context: Es indudable que la relación médico-paciente hoy día trasciende el entorno físico de la consulta. Pero no debemos olvidar que debemos mantener en ella los mismos códigos éticos y profesionales que en el entorno real. El código deontológIco Artículo 26-3. El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas. La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente.
qas: answers: text: La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente.
question: Juan, residente de segundo año, atiende en urgencias a Sofia, una muchacha de 15 años que, al parecer, se ha desmayado en la escuela sin llegar a perder la conciencia. La paciente cuenta que estaba pendiente de realizar un examen, lo que le causaba mucha ansiedad. Por el interrogatorio, parece entreverse una situación de cierto acoso por parte de sus compañeros y la posibilidad de que sufra un trastorno alimentario. Las constantes vitales y exploración neurológica son normales. Juan mantiene a Soﬁa en observación a la espera de que sus padres acudan al servicio echando, periódicamente, una ojeada a cómo se encuentra la paciente. Tras el susto inicial, la paciente parece encontrarse cada vez más animada y es muy simpática. En una ocasión, Juan la encuentra chateando activamente con su móvil. Juan le indica que sería mejor que dejase el móvil y descansase y para tranquilizarla, le cuenta que el también utiliza mucho las redes sociales desde la facultad. Soﬁa pide perdón por desconocer que tenía que tener el móvil apagado, y tras apagarlo, le pregunta si podrá hacerle una solicitud de amistad en Facebook. ¿Cuál cree que es la mejor respuesta de Juan?

context: La lesión axonal difusa produce un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia (como comenta el enunciado del caso) sin que haya en el TC una lesión que justifique el cuadro. En ocasiones, se evidencia en esta prueba de imagen hemorragias puntiformes a nivel del cuerpo calloso, unión corticosubcortical y porción dorsolateral del tronco encefálico.
qas: answers: text: La lesión axonal difusa produce un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia (como comenta el enunciado del caso) sin que haya en el TC una lesión que justifique el cuadro.
question: Tras un accidente de tráfico un paciente de 38 años ingresa en UCI en coma. Tras varios días el paciente no mejora neurológicamente y en la TAC se visualizan lesiones puntiformes hemorrágicas en cuerpo calloso y en unión córtico-subcortical. ¿Cuál es su diagnóstico?

context: En la osteoporosis, uno de los principales riesgos asociados al incremento de riesgo de fractua es la baja adherencia al tratamiento, por lo que la respuesta 1 es correcta. La respuesta 2 se encuentra en la guía de la SER, en la que se confirma que algunos estudios concluyen que los marcadores de remodelado óseo pueden ser útiles para monitorizar de forma precoz el cumplimiento y la respuesta al tratamiento. La respuesta 4 es correcta ya que nuevamente en la guía de la SER 2019 citan textualmente: “La evidencia científica actual permite afirmar que ni aumentar el calcio dietético ni tomar suplementos de calcio de forma aislada protege frente a la aparición de fracturas”. Por ello la respuesta correcta a esta pregunta es la opción 3. Los pacientes en tratamiento farmacológico para la OP se deben utilizar suplementos de calcio y vitamina D porque prácticamente todos los ensayos clínicos que han demostrado eficacia de los fármacos antiosteoporóticos incluyen de forma rutinaria suplementos de calcio y colecalciferol (vitamina D3), pero no en monoterapia.
qas: answers: text: Por ello la respuesta correcta a esta pregunta es la opción 3. Los pacientes en tratamiento farmacológico para la OP se deben utilizar suplementos de calcio y vitamina D porque prácticamente todos los ensayos clínicos que han demostrado eficacia de los fármacos antiosteoporóticos incluyen de forma rutinaria suplementos de calcio y colecalciferol (vitamina D3), pero no en monoterapia.
question: Mujer de 79 años que ingresa por una fractura osteoporótica de cadera. Respecto a la prevención secundaria de las fracturas por fragilidad, señale la respuesta INCORRECTA:

context: El gram negativo NO descarta la infección. Marcamos la cuatro.
qas: answers: text: El gram negativo NO descarta la infección.
question: Un hombre de 41 años acude a Urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor en la rodilla derecha, con impotencia funcional y febrícula Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea autolimitada En la exploración existe derrame articular, por lo que se procede a realizar una artrocentesis y se obtienen 50 cc de líquido de color turbio, con viscosidad disminuida y los siguientes parámetros analíticos: leucocitos 40.000/microL (85% de neutrófilos), glucosa 40 mg/dL, ausencia de cristales, tinción de Gram: no se observan microorganismos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es ìNCORRECTA?:

context: Cuando un brote grave no responde a corticoterapia iv a dosis plenas (1mg/kg de peso) hay que pasar a ciclosporina o infliximab. Etanercept no está aprobado en Europa para la enfermedad inflamatorio intestinal (de momento).
qas: answers: text: Cuando un brote grave no responde a corticoterapia iv a dosis plenas (1mg/kg de peso) hay que pasar a ciclosporina o infliximab.
question: Mujer de 37 años afecta de una colitis ulcerosa extensa, presenta un brote grave por el que se inicia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg. Tras una semana de tratamiento, la paciente no presenta mejoría. ¿Cuál es la siguiente medida terapéutica a realizar?

context: Algo aórtico. Me dan un gradiente, que sin saber los valores parece algo alto (¡55 mmHg!) y el área, que a ojo se ve chiquitín: esto va a ir de estenosis aórtica… Y tiene disnea. Estenosis aórtica sintomática, ¿querrá el examinador que le mande a operar? Con las guías en la mano, así es: se trata de una estenosis severa tanto por el área (<1 cm²) como por el gradiente medio (>40 mmHg), con una fracción de eyección conservada, y sintomática. Indicación quirúrgica. Si hacemos la 1 le quitamos esperanza de vida, porque permitimos que el ventrículo claudique. La 2 está desfasada: ¿valvuloplastia con balón? Sólo si el riesgo quirúrgico es inasumible, y en ese caso haríamos la 5, implante de una TAVI (ver [1]). Pero se trata de un hombre de 52 castañas, que asumimos que tiene buena carrocería porque camina para tener disnea. Así que a quirófano. ¿Un homoinjerto? Eso es la técnica de Ross, le quito la pulmonar y se la pongo donde la aórtica. Pero es raro, complejo y sólo se hace en pediátricos. Lo correcto es la 3, sin duda: sustituir por una prótesis, preferiblemente mecánica a no ser que el paciente tenga contraindicación para la anticoagulación.
qas: answers: text: se trata de una estenosis severa tanto por el área (<1 cm²) como por el gradiente medio (>40 mmHg), con una fracción de eyección conservada, y sintomática. Indicación quirúrgica.
question: Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No ha presentado angina ni síncopes. La exploración física y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm². Fracción de eyección del 65%. El tratamiento que debe indicarse a este paciente es:

context: Paciente en su día 30 post-transplante de precursores hematopoyéticos, en neutropenia grave que acude por tos con expectoración hemoptoica. Este cuadro usualmente se aprecia en la infección por Aspergillus spp. Podemos descartar la infección por Staphylococcus aureus por el tratamiento previo, aunque no sabemos si plantea la respuesta también un posible MRSA.
qas: answers: text: Paciente en su día 30 post-transplante de precursores hematopoyéticos, en neutropenia grave que acude por tos con expectoración hemoptoica. Este cuadro usualmente se aprecia en la infección por Aspergillus spp.
question: Mujer de 65 años, sometida a trasplante de precursores hematopoyétlcos hace 30 dias y neutropenia grave. Comienza con tos y expectoración hemoptoica además de fiebre y disnea de moderados esfuerzos que no mejora a pesar de cinco días de tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h) y levofloxacino (500 mg/12 h). En la radiografía de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares mal definidos, alguna de ellos cavitado. De entre los siguientes, ¿cual es el diagnóstico de sospecha más probable?

context: La afectación del ganglio preauricular es la linfadenopatía típica de los cuadros infecciosos conjuntivales. Bien es cierto que las conjuntivitis bacterianas típicas no suelen cursar con adenopatías. Son de un curso más rápido y autorresolutivo y no despierta la respuesta linfoide como hacen típicamente los adenovirus. O ya puestos, algunas bacterias más atípicas que producen conjuntivitis crónicas, como la Chlamydia, o ya bacterias mucho más infrecuentes como las responsables del síndrome oculoglandular de Parinaud (Bartonella henselae, Francisella tularensis, Sporothrix schenckii, etc). Siendo la adenopatía muy típica de la conjuntivitis adenovírica, esta opción es la más fácil de descartar. Teniendo en cuenta que las clamidias despiertan la respuesta linfoide de forma parecida a los adenovirus (producen también folículos conjuntivales, por ejemplo), esta sería la segunda opción más fácil de descartar. Quizás lo difícil es descartar el síndrome oculoglandular de Parinaud, porque es una enfermedad muy infrecuente. Si no caemos en la cuenta que es una enfermedad infecciosa, podríamos dudar. En cualquier caso, la conjuntivitis alérgica no es un problema infeccioso. Así que no va a tener adenopatías. Aunque dudemos con alguna opción anterior (sobre todo con el Parinaud), si nos quedamos con los conceptos básicos (la conjuntivitis alérgica no cursa con adenopatías) podemos acertar. La opción 2 es la correcta.
qas: answers: text: Aunque dudemos con alguna opción anterior (sobre todo con el Parinaud), si nos quedamos con los conceptos básicos (la conjuntivitis alérgica no cursa con adenopatías) podemos acertar. La opción 2 es la correcta.
question: Varón de 36 años que consulta por hiperemia conjuntival y sensación de cuerpo extraño. En la exploración presenta afectación del ganglio preauricular. ¿Cuál de las siguientes patologías NO se corresponde con dicha exploración?:

context: Creo que la respuesta correcta es la 3 las respuestas 2,4 y 5 son claramente falsas. La duda se produce entre la 1 y la 2. El enunciado de la 1 es correcto en casos de carcinoma folicular sin invasión capsular puede en realizarse una tiroidectomía total. Pero si existen datos de mal pronóstico y la posibilidad de metástasis- como en este caso- lo mejor es completar la tiroidectomía y realizar un rastreo con Iodo radioactivo para descartar metástasis o tratarlas si están presentes.
qas: answers: text: si existen datos de mal pronóstico y la posibilidad de metástasis- como en este caso- lo mejor es completar la tiroidectomía y realizar un rastreo con Iodo radioactivo para descartar metástasis o tratarlas si están presentes.
question: Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a un paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe anatomopatológico: “patrón folicular muy celular sin invasión capsular y que infiltra vasos sanguíneos y nervios adyacentes”. Señale la respuesta correcta:

context: Otra pregunta sobre los anticuerpos del LES. Caso clínico de LES con afectación renal, en el que los anti-ADN bicatenario positivos aumentan el riesgo de nefritis. En cuanto al resto, los anti-Sm son específicos del LES, los ANA se detectan en más del 90% de los casos, y los anti-centrómero son típicos de la esclerodermia.
qas: answers: text: Caso clínico de LES con afectación renal, en el que los anti-ADN bicatenario positivos aumentan el riesgo de nefritis.
question: Mujer de 27 años de raza negra que consulta por la aparición de edemas en miembros inferiores, disminución de diuresis, fiebre y un rash malar en alas de mariposa de 20 días de evolución. Analíticamente destaca creatinina 3 mg/dl, leucopenia, hemoglobina 10,5 g/dl (normocítica normocrómica), PCR 9 mg/dl y VSG 60 mm. Respecto a la patología que presenta esta paciente, señale la respuesta correcta:

context: Claramente la respuesta es la 4, con una clínica muy característica de crisis temporales.
qas: answers: text: Claramente la respuesta es la 4, con una clínica muy característica de crisis temporales.
question: En una mujer con una crisis epiléptica que presenta las siguientes características clínicas: aura epigástrica, olor desagradable, desconexión del medio, automatismos motores (chupeteo, deglución, apertura y cierre de una mano) y amnesia postcritica, ¿cual es su sospecha diagnóstica?

context: Me parece una pregunta un poco más difícil ya que hay que tener conceptos claros de anatomía patológica. De todas formas, se podría sacar por exclusión y por la forma en la que se expresan las respuestas: Respuesta 2: el vaciamiento profiláctico está indicado en el medular. Respuesta 4: simplemente por la forma de expresarla ya se debería haber descartado. Respuesta 5: ya sabéis que la calcitonina se utiliza en el carcinoma medular y no en el diferenciado. Las respuestas 1 y 3 son contrarias, una recomienda completar la tiroidectomía y otra no. En los únicos que no se recomienda tiroidectomía completa son los microcarcinomas que midan menos de 1 cm.
qas: answers: text: Las respuestas 1 y 3 son contrarias, una recomienda completar la tiroidectomía y otra no. En los únicos que no se recomienda tiroidectomía completa son los microcarcinomas que midan menos de 1 cm.
question: Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a una paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe definitivo por parte del anatomopatólogo: «patrón folicular muy celular sin invasión capsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes». Señale la respuesta correcta:

context: La respuesta correcta sería la 2, ESTUDIO DE RECEPTORES HORMONALES Y DE HER2 ya que unos receptores positivos para HER2 implican una mayor agresividad del tumor pero tratamiento con trastuzumab y unos receptores hormonales positivos implicarían la utilización de hormonoterapia. La respuesta 1 es descartable de visu, mientras que la 3 y la 4 debieran descartarse ya que al tratarse de la primera mujer en la familia con carcinoma de mama, no sería obligado el estudio de los familiares de la paciente. Así mismo, la e-cadherina es importante para el diagnóstico diferencial de un carcinoma lobulillar de mama, no de uno ductal.
qas: answers: text: unos receptores positivos para HER2 implican una mayor agresividad del tumor pero tratamiento con trastuzumab y unos receptores hormonales positivos implicarían la utilización de hormonoterapia.
question: Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

context: Pregunta en principio fácil, pero con un poco de trampa. Si al leerla tienes la intuición correcta y vas directamente a lo que piensas, posiblemente la aciertes. El problema es la opción 4, que nos puede confundir. Veamos: tenemos un golpe en la zona del ojo derecho, con un hematoma en el párpado. Hasta aquí todo normal. El problema es que aparecen hemorragias retinianas no sólo en ese ojo (que ya de por sí es raro, porque por un golpe externo del ojo en un niño raramente se produce sangrado en la retina), sino en el otro. Con lo cual, algo que no ha sido el golpe ha causado hemorragias en ambas retinas. Luego nos dicen que el niño parece adormilado y con poco tono. Aquí ya tenemos las dos claves; tenemos que sospechar lo que no se menciona en las respuestas, pero que es lo que tiene el niño: el síndrome del niño sacudido (shaken baby syndrome). Lo característico de este síndrome son las hemorragias retinianas bilaterales, edema cerebral y hematoma subdural. También puede haber fractura de huesos largos y otros problemas. El adormilamiento y la hipotonía nos permiten sospechar las complicaciones intracraneales. La causa del síndrome del niño sacudido es casi siempre el maltrato, así que la respuesta es la 1. Las opciones 2 y 3 son fáciles de descartar: nada nos indica traumatismo perforante, y no explica las hemorragias del otro ojo. Y el edema de berlin es un edema de la mácula y aparece como una lesión blanquecina, que no está descrita en el enunciado. La trampa es la opción 4. La retinopatía de Purstcher puede aparecer también en el contexto de del niño del niño sacudido, y por tanto ocurrir en el caso de maltrato infantil. Al ver estas dos preguntas en parte relacionadas, podemos dudar. Sin embargo, si leemos bien la respuesta 4, no nos habla de que si hay maltrato infantil se pueda producir un Purstcher. Nos afirma que el cuadro descrito antes (hemorragias intrarretinianas, sin otros hallazgos) es característico de la angiopatía de Purstcher. Y no es así. En el Purstcher hay hemorragias, pero también exudados algodonosos y edema. Si sólo hay hemorragias, no es un Purstcher. Aquí está lo lioso, pero realmente está bien redactado. Si tuviera un Purstcher también podría ser por maltrato infantil, pero no lo tiene.
qas: answers: text: La causa del síndrome del niño sacudido es casi siempre el maltrato, así que la respuesta es la 1.
question: Unos padres acuden a urgencias con su hijo de dos años porque refieren que se ha dado un golpe cerca del ojo derecho jugando. Efectivamente se observa un hematoma en el párpado derecho aparentemente sin importancia. En el fondo de ojo se observan hemorragias intrarretinianas no sólo en el ojo que refieren los padres sino también en el otro ojo. Llama la atención que el niño parece adormilado y con poco tono. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones debería considerar respecto a este cuadro clínico?

context: Cualquiera de las 4 opciones puede ser la causa de la eritrodermia, aunque la descripción de lesiones ungueales altamente sugestivas de psoriasis hacen de este diagnóstico el más probable.
qas: answers: text: la descripción de lesiones ungueales altamente sugestivas de psoriasis hacen de este diagnóstico el más probable.
question: Un paciente acude a urgencias por presentar una eritrodermia con fiebre y malestar general. En la exploración se aprecia en las uñas la presencia de piqueteado ungueal y unas zonas amarillentas distales en mancha de aceite. ¿Cuál es la enfermedad primaria que ha originado el cuadro?

context: Veamos: un paciente con ciertos antecedentes que tiene: – Esquistocitos en frotis: indica anemia microangiopática, ruptura de hematíes de causa mecánica, cosa que se puede ver fundamentalmente en PTT, anemia hemolítica autoinmune y CID. – Bicitopenia: ahí las causas pueden ser muuuuuy variadas. – Elevación de LDH y Bilirrubina, lo cual indica ruptura de hematíes a cascoporro. – Coombs directo negativo: dato esencial, indica que no hay ningún anticuerpo que se pegue al hematíe. Con estos mimbres vamos a tejer el cesto: Respuesta 1: no puede ser porque una transformación hemorrágica no da una elevación de LDH y Cr tan brutal, además de no explicar la esquistocitosis. Respuesta 2: plasmaféresis urgente…en caso de púrpura trombótica trombocitopénica sí; esta respuesta me gusta porque justifica la bicitopenia, ya que se produce anemia hemolítica microangiopática por ruptura de los hematíes al ser fragmentados por los multímeros de factor de von Willebrand ultralargos en caso de deficiencia de la enzima ADAMST13, con lo que se producen agregados plaquetarios brutales y el citómetro de flujo no cuenta 400 plaquetas, sino un molondrón de plaquetas que forman una masa, de ahí la trombocitopenia. También explica el Coombs directo negativo, la elevación de LDH y Cr. Respuesta 3: una situación tan crítica como la de ese paciente indica que algo gordo está pasando y yo no me sentaría a esperar a que los glucocorticoides hicieran efecto…y no caigo ahora mismo qué patología da esa sintomatología y tenga ese tratamiento como estándar. Respuesta 4: buscar desencadenante de cuadro de CID…tendría sentido de no ser porque en el CID es MUY característico el consumo de factores de coagulación, lo cual no se da en este caso. Respuesta 5:un mieloma no da esquistocitosis ni tiene esa sintomatología, tendrían que dar otros datos que apoyara esa patología, como el dolor óseo y la hipercalcemia…
qas: answers: text: Respuesta 2: plasmaféresis urgente…en caso de púrpura trombótica trombocitopénica sí;
question: Hombre de 54 años, con antecedentes personales de DM, HTA e insuficiencia renal crónica leve, que presenta somnolencia y hemiparesia derecha. En la analítica: creatinina de 2.3 mg/dl, Hb 10.3 g/dl y plaquetas 20000 mm3, con coagulación normal. En TAC craneal: lesiones isquémicas con necrosis microhemorrágicas. Posteriormente comienza con deterioro progresivo del nivle de conciencia y aumento de Cr, LDH y bilirrubina no conjugada. Se realiza Coombs directo que es negativo. Esquistocitos en frotis. Ante la sospecha diagnóstica la conducta a seguir es:

context: La respuesta correcta es la 3. La enfermedad de Perthes es más frecuente y tiene mejor pronóstico en los más pequeños.
qas: answers: text: La enfermedad de Perthes es más frecuente y tiene mejor pronóstico en los más pequeños.
question: Niño de 8 años de edad que refiere cojera de la extremidad inferior derecha, de presentación insidiosa y un mes de evolución. No existen antecedentes traumáticos ni signos constitucionales. A la exploración se evidencia restricción a la movilización pasiva de dicha extremidad, especialmente en la abducción y la rotación interna. De las siguientes afirmaciones todas son ciertas EXCEPTO una:

context: Mientras los niveles serológicos de antiHBs estén por encima de 10 UI/l no es necesario revacunar.
qas: answers: text: Mientras los niveles serológicos de antiHBs estén por encima de 10 UI/l no es necesario revacunar.
question: Médico traumatólogo de 40 años que en una serología rutinaria se le detecta niveles de antiHBs de 30 UI/l. Refiere vacunación completa según pauta estándar frente a hepatitis B hace 4 años. Sería recomendable:

context: Antes de intensificar el tratamiento antihipertensivo se deben solucionar las causas potenciales. En este caso se trata de un paciente añoso con un tratamiento crónico con AINEs que produce hipertensión arterial secundaria a hipoperfusión renal. La opción más razonable sería retirar el ibuprofeno y sustituirlo por un analgésico de un grupo diferente a los AINEs (paracetamol, opiáceos), vigilando posteriormente la evolución de las cifras tensionales.
qas: answers: text: La opción más razonable sería retirar el ibuprofeno y sustituirlo por un analgésico de un grupo diferente a los AINEs (paracetamol, opiáceos), vigilando posteriormente la evolución de las cifras tensionales.
question: Hombre de 87 años con antecedentes de hipertensión y gonartrosis. Situación basal con autonomía funcional y cognitiva plena que le permite continuar viviendo solo en la comunidad. Realiza tratamiento habitual con perindopril y diurético tiazídico para control de la presión arterial y toma de forma rutinaria ibuprofeno 1800 mg/día para control de los síntomas derivados de su gonartrosis. Tras control rutinario se objetiva, de forma persistente, una presión arterial de 190 y TAD 80 mmHg. ¿Cuál sería la modificación terapéutica más razonable para conseguir el control de las cifras tensionales?

context: Una monoartritis aguda asociada a fiebre, leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda no siempre tiene un origen séptico. En ausencia de más información (anamnesis más completa sobre la enfermedad actual, factores de riesgo, antecedentes personales y familiares, síntomas o signos extraarticulares, etc.) cabe decir que también la 1 y 2 (y muy excepcionalmente la 5) podrían debutar con un cuadro clínico y biológico similar. Con los datos que nos proporcionan y teniendo en cuenta que se trata de un varón joven, la opción más probable sería la de una artritis infecciosa bacteriana (la causada por mycobacterias suelen tener un curso crónico). Y sobre todo, por sus implicaciones, la primera que siempre hay que descartar.
qas: answers: text: teniendo en cuenta que se trata de un varón joven, la opción más probable sería la de una artritis infecciosa bacteriana
question: Hombre de 19 años de edad que consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de dolor, tumefacción e impotencia funcional de la rodilla derecha acompañado de fiebre de 38°C. La exploración física pone de manifiesto signos inflamatorios y derrame articular en la rodilla derecha. Los datos analíticos muestran una leucocitosis con neutrofilia y una elevación de la proteina C reactiva. Se hace el diagnóstico sindrómico de monoartritis aguda. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable?

context: Pregunta fácil y bastante típica. Nos hablan de una paciente VIH con seguimiento irregular del tratamiento antirretroviral, que presenta fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y un una hipergammaglobulinemia policlonal. Todos estos datos son sugestivos de Leishmaniasis visceral, por lo que habría que realizar una biopsia de MO para buscar amastigotes y confirmar el diagnóstico.
qas: answers: text: Todos estos datos son sugestivos de Leishmaniasis visceral, por lo que habría que realizar una biopsia de MO para buscar amastigotes y confirmar el diagnóstico.
question: Mujer de 53 años, que consulta por fiebre de 15 días de evolución, sin síntomas de focalidad infecciosa. En la exploración se detecta una hepatomegalia dolorosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el bazo a 14 cm del reborde costal izquierdo. En el hemograma se aprecia Hb 8,5 g/dl, leucocitos 630/ml (linfocitos 63%, monocitos 20%, neutrófilos 17%) y plaquetas 35.000/ml. La bioquímica muestra una elevación moderada de la bioquímica hepática, LDH es normal y se observa en el proteinograma una hipergammaglobulinemia policlonal (3,5 g/dL). Tiene antecedentes de infección por VIH conocida desde hace 10 años y adherencia irregular al tratamiento antiretroviral, con determinaciones recientes de linfocitos CD4  350 cel/mL y carga viral de VIH de 154 copias/ml. Durante los últimos 3 meses ha estado tratada por poliartritis simétrica seronegativa con 10-20 mg/día de prednisona. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

context: Se trata de una leucemia promielocítica definitoria con la t(15;17), y como es bien sabido por todos vosotros el tratamiento es con trióxido de arsénico + ATRA. La opción 1 queda incompleto el tratamiento solo hay ATRA y hay que tratarla siempre que las condiciones del enfermo lo permitan, haya o no síntomas. La opción 3 hace 3 años sería la opción correcta pero hoy en dia ni se trata con quimioterapia ni se pone heparina. Y la opción 4 es falsa porque esa fiebre se debe a la propia leucemia y lo prioritario es iniciar el tratamiento específico de la leucemia.
qas: answers: text: Se trata de una leucemia promielocítica definitoria con la t(15;17), y como es bien sabido por todos vosotros el tratamiento es con trióxido de arsénico + ATRA.
question: Mujer de 65 años derivada a urgencias por fiebre y alteraciones en la analítica: Hemoglobina 11,4 g/dL, leucocitos 0,86 x103/μL,(neutrófilos 41,9 %, linfocitos 55,8 %),plaquetas 48,0 x103/μL, fibrinógeno 118 mg/dL,dímero D 20,2 μg/mL. Se realiza examen de médula ósea con la que se le diagnostica una leucemia aguda con t(15;17) en el 60 % de lascélulas. ¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?:

context: Este es un cuadro clásico y el autor de la pregunta se ha preocupado de darnos las suficientes pistas para que no la fallemos. Al leer este enunciado se encienden múltiples alarmas: – Fibrilación auricular: En el mir y en la puerta de urgencias, cualquier anciano con una FA y dolor abdominal es una isquemia mesentérica de causa embolígena hasta que no se demuestre lo contrario. – Dolor abdominal agudo, SIRS, fracaso renal, acidosis metabólica (isquemia!), probablemente un láctico elevado… – TAC: El hallazgo de gas portal ambién es altamente indicativo de una isquemia mesentérica, también nos podrían haber hablado de neumatosis intestinal. ¿Por qué no son los otros cuadros? – Ulcus perforado: Nos habrían hablado de historia de consumo de AINES, o de una historia de dolor que mejora con la ingesta, de neumoperitoneo en Rx de tórax. – Íleo Biliar: Existirían antecedentes de cólicos biliares o de dolor en hipocondrio derecho, igualmente hablarían de aerobilia en prueba de imagen y dilatación de asas de delgado con imagen (o no) de litiasis biliar en ileon terminal. – Neo de sigma: En el mir nos hablarían de pérdida de peso, cambio de hábito deposicional, neumoperitoneo en Rx o TAC y exploración abdominal peritonítica pudiendo incluso palpar la masa.
qas: answers: text: en la puerta de urgencias, cualquier anciano con una FA y dolor abdominal es una isquemia mesentérica de causa embolígena hasta que no se demuestre lo contrario.
question: Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal. Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica. El ECG muestra fibrilación auricular. La tomografia abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con acumatosis Intestinal y portal. El diagnostico mas probable es:

context: La respuesta correcta es la 1. Además queda contestada con el enunciado que empieza diciendo que el niño está asintomático. El error me parece de concepto porque para el estudio de un soplo no se suele solicitar un ECG sinó una ecocardiografía. La insuficiencia cardíaca es una complicación del síndrome de Wolf-Parkinson-White y raramente una forma de debut de la enfermedad.
qas: answers: text: queda contestada con el enunciado que empieza diciendo que el niño está asintomático.
question: A un niño de 9 años, asintomático con soplo inocente, le realiza un ECG que documenta un Síndrome de Wolf-Parkinson-White. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

context: El teratoma quístico maduro es un tumor benigno del ovario frecuente en la mujer adulta. Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos, particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartílago y hueso.
qas: answers: text: El teratoma quístico maduro es un tumor benigno del ovario frecuente en la mujer adulta. Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos, particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartílago y hueso.
question: Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespectíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

context: El síndrome compartimental de esfuerzo es una afección de la pierna inducida por el ejercicio. Se caracteriza por la isquemia reversible de los músculos de un compartimento muscular. El diagnóstico se realiza mediante la medición de las presiones compartimentales en reposo, durante el ejercicio y después del mismo (respuesta 2 correcta). El tratamiento suele consistir en fasciotomías de los compartimentos afectados. Aunque la ​​resonancia magnética no es muy útil para establecer el diagnóstico, puede ayudar en el diagnóstico diferencial.
qas: answers: text: El síndrome compartimental de esfuerzo es una afección de la pierna inducida por el ejercicio. Se caracteriza por la isquemia reversible de los músculos de un compartimento muscular. El diagnóstico se realiza mediante la medición de las presiones compartimentales en reposo, durante el ejercicio y después del mismo (respuesta 2 correcta).
question: Varón de 27 años, deportista habitual, que refiere dolor en la pierna derecha tras la práctica de carrera continua. Ha acudido en varias ocasiones a un fisioterapeuta, siendo diagnosticado de una sobrecarga en gemelos. Han transcurrido varios meses, no ha mejorado y refiere dolor intenso tras la actividad física que cede con el reposo en las siguientes horas del ejercicio. ¿Qué prueba puede ayudar en el diagnóstico?:

context: Nos están preguntando a cerca de la vacuna de la tos ferina. La opción 1 es correcta, es la vacuna difteria-tétanos-pertussis. La opción 4 también lo es, ya que son microorganismos inactivados. Ahora ya nos quedaría la duda entre la 2 y la 3… La opción 3 es la que “no es verdadera entre todas las que nos proponen”: la inmunidad perdura unos 10años después de la última dosis.
qas: answers: text: La opción 3 es la que “no es verdadera entre todas las que nos proponen”: la inmunidad perdura unos 10años después de la última dosis.
question: Lactante de 3 meses correctamente vacunado para su edad, que tras dos semanas de rinorrea, estornudos y tos, ingresa por intensificación de los accesos de tos, con cianosis al final de los mismos, que finalizan con inspiración profunda o gallo inspiratorio, precisando estimulación, aspiración de secreciones y oxígeno para recuperarse de los mismos. Según su sospecha diagnóstica y con respecto a la vacuna de dicha enfermedad, todas son verdaderas EXCEPTO:

context: Las transcorticales tienen la repetición conservada. La de Broca tiene la comprensión conservada y ausencia de habla fluída. La afasia de Wernicke se caracteriza por una habla fluida (incluso en exceso) con parafasias y problemas para la comprensión, nominación y repetición.
qas: answers: text: La afasia de Wernicke se caracteriza por una habla fluida (incluso en exceso) con parafasias y problemas para la comprensión, nominación y repetición.
question: Ante un paciente que presenta problemas para la comprensión del lenguaje tanto hablado como escrito, incapacidad para denominar objetos y repetir palabras que se le dicen, habla fluída incomprensible con parafasias semánticas y fonémicas. Se trata de una:

context: Nos están presentando un caso de metrorragia postmenopáusica. Ante un caso como este debemos descartar una neoplasia endometrial, por lo que estaría indicado realizar una biopsia endometrial, bien mediante cánula de Cornier si es posible, o bien mediante histeroscopia. La realización de biopsia cervical no es de interés en este caso dado que la citología es normal y la valoración hormonal tampoco va a ser útil en el diagnóstico de una neoplasia endometrial. Por último, prescribir progesterona cíclica no está indicado al ser una mujer postmenopáusica.
qas: answers: text: Nos están presentando un caso de metrorragia postmenopáusica. Ante un caso como este debemos descartar una neoplasia endometrial, por lo que estaría indicado realizar una biopsia endometrial,
question: Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución. Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación. Aporta citología cervicovaginal normal. Exploración física general y genital sin hallazgos de interés. IMC de 38kg/m2. Indique la actitud más correcta:

context: Si las arterias renales están estenosadas, la sangre tiene dificultades para llegar a los riñones. Es decir, ambos están poco perfundidos y sólo pueden crear el gradiente de presión necesario para filtrar mediante la contracción de la arteriola eferente. Si administramos un IECA, provocaremos la relajación de esta arteriola y la caída de la tasa de filtrado glomerular. Y si ninguno de los dos riñones filtra, porque ambos tienen una estenosis arterial, tenemos un problema…
qas: answers: text: Si administramos un IECA, provocaremos la relajación de esta arteriola y la caída de la tasa de filtrado glomerular.
question: Mujer de 45 años que presenta hipertensión arterial (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. Se realiza ecografía abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales. Indique que tratamiento está contraindicado:

context: Paciente que presenta un cuadro de fiebre+taquipnea+FC>100 = 3 criterios de SRIS (Sindrome Respuesta Inflamatoria Sistémica). Recuerdo: la sepsis es un SIRS por infección, que conlleva disminución de las RVS, dando lugar a una disminución de precarga y del volumen sistólico llevando a hipotensión. Las primeras medidas terapéutica son la administración de antibiótico empírico de amplio espectro y la reposición de fluidos (respuesta 4) para intentar compensar esa disminución de la precarga. De elección, cristaloides equilibrados y soluciones de albúmina [1] Pero cuando esto es insuficiente, debemos intentar corregir la disminución de las RVP mediante el uso de drogas vasoactivas [2]. Pero el vasoactivo de elección en el contexto de shock séptico es la noradrenalina. ([3], [4]) (respuesta 1 FALSA) Es obligatoria la realizacion de un mínimo de dos Hemocultivos (respuesta 3), para el diagnóstico de bacteriemia y facilitando un tratamiento antibiótico dirigido.[2] Por otro lado, es interesante determinar los niveles de ácido láctico en sangre, con dos fines: actualmente se considera el mejor marcador de hipoperfusión/hipoxia tisular y predice la respuesta al tratamiento.[2] (respuesta 2)
qas: answers: text: el vasoactivo de elección en el contexto de shock séptico es la noradrenalina. ([3], [4]) (respuesta 1 FALSA)
question: Mujer de 67 años con antecedentes de dislipemia, que acude a urgencias por un cuadro de disuria y poliaquiuria seguido de fiebre, escalofríos y deterioro del estado general. A su llegada impresiona de gravedad y está taquicárdica, taquipneica, con tensión arterial 60/40 mmHg y temperatura de 39°C. ¿Qué medida de entre las siguientes NO estaría incluida en el manejo INICIAL?:

context: Respuesta 1 correcta: Dado que se trata de una fractura subcapital desplazada de cadera el tratamiento quirúrgico que debemos plantear es la sustitución de la articulación de la cadera dado que la lesión descrita presenta una alta probabilidad de necrosis de la cabeza femoral. Las opciones serían una artroplastia total o parcial: en pacientes de edad avanzada se prefiere la parcial dado que es una cirugía más corta y menos agresiva que la total de cadera. Respuesta 2 incorrecta: Nos plantearíamos esta técnica en fracturas basicervicales y lesiones del macizo trocantérico, no en subcapitales. Respuesta 3 incorrecta: Nos plantearíamos esta técnica en fracturas subcapitales no desplazadas de pacientes jóvenes. Respuesta 4 incorrecta: Solo plantearíamos un tratamiento no quirúrgico en un paciente con un estado general basal muy malo: pacientes encamados con escasa esperanza de vida.
qas: answers: text: Respuesta 1 correcta: Dado que se trata de una fractura subcapital desplazada de cadera el tratamiento quirúrgico que debemos plantear es la sustitución de la articulación de la cadera dado que la lesión descrita presenta una alta probabilidad de necrosis de la cabeza femoral. Las opciones serían una artroplastia total o parcial: en pacientes de edad avanzada se prefiere la parcial dado que es una cirugía más corta y menos agresiva que la total de cadera.
question: Mujer de 95 años que vive en una residencia, independiente para sus actividades básicas de la vida diaria, sale al jardín a pasear. Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia, osteoporosis y deterioro cognitivo leve. Sufre una caída al levantarse por la noche al baño. La radiografía muestra una fractura subcapital desplazada de cadera derecha. ¿Cuál es el tratamiento recomendado?:

context: Nos están describiendo un Sd de HELLP. Con esas semanas de gestación y con el feto recién madurado (ya tiene administrada las dos dosis de corticoides), la actitud es la finalización inmediata.
qas: answers: text: Nos están describiendo un Sd de HELLP. Con esas semanas de gestación y con el feto recién madurado (ya tiene administrada las dos dosis de corticoides), la actitud es la finalización inmediata.
question: Primigesta de 34 semanas que presenta cifras tensionales de 165/95 y cefalea de dos días de evolución. Analítica: hemoglobina 10,5 g/dL, plaquetas 98.000/mm3, AST 356 UI/L (0-31), ALT 234 UI/L (0-31), LDH 878 UI/L (125-243). Llaman del laboratorio por presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Ha recibido la segunda dosis de corticoides para maduración fetal hace 24 h. En la ecografía obstétrica el peso fetal estimado está en el percentil 1 para la edad gestacional y el Doppler de arteria umbilical presenta ausencia del flujo telediastólico. ¿Cuál de las siguientes es la actitud clínica más indicada?:

context: Caso que no me parece tan fácil. Es un adenocarcinoma de páncreas con metástasis, por lo cual el tratamiento debe ser paliativo con lo que quitamos las opciones 1 y 5. En principio es una paciente con moderadamente buen estado general con lo que lo ideal sería hacer una derivación biliar permanente y quimioterapia siendo la 4 la opción que considero más correcta.
qas: answers: text: En principio es una paciente con moderadamente buen estado general con lo que lo ideal sería hacer una derivación biliar permanente y quimioterapia siendo la 4 la opción que considero más correcta.
question: Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial, consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia. Analíticamente destaca bilirrubina de 12 mg/dl (9,5 de directa). La ecografía muestra dilatación biliar intra y extrahepática junto con un nódulo hepático único menor de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior de lóbulo izquierdo. La TC confirma estos hallazgos demostrando además la presencia de masa pancreática de 3,5 cm. En la cabeza pancreática. La punción aspiración del nódulo hepático resulta concluyente para adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:

context: Siendo la causa más frecuente de sangrado vaginal en mujer postmenopáusica la atrofia uro-genital, no se puede descartar la existencia de una patología endometrial. Según la SEGO: «El sangrado genital anómalo es el signo principal de sospecha que nos debe llevar a descartar una patología neoplásica endometrial, en particular en pacientes postmenopáusicas, o con factores de riesgo asociados. (…) Ante el signo de sospecha la realización de una ecografía transvaginal, o en su defecto transrectal, nos permite: descartar patología orgánica (miomas, pólipos); medición del grosor endometrial en un corte longitudinal. Se recomienda utilizar un punto de corte de 3mm para la realización de biopsia endometrial en la paciente sintomática».
qas: answers: text: no se puede descartar la existencia de una patología endometrial. Según la SEGO: «El sangrado genital anómalo es el signo principal de sospecha que nos debe llevar a descartar una patología neoplásica endometrial, en particular en pacientes postmenopáusicas, o con factores de riesgo asociados. (…) Ante el signo de sospecha la realización de una ecografía transvaginal, o en su defecto transrectal, nos permite: descartar patología orgánica (miomas, pólipos); medición del grosor endometrial en un corte longitudinal.
question: Mujer de 64 años. Menopausia a los 54 años. Dos embarazos y partos eutócicos. No toma ninguna medicación. Acude al servicio de urgencias refiriendo sangrado vaginal de dos días de duración con molestias en hipogastrio. La exploración clínica realizada por el ginecólogo no objetiva lesiones en genitales externos, vagina ni cérvix. El tacto vaginal no es concluyente. ¿Cual de las siguientes conductas le parece mas adecuada como primera aproximación diagnóstica?

context: El bebé no está deshidratado y tiene un buen estado general. Se trata de evitar la deshidratación reponiendo lo que se va perdiendo, evitando en lo posible cambios drásticos en sus hábitos alimentarios. El resto de respuestas toca muchos de los “mitos” y costumbres entorno a la gastroenteritis. Tampoco hay datos de intolerancia a lactosa (irritación perianal, heces espumosas y ácidas, etc) que aconsejen una leche sin lactosa.
qas: answers: text: El bebé no está deshidratado y tiene un buen estado general. Se trata de evitar la deshidratación reponiendo lo que se va perdiendo, evitando en lo posible cambios drásticos en sus hábitos alimentarios.
question: Los padres de un lactante de 5 meses acuden porque su hijo, que asiste a guardería, presenta desde hace 3 días, coincidiendo con una infección respiratoria de vías altas, heces líquidas en número de 4 al día, algún vómito alimentario ocasional y temperatura axilar de 38,3ºC. Es alimentado con lactancia mixta. A la exploración el lactante tiene buen estado general, está bien nutrido e hidratado y su respiración es eupneica; su peso es de 4.730g y ha descendido 70 g respecto al de la semana anterior. El abdomen están blando y depresible, sin masas ni megalias, y la fontanela, normotensa. Salvo la presencia de rinorrea acuosa, el resto de exploración por órganos y aparatos es normal. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta que considera CORRECTA:

context: Pregunta muy difícil de apoplejía hipofisaria. Es un tema marginal en el MIR y además la respuesta es compleja. Eliminando respuestas nos quedamos con intervenir (respuesta 4) o no intervenir (respuesta 2). En pacientes con inestabilidad hemodinámica, disminución de nivel de conciencia, disminución de la agudeza visual y defectos extensos en el campo visual se recomienda realizar descompresión quirúrgica en la primera semana tras el inicio de los síntomas. Creo que la respuesta es la 4, aunque está formulada de forma rara. No sé si el neurocirujano apoyará mi respuesta.
qas: answers: text: En pacientes con inestabilidad hemodinámica, disminución de nivel de conciencia, disminución de la agudeza visual y defectos extensos en el campo visual se recomienda realizar descompresión quirúrgica en la primera semana tras el inicio de los síntomas.
question: Mujer de 63 años que acude al servicio de Urgencias refiriendo cefalea intensa con signos de irritación meníngea, alteraciones visuales bilaterales y oftalmoplejia. Se realiza una TAC que muestra lesión ocupante de espacio en silla turca de 2 cm compatible con adenoma hipofisario con signos de hemorragia intratumoral, con desviación del tallo hipofisario y compresión del tejido glandular. Señale cuál de la siguientes respuestas es INCORRECTA:

context: El enunciado ha descrito la clínica de este síndrome. Suele ser una complicacion tardía (el paciente fue intervenido hace 20 años de un Bilroth II, recordemos que es una gastrectomia parcial, cierre del muñón gastrico y anastomosis de primera asa yeyunal al muñón), se acompaña de dolor postprandial, distensión abdominal. Lo que ha ocurrido es una estenosis del asa aferente, por lo que las secreciones biliares y pancreáticas no se mezclan con el bolo, se acumulan, producen dolor que se alivia con el vómito, no es posible la absorción de las grasas (falta la lipasa pancreatica), por lo que hay diarreas, y si se asocia con sobrecrecimiento bacteriano, hay malabsorción de vitamina B12. Si se tratara de Adenocarcinoma gástrico, habrían hablado de síndrome constitucional, manifestaciones extradigestiva (nódulo hermana Maria Jose, tumor de Krukenberg, nódulo Virchow). No es dumping porque no habla de clinica vegetativa (palpitaciones, rubefacción facial, etc…). La gastropatía por reflujo biliar es un diagnostico endoscópico, ademas no se asocia con diarreas ni con malabsorción.
qas: answers: text: Lo que ha ocurrido es una estenosis del asa aferente, por lo que las secreciones biliares y pancreáticas no se mezclan con el bolo, se acumulan, producen dolor que se alivia con el vómito, no es posible la absorción de las grasas (falta la lipasa pancreatica), por lo que hay diarreas, y si se asocia con sobrecrecimiento bacteriano, hay malabsorción de vitamina B12.
question: Señale de entre las siguientes la complicación más probable que presenta un paciente intervenido, hace 20 años, de úlcera gástrica mediante antrectoínía y gastroyeyunostomía (Billroth II) que acude a su consulta refiriendo dolor abdominal postpradial, distensión abdominal, diarrea y datos analíticos de malabsorción de grasas y de vitamina B12:

context: La sospecha es muy alta para derrame pleural tuberculoso, en paciente joven de una zona con alta tasa de TBC, un exudado linfocitario que apunta aTBC, linfoma o tumoral. Tumoral poco probable por edad, citología negativa. Linfoma podría ser pero no hay evidencia de patología ganglionar asociada. La Adenosin deaminasa alta en LP permitiría apuntar con mucha seguridad a una TBC pleural aunque convendría confirmar el diagnostico con una biopsia pleural dado que se puede presentar también en linfomas y empiemas de otro origen.
qas: answers: text: La Adenosin deaminasa alta en LP permitiría apuntar con mucha seguridad a una TBC pleural aunque convendría confirmar el diagnostico con una biopsia pleural dado que se puede presentar también en linfomas y empiemas de otro origen.
question: Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución. Tomó durante 1semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/µL, leucocitos 2500/µL con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 VIL, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?

context: Actualmente el único tratamiento eficaz y capaz de modificar el curso natural de la alergia respiratoria es la inmunoterapia específica con alérgenos durante un mínimo de 3 años consecutivos. En este paciente el tratamiento convencional no ha funcionado por lo que se puede escalar a la inmunoterapia específica con alérgenos. Si que es verdad que no es necesario esperar 10 años para iniciarla dado que está indicada y se permite su uso si existe una relevancia clínica en mayores de 5 años. Omalizumab es un tratamiento biológico que solo estaría indicado en caso de asma bronquial moderada grave secundaria a alergia respiratoria.
qas: answers: text: Actualmente el único tratamiento eficaz y capaz de modificar el curso natural de la alergia respiratoria es la inmunoterapia específica con alérgenos durante un mínimo de 3 años consecutivos.
question: Mujer de 16 años diagnosticada de rinoconjuntivitis alérgica por sensibilización a pólenes de gramíneas desde los 10 años, que no controla totalmente la sintomatología en época de polinización con antihistamínicos orales y corticoides tópicos nasales. ¿Qué opción terapéutica etiológica estaría indicada?:

context: RET típico de medular de tiroides (células C, calcitonina elevada, heredado MEN-2ª, típica pregunta MIR).
qas: answers: text: RET típico de medular de tiroides (células C, calcitonina elevada, heredado MEN-2ª, típica pregunta MIR).
question: Mujer de 32 años con síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A (MEN-2A) y portadora de una mutación en RET. En una ecografía de cuello se identifica un nódulo hipoecogénico de 6 mm con calcificaciones en su interior. Se decide tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar cervical. En el estudio macroscópico se identifican un total de tres nódulos, dos en el lóbulo derecho de 5 y 6 mm, y uno en el lóbulo izquierdo de 4 mm. En el estudio microscópico las tres lesiones están constituidas por una proliferación uniforme de células redondeadas que se disponen con un patrón sólido y se acompañan de calcificaciones y de depósitos de amiloide. Los núcleos no son claros, ni muestran hendiduras, ni pseudoinclusiones. La tinción inmunohistoquímica para sinaptofisina es positiva. En el vaciamiento ganglionar cervical se identifican metástasis. ¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico de las lesiones identificadas en la tiroidectomía total?:

context: En esta pregunta piden el nombre del síntoma, no de la enfermedad, así que por ello la respuesta correcta es compulsión. Según el DSM-5, una compulsión es un comportamiento (p.ej: lavarse las manos, ordenar, comprobar cosas) o acto mental (p.ej: rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivo que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de forma rígida. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.
qas: answers: text: Según el DSM-5, una compulsión es un comportamiento (p.ej: lavarse las manos, ordenar, comprobar cosas) o acto mental (p.ej: rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivo que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de forma rígida.
question: Mariano es un señor de 53 años de edad que acude a su consulta refiriendo sentir un gran malestar desde hace ya unos años. Relaciona el malestar con una conducta que encuentra absurda pero que es incapaz de evitar. Esta conducta que lleva a cabo siempre al llegar a su casa de vuelta del trabajo consiste en accionar el pomo del baño del piso superior de la vivienda antes de hacer cualquier otra cosa, incluso antes de saludar a su familia. Algunas veces ha intentado resistirse a hacerlo pero solo ha conseguido angustiarse y demorar la conducta unos minutos. Éste comportamiento que Mariano realiza de un modo incoercible y automático es lo que se denomina:

context: El lactante presenta una GEA aguda sin signos de alarma ni de deshidratación grave. El primer paso sería intentar tolerancia oral con suero de rehidratación oral y continuar con su alimentación normal si buena tolerancia. La respuesta 1 puede dar lugar a dudas, por el hecho de que en el enunciado comentan que el paciente “no tolera a la vía oral” Podría en ese caso iniciarse rehidratación intravenosa… pero no sería conveniente dejar en dieta absoluta 8 horas ni tampoco una dieta astringente posterior, por lo que yo me decanto por la 2. El resto de tratamientos, no aportan ningún beneficio.
qas: answers: text: El primer paso sería intentar tolerancia oral con suero de rehidratación oral y continuar con su alimentación normal si buena tolerancia. La respuesta 1 puede dar lugar a dudas, por el hecho de que en el enunciado comentan que el paciente “no tolera a la vía oral” Podría en ese caso iniciarse rehidratación intravenosa… pero no sería conveniente dejar en dieta absoluta 8 horas ni tampoco una dieta astringente posterior, por lo que yo me decanto por la 2.
question: Lactante de 10 meses previamente sano con gastroenteritis aguda de un día de evolución y signos de deshidratación leve, sin sangre ni moco en las heces y sin tolerancia oral. ¿Cuál es el tratamiento de elección inicial en nuestro medio?

context: Este caso describe una Enfermedad de Alzheimer con comienzo insidioso de problemas de memoria a corto plazo. Clínicamente se puede distinguir de otras opciones por ausencia de problemas conductuales (típicos de la Demencia frontotemporal) y alucinaciones (precoces en la Enfermedad por cuerpos de Lewy). La demencia vascular se diagnostica por criterios que incluyen déficit de memoria y en otras dos áreas cognitivas con deterioro funcional consiguiente, pero enfermedad vascular cerebral según datos de la historia, de la exploración y/o de las pruebas de neuroimagen, las cuales no se indican en el caso. La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob es sobretodo de rápida evolución y suele presentarse con otra clínica, exploración neurológica anormal y alteraciones en la RM.
qas: answers: text: Este caso describe una Enfermedad de Alzheimer con comienzo insidioso de problemas de memoria a corto plazo. Clínicamente se puede distinguir de otras opciones por ausencia de problemas conductuales (típicos de la Demencia frontotemporal) y alucinaciones (precoces en la Enfermedad por cuerpos de Lewy).
question: Un hombre de 77 años con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2, fue diagnosticado hace 2 años de deterioro cognitivo leve. En aquel momento se practicó un Minimental (Folstein) 28/30, Test de Yesavage abreviado 14/15, una analítica con TSH y factores de maduración normales junto con serologías de LUES y VIH negativas y una resonancia magnética (RM) que mostraba atrofia cortical difusa predominante en zona posterior. El paciente acude acompañado de su esposa que refiere evolución progresiva y lenta del deterioro de la memoria (p.e. en ocasiones se ha confundido con las dosis de insulina). No existen alucinaciones ni trastorno conductual. El Minimental actual es de 24/30 y el Test de Yesavage 14/15, no existe focalidad neurológica, temblor ni trastornos del tono o de la marcha a la exploración física. Hace 2 meses acudió a Urgencias tras un traumatismo craneo­encefálico leve por caida accidental (la única en 2 años) y se realizó una tomografía que no aportaba nueva información respecto a la RM previa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

context: El caso clínico que presentan es una mujer en edad fértil (27 años) que presenta dispareunia + dismenorrea + esterilidad, lo cual debe hacernos pensar en una endometriosis. La historia clínica y la ecografía dan un diagnóstico de sospecha, pero el diagnóstico de certeza lo da la observación directa (con biopsia asociada o no) de implantes de tejido endometrial ectópico, bien por laparotomía o por laparoscopia.
qas: answers: text: La historia clínica y la ecografía dan un diagnóstico de sospecha, pero el diagnóstico de certeza lo da la observación directa (con biopsia asociada o no) de implantes de tejido endometrial ectópico, bien por laparotomía o por laparoscopia.
question: Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecología para su valoración refiriendo dispareunia desde hace unos 8 meses, junto con disquecia y rectorragia ocasional coincidiendo con la menstruación desde hace 3-4 meses. También refiere dismenorrea desde hace años que controla bien con ibuprofeno. Lleva intentando quedarse embarazada unos 16 meses sin haberlo conseguido aún. En la exploración ginecológica tan sólo se aprecia dolor al presionar fondo de saco vaginal posterior. ¿Qué prueba considera Ud que le permitiría llegar al diagnóstico de certeza de su patología?

context: La causa más probable es una intoxicación digitálica, que produciría ese enlentecimiento de la conducción, que se ve en la frecuencia cardíaca. Probablemente secundario a una insuficiencia renal por toxicidad con ibuprofeno (pero esto ya es rizar el rizo).
qas: answers: text: La causa más probable es una intoxicación digitálica, que produciría ese enlentecimiento de la conducción, que se ve en la frecuencia cardíaca.
question: La hija de una anciana de 82 años nos consulta porque ha encontrado a su madre más confusa de lo normal. La paciente está diagnosticada de enfermedad de Alzheimer en grado moderado. Tiene además FA, depresión y artrosis. Su tratamiento estable desde hace 3 años, incluye digoxina, acenocumarol, fluoxetina desde hace 4 meses e ibuprofeno desde hace un mes por dolores articulares. A la exploración, su tensión es de 130/80, frecuencia cardiaca de 48 lpm y respiratoria de 10 rpm. ¿Cuál de los siguientes es la causa más probable del aumento de confusión?

context: La respuesta correcta es la 3. El hecho de que haya aireación intestinal orienta a la existencia de una fístula del segmento inferior esofágico con la tráquea o con un bronquio. En este caso las complicaciones pulmonares son frecuentes por el paso del contenido gástrico a la vía respiratoria.
qas: answers: text: El hecho de que haya aireación intestinal orienta a la existencia de una fístula del segmento inferior esofágico con la tráquea o con un bronquio. En este caso las complicaciones pulmonares son frecuentes por el paso del contenido gástrico a la vía respiratoria.
question: Un recién nacido de 37 semanas de edad gestacional, sin hallazgos patológicos en la ecografía prenatal, presenta en la exploración realizada en el paritorio un “stop” al paso de la sonda nasogástrica. La radiografía de tórax y abdomen muestra un bolsón esofágico atrésico, con una neumatización gastrointestinal normal. Tras evaluación diagnóstica que descarta otras anomalías y encontrándose en situación respiratoria estable, se decide intervención quirúrgica. ¿En qué se basa la prioridad de intervenir este paciente?

