QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE E MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 85 anni con catetere venoso periferico che, una settimana dopo essere stato ricoverato per un ictus, ha iniziato a manifestare brividi e febbre.

Sono state effettuate delle emocolture e la microbiologia ha riferito che i cocci gram-positivi crescevano a grappolo.

In attesa dell'antibiogramma, qual è il trattamento antibiotico più appropriato?

Cefazolina.

Cloxacilina.

Vancomicina.

Linezolid.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La causa più comune di infezione da catetere è la colonizzazione batterica della cute.

La colorazione di Gram ci dice che si tratta di uno stafilococco, la maggior parte delle specie di questo genere acquisite in ospedale sono resistenti alla meticillina, quindi sono considerate resistenti alla cloxacillina, alla cefazolina e non ci sono dati clinici sull'efficacia del linezolid per il trattamento delle infezioni sistemiche correlate al catetere.

Questo dato, unito all'esperienza nell'uso della vancomicina in questo contesto, è considerato la scelta empirica per la vancomicina.

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE E DI EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Un paziente maschio di 72 anni si è presentato al pronto soccorso con un angioedema linguale grave e severo.

Non aveva orticaria associata e non aveva storia di allergia a farmaci o alimenti.

La sua storia personale comprendeva diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione, ipotiroidismo e morbo di Parkinson.

È in trattamento regolare con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina e levodopa.

Quale dei seguenti farmaci è molto probabilmente la causa del quadro clinico descritto?

Enalapril.

Simvastatina.

3- Metformina o levodopa allo stesso modo.

Levodopa.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Tra i farmaci proposti, le opzioni meno probabili sarebbero la 3, in quanto la metformina causa molto raramente angioedema linguale (a marzo 2020 è stato descritto un solo caso in tutto il mondo) e la 4, in quanto, tra le reazioni avverse della levodopa, l'angioedema è classificato tra quelle molto rare (frequenza inferiore allo 0,1%).

Delle due opzioni rimanenti, i farmaci più frequentemente e classicamente associati all'angioedema linguale sono gli ACE-inibitori (frequenza intorno allo 0,2%), con la simvastatina anch'essa associata a meno dello 0,1%.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 35 anni, giunta al pronto soccorso per un trauma cranico dovuto a una caduta in scooter, senza perdita di coscienza né amnesia.

L'esame ha evidenziato un trauma cranico chiuso con commozione cerebrale e lieve cefalea senza la presenza di nausea e vomito.

L'esame neurologico è normale e l'indice di Glasgow è 15 In questa situazione, quale esame di diagnostica per immagini scegliere?

In questa situazione, quale esame di imaging è indicato in primo luogo?

1- TC cranica senza contrasto.

2- TC cranica con contrasto.

3- Nessun esame di imaging.

4- Radiografia semplice del cranio.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Dopo un TBI in un paziente non anticoagulato né antiaggregato, senza fattori di rischio noti per l'emorragia e che non presenta dati allarmanti né nell'anamnesi né nell'esame fisico, non è necessario eseguire un esame di imaging cranico.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 34 anni ha consultato per febbre e malessere generale.

La cartella clinica mostra una storia di rapporti omosessuali negli ultimi 4 mesi con un nuovo partner.

Due mesi prima dell'attuale consultazione aveva una lesione ulcerosa indolore sul glande del pene con una linfoadenopatia inguinale bilaterale, il tutto auto-limitato.

Sono stati richiesti studi sierologici con i seguenti risultati: HIV negativo, RPR 1/320, HAART 1/128.

Quale trattamento indicherebbe per questo paziente?

Nessuno.

2- Penicillina G per via endovenosa, 24 MU ogni giorno per 14 giorni.

3- Penicillina benzatina 2,4 MU per via intramuscolare, 3 dosi in tre settimane consecutive.

4- Ceftriaxone 2 grammi per via intramuscolare in dose singola.

5- Penicillina benzatina 2,4 MU per via intramuscolare in dose singola.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda a risposta diretta.

Si tratta di una sifilide di stadio secondario (sia in termini di anamnesi che di sierologia) e pertanto il trattamento è con penicillina benzatina 2,4 MU in dose singola.

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QUESTION TYPE: EPIDEMIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo omosessuale sieropositivo di 30 anni che fa volontariato in un centro per malati di AIDS.

Secondo l'anamnesi, ha ricevuto il tossoide difterico (Td) 6 anni fa, la MMR nell'infanzia e nell'adolescenza e l'epatite B 3 anni fa.

Attualmente è asintomatico con una conta dei CD4 superiore a 200 cls/microlitro.

Quali vaccinazioni raccomandiamo?

1- Influenza stagionale, pneumococco, meningite tetravalente ed epatite A.

2- Influenza stagionale, Td, pneumococco e meningite tetravalente.

3- Meningite tetravalente, pneumococco e influenza stagionale.

4- Td, meningite tetravalente, pneumococco.

5- Triplo virus, influenza stagionale, pneumococco.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Le raccomandazioni di vaccinazione per gli adulti HIV+ includono l'epatite B, l'influenza, l'MMR, lo pneumococco, la Td e la Tdap e, per alcuni adulti, l'epatite A o le combinazioni A e B, la meningite batterica, l'HPV e il meningococco (fonte [1]).

Tenendo conto che l'individuo ha ricevuto alcune vaccinazioni, ha una conta dei CD4 >100 (se fosse inferiore ci sarebbe una controindicazione) e lavora in un centro di supporto all'AIDS (equiparato al personale sanitario) le risposte 2, 4 e 5 sono sbagliate.

Tutti e quattro i vaccini dell'opzione 1 sono somministrabili.

In modo un po' più dettagliato: Vaccinazione contro il tetano e la difterite: tutti dovrebbero essere vaccinati contro queste due malattie.

Vaccino contro l'epatite B: i virus dell'epatite B e dell'HIV condividono le stesse vie di trasmissione, per cui è frequente che i pazienti infettati dall'HIV siano anche infettati dal virus dell'epatite B.

È quindi importante sapere se la persona con infezione da HIV presenta marcatori di infezione da epatite B e procedere alla vaccinazione in caso contrario.

Vaccino contro l'epatite A: l'epatite A in una persona con epatite B, epatite C o altre malattie del fegato può essere molto grave.

Poiché queste infezioni sono più frequenti nei pazienti con infezione da HIV, si raccomanda la vaccinazione contro l'epatite A.

Vaccinazione antinfluenzale: l'influenza in un paziente con una mancata risposta immunitaria è più grave e presenta un rischio maggiore di complicazioni, pertanto è indicata una vaccinazione annuale contro l'influenza.

Se lo stato immunitario del paziente è gravemente compromesso, la risposta alla vaccinazione è ridotta.

In questo caso, è essenziale vaccinare tutte le persone che vivono con la persona infetta da HIV per evitare che trasmettano la malattia.

Vaccino contro lo pneumococco: le infezioni da pneumococco (in particolare le polmoniti) sono fino a 10 volte più comuni nelle persone infettate dall'HIV rispetto agli adulti non infettati dall'HIV, pertanto la vaccinazione è raccomandata, anche se nei pazienti con conteggi inferiori a 200/mm3 la risposta protettiva di solito non è sufficiente.

Dovrebbero ricevere una seconda dose a 3-5 anni di età.

I bambini con infezione da HIV devono essere vaccinati con il vaccino pneumococcico coniugato con un numero di dosi adeguato all'età.

Vaccinazione contro l'Haemophilus Influenzae tipo b: questo batterio causa polmonite e meningite, soprattutto nei bambini.

Sebbene negli adulti con infezione da HIV rappresenti una piccola parte delle cause di infezione, si raccomanda la vaccinazione.

Vaccinazione contro il morbillo, la rosolia e la parotite (MMR): tutte e tre le malattie possono diventare più gravi nei pazienti con infezione da HIV, soprattutto il morbillo, quindi tutti dovrebbero essere vaccinati, purché l'immunosoppressione non sia grave (conta inferiore a 200/mm3).

