QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Una bambina di 5 anni, completamente asintomatica, che si reca al controllo periodico del pediatra.

Si consulta perché sua madre è stata operata per un tumore alla tiroide e una nonna è morta 10 anni fa per un feocromocitoma.

L'approccio terapeutico prioritario che adotteremo sarà:

1- Esame fisico approfondito con controllo della pressione arteriosa per valutare se il bambino può avere una malattia familiare.

2- Analisi biochimica con calcitonina. Se la calcitonina è normale, a questa età non sono necessari ulteriori controlli.

3- Monitoraggio annuale dei livelli di calcitonina con stimolazione della pentagastrina e, se elevati, indicazione alla tiroidectomia profilattica.

4- Studio genetico della mutazione del proto-oncogene RET c634 e, in caso di positività, tiroidectomia radicale profilattica a questa età.

5- Studio genetico della mutazione del proto-oncogene RET c634, livelli di calcitonina e FNA (aspirazione con ago sottile) e, se positivo, tiroidectomia radicale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La risposta corretta è 4

Mi sembra più una domanda da endocrinologo che da pediatra.

I portatori del proto-oncogene presentano spesso tumori tiroidei precoci e la tiroidectomia radicale è spesso raccomandata prima dei 5 anni di età.

Ovviamente ho dovuto informarmi... non è molto comune nella nostra pratica abituale.

O O O B-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE, PALLIATIVE E DI EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 35 anni subisce un'ustione elettrica ad alta tensione (3000 volt) a causa del contatto diretto con un filo nella mano sinistra.

Al momento del ricovero, il paziente presenta una contrattura in flessione della mano, pallore delle dita e assenza di polso radiale e ulnare alla palpazione. Qual è la misura invasiva di emergenza da eseguire?

1- Blocco ascellare con catetere.

2- Scarotomia decompressiva.

3- Monitoraggio della pressione intracompartimentale.

Scarectomia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

I

In caso di sospetta sindrome compartimentale, la misura d'emergenza invasiva da eseguire sarebbe quella di misurare la pressione intracompartimentale e, a seconda del risultato, procedere con il trattamento.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna incinta di 10 settimane di gestazione si presenta al pronto soccorso con una pressione arteriosa di 160/105 mmHg.

Buone condizioni generali, solo un leggero mal di testa, per cui è stata misurata la pressione sanguigna.

Dopo 4 ore di riposo, la pressione arteriosa era di 150/95 mmHg.

L'emogramma era normale e la proteinuria era negativa.

Che tipo di ipertensione ha?

1- Preeclampsia moderata.

2- Ipertensione indotta dalla gravidanza.

3- Ipertensione cronica.

Eclampsia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'ipertensione cronica è definita come ipertensione presente prima della gravidanza o diagnosticata prima delle 20 settimane di gestazione.

In questo caso, la paziente è incinta di 10 settimane, quindi la risposta corretta è 3

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente che presenta una lesione ulcerativa sulla gengiva mandibolare a livello della regione molare di 5 mesi di evoluzione, si deve escludere la comparsa di ipoestesia nella regione del mento:

1- Una neuropatia paraneoplastica.

2- La diagnosi di sarcoidosi con paralisi facciale sulla bilancia.

3- Infezione da Herpes virus in pazienti immunocompromessi.

4- Diagnosi di carcinoma con infiltrazione del canale mandibolare.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Le parestesie mentoniere (segno di Roger) sono associate a metastasi ossee (non paraneoplastiche ma con infiltrazione diretta).

In questo caso si tratta di un tumore orale che cresce localmente e si infiltra nel canale mandibolare.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 17 anni affetto da malattia di Crohn con interessamento del colon da 2 anni, in trattamento di mantenimento con azatioprina, si rivolge per la comparsa negli ultimi 5 giorni di noduli sottocutanei bilaterali rosso-violacei, caldi e dolorosi nella regione pretibiale, associati a un aumento del numero di feci e a dolore addominale.

L'atteggiamento più appropriato in questo caso è:

1- Consigliare un riposo relativo e impacchi caldi su entrambe le gambe e aggiungere un trattamento antidepressivo.

2- Biopsia di aree cutanee lontane dalle aree lese e prescrizione di analgesici oppioidi all'inizio.

3- Sospettare l'esistenza di una lesione tumorale intestinale maligna come causa scatenante del processo cutaneo.

4- Sospetto di ischemia bilaterale degli arti inferiori di origine farmacologica.

5- Adattamento del trattamento delle malattie intestinali.

RISPOSTA CORRETTA: 5

2 e 4 vengono scartati da soli.

Si tratta di un eritema nodoso, per cui si consiglia un riposo relativo (ma gli antidepressivi non hanno senso, per cui si esclude anche il punto 1)).

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 80 anni viene portato al pronto soccorso dalla polizia dopo essere stato trovato di notte, per strada, a diversi isolati da casa sua, un po' smarrito.

