QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 64 años, sin comorbilidades relevantes, intervenida de un cáncer de mama derecha mediante una tumorectomia ampliada y biopsia selectiva del ganglio centinela, con el siguiente resultado anatomopatologico: carcinoma ductal Infiltrante pobremente dlferenciado (grado 3), tamaño de 2,2 cm (pT2), receptores de estrógenos y progesterona positivo., Ki67 25%, HER2 negativo.

Presenta afectación macroscópica del ganglio centinela, aunque no hay afectación del resto de ganglios axilares aislados (pN1).

¿Qué tratamiento sistémico adyuvante considera mas adecuado para esta paciente?

1- Hormonoterapia adyuvante que incluya inhibidores de aromatasa.

2- Quimioterapia adyuvante, preferentemente con antraciclinas y taxanos, seguida de hormonoterapia.

3- Quimioterapia adyuvante en asociación con el anticuerpo monoclonal trastuzumab, seguida de hormonoterapia.

4- Quimioterapia adyuvante, preferiblemente con antraciclinas y taxanos.

CORRECT ANSWER: 2

Se trata de un Luminal B. Según la SEGO, esta paciente sí es candidata a tratamiento con quimioterapia por ser de alto grado histológico y elevada proliferación tumoral.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Niño de 10 años con episodios breves de distracciones (< 1 minuto) en los que no responde a llamadas y parpadea.

Un EEG muestra descargas de punta-onda a 3 ciclos por segundo.

El tratamiento electivo de primera línea lo haría con:

Valproato.

Carbamacepina.

Fenitoína.

Gabapentina.

Clonazepam.

CORRECT ANSWER: 1

Las ausencias se comportan como breves episodios de pérdida brusca del nivel de conciencia sin alteración del control postural; característicamente duran segundos y pueden repetirse muchas veces al día, suelen acompañarse de pequeños signos motores bilaterales (parpadeo, masticación) y se recupera la conciencia de forma igualmente brusca, sin confusión posterior ni memoria del episodio (MIR 03-04, 248; MIR 97-98, 51).

La edad de comienzo suele estar entre los 4 años y el inicio de la adolescencia, siendo la causa más frecuente de crisis en este rango de edad.

Los hallazgos en el EEG son típicamente descargas generalizadas y simétricas de punta-onda a 3 Hz (MIR 99-00F, 67) coincidiendo con las crisis, aunque en el EEG interictal existen más períodos de actividad anormal que los visibles clínicamente.

Los fármacos más adecuados para el tratamiento de las ausencias son el Valproato y la Etosuximida (Manual CTO).

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QUESTION TYPE: CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Varón de 35 años, trasladado a urgencias tras un accidente de tráfico.

A su ingreso se observa una puntuación en la escala de Glasgow de 15, tensión arterial de 140/90 mmHg, frecuencia respiratoria de 35 rpm y frecuencia cardiaca de 110 lpm, con una saturación de oxígeno basal del 91 %.

En la exploración hay hipofonesis torácica derecha y timpanismo a la percusión.¿Cuál es el diagnóstico de presunción?

1- Taponamiento cardíaco traumático.

2- Neumotórax a tensión derecho.

3- Hemotórax masivo derecho.

4- Contusión pulmonar.

CORRECT ANSWER: 2

Pregunta fácil y clásica que además podéis aplicar a la práctica clínica diaria.

Hipofonesis en un hemitórax + timpanismo = neumotórax.

Si hubiera matidez a la percusión: hemotórax.

En cualquiera de los dos casos, ante hipofonesis de un hemitórax en un politraumatizado grave e inestable: drenaje torácico (a ser posible, de gran calibre si se coloca en medio hospitalario, puesto que aunque la lesión predominante sea el neumotórax, puede encontrarse un componente de hemotórax que en caso de colocar un drenaje fino, podría obstruir el mismo).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Paciente que presenta desde hace 2 semanas una erupción pruriginosa constituida por múltiples pápulas eritemato-violáceas poligonales, de superficie aplanada, localizadas preferentemente en la cara anterior de muñecas, zona pretibial y área lumbar.

Además presenta lesiones reticuladas blanquecinas en mucosa yugal,

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Pitiriasis versicolor.

2- Micosis fungoides.

3- Psoriasis en gotas.

4- Pitiriasis rosada de Gibert.

5- Liquen plano.

CORRECT ANSWER: 5

Nos están describiendo sin lugar a dudas las típicas lesiones (tanto en piel como en mucosa oral) de un liquen plano (5).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 73 años… deglución una disfagia neurológica completa, secundaria a un ictus cardioembolico en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.

va a precisar apoyo nutricional a largo plazo.

De las siguientes modalidades de tratamiento, ¿cual considera mas indicada para este caso?

1- Nutrición enteral por sonda nasogastrica.

2- Nutrición enteral por sonda nasoduodenal.

3- Nutrición enteral por gastrostomia.

4- Nutrición enteral por yeyunostomia.

CORRECT ANSWER: 3

La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda.

La lección de la vía de administración de la fórmula depende del estado nutricional, la edad del paciente y la enfermedad de base.

Si se considera que la nutrición enteral es de corta duración, la vía de elección es la sonda nasogástrica o nasoduodenal-nasoyeyunal… Si se prevé una nutrición prolongada la vía de elección es la gastrostomía (opción 3), quedando la yeyunostomía reservada para casos en los que no es posible usar la vía gástrica.

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QUESTION TYPE: PHARMACOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 70 años con antecedentes de hipertensión e insuficiencia cardiaca moderada que acude a la consulta por presentar tos persistente y seca que se inicia como una sensación de picor en la garganta.

¿Cuál es el fármaco sospechoso de causar la clínica y la alteración analítica de la paciente?

Hidroclorotiazida.

Bisoprolol.

Furosemida.

Enalapril.

Hidralazina.

CORRECT ANSWER: 4

Son efectos adversos típicos de los IECAs, en el caso de la tos suele ser seca e irritativa y aparece hasta en el 3% de pacientes.

También puede aparecer hiperpotasemia en el 1%.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución.

Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación.

Aporta citología cervicovaginal normal.

Exploración física general y genital sin hallazgos de interés.

IMC de 38kg/m2.

Indique la actitud más correcta:

1- Prescribir progesterona cíclica.

2- Biopsia endometrial.

3- Biopsias de cérvix al azar.

4- Valoración hormonal con FSH, LH y estradiol.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta es la 2.

Estamos ante una caso de una metrorragia postmenopáusica, cuya causa más frecuente en primer lugar es la atrofia genital y en segunda lugar el cáncer de endometrio.

El dato que nos dan de obesidad, nos debe hacer sospechar un cáncer de endometrio puesta que la grasa periférica pasa a estrona, y estos estrógenos hacen proliferar al endometrio.

Por otro lado, aporta una citología normal, por lo que descarta la opción 3.

La valoración hormonal no es oportuna, ya que entendemos que la paciente está en menopausia.

No debemos prescribir tratamiento sin antes descartar causa orgánica.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND CARDIOVASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 62 años de edad, portador de una bioprótesis de pericardio en posición mitral desde hace dos años.

