QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 80 años que acude urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda.

Se acompaña de fiebre de 37,5ºC, Se le realiza una TC abdominal, objetivando inflamación en las paredes del sigma y absceso mesenterico de 2 cm.

El tratamiento de elección es:

1- lngreso en planta con dieta absoluta y tratamiento antibiótico de amplio espectro.

2- Colostomia de descarga.

3- Drenaje mediante cirugía laparoscópica.

4- Cirugía urgente con sigmoidectomía y anastomosis colorrectal.

CORRECT ANSWER: 1

En esta pregunta nos presentan un cuadro clínico cuyas manifestaciones son compatibles con una diverticulitis aguda, ya preguntada en numerosas ocasiones anteriormente.

Se expone un caso de diverticulitis aguda complicada con absceso mesentérico de pequeño tamaño (< 2-3 cm).

Los abscesos deben ser drenados mediente punción percutánea guiada por TC, ya que el abordaje intraabdominal puede propagar el contenido hacia la cavidad abdominal.

Sin embargo, en abscesos pequeños con divertciulitis Hinchey grado I, en pacientes sin gran deterioro del estado general como en el caso propuesto, se pueden manejar mediante tratamiento conservador con antiobioticoterapia vía intravenosa y dieta absoluta, por lo tanto la opción correcta es la 1.

El abordaje quirúrgico urgente se debe reservar para casos que presentan peritonitis (grado III, IV) mediante resección del segmento afecto y anastomosis primaria en pacientes estables o llevar a cabo intervención de Hartamn que incluye resección con colostomía terminal y cierre muñon rectal distal realizando anastomosis en un segundo tiempo quirúrgico.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 78 años consulta por pérdida de visión aguda del ojo izquierdo.

En las últimas 3 semanas ha presentado febrícula dolor en hombros cuello y caderas así como cefalea moderada.

La funduscopia evidencia un disco óptico pálido y edematoso.

La movilización de hombros y caderas produce dolor.

No se observan alteraciones en la palpación de las arterias temporales.

Datos analíticos: hemoglobina 9,7 g/dL ferritina 450 ng/mL velocidad de sedimentación globular 115 mm/h.

¿Cuál es la acción inmediata más apropiada en esta paciente?

1- Solicitar una ecobrafía doppler de arterias temporales.

2- Iniciar tratamiento con prednisona 60mg al día y aspirina 100 mg al día.

3- Iniciar tratamiento con prednisona 10 mg al día.

4- Solicitar una biopsia de arteria temporal.

5- Solicitar una resonancia nuclear magnética cerebral.

CORRECT ANSWER: 2

La clínica que nos cuentan es fuertemente sugerente de arteritis de células gigantes (ACG), con febrícula, dolor en cintura escapular y pélvica, y cefalea.

La edad y el sexo también apuntan a esa posibilidad.

La pérdida visual unilateral brusca, con edema pálido de papila es muy indicativo de neuropatía óptica isquémica arterítica por ACG.

La VSG está elevada, que nos viene a aclarar más todavía el diagnóstico.

Tenemos que iniciar rápidamente el tratamiento corticoideo.

Ya podemos descartar la 1 y la 5 porque no aportan nada.

La 4 podría hacernos dudar, y es cierto que tendremos que pedir una biopsia de arteria temporal, pero eso no es lo inmediato: en el enunciado nos lo dejan muy claro que tenemos que actuar en seguida.

La tendencia actual es utilizar megadosis de corticoides intravenosos, y a pesar de que tradicionalmente se ha propuesto la aspirina para reducir los eventos isquémicos, la evidencia señala en este momento que los antiagregantes no aportan mucho.

Una dosis oral de corticoide en torno de 1mg/Kg también sería aceptable.

Por lo tanto, si descartamos la 3 porque la dosis es demasiado baja, tendríamos que quedarnos con la 2.

Con reservas, ya que la aspirina tiene un papel más bien dudoso, y la dosis de corticoide queda ambigua (no sabemos cuánto pesa la paciente).

De todas las preguntas de oftalmología, quizás esta es la que tiene más posibilidades de impugnarse.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Un hombre de 60 años de edad con colitis ulcerosa extensa de 15 años de evolución y en remisión clínica los últimos 3 años, acude a nuestra consulta para informarse sobre el riesgo de cáncer colorrectal y sobre la posibilidad de participar en programas de prevención.

Es correcto informarle de que:

1- La colitis ulcerosa solo se asocia a un incremento en el riesgo de cáncer colorrectal en fumadores.

2- En su caso, dado que está en remisión de larga duración, se considera adecuado el cribado aconsejado a la población general.

3- En casos como el suyo se considera adecuado someterse a colonoscopias periódicas con toma de múltiples biopsias escalonadas a lo largo de todo el colon.

4- En casos como el suyo se considera adecuado el cribado mediante estudios periódicos de sangre oculta en heces pero con una frecuencia superior a la utilizada en el cribado de la población general.

CORRECT ANSWER: 3

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tienen un riesgo aumentado de cáncer colorrectal, sean o no fumadores.

Se recomienda empezar el cribado a los 8-10 años del diagnóstico de la EII (o antes si aparece en ese intervalo una colangitis esclerosante primaria o concurren otros hechos).

Las técnicas recomendadas son la colonoscopia con biopsias al azar (respuesta 3) y la cromoendoscopia pancolónica con tinción, que es actualmente el gold standard porque detecta mejor la displasia, aunque requiere mayor experiencia técnica.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES AND MICROBIOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 62 años que acude a urgencias del hospital por presentar fiebre de 38,3″C y escalofríos.

Está taquicárdico y taquipnéico.

Analítica de sangre: leucocitosis con desviación izquierda.

La presión arterial es de 90/60 mmHg.

No se escuchan soplos en la auscultación cardíaca y la RX de tórax descarta una neumonía.

Como historial de interés refiere infecciones del tracto urinario de repetición.

Hace una semana el médico de cabecera le recetó cefuroxima, fármaco que está tomando actualmente.

Se le extraen dos hemocultivos y se remite orina para examen del sedimento y cultivo microbiológico.

El sedimento es patológico, con intensa piuria, pera nitritos negativos.

A las 24 horas se informa desde el laboratorio de microbiología que tanta la orina como los hemocultivos remitidos son positivos y en elias se observa cocos grampositivos agrupados en cadenas, pendientes de identificación y antibiograma.

A la espera del resultada definitiva, ¿qué recomendaría usted?

1- Continuar con cefuroxima a la espera del resultada definitivo, pues el paciente ha llevado múltiples tratamientos y no deberíamos equivocamos en su tratamiento actual.

2- Cambiar a ertapenem, pensando en la posibilidad de microorganismos multirresistentes.

3- Cambiar a un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro que cubra Enterococcus spp.

4- Cambiar a un tratamiento antimicrobiana de amplio espectro que contenga imipenem, pensando en la posibilidad de Staphylococcus aureus, ya que nuestro hospital tiene una elevada incidencia de S. aureus resistente a meticilina (SARM).

CORRECT ANSWER: 3

Con la prueba de nitritos en orina detectamos la presencia en la orina de nitritos.

Estos aparecen por la presencia en la orina de gran concentración de bacterias que posean la enzima nitrato reductasa por la cual son capaces de reducir a nitritos los nitratos presentes en la orina.

Esta enzima es activa en la mayoría de bacterias que producen infección urinaria con más frecuencia, como muchos bacilos Gram negativos.

