QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Una donna di 80 anni si è recata al pronto soccorso con un dolore addominale che iniziava nell'epigastrio e successivamente si irradiava alla fossa iliaca sinistra.

È stato accompagnato da una febbre di 37,5ºC. È stata eseguita una TC addominale, che ha mostrato un'infiammazione delle pareti del sigma e un ascesso mesenterico di 2 cm.

Il trattamento di scelta è:

1- Ricovero in reparto con dieta assoluta e trattamento antibiotico ad ampio spettro.

2- Dimissione della colostomia.

3- Drenaggio mediante chirurgia laparoscopica.

4- Intervento chirurgico urgente con sigmoidectomia e anastomosi colorettale.

RISPOSTA CORRETTA: 1

In questa domanda ci viene presentato un quadro clinico le cui manifestazioni sono compatibili con una diverticolite acuta, che è stata posta in numerose occasioni in passato.

Viene presentato un caso di diverticolite acuta complicata da un piccolo ascesso mesenterico (< 2-3 cm).

Gli ascessi devono essere drenati mediante puntura percutanea guidata dalla TC, poiché l'approccio intra-addominale può diffondere il contenuto nella cavità addominale.

Tuttavia, piccoli ascessi con divertciulite di grado Hinchey I, in pazienti senza un importante deterioramento delle condizioni generali come nel caso proposto, possono essere gestiti con un trattamento conservativo con terapia antiobiotica per via endovenosa e dieta assoluta, pertanto l'opzione corretta è 1

L'approccio chirurgico urgente deve essere riservato ai casi che presentano peritonite (grado III, IV) mediante resezione del segmento interessato e anastomosi primaria nei pazienti stabili o mediante l'esecuzione di una procedura di Hartamn comprendente resezione con colostomia terminale e chiusura del moncone rettale distale con anastomosi in una seconda fase chirurgica.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 78 anni si consulta per una perdita acuta della vista nell'occhio sinistro.

Nelle ultime 3 settimane ha presentato febbre, dolore alle spalle, al collo e ai fianchi e una moderata cefalea.

La funduscopia rivela un disco ottico pallido ed edematoso.

La mobilizzazione di spalle e fianchi provoca dolore.

Non si osservano alterazioni alla palpazione delle arterie temporali.

Dati di laboratorio: emoglobina 9,7 g/dL ferritina 450 ng/mL velocità di sedimentazione eritrocitaria 115 mm/h.

Qual è l'azione immediata più appropriata per questo paziente?

1- Richiedere un'ecografia Doppler delle arterie temporali.

2- Iniziare il trattamento con prednisone 60 mg al giorno e aspirina 100 mg al giorno.

3- Iniziare il trattamento con prednisone 10 mg al giorno.

4- Ordinare una biopsia dell'arteria temporale.

5- Richiedere una risonanza magnetica cerebrale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La presentazione clinica è fortemente suggestiva di arterite a cellule giganti (GCA), con convulsioni; febbrili, dolore al cingolo scapolare e pelvico e cefalea.

Anche l'età e il sesso indicano questa possibilità.

La perdita visiva unilaterale improvvisa con edema papillare chiaro è altamente indicativa di neuropatia ottica ischemica arteritica dovuta a GCA.

La VES è elevata, il che chiarisce ulteriormente la diagnosi.

Dobbiamo iniziare rapidamente il trattamento con corticosteroidi.

Possiamo già scartare l'1 e il 5 perché non apportano alcun contributo.

4 potrebbe farci esitare, ed è vero che dovremo chiedere una biopsia dell'arteria temporale, ma non è la cosa più immediata da fare: la dichiarazione dice chiaramente che dobbiamo agire immediatamente.

La tendenza attuale è quella di utilizzare megadosi di corticosteroidi per via endovenosa e, sebbene l'aspirina sia stata tradizionalmente proposta per ridurre gli eventi ischemici, l'evidenza suggerisce oggi che i farmaci antiaggreganti riducono poco gli eventi ischemici.

Sarebbe accettabile anche una dose di corticosteroide orale di circa 1mg/kg.

Pertanto, se si esclude il 3 perché la dose è troppo bassa, si deve rimanere sul 2

Con riserva, poiché l'aspirina ha un ruolo piuttosto dubbio e la dose di corticosteroidi rimane ambigua (non sappiamo quanto pesa il paziente).

Tra tutte le domande di oftalmologia, questa è forse quella che ha maggiori probabilità di essere contestata.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 60 anni, affetto da colite ulcerosa estesa da 15 anni e in remissione clinica da 3 anni, si rivolge al nostro ambulatorio per informarsi sul rischio di cancro del colon-retto e sulla possibilità di partecipare a programmi di prevenzione.

È corretto informarvi che:

1- La colite ulcerosa è associata a un aumento del rischio di cancro colorettale solo nei fumatori.

2- Nel suo caso, dato che è in remissione a lungo termine, lo screening raccomandato per la popolazione generale è considerato appropriato.

3- In casi come il suo, si ritiene opportuno sottoporsi a colonscopie periodiche con biopsie multiple prelevate a intervalli scaglionati lungo tutto il colon.

4- In casi come il suo, lo screening con test periodici per la ricerca del sangue occulto nelle feci è considerato appropriato, ma con una frequenza maggiore rispetto a quella utilizzata nello screening della popolazione generale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

I pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali (IBD) presentano un rischio maggiore di cancro del colon-retto, indipendentemente dal fatto che siano o meno fumatori.

Si raccomanda di iniziare lo screening 8-10 anni dopo la diagnosi di IBD (o prima se in quell'intervallo si verificano colangite sclerosante primaria o altri eventi).

Le tecniche consigliate sono la colonscopia con biopsie casuali (risposta 3) e la cromoendoscopia pancolica con colorazione, che attualmente rappresenta il gold standard perché rileva meglio la displasia, anche se richiede una maggiore competenza tecnica.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE E MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 62 anni si è presentato al pronto soccorso dell'ospedale con febbre a 38,3″C e brividi.

È tachicardico e tachipnoico.

Esami del sangue: leucocitosi con spostamento a sinistra.

La pressione arteriosa è di 90/60 mmHg.

All'auscultazione cardiaca non si sente alcun soffio e la radiografia del torace esclude la polmonite.

Come anamnesi di interesse fa riferimento a ripetute infezioni delle vie urinarie.

Una settimana fa, il medico di base le ha prescritto la cefuroxima, che sta attualmente assumendo.

Sono state effettuate due emocolture e l'urina è stata inviata per l'esame del sedimento e la coltura microbiologica.

Il sedimento è patologico, con intensa piuria, ma negativo per i nitriti.

Dopo 24 ore, il laboratorio di microbiologia ha riferito che sia l'urinocoltura che l'emocoltura presentate erano positive e che erano stati osservati cocci gram-positivi raggruppati in catene, in attesa di identificazione e antibiogramma.

In attesa del risultato finale, cosa consiglierebbe?

1- Continuare con la cefuroxima in attesa del risultato definitivo, poiché il paziente è stato sottoposto a più trattamenti e non dobbiamo commettere un errore nel suo attuale trattamento.

2- Passare all'ertapenem, considerando la possibilità di microrganismi multiresistenti.

3- Passare a un trattamento antimicrobico ad ampio spettro che copra Enterococcus spp.

4- Passare a un trattamento antimicrobico ad ampio spettro contenente imipenem, considerando la possibilità di Staphylococcus aureus, poiché il nostro ospedale ha un'alta incidenza di S. aureus meticillino-resistente (MRSA).

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il test dei nitriti nelle urine rileva la presenza di nitriti nelle urine.

Sono causate dalla presenza nelle urine di un'elevata concentrazione di batteri che possiedono l'enzima nitrato reduttasi, in grado di ridurre i nitrati presenti nelle urine in nitriti.

Questo enzima è attivo nella maggior parte dei batteri che più comunemente causano infezioni del tratto urinario, come molti bacilli Gram-negativi.

Altri microrganismi, cause relativamente frequenti di infezione delle vie urinarie, non possiedono questo enzima e non riducono i nitrati, come gli enterococchi, gli stafilococchi e i lieviti.