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 16 anni si è consultato per aver presentato tonsillite pustolosa, febbre fino a 38,5ºC, linfoadenopatia cervicale dolorosa, eruzione maculare non pruritica sul torace e lieve epatosplenomegalia, della durata di 4-5 giorni.

Il test di Paul-Bunnell e le Ig M per il virus di Epstein-Barr sono positivi.

Durante il ricovero sviluppa una febbre continua fino a 40°C, pancitopenia, epatite itterica e coagulopatia di intensità progressiva.

Una settimana dopo il ricovero, è stato trasferito in terapia intensiva per confusione e insufficienza respiratoria.

Le colture di sangue e urine erano negative, il liquor era normale e la radiografia del torace non mostrava infiltrati.

La procalcitonina è normale, ma la CRP e la ferritina sono molto elevate.

Quale delle seguenti affermazioni rappresenta l'approccio diagnostico e terapeutico più corretto?

1- Ha una sepsi batterica di origine indeterminata e deve essere sottoposto a ceftriaxone e a cure di supporto.

2- Ha una sepsi batterica di origine non determinata e deve essere sottoposto a vancomicina, ceftacidime e cure di supporto.

3- Si tratta di mononucleosi infettiva con decorso grave e devono essere somministrati glucocorticoidi.

4- Si tratta di mononucleosi infettiva grave e deve essere iniziato il trattamento con Aciclovir.

5- Eseguire una biopsia/aspirato del midollo osseo e, se l'emofagocitosi è confermata, iniziare il trattamento con immunosoppressori.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Domanda difficile in cui la risposta corretta può portare a una discussione.

Il paziente era un maschio di 16 anni ricoverato con un caso abbastanza chiaro di mononucleosi dovuta a infezione da EBV, che si è complicata durante il ricovero.

I dati a nostra disposizione sono: - Pancitopenia. - Epatopatia. - Coagulopatia.

- Assenza di focus infettivo: emocolture negative, urinocolture negative, radiografia normale, liquor normale.

- CRP e ferritina elevati/ Procalcitonina normale.

Le possibili complicazioni che possono essersi verificate (e che sono discusse nelle risposte) sono la sepsi o un cattivo decorso della mononucleosi.

I dati clinici potrebbero essere coerenti con un processo settico, tuttavia i principali focolai infettivi sono stati ragionevolmente esclusi e uno dei marcatori più sensibili e specifici di batteriemia (procalcitonina) è nella norma, il che dovrebbe richiamare la nostra attenzione.

D'altra parte, è necessario valutare una complicazione della mononucleosi da EBV di cui soffre il nostro paziente; tra le possibili complicazioni vi sono l'anemia emolitica, la meningoecefalite (liquor normale) o la sindrome di Guillain-Barré, che non sono molto coerenti con il quadro clinico che ci è stato presentato. Sindrome di Guillain-Barré, che non sono molto coerenti con il quadro clinico che ci è stato presentato.

Un'altra complicanza possibile ed eccezionalmente grave è la sindrome emofagocitica, un'entità rara che si verifica in alcuni individui predisposti ed è caratterizzata dall'attivazione e dalla proliferazione incontrollata di istiociti e linfociti T, con conseguente stato di iper-citochinemia.

I criteri diagnostici, rivisti nel 2004, includono febbre elevata persistente, epatosplenomegalia, citopenie, ipertrigliceridemia, iperferritinemia e ipofibrinogenemia.

L'iperferritinemia >3000 in un contesto clinico suggestivo richiede il trattamento del paziente (principalmente con immunosoppressori e corticosteroidi), poiché la mortalità è molto elevata e il trattamento precoce è essenziale.

La diagnosi definitiva si ottiene con l'esame microscopico di una biopsia di OM.

Sebbene questa domanda non quantifichi il valore della ferritinemia, si tratta di un'informazione notevole e, dato che il quadro clinico è suggestivo e i criteri diagnostici sono soddisfatti, mi sembra che la risposta 5 sia la più appropriata.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 52 anni si è rivolto al reparto gastrointestinale per ematochezia, tenesmo e riduzione del diametro delle feci.

Sono stati eseguiti una serie di esami ed è stata fatta una diagnosi di adenocarcinoma del sigma senza metastasi a distanza.

La paziente è stata sottoposta a intervento chirurgico ed è stata indirizzata al reparto di oncologia medica per valutare un trattamento chemioterapico complementare.

Quale dei seguenti è un fattore prognostico sfavorevole dopo la resezione chirurgica e deve essere preso in considerazione quando si pianifica il trattamento chemioterapico?

1- La presenza di anemia alla diagnosi.

2- L'esistenza di una storia familiare di cancro colorettale.

3- Le dimensioni della lesione primaria e la differenziazione istologica.

4- Perforazione o adesione del tumore agli organi adiacenti.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Non si chiedono fattori che influenzano la prognosi oncologica e quindi implicano un cambiamento nella strategia QT.

La domanda è semplice.

L'opzione 4 descrive uno stadio T4, per invasione degli organi adiacenti o per perforazione.

I tumori T4 hanno una probabilità molto più alta di recidiva, infatti sono in corso studi che suggeriscono l'HIPEC profilattica nei T4 e la chirurgia di second look + HIPEC nei tumori del colon perforati.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 50 anni a cui era stata diagnosticata una poliangioite con granulomatosi 10 anni prima e non trattata negli ultimi 5 anni si è presentato a un controllo programmato ed è risultato asintomatico.

La radiografia del torace, gli esami del sangue e il sedimento urinario erano normali, tranne che per la positività degli anticorpi anti-neutrofili citoplasmatici (ANCA) al titolo 1/320, con specificità anti-proteinasi 3, precedentemente negativi.

Qual è l'approccio terapeutico più consigliabile?

1- Iniziare il trattamento con corticosteroidi.

2- Iniziare il trattamento con ciclofosfamide.

3- Iniziare il trattamento con micofenolato mofetile.

4- Attesa vigile.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Nella vasculite ANCA di qualsiasi tipo, è stato dimostrato che questi anticorpi sono correlati all'attività della malattia, ma in nessun momento i loro livelli rendono obbligatoria una modifica del trattamento.

In questo caso, se il paziente è asintomatico e c'è un'evidenza oggettiva di mancanza di attività, è necessario effettuare un attento monitoraggio senza riprendere o modificare il trattamento.

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE E D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 56 anni viene trovato in coma a casa.

Ha un'anamnesi di ipertensione e diabete mellito.

Non ha abitudini tossiche né altre malattie croniche.

È in trattamento con irbesartan ed empaglifozin.

Non presenta segni di malnutrizione.

Ha una pressione arteriosa di 110/60 mmHg, una frequenza cardiaca di 110 bpm, una SatO2 del 90%, un glucosio capillare di 120 mg/dl e una frequenza respiratoria di 7 rpm.

Quale approccio terapeutico iniziale ritenete più appropriato?

1- Somministrare naloxone, flumazenil e tiamina.

2- Somministrare naloxone, flumazenil e glucosio ipertonico.

3- Somministrare naloxone e flumazenil.

4- Somministrare tiamina e glucosio ipertonico.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Abbiamo riscontrato un paziente con ipoventilazione.

La glicemia è corretta (abbiamo escluso il coma iperosmolare e l'ipoglicemia, opzione 2 e 4), quindi, anche se non c'è anamnesi di uso di droghe, dobbiamo rivolgerci alle più comuni e che possiamo antagonizzare con gli antidoti: benzodiazepine (flumazenil) e oppiacei (naloxone).

Se si sospettasse un'intossicazione da glicole etilenico, somministreremmo tiamina, ma non abbiamo dati che ci facciano sospettare.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Bambino di 28 giorni, nato a termine.

Anamnesi di gravidanza e parto normali.

È stato allattato al seno fin dalla nascita.

