IIC/cantemist-ner huggingface dataset:
Exploración física » Estado general : consciente , orientado y colaborador .
Índice de Karnofsky ( IK ) K 70 % .
Exploración neurológica : pares craneales : normales .
Sin otra focalidad neurológica .
» Cabeza y cuello : palidez de piel y mucosas .
Adenopatías supraclavicular izquierda patológica clara .
De 2 x 2 cm .
Sin adenopatías axilares .
Corazón : ruidos cardiacos rítmicos .
Pulmón : ruidos respiratorios conservados .
Abdomen : blando y depresible con cicatriz de laparotomía supraumbilical y esternotomía .
Sin visceromegalias , ni adenopatías inguinales , puño percusión renal y vertebral negativa .
» Extremidades inferiores : sin edemas , varices ni signos de flebitis .
Pruebas complementarias » Citologías ( x3 ): inflamatorias .
» Ecografía abdominal : riñón derecho ( RD ) desestructurado de más de 15 cm sin ver el hilio renal con masa y áreas quísticas con infiltración de la vena renal derecha , que crece por la cava sin alcanzar la aurícula .
» Tomografía computarizada ( TC ) abdominopélvica : gran masa renal derecha con trombo en cava infradiafragmática , hasta cúpula hepática .
» RM : hipernefroma renal derecho con cambios secundarios a embolización de RD .
Trombo tumoral vena renal derecha y en cava inferior , que no se extiende a la aurícula derecha ni infiltra paredes de cava / hígado .
» Hemocultivo ( 3/10/11 ): negativo .
TC postquirúrgica : presencia de derrame pleural bilateral .
Adenopatías mediastínicas pretraqueal-retrocava e infracarinales .
» Punción aspiración con aguja fina ( PAAF ) Adenopatía supraclavicular izquierda : maligna , compatible con metástasis por carcinoma renal .
Bioquímica : glucosa 108 mg / dl , urea 50 mg / dl , creatinina 1,3 mg / dl , sodio 141 mmol / l , potasio 4 mmol / l , calcio 2,4 mmol / l , lactato deshidrogenasa ( LDH ) 200 U / l , albúmina 46 g / l.
» Hemograma : hemoglobina 11 g / dl , leucocitos 9.350 ( 5.400 neutrófilos ) , plaquetas 230.000 .
Diagnóstico Carcinoma renal de células claras , estadio IV ( pT3N2M1 ) , por afectación ganglionar mediastínica y supraclavicular .
Tratamiento Ante el diagnóstico de carcinoma de células claras renal estadio IV , es derivada a consulta de Oncología Médica para tratamiento .
Inicialmente , considerada como de pronóstico medio , se comienza con sunitinib 50 mg cada 24 h durante 4 semanas y 2 de descanso .
La paciente recibe sunitinib desde octubre de 2011 hasta diciembre de 2014 , obteniéndose una respuesta parcial ( RP ) en la primera TC realizada en 2012 y manteniéndose en " no cambios " ( NC ) hasta diciembre de 2014 .
Desde el inicio del descanso terapéutico , se ha continuado observando una progresiva disminución en las lesiones ganglionares torácicas , y supraclavicular izquierda , sin que medie ningún tipo de tratamiento sistémico hasta este momento ( junio de 2017 ) .
Anamnesis Se trata de una mujer de 61 años de edad , sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés , con alergia a contrastes yodados , menopaúsica , con historia ginecológica de dos embarazos a término con partos vía vaginal y antecedentes de toma de anticonceptivos orales durante 7 años .
No sigue ningún tratamiento habitual en la actualidad .
Casada , con buen apoyo socio-familiar , tiene dos hijos .
Realiza deporte 3 veces por semana .
No presenta antecedentes oncológicos familiares .
La paciente inició estudio para el diagnóstico de su enfermedad oncológica en abril de 2016 , cuando en autoexploración detectó retracción de pezón en la mama derecha , por lo que consultó a su médico de Atención Primaria , quien solicitó mamografía inicial en la que se objetivó imagen de aspecto neoplásico en cuadrante supero-externo ( CSE ) de la mama derecha de unos 42 mm de diámetro máximo con varias adenopatías axilares derechas de aspecto patológico .
Ante estos hallazgos , continuó el estudio en Ginecología hasta el diagnóstico histológico .
La biopsia con aguja gruesa reveló la presencia de un carcinoma ductal infiltrante de mama , grado 2 , fenotipo HER-2 enriquecido like ( receptores hormonales negativos , HER-2 + por SISH , índice de proliferación medido por ki67 del 30 % ) .
