QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de 18 meses de edad, con calendario vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefacción de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente.

En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un tío de ella tenía problemas similares.

La exploración ecográfica es compatible con hemartros y en la analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT de 52’’ (normal 25-35’’).

¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

1- Síndrome de Marfan.

2- Enfermedad de Von-Willebrand.

3- Enfermedad de Ehlers-Danlos.

4- Hemofilia A.

5- Enfermedad de Bernard-Soulier.

CORRECT ANSWER: 4

Aunque otras enfermedades hemorrágicas pueden tener el tiempo de tromboplastina alargado, por la intensidad de la lesión y por el sexo del niño y los antecedentes familiares, el diagnóstico más probable es el de hemofilia.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Nos consulta una mujer de 84 años, por insomnio de conciliación.

Tras fracasar a medidas de higuiene del sueño, se decide iniciar tratamiento farmacológico.

¿Cuál de los siguientes fármacos selecionaría para la paciente?

Diacepam.

Lormetacepam.

Fenobarbital.

Clordiacepóxido.

Cloracepato.

CORRECT ANSWER: 2

Sabiendo que hemos tomado medidas de higiene del sueño, hemos explorado que le provoca el no dormir, y no duerme nueve horas y aún quiere dormir más,..entonces la respuesta menos lesiva es la 2.

Porque es el de vida media más corta y no quiere que la señora se caiga al día siguiente.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 65 años consulta por debilidad en la mano derecha que se ha extendido en pocos meses a otros territorios musculares de ambos brazos y piernas, de predominio distal.

En la exploración hay atrofia y fasciculaciones en distintos territorios metaméricos con sensibilidad conservada.

Existe un signo de Babinski bilateral. ¿Cual es la prueba diagnóstica que confirmaría el diagnóstico de sospecha?

1- TC cerebral.

2- Estudio electromiografico.

3- RM cerebral.

4- Potenciales evocados multimodales.

CORRECT ANSWER: 2

La respuesta es la 2, un EMG, que sería la prueba diagnóstica para confirmar la sospecha diagnóstica de ELA, las pruebas de imagen tanto el TC, pero sobre todo la RM nos ayudarían a descartar, pero no nos confirmarían el diagnóstico.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 61 años, administrativa, con antecedentes de sobrepeso, hipertensión, dislipemia y síndrome metabólico, que consulta por dolor en ambas nalgas, región trocantérea izquierda, cara lateral del muslo izquierdo hasta la rodilla y pierna izquierda hasta el tercio medio.

El dolor aparece cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida, pero se alivia al flexionar la rodilla.

¿Cuál es la primera sospecha clínica?:

1- Artritis gotosa de cadera izquierda.

2- Artrosis coxofemoral izquierda.

3- Lumbalgia irradiada / lumbociatalgia.

4- Claudicación por estenosis de canal.

CORRECT ANSWER: 3

En este caso al hablar de “reaparición de la clínica cuando levantamos el miembro inferior con la rodilla extendida” nos están describiendo la Maniobra de Lasègue.

Dicha maniobra es positiva en los casos de lumbociatalgia, ya que provoca un estiramiento del nervio ciático por lo tanto la respuesta correcta es la número 3.

El resto de patologías no cursan con una maniobra de Lasègue positiva, por lo que dichas opciones no serían correctas.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

Un paciente de 32 años, diabético en tratamiento con insulina y un buen control de sus cifras de glucemia, acude a su consulta por presentar hormigueo en ambas manos, con sensación de acorchamiento e insensibilidad térmica de instauración progresiva en el curso de 2 semanas.

No refiere trastornos visuales, déficit de fuerza, torpeza motora, ni otros síntomas.

En la exploración encuentra una anestesia para el dolor y la temperatura en ambas manos y porción distal de antebrazos; la sensibilidad posicional y la vibratoria están conservadas.

No presenta atrofia muscular ni déficit de fuerza.

Los reflejos musculares son normales y simétricos.

No se observa dismetría, disdiadococinesia ni temblor intencional.

El resto de la exploración neurológica es rigurosamiente normal.

Indique cuál es el diagnóstico más probable en este caso:

1- Neuropatía periférica sensitvo simétrica distal de causa diabética.

2- Lesión compresiva medular cervical.

3- Síndrome del túnel del carpo bilateral.

4- Enfermedad desmielinizante tipo esclerosis múltiple.

5- Lesión medular central cervical.

CORRECT ANSWER: 5

La pregunta puñetera de la sección de Neurología de este año.

Presenta un paciente diabético pero a tratamiento insulínico con buen control (aunque las neuropatías diabéticas no sólo se desarrollan en pacientes con mal control) con un cuadro sensitivo limitado a miembros superiores y de corto tiempo de instauración, sin clínica motora ni a otro nivel.

En la exploración hay una clara disociación con anestesia termoalgésica y conservación de artrocinética y vibratoria.

Los reflejos son normales, ni abolidos ni exaltados.

Y además el resto de exploración es rigurosamente normal.

Con todo ello creo que la respuesta correcta es la 5, o sea una lesión siringomiélica, cuya característica inicial es la disociación sensitiva con anestesia para la termoalgésica y conservación de la cordonal posterior.

La EM y resto de lesiones medulares se acompañarían de otros signos exploratorios como exaltación de los reflejos, para el túnel carpiano la exploración excede el territorio distal al carpo, y en cuanto a la respuesta 1, si bien existen formas de polineuropatía periférica “pseudosiringomiélicas” suelen ser de inicio lumbar.

El tiempo de evolución tan corto (2 semanas), el respeto de miembros inferiores y la conservación de los reflejos musculares hacen que descarte esta respuesta a pesar de que la distribución sea “en guante”.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 37 años presenta un cuadro de artritis de las metacarpofalángicas de ambas manos y una pleuritis derecha.

En la exploración se aprecia eritema malar bilateral.

Se detectan anticuerpos antinucleares positivos (titulo 1/640), con anticuerpos anti-DNA nativo también positivos; anti-Sm negativos ¿Cuál sería el tratamiento inicial de elección de este paciente?

1- Glucocorticoides a altas dosis.

2- Glucocorticoides y micofenolato.

3- Antiinflamatorios no esteroideos y antipalúdicos.

4- El cuadro probablemente será autolimitado y no precisa tratamiento.

CORRECT ANSWER: 1

Es un LES con afectación articular, cutánea y serositis.

El tratamiento son CE a moderadas-altas dosis.

El micofenolato no es nunca un tratamiento en fase aguda sino en el mantenimiento, ni ha demostrado utilidad en afectación articular.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 75 años consulta por lesiones violáceas en manos y cuello junto a debilidad muscular progresiva de 3 meses de evolución.

¿Qué pruebas diagnósticas, entre las que se indica, pueden ser de utilidad para el diagnóstico?

1- Determinación de aldolasa sérica.

Electroencefalograma.

3- Biopsia de tejido celular subcutáneo.

4- Determinación de anticuerpos anti-músculo liso.

5- Estudio genético de sus descendientes.

CORRECT ANSWER: 1

Ante este cuadro clínico, una posibilidad es que se trate de una dermatomiositis.

De las pruebas propuestas, la determinación de la aldolasa sérica puede ser de utilidad.

Su elevación es característica de esta enfermedad.

La biopsia debería ser muscular y no subcutánea.

Los anticuerpos anti-músculo liso no son los propios de esta enfermedad.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND CARDIOVASCULAR SURGERY

CLINICAL CASE:

Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coronaria por infarto agudo de miocardio con elevación de ST de localización anterior.

Avisa por disnea.

En la exploración destaca soplo sistólico con frémito, irradiado al borde esternal derecho que no estaba presente al ingreso.

¿Qué complicación sospecha usted?

1- Insuficiencia cardiaca por necrosis extensa.

2- Aneurisma anterior.

3- Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.

4- Rotura en el tabique interventricular.

CORRECT ANSWER: 4

Rotura del tabique interventricular.

Las complicaciones mecánicas son típicas en infartos en mujeres ancianas.

Asimismo, un soplo que no estaba presente indica un flujo de sangre anormal: las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia mitral, que cursaría con un soplo musical o piante, y la CIV, que cursa con un soplo irradiado al borde derecho (piensa en la dirección del flujo de sangre).

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QUESTION TYPE: ONCOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 66 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas estadio IV hace 8 meses.

Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada 200 mg/12 horas vía oral, parafina y lactulosa.

Desde hace 15 días refiere parestesias y dolor lancinante ocasional en zona lumbar derecha y periumbilical que no cede con ingesta de morfina de rescate.

La exploración neurológica es normal.

Señale cual sería el manejo más apropiado:

1- Realizar tomografía axial computarizada y evaluar compresión nerviosa ya que se trata de dolor neuropático.

2- Valorar tratamiento neurolítico ya que el dolor neuropático es de difícil control.

3- Disminuir la dosis de morfina ya que es ineficaz en este tipo de dolor.

4- Administrar amitriptilina o gabapentina, dexametasona y aumentar la dosis de morfina.

CORRECT ANSWER: 4

Tenemos delante a un paciente con dolor neuropático, que por el origen del tumor, lo más probable es que se deba a afectación del plexo celiaco.

Es importante tener un diagnóstico radiológico de cara a un posible tratamiento local, como el tratamiento neurolítico o bloqueo del plexo.

No obstante no debemos dejar al paciente sin un tratamiento que le pueda aliviar sino solucionar la situación actual.

Se encuentra tomando analgesia del tercer escalón de la OMS que es claramente insuficiente, con lo que precisará de coadyuvantes; aunque los opiáceos para el dolor neuropático no son muy eficaces, no disminuiremos la dosis sino que asociaremos los coadyuvantes.

Manejaríamos al paciente con gabapentina y corticoides (respuesta 4 verdadera); no le disminuiríamos la dosis de morfina (respuesta 3 falsa), y mientras tanto le iríamos pidiendo el TAC (o RM abdominal) para posteriormente valorar el bloqueo del plexo (respuestas 1 y 2 para el manejo futuro).

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGY

CLINICAL CASE:

Juan tiene 60 años, fuma de 2 paquetes/día desde hace años y refiere desde hace 6 meses tos persistente.

Comprueba que su párpado izquierdo está más caído y que la pupila de ese ojo es más pequeña.

Juan refiere que la parte medial de su mano izquierda está adormecida y con menos fuerza.

Su médico comprueba la ptosis palpebral y la miosis izquierda; comprueba que Puede cerrar con fuerza ambos párpados simétricamente y que las dos pupilas responden correctamente a la luz.

Además comprueba que no suda por la hemicara izquierda, que siente menos el pinchazo en la superficie interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en la prensión de dicha mano.

Respecto a la sintomatología ocular, ¿dónde se localiza la lesión?

1- Las fibras simpáticas, en algún nivel que abarcaría desde el hipotálamo a la columna de Clark interinedio-lateral de la médula dorsal.

2- El nervio motor ocular común izquierdo en el mesencéfalo.

3- El núcleo de Edinger-Westphal, encima del núcleo del nervio motor ocular común izquierdo.

4- Las fibras parasimpáticas, en algún nivel que abarcaría desde el núcleo de Edinger-Westphal hasta el músculo constrictor de la pupila izquierda.

5- El músculo tarsal exclusivamente.

CORRECT ANSWER: 1

La pregunta seria mas de neurologia.

Se trata de un sindrome de claude bernard horner y probablemente la correcta sea la 1.

Pero por seguridad es mejor que lo revise un neurologo.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Una mujer de 24 años, primigesta, sufre un aborto espontáneo a las 7 semanas de gestación.

El estudio anatomopatológico de los restos abortivos indica enfermedad molar.

Le debemos informar que:

1- El riesgo de una nueva gestación molar en un futuro embarazo es del 50%.

2- No debe quedar embarazada hasta realizar controles periódicos y haber pasado un años con niveles de BHCG negativos.

3- No es necesario realizar controles posteriores si la evacuación del tejido trofoblástico fue completa.

4- Es necesario que se realice controles periódicos ya que en el 40% de los casos desarrollará una neoplasia trofoblástica gestacional.

CORRECT ANSWER: 2

No debe quedar embarazada hasta realizar controles periódicos y haber pasado un año con niveles de beta-HCG negativos.

Las pacientes serán controladas semanalmente con la dosificación de la hcg hasta que se convierta indetectable, por tres veces consecutivas.

Después el control será mensual, durante seis meses y luego cada dos meses otros seis meses más, antes de nueva gestación.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niña de 10 años que viene a revisión de salud.

La exploración física es normal con un peso y una talla en el percentil 50 y TA 109/65.

Un análisis de orina de rutina muestra una densidad específica de 1035 pH6 sangre 2+ sin proteínas.

El sedimento urinario muestra 5-10 hematíes por campo.

¿Cuál sería la conducta más apropiada a seguir?

1- Determinar creatinina y nitrógeno en sangre.

2- Derivar a la niña para la realización de una cistoscopia.

3- Determinar anticuerpos antinucleares y complemento.

4- Volver a repetir el sedimento de orina en 15 días.

5- Realizar una tomografía axial computarizada abdominal.

CORRECT ANSWER: 4

La respuesta correcta es la 4.

Lo que no me queda muy claro es lo de “análisis de orina de rutina” porque no se suelen hacer en un niño sano asintomático.

La microhematuria sin síntomas asociados, puede ser un hallazgo sin significado patológico y hay que confirmarla en un nuevo sedimento posterior (aunque no sé si a los 15 días o más tarde).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 13 años, sin antecedentes relevantes, con menarquia hace 3 meses, seguida desde los 10 años por escoliosis idiopática que ha empeorado.

En la exploración física presenta una giba de 7 grados en el test de Adams y en el escoliograma una curva toracolumbar T4-L1 de 35 grados de Cobb y un Risser 0.

La actitud correcta a tomar será:

1- Recomendar natación y revisión en tres meses.

2- Prescribir una ortesis tipo corsé.

3- Derivar a fisioterapia para elastificación del raquis.

4- Revisar en 6 meses con una nueva radiografía.

CORRECT ANSWER: 2

Ortesis.

Angulo de Cobb entre 25º – 45º.

Esqueleto inmaduro (Risser 0).

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Paciente de 67 años que en los últimos 6 meses, en dos analíticas de rutina, presenta linfocitosis progresiva.

En la última, hemoglobina 15,4 g/dl; leucocitos 18,5 x103/μL con 82 % de linfocitos maduros que por citometría de flujo expresan los antígenos CD5/CD19/CD23 y plaquetas 240 x103/μL.

¿Qué actitud le parece correcta?:

1- Estudio de mutaciones de TP53 para establecer el pronóstico.

2- Aspirado/biopsia ósea para confirmar el diagnóstico.

3- PET/CT para establecer la actitud terapéutica.

4- Nuevo control clínico y analítico en 6 meses.

CORRECT ANSWER: 4

El paciente ya está diagnosticado de leucemia linfática crónica B (LLC-B), presenta linfocitosis que se mantiene mas de 3 meses y por citometría de flujo presenta un fenotipo compatible con la misma.

Por lo tanto debemos conocer primeramente los factores de riesgo que nos van a indicar con que prioridad va a necesitar iniciar tratamiento, la intensidad de los mismos y pronóstico, de esto depende mucho la presencia de mutaciones TP53 o delecciones del 17p.