Otros microorganismos, causa relativamente frecuentes de infección urinaria, no poseen esta enzima y no reducen los nitratos como enterococos, estafilococos y levaduras.

Como la tinción de Gram nos indica que las bacterias se agrupan en cadenas, al ser esto típico de enterococo, sugerimos la necesidad de cubrir con el tratamiento antibiótico a este grupo de bacterias.

Los estafilococos típicamente se observan en la tinción de Gram como cocos Gram positivos formando racimos y las levaduras, aunque con igual coloración, tienen una morfología típica diferente a los cocos Gram positivos.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Una paciente presenta una larga historia de múltiples síntomas físicos: pérdida de memoria, dolor de cabeza, mareos, vómitos, dolor genital, dolor en extremidades, distensión abdominal e irregularidades menstruales.

Los diversos exámenes médicos han descartado enfermedad médica alguna.

¿Cuál de los siguientes cuadros es más probable que padezca?

1- Trastorno conversivo.

2- Trastorno hipocondríaco.

3- Trastorno de somatización.

4- Trastomo disociativo.

CORRECT ANSWER: 3

Según la CIE-10 los criterios para diagnosticar el Trastorno de somatización (F45.0) son: A.

Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

B.

Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: 1.

Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual, o la micción).

Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos [no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).

Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el embarazo).

Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo).

C.

Cualquiera de las dos características siguientes: 1.

Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos).

Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio.

D.

Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

Todo cuadra con lo descrito en el enunciado.

Descartamos el trastorno conversivo o disociativo porque éstos suelen estar relacionados con factores psicológicos, asociados al síntoma o al déficit (no deliberado).

El inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes, algo que no menciona el enunciado.

Tampoco sería un Trastorno hipocondríaco porque esto supone una preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.

Pero no conlleva la existencia de signos o síntomas físicos.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 58 años acude para una visita de seguimiento por diabetes mellitus e hipertensión.

Se siente bien pero afirma que ha dejado de tomar el verapamilo por estreñimiento.

Presenta intolerancia a los IECAs por tos.

En la exploración, la tensión arterial es de 156/92 mm Hg.

En la analítica incluyen una creatinina de 1.6 mg/dL, excreción de proteínas en orina de 24 horas de 1.5 g/día y un aclaramiento de la creatinina de 45 ml/min.

Sobre esta base, ¿cuál es el tratamiento más eficaz para enlentecer la progresión de la nefropatía diabética tipo 2 de la paciente?

1- Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina.

2- Bloqueador del receptor de la angiotensina.

3- Antagonista del calcio.

Alfa-bloqueante.

Beta-bloqueante.

CORRECT ANSWER: 2

Esta pregunta es típica y bastante fácil.

Los fármacos antihipertensivos que han demostrado enlentecer la progresión de la nefropatía diabética son los IECAS y los ARAII.

En concreto, los bloqueadores del receptor de la angiotensina II han demostrado su eficacia en este campo para la DM tipo 2, lo que unido a los efectos secundarios que le producen los IECAS a la paciente hace que un ARAII sea el fármaco de elección.

No me parece una pregunta impugnable (Esto sin entrar en asuntos farmacoeconómicos, claro…).

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY (ECTOPIC)

CLINICAL CASE:

Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos.

En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas.

En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

Teratocarcinoma.

2- Teratoma inmaduro.

3- Teratoma quístico maduro.

Disgerminoma.

CORRECT ANSWER: 2

El teratoma es el tumor germinal más frecuente.

Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma.

Macroscópicamente pueden ser quísticos o sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios).El teratoma quístico maduro es el más frecuente: representan en promedio el 10% de los tumores ováricos (5-25% según las casuísticas).

Ocurren a cualquier edad.

Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratínico.

En la cavidad se reconoce un espolón del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias.

Entre los tejidos frecuentes están: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodérmicas.

Son bilaterales en cerca del 10% de los casos.

El teratoma quístico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma).

En este caso en un principio pensamos en que la opción era el teratoma quístico maduro pero gracias a Ramón, al leerlo con con más atención, comprobamos que tenía elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas, por lo que consideramos que la respuesta correcta es la 2.

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QUESTION TYPE: MEDICAL ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 60 años, fumador de 40 paquetes/año, que consulta por dolor en borde cubital del brazo izquierdo y ptosis palpebral izquierda desde hace un mes.

La radiografía de tórax muestra una masa en el lóbulo superior izquierdo y la TC confirma la lesión con invasión de la segunda costilla.

En relación con el diagnóstico de sospecha, el tratamiento más adecuado es:

1- Quimioterapia neoadyuvante con quimiorradioterapia combinada, seguida de cirugía.

2- Quimioterapia neoadyuvante sin cirugía, seguida de radioterapia.

3- Cirugía seguida de quimiorradioterapia combinada.

4- Radioterapia sin quimioterapia, seguida de cirugía.

CORRECT ANSWER: 1

Pancoast típico de fumador, probablemente un epidermoide, con sdr de Horner.

Lo mejor sería quimiorradio seguido de rescate quirúrgico.

Antiguamente era solo RT y cirugía.

Quizá no muy lejos entre la inmunoterapia en primera línea.

Cada vez hay más cosas nuevas.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 34 años que jugando a tenis recibe el impacto de la bola a nivel de la órbita izquierda.

A la exploración presenta importante hematoma palpebral, hiposfagma, diplopia a la visión superior con limitación de la versión superior del globo ocular.

¿Qué sospecharía?

1- Fractura de la pared inferior del suelo de la órbita con atrapamiento del músculo recto inferior.

2- Fractura del arco cigomático.

3- Fractura de la pared superior de la órbita con atrapamiento del músculo recto superior.

4- Fractura dentoalveolar.

CORRECT ANSWER: 1

Esta pregunta tiene una pequeña errata (se diría «al tenis»), pero personalmente me molesta un poco más el error en la descripción de la exploración.

Concretamente cuando dicen «diplopia a la visión superior con limitación de la versión superior del globo ocular».

Las versiones son movimientos bilaterales conjugados de ambos ojos.

Es decir, una versión se compone de la suma de dos ducciones, ya que la ducción es el movimiento de un solo ojo.

Cuando exploras las versiones, concretamente la versión superior o supraversión, ambos ojos giran hacia arriba.

En ese momento, puedes encontrar una limitación del movimiento de un ojo.

En este caso, al explorar la supraversión, sospechas o detectas una limitación en el movimiento del ojo izquierdo.

Y a esto lo llamaríamos una limitación a la supraducción de ese ojo.

No tiene sentido hablar de limitación a la versión del globo ocular, porque la versión siempre es de ambos globos oculares.

Vale que se entiende, pero es un error importante de concepto que no debería cometer en que redacta la pregunta (que se supone que es un experto en la materia).Pero bueno, como no creo que sea motivo para impugnar la pregunta, sigamos.

Se trata de un paciente que ha recibido un golpe.

Las cuatro respuestas son fracturas, así que tenemos bastante definido el cuadro.

El hematoma palpebral y el hiposfagma (hemorragia subconjuntival) no nos aporta el dato clave.

Lo importante es que el ojo que ha recibido el golpe no sube, y por tanto hay visión doble en la mirada superior.

Podría ser tentador contestar la 3, pensando que al atraparse el recto superior, este no funciona y por eso el ojo no puede subir.

Sin embargo, los músculos atrapados en una fractura no pierden automáticamente su acción muscular.

Lo que pasa es que precisamente se atrapan, quedan «enganchados», y no pueden estirarse.

