QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY AND CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Nos consultan para valorar una mujer de 83 años que ha ingresado en el servicio de Traumatología por una fractura de cadera hace 6 horas.

Tiene AP de HTA, DL, demencia moderada y vive en una residencia.

Su tratamiento habitual es tiazida, atorvastatina, donepezilo, Calcio y vitamina D.

EF: Paciente confusa, pulso 90 lpm, frec respiratoria 20 rpm, T art 170/88, presión venosa yugular normal.

La analítica y la Rx de tórax son normales y el ECG muestra un ritmo sinusal sin alteraciones isquémicas.

¿Cuál de las siguientes es la actitud terapéutica más correcta?

1- Retrasar la cirugía hasta que haya desaparecido el cuadro confusional.

2- Retrasar la cirugía y realizar un ecocardiograma.

3- Retrasar la cirugía hasta buen control de la tensión arterial.

4- Iniciar un betabloqueante e iniciar la cirugía.

5- Realizar osteosíntesis cerrada, evitando en todo caso la implantación de prótesis.

CORRECT ANSWER: 4

El cuadro confusional está determinado por la demencia que ya sufre la paciente, así que por mucho que retrasemos la cirugía, no vamos a conseguir nada.

La elevación de la tensión arterial se debe, en principio, al dolor (por lo que la primera opción es un analgésico) y, luego, a la situación de estrés que lleva a una paciente ya hipertensa a aumentar su tensión arterial, por lo que el labetalol podría ayudarnos.

La última respuesta no es correcta porque depende del tipo de fractura, que no nos especifican en el enunciado: una pertrocantérea, necesitaría osteosíntesis cerrada y una subcapital, una prótesis.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 40 años que consulta porque desde hace un mes se nota un bulto en el cuadrante superoexterno de la mama derecha.

Aporta un informe de una mamografía que describe una lesión BIRADS 3.

¿Cuál es la actitud a seguir?:

1- Tranquilizarle, puesto que ya se ha hecho una prueba de imagen y se ha descartado malignidad.

2- Esa clasificación implica probablemente cirugía dado que la probabilidad de cáncer es mayor del 10 %. Se lo explica y le deriva de forma preferente a la Unidad de Mama.

3- Se trata de un hallazgo probablemente benigno, dado que hay menos de un 2 % de probabilidad de cáncer. Le explica que requiere de un seguimiento cada 6-12 meses hasta los 24 meses o una biopsia.

4- Los hallazgos son de baja sospecha de cáncer (entre un 2 y un 10 %) pero es necesario hacer una biopsia.

CORRECT ANSWER: 3

BI-RADS Breast Imaging Reporting and Data System.

BI-RADS 3 se define con la respuesta 3.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS

CLINICAL CASE:

Un paciente inmunodeficiente que presenta en la radiografía de tórax/TC una neumonía con el signo del halo menisco o contorno semilunar sugiere infección por:

1- Staphylococcus aureus.

2- Streptococcus pneumoniae.

3- Candida albicans.

4- Pseudomonas aeruginosa.

5- Aspergillus fumigatus.

CORRECT ANSWER: 5

El Signo del halo es característico de la aspergilosis pulmonar, y más en un paciente inmuodeprimido.

Pero no es patognomónico, también se ha asociado a TBC, algunas neoplasias y la granulomatosis de Wegener.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES AND MICROBIOLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 45 años que consulta por tos productiva, dolor pleurítico en costado derecho y fiebre de 48 h de evolución.

Se aprecia una saturación basal de O2 del 88% y estertores en base derecha.

La RX de tórax muestra una consolidación basal derecha.

Tiene antecedentes de infección por VIH bien controlada con antirretrovirales linfocitos CD4 550 ce/uL y carga viral de VlH indetectable).

¿Cual de los tratamientos antimicrobianos empíricos que se señalan a continuación le parece mas adecuado?

Cefiriaxona

g

y

azitromicina

mg

cada

horas.

2- Cefiriaxona 2 g, azitrornicina 500 mg cada 24 horas y trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).

3- Metil-prednisolona 40 mgdía, cefiriaxona 2 g IV 124 h y trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg/8 h (basado en dosis de trimetoprim).

4- Meropenem I g/8 h y vancomicina I g/l2 h.

CORRECT ANSWER: 1

La primera opción parece ser la correcta, por la baja probabilidad de infección por P. jirovecii en paciente con más de 500 linfocitos CD4 y carga viral indetectable.

Lo más probable es que sea infección por neumococo que cubrimos con Ceftriaxona y con azitromicina cubrimos las llamadas “atípicas”.

Meropenem es un antibiótico de espectro demasiado amplio, que tendría opción en una neumonía intrahospitalaria por la P. aeruginosa, agente bacteriano que también puede causar neumonía a pacientes VIH, pero no es lo frecuente.

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QUESTION TYPE: ORTHOPEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 70 años, diabética e hipertensa que sufre una caída en su domicilio, presentando una herida de 9 cm que comunica con un foco de fractura de la tibia derecha.

Radiográficamente se observa una fractura oblicua corta de tercio medio-distal de tibia.

Se opera de urgencias mediante limpieza (Friederich) y colocación de un clavo endomedular acerrojado.

A los 11 meses presenta una pseudoartrosis atrófica de tibia con supuración en la zona de la herida.

¿Cuál será su mejor opción terapéutica inmediata?:

1- Triple antibioterapia (grampositivos, gramnegativos y anaerobios) y limpieza de la herida quirúrgica, retirando los cerrojos distales para favorecer la consolidación ósea.

2- Actitud expectante y tratamiento antibiótico con quinolonas.

3- Aporte de injerto autólogo y de factores de crecimiento (BMP 2 y 7) para estimular el proceso de consolidación ósea, que está retardando.

4- Retirada del clavo, desbridamiento, colocación de fijador externo y antibioterapia ajustada a los resultados de los cultivos.

CORRECT ANSWER: 4

Lo primero es tratar la infección y para ello debemos retirar todo el material de osteosíntesis, desbridar y dar antibioterapia.

La fijación en este caso es mejor externa para evitar todo el material alrededor de la zona afectada por lo que 4 es correcta y 1 y 2 no.

La 3 se plantearía después de vencido el cuadro infeccioso.

TRATAMIENTO • Tratamiento antibiótico supresivo: indicado en pacientes de tipo C de Ciemy, consiste en antibioterapia oral prolongada durante al menos 6 meses para «enfriar» la reagudización del cuadro clínico.

• Tratamiento curativo: incluye una primera cirugía con desbridamiento agresivo, de tipo tumoral, de todos los tejidos afectos, irrigación profusa, estabilización con fijador externo si la estabilidad está comprometida da y eventual relleno de las cavidades con sustancias liberadoras de antibióticos.

Tras períodos prolongados de antibioterapia seleccionada según los antibiogramas de los cultivos, y una vez que se tiene la certeza de haber curado la infección, se han de plantear técnicas especiales para la reconstrucción del defecto óseo y para conseguir una adecuada cobertura de partes blandas.

Estamos ante una infección asociada a implante (clavo intramedular) y pseudoartrosis de la fractura de tibia (ausencia de unió tras 11 meses).

La infección se entiende por la clínica (supuración, ausencia de unión) y el antecedente de diabetes y fractura abierta.

El manejo se solapa con el del manejo de una osteomielitis crónica.

La antibioterapia aislada (opción 2) está indicada sólo en pacientes con grave comorbilidad en los cuales el tratamiento quirúrgico sería más agresivo que continuar con la enfermedad.

La dinamización del clavo asociado a antibioterapia de amplio espectro (opción 1) tampoco, porque (a) no ha demostrado beneficio en pseudoartrosis establecidas y (b) tenemos el mismo tema que la opción 1, no eliminamos biofilm.