El aspirado de medula o biopsia sólo esta indicado si hay otras citopenias acompañante que no se justifique por la propia LLC-B, el PET-TC sólo esta indicando en caso que se sospeche un síndrome de Ritcher y no nos dan datos suficientes para sospecharlo, no hay síntomas B, ni se habla de elevación de la LDH.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Una paciente de 45 años con antecedentes de reflujo gastroesofágico presenta desde hace un año episodios de palidez en algunos dedos de las manos con la exposición al frío.

Recientemente se le había prescrito prednisona a dosis de 20 mg/día por dolor articular e induración cutánea en manos y brazos.

Presenta desde hace 48 horas malestar general y cefalea intensa, por lo que acude a urgencias.

En la exploración destaca únicamente una taquicardia rítmica a 100 lpm, no se aprecia focalidad neurológica.

La presión arterial es de 200/110 mmHg.

En la analítica destaca únicamente una creatinina de 2,5 mg/dl.

Indique cuál de los siguientes autoanticuerpos se relaciona mejor con el proceso descrito:

1- Anticuerpos anti-RNA polimerasa III.

2- Anticuerpos anti-centrómero.

Anticuerpos

anti-proteinasa

4- Anticuerpos anti-PM-Scl.

CORRECT ANSWER: 1

Se trata de un caso clínico claro de esclerosis sistémica (Raynaud, afectación esofágica, induración cutánea) que presenta una crisis renal.

Quitando los Ac anti-proteinasa 3, que no se relacionan con esclerodermia (respuesta 3 incorrecta), los más probables serán los Ac antiRNA polimerasa III, que aparecen en pacientes más jóvenes y con crisis renales.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE SYSTEM

CLINICAL CASE:

Joven de 18 años con antecedentes de asma, alergia a pólenes, ácaros y pelo de gato, acude a urgencias refiriendo sensación de detención de alimentos a nivel retroesternal con práctica incapacidad para deglutir su propia saliva.

Refiere episodios similares en otras ocasiones que han cedido de forma espontánea en pocos minutos.

¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

1- Esófago de Barrett.

2- Anillo esofágico distal (Schatzki).

3- Esofagitis infecciosa.

4- Esofagitis eosinofílica.

CORRECT ANSWER: 4

Se trata de una disfagia intermitente.

El esófago de Barrett no implica necesariamente una estenosis péptica, pero suponiéndola, esta es progresiva.

La esofagitis infecciosa es más propia de pacientes inmunodeprimidos.

Quedan el anillo esofágico distal y la esofagitis eosinofílica; ambas son posibles, pero la insistencia en la carga atópica del paciente indica la probabilidad de que se trate de la última de las opciones.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Niña de 14 años que consulta por disminución del crecimiento desde hace 2-3 años previamente normal (aporta datos) y que las demás niñas de su edad tienen un mayor desarrollo físico y sexual.

Últimamente tiene cefaleas y problemas visuales que nota en clase y al estudiar.

No ha tenido la menarquia ni polidipsia o poliuria.

Padres con talla normal.

Exploración: talla baja situada en -2.1 desviaciones estándar, proporciones corporales normales, poco vello pubiano y desarrollo mamario.

La campimetría muestra hemianopsia parcial temporal izquierda.

Edad ósea: retraso de 2 años.

Analítica general normal.

Gonadotrofinas (FSH y LH) y estradiol bajos.

¿Cuál le parece la respuesta más idónea?

1- La disminución del crecimiento y desarrollo sexual, edad ósea retrasada, cefalea y alteración visual sugieren déficit hormonal y compromiso del quiasma óptico.

2- Al ser una niña en edad puberal, lo más probable es que su disminución de crecimiento y retraso sexual sean debidos a un síndrome de Turner.

3- No debe tener un tumor hipotalámico por la ausencia de poliuria y polidipsia. Seguramente tenga retraso constitucional y su problema visual sea de refracción.

4- Un déficit de hormona de crecimiento puede explicar el retraso del desarrollo y estradiol bajo. Valorar si precisa gafas, por sus cefaleas y alteraciones visuales.

5- Podría tener un craneofaringioma, pero sería raro que no hubiera dado síntomas antes. Además, no justificaría las gonadotrofinas y estradiol bajos.

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta 2 es falsa (Síndrome Turner: estradiol bajo y gonadotrofinas elevadas), los tumores cerebrales que afectan hipotálamo-hipófisis sin dan gonadotrofinas bajas (5 falsa), y parece obvio que los defectos de refracción no dan hemianopsia (3 y 4 falsas).

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QUESTION TYPE: PRIMARY CARE

CLINICAL CASE:

Acude al domicilio de un paciente oncológico que últimamente no tiene bien controlado el dolor.

En la exploración física parece que no hay evidencia de progresión tumoral, no revela ningún dato de interés de lo conocido previamente.

En la anamnesis el cuidador principal manifiesta que el paciente tiene dolor a las 8 h de haber recibido la dosis basal pautada de morfina cada 12 h.

Esta situación clínica se denomina:

Tolerancia

Hiperalgesia

Dependencia

Ineficacia

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la 1.

El enunciado define perfectamente un fenómeno de tolerancia en el que el paciente se ha “acostumbrado” a la dosis y necesita más para poder tener el mismo efecto analgésico.

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QUESTION TYPE: HEMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Una mujer de 33 años consulta por epistaxis de repetición, petequias y equimosis.

Las pruebas de laboratorio muestran trombocitopenia con un recuento plaquetario de 4000 plaquetas/microlitro.

El diagnóstico de presunción inicial es de púrpura trombocitopénica inmunitaria crónica (PTI).

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto al diagnóstico de PTI?

1- La presencia de adenopatías o esplenomegalia en la exploración física sugiere un diagnóstico diferente de PTI.

2- El análisis de médula ósea muestra un número disminuido de megacariocitos sin otras alteraciones.

3- El hemograma completo muestra trombocitopenia aislada con plaquetas a menudo grandes, sin anemia salvo que exista una hemorragia importante o hemólisis autoinmune asociada (síndrome de Evans).

4- El diagnóstico de PTI se establece por exclusión de otros procesos causantes de trombocitopenia.

5- La determinación de anticuerpos antiplaque tarios no es precisa para establecer el diagnóstico.

CORRECT ANSWER: 2

Ante una trombocitopenia aislada no hay que perder de vista la exploración física; así, la presencia de adenopatías nos obliga a descartar la presencia de un linfoma, por ejemplo.

La 1 es correcta.

Al realizar una biopsia-aspirado de médula ósea se ve que el número de megacariocitos es normal o incluso está aumentado, el fallo no está en la médula sino en la sangre periférica, donde se destruyen las plaquetas.

Así que...

La respuesta falsa es la 2.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 27 años remitida a consulta de ginecología para su valoración refiriendo dispareunia desde hace unos 8 meses, junto con disquecia y rectorragia ocasional coincidiendo con la menstruación desde hace 3-4 meses.

También refiere dismenorrea desde hace años que controla bien con ibuprofeno.

Lleva intentando quedarse embarazada unos 16 meses sin haberlo conseguido aún.

En la exploración ginecológica tan sólo se aprecia dolor al presionar fondo de saco vaginal posterior.

¿Qué prueba considera Ud que le permitiría llegar al diagnóstico de certeza de su patología?

1- Ecografía transvaginal.

2- Laparoscopia diagnóstica.

3- Resonancia magnética.

Colonoscopia.

CORRECT ANSWER: 2

Laparoscopia diagnóstica.

Es un caso típico de endometriosis profunda, con implantes diferentes partes de la pelvis.

El diagnóstico definitivo nos lo dará la anatomía patológica, así que para ello tenemos que hacer Laparoscopia y enviar a AP.

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QUESTION TYPE: EPIDEMIOLOGY AND PREVENTIVE MEDICINE

CLINICAL CASE:

Mujer de 38 años de edad de profesión veterinaria, encargada de la vigilancia de animales salvajes y de ayudar a partos de ganado doméstico.

