QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 35 anni si è presentato al pronto soccorso per un dolore all'occhio destro che durava da 3 giorni.

L'esame biomicroscopico del segmento anteriore mostra, dopo la colorazione con fluoresceina, un'ulcera corneale centrale a forma di dendrite.

Qual è la sua diagnosi?

1- Cheratite erpetica.

2- Abrasione corneale.

3- Cheratite fungina.

4- Cheratite batterica.

5- Crisi glaucomatocicliche.

RISPOSTA CORRETTA: 1

L'ulcerazione corneale dendritica è tipica della cheratite da herpes simplex.

Si presenta con dolore, non troppo evidente, e poco o per nulla arrossato.

Sono presenti ulcere che ricordano i dendriti e che possono confondere la diagnosi.

Questi pseudodendriti si trovano nell'herpes Zoster e nelle abrasioni corneali in risoluzione.

Mentre in pratica dovremmo osservare attentamente la forma del dendrite (il vero dendrite è più profondo e ha bulbi terminali alla fine di ogni ramo), e guardare l'evoluzione del dolore (nello pseudodendrite dopo l'abrasione il dolore dovrebbe migliorare), quando si risponde a una domanda MIR è più semplice: se si tratta di un dendrite, la prima cosa a cui dobbiamo pensare è l'herpes.

Le cheratiti fungine e batteriche presentano infiltrati corneali.

La crisi glaucomatociclitica (sindrome di Posner Schlossman) è un tipo di uveite anteriore ipertensiva idiopatica, che non presenta ulcerazioni.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Un paziente in chemioterapia per una leucemia viene ricoverato per una polmonite per la quale è stato prescritto un trattamento con cefepime.

Una scansione CXR/CT del torace mostra un infiltrato con segno di alone e menisco crescentico.

La lesione è periferica e per il campionamento è indicata una puntura transtoracica.

In attesa di risultati istologici e microbiologici definitivi, quale antimicrobico aggiungerebbe al trattamento?

Ganciclovir.

Caspofungin.

Fluconazol.

Piperacillina-tazobactam.

Voriconazol.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda a risposta diretta.

Si tratta di un paziente in chemioterapia con sintomi respiratori e il segno dell'alone alla radiografia, altamente suggestivo di aspergillosi polmonare invasiva.

Il trattamento è con voriconazolo.

L'aspergillo è resistente al fluconazolo, quindi non sarebbe un'opzione valida.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Neonato di 5 mesi allattato esclusivamente al seno fino ad oggi che, a causa del lavoro materno, è stato introdotto al biberon con latte artificiale e da pochi giorni è stato aggiunto di cereali con e senza glutine.

L'anamnesi familiare comprende una madre di 28 anni con asma, un padre sano di 32 anni e un fratello di 5 anni con celiachia e dermatite atopica.

Come storia personale, gravidanza senza incidenti e parto con taglio cesareo, essendo stato offerto un biberon con latte artificiale nel primo giorno di vita nel reparto maternità.

Da qualche giorno soffre di distensione addominale, feci diarroiche, rifiuto della poppata, eritema peribuccale di maggiore durata dopo il biberon e recentemente vomito dopo la poppata, anche se ha tollerato bene l'allattamento al seno.

Qual è la diagnosi più probabile?

Celiachia.

2- Gastroenterite acuta.

3- Allergia alle proteine del latte vaccino.

4- Allergia alle bottiglie.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Bambino con anamnesi familiare multipla di allergia (asma, atopia), che ha ricevuto latte artificiale nelle prime ore di vita (sensibilizzazione alle proteine del latte vaccino) e che, in coincidenza con l'assunzione di latte artificiale, sviluppa sintomi digestivi ed esantemi = APLV.

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

In un paziente con cattive condizioni generali, febbre (temperatura ascellare 39,5º), tumefazione sottomandibolare bilaterale da sei giorni, dolore alla bocca e trismo, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1- La diagnosi piu’ probabile è il carcinoma del pavimento della bocca con metastasi cervicali bilaterali.

2- La priorità terapeutica è garantire l'alimentazione del paziente.

3- Si tratta quasi certamente di mediastinite.

4- Il rischio di ostruzione delle vie aeree deve essere considerato prioritario.

5- Come prima misura diagnostica, è necessario eseguire una citologia mediante agoaspirato fine.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il paziente è in gravi condizioni.

Il trismo e la febbre suggeriscono un'infezione dello spazio cervicale profondo e questo non è un gioco perché le vie aeree possono essere ostruite.

Sapendo questo, le opzioni 1, 2 e 5 sono fuori luogo e mi restano le opzioni 3 e 4

Potrebbe esserci già una mediastinite; dopotutto, questa è la storia naturale delle infezioni dello spazio profondo cervicale, ma la risposta 4 è più corretta, e inoltre siamo nel blocco ORL, la specialità delle vie aeree.

Mi piace questa domanda perché richiede conoscenze importanti nella pratica clinica.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Qual è la diagnosi più probabile di un neonato con microcefalia, ritardo di crescita intrauterino, cardiopatia congenita, piede talo verticale e una facies particolare (microftalmia, piccole fessure palpebrali, micrognazia e orecchie displasiche), mani con indice e mignolo sopra il medio e l'anulare?

1- Trisomia 18 (sindrome di Edwards).

2- Trisomia 13 (Sindrome di Patau).

3- Trisomia 21 (sindrome di Down).

Trisomia

RISPOSTA CORRETTA: 1

Sta descrivendo fedelmente un S. di Edwards.

Sebbene la cardiopatia e la compromissione dei piedi descritte siano comuni a diversi disordini cromosomici, la compromissione delle dita delle mani e dei piedi è molto caratteristica della malattia di Edwards.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Una bambina di 3 anni del Bangladesh si consulta per episodi febbrili intermittenti della durata di 3 settimane, associati a debolezza e perdita di appetito.

L'esame fisico ha rivelato una marcata splenomegalia e un pallore mucocutaneo.

Gli esami complementari comprendono: emoglobina 8,5 mg/dl, ematocrito 26%, MCV 86 fL, MCH 29 pg, leucociti 2800/mL con 300 neutrofili/ml, piastrine 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l e ipergammaglobulinemia policlonale nel proteinogramma del siero.

Indicare la diagnosi più probabile in base ai dati disponibili al momento:

1- Leucemia linfoblastica acuta.

2- Linfoma di Burkitt.

3- Leishmaniosi viscerale.

4- Tubercolosi biliare.

5- Malaria cronica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Dati come la pancitopenia e l'ipergammaglobulinemia sono molto caratteristici del kala-azar.

Anche l'origine del bambino fa pensare a questa diagnosi, sebbene si tratti di una malattia che si manifesta anche nell'area mediterranea.

Nella diagnosi differenziale è importante tenere presente la possibilità di una leucosi.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 32 anni, asintomatica, si consulta per un controllo ginecologico perché desidera una gravidanza.

Durante questo esame è stato rilevato un mioma uterino di 4 cm, in parte intramurale e in parte sottosieroso, situato sulla faccia anteriore dell'utero e non deformante la cavità endometriale.

Quale atteggiamento consiglierebbe?

1- Miomectomia laparoscopica.

2- Miomectomia laparotomica.

3- Embolizzazione del mioma mediante cateterismo arterioso.

4- Trattamento con analoghi del Gn-Rh per tre mesi prima del tentativo di gravidanza.

5- Tentativo di gravidanza senza alcun trattamento precedente.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La risposta corretta è 5

Un fibroma asintomatico di queste dimensioni, che non distorce la cavità endometriale, non rappresenta un problema per la gravidanza.

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QUESTION TYPE: CURE PALLIATIVE

CLINICAL CASE:

Paziente di 60 anni a cui è stata diagnosticata una neoplasia mammaria 10 anni fa.

È stato trattato con radiochemioterapia e poi con terapia ormonale per 5 anni.

Uno studio di scansione ossea eseguito per il dolore osseo polipoide ha dimostrato la presenza di metastasi ossee.

Attualmente sta assumendo oppioidi minori e FANS con un buon controllo del dolore.