context: Estamos ante un caso de intoxicación grave por litio (litemia > 3,5 mEq/L amenaza la vida), por tanto, la opción terapéutica de elección es el inicio de hemodiálisis de forma urgente. Recordad que el carbón activado NO está indicado en la intoxicación por litio.
qas: answers: text: Estamos ante un caso de intoxicación grave por litio (litemia > 3,5 mEq/L amenaza la vida), por tanto, la opción terapéutica de elección es el inicio de hemodiálisis de forma urgente.
question: Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es llevado a urgencias tras una sobreingesta de carbonato de litio. En la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones. La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad > 1,6 mEq/L). ¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría más indicada?:

context: El pulso paradójico es un descenso de la presión arterial > 10 mmHg durante la inspiración; representa una exageración del fenómeno fisiológico consistente en el descenso inspiratorio de la TA (normal hasta 10 mmHg). En el taponamiento cardiaco, la inspiración, que provoca un incremento del aflujo sanguíneo a las cavidades derechas, aumentando el volumen de las mismas, provoca de forma secundaria un desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda, de tal modo que el corazón izquierdo aloja y expulsa menos sangre durante la sístole y el pulso, por tanto, disminuye. En un corazón normal no se da este desplazamiento exagerado, provocado por la presión que ejerce el taponamiento sobre la pared libre del VD. El seno X representa el colapso sistólico del pulso venoso, es decir, la caída de presión por la relajación auricular (también en parte por un desplazamiento hacia abajo de la base del VD durante el período de sístole). El seno Y representa el colapso diastólico del pulso venoso, es decir, la caída de presión que tiene lugar desde el momento en que la sangre penetra por la válvula tricúspide hacia el ventrículo. En el taponamiento cardiaco lo característico es el seno X profundo. En la pericarditis constrictiva, el seno Y profundo. Por todas estas razones, la respuesta correcta es la 5.
qas: answers: text: El seno X representa el colapso sistólico del pulso venoso, es decir, la caída de presión por la relajación auricular (también en parte por un desplazamiento hacia abajo de la base del VD durante el período de sístole). El seno Y representa el colapso diastólico del pulso venoso, es decir, la caída de presión que tiene lugar desde el momento en que la sangre penetra por la válvula tricúspide hacia el ventrículo. En el taponamiento cardiaco lo característico es el seno X profundo. En la pericarditis constrictiva, el seno Y profundo.
question: Un paciente con antecedentes de cuadro febril y dolor torácico acude al hospital con disnea y taquipnea. En la exploración física las cifras de presión arterial están bajas, la presión yugular venosa está elevada con un seno “X” descendente profundo y tiene pulso paradójico. ¿Qué patología debe sospechar?

context: Las gasometrías pueden ser engañosas ya que un pH normal puede sugerir que no hay ningún trastorno del equilibrio ácido-base, en cambio está enmascarando un doble trastorno en direcciones opuestas como en este caso. El paciente presenta acidosis respiratoria (PaCO2 60 mmHg; normal hasta 50) y alcalosis metabólica compensatoria (bicarbonato 36 mmol/l; normal hasta 28). Es la típica gasometría del paciente con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica compensada.
qas: answers: text: El paciente presenta acidosis respiratoria (PaCO2 60 mmHg; normal hasta 50) y alcalosis metabólica compensatoria (bicarbonato 36 mmol/l; normal hasta 28). Es la típica gasometría del paciente con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica compensada.
question: El resultado de la gasometría arterial de un paciente es: pH: 7,40, PaCO2 60 mmHg; bicarbonato 36 mM/L. ¿Cuál es la alteración que presenta?:

context: Se trata de un síndrome de Kallman (hipogonadismo hipogonadotropo + alteración olfactiva). La triptorelina es un agonista de la GnRH, que mediante acción continua reduce la FSH y LH, y se usa en cánceres dependientes de hormonas sexuales, así como pubertad precoz. La bromocriptina es un agonista dopaminérgico que se usa en hiperPRL (este tiene la PRL normal), tumores hipofisarios… Nos quedamos entre la 1 y la 3. Para inducir la maduración testicular, se pude usar GnRH pulsátil con bomba, hCG o FSH+hCG. No se usa la LH como tratamiento, se estimularía a través de la GnRH intermitente.
qas: answers: text: Para inducir la maduración testicular, se pude usar GnRH pulsátil con bomba, hCG o FSH+hCG.
question: Un chico de 22 años de edad con hiposmia presenta falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios e infertilidad. Volumen testicular de 4 mL bilateral. Analíticamente, EST-I 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterona 100 ng/dL (vn 300-1200), prolactina normal. Señale el tratamiento que le propondrá para conseguir fertilidad:

context: Fractura de cadera desplazada, Garden III-IV. Tratamiento quirúrgico. Hemiartroplastia de cadera. Opción 2 tratamiento para fracturas pertrocantereas. Opción 3. Fracturas no desplazadas. Opción 4. Pacientes no deambulantes con mínimo dolor y alto riesgo quirúrgico.
qas: answers: text: Fractura de cadera desplazada, Garden III-IV. Tratamiento quirúrgico. Hemiartroplastia de cadera.
question: Mujer de 95 años que vive en una residencia, independiente para sus actividades básicas de la vida diaria, sale al jardín a pasear. Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia, osteoporosis y deterioro cognitivo leve. Sufre una caída al levantarse por la noche al baño. La radiografía muestra una fractura subcapital desplazada de cadera derecha. ¿Cuál es el tratamiento recomendado?:

context: Otra pregunta sencilla de respuesta inmediata, que no ofrece duda. Nos describe a un paciente preocupado por un defecto físico inexistente, cuya preocupación le angustia e impide salir de casa. Como residente de psiquiatría me gustaría que las preguntas del MIR de mi especialidad invitaran algo más a la reflexión y a la profundidad, aunque sé que los segundos que os habréis ahorrado al marcar la cuarta directamente son muy valiosos.
qas: answers: text: Nos describe a un paciente preocupado por un defecto físico inexistente, cuya preocupación le angustia e impide salir de casa.
question: Hombre de 26 años, soltero, que es traído a consulta por su familia por llevar 3 meses negándose a salir se su casa. La razón que aduce el paciente es el convencimiento de que tiene la mandíbula asimétrica y la cara torcida. Según refiere esta situación es progresiva y cada vez se ve mas deforme cuando se observa en el espejo. Se avergüenza de su aspecto, por lo que no quiere salir, se angustia mucho cuando ve su imagen y no puede dejar de pensar todo el día en su deformidad. Ha consultado con varios cirujanos maxilofaciales pero éstos le dicen que no presenta asimetría facial y lo remiten al psiquiatra. El diagnóstico del paciente es:

context: La mortalidad no es tan baja, el salto oximétrico se da en el caso de rotura del septum, al igual que el frémito (de ahí que la respuesta correcta sea la 3) y las complicaciones se pueden presentar hasta en la primera semana.
qas: answers: text: La mortalidad no es tan baja, el salto oximétrico se da en el caso de rotura del septum, al igual que el frémito (de ahí que la respuesta correcta sea la 3)
question: Una paciente de 70 años ingresa en UCl tras sufrir IAM anterior tratado mediante angioplastia coronaria y colocación de stent en la arteria descendente anterior. 4 días después presenta bruscamente hipotensión que obliga a aporte vigoroso de volumen, inicio de drogas vasoactivas, intubación orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica. A la exploración física destaca un soplo no presente previamente. Ante la sospecha de complicación mecánica del infarto, se realiza ecocardiografia transtorácica que muestra derrame pericárdico. Señale la Respuesta CORRECTA:

context: La respuesta correcta es la 2 ya que presenta el caso con los síntomas típicos de la demencia por cuerpos de Lewy, siendo el síntoma guía las alucinaciones visuales. También se mencionan deterioro cognitivo progresivo, signos motores parkinsonianos (se deduce de la torpeza de movimientos) y la hipersensibilidad a los neurolépticos incluso en pequeñas dosis.
qas: answers: text: La respuesta correcta es la 2 ya que presenta el caso con los síntomas típicos de la demencia por cuerpos de Lewy, siendo el síntoma guía las alucinaciones visuales.
question: Hombre de 76 años de edad que consulta por deterioro cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos, de ocho meses de evolución. La familia refiere que el paciente presentaba alucinaciones visuales, por lo que su médico de Atención Primaria pautó dosis bajas de risperidona, con un importante empeoramiento del estado motor. A la vista de estos datos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

context: El paciente tiene PSA >4 y tacto con aumento de consistencia, lo que implica la necesidad de una biopsia guiada por ecografía transrectal, para diagnosticar si se trata de una Hiperplasia Benigna de Próstata o Cáncer de próstata.
qas: answers: text: El paciente tiene PSA >4 y tacto con aumento de consistencia, lo que implica la necesidad de una biopsia guiada por ecografía transrectal, para diagnosticar si se trata de una Hiperplasia Benigna de Próstata o Cáncer de próstata.
question: Ante un hombre de 49 años, asintomático, con el antecedente familiar de padre fallecido por cáncer de próstata, que en un control rutinario de empresa se identifica un PSA (Antígeno Prostático Específico) de 5,9 ng/ml, con un cociente de PSA libre/PSA total del 11% y que en un tacto rectal se aprecia aumento de consistencia en el lóbulo derecho prostático, ¿cuál es la siguiente indicación clínica?

context: Pregunta difícil. El paciente presenta una microangiopatía trombótica (MAT) con fracaso renal agudo. Esto orienta hacia SHU, PTT, MAT inducida por fármacos, o MAT mediada por complemento, coagulación o metabolismo. Los niveles normales de ADAMTS-13 descartan la PTT (opción 1 incorrecta). La ausencia de clínica gastrointestinal descarta el SHU típico por toxina Shiga (opción 4 incorrecta). Las infecciones por neumococo también pueden causar SHU, aunque es raro y más en adultos. El antecedente de infección respiratoria (no especificada, podría ser una neumonía neumocócica) junto con la ausencia de datos de CID (no mencionan hemorragias ni pruebas de coagulación alteradas) me hace pensar en un SHU atípico (opción 2 correcta).
qas: answers: text: El antecedente de infección respiratoria (no especificada, podría ser una neumonía neumocócica) junto con la ausencia de datos de CID (no mencionan hemorragias ni pruebas de coagulación alteradas) me hace pensar en un SHU atípico (opción 2 correcta).
question: Varón de 19 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias porque después de una infección respiratoria presenta astenia, malestar general, oliguria y cefalea. Exploración física: TA 210/120 mmHg, fondo de ojo con retinopatía hipertensiva grado III. Analítica: Hb 7,4 g/dl, plaquetas 85.000/mm3, 2-3 esquistocitos en la extensión de sangre periférica, LDH 950 UI/ml, creatinina sérica 8,75 mg/dl. Sistemático de orina: proteinuria 300 mg/dl, sedimento 15 hematíes por campo. Niveles de ADAMTS-13 normales. Ante estos hallazgos ¿cuál sería su principal sospecha diagnóstica?:

context: Existen dudas respecto a la eficacia del calcio o la vitamina D administradas en monoterapia para el tratamiento de la osteoporosis; señalan que “administrados de forma conjunta parecen poseer un cierto grado de eficacia en la prevención de fracturas no vertebrales, que es más claro en personas deficitarias en ellos, como puede ser el caso de ancianos que viven en residencias. No hay prácticamente evidencia de su eficacia en la prevención de fracturas vertebrales.
qas: answers: text: Existen dudas respecto a la eficacia del calcio o la vitamina D administradas en monoterapia para el tratamiento de la osteoporosis;
question: Mujer de 79 años que ingresa por una fractura osteoporótica de cadera. Respecto a la prevención secundaria de las fracturas por fragilidad, señale la respuesta INCORRECTA:

context: La respuesta correcta es: 4. Antihipertensivo. En particular la hidroclorotiazida, como tiazida, es el principal responsable de la hipopotasemia de este paciente.
qas: answers: text: Antihipertensivo. En particular la hidroclorotiazida, como tiazida, es el principal responsable de la hipopotasemia de este paciente.
question: Una enferma de 60 años diagnosticada de broncopatía crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial y tratada desde hace 4 meses con Omeprazol, Metformina, Salbutamol, Bromuro de Ipratropio y Enalapril 20 mg + Hidroclorotiazida 25 mg acude a su consulta por cansancio, disminución del apetito, con ligera disnea y tos ocasional, deposiciones variables, a veces blandas y sin síntomas urinarios. Unos análisis muestran leucocitos 10.000/mm³, Hto 35%, VCM 80, Glucosa 150 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,6 mg/dl, Sodio 133 mEq/l y Potasio 2,9 mEq/l. ¿Cuál es la causa más probable de la hipopotasemia?

context: En una crisis grave de asma todas las opciones estan indicadas o pueden estarl antes de opciones mas agresivas. En el caso de mala evolucion con acidosis etc, el paciente seria tributario de medicacion invasiva.
qas: answers: text: En el caso de mala evolucion con acidosis etc, el paciente seria tributario de medicacion invasiva.
question: Un paciente asmático de 55 años acude a Urgencias con una agudización. Una hora después de la administración de oxígeno suplementario y dos nebulizaciones de salbutamol el paciente no mejora. A la exploración respira a 42 rpm con tiraje supraclavicular v presenta sibilancias inspiratorias y espiratorias diseminadas. El flujo pico ha bajado de 310 a 220 L/min. Una gasometría extraída con oxígeno al 28% muestra una p02 de 54 mmHg y una pC02 de 35 mm Hg. ¿Cuál de las siguientes actitudes le parece MENOS indicada?

context: Pregunta compartida con ORL. La Amiloidosis es un depósito localizado o sistémico de proteínas fibrilares. Puede ser primaria o secundaria. Los órganos más frecuentemente afectados, son los riñones y el corazón. En ocasiones aparecen depósitos de amiloide en la lengua que pueden producir macroglosia.
qas: answers: text: La Amiloidosis es un depósito localizado o sistémico de proteínas fibrilares. Puede ser primaria o secundaria. Los órganos más frecuentemente afectados, son los riñones y el corazón. En ocasiones aparecen depósitos de amiloide en la lengua que pueden producir macroglosia.
question: Si un paciente refiere tener desde hace meses aumento del tamaño de la lengua, sin otras alteraciones de la misma provocando que se muerda constantemente, en qué enfermedad pensaría de las siguientes:

context: Varón de edad media con anemia ferropénica y aumento del número de deposiciones, ¡¡hay que hacer una colonoscopia para descartar un cáncer colorrectal!! Si el HLA es negativo es muy poco probable que se trate de una celiaquía (elevado valor predictivo negativo).
qas: answers: text: Varón de edad media con anemia ferropénica y aumento del número de deposiciones, ¡¡hay que hacer una colonoscopia para descartar un cáncer colorrectal!!
question: A un hombre de 55 años, padre de un hijo celiaco, con anemia ferropénica y aumento reciente del ritmo deposicional, se le ha realizado una determinación de los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 que ha resultado negativa. ¿Qué estudio diagnóstico es el más apropiado en este caso?

context: Este paciente presenta un esófago de Barrett con displasia de bajo grado. No me gusta la pregunta, ya que al no estar con inhibición de producción ácida la displasia puede estar condicionada por la inflamación y no ser real. De todas formas, el esófago de Barrett debe seguir vigilancia endoscópica y tratamiento con IBP de por vida o cirugía antirreflujo para evitar evolución. La respuesta correcta es la 4.
qas: answers: text: De todas formas, el esófago de Barrett debe seguir vigilancia endoscópica y tratamiento con IBP de por vida o cirugía antirreflujo para evitar evolución. La respuesta correcta es la 4.
question: Un hombre de 66 años de edad, refiere pirosis diaria desde la juventud que trata con alcalinos. Se le practica una endoscopia digestiva alta que muestra esofagitis erosiva leve y la unión escamosa columnar desplazada aproximadamente 7 cm. Respecto a la porción más proximal de los pliegues gástricos. Las biopsias del esófago distal revelan que el epitelio escamoso normal ha sido reemplazado por epitelio columnar de tipo intestinal con displasia de bajo grado ¿Cuál es la opción más apropiada para el manejo de este paciente?

context: Polimialgia reumática. Clasico ejemplo supongo, y se ve en clínica a mansalva. Mujer mayor con anemia normocitica y patrón ferrocinetico claro de trastorno crónico (hiposideremia pero hiperferritinemia). La única que cuadra, y de lujo, es la 3; solo les faltaba darnos una VSG alta. La 1: si es pérdida reciente, el VCM podría mantenerse normal, pero la ferritina debería afectarse, y desde luego no estar elevada. La 2: lo mismo. Si es por malabsorción de Fe, la ferritina debería ser baja. Y si fuera por malabsorción de B12, el VCM nos lo pondrían claramente mas alto. La 4: 70 tacos y VCM normal. Esta sobra.
qas: answers: text: Mujer mayor con anemia normocitica y patrón ferrocinetico claro de trastorno crónico (hiposideremia pero hiperferritinemia). La única que cuadra, y de lujo, es la 3;
question: La determinación en una mujer de 70 años de hematocrito 32%, Hb 9,6 g/dL, VCM 85 fL (70-99), Fe 25 ug/dL (37-145) y ferritina 350 ng/mL (15-150), es más sugestivo de:

context: Es el hombre quien presenta la enfermedad, que nos dicen que está ligada al cromosoma X, por lo que sólo quedan dos opciones: 2 y 3. La 2 no es porque los varones recibirán el cromosoma Y del padre y el X de la madre, que está sana, por lo que las hijas podrán portar la enfermedad (Opción correcta la 3).
qas: answers: text: Es el hombre quien presenta la enfermedad, que nos dicen que está ligada al cromosoma X, por lo que sólo quedan dos opciones: 2 y 3. La 2 no es porque los varones recibirán el cromosoma Y del padre y el X de la madre, que está sana, por lo que las hijas podrán portar la enfermedad (Opción correcta la 3).
question: Un hombre presenta una deleción parcial en el gen de la distrofina (cromosoma Xp21) que le ocasiona la semiología propia de la distrofia muscular de Becker. Acude a la consulta de genética con su esposa, para valorar los riesgos de transmisión de la enfermedad. ¿Qué información correcta será proporcionada en el transcurso del consejo genético?

context: Se trata de un estudio de anemia ferropénica con gastroscopia y colonoscopia normales, habiéndose descartado posible celiaquía. Nos faltan por ver yeyuno e íleon, por lo que habrá que realizar una cápsula endoscópica. En una anemia ferropénica siempre hay que descartar causa digestiva de la misma.
qas: answers: text: Se trata de un estudio de anemia ferropénica con gastroscopia y colonoscopia normales, habiéndose descartado posible celiaquía. Nos faltan por ver yeyuno e íleon, por lo que habrá que realizar una cápsula endoscópica.
question: Mujer de 65 años de edad con antecedentes de dolores articulares en tratamiento con antiinflamatorios que es remitida a estudio por presentar anemia. En los estudios complementarios presenta hematíes 3.164.000, Hto. 32%, Hb 11g/dl, VCM 69 fl, Leucocitos 7800, Plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritina 18 ng/ml, Glucosa 105 mg/dl, GOT, GPT, GGT, F.Alcalina, Bilirrubina total, Colesterol, Creatinina, Calcio y Fósforo normales. Ac.antitransglutaminasa y Ac antigliadina negativos. Gastroscopia: hernia de hiato de 3 cm, resto sin alteraciones. Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertículos en sigma. Tránsito intestinal sin alteraciones. Ecografía de abdomen sin alteraciones. ¿Cuál de las exploraciones que se enumeran a continuación le parece más adecuada para completar el estudio?

context: La amiloidosis cursa con proteinuria habitualmente de rango nefrótico, y tiene un curso más crónico. Las GMN asociadas a la artritis reumatoide alteran de forma característica el sedimento, y la insuficiencia renal por AINEs es de curso más crónico, con necrosis papilar. Así, lo más probable dado el curso y las alteraciones descritas es la nefritis intersticial por metotrexate, que es más tóxica directamente que alérgica, y de ahí la ausencia de piuria, eosinofilia, fiebre u otros datos de hipersensibilidad.
qas: answers: text: lo más probable dado el curso y las alteraciones descritas es la nefritis intersticial por metotrexate, que es más tóxica directamente que alérgica, y de ahí la ausencia de piuria, eosinofilia, fiebre u otros datos de hipersensibilidad.
question: En una paciente con artritis reumatoide en tratamiento con metotrexate, prednisona e indometacina que presenta de forma aguda edemas y aumento de la creatinina plasmática con un sedimento de orina poco expresivo y proteinuria inferior a 100 mg/24 h la causa más probable es:

context: Un primer episodio de lumbalgia aguda (menos de 6 semanas de duración), no requiere la realización de pruebas de imagen en ausencia de «red flags» que puedan indicar un proceso subyacente, como una fractura, una infección o un tumor maligno.
qas: answers: text: Un primer episodio de lumbalgia aguda (menos de 6 semanas de duración), no requiere la realización de pruebas de imagen en ausencia de «red flags» que puedan indicar un proceso subyacente, como una fractura, una infección o un tumor maligno.
question: Paciente de 45 años que presenta un primer episodio de lumbalgia de 3 semanas de evolución que le impide realizar su vida normal. No refiere traumatismo ni otra patología subyacente. En la exploración física no hay déficit neurológico. ¿Qué prueba de imagen estaría indicada?:

context: La respuesta correcta es la 4 porque si la paciente tiene metástasis óseas y puede sufrir fracturas podemos controlar el dolor de tipo inflamatorio con el ibuprofeno y además nos irá bien para utilizar la sinergia antiálgica. Debemos cambiar el tratamiento a un opioide mayor y hacer tratamiento del dolor disrrupativo de forma enérgica ya que está en casi el dolor máximo que puede soportar.
qas: answers: text: La respuesta correcta es la 4 porque si la paciente tiene metástasis óseas y puede sufrir fracturas podemos controlar el dolor de tipo inflamatorio con el ibuprofeno y además nos irá bien para utilizar la sinergia antiálgica. Debemos cambiar el tratamiento a un opioide mayor y hacer tratamiento del dolor disrrupativo de forma enérgica ya que está en casi el dolor máximo que puede soportar.
question: Mujer de 45 diagnosticada de cáncer de mama estadio IV con metástasis óseas múltiples en tratamiento hormonal y bifosfonatos iv. Acude a su consulta refiriendo dolor óseo intenso (EVA=7), en varias localizaciones sin sintomatología neurológica asociada y exarcerbaciones del dolor (EVA=9) varias veces al dia que le obligan a permanecer en reposo. En el tratamiento con ibuprofeno (600 mg cada 8 h ) y tramadol (150 mg al día). ¿Qué tratamiento consideraría más adecuado en este paciente para mejorar el dolor?

context: Creo que la respuesta correcta es la 4, aunque las dos lesiones son resecables el adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepática sincrónicas no tiene indicación quirúrgica debido a que no prolonga la supervivencia y tiene una morbilidad elevada. La derivación quirúrgica tienen más complicaciones que colocar una prótesis metálica autoexpandible que tiene una permeabilidad media de 6 meses que es similar a la supervivencia mediana de un paciente con metástasis hepáticas de adenocarcinoma de páncreas.
qas: answers: text: Creo que la respuesta correcta es la 4, aunque las dos lesiones son resecables el adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepática sincrónicas no tiene indicación quirúrgica debido a que no prolonga la supervivencia y tiene una morbilidad elevada.
question: Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia. Analíticamente destaca una bilirrubina de 12 mg/dl (con 9,5 de bilirrubina directa). La ecografía abdominal muestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, junto con un nódulo único de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior del lóbulo izquierdo. La Tc confirma lo hallazgos, demostrando además la presencia de una masa en la cabeza del páncreas de 3,5 cm. La punción aspiración con aguja fina confirma el diagnóstico de adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:

context: Realizar coronariografia urgente.
qas: answers: text: Realizar coronariografia urgente.
question: Mujer de 72 años que acude al hospital por dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución. La presión arterial es de 68/32 mm Hg, la frecuencia cardiaca es de 124 latidos/min, la frecuencia respiratoria es de 32 respiraciones/min, la saturación de oxígeno del 91% con oxígeno al 50%.A la auscultación pulmonar se aprecian crepitantes bilaterales. Se realiza un ECG que muestra lesión subepicárdica en cara anterior, con imagen especular en cara inferior. En la radiografía de tórax se aprecia patrón alveolar bilateral. ¿Cuál es su decisión terapeútica?

context: Pregunta de un tema de moda en los últimos años: las dislipemia; yo la contestaría por descarte. El tratamiento de la hipercolesterolemia son las estatinas por lo que descartamos la respuesta 2 y 4. La estatina en un paciente con enfermedad cardiovascular (como es un IAM) es un tratamiento de por vida (descartamos la 1) ya que no se toma hasta que se normalice los niveles de LDL. Entre la 3 y la 5, la 5 es más completa ya que incluye el tratamiento y el control de otros factores de riesgo. Descartar una dislipemia secundaria es fácil con la historia clínica del paciente y una analítica con función tiroidea.
qas: answers: text: Entre la 3 y la 5, la 5 es más completa ya que incluye el tratamiento y el control de otros factores de riesgo.
question: Un paciente de 57 años tuvo un infarto agudo de miocardio y presenta en la analítica colesterol de 312 mg/dl, LDL 241 mg/dl, HDL 29 y TG normales. Fumador 30 cig/día, no obesidad, presión arterial de 145/90 mm Hg y no tenía diabetes. Interrogado sobre antecedentes familiares refirió que un tío por línea materna falleció de forma brusca a los 53 años. ¿Con qué respuesta está más de acuerdo?

context: La respuesta correcta es la 2. Según la Oncoguía de la SEGO prevención de cáncer de cuello de útero de 2014, ante una citología con una lesión escamosa intraepitelial de alto grado, la actuación a seguir es una colposcopia, ya con toma de biopsia ó no en función de los hallazgos (independientemente de la edad de la paciente y la paridad).
qas: answers: text: Según la Oncoguía de la SEGO prevención de cáncer de cuello de útero de 2014, ante una citología con una lesión escamosa intraepitelial de alto grado, la actuación a seguir es una colposcopia, ya con toma de biopsia ó no en función de los hallazgos (independientemente de la edad de la paciente y la paridad).
question: Mujer de 45 años, madre de 3 hijos, acude a consulta de diagnóstico precoz. La citología cervicovaginal es compatible con lesión escamosa intraepitelial de alto grado. ¿Cuál de las siguientes opciones elegiría?

context: Las lesiones con patrón esporotricoide o linfocutáneo que se describen pueden corresponder a una esporotricosis o a un granuloma de los acuarios, de modo que las dos primeras quedarían descartadas. El antecedente de haber estado trabajando en el jardín orienta más a una esporotricosis, aunque despista un poco el hecho de que la pregunta pide por el “agente causal” y no el nombre de la enfermedad, de modo que si consideramos la esporotricosis en realidad la respuesta debería ser Sporothrix schenckii Pese a ello,  a sabiendas que esta pregunta será correcta para muchos examinados aunque esté mal redactada -lo cual la anula directamente- no se promoverá la impugnación.
qas: answers: text: El antecedente de haber estado trabajando en el jardín orienta más a una esporotricosis,
question: Un hombre de 58 años refería una historia de 3 semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo. Había empezado como una lesión eritematosa en su pulgar izquierdo. Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros síntomas generales. Había estado trabajando en su jardín pero no recordaba haberse hecho ninguna herida. El diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente causal más probable de este proceso?

context: Uno de los mecanismos que producen el efecto hipotensor de los IECAs como el perindopril es el aumento de la acción de las prostaglan-dinas vasodilatadores sobre el riñón, lo que disminuye la retención hidrosalina y por tanto aumenta la diuresis y disminuye la tensión arterial. Los AINEs inhiben la síntesis de pros-taglandinas y disminuyen la perfusión renal, por lo que antagonizan el efecto hipotensor de muchos antihipertensivos, incluyendo los IECAs. Por eso, lo preferible en este paciente, antes de aumentar la medicación, es cambiar el ibuprofeno por paracetamol, que no tiene este efecto, y volver a evaluarlo posteriormente.
qas: answers: text: Los AINEs inhiben la síntesis de pros-taglandinas y disminuyen la perfusión renal, por lo que antagonizan el efecto hipotensor de muchos antihipertensivos, incluyendo los IECAs. Por eso, lo preferible en este paciente, antes de aumentar la medicación, es cambiar el ibuprofeno por paracetamol, que no tiene este efecto, y volver a evaluarlo posteriormente.
question: Hombre de 87 años con antecedentes de hipertensión y gonartrosis. Situación basal con autonomía funcional y cognitiva plena que le permite continuar viviendo solo en la comunidad. Realiza tratamiento habitual con perindopril y diurético tiazídico para control de la presión arterial y toma de forma rutinaria ibuprofeno 1800 mg/día para control de los síntomas derivados de su gonartrosis. Tras control rutinario se objetiva, de forma persistente, una presión arterial de 190 y TAD 80 mmHg. ¿Cuál sería la modificación terapéutica más razonable para conseguir el control de las cifras tensionales?

context: Se trata de una hipercolesterolemia familiar heterocigótica. Hay que saber reconocer la enfermedad y conocer los criterios. Me parece dificultad alta.
qas: answers: text: Se trata de una hipercolesterolemia familiar heterocigótica. Hay que saber reconocer la enfermedad y conocer los criterios.
question: Hombre de 34 años remitido a la consulta por presentar cifas de colesterol LDL superiores a 250 mg/dl, de forma persistente. El paciente se encuentra asintomático pero en la exploración de aprecia la presencia de manchas induradas blanquecinas en codos, rodillas y párpados. Su TA es de 135/85 mmHg. Su padre murió de infarto de miocardio a la edad de 48 años. En la analítica, realizada en ayunas, destaca un colesterol total de 346 mg/dl, un LDL colesterol de 278 mg/dl, un HDL colesterol de 42 mg/dl, unos triglicéridos de 130 mg/dl y una glucosa de 93 mg/dl. Respecto a la enfermedad que padece este paciente, una de las siguientes afirmaciones es FALSA. Señale cuál:

context: Una mujer de mediana edad con síntomas similares al Sjögren (ausencia de lagrimeo, sequedad de boca), con hiperbilirrubinemia, ictericia y hepatomegalia, nos hace pensar en una cirrosis biliar primaria. Para diagnosticarlo utilizaremos anticuerpos antimitocondriales (AMA IgG). Por lo tanto, sería la respuesta 1.
qas: answers: text: Una mujer de mediana edad con síntomas similares al Sjögren (ausencia de lagrimeo, sequedad de boca), con hiperbilirrubinemia, ictericia y hepatomegalia, nos hace pensar en una cirrosis biliar primaria. Para diagnosticarlo utilizaremos anticuerpos antimitocondriales (AMA IgG).
question: Mujer de 52 años que consulta por haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo de hepatitis vírica. No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos. Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado astenia sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: bilirrubina total 3 mg/dl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente:

context: Hacen referencia a una crisis parcial que se sigue de pérdida de nivel de consciencia, por lo que senso estricto sería una crisis parcial compleja sintomática, no una crisis parcial secundariamente generalizada (que esto se da cuando los movimientos tónico-clónicos se extienden al resto de extremidades). Por este motivo la opción más correcta sería la dos porque no especifica que es una crisis parcial simple sintomática, sino que deja abierta la posibilidad de que se trate de una crisis parcial simple o compleja sintomática.
qas: answers: text: la opción más correcta sería la dos porque no especifica que es una crisis parcial simple sintomática, sino que deja abierta la posibilidad de que se trate de una crisis parcial simple o compleja sintomática.
question: Hombre de 39 años de edad que en los 3 últimos meses ha tenido dos episodios de movimientos saltatorios amplios e involuntarios de miembros izquierdos, que en unos dos minutos llevan a pérdida de conciencia. En el estudio neuroradiológico se ha encontrado una lesión expansiva frontal derecha sugestiva de glioma cerebral.¿Cómo clasificaría la epilepsia de este paciente?

context: La respuesta correcta es: 3. Biopsia de grasa subcutánea. El lupus eritematoso, algunas vasculitis, la enfermedad de Goodpasture y otras enfermedades sistémicas (la espondilitis anquilosante es una de ellas) afectan al riñón y condicionan su pronóstico. La aparición de anomalías urinarias o deterioro renal de causa parenquimatosa son indicación de biopsia renal, incluso con rangos de proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatías primarias. La determinación de anticuerpos anti-MBG y ANCAS ayudan para el diagnóstico, pero no sustituyen a la biopsia renal, ya que carecen de valor pronóstico y no ayudan a planificar el tratamiento. En este caso, en el que nos dirigen a pensar que la biopsia renal no es posible, debemos relacionar EA con la insuficiencia renal. En la mayoría de los casos, la relación se establece por una Nefropatía IgA, que cursa con hematuria, síntoma que dice no existir en este caso. Una nada despreciable cantidad de pacientes con EA evolucionada es la amiloidosis, que cuadra también con la sintomatología del paciente. Por tanto, y dado que la amiloidosis se puede diagnosticar con una biopsia de grasa subcutánea, es la respuesta 3 la que debemos dar por válida.
qas: answers: text: dado que la amiloidosis se puede diagnosticar con una biopsia de grasa subcutánea, es la respuesta 3 la que debemos dar por válida.
question: Hombre de 66 años con antecedente de espondilitis anquilosante de larga evolución. Presenta proteinuria de 6 gramos al día con hipoalbuminemia y edemas. En el sedimento urinario no se detecta hematuria. Su creatinina plasmática es de 1,6 mg/dL y su filtrado glomerular de 45 mL/min. Glucemia 110 mg/dl. Su severa deformidad de columna vertebral dificulta realizar biopsia renal percutánea. ¿Qué actitud inicial es la correcta?

context: La mujer tiene 23 años y está cabreada. Le hace falta apoyo y bastante educación afectiva para frenar su impulsividad… se siente incomprendida… a lo mejor tiene razón… El tema esta en que no soporta el rechazo y tiene gestos autolíticos. El diagnóstico es el 1. El 3,4 y 5 ni por asomo, no hay clínica descrita en la pregunta. Luego en la vida real explorando bien casi seguro que habría síntomas disociativos y de despersonalización, así como síntomas depresivos… pero síntoma no es trastorno. ¿Por que no el 2? Podría ser también puntualizando mucho e hilando muy fino… aquí la discusión está servida. Os pongo los criterios de cada uno y lo hablamos,… pero la intención del examinador era la 1 y la veo bien defendida. No se puede impugnar. • El límite: Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. • El histriónico: Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención. 2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. 4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. 7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. 8. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.
qas: answers: text: La mujer tiene 23 años y está cabreada. Le hace falta apoyo y bastante educación afectiva para frenar su impulsividad… se siente incomprendida… a lo mejor tiene razón… El tema esta en que no soporta el rechazo y tiene gestos autolíticos. El diagnóstico es el 1.
question: Una mujer de 23 años acude a urgencias por encontrarse muy nerviosa tras una discusión con su parea. En su historia clínica se reflejan varias demandas semejantes en el año anterior, en dos de ellas tras un gesto autolítico. Se constatan también conflictos frecuentes en las relaciones de pareja, cambios laborales y discusiones familiares. Dice sentirse incomprendida por todos incluidos los psiquiatras que la atienden. El diagnóstico es:

context: En esta pregunta tampoco paran de soltar pistas para lanzarnos de cabeza al diagnóstico correcto. Repasemos: niño pequeño que sin traumatismo claro sufre un hemartros. Un tío suyo tenía problemas similares, por lo que sospechamos enfermedad hereditaria. El TTPA, que evalúa la vía intrínseca de la coagulación (en la que participan los factores V, VIII, IX, X, XI y XII) está alargado. Problema hereditario de coagulación. Descartamos así la respuestas 1, 2 y 5. Nos quedan la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia A. Considero que la correcta es la 4, hemofilia A, ya que el patrón de herencia es ligado a X y su manifestación clínica principal son los hematomas de tejidos blandos y los hemartros espontáneos, sin traumatismo aparente, mientras que la enfermedad de von Willebrand se caracteriza por hemorragia tras cirugía o traumatismo y es característico un tiempo de sangría prolongado con una cifra de plaquetas normales (datos que no nombra el enunciado).
qas: answers: text: Considero que la correcta es la 4, hemofilia A, ya que el patrón de herencia es ligado a X y su manifestación clínica principal son los hematomas de tejidos blandos y los hemartros espontáneos, sin traumatismo aparente,
question: Niño de 18 meses de edad, con calendario vacu­nal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefacción de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un tío de ella tenía proble­ mas similares. La exploración ecográfica es compatible con hemartros y en la analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT de 52″ (normal 25-35″). ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

context: Se trata de un hipotiroidismo primario severo. El tratamiento se realiza con tiroxina. Si no hay nódulo no está indicado ni eco ni PAAF.
qas: answers: text: Se trata de un hipotiroidismo primario severo. El tratamiento se realiza con tiroxina.
question: Hombre de 24 años que refiere astenia progresiva desde al menos 6 meses, voz ronca, lentitud del habla, somnolencia e hinchazón de manos, pies y cara. Exploración: pulso a 52 latidos por minutos, cara abotargada y piel seca y pálida. Analítica: Ligera anemia, colesterol 385 mg/dL (normal <220), creatinina 1,3 mg/dL (normal: 0,5-1,1), proteinuria negativa, TSH 187μUI/mL (normal 0,35-5,5) y T4 Libre 0,2 ng/dL (normal 0,85-1,86). ¿Qué estrategia le parece más adecuada?

context: Hablamos de un paciente de 66 años con dolor algunos días, un dolor de naturaleza ocasional. Aunque el diagnóstico sea claro de artrosis ello no conlleva directamente a una indicación quirúrgica. El primer paso es probar con tratamiento conservador (descartamos la primera opción). La artrosis es un proceso degenerativo que desde luego no detienen los opioides por lo que descartamos la opción dos. La opción cuatro también la podemos descartar rápidamente: el enunciado nos deja claro el diagnóstico y el tratamiento a seguir en este caso la RMN no nos va a aportar ninguna información de interés.
qas: answers: text: El primer paso es probar con tratamiento conservador (descartamos la primera opción).
question: Usted valora a un paciente de 66 años con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes. Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular fémoro-acetabular, esclerosis y ostefitos. ¿Cuál es su actitud?

context: Está describiendo una sarcoidosis.
qas: answers: text: Está describiendo una sarcoidosis.
question: Un hombre de 30 años asno se realiza una radiografía de tórax para formalizar un contrato laboral en una empresa. En la radiografía se observa un patrón intersticial bilateral de tipo reticular, adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas. Se indica una broncofibroscopia con lavado broncoalveolar que en el recuento celular muestra los siguientes resultados: linfocitos 50 %, histiocitos 40%, eosinófilos 2%, polimorfonucleares 8% y el cociente CD4/Cd8 5 ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: El resto de respuestas son incorrectas. Con un BIRADS 3 esa es la actitud correcta a seguir.
qas: answers: text: Con un BIRADS 3 esa es la actitud correcta a seguir.
question: Mujer de 40 años que consulta porque desde hace un mes se nota un bulto en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. Aporta un informe de una mamografía que describe una lesión BIRADS 3. ¿Cuál es la actitud a seguir?:

context: Paciente con obesidad, HTA y aumento de HbA1C. En estudios recientes, Empaglifozina, inhibidor altamente selectivo del SGLT210, reduce de forma significativa la TA, la HbA1C y el IMC. La glipizida es del grupo de las sulfonilureas. Se debe evitar su uso en pacientes con cardiopatía. La acarbosa puede interaccionar con betabloqueantes, como los que toma nuestro paciente. La sitagliptina ha demostrado disminuir HbA1C pero no HTA ni IMC.
qas: answers: text: Paciente con obesidad, HTA y aumento de HbA1C. En estudios recientes, Empaglifozina, inhibidor altamente selectivo del SGLT210, reduce de forma significativa la TA, la HbA1C y el IMC.
question: Varón de 58 años que acude a control programado de una diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 6 años. Tiene antecedentes personales de HTA, dislipidemia, cardiopatía isquémica y pancreatitis de origen biliar. Su medicación incluye lisinopril, metoprolol, metformina, AAS y atorvastatina. En la exploración física presenta tensión arterial 151/93 mmHg, IMC 27,1 kg/m2. La hemoglobina glicada es de 8,3 %.¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para este paciente?:

context: Paciente con consumo perjudicial de alcohol (60g y mujer), fiebre alta, encefalopatía hepática (desorientación, asterixis), bilirrubina directa tan alta, ictericia, hepatomegalia dolorosa, coagulopatía (tiempo de protrombina elevado) y una elevación de transaminasas leve (inferior a 5 veces el límite superior de la normalidad) hacen pensar en una hepatitis aguda por alcohol.
qas: answers: text: Paciente con consumo perjudicial de alcohol (60g y mujer), fiebre alta, encefalopatía hepática (desorientación, asterixis), bilirrubina directa tan alta, ictericia, hepatomegalia dolorosa, coagulopatía (tiempo de protrombina elevado) y una elevación de transaminasas leve (inferior a 5 veces el límite superior de la normalidad) hacen pensar en una hepatitis aguda por alcohol.
question: Mujer de 50 años que acude al servicio de urgencias por astenia, anorexia, pérdida de peso, ictericia, fiebre y dolor abdominal. No refiere antecedentes recientes de transfusión sanguínea, contactos sexuales de riesgo ni adicción a drogas de uso parenteral. Consumo habitual de 60 gramos diarios de alcohol durante los últimos cinco años, consumo que ha incrementado durante el mes previo por problemas familiares. Temperatura 38,5ºC, tensión arterial 100/60 mmHg. En la exploración física se observa desorientación temporo-espacial, malnutrición, asterixis, ictericia y hepatomegalia dolorosa. No ascitis ni datos de irritación peritoneal. En los exámenes de laboratorio destacan leucocitos 15.000/microlitro con 90% de polimorfonucleares, hematíes 3 millones/mm3, hemoglobina 10g/dl, volumen corpuscular medio 115 fl, bilirrubina 15 mg/dl de predominio directo, AST (GOT) 300 UI/L, ALT (GPT) 120 UI/L, GGT 635 UI/L, prolongación del tiempo de protrombina mayor del 50%. ¿Cuál es el diagnóstico más probable del cuadro que presenta la paciente?

context: Así como el año pasado nos quisieron pintar de mala a una enfermera por despertarnos por un paciente con miastenia este año se entretienen presentándonos a una paciente que pide un TC. Interpreto que muestran a una paciente estresada por sus niños con cefaleas recurrentes de localización occipital que antes aliviaba con una dosis baja de paracetamol y ahora no. Tanto la localización inicialmente occipital, el tiempo de evolución de 2 años, como la sensación de peso orientan a la respuesta 4, una cefalea tensional. Rápidamente se descartan la migraña y los trastornos vasculares, acompañados de otros síntomas neurológicos o naúseas, fotofobia, etc; así como la arteritis de la temporal rara antes de los 50 años. La cefalea tumoral suele ser “in crescendo”, no recurrente como hace pensar el caso y acompaña otros síntomas neurológicos o de hipertensión intracraneal.
qas: answers: text: Tanto la localización inicialmente occipital, el tiempo de evolución de 2 años, como la sensación de peso orientan a la respuesta 4, una cefalea tensional.
question: Una mujer de 42 años, casada y con 2 niños en edad escolar, consulta a su médico de familia por un fuerte dolor de cabeza de unos 7 días de evolución. Aunque ya hace más de un año viene teniendo episodios similares, en los 2 últimos meses se han agravado notablemente. El dolor es como un peso que comienza en la zona occipital, se extiende a ambas regiones temporales y apenas se le alivia tomarndo pastillas de 650 mg de paracetamol, por lo que solicita una TC (está convencida de que “algo tiene que tener en la cabeza”). ¿Cuál de las siguientes es la causa más plausible de su cefalea?

context: En esta pregunta, dan un dato importante a la hora de sospechar un diagnóstico que son los Ac. Antitrasglutaminasa que tienen que llevarte a sospechar enf. Celiaca. El resto de síntomas entran perfectamente dentro del cuadro y aunque probablemente se hagan varias de las pruebas que pone, la respuesta que nos dará el diagnóstico es la 4 (biopsia intestinal).
qas: answers: text: En esta pregunta, dan un dato importante a la hora de sospechar un diagnóstico que son los Ac. Antitrasglutaminasa que tienen que llevarte a sospechar enf. Celiaca. El resto de síntomas entran perfectamente dentro del cuadro y aunque probablemente se hagan varias de las pruebas que pone, la respuesta que nos dará el diagnóstico es la 4 (biopsia intestinal).
question: Mujer de 27 años en estudio en el Servicio de dermatología por presentar episodios de aftas bucales recidivantes. Es remitida a las consultas de Aparato Digestivo por objetivar en una analítica Hb 11,5 gr/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Ac antitrasglutaminasa IgA 177. La paciente sólo refiere presentar molestias abdominales difusas de forma ocasional. No refiere signos de hemorragia ni ictericia.. La exploración física es normal. ¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera que es la más adecuada para realizar el diagnóstico?

context: Las características del líquido que nos describen son lechosas, es decir, líquido ascítico quiloso. Teniendo en cuenta la edad de la paciente y el síndrome constitucional que nos describen, lo más probable es que sea un linfoma no Hodgkin y no una tuberculosis, que también cursa con líquido ascítico quiloso, dado que no mencionan clínica infecciosa. El resto de las entidades que nos ofrecen no cursan con líquido ascítico quiloso.
qas: answers: text: Teniendo en cuenta la edad de la paciente y el síndrome constitucional que nos describen, lo más probable es que sea un linfoma no Hodgkin y no una tuberculosis, que también cursa con líquido ascítico quiloso, dado que no mencionan clínica infecciosa.
question: Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde hace 1 mes, aumento progresivo del perímetro abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota astenia, anorexia y adelgazamiento no precisado. En la exploración física se aprecia ascitis a tensión y edemas maleolares, sin otros signos relevantes. Una ecografía y TAC de abdomen demuestran la presencia de ascitis, de densidad homogénea, sin apreciarse implantes peritoneales ni masas abdominales o pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y riñones sin hallazgos significativos. Se realiza paracentesis a través de aguja gruesa, obteniéndose con dificultad un líquido algo amarillento, denso y gelatinoso. ¿Cuál es la etiología más probable?

context: Cervicalgia sin signos de alarma. Tratamiento conservador con un éxito entre el 75%-90%.
qas: answers: text: Cervicalgia sin signos de alarma. Tratamiento conservador con un éxito entre el 75%-90%.
question: Varón de 35 años, cartero, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un dolor agudo cervical de 24 horas de evolución, sin traumatismo previo, que irradia a brazo izquierdo hasta la mano y se acompaña de parestesias en el borde radial del antebrazo. No presenta pérdida de fuerza objetivable, conserva la movilidad del cuello aunque es dolorosa y se aprecia contractura de la musculatura paravertebral. La primera actitud será:

context: Lo primero es saber el diagnóstico del caso clínico que nos plantean, se trata de una trombocitopenia inmune primaria (PTI), sólo esta alterada la serie plaquetar con coagulación normal. La primera prueba que hay que realizar es un frotis de sangre periférica para comprobar si esas plaquetas son reales y no hay pseudotrombopenia por agregados plaquetarios. En el estudio de ampliación se solicitan los anticuerpos antinucleares (ANA) para descartar patologías autoinmunes que sean las causantes de la trombopenia y otra prueba que estaría indicada aunque en este caso la paciente es joven y no presenta signos de gravedad (leucopenia, anemia, no repsuesta al tratmiento de 1º línea…) es la realización de un aspirado de médula ósea, para ver que si existen megacariocitos tromboformadores y así confirmar que la destrucción plaquetar es de origen periférico. Pero lo que sí que no esta indicado es la determinación de la mutación JAK-2, que se usa en el diagnóstico de los síndromes mieloproliferativos crónicos, que no es el caso que se nos presenta.
qas: answers: text: lo que sí que no esta indicado es la determinación de la mutación JAK-2, que se usa en el diagnóstico de los síndromes mieloproliferativos crónicos, que no es el caso que se nos presenta.
question: Una mujer de 25 años se presenta en el servicio de Urgencias por presentar en los últimos días equimosis y petequias en extremidades inferiores, así como gingivorragia. En el hemograma presenta los siguientes datos: Hb 13 g/dL, leucocitos 8.500/microL con fórmula leucocitaria normal y plaquetas 9.000/mm3. La determinación de los tiempos de coagulación es normal. ¿ Cuál de las siguientes pruebas diagnósticas NO es preciso realizar?

context: La respuesta correcta es la 1 ya que el paciente está en una situación de depresión psicótica y no es capaz de decidir por su vida y no parece que el paciente haya rellenado el documento de últimas voluntades lo más conveniente es presentar el caso a la comisión de ética del centro para que tome una decisión al respecto ajustada a derecho.
qas: answers: text: el paciente está en una situación de depresión psicótica y no es capaz de decidir por su vida y no parece que el paciente haya rellenado el documento de últimas voluntades lo más conveniente es presentar el caso a la comisión de ética del centro para que tome una decisión al respecto ajustada a derecho.
question: Un hombre de 75 a ingresa en el hospital porque se niega a comer y ha perdido un 30% de su peso. Tiene historia de esclerosis múltiple que ha empeorado en los últimos meses. Su único familiar que era su hermana murió hace 3 meses y desde entonces es cuando él se ha deteriorado. Se ha vuelto incontinente, ha dejado de comer y de participar en eventos sociales. Impresiona de depresión psicótica. Físicamente es capaz de comer. Se inicia medicación psicótropa que se suspende por eventos adversos. Si su estado nutricional mejora es posible retomar sus medicaciones. Rechaza líquidos intravenosos y luego los acepta pero se arranca la vía IV unas horas más tarde. Una alternativa es realizar una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y darle alta a su residencia. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es la más apropiada para este paciente?

context: Estamos ante un paciente joven y sin comorbilidades por lo que es candidato a recibir tratamiento con intención curativa por lo que la opción 4 se descarta. La opción 3 tampoco es la correcta ya que no podemos saber el IPSS que tiene el paciente ya que nos falta saber el número de blastos y el número de leucocitos y plaquetas para calcular el riesgo. La opción 2 también es incorrecta ya que la indicación de un trasplante de médula ósea en SMD es aquellos pacientes con IPSS alto o intermedio-2, y en este caso desconocemos el riesgo, lo único que conocemos del riesgo es la citogenética que es de buen pronóstico que nos daría 0 puntos. Por lo tanto la correcta es la 1 ya que es cierto que tiene una citogénetica favorable (5q-) y tiene un tratamiento específico la lenalidomida, también usada en otras patologías como el mieloma multiple.
qas: answers: text: Por lo tanto la correcta es la 1 ya que es cierto que tiene una citogénetica favorable (5q-) y tiene un tratamiento específico la lenalidomida, también usada en otras patologías como el mieloma multiple.
question: Hombre de 51 años que es ingresado desde Urgencias por anemia macrocítica (Hb 6,3 g/dL, VCm 120 fL). En los estudios realizados se descarta un origen carencial. Los reticulocitos son de 24000/microL. El estudio de médula ósea es compatible con un síndrome mielodisplásico (SMD). La citogenética muestra una delección en 5q ¿ Cuál es la afirmación correcta en relación a este paciente?

context: La gasometría demuestra una acidosis respiratoria aguda, por incremento en la PCO2 de poco tiempo de evolución dado que el riñón aun no ha tenido tiempo de retener bicarbonatos (cifra de bicarbonato en limite alto de la normalidad). El paciente no esta hiperventilando sino hipoventilando dado que la PCO2 esta elevada. El gradiente alvéolo arterial de oxigeno esta alterado dado que el paciente presenta una PaO2 normal, pero porque esta con una FiO2 alta. Si estuviera sin oxigeno, estaría hipoxémico. La acidosis respiratoria por debajo de 7.20 es un motivo para considerar la ventilación mecánica no invasiva de forma aguda y en principio temporal en un paciente con EPOC grave.
qas: answers: text: El paciente no esta hiperventilando sino hipoventilando dado que la PCO2 esta elevada.
question: Un paciente con EPOC grave acude agudizado a Urgencias y presenta una gasometría arterial extraída con Fi02 del 31% a nivel del mar con una Pa02 de 86 mm Hg, PaC02 65 mm Hg, pH 7.13 y Bicarbonato 27 mmol/litro. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

context: Nos están hablando de un paciente con una insuficiencia cardiaca con disfunción VI severa (FE < 35%), BRIHH (QRS ancho), que sigue un tto. médico óptimo y que se mantiene en clase funcional avanzada a pesar de ello. La revascularización coronaria no parece que vaya a aportar mucho en este paciente en este momento. El reemplazo valvular mitral tampoco, primero porque lo más probable es que la insuficiencia mitral sea a consecuencia de la dilatación del anillo mitral, y segundo porque necesitaríamos de una valoración ecocardiográfica de dicha válvula para saber si presenta alguna alteración. El implante del balón de contrapulsación intraaórtico no estaría indicado en este paciente (se utiliza en situaciones de shock cardiogénico, en complicaciones mecánicas post-IAM, como puente al Tx cardiaco…). El dispositivo de asistencia ventricular tampoco estaría indicado en este paciente. Lo que verdaderamente le beneficiaría de todas las respuestas es la 5, el dispositivo de resincronización. Al conseguir una estimulación simultánea de ambos ventrículos, se consigue una sinergia mecánica que mejora la función cardiaca. Las indicaciones de aplicación de una TRC (terapia de resincronización cardiaca) son precisamente las comentadas al principio: Disfunción ventricular severa, asincronía demostrada por la presencia de QRS ancho en el ECG (habitualmente por un BRIHH) y clase funcional avanzada (III-IV) a pesar de un tto. médico óptimo.
qas: answers: text: Al conseguir una estimulación simultánea de ambos ventrículos, se consigue una sinergia mecánica que mejora la función cardiaca.
question: ¿Qué intervención terapéutica consideraría en un paciente de 67 años con miocardiopatía dilatada idiopática, bloqueo de rama izquierda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 26%, insuficiencia mitral grado II-III/IV, sometido a tratamiento con furosemida, espironolactona, enalapril y bisoprolol y que se mantiene en clase funcional III de la NYHA?

context: La respuesta correcta es la 1. El síndrome de Wiskott-Aldrich asocia inmunodeficiencia, trombopenia y dermatitis atópica con el estudio inmunológico descrito en el enunciado.
qas: answers: text: El síndrome de Wiskott-Aldrich asocia inmunodeficiencia, trombopenia y dermatitis atópica con el estudio inmunológico descrito en el enunciado.
question: Niño de 2 años, en sus antecedentes personales destacan: 3 episodios de otitis media aguda, 1 meningitis meningocócica y 2 neumonías (una de lóbulo medio y otra de lóbulo superior izquierdo). Ha ingresado en 3 ocasiones por púrpura trombopénica (en tres ocasiones los anticuerpos antiplaquetas fueron negativos y en la médula ósea se observaban megacariocitos normales). Varios varones de la familia materna habían fallecido en la infancia por presentar procesos infecciosos. En la exploración presenta lesiones típicas de dermatitis atópica. En el estudio inmunológico destaca una leve disminución de subpoblaciones de linfocitos T; elevación de IgA e IgE; disminución de IgM e IgG en el límite inferior de la normalidad. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: Es posiblemente una arteritis de la temporal, basta con el cuadro clínico y una analítica con aumento de reactantes para confirmar la sospecha. Después habría que hacer una valoración ocular para descartar NOIA, instaurar tratamiento urgente (si hay NOIA 3 bolos de metilprednisolona 1 gr, si no la hay prednisona mg/kg) y valorar biopsiar.
qas: answers: text: Es posiblemente una arteritis de la temporal, basta con el cuadro clínico y una analítica con aumento de reactantes para confirmar la sospecha.
question: Mujer de 70 años con antecedente de anorexia, pérdida de peso, molestias en la musculatura y articulaciones proximales más dolorimiento en la región temporo-mandibular que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión unilaterai (movimiento de manos), de aparición brusca e indolora (defecto pupilar aferente).¿Qué prueba solicitaría en primer lugar con fines diagnósticos?

context: Está indicado el implante de una endoprótesis torácica.
qas: answers: text: Está indicado el implante de una endoprótesis torácica.
question: Varón de 65 años que acude a urgencias por aparición de lesiones moteadas cianóticas en los dedos de ambos pies. Antecedentes personales: tabaquismo, hipertensión arterial y dislipemia. Rx tórax: ensanchamiento mediastínico. Angio-TC tóraco-abdómino-pélvica: aneurisma de aorta torácica descendente de 7 cm de diámetro, distal a arteria subclavia izquierda y con trombo mural. De las siguientes, señale la opción correcta:

context: La respuesta correcta es la 5. El carcinoma vulvar se caracteriza por prurito vulvar crónico resistente a múltiples tratamientos, aparición de tumoración o ulceración, disuria y tenesmo vesical, y tardíamente dolor y hemorragia.
qas: answers: text: El carcinoma vulvar se caracteriza por prurito vulvar crónico resistente a múltiples tratamientos, aparición de tumoración o ulceración, disuria y tenesmo vesical, y tardíamente dolor y hemorragia.
question: Paciente de 76 años, paridad 3-0-3-1, con menopausia a los 52 años. Relata que desde hace almenos 4-5 años presenta prurito vulvar de intensidad variable que ha sido tratado algunes veces con automedicación y otras por indicación de su medico generalista con Preparados tópicos (cremas y lavados). El prurito ha evolucionado así con intermitencias pero desde hace 3-4 meses nota además una pequeña tumoración en el labio mayor iquierdo de la vulva y de la que se producen pérdidas serohemáticas al roce desde hace algunos días; por ello consulta al ginecólogo. Al interrogatorio refiere disúria ocasional y el estado general es bueno. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?