Ingresa de urgencia por presentar un síndrome coronario agudo.

Dos días después y tras una evolución favorable, presenta de forma súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón.

Señale cuál es la opción diagnóstica en este caso entre las siguientes posibilidades:

1- Insuficiencia mitral aguda posinfarto.

2- Aneurisma ventricular izquierdo.

3- Comunicación interventricular aguda.

4- Comunicación interauricular posinfarto.

5- Disfunción de la bioprótesis por probable endocarditis aguda.

CORRECT ANSWER: 3

La válvula es biológica y, por lo general, no se cosen los velos a los músculos papilares, así que nos da igual lo que les pase.

Un aneurisma ventricular deprime la FEVI, pero no te mete de repente en EAP.

Por el contrario, una CIV aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema de pulmón, y además es una de las complicaciones más frecuentes del IAM.

La CIA isquémica… no niego que exista, pero ni siquiera aparece en las guías.

Y para una endocarditis no harían falta tantas alforjas.

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QUESTION TYPE: OTOLARYNGOLOGY AND MAXILLOFACIAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Paciente de 64 años de edad, fumador y bebedor importante que refiere adenopatía yugulodigástrica derecha no dolorosa de crecimiento progresivo en los últimos dos meses cuya punción-aspiración con aguja fina fue informada como carcinoma epidermoide.

Cuál de las siguientes localizaciones es la más probable del tumor primario:

1- Cuero cabelludo.

Parótida.

Pulmón.

Esófago.

Laringe.

CORRECT ANSWER: 5

Estás en medio del bloque de ORL.

Ya has pasado el bloque de Neumología y el de Digestivo.

Falta por salir el de Dermatología, pero un dermatólogo (respuesta 1) no preguntaría esto.

Así que nos queda parótida y laringe; pero el carcinoma epidermoide de parótida es raro; yo marcaría la 5 y me quedaría tranquilo.

Quizás porque todas las adenopatías a este nivel que yo he visto han acabado correspondiendo a carcinomas de la vía aérodigestiva superior.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 65 años, oficinista jubilado y fumador de 1 paquete diario de cigarrillos, acude a consulta por un cuadro de tos persistente, generalmente seca y disnea progresiva de 2 años de evolución que en la actualidad es de grado 2.

El paciente niega otros síntomas.

La exploración física no muestra datos relevantes.

La actitud a seguir sería:

1- Iniciar tratamiento con broncodilatadores inhalados.

2- Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora.

3- Pautar corticoides orales.

4- Realizar TC torácica.

5- Realizar gasometría arterial basal.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta es la 2 (Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora).

Probablemente sea un EPOC pero hay que confirmarlo y valorar la gravedad de la obstruccion con la espirometría antes de iniciar tratamiento.

Es un paciente de riesgo para cancer de pulmon por lo que es obligado realizar Rx de torax para descartar esta u otras patologias que justificarian los síntomas, aunque lo mas probable es que sean por el debut de su EPOC.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 22 años que acude a urgencias por presentar orina “casi negra” desde hace 12 horas.

No tiene antecedentes de interés ni toma medicamentos.

Refiere un cuadro catarral de vías altas desde hace 4-5 días para el que ha tomado paracetamol.

Exploración: temperatura 37,3 ºC, PA 150/95, FC 85 lpm, ligero eritema faríngeo, resto normal.

En analítica destaca: Hb 12,8 g/dl, Hcto 39 %, leucocitos 10.500/mm3 con fórmula normal, plaquetas 250.000/mm3, coagulación normal, urea 25 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, iones, perfil hepático, lipídico, albúmina y proteínas totales normales.

Estudio de autoinmunidad normal y serología vírica negativa.

Orina de 24 h con proteinuria de 0,75 g/24 h, sedimento con 10 eritrocitos por campo (90% dismórficos), no leucocituria.

Ecografía renal normal.

¿Qué diagnóstico le parece más probable?:

1- Nefropatía con cambios mínimos.

2- Glomerulonefritis postinfecciosa.

3- Nefropatía IgA.

4- Nefritis intersticial aguda.

CORRECT ANSWER: 3

Un cuadro de hematuria macroscópica y proteinuria leve con niveles normales de creatinina, acompañando a un cuadro catarral de vías altas, es muy sugestivo de nefropatía IgA (opción 3 correcta).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY

CLINICAL CASE:

En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable sería:

1- Una estenosis aórtica grave.

2- Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.

3- Una hipertensión pulmonar primaria.

4- Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

5- Una pericarditis constrictiva.

CORRECT ANSWER: 5

Nos cuentan clínica de fallo derecho, con edemas y ascitis.

Por lo tanto, descartamos los fallos del corazón izquierdo: EAo, dilatada con DSVI y una MHO.

De los dos que nos quedan, en la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades derechas, que provocan aumento de presión retrógrado con congestión hepática, ascitis, edemas, etc.

Por el contrario, en la hipertensión pulmonar, la válvula tricúspide se ocupa (a priori) de “contener” esa sobrepresión.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 54 años de edad es diagnosticado de tumor renal izquierdo sugestivo de carcinoma de células renales.

En su estudio analítico preoperatorio se detectan niveles elevados de GPT, fosfatasa alcalina y alfa-2-globulina y tiempo de protrombina alargado.

El hígado está aumentado de tamaño de forma difusa, pero sin defectos de infiltración hepática.

La justificación más probable de estos hallazgos se debe a:

1- Metástasis hepáticas.

2- Trombosis tumoral intrahepática.

3- Hepatitis aguda.

4- Presencia de sustancias hepatotóxicas producidas por el tumor.

Hemocromatosis.

CORRECT ANSWER: 4

Pregunta muy fácil en la que nos están presentando a un paciente con síndrome de Stauffer, un síndrome paraneoplásico que consiste en una disfunción hepática secundaria a productos tóxicos segregados por una serie de tumores (el más frecuente, el carcinoma de células renales, como el que nos cuenta el caso).

Se produce, como en este caso, una colestasis (elevación de fosfatasa alcalina), movilización de enzimas hepáticsa y alargamiento del tiempo de protrombina que indican disfunción hepática.

Se descartan las metástasis (no hay defectos de infiltración hepática), la trombosis tumoral intrahepática (daría otra sintomatología y esta sería más aguda), y la hepatitis aguda y hemocromatosis (no están en contexto ni es lo que el autor de la pregunta quiere que pensemos).

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niña de 12 años, hija única de padres sanos no consanguíneos.

No refieren antecedentes personales ni familiares de interés.

En el examen clínico para iniciar una actividad deportiva, usted encuentra una discreta hepatomegalia de consistencia normal, por lo que solicita una analítica, en la que destaca una ASAT de 80U/l, ALAT 105 U/l, proteinograma electroforético con todas las fracciones proteicas en rango normal y negatividad de la serología de virus hepatotropos.

¿Qué debería descartar y qué prueba indicaría para ello?

1- Déficit de alfa 1 antitripsina. TAC torácico para confirmar enfisema.

2- Mucoviscidosis. Determinación de cloro en sudor.

3- Hepatitis autoinmune. Biopsia hepática.