La donna si è rivolta al medico per una cefalea che non si è attenuata con l'analgesia in corso e una TC dell'encefalo ha mostrato immagini compatibili con metastasi cerebrali.

In relazione al trattamento del dolore, indicare quello CORRETTO:

1- Passare a oppioidi più potenti.

2- Se necessario, devono essere somministrate dosi supplementari di oppioidi.

3- È necessario aggiungere i corticosteroidi.

4- Passare a un oppioide superiore e mantenere i FANS.

5- Il paziente deve essere ricoverato per il trattamento endovenoso con un oppioide maggiore.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Le metastasi cerebrali provocano dolore a causa dell'ipertensione cranica.

Il trattamento di scelta è rappresentato dai corticosteroidi.

Il desametasone in dosi orali da 4 a 16 mg/die è il trattamento di scelta.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni, primigravida, subisce un aborto spontaneo a 7 settimane di gestazione.

L'esame patologico dei resti abortivi indica una malattia molare.

Dobbiamo informarvi che:

1- Il rischio di una nuova gestazione molare in una futura gravidanza è del 50%.

2- Non si dovrebbe avere una gravidanza prima di essersi sottoposte a controlli regolari e di aver trascorso un anno con livelli di BHCG negativi.

3- Non è necessario un ulteriore monitoraggio se l'evacuazione del tessuto trofoblastico è stata completa.

4- È necessario sottoporsi a controlli regolari, poiché nel 40% dei casi si sviluppa una neoplasia trofoblastica gestazionale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La malattia trofoblastica gestazionale deve essere seguita (indipendentemente dal fatto che l'evacuazione sia completa o meno) e alla paziente deve essere consigliato di non rimanere incinta fino ad almeno 6 mesi con titoli di BHCG negativi.

Il rischio di recidiva in un'altra gravidanza è basso (1/55) e il 90% dei casi progredisce in modo soddisfacente senza sviluppare una neoplasia.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato delle linfoadenopatie inguinali.

L'interrogatorio non ha rivelato la presenza di alcun disagio locale o di dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale.

L'esame ha rivelato due linfonodi, uno in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbidi, mobili, non dolenti.

Non sono visibili lesioni cutanee sugli arti inferiori, sull'ano o sul perineo.

Quali prove ritenete essenziali?

1- Sierologia per la sifilide, in quanto si tratta molto probabilmente di un'infezione da Treponema pallidum.

2- Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.

3- Dalle caratteristiche cliniche sembra che i linfonodi siano normali e non è necessario effettuare ulteriori indagini.

4- È necessario eseguire un test di Paul-Bunell per escludere la mononucleosi infettiva.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La presenza di linfonodi inguinali fino a 1-1,5 cm può essere normale in assenza di sintomi.

In questo caso, i linfonodi sono molto aspecifici, senza segni di malignità (mobili, molli, non dolenti), il che non ci porta a sospettare un'infiltrazione neoplastica e la mancanza di altri segni clinici ci porta anche a escludere la presenza di MST.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 79 anni ricoverata per una frattura osteoporotica dell'anca.

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria delle fratture da fragilità, segnare la risposta sbagliata:

1- La scarsa aderenza al trattamento è associata a un maggior rischio di fratture.

2- I marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce della risposta al trattamento.

3- La monoterapia con vitamina D è efficace nel ridurre queste fratture negli anziani non istituzionalizzati.

4- L'aumento del calcio nella dieta o la sola assunzione di integratori di calcio non protegge dalle fratture.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Questa domanda corrisponde alla sezione sulla traumatologia, ma si può rispondere con conoscenze di reumatologia e con le raccomandazioni sull'osteoporosi della Società Spagnola di Reumatologia.

Nell'osteoporosi, uno dei principali rischi associati all'aumento del rischio di fratture è la scarsa aderenza al trattamento, quindi la risposta 1 è corretta.

La risposta 2 si trova nelle linee guida SER, che confermano che alcuni studi concludono che i marcatori di rimodellamento osseo possono essere utili per il monitoraggio precoce della compliance e della risposta al trattamento.

La risposta 4 è corretta, poiché sempre nelle linee guida SER 2019 si legge: Le attuali evidenze scientifiche ci permettono di affermare che né l'aumento del calcio nella dieta né l'assunzione di integratori di calcio in sé proteggono dalla comparsa di fratture.

Pertanto la risposta corretta a questa domanda è l'opzione 3

I pazienti in trattamento farmacologico per l'OP dovrebbero ricorrere a un'integrazione di calcio e vitamina D, poiché praticamente tutti gli studi clinici che hanno dimostrato l'efficacia dei farmaci anti-osteoporotici includono abitualmente un'integrazione di calcio e colecalciferolo (vitamina D3), ma non in monoterapia.

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QUESTION TYPE: FARMACOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna con diagnosi di diabete mellito di tipo 1 da 24 anni.

Si è presentata in clinica con una storia di 3 mesi di formicolio a entrambi i piedi, con distribuzione a calzino, con dolore paraestesico e sensazione di piedi caldi, prevalentemente di notte, che interferiva significativamente con il sonno.

Quale dei seguenti farmaci utilizzerebbe come trattamento di prima linea per la sua patologia?

ibuprofene.

Ossicodone.

Duloxetina.

Paracetamolo.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Duloxetina; il quadro clinico descritto è quello della neuropatia diabetica.

Tra i farmaci proposti, la prima scelta sarebbe un antidepressivo doppio come la duloxetina.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

L'insorgenza di una febbre elevata di 39°C in un neonato di 10 mesi che si attenua bruscamente dopo 3-5 giorni, seguita da un'eruzione morbilliforme cefalocaudale con enantema costituito da papule rossastre sul palato, che si risolve entro una settimana, associata a buone condizioni generali, è solitamente causata da:

Parvovirus

2- Herpes virus di tipo 6

Virus

Coxackie

4- Prima infezione da virus di Epstein-Barr.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La domanda sulle malattie esantematiche che piace tanto ai pediatri e agli esaminatori del MIR.

L'immagine di una febbre alta che dura diversi giorni e che improvvisamente si attenua con la comparsa di un'eruzione cutanea è un esantema improvviso, causato dall'Herpes virus di tipo 6 (ricordate la regola mnemonica dell'esantema improvviso).

Il Parvovirus B19 è la causa dell'eritema infettivo o quinta malattia, la cui caratteristica eruzione cutanea si presenta sulle guance, dando l'aspetto di una faccia da schiaffi.

La Coxackie A16 causa l'erpangina e anche la malattia mani-piedi-bocca, che si presenta con un'eruzione cutanea inizialmente maculare, che non rispetta i palmi delle mani e le suole e progredisce in vescicole eruttive.

Infine, l'infezione da EBV provoca una sindrome mononucleotica con febbre elevata che dura diversi giorni, eritema faringeo ed essudati grigiastri sulle tonsille.

Se per il trattamento vengono somministrate penicilline (scambiate per gola da streptococco), può svilupparsi un'eruzione cutanea generalizzata.

Inoltre, si presenta anche con affaticamento, infiammazione epatica con aumento delle transaminasi e splenomegalia.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 80 anni viene ricoverato con un esordio improvviso di afasia ed emiparesi destra.

Background: ipertensione, ben controllata con la dieta e deterioramento cognitivo nell'ultimo anno oggetto di studio da parte del neurologo.

La TC cranica d'urgenza mostra un ematoma lobare frontale sinistro senza captazione di contrasto.

Qual è la causa più probabile dell'ematoma?

1- Malformazione arterovenosa mascherata da ematoma acuto.

2- Ipertensione arteriosa cronica.

3- Vasculite isolata del sistema nervoso.

4- Tumore al cervello.

5- Angiopatia amiloide cerebrale (angiopatia congofila).

RISPOSTA CORRETTA: 5

L'angiopatia amiloide è la causa più comune di emorragia spontanea non ipertensiva nei pazienti anziani e di solito ha una localizzazione lobare (come nel caso).

Sono spesso associati alla malattia di Alzheimer (Manuale CTO).