context: En esta pregunta nos presentan un cuadro clínico cuyas manifestaciones son compatibles con una diverticulitis aguda, ya preguntada en numerosas ocasiones anteriormente. Se expone un caso de diverticulitis aguda complicada con absceso mesentérico de pequeño tamaño (< 2-3 cm). Los abscesos deben ser drenados mediente punción percutánea guiada por TC, ya que el abordaje intraabdominal puede propagar el contenido hacia la cavidad abdominal. Sin embargo, en abscesos pequeños con divertciulitis Hinchey grado I, en pacientes sin gran deterioro del estado general como en el caso propuesto, se pueden manejar mediante tratamiento conservador con antiobioticoterapia vía intravenosa y dieta absoluta, por lo tanto la opción correcta es la 1. El abordaje quirúrgico urgente se debe reservar para casos que presentan peritonitis (grado III, IV) mediante resección del segmento afecto y anastomosis primaria en pacientes estables o llevar a cabo intervención de Hartamn que incluye resección con colostomía terminal y cierre muñon rectal distal realizando anastomosis en un segundo tiempo quirúrgico.
qas: answers: text: en abscesos pequeños con divertciulitis Hinchey grado I, en pacientes sin gran deterioro del estado general como en el caso propuesto, se pueden manejar mediante tratamiento conservador con antiobioticoterapia vía intravenosa y dieta absoluta, por lo tanto la opción correcta es la 1.
question: Mujer de 80 años que acude urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda. Se acompaña de fiebre de 37,5ºC, Se le realiza una TC abdominal, objetivando inflamación en las paredes del sigma y absceso mesenterico de 2 cm. El tratamiento de elección es:

context: La clínica que nos cuentan es fuertemente sugerente de arteritis de células gigantes (ACG), con febrícula, dolor en cintura escapular y pélvica, y cefalea. La edad y el sexo también apuntan a esa posibilidad. La pérdida visual unilateral brusca, con edema pálido de papila es muy indicativo de neuropatía óptica isquémica arterítica por ACG. La VSG está elevada, que nos viene a aclarar más todavía el diagnóstico. Tenemos que iniciar rápidamente el tratamiento corticoideo. Ya podemos descartar la 1 y la 5 porque no aportan nada. La 4 podría hacernos dudar, y es cierto que tendremos que pedir una biopsia de arteria temporal, pero eso no es lo inmediato: en el enunciado nos lo dejan muy claro que tenemos que actuar en seguida. La tendencia actual es utilizar megadosis de corticoides intravenosos, y a pesar de que tradicionalmente se ha propuesto la aspirina para reducir los eventos isquémicos, la evidencia señala en este momento que los antiagregantes no aportan mucho. Una dosis oral de corticoide en torno de 1mg/Kg también sería aceptable. Por lo tanto, si descartamos la 3 porque la dosis es demasiado baja, tendríamos que quedarnos con la 2. Con reservas, ya que la aspirina tiene un papel más bien dudoso, y la dosis de corticoide queda ambigua (no sabemos cuánto pesa la paciente). De todas las preguntas de oftalmología, quizás esta es la que tiene más posibilidades de impugnarse.
qas: answers: text: La clínica que nos cuentan es fuertemente sugerente de arteritis de células gigantes (ACG), con febrícula, dolor en cintura escapular y pélvica, y cefalea. La edad y el sexo también apuntan a esa posibilidad. La pérdida visual unilateral brusca, con edema pálido de papila es muy indicativo de neuropatía óptica isquémica arterítica por ACG.
question: Una mujer de 78 años consulta por pérdida de visión aguda del ojo izquierdo. En las últimas 3 semanas ha presentado febrícula dolor en hombros cuello y caderas así como cefalea moderada. La funduscopia evidencia un disco óptico pálido y edematoso. La movilización de hombros y caderas produce dolor. No se observan alteraciones en la palpación de las arterias temporales. Datos analíticos: hemoglobina 9,7 g/dL ferritina 450 ng/mL velocidad de sedimentación globular 115 mm/h. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada en esta paciente?

context: Eleva gonadotropina coriónica. Tiene tratamiento curativo.
qas: answers: text: Eleva gonadotropina coriónica.
question: Una mujer de 26 años, con antecedente de un embarazo a los 24 años finalizado en aborto espontáneo en la semana 12ª que no requirió legrado, acude a la consulta presentando sangrado vaginal diario de un mes de evolución, sin fiebre ni dolor. En la ecografía se observa un aumento de la línea endometrial, con una imagen intracavitaria de aspecto polipoideo. La biopsia endometrial muestra proliferación del trofoblasto intermedio. ¿Qué diagnóstico es el correcto?:

context: Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tienen un riesgo aumentado de cáncer colorrectal, sean o no fumadores. Se recomienda empezar el cribado a los 8-10 años del diagnóstico de la EII (o antes si aparece en ese intervalo una colangitis esclerosante primaria o concurren otros hechos). Las técnicas recomendadas son la colonoscopia con biopsias al azar (respuesta 3) y la cromoendoscopia pancolónica con tinción, que es actualmente el gold standard porque detecta mejor la displasia, aunque requiere mayor experiencia técnica.
qas: answers: text: Se recomienda empezar el cribado a los 8-10 años del diagnóstico de la EII (o antes si aparece en ese intervalo una colangitis esclerosante primaria o concurren otros hechos). Las técnicas recomendadas son la colonoscopia con biopsias al azar (respuesta 3) y la cromoendoscopia pancolónica con tinción,
question: Un hombre de 60 años de edad con colitis ulcerosa extensa de 15 años de evolución y en remisión clínica los últimos 3 años, acude a nuestra consulta para informarse sobre el riesgo de cáncer colorrectal y sobre la posibilidad de participar en programas de prevención. Es correcto informarle de que:

context: Con la prueba de nitritos en orina detectamos la presencia en la orina de nitritos. Estos aparecen por la presencia en la orina de gran concentración de bacterias que posean la enzima nitrato reductasa por la cual son capaces de reducir a nitritos los nitratos presentes en la orina. Esta enzima es activa en la mayoría de bacterias que producen infección urinaria con más frecuencia, como muchos bacilos Gram negativos. Otros microorganismos, causa relativamente frecuentes de infección urinaria, no poseen esta enzima y no reducen los nitratos como enterococos, estafilococos y levaduras. Como la tinción de Gram nos indica que las bacterias se agrupan en cadenas, al ser esto típico de enterococo, sugerimos la necesidad de cubrir con el tratamiento antibiótico a este grupo de bacterias. Los estafilococos típicamente se observan en la tinción de Gram como cocos Gram positivos formando racimos y las levaduras, aunque con igual coloración, tienen una morfología típica diferente a los cocos Gram positivos.
qas: answers: text: Como la tinción de Gram nos indica que las bacterias se agrupan en cadenas, al ser esto típico de enterococo, sugerimos la necesidad de cubrir con el tratamiento antibiótico a este grupo de bacterias.
question: Hombre de 62 años que acude a urgencias del hospital por presentar fiebre de 38,3″C y escalofríos. Está taquicárdico y taquipnéico. Analítica de sangre: leucocitosis con desviación izquierda. La presión arterial es de 90/60 mmHg. No se escuchan soplos en la auscultación cardíaca y la RX de tórax descarta una neumonía. Como historial de interés refiere infecciones del tracto urinario de repetición. Hace una semana el médico de cabecera le recetó cefuroxima, fármaco que está tomando actualmente. Se le extraen dos hemocultivos y se remite orina para examen del sedimento y cultivo microbiológico. El sedimento es patológico, con intensa piuria, pera nitritos negativos. A las 24 horas se informa desde el laboratorio de microbiología que tanta la orina como los hemocultivos remitidos son positivos y en elias se observa cocos grampositivos agrupados en cadenas, pendientes de identificación y antibiograma. A la espera del resultada definitiva, ¿qué recomendaría usted?

context: Esta pregunta es típica y bastante fácil. Los fármacos antihipertensivos que han demostrado enlentecer la progresión de la nefropatía diabética son los IECAS y los ARAII. En concreto, los bloqueadores del receptor de la angiotensina II han demostrado su eficacia en este campo para la DM tipo 2, lo que unido a los efectos secundarios que le producen los IECAS a la paciente hace que un ARAII sea el fármaco de elección. No me parece una pregunta impugnable. (Esto sin entrar en asuntos farmacoeconómicos, claro…).
qas: answers: text: los bloqueadores del receptor de la angiotensina II han demostrado su eficacia en este campo para la DM tipo 2, lo que unido a los efectos secundarios que le producen los IECAS a la paciente hace que un ARAII sea el fármaco de elección.
question: Una mujer de 58 años acude para una visita de seguimiento por diabetes mellitus e hipertensión. Se siente bien pero afirma que ha dejado de tomar el verapamilo por estreñimiento. Presenta intolerancia a los IECAs por tos. En la exploración, la tensión arterial es de 156/92 mm Hg. En la analítica incluyen una creatinina de 1.6 mg/dL, excreción de proteínas en orina de 24 horas de 1.5 g/día y un aclaramiento de la creatinina de 45 ml/min. Sobre esta base, ¿cuál es el tratamiento más eficaz para enlentecer la progresión de la nefropatía diabética tipo 2 de la paciente?

context: El teratoma es el tumor germinal más frecuente. Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscópicamente pueden ser quísticos o sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).El teratoma quístico maduro es el más frecuente: representan en promedio el 10% de los tumores ováricos (5-25% según las casuísticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratínico. En la cavidad se reconoce un espolón del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias. Entre los tejidos frecuentes están: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodérmicas. Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teratoma quístico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma). En este caso en un principio pensamos en que la opción era el teratoma quístico maduro pero gracias a Ramón, al leerlo con con más atención, comprobamos que tenía elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas, por lo que consideramos que la respuesta correcta es la 2. Teratoma inmaduro.
qas: answers: text: comprobamos que tenía elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas, por lo que consideramos que la respuesta correcta es la 2. Teratoma inmaduro.
question: Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

context: Pancoast típico de fumador, probablemente un epidermoide, con sdr de Horner. Lo mejor sería quimiorradio seguido de rescate quirúrgico. Antiguamente era solo RT y cirugía. Quizá no muy lejos entre la inmunoterapia en primera línea. Cada vez hay más cosas nuevas.
qas: answers: text: Pancoast típico de fumador, probablemente un epidermoide, con sdr de Horner. Lo mejor sería quimiorradio seguido de rescate quirúrgico.
question: Hombre de 60 años, fumador de 40 paquetes/año, que consulta por dolor en borde cubital del brazo izquierdo y ptosis palpebral izquierda desde hace un mes. La radiografía de tórax muestra una masa en el lóbulo superior izquierdo y la TC confirma la lesión con invasión de la segunda costilla. En relación con el diagnóstico de sospecha, el tratamiento más adecuado es:

context: Esta pregunta tiene una pequeña errata (se diría «al tenis»), pero personalmente me molesta un poco más el error en la descripción de la exploración. Concretamente cuando dicen «diplopia a la visión superior con limitación de la versión superior del globo ocular». Las versiones son movimientos bilaterales conjugados de ambos ojos. Es decir, una versión se compone de la suma de dos ducciones, ya que la ducción es el movimiento de un solo ojo. Cuando exploras las versiones, concretamente la versión superior o supraversión, ambos ojos giran hacia arriba. En ese momento, puedes encontrar una limitación del movimiento de un ojo. En este caso, al explorar la supraversión, sospechas o detectas una limitación en el movimiento del ojo izquierdo. Y a esto lo llamaríamos una limitación a la supraducción de ese ojo. No tiene sentido hablar de limitación a la versión del globo ocular, porque la versión siempre es de ambos globos oculares. Vale que se entiende, pero es un error importante de concepto que no debería cometer en que redacta la pregunta (que se supone que es un experto en la materia).Pero bueno, como no creo que sea motivo para impugnar la pregunta, sigamos. Se trata de un paciente que ha recibido un golpe. Las cuatro respuestas son fracturas, así que tenemos bastante definido el cuadro. El hematoma palpebral y el hiposfagma (hemorragia subconjuntival) no nos aporta el dato clave. Lo importante es que el ojo que ha recibido el golpe no sube, y por tanto hay visión doble en la mirada superior. Podría ser tentador contestar la 3, pensando que al atraparse el recto superior, este no funciona y por eso el ojo no puede subir. Sin embargo, los músculos atrapados en una fractura no pierden automáticamente su acción muscular. Lo que pasa es que precisamente se atrapan, quedan «enganchados», y no pueden estirarse. El problema es que se ha roto la pared inferior, se ha atrapado el recto inferior, y cuando el ojo debe mirar hacia arriba, este recto inferior no se puede estirar como es debido. No se trata de parálisis, sino un problema restrictivo. También podría contestarse esta pregunta por descarte. Las opciones 2 y 4 podemos ignorarlas porque están demasiado lejos de los músculos extraoculares para producir diplopia. Y en cuanto a las paredes de la órbita, las que se rompen con más frecuencia es la pared inferior y medial. La pared superior se rompe muy raramente.
qas: answers: text: Y en cuanto a las paredes de la órbita, las que se rompen con más frecuencia es la pared inferior y medial.
question: Paciente de 34 años que jugando a tenis recibe el impacto de la bola a nivel de la órbita izquierda. A la exploración presenta importante hematoma palpebral, hiposfagma, diplopia a la visión superior con limitación de la versión superior del globo ocular. ¿Qué sospecharía?

context: Nos están presentando un cuadro de inflamación conjuntival o conjuntivitis y preguntando cuál de ellos no se asocia a linfadenopatía pre-auricular. La conjuntivitis por adenovirus se puede asociar a inflamación del ganglio linfático pre-auricular o sub-mandibular ipsilateral (opción 1 descartada). La conjuntivitis alérgica es un cuadro de hipersensibilidad que puede producirse de forma inmediata tras el contacto con el estímulo desencadenante o transcurridas 24-72 horas, y se asocia a signos acompañantes como edema y eritema palpebral, cambios en la pigmentación cutánea periocular, y a un síntoma clave: el picor. A lo que no se asocia es a adenopatías (opción 2 correcta). El síndrome oculoglandular de Parinaud es un cuadro que por definición se compone de conjuntivitis de causa infecciosa asociada a linfadenopatía (una o varias) ipsilateral pre-auricular o latero-cervical, producida generalmente por bacterias como Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato) o Francisella tularensis (tularemia o fiebre de los conejos): opción 3 descartada. La conjuntivitis por Chlamydia puede presentarse como 3 cuadros clínicos muy definidos: el tracoma, la oftalmía neonatal o la conjuntivitis por cuerpos de inclusión del adulto. Esta última se considera una enfermedad de transmisión sexual y se asocia a ganglios pre-auriculares ipsilaterales (opción 4 descartada).
qas: answers: text: La conjuntivitis alérgica es un cuadro de hipersensibilidad que puede producirse de forma inmediata tras el contacto con el estímulo desencadenante o transcurridas 24-72 horas, y se asocia a signos acompañantes como edema y eritema palpebral, cambios en la pigmentación cutánea periocular, y a un síntoma clave: el picor. A lo que no se asocia es a adenopatías (opción 2 correcta).
question: Varón de 36 años que consulta por hiperemia conjuntival y sensación de cuerpo extraño. En la exploración presenta afectación del ganglio preauricular. ¿Cuál de las siguientes patologías NO se corresponde con dicha exploración?:

context: Colposcopia con eventual biopsia. H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado)*: incluye cambios sugestivos de CIN2 y CIN3/CIS. El diagnóstico citológico debe ser confirmado mediante biopsia, para ello es necesario realizar una biopsia dirigida mediante colposcopia.
qas: answers: text: El diagnóstico citológico debe ser confirmado mediante biopsia, para ello es necesario realizar una biopsia dirigida mediante colposcopia.
question: Mujer de 45 años, madre de 3 hijos, acude a consulta de diagnóstico precoz. La citología cervicovaginal es compatible con lesión escamosa intraepitelial de alto grado. ¿Cuál de las siguientes opciones elegiría?

context: Pregunta de epidemiología compartida con URO. Las litiasis coraliformes se asocian a gérmenes  desdobladores de la urea: Proteus en 1º lugar, Pseudomonas, Klebsiella y algunos estafilococos.
qas: answers: text: Las litiasis coraliformes se asocian a gérmenes desdobladores de la urea: Proteus en 1º lugar, Pseudomonas, Klebsiella y algunos estafilococos.
question: Una mujer de 40 años ingresa en el Servicio de Urgencias con fiebre de 38ºC y dolor lumbar derecho. En la analítica destacan 25000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda y en la eco abd se evidencia una litiasis coraliforme. ¿Qué microorganismo esperamos encontrar?

context: La HbA1c nos serviría en este paciente para el diagnóstico de diabetes pero no para la afectación sobre órgano diana de la HTA.
qas: answers: text: La HbA1c nos serviría en este paciente para el diagnóstico de diabetes pero no para la afectación sobre órgano diana de la HTA.
question: Paciente de 55 años de edad diagnósticado de HTA hace 2 meses en revisiónn de empresa. Analítica: glucosa 129 mg/dl, colesterol 202 mg/dl, LDLc 160 mg/dl, HDLc 38 mg/dl, triglicéridos 171 mg/dl, creatinina 1.1 mg/dl. Consulta por mal control de la tensión arterial, edemas maleolares y disnea que ocasionalmente es nocturna. Exploración física: IMC 38 kg/m2, perímetro abdominal 110 cm, TA 157/93, FC 70 lpm, FR 14 rpm. Soplo sistólico con refuerzo del segundo ruido. Pulsos periféricos con discreta asimetría en pedio y tibial posterior derechos que son más débiles respecto a extremidad izquierda. Rx de tórax y ECG sin alteraciones ¿Cúal de las siguientes pruebas complementarias es la menos necesaria para la detección de lesiones en órganos diana?

context: Otra de epidemiología. En pacientes esplenectomizados, el riesgo de adquisión de infecciones graves por gérmenes encapsulados, se encuentra aumentado, siendo nuevamente Neumococo el más frecuente.
qas: answers: text: En pacientes esplenectomizados, el riesgo de adquisión de infecciones graves por gérmenes encapsulados, se encuentra aumentado, siendo nuevamente Neumococo el más frecuente.
question: Un paciente acude al Servicio de Urgencias con Fiebre sin foco de 24 h de evolución, hipoTA e impresión de gravedad. Sufrió una esplenectomía hace 2 años para estadificación de enfermedad de Hosgkin. ¿Qué microorganismo se implica con mayor frecuencia?

context: Pregunta que creo que puede ser complicada para un opositor MIR. Nos hablan de una leucocitosis a expensas de linfocitos con fenotipo de LLC-B. Parece que no hay otros datos de alarma. No nos dan datos de clínica (así que suponemos que el paciente está asintomático). No hay citopenias… Conclusión: SEGUIMIENTO. La principal duda con la respuesta debería ser con la opción 1. ¿Por qué considero que es incorrecta? Porque la mutación TP53, aunque establece pronóstico, no está indicada hacerla al diagnóstico, sino cuando se va a iniciar tratamiento (en primera línea y previo a sucesivas líneas en caso de necesitarlas). Se podría rizar mucho el rizo en esta pregunta en la que el porcentaje que nos da, no se refiere directamente a linfocitos clonales, con lo que incluso podría tratarse de una linfocitosis B monoclonal. Pero esto es excedernos.
qas: answers: text: Nos hablan de una leucocitosis a expensas de linfocitos con fenotipo de LLC-B. Parece que no hay otros datos de alarma. No nos dan datos de clínica (así que suponemos que el paciente está asintomático). No hay citopenias… Conclusión: SEGUIMIENTO.
question: Paciente de 67 años que en los últimos 6 meses, en dos analíticas de rutina, presenta linfocitosis progresiva. En la última, hemoglobina 15,4 g/dl; leucocitos 18,5 x103/μL con 82 % de linfocitos maduros que por citometría de flujo expresan los antígenos CD5/CD19/CD23 y plaquetas 240 x103/μL. ¿Qué actitud le parece correcta?:

context: La respuesta correcta es la 2. Ante una telorrea hemática unilateral y uniorificial, la causa más frecuente es el papiloma intraductal (50%), seguida de la ectasia ductal y del carcinoma. Cuando se asocia a masa palpable, el 60% corresponden a un carcinoma. La enfermedad de Paget es de tipo eccematoso. En hiperprolactinemia la telorrea es bilateral y pluriorificial. La mamografía a menudo no muestra los papilomas, siendo más útiles la ecografia y la galactografía.
qas: answers: text: Ante una telorrea hemática unilateral y uniorificial, la causa más frecuente es el papiloma intraductal (50%),
question: Ante una mujer de 59 años que consulta por secreción hemática por el pezón derecho (unilateral), espontánea y uniorificial sin nodularidad palpable. ¿Cuál es el diagnostico más probable?

context: En esta pregunta lo que asumen es que se trata de una mujer de 45 años a la que se le diagnostica un tromboembolismo pulmonar (TEP). Con este diagnóstico, se excluyen directamente las opciones 3 y 4 (además, es mujer, así que no tendríamos que pensar en la hemofilia) Como dato analítico, dice que hay un alargamiento del TTPA. Por lo tanto, quieren que sepas, que tiene ac lúpico positivo y que lo relaciones directamente con el síndrome antifosfolípido (SAF). Un Leiden no altera la coagulación, así que se descarta tambíen De todos modos, aunque no entra dentro de las posibles respuestas, la positividad a lúpicos se pueden relacionar con un sinfín de situaciones clínicas, síndromes y patologías. Asumir que un TEP + lúpico es un SAF, me parece un tanto exagerado, pero es lo más probable con los datos que se aportan.
qas: answers: text: Como dato analítico, dice que hay un alargamiento del TTPA. Por lo tanto, quieren que sepas, que tiene ac lúpico positivo y que lo relaciones directamente con el síndrome antifosfolípido (SAF).
question: Mujer de 45 años sin antecedentes de interés que consulta por presentar sensación disneica de unos 4 días de evolución. La exploración muestra taquicardia rítmica, sin soplos y la auscultación pulmonar es normal. La gasometría arterial muestra una pO2 de 70 mmHg y una pCO2 32 mmHg. El hemograma, la función renal y hepática son normales. Tiempo de protrombina 90 %, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) con ratio de 2 respecto al control (N <1,2). ¿De los siguientes diagnósticos cuál es el más probable?:

context: Pregunta de dificultad muy alta, yo no me preocuparía por haberla fallado. Es fácil confundirse con la respuesta de hipoparatiroidismo. Es raro un hipoparatiroidismo postquirúrgico permanente tras una paratiroidectomia de un adenoma con cirugía mínimamente invasiva. Recordad además que para que sea permanente debe durar permanencer 6 meses tras la intervención.Os escribo un breve resumen del síndrome de hueso ambriento que he encontrado en un caso clínico de los anales de medicina interna [1]: "La fisiopatología del síndrome del hueso hambriento (SHH) está relacionada con un disbalance entre la formación y resorción ósea, que se asocia a hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia (1). Este síndrome se puede observar tras la cirugía de pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) primario, así como en el HPT terciario de la insuficiencia renal crónica, y en menor medida tras tratamiento de procesos que cursan con exceso de hormonas tiroideas circulantes (2). En el HPT, existe un exceso de hormona paratiroidea (PTH) que estimula la actividad osteoclástica causando desmineralización de la matriz ósea y liberando calcio al torrente sanguíneo. Tras paratiroidectomia, los niveles séricos de PTH caen dramáticamente, por ello, la resorción ósea inducida por la PTH cesa, mientras que la actividad osteoblástica continúa dando como resultado un incremento en la captación ósea de calcio, fosfato y magnesio, apareciendo así el SHH (3)."
qas: answers: text: "La fisiopatología del síndrome del hueso hambriento (SHH) está relacionada con un disbalance entre la formación y resorción ósea, que se asocia a hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia
question: Una mujer de 55 años consulta por fatiga y poliuria de dos años de evolución. Los análisis revelan hipercalcemia, aumento de la PTH e incremento de los marcadores de recambio óseo. El estudio radiográfico muestra resorción subperióstica y osteoporosis. La gammagrafía con sestamibi pone de manifiesto un adenoma paratiroideo. Se efectúa paratiroidectomía con cirugía mínimamente invasiva. En el postoperatorio la enferma desarrolla hipocalcemia intensa y tetania, siendo la PTH inferior a 5 ng/l. La enferma responde bien al tratamiento inicial con calcio intravenoso y posteriormente con calcio y vitamina D orales ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: Estamos ante un caso de Anafilaxia por lo que la primera medida es administrar Adrenalina 1/1000 intramuscular (0,01mg/kg) Posteriormente, se darán corticoides sistémicos como la metilprednisolona, que tardará unas horas en hacer efecto. Así que primero adrenalina, por ser de acción más rápida, después el resto. (Pregunta muy similar a una del año pasado, en lugar de yogur, fue tortilla).
qas: answers: text: primero adrenalina, por ser de acción más rápida,
question: Acude al centro de salud un niños de 4 años que, 5 minutos antes, comienza con cuadro de angioedema en cara, conjuntivitis, congestión nasal y ronquera, coincidiendo con la ingesta de una cucharada de yogur que le dieron por error en el colegio. Entre los antecedentes está diagnosticado de alergia a proteínas de leche de vaca. En la exploración se constata hipotensión leve, frecuencia cardiaca 110 lat/min, Sat O2 93%, está pálido y algo sudoroso, con sibilancias diseminadas. ¿Cuál es el primer tratamiento de elección?

context: Aplicando la escala de gravedad CURB-65 (una de las más utilizadas en urgencias para la estratificación de la gravedad de la neumonía, aunque en este caso simplemente aplicando el sentido común, el paciente debe ingresar en UCI), tendríamos una puntuación de al menos 4 puntos (nos faltaría el dato de la urea sérica), lo cual nos da criterios de gravedad. Al no darnos ningún criterio que contraindique su admisión en UCI estaría indicado el ingreso en la unidad.
qas: answers: text: Aplicando la escala de gravedad CURB-65 (una de las más utilizadas en urgencias para la estratificación de la gravedad de la neumonía, aunque en este caso simplemente aplicando el sentido común, el paciente debe ingresar en UCI),
question: Hombre de 72 años que presenta desde hace 48 horas fiebre de 38,7°C, tos, expectoración purulenta y disnea. Constantes: TA 85/60 mmHg, frecuencia cardiaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 35 rpm, SatO2 80%. Destaca la presencia de confusión y de crepitantes en campo pulmonar inferior izquierdo. La radiografía de tórax confirma la existencia de una neumonía de la língula y del lóbulo inferior izquierdo. ¿Cuál sería el lugar de atención adecuado?:

context: Hay dos respuestas que podemos descartar inmediatamente si nos atenemos al manejo inicial del traumatismo torácico grave: la 1 (la ventilación no invasiva no está indicada porque no asegura la vía aérea) y la 3 (la observación en estos casos, esperando el empeoramiento, sólo conlleva un aumento de la morbimortalidad). Entre la opción 2 y la 4 podría haber controversia entre la literatura y la práctica clínica habitual, en la que normalmente tenemos que enfrentar en un delicado equilibrio la estabilidad clínica del paciente (y lo que podemos llegar a “maquillar” dicha estabilidad con nuestras terapias de soporte vital) y las actuaciones que deriven en una mejor atención al paciente para el tratamiento definitivo de las lesiones. Nos encontramos ante un paciente politraumatizado grave. Con los datos que nos aporta la pregunta, un paciente que impresiona de encontrarse en shock (taquicardia, hipoxemia, taquipnea… aunque no nos dan datos, por ejemplo, de lactacidemia), y en el que tenemos hasta donde sabemos un traumatismo torácico izquierdo, que no sólo implica lesión ósea, sino que puede enmascarar otras lesiones de elevada gravedad y que no se diagnostican con una radiografía de tórax: contusión miocárdica, derrame pericárdico, lesión esplénica, lesión diafragmática… Al paciente le colocamos un drenaje pleural izquierdo y obtenemos un débito de 1700cc de líquido hemático. Si seguimos las guías de atención al politraumatizado grave de la ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition), nos dicen que un sangrado inmediato de más de 1500cc de sangre, es indicación de toracotomía urgente, y que incluso en pacientes con un sangrado menor a 1500cc, si el débito persiste a razón de 200mL/h durante 2 a 4h, igualmente existiría esta indicación. Por tanto, el que ha hecho la pregunta del MIR quiere que respondamos la opción 2. Ahora bien, en la vida real, la pauta de actuación va a depender de la estabilidad del paciente cuando hayamos aplicado los tratamientos que se indican en la opción 2: adecuada analgesia, oxigenoterapia e inicio de trasfusión sanguínea. Si optimizando al paciente conseguimos estabilizarlo y valoramos que es seguro trasladarlo, la realización de un bodyTC va a definir con muchísimo más detalle las lesiones que tiene, y va a ayudar a que la cirugía a la que probablemente se acabe sometiendo, sea una cirugía definitiva y no únicamente cirugía de control de daños. En este caso, surgiría la duda con la opción 4, aunque, como digo, todo dependerá de la estabilidad clínica del paciente y el tiempo que tengamos antes de conseguir el control definitivo del foco hemorrágico (que es, al fin y al cabo, lo que perseguimos en esta situación).
qas: answers: text: Ahora bien, en la vida real, la pauta de actuación va a depender de la estabilidad del paciente cuando hayamos aplicado los tratamientos que se indican en la opción 2: adecuada analgesia, oxigenoterapia e inicio de trasfusión sanguínea.
question: Varón de 15 años de edad, ingresado tras haber sido atropellado en la vía pública, resultando despedido. Ingresa consciente y orientado, con intenso dolor en hemitórax izquierdo y disnea. En la exploración física se halla tensión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 130 lpm, saturación basal de oxígeno 90 %, frecuencia respiratoria 35 rpm. Hay hipofonesis completa en el hemitórax izquierdo y matidez a la percusión. En la radiografía de tórax se ven múltiples fracturas costales izquierdas y derrame pleural ipsilateral masivo. Se indica la colocación de un drenaje pleural, con salida de 1700 cc de líquido hemático. ¿Cuál es la decisión que se debe tomar?:

context: Va a tener un mieloma. Para diagnóstico, una muestra (médula ósea) y electroforesis para determinar el tipo de pico monoclonal. Luego, para extensión, valor pronóstico y decidir tratamientos, lo demás, pero una vez diagnosticado.
qas: answers: text: Va a tener un mieloma. Para diagnóstico, una muestra (médula ósea) y electroforesis para determinar el tipo de pico monoclonal.
question: Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72 años con fractura patológica en fémur izquierdo. Tras la intervención quirúrgica, se realiza un estudio diagnóstico para averiguar la patología subyacente con los siguientes hallazgos: hemoglobina 9.5 g/dl, protenias totales 11 g/dl, (VN: 6-8 g/dl), albúmina sérica 2 g/dl, (VN 3.5-5,0 g/dl), beta 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), creatinina sérica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl). Indique cuáles serían las pruebas diagnósticas necesarias para confirmar el diagnóstico más probable:

context: En un paciente con una EPOC poco sintomático que se podría clasificar probablemente como GOLD 2, el tratamiento de inicio puede ser tanto con tiotropio inhalado como con un beta dos de larga duración. Por lo tanto no hay duda en la respuesta correcta.
qas: answers: text: En un paciente con una EPOC poco sintomático que se podría clasificar probablemente como GOLD 2, el tratamiento de inicio puede ser tanto con tiotropio inhalado como con un beta dos de larga duración.
question: Un hombre de 67 años consulta por disnea de moderados esfuerzos de aparición progresiva en los últimos años. Tiene expectoración blanquecina diaria y a veces ruidos respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones respiratorias. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante los últimos 45 años. En la exploración se encuentra eupneico, normocoloreado, con una saturación de oxígeno del 94%, y presenta disminución generalizada del murmullo vesicular en la auscultación torácica como únicos hallazgos de interés. La radiografía de tórax muestra una silueta cardiaca alargada, con signos de hiperinsuflación o atrapamiento aéreo pulmonar, sin otras alteraciones. Se realiza una espirometría el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras broncodilatador. Entre los señalados, indique el tratamiento más adecuado para este paciente:

context: La respuesta correcta es la 3. Define un líquido cefalorraquídeo típico de tuberculosis. En la práctica clínica las cosas quizá no serían tan sencillas…..
qas: answers: text: Define un líquido cefalorraquídeo típico de tuberculosis.
question: Ante un niño de 7 meses con fiebre e irritabilidad, fontanela abombada y un estudio de líquido cefalorraquídeo con 110 células/mm3 (75% linfocitos), proteínas 120 mg/dl y glucosa 28 mg/dl (glucemia sérica 89 mg/dl), ¿cuál es la sospecha diagnóstica más razonable?

context: Creo que la respuesta correcta es la 2 aunque el tratamiento de la colecistitis aguda es la colecistectomía, para esto es necesario que el paciente sea un candidato quirúrgico, en este caso se trata de una paciente anciano, con enfermedades previas que aumentan el riesgo quirúrgico y sería un ASA IV para una intervención urgente. En estos casos la colecistostomía puede curar la colecistitis; y tras la recuperación, valorar la cirugía programada según la situación del paciente.
qas: answers: text: Creo que la respuesta correcta es la 2 aunque el tratamiento de la colecistitis aguda es la colecistectomía, para esto es necesario que el paciente sea un candidato quirúrgico, en este caso se trata de una paciente anciano, con enfermedades previas que aumentan el riesgo quirúrgico y sería un ASA IV para una intervención urgente.
question: Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica . Tras cuatro días de tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia y piperaciliana /tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis. La actitud más adecuada en este momento sería:

context: Signo de Lasegue positivo, reaparición de la clínica al ejecutar la maniobra de extensión del miembro afectado, compatible con afectación de raíces nerviosas a nivel de columna lumbosacra.
qas: answers: text: Signo de Lasegue positivo, reaparición de la clínica al ejecutar la maniobra de extensión del miembro afectado, compatible con afectación de raíces nerviosas a nivel de columna lumbosacra.
question: Mujer de 61 años, administrativa, con antecedentes de sobrepeso, hipertensión, dislipemia y síndrome metabólico, que consulta por dolor en ambas nalgas, región trocantérea izquierda, cara lateral del muslo izquierdo hasta la rodilla y pierna izquierda hasta el tercio medio. El dolor aparece cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida, pero se alivia al flexionar la rodilla. ¿Cuál es la primera sospecha clínica?:

context: Cambios conductuales: dieta y ejercicio físico. Es lo primero que hacemos ante el diagnóstico de una diabetes tipo 2. Pregunta bonita para recordar que antes de cualquier fármaco, hay que insistir en los cambios de hábitos. Seguidamente pautaríamos Metformina.
qas: answers: text: Es lo primero que hacemos ante el diagnóstico de una diabetes tipo 2.
question: Hombre e 54 años que acude a revisión en su empresa. Se detecta un índice de masa corporal de 32,8 kg/m2 y glucemia en ayunas 138 mg/l. Un mes después, glucemia 13 mg/dl. ¿Qué recomendación terapéutica efectuaría en primer lugar?

context: Más de 2 neumonías lobares hacen necesario descartar un déficit inmunológico.
qas: answers: text: Más de 2 neumonías lobares hacen necesario descartar un déficit inmunológico.
question: Un hombre de 43 años consulta por síndrome diarreico, y refiere entre sus antecedentes 3 neumonías en la edad adulta. ¿Cuál de los siguientes estudios inmunológicos debemos solicitar?:

context: Una interesante de algo que en general hay que estudiarse. Por la forma de presentación, es claramente una hepatitis aguda con lo que la 1 se descarta. La IgM de VHA negativa descarta la 5 y el HBs Ag negativo la 4 (para tener virus delta necesitas antígeno de superficie B). Al tener IgM anti HBc hablamos de una hepatitis aguda B (3), ya que hay un periodo ventana de negativización del antígeno.
qas: answers: text: Al tener IgM anti HBc hablamos de una hepatitis aguda B (3), ya que hay un periodo ventana de negativización del antígeno.
question: Un hombre presenta se forma brusca astenia e ictericia detectándose unas transaminasas  superiores a 2000 UI/L Los marcadores serológicos muestran el siguiente patrón: Anti VHA IgM negativo, HBsAg negativo AntiHBc IgM positivo, anti VHC negativo. ¿Cuál es el diagnóstico?

context: La causa mas frecuente de parálisis del nervio recurrente es el carcinoma broncopulmonar. Que no sea accesible a la visión endoscópica no quiere decir que no este.
qas: answers: text: La causa mas frecuente de parálisis del nervio recurrente es el carcinoma broncopulmonar.
question: Hombre de 55 años que consulta por disfonía. En la anamnesis refiere llevar un mes con astenia y pérdida de peso no cuantificada. La radiografía de tórax presenta un aumento de densidad en lóbulo superior izquierdo y ocupación de la ventana aortopulmonar. La broncoscopia constata una parálisis de la cuerda vocal izquierda, sin imagen endoscópica sugestiva de neoplasia. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

context: Por como nos lo describen como un fenómeno apráxico que se sigue de un parkinsonismo rígido-acinético asimétrico y con mioclonías sobreañadidas es típico de la degeneración córticobasal. La enfermedad de parkinson no puede ser porque no presentan apraxia como rasgo inicial, el Alzheimer no presenta un parkinsonismo asimétrico y el Hungtinton típico no es de personas tan mayores y cuando debuta con edad avanzada se comporta como una corea.
qas: answers: text: Por como nos lo describen como un fenómeno apráxico que se sigue de un parkinsonismo rígido-acinético asimétrico y con mioclonías sobreañadidas es típico de la degeneración córticobasal.
question: Una paciente de 65 años debutó dos años antes con una apraxia del habla y evolutivamente ha desarrollado un parkinsonismo rigido-acinético de predominio en hemicuerpo derecho con mioclonias sobreimpuestas y fenómeno de mano alienígena o miembro extraño. ¿Qué diagnóstico considera más probable?

context: La respuesta correcta es la 4. La normalidad en la emisión de deposiciones en los lactantes pequeños es muy amplia. Para sospechar un megacolon agangliónico suele haber un retraso en la evacuación del meconio y con frecuencia otros síntomas asociados como distensión abdominal, dificultad para ganar peso, etc.
qas: answers: text: La normalidad en la emisión de deposiciones en los lactantes pequeños es muy amplia.
question: Niño de 1 mes, alimentado con lactancia materna exclusiva, consulta porque realiza una deposición cada 5 ó 6 días con esfuerzo pero de consistencia blanda, ¿cuál sería nuestra actitud?

context: El cuadro de malestar general, artralgias, rash cutáneo, fracaso renal agudo y sedimento activo con leucocituria estéril siguiendo a la toma de un fármaco es altamente sugestivo de NIA (opción 4 correcta). Dentro de los fármacos, los antibióticos son la causa más frecuente, y el ciprofloxacino uno de los habituales. La nefrotoxicidad directa es muy rara y se caracteriza por la cristalización en los túbulos renales (opción 2 incorrecta). La glomerulonefritis postinfecciosa es más propia de niños y adultos mayores de 60 años, y suele manifestarse con hematuria tras infecciones estreptocócicas (opción 1 incorrecta). La pielonefritis aguda nos la habrían presentado con fiebre alta y dolor en fosa renal (opción 3 incorrecta).
qas: answers: text: El cuadro de malestar general, artralgias, rash cutáneo, fracaso renal agudo y sedimento activo con leucocituria estéril siguiendo a la toma de un fármaco es altamente sugestivo de NIA (opción 4 correcta).
question: Mujer de 47 años que consulta por síndrome miccional. Se le diagnostica de infección urinaria no complicada y se le trata con ciprofloxacino durante 5 días. A la semana vuelve a consultar por mal estado general, artralgias y aparición de un rash cutáneo. En la analítica destaca un filtrado glomerular de 45 ml/min (CKD-EPI), siendo el de hace 6 meses de 100 ml/min. En el sedimento se identifican leucocitos, siendo negativo para nitritos. ¿De las siguientes, cuál es la causa más probable de su insuficiencia renal?:

context: Seguramente se os haya ido la vista a la respuesta 5, esferocitosis hereditaria, asociada a litiasis biliar a temprana edad. Exacto, ésa es la correcta. En el enunciado no han parado de dar pistas: ictericia conjuntival, esplenomegalia e historia familiar de litiasis biliar a temperana edad. Ha llegado a los 30 años sin sufrir una crisis hemolítica, sin sufrir ningún síntoma. No han hablado de microcitosis o macrocitosis para orientar a una talasemia minor o un déficit de B12 y/o fólico. Ni de crisis hemolítica asociada al consumo de fármacos, infecciones o ingesta de habas o guisantes. No han dado pistas para pararse a pensar en otras posibilidades.
qas: answers: text: ictericia conjuntival, esplenomegalia e historia familiar de litiasis biliar a temperana edad. Ha llegado a los 30 años sin sufrir una crisis hemolítica, sin sufrir ningún síntoma. No han hablado de microcitosis o macrocitosis para orientar a una talasemia minor o un déficit de B12 y/o fólico. Ni de crisis hemolítica asociada al consumo de fármacos, infecciones o ingesta de habas o guisantes.
question: A una mujer de 30 años, asintomática, en un examen rutinario se le detecta anemia. En la exploración física se aprecia ictericia conjuntival y esplenomegalia. La paciente refiere historia familiar de litiasis biliar en edades tempranas. Todo ello sugiere el diagnóstico más probable de:

context: Esta pregunta no es fácil. La literatura disponible es algo controvertida (unas guías aconsejan usar suero glucosado, otras lo proscriben absolutamente…) por lo que he decidido basarme en el tratamiento recomendado por el Harrison, que es el manual en el que suelen basarse los examinadores del MIR. Esta chica presenta una hipernatremia por pérdidas de agua libre extrarrenales. El objetivo es reponer el agua perdida y reducir la natremia a una velocidad no superior a 12 mmol/día. Para calcular la fluidoterapia, hay que calcular primero el déficit de agua. Déf. Agua = (Natremia-140/140)xAgua corporal total. ACT = Peso en kg x 0,4 en mujeres/0,5 en varones. En este caso, el déficit de agua es: ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4 = 2,57 litros. Sólo hay dos respuestas que se aproximen a esta cifra, pero la 2 parece más correcta, pues es la única que cubre completamente el déficit de agua y utiliza una solución hiposódica.
qas: answers: text: En este caso, el déficit de agua es: ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4 = 2,57 litros. Sólo hay dos respuestas que se aproximen a esta cifra, pero la 2 parece más correcta, pues es la única que cubre completamente el déficit de agua y utiliza una solución hiposódica.
question: Mujer de 19 años, peso 60 kg, con deshidratación aguda por larga exposición al sol. Presión arterial tumbada 100/60 mmHg. De pie, 70/50 mmHg con sensación de mareo. Niveles de sodio sérico 155 mmol/L. ¿Cuál es el tratamiento más correcto, en las primeras 24 horas, teniendo en cuenta los datos de los que disponemos?

context: Creemos que esta pregunta es impugnable. La hepatitis por ibuprofeno es un efecto adverso raro con una prevalencia de alrededor 3.7/100.000 usuarios y de 1.1/100.000 prescripciones. Parece que puede estar relacionado con la dosis y con la duración del tratamiento, pero existe poca evidencia sobre ello. Dentro de los AINEs que mayor riesgo presentan están el diclofenaco y el sulindac. Atendiendo a términos de frecuencia, la prevalencia de colangiocarcinoma es de 2/100.000 pacientes, siendo una frecuencia muy equiparable. La ausencia de dilatación de la vía biliar en colangiocarcinomas puede verse en casos de colangiocarcinomas intrahepáticos o en aquellos con histología mixta con hepatocarcinoma. Es cierto que el curso agudo y la ausencia de síndrome constitucional puede hacernos pensar en contra de esta opción e inclinar la balanza hacia la hepatitis por ibuprofeno. Respecto a las otras opciones: una colangitis aguda se caracteriza por la tríada ictericia, dolor abdominal y fiebre; el síndrome de Gilbert es un aumento de bilirrubina a expensas de indirecta.
qas: answers: text: Es cierto que el curso agudo y la ausencia de síndrome constitucional puede hacernos pensar en contra de esta opción e inclinar la balanza hacia la hepatitis por ibuprofeno.
question: Varón de 43 años sin antecedentes de interés que consulta por un cuadro de diez días de evolución de ictericia de piel y mucosas, coluria y acolia. No refiere dolor abdominal, pérdida de peso ni otra clínica, salvo prurito generalizado. Niega consumo de alcohol. No toma medicación salvo ibuprofeno ocasional por dolores musculares tras actividad deportiva. La analítica muestra una bilirrubina aumentada a expensas de directa. Una ecografía urgente muestra un hígado normal, colesterolosis vesicular y ausencia de dilatación de vía biliar, sin otras alteraciones de interés. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

context: Es un exudado linfocitario cuyos principales diagnosticos son el tumoral y la pleuritis tuberculosa. No dan el valor de la glucosa que deberia de estar descendida, pero si la citologia que muestra ausencia de celulas malignas por lo que nos quedamos con la pleuritis tuberculosa. Otros diagnosticos posible como linfoma, no estan reseñados en las respuestas.
qas: answers: text: Es un exudado linfocitario cuyos principales diagnosticos son el tumoral y la pleuritis tuberculosa. No dan el valor de la glucosa que deberia de estar descendida, pero si la citologia que muestra ausencia de celulas malignas por lo que nos quedamos con la pleuritis tuberculosa.
question: Paciente de 50 años que presenta un derrame pleural con las siguientes características: aspecto pajizo, pH 7.3, cociente de proteínas pleura/suero 0.8, cociente de LDH pleura/suero 0.9, Gram y Ziehl negativos, lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales, células mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin atipias, ADA 64 U/l. ¿Qué diagnóstico le sugiere?

context: Veamos, si ese sujeto no estaba dentro de ningún grupo de riesgo, el positivo está en los 15mm, por lo tanto las dos pruebas dan negativo, y como solo una respuesta refiere a negativos, ya está. Pero podrían ser las dos falsos negativos.
qas: answers: text: Veamos, si ese sujeto no estaba dentro de ningún grupo de riesgo, el positivo está en los 15mm, por lo tanto las dos pruebas dan negativo, y como solo una respuesta refiere a negativos, ya está.
question: En un sujeto mayor de 65 años una prueba de tuberculina ha mostrado una induración de 3 mm. La induración en una segunda prueba, realizada 10 días después, es de 13 mm. Señale la respuesta correcta:

context: Nos habla de una paciente con diagnóstico de lupus y con una anemia macrocítica. Al final, todos los datos los suelen dar por algo. La instauración del cuadro parece relativamente rápida y además asocia una enfermedad autoinmune, por lo que parece que quieren que lo asocies con una anemia hemolítica autoinmune. La haptoglobina baja nos diría que es «hemolítica», el test de coombs nos diría que es «autoinmune». La vitamina B12, probablemente el VCM sería más elevado que 108 y la instauración del cuadro clínico sería más lento. Los ANA  no nos aportarían nada en relación a la anemia, puesto que ya tiene un diagnóstico. Por lo tanto, respuesta correcta 2. Como anotación, las anemias hemolíticas autoinmunes suelen ser ligeramente macrocíticas debido a la reticulocitosis. Recordad pedir reticulocitos.
qas: answers: text: La instauración del cuadro parece relativamente rápida y además asocia una enfermedad autoinmune, por lo que parece que quieren que lo asocies con una anemia hemolítica autoinmune. La haptoglobina baja nos diría que es «hemolítica», el test de coombs nos diría que es «autoinmune».
question: Mujer de 26 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico, en tratamiento con hidroxicloroquina, que consulta por sensación de debilidad generalizada que se ha instaurado progresivamente en los últimos 15 días. En la exploración física se aprecia palidez cutánea y en la analítica destaca Hb 7,4 gr/dL, Hcto 31 %,VCM 108. ¿Cuál de las siguientes determinaciones será más útil para decidir la actuación?:

context: Cuadro de cíatica aguda probablemente por extrusión discal. Tanto la distribución sensitiva, como la paresia para la flexión plantar (puntillas) como la ausencia de reflejo aquíleo son típicas de compromiso de la raíz S1, que se afecta típicamente con la hernia discal L5/S1 (posterolateral). Una hernia (posterolateral) L1/L2 afectaría a la raíz L2, una hernia L4/L5 a la L5 y la cola de caballo implicaría más sintomatología que una simple afectación S1.
qas: answers: text: Cuadro de cíatica aguda probablemente por extrusión discal. Tanto la distribución sensitiva, como la paresia para la flexión plantar (puntillas) como la ausencia de reflejo aquíleo son típicas de compromiso de la raíz S1, que se afecta típicamente con la hernia discal L5/S1 (posterolateral).
question: Hombre de 36 años sin AP de interés que acude al servicio de urgencias por un cuadro de aparición brusca de intenso dolor en la cara posterior del miembro inferior derecho que llega hasta el pie. En la exploración presenta: Lasège derecho positivo a 10º, disminución de la fuerza en la flexión plantar del pie derecho, hipoestesia en el borde externo del pie derecho y ausencia de reflejo aquíleo derecho. La Rx simple de columna lumbar no muestra alteraciones significativas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

context: El paciente presenta las características clínicas de una espondilartropatía, que a menudo se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, como sugiere este caso.
qas: answers: text: El paciente presenta las características clínicas de una espondilartropatía, que a menudo se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, como sugiere este caso.
question: Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución. También talalgia bilateral y rigidez matutina de 1 hora. En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso. ¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta?

context: Creo que la respuesta correcta es la 3 el paciente por el mecanismo lesional-caída de pie- , por la fractura de calcáneo y por la sintomatología neurológica sugiere una lesión medular baja por fractura de la columna lumbar. La lesión no es alta porque mueve los brazos. Tampoco parece una lesión de la pelvis por la ausencia de dolor a la movilización o palpación. Si hay una sospecha de lesión de la pelvis en la evaluación primaria de todo politraumatizado (ATLS) se debe realizar una exploración de la columna rotándolo en bloque para evitar producir más lesión. La palpación abdominal también forma parte de la evaluación inicial. La ecografía abdominal puede estar indicada en pacientes inestables hemodinámicamente si se sospechan lesiones abdominales pero en todo caso se hace después de la evaluación inicial.
qas: answers: text: Creo que la respuesta correcta es la 3 el paciente por el mecanismo lesional-caída de pie- , por la fractura de calcáneo y por la sintomatología neurológica sugiere una lesión medular baja por fractura de la columna lumbar.
question: Un hombre de 30 años sufre una caída de una altura de 2 metros de pie. A su llegada a urgencias en camilla consciente y orientado, con sondaje vesical con orina clara. Muestra tumefacción de talón izquierdo y hormigueos leves por cara anterior del muslo izquierdo y escroto así como disestesias en ambos pies. El paciente se despide del camillero con un apretón de manos con una palmada simultánea en el hombro. La rotación de los miembros inferiores en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresión de la pelvis es asintomática. A continuación:

context: En este caso nos describen un caso de cervicobraquialgia sin signos de alarma en el momento actual, por lo que el tratamiento más indicado en este momento sería el conservador, basado en AINES, calor local y reposo. No nos encontramos ante un cuadro urgente por lo que la respuesta 2 no sería válida. La realización de una RMN y un electromiograma son opciones válidas para el estudio etiológico del cuadro, sin embargo, es necesario destacar que primero deberíamos realizar un correcto manejo del dolor, por lo que debido a que nos preguntan por la primera actitud, sería más valida la opción 1.
qas: answers: text: En este caso nos describen un caso de cervicobraquialgia sin signos de alarma en el momento actual, por lo que el tratamiento más indicado en este momento sería el conservador, basado en AINES, calor local y reposo.
question: Varón de 35 años, cartero, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un dolor agudo cervical de 24 horas de evolución, sin traumatismo previo, que irradia a brazo izquierdo hasta la mano y se acompaña de parestesias en el borde radial del antebrazo. No presenta pérdida de fuerza objetivable, conserva la movilidad del cuello aunque es dolorosa y se aprecia contractura de la musculatura paravertebral. La primera actitud será:

context: Se trata de un Luminal B. Según la SEGO, esta paciente sí es candidata a tratamiento con quimioterapia por ser de alto grado histológico y elevada proliferación tumoral.
qas: answers: text: Se trata de un Luminal B. Según la SEGO, esta paciente sí es candidata a tratamiento con quimioterapia por ser de alto grado histológico y elevada proliferación tumoral.
question: Mujer de 64 años, sin comorbilidades relevantes, intervenida de un cáncer de mama derecha mediante una tumorectomia ampliada y biopsia selectiva del ganglio centinela, con el siguiente resultado anatomopatologico: carcinoma ductal Infiltrante pobremente dlferenciado (grado 3), tamaño de 2,2 cm (pT2), receptores de estrógenos y progesterona positivo., Ki67 25%, HER2 negativo. Presenta afectación macroscópica del ganglio centinela, aunque no hay afectación del resto de ganglios axilares aislados (pN1). ¿Qué tratamiento sistémico adyuvante considera mas adecuado para esta paciente?

context: Las ausencias se comportan como breves episodios de pérdida brusca del nivel de conciencia sin alteración del control postural; característicamente duran segundos y pueden repetirse muchas veces al día, suelen acompañarse de pequeños signos motores bilaterales (parpadeo, masticación) y se recupera la conciencia de forma igualmente brusca, sin confusión posterior ni memoria del episodio (MIR 03-04, 248; MIR 97-98, 51). La edad de comienzo suele estar entre los 4 años y el inicio de la adolescencia, siendo la causa más frecuente de crisis en este rango de edad. Los hallazgos en el EEG son típicamente descargas generalizadas y simétricas de punta-onda a 3 Hz (MIR 99-00F, 67) coincidiendo con las crisis, aunque en el EEG interictal existen más períodos de actividad anormal que los visibles clínicamente. Los fármacos más adecuados para el tratamiento de las ausencias son el Valproato y la Etosuximida (Manual CTO).
qas: answers: text: Los fármacos más adecuados para el tratamiento de las ausencias son el Valproato y la Etosuximida (Manual CTO).
question: Niño de 10 años con episodios breves de distracciones (< 1 minuto) en los que no responde a llamadas y parpadea. Un EEG muestra descargas de punta-onda a 3 ciclos por segundo. El tratamiento electivo de primera línea lo haría con:

context: Pregunta fácil y clásica que además podéis aplicar a la práctica clínica diaria. Hipofonesis en un hemitórax + timpanismo = neumotórax. Si hubiera matidez a la percusión: hemotórax. En cualquiera de los dos casos, ante hipofonesis de un hemitórax en un politraumatizado grave e inestable: drenaje torácico (a ser posible, de gran calibre si se coloca en medio hospitalario, puesto que aunque la lesión predominante sea el neumotórax, puede encontrarse un componente de hemotórax que en caso de colocar un drenaje fino, podría obstruir el mismo).
qas: answers: text: Hipofonesis en un hemitórax + timpanismo = neumotórax.
question: Varón de 35 años, trasladado a urgencias tras un accidente de tráfico. A su ingreso se observa una puntuación en la escala de Glasgow de 15, tensión arterial de 140/90 mmHg, frecuencia respiratoria de 35 rpm y frecuencia cardiaca de 110 lpm, con una saturación de oxígeno basal del 91 %. En la exploración hay hipofonesis torácica derecha y timpanismo a la percusión. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? :

context: Nos están describiendo sin lugar a dudas las típicas lesiones (tanto en piel como en mucosa oral) de un liquen plano (5).
qas: answers: text: Nos están describiendo sin lugar a dudas las típicas lesiones (tanto en piel como en mucosa oral) de un liquen plano
question: Paciente que presenta desde hace 2 semanas una erupción pruriginosa constituida por múltiples pápulas eritemato-violáceas poligonales, de superficie aplanada, localizadas preferentemente en la cara anterior de muñecas, zona pretibial y área lumbar. Además presenta lesiones reticuladas blanquecinas en mucosa yugal, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. La lección de la vía de administración de la fórmula depende del estado nutricional, la edad del paciente y la enfermedad de base. Si se considera que la nutrición enteral es de corta duración, la vía de elección es la sonda nasogástrica o nasoduodenal-nasoyeyunal… Si se prevé una nutrición prolongada la vía de elección es la gastrostomía (opción 3), quedando la yeyunostomía reservada para casos en los que no es posible usar la vía gástrica.
qas: answers: text: Si se prevé una nutrición prolongada la vía de elección es la gastrostomía (opción 3),
question: Un paciente de 73 años… deglución una disfagia neurológica completa, secundaria a un ictus cardioembolico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. va a precisar apoyo nutricional a largo plazo. De las siguientes modalidades de tratamiento, ¿cual considera mas indicada para este caso?