Consultazione perché 8 giorni fa ha iniziato a vomitare, inizialmente in modo sporadico e da 5 giorni, dopo tutte le poppate.

È perennemente affamato.

Il vomito è costituito da cibo sputato.

Alla palpazione, l'addome è morbido e disteso, senza visceromegalia.

L'emogasanalisi ha mostrato pH 7,49, bicarbonato 30 mEq/l, pCO2 53 mmHg, eccesso di basi 8 mEq/l.

Ioni: Na 137 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l.

Tenendo conto della diagnosi più probabile nel quadro clinico descritto, qual è il test complementare di scelta per confermare questa diagnosi clinica?

1- Radiografia addominale semplice.

pHmetria.

3- Ecografia addominale.

4- Determinazione degli elettroliti nel sudore.

Esofagogastroscopia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è 3

Domanda facile se si sospetta la patologia, che mi sembra anche semplice perché la descrizione clinica è da manuale della stenosi pilorica ipertrofica.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una studentessa di 22 anni, senza anamnesi di patologie o uso di farmaci diversi da quelli anovulatori, si presenta al pronto soccorso per un peggioramento delle condizioni generali e la necessità di respirare profondamente.

Riferisce perdita di peso negli ultimi 2-3 giorni, polidipsia, poliuria e nausea.

Non c'è tosse né sensazione di febbre.

Esame: aspetto grave, pressione arteriosa 100/60 mmHg, respirazione profonda e rapida (28 g/min), livello di coscienza conservato, mucose asciutte.

Non c'è febbre.

Emocromo: glicemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normale, pH 7,08, bicarbonato 8 mEq/L e chetonuria (+++) Quale risposta ritieni più corretta?

1- Esordio del diabete mellito di tipo 2, con dispnea probabilmente dovuta a polmonite o tromboembolia, dato che la paziente sta assumendo farmaci anovulatori.

2- Si tratta di chetoacidosi diabetica. Trattamento con insulina per via endovenosa, terapia del siero, misure generali e ricerca della causa precipitante.

3- Esordio di diabete di tipo 1 con chetoacidosi. Trattare con bicarbonato e, dopo aver corretto l'acidosi, aggiungere insulina per via endovenosa.

4- Sembra una chetoacidosi diabetica, ma potrebbe essere alcolica. La BAC deve essere determinata prima di iniziare il trattamento insulinico.

5- Trattare con insulina rapida sottocutanea, sieroterapia e chiedere di bere molti liquidi.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Esordio di DM con chetoacidosi.

La priorità è l'insulina per via endovenosa e la terapia con il siero.

Bicarbonato se il pH è < 7

La somministrazione di insulina non deve mai essere ritardata.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 33 anni, residente a Valencia, ha consultato per una placca eritemato-arancione sulla guancia destra in seguito a una puntura d'insetto che è cresciuta lentamente fino a 1,5 cm e che nelle ultime settimane si è ulcerata e ricoperta da una crosta.

La lesione provoca un discreto fastidio solo se si gratta.

La paziente ha una storia di psoriasi a placche trattata con adalimumab sottocutaneo.

La paziente è in buone condizioni di salute e non assume altri farmaci né riferisce allergie a farmaci.

Indicate il trattamento che usereste:

1- Isotretinoina orale.

2- Meglumina antimoniato intralesionale.

3- Corticosteroidi sistemici.

4- Amoxicillina orale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il fatto che ci venga detto il luogo di residenza ci fornisce già molti indizi.

Un morso che si trasforma in una lesione in un'area scoperta con una superficie crostosa e che dà poco o nulla fastidio... nel bacino del Mediterraneo, questa è la leishmaniosi cutanea o leishmaniosi bottonosa orientale.

E se è vero che la lesione è < 4 cm e unica, ci viene detto che il paziente è in trattamento con adalimumab, un anticorpo monoclonale anti-TNF.

Ad eccezione dell'antimoniato di meglumina, nessuno degli altri trattamenti proposti nelle diverse opzioni è indicato nella leishmaniosi, quindi è chiaro.

L'unica cosa più discutibile è che, trattandosi di un paziente immunosoppresso, il trattamento sistemico sarebbe probabilmente più appropriato.

Non so se sia quindi contestabile, ma è almeno discutibile.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 27 anni, sportivo abituale, lamenta un dolore alla gamba destra dopo una corsa continua.

Si è recato più volte da un fisioterapista e gli è stato diagnosticato uno stiramento al polpaccio.

Sono passati diversi mesi, non è migliorato e riferisce un forte dolore dopo l'attività fisica che si attenua con il riposo entro poche ore dall'esercizio.

Quale test può aiutare nella diagnosi?

1- Tomografia a emissione di positroni con 18 FDG.

2- Determinazione della pressione del comparto posteriore subito dopo l'attività.

3- Ecografia Doppler per escludere un disturbo circolatorio dell'arto inferiore.

4- Spettrometria di risonanza magnetica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ci viene presentato un caso di sindrome compartimentale cronica.

Per la diagnosi è necessario misurare la pressione nei compartimenti interessati a riposo e dopo l'attività (risposta 2 corretta).

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QUESTION TYPE: GENETICA E IMMUNOLOGIA

CLINICAL CASE:

Amalia è una bambina di 3 anni che ha subito un intervento chirurgico per la tetralogia di Fallot.

Presentava inoltre disfunzione timica nel periodo neonatale e ipocalcemia, oltre a voce nasale e ritardo psicomotorio.

Quale test genetico ritiene più appropriato per arrivare alla diagnosi eziologica?

1- Studio della delezione 22q11 (sindrome di Di George o Velo-cardio-facciale).

2- Studio dell'espansione del gene FMR1, responsabile della sindrome dell'X fragile.

3- Sequenziamento dei geni correlati a HRAS (sindrome di Noonan).

4- Studio genetico della sindrome di Williams Beuren.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Domanda per riconoscere il quadro clinico: anomalie cardiovascolari - Tetralogia di Fallot; aplasia/ipoplasia timica - con conseguente immunodeficienza primaria delle cellule T; aplasia/ipoplasia paratiroidea - quindi ipocalcemia; anomalie palatali - voce nasale; ritardo psicomotorio.

A mio parere, solo con le parole disfunzione timica, ipocalcemia e cardiopatia, dovremmo andare dritti alla sindrome di DiGeorge.

In effetti, il difetto genetico è una delezione 22q11.2 (e se lo sapessimo, tanto meglio, ma la clinica ci basterebbe).

L'unica opzione su cui potrebbero esserci dubbi è la malattia di Noonan, che può essere associata anche a patologie cardiache, ma è caratterizzata principalmente da bassa statura, cardiopatie e alterazioni ossee; inoltre, nella maggior parte dei casi è causata da un'alterazione del gene PTPN11, non in quelli citati nella domanda.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 40 anni si è presentato al pronto soccorso per stomatite aftosa, congiuntivite, uretrite, balanite e dolori articolari.

Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?

Behçet.

2- Sindrome da artrite reattiva.

3- Sindrome di Sweet.

4- Carenza di vitamina A.

5- Infezione gonococcica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Alla luce di questo quadro clinico e in assenza di test complementari disponibili, la diagnosi più probabile è quella di artrite reattiva.

L'unico problema è che la dichiarazione parla di dolori articolari e non di artrite...

La sindrome di Reiter (triade di congiuntivite, uretrite e artrite) è una delle forme in cui può manifestarsi l'artrite reattiva.

Il mughetto orale e genitale può verificarsi nella malattia di Behçet, ma l'uretrite non è una caratteristica.

La patologia oculare in sé è l'uveite.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA VASCOLARE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 60 anni riferisce un dolore precordiale dopo uno sforzo medio.

L'angiografia coronarica mostra una stenosi significativa nei segmenti prossimali dei tre vasi principali con un buon letto distale.

La funzione ventricolare è depressa (<30%).

Qual è la migliore opzione terapeutica?