La opción 3, discutida, se plantearía sólo si no hubiera infección asociada.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Una paciente de 14 años de edad en buen estado general presenta desde hace 4 dias una erupción cutánea generalizada muy pruriginosa formada por placas eritemato-edematosas de entre 2 y 15 cm de diámetro sin descamación con tendencia a adquirir una morfología anular que individualmente desaparecen en menos de 24 horas.

Las mucosas están respetadas.

Su primera impresión diagnóstica sería:

Urticaria.

Rubeola.

Toxicodermia.

4- Shock tóxico estafilocócico.

Escabiosis.

CORRECT ANSWER: 1

Urticaria Aguda: se caracteriza por lesiones eritemato-edematosas, evanescentes pruriginosas, que duran menos de 24 horas, sin descamación.

El estado general suele estar conservado.

En los niños es más frecuente el patrón anular.

Tanto en la rubeola como en la toxicodermia, el estado general no esta conservado.

El Shock Estafilocócico, presenta afectación del estado general y además las lesiones son ampollosas.

Las lesiones de la Escabiosis son interdigitales preferentemente, en forma de papulocostras que pueden seguir trayectos lineales.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 34 años que ingresa para estudio de poliuria y polidipsia.

En las primeras 24 horas de ingreso se constata una diuresis de 8,2 litros y se obtiene una analítica que muestra una glicemia de 96 mg/dL, natremia de 148 mEq/L y osmolalidad plasmatica de 309 mOsm/kg con osmolalidad urinaria de 89 mOsmlkg.

¿Qué prueba diagnóstica debe realizarse a continuación?

1- Test de infusión de suero salino hipertonico para determinación seriada de hormona antidiurética.

2- Test de deshidratación (test de Miller).

3- Administración de desmopresina con control seriado de osmolalidad en orina.

4- Determinación de hormona antidiurética en plasma.

CORRECT ANSWER: 3

Nos encontramos ante poliuria.

Inicialmente descartamos diabetes mellitus (nuestra paciente tiene una glucemia normal, de 96mgr/dl).

Los datos analíticos nos orientan a diabetes insípida (osm en plasma alta con osm urinaria baja).

Ahora debemos diferenciar entre diabetes insípida central (falta de ADH) o nefrogénica (la ADH no ejerce su acción a nivel renal).

Ello se consigue mediante el test de vasopresina (administración intravenosa de ADH y medir de nuevo la osmolaridad urinaria).

Por tanto, la respuesta correcta es la opción 3.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Mujer de 52 años que consulta copor haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas.

No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedente epidemiológicos de riesgo de hepatitis víricas.

No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos.

Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado, astenia, sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada.

Resto de la anamnesis sin datos patológicos.

En la exploración física se observan lesiones de rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa.

Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: Bilirrubina 3 mg/dl, FA 400 UI/ VSG 40mm 1 hora.

Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente:

1- Anticuerpos antimitocondriales.

2- Estudio del metabolismo del Fe.

3- Estudio del metabolismo del cobre.

4- Resonancia magnética hepática.

5- Serología de virus B y C.

CORRECT ANSWER: 1

Cuadro de libro de Cirrosis Biliar Primaria, de esos que no se presentan en la vida real.

El diagnóstico estaría prácticamente hecho con los AMA (1).

Con la 2 descartaríamos hemocromatosis, Con la 3 la enfermedad de Wilson.

Con la 4 podríamos descartar enfermedades raras tipo malformaciones de vía biliar o enf. de Caroli y con la 5 las hepatitis víricas.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY (ECTOPIC)

CLINICAL CASE:

Paciente de 20 años que acude a urgencias tras sufrir un accidente de bicicleta con traumatismo facial.

Se realiza TC craneal que muestra una fractura del tercio medio facial que afecta a la región órbito-malar.

Una de las complicaciones más frecuentes de este tipo de fracturas es:

1- Anquilosis témporo-mandibular.

2- Maloclusión dental.

3- Pseudoartrosis naso-etmoidal.

Enoftalmos.

CORRECT ANSWER: 4

Las fracturas del tercio medio facial en la región orbito-malar pueden afectar al suelo y, en menor medida, a la pared lateral de la órbita.

Asumiendo por tanto que nos preguntan cuál es una de las complicaciones más frecuentes del suelo de la órbita, deben destacarse siempre dos complicaciones que pueden indicar tratamiento quirúrgico, incluso urgente: la diplopía, por luxación del músculo recto inferior al seno maxilar infrayacente (e incluso atrapamiento del mismo); y el enoftalmos, que puede condicionar a medio y largo plazo otras complicaciones asociadas, como la pseudo-ptosis palpebral superior por pérdida de volumen orbitario (opción 4 correcta).

La anquilosis temporo-mandibular no se contempla porque, aunque relativamente cercana a la cavidad orbitaria, no forma parte del complejo órbito-malar (opción 1 descartada).

La afectación del maxilar puede dar lugar a maloclusión dental, pero normalmente ocurre en fracturas de localización más inferior a la cavidad orbitaria (opción 2 descartada).

Las fracturas naso-etmoidales se contemplan dentro de las fracturas del tercio medio facial, pero los huesos propios de la nariz se localizan más anteriormente al reborde orbitario medial, y por consiguiente fuera de la órbita (opción 3 descartada).

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QUESTION TYPE: ORTHOPEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 73 años con antecedentes de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y dislipemia.

Consulta por dolor insoportable en la rodilla derecha de 5 días de evolución, sin trauma previo.

Exploración: rodilla globulosa, varo moderado, extensión y flexión limitadas por dolor, dolor difuso medial.

En la radiografía se aprecian osteofitos y pinzamiento leve de la interlínea medial.

¿Cuál sería su manejo inicial?:

1- Explicación del diagnóstico, reposo relativo, paracetamol 1g/8h más metamizol 500 mg/ 8 h naproxeno de rescate.

2- Derivación preferente a consultas externas de Traumatología para valoración de prótesis total cementada.

3- Derivación preferente a consultas externas de Traumatología para valorar desbridamiento artroscópico.

4- Solicitud de resonancia magnética preferente para evaluación de meniscopatía,, quiste de Baker y/o tendinitis.

CORRECT ANSWER: 1

Nos están describiendo una crisis aguda de dolor en un paciente con gonartrosis.

En esta situación lo primero es resolver la crisis de dolor y plantear un tratamiento adecuado conservador para dicha artrosis (1 correcta).

No se plantea de entrada una artroplastia de rodilla por lo que 2 es falsa.

No nos están contando una clínica infecciosa para sospechar de una artritis que justificara un desbridamiento y lavado por lo que 3 es falsa.

En un paciente con gonartrosis va a existir siempre meniscopatía, forma parte de los cambios degenerativos.

El quiste de Baker solo nos interesaría en una crisis de dolor severa en el diagnóstico diferencial con una trombosis profunda y se valora con una ecodoppler, en el cuadro de gonartrosis no tiene ningún valor detectar un quiste de Baker.

Las tendinitis se diagnostican mediante la exploración no con RMN.

Por todo ello la 4 es falsa.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Hombre de 25 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia e inyección conjuntival, 2 semanas después de haber viajado a Thailandia para participar en una regata en agua dulce.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

Malaria.

Esquistosomiasis.

Leptospirosis.

Rabia.

CORRECT ANSWER: 3

El antecedente de contacto con agua dulce en un área endémica orienta a leptospirosis, y en la clínica encontramos también ictericia e inyección conjuntival que nos orienta también a leptospirosis y no se relaciona tan característicamente con los otros tres patógenos.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 64 años de edad, agricultor, ex fumador (5 años), EPOC y afecto de artritis reumatoide en tratamiento corticoideo.

