QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND VASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Hombre de 64 años que consulta por dolor en la pantorrilla derecha cuando sube cuestas y escaleras y cuando anda en llano durante un tiempo prolongado.

Refiere que el dolor se hace tan intenso con el esfuerzo que le obliga a pararse, lo que hace que el dolor mejore en cuestión de minutos.

Como antecedentes personales, destaca que el paciente es fumador de 20 cigarrillos al día, diabético en tratamiento con metformina e hipertenso.

A la exploración, se objetiva una buena perfusión periférica del pie derecho, pero presenta un pulso pedio disminuido.

¿Qué prueba complementaria, entre las siguientes, debe solicitar inicialmente para el diagnóstico y valoración de la gravedad de la enfermedad de este paciente?

1- Arteriografía de extremidades inferiores.

2- Índice tobillo-brazo.

3- Tomografía axial computerizada con reconstrucción vascular de extremidades inferiores.

4- Prueba de esfuerzo en cinta.

5- Resonancia magnética.

CORRECT ANSWER: 2

Aunque el diagnóstico de las arteriopatías periféricas es fundamentalmente clínico (en este paciente el cuadro es muy típico), podemos valorar de forma objetiva la gravedad de la enfermedad con el uso de técnicas incruentas.

La más importante es el índice tobillo-brazo.

Por tanto, respuesta 2 correcta.

Las técnicas de imagen (arteriografía, angioTC o angioRM) se utilizan cuando se considera la reparación quirúrgica de la oclusión arterial.

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QUESTION TYPE: OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 30 años que solicita un método anticonceptivo.

Como antecedentes tiene una cesárea urgente hace 7 meses, naciendo una niña de 3.550 g.

Está dando lactancia materna exclusiva.

Señale la afirmación correcta:

1- Le explica que, si está en amenorrea, no requiere de otro método anticonceptivo puesto que la lactancia materna es suficiente como método anticonceptivo.

2- Le informa que el DIU de levonogestrel está contraindicado por haber tenido una cesárea hace menos de un año.

3- Le explica que podría usar un método hormonal de sólo gestágenos.

4- Le ofrece anticoncepción hormonal combinada.

CORRECT ANSWER: 3

Dadas sus circunstancias y valorando ante todo que está en lactancia materna exclusiva, lo mejor sería pautarle sólo gestágenos.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY (ECTOPIC)

CLINICAL CASE:

Mujer de 59 años con crisis epilépticas de reciente instauración que acude a urgencias.

En la exploración presenta signos piramidales izquierdos y edema de papila.

Se le realiza una RM cerebral que muestra una masa hemisférica derecha con edema, desviación de la línea media y signos de herniación tentorial.

refiere que desde hace una semana subre dolor de cabeza que ha ido progresando en intensidad.

¿Cuál de las siguientes características asociadas a la cefalea le parece más probable a esta paciente?

1- Predominio matutino.

2- No cambia con esfuerzos.

Fotofobia.

Sonofobia.

CORRECT ANSWER: 1

Se trata de una cefalea en el contexto de un papiledema.

En este caso el papiledema es debido a un aumento de presión intracraneal por un tumor.

La cefalea por incremento de presión intracraneal es de tipo posicional (aumenta con las maniobras de Valsalva y al agacharse), así que la opción 2 no es correcta.

Además es de predominio matutino (opción 1 correcta) porque por las mañanas de forma natural la presión intracraneal sube.

Las cefaleas de tipo migraña pueden asociar fotofobia o sonofibia (respuestas 3 y 4).

Pero esta cefalea no es de tipo migrañoso.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 23 años diagnosticado de síndrome de Wolff-Parkinson-White que acude a urgencias por palpitaciones.

El ECG muestra una taquicardia irregular de QRS ancho, con una frecuencia cardiaca de 205 lpm, compatible con fibrilación auricular preexcitada.

¿Cuál de los siguientes fármacos considera adecuado administrar para detener la taquicardia?:

Verapamilo.

Digoxina.

Adenosina.

Procainamida.

CORRECT ANSWER: 4

Procainamida.

El tratamiento de elección para el síndrome de Wolff-Parkinson-White es la cardioversión con corriente continua.

Los fármacos que reducen la frecuencia cardíaca, empleados en forma habitual en la fibrilación auricular, no resultan eficaces, y la digoxina y los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridinas (p. ej., verapamilo, diltiazem) están contraindicados porque podrían aumentar la frecuencia ventricular y causar fibrilación ventricular.

Si no es posible la cardioversión, se deben usar fármacos que prolongan el periodo refractario de la conexión de los accesorios.

Se prefiere procainamida IV o amiodarona, pero cualquier fármaco antiarrítmico de clase Ia, Ic o III se puede utilizar.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

En un lactante de 3 meses todas las manifestaciones clínicas reseñadas a continuación obligarían a descartar una fibrosis quística, EXCEPTO:

1- Retraso en la evacuación de meconio.

2- Sabor salado de la piel.

3- Aislamiento de secreciones de Pseudomonas aeruginosa.

4- Deterioro/detención de la curva ponderal.

5- Deshidratación hipernatrémica.

CORRECT ANSWER: 5

La deshidratación puede deberse a diarreas de otras etiologías.

Me ha generado dudas la respuesta 3 ya que no especifica de qué secreciones de trata.

Tenemos que sobreentender que el crecimiento por Pseudomona aeruginosa es en el cultivo de secreciones bronquiales.

Porque claramente la indicación para realizar un cloro en sudor (para descartar FQP) son las deshidrataciones HIPOnatrémicas y no las hipernatrémicas como dice la respuesta.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES AND MICROBIOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 38 años que acude a urgencias por cuadro de fiebre por encima de 39ºC y deterioro del nivel de conciencia tras haber realizado un viaje a Guinea Ecuatorial sin profilaxis antimalárica.

En la analitica destaca: creatinina de 3,4 mg/dL, AST 764 UlL, ALT 678 UlL.

El laboratorio informa de la visualización en sangre de un Plasmodium falciparum con un nivel de parasitemia del 6%.

¿Qué tratamiento instauraría en este momento?

1- Mefloquina por vía oral.

2- Artesunato íntravenoso.

3- Doxiciclína por vía oral.

4- Sulfato de quinina por vía oral.

CORRECT ANSWER: 2

En cuadro severo de infección por Plasmodium el mayor riesgo de mortalidad se produce en las primeras 24 horas de la presentación clínica por lo que se debe instaurar tratamiento inmediatamente.

El tratamiento con artesunato parenteral o intramuscular es más indicado en infección severa por Plasmodium, tanto en adulto como en niño y en mujer embarazada.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 24 años que presenta microhematuria dismórfica, proteinuria de 3 g/24 h, FGe (CKD-EPI) 85 ml/min e hipoacusia neurosensorial.

Refiere que su abuela materna precisó diálisis a los 70 años y tanto su madre como su hermana pequeña presentan microhematuria aislada.

¿Cuál de las siguientes enfermedades es más probable?:

1- Síndrome de Alport.

2- Nefropatía IgA.

3- Enfermedad de Fabry.

4- Poliquistosis renal autosómica dominante.

CORRECT ANSWER: 1

Caso de libro, poco que añadir.

Microhematuria, proteinuria e hipoacusia neurosensorial en varón joven, con antecedentes familiares de mujeres con hematuria = síndrome de Alport.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de 5 años diagnosticado de insuficiencia renal crónica.

Acude a urgencias por vómitos, malestar general y palpitaciones.

Se realiza un electrocardiograma donde destaca elevación de ondas T y analítica sanguínea con niveles de potasio de 5,9 mEq/L.

