QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 15 años que presenta un retraso en la menarquia y una talla baja.

No tiene discapacidad intelectual.

¿Cuál de las siguientes pruebas genéticas se utilizaría habitualmente para el diagnóstico de esta paciente?:

1- Secuenciación masiva (NGS).

FISH.

3- Microarrays de ADN y/o de ARN.

Cariotipo.

CORRECT ANSWER: 4

En una mujer con pubertad retrasada y talla baja debemos pensar y descartar siempre el Síndrome de Turner, cuyo diagnóstico se realiza mediante cariotipo (45X0).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 95 años que vive en una residencia, independiente para sus actividades básicas de la vida diaria, sale al jardín a pasear.

Tiene antecedentes de HTA, dislipidemia, osteoporosis y deterioro cognitivo leve.

Sufre una caída al levantarse por la noche al baño.

La radiografía muestra una fractura subcapital desplazada de cadera derecha.

¿Cuál es el tratamiento recomendado?:

1- Hemiartroplastia de cadera.

2- Fijación con clavo trocantérico.

3- Fijación con tornillos canulados.

4- Conservador: vida cama-sillón.

CORRECT ANSWER: 1

Nos hablan de un caso de una paciente de 95 años con fractura de cadera intracapsular (subcapital) desplazada.

En este caso, las opciones quirúrgicas pueden ser el uso de tornillos canulados o artroplastia de cadera.

Los tornillos canulados se reservan para casos de fracturas no desplazadas (Respuesta 2 incorrecta) por o que la opción más indicada sería la artoplastia, en este caso hemiartrioplastia (Respuesta 1 correcta).

Las clavos trocantéricos se reservan para las fracturas extracapsulares (Respuesta 2 falsa) y el tratamiento conservador únicamente se plantea en pacientes con muy baja demanda funcional o contraindicación quirúrgica (Respuesta 4 incorrecta).

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 25 años con antecedentes de asma bronquial alérgica por sensibilización a pólenes de gramíneas y dermatitis atópica.

Presenta de forma brusca hipotensión, taquicardia, urticaria y broncoespasmo tras ingerir cacahuetes y es trasladada a urgencias.

¿Cuál sería el orden de los fármacos a administrar y qué prueba de laboratorio podría solicitarse para ser evaluada posteriormente?:

1- Adrenalina intramuscular, seguida de un broncodilatador inhalado tipo SABA y dexclorfeniramina intramuscular. A continuación solicitar triptasa sérica.

2- Un broncodilatador inhalado tipo SABA, seguido de dexclorfeniramina intramuscular y adrenalina intramuscular. A continuación solicitar triptasa sérica.

3- Dexclorfeniramina intramuscular, seguida de un broncodilatador inhalado tipo SABA y adrenalina intramuscular. A continuación solicitar proteína catiónica del eosinófilo.

4- Adrenalina intramuscular, seguida de un broncodilatador inhalado tipo SABA y dexclorfeniramina intramuscular. A continuación solicitar proteína catiónica del eosinófilo.

CORRECT ANSWER: 1

La paciente está sufriendo un shock anafiláctico secundario a la ingesta de cacahuetes.

El tratamiento de la anafilaxia y el shock anafiláctico de primera elección es la adrenalina intramuscular 1mg/ml (dosis de 0,01 mg/kg, en adultos 0,5 mg máximo).

Seguido de tratamiento sintomático para estabilizar la vía respiratoria con O2 100% alto flujo, asegurar accesos venosos de grueso calibre, reposición de fluidos y monitorización continua (FC, TA, SatO2 , diuresis).

Como tratamiento adyuvante se puede administrar un broncodilatador inhalado tipo SABA, dexclorfeniramina intramuscular o corticoides como Hidrocortisona IV o Metilprednisolona IV.

La adrenalina se puede repetir a las mismas dosis cada 5 minutos un máximo de 3 veces y si a los 15 minutos no responde se debería iniciar perfusión adrenalina IV, plantear Glucagón (si tratamiento con bloqueantes beta), Atropina (si bradicardia prolongada) o Vasopresores (si hipotensión refractaria).

El marcador de laboratorio que se debe solicitar si se sospecha una anafilaxia es la Triptasa sérica en la primera hora para una determinación basal y otra a las 4-6 horas para observar su curva de elevación.

No es un marcador de urgencias pero es muy útil de cara al estudio alergológico futuro.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Cuál de los siguientes datos clínicos, registrados durante la realización de la historia clínica de un paciente con diarrea de más de 4 semanas de evolución, puede ser encontrado en personas sin patología orgánica:

1- Pérdida de peso con o sin rectorragia.

2- Persistencia de la diarrea durante la noche.

3- Inicio de los síntomas después de los 50 años.

4- Presencia durante la exploración de dermatitis y/o artritis.

5- Expulsión de moco en más del 25% de las defecaciones.

CORRECT ANSWER: 5

Aunque el moco suele asustar algo más en la consulta, entra dentro de los criterios de Roma II para el diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable.

Todos los demás son signos de organicidad típicos, aunque creo que a pregunta está mal enunciada, ya que cualquiera de esos datos (sobre todo la edad) se pueden encontra en pacientes que al final no tienen nada, lo que pasa es que en esos casos hay que buscar organicidad siempre.

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QUESTION TYPE: STATISTICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 86 años de edad en quien se ha detectado una fibrilación auricular no valvular.

Tiene una puntuación CHADS2 de 3 puntos.

En la bibliografía, pacientes similares en tratamiento con warfarina tienen un riesgo de ictus del 2,2 % frente al 5,2 % en los pacientes sin warfarina.

¿Cuál sería el número necesario a tratar (NNT) para prevenir un ictus embolígeno con el tratamiento anticoagulante?:

CORRECT ANSWER: 3

De media, si se tratan 100 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 3 el número de ictus (pasa de 5.2 sin tratar a 3.2 tratando).

Por lo tanto, si se tratan 33.3 pacientes como esta mujer con warfarina, se reduce en 1 el número de ictus: el NNT es 33.3

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución.

También talalgia bilateral y rigidez matutina de 1 hora.

En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso.

¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta?

1- Dada la edad del paciente, lo más probable es que padezca lumbalgia inespecífica y una tendinitis en los pies. Si persisten las diarreas realizaría estudio digestivo.

2- Realizaría estudio digestivo para descartar patología tumoral. El dolor lumbar puede ser debido a patología visceral.

3- El cuadro clínico es muy sugestivo de espondiloartritis. Habría que descartar enfermedad inflamatoria intestinal.

4- Solicitaría RNM lumbar para descartar hernia discal y si persiste diarrea, estudio digestivo.

CORRECT ANSWER: 3

El cuadro clínico es el típico de una espondiloartritis, y junto con la clínica digestiva seguramente sea una asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

CLINICAL CASE:

Un niño de 13 años presenta dolor dorsal de varios meses de evolución, sólo a la bipedestación y a la marcha, ¿Qué diagnóstico debemos de pensar?

1- Enfermedad de Scheuermann.

2- Escoliosis torácica.

3- Tumor maligno del cuerpo vertebral.

4- Se trata de una sobrecarga mecánica.

CORRECT ANSWER: 4

El dolor es de características mecánicas, y la causa más frecuente de dolor mecánico de espalda en adolescentes es la sobrecarga mecánica.

No hay datos en el enunciado que orienten hacia ninguna de las otras etiologías.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de 4 años de edad que consulta por aparición a lo largo de los últimos tres días, de lesiones cutáneas en piernas y glúteos.