1- Rivascolarizzazione percutanea.

2- Trattamento medico.

3- Intervento di rivascolarizzazione miocardica.

4- Impianto di contropulsazione con palloncino.

5- Trapianto di cuore.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Ci viene descritto un paziente con coronaropatia a 3 vasi e, cosa molto importante, una grave disfunzione ventricolare.

In queste condizioni, il trattamento di scelta sarebbe quello chirurgico (intervento di rivascolarizzazione miocardica o by-pass).

Se ci avessero parlato di un paziente con funzione LV conservata, la scelta del trattamento chirurgico rispetto a quello percutaneo sarebbe stata più discutibile, poiché oggi, grazie agli stent a rilascio di farmaco, le differenze in termini di morbilità e mortalità tra l'intervento di by-pass e l'angioplastica sono minime.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 60 anni in trattamento con carbamazepina per epilessia si presenta con febbre (38,8°C), odinofagia, congiuntivite, lesioni cutanee brunastre su un'ampia area del corpo, con aspetto a occhio di bue e accompagnate da distacco epidermico (oltre il 30%) al minimo tocco.

È molto probabile che il paziente presenti un quadro clinico di:

1- Orticaria acuta di origine farmacologica.

2- Eritema essudativo minore secondario a farmaci.

3- Sindrome di Stevens-Johnson farmacologica.

4- Necrolisi epidermica tossica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si tratta di un paziente grave con lesioni a bersaglio e segno di Nikolsky su > 30% della superficie corporea.

Insieme all'anamnesi di trattamento con carbamazepina, si sospetta la necrolisi epidermica tossica (risposta 4).

Se il distacco epidermico è inferiore al 10%, allora si tratta di Stevens-Johnson (e i casi intermedi sono definiti overlap, poiché si tratta di un intero spettro).

Per inciso, si consiglia il ricovero immediato in un'unità per grandi ustionati.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 55 anni subisce un'emorragia subaracnoidea dovuta alla rottura di un aneurisma dell'arteria cerebrale media.

È stato trattato chirurgicamente.

Dopo una buona evoluzione in cui recupera la capacità di camminare, un mese dopo l'emorragia subisce un progressivo deterioramento, diventando stordito e avendo difficoltà a obbedire agli ordini.

Segnare l'affermazione corretta:

1- Si trova nella fase evolutiva in cui il vasospasmo è più frequente.

2- Questo deterioramento progressivo è probabilmente secondario al sanguinamento dell'aneurisma.

3- Il deterioramento subacuto è probabilmente dovuto all'idrocefalo.

4- La tecnica diagnostica di scelta è l'angiografia cerebrale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il vasospasmo come complicanza dell'emorragia subaracnoidea di solito si manifesta precocemente, nella settimana successiva all'emorragia.

Il progressivo deterioramento con alterazione del livello di coscienza fa sospettare una delle complicanze che possono verificarsi in questa condizione: l'idrocefalo.

La tecnica diagnostica di scelta in questo caso è la neuroimmagine con TC cranica.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente che si presenta nella seconda decade di vita con parkinsonismo progressivo, tremore, distonia e disturbi comportamentali, si dovrebbe sempre fare lo screening per una malattia il cui trattamento appropriato può migliorare i sintomi neurologici e arrestare il decorso clinico.

Di che malattia si tratta?

1- Malattia di Huntington.

2- Malattia di Wilson.

3- Sindrome di Tourette.

4- Sydenham Corea.

5 - Malattia di Parkinson a esordio giovanile.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La chiave della domanda è fermare il decorso clinico, poiché la malattia di Huntington, la malattia di Tourette e il morbo di Parkinson non hanno trattamenti in grado di fermare il decorso clinico.

La corea di Sydenham è tipica dei bambini più piccoli con una storia di infezione streptococcica e la risoluzione è solitamente spontanea.

Inoltre, nei casi clinici, si raccomanda di escludere la malattia di Wilson nei pazienti giovani con disturbi del movimento e neuropsichiatrici.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente ospedalizzato che non è in grado di alimentarsi per via orale per più di 6 giorni, in quale delle seguenti situazioni cliniche si deve necessariamente ricorrere alla nutrizione parenterale?

1- Ictus cardioembolico con disfagia neurologica completa.

2- Cachessia dovuta a empiema cronico in pazienti immunosoppressi.

3- Ictus paralitico prolungato.

4- Malattia di Alzheimer avanzata con grave rischio di aspirazione bronchiale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'ileo paralitico è un'incapacità di propulsione intestinale che si verifica acutamente in assenza di ostruzione meccanica; è secondario a una varietà di cause e colpisce la contrattilità intestinale.

Pertanto, è necessaria la via parenterale.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un giovane di 24 anni che 3 giorni dopo un contatto sessuale a rischio presenta numerose piccole lesioni pustolose, molto pruritiche, che evolvono in piccole erosioni che interessano l'intero glande del pene e la superficie interna del prepuzio.

Quale dei seguenti è l'orientamento diagnostico più probabile?

1- Candidiasi genitale.

Cancroide.

3- Sifilide secondaria.

4- Balanite da Trichomonas.

5- Infezione fungina da dermatofiti.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La cancrena è una lesione solitaria.

La sifilide secondaria si presenta di solito come un'eruzione cutanea generalizzata o come lesioni caratteristiche su palmi e suole (unghie sifilitiche) con un periodo di latenza più lungo.

La balanite da Trichomonas è sempre associata all'uretrite, che non è menzionata nella domanda.

La risposta è quindi 1

Tuttavia, il quadro clinico suggerisce l'herpes simplex piuttosto che la candidosi e anche il punto 5 si riferisce ai funghi (sebbene i dermatofiti non causino la balanite). .... A nostro avviso, anche se consideriamo corretto il punto 1, la domanda è fuorviante e potrebbe essere contestata.

Inoltre, la candidosi genitale non è necessariamente trasmessa per via sessuale.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente con artrite reumatoide in trattamento con metotrexate, prednisone e indometacina che presenta edema acuto e aumento della creatinina plasmatica con sedimento urinario scarsamente espressivo e proteinuria inferiore a 100 mg/24 h la causa più probabile è:

1- Amiloidosi renale.

2- Glomerulonefrite secondaria all'artrite reumatoide.

3- Insufficienza renale dovuta a farmaci antinfiammatori non steroidei.

4- Nefrite interstiziale dovuta al metotrexato.

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'insufficienza renale acuta pre-renale dovuta ai FANS sembra l'opzione più plausibile in questo caso.

La nefrite tubulo-interstiziale indotta dal metotrexato è meno probabile per l'assenza di rash, febbre o eosinofilia, che, sebbene rari nella MIR, sono spesso presenti.

Sebbene la GMN e l'amiloidosi renale siano relativamente comuni nell'AR, il sedimento urinario blando e l'assenza di proteinuria rendono queste opzioni improbabili.

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE E D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 34 anni è coinvolto in un incidente stradale e viene curato sul posto.

È pallido, sudato, ha un polso debole con una pressione arteriosa di 90/50 mmHg, una frequenza cardiaca di 127 bpm, una frequenza respiratoria di 28 rpm e una saturazione di ossigeno del 92%.

Gli sono stati infusi 20 ml/kg di cristalloidi.

Durante il trasferimento in ospedale i segni vitali migliorano transitoriamente per poi peggiorare all'arrivo in ospedale.

Segnare la risposta corretta:

1- Richiede una trasfusione di sangue di tipo specifico.

2- Richiede una trasfusione di sangue d'emergenza (O Rh negativo).

3- Una possibile trasfusione di sangue deve essere preparata con test di crossmatching.

4- Si deve provare a somministrare per infusione altri 20 ml/kg di cristalloide.

RISPOSTA CORRETTA: 2

In un paziente politraumatizzato, la causa principale dello shock è la perdita di sangue (shock emorragico).