El problema es que se ha roto la pared inferior, se ha atrapado el recto inferior, y cuando el ojo debe mirar hacia arriba, este recto inferior no se puede estirar como es debido.

No se trata de parálisis, sino un problema restrictivo.

También podría contestarse esta pregunta por descarte.

Las opciones 2 y 4 podemos ignorarlas porque están demasiado lejos de los músculos extraoculares para producir diplopia.

Y en cuanto a las paredes de la órbita, las que se rompen con más frecuencia es la pared inferior y medial.

La pared superior se rompe muy raramente.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 45 años, madre de 3 hijos, acude a consulta de diagnóstico precoz.

La citología cervicovaginal es compatible con lesión escamosa intraepitelial de alto grado.

¿Cuál de las siguientes opciones elegiría?

1- Repetir la citología en 1 mes.

2- Colposcopia con eventual biopsia.

3- Histerectomía con salpinguectomía bilateral y conservación de ovarios.

4- Legrado uterino fraccionado.

CORRECT ANSWER: 2

Colposcopia con eventual biopsia.

H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado)*: incluye cambios sugestivos de CIN2 y CIN3/CIS.

El diagnóstico citológico debe ser confirmado mediante biopsia, para ello es necesario realizar una biopsia dirigida mediante colposcopia.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS

CLINICAL CASE:

Una mujer de 40 años ingresa en el Servicio de Urgencias con fiebre de 38ºC y dolor lumbar derecho.

En la analítica destacan 25000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda y en la eco abd se evidencia una litiasis coraliforme.

¿Qué microorganismo esperamos encontrar?

1- Escherichia coli.

2- Enterococcus faecalis.

3- Salmonella typhi.

4- Candida albicans.

5- Proteus mirabilis.

CORRECT ANSWER: 5

Pregunta de epidemiología compartida con URO.

Las litiasis coraliformes se asocian a gérmenes desdobladores de la urea: Proteus en 1º lugar, Pseudomonas, Klebsiella y algunos estafilococos.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS

CLINICAL CASE:

Un paciente acude al Servicio de Urgencias con Fiebre sin foco de 24 h de evolución, hipoTA e impresión de gravedad.

Sufrió una esplenectomía hace 2 años para estadificación de enfermedad de Hosgkin.

¿Qué microorganismo se implica con mayor frecuencia?

1- Streptococcus pneumoniae.

2- Pseudomonas aeruginosa.

3- Salmonella no typhi.

4- Pneumocystis jirovecii.

5- Streptococcus viridans.

CORRECT ANSWER: 1

Otra de epidemiología.

En pacientes esplenectomizados, el riesgo de adquisión de infecciones graves por gérmenes encapsulados, se encuentra aumentado, siendo nuevamente Neumococo el más frecuente.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 67 años que en los últimos 6 meses, en dos analíticas de rutina, presenta linfocitosis progresiva.

En la última, hemoglobina 15,4 g/dl; leucocitos 18,5 x103/μL con 82 % de linfocitos maduros que por citometría de flujo expresan los antígenos CD5/CD19/CD23 y plaquetas 240 x103/μL.

¿Qué actitud le parece correcta?:

1- Estudio de mutaciones de TP53 para establecer el pronóstico.

2- Aspirado/biopsia ósea para confirmar el diagnóstico.

3- PET/CT para establecer la actitud terapéutica.

4- Nuevo control clínico y analítico en 6 meses.

CORRECT ANSWER: 4

Pregunta que creo que puede ser complicada para un opositor MIR.

Nos hablan de una leucocitosis a expensas de linfocitos con fenotipo de LLC-B.

Parece que no hay otros datos de alarma.

No nos dan datos de clínica (así que suponemos que el paciente está asintomático).

No hay citopenias…

Conclusión: SEGUIMIENTO.

La principal duda con la respuesta debería ser con la opción 1.

¿Por qué considero que es incorrecta?

Porque la mutación TP53, aunque establece pronóstico, no está indicada hacerla al diagnóstico, sino cuando se va a iniciar tratamiento (en primera línea y previo a sucesivas líneas en caso de necesitarlas).

Se podría rizar mucho el rizo en esta pregunta en la que el porcentaje que nos da, no se refiere directamente a linfocitos clonales, con lo que incluso podría tratarse de una linfocitosis B monoclonal.

Pero esto es excedernos.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Ante una mujer de 59 años que consulta por secreción hemática por el pezón derecho (unilateral), espontánea y uniorificial sin nodularidad palpable.

¿Cuál es el diagnostico más probable?

1- Dado el carácter hemático de la secreción el diagnóstico más probable es el de carcinoma ductal infiltrante.

2- Papiloma intraductal.

3- Enfermedad de Paget del pezón.

4- Hiperprolactinemia tumoral.

5- La mamografía nos indicará el diagnóstico.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta es la 2.

Ante una telorrea hemática unilateral y uniorificial, la causa más frecuente es el papiloma intraductal (50%), seguida de la ectasia ductal y del carcinoma.

Cuando se asocia a masa palpable, el 60% corresponden a un carcinoma.

La enfermedad de Paget es de tipo eccematoso.

En hiperprolactinemia la telorrea es bilateral y pluriorificial.

La mamografía a menudo no muestra los papilomas, siendo más útiles la ecografia y la galactografía.

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QUESTION TYPE: INFECTOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 17 años que acude a urgencias por un cuadro de fiebre elevada, dolor faríngeo y adenopatías cervicales.

Previamente había sido diagnosticada de faringitis aguda y recibió tratamiento con amoxicilina, presentado posteriormente un exantema cutáneo maculoso generalizado.

Se realiza analítica que presenta ligera leucocitosis con linfocitosis y presencia de linfocitos activados, ligera trombopenia y transaminasas levemente aumentadas.

¿Cuál sería el diagnóstico más probable de este cuadro clínico?

1- Es un cuadro típico de mononucleosis infecciosa.

2- Infección por virus varicela zóster.

3- Toxoplasmosis aguda.

4- Enfermedad de Lyme.

5- Infección por virus herpes 8.

CORRECT ANSWER: 1

Desde luego sí que es un cuadro típico (VEB, CMV, VH6, Toxoplasma), de los que luego no veréis tan claramente en la puerta de urgencias cuando estéis de guardia.

Ojo con la mala leche de la respuesta 3, pues una toxoplasmosis aguda puede comportarse así y además da un exantema macular, aunque el de esta chica es en relación con la toma de amoxicilina.

Por cierto, añado un apunte, si en vez de una chica de 17 años tan clara fuera un/una joven con relaciones sexuales de riesgo, no olvidéis la primoinfección por VIH como causa de síndrome mononucleósico.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 45 años sin antecedentes de interés que consulta por presentar sensación disneica de unos 4 días de evolución.

La exploración muestra taquicardia rítmica, sin soplos y la auscultación pulmonar es normal.

La gasometría arterial muestra una pO2 de 70 mmHg y una pCO2 32 mmHg.

El hemograma, la función renal y hepática son normales.

Tiempo de protrombina 90 %, tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) con ratio de 2 respecto al control (N <1,2).

¿De los siguientes diagnósticos cuál es el más probable?:

1- Síndrome antifosfolípido.

2- Factor V de Leiden.

Hemofilia.

4- Pericarditis aguda.

CORRECT ANSWER: 1

En esta pregunta lo que asumen es que se trata de una mujer de 45 años a la que se le diagnostica un tromboembolismo pulmonar (TEP).