Sus padres referían que su pediatra le había diagnosticado una infección de vías respiratorias superiores 10 días antes.

En las últimas 12 horas presenta dolor abdominal intenso tipo cólico, y ha realizado dos deposiciones diarreicas.

Afebril.

No pérdida de peso.

A la exploración presenta numerosas petequias y lesiones purpúricas palpables de predominio en glúteos y extremidades inferiores.

Buen estado general aunque tiene dolor abdominal intenso,

La palpación abdominal es difícil de valorar por dolor difuso.

No visceromegalias.

No otros hallazgos de interés a la exploración.

¿Cuál de los siguientes datos NO apoya su sospecha diagnóstica?

1- Artritis de rodillas y tobillos.

Hematuria.

Plaquetopenia.

4- Sangre oculta en heces.

5- Edema escrotal.

CORRECT ANSWER: 3

Está describiendo una púrpura de Schönlein-Henoch que es un fenómeno vasculítico, de forma que las lesiones no son debidas a plaquetopenia.

El edema escrotal (A veces incluso torsión de cápside de Morgani del testículo) no es excepcional en varones con S Schönlein-Henoch.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Varón de 83 años que consulta por un cuadro recurrente de dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, acompañado de diarrea de hasta 6 deposiciones al día sin productos patológicos, de 10-15 días de evolución.

No refiere fiebre ni afectación del estado general.

En una analítica reciente no se observa leucocitosis y presenta una sangre oculta en heces negativa.

En la exploración se observa leve dolor a la palpación de fosa iliaca izquierda sin irritación peritoneal.

Tiene realizada una colonoscopia hace tres años en la que se informa de divertículos a lo largo de todo el colon, más numerosos en colon izquierdo, sin otras lesiones asociadas.

De las siguientes, ¿cuál sería la mejor actitud a seguir?:

1- Realizar un tratamiento empírico con antibióticos.

2- Solicitar una colonoscopia preferente.

3- Solicitar una ecografía abdominal urgente.

4- Derivar a cirugía para valorar sigmoidectomía.

CORRECT ANSWER: 1

Hacen referencia a un concepto que ha surgido hace relativamente poco y que no está presente en todas las guías clínicas como es la enfermedad diverticular sintomática no complicada.

En estos casos, se recomienda el ensayo terapéutico con rifaximina, siendo la verdadera la número 1.

La ausencia de reactantes de fase aguda en la analítica nos orienta a que no presenta una diverticulitis aguda en el momento de la consulta que nos haga solicitar una prueba de imagen para descartarla.

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QUESTION TYPE: ANATOMIC PATHOLOGY

CLINICAL CASE:

Un joven de 20 años con clínica de ataxia, cefaleas y masa sólido-quística en hemisferio cerebeloso derecho es intervenido quirúrgicamente, resecándose una lesión que histológicamente muestra células con procesos citoplasmáticos largos y finos, patrón fascicular y microquístico, numerosos vasos y fibras de Rosenthal.

El diagnóstico anatomopatológico más probable es:

1- Astrocitoma pilocítico.

2- Xantoastrocitoma pleomórfico.

3- Neurocitoma central.

Liponeurocitoma.

5- Enfermedad por priones.

CORRECT ANSWER: 1

Una pregunta que no parece revestir segunda intención, al no haber elementos confusos.

El enunciado resume de manera concisa la descripción del astrocitoma pilocítico.

Las fibras de Rosenthal pueden confundirnos ya que son poco específicas, y hacernos pensar,por ejemplo, en el xantoastrocitoma pleomórfico en el que también pueden encontrarse, pero la morfología celular descrita (procesos citoplasmáticos largos y finos, que son los que dan el nombre de «pilocítico») nos mantiene la primera opción como la correcta.

Podemos encontrar una buena descripción de la entidad, explicándonos lo que la distingue de otros tumores gliales en Practical Surgical Neuropathology.

A Diagnostic Approach.

A.

Perry,

D.J.

Brat.

Churchill Livingstone Elsevier.

(Philadephia).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 35 años, cartero, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un dolor agudo cervical de 24 horas de evolución, sin traumatismo previo, que irradia a brazo izquierdo hasta la mano y se acompaña de parestesias en el borde radial del antebrazo.

No presenta pérdida de fuerza objetivable, conserva la movilidad del cuello aunque es dolorosa y se aprecia contractura de la musculatura paravertebral.

La primera actitud será:

1- Tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos, calor local y reposo relativo.

2- Llamada urgente al neurocirujano para valoración quirúrgica.

3- Solicitud preferente de resonancia magnética y electromiograma.

4- Derivación preferente a consultas externas de traumatología.

CORRECT ANSWER: 1

Respuesta 1 correcta.

El 75% de los pacientes con radiculopatía mejoran con el tratamiento no quirúrgico, siendo este de elección en fases iniciales.

La resonancia magnética es de elección ante determinadas «red flags»: Fiebre, pérdida de peso, dolor nocturno, persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento conservador y pérdida de fuerza (respuesta 3 incorrecta).

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QUESTION TYPE: CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca súbita con un ritmo que se considera susceptible de desfibrilación.

Se están realizando compresiones torácicas y ventilaciones, se ha dado una descarga con el desfibrilador y se ha canalizado una vía venosa periférica.

¿Cuál de las siguientes actuaciones sería correcta a continuación?:

1- Administrar 150 mg de amiodarona intravenosa.

2- Administrar 300 mg de amiodarona intravenosa.

3- Administrar 1 mg de atropina intravenosa.

4- Administrar 2 mg de atropina intravenosa.

CORRECT ANSWER: 2

Pregunta controvertida, puesto que la amiodarona (la dosis sí es la correcta, 300mg), se administra tras la tercera descarga, y no tras la primera desfibrilación, que es lo que nos dicen en el enunciado.

Aunque, ojo, eso es lo que dicen las guías.

Estoy segura de que más de uno y una hemos administrado amiodarona en cuanto hemos tenido un acceso venoso disponible en caso de ritmo desfibrilable.

Las demás opciones son incorrectas.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 35 años sana que consulta por astenia.

En el hemograma presenta anemia microcítica e hipocroma (hemoglobina de 7 gr/dl, volumen corpuscular medio de 68 fl, hemoglobina corpuscular media de 24 pg) con una amplitud de distribucion eritrocitaria elevada (ADE 20%), reticulocitos disminuidos (0.3%, 30000/l absolutos), contenido de hemoglobina disminuido en los reticulocitos (17 pg) y discreta trombocitosis (500000 plaquetas).

Con los datos del hemograma, ¿cuál sería su sospecha diagnóstica aún sin tener la bioquímica del paciente?

1- Rasgo talasémico.

2- Anemia central, arregenerativa, por déficit de ácido fólico.

3- Anemia periférica, regenerativa, hemolítica.

4- Anemia periférica, regenerativa, por hemorragia activa aguda.

5- Anemia central, arregenerativa, por déficit de hierro.

CORRECT ANSWER: 5

Con los datos que nos dan, lo primero que nos viene a la cabeza es que se trata de una anemia arregenerativa, ya que la médula ósea no ha respondido con una exaltación de la eritropoyesis; de ese modo eliminamos ya las opciones que nos hablan de anemia regenerativa.

Lo siguiente que nos orienta hacia la causa es que es microcítica e hipocroma, lo cual es característico de la anemia por déficit de hierro, ya que el déficit de fólico da lugar a una anemia megaloblástica y la hemorragia activa no da microcitosis ni hipocromía, sino normocitosis y normocromía.