4- Glucogenosis tipo VI (déficit de fosforilasa). Biopsia muscular.

5- Enfermedad de Wilson. Determinar ceruloplasmina y cobre en sangre y orina.

CORRECT ANSWER: 5

En realidad yo a esta paciente no le haría ninguna prueba en este momento, y comprobaría si la cifra de transaminasas se ha normalizado en un tiempo posterior, ya que la causa más frecuente, por lo menos en los niños, es una elevación transitoria en contexto de enfermedades víricas (las más frecuentes citomegalovirus y virus de Epstein-Barr).

La elevación mínima de las enzimas hepáticas y el hecho de que tenga un perfil proteico normal va en contra de cronicidad…

Si tuviera que elegir me quedaría con la respuesta 5, que me parece la menos agresiva, y puestos a hace analítica le añadiría la determinación de alfa-1-antitripsina (sin TC) y marcadores de celiaquía, pues la celiaquía también puede asociar cierta hipertransaminemia.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY

CLINICAL CASE:

En un paciente con cirrosis hepática y ascitis, que desarrolla un derrame pleural con los siguientes datos en el líquido pleural: LDH 45 U/L (sérica 220 U/L), cociente proteínas pleura/suero 0,3 y cociente LDH pleura/suero 0,2.

¿Cuál sería la actitud adecuada?

1- Debe ampliarse el estudio del líquido con recuento celular, glucosa, pH. ADA, colesterol y cultivo.

2- Biopsia pleural ciega.

3- Vidcotoracoscopia diagnóstica.

4- Antibioterapia empírica por sospecha de derrame paraneumónico.

5- Continuar el tratamiento de su hepatopatía.

CORRECT ANSWER: 5

Describen parametros de liquido pleural de trasudado, por lo que si el paciente no esta en insuficiencia cardiaca se trata de una descompensacion hidropica.

No necesita otros estudios.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente diabético de 60 años consulta por primera vez respecto al tratamiento de su enfermedad.

¿Qué objetivo a alcanzar de los siguientes le recomendaría en primer lugar?

1- Mantener la tensión arterial por debajo de 110/70 mmHg.

2- Abandono del hábito tabáquico.

3- Mantener un índice de masa corporal (IMC) menor de 21.

4- Realizarse glucemia capilar basal a diario.

5- Evitar grasas animales en la dieta.

CORRECT ANSWER: 2

El resto no son indicaciones.

El objetivo de TA es < 130/85 mmHg.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 25 años, durante un partido de tenis, tiene dolor intenso en el cuello y en el ojo izquierdo.

La mañana siguiente se despierta con sensación de inestabilidad de la marcha y tiene ptosis palpebral del ojo izquierdo y anisocoria, siendo la pupila izquierda más pequeña que la derecha.

El paciente mantiene buena agudeza visual.

¿Dónde localizaría con más probabilidad la lesión?

1- III par craneal.

2- Quiasma óptico.

3- Ganglio cervical superior.

4- Bulbo raquídeo.

CORRECT ANSWER: 4

El cuadro que nos presentan es el de un síndrome de Horner (miosis con ptosis) por lo que las posibilidades quedan reducidas a las opciones 3 o 4, pero especifican que el paciente presenta inestabilidad de la marcha, que no se justifica por un Horner por disección carotídea que afecte el ganglio cervical superior, que es lo que nos quieren hacer creer cuando hablan del dolor en el cuello y en el ojo.

Si el paciente verdaderamente tiene una ataxia, la única localización posible sería el bulbo raquídeo.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia.

¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

1- Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo.

2- Estudio de receptores hormonales y de HER2.

3- Estudio de receptores hormonales, e-cadherina y estudio de familiares de primer grado.

4- Estudio de BRCA 1-2 y estudio de familiares de primer grado.

CORRECT ANSWER: 2

Tanto para el tipo de tratamiento como para estudiar el factor pronóstico y el tratamiento adyuvante, es necesario conocer los diferentes receptores hormonales (estrogenos y progesterona) así como el HER2-neu.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre con miopía magna, de 47 años, intervenido de cataratas hace 2 años acude a urgencias refiriendo una pérdida profunda e indolora de la visión en su ojo derecho.

¿Cuál de los siguientes diagnósticos puede provocar esta sintomatología?

1- Endoftalmitis postquirúrgica.

2- Desprendimiento de retina.

3- Degeneración macular asociada a la edad, forma húmeda.

4- Desprendimiento posterior de vítreo.

CORRECT ANSWER: 2

Se refiere a un paciente post operado hace 2 años de catarata con perdida profunda e indolora en OD.

La endoftalmitis postquirurgica se asocia mas a pacientes en post operatorio inmediato, ademas de ser muy dolorosa con disminucion de la agudeza visual rapidamente progresiva porlo que no es correcta.

El Desprendimiento de retina es coherente con el caso clinico por tratarse ademas de un paciente miope quienes suelen tener especial predisposicion al desprendimiento.

La DMRE suele ocurrir en pacientes mayores y la disminucion de la vision es progresiva.

En el DVP puede o no haber leve disminucion de la agudeza visual y el paciente suele referir cierto disconfort o dolor al inicio del cuadro clinico.

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QUESTION TYPE: ANATOMY

CLINICAL CASE:

Un albañil de 31 años acude al servicio de urgencias con una tenosinovitis producida por una herida penetrante.

En la exploración se objetiva que la bolsa cubital está infectada con la consiguiente necrosis tendinosa.

¿Qué tendón se verá afectado?

1- Tendón del flexor cubital del carpo.

2- Tendón del abductor largo del pulgar.

3- Tendón del flexor profundo de los dedos.

4- Tendón del flexor radial del carpo.

5- Tendón del palmar largo.

CORRECT ANSWER: 1

Tanto el flexor radial del carpo como el abductor largo del pulgar están anatómicamente lejos del cubital.

El palmar largo es medial, así como el flexor profundo de los dedos.

El tendón que va junto al nervio cubital, insertándose en el pisiforme, es el flexor cubital del carpo, por tanto respuesta 1.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente diagnosticado previamente de EPOC acude a urgencia spor un cuadro de 3 días de duración con aumento de su disnea habitual hasata hacerse de reposo, tos con expectoración blanquecina y somnolencia acentuada.

Tras recibir tratamiento con oxígeno a bajas concentraciones, broncodilatadores y coticoides se realiza una segunda gasometría arterial con fracción inspiratoria de oxígeno al 28% que muestra un pH de 7.32, pO2 61 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3- 29 mmol/l

¿Cuál sería la interpretación que haría usted de la gasometría arterial y qué tratamietno utilizaría?

1- Aumentaría el flujo de oxígeno porque tiene acidosis respiratoria aguda e hipoxemia.

2- Iniciaría ventilación mecánica no invasiva porque tiene una insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda con acidosis respiratoria moderada.

3- Añadiría bicarbonato sódico para corregir la acidosis metabólica aguda.

4- El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que continuaría con la misma pauta farmacológica.

5- Añadiría aminofilina intravenosa como estimulante respiratorio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia.

CORRECT ANSWER: 4

Esta es una pregunta con muy mala leche, apostaré a una respuesta, pero dependiendo de datos que no nos dan podrían valer tres respuestas como válidas.