Con este diagnóstico, se excluyen directamente las opciones 3 y 4 (además, es mujer, así que no tendríamos que pensar en la hemofilia) Como dato analítico, dice que hay un alargamiento del TTPA.

Por lo tanto, quieren que sepas, que tiene ac lúpico positivo y que lo relaciones directamente con el síndrome antifosfolípido (SAF).

Un Leiden no altera la coagulación, así que se descarta tambíen.

De todos modos, aunque no entra dentro de las posibles respuestas, la positividad a lúpicos se pueden relacionar con un sinfín de situaciones clínicas, síndromes y patologías.

Asumir que un TEP + lúpico es un SAF, me parece un tanto exagerado, pero es lo más probable con los datos que se aportan.

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QUESTION TYPE: CRITICAL AND EMERGENCY CARE

CLINICAL CASE:

Tras un accidente de tráfico usted atiende a un herido.

El paciente abre los ojos a la llamada, pero únicamente emite palabras que son inapropiadas.

En la exploración motora localiza el dolor en extremidades derechas, pero extiende al estimular las extremidades izquierdas.

¿Cómo describiría su situación según la escala de coma de Glasgow?:

CORRECT ANSWER: 2

Lo primero que debemos saber al aplicar la escala de coma de Glasgow en un paciente es que siempre debemos quedarnos con el mejor valor en cada esfera (respuesta ocular, respuesta motora y respuesta verbal).

En este caso, tenemos un paciente que tiene apertura ocular a la llamada (respuesta ocular 3 sobre 4), emite palabras inapropiadas (respuesta verbal 3 sobre 5) y localiza al dolor con extremidades derechas (respuesta motora 5 sobre 6).

La puntuación en la escala de coma de Glasgow sería de 11 (sobre 15).

Se toma el mejor valor de la exploración porque en muchos casos (valoración de paciente politraumatizado, ictus isquémico o sangrado cerebral agudo espontáneo), la exploración motora puede estar artefactada por otros elementos.

Por ejemplo: en un paciente politraumatizado (como el que nos atañe), la respuesta que presenta con extremidades izquierdas puede ser debida a traumatismo localizado en dicha zona, y no propiamente a una lesión cerebral traumática subyacente.

Igualmente, en ocasiones se puede infraestimar la respuesta verbal en el paciente politraumatizado por obstrucción de la vía aérea (por ejemplo, por retroceso de la lengua hacia la orofaringe).

Al valorar siempre la mejor respuesta, tendremos una visión más real del estado del paciente.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 55 años consulta por fatiga y poliuria de dos años de evolución.

Los análisis revelan hipercalcemia, aumento de la PTH e incremento de los marcadores de recambio óseo.

El estudio radiográfico muestra resorción subperióstica y osteoporosis.

La gammagrafía con sestamibi pone de manifiesto un adenoma paratiroideo.

Se efectúa paratiroidectomía con cirugía mínimamente invasiva.

En el postoperatorio la enferma desarrolla hipocalcemia intensa y tetania, siendo la PTH inferior a 5 ng/l.

La enferma responde bien al tratamiento inicial con calcio intravenoso y posteriormente con calcio y vitamina D orales.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Hipoparatiroidismo quirúrgico permanente.

2- Transfusión de sangre citratada.

3- Insuficiencia de vitamina D.

4- Síndrome del hueso hambriento.

Osteomalacia.

CORRECT ANSWER: 4

Pregunta de dificultad muy alta, yo no me preocuparía por haberla fallado.

Es fácil confundirse con la respuesta de hipoparatiroidismo.

Es raro un hipoparatiroidismo postquirúrgico permanente tras una paratiroidectomia de un adenoma con cirugía mínimamente invasiva.

Recordad además que para que sea permanente debe durar permanencer 6 meses tras la intervención.Os escribo un breve resumen del síndrome de hueso ambriento que he encontrado en un caso clínico de los anales de medicina interna [1]: "La fisiopatología del síndrome del hueso hambriento (SHH) está relacionada con un disbalance entre la formación y resorción ósea, que se asocia a hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia (1).

Este síndrome se puede observar tras la cirugía de pacientes con hiperparatiroidismo (HPT) primario, así como en el HPT terciario de la insuficiencia renal crónica, y en menor medida tras tratamiento de procesos que cursan con exceso de hormonas tiroideas circulantes (2).

En el HPT, existe un exceso de hormona paratiroidea (PTH) que estimula la actividad osteoclástica causando desmineralización de la matriz ósea y liberando calcio al torrente sanguíneo.

Tras paratiroidectomia, los niveles séricos de PTH caen dramáticamente, por ello, la resorción ósea inducida por la PTH cesa, mientras que la actividad osteoblástica continúa dando como resultado un incremento en la captación ósea de calcio, fosfato y magnesio, apareciendo así el SHH (3)."

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Acude al centro de salud un niños de 4 años que, 5 minutos antes, comienza con cuadro de angioedema en cara, conjuntivitis, congestión nasal y ronquera, coincidiendo con la ingesta de una cucharada de yogur que le dieron por error en el colegio.

Entre los antecedentes está diagnosticado de alergia a proteínas de leche de vaca.

En la exploración se constata hipotensión leve, frecuencia cardiaca 110 lat/min, Sat O2 93%, está pálido y algo sudoroso, con sibilancias diseminadas.

¿Cuál es el primer tratamiento de elección?

1- Provocar el vómito.

Adrenalina

subcutánea.

Adrenalina

intramuscular.

4- Metilprednisolona intramuscular.

5- Salbutamol nebulizado.

CORRECT ANSWER: 3

Estamos ante un caso de Anafilaxia por lo que la primera medida es administrar Adrenalina 1/1000 intramuscular (0,01mg/kg) Posteriormente, se darán corticoides sistémicos como la metilprednisolona, que tardará unas horas en hacer efecto.

Así que primero adrenalina, por ser de acción más rápida, después el resto.

(Pregunta muy similar a una del año pasado, en lugar de yogur, fue tortilla).

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QUESTION TYPE: CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Hombre de 72 años que presenta desde hace 48 horas fiebre de 38,7°C, tos, expectoración purulenta y disnea.

Constantes:

TA

mmHg,

frecuencia

cardiaca

lpm,

frecuencia

respiratoria

rpm,

Destaca la presencia de confusión y de crepitantes en campo pulmonar inferior izquierdo.

La radiografía de tórax confirma la existencia de una neumonía de la língula y del lóbulo inferior izquierdo.

¿Cuál sería el lugar de atención adecuado?:

1- Tratamiento ambulatorio en su domicilio.

2- Ingreso en una unidad de observación de urgencias.

3- Ingreso hospitalario en planta.

4- Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

CORRECT ANSWER: 4

Aplicando la escala de gravedad CURB-65 (una de las más utilizadas en urgencias para la estratificación de la gravedad de la neumonía, aunque en este caso simplemente aplicando el sentido común, el paciente debe ingresar en UCI), tendríamos una puntuación de al menos 4 puntos (nos faltaría el dato de la urea sérica), lo cual nos da criterios de gravedad.

Al no darnos ningún criterio que contraindique su admisión en UCI estaría indicado el ingreso en la unidad.

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QUESTION TYPE: CRITICAL AND EMERGENCY CARE

CLINICAL CASE:

Varón de 15 años de edad, ingresado tras haber sido atropellado en la vía pública, resultando despedido.

Ingresa consciente y orientado, con intenso dolor en hemitórax izquierdo y disnea.