Consulta en urgencias por presentar cefalea intensa de 2 días de evolución con desviación de comisura bucal.

Como antecedente, relata que tras cuadro gripal hace un mes, persiste tos, expectoración purulenta y ocasionalmente hemoptoica, febrícula, anorexia, astenia y pérdida de peso.

A su llegada se aprecia la existencia de fiebre de 38.2ºC, abscesos cutáneos múltiples en manos, espalda y nalgas (algunos con trayectos fistulosos) y parálisis facial central derecha, infiltrados apicales con pequeño derrame pleural asociado en la radiografía de tórax y leucocitosis con neutrofilia.

Entre los siguientes diagnósticos de sospecha consideraría MÁS probable:

1- Neoplasia pulmonar con metástasis cerebrales.

2- Tuberculosis diseminada.

Nocardiosis.

Aspergilosis.

CORRECT ANSWER: 4

La nocardia tipicamente puede afectar a inmunosuprimidos, en especial con alteración de la inmunidad celular como es la producida por los esteroides, y puede cursar con afectación pulmonar, abscesos cerebrales y cutáneos.

La Tuberculosis puede afectar a pulmón y cerebro pero no abscesos cutáneos.

Aspergillus tampoco afecta a piel.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Mujer de 68 años, con antecedentes de 2 episodios depresivos mayores a lo largo de su vida, que consulta por síntomas de tristeza, decaimiento, anhedonia, astenia y anorexia compatibles con un nuevo episodio depresivo.

Se pautan 10 mg de escitalopram y se evalúa 2 semanas después.

En esta revisión la paciente refiere estar muy bien, se despierta temprano muy hiperactiva y con ‘muchas ganas de hacer cosas’, dice tener mucha energía y está más habladora de lo que en ella es habitual.

No refiere estar irritable y es capaz de dormir 6 horas continuadamente.

Ante esta situación, ¿qué pensaría que tiene la paciente?

1- Trastorno bipolar tipo I.

2- Hipomanía inducida por fármacos.

3- Respuesta normal al escitalopram.

4- Demencia frontal.

CORRECT ANSWER: 3

En esta pregunta cabría sospechar la posibilidad de un viraje afectivo ante la introducción del fármaco antidepresivo, por lo que refiere la paciente, pero si nos fijamos hay un dato claro que “descarta” el viraje hipo/maníaco y es la capacidad de mantener el sueño.

Dos semanas es poco tiempo para que el fármaco haya hecho efecto pleno sobre el estado del ánimo, pero sí puede aparecer una activación inicial que los pacientes a veces no llevan muy bien (algo que no parece ser el caso).

En esta paciente está indicado mantener el tratamiento y reevaluar en no más de un mes.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Una mujer de 24 años de edad consulta al haber apreciado adenopatías inguinales.

En el interrogatorio no se recoge la presencia de ninguna molestia local ni datos sugerentes de infección de transmisión sexual.

En la exploración se aprecian dos adenopatías, una en cada ingle, de 1 cm de diámetro mayor, blandas, móviles, no dolorosas.

No se aprecia ninguna lesión cutánea en miembros inferiores, ano o periné.

¿Qué prueba considera imprescindible?

1- Una serología de lúes puesto que lo más probable es que se trate de una infección por Treponema pallidum.

2- Una exploración ginecológica a fin de descartar un cáncer de ovario.

3- Por las características clínicas parece tratarse de unos ganglios normales y no deben hacerse exploraciones complementarias.

4- Debe realizarse una prueba de Paul-Bunnell a ﬁn de descartar una mononucleosis infecciosa.

CORRECT ANSWER: 3

En el adulto sano pueden presentarse ganglios inguinales palpables de hasta 2 centímetros que pueden considerarse dentro de la normalidad.

No está justificado el estudio complementario de estos ganglios linfáticos normales.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS

CLINICAL CASE:

Mujer de 71 años, con antecedentes de artritis reumatoide en tto con sulfasalazina, prednisona y etanercept.

Acude a URG por clínica de 72 horas compatible con Herpes Zóster facial afectando a a hemicara derecha, pabellón auricular, respetando frente y quemosis conjuntival.

¿Cuál sería el tratamiento adecuado?

1- Tto sintomático del dolor únicamente.

2- Tto tópico con aciclovir.

3- Tto ambulatorio con aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral.

4- Ingreso hospitalario y tto con aciclovir o famciclovir iv.

5- Ig parenteral y vacunación.

CORRECT ANSWER: 4

Creo que esta pregunta no está claramente en el temario de Infecciosas, y puede que se solape con OFT y DERMA, pero según tengo entendido, en una paciente inmunodeprimida y además con datos de afectación ocular, estaría indicado el ingreso para tratamiento intravenoso por el alto riesgo de complicaciones posibles.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 58 años con antecedentes de hipertensión arterial de 6 años de evolución, que consulta por mal control de las cifras de presión arterial a pesar de recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora en angiotensina, un diurético y un calcioantagonista.

En consulta presenta cifras de 149/100 mmHg.

Analítica: creatinina 1,2 mg/dl, potasio 2,2 mEq/l y alcalosis metabólica compensada; resto del estudio bioquímico, hemograma, coagulación y sedimento urinario normal.

Señale la afirmación correcta:

1- El origen de la hipertensión en este caso es la secreción excesiva de aldosterona causada por una hiperfunción autónoma de la médula suprarrenal.

2- En la mayoría de los casos el sustrato anatómico es una hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal.

3- La TC forma parte del estudio diagnóstico en caso de haber una confirmación bioquímica.

4- La espironolactona está contraindicada en el manejo de esta patología.

CORRECT ANSWER: 3

Nos presentan un paciente con hipertensión arterial resistente, dando por hecho que tiene un hiperaldosteronismo primario por la alcalosis metabólica hipopotasémica.

Cuando está bioquímicamente confirmado el diagnóstico, la siguiente prueba a realizar es una TC para determinar el subtipo y descartar la presencia de un carcinoma suprarrenal (opción 3 correcta).

Por tanto, hay que esperar a la prueba de imagen para confirmar la etiología (opción 1 incorrecta).

La causa más frecuente es el adenoma productor de aldosterona (opción 2 incorrecta).

La espironolactona es el tratamiento médico de elección (opción 4 incorrecta).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Gustavo acude a Urgencias con lesiones cutáneas y malestar general de varios días de evolución.

Tiene lesiones psoriasiformes en tronco con afectación de palmas y plantas.

También presenta una inflamación articular asimétrica no supurativa y enrojecimiento ocular bilateral así como erosiones en glande.

En la anamnesis posterior Gustavo reconoce un contacto sexual de riesgo 20 días antes.

¿Cuál es su diagnóstico?

1- Infección por VIH.

2- Sífilis secundaria.

3- Síndrome de Reiter.

4- Eritema multiforme.

CORRECT ANSWER: 3

Está describiendo un síndrome de Reiter de libro: queratodermia palmo-plantar, artritis y manifestaciones oculares, junto a seguramente una uretritis por clamidia, quizá asintomática (no explican exudado uretral).

Naturalmente, además el paciente puede tener una infección por VIH o incluso una sífilis secundaria (además del Reiter).

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QUESTION TYPE: CRITICAL CARE

CLINICAL CASE:

Hombre de 35 años, ingresado por traumatismo torácico grave con múltiples fracturas costales.

Tras responder favorablemente al tratamiento con analgésicos y oxígeno, comienza a presentar hipoxemia grave.

Señale cuál es la causa más probable de este deterioro:

1- La inestabilidad de la pared torácica por las fracturas múltiples.

2- La infección respiratoria por aspiración.

3- La alteración del intercambio gaseoso por la contusión pulmonar.