La trampa consiste en que nos dan la clínica de inicio SIN GASOMETRÍA y luego nos dan la gasometría de después SIN CLÍNICA, así no hay forma de saber cuál ha sido la evolución del paciente con nuestro tratamiento por lo que es imposible acertar qué hacer.

Si el paciente inicialmente venía con una gasometría con pH de 7,05 y ahora tiene la que nos dan, lo estamos haciendo bien (aunque tampoco nos dicen el intervalo de tiempo entre una cosa y otra) y, en este caso, podría valer seguir con el mismo tratamiento.

Si no ha evolucionado nada, la clínica es igual y la gasometría al principio era parecida habría que hacer algo (también dependiendo del estado basal del paciente, que tampoco nos cuentan).

En caso de decidirnos por hacer algo, en la actualidad puede ser que nos decidiéramos por la ventilación más que por la teofilina aunque con "tan poca" alteración del pH (y más si pensamos que es un crónico que quizá tiene una gasometría basal parecida a la que nos presentan) puede parecer "exagerado".

"Contra" la teofilina no tenemos nada (no nos cuentan ninguna contraindicación), pero en la actualidad es raro recurrir a ella.

1: Errónea, es un paciente “retenedor” y aumentando el flujo de O2 es altamente posible que aumentase también la hipercapnia y, por tanto, la acidosis.

2: Nos quedaremos con esta como correcta.

3: ¡No es una acidosis metabólica!, el bicarbonato no está disminuído, al contrario, está ligeramente aumentado intentando compensar la acidosis respiratoria.

4: No llega a insuficiencia respiratoria por definición (pO2 60), pero tiene hipercapnia y ligera acidosis.

Si supiéramos la primera gasometría y esta estuviese mucho peor (es decir, estuviese evolucionando muy bien) seguir con la misma medicación sería una opción, ¡¡falta ese dato!!, en todo caso parece una respuesta trampa.

5: En la actualidad y -ya comentado- teniendo en cuenta que no hay contraindicación formal, no se suele utilizar.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina.

Acude a urgencias por fibrilación auricular y se le administra verapamil IV.

Se evidencia en ECG un bloqueo auriculoventriuclar completo.

¿Cuál es la causa más probable de esta situación clínica?

1- Intoxicación digitálica por interacción farmacocinética por verapamilo.

2- Hipopotasemia por la administración de tiazida y digoxina.

3- Interacción farmacodinámica del betabloqueante, digoxina y verapamil.

4- Efecto hipotensor del diurético tiazídico.

5- Arritmia cardiaca por verapamil.

CORRECT ANSWER: 3

Ya toma dos frenadores del nodo AV y le añades un tercero, ¿y te extrañas de que haga un bloqueo AV completo después de guarrearle con fármacos de distintas familias pero mismo efecto (farmacodinámica)?

La tres.

Y recuerda que los fármacos son como las copas cuando vas de bares: ¡no mezcles!

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 64 años con cirrosis hepática Child A sin antecedentes de descompensación.

Tras detección de una lesión focal hepática en ecografía de cribado se completa el estudio con una TC toracoabdominal.

En esta exploración se objetiva la presencia de 4 lesiones hepáticas (una de ellas de hasta 6 cm) con patrón de captación típico de hepatocarcinoma, invasión vascular tumoral y una metástasis en la glándula suprarrenal derecha.

No se observa ascitis.

El paciente refiere únicamente astenia, pero no presenta síndrome general.

El tratamiento de este paciente sería:

1- Tratamiento sintomático y de soporte, ya que presenta un hepatocarcinoma avanzado con invasión vascular y metástasis.

2- Quimioembolización transarterial (TACE), ya que el tratamiento aumenta la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.

3- Quimioterapia sistémica con doxorrubicina iv ya que presenta enfermedad diseminada pero presenta buen estado general.

4- Tratamiento con sorafenib oral, ya que se trata de un enfermo con buen estado general, Child A y hepatocarcinoma en estadio avanzado BCLC-C.

5- El tratamiento adecuado es el trasplante hepático ya que es el único procedimiento que elimina completamente el tumor primario y evita las complicaiones futuras de la cirrosis.

CORRECT ANSWER: 4

Comentario:El paciente presenta un buen estado general con un hepatocarcinoma recién diagnosticado, no darle ningún tipo de tratamiento más que el sintomático y de soporte a estas alturas no sería lo correcto.

La TACE no estaría indicada por tener afectación extrahepática.

El trasplante teniendo enfermedad extrahepática tampoco se lo harían.

Nos quedan las respuestas 3 y 4, las dos con tratamiento sistémico (indicado por ser metastásico) y la correcta es la 4, por todas las razones que da en la misma.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente diabético de 63 años a quien su médico de familia ha solicitado una analítica para determinar los niveles de vitamina B12. ¿Cuál es el fármaco antidiabético que toma que justifica dicha solicitud?:

Gliclazida.

Metformina.

Repaglinida.

Pioglitazona.

CORRECT ANSWER: 2

La metformina es un antidiabético oral de uso extendido en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Los efectos secundarios más conocidos son los gastrointestinales y la acidosis láctica; sin embargo, la malabsorción de vitamina B 12, es menos conocida.

Se observa una disminución de los niveles de vitamina B 12, en pacientes tratados con metformina.

El mecanismo por el cual sucede este déficit no está claro y se sabe que es reversible al interrumpir el tratamiento.

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QUESTION TYPE: NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 59 años con crisis epilépticas de reciente instauración que acude a urgencias.

En la exploración presenta signos piramidales izquierdos y edema de papila.

Se le realiza RM cerebral que muestra una masa hemisférica derecha con edema, desviación de la línea media y signos de herniación tentorial.

Refiere que desde hace una semana sufre dolor de cabeza que ha ido progresando en intensidad.

¿Cuál de las siguientes características asociadas a la cefalea le parece más probable en esta paciente?:

1- Predominio matutino.

2- No cambia con esfuerzos.

Fotofobia.

Sonofobia.

CORRECT ANSWER: 1

Nos describen un reciente diagnóstico de LOE cerebral con signos de hipertensión intracraneal (edema, desviación de línea media, papiledema).

La cefalea asociada es típicamente matutina, al aumentar por la noche los valores de PIC.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 68 años que utiliza para visión lejana gafas de +4,00 dioptrías en ambos ojos.

Consulta porque desde hace unas semanas tiene dolor ocular con cefalea y visión borrosa por la noche cuando está viendo la televisión en penumbra.

¿Cuál de las siguientes patologías es más probable que presente?

1- Glaucoma por cierre angular primario.

Migraña.

3- Queratitis actínica.

4- Síndrome de ojo seco.

CORRECT ANSWER: 1

Nos presentan a una mujer de 68 años con hipermetropía moderada y no refieren antecedentes de cirugía de cataratas.

Este mero dato no es casualidad: es importante el hecho de que la paciente sea hipermétrope, porque los globos oculares de los hipermétropes son más cortos, con cierto conflicto de espacio en el segmento anterior cuando el cristalino sufre un proceso de intumescencia secundario a la edad (aquello que los pacientes llaman catarata incipiente).