En la exploración física se halla tensión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 130 lpm, saturación basal de oxígeno 90 %, frecuencia respiratoria 35 rpm.

Hay hipofonesis completa en el hemitórax izquierdo y matidez a la percusión.

En la radiografía de tórax se ven múltiples fracturas costales izquierdas y derrame pleural ipsilateral masivo.

Se indica la colocación de un drenaje pleural, con salida de 1700 cc de líquido hemático.

¿Cuál es la decisión que se debe tomar?:

1- Instaurar ventilación mecánica no invasiva y solicitar transfusión sanguínea.

2- Analgesia, oxigenoterapia, solicitar transfusión sanguínea e indicar una intervención quirúrgica urgente.

3- Intubación orotraqueal, solicitar transfusión sanguínea y observación para, en caso de empeoramiento, indicar la intervención quirúrgica.

4- Intubación orotraqueal y realización de una TC urgente para valoración exacta de las lesiones.

CORRECT ANSWER: 2

Hay dos respuestas que podemos descartar inmediatamente si nos atenemos al manejo inicial del traumatismo torácico grave: la 1 (la ventilación no invasiva no está indicada porque no asegura la vía aérea) y la 3 (la observación en estos casos, esperando el empeoramiento, sólo conlleva un aumento de la morbimortalidad).

Entre la opción 2 y la 4 podría haber controversia entre la literatura y la práctica clínica habitual, en la que normalmente tenemos que enfrentar en un delicado equilibrio la estabilidad clínica del paciente (y lo que podemos llegar a “maquillar” dicha estabilidad con nuestras terapias de soporte vital) y las actuaciones que deriven en una mejor atención al paciente para el tratamiento definitivo de las lesiones.

Nos encontramos ante un paciente politraumatizado grave.

Con los datos que nos aporta la pregunta, un paciente que impresiona de encontrarse en shock (taquicardia, hipoxemia, taquipnea… aunque no nos dan datos, por ejemplo, de lactacidemia), y en el que tenemos hasta donde sabemos un traumatismo torácico izquierdo, que no sólo implica lesión ósea, sino que puede enmascarar otras lesiones de elevada gravedad y que no se diagnostican con una radiografía de tórax: contusión miocárdica, derrame pericárdico, lesión esplénica, lesión diafragmática…

Al paciente le colocamos un drenaje pleural izquierdo y obtenemos un débito de 1700cc de líquido hemático.

Si seguimos las guías de atención al politraumatizado grave de la ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition), nos dicen que un sangrado inmediato de más de 1500cc de sangre, es indicación de toracotomía urgente, y que incluso en pacientes con un sangrado menor a 1500cc, si el débito persiste a razón de 200mL/h durante 2 a 4h, igualmente existiría esta indicación.

Por tanto, el que ha hecho la pregunta del MIR quiere que respondamos la opción 2.

Ahora bien, en la vida real, la pauta de actuación va a depender de la estabilidad del paciente cuando hayamos aplicado los tratamientos que se indican en la opción 2: adecuada analgesia, oxigenoterapia e inicio de trasfusión sanguínea.

Si optimizando al paciente conseguimos estabilizarlo y valoramos que es seguro trasladarlo, la realización de un bodyTC va a definir con muchísimo más detalle las lesiones que tiene, y va a ayudar a que la cirugía a la que probablemente se acabe sometiendo, sea una cirugía definitiva y no únicamente cirugía de control de daños.

En este caso, surgiría la duda con la opción 4, aunque, como digo, todo dependerá de la estabilidad clínica del paciente y el tiempo que tengamos antes de conseguir el control definitivo del foco hemorrágico (que es, al fin y al cabo, lo que perseguimos en esta situación).

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Acude al Servicio de Urgencias un hombre de 72 años con fractura patológica en fémur izquierdo.

Tras la intervención quirúrgica, se realiza un estudio diagnóstico para averiguar la patología subyacente con los siguientes hallazgos: hemoglobina 9.5 g/dl, protenias totales 11 g/dl, (VN: 6-8 g/dl), albúmina sérica 2 g/dl, (VN 3.5-5,0 g/dl), beta 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), creatinina sérica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl).

Indique cuáles serían las pruebas diagnósticas necesarias para confirmar el diagnóstico más probable:

1- Serie ósea radiológica y aspirado de médula ósea.

2- Electroforesis sérica y urinaria y pruebas de función renal.

3- Aspirado de médula ósea y concentracion de calcio sérico.

4- Aspirado de médula ósea y electroforesis sérica y urinaria.

5- Biopsia de la fractura patológica y serie ósea radiológica.

CORRECT ANSWER: 4

Va a tener un mieloma.

Para diagnóstico, una muestra (médula ósea) y electroforesis para determinar el tipo de pico monoclonal.

Luego, para extensión, valor pronóstico y decidir tratamientos, lo demás, pero una vez diagnosticado.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 67 años consulta por disnea de moderados esfuerzos de aparición progresiva en los últimos años.

Tiene expectoración blanquecina diaria y a veces ruidos respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones respiratorias.

Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante los últimos 45 años.

En la exploración se encuentra eupneico, normocoloreado, con una saturación de oxígeno del 94%, y presenta disminución generalizada del murmullo vesicular en la auscultación torácica como únicos hallazgos de interés.

La radiografía de tórax muestra una silueta cardiaca alargada, con signos de hiperinsuflación o atrapamiento aéreo pulmonar, sin otras alteraciones.

Se realiza una espirometría el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras broncodilatador.

Entre los señalados, indique el tratamiento más adecuado para este paciente:

1- Corticoide inhalado diario.

2- Oxigenoterapia domiciliaria con fuente portátil de oxigeno para deambulación.

3- Antagonista de leucotrienos por vía oral.

4- Corticoide oral durante tres meses.

5- Tiotropio inhalado.

CORRECT ANSWER: 5

En un paciente con una EPOC poco sintomático que se podría clasificar probablemente como GOLD 2, el tratamiento de inicio puede ser tanto con tiotropio inhalado como con un beta dos de larga duración.

Por lo tanto no hay duda en la respuesta correcta.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Ante un niño de 7 meses con fiebre e irritabilidad, fontanela abombada y un estudio de líquido cefalorraquídeo con 110 células/mm3 (75% linfocitos), proteínas 120 mg/dl y glucosa 28 mg/dl (glucemia sérica 89 mg/dl), ¿cuál es la sospecha diagnóstica más razonable?

1- Meningitis vírica.

2- Meningitis bacteriana.

3- Meningitis tuberculosa.

4- Síndrome mononucleósico.

5- Síndrome de Guillain-Barré.

CORRECT ANSWER: 3

La respuesta correcta es la 3.

Define un líquido cefalorraquídeo típico de tuberculosis.

En la práctica clínica las cosas quizá no serían tan sencillas…..

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QUESTION TYPE: SURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica .

Tras cuatro días de tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia y piperaciliana /tazobactam, el paciente continua con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.

La actitud más adecuada en este momento sería:

1- Tratamiento quirúrgico (colecistectomía urgente).

2- Drenaje biliar mediante colecistostomía percutánea.

3- Sustituir la piperaciliana /tazobactam por metronidazol+cefotaxima.

4- Sustituir la piperaciliana /tazobactam por amikacina+clindamicina.

5- Añadir gentamicina.