context: Son efectos adversos típicos de los IECAs, en el caso de la tos suele ser seca e irritativa y aparece hasta en el 3% de pacientes. También puede aparecer hiperpotasemia en el 1%.
qas: answers: text: Son efectos adversos típicos de los IECAs, en el caso de la tos suele ser seca e irritativa y aparece hasta en el 3% de pacientes. También puede aparecer hiperpotasemia en el 1%.
question: Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión e insuficiencia cardiaca moderada que acude a la consulta por presentar tos persistente y seca que se inicia como una sensación de picor en la garganta. En la analítica se observa hiperpotasemia. ¿Cuál es el fármaco sospechoso de causar la clínica y la alteración analítica de la paciente?

context: La respuesta correcta es la 2. Estamos ante una caso de una metrorragia postmenopáusica, cuya causa más frecuente en primer lugar es la atrofia genital y en segunda lugar el cáncer de endometrio. El dato que nos dan de obesidad, nos debe hacer sospechar un cáncer de endometrio puesta que la grasa periférica pasa a estrona, y estos estrógenos hacen proliferar al endometrio. Por otro lado, aporta una citología normal, por lo que descarta la opción 3. La valoración hormonal no es oportuna, ya que entendemos que la paciente está en menopausia. No debemos prescribir tratamiento sin antes descartar causa orgánica.
qas: answers: text: Estamos ante una caso de una metrorragia postmenopáusica, cuya causa más frecuente en primer lugar es la atrofia genital y en segunda lugar el cáncer de endometrio.
question: Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución. Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación. Aporta citología cervicovaginal normal. Exploración física general y genital sin hallazgos de interés. IMC de 38kg/m2. Indique la actitud más correcta:

context: La válvula es biológica y, por lo general, no se cosen los velos a los músculos papilares, así que nos da igual lo que les pase. Un aneurisma ventricular deprime la FEVI, pero no te mete de repente en EAP. Por el contrario, una CIV aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema de pulmón, y además es una de las complicaciones más frecuentes del IAM. La CIA isquémica… no niego que exista, pero ni siquiera aparece en las guías. Y para una endocarditis no harían falta tantas alforjas.
qas: answers: text: una CIV aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema de pulmón, y además es una de las complicaciones más frecuentes del IAM.
question: Un paciente de 62 años de edad, portador de una bioprótesis de pericardio en posición mitral desde hace dos años. Ingresa de urgencia por presentar un síndrome coronario agudo. Dos días después y tras una evolución favorable, presenta de forma súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón. Señale cuál es la opción diagnóstica en este caso entre las siguientes posibilidades:

context: Estás en medio del bloque de ORL. Ya has pasado el bloque de Neumología y el de Digestivo. Falta por salir el de Dermatología, pero un dermatólogo (respuesta 1) no preguntaría esto. Así que nos queda parótida y laringe; pero el carcinoma epidermoide de parótida es raro; yo marcaría la 5 y me quedaría tranquilo. Quizás porque todas las adenopatías a este nivel que yo he visto han acabado correspondiendo a carcinomas de la vía aérodigestiva superior.
qas: answers: text: todas las adenopatías a este nivel que yo he visto han acabado correspondiendo a carcinomas de la vía aérodigestiva superior.
question: Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor importante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punción-aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide. Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumor primario:

context: La respuesta correcta es la 2 (Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora). Probablemente sea un EPOC pero hay que confirmarlo y valorar la gravedad de la obstruccion con la espirometría antes de iniciar tratamiento. Es un paciente de riesgo para cancer de pulmon por lo que es obligado realizar Rx de torax para descartar esta u otras patologias que justificarian los síntomas, aunque lo mas probable es que sean por el debut de su EPOC.
qas: answers: text: Es un paciente de riesgo para cancer de pulmon por lo que es obligado realizar Rx de torax para descartar esta u otras patologias que justificarian los síntomas, aunque lo mas probable es que sean por el debut de su EPOC.
question: Un hombre de 65 años, oficinista jubilado y fu­mador de 1 paquete diario de cigarrillos, acude a consulta por un cuadro de tos persistente, gene­ralmente seca y disnea progresiva de 2 años de evolución que en la actualidad es de grado 2. El paciente niega otros síntomas. La exploración física no muestra datos relevantes. La actitud a seguir sería:

context: Un cuadro de hematuria macroscópica y proteinuria leve con niveles normales de creatinina, acompañando a un cuadro catarral de vías altas, es muy sugestivo de nefropatía IgA (opción 3 correcta).
qas: answers: text: Un cuadro de hematuria macroscópica y proteinuria leve con niveles normales de creatinina, acompañando a un cuadro catarral de vías altas, es muy sugestivo de nefropatía IgA (opción 3 correcta).
question: Varón de 22 años que acude a urgencias por presentar orina “casi negra” desde hace 12 horas. No tiene antecedentes de interés ni toma medicamentos. Refiere un cuadro catarral de vías altas desde hace 4-5 días para el que ha tomado paracetamol. Exploración: temperatura 37,3 ºC, PA 150/95, FC 85 lpm, ligero eritema faríngeo, resto normal. En analítica destaca: Hb 12,8 g/dl, Hcto 39 %, leucocitos 10.500/mm3 con fórmula normal, plaquetas 250.000/mm3, coagulación normal, urea 25 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, iones, perfil hepático, lipídico, albúmina y proteínas totales normales. Estudio de autoinmunidad normal y serología vírica negativa. Orina de 24 h con proteinuria de 0,75 g/24 h, sedimento con 10 eritrocitos por campo (90% dismórficos), no leucocituria. Ecografía renal normal. ¿Qué diagnóstico le parece más probable?:

context: El tratamiento con diuréticos debe iniciarse a dosis altas.
qas: answers: text: El tratamiento con diuréticos debe iniciarse a dosis altas.
question: Hombre de 60 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia ha sido recientemente diagnosticado de insuficiencia cardiaca. Tras realizar las pruebas pertinentes se objetiva que conserva la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (>50%). En relación al tratamiento señale la respuesta lNCORRECTA:

context: Nos cuentan clínica de fallo derecho, con edemas y ascitis. Por lo tanto, descartamos los fallos del corazón izquierdo: EAo, dilatada con DSVI y una MHO. De los dos que nos quedan, en la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades derechas, que provocan aumento de presión retrógrado con congestión hepática, ascitis, edemas, etc. Por el contrario, en la hipertensión pulmonar, la válvula tricúspide se ocupa (a priori) de “contener” esa sobrepresión.
qas: answers: text: en la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades derechas, que provocan aumento de presión retrógrado con congestión hepática, ascitis, edemas, etc.
question: En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable sería:

context: Pregunta muy fácil en la que nos están presentando a un paciente con síndrome de Stauffer, un síndrome paraneoplásico que consiste en una disfunción hepática  secundaria a productos tóxicos segregados por una serie de tumores (el más frecuente, el carcinoma de células renales, como el que nos cuenta el caso). Se produce, como en este caso, una colestasis (elevación de fosfatasa alcalina), movilización de enzimas hepáticsa y alargamiento del tiempo de protrombina que indican disfunción hepática. Se descartan las metástasis (no hay defectos de infiltración hepática), la trombosis tumoral intrahepática (daría otra sintomatología y esta sería más aguda), y la hepatitis aguda y hemocromatosis (no están en contexto ni es lo que el autor de la pregunta quiere que pensemos).
qas: answers: text: Se produce, como en este caso, una colestasis (elevación de fosfatasa alcalina), movilización de enzimas hepáticsa y alargamiento del tiempo de protrombina que indican disfunción hepática.
question: Un hombre de 54 años de edad es diagnosticado de tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma de células renales. En su estudio analítico preoperatorio se detectan niveles elevados de GPT, fosfatasa alcalina y alfa-2-globulina y tiempo de protrombina alargado. El hígado está aumentado de tamaño de forma difusa, pero sin defectos de infiltración hepática. La justificación más probable de estos hallazgos se debe a:

context: Describen parametros de liquido pleural de trasudado, por lo que si el paciente no esta en insuficiencia cardiaca se trata de una descompensacion hidropica. No necesita otros estudios.
qas: answers: text: Describen parametros de liquido pleural de trasudado, por lo que si el paciente no esta en insuficiencia cardiaca se trata de una descompensacion hidropica. No necesita otros estudios.
question: En un paciente con cirrosis hepática y ascitis, que desarrolla un derrame pleural con los siguientes datos en el líquido pleural: LDH 45 U/L (sérica 220 U/L), cociente proteínas pleura/suero 0,3 y cociente LDH pleura/suero 0,2. ¿Cuál sería la actitud adecuada?

context: El resto no son indicaciones. El objetivo de TA es < 130/85 mmHg.
qas: answers: text: El resto no son indicaciones.
question: Un paciente diabético de 60 años consulta por primera vez respecto al tratamiento de su enfermedad. ¿Qué objetivo a alcanzar de los siguientes le recomendaría en primer lugar?

context: El cuadro que nos presentan es el de un síndrome de Horner (miosis con ptosis) por lo que las posibilidades quedan reducidas a las opciones 3 o 4, pero especifican que el paciente presenta inestabilidad de la marcha, que no se justifica por un Horner por disección carotídea que afecte el ganglio cervical superior, que es lo que nos quieren hacer creer cuando hablan del dolor en el cuello y en el ojo. Si el paciente verdaderamente tiene una ataxia, la única localización posible sería el bulbo raquídeo.
qas: answers: text: Si el paciente verdaderamente tiene una ataxia, la única localización posible sería el bulbo raquídeo.
question: Un paciente de 25 años, durante un partido de tenis, tiene dolor intenso en el cuello y en el ojo izquierdo. La mañana siguiente se despierta con sensación de inestabilidad de la marcha y tiene ptosis palpebral del ojo izquierdo y anisocoria, siendo la pupila izquierda más pequeña que la derecha. El paciente mantiene buena agudeza visual. ¿Dónde localizaría con más probabilidad la lesión?

context: Estudio de receptores hormonales y de HER2. Tanto para el tipo de tratamiento como para estudiar el factor pronóstico y el tratamiento adyuvante, es necesario conocer los diferentes receptores hormonales (estrogenos y progesterona) así como el HER2-neu.
qas: answers: text: Tanto para el tipo de tratamiento como para estudiar el factor pronóstico y el tratamiento adyuvante, es necesario conocer los diferentes receptores hormonales (estrogenos y progesterona) así como el HER2-neu.
question: Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

context: Se refiere a un paciente post operado hace 2 años de catarata con perdida profunda e indolora en OD. La endoftalmitis postquirurgica se asocia mas a pacientes en post operatorio inmediato, ademas de ser muy dolorosa con disminucion de la agudeza visual rapidamente progresiva porlo que no es correcta. El Desprendimiento de retina es coherente con el caso clinico por tratarse ademas de un paciente miope quienes suelen tener especial predisposicion al desprendimiento. La DMRE suele ocurrir en pacientes mayores y la disminucion de la vision es progresiva. En el DVP puede o no haber leve disminucion de la agudeza visual y el paciente suele referir cierto disconfort o dolor al inicio del cuadro clinico.
qas: answers: text: El Desprendimiento de retina es coherente con el caso clinico por tratarse ademas de un paciente miope quienes suelen tener especial predisposicion al desprendimiento.
question: Un hombre con miopía magna, de 47 años, intervenido de cataratas hace 2 años acude a urgencias refiriendo una pérdida profunda e indolora de la visión en su ojo derecho. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos puede provocar esta sintomatología?

context: Todas las actuaciones que se detallan son correctas salvo la detallada en la opción 2. La toma de muestras de interés legal sólo se llevará a cabo en presencia del forense, y, sin la presencia del mismo, la mujer debe dar su consentimiento por escrito. Además, la toma de muestras ginecológicas debe adecuarse al estado psicológico de la víctima, por lo que en la mayoría de casos, es contraproducente realizarla en este momento (más aún cuando describen el estado de la paciente como “muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión”.
qas: answers: text: La toma de muestras de interés legal sólo se llevará a cabo en presencia del forense, y, sin la presencia del mismo, la mujer debe dar su consentimiento por escrito.
question: Una mujer de 25 años acude a urgencias acompañada de una amiga relatando que ha sido víctima de una agresión sexual hace 4 horas. La paciente se encuentra muy afectada, contestando a sus preguntas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión. Sus constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) son normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería INCORRECTA?:

context: Tanto el flexor radial del carpo como el abductor largo del pulgar están anatómicamente lejos del cubital. El palmar largo es medial, así como el flexor profundo de los dedos. El tendón que va junto al nervio cubital, insertándose en el pisiforme, es el flexor cubital del carpo, por tanto respuesta 1.
qas: answers: text: El tendón que va junto al nervio cubital, insertándose en el pisiforme, es el flexor cubital del carpo, por tanto respuesta 1.
question: Un albañil de 31 años acude al servicio de urgencias con una tenosinovitis producida por una herida penetrante. En la exploración se objetiva que la bolsa cubital está infectada con la consiguiente necrosis tendinosa. ¿Qué tendón se verá afectado?

context: Esta es una pregunta con muy mala leche, apostaré a una respuesta, pero dependiendo de datos que no nos dan podrían valer tres respuestas como válidas. La trampa consiste en que nos dan la clínica de inicio SIN GASOMETRÍA y luego nos dan la gasometría de después SIN CLÍNICA, así no hay forma de saber cuál ha sido la evolución del paciente con nuestro tratamiento por lo que es imposible acertar qué hacer. Si el paciente inicialmente venía con una gasometría con pH de 7,05 y ahora tiene la que nos dan, lo estamos haciendo bien (aunque tampoco nos dicen el intervalo de tiempo entre una cosa y otra) y, en este caso, podría valer seguir con el mismo tratamiento. Si no ha evolucionado nada, la clínica es igual y la gasometría al principio era parecida habría que hacer algo (también dependiendo del estado basal del paciente, que tampoco nos cuentan). En caso de decidirnos por hacer algo, en la actualidad puede ser que nos decidiéramos por la ventilación más que por la teofilina aunque con "tan poca" alteración del pH (y más si pensamos que es un crónico que quizá tiene una gasometría basal parecida a la que nos presentan) puede parecer "exagerado". "Contra" la teofilina no tenemos nada (no nos cuentan ninguna contraindicación), pero en la actualidad es raro recurrir a ella. 1: Errónea, es un paciente “retenedor” y aumentando el flujo de O2 es altamente posible que aumentase también la hipercapnia y, por tanto, la acidosis. 2: Nos quedaremos con esta como correcta. 3: ¡No es una acidosis metabólica!, el bicarbonato no está disminuído, al contrario, está ligeramente aumentado intentando compensar la acidosis respiratoria. 4: No llega a insuficiencia respiratoria por definición (pO2 60), pero tiene hipercapnia y ligera acidosis. Si supiéramos la primera gasometría y esta estuviese mucho peor (es decir, estuviese evolucionando muy bien) seguir con la misma medicación sería una opción, ¡¡falta ese dato!!, en todo caso parece una respuesta trampa. 5: En la actualidad y -ya comentado- teniendo en cuenta que no hay contraindicación formal, no se suele utilizar.
qas: answers: text: No llega a insuficiencia respiratoria por definición (pO2 60), pero tiene hipercapnia y ligera acidosis.
question: Un paciente diagnosticado previamente de EPOC acude a urgencia spor un cuadro de 3 días de duración con aumento de su disnea habitual hasata hacerse de reposo, tos con expectoración blanquecina y somnolencia acentuada. Tras recibir tratamiento con oxígeno a bajas concentraciones, broncodilatadores y coticoides se realiza una segunda gasometría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno al 28% que muestra un pH de 7.32, pO2 61 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3- 29 mmol/l ¿Cuál sería la interpretación que haría usted de la gasometría arterial y qué tratamietno utilizaría?

context: Ya toma dos frenadores del nodo AV y le añades un tercero, ¿y te extrañas de que haga un bloqueo AV completo después de guarrearle con fármacos de distintas familias pero mismo efecto (farmacodinámica)? La tres. Y recuerda que los fármacos son como las copas cuando vas de bares: ¡no mezcles!
qas: answers: text: Ya toma dos frenadores del nodo AV y le añades un tercero, ¿y te extrañas de que haga un bloqueo AV completo después de guarrearle con fármacos de distintas familias pero mismo efecto (farmacodinámica)?
question: Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina. Acude a urgencias por fibrilación auricular y se le administra verapamil IV. Se evidencia en ECG un bloqueo auriculoventriuclar completo. ¿Cuál es la causa más probable de esta situación clínica?

context: La adecuada diferenciación corticomedular es sugestiva de que no hay una alteración parenquimatosa crónica, y es un hallazgo frecuente en el fracaso renal agudo (opción 4 correcta). La historia familiar de nefropatía podría indicar la existencia de un trastorno hereditario (opción 2 incorrecta). Los riñones pequeños y la hiperfosfatemia son características propias de la enfermedad renal crónica (opción 1 y 3 incorrectas).
qas: answers: text: La adecuada diferenciación corticomedular es sugestiva de que no hay una alteración parenquimatosa crónica, y es un hallazgo frecuente en el fracaso renal agudo (opción 4 correcta).
question: Paciente de 48 años remitido a consulta de nefrología por un filtrado glomerular estimado (FGe) de 32 ml/min/1,72 m². ¿Cuál de los siguientes datos NO orientaría a pensar en una enfermedad renal crónica?:

context: Comentario:El paciente presenta un buen estado general con un hepatocarcinoma recién diagnosticado, no darle ningún tipo de tratamiento más que el sintomático y de soporte a estas alturas no sería lo correcto. La TACE no estaría indicada por tener afectación extrahepática. El trasplante teniendo enfermedad extrahepática tampoco se lo harían. Nos quedan las respuestas 3 y 4, las dos con tratamiento sistémico (indicado por ser metastásico) y la correcta es la 4, por todas las razones que da en la misma.
qas: answers: text: las dos con tratamiento sistémico (indicado por ser metastásico) y la correcta es la 4, por todas las razones que da en la misma.
question: Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin antecedentes de descompensación. Tras detección de una lesión focal hepática en ecografía de cribado se completa el estudio con una TC toracoabdominal. En esta exploración se objetiva la presencia de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) con patrón de captación típico de hepatocarcinoma, invasión vascular tumoral y una metástasis en la glándula suprarrenal derecha. No se observa ascitis. El paciente refiere únicamente astenia, pero no presenta síndrome general. El tratamiento de este paciente sería:

context: La metformina es un antidiabético oral de uso extendido en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Los efectos secundarios más conocidos son los gastrointestinales y la acidosis láctica; sin embargo, la malabsorción de vitamina B 12, es menos conocida. Se observa una disminución de los niveles de vitamina B 12, en pacientes tratados con metformina. El mecanismo por el cual sucede este déficit no está claro y se sabe que es reversible al interrumpir el tratamiento.
qas: answers: text: La metformina es un antidiabético oral de uso extendido en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Los efectos secundarios más conocidos son los gastrointestinales y la acidosis láctica; sin embargo, la malabsorción de vitamina B 12, es menos conocida.
question: Paciente diabético de 63 años a quien su médico de familia ha solicitado una analítica para determinar los niveles de vitamina B12. ¿Cuál es el fármaco antidiabético que toma que justifica dicha solicitud?:

context: Nos describen un reciente diagnóstico de LOE cerebral con signos de hipertensión intracraneal (edema, desviación de línea media, papiledema). La cefalea asociada es típicamente matutina, al aumentar por la noche los valores de PIC.
qas: answers: text: Nos describen un reciente diagnóstico de LOE cerebral con signos de hipertensión intracraneal (edema, desviación de línea media, papiledema). La cefalea asociada es típicamente matutina, al aumentar por la noche los valores de PIC.
question: Mujer de 59 años con crisis epilépticas de reciente instauración que acude a urgencias. En la exploración presenta signos piramidales izquierdos y edema de papila. Se le realiza RM cerebral que muestra una masa hemisférica derecha con edema, desviación de la línea media y signos de herniación tentorial. Refiere que desde hace una semana sufre dolor de cabeza que ha ido progresando en intensidad. ¿Cuál de las siguientes características asociadas a la cefalea le parece más probable en esta paciente?:

context: Nos presentan a una mujer de 68 años con hipermetropía moderada y no refieren antecedentes de cirugía de cataratas. Este mero dato no es casualidad: es importante el hecho de que la paciente sea hipermétrope, porque los globos oculares de los hipermétropes son más cortos, con cierto conflicto de espacio en el segmento anterior cuando el cristalino sufre un proceso de intumescencia secundario a la edad (aquello que los pacientes llaman catarata incipiente). En el caso clínico, además, el dolor ocular y de cabeza se produce en situaciones escotópicas, o de iluminación ambiental tenue, lo cual produce una midriasis media para optimizar el influjo lumínico al globo ocular. Es evidente, por tanto, que la paciente sufre procesos de cierre angular primario que, posiblemente, se auto-resuelvan cuando cesa la situación desencadenante, y no un verdadero ataque agudo de glaucoma. Pero estos cierres angulares intermitentes se contemplan dentro del especto del glaucoma por cierre angular primario (opción 1 correcta). La migraña, no siendo esta una pregunta de Neurología, a veces puede ser un confusor en la clínica habitual; sin embargo, las pacientes suelen ser más jóvenes, o al menos contar antecedentes claros de migraña, y, sobre todo, presentan empeoramiento sintomatológico con estímulos sensoriales intensos (fotofobia y fonofobia), pero los síntomas no se empeoran precisamente en casos de iluminación tenue (opción 2 incorrecta). La queratitis actínica se produce precisamente en pacientes expuestos a radiación ultravioleta no filtrada correctamente antes de llegar a la córnea; es típica de soldadores (se llama queratitis del soldador), esquiadores y demás personas con exposiciones lumínicas muy intensas y sin protección ocular adecuada (opción 3 incorrecta). El síndrome de ojo seco no suele producir dolor de cabeza, y ocularmente no pasa de unas pertinaces molestias que podrían definir los pacientes como dolor por su componente neuropático recientemente más estudiado. Algunas formas de ojo seco pueden empeorar con carácter vespertino pero otras lo hacen por la mañana, y depende fundamentalmente de la frecuencia de parpadeo. Además síndrome de ojo seco es un término desactualizado; hoy en día se prefiere hablar de enfermedad de ojo seco (opción 4 incorrecta).
qas: answers: text: Es evidente, por tanto, que la paciente sufre procesos de cierre angular primario que, posiblemente, se auto-resuelvan cuando cesa la situación desencadenante, y no un verdadero ataque agudo de glaucoma. Pero estos cierres angulares intermitentes se contemplan dentro del especto del glaucoma por cierre angular primario (opción 1 correcta).
question: Mujer de 68 años que utiliza para visión lejana gafas de +4,00 dioptrías en ambos ojos. Consulta porque desde hace unas semanas tiene dolor ocular con cefalea y visión borrosa por la noche cuando está viendo la televisión en penumbra. ¿Cuál de las siguientes patologías es más probable que presente?

context: Es un cuadro clínico típico y frecuente en niños. Está describiendo un impétigo contagioso. No hay mucha discusión. El agente causal más frecuente en la forma ampollosa es S. aureus fago II.
qas: answers: text: Es un cuadro clínico típico y frecuente en niños. Está describiendo un impétigo contagioso.
question: Ante un paciente de 8 años de edad que acude por presentar desde hace 3 días lesiones pustulosas superficiales, erosiones y costras amarillentas alrededor de la boca pensaremos en:

context: En los datos que nos proporcionan no hay factores de riesgo clínico de osteoporosis previos a la enfermedad actual. Como se instaurará una pauta prolongada y a dosis altas con prednisona es recomendable, además de las medidas preventivas no farmacológicas, iniciar en cualquier caso un tratamiento para minimizar la pérdida de masa ósea secundaria que se produce con la administración de glucocorticoides (y, sobre todo, en los primeros meses). Por tanto, y sólo por este motivo, quedarían descartadas las opciones 1, 2 y 5 (las tres anteponen otro condicionante). En este contexto, y al tratarse de una persona de más de 65 años, una actitud adecuada sería administrar suplementos de calcio (los corticoides son osteopenizantes por producir, entre otros mecanismos, un balance negativo de este elemento) y vitamina D. La opción de asociar un bifosfonato también se podría contemplar, pero en la propuesta 3 falta el suplemento de calcio.
qas: answers: text: En este contexto, y al tratarse de una persona de más de 65 años, una actitud adecuada sería administrar suplementos de calcio (los corticoides son osteopenizantes por producir, entre otros mecanismos, un balance negativo de este elemento) y vitamina D.
question: Mujer de 75 años, con menopausia a los 52 años, sin antecedentes familiares ni personales de fractura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que va a iniciar tratamiento con prednisona a dosis altas y con expectativa de tratamiento durante al menos un año. La demora de densitometría (DXA) en su centro es de 4-5 meses. Se plantea tratamiento preventivo de osteoporosis. Entre las siguientes ¿cuál es la actitud más adecuada?:

context: Según la SEGO: «Extirpar la totalidad de la lesión con el objetivo de que pueda ser evaluada histológicamente. Implica la escisión de toda la zona de transformación. En general, la escisión debe adaptarse al tamaño y características lesionales. Se distinguen 3 tipos de escisión según la presencia de componente endocervical de la lesión. Escisión tipo 1 (aplicable en casos con zona de transformación tipo 1, en los que el asa diatérmica no debe incluir canal endocervical ni superar los 8 mm de profundidad), escisión tipo 2 (indicada en zonas de transformación tipo 2, implica resecar una pequeña parte de canal endocervical visible mediante colposcopia) y escisión tipo 3 (indicada en zonas de transformación tipo 3, incluye parte de epitelio endocervical).». Cuando hablan de escisión, es sinónimo de conización; como la lesión es menor de 8mm de profundidad, éste es el tratamiento indicado.
qas: answers: text: como la lesión es menor de 8mm de profundidad, éste es el tratamiento indicado.
question: Mujer de 34 años de edad que consulta por coitorragias de repetición. Aporta una citologia con una lesión Intraepitelial de alto grado (U-SIL). Posteriormente se realiza colposcopia y biopsia sobre una zona de mosaico y la histología nos habla de un foco de carcinoma escamoso invasor de 2 mm de longitud. ¿Qué opción terapéutica es la más adecuada para esta paciente?

context: Esta pregunta me parece muy bonita. No hay duda del diagnóstico. Porque si no te sabes la traslocación, no pasa nada… las respuestas te dan el diagnóstico. Ahora toca saber cómo se trata actualmente una leucemia promielocítica aguda (ATRA aparte… que eso seguro que lo sabéis). A partir del año 2017, el protocolo PETHEMA para LPA en pacientes de riesgo bajo o intermedio (y/o mayores de 70 años) es ATO+ATRA. En pacientes de alto riesgo, se trata con ATRA+quimioterapia. No creo que quieran que sepáis cómo se establece el riesgo en las promielos, pero se basa en las cifras de leucocitos y plaquetas. En este caso, n o puntúa nada para el score ya que tiene <10.000 leucos y >40.000 plaquetas. Es decir, es un riesgo bajo. Respuesta correcta 2. Quizás haya gente que se haya confundido con la opción 3. Una de las principales causas de mortalidad en la inducción de una promielocítica, es la coagulopatía.¡¡ Pero la 3 es totalmente incorrecta. Solo podríamos estropear aún más las cosas poniendo heparina!! No sé qué están explicando ahora mismo en las academias, pero está claro que querían que supierais que muchas promielos, desde hace 3 añitos, no se tratan con quimioterapia.
qas: answers: text: A partir del año 2017, el protocolo PETHEMA para LPA en pacientes de riesgo bajo o intermedio (y/o mayores de 70 años) es ATO+ATRA.
question: Mujer de 65 años derivada a urgencias por fiebre y alteraciones en la analítica: Hemoglobina 11,4 g/dL, leucocitos 0,86 x103/μL,(neutrófilos 41,9 %, linfocitos 55,8 %),plaquetas 48,0 x103/μL, fibrinógeno 118 mg/dL,dímero D 20,2 μg/mL. Se realiza examen de médula ósea con la que se le diagnostica una leucemia aguda con t(15;17) en el 60 % de lascélulas. ¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?:

context: El carcinoma in situ está delimitado por la membrana basal, o sea que no es invasivo aún, y por tanto, el tratamiento es la polipectomía, que ya está hecha. Posteriormente conviene hacer un seguimiento endoscópico (con biopsias) con un intervalo de entre 3 y 6 meses en función de sus antecedentes, edad y patologías concomitantes.
qas: answers: text: conviene hacer un seguimiento endoscópico (con biopsias) con un intervalo de entre 3 y 6 meses en función de sus antecedentes, edad y patologías concomitantes.
question: En un programa de cribado de cáncer de colon, a un paciente de 52 años se le realiza una colonoscopia. Todo el colon es de aspecto normal, salvo el hallazgo de un pólipo pediculado de 2 cm en sigma que se extirpa con asa de diatermia. El resultado anatomopatológico nos indica que existe un carcinoma in situ limitado a la cabeza del pólipo. Tiene una TC toracoabdominal informado como normal. Indique cuál sería la conducta correcta a seguir.

context: El alopurinol es siempre el tratamiento de elección y, sobre todo, si se trata de una gota tofácea. Además, en este caso, los uricosúricos podrían empeorar la urolitiasis al aumentar la uricosuria (perdón por la redundancia…).
qas: answers: text: El alopurinol es siempre el tratamiento de elección y, sobre todo, si se trata de una gota tofácea.
question: Hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con captoprilo, úlcera duodenal y urolitiasis por ácido úrico. Consulta por crisis de podagra típica similar a otras presentadas en los últimos dos años. En la exploración se observan tofos en ambos pabellones auriculares. Los análisis muestran ácido úrico 10,1 mg/dl, creatina 1,5 mg/dl. Indique cúal de las siguinetes respuestas es FALSA en relación con su posible tratamiento con alopurinol.

context: Por lo que nos describen se trata de un macroprolactinoma al tratarse de una tumoración hipofisaria de más de un centímetro, que segrega prolactina y con una insuficiencia del resto de hormonas hipofisarias. El tratamiento de elección de primera línea son los agonistas dopaminérgicos, aunque cuando afecta al campo visual se puede optar por la opción quirúrgica. En este caso al comentarnos que el seno cavernoso se encuentra presionado por la masa por lo que el riesgo quirúrgico aumenta. Por ello, en este caso particular, la opción quirúrgica parece más arriesgada. Teniendo en cuenta esto y que es un tumor productor de altos niveles de prolactina , lo que nos indica que probablemente responda al bloqueo farmacológico, la opción más adecuada sería la 1, el tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
qas: answers: text: Por lo que nos describen se trata de un macroprolactinoma al tratarse de una tumoración hipofisaria de más de un centímetro, que segrega prolactina y con una insuficiencia del resto de hormonas hipofisarias. El tratamiento de elección de primera línea son los agonistas dopaminérgicos,
question: Nos remiten desde oftalmología a un hombre de 31 años que consultó por pérdida de visión y cefalea progresiva. En la exploración fisica se constata una hemianopsia temporal y en la resonancia magnética hipofisaria una turnoración de 35 x 30 x 20 mm que comprime quiasma y seno cavernoso. Los resultados del estudio funcional son cortisol 14 microg/dL, TSH 1,4 microU/ml, T4L 1,2 ng/dL, prolactina 480 microg/L (vn < 15), testosterona 160 ng/dL (vn 300-1200), FSH 1,2 U/I., (vn 5-15) y LH 2 U/L (vn 3-15). ¿Cuál es el abordaje terapéutico inicial?:

context: Estamos ante un paciente con infección por VIH en situación de inmunosupresión grave (<50 CD4+) y una carga viral muy elevada, que ha seguido la evolución esperable desde el punto de vista inmunovirológico tras el inicio de tratamiento (después de 12 semanas, la carga viral ha disminuido ostensiblemente – la respuesta 2 no sería correcta, recordemos que lo deseable es que negativice a las 24 semanas tras inicio de tratamiento, aunque en pacientes con CV mas elevadas como el nuestro, podría demorarse mas- y ha iniciado el ascenso del recuento de CD4+). El Mantoux negativo no descarta la tuberculosis (respuesta 4 incorrecta), ya que en pacientes con inmunodepresión grave puede dar falsos negativos. El diagnóstico de tuberculosis ganglionar es inmediato al detectar “bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides” en la punción de una de las adenopatías, ahora bien: considerando el perfil de enfermo, dicho proceso habrá sido desenmascarado clínicamente durante la reconstitución inmunológica no siendo la infección consecuencia de una incompleta recuperación inmunológica (respuesta correcta la número 3).
qas: answers: text: El diagnóstico de tuberculosis ganglionar es inmediato al detectar “bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides” en la punción de una de las adenopatías, ahora bien: considerando el perfil de enfermo, dicho proceso habrá sido desenmascarado clínicamente durante la reconstitución inmunológica no siendo la infección consecuencia de una incompleta recuperación inmunológica (respuesta correcta la número 3).
question: Un paciente de 45 años fue diagnosticado de infección VIH hace tres meses, presentando en ese momento CD4 45 linfocitos/µl y una carga viral de VIH-1 de 500.000 copias/ml. En ese momento presentaba un Mantoux negativo. Comenzó tratamiento con un inhibidor de integrasa y dos inhibidores de transcriptasa inversa, y al mes presentaba 25.000 copias y los CD4 habían subido a 80/µl. Consulta por presentar un cuadro de adenopatías cervicales y fiebre de dos semanas de evolución. La punción de una de las adenopatías muestra bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides:

context: Caso típico de isquemia mesentérica aguda, el cual debemos sospechar ante pacientes ancianos con dolor abdominal y distensión de instauración brusca, diarrea o vómitos y que presentan factores de riesgo cardiovascular, sobretodo cardiopatías embolígenas. En este caso nos otorgan datos característicos tanto bioquímicos (leucocitosis, acidosis metabólica a expensas de ácido láctico, hemoconcentración por pérdida de líquido al tercer espacio…) como en las pruebas de imagen (dilatación de asas, neumatosis, gas a nivel portal..) sugestivos de isquemia mesentérica.
qas: answers: text: Caso típico de isquemia mesentérica aguda, el cual debemos sospechar ante pacientes ancianos con dolor abdominal y distensión de instauración brusca, diarrea o vómitos y que presentan factores de riesgo cardiovascular, sobretodo cardiopatías embolígenas.
question: Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal. Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica. El ECG muestra fibrilación auricular. La tomografia abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con acumatosis Intestinal y portal. El diagnostico mas probable es:

context: El síndrome de Claude-Bernard-Horner es un viejo conocido del examen MIR. No es que lo veamos a diario en la práctica clínica, pero sale en muchos exámenes. Lo característico es la ptosis del párpado superior y la miosis de ese ojo. Esto ocurre por un déficit de la inervación simpática del terrritorio orbitario. El sistema nervioso simpático inerva el músculo de Müller, que es un músculo accesorio del elevador del párpado superior. Si el Müller deja de funcionar, el párpado desciende un poco. También inerva el músculo dilatador del iris. Por lo tanto, el músculo esfínter, su antagonista, no encuentra oposición y el equilibrio de la pupila se desplaza hacia la miosis. Nos explica ptosis y miosis del ojo izquierdo, por lo que sospechamos un Horner en ese ojo. Además nos describen lo que puede haber pasado: tras un posible movimiento brusco jugando al tenis, tiene dolor en el cuello y un Horner. Deberíamos sospechar un aneurisma disecante de la carótida, que es una de las causas más conocidas (y más graves) de un síndrome de Horner adquirido. El ganglio cervical superior es un ganglio del sistema nervioso simpático que se encuentra en la vaina de la arteria carótida, y a este nivel se ha afectado. También podemos intentar acertar esta respuesta por descarte. Una alteración del III par craneal puede producir ptosis, pero la pupila, de afectarse, debería estar en midriasis. Y en un daño en el III par también debería producirse algún tipo de oftalmoplejia, con diplopia. Una afectación del quiasma óptico produciría una pérdida de visión bilateral (probablemente una hemianopsia bitemporal). Nos dicen en el enunciado que mantiene buena agudeza visual. Por otra parte, tampoco habría ptosis ni anisocoria. Y por último, una alteración del bulbo raquídeo produciría síntomas neurológicos diferentes no descritos, y no debería producirse ptosis ni alteraciones pupilares, porque el III par se encuentra en el mesencéfalo y los núcleos simpáticos en la médula espinal.
qas: answers: text: Deberíamos sospechar un aneurisma disecante de la carótida, que es una de las causas más conocidas (y más graves) de un síndrome de Horner adquirido. El ganglio cervical superior es un ganglio del sistema nervioso simpático que se encuentra en la vaina de la arteria carótida, y a este nivel se ha afectado.
question: Un paciente de 25 años, durante un partido de tenis, tiene dolor intenso en el cuello y en el ojo izquierdo. La mañana siguiente se despierta con sensación de inestabilidad de la marcha y tene ptosis palpebral del ojo izquierdo y anisocoria, siendo la pupila izquierda más pequeña que la derecha. El paciente mantiene buena agudeza visual. ¿Dónde localizaría con más probabilidad la lesión?

context: La respuesta correcta es la 4. El quiste de colédoco es una patología congénita que suele dar clínica más allá del periodo neonatal. Lo adecuado es tener una imagen de calidad que delimite la lesión para decidir el abordaje quirúrgico.
qas: answers: text: El quiste de colédoco es una patología congénita que suele dar clínica más allá del periodo neonatal. Lo adecuado es tener una imagen de calidad que delimite la lesión para decidir el abordaje quirúrgico.
question: Niño de año y medio que acude a la Urgencia por presentar un cuadro de dolor abdominal e ictericia. En la exploración se palpa una masa abdominal. Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco. ¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?

context: Según la SEGO, en mujeres perimenopáusicas con sangrado menstrual abundante y/o prolongado que precisen anticoncepción, el DIU de levonorgestrel (también llamado DIU MIRENA) es la primera opción.
qas: answers: text: Según la SEGO, en mujeres perimenopáusicas con sangrado menstrual abundante y/o prolongado que precisen anticoncepción, el DIU de levonorgestrel (también llamado DIU MIRENA) es la primera opción.
question: Mujer de 45 años. Dos gestaciones previas con partos normales (G2PN2). Sangrado menstrual abundante desde hace aproximadamente 1 año. En ecografia se observa un mioma subseroso de 2 cm que ha permanecido estable desde hace varios años. Se realiza biopsia endometrial que resulta normal. La paciente presenta hemoglobina 10 g/dL a pesar de ferroterapia oral y la cantidad de flujo menstrual no ha disminuido a pesar de tratamiento con ácido tranexamico y acido mefenamico. ¿Cual de los siguientes es el tratamiento de primera elección en esta paciente?

context: Los criterios diagnósticos de la colitis microscópica son: a)Diarrea acuosa sin sangre, crónica o intermitenteb)Mucosa de colon valorada por colonoscopia macroscópicamente normal o casi normal c)Hallazgos histopatológicos característicos. En nuestro caso, la paciente presenta hallazgos compatibles con colitis colágena (banda de colágeno subyacente al epitelio mayor de 10 micras) y linfocítica (más de 20 linfocitos intraepiteliales). El tratamiento de esta patología son corticoides tópicos con baja biodisponibilidad oral (budesonida principalmente). La enteropatía por olmesartán produce un cuadro similar a la celiaquía y se caracteriza por biopsia duodenal con atrofia vellositaria, inflamación mucosa con incremento de linfocitos intraepiteliales y criptitis. En este caso nos describen una biopsia duodenal normal, pero sería interesante quedarnos con el concepto de cara a futuros exámenes.
qas: answers: text: la paciente presenta hallazgos compatibles con colitis colágena (banda de colágeno subyacente al epitelio mayor de 10 micras)
question: Mujer de 79 años hipertensa en tratamiento con olmesartán que acude a consulta por diarrea acuosa de 4 a 6 deposiciones al día desde hace dos meses. Hace tres meses recibió tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos durante 3 semanas por lumbociática. Se realizó gastroscopia y colonoscopia, ambas sin alteraciones macroscópicas. Las biopsias duodenales fueron normales, mientras que en las biopsias de colon se observa un infiltrado inflamatorio crónico de la lámina propia con una banda irregular de colágeno inmediatamente por debajo del epitelio de superficie de la mucosa con un grosor mayor a 10 mm y un número de linfocitos intraepiteliales >20 por cada 100 células epiteliales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

context: Se trata de un paciente con miastenia descompensada con síntomas bulbares (disfagia) y por lo tanto riesgo de afectación de musculatura respiratoria. La clínica respiratoria se corresponde a un agotamiento de los músculos, primero inspiratorios y luego accesorios (el paciente no parece fatigado ni taquipneico porque los músculos no dan más), progresando a un coma carbónico.
qas: answers: text: Se trata de un paciente con miastenia descompensada con síntomas bulbares (disfagia) y por lo tanto riesgo de afectación de musculatura respiratoria.
question: Un hombre de 64 años, diagnosticado de miastenia gravis hace 1 año, en tratamiento con esteroides a dosis bajas (3 mg/día de deflazacort) y anticolinesterásicos, asintomático desde hace 6 meses, consulta por leve dificultad para tragar y diplopia vespertina desde hace unos días. Ingresa en el hospital por sospecha de crisis miasténica y se inicia tratamiento de la misma. Al día siguiente la paciente avisa a las 03 horas de la madrugada porque el paciente hace un ruido extraño al inspirar, como un ronquido suave, el paciente está profundamente dormido y muy sudoroso, pero no impresiona de estar fatigado. ¿Qué actitud es más correcta?

context: Una demencia que presenta al inicio de la evolución alucinaciones visuales (en los 2 primeros años) es muy sugerente de cuerpos de Lewy, y es el síntoma guía en estas preguntas. Si a ello sumamos las caídas y el enlentecimiento motor sugerente de parkinsonismo, hace más fácil la pregunta. Por lo tanto, correcta la número 3.
qas: answers: text: Una demencia que presenta al inicio de la evolución alucinaciones visuales (en los 2 primeros años) es muy sugerente de cuerpos de Lewy, y es el síntoma guía en estas preguntas. Si a ello sumamos las caídas y el enlentecimiento motor sugerente de parkinsonismo, hace más fácil la pregunta. Por lo tanto, correcta la número 3.
question: Un varón de 78 años consulta por un cuadro de deterioro cognitivo progresivo de un año de evolución con fallos de memoria y orientación. Su familia refiere alucinaciones visuales recurrentes, caídas ocasionales y un enlentecimiento motor llamativo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: En el varón, se considera normal la aparición de pubarquia a partir de los 9 años de edad, por tanto en este caso es una pubarquia prematura. El comienzo de pubertad se define como aumento de volumen testicular (mayor o igual a 4cc); al especificarnos que el tamaño testicular no ha aumentado, podemos descartar la opción 1 y 2. La secreción excesiva de andrógenos que produce un tumor suprarrenal originaría mayor cantidad de vello y aumento de tamaño peneano, que nuestro paciente no presenta. Por tanto, la opción correcta es adrenarquia precoz.
qas: answers: text: La secreción excesiva de andrógenos que produce un tumor suprarrenal originaría mayor cantidad de vello y aumento de tamaño peneano, que nuestro paciente no presenta. Por tanto, la opción correcta es adrenarquia precoz.
question: Niño de 8 años que consulta por la aparición de vello púbico en la base del pene desde hace 12 meses. El testículo no ha aumentado de volumen y el pene no ha aumentado de tamaño. No se aprecia un aumento de la velocidad de crecimiento en el último año. La edad ósea es un año mayor que la cronológica. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?:

context: La determinación de ADA, ante un cuadro de neumonía de larga evolución que no mejora con tratamiento antibiótico, con un derrame con abundantes leucocitos y predominio linfocítico, en que se descarta la presencia de neoplasia, con valores mayor de 70 UI/L nos tiene que hacer tener un alto grado de sospecha sobre la etiología tuberculosa y enviar el líquido pleural a microbiología para estudio de tuberculosis.
qas: answers: text: La determinación de ADA, ante un cuadro de neumonía de larga evolución que no mejora con tratamiento antibiótico, con un derrame con abundantes leucocitos y predominio linfocítico, en que se descarta la presencia de neoplasia, con valores mayor de 70 UI/L nos tiene que hacer tener un alto grado de sospecha sobre la etiología tuberculosa y enviar el líquido pleural a microbiología para estudio de tuberculosis.
question: Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución. Tomó durante 1 semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/uL, leucocitos 2500/ uL, con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 U/L, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?

context: Aunque el diagnóstico de las arteriopatías periféricas es fundamentalmente clínico (en este paciente el cuadro es muy típico), podemos valorar de forma objetiva la gravedad de la enfermedad con el uso de técnicas incruentas. La más importante es el índice tobillo-brazo. Por tanto, respuesta 2 correcta. Las técnicas de imagen (arteriografía, angioTC o angioRM) se utilizan cuando se considera la reparación quirúrgica de la oclusión arterial.
qas: answers: text: podemos valorar de forma objetiva la gravedad de la enfermedad con el uso de técnicas incruentas. La más importante es el índice tobillo-brazo.
question: Hombre de 64 años que consulta por dolor en la pantorrilla derecha cuando sube cuestas y escaleras y cuando anda en llano durante un tiempo prolongado. Refiere que el dolor se hace tan intenso con el esfuerzo que le obliga a pararse, lo que hace que el dolor mejore en cuestión de minutos. Como antecedentes personales, destaca que el paciente es fumador de 20 cigarrillos al día, diabético en tratamiento con metformina e hipertenso. A la exploración, se objetiva una buena perfusión periférica del pie derecho, pero presenta un pulso pedio disminuido. ¿Qué prueba complementaria, entre las siguientes, debe solicitar inicialmente para el diagnóstico y valoración de la gravedad de la enfermedad de este paciente?

context: Dadas sus circunstancias y valorando ante todo que está en lactancia materna exclusiva, lo mejor sería pautarle sólo gestágenos.
qas: answers: text: Dadas sus circunstancias y valorando ante todo que está en lactancia materna exclusiva, lo mejor sería pautarle sólo gestágenos.
question: Mujer de 30 años que solicita un método anticonceptivo. Como antecedentes tiene una cesárea urgente hace 7 meses, naciendo una niña de 3.550 g. Está dando lactancia materna exclusiva. Señale la afirmación correcta:

context: Se trata de una cefalea en el contexto de un papiledema. En este caso el papiledema es debido a un aumento de presión intracraneal por un tumor. La cefalea por incremento de presión intracraneal es de tipo posicional (aumenta con las maniobras de Valsalva y al agacharse), así que la opción 2 no es correcta. Además es de predominio matutino (opción 1 correcta) porque por las mañanas de forma natural la presión intracraneal sube. Las cefaleas de tipo migraña pueden asociar fotofobia o sonofibia (respuestas 3 y 4). Pero esta cefalea no es de tipo migrañoso.
qas: answers: text: Además es de predominio matutino (opción 1 correcta) porque por las mañanas de forma natural la presión intracraneal sube.
question: Mujer de 59 años con crisis epilépticas de reciente instauración que acude a urgencias. En la exploración presenta signos piramidales izquierdos y edema de papila. Se le realiza una RM cerebral que muestra una masa hemisférica derecha con edema, desviación de la línea media y signos de herniación tentorial. refiere que desde hace una semana subre dolor de cabeza que ha ido progresando en intensidad. ¿Cuál de las siguientes características asociadas a la cefalea le parece más probable a esta paciente?

context: Procainamida. El tratamiento de elección para el síndrome de Wolff-Parkinson-White es la cardioversión con corriente continua. Los fármacos que reducen la frecuencia cardíaca, empleados en forma habitual en la fibrilación auricular, no resultan eficaces, y la digoxina y los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridinas (p. ej., verapamilo, diltiazem) están contraindicados porque podrían aumentar la frecuencia ventricular y causar fibrilación ventricular. Si no es posible la cardioversión, se deben usar fármacos que prolongan el periodo refractario de la conexión de los accesorios. Se prefiere procainamida IV o amiodarona, pero cualquier fármaco antiarrítmico de clase Ia, Ic o III se puede utilizar.
qas: answers: text: Si no es posible la cardioversión, se deben usar fármacos que prolongan el periodo refractario de la conexión de los accesorios. Se prefiere procainamida IV o amiodarona,
question: Varón de 23 años diagnosticado de síndrome de Wolff-Parkinson-White que acude a urgencias por palpitaciones. El ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho, con una frecuencia cardiaca de 205 lpm, compatible con fibrilación auricular preexcitada. ¿Cuál de los siguientes fármacos considera adecuado administrar para detener la taquicardia?:

context: La deshidratación puede deberse a diarreas de otras etiologías. Me ha generado dudas la respuesta 3 ya que no especifica de qué secreciones de trata. Tenemos que sobreentender que el crecimiento por Pseudomona aeruginosa es en el cultivo de secreciones bronquiales. Porque claramente la indicación para realizar un cloro en sudor (para descartar FQP) son las deshidrataciones HIPOnatrémicas y no las hipernatrémicas como dice la respuesta.
qas: answers: text: claramente la indicación para realizar un cloro en sudor (para descartar FQP) son las deshidrataciones HIPOnatrémicas y no las hipernatrémicas como dice la respuesta.
question: En un lactante de 3 meses todas las manifestaciones clínicas reseñadas a continuación obligarían a descartar una fibrosis quística, EXCEPTO:

context: En cuadro severo de infección por Plasmodium el mayor riesgo de mortalidad se produce en las primeras 24 horas de la presentación clínica por lo que se debe instaurar tratamiento inmediatamente. El tratamiento con artesunato parenteral o intramuscular es más indicado en infección severa por Plasmodium, tanto en adulto como en niño y en mujer embarazada.
qas: answers: text: En cuadro severo de infección por Plasmodium el mayor riesgo de mortalidad se produce en las primeras 24 horas de la presentación clínica por lo que se debe instaurar tratamiento inmediatamente. El tratamiento con artesunato parenteral o intramuscular es más indicado en infección severa por Plasmodium, tanto en adulto como en niño y en mujer embarazada.
question: Hombre de 38 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre por encima de 39ºC y deterioro del nivel de conciencia tras haber realizado un viaje a Guinea Ecuatorial sin profilaxis antimalárica. En la analitica destaca: creatinina de 3,4 mg/dL, AST 764 UlL, ALT 678 UlL. El laboratorio informa de la visualización en sangre de un Plasmodium falciparum con un nivel de parasitemia del 6%. ¿Qué tratamiento instauraría en este momento?

context: Caso de libro, poco que añadir. Microhematuria, proteinuria e hipoacusia neurosensorial en varón joven, con antecedentes familiares de mujeres con hematuria = síndrome de Alport.
qas: answers: text: Microhematuria, proteinuria e hipoacusia neurosensorial en varón joven, con antecedentes familiares de mujeres con hematuria = síndrome de Alport.
question: Varón de 24 años que presenta microhematuria dismórfica, proteinuria de 3 g/24 h, FGe (CKD-EPI) 85 ml/min e hipoacusia neurosensorial. Refiere que su abuela materna precisó diálisis a los 70 años y tanto su madre como su hermana pequeña presentan microhematuria aislada. ¿Cuál de las siguientes enfermedades es más probable?:

context: El gluconato cálcico no tiene efecto sobre los niveles de potasio en sangre (por tanto se descartan las opciones 1, 2 y 3). Su función es disminuir la excitabilidad de los miocitos cardiacos para disminuir la probabilidad de desarrollar trastornos del ritmo cardíaco.
qas: answers: text: Su función es disminuir la excitabilidad de los miocitos cardiacos para disminuir la probabilidad de desarrollar trastornos del ritmo cardíaco.
question: Niño de 5 años diagnosticado de insuficiencia renal crónica. Acude a urgencias por vómitos, malestar general y palpitaciones. Se realiza un electrocardiograma donde destaca elevación de ondas T y analítica sanguínea con niveles de potasio de 5,9 mEq/L. Se decide la administración inmediata de gluconato cálcico. ¿Cuál es el objetivo de este tratamiento?:

context: Se trata de un hombre con una neumonía con germen aislado en hemocultivo y antibiograma. Según los datos que nos aportan, se trata de un neumococo sensible a penicilina (CMI< 0,125) por lo que se inicia tratamiento con penicilina a dosis altas cada 4 h, a pesar de lo cual, persiste la fiebre. Si analizamos el caso detenidamente, el tratamiento debería estar siendo efectivo ya que el germen es totalmente sensible al fármaco y la posología es la adecuada (de forma que se deberían estar manteniendo concentraciones elevadas del fármaco en todo momento, recordemos que la eficacia de los betalactámicos es tiempo-dependiente y las concentraciones del antibiótico en sangre deben estar por encima de la CMI de forma permanente para conseguir la efectividad y evitar la producción de resistencias). En tal caso, ¿qué puede estar pasando?, probablemente, a pesar de que el antibiótico sea el adecuado, no está llegando adecuadamente al foco infeccioso porque probablemente se haya producido un empiema. Deberiamos descartar la existencia del mismo y drenarlo a la vez que proseguimos con el tratamiento antibiótico. Si la posología no hubiese sido la adecuada y fuese posible la presencia de resistencias al fármaco, una opción podría haber sido tratar con ceftriaxona a dosis altas ya que recordemos que el estreptococo no produce betalactamasas y la resistencia a betalactamicos se produce por otro mecanismo (poner amoxicilina-clavuláncio no nos aportaría nada). Con la quinolona no aumentamos el espectro y es evidente que la mala evolución del paciente no es solamente un problema de tiempo.
qas: answers: text: a pesar de que el antibiótico sea el adecuado, no está llegando adecuadamente al foco infeccioso porque probablemente se haya producido un empiema. Deberiamos descartar la existencia del mismo y drenarlo a la vez que proseguimos con el tratamiento antibiótico.
question: Hombre de 50 años, bronquítico crónico que ingresa por cuadro neumónico con hemocultivo positivo a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a penicilina de 0,0125 mg/l. Se inicia tratamiento con penicilina 2 millones cada 4h. Al quinto día, sigue con fiebre de 38ºC. ¿Cuál de las siguientes decisiones le parece correcta?