En el caso clínico, además, el dolor ocular y de cabeza se produce en situaciones escotópicas, o de iluminación ambiental tenue, lo cual produce una midriasis media para optimizar el influjo lumínico al globo ocular.

Es evidente, por tanto, que la paciente sufre procesos de cierre angular primario que, posiblemente, se auto-resuelvan cuando cesa la situación desencadenante, y no un verdadero ataque agudo de glaucoma.

Pero estos cierres angulares intermitentes se contemplan dentro del especto del glaucoma por cierre angular primario (opción 1 correcta).

La migraña, no siendo esta una pregunta de Neurología, a veces puede ser un confusor en la clínica habitual; sin embargo, las pacientes suelen ser más jóvenes, o al menos contar antecedentes claros de migraña, y, sobre todo, presentan empeoramiento sintomatológico con estímulos sensoriales intensos (fotofobia y fonofobia), pero los síntomas no se empeoran precisamente en casos de iluminación tenue (opción 2 incorrecta).

La queratitis actínica se produce precisamente en pacientes expuestos a radiación ultravioleta no filtrada correctamente antes de llegar a la córnea; es típica de soldadores (se llama queratitis del soldador), esquiadores y demás personas con exposiciones lumínicas muy intensas y sin protección ocular adecuada (opción 3 incorrecta).

El síndrome de ojo seco no suele producir dolor de cabeza, y ocularmente no pasa de unas pertinaces molestias que podrían definir los pacientes como dolor por su componente neuropático recientemente más estudiado.

Algunas formas de ojo seco pueden empeorar con carácter vespertino pero otras lo hacen por la mañana, y depende fundamentalmente de la frecuencia de parpadeo.

Además síndrome de ojo seco es un término desactualizado; hoy en día se prefiere hablar de enfermedad de ojo seco (opción 4 incorrecta).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Ante un paciente de 8 años de edad que acude por presentar desde hace 3 días lesiones pustulosas superficiales, erosiones y costras amarillentas alrededor de la boca pensaremos en:

1- Eritema exudativo multiforme.

2- Impétigo contagioso.

3- Acné infantil.

4- Psoriasis pustuloso.

CORRECT ANSWER: 2

Es un cuadro clínico típico y frecuente en niños.

Está describiendo un impétigo contagioso.

No hay mucha discusión.

El agente causal más frecuente en la forma ampollosa es S. aureus fago II.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 75 años, con menopausia a los 52 años, sin antecedentes familiares ni personales de fractura, diagnosticada de arteritis de la temporal, que va a iniciar tratamiento con prednisona a dosis altas y con expectativa de tratamiento durante al menos un año.

La demora de densitometría (DXA) en su centro es de 4-5 meses.

Se plantea tratamiento preventivo de osteoporosis.

Entre las siguientes ¿cuál es la actitud más adecuada?:

1- Solicitar DXA y esperar al resultado.

2- Valorar riesgo absoluto de fractura mediante el cuestionario FRAX sin DMO y tratar sólo si es alto.

3- Iniciar tratamiento con Bisfosfonatos y vitamina D (800 UI/día).

4- Administrar suplemento de calcio (1g) y vitamina D (800 UI/día).

5- Valorar si tiene osteopenia en las radiografías y tratar si está presente.

CORRECT ANSWER: 4

En los datos que nos proporcionan no hay factores de riesgo clínico de osteoporosis previos a la enfermedad actual.

Como se instaurará una pauta prolongada y a dosis altas con prednisona es recomendable, además de las medidas preventivas no farmacológicas, iniciar en cualquier caso un tratamiento para minimizar la pérdida de masa ósea secundaria que se produce con la administración de glucocorticoides (y, sobre todo, en los primeros meses).

Por tanto, y sólo por este motivo, quedarían descartadas las opciones 1, 2 y 5 (las tres anteponen otro condicionante).

En este contexto, y al tratarse de una persona de más de 65 años, una actitud adecuada sería administrar suplementos de calcio (los corticoides son osteopenizantes por producir, entre otros mecanismos, un balance negativo de este elemento) y vitamina D.

La opción de asociar un bifosfonato también se podría contemplar, pero en la propuesta 3 falta el suplemento de calcio.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 34 años de edad que consulta por coitorragias de repetición.

Aporta una citologia con una lesión Intraepitelial de alto grado (U-SIL).

Posteriormente se realiza colposcopia y biopsia sobre una zona de mosaico y la histología nos habla de un foco de carcinoma escamoso invasor de 2 mm de longitud.

¿Qué opción terapéutica es la más adecuada para esta paciente?

Conización.

2- Histerectomia total sin anexectomia.

3- Radioterapia pélvica con intención curativa.

4- Repetir una biopsia mas amplia.

CORRECT ANSWER: 1

Según la SEGO: «Extirpar la totalidad de la lesión con el objetivo de que pueda ser evaluada histológicamente.

Implica la escisión de toda la zona de transformación.

En general, la escisión debe adaptarse al tamaño y características lesionales.

Se distinguen 3 tipos de escisión según la presencia de componente endocervical de la lesión.

Escisión tipo 1 (aplicable en casos con zona de transformación tipo 1, en los que el asa diatérmica no debe incluir canal endocervical ni superar los 8 mm de profundidad), escisión tipo 2 (indicada en zonas de transformación tipo 2, implica resecar una pequeña parte de canal endocervical visible mediante colposcopia) y escisión tipo 3 (indicada en zonas de transformación tipo 3, incluye parte de epitelio endocervical).».

Cuando hablan de escisión, es sinónimo de conización; como la lesión es menor de 8mm de profundidad, éste es el tratamiento indicado.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 65 años derivada a urgencias por fiebre y alteraciones en la analítica: Hemoglobina 11,4 g/dL, leucocitos 0,86 x103/μL,(neutrófilos 41,9 %, linfocitos 55,8 %),plaquetas 48,0 x103/μL, fibrinógeno 118 mg/dL,dímero D 20,2 μg/mL.

Se realiza examen de médula ósea con la que se le diagnostica una leucemia aguda con t(15;17) en el 60 % de lascélulas.

¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?:

1- Si está asintomática se iniciará ácido transretinoico (ATRA) y se recomendarán controles en hospital de día.

2- Se iniciará tratamiento con trióxido de arsénico, ATRA y terapia de soporte.

3- Es una leucemia mieloblástica tipo M3, por lo que se iniciara tratamiento quimioterápico y heparina para controlar la coagulación intravascular diseminada.

4- Se debe iniciar tratamiento antibiótico. Cuando desaparezca la fiebre se iniciará el tratamiento de la leucemia.

CORRECT ANSWER: 2

Esta pregunta me parece muy bonita.

No hay duda del diagnóstico.

Porque si no te sabes la traslocación, no pasa nada… las respuestas te dan el diagnóstico.

Ahora toca saber cómo se trata actualmente una leucemia promielocítica aguda (ATRA aparte… que eso seguro que lo sabéis).

A partir del año 2017, el protocolo PETHEMA para LPA en pacientes de riesgo bajo o intermedio (y/o mayores de 70 años) es ATO+ATRA.

