QUESTION TYPE: ONCOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Una donna di 30 anni si presenta in ambulatorio riferendo ansia, perdita di peso di circa 6 kg e una sensazione di nervosismo negli ultimi tre mesi.

L'esame fisico ha rivelato tachicardia, iperreflessia e assenza di gozzo.

I valori di TSH sono < 0,01 microU/mL, il T4 è elevato e i livelli di tireoglobulina sono diminuiti.

La scintigrafia rileva un'assenza di captazione nella regione tiroidea.

Quale ritiene sia la diagnosi più probabile?

1- Tireotossicosi fittizia.

2- Ipertiroidismo dovuto alla malattia di Graves.

3- Teratoma ovarico (struma ovarico).

4- Tiroidite subacuta.

RISPOSTA CORRETTA: 1

I pazienti affetti da questo disturbo ingeriscono volontariamente o accidentalmente quantità eccessive di ormone tiroideo, con conseguente ipertiroidismo in assenza di gozzo.

A differenza di tutte le altre cause di ipertiroidismo, la tireoglobulina sierica non è elevata ed è quasi sempre bassa o al limite inferiore della norma.

Il problema fondamentale era il teratoma ovarico (struma ovarico), una rara variante di teratoma monodermico maturo composto da tessuto tiroideo, descritto all'inizio del XX secolo.

È così chiamato quando il teratoma è composto prevalentemente da tessuto tiroideo maturo (almeno il 50%, per essere classificato come struma ovarii).

Rappresenta il 2,5-5% dei teratomi ovarici.

Di per sé è un tumore benigno, ma fino al 5% dei casi può sviluppare una trasformazione maligna dei suoi elementi, classicamente definita struma ovarii maligno.

Nella maggior parte dei casi, il tessuto neoplastico sviluppato è un carcinoma papillare, meno frequentemente corrisponde a un carcinoma follicolare.

Questa trasformazione maligna si verifica soprattutto nelle forme classiche di struma, ma è estremamente rara nei casi di teratomi cistici maturi.

Il suo comportamento è simile a quello di altri tumori ovarici primari, tendendo a metastatizzare nella cavità peritoneale e in modo ematogeno a ossa, fegato e cervello.

L'età media di presentazione del carcinoma tiroideo su struma ovarii è compresa tra 42,9-44 anni e tra 21-63 anni per la variante del carcinoma papillare.

Clinicamente, la forma predominante di presentazione è una massa pelvica o un dolore addominale (45%), meno frequentemente ipertiroidismo (5-8%) o ascite (17%).

Si ipotizza che il tessuto tiroideo ovarico nello struma sia autonomo nella produzione di ormoni tiroidei, motivo per cui la misurazione dei livelli sierici di tireoglobulina nelle pazienti affette da ipertiroidismo è essenziale, in quanto indica una produzione extra-tiroidea di ormone tiroideo.

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QUESTION TYPE: CURE PALLIATIVE

CLINICAL CASE:

Per la terza volta negli ultimi 6 mesi un uomo di 84 anni con demenza avanzata viene ricoverato in ospedale con polmonite da aspirazione.

Ha perso 9,5 kg negli ultimi 10 mesi.

Ha un'ulcera da pressione nell'osso sacro.

Non comunica verbalmente, non deambula ed è dipendente per tutte le attività della vita quotidiana.

La moglie si prende cura di lui a casa e non vuole mandarlo in una casa di riposo.

Uno studio della deglutizione indica che si strozza con tutti i tipi di consistenza del cibo.

Il medico dell'ospedale suggerisce l'alimentazione tramite sondino.

Il testamento biologico anticipato del paziente dichiara che la moglie è il rappresentante decisionale per quanto riguarda le sue cure mediche e che non vuole misure straordinarie per prolungare la sua vita, compresa la nutrizione artificiale.

Quale delle seguenti è la raccomandazione più appropriata per questo paziente?

1- Posizionamento di un SNG permanente e dimissione in una casa di cura con assistenza specializzata.

2- Inserimento a medio termine di un NGLS e dimissione in una casa di cura con assistenza specializzata fino alla guarigione delle piaghe da decubito.

3- Dimissione in una casa di cura con assistenza specializzata fino alla guarigione delle ulcere da pressione.

4- Posizionamento di un tubo gastrostomico e dimissione a casa.

5- Dimissione a domicilio con cure palliative da parte dell'area sanitaria.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Questa è forse la meno scientifica delle domande MIR di quest'anno, poiché la sua risposta si basa sull'interpretazione di una legge, anch'essa di natura autonoma.

Probabilmente è nello spirito dell'esaminatore riflettere questa legge, in un caso estremo, ripeto.

Vediamo, a partire dall'articolo 11 della Legge nazionale 41 /2002, del 14 novembre (1), legge fondamentale che regola l'autonomia del paziente e i diritti e doveri in materia di informazione e documentazione clinica (B.O.E. n. 274, del 15 novembre), in Castilla-La Mancha viene legiferata la Legge 6/2005, del 7 luglio (2), di Castilla-La Mancha, sulla dichiarazione di direttive anticipate in materia di salute.

(D.O.C.M. n. 141, del 15 luglio) e il Decreto 15/2006, del 21 febbraio (3), sul Registro delle direttive anticipate di Castiglia-La Mancia (D.O.C.M. n. 42, del 24 febbraio).

Nella sintesi pubblicata dal JCCM (4) si legge: La dichiarazione di direttive anticipate (nota anche come direttive anticipate o testamento biologico) è la manifestazione scritta di una persona capace che, agendo liberamente, esprime le istruzioni da tenere in considerazione per quanto riguarda l'assistenza sanitaria che desidera ricevere in situazioni che le impediscono di comunicare personalmente i propri desideri, o per quanto riguarda la destinazione del proprio corpo o dei propri organi una volta avvenuta la morte.

Nella nostra dichiarazione di direttive anticipate possiamo fare riferimento a: 1 L'espressione dei valori personali, per aiutare l'interpretazione del documento stesso e per guidare i medici nelle decisioni cliniche.

Istruzioni sull'assistenza e sui trattamenti sanitari che possiamo o non vogliamo ricevere.

Possiamo nominare un rappresentante che funga da interlocutore con il medico o l'équipe sanitaria responsabile per garantire il rispetto delle istruzioni contenute nella dichiarazione.

Possiamo anche includere la nostra decisione sulla donazione di organi.

In questi casi, non è richiesta l'autorizzazione della famiglia per il prelievo o l'utilizzo degli organi donati.

Appare quindi chiaro che la risposta prevista è 5

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QUESTION TYPE: UROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 22 anni con iposmia presenta un mancato sviluppo dei caratteri sessuali secondari e infertilità.

Volume testicolare bilaterale di 4 mL.

Analiticamente, EST-I 1,2 U/L (vn 5-15); LH 0,6 U/L (vn 3-15); testosterone 100 ng/dL (vn 300-1200), prolattina normale.

Indicare il trattamento proposto per ottenere la fertilità:

1- Pompa per infusione di GnRH.

2- Somministrazione mensile di triptorelina per via intramuscolare.

3- Somministrazione intramuscolare di FSH e LH una volta alla settimana.

4- Trattamento con bromocriptina.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Si tratta della sindrome di Kallman (ipogonadismo ipogonadotropo + disturbo olfattivo).

La triptorelina è un agonista del GnRH che, grazie alla sua azione continua, riduce l'FSH e l'LH e viene utilizzata nei tumori dipendenti dagli ormoni sessuali e nella pubertà precoce.

La bromocriptina è un agonista dopaminergico utilizzato nell'iperPRL (con PRL normale), nei tumori ipofisari...

Siamo rimasti tra l'1 e il 3

Per indurre la maturazione testicolare si può utilizzare GnRH pulsatile con pompa, hCG o FSH+hCG.

L'LH non viene utilizzato come trattamento, ma viene stimolato attraverso il GnRH intermittente.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Un uomo single di 26 anni, che viene portato in clinica dalla sua famiglia perché da 3 mesi si rifiuta di lasciare la sua casa.

Il motivo addotto dal paziente è la convinzione di avere una mascella asimmetrica e un viso storto.

Secondo lui, questa situazione è progressiva e quando si guarda allo specchio appare sempre più deforme.