Al medico d'urgenza dice: Mi sento bene, stavo camminando e mi sono perso.

La recensione, in termini di sistemi, è blanda.

Quando gli si chiede di parlare dei suoi farmaci, non se ne ricorda.

Ha un'anamnesi di glipizide, atenololo e acenocumarolo.

Negli ultimi tre mesi si è recato al Pronto Soccorso 3 volte per vertigini, dolori lombari e un INR di 5

Si riferisce all'indipendenza nelle attività di base e strumentali della vita quotidiana.

Non c'è traccia di familiari o amici intimi.

Diverse segnalazioni da parte dell'assistenza sociale della zona indicano che rifiuta aiuti o visite mediche o infermieristiche.

L'esame fisico ha rivelato una temperatura di 37,7, un IMC di 16, una pressione arteriosa di 160/90, una frequenza cardiaca di 90 e una SO2 del 99%.

Ha una perdita complessiva di massa muscolare.

È vestito in vestaglia e puzza di urina.

Si rifiuta di rispondere alle domande del Minimental.

Gli esami di laboratorio includono 13 leucociti, glicemia 300, emoglobina glicosilata 11%, INR 0,9, urine con più di 50 leucociti/campo, nitriti+ e urinocoltura > 100 bacilli Gram-negativi.

È stato ricoverato in ospedale, ha ricevuto antibiotici, insulina ed è stato riavviato l'acenocumarolo con buoni progressi.

È stabile e vuole tornare a casa.

L'infermiera del reparto dice che non è in grado di autosomministrarsi l'insulina.

Quale dei seguenti è il passo successivo per determinare la sicurezza del paziente a domicilio?

1- Rivolgersi alle cure primarie e all'assistenza sociale della zona per determinare la sicurezza a casa.

2- Valutazione formale della capacità di prendere decisioni sulla propria salute.

3- Valutazione per escludere la demenza.

4- Valutazione per escludere la depressione.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Valutare la capacità non significa togliere al paziente la sua autonomia, ma assicurarsi che il paziente comprenda e sia consapevole delle conseguenze delle sue decisioni.

Si tratta infatti di una misura di protezione dei pazienti più fragili per garantire le migliori cure.

Questo non viene fatto da uno psichiatra, ma dal medico curante.

Esistono diversi test o interviste semistrutturate per valutare la capacità dei pazienti e tutti i medici dovrebbero avere familiarità con questi strumenti.

È importante che sia il medico curante a effettuare questa valutazione, perché è lui che informa preventivamente il paziente (consenso informato) del piano terapeutico ed è quello più qualificato per valutare se il paziente ha capito tutto: qual è il problema medico, quale trattamento viene proposto, le eventuali alternative, la possibilità di accettarle o rifiutarle e perché, le conseguenze di prendere queste decisioni (anche quelle di non volere il trattamento), anche valutando la psicopatologia suscettibile di un ICP in Psichiatria.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 45 anni è stato portato in clinica dai suoi parenti per una storia di perdita di memoria di un anno, che era progredita al punto da richiedere aiuto per alcune attività della vita quotidiana.

Ha un'anamnesi di emicrania e alcuni episodi di focalità neurologica autolimitata per i quali non si è mai consultata.

L'esame neuropsicologico è compatibile con una demenza iniziale e la RMN cerebrale mostra una grave leucoencefalopatia.

Quali prove devono essere richieste?

1- Puntura lombare per analizzare le proteine amiloidi e tau nel liquor.

Studio

genetico

della

presenilina

Studio

genetico

per

4- Studio genetico per la progranulina.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Descriviamo un caso caratteristico di CADASIL (Arteriopatia Cerebrale Autosomica Dominante con Infarti Sottocorticali e Leucoencefalopatia).

È una malattia genetica, ereditata in modo autosomico dominante per mutazione del gene NOTCH3.

Questa mutazione causa un coinvolgimento vascolare dei piccoli vasi che porta a una grave leucoencefalopatia precoce, con una serie di sintomi.

Spiccano le emicranie, le malattie cerebrovascolari e il deterioramento cognitivo in età precoce, come mostrato nel caso clinico della domanda.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 41 anni ha consultato per una gonalgia di diversi giorni.

All'esame, il test di Thessaly (dolore con movimenti di rotazione interna ed esterna con il ginocchio flesso) era positivo.

Quale delle seguenti lesioni è più probabile che si verifichi?

1- Lesione meniscale.

2- Rottura del legamento crociato anteriore.

3- Rottura del legamento crociato posteriore.

4- Lesione dovuta ad artropatia degenerativa.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Risposta corretta 1: Il test di Tessaglia è una manovra di screening meniscale.

La dichiarazione si concentra esclusivamente su questa parte dell'esame e spiega anche che è effettivamente positiva, il che porta a sospettare una lesione meniscale.