En pacientes de alto riesgo, se trata con ATRA+quimioterapia.

No creo que quieran que sepáis cómo se establece el riesgo en las promielos, pero se basa en las cifras de leucocitos y plaquetas.

En este caso, n o puntúa nada para el score ya que tiene <10.000 leucos y >40.000 plaquetas.

Es decir, es un riesgo bajo.

Respuesta correcta 2.

Quizás haya gente que se haya confundido con la opción 3.

Una de las principales causas de mortalidad en la inducción de una promielocítica, es la coagulopatía.¡¡ Pero la 3 es totalmente incorrecta.

Solo podríamos estropear aún más las cosas poniendo heparina!!

No sé qué están explicando ahora mismo en las academias, pero está claro que querían que supierais que muchas promielos, desde hace 3 añitos, no se tratan con quimioterapia.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE TRACT

CLINICAL CASE:

En un programa de cribado de cáncer de colon, a un paciente de 52 años se le realiza una colonoscopia.

Todo el colon es de aspecto normal, salvo el hallazgo de un pólipo pediculado de 2 cm en sigma que se extirpa con asa de diatermia.

El resultado anatomopatológico nos indica que existe un carcinoma in situ limitado a la cabeza del pólipo.

Tiene una TC toracoabdominal informado como normal.

Indique cuál sería la conducta correcta a seguir.

1- Resección segmentaria del colon afecto.

2- Vigilancia periódica endoscópica.

3- Resección local de la base del pólipo.

4- Sigmoidectomía más linfadenectomía.

CORRECT ANSWER: 2

El carcinoma in situ está delimitado por la membrana basal, o sea que no es invasivo aún, y por tanto, el tratamiento es la polipectomía, que ya está hecha.

Posteriormente conviene hacer un seguimiento endoscópico (con biopsias) con un intervalo de entre 3 y 6 meses en función de sus antecedentes, edad y patologías concomitantes.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con captoprilo, úlcera duodenal y urolitiasis por ácido úrico.

Consulta por crisis de podagra típica similar a otras presentadas en los últimos dos años.

En la exploración se observan tofos en ambos pabellones auriculares.

Los análisis muestran ácido úrico 10,1 mg/dl, creatina 1,5 mg/dl.

Indique cúal de las siguinetes respuestas es FALSA en relación con su posible tratamiento con alopurinol.

1- Su empleo es de segunda elección, cuando han fracasado los uricosúricos.

2- Su empleo por tiempo prolongado es prácticamente obligado porque existen tofos.

3- Su introducción debe demorarse hasta que se haya resulto el ataque actual con antiinflamatorios o con colchina.

4- Su introducción debe ser gradual hasta una dosis que consiga una uricemia inferior a 6 mg/dL.

5- En los primeros meses de tratamiento se aconsejar asociar dosis bajas de colchicina para prevenir nuevos ataques.

CORRECT ANSWER: 1

El alopurinol es siempre el tratamiento de elección y, sobre todo, si se trata de una gota tofácea.

Además, en este caso, los uricosúricos podrían empeorar la urolitiasis al aumentar la uricosuria (perdón por la redundancia…).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Nos remiten desde oftalmología a un hombre de 31 años que consultó por pérdida de visión y cefalea progresiva.

En la exploración fisica se constata una hemianopsia temporal y en la resonancia magnética hipofisaria una turnoración de 35 x 30 x 20 mm que comprime quiasma y seno cavernoso.

Los

resultados

del

estudio

funcional

son

cortisol

microg/dL,

TSH

microU/ml,

ng/dL,

prolactina

microg/L

(vn

testosterona

ng/dL

(vn

FSH

U/I.,

(vn

y

LH

U/L

(vn

¿Cuál es el abordaje terapéutico inicial?:

1- Agonistas dopaminérgicos.

2- Cirugia transesfenoidal.

3- Radioterapia externa o radiocirugía.

4- Tratamiento del hipogonadismo hipogonadotropo con testosterona.

CORRECT ANSWER: 1

Por lo que nos describen se trata de un macroprolactinoma al tratarse de una tumoración hipofisaria de más de un centímetro, que segrega prolactina y con una insuficiencia del resto de hormonas hipofisarias.

El tratamiento de elección de primera línea son los agonistas dopaminérgicos, aunque cuando afecta al campo visual se puede optar por la opción quirúrgica.

En este caso al comentarnos que el seno cavernoso se encuentra presionado por la masa por lo que el riesgo quirúrgico aumenta.

Por ello, en este caso particular, la opción quirúrgica parece más arriesgada.

Teniendo en cuenta esto y que es un tumor productor de altos niveles de prolactina , lo que nos indica que probablemente responda al bloqueo farmacológico, la opción más adecuada sería la 1, el tratamiento con agonistas dopaminérgicos.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Un paciente de 45 años fue diagnosticado de infección VIH hace tres meses, presentando en ese momento CD4 45 linfocitos/µl y una carga viral de VIH-1 de 500.000 copias/ml.

En ese momento presentaba un Mantoux negativo.

Comenzó tratamiento con un inhibidor de integrasa y dos inhibidores de transcriptasa inversa, y al mes presentaba 25.000 copias y los CD4 habían subido a 80/µl.

Consulta por presentar un cuadro de adenopatías cervicales y fiebre de dos semanas de evolución.

La punción de una de las adenopatías muestra bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides:

1- Se trata de una tuberculosis ganglionar relacionada con una incompleta recuperación inmunológica.

2- Presenta fracaso al tratamiento y se trata de una infección oportunista.

3- Se trata de una infección oportunista desenmascarada en el seno de un cuadro de reconstitución inmune.

4- El hecho de presentar una prueba de Mantoux negativa descarta la tuberculosis.

CORRECT ANSWER: 3

Estamos ante un paciente con infección por VIH en situación de inmunosupresión grave (<50 CD4+) y una carga viral muy elevada, que ha seguido la evolución esperable desde el punto de vista inmunovirológico tras el inicio de tratamiento (después de 12 semanas, la carga viral ha disminuido ostensiblemente – la respuesta 2 no sería correcta, recordemos que lo deseable es que negativice a las 24 semanas tras inicio de tratamiento, aunque en pacientes con CV mas elevadas como el nuestro, podría demorarse mas- y ha iniciado el ascenso del recuento de CD4+).

El Mantoux negativo no descarta la tuberculosis (respuesta 4 incorrecta), ya que en pacientes con inmunodepresión grave puede dar falsos negativos.

El diagnóstico de tuberculosis ganglionar es inmediato al detectar “bacilos ácido-alcohol resistentes aislados y granulomas epitelioides” en la punción de una de las adenopatías, ahora bien: considerando el perfil de enfermo, dicho proceso habrá sido desenmascarado clínicamente durante la reconstitución inmunológica no siendo la infección consecuencia de una incompleta recuperación inmunológica (respuesta correcta la número 3).

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal.

Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica.

El ECG muestra fibrilación auricular.

La tomografia abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con acumatosis Intestinal y portal.

El diagnostico mas probable es:

1- Perforación de ulcus gastrico o duodenal.