Se decide la administración inmediata de gluconato cálcico.

¿Cuál es el objetivo de este tratamiento?:

1- Favorecer el desplazamiento de potasio desde el espacio plasmático al espacio intracelular.

2- Quelar el potasio circulante para favorecer su eliminación hepática.

3- Quelar el potasio circulante para favorecer su eliminación renal.

4- Antagonizar la acción del potasio sobre la membrana de la célula miocárdica.

CORRECT ANSWER: 4

El gluconato cálcico no tiene efecto sobre los niveles de potasio en sangre (por tanto se descartan las opciones 1, 2 y 3).

Su función es disminuir la excitabilidad de los miocitos cardiacos para disminuir la probabilidad de desarrollar trastornos del ritmo cardíaco.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Hombre de 50 años, bronquítico crónico que ingresa por cuadro neumónico con hemocultivo positivo a Streptococcus pneumoniae, con una CMI a penicilina de 0,0125 mg/l.

Se inicia tratamiento con penicilina 2 millones cada 4h.

Al quinto día, sigue con fiebre de 38ºC.

¿Cuál de las siguientes decisiones le parece correcta?

1- Cambiaría el tratamiento a ceftriaxona por su mayor eficacia.

2- Añadiría al tratamiento una quinolona.

3- Cambiaría a amoxicilina/clavulánico.

4- Descartaría la presencia de un empiema pleural.

5- Seguiría con el mismo tratamiento, suponiendo que simplemente es un problema de tiempo.

CORRECT ANSWER: 4

Se trata de un hombre con una neumonía con germen aislado en hemocultivo y antibiograma.

Según los datos que nos aportan, se trata de un neumococo sensible a penicilina (CMI< 0,125) por lo que se inicia tratamiento con penicilina a dosis altas cada 4 h, a pesar de lo cual, persiste la fiebre.

Si analizamos el caso detenidamente, el tratamiento debería estar siendo efectivo ya que el germen es totalmente sensible al fármaco y la posología es la adecuada (de forma que se deberían estar manteniendo concentraciones elevadas del fármaco en todo momento, recordemos que la eficacia de los betalactámicos es tiempo-dependiente y las concentraciones del antibiótico en sangre deben estar por encima de la CMI de forma permanente para conseguir la efectividad y evitar la producción de resistencias).

En tal caso, ¿qué puede estar pasando?, probablemente, a pesar de que el antibiótico sea el adecuado, no está llegando adecuadamente al foco infeccioso porque probablemente se haya producido un empiema.

Deberiamos descartar la existencia del mismo y drenarlo a la vez que proseguimos con el tratamiento antibiótico.

Si la posología no hubiese sido la adecuada y fuese posible la presencia de resistencias al fármaco, una opción podría haber sido tratar con ceftriaxona a dosis altas ya que recordemos que el estreptococo no produce betalactamasas y la resistencia a betalactamicos se produce por otro mecanismo (poner amoxicilina-clavuláncio no nos aportaría nada).

Con la quinolona no aumentamos el espectro y es evidente que la mala evolución del paciente no es solamente un problema de tiempo.

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QUESTION TYPE: GENETICS

CLINICAL CASE:

¿Qué consejo genético y reproductivo indicaría a una mujer de 30 años que consulta por ser portadora de una premutación en el gen FMR1, responsable del síndrome del cromosoma X frágil, y que desea tener descendencia?.

Señale la respuesta correcta:

1- Todos sus hijos varones serán portadores y, por tanto, manifestarán la enfermedad.

2- Existe un fenómeno de anticipación genética, por lo que su descendencia presentará síntomas más graves y más precoces.

3- El diagnóstico genético preimplantacional para la selección de sexo de los embriones mediante hibridación in situ fluorescente (FISH) es la mejor opción para tener descendencia sana.

4- El 50% de sus hijas serán portadoras, pero no presentarán manifestaciones clínicas de la enfermedad.

CORRECT ANSWER: 2

Otro clásico del MIR, preguntado en 2019 y en 2017, el síndrrome de X-frágil.

Además, sobre el mismo concepto de la pregunta 44, el fenómeno de anticipación genética.

Las enfermedades por expansión de tripletes, como ésta, puede presentar el fenómeno de anticipación por el que mujeres con premutaciones (entre 55-200 repeticiones) pueden tener hijos con mutaciones completas (más de 200 repeticiones del triplete) y clínica más evidente, más grave y/o más precoz, tanto en hombres como en mujeres (síndrome de X-frágil, fallo ovárico precoz, temblor/ataxia asociado al X-frágil).

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 78 años con antecedentes de diabetes tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, HTA en tratamiento con beta-bloqueantes e inhibidores de la ECA, e insuficiencia cardiaca congestiva grado 1 de la NYHA con FEVI del 48%, y actualmente asintomática.

Estado funcional: ECOG 0.

Historia de 2 años de evolución de pequeños bultos en el cuello.

Biopsia de adenopatía cervical: linfoma folicular grado 2.

Estudio

de

extensión:

Hb

gr/dL,

Leucocitos

(Neutrófilos

Linfocitos

Monocitos

Eosinófilos

Basófilos

Plaquetas

MO: infiltrado por Linfoma folicular.

Creatinina

mg/dL,

LDH

U/L,

microglobulina

microg/mL.

TAC: adenopatías menores de 3 cm en territorios cervical, axilar, retroperitoneo, ilíacos e inguinales; hígado y bazo normales.

¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más apropiado?:

1- Rituximab-CHOP (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Prednisona).

2- Rituximab-CVP (Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona).

3- No tratar y vigilar (esperar y ver).

Rituxirnab-Bendamustina.

CORRECT ANSWER: 3

Puede haber debate sobre si comenzar Rituximab con algún otro medicamento citostático o en monoterapia, pero dada la ausencia de beneficio en la supervivencia con el inicio precoz del tratamiento, en las guías tipo NCCN recomiendan esperar y ver, salvo que se reúnan criterios GELF para iniciar tratamiento: Criterios GELF (Grupo de Estudio de Linfomas Foliculares): – Compromiso de ≥3 áreas ganglionares, cada una con un diámetro ≥ 3 cm.

– Cualquier masa ganglionar o extraganglionar con un diámetro ≥ 7 cm.

– Síntomas B.

– Esplenomegalia.

– Derrame pleural o ascitis.

– Citopenias (leucocitos < 1.0 x 109 / L y/o plaquetas < 100 x 109 /L).

– Leucemia (> 5.0 x 109 /L de células malignas).

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 35 años es diagnosticada de cáncer de colon localizado en ángulo hepático.

Presenta antecedentes familiares de cáncer de colon en madre, una tía a la edad de 45 años y un abuelo.

La intervención quirúrgica más aceptada es:

1- Hemicolectomía derecha.

2- Hemicolectomía derecha ampliada.

3- Colectomía subtotal.

4- Colectomía total con anatomosis ileorrectal.

5- Colectomía total con anatomosis ileoanal.

CORRECT ANSWER: 4

El enunciado con los antecedentes familiares indica que se trata de una caso de cáncer colorrectal hereditario no polipósico (Síndrome de Lynch).

Los datos de edad y localización derecha nos enfocan a la respuesta 4 colectomía total con anastomosis ileorrectal.

Si se realiza una cirugía convencional tipo hemicolectomía derecha las posibilidades de recidiva son superiores al 30%.

La extirpación del recto no es necesaria profilácticamente.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 53 años de edad con antecedentes personales de obesidad y migraña.

En repetidas ocasiones se le ha tomado la presión arterial en la consulta médica y de enfermería presentando cifras inferiores a 140/90 mmHg.