4- La hipovolemia postraumática.

CORRECT ANSWER: 3

La contusión pulmonar es la lesión más grave y que condiciona peor pronóstico en un traumatismo torácico.

También es la lesión que ocasiona más precozmente hipoxemia.

En contra de lo que podemos pensar, el tórax inestable por fracturas costales múltiples (volet costal) ocasionaría una hipoventilación progresiva con atelectasias del parénquima pulmonar, que iría progresando por una parte en hipercapnia y acidosis respiratoria, y por otra, en hipoxemia más tardía por infección asociada a las atelectasias.

La infección respiratoria por aspiración también se presentaría de forma más tardía, y en no aparece en todos los casos de traumatismo torácico grave, sólo si ha habido disminución de nivel de consciencia (TCE asociado, intubación no controlada con broncoaspiración…).

La hipovolemia postraumática (en este caso, al haber fracturas costales múltiples podría deberse a un hemotórax) se produciría de forma más precoz y asociaría en primer lugar inestabilidad hemodinámica.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 66 años con diabetes mellitus tipo 2.

Valorando su función renal presenta un estadio G3a/A1.

¿A qué valores corresponde este estadio, el más frecuente en pacientes con nefropatía diabética?:

Filtrado

glomerular

m²

y

albuminuria

mg/ml.

Filtrado

glomerular

m²

y

albuminuria

mg/ml.

Filtrado

glomerular

m²

y

albuminuria

mg/ml.

Filtrado

glomerular

m²

y

albuminuria

mg/ml.

CORRECT ANSWER: 1

Pregunta fácil.

El estadio G3a corresponde a un filtrado entre 45-59 ml/min.

El estadio A1 corresponde a una albuminuria inferior a 30 mg/ml.

Por tanto la opción correcta es la 1.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 29 años acude a su consulta con diagnóstico de aplasia medular severa.

¿Cuál es el tratamiento de elección?

1- Transfusiones periódicas y antibióticos.

2- Andrógenos y transfusiones de plaquetas.

3- Transplante alogénico de médula ósea si hermano HLA idéntico.

4- Transplante autólogo de médula ósea para evitar rechazo.

5- Ciclosporina A y globulina antitimocítica.

CORRECT ANSWER: 3

Transfundir a este paciente y hartarlo de antibióticos es darle pan para hoy y hambre para mañana.

Queremos algo más duradero.

Los andrógenos y las transfusiones de plaquetas tampoco nos arreglan el problema.

Nos quedan las otras tres opciones.

Un transplante autólogo no es razonable, ya que la médula ósea de un paciente con aplasia medular es menor del 25%, de ahí poco se puede sacar.

Por tanto, nos inclinamos por el transplante alogénico de médula ósea si tiene un hermano HLA idéntico, ya que ése es el tratamiento de elección según marca el protocolo de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia para pacientes con menos de 40 años y aplasia medular severa.

Respuesta correcta, la 3.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY AND PLASTIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Joven que acude a urgencias por quemadura por llama de segundo grado del 10% de la superficie corporal, afectando al brazo derecho de forma extensa y circular.

No se halla pulso arterial en la mano medido por doppler.

¿Cuál es el tratamiento de elección?

1- Curas con sulfadiacina argéntica oclusivas y evaluación de la profundidad a la semana.

2- Drenajes linfáticos y valorar un by-pass vascular.

3- Escarotomia o incisiones de descompresión de urgencia.

4- Conducta expectante.

5- Amputación de la extremidad.

CORRECT ANSWER: 3

La pregunta tiene trampa: habla de una quemadura del 10% de la superficie corporal y el tratamiento de elección para quemaduras de segundo grado menores del 20% del BSA debe ser tópico y vigilar.

Sin embargo hay un signo de alarma: no tiene pulso arterial y la quemadura es circunferencial al miembro.

Esto supone una emergencia que, de dejarse evolucionar, comprometerá la viabilidad del miembro afecto y terminar en amputación: hay que realizar una escarotomía de urgencia con la finalidad aliviar la presión del tercer espacio sobre el tronco vascular arterial.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY AND THORACIC SURGERY

CLINICAL CASE:

Encontrándose de guardia médica en el Servicio de Urgencias de su hospital, tiene que atender a un paciente de 64 años de edad con insuficiencia respiratoria aguda.

Su estado clínico es crítico, con baja saturación de oxígeno e inestabilidad hemodinámica.

Se realiza Rx urgente de tórax que muestra atelectasia de 2/3 del pulmón derecho.

Se procede a intubación orotraqueal y ventilación en modo asistido, con Fi02 de 1,0.

En una gasometría arterial practicada posterior mente obtenemos estos valores: pH 7,23; Pa02 60 mmHg y PaC02 30 mmHg.

¿Cuál es la causa de la hipoxemia?:

Cortocircuito.

Hipoventilación.

3- Baja presión de 02 inspirado.

4- Enfermedad neuromuscular.

CORRECT ANSWER: 1

La FiO2 de 1 y la hiperventilación con la ventilación mecánica, demostrada por la baja PCO2, no consiguen remontar suficientemente la PO2, debido a un trastorno en la V/Q, con shunt probable en la zona de la atelectasia pulmonar, probablemente aguda, dado que el pulmón no ha podido crear mecanismos compensatorios de limitar la perfusión en las zonas mal ventiladas.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND CARDIOVASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Si en un paciente con insuficiencia cardiaca crónica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso venoso yugular y en la auscultación cardiaca se ausculta un soplo holosistólico en el área del apéndice xifoides que se acentúa con la inspiración profunda.

¿Cuál es la valvulopatía responsable de esta exploración física?

1- Insuficiencia mitral.

2- Insuficiencia pulmonar.

3- Insuficiencia tricúspide.

4- Insuficiencia aórtica.

5- Estenosis aórtica.

CORRECT ANSWER: 3

Semiología básica.

No obstante, razonamiento de emergencia: soplo sistólico, algo que en sístole tenía que estar cerrado y no lo está, o tenía que abrirse, y no lo hace: opciones 1, 3 y 5.

Y si vemos repercusión en el pulso yugular, es que debe estar en cavidades derechas.

Aparte de que la onda v aparece durante la sístole, mientras las aurículas se llenan: si el flujo del VD sube a la AD, lo que ocurrirá es que la onda v será grandísima…

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Una paciente de 42 años de edad refiere dolor de características inflamatorias y tumefacción en ambas muñecas, 2ª y 3ª metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de forma bilateral y tobillo izquierdo de 4 meses de evolución acompañada de rigidez matutina de más de una hora de duración.

Esn la radiografía de manos se objetiva una erosión en la apófisis estiloides del cúbito en el carpo derecho.

En la analítica destaca una Hb: 10 g/dL con VSG de 45 mm en 1ª hora, PCR 16 mg/L, factor reumatoide 160 UI/ML.

Tras 6 meses de tratamiento con indometacina y metotrexato la paciente persiste con dolor y tumefacción de ambos carpos, rigidez matutina de 30 minutos de duración y una analítica donde destaca una VSG 30 mm en 1ª hora y una PCR 9 mg/dL.

Respecto a la actitud a tomar, cuál de las siguientes es verdadera:

1- Suspender el tratamiento pautado por la falta de respuesta e iniciar prednisona a dosis altas para el control de los síntomas exclusivamente.

2- Mantener la actitud terapéutica tomada dado que sólo llevamos 6 meses y habría que esperar un mínimo de 9 meses para valorar respuesta terapéutica.

3- Si no existe contraindicación médica, valorar asociar al tratamiento un anti-TNF alfa.

4- Iniciar lo antes posible un segundo fármaco modificador de la enfermedad dado que no se podría iniciar tratamiento con terapia biológica sólo tras metotrexato.

