QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 64 anni, senza comorbidità rilevanti, operata per carcinoma mammario destro mediante lumpectomia estesa e biopsia selettiva del linfonodo sentinella, con il seguente risultato anatomopatologico: carcinoma duttale infiltrante scarsamente differenziato (grado 3), dimensioni 2,2 cm (pT2), recettori estrogeni e progesterone positivi, Ki67 25%, HER2 negativo.

Vi è un coinvolgimento macroscopico del linfonodo sentinella, ma non degli altri linfonodi ascellari isolati (pN1).

Quale trattamento sistemico adiuvante ritiene più appropriato per questo paziente?

1- Terapia ormonale adiuvante, compresi gli inibitori dell'aromatasi.

2- Chemioterapia adiuvante, preferibilmente con antracicline e taxani, seguita da terapia ormonale.

3- Chemioterapia adiuvante in associazione all'anticorpo monoclonale trastuzumab, seguita da terapia ormonale.

4- Chemioterapia adiuvante, preferibilmente con antracicline e taxani.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si tratta di un Luminal B. Secondo il SEGO, questa paziente è candidata al trattamento chemioterapico a causa dell'alto grado istologico e dell'elevata proliferazione del tumore.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Bambino di 10 anni con brevi episodi di distrazione (< 1 minuto) in cui non risponde ai richiami e sbatte le palpebre.

Un EEG mostra scariche di onde spike a 3 cicli al secondo.

Il trattamento elettivo di prima linea sarebbe con:

Valproato.

Carbamacepina.

Fenitoina.

Gabapentina.

Clonazepam.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Le assenze si presentano come brevi episodi di brusca perdita di coscienza senza alterazione del controllo posturale; durano tipicamente pochi secondi e possono ripetersi più volte al giorno, sono di solito accompagnate da piccoli segni motori bilaterali (sbattere le palpebre, masticare) e la coscienza viene recuperata altrettanto bruscamente, senza successiva confusione o ricordo dell'episodio (MIR 03-04, 248; MIR 97-98, 51).

L'età di insorgenza è solitamente compresa tra i 4 anni e la prima adolescenza, essendo la causa più frequente di crisi epilettiche in questa fascia di età.

I risultati dell'EEG sono tipicamente scariche generalizzate e simmetriche di onde spike a 3 Hz (MIR 99-00F, 67) in coincidenza con le crisi, anche se nell'EEG interictale ci sono più periodi di attività anormale di quelli clinicamente visibili.

I farmaci più indicati per il trattamento delle assenze sono il valproato e l'etosuccimide (Manuale CTO).

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QUESTION TYPE: ASSISTENZA CRITICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 35 anni è stato ricoverato al pronto soccorso dopo un incidente stradale.

Al momento del ricovero aveva un punteggio di Glasgow di 15, pressione arteriosa di 140/90 mmHg, frequenza respiratoria di 35 rpm e frequenza cardiaca di 110 bpm, con una saturazione di ossigeno al basale del 91%.

All'esame è presente ipofonesi toracica destra e timpanismo alla percussione. Qual è la diagnosi presuntiva?

1- Tamponamento cardiaco traumatico.

2- Pneumotorace tensivo destro.

3- Emotorace massivo destro.

4- Contusione polmonare.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Domanda facile e classica che si può applicare anche alla pratica clinica quotidiana.

Ipofonesi in un emitorace + timpanismo = pneumotorace.

Se c'è opacità alla percussione: emotorace.

In entrambi i casi, in caso di ipofonesi di un emitorace in un paziente gravemente traumatizzato e instabile: drenaggio toracico (preferibilmente di grosso calibro se posizionato in ambiente ospedaliero, poiché sebbene la lesione predominante sia lo pneumotorace, potrebbe esserci una componente di emotorace che, se viene posizionato un drenaggio sottile, potrebbe ostruire il drenaggio).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Il paziente ha presentato per 2 settimane un'eruzione pruritica costituita da multiple papule poligonali eritemato-violacee con superficie appiattita, localizzate preferenzialmente sulla faccia anteriore dei polsi, sull'area pretibiale e sulla zona lombare.

Presenta inoltre lesioni reticolari biancastre sulla mucosa jugale,

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Pityriasis versicolor.

2- Micosi fungoide.

3- Psoriasi guttata.

4- Pityriasis rosea di Gibert.

5- Lichen planus.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Si tratta indubbiamente delle lesioni tipiche (sia sulla pelle che sulla mucosa orale) di un lichen planus (5).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 73 anni... ha manifestato una disfagia neurologica completa, secondaria a un ictus cardioembolico nel territorio dell'arteria cerebrale media sinistra.

richiederà un supporto nutrizionale a lungo termine.

Tra le seguenti modalità di trattamento, quale ritiene più appropriata per questo caso?

1- Nutrizione enterale tramite sondino nasogastrico.

2- Nutrizione enterale tramite sondino nasoduodenale.

3- Nutrizione enterale mediante gastrostomia.

4- Nutrizione enterale mediante digiunostomia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La nutrizione enterale è una tecnica di supporto nutrizionale che consiste nel somministrare i nutrienti direttamente nel tratto gastrointestinale attraverso un tubo.

La scelta della via di somministrazione della formula dipende dallo stato nutrizionale, dall'età del paziente e dalla malattia di base.

Se la nutrizione enterale è considerata di breve durata, la via di scelta è il sondino nasogastrico o nasoduodenale-naso-giunale... Se si prevede una nutrizione prolungata, la via di scelta è la gastrostomia (opzione 3), mentre la digiunostomia è riservata ai casi in cui non è possibile utilizzare la via gastrica.

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QUESTION TYPE: FARMACOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 70 anni con un'anamnesi di ipertensione e insufficienza cardiaca moderata ha presentato una tosse secca e persistente, iniziata con una sensazione di grattamento in gola.

Qual è il farmaco che si sospetta abbia causato l'alterazione clinica e di laboratorio del paziente?

Idroclorotiazide.

Bisoprololo.

Furosemida.

Enalapril.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si tratta di effetti avversi tipici degli ACE-inibitori; nel caso della tosse, questa è solitamente secca e irritativa e si manifesta fino al 3% dei pazienti.

Nell'1% può verificarsi anche iperkaliemia.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 69 anni si è presentata in clinica lamentando un'emorragia genitale di diversi mesi.

Rifiuta la terapia ormonale sostitutiva e l'anticoagulazione.

Fornisce una normale citologia cervico-vaginale.

Esame fisico generale e genitale senza risultati di interesse.

IMC

di

Indicare l'atteggiamento più corretto:

1- Prescrivere il progesterone ciclico.

2- Biopsia endometriale.

3- Biopsie cervicali casuali.

4- Valutazione ormonale con FSH, LH ed estradiolo.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è 2

Si tratta di un caso di metrorragia in postmenopausa, molto spesso causata in primo luogo dall'atrofia genitale e in secondo luogo dal cancro dell'endometrio.

I dati che ci forniscono sull'obesità dovrebbero farci sospettare il cancro dell'endometrio, poiché il grasso periferico viene convertito in estrogeni e questi ultimi fanno proliferare l'endometrio.

D'altro canto, fornisce una citologia normale, escludendo quindi l'opzione 3

La valutazione ormonale non è tempestiva, poiché ci risulta che la paziente sia in menopausa.

Non dobbiamo prescrivere un trattamento senza prima escludere le cause organiche.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

CLINICAL CASE:

Un paziente di 62 anni con una bioprotesi pericardica in posizione mitralica da due anni.

Ricovero d'urgenza per sindrome coronarica acuta.

Due giorni dopo, dopo un'evoluzione favorevole, ha improvvisamente sviluppato un'insufficienza cardiaca con edema polmonare acuto.