Ya casi-casi nos inclinamos por la respuesta 5, anemia central arregenerativa por déficit de hierro…pero queda ahí la respuesta 1, «rasgo talasémico», que nos incomoda y hace dudar si no estaremos yendo a lo aparentemente fácil…hasta que recordamos que en la talasemia la ADE es normal.

Definitivamente, esta chica en edad fértil tiene una anemia por déficit de hierro, algo bastante común.

Quien tenga dudas puede consultar «Hematología.

Manual básico razonado» de Jesús San Miguel.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY AND CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Paciente de 47 años de edad que consulta en el servicio de Urgencias por pérdida brusca de conciencia ¿Cuál de entre los siguientes tiene un mayor rendimiento diagnóstico?

1- Historia clínica.

Electrocardiograma.

3- Registro Holter.

EEG.

5- TC de cráneo.

CORRECT ANSWER: 1

Evidentemente, es la única respuesta que engloba todas las causas de pérdida de conciencia brusca y que nos permite filiar de alguna forma el diagnóstico.

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QUESTION TYPE: BIOSTATISTICS

CLINICAL CASE:

Isabel tiene tres hijos varones y una hija (María), todos ellos sanos.

Un hermano y un tío materno de Isabel fallecieron por estar afectos de la enfermedad de Duchenne: una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X.

Actualmente, María desea quedarse embarazada y quiere conocer el riesgo de transmitir la enfermedad a su descendencia.

Con los datos recogido, ¿cuál es la probabilidad de que María sea portadora de la enfermedad de Duchenne?

Menos

de

CORRECT ANSWER: 3

La abuela materna era portadora de la mutación en una copia del gen en un cromosoma X (no nos dicen que sufriera la enfermedad, y en cambio un hijo suyo, tío materno de Isabel, sí que la sufrió).

La madre de Isabel sigue portándolo, ya que un hermano de Isabel ha sufrido la enfermedad pero no su padre.

Así pues, Isabel tiene un 50% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la madre (como sus hijos están todos sanos, no estamos seguros de que sea portadora), y por lo tanto su hija un 25% de probabilidades de haber heredado el gen mutado de la abuela.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 69 años que acude a su consulta refiriendo sangrado genital de varios meses de evolución.

Niega tratamiento hormonal sustitutivo y anticoagulación.

Aporta citología cervicovaginal normal.

Exploración física general y genital sin hallazgos de interés.

IMC de 38kg/m2.

Indique la actitud más correcta:

1- Prescribir progesterona cíclica.

2- Biopsia endometrial.

3- Biopsias de cérvix al azar.

4- Valoración hormonal con FSH, LH y estradiol.

CORRECT ANSWER: 2

Biopsia endometrial.

Peri o menopausia: • Por la alta prevalencia de patología orgánica durante este periodo es preciso realizar sistemáticamente biopsia endometrial (Cornier o Histeroscopia).

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QUESTION TYPE: CRITICAL, PALLIATIVE AND EMERGENCY CARE

CLINICAL CASE:

Paciente de 54 años que ingresa por fiebre termometrada de 38°C en los cinco días previos y disnea de reposo( NYHA lV) que apareció 6 horas antes de acudir al hospital.

En urgencias la exploración es compatible con insuficiencia cardiaca y el ECG muestra bloqueo auriculo-ventricular completo con una frecuencia ventricular de escape de 45 lpm.

Los signos de insuficiencia cardiaca son refractarios al tratamiento médico y la ecocardiografia transesofágica realizada muestra una válvula aórtica con orificio regurgitante efectivo de 0.5 cm2.

Los cultivos seriados son positivos para Streptococcus gallolyticus.

Indique la actitud más acertada:

1- Cirugía cardiaca de reemplazo valvular aórtico por prótesis mecánica con terapia antibiótica según antibiograma.

2- Terapia antibiótica según antibiograma e implantación de balón de contrapulsación intra-aórtico y marcapasos transitorio hasta 3 semanas, tras las cuales se implantará marcapasos definitivo.

3- Implantación de marcapasos transitorio, terapia antibiótica según antibiograma e implantación percutánea de prótesis valvular aórtica.

4- Implantación urgente de marcapasos definitivo con terapia antibiótica según antibiograma durante 6 semanas.

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la 1, ya que entre las indicaciones de cirugía cardíaca se encuentran la aparición de insuficiencia cardíaca o de nuevos trastornos de conducción, y en este caso presenta ambas cosas.

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QUESTION TYPE: PHARMACOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 88 años viene a consulta porque se ha caído 3 veces en los últimos 6 meses.

Ninguna de las caídas se acompañaba de mareo o síncope.

Una caída ocurrió mientras caminaba por el jardín.

Sus antecedentes médicos incluyen hipertensión arterial sin cambios posturales en la presión arterial, gota, artrosis y depresión.

Toma 5 medicinas regularmente.

¿Cuál de las siguientes es la que más probablemente contribuya a las caídas en este paciente?

Alopurinol.

Hidroclorotiazida.

Lisinopril.

Paroxetina.

CORRECT ANSWER: 4

Paroxetina; pregunta complicada ya que tanto hidroclorotiazida como lisinopril pueden también producir caídas en ancianos, pero generalmente se acompañarían de mareo.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba de donde ha llegado hace tres días.

Al día siguiente de su regreso acude a su médico de cabecera por fiebre elevada, artromialgias intensas y cefalea que le había comenzado antes de iniciar el viaje de regreso y le prescribe paracetamol.

Tres días más tarde y sin haber experimentado mejoría presenta por la mañana un exantema maculo-papuloso pruriginoso generalizado que es más intenso en miembros inferiores en donde evoluciona a la formación de petequias por lo que acude a Urgencias.

En las EC no se aprecian datos relevantes excepto las plaquetas 75000/mm3 (htco 36%, leucocitos 4100 79% neutrófilos).

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Mononuclesis infecciosa.

2- Exantema alérgico.

3- Malaria por P. falciparum.

4- Fiebre tifoidea.

Dengue.

CORRECT ANSWER: 5

En este caso creo que la respuesta correcta es la 5.

La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis.

Tampoco parece un exantema alérgico por la clínica.

Y desde luego no reúne síntomas ni signos clínicos compatibles con malaria o fiebre tifoidea.

Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

CLINICAL CASE:

Un niño de 13 años presenta dolor dorsal de varios meses de evolución, sólo a la bipedestación y a la marcha, ¿Qué diagnóstico debemos de pensar?

1- Enfermedad de Scheuermann.

2- Escoliosis torácica.

3- Tumor maligno del cuerpo vertebral.

4- Se trata de una sobrecarga mecánica.

CORRECT ANSWER: 4

Un tumor maligno también dolería en reposo.

En cuanto a Scheuermann y escoliosis deberían darnos algún dato físico porque el paciente se presenta con una exploración concreta que nos diera el diagnóstico.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 25 años consulta por temblor.

La exploración objetiva disartria y distonia.

Tiene una historia familiar de enfermedad psiquiátrica y trastornos del movimiento.

¿Qué prueba diagnóstica considera mas acertada?

1- DATS CAN.

2- Estudio de conducción nerviosa.

Electroencefalograma.

4- Cobre en orina de 24.

CORRECT ANSWER: 4

Si hablan de un hombre joven de 20-30 años, con temblor y distonía, tenga o no antecedentes familiares, y sobre todo si una de las opciones me habla de cobre en orina, me están indicando que piense en una enfermedad de Wilson.

No pienso en un Parkinson juvenil, ni en una clínica epiléptica.