5- Valorar iniciar tratamiento con terapia anti-CD20 asociada al metotrexato.

CORRECT ANSWER: 2

Se trata de una paciente afecta de artritis reumatoide.

En mi opinión, como en estos seis meses ha mostrado una clara mejoría clínica y biológica (dismininución de reactantes de fase aguda), mantendría la actitud terapéutica tomada y esperaría a una nueva valoración.

Eso sí, considero que esta pregunta podría tener otra respuesta válida, la 3.

Depende un poco de la actitud de cada reumatólogo.

Si lo que se busca es una remisión de la enfermedad lo antes posible, se podría optar por valorar asociar un anti-TNF alfa...

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 56 años de edad, con antecedentes de esquizofrenia bien controlada, sin hábitos tóxicos.

Ingresada por neumonía en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural metaneumónico asociado y en tratamiento con levofloxacino 500 mg/24h .

Presenta buena evolución clínica salvo por persistencia de febrícula y leucocitosis al sexto día de tratamíento.

No se dispone de estudios microbiológicos.

La conducta más adecuada es:

1- La evolución es normal, debe mantenerse tratamiento hasta completar los 10 días.

2- Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar el tratamiento antibiótico.

3- Realizar toracocentesis para descartar empiema.

4- Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/Kg/día al tratamiento antibiótico.

5- Realizar broncoscopia con biopsia, aspiración y lavado broncoalveolar.

CORRECT ANSWER: 3

Mientras persista la fiebre en una neumonía en evolución, existe el riesgo de empiematización, máxime si ya ha presentado un pequeño derrame al inicio del cuadro.

El tratamiento antibiótico en principio es correcto y antes de plantear cambios de tratamiento, debe de evaluarse la posibilidad de empiematización.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Paciente mujer de 18 años, con hisotria de ausencias entre los 6 y 9 años, crisis tónico-clónicas generalizadas de reciente comienzo y saltos violentos de miembros superiores al desayunar.

La clínica empeora con salidas nocturnas de fines de semana.

Un EEG muestra descargar de polipuntas agudas a 6 ciclos/segundo.

El diagnóstico más probable es:

1- Gran mal epiléptico.

2- Síndrome de Lennox-Gastaut.

3- Epilepsia sintomática por esclerosis temporal mesial.

4- Pequeño mal atípico.

5- Epilepsia mioclónica juvenil.

CORRECT ANSWER: 5

Paciente en edad adolescente con mioclonías (“saltos violentos”) a la hora del desayuno, va a guiarnos casi siempre hacia la Epilepsia mioclónica juvenil (respuesta 5 correcta), entidad muy bien caracterizada.

Entre otras características está la historia previa de crisis o ausencias, el empeoramiento con las salidas nocturnas, y el EEG con descargas de polipuntas generalizadas a una frecuencia mayor que el de las ausencias.

Del resto de respuestas, el Lennox Gastaut se desarrolla a una edad temprana con otra sintomatología, la 4 es lo mismo que ausencias, y la 3 suele cursar con crisis parciales complejas y de cualquier manera, el EEG es claramente distinto a un foco temporal.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Indique la situación clínica que, en relación con la infección por virus de la hepatitis B, presenta un paciente de 5 años procedente de Nigeria, con exploración física normal y con la siguiente serología frente a hepatitis B: HBsAg + / ANTI-HBs – / HbeAg – / ANTI-HBe + / ANTI-HBc IgM – / ANTI-HBc IgG + / DNA VHB +:

1- Infección aguda.

2- Infección crónica.

3- Paciente vacunado.

4- Portador asintomático.

CORRECT ANSWER: 4

Que tenga anticuerpos contra el core implica contacto natural, y que sea IgG, que no es agudo.

La ausencia del antígeno e descarta la replicación activa.

Y la persistencia del antígeno de superficie (HBsAg) y del ADN del virus indica que sigue presente.

En conjunto, indican que se trata de un portador asintomático.

Los portadores del mutante pre-core habitualmente tienen periodos sintomáticos recurrentes y mayor inflamación hepática.

No habría datos suficientes para descartarlo por completo, pero no está entre las respuestas e indican la exploración física completamente normal.

O O O O O O O O B-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente con soporte nutricional enteral, presenta a las 72 horas de iniciar la nutrición enteral, una analítica que muestra una hipofosforemia e hipopotasemia, con clínica de insuficiencia cardiaca.

El paciente es diagnosticado de síndrome de realimentación.

Indique cuál de los siguientes factores NO se considera de riesgo para que un paciente presente este cuadro:

1- Malnutrición calórica previa.

2- Anorexia nerviosa.

3- Obesidad no mórbida.

Ancianos.

5- Vómitos y diarrea prolongados.

CORRECT ANSWER: 3

El síndrome de realimentación ocurre en pacientes con desnutrición previa expuestos a tratamiento nutricional bien oral, enteral o parenteral.

Todas las respuestas son causa de desnutrición menos la 3.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 32 años con parálisis cerebral del parto que acude a Urgencias por cuadro de orinas oscuras de unos días de evolución en relación con episodio de fiebre alta y tos seca.

Al

ingreso

se

objetiva

en

hemograma

S,

L,

M),

hemoglobina

de

gr/dl;

VCM

fl,

En la bioquímica LDH 2408; bilirrubina 6.8 mg/dl, (bilirrubina no conjugada 6.1 mg/dl), GOT y GPT normales.

En el estudio morfológico de sangre se observa anisocitosis macrocítica con frecuentes formas esferocitadas y policromatofilia sin blastos.

El estudio de anticuerpos irregulares es positivo en forma de panaglutinina, dificultando la prueba cruzada.

¿Cuál sería su sospecha y el tratamiento más adecuado?

1- Aplasia medular e inmunoterapia con timoglobulina y ciclosporina.

2- Esferocitosis hereditaria y esplenectomía.

3- Anemia hemolítica autoinmune asociada a infección respiratoria y corticoides.

4- Anemia perniciosa e inyecciones periódicas de vitamina B12.

5- Leucemia aguda y quimioterapia.

CORRECT ANSWER: 3

Un enunciado largo lleno de datos bastante liosos.

Podemos atacar esa pregunta de dos maneras: fijándonos en los datos claves y yendo del tirón al diagnóstico que consideramos o descartando una por una.

La coluria, la LDH, la presencia de panaglutinina y el estudio del frotis de sangre periférica «huelen» a anemia hemolítica.

La respuesta 1 no puede ser porque una aplasia medular no explica la coluria, la elevación de LDH, ni en el estudio de anticuerpos irregulares es positivo en forma de panaglutinina; una aplasia es una insuficiencia medular que se caracteriza por una desaparición total o parcial de progenitores hemopoyéticos.

Además, no se observa una pancitopenia, que es lo que nos inclinaría más por esta patología.

La respuesta 2 tampoco es posible, ya que una esferocitosis no justifica la presencia de panaglutinina.

La respuesta 3 es la que considero correcta: una anemia hemolítica autoinmune sí justificaría los datos que nos dan: elevación de LDH y bilirrubinemia por destrucción de los hematíes, policromatofilia, esferocitosis y anisocitosis porque la médula está trabajando a marchas forzadas para intentar compensar la anemia, que es regenerativa.

El estudio de anticuerpos irregulares y la presencia de panaglutinina también es un dato a favor de esta respuesta, ya que al unirse un anticuerpo al hematíe propicia su lisis y destrucción.

La chica presenta tos y fiebre, lo que concuerda con una infección respiratoria.

Y el tratamiento inicial son los corticoides.

Lo confirma Sans Sabrafens en su libro «Hematología clínica» [1].