Si vergogna del suo aspetto, quindi non vuole uscire, si angoscia molto quando vede la sua immagine e non riesce a smettere di pensare alla sua deformità per tutto il giorno.

Ha consultato diversi chirurghi maxillo-facciali, ma questi gli dicono che non ha un'asimmetria facciale e lo indirizzano da uno psichiatra.

La diagnosi del paziente è:

1- Disturbo depressivo maggiore con deliri dipendenti dall’ umore.

2- Disturbo ossessivo compulsivo.

3- Schizofrenia paranoide.

4- Disturbo da dismorfofobia corporea.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Un'altra domanda semplice con una risposta immediata, che non lascia adito a dubbi.

Descrive un paziente preoccupato per un difetto fisico inesistente, la cui preoccupazione lo rende ansioso e gli impedisce di uscire di casa.

Come specializzando in psichiatria, vorrei che le domande MIR della mia specialità fossero un po' più stimolanti e approfondite, anche se so che i secondi risparmiati segnando direttamente la quarta sono molto preziosi.

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE, PALLIATIVE E DI EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 70 anni è ricoverata in terapia intensiva dopo un IMA anteriore trattato con angioplastica coronarica e stenting dell'arteria discendente anteriore.

4 giorni dopo, ha presentato improvvisamente ipotensione, che ha richiesto un vigoroso supporto di volume, l'inizio di farmaci vasoattivi, l'intubazione orotracheale e il collegamento alla ventilazione meccanica.

L'esame fisico ha rivelato un soffio non presente in precedenza.

Il sospetto di una complicazione meccanica dell'infarto ha portato all'ecocardiografia transtoracica che ha mostrato un versamento pericardico.

Selezionare la risposta corretta:

1- La mortalità con il trattamento medico è del 20%.

2- In caso di rottura della parete libera, si verifica un salto del ventricolo destro nel cateterismo Swan-Ganz.

3- In caso di rottura della parete libera, non c'è frémito palpabile.

4- Le complicazioni meccaniche compaiono di solito il primo giorno dopo l'infarto.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La mortalità non è così bassa, il salto ossimetrico si verifica in caso di rottura del setto, così come la frremità (quindi la risposta corretta è 3) e le complicazioni possono verificarsi già nella prima settimana.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 76 anni è stato consultato per un deterioramento cognitivo, lentezza e goffaggine nei movimenti, da otto mesi.

La famiglia ha riferito che il paziente aveva allucinazioni visive, per cui il medico di base gli ha prescritto basse dosi di risperidone, con un significativo peggioramento dello stato motorio.

Alla luce di questi dati, qual è la diagnosi più probabile?

1- Malattia di Alzheimer.

2- Demenza a corpi di Lewy.

3- Demenza frontotemporale.

4- Demenza vascolare.

5- Malattia di Creutzfeldt-Jakob sporadica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è la 2, poiché presenta il caso con i sintomi tipici della demenza a corpi di Lewy, il cui sintomo guida è rappresentato dalle allucinazioni visive.

Sono menzionati anche il deterioramento cognitivo progressivo, i segni motori parkinsoniani (dedotti dalla goffaggine dei movimenti) e l'ipersensibilità ai neurolettici anche a piccole dosi.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, TERAPIA CRITICA E MEDICINA D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 64 anni con una storia di ipertensione e cardiopatia ischemica si è presentato al pronto soccorso con un dolore toracico opprimente mentre guardava la televisione.

Durante la consultazione del triage in ED, vengono rilevati una T. art di 155/95 mmHg e una saturazione capillare di O2 del 95%. Quale delle seguenti è la linea d'azione più corretta?

1- Digli di andare in sala d'attesa.

I test saranno notificati ai candidati.

2- Questo paziente deve essere trattato nel box di emergenza vitale (shock room).

3- Avvisiamo il cardiologo di turno affinché valuti il paziente.

4- Il paziente verrà indirizzato dalla consultazione di triage all'unità coronarica.

5- Eseguiremo un ECG in meno di 10 minuti.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Se l'ECG mostra alterazioni ischemiche, ovviamente la tratteremo al pronto soccorso e informeremo il cardiologo.

In caso contrario, verrà trattata come angina e osservata, con enzimi seriali e trattamento nell'area di osservazione.

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QUESTION TYPE: UROLOGIA

CLINICAL CASE:

Nel caso di un uomo asintomatico di 49 anni, con un'anamnesi familiare di un padre deceduto per cancro alla prostata, un PSA (Antigene Prostatico Specifico) di 5,9 ng/ml, con un rapporto PSA libero/PSA totale dell'11% e un'esplorazione rettale che mostra un aumento di consistenza nel lobo destro della prostata, qual è la prossima indicazione clinica?

1- Chiedere al paziente di sottoporsi a un'ecografia transrettale e a una biopsia prostatica.

2- Eseguire una TC addominopelvica.

3- Iniziare il trattamento con inibitori della 5-alfa-reduttasi per dimezzare i livelli di PSA.

4- Iniziare un trattamento combinato con analoghi dell'LHRH e anti-androgeni.

5- Eseguire una scansione ossea.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Il paziente presenta un PSA >4 e una palpazione con consistenza aumentata, il che implica la necessità di una biopsia guidata dall'ecografia transrettale, per diagnosticare se si tratta di iperplasia prostatica benigna o di cancro alla prostata.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 19 anni, senza storia pregressa di interesse, è giunto al pronto soccorso perché dopo un'infezione respiratoria ha presentato astenia, malessere, oliguria e cefalea.

Esame fisico: pressione 210/120 mmHg, fundus con retinopatia ipertensiva di grado III.

Esami di laboratorio: Hb 7,4 g/dl, piastrine 85.000/mm3, 2-3 schistociti nello striscio di sangue periferico, LDH 950 UI/ml, creatinina sierica 8,75 mg/dl.

Sistema urinario: proteinuria 300 mg/dl, sedimento 15 globuli rossi per campo.

Livelli di ADAMTS-13 normali.

Alla luce di questi risultati, quale sarebbe il suo principale sospetto diagnostico?

1- Porpora trombotica trombocitopenica.

2- Sindrome emolitico-uremica atipica.

3- Coagulazione intravascolare disseminata.

4- Sindrome emolitico-uremica tipica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Domanda difficile.

Il paziente presenta una microangiopatia trombotica (TMA) con insufficienza renale acuta.

Questo fa pensare a HUS, TTP, TMA indotta da farmaci o TMA mediata dal complemento, dalla coagulazione o dal metabolismo.

I livelli normali di ADAMTS-13 escludono la TTP (opzione 1 non corretta).

L'assenza di sintomi gastrointestinali esclude la tipica HUS da tossina di Shiga (opzione 4 errata).

Anche le infezioni da pneumococco possono causare la HUS, sebbene sia rara e più frequente negli adulti.

L'anamnesi di infezione respiratoria (non specificata, potrebbe trattarsi di polmonite pneumococcica) insieme all'assenza di dati sulla CID (nessun accenno a emorragie o alterazioni dei test di coagulazione) mi fa pensare a una HUS atipica (opzione 2 corretta).

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Un disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) insorto improvvisamente in un bambino di 9 anni che presenta anche tic e corea come manifestazioni neurologiche deve escludere un'infezione da:

1- Streptococco viridans.

2- Streptococco alfa-emolitico.

3- Streptococco beta-emolitico, gruppo A.

Enterococco.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Esiste un'ampia letteratura su questo argomento.

Non smette mai di stupirci la stranezza della biologia e che l'assioma il più lungo è il più giusto sia vero in questo caso.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 60 anni con diagnosi di broncopatia cronica, diabete mellito, ipertensione arteriosa e trattata per 4 mesi con Omeprazolo, Metformina, Salbutamolo, Ipratropio bromuro ed Enalapril 20 mg + Idroclorotiazide 25 mg si presenta al vostro studio a causa di stanchezza, diminuzione dell'appetito, con leggera dispnea e tosse occasionale, feci variabili, a volte molli e senza sintomi urinari.

Le analisi mostrano globuli bianchi 10.000/mm³, Ht 35%, MCV 80, Glucosio 150 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,6 mg/dl, Sodio 133 mEq/l e Potassio 2,9 mEq/l.

Qual è la causa più probabile dell'ipokaliemia?

1- Insufficienza renale.

Iponatriemia.