Le linee guida da seguire dovrebbero sempre includere il reintegro del volume di sangue (preferibilmente con emoderivati il più presto possibile) e il controllo dell'attenzione.

In questo caso, data la compromissione vitale, la necessità di trasfusione è molto urgente, quindi l'indicazione è la trasfusione di sangue d'emergenza (O Rh negativo).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una paziente di 72 anni si è presentata al pronto soccorso con un grave angioedema linguale.

Non presentava orticaria associata né anamnesi di allergia a farmaci o alimenti.

La sua storia personale comprende diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, ipertensione, ipotiroidismo e morbo di Parkinson.

È in trattamento regolare con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina e levodopa.

Quale dei seguenti farmaci è molto probabilmente la causa del quadro clinico descritto?

Enalapril.

Simvastatina.

3- Metformina o levodopa allo stesso modo.

Levodopa.

RISPOSTA CORRETTA: 1

L'angioedema è un tipo di orticaria profonda che può essere mediata da farmaci (non da IgE) e in questo caso gli ACE-inibitori (come l'enalapril) sono considerati la causa farmacologica più comune, quindi in questo caso sarebbe la risposta corretta (se parliamo in termini probabilistici).

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una ragazza di 20 anni si presenta al pronto soccorso perché dopo il risveglio ha notato, guardandosi allo specchio, una debolezza in tutta la metà destra del viso (compresa la fronte, la chiusura della palpebra e il sorriso).

È accompagnata da disgeusia, con sensazione di sapore metallico del cibo, iperacusia e dolore mastoideo omolaterale.

L'esame non evidenzia deficit di forza o sensoriali alle estremità, né disturbi del linguaggio o della parola.

In questo caso, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1- La diagnosi più probabile è una placca demielinizzante nell'emiprotuberanza controlaterale; l'esame complementare più necessario sarebbe una RMN cranica.

2- I corticosteroidi orali sono il trattamento di scelta per il paziente.

3- La fibrinolisi endovenosa deve essere presa in considerazione se il tempo di evoluzione è inferiore a 3 ore.

4- La condizione è molto probabilmente irreversibile.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Descrivono un quadro di tipica paralisi facciale periferica, con disgeusia, iperacusia e dolore mastoideo.

In questo caso il trattamento è a base di corticosteroidi.

La prima non sarebbe corretta perché, pur rientrando nell'età di esordio della sclerosi multipla, la presentazione è di solito graduale nell'arco di giorni e l'interessamento nucleare del 7° nervo cranico (che potrebbe simulare una periferica facciale) non causerebbe disgeusia, iperacusia o dolore mastoideo.

La terza risposta suggerisce che si tratta di una condizione vascolare e quindi che la paralisi facciale è centrale, il che significa che è esclusa, mentre l'ultima risposta non è corretta perché la maggior parte delle paralisi facciali periferiche idiopatiche (paralisi di Bell) guarisce senza sequele.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 70 anni ha riferito dolore e rigidità al cingolo scapolare e al bacino nell'ultimo mese, prevalentemente al momento di alzarsi e in miglioramento con il movimento, senza febbre, cefalea o malessere generale.

L'esame fisico ha evidenziato rigidità e dolore alla mobilizzazione delle spalle e delle anche.

L'esame del sangue mostra una VES e una proteina C-reattiva elevate.

Qual è la diagnosi più probabile e quale trattamento prescriverebbe?

1- Artrite reumatoide, iniziare il trattamento con metotrexato.

2- Fibromialgia, inizierei il trattamento con duloxetina.

3- Polimialgia reumatica, iniziare il trattamento con corticoidi.

4- Spondilite anchilosante, iniziare il trattamento con farmaci antinfiammatori non steroidei.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In questo caso, sta descrivendo i sintomi cardinali della polimialgia reumatica.

Paziente anziano, di oltre 50 anni, che presenta dolore e rigidità in entrambi i fianchi, associati a un'elevazione dei reagenti di fase acuta.

Presenta tutti i criteri indispensabili: età uguale o superiore a 50 anni, omalgia bilaterale e aumento dei reagenti di fase acuta.

Tra i criteri opzionali, rigidità, dolore o limitazione dell'anca.

Il trattamento iniziale è costituito da corticosteroidi a dosi medie.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 45 anni, con un'anamnesi di malattia febbrile e dolore toracico, si presenta in ospedale con dispnea e tachipnea.

All'esame fisico la pressione arteriosa è bassa, la pressione venosa giugulare è elevata con un seno x discendente prominente e ha un polso paradosso.

Quale diagnosi sospetterebbe?

1- Cardiomiopatia dilatativa.

2- Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.

3- Pericardite costrittiva.

4- Cardiopatia ischemica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

È il classico esame: ha avuto febbre e dolore, ha avuto una pericardite con versamento e ora sta causando un tamponamento.

Da qui l'ipotensione (il cuore non può riempirsi adeguatamente di sangue e pompare), l'ingorgo giugulare e la dipendenza dalla respirazione per raggiungere il precarico e la gittata cardiaca (cioè il polso paradosso).

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 26 anni con diagnosi di lupus eritematoso sistemico, in trattamento con idrossiclorochina, si è presentata per una sensazione di debolezza generalizzata che si è sviluppata progressivamente negli ultimi 15 giorni.

L'esame fisico ha rivelato pallore cutaneo e le analisi del sangue hanno mostrato Hb 7,4 g/dL, Hct 31%, MCV 108

Quale delle seguenti determinazioni sarà più utile per decidere quale azione intraprendere?

L'aptoglobina.

2- Test di Coombs.

Vitamina

4- Anticorpi antinucleari.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si tratta di una paziente con LES in trattamento con idrossiclorochina.

Ha un'hb di 7,4 e un MCV di oltre 100 Se si aggiungono il pallore e la debolezza, si tratterebbe di un'anemia macrocitica.

A mio parere, l'alternativa più adatta sarebbe l'alternativa 2, in quanto è stato riportato che l'idrossilorochina diminuisce l'assorbimento dell'acido folico, dato che la paziente ha una complicanza del LES, in questo caso potremmo avere a che fare con un'anemia emolitica autoimmune con assunzione di acido folico.

Per questo si dovrebbe prima determinare con la coombs diretta.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni si è consultata dopo aver notato delle linfoadenopatie inguinali.

L'interrogatorio non ha rivelato la presenza di alcun disagio locale o di dati suggestivi di un'infezione a trasmissione sessuale.

L'esame ha rivelato due linfonodi, uno in ciascun inguine, di 1 cm di diametro, morbidi, mobili, non dolenti.

Non sono visibili lesioni cutanee sugli arti inferiori, sull'ano o sul perineo.

Quali prove ritenete essenziali?

1- Sierologia per la sifilide, in quanto si tratta molto probabilmente di un'infezione da Treponema pallidum.

2- Una visita ginecologica per escludere il cancro alle ovaie.

3- Dalle caratteristiche cliniche sembra che i linfonodi siano normali e non è necessario effettuare ulteriori indagini.

4- È necessario eseguire un test di Paul-Bunell per escludere la mononucleosi infettiva.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è 3

Nella regione inguinale, i linfonodi possono avere dimensioni fino a 1,5 cm e sono normali.

Inoltre, gli altri dati dell'esame dell'inguine (assenza di dolore, mobilità, morbidezza, ecc.) lo confermano.

D'altra parte, non ci sono segni o sintomi che facciano pensare a un'infezione a trasmissione sessuale.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un individuo presenta una debolezza muscolare (emiparesi spastica) di entrambi gli arti destri, con iperreflessia e segno di Babinski, insieme a una paralisi facciale flaccida dell'emifaccia sinistra, con incapacità di chiudere l'occhio sinistro o di ritrarre il lato sinistro della bocca, oltre ad altre alterazioni.

Dai dati descritti, si tratta di un disturbo che colpisce, tra gli altri elementi, i fascicoli motori: cortico-spinali e cortico-nucleari, ma a quale livello del neuroasse sarebbe localizzata la lesione?