Sin embargo, se ha comprado un aparato homologado para la toma de la presión arterial y se le ha enseñado a utilizarlo correctamente.

Acude mostrando registros de presión arterial tomados en su domicilio a lo largo de varias semanas con valores superiores a 140/90 mmHg.

Señale la respuesta correcta:

1- Presenta una hipertensión arterial secundaria.

2- Presenta una hipertensión arterial enmascarada.

3- Presenta una hipertensión clínica aislada.

4- Presenta una hipertensión arterial refractaria.

CORRECT ANSWER: 2

La paciente descrita es la definición de HTA enmascarada, cifras normales en consulta y elevadas al hacer un AMPA o MAPA (opción 2 correcta).

No es una HTA secundaria porque no se ha hecho estudio para confirmarlo (opción 1 incorrecta).

No es una HTA aislada porque las cifras elevadas se mantienen durante varias semanas (opción 3 incorrecta).

No es una HTA refractaria porque aún no ha recibido tratamiento (opción 4 incorrecta).

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QUESTION TYPE: OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 43 años portadora de dispositivo intrauterino de levonorgestrel que consulta por falta de descanso nocturno con aparición de calor y palpitaciones.

En

la

analítica

destaca

libre

pmol/L

tirotropina

mUI/L

FSH

UI/L

LH

UI/L

estradiol

nmol/L

¿Cuál es el tratamiento más adecuado?:

Benzodiacepinas.

2- Estrógenos vaginales.

3- Estrógenos y progestágenos orales en pauta continua.

4- Estrógenos transdérmicos en pauta continua.

CORRECT ANSWER: 4

El perfil hormonal que nos cuentan está en rango menopáusico (FSH >20; estradiol <5) y la paciente tiene síntomas vasomotores sistémicos.

Por todo ello, sería más adecuado administrar estrógenos sistémicos.

Para compensar, ya tiene a nivel local uterino un progestágeno (DIU levonorgestrel).

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Acude de urgencia al centro de salud, un niño de 15 meses de edad, que durante la cena, tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita: enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades y tos.

A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito: tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias y relleno capilar inferior a 2 segundos.

De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta CORRECTA:

1- Lo prioritario es canalizar una vía venosa.

2- La metilprednisolona por vía intramuscular es el tratamiento de elección.

3- Se trata de un cuadro de urticaria asociado a asma, y debe ser tratado con antihistamínicos y broncodilatadores inhalados.

4- Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario.

5- Se debe administrar sin más dilación, adrenalina por vía intramuscular.

CORRECT ANSWER: 5

Está describiendo una anafilaxia por huevo, cuadro potencialmente mortal.

El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular, y efectivamente, sin perder demasiado tiempo.

Lo primero es la adrenalina INTRAMUSCULAR ¡YA!

La vía venosa, corticoides, antihistamínicos, etc vendrán después.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND VASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Hombre de 75 años, hipertenso y dislipémico con antecedentes de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FE < 30%).

Acude a nuestra consulta por empeoramiento de su disnea habitual en las últimas semanas.

Su tensión arterial sistólica es de 160/95 mmHg con frecuencia cardiaca de 65 lpm.

En la exploración física no se auscultan crepitantes y su presión venosa yugular es normal.

Aporta una determinación de creatinina que es de 3.7 mg/dL con iones dentro de la normalidad.

¿Cuál de los siguientes fármacos es el más adecuado para mejorar el pronóstico de su insuficiencia cardiaca?

Enalapril.

Losartán.

Espironolactona.

Bisoprolol.

Eplerenona.

CORRECT ANSWER: 4

Ante un paciente con múltiples FRCV con insuficiencia cardiaca y renal concomitante (presumiblemente de etiología múltiple: hipoperfusión renal, arteriosclerosis…), debemos ser muy cuidadosos a la hora de emplear diuréticos e IECA/ARA-II, pues podemos empeorar la función renal y/o elevar las cifras de potasio (dentro de los diuréticos, la espironolactona y la eplerenona son “ahorradores de potasio”).

Por tanto, en este caso utilizaremos el bisoprolol.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 45 años de edad que acude al servicio de urgencias por cuadro confusional que se acompaña de disfonia.

A la exploración presenta masa palpable en el cuello y en el análisis de sangre cifras de calcio plasmático de 15 mg/dL (normal hasta 10,2 mg/dL).

Ante estos hallazgos, ¿cual de los siguiente diagnósticos debe sospecharse?

1- Carcinoma paratiroideo.

2- Carcinoma medular de tiroides.

3- MEN tipo I.

4- Adenoma de paratiroides.

CORRECT ANSWER: 1

Masa palpable en el cuello: sospechar patología de tiroides/paratiroides.

Nos aportan el dato de que asocia hipercalcemia, por tanto, la opción de ca. Medular de tiroides queda descartada (no afecta el nivel de calcemia).

Para pensar en un MEN tipo I deberíamos asociar otras patologías (tumores hipofisarios, pancreáticos o duodenales).

La presencia de una calcemia superior a 13mgr/dl, junto con la disfonía, nos orienta a tumor maligno (mayor nivel de calcemia e infiltración), decantándonos por tanto por la opción 1.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY (ECTOPIC)

CLINICAL CASE:

Un niño de 13 años presenta un cuadro subagudo de cefalea y diplopia.

La exploración neurológica muestra una parálisis de la mirada vertical y la resonancia magnética una lesión captante de contraste en la región pineal que obstruye el acueducto de silvio.

El diagnóstico más probable es:

Glioblastoma.

Meduloblastoma.

3- Tumor de células germinales.

Meningioma.

CORRECT ANSWER: 3

La diplopia habitualmente está causada por un estrabismo agudo o secundario.

La parálisis de la mirada vertical se debe a una lesión en el mesencéfalo.

En este caso la resonancia magnética ya nos sitúa el origen de los síntomas en la glándula pineal.

El tumor más frecuente de esta región es el de células germinales (respuesta 3).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 58 años, obeso, asintomático, bebedor moderado, que presenta una primera glucemia basal de 153 mg/d con glucosuria negativa.

En las semanas siguientes ha tenido otras dos cifras de glucemias basales de 118 y 136 mg/dl.

¿Cuál de las siguientes es la actitud más apropiada para confirmar el diagnóstico de diabetes mellitus?:

1- Practicar una curva de glucemia con 75 g de glucosa.

2- Reúne ya criterios diagnósticos de diabetes mellitus.

3- Solicitar una determinación de insulinemia basal o péptido C.

4- Solicitar una determinación de hemoglobina glicosilada.

CORRECT ANSWER: 2

Criterios de Diagnóstico de DM según ISPAD 2018 *Síntomas clásicos de diabetes con glucemia > 200mgr/dl o: * Glucemia en ayunas ≥ 126mgr/dl (ayunas al menos 8h) o * Glucemia a las 2h de SOG ≥ 200mgr/dl (en 2 ocasiones) o * HbA1C ≥ 6,5%.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 56 años sin antecedentes personales y familiares de interés es estudiado por presentar desde hace seis meses dificultad para andar con la pierna derecha.

No refiere otros síntomas.

La exploración muestra una debilidad 4/5 para la flexión dorsal y eversión del pie y 4/5 para flexión e inversión del pie, estando los reflejos musculares aumentados y con Babinski presente, siendo el resto normal.

El diagnóstico sindrómico sería:

1- Mononeuropatía del N. peroneo común derecho.

2- Afectación focal de primera motoneurona y probable de segunda.

3- Afectación hemimedular derecho (Brown-Sequard).

4- Mononeuropatía múltiple con afectación de N. peroneo común y tibial posterior derecho.