3- Carenza di potassio.

Antipertensivo.

Metformina.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La risposta corretta è: 4

Antipertensivo.

In particolare l'idroclorotiazide, in quanto tiazide, è il principale responsabile dell'ipokaliemia di questo paziente.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Se un paziente riferisce di avere una lingua ingrossata da mesi, senza altre alterazioni della lingua che causano un morso costante, a quale delle seguenti malattie pensereste:

1- Paralisi ipoglossale.

Ipertiroidismo.

Mastocitosi.

Amiloidosi.

5- Granuloma facciale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Domanda condivisa con ENT.

L'amiloidosi è un deposito localizzato o sistemico di proteine fibrillari.

Può essere primaria o secondaria.

Gli organi più frequentemente colpiti sono i reni e il cuore.

Talvolta sulla lingua compaiono depositi di amiloide che possono portare alla macroglossia.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 55 anni, padre di un figlio affetto da celiachia, con anemia da carenza di ferro e un recente aumento del ritmo delle feci, è stato testato negativo per gli alleli HLA-DQ2 e HLA-DQ8.

Quale studio diagnostico è più appropriato in questo caso?

1- Determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi IgA.

2- Endoscopia gastrointestinale superiore con biopsie duodenali.

3- Test della D-xilosa.

4- Valutare la risposta a una dieta priva di glutine.

Colonoscopia.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Uomo di mezza età con anemia da carenza di ferro e aumento del numero di movimenti intestinali, è necessaria una colonscopia per escludere il cancro del colon-retto!!!!

Se l'HLA è negativo, è molto improbabile che si tratti di celiachia (alto valore predittivo negativo).

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Un uomo di 66 anni riferisce di bruciori di stomaco quotidiani fin dalla giovinezza, che tratta con alcali.

Un'endoscopia gastrointestinale superiore ha mostrato una lieve esofagite erosiva e una giunzione squamosa colonnare spostata di circa 7 cm.

Rispetto alla porzione più prossimale delle pieghe gastriche.

Le biopsie dell'esofago distale rivelano che il normale epitelio squamoso è stato sostituito da epitelio colonnare di tipo intestinale con displasia di basso grado Qual è l'opzione di gestione più appropriata per questo paziente?

1- Poiché l'esofagite è lieve e la displasia è di basso grado, è consigliabile continuare il trattamento con gli alcali.

2- È stato dimostrato che il trattamento a tempo indeterminato con alte dosi di IPP previene la progressione dell'esofago di Barrett verso l'adenocarcinoma, rendendo superflua la sorveglianza endoscopica.

3- Endoscopie di sorveglianza periodiche e trattamento con IPP per meno di 12 settimane, poiché un trattamento prolungato è associato a un rischio elevato di sviluppare un gastrinoma.

4- Endoscopie di sorveglianza periodiche e trattamento a tempo indeterminato con IPP.

Esofagectomia.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questo paziente presenta un esofago di Barrett con displasia di basso grado.

Non mi piace la domanda, perché non essendo con l'inibizione della produzione acida la displasia potrebbe essere condizionata dall'infiammazione e non essere reale.

Tuttavia, l'esofago di Barrett deve essere monitorato endoscopicamente e trattato con PPI per tutta la vita o con un intervento chirurgico antireflusso per prevenire la progressione.

La risposta corretta è 4

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

La determinazione in una donna di 70 anni di ematocrito 32%, Hb 9,6 g/dL, MCV 85 fL (70-99), Fe 25 ug/dL (37-145) e ferritina 350 ng/mL (15-150) è molto suggestiva:

1- Perdita di sangue recente attraverso il tratto digestivo.

2- Malassorbimento intestinale.

3- Polimialgia reumatica.

4- Talasemia minore.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Polimialgia reumatica.

Un esempio classico, credo, visto in moltissime cliniche.

Donna anziana con anemia normocitica e chiaro modello ferrocinetico di disturbo cronico (iposideremia ma iperferritinemia).

L'unico che si adatta, ed è ottimo, è il numero 3; tutto quello che dovevano fare era darci una VES alta.

1: Se si tratta di una perdita recente, l'MCV può rimanere normale, ma la ferritina dovrebbe essere influenzata, e certamente non elevata.

2: lo stesso. Se la causa è il malassorbimento di Fe, la ferritina dovrebbe essere bassa.

E se fosse dovuto a un malassorbimento di B12, l'MCV sarebbe chiaramente più alto.

Il 4: 70 tacos e CVM normale. Questo è rimasto.

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QUESTION TYPE: GENETICA E IMMUNOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo ha una delezione parziale nel gene della distrofina (cromosoma Xp21) che causa la semiologia della distrofia muscolare di Becker.

Si reca alla clinica genetica con la moglie, per valutare i rischi di trasmissione della malattia.

Quali sono le informazioni corrette che verranno fornite nel corso della consulenza genetica?

1- Secondo l'ereditarietà autosomica dominante, la metà della prole erediterà la malattia, senza distinzione di sesso.

2- Le loro figlie non erediteranno la malattia, ma tutti i loro futuri figli saranno portatori e potranno trasmettere la mutazione al 50%.

3- I loro figli non erediteranno la malattia, ma tutte le loro future figlie saranno portatrici e potranno trasmettere la mutazione al 50%.

4- Non c'è rischio: l'ereditarietà della malattia è di tipo mitocondriale, mai trasmessa dai maschi.

5- Secondo l'ereditarietà autosomica recessiva, il 25% dei figli manifesterà la malattia nell'infanzia, indipendentemente dal sesso.

RISPOSTA CORRETTA: 3

È il maschio ad avere la malattia, che ci dicono essere legata all'X, quindi rimangono solo due opzioni: 2 e 3

2 non lo è perché i ragazzi riceveranno il cromosoma Y dal padre e il cromosoma X dalla madre, che è sana, quindi le figlie possono essere portatrici della malattia (opzione corretta 3).

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Una donna di 65 anni con una storia di dolori articolari e in trattamento con farmaci antinfiammatori è stata indirizzata per anemia.

Gli studi complementari hanno mostrato globuli rossi 3.164.000, Ht. 32%, Hb 11g/dl, MCV 69 fl, Leucociti 7800, Piastrine 370.000, CRP 0,29 mg/dl, Fe 20ng/ml, Ferritina 18 ng/ml, Glucosio 105 mg/dl, GOT, GPT, GGT, F alcalina, Bilirubina totale, Colesterolo, Creatinina, Calcio e Fosforo normali.

Anti-transglutaminasi e anti-gliadina negativi.

Gastroscopia: ernia iatale di 3 cm, il resto inalterato.

Colonscopia: fino al cieco, diverticoli isolati nel sigma.

Transito intestinale senza alterazioni.

Ecografia dell'addome senza alterazioni.

Quale delle esplorazioni elencate di seguito ritenete più appropriata per completare lo studio?

1- Biopsia del digiuno.

Arteriografia.

3- Capsula endoscopica.

Radioisotopi.

5- RM pélvica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si tratta di uno studio sull'anemia da carenza di ferro con gastroscopia e colonscopia normali, dopo aver escluso la possibile celiachia.

Non abbiamo ancora visto il digiuno e l'ileo, quindi sarà necessario eseguire un'endoscopia a capsula.

Nell'anemia da carenza di ferro si deve sempre escludere una causa di tipo digestivo.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente con artrite reumatoide in trattamento con metotrexate, prednisone e indometacina che presenta acutamente edema e aumento della creatinina plasmatica con sedimento urinario scarsamente espressivo e proteinuria inferiore a 100 mg/24 h la causa più probabile è:

1- Amiloidosi renale.

2- Glomerulonefrite secondaria all'artrite reumatoide.

3- Insufficienza renale dovuta a farmaci antinfiammatori non steroidei.

4- Nefrite interstiziale dovuta al metotrexato.

RISPOSTA CORRETTA: 4

L'amiloidosi si presenta con una proteinuria solitamente nell'intervallo nefrosico e ha un decorso più cronico.

La GMN associata all'artrite reumatoide altera in modo caratteristico il sedimento, mentre l'insufficienza renale da FANS ha un decorso più cronico, con necrosi papillare.

Pertanto, dato il decorso e le alterazioni descritte, è più probabile una nefrite interstiziale dovuta al metotrexato, che è più direttamente tossica che allergica, da cui l'assenza di piuria, eosinofilia, febbre o altri segni di ipersensibilità.