2- lleo biliar.

3- Neoplasia obstructiva de sigma con perforación.

4- Isquemia mesentérica.

CORRECT ANSWER: 4

Caso típico de isquemia mesentérica aguda, el cual debemos sospechar ante pacientes ancianos con dolor abdominal y distensión de instauración brusca, diarrea o vómitos y que presentan factores de riesgo cardiovascular, sobretodo cardiopatías embolígenas.

En este caso nos otorgan datos característicos tanto bioquímicos (leucocitosis, acidosis metabólica a expensas de ácido láctico, hemoconcentración por pérdida de líquido al tercer espacio…) como en las pruebas de imagen (dilatación de asas, neumatosis, gas a nivel portal..) sugestivos de isquemia mesentérica.

O B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY (ECTOPIC)

CLINICAL CASE:

Un paciente de 25 años, durante un partido de tenis, tiene dolor intenso en el cuello y en el ojo izquierdo.

La mañana siguiente se despierta con sensación de inestabilidad de la marcha y tene ptosis palpebral del ojo izquierdo y anisocoria, siendo la pupila izquierda más pequeña que la derecha.

El paciente mantiene buena agudeza visual.

¿Dónde localizaría con más probabilidad la lesión?

1- III par craneal.

2- Quiasma óptico.

3- Ganglio cervical superior.

4- Bulbo raquídeo.

CORRECT ANSWER: 3

El síndrome de Claude-Bernard-Horner es un viejo conocido del examen MIR.

No es que lo veamos a diario en la práctica clínica, pero sale en muchos exámenes.

Lo característico es la ptosis del párpado superior y la miosis de ese ojo.

Esto ocurre por un déficit de la inervación simpática del terrritorio orbitario.

El sistema nervioso simpático inerva el músculo de Müller, que es un músculo accesorio del elevador del párpado superior.

Si el Müller deja de funcionar, el párpado desciende un poco.

También inerva el músculo dilatador del iris.

Por lo tanto, el músculo esfínter, su antagonista, no encuentra oposición y el equilibrio de la pupila se desplaza hacia la miosis.

Nos explica ptosis y miosis del ojo izquierdo, por lo que sospechamos un Horner en ese ojo.

Además nos describen lo que puede haber pasado: tras un posible movimiento brusco jugando al tenis, tiene dolor en el cuello y un Horner.

Deberíamos sospechar un aneurisma disecante de la carótida, que es una de las causas más conocidas (y más graves) de un síndrome de Horner adquirido.

El ganglio cervical superior es un ganglio del sistema nervioso simpático que se encuentra en la vaina de la arteria carótida, y a este nivel se ha afectado.

También podemos intentar acertar esta respuesta por descarte.

Una alteración del III par craneal puede producir ptosis, pero la pupila, de afectarse, debería estar en midriasis.

Y en un daño en el III par también debería producirse algún tipo de oftalmoplejia, con diplopia.

Una afectación del quiasma óptico produciría una pérdida de visión bilateral (probablemente una hemianopsia bitemporal).

Nos dicen en el enunciado que mantiene buena agudeza visual.

Por otra parte, tampoco habría ptosis ni anisocoria.

Y por último, una alteración del bulbo raquídeo produciría síntomas neurológicos diferentes no descritos, y no debería producirse ptosis ni alteraciones pupilares, porque el III par se encuentra en el mesencéfalo y los núcleos simpáticos en la médula espinal.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de año y medio que acude a la Urgencia por presentar un cuadro de dolor abdominal e ictericia.

En la exploración se palpa una masa abdominal.

Al realizar una ecografía se observa la presencia de un quiste de colédoco.

¿Qué actitud terapéutica adoptaremos?

1- Se realizará una punción percutánea para lavado peritoneal con objeto de comprobar que el quiste contiene bilis para dejar un drenaje que mejore el cuadro de dolor abdominal.

2- Se indicará una laparotomía exploradora y se procederá a la resección radical de toda la vía biliar para sustituirla por un asa de intestino.

3- Se indicará una laparotomía exloradora para drenar el quiste y cuando remita la dilatación de retirará el drenaje.

4- Se realizará una colangio-resonancia para delimitar el quiste y se indicará una laparotomía para la resección de quiste y anastomosis de la vía biliar.

5- Es necesario un estudio gammagráfico HIDA, para delimitar el quiste y poder realizar el drenaje percutáneo con seguridad.

CORRECT ANSWER: 4

La respuesta correcta es la 4.

El quiste de colédoco es una patología congénita que suele dar clínica más allá del periodo neonatal.

Lo adecuado es tener una imagen de calidad que delimite la lesión para decidir el abordaje quirúrgico.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 45 años.

Dos gestaciones previas con partos normales (G2PN2).

Sangrado menstrual abundante desde hace aproximadamente 1 año.

En ecografia se observa un mioma subseroso de 2 cm que ha permanecido estable desde hace varios años.

Se realiza biopsia endometrial que resulta normal.

La paciente presenta hemoglobina 10 g/dL a pesar de ferroterapia oral y la cantidad de flujo menstrual no ha disminuido a pesar de tratamiento con ácido tranexamico y acido mefenamico.

¿Cual de los siguientes es el tratamiento de primera elección en esta paciente?

1- Histerectomia total conservando anejos.

2- Anticonceptivos combinados orales.

3- Ablación endometríal.

4- DIU de levonorgestrel.

CORRECT ANSWER: 4

Según la SEGO, en mujeres perimenopáusicas con sangrado menstrual abundante y/o prolongado que precisen anticoncepción, el DIU de levonorgestrel (también llamado DIU MIRENA) es la primera opción.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Mujer de 79 años hipertensa en tratamiento con olmesartán que acude a consulta por diarrea acuosa de 4 a 6 deposiciones al día desde hace dos meses.

Hace tres meses recibió tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos durante 3 semanas por lumbociática.

Se realizó gastroscopia y colonoscopia, ambas sin alteraciones macroscópicas.

Las biopsias duodenales fueron normales, mientras que en las biopsias de colon se observa un infiltrado inflamatorio crónico de la lámina propia con una banda irregular de colágeno inmediatamente por debajo del epitelio de superficie de la mucosa con un grosor mayor a 10 mm y un número de linfocitos intraepiteliales >20 por cada 100 células epiteliales.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1- Colitis microscópica.

2- Enteropatía por AINEs.

3- Enteropatía asociada a olmesartán.

4- Síndrome de intestino irritable.

CORRECT ANSWER: 1

Los criterios diagnósticos de la colitis microscópica son: a)Diarrea acuosa sin sangre, crónica o intermitenteb)Mucosa de colon valorada por colonoscopia macroscópicamente normal o casi normal c)Hallazgos histopatológicos característicos.

En nuestro caso, la paciente presenta hallazgos compatibles con colitis colágena (banda de colágeno subyacente al epitelio mayor de 10 micras) y linfocítica (más de 20 linfocitos intraepiteliales).

El tratamiento de esta patología son corticoides tópicos con baja biodisponibilidad oral (budesonida principalmente).

