQ realizado ( CD20 , CD3 , CD43 , , CD5 , Ki-67 , CD10 , Bcl-6 , CD34 , CD23 , CD138 , Kappa y Lambda .
tinción IHQ para HHV-8 negativo .
Los folículos muestran un aspecto comprimido que en ocasiones recuerda a " bulbo de cebolla " , con áreas hialinizadas tanto dentro como en el espacio interfolicular .
Algunos de los vasos de la zona medular muestra cubierta hialina .
Diagnóstico AP : Enfermedad de Castleman Hialino-Vascular .
Biopsia Trucut Masa retroperitoneal,(Agosto 2014 ):
Infiltración por linfoma B difuso de célula grande .
Se trata de una proliferación uniforme y difusa de células B que expresan CD20 , CD10 , bcl-2 y bcl-6 .
El índice de proliferación celular ( ki-67 ) es del 60% y el MUM-1 es negativo .
La arquitectura en las muestras es difusa aunque este tipo de biopsia ( cilindro ) no es el más adecuado para valorar la arquitectura .
CD3 , CD5 y ciclina D1(- ) .
Diagnóstico Enfermedad de Castleman subtipo Hialino-vascular , multicéntrica con transformación linfomatosa a LNH B difuso de células grandes de alto grado .
Tratamiento Consta en la evolución .
El paciente acude a las consultas externas de oncología médica en julio de 2014 remitido por el servicio de Cirugía General con el diagnóstico de progresión de la EC constatadA por TAC de control evolutivo donde se aprecia la masa de aspecto adenopático de 19 x 13.5 cm a nivel mesentérico adyacente a la región de la unión 3-4 porción duodenal previamente de 18 x 44 mm .
Cercanos a esta masa se aprecian otros múltiples pequeños nódulos y leve rarefacción de la grasa mesentérica ( paniculitis ) .
Existe un conglomerado adenopático retroperitoneal de 10 x 7.5 cm , y otras adenopatías a nivel de la bifurcación aortoiliaca , la mayor de unos 18 mm .
Ocasionando todo ello clínica compresiva local que condiciona dolor abdominal continuo visceral de gran intensidad con un escala EVA de 8/10 , sin exacerbaciones , tratado por la Unidad del dolor de nuestro centro con adecuado control sintomático , y pesadez postprandial condicionando escasas ingestas orales y una pérdida de peso de unos 8-10 Kg en los últimos 2 meses .
Sin cambios en el hábito deposicional ni presencia de productos patológicos en heces , ni otra sintomatología referida .
Tras descartar la posible etiología colónica repitiendo un estudio panendoscópico con resultado negativo , y dada la elevada sospecha de transformación linfomatosa , se solicita biopsia de la masa guiada por imagen , confirmándose dicha transformación con anatomía patológica de Linfoma No Hodgkin ( LNH ) difuso de células grandes B de alto grado .
Se completa el estudio de extensión con la realización de la biopsia de médula ósea que refleja un resultado negativo para infiltración de la misma , y se solicita estudio analítico donde destaca la presencia de anemia con Hb 10 g / dl ya conocida , LDH y Beta 2 microglobulina normales , perfil renal , hepático y coagulación con valores dentro de la normalidad salvo hipotiroidismo ya conocido que precisó reajuste de tratamiento hormonal sustitutivo .
Estudio Serologico : VIH ( - ) , HHV 8 ( - ) , batería de virus hepatotropos ( - ) .
Después de realizar una valoración oncogeriátrica , el paciente es subsidiario a tratamiento con anticuerpo monococlonal anti-CD20 ( Rituximab ) cada 2 semanas , iniciando el mismo en Agosto de 2014 .
Sin presentar reacción infusional en la primera administración ni otras reacciones adversas atribuibles al fármaco .
Recibe un total de 3 ciclos de forma discontinua al presentar intercurrentemente varios ingresos en Medicina Interna por infecciones respiratorias de vías altas , en posible relación con el mal manejo de las secreciones a nivel de la traqueostomía , aún así se aprecia una respuesta parcial por TAC en diciembre de 2014 donde se describe marcada disminución de tamaño de la masa mesentérica en este momento de 14 x 6,2 cm en plano axial ( previamente 19 x 13.5 cm ) englobando los vasos mesentéricos sin estenosis significativa de los mismos .
También se aprecia marcada disminución de tamaño de las adenopatías retroperitoneales preexistentes que actualmente conforman un conglomerado de aproximadamente 5,6 x 4,4 cm ( previamente 10 x 7.5 cm ) y engloban tanto a la aorta como a los vasos renales izquierdos , refiriendo el paciente mejoría clínica constatándose la práctica desaparición de los edemas en miembros inferiores , la disminución de la intensidad del dolor abdominal ahora con una escala EVA 4/10 y la mejoría de las ingestas orales .