Indicare quale delle seguenti è l'opzione diagnostica in questo caso:

1- Rigurgito mitralico acuto post-infartuale.

2- Aneurisma del ventricolo sinistro.

3- Difetto settale ventricolare acuto.

4- Difetto del setto atriale post-infartuale.

5- Disfunzione della bioprotesi dovuta a probabile endocardite acuta.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La valvola è biologica e i veli non sono di solito cuciti ai muscoli papillari, quindi non ci interessa cosa succede loro.

Un aneurisma ventricolare riduce la LVEF, ma non porta improvvisamente alla PAD.

Al contrario, una VSD aumenta bruscamente il flusso al letto polmonare, causando edema polmonare, ed è anche una delle complicanze più comuni dell'IMA.

ASD ischemica... Non nego che esista, ma non è nemmeno nelle linee guida.

E l'endocardite non richiederebbe così tante bisacce.

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

Un fumatore e forte bevitore di 64 anni ha riferito una linfadenopatia giugulodigastrica destra indolore e in progressiva crescita negli ultimi due mesi, il cui agoaspirato fine è stato refertato come carcinoma a cellule squamose.

Quale delle seguenti è la sede più probabile del tumore primario:

1- Cuoio capelluto.

Dividere.

Polmone.

Esofago.

Laringe.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Siete al centro del blocco ENT.

Avete già superato i blocchi Pneumologia e Digestione.

La dermatologia deve ancora uscire, ma un dermatologo (risposta 1) non farebbe questa domanda.

Rimangono quindi la parotide e la laringe; ma il carcinoma a cellule squamose della parotide è raro; segnerei 5 e starei tranquillo.

Forse perché tutte le adenopatie a questo livello che ho visto sono finite per corrispondere a carcinomi del tratto aerodigestivo superiore.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 65 anni, impiegato in pensione e fumatore di 1 pacchetto di sigarette al giorno, si presenta con una tosse persistente, generalmente secca, e una dispnea progressiva di 2 anni, attualmente di grado 2

Il paziente nega altri sintomi.

L'esame fisico non mostra dati rilevanti.

L'atteggiamento da seguire sarebbe:

1- Iniziare il trattamento con broncodilatatori per via inalatoria.

2- Radiografia del torace e spirometria con test di broncodilatazione.

3- Prescrivere corticosteroidi orali.

4- Eseguire la TAC toracica.

5- Eseguire i gas ematici arteriosi di base.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è 2 (Eseguire una radiografia del torace e una spirometria con test dei broncodilatatori).

Probabilmente si tratta di BPCO, ma è necessario confermarlo e valutare la gravità dell'ostruzione mediante spirometria prima di iniziare il trattamento.

È un paziente a rischio di cancro ai polmoni, quindi è necessario eseguire una radiografia del torace per escludere questa o altre patologie che giustifichino i sintomi, anche se molto probabilmente sono dovuti all'insorgenza della BPCO.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 22 anni si presenta al pronto soccorso con urine quasi nere da 12 ore.

Non ha precedenti di interesse e non sta assumendo alcun farmaco.

Ha riferito un'infezione catarrale delle vie respiratorie superiori negli ultimi 4-5 giorni per la quale ha assunto paracetamolo.

Esame: temperatura 37,3 ºC, pressione arteriosa 150/95, frequenza cardiaca 85 bpm, lieve eritema faringeo, per il resto normale.

Gli esami di laboratorio erano normali: Hb 12,8 g/dl, Hcto 39%, leucociti 10.500/mm3 con formula normale, piastrine 250.000/mm3, coagulazione normale, urea 25 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, ioni, epatici, lipidi, albumina e proteine totali normali.

Studio di autoimmunità normale e sierologia virale negativa.

Urine 24 ore con proteinuria di 0,75 g/24 ore, sedimento con 10 eritrociti per campo (90% dismorfico), nessuna leucocituria.

L'ecografia renale è normale.

Quale diagnosi ritiene più probabile?

1- Nefropatia con alterazioni minime.

2- Glomerulonefrite post-infettiva.

3- Nefropatia da IgA.

4- Nefrite interstiziale acuta.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Un quadro di ematuria macroscopica e lieve proteinuria con livelli normali di creatinina che accompagna un quadro catarrale del tratto superiore è altamente suggestivo di nefropatia da IgA (opzione 3 corretta).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente con insufficienza cardiaca che presenta un'ascite sproporzionatamente elevata rispetto all'edema periferico, l'eziologia più probabile sarebbe:

1- Stenosi aortica grave.

2- Cardiomiopatia dilatativa con disfunzione ventricolare sinistra significativa.

3- Ipertensione polmonare primaria.

4- Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva.

5- Pericardite costrittiva.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Si parla di insufficienza del lato destro, con edema e ascite.

Pertanto, abbiamo escluso l'insufficienza cardiaca sinistra: EAo, dilatato con DSVI e un MHO.

Delle due che rimangono, nella pericardite costrittiva abbiamo un aumento delle pressioni di riempimento delle camere destre, che causano un aumento della pressione retrograda con congestione epatica, ascite, edema, ecc.

Al contrario, nell'ipertensione polmonare, la valvola tricuspide è responsabile (a priori) di contenere questa sovrapressione.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

A un uomo di 54 anni viene diagnosticato un tumore renale sinistro suggestivo di carcinoma a cellule renali.

Nello studio analitico preoperatorio sono stati rilevati livelli elevati di GPT, fosfatasi alcalina e alfa-2-globulina e un prolungamento del tempo di protrombina.

Il fegato è diffusamente ingrandito, ma senza difetti di infiltrazione epatica.

La giustificazione più probabile di questi risultati è dovuta a:

1- Metastasi epatiche.

2- Trombosi tumorale intraepatica.

3- Epatite acuta.

4- Presenza di sostanze epatotossiche prodotte dal tumore.

Emocromatosi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Una domanda molto semplice in cui ci viene presentato un paziente con sindrome di Stauffer, una sindrome paraneoplastica che consiste in una disfunzione epatica secondaria a prodotti tossici secreti da una serie di tumori (il più frequente è il carcinoma a cellule renali, come quello di questo caso).

Come in questo caso, la colestasi (fosfatasi alcalina elevata), la mobilizzazione degli enzimi epatici e l'allungamento del tempo di protrombina indicano una disfunzione epatica.

Si escludono le metastasi (non ci sono difetti di infiltrazione epatica), la trombosi tumorale intraepatica (darebbe un'altra sintomatologia e sarebbe più acuta), l'epatite acuta e l'emocromatosi (non è nel contesto e non è quello che l'autore della domanda vuole farci credere).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Ragazza di 12 anni, figlia unica di genitori sani e non consanguinei.

Nessuna storia personale o familiare di interesse.

All'esame clinico per l'inizio dell'attività sportiva, si riscontra una discreta epatomegalia di normale consistenza, per cui si richiede un esame del sangue, che evidenzia un ASAT di 80U/l, ALAT 105 U/l, proteinogramma elettroforetico con tutte le frazioni proteiche nella norma e sierologia negativa per i virus epatotropi.

Cosa devo escludere e quali esami mi indicherebbe per farlo?

1- Deficit di alfa 1 antitripsina. TAC del torace per confermare l'enfisema.

2- Mucoviscidosi. Determinazione del cloro nel sudore.

3- Epatite autoimmune. Biopsia epatica.

4- Glicogenosi di tipo VI (deficit di fosforilasi). Biopsia muscolare.

5- Malattia di Wilson. Determinare la ceruloplasmina e il rame nel sangue e nelle urine.

RISPOSTA CORRETTA: 5

In realtà, non farei il test in questo momento e controllerei se il livello di transaminasi si è normalizzato in un secondo momento, poiché la causa più frequente, almeno nei bambini, è un'elevazione transitoria nel contesto di malattie virali (più frequentemente citomegalovirus e virus di Epstein-Barr).