5- Plexopatía lumbar derecha.

CORRECT ANSWER: 2

Respuesta 1 incorrecta: No explica el piramidalismo.

Respuesta 2 correcta: Una respuesta inespecífica, pero probablemente la respuesta correcta.

Respuesta 3 incorrecta: Nos faltarían datos para pensar en un síndrome hemimedular de Brown Sequard.

Explicaría el piramidalismo, pero faltarían datos sugestivos de este cuadro como una hipoestesia contralateral.

Respuesta 4 incorrecta: Podría explicar la dificultad para la flexión dorsal y plantar del pie, pero no el piramidalismo.

Respuesta 5 incorrecta: De una forma similar a la anterior podría explicar parte de la clínica, pero no el piramidalismo.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY AND CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Acude a su consulta un hombre de 80 años de edad para valoración de una colecistectomía programada por laparoscopica.

Presenta antecedentes de hipertesión arterial en tratamiento desde hace 10 años.

Niega enfermedad cardiaca ni pulmonar.

No presenta dolor torácico.

Tiene una vida activa y diariamente acude al gimnasio en donde alterna natacion y caminar por la cinta durante al menos una hora.

Tratamiento habitual: nebivolol 5 mg cada 24 horas e hidroclorotiazida 12,5 mg al dia.

Exploración física: peso 73 kgs; talla 179 cm; presión arterial 138/80 mmHg; frecuencia cardiaca 60 latidos/minuto.

No se auscultan soplos ¿Cuál de los siguientes es el planteamiento preoperatorio más adecuado?

1- Realizar una prueba de esfuerzo.

2- Realizar una ecocardiografía

3- Realizar una gammagrafía con talio y dipiridamol

4- Realizar electrocardiograma.

CORRECT ANSWER: 4

Pregunta totalmente regalada, de un señor más sano que yo que se va a operar de una cirugía de bajo riesgo de manera programada.

La respuesta es evidentemente la 4.

De haber existido una quinta opción habría sido que no hace falta hacer nada, lo cual podría haber generado alguna duda en el estudiante, pero al no existir la pregunta es un caramelito.

Aunque existen muchos protocolos sobre los preoperatorios, casi tantos como hospitales, la pregunta lo pone fácil al poner a un paciente muy mayor, de 80 años.

El rango de edad a partir del cual se considera obligatorio solicitar un ECG varía entre los 45, 50, 60 o incluso hay quien dice 70 años.

Por ej: > 50 años: siempre, excepto si se dispone de ECG previo < 50 años: sólo si hay cardiopatía conocida o sospechada (FRCV), DM severa, hipertiroidismo o EPOC severo.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 34 años que jugando a tenis recibe el impacto de la bola a nivel de la órbita izquierda.

A la exploración presenta importante hematoma palpebral, hiposfagma, diplopia a la visión superior con limitación de la versión superior del globo ocular.

¿Qué sospecharía?

1- Fractura de la pared inferior del suelo de la órbita con atrapamiento del músculo recto inferior.

2- Fractura del arco cigomático.

3- Fractura de la pared superior de la órbita con atrapamiento del músculo recto superior.

4- Fractura dentoalveolar.

CORRECT ANSWER: 1

En el enunciado describen diplopia a la vision superior con limitacion para la ersion superior del globo ocular.

Al estar comprometida la funcion de forma mecanica del recto inferior izquierdo, no permitiria completar el movimiento de supraduccion generando diplopia vertical, esto mas el antecedente traumatico permite sospechar de una Fractura de piso orbitario con atrapamiento muscular del recto inferior.

La Fractura de techo es mucho menos frecuente y el atrapamiento del recto superior provocaria limitacion para la infraduccion.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 49 años que consulta por poliuria y polidipsia intensas y pérdida involuntaria de 10 kg de peso y es diagnosticado de diabetes mellitus por una glucemia plasmática de 322 mg/dL y una hemoglobina glicosilada de 9,8%.

Su médico le da recomendaciones dietéticas, la conveniencia de realizar ejercicio físico, e inicia tratamiento con metformina 850 mg/12 horas y glimepirida 6 mg/dia.

En las semanas siguientes los controles glucémicos se van reduciendo progresivamente.

A los 4 meses la glucemia es de 94 mg/dL y la HbA1c de 5,9%.

El paciente se queja de episodios frecuentes de mareo, dolor epigástrico, visión borrosa, sudoración y temblor, que mejoran comiendo algo y que ocurren sobre todo al final de la mañana y al final de la tarde.

¿Qué modificación propondria en su tratamiento?

1- Revisar la distribución de hidratos de carbono de su dieta.

2- Suspender la metformina.

3- Suspender la sulfonilurea.

4- Sustituir la metformina por un inhibidor de la DPP4.

CORRECT ANSWER: 3

Suspender la sulfonilurea por Riesgo de hipoglucemia.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY

CLINICAL CASE:

Ante un paciente de 60 años de edad, diabético, con angina estable secundaria a cardiopatía isquémica por obstrucción subtotal en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué tratamiento propondría?

1- Médico con vasodilatadores y betabloqueantes para evitar la angina.

2- Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno deberá disminuir la angina.

3- Quirúrgico para revascularizar el miocardio isquémico mediante un puente (bypass) de arteria mamaria izquierda distal a la lesión en la arteria coronaria enferma.

4- Dilatación de la lesión en la arteria coronaria mediante un cateterismo terapéutico.

5- Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la arteria enferma e implantación de un “stent” en la zona dilatada.

CORRECT ANSWER: 5

Angina estable en diabético: esta pregunta es un guiño al estudio BARI-2D (NEJM 2009), que demostró que el manejo médico no era inferior a la revascularización (de hecho, las nuevas guías recogen esa tendencia de que no hay que abrir sistemáticamente toda estenosis coronaria).

La respuesta 1 va en ese sentido, aunque echo de menos las estatinas, IECA y antiagregantes, y me sobran los vasodilatadores (los nitratos son clase IIb, si no me falla la memoria).

La 2 es absurda: ¿que esté sentado para que no tenga angina?

Es como talar el bosque para evitar incendios.

Las 3 a 5 tratan acerca de revascularizar: dado que se trata de un único vaso y no es una DA proximal, la revascularización habría de ser percutánea, por lo que descartamos la 3.

Entre la 4 y la 5, la quinta es más completa: no sólo habría que dilatar, sino también implantar un stent.

Así que la duda sería entre la 1 y la 5.

Aplicando las reglas generales de respuesta en el MIR, si dos opciones son parecidas salvo en un detalle, la correcta es una de esas, por lo que marcaríamos la 5 (y es lo que se haría en cualquier hospital actualmente: una arteria subocluida se dilata directamente).

Por otra parte, y aunque la 1 es incompleta, supongo que el autor ha querido ir de listillo y demostrar que se ha leído los últimos artículos.

Conclusión: marcaría la 5… pero no me sorprendería que fuese la 1.

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QUESTION TYPE: ORTHOPEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 70 años consulta por dolor lumbar no irradiado de 1 semana de duración, de intensidad progresiva, acompañado de marcada limitación de la movilidad del raquis y febrícula.

La radiografía de columna lumbar no muestra alteraciones.

¿Qué diagnóstico deberíamos descartar en primer lugar y con qué técnica?:

1- Aplastamiento vertebral con tomografía computarizada (TC).

2- Metástasis óseas con gammagrafía ósea con tecnecio.

3- Hiperostosis anquilosante vertebral con radiografía de columna dorsolumbar.

4- Espondilodiscitis piógena con resonancia mangética (RM).