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QUESTION TYPE: CURA PRIMARIA

CLINICAL CASE:

Donna di 45 anni con diagnosi di carcinoma mammario al IV stadio con metastasi ossee multiple in trattamento ormonale e con bifosfonati per via endovenosa.

È arrivato in clinica riferendo un dolore osseo intenso (VAS=7), in varie sedi, senza sintomi neurologici associati e con esarcerazione del dolore (VAS=9) più volte al giorno, che lo costringeva a rimanere a riposo.

In trattamento con ibuprofene (600 mg ogni 8 ore) e tramadolo (150 mg al giorno), quale trattamento considererebbe più appropriato in questo paziente per migliorare il dolore?

1- Interrompere l'ibuprofene e il tramadolo e iniziare un oppioide maggiore, come la morfina o l'ossicodone.

2- Interrompere il tramadolo, mantenere l'ibuprofene e iniziare un oppioide maggiore, come morfina e ossicodone.

3- Sospendere l'ibuprofene e il tramadolo e iniziare un trattamento con un oppioide maggiore, come la morfina o l'ossicodone, e iniziare il trattamento del dolore da sfondamento con fentanil sublinguale.

4- Interrompere il tramadolo, mantenere l'ibuprofene e iniziare un oppioide maggiore come la morfina e l'ossicodone e contemporaneamente trattare il dolore da sfondamento con fentanil sublinguale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La risposta corretta è la 4 perché se il paziente ha metastasi ossee e può subire fratture, possiamo controllare il dolore infiammatorio con l'ibuprofene e ci aiuterà anche a utilizzare la sinergia antalgica.

Dobbiamo cambiare il trattamento con un oppioide maggiore e trattare vigorosamente il dolore perturbatore che è quasi al massimo della sopportazione.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Paziente di 71 anni, fumatore di 2 pacchetti di sigarette al giorno da 50 anni, con una buona qualità di vita e nessun'altra anamnesi patologica di interesse, consultato per tosse ed espettorazione emoptotica.

L'esame fisico non ha rivelato alcun reperto patologico significativo.

Una semplice radiografia del torace ha mostrato una massa di 4x3,4 cm in basso a destra, un dato confermato da una TC toracoaddominale, che ha localizzato la lesione nel lobo inferiore e non ha rilevato adenopatie o immagini di metastasi.

La broncoscopia ha rivelato una lesione infiltrante nella piramide basale destra, biopsiata come un carcinoma a cellule squamose ben differenziato.

Per quanto riguarda le prove di funzionalità respiratoria, la FVC è di 3.3 cc (84%) e il FEV 1 è di 2.24 cc (80%).

Quale dovrebbe essere il passo successivo per questo paziente?

1- Eseguire la mediastinoscopia.

2- L'intervento chirurgico con intento curativo dovrebbe essere controindicato a causa dell'età avanzata del paziente.

3- È necessario eseguire un test di consumo di ossigeno, data la limitazione respiratoria.

4- La resezione chirurgica (lobectomia del lobo inferiore del polmone destro) deve essere indicata direttamente.

5- Deve essere eseguita una puntura transtoracica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

1 e 5: si tratta di esami diagnostici, che non hanno alcun significato in quanto la diagnosi è già stata fatta.

2: L'età non dovrebbe essere un fattore limitante, soprattutto considerando che ha solo 71 anni, ma soprattutto perché la qualità di vita del paziente è buona (e dico qualità di vita perché è un termine usato erroneamente, si suppone che significhi che mantiene un buon grado di funzionalità).

3: Limitazione respiratoria molto lieve, non richiede tale test.

4: È corretto.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 76 anni senza storia di ipertensione si consulta per ittero indolore e prurito con anoressia.

Analiticamente, il livello di bilirubina era di 12 mg/dl (con 9,5 di bilirubina diretta).

L'ecografia addominale mostra una dilatazione del dotto biliare intraepatico ed extraepatico, insieme a un singolo nodulo di 2 cm situato perifericamente nella parte anteriore del lobo sinistro.

La TAC conferma i risultati, dimostrando anche la presenza di una massa di 3,5 cm nella testa del pancreas.

L'aspirazione con ago sottile conferma la diagnosi di adenocarcinoma.

Indicare la migliore opzione terapeutica:

1- Chemio/radioterapia adiuvante, condizionante la chirurgia radicale in caso di risposta iniziale.

2- Drenaggio esterno percutaneo su base palliativa, con possibile conversione al drenaggio interno in caso di intolleranza o complicazioni.

3- Bypass biliare chirurgico, con o senza gastrodigiunostomia profilattica, a seconda dei risultati intraoperatori.

4- Protesi biliare metallica mediante colangiografia retrograda endoscopica, con l'opzione della chemioterapia palliativa.

5- Duodenopancreatectomia cefalica con ablazione a radiofrequenza o alcolizzazione della lesione epatica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Credo che la risposta corretta sia la 4, anche se entrambe le lesioni sono resecabili, l'adenocarcinoma pancreatico con metastasi epatiche sincrone non è indicato per la chirurgia perché non prolunga la sopravvivenza e ha un'alta morbilità.

Il bypass chirurgico presenta più complicazioni rispetto al posizionamento di una protesi metallica autoespandibile che ha una pervietà mediana di 6 mesi, simile alla sopravvivenza mediana di un paziente con metastasi epatiche da adenocarcinoma pancreatico.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 57 anni ha avuto un infarto miocardico acuto e le sue analisi del sangue hanno mostrato colesterolo 312 mg/dl, LDL 241 mg/dl, HDL 29 e TG normali.

Fumatore 30 sigarette al giorno, assenza di obesità, pressione sanguigna 145/90 mm Hg e assenza di diabete.

Quando gli è stata chiesta la storia della sua famiglia, ha raccontato che uno zio da parte di madre è morto improvvisamente all'età di 53 anni.

Con quale risposta siete più d'accordo?

1- Trattare con statine fino alla normalizzazione del colesterolo e raccomandare uno stile di vita sano (dieta, esercizio fisico e non fumare).

2- Escludere l'ipotiroidismo o altre malattie sistemiche, raccomandare uno stile di vita sano e trattare con fibrati per normalizzare il colesterolo.

3- Non è necessario escludere la dislipidemia secondaria, poiché è rara. È necessario eseguire un profilo lipidico familiare.

4- Escludere la dislipidemia secondaria, trattare con resine (resincolestiramina) e fibrati e riprendere uno stile di vita sano. Vietare l'alcol.

5- Escludere la dislipidemia secondaria, richiedere uno studio familiare e trattare con statine per mantenere un buon profilo lipidico. Controllo di altri fattori di rischio.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda su un argomento di moda negli ultimi anni: la dislipidemia; risponderei di default.

Il trattamento per l'ipercolesterolemia è costituito dalle statine, quindi scartiamo le risposte 2 e 4

La statina in un paziente con malattie cardiovascolari (come l'IMA) è un trattamento che dura tutta la vita (abbiamo escluso la 1), poiché non viene assunta fino a quando i livelli di LDL non sono normalizzati.

Tra 3 e 5, 5 è più completo in quanto include il trattamento e il controllo di altri fattori di rischio.

Per escludere una dislipidemia secondaria è sufficiente l'anamnesi del paziente e un test di funzionalità tiroidea.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 45 anni, madre di 3 figli, partecipa a un consulto per la diagnosi precoce.

La citologia cervico-vaginale è compatibile con una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado.

Quale delle seguenti opzioni scegliereste?

1- Ripetere la citologia tra 1 mese.

2- Colposcopia con eventuale biopsia.

3- Isterectomia con salpingectomia bilaterale e conservazione delle ovaie.

4- Curettage frazionato.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è 2

Secondo l'Oncoguida SEGO 2014 sulla prevenzione del cancro del collo dell'utero, quando una citologia mostra una lesione intraepiteliale squamosa di alto grado, l'azione da intraprendere è una colposcopia, con o senza biopsia a seconda dei risultati (indipendentemente dall'età e dalla parità della paziente).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 58 anni ha riferito una storia di 3 settimane di lesioni cutanee progressive e lievemente dolorose sul braccio sinistro.

Era iniziata come una lesione eritematosa sul pollice sinistro.

