QUESTION TYPE: ONCOLOGY (ECTOPIC)

CLINICAL CASE:

Acude a la consulta una mujer de 30 años de edad refiriendo en los tres últimos meses ansiedad, pérdida de unos 6 kgs de peso y sensación de “nerviosismo”.

En la exploración física destaca taquicardia, hiperreflexia y ausencia de bocio.

En la analítica realizada los valores de la TSH son < 0.01 microU/mL, la T4 está elevada y los niveles de tiroglobulina descendidos.

Al realizarle una gammagrafía se detecta una ausencia de captación en la región tiroidea.

¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?

1- Tirotoxicosis facticia.

2- Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves.

3- Teratoma de ovario (estruma ovárico).

4- Tiroiditis subaguda.

CORRECT ANSWER: 1

Los pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca hipertiroidismo en ausencia de bocio.

En contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la tiroglobulina sérica no está elevada y está casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.

La duda fundamental la tuvimos con el teratoma del ovario (struma ovárico) que es una variante poco frecuente de teratoma maduro monodermal compuesto por tejido tiroideo descrito a principios del siglo XX.

Recibe este nombre cuando el teratoma está compuesto predominantemente por tejido tiroideo maduro (al menos un 50%, para poder clasificarlo como struma ovarii).

Representa entre el 2,5 y 5% de los teratomas ováricos.

En sí, es una tumoración benigna, pero hasta en un 5% de casos puede desarrollar una transformación maligna de sus elementos, denominándose clásicamente en estos casos struma ovarii maligno.

Principalmente, el tejido neoplásico desarrollado es un carcinoma papilar, menos frecuentemente corresponde a carcinoma folicular.

Esta transformación maligna surge mayoritariamente de las formas clásicas de struma, pero es extremadamente infrecuente su aparición en casos de teratomas quísticos maduros.

Su comportamiento es similar al de otros tumores ováricos primarios, tendiendo a metastatizar en cavidad peritoneal y vía hematógena a hueso, hígado y cerebro.

La edad media de presentación del carcinoma tiroideo sobre struma ovarii se sitúa entre 42,9-44 años y entre 21 a 63 para la variante de carcinoma papilar.

Clínicamente, la forma de presentación predominante es como masa pélvica o dolor abdominal (45%), menos frecuentemente hipertiroidismo (5-8%) o ascitis (17%).

Se postula que el tejido tiroideo ovárico en el struma es autónomo en la producción de hormonas tiroideas, por lo cual es fundamental la medición de niveles séricos de tiroglobulina en pacientes afectadas de hipertiroidismo, ya que orientan hacia la producción extratiroidea de hormona tiroidea.

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QUESTION TYPE: PALLIATIVE CARE

CLINICAL CASE:

Por tercera vez en los últimos 6 meses un hombre de 84 años de edad con demencia avanzada ingresa en un hospital por neumonía aspirativa.

Ha perdido 9.5 kg en los últimos 10 meses.

Tiene una úlcera por presión en el sacro.

No se comunica verbalmente, no deambula y es dependiente para todas las actividades de la vida diaria.

Su mujer cuida de él en casa y no quiere ingresar en una residencia.

Un estudio de la deglución indica que se atraganta con todo tipo de consistencias de los alimentos.

El médico del hospital sugiere alimentación por sonda.

La "Voluntad Vital Anticipada" del paciente establece que su mujer es la representante que debe tomar las decisiones respecto a su atención médica y que él no quiere medidas extraordinarias para prolongar su vida incluyendo la nutrición artificial.

¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para este paciente?:

1- Colocar una SNG permanente y dar el alta a una residencia con cuidados especializados.

2- Colocar una SNG a medio plazo y dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las escaras.

3- Dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las úlceras por presión.

4- Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a domicilio.

5- Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área sanitaria.

CORRECT ANSWER: 5

Quizás sea esta la menos científica de las preguntas MIR de este año, por cuanto su respuesta se basa en la interpretación de una ley, que además tiene carácter autonómico.

Probablemente en el espíritu del examinador se quiera reflejar esta ley, en un caso repito extremo.

Veamos, partiendo del artículo 11 de la Ley 41 /2002, de 14 de noviembre (1), básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (B.O.E. Nº 274, de 15 de noviembre) de carácter nacional, en Castilla-La Mancha se legisla la Ley 6/2005, de 7 de julio (2), de Castilla-La Mancha, sobre la Declaración de Voluntades Anticipadas en materia de la propia salud.

(D.O.C.M. Nº 141, de 15 de julio) y el Decreto 15/2006, de 21 de febrero (3), del Registro de Voluntades Anticipadas de Castilla-La Mancha (D.O.C.M. Nº 42, de 24 de febrero).

En el resumen que publica la JCCM (4) dice textualmente: "La declaración de voluntades anticipadas (también conocida como documento de instrucciones previas o testamento vital) es la manifestación escrita de una persona capaz que, actuando libremente, expresa las instrucciones que deben tenerse en cuenta acerca de la asistencia sanitaria que desea recibir en situaciones que le impidan comunicar personalmente su voluntad, o sobre el destino de su cuerpo o sus órganos una vez producido el fallecimiento.

En nuestra declaración de voluntades anticipadas podemos hacer referencia a: 1. La expresión de los valores personales, a fin de ayudar en su día a la interpretación del propio documento y orientar a los médicos en el momento de tomar decisiones clínicas.

Las instrucciones sobre los cuidados y tratamientos relacionados con nuestra salud que deseemos o no recibir.

Podemos nombrar un representante que actuará como interlocutor ante el médico responsable o el equipo sanitario para que se cumplan las instrucciones contenidas en la declaración.

También podemos incluir nuestra decisión respecto a la donación de órganos.

En estos casos no se requerirá la autorización de la familia para la extracción o utilización de los órganos donados".

Parece pues claro que la respuesta que se pretende es la 5.

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QUESTION TYPE: UROLOGY

CLINICAL CASE:

Un chico de 22 años de edad con hiposmia presenta falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios e infertilidad.

Volumen testicular de 4 mL bilateral.

Analíticamente, EST-I 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterona 100 ng/dL (vn 300-1200), prolactina normal.

Señale el tratamiento que le propondrá para conseguir fertilidad:

1- Bomba de infusión de GnRH.

2- Administración intramuscular mensual de triptorelina.

3- Administración intramuscular de FSH y LH una vez por semana.

4- Tratamiento con bromocriptina.

CORRECT ANSWER: 1

Se trata de un síndrome de Kallman (hipogonadismo hipogonadotropo + alteración olfactiva).

La triptorelina es un agonista de la GnRH, que mediante acción continua reduce la FSH y LH, y se usa en cánceres dependientes de hormonas sexuales, así como pubertad precoz.

La bromocriptina es un agonista dopaminérgico que se usa en hiperPRL (este tiene la PRL normal), tumores hipofisarios…

Nos quedamos entre la 1 y la 3.

Para inducir la maduración testicular, se pude usar GnRH pulsátil con bomba, hCG o FSH+hCG.

No se usa la LH como tratamiento, se estimularía a través de la GnRH intermitente.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Hombre de 26 años, soltero, que es traído a consulta por su familia por llevar 3 meses negándose a salir se su casa.

La razón que aduce el paciente es el convencimiento de que tiene la mandíbula asimétrica y la cara torcida.

Según refiere esta situación es progresiva y cada vez se ve mas deforme cuando se observa en el espejo.

Se avergüenza de su aspecto, por lo que no quiere salir, se angustia mucho cuando ve su imagen y no puede dejar de pensar todo el día en su deformidad.