Comienza con un cuadro de fiebre alta con escalofríos, cefalea, mialgias y tos no productiva que interpreta como un proceso gripal.

Acude por presentar dolor torácico.

En la radiografía de tórax se objetivan infiltrados pulmonares bilaterales en campos inferiores.

Se realiza una prueba serológica con elevación de titulos de anticuerpos frente a antígenos en fase II.

¿ Cual de las siguientes afirmaciones es CIERTA?

1- La forma de trasmisión de esta entidad es por garrapatas.

2- Tanto la doxiciclina como la hidroxicloroquina son eficaces para tratar las formas agudas de esta enfermedad.

3- En su forma aguda también presenta, generalmente, elevación de anticuerpos frente a antígenos en fase l.

4- La mortalidad en las formas agudas es casi inexistente.

CORRECT ANSWER: 4

Como posible enfermedad consideraría la Brucelosis, típica del ganado (leche, aborto, secreciones genitales…).

Se presenta con una sintomatología de cuadro pseudogripal (cefalea, artalgias, mialgias, fiebre…) y otros síntomas en función de la vía de entrada.

En el caso de nuestro caso, al asistir partos de animales la entrada es por vía respiratoria por lo que los infiltrados pulmonares y el dolor torácico se deben a la bacteria.

El tratamiento varía en función de la afectación y la mortalidad es muy baja, casi nula.

Siendo más preocupante su morbilidad y la afectación en embarazadas.

Importante: es muy frecuente en trabajadores de ganado (veterinarios, granjeros, mataderos…) si lees algo tipo “asiste partos de animales de ganado”, “trabaja en granja”, “es veterinario” sospecha Brucelosis.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 49 años que ingresa en UCI por un traumatismo craneoencefálico tras un accidente laboral.

En la exploración física no abre ojos, no emite sonidos antes de ser intubado y presenta extensión de extremidades al estímulo nociceptivo.

Se coloca un sensor de presión intracraneal y debe realizarse una craneotomía descompresiva por una hemorragia intraparenquimatosa.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:

1- A su llegada se encuentra en un coma de la escala de Glasgow de 7.

2- La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media más la presión intracraneal.

3- El edema cerebral vasogénico se produce por edema celular, rotura de la membrana y muerte celular.

4- El flujo vascular cerebral aumenta con la hipercapnia y la acidosis.

CORRECT ANSWER: 4

La hipercapnia y la acidosis producen vasodilatación que provocan aumento del flujo sanguíneo cerebral.

Según la exploración descrita el Glasgow es de 4 (O1V1M2).

La presión de perfusión cerebral es la presión arterial media menos la presión intracraneal.

El edema cerebral en el que se produce edema celular por introducción de líquido extracelular a compartimento intracelular es el citotóxico.

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QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY

CLINICAL CASE:

A un hombre de 45 años de edad se le realiza una vagotomía troncular y antrectomía con reconstrucción tipo Billroth II, por padecer una enfermedad ulcerosa péptica crónica con estenosis píloro-duodenal.

Seis semanas después de la cirugía refiere que poco tiempo después (menos de media hora) de las ingestas presenta estado nauseoso, astenia y sudoración, mareos y retortijones abdominales generalmente acompañados de despeños diarreicos.

¿Cuál de las siguientes es la actitud más adecuada para su manejo inicial?

1- Aplicar tratamiento con un inhibidor de la somatostatina (octreótido).

2- Seguir unas medidas dietéticas concretas.

3- Realizar un tratamiento de prueba con una benzodiacepina.

4- Realizar la búsqueda de un probable tumor neuroendocrino (p.ej. carcinoide).

5- Indicar tratamiento quirúrgico para efectuar una gastroyeyunostomía antiperistáltica en Y de Roux.

CORRECT ANSWER: 2

Las respuestas 1, 2 y 5 son tratamientos adecuados para el síndrome de dumping o postgastrectomía, pero la pregunta está enfocada al manejo inicial, por lo que la respuesta más adecuada parece la 2.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRY

CLINICAL CASE:

Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es llevado a urgencias tras una sobreingesta de carbonato de litio.

En la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones.

La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad > 1,6 mEq/L).

¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría más indicada?:

1- Aminofilina asociado a un catártico.

2- Carbón activado.

Hemodiálisis.

4- Diuresis forzada.

CORRECT ANSWER: 3

Ojito con el litio.

Se han visto intoxicaciones con litemias normales.

No es rara -sobre todo por interacciones-.

Un fármaco muy eficaz si todo el mundo está prevenido.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Niña de 4 años que presenta fiebre alta de 6 días de evolución.

En la exploración clínica presenta un exantema eritematoso maculopapular en tronco y zona genital, con tendencia a la confluencia, sin llegar a ser escarlatiniforme; inyección conjuntival sin secreciones y labios rojos con lengua aframbuesada.

Presenta también eritema con edema en manos y pies y una adenopatía cervical unilateral de 2 cm de diámetro.

El diagnóstico clínico de sospecha más probable es:

1- Enfermedad de Kawasaki.

Sarampión.

Rubeola.

Escarlatina.

CORRECT ANSWER: 1

No hay lugar a dudas, no están dando los criterios diagnósticos de una enfermedad de Kawasaki (fiebre de varios días de evolución, exantema, inyección conjuntival, labios rojos, lengua aframbuesada, edema de partes acrales y adenopatía).

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Varón de 67 años que presenta un cuadro de 3 meses de duración de astenia y febrícula, a la que se añade en el último mes obstrucción nasal con emisión de moco con algunos coágulos.

En los últimos días nota dolor en el ojo derecho y asimetría respecto al contralateral.

En la exploración física se objetiva proptosis del globo ocular derecho y la inspección de las fosas nasales constata una mucosa eritematosa con costras serohemáticas.

El resto de la exploración es normal.

Los análisis de sangre (hemograma, función renal y hepática) son normales, a excepción de una VSG de 65 mm/h; en el análisis de orina se detecta microhematuria y proteinuria de 520 mg/24h.

¿Cuál es el diagnóstico inicial más probable?

1- Granulomatosis eosinofílica con poliangitis.

2- Poliangitis microscópica.

3- Granulomatosis con poliangitis.

4- Poliarteritis nudosa.

CORRECT ANSWER: 3

En este paciente, presenta una granulomatosis con poliangitis antes conocida como granulomatosis de Wegener.

Nos comentan en el caso clínico la afectación otorrinolaringológica que está presente en el 92% de los pacientes.

A nivel pulmonar nos comenta que ha presentado moco con algún coágulo, este tipo de afectación está presente en el 85% de los pacientes.

También al acabar el caso, nos comentan el análisis de orina con una glomerulonefritis que están presentes en el 77% de los pacientes.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 75 años diagnosticada hace 3 años de drusas blandas en el fondo de ojo.

Refiere presentar, desde hace 2 semanas, metamorfopsia y pérdida visual importante en su ojo derecho que le impide leer.

Señale el diagnóstico más probable:

1- Membrana epirretiniana macular.

2- Agujero macular.

3- Trombosis de la vena central de la retina.

4- Degeneración macular senil.

5- Coriorretinopatía serosa central.

CORRECT ANSWER: 4

De las cinco opciones, cuatro podrían ser compatibles con la clínica referida.

Podríamos descartar inicialmente la coriorretinopatía serosa central porque por definición sucede en gente joven (hasta los 55 años, más o menos).

La clave para diferenciar entre las cuatro restantes es que tenía drusas blandas en el fondo de ojo.

Que si bien no es un “diagnóstico” (la pregunta podía estar mejor redactada) es un hallazgo relacionado con la degeneración macular asociada a la edad, o degeneración macular senil.

La forma seca o atrófica cursa con pérdida visual lentamente progresiva.