Le striature rossastre erano visibili come linee di collegamento tra le lesioni.

Il paziente non aveva febbre né altri sintomi generali.

Aveva lavorato nel suo giardino, ma non ricordava di essersi ferito.

La diagnosi eziologica è stata fatta tramite la coltura di una biopsia cutanea.

Qual è l'agente causale più probabile di questo processo?

1- Dermatofitosi dovuta a Microsporum gypseum.

2- Infezione cutanea da Staphylococcus aureus.

Sporotricosi.

4- Infezione cutanea da Mycobacterium marinum.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Le lesioni descritte con un pattern sporotricoide o linfocutaneo possono corrispondere alla sporotricosi o al granuloma dell'acquario, quindi i primi due andrebbero esclusi.

Il fatto di aver lavorato in giardino è più probabile che si tratti di sporotricosi, anche se il fatto che la domanda chieda l'agente causale e non il nome della malattia è un po' fuorviante, per cui se consideriamo la sporotricosi la risposta dovrebbe essere Sporothrix schenckii.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 87 anni con una storia di ipertensione e gonartrosi.

Situazione di base con piena autonomia funzionale e cognitiva che gli consente di continuare a vivere da solo nella comunità.

Viene regolarmente trattato con perindopril e un diuretico tiazidico per controllare la pressione arteriosa e assume abitualmente ibuprofene 1800 mg/die per controllare i sintomi della gonartrosi.

Dopo un controllo di routine, è stata osservata una pressione arteriosa persistente di 190 e TAD 80 mmHg.

Quale sarebbe la modifica terapeutica più ragionevole per ottenere il controllo della pressione arteriosa?

1- Aggiungerei un bloccante del calcio.

2- Aumenterei la dose di idroclorotiazide a 25 mg/die.

3- Passerei dall'ibuprofene al paracetamolo per evitare la possibile influenza del paracetamolo sull'effetto degli antipertensivi.

4- Aggiungerei un alfa-bloccante a causa dell'alta prevalenza della sindrome prostatica negli uomini di questa età.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Uno dei meccanismi che producono l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori come il perindopril è l'aumento dell'azione delle prostaglandine vasodilatatrici sul rene, che riduce la ritenzione idrica e quindi aumenta la diuresi e abbassa la pressione sanguigna.

I FANS inibiscono la sintesi delle prostaglandine e diminuiscono la perfusione renale, antagonizzando così l'effetto ipotensivo di molti antipertensivi, compresi gli ACE-inibitori.

Pertanto, in questo paziente è preferibile, prima di aumentare il farmaco, passare dall'ibuprofene al paracetamolo, che non ha questo effetto, e rivalutare in seguito.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 52 anni si è consultata per aver notato una colorazione giallastra delle congiuntive durante la settimana precedente.

Nessun comportamento sessuale a rischio o storia epidemiologica di rischio di epatite virale.

Non consuma alcolici o farmaci epatotossici.

Riferisce una storia di un anno di prurito generalizzato, astenia, secchezza delle fauci e assenza di lacrimazione per una causa non identificata.

Resto dell'anamnesi senza dati patologici.

L'esame fisico ha rivelato lesioni da grattamento, ittero congiuntivale ed epatomegalia non dolorosa.

Fornisce le analisi del sangue effettuate nella sua azienda con i seguenti risultati patologici: bilirubina totale 3 mg/dl fosfatasi alcalina 400 UI velocità di sedimentazione 40 mm alla prima ora.

Indicare quale sarebbe la raccomandazione più appropriata per stabilire la diagnosi eziologica della condizione del paziente:

1- Anticorpi antimitocondriali.

2- Studio del metabolismo del ferro.

3- Studio del metabolismo del rame.

4- Risonanza magnetica del fegato.

5- Sierologia del virus B e C.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Una donna di mezza età con sintomi simili a quelli di Sjögren (assenza di lacrimazione, secchezza delle fauci), con iperbilirubinemia, ittero ed epatomegalia, suggerisce una cirrosi biliare primaria.

Per la diagnosi si utilizzano gli anticorpi antimitocondriali (AMA IgG).

Pertanto, sarebbe la risposta 1

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 39 anni che negli ultimi 3 mesi ha avuto due episodi di ampi movimenti involontari di salto degli arti sinistri, che in circa due minuti hanno portato alla perdita di coscienza.

Nello studio neuroradiologico è stata riscontrata una lesione espansiva frontale destra suggestiva di un glioma cerebrale. Come classificherebbe l'epilessia di questo paziente?

1- Sintomatico generalizzato.

2- Parzialmente sintomatico.

3- Criptogenetica parziale.

4- Sintomatico parziale secondario generalizzato.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si riferiscono a una crisi parziale seguita da una perdita del livello di coscienza, quindi a rigore si tratterebbe di una crisi parziale complessa sintomatica, non di una crisi parziale secondariamente generalizzata (che si verifica quando i movimenti tonico-clonici si estendono al resto degli arti).

Per questo motivo l'opzione più corretta sarebbe la due, perché non specifica che si tratta di una crisi parziale sintomatica semplice, ma lascia aperta la possibilità che si tratti di una crisi parziale sintomatica semplice o complessa.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 66 anni con una storia di spondilite anchilosante di lunga durata.

Presenta una proteinuria di 6 grammi al giorno con ipoalbuminemia ed edema.

Non è stata rilevata ematuria nel sedimento urinario.

La creatinina plasmatica è di 1,6 mg/dL e la velocità di filtrazione glomerulare è di 45 mL/min.

Glicemia 110 mg/dl.

La sua grave deformità spinale rende difficile l'esecuzione della biopsia renale percutanea.

Quale atteggiamento iniziale è quello giusto?

1- Iniziare i corticosteroidi in caso di sospetta malattia glomerulare con alterazioni minime.

2- Trattare con ciclofosfamide per sospetta glomerulopatia membranosa.

3- Biopsia del grasso sottocutaneo.

4- Iniziare la dialisi.

5- Eseguire un test di sovraccarico di glucosio per escludere la nefropatia diabetica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è: 3

Biopsia del grasso sottocutaneo.

Il lupus eritematoso, alcune vasculiti, la malattia di Goodpasture e altre malattie sistemiche (tra cui la spondilite anchilosante) colpiscono il rene e ne condizionano la prognosi.

La comparsa di anomalie urinarie o di insufficienza renale di origine parenchimale sono indicazioni per la biopsia renale, anche con intervalli di proteinuria inferiori a quelli accettati nelle nefropatie primarie.

La determinazione degli anticorpi anti-GBM e degli ANCAS sono utili per la diagnosi, ma non sostituiscono la biopsia renale, poiché mancano di valore prognostico e non aiutano nella pianificazione del trattamento.

In questo caso, in cui siamo portati a credere che la biopsia renale non sia possibile, dobbiamo collegare l'AE all'insufficienza renale.

Nella maggior parte dei casi, il legame è stabilito da una nefropatia da IgA, che si presenta con ematuria, un sintomo che in questo caso non è presente.

Un numero non trascurabile di pazienti con MA avanzato è affetto da amiloidosi, il che è anche coerente con la sintomatologia del paziente.

Pertanto, dato che l'amiloidosi può essere diagnosticata con una biopsia del grasso sottocutaneo, è la risposta 3 che deve essere considerata valida.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 23 anni si è recata al pronto soccorso perché era molto nervosa dopo un litigio con il partner.

La sua cartella clinica riporta diversi disturbi simili nell'anno precedente, due dei quali in seguito a un gesto autolesionista.

Sono frequenti anche i conflitti relazionali, i cambiamenti sul lavoro e le controversie familiari.

Dice di sentirsi incompresa da tutti, compresi gli psichiatri che la curano.

La diagnosi è:

1- Disturbo borderline di personalità.

2- Disturbo istrionico di personalità.

Distimia.

4- Trastorno disociativo.

5- Disturbo di depersonalizzazione.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La donna ha 23 anni ed è incazzata nera.

Ha bisogno di sostegno e di molta educazione emotiva per frenare la sua impulsività... si sente incompresa... forse ha ragione...

Il problema è che non sopporta il rifiuto e compie gesti autolesionistici.

La diagnosi è 1

3, 4 e 5 non sono nemmeno vicini, non c'è nessuna clinica descritta nella domanda.