CORRECT ANSWER: 2

Creo que la respuesta correcta es la 2 aunque el tratamiento de la colecistitis aguda es la colecistectomía, para esto es necesario que el paciente sea un candidato quirúrgico, en este caso se trata de una paciente anciano, con enfermedades previas que aumentan el riesgo quirúrgico y sería un ASA IV para una intervención urgente.

En estos casos la colecistostomía puede curar la colecistitis; y tras la recuperación, valorar la cirugía programada según la situación del paciente.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 61 años, administrativa, con antecedentes de sobrepeso, hipertensión, dislipemia y síndrome metabólico, que consulta por dolor en ambas nalgas, región trocantérea izquierda, cara lateral del muslo izquierdo hasta la rodilla y pierna izquierda hasta el tercio medio.

El dolor aparece cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida, pero se alivia al flexionar la rodilla.

¿Cuál es la primera sospecha clínica?:

1- Artritis gotosa de cadera izquierda.

2- Artrosis coxofemoral izquierda.

3- Lumbalgia irradiada / lumbociatalgia.

4- Claudicación por estenosis de canal.

CORRECT ANSWER: 3

Signo de Lasegue positivo, reaparición de la clínica al ejecutar la maniobra de extensión del miembro afectado, compatible con afectación de raíces nerviosas a nivel de columna lumbosacra.

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Paciente con pancreatitis aguda.

En Tomografía Axial Computerizada (TAC) realizada a las 72 horas de ingreso se aprecia una necrosis del 50% del páncreas.

A la 3ª semana de ingreso el paciente comienza con fiebre elevada y leucocitosis.

Se solicita radiografía de tórax urgente y sedimento urinario, siendo ambos normales.

Señale el siguiente paso a seguir:

1- Punción aspiración con aguja fina de necrosis pancreática guiada por ecografía o TAC.

2- Aspirado broncoalveolar, cultivo de orina y hemocultivos.

3- Resonancia Magnética Nuclear abdominal.

4- Colecistectomía urgente.

5- Ecoendoscopia con punción de la necrosis.

CORRECT ANSWER: 1

aunque las últimas recomendaciones sobre el manejo de la pancreatitis aguda grave desaconsejan la PAAF por el riesgo de infección del necrosis estéril.

El manejo actual se rige por el tratamiento escalonado.

En la situación descrita en la pregunta el tratamiento actual es comenzar con antibióticos y valorar respuesta.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre e 54 años que acude a revisión en su empresa.

Se detecta un índice de masa corporal de 32,8 kg/m2 y glucemia en ayunas 138 mg/l.

Un mes después, glucemia 13 mg/dl.

¿Qué recomendación terapéutica efectuaría en primer lugar?

1- Administrar metformina.

2- Prescribir una sulfonilurea.

3- Cambios conductuales. Dieta y ejercicio físico.

4- Insulina antes de cada comida.

5- Tomar acarbosa por la noche, antes de acostarse.

CORRECT ANSWER: 3

Cambios conductuales: dieta y ejercicio físico.

Es lo primero que hacemos ante el diagnóstico de una diabetes tipo 2.

Pregunta bonita para recordar que antes de cualquier fármaco, hay que insistir en los cambios de hábitos.

Seguidamente pautaríamos Metformina.

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QUESTION TYPE: GENETICS AND IMMUNOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 43 años consulta por síndrome diarreico, y refiere entre sus antecedentes 3 neumonías en la edad adulta.

¿Cuál de los siguientes estudios inmunológicos debemos solicitar?:

1- Recuento de inmunoglobulinas séricas y test de capacidad de producción de anticuerpos.

2- Test de fagocitosis y metabolismo oxidativo de los neutrófilos.

3- Test de apoptosis (muerte celular programada) en los linfocitos circulantes del paciente.

4- Estudio del repertorio y clonalidad de los linfocitos T (alfa/beta).

5- En este paciente no procedería solicitar estudio inmunológico alguno.

CORRECT ANSWER: 1

Más de 2 neumonías lobares hacen necesario descartar un déficit inmunológico.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Un hombre presenta se forma brusca astenia e ictericia detectándose unas transaminasas superiores a 2000 UI/L

Los marcadores serológicos muestran el siguiente patrón: Anti VHA IgM negativo, HBsAg negativo AntiHBc IgM positivo, anti VHC negativo.

¿Cuál es el diagnóstico?

1- Hepatitis crónica B.

2- Hepatitis aguda no viral.

3- Hepatitis aguda B.

4- Sobreinfección por virus D (delta).

5- Hepatitis aguda A y B.

CORRECT ANSWER: 3

Una interesante de algo que en general hay que estudiarse.

Por la forma de presentación, es claramente una hepatitis aguda con lo que la 1 se descarta.

La IgM de VHA negativa descarta la 5 y el HBs Ag negativo la 4 (para tener virus delta necesitas antígeno de superficie B).

Al tener IgM anti HBc hablamos de una hepatitis aguda B (3), ya que hay un periodo ventana de negativización del antígeno.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Hombre de 55 años que consulta por disfonía.

En la anamnesis refiere llevar un mes con astenia y pérdida de peso no cuantificada.

La radiografía de tórax presenta un aumento de densidad en lóbulo superior izquierdo y ocupación de la ventana aortopulmonar.

La broncoscopia constata una parálisis de la cuerda vocal izquierda, sin imagen endoscópica sugestiva de neoplasia.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1- Neoplasia pulmonar.

Sarcoidosis.

Silicosis.

Tuberculosis.

CORRECT ANSWER: 1

La causa mas frecuente de parálisis del nervio recurrente es el carcinoma broncopulmonar.

Que no sea accesible a la visión endoscópica no quiere decir que no este.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Una paciente de 65 años debutó dos años antes con una apraxia del habla y evolutivamente ha desarrollado un parkinsonismo rigido-acinético de predominio en hemicuerpo derecho con mioclonias sobreimpuestas y fenómeno de mano alienígena o miembro extraño. ¿Qué diagnóstico considera más probable?

1- Enfermedad de Parkinson.

2- Degeneración corticobasal.

3- Enfermedad de Alzheimer.

4- Enfermedad de Huntington.

CORRECT ANSWER: 2

Por como nos lo describen como un fenómeno apráxico que se sigue de un parkinsonismo rígido-acinético asimétrico y con mioclonías sobreañadidas es típico de la degeneración córticobasal.

La enfermedad de parkinson no puede ser porque no presentan apraxia como rasgo inicial, el Alzheimer no presenta un parkinsonismo asimétrico y el Hungtinton típico no es de personas tan mayores y cuando debuta con edad avanzada se comporta como una corea.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de 1 mes, alimentado con lactancia materna exclusiva, consulta porque realiza una deposición cada 5 ó 6 días con esfuerzo pero de consistencia blanda, ¿cuál sería nuestra actitud?

1- Iniciar tratamiento laxante.

2- Suplementar la lactancia materna con fórmula antiestreñimiento.

3- Iniciar estimulación rectal diaria.

4- Se considera ritmo intestinal normal.

5- Se deriva a Digestivo Infantil para descartar megacolon agangliónico.

CORRECT ANSWER: 4

La respuesta correcta es la 4.

La normalidad en la emisión de deposiciones en los lactantes pequeños es muy amplia.

Para sospechar un megacolon agangliónico suele haber un retraso en la evacuación del meconio y con frecuencia otros síntomas asociados como distensión abdominal, dificultad para ganar peso, etc.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 47 años que consulta por síndrome miccional.

Se le diagnostica de infección urinaria no complicada y se le trata con ciprofloxacino durante 5 días.