Poiché la colorazione di Gram indica che i batteri sono raggruppati in catene, come è tipico dell'enterococco, suggeriamo la necessità di coprire questo gruppo di batteri con un trattamento antibiotico.

Gli stafilococchi sono tipicamente visti alla colorazione di Gram come cocci Gram-positivi che formano ammassi e i lieviti, sebbene con la stessa colorazione, hanno una morfologia tipica diversa dai cocci Gram-positivi.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Una paziente presenta una lunga storia di sintomi fisici multipli: perdita di memoria, cefalea, vertigini, vomito, dolore genitale, dolore agli arti, distensione addominale e irregolarità mestruali.

I vari esami medici hanno escluso qualsiasi malattia.

Di quale delle seguenti condizioni è più probabile che soffra?

1- Trastorno conversivo.

2- Disturbo ipocondriaco.

3- Disturbo di somatizzazione.

4- Trastomo disociativo.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Secondo l'ICD-10 i criteri per la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione (F45.0) sono: A.

Anamnesi di sintomi fisici multipli, che inizia prima dei 30 anni, persiste per diversi anni e rende necessaria la richiesta di cure mediche o comporta una significativa compromissione delle attività sociali, lavorative o di altre aree importanti dell'individuo.

B.

Devono essere soddisfatti tutti i seguenti criteri e ciascun sintomo può manifestarsi in qualsiasi momento durante il disturbo: 1

Quattro sintomi dolorosi: anamnesi di dolore correlato ad almeno quattro aree del corpo o quattro funzioni (ad esempio, testa, addome, schiena, articolazioni, estremità, torace, retto; durante le mestruazioni, i rapporti sessuali o la minzione).

Due sintomi gastrointestinali: anamnesi di almeno due sintomi gastrointestinali diversi dal dolore (ad esempio nausea, gonfiore, vomito (non in gravidanza), diarrea o intolleranza a diversi alimenti).

Un sintomo sessuale: anamnesi di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo diverso dal dolore (ad esempio, indifferenza sessuale, disfunzione erettile o eiaculatoria, mestruazioni irregolari, sanguinamento mestruale eccessivo, vomito durante la gravidanza).

Un sintomo pseudoneurologico: anamnesi di almeno un sintomo o deficit suggestivo di un disturbo neurologico non limitato al dolore (sintomi di conversione come alterazione della coordinazione psicomotoria o dell'equilibrio, debolezza o paralisi muscolare localizzata, difficoltà di deglutizione, nodo alla gola, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensazione tattile e dolorosa, diplopia, cecità, sordità, convulsioni; sintomi dissociativi come amnesia o perdita di coscienza diversa dallo svenimento).

C.

Una delle due caratteristiche seguenti: 1

Dopo un esame appropriato, nessuno dei sintomi del Criterio B può essere spiegato dalla presenza di una condizione medica nota o dagli effetti diretti di una sostanza (ad esempio, droghe o farmaci).

In presenza di una malattia, i sintomi fisici o la compromissione sociale o lavorativa sono eccessivi rispetto a quanto ci si aspetterebbe dall'anamnesi, dall'esame fisico o dai risultati di laboratorio.

D.

I sintomi non sono prodotti intenzionalmente e non sono simulati (a differenza del disturbo fittizio e della simulazione).

Tutto corrisponde a quanto descritto nella dichiarazione.

Il disturbo convergente o dissociativo viene escluso perché di solito è legato a fattori psicologici, associati al sintomo o al deficit (non intenzionale).

L'insorgenza o l'esacerbazione della condizione è preceduta da conflitti o altri fattori scatenanti, che non sono menzionati nella dichiarazione.

Non si tratterebbe nemmeno di un disturbo ipocondriaco, perché questo comporta la preoccupazione e la paura di avere, o la convinzione di avere, una malattia grave basata sull'interpretazione personale di sintomi somatici.

Ma non comporta segni o sintomi fisici.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 58 anni si presenta per una visita di controllo per diabete mellito e ipertensione.

Si sente bene, ma dice di aver smesso di prendere il verapamil a causa della stitichezza.

Intolleranza agli ACE-inibitori a causa della tosse.

All'esame, la pressione arteriosa è di 156/92 mm Hg.

Gli esami del sangue comprendono una creatinina di 1,6 mg/dL, un'escrezione di proteine nelle urine delle 24 ore di 1,5 g/die e una clearance della creatinina di 45 ml/min.

Su questa base, qual è il trattamento più efficace per rallentare la progressione della nefropatia diabetica di tipo 2 del paziente?

1- Inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina.

2- Bloccante dei recettori dell'angiotensina.

3- Antagonista del calcio.

Alfa-bloccante.

Beta-bloccante.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Questa è una domanda tipica e abbastanza facile.

I farmaci antipertensivi che hanno dimostrato di rallentare la progressione della nefropatia diabetica sono gli ACE-inibitori e gli ARAII.

In particolare, i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II hanno dimostrato la loro efficacia in questo campo per il DM di tipo 2 che, insieme agli effetti collaterali che il paziente subisce dagli ACE-inibitori, rende un ARAII il farmaco di scelta.

Non mi sembra una questione aperta (senza entrare in questioni farmacoeconomiche, ovviamente...).

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato con l'ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici.

Nello studio istopatologico del campione corrispondente, in diversi preparati istologici si trovano denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) e di epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali.

Con riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Teratocarcinoma.

2- Teratoma immaturo.

3- Teratoma cistico maturo.

Disgerminoma.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il teratoma è il tumore delle cellule germinali più comune.

Mostra la differenziazione degli elementi dei tre strati embrionali: endoderma, mesoderma ed ectoderma.

Macroscopicamente possono essere cistici o solidi, e istologicamente i tessuti che compongono il tumore possono essere maturi (ben differenziati, come i tessuti adulti) o immaturi (come i tessuti embrionali). Il teratoma cistico maturo è il più frequente: rappresenta in media il 10% dei tumori ovarici (5-25% a seconda della casistica).

Si verificano a qualsiasi età.

Predominano i tessuti ectodermici, come la pelle, che rivestono una cavità con contenuto cheratinico.

Nella cavità è riconoscibile uno sperone da cui spesso nascono strutture simili a peli o denti.

I tessuti comuni includono: tessuto nervoso, solitamente epitelio gliale ed ependimale, epiteli respiratori e digestivi e varie strutture mesodermiche.

Sono bilaterali in circa il 10% dei casi.

Il teratoma cistico maturo è benigno, ma nel 2% di essi può svilupparsi un tumore maligno da uno dei componenti del tessuto (carcinoma a cellule squamose, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma del tessuto tiroideo, sarcoma).

In questo caso abbiamo inizialmente pensato che si trattasse di un teratoma cistico maturo, ma grazie a Ramón, quando abbiamo letto più attentamente, abbiamo scoperto che presentava elementi neuroectodermici ed embrionali in molti dei preparati istologici, per cui riteniamo che la risposta corretta sia la 2

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA MEDICA

CLINICAL CASE:

Uomo di 60 anni, fumatore di 40 pacchetti di sigarette all'anno, che si consulta per un dolore al bordo ulnare del braccio sinistro e per una ptosi palpebrale sinistra da un mese.

La radiografia del torace mostra una massa nel lobo superiore sinistro e la TC conferma la lesione con invasione della seconda costola.

In relazione al sospetto diagnostico, il trattamento più appropriato è:

1- Chemioterapia neoadiuvante con chemioradioterapia combinata, seguita da intervento chirurgico.

2- Chemioterapia neoadiuvante senza chirurgia, seguita da radioterapia.

3- Chirurgia seguita da chemioradioterapia combinata.

4- Radioterapia senza chemioterapia, seguita da chirurgia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Tipico pancoast del fumatore, probabilmente un epidermoide, con sdr di Horner.

L'ideale sarebbe la chemioradio seguita da un salvataggio chirurgico.

Un tempo si trattava solo di RT e chirurgia.