La risposta più comune è 2, ipertensione, ma le sedi più frequenti sono: putamen, talamo, pons e cervelletto.

Pertanto, nella maggior parte dei casi si tratta di emorragie profonde (Manuale CTO).

Inoltre, come indizio, ci dice che il paziente ha un'ipertensione ben controllata senza farmaci, anche se questo non esclude una risposta.

Risposta 1, una malformazione è tipica dei pazienti giovani, rara negli anziani.

Diminuisce anche la possibilità di non trovare una malformazione con la TC con contrasto.

La risposta 4, un tumore cerebrale, non sembra verosimile poiché la massa non è visibile alla TAC e, come nel caso precedente, è più difficile non trovare una tale lesione dopo la somministrazione di contrasto.

La risposta 3 non sembra corretta, poiché la vasculite è un'entità rara e più frequente nelle persone anziane.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna obesa di 65 anni che è caduta sulla mano con il gomito in estensione.

Ha presentato dolore al braccio con gonfiore e impotenza funzionale del braccio e incapacità di estendere il polso e le dita.

È molto probabile che si presenti:

1- Frattura scomposta dell'omero prossimale.

2- Lussazione del gomito.

3- Frattura diafisaria dell'omero associata a doppia frattura dell'avambraccio.

4- Frattura diafisaria dell'omero con lesione del nervo radiale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Dobbiamo tenere conto di tutti i dati clinici che ci forniscono: dopo un trauma abbiamo dolore al braccio con interessamento dei tessuti molli e l'impossibilità di estendere il polso e le dita.

L'unica opzione che comprende tutti i dati è la 4

1 non spiega il coinvolgimento del polso e delle dita.

La lussazione del gomito non spiega la mancanza di mobilità delle dita e la frattura diafisaria dell'omero e del doppio avambraccio.

Il meccanismo diretto è possibile, così come la trasmissione indiretta di forze dal gomito e dalla mano... Il coinvolgimento del nervo radiale è estremamente comune, raggiungendo un'incidenza del 10-18% dei casi. La frattura-dislocazione dell'omero prossimale avrebbe un maggiore coinvolgimento della spalla, la dislocazione del gomito del gomito e non ci sono dati che suggeriscano una doppia frattura dell'avambraccio.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 53 anni con asma bronchiale si presenta all'ambulatorio allergologico per un controllo.

Riferisce di ripetute esacerbazioni con sintomi notturni, uso frequente di farmaci di soccorso e dispnea da sforzo quando cammina in piano.

La spirometria mostra un rapporto FEV1/FVC pre-broncodilatatore del 60% e un FEV1 del 55%.

I test cutanei sono positivi per gli acari e le IgE totali sono pari a 150 UI/ml.

Il paziente è in trattamento con una combinazione di salmeterolo/budesonide ad alto dosaggio (50/500 mg: 2 soffi due volte al giorno), prednisone orale di mantenimento (10 mg/die) e teofillina.

Tra le seguenti opzioni, qual è l'approccio terapeutico più consigliabile?

1- Aggiungere solfato di magnesio.

2- Aumentare la dose di prednisone a 30 mg/die.

3- Aggiungere omalizumab.

4- Prescrivere un trattamento nebulizzato a domicilio.

5- Passare a una combinazione ad alto dosaggio di budesonide e formoterolo.

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'indicazione di omalizumab in un paziente come quello citato è un'indicazione corretta, anche se nell'asma grave e difficile da controllare ci sono altre misure preventive che non sono contemplate e che devono sempre essere prese in considerazione prima di ricorrere a questo trattamento.

È fondamentale accertarsi in primo luogo che si tratti veramente di asma e non di un'altra malattia che simula l'asma, in secondo luogo che non vi siano complicazioni che ne peggiorino l'evoluzione, come la presenza di reflusso gastro-esofageo, bronchiectasie, presenza di germi opportunisti dato il trattamento cronico con steroidi, ecc; in terzo luogo, è necessario confermare che il paziente si attenga correttamente ai trattamenti, in particolare a quello inalatorio, ecc.

Una volta verificati tutti questi elementi, sarebbe il momento di iniziare un trattamento di prova con omalizumab.

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QUESTION TYPE: GENETICA

CLINICAL CASE:

Una donna (Consulente) di 31 anni e asintomatica, si è presentata con una gestazione di 10 settimane secondo l'ecografia (primipara).

Il fratello minore (caso indice) di 26 anni è affetto da atassia e geneticamente è stato diagnosticato come portatore eterozigote di una mutazione espansiva di 70 ripetizioni CAG nel gene SCA3 (cromosoma 14).

Il consulente viene indirizzato alla consulenza genetica, dove viene valutata un'eventuale biopsia del corion per studiare il genotipo fetale.

Questa procedura invasiva è indicata come diagnosi prenatale in questo caso?

1- È indicata dopo aver studiato il genotipo del consultante e solo se quest'ultimo è eterozigote.

2- Non è indicato, poiché l'atassia SCA3 è a penetranza completa e il consultante è asintomatico e quindi non ha ereditato la mutazione.

3- Può essere indicato nella gravidanza successiva, dopo aver studiato il genotipo del primo figlio e aver individuato la mutazione in esso.

4- L'atassia SCA3 è ereditata in modo recessivo, quindi non esiste un rischio apprezzabile di trasmissione della malattia e la diagnosi prenatale non è indicata.

5- È indicato indipendentemente dal genotipo del consulente, poiché l'atassia SCA3 è ereditata maternamente (trasmessa dalle donne).

RISPOSTA CORRETTA: 1

La SCA3 è l'atassia spinocerebellare di tipo 3, chiamata anche malattia di Machado-Joseph.

È causata da mutazioni nel gene ATXN3 attraverso il meccanismo di espansione della tripletta CAG.

Gli affetti hanno tra 52 e 86 ripetizioni di triplette CAG in eterozigosi con penetranza completa.

Chi presenta la mutazione in eterozigosi è affetto dalla malattia, poiché il suo modello di ereditarietà è autosomico dominante.

In questo caso clinico, colui che ha la malattia e possiede il gene mutato in eterozigosi è il fratello (26 anni) della donna incinta.

Penso che prima di effettuare una biopsia del corion, la donna incinta dovrebbe essere sottoposta a un test per verificare lo stato del gene ATXN3.

Ha il 50% di possibilità di essere portatrice della mutazione e di avere la malattia, ma avendo 31 anni penso che avrebbe già dovuto avere dei sintomi.

Tuttavia, per sicurezza, farei il test genetico sulla donna incinta.

Se si presentasse senza mutazioni, non ci sarebbe più nulla da fare perché la malattia non sarebbe più trasmessa.

Se è portatrice della mutazione, eseguirò una biopsia corionica.

Le risposte 1 e 2 sono entrambe vere, ma ritengo che la risposta 1 sia più vera della risposta 2

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Donna incinta di 37 settimane con antigene di superficie del virus dell'epatite B positivo.

Si consulta sul neonato e sulla possibilità di allattare.

Quale consiglio ritiene più appropriato?

1- Somministrare il vaccino contro l'epatite B alla nascita. Allattamento artificiale.

2- Somministrare il vaccino e le immunoglobuline alla nascita. Allattamento al seno a partire da un mese.

3- Immunoglobuline alla nascita e allattamento artificiale.

4- Vaccino e immunoglobuline alla nascita. Allattamento al seno.

5- Allattamento artificiale e isolamento per 4 settimane.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La risposta corretta è 4

Ai neonati nati da madri portatrici di HBV devono essere somministrati il vaccino contro l'epatite B e le immunoglobuline in diversi punti di puntura entro le prime 24 ore di vita.

Sebbene il virus sia escreto nel latte materno, il rischio di infezione per questa via è molto basso e quindi non costituisce attualmente una controindicazione all'allattamento al seno.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Il paziente viene indirizzato al vostro studio da un paziente affetto da obesità (indice di massa corporea 38).

Nell'anamnesi, il paziente riferisce di essere obeso dall'età di 17 anni (attualmente ha 36 anni), di aver seguito diverse diete con perdite di peso comprese tra i 5 e i 10 kg, ma di aver successivamente ripreso peso.