La respuesta 4 da lugar a bastantes dudas; no es posible porque una anemia perniciosa no justifica la presencia de panaglutinina aunque sí justificaría la elevación de LDH y bilirrubina; además, es una hemólisis intramedular, arregenerativa, no hay reticulocitosis ni lanzamiento a la sangre de formas inmaduras en un intento de compensar y arreglar la situación.

La respuesta 5 no es cierta porque no se observan blastos en sangre ni explica la presencia de panaglutinina.

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O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY, CRITICAL CARE AND EMERGENCIES

CLINICAL CASE:

Un paciente ingresado por pancreatitis aguda comienza con taquipnea, taquicardia, sudoración y cianosis progresiva.

La PaO2 es de 55 mm Hg (cociente PaO2/FiO2<200).

LA RxT muestra infiltrados pulmonares alveolares bilaterales.

La presión de enclavamiento capilar pulmonar es normal.

La oxigenoterapia no mejora la situación.

Que diagnóstico es el mas probable:

1- Neumonía nosocomial.

2- Insuficiencia cardiaca.

3- Linfangitis carcinomatosa.

4- Tromboembolismo pulmonar.

5- Distress respiratorio.

CORRECT ANSWER: 5

Pregunta con respuesta directa.

La pregunta cuenta el caso de un paciente con una pancreatitis aguda que está desarrollando un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda.

En el enunciado se enumeran los criterios de SDRA (síndrome de distrés respiratorio agudo): PaO2/fiO2 < 200 + infiltrados pulmonares bilaterales + PCP<18.

Por lo que el diagnóstico es distrés respiratorio y por tanto la respuesta correcta es la opción 5.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Lactante de 13 meses que acude a urgencias por fiebre de hasta 39ºC de 48h de evolución sin otra sintomatología asociada.

Exploración por órganos y aparatos sin hallazgos significativos, destacando buen estado general.

Usted le iba entregar el alta domiciliaria pero el adjunto de Pediatría que está de guardia le pide sistemático de orina y un urocultivo por sondaje.

En la orina destaca leucocituria ++, hematuria + y nitritos ++ y en el Gram de orina se observan bacilos Gram negativos.

En la analítica de sangre no existe leucocitosis y la proteína C reactiva es de 50 mg/l.

El adjunto le dice ahora que no es preciso que el niño ingrese y que le paute un antibiótico oral.

Señale el tratamiento antibiótico empírico menos adecuado en este caso:

Amoxicilina.

Amoxicilina-clavulánico.

Cefuroxima-axetilo.

Cotrimoxazol.

Cefixima.

CORRECT ANSWER: 1

El resto de fármacos son una buena elección en las infecciones de orina por bacilos gran negativos (el más probable: E. coli).

La presencia de leucocitos+ nitritos en a orina es muy sugestiva de ITU.

Y si el Gram de orina detecta bacterias G- probablemente se trate de una ITU por E Coli.

Muchos E Coli son resistentes a amoxicilina.

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QUESTION TYPE: UROLOGY

CLINICAL CASE:

Niño de 12 meses de edad, que en los exámenes de salud practicados desde el nacimiento presenta testículo derecho en conducto inguinal que no es posible descender hasta el escroto.

Señale la respuesta CORRECTA:

1- El diagnóstico más probable es el de testículo retráctil.

2- Se ha de esperar hasta los dos años de edad a que ocurra descenso espontáneo del mismo.

3- La gonadotropina coriónica humana es el tratamiento de primera elección.

4- La indicación de orquidopexia no debe diferirse.

CORRECT ANSWER: 4

Se trata de una criptorquidia.

Hay que tratarlo antes de cumplir 2 años, y actualmente el tratamiento hormonal está en desuso.

El tratamiento de primera elección es la orquidopexia.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 84 años que acude por pérdida de visión en el ojo izquierdo de 4 días de evolución acompañada de metamorfopsias.

En la mácula se aprecian abundantes exudados duros, dos pequeñas hemorragias profundas y un desprendimiento de la retina neurosensorial localizado.

En el ojo contralateral presenta abundantes drusas blandas.

Ante este cuadro, ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

1- Desprendimiento posterior de vítreo agudo.

2- Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa.

3- Obstrucción de arteria central de la retina.

4- Neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica.

CORRECT ANSWER: 2

Ninguna de las otras tres opciones da esa clínica (el DPV suele ser asintomático, la OACR produce pérdida brusca y total o casi total de la visión con la “mancha rojo cereza” típica en el fondo de ojo, y una NOIA tanto arterítica como no arterítica produciría edema de papila habitualmente con hemorragias peripapilares pero no maculares, y ninguna de estas 3 opciones tiene relación con drusas en el ojo contralateral).

La DMAE en su forma exudativa se presenta tanto con esa clínica (pérdida de visión y metamorfopsias) como el fondo de ojo característico descrito en la pregunta, además de que habitualmente se observan drusas en el ojo contralateral.

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QUESTION TYPE: OTORHINOLARYNGOLOGY AND MAXILLOFACIAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Ante un traumatismo directo sobre el lado derecho de la cara tras el cual el paciente presenta hematoma palpebral unilateral, diplopia en la mirada vertical y dificultad para la apertura de la boca, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

1- Estamos con gran probabilidad ante una fractura de tercio medio facial tipo Lefort I.

2- Se trata probablemente de una fractura órbitomalar unilateral.

El diagnóstico se comprobaría idealmente mediante TAC (tomografía axial computerizada).

3- Se trata de una fractura de la base del cráneo a nivel del agujero carotídeo.

4- El diagnóstico probable es la fractura con dislocación del cóndilo mandibular.

5- Probablemente se asocia una fractura mandibular con una fractura del tercio medio facial tipo Lefort I.

CORRECT ANSWER: 2

La diplopia en la mirada vertical es muy sugerente de que las paredes óseas de la órbita están afectadas.

La fractura de Lefort tipo I no afecta al contenido orbitario.

Conociendo esta información, la única respuesta correcta es la 2.

Si dudábamos acerca de si la fractura de Lefort tipo I afectaba la órbita o no, simplemente mirad las respuestas.

Quien puso la pregunta quiso asegurarse de que la única respuesta válida fuera la número 2; por eso añadió la coletilla de «pero por si acaso lo comprobamos con una TAC».

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre con miopía magna, de 47 años, intervenido de cataratas hace 2 años acude a urgencias refiriendo una pérdida profunda e indolora de la visión en su ojo derecho.

¿Cuál de los siguientes diagnósticos puede provocar esta sintomatología?

1- Endoftalmitis postquirúrgica.

2- Desprendimiento de retina.

3- Degeneración macular asociada a la edad, forma húmeda.

4- Desprendimiento posterior de vítreo.

CORRECT ANSWER: 2

Esta pregunta podría ser controvertida.

La opción 1 queda descartada rotundamente porque una endoftalmitis cursa de forma típica con mucho dolor.

La opción 3 de forma húmeda de degeneración macular asociada a la edad también queda descartada, porque habitualmente se da en pacientes de edad avanzada, aunque lo que sí puede presentar un paciente con miopía magna es una degeneración macular miópica (con una clínica similar a la DMAE, pero se trata de una patología diferente).

Un desprendimiento posterior de vítreo (DPV) es habitualmente poco sintomático, produciendo miodesopsias pero no pérdida de visión ni dolor; sin embargo, algunos DPV son de tipo hemorrágico, al traccionar de los vasos, produciendo una hemorragia vítrea que sí cursaría con pérdida de visión.

De todas formas, por el antecedente de miopía magna y cirugía intraocular previa, el primer diagnóstico a descartar sería un desprendimiento de retina, ya que son dos factores de riesgo para esta patología.