Ha consultado con varios cirujanos maxilofaciales pero éstos le dicen que no presenta asimetría facial y lo remiten al psiquiatra.

El diagnóstico del paciente es:

1- Trastorno depresivo mayor con ideas delirantes incongruentes con el estado de ánimo.

2- Trastorno obsesivo compulsivo.

3- Esquizofrenia paranoide.

4- Trastorno dismórfico corporal.

CORRECT ANSWER: 4

Otra pregunta sencilla de respuesta inmediata, que no ofrece duda.

Nos describe a un paciente preocupado por un defecto físico inexistente, cuya preocupación le angustia e impide salir de casa.

Como residente de psiquiatría me gustaría que las preguntas del MIR de mi especialidad invitaran algo más a la reflexión y a la profundidad, aunque sé que los segundos que os habréis ahorrado al marcar la cuarta directamente son muy valiosos.

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QUESTION TYPE: CRITICAL, PALLIATIVE AND EMERGENCY CARE

CLINICAL CASE:

Una paciente de 70 años ingresa en UCl tras sufrir IAM anterior tratado mediante angioplastia coronaria y colocación de stent en la arteria descendente anterior.

4 días después presenta bruscamente hipotensión que obliga a aporte vigoroso de volumen, inicio de drogas vasoactivas, intubación orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica.

A la exploración física destaca un soplo no presente previamente.

Ante la sospecha de complicación mecánica del infarto, se realiza ecocardiografia transtorácica que muestra derrame pericárdico.

Señale la Respuesta CORRECTA:

1- La mortalidad con tratamiento médico es del 20%.

2- En caso de rotura de pared libre hay saltooximétrico en el ventrículo derecho en el cateterismo de Swan-Ganz.

3- En caso de rotura de pared libre no hay frémito palpable.

4- Las complicaciones mecánicas suelen aparecer en el primer día postinfarto.

CORRECT ANSWER: 3

La mortalidad no es tan baja, el salto oximétrico se da en el caso de rotura del septum, al igual que el frémito (de ahí que la respuesta correcta sea la 3) y las complicaciones se pueden presentar hasta en la primera semana.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 76 años de edad que consulta por deterioro cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos, de ocho meses de evolución.

La familia refiere que el paciente presentaba alucinaciones visuales, por lo que su médico de Atención Primaria pautó dosis bajas de risperidona, con un importante empeoramiento del estado motor.

A la vista de estos datos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?

1- Enfermedad de Alzheimer.

2- Demencia por cuerpos de Lewy.

3- Demencia frontotemporal.

4- Demencia vascular.

5- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta es la 2 ya que presenta el caso con los síntomas típicos de la demencia por cuerpos de Lewy, siendo el síntoma guía las alucinaciones visuales.

También se mencionan deterioro cognitivo progresivo, signos motores parkinsonianos (se deduce de la torpeza de movimientos) y la hipersensibilidad a los neurolépticos incluso en pequeñas dosis.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY, CRITICAL CARE AND EMERGENCY MEDICINE

CLINICAL CASE:

Un hombre de 64 años de edad con antecedentes de HTA y cardiopatía isquémica acude a Urgencias por aparición de dolor torácico opresivo mientras veía la televisión.

En la consulta de clasificación (triage) de Urgencias, se detectan cifras de T. art de 155/95 mmHg y una saturación capilar de O2 de 95% ¿Cuál es la conducta más correcta de las que a continuación se citan?

1- Indicarle que vaya a la sala de espera.

Le avisarán para realización de pruebas.

2- Este paciente debe ser atendido en el box de emergencia vital (cuarto de shock).

3- Avisaremos al cardiólogo de guardia para la valoración del paciente.

4- Desde la consulta de Triage se le remitirá a la Unidad coronaria.

5- Le haremos un ECG en menos de 10 minutos.

CORRECT ANSWER: 5

Si el ECG tiene cambios isquémicos, evidentemente, le atenderemos en el box de emergencia y avisaremos al cardiólogo.

Si no, se le tratará como si fuera una angina y se observará, seriando enzimas y con tratamiento en el área de observación.

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QUESTION TYPE: UROLOGY

CLINICAL CASE:

Ante un hombre de 49 años, asintomático, con el antecedente familiar de padre fallecido por cáncer de próstata, que en un control rutinario de empresa se identifica un PSA (Antígeno Prostático Específico) de 5,9 ng/ml, con un cociente de PSA libre/PSA total del 11% y que en un tacto rectal se aprecia aumento de consistencia en el lóbulo derecho prostático, ¿cuál es la siguiente indicación clínica?

1- Plantear al paciente la realización de una ecografía transrectal y biopsia prostática.

2- Realizar un TAC abdominopélvico.

3- Iniciar tratamiento con Inhibidores de la 5 alfa Reductasa para reducir a la mitad los niveles del PSA.

4- Iniciar tratamiento combinado de análogos de la LHRH y antiandrógenos.

5- Realizar una gammagrafía ósea.

CORRECT ANSWER: 1

El paciente tiene PSA >4 y tacto con aumento de consistencia, lo que implica la necesidad de una biopsia guiada por ecografía transrectal, para diagnosticar si se trata de una Hiperplasia Benigna de Próstata o Cáncer de próstata.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 19 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias porque después de una infección respiratoria presenta astenia, malestar general, oliguria y cefalea.

Exploración física: TA 210/120 mmHg, fondo de ojo con retinopatía hipertensiva grado III.

Analítica: Hb 7,4 g/dl, plaquetas 85.000/mm3, 2-3 esquistocitos en la extensión de sangre periférica, LDH 950 UI/ml, creatinina sérica 8,75 mg/dl.

Sistemático de orina: proteinuria 300 mg/dl, sedimento 15 hematíes por campo.

Niveles de ADAMTS-13 normales.

Ante estos hallazgos ¿cuál sería su principal sospecha diagnóstica?:

1- Púrpura trombótica trombocitopénica.

2- Síndrome hemolítico urémico atípico.

3- Coagulación intravascular diseminada.

4- Síndrome hemolítico urémico típico.

CORRECT ANSWER: 2

Pregunta difícil.

El paciente presenta una microangiopatía trombótica (MAT) con fracaso renal agudo.

Esto orienta hacia SHU, PTT, MAT inducida por fármacos, o MAT mediada por complemento, coagulación o metabolismo.

Los niveles normales de ADAMTS-13 descartan la PTT (opción 1 incorrecta).

La ausencia de clínica gastrointestinal descarta el SHU típico por toxina Shiga (opción 4 incorrecta).

Las infecciones por neumococo también pueden causar SHU, aunque es raro y más en adultos.

El antecedente de infección respiratoria (no especificada, podría ser una neumonía neumocócica) junto con la ausencia de datos de CID (no mencionan hemorragias ni pruebas de coagulación alteradas) me hace pensar en un SHU atípico (opción 2 correcta).

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Ante un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de inicio súbito en un niño de 9 años que además presenta tics y corea como manifestaciones neurológicas se debería descartar una infección por:

1- Estreptococo viridans.

2- Estreptococo alfa-hemolítico.

3- Estreptococo beta-hemolítico, grupo A.

Enterococo.

CORRECT ANSWER: 3

Hay numerosa bibliografía al respecto.

No dejan de asombrarnos los extraños caminos de la biología y que el axioma “la más larga es la correcta” se cumpla en este caso.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Una enferma de 60 años diagnosticada de broncopatía crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial y tratada desde hace 4 meses con Omeprazol, Metformina, Salbutamol, Bromuro de Ipratropio y Enalapril 20 mg + Hidroclorotiazida 25 mg acude a su consulta por cansancio, disminución del apetito, con ligera disnea y tos ocasional, deposiciones variables, a veces blandas y sin síntomas urinarios.