Pero la forma húmeda o exudativa produce de forma aguda o rápidamente progresiva una pérdida visual severa (normalmente por hemorragia subrretiniana acompañado de metamorfopsia (se deforma la imagen por el levantamiento de la retina).

Una membrana epirretiniana suele llevar un curso más lento.

En un agujero macular es más relevante la pérdida visual (puede referir también metamorfopsia, pero es menos probable en el momento agudo).

En la trombosis de la vena central de la retina es más importante la pérdida visual y no suelen explicar metamorfopsia (pero la puede tener, por el edema macular).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Una paciente de 56 años consultó por dolores en columna dorso-lumbar y dificultad progresiva para realizar las tareas habituales.

En los últimos 5 años aumentó de peso, tiene equímosis con facilidad y se detectó hipertensión arterial.

Exploración física: Obesidad de predominio central, facies redondeada, aumento de la grasa supraclavicular, disminución de la fuerza muscular proximal y algunas estrías rojizas en abdomen.

Tiene glucemia de 136 mg/dL y el estudio radiológico mostró osteoporosis y aplastamientos vertebrales.

¿Cuál le parece la interpretación y actitud más coherentes?

1- Osteoporosis post-menopáusica, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial esencial, con disminución de fuerza por polineuropatia diabética.

2- Es necesario descartar enfermedad de Cushing mediante test de supresión con dexametasona y realizar una TC craneal.

3- Sugiere un Cushing.

Determinar cortisol libre urinario y ACTH basal, que sirve para orientar su etiología y seleccionar la técnica de imagen más apropiada.

4- Parece un Cushing.

Si la ACTH basal es alta, puede ser por el uso de corticoides o un tumor suprarrenal, debiendo realizar una resonancia magnética.

5- Probablemente tiene un Cushing.

Si la ACTH basal es baja, probablemente tenga un micro-adenoma hipofisario, debiendo realizar una TC craneal.

CORRECT ANSWER: 3

Pregunta un poco enrevesada de diagnóstico del Síndrome de Cushing pero fácil si se tienen claro los pasos.

Todos estamos de acuerdo en que parece que la paciente tenga un S. Cushing (descartamos la 1).

Para el diagnóstico hay que medir el cortisol libre urinario, hacer un test de supresión con dexametasona o medir el cortisol en saliva nocturno.

Si se confirma el hipercortisolismo, habría que buscar el origen; la medición de ACTH orienta el origen: suprimida en el hipercortisolismo de origen adrenal o uso prolongado de corticoides y elevada o normal si el origen es hipofisario o por secreción ectópica de ACTH.

(Por tanto, la 4 y la 5 son falsas).

Si la ACTH es baja habría que hacer un TAC de abdomen para localizar origen.

Si la ACTH es normal o alta, habría que hacer una RMN de hipófisis (los adenomas hipofisarios responsables de S. de Cushing son muy pequeños y el TAC es la hipófisis es menos sensible que la RMN).

Es muy importante realizar bien el orden para llegar a un diagnóstico adecuado: 1º: confirmar hipercortisolismo o s.

Cushing, 2º: medir ACTH para orientar etiología.

3 º: prueba de imagen según niveles de ACTH.

Por tanto, la respuesta 2 es falsa (el TAC de abdomen no es una prueba que sirva para descartar s. Cushing); sólo se debe hacer una prueba de imagen una vez diagnóstico claro de hipercortisolismo.

Por tanto, la verdadera es la 3.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVE

CLINICAL CASE:

Durante una colonoscopia se detecta un tumor de 5 cm localizado en colon derecho en un hombre de 48 años.

No se han encontrado otras lesiones.

Su abuela materna también padeció un cáncer de colon.

Las biopsias son superficiales y muestran un tumor pobremente diferenciado con abundantes células inflamatorias en el estroma que se diagnostica como un carcinoma de tipo medular.

1- La quimioterapia es el tratamiento de elección.

2- Puesto que la biopsia es superficial debe repetirse antes de proceder al tratamiento.

3- El pronóstico del tumor depende principalmente de su alto grado de anaplasia.

4- Es poco probable que este tumor se haya desarrollado sobre un adenoma previo.

5- Debe estudiarse la inestabilidad de microsatélites, y los genes de reparación de errores del DNA.

CORRECT ANSWER: 5

Pegunta complicada sobre un adenocarcinoma poco habitual.

Por descarte, la 1 sería fácil de eliminar, el tratamiento del cáncer de colon es quirúrgico (con neoadyuvancia en los de recto).

Las biopsias si confirman adenocarcinoma no hace falta repetirla, ya que lo necesario es tener la pieza completa.

La mayor parte de los ca. de colon se desarrollan sobre adenomas con lo cual esta la podríamos eliminar.

Entre las otras 2 hay que saber que la 5 es correcta ya que suelen presentar casi siempre inestabilidad de microsatélites incluso sin cumplir criterios de Amsterdam y tienen mejor pronóstico frente a otros ca de colon poco diferenciados.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY

CLINICAL CASE:

Un paciente hiperuricémico que habitualmente toma 100 mg de alopurinol al día acude a urgencias con dolor agudo y signos inflamatorios en rodilla derecha.

Se realiza artrocentesis y en el microscopio de luz polarizada se observan cristales intracelulares con birrefringencia negativa.

¿Qué actitud terapéutica entre las que a continuación se indican, es la más adecuada en este caso?

1- Suspender alopurinol e iniciar tratamiento con colchicina.

2- Suspender alopurinol y comenzar con AINE.

3- Añadir un AINE hasta que la crisis remita.

4- Aumentar la dosis de alopurinol a 300 mg/día.

5- Sustituir el alopurinol por un uricosúrico.

CORRECT ANSWER: 3

Ante un artritis gotosa aguda (la presencia de cristales intracelulares con birrefringencia negativa lo confirma) en un paciente hiperuricémico que previamente seguía tratamiento con alopurinol se debe añadir un AINE hasta que la crisis remita.

No se deben hacer cambios en el tratamiento hipouricemiante durante este periodo porque se altera la cadena metabólica del ácido úrico y puede empeorar la situación.

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QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES

CLINICAL CASE:

Una chica de 20 años acude a la consulta con un cuadro agudo de fiebre, adenopatías cervicales y rash cutáneo.

Según refiere la paciente, hace 3 semanas tuvo una relación sexual que pudo ser de riesgo para contraer el virus del VIH.

Indica cuál de las siguientes respuestas es verdadera:

1- Una serología VIH-1/VIH-2 negativa realizada por medio de la técnica de ELISA, descarta la posibilidad de que la paciente haya sido contagiada con el virus VIH.

2- El proceso clínico que padece la paciente no concuerda con el de la infección aguda por VIH.

3- Si el test de ELISA de la paciente fuera positivo, no sería necesario realizar nada más para el diagnóstico de infección por VIH.

4- La técnica de ELISA tiene una alta sensibilidad para el diagnóstico de infección por VIH, pero su especificidad es aún mayor.

5- Si el test de ELISA para diagnosticar VIH en la paciente fuera negativo, podríamos determinar por la técnica de PCR la carga viral en sangre.

CORRECT ANSWER: 5

Pregunta sencilla si tenemos claro el proceso diagnóstico del VIH.

A primera vista, podríamos descartar directamente la respuesta 2 ya que sabemos que los cuadros mononucleosicos pueden ser expresión de la primera fase de una infección por VIH, máxime cuando tenemos el antecedente de un contacto de riesgo.

Las respuestas 3 y 4 son también fácilmente descartables; el ELISA es una técnica muy sensible pero poco específica y SIEMPRE es necesaria la confirmación con una prueba Western-blot.

La respuesta 1 y la 5 se contradicen si os dais cuenta, por lo que una de las dos es la correcta.