CORRECT ANSWER: 4

Sospechamos una espondilodiscitis – la febrícula y la limtación de movilidad del raquis con el curso agudo dan la clave-, y la prueba indicada es la RM.

“La prueba más demostrativa es la resonancia magnética (RM), que es positiva incluso en las primeras 2 semanas del cuadro, lo que facilita el diagnóstico precoz, con una sensibilidad del 90%”.

EL aplastamiento vertebral se vería en la Rx simple, como también la hipertostosis anquilosante vertebral y muchas metástasis.

Además, no hay datos en la historia que apunten hacia metástasis óseas (antecedentes oncológicos, pérdida ponderal etc).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de exposición solar.

El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea.

Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS+ en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales.

El diagnóstico más verosímil es:

1- Pénfigo benigno familiar.

Penfigoide.

3- Porfiria cutánea tarda.

4- Pénfigo vulgar.

5- Síndrome de la piel escaldada.

CORRECT ANSWER: 3

La Porfiria cutánea tarda (PCT) es la porfiria más frecuente y se puede presentar con tres formas clínicas mayores: familiar, esporádica y tóxica.

Clínicamente, se caracteriza por una marcada fragilidad cutánea con aparición de erosiones, vesículas, y ampollas ante mínimos traumatismos.

Las localizaciones más frecuentes son el dorso de las manos y la cara, es decir las zonas de mayor fotoexposición.

Clínicamente, el diagnóstico diferencial más importante se debe establecer con la pseudoporfiria o dermatitis ampollosa fototóxica, en la que las ampollas y erosiones cutáneas se producen por fotosensibilidad, inducidas por medicamentos como las tetraciclinas, sulfonamidas, etc.

Sin embargo, y a diferencia de la porfiria, los niveles de porfirinas en suero, heces y orina son normales.

El diagnóstico diferencial histopatológico debe establecerse con aquellas enfermedades que muestran depósitos hialinos dérmicos, como son: la hialinosis cutis, en la que a diferencia de la porfiria, los depósitos hialinos PAS positivos son extensos y ocupan de forma masiva la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo; el Milium coloide en el que el material hialino, generalmente PAS negativo expande la dermis papilar, formando hendiduras y fisuras características; y la Proteinosis lipoidea, en la que el material se deposita en toda la dermis, tiene una distribución no sólo perivascular sino más extensa que en la porfiria, y suele afectar a glándulas sudoríparas.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 61 años, administrativa, con antecedentes de sobrepeso, hipertensión, dislipemia y síndrome metabólico, que consulta por dolor en ambas nalgas, región trocantérea izquierda, cara lateral del muslo izquierdo hasta la rodilla y pierna izquierda hasta el tercio medio.

El dolor aparece cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida, pero se alivia al flexionar la rodilla.

¿Cuál es la primera sospecha clínica?:

1- Artritis gotosa de cadera izquierda.

2- Artrosis coxofemoral izquierda.

3- Lumbalgia irradiada / lumbociatalgia.

4- Claudicación por estenosis de canal.

CORRECT ANSWER: 3

La sintomatología más común de un paciente con coxartrosis incluye: Dolor de cadera que limita la deambulación, molestias nocturnas e incluso en reposo, rigidez de cadera y bloqueo.

La artrosis coxo-femoral cursa con un test de Lasegue negativo.

Respuesta 2 incorrecta.

El dolor lumbar de carácter neuropático suele cursar con radiculopatía unilateral y distribuida según dermatomas.

Los factores de riesgo reconocidos son con mayor frecuencia: mujer, obesidad, fumador y sedentarismo o situaciones de sedestación prolongada.

La lumbociatálgia se suele referir en la nalga, cara posterior de los muslos e incluso inguinal.

El caso clínico describe la maniobra o test de Lasegue; una prueba de provocación que evidencia irritación radicular en la región lumbosacra (Respuesta 3 correcta).

La claudicación por estenosis de canal cursa característicamente con dolor que empeora con la extensión del tronco (caminar, estar de pie) y se alivia con la flexión (sentarse, dormir en posición fetal…) Respuesta 4 incorrecta.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus que presenta de forma brusca una alteración del lenguaje.

A su llegada al hospital se objetiva una fibrilación auricular no conocida y en la exploración presenta habla fluente con tendencia a la jergafasia, mala compresión del lenguaje, incapacidad para la repetición y disnomia.

Semiológicamente presenta un cuadro compatible con:

1- Afasia de Broca.

2- Afasia de conducción.

3- Afasia transcortical sensitiva.

4- Afasia de Wernicke.

CORRECT ANSWER: 4

Es una pregunta de semiología que nos ayuda a recordar los tipos de afasia.

Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: emisión del lenguaje (fluente, no fluente, no emisión), comprensión (sí o no), repetición (sí o no) y nominación.

La afasia de Wernicke o sensitiva tiene un lenguaje fluente, no comprende, no repite y no nomina, tal y como la paciente de la pregunta.

La afasia transcortical sensitiva se diferencia de la sensitiva en que los pacientes son capaces de repetir.

La afasia de conducción se diferencia de la sensitiva en que la comprensión está conservada, el resto es igual.

Por último, en la afasia de broca el lenguaje es no fluente, la comprensión esta preservada, no repite y no nomina.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY, CRITICAL CARE AND EMERGENCY MEDICINE

CLINICAL CASE:

Un paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expulsivos de repetición desde hace 25 años, acude a Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar derecho intenso desde hace 2 horas antes.

El análisis de orina muestra un PH de 5.5 y leucocituria sin proteinuria.

El electrocardiograma confirma una FA no conocida previamente.

En la bioquímica sanguínea destaca una Creat de 0.9, un Ca de 11 y una LDH de 950.

¿Cuál es la maniobra diagnóstica más útil a realizar?

1- Radiografía simple de abdomen.

2- Urografía intravenosa.

3- TC espiral con contraste.

4- Ecografía abdominal.

5- Ecografía doppler.

CORRECT ANSWER: 3

En principio, lo que nos cuenta no cuaja con un cólico nefrítico.

La orina es normal (sin hematuria, ocasionada por la litiasis al progresar), la Creat es normal (puede elevarse hasta 1.9 en cólicos nefríticos).

El aumento de la LDH es inespecífico y lo podemos encontrar tanto en lesiones parenquimatosas hepáticas, como en IAM o en embolias pulmonares, además de en otros muchos casos menos frecuentes (tumores, miopatías, etc).

En este caso, tenemos un factor de riesgo importante de embolismo, que es la fibrilación auricular, que, además, al ser un varón de 45 años, sin antecedentes, parece que no responde a una cardiopatía estructural de base unido a un dolor lumbar derecho, que podría corresponder a una irritación de la pleura a nivel .

El TC espiral con contraste ha adquirido gran valor en el diagnóstico del TEP, debido a su rapidez y buena sensibilidad, superior al 83 – 92% en la mayor parte de los trabajos, y que según algunos puede llegar al 100% para trombos centrales, situados en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias.

Su especificidad es mayor del 90%.

Los ganglios pueden producir falsos positivos.

Además puede proporcionar un diagnóstico alternativo en caso de no confirmarse el TEP, por lo que sería una prueba muy útil.

El eco-doppler sería la prueba más útil para diagnosticar la fuente de los émbolos, así que también podría ser una respuesta válida dependiendo de lo que quieran decir con “útil”.

Es una técnica no invasiva que ha demostrado su buena sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la TVP encomparación con la flebografía.

Además permite diagnosticar otras patologías quepodrían justificar la clínica del paciente.

Sus limitaciones son la valoración de trombosinfrapoplíteos y, en muchos casos, en pacientes que no son delgados, de las venas ilíacas y cava.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales asociada a un incremento del número de deposiciones y dolor abdominal.