Unos análisis muestran leucocitos 10.000/mm³, Hto 35%, VCM 80, Glucosa 150 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,6 mg/dl, Sodio 133 mEq/l y Potasio 2,9 mEq/l.

¿Cuál es la causa más probable de la hipopotasemia?

1- Insuficiencia renal.

Hiponatremia.

3- Déficit de aporte de potasio.

Antihipertensivo.

Metformina.

CORRECT ANSWER: 4

La respuesta correcta es: 4.

Antihipertensivo.

En particular la hidroclorotiazida, como tiazida, es el principal responsable de la hipopotasemia de este paciente.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Si un paciente refiere tener desde hace meses aumento del tamaño de la lengua, sin otras alteraciones de la misma provocando que se muerda constantemente, en qué enfermedad pensaría de las siguientes:

1- Parálisis del hipogloso.

Hipertiroidismo.

Mastocitosis.

Amiloidosis.

5- Granuloma facial.

CORRECT ANSWER: 4

Pregunta compartida con ORL.

La Amiloidosis es un depósito localizado o sistémico de proteínas fibrilares.

Puede ser primaria o secundaria.

Los órganos más frecuentemente afectados, son los riñones y el corazón.

En ocasiones aparecen depósitos de amiloide en la lengua que pueden producir macroglosia.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

A un hombre de 55 años, padre de un hijo celiaco, con anemia ferropénica y aumento reciente del ritmo deposicional, se le ha realizado una determinación de los alelos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 que ha resultado negativa.

¿Qué estudio diagnóstico es el más apropiado en este caso?

1- Determinación de anticuerpos antitransglutaminasa IgA.

2- Endoscopia digestiva alta con toma de biopsias duodenales.

3- Test de D-xilosa.

4- Evaluar la respuesta a dieta sin gluten.

Colonoscopia.

CORRECT ANSWER: 5

Varón de edad media con anemia ferropénica y aumento del número de deposiciones, ¡¡hay que hacer una colonoscopia para descartar un cáncer colorrectal!!

Si el HLA es negativo es muy poco probable que se trate de una celiaquía (elevado valor predictivo negativo).

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Un hombre de 66 años de edad, refiere pirosis diaria desde la juventud que trata con alcalinos.

Se le practica una endoscopia digestiva alta que muestra esofagitis erosiva leve y la unión escamosa columnar desplazada aproximadamente 7 cm.

Respecto a la porción más proximal de los pliegues gástricos.

Las biopsias del esófago distal revelan que el epitelio escamoso normal ha sido reemplazado por epitelio columnar de tipo intestinal con displasia de bajo grado ¿Cuál es la opción más apropiada para el manejo de este paciente?

1- Dado que la esofagitis es leve y la displasia de bajo grado, se aconseja continuar tratamiento con alcalinos.

2- Tratamiento indefinido con dosis altas de IBP ya que se ha demostrado que así se evita la progresión del esófago de Barrett a adenocarcinoma haciendo innecesaria la vigilancia endoscópica.

3- Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento con IBP durante menos de 12 semanas ya que tratamientos prolongados se asocian a un alto riesgo de desarrollo de gastrinoma.

4- Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento indefinido con IBP.

Esofaguectomía.

CORRECT ANSWER: 4

Este paciente presenta un esófago de Barrett con displasia de bajo grado.

No me gusta la pregunta, ya que al no estar con inhibición de producción ácida la displasia puede estar condicionada por la inflamación y no ser real.

De todas formas, el esófago de Barrett debe seguir vigilancia endoscópica y tratamiento con IBP de por vida o cirugía antirreflujo para evitar evolución.

La respuesta correcta es la 4.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

La determinación en una mujer de 70 años de hematocrito 32%, Hb 9,6 g/dL, VCM 85 fL (70-99), Fe 25 ug/dL (37-145) y ferritina 350 ng/mL (15-150), es más sugestivo de:

1- Perdida de sangre reciente por aparato digestivo.

2- Malabsorcion intestinal.

3- Polimialgia reumática.

4- Talasemia minor.

CORRECT ANSWER: 3

Polimialgia reumática.

Clasico ejemplo supongo, y se ve en clínica a mansalva.

Mujer mayor con anemia normocitica y patrón ferrocinetico claro de trastorno crónico (hiposideremia pero hiperferritinemia).

La única que cuadra, y de lujo, es la 3; solo les faltaba darnos una VSG alta.

La 1: si es pérdida reciente, el VCM podría mantenerse normal, pero la ferritina debería afectarse, y desde luego no estar elevada.

La 2: lo mismo. Si es por malabsorción de Fe, la ferritina debería ser baja.

Y si fuera por malabsorción de B12, el VCM nos lo pondrían claramente mas alto.

La 4: 70 tacos y VCM normal. Esta sobra.

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QUESTION TYPE: GENETICS AND IMMUNOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre presenta una deleción parcial en el gen de la distrofina (cromosoma Xp21) que le ocasiona la semiología propia de la distrofia muscular de Becker.

Acude a la consulta de genética con su esposa, para valorar los riesgos de transmisión de la enfermedad.

¿Qué información correcta será proporcionada en el transcurso del consejo genético?

1- Según la herencia autosómica dominante, al mitad de sus hijos heredarán la enfermedad y sin distinción de sexos.

2- Sus hijas no heredarán la enfermedad, pero todos sus futuros hijos varones serán portadores y pueden transmitir la mutación al 50%.

3- Sus hijos varones no heredarán la enfermedad, pero todas sus futuras hijas serán portadoras y pueden transmitir la mutación al 50%.

4- No hay riesgo: la herencia de la enfermedad es del tipo mitocondrial, nunca transmitida por los varones.

5- Según la herencia autosómica recesiva, un 25% de sus hijos manifestarán la enfermedad en la infancia, sin distinción de sexos.

CORRECT ANSWER: 3

Es el hombre quien presenta la enfermedad, que nos dicen que está ligada al cromosoma X, por lo que sólo quedan dos opciones: 2 y 3.

La 2 no es porque los varones recibirán el cromosoma Y del padre y el X de la madre, que está sana, por lo que las hijas podrán portar la enfermedad (Opción correcta la 3).

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Mujer de 65 años de edad con antecedentes de dolores articulares en tratamiento con antiinflamatorios que es remitida a estudio por presentar anemia.

En los estudios complementarios presenta hematíes 3.164.000, Hto. 32%, Hb 11g/dl, VCM 69 fl, Leucocitos 7800, Plaquetas 370.000, PCR 0,29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritina 18 ng/ml, Glucosa 105 mg/dl, GOT, GPT, GGT, F.Alcalina, Bilirrubina total, Colesterol, Creatinina, Calcio y Fósforo normales.

Ac.antitransglutaminasa y Ac antigliadina negativos.

Gastroscopia: hernia de hiato de 3 cm, resto sin alteraciones.

Colonoscopia: hasta ciego, aislados divertículos en sigma.

Tránsito intestinal sin alteraciones.

Ecografía de abdomen sin alteraciones.

¿Cuál de las exploraciones que se enumeran a continuación le parece más adecuada para completar el estudio?

1- Biopsia de yeyuno.

Arteriografía.

3- Cápsula endoscópica.

Radioisótopos.

5- RM pélvica.

CORRECT ANSWER: 3

Se trata de un estudio de anemia ferropénica con gastroscopia y colonoscopia normales, habiéndose descartado posible celiaquía.

Nos faltan por ver yeyuno e íleon, por lo que habrá que realizar una cápsula endoscópica.