Il minimo innalzamento degli enzimi epatici e il fatto che abbia un profilo proteico normale sono contrari alla cronicizzazione...

Se dovessi scegliere, sceglierei la risposta 5, che mi sembra la meno aggressiva, e se dovessi fare un esame del sangue aggiungerei la determinazione dell'alfa-1-antitripsina (senza TC) e dei marcatori di celiachia, visto che la celiachia può essere associata anche a una certa ipertransaminemia.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente con cirrosi epatica e ascite, che sviluppa un versamento pleurico con i seguenti dati sul liquido pleurico: LDH 45 U/L (siero 220 U/L), rapporto proteine pleuriche/siero 0,3 e rapporto LDH pleurico/siero 0,2.

Quale sarebbe l'atteggiamento giusto?

1- Lo studio del liquido deve essere esteso per includere la conta cellulare, il glucosio, il pH, l'ADA, il colesterolo e la coltura. ADA, colesterolo e coltura.

2- Biopsia pleurica cieca.

3- Videotoracoscopia diagnostica.

4- Antibioterapia empirica per il sospetto di versamento parapneumonico.

5- Continuare il trattamento della sua malattia epatica.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Descrivono i parametri del liquido pleurico del trasudato, quindi se il paziente non è in insufficienza cardiaca si tratta di uno scompenso idropico.

Non sono necessari ulteriori studi.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente diabetico di 60 anni si consulta per la prima volta per il trattamento della sua malattia.

Quale dei seguenti obiettivi consiglierebbe di raggiungere per primo?

1- Mantenere la pressione arteriosa al di sotto di 110/70 mmHg.

2- Cessazione del fumo.

3- Mantenere un indice di massa corporea (BMI) inferiore a 21

4- Misurare quotidianamente la glicemia capillare basale.

5- Evitare i grassi animali nella dieta.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Le altre non sono indicazioni.

La pressione arteriosa target è < 130/85 mmHg.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 25 anni, durante una partita di tennis, accusa un forte dolore al collo e all'occhio sinistro.

Il mattino seguente si è svegliato con una sensazione di instabilità dell'andatura e presentava ptosi palpebrale dell'occhio sinistro e anisocoria, con la pupilla sinistra più piccola di quella destra.

Il paziente mantiene una buona acuità visiva.

Dove è più probabile che si trovi la lesione?

1- III nervo cranico.

2- Chiasma ottico.

3- Ganglio cervicale superiore.

4- Bulbo Rachid.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il quadro che ci viene presentato è quello della sindrome di Horner (miosi con ptosi), quindi le possibilità si riducono alle opzioni 3 o 4, ma specificano che il paziente ha un'instabilità dell'andatura, che non è giustificata dalla sindrome di Horner dovuta alla dissezione carotidea che colpisce il ganglio cervicale superiore, cosa che vorrebbero farci credere quando parlano di dolore al collo e all'occhio.

Se il paziente è veramente affetto da atassia, l'unica sede possibile è il midollo allungato.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 67 anni con diagnosi di carcinoma duttale infiltrante della mammella e nessuna storia familiare di neoplasia.

Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore a causa delle sue implicazioni clinico-terapeutiche?

1- Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

2- Studio dei recettori ormonali e di HER2.

3- Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

4- Studio di BRCA 1-2 e studio dei parenti di primo grado.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Per il tipo di trattamento e per studiare il fattore prognostico e il trattamento adiuvante, è necessario conoscere i diversi recettori ormonali (estrogeni e progesterone) e HER2-neu.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 47 anni affetto da miopia, operato di cataratta 2 anni fa, si è presentato al pronto soccorso lamentando una profonda e indolore perdita della vista nell'occhio destro.

Quale delle seguenti diagnosi può causare questa sintomatologia?

1- Esoftalmite post-chirurgica.

2- Distacco della retina.

3- Degenerazione maculare legata all'età, forma umida.

4- Distacco posteriore del vitreo.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si riferisce a un paziente che ha subito un intervento di cataratta 2 anni fa con una perdita di OD profonda e indolore.

L'endoftalmite post-chirurgica è più spesso associata a pazienti nell'immediato periodo postoperatorio, ed è anche molto dolorosa con una diminuzione rapidamente progressiva dell'acuità visiva, quindi non è corretta.

Il distacco di retina è coerente con il caso clinico perché il paziente è miope, particolarmente soggetto al distacco di retina.

L'AMD si manifesta solitamente in pazienti anziani e il declino della vista è progressivo.

Nella PVD può esserci o meno una lieve diminuzione dell'acuità visiva e il paziente di solito riferisce un certo fastidio o dolore all'inizio del quadro clinico.

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QUESTION TYPE: ANATOMIA

CLINICAL CASE:

Un muratore di 31 anni arriva al pronto soccorso con una tenosinovite causata da una ferita penetrante.

All'esame, la borsa ulnare risulta infetta con conseguente necrosi tendinea.

Quale tendine sarà interessato?

1- Tendine del muscolo flessore ulnare del carpo.

2- Tendine dell'adduttore pollicis longus.

3- Tendine del flessore digitorum profundus.

4- Tendine del flessore radiale del carpo.

5- Tendine del Palmaris longus.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Sia il flessore carpi radialis che l'adduttore pollicis longus sono anatomicamente lontani dall'ulnare.

Il palmaris longus è mediale, così come il flexor digitorum profundus.

Il tendine che corre lungo il nervo ulnare, inserendosi nel pisiforme, è il flessore carpi ulnaris, quindi la risposta è 1

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Un paziente con precedente diagnosi di BPCO si è presentato al pronto soccorso da 3 giorni con un aumento della dispnea abituale fino al riposo, tosse con espettorazione biancastra e marcata sonnolenza.

Dopo il trattamento con ossigeno a basse concentrazioni, broncodilatatori e coticoidi, è stata eseguita una seconda emogasanalisi arteriosa con una frazione di ossigeno inspiratorio del 28%, che ha mostrato un pH di 7,32, pO2 61 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3- 29 mmol/l.

Quale sarebbe la sua interpretazione dei gas ematici arteriosi e quale trattamento utilizzerebbe?

1- Aumentare il flusso di ossigeno perché ha un'acidosi respiratoria acuta e un'ipossiemia.

2- Inizierei la ventilazione meccanica non invasiva perché ha un'insufficienza respiratoria acuta ipercapnica con moderata acidosi respiratoria.

3- Aggiungerei bicarbonato di sodio per correggere l'acidosi metabolica acuta.

4- Il paziente non presenta insufficienza respiratoria e quindi continuerebbe con lo stesso regime farmacologico.

5- Aggiungerei l'aminofillina per via endovenosa come stimolante respiratorio, poiché vedo ipossiemia e ipercapnia.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Scommetto su una risposta, ma a seconda dei dati che non ci vengono forniti, potrebbero essere valide tre risposte.

Il tranello è che ci danno il quadro clinico iniziale SENZA GASOMETRIA e poi ci danno i gas ematici in seguito SENZA CLINICA, quindi non c'è modo di sapere come la situazione del paziente sia evoluta con il nostro trattamento ed è impossibile sapere cosa fare.

Se il paziente si è presentato inizialmente con un valore di emogasanalisi di pH 7,05 e ora ha quello che ci viene dato, stiamo facendo bene (anche se non ci viene detto l'intervallo di tempo tra una cosa e l'altra) e, in questo caso, potrebbe valere la pena continuare con lo stesso trattamento.

Se non è cambiato nulla, il quadro clinico è lo stesso e i gas ematici erano simili all'inizio, si dovrebbe fare qualcosa (anche a seconda dello stato di base del paziente, che non ci viene detto).