Técnicamente, tanto la opción 2 como la 4 (un DPV agudo hemorrágico) podrían provocar estos síntomas, pero la opción más correcta es la 2 (y estoy segura de que es la que el examinador quiere que se conteste).

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QUESTION TYPE: PATHOLOGICAL ANATOMY

CLINICAL CASE:

Mujer de 59 años que presenta diarrea crónica acuosa de 4 meses de evolución.

En la endoscopia, la mucosa no mostraba aspectos relevantes.

En concreto, no se observaron úlceras o áreas friables.

Se realizó biopsia del colon transverso.

En el estudio histopatológico se reconoció un área engrosada por debajo del epitelio de revestimiento superficial, que era más evidente mediante técnica de tricrómico de Masson y que conllevaba atrofia y denudación epitelial.

También se apreció un claro incremento en la densidad de linfocitos intraepiteliales.

¿El diagnóstico de la lesión intestinal es?

1- Colitis ulcerosa cronificada.

2- Colitis pseudomembranosa.

3- Colitis colágena.

4- Enfermedad de Crohn fibrosante.

CORRECT ANSWER: 3

En este caso, la presencia de engrosamiento de la capa de colágeno subepitelial, más evidente con el tricrómico de Masson (tinción especial que permite diferenciar las fibras de colágeno), es patognomónica de la colitis colágena.

La atrofia junto con la denudación epitelial son características de esta enfermedad, la cual no suele causar alteraciones macroscópicas de la mucosa.

Un incremento de la densidad de linfocitos intraepiteliales y la ausencia de mención de alteraciones arquitecturales de las criptas (características de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn) nos apoyan en este diagnóstico.

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QUESTION TYPE: EPIDEMIOLOGY AND PREVENTIVE MEDICINE

CLINICAL CASE:

Luis es un joven de 25 años que sufrió esplenectomia tras accidente de bicicleta hace 1 año.

Tiene un perro que le mordió hace 24 horas y le ha producido una pequeña herida en la mano derecha.

Acude a su centro de salud (situada a 3 horas del hospital mas cercano) por fiebre de 39ºC, dolor en la herida y malestar general.

A la exploración PA 100/60 mm Hg, FC 110 latidos por minuto, ligera inflamación en la herida sin pus.

¿Cual de las siguientes actuaciones esta mas indicada en este momento?

1- Enviar al hospital para vacunar de rabia y tétanos y mantener en observación.

2- Limpiar la herida y administrar ganunaglobulina inespecífica intramuscular.

3- Dar 400 mg de moxifloxacino oral y enviar al hospital.

4- Dar clindamicina 600 mg oral cada 8 horas y observación.

CORRECT ANSWER: 3

Al considerar un paciente “especial” a un esplenectomizado, este recibiría tratamiento antibiótico lo antes posible aunque la herida no aparezca infectada.

Hay que tener que el perro es suyo (se debería preguntar si el animal está correctamente vacunado) y si el paciente está correctamente vacunado (5 dosis de tétanos, no requeriría antitetánica); realizar una notificación de Agresión por Animal, para observación de este y tomar medidas en caso de que esto sea necesario.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Paciente de 67 años con antecedente de menopausia a los 55 años, 3 gestaciones con 3 partos eutócicos, diabetis tipo 2 de 6 años de evolución, tratamiento con nifedipono por HTA.

Consulta por cuadro de metrorràgia escassa intermitente de 2 meses de evolución.

En la exploración ginecológica se aprecian unos genitales externos sin lesiones, un cérvix de aspecto atrófico, un útero y anejos normales a la palpación y un estudio citológico de cérvix normal.

En el estudio ecográfico transvaginal se aprecia un endometrio hiperecogénico de 7mm.

¿Cuál de las siguientes pruebas es la más indicada y con mayor sensibilidad para establecer un diagnostico?

1- Conización de cèrvix.

2- Citología endometrial.

3- Histeroscopia y biopsia de endometrio.

4- Resonancia nuclear magnética de pelvis.

5- Exploración bajo anestesia de aparato genital y biòpsia de cérvix y endometrio.

CORRECT ANSWER: 3

La respuesta correcta es la 3.

El estudio que nos aporta mayor información sobre la patología endometrial es la histeroscopia, que nos permite realizar una biopsia dirigida de endometrio.

La citologia endometrial se realiza a ciegas y tiene gran cantidad de falsos negativos.

La resonancia nos ayudará a estadiar un cáncer de endometrio.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 52 años que acude al servicio de Urgencias por cefalea y fiebre (37,8°C) de 2 dias de evolución.

En las últimas horas asocia además diticultad para la nominación y comprensión.

En la exploración realizada no se observa rigidez de nuca siendo lo más llamativo la presencia de una afasia mixta, El fondo de ojo es normal.

La TC craneal muestra una tenue hipodensidad en lóbulo temporal izquierdo sin efecto de masa y sin captación de contraste.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta?:

1- Una meningitis bacteriana es la primera impresión diagnóstica y hay que iniciar cuanto antes tratamiento con cefalosporina de 3a generación.

2- Lo más probable es que el LCR de este paciente nos muestre una pleocitosis de predominio linfocitario con glucorraquia normal.

3- Sospecharíamos una encefalitis límbica.

4- Se trata de un absceso cerebral en fase inicial.

CORRECT ANSWER: 2

El cuadro que nos describen es típico de una meningoencefalitis vírica, más concretamente por VHZ, con importante tropismo por el lóbulo temporal, causando febrícula y en muchos casos afasia, por lo que la opción correcta sería la 2, ya que el líquido cefalorraquídeo normalmente muestra una pleocitosis linfocitaria moderada, con glucorraquia normal.

No son correctas el resto por: La primera porque no es una meningitis bacteriana que cursaría con más fiebre, la tercera porque la encefalitis límbica normalmente cursa de forma afebril con cambios de comportamiento y la última porque la imagen que nos describen no es un absceso, bien delimitado.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 25 años de edad que desea quedarse embarazada y quiere saber qué tratamiento debe realizar durante el eventual embarazo, ya que es portadora del factor V Leiden en heterocigosis.

Nunca ha tenido ningún fenómeno trombótico.

Se realizó la determinación del mencionado factor como estudio familiar tras un episodio de embolia de pulmón en un hermano.

¿Qué tratamiento se debe aconsejar?

1- Dado que la gestación es un estado protrombótico, existiría un alto riesgo de tromboembolia venosa, por lo que se debe desaconsejar el embarazo.

2- Se debe realizar tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas en el puerperio inmediato, siendo opcional realizar igualmente seguimiento durante el embarazo.

3- El factor V Leiden en heterocigosis es una trombofilia de bajo riesgo y no hay necesidad de ningún tratamiento en el embarazo y puerperio.

4- Se debe aconsejar aspirina a bajas dosis durante embarazo y puerperio.

5- Se debe realizar tratamiento con fármacos antivitamina K (acenocumarol) durante el embarazo.

CORRECT ANSWER: 3

Al leer las respuestas, lo primero que tenemos claro es que NO se debe administrar acenocumarol a una mujer embarazada por riesgo de teratogenicidad.

Al que lo haga durante la residencia se le debe castigar con 100 fonendazos en la espalda.

Descartamos respuesta 5.

Lo segundo: si se pone tratamiento, debe ser durante todo el embarazo, el status protrombótico no es sólo durante el puerperio, así que respuesta 2 descartada.

¿Aconsejar a una mujer que no se quede embarazada habiendo tratamientos que aseguren un bajísimo riesgo de trombosis y/o afectación fetal?

Respuesta 1 descartada.

Nos quedamos con la posibilidad de no dar ningún tratamiento por ser de bajo riesgo o administrar aspirina a bajas dosis.