En una anemia ferropénica siempre hay que descartar causa digestiva de la misma.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

En una paciente con artritis reumatoide en tratamiento con metotrexate, prednisona e indometacina que presenta de forma aguda edemas y aumento de la creatinina plasmática con un sedimento de orina poco expresivo y proteinuria inferior a 100 mg/24 h la causa más probable es:

1- Amiloidosis renal.

2- Glomerulonefritis secundaria a la artritis reumatoide.

3- Insuficiencia renal por antiinflamatorios no esteroideos.

4- Nefritis intersticial por metotrexate.

CORRECT ANSWER: 4

La amiloidosis cursa con proteinuria habitualmente de rango nefrótico, y tiene un curso más crónico.

Las GMN asociadas a la artritis reumatoide alteran de forma característica el sedimento, y la insuficiencia renal por AINEs es de curso más crónico, con necrosis papilar.

Así, lo más probable dado el curso y las alteraciones descritas es la nefritis intersticial por metotrexate, que es más tóxica directamente que alérgica, y de ahí la ausencia de piuria, eosinofilia, fiebre u otros datos de hipersensibilidad.

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QUESTION TYPE: PRIMARY CARE

CLINICAL CASE:

Mujer de 45 diagnosticada de cáncer de mama estadio IV con metástasis óseas múltiples en tratamiento hormonal y bifosfonatos iv.

Acude a su consulta refiriendo dolor óseo intenso (EVA=7), en varias localizaciones sin sintomatología neurológica asociada y exarcerbaciones del dolor (EVA=9) varias veces al dia que le obligan a permanecer en reposo.

En el tratamiento con ibuprofeno (600 mg cada 8 h ) y tramadol (150 mg al día). ¿Qué tratamiento consideraría más adecuado en este paciente para mejorar el dolor?

1- Suspender ibuprofeno y tramadol e iniciar un opioide mayor como morfina u oxicodona.

2- Suspender tramadol, mantener ibuprofeno e iniciar un opioide mayor como morfina y oxicodona.

3- Suspender ibuprofeno y tramadol e iniciar un opioide mayor como morfina u oxicodona y a la vez iniciar tratamiento del dolor irruptivo con fentanilo sublingual

4- Suspender tramadol, mantener ibuprofeno e iniciar un opioide mayor como morfina y oxicodona y a la vez tratamiento para el dolor irruptivo con fentanilo sublingual.

CORRECT ANSWER: 4

La respuesta correcta es la 4 porque si la paciente tiene metástasis óseas y puede sufrir fracturas podemos controlar el dolor de tipo inflamatorio con el ibuprofeno y además nos irá bien para utilizar la sinergia antiálgica.

Debemos cambiar el tratamiento a un opioide mayor y hacer tratamiento del dolor disrrupativo de forma enérgica ya que está en casi el dolor máximo que puede soportar.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Paciente de 71 años, fumador de 2 paquetes de cigarrillos/día desde hace 50 años, con buena calidad de vida previa y sin otros antecedentes patológicos de interés que consulta por tos y expectoración hemoptóica.

A la exploración física no se aprecian datos patológicos significativos.

En la radiografía simple de tórax se evidencia una masa de 4x3,4 cm inferior derecha, hallazgo que se confirma en la TC toracoabdominal que localiza la lesión en el lóbulo inferior y no halla adenopatías ni imágenes de metástasis.

La broncoscopia objetiva una lesión imfiltratnte en la pirámide basal derecha cuya biopsia es de carcinoma epidermoide bien diferenciado.

En cuanto a las pruebas de función respiratoria la FVC es de 3.300 cc (84%) y la FEV 1 de 2.240 cc (80%)

¿Cuál debería ser el siguiente paso a seguir en este paciente?

1- Realizar una mediastinoscopia.

2- Debe contraindicarse la intervención quirúrgica con intención curativa por la edad avanzada del paciente.

3- Se debe llevar a cabo un test de consumo de oxígeno, dada la limitación respiratoria que presenta.

4- Debe indicarse la resección quirúrgica (lobectomía del lóbulo inferior del pulmón derecho) de forma directa.

5- Debe realizarse una punción trantorácica.

CORRECT ANSWER: 4

1 y 5: Son pruebas diagnósticas, no tienen sentido puesto que ya tienes el diagnóstico hecho.

2: La edad no debe ser un factor limitante, y menos teniendo en cuenta que son solo 71 años, pero sobre todo porque la “calidad de vida” del paciente es buena (y entrecomillo “calidad de vida” porque es un término utilizado erróneamente, se supone que quieren decir que mantiene un buen grado funcional).

3: Presenta una limitación respiratoria muy leve, no requiere de dicha prueba.

4: Es la correcta.

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QUESTION TYPE: SURGERY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia.

Analíticamente destaca una bilirrubina de 12 mg/dl (con 9,5 de bilirrubina directa).

La ecografía abdominal muestra dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, junto con un nódulo único de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior del lóbulo izquierdo.

La Tc confirma lo hallazgos, demostrando además la presencia de una masa en la cabeza del páncreas de 3,5 cm.

La punción aspiración con aguja fina confirma el diagnóstico de adenocarcinoma.

Señale la mejor opción terapéutica:

1- Quimio/radioterapia adyuvante, condicionando la cirugía radical a la respuesta inicial.

2- Drenaje externo percutáneo don carácter paliativo, con eventual conversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones.

3- Derivación biliar quirúrgica, con o sin gastroyeyunostomía profiláctica en función de los hallazgos intraoperatorios.

4- Prótesis biliar metálica mediante colangiografía endoscópica retrógrada, con opción a quimioterapia paliativa.

5- Duodenopancreatectomía cefálica con ablación por radiofrecuencia o alcoholización de la lesión hepática.

CORRECT ANSWER: 4

Creo que la respuesta correcta es la 4, aunque las dos lesiones son resecables el adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepática sincrónicas no tiene indicación quirúrgica debido a que no prolonga la supervivencia y tiene una morbilidad elevada.

La derivación quirúrgica tienen más complicaciones que colocar una prótesis metálica autoexpandible que tiene una permeabilidad media de 6 meses que es similar a la supervivencia mediana de un paciente con metástasis hepáticas de adenocarcinoma de páncreas.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 57 años tuvo un infarto agudo de miocardio y presenta en la analítica colesterol de 312 mg/dl, LDL 241 mg/dl, HDL 29 y TG normales.

Fumador 30 cig/día, no obesidad, presión arterial de 145/90 mm Hg y no tenía diabetes.

Interrogado sobre antecedentes familiares refirió que un tío por línea materna falleció de forma brusca a los 53 años.

¿Con qué respuesta está más de acuerdo?

1- Tratar con estatinas hasta que se normalice el colesterol y recomendar hábito de vida saludable (dieta, ejercicio y no fumar).

2- Descartar hipotiroidismo u otra enfermedad sistémica, recomendar hábito de vida saludable y tratar con fibratos para normalizar el colesterol.

3- No precisa descartar dislipemia secundaria por ser infrecuente. Se debe realizar perfil lipídico familiar.

4- Descartar dislipemia secundaria, tratar con resinas (resincolestiramina) y fibratos y re-comendar hábito de vida saludable. Prohibir alcohol.

5- Descartar dislipemia secundaria, solicitar estudio familiar y tratar con estatinas para mantener un buen perfil lipídico. Control de otros factores de riesgo.

CORRECT ANSWER: 5

Pregunta de un tema de moda en los últimos años: las dislipemia; yo la contestaría por descarte.

El tratamiento de la hipercolesterolemia son las estatinas por lo que descartamos la respuesta 2 y 4.