Por esto la respuesta correcta es la 4.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 18 años que consulta por edemas.

Se realiza analítica completa que muestra proteinuria de 8 g/día sin microhematuria, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia con función renal normal.

Se le administran de forma empírica corticoides.

Al cabo de un mes, el cuadro clínico ha desaparecido completamente.

¿Cuál es su hipótesis diagnóstica?:

Amiloidosis.

2- Nefropatía IgA o enfermedad de Berger.

3- Síndrome de Alport.

4- Nefropatía con cambios mínimos.

CORRECT ANSWER: 4

Nos describen a una paciente joven con criterios de síndrome nefrótico con excelente respuesta a corticoides.

Sin biopsia, la presentación y evolución clínica sugieren una nefropatía con cambios mínimos, que habitualmente cursa con función renal normal o discretamente alterada junto con síndrome nefrótico, y que en el 85-90 % de los casos se resuelve con el tratamiento esteroideo.

La edad es el único dato que chirría un poco, ya que aunque es la causa más frecuente de síndrome nefrótico idiopático en niños y adolescentes, habitualmente se recomienda realizar biopsia previa al tratamiento en los mayores de 16 años, en cualquier caso no admite mucha discusión.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 62 años con una diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de evolución realiza tratamiento con metformina y sitagliptina.

Hace ejercicio físico escaso y realiza una dieta adecuada.

En los últimos 6 meses ha perdido peso y tiene más astenia.

Sus controles glucémicos se han deteriorado pasando de glucemias basales de 110-140 mg/dl a glucemias de 170-200 mg/dl, así como su hemoglobina glicosilada que ha pasado de 7,1 a 8,5%.

La medida terapéutica más adecuada a realizar es:

1- Aumentar la ingesta de proteínas e hidratos de carbono de cadena larga en la dieta para mejorar la astenia y la pérdida de peso.

2- Asociar al tratamiento una dosis de insulina basal.

3- Asociar al tratamiento ascarbosa.

4- Sustituir sitagliptina por pioglitazona.

5- Sustituir metformina por glimepirida.

CORRECT ANSWER: 2

Pregunta esperable de un tema muy importante: la diabetes y su tratamiento.

Paciente mal controlado con metformina y sitagliptina con discreta clínica cardinal (pérdida de peso, astenia).

La mejor opción es la insulina para controlar los síntomas cardinales y disminuir la HbA1c a < 7 %.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 45 años en estudio por posible meningitis, con fiebre, cefalea y vómitos de 2 días de evolución.

Le realizan una RM cerebral y una punción lumbar.

Veinte horas después, al levantarse para ir al baño, se queja de cefalea intensa, muy marcada al incorporarse pero que desaparece al tumbarse.

Ya no presenta fiebre ni vómitos.

¿Cuál es con más probabilidad el origen de esta cefalea?

1- La meningitis sigue siendo la causa fundamental de su cefalea, pues es el mismo tipo de cefalea que al inicio de los síntomas.

2- Es una cefalea post-punción lumbar.

3- Hay que buscar una causa diferente a esta cefalea, pues no es tipica del sindrome post-punción lumbar ni de la meningitis.

4- Lo más probable es que no fuera una meningitis viral, sino una hemorragia subaracnoidea. Por este motivo, la cefalea inicial desaparece casi completamente al tumbarse.

CORRECT ANSWER: 2

El cuadro que describen de cefalea intensa con el ortostatismo que desaparece al tumbarse, aunque si bien es cierto que la presentación más típica es entre las primeras 24-48 horas y en este caso es algo anterior.

Aún así el resto de respuestas son improbables: la primera no puede ser porque no nos han dicho como era la cefalea inicial, la tercera si bien podía ser por el tiempo de aparición (como ya dije un poco antes de lo esperado) la realidad es que es tan típica la cefalea con el ortostatismo que sería la causa más probable; la última tampoco podría ser porque una HSA no sigue ese patrón en relación con el ortostatismo.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecología para su valoración refiriendo dispareunia desde hace unos 8 meses, junto con disquecia y rectorragia ocasional coincidiendo con la menstruación desde hace 3-4 meses.

También refiere dismenorrea desde hace años que controla bien con ibuprofeno.

Lleva intentando quedarse embarazada unos 16 meses sin haberlo conseguido aún.

En la exploración ginecológica tan sólo se aprecia dolor al presionar fondo de saco vaginal posterior.

¿Qué prueba considera Ud que le permitiría llegar al diagnóstico de certeza de su patología?

1- Ecografía transvaginal.

2- Laparoscopia diagnóstica.

3- Resonancia magnética.

Colonoscopia.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta es la 2.

Estamos ante una sospecha de endometriosis, por los síntomas y signos que nos da el enunciado.

Nos piden un diagnóstico de certeza, y el Gold Standard para el diagnóstico de esta enfermedad es la laparoscopia diagnóstica.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 29 años con antecedentes de crisis febriles y fumadora importante.

Consulta por presentar desde hace unos 2 años episodios frecuentes, estereotipados, que comienzan con una sensación epigástrica ascendente y un olor desagradable, seguidos de desconexión del medio.

Los familiares que están con ella observan que hace movimientos de chupeteo y de apertura y cierre repetidos de la mano izquierda.

Pasados dos minutos los movimientos ceden, pero le cuesta responder adecuadamente y solo recuerda parcialmente lo ocurrido.

De los siguientes ¿cuál es el diagnóstico más probable?:

1- Crisis focales complejas del lóbulo temporal.

2- Accidentes isquémicos transitorios en territorio carotídeo derecho.

3- Crisis focales simples motoras.

4- Episodios de amnesia global transitoria.

CORRECT ANSWER: 1

El caso clínico hace una descripción de libro de una crisis temporal medial.

El aura de la sensación epigástrica ascendente y la alteración olfativa y la posterior descripción de la crisis con la alteración del nivel de conciencia (desconexión del medio) con automatismos bucales y manuales.

La clasificación vigente es la de la ILAE de 2017 que describiría esta crisis como crisis focal con alteración del nivel de conciencia, pero en el MIR siguen usando la terminología antigua (compleja es como se llamaba a la alteración del nivel de conciencia).

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QUESTION TYPE: PATHOLOGICAL ANATOMY

CLINICAL CASE:

Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos.

En el estudio anatomopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas.

En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:

Teratocarcinoma.

2- Teratoma inmaduro.

3- Teratoma quístico maduro.

Disgerminoma.

CORRECT ANSWER: 2

Tras leer la pregunta y las posibles respuestas, contamos con dos opciones tumorales y dos no tumorales.

En ningún momento nos comentan rasgos atípicos celulares, con lo que podemos descartar sin miedo las lesiones tumorales, quedando dudas entre las respuestas 2 y 3.

En este caso, tendríamos que decantarnos por el TERATOMA INMADURO, al mencionar la presencia de restos embrionarios.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 82 años acude a la consulta por presentar mareos repentinos y frecuentes, sin pródromos, de corta duración y que ceden espontáneamente, sin presentar nunca síncope.

La exploración física y el electrocardiograma basal son normales.

En un registro ambulatorio del electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de corta duración de ausencia de ondas P previas al QRS con un ritmo de escape de la unión auriculoventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio del segmento ST correspondiente a una P retrógrada.

No se detectan periodos de asistolia superiores a 3 segundos.

Ante esto usted diría:

1- El paciente tiene un BAV de tercer grado y precisa la implantación de un marcapasos.

2- La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos excluye una causa cardiaca de los mareos.