context: Otro clásico del MIR, preguntado en 2019 y en 2017, el síndrrome de X-frágil. Además, sobre el mismo concepto de la pregunta 44, el fenómeno de anticipación genética. Las enfermedades por expansión de tripletes, como ésta, puede presentar el fenómeno de anticipación por el que mujeres con premutaciones (entre 55-200 repeticiones) pueden tener hijos con mutaciones completas (más de 200 repeticiones del triplete) y clínica más evidente, más grave y/o más precoz, tanto en hombres como en mujeres (síndrome de X-frágil, fallo ovárico precoz, temblor/ataxia asociado al X-frágil).
qas: answers: text: Las enfermedades por expansión de tripletes, como ésta, puede presentar el fenómeno de anticipación por el que mujeres con premutaciones (entre 55-200 repeticiones) pueden tener hijos con mutaciones completas (más de 200 repeticiones del triplete) y clínica más evidente, más grave y/o más precoz, tanto en hombres como en mujeres (síndrome de X-frágil, fallo ovárico precoz, temblor/ataxia asociado al X-frágil).
question: ¿Qué consejo genético y reproductivo indicaría a una mujer de 30 años que consulta por ser portadora de una premutación en el gen FMR1, responsable del síndrome del cromosoma X frágil, y que desea tener descendencia?. Señale la respuesta correcta:

context: Puede haber debate sobre si comenzar Rituximab con algún otro medicamento citostático o en monoterapia, pero dada la ausencia de beneficio en la supervivencia con el inicio precoz del tratamiento, en las guías tipo NCCN recomiendan esperar y ver, salvo que se reúnan criterios GELF para iniciar tratamiento: Criterios GELF (Grupo de Estudio de Linfomas Foliculares): – Compromiso de ≥3 áreas ganglionares, cada una con un diámetro ≥ 3 cm. – Cualquier masa ganglionar o extraganglionar con un diámetro ≥ 7 cm. – Síntomas B. – Esplenomegalia. – Derrame pleural o ascitis. – Citopenias (leucocitos < 1.0 x 109 / L y/o plaquetas < 100 x 109 /L). – Leucemia (> 5.0 x 109 /L de células malignas).
qas: answers: text: Puede haber debate sobre si comenzar Rituximab con algún otro medicamento citostático o en monoterapia, pero dada la ausencia de beneficio en la supervivencia con el inicio precoz del tratamiento, en las guías tipo NCCN recomiendan esperar y ver,
question: Mujer de 78 años con antecedentes de diabetes tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, HTA en tratamiento con beta-bloqueantes e inhibidores de la ECA, e insuficiencia cardiaca congestiva grado 1 de la NYHA con FEVI del 48%, y actualmente asintomática. Estado funcional: ECOG 0. Historia de 2 años de evolución de pequeños bultos en el cuello. Biopsia de adenopatía cervical: linfoma folicular grado 2. Estudio de extensión: Hb 12 gr/dL, Leucocitos 6.900/microL (Neutrófilos 60%, Linfocitos 27%, Monocitos 6%, Eosinófilos 4%, Basófilos 4%), Plaquetas 220.000/microL. MO: infiltrado por Linfoma folicular. Creatinina 1,5 mg/dL, LDH 235 U/L, Beta2 microglobulina 2,1 microg/mL. TAC: adenopatías menores de 3 cm en territorios cervical, axilar, retroperitoneo, ilíacos e inguinales; hígado y bazo normales. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más apropiado?:

context: El enunciado con los antecedentes familiares indica que se trata de una caso de cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Síndrome de Lynch). Los datos de edad y localización derecha nos enfocan a la respuesta 4 colectomía total con anastomosis ileorrectal. Si se realiza una cirugía convencional tipo hemicolectomía derecha las posibilidades de recidiva son superiores al 30%. La extirpación del recto no es necesaria profilácticamente.
qas: answers: text: Los datos de edad y localización derecha nos enfocan a la respuesta 4 colectomía total con anastomosis ileorrectal.
question: Una mujer de 35 años es diagnosticada de cáncer de colon localizado en ángulo hepático. Presenta antecedentes familiares de cáncer de colon en madre, una tía a la edad de 45 años y un abuelo. La intervención quirúrgica más aceptada es:

context: La paciente descrita es la definición de HTA enmascarada, cifras normales en consulta y elevadas al hacer un AMPA o MAPA (opción 2 correcta). No es una HTA secundaria porque no se ha hecho estudio para confirmarlo (opción 1 incorrecta). No es una HTA aislada porque las cifras elevadas se mantienen durante varias semanas (opción 3 incorrecta). No es una HTA refractaria porque aún no ha recibido tratamiento (opción 4 incorrecta).
qas: answers: text: La paciente descrita es la definición de HTA enmascarada, cifras normales en consulta y elevadas al hacer un AMPA o MAPA (opción 2 correcta).
question: Mujer de 53 años de edad con antecedentes personales de obesidad y migraña. En repetidas ocasiones se le ha tomado la presión arterial en la consulta médica y de enfermería presentando cifras inferiores a 140/90 mmHg. Sin embargo, se ha comprado un aparato homologado para la toma de la presión arterial y se le ha enseñado a utilizarlo correctamente. Acude mostrando registros de presión arterial tomados en su domicilio a lo largo de varias semanas con valores superiores a 140/90 mmHg. Señale la respuesta correcta:

context: El perfil hormonal que nos cuentan está en rango menopáusico (FSH >20; estradiol <5) y la paciente tiene síntomas vasomotores sistémicos. Por todo ello, sería más adecuado administrar estrógenos sistémicos. Para compensar, ya tiene a nivel local uterino un progestágeno (DIU levonorgestrel).
qas: answers: text: El perfil hormonal que nos cuentan está en rango menopáusico (FSH >20; estradiol <5) y la paciente tiene síntomas vasomotores sistémicos. Por todo ello, sería más adecuado administrar estrógenos sistémicos.
question: Mujer de 43 años portadora de dispositivo intrauterino de levonorgestrel que consulta por falta de descanso nocturno con aparición de calor y palpitaciones. En la analítica destaca T4 libre 10,5 pmol/L (9-19), tirotropina 2,1 mUI/L (0,30-5,00), FSH 95,6 UI/L (1,38-16,7), LH 21 UI/L (2,4-9,3), estradiol < 0,07 nmol/L (0,07 – 1,14). ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?:

context: Está describiendo una anafilaxia por huevo, cuadro potencialmente mortal. El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular, y efectivamente, sin perder demasiado tiempo. Lo primero es la adrenalina INTRAMUSCULAR ¡YA! La vía venosa, corticoides, antihistamínicos, etc vendrán después.
qas: answers: text: Está describiendo una anafilaxia por huevo, cuadro potencialmente mortal. El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular, y efectivamente, sin perder demasiado tiempo.
question: Acude de urgencia al centro de salud, un niño de 15 meses de edad, que durante la cena, tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita: enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito: tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias y relleno capilar inferior a 2 segundos. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta CORRECTA:

context: Masa palpable en el cuello: sospechar patología de tiroides/paratiroides. Nos aportan el dato de que asocia hipercalcemia, por tanto, la opción de ca. Medular de tiroides queda descartada (no afecta el nivel de calcemia). Para pensar en un MEN tipo I deberíamos asociar otras patologías (tumores hipofisarios, pancreáticos o duodenales). La presencia de una calcemia superior a 13mgr/dl, junto con la disfonía, nos orienta a tumor maligno (mayor nivel de calcemia e infiltración), decantándonos por tanto por la opción 1.
qas: answers: text: La presencia de una calcemia superior a 13mgr/dl, junto con la disfonía, nos orienta a tumor maligno (mayor nivel de calcemia e infiltración), decantándonos por tanto por la opción 1.
question: Mujer de 45 años de edad que acude al servicio de urgencias por cuadro confusional que se acompaña de disfonia. A la exploración presenta masa palpable en el cuello y en el análisis de sangre cifras de calcio plasmático de 15 mg/dL (normal hasta 10,2 mg/dL). Ante estos hallazgos, ¿cual de los siguiente diagnósticos debe sospecharse?

context: La diplopia habitualmente está causada por un estrabismo agudo o secundario. La parálisis de la mirada vertical se debe a una lesión en el mesencéfalo. En este caso la resonancia magnética ya nos sitúa el origen de los síntomas en la glándula pineal. El tumor más frecuente de esta región es el de células germinales (respuesta 3).
qas: answers: text: En este caso la resonancia magnética ya nos sitúa el origen de los síntomas en la glándula pineal. El tumor más frecuente de esta región es el de células germinales (respuesta 3).
question: Un niño de 13 años presenta un cuadro subagudo de cefalea y diplopia. La exploración neurológica muestra una parálisis de la mirada vertical y la resonancia magnética una lesión captante de contraste en la región pineal que obstruye el acueducto de silvio. El diagnóstico más probable es:

context: Criterios de Diagnóstico de DM según ISPAD 2018 *Síntomas clásicos de diabetes con glucemia > 200mgr/dl o: * Glucemia en ayunas ≥ 126mgr/dl (ayunas al menos 8h) o * Glucemia a las 2h de SOG ≥ 200mgr/dl (en 2 ocasiones) o * HbA1C ≥ 6,5%.
qas: answers: text: Criterios de Diagnóstico de DM según ISPAD 2018 *Síntomas clásicos de diabetes con glucemia > 200mgr/dl o: * Glucemia en ayunas ≥ 126mgr/dl (ayunas al menos 8h) o * Glucemia a las 2h de SOG ≥ 200mgr/dl (en 2 ocasiones) o * HbA1C ≥ 6,5%.
question: Varón de 58 años, obeso, asintomático, bebedor moderado, que presenta una primera glucemia basal de 153 mg/d con glucosuria negativa. En las semanas siguientes ha tenido otras dos cifras de glucemias basales de 118 y 136 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes es la actitud más apropiada para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus?:

context: Pregunta totalmente regalada, de un señor más sano que yo que se va a operar de una cirugía de bajo riesgo de manera programada. La respuesta es evidentemente la 4. De haber existido una quinta opción habría sido que no hace falta hacer nada, lo cual podría haber generado alguna duda en el estudiante, pero al no existir la pregunta es un caramelito. Aunque existen muchos protocolos sobre los preoperatorios, casi tantos como hospitales, la pregunta lo pone fácil al poner a un paciente muy mayor, de 80 años. El rango de edad a partir del cual se considera obligatorio solicitar un ECG varía entre los 45, 50, 60 o incluso hay quien dice 70 años. Por ej: > 50 años: siempre, excepto si se dispone de ECG previo < 50 años: sólo si hay cardiopatía conocida o sospechada (FRCV), DM severa, hipertiroidismo o EPOC severo.
qas: answers: text: Aunque existen muchos protocolos sobre los preoperatorios, casi tantos como hospitales, la pregunta lo pone fácil al poner a un paciente muy mayor, de 80 años. El rango de edad a partir del cual se considera obligatorio solicitar un ECG varía entre los 45, 50, 60 o incluso hay quien dice 70 años.
question: Acude a su consulta un hombre de 80 años de edad para valoración de una colecistectomía programada por laparoscopica. Presenta antecedentes de hipertesión arterial en tratamiento desde hace 10 años. Niega enfermedad cardiaca ni pulmonar. No presenta dolor torácico. Tiene una vida activa y diariamente acude al gimnasio en donde alterna natacion y caminar por la cinta durante al menos una hora. Tratamiento habitual: nebivolol 5 mg cada 24 horas e hidroclorotiazida 12,5 mg al dia. Exploración física: peso 73 kgs; talla 179 cm; presión arterial 138/80 mmHg; frecuencia cardiaca 60 latidos/minuto. No se auscultan soplos ¿Cuál de los siguientes es el planteamiento preoperatorio más adecuado?

context: En el enunciado describen diplopia a la vision superior con limitacion para la ersion superior del globo ocular. Al estar comprometida la funcion de forma mecanica del recto inferior izquierdo, no permitiria completar el movimiento de supraduccion generando diplopia vertical, esto mas el antecedente traumatico permite sospechar de una Fractura de piso orbitario con atrapamiento muscular del recto inferior. La Fractura de techo es mucho menos frecuente y el atrapamiento del recto superior provocaria limitacion para la infraduccion.
qas: answers: text: Al estar comprometida la funcion de forma mecanica del recto inferior izquierdo, no permitiria completar el movimiento de supraduccion generando diplopia vertical, esto mas el antecedente traumatico permite sospechar de una Fractura de piso orbitario con atrapamiento muscular del recto inferior.
question: Paciente de 34 años que jugando a tenis recibe el impacto de la bola a nivel de la órbita izquierda. A la exploración presenta importante hematoma palpebral, hiposfagma, diplopia a la visión superior con limitación de la versión superior del globo ocular. ¿Qué sospecharía?

context: Suspender la sulfonilurea por Riesgo de hipoglucemia.
qas: answers: text: Suspender la sulfonilurea por Riesgo de hipoglucemia.
question: Hombre de 49 años que consulta por poliuria y polidipsia intensas y pérdida involuntaria de 10 kg de peso y es diagnosticado de diabetes mellitus por una glucemia plasmática de 322 mg/dL y una hemoglobina glicosilada de 9,8%. Su médico le da recomendaciones dietéticas, la conveniencia de realizar ejercicio físico, e inicia tratamiento con metformina 850 mg/12 horas y glimepirida 6 mg/dia. En las semanas siguientes los controles glucémicos se van reduciendo progresivamente. A los 4 meses la glucemia es de 94 mg/dL y la HbA1c de 5,9%. El paciente se queja de episodios frecuentes de mareo, dolor epigástrico, visión borrosa, sudoración y temblor, que mejoran comiendo algo y que ocurren sobre todo al final de la mañana y al final de la tarde. ¿Qué modificación propondria en su tratamiento?

context: Angina estable en diabético: esta pregunta es un guiño al estudio BARI-2D (NEJM 2009), que demostró que el manejo médico no era inferior a la revascularización (de hecho, las nuevas guías recogen esa tendencia de que no hay que abrir sistemáticamente toda estenosis coronaria). La respuesta 1 va en ese sentido, aunque echo de menos las estatinas, IECA y antiagregantes, y me sobran los vasodilatadores (los nitratos son clase IIb, si no me falla la memoria). La 2 es absurda: ¿que esté sentado para que no tenga angina? Es como talar el bosque para evitar incendios. Las 3 a 5 tratan acerca de revascularizar: dado que se trata de un único vaso y no es una DA proximal, la revascularización habría de ser percutánea, por lo que descartamos la 3. Entre la 4 y la 5, la quinta es más completa: no sólo habría que dilatar, sino también implantar un stent. Así que la duda sería entre la 1 y la 5. Aplicando las reglas generales de respuesta en el MIR, si dos opciones son parecidas salvo en un detalle, la correcta es una de esas, por lo que marcaríamos la 5 (y es lo que se haría en cualquier hospital actualmente: una arteria subocluida se dilata directamente). Por otra parte, y aunque la 1 es incompleta, supongo que el autor ha querido ir de listillo y demostrar que se ha leído los últimos artículos. Conclusión: marcaría la 5… pero no me sorprendería que fuese la 1.
qas: answers: text: Aplicando las reglas generales de respuesta en el MIR, si dos opciones son parecidas salvo en un detalle, la correcta es una de esas, por lo que marcaríamos la 5 (y es lo que se haría en cualquier hospital actualmente: una arteria subocluida se dilata directamente).
question: Ante un paciente de 60 años de edad, diabético, con angina estable secundaria a cardiopatía isquémica por obstrucción subtotal en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué tratamiento propondría?

context: Sospechamos una espondilodiscitis – la febrícula y la limtación de movilidad del raquis con el curso agudo dan la clave-, y la prueba indicada es la RM. “La prueba más demostrativa es la resonancia magnética (RM), que es positiva incluso en las primeras 2 semanas del cuadro, lo que facilita el diagnóstico precoz, con una sensibilidad del 90%”. EL aplastamiento vertebral se vería en la Rx simple, como también la hipertostosis anquilosante vertebral y muchas metástasis. Además, no hay datos en la historia que apunten hacia metástasis óseas (antecedentes oncológicos, pérdida ponderal etc).
qas: answers: text: Sospechamos una espondilodiscitis – la febrícula y la limtación de movilidad del raquis con el curso agudo dan la clave-, y la prueba indicada es la RM.
question: Un hombre de 70 años consulta por dolor lumbar no irradiado de 1 semana de duración, de intensidad progresiva, acompañado de marcada limitación de la movilidad del raquis y febrícula. La radiografía de columna lumbar no muestra alteraciones. ¿Qué diagnóstico deberíamos descartar en primer lugar y con qué técnica?:

context: La Porfiria cutánea tarda (PCT) es la porfiria más frecuente y se puede presentar con tres formas clínicas mayores: familiar, esporádica y tóxica. Clínicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad cutánea con aparición de erosiones, vesículas, y ampollas ante mínimos traumatismos. Las localizaciones más frecuentes son el dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de mayor fotoexposición. Clínicamente, el diagnóstico diferencial más importante se debe establecer con la pseudoporfiria o dermatitis ampollosa fototóxica, en la que las ampollas y erosiones cutáneas se producen por fotosensibilidad, inducidas por medicamentos como las tetraciclinas, sulfonamidas, etc. Sin embargo, y a diferencia de la porfiria, los niveles de porfirinas en suero, heces y orina son normales. El diagnóstico diferencial histopatológico debe establecerse con aquellas enfermedades que muestran depósitos hialinos dérmicos, como son: la hialinosis cutis, en la que a diferencia de la porfiria, los depósitos hialinos PAS positivos son extensos y ocupan de forma masiva la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo; el Milium coloide en el que el material hialino, generalmente PAS negativo expande la dermis papilar, formando hendiduras y fisuras características; y la Proteinosis lipoidea, en la que el material se deposita en toda la dermis, tiene una distribución no sólo perivascular sino más extensa que en la porfiria, y suele afectar a glándulas sudoríparas.
qas: answers: text: La Porfiria cutánea tarda (PCT) es la porfiria más frecuente y se puede presentar con tres formas clínicas mayores: familiar, esporádica y tóxica. Clínicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad cutánea con aparición de erosiones, vesículas, y ampollas ante mínimos traumatismos. Las localizaciones más frecuentes son el dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de mayor fotoexposición.
question: Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de exposición solar. El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS+ en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales. El diagnóstico más verosímil es:

context: La sintomatología más común de un paciente con coxartrosis incluye: Dolor de cadera que limita la deambulación, molestias nocturnas e incluso en reposo, rigidez de cadera y bloqueo. La artrosis coxo-femoral cursa con un test de Lasegue negativo. Respuesta 2 incorrecta. ​​El dolor lumbar de carácter neuropático suele cursar con radiculopatía unilateral y distribuida según dermatomas. Los factores de riesgo reconocidos son con mayor frecuencia: mujer, obesidad, fumador y sedentarismo o situaciones de sedestación prolongada. La lumbociatálgia se suele referir en la nalga, cara posterior de los muslos e incluso inguinal. El caso clínico describe la maniobra o test de Lasegue; una prueba de provocación que evidencia irritación radicular en la región lumbosacra (Respuesta 3 correcta). La claudicación por estenosis de canal cursa característicamente con dolor que empeora con la extensión del tronco (caminar, estar de pie) y se alivia con la flexión (sentarse, dormir en posición fetal…) Respuesta 4 incorrecta.
qas: answers: text: El caso clínico describe la maniobra o test de Lasegue; una prueba de provocación que evidencia irritación radicular en la región lumbosacra (Respuesta 3 correcta).
question: Mujer de 61 años, administrativa, con antecedentes de sobrepeso, hipertensión, dislipemia y síndrome metabólico, que consulta por dolor en ambas nalgas, región trocantérea izquierda, cara lateral del muslo izquierdo hasta la rodilla y pierna izquierda hasta el tercio medio. El dolor aparece cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida, pero se alivia al flexionar la rodilla. ¿Cuál es la primera sospecha clínica?:

context: Es una pregunta de semiología que nos ayuda a recordar los tipos de afasia. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: emisión del lenguaje (fluente, no fluente, no emisión), comprensión (sí o no), repetición (sí o no) y nominación. La afasia de Wernicke o sensitiva tiene un lenguaje fluente, no comprende, no repite y no nomina, tal y como la paciente de la pregunta. La afasia transcortical sensitiva se diferencia de la sensitiva en que los pacientes son capaces de repetir. La afasia de conducción se diferencia de la sensitiva en que la comprensión está conservada, el resto es igual. Por último, en la afasia de broca el lenguaje es no fluente, la comprensión esta preservada, no repite y no nomina.
qas: answers: text: La afasia de Wernicke o sensitiva tiene un lenguaje fluente, no comprende, no repite y no nomina, tal y como la paciente de la pregunta.
question: Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus que presenta de forma brusca una alteración del lenguaje. A su llegada al hospital se objetiva una fibrilación auricular no conocida y en la exploración presenta habla fluente con tendencia a la jergafasia, mala compresión del lenguaje, incapacidad para la repetición y disnomia. Semiológicamente presenta un cuadro compatible con:

context: En principio, lo que nos cuenta no cuaja con un cólico nefrítico. La orina es normal (sin hematuria, ocasionada por la litiasis al progresar), la Creat es normal (puede elevarse hasta 1.9 en cólicos nefríticos). El aumento de la LDH es inespecífico y lo podemos encontrar tanto en lesiones parenquimatosas hepáticas, como en IAM o en embolias pulmonares, además de en otros muchos casos menos frecuentes (tumores, miopatías, etc). En este caso, tenemos un factor de riesgo importante de embolismo, que es la fibrilación auricular, que, además, al ser un varón de 45 años, sin antecedentes, parece que no responde a una cardiopatía estructural de base unido a un dolor lumbar derecho, que podría corresponder a una irritación de la pleura a nivel . El TC espiral con contraste ha adquirido gran valor en el diagnóstico del TEP, debido a su rapidez y buena sensibilidad, superior al 83 – 92% en la mayor parte de los trabajos, y que según algunos puede llegar al 100% para trombos centrales, situados en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias. Su especificidad es mayor del 90%. Los ganglios pueden producir falsos positivos. Además puede proporcionar un diagnóstico alternativo en caso de no confirmarse el TEP, por lo que sería una prueba muy útil. El eco-doppler sería la prueba más útil para diagnosticar la fuente de los émbolos, así que también podría ser una respuesta válida dependiendo de lo que quieran decir con “útil”. Es una técnica no invasiva que ha demostrado su buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la TVP encomparación con la flebografía. Además permite diagnosticar otras patologías quepodrían justificar la clínica del paciente. Sus limitaciones son la valoración de trombosinfrapoplíteos y, en muchos casos, en pacientes que no son delgados, de las venas ilíacas y cava.
qas: answers: text: El TC espiral con contraste ha adquirido gran valor en el diagnóstico del TEP, debido a su rapidez y buena sensibilidad, superior al 83 – 92% en la mayor parte de los trabajos, y que según algunos puede llegar al 100% para trombos centrales, situados en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias. Su especificidad es mayor del 90%.
question: Un paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expulsivos de repetición desde hace 25 años, acude a Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar derecho intenso desde hace 2 horas antes. El análisis de orina muestra un PH de 5.5 y leucocituria sin proteinuria. El electrocardiograma confirma una FA no conocida previamente. En la bioquímica sanguínea destaca una Creat de 0.9, un Ca de 11 y una LDH de 950. ¿Cuál es la maniobra diagnóstica más útil a realizar?

context: Parece que el paciente tiene lesiones de eritema nodoso asociado a un brote de su enfermedad, cosa que es habitual. El tratamiento de la enfermedad y su control suele mejorar las lesiones cutaneas. No se debe biopsiar las lesiones.
qas: answers: text: Parece que el paciente tiene lesiones de eritema nodoso asociado a un brote de su enfermedad, cosa que es habitual. El tratamiento de la enfermedad y su control suele mejorar las lesiones cutaneas. No se debe biopsiar las lesiones.
question: Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales asociada a un incremento del número de deposiciones y dolor abdominal. La actitud más adecuada en este caso es:

context: Se sospecha una enfermedad pélvica inflamatoria, dados los síntomas de la paciente. Según el protocolo de la SEGO de 2006 de Enfermedad Pélvica Inflamatoria, la respuesta 2 es la falsa y, por tanto, la que habría que marcar. Esto es así porque la histerosalpingografía puede propagar la infección a cavidad pélvica y abdominal. El resto de las respuestas son correctas.
qas: answers: text: la respuesta 2 es la falsa y, por tanto, la que habría que marcar. Esto es así porque la histerosalpingografía puede propagar la infección a cavidad pélvica y abdominal.
question: Mujer de 24 años consulta por dolor abdominal bajo de dos semanas de evolución que ha empeorado con la última relación sexual. Refiere tener pareja reciente con la que sólo ocasionalmente utiliza preservativo. A la exploración presenta regular estado general. Tª de 38,6ºC, leucocitos 16.000/uL (85% neutrófilos); PCR 30 mg/L La exploración con especulo evidencia flujo vaginal anormal abundante y movilización cervical dolorosa. Indique la respuesta FALSA:

context: Es la descripción típica de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas o adherencias debidas a cirugía previa. La respuesta correcta es la 5 y no la 1 porque la mayoría de estas situaciones se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador.
qas: answers: text: Es la descripción típica de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas o adherencias debidas a cirugía previa. La respuesta correcta es la 5 y no la 1 porque la mayoría de estas situaciones se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador.
question: Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis hace 24 años, que acude porque estando previamente bien, ha comenzado con vómitos de repetición tras desayunar, hace unas 12 horas, asociado a distensión abdominal. Ha presentado una deposición diarreica a las pocas horas de comenzar el cuadro. A la exploración se evidencia distensión abdominal, timpanismo y aumento de ruidos intestinales, pero no irritación peritoneal. La analítica no presenta alteraciones. En la radiografía de abdomen aparece dilatación de asas de intestino delgado, sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal. Respecto a este caso es cierto que:

context: Nos presentan un paciente adolescente con sobrepeso y dolor en muslo y rodilla, discrepancia de longitud de 1 cm y el miembro en rotación externa. Este cuadro nos debe hacer marcar automáticamente la epifisiolisis capitis femoris (epifisiolisis femoral proximal, el hecho de leerlo en nómina latina es un poco a mala leche pero no debería despistarnos). Debemos pensar en esta porque es la más frecuente y posible (respuesta 2 correcta). Las otras opciones no son imposibles pero si menos frecuentes y no nos lo plantearían así si quisieran que nos decantáramos por otra opción. Si fueran secuelas de displasia de cadera no tendría este inicio de 4 meses de evolución y la edad de aparición sería más temprana. Las complicaciones de la displasia son luxaciones y subluxaciones que pueden requerir cirugía y la necrosis avascular de cabeza (respuesta 5 falsa). La enfermedad de Perthes se da en niños más pequeños (4-9 años) con episodios de cojera y dolor en cadera y rodilla (respuesta 4 falsa). En un niño lo más típico sería una fractura a nivel de la fisis no a nivel del cuello femoral por lo que descartamos la 3. Para que nos planteáramos esta opción tendrían que habernos planteado un quiste óseo, algo que justificara una debilidad en la zona del cuello femoral. En cuanto a la artritis crónica juvenil es una opción de reuma rodeada de opciones de trauma. No nos hablan de factores reumatológicos en una analítica, ni de un cuadro poliarticular. Quizás podríamos pensar en esta porque se habla de dolor en rodilla derecha, pero este cuadro que nos presentan se limita al miembro inferior derecho no nos hablan ni de otras articulaciones ni de fiebre ni de otros síntomas acompañantes sistémicos por lo que no resulta una opción a valorar máxime con las otras opciones que nos presentan que serían más probables ante el cuadro que nos presentan (opción 1 falsa). Además, el dolor de rodilla de este caso se refiere a un dolor referido de la cadera, sin afectación de la rodilla.
qas: answers: text: Debemos pensar en esta porque es la más frecuente y posible (respuesta 2 correcta).
question: Chico de 12 años obeso (87 kg). Refiere desde hace 4 meses dolor mecánico en muslo y rodilla derecha. A la exploración clínica se evidencia una discrepancia de la longitud de las extremidades inferiores de 1 cm y actitud de la extremidad inferior derecha en rotación externa con pérdida de la rotación interna. Debemos sospechar que presenta:

context: La respuesta correcta es la 5. La madre debería estar aislada durante las 2-4 primeras semanas de tratamiento, tras las cuales dejaría de ser contagiosa. Si al repetir la PT el resultado sigue siendo negativo, al niño no hay que hacerle nada más. Si es positiva, hay que repetir la radiografía (o TC pulmonar en los niños más pequeños).
qas: answers: text: La madre debería estar aislada durante las 2-4 primeras semanas de tratamiento, tras las cuales dejaría de ser contagiosa. Si al repetir la PT el resultado sigue siendo negativo, al niño no hay que hacerle nada más. Si es positiva, hay que repetir la radiografía (o TC pulmonar en los niños más pequeños).
question: Niño de un año de edad cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera, habiendo iniciado tratamiento correcto. El niño está asintomático con una exploración normal, prueba de tuberculina (PT) negativa y Rx tórax normal. ¿Cuál sería la actitud a adoptar en el niño?

context: Péptido intestinal vasoactivo (VIP). VIPoma-diarrea. La 3.
qas: answers: text: Péptido intestinal vasoactivo (VIP). VIPoma-diarrea. La 3.
question: Mujer de 40 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que presenta diarrea de varios días de evolución de carácter acuoso, muy abundante, acompañada de pérdida de 10 kg de peso, rubor y enrojecimiento facial, junto a lipotimias y dolor abdominal cólico y que en los datos de laboratorio presenta hipopotasemia. En ecografía abdominal se encuentra masa de 1,5 cm de diámetro en cola pancreática. De entre las siguientes, su sospecha diagnóstica primaria es:

context: Una tinción de Gram negativa nunca descarta la presencia de una infección.
qas: answers: text: Una tinción de Gram negativa nunca descarta la presencia de una infección.
question: Un hombre de 41 años acude a Urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor en la rodilla derecha, con impotencia funcional y febrícula Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea autolimitada En la exploración existe derrame articular, por lo que se procede a realizar una artrocentesis y se obtienen 50 cc de líquido de color turbio, con viscosidad disminuida y los siguientes parámetros analíticos: leucocitos 40.000/microL (85% de neutrófilos), glucosa 40 mg/dL, ausencia de cristales, tinción de Gram: no se observan microorganismos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es ìNCORRECTA?:

context: Mujer joven con amenorrea secundaria, sin antecedentes de interés. Los valores de prolactina son normales (se considera hiperprolectinemia valores por encima de 20ngr/ml), descartándose por tanto hiperprolactinemia como la causa de la amenorrea. Nos dicen que el nivel estrogénico es bajo. En este caso debemos sospechar un fallo ovárico precoz. Para su diagnóstico solicitaremos una FSH basal (en los casos de fallo ovárico prematuro se encontraría elevada).
qas: answers: text: Nos dicen que el nivel estrogénico es bajo. En este caso debemos sospechar un fallo ovárico precoz. Para su diagnóstico solicitaremos una FSH basal (en los casos de fallo ovárico prematuro se encontraría elevada).
question: Una mujer de 27 años de edad consulta por presentar amenorrea secundaria de un año de evolución. No refiere antecedentes yatrogénicos. Analíticamente, la concentración de estradiol es inferior a la normalidad y el valor de prolactina es de 12 ng/mL. Indique cual de las exploraciones que se citan a continuación solicitaría como primera medida para tratar de filiar el origen del trastorno:

context: Al menos yo como medico de familia que soy, suelo empezar por las pruebas menos cruentas y con mayor coste-beneficio, y en el caso que nos describen, un Problema Isquemico en Miembros Inferiores es el Indice tobillo-brazo.
qas: answers: text: suelo empezar por las pruebas menos cruentas y con mayor coste-beneficio, y en el caso que nos describen, un Problema Isquemico en Miembros Inferiores es el Indice tobillo-brazo.
question: Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche. A la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos realizar en primer lugar?:

context: El hecho de ser un cuadro fotoinducido, la histología y por la edad hacen más probable el diagnóstico de PCT (3). El resto no cuadran con el cuadro clínico ni con la histología.
qas: answers: text: El hecho de ser un cuadro fotoinducido, la histología y por la edad hacen más probable el diagnóstico de PCT (3).
question: Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de exposición solar. El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea. Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS+ en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales. El diagnóstico más verosímil es:

context: Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas pueden ocurrir en cuestión de minutos. Clínicamente se caracterizan por escalofríos, fiebre, urticaria, taquicardia, náuseas y vómitos, dolor lumbar, hemorragia por coagulación intravascular diseminada (CID)…. Nos cuentan de un paciente que en pocos minutos tras iniciar una transfusión presenta un cuadro agudo y muy grave (con shock). Esa situación tan aguda y grave solo cuadra con la opción 4.
qas: answers: text: Nos cuentan de un paciente que en pocos minutos tras iniciar una transfusión presenta un cuadro agudo y muy grave (con shock). Esa situación tan aguda y grave solo cuadra con la opción 4.
question: Paciente de 35 años que, debido a hematemesis por ulcus, recibe una transfusión de 2 concentrados de hematíes. A los 5-10 minutos de iniciarse la transfusión comienza con fiebre, escalofríos, hipotensión y dolor en región lumbar. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

context: Todos los carcinomas de la mama deben ir acompañados del estudio de receptores hormonales y de HER-2 por las implicaciones pronósticas del tumor, así como la adecuación del tratamiento del mismo, ya que dependiendo del resultado se aplicarán unos fármacos u otros. El estudio de familiares y del gen BCRA no está indicado ya que no presenta historia familiar de neoplasia.
qas: answers: text: Todos los carcinomas de la mama deben ir acompañados del estudio de receptores hormonales y de HER-2 por las implicaciones pronósticas del tumor, así como la adecuación del tratamiento del mismo,
question: Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

context: La respuesta correcta es la 1. Los síntomas y signos descritos son los hallazgos biológicos asociados a la anorexia nerviosa. Los trastornos en el ECG están derivados de las alteraciones electrolíticas.
qas: answers: text: Los síntomas y signos descritos son los hallazgos biológicos asociados a la anorexia nerviosa.
question: Una niña de 13 años de edad, nos consulta por presentar pérdida de peso, astenia, amenorrea secundaria y estreñimiento. En la exploración destaca una temperatura de 35ºC, un peso inferior al percentil 3, bradicardia e hipotensión ortostática. En la analítica se comprueba anemia con leucopenia leve, colesterol de 230 mg/dl y en el electrocardiograma una onda T aplanada con descenso del ST y QTc prolongado. ¿Qué proceso sospecharía y qué haría a continuación?

context: Hipertensión crónica. Es una hipertensión que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo y/o persiste a la 12 semana tras el parto.
qas: answers: text: Es una hipertensión que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo y/o persiste a la 12 semana tras el parto.
question: Una embarazada de 10 semanas de gestación, acude urgencias hospitalarias por presentar una presión arterial de 160/105 mmHg. Buen estado general, sólo leve cefalea, motivo por el que se tomó la presión arterial. Tras 4 horas de reposo presenta cifras de 150/95mmHg. Se le realiza un hemograma que es normal y una proteinuria que es negativa. ¿Qué tipo de hipertensión presenta?

context: Pregunta típica, cirugía conservadora implica radiar, seguro. Alto grado, y no tiene receptores hormonales ni her2 (la temida triple negativa). Yo estuve cuando no había ni taxanos ni herceptin y estuve en los ensayos que demostraron que se curan cada vez más, por desgracia aún no todas. Por eso hoy en día, antraciclinas (no sufre del corazón) y taxanos antes de la RT. Mi especialidad es bonita, y lo será más en los próximos años.
qas: answers: text: hoy en día, antraciclinas (no sufre del corazón) y taxanos antes de la RT.
question: Mujer de 65 años sin comorbilidades, operada de cirugía conservadora de mama izquierda con biopsia selectiva del ganglio centinela. La anatomía patológica de la pieza muestra un carcinoma ductal infiltrante grado III de 11 mm, dos ganglios centinelas negativos, receptores de estrógenos: 0%, receptores de progesterona: 0%, Ki 67: 70%, HER2: negativo. El estudio de extensión es negativo. El tratamiento adyuvante sería:

context: La respuesta correcta es la 3. La SEGO en su protocolo de 2006 «Trastornos hipertensivos del embarazo» refiere que se trata de una hipertensión crónica, aunque diagnosticada en el embarazo. Esto es así porque ha sido diagnosticada a las 10 semanas de gestación. Por encima de las 20 semanas de gestación, ya hablaríamos de preeclampsia (si HTA + proteinuria ó indice de pulsatilidad de arterias uterinas por encima del percentil 95), hipertensión inducida por el embarazo (sólo HTA) ó eclampsia (es una forma de preeclampsia grave).
qas: answers: text: La SEGO en su protocolo de 2006 «Trastornos hipertensivos del embarazo» refiere que se trata de una hipertensión crónica, aunque diagnosticada en el embarazo. Esto es así porque ha sido diagnosticada a las 10 semanas de gestación.
question: Una embarazada de 10 semanas de gestación, acude urgencias hospitalarias por presentar una presión arterial de 160/105 mmHg. Buen estado general, sólo leve cefalea, motivo por el que se tomó la presión arterial. Tras 4 horas de reposo presenta cifras de 150/95mmHg. Se le realiza un hemograma que es normal y una proteinuria que es negativa. ¿Qué tipo de hipertensión presenta?

context: El cuadro que presenta el paciente es, presumiblemente, un eritema nodoso. Alrededor del 10% de casos de eritema nodoso se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, tanto colitis ulcerosa como enfermedad de Crohn. Como se ha mencionado, en la mayoría de casos, el eritema nodoso tiene un curso autolimitado. Cuando se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal, el eritema nodoso habitualmente se resuelve con el tratamiento del brote intestinal, y recurre con las recidivas de la enfermedad. Las medidas locales incluyen la elevación de las piernas y el reposo en cama. En casos particularmente intensos, la administración por vía oral de yoduro potásico se ha demostrado útil. Aunque el uso de aspirina y otros AINE es eficaz para el eritema nodoso, su uso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debe limitarse, ya que pueden empeorar el cuadro intestinal, no se ha descrito la utilidad de antidepresivos en este cuadro, por lo que la respuesta nº1 no sería correcta.
qas: answers: text: Cuando se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal, el eritema nodoso habitualmente se resuelve con el tratamiento del brote intestinal, y recurre con las recidivas de la enfermedad.
question: Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales, asociada a un inrcemento del nº de deposiciones y dolor abdominal. La actitud más adecuada en este caso es:

context: Ésta me ha resultado difícil, vamos a ir descartando. La 1 no puede ser, porque habría signos infecciosos. La 2 es posible porque los bifosfonatos crean necrosis mandibular. La 3 me parece poco probable porque la radioterapia que recibió la paciente estaría orientada sobre la mama y no sobre la mandíbula. La 4 la descarto, no es un cuadro de raíz dental incluída. La 5 es posible; al fin y al cabo, la paciente ya tiene metástasis óseas. Así pues, dudo entre dos, la 2 y la 5, ¿cuál escoger? Desde luego no sé bien qué significado tiene una esclerosis ósea en un TAC, pero una metástasis en un hueso tendría un comportamiento más destructivo que esclerotizante. Por otro lado, usando psicología inversa, ¿qué quería el que puso la pregunta que yo supiera? ¿Que los bifosfonatos pueden crear necrosis mandibular? ¿O que una mujer con varias metástasis óseas puede tener una metástasis también en la mandíbula? Lo segundo parece demasiado sencillo, y haría que me inclinara más hacia la 2, pero no lo tengo claro. Sea como sea, entre dos respuestas posibles hay que contestar siempre, y entre la 2 y la 5, hay que marcar la 2, que es más probable.
qas: answers: text: pero una metástasis en un hueso tendría un comportamiento más destructivo que esclerotizante.
question: Mujer de 60 años, con diagnóstico de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia hace 10 años. Actualmente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sacroilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual. Acude a la consulta por presentar exposición ósea de forma espontánea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm. No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la exposición ósea es estrictamente normal. El TAC mandibular evidencia una zona de esclerosis ósea. ¿Cuál sería su diagnóstico?

context: El aspecto endoscópico de esófago traquealizado es muy típico de la esofagitis eosinofílica, que cursa con clínica de disfagia e impactaciones repetidas de alimentos.
qas: answers: text: El aspecto endoscópico de esófago traquealizado es muy típico de la esofagitis eosinofílica, que cursa con clínica de disfagia e impactaciones repetidas de alimentos.
question: ¿Qué enfermedad sospecharíamos en un paciente joven que refiere historia frecuente de disfagia a sólidos y a líquidos con impactaciones de alimentos repetidas, sin clínica de pirosis y en el que en la endoscopia oral se observan múltiples anillos esofágicos concéntricos con mucosa normal (aspecto traquealizado)?

context: Paciente con sospecha de sepsis meningocócica. Es primordial su estabilización con fluidos (hipotensión) según el ABCDE. El hemocultivo puede obtenerse junto con la analítica inicial. Es primordial iniciar antibioterapia de forma precoz (cefotaxima). Sin embargo, en un paciente inestable como el nuestro no está indicada la realización de punción lumbar.
qas: answers: text: Sin embargo, en un paciente inestable como el nuestro no está indicada la realización de punción lumbar.
question: Niño de 23 meses que presenta fiebre, hipotensión, vómitos repetidos, signos meníngeos, petequias y equimosis. El hemograma muestra 25.000 leucocitos (75 % neutrófilos, 10 % cayados) y 12.000 plaquetas/microL y el estudio de coagulación una actividad de protrombina de 35 %. ¿Qué opción NO es adecuada en su manejo?:

context: El liquen plano es una dermatosis muy frecuente de etiología desconocida que se caracteriza por la aparición de pápulas poligonales pruriginosas, de color violáceo y superficie brillante, que se localizan de manera preferente en las áreas distales de las extremidades. Característicamente estas pápulas muestran una distribución simétrica y se localizan preferentemente en la cara anterior de muñecas (Figura 1) y tobillos. Respecto a la afectación de la mucosa bucal es muy frecuente, y aproximadamente el 75% de los pacientes con liquen plano muestran un reticulado blanquecino asintomático afectando a la mucosa yugal o lingual.
qas: answers: text: El liquen plano es una dermatosis muy frecuente de etiología desconocida que se caracteriza por la aparición de pápulas poligonales pruriginosas, de color violáceo y superficie brillante, que se localizan de manera preferente en las áreas distales de las extremidades. Característicamente estas pápulas muestran una distribución simétrica y se localizan preferentemente en la cara anterior de muñecas (Figura 1) y tobillos.
question: Paciente que presenta desde hace 2 semanas una erupción pruriginosa constituida por múltiples pápulas eritemato-violáceas poligonales, de superficie aplanada, localizadas preferentemente en la cara anterior de muñecas, zona pretibial y área lumbar. Además presenta lesiones reticuladas blanquecinas en mucosa yugal, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: En los jóvenes que sean contactos, se iniciará quimioprofilaxis aunque el mantoux sea negativo y se repetirá a los 2-3 meses para decidir si se sigue tratando hasta completar 6 meses (si vira a positivo) o puede dejarla.
qas: answers: text: En los jóvenes que sean contactos, se iniciará quimioprofilaxis aunque el mantoux sea negativo y se repetirá a los 2-3 meses para decidir si se sigue tratando hasta completar 6 meses (si vira a positivo) o puede dejarla.
question: A un joven asintotomático de 14 años cuyo padre acaba de ser diagnostica de TBC pulmonar se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. ¿Qué actitud es la adecuada?

context: Nos están presentando el caso de una esofagitis eosinofílica (adolescente varón, con pirosis y disfagia, y antecedentes de dermatitis atópica). De todas las pruebas que nos proponen, la menos indicada en este caso sería la opción 3.
qas: answers: text: Nos están presentando el caso de una esofagitis eosinofílica (adolescente varón, con pirosis y disfagia, y antecedentes de dermatitis atópica). De todas las pruebas que nos proponen, la menos indicada en este caso sería la opción 3.
question: Acude a consultas de pediatría un niño de 13 años de edad por presentar sensación de pirosis durante y tras las comidas y disfagia ocasional, que aumenta con la ingesta de alimentos sólidos como a carne. En los antecedentes familiares destacar que su madre está diagnosticada de hernia hiatal. En los antecedentes personales nos refiere alergia a pólenes, ácaros y látex. En la exploración física, no muestra hallazgos significativos salvo lesiones eccematosas en huecos poplíteos y antecubitales. ¿Cuál de las siguientes pruebas complementarias NO realizaría de acuerdo a los diagnósticos más probables?

context: En esta ocasión nos preguntan acerca de que factores tienen mayor influencia para llevar a cabo quimioterapia adyuvante en el cáncer colorrectal. Para ello debemos conocer cuales son los factores de mal pronóstico en esta patología donde destacan la obstrucción o perforación intestinal debida a la lesión, la invasión de órganos adyancentes, elevación de marcadores tumorales como CEA y la histología que muestra la neoplasia. Entre ellos no se otorga tanta importancia al tamaño de la lesión como a su grado de invasión de la pared intestinal u otras estructuras adyacentes, criterio que se debe tener en cuenta para realizar el estadiaje mediante la clasificación TNM o la de Astler-Coller que guian la indicación de tratamiento adyuvante tras el abordaje quirúrgico.
qas: answers: text: nos preguntan acerca de que factores tienen mayor influencia para llevar a cabo quimioterapia adyuvante en el cáncer colorrectal. Para ello debemos conocer cuales son los factores de mal pronóstico en esta patología donde destacan la obstrucción o perforación intestinal debida a la lesión,
question: Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de digestivo por cuadro de hematoquezia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces. Se realizan una serie de pruebas, diagnosticandose un adenocarcinoma de sigma sin metastasis a distancia. El paciente es intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncologia médica para valorar tratamiento quimioterapico complementario. ¿Cual de los siguientes factores es de mal pronóstico tras la resección quirúrgica y habra que tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de quimioterapia?

context: En una mujer con pubertad retrasada y talla baja debemos pensar y descartar siempre el Síndrome de Turner, cuyo diagnóstico se realiza mediante cariotipo (45X0).
qas: answers: text: En una mujer con pubertad retrasada y talla baja debemos pensar y descartar siempre el Síndrome de Turner, cuyo diagnóstico se realiza mediante cariotipo (45X0).
question: Mujer de 15 años que presenta un retraso en la menarquia y una talla baja. No tiene discapacidad intelectual. ¿Cuál de las siguientes pruebas genéticas se utilizaría habitualmente para el diagnóstico de esta paciente?:

context: Nos hablan de un caso de una paciente de 95 años con fractura de cadera intracapsular (subcapital) desplazada. En este caso, las opciones quirúrgicas pueden ser el uso de tornillos canulados o artroplastia de cadera. Los tornillos canulados se reservan para casos de fracturas no desplazadas (Respuesta 2 incorrecta) por o que la opción más indicada sería la artoplastia, en este caso hemiartrioplastia (Respuesta 1 correcta). Las clavos trocantéricos se reservan para las fracturas extracapsulares (Respuesta 2 falsa) y el tratamiento conservador únicamente se plantea en pacientes con muy baja demanda funcional o contraindicación quirúrgica (Respuesta 4 incorrecta).
qas: answers: text: Los tornillos canulados se reservan para casos de fracturas no desplazadas (Respuesta 2 incorrecta) por o que la opción más indicada sería la artoplastia, en este caso hemiartrioplastia (Respuesta 1 correcta).
question: Mujer de 95 años que vive en una residencia, independiente para sus actividades básicas de la vida diaria, sale al jardín a pasear. Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia, osteoporosis y deterioro cognitivo leve. Sufre una caída al levantarse por la noche al baño. La radiografía muestra una fractura subcapital desplazada de cadera derecha. ¿Cuál es el tratamiento recomendado?:

context: La paciente está sufriendo un shock anafiláctico secundario a la ingesta de cacahuetes. El tratamiento de la anafilaxia y el shock anafiláctico de primera elección es la adrenalina intramuscular 1mg/ml (dosis de 0,01 mg/kg, en adultos 0,5 mg máximo). Seguido de tratamiento sintomático para estabilizar la vía respiratoria con O2 100% alto flujo, asegurar accesos venosos de grueso calibre, reposición de fluidos y monitorización continua (FC, TA, SatO2 , diuresis). Como tratamiento adyuvante se puede administrar un broncodilatador inhalado tipo SABA, dexclorfeniramina intramuscular o corticoides como Hidrocortisona IV o Metilprednisolona IV. La adrenalina se puede repetir a las mismas dosis cada 5 minutos un máximo de 3 veces y si a los 15 minutos no responde se debería iniciar perfusión adrenalina IV, plantear Glucagón (si tratamiento con bloqueantes beta), Atropina (si bradicardia prolongada) o Vasopresores (si hipotensión refractaria). El marcador de laboratorio que se debe solicitar si se sospecha una anafilaxia es la Triptasa sérica en la primera hora para una determinación basal y otra a las 4-6 horas para observar su curva de elevación. No es un marcador de urgencias pero es muy útil de cara al estudio alergológico futuro.
qas: answers: text: El marcador de laboratorio que se debe solicitar si se sospecha una anafilaxia es la Triptasa sérica en la primera hora para una determinación basal y otra a las 4-6 horas para observar su curva de elevación.
question: Mujer de 25 años con antecedentes de asma bronquial alérgica por sensibilización a pólenes de gramíneas y dermatitis atópica. Presenta de forma brusca hipotensión, taquicardia, urticaria y broncoespasmo tras ingerir cacahuetes y es trasladada a urgencias. ¿Cuál sería el orden de los fármacos a administrar y qué prueba de laboratorio podría solicitarse para ser evaluada posteriormente?:

context: Aunque el moco suele asustar algo más en la consulta, entra dentro de los criterios de Roma II para el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable. Todos los demás son signos de organicidad típicos, aunque creo que a pregunta está mal enunciada, ya que cualquiera de esos datos (sobre todo la edad) se pueden encontra en pacientes que al final no tienen nada, lo que pasa es que en esos casos hay que buscar organicidad siempre.
qas: answers: text: Aunque el moco suele asustar algo más en la consulta, entra dentro de los criterios de Roma II para el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable.
question: Cuál de los siguientes datos clínicos, registrados durante la realización de la historia clínica de un paciente con diarrea de más de 4 semanas de evolución, puede ser encontrado en personas sin patología orgánica:

context: De media, si se tratan 100 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 3 el número de ictus (pasa de 5.2 sin tratar a 3.2 tratando). Por lo tanto, si se tratan 33.3 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 1 el número de ictus: el NNT es 33.3
qas: answers: text: De media, si se tratan 100 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 3 el número de ictus (pasa de 5.2 sin tratar a 3.2 tratando). Por lo tanto, si se tratan 33.3 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 1 el número de ictus: el NNT es 33.3
question: Mujer de 86 años de edad en quien se ha detectado una fibrilación auricular no valvular. Tiene una puntuación CHADS2 de 3 puntos. En la bibliografía, pacientes similares en tratamiento con warfarina tienen un riesgo de ictus del 2,2 % frente al 5,2 % en los pacientes sin warfarina. ¿Cuál sería el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un ictus embolígeno con el tratamiento anticoagulante?:

context: El cuadro clínico es el típico de una espondiloartritis, y junto con la clínica digestiva seguramente sea una asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
qas: answers: text: El cuadro clínico es el típico de una espondiloartritis, y junto con la clínica digestiva seguramente sea una asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.
question: Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución. También talalgia bilateral y rigidez matutina de 1 hora. En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso. ¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta?

context: El dolor es de características mecánicas, y la causa más frecuente de dolor mecánico de espalda en adolescentes es la sobrecarga mecánica. No hay datos en el enunciado que orienten hacia ninguna de las otras etiologías.
qas: answers: text: El dolor es de características mecánicas, y la causa más frecuente de dolor mecánico de espalda en adolescentes es la sobrecarga mecánica.
question: Un niño de 13 años presenta dolor dorsal de varios meses de evolución, sólo a la bipedestación y a la marcha, ¿Qué diagnóstico debemos de pensar?

context: Hacen referencia a un concepto que ha surgido hace relativamente poco y que no está presente en todas las guías clínicas como es la enfermedad diverticular sintomática no complicada. En estos casos, se recomienda el ensayo terapéutico con rifaximina, siendo la verdadera la número 1. La ausencia de reactantes de fase aguda en la analítica nos orienta a que no presenta una diverticulitis aguda en el momento de la consulta que nos haga solicitar una prueba de imagen para descartarla.
qas: answers: text: Hacen referencia a un concepto que ha surgido hace relativamente poco y que no está presente en todas las guías clínicas como es la enfermedad diverticular sintomática no complicada. En estos casos, se recomienda el ensayo terapéutico con rifaximina, siendo la verdadera la número 1.
question: Varón de 83 años que consulta por un cuadro recurrente de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, acompañado de diarrea de hasta 6 deposiciones al día sin productos patológicos, de 10-15 días de evolución. No refiere fiebre ni afectación del estado general. En una analítica reciente no se observa leucocitosis y presenta una sangre oculta en heces negativa. En la exploración se observa leve dolor a la palpación de fosa iliaca izquierda sin irritación peritoneal. Tiene realizada una colonoscopia hace tres años en la que se informa de divertículos a lo largo de todo el colon, más numerosos en colon izquierdo, sin otras lesiones asociadas. De las siguientes, ¿cuál sería la mejor actitud a seguir?:

context: Suspender el lisinopril e iniciar sacubitrilo/valsartan.
qas: answers: text: Suspender el lisinopril e iniciar sacubitrilo/valsartan.
question: Mujer de 75 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del 25% que acude a revisión, encontrándose estable en clase funcional III de la NYHA. Tiene un desfibrilador cardioversor implantado. La medicación actual consiste en lisinopril, carvedilol y espironolactona en las dosis máximas toleradas. En la exploración física tiene TA 118/74 mmHg, FC 78 lpm. En la auscultación cardiaca se detecta un tercer tono, la auscultación pulmonar es normal y no presenta edemas. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en su manejo?:

context: Una pregunta que no parece revestir segunda intención, al no haber elementos confusos. El enunciado resume de manera concisa la descripción del astrocitoma pilocítico. Las fibras de Rosenthal pueden confundirnos ya que son poco específicas, y hacernos pensar,por ejemplo, en el xantoastrocitoma pleomórfico en el que también pueden encontrarse, pero la morfología celular descrita (procesos citoplasmáticos largos y finos, que son los que dan el nombre de «pilocítico») nos mantiene la primera opción como la correcta. Podemos encontrar una buena descripción de la entidad, explicándonos lo que la distingue de otros tumores gliales en Practical Surgical Neuropathology. A Diagnostic Approach. A. Perry, D.J. Brat. p82-88. Churchill Livingstone Elsevier. 2010. (Philadephia).
qas: answers: text: Las fibras de Rosenthal pueden confundirnos ya que son poco específicas, y hacernos pensar,por ejemplo, en el xantoastrocitoma pleomórfico en el que también pueden encontrarse, pero la morfología celular descrita (procesos citoplasmáticos largos y finos, que son los que dan el nombre de «pilocítico») nos mantiene la primera opción como la correcta.
question: Un joven de 20 años con clínica de ataxia, cefaleas y masa sólido-quística en hemisferio cerebeloso derecho es intervenido quirúrgicamente, resecándose una lesión que histológicamente muestra células con procesos citoplasmáticos largos y finos, patrón fascicular y microquístico, numerosos vasos y fibras de Rosenthal. El diagnóstico anatomopatológico más probable es:

context: Respuesta 1 correcta. El 75% de los pacientes con radiculopatía mejoran con el tratamiento no quirúrgico, siendo este de elección en fases iniciales. La resonancia magnética es de elección ante determinadas «red flags»: Fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno, persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento conservador y pérdida de fuerza (respuesta 3 incorrecta).
qas: answers: text: Respuesta 1 correcta. El 75% de los pacientes con radiculopatía mejoran con el tratamiento no quirúrgico, siendo este de elección en fases iniciales.
question: Varón de 35 años, cartero, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un dolor agudo cervical de 24 horas de evolución, sin traumatismo previo, que irradia a brazo izquierdo hasta la mano y se acompaña de parestesias en el borde radial del antebrazo. No presenta pérdida de fuerza objetivable, conserva la movilidad del cuello aunque es dolorosa y se aprecia contractura de la musculatura paravertebral. La primera actitud será:

context: La vía sexual no es medio de transmisión de Trypanosoma cruzi. En nuestro medio, al no encontrarse el vector transmisor, el medio más importante de transmisión es la vía de vertical de madre a hijo. La mujer ya al llegar a España se encontraba infectada por el parásito, puede ser correcto sugerirles que sus hermanos se hagan la serología de T. cruzi por el riesgo que su madre haya transmitido verticalmente la infección a todos sus hermanos. Igualmente, al haber tenido dos embarazos en estos años de estancia en España hay que sugerirle que se estudien también sus hijos por la probable transmisión vertical.
qas: answers: text: La vía sexual no es medio de transmisión de Trypanosoma cruzi.
question: Mujer boliviana de 35 años de edad, embarazada de 3 meses, que lleva  viviendo 10 años en España con su pareja, que es español y no ha viajado nunca a Latinoamérica. La mujer tiene otros dos hijos con su pareja, nacidos en España y un hermano que vive en Bolivia y otro en España. Durante el embarazo le han diagnosticado infección por Trypanosoma cruzi. ¿Cual de las siguientes actuaciones a realizar sobre la  enfermedad es INCORRECTA?