Poi nella vita reale, se esplorata bene, ci sarebbero quasi certamente sintomi dissociativi e di depersonalizzazione, oltre che sintomi depressivi... ma il sintomo non è il disturbo.

Perché non due?

Potrebbe anche essere molto specifico e molto fine... qui la discussione è aperta.

Vi darò i criteri di ciascuno e ne parleremo,... ma l'intenzione dell'esaminatore era 1 e la vedo ben difesa.

Non può essere messa in discussione.

- Borderline: Un modello generale di instabilità nelle relazioni interpersonali, nell'immagine di sé e nell'autoefficacia, e una notevole impulsività, che inizia nella prima età adulta e si manifesta in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti item: 1 Il disturbo è stato individuato come una forma di instabilità, che si è manifestata con una serie di fattori di rischio.

Sforzi frenetici per evitare un abbandono reale o immaginario.

Nota: non includere i comportamenti suicidari o automutilanti elencati nel Criterio 5

Un modello di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall'alternanza di estremi di idealizzazione e svalutazione.

Disturbo dell'identità: immagine o senso di sé marcato e persistentemente instabile.

Impulsività in almeno due aree, potenzialmente autolesionista (ad esempio, spese, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate).

Nota: non includere i comportamenti suicidi o automutilanti elencati nel Criterio 5

Comportamenti, tentativi o minacce di suicidio ricorrenti o comportamenti automutilanti.

Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore (ad esempio, episodi di intensa disforia, irritabilità o ansia, di solito della durata di qualche ora e raramente di qualche giorno).

Sensazione cronica di vuoto.

Rabbia inappropriata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (ad esempio, frequenti manifestazioni di collera, rabbia costante, scontri fisici ricorrenti).

Ideazione paranoica transitoria legata allo stress o gravi sintomi dissociativi.

- Istrionico: un modello generale di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che inizia nella prima età adulta e che si verifica in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1 La presenza di un'emotività eccessiva e di un'eccessiva ricerca di attenzione, che inizia nella prima età adulta e che si verifica in una varietà di contesti.

Non si sente a suo agio nelle situazioni in cui non è al centro dell'attenzione.

L'interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamenti sessualmente seducenti o provocatori.

Mostra un'espressione emotiva superficiale e in rapida evoluzione.

Usa costantemente il suo aspetto fisico per attirare l'attenzione su di sé.

Il suo modo di parlare è eccessivamente soggettivo e privo di sfumature.

Mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione emotiva esagerata.

È suggestionabile, ad esempio facilmente influenzabile dagli altri o dalle circostanze.

8 considera le proprie relazioni più intime di quanto non siano in realtà.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 18 mesi, con un programma di vaccinazioni completo fino a quel momento, ha consultato il Pronto Soccorso per un gonfiore al ginocchio destro dopo aver giocato al parco, senza traumi evidenti.

Nell'anamnesi diretta, la madre riferisce che un suo zio ha avuto problemi simili.

L'esame ecografico è compatibile con un'emartrosi e l'analisi eseguita evidenzia solo un allungamento dell'APTT di 52″ (normale 25-35″).

Qual è l'ipotesi diagnostica più probabile?

1- Sindrome di Marfan.

2- Malattia di Von Willebrand.

3- Malattia di Ehlers-Danlos.

4- Emofilia A.

5- Enfermedad de Bemard-Soulier.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Anche in questa domanda continuano a lasciare indizi che ci portano alla diagnosi corretta.

Rivediamo: un bambino piccolo che subisce un'emartrosi senza un chiaro trauma.

Un suo zio ha avuto problemi simili, quindi sospettiamo una malattia ereditaria.

L'aPTT, che valuta la via intrinseca della coagulazione (che coinvolge i fattori V, VIII, IX, X, XI e XII) è allungato.

Problema di coagulazione ereditario.

Scartiamo

quindi

le

risposte

e

Restano la malattia di von Willebrand e l'emofilia A.

Ritengo che quella corretta sia la 4, l'emofilia A, in quanto il modello di ereditarietà è X-linked e la sua principale manifestazione clinica è rappresentata da ecchimosi dei tessuti molli ed emartrosi spontanea, senza traumi apparenti, mentre la malattia di von Willebrand è caratterizzata da emorragie dopo interventi chirurgici o traumi ed è caratteristico un tempo di emorragia prolungato con una conta piastrinica normale (dati non citati nella dichiarazione).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 24 anni che riferisce astenia progressiva da almeno 6 mesi, voce rauca, eloquio lento, sonnolenza e gonfiore di mani, piedi e viso.

Esame: polso a 52 battiti al minuto, viso abotarada e pelle secca e pallida.

Emocromo:

lieve

anemia,

colesterolo

mg/dL

(normale

creatinina

mg/dL

(normale:

proteinuria

negativa,

TSH

(normale

e

Free

ng/dL

(normale

Quale strategia ritenete più appropriata?

1- Eseguire un'ecografia tiroidea prima di iniziare il trattamento.

2- Determinare la T3 libera ed eseguire una RMN ipofisaria.

3- Trattare con L-triiodotironina e una statina.

4- Trattare con L-tiroxina e determinare gli anticorpi anti-tiroide.

5- Eseguire una citologia tiroidea prima del trattamento.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si tratta di ipotiroidismo primario grave.

Il trattamento è con tiroxina.

Se non c'è un nodulo, non sono indicate né l'eco né l'FNA.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Valutate un paziente di 66 anni con dolore all'inguine accentuato dalla prolungata posizione eretta per alcuni giorni al mese.

Una radiografia semplice dell'anca mostra un restringimento dello spazio articolare femoro-acetabolare, sclerosi e osteofiti.

Qual è il vostro atteggiamento?

1- Diagnostico una coxartrosi e invio il traumatologo a montare una protesi d'anca.

2- Inizio del trattamento con oppioidi deboli che hanno dimostrato di arrestare la progressione della malattia.

3- Ho iniziato il trattamento con paracetamolo, ho spiegato che l'evoluzione è molto variabile e l'indicazione all'intervento dipende dalla funzionalità e dal controllo del dolore.

4- A causa delle caratteristiche radiologiche descritte, ho bisogno di una risonanza magnetica dell'anca prima di prendere una decisione terapeutica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Stiamo parlando di un paziente di 66 anni che in alcuni giorni ha dolori di natura occasionale.

Anche se la diagnosi di osteoartrite è chiara, ciò non porta direttamente a un'indicazione chirurgica.

Il primo passo è quello di provare un trattamento conservativo (scartiamo la prima opzione).

L'osteoartrite è un processo degenerativo che gli oppioidi non arrestano di certo, quindi l'opzione due è esclusa.

Anche la quarta opzione può essere rapidamente scartata: la dichiarazione chiarisce la diagnosi e il trattamento da seguire, in questo caso la risonanza magnetica non ci fornirà alcuna informazione di interesse.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 58 anni che si presenta a un controllo programmato per un diabete mellito di tipo 2 diagnosticato 6 anni fa.

Ha una storia personale di ipertensione, dislipidemia, cardiopatia ischemica e pancreatite di origine biliare.

I suoi farmaci comprendono lisinopril, metoprololo, metformina, ASA e atorvastatina.

L'esame fisico mostra una pressione arteriosa di 151/93 mmHg, un IMC di 27,1 kg/m2.

L'emoglobina glicata è dell'8,3%.

Quale dei seguenti è il trattamento più appropriato per questo paziente?

Empaglifozin.

Glipizide.

Acarbosio.

sitagliptin.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Paziente con obesità, ipertensione e aumento dell'HbA1C.

In studi recenti, Empaglifozin, un inibitore altamente selettivo di SGLT210, riduce significativamente la pressione sanguigna, l'HbA1C e l'IMC.

La glipizide fa parte del gruppo delle sulfoniluree.

Il suo uso deve essere evitato nei pazienti con malattie cardiache.

L'acarbose può interagire con i beta-bloccanti, come quelli assunti dal nostro paziente.

È stato dimostrato che il sitagliptin riduce l'HbA1C ma non l'HT o il BMI.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Una donna di 50 anni si è presentata al pronto soccorso per astenia, anoressia, perdita di peso, ittero, febbre e dolore addominale.

Nessuna storia recente di trasfusione di sangue, contatti sessuali a rischio o dipendenza da droghe per via parenterale.