Se dovessimo decidere di fare qualcosa, al momento potremmo decidere di usare la ventilazione piuttosto che la teofillina, anche se con una così piccola alterazione del pH (e ancor più se pensiamo che si tratta di un paziente cronico che potrebbe avere un livello emogasometrico basale simile a quello che ci viene presentato) può sembrare esagerato.

Non abbiamo nulla contro la teofillina (non ci vengono segnalate controindicazioni), ma oggi è raro ricorrervi.

1: Sbagliato, si tratta di un paziente ritentivo e l'aumento del flusso di O2 rischia di aumentare l'ipercapnia e quindi l'acidosi.

2: Questa la terremo come corretta.

3: Non si tratta di un'acidosi metabolica, il bicarbonato non è diminuito, anzi, è leggermente aumentato nel tentativo di compensare l'acidosi respiratoria.

4: non raggiunge l'insufficienza respiratoria per definizione (pO2 60), ma presenta ipercapnia e lieve acidosi.

Se si conoscesse il valore del primo emogas e lei fosse molto peggiorata. (cioè stesse progredendo molto bene), continuare con lo stesso farmaco sarebbe un'opzione, ma questo manca!!!, in ogni caso sembra una risposta a trabocchetto.

5: Attualmente, e come già detto, dato che non esistono controindicazioni formali, non viene solitamente utilizzato.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna ipertesa di 82 anni che assume atenololo, idroclorotiazide e digossina.

È stato ricoverato al pronto soccorso per fibrillazione atriale e gli è stato somministrato verapamil IV.

L'ECG mostra un blocco atrioventricolare completo.

Qual è la causa più probabile di questa situazione clinica?

1- Intossicazione da digitale dovuta all'interazione farmacocinetica con il verapamil.

2- Ipokaliemia dovuta alla somministrazione di tiazidi e digossina.

3- Interazione farmacodinamica tra beta-bloccante, digossina e verapamil.

4- Effetto ipotensivo dei diuretici tiazidici.

5- Aritmia cardiaca dovuta al verapamil.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il paziente assume già due frenatori del nodo AV e voi ne aggiungete un terzo, e vi sorprendete che ottenga un blocco AV completo dopo aver manipolato farmaci di famiglie diverse ma con lo stesso effetto (farmacodinamica)?

Tre.

E ricordate che le droghe sono come i drink quando si va al bar: non vanno mischiate!

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 64 anni con cirrosi epatica di Child A senza storia di scompenso.

Dopo aver rilevato una lesione epatica focale all'ecografia di screening, lo studio viene completato con una TC toracoaddominale.

Questo esame ha rivelato la presenza di 4 lesioni epatiche (una delle quali misurava fino a 6 cm) con un pattern di uptake tipico dell'epatocarcinoma, invasione vascolare del tumore e una metastasi nella ghiandola surrenale destra.

Non si osserva ascite.

Il paziente riferisce solo astenia, ma nessuna sindrome generale.

Il trattamento di questo paziente sarebbe:

1- Trattamento sintomatico e di supporto, poiché il paziente aveva un epatocarcinoma avanzato con invasione vascolare e metastasi.

2- Chemioembolizzazione transarteriosa (TACE), poiché il trattamento aumenta la sopravvivenza nei pazienti con epatocarcinoma avanzato.

3- Chemioterapia sistemica con doxorubicina iv in quanto ha una malattia disseminata ma è in buone condizioni generali.

4- Trattamento con sorafenib per via orale, trattandosi di un paziente in buone condizioni generali, con Child A e con epatocarcinoma BCLC-C in stadio avanzato.

5- Il trattamento appropriato è il trapianto di fegato, in quanto è l'unica procedura che elimina completamente il tumore primario ed evita le future complicazioni della cirrosi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Commento: Il paziente è in buone condizioni generali, con un epatocarcinoma diagnosticato di recente, e non sarebbe corretto somministrargli alcun tipo di trattamento se non quello sintomatico e di supporto in questa fase.

La TACE non sarebbe indicata a causa del coinvolgimento extraepatico.

Anche il trapianto con malattia extraepatica non verrebbe effettuato.

Rimangono le risposte 3 e 4, entrambe con trattamento sistemico (indicato perché metastatico) e la risposta corretta è la 4, per tutti i motivi esposti.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente diabetico di 63 anni, il cui medico di famiglia ha richiesto un esame del sangue per determinare i livelli di vitamina B12. Qual è il farmaco antidiabetico che sta assumendo che giustifica questa richiesta?

Gliclazide.

Metformina.

Repaglinide.

Pioglitazone.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La metformina è un farmaco antidiabetico orale ampiamente utilizzato nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 Gli effetti collaterali più noti sono quelli gastrointestinali e l'acidosi lattica.

Gli effetti collaterali più noti sono quelli gastrointestinali e l'acidosi lattica; tuttavia, il malassorbimento della vitamina B 12 è meno conosciuto.

Nei pazienti trattati con metformina si osserva una diminuzione dei livelli di vitamina B 12 Il meccanismo attraverso il quale si verifica questo deficit è sconosciuto.

Il meccanismo con cui si verifica questo deficit non è chiaro ed è noto che è reversibile alla sospensione del trattamento.

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QUESTION TYPE: NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 59 anni con crisi epilettiche di recente insorgenza si è presentata al pronto soccorso.

L'esame ha rivelato segni piramidali sinistri ed edema papillare.

La risonanza magnetica dell'encefalo ha mostrato una massa emisferica destra con edema, deviazione della linea mediana e segni di ernia tentoriale.

Riferisce che da una settimana soffre di mal di testa di intensità crescente.

Quale delle seguenti caratteristiche associate alla cefalea ritiene sia più probabile che sia presente in questo paziente?

1- Predominio matutino.

2- Non cambia con lo sforzo.

Fotofobia.

Sonofobia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Descrivono una recente diagnosi di LOE cerebrale con segni di ipertensione intracranica (edema, deviazione della linea mediana, papilledema).

La cefalea associata è tipicamente mattutina, con valori di ICP in aumento durante la notte.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 68 anni che utilizza occhiali da +4,00 diottrie per la visione da lontano in entrambi gli occhi.

Si consulta perché da qualche settimana soffre di dolore agli occhi con mal di testa e visione offuscata di notte quando guarda la televisione in penombra.

Quale delle seguenti patologie è più probabile che abbia?

1- Glaucoma primario a chiusura angolare.

Emicrania.

3- Cheratite attinica.

4- Sindrome dell'occhio secco.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Ci viene presentata una donna di 68 anni con moderata ipermetropia e nessuna storia di chirurgia della cataratta.

Questo fatto non è casuale: è importante che il paziente sia presbite, perché i bulbi oculari dei pazienti presbiti sono più corti, con un certo conflitto di spazio nel segmento anteriore quando il cristallino subisce un processo di intumescenza secondario all'età (quello che i pazienti chiamano cataratta incipiente).

Nel caso clinico, inoltre, il dolore agli occhi e alla testa si verifica in situazioni scotopiche o in condizioni di scarsa illuminazione ambientale, che producono una midriasi mediana per ottimizzare l'afflusso di luce al bulbo oculare.

È chiaro, quindi, che il paziente è affetto da processi primari di chiusura angolare che eventualmente si auto-risolvono quando cessa la situazione scatenante, piuttosto che da un vero e proprio attacco di glaucoma acuto.

Tuttavia, queste chiusure angolari intermittenti sono incluse nello spettro del glaucoma primario a chiusura angolare (opzione 1 corretta).

L'emicrania, non essendo una questione neurologica, può talvolta essere un confonditore nella clinica abituale; tuttavia, i pazienti sono di solito più giovani, o comunque hanno una chiara storia di emicrania, e, soprattutto, mostrano un peggioramento sintomatologico con stimoli sensoriali intensi (fotofobia e fonofobia), ma i sintomi non peggiorano proprio in caso di scarsa illuminazione (opzione 2 errata).