1- A livello dell'area 4 di Brodmann della corteccia cerebrale sul lato destro.

2- Nella capsula interna, braccio posteriore sul lato destro.

3- Nel peduncolo cerebrale sinistro.

4- Nella porzione mediale della protuberanza caudale sul lato sinistro.

5- Nel midollo allungato prima della decussazione del tratto cortico-spinale destro.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Una domanda sempre complicata da parte del tronco encefalico.

Abbiamo un'emiparesi destra e un coinvolgimento del nucleo facciale sinistro, in quanto sono interessati i nuclei facciali superiore e inferiore; abbiamo quindi un quadro clinico incrociato, per cui dobbiamo pensare a un coinvolgimento del tronco encefalico.

Se facciamo un rapido diagramma di dove iniziano i nuclei dei nervi cranici: i primi 4 sopra il pons, i successivi 4 in corrispondenza del pons e gli ultimi 4 sotto il pons, il nucleo facciale si trova nel 4 centrale.

Quindi nucleo facciale sinistro, pons sinistro, quindi risposta 4

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, TERAPIA CRITICA E MEDICINA D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Una donna di 30 anni con un PD di tossicodipendenza in corso di disintossicazione è stata portata al DE con una profonda sonnolenza, senza altri sintomi.

Abbiamo scoperto che il suo trattamento comprende olanzapina e benzodiazepine.

Cosa dobbiamo fare per prima cosa?

1- Procedere all'IOT.

2- Eseguire una radiografia del cranio.

3- Somministrare flumazenil.

4- Somministrare naloxone.

5- Aspettare che si svegli.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si deve sospettare un uso eccessivo dei farmaci assunti.

L'olanzapina non ha un antidoto, quindi in linea di principio dovremmo antagonizzare l'effetto delle benzodiazepine.

Se il paziente continua a essere sonnolento e non risponde agli stimoli, è necessario procedere all'intubazione per proteggere le vie aeree.

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE E EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Una donna con ipotensione e ipoperfusione tissutale in cui sono stati osservati i seguenti parametri dopo l'inserimento di un catetere Swan-Ganz: indice cardiaco 1,4 L/min/m2, pressione di cuneo capillare polmonare 25 mmHg e resistenze vascolari sistemiche 2000 dynes/m2.

Il tipo di shock che il paziente presenta è:

Cardiogeno.

Settico.

Ipovolemia.

Anafilattica.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Non vengono forniti ulteriori dettagli sulla paziente, se non che è in stato di shock (ipoperfusione tissutale) e che all'inserimento di un catetere di Swan-Ganz si riscontra un basso indice cardiaco (<2), una PCP elevata (25 mmHg) e resistenze sistemiche elevate (normali: 600-1200 dynes/m2).

Questi dati sono compatibili con l'origine cardiogena dello shock.

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QUESTION TYPE: CURA CRITICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 58 anni, iperteso, arriva al pronto soccorso per una sincope di 30 secondi durante la corsa, con recupero spontaneo e nessuna sequela.

La pressione arteriosa è di 135/65 mmHg.

All'auscultazione cardiaca è presente un murmure sistolico forte e intenso, che si riduce con le manovre di Valsalva e un secondo tono attenuato.

L'ECG mostra ritmo sinusale a 72 bpm, con criteri di ipertrofia ventricolare sinistra e onde T anteriori invertite.

Selezionare la dichiarazione corretta:

1- Il quadro clinico suggerisce una tromboembolia polmonare.

2- I dati forniti indicano una cardiomiopatia ipertrofica con grave ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro.

3- Questi dati corrispondono a una stenosi aortica grave.

4- La dissezione aortica deve essere esclusa mediante tomografia computerizzata con contrasto.

RISPOSTA CORRETTA: 3

I dati forniti sulle caratteristiche del soffio (diminuisce con la Valsalva) e i dati sull'ipertrofia ventricolare sinistra ci portano alla diagnosi di stenosi aortica grave.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 57 anni con diagnosi di adenocarcinoma del colon in stadio T3N1M0.

È stato trattato con resezione seguita da chemioterapia post-operatoria FOLFOX (fluorouracile, leucovorina e oxaliplatino) per 6 mesi.

In un controllo di routine effettuato due anni dopo, è stato riscontrato un aumento dell'antigene carcinoembrionale (CEA) a 30 ng/mL (in precedenza inferiore a 2 ng/mL).

Nessun sintomo, l'esame fisico è irrilevante, la radiografia del torace è normale.

La TC mostra una massa di 3 cm nel lobo epatico destro, che viene rilevata dalla PET.

La TC o la PET non evidenziano altre alterazioni.

Quale atteggiamento ritenete più corretto?

1- Chemioterapia con FOLFIRI (fluorouracile, leucovorin e irinotecan) più bevacizumab.

2- Monochemioterapia con capecitabina.

3- Valutazione mediante resezione chirurgica della lesione epatica.

4- Radioterapia epatica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Ci troviamo di fronte a una situazione di probabile metastasi epatica da un adenocarcinoma localizzato del colon trattato 2 anni fa.

Probabile perché non abbiamo una conferma istologica, ma come spesso accade, cos'altro potrebbe essere?

Poiché si tratta di una situazione oligometastatica e i trattamenti per l'adenocarcinoma del colon avanzato consentono una sopravvivenza prolungata con una buona qualità di vita in questi pazienti, se non ci sono controindicazioni alla chirurgia, questa dovrebbe essere la prima opzione (risposta 3 corretta).

Si

allega

l'algoritmo

proposto

dall'NCCN

nelle

situazioni

di

recidiva

In caso di situazione non resecabile, si prenderà in considerazione un trattamento chemioterapico con l'intento di convertire la singola lesione metastatica in una resecabile.

Poiché sono trascorsi più di 12 mesi dal trattamento con FOLFOX, si potrebbe utilizzare lo stesso schema, anche se sarebbe utile anche FOLFIRI+bevacizumab.

Anche la monoterapia con capecitabina, nella situazione attuale del paziente, non sarebbe una buona opzione di partenza, poiché le risposte sono inferiori rispetto a FOLFOX o FOLFIRI più combinazioni antiangiogeniche.

Si potrebbe prendere in considerazione la radioterapia epatica, poiché esistono tecniche di SBRT che ottengono ottimi risultati, ma in questo caso è meglio iniziare a chiedere una valutazione da parte dei chirurghi e, se questi escludono la chirurgia, prendere in considerazione la RT.

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QUESTION TYPE: ASSISTENZA CRITICA

CLINICAL CASE:

Un paziente viene portato al pronto soccorso da un incendio in un edificio chiuso contenente schiuma di poliuretano.

È cosciente, ma presenta una crescente ottusità mentale, cefalea e forte dispnea.

La saturazione dell'ossigeno mediante pulsossimetria è del 92% e l'acido lattico capillare è di 8 mEq/l.

Quale trattamento specifico ritenete più appropriato?

1- Somministrazione di ossigeno mediante maschera di tipo Venturi al 50%.

2- Somministrazione endovenosa di idrossicobalamina.

3- Ventilazione con camera iperbarica.

4- Fluidoterapia con infusione di soluzione fisiologica a 21 ml/h.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La prima cosa da sapere è che la combustione del poliuretano ad alta temperatura provoca il rilascio di cianuro (molto intuitivo, sì).

Sapendo questo e che si tratta di avvelenamento da cianuro, è più facile rispondere alla domanda.

Tra le misure terapeutiche iniziali di base ci sarebbe la somministrazione di ossigenoterapia con FiO2 1 (e non 0,5 come indicato nell'opzione 1) e di un antidoto, in questo caso l'idrossicobalamina (questa domanda è stata posta in modo simile l'anno scorso).

La ventilazione in camera iperbarica sarebbe indicata solo in caso di coesistente avvelenamento da monossido di carbonio (CO).