context: El paciente del caso presenta un síndrome nefrótico, hasta ahí vamos bien. En cuanto a la dieta, para disminuir el edema en estos pacientes, se recomienda que sea hipoproteica e hiposalina, por lo que las opciones 1 y 3 serían verdaderas. Los IECAs también se administran como tratamiento primario del síndrome nefrótico, ya que disminuyen la excreción de proteínas por la orina, al igual que los ARA II y los diuréticos de asa, por lo que las opciones 2 y 5 también serían correctas. Por tanto, simplemente por descarte, nos queda la opción 4 como falsa, y por tanto, respuesta correcta. Es más, nos tendría que brillar desde el principio como la opción que hay que marcar, ya que precisamente una de las causas de síndrome nefrótico es la toma de AINEs, por lo que ¿cómo podrían estar indicados en el tratamiento?
qas: answers: text: ya que precisamente una de las causas de síndrome nefrótico es la toma de AINEs,
question: Un hombre de 42 años acudió a consulta por edemas. De las pruebas iniciales destacaba la presencia de proteinuria superior a 10 gramos/24 horas. ¿Cuál de las siguientes medidas NO está indicada en el tratamiento de este paciente?:

context: Pregunta controvertida, puesto que la amiodarona (la dosis sí es la correcta, 300mg), se administra tras la tercera descarga, y no tras la primera desfibrilación, que es lo que nos dicen en el enunciado. Aunque, ojo, eso es lo que dicen las guías. Estoy segura de que más de uno y una hemos administrado amiodarona en cuanto hemos tenido un acceso venoso disponible en caso de ritmo desfibrilable. Las demás opciones son incorrectas.
qas: answers: text: la amiodarona (la dosis sí es la correcta, 300mg),
question: Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca súbita con un ritmo que se considera susceptible de desfibrilación. Se están realizando compresiones torácicas y ventilaciones, se ha dado una descarga con el desfibrilador y se ha canalizado una vía venosa periférica. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería correcta a continuación?:

context: Con los datos que nos dan, lo primero que nos viene a la cabeza es que se trata de una anemia arregenerativa, ya que la médula ósea no ha respondido con una exaltación de la eritropoyesis; de ese modo eliminamos ya las opciones que nos hablan de anemia regenerativa. Lo siguiente que nos orienta hacia la causa es que es microcítica e hipocroma, lo cual es característico de la anemia por déficit de hierro, ya que el déficit de fólico da lugar a una anemia megaloblástica y la hemorragia activa no da microcitosis ni hipocromía, sino normocitosis y normocromía. Ya casi-casi nos inclinamos por la respuesta 5, anemia central arregenerativa por déficit de hierro…pero queda ahí la respuesta 1, «rasgo talasémico», que nos incomoda y hace dudar si no estaremos yendo a lo aparentemente fácil…hasta que recordamos que en la talasemia la ADE es normal. Definitivamente, esta chica en edad fértil tiene una anemia por déficit de hierro, algo bastante común. Quien tenga dudas puede consultar «Hematología. Manual básico razonado» de Jesús San Miguel.
qas: answers: text: nos orienta hacia la causa es que es microcítica e hipocroma, lo cual es característico de la anemia por déficit de hierro, ya que el déficit de fólico da lugar a una anemia megaloblástica y la hemorragia activa no da microcitosis ni hipocromía, sino normocitosis y normocromía.
question: Mujer de 35 años sana que consulta por astenia. En el hemograma presenta anemia microcítica e hipocroma (hemoglobina de 7 gr/dl, volumen corpuscular medio de 68 fl, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una amplitud de distribucion eritrocitaria elevada (ADE 20%), reticulocitos disminuidos (0.3%, 30000/l absolutos), contenido de hemoglobina disminuido en los reticulocitos (17 pg) y discreta trombocitosis (500000 plaquetas). Con los datos del hemograma, ¿cuál sería su sospecha diagnóstica aún sin tener la bioquímica del paciente?

context: Evidentemente, es la única respuesta que engloba todas las causas de pérdida de conciencia brusca y que nos permite filiar de alguna forma el diagnóstico.
qas: answers: text: Evidentemente, es la única respuesta que engloba todas las causas de pérdida de conciencia brusca y que nos permite filiar de alguna forma el diagnóstico.
question: Paciente de 47 años de edad que consulta en el servicio de Urgencias por pérdida brusca de conciencia ¿Cuál de entre los siguientes tiene un mayor rendimiento diagnóstico?

context: La abuela materna era portadora de la mutación en una copia del gen en un cromosoma X (no nos dicen que sufriera la enfermedad, y en cambio un hijo suyo, tío materno de Isabel, sí que la sufrió). La madre de Isabel sigue portándolo, ya que un hermano de Isabel ha sufrido la enfermedad pero no su padre. Así pues, Isabel tiene un 50% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la madre (como sus hijos están todos sanos, no estamos seguros de que sea portadora), y por lo tanto su hija un 25% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la abuela.
qas: answers: text: La abuela materna era portadora de la mutación en una copia del gen en un cromosoma X (no nos dicen que sufriera la enfermedad, y en cambio un hijo suyo, tío materno de Isabel, sí que la sufrió). La madre de Isabel sigue portándolo, ya que un hermano de Isabel ha sufrido la enfermedad pero no su padre. Así pues, Isabel tiene un 50% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la madre (como sus hijos están todos sanos, no estamos seguros de que sea portadora), y por lo tanto su hija un 25% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la abuela.
question: Isabel tiene tres hijos varones y una hija (María), todos ellos sanos. Un hermano y un tío materno de Isabel fallecieron por estar afectos de la enfermedad de Duchenne: una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Actualmente, María desea quedarse embarazada y quiere conocer el riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia. Con los datos recogido, ¿cuál es la probabilidad de que María sea portadora de la enfermedad de Duchenne?

context: Biopsia endometrial. Peri o menopausia: • Por la alta prevalencia de patología orgánica durante este periodo es preciso realizar sistemáticamente biopsia endometrial (Cornier o Histeroscopia).
qas: answers: text: Peri o menopausia: • Por la alta prevalencia de patología orgánica durante este periodo es preciso realizar sistemáticamente biopsia endometrial (Cornier o Histeroscopia).
question: Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución. Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación. Aporta citología cervicovaginal normal. Exploración física general y genital sin hallazgos de interés. IMC de 38kg/m2. Indique la actitud más correcta:

context: La respuesta correcta es la 1, ya que entre las indicaciones de cirugía cardíaca se encuentran la aparición de insuficiencia cardíaca o de nuevos trastornos de conducción, y en este caso presenta ambas cosas.
qas: answers: text: entre las indicaciones de cirugía cardíaca se encuentran la aparición de insuficiencia cardíaca o de nuevos trastornos de conducción, y en este caso presenta ambas cosas.
question: Paciente de 54 años que ingresa por fiebre termometrada de 38°C en los cinco días previos y disnea de reposo( NYHA lV) que apareció 6 horas antes de acudir al hospital. En urgencias la exploración es compatible con insuficiencia cardiaca y el ECG muestra bloqueo auriculo-ventricular completo con una frecuencia ventricular de escape de 45 lpm. Los signos de insuficiencia cardiaca son refractarios al tratamiento médico y la ecocardiografia transesofágica realizada muestra una válvula aórtica con orificio regurgitante efectivo de 0.5 cm2. Los cultivos seriados son positivos para Streptococcus gallolyticus. Indique la actitud más acertada:

context: Paroxetina; pregunta complicada ya que tanto hidroclorotiazida como lisinopril pueden también producir caídas en ancianos, pero generalmente se acompañarían de mareo.
qas: answers: text: tanto hidroclorotiazida como lisinopril pueden también producir caídas en ancianos, pero generalmente se acompañarían de mareo.
question: Un hombre de 88 años viene a consulta porque se ha caído 3 veces en los últimos 6 meses. Ninguna de las caídas se acompañaba de mareo o síncope. Una caída ocurrió mientras caminaba por el jardín. Sus antecedentes médicos incluyen hipertensión arterial sin cambios posturales en la presión arterial, gota, artrosis y depresión. Toma 5 medicinas regularmente. ¿Cuál de las siguientes es la que más probablemente contribuya a las caídas en este paciente?

context: En este caso creo que la respuesta correcta es la 5. La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis. Tampoco parece un exantema alérgico por la clínica. Y desde luego no reúne síntomas ni signos clínicos compatibles con malaria o fiebre tifoidea. Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.
qas: answers: text: La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis. Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.
question: Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba de donde ha llegado hace tres días. Al día siguiente de su regreso acude a su médico de cabecera por fiebre elevada, artromialgias intensas y cefalea que le había comenzado antes de iniciar el viaje de regreso y le prescribe paracetamol. Tres días más tarde y sin haber experimentado mejoría presenta por la mañana un exantema maculo-papuloso pruriginoso generalizado que es más intenso en miembros inferiores en donde evoluciona a la formación de petequias por lo que acude a Urgencias. En las EC no se aprecian datos relevantes excepto las plaquetas 75000/mm3 (htco 36%, leucocitos 4100 79% neutrófilos). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: Sospecha clínica de síndrome compartimental crónico (SCC). El diagnostico se realiza mediante la obtención de presiones compartimentales en reposo, durante el ejercicio y post ejercicio.
qas: answers: text: Sospecha clínica de síndrome compartimental crónico (SCC). El diagnostico se realiza mediante la obtención de presiones compartimentales en reposo, durante el ejercicio y post ejercicio.
question: Varón de 27 años, deportista habitual, que refiere dolor en la pierna derecha tras la práctica de carrera continua. Ha acudido en varias ocasiones a un fisioterapeuta, siendo diagnosticado de una sobrecarga en gemelos. Han transcurrido varios meses, no ha mejorado y refiere dolor intenso tras la actividad física que cede con el reposo en las siguientes horas del ejercicio. ¿Qué prueba puede ayudar en el diagnóstico?:

context: Si hablan de un hombre joven de 20-30 años, con temblor y distonía, tenga o no antecedentes familiares, y sobre todo si una de las opciones me habla de cobre en orina, me están indicando que piense en una enfermedad de Wilson. No pienso en un Parkinson juvenil, ni en una clínica epiléptica. Por esto la respuesta correcta es la 4.
qas: answers: text: Si hablan de un hombre joven de 20-30 años, con temblor y distonía, tenga o no antecedentes familiares, y sobre todo si una de las opciones me habla de cobre en orina, me están indicando que piense en una enfermedad de Wilson. No pienso en un Parkinson juvenil, ni en una clínica epiléptica. Por esto la respuesta correcta es la 4.
question: Un hombre de 25 años consulta por temblor. La exploración objetiva disartria y distonia. Tiene una historia familiar de enfermedad psiquiátrica y trastornos del movimiento. ¿Qué prueba diagnóstica considera mas acertada?

context: Nos describen a una paciente joven con criterios de síndrome nefrótico con excelente respuesta a corticoides. Sin biopsia, la presentación y evolución clínica sugieren una nefropatía con cambios mínimos, que habitualmente cursa con función renal normal o discretamente alterada junto con síndrome nefrótico, y que en el 85-90 % de los casos se resuelve con el tratamiento esteroideo. La edad es el único dato que chirría un poco, ya que aunque es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en niños y adolescentes, habitualmente se recomienda realizar biopsia previa al tratamiento en los mayores de 16 años, en cualquier caso no admite mucha discusión.
qas: answers: text: Nos describen a una paciente joven con criterios de síndrome nefrótico con excelente respuesta a corticoides. Sin biopsia, la presentación y evolución clínica sugieren una nefropatía con cambios mínimos, que habitualmente cursa con función renal normal o discretamente alterada junto con síndrome nefrótico,
question: Paciente de 18 años que consulta por edemas. Se realiza analítica completa que muestra proteinuria de 8 g/día sin microhematuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia con función renal normal. Se le administran de forma empírica corticoides. Al cabo de un mes, el cuadro clínico ha desaparecido completamente. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica?:

context: Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal. Pregunta esperable de un tema muy importante: la diabetes y su tratamiento. Paciente mal controlado con metformina y sitagliptina con discreta clínica cardinal (pérdida de peso, astenia). La mejor opción es la insulina para controlar los síntomas cardinales y disminuir la HbA1c a < 7 %.
qas: answers: text: Paciente mal controlado con metformina y sitagliptina con discreta clínica cardinal (pérdida de peso, astenia). La mejor opción es la insulina para controlar los síntomas cardinales y disminuir la HbA1c a < 7 %.
question: Un hombre de 62 años con una diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución realiza tratamiento con metformina y sitagliptina. Hace ejercicio físico escaso y realiza una dieta adecuada. En los últimos 6 meses ha perdido peso y tiene más astenia. Sus controles glucémicos se han deteriorado pasando de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias de 170-200 mg/dl, así como su hemoglobina glicosilada que ha pasado de 7,1 a 8,5%. La medida terapéutica más adecuada a realizar es:

context: El cuadro que describen de cefalea intensa con el ortostatismo que desaparece al tumbarse, aunque si bien es cierto que la presentación más típica es entre las primeras 24-48 horas y en este caso es algo anterior. Aún así el resto de respuestas son improbables: la primera no puede ser porque no nos han dicho como era la cefalea inicial, la tercera si bien podía ser por el tiempo de aparición (como ya dije un poco antes de lo esperado) la realidad es que es tan típica la cefalea con el ortostatismo que sería la causa más probable; la última tampoco podría ser porque una HSA no sigue ese patrón en relación con el ortostatismo.
qas: answers: text: El cuadro que describen de cefalea intensa con el ortostatismo que desaparece al tumbarse,
question: Paciente de 45 años en estudio por posible meningitis, con fiebre, cefalea y vómitos de 2 días de evolución. Le realizan una RM cerebral y una punción lumbar. Veinte horas después, al levantarse para ir al baño, se queja de cefalea intensa, muy marcada al incorporarse pero que desaparece al tumbarse. Ya no presenta fiebre ni vómitos. No puede caminar. ¿Cuál es con más probabilidad el origen de esta cefalea?

context: La respuesta correcta es la 2. Estamos ante una sospecha de endometriosis, por los síntomas y signos que nos da el enunciado. Nos piden un diagnóstico de certeza, y el Gold Standard para el diagnóstico de esta enfermedad es la laparoscopia diagnóstica.
qas: answers: text: Estamos ante una sospecha de endometriosis, por los síntomas y signos que nos da el enunciado. Nos piden un diagnóstico de certeza, y el Gold Standard para el diagnóstico de esta enfermedad es la laparoscopia diagnóstica.
question: Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecología para su valoración refiriendo dispareunia desde hace unos 8 meses, junto con disquecia y rectorragia ocasional coincidiendo con la menstruación desde hace 3-4 meses. También refiere dismenorrea desde hace años que controla bien con ibuprofeno. Lleva intentando quedarse embarazada unos 16 meses sin haberlo conseguido aún. En la exploración ginecológica tan sólo se aprecia dolor al presionar fondo de saco vaginal posterior. ¿Qué prueba considera Ud que le permitiría llegar al diagnóstico de certeza de su patología?

context: El caso clínico hace una descripción de libro de una crisis temporal medial. El aura de la sensación epigástrica ascendente y la alteración olfativa y la posterior descripción de la crisis con la alteración del nivel de conciencia (desconexión del medio) con automatismos bucales y manuales. La clasificación vigente es la de la ILAE de 2017 que describiría esta crisis como crisis focal con alteración del nivel de conciencia, pero en el MIR siguen usando la terminología antigua (compleja es como se llamaba a la alteración del nivel de conciencia).
qas: answers: text: La clasificación vigente es la de la ILAE de 2017 que describiría esta crisis como crisis focal con alteración del nivel de conciencia, pero en el MIR siguen usando la terminología antigua (compleja es como se llamaba a la alteración del nivel de conciencia).
question: Mujer de 29 años con antecedentes de crisis febriles y fumadora importante. Consulta por presentar desde hace unos 2 años episodios frecuentes, estereotipados, que comienzan con una sensación epigástrica ascendente y un olor desagradable, seguidos de desconexión del medio. Los familiares que están con ella observan que hace movimientos de chupeteo y de apertura y cierre repetidos de la mano izquierda. Pasados dos minutos los movimientos ceden, pero le cuesta responder adecuadamente y solo recuerda parcialmente lo ocurrido. De los siguientes ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

context: Tras leer la pregunta y las posibles respuestas, contamos con dos opciones tumorales y dos no tumorales. En ningún momento nos comentan rasgos atípicos celulares, con lo que podemos descartar sin miedo las lesiones tumorales, quedando dudas entre las respuestas 2 y 3. En este caso, tendríamos que decantarnos por el TERATOMA INMADURO, al mencionar la presencia de restos embrionarios.
qas: answers: text: tendríamos que decantarnos por el TERATOMA INMADURO, al mencionar la presencia de restos embrionarios.
question: Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos. En el estudio anatomopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

context: En una hipocratismo digital de aparicion reciente en un paciente fumador, la primera opción a descartar es el carcinoma broncopulmonar. Las otras patologías también pueden dar pero no de forma tan súbita.
qas: answers: text: En una hipocratismo digital de aparicion reciente en un paciente fumador, la primera opción a descartar es el carcinoma broncopulmonar.
question: Un paciente ex fumador, diagnosticado previamente de EPOC acude a revisión. En la exploración física se detecta la existencia de hipocratismo digital de aparición reciente. ¿Cuál es la explicación más aceptable para este hallazgo en el contexto clínico que se describe?

context: Hidroxiprolina urinaria: La excreción urinaria de hidroxiprolina refleja la degradación del colágeno óseo, pero también está influida por el metabolismo de otros tejidos (cartílago, piel) y por la absorción de productos ricos en colágeno, como carne o gelatinas. Debido a su origen tisular diverso y a su patrón metabólico, se correlaciona escasamente con la resorción ósea.
qas: answers: text: Hidroxiprolina urinaria: La excreción urinaria de hidroxiprolina refleja la degradación del colágeno óseo, pero también está influida por el metabolismo de otros tejidos (cartílago, piel) y por la absorción de productos ricos en colágeno, como carne o gelatinas.
question: En unos análisis de rutina de una mujer de 59 años, fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 25 años, se detecta una hipercalcemia de 11,3 mg/dL con un fósforo de 3,4 mg/dl. NO resultaría eficiente de entrada:

context: Tenemos un caso de anemia ferropénica crónica, sin sangrado evidente. La primera causa de anemia ferropénica es el sangrado oculto de origen digestivo. La existencia de clínica sugestiva de patología del tracto digestivo superior ha hecho que se comience el estudio con endoscopia digestiva alta, pero no presenta patología que justifique la anemia por lo que se debe seguir investigando, lo que descarta las respuestas 1 y 2. La ausencia de metrorragia descartaría la 5 hasta descartar origen digestivo del sangrado. Entre la 3 y la 4, las lesiones de intestino grueso son mucho más habituales y deben descartarse antes de las de intestino delgado. De hecho las recomendaciones de cápsula endoscópica en estudio de anemia son restringidos.
qas: answers: text: Entre la 3 y la 4, las lesiones de intestino grueso son mucho más habituales y deben descartarse antes de las de intestino delgado.
question: Una mujer de 55 años, postmenopáusica, consulta por astenia y disnea de esfuerzo. En la anamnesis refería ligera epigastralgia y pirosis ocasional. No metrorragias. En la analítica: Hb6 gr/dL, VCM 69 fl, sideremia 13 microgramos/dL, ferritina 4 ngr/mL. Endoscopia digestiva alata: pequeña hernia hiatal por deslizamiento sin signos de esofagitis. ¿Cuál es la actitud más correcta?

context: Presenta una coxartrosis (no se necesitan más pruebas de imagen), y se agotan las opciones conservadoras antes de optar por el tratamiento quirúrgico. Los opioides débiles no son el tratamiento inicial de elección.
qas: answers: text: Presenta una coxartrosis (no se necesitan más pruebas de imagen), y se agotan las opciones conservadoras antes de optar por el tratamiento quirúrgico. Los opioides débiles no son el tratamiento inicial de elección.
question: Usted valora a un paciente de 66 años con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes. Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular fémoro-acetabular, esclerosis y ostefitos. ¿Cuál es su actitud?

context: Se trata de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), definida por presencia de > 250 polimorfonucleares/mL en el líquido ascítico (en este caso tiene 1.380, que son el 60% de 2.300). Es indicación de iniciar cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) y albúmina. Lo demás son tratamientos que pueden esperar a una mejoría (no hablan de ascitis a tensión).
qas: answers: text: Se trata de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), definida por presencia de > 250 polimorfonucleares/mL en el líquido ascítico (en este caso tiene 1.380, que son el 60% de 2.300). Es indicación de iniciar cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) y albúmina.
question: Un hombre de 67 años, diagnosticado de cirrosis hepática y bebedor activo, ingresa por cuadro de distensión abdominal progresiva con malestar difuso, de dos semanas de evolución. No refiere fiebre ni otros síntomas. A la exploración destaca matidez cambiante a la percusión abdominal, con ausencia de edemas. Se realiza una paracentesis diagnóstica, encontrando un líquido ligeramente turbio, con 2.300 células/mL, de las cuales 30% son linfocitos, 60% polimorfonucleares y 10% hematíes. ¿Cuál es la primera medida terapéutica que pautaría en este paciente de forma inmediata?

context: Nos preguntan por el manejo de una patología muy habitual, la diverticulitis. Y nos plantean las distintas opciones terapeúticas según lo avanzada que se encuentre. La respuesta correcta es la 1, no cumple criterios para requerir drenaje mediante punción guiada (el absceso no es mayor de 5-6 cm). La colostomía de descarga en este caso no tiene sentido alguno, ya que no se trata de solventar un cuadro obstructivo. El drenaje mediante cirugía laparoscópica no tiene indicación en este caso. Podría estar indicado en ausencia de posibilidad de drenaje percutáneo tras fracaso de tratamiento conservador, aunque es una opción muy discutida en este momento. La sigmoidectomía y anastomosis tampoco es requerida. En un alto número de casos tras la resolución del cuadro se reducen los brotes y pueden llegar a no volver a padecerlos con dieta y hábitos higiénico dietéticos.
qas: answers: text: En un alto número de casos tras la resolución del cuadro se reducen los brotes y pueden llegar a no volver a padecerlos con dieta y hábitos higiénico dietéticos.
question: Mujer de 80 años que acude urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda. Se acompaña de fiebre de 37,5ºC, Se le realiza una TC abdominal, objetivando inflamación en las paredes del sigma y absceso mesenterico de 2 cm. El tratamiento de elección es:

context: El diagnóstico es basado en criterios clínicos, por lo que la biopsia muscular sólo se realiza para descartar otras enfermedades, no para confirmar ésta. Se debe realizar un perfil férrico, determinación de hormonas tiroideas y de vitaminas para descartar otras enfermedades con sintomatología similar. El tratamiento es sintomático y se instaura cuando interfiere en el sueño o en la calidad de vida, y el tratamiento de primera elección son los agonistas dopaminérgicos como el pramipexol y el ropirinol.
qas: answers: text: El diagnóstico es basado en criterios clínicos, por lo que la biopsia muscular sólo se realiza para descartar otras enfermedades, no para confirmar ésta.
question: Mujer de 75 años que consulta por insomnio. Refiere que desde hace años se despierta por la noche con sensación de hormigueo, quemazón en las piernas y a veces en los brazos; estos síntomas se presentan también por la tarde. Nota mejoría al mover las piemas, pero los síntomas recurren durante el reposo, por lo que no puede volver a conciliar el sueño. Este cuadro nos podría orientar al diagnóstico de un síndrome de piernas inquietas ¿Cuál de las siguientes es FALSA?

context: “Actualmente se está desarrollando un nuevo enfoque para el tratamiento de estos pacientes, el cual trata de coordinar desde el principio la actividad de los diferentes sectores implicados evitando que el traslado del paciente de uno a otro se produzca al finalizar el tratamiento de cada parte. Con esta idea nacen las denominadas «unidades de ortogeriatría», que combinan la actividad quirúrgica del cirujano con la de la rehabilitación del paciente de forma inmediata y los controles y el seguimiento de medicina interna. Ya desde el inicio del proceso se pone en marcha la actividad de los asistentes sociales y las diferentes ayudas vitales y de soporte, para que la recuperación sea lo más rápida y completa posible. … En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible, en cuanto el enfermo esté estabilizado desde el punto de vista médico. Existe contraindicación¡ de intervenir a pacientes con comorbilidad médica inestable, pero en varios estudios se ha visto que la demora de la intervención quirúrgica más allá de 48 h tras el ingreso aumenta la mortalidad. Es por ello que el momento ideal para intervenir a estos pacientes es tras conseguir la estabilización de sus patologías médicas, procurando que esto tenga lugar antes de que transcurran 48 h.” No hay ningún dato que sugiera que tenga alguna comorbilidad inestable en el momento actual, por lo que interesa la cirugía en menos de 48 horas y el manejo ortogeriátrico.
qas: answers: text: Es por ello que el momento ideal para intervenir a estos pacientes es tras conseguir la estabilización de sus patologías médicas, procurando que esto tenga lugar antes de que transcurran 48 h.” No hay ningún dato que sugiera que tenga alguna comorbilidad inestable en el momento actual, por lo que interesa la cirugía en menos de 48 horas y el manejo ortogeriátrico.
question: Mujer de 93 años con antecedentes de EPOC, HTA, dislipemia, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica. Vive sola. Presenta fracción de eyección ventricular 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulación normal. Recibe tratamiento con broncodilatadores inhalados y AAS 100 mg al día. Sufre una caída en la calle, tras la cual le resulta imposible la bipedestación y sedestación, con dolor intenso en la cadera derecha a las movilizaciones, gran acortamiento y rotación externa de la pierna. ¿Cuándo y cómo debe tratarse?

context: La caracterización de los precesos de deterioro cognitivo sigue siendo clínica, siendo las pruebas de imagen (RM o PET) una herramienta de apoyo en algunas ocasiones. Sería la opción correcta la primera porque permite medir de forma estandarizada cada uno de los dominios cognitivos lo que nos permitirá encuadrar los déficis del paciente en un síndrome concreto y la monitorización del deterioro con exploraciones repetidas en el tiempo.
qas: answers: text: La caracterización de los precesos de deterioro cognitivo sigue siendo clínica, siendo las pruebas de imagen (RM o PET) una herramienta de apoyo en algunas ocasiones. Sería la opción correcta la primera porque permite medir de forma estandarizada cada uno de los dominios cognitivos
question: Un paciente de 72 años acude a consulta con pérdida de memoria progresiva y dificultad para encontrar las palabras de un año de evolución. ¿Cuál es la exploración más útil para caracterizar el tipo de déficit cognitivo que presenta?

context: Describe afectación de raíz S1 por la incapacidad para andar de puntillas y la ausencia de reflejo aquíleo, además de la distribución del dolor por la pierna. De nuestras opciones, la causa que puede producir un daño en S1 es la hernia discal L5-S1.
qas: answers: text: Describe afectación de raíz S1 por la incapacidad para andar de puntillas y la ausencia de reflejo aquíleo, además de la distribución del dolor por la pierna. De nuestras opciones, la causa que puede producir un daño en S1 es la hernia discal L5-S1.
question: Varón de 53 años sin antecedentes de interés que tras un mal movimiento en el gimnasio nota un dolor lumbar que al pasar las horas se irradia hacia la pierna derecha por la parte posterior y llega al borde lateral del pie. Presenta en la exploración maniobra de Lasègue positiva a 40o, reflejo aquíleo abolido y no se puede poner de puntillas. El diagnóstico etiológico más probable es:

context: La respuesta correcta es: 3. Nefropatía IgA. Dado que la presentación clínica de esta nefropatía aparece de forma muy inespecífica, para identificar la enfermedad responsable debemos basarnos en su epidemiología. Al ser un varón joven, con historia de infecciones respiratorias previas, se establece una relación entre esas infecciones y la patología renal. Basándonos en ello pensamos en la Nefropatía IgA, que además de ser la glomerulonefritis más frecuente se presenta en la mayoría de los casos de la forma que se describe.
qas: answers: text: Al ser un varón joven, con historia de infecciones respiratorias previas, se establece una relación entre esas infecciones y la patología renal. Basándonos en ello pensamos en la Nefropatía IgA, que además de ser la glomerulonefritis más frecuente se presenta en la mayoría de los casos de la forma que se describe.
question: Hombre de 35 años que presenta hematuria tras infecciones respiratorias desde hace varios años, en la analítica de sangre presenta creatinina 1 mg/dl sin otras alteraciones y en la orina aparecen hematíes 50/campo siendo el 80% dismórficos, con proteinuria de 0,8 gramos en 24 horas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: Pregunta en principio fácil, incide en una enfermedad que se repite con frecuencia en los exámenes MIR. La descripción es la típica de la opción 2. Se trata de una DMAE exudativa (aunque como decíamos en la pregunta 215, con la clasificación nueva, hablaríamos de una DMAE avanzada en su variante neovascular). De cualquier manera, tenemos una paciente mayor con pérdida de visión y metamorfopsias en un ojo. En la exploración hay lesiones en la mácula. Ya con eso podemos descartar el desprendimiento de vítreo posterior agudo, que no produce pérdida visual, ni metamorfopsias, ni lesiones en la mácula. Y también la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, porque ésta, si bien produce pérdida visual y es típica de personas mayores, no produce metamorfopsias. Y no hay lesiones en la mácula sino edema de papila. En la obstrucción de arteria central de la retina no es especialmente característico las metamorfopsias (sí la perdida visual y la edad avanzada), pero varían las lesiones en el fondo del ojo. En el caso de oclusión arterial, hay un edema intracelular que se ve como ausencia de hemorragias y un fondo blanquecino, pálido. Además de que afecta en global a toda la retina, y puede aparecer una mancha rojo cereza en la mácula. En este caso las lesiones son totalmente diferentes. Nos describen exudados duros, hemorragias profundas y desprendimiento de retina neurosensorial localizado. Todo ello en la mácula. Son los hallazgos característicos de la DMAE neovascular (o exudativa). Como pista, en el otro ojo hay abundantes drusas blandas. Las drusas los los hallazgos típicos la DMAE. Así que tiene DMAE en ambos ojos y en el ojo derecho recientemente se ha complicado con la aparición de la neovascularización.
qas: answers: text: Nos describen exudados duros, hemorragias profundas y desprendimiento de retina neurosensorial localizado. Todo ello en la mácula. Son los hallazgos característicos de la DMAE neovascular (o exudativa).
question: Mujer de 84 años que acude por pérdida de visión en el ojo izquierdo de 4 días de evolución acompañada de metamorfopsias. En la mácula se aprecian abundantes exudados duros, dos pequeñas hemorragias profundas y un desprendimiento de la retina neurosensorial localizado. En el ojo contralateral presenta abundantes drusas blandas. Ante este cuadro, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

context: Otro regalo de pregunta, la asociación de endocarditis por S.bovis y el cáncer de colon. Por cierto, es gracioso que den Rx Tórax como prueba a realizar... ¿me estás diciendo que a un paciente con fiebre y disnea le haces antes una ecocardio que una rx de tórax simple? Y por otro lado... ¿por qué los que escriben el MIR no hacen las preguntas más cortas sin tanta vuelta? Si lo que quieren es preguntar la prueba a realizar a un paciente con endocarditis por S.bovis, pues podrían lanzar la pregunta directamente sin contarnos hasta los lunares del paciente...
qas: answers: text: la asociación de endocarditis por S.bovis y el cáncer de colon.
question: Un hombre de 68 años es evaluado por presentar Fiebr51e, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La EF revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos. La ecocardio muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos hemocultivos se aísla Streptococcus bovis sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿Cuál de las siguientes exploraciones nos podría ayuda en el diagnóstico?

context: Pregunta clínica muy bonita de MEN. Tumor neuroendocrino pancreático + adenoma hipofisario (prolactinoma) + hiperparatiroidismo (cólicos renoureterales en gente joven): MEN 1. Dificultad media ya que hay que saber la triada de MEN y reconocer los diferentes tumores.
qas: answers: text: Tumor neuroendocrino pancreático + adenoma hipofisario (prolactinoma) + hiperparatiroidismo (cólicos renoureterales en gente joven): MEN 1.
question: Una mujer de 45 años acude a la consulta remitida desde Cirutía con el diagnóstico de un tumor neuroendocrino diagnosticado tras pancreatectomía parcial por un tumor de 2 cms en cola del páncreas. El tumor había sido detectado de forma casual en una TAC abdominal solicitada para completar en estudio de un quiste simple hepático. Interrogando a la paciente destacan como antecedentes reglas irregulares, estando en amenorrea desde hace 6 meses, y cólicos renoureterales de repetición desde los 20 años de edad por los que ha precisado litotricia en varias ocasiones. Además presenta antecedentes familiares de cólicos renoureterales. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?

context: La respuesta correcta es: 2. Ecografía abdomino-pélvica. La ecografía abdomino-pélvica es sin duda la prueba más específica y sensible para el diagnóstico de poliquistosis renal y, sobre todo, la más barata para demostrar si el hermano del paciente ha heredado o no la poliquistosis.
qas: answers: text: La ecografía abdomino-pélvica es sin duda la prueba más específica y sensible para el diagnóstico de poliquistosis renal y, sobre todo, la más barata para demostrar si el hermano del paciente ha heredado o no la poliquistosis.
question: Un paciente de 52 años con enfermedad renal crónica estadio V, secundaria a Poliquistosis autosómica dominante, recibe un injerto renal de donante cadáver. Un hermano suyo de 34 años acude a visitarlo y refiere desconocer si padece la enfermedad por no haber acudido nunca a un médico desde la adolescencia. ¿Qué actitud o prueba le parece más adecuada para recomendarle en ese momento?

context: La mejor respuesta a esta pregunta es la número 5. La mayoría de laslesiones identificadas como L-SIL se asocian a infección por VPH: por ello, se aconseja dejar el tabaco, ya que éste es un factor de progresión de la dicha infección. Por otro lado y según los últimos estudios, el 70% de las citologías informadas como LSIL remitirán, un 15% persistirá y otro 15% mostrará una citología más grave, sin poder diferenciarse si se trata de una progresión biológica o de una lesión oculta en la citología inicial. Debido a ello, lo más adecuado es volver a hacerle un control a los 6 meses. Dado los antecedentes personales de la mujer (más de 5 parejas sexuales e infecciones de repetición) y su edad, lo ideal sería remitirla para realizar una colposcopia. No obstante, la respuesta 5 dice que control en 6 meses, pero no especifia qué control (podría ser una colposcopia o una citología).
qas: answers: text: La mayoría de laslesiones identificadas como L-SIL se asocian a infección por VPH: por ello, se aconseja dejar el tabaco, ya que éste es un factor de progresión de la dicha infección. Por otro lado y según los últimos estudios, el 70% de las citologías informadas como LSIL remitirán, un 15% persistirá y otro 15% mostrará una citología más grave, sin poder diferenciarse si se trata de una progresión biológica o de una lesión oculta en la citología inicial. Debido a ello, lo más adecuado es volver a hacerle un control a los 6 meses.
question: Mujer de 43 años, remitida a la Consulta de Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital por presentar una citología cérvico-vaginal informada como «L-SIL» (Lesión Intraepitelial de Bajo Grado). Refiere infecciones vaginales de repetición (Trichomoniasis,…) y haber tenido más de 5 parejas sexuales en su vida. La mejor estrategia de atención a esta mujer es:

context: El endometrio está engrosado para ser una mujer menopáusica (algunas guías ponen el límite en 5 y otras en 3mm). Y la primera prueba complementaria a realizar sería una biopsia endometrial. Si ya ésta no es determinante, se valorará realizar histeroscopia como 2ª opción.
qas: answers: text: El endometrio está engrosado para ser una mujer menopáusica (algunas guías ponen el límite en 5 y otras en 3mm). Y la primera prueba complementaria a realizar sería una biopsia endometrial.
question: Mujer de 51 años, menopaúsica desde hace un año y medio, que consulta por manchado vaginal de 2 semanas de evolución. Refiere que el manchado es menor que una regla. En la ecografía se objetiva un endometrio de 7 mm. Señale la opción correcta:

context: Leyendo el caso, vamos descartando opciones: niño con otalgia, pero sin fiebre ni signos inflamatorios agudos: ya no es ni la 1 (otitis media aguda recidivante) ni la 5 (mastoiditis). En la otoscopia, se observa un tímpano sonrosado y ambarino: no se observan escamas, luego no es la 4 (otitis media crónica colesteatomatosa); ni tampoco perforaciones ni adhesiones, luego tampoco es la 3 (otitis media crónica simple). La otoscopia es característica de una otitis media serosa (respuesta 2 correcta). Es conocido por ORL, pediatras y médicos de familia que en el mes siguiente a una otitis media aguda, el oído medio queda ocupado por un contenido mucoseroso cuya evolución conviene vigilar. Tampoco creo que sea impugnable.
qas: answers: text: La otoscopia es característica de una otitis media serosa (respuesta 2 correcta).
question: Niño que acude a consulta de ambulatorio porque se lleva la mano al oído, sin fiebre ni signos inflamatorios agudos y que en la exploración se observa un tímpano sonrosado/ambarino. Como antecedentes refiere que hace un mes presentó un episodio de otalgia, fiebre acompañada de irritabilidad y que fue tratado con amoxicilina 40 mg/kg/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: Muy fácil, ¿no? El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de las metástasis cerebrales y en un 20-30% de los casos es a raíz de ellas que se diagnostica el tumor primario (como aquí).
qas: answers: text: El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de las metástasis cerebrales y en un 20-30% de los casos es a raíz de ellas que se diagnostica el tumor primario (como aquí).
question: Hombre de 60 años acude a urgencias por crisis comicial. Ex-fumador desde hace 3 años, sin otros antecedentes de interés. Una TAC evidencia metástasis múltiples. ¿Cuál es el origen más probable?

context: Nos encontramos ante una reacción anafiláctica por metamizol, en la que hay que actuar rápidamente o la paciente podría evolucionar a parada cardíaca. Es importante evaluar la gravedad de las reacciones alérgicas, ya que, en este caso, el tratamiento precoz es fundamental para prevenir la elevada mortalidad si no se aplica. El tratamiento de elección es la adrenalina IM (sólo pasar a IV si anafilaxia refractaria), que ha demostrado el aumento de la supervivencia, pudiéndose repetir la administración cada 5-15 minutos si los síntomas no ceden. Como tratamiento adyuvante, se podría administrar la dexclorfeniramina. En este caso concreto, al tomar la paciente tratamiento previo con propranolol, nos está indicando que la respuesta correcta es la 4, que es la que incluye la administración de glucagón, que se administra porque los pacientes que toman betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. La dosis en adultos es de 1 a 2mg, por vía IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusión a 5-15mcg/min.
qas: answers: text: En este caso concreto, al tomar la paciente tratamiento previo con propranolol, nos está indicando que la respuesta correcta es la 4, que es la que incluye la administración de glucagón, que se administra porque los pacientes que toman betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada.
question: Una mujer de 24 años con antecedentes de migraña, en tratamiento con propranolol y anticonceptivos orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 minutos después de la toma de metamizol. Presenta una presión arterial de 90/40 mmHg y una SatO2 de 90 %. El tratamiento inicial más correcto sería administrar:

context: En esta pregunta, insisten en la edad y a comorbilidad del paciente, así como en el tiempo de evolución, por lo que la respuesta probablemente no será la 1.  De todas formas lo ideal es drenar esa vesícula que no acaba de remontar por lo que la respuesta que yo pondría sería la 2.
qas: answers: text: De todas formas lo ideal es drenar esa vesícula que no acaba de remontar por lo que la respuesta que yo pondría sería la 2.
question: Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras 4 días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia piperacilina-tazobactam, el paciente continúa con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.. La actitud más adecuada en este momento sería:

context: La respuesta correcta es la primera. Es un cuadro típico de mononucleosis infecciosa. Aunque puede darse un cuadro similar en una toxoplasmosis aguda, menos del 1% de las infecciones agudas por toxoplasma se presentan como mononucleosis. Característico de la mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr es la aparición del exantema macular tras el tratamiento por amoxicilina.
qas: answers: text: Característico de la mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr es la aparición del exantema macular tras el tratamiento por amoxicilina.
question: Mujer de 17 años de edad que acude a urgencias por un cuadro agudo de fiebre elevada, dolor faríngeo y adenopatías cervicales. Previamente había sido diagnósticada de faringitis aguda y recibió tratamiento con amoxicilina, presentando posteriormente un exantema cutáneo maculoso generalizado. Se realiza analítica que presenta ligera leucocitosis y presencia de leucocitos activados, ligera trombopenia y transaminasas levemente aumentadas. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable de este cuadro clínico?

context: La respuesta correcta es iniciar tratamiento con L-dopa, ya que la clínica descrita es de un parkinsonismo cuyo diagnóstico es exclusivamente clínico. El resto de respuestas pueden realizarse para diagnóstico diferencial, pero la realización de pruebas complementarias no justifica el retraso del inicio de tratamiento.
qas: answers: text: La respuesta correcta es iniciar tratamiento con L-dopa, ya que la clínica descrita es de un parkinsonismo cuyo diagnóstico es exclusivamente clínico.
question: Una mujer de 85 años consulta por cansancio y debilidad especialmente por las mañanas. A veces se encuentra inestable al caminar y tiene que sentarse para recuperar el equilibrio. En dos ocasiones ha tenido que sentarse para no caer pero niega síntomas de mareo. Tiene hipertensión arterial, incontinencia urinaria y artrosis. Su tratamiento es hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 gr/d). A la exploración destaca una tensión arterial de 115/70 mm Hg, pulso 80 lpm. Sus movimientos son lentos. Tiene un temblor moderado las manos. Puede levantarse de la silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse en los brazos. Camina levemente inclinada hacia adelante con poco balanceo de los brazos. Gira lentamente pero sin perder el equilibrio. No es capaz de mantenerse sobre un solo pie. ¿Cuál de las siguientes posibles actuaciones realizaría en primer lugar?

context: Teratoma quístico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta). Masa con un gran quiste que ocupa la mayor parte de ella; en su cavidad hay material sebáceo y pelos. La pared, en general de pocos milímetros de espesor, tiene la estructura de piel, con su superficie epidérmica hacia la cavidad. Por este desarrollo preponderante de estructuras cutáneas se le suele denominar quiste dermoide. Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos,particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartílago y hueso.
qas: answers: text: Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos,particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartílago y hueso.
question: Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespectíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

context: La causa más frecuente de infección por catéter es una bacteria que coloniza la piel. La tinción de Gram nos dice que es un estafilococo,  la mayoría de las especies de este género adquirido de forma intrahospitalaria son meticilin resistente, por lo que se consideran resistente a Cloxacilina, Cefazolina y no hay datos clínicos acerca de la eficacia de linezolid para el tratamiento de la infección sistémica relacionada con catéter. Esto, más la experiencia con el uso de vancomicina en este cuadro se considera de elección empíricamente a vancomicina.
qas: answers: text: la experiencia con el uso de vancomicina en este cuadro se considera de elección empíricamente a vancomicina.
question: Hombre de 85 años portador de catéter venosa periférico que, una semana después de estar hospitalizado por un ictus, comienza con tiritona y fiebre. Se realizan hemocultivos y desde microbiología se informa que están creciendo cocos gram positivos en racimos. En espera del antibiograma, ¿cual es el tratamiento antibiótico más adecuado?

context: De los fármacos propuestos, las opciones menos probables serían la 3, ya que la metformina muy raramente causa angioedema lingual (en marzo de 2020 sólo había un caso descrito en todo el mundo) y la 4, ya que, entre las reacciones adversas de la levodopa, el angioedema se clasifica entre las muy raras (frecuencia menor al 0,1%). De las dos opciones que quedan, los fármacos que con más frecuencia y más clásicamente se han asociado a angioedema lingual son los IECAs (frecuencia en torno al 0.2%), siendo su relación con la simvastatina también menor al 0.1%.
qas: answers: text: los fármacos que con más frecuencia y más clásicamente se han asociado a angioedema lingual son los IECAs (frecuencia en torno al 0.2%),
question: Paciente de 72 años de edad que acude a urgencias por presentar aparatoso e importante angioedema lingual. No presenta urticaria asociada ni refiere antecedentes de alergia a fármacos o alimentos. Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. En tratamiento habitual con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina y levodopa. ¿Cuál de los siguientes fármacos es con mayor probabilidad el fármaco causal del cuadro clínico descrito?:

context: Tras un TCE en un paciente no anticoagulado ni antiagregado, sin factores de riesgo conocidos para hemorragia, que no presenta datos de alarma ni en anamnesis ni en exploración física no es necesario realizar prueba de imagen craneal.
qas: answers: text: Tras un TCE en un paciente no anticoagulado ni antiagregado, sin factores de riesgo conocidos para hemorragia, que no presenta datos de alarma ni en anamnesis ni en exploración física no es necesario realizar prueba de imagen craneal.
question: Mujer de 35 años, remitida a urgencias por traumatismo craneoencefálico por caída en patinete, sin pérdida de conciencia ni amnesia. En la exploración se trata de un traumatismo craneoencefálico cerrado con conmoción y cefalea leve sin presencia de náuseas y vómitos. La exploración neurológica es normal y presenta un índice de Glasgow de 15. Ante esta situación ¿qué prueba de imagen está indicada en primer lugar?:

context: Pregunta de respuesta directa. Se trata de una sífilis (tanto por el antecendente como por la serología) en fase secundaria por lo que el tratamiento se realiza con Penicilina Benzatina 2,4 MU en una única dosis.
qas: answers: text: Se trata de una sífilis (tanto por el antecendente como por la serología) en fase secundaria por lo que el tratamiento se realiza con Penicilina Benzatina 2,4 MU en una única dosis.
question: Hombre de 34 años que consulta por fiebre y malestar general. En la historia clínica se recogen como antecedentes relaciones homosexuales desde hace 4 meses con una nueva pareja. 2 meses antes de la consulta actual tuvo una lesión ulcerosa en el glande, indolora, con adenopatías inguinales bilaterales, todo ello autolimitado. Se solicitan estudios serológicos con los siguientes resultados: HIV negativo, RPR 1/320, TPHA 1/128. ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente?

context: las recomendaciones de vacunación para los adultos HIV+ incluyen vacuna de la hepatitis B, gripe, triple vírica, antineumocócica, Td y Tdap, y para algunos adultos, hepatits A, o A y B combinada, meningitis bacteriana, VPH y antimeningocócica (Fuente [1]). Teniendo en cuenta que el individuo ha recibido algunas vacunas, que tiene un recuento CD4 >100 (si fuera menor habría alguna contraindicación) y trabaja en un centro  de ayuda a pacientes con SIDA (se le equipara a “personal de salud”) las respuestas 2, 4 y 5 son erróneas. Las cuatro vacunas de la opción 1 son administrables. Con algo más de detalle: Vacuna frente al tétanos y la difteria: todas las personas deben estar vacunados frente a estas dos enfermedades. Vacuna frente a la hepatitis B: los virus de la hepatitis B y del VIH comparten las mismas vías de transmisión por lo que es frecuente que el paciente infectado por VIH esté infectado también por el virus de la hepatitis B. Por esto es importante conocer si la persona infectada por VIH presenta marcadores de infección por hepatitis B y proceder a la vacunación en caso de que no los tenga. Vacuna frente a la hepatitis A: la hepatitis A en una persona portadora de hepatitis B, con hepatitis C o con otra enfermedad hepática puede ser muy grave. Dado que estas infecciones son más frecuentes en el paciente infectado por VIH se recomienda su vacunación frente a la hepatitis A. Vacuna frente a la gripe: una gripe en un paciente con falta de respuesta inmune presenta mayor gravedad y riesgo de complicaciones, por lo que está indicada la vacunación anual frente a esta enfermedad. Si la situación inmunitaria del paciente está muy deteriorada, la respuesta a la vacunación está disminuida. En este caso es fundamental la vacunación de todos los convivientes de la persona infectada por VIH para evitar que le transmitan la enfermedad. Vacuna frente al neumococo: las infecciones neumocócicas (en especial las neumonías) son hasta 10 veces mas frecuentes en las personas infectadas por VIH que en los adultos no infectados por el VIH, por lo que se recomienda la vacunación, si bien en pacientes con recuentos inferiores a 200/mm3 la respuesta protectora no suele ser suficiente. Deben recibir una segunda dosis a los 3-5 años. Los niños infectados por VIH deben vacunarse con la vacuna antineumocócica conjugada con el número de dosis que le correspondan según la edad. Vacuna frente al Haemophilus Influenzae tipo b: esta bacteria es causa de neumonías y meningitis, en especial en niños. Aunque en los adultos infectados por VIH representa un número pequeño de las causas de infección, se recomienda la vacunación. Vacuna frente al sarampión, la rubéola y la parotiditis (triple vírica): las tres enfermedades pueden adquirir una mayor gravedad en los pacientes infectados por VIH, en especial el sarampión, por lo que todas ellas deben de estar vacunadas, siempre que la inmunodepresión no sea severa (recuento menor a 200/mm3).
qas: answers: text: Las cuatro vacunas de la opción 1 son administrables. Con algo más de detalle: Vacuna frente al tétanos y la difteria: todas las personas deben estar vacunados frente a estas dos enfermedades. Vacuna frente a la hepatitis B: los virus de la hepatitis B y del VIH comparten las mismas vías de transmisión por lo que es frecuente que el paciente infectado por VIH esté infectado también por el virus de la hepatitis B. Por esto es importante conocer si la persona infectada por VIH presenta marcadores de infección por hepatitis B y proceder a la vacunación en caso de que no los tenga. Vacuna frente a la hepatitis A: la hepatitis A en una persona portadora de hepatitis B, con hepatitis C o con otra enfermedad hepática puede ser muy grave. Dado que estas infecciones son más frecuentes en el paciente infectado por VIH se recomienda su vacunación frente a la hepatitis A. Vacuna frente a la gripe: una gripe en un paciente con falta de respuesta inmune presenta mayor gravedad y riesgo de complicaciones, por lo que está indicada la vacunación anual frente a esta enfermedad. Si la situación inmunitaria del paciente está muy deteriorada, la respuesta a la vacunación está disminuida. En este caso es fundamental la vacunación de todos los convivientes de la persona infectada por VIH para evitar que le transmitan la enfermedad. Vacuna frente al neumococo: las infecciones neumocócicas (en especial las neumonías) son hasta 10 veces mas frecuentes en las personas infectadas por VIH que en los adultos no infectados por el VIH, por lo que se recomienda la vacunación, si bien en pacientes con recuentos inferiores a 200/mm3 la respuesta protectora no suele ser suficiente.
question: Varón homosexual de 30 años de edad VIH (+) que participa como voluntario en un centro de ayuda a pacientes con SIDA. Según su historia clínica recibió toxoide diftérico (Td) hace 6 años, la vacuna triple vírica en la infancia y en la adolescencia, y la hepatitis B hace 3 años. Actualmente se encuentra asintomático con un recuento de CD4 superior a 200 cls/microlitro. ¿Qué vacunas deberíamos recomendarle?

context: Pregunta difícil en la que la respuesta correcta podría dar lugar a discusión. Se trata de un varón de 16 años que se ingresa por un cuadro de mononucleosis por infección por VEB bastante claro que se complica durante el ingreso. Los datos de los que disponemos son: - Pancitopenia. - Hepatopatía. - Coagulopatia. - Ausencia de foco infeccioso: hemocultivos negativos, urocultivos negativos, Rx normal, LCR normal. - PCR y Ferritina elevadas/ Procalcitonina normal. Las posibles complicaciones que ha podido producirse (y que se barajan en las respuestas) son una sepsis o bien una mala evolución de la mononucleosis. Los datos clínicos podrían cuadrar con un proceso séptico, sin embargo se han descartado de manera razonable los principales focos infecciosos y uno de los marcadores más sensibles y específicos de bacteriemia (la procalcitonina) se encuentra en rango de normalidad, esto debe llamarnos la atención. Por otra parte, cabe valorar una complicación de la mononucleosis por VEB que sufre nuestro paciente, entre las complicaciones posibles están la anemia hemolítica, la meningoecefalitis (LCR normal) o el sd. De Guillain-Barré, que no concuerdan mucho con el cuadro clínico que nos presentan. Otra complicación posible y de excepcional gravedad sería el síndrome hemofagocítico; se trata de una entidad rara que se produce en determinados sujetos predispuestos y se caracteriza por una activación y proliferación incontrolada de histiocitos y linfocitos T, que produce un estado de hipercitocinemia.  Los criterios diagnósticos revisados en 2004, incluyen fiebre elevada persistente, hepatoesplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia e hipofibrinogenemia. La hiperferritinemia >3000 en un contexto clínico sugestivo hace necesario el tratamiento del paciente  (principalmente con inmunosupresores y corticoides) puesto que la mortalidad es muy elevada y el tratamiento precoz es esencial. El diagnóstico definitivo se hace mediante el estudio microscópico de una biopsia de MO.  Aunque en esta pregunta no nos cuantifican el valor de la ferritinemia, es un dato destacable y dado que la clínica es sugestiva, llegando a cumplirse los criterios diagnósticos, me parece que la respuesta 5 sería la mas acertada.
qas: answers: text: La hiperferritinemia >3000 en un contexto clínico sugestivo hace necesario el tratamiento del paciente (principalmente con inmunosupresores y corticoides) puesto que la mortalidad es muy elevada y el tratamiento precoz es esencial. El diagnóstico definitivo se hace mediante el estudio microscópico de una biopsia de MO.
question: Chico de 16 años que consulta por presentar amigdalitis pultácea, fiebre de hasta 38,5ºC, adenopatías cervicales dolorosas, exantema macular no pruriginoso en tórax y hepatoesplenomegalia leves, de 4-5 días de evolución. El test de Paul-Bunnell y la Ig M para el virus de Epstein-Barr son positivos. Durante su ingreso desarrolla fiebre continua de hasta 40ºC, pancitopenia, hepatitis ictérica y coagulopatía de intensidad progresiva. A la semana del ingreso, se traslada a UCI por confusión e insuficiencia respiratoria. Los hemocultivos y un urocultivo son negativos, el LCR es normal y la placa de tórax no muestra infiltrados. La procalcitonina es normal, pero PCR y ferritina están muy elevados. De los enunciados a continuación, ¿cuál sería el planteamiento diagnóstico y terapéutico más correcto?

context: No están preguntando por factores que afectan al pronóstico oncológico y que por tanto implican un cambio en la estrategia QT. Esta pregunta es sencilla. La opción 4 nos está describiendo un estadio T4, bien por invasión de órganos adyacentes o bien por perforación. Los T4 conllevan una posibilidad de recidiva mucho mayor, de hecho hay estudios en marcha que plantean la HIPEC profiláctica en T4 y la cirugía de second look + HIPEC en tumores de colon perforados.
qas: answers: text: La opción 4 nos está describiendo un estadio T4, bien por invasión de órganos adyacentes o bien por perforación. Los T4 conllevan una posibilidad de recidiva mucho mayor, de hecho hay estudios en marcha que plantean la HIPEC profiláctica en T4 y la cirugía de second look + HIPEC en tumores de colon perforados.
question: Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de digestivo por cuadro de hematoquezia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces. Se realizan una serie de pruebas, diagnosticandose un adenocarcinoma de sigma sin metastasis a distancia. El paciente es intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncologia médica para valorar tratamiento quimioterapico complementario. ¿Cual de los siguientes factores es de mal pronóstico tras la resección quirúrgica y habra que tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de quimioterapia?

context: En las vasculitis ANCA, sea cual sea, estos anticuerpos han demostrado relación con la actividad de la enfermedad pero en ningún momento obligatoriedad de cambios en el tratamiento por sus niveles. En este caso, estando el paciente asintomático y con pruebas objetivas de falta de actividad, habría que hacer un seguimiento estrecho sin reiniciar ni modificar tratamiento.
qas: answers: text: estando el paciente asintomático y con pruebas objetivas de falta de actividad, habría que hacer un seguimiento estrecho sin reiniciar ni modificar tratamiento.
question: Acude a una revisión programada encontrándose asintomático un hombre de 50 años diagnosticado de poliangeitis con granulomatosis 10 años antes y sin tratamiento desde hace 5. La radiografía de tórax, análisis de sangre y sedimento de orina son normales salvo unos anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) positivos a titulo 1/320, con especificidad antiproteinasa 3, que previamente se habían negativizado. ¿Cuál es la actitud terapéutica más aconsejable?