En este caso, la falsa es la 1, se trata de una respuesta muy categórica (“descarta”) que no se adapta del todo a la realidad; como hemos dicho, el ELISA es una técnica muy sensible, por lo que un resultado negativo podría dejarnos bastante tranquilos, sin embargo, todos sabemos que no hay ninguna prueba médica que nos descarte nada con total certeza (a no ser que su sensibilidad sea del 100%, que no es el caso) y, por otra parte, podríamos decir que en este caso tenemos una alta sospecha clínica (el cuadro es sugestivo, y los antecedentes están ahí).

Además, se da la circunstancia de que solamente hace 3 semanas desde el contacto, por lo que nuestra paciente se encuentra probablemente en el “periodo ventana” durante el que las técnicas serológicas pueden ser poco rentables.

En conclusión, la respuesta que mejor nos cuadra sería la 5, en el periodo ventana puede estar indicada la realización de una carga viral para el diagnóstico (positivo si hay más de 10.000 copias), aunque esta prueba no se haga de forma rutinaria.

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QUESTION TYPE: OTOLARYNGOLOGY AND MAXILLOFACIAL SURGERY

CLINICAL CASE:

Hombre de 47 años, con antecedente de un adenoma pleomorfo parotídeo derecho, tratado con cirugía (parotidectomía extrafacial) hace 6 meses, que acude a nuestra consulta por presentar durante la masticación dolor con sudoración y enrojecimiento de la piel de la región preauricular.

¿Qué tratamiento sería de elección?

1- Parotidectomía total ampliada ante la sospecha de recidiva tumoral.

Pregabalina.

3- Inyección de toxina botulínica intradérmica.

4- Antibioterapia de amplio espectro.

CORRECT ANSWER: 3

Están preguntando por el síndrome auriculotemporal o síndrome de Frey.

Es la expresión clínica de una neuropatía vegetativa que tiene como causa la lesión mecánica o irritativa de las fibras vegetativas del nervio auriculotemporal en su trayecto infratemporal.

En nuestro medio la causa más frecuente es la cirugía de la glándula partida con un porcentaje de aparición entre el 10 y el 80%.

El tratamiento conservador con toxina botulínica ofrece buenos resultados.

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QUESTION TYPE: MICROBIOLOGY

CLINICAL CASE:

Gestante de 27 años, 30 semanas de gestación.

Acude a Urgencias por notar desde ayer dolor en región lumbar izquierda y disuria.

No tiene sensación febril.

Refiere infecciones del tracto urinario (ITU) reiteradas.

En el análisis de orina se observan Hb 3+, leucocitos 3+, nitritos 2+, Sedimento: 15-20 leucocitos por campo y 5-10 hematíes por campo.

¿Cuál de los siguientes microorganismos es el responsable más frecuente en las gestantes?

1- Escherichia coli.

2- Enterococcus faecalis.

3- Streptococcus agalactiae.

4- Proteus mirabilis.

5- Satphylococcus saprophyticus.

CORRECT ANSWER: 1

La respuesta correcta es la primera.

La causa más frecuente de infecciones urinarias es Escherichia coli y en el caso de las embarazadas también.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 66 años diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 desde hace tres meses.

Tiene un IMC de 31 Kg/m2 y presenta mal control glucémico a pesar de realizar un programa de medidas no farmacológicas (alimentación saludable, ejercicio).

¿Cuál de los siguientes fármacos hipoglucemiantes se asocia a aumento de peso y deberíamos evitar en esta paciente?:

1- Metformina (biguanida).

2- Pioglitazona (tiazolidindiona).

3- Canagliflozina (inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa- iSGLT2).

4- Liraglutida (agonista del receptor para GLP-1).

CORRECT ANSWER: 2

Una pregunta algo más complicada que la anterior.

En cuanto al peso, la metformina en menor medidas, los inhibidores de SGLT-2 y, sobre todo, los agonistas de GLP-1, se han relacionado con una disminución significativa del peso en paciente con DM-2 (respuestas 1,3 y 4 incorrectas).

En cambio, la pioglitazona, tal como refleja su ficha técnica, puede producir aumento de peso dosis-dependiente, principalmente por acumulación de grasa y añadida, en algunos casos, a la retención hídrica.

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QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS

CLINICAL CASE:

Una mujer de 32 años solicita consejo preconcepcional.

La paciente refiere que fue sometida a una conización cervical por una lesión intraepitelial de alto grado (H-SIL) y que posteriormente sufrió tres abortos entre las 20 y 22 semanas de gestación.

No tiene hijos vivos.

En las tres ocasiones acudió a Urgencias con sensación de peso en hipogastrio y allí se constató que llegaba con una dilatación de 8cm y con las membranas amnióticas prominentes.

Nunca había sentido contracciones. ¿Qué consejo le daría para el próximo embarazo?

1- Le pautaría una profilaxis con atosibán por vía oral durante todo el embarazo.

2- Le ofrecería la maduración pulmonar con corticoides a partir de las 19-20 semanas de gestación.

3- Le recomendaría realizar un cerclaje cervical programado a partir de la semana 14 de gestación.

4- Le aconsejaría no intentar más embarazos por el alto riesgo de recidiva.

5- Le recomendaría recurrir a técnicas de reproducción asistida.

CORRECT ANSWER: 3

Se trata de un típico caso de incompetencia cervical (y esta paciente tiene como factor de riesgo la conización).

Esta patología consiste en una dilatación del cérvix en ausencia de contracciones, y que requiere la realización de un cerclaje para evitar el aborto o el parto inmaduro.

El cerclaje se realiza idealmente de forma electiva, programada, y no cuando la paciente llega a Urgencias “in extemis” (que también se hacen, pero con menor tasa de éxito… lo ideal es hacerlos en frío).

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QUESTION TYPE: CRITICAL CARE AND EMERGENCIES

CLINICAL CASE:

Un hombre de 58 años, a las tres semanas de un esguince grave de tobillo presenta, de forma rápidamente progresiva, disnea de reposo, mareo y síncope.

Al llegar al hospital tiene hipotensión (PA sistólica 80 mmHg, diastólica 40 mmHg) y mala perfusión.

Es intubado y conectado a ventilación mecánica y se inicia noradrenalina.

El ecocardiograma muestra signos de hípertensién pulmonar.

En la angio-TC se observan múltiples defectos de replección ocupando ambas arterias pulmonares principales.

¿Cuál de los siguientes tratamientos se asociaría a una mejoría hemodinámica más rápida en este caso?

1- Heparina sódica en perfusión intravenosa.

Tromboendartectomía.

3- Fibrinolisis sistémica con rt-PA (alteplase) 100 mg intravenoso.

4- Filtro en vena cava inferior.

CORRECT ANSWER: 3

El paciente presenta un tromboembolismo pulmonar que, además de ser bilateral, produce una afectación hemodinámica severa, una situación de shock y requiere ventilación mecánica.

No nos dicen que tenga ninguna contraindicación para realizar fibrinolisis, así que ésta sería la opción más adecuada por su rapidez de administración y acción.

La heparina sódica se reserva para casos en los que el paciente está estable.

La tromboendarterectomía podría realizarse de urgencia en centros seleccionados (no disponible en todos) en pacientes en los que estuviera contraindicada la fibrinolisis sistémica, o bien en centros donde la experiencia de esta técnica sea constatada y se pueda realizar con rapidez.

El filtro en vena cava inferior es un tratamiento que se indica en el momento agudo pacientes estables, cuando tienen contraindicada la anticoagulación; o bien a posteriori, como profilaxis, en este grupo de pacientes.

Las indicaciones de realización de fibrinolisis del último documento de consenso de la SEPAR incluían pacientes en riesgo intermedio (podrían beneficiarse de ella) y riesgo alto.

Clasifican el riesgo intermedio como PESIs ≥ 1 o PESI III-IV.