Es cierto que el factor V Leiden en heterocigosis se cataloga como de bajo riesgo, que no ha presentado episodio trombótico previo ni hay combinación con otra trombofilia; si miramos la guía CHEST, VIII edición y repasam0s lo que se dijo en el último congreso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, vemos que la aspirina se emplea en caso de síndrome fosfolípido y que en el caso de esta mujer, sin trombosis previa, sin abortos previos (se necesitan al menos dos) y además siendo heterocigota, no es necesario el tratamiento.

Respuesta correcta, la 3.

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QUESTION TYPE: ORTHOPEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

El diagnóstico más probable de un paciente de 74 años que desde hace dos meses comienza con dolor lumbar irradiado a miembros inferiores, claudicación neurógena y limitación a la extensión el tronco es:

Hernia

discal

de

2- Fractura vertebral lumbar.

Inestabilidad

vertebral

4- Estenosis de canal lumbar.

CORRECT ANSWER: 4

Nos están mostrando un cuadro de estenosis de canal lumbar (Respuesta 4 correcta).

El paciente muestra el cuadro clínico característico: Dolor lumbar que se alivia al flexionar el tronco hacia delante, dolor radicular con afectación de miembros inferiores y claudicación neurógena.

Una lumbalgia en un paciente mayor de 60 años acompañada de debilidad en piernas en la marcha, que tiene que interrumpirla a una determinada distancia, llamada claudicación nerviosa, es el cuadro típico de la estenosis.

El paciente se alivia flexionando la columna hacia delante porque amplía el canal lumbar y empeora con la extensión…

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 51 años que acude a urgencias por disminución brusca de agudeza visual, cefalea intensa, nauseas y vómitos.

Hipotensa y afebril.

Presenta oftalmoparesia derecha por afectación de III par craneal.

Una TC craneal evidencia una masa en la región selar hiperdensa con erosión de las apófisis clinoides anteriores.

¿Cuál es la actitud de seguir?

1- Sospecharía meningitis química derivada de la rotura de un tumor epidermoide e iniciaría de inmediato tratamiento con corticoesteroides.

2- Indicaría la realización de una angiografía cerebral para descartar un aneurisma, ya que lo más probable es que estemos ante un caso de hemorragia subaracnoidea y la masa que se evidencia en la TC sea un aneurisma trombosado paraselar.

3- Ingreso en UCI y tratamiento del shock que padece la paciente y una vez estabilizada practicar resonancia cerebral para cirugía programada.

4- Determinación de bioquímica y hemograma urgentes, inicio de terapia con corticoesteroides a dosis elevadas y cirugía transesfenoidal urgente.

5- Punción lumbar para descartar meningitis bacteriana previo inicio de antibioterapia empírica. Una vez estabilizada la paciente estudio de la masa selar.

CORRECT ANSWER: 5

La apoplejía hipofisaria es un síndrome caracterizado por la aparición brusca de cefalea acompañada de alteraciones de la motilidad ocular y un grado variable de insuficiencia hipofisaria.

La causa suele ser un rápido crecimiento de una masa hipofisaria secundaria a un evento vascular (infarto o hemorragia).

Los síntomas generales pueden incluir desde vómitos o náuseas a irritación meníngea.

La compresión sobre el quiasma y el nervio óptico puede causar diferentes déficits campimétricos (generalmente hemianopsia bitemporal mayor en los cuadrantes superiores) y disminución de agudeza visual, incluso ceguera.

Si la masa crece hacia los laterales de la silla turca puede comprimir los nervios oculomotores, siendo el nervio ocular motor común el más frecuentemente afectado, por su trayecto más medial en el seno cavernoso.

La prueba de elección para el diagnóstico de la apoplejía hipofisaria es la RMN, ya que el TC puede no distinguir la región con la suficiente claridad como para distinguir cambios degeretativos o quísticos de sangrados previos.

El hallazgo en el TC de cráneo de erosión de las apófisis clinoides anteriores puede ir a favor de una lesión crónica, que a raíz de un fenómeno vascular agudo ha provocado la sintomatología.

El manejo de estos pacientes pasa por un control estricto de las alteraciones hidroelectrolíticas y corrección de los déficits hormonales.

En situaciones inestables como en el caso que se describe, con importante alteración visual, la intervención quirúrgica suele ser de elección, con descompresión transesfenoidal.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Una mujer de 24 años, primigesta, sufre un aborto espontáneo a las 7 semanas de gestación.

El estudio anatomopatológico de los restos abortivos indica enfermedad molar.

Le debemos informar que:

1- El riesgo de una nueva gestación molar en un futuro embarazo es del 50%.

2- No debe quedar embarazada hasta realizar controles periódicos y haber pasado un años con niveles de BHCG negativos.

3- No es necesario realizar controles posteriores si la evacuación del tejido trofoblástico fue completa.

4- Es necesario que se realice controles periódicos ya que en el 40% de los casos desarrollará una neoplasia trofoblástica gestacional.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta es la 2.

Según la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) en su protocolo de 2005 «Enfermedad trofoblástica gestacional», el riesgo de malignización, es decir, de desarrollar una neoplasia trofoblástica gestacional va de un 5 a un 20% según sea una mola parcial ó una mola completa, respectivamente.

Según este protocolo: «Las pacientes serán controladas semanalmente con la dosificación de la hcg hasta que se convierta indetectable, por tres veces consecutivas.

Después el control será mensual, durante seis meses y luego cada dos meses otros seis meses más.

Basándose en los datos disponibles, se recomienda un seguimiento de tres a seis meses en el caso de la mola parcial y de 12 meses en el caso de la mola completa.» Por ello, los controles posteriores son estrictamente necesarios.El riesgo de una nueva gestación molar, aunque aumentada respecto a la población normal, no es de un 50%.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 52 años, natural de un pueblo de la Costa Brava que al ponerse crema en el cuello nota un bulto en la zona anterior, por lo demás asintomático; acude a su médico de cabecera que confirma la presencia de una masa firme de 2 cm. de diámetro máximo, liso, que asciende con la deglución.

No adenopatías palpables.

¿Qué pruebas solicitaría de entrada?

1- Una determinación de tiroglobulina en sangre.

2- Una TC cervical.

3- Una determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglubulina y antiperoxidasa) circulante.

4- Una punción con aguja fina.

5- Una determinación de T3 libre.

CORRECT ANSWER: 4

Hace referencia a un nódulo tiroideo, y la prueba indicada es una PAAF (punción con aguja fina).

He leído la respuesta que ha escrito Emilio sobre la impugnación; la pregunta está en el bloque de endocrino y parece que intenta dejar claro que se trata de un nódulo.

La Ecografía facilita la PAAF pero no es obligatoria, un nódulo tiroideo de 2 cm puede punzarse sin eco.

Es importante tener una analítica de función tiroidea previo a la punción; pero como habla de una paciente asintomática, parece claro que no está hipertiroidea.

No creo se impugne y creo que es una pregunta que la mayoría habrá respondido bien.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY (ECTOPIC)

CLINICAL CASE:

Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia.

¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?:

1- Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo.

2- Estudio de receptores hormonales y de HER2.

3- Estudio de receptores hormonales, ecadherina y estudio de familiares de primer grado.

4- Estudio de BRCA l-2 y estudio de familiares de primer grado.

CORRECT ANSWER: 2

Actualmente la clasificación molecular del cáncer de mama se basa en el estudio de los receptores hormonales, el HER2 y el índice de proliferación celular del tumor (Ki67).

Tenemos cuatro tipos fundamentales: Luminal (A: RRHH+, HER2- y Ki67 bajo y B: RRHH+, HER2+/ – y Ki67 alto), HER2 + (RRHH -, HER2 + y Ki67 alto) y Basal Like ó triple negativo (RRHH -, HER2 – y Ki67 alto).

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