Se realizó al mismo tiempo punción aspiración de las adenopatías axilares confirmándose la presencia de células sospechosas de malignidad .
En la resonancia magnética nuclear ( RMN ) de mama realizada como estadificación locorregional , se objetivó una masa de 5 cm en CSE derecho , así como adenopatías axilares derechas sospechosas de malignidad .
Se completó el estudio de extensión a distancia mediante tomografía computarizada ( TC ) toracoabdominal y gammagrafía ósea , en las que no se apreciaron datos de malignidad a distancia .
Finalmente , la paciente es diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama , localmente avanzado ( cT2N2M0 ) , HER-2 enriquecido like , presentándose el caso en comité de tumores , decidiéndose realización de tratamiento neoadyuvante .
Se realizó ecocardiograma transtorácico ( ETT ) previo al inicio del tratamiento detectándose una fracción de eyección de ventrículo izquierdo ( FEVI ) preservada .
La paciente inició tratamiento mediante esquema trastuzumab ( 8 mg / kg dosis de carga , 6 mg / kg posteriores ) , pertuzumab ( 840 mg dosis de carga , 420 mg posteriores ) , docetaxel ( 75 mg / m2 ) y carboplatino ( AUC6 ) , recibiendo 6 ciclos cada 21 días , desde el 16 de junio al 11 de octubre de 2016 , con respuesta completa radiológica en la RMN mamaria postratamiento .
Tras ello , se intervino el día 23 de noviembre mediante mastectomía modificada más linfadenectomía derecha , obteniéndose respuesta completa patológica en la anatomía patológica .
Completó posteriormente radioterapia externa sobre el lecho quirúrgico ( 50 Gy sobre lecho de mastectomía derecho y cadenas ganglionares axilares e infraclaviculares derechas ) y continuó tratamiento adyuvante con trastuzumab ( 600 mg , subcutáneo , cada 3 semanas ) , hasta marzo de 2017 , momento en que la paciente acude a Urgencias del Hospital Universitario de la Princesa , consultando por aumento de edemas en miembros inferiores e intensa astenia , que no cedía a pesar de iniciar tratamiento diurético .
Exploración física Los hallazgos a destacar en la exploración física de la paciente detectados en Urgencias fueron la presencia de edemas palpebrales bilaterales , así como de edemas en ambos miembros inferiores hasta raíz de miembro , con fóvea , con una auscultación pulmonar con disminución del murmullo vesicular a nivel de bases pulmonares bilaterales , con hipofonesis y matidez a la percusión en dichas zonas .
Pruebas complementarias Inicialmente , se realizaron pruebas no invasivas a la paciente para tratar de determinar el origen del cuadro clínico por el cual estaba siendo afectada .
Se realizó una ETT de entrada , para descartar que el proceso no fuera asociado a cardiotoxicidad inducida por pertuzumab o trastuzumab , confirmándose que la FEVI estaba preservada , no se había alterado .
Posteriormente , se pudo objetivar en la analítica de sangre la presencia de un fracaso renal agudo con unas cifras de creatinina de 3,39 mg / dl ( límite superior del valor de referencia de nuestro laboratorio para mujeres en 0,90 mg / dl ) , con una urea de 134 mg / dl ( límite superior del valor de referencia de nuestro laboratorio en 50 mg / dl ) .
La estimación de la excreción de urea ( se habían pautado diuréticos previamente ) era del 23 % ; no obstante , se realizó una bioquímica de orina en la que se observaban datos de sospecha de fracaso renal de origen parenquimatoso con fallo glomerular , más que tratarse de un origen prerrenal aunque la excreción de urea orientara a ello , dada la presencia de cilindros hialinos y granulosos junto a una proteinuria en orina de una micción muy elevada .
Se realizó ecografía urológica , en la que no se detectaron alteraciones , con riñones de tamaño y morfología normal y una radiografía de tórax donde se objetivaba un derrame pleural bilateral , más llamativo en hemitórax izquierdo .
Dado que no existía evidencia de enfermedad oncológica , comprobándose mediante TC toracoabdominal y gammagrafía ósea , así como con marcadores tumorales negativos , descartándose una posible etiología paraneoplásica , el caso fue discutido con el Servicio de Nefrología , decidiéndose manejo multidisciplinar del cuadro clínico de la paciente entre nuestro servicio de Oncología Médica y Nefrología , cursándose ingreso a cargo de este último .