A la semana vuelve a consultar por mal estado general, artralgias y aparición de un rash cutáneo.

En la analítica destaca un filtrado glomerular de 45 ml/min (CKD-EPI), siendo el de hace 6 meses de 100 ml/min.

En el sedimento se identifican leucocitos, siendo negativo para nitritos.

¿De las siguientes, cuál es la causa más probable de su insuficiencia renal?:

1- Glomerulonefritis postinfecciosa.

2- Nefrotoxicidad por ciprofloxacino.

3- Pielonefritis aguda.

4- Nefritis intersticial aguda.

CORRECT ANSWER: 4

El cuadro de malestar general, artralgias, rash cutáneo, fracaso renal agudo y sedimento activo con leucocituria estéril siguiendo a la toma de un fármaco es altamente sugestivo de NIA (opción 4 correcta).

Dentro de los fármacos, los antibióticos son la causa más frecuente, y el ciprofloxacino uno de los habituales.

La nefrotoxicidad directa es muy rara y se caracteriza por la cristalización en los túbulos renales (opción 2 incorrecta).

La glomerulonefritis postinfecciosa es más propia de niños y adultos mayores de 60 años, y suele manifestarse con hematuria tras infecciones estreptocócicas (opción 1 incorrecta).

La pielonefritis aguda nos la habrían presentado con fiebre alta y dolor en fosa renal (opción 3 incorrecta).

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

A una mujer de 30 años, asintomática, en un examen rutinario se le detecta anemia.

En la exploración física se aprecia ictericia conjuntival y esplenomegalia.

La paciente refiere historia familiar de litiasis biliar en edades tempranas.

Todo ello sugiere el diagnóstico más probable de:

1- Déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

2- Talasemia minor.

3- Deficiencia de vitamina Bl2 y/o ácido fólico.

4- Déficit familiar de piruvatokinasa.

5- Esferocitosis hereditaria.

CORRECT ANSWER: 5

Seguramente se os haya ido la vista a la respuesta 5, esferocitosis hereditaria, asociada a litiasis biliar a temprana edad.

Exacto, ésa es la correcta.

En el enunciado no han parado de dar pistas: ictericia conjuntival, esplenomegalia e historia familiar de litiasis biliar a temperana edad.

Ha llegado a los 30 años sin sufrir una crisis hemolítica, sin sufrir ningún síntoma.

No han hablado de microcitosis o macrocitosis para orientar a una talasemia minor o un déficit de B12 y/o fólico.

Ni de crisis hemolítica asociada al consumo de fármacos, infecciones o ingesta de habas o guisantes.

No han dado pistas para pararse a pensar en otras posibilidades.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 19 años, peso 60 kg, con deshidratación aguda por larga exposición al sol.

Presión arterial tumbada 100/60 mmHg.

De pie, 70/50 mmHg con sensación de mareo.

Niveles de sodio sérico 155 mmol/L.

¿Cuál es el tratamiento más correcto, en las primeras 24 horas, teniendo en cuenta los datos de los que disponemos?

Suero

salino

hipertónico

ml

ml

de

glucosado

de

Suero

hiposalino

ml.

Suero

glucosado

ml.

4- Hidratación oral con 1 litro de agua.

Suero

salino

isotónico

ml.

CORRECT ANSWER: 2

Esta pregunta no es fácil.

La literatura disponible es algo controvertida (unas guías aconsejan usar suero glucosado, otras lo proscriben absolutamente…) por lo que he decidido basarme en el tratamiento recomendado por el Harrison, que es el manual en el que suelen basarse los examinadores del MIR.

Esta chica presenta una hipernatremia por pérdidas de agua libre extrarrenales.

El objetivo es reponer el agua perdida y reducir la natremia a una velocidad no superior a 12 mmol/día.

Para calcular la fluidoterapia, hay que calcular primero el déficit de agua.

Déf. Agua = (Natremia-140/140)xAgua corporal total. ACT = Peso en kg x 0,4 en mujeres/0,5 en varones.

En

este

caso,

el

déficit

de

agua

es:

([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4

litros.

Sólo hay dos respuestas que se aproximen a esta cifra, pero la 2 parece más correcta, pues es la única que cubre completamente el déficit de agua y utiliza una solución hiposódica.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Varón de 43 años sin antecedentes de interés que consulta por un cuadro de diez días de evolución de ictericia de piel y mucosas, coluria y acolia.

No refiere dolor abdominal, pérdida de peso ni otra clínica, salvo prurito generalizado.

Niega consumo de alcohol.

No toma medicación salvo ibuprofeno ocasional por dolores musculares tras actividad deportiva.

La analítica muestra una bilirrubina aumentada a expensas de directa.

Una ecografía urgente muestra un hígado normal, colesterolosis vesicular y ausencia de dilatación de vía biliar, sin otras alteraciones de interés.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

1- Colangitis aguda por barro biliar.

2- Hepatitis tóxica por ibuprofeno.

Colangiocarcinoma.

4- Síndrome de Gilbert.

CORRECT ANSWER: 2

Creemos que esta pregunta es impugnable.

La hepatitis por ibuprofeno es un efecto adverso raro con una prevalencia de alrededor 3.7/100.000 usuarios y de 1.1/100.000 prescripciones.

Parece que puede estar relacionado con la dosis y con la duración del tratamiento, pero existe poca evidencia sobre ello.

Dentro de los AINEs que mayor riesgo presentan están el diclofenaco y el sulindac.

Atendiendo a términos de frecuencia, la prevalencia de colangiocarcinoma es de 2/100.000 pacientes, siendo una frecuencia muy equiparable.

La ausencia de dilatación de la vía biliar en colangiocarcinomas puede verse en casos de colangiocarcinomas intrahepáticos o en aquellos con histología mixta con hepatocarcinoma.

Es cierto que el curso agudo y la ausencia de síndrome constitucional puede hacernos pensar en contra de esta opción e inclinar la balanza hacia la hepatitis por ibuprofeno.

Respecto a las otras opciones: una colangitis aguda se caracteriza por la tríada ictericia, dolor abdominal y fiebre; el síndrome de Gilbert es un aumento de bilirrubina a expensas de indirecta.

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QUESTION TYPE: PULMONOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 50 años que presenta un derrame pleural con las siguientes características: aspecto pajizo, pH 7.3, cociente de proteínas pleura/suero 0.8, cociente de LDH pleura/suero 0.9, Gram y Ziehl negativos, lípidos totales, colesterol y triglicéridos normales, células mesoteliales <5%, intensa linfocitosis sin atipias, ADA 64 U/l.

¿Qué diagnóstico le sugiere?

1- Empicma pleural.

2- Derrame pleural por insuficiencia cardiaca (trasudado).

3- Mesotelioma pleural.

4- Derrame pleural tuberculoso.

5- Derrame secundario a infarto pulmonar.

CORRECT ANSWER: 4

Es un exudado linfocitario cuyos principales diagnosticos son el tumoral y la pleuritis tuberculosa.

No dan el valor de la glucosa que deberia de estar descendida, pero si la citologia que muestra ausencia de celulas malignas por lo que nos quedamos con la pleuritis tuberculosa.

Otros diagnosticos posible como linfoma, no estan reseñados en las respuestas.

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QUESTION TYPE: BIOSTATISTICS

CLINICAL CASE:

En un sujeto mayor de 65 años una prueba de tuberculina ha mostrado una induración de 3 mm.

La induración en una segunda prueba, realizada 10 días después, es de 13 mm.