3- Estaría indicado un tratamiento farmacológico que incrementara la conducción en el nodo AV.

4- El paciente presenta una disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular y requiere, por presentar síntomas, la implantación deun marcapasos.

5- Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambulatorio son propias de pacientes de esta edad y no hay indicación de intervención terapéutica.

CORRECT ANSWER: 5

¿Qué son esos hallazgos en el Holter?

Si el nodo sinusal falla, el nodo AV toma las riendas y estimula el ventrículo.

En un 10% de las personas existe conducción retrógrada, por lo que ese latido generado en el NAV estimula tanto ventrículos como aurículas, dando una P retrógrada como la que se informa en el estudio.

En este sentido, sin problema.

Asimismo, tampoco hay pausas superiores a 3 segundos que puedan provocar un síncope cardiogénico (que, de hecho, nunca ha sufrido).

La opción 1 queda descartada: no es un BAV completo.

La 2 tampoco se puede contestar: excluir, lo que se dice excluir…

Es como el nunca/siempre.

La 3 no tiene mucho sentido: sí se podrían suspender aquellos que deterioran la conducción (betabloqueantes, antagonistas del calcio), pero fármacos que faciliten, como no le pongamos una perfusión de atropina para que se la lleve a casa…

En la 4, afirmar que presenta un bloqueo sinoauricular es rapear un poco: sin un estudio electrofisiológico no puede afirmarse, no necesariamente tiene un bloqueo SA, y eso tampoco indicaría por sí solo el implante de un marcapasos.

Así que, finalmente, yo marcaría la opción 5.

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QUESTION TYPE: PULMONOLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente ex fumador, diagnosticado previamente de EPOC acude a revisión.

En la exploración física se detecta la existencia de hipocratismo digital de aparición reciente.

¿Cuál es la explicación más aceptable para este hallazgo en el contexto clínico que se describe?

1- Carcinoma pulmonar.

Bronquiectasias.

3- Fibrosis pulmonar.

4- Cardiopatía cianótica.

CORRECT ANSWER: 1

En una hipocratismo digital de aparicion reciente en un paciente fumador, la primera opción a descartar es el carcinoma broncopulmonar.

Las otras patologías también pueden dar pero no de forma tan súbita.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Una mujer de 55 años, postmenopáusica, consulta por astenia y disnea de esfuerzo.

En la anamnesis refería ligera epigastralgia y pirosis ocasional.

No metrorragias.

En la analítica: Hb6 gr/dL, VCM 69 fl, sideremia 13 microgramos/dL, ferritina 4 ngr/mL.

Endoscopia digestiva alata: pequeña hernia hiatal por deslizamiento sin signos de esofagitis.

¿Cuál es la actitud más correcta?

1- Administrar hierro oral y ver evolución de la anemia.

2- Tratar con inhibidores de la bomba de protones y evaluar a los tres meses.

3- Recomendar una colonoscopia completa.

4- Realizar un estudio con cápsula endoscópica.

5- Solicitar una evaluación ginecológica.

CORRECT ANSWER: 3

Tenemos un caso de anemia ferropénica crónica, sin sangrado evidente.

La primera causa de anemia ferropénica es el sangrado oculto de origen digestivo.

La existencia de clínica sugestiva de patología del tracto digestivo superior ha hecho que se comience el estudio con endoscopia digestiva alta, pero no presenta patología que justifique la anemia por lo que se debe seguir investigando, lo que descarta las respuestas 1 y 2.

Entre la 3 y la 4, las lesiones de intestino grueso son mucho más habituales y deben descartarse antes de las de intestino delgado.

De hecho las recomendaciones de cápsula endoscópica en estudio de anemia son restringidos.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

CLINICAL CASE:

Usted valora a un paciente de 66 años con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes.

Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular fémoro-acetabular, esclerosis y ostefitos.

¿Cuál es su actitud?

1- Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al traumatólogo para colocar una prótesis de cadera.

2- Inicio tratamiento con opioides débiles que han demostrado evidencia en detener la progresión de la enfermedad.

3- Instauro tratamiento con paracetamol, explico que la evolución es muy variable y la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y control del dolor.

4- Por las características radiológicas descritas, necesito una RMN de cadera antes de tomar una decisión terapéutica.

CORRECT ANSWER: 3

Presenta una coxartrosis (no se necesitan más pruebas de imagen), y se agotan las opciones conservadoras antes de optar por el tratamiento quirúrgico.

Los opioides débiles no son el tratamiento inicial de elección.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Un hombre de 67 años, diagnosticado de cirrosis hepática y bebedor activo, ingresa por cuadro de distensión abdominal progresiva con malestar difuso, de dos semanas de evolución.

No refiere fiebre ni otros síntomas.

A la exploración destaca matidez cambiante a la percusión abdominal, con ausencia de edemas.

Se realiza una paracentesis diagnóstica, encontrando un líquido ligeramente turbio, con 2.300 células/mL, de las cuales 30% son linfocitos, 60% polimorfonucleares y 10% hematíes.

¿Cuál es la primera medida terapéutica que pautaría en este paciente de forma inmediata?

1- Restricción de sal y líquidos.

2- Tratamiento diurético con espironolactona oral.

3- Tratamiento con una cefalosoporina de tercera generación.

4- Paracentesis evacuadora.

CORRECT ANSWER: 3

Se trata de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), definida por presencia de > 250 polimorfonucleares/mL en el líquido ascítico (en este caso tiene 1.380, que son el 60% de 2.300).

Es indicación de iniciar cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima) y albúmina.

Lo demás son tratamientos que pueden esperar a una mejoría (no hablan de ascitis a tensión).

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 80 años que acude urgencias con dolor abdominal de inicio en epigastrio e irradiado posteriormente a fosa iliaca izquierda.

Se acompaña de fiebre de 37,5ºC, Se le realiza una TC abdominal, objetivando inflamación en las paredes del sigma y absceso mesenterico de 2 cm.

El tratamiento de elección es:

1- lngreso en planta con dieta absoluta y tratamiento antibiótico de amplio espectro.

2- Colostomia de descarga.

3- Drenaje mediante cirugía laparoscópica.

4- Cirugía urgente con sigmoidectomía y anastomosis colorrectal.

CORRECT ANSWER: 1

Nos preguntan por el manejo de una patología muy habitual, la diverticulitis.

Y nos plantean las distintas opciones terapeúticas según lo avanzada que se encuentre.

La respuesta correcta es la 1, no cumple criterios para requerir drenaje mediante punción guiada (el absceso no es mayor de 5-6 cm).

La colostomía de descarga en este caso no tiene sentido alguno, ya que no se trata de solventar un cuadro obstructivo.

El drenaje mediante cirugía laparoscópica no tiene indicación en este caso.

Podría estar indicado en ausencia de posibilidad de drenaje percutáneo tras fracaso de tratamiento conservador, aunque es una opción muy discutida en este momento.

La sigmoidectomía y anastomosis tampoco es requerida.

En un alto número de casos tras la resolución del cuadro se reducen los brotes y pueden llegar a no volver a padecerlos con dieta y hábitos higiénico dietéticos.

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QUESTION TYPE: ORTHOPEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 93 años con antecedentes de EPOC, HTA, dislipemia, fibrilación auricular y cardiopatía isquémica.

Vive sola.

Presenta fracción de eyección ventricular 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulación normal.

Recibe tratamiento con broncodilatadores inhalados y AAS 100 mg al día.

Sufre una caída en la calle, tras la cual le resulta imposible la bipedestación y sedestación, con dolor intenso en la cadera derecha a las movilizaciones, gran acortamiento y rotación externa de la pierna.