Se decide mantener el tratamiento , recibiendo 2 ciclos más cada 3 semanas hasta el momento en el que se suspende al encontrarse el paciente de nuevo ingresado con diagnóstico de neumonía aspirativa multilobar , con posterior desarrollo de una sepsis respiratoria y fallo multiorgánico , siendo éxitus en abril de 2015 .
Anamnesis Se trata de una mujer de 58 años de edad , sin hábitos tóxicos , con antecedentes personales de asma alérgica y síndrome ansioso en seguimiento por Psiquiatria y en tratamiento con bromazepam , paroxetina y escitalopram .
Antecedentes quirúrgicos : apendicectomía , safenectomía .
Traída por sus familiares al Servicio de Urgencias por cuadro confusional y deterioro coginitivo de varios días de evolución .
La familia refiere que la paciente presenta deterioro cognitivo progresivo de tres semanas de evolución acompañado en los últimos días de alteración de la memoria , alucinaciones visuales y pensamientos autolíticos .
Además , presenta aparición de una tumoración submandibular derecha de varios meses de evolución que ha aumentado de tamaño progresivamente sin otra sintomatología acompañante .
Palpación de masa en ángulo mandibular derecho de consistencia dura no dolorosa , sin adenopatías periféricas .
A la exploración neurológica presenta bradipsiquia , temblor en miembros superiores sin pérdida de fuerza , fallos amnésicos y disestesias corporales , no se aprecia ninguna otra focalidad neurológica y el resto de exploración física es normal .
Pruebas complementarias - ANALÍTICA SANGUÍNEA : sin alteraciones .
Tóxicos en orina negativos .
- ECOGRAFÍA DE TIROIDES Y CUELLO , En región cervical derecha coincidente con lesión palpable se aprecian lesiones sólidas de naturaleza ganglionar infiltrativas , la mayor de 3,8 cm de diámetro mayor heterogénea .
- TAC DE CUELLO : Masa laterocervical medial a músculo esternocleidomastoideo derecho y lateral a vasos cervicales principales a los que desplaza medialmente de aproximadamente 3,1 cm de diámetro anteroposterior y 2,3 cm transverso de captación del contraste heterogénea sugestiva de adenomegalia metastásica , además el contorno posterior de la base de lengua en su vertiente izquierda parece protruyente , asimétrico respecto al contralateral .
- FIBROBRONCOSCOPIA : A nivel de repliegue glosofaríngeo derecho se observa imagen rugosa , se toma biopsia sin evidencia de células malignas .
- TAC DE CRÁNEO : Sin hallazgos sugerentes de patología aguda intracraneal - PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA ( PAAF ) de masa laterocervical derecha : Infiltración de carcinoma poco diferenciado .
Estudio Inmunohistoquímico : Positivo para CK AE1 / AE2 y CD 56 , positivo focal para CK 7 y CK 5/6 , Negativo para CK 20 , Vimentina y CD 45 .
- PET-TC : Confirma la presencia de adenopatía de 36 mm eje mayor única con SUVmax patológico .
Diagnóstico Carcinoma indiferenciado metastásico adenopático de origen desconocido ( probable área ORL ) .
Tratamiento Se realiza vaciamiento radical derecho extirpando un paquete ganglionar subdigástrico derecho , que infiltra vena yugular interna con extirpación de 3 ganglios positivos para carcinoma pobremente diferenciado .
Resultados de Anatomía Patológica : Carcinoma pobremente diferenciado .
Inmunohistoquímica : Positiva para PAN-CK , EMA , P63 y focalmente y de manera tenue para CD10 .
y negativas para CK7 , CK20 , TTF1 , RE , VIMENTINA , CD45 , ALK , CDK5/6 , CK34BE12 y S100 .
Ante diagnóstico de carcinoma indiferenciado metastásico adenopático de probable origen otorrinolaringológico se propone tratamiento quimioterápico con Carboplatino a dosis de área bajo la curva de 2 ( AUC 2 ) semanal y Radioterapia concomitante .
Evolución En los días posteriores a la cirugía , previo al inicio del tratamiento , presenta empeoramiento clínico con cuadro progresivo de alteración en la memoria , insomnio con parasomnias e importante bradipsiquia y bradicinesia con aparición de parálisis del nervio facial izquierdo .
Se solicita Resonancia Magnética cerebral ( RNM ) apreciándose hallazgos sugestivos de encefalitis límbica con afectación bilateral y simétrica de la amígdala y del hipocampo .
Se inicia estudio etiológico con panel de autoinmunidad ( Anticuerpos Antifisina , CV2 , PNMA2 Anti Ri , Anti Yo , Anti Hu ) y serológico ( VIH 1 y 2 , Sífilis y Hepatitis ) y determinación de Vitamina B12 y ácido fólico así como punción lumbar con determinación bacteriológica , enterovirus y virus herpes , todo ello con resultados dentro de la normalidad y descartándose así causas autoinmunes e infecciosas .