Il paziente sta attualmente seguendo una dieta da 1500 Kcal (autosomministrata e non limitata nei grassi) con un buon follow-up di questa dieta, svolgendo un'ora di esercizio aerobico 4 giorni alla settimana.

Ha perso 3 kg, ma ha bisogno di un'ulteriore perdita di 7 kg.

Data la possibilità di aggiungere un farmaco anti-obesità, quale utilizzerebbe per ridurre l'assorbimento dei grassi?

Orlistat.

Topiramato.

Sibutramina.

Liraglutide.

Metformina.

RISPOSTA CORRETTA: 1

L'orlistat agisce diminuendo l'assorbimento dei grassi; attualmente è l'unico farmaco approvato per l'uso nell'obesità.

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QUESTION TYPE: GENETICA E IMMUNOLOGIA

CLINICAL CASE:

Indicare la situazione clinica in relazione all'infezione da virus dell'epatite B in un paziente di 5 anni proveniente dalla Nigeria con un esame fisico normale e la seguente sierologia per l'epatite B: HBsAg + / ANTI- HBs - / HBeAg - / ANTI- Hbe + / ANTI- Hbc IgM - / ANTI- Hbc IgG +/ DNA HBV +:

1- Infezione acuta.

2- Infezione cronica.

3- Paziente vaccinato.

4- Portatore asintomatico.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Domanda in cui, avendo una tabella in testa, viene fuori da sola, scartando le opzioni: Opzione 1: L'infezione acuta sarebbe HBeAg + e ANTI-HBe - . Inoltre, l'ANTI-HBec sarebbe di tipo IgM (solo per quest'ultima informazione, dovremmo escluderla direttamente).

Opzione 2: quella corretta.

Soddisfa tutte le caratteristiche.

Opzione 3: Il paziente vaccinato non può avere il DNA del virus (l'unica cosa che risulta positiva in un paziente vaccinato è il tipo di IgG AntiBs).

Opzione 4: l'opzione che potrebbe sollevare più dubbi.

Nel portatore asintomatico (portatore cronico/seroconvertito) la differenza è che non c'è DNA virale.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 35 anni, che assume contraccettivi, arriva al pronto soccorso con una sindrome febbrile e parestesia al lato sinistro del corpo.

Gli esami del sangue mostrano Hb 7,5 g/dl, piastrine 7.000/microl, leucociti normali con conta differenziale normale, LDH 1.2 UI/l, reticolociti 10% (normale 0,5-2%), aptoglobina non rilevabile nel siero, test di Coombs diretto negativo e striscio di sangue periferico con schistociti.

Coagulazione (tempo di protrombina e APTT) normale.

Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

1- Anemia emolitica autoimmune.

2- Porpora trombotica trombocitopenica.

3- Sindrome di Evans (anemia emolitica immune e trombopenia).

4- Trombocitopenia immune idiopatica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il timore di tutti gli ematologi in servizio... che si verifichi una TTP.

Perché, sebbene poco frequente, è la più grande emergenza ematologica.

Il caso clinico è abbastanza tipico.

Un giovane con febbre e sintomi neurologici che arriva al pronto soccorso (è in fuga).

Gli esami di laboratorio mostrano anemia con evidenza di emolisi (aumento di LDH e retis, presenza di schistociti nel sangue periferico) e grave trombopenia.

Inoltre, la coagulazione è normale.

Per distinguerlo dalle altre cose (anche se non si deve esitare...) vi dice che il coombs è negativo.

Come promemoria: TRATTAMENTO URGENTE: RIMPIANTI PLASMATICI.

La conferma diagnostica è il deficit di ADAMTS 13, ma il trattamento viene iniziato prima di avere quel valore, che di solito non viene fatto con urgenza.

E, come tutti sappiamo, queste cose arrivano di solito di notte e/o nei fine settimana, a complicare le cose...

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 35 anni, che assume contraccettivi, si presenta al pronto soccorso con una sindrome febbrile e parestesia al lato sinistro del corpo.

1- Anemia emolitica autoimmune.

2- Porpora trombotica trombocitopenica.

4- Trombocitopenia immune idiopatica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il paziente presenta i criteri per la porpora trombotica trombocitopenica (TTP): 1 Disturbi neurologici.

Disturbi neurologici.

Sindrome febbrile (febbre).

Anemia emolitica migroangiopatica Coombs negativa (presenza di schistociti).

Trombopenia.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 45 anni con storia di soffio al cuore rilevato in età pediatrica.

Ricoverato al pronto soccorso con palpitazioni, facile stanchezza ed edema malleolare.

L'esame fisico rivela l'assenza di cianosi.

Saturazione di ossigeno con pulsossimetro 97% Pressione arteriosa 120/80 mmHg.

Ritmo cardiaco irregolare a 100 bpm.

Soffio sistolico eiettivo (2/6) nel focus polmonare.

2° rumore dispiegato, ampio e fisso.

Nessun rantolo.

Ligera hepatomeglaia (2-3 cm).

Leggero edema malleolare.

ECG: aritmia completa dovuta a fibrillazione atriale a 100 bpm.

QRS

Disturbo della conduzione del fascio destro.

Qual è il vostro orientamento diagnostico?

1- Difetto del setto ventricolare.

2- Stenosi aortica.

3- Stenosi mitralica.

4- Difetto del setto atriale.

5- Brevetto del dotto arterioso.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Se ha un soffio pediatrico, penso che sia congenito.

Epatomegalia, edema malleolare e BRD, qualcosa che sovraccarica il cuore destro.

Abbiamo quindi escluso la stenosi aortica e mitralica.

Un dotto pervio darebbe cianosi: escluso.

CIV o CIA?

Se mi viene detto che ha la fibrillazione atriale, è perché gli atri sono di dimensioni XL e un VSD non causa dilatazione atriale.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

CLINICAL CASE:

Quale esame consiglierebbe in primo luogo a un paziente di 82 anni con angina da sforzo e un soffio sistolico di intensità 3/6 all'auscultazione?

1- Un test di stress.

2- Una coronariografia.

3- Un ecocardiogramma da sforzo.

4- Un TAC coronario.

5- Un ecocardiogramma-Doppler.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Il primo sospetto è la stenosi aortica.

L'angina può essere dovuta alla stenosi stessa o a una malattia coronarica sottostante (probabile, data l'età).

E con questi dati non possiamo sapere se la stenosi è grave.

Pertanto, la prima cosa che dovremo fare è studiare la patologia valvolare: non vogliamo mettere il paziente a correre o sovraccaricarlo di dobuta e avere una sincope, né vogliamo fare un cateterismo senza aver fatto prima un altro test non invasivo.

E la cardioTC, in un ottantenne, ci dirà quello che già sappiamo: che ha il calcio fino alle sopracciglia.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 25 anni senza precedenti noti.

Da 2 mesi ha urine schiumose e piene, senza altri sintomi.

L'esame fisico non ha dato risultati.

Urine elementari: pH 5; glucosio negativo; emoglobina ++; proteine ++; esterasi leucocitaria negativa; proteinuria 1,5 g/24 ore; Na urinario 60 mEq/L; K urinario 30 mEq/L; Cl urinario 100 mEq/L.

Biochimica del sangue: creatinina 1,6 mg/dL; urea 80 mg/dL; Na 140 mEq/L; K 3,8 mEq/L.

Studio immunologico: antiDNA negativo; ANCA negativo; antiMBG negativo, fattore reumatoide negativo; C3 20 mg/dL (normale 60-120); C4 10 mg/dL (normale 20-40).

Viene eseguita una biopsia renale.

Quale di queste diagnosi ritiene sia più probabile trovare nella biopsia?

1- Glomerulonefrite membranosa.

2- Glomerulonefrite a variazione minima.

3- Glomerulonefrite mesangiale IgA.

4- Glomerulonefrite membranoproliferativa.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Ci vengono presentati molti dati analitici, ma ne dobbiamo considerare solo due: i livelli delle frazioni C3 e C4 del complemento sono bassi.