La estatina en un paciente con enfermedad cardiovascular (como es un IAM) es un tratamiento de por vida (descartamos la 1) ya que no se toma hasta que se normalice los niveles de LDL.

Entre la 3 y la 5, la 5 es más completa ya que incluye el tratamiento y el control de otros factores de riesgo.

Descartar una dislipemia secundaria es fácil con la historia clínica del paciente y una analítica con función tiroidea.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 45 años, madre de 3 hijos, acude a consulta de diagnóstico precoz.

La citología cervicovaginal es compatible con lesión escamosa intraepitelial de alto grado.

¿Cuál de las siguientes opciones elegiría?

1- Repetir la citología en 1 mes.

2- Colposcopia con eventual biopsia.

3- Histerectomía con salpinguectomía bilateral y conservación de ovarios.

4- Legrado uterino fraccionado.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta correcta es la 2.

Según la Oncoguía de la SEGO prevención de cáncer de cuello de útero de 2014, ante una citología con una lesión escamosa intraepitelial de alto grado, la actuación a seguir es una colposcopia, ya con toma de biopsia ó no en función de los hallazgos (independientemente de la edad de la paciente y la paridad).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 58 años refería una historia de 3 semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo.

Había empezado como una lesión eritematosa en su pulgar izquierdo.

Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones.

El paciente no presentaba fiebre ni otros síntomas generales.

Había estado trabajando en su jardín pero no recordaba haberse hecho ninguna herida.

El diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de una biopsia cutánea.

¿Cuál es el agente causal más probable de este proceso?

1- Dermatofitosis por Microsporum gypseum.

2- Infección cutánea por Staphylococcus aureus.

Esporotricosis.

4- Infección cutánea por Mycobacterium marinum.

CORRECT ANSWER: 3

Las lesiones con patrón esporotricoide o linfocutáneo que se describen pueden corresponder a una esporotricosis o a un granuloma de los acuarios, de modo que las dos primeras quedarían descartadas.

El antecedente de haber estado trabajando en el jardín orienta más a una esporotricosis, aunque despista un poco el hecho de que la pregunta pide por el “agente causal” y no el nombre de la enfermedad, de modo que si consideramos la esporotricosis en realidad la respuesta debería ser Sporothrix schenckii Pese a ello, a sabiendas que esta pregunta será correcta para muchos examinados aunque esté mal redactada -lo cual la anula directamente- no se promoverá la impugnación.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 87 años con antecedentes de hipertensión y gonartrosis.

Situación basal con autonomía funcional y cognitiva plena que le permite continuar viviendo solo en la comunidad.

Realiza tratamiento habitual con perindopril y diurético tiazídico para control de la presión arterial y toma de forma rutinaria ibuprofeno 1800 mg/día para control de los síntomas derivados de su gonartrosis.

Tras control rutinario se objetiva, de forma persistente, una presión arterial de 190 y TAD 80 mmHg.

¿Cuál sería la modificación terapéutica más razonable para conseguir el control de las cifras tensionales?

1- Añadiría un bloqueante del calcio.

2- Aumentaría la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg/día.

3- Cambiaría el ibuprofeno por paracetamol para evitar la posible influencia del mismo sobre el efecto de los hipotensores.

4- Añadiría un bloqueante alfa por la elevada prevalencia de síndrome prostático en varones de esta edad.

CORRECT ANSWER: 3

Uno de los mecanismos que producen el efecto hipotensor de los IECAs como el perindopril es el aumento de la acción de las prostaglan-dinas vasodilatadores sobre el riñón, lo que disminuye la retención hidrosalina y por tanto aumenta la diuresis y disminuye la tensión arterial.

Los AINEs inhiben la síntesis de pros-taglandinas y disminuyen la perfusión renal, por lo que antagonizan el efecto hipotensor de muchos antihipertensivos, incluyendo los IECAs.

Por eso, lo preferible en este paciente, antes de aumentar la medicación, es cambiar el ibuprofeno por paracetamol, que no tiene este efecto, y volver a evaluarlo posteriormente.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 52 años que consulta por haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas.

No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo de hepatitis vírica.

No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos.

Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado astenia sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada.

Resto de la anamnesis sin datos patológicos.

En la exploración física se observan lesiones de rascado ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa.

Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: bilirrubina total 3 mg/dl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de sedimentación 40 mm a la primera hora.

Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente:

1- Anticuerpos antimitocondriales.

2- Estudio del metabolismo del hierro.

3- Estudio del metabolismo del cobre.

4- Resonancia magnética hepática.

5- Serología de virus B y virus C.

CORRECT ANSWER: 1

Una mujer de mediana edad con síntomas similares al Sjögren (ausencia de lagrimeo, sequedad de boca), con hiperbilirrubinemia, ictericia y hepatomegalia, nos hace pensar en una cirrosis biliar primaria.

Para diagnosticarlo utilizaremos anticuerpos antimitocondriales (AMA IgG).

Por lo tanto, sería la respuesta 1.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 39 años de edad que en los 3 últimos meses ha tenido dos episodios de movimientos saltatorios amplios e involuntarios de miembros izquierdos, que en unos dos minutos llevan a pérdida de conciencia.

En el estudio neuroradiológico se ha encontrado una lesión expansiva frontal derecha sugestiva de glioma cerebral.¿Cómo clasificaría la epilepsia de este paciente?

1- Generalizada sintomática.

2- Parcial sintomática.

3- Parcial criptogénica.

4- Parcial secundariamente generalizada sintomática.

CORRECT ANSWER: 2

Hacen referencia a una crisis parcial que se sigue de pérdida de nivel de consciencia, por lo que senso estricto sería una crisis parcial compleja sintomática, no una crisis parcial secundariamente generalizada (que esto se da cuando los movimientos tónico-clónicos se extienden al resto de extremidades).

Por este motivo la opción más correcta sería la dos porque no especifica que es una crisis parcial simple sintomática, sino que deja abierta la posibilidad de que se trate de una crisis parcial simple o compleja sintomática.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 66 años con antecedente de espondilitis anquilosante de larga evolución.

Presenta proteinuria de 6 gramos al día con hipoalbuminemia y edemas.

En el sedimento urinario no se detecta hematuria.

Su creatinina plasmática es de 1,6 mg/dL y su filtrado glomerular de 45 mL/min.

Glucemia 110 mg/dl.

Su severa deformidad de columna vertebral dificulta realizar biopsia renal percutánea.

¿Qué actitud inicial es la correcta?

1- Iniciar corticoides por sospecha de enfermedad glomerular a cambios mínimos.

2- Tratarle con ciclofosfamida por sospechar glomerulopatía membranosa.

3- Biopsia de grasa subcutánea.

4- Iniciar diálisis.

5- Realizar una prueba de sobrecarga con glucosa para descartar nefropatía diabética.

CORRECT ANSWER: 3

La respuesta correcta es: 3.

Biopsia de grasa subcutánea.

El lupus eritematoso, algunas vasculitis, la enfermedad de Goodpasture y otras enfermedades sistémicas (la espondilitis anquilosante es una de ellas) afectan al riñón y condicionan su pronóstico.

La aparición de anomalías urinarias o deterioro renal de causa parenquimatosa son indicación de biopsia renal, incluso con rangos de proteinuria inferiores a los aceptados en las nefropatías primarias.

La determinación de anticuerpos anti-MBG y ANCAS ayudan para el diagnóstico, pero no sustituyen a la biopsia renal, ya que carecen de valor pronóstico y no ayudan a planificar el tratamiento.

En este caso, en el que nos dirigen a pensar que la biopsia renal no es posible, debemos relacionar EA con la insuficiencia renal.