Il test di Tessaglia è una riproduzione dinamica della trasmissione del carico nell'articolazione del ginocchio e viene eseguito a 5° e 20° di flessione.

L'esaminatore sostiene il paziente tenendo le mani tese mentre il paziente è in piedi sul pavimento.

Il paziente ruota quindi il ginocchio e il corpo, internamente ed esternamente, per tre volte, mantenendo il ginocchio in leggera flessione (5°).

Poi si esegue la stessa procedura con il ginocchio flesso a 20°.

I pazienti con sospetta lacerazione meniscale avvertono un fastidio alla linea articolare mediale o laterale e possono avere un senso di blocco o di impigliamento.

La teoria alla base del test è che, con questa manovra, il ginocchio con una lacerazione meniscale viene sottoposto a condizioni di carico eccessivo e quasi certamente presenterà gli stessi sintomi riferiti dal paziente.

Il test viene sempre eseguito prima sul ginocchio normale in modo che il paziente possa essere istruito, soprattutto per quanto riguarda il modo in cui mantenere il ginocchio a 5° e poi a 20° di flessione e come riconoscere, per confronto, un eventuale risultato positivo nel ginocchio sintomatico. Risposta 2 errata: Non si descrivono in nessun momento le manovre di esplorazione del legamento crociato anteriore, né si parla di un trauma che lo abbia potuto lesionare.

Risposta errata 3: non viene descritta alcuna manovra esplorativa del legamento crociato posteriore, né viene menzionato alcun trauma che possa averlo lesionato.

Risposta errata 4: Sebbene possa verificarsi, non è prevedibile in un paziente di 41 anni con una condizione clinica acuta.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 67 anni, diabetico e asmatico, con glaucoma primario ad angolo aperto in entrambi gli occhi.

Ha una pressione oculare di 34 mmHg nell'occhio destro e di 31 mmHg nell'occhio sinistro.

Quale dei seguenti gruppi farmacologici è il più indicato come prima scelta di trattamento antipertensivo?

1- Inibitori dell'anidrasi carbonica.

Beta-bloccanti.

Agonisti

4- Derivati delle prostaglandine.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Ci viene chiesto quale sia il trattamento di prima scelta per il glaucoma.

In passato, i beta-bloccanti erano la prima scelta, ma ora sono stati soppiantati dal gruppo che abbassa maggiormente la pressione intraoculare: le prostaglandine.

La loro efficacia e il comodo dosaggio una volta al giorno li rendono generalmente il gruppo di scelta.

I beta-bloccanti sarebbero una seconda scelta nei casi in cui gli effetti collaterali delle prostaglandine (alterazione del colore degli occhi, aumento delle dimensioni delle ciglia) ci costringono inizialmente ad abbandonarle.

Poiché il paziente è asmatico, i beta-bloccanti devono essere esclusi (risposta errata 2).

Inoltre, poiché è necessario un calo significativo della pressione intraoculare perché i numeri sono elevati (34 e 31), possiamo anche escludere gli inibitori dell'anidrasi carbonica e gli agonisti alfa-2 (opzioni 1 e 3 errate).

E scegliere il gruppo che può ridurre maggiormente la pressione intraoculare.

Risposta 4 corretta.

E poi un paio di sfumature della dichiarazione.

Sarebbe più corretto parlare di pressione intraoculare piuttosto che di pressione oculare.

E la formulazione potrebbe essere migliorata per non ripetere la parola come nell'ultima frase.

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QUESTION TYPE: CURA CRITICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 18 anni arriva al pronto soccorso dell'ospedale trasferito da un'unità di supporto vitale di base.

È stato investito da un'auto mentre era in bicicletta.

All'arrivo ha una frequenza cardiaca di 115 bpm, una pressione arteriosa di 110/75 mmHg, un polso radiale palpabile, una ricarica capillare di 2,5 secondi e una frequenza respiratoria di 25 rpm.

Cosa ci dicono questi dati?

1 - Il paziente ha perso il 15-30% del volume del sangue e avete bisogno di una sostituzione del volume.

2- Perdita di oltre il 30% del volume ematico e sostituzione del volume ematico.

3- Ha perso più del 40% del volume di sangue e richiede un trattamento chirurgico.

4- Perdita di oltre il 50% del volume ematico e sostituzione del volume ematico.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Tecnicamente, il paziente ha un'emorragia di grado II secondo la classificazione ATLS, in linea di principio ciò significa una perdita di sangue compresa tra 750 e 1500mL e l'azione indicata è la rianimazione con cristalloidi; tuttavia, nelle linee guida per l'assistenza ai pazienti con politraumi gravi, si raccomanda sempre più l'uso precoce dei plasmaderivati, soprattutto nei casi limite come questo e nei pazienti giovani, che potrebbero non essere in grado di riconoscere la gravità della perdita di sangue finché non diventa molto più significativa.

Pertanto, esiterei tra le opzioni 1 e 2

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