Tra le opzioni indicate, solo la glomerulonefrite membranoproliferativa si presenta con ipocomplementemia (opzione 4 corretta).

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, CURE CRITICHE ED EMERGENZE

CLINICAL CASE:

Maschio di 72 anni, ex fumatore, iperteso e diabetico.

Storia di ictus con paresi residua al braccio sinistro 4 mesi fa.

Si è presentata al pronto soccorso di un ospedale regionale con un intenso dolore precordiale della durata di 2 ore; all'esame fisico ha presentato pelle fredda e sudata, pressione arteriosa di 80 mm Hg; elettrocardiogramma con marcato innalzamento del segmento ST nelle derivazioni V1-V6, I e aVL.

Quale dei seguenti trattamenti per la malattia coronarica è il più appropriato?

1- Fibrinolisi sistemica immediata presso l'ospedale regionale.

2- Trasferimento immediato in un centro terziario per il trattamento con fibrinolisi.

3- Trasferimento immediato a un centro terziario per una procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea.

4- Stabilizzazione emodinamica e procedura di rivascolarizzazione differita.

5- Trattamento immediato con fondaparinux e abciximab.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In questa domanda confluiscono diversi fatti importanti.

Per cominciare, si tratta di un paziente con un esteso IMA anteriore e laterale, con shock cardiogeno.

D'altra parte, ci viene detto che il paziente ha avuto un ictus 4 mesi fa.

Dal quadro clinico del paziente risulta evidente che è indicata una strategia di riperfusione urgente, il che invalida le opzioni 4 e 5

La domanda fondamentale è se scegliere la fibrinolisi (che può essere effettuata in un ospedale di provincia) o la PCI (per la quale è necessario rivolgersi a un centro terziario).

L'opzione 2 non ha molto senso, poiché se fosse indicata la fibrinolisi, sarebbe solo una perdita di tempo effettuare il trasferimento.

Una storia di ictus (presumibilmente ischemico) risalente a 4 mesi prima è una controindicazione relativa alla fibrinolisi (se il tempo è inferiore a 3 mesi è una controindicazione assoluta), ma il punto di svolta definitivo per la PCI è l'estensione dell'IMA e la presenza di shock, che sono indicazioni per la PCI urgente.

Pertanto la risposta corretta è 3

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 79 anni viene portato al Pronto Soccorso alle 19 da una casa di cura, ma non abbiamo il referto e quindi non conosciamo la sua storia.

È disorientato nel tempo e nello spazio.

Ha problemi a ricordare semplici informazioni.

A volte diventa molto nervoso e agitato, perché vede persone minacciose, anche quando è solo.

Altre volte appare sonnolento e disattento.

I dati principali a sostegno della diagnosi di delirio rispetto a quella di demenza sono:

1- La presenza di allucinazioni visive.

2- Sintomi cognitivi.

3- Agitazione psicomotoria.

4- Fluttuazione del livello di vigilanza.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Poco da commentare... è la definizione di delirio.

Stato di coscienza alterato.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 46 anni con anamnesi di malattia valvolare reumatica, che ha richiesto la sostituzione della valvola mitrale con una protesi meccanica.

L'evoluzione postoperatoria iniziale è favorevole.

Tuttavia, dopo aver iniziato il trattamento con acenocumarolo, ha sviluppato una necrosi cutanea che ha interessato la regione addominale e le estremità.

Quale delle seguenti modifiche giustificherebbe questa immagine?

1- Carenza di antitrombina.

2- Fattore V Leiden.

Iperomocisteinemia.

4- Carenza di proteina C.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La necrosi cutanea indotta dal warfarin è un effetto avverso raro e grave della terapia anticoagulante orale, che si verifica solo nello 0,01-0,1% dei pazienti, ed è particolarmente legato alla carenza di proteine C e S della coagulazione.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 36 anni senza precedenti che, in seguito a un trauma ad alta energia per una caduta da una moto, ha riportato una frattura aperta medio-diafisaria della tibia, grado Gustilo II.

Quale delle seguenti manovre o terapie è più efficace per prevenire le infezioni?

1- Immediata terapia antibiotica ad ampio spettro per via endovenosa.

2- Debridement esaustivo: pulizia della ferita in sala operatoria con almeno 10 litri di soluzione salina.

3- Stabilizzazione urgente della frattura mediante fissazione esterna e chiusura precoce della ferita.

4- Chiusura precoce della ferita con antisettici e ossigenoterapia a due litri al minuto.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ritengo che la risposta più corretta sia la 2, in quanto le fratture di Gustilo II sono principalmente coperte da Gram (+) mediante una Cefa di 1a generazione, e non si tratta di prevenzione ma di trattamento (è considerata contaminata).

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 52 anni è arrivata al pronto soccorso con una paralisi bilaterale degli arti superiori che si era sviluppata bruscamente due ore prima.

Nell'intervista, la donna ride e dice di non capire perché i suoi parenti siano così preoccupati.

La famiglia riferisce che il giorno precedente il figlio era stato arrestato dalla polizia per traffico di droga e non era ancora riuscita a contattarlo.

Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

1- Disturbo fittizio.

2- Trastorno delirante.

Ipocondria.

4- Disturbo depressivo maggiore.

5- Trastorno conversivo.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La parola più bella per descriverlo è: Belle indeference, questa donna è mostrata con un'elegante indifferenza nei confronti di una paralisi.

La diagnosi... 2,3,4 può essere esclusa perché il quadro clinico non corrisponde: nessun delirio, nessuna preoccupazione, nessuna tristezza.

1 sarebbe se stesse traendo profitto, se stesse consapevolmente fingendo e se per trarre profitto stesse fingendo la sua malattia.

Non è questo il caso.

Sarebbe colloquiale se il sintomo volesse trasmetterci qualcosa, cioè se fosse una metafora del suo mondo interno...

Il più preciso in questo caso: 5

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

A un paziente con un'anamnesi di consumo eccessivo di alcol è stata diagnosticata una tubercolosi polmonare a causa di tosse, febbre, espettorazione e isolamento della coltura dell'espettorato di Mycobacterium tuberculosis.

Il paziente ha iniziato il trattamento con isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide, con una tolleranza adeguata.

Venti giorni dopo l'inizio del trattamento, è stata segnalata la resistenza alla rifampicina di M. tuberculosis isolato dall'espettorato.

Quale regime scegliereste sulla base di questo rapporto?

1- Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi.

2- Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi e streptomicina per due mesi.

3- Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 12 mesi e un chinolone per due mesi.

4- Isoniazide, etambutolo, pirazinamide e un chinolone per 18 mesi.

5- Isoniazide, etambutolo, pirazinamide per 18 mesi e streptomicina e un chinolone per 2 mesi.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Un'altra domanda che può far discutere.

Quando viene fatta una diagnosi di infezione attiva da TBC, si inizia il trattamento con isoniazide, rifampicina e pirazinamide insieme all'etambutolo in caso di ceppi sospetti di resistenza ai farmaci.

Una volta esclusa la resistenza, l'etambutolo può essere somministrato.

In caso di resistenza alla rifampicina, la rifampicina viene ritirata e il trattamento viene integrato con i 3 farmaci rimanenti per 12 mesi.

L'opzione di aggiungere un chinolone durante i primi due mesi di trattamento (moxifloxacina o levofloxacina) è presa in considerazione nei casi di esteso coinvolgimento polmonare.

In questo caso, non ci viene detto nulla sull'esteso coinvolgimento polmonare, ma ci viene data un'indicazione di consumo eccessivo di alcol.

Si sa che nel MIR nessun dato è gratuito, e se la persona che ha postato questa domanda voleva riflettere su questo, probabilmente aveva lo scopo di farci riflettere.

L'alcol ha un effetto immunosoppressivo diretto e l'alcolismo è associato a una riduzione dell'immunità nelle vie respiratorie.

Anche il contesto sociale che di solito accompagna il paziente alcolista non aiuta.

Tutti questi fattori ci fanno propendere per la risposta numero 3, anche se è innegabile che anche la risposta numero 1 potrebbe essere corretta.