En la mayoría de los casos, la relación se establece por una Nefropatía IgA, que cursa con hematuria, síntoma que dice no existir en este caso.

Una nada despreciable cantidad de pacientes con EA evolucionada es la amiloidosis, que cuadra también con la sintomatología del paciente.

Por tanto, y dado que la amiloidosis se puede diagnosticar con una biopsia de grasa subcutánea, es la respuesta 3 la que debemos dar por válida.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 23 años acude a urgencias por encontrarse muy nerviosa tras una discusión con su parea.

En su historia clínica se reflejan varias demandas semejantes en el año anterior, en dos de ellas tras un gesto autolítico.

Se constatan también conflictos frecuentes en las relaciones de pareja, cambios laborales y discusiones familiares.

Dice sentirse incomprendida por todos incluidos los psiquiatras que la atienden.

El diagnóstico es:

1- Trastorno de la personalidad límite.

2- Trastorno de la personalidad histriónico.

Distimia.

4- Trastorno disociativo.

5- Trastorno de despersonalización.

CORRECT ANSWER: 1

La mujer tiene 23 años y está cabreada.

Le hace falta apoyo y bastante educación afectiva para frenar su impulsividad… se siente incomprendida… a lo mejor tiene razón…

El tema esta en que no soporta el rechazo y tiene gestos autolíticos.

El diagnóstico es el 1.

El 3,4 y 5 ni por asomo, no hay clínica descrita en la pregunta.

Luego en la vida real explorando bien casi seguro que habría síntomas disociativos y de despersonalización, así como síntomas depresivos… pero síntoma no es trastorno.

¿Por que no el 2?

Podría ser también puntualizando mucho e hilando muy fino… aquí la discusión está servida.

Os pongo los criterios de cada uno y lo hablamos,… pero la intención del examinador era la 1 y la veo bien defendida.

No se puede impugnar.

• El límite: Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1.

Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.

Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.

Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).

Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.

Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

Sentimientos crónicos de vacío.

Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

• El histriónico: Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1.

No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención.

La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.

Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.

Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.

Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.

Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.

Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias.

8. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Niño de 18 meses de edad, con calendario vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefacción de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente.

En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un tío de ella tenía proble mas similares.

La exploración ecográfica es compatible con hemartros y en la analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT de 52″ (normal 25-35″).

¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

1- Síndrome de Marfan.

2- Enfermedad de Von Willebrand.

3- Enfermedad de Ehlers-Danlos.

4- Hemofilia A.

5- Enfermedad de Bemard-Soulier.

CORRECT ANSWER: 4

En esta pregunta tampoco paran de soltar pistas para lanzarnos de cabeza al diagnóstico correcto.

Repasemos: niño pequeño que sin traumatismo claro sufre un hemartros.

Un tío suyo tenía problemas similares, por lo que sospechamos enfermedad hereditaria.

El TTPA, que evalúa la vía intrínseca de la coagulación (en la que participan los factores V, VIII, IX, X, XI y XII) está alargado.

Problema hereditario de coagulación.

Descartamos

así

la

respuestas

y

Nos quedan la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia A.

Considero que la correcta es la 4, hemofilia A, ya que el patrón de herencia es ligado a X y su manifestación clínica principal son los hematomas de tejidos blandos y los hemartros espontáneos, sin traumatismo aparente, mientras que la enfermedad de von Willebrand se caracteriza por hemorragia tras cirugía o traumatismo y es característico un tiempo de sangría prolongado con una cifra de plaquetas normales (datos que no nombra el enunciado).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 24 años que refiere astenia progresiva desde al menos 6 meses, voz ronca, lentitud del habla, somnolencia e hinchazón de manos, pies y cara.

Exploración: pulso a 52 latidos por minutos, cara abotargada y piel seca y pálida.

Analítica:

Ligera

anemia,

colesterol

mg/dL

(normal

creatinina

mg/dL

(normal:

proteinuria

negativa,

TSH

(normal

y

Libre

ng/dL

(normal

¿Qué estrategia le parece más adecuada?

1- Realizar una ecografía tiroidea antes de iniciar el tratamiento.

2- Determinar la T3 libre y realizar una resonancia magnética hipofisaria.

3- Tratar con L-Triyodotironina y una estatina.

4- Tratar con L-Tiroxina y determinar anticuerpos antitiroideos.

5- Realizar una citología tiroidea, previa al tratamiento.

CORRECT ANSWER: 4

Se trata de un hipotiroidismo primario severo.

El tratamiento se realiza con tiroxina.

Si no hay nódulo no está indicado ni eco ni PAAF.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

CLINICAL CASE:

Usted valora a un paciente de 66 años con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes.

Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular fémoro-acetabular, esclerosis y ostefitos.

¿Cuál es su actitud?

1- Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al traumatólogo para colocar una prótesis de cadera.

2- Inicio tratamiento con opioides débiles que han demostrado evidencia en detener la progresión de la enfermedad.

3- Instauro tratamiento con paracetamol, explico que la evolución es muy variable y la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y control del dolor.

4- Por las características radiológicas descritas, necesito una RMN de cadera antes de tomar una decisión terapéutica.

CORRECT ANSWER: 3

Hablamos de un paciente de 66 años con dolor algunos días, un dolor de naturaleza ocasional.

Aunque el diagnóstico sea claro de artrosis ello no conlleva directamente a una indicación quirúrgica.

El primer paso es probar con tratamiento conservador (descartamos la primera opción).

La artrosis es un proceso degenerativo que desde luego no detienen los opioides por lo que descartamos la opción dos.

La opción cuatro también la podemos descartar rápidamente: el enunciado nos deja claro el diagnóstico y el tratamiento a seguir en este caso la RMN no nos va a aportar ninguna información de interés.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 58 años que acude a control programado de una diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 6 años.

Tiene antecedentes personales de HTA, dislipidemia, cardiopatía isquémica y pancreatitis de origen biliar.

Su medicación incluye lisinopril, metoprolol, metformina, AAS y atorvastatina.

En la exploración física presenta tensión arterial 151/93 mmHg, IMC 27,1 kg/m2.

La hemoglobina glicada es de 8,3 %.

¿Cuál de los siguientes es el tratamiento más adecuado para este paciente?:

Empaglifozina.

Glipizida.

Acarbosa.

Sitagliptina.

CORRECT ANSWER: 1

Paciente con obesidad, HTA y aumento de HbA1C.

En estudios recientes, Empaglifozina, inhibidor altamente selectivo del SGLT210, reduce de forma significativa la TA, la HbA1C y el IMC.

La glipizida es del grupo de las sulfonilureas.

Se debe evitar su uso en pacientes con cardiopatía.

La acarbosa puede interaccionar con betabloqueantes, como los que toma nuestro paciente.

La sitagliptina ha demostrado disminuir HbA1C pero no HTA ni IMC.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Mujer de 50 años que acude al servicio de urgencias por astenia, anorexia, pérdida de peso, ictericia, fiebre y dolor abdominal.

No refiere antecedentes recientes de transfusión sanguínea, contactos sexuales de riesgo ni adicción a drogas de uso parenteral.

Consumo habitual de 60 gramos diarios de alcohol durante los últimos cinco años, consumo que ha incrementado durante el mes previo por problemas familiares.

Temperatura 38,5ºC, tensión arterial 100/60 mmHg.

En la exploración física se observa desorientación temporo-espacial, malnutrición, asterixis, ictericia y hepatomegalia dolorosa.

No ascitis ni datos de irritación peritoneal.