¿Cuándo y cómo debe tratarse?

1- Ingreso para ecografía transtorácica, valoración por Cardiología y después reducción cerrada y fijación con tornillo placa.

2- Ingreso para valoración por Nefrología y Cardiología, y después decidirá Traumatología si usa una artroplastia o un clavo trocantérico.

3- Ingreso en Medicina Interna / Geriatría, estabilización progresiva de las comorbilidades, tratamiento ortopédico conservador.

4- Reducción cerrada y fijación de la fractura antes de 48 horas, sedestación muy precoz, manejo ortogeriátrico.

CORRECT ANSWER: 4

“Actualmente se está desarrollando un nuevo enfoque para el tratamiento de estos pacientes, el cual trata de coordinar desde el principio la actividad de los diferentes sectores implicados evitando que el traslado del paciente de uno a otro se produzca al finalizar el tratamiento de cada parte.

Con esta idea nacen las denominadas «unidades de ortogeriatría», que combinan la actividad quirúrgica del cirujano con la de la rehabilitación del paciente de forma inmediata y los controles y el seguimiento de medicina interna.

Ya desde el inicio del proceso se pone en marcha la actividad de los asistentes sociales y las diferentes ayudas vitales y de soporte, para que la recuperación sea lo más rápida y completa posible.…

En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica debe realizarse lo antes posible, en cuanto el enfermo esté estabilizado desde el punto de vista médico.

Existe contraindicación¡ de intervenir a pacientes con comorbilidad médica inestable, pero en varios estudios se ha visto que la demora de la intervención quirúrgica más allá de 48 h tras el ingreso aumenta la mortalidad.

Es por ello que el momento ideal para intervenir a estos pacientes es tras conseguir la estabilización de sus patologías médicas, procurando que esto tenga lugar antes de que transcurran 48 h.” No hay ningún dato que sugiera que tenga alguna comorbilidad inestable en el momento actual, por lo que interesa la cirugía en menos de 48 horas y el manejo ortogeriátrico.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 72 años acude a consulta con pérdida de memoria progresiva y dificultad para encontrar las palabras de un año de evolución.

¿Cuál es la exploración más útil para caracterizar el tipo de déficit cognitivo que presenta?

1- Evaluación neuropsicológica.

2- Resonancia magnética cerebral.

3- Tomografía de Emisión de Positrones.

Electroencefalograma.

CORRECT ANSWER: 1

La caracterización de los precesos de deterioro cognitivo sigue siendo clínica, siendo las pruebas de imagen (RM o PET) una herramienta de apoyo en algunas ocasiones.

Sería la opción correcta la primera porque permite medir de forma estandarizada cada uno de los dominios cognitivos lo que nos permitirá encuadrar los déficis del paciente en un síndrome concreto y la monitorización del deterioro con exploraciones repetidas en el tiempo.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 53 años sin antecedentes de interés que tras un mal movimiento en el gimnasio nota un dolor lumbar que al pasar las horas se irradia hacia la pierna derecha por la parte posterior y llega al borde lateral del pie.

Presenta en la exploración maniobra de Lasègue positiva a 40o, reflejo aquíleo abolido y no se puede poner de puntillas.

El diagnóstico etiológico más probable es:

Hernia

discal

derecha.

Hernia

discal

derecha.

Hernia

discal

derecha.

Hernia

discal

derecha.

CORRECT ANSWER: 4

Describe afectación de raíz S1 por la incapacidad para andar de puntillas y la ausencia de reflejo aquíleo, además de la distribución del dolor por la pierna.

De nuestras opciones, la causa que puede producir un daño en S1 es la hernia discal L5-S1.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 35 años que presenta hematuria tras infecciones respiratorias desde hace varios años, en la analítica de sangre presenta creatinina 1 mg/dl sin otras alteraciones y en la orina aparecen hematíes 50/campo siendo el 80% dismórficos, con proteinuria de 0,8 gramos en 24 horas.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Nefropatía de cambios mínimos.

2- Glomerulonefritis membranosa.

3- Nefropatía IgA.

4- Glomerulonefritis proliferativa y difusa.

5- Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria.

CORRECT ANSWER: 3

La respuesta correcta es: 3.

Nefropatía IgA.

Dado que la presentación clínica de esta nefropatía aparece de forma muy inespecífica, para identificar la enfermedad responsable debemos basarnos en su epidemiología.

Al ser un varón joven, con historia de infecciones respiratorias previas, se establece una relación entre esas infecciones y la patología renal.

Basándonos en ello pensamos en la Nefropatía IgA, que además de ser la glomerulonefritis más frecuente se presenta en la mayoría de los casos de la forma que se describe.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 84 años que acude por pérdida de visión en el ojo izquierdo de 4 días de evolución acompañada de metamorfopsias.

En la mácula se aprecian abundantes exudados duros, dos pequeñas hemorragias profundas y un desprendimiento de la retina neurosensorial localizado.

En el ojo contralateral presenta abundantes drusas blandas.

Ante este cuadro, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

1- Desprendimiento posterior de vítreo agudo.

2- Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa.

3- Obstrucción de arteria central de la retina.

4- Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.

CORRECT ANSWER: 2

Pregunta en principio fácil, incide en una enfermedad que se repite con frecuencia en los exámenes MIR.

La descripción es la típica de la opción 2.

Se trata de una DMAE exudativa (aunque como decíamos en la pregunta 215, con la clasificación nueva, hablaríamos de una DMAE avanzada en su variante neovascular).

De cualquier manera, tenemos una paciente mayor con pérdida de visión y metamorfopsias en un ojo.

En la exploración hay lesiones en la mácula.

Ya con eso podemos descartar el desprendimiento de vítreo posterior agudo, que no produce pérdida visual, ni metamorfopsias, ni lesiones en la mácula.

Y también la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, porque ésta, si bien produce pérdida visual y es típica de personas mayores, no produce metamorfopsias.

Y no hay lesiones en la mácula sino edema de papila.

En la obstrucción de arteria central de la retina no es especialmente característico las metamorfopsias (sí la perdida visual y la edad avanzada), pero varían las lesiones en el fondo del ojo.

En el caso de oclusión arterial, hay un edema intracelular que se ve como ausencia de hemorragias y un fondo blanquecino, pálido.

Además de que afecta en global a toda la retina, y puede aparecer una mancha rojo cereza en la mácula.

En este caso las lesiones son totalmente diferentes.

Nos describen exudados duros, hemorragias profundas y desprendimiento de retina neurosensorial localizado.

Todo ello en la mácula.

Son los hallazgos característicos de la DMAE neovascular (o exudativa).

Como pista, en el otro ojo hay abundantes drusas blandas.

Las drusas los los hallazgos típicos la DMAE.

Así que tiene DMAE en ambos ojos y en el ojo derecho recientemente se ha complicado con la aparición de la neovascularización.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS

CLINICAL CASE:

Un hombre de 68 años es evaluado por presentar Fiebr51e, pérdida de peso y disnea de esfuerzo.

La EF revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos.

La ecocardio muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos hemocultivos se aísla Streptococcus bovis sensible a penicilina.

Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿Cuál de las siguientes exploraciones nos podría ayuda en el diagnóstico?

1- Prueba de tolerancia a la glucosa.

2- Rx Tórax.

3- Endoscopia digestiva alta.

Colonoscopia.

5- Ecografía abdominal.

CORRECT ANSWER: 4

Otro regalo de pregunta, la asociación de endocarditis por S.bovis y el cáncer de colon.