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 47 anni, con un'anamnesi di adenoma pleomorfo parotideo destro, trattato con un intervento chirurgico (parotidectomia extrafacciale) 6 mesi fa, si è rivolto alla nostra clinica per un dolore durante la masticazione con sudorazione e arrossamento della pelle nella regione preauricolare.

Quale sarebbe il trattamento di scelta?

1- Parotidectomia totale estesa per sospetta recidiva del tumore.

Pregabalin.

3- Iniezione intradermica di tossina botulinica.

4- Terapia antibiotica ad ampio spettro.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Questo quadro clinico è chiamato sindrome di Frey e consiste in un'anomala reinnervazione delle strutture regionali dopo la parotidectomia a causa di una lesione del nervo auricolotemporale, per cui durante la masticazione si verificano eritema e sudorazione preauricolare.

Il trattamento consiste nell'iniezione di tossina botulinica per via intradermica.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 58 anni, peso 130 kg, altezza 155 cm, indice di massa corporea > 30 con ipertensione lieve, glicemia 108 mg/dL e assenza di edema agli arti inferiori.

Gli esami del sangue hanno mostrato Cr 2,0 mg/dl, Urea 86 mg/dl, Alb 3,8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L.

Analisi delle urine: sedimento senza alterazioni e proteinuria delle 24 ore di 6,3 g/24h.

Quale delle seguenti entità è più probabile che sia presente?

1- Glomerulonefrite membranosa secondaria.

2- Glomerulonefrite focale e segmentaria.

3- Nefropatia da IgA.

4- Glomerulonefrite rapidamente progressiva.

5- Nefropatia a variazione minima.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è: 2

Glomerulonefrite focale e segmentale.

Siamo di fronte a un paziente con insufficienza renale che si manifesta con proteinuria.

Questo ci colloca nel quadro della GN non proliferativa (membranosa, focale e segmentale e con alterazioni minime, escludendo le altre due).

Se consideriamo anche che il paziente era obeso e leggermente iperteso, è molto probabile che si tratti di glomerulonefrite focale segmentaria.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 75 anni con una significativa gonartrosi con Genu Varo, che causa una marcata impotenza funzionale, una mobilità limitata e un dolore continuo che richiede la somministrazione costante di farmaci antireumatici, antinfiammatori e analgesici.

Quale trattamento dovrebbe essere indicato in questo caso?

1- Lavaggio artroscopico del ginocchio.

2- Riabilitazione del ginocchio colpito.

3- Artroplastica del ginocchio interessato.

4- Osteotomia tibiale in abduzione della sopratuberosità tibiale.

5- Sinoviectomia del ginocchio.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Abbiamo a che fare con un paziente che ha esaurito la via farmacologica, visto che prende tutto, e che ha due problemi principali: il varismo e una gonartrosi significativa.

Ciò significa che non possiamo fare nulla con un'artroscopia, tanto meno con una sinoviectomia (1 e 5 falso).

Il genu varum potrebbe far pensare erroneamente a un'osteotomia, ma anche se la si facesse e si correggesse il varismo il danno è già fatto e l'osteoartrite è grave.

Forse anni fa, prima dell'insorgere dell'osteoartrite, sarebbe stato risolutivo, ma non ora (4 falsi).

Inoltre, per prendere in considerazione un'osteotomia, dovremmo disporre di più dati per sapere su quale osso applicare l'osteotomia, la tibia o il femore.

Infine, si potrebbe pensare che sia meglio provare la riabilitazione prima di considerare l'intervento chirurgico, ma scarto questa opzione perché la domanda sottolinea che abbiamo esaurito le misure farmacologiche (anche se questo potrebbe essere preso in considerazione perché non ci è stato detto se è stato provato o meno).

In ogni caso, con la protesi di ginocchio si corregge il problema del dolore da osteoartrite e si può anche correggere il varismo del ginocchio.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 33 anni, indipendente in tutte le attività della vita quotidiana, con un'anamnesi di ipertensione ben controllata, fibrillazione atriale antiaggregata e un adenocarcinoma prostatico a 73 anni, attualmente libero da malattia.

Era stato portato al pronto soccorso con afasia ed emiparesi destra di insorgenza improvvisa, 45 minuti prima.

Qual è l'atteggiamento giusto?

1- Eseguire una TC cranica e, se l'analisi non presenta lesioni emorragiche o altre controindicazioni, avviare immediatamente la trombolisi endovenosa.

2- Eseguire una TC cranica urgente e, in assenza di emorragie, iniziare l'anticoagulazione.

3- Eseguire una TC cranica e ricoverare il paziente in un centro di riabilitazione, poiché l'approccio non varia a seconda che l'eziologia sia ischemica o emorragica.

4- La TAC cranica non è necessaria, anche se ritirerei la terapia antiaggregante.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Il paziente soffre di un improvviso deficit neurologico probabilmente legato a un evento vascolare, quindi per prima cosa dovremo eseguire una TC cranica per escludere un ictus emorragico.

Se la TC non mostra emorragie, il paziente ha un ictus ischemico acuto, probabilmente cardioembolico a causa della sua patologia cardiaca, non anticoagulata.

Dato che il processo tumorale è sotto controllo, non ci sono controindicazioni per la somministrazione di fibrinolisi in questo caso, dato che il paziente è in buone condizioni di base.

Anche se il paziente ha 88 anni, l'età non viene più presentata come un criterio di esclusione assoluto, ma si deve tenere conto della situazione generale del paziente, e in questo caso si specifica che il paziente ha una buona situazione di base.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA MEDICA

CLINICAL CASE:

Paziente di 40 anni, con un esame fisico normale, in cui sono evidenti una massa mediastinica e un nodulo epatico alla TAC e un'elevata lattato deidrogenasi (LDH), beta betagonadotropina corionica umana (beta-HCG) e alfa-fetoproteina agli esami del sangue.

Qual è il suo sospetto diagnostico?

1- Epatocarcinoma metastatico.

2- Seminoma extragonadale metastatico.

3- Linfoma mediastinico.

4- Tumore metastatico a cellule germinali extragonadali non seminomatose.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Anche questo è molto tipico.

Nella DE può essere diagnosticato con un test di gravidanza (nei maschi), perché rileva quella beta HCG nelle urine.

L'epatocarcinoma può elevare (solo) l'alfa-fetale, il seminoma l'LDH, il linfoma anche l'LDH.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 41 anni si presenta alla consultazione con un nodulo nella tiroide destra e viene eseguito un agoaspirato fine.

L'analisi citologica ci permetterà di:

1- Distinguere tra adenoma follicolare o carcinoma follicolare minimamente invasivo.

2- Identificare le aree di invasione capsulare o vascolare del carcinoma follicolare.

3- Riconoscere l'iperplasia delle cellule G associata al cancro familiare del midollo spinale.

4- Distinguere tra un tumore a cellule di Hurthle e un adenoma follicolare ossifilo.

5- Identificare le caratteristiche citologiche tipiche del carcinoma papillare.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Credo che la risposta corretta sia la 5; l'FNA non consente uno studio istologico ma citologico, quindi le domande 1 e 2 sono eliminate.

Il punto 3 sembra essere stato messo come riempitivo perché non è rilevante.

La 4 potrebbe sollevare dubbi se non si è un patologo, ma la risposta più logica è la 5, poiché il carcinoma papillare è il più comune.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 22 anni con iposmia presenta un mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari e infertilità.

Volume testicolare bilaterale di 4 mL.

Analiticamente, FSH 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterone 100 ng/diu (vn 300-1200), prolattina normale.

Indicare il trattamento proposto per ottenere la fertilità:

Pompa

di

infusione

2- Somministrazione mensile di triptorelina per via intramuscolare.

3- Somministrazione intramuscolare di FSH e LH una volta alla settimana.

4- Trattamento con bromocriptina.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La sindrome di Kallman o sindrome di Morsier è un'insufficienza congenita associata a ipogonadismo ipogonadotropo, dovuta a un deficit nella produzione di GnRH.