Diagnóstico El diagnóstico inicial de la paciente fue el de síndrome nefrótico , probablemente inducido por una glomerulonefritis a filiar , idiopática o secundaria a trastuzumab en ausencia de otros desencadenantes , en una paciente de 61 años con antecedente de un carcinoma ductal infiltrante de mama localmente avanzado , intervenido y por el que recibió tratamiento neoadyuvante , radioterapia adyuvante y se encontraba en el seno del tratamiento con trastuzumab adyuvante , sin evidencia de enfermedad hasta el momento .
Tratamiento Como se ha citado previamente , se decidió un manejo multidisciplinar durante la guardia de Oncología Médica , encontrándose la paciente libre de enfermedad en las pruebas de imagen realizadas hasta la fecha , contactando con Nefrología y finalmente ingresando la paciente en camas de dicho servicio .
Durante el ingreso , se optimizó el tratamiento tanto por parte de Oncología Médica como por parte de Nefrología , suspendiéndose las administraciones de trastuzumab pendientes .
Se realizó análisis de orina de 24 horas , detectándose una proteinuria en rango nefrótico , muy elevada , de 10 g/24 horas , realizándose finalmente una biopsia renal , con diagnóstico definitivo de nefropatía por cambios mínimos .
Precisó bolos de corticoesteroides a dosis altas ( 1 mg / kg ) durante el ingreso , pudiéndose ir descendiendo a lo largo del mismo progresivamente , pero manteniendo a dosis altas dicho fármaco por vía oral , aún al alta .
La determinación de la suspensión del fármaco hizo que las cifras de creatinina comenzaran a disminuir lenta pero progresivamente , mejorando clínicamente también la paciente de forma progresiva , gracias también a la adición de corticosteroides , consiguiéndose la casi absoluta recuperación de la función renal de la paciente al alta domiciliaria , con la progresiva desaparición de los edemas en miembros inferiores y el derrame pleural bilateral , aunque , para ello , precisó de 3 semanas de trabajo en equipo conjunto entre Nefrología ( principalmente ) , Oncología Médica , Radiología Intervencionista para la biopsia renal y Anatomía Patológica para el diagnóstico definitivo .
Anamnesis Paciente mujer de 72 años , natural de Barcelona , sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas , sin hábitos tóxicos ni antecedentes familiares de interés ; así como tampoco historia oncológica familiar .
Antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia , en tratamiento con enalapril 10 mg / día y simvastatina 20 mg / día .
Historia oncológica : en 1980 es diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda T2N0M0 ( estadio IIA ) , realizándosele mastectomía tipo Patey y vaciamiento ganglionar axilar en dicho año , sin recibir tratamiento adyuvante posterior .
Tras un intervalo libre de enfermedad ( ILE ) de 69 meses , en 1985 presenta recurrencia tumoral con aparición de adenopatías metastásicas supraclaviculares izquierdas , por lo que inició hormonoterapia ( HT ) con tamoxifeno 20 mg/24 horas consiguiendo remisión completa .
En 1990 presenta progresión de la enfermedad tras intervalo libre de progresión ( ILP ) de 54 meses .
Inicia HT de 2ª línea con medroxiprogesterona vo 500 mg/24 horas logrando de nuevo remisión completa .
En octubre de 2001 presenta recurrencia tumoral tras ILP de 136 meses con aparición de adenopatía axilar , extirpada el 28/12/2001 , con resultado histológico de carcinoma ductal infiltrante con receptores estrogénicos ( RE ) 100 % , Ki67 20 % y c-erbB2 ( - ) .
Inicia HT de 3ª línea con exemestano 25 mg cada 24 horas .
En 2010 se detecta elevación de marcadores tumorales ( MT ) y gammagrafía ósea dudosa ( posibles metástasis M1 óseas ) , por lo que se inicia HT de cuarta línea con fulvestrant 500 mg cada 28 días .
En diciembre de 2013 se objetiva afectación anexial izquierda ( que se extirpa y se confirma origen mamario ) y retroperitoneal .
Ante la nueva progresión de la enfermedad , el 10/01/2014 se decide suspender fulvestrant .
El 28/01/2014 se comienza con quimioterapia ( QT ) de primera línea con capecitabina ante la presencia de cáncer de mama metastásico ( CMm ) , a dosis de 1.000 mg / m2 ( 1.300 mg dosis total ) cada 12 horas durante 14 días en ciclos cada 21 días , hasta marzo de 2015 , donde presenta progresión y se inicia 5ª línea de HT con letrozol 2,5 mg cada 24 horas .