La enteropatía por olmesartán produce un cuadro similar a la celiaquía y se caracteriza por biopsia duodenal con atrofia vellositaria, inflamación mucosa con incremento de linfocitos intraepiteliales y criptitis.

En este caso nos describen una biopsia duodenal normal, pero sería interesante quedarnos con el concepto de cara a futuros exámenes.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 64 años, diagnosticado de miastenia gravis hace 1 año, en tratamiento con esteroides a dosis bajas (3 mg/día de deflazacort) y anticolinesterásicos, asintomático desde hace 6 meses, consulta por leve dificultad para tragar y diplopia vespertina desde hace unos días.

Ingresa en el hospital por sospecha de crisis miasténica y se inicia tratamiento de la misma.

Al día siguiente la paciente avisa a las 03 horas de la madrugada porque el paciente hace un ruido extraño al inspirar, como un ronquido suave, el paciente está profundamente dormido y muy sudoroso, pero no impresiona de estar fatigado.

¿Qué actitud es más correcta?

1- Tranquilizar a la enfermera y a la familia, pues el paciente es roncador habitual y está tranquilamente dormido. Se debe colocar en decúbito lateral.

2- Avisar a cuidados intensivos por sospecha de insuficiencia respiratoria aguda, para valorar posible intubación orotraqueal y ventilación asistida.

3- Hacer estudio polisomnográfico para descartar apnea del sueño.

4- Disminuir la dosis de esteroides; si tiene una miopatía esteroidea mejorará.

5- Pedir una TC torácica para descartar que timoma comprensivo sobre la tráquea asociado a la miastenia.

CORRECT ANSWER: 2

Se trata de un paciente con miastenia descompensada con síntomas bulbares (disfagia) y por lo tanto riesgo de afectación de musculatura respiratoria.

La clínica respiratoria se corresponde a un agotamiento de los músculos, primero inspiratorios y luego accesorios (el paciente no parece fatigado ni taquipneico porque los músculos no dan más), progresando a un coma carbónico.

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CLINICAL CASE:

Un varón de 78 años consulta por un cuadro de deterioro cognitivo progresivo de un año de evolución con fallos de memoria y orientación.

Su familia refiere alucinaciones visuales recurrentes, caídas ocasionales y un enlentecimiento motor llamativo.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Demencia vascular multi-infarto.

2- Demencia tipo Alzheimer.

3- Demencia con cuerpos de Lewy difusos.

4- Demencia fronto-temporal.

5- Hidrocefalia normotensiva.

CORRECT ANSWER: 3

Una demencia que presenta al inicio de la evolución alucinaciones visuales (en los 2 primeros años) es muy sugerente de cuerpos de Lewy, y es el síntoma guía en estas preguntas.

Si a ello sumamos las caídas y el enlentecimiento motor sugerente de parkinsonismo, hace más fácil la pregunta.

Por lo tanto, correcta la número 3.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de 8 años que consulta por la aparición de vello púbico en la base del pene desde hace 12 meses.

El testículo no ha aumentado de volumen y el pene no ha aumentado de tamaño.

No se aprecia un aumento de la velocidad de crecimiento en el último año.

La edad ósea es un año mayor que la cronológica.

¿Cuál sería el diagnóstico más probable?:

1- Pubertad precoz central.

2- Pubertad precoz periférica.

3- Adrenarquia precoz.

4- Tumor suprarrenal.

CORRECT ANSWER: 3

En el varón, se considera normal la aparición de pubarquia a partir de los 9 años de edad, por tanto en este caso es una pubarquia prematura.

El comienzo de pubertad se define como aumento de volumen testicular (mayor o igual a 4cc); al especificarnos que el tamaño testicular no ha aumentado, podemos descartar la opción 1 y 2.

La secreción excesiva de andrógenos que produce un tumor suprarrenal originaría mayor cantidad de vello y aumento de tamaño peneano, que nuestro paciente no presenta.

Por tanto, la opción correcta es adrenarquia precoz.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución.

Tomó durante 1 semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas.

Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL.

En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax.

Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/uL, leucocitos 2500/ uL, con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 U/L, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico.

¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?

1- Una tomografía computarizada (TC) torácica.

2- Medición del pH del líquido pleural.

3- Medición de la adenosina desaminasa del líquido pleural.

4- Prueba de la tuberculina.

CORRECT ANSWER: 3

La determinación de ADA, ante un cuadro de neumonía de larga evolución que no mejora con tratamiento antibiótico, con un derrame con abundantes leucocitos y predominio linfocítico, en que se descarta la presencia de neoplasia, con valores mayor de 70 UI/L nos tiene que hacer tener un alto grado de sospecha sobre la etiología tuberculosa y enviar el líquido pleural a microbiología para estudio de tuberculosis.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES AND MICROBIOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico.

Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefalea, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal.

Acude por presentar dolor torácico.

En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores.

Se realiza una prueba serológica con elevación de títulos de anticuerpos frente a antígenos en fase Il.

¿CuáI de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

1- La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.

2- Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son eficaces para tratar las formas agudas de esta enfermedad.

3- En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase l.

4- La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente.

CORRECT ANSWER: 4

Infección aguda por Coxiella burnetii que se manifiesta en este caso por Neumonía.

La infección por Coxiella no se transmite por garrapata.

El contacto puede ser con alta probabilidad en el momento del parto de algún animal de granja infectado, en el que se disemina la bacteria en aerosoles.

El tratamiento de elección es con doxiciclina en la fase aguda (si hay meningitis se prefieren quinolonas por la penetración de la barrera hematoencefálica).

Se puede usar la combinación de doxiciclina más hicroxicloroquina, pero para la fiebre Q crónica (que es donde se observa elevación de anticuerpos contra los antígenos en fase I y conlleva mayor riesgo de mortalidad).

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QUESTION TYPE: PREVENTIVE MEDICINE

CLINICAL CASE:

Paciente de 62 años que consulta por haber estado en contacto cercano en las últimas semanas con una persona con una tuberculosis activa.

El Mantoux es positivo (12 mm).

Entre sus antecedentes destaca estar en tratamiento con anticoagulantes orales (acenocumarol) por una trombosis venosa profunda hace unos meses.

No refiere fiebre ni tos y se encuentra asintomático.

La Rx de tórax es normal.

¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más recomendable?:

1- Isoniacida, durante nueve meses.

2- Rifampicina, durante cuatro meses.

3- Isoniacida y rifampicina, durante tres meses.

4- Isoniacida y rifapentina, durante tres meses.

CORRECT ANSWER: 4

A partir del 2018, hay cuatro esquemas posológicos para el tratamiento de la infección de tuberculosis latente recomendados por los CDC que usan isoniacida (INH), rifapentina (RPT) o rifampina (RIF).

Todos los tratamientos son eficaces.

Los proveedores de atención médica deberían recetar los tratamientos más cortos, que son más convenientes, siempre que sea posible.

La combinación más corta sería la de Isoniacida + Rifapentina, durante tres meses o la Rifampicina durante cuatro meses.

Sin embargo, el hecho de tomar acenocumarol hace que la indicación para este paciente sea la Isoniacida durante 9 meses, ya que hay interacción entre los derivados de la rifamicina (rifapentina y rifampicina).

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