La actitud más adecuada en este caso es:

1- Recomendar reposo relativo y paños calientes en ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo.

2- Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.

3- Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.

4- Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferiores de origen medicamentoso.

5- Ajuste del tratamiento de la enfermedad.

CORRECT ANSWER: 5

Parece que el paciente tiene lesiones de eritema nodoso asociado a un brote de su enfermedad, cosa que es habitual.

El tratamiento de la enfermedad y su control suele mejorar las lesiones cutaneas.

No se debe biopsiar las lesiones.

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 55 años, intervenida de apendicitis hace 24 años, que acude porque estando previamente bien, ha comenzado con vómitos de repetición tras desayunar, hace unas 12 horas, asociado a distensión abdominal.

Ha presentado una deposición diarreica a las pocas horas de comenzar el cuadro.

A la exploración se evidencia distensión abdominal, timpanismo y aumento de ruidos intestinales, pero no irritación peritoneal.

La analítica no presenta alteraciones.

En la radiografía de abdomen aparece dilatación de asas de intestino delgado, sin poder objetivarse gas en la ampolla rectal.

Respecto a este caso es cierto que:

1- Se trata de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas que requiere laparotomía de urgencia.

2- Lo más probable es que nos encontremos ante un caso de obstrucción a nivel de intestino grueso.

3- El hecho de que la paciente haya presentado una deposición diarreica nos permite excluir el diagnóstico de obstrucción intestinal. Son necesarios más estudios de imagen para asegurar un diagnóstico.

4- Deberíamos indicar la práctica de una colonoscopia descompresiva.

5- El manejo inicial debe ser conservador, con sueroterapia, aspiración nasogástrica y vigilancia clínica, analítica y radiográfica periódica.

CORRECT ANSWER: 5

Es la descripción típica de un cuadro de obstrucción intestinal por bridas o adherencias debidas a cirugía previa.

La respuesta correcta es la 5 y no la 1 porque la mayoría de estas situaciones se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

CLINICAL CASE:

Chico de 12 años obeso (87 kg).

Refiere desde hace 4 meses dolor mecánico en muslo y rodilla derecha.

A la exploración clínica se evidencia una discrepancia de la longitud de las extremidades inferiores de 1 cm y actitud de la extremidad inferior derecha en rotación externa con pérdida de la rotación interna.

Debemos sospechar que presenta:

1- Artritis crónica juvenil.

2- Epifisiolisis capitis femoris.

3- Fractura del cuello femoral por sobrecarga.

4- Enfermedad de Perthes.

5- Secuelas de displasia del desarrollo de la cadera.

CORRECT ANSWER: 2

Nos presentan un paciente adolescente con sobrepeso y dolor en muslo y rodilla, discrepancia de longitud de 1 cm y el miembro en rotación externa.

Este cuadro nos debe hacer marcar automáticamente la epifisiolisis capitis femoris (epifisiolisis femoral proximal, el hecho de leerlo en nómina latina es un poco a mala leche pero no debería despistarnos).

Debemos pensar en esta porque es la más frecuente y posible (respuesta 2 correcta).

Las otras opciones no son imposibles pero si menos frecuentes y no nos lo plantearían así si quisieran que nos decantáramos por otra opción.

Si fueran secuelas de displasia de cadera no tendría este inicio de 4 meses de evolución y la edad de aparición sería más temprana.

Las complicaciones de la displasia son luxaciones y subluxaciones que pueden requerir cirugía y la necrosis avascular de cabeza (respuesta 5 falsa).

La enfermedad de Perthes se da en niños más pequeños (4-9 años) con episodios de cojera y dolor en cadera y rodilla (respuesta 4 falsa).

En un niño lo más típico sería una fractura a nivel de la fisis no a nivel del cuello femoral por lo que descartamos la 3.

Para que nos planteáramos esta opción tendrían que habernos planteado un quiste óseo, algo que justificara una debilidad en la zona del cuello femoral.

En cuanto a la artritis crónica juvenil es una opción de reuma rodeada de opciones de trauma.

No nos hablan de factores reumatológicos en una analítica, ni de un cuadro poliarticular.

Quizás podríamos pensar en esta porque se habla de dolor en rodilla derecha, pero este cuadro que nos presentan se limita al miembro inferior derecho no nos hablan ni de otras articulaciones ni de fiebre ni de otros síntomas acompañantes sistémicos por lo que no resulta una opción a valorar máxime con las otras opciones que nos presentan que serían más probables ante el cuadro que nos presentan (opción 1 falsa).

Además, el dolor de rodilla de este caso se refiere a un dolor referido de la cadera, sin afectación de la rodilla.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de un año de edad cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilífera, habiendo iniciado tratamiento correcto.

El niño está asintomático con una exploración normal, prueba de tuberculina (PT) negativa y Rx tórax normal.

¿Cuál sería la actitud a adoptar en el niño?

1- Solo separarlo de la madre hasta que ésta concluya su tratamiento (al menos 6 meses).

2- Realizar una TC de alta resolución pulmonar, y si es normal, repetir la PT a las 8-12 semanas.

3- Quimiprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la baciloscopia de la madre sea negativa.

4- Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y Rx tórax al finalizarlo, para decidir si concluir o no, el tratamiento.

5- Quimioprofilaxis con INH, 8-12 semanas. Repetir PT. Si negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar Rx tórax para decidir si hay o no enfermedad.

CORRECT ANSWER: 5

La respuesta correcta es la 5.

La madre debería estar aislada durante las 2-4 primeras semanas de tratamiento, tras las cuales dejaría de ser contagiosa.

Si al repetir la PT el resultado sigue siendo negativo, al niño no hay que hacerle nada más.

Si es positiva, hay que repetir la radiografía (o TC pulmonar en los niños más pequeños).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 27 años de edad consulta por presentar amenorrea secundaria de un año de evolución.

No refiere antecedentes yatrogénicos.

Analíticamente, la concentración de estradiol es inferior a la normalidad y el valor de prolactina es de 12 ng/mL.

Indique cual de las exploraciones que se citan a continuación solicitaría como primera medida para tratar de filiar el origen del trastorno:

1- Resonancia magnética hipotalamohipofisaria.

Cariotipo.

3- FSH basal.

4- Estimulación con gonadotropina coriónica.

CORRECT ANSWER: 3

Mujer joven con amenorrea secundaria, sin antecedentes de interés.

Los valores de prolactina son normales (se considera hiperprolectinemia valores por encima de 20ngr/ml), descartándose por tanto hiperprolactinemia como la causa de la amenorrea.

Nos dicen que el nivel estrogénico es bajo.

En este caso debemos sospechar un fallo ovárico precoz.

Para su diagnóstico solicitaremos una FSH basal (en los casos de fallo ovárico prematuro se encontraría elevada).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND CARDIOVASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha trabajado de dependienta toda su vida.

Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche.

A la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales.

¿Qué exploración deberíamos realizar en primer lugar?:

1- Eco-doppler venoso de miembros inferiores.

2- Angiorresonancia de miembros inferiores.

Arteriografía.

4- Indice tobillo-brazo.

AngioTC.

CORRECT ANSWER: 4

Al menos yo como medico de familia que soy, suelo empezar por las pruebas menos cruentas y con mayor coste-beneficio, y en el caso que nos describen, un Problema Isquemico en Miembros Inferiores es el Indice tobillo-brazo.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de exposición solar.

El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea.

Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS+ en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales.

El diagnóstico más verosímil es:

1- Pénfigo benigno familiar.

Penfigoide.

3- Porfiria cutánea tarda.