Forse non è molto lontana l'immunoterapia di prima linea.

Stanno uscendo sempre più novità.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 34 anni che gioca a tennis viene colpito dalla pallina a livello dell'orbita sinistra.

All'esame, il paziente presentava un ampio ematoma palpebrale, iposfagmia, diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare.

Cosa potrebbe sospettare?

1- Frattura della parete inferiore del pavimento dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto inferiore.

2- Frattura dell'arco zigomatico.

3- Frattura della parete superiore dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto superiore.

4- Frattura dentoalveolare.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Questa domanda ha un piccolo errore di battitura (si legge al tennis), ma personalmente sono un po' più infastidito dall'errore nella descrizione dell'esplorazione.

In particolare quando si dice diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare.

Le versioni sono movimenti coniugati bilaterali di entrambi gli occhi.

Cioè, una versione consiste nella somma di due ducati, poiché la ducazione è il movimento di un solo occhio.

Quando si esplorano le versioni, in particolare la versione superiore o sopraversione, entrambi gli occhi si rivolgono verso l'alto.

In quel momento, è possibile che si verifichi una limitazione del movimento di un occhio.

In questo caso, durante l'esplorazione della sopraversione, si sospetta o si rileva una limitazione nel movimento dell'occhio sinistro.

E questa è una limitazione alla sopraduzione dell'occhio.

Non ha senso parlare di limitazione alla versione oculare, perché la versione è sempre di entrambi i bulbi oculari.

È vero che si capisce, ma è un equivoco importante che non dovrebbe essere fatto da chi scrive la domanda (che si suppone sia un esperto in materia), ma siccome non mi sembra un motivo per contestare la domanda, continuiamo.

Questo è un paziente che ha ricevuto un colpo.

Tutte e quattro le risposte sono fratture, quindi abbiamo un quadro abbastanza chiaro.

L'ematoma palpebrale e l'iposfagma (emorragia subcongiuntivale) non forniscono i dati fondamentali.

L'importante è che l'occhio che ha ricevuto il colpo non si alzi, e quindi si ha una visione doppia nella parte superiore dello sguardo.

Si potrebbe essere tentati di rispondere 3, pensando che, siccome il retto superiore, e’ intrappolato questo non funzioni e quindi l'occhio non possa salire.

Tuttavia, i muscoli intrappolati in una frattura non perdono automaticamente la loro azione muscolare.

Ciò che accade è che rimangono intrappolati, agganciati, e non riescono a distendersi.

Il problema è che la parete inferiore è stata rotta, il retto inferiore è rimasto intrappolato e quando l'occhio deve guardare in alto, questo retto inferiore non può essere allungato correttamente.

Non è una paralisi, ma un problema di restrizione.

A questa domanda si potrebbe rispondere anche scartando.

Le opzioni 2 e 4 possono essere ignorate perché sono troppo lontane dai muscoli extraoculari per produrre diplopia.

Per quanto riguarda le pareti dell'orbita, la rottura più frequente è quella della parete inferiore e mediale.

La parete superiore si rompe molto raramente.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 45 anni, madre di 3 figli, partecipa a un consulto per la diagnosi precoce.

La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado.

Quale delle seguenti opzioni scegliereste?

1- Ripetere la citologia tra 1 mese.

2- Colposcopia con eventuale biopsia.

3- Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.

4- Curettage frazionato.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Colposcopia con eventuale biopsia.

H-SIL (High-grade squamous intraepithelial lesion)*: comprende alterazioni suggestive di CIN2 e CIN3/CIS.

La diagnosi citologica deve essere confermata dalla biopsia, che richiede una biopsia mirata mediante colposcopia.

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Una donna di 40 anni viene ricoverata al Pronto Soccorso con febbre a 38ºC e dolore lombare destro.

L'esame del sangue ha mostrato 25000 leucociti/mm3 con deviazione a sinistra e l'ecografia addominale ha mostrato una litiasi coralliforme.

Quale microrganismo ci aspettiamo di trovare?

1- Escherichia coli.

2- Enterococcus faecalis.

3- Salmonella typhi.

4- Candida albicans.

5- Proteus mirabilis.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda di epidemiologia condivisa con l'URO.

La litiasi coralliforme è associata a germi che scindono l'urea: Proteus in primo luogo, Pseudomonas, Klebsiella e alcuni stafilococchi.

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Un paziente si presenta al Pronto Soccorso con febbre senza fonte di febbre di 24 ore di evoluzione, ipotiroidismo e impressione di gravità.

È stato sottoposto a splenectomia 2 anni fa per la stadiazione del morbo di Hosgkin.

Quale microrganismo è più frequentemente coinvolto?

1- Streptococcus pneumoniae.

2- Pseudomonas aeruginosa.

3- Salmonella no typhi.

4- Pneumocystis jirovecii.

5- Streptococco viridans.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Un altro sull'epidemiologia.

Nei pazienti splenectomizzati aumenta il rischio di contrarre infezioni gravi da germi incapsulati, anche in questo caso lo pneumococco è il più frequente.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 67 anni che negli ultimi 6 mesi, in due esami del sangue di routine, ha presentato una progressiva linfocitosi.

Nell'ultimo, emoglobina 15,4 g/dL; leucociti 18,5 x103/μL con 82% di linfociti maturi che alla citometria a flusso esprimono gli antigeni CD5/CD19/CD23 e piastrine 240 x103/μL.

Quale approccio ritenete corretto?

1- Studio delle mutazioni TP53 per stabilire la prognosi.

2- Aspirato osseo/biopsia per confermare la diagnosi.

3- Scansione PET/CT per stabilire l'approccio terapeutico.

4- Nuovo controllo clinico e analitico in 6 mesi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questa è una domanda che penso possa essere complicata per un candidato alla MIR.

Si parla di una leucocitosi a scapito dei linfociti con un fenotipo B-CLL.

Sembra che non ci siano altri dati allarmanti.

Non vengono forniti dati clinici (quindi si presume che il paziente sia asintomatico).

Non ci sono citopenie...

Conclusione: FOLLOW-UP.

L'esitazione principale con la risposta dovrebbe riguardare l'opzione 1

Perché la considero errata?

Perché la mutazione TP53, pur stabilendo la prognosi, non è indicata al momento della diagnosi, ma quando si inizia il trattamento (prima linea e prima delle linee successive, se necessario).

Si potrebbe esagerare in questa domanda in cui la percentuale indicata non si riferisce direttamente ai linfociti clonali, quindi potrebbe anche trattarsi di una linfocitosi B monoclonale.

Ma questo è andare troppo lontano.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 59 anni ha consultato un ginecologo per una scarica emorragica unilaterale, spontanea e uniorifiziale dal capezzolo destro senza nodularità palpabile.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Data la natura ematica della secrezione, la diagnosi più probabile è quella di carcinoma duttale infiltrante.

2- Papilloma intraduttale.

3- Malattia di Paget del capezzolo.

4- Iperprolattinemia tumorale.

5- La mammografia indicherà la diagnosi.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è 2

In presenza di telorrea ematica unilaterale e uniorifiziale, la causa più frequente è il papilloma intraduttale (50%), seguito da ectasia duttale e carcinoma.

Se associati a una massa palpabile, il 60% corrisponde a un carcinoma.

La malattia di Paget è di tipo eczematoso.

Nell'iperprolattinemia, la telorrea è bilaterale e pluriorifiziale.

La mammografia spesso non evidenzia i papillomi, mentre sono più utili l'ecografia e la galattografia.

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QUESTION TYPE: INFETTOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 17 anni si è presentata al pronto soccorso con febbre alta, dolore faringeo e linfoadenopatia cervicale.

In precedenza le era stata diagnosticata una faringite acuta, trattata con amoxicillina, e successivamente aveva presentato un'eruzione cutanea maculare generalizzata.

Gli esami di laboratorio hanno mostrato una lieve leucocitosi con linfocitosi e presenza di linfociti attivati, una lieve trombopenia e un leggero aumento delle transaminasi.

Quale sarebbe la diagnosi più probabile di questo quadro clinico?