Señale la respuesta correcta:

1- La primera reacción es un falso positivo.

2- La segunda reacción es un verdadero positivo.

3- La primera reacción es un verdadero negativo.

4- La segunda reacción es un falso positivo.

CORRECT ANSWER: 3

Veamos, si ese sujeto no estaba dentro de ningún grupo de riesgo, el positivo está en los 15mm, por lo tanto las dos pruebas dan negativo, y como solo una respuesta refiere a negativos, ya está.

Pero podrían ser las dos falsos negativos.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia.

¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

1- Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo.

2- Estudio de receptores hormonales y de HER2.

3- Estudio de receptores hormonales, e-cadherina y estudio de familiares de primer grado.

4- Estudio de BRCA 1-2 y estudio de familiares de primer grado.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta es la 2, estudio de receptores hormonales y de HER2.

Ello es debido a que no procede ningún estudio de familiares de primer grado, ya que no parece que sea un cáncer de mama hereditario puesto que no hay historia familiar de neoplasia.

Por otro lado, no hay indicación de estudio de BRCA 1-2.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 26 años diagnosticada de lupus eritematoso sistémico, en tratamiento con hidroxicloroquina, que consulta por sensación de debilidad generalizada que se ha instaurado progresivamente en los últimos 15 días.

En la exploración física se aprecia palidez cutánea y en la analítica destaca Hb 7,4 gr/dL, Hcto 31 %,VCM 108.

¿Cuál de las siguientes determinaciones será más útil para decidir la actuación?:

Haptoglobina.

2- Test de Coombs.

Vitamina

4- Anticuerpos antinucleares.

CORRECT ANSWER: 2

Nos habla de una paciente con diagnóstico de lupus y con una anemia macrocítica.

Al final, todos los datos los suelen dar por algo.

La instauración del cuadro parece relativamente rápida y además asocia una enfermedad autoinmune, por lo que parece que quieren que lo asocies con una anemia hemolítica autoinmune.

La haptoglobina baja nos diría que es «hemolítica», el test de coombs nos diría que es «autoinmune».

La vitamina B12, probablemente el VCM sería más elevado que 108 y la instauración del cuadro clínico sería más lento.

Los ANA no nos aportarían nada en relación a la anemia, puesto que ya tiene un diagnóstico.

Por lo tanto, respuesta correcta 2.

Como anotación, las anemias hemolíticas autoinmunes suelen ser ligeramente macrocíticas debido a la reticulocitosis.

Recordad pedir reticulocitos.

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QUESTION TYPE: NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Hombre de 36 años sin AP de interés que acude al servicio de urgencias por un cuadro de aparición brusca de intenso dolor en la cara posterior del miembro inferior derecho que llega hasta el pie.

En la exploración presenta: Lasège derecho positivo a 10º, disminución de la fuerza en la flexión plantar del pie derecho, hipoestesia en el borde externo del pie derecho y ausencia de reflejo aquíleo derecho.

La Rx simple de columna lumbar no muestra alteraciones significativas.

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?:

Hernia

discal

2- Síndrome de cola de caballo.

Hernia

discal

Hernia

discal

CORRECT ANSWER: 4

Cuadro de cíatica aguda probablemente por extrusión discal.

Tanto la distribución sensitiva, como la paresia para la flexión plantar (puntillas) como la ausencia de reflejo aquíleo son típicas de compromiso de la raíz S1, que se afecta típicamente con la hernia discal L5/S1 (posterolateral).

Una hernia (posterolateral) L1/L2 afectaría a la raíz L2, una hernia L4/L5 a la L5 y la cola de caballo implicaría más sintomatología que una simple afectación S1.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

CLINICAL CASE:

Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución.

También talalgia bilateral y rigidez matutina de 1 hora.

En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso.

¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta?

1- Dada la edad del paciente, lo más probable es que padezca lumbalgia inespecífica y una tendinitis en los pies. Si persisten las diarreas realizaría estudio digestivo.

2- Realizaría estudio digestivo para descartar patología tumoral. El dolor lumbar puede ser debido a patología visceral.

3- El cuadro clínico es muy sugestivo de espondiloartritis. Habría que descartar enfermedad inflamatoria intestinal.

4- Solicitaría RMN lumbar para descartar hernia discal y si persiste diarrea, estudio digestivo.

CORRECT ANSWER: 3

El paciente presenta las características clínicas de una espondilartropatía, que a menudo se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, como sugiere este caso.

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QUESTION TYPE: SURGERY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 30 años sufre una caída de una altura de 2 metros de pie.

A su llegada a urgencias en camilla consciente y orientado, con sondaje vesical con orina clara.

Muestra tumefacción de talón izquierdo y hormigueos leves por cara anterior del muslo izquierdo y escroto así como disestesias en ambos pies.

El paciente se despide del camillero con un apretón de manos con una palmada simultánea en el hombro.

La rotación de los miembros inferiores en la camilla cogidos por los tobillos es indolora y la compresión de la pelvis es asintomática.

A continuación:

1- Lo sentaremos en la camilla para poder explorar la columna cervical.

2- Remitirlo a la radiología para realizar estudio de las extremidades inferiores (pies, fémures, pelvis).

3- Palparemos el abdomen y rodaremos en bloque para palpar la columna toracolumbar.

4- Le colocaremos un collarin cervical y remitiremos a radiología para estudio de la imagen de extremidades inferiores y columna cervical.

5- Solicitaremos una ecografía abdominal.

CORRECT ANSWER: 3

Creo que la respuesta correcta es la 3.

El paciente por el mecanismo lesional-caída de pie- , por la fractura de calcáneo y por la sintomatología neurológica sugiere una lesión medular baja por fractura de la columna lumbar.

La lesión no es alta porque mueve los brazos.

Tampoco parece una lesión de la pelvis por la ausencia de dolor a la movilización o palpación.

Si hay una sospecha de lesión de la pelvis en la evaluación primaria de todo politraumatizado (ATLS) se debe realizar una exploración de la columna rotándolo en bloque para evitar producir más lesión.

La palpación abdominal también forma parte de la evaluación inicial.

La ecografía abdominal puede estar indicada en pacientes inestables hemodinámicamente si se sospechan lesiones abdominales pero en todo caso se hace después de la evaluación inicial.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 35 años, cartero, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un dolor agudo cervical de 24 horas de evolución, sin traumatismo previo, que irradia a brazo izquierdo hasta la mano y se acompaña de parestesias en el borde radial del antebrazo.

No presenta pérdida de fuerza objetivable, conserva la movilidad del cuello aunque es dolorosa y se aprecia contractura de la musculatura paravertebral.

La primera actitud será:

1- Tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos, calor local y reposo relativo.

2- Llamada urgente al neurocirujano para valoración quirúrgica.

3- Solicitud preferente de resonancia magnética y electromiograma.

4- Derivación preferente a consultas externas de traumatología.

CORRECT ANSWER: 1

En este caso nos describen un caso de cervicobraquialgia sin signos de alarma en el momento actual, por lo que el tratamiento más indicado en este momento sería el conservador, basado en AINES, calor local y reposo.

No nos encontramos ante un cuadro urgente por lo que la respuesta 2 no sería válida.

La realización de una RMN y un electromiograma son opciones válidas para el estudio etiológico del cuadro, sin embargo, es necesario destacar que primero deberíamos realizar un correcto manejo del dolor, por lo que debido a que nos preguntan por la primera actitud, sería más valida la opción 1.

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