En este subgrupo, parece que se benefician más de la fibrinolisis los pacientes con disfunción de ventrículo derecho, troponina o BNP superior al límite de corte y trombosis venosa profunda.

En el subgrupo de pacientes de riesgo alto (definido por hipotensión o criterios de shock cardiogénico), está mucho más claro el uso de fibrinolisis sistémica, como el caso que nos presentan en la pregunta.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Lactante de 6 meses que acude a urgencias por dificultad respiratoria.

Exploración: temperatura axilar 37,2°C, frecuencia respiratoria 40 rpm, frecuencia cardíaca 160 lpm, tensión arterial 90/45 mmHg, SatO2 95 % con aire ambiente.

Muestra dificultad respiratoria moderada con retracción intercostal y subcostal.

Auscultación pulmonar: roncus espiratorios diseminados, espiración alargada y ligera disminución en la entrada de aire en ambos campos pulmonares.

Auscultación cardiaca: sin soplos.

Se decide mantener al paciente en observación en el hospital durante unas horas.

¿Qué actitud considera más adecuada en este momento respecto a las pruebas complementarias?:

1- Solicitar gasometría venosa, recuento leucocitario y reactantes de fase aguda.

2- Solicitar radiografía de tórax.

3- Solicitar gasometría arterial y reactantes de fase aguda.

4- No solicitar pruebas complementarias.

CORRECT ANSWER: 4

El paciente probablemente presenta un cuadro de bronquiolitis.

En este momento no sería necesario realizar ninguna prueba complementaria salvo empeoramiento clínico.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGY, CRITICAL CARE AND EMERGENCIES

CLINICAL CASE:

Un paciente con antecedentes de cuadro febril y dolor torácico acude al hospital con disnea y taquipnea.

En la exploración física las cifrad de presión arterial están bajas, la presión venosa yugular está elevada con un seno X descendiente profundo y tiene pulso paradójico.

Que patología debe sospechar?

1- Cardiopatía isquémica.

2- Miocardiopatía dilatada.

3- Estenosis valvular aórtica severa.

4- Pericarditis constrictiva.

5- Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.

CORRECT ANSWER: 5

La PA baja con Presión yugular alta debe hacer siempre sospechar un taponamiento cardiaco.

El cuadro febril y dolor torácico con disnea y taquipnea deben hacer sospechar un derrame pericárdico con compromiso hemodinámica.

El pulso paradójico es un hallazgo típico de taponamiento cardiaco.

Por tanto la respuesta correcata es la 5.

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QUESTION TYPE: GENETICS

CLINICAL CASE:

Mujer de 15 años que presenta un retraso en la menarquia y una talla baja.

No tiene discapacidad intelectual.

¿Cuál de las siguientes pruebas genéticas se utilizaría habitualmente para el diagnóstico de esta paciente?:

1- Secuenciación masiva (NGS).

FISH.

3- Microarrays de ADN y/o de ARN.

Cariotipo.

CORRECT ANSWER: 4

Esta pregunta puede entrañar algo más de dificultad, pues el caso clínico que nos presentan es muy vago.

Una adolescente con retraso puberal y talla baja; nada más.

Con esa información podría tener varias patologías de base genética, pero esto es el MIR y además nos dicen que la paciente no tiene discapacidad intelectual.

En el MIR, una adolescente con retraso puberal y talla baja debe ser un Turner mientras no se demuestre lo contrario (hubo dos preguntas en el año 2017).

Por tanto, si ésa es nuestra primera sospecha diagnóstica, la prueba HABITUAL (como dice el enunciado) para el diagnóstico debe ser un cariotipo convencional (fórmula: 45, X0).

También se puede diagnosticar un Turner con un FISH (sólo habría una señal para el X en vez de las dos que tienen habitualmente las mujeres) o con un array.

Sin embargo, tanto el array, como el NGS lo reservamos habitualmente para pacientes con cuadros clínicos no evidentes, discapacidad intelectual, o sospecha de algún síndrome genético que precise de estas pruebas concretas (por ejemplo, un array para diagnósticar un síndrome de deleción 22q11 o un panel NGS para diagnosticar un síndrome de Noonan).

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGY

CLINICAL CASE:

Hombre de 38 años que consulta por disnea y hemoptisis.

En los análisis de sangre tiene creatinina 7 mg/dl, urea 250 mg/dl y anti-MBG (anticuerpos anti- membrana basal glomerular) positivos a título alto.

Se realiza biopsia renal que muestra semilunas en el 75% de los glomérulos y en la inmunofluorescencia aparece un patrón depósito lineal de Ig.

¿Cuál de las siguientes es la respuesta correcta?

1- Se trata de una Nefropatía IgA con fracaso renal agudo.

2- Estaría indicada la realización de plasmaféresis.

3- Se trata de una glomerulonefritis membranosa.

4- El micofenolato mofetilo es el tratamiento inicial de elección.

5- La afectación glomerular está causada por la presencia de inmunocomplejos circulantes.

CORRECT ANSWER: 2

La sospecha diagnóstica por los datos que nos dan (sobre todo los anticuerpos anti- MBG y la presencia de síndrome renopulmonar) es la de un síndrome de Goodpasture.

El resto de datos (seminulas en la biopsia, depósito lineal IgG) apoya el diagnóstico.

Sabiendo esto, las opciones se descartan fácilmente: la opción 1 nos habla de una nefropatía IgA (no es el caso porque los depósitos son de IgG); la opción 3 también queda descartada, al no tratarse de una GMN primaria, como la membranosa, sino de una glomerulopatía secundaria; la opción 4 también es falsa: el tratamiento inicial se realiza con corticoides y ciclofosfamida asociados a plasmaféresis; y la opción 5 es igualmente falsa, ya que el daño no es por inmunocomplejos circulantes, sino por anticuerpos depositados en la membrana basal glomerular.

Esto nos deja la opción 2 como verdadera: como se ha dicho anteriormente, el tratamiento se realizaría combinando corticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Una mujer se presenta en la consulta con su hija de 3 años porque le ha detectado ligero desarrollo mamario desde hace 3 meses sin tomar medicación alguna ni objetivarse antecedentes relevantes en la historia.

Efectivamente, el examen físico muestra un estadio Tanner IV, sin crecimiento del vello púbico o axilar.

Los genitales externos son normales.

La ecografía revela un pequeño útero y la radiología una edad ósea de 3 años.

¿Qué actitud se debería adoptar?

1- Seguimiento cada 3-4 meses, ya que se trata de una condición temporal que a menudo se resuelve sola.

2- Biopsia mamaria.

Mamografía.

4- Administración de análogos GnRh.

CORRECT ANSWER: 1

Esta pregunta está regular planteada, demasiado desarrollo para unas exploraciones complementarias normales… Parece que nos quieren presentar una pubertad precoz (o una telarquia prematura) pero no aportan ningún dato analítico y los datos de la ecografía son ambiguos (habría que dar por supuesto que con un pequeño útero se están refiriendo a un útero prepuberal, pero no aportan datos a cerca del tamaño ovárico).

Nos presentan el caso de una niña con desarrollo mamario avanzado de tres años de edad, en principio sin ninguna causa asociada (en principio no toma fármacos que puedan aumentar el nivel de estrógeno en sangre, no parece usar cremas corporales ni ingesta importante de carne de pollo).

Si seguimos el esquema diagnóstico ante una telarquia prematura o sospecha de pubertad precoz, se solicita edad ósea y ecografía abdominal (la EO no está adelantada como ocurre en la pubertad precoz, y damos por supuesto que con un útero pequeño se quieren referir a un útero prepuberal); según las exploraciones complementarias que nos dan, no parece una pubertad precoz, salvo la clínica (Tanner IV).

Estrictamente, sin datos hormonales analíticos, parece que podríamos marcar la opción 1, siendo necesario hacer un seguimiento estrecho de la niña.