La cheratite attinica si verifica proprio nei pazienti esposti a radiazioni ultraviolette non adeguatamente filtrate prima che raggiungano la cornea; è tipica dei saldatori (chiamata cheratite del saldatore), degli sciatori e di altre persone con un'esposizione alla luce molto intensa e senza un'adeguata protezione degli occhi (opzione 3 errata).

La sindrome dell'occhio secco di solito non causa cefalea e il disagio oculare non va oltre il fastidio persistente che i pazienti potrebbero definire come dolore a causa della sua componente neuropatica, recentemente più studiata.

Alcune forme di occhio secco possono peggiorare la sera, altre la mattina, e dipende soprattutto dalla frequenza con cui si sbattono le palpebre.

Inoltre, la sindrome dell'occhio secco è un termine obsoleto; oggi si preferisce parlare di malattia dell'occhio secco (opzione 4 non corretta).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 8 anni che presenta lesioni pustolose superficiali, erosioni e croste giallastre intorno alla bocca da 3 giorni deve essere preso in considerazione:

1- Eritema essudativo multiforme.

2- Impetigine contagiosa.

3- Acne infantile.

4- Psoriasi pustolosa.

RISPOSTA CORRETTA: 2

È un quadro clinico tipico e frequente nei bambini.

Sta descrivendo un'impetigine contagiosa.

Non c'è molta discussione.

L'agente causale più comune nella forma vescicante è il fago II di S. aureus.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 75 anni, in menopausa da 52 anni, senza storia familiare o personale di fratture, con diagnosi di arterite temporale, che sta per iniziare il trattamento con prednisone ad alte dosi e con l'aspettativa di trattamento per almeno un anno.

Il tempo necessario per effettuare la densitometria (DXA) presso il vostro centro è di 4-5 mesi.

Si considera il trattamento preventivo dell'osteoporosi.

Quale dei seguenti è l'atteggiamento più appropriato?

1- Richiedere la DXA e attendere il risultato.

2- Valutare il rischio assoluto di frattura utilizzando il questionario FRAX senza BMD e trattare solo se è elevato.

3- Iniziare il trattamento con bifosfonati e vitamina D (800 UI/giorno).

4- Somministrare un integratore di calcio (1g) e vitamina D (800 UI/giorno).

5- Valutare l'osteopenia ai raggi X e trattarla se presente.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Nei dati forniti non ci sono fattori di rischio clinici per l'osteoporosi prima della malattia attuale.

Poiché verrà istituito un regime prolungato di prednisone ad alte dosi, è consigliabile, oltre alle misure preventive non farmacologiche, iniziare un trattamento per ridurre al minimo la perdita ossea secondaria che si verifica con la somministrazione di glucocorticoidi (soprattutto nei primi mesi).

Pertanto, e solo per questo motivo, le opzioni 1, 2 e 5 verrebbero scartate (tutte e tre hanno un'altra condizionalità).

In questo contesto, e nel caso di una persona di oltre 65 anni, un approccio appropriato sarebbe quello di somministrare integratori di calcio (i corticoidi sono osteopenizzanti perché producono, tra gli altri meccanismi, un bilancio negativo di questo elemento) e vitamina D.

Si potrebbe anche prendere in considerazione l'opzione di associare un bifosfonato, ma nella proposta 3 manca l'integrazione di calcio.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 34 anni ha consultato per una coitorragia ricorrente.

Fornisce una citologia con una lesione intraepiteliale di alto grado (U-SIL).

Successivamente, sono state eseguite una colposcopia e una biopsia su un'area a mosaico e l'istologia ha rivelato un focus di carcinoma squamocellulare invasivo di 2 mm di lunghezza.

Quale opzione terapeutica è la più appropriata per questo paziente?

Conizzazione.

2- Isterectomia totale con anexectomia.

3- Radioterapia pelvica con intento curativo.

4- Ripetere una biopsia più ampia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Secondo la SEGO: Rimuovere l'intera lesione per poterla valutare istologicamente.

Comporta l'escissione dell'intera zona di trasformazione.

In generale, l'escissione deve essere adattata alle dimensioni e alle caratteristiche della lesione.

Si distinguono tre tipi di escissione in base alla presenza della componente endocervicale della lesione.

Escissione di tipo 1 (applicabile nei casi con zona di trasformazione di tipo 1, in cui l'ansa diatermica non deve includere il canale endocervicale o superare gli 8 mm di profondità), escissione di tipo 2 (indicata nella zona di trasformazione di tipo 2, comporta la resezione di una piccola parte del canale endocervicale visibile alla colposcopia) ed escissione di tipo 3 (indicata nella zona di trasformazione di tipo 3, include parte dell'epitelio endocervicale).

Quando si parla di escissione, è sinonimo di conizzazione; poiché la lesione è profonda meno di 8 mm, questo è il trattamento indicato.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 65 anni si reca al pronto soccorso per febbre ed esami del sangue anomali: emoglobina 11,4 g/dL, leucociti 0,86 x103/μL (neutrofili 41,9%, linfociti 55,8%), piastrine 48,0 x103/μL, fibrinogeno 118 mg/dL, D-dimero 20,2 μg/mL.

È stato eseguito un esame del midollo osseo e al paziente è stata diagnosticata una leucemia acuta con t(15;17) nel 60% delle cellule.

Quale delle seguenti risposte è corretta?

1- Se asintomatico, si inizierà a somministrare acido transretinoico (ATRA) e si consiglieranno controlli in day hospital.

2- Si inizierà un trattamento con triossido di arsenico, ATRA e terapia di supporto.

3- Si tratta di una leucemia mieloblastica di tipo M3, quindi si inizierà la chemioterapia e l'eparina per controllare la coagulazione intravascolare disseminata.

4- Si deve iniziare un trattamento antibiotico. Quando la febbre scompare, si inizia il trattamento della leucemia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Penso che questa sia una domanda molto bella.

Non ci sono dubbi sulla diagnosi.

Perché se non conoscete la traslocazione, non c'è problema... le risposte vi danno la diagnosi.

Ora è il momento di scoprire come viene trattata attualmente la leucemia promielocitica acuta (ATRA a parte... che sicuramente conoscete).

A partire dal 2017, il protocollo PETHEMA per la leucemia promielocitica acuta nei pazienti a rischio basso o intermedio (e/o di età superiore ai 70 anni) è ATO+ATRA.

Nei pazienti ad alto rischio è ATRA+chemioterapia.

Non credo che vogliano farvi sapere come viene stabilito il rischio nella promielite, ma si basa sulla conta dei leucociti e delle piastrine.

In questo caso, il punteggio non è affatto alto perché lei ha <10.000 leucociti e >40.000 piastrine.

In altre parole, il rischio è basso.

Risposta corretta 2

Alcune persone potrebbero essere state confuse dall'opzione 3

Una delle principali cause di mortalità nell'induzione promielocitica è la coagulopatia, ma l'opzione 3 è totalmente errata.

Potremmo solo incasinare ulteriormente le cose inserendo l'eparina!!!!

Non so cosa stiano spiegando in questo momento nelle accademie, ma è chiaro che volevano farvi sapere che molti promielociti, da 3 anni a questa parte, non vengono trattati con la chemioterapia.

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QUESTION TYPE: TRATTO DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

In un programma di screening del cancro del colon, un paziente di 52 anni si sottopone a una colonscopia.

L'intero colon appare normale, ad eccezione di un polipo peduncolato di 2 cm nel sigma, che viene rimosso con un'ansa diatermica.

Il risultato anatomopatologico indica un carcinoma in situ limitato alla testa del polipo.

La TAC toracoaddominale è risultata normale.

Indicate quale sarebbe la linea d'azione corretta da seguire.