context: Nos encontramos un paciente con hipoventilación. La glucemia es correcta (descartamos coma hiperosmolar e hipoglucemia, opción 2 y 4), por lo que, aunque no tenga antecedentes de consumo de tóxicos, tenemos que ir a lo más frecuente y que podemos antagonizar con antídotos: benzodiacepinas (flumazenilo) y opiáceos (naloxona). Si la sospecha fuera de intoxación por etilenglicol, administraríamos tiamina, pero no nos dan datos que nos haga sospechar.
qas: answers: text: aunque no tenga antecedentes de consumo de tóxicos, tenemos que ir a lo más frecuente y que podemos antagonizar con antídotos: benzodiacepinas (flumazenilo) y opiáceos (naloxona).
question: Un paciente de 56 años es encontrado en coma en su domicilio. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. No tiene hábitos tóxicos ni ninguna otra enfermedad crónica. Está en tratamiento con irbesartan y empaglifozina. No presenta signos de desnutrición. Presenta una presión arterial de 110/60 mmHg, una frecuencia cardiaca de 110 lpm, una SatO2 del 90 %, una glucosa capilar de 120 mg/dl y una frecuencia respiratoria de 7 rpm. ¿Qué actitud terapéutica inicial le parece la más correcta?:

context: La respuesta correcta es la 3. Pregunta fácil si se sospecha la patología, que también creo que es sencillo porque la descripción clínica es de libro de una estenosis hipertrófica de píloro.
qas: answers: text: la descripción clínica es de libro de una estenosis hipertrófica de píloro.
question: Niño de 28 días de vida, nacido a término. Antecedentes de embarazo y parto normales. Ha sido alimentado con lactancia materna desde el nacimiento. Consulta porque hace 8 días comenzó con vómitos, inicialmente esporádicos y desde hace 5 días, después de todas las tomas. Está permanentemente hambriento. Los vómitos son de contenido alimentario “a chorro”. El abdomen, en la palpación, es blando y depresible, sin visceromegalias. En los análisis destacaban en la gasometría pH 7,49, bicarbonato 30 mEq/l, pCO2 53 mmHg, exceso de base +8 mEq/l. Iones: Na 137 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable en el cuadro clínico descrito. ¿Cuál es la prueba complementaria de elección para confirmar ese diagnóstico clínico?

context: Debut de DM con cetoacidosis. La prioridad es la administración de insulina iv y sueroterapia. Bicarbonato si pH < 7. Nunca debe retrasarse la administración de la insulina.
qas: answers: text: La prioridad es la administración de insulina iv y sueroterapia. Bicarbonato si pH < 7. Nunca debe retrasarse la administración de la insulina.
question: Una estudiante de 22 años sin antecedentes patológicos ni uso de medicamentos salvo anovulatorios acude a Urgencias por deterioro del estado general y necesidad de respirar profundamente. Refiere haber perdido peso en los 2-3 últimos días, polidipsia, poliuria y náuseas. No tos ni sensación febril. Exploración: aspecto de gravedad, presión arterial 100/60 mmHg, respiración profunda y rápida (28rpm), nivel de conciencia conservado, sequedad de mucosas. No fiebre. Analítica: glucemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normal, pH 7,08, bicarbonato 8 mEq/L y cetonuria (+++) ¿Qué respuesta le parece más correcta?

context: El hecho que nos comenten el lugar de residencia ya nos da muchas pistas. Una “picadura” que se transforma en una lesión en una zona descubierta con superficie costrosa y que molesta poco o nada… pues eso en la cuenca mediterránea es una leishmaniasis cutánea o botón de Oriente. Y si bien es cierto que la lesión es de < 4 cm y única, nos dicen que la paciente está en tratamiento con adalimumab, un anticuerpo monoclonal anti-TNF. A excepción del antimoniato de meglumina, ninguno de los otros tratamientos propuestos en las diferentes opciones está indicado en la leishmaniasis, así que está claro. Lo único que es más discutible es que, al tratarse de una paciente inmunodeprimida, probablemente el tratamiento sistémico sería más adecuado. No sé si por ello impugnable, pero al menos, discutible.
qas: answers: text: A excepción del antimoniato de meglumina, ninguno de los otros tratamientos propuestos en las diferentes opciones está indicado en la leishmaniasis, así que está claro.
question: Paciente de 33 años, residente en Valencia, que consulta por presentar en la mejilla derecha una placa eritemato-anaranjada tras picadura de insecto que ha ido creciendo lentamente hasta alcanzar 1,5 cm y que en las últimas semanas se ha ulcerado y cubierto de una escamocostra. La lesión solo le origina discretas molestias si se rasca. Entre sus antecedentes destaca psoriasis en placas en tratamiento con adalimumab subcutáneo. Tiene buen estado general y no toma otros fármacos ni refiere alergias a medicamentos. Indique el tratamiento que emplearía:

context: Nos presentan un caso de síndrome compartimental crónico. Para su diagnostica es necesario medir la presión de los compartimentos afectos en reposo y tras la actividad (respuesta 2 correcta).
qas: answers: text: Nos presentan un caso de síndrome compartimental crónico. Para su diagnostica es necesario medir la presión de los compartimentos afectos en reposo y tras la actividad (respuesta 2 correcta).
question: Varón de 27 años, deportista habitual, que refiere dolor en la pierna derecha tras la práctica de carrera continua. Ha acudido en varias ocasiones a un fisioterapeuta, siendo diagnosticado de una sobrecarga en gemelos. Han transcurrido varios meses, no ha mejorado y refiere dolor intenso tras la actividad física que cede con el reposo en las siguientes horas del ejercicio. ¿Qué prueba puede ayudar en el diagnóstico?:

context: Pregunta en la que hay que reconocer el cuadro clínico: anomalías cardiovasculares – Tetralogía de Fallot -; aplasia/hipoplasia tímica -que conlleva inmunodeficiencia celular primaria por células T; aplasia/hipoplasia de paratiroides- de ahí la hipocalcemia-; anomalías del paladar – voz nasal ; retraso psicomotor. En mi opinión, solo con las palabras “disfunción tímica”, hipocalcemia y cardiopatía, tendríamos que irnos directos a pensar en Síndrome de DiGeorge. Efectivamente el defecto genético es una delección 22q11.2 (que si nos lo sabemos, mejor, pero con la clínica nos bastaría). La única opción con la que podría haber duda es con el Noonan, que también puede asociar cardiopatía, pero sobre todo se caracteriza por talla baja, cardiopatía y alteraciones óseas; además, en la mayoría de los casos está producido por una alteración en el gen PTPN11, no en los que menciona la pregunta.
qas: answers: text: solo con las palabras “disfunción tímica”, hipocalcemia y cardiopatía, tendríamos que irnos directos a pensar en Síndrome de DiGeorge.
question: Amalia es una niña de 3 años que ha sido intervenida de tetralogía de Fallot. Presentó además una disfunción tímica en el periodo neonatal y una hipocalcemia así como una voz nasal junto a retraso psicomotor. ¿Qué prueba genética considera más adecuada para llegar a su diagnóstico etiológico?

context: Ante este cuadro clínico y sin tener pruebas complementarias disponibles, el diagnóstico más probable es el de artritis reactiva. El único problema es que en el enunciado se habla de dolor articular y no de artritis… El síndrome de Reiter (tríada de conjuntivitis, uretritis y artritis) es una de las formas en las que se puede presentar una artritis reactiva. En la enfermedad de Behçet pueden aparecer aftas orales y genitales pero la uretritis no es una característica. Y la afección ocular propia es la uveítis.
qas: answers: text: El síndrome de Reiter (tríada de conjuntivitis, uretritis y artritis) es una de las formas en las que se puede presentar una artritis reactiva.
question: Paciente de 40 años, que acude a urgencias por estomatitits aftosa, conjuntivitis, uretritis, balanitis y dolor articular. ¿Cúal de los siguientes diagnósticos es el más probable?

context: Nos hablan de un paciente con enfermedad coronaria en 3 vasos y, muy importante, con disfunción ventricular severa. En estas condiciones, el tto. de elección sería quirúrgico (cirugía de revascularización miocárdica o by-pass). En el caso de que nos hubieran hablado de un paciente con función del VI conservada, el elegir el tto. quirúrgico vs. percutáneo sería más cuestionable, pues hoy en día gracias a los stents farmacoactivos las diferencias en términos de morbimortalidad entre la cirugía de by-pass y la angioplastia son mínimas.
qas: answers: text: Nos hablan de un paciente con enfermedad coronaria en 3 vasos y, muy importante, con disfunción ventricular severa. En estas condiciones, el tto. de elección sería quirúrgico (cirugía de revascularización miocárdica o by-pass).
question: Un hombre de 60 años de edad refiere dolor precordial tras los medianos esfuerzos. La coronariografía muestra estenosis significativa en los segmentos proximales de los tres vasos principales con buen lecho distal. La función ventricular está deprimida (<30%). ¿Cuál es la mejor opción terapéutica?

context: Estamos ante un paciente grave, con lesiones en diana y signo de Nikolsky en > 30% de la superficie corporal. Junto con el antecedente del tratamiento con carbamazepina la sospecha será de necrolisis epidérmica tóxica (respuesta 4). En el caso de que el despegamiento epidérmico fuera de menos del 10% entonces estaríamos ante un Stevens-Johnson (y los casos intermedios se habla de overlap, ya que es todo un espectro). Por cierto, recomendaremos ingreso inmediato en una Unidad de Grandes Quemados.
qas: answers: text: Estamos ante un paciente grave, con lesiones en diana y signo de Nikolsky en > 30% de la superficie corporal. Junto con el antecedente del tratamiento con carbamazepina la sospecha será de necrolisis epidérmica tóxica (respuesta 4).
question: Hombre de 60 años en tratamiento con carbamazepina por epilepsia y que presenta fiebre (38.8º C), odinofagia, conjuntivitis, lesiones cutáneas parduzcas extendidas en una gran superficie corporal, de aspecto similar a una diana y que se acompañan de desprendimiento epidérmico (superior al 30%) al menor roce. Es muy probable que esté presentando un cuadro clínico de:

context: Pregunta muy sencilla y muy útil para el manejo en Urgencias del TEP. No hay que comerse la cabeza: paciente con insuficiencia renal avanzada (estadío 5) tiene contraindicado cualquier estudio de imagen que precise la administración de contraste IV, como es el angioTAC. Todas las demás exploraciones no lo precisan y por tanto estarían más que indicadas ante la presencia de un TEP.
qas: answers: text: paciente con insuficiencia renal avanzada (estadío 5) tiene contraindicado cualquier estudio de imagen que precise la administración de contraste IV, como es el angioTAC.
question: Mujer de 72 años con diabetes tipo 2 e insuficiencia renal crónica en estadio 5. Ante la sospecha de un tromboembolismo pulmonar indique qué prueba diagnóstica está contraindicada:

context: El vasoespasmo como complicación de la hemorragia subaracnoidea suele producirse de una forma precoz, en la semana posterior a la hemorragia. El deterioro progresivo con alteración del nivel de conciencia nos hace sospechar en una de las complicaciones que puede producirse en este cuadro: la hidrocefalia. La técnica diagnóstica de elección en este caso es la neuroimagen con TC craneal.
qas: answers: text: El vasoespasmo como complicación de la hemorragia subaracnoidea suele producirse de una forma precoz, en la semana posterior a la hemorragia. El deterioro progresivo con alteración del nivel de conciencia nos hace sospechar en una de las complicaciones que puede producirse en este cuadro: la hidrocefalia.
question: Varón de 55 años que sufre una hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de arteria cerebral media. Es tratado de forma quirúrgica. Tras una buena evolución en la que recupera la capacidad de caminar, un mes después de sufrir la hemorragia presenta un deterioro progresivo, llegando a encontrarse obnubilado y con dificultad para obedecer órdenes. Señale la afirmación correcta:

context: La clave en la pregunta es la de «detener el curso clínico», ya que la enfermedad de Hungtinton, el Tourette y la enfermedad de Parkinson no disponen de tratamientos que puedan detener el curso clínico. La Corea de Sydenham es típica de niños más pequeños con el antecedente de infección estreptocócica y la resolución suele ser espontánea. Por otra parte, en los casos clínicos se recomienda descartar la enfermedad de Wilson en pacientes jóvenes con trastornos del movimiento y neuropsiquiátricos.
qas: answers: text: en los casos clínicos se recomienda descartar la enfermedad de Wilson en pacientes jóvenes con trastornos del movimiento y neuropsiquiátricos.
question: En un paciente que se presenta en la segunda década de su vida con un cuadro progresivo de parkinsonismo, temblor, distonía y alteración de conducta, usted debe siempre realizar un estudio para descartar la presencia de una enfermedad cuyo tratamiento adecuado puede mejorar los síntomas neurológicos y detener el curso clínico. ¿De qué enfermedad se trata?

context: El íleo paralítico es un fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica; es secundario a diversas causas y afecta a la contractilidad intestinal. Por lo que es necesaria la vía parenteral.
qas: answers: text: El íleo paralítico es un fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica; es secundario a diversas causas y afecta a la contractilidad intestinal. Por lo que es necesaria la vía parenteral.
question: En un paciente hospitalizado que no es capaz de alimentarse por vía oral durante más de 6 días, ¿en cuál de las situaciones clínicas siguientes hemos de usar necesariamente nutrición parenteral?

context: Esto es así porque en el fallo ovárico precoz la FSH y la LH están elevados. Así lo confirma el protocolo llamado Menoguía Precoz de la SEGO. El resto de diagnósticos sí concuerdan con dichos parámetros analíticos.
qas: answers: text: Esto es así porque en el fallo ovárico precoz la FSH y la LH están elevados. Así lo confirma el protocolo llamado Menoguía Precoz de la SEGO.
question: Mujer de 21 años de edad que acude a consulta aportando un estudio hormonal con FSH 0,29 mUl/mL (normal en fase folicular = 3,50-12,50 mUl/mL) y LH < 0,1 mUl/mL (normal en fase folícular 2,40-12,60 mUl/mL). Deberemos realizar un diagnóstico diferencial entre las siguientes situaciones clínicas EXCEPTO:

context: La insuficiencia renal aguda prerrenal por AINEs parece la opción más plausible en este caso. La nefritis túbulo-intersticial por metotrexate es menos probable por la ausencia de rash, fiebre o eosinofilia, que aunque son poco frecuentes en el MIR suelen aparecer. Aunque en la AR es relativamente frecuente la aparición de GMN y amiloidosis renal, el sedimento de orina anodino y la ausencia de proteinuria hacen poco probables estas opciones.
qas: answers: text: La insuficiencia renal aguda prerrenal por AINEs parece la opción más plausible en este caso.
question: En una paciente con artritis reumatoide en tratamiento con metotrexate, prednisona e indometacina que presenta de forma aguda edemas y aumento de la creatinina plasmática con un sedimento de orina poco expresivo y proteinuria inferior a 100 mg/24 h la causa más probable es:

context: En un paciente politraumatizado, la primera causa del shock es la pérdida hemática (shock hemorrágico). Las pautas a seguir siempre deben contemplar la reposición de la volemia (a ser posible, con hemoderivados lo más precozmente posible) y el control del foco. En este caso, ante el compromiso vital, la necesidad de trasfusión es muy urgente, por lo que la indicación es la trasfusión de sangre de emergencia (O Rh negativo).
qas: answers: text: En este caso, ante el compromiso vital, la necesidad de trasfusión es muy urgente, por lo que la indicación es la trasfusión de sangre de emergencia (O Rh negativo).
question: Un varón de 34 años sufre un accidente de tráfico y es atendido en el lugar del accidente. El personal sanitario objetiva que está pálido, sudoroso, tiene pulso filiforme con una presión arterial de 90/50 mmHg, una frecuencia cardiaca de 127 lpm, una frecuencia respiratoria de 28 rpm y una saturación de oxígeno de 92 %. Se le infunden 20 ml/kg de cristaloides. Durante su traslado al hospital los signos vitales mejoran transitoriamente y después se deterioran a su llegada al hospital. Señale la respuesta correcta:

context: El angioedema es un tipo de urticaria profunda que puede ser de etiología medicamentosa (no mediado por IgE) y en este caso, los IECA (como el enalapril) se consideran la causa farmacológica más frecuente, así que en este caso sería la respuesta correcta (si hablamos en términos probabilísticos).
qas: answers: text: El angioedema es un tipo de urticaria profunda que puede ser de etiología medicamentosa (no mediado por IgE) y en este caso, los IECA (como el enalapril) se consideran la causa farmacológica más frecuente, así que en este caso sería la respuesta correcta (si hablamos en términos probabilísticos).
question: Paciente de 72 años de edad que acude a urgencias por presentar aparatoso e importante angioedema lingual. No presenta urticaria asociada ni refiere antecedentes de alergia a fármacos o alimentos. Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. En tratamiento habitual con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina y levodopa. ¿Cuál de los siguientes fármacos es con mayor probabilidad el fármaco causal del cuadro clínico descrito?:

context: Nos describen un cuadro de parálisis facial periférica típica, con disgeusia, hiperacusia y dolor mastoideo. En este caso el tratamiento es corticoideo. No sería correcta la primera porque aunque dentro del rango de edad de debut de la esclerosis múltiple normalmente la presentación es gradual a lo largo de días y la afectación nuclear del VII nervio craneal (que podría simular un facial periférico) no provocaría disgeusia, hiperacusia ni dolor mastoideo. En la tercera respuesta nos proponen que se trate de un cuadro vascular y por tanto que la parálisis facial sea central, por lo que queda descartada y la última no es correcta porque la mayoría de las parálisis faciales periféricas idiopáticas (parálisis de Bell) curan sin secuelas.
qas: answers: text: Nos describen un cuadro de parálisis facial periférica típica, con disgeusia, hiperacusia y dolor mastoideo. En este caso el tratamiento es corticoideo.
question: Una chica de 20 años acude a urgencias porque ha notado tras levantarse, al mirarse al espejo, debilidad en toda la mitad derecha de la cara (incluida la frente, cerrar el párpado y para sonreir) Se acompaña de disgeusia, con sensación de sabor metálico de los alimentos asi como de hiperacusia y dolor mastoideo ipsilateral. En la exploración no se evidencia déficit de la fuerza ni déficits sensitivos en extremidades ni alteraciones del habla ni lenguaje. En este caso,¿cuál de las siguientes aseveraciones es la correcta?

context: En este caso, nos esta describiendo los síntomas cardinales de la polimialgia reumática. Paciente mayor, por encima de los 50 años, que presenta dolor y rigidez en ambas cinturas, asociado a una elevación de los reactantes de fase aguda. Presenta los todos los criterios indispensables: edad igual o mayor a 50 años, omalgia bilateral y aumento de reactantes de fase aguda. De los criterios opcionales, presenta rigidez, dolor o limitación en cadera. El tratamiento inicial son corticoides a dosis medias.
qas: answers: text: En este caso, nos esta describiendo los síntomas cardinales de la polimialgia reumática. Paciente mayor, por encima de los 50 años, que presenta dolor y rigidez en ambas cinturas, asociado a una elevación de los reactantes de fase aguda. Presenta los todos los criterios indispensables: edad igual o mayor a 50 años, omalgia bilateral y aumento de reactantes de fase aguda.
question: Mujer de 70 años que refiere desde hace 1 mes dolor y rigidez en cinturas escapular y pelviana, que predomina al levantarse y mejora con la movilización, sin fiebre, cefalea ni afectación del estado general. En la exploración física se observa rigidez y dolor a la movilización de hombros y caderas. La analítica muestra una elevación de la VSG y la proteína C reactiva. ¿Qué diagnóstico es más probable y qué tratamiento prescribiría?:

context: Es la exploración clásica: tuvo cuadro febril y dolor, hizo una pericarditis con derrame, y ahora este está provocando un taponamiento. De ahí la hipotensión (su corazón no puede llenarse bien de sangre y bombear), la ingurgitación yugular y la dependencia de la respiración para conseguir precarga y gasto cardíaco (i.e. pulso paradójico).
qas: answers: text: tuvo cuadro febril y dolor, hizo una pericarditis con derrame, y ahora este está provocando un taponamiento. De ahí la hipotensión (su corazón no puede llenarse bien de sangre y bombear), la ingurgitación yugular y la dependencia de la respiración para conseguir precarga y gasto cardíaco (i.e. pulso paradójico).
question: Un hombre de 45 años, con antecedentes de un cuadro febril y dolor toracico, acude al hospital con disnea y taquipnea. En la exploración fisica las cifras de presión arterial estan bajas, la presión venosa yugular elevada con un seno x descendente prominente y tiene pulso paradójico. ¿Qué diagnóstico sospecharía?

context: Dan a conocer de una paciente con LES en tratamiento con Hidroxicloroquina. Cuenta con hb en 7,4 y un VCM más de 100, añadiendo la palidez y debilidad, estaríamos frente a una anemia macrocitica. En mi opinión, la más idónea seria la alteranativa 2, ya que al estar recibiendo tratamiento farmacológico, se ha reportado que la hidroxiloroquina disminuye la absorción del ácido fólico.Al tener una complicación de LES, en este caso, podríamos estar frente a una Anemia hemolítica autoinmune con consumo de ácido fólico. Y para ello sería primero determinar con el coombs directo.
qas: answers: text: En mi opinión, la más idónea seria la alteranativa 2, ya que al estar recibiendo tratamiento farmacológico, se ha reportado que la hidroxiloroquina disminuye la absorción del ácido fólico.Al tener una complicación de LES, en este caso, podríamos estar frente a una Anemia hemolítica autoinmune con consumo de ácido fólico. Y para ello sería primero determinar con el coombs directo.
question: Mujer de 26 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico, en tratamiento con hidroxicloroquina, que consulta por sensación de debilidad generalizada que se ha instaurado progresivamente en los últimos 15 días. En la exploración física se aprecia palidez cutánea y en la analítica destaca Hb 7,4 gr/dL, Hcto 31 %,VCM 108. ¿Cuál de las siguientes determinaciones será más útil para decidir la actuación?:

context: La respuesta correcta es la 3. En la región inguinal, los ganglios linfáticos pueden adquirir un tamaño de hasta 1,5 cm siendo estos normales. Además, el resto de datos de la exploración inguinal (no dolor, móviles, blandos, etc) así lo corrobora. Por otro lado, no hay signos ni síntomas que nos hagan pensar en una infección de transmisión sexual.
qas: answers: text: En la región inguinal, los ganglios linfáticos pueden adquirir un tamaño de hasta 1,5 cm siendo estos normales. Además, el resto de datos de la exploración inguinal (no dolor, móviles, blandos, etc) así lo corrobora.
question: Una mujer de 24 años de edad consulta al haber apreciado adenopatías inguinales. En el interrogatorio no se recoge la presencia de ninguna molestia local ni datos sugerentes de infección de transmisión sexual. En la exploración se aprecian dos adenopatías, una en cada ingle, de 1 cm de diámetro mayor, blandas, móviles, no dolorosas. No se aprecia ninguna lesión cutánea en miembros inferiores, ano ó periné. ¿Qué prueba considera imprescindible?

context: La ivabradina, de hecho, está contraindicada en pacientes con fibrilación auricular. Inicialmente (aunque recientemente han aparecido evidencias que matizan esa información) se dijo que la ivabradina era selectora sobre la corriente de sodio If en el nodo sinusal. Si el paciente está en FA, no tiene ningún sentido actuar sobre el nodo sinusal.
qas: answers: text: La ivabradina, de hecho, está contraindicada en pacientes con fibrilación auricular.
question: Hombre de 84 de edad, con insuficiencia cardiaca crónica en grado funcional II secundario a cardiopatia isquémica con dlsfunción sistólica grave no revascularizable, enfermedad renal crónica estadio 3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y fibrilación auricular permanente con frecuencia cardiaca >80 latidos por minuto. ¿Cuál de los siguientes farmacos NO aporta beneficio al paciente según la evidencia disponible en la actualidad?

context: Pregunta siempre liante del tronco del encéfalo. Tenemos una hemiparesia derecha y afectación del núcleo del facial izquierdo, ya que tiene afectado el facial superior y el inferior; por lo tanto tenemos una clínica cruzada, teniendo que pensar en afectación del tronco del encéfalo. Si tenemos en un esquema rápido de dónde parten los núcleos de los pares craneales: los 4 primeros por encima de la protuberancia, los 4 siguientes en la protuberancia, y los 4 últimos por debajo de la protuberancia, tenemos que el núcleo facial está en los 4 del medio. O sea núcleo facial izquierdo, protuberancia izquierda, así que respuesta 4.
qas: answers: text: tenemos una clínica cruzada, teniendo que pensar en afectación del tronco del encéfalo. Si tenemos en un esquema rápido de dónde parten los núcleos de los pares craneales: los 4 primeros por encima de la protuberancia, los 4 siguientes en la protuberancia, y los 4 últimos por debajo de la protuberancia, tenemos que el núcleo facial está en los 4 del medio. O sea núcleo facial izquierdo, protuberancia izquierda, así que respuesta 4.
question: Un individuo presenta “debilidad muscular” (hemiparesia espástica) de ambas extremidades derechas, con hiperreflexia y signo de Babinski, junto a una “parálisis fláccida facial” de la hemicara izquierda, con incapacidad para cerrar el ojo izquierdo o de retraer el lado izquierdo de la boca, además de otras alteraciones. Por los datos descritos se trata de una alteración que afecta, entre otros elementos, a los fascículos motores: córtico-espinal y córtico-nuclear, pero ¿a qué nivel del neuroeje localizaría la lesión?

context: Se debe sospechar una sobreuso de los fármacos que toma. La olanzapina no tiene antídoto, por lo que,en principio, deberíamos antagonizar el efecto de las benzodiacepinas. Si la paciente continúa con somnolencia y no responde a estímulos, debemos proceder a intubar para asegurar la vía aérea.
qas: answers: text: Se debe sospechar una sobreuso de los fármacos que toma. La olanzapina no tiene antídoto, por lo que,en principio, deberíamos antagonizar el efecto de las benzodiacepinas.
question: Una mujer de 30 años con AP de drogadicción en periodo actual de desintoxicación s traída a Urgencias con cuadro de somnolencia profunda, sin otra sintomatología. Logramos averiguar que en su tratamiento se incluye olanzapina y benzodiacepinas. ¿Qué debemos hacer en primer lugar?

context: No nos dan más datos de la paciente salvo que se encuentra en situación de shock (hipoperfusión tisular) y al introducir un catéter de Swan-Ganz nos encontramos un índice cardíaco bajo (<2), una PCP elevada (25mmHg) y unas resistencias sistémicas elevadas (normal: 600-1200 dinas/m2). Estos datos son compatibles con origen cardiogénico del shock.
qas: answers: text: No nos dan más datos de la paciente salvo que se encuentra en situación de shock (hipoperfusión tisular) y al introducir un catéter de Swan-Ganz nos encontramos un índice cardíaco bajo (<2), una PCP elevada (25mmHg) y unas resistencias sistémicas elevadas (normal: 600-1200 dinas/m2). Estos datos son compatibles con origen cardiogénico del shock.
question: Mujer con hipotensión e hipoperfusión tisular en la que se objetivan los siguientes parámetros tras la inserción de un catéter de Swan-Ganz: índice cardiaco 1,4 L/min/m2, presión de enclavamiento capilar pulmonar 25 mmHg y resistencias vasculares sistémicas 2000 dinas/m2. El tipo de shock que presenta la paciente es:

context: Los datos aportados sobre las características del soplo (DISMINUYE con el Valsalva) y los datos de hipertrofia ventricular izquierda, nos orientan al diagnóstico de estenosis aórtica grave.
qas: answers: text: Los datos aportados sobre las características del soplo (DISMINUYE con el Valsalva) y los datos de hipertrofia ventricular izquierda, nos orientan al diagnóstico de estenosis aórtica grave.
question: Un hombre de 58 años, hipertenso, acude a urgencias por un síncope de 30 segundos mientras corre, con recuperación espontánea y sin secuelas. La tensión arterial es 135/65 mmHg. En la auscultación cardiaca presenta un soplo sistólico rudo, intenso, que se reduce con maniobras de Valsalva y un segundo tono atenuado. El ECG muestra un ritmo sinusal a 72 lpm, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda y ondas T invertidas en cara anterior. Señale la afirmación correcta:

context: Marcapasos VVI (unicameral ventricular).
qas: answers: text: Marcapasos VVI (unicameral ventricular).
question: Mujer de 82 años con fibrilación auricular crónica de 10 años de evolución y función sistólica biventricular conservada que presenta episodios de bloqueo aurículo-ventricular completo sintomáticos, por lo que se decide implantar un sistema de estimulación cardiaco definitivo. ¿Cuál de los siguientes está indicado?:

context: Nos encontramos ante una situación de probable metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon localizado tratado hace 2 años. Probable porque no tenemos confirmación histológica, aunque como suele suceder ¿qué otra cosa va a ser? Como se trata de una situación de oligometástasis y los tratamientos para adenocarcinoma de colon avanzado permiten una superviviencia prolongada y con buena calidad de vida en estos pacientes, si no existe nada que contraindique la cirugía, esa debe ser la primera opción (respuesta 3 correcta). Adjunto el algoritmo que propone la NCCN en situaciones de recurrencia (http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf). En caso de ser una situación irresecable, se plantearía un tratamiento de quimioterapia con intención de convertir la lesión metastásica única en resecable. Dado que han pasado más de 12 meses desde el tratamiento con FOLFOX, se podría usar el mismo esquema, auqnue FOLFIRI+bevacizumab también sería útil. Capecitabina en monoterapia, en la situación actual del paciente tampoco sería una buena opción de inicio, ya que las respuestas son menores en comparación con las combinaciones FOLFOX o FOLFIRI más antiangiogénicos. La radioterapia hepática podría valorarse ya que existen técnicas de SBRT que consiguen muy buenos resultados pero en este caso lo mejor es que empecemos pidiendo valoración por los cirujanos y si descartaran la cirugía ya plantearíamos la RT.
qas: answers: text: Como se trata de una situación de oligometástasis y los tratamientos para adenocarcinoma de colon avanzado permiten una superviviencia prolongada y con buena calidad de vida en estos pacientes, si no existe nada que contraindique la cirugía, esa debe ser la primera opción (respuesta 3 correcta).
question: Paciente de 57 años, diagnosticado de adenocarcinoma de colon estadio T3N1M0. Fue tratado con resección seguida de quimioterapia postoperatoria FOLFOX (fluorouracilo, leucovorin y oxaliplatino) durante 6 meses. En un control rutinario, dos años después, se detecta elevación de antígeno carcinoembrionario (CEA) a 30 ng/mL (previo menor de 2 ng/mL). No tiene síntomas, el examen físico es anodino, la radiografía de tórax es normal. En la TC se aprecia una masa de 3 cm en el lóbulo hepático derecho que capta en PET. No se observan otras alteraciones en TC ni en PET. ¿Qué actitud le parece más correcta?

context: Lo primero que tenemos que saber es que la combustión del poliuretano a alta temperatura produce la liberación de cianuro (muy intuitivo, sí). Sabiendo esto, y que nos enfrentamos a una intoxicación por cianuro, es más fácil responder la pregunta. Entre las medidas básicas de tratamiento inicial estaría la administración de oxigenoterapia con FiO2 1 (no 0.5 como se plantea en la opción 1), y un antídoto, en este caso nos plantean la hidroxicobalamina (esto se preguntó de forma similar el año pasado). La ventilación con cámara hiperbárica sólo estaría indicada en caso de que coexistiera la intoxicación por monóxido de carbono (CO). Lo que se plantea en la opción 4 acerca de la fluidoterapia no está indicado; en caso de shock asociado se administraría volumen, pero en cualquier caso no a esa velocidad, sino en bolus rápidos.
qas: answers: text: Entre las medidas básicas de tratamiento inicial estaría la administración de oxigenoterapia con FiO2 1 (no 0.5 como se plantea en la opción 1), y un antídoto, en este caso nos plantean la hidroxicobalamina
question: Un paciente es traído a urgencias desde un incendio producido dentro de una nave cerrada donde había espumas de poliuretano. Está consciente, pero presenta creciente torpeza mental, cefalea e intensa disnea. La saturación de oxígeno mediante pulsoximetría es del 92% y el ácido láctico capilar es de 8 mEq/l. ¿Qué tratamiento específico considera más adecuado?:

context: Se han comunicado notificaciones espontáneas de síndrome serotoninérgico asociadas a la administración concomitante de linezolid y agentes serotoninérgicos, incluidos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs).
qas: answers: text: Se han comunicado notificaciones espontáneas de síndrome serotoninérgico asociadas a la administración concomitante de linezolid y agentes serotoninérgicos, incluidos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs).
question: En una paciente de 35 años con un síndrome depresivo en tratamiento con inhibidores de la recaptación de la serotonina está contraindicado el empleo de los siguientes antimicrobianos:

context: El caso clínico es un Tromboembolismo Pulmonar típico. En este caso asociado a hipotensión arterial persistente. La opción 2 sería correcta si el paciente no estuviese hipotenso. La opción 3 no es correcta dado que no es necesaria confirmación diagnóstica para iniciar el tratamiento anticoagulante en caso de TEP sin hipotensión. La opción 4 no está indicada. La opción 5 sería correcta solo si el paciente tuviese contraindicación de fibrinolisis. La hipotensión persistente en el TEP es la indicación mas ampliamente aceptada de fibrinolisis, por lo que la opicón correcta es la 1.
qas: answers: text: La hipotensión persistente en el TEP es la indicación mas ampliamente aceptada de fibrinolisis, por lo que la opicón correcta es la 1.
question: Un hombre de 37 años sin antecedentes de interés acude a urgencias por haber sufrido un síncope mientras caminaba. Había comenzado dos días antes con disnea de esfuerzo. Exploración: peso 75 Kg, TA 75/50 mm Hg. SatO2 89%. Auscultación pulmonar normal. Auscultación cardiaca: tonos rítmicos taquicárdicos a 130 lpm. Abdomen normal. Extremidades: sin alteraciones. Hemograma normal. Troponina 1,2 ng/ml. ECG: Taquicardia sensual a 130 lpm. T invertida en V1-V4. Angio TC torácico: defecto de repleción en ambas arterias pulmonares principales. Una hora después de su llegada a urgencias persiste TA 70/55 mm Hg. Cual sería el tratamiento inicial mas adecuado?

context: La disestesia de la cara lateral de la región deltoidea del hombro (zona inervada por el nervio axilar) y la parálisis del deltoides (músculo primario para la abducción más allá de 15º). El manguito de rotadores está indemne en la resonancia magnética, descartando la opción 1 (nos mostraría la tendinopatía del redondo mayor). La capsulitis adhesiva cursa con dolor y rigidez del hombro, sobre todo a la rotación externa tanto activa como pasiva. El nervio supraescapular inercia el músculo supraespinoso, que contribuye a los primeros 15º de abducción del hombro (conservados en el enunciado) y no inerva la piel de la zona reflejada.
qas: answers: text: La disestesia de la cara lateral de la región deltoidea del hombro (zona inervada por el nervio axilar) y la parálisis del deltoides (músculo primario para la abducción más allá de 15º).
question: Una caída con fractura-luxación anterior de hombro que fue reducida en urgencias. Le fue colocado un cabestrillo y se recomendó su retirada a las 3 semanas. Al retirar la inmovilización se observa una zona de disestesia circunscrita a la región lateral del hombro. La paciente puede realizar abducción, pero solo alcanza 15 grados. Dispone de un estudio de resonancia magnética en el que el manguito de los rotadores está indemne. ¿Cuál es el diagnóstico de sospecha más probable?:

context: Nos presentan un paciente con factores de riesgo para cáncer de orofaringe, pero en el que la exploración y las pruebas son normales. ¿Qué pasa aquí? Esta pregunta es de psicología inversa: ¿qué quería que yo supiera el que puso la pregunta? Esta pregunta la ha hecho un otorrinolaringólogo. Ya te dice que el odontólogo «no le ha visto nada», así que descarta la 1. Tampoco es un absceso de base de lengua, porque en tres meses le habría matado: la 2 tampoco. Así que nos quedan anquiloglosia, cáncer de base de lengua e inflamación inespecífica. Cuando hay duda de que pueda ser un cáncer, no hay que andarse con tonterías y pedir un nuevo TAC y una biopsia. Los cánceres de base de lengua son muy traicioneros y es uno de los miedos de cualquier otorrinolaringólogo cuando sospecha una neoplasia. No es raro que debuten sin masas exofíticas ni ulceraciones de la mucosa lingual y en la TAC son difíciles de detectar cuando no se usa contraste. La respuesta correcta es la 4 y no creo que pueda ser impugnada.
qas: answers: text: Cuando hay duda de que pueda ser un cáncer, no hay que andarse con tonterías y pedir un nuevo TAC y una biopsia.
question: Paciente de 64 años fumador y bebedor importante sin otros antecedentes de interés. El cuadro que explica es de odinodisfagia de 3 meses de evolución y otalgia izquierda. Aporta informe del odontólogo que descarta causa de origen dental. También refiere haber sido visitado por diferentes especialistas aportando un TAC de cabeza y cuello (sin contraste yodado) que es informado como normal. A la exploración destaca una disminución en la capacidad de propulsión de la lengua; la palpación de la base de lengua izquierda objetiva una induración de consistencia pétrea de aprox. 3cm y con laringoscopia indirecta no se oberva ninguna ulceración de la mucosa. La palpación cervical es negativa para adenopatías. ¿Cuál es su diagnótico de presunción y conducta?

context: La glomerulonefritis se asocia típicamente con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos en el sedimento (opción 1 correcta). También puede aparecer proteinuria en rango variable, si bien no es habitual en forma de microalbuminuria aislada (opción 2 incorrecta), y hematuria con piuria aunque no es característico (opción 3 incorrecta). Los coágulos suelen aparecer en el contexto de alteraciones de la vía urinaria baja (opción 4 incorrecta).
qas: answers: text: La glomerulonefritis se asocia típicamente con hematíes dismórficos y cilindros hemáticos en el sedimento (opción 1 correcta).
question: Hombre de 28 años de edad que acude a Urgencias del hospital por presentar hematuria macroscópica. ¿Cuál de las siguientes alteraciones en el análisis de orina apoyaría el diagnóstico de glomerulonefritis?

context: Tratamiento quirúrgico urgente mediante tromboembolectomía.
qas: answers: text: Tratamiento quirúrgico urgente mediante tromboembolectomía.
question: Varón de 85 años en fibrilación auricular permanente que consulta por sufrir un dolor brusco y frialdad en el pie derecho desde hace 6 horas. En la exploración presenta cianosis plantar con déficit parcial de sensibilidad y movilidad. El pulso femoral es palpable, estando ausentes los pulsos poplíteo y distales de dicha extremidad. De las siguientes ¿cuál es la actitud terapéutica idónea?:

context: El testículo retráctil se caracteriza porque el teste se encuentra permanentemente fuera de la bolsa escrotal, siendo posible descenderlo manualmente (aunque al soltarlo vuelve automáticamente a su ubicación inicial). Se suele deber a un pedículo corto. En este caso nos están diciendo que el teste se encuentra siempre en canal inguinal (criptorquidia) por lo que podemos descartar la opción 1. El tratamiento hormonal con HCG ya ha caído en desuso, debido a la poca eficacia, posibilidad de reascenso y porque se han descrito fenómenos apoptóticos e inflamatorios en el teste asociados a su uso (descartamos la opción 3). La orquidopexia es el tratamiento de elección cuando os encontramos ante una criptorquidia, siendo deseable realizarla entre los 6 meses y el año, no debiendo diferirse más allá de los dos años de edad.
qas: answers: text: La orquidopexia es el tratamiento de elección cuando os encontramos ante una criptorquidia, siendo deseable realizarla entre los 6 meses y el año,
question: Niño de 12 meses de edad, que en los exámenes de salud practicados desde el nacimiento presenta testículo derecho en conducto inguinal que no es posible descender hasta el escroto. Señale la respuesta correcta:

context: La maniobra de Thessaly consiste en que el paciente, mediante apoyo monopodal y con flexiones de rodilla de 5º y posteriormente de 20º realice rotaciones internas y externas de la pierna. En caso de que esto reproduzca el dolor que el paciente refiere, se considerara el test como positivo. Es un test utilizado para el diagnostico de patología meniscal (sensibilidad superior al 90% y una especificidad superior al 95%.) (Respuesta 1 correcta).
qas: answers: text: La maniobra de Thessaly consiste en que el paciente, mediante apoyo monopodal y con flexiones de rodilla de 5º y posteriormente de 20º realice rotaciones internas y externas de la pierna. En caso de que esto reproduzca el dolor que el paciente refiere, se considerara el test como positivo. Es un test utilizado para el diagnostico de patología meniscal (sensibilidad superior al 90% y una especificidad superior al 95%.) (Respuesta 1 correcta).
question: Varón de 41 años que consulta por gonalgia de varios días de evolución. En la exploración se realiza el test de Thessaly (dolor con los movimientos de rotación interna y externa con la rodilla flexionada) que resulta positivo. ¿Cuál de las siguientes lesiones es más probable?:

context: El tumor del estroma GI es más conocido como GIST, positivo CD117, ckit, PDGF, de manual.
qas: answers: text: El tumor del estroma GI es más conocido como GIST, positivo CD117, ckit, PDGF, de manual.
question: Hombre de 60 años con un cuadro de dolor abdominal y sangrado digestivo alto, en quien se encuentra una tumoración abdominal relacionada con la pared gástrica. La histología muestra un tumor de células fusiformes con escasas mitosis, positivas para CD117. El diagnóstico más probable es:

context: Test de Thessaly. Test de provocación realizado en sospecha de lesión meniscal.
qas: answers: text: Test de Thessaly. Test de provocación realizado en sospecha de lesión meniscal.
question: Varón de 41 años que consulta por gonalgia de varios días de evolución. En la exploración se realiza el test de Thessaly (dolor con los movimientos de rotación interna y externa con la rodilla flexionada) que resulta positivo. ¿Cuál de las siguientes lesiones es más probable?:

context: Llama la atención es esta pregunta que nos digan que nuestro paciente ha regresado a España, pero no de donde (lo cual nos podría ayudar a hacer divagaciones sobre la posible causa). Sin embargo, la descripción del cuadro es muy exhaustiva asi como típica, por lo que la pregunta es facil. Se trata de una enfermedad que produce fiebre, artralgias y un exantema generalizado con petequias en los miembros inferiores. En la analítica destaca una leucopenia acompañada de plaquetopenia y elevación de transaminasas. Se ha descartado la malaria como causa posible. Todos los datos sin muy sugestivos de Dengue, sobre todo la plaquetopenia y las petequias (sugestivas de fragilidad capilar), respuesta 3 correcta.
qas: answers: text: Todos los datos sin muy sugestivos de Dengue, sobre todo la plaquetopenia y las petequias (sugestivas de fragilidad capilar),
question: Acude a nuestra consulta un hombre de 54 años diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Refiere fiebre de 40ºC con escalofríos y tiritona, artromialgias y cefalea por lo que ha iniciado tratamiento con paracetamol. El cuadro se inició 24 h antes de su regreso a España. A los 3 días presenta un exantema máculo-papuloso generalizado que evoluciona a la formación de petequias más intensas en miembros inferiores. Aporta analítica donde destaca leucopenia con 3.200/mm3 y plaquetas 91.000/mm3 y elevación grave de aminotransferaras. La gota gruesa, extensión de sangre periférica, PCR y antígeno de malaria son negativas ¿Cuál es el diagnostico de sospecha más probable?

context: Típica pregunta muy larga y farragosa pero que en realidad no es demasiado complicada… La paciente está en insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular moderada y además presenta fibrilación auricular; tiene criterios de anticoagulación, y entre las dos opciones que incluyen el acenocumarol nos inclinamos por la 4, puesto que incluye el carvedilol, un fármaco que ha demostrado aumentar la supervivencia en la insuficiencia cardiaca. El verapamilo (y los calcioantagonistas en general) están contraindicados en la insuficiencia cardiaca sistólica: no aumentan la supervivencia (incluso aumentan la morbimortalidad) y concretamente los no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) no se deben asociar a betabloqueantes por el riesgo aumentado de bloqueo del sistema de conducción.
qas: answers: text: tiene criterios de anticoagulación, y entre las dos opciones que incluyen el acenocumarol nos inclinamos por la 4, puesto que incluye el carvedilol, un fármaco que ha demostrado aumentar la supervivencia en la insuficiencia cardiaca.
question: Una mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino ingresó hace 3 meses por debut de insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular. Acude a su consulta para revisión cardiológica. El informe de alta muestra el resultado del ecocardiograma que evidencia disfunción ventricular izquierda moderada y el tratamiento al alta: se suspendió el amlodipino y se inició furosemida y enalapril. La paciente refiere encontrarse mejor, sin cansancio y con menos edema de piernas, pero todavía no está bien del todo. A la exploración física comprueba que no existen signos de insuficiencia cardiaca pero llama la atención unas cifras de presión arterial y frecuencia cardiaca de 150/90 mmHg y 120 lpm, respectivamente. El ECG muestra una fibrilación auricular a 110-120 lpm. ¿Qué tratamiento tiene más probabilidades de mejorar los síntomas y reducir la mortalidad por eventos cardiovasculares?

context: Caso clínico de arteritis de células gigantes. El tratamiento con corticoides sigue siendo la primera elección (respuesta 1 incorrecta), que se administrará en forma de pulsos (difieren las dosis según la bibliografía, pero al menos 125 mg/d) en caso de afectación ocular (respuesta 3 incorrecta). El tratamiento de elección actual para ahorrar corticoides es el Tocilizumab (respuesta 4 incorrecta), que además ha demostrado reducir las recidivas (respuesta 2 correcta).
qas: answers: text: ha demostrado reducir las recidivas (respuesta 2 correcta).
question: Varón de 75 años, hipertenso en tratamiento con enalapril (20 mg/día), que consulta por deterioro del estado general, cefalea bitemporal y claudicación mandibular de 3 semanas de evolución. Además, en las últimas horas, refiere dos episodios de amaurosis fugaz del ojo izquierdo. En la exploración física destaca engrosamiento y ausencia de pulso de la arteria temporal izquierda. Análisis: PCR 6 mg/dl (VN <1); hemoglobina 10,5 g/dl; VSG 92 mm. Radiografía de tórax normal. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable, marque la opción correcta en cuanto al tratamiento:

context: En este caso clínico, nos plantean a una mujer que de manera rápida presenta disnea con hipoxemia, cuadro compatible con un tromboembolismo pulmonar. El tiempo de protrombina del 90% y el TTPA con ratio de 2, nos está traduciendo un problema en la coagulación; y los anticuerpos antifosfolípido pueden ser detectados a través de la prolongación de pruebas de coagulación dependiente de fosfolípidos, respuesta correcta 1. Por otro lado, aunque el factor V de Leiden ha sido identificada como una causa común de trombosis familiar, no alteraría el tiempo de coagulación. En el caso de la hemofilia si que habría un problema en la coagulación de la sangre pero no es una causa frecuente de tromboembolismos. Por último, aunque la pericarditis aguda, podría manifestarse en 4 días y con taquicardia el resto de síntomas o de parámetros analíticos no son característicos.
qas: answers: text: En este caso clínico, nos plantean a una mujer que de manera rápida presenta disnea con hipoxemia, cuadro compatible con un tromboembolismo pulmonar. El tiempo de protrombina del 90% y el TTPA con ratio de 2, nos está traduciendo un problema en la coagulación; y los anticuerpos antifosfolípido pueden ser detectados a través de la prolongación de pruebas de coagulación dependiente de fosfolípidos, respuesta correcta 1.
question: Mujer de 45 años sin antecedentes de interés que consulta por presentar sensación disneica de unos 4 días de evolución. La exploración muestra taquicardia rítmica, sin soplos y la auscultación pulmonar es normal. La gasometría arterial muestra una pO2 de 70 mmHg y una pCO2 32 mmHg. El hemograma, la función renal y hepática son normales. Tiempo de protrombina 90 %, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) con ratio de 2 respecto al control (N <1,2). ¿De los siguientes diagnósticos cuál es el más probable?:

context: La úlcera corneal dendrítica es típica de la queratitis por herpes simplex. Cursa con dolor, no demasiado llamativo, y ojo rojo escaso o ausente. Existen úlceras que recuerdan a dendritas que pueden confundirnos en el diagnóstico. Estas pseudodendritas nos las encontramos en el herpes Zoster y en las abrasiones corneales en resolución. Si bien en la práctica tendríamos que fijarnos bien en la forma de la dendrita (la dendrita auténtica es más profunda y tiene bulbos terminales al final de cada ramificación), y fijarnos en la evolución del dolor (en la pseudodendrita tras abrasión el dolor debe ir mejorando), a la hora de contestar una pregunta MIR es más sencillo: si es una dendrita, lo primero que tenemos que pensar es herpes. Las queratitis fúngicas y bacterianas tienen infiltrados corneales. Y la crisis glaucomatociclítica (síndrome de Posner Schlossman) es un tipo de uveítis anterior hipertensiva idiopática, que no cursa con úlcera.
qas: answers: text: La úlcera corneal dendrítica es típica de la queratitis por herpes simplex. Cursa con dolor, no demasiado llamativo, y ojo rojo escaso o ausente.
question: Hombre de 35 años que acude al servicio de urgencias por dolor en su ojo derecho de 3 días de evolución. La exploración biomicroscópica del segmento anterior muestra, tras tinción con fluoresceína, una úlcera corneal central en forma de dendrita. ¿Cuál es su diagnóstico?

context: Pregunta de respuesta directa. Se trata de un paciente en tratamiento quimioterapico con un cuadro respiratorio y el “signo del halo” en la Rx, datos muy sugestivos de una aspergilosis pulmonar invasora. El tratamiento se realiza con voriconazol. Aspergillus es resistente a fluconazol, por lo que no sería una opción válida.
qas: answers: text: Se trata de un paciente en tratamiento quimioterapico con un cuadro respiratorio y el “signo del halo” en la Rx, datos muy sugestivos de una aspergilosis pulmonar invasora. El tratamiento se realiza con voriconazol.
question: Un paciente en tratamiento quimioterápico por leucemia ingresa por una neumonía para la que se ha prescrito tratamiento con cefepime. En una Rx/TAC tórax se observa un infiltrado con signo del halo y menisco semilunar. La lesión es periférica y se indica una punción transtorácica para toma de muestras. Hasta tener los resultados histológicos y microbiológicos definitivos, ¿Qué antimicrobiano añadiría al tratamiento?

context: Niño con múltiples antecedentes familiares de alergia (asma, atopia), que ha recibido leche artificial en las primeras horas de vida (sensibilización a la proteína de la leche de vaca) y que coincidiendo con la toma de leche artificial inicia clínica digestiva y exantema = APLV.
qas: answers: text: Niño con múltiples antecedentes familiares de alergia (asma, atopia), que ha recibido leche artificial en las primeras horas de vida (sensibilización a la proteína de la leche de vaca) y que coincidiendo con la toma de leche artificial inicia clínica digestiva y exantema = APLV.
question: Lactante de 5 meses de edad alimentado con lactancia materna exclusiva hasta la actualidad que por motivo de trabajo materno se le introduce biberón con fórmula de inicio y hace unos días se le adiciona con cereales con y sin gluten. Como antecedentes familiares destaca madre de 28 años asmática, padre de 32 años sano y hermano de 5 años afecto de enfermedad celíaca y dermatitis atópica. Como antecedentes personales, embarazo sin incidencias y parto mediante cesárea habiéndosele ofrecido biberón con fórmula de inicio el primer día de vida en la maternidad. Desde hace unos días comienza con distensión abdominal, deposiciones diarreicas, rechazo a las tomas, eritema peribucal con duración más prolongada en el tiempo tras la ingesta del biberón y últimamente vómitos tras su ingesta, tolerando bien el pecho materno. ¿Cuál es su diagnóstico más probable?

context: Está describiendo fielmente un S. de Edwards. Aunque las cardiopatías y la alteración del pie que describe son comunes a varias cromosomopatías, la alteración de los dedos de las manos es muy característica del Edwards.
qas: answers: text: Aunque las cardiopatías y la alteración del pie que describe son comunes a varias cromosomopatías, la alteración de los dedos de las manos es muy característica del Edwards.
question: ¿Cuál es el diagnóstico más probable de un recién nacido con microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino, cardiopatía congénita, pie astrágalo vertical y una facies peculiar (microftalmia, hendiduras palpebrales pequeñas, micrognatia y orejas displásicas), las manos con el dedo índice y meñique sobre el medio y anular?

context: Los datos como la pancitopenia y la hipergammaglobulinemia son muy característicos del kala-azar. También orienta a este diagnóstico la procedencia de la niña, aunque es una enfermedad que se presenta también en el área mediterránea. Ante este cuadro es importante tener presente en el diagnóstico diferencial también la posibilidad de leucosis.
qas: answers: text: Los datos como la pancitopenia y la hipergammaglobulinemia son muy característicos del kala-azar. También orienta a este diagnóstico la procedencia de la niña,
question: Niña de 3 años, procedente de Bangladesh, que consulta por episodios febriles intermitentes de 3 semanas de evolución, asociados a debilidad y pérdida de apetito. A la exploración física llama la atención esplenomegalia marcada y palidez mucocutánea. En las pruebas complementarias destaca: hemoglobina 8,5 mg/dl, hematocrito 26%, VCM 86 fL, HCM 29 pg, leucocitos 2800/mL con 300 neutrófilos /ml, plaquetas 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l e hipergammaglobulinemia policlonal en proteinograma de suero. Señale el diagnóstico más probable con los datos disponibles hasta este momento:

context: El resto de antecedentes y hallazgos esta relacionados muy directamente con el riesgo aumentado de fenómenos trombóticos. La osteoporosis no es un factor de riesgo para trombosis.
qas: answers: text: La osteoporosis no es un factor de riesgo para trombosis.
question: Una mujer de 59 años con antecedentes personales de cáncer de mama intervenida hace 8 meses y osteoporosis, sufre una caída y tiene una fractura de cuello de fémur derecho. Es intervenida quirúrgicamente y permanece ingresada en reposo con escayola durante 10 días. A la semana siguiente de su alta nota de forma súbita falta de aire que la lleva a consultar a su médico de cabecera que nota que su pantorrilla derecha tiene edema y dolor a la palpación. ¿Qué elementos clínicos NO serían importantes a la hora de determinar que tiene un riesgo clínico alto de padecer una tromboembolia pulmonar?:

context: Cirugía cardiaca de reemplazo valvular aórtico por prótesis mecánica con terapia antibiótica según antibiograma.
qas: answers: text: Cirugía cardiaca de reemplazo valvular aórtico por prótesis mecánica con terapia antibiótica según antibiograma.
question: Paciente de 54 años que ingresa por fiebre termometrada de 38°C en los cinco días previos y disnea de reposo( lV) que apareció 6 horas antes de acudir al hospital. En urgencias la exploración es compatible con insuficiencia cardiaca y el ECG muestra bloqueo auriculo-ventricular completo con una frecuencia ventricular de escape de 45 lpm. Los signos de insuficiencia cardiaca son refractarios al tratamiento médico y la ecocardiografia transesofágica realizada muestra una válvula aórtica con orificio regurgitante efectivo de 0.5 cm2_ Los cultivos seriados son positivos para Streptococcus gallolyticus. Indique la actitud más acertada:

context: La respuesta correcta es la 5. Un mioma asintomático de este tamaño que no deforma la cavidad endometrial no molesta de cara a un embarazo.
qas: answers: text: Un mioma asintomático de este tamaño que no deforma la cavidad endometrial no molesta de cara a un embarazo.
question: Una mujer de 32 años asintomática consulta para una revisión en salud ginecológica porque desea quedarse embarazada. En dicha revisión se le detecta un mioma uterino de 4cm en parte intramural y en parte subseroso situado en la cara anterior del útero y que no deforma la cavidad endometrial. ¿Qué actitud recomendaría?