4- Pénfigo vulgar.

5- Síndrome de la piel escaldada.

CORRECT ANSWER: 3

El hecho de ser un cuadro fotoinducido, la histología y por la edad hacen más probable el diagnóstico de PCT (3).

El resto no cuadran con el cuadro clínico ni con la histología.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 35 años que, debido a hematemesis por ulcus, recibe una transfusión de 2 concentrados de hematíes.

A los 5-10 minutos de iniciarse la transfusión comienza con fiebre, escalofríos, hipotensión y dolor en región lumbar.

¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1- Contaminación bacteriana de la sangre.

2- Reacción febril secundaria a la transfusión.

3- Reacción febril por el plasma que contamina los hematíes.

4- Reacción transfusional hemolítica.

CORRECT ANSWER: 4

Las reacciones transfusionales hemolíticas agudas pueden ocurrir en cuestión de minutos.

Clínicamente se caracterizan por escalofríos, fiebre, urticaria, taquicardia, náuseas y vómitos, dolor lumbar, hemorragia por coagulación intravascular diseminada (CID)….

Nos cuentan de un paciente que en pocos minutos tras iniciar una transfusión presenta un cuadro agudo y muy grave (con shock).

Esa situación tan aguda y grave solo cuadra con la opción 4.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia.

¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?

1- Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo.

2- Estudio de receptores hormonales y de HER2.

3- Estudio de receptores hormonales, e-cadherina y estudio de familiares de primer grado.

4- Estudio de BRCA 1-2 y estudio de familiares de primer grado.

CORRECT ANSWER: 2

Todos los carcinomas de la mama deben ir acompañados del estudio de receptores hormonales y de HER-2 por las implicaciones pronósticas del tumor, así como la adecuación del tratamiento del mismo, ya que dependiendo del resultado se aplicarán unos fármacos u otros.

El estudio de familiares y del gen BCRA no está indicado ya que no presenta historia familiar de neoplasia.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Una niña de 13 años de edad, nos consulta por presentar pérdida de peso, astenia, amenorrea secundaria y estreñimiento.

En la exploración destaca una temperatura de 35ºC, un peso inferior al percentil 3, bradicardia e hipotensión ortostática.

En la analítica se comprueba anemia con leucopenia leve, colesterol de 230 mg/dl y en el electrocardiograma una onda T aplanada con descenso del ST y QTc prolongado.

¿Qué proceso sospecharía y qué haría a continuación?

1- Sospecharía una anorexia nerviosa e indagaría acerca de su ingesta, imagen corporal, etc.

2- Sospecharía un hipotiroidismo y solicitaría TSH y hormonas tiroideas.

3- Sospecharía una miocardiopatía y solicitaría una ecocardiografía.

4- Sospecharía una enfermedad celíaca y solicitaría anticuerpos anti transglutaminasa IgA.

5- Sospecharía un panhipopituitarismo y solicitaría una TC craneal.

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la 1.

Los síntomas y signos descritos son los hallazgos biológicos asociados a la anorexia nerviosa.

Los trastornos en el ECG están derivados de las alteraciones electrolíticas.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Una embarazada de 10 semanas de gestación, acude urgencias hospitalarias por presentar una presión arterial de 160/105 mmHg.

Buen estado general, sólo leve cefalea, motivo por el que se tomó la presión arterial.

Tras 4 horas de reposo presenta cifras de 150/95mmHg.

Se le realiza un hemograma que es normal y una proteinuria que es negativa.

¿Qué tipo de hipertensión presenta?

1- Preeclampsia moderada.

2- Hipertensión inducida por el embarazo.

3- Hipertensión crónica.

Eclampsia.

CORRECT ANSWER: 3

Hipertensión crónica.

Es una hipertensión que se detecta antes del embarazo o antes de la semana 20 del mismo y/o persiste a la 12 semana tras el parto.

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QUESTION TYPE: MEDICAL ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 65 años sin comorbilidades, operada de cirugía conservadora de mama izquierda con biopsia selectiva del ganglio centinela.

La anatomía patológica de la pieza muestra un carcinoma ductal infiltrante grado III de 11 mm, dos ganglios centinelas negativos, receptores de estrógenos: 0%, receptores de progesterona: 0%, Ki 67: 70%, HER2: negativo.

El estudio de extensión es negativo.

El tratamiento adyuvante sería:

1- Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, radioterapia y trastuzumab.

2- Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, radioterapia y tamoxifeno.

3- Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, y radioterapia.

4- Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, radioterapia e inhibidores de la aromatasa, dado que es postmenopáusica.

CORRECT ANSWER: 3

Pregunta típica, cirugía conservadora implica radiar, seguro.

Alto grado, y no tiene receptores hormonales ni her2 (la temida triple negativa).

Yo estuve cuando no había ni taxanos ni herceptin y estuve en los ensayos que demostraron que se curan cada vez más, por desgracia aún no todas.

Por eso hoy en día, antraciclinas (no sufre del corazón) y taxanos antes de la RT.

Mi especialidad es bonita, y lo será más en los próximos años.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Una embarazada de 10 semanas de gestación, acude urgencias hospitalarias por presentar una presión arterial de 160/105 mmHg.

Buen estado general, sólo leve cefalea, motivo por el que se tomó la presión arterial.

Tras 4 horas de reposo presenta cifras de 150/95mmHg.

Se le realiza un hemograma que es normal y una proteinuria que es negativa.

¿Qué tipo de hipertensión presenta?

1- Preeclampsia moderada.

2- Hipertensión inducida por el embarazo.

3- Hipertensión crónica.

Eclampsia.

CORRECT ANSWER: 3

La respuesta correcta es la 3.

La SEGO en su protocolo de 2006 «Trastornos hipertensivos del embarazo» refiere que se trata de una hipertensión crónica, aunque diagnosticada en el embarazo.

Esto es así porque ha sido diagnosticada a las 10 semanas de gestación.

Por encima de las 20 semanas de gestación, ya hablaríamos de preeclampsia (si HTA + proteinuria ó indice de pulsatilidad de arterias uterinas por encima del percentil 95), hipertensión inducida por el embarazo (sólo HTA) ó eclampsia (es una forma de preeclampsia grave).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un muchacho de 17 años de edad con enfermedad de Crohn con afectación colónica de 2 años de evolución, en tratamiento de mantenimiento con azatioprina, consulta por la aparición desde hace 5 días de nódulos subcutáneos rojo violáceos, calientes, dolorosos, de localización pretibial, bilaterales, asociada a un inrcemento del nº de deposiciones y dolor abdominal.

La actitud más adecuada en este caso es:

1- Recomendar reposo relativo y paños calientes en ambas piernas y añadir tratamiento antidepresivo.

2- Biopsiar zonas de piel alejados de las áreas lesionadas y pautar analgésicos opioides de entrada.

3- Sospechar la existencia de una lesión tumoral maligna intestinal como desencadenante del proceso cutáneo.

4- Sospechar isquemia bilateral de extremidades inferiores de origen medicamentoso.

5- Ajuste del tratamiento de la enfermedad intestinal.

CORRECT ANSWER: 5

El cuadro que presenta el paciente es, presumiblemente, un eritema nodoso.

Alrededor del 10% de casos de eritema nodoso se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal, tanto colitis ulcerosa como enfermedad de Crohn.

Como se ha mencionado, en la mayoría de casos, el eritema nodoso tiene un curso autolimitado.

Cuando se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal, el eritema nodoso habitualmente se resuelve con el tratamiento del brote intestinal, y recurre con las recidivas de la enfermedad.

Las medidas locales incluyen la elevación de las piernas y el reposo en cama.