1- Resezione segmentaria del colon interessato.

2- Sorveglianza endoscopica periodica.

3- Resezione locale della base del polipo.

4- Sigmoidectomia più linfadenectomia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il carcinoma in situ è delimitato dalla membrana basale, cioè non è ancora invasivo, e quindi il trattamento è la polipectomia, che è già stata effettuata.

Il successivo follow-up endoscopico (con biopsie) deve essere eseguito a un intervallo di 3-6 mesi, a seconda dell'anamnesi, dell'età e delle patologie concomitanti del paziente.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 62 anni con storia di ipertensione trattata con captopril, ulcera duodenale e urolitiasi da acido urico.

Consultazione per una tipica crisi podagra simile ad altre presentate negli ultimi due anni.

All'esame, si osservano tofi in entrambi i padiglioni.

Le analisi mostrano acido urico 10,1 mg/dl, creatina 1,5 mg/dl.

Indichi quale delle seguenti affermazioni è FALSA in relazione al suo eventuale trattamento con allopurinolo.

1- Viene utilizzato come seconda scelta quando gli uricosurici hanno fallito.

2- Il loro uso a lungo termine è praticamente obbligatorio perché ci sono dei tofi.

3- La sua introduzione deve essere ritardata fino a quando l'attacco in corso non sia stato risolto con farmaci antinfiammatori o colchine.

4- Deve essere introdotto gradualmente fino a una dose tale da ottenere un'uricemia inferiore a 6 mg/dL.

5- Nei primi mesi di trattamento è consigliabile associare basse dosi di colchicina per prevenire nuovi attacchi.

RISPOSTA CORRETTA: 1

L'allopurinolo è sempre il trattamento di scelta, soprattutto in caso di gotta tofacea.

Inoltre, in questo caso, gli uricosurici potrebbero peggiorare l'urolitiasi aumentando l'uricosuria (scusate la ridondanza...).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Siamo stati indirizzati dall'oftalmologia a un uomo di 31 anni che ci ha consultato per la perdita della vista e la cefalea progressiva.

L'esame fisico ha rivelato un'emianopsia temporale e la risonanza magnetica ipofisaria ha mostrato un'alterazione di 35 x 30 x 20 mm che comprimeva il chiasma e il seno cavernoso.

I

risultati

dello

studio

funzionale

sono

cortisolo

microg/dL,

TSH

microU/ml,

ng/dL,

prolattina

microg/L

(vn

testosterone

ng/dL

(vn

FSH

U/I.,

(vn

e

LH

U/L

(vn

Qual è l'approccio terapeutico iniziale?

1- Agonisti dopaminergici.

2- Chirurgia trans-fenoidale.

3- Radioterapia esterna o radiochirurgia.

4- Trattamento dell'ipogonadismo ipogonadotropo con testosterone.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Secondo la descrizione, si tratta di un macroprolattinoma, in quanto è un tumore ipofisario di dimensioni superiori a un centimetro, che secerne prolattina e con un'insufficienza degli altri ormoni ipofisari.

Il trattamento di prima linea è costituito dagli agonisti dopaminergici, anche se quando il campo visivo è compromesso, la chirurgia può essere un'opzione.

In questo caso, il seno cavernoso è sottoposto alla pressione della massa, il che aumenta il rischio chirurgico.

Pertanto, in questo caso particolare, l'opzione chirurgica sembra più rischiosa.

In considerazione di ciò e del fatto che si tratta di un tumore che produce alti livelli di prolattina, il che indica che è probabile che risponda al blocco farmacologico, l'opzione più appropriata sarebbe l'opzione 1, il trattamento con agonisti dopaminergici.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

A un paziente di 45 anni è stata diagnosticata un'infezione da HIV tre mesi fa, presentando all'epoca CD4 45 linfociti/µl e una carica virale di HIV-1 di 500 copie/ml.

All'epoca aveva un test di Mantoux negativo.

Ha iniziato il trattamento con un inibitore dell'integrasi e due inibitori della trascrittasi inversa e a un mese aveva 25 copie e la conta dei CD4 era salita a 80/µL.

Si è consultato per una linfoadenopatia cervicale e febbre di due settimane.

La puntura di uno dei linfonodi ha rivelato bacilli acid-fast isolati e granulomi epitelioidi:

1- Si tratta di una tubercolosi linfonodale legata a un recupero immunologico incompleto.

2- C'è un fallimento del trattamento e si tratta di un'infezione opportunistica.

3- Si tratta di un'infezione opportunistica smascherata nel contesto della ricostituzione immunitaria.

4- Un test di Mantoux negativo esclude la tubercolosi.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Siamo di fronte a un paziente con infezione da HIV in una situazione di grave immunosoppressione (<50 CD4+) e con una carica virale molto elevata, che ha seguito l'evoluzione attesa dal punto di vista immunovirologico dopo l'inizio del trattamento (dopo 12 settimane, la carica virale è apparentemente diminuita - la risposta 2 non sarebbe corretta, ricordando che è auspicabile che diventi negativa 24 settimane dopo l'inizio del trattamento, anche se in pazienti con CV più elevato come il nostro, potrebbe richiedere più tempo - e la conta dei CD4+ ha iniziato a salire).

Un test di Mantoux negativo non esclude la tubercolosi (risposta errata 4), poiché nei pazienti con grave immunosoppressione può dare falsi negativi.

La diagnosi di tubercolosi linfonodale è immediata quando nella puntura di uno dei linfonodi vengono rilevati bacilli acido-fasti isolati e granulomi epitelioidi. Tuttavia, considerando il profilo del paziente, questo processo sarà stato clinicamente smascherato durante la ricostituzione immunologica e l'infezione non è una conseguenza di un recupero immunologico incompleto (risposta corretta 3).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Una donna di 78 anni affetta da demenza e ricoverata in istituto viene portata dai suoi assistenti per forti dolori addominali con deterioramento delle condizioni generali e distensione addominale.

Emocromo con leucocitosi, ematocrito elevato, insufficienza renale e acidosi metabolica.

L'ECG mostra una fibrillazione atriale.

La TC addominale rileva anse dell'intestino tenue edematose, con accumulo intestinale e portale.

La diagnosi più probabile è:

1- Perforazione di un ulcera gastrica o duodenale.

2- dotto biliare.

3- Neoplasia ostruttiva del sigmoide con perforazione.

4- Ischemia mesenterica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Tipico caso di ischemia mesenterica acuta, che deve essere sospettata in pazienti anziani con dolore e gonfiore addominale di insorgenza improvvisa, diarrea o vomito e che presentano fattori di rischio cardiovascolare, in particolare cardiopatia embolica.

In questo caso, i dati biochimici caratteristici (leucocitosi, acidosi metabolica dovuta all'acido lattico, emoconcentrazione dovuta alla perdita di liquidi nel terzo spazio, ecc.) e gli esami di imaging (dilatazione delle anse, pneumatosi, gas a livello portale, ecc.) sono suggestivi di ischemia mesenterica.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Un paziente di 25 anni, durante una partita di tennis, accusa un forte dolore al collo e all'occhio sinistro.

Il mattino seguente si è svegliato con una sensazione di instabilità dell'andatura e presentava ptosi dell'occhio sinistro e anisocoria, con la pupilla sinistra più piccola di quella destra.

Il paziente mantiene una buona acuità visiva.

Dove è più probabile che si trovi la lesione?

1- III nervo cranico.

2- Chiasma ottico.

3- Ganglio cervicale superiore.

4- Lampadina Rachid.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La sindrome di Claude-Bernard-Horner è una vecchia conoscenza dell'esame MIR.

Non lo vediamo tutti i giorni nella pratica clinica, ma viene fuori in molti test.

Caratteristica è la ptosi della palpebra superiore e la miosi di quell'occhio.