context: Las metástasis cerebrales producen dolor por un cuadro de hipertensión craneal. El tratamiento de elección son los corticoides. De elección la dexametasona en dosis oral de 4 a 16 mg/día.
qas: answers: text: Las metástasis cerebrales producen dolor por un cuadro de hipertensión craneal. El tratamiento de elección son los corticoides.
question: Paciente de 60 años diagnosticada de neoplasia de mama hace 10 años. Realizó tratamiento con radioquimioterapia y posteriormente hormonal durante 5 años. Un estudio con gammagrafía ósea realizado por dolores óseos politópicos demostró la presencia de metástasis óseas. Actualmente está en y tratamiento con opioides menores y AINEs con buen control del dolor. Acude a consulta por cefalea que no cede con la actual analgesia realizando una TC cerebral que muestra imágenes compatibles con metástasis cerebrales. En relación al tratamiento del dolor indique la CORRECTA:

context: La enfermedad trofoblástica gestacional debe mantener un seguimiento posterior (independientemente de si la evacuación ha sido completa o no) y se debe aconsejar a la paciente no quedar gestante de nuevo hasta conseguir al menos 6 meses con títulos de BHCG negativos. El riesgo de recurrencia en otra gestación es bajo (1/55) y el 90% de los casos evoluciona de forma satisfactorias sin desarrollar una neoplasia.
qas: answers: text: La enfermedad trofoblástica gestacional debe mantener un seguimiento posterior (independientemente de si la evacuación ha sido completa o no) y se debe aconsejar a la paciente no quedar gestante de nuevo hasta conseguir al menos 6 meses con títulos de BHCG negativos.
question: Una mujer de 24 años, primigesta, sufre un aborto espontáneo a las 7 semanas de gestación. El estudio anatomopatológico de los restos abortivos indica enfermedad molar. Le debemos informar que:

context: La presencia de ganglios inguinales de hasta 1-1,5cm puede ser normal ante la ausencia de síntomas. En este caso, son ganglios muy inespecíficos, sin signos de malignidad (móviles, blandos, no dolorosos) que no nos hacen sospechar infiltración neoplásica y la falta de otra clínica también nos lleva a descartar la presencia de ETS.
qas: answers: text: La presencia de ganglios inguinales de hasta 1-1,5cm puede ser normal ante la ausencia de síntomas. En este caso, son ganglios muy inespecíficos, sin signos de malignidad (móviles, blandos, no dolorosos) que no nos hacen sospechar infiltración neoplásica y la falta de otra clínica también nos lleva a descartar la presencia de ETS.
question: Una mujer de 24 años de edad consulta al haber apreciado adenopatías inguinales. En el interrogatorio no se recoge la presencia de ninguna molestia local ni datos sugerentes de infección de transmisión sexual. En la exploración se aprecian dos adenopatías, una en cada ingle, de 1 cm de diámetro mayor, blandas, móviles, no dolorosas. No se aprecia ninguna lesión cutánea en miembros inferiores, ano ó periné. ¿Qué prueba considera imprescindible?

context: Esta pregunta corresponde al apartado de traumatología, no obstante se podría contestar con los conocimientos de reumatología y con las recomendaciones de osteoporosis de la Sociedad Española de Reumatología. En la osteoporosis, uno de los principales riesgos asociados al incremento de riesgo de fractura es la baja adherencia al tratamiento, por lo que la respuesta 1 es correcta. La respuesta 2 se encuentra en la guía de la SER, en la que se confirma que algunos estudios concluyen que los marcadores de remodelado óseo pueden ser útiles para monitorizar de forma precoz el cumplimiento y la respuesta al tratamiento. La respuesta 4 es correcta ya que nuevamente en la guía de la SER 2019 citan textualmente: “La evidencia científica actual permite afirmar que ni aumentar el calcio dietético ni tomar suplementos de calcio de forma aislada protege frente a la aparición de fracturas”. Por ello la respuesta correcta a esta pregunta es la opción 3. Los pacientes en tratamiento farmacológico para la OP se deben utilizar suplementos de calcio y vitamina D porque prácticamente todos los ensayos clínicos que han demostrado eficacia de los fármacos antiosteoporóticos incluyen de forma rutinaria suplementos de calcio y colecalciferol (vitamina D3), pero no en monoterapia.
qas: answers: text: Los pacientes en tratamiento farmacológico para la OP se deben utilizar suplementos de calcio y vitamina D porque prácticamente todos los ensayos clínicos que han demostrado eficacia de los fármacos antiosteoporóticos incluyen de forma rutinaria suplementos de calcio y colecalciferol (vitamina D3), pero no en monoterapia.
question: Mujer de 79 años que ingresa por una fractura osteoporótica de cadera. Respecto a la prevención secundaria de las fracturas por fragilidad, señale la respuesta INCORRECTA:

context: Duloxetina; el cuadro clínico descrito es de neuropatía diabética. De los fármacos propuestos el de primera elección sería un antidepresivo dual como la duloxetina.
qas: answers: text: el cuadro clínico descrito es de neuropatía diabética. De los fármacos propuestos el de primera elección sería un antidepresivo dual como la duloxetina.
question: Mujer diagnosticada de diabetes mellitus tipo 1 desde hace 24 años. Acude a la consulta con clínica de 3 meses de evolución de hormigueos en ambos pies, con distribución en calcetín, con dolor parestésico y sensación de pies calientes de predominio nocturno, que interfiere notablemente con el sueño. ¿Cuál de los siguientes fármacos utilizaría en primera línea para el tratamiento de su patología?

context: La digoxina es útil como tto. sintomático (es un inotrópico positivo) en la insuficiencia cardiaca, aunque no mejora la supervivencia. El carvedilol es un aß-bloqueante muy bien tolerado (por su efecto anti-a1) que sí se asocia a una mejora sintomática y de la supervivencia. El acenocumarol (Sintrom) estaría indicado en este paciente con FA crónica para evitar eventos tromboembólicos. El enalapril y los IECAs en general, al inhibir el eje renina-angiotensina-aldosterona, suprimen parte de los efectos neurohormonales que se producen en la insuficiencia cardiaca; mejoran la supervivencia en los pacientes con disfunción sistólica. El ibuprofeno y los AINEs en general están contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardiaca porque inhiben la síntesis de prostaglandinas a nivel renal, provocando un aumento de las resistencias vasculares sistémicas, reducción de la perfusión renal, e inhibición de la excreción de sodio y agua, pudiendo precipitar una descompensación de la insuficiencia cardiaca.
qas: answers: text: El ibuprofeno y los AINEs en general están contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardiaca porque inhiben la síntesis de prostaglandinas a nivel renal,
question: Paciente de 78 años diagnosticado de miocardiopatía dilatada idiopática con disfunción ventricular izquierda ligera (fracción de eyección 48%) y fibrilación auricular crónica. ¿Cuál de los siguientes fármacos debería ser evitado en su tratamiento?

context: La pregunta de enfermedades exantemáticas que tanto gustan a los pediatras y a los que ponen el examen MIR. Por el cuadro de fiebre alta de varios días que cede súbitamente con aparición de un rash estamos ante un exantema súbito, causado por el Herpes virus tipo 6 (acordaos de la regla mnemotécnica de “Hexantema súbito”). El parvovirus B19 es el causante del eritema infeccioso o “quinta enfermedad”, cuyo exantema característico es en mejillas, dando aspecto de cara abofeteada. El coxackie A16 produce la herpangina y también la enfermedad boca-mano-pie, que presenta un exantema inicialmente macular, que no respeta palmas ni plantas y que evoluciona a vesículas que estallan. Por último, la infección por el VEB produce un síndrome mononucleósico que cursa con fiebre alta de varios días de evolución, con eritema faríngeo y exudados grisáceos en las amígdalas. Puede presentar si se dan penicilinas para tratarlo (al confundirlo con una faringoamigdalitis estreptocócica) un exantema generalizado. Además, también cursa con fatiga, inflamación hepática con aumento de transaminasas y esplenomegalia.
qas: answers: text: Por el cuadro de fiebre alta de varios días que cede súbitamente con aparición de un rash estamos ante un exantema súbito, causado por el Herpes virus tipo 6 (acordaos de la regla mnemotécnica de “Hexantema súbito”).
question: La aparición de fiebre elevada de 39°C en un lactante de 10 meses que cede bruscamente después de 3-5 días, seguido de un exantema morbiliforme cefalocaudal con enantema constituido por pápulas rojizas en paladar, y que se resuelve en una semana, asociado a buen estado general, suele estar producido por:

context: La angiopatía amiloide es la causa más frecuente de hemorragia espontánea no hipertensiva en pacientes ancianos, y suele ser de localización lobar (como en el caso). A menudo aparecen asociados a la enfermedad de Alzheimer (Manual CTO). La respuesta que más dudas puede general es la 2, la hipertensión, pero las localizaciones más frecuentes son: putamen, tálamo, protuberancia y cerebelo. Por lo tanto la mayoría de las veces se trata de hemorragias profundas (Manual CTO). Además, como pista nos dice que el paciente tiene hipertensión bien controlada sin fármacos, aunque este dato no serviría para descartar la respuesta. La respuesta 1, una malformación es típica de pacientes jóvenes, raro en gente mayor. Además disminuye la posibilidad de no hallarse una malformación con la realización del TC con contraste. La respuesta 4, un tumor cerebral, no parece probable ya que no se ve la masa en el TC, y como en el caso anterior, en más dificil no encontrar dicha lesión tras la administración de contraste. La respuesta 3, no parece correcta ya que la vasculitis es una entidad rara y más en gente mayor.
qas: answers: text: La angiopatía amiloide es la causa más frecuente de hemorragia espontánea no hipertensiva en pacientes ancianos, y suele ser de localización lobar (como en el caso). A menudo aparecen asociados a la enfermedad de Alzheimer (Manual CTO).
question: Un hombre de 80 años es ingresado por un cuadro brusco de afasia y hemiparesia derecha. Como antecedentes destaca, hipertensión, bien controlada con dieta y deterioro cognitivo en el último año en estudio por su neurólogo. La TC craneal de urgencias demuestra un hematoma lobar frontal izquierdo sin captación de contraste. ¿Cuál es la causa más probable del hematoma?

context: Las 5A resume las actividades que debería realizar el personal sanitario durante la intervención breve con el paciente para dejar de fumar y son: averiguar, aconsejar, analizar, ayudar, acompañar o acordar. Por tanto la que no se incluye en la estrategia sería la opción 2: aumentar.
qas: answers: text: Las 5A resume las actividades que debería realizar el personal sanitario durante la intervención breve con el paciente para dejar de fumar y son: averiguar, aconsejar, analizar, ayudar, acompañar o acordar. Por tanto la que no se incluye en la estrategia sería la opción 2: aumentar.
question: Mujer de 42 años que acude a consulta de su médico de familia por gonalgia. De forma oportunista se aprovecha la consulta para valorar estilos de vida, especialmente el tabaquismo. Si se quiere seguir la estrategia de educación para la salud basada en el modelo de las cinco “aes”, ¿cuál de las siguientes NO se incluye en esta estrategia?:

context: El cuarto ruido suele aparecer cuando existe un cierto grado de estenosis valvular.
qas: answers: text: El cuarto ruido suele aparecer cuando existe un cierto grado de estenosis valvular.
question: Paciente de 65 años que presenta disnea progresiva de 5 días de evolución hasta hacerse de reposo, ortopnea de tres almohadas y episodios de disnea paroxística nocturna. A la auscultación destaca crepitantes bilaterales, soplo holosistólico irradiado a axila y ritmo de galope por tercer y cuarto ruido. Señale la afirmación lNCORRECTA:

context: Hay que tener en cuenta todos los datos clínicos que nos aportan: después de traumatismo tenemos dolor en el brazo con afectación de partes blandas y la imposibilidad para la extensión de muñeca y dedos. La única opción que engloba todos los datos es la 4. La 1 no explica la afectación de muñeca y dedos. La luxación de codo no explica la falta de movilidad de los dedos así como la fractura diafisaria de húmero y doble de antebrazo. “El mecanismo directo es posible, así como también lo es la transmisión indirecta de fuerzas desde el codo y la mano… la afectación del nervio radial es extremadamente frecuente, alcanzando una incidencia del 10-18% de los casos.” La fractura-luxación de húmero proximal tendría mayor afectación en el hombro, la luxación de codo en el codo, y no hay ningún dato que sugiera fractura doble del antebrazo.
qas: answers: text: después de traumatismo tenemos dolor en el brazo con afectación de partes blandas y la imposibilidad para la extensión de muñeca y dedos. La única opción que engloba todos los datos es la 4.
question: Mujer de 65 años, obesa, que sufre una caída sobre la mano con el codo en extensión. Presenta dolor en el brazo con tumefacción e impotencia funcional del mismo y con imposibilidad para realizar la extensión de la muñeca y dedos. Lo más probable es que presente:

context: La indicación de omalizumab en una paciente como la referida, es una indicación correcta, aunque dentro del asma grave de dificil control, hay otras medidas previas que no se contemplan y que hay que tener siempre presentes antes de recurrir a este tratamiento. Es preceptivo asegurar en primer lugar que es verdaderamente un asma y no otra enfermedad que simule asma, segundo que no tenga complicaciones que empeoren la evolución como podría ser la presencia de reflujo gastroesofágico, bronquiectasias, presencia de gérmenes oportunistas dado el tratamiento crónico con esteroides, etc; y en tercer lugar hay que confirmar que la paciente cumple los tratamientos de forma correcta, sobre todo el tratamiento inhalado, etc. Una vez chequeado todo lo anterior, sería el momento de iniciar un tratamiento de prueba con omalizumab.
qas: answers: text: La indicación de omalizumab en una paciente como la referida, es una indicación correcta,
question: Acude a revisión a la consulta de alergia una mujer de 53 años de edad con asma bronquial. Refiere repetidas agudizaciones con clínica nocturna, utilización frecuente de medicación de rescate y disnea de esfuerzo al caminar en llano. Tiene una espirometría que muestra un cociente prebroncodilatador del FEV1/FVC del 60% y un FEV1 del 55%. Las pruebas cutáneas son positivas para ácaros y la IgE total de 150 UI/ml. La paciente está siendo tratada con una combinación de salmeterol/budesonida a dosis altas (50/500 mg: 2 inhalaciones dos veces al día), prednisona oral de mantenimiento (10 mgldía) y teofilina. De las siguientes opciones, ¿cuál es la actitud terapéutica más aconsejable?

context: Entre las opciones que se presentan, la única medida no incluida en las guías de la Surviving Sepsis Campaign sobre el manejo de la sepsis y el shock séptico (como la paciente ante la que nos encontramos) es la administración de dobutamina IV. El procedimiento adecuado consistiría en administración de fluidos, extracción de hemocultivos, medición del lactato sérico y administración precoz de antibioterapia de amplio espectro dirigida al foco séptico que sospechemos. En caso de no obtener presión arterial media para una adecuada perfusión de los órganos, iniciaríamos perfusión de noradrenalina, como se ha comentado en la pregunta 51.
qas: answers: text: Entre las opciones que se presentan, la única medida no incluida en las guías de la Surviving Sepsis Campaign sobre el manejo de la sepsis y el shock séptico (como la paciente ante la que nos encontramos) es la administración de dobutamina IV.
question: Mujer de 67 años con antecedentes de dislipemia, que acude a urgencias por un cuadro de disuria y poliaquiuria seguido de fiebre, escalofríos y deterioro del estado general. A su llegada impresiona de gravedad y está taquicárdica, taquipneica, con tensión arterial 60/40 mmHg y temperatura de 39°C. ¿Qué medida de entre las siguientes NO estaría incluida en el manejo INICIAL?:

context: La SCA3 es la Ataxia espinocerebelar tipo 3 también llamada enfermedad de Machado-Joseph. Se produce por mutaciones en el gen ATXN3 por el mecanismo de expansión de repetición de tripletes CAG. Los afectos tienen entre 52 y 86 repeticiones del triplete CAG en heterocigosis con penetrancia completa. El que tiene la mutación en heterocigosis padece la enfermedad pues su patrón de herecia es autosómico dominante. En este caso clínico el que padece la enfermedad y tiene el gen mutado en heterocigosis es el hermano (de 26 años) de la gestante. Pienso que antes de hacer la biopsia de corion habría que hacerle el estudio a la mujer gestante para conocer cual es su estatus en cuanto al gen ATXN3. Ella tiene un 50% por ciento de posibilidades de portar la mutación y de padecer la enfermedad, pero al tener 31 años pienso que ya debía haber tenido síntomas. No obstante, yo le haría el test genético a la gestante para curarme en salud. Si saliera sin mutación, no habría más que hacer porque ya no se transmitiría la enfermedad. Si saliera portadora de la mutación, entonces le haría la biopsia de corion. La respuestas 1 y 2 son ambas ciertas, pero creo que la respuesta 1 es más cierta que la 2.
qas: answers: text: En este caso clínico el que padece la enfermedad y tiene el gen mutado en heterocigosis es el hermano (de 26 años) de la gestante. Pienso que antes de hacer la biopsia de corion habría que hacerle el estudio a la mujer gestante para conocer cual es su estatus en cuanto al gen ATXN3. Ella tiene un 50% por ciento de posibilidades de portar la mutación y de padecer la enfermedad, pero al tener 31 años pienso que ya debía haber tenido síntomas.
question: Una mujer (Consultante) de 31 años de edad y asintomática, presenta gestación de 10 semanas según estudio ecográfico (primípara). Su hermano menor (caso índice) de 26 años está afecto de ataxia y diagnosticado genéticamente como portador heterocigoto de una mutación expansiva de 70 repeticiones CAG en el gen SCA3 (cromosoma 14). La Consultante se deriva a la consulta de consejo genético donde se valora una posible biopsia de corion para estudiar el genotipo fetal. ¿está indicado este procedimiento invasivo como diagnóstico pre-natal (DPN) en este caso?

context: La respuesta correcta es la 4. A los niños hijos de madres portadoras del VHB se les debe administrar en las primeras 24 horas de vida la vacuna antihepatitisB y la inmunoglobulina en diferentes lugares de punción. Aunque el virus se excreta en la leche materna, el riesgo de contagio por esta vía es muy bajo por lo que actualmente no es una contraindicación para la lactancia materna.
qas: answers: text: A los niños hijos de madres portadoras del VHB se les debe administrar en las primeras 24 horas de vida la vacuna antihepatitisB y la inmunoglobulina en diferentes lugares de punción.
question: Embarazada de 37 semanas con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo. Consulta sobre la pauta a seguir con el recién nacido y si puede lactar. ¿Qué consejo le parece más adecuado?

context: El Orlistat actúa disminuyendo la absorción de grasas; actualmente es el único fármaco aprobado para el uso de la obesidad.
qas: answers: text: El Orlistat actúa disminuyendo la absorción de grasas; actualmente es el único fármaco aprobado para el uso de la obesidad.
question: Remiten a su consulta a un paciente con obesidad (índice de masa corporal 38). En la historia clínica el paciente refiere que presenta obesidad desde los 17 años (en la actualidad tienen 36 años), habiendo realizado múltiples dietas con pérdidas ponderales que oscilan entre 5 y 10 kg pero que posteriormente ha recuperado el peso. En la actualidad el paciente realiza una dieta de 1500 Kcal (auto administrada y no restringida en grasas) con un buen seguimiento de dicha dieta, realizando una hora de ejercicio aeróbico durante 4 días a la semana. Ha perdido 3 kg pero precisa una pérdida añadida de 7 kg más. Ante la posibilidad de añadir un fármaco frente a la obesidad, ¿cuál utilizaría para disminuir la absorción de grasas?:

context: Pregunta en la que teniendo una tabla en la cabeza sale sola descartando opciones: Opción 1: La infección aguda cursaría con HBeAg + y ANTI-HBe – . Además el ANTIHBc seria tipo IgM (solo por este último dato, tendríamos que descartarla de manera directa). Opción 2: la correcta. Cumple con todas las características. Opción 3: El paciente vacunado no puede tener DNA del virus!! (Lo único que positiviza en un vacunado es el AntiBs. Tipo IgG). Opción 4: La opción que podría ofrecer más dudas. En el portador asintomático (portador crónico /seroconvertido) la diferencia es que no hay DNA viral.
qas: answers: text: Opción 2: la correcta. Cumple con todas las características.
question: Indique la situación clínica que, en relación con la infección por virus de la hepatitis B, presenta un paciente de 5 años procedente de Nigeria, con exploración física normal y con la siguiente serología frente a hepatitis B: HBsAg + /ANTI- HBs – / HBeAg – / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM – / ANTI- Hbc IgG +/ DNA VHB +:

context: El temor de todos los hematólogos de guardia… que te llegue una PTT. Porque, aunque infrecuente, es la mayor urgencia hematológica.  El caso clínico es bastante típico. Una persona joven con fiebre y síntomas neurológicos que le hacen acudir a urgencias (va a la carrera). Analíticamente destaca una anemia con datos de hemólisis (LDH y retis aumentados, presencia de esquistocitos en sangre periférica). y una trombopenia grave. Además, la coagulación es normal. Para que lo distingas del resto de cosas (aunque no deberíais dudar…) os dice que el coombs es negativo. Como recordatorio: TRATAMIENTO URGENTE: RECAMBIOS PLASMÁTICOS. La confirmación diagnóstica es el déficit de ADAMTS 13, pero se inicia el tratamiento antes de tener ese valor, que no se suele realizar de manera urgente. Y, como todos sabemos, estas cosas suelen llegar por la noche y/o fines de semana, para poner las cosas más difíciles…
qas: answers: text: El caso clínico es bastante típico. Una persona joven con fiebre y síntomas neurológicos que le hacen acudir a urgencias (va a la carrera). Analíticamente destaca una anemia con datos de hemólisis (LDH y retis aumentados, presencia de esquistocitos en sangre periférica). y una trombopenia grave. Además, la coagulación es normal. Para que lo distingas del resto de cosas (aunque no deberíais dudar…) os dice que el coombs es negativo.
question: Mujer de 35 años, que toma anticonceptivos, acude a urgencias con síndrome febril y parestesias en hemicuerpo izquierdo. En la analítica de sangre se observa Hb 7,5 g/dl, plaquetas 7.000/microl, leucocitos normales con recuento diferencial normal, LDH 1.200 UI/l, reticulocitos 10 % (normal 0,5-2 %), haptoglobina en suero indetectable, test de Coombs directo negativo y frotis de sangre periférica con esquistocitos. Coagulación (tiempo de protrombina y APTT) normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

context: La paciente presenta criterios para Púrpura trombótica Trombocitopénica (PTT): 1. Alteración neurológica. 2. Sindrome febril (fiebre). 3. Anemia hemolítica coombs negativo migroangiopática (presencia de esquistocitos). 4. Trombopenia.
qas: answers: text: La paciente presenta criterios para Púrpura trombótica Trombocitopénica (PTT): 1. Alteración neurológica. 2. Sindrome febril (fiebre). 3. Anemia hemolítica coombs negativo migroangiopática (presencia de esquistocitos). 4. Trombopenia.
question: Mujer de 35 años, que toma anticonceptivos, acude a urgencias con síndrome febril y parestesias en hemicuerpo izquierdo. En la analítica de sangre se observa Hb 7,5 g/dl, plaquetas 7.000/microl, leucocitos normales con recuento diferencial normal, LDH 1.200 UI/l, reticulocitos 10 % (normal 0,5-2 %), haptoglobina en suero indetectable, test de Coombs directo negativo y frotis de sangre periférica con esquistocitos. Coagulación (tiempo de protrombina y APTT) normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

context: Si tiene un soplo pediátrico, pienso en una congénita. Hepatomegalia, edemas maleolares y BRD, algo que sobrecargue el corazón derecho. Descartamos pues las estenosis aórtica y mitral. Un ductus persistente daría cianosis: descartado. ¿CIV o CIA? Si me dicen que tiene FA es porque las aurículas son de talla XL, y una CIV no produce dilatación auricular.
qas: answers: text: Si me dicen que tiene FA es porque las aurículas son de talla XL, y una CIV no produce dilatación auricular.
question: Mujer de 45 años con antecedentes de soplo cardiaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el servicio de Urgencias por cuadro de palpitaciones, cansancio fácil y edemas maleolares. La exploración física pone de manifiesto ausencia de cianosis. Saturación de oxígeno por pulsioxímetro 97% TA 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregular a 100 lpm. Soplo sistólico eyectivo (2/6) en foco pulmonar. 2º ruido desdoblado, amplio y fijo. No estertores. Ligera hepatomeglaia (2-3 cm). Ligeros edemas maleolares. ECG: arritmia completa por fibrilación auricular a 100 lpm. QRS +120º. Trastorno de conducción de la rama derecha del haz de His. ¿Cuál es su orientación diagnóstica?

context: Diabetes con ecv ldlc<70.
qas: answers: text: Diabetes con ecv ldlc<70.
question: En un hombre diabético de 70 años con antecedentes de cardiopatía isquémica, ¿cuál es la diana terapéutica respecto a cifras de colesterol LDL y Hemoglobina glicosilada (Hb A1c)?

context: Nos presentan muchos datos analíticos pero solo nos tenemos que fijar en dos: los niveles de las fracciones C3 y C4 del complemento son bajos. De las opciones que nos dan, únicamente la glomerulonefritis membranoproliferativa cursa con hipocomplementemia (opción 4 correcta).
qas: answers: text: los niveles de las fracciones C3 y C4 del complemento son bajos. De las opciones que nos dan, únicamente la glomerulonefritis membranoproliferativa cursa con hipocomplementemia (opción 4 correcta).
question: Hombre de 25 años sin antecedentes conocidos de interés. Lleva 2 meses con orinas espumosas y cargadas, sin otra sintomatología. Exploración física sin hallazgos. Orina elemental: pH 5; glucosa negativo; hemoglobina ++; proteínas ++; esterasa leucocitaria negativo; proteinuria 1,5 g/24 horas; Na urinario 60 mEq/L; K urinario 30 mEq/L; Cl urinario 100 mEq/L. Bioquímica sanguínea: creatinina 1,6 mg/dL; urea 80 mg/dL; Na 140 mEq/L; K 3,8 mEq/L. Estudio inmunológico: antiDNA negativo; ANCA negativo; antiMBG negativo, factor reumatoide negativo; C3 20 mg/dL (normal 60-120); C4 10 mg/dL (normal 20-40). Se realiza biopsia renal. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece más probable encontrar en la biopsia?

context: En esta pregunta se conjugan varios datos importantes. Para empezar, se trata de un paciente con un IAM anterior y lateral extenso, con shock cardiogénico. Por otro lado dentro de los antecedentes, nos dicen que el paciente tuvo un ictus hace 4 meses. Es evidente por el cuadro clínico del paciente que está indicada una estrategia de reperfusión urgente, esto invalida las opciones 4 y 5. La cuestión basica es si elegir fibrinolisis (la cual puede hacerse en un hospital comarcal) o ICP (para lo cual debe ser derivado a un centro terciario) . La opción 2 no tiene mucho sentido, puesto que en el caso de que estuviera indicada la fibrinolisis no sería mas que una pérdida de tiempo realizar el traslado. El antecedente de ictus (se supone que isquémico) hace 4 meses es una contraindicación relativa de fibrinoisis (si el tiempo es menor de 3 meses es contraindicación absoluta), pero lo definitivo que inclina la balanca hacia la ICP es la extensión del IAM y la presencia de shock, que son indicaciones de ICP urgente. Por tanto la respuesta correcta es la 3.
qas: answers: text: lo definitivo que inclina la balanca hacia la ICP es la extensión del IAM y la presencia de shock, que son indicaciones de ICP urgente.
question: Hombre de 72 años, exfumador, hipertenso y diabético. Antecedentes de ictus con paresia residual en brazo izquierdo hace 4 messes. Acude al servicio de Urgencias de un hospital comarcal con dolor precordial intenso de 2 horas de evolución; en la exploración física presenta piel fría y sudorosa, tensión arterial de 80 mm Hg; electrocardiograma con elevación marcada del segmento ST en las derivaciones V1-V6, I y aVL. ¿Cuál de los siguientes tratamientos de repercusión coronaria es el mas adecuado?

context: Poco que comentar…. es la definición de delirium. Alteración del estado de conciencia.
qas: answers: text: es la definición de delirium. Alteración del estado de conciencia.
question: Un paciente de 79 años es traído a urgencias a las 7 de la tarde desde una residencia, pero no disponemos del informe de derivación y por tanto desconocemos sus antecedentes. Está desorientado en tiempo y espacio. Tiene problemas para recordar información sencilla. En ocasiones se pone muy nervioso y agitado, porque ve personas amenazantes, incluso cuando se encuentra a solas. En otras ocasiones aparece somnoliento y desatento. El principal dato que apoya el diagnóstico de delirium frente al de demencia es:

context: La necrosis cutánea inducida por Warfarina es un efecto adverso grave y poco común en la terapia con anticoagulantes orales, solo se da en un 0,01 a 0,1% de pacientes y está especialmente relacionado con la deficiencia de proteína C y S de la coagulación.
qas: answers: text: La necrosis cutánea inducida por Warfarina es un efecto adverso grave y poco común en la terapia con anticoagulantes orales, solo se da en un 0,01 a 0,1% de pacientes y está especialmente relacionado con la deficiencia de proteína C y S de la coagulación.
question: Mujer de 46 años con antecedentes de valvulopatía reumática, que precisa sustitución valvular mitral por una prótesis mecánica. La evolución postoperatoria inicial es favorable. Sin embargo, tras comenzar tratamiento con acenocumarol desarrolla un cuadro de necrosis cutánea afectando región abdominal y extremidades. ¿Cuál de las siguientes alteraciones justificaría este cuadro?

context: Creo que la más correcta es la 2, ya que en las fracturas Gustilo II se cubren sobre todo Gram (+) mediante una Cefa de 1º generación, y tampoco se trata de prevenir sino de tratar (se da por contaminado).
qas: answers: text: Creo que la más correcta es la 2, ya que en las fracturas Gustilo II se cubren sobre todo Gram (+) mediante una Cefa de 1º generación,
question: Hombre de 36 años de edad sin antecedentes de interés que tras un traumatismo de alta energía al caer de una motocicleta presenta una fractura diafisaria media de tibia, abierta, grado II de Gustilo. ¿Cuál de las siguientes maniobras o terapias es más efectiva para la prevención de la infección?

context: La palabra bonita para describir esto es: «Belle indeference», esta mujer se muestra con una elegante indiferencia hacia una parálisis. El diagnóstico…. se pueden excluir 2,3,4 porque la clínica no coincide: no hay delirio, no hay preocupación, no hay tristeza. La 1 sería si sacase algo de provecho, si estuviese simulando a sabiendas y para sacar un beneficio finigiese su enfermedad. No es el caso. Conversivo sería si el síntoma nos quisiese transmitir algo, es decir, fuese una metáfora de su mundo interno… Lo más exacto en este caso: El 5.
qas: answers: text: Conversivo sería si el síntoma nos quisiese transmitir algo, es decir, fuese una metáfora de su mundo interno…
question: Mujer de 52 años que acude a urgencias con una parálisis bilateral de las extremidades superiores que se había instaurado de manera brusca dos horas antes. En la entrevista se muestra risueña y verbaliza no entender por qué sus familiares están tan preocupados. La familia refiere que el día anterior su hijo había sido detenido por la policía por tráfico de drogas y todavía no había podido contactar con él. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

context: Otra pregunta que puede generar discusión. Cuando se realiza un diagnóstico de infección tuberculosa activa, se inicia tratamiento con isoniazida, rifampicina y pirazinamida junto con etambutol en caso de sospecha de cepas resistentes a alguno de los fármacos. Una vez se descarta la existencia de resistencias, se puede prescindir del etambutol. En caso de resistencia a rifampicina, se retira la rifampicina complentando el tratamiento con los 3 fármacos restantes durante 12 meses. La opción de agregar una quinolona durante los dos primeros meses de tratamiento (moxifloxacino o levofloxacino) se contempla en los casos de afectación pulmonar extensa. En este caso, no nos dicen nada de afectación pulmonar extensa pero nos dan un dato “consumo excesivo de alcohol”. Ya sabéis que en el MIR ningún dato es gratuito, y si la persona que puso esta pregunta lo quiso reflejar, probablemente su intención era que reflexionásemos acerca de ello. El alcohol ejerce un efecto inmunosupresor directo, además, el alcoholismo está relacionado con afectación de la inmunidad en las vías respiratorias. El contexto social que normalmente acompaña al paciente alcohólico tampoco ayuda. Todos los factores citados nos hacen decantarnos más hacia la respuesta número 3 aunque es innegable que la numero 1 también podría ser correcta.
qas: answers: text: El alcohol ejerce un efecto inmunosupresor directo, además, el alcoholismo está relacionado con afectación de la inmunidad en las vías respiratorias.
question: Un paciente con una historia de consumo excesivo de alcohol ha sido diagnosticado de tuberculosis pulmonar por un cuadro de tos, fiebre, expectoración, aislándose en el cultivo de esputo Mycobacterium tuberculosis. El paciente ha iniciado tratamiento con isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida, con adecuada tolerancia. A los 20 días del inicio del tratamiento se recibe un informe de resistencia a rifampicina del M. tuberculosis aislado en el esputo. ¿Qué régimen seleccionaría en función de este informe?

context: Este cuadro clínico se llama síndrome de Frey y consiste en una reinervación anómala de estructuras regionales tras una parotidectomía por lesión del nervio aurículotemporal, de modo que durante la masticación, se produce eritema y sudoración preauricular. El tratamiento es la inyección de toxina botulínica intradérmica.
qas: answers: text: Este cuadro clínico se llama síndrome de Frey y consiste en una reinervación anómala de estructuras regionales tras una parotidectomía por lesión del nervio aurículotemporal, de modo que durante la masticación, se produce eritema y sudoración preauricular. El tratamiento es la inyección de toxina botulínica intradérmica.
question: Hombre de 47 años, con antecedente de un adenoma pleomorfo parotídeo derecho, tratado con cirugía (parotidectomía extrafacial) hace 6 meses, que acude a nuestra consulta por presentar durante la masticación dolor con sudoración y enrojecimiento de la piel de la región preauricular. ¿Qué tratamiento sería de elección?

context: La respuesta correcta es: 2. Glomerulonefritis focal y segmentaria. Estamos ante una paciente con insuficiencia renal cuya manifestación es una proteinuria. Eso nos coloca en el cuadro de GN no proliferativas (membranosa, focal y segmentaria y cambios mínimos, descartando las otras dos). Si además tenemos en cuenta que nos está diciendo que la paciente era obesa, ligeramente hipertensa, lo más probable es que se trate de una Glomerulonefritis focal y segmentaria.
qas: answers: text: Estamos ante una paciente con insuficiencia renal cuya manifestación es una proteinuria. Eso nos coloca en el cuadro de GN no proliferativas (membranosa, focal y segmentaria y cambios mínimos, descartando las otras dos).
question: Mujer de 58 años, peso 130 Kg, talla 155 cm, índice de masa corporal > 30 con hipertensión arterial leve, glucemia 108 mg/dL y ausencia de edemas en miembros inferiores. En analítica de sangre presenta Cr 2.0 mg/dl, Urea 86 mg/dl, Alb 3.8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L. En analítica de orina: sedimento sin alteraciones y en orina de 24 h proteinuria de 6.3 gr/ 24 h. ¿Cual de las siguientes entidades presentará con mayor probabilidad?

context: Estamos ante un paciente que ha agotado la vía farmacológica dado que toma de todo y tiene dos problemas importantes: el genu varo y una importante gonartrosis. Esto significa que no podemos hacer nada con una artroscopia ni mucho menos con una sinovectomía (1 y 5 falsas). El genu varo podría falsamente hacernos pensar en una osteotomía, no obstante aunque la hiciéramos y corrigiéramos el varo ahora el daño ya está hecho ya la artrosis es severa. Quizás hace años antes de que tuviera lugar la artrosis hubiera sido resolutivo pero no ahora (4 falsa). Además, para plantearnos una osteotomía deberían darnos más datos para saber sobre qué hueso aplicar la osteotomía si sobre tibia o sobre fémur. Por último quizás pensemos que lo mejor es intentar primero la rehabilitación antes de pensar en la cirugía pero desecho esta opción porque la pregunta hace hincapié en que hemos agotado las medidas farmacológicas (aunque podría considerarse porque no nos han especificado si se ha intentado o no). En cualquier caso con la prótesis de rodilla corregimos el problema del dolor de la artrosis y podemos corregir también el varo de rodilla.
qas: answers: text: con la prótesis de rodilla corregimos el problema del dolor de la artrosis y podemos corregir también el varo de rodilla.
question: Paciente de 75 años de edad, con importante gonartrosis con «Genu Varo» que le condiciona marcada impotencia funcional, limitación de la movilidad y dolor contínuo que le exige estar con medicación antirreumática, antiinflamatoria y analgésicos de forma continuada. ¿Qué tratamiento debe indicarse en este caso?

context: El paciente sufre un déficit neurológico brusco en probable relación con un evento vascular, por lo que en primer lugar tendremos que realizar un TC craneal para descartar que se trate de un ictus hemorrágico. Si el TC no muestra sangrado, el paciente presenta un ictus isquémico agudo, probablemente cardioembólico por su patología cardiológica, no anticoagulada. Dado que su proceso tumoral se encuentra controlado, no existen contraindicaciones para la administración de fibrinolísis en este caso, ya que el paciente presenta una buena situación basal. Aunque el paciente presenta 88 años, la edad ya no se presenta como un criterio de exclusión absoluto, sino que debe tenida en cuenta la situación general del paciente y en este caso especifican que presenta una buena situación basal.
qas: answers: text: lo que en primer lugar tendremos que realizar un TC craneal para descartar que se trate de un ictus hemorrágico. Si el TC no muestra sangrado, el paciente presenta un ictus isquémico agudo, probablemente cardioembólico por su patología cardiológica, no anticoagulada. Dado que su proceso tumoral se encuentra controlado, no existen contraindicaciones para la administración de fibrinolísis en este caso,
question: Hombre de 33 años autónomo para todas las actividades de la vida diaria y con antecedentes de HTA bien controlada, fibrilación auricular antiagregada y un adenocarcinoma de próstata a los 73 años actualmente libre de enfermedad. Es traído a urgencias por clínica de afasia y hemiparesia derecha de inicio brusco, 45 minutos antes. ¿Cuál es la actitud más correcta?

context: Muy típica también. En urgencias se puede diagnosticar con un test de embarazo (en varones), porque detecta esa HCG beta en orina. El hepatocarcinoma puede elevar (solo) alfafeto, el seminoma LDH, el linfoma también LDH.
qas: answers: text: En urgencias se puede diagnosticar con un test de embarazo (en varones), porque detecta esa HCG beta en orina.
question: Paciente de 40 años, con exploración física normal, en el que se ha puesto en evidencia en la tomografía computarizada una masa mediastínica y un nódulo hepático, y en la analítica una elevación sérica de lácticodeshidrogenasa (LDH), betagonadotropina coriónica humana (beta-GCH) y alfafetoproteína. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?:

context: Creo que la respuesta correcta es la 5; la PAAF no permite hacer un estudio histológico si no citológico por lo tanto se eliminan las preguntas 1, 2. La 3 parece que se ha puesto de relleno porque no viene al caso. La 4 podría hacer dudar si no eres patólogo perola respuesta más lógica es la 5 ya que el carcinoma papilar es el más frecuente.
qas: answers: text: respuesta más lógica es la 5 ya que el carcinoma papilar es el más frecuente.
question: Un hombre de 41 años acude a consulta por un nódulo en el tiroides derecho se realiza una punción aspiración con aguja fina. El análisis citológico nos permitirá:

context: El síndrome de Kallman o síndrome de Morsier es una insuficiencia congénita que se asocia a un hipogonadismo hipogonadotrópico por un déficit en la producción de hormona GnRH. Para restaurar la fertilidad se realizan inyecciones repetidas de GnRH.
qas: answers: text: El síndrome de Kallman o síndrome de Morsier es una insuficiencia congénita que se asocia a un hipogonadismo hipogonadotrópico por un déficit en la producción de hormona GnRH. Para restaurar la fertilidad se realizan inyecciones repetidas de GnRH.
question: Un chico de 22 años de edad con hiposmia presenta falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios e infertilidad. Volumen testicular de 4 mL bilateral. Analíticamente, FSH 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterona 100 ng/diu (vn 300-1200), prolactina normal. Señale el tratamiento que le propondrá para conseguir fertilidad:

context: Pregunta fácil ya que el tratamiento de la cetoacidosis diabética es un tema muy repetido en el MIR. El bicarbonato está indicado con pH < 7.
qas: answers: text: El bicarbonato está indicado con pH < 7.
question: Diabético tipo 1 que acude a Urgencias por disnea y malestar general. En la analítica presenta glucemia 450 mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7.15, bicarbonato 12 mmol/l. ¿Qué tratamiento NO estaría indicado?

context: El factor cardiovascular más influyente para el ictus en las mujeres mayores de 70 años es la tensión arterial.
qas: answers: text: El factor cardiovascular más influyente para el ictus en las mujeres mayores de 70 años es la tensión arterial.
question: Una mujer de 76 años nos consulta porque está preocupada por su riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular ya que su madre falleció por esta causa hace un año. Está diagnosticada de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 por lo que sigue tratamiento con glipizida, aspirina, enalapril y atorvastatina. Fuma 20 cigarrillos al día y lleva una vida sedentaria. A la exploración se detecta una presión arterial de 150/80 mm de Hg. En la analítica destaca una hemoglobina A1C de 8% y un LDL colesterol de 110 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes acciones se asocia con una mayor reducción del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular?

context: Ante una conversión en el PPD en un periodo de 2 años, y descartando la enfermedad tuberculosa actual, está indicada la quimioprofilaxis con INH, aunque yo creía que se hacía durante 6 meses y no 9. El resto no es cuestionable.
qas: answers: text: Ante una conversión en el PPD en un periodo de 2 años, y descartando la enfermedad tuberculosa actual, está indicada la quimioprofilaxis con INH,
question: Un hombre de 32 años, ADVP y que ha salido recientemente de la cárcel, tiene una prueba cutánea con derivado proteico (PPD) con 10 mm de induración. Hace un año, el PPD era negativo, actualmente está asintomático, la serología para VIH es negativa y su Rx Tórax es normal. ¿Qué actitud entre las siguientes le parece más adecuada?

context: Realmente, pueden ser todas, pero la causa más frecuente de una acidosis aguda respiratoria no compensada en una persona joven es la bronconeumonía.
qas: answers: text: la causa más frecuente de una acidosis aguda respiratoria no compensada en una persona joven es la bronconeumonía.
question: Un varón de 40 años, turista extranjero, es remitido a un Servicio de Urgencias por bajo nivel de conciencia, temperatura de 37.7ºC y disnea. No tiene traumatismos. Se realizan varias pruebas. La más inmediata es una EAB sin oxígeno que muestra PH 7.33, PCO2 50, PO2 65, HCO3 27. Diagnóstico más probable:

context: La respuesta más cercana es la 1. Si somos estrictos estaríamos hablando de un infarto lacunar motor puro (con una disartria leve). Ya que las otras 3 opciones no nos dan una clínica como la del enunciado. Tanto la opción 2 como la 3 nos dan una clínica mucho más florida y más extensa.
qas: answers: text: La respuesta más cercana es la 1. Si somos estrictos estaríamos hablando de un infarto lacunar motor puro (con una disartria leve). Ya que las otras 3 opciones no nos dan una clínica como la del enunciado.
question: En un hombre de 70 años, hipertenso, con una hemiplejia derecha de instauración brusca con una leve disartria, sin alteraciones en la evocación ni en la comprensión del lenguaje, ¿qué tipo de ictus cree que es mas probable que haya sufrido?

context: Pregunta sobre HDA no varicosa. Paciente joven, sin antecedentes que tras toma de AINEs presenta sangrado con inestabilidad hemodinámica que precisa transfusión.  La 1 respuesta no está acorde con lo dicho, es un paciente inestable que ha sangrado bastante, que presenta una úlcera Forrest IIa que presenta un riesgo de resangrado alto. La 2 habla de somatostatina, que se utiliza para el sangrado por hipertensión portal. La 4 sólo se planteará si no se controla el sangrado endoscópicamente . Entre la 3 y la 5, al tener un alto riesgo de sangrado se recomienda realizar terapéutica endoscópica a poder ser con 2 técnicas por lo que la correcta sería la 5.
qas: answers: text: Entre la 3 y la 5, al tener un alto riesgo de sangrado se recomienda realizar terapéutica endoscópica a poder ser con 2 técnicas por lo que la correcta sería la 5.
question: Hombre de 43 años sin enfermedades de interés que acude a Urgencias por 4 deposiciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere toma de AINEs en días previos. En la exploración física, estaca palidez de piel y  mucosas. TA 95/65 y FC 110 lpm. El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se demuestran deposiciones melénicas. En la analítica se encuentra una cifra de Hb de 8,1 gr/dl. Tras infusión de salino y comenzar la transfusión de concentrado de hematíes la TA es 120/85 y la FC 90 lpm. Se realiza endoscopia en la que se encuentran coágulos en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro gástrico con fondo de fibrina y una pequeña protuberancia blanco grisácea de 3 mm en el centro de la úlcera (trombo plaquetario vaso visible). ¿qué actitud le parece la más correcta?

context: Estamos ante un caso de acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal. La acidosis metabólica grave causa depresión contráctil del miocardio, reducción de la efectividad de las catecolaminas, mayor incidencia de arritmias, vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar, con la consiguiente reducción de flujo tisular, a nivel cerebral (que lleva a estados de confusión e , incluso, coma), a nivel renal, a nivel hepático… Es frecuente que estos pacientes presenten una taquipnea intensa (respiración de Kussmaul) en un intento de compensar la ACM mediante hiperventilación. Tenemos que tener en cuenta que, en este caso, el potasio está disminuido, por lo que la causa más frecuente (apoyada por las manchas del vestido) sería la diarrea, con lo que lo más probable es que su insuficiencia renal (a pesar de que no nos dan datos de iones en orina para poder confirmarlo)sea de tipo prerrenal. El tratamiento sería la reposición hidroelectrolítica y, en principio, salvo en el caso de que la paciente empeorase y el PH fuera menor de 7.10, no deberíamos administrar bicarbonato Con lo que la respuesta correcta es la 5.
qas: answers: text: Tenemos que tener en cuenta que, en este caso, el potasio está disminuido, por lo que la causa más frecuente (apoyada por las manchas del vestido) sería la diarrea, con lo que lo más probable es que su insuficiencia renal (a pesar de que no nos dan datos de iones en orina para poder confirmarlo)sea de tipo prerrenal.
question: Anciana que llevan sus vecinos a Urgencias porque la ven algo atontada y con manchas de deposición enla ropa. TA 100/60 mmHg, FC 100 lpm, sentada 70/30, FC 105 lpm. PVY normal. Respiración de Kussmaul. No focalidad neurológica. Peso de 50 kgrs. Lab: PH 7.25, PCO2 14, Bicarbonato 5, Na 133, K 2.5, Cl 118, Creat 3.4, NUS 60, Prot 8. ¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?

context: Aunque esta pregunta está a caballo entre derma y pediatría, queremos aportar nuestro granito de arena. Nos están hablando del eritema súbito o quinta enfermedad (también llamado megaloeritema), producido por el parvovirus B19. Es típico que después de un episodio de fiebre alta aparezca un eritema en ambas mejillas en forma de “bofetón” que suele tener una extensión cráneo-caudal en los días siguientes.
qas: answers: text: Nos están hablando del eritema súbito o quinta enfermedad (también llamado megaloeritema), producido por el parvovirus B19. Es típico que después de un episodio de fiebre alta aparezca un eritema en ambas mejillas en forma de “bofetón” que suele tener una extensión cráneo-caudal en los días siguientes.
question: Niña de 7 años que acude a consulta porque los padres le notan la cara roja desde el día anterior y en las últimas horas le han notado manchas rojas en el cuerpo. En la exploración está afebril, con amígdalas y oídos sin alteraciones, auscultación cardiopulmonar normal. Presenta un exantema maculo papuloso confluyente en ambas mejillas, respetando el labio superior, semejando cara de “bofetón”. En el tórax presenta un exantema reticular, en encaje, no pruriginoso. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?:

context: Esta es una pregunta de epidemiología bastante fácil, en adultos sin otros datos, Neumococo es el 1º.
qas: answers: text: en adultos sin otros datos, Neumococo es el 1º.
question: Paciente de 40 años de edad, fumador desde los 18 años y sin antecedentes de interés. Consulta por cuadro de 24 horas de evolución de escalofríos, fiebre termometrada de 39ºC y tos con expectoración. La Rx de tórax pone de manifiesto un aumento de densidad con patrón alveolar en el LSD y el paciente es diagnosticado de NAC. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente y por tanto de obligada cobertura al elegir el tratamiento atb empírico?

context: A pesar de que la mayoría de los adenomas productores de ACTH recidivan, la primera opción terepéutica es siempre la cirugía. La medicación disponible (ketoconazol,análogos de la somatostatina) van dirigidos a disminuir los efectos del exceso de cortisol o disminuir la liberación de ACTH, pero no son curativos.
qas: answers: text: A pesar de que la mayoría de los adenomas productores de ACTH recidivan, la primera opción terepéutica es siempre la cirugía.
question: ¿Cual es el tratamiento de elección de un hombre de 38 años diagnosticado de enfermedad de Cushing en relación con un macroadenoma hipofisario de 22 mm de diámetro?

context: Tienen indicación de colposcopia todas las pacientes con citología alterada (lesión intraepitelial o sospecha de cáncer invasor o infección VPH), como segundo nivel de screening. En caso de observarse lesiones en esta prueba, se procederá a realizar una biopsia de la lesión. No tiene sentido repetir la citología (ya que esta es una prueba de screening, no diagnóstica), realizar una histerectomía por una lesión intraepitelial que no se ha confirmado por biopsia tampoco está indicado y la realización de legrado de la cavidad endometrial no aporta información ya que la lesión es del cérvix.
qas: answers: text: Tienen indicación de colposcopia todas las pacientes con citología alterada (lesión intraepitelial o sospecha de cáncer invasor o infección VPH), como segundo nivel de screening. En caso de observarse lesiones en esta prueba, se procederá a realizar una biopsia de la lesión.
question: Mujer de 45 años, madre de 3 hijos, acude a consulta de diagnóstico precoz. La citología cervicovaginal es compatible con lesión escamosa intraepitelial de alto grado. ¿Cuál de las siguientes opciones elegiría?

context: Los dos padres son portadores de una mutación (porque no están enfermos y  ya han tenido un hijo homocigoto), y el próximo descendiente tiene un 50% de probabilidad de recibir la mutación de cada uno de los padres, por lo que la probabilidad de recibirla de ambos es 50%x50%=25%.
qas: answers: text: Los dos padres son portadores de una mutación (porque no están enfermos y ya han tenido un hijo homocigoto), y el próximo descendiente tiene un 50% de probabilidad de recibir la mutación de cada uno de los padres, por lo que la probabilidad de recibirla de ambos es 50%x50%=25%.
question: Una pareja con un primer hijo varón (caso índice) afecto de fibrosis quística (mucoviscidosis) acude a la consulta dc consejo genético. El diagnóstico molecular indica que el caso índice es homocigoto para la mutación F5O8del y sus padres portadores heterocigotos. El genetista clínico les informará acerca de la forma de transmisión de la enfermedad. ¿Qué afirmación es la correcta?

context: Nos presentan una paciente de 68 años. A esa edad el cristalino, aunque normalmente no tiene una catarata que haya que operar, sí suele haber aumentado de grosor. Lo que implica que proyecta el iris hacia adelante y reduce la profundidad de la cámara anterior. En un ojo con una cámara anterior de profundidad normal no suele ser un problema. Pero las personas hipermétropes ya tienen de por sí una cámara estrecha. Esta es la combinación habitual que encontramos en el cierre angular primario: hipermetropía y una edad mayor de 50-60 años. Los hipermétropes jóvenes no suelen tener todavía este problema. Y las personas mayores emétropes, miopes u operados de catarata tampoco. Con este ángulo estrecho, lo que desencadena el cierre angulas es la midriasis. Es decir, cuando uno está en penumbra, la pupila se dilata y el iris se engruesa en la parte periférica, donde ya de por sí está muy cerca del endotelio corneal en caso de cámara estrecha. Entonces la midriasis desencadena el cierre angular, que cursa con dolor ocular que se puede irradiar hacia atrás (cefalea). Y el aumento de presión intraocular produce un edema corneal que causa visión borrosa. Por lo tanto, la opción 1 es la correcta. La migraña no tiene que tener relación con la penumbra, y el dolor ocular y la visión borrosa no es especialmente típico. La queratitis actínica se produce por exposición a radiación ultravioleta (como la solar), no tiene relación ni con la hipermetropía, ni con estar en penumbra. Además el antecedente de exposición suele ser claro. Y por último el ojo seco tampoco producen esos síntomas: se trata más de quemazón, sensación de cuerpo extraño, pesadez, etc. Y tampoco tiene relación con los demás elementos: la penumbra, la hipermetropía, etc. Como detalle menor, yo hubiera redactado un poco mejor la pregunta. Se sobreentiende que nos preguntan qué patología es la más probable en relación a los síntomas y la anamnesis. Pero tal como está redactado, nos preguntan por cuál de las patologías es más probable que presente, sin más. Realmente una mujer de 68 años es muy probable que tenga un ojo seco, al margen de que eso no le cause los síntomas por los que acude.
qas: answers: text: Es decir, cuando uno está en penumbra, la pupila se dilata y el iris se engruesa en la parte periférica, donde ya de por sí está muy cerca del endotelio corneal en caso de cámara estrecha. Entonces la midriasis desencadena el cierre angular, que cursa con dolor ocular que se puede irradiar hacia atrás (cefalea). Y el aumento de presión intraocular produce un edema corneal que causa visión borrosa. Por lo tanto, la opción 1 es la correcta.
question: Mujer de 68 años que utiliza para visión lejana gafas de +4,00 dioptrías en ambos ojos. Consulta porque desde hace unas semanas tiene dolor ocular con cefalea y visión borrosa por la noche cuando está viendo la televisión en penumbra. ¿Cuál de las siguientes patologías es más probable que presente?

context: Un paciente varón, joven, con un soplo sistólico aórtico que aumenta con la maniobra de Valsalva y signos de crecimiento ventricular izquierdo supone prácticamente un “retrato” de los hallazgos típicos que podemos encontrar en la miocardiopatía hipertrófica. Pregunta muy fácil.
qas: answers: text: Un paciente varón, joven, con un soplo sistólico aórtico que aumenta con la maniobra de Valsalva y signos de crecimiento ventricular izquierdo supone prácticamente un “retrato” de los hallazgos típicos que podemos encontrar en la miocardiopatía hipertrófica.
question: Un hombre de 26 años sin antecedentes de interés, asintomático, presenta en una revisión un soplo mesosistólico en foco aórtico y borde paraesternal izquierdo que aumenta con la maniobra de Valsalva. La TA y los pulsos periféricos son normales y el ECG muestra signos de marcado crecimiento ventricular izquierdo y ondas T negativas muy profundas en V3, V4, V5 y V6. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

context: Quimiorradio preoperatoria en todas las guías.
qas: answers: text: Quimiorradio preoperatoria en todas las guías.
question: Hombre de 65 años que consulta por disfagia a sólidos desde hace dos meses. La esofagoscopia evidencia tumoración a 30 cm de arcada dental, parcialmente estenosante, con anatomía patológica de carcinoma epidermoide. Se solicita ecografía endoscópica y PET-TC donde no se observan adenopatías patológicas. ¿Cuál de las siguientes opciones sería la más correcta?:

context: Algoritmo de tratamiento del asma. Descartamos seguir con el mismo tratamiento ya que el paciente está sintomático.
qas: answers: text: Algoritmo de tratamiento del asma. Descartamos seguir con el mismo tratamiento ya que el paciente está sintomático.
question: Un paciente diagnosticado de asma bronquial que está siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas (200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicación de rescata (salbutamol a demanda) acude a control clínico periódico. El paciente refiere que en los últimos 3 meses no ha tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al día. Unicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches dureme de forma irregular por la tos. ¿Cuál de las sigueinte opciones terapéuticas se consiedera de elección?

context: Se puede plantear tratamiento con ortesis en Risser de 0 a 2 dado que aún queda crecimiento por darse y puede producirse la corrección. Su uso se plantea para curvas entre 30-40º.
qas: answers: text: Se puede plantear tratamiento con ortesis en Risser de 0 a 2 dado que aún queda crecimiento por darse y puede producirse la corrección. Su uso se plantea para curvas entre 30-40º.
question: Mujer de 13 años, sin antecedentes relevantes, con menarquia hace 3 meses, seguida desde los 10 años por escoliosis idiopática que ha empeorado. En la exploración física presenta una giba de 7 grados en el test de Adams y en el escoliograma una curva toracolumbar T4-L1 de 35 grados de Cobb y un Risser 0. La actitud correcta a tomar será: