QUESTION TYPE: PRIMARY CARE AND SOCIAL NETWORKS

CLINICAL CASE:

Juan, residente de segundo año, atiende en urgencias a Sofia, una muchacha de 15 años que, al parecer, se ha desmayado en la escuela sin llegar a perder la conciencia.

La paciente cuenta que estaba pendiente de realizar un examen, lo que le causaba mucha ansiedad.

Por el interrogatorio, parece entreverse una situación de cierto acoso por parte de sus compañeros y la posibilidad de que sufra un trastorno alimentario.

Las constantes vitales y exploración neurológica son normales.

Juan mantiene a Soﬁa en observación a la espera de que sus padres acudan al servicio echando, periódicamente, una ojeada a cómo se encuentra la paciente.

Tras el susto inicial, la paciente parece encontrarse cada vez más animada y es muy simpática.

En una ocasión, Juan la encuentra chateando activamente con su móvil.

Juan le indica que sería mejor que dejase el móvil y descansase y para tranquilizarla, le cuenta que el también utiliza mucho las redes sociales desde la facultad.

Soﬁa pide perdón por desconocer que tenía que tener el móvil apagado, y tras apagarlo, le pregunta si podrá hacerle una solicitud de amistad en Facebook.

¿Cuál cree que es la mejor respuesta de Juan?

1- Decirle que haga la solicitud de amistad y que la aceptará, pues está seguro de que en su página no hay elementos inapropiados para una chica de la edad de Soﬁa.

2- Dado que considera a Soﬁa una paciente vulnerable y le preocupa que pueda interpretar mal un rechazo, aceptar que haga la solicitud pero solamente permitirle el acceso a determinados contenidos de su página.

3- Contestarle que es importante mantener unos ciertos limites profesionales entre pacientes y facultativos y que, desafortunadamente, si hace la petición no podrá aceptarla, por lo que mejor que no lo haga.

4- Decirle que haga la petición pero sin intención de aceptarla.

CORRECT ANSWER: 3

Es indudable que la relación médico-paciente hoy día trasciende el entorno físico de la consulta.

Pero no debemos olvidar que debemos mantener en ella los mismos códigos éticos y profesionales que en el entorno real.

El código deontológIco Artículo 26-3.

El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas.

La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Tras un accidente de tráfico un paciente de 38 años ingresa en UCI en coma.

Tras varios días el paciente no mejora neurológicamente y en la TAC se visualizan lesiones puntiformes hemorrágicas en cuerpo calloso y en unión córtico-subcortical.

¿Cuál es su diagnóstico?

1- Hematoma subdural agudo.

2- Púrpura trobocitopénica.

3- Contusión hemorrágica cerebral.

4- Lesión axonal difusa grave.

5- Encefalopatía hipóxico-isquémica.

CORRECT ANSWER: 4

La lesión axonal difusa produce un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia (como comenta el enunciado del caso) sin que haya en el TC una lesión que justifique el cuadro.

En ocasiones, se evidencia en esta prueba de imagen hemorragias puntiformes a nivel del cuerpo calloso, unión corticosubcortical y porción dorsolateral del tronco encefálico.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE TRACT

CLINICAL CASE:

Mujer de 37 años afecta de una colitis ulcerosa extensa, presenta un brote grave por el que se inicia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg.

Tras una semana de tratamiento, la paciente no presenta mejoría.

¿Cuál es la siguiente medida terapéutica a realizar?

1- Colectomía subtotal de urgencia y en un segundo tiempo prostectomía y reservorio ileoanal.

2- Asociar un inmunosupresor como azatioprina.

3- Asociar mesalazina en dosis de 4g al día oral y triamcinolona rectal 1 aplicación cada 12 horas.

Ciclosporina

endovenosa

5- Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un anticuerpo anti-TNFa).

CORRECT ANSWER: 4

Cuando un brote grave no responde a corticoterapia iv a dosis plenas (1mg/kg de peso) hay que pasar a ciclosporina o infliximab.

Etanercept no está aprobado en Europa para la enfermedad inflamatorio intestinal (de momento).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de medianos esfuerzos desde hace 6 meses.

No ha presentado angina ni síncopes.

La exploración física y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm².

Fracción de eyección del 65%.

El tratamiento que debe indicarse a este paciente es:

1- Diuréticos y controles más frecuentes por un especialista.

2- En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicarse una dilatación percutánea de la válvula aórtica con catéter de balón.

3- Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/bioprótesis.

4- Sustitución de la válvula aórtica por un homoinjerto.

5- Implante de una válvula percutánea.

CORRECT ANSWER: 3

Algo aórtico.

Me dan un gradiente, que sin saber los valores parece algo alto (¡55 mmHg!) y el área, que a ojo se ve chiquitín: esto va a ir de estenosis aórtica… Y tiene disnea.

Estenosis aórtica sintomática, ¿querrá el examinador que le mande a operar?

Con las guías en la mano, así es: se trata de una estenosis severa tanto por el área (<1 cm²) como por el gradiente medio (>40 mmHg), con una fracción de eyección conservada, y sintomática.

Indicación quirúrgica.

Si hacemos la 1 le quitamos esperanza de vida, porque permitimos que el ventrículo claudique.

La 2 está desfasada: ¿valvuloplastia con balón?

Sólo si el riesgo quirúrgico es inasumible, y en ese caso haríamos la 5, implante de una TAVI (ver [1]).

Pero se trata de un hombre de 52 castañas, que asumimos que tiene buena carrocería porque camina para tener disnea.

Así que a quirófano.

¿Un homoinjerto?

Eso es la técnica de Ross, le quito la pulmonar y se la pongo donde la aórtica.

Pero es raro, complejo y sólo se hace en pediátricos.

Lo correcto es la 3, sin duda: sustituir por una prótesis, preferiblemente mecánica a no ser que el paciente tenga contraindicación para la anticoagulación.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES AND MICROBIOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 65 años, sometida a trasplante de precursores hematopoyétlcos hace 30 dias y neutropenia grave.

Comienza con tos y expectoración hemoptoica además de fiebre y disnea de moderados esfuerzos que no mejora a pesar de cinco días de tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h) y levofloxacino (500 mg/12 h).

En la radiografía de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares mal definidos, alguna de ellos cavitado.

De entre los siguientes, ¿cual es el diagnóstico de sospecha más probable?

1- Embolismos sépticos.

2- Aspergilosis pulmonar invasiva.

3- Neumonía por Staphylococcus aureus.

4- Candidiasis sistémica.

CORRECT ANSWER: 2

Paciente en su día 30 post-transplante de precursores hematopoyéticos, en neutropenia grave que acude por tos con expectoración hemoptoica.

Este cuadro usualmente se aprecia en la infección por Aspergillus spp.

Podemos descartar la infección por Staphylococcus aureus por el tratamiento previo, aunque no sabemos si plantea la respuesta también un posible MRSA.

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QUESTION TYPE: SURGERY

CLINICAL CASE:

Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a un paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe anatomopatológico: “patrón folicular muy celular sin invasión capsular y que infiltra vasos sanguíneos y nervios adyacentes”.

Señale la respuesta correcta:

1- Como no existe invasión capsular no es necesaria más cirugía.

2- El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico.

3- Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía.

4- El informe permite descartar con total seguridad un carcinoma papilar en el tiroides remanente.

5- La medición de calcitonina plasmática permitirá distinguir entre carcinoma papilar y folicular.

CORRECT ANSWER: 3

Creo que la respuesta correcta es la 3 las respuestas 2,4 y 5 son claramente falsas.

La duda se produce entre la 1 y la 2.

El enunciado de la 1 es correcto en casos de carcinoma folicular sin invasión capsular puede en realizarse una tiroidectomía total.

Pero si existen datos de mal pronóstico y la posibilidad de metástasis- como en este caso- lo mejor es completar la tiroidectomía y realizar un rastreo con Iodo radioactivo para descartar metástasis o tratarlas si están presentes.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 27 años de raza negra que consulta por la aparición de edemas en miembros inferiores, disminución de diuresis, fiebre y un rash malar en alas de mariposa de 20 días de evolución.

Analíticamente destaca creatinina 3 mg/dl, leucopenia, hemoglobina 10,5 g/dl (normocítica normocrómica), PCR 9 mg/dl y VSG 60 mm.

Respecto a la patología que presenta esta paciente, señale la respuesta correcta:

1- Los anti-Sm no son específicos de esta patología.

2- Los anticuerpos anticentrómero se detectan en el 90 % de los casos.

3- Los ANA (anticuerpos antinucleares) se detectan en el 50 % de los casos.

4- Los anti-ADN bicatenario o nativo se correlacionan con el riesgo de nefritis.

CORRECT ANSWER: 4

Otra pregunta sobre los anticuerpos del LES.

Caso clínico de LES con afectación renal, en el que los anti-ADN bicatenario positivos aumentan el riesgo de nefritis.

En cuanto al resto, los anti-Sm son específicos del LES, los ANA se detectan en más del 90% de los casos, y los anti-centrómero son típicos de la esclerodermia.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

En una mujer con una crisis epiléptica que presenta las siguientes características clínicas: aura epigástrica, olor desagradable, desconexión del medio, automatismos motores (chupeteo, deglución, apertura y cierre de una mano) y amnesia postcritica, ¿cual es su sospecha diagnóstica?

1- Crisis generalizada no convulsiva o ausencia tipica.

2- Epilepsia parcial continua.

3- Crisis amiotónica.

4- Crisis parcial compleja del lóbulo temporal.

CORRECT ANSWER: 4

Claramente la respuesta es la 4, con una clínica muy característica de crisis temporales.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a una paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe definitivo por parte del anatomopatólogo: «patrón folicular muy celular sin invasión capsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes».

Señale la respuesta correcta:

1- Como no existe invasión capsular no es conveniente realizar más cirugía.

2- El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico.

3- Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía.

4- El informe permite descartar un carcinoma papilar con total seguridad en el tiroides remanente.

5- La medición de la calcitonina plasmática nos permitirá diferenciar entre un carcinoma papilar y folicular.

CORRECT ANSWER: 3

Me parece una pregunta un poco más difícil ya que hay que tener conceptos claros de anatomía patológica.

De todas formas, se podría sacar por exclusión y por la forma en la que se expresan las respuestas: Respuesta 2: el vaciamiento profiláctico está indicado en el medular.

Respuesta 4: simplemente por la forma de expresarla ya se debería haber descartado.

Respuesta 5: ya sabéis que la calcitonina se utiliza en el carcinoma medular y no en el diferenciado.

Las respuestas 1 y 3 son contrarias, una recomienda completar la tiroidectomía y otra no.

En los únicos que no se recomienda tiroidectomía completa son los microcarcinomas que midan menos de 1 cm.

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QUESTION TYPE: PATHOLOGICAL ANATOMY

CLINICAL CASE:

Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia.

¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

1- Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo.

2- Estudio de receptores hormonales y de HER2.

3- Estudio de receptores hormonales, e-cadherina y estudio de familiares de primer grado.

4- Estudio de BRCA 1-2 y estudio de familiares de primer grado.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta sería la 2, ESTUDIO DE RECEPTORES HORMONALES Y DE HER2 ya que unos receptores positivos para HER2 implican una mayor agresividad del tumor pero tratamiento con trastuzumab y unos receptores hormonales positivos implicarían la utilización de hormonoterapia.

La respuesta 1 es descartable de visu, mientras que la 3 y la 4 debieran descartarse ya que al tratarse de la primera mujer en la familia con carcinoma de mama, no sería obligado el estudio de los familiares de la paciente.

Así mismo, la e-cadherina es importante para el diagnóstico diferencial de un carcinoma lobulillar de mama, no de uno ductal.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Unos padres acuden a urgencias con su hijo de dos años porque refieren que se ha dado un golpe cerca del ojo derecho jugando.

Efectivamente se observa un hematoma en el párpado derecho aparentemente sin importancia.

En el fondo de ojo se observan hemorragias intrarretinianas no sólo en el ojo que refieren los padres sino también en el otro ojo.

Llama la atención que el niño parece adormilado y con poco tono.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones debería considerar respecto a este cuadro clínico?

1- Es una historia altamente sugestiva de maltrato infantil.

2- Es la evolución normal de un traumatismo intraocular no perforante.

3- El diagnóstico más probable es un edema de Berlin.

4- Es el cuadro característico de la angiopatía retiniana traumática de Purstcher.

CORRECT ANSWER: 1

Pregunta en principio fácil, pero con un poco de trampa.

Si al leerla tienes la intuición correcta y vas directamente a lo que piensas, posiblemente la aciertes.

El problema es la opción 4, que nos puede confundir.

Veamos: tenemos un golpe en la zona del ojo derecho, con un hematoma en el párpado.

Hasta aquí todo normal.

El problema es que aparecen hemorragias retinianas no sólo en ese ojo (que ya de por sí es raro, porque por un golpe externo del ojo en un niño raramente se produce sangrado en la retina), sino en el otro.

Con lo cual, algo que no ha sido el golpe ha causado hemorragias en ambas retinas.

Luego nos dicen que el niño parece adormilado y con poco tono.

Aquí ya tenemos las dos claves; tenemos que sospechar lo que no se menciona en las respuestas, pero que es lo que tiene el niño: el síndrome del niño sacudido (shaken baby syndrome).

Lo característico de este síndrome son las hemorragias retinianas bilaterales, edema cerebral y hematoma subdural.

También puede haber fractura de huesos largos y otros problemas.

El adormilamiento y la hipotonía nos permiten sospechar las complicaciones intracraneales.

La causa del síndrome del niño sacudido es casi siempre el maltrato, así que la respuesta es la 1.

Las opciones 2 y 3 son fáciles de descartar: nada nos indica traumatismo perforante, y no explica las hemorragias del otro ojo.

Y el edema de berlin es un edema de la mácula y aparece como una lesión blanquecina, que no está descrita en el enunciado.

La trampa es la opción 4.

La retinopatía de Purstcher puede aparecer también en el contexto de del niño del niño sacudido, y por tanto ocurrir en el caso de maltrato infantil.

Al ver estas dos preguntas en parte relacionadas, podemos dudar.

Sin embargo, si leemos bien la respuesta 4, no nos habla de que si hay maltrato infantil se pueda producir un Purstcher.

Nos afirma que el cuadro descrito antes (hemorragias intrarretinianas, sin otros hallazgos) es característico de la angiopatía de Purstcher. Y no es así.

En el Purstcher hay hemorragias, pero también exudados algodonosos y edema.

Si sólo hay hemorragias, no es un Purstcher.

Aquí está lo lioso, pero realmente está bien redactado.

Si tuviera un Purstcher también podría ser por maltrato infantil, pero no lo tiene.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente acude a urgencias por presentar una eritrodermia con fiebre y malestar general.

En la exploración se aprecia en las uñas la presencia de piqueteado ungueal y unas zonas amarillentas distales en mancha de aceite.

¿Cuál es la enfermedad primaria que ha originado el cuadro?

1- Linfoma cutáneo.

2- Dermatitis atópica.

Psoriasis.

Ictiosis.

CORRECT ANSWER: 3

Cualquiera de las 4 opciones puede ser la causa de la eritrodermia, aunque la descripción de lesiones ungueales altamente sugestivas de psoriasis hacen de este diagnóstico el más probable.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Hombre de 54 años, con antecedentes personales de DM, HTA e insuficiencia renal crónica leve, que presenta somnolencia y hemiparesia derecha.

En la analítica: creatinina de 2.3 mg/dl, Hb 10.3 g/dl y plaquetas 20000 mm3, con coagulación normal.

En TAC craneal: lesiones isquémicas con necrosis microhemorrágicas.

Posteriormente comienza con deterioro progresivo del nivle de conciencia y aumento de Cr, LDH y bilirrubina no conjugada.

Se realiza Coombs directo que es negativo.

Esquistocitos en frotis.

Ante la sospecha diagnóstica la conducta a seguir es:

1- Nuevo TAC craneal ante la sospecha de transformación hemorrágica de ictus isquémico.

2- Iniciar plasmaféresis urgente.

3- Inicio de tratamiento con glucocorticoides a dosis de 1 mg/kg/día.

4- Buscar causa desencadente de cuadro de CID.

5- Sospecha de Mieloma Múltiple: aspirado de médula ósea.

CORRECT ANSWER: 2

Veamos: un paciente con ciertos antecedentes que tiene: – Esquistocitos en frotis: indica anemia microangiopática, ruptura de hematíes de causa mecánica, cosa que se puede ver fundamentalmente en PTT, anemia hemolítica autoinmune y CID.

– Bicitopenia: ahí las causas pueden ser muuuuuy variadas.

– Elevación de LDH y Bilirrubina, lo cual indica ruptura de hematíes a cascoporro.

– Coombs directo negativo: dato esencial, indica que no hay ningún anticuerpo que se pegue al hematíe.

Con estos mimbres vamos a tejer el cesto: Respuesta 1: no puede ser porque una transformación hemorrágica no da una elevación de LDH y Cr tan brutal, además de no explicar la esquistocitosis.

Respuesta 2: plasmaféresis urgente…en caso de púrpura trombótica trombocitopénica sí; esta respuesta me gusta porque justifica la bicitopenia, ya que se produce anemia hemolítica microangiopática por ruptura de los hematíes al ser fragmentados por los multímeros de factor de von Willebrand ultralargos en caso de deficiencia de la enzima ADAMST13, con lo que se producen agregados plaquetarios brutales y el citómetro de flujo no cuenta 400 plaquetas, sino un molondrón de plaquetas que forman una masa, de ahí la trombocitopenia.

También explica el Coombs directo negativo, la elevación de LDH y Cr.

Respuesta 3: una situación tan crítica como la de ese paciente indica que algo gordo está pasando y yo no me sentaría a esperar a que los glucocorticoides hicieran efecto…y no caigo ahora mismo qué patología da esa sintomatología y tenga ese tratamiento como estándar.

Respuesta 4: buscar desencadenante de cuadro de CID…tendría sentido de no ser porque en el CID es MUY característico el consumo de factores de coagulación, lo cual no se da en este caso.

Respuesta 5:un mieloma no da esquistocitosis ni tiene esa sintomatología, tendrían que dar otros datos que apoyara esa patología, como el dolor óseo y la hipercalcemia…

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QUESTION TYPE: PREVENTIVE MEDICINE AND EPIDEMIOLOGY

CLINICAL CASE:

Médico traumatólogo de 40 años que en una serología rutinaria se le detecta niveles de antiHBs de 30 UI/l.

Refiere vacunación completa según pauta estándar frente a hepatitis B hace 4 años.

Sería recomendable:

1- Reiniciar pauta vacunal (0-1-6 meses).

2- Reiniciar pauta vacunal (0-1-2-12 meses).

3- No revacunar.

4- Darle una dosis de recuerdo o booster.

5- Darle inmunoglobulina anti-hepatitis B y reiniciar pauta vacunal (0-1-2-12 meses).

CORRECT ANSWER: 3

Mientras los niveles serológicos de antiHBs estén por encima de 10 UI/l no es necesario revacunar.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 87 años con antecedentes de hipertensión y gonartrosis.

Situación basal con autonomía funcional y cognitiva plena que le permite continuar viviendo solo en la comunidad.

Realiza tratamiento habitual con perindopril y diurético tiazídico para control de la presión arterial y toma de forma rutinaria ibuprofeno 1800 mg/día para control de los síntomas derivados de su gonartrosis.

Tras control rutinario se objetiva, de forma persistente, una presión arterial de 190 y TAD 80 mmHg.

¿Cuál sería la modificación terapéutica más razonable para conseguir el control de las cifras tensionales?

1- Añadiría un bloqueante del calcio.

2- Aumentaría la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg/día.

3- Cambiaría el ibuprofeno por paracetamol para evitar la posible influencia del mismo sobre el efecto de los hipotensores.

4- Añadiría un bloqueante alfa por la elevada prevalencia de síndrome prostático en varones de esta edad.

CORRECT ANSWER: 3

Antes de intensificar el tratamiento antihipertensivo se deben solucionar las causas potenciales.

En este caso se trata de un paciente añoso con un tratamiento crónico con AINEs que produce hipertensión arterial secundaria a hipoperfusión renal.

La opción más razonable sería retirar el ibuprofeno y sustituirlo por un analgésico de un grupo diferente a los AINEs (paracetamol, opiáceos), vigilando posteriormente la evolución de las cifras tensionales.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 19 años de edad que consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de dolor, tumefacción e impotencia funcional de la rodilla derecha acompañado de fiebre de 38°C.

La exploración física pone de manifiesto signos inflamatorios y derrame articular en la rodilla derecha.

Los datos analíticos muestran una leucocitosis con neutrofilia y una elevación de la proteina C reactiva.

Se hace el diagnóstico sindrómico de monoartritis aguda.

¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable?

1- Artritis por microcristales.

2- Artritis reactiva.

3- Artritis infecciosa bacteriana.

4- Artritis infecciosa por mycobacterias.

5- Artritis reumatoide.

CORRECT ANSWER: 3

Una monoartritis aguda asociada a fiebre, leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda no siempre tiene un origen séptico.

En ausencia de más información (anamnesis más completa sobre la enfermedad actual, factores de riesgo, antecedentes personales y familiares, síntomas o signos extraarticulares, etc.) cabe decir que también la 1 y 2 (y muy excepcionalmente la 5) podrían debutar con un cuadro clínico y biológico similar.

Con los datos que nos proporcionan y teniendo en cuenta que se trata de un varón joven, la opción más probable sería la de una artritis infecciosa bacteriana (la causada por mycobacterias suelen tener un curso crónico).

Y sobre todo, por sus implicaciones, la primera que siempre hay que descartar.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Mujer de 53 años, que consulta por fiebre de 15 días de evolución, sin síntomas de focalidad infecciosa.

En la exploración se detecta una hepatomegalia dolorosa a 5 cm del reborde costal y se palpa el bazo a 14 cm del reborde costal izquierdo.

En el hemograma se aprecia Hb 8,5 g/dl, leucocitos 630/ml (linfocitos 63%, monocitos 20%, neutrófilos 17%) y plaquetas 35.000/ml.

La bioquímica muestra una elevación moderada de la bioquímica hepática, LDH es normal y se observa en el proteinograma una hipergammaglobulinemia policlonal (3,5 g/dL).

Tiene antecedentes de infección por VIH conocida desde hace 10 años y adherencia irregular al tratamiento antiretroviral, con determinaciones recientes de linfocitos CD4 350 cel/mL y carga viral de VIH de 154 copias/ml.

Durante los últimos 3 meses ha estado tratada por poliartritis simétrica seronegativa con 10-20 mg/día de prednisona.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1- Realizaría una biopsia de médula ósea, ya que el diagnóstico mas probables es una leishmaniasis visceral.

2- La pancitopenia se justifica por una cirrosis asociada al virus C y no realizaría mas pruebas.

3- Probablemente se trate de una toxicidad medular por prednisona que trataría con retirada del fármaco y filgastrim.

4- Solicitaría una determinación de ANAs para descartar lupus sistémico diseminado.

5- Intensificaría el tratamiento antirretroviral, pues es probable que todas las manifestaciones se deban al VIH.

CORRECT ANSWER: 1

Pregunta fácil y bastante típica.

Nos hablan de una paciente VIH con seguimiento irregular del tratamiento antirretroviral, que presenta fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y un una hipergammaglobulinemia policlonal.

Todos estos datos son sugestivos de Leishmaniasis visceral, por lo que habría que realizar una biopsia de MO para buscar amastigotes y confirmar el diagnóstico.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Hombre de 31 años sin antecedentes psiquiatricos acude a urgencias refiriendo… síntomas de ansiedad)¨.

Hace dos días experimento otro cuadro igual….

Hace 1 semana ha roto su relación de pareja… Descartada cualquier patología orgánica…:

1- Reacción de estres postraumatico.

2- Trastorno «agudo» de personalidad dependiente.

3- Trastorno depresivo.

Agorafobia.

5- Crisis de angustia.

CORRECT ANSWER: 5

Aquí esta bien que te comenten sus antecedentes (todos tenemos antecedentes porque todos tenemos una vida) y que descarten patología orgánica.

Eso es fundamental.

No olvidemos que también los hipocondríacos tienen cuerpo.

Eliminamos primero lo más llamativo trastorno «agudo» de personalidad.

La personalidad nos acompaña toda la vida.

No hay características «agudas» en nuestra personalidad.

¿Trastorno depresivo? Existe un criterio temporal que no se cumple, puede que este triste, pero triste no es depresión (1).

¿agorafobia? si fuese algo de eso nos habrían comentado el contexto ¿reacción de estres postraumatico?

Esa es buena.

El término correcto sería trastorno de estrés postraumatico o reacción a estres agudo, y según CIE 10: «El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.)» o más brevemente: «naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica» Romper con la pareja entiendo que es duro, pero no excepcional.

Así que por eliminación 5. Crisis de angustia.

Es una pregunta útil, habitual en la practica diaria, y así vemos que hay que evitar dar un diagnóstico de larga evolución por una reaccion natural.

Los diagnósticos del 1 al 4 sería como llamar diabético al que tiene hiperglucemia tras comer tres magdalenas.

Pregunta útil y realista.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Un niño de 10 años es traído a Urgencias porque desde hace 2 horas se le gira involuntariamente el cuello a la derecha asociado a marcado dolor cervical en cada giro.

La abuela, posteriormente, nos dice que está vomitando desde ayer, por lo que le dio un jarabe; ¿cuál sería la actitud terapéutica más acertada?

1- Inyectar un anticolinérgico endovenoso.

2- No tratar hasta no realizar en los días próximos un electroencefalograma.

3- No tratar hasta no saber en días próximos el resultado del cultivo del líquido cefalorraquídeo.

4- Llamar al psiquiatra de guardia.

5- Poner un antibiótico intravenoso tras obtener muestra del exudado faríngeo.

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la 1.

El anticolinérgico se puede administrar por vía endovenosa y también intramuscular si no me equivoco.

La aparición de la distonía como efecto secundario es frecuente en niños y es uno de los principales motivos por los que los pediatras no solemos recetar algunos antieméticos en los niños.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 65 años derivada a urgencias por fiebre y alteraciones en la analítica: Hemoglobina 11,4 g/dL, leucocitos 0,86 x103/μL,(neutrófilos 41,9 %, linfocitos 55,8 %),plaquetas 48,0 x103/μL, fibrinógeno 118 mg/dL,dímero D 20,2 μg/mL.

Se realiza examen de médula ósea con la que se le diagnostica una leucemia aguda con t(15;17) en el 60 % de lascélulas.

¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?:

1- Si está asintomática se iniciará ácido transretinoico (ATRA) y se recomendarán controles en hospital de día.

2- Se iniciará tratamiento con trióxido de arsénico, ATRA y terapia de soporte.

3- Es una leucemia mieloblástica tipo M3, por lo que se iniciara tratamiento quimioterápico y heparina para controlar la coagulación intravascular diseminada.

4- Se debe iniciar tratamiento antibiótico. Cuando desaparezca la fiebre se iniciará el tratamiento de la leucemia.

CORRECT ANSWER: 2

Se trata de una leucemia promielocítica definitoria con la t(15;17), y como es bien sabido por todos vosotros el tratamiento es con trióxido de arsénico + ATRA.

La opción 1 queda incompleto el tratamiento solo hay ATRA y hay que tratarla siempre que las condiciones del enfermo lo permitan, haya o no síntomas.

La opción 3 hace 3 años sería la opción correcta pero hoy en dia ni se trata con quimioterapia ni se pone heparina.

Y la opción 4 es falsa porque esa fiebre se debe a la propia leucemia y lo prioritario es iniciar el tratamiento específico de la leucemia.

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 78 años con demencia e institucionalizada es traída por sus cuidadores por dolor abdominal importante con deterioro del estado general y distensión abdominal.

Analítica con leucocitosis, hematocrito elevado, insuficiencia renal y acidosis metabólica.

El ECG muestra fibrilación auricular.

La tomografia abdominal detecta asas de intestino delgado edematizadas, con acumatosis Intestinal y portal.

El diagnostico mas probable es:

1- Perforación de ulcus gastrico o duodenal.

2- lleo biliar.

3- Neoplasia obstructiva de sigma con perforación.

4- Isquemia mesentérica.

CORRECT ANSWER: 4

Este es un cuadro clásico y el autor de la pregunta se ha preocupado de darnos las suficientes pistas para que no la fallemos.

Al leer este enunciado se encienden múltiples alarmas: – Fibrilación auricular: En el mir y en la puerta de urgencias, cualquier anciano con una FA y dolor abdominal es una isquemia mesentérica de causa embolígena hasta que no se demuestre lo contrario.

– Dolor abdominal agudo, SIRS, fracaso renal, acidosis metabólica (isquemia!), probablemente un láctico elevado…

– TAC: El hallazgo de gas portal ambién es altamente indicativo de una isquemia mesentérica, también nos podrían haber hablado de neumatosis intestinal.

¿Por qué no son los otros cuadros?

– Ulcus perforado: Nos habrían hablado de historia de consumo de AINES, o de una historia de dolor que mejora con la ingesta, de neumoperitoneo en Rx de tórax.

– Íleo Biliar: Existirían antecedentes de cólicos biliares o de dolor en hipocondrio derecho, igualmente hablarían de aerobilia en prueba de imagen y dilatación de asas de delgado con imagen (o no) de litiasis biliar en ileon terminal.

– Neo de sigma: En el mir nos hablarían de pérdida de peso, cambio de hábito deposicional, neumoperitoneo en Rx o TAC y exploración abdominal peritonítica pudiendo incluso palpar la masa.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespectíficos.

En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas.

En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

Teratocarcinoma.

2- Teratoma inmaduro.

3- Teratoma quístico maduro.

Disgerminoma.

CORRECT ANSWER: 3

El teratoma quístico maduro es un tumor benigno del ovario frecuente en la mujer adulta.

Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos, particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartílago y hueso.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 27 años, deportista habitual, que refiere dolor en la pierna derecha tras la práctica de carrera continua.

Ha acudido en varias ocasiones a un fisioterapeuta, siendo diagnosticado de una sobrecarga en gemelos.

Han transcurrido varios meses, no ha mejorado y refiere dolor intenso tras la actividad física que cede con el reposo en las siguientes horas del ejercicio.

¿Qué prueba puede ayudar en el diagnóstico?:

1- Tomografía de emisión de positrones con 18 FDG.

2- Determinación de la presión del compartimento posterior inmediatamente tras actividad.

3- Ecografía-Doppler para descartar un trastorno circulatorio de la extremidad inferior.

4- Espectrometría por resonancia magnética.

CORRECT ANSWER: 2

El síndrome compartimental de esfuerzo es una afección de la pierna inducida por el ejercicio.

Se caracteriza por la isquemia reversible de los músculos de un compartimento muscular.

El diagnóstico se realiza mediante la medición de las presiones compartimentales en reposo, durante el ejercicio y después del mismo (respuesta 2 correcta).

El tratamiento suele consistir en fasciotomías de los compartimentos afectados.

Aunque la resonancia magnética no es muy útil para establecer el diagnóstico, puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Ante un paciente que presenta problemas para la comprensión del lenguaje tanto hablado como escrito, incapacidad para denominar objetos y repetir palabras que se le dicen, habla fluída incomprensible con parafasias semánticas y fonémicas.

Se trata de una:

1- Afasia global.

2- Afasia de Wernicke.

3- Afasia de Broca.

4- Afasia transcortical sensitiva.

5- Afasia transcortical motora.

CORRECT ANSWER: 2

Las transcorticales tienen la repetición conservada.

La de Broca tiene la comprensión conservada y ausencia de habla fluída.

La afasia de Wernicke se caracteriza por una habla fluida (incluso en exceso) con parafasias y problemas para la comprensión, nominación y repetición.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución.

Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación.

Aporta citología cervicovaginal normal.

Exploración física general y genital sin hallazgos de interés.

IMC de 38kg/m2.

Indique la actitud más correcta:

1- Prescribir progesterona cíclica.

2- Biopsia endometrial.

3- Biopsias de cérvix al azar.

4- Valoración hormonal con FSH, LH y estradiol.

CORRECT ANSWER: 2

Nos están presentando un caso de metrorragia postmenopáusica.

Ante un caso como este debemos descartar una neoplasia endometrial, por lo que estaría indicado realizar una biopsia endometrial, bien mediante cánula de Cornier si es posible, o bien mediante histeroscopia.

La realización de biopsia cervical no es de interés en este caso dado que la citología es normal y la valoración hormonal tampoco va a ser útil en el diagnóstico de una neoplasia endometrial.

Por último, prescribir progesterona cíclica no está indicado al ser una mujer postmenopáusica.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND CARDIOVASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 45 años que presenta hipertensión arterial (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l.

Se realiza ecografía abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales.

Indique que tratamiento está contraindicado:

Enalapril.

Propanolol.

Amiloride.

Prazosin.

Amlodipino.

CORRECT ANSWER: 1

Si las arterias renales están estenosadas, la sangre tiene dificultades para llegar a los riñones.

Es decir, ambos están poco perfundidos y sólo pueden crear el gradiente de presión necesario para filtrar mediante la contracción de la arteriola eferente.

Si administramos un IECA, provocaremos la relajación de esta arteriola y la caída de la tasa de filtrado glomerular.

Y si ninguno de los dos riñones filtra, porque ambos tienen una estenosis arterial, tenemos un problema…

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 95 años que vive en una residencia, independiente para sus actividades básicas de la vida diaria, sale al jardín a pasear.

Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia, osteoporosis y deterioro cognitivo leve.

Sufre una caída al levantarse por la noche al baño.

La radiografía muestra una fractura subcapital desplazada de cadera derecha.

¿Cuál es el tratamiento recomendado?:

1- Hemiartroplastia de cadera.

2- Fijación con clavo trocantérico.

3- Fijación con tornillos canulados.

4- Conservador: vida cama-sillón.

CORRECT ANSWER: 1

Respuesta 1 correcta: Dado que se trata de una fractura subcapital desplazada de cadera el tratamiento quirúrgico que debemos plantear es la sustitución de la articulación de la cadera dado que la lesión descrita presenta una alta probabilidad de necrosis de la cabeza femoral.

Las opciones serían una artroplastia total o parcial: en pacientes de edad avanzada se prefiere la parcial dado que es una cirugía más corta y menos agresiva que la total de cadera.

Respuesta 2 incorrecta: Nos plantearíamos esta técnica en fracturas basicervicales y lesiones del macizo trocantérico, no en subcapitales.

Respuesta 3 incorrecta: Nos plantearíamos esta técnica en fracturas subcapitales no desplazadas de pacientes jóvenes.

Respuesta 4 incorrecta: Solo plantearíamos un tratamiento no quirúrgico en un paciente con un estado general basal muy malo: pacientes encamados con escasa esperanza de vida.

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QUESTION TYPE: OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

CLINICAL CASE:

Primigesta de 34 semanas que presenta cifras tensionales de 165/95 y cefalea de dos días de evolución.

Analítica:

hemoglobina

g/dL,

plaquetas

AST

UI/L

ALT

UI/L

LDH

UI/L

Llaman del laboratorio por presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférica.

Ha recibido la segunda dosis de corticoides para maduración fetal hace 24 h.

En la ecografía obstétrica el peso fetal estimado está en el percentil 1 para la edad gestacional y el Doppler de arteria umbilical presenta ausencia del flujo telediastólico.

¿Cuál de las siguientes es la actitud clínica más indicada?:

1- Actitud expectante con antihipertensivos y sulfato de magnesio hasta la mejora de las plaquetas maternas.

2- Actitud expectante con tratamiento antihipertensivo a domicilio y controles cada 48 h.

3- Finalización de la gestación cuando complete la maduración pulmonar fetal.

4- Finalización inmediata de la gestación.

CORRECT ANSWER: 4

Nos están describiendo un Sd de HELLP.

Con esas semanas de gestación y con el feto recién madurado (ya tiene administrada las dos dosis de corticoides), la actitud es la finalización inmediata.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial, consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia.

Analíticamente destaca bilirrubina de 12 mg/dl (9,5 de directa).

La ecografía muestra dilatación biliar intra y extrahepática junto con un nódulo hepático único menor de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior de lóbulo izquierdo.

La TC confirma estos hallazgos demostrando además la presencia de masa pancreática de 3,5 cm. En la cabeza pancreática.

La punción aspiración del nódulo hepático resulta concluyente para adenocarcinoma.

Señale la mejor opción terapéutica:

1- Quimio/radioterapia neoadyuvante, condicionando la opción de cirugía radical a la respuesta inicial.

2- Drenaje biliar externo percutáneo con carácter paliativo con eventual reconversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones.

3- Derivación biliar quirúrgica paliativa con o sin gastroyeyunostomía profiláctica en función de los hallazgos intraoperatorios.

4- Prótesis biliar metálica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con opción a quimioterapia paliativa.

5- Duodenopancreatectomía cefálica, con ablación percutánea mediante radiofrecuencia o alcoholización de la lesión hepática.

CORRECT ANSWER: 4

Caso que no me parece tan fácil.

Es un adenocarcinoma de páncreas con metástasis, por lo cual el tratamiento debe ser paliativo con lo que quitamos las opciones 1 y 5.

En principio es una paciente con moderadamente buen estado general con lo que lo ideal sería hacer una derivación biliar permanente y quimioterapia siendo la 4 la opción que considero más correcta.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 64 años.

Menopausia a los 54 años.

Dos embarazos y partos eutócicos.

No toma ninguna medicación.

Acude al servicio de urgencias refiriendo sangrado vaginal de dos días de duración con molestias en hipogastrio.

La exploración clínica realizada por el ginecólogo no objetiva lesiones en genitales externos, vagina ni cérvix.

El tacto vaginal no es concluyente.

¿Cual de las siguientes conductas le parece mas adecuada como primera aproximación diagnóstica?

1- Ecografia transvaginal y medición del espesor endometrial. En función de éste tomar biopsia endometrial o no.

2- Biopsia endometrial por aspiración en consulta. Con ella puedo obtener el diagnóstico muy fiablemente y es económica.

3- Histeroscopia con sedación y biopsia dirigida si se ve alguna lesión.

4- Realizaría un microlegrado, ya que es la prueba que me proporcionaría el diagnóstico definitivo.

CORRECT ANSWER: 1

Siendo la causa más frecuente de sangrado vaginal en mujer postmenopáusica la atrofia uro-genital, no se puede descartar la existencia de una patología endometrial.

Según la SEGO: «El sangrado genital anómalo es el signo principal de sospecha que nos debe llevar a descartar una patología neoplásica endometrial, en particular en pacientes postmenopáusicas, o con factores de riesgo asociados. (…) Ante el signo de sospecha la realización de una ecografía transvaginal, o en su defecto transrectal, nos permite: descartar patología orgánica (miomas, pólipos); medición del grosor endometrial en un corte longitudinal.

Se recomienda utilizar un punto de corte de 3mm para la realización de biopsia endometrial en la paciente sintomática».

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Los padres de un lactante de 5 meses acuden porque su hijo, que asiste a guardería, presenta desde hace 3 días, coincidiendo con una infección respiratoria de vías altas, heces líquidas en número de 4 al día, algún vómito alimentario ocasional y temperatura axilar de 38,3ºC.

Es alimentado con lactancia mixta.

A la exploración el lactante tiene buen estado general, está bien nutrido e hidratado y su respiración es eupneica; su peso es de 4.730g y ha descendido 70 g respecto al de la semana anterior.

El abdomen están blando y depresible, sin masas ni megalias, y la fontanela, normotensa.

Salvo la presencia de rinorrea acuosa, el resto de exploración por órganos y aparatos es normal.

De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta que considera CORRECTA:

1- Se debe realizar estimación de las pérdidas, recomendar un ayuno de 4 horas y rehidratar durante este tiempo con solución rehidratante oral.

2- Es aconsejable la introducción de cereales de arroz por su efecto astringente.

3- Se debe realizar coprocultivo tan pronto como sea posible para excluir un origen bacteriano.

4- Se debe recomendar el empleo de fórmula sin lactosa.

5- Se ha de aconsejar reponer las pérdidas tras cada deposición, con solución rehidratante oral, y continuar con su alimentación habitual.

CORRECT ANSWER: 5

El bebé no está deshidratado y tiene un buen estado general.

Se trata de evitar la deshidratación reponiendo lo que se va perdiendo, evitando en lo posible cambios drásticos en sus hábitos alimentarios.

El resto de respuestas toca muchos de los “mitos” y costumbres entorno a la gastroenteritis.

Tampoco hay datos de intolerancia a lactosa (irritación perianal, heces espumosas y ácidas, etc) que aconsejen una leche sin lactosa.

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Señale de entre las siguientes la complicación más probable que presenta un paciente intervenido, hace 20 años, de úlcera gástrica mediante antrectoínía y gastroyeyunostomía (Billroth II) que acude a su consulta refiriendo dolor abdominal postpradial, distensión abdominal, diarrea y datos analíticos de malabsorción de grasas y de vitamina B12:

1- Gastropatía por reflujo biliar.

2- Adenocarcinoma gástrico.

3- Síndrome de evacuación gástrica rápida (dumping).

4- Síndrome de asa aferente con sobrecrecimiento bacteriano.

CORRECT ANSWER: 4

El enunciado ha descrito la clínica de este síndrome.

Suele ser una complicacion tardía (el paciente fue intervenido hace 20 años de un Bilroth II, recordemos que es una gastrectomia parcial, cierre del muñón gastrico y anastomosis de primera asa yeyunal al muñón), se acompaña de dolor postprandial, distensión abdominal.

Lo que ha ocurrido es una estenosis del asa aferente, por lo que las secreciones biliares y pancreáticas no se mezclan con el bolo, se acumulan, producen dolor que se alivia con el vómito, no es posible la absorción de las grasas (falta la lipasa pancreatica), por lo que hay diarreas, y si se asocia con sobrecrecimiento bacteriano, hay malabsorción de vitamina B12.

Si se tratara de Adenocarcinoma gástrico, habrían hablado de síndrome constitucional, manifestaciones extradigestiva (nódulo hermana Maria Jose, tumor de Krukenberg, nódulo Virchow).

No es dumping porque no habla de clinica vegetativa (palpitaciones, rubefacción facial, etc…).

La gastropatía por reflujo biliar es un diagnostico endoscópico, ademas no se asocia con diarreas ni con malabsorción.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución.

Tomó durante 1semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas.

Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL.

En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax.

Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/µL, leucocitos 2500/µL con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 VIL, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico.

¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural?

1- Una tomografía computarizada (TC) torácica.

2- Medición del pH del líquido pleural.

3- Medición de la adenosína desaminasa del líquido pleural.

4- Prueba de la tuberculina.

CORRECT ANSWER: 3

La sospecha es muy alta para derrame pleural tuberculoso, en paciente joven de una zona con alta tasa de TBC, un exudado linfocitario que apunta aTBC, linfoma o tumoral.

Tumoral poco probable por edad, citología negativa.

Linfoma podría ser pero no hay evidencia de patología ganglionar asociada.

La Adenosin deaminasa alta en LP permitiría apuntar con mucha seguridad a una TBC pleural aunque convendría confirmar el diagnostico con una biopsia pleural dado que se puede presentar también en linfomas y empiemas de otro origen.

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 16 años diagnosticada de rinoconjuntivitis alérgica por sensibilización a pólenes de gramíneas desde los 10 años, que no controla totalmente la sintomatología en época de polinización con antihistamínicos orales y corticoides tópicos nasales.

¿Qué opción terapéutica etiológica estaría indicada?:

1- Inmunoterapia específica vía sublingual o vía subcutánea durante un periodo mínimo de 3 años.

2- Inmunoterapia específica vía sublingual o vía subcutánea durante un periodo máximo de 1 año.

3- Omalizumab vía subcutánea cada 4 semanas durante un período máximo de 1 año.

4- Omalizumab vía subcutánea cada 4 semanas durante un período mínimo de 6 meses.

CORRECT ANSWER: 1

Actualmente el único tratamiento eficaz y capaz de modificar el curso natural de la alergia respiratoria es la inmunoterapia específica con alérgenos durante un mínimo de 3 años consecutivos.

En este paciente el tratamiento convencional no ha funcionado por lo que se puede escalar a la inmunoterapia específica con alérgenos.

Si que es verdad que no es necesario esperar 10 años para iniciarla dado que está indicada y se permite su uso si existe una relevancia clínica en mayores de 5 años.

Omalizumab es un tratamiento biológico que solo estaría indicado en caso de asma bronquial moderada grave secundaria a alergia respiratoria.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 32 años con síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A (MEN-2A) y portadora de una mutación en RET.

En una ecografía de cuello se identifica un nódulo hipoecogénico de 6 mm con calcificaciones en su interior.

Se decide tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar cervical.

En el estudio macroscópico se identifican un total de tres nódulos, dos en el lóbulo derecho de 5 y 6 mm, y uno en el lóbulo izquierdo de 4 mm.

En el estudio microscópico las tres lesiones están constituidas por una proliferación uniforme de células redondeadas que se disponen con un patrón sólido y se acompañan de calcificaciones y de depósitos de amiloide.

Los núcleos no son claros, ni muestran hendiduras, ni pseudoinclusiones.

La tinción inmunohistoquímica para sinaptofisina es positiva.

En el vaciamiento ganglionar cervical se identifican metástasis.

¿Cuál es el diagnóstico anatomopatológico de las lesiones identificadas en la tiroidectomía total?:

1- Carcinoma medular multifocal.

2- Carcinoma papilar multifocal.

3- Carcinoma folicular.

4- Hiperplasia de células parafoliculares.

CORRECT ANSWER: 1

RET típico de medular de tiroides (células C, calcitonina elevada, heredado MEN-2ª, típica pregunta MIR).

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Hombre de 52 años que consulta por una segunda opinión sobre la necesidad de realizarse biopsia hepática para estudio de hipertransaminasemia detectada desde hace dos años en análisis rutinarios de empresa.

Entre sus antecedentes familiares destaca el fallecimiento de su padre de una cirrosis epatica de etiologíaa no filiada.

Asintomático y realizando vida social y laboral sin límitaciones.

Niega consumo de alcohol.

En la exploración física destaca pigmentación metálica de piel y mínima hepatomegalia no dolorosa.

Resto de la exploración física normal, índice de masa corporal 23.

Aporta analítica con los siguientes resultados: billirrubina, albúmina, transaminasas AST y ALT, hemograma y tiempo de protrombina normales: glucemia 150 mg/dl; ferritina sérica 950; saturación de trasferrina >45%.Estudio de virus hepatotropos negativo.

Ecografía abdominal normal.

Le han realizado estudio genético HFE siendo homocigoto para la mutación C282Y.

¿Cuál sería la recomendación más acertada con a información disponible?:

1- Realizar biopsia hepática.

2- Realizar resonancia magnética hepática.

3- Iniciar tratamiento con flebotomías.

4- Iniciar tratamiento con desferroxamina.

5- Iniciar tratamiento con Vitamina E.

CORRECT ANSWER: 3

Es un paciente que ya tiene diagnóstico de hemocromatosis, por estudio genético positivo y datos de sobrecarga férrica (IST >45% y ferritina elevada).

La biopsia nos serviría si el diagnóstico es incierto o si quisieramos valorar afectación hepática que no se sospecha con esa analítica.

El tratamiento de elección son las flebotomías.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Mariano es un señor de 53 años de edad que acude a su consulta refiriendo sentir un gran malestar desde hace ya unos años.

Relaciona el malestar con una conducta que encuentra absurda pero que es incapaz de evitar.

Esta conducta que lleva a cabo siempre al llegar a su casa de vuelta del trabajo consiste en accionar el pomo del baño del piso superior de la vivienda antes de hacer cualquier otra cosa, incluso antes de saludar a su familia.

Algunas veces ha intentado resistirse a hacerlo pero solo ha conseguido angustiarse y demorar la conducta unos minutos.

Éste comportamiento que Mariano realiza de un modo incoercible y automático es lo que se denomina:

1- Trastorno obsesivo-compulsivo.

Obsesión.

Impulsión.

Compulsión.

CORRECT ANSWER: 4

En esta pregunta piden el nombre del síntoma, no de la enfermedad, así que por ello la respuesta correcta es compulsión.

Según el DSM-5, una compulsión es un comportamiento (p.ej: lavarse las manos, ordenar, comprobar cosas) o acto mental (p.ej: rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivo que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de forma rígida.

El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Lactante de 10 meses previamente sano con gastroenteritis aguda de un día de evolución y signos de deshidratación leve, sin sangre ni moco en las heces y sin tolerancia oral.

¿Cuál es el tratamiento de elección inicial en nuestro medio?

1- Rehidratación intravenosa, dieta absoluta 8 horas y comenzar alimentación con dieta astringente.

2- Rehidratación con solución de rehidratación oral de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L) y continuar con su alimentación habitual.

3- Rehidratación con solución de rehidratación oral de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L) mantener alimentación habitual y amoxicilina oral 10 días.

4- Rehidratación con solución de rehidratación oral de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L) y comenzar alimentación con fórmulas sin lactosa.

5- Rehidratación con solución de rehidratación oral de baja osmolalidad (sodio 60-75 mEq/L) mantener alimentación habitual y loperamida 7 días.

CORRECT ANSWER: 2

El lactante presenta una GEA aguda sin signos de alarma ni de deshidratación grave.

El primer paso sería intentar tolerancia oral con suero de rehidratación oral y continuar con su alimentación normal si buena tolerancia.

La respuesta 1 puede dar lugar a dudas, por el hecho de que en el enunciado comentan que el paciente “no tolera a la vía oral”

Podría en ese caso iniciarse rehidratación intravenosa… pero no sería conveniente dejar en dieta absoluta 8 horas ni tampoco una dieta astringente posterior, por lo que yo me decanto por la 2.

El resto de tratamientos, no aportan ningún beneficio.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 77 años con antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2, fue diagnosticado hace 2 años de deterioro cognitivo leve.

En aquel momento se practicó un Minimental (Folstein) 28/30, Test de Yesavage abreviado 14/15, una analítica con TSH y factores de maduración normales junto con serologías de LUES y VIH negativas y una resonancia magnética (RM) que mostraba atrofia cortical difusa predominante en zona posterior.

El paciente acude acompañado de su esposa que refiere evolución progresiva y lenta del deterioro de la memoria (p.e. en ocasiones se ha confundido con las dosis de insulina).

No existen alucinaciones ni trastorno conductual.

El Minimental actual es de 24/30 y el Test de Yesavage 14/15, no existe focalidad neurológica, temblor ni trastornos del tono o de la marcha a la exploración física.

Hace 2 meses acudió a Urgencias tras un traumatismo craneoencefálico leve por caida accidental (la única en 2 años) y se realizó una tomografía que no aportaba nueva información respecto a la RM previa.

¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

1- Demencia frontotemporal.

2- Enfermedad de Alzheimer.

3- Demencia vascular.

4- Enfermedad por cuerpos de Lewy.

5- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

CORRECT ANSWER: 2

Este caso describe una Enfermedad de Alzheimer con comienzo insidioso de problemas de memoria a corto plazo.

Clínicamente se puede distinguir de otras opciones por ausencia de problemas conductuales (típicos de la Demencia frontotemporal) y alucinaciones (precoces en la Enfermedad por cuerpos de Lewy).

La demencia vascular se diagnostica por criterios que incluyen déficit de memoria y en otras dos áreas cognitivas con deterioro funcional consiguiente, pero enfermedad vascular cerebral según datos de la historia, de la exploración y/o de las pruebas de neuroimagen, las cuales no se indican en el caso.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob es sobretodo de rápida evolución y suele presentarse con otra clínica, exploración neurológica anormal y alteraciones en la RM.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecología para su valoración refiriendo dispareunia desde hace unos 8 meses, junto con disquecia y rectorragia ocasional coincidiendo con la menstruación desde hace 3-4 meses.

También refiere dismenorrea desde hace años que controla bien con ibuprofeno.

Lleva intentando quedarse embarazada unos 16 meses sin haberlo conseguido aún.

En la exploración ginecológica tan sólo se aprecia dolor al presionar fondo de saco vaginal posterior.

¿Qué prueba considera Ud que le permitiría llegar al diagnóstico de certeza de su patología?

1- Ecografía transvaginal.

2- Laparoscopia diagnóstica.

3- Resonancia magnética.

Colonoscopia.

CORRECT ANSWER: 2

El caso clínico que presentan es una mujer en edad fértil (27 años) que presenta dispareunia + dismenorrea + esterilidad, lo cual debe hacernos pensar en una endometriosis.

La historia clínica y la ecografía dan un diagnóstico de sospecha, pero el diagnóstico de certeza lo da la observación directa (con biopsia asociada o no) de implantes de tejido endometrial ectópico, bien por laparotomía o por laparoscopia.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY, CRITICAL CARE AND EMERGENCY MEDICINE

CLINICAL CASE:

La hija de una anciana de 82 años nos consulta porque ha encontrado a su madre más confusa de lo normal.

La paciente está diagnosticada de enfermedad de Alzheimer en grado moderado.

Tiene además FA, depresión y artrosis.

Su tratamiento estable desde hace 3 años, incluye digoxina, acenocumarol, fluoxetina desde hace 4 meses e ibuprofeno desde hace un mes por dolores articulares.

A la exploración, su tensión es de 130/80, frecuencia cardiaca de 48 lpm y respiratoria de 10 rpm.

¿Cuál de los siguientes es la causa más probable del aumento de confusión?

1- Progresión del Alzheimer.

2- Empeoramiento de la depresión.

3- Intoxicación digitálica.

4- Demencia por cuerpos de Lewy.

5- Toxicidad por ibuprofeno.

CORRECT ANSWER: 3

La causa más probable es una intoxicación digitálica, que produciría ese enlentecimiento de la conducción, que se ve en la frecuencia cardíaca.

Probablemente secundario a una insuficiencia renal por toxicidad con ibuprofeno (pero esto ya es rizar el rizo).

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Un recién nacido de 37 semanas de edad gestacional, sin hallazgos patológicos en la ecografía prenatal, presenta en la exploración realizada en el paritorio un “stop” al paso de la sonda nasogástrica.

La radiografía de tórax y abdomen muestra un bolsón esofágico atrésico, con una neumatización gastrointestinal normal.

Tras evaluación diagnóstica que descarta otras anomalías y encontrándose en situación respiratoria estable, se decide intervención quirúrgica.

¿En qué se basa la prioridad de intervenir este paciente?

1- Por la imposibilidad de deglutir saliva.

2- Por las malformaciones cardiacas frecuentemente asociadas.

3- Por el riesgo de neumonitis por aspiración.

4- Por la imposibilidad de alimentación enteral.

5- Por la traqueomalacia asociada.

CORRECT ANSWER: 3

La respuesta correcta es la 3.

El hecho de que haya aireación intestinal orienta a la existencia de una fístula del segmento inferior esofágico con la tráquea o con un bronquio.

En este caso las complicaciones pulmonares son frecuentes por el paso del contenido gástrico a la vía respiratoria.

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QUESTION TYPE: CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es llevado a urgencias tras una sobreingesta de carbonato de litio.

En la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones.

La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad > 1,6 mEq/L).

¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría más indicada?:

1- Aminofilina asociado a un catártico.

2- Carbón activado.

Hemodiálisis.

4- Diuresis forzada.

CORRECT ANSWER: 3

Estamos ante un caso de intoxicación grave por litio (litemia > 3,5 mEq/L amenaza la vida), por tanto, la opción terapéutica de elección es el inicio de hemodiálisis de forma urgente.

Recordad que el carbón activado NO está indicado en la intoxicación por litio.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND VASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente con antecedentes de cuadro febril y dolor torácico acude al hospital con disnea y taquipnea.

En la exploración física las cifras de presión arterial están bajas, la presión yugular venosa está elevada con un seno “X” descendente profundo y tiene pulso paradójico.

¿Qué patología debe sospechar?

1- Cardiopatía isquémica.

2- Miocardiopatía dilatada.

3- Estenosis valvular aórtica severa.

4- Pericarditis constrictiva.

5- Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.

CORRECT ANSWER: 5

El pulso paradójico es un descenso de la presión arterial > 10 mmHg durante la inspiración; representa una exageración del fenómeno fisiológico consistente en el descenso inspiratorio de la TA (normal hasta 10 mmHg).

En el taponamiento cardiaco, la inspiración, que provoca un incremento del aflujo sanguíneo a las cavidades derechas, aumentando el volumen de las mismas, provoca de forma secundaria un desplazamiento del tabique interventricular hacia la izquierda, de tal modo que el corazón izquierdo aloja y expulsa menos sangre durante la sístole y el pulso, por tanto, disminuye.

En un corazón normal no se da este desplazamiento exagerado, provocado por la presión que ejerce el taponamiento sobre la pared libre del VD.

El seno X representa el colapso sistólico del pulso venoso, es decir, la caída de presión por la relajación auricular (también en parte por un desplazamiento hacia abajo de la base del VD durante el período de sístole).

El seno Y representa el colapso diastólico del pulso venoso, es decir, la caída de presión que tiene lugar desde el momento en que la sangre penetra por la válvula tricúspide hacia el ventrículo.

En el taponamiento cardiaco lo característico es el seno X profundo.

En la pericarditis constrictiva, el seno Y profundo.

Por todas estas razones, la respuesta correcta es la 5.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

El resultado de la gasometría arterial de un paciente es: pH: 7,40, PaCO2 60 mmHg; bicarbonato 36 mM/L.

¿Cuál es la alteración que presenta?:

1- Ninguna, el pH es normal.

2- Acidosis respiratoria.

3- Acidosis respiratoria y alcalosis metabólica.

4- Alcalosis metabólica.

CORRECT ANSWER: 3

Las gasometrías pueden ser engañosas ya que un pH normal puede sugerir que no hay ningún trastorno del equilibrio ácido-base, en cambio está enmascarando un doble trastorno en direcciones opuestas como en este caso.

El paciente presenta acidosis respiratoria (PaCO2 60 mmHg; normal hasta 50) y alcalosis metabólica compensatoria (bicarbonato 36 mmol/l; normal hasta 28).

Es la típica gasometría del paciente con EPOC e insuficiencia respiratoria crónica compensada.

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