1- È un quadro tipico della mononucleosi infettiva.

2- Infezione da virus della varicella zoster.

3- Toxoplasmosi acuta.

4- Malattia di Lyme.

5- Infezione da Herpes virus 8

RISPOSTA CORRETTA: 1

Si tratta certamente di un quadro tipico (EBV, CMV, VH6, Toxoplasma), che non si vede così chiaramente alla porta del pronto soccorso quando si è di turno.

Fate attenzione al sangue cattivo nella risposta 3, perché la toxoplasmosi acuta può comportarsi in questo modo e causare anche un'eruzione maculare, anche se l'eruzione di questa ragazza è legata all'assunzione di amoxicillina.

A proposito, vorrei aggiungere una nota: se invece di una ragazza di 17 anni si trattasse di un giovane uomo/ragazza con rapporti sessuali a rischio, non bisogna dimenticare la prima infezione da HIV come causa della sindrome mononucleotica.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 45 anni, senza precedenti, si rivolge al medico per una dispnea di circa 4 giorni.

L'esame mostra una tachicardia ritmica senza soffi e l'auscultazione polmonare è normale.

I gas ematici arteriosi mostrano una pO2 di 70 mmHg e una pCO2 di 32 mmHg.

Emogramma, funzionalità renale ed epatica nella norma.

Tempo di protrombina 90%, tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) rapporto 2 rispetto al controllo (N <1,2).

Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?

1- Sindrome da antifosfolipidi.

2- Fattore V Leiden.

Emofilia.

4- Pericardite acuta.

RISPOSTA CORRETTA: 1

In questa domanda si ipotizza che si tratti di una donna di 45 anni a cui è stata diagnosticata una tromboembolia polmonare (PTE).

Con questa diagnosi, le opzioni 3 e 4 sono direttamente escluse (inoltre, si tratta di una donna, quindi non dovremmo pensare all'emofilia).

Pertanto, vogliono farvi sapere che ha un ac lupus positivo e collegarlo direttamente alla sindrome antifosfolipidica (APS).

L'A Leiden non altera la coagulazione, quindi è escluso anche questo.

Tuttavia, sebbene non sia una delle possibili risposte, la positività al lupus può essere correlata a numerose situazioni cliniche, sindromi e patologie.

L'ipotesi che un PTE + lupus sia una PBS mi sembra un po' azzardata, ma è la più probabile sulla base dei dati forniti.

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE E DI EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Dopo un incidente stradale assistete un ferito.

Il paziente apre gli occhi al vostro richiamo, ma pronuncia solo parole inappropriate.

All'esame motorio il dolore è localizzato all'estremità destra, ma si diffonde alla stimolazione dell'estremità sinistra.

Come descrivereste le sue condizioni secondo la Glasgow Coma Scale?

RISPOSTA CORRETTA: 2

La prima cosa da sapere quando si applica la Scala del coma di Glasgow a un paziente è che bisogna sempre prendere il valore migliore in ogni dominio (risposta oculare, risposta motoria e risposta verbale).

In questo caso, abbiamo un paziente che apre gli occhi per chiamare (risposta oculare 3 su 4), pronuncia parole inappropriate (risposta verbale 3 su 5) e localizza il dolore con l'arto destro (risposta motoria 5 su 6).

Il punteggio della Glasgow Coma Scale sarebbe 11 (su 15).

Il valore migliore dell'esame viene preso perché in molti casi (valutazione di un paziente politraumatizzato, ictus ischemico o emorragia cerebrale acuta spontanea), l'esame motorio può essere artefatto da altri elementi.

Ad esempio, in un paziente politraumatizzato (come quello in questione), la risposta presentata agli arti sinistri può essere dovuta a un trauma localizzato in quell'area e non a una lesione cerebrale traumatica sottostante.

Allo stesso modo, la risposta verbale può talvolta essere sottostimata nel paziente politraumatizzato a causa dell'ostruzione delle vie aeree (ad esempio, a causa della lingua tirata indietro nell'orofaringe).

Valutando sempre la risposta migliore, avremo un quadro più veritiero delle condizioni del paziente.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 55 anni si consulta per affaticamento e poliuria da due anni.

Le analisi rivelano ipercalcemia, aumento del PTH e dei marcatori del turnover osseo.

Lo studio radiografico mostra un riassorbimento subperiostale e osteoporosi.

La scintigrafia con sestamibi rivela un adenoma paratiroideo.

La paratiroidectomia viene eseguita con chirurgia minimamente invasiva.

Nel post-operatorio, il paziente sviluppa una grave ipocalcemia e tetania, con livelli di PTH inferiori a 5 ng/l.

Il paziente risponde bene al trattamento iniziale con calcio per via endovenosa e successivamente con calcio orale e vitamina D.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Ipoparatiroidismo chirurgico permanente.

2- Trasfusione di sangue con citrato.

3- Insufficienza di vitamina D.

4- Sindrome dell'osso affamato.

Osteomalacia.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Domanda di difficoltà molto elevata, non mi preoccuperei di non superarla.

È facile confondersi con la risposta all'ipoparatiroidismo.

L'ipoparatiroidismo permanente post-chirurgico dopo la paratiroidectomia di un adenoma con chirurgia minimamente invasiva è raro.

Ricordate anche che, perché sia permanente, deve durare per 6 mesi dopo l'intervento. Scrivo un breve riassunto della sindrome dell'osso affamato che ho trovato in un caso clinico negli annali di medicina interna [1]: La fisiopatologia della sindrome dell'osso affamato (HBS) è legata a uno squilibrio tra la formazione e il riassorbimento dell'osso, che è associato a ipocalcemia, ipofosfatemia e ipomagnesiemia (1).

Questa sindrome può essere osservata dopo un intervento chirurgico in pazienti con iperparatiroidismo primario (HPT), così come nell'HPT terziario in caso di insufficienza renale cronica e, in misura minore, dopo il trattamento di processi che comportano un eccesso di ormoni tiroidei circolanti (2).

Nell'HPT, vi è un eccesso di ormone paratiroideo (PTH) che stimola l'attività osteoclastica causando la demineralizzazione della matrice ossea e rilasciando calcio nel flusso sanguigno.

Dopo la paratiroidectomia, i livelli sierici di PTH si riducono drasticamente, per cui il riassorbimento osseo indotto dal PTH cessa, mentre l'attività osteoblastica continua con un aumento dell'assorbimento osseo di calcio, fosfato e magnesio, dando luogo all'SHH (3).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 4 anni è arrivato al centro sanitario 5 minuti prima con angioedema del viso, congiuntivite, congestione nasale e raucedine, in coincidenza con l'ingestione di un cucchiaio di yogurt che gli era stato dato per errore a scuola.

Tra gli antecedenti, gli viene diagnosticata un'allergia alle proteine del latte vaccino.

L'esame ha rivelato una lieve ipotensione, frequenza cardiaca di 110 bpm, O2 Sat 93%, pallore e lieve sudorazione, con rantoli sparsi.

Qual è il primo trattamento di scelta?

1- Provocare il vomito.

Adrenalina

sottocutanea.

3- Adrenalina 1/1000 per via intramuscolare.

4- Metilprednisolone intramuscolare.

5- Salbutamolo nebulizzato.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si tratta di un caso di anafilassi, per cui la prima misura da adottare è la somministrazione di Adrenalina 1/1000 per via intramuscolare (0,01mg/kg). Successivamente, verranno somministrati corticosteroidi sistemici come il metilprednisolone, che impiegherà alcune ore per fare effetto.

Quindi prima l'adrenalina, perché ha un'azione più rapida, poi il resto.

(Molto simile alla domanda dell'anno scorso, ma al posto dello yogurt c'era la frittata).

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QUESTION TYPE: ASSISTENZA CRITICA

CLINICAL CASE:

Uomo di 72 anni che presenta da 48 ore febbre a 38,7°C, tosse, espettorazione purulenta e dispnea.

Valori vitali: Pressione 85/60 mmHg, frequenza cardiaca 100 bpm, frequenza respiratoria 35 rpm, SatO2 80%.