La domanda dell'opzione 4 sulla fluidoterapia non è indicata; in caso di shock associato, il volume verrebbe somministrato, ma in ogni caso non a quella velocità, bensì in boli rapidi.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, CURE CRITICHE ED EMERGENZE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 37 anni, senza precedenti, si presenta al pronto soccorso per una sincope durante la deambulazione.

Aveva iniziato due giorni prima con dispnea da sforzo.

Esame: peso 75 kg, pressione 75/50 mm Hg.

Auscultazione polmonare normale.

Auscultazione cardiaca: toni tachicardici ritmici a 130 bpm.

Addome normale.

Arti: nessuna modifica.

Emogramma normale.

Troponina 1,2 ng/ml.

ECG: tachicardia sensuale a 130 lpm.

T invertita in V1-V4.

Angiografia TC toracica: difetto di replezione in entrambe le arterie polmonari principali.

Un'ora dopo l'arrivo al Pronto Soccorso, persiste una pressione di 70/55 mm Hg.

Quale sarebbe il trattamento iniziale più appropriato?

1- Eparina non frazionata, 10.000U iv al sospetto clinico. Fibrinolisi con tPA 100 mg iv una volta confermata la diagnosi.

2- Enoxaparina: 80 mg sc ogni 12 ore, a partire dal momento del sospetto diagnostico.

3- Enoxaparina; 80 mg sc ogni 12 ore, a partire dalla conferma diagnostica.

4- Fondaparinux: 7,5 mg sc al giorno.

5- Tromboendarterectomia polmonare d'urgenza.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Il caso clinico è un tipico tromboembolismo polmonare.

In questo caso associato a ipotensione arteriosa persistente.

L'opzione 2 sarebbe corretta se il paziente non fosse ipoteso.

L'opzione 3 non è corretta, poiché la conferma diagnostica non è necessaria per iniziare la terapia anticoagulante in caso di PTE senza ipotensione.

L'opzione 4 non è indicata.

L'opzione 5 sarebbe corretta solo se il paziente avesse una controindicazione alla fibrinolisi.

L'ipotensione persistente nel PTE è l'indicazione più comunemente accettata per la fibrinolisi, pertanto l'opzione corretta è la 1

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

64 anni, fumatore e forte bevitore, senza altri precedenti di interesse.

I sintomi che spiega sono odinodisfagia di 3 mesi e otalgia sinistra.

Fornisce un referto del dentista che esclude una causa dentale.

Riferisce inoltre di essere stato visitato da diversi specialisti e di aver ricevuto una TAC della testa e del collo (senza contrasto iodato) che è risultata normale.

L'esame ha rivelato una ridotta capacità di propulsione della lingua; la palpazione della base della lingua sinistra ha rivelato un'indurazione di consistenza pietrosa di circa 3 cm e la laringoscopia indiretta non ha rivelato alcuna ulcerazione della mucosa.

La palpazione cervicale è negativa per l'adenopatia.

Qual è la sua diagnosi presuntiva e comportamentale?

1- Causa dentale / rivalutazione da parte del dentista.

2- Ascesso della base della lingua / sbrigliamento.

3- Anchiloglossia / rilascio chirurgico dell'anchiloglossia.

4- Processo orofaringeo maligno / ripetere TAC e biopsia.

5- Infiammazione non specifica / terapia con corticosteroidi.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Ci viene presentato un paziente con fattori di rischio per il cancro orofaringeo, ma in cui la visita e gli esami sono normali.

Cosa sta succedendo qui?

Questa domanda è una psicologia inversa: cosa voleva sapere l'interrogante?

Questa domanda è stata posta da un otorinolaringoiatra.

Vi ha già detto che il dentista non ha visto nulla, quindi esclude la 1

Non si tratta nemmeno di un ascesso della base della lingua, perché in tre mesi lo avrebbe ucciso: non si tratta nemmeno di un 2

Rimangono quindi l'anchiloglossia, il cancro della base della lingua e l'infiammazione aspecifica.

Nel dubbio che possa trattarsi di un tumore, non si scherza e si chiede una nuova TAC e una biopsia.

I tumori della base della lingua sono molto insidiosi ed è uno dei timori di ogni otorinolaringoiatra quando si sospetta una neoplasia.

Il debulking senza masse esofitiche o ulcerazione della mucosa linguale non è raro ed è difficile da rilevare alla TC senza contrasto.

La risposta corretta è 4 e non credo che possa essere contestata.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 28 anni si è presentato al pronto soccorso dell'ospedale con ematuria macroscopica.

Quale delle seguenti anomalie dell'esame delle urine supporterebbe una diagnosi di glomerulonefrite?

1- Globuli rossi dismorfizzati e/o colate ematiche.

2- Proteinuria di 1 g/die, con risultato negativo del dipstick e microalbuminuria superiore a 300 mg/24 ore.

3- Coesistenza di ematuria con piuria senza batteriuria.

4- Coaguli nelle urine a occhio nudo.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La glomerulonefrite è tipicamente associata a globuli rossi dismorfici e a colate ematiche nel sedimento (opzione 1 corretta).

Possono essere presenti anche proteinuria a range variabile, anche se di solito non sotto forma di microalbuminuria isolata (opzione 2 non corretta), ed ematuria con piuria, anche se questa non è caratteristica (opzione 3 non corretta).

I coaguli si verificano spesso nel contesto di disturbi del tratto urinario inferiore (opzione 4 non corretta).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 12 mesi che, agli esami sanitari effettuati dalla nascita, presenta un testicolo destro nel canale inguinale che non può essere disceso nello scroto.

Selezionare la risposta corretta:

1- La diagnosi più probabile è quella di testicolo retrattile.

2- Per la discesa spontanea bisogna aspettare i due anni di età.

3- La gonadotropina corionica umana è il trattamento di prima scelta.

4- L'indicazione per l'orchidopessi non deve essere rinviata.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il testicolo retrattile è caratterizzato dal fatto che il testicolo è permanentemente all'esterno della sacca scrotale e può essere abbassato manualmente (anche se ritorna automaticamente alla sua posizione originale quando viene rilasciato).

Di solito è dovuto a un peduncolo corto.

In questo caso ci dicono che il testicolo si trova sempre nel canale inguinale (criptorchidismo) e quindi possiamo escludere l'opzione 1

Il trattamento ormonale con HCG è già caduto in disuso, a causa della sua scarsa efficacia, della possibilità di ricadute e perché sono stati descritti fenomeni apoptotici e infiammatori nel testicolo associati al suo utilizzo (scartiamo l'opzione 3).

L'orchidopessi è il trattamento di scelta per il criptorchidismo e deve essere eseguita tra i 6 mesi e l'anno di età e non deve essere differita oltre i due anni.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 41 anni ha consultato per una gonalgia di diversi giorni.

All'esame, il test di Thessaly (dolore con movimenti di rotazione interna ed esterna con il ginocchio flesso) era positivo.

Quale delle seguenti lesioni è più probabile che si verifichi?

1- Lesione meniscale.

2- Rottura del legamento crociato anteriore.

3- Rottura del legamento crociato posteriore.

4- Lesione dovuta ad artropatia degenerativa.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La manovra di Tessaglia consiste nel far eseguire al paziente, utilizzando un supporto monopodalico e una flessione del ginocchio di 5º e poi di 20º, rotazioni interne ed esterne della gamba.

Se questo riproduce il dolore riferito dal paziente, il test è considerato positivo.

È un test utilizzato per la diagnosi della patologia meniscale (sensibilità superiore al 90% e specificità superiore al 95%) (Risposta 1 corretta).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

1- Lesione meniscale.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Test di Tessaglia. Test di provocazione eseguito in caso di sospetta lesione meniscale.


QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 54 anni con diagnosi di diabete mellito di tipo 2 si è rivolto alla nostra clinica.

Ha riferito una febbre di 40ºC con brividi e brividi, artromialgia e mal di testa, per i quali ha iniziato un trattamento con paracetamolo.