Por cierto, es gracioso que den Rx Tórax como prueba a realizar... ¿me estás diciendo que a un paciente con fiebre y disnea le haces antes una ecocardio que una rx de tórax simple?

Y por otro lado... ¿por qué los que escriben el MIR no hacen las preguntas más cortas sin tanta vuelta?

Si lo que quieren es preguntar la prueba a realizar a un paciente con endocarditis por S.bovis, pues podrían lanzar la pregunta directamente sin contarnos hasta los lunares del paciente...

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 45 años acude a la consulta remitida desde Cirutía con el diagnóstico de un tumor neuroendocrino diagnosticado tras pancreatectomía parcial por un tumor de 2 cms en cola del páncreas.

El tumor había sido detectado de forma casual en una TAC abdominal solicitada para completar en estudio de un quiste simple hepático.

Interrogando a la paciente destacan como antecedentes reglas irregulares, estando en amenorrea desde hace 6 meses, y cólicos renoureterales de repetición desde los 20 años de edad por los que ha precisado litotricia en varias ocasiones.

Además presenta antecedentes familiares de cólicos renoureterales.

¿Cuál es su sospecha diagnóstica?

1- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o Síndrome de Wermer.

2- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 A o Síndrome de Sipple.

3- Una neoplasia endocrina múltiple tipo 2B.

Somatostatinoma.

5- Un tumor neuroendocrino productor de PTH.

CORRECT ANSWER: 1

Pregunta clínica muy bonita de MEN.

Tumor neuroendocrino pancreático + adenoma hipofisario (prolactinoma) + hiperparatiroidismo (cólicos renoureterales en gente joven): MEN 1.

Dificultad media ya que hay que saber la triada de MEN y reconocer los diferentes tumores.

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 78 años acude a Urgencias por dolor en fosa ilíaca izquierda de 24 horas de evolución asociado a fiebre y algún vómito ocasional.

A la exploración destaca dolor a la palpación de forma selectiva en la fosa ilíaca izquierda con sensación de ocupación, defensa y descompresión positiva.

Ante la sospecha de diverticulitis aguda, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

1- La exploración complementaria más segura y de mejor rendimiento es el enema con contraste baritado.

2- En caso de absceso pélvico contenido, está indicada la colocación de un drenaje percutáneo guiado con TAC o ecografía.

3- En caso de precisar intervención quirúrgica tras solucionarse el episodio agudo, el abordaje laparoscópico está contraindicado.

4- En caso de diverticulitis aguda no complicada, está indicada la sigmoidectomía electiva tras la curación del primer episodio agudo.

5- Si se produjera una peritonitis generalizada, la técnica quirúrgica más adecuada es la práctica de una colostomía derivativa sin resección del segmento sigmoideo afectado.

CORRECT ANSWER: 2

La 1 es incorrecta porque las pruebas de imagen de elección serían ecografía o TC; la 3 es incorrecta porque el abordaje laparoscópico está indicado de entrada; la 4 es incorrecta porque la indicación en el primer episodio es para menores de 50 años, en el resto se indica después del segundo episodio o en casos de clínica persistente o en sospecha de neoplasia; y la 5 es incorrecta porque la cirugía en casos de perforación con peritonitis siempre debe resecar el segmento de colon afecto para controlar el foco de la infección.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 52 años con enfermedad renal crónica estadio V, secundaria a Poliquistosis autosómica dominante, recibe un injerto renal de donante cadáver.

Un hermano suyo de 34 años acude a visitarlo y refiere desconocer si padece la enfermedad por no haber acudido nunca a un médico desde la adolescencia.

¿Qué actitud o prueba le parece más adecuada para recomendarle en ese momento?

1- Estudio genético mutacional y de ligamiento.

2- Ecografía abdomino-pélvica.

3- Tomografía axial computerizada helicoidal con contraste iodado.

4- Resonancia nuclear magnética abdominal y cerebral.

5- Controles clínicos periódicos.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta es: 2.

Ecografía abdomino-pélvica.

La ecografía abdomino-pélvica es sin duda la prueba más específica y sensible para el diagnóstico de poliquistosis renal y, sobre todo, la más barata para demostrar si el hermano del paciente ha heredado o no la poliquistosis.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 43 años, remitida a la Consulta de Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital por presentar una citología cérvico-vaginal informada como «L-SIL» (Lesión Intraepitelial de Bajo Grado).

Refiere infecciones vaginales de repetición (Trichomoniasis,…) y haber tenido más de 5 parejas sexuales en su vida.

La mejor estrategia de atención a esta mujer es:

1- Conización con asa de diatermia.

2- Legrado endocervical con legra de Kevorkian.

3- Biopsia de endometrio con cánula de Cornier.

4- Histerectomía sin anexectomía.

5- Aconsejarle que deje el tabaco y los anticonceptivos y hacerle un control en 6 meses.

CORRECT ANSWER: 5

La mejor respuesta a esta pregunta es la número 5.

La mayoría de laslesiones identificadas como L-SIL se asocian a infección por VPH: por ello, se aconseja dejar el tabaco, ya que éste es un factor de progresión de la dicha infección.

Por otro lado y según los últimos estudios, el 70% de las citologías informadas como LSIL remitirán, un 15% persistirá y otro 15% mostrará una citología más grave, sin poder diferenciarse si se trata de una progresión biológica o de una lesión oculta en la citología inicial.

Debido a ello, lo más adecuado es volver a hacerle un control a los 6 meses.

Dado los antecedentes personales de la mujer (más de 5 parejas sexuales e infecciones de repetición) y su edad, lo ideal sería remitirla para realizar una colposcopia.

No obstante, la respuesta 5 dice que control en 6 meses, pero no especifia qué control (podría ser una colposcopia o una citología).

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QUESTION TYPE: OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 51 años, menopaúsica desde hace un año y medio, que consulta por manchado vaginal de 2 semanas de evolución.

Refiere que el manchado es menor que una regla.

En la ecografía se objetiva un endometrio de 7 mm.

Señale la opción correcta:

1- El endometrio está engrosado y ante la clínica de la paciente, toma una biopsia endometrial con cánula de Cornier.

2- El endometrio no está engrosado por lo que le pauta ácido tranexámico y seguimiento ambulatorio.

3- Tiene indicación de histeroscopia diagnóstica sin necesidad de toma de biopsia endometrial.

4- El endometrio no está engrosado, pero como tiene clínica de metrorragia está indicada la realización de una biopsia endometrial.

CORRECT ANSWER: 1

El endometrio está engrosado para ser una mujer menopáusica (algunas guías ponen el límite en 5 y otras en 3mm).

Y la primera prueba complementaria a realizar sería una biopsia endometrial.

Si ya ésta no es determinante, se valorará realizar histeroscopia como 2ª opción.

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QUESTION TYPE: OTORHINOLARYNGOLOGY AND MAXILLOFACIAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Niño que acude a consulta de ambulatorio porque se lleva la mano al oído, sin fiebre ni signos inflamatorios agudos y que en la exploración se observa un tímpano sonrosado/ambarino.

Como antecedentes refiere que hace un mes presentó un episodio de otalgia, fiebre acompañada de irritabilidad y que fue tratado con amoxicilina 40 mg/kg/día.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Otitis media aguda recidivante.

2- Otitis media serosa.

3- Otitis media crónica simple.

4- Otitis media crónica colesteatomatosa.

Mastoiditis.