Da notare la presenza di confusione e crepitii nel campo polmonare inferiore sinistro.

La radiografia del torace conferma la polmonite del lobo inferiore sinistro e della lingula.

Quale sarebbe il luogo di cura appropriato?

1- Trattamento ambulatoriale a domicilio.

2- Ricovero in un'unità di osservazione d'emergenza.

3- Ricovero in un reparto ospedaliero.

4- Ricovero nell'unità di terapia intensiva.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Applicando la scala di gravità CURB-65 (una delle più utilizzate in ED per stratificare la gravità della polmonite, anche se in questo caso, applicando semplicemente il buon senso, il paziente dovrebbe essere ricoverato in Terapia Intensiva), avremmo un punteggio di almeno 4 punti (ci mancherebbe il dato dell'urea sierica), che ci fornisce i criteri di gravità.

Poiché non ci sono criteri che controindichino il ricovero in Terapia Intensiva, il ricovero in questa unità sarebbe indicato.

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE E D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Maschio di 15 anni, ricoverato dopo essere stato investito in strada ed espulso.

È stato ricoverato cosciente e orientato, con dolore intenso all'emitorace sinistro e dispnea.

L'esame fisico ha rivelato pressione arteriosa 90/60 mmHg, frequenza cardiaca 130 bpm, saturazione basale di ossigeno 90%, frequenza respiratoria 35 rpm.

L'emitorace sinistro è completamente ipofonico e si presenta opaco alla percussione.

La radiografia del torace mostra fratture costali multiple a sinistra e un massiccio versamento pleurico omolaterale.

È indicato il posizionamento di un drenaggio pleurico con 1700 cc di liquido ematico.

Quale decisione deve essere presa?

1- Instaurare una ventilazione meccanica non invasiva e richiedere una trasfusione di sangue.

2- Analgesia, ossigenoterapia, richiesta di trasfusione di sangue e indicazione di intervento chirurgico urgente.

3- Intubazione orotracheale, richiesta di trasfusione di sangue e osservazione in modo che, in caso di peggioramento, possa essere indicato un intervento chirurgico.

4- Intubazione orotracheale e TAC urgente per una valutazione accurata delle lesioni.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ci sono due risposte che possiamo escludere immediatamente se ci atteniamo alla gestione iniziale del trauma toracico grave: 1 (la ventilazione non invasiva non è indicata perché non assicura le vie aeree) e 3 (l'osservazione in questi casi, in attesa di un peggioramento, porta solo a un aumento della morbilità e della mortalità).

Tra le opzioni 2 e 4 potrebbe esserci una controversia tra la letteratura e la pratica clinica abituale, in cui di solito dobbiamo trovare un delicato equilibrio tra la stabilità clinica del paziente (e quanto possiamo recuperare questa stabilità con le nostre terapie di supporto vitale) e le azioni che risultano in una migliore cura del paziente per il trattamento definitivo delle lesioni.

Abbiamo a che fare con un paziente gravemente politraumatizzato.

Con i dati forniti dalla domanda, un paziente che appare in stato di shock (tachicardia, ipossiemia, tachipnea... anche se non ci vengono forniti dati, ad esempio, sulla lattacidemia) e in cui abbiamo, per quanto ne sappiamo, un trauma toracico sinistro, che non solo implica una lesione ossea, ma può mascherare altre lesioni molto gravi che non vengono diagnosticate con una radiografia del torace: contusione miocardica, versamento pericardico, lesione splenica, lesione diaframmatica....

Il paziente è stato sottoposto a drenaggio pleurico sinistro e abbiamo ottenuto un debito di 1700 cc di liquido ematico.

Se seguiamo le linee guida ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition) per la cura dei pazienti gravemente politraumatizzati, esse ci dicono che un'emorragia immediata superiore a 1500cc di sangue è un'indicazione per la toracotomia urgente, e che anche nei pazienti con emorragia inferiore a 1500cc, se l'addebito persiste a una velocità di 200mL/h per 2-4h, anche questa sarebbe un'indicazione.

Pertanto, la persona che ha posto la domanda MIR vuole che rispondiamo all'opzione 2

Tuttavia, nella vita reale, la linea d'azione dipenderà dalla stabilità del paziente dopo aver applicato i trattamenti indicati nell'opzione 2: analgesia adeguata, ossigenoterapia e avvio della trasfusione di sangue.

Se, ottimizzando il paziente, riusciamo a stabilizzarlo e a valutare che è sicuro trasferirlo, l'esecuzione di una TAC corporea definirà in modo molto più dettagliato le lesioni che ha, e contribuirà a garantire che l'intervento chirurgico che probabilmente finirà per subire sia un intervento definitivo e non solo di controllo dei danni.

In questo caso, il dubbio si pone con l'opzione 4, anche se, come ho detto, tutto dipenderà dalla stabilità clinica del paziente e dal tempo che abbiamo a disposizione prima di ottenere il controllo definitivo del focolaio emorragico (che è, in fin dei conti, ciò a cui puntiamo in questa situazione).

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 72 anni si è presentato al Pronto Soccorso con una frattura patologica del femore sinistro.

Dopo l'intervento, viene eseguito un work-up diagnostico per accertare la patologia di base con i seguenti risultati: emoglobina 9,5 g/dl, proteine totali 11 g/dl, (VN: 6-8 g/dl), albumina sierica 2 g/dl, (VN 3,5-5,0 g/dl), beta 2 microglobulina 6 mg/l (VN 1,1-2,4 mg/l), creatinina sierica 1,8 mg/dl (VN: 0,1-1,4 mg/dl).

Indicare quali esami diagnostici sarebbero necessari per confermare la diagnosi più probabile:

1- Serie ossea radiologica e aspirato midollare.

2- Elettroforesi del siero e delle urine e test di funzionalità renale.

3- Aspirato di midollo osseo e concentrazione di calcio nel siero.

4- Aspirato di midollo osseo ed elettroforesi di siero e urina.

5- Biopsia della frattura patologica e serie ossea radiologica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Avrà un mieloma.

Per la diagnosi, è necessario un campione (midollo osseo) e l'elettroforesi per determinare il tipo di picco monoclonale.

Poi, per estensione, valore prognostico e decisioni terapeutiche, il resto, ma una volta diagnosticato.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 67 anni si rivolge a un medico per una dispnea da sforzo moderata, insorta progressivamente negli ultimi anni.

Presenta quotidianamente un'espettorazione biancastra e, talvolta, un'alitosi, soprattutto in inverno con le infezioni respiratorie.

Negli ultimi 45 anni è stato un fumatore di circa 20 sigarette al giorno.

All'esame era eupnoico, di colore normale, con una saturazione di ossigeno del 94%, e presentava un soffio vescicolare generalizzato all'auscultazione toracica come unico reperto di interesse.

La radiografia del torace mostra una silhouette cardiaca allungata, con segni di iperinflazione o intrappolamento polmonare, senza altre anomalie.

La spirometria è stata eseguita con il seguente risultato: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, invariato dopo il broncodilatatore.

Tra quelli elencati, indicare il trattamento più appropriato per questo paziente:

1- Corticosteroide inalatorio giornaliero.

2- Ossigenoterapia domiciliare con fonte di ossigeno portatile per la deambulazione.

3- Antagonista orale dei leucotrieni.

4- Corticosteroide orale per tre mesi.

5- Tiotropio per via inalatoria.

RISPOSTA CORRETTA: 5

In un paziente con BPCO poco sintomatica, che probabilmente potrebbe essere classificata come GOLD 2, il trattamento iniziale può essere con tiotropio per via inalatoria o con un beta-2 a lunga durata d'azione.

Non ci sono quindi dubbi sulla risposta corretta.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

In un bambino di 7 mesi con febbre e irritabilità, fontanella rigonfia e uno studio del liquido cerebrospinale con 110 cellule/mm3 (75% linfociti), proteine 120 mg/dl e glucosio 28 mg/dl (glicemia sierica 89 mg/dl), qual è il sospetto diagnostico più ragionevole?

1- Meningite virale.

2- Meningite batterica.