Consumo abituale di 60 grammi di alcol al giorno negli ultimi cinque anni, aumentato nel mese precedente a causa di problemi familiari.

Temperatura 38,5°C, pressione arteriosa 100/60 mmHg.

L'esame fisico ha rivelato disorientamento temporo-spaziale, malnutrizione, asterixis, ittero ed epatomegalia dolorosa.

Nessuna ascite o evidenza di irritazione peritoneale.

Gli esami di laboratorio hanno mostrato leucociti 15.000/microlitro con il 90% di polimorfonucleati, globuli rossi 3 milioni/mm3, emoglobina 10g/dl, volume corpuscolare medio 115 fl, bilirubina 15 mg/dl a prevalenza diretta, AST (GOT) 300 UI/L, ALT (GPT) 120 UI/L, GGT 635 UI/L, prolungamento del tempo di protrombina di oltre il 50%.

Qual è la diagnosi più probabile della condizione del paziente?

1- Ascesso epatico.

2- Colecistite acuta.

3- Colangite acuta.

4- Epatite alcolica.

5- Pancreatite acuta.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Un paziente con consumo nocivo di alcol (60 g e una donna), febbre elevata, encefalopatia epatica (disorientamento, asterixis), bilirubina diretta molto elevata, ittero, epatomegalia dolorosa, coagulopatia (tempo di protrombina elevato) e una lieve elevazione delle transaminasi (meno di 5 volte il limite superiore della norma) suggeriscono un'epatite alcolica acuta.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 42 anni, sposata e con 2 figli in età scolare, si rivolge al medico di famiglia per una forte cefalea di circa 7 giorni.

Sebbene abbia avuto episodi simili per più di un anno, negli ultimi due mesi sono peggiorati notevolmente.

Il dolore è come un peso che parte dall'area occipitale, si diffonde a entrambe le regioni temporali e si allevia a malapena con l'assunzione di compresse di paracetamolo da 650 mg, per cui chiede una TAC (è convinta che la testa deve avere qualcosa che non va).

Quale delle seguenti è la causa più plausibile del suo mal di testa?

Emicrania.

2- Disturbi vascolari.

3- Arterite dell'arteria temporale.

4- Il tensionale.

Oncologia.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Così come l'anno scorso volevano dipingere un'infermiera come una poco di buono per averci svegliato per un paziente con miastenia, quest'anno ci intrattengono presentandoci un paziente che chiede una TAC.

Li interpreto come la dimostrazione di una paziente stressata dai figli con cefalee occipitali ricorrenti che prima venivano alleviate da una bassa dose di paracetamolo e ora no.

La localizzazione occipitale iniziale, il tempo di evoluzione di 2 anni e la sensazione di peso fanno pensare alla risposta 4, una cefalea tensiva.

L'emicrania e i disturbi vascolari, accompagnati da altri sintomi neurologici o da nausea, fotofobia, ecc. vengono rapidamente esclusi, così come la rara arterite temporale prima dei 50 anni.

La cefalea da tumore è solitamente in crescendo, non ricorrente come suggerisce il caso, ed è accompagnata da altri sintomi neurologici o da ipertensione intracranica.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Donna di 27 anni in studio presso il reparto di dermatologia per episodi ricorrenti di afte orali.

È stata indirizzata al reparto di gastrointestinale per un esame del sangue che ha mostrato Hb 11,5 g/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Anti-transglutaminasi IgA 177.

Il paziente riferisce solo occasionali disturbi addominali diffusi.

Nessun segno di emorragia o ittero.

L'esame fisico è normale.

Quale dei seguenti esami ritiene più appropriato per la diagnosi?

1- Capsula endoscopica.

colonscopia

3- Sierologia per il virus dell'epatite b e c.

4- Biopsia intestinale.

5- Ecografia addominale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

In questa domanda viene fornito un dato importante per sospettare una diagnosi, ovvero l'Ac. antitrasglutaminasi, che deve far sospettare la celiachia.

Il resto dei sintomi si inserisce perfettamente nel quadro e anche se probabilmente verranno fatti diversi esami tra quelli citati, la risposta che ci darà la diagnosi è la 4 (biopsia intestinale).

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Una donna di 80 anni si è consultata per un progressivo aumento della circonferenza addominale nell'ultimo mese.

Nei 4-5 mesi precedenti ha notato astenia, anoressia e perdita di peso non specificata.

L'esame fisico ha rivelato ascite tensiva ed edema malleolare, senza altri segni rilevanti.

Un'ecografia e una TC dell'addome hanno mostrato la presenza di ascite, di densità omogenea, senza impianti peritoneali o masse addominali o pelviche.

Fegato, pancreas, surrene, milza e reni non presentano reperti significativi.

La paracentesi viene eseguita attraverso un ago spesso, ottenendo con difficoltà un liquido un po' giallastro, denso e gelatinoso.

Qual è l'eziologia più probabile?

1- Scompenso idropico secondario a cirrosi epatica.

2- Ascite chilosa dovuta a linfoma non-Hodgkin.

3- Tubercolosi peritoneale.

4- Metastasi peritoneali di adenocarcinoma.

5- Ascite secondaria a pericardite costrittiva.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Le caratteristiche del liquido descritto sono lattiginose, cioè liquido ascitico chiloso.

Data l'età del paziente e la sindrome costituzionale descritta, è molto probabile che si tratti di un linfoma non-Hodgkin e non di tubercolosi, che si presenta anch'essa con liquido ascitico chiloso, dato che non vengono menzionati sintomi infettivi.

Il resto delle entità offerte non presenta liquido ascitico chiloso.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 35 anni, postino, senza precedenti, si è recato al pronto soccorso per un dolore cervicale acuto di 24 ore, senza precedenti traumi, che si irradiava al braccio sinistro fino alla mano ed era accompagnato da parestesia al bordo radiale dell'avambraccio.

Non c'è una perdita oggettiva di forza, la mobilità del collo è conservata anche se è dolorosa e c'è una contrattura della muscolatura paravertebrale.

Il primo atteggiamento sarà:

1- Trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, calore locale e riposo relativo.

2- Chiamata urgente al neurochirurgo per valutazione chirurgica.

3- Richiesta preferenziale di risonanza magnetica ed elettromiogramma.

4- Preferenza per le visite ambulatoriali di traumatologia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Dolore cervicale senza segni premonitori.

Trattamento conservativo con una percentuale di successo del 75%-90%.

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QUESTION TYPE: CURA PRIMARIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 75 anni viene ricoverato in ospedale perché rifiuta di mangiare e ha perso il 30% del suo peso.

Ha una storia di sclerosi multipla che si è aggravata negli ultimi mesi.

Il suo unico parente, la sorella, è morto 3 mesi fa e da allora è peggiorato.

È diventato incontinente, ha smesso di mangiare e di partecipare agli eventi sociali.

Impressione di depressione psicotica.

Fisicamente in grado di mangiare.

Gli psicofarmaci vengono iniziati e sospesi a causa di eventi avversi.

Se lo stato nutrizionale migliora, è possibile riprendere i farmaci.

Rifiuta i liquidi per via endovenosa e poi li accetta, ma la flebo viene iniziata qualche ora dopo.

Un'alternativa è quella di eseguire una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) e di dimettere il paziente al suo domicilio.

Quale delle seguenti è la linea d'azione più appropriata per questo paziente?

1- Chiedete al comitato etico dell'ospedale di aiutarvi a determinare la decisione che è nel miglior interesse del paziente.

2- Valutare se la residenza accetterà il paziente se la PEG non viene eseguita.

3- Chiedere un'ordinanza del tribunale per l'esecuzione del PEG

4- Iscrizione del paziente alle cure palliative terminali

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è 1, poiché il paziente si trova in una situazione di depressione psicotica e non è in grado di decidere per la propria vita e non risulta che il paziente abbia compilato le ultime volontà, la cosa più opportuna da fare è presentare il caso al comitato etico del centro affinché prenda una decisione in merito in conformità con la legge.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 51 anni ricoverato al pronto soccorso per anemia macrocitica (Hb 6,3 g/dL, MCV 120 fL).

Gli studi hanno escluso un'origine da carenza.

I reticolociti sono 24000/microL.

Lo studio del midollo osseo è compatibile con la sindrome mielodisplastica (MDS).