Per ripristinare la fertilità si ricorre a iniezioni ripetute di GnRH.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Diabetico di tipo 1 che si presenta al pronto soccorso per dispnea e malessere generale.

Gli esami del sangue hanno mostrato glicemia 450 mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7,15, bicarbonato 12 mmol/l.

Quale trattamento NON sarebbe indicato?

1- Soluzione salina endovenosa rapida.

2- Soluzione di glucosio al 5% per via endovenosa quando la glicemia è inferiore a 250 mg/dl.

3- Insulina umana rapida iv.

4- Cloruro di potassio 100 mEq / giorno diluito nei sieri.

Bicarbonato

di

sodio

cc

iv

in

minuti.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda facile, dato che il trattamento della chetoacidosi diabetica è un argomento ricorrente nel MIR.

Il bicarbonato è indicato a pH <7.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 76 anni è preoccupata per il rischio di ictus, dato che sua madre è morta di ictus un anno fa.

Le viene diagnosticata l'ipertensione arteriosa e il diabete mellito di tipo 2 e viene trattata con glipizide, aspirina, enalapril e atorvastatina.

Fuma 20 sigarette al giorno e conduce una vita sedentaria.

All'esame viene rilevata una pressione arteriosa di 150/80 mm Hg.

Le analisi del sangue hanno evidenziato un'emoglobina A1C dell'8% e un colesterolo LDL di 110 mg/dl.

Quale delle seguenti azioni è associata a una maggiore riduzione del rischio di ictus?

1- Ottenere un controllo ottimale della pressione arteriosa.

2- Raggiungere livelli ottimali di emoglobina A1C.

3- Aggiungere al trattamento un antiossidante.

4- Smettere di fumare.

5- Raggiungere livelli di LDL inferiori a 100 mg/dl.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Il fattore cardiovascolare più influente per l'ictus nelle donne di età superiore ai 70 anni è la pressione arteriosa.

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Un uomo di 32 anni, ADVP e recentemente rilasciato dal carcere, presenta un test cutaneo ai derivati proteici (PPD) con 10 mm di indurimento.

Un anno fa la sua PPD era negativa, attualmente è asintomatico, la sua sierologia HIV è negativa e la sua radiografia del torace è normale.

Quale dei seguenti atteggiamenti ritiene più appropriato?

1- Non effettuare il trattamento e il controllo Rx annuale.

2- Coltura dell'espettorato per i micobatteri e trattamento solo se positivo.

Isoniazide

per

mesi.

Trattamento

con

farmaci

per

mesi.

5- Trattamento con RIF e PRZ per 2 mesi.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In caso di conversione della PPD entro 2 anni, ed escludendo una malattia tubercolare in atto, è indicata la chemioprofilassi con INH, anche se pensavo che fosse per 6 mesi e non per 9

Il resto non è discutibile.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA E CURE CRITICHE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 40 anni, un turista straniero, è stato indirizzato al Dipartimento di Emergenza per un basso livello di coscienza, temperatura di 37,7ºC e dispnea.

Nessun trauma.

Vengono eseguiti diversi test.

Il

più

immediato

è

un'EAB

senza

ossigeno

che

mostra

PH

1- PET SCAN.

2- Polmonite lobare.

EAP.

4- Ipoventilazione alveolare.

Broncopolmonite.

RISPOSTA CORRETTA: 5

In realtà, possono essere tutte, ma la causa più comune di acidosi respiratoria acuta non compensata in un giovane è la broncopolmonite.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

In un uomo di 70 anni, iperteso, con emiplegia destra ad insorgenza improvvisa e lieve disartria, senza alterazioni della produzione o della comprensione del linguaggio, quale tipo di ictus ritiene più probabile che si sia verificato?

1- Un infarto lacunare capsulare sinistro.

2- Infarto della silviana fronto-temporale cortico-sottocorticale sinistro.

3- Un infarto del tronco encefalico.

4- Un'emorragia lenticolare sinistra.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta più vicina è la 1

A voler essere rigorosi, si tratterebbe di un infarto lacunare motorio puro (con lieve disartria).

Poiché le altre 3 opzioni non ci danno una clinica come quella indicata nella dichiarazione.

Sia l'opzione 2 che l'opzione 3 ci offrono una clinica molto più ricca ed estesa.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Un uomo di 43 anni senza malattie di interesse si è presentato al pronto soccorso per 4 feci meleniche nelle ultime 12 ore.

Riferisce di aver assunto FANS nei giorni precedenti.

L'esame fisico ha rivelato pelle e mucose pallide.

Pressione 95/65 e FC 110 bpm.

L'addome non è doloroso e l'esame rettale mostra feci meleniche.

L'esame del sangue ha mostrato un livello di Hb di 8,1 g/dl.

Dopo l'infusione di soluzione fisiologica e l'inizio della trasfusione di concentrato di globuli rossi, la pressione è di 120/85 e la frequenza cardiaca di 90 bpm.

L'endoscopia è stata eseguita e ha rilevato coaguli nello stomaco e un'ulcera di 2 cm nell'antrum gastrico con uno sfondo di fibrina e una piccola sporgenza bianco-grigiastra di 3 mm al centro dell'ulcera (vaso trombo piastrinico visibile).

Quale atteggiamento ritenete più corretto?

1- Poiché il paziente è giovane, non ha malattie associate e l'ulcera ha smesso di sanguinare, può essere dimesso precocemente con un trattamento con un IPP e l'eradicazione dell'H. Pylori.

2- Rimuovere l'endoscopio, posizionare un sondino nasogastrico per l'aspirazione continua e iniziare il trattamento con un IPP e somatostatina.

3- Eseguire una biopsia per individuare l'H. Pylori, rimuovere l'endoscopio facendo attenzione a non staccare il trombo piastrinico e continuare il trattamento farmacologico con IPP i.v.

4- Consultazione con il reparto di chirurgia per valutare un trattamento chirurgico urgente.

5- Trattamento endoscopico mediante iniezione di adrenalina nell'ulcera e posizionamento di clip (graffette metalliche) seguito dalla somministrazione i.v. di IPP.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda sull'HDA non varicoso.

Paziente giovane, senza precedenti, che dopo l'assunzione di FANS ha presentato un'emorragia con instabilità emodinamica che ha richiesto una trasfusione.

La risposta 1 non è conforme a quanto detto, si tratta di un paziente instabile che ha sanguinato molto, che ha un'ulcera Forrest IIa con un alto rischio di sanguinamento.

2 parla della somatostatina, utilizzata per le emorragie dovute all'ipertensione portale.

4 sarà preso in considerazione solo se l'emorragia non è controllata endoscopicamente.

Tra 3 e 5, poiché vi è un elevato rischio di sanguinamento, si raccomanda la terapia endoscopica, preferibilmente con 2 tecniche, per cui quella corretta sarebbe 5

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, TERAPIA CRITICA E MEDICINA D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Anziana portata al pronto soccorso dai vicini perché l'hanno vista un po' intontita e con macchie di feci sui vestiti.

TA

mmHg,

FC

lpm,

sentada

FC

lpm.

PVY normale.

Kussmaul respira.

Nessuna focalità neurologica.

Peso di 50 kg.

Laboratorio:

PH

Bicarbonato

K

Cl

Creat

NUS

Prot

Quale delle seguenti risposte è corretta?

1- Il disturbo acido-base è l'acidosi respiratoria.

2- La compensazione per correggere l'acidosi non è adeguata.

3- Con questo esame possiamo escludere la disidratazione.

4- Non aggiungere in nessun caso bicarbonato.

5- Ha un'insufficienza renale acuta di origine pre-renale.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Si tratta di un caso di acidosi metabolica ipercloremica con gap anionico normale.

Una grave acidosi metabolica provoca depressione contrattile del miocardio, riduzione dell'efficacia delle catecolamine, aumento dell'incidenza di aritmie, vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare, con conseguente riduzione del flusso tissutale, a livello cerebrale (con conseguenti stati confusionali e persino coma), a livello renale, a livello epatico...

Questi pazienti presentano spesso un'intensa tachipnea (respirazione di Kussmaul) nel tentativo di compensare l'MCA con l'iperventilazione.