En casos particularmente intensos, la administración por vía oral de yoduro potásico se ha demostrado útil.

Aunque el uso de aspirina y otros AINE es eficaz para el eritema nodoso, su uso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal debe limitarse, ya que pueden empeorar el cuadro intestinal, no se ha descrito la utilidad de antidepresivos en este cuadro, por lo que la respuesta nº1 no sería correcta.

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QUESTION TYPE: OTORHINOLARYNGOLOGY AND MAXILLOFACIAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 60 años, con diagnóstico de cáncer de mama tratado con cirugía y radioterapia hace 10 años.

Actualmente con metástasis a nivel columna dorsal y articulación sacroilíaca por lo que durante los últimos dos años ha recibido tratamiento con ácido zoledrónico i.v. de forma mensual.

Acude a la consulta por presentar exposición ósea de forma espontánea a nivel del hueso mandibular de aproximadamente 2 cm.

No existen signos de infección aguda y la encía alrededor de la exposición ósea es estrictamente normal.

El TAC mandibular evidencia una zona de esclerosis ósea.

¿Cuál sería su diagnóstico?

1- Absceso odontógeno.

2- Osteonecrosis por bifosfonatos.

Osteorradionecrosis.

4- Raíz dental incluída.

5- Metástasis de carcinoma de mama.

CORRECT ANSWER: 2

Ésta me ha resultado difícil, vamos a ir descartando.

La 1 no puede ser, porque habría signos infecciosos.

La 2 es posible porque los bifosfonatos crean necrosis mandibular.

La 3 me parece poco probable porque la radioterapia que recibió la paciente estaría orientada sobre la mama y no sobre la mandíbula.

La 4 la descarto, no es un cuadro de raíz dental incluída.

La 5 es posible; al fin y al cabo, la paciente ya tiene metástasis óseas.

Así pues, dudo entre dos, la 2 y la 5, ¿cuál escoger?

Desde luego no sé bien qué significado tiene una esclerosis ósea en un TAC, pero una metástasis en un hueso tendría un comportamiento más destructivo que esclerotizante.

Por otro lado, usando psicología inversa, ¿qué quería el que puso la pregunta que yo supiera?

¿Que los bifosfonatos pueden crear necrosis mandibular?

¿O que una mujer con varias metástasis óseas puede tener una metástasis también en la mandíbula?

Lo segundo parece demasiado sencillo, y haría que me inclinara más hacia la 2, pero no lo tengo claro.

Sea como sea, entre dos respuestas posibles hay que contestar siempre, y entre la 2 y la 5, hay que marcar la 2, que es más probable.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

¿Qué enfermedad sospecharíamos en un paciente joven que refiere historia frecuente de disfagia a sólidos y a líquidos con impactaciones de alimentos repetidas, sin clínica de pirosis y en el que en la endoscopia oral se observan múltiples anillos esofágicos concéntricos con mucosa normal (aspecto traquealizado)?

1- Esofagitis herpética.

2- Esofagitis eosinofílica.

3- Esofagitis candidiásica.

4- Esofagitis por citomegalovirus.

5- Adenocarcinoma de esófago.

CORRECT ANSWER: 2

El aspecto endoscópico de esófago traquealizado es muy típico de la esofagitis eosinofílica, que cursa con clínica de disfagia e impactaciones repetidas de alimentos.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

En una mujer obesa de 42 años se le realiza determinación del cortisol en sangre, orina y saliva y en todas las determinaciones está elevado.

Tras la realización del test de supresión nocturna con dexametasona, los niveles de cortisol en sangre permanecen elevados, por lo que se sospecha síndrome de Cushing ACTH independiente, ¿qué prueba adicional solicitaría para confirmar el diagnóstico en este momento?

1- Un cateterismo de senos petrosos.

2- Una gammagrafía con somatostatina marcada (Octreoscan).

3- Una gammagrafía con Sesta-MIBI.

4- Una ecografía abdominal.

5- Una TC de suprarrenales.

CORRECT ANSWER: 5

De todas formas creo que está mal planteado el caso clínico, ya que antes de hacer el TAC se debería medir la ACTH y, una vez que la ACTH esté suprimida hacer el TAC.

Pero como la pregunta es «qué haría para confirmar el diagnóstico de sospecha de un síndrome Cushing ACTH independiente», la respuesta es el TAC.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Paciente que presenta desde hace 2 semanas una erupción pruriginosa constituida por múltiples pápulas eritemato-violáceas poligonales, de superficie aplanada, localizadas preferentemente en la cara anterior de muñecas, zona pretibial y área lumbar.

Además presenta lesiones reticuladas blanquecinas en mucosa yugal,

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Pitiriasis versicolor.

2- Micosis fungoides.

3- Psoriasis en gotas.

4- Pitiriasis rosada de Gibert.

5- Liquen plano.

CORRECT ANSWER: 5

El liquen plano es una dermatosis muy frecuente de etiología desconocida que se caracteriza por la aparición de pápulas poligonales pruriginosas, de color violáceo y superficie brillante, que se localizan de manera preferente en las áreas distales de las extremidades.

Característicamente estas pápulas muestran una distribución simétrica y se localizan preferentemente en la cara anterior de muñecas (Figura 1) y tobillos.

Respecto a la afectación de la mucosa bucal es muy frecuente, y aproximadamente el 75% de los pacientes con liquen plano muestran un reticulado blanquecino asintomático afectando a la mucosa yugal o lingual.

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QUESTION TYPE: INFECTOLOGY

CLINICAL CASE:

A un joven asintotomático de 14 años cuyo padre acaba de ser diagnostica de TBC pulmonar se le realiza un Mantoux, con resultado negativo.

¿Qué actitud es la adecuada?

1- Tranquilizarle, ya que no tiene ningún riesgo.

2- Realizarle una radiografía de tórax.

3- Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutánea a los 3 meses.

4- Repetir la prueba cutánea al mes.

5- Habría que realizar el estudio de esputo antes de iniciar quimioprofilaxis con Isoniazida durante 1 año.

CORRECT ANSWER: 3

En los jóvenes que sean contactos, se iniciará quimioprofilaxis aunque el mantoux sea negativo y se repetirá a los 2-3 meses para decidir si se sigue tratando hasta completar 6 meses (si vira a positivo) o puede dejarla.

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de digestivo por cuadro de hematoquezia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces.

Se realizan una serie de pruebas, diagnosticandose un adenocarcinoma de sigma sin metastasis a distancia.

El paciente es intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncologia médica para valorar tratamiento quimioterapico complementario.

¿Cual de los siguientes factores es de mal pronóstico tras la resección quirúrgica y habra que tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de quimioterapia?

1- La presencia de anemia al diagnóstico.

2- La existencia de antecedentes familiares de cancer colorrectal.

3- El tamaño de la lesión primaria y la diferenciación histológica.

4- La perforación o adhesión del tumor a órganos adyacentes.

CORRECT ANSWER: 4

En esta ocasión nos preguntan acerca de que factores tienen mayor influencia para llevar a cabo quimioterapia adyuvante en el cáncer colorrectal.

Para ello debemos conocer cuales son los factores de mal pronóstico en esta patología donde destacan la obstrucción o perforación intestinal debida a la lesión, la invasión de órganos adyancentes, elevación de marcadores tumorales como CEA y la histología que muestra la neoplasia.

Entre ellos no se otorga tanta importancia al tamaño de la lesión como a su grado de invasión de la pared intestinal u otras estructuras adyacentes, criterio que se debe tener en cuenta para realizar el estadiaje mediante la clasificación TNM o la de Astler-Coller que guian la indicación de tratamiento adyuvante tras el abordaje quirúrgico.

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