Il dipinto è iniziato 24 ore prima del suo ritorno in Spagna.

Dopo 3 giorni, il paziente ha presentato un'eruzione maculo-papulare generalizzata che si è sviluppata in petecchie più intense sugli arti inferiori.

Ha presentato esami del sangue che mostravano una leucopenia con 3.200/mm3 e piastrine 91.000/mm3 e una grave elevazione dei livelli di aminotransferasi.

Lo striscio di sangue spesso, lo striscio di sangue periferico, la PCR e l'antigene della malaria sono negativi.

Qual è la diagnosi di sospetto più probabile?

1- Infezione da coronavirus.

2- Coriomeningite linfocitaria.

Dengue.

4- Infezione da virus Chikungunya.

5- Encefalite di Saint Louis.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In questa domanda colpisce il fatto che ci venga detto che il nostro paziente è tornato in Spagna, ma non da dove (il che potrebbe aiutarci a fare delle digressioni sulla possibile causa).

Tuttavia, la descrizione dell'immagine è molto completa e tipica, quindi la domanda è facile.

È una malattia che provoca febbre, artralgie e un'eruzione cutanea generalizzata con petecchie sugli arti inferiori.

Gli esami di laboratorio hanno mostrato leucopenia accompagnata da piastrinopenia e transaminasi elevate.

La malaria è stata esclusa come possibile causa.

Tutti i dati sono altamente suggestivi di Dengue, soprattutto le piastrine e le petecchie (suggestive di fragilità capillare), risposta 3 corretta.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA VASCOLARE

CLINICAL CASE:

Una donna di 78 anni con una storia di ipertensione arteriosa in trattamento con amlodipina è stata ricoverata 3 mesi fa per l'insorgenza di insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale.

Si va dal medico per un controllo cardiologico.

La relazione di dimissione riporta il risultato dell'ecocardiogramma che mostra una moderata disfunzione ventricolare sinistra e il trattamento di dimissione: l'amlodipina è stata sospesa e sono stati iniziati furosemide ed enalapril.

La paziente riferisce di sentirsi meglio, senza affaticamento e con meno edema alle gambe, ma non sta ancora completamente bene.

L'esame fisico non ha rivelato segni di insufficienza cardiaca, ma la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca erano rispettivamente di 150/90 mmHg e 120 bpm.

L'ECG mostra una fibrillazione atriale a 110-120 bpm.

Quale trattamento ha maggiori probabilità di migliorare i sintomi e ridurre la mortalità per eventi cardiovascolari?

1- Digossina e acido acetilsalicilico.

2- Atenololo e acido acetilsalicilico.

3- Verapamil e acenocumarolo.

4- Carvedilolo e acenocumarolo.

5- Carvedilolo e clopidogrel.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Tipica domanda lunga e sconclusionata, ma in realtà non troppo complicata...

La paziente è affetta da insufficienza cardiaca con disfunzione ventricolare moderata e presenta anche fibrillazione atriale; ha criteri di anticoagulazione e tra le due opzioni che includono l'acenocumarolo siamo propensi a scegliere l'opzione 4, in quanto include il carvedilolo, un farmaco che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza nell'insufficienza cardiaca.

Il verapamil (e i calcio antagonisti in generale) sono controindicati nell'insufficienza cardiaca sistolica: non aumentano la sopravvivenza (anzi, aumentano la morbilità e la mortalità) e in particolare le non diidropiridine (verapamil e diltiazem) non dovrebbero essere combinate con i beta-bloccanti a causa dell'aumentato rischio di blocco del sistema di conduzione.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 75 anni, iperteso e in trattamento con enalapril (20 mg/die), si è presentato per un peggioramento delle condizioni generali, una cefalea bitemporale e una claudicatio mandibolare di 3 settimane.

Inoltre, nelle ultime ore, ha riferito due episodi di amaurosis fugax dell'occhio sinistro.

L'esame fisico ha rivelato ispessimento e assenza di polso nell'arteria temporale sinistra.

Analisi: CRP 6 mg/dl (VN <1); emoglobina 10,5 g/dl; VES 92 mm.

Radiografia del torace normale.

Data la diagnosi più probabile, selezionare l'opzione corretta per il trattamento:

1- Rituximab dovrebbe essere somministrato, poiché i glucocorticoidi sono stati relegati al trattamento di seconda linea a causa dei loro effetti collaterali.

2- Tocilizumab si è dimostrato efficace nel ridurre le ricadute e la dose cumulativa di prednisone in oltre il 50% dei pazienti.

3- In presenza di sintomi ischemici e per non peggiorare il rischio vascolare del paziente, si dovrebbe evitare l'uso di glucocorticoidi a dosi superiori a 30 mg/die.

4- Insieme a boli di glucocorticoidi di 1 g/die, infliximab dovrebbe essere utilizzato come farmaco di prima linea per l'induzione della remissione.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Caso di arterite a cellule giganti.

La terapia corticosteroidea rimane la prima scelta (risposta errata 1), da somministrare in forma di impulsi (le dosi variano a seconda della letteratura, ma almeno 125 mg/d) in caso di coinvolgimento oculare (risposta errata 3).

L'attuale trattamento di scelta per il risparmio di corticosteroidi è il Tocilizumab (risposta 4 errata), che ha anche dimostrato di ridurre le ricadute (risposta 2 corretta).

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 18 anni si presenta al pronto soccorso con un'epistassi di diversi giorni, senza anamnesi personale o familiare di rilievo.

All'esame era astemio, con ecchimosi multiple e assenza di splenomegalia palpabile.

Esami

di

laboratorio:

leucociti

Hb

g/dL,

piastrine

La trombocitopenia è stata confermata dallo striscio, dove è stato osservato un aumento delle dimensioni delle piastrine.

La coagulazione e la biochimica sono normali.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Porpora trombotica trombocitopenica.

2- Coagulazione intravascolare disseminata.

3- Trombocitopenia indotta da infezioni.

4- Trombocitopenia immunitaria primaria.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questo è un caso clinico facile che presenta solo trombopenia clinica, petecchie ed epistassi.

1 è falso, ci sarebbero febbre, emolisi, sintomi neurologici, lo striscio mostrerebbe schistociti.

Nella 2, la coagulazione deve essere alterata e in questo caso non è menzionata.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 45 anni, senza storia pregressa di interesse, si è consultata per una dispnea di circa 4 giorni.

L'esame mostra una tachicardia ritmica, nessun soffio e l'auscultazione polmonare è normale.

I gas del sangue arterioso mostrano una pO2 di 70 mmHg e una pCO2 di 32 mmHg.

L'emocromo, la funzionalità renale ed epatica sono normali.

Tempo di protrombina 90%, tempo di tromboplastina parziale attivato (APTT) rapporto di 2 rispetto al controllo (N <1,2).

Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile?

1- Sindrome antifosfolipidica.

2- Fattore V di Leida.

Emofilia.

4- Pericardite acuta.

RISPOSTA CORRETTA: 1

In questo caso clinico, ci viene presentata una donna che ha presentato rapidamente dispnea con ipossiemia, una condizione compatibile con una tromboembolia polmonare.

Il tempo di protrombina del 90% e il rapporto aPTT di 2 si traducono in un problema di coagulazione; inoltre, gli anticorpi antifosfolipidi possono essere rilevati attraverso test prolungati di coagulazione fosfolipido-dipendente, risposta corretta 1

D'altra parte, sebbene il Fattore V Leiden sia stato identificato come una causa comune di trombosi familiare, non altererebbe il tempo di coagulazione.

Nel caso dell'emofilia ci sarebbe un problema di coagulazione del sangue, ma non è una causa frequente di tromboembolismo.

Infine, sebbene la pericardite acuta possa manifestarsi entro 4 giorni e con tachicardia, gli altri sintomi o parametri analitici non sono caratteristici.

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