3- Meningite tubercolare.

4- Sindrome da mononucleosi.

5- Sindrome di Guillain-Barré.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è 3

Definisce un tipico liquido cerebrospinale da tubercolosi.

Nella pratica clinica, le cose potrebbero non essere così semplici......

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA

CLINICAL CASE:

A un paziente di 87 anni con una storia di bronchite cronica e insufficienza cardiaca è stata diagnosticata una colecistite calcarea acuta.

Dopo quattro giorni di trattamento con dieta assoluta, sieroterapia e piperacillina/tazobactam, il paziente continua a presentare febbre, dolore addominale persistente e leucocitosi.

L'atteggiamento più appropriato a questo punto sarebbe:

1- Trattamento chirurgico (colecistectomia d'urgenza).

2- Drenaggio biliare mediante colecistostomia percutanea.

3- Sostituire metronidazolo+cefotaxima con piperacillina/tazobactam.

4- Sostituire piperacillina/tazobactam con amikacina+clindamicina.

5- Aggiungere gentamicina.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Credo che la risposta corretta sia 2, anche se il trattamento per la colecistite acuta è la colecistectomia, per la quale è necessario che il paziente sia candidato alla chirurgia, in questo caso si tratta di un paziente anziano, con patologie pregresse che aumentano il rischio chirurgico e sarebbe un ASA IV per un intervento urgente.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 61 anni, amministrativa, con un'anamnesi di sovrappeso, ipertensione, dislipidemia e sindrome metabolica, ha consultato per un dolore a entrambi i glutei, alla regione trocanterica sinistra, alla faccia laterale della coscia sinistra fino al ginocchio e alla gamba sinistra fino al terzo medio.

Il dolore si manifesta quando l'arto inferiore viene sollevato con il ginocchio esteso, ma si allevia piegando il ginocchio.

Qual è il primo sospetto clinico?

1- Artrite gottosa dell'anca sinistra.

2- Artrosi coxofemorale sinistra.

3- Dolore lombare irradiato / lombosciatalgia.

4- Claudicatio dovuta a stenosi canalare.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Segno di Lasegue positivo, ricomparsa dei sintomi quando si esegue la manovra di estensione dell'arto interessato, compatibile con un coinvolgimento della radice nervosa a livello della colonna lombosacrale.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Paziente con pancreatite acuta.

La tomografia assiale computerizzata (TAC) eseguita 72 ore dopo il ricovero ha mostrato una necrosi del 50% del pancreas.

Alla terza settimana di ricovero il paziente inizia a presentare febbre elevata e leucocitosi.

Sono stati richiesti una radiografia del torace e un sedimento urinario urgenti, entrambi normali.

Indicare il passo successivo da compiere:

1- Aspirazione con ago sottile di necrosi pancreatica guidata da ecografia o TC.

2- Aspirato broncoalveolare, urinocoltura ed emocolture.

3- Risonanza magnetica nucleare addominale.

4- Colecistectomia urgente.

5- Ecoendoscopia con puntura della necrosi.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Anche se le ultime raccomandazioni sulla gestione della pancreatite acuta grave sconsigliano l'FNA a causa del rischio di infezione da necrosi sterile.

La gestione attuale si basa su un trattamento graduale.

Nella situazione descritta nella domanda, il trattamento attuale consiste nell'iniziare gli antibiotici e valutare la risposta.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 54 anni si reca a fare un check-up presso la sua azienda.

È stato rilevato un indice di massa corporea di 32,8 kg/m2 e una glicemia a digiuno di 138 mg/l.

Un mese dopo, glucosio nel sangue 13 mg/dl.

Quale trattamento consiglierebbe per primo?

1- Somministrare metformina.

2- Prescrivere una sulfonilurea.

3- Cambiamenti comportamentali. Dieta ed esercizio fisico.

4- Insulina prima di ogni pasto.

5- Assumere l'acarbose la sera, prima di andare a letto.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Modifiche comportamentali: dieta ed esercizio fisico.

È la prima cosa che facciamo quando ci viene diagnosticato un diabete di tipo 2

Una bella domanda per ricordarci che, prima di qualsiasi farmaco, dobbiamo insistere nel cambiare le nostre abitudini.

A quel punto prescriveremmo la metformina.

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QUESTION TYPE: GENETICA E IMMUNOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 43 anni si consulta per una sindrome diarroica, con una storia di 3 polmoniti in età adulta.

Quali dei seguenti studi immunologici dovremmo ordinare?

1- Conta delle immunoglobuline sieriche e test della capacità di produzione di anticorpi.

2- Test di fagocitosi dei neutrofili e di metabolismo ossidativo.

3- Test di apoptosi (morte cellulare programmata) sui linfociti circolanti del paziente.

4- Studio del repertorio e della clonalità dei linfociti T (alfa/beta).

5- In questo paziente non sarebbe opportuno richiedere uno studio immunologico.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Più di 2 polmoniti lobari rendono necessaria l'esclusione dell'immunodeficienza.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Un uomo si presenta all'improvviso con astenia e ittero con transaminasi superiori a 2000 UI/L.

I marcatori sierologici mostrano il seguente pattern: Anti HAV IgM negativo, HBsAg negativo AntiHBc IgM positivo, anti HCV negativo.

Qual è la diagnosi?

1- Epatite cronica B.

2- Epatite acuta non virale.

3- Epatite B acuta.

4- Superinfezione da virus D (delta).

5- Epatite acuta A e B.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Un caso interessante di qualcosa che in generale deve essere studiato.

Dalla forma di presentazione, si tratta chiaramente di un'epatite acuta, quindi la 1 è esclusa.

L'HAV IgM negativo esclude il 5 e l'HBs Ag negativo esclude il 4 (per avere il virus delta è necessario l'antigene di superficie B).

Quando si hanno IgM anti-HBc, si parla di epatite B acuta (3), poiché esiste un periodo finestra di negativizzazione dell'antigene.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Uomo di 55 anni che consulta per disfonia.

Nell'anamnesi ha riferito di essere stata astenica per un mese con una perdita di peso non quantificata.

La radiografia del torace mostra un aumento della densità nel lobo superiore sinistro e l'occupazione della finestra aortopolmonare.

La broncoscopia ha rivelato una paralisi della corda vocale sinistra, senza alcuna immagine endoscopica suggestiva di neoplasia.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Neoplasia polmonare.

Sarcoidosi.

Silicosi.

Tubercolosi.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La causa più comune di paralisi del nervo ricorrente è il carcinoma broncopolmonare.

Il fatto che non sia accessibile alla visione endoscopica non significa che non lo sia.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 65 anni ha avuto un'aprassia del linguaggio due anni prima e ha sviluppato un parkinsonismo rigido-akinetico prevalentemente nell'emibacino destro con mioclonie sovrapposte e fenomeno della mano estranea o dell'arto estraneo. Quale diagnosi ritenete più probabile?

1- Malattia di Parkinson.

2- Degenerazione corticobasale.

3- Malattia di Alzheimer.

4- Malattia di Huntington.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Poiché è descritto come un fenomeno aprassico seguito da un parkinsonismo rigido-acinetico asimmetrico e con aggiunta di mioclono, è tipico della degenerazione corticobasale.

La malattia di Parkinson non può esserlo perché non presenta aprassia come caratteristica iniziale, la malattia di Alzheimer non presenta parkinsonismo asimmetrico e la tipica malattia di Huntington non si riscontra nelle persone anziane e quando esordisce in età avanzata si comporta come una corea.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 1 mese, allattato esclusivamente al seno, si consulta perché ha un movimento intestinale ogni 5 o 6 giorni con sforzo ma con una consistenza morbida, quale dovrebbe essere il nostro atteggiamento?

1- Iniziare un trattamento lassativo.

2- Integrare l'allattamento al seno con un latte artificiale contro la stitichezza.

3- Iniziare la stimolazione rettale quotidiana.

4- È considerato un normale ritmo intestinale.

5- Inviato al reparto di gastroenterologia pediatrica per escludere il megacolon agangliare.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La risposta corretta è 4

La normalità della produzione di feci nei neonati è molto ampia.