En los exámenes de laboratorio destacan leucocitos 15.000/microlitro con 90% de polimorfonucleares, hematíes 3 millones/mm3, hemoglobina 10g/dl, volumen corpuscular medio 115 fl, bilirrubina 15 mg/dl de predominio directo, AST (GOT) 300 UI/L, ALT (GPT) 120 UI/L, GGT 635 UI/L, prolongación del tiempo de protrombina mayor del 50%.

¿Cuál es el diagnóstico más probable del cuadro que presenta la paciente?

1- Absceso hepático.

2- Colecistitis aguda.

3- Colangitis aguda.

4- Hepatitis alcohólica.

5- Pancreatitis aguda.

CORRECT ANSWER: 4

Paciente con consumo perjudicial de alcohol (60g y mujer), fiebre alta, encefalopatía hepática (desorientación, asterixis), bilirrubina directa tan alta, ictericia, hepatomegalia dolorosa, coagulopatía (tiempo de protrombina elevado) y una elevación de transaminasas leve (inferior a 5 veces el límite superior de la normalidad) hacen pensar en una hepatitis aguda por alcohol.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 42 años, casada y con 2 niños en edad escolar, consulta a su médico de familia por un fuerte dolor de cabeza de unos 7 días de evolución.

Aunque ya hace más de un año viene teniendo episodios similares, en los 2 últimos meses se han agravado notablemente.

El dolor es como un peso que comienza en la zona occipital, se extiende a ambas regiones temporales y apenas se le alivia tomarndo pastillas de 650 mg de paracetamol, por lo que solicita una TC (está convencida de que “algo tiene que tener en la cabeza”).

¿Cuál de las siguientes es la causa más plausible de su cefalea?

1- La migraña.

2- Los trastornos vasculares.

3- La arteritis de la arteria temporal.

4- La tensional.

5- La oncológica.

CORRECT ANSWER: 4

Así como el año pasado nos quisieron pintar de mala a una enfermera por despertarnos por un paciente con miastenia este año se entretienen presentándonos a una paciente que pide un TC.

Interpreto que muestran a una paciente estresada por sus niños con cefaleas recurrentes de localización occipital que antes aliviaba con una dosis baja de paracetamol y ahora no.

Tanto la localización inicialmente occipital, el tiempo de evolución de 2 años, como la sensación de peso orientan a la respuesta 4, una cefalea tensional.

Rápidamente se descartan la migraña y los trastornos vasculares, acompañados de otros síntomas neurológicos o naúseas, fotofobia, etc; así como la arteritis de la temporal rara antes de los 50 años.

La cefalea tumoral suele ser “in crescendo”, no recurrente como hace pensar el caso y acompaña otros síntomas neurológicos o de hipertensión intracraneal.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Mujer de 27 años en estudio en el Servicio de dermatología por presentar episodios de aftas bucales recidivantes.

Es remitida a las consultas de Aparato Digestivo por objetivar en una analítica Hb 11,5 gr/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Ac antitrasglutaminasa IgA 177.

La paciente sólo refiere presentar molestias abdominales difusas de forma ocasional.

No refiere signos de hemorragia ni ictericia..

La exploración física es normal.

¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera que es la más adecuada para realizar el diagnóstico?

1- Cápsula endoscópica.

Colonoscopia.

3- Serología para virus de la hepatitis b y c.

4- Biopsia intestinal.

5- Ecografía abdominal.

CORRECT ANSWER: 4

En esta pregunta, dan un dato importante a la hora de sospechar un diagnóstico que son los Ac. Antitrasglutaminasa que tienen que llevarte a sospechar enf. Celiaca.

El resto de síntomas entran perfectamente dentro del cuadro y aunque probablemente se hagan varias de las pruebas que pone, la respuesta que nos dará el diagnóstico es la 4 (biopsia intestinal).

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde hace 1 mes, aumento progresivo del perímetro abdominal.

Durante los 4-5 meses previos nota astenia, anorexia y adelgazamiento no precisado.

En la exploración física se aprecia ascitis a tensión y edemas maleolares, sin otros signos relevantes.

Una ecografía y TAC de abdomen demuestran la presencia de ascitis, de densidad homogénea, sin apreciarse implantes peritoneales ni masas abdominales o pélvicas.

Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y riñones sin hallazgos significativos.

Se realiza paracentesis a través de aguja gruesa, obteniéndose con dificultad un líquido algo amarillento, denso y gelatinoso.

¿Cuál es la etiología más probable?

1- Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis hepática.

2- Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin.

3- Tuberculosis peritoneal.

4- Metástasis peritoneal de adenocarcinoma.

5- Ascitis secundaria a pericarditis constrictiva.

CORRECT ANSWER: 2

Las características del líquido que nos describen son lechosas, es decir, líquido ascítico quiloso.

Teniendo en cuenta la edad de la paciente y el síndrome constitucional que nos describen, lo más probable es que sea un linfoma no Hodgkin y no una tuberculosis, que también cursa con líquido ascítico quiloso, dado que no mencionan clínica infecciosa.

El resto de las entidades que nos ofrecen no cursan con líquido ascítico quiloso.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 35 años, cartero, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por un dolor agudo cervical de 24 horas de evolución, sin traumatismo previo, que irradia a brazo izquierdo hasta la mano y se acompaña de parestesias en el borde radial del antebrazo.

No presenta pérdida de fuerza objetivable, conserva la movilidad del cuello aunque es dolorosa y se aprecia contractura de la musculatura paravertebral.

La primera actitud será:

1- Tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos, calor local y reposo relativo.

2- Llamada urgente al neurocirujano para valoración quirúrgica.

3- Solicitud preferente de resonancia magnética y electromiograma.

4- Derivación preferente a consultas externas de traumatología.

CORRECT ANSWER: 1

Cervicalgia sin signos de alarma.

Tratamiento conservador con un éxito entre el 75%-90%.

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QUESTION TYPE: PRIMARY CARE

CLINICAL CASE:

Un hombre de 75 a ingresa en el hospital porque se niega a comer y ha perdido un 30% de su peso.

Tiene historia de esclerosis múltiple que ha empeorado en los últimos meses.

Su único familiar que era su hermana murió hace 3 meses y desde entonces es cuando él se ha deteriorado.

Se ha vuelto incontinente, ha dejado de comer y de participar en eventos sociales.

Impresiona de depresión psicótica.

Físicamente es capaz de comer.

Se inicia medicación psicótropa que se suspende por eventos adversos.

Si su estado nutricional mejora es posible retomar sus medicaciones.

Rechaza líquidos intravenosos y luego los acepta pero se arranca la vía IV unas horas más tarde.

Una alternativa es realizar una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y darle alta a su residencia.

¿Cuál de las siguientes actuaciones es la más apropiada para este paciente?

1- Solicitar a la comisión de ética del hospital que ayude a determinar la decisión que sea de mayor interés para el paciente

2- Valorar se la residencia acoge al paciente si no se realiza la PEG

3- Pedir una orden judicial para realizar la PEG

4- Enrolar al paciente en cuidados paliativos terminales

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la 1 ya que el paciente está en una situación de depresión psicótica y no es capaz de decidir por su vida y no parece que el paciente haya rellenado el documento de últimas voluntades lo más conveniente es presentar el caso a la comisión de ética del centro para que tome una decisión al respecto ajustada a derecho.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 51 años que es ingresado desde Urgencias por anemia macrocítica (Hb 6,3 g/dL, VCm 120 fL).

En los estudios realizados se descarta un origen carencial.

Los reticulocitos son de 24000/microL.

El estudio de médula ósea es compatible con un síndrome mielodisplásico (SMD).

La citogenética muestra una delección en 5q

¿ Cuál es la afirmación correcta en relación a este paciente?

1- Esta delección (5q-) es una alteración de buen pronóstico y tiene un tratamiento específico (lenalidomida).