Ciò si verifica a causa di un deficit di innervazione simpatica del territorio orbitale.

Il sistema nervoso simpatico innerva il muscolo di Müller, che è un muscolo accessorio del levatore della palpebra superiore.

Se il Müller smette di funzionare, la palpebra si abbassa leggermente.

Innerva anche il muscolo dilatatore dell'iride.

Pertanto, il muscolo sfintere, suo antagonista, non viene contrastato e l'equilibrio della pupilla si sposta verso la miosi.

Spiega ptosi e miosi dell'occhio sinistro, quindi sospettiamo che sia l'occhio di Horner.

Descrivono anche cosa può essere successo: dopo un possibile movimento improvviso mentre giocava a tennis, ha dolore al collo e un Horner.

Dovremmo sospettare un aneurisma carotideo dissecante, che è una delle cause più note (e più gravi) della sindrome di Horner acquisita.

Il ganglio cervicale superiore è un ganglio del sistema nervoso simpatico situato nella guaina dell'arteria carotide e a questo livello è stato colpito.

Possiamo anche provare a indovinare la risposta scartando.

Un'alterazione del III nervo cranico può produrre ptosi, ma la pupilla, se interessata, deve essere in midriasi.

In caso di danno al III paio dovrebbe essere presente anche una forma di oftalmoplegia, con diplopia.

Il coinvolgimento del chiasma ottico comporterebbe una perdita della vista bilaterale (probabilmente emianopsia bitemporale).

Nella dichiarazione si dice che mantiene una buona acutezza visiva.

D'altra parte, non ci sarebbero nemmeno ptosi o anisocoria.

Infine, un disturbo del midollo allungato produrrebbe diversi sintomi neurologici non descritti e non dovrebbe produrre ptosi o disturbi pupillari, perché il III par si trova nel mesencefalo e i nuclei simpatici nel midollo spinale.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di un anno e mezzo si è presentato al pronto soccorso con dolore addominale e ittero.

All'esame, si palpa una massa addominale.

Un esame ecografico ha rivelato la presenza di una cisti del dotto biliare comune.

Quale approccio terapeutico adottare?

1- Verrà eseguita una puntura percutanea per il lavaggio peritoneale per verificare che la cisti contenga bile, al fine di lasciare un drenaggio per migliorare il dolore addominale.

2- È indicata una laparotomia esplorativa e l'intero dotto biliare viene radicalmente resecato e sostituito da un'ansa intestinale.

3- È indicata una laparotomia per drenare la cisti e quando la dilatazione si riduce, il drenaggio viene rimosso.

4- Verrà eseguita una colangio-risonanza per delimitare la cisti e sarà indicata una laparotomia per la resezione della cisti e l'anastomosi del dotto biliare.

5- Uno studio scintigrafico HIDA è necessario per delimitare la cisti e per poter eseguire un drenaggio percutaneo in sicurezza.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La risposta corretta è 4

La cisti del dotto biliare comune è una patologia congenita che di solito si presenta clinicamente oltre il periodo neonatale.

Un'immagine di qualità che delimiti la lesione è adeguata per decidere l'approccio chirurgico.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 45 anni.

Due gravidanze precedenti con parto normale (G2PN2).

Sanguinamento mestruale abbondante per circa 1 anno.

L'ecografia mostra un mioma sottosieroso di 2 cm, stabile da diversi anni.

È stata eseguita una biopsia endometriale che è risultata normale.

La paziente ha un'emoglobina di 10 g/dL nonostante la ferroterapia orale e la quantità di flusso mestruale non è diminuita nonostante il trattamento con acido tranexamico e acido mefenamico.

Quale dei seguenti è il trattamento di prima scelta per questo paziente?

1- Isterectomia totale con conservazione delle appendici.

2- Contraccettivi orali combinati.

3- Ablazione endometriale.

4- DIU il levonorgestrel.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Secondo la SEGO, nelle donne in perimenopausa con sanguinamenti mestruali abbondanti e/o prolungati che necessitano di contraccezione, lo IUD al levonorgestrel (chiamato anche IUD MIRENA) è la prima scelta.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Una donna ipertesa di 79 anni in trattamento con olmesartan si presenta in ambulatorio per una diarrea acquosa con 4-6 movimenti intestinali al giorno da due mesi.

Tre mesi fa è stata trattata per 3 settimane con antinfiammatori non steroidei per una lombosciatalgia.

Sono state eseguite gastroscopia e colonscopia, entrambe senza alterazioni macroscopiche.

Le biopsie duodenali sono risultate normali, mentre le biopsie del colon hanno mostrato un infiltrato infiammatorio cronico della lamina propria con una banda irregolare di collagene immediatamente sotto l'epitelio della superficie mucosa con uno spessore superiore a 10 mm e un numero di linfociti intraepiteliali >20 per 100 cellule epiteliali.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Colite microscopica.

2- Enteropatia associata ai FANS.

3- Enteropatia associata all'olmesartan.

4- Sindrome dell'intestino irritabile.

RISPOSTA CORRETTA: 1

I criteri diagnostici per la colite microscopica sono: a)diarrea acquosa cronica o intermittente non sanguinolenta b)mucosa colonica macroscopicamente normale o quasi normale valutata mediante colonscopia c)reperti istopatologici caratteristici.

Nel nostro caso, il paziente presentava reperti compatibili con la colite collagenosa (banda di collagene sottostante l'epitelio di dimensioni superiori a 10 micron) e la colite linfocitaria (più di 20 linfociti intraepiteliali).

Il trattamento di questa patologia è costituito da corticosteroidi topici a bassa biodisponibilità orale (principalmente budesonide).

L'enteropatia da olmesartan produce un quadro simile a quello della celiachia ed è caratterizzata da biopsia duodenale con atrofia dei villi, infiammazione della mucosa con aumento dei linfociti intraepiteliali e criptite.

In questo caso viene descritta una biopsia duodenale normale, ma sarebbe interessante mantenere il concetto per esami futuri.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 64 anni, con diagnosi di miastenia grave da 1 anno, in trattamento con steroidi a basso dosaggio (3 mg/die di deflazacort) e farmaci anticolinesterasici, asintomatico da 6 mesi, si rivolge a un medico per una lieve difficoltà di deglutizione e diplopia serale da alcuni giorni.

È stato ricoverato in ospedale per una sospetta crisi miastenica ed è stato iniziato il trattamento.

Il giorno successivo, il paziente ha chiamato alle 3 del mattino perché durante l'inspirazione faceva uno strano rumore, come un russare sommesso; il paziente era profondamente addormentato e molto sudato, ma non sembrava affaticato.

Quale atteggiamento è più corretto?

1- Rassicurare l'infermiere e la famiglia che il paziente è un russatore abituale e che sta dormendo tranquillamente. Il paziente deve essere posto in decubito laterale.

2- Avvisare la terapia intensiva per sospetta insufficienza respiratoria acuta, per valutare l'eventuale intubazione orotracheale e la ventilazione assistita.

3- Eseguire uno studio polisonnografico per escludere l'apnea notturna.

4- Diminuire la dose di steroidi; se si ha una miopatia da steroidi, lui migliorerà.

5- Ordinare una TC toracica per escludere un timoma compressivo sulla trachea associato a miastenia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si tratta di un paziente con miastenia scompensata con sintomi bulbari (disfagia) e quindi rischio di coinvolgimento dei muscoli respiratori.

I sintomi respiratori corrispondono a un esaurimento della muscolatura, prima inspiratoria e poi accessoria (il paziente non appare affaticato o tachipnoico perché i muscoli sono esauriti), che progredisce fino al coma carbonico.

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CLINICAL CASE:

Un uomo di 78 anni si è consultato per un anno di progressivo deterioramento cognitivo con problemi di memoria e di orientamento.