La citogenetica mostra una delezione 5q.

Quale affermazione è corretta in relazione a questo paziente?

1- Questa delezione (5q-) è una patologia con una buona prognosi e ha un trattamento specifico (lenalidomide).

2- In questo paziente sarebbe opportuno eseguire la tipizzazione HLA per organizzare un trapianto allogenico.

3- Si tratta di un paziente con un indice prognostico internazionale (IPSS) elevato.

4- Il trattamento in questo caso sarebbe costituito solo da trasfusioni.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Si tratta di un paziente giovane senza comorbilità e quindi candidato al trattamento con intento curativo, per cui l'opzione 4 è esclusa.

Anche l'opzione 3 non è corretta, poiché non è possibile conoscere l'IPSS del paziente, in quanto non si conosce il numero di blasti e il numero di leucociti e piastrine per calcolare il rischio.

Anche l'opzione 2 non è corretta, in quanto l'indicazione per il trapianto di midollo osseo nelle SMD è rappresentata da quei pazienti con IPSS alto o intermedio-2, e in questo caso non conosciamo il rischio, l'unica cosa che sappiamo del rischio è la citogenetica che è di buona prognosi e che ci darebbe 0 punti.

Pertanto, la risposta corretta è la 1, in quanto è vero che ha una citogenetica favorevole (5q-) e ha un trattamento specifico, la lenalidomide, che viene utilizzato anche in altre patologie come il mieloma multiplo.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente con BPCO grave si presenta al Pronto Soccorso con una lettura dei gas nel sangue arterioso del 31% di Fi02 a livello del mare con una Pa02 di 86 mm Hg, PaC02 65 mm Hg, pH 7,13 e Bicarbonato 27 mmol/litro.

Quale delle seguenti affermazioni è FALSA?

1- Il paziente sta iperventilando.

2- Il gradiente di ossigeno arterioso alveolare è elevato.

3- Il paziente è in acidosi respiratoria.

4- Il livello di bicarbonato è normale.

5- Si deve prendere in considerazione la possibilità di iniziare la ventilazione meccanica.

RISPOSTA CORRETTA: 1

L'emogasanalisi mostra un'acidosi respiratoria acuta, dovuta a un aumento della PCO2 con un breve tempo di evoluzione perché il rene non ha ancora avuto il tempo di trattenere i bicarbonati (livello di bicarbonato al limite superiore della normalità).

Il paziente non sta iperventilando ma ipoventilando, poiché la PCO2 è elevata.

Il gradiente di ossigeno arterioso alveolare è alterato perché il paziente ha una PaO2 normale, ma ha una FiO2 elevata.

Se fossi senza ossigeno, sarei ipossiemico.

L'acidosi respiratoria inferiore a 7,20 è un motivo per considerare la ventilazione meccanica non invasiva acuta e inizialmente temporanea in un paziente con BPCO grave.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA VASCOLARE

CLINICAL CASE:

Quale intervento terapeutico prendereste in considerazione in un paziente di 67 anni con cardiomiopatia dilatativa idiopatica, blocco di branca sinistra, frazione di eiezione ventricolare sinistra del 26%, rigurgito mitralico di grado II-III/IV, in trattamento con furosemide, spironolattone, enalapril e bisoprololo e che rimane in classe funzionale NYHA III?

1- Rivascolarizzazione coronarica chirurgica.

2- Sostituzione della valvola mitrale.

3- Impianto di una pompa aortica a palloncino.

4- Impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare.

5- Impianto di un sistema di risincronizzazione cardiaca.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Si tratta di un paziente con insufficienza cardiaca con grave disfunzione LV (EF < 35%), LBBB (QRS largo), che sta seguendo una terapia medica ottimale e che nonostante ciò rimane in classe funzionale avanzata.

La rivascolarizzazione coronarica non sembra essere di grande beneficio per questo paziente in questo momento.

Nemmeno la sostituzione della valvola mitrale lo è, in primo luogo perché il rigurgito mitralico è molto probabilmente dovuto alla dilatazione dell'anulus mitralico, e in secondo luogo perché sarebbe necessaria una valutazione ecocardiografica della valvola mitrale per determinare se ci sono alterazioni.

L'impianto di pompa a palloncino intra-aortica non sarebbe indicato in questo paziente (viene utilizzato in situazioni di shock cardiogeno, nelle complicazioni meccaniche post-AMI, come ponte per la terapia cardiaca...).

Anche il dispositivo di assistenza ventricolare non sarebbe indicato in questo paziente.

Tra tutte le risposte, la numero 5, il dispositivo di risincronizzazione, è quella che vi avvantaggerebbe di più.

Grazie alla stimolazione simultanea di entrambi i ventricoli, si ottiene una sinergia meccanica che migliora la funzione cardiaca.

Le indicazioni per la CRT (terapia di resincronizzazione cardiaca) sono proprio quelle citate all'inizio: disfunzione ventricolare grave, asincronia dimostrata dalla presenza di un QRS largo nell'ECG (solitamente dovuto a LBBB) e classe funzionale avanzata (III-IV) nonostante un trattamento medico ottimale.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Bambino di 2 anni, la sua storia personale comprende: 3 episodi di otite media acuta, 1 meningite meningococcica e 2 polmoniti (una al lobo medio e una al lobo superiore sinistro).

È stato ricoverato 3 volte per porpora trombocitopenica (in tre occasioni gli anticorpi antiaggreganti piastrinici erano negativi e il midollo osseo mostrava megacariociti normali).

Diversi ragazzi della famiglia materna erano morti in età infantile a causa di malattie infettive.

L'esame ha rivelato lesioni tipiche della dermatite atopica.

Lo studio immunologico ha mostrato una leggera diminuzione delle sottopopolazioni di linfociti T; IgA e IgE elevate; IgM e IgG ridotte al limite inferiore della norma.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Sindrome di Wiskott-Aldrich.

2- Sindrome da iperIgE.

3- Ipogammaglobulinemia transitoria dell'infanzia.

4- Immunodeficienza combinata grave associata all'X.

5- Immunodeficienza comune variabile.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è 1

La sindrome di Wiskott-Aldrich associa immunodeficienza, trombopenia e dermatite atopica allo studio immunologico descritto nella dichiarazione.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 70 anni con anamnesi di anoressia, perdita di peso, fastidio alla muscolatura e alle articolazioni prossimali e dolore nella regione temporo-mandibolare si è recata al pronto soccorso per una perdita unilaterale della vista (movimento della mano), di insorgenza improvvisa e indolore (difetto pupillare afferente).

Quale test richiedereste per primo a scopo diagnostico?

1- Puntura lombare.

2- Proteina C-Reattiva.

3- Angiografia a risonanza magnetica.

4- Ecografia carotidea.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si tratta probabilmente di arterite temporale; il quadro clinico e l'emocromo con aumento dei reagenti sono sufficienti a confermare il sospetto.

Successivamente, è necessario effettuare una valutazione oculare per escludere l'AIN, iniziare un trattamento urgente (se c'è AIN, 3 boli di metilprednisolone da 1 g, altrimenti prednisone mg/kg) e valutare la biopsia.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 76 anni, parità 3-0-3-1, con menopausa a 52 anni.

Riferisce che da almeno 4-5 anni soffre di prurito vulvare di intensità variabile, che è stato trattato a volte con automedicazione e altre volte su consiglio del medico di base con preparati topici (creme e lavaggi).

Il prurito si è sviluppato in modo intermittente, ma negli ultimi 3-4 mesi ha notato anche un piccolo nodulo sul labium majus sinistro della vulva, che perde sieroematicamente quando viene sfregato per diversi giorni, e ha quindi consultato un ginecologo.

All'interrogatorio, riferisce disuria occasionale e le condizioni generali sono buone.

Qual è la diagnosi più probabile per questo paziente?

1- Herpes genitale.

2- Malattia di Paget della vulva.

3- Caruncolo uretrale.

4- Granuloma cronico della vulva.

5- Carcinoma vulvare a cellule squamose.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La risposta corretta è 5

Il carcinoma vulvare è caratterizzato da prurito vulvare cronico resistente a più trattamenti, dalla comparsa di un tumore o di un'ulcerazione, da disuria e urgenza urinaria, da dolore e sanguinamento tardivo.

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