2- Lo recomendable en este paciente sería realizar tipajes HLA para organizar un trasplante alogénico.

3- Se trata de un paciente con un Índice Internacional de pronóstico (IPSS) alto.

4- El tratamiento en este caso serían las transfusión únicamente.

CORRECT ANSWER: 1

Estamos ante un paciente joven y sin comorbilidades por lo que es candidato a recibir tratamiento con intención curativa por lo que la opción 4 se descarta.

La opción 3 tampoco es la correcta ya que no podemos saber el IPSS que tiene el paciente ya que nos falta saber el número de blastos y el número de leucocitos y plaquetas para calcular el riesgo.

La opción 2 también es incorrecta ya que la indicación de un trasplante de médula ósea en SMD es aquellos pacientes con IPSS alto o intermedio-2, y en este caso desconocemos el riesgo, lo único que conocemos del riesgo es la citogenética que es de buen pronóstico que nos daría 0 puntos.

Por lo tanto la correcta es la 1 ya que es cierto que tiene una citogénetica favorable (5q-) y tiene un tratamiento específico la lenalidomida, también usada en otras patologías como el mieloma multiple.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente con EPOC grave acude agudizado a Urgencias y presenta una gasometría arterial extraída con Fi02 del 31% a nivel del mar con una Pa02 de 86 mm Hg, PaC02 65 mm Hg, pH 7.13 y Bicarbonato 27 mmol/litro.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1- El paciente está hiperventilando.

2- El gradiente alveolo arterial de oxígeno está elevado.

3- El paciente está en acidosis respiratoria.

4- El nivel de bicarbonato es normal.

5- Se debería considerar iniciar ventilación mecánica.

CORRECT ANSWER: 1

La gasometría demuestra una acidosis respiratoria aguda, por incremento en la PCO2 de poco tiempo de evolución dado que el riñón aun no ha tenido tiempo de retener bicarbonatos (cifra de bicarbonato en limite alto de la normalidad).

El paciente no esta hiperventilando sino hipoventilando dado que la PCO2 esta elevada.

El gradiente alvéolo arterial de oxigeno esta alterado dado que el paciente presenta una PaO2 normal, pero porque esta con una FiO2 alta.

Si estuviera sin oxigeno, estaría hipoxémico.

La acidosis respiratoria por debajo de 7.20 es un motivo para considerar la ventilación mecánica no invasiva de forma aguda y en principio temporal en un paciente con EPOC grave.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND VASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

¿Qué intervención terapéutica consideraría en un paciente de 67 años con miocardiopatía dilatada idiopática, bloqueo de rama izquierda, fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 26%, insuficiencia mitral grado II-III/IV, sometido a tratamiento con furosemida, espironolactona, enalapril y bisoprolol y que se mantiene en clase funcional III de la NYHA?

1- Revascularización coronaria quirúrgica.

2- Reemplazo valvular mitral.

3- Implante de un balón aórtico de contrapulsación.

4- Implante de un dispositivo de asistencia ventricular.

5- Implante de un sistema de resincronización cardiaca.

CORRECT ANSWER: 5

Nos están hablando de un paciente con una insuficiencia cardiaca con disfunción VI severa (FE < 35%), BRIHH (QRS ancho), que sigue un tto. médico óptimo y que se mantiene en clase funcional avanzada a pesar de ello.

La revascularización coronaria no parece que vaya a aportar mucho en este paciente en este momento.

El reemplazo valvular mitral tampoco, primero porque lo más probable es que la insuficiencia mitral sea a consecuencia de la dilatación del anillo mitral, y segundo porque necesitaríamos de una valoración ecocardiográfica de dicha válvula para saber si presenta alguna alteración.

El implante del balón de contrapulsación intraaórtico no estaría indicado en este paciente (se utiliza en situaciones de shock cardiogénico, en complicaciones mecánicas post-IAM, como puente al Tx cardiaco…).

El dispositivo de asistencia ventricular tampoco estaría indicado en este paciente.

Lo que verdaderamente le beneficiaría de todas las respuestas es la 5, el dispositivo de resincronización.

Al conseguir una estimulación simultánea de ambos ventrículos, se consigue una sinergia mecánica que mejora la función cardiaca.

Las indicaciones de aplicación de una TRC (terapia de resincronización cardiaca) son precisamente las comentadas al principio: Disfunción ventricular severa, asincronía demostrada por la presencia de QRS ancho en el ECG (habitualmente por un BRIHH) y clase funcional avanzada (III-IV) a pesar de un tto. médico óptimo.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de 2 años, en sus antecedentes personales destacan: 3 episodios de otitis media aguda, 1 meningitis meningocócica y 2 neumonías (una de lóbulo medio y otra de lóbulo superior izquierdo).

Ha ingresado en 3 ocasiones por púrpura trombopénica (en tres ocasiones los anticuerpos antiplaquetas fueron negativos y en la médula ósea se observaban megacariocitos normales).

Varios varones de la familia materna habían fallecido en la infancia por presentar procesos infecciosos.

En la exploración presenta lesiones típicas de dermatitis atópica.

En el estudio inmunológico destaca una leve disminución de subpoblaciones de linfocitos T; elevación de IgA e IgE; disminución de IgM e IgG en el límite inferior de la normalidad.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Síndrome de Wiskott-Aldrich.

2- Síndrome de hiperIgE.

3- Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.

4- Inmunodeficiencia combinada severa asociada al X.

5- Inmunodeficiencia variable común.

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la 1.

El síndrome de Wiskott-Aldrich asocia inmunodeficiencia, trombopenia y dermatitis atópica con el estudio inmunológico descrito en el enunciado.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 70 años con antecedente de anorexia, pérdida de peso, molestias en la musculatura y articulaciones proximales más dolorimiento en la región temporo-mandibular que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión unilaterai (movimiento de manos), de aparición brusca e indolora (defecto pupilar aferente).

¿Qué prueba solicitaría en primer lugar con fines diagnósticos?

1- Punción lumbar.

2- Proteína C Reactiva.

3- Angio Resonancia Magnética.

4- Ecografía carotídea.

CORRECT ANSWER: 2

Es posiblemente una arteritis de la temporal, basta con el cuadro clínico y una analítica con aumento de reactantes para confirmar la sospecha.

Después habría que hacer una valoración ocular para descartar NOIA, instaurar tratamiento urgente (si hay NOIA 3 bolos de metilprednisolona 1 gr, si no la hay prednisona mg/kg) y valorar biopsiar.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Paciente de 76 años, paridad 3-0-3-1, con menopausia a los 52 años.

Relata que desde hace almenos 4-5 años presenta prurito vulvar de intensidad variable que ha sido tratado algunes veces con automedicación y otras por indicación de su medico generalista con Preparados tópicos (cremas y lavados).

El prurito ha evolucionado así con intermitencias pero desde hace 3-4 meses nota además una pequeña tumoración en el labio mayor iquierdo de la vulva y de la que se producen pérdidas serohemáticas al roce desde hace algunos días; por ello consulta al ginecólogo.

Al interrogatorio refiere disúria ocasional y el estado general es bueno.

¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?

1- Herpes genital.

2- Enfermedad de Paget de la vulva.

3- Carúncula uretral.

4- Granuloma crónico de la vulva.

5- Carcinoma vulvar escamoso.

CORRECT ANSWER: 5

La respuesta correcta es la 5.

El carcinoma vulvar se caracteriza por prurito vulvar crónico resistente a múltiples tratamientos, aparición de tumoración o ulceración, disuria y tenesmo vesical, y tardíamente dolor y hemorragia.

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