La famiglia riferisce di allucinazioni visive ricorrenti, cadute occasionali e rallentamenti motori evidenti.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Demenza vascolare multi-infartuale.

2- Demenza di tipo Alzheimer.

3- Demenza a corpi di Lewy diffusa.

4- Demenza frontotemporale.

5- Idrocefalo a pressione normale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La demenza con allucinazioni visive a esordio precoce (nei primi 2 anni) è altamente suggestiva di corpi di Lewy ed è il sintomo guida in queste domande.

Se a questo si aggiungono le cadute e il rallentamento motorio suggestivi del parkinsonismo, la questione diventa più semplice.

Pertanto, il numero 3 è corretto.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 8 anni si consulta per la comparsa di peli pubici alla base del pene negli ultimi 12 mesi.

Il testicolo non è aumentato di volume e il pene non è aumentato di dimensioni.

Il tasso di crescita non è aumentato nell'ultimo anno.

L'età ossea è di un anno superiore all'età cronologica.

Quale sarebbe la diagnosi più probabile?

1- Pubertà precoce centrale.

2- Pubertà precoce periferica.

3- Surrenarca precoce.

4- Tumore surrenale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Nel maschio, l'inizio della pubertà è considerato normale a partire dai 9 anni, quindi in questo caso si tratta di pubertà precoce.

L'inizio della pubertà è definito come un aumento del volume dei testicoli (maggiore o uguale a 4cc); specificando che le dimensioni dei testicoli non sono aumentate, possiamo escludere le opzioni 1 e 2

L'eccessiva secrezione di androgeni prodotta da un tumore surrenale causerebbe una maggiore quantità di peli e un aumento delle dimensioni del pene, che il nostro paziente non presenta.

Pertanto, l'opzione corretta è l'adrenarca precoce.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 32 anni proveniente dal Camerun si consulta per febbre, tosse e dolore all'emitorace sinistro da un mese.

Ha assunto amoxicillina-acido clavulanico per 1 settimana senza alcun miglioramento dei sintomi.

Un esame del sangue ha mostrato una conta dei globuli bianchi di 8000/microL e un'emoglobina di 12,8 g/dL.

La radiografia del torace mostra un versamento pleurico sinistro localizzato che occupa un terzo dell'emitorace.

Una toracentesi mostra un liquido giallastro con le seguenti caratteristiche: globuli rossi 2000/uL, leucociti 2500/uL, con il 90% di linfociti, proteine 4,9 g/dL, lattato deidrogenasi 550 U/L, glucosio 67 mg/dL e assenza di cellule maligne nello studio citologico.

Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per diagnosticare la causa del versamento pleurico?

1- Una tomografia computerizzata (TC) toracica.

2- Misurazione del pH del liquido pleurico.

3- Misurazione dell'adenosina deaminasi del liquido pleurico.

4- Test della tubercolina.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La determinazione dell'ADA, in caso di polmonite di lunga durata che non migliora con il trattamento antibiotico, con un versamento con abbondanti leucociti e predominanza di linfociti, in cui si esclude la presenza di una neoplasia, con valori superiori a 70 UI/L, deve indurci ad avere un alto grado di sospetto di eziologia tubercolare e ad inviare il liquido pleurico in microbiologia per uno studio della tubercolosi.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE E MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Veterinaria di 38 anni, responsabile del monitoraggio degli animali selvatici e dell'assistenza alla consegna del bestiame domestico.

Inizia con febbre alta con brividi, cefalea, mialgia e tosse non produttiva, che interpreta come una malattia influenzale.

Ha presentato dolore al petto.

La radiografia del torace mostra infiltrati polmonari bilaterali nei campi inferiori.

Si esegue un test sierologico con titoli anticorpali elevati verso gli antigeni di fase I.

Quale delle seguenti affermazioni è VERA?

1- La modalità di trasmissione di questa malattia è rappresentata dalle zecche.

2- Sia la doxiciclina che l'idrossiclorochina sono efficaci nel trattamento delle forme acute della malattia.

3- Nella forma acuta, inoltre, presenta generalmente anticorpi elevati contro gli antigeni di fase I.

4- La mortalità nelle forme acute è quasi inesistente.

RISPOSTA CORRETTA: 4

L'infezione acuta da Coxiella burnetii si è manifestata in questo caso con una polmonite.

L'infezione da Coxiella non è trasmessa dalle zecche.

Il contatto è più probabile al momento della nascita di un animale da allevamento infetto, dove i batteri si diffondono in aerosol.

Il trattamento di scelta è la doxiciclina nella fase acuta (se è presente una meningite, i chinoloni sono da preferire a causa della penetrazione della barriera emato-encefalica).

La combinazione di doxiciclina più idrossiclorochina può essere utilizzata, ma per la febbre Q cronica (che è quella in cui si osservano anticorpi elevati contro gli antigeni di fase I e comporta un rischio maggiore di mortalità).

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QUESTION TYPE: MEDICINA PREVENTIVA

CLINICAL CASE:

Paziente di 62 anni consultato per essere stato a stretto contatto nelle ultime settimane con una persona affetta da tubercolosi attiva.

Il test di Mantoux è risultato positivo (12 mm).

L'anamnesi comprende un trattamento con anticoagulanti orali (acenocumarolo) per una trombosi venosa profonda di qualche mese fa.

Non ha riferito febbre o tosse ed è asintomatico.

La radiografia del torace è normale.

Quale dei seguenti trattamenti è più consigliabile?

1- Isoniazide, per nove mesi.

2- Rifampicina per quattro mesi.

3- Isoniazide e rifampicina per tre mesi.

4- Isoniazide e rifapentina per tre mesi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

A partire dal 2018, esistono quattro schemi di dosaggio per il trattamento dell'infezione tubercolare latente raccomandati dai CDC che prevedono l'uso di isoniazide (INH), rifapentina (RPT) o rifampicina (RIF).

Tutti i trattamenti sono efficaci.

Gli operatori sanitari dovrebbero prescrivere i trattamenti più brevi, che sono più convenienti, quando possibile.

La combinazione più breve sarebbe Isoniazide + Rifapentina per tre mesi o Rifampicina per quattro mesi.

Tuttavia, il fatto che stia assumendo acenocumarolo significa che l'indicazione per questo paziente è Isoniazide per 9 mesi, poiché esiste un'interazione tra i derivati della rifamicina (rifapentina e rifampicina).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA VASCOLARE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 64 anni si è consultato per un dolore al polpaccio destro quando si sale su colline e scale e quando si cammina in piano per un periodo di tempo prolungato.

Riferisce che il dolore diventa così intenso con lo sforzo che è costretto ad alzarsi, il che fa sì che il dolore migliori in pochi minuti.

Come anamnesi personale, il paziente è un fumatore di 20 sigarette al giorno, diabetico con metformina e iperteso.

All'esame, la perfusione periferica del piede destro è buona, ma il polso pediatrico è diminuito.

Quali dei seguenti esami aggiuntivi dovrebbe ordinare inizialmente per diagnosticare e valutare la gravità della malattia di questo paziente?

1- Arteriografia degli arti inferiori.

2- Indice caviglia-braccio.

3- Tomografia assiale computerizzata con ricostruzione vascolare degli arti inferiori.

4- Test da sforzo su tapis roulant.

5- Risonanza magnetica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Sebbene la diagnosi di arteriopatia periferica sia principalmente clinica (in questo paziente il quadro è molto tipico), possiamo valutare oggettivamente la gravità della malattia con l'uso di tecniche incruente.

Il più importante è l'indice brachiale della caviglia.

Pertanto, la risposta 2 è corretta.

Le tecniche di imaging (arteriografia, angioCT o angioMRI) vengono utilizzate quando si prende in considerazione la riparazione chirurgica dell'occlusione arteriosa.

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