Si damos por hecho todos los datos anteriores, podríamos descartar la opción 4, que sería el tratamiento de una pubertad precoz central.

Respecto a la opción de mamografía, en pediatría se usa la ecografía mamaria, y en este caso estaría indicada si nos dijesen que existe una asimetría mamaria (descartamos la opción 3).

Respecto a la biopsia mamaria únicamente estaría indicada ante signos de alarma.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 40 años que consulta por aproximadamente 20 episodios al día de dolor intenso, periocular izquierdo de 15 minutos de duración, acompañado de intenso lagrimeo y rinorrea.

Su exploración y resonancia magnética son normales.

Su tratamiento de elección sería:

Indometacina.

Lamotrigina.

Verapamilo.

Prednisona.

5- Carbonato de litio.

CORRECT ANSWER: 1

En esta pregunta nos presentan un caso para deducir un diagnóstico y luego indicar cual sería el tratamiento de elección.

Tanto por las características del caso como por las respuestas se deduce que se trata de una cefalea trigémino-autonómica (dolor intenso, periocular con lagrimeo y rinorrea).

La idea es realizar un diagnóstico diferencial fundamentalmente entre una cefalea en racimos (cuyo tratamientos incluyen las respuestas 2, 3, 4 y 5), una hemicranea paroxística (cuyo tratamiento de elección es la indometacina de la respuesta 1) y un SUNCT (Cefalea Neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo).

La cefalea en racimos predomina en varones cuya duración puede variar entre 15-180 minutos, entre una vez cada 2 días, hasta 8 veces al día.

La hemicranea paroxística predomina en la mujer, con episodios de dolor similares a la cefalea en racimos, pero con una duración más breve (2-30 min), y una frecuencia mayor (5-30 episodios al día).

En cuanto al SUNCT las crisis son mucho más breves, de segundos de duración (5-240 segundos de duración) y suele ser refractaria a tratamiento.

Por lo tanto el diagnóstico sería de una hemicranea paroxística y su tratamiento de elección es la indometacina (que además la respuesta es un criterio diagnóstico).

Con lo cual respuesta correcta 1 (Indometacina).

Todos los datos ofrecidos se basan en Criterios Diagnósticos de la International Headache Society.

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QUESTION TYPE: PEDIATRICS

CLINICAL CASE:

Niño de 6 años que viene a la consulta acompañado del monitor de un centro de acogida de nuestro barrio por tumoración dolorosa a la palpación de 3 cm de diámetro en zona occipital derecha del cuero cabelludo.

Padece alopecia en dicha zona y 3 adenomegalias de consistencia bastante dura en región cervical posterior derecha.

¿Qué tratamiento sería el más adecuado?

1- Incisión y drenaje.

2- Mupirocina tópica.

3- Griseofulvina por vía oral.

4- Cefazolina intravenosa.

5- Ketoconazol tópico.

CORRECT ANSWER: 3

La respuesta correcta es la 3.

Si no me equivoco está describiendo un Querion de Celso para el cual el tratamiento de elección es la griseofulvina vía oral.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY

CLINICAL CASE:

Mujer de 70 años con antecedente de anorexia,pérdida de peso, molestias en la musculatura y articulaciones proximales más dolorimiento en la región temporo-mandibular que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión unilateral (movimiento de manos), de aparición brusca e indolora (defecto pupilar aferente). ¿Qué prueba solicitaría en primer lugar con fines diagnósticos?

1- Punción lumbar.

2- Proteína C Reactiva.

3- Angio Resonancia Magnética.

4- Ecografía carotídea.

CORRECT ANSWER: 2

Nos presentan el caso de una amaurosis monocular de perfil vascular, además en una mujer mayor con antecedentes de pérdida de peso y lo que parecen síntomas de claudicación mandibular y polimialgia reumática, por lo que la primera causa que hay que pensar es en una arteritis de células gigantes como causante de la NOIA, por lo que de las opciones la correcta sería la 2.

La 4 nos la plantearíamos si nos contaran una NOIA pero de características no arteríticas (sin toda esa sintomatología acompañante).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY

CLINICAL CASE:

En un paciente diagnosticado de epilepsia que presenta episodios de falta de respuesta a estímulos externos, movimientos irregulares de las cuatro extremidades, ojos cerrados, emisión de llanto y movimientos pélvicos, de cinco a veinte segundos de duración y que no responden al tratamiento con fármacos antiepilépticos. ¿Cuál es el estudio complementario con mayor probabilidad de aclarar el diagnóstico?

1- Monitorización vídeo-EEG para diagnóstico de pseudocrisis (crisis psicógenas).

2- Holter ECG para diagnóstico de cardiopatía arrítmica.

3- EEG de rutina para diagnóstico del tipo de epilepsia (generalizada o foc).

4- Resonancia magnética cerebral para detectar lesiones epileptógenas (displasia cortical, tumor, esclerosis temporal medial).

5- Determinación de glucemia capilar para diagnóstico de hipoglucemia.

CORRECT ANSWER: 1

Respuesta 1 correcta: El cuadro descrito es muy sugestivo de pseudocrisis con movimientos asíncronos de las extremidades, movimientos pélvicos, llanto y mala respuesta a fármacos antiepilépticos.

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QUESTION TYPE: GENETICS AND IMMUNOLOGY

CLINICAL CASE:

Niño de 2 años.

En sus antecedentes personales destacan: 3 episodios de otitis media aguda, 1 meningitis meningocócica y 2 neumonías (una de lóbulo medio y otra de lóbulo superior izquierdo).

Ha ingresado en 3 ocasiones por púrpura trombopénica (en tres ocasiones los anticuerpos antiplaquetas fueron negativos y en la médula óseas se observaban megacariocitos normales).

Varios varones de la familia materna habían fallecido en la infancia por procesos infecciosos.

En la exploración física presenta lesiones típicas de dermatitis atópica.

En el estudio inmunológico destaca una leve disminución de subpoblaciones de linfocitos T; elevación de IgA e IgE; disminución de IgM y IgG en el límite inferior de la normalidad.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1- Síndrome de Wiskott-Aldrich.

2- Síndrome de hiper IgE.

3- Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.

4- Inmunodeficiencia combinada severa ligada al X.

5- Inmunodeficiencia variable común.

CORRECT ANSWER: 4

Para contestar correctamente a esta pregunta hay que resaltar que de entre la sintomatología que se expone se encuentran: • Niño de 2 años.

• Infecciones ORL.

• Infecciones Pulmonares.

• Ingresos Hospitalarios.

• PTI.

• Historia Familiar de infecciones con muertes por infecciones en Varones (familia materna).

• Dermatitis Atópica.

Todos estos datos, en conjunto, además de los analíticos, están describiendo una inmunodeficiencia que por la historia familiar-materna, parece ligada al X, al ser varios los varones fallecidos por una clínica similar (el padre del paciente aportó el cromosoma Y, la madre el X).

Dentro de las inmunodeficiencias ligadas al X se encuentra el Síndrome de Wiskott-Aldrich, una entidad que se describe con una tríada inicial de síntomas consistentes en sangrado (típicos AUNQUE ausentes en el caso: sangrado abundante tras la realización de circuncisión, diarrea sanguinolienta), infecciones de repetición y eczema.

Además de la trombocitopenia presentan un riesgo incrementado para padecer fenómenos autoinmunes y neoplasias linfoides.

A la opción de Hiper-IgE le faltan datos clínicos muy característicos como las alteraciones óseas y las lesiones cutáneas, que no son de dermatitis atópica, ya que siguen un patrón diferente (erupción pápulopustular en la cara y el cuero cabelludo.

A la opción de Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia y las inmunodeficiencias combinada severa y variable común les falla, entre otras características, la determinación de inmunoglobulinas G y M, que están en el límite inferior, pero dentro de la normalidad.

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