Per sospettare un megacolon agangliare, di solito si riscontra un ritardo nell'evacuazione del meconio e spesso altri sintomi associati, come distensione addominale, difficoltà ad aumentare di peso, ecc.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 47 anni viene consultata per una sindrome da voiding.

Le è stata diagnosticata un'infezione non complicata delle vie urinarie ed è stata trattata con ciprofloxacina per 5 giorni.

Una settimana dopo la donna si è ripresentata per le cattive condizioni generali, le artralgie e la comparsa di un rash cutaneo.

Gli esami di laboratorio mostrano un tasso di filtrazione glomerulare di 45 ml/min (CKD-EPI), rispetto ai 100 ml/min di sei mesi prima.

Il sedimento mostra leucociti, ma è negativo per i nitriti.

Tra le seguenti, qual è la causa più probabile dell'insufficienza renale?

1- Glomerulonefrite postinfettiva.

2- Nefrotossicità da ciprofloxacina.

3- Pielonefrite acuta.

4- Nefrite interstiziale acuta.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Malessere generale, artralgie, rash cutaneo, insufficienza renale acuta e sedimento attivo con leucocituria sterile in seguito all'assunzione di farmaci sono altamente suggestivi di AIN (opzione 4 corretta).

Tra i farmaci, gli antibiotici sono la causa più frequente, con la ciprofloxacina tra i più comuni.

La nefrotossicità diretta è molto rara ed è caratterizzata dalla cristallizzazione nei tubuli renali (opzione 2 non corretta).

La glomerulonefrite post-infettiva è più comune nei bambini e negli adulti di età superiore ai 60 anni e di solito si manifesta con ematuria dopo infezioni da streptococco (opzione 1 non corretta).

La pielonefrite acuta si sarebbe presentata con febbre alta e dolore alla fossa renale (opzione 3 errata).

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 30 anni, asintomatica, viene trovata anemica durante un esame di routine.

L'esame fisico ha rivelato ittero congiuntivale e splenomegalia.

Il paziente riferisce una storia familiare di litiasi biliare in giovane età.

Tutto ciò suggerisce la diagnosi più probabile di:

1- Carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi.

2- Talasemia minore.

3- Carenza di vitamina Bl2 e/o di acido folico.

4- Deficit familiare di piruvato chinasi.

5- Sferocitosi ereditaria.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Probabilmente lo sguardo è andato alla risposta 5, sferocitosi ereditaria, associata a litiasi biliare in età precoce.

Esattamente, è quello giusto.

Nella dichiarazione, hanno continuato a fornire indizi: ittero congiuntivale, splenomegalia e storia familiare di litiasi biliare in giovane età.

Ha raggiunto i 30 anni di età senza crisi emolitiche, senza alcun sintomo.

Non hanno menzionato microcitosi o macrocitosi per suggerire una talassemia minore o una carenza di B12 e/o folico.

Nessuna crisi emolitica associata all'assunzione di farmaci, infezioni o ingestione di fagioli o piselli.

Non hanno dato alcun indizio per fermarsi e pensare ad altre possibilità.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 19 anni, peso 60 kg, con disidratazione acuta dovuta a una lunga esposizione al sole.

Pressione arteriosa da sdraiati 100/60 mmHg.

In piedi 70/50 mmHg con vertigini.

Livelli sierici di sodio 155 mmol/L.

Qual è il trattamento più appropriato, nelle prime 24 ore, visti i dati a nostra disposizione?

Salina

ipertonica

ml

ml

di

glucosio

al

Iposalina

ml.

Siero

di

glucosio

al

ml.

4- Idratazione orale con 1 litro d'acqua.

Soluzione

fisiologica

isotonica

ml.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La domanda non è semplice.

La letteratura disponibile è alquanto controversa (alcune linee guida consigliano l'uso della soluzione fisiologica di glucosio, altre lo vietano assolutamente...) per cui ho deciso di affidarmi al trattamento raccomandato da Harrison, che è il manuale su cui si basano solitamente gli esaminatori MIR.

Questa ragazza ha un'ipernatremia dovuta a perdite di acqua libera extrarenale.

L'obiettivo è sostituire l'acqua persa e ridurre la natremia a un tasso non superiore a 12 mmol/giorno.

Per calcolare la terapia con i fluidi, occorre innanzitutto calcolare il deficit idrico.

Definizione di acqua. Acqua = (Natremia-140/140)xAcqua corporea totale. TBW = Peso in kg x 0,4 per le femmine/0,5 per i maschi.

In

questo

caso,

il

deficit

idrico

è:

([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4

litri.

Ci sono solo due risposte che si avvicinano a questa figura, ma la 2 sembra più corretta, in quanto è l'unica che copre completamente il deficit idrico e utilizza una soluzione iposodica.

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B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim O O B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Un uomo di 43 anni, senza precedenti, si consulta per una storia di dieci giorni di ittero della pelle e delle mucose, coluria e acolia.

Non ha riferito dolori addominali, perdita di peso o altri sintomi, tranne un prurito generalizzato.

Nega il consumo di alcol.

Non assume alcun farmaco, tranne un occasionale ibuprofene per i dolori muscolari dopo l'attività sportiva.

Gli esami del sangue mostrano un aumento della bilirubina a scapito della bilirubina diretta.

Un'ecografia urgente mostra un fegato normale, colesterosi vescicolare e assenza di dilatazione delle vie biliari, senza altre alterazioni di interesse.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Colangite acuta dovuta a fango biliare.

2- Epatite tossica da ibuprofene.

Colangiocarcinoma.

4- Sindrome di Gilbert.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Riteniamo che questa domanda sia irrisolvibile.

L'epatite da ibuprofene è un effetto avverso raro, con una prevalenza di circa 3,7/100.000 utenti e 1,1/100.000 prescrizioni.

Sembra che possa essere correlato alla dose e alla durata del trattamento, ma le prove a riguardo sono scarse.

Tra i FANS con il rischio più elevato vi sono il diclofenac e il sulindac.

In termini di frequenza, la prevalenza del colangiocarcinoma è di 2/100.000 pazienti, una frequenza molto simile.

L'assenza di dilatazione del dotto biliare nei colangiocarcinomi può essere osservata nei casi di colangiocarcinomi intraepatici o in quelli a istologia mista con epatocarcinoma.

È vero che il decorso acuto e l'assenza di sindrome costituzionale possono far propendere per questa opzione e per l'epatite da ibuprofene.

Per quanto riguarda le altre opzioni: la colangite acuta è caratterizzata dalla triade ittero, dolore addominale e febbre; la sindrome di Gilbert è un aumento della bilirubina a scapito dell'indiretta.

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QUESTION TYPE: PULMONOLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 50 anni che presenta un versamento pleurico con le seguenti caratteristiche: aspetto paglierino, pH 7,3, rapporto proteine/siero pleurico 0,8, rapporto LDH/siero pleurico 0,9, Gram e Ziehl negativi, lipidi totali, colesterolo e trigliceridi normali, cellule mesoteliali <5%, linfocitosi intensa senza atipie, ADA 64 U/l.

Quale diagnosi suggerisce?

1- Empiema pleurico.

2- Versamento pleurico dovuto a insufficienza cardiaca (trasudato).

3- Mesotelioma pleurico.

4- Versamento pleurico tubercoloso.

5- Ictus secondario a infarto polmonare.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si tratta di un essudato linfocitario le cui diagnosi principali sono tumore e pleurite tubercolare.

Non forniscono il valore del glucosio, che dovrebbe essere basso, ma la citologia mostra l'assenza di cellule maligne, quindi si tratta di pleurite tubercolare.

Altre possibili diagnosi, come il linfoma, non sono elencate nelle risposte.

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QUESTION TYPE: BIOSTATISTICA

CLINICAL CASE:

In un soggetto di età superiore ai 65 anni un test alla tubercolina ha mostrato un'indurimento di 3 mm.

L'indurimento in un secondo test, eseguito 10 giorni dopo, è di 13 mm.