En revisión el 01/07/2015 , presenta progresión y se inicia everolimus dosis de 10 mg vía oral y exemestano 25 mg cada 24 horas de forma ininterrumpida , tratamiento que se mantiene hasta su ingreso en planta de hospitalización en junio de 2016 .
Exploración física Aceptable estado general .
Consciente , orientada y colaboradora .
Desnutrición calórico-proteica .
Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos .
Abdomen blando , depresible , con molestias difusas a la palpación , no presenta masas ni megalias , sin signos de peritonismo .
Pruebas complementarias AL INGRESO 13/06/2016
» Hemograma : hemoglobina 10,5 g / ml , hematocrito 31 % , resto normal .
Bioquímica : urea 302 mg / ml , creatinina 10,76 mg / ml , resto normal .
» Gasometría venosa : pH 7,23 , pCO2 34,5 , pO 29,9 , potasio 4,8 , sodio 138 , HCO3 14,3 .
» Ecografía abdominal : hidronefrosis izquierda con atrofia renal izquierda .
Imágenes nodulares en pelvis ya visibles en estudios previos .
AL ALTA 01/07/2016
» Hemograma : hemoglobina 8,4 g / ml .
Resto de series normales .
Bioquímica : creatinina 0,87 mg / ml .
Diagnóstico » Carcinoma de mama ductal infiltrante estadio IV , politratada .
Insuficiencia renal aguda con hidronefrosis izquierda por compresión extrínseca .
Tratamiento La paciente ha realizado las siguientes líneas de tratamiento desde 1985 : 1ª línea hormonal : tamoxifeno 20 mg/24 horas durante 54 meses con excelente tolerancia .
2ª línea hormonal : medroxiprogesterona 500 mg/24 horas durante 136 meses sin efectos secundarios reseñables .
3ª línea hormonal : exemestano 25 mg/24 horas durante 108 meses sin toxicidades importantes .
4ª línea hormonal : fulvestrant 500 mg/28 días durante 36 meses con astenia grado I como principal efecto secundario .
5ª línea : capecitabina ( 1ª quimioterapia ) 1.300 mg/12 horas x 14 días en ciclos de 21 días durante 14 meses , cuya toxicidad principal que presentó eritrodisestesia palmoplantar ( EPP ) grado I y diarrea grado I. 6ª línea hormonal : letrozol 2,5 mg/24 horas durante 4 meses sin efectos secundarios .
7ª línea : everolimus 10 mg/24 horas y exemestano 25 mg/24 horas durante 11 meses sin toxicidad importante .
8ª línea : ciclofosfamida metronómica 50 mg/24 horas , tratamiento que mantiene en la actualidad con una excelente tolerancia .
Evolución En junio de 2016 , la paciente comienza a presentar toxicidad digestiva con síndrome emético y diarreico , insuficiencia renal aguda secundaria pre y posrenal por compresión extrínseca de adenopatías retroperitoneales ( creatinina 10,76 mg / dl ) , lo que condiciona la suspensión de everolimus + exemestano y su ingreso en planta de Oncología Médica en la que se realiza nefrostomía percutánea derecha .
Evolución favorable durante ésta , con buen estado general y asintomática al alta , con normalización de función renal en analítica .
En el alta , después de su ingreso y ante toxicidad digestiva presentada , se reintroduce QT a dosis reducidas de everolimus 5 mg vo cada 48 horas y exemestano .
Durante su evolución , presenta aceptable estado general y estabilización de MT en torno a CA 15.3 300 U / ml ( valores normales menores que 31 U / ml ) hasta que en marzo de 2017 refiere en revisión distensión abdominal , hiporexia y deterioro clínico , con performance status ( PS ) de 2 y elevación de CA 15,3 a 464 U / ml .
Ante la progresión clínica y analítica , se suspende tratamiento actual y se comienza con ciclofosfamida 50 mg / vo / día ininterrumpida metronómica .
Ante dicha sintomatología , se realiza ecografía abdominal donde se visualiza ascitis generalizada con edema de asas intestinales , por lo que se añade al tratamiento prednisona 30 mg / vo / día y acetato de megestrol 160 mg / vo / día .
Actualmente , a fecha de junio de 2017 y tras 37 años desde el diagnóstico , la paciente se encuentra con el tratamiento anteriormente descrito , presentando buen estado general , con PS de 0 , y refiriendo como única sintomatología ligera hiporexia .
En última TC abdominal , estabilización de enfermedad metastásica , con CA 15,3 en 433 U / ml .