Dobbiamo tenere conto che, in questo caso, il potassio è diminuito, quindi la causa più frequente (supportata dalle macchie sul vestito) sarebbe la diarrea, quindi è molto probabile che la sua insufficienza renale (anche se non ci forniscono dati sugli ioni delle urine per confermarlo) sia di tipo pre-renale.

Il trattamento sarebbe la sostituzione degli elettroliti e, in linea di principio, a meno che il paziente non peggiori e il pH sia inferiore a 7,10, non dovremmo somministrare bicarbonato, quindi la risposta corretta è 5

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una bambina di 7 anni viene in ambulatorio perché i genitori notano che il suo viso è arrossato dal giorno precedente e nelle ultime ore hanno notato delle macchie rosse sul corpo.

All'esame era astemia, con tonsille e orecchie inalterate, auscultazione cardiopolmonare normale.

C'era un esantema maculo-papulare confluente su entrambe le guance, compreso il labbro superiore, simile a una faccia da schiaffi.

Sul torace è presente un'eruzione cutanea reticolare, a pizzo, non pruriginosa.

Qual è la diagnosi clinica più probabile?

Varicella.

Rosolia.

3- Eritema infettivo o 5a malattia.

4- Esantema improvviso o 6a malattia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Anche se questa domanda si colloca a cavallo tra derma e pediatria, vorremmo fare la nostra parte.

Stiamo parlando dell'eritema súductum o quinta malattia (chiamato anche megaloeritema), causato dal parvovirus B19.

È tipico che dopo un episodio di febbre alta compaia un eritema su entrambe le guance sotto forma di schiaffo che di solito ha un'estensione cranio-caudale nei giorni successivi.

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Paziente di 40 anni, fumatore dall'età di 18 anni e senza storia di interesse.

Consultazione a causa di un'anamnesi di 24 ore di brividi, febbre termometrica di 39ºC e tosse con espettorazione.

La radiografia del torace mostra un aumento della densità con pattern alveolare nel LSD e al paziente viene diagnosticata una CAP.

Qual è l'agente eziologico più frequente e quindi di copertura obbligatoria nella scelta del trattamento empirico dell'atb?

1- Mycoplasma pneumoniae.

2- Chlamydia pneumoniae.

3- Streptococcus pneumoniae.

Legionella

pneumophila

serogrupo

5- Haemophilus influenzae.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si tratta di una domanda epidemiologica abbastanza semplice: negli adulti, senza altri dati, lo pneumococco è al primo posto.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Qual è il trattamento di scelta per un uomo di 38 anni a cui è stata diagnosticata la malattia di Cushing in relazione a un macroadenoma ipofisario di 22 mm di diametro?

1- Inizialmente si tenta un trattamento medico e, se non è efficace, si ricorre alla chirurgia.

Surrenalectomia.

3- Resezione chirurgica selettiva dell'adenoma.

4- Radioterapia per cercare di ridurre le dimensioni del tumore.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Sebbene la maggior parte degli adenomi produttori di ACTH recidivi, la chirurgia è sempre la prima opzione terapeutica.

I farmaci disponibili (ketoconazolo, analoghi della somatostatina) mirano a ridurre gli effetti dell'eccesso di cortisolo o a diminuire il rilascio di ACTH, ma non sono curativi.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 45 anni, madre di 3 figli, partecipa a un consulto per la diagnosi precoce.

La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado.

Quale delle seguenti opzioni scegliereste?

1- Ripetere la citologia tra 1 mese.

2- Colposcopia con eventuale biopsia.

3- Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.

4- Curettage frazionato.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La colposcopia è indicata per tutte le pazienti con citologia anormale (lesione intraepiteliale o sospetto di cancro invasivo o infezione da HPV), come secondo livello di screening.

Se in questo test si osservano lesioni, deve essere eseguita una biopsia della lesione.

Non ha senso ripetere la citologia (poiché si tratta di un test di screening, non di un test diagnostico), né è indicata l'isterectomia per una lesione intraepiteliale non confermata dalla biopsia, né l'esecuzione di un curettage della cavità endometriale che non fornisce informazioni poiché la lesione proviene dalla cervice.

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QUESTION TYPE: BIOSTATISTICA

CLINICAL CASE:

Una coppia con il primo figlio maschio (caso indice) affetto da fibrosi cistica (mucoviscidosi) si presenta per una consulenza genetica.

La diagnosi molecolare indica che il caso indice è omozigote per la mutazione F5O8del e i suoi genitori sono portatori eterozigoti.

Il genetista clinico li informerà sulle modalità di trasmissione della malattia.

Quale affermazione è corretta?

1- La probabilità che la prole successiva sia affetta è del 25%.

2- La probabilità che la prole successiva sia affetta è del 50%.

3- Avendo avuto un figlio affetto, anche la prole successiva sarà affetta.

4- Avendo avuto una prole omozigote F5O8del, la prole successiva sarà portatrice eterozigote (67%) o omozigote senza la mutazione (33%).

RISPOSTA CORRETTA: 1

Entrambi i genitori sono portatori di una mutazione (perché non sono malati e hanno già avuto un figlio omozigote) e la prole successiva ha il 50% di probabilità di ricevere la mutazione da ciascun genitore, quindi la probabilità di riceverla da entrambi i genitori è 50%x50%=25%.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 68 anni che utilizza occhiali da +4,00 diottrie per la visione da lontano in entrambi gli occhi.

Si consulta perché da qualche settimana soffre di dolore agli occhi con mal di testa e visione offuscata di notte quando guarda la televisione in penombra.

Quale delle seguenti patologie è più probabile che abbia?

1- Glaucoma primario a chiusura angolare.

Emicrania.

3- Cheratite attinica.

4- Sindrome dell'occhio secco.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Ci viene presentata una paziente donna di 68 anni.

A questa età, sebbene il cristallino non presenti normalmente una cataratta da operare, di solito si è ispessito.

Ciò significa che proietta l'iride in avanti e riduce la profondità della camera anteriore.

In un occhio con una normale profondità della camera anteriore, questo non rappresenta di solito un problema.

Ma le persone lungimiranti hanno già una camera stretta.

Questa è la combinazione abituale che si riscontra nella chiusura angolare primaria: ipermetropia ed età superiore ai 50-60 anni.

I giovani presbiti di solito non hanno ancora questo problema.

Non lo fanno nemmeno le persone anziane emmetropi, miopi o che hanno subito un intervento di cataratta.

Con un angolo così stretto, è la midriasi a innescare la chiusura angolare.

In altre parole, quando si è in penombra, la pupilla si dilata e l'iride si ispessisce nella parte periferica, dove è già molto vicina all'endotelio corneale nel caso di una camera stretta.

La midriasi innesca quindi la chiusura angolare, accompagnata da dolore oculare che può irradiarsi all'indietro (cefalea).

L'aumento della pressione intraoculare provoca un edema corneale che causa l'offuscamento della vista.

Pertanto, l'opzione 1 è quella corretta.

L'emicrania non deve essere necessariamente correlata alla penombra, e il dolore agli occhi e la visione offuscata non sono particolarmente tipici.

La cheratite attinica è causata dall'esposizione alle radiazioni ultraviolette (come quelle solari) e non è legata all'ipermetropia o alla semioscurità.

Inoltre, la storia dell'esposizione è solitamente chiara.

Infine, nemmeno la secchezza oculare produce questi sintomi: si tratta piuttosto di bruciore, sensazione di corpo estraneo, pesantezza, ecc.

E non è nemmeno correlato agli altri elementi: penombra, ipermetropia, ecc.

Come piccolo dettaglio, avrei formulato la domanda un po' meglio.

Si capisce che ci viene chiesto quale sia la patologia più probabile in relazione ai sintomi e all'anamnesi.

Ma così com'è formulata, ci viene chiesto quale delle patologie è più probabile che sia presente, senza ulteriori indugi.

In realtà, è molto probabile che una donna di 68 anni abbia un occhio secco, anche se non causa i sintomi per cui viene visitata.

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