Selezionare la risposta corretta:

1- La prima reazione è un falso positivo.

2- La seconda reazione è un vero positivo.

3- La prima reazione è una vera e propria reazione negativa.

4- La seconda reazione è un falso positivo.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Vediamo, se quel soggetto non era in nessun gruppo a rischio, il positivo è nei 15 mm, quindi entrambi i test sono negativi, e dato che solo una risposta si riferisce ai negativi, è così.

Ma entrambi potrebbero essere falsi negativi.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 67 anni con diagnosi di carcinoma duttale infiltrante della mammella e nessuna storia familiare di neoplasia.

Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore a causa delle sue implicazioni clinico-terapeutiche?

1- Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

2- Studio dei recettori ormonali e di HER2.

3- Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

4- Studio di BRCA 1-2 e studio dei parenti di primo grado.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta è 2, studio dei recettori ormonali e dell'HER2.

Questo perché non è opportuno studiare i parenti di primo grado, in quanto non sembra trattarsi di un tumore al seno ereditario, non essendoci una storia familiare di neoplasia.

D'altra parte, non vi è alcuna indicazione per il test BRCA 1-2.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 26 anni con diagnosi di lupus eritematoso sistemico, in trattamento con idrossiclorochina, ha consultato per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente negli ultimi 15 giorni.

L'esame fisico ha rivelato pallore cutaneo e le analisi del sangue hanno mostrato Hb 7,4 g/dL, Hct 31%, MCV 108

Quale delle seguenti determinazioni sarà più utile per decidere le azioni da intraprendere?

L'aptoglobina.

2- Test di Coombs.

Vitamina

4- Anticorpi antinucleari.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ci parla di un paziente con diagnosi di lupus e anemia macrocitica.

Alla fine, tutti i dati sono solitamente forniti per un motivo.

L'insorgenza del quadro sembra relativamente rapida ed è anche associata a una malattia autoimmune, quindi sembra che vogliano associarla a un'anemia emolitica autoimmune.

L'aptoglobina bassa ci direbbe che è emolitica, il test di coombs ci direbbe che è autoimmune.

Vitamina B12, probabilmente l'MCV sarebbe superiore a 108 e l'insorgenza del quadro clinico sarebbe più lenta.

L'ANA non ci darebbe nulla in relazione all'anemia, in quanto ha già una diagnosi.

Pertanto, la risposta corretta è la 2

Come nota, le anemie emolitiche autoimmuni sono di solito leggermente macrocitiche a causa della reticolocitosi.

Ricordarsi di chiedere i reticolociti.

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QUESTION TYPE: NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 36 anni, senza precedenti medici rilevanti, si è presentato al pronto soccorso con un'improvvisa insorgenza di un forte dolore nella parte posteriore dell'arto inferiore destro che arrivava fino al piede.

All'esame ha presentato: Lasège destro positivo a 10°, diminuzione della forza nella flessione plantare del piede destro, ipoestesia del bordo esterno del piede destro e assenza del riflesso di Achille destro.

Una semplice radiografia della colonna vertebrale lombare non mostra alterazioni significative.

Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

Ernia

discale

2- Sindrome della cauda equina.

Ernia

discale

Ernia

discale

RISPOSTA CORRETTA: 4

Sciatica acuta probabilmente dovuta a un'estrusione discale.

Sia la distribuzione sensoriale, sia la paresi per la flessione plantare (punta dei piedi) e l'assenza del riflesso di Achille sono tipiche dell'interessamento della radice S1, che è tipicamente colpita dall'ernia discale L5/S1 (posterolaterale).

Un'ernia L1/L2 (posterolaterale) interesserebbe la radice L2, un'ernia L4/L5 interesserebbe L5 e la cauda equina comporterebbe una sintomatologia maggiore rispetto al solo coinvolgimento di S1.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Ragazzo di 20 anni, consultato per un dolore lombosacrale con un ritmo infiammatorio di 4 mesi.

Inoltre talalgia bilaterale e rigidità mattutina per 1 ora.

Negli ultimi 2 mesi, comparsa di diarrea con perdita di peso di 4 kg.

Qual è l'approccio diagnostico più corretto?

1- Data l'età del paziente, è molto probabile che soffra di lombalgia aspecifica e tendinite ai piedi. Se la diarrea persiste, eseguirei uno studio digestivo.

2- Eseguirei uno studio digestivo per escludere una patologia tumorale. Il dolore lombare potrebbe essere dovuto a una patologia viscerale.

3- Il quadro clinico è altamente suggestivo di spondiloartrite. La malattia infiammatoria intestinale deve essere esclusa.

4- Chiederei una risonanza magnetica lombare per escludere un'ernia del disco e, se la diarrea persiste, uno studio digestivo.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il paziente presenta le caratteristiche cliniche della spondiloartropatia, che spesso è associata alla malattia infiammatoria intestinale, come suggerisce questo caso.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 30 anni cade in piedi da un'altezza di 2 metri.

All'arrivo al pronto soccorso su una barella, cosciente e orientato, con cateterismo vescicale con urine chiare.

Presenta gonfiore al tallone sinistro e un leggero formicolio nella parte anteriore della coscia sinistra e dello scroto, oltre a disestesia in entrambi i piedi.

Il paziente si congeda dal barelliere con una stretta di mano e una contemporanea pacca sulla spalla.

La rotazione degli arti inferiori sulla barella per le caviglie è indolore e la compressione del bacino è asintomatica.

Il prossimo:

1- Il paziente viene fatto sedere sulla barella in modo da poter esplorare il rachide cervicale.

2- Consultare la radiologia per lo studio degli arti inferiori (piedi, femori, bacino).

3- Palpare l'addome e rotolare in blocco per palpare la colonna vertebrale toraco-lombare.

4- Verrà posizionato un collare cervicale e il paziente verrà indirizzato in radiologia per uno studio di immagine degli arti inferiori e della colonna vertebrale cervicale.

5- Chiederemo un'ecografia addominale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Credo che la risposta corretta sia 3

Il meccanismo di lesione del paziente (caduta del piede), la frattura del calcagno e i sintomi neurologici suggeriscono una lesione del midollo spinale inferiore dovuta a una frattura della colonna lombare.

La lesione non è elevata perché muove le braccia.

Non sembra nemmeno trattarsi di una lesione pelvica, data l'assenza di dolore alla mobilizzazione o alla palpazione.

Se si sospetta una lesione al bacino nella valutazione primaria di tutte le vittime di politraumi (ATLS), è necessario eseguire un'esplorazione spinale con rotazione in blocco per evitare ulteriori lesioni.

Anche la palpazione addominale fa parte della valutazione iniziale.

L'ecografia addominale può essere indicata nei pazienti emodinamicamente instabili se si sospettano lesioni addominali, ma in ogni caso viene eseguita dopo la valutazione iniziale.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 35 anni, postino, senza precedenti, si è recato al pronto soccorso per un dolore cervicale acuto di 24 ore, senza precedenti traumi, che si irradiava al braccio sinistro fino alla mano ed era accompagnato da parestesia al bordo radiale dell'avambraccio.

Non c'è una perdita oggettiva di forza, la mobilità del collo è conservata anche se è dolorosa e c'è una contrattura della muscolatura paravertebrale.

Il primo atteggiamento sarà:

1- Trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, calore locale e riposo relativo.

2- Chiamata urgente al neurochirurgo per valutazione chirurgica.

3- Richiesta preferenziale di risonanza magnetica ed elettromiogramma.

4- Preferenza per le visite ambulatoriali di traumatologia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Questo caso descrive un caso di cervicobrachialgia senza segni di allarme al momento, quindi il trattamento più indicato in questo momento sarebbe quello conservativo, basato su FANS, calore locale e riposo.

Non si tratta di un caso urgente, quindi la risposta 2 non è valida.

La risonanza magnetica e l'elettromiogramma sono opzioni valide per lo studio eziologico della patologia, tuttavia è bene ricordare che prima è necessario effettuare una corretta gestione del dolore, quindi, visto che ci viene chiesto il primo atteggiamento, sarebbe più valida l'opzione 1

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