CORRECT ANSWER: 2

Leyendo el caso, vamos descartando opciones: niño con otalgia, pero sin fiebre ni signos inflamatorios agudos: ya no es ni la 1 (otitis media aguda recidivante) ni la 5 (mastoiditis).

En la otoscopia, se observa un tímpano sonrosado y ambarino: no se observan escamas, luego no es la 4 (otitis media crónica colesteatomatosa); ni tampoco perforaciones ni adhesiones, luego tampoco es la 3 (otitis media crónica simple).

La otoscopia es característica de una otitis media serosa (respuesta 2 correcta).

Es conocido por ORL, pediatras y médicos de familia que en el mes siguiente a una otitis media aguda, el oído medio queda ocupado por un contenido mucoseroso cuya evolución conviene vigilar.

Tampoco creo que sea impugnable.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 60 años acude a urgencias por crisis comicial.

Ex-fumador desde hace 3 años, sin otros antecedentes de interés.

Una TAC evidencia metástasis múltiples.

¿Cuál es el origen más probable?

1- Cáncer de cabeza y cuello.

2- Cáncer de pulmón.

3- Cáncer de vejiga urinaria.

4- Cáncer de colon.

5- Cáncer de páncreas.

CORRECT ANSWER: 2

Muy fácil, ¿no?

El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de las metástasis cerebrales y en un 20-30% de los casos es a raíz de ellas que se diagnostica el tumor primario (como aquí).

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QUESTION TYPE: CRITICAL AND EMERGENCY CARE

CLINICAL CASE:

Una mujer de 24 años con antecedentes de migraña, en tratamiento con propranolol y anticonceptivos orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 minutos después de la toma de metamizol.

Presenta una presión arterial de 90/40 mmHg y una SatO2 de 90 %.

El tratamiento inicial más correcto sería administrar:

Adrenalina.

2- Adrenalina y dexclorfeniramina.

3- Adrenalina, dexclorfeniramina y metilprednisolona.

4- Adrenalina, dexclorfeniramina y glucagón.

CORRECT ANSWER: 4

Nos encontramos ante una reacción anafiláctica por metamizol, en la que hay que actuar rápidamente o la paciente podría evolucionar a parada cardíaca.

Es importante evaluar la gravedad de las reacciones alérgicas, ya que, en este caso, el tratamiento precoz es fundamental para prevenir la elevada mortalidad si no se aplica.

El tratamiento de elección es la adrenalina IM (sólo pasar a IV si anafilaxia refractaria), que ha demostrado el aumento de la supervivencia, pudiéndose repetir la administración cada 5-15 minutos si los síntomas no ceden.

Como tratamiento adyuvante, se podría administrar la dexclorfeniramina.

En este caso concreto, al tomar la paciente tratamiento previo con propranolol, nos está indicando que la respuesta correcta es la 4, que es la que incluye la administración de glucagón, que se administra porque los pacientes que toman betabloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con adrenalina y desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada.

La dosis en adultos es de 1 a 2mg, por vía IV o IM, pudiendo ser repetida en 5 minutos o seguida de una infusión a 5-15mcg/min.

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 35 años de edad que consulta para confirmar una sospecha de alergia a Anisakis simplex.

Ha sufrido previamente un cuadro clínico de anisakiasis gastrointestinal tras ingerir pescado.

En las pruebas efectuadas se evidencian niveles de IgE específica de 10 KU/l frente a Anisakis simplex.

De las siguientes ¿Cuál sería la recomendación dietética para este paciente?:

1- No puede comer ningún pescado, crustáceo, molusco ni cefalópodo.

2- Puede comer pescado fresco cocinado a la plancha.

3- Puede comer pescado ultracongelado comercialmente.

4- Puede comer pescado fresco marinado o ahumado en frío.

CORRECT ANSWER: 3

El Anisakis simplex es un parásito que se encuentra de forma frecuente en el pescado.

Para evitar reacciones con dicho parásito realizará una dieta exenta de pescado fresco y crudo (boquerones en vinagre, ahumados, salazones, sushi, etc.).

Podrá consumir pescado ultracongelado o pescado fresco previamente congelado a -20ºC al menos 5 días antes de cocinarlo, siempre y cuando lo cocine a altas temperaturas >60ºC (asado, frito, etc.), evitando preparaciones crudas, a la plancha o cocciones en microondas.

Se recomienda consumir preferentemente las colas porque las larvas del parásito suelen estar cerca de las vísceras de la cabeza.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica.

Tras 4 días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia piperacilina-tazobactam, el paciente continúa con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis..

La actitud más adecuada en este momento sería:

1- Tratamiento quirúrgico urgente.

2- Drenaje biliar mediante colecistostomía percutanea.

3- Sustituir la piperacilina-tazobactam por metronidazol-cefotaxima.

4- Sustituir la piperacilina-tazobactam por amikacina-clindamicina.

5- Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina.

CORRECT ANSWER: 2

En esta pregunta, insisten en la edad y a comorbilidad del paciente, así como en el tiempo de evolución, por lo que la respuesta probablemente no será la 1.

De todas formas lo ideal es drenar esa vesícula que no acaba de remontar por lo que la respuesta que yo pondría sería la 2.

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QUESTION TYPE: MICROBIOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 17 años de edad que acude a urgencias por un cuadro agudo de fiebre elevada, dolor faríngeo y adenopatías cervicales.

Previamente había sido diagnósticada de faringitis aguda y recibió tratamiento con amoxicilina, presentando posteriormente un exantema cutáneo maculoso generalizado.

Se realiza analítica que presenta ligera leucocitosis y presencia de leucocitos activados, ligera trombopenia y transaminasas levemente aumentadas.

¿Cuál sería el diagnóstico más probable de este cuadro clínico?

1- Es un cuadro típico de mononucleosis infecciosa.

2- Infección por varicela zoster.

3- Toxoplasmosis aguda.

4- Enfermedad de Lyme.

5- Infección por herpes virus 8.

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la primera.

Aunque puede darse un cuadro similar en una toxoplasmosis aguda, menos del 1% de las infecciones agudas por toxoplasma se presentan como mononucleosis.

Característico de la mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr es la aparición del exantema macular tras el tratamiento por amoxicilina.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 85 años consulta por cansancio y debilidad especialmente por las mañanas.

A veces se encuentra inestable al caminar y tiene que sentarse para recuperar el equilibrio.

En dos ocasiones ha tenido que sentarse para no caer pero niega síntomas de mareo.

Tiene hipertensión arterial, incontinencia urinaria y artrosis.

Su tratamiento es hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 gr/d).

A la exploración destaca una tensión arterial de 115/70 mm Hg, pulso 80 lpm.

Sus movimientos son lentos.

Tiene un temblor moderado las manos.

Puede levantarse de la silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse en los brazos.

Camina levemente inclinada hacia adelante con poco balanceo de los brazos.

Gira lentamente pero sin perder el equilibrio.

No es capaz de mantenerse sobre un solo pie.

¿Cuál de las siguientes posibles actuaciones realizaría en primer lugar?

1- Valorar agudeza visual.

2- Realizar una resonancia magnética.

3- Estudio con mesa basculante.

4- Medir la tensión arterial tumbada y levantada.

5- Intento terapéutico con L-dopa.

CORRECT ANSWER: 5

La respuesta correcta es iniciar tratamiento con L-dopa, ya que la clínica descrita es de un parkinsonismo cuyo diagnóstico es exclusivamente clínico.

El resto de respuestas pueden realizarse para diagnóstico diferencial, pero la realización de pruebas complementarias no justifica el retraso del inicio de tratamiento.

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