QUESTION TYPE: CURE PRIMARIE E RETI SOCIALI

CLINICAL CASE:

Juan, specializzando al secondo anno, assiste al pronto soccorso Sofia, una ragazza di 15 anni che sembra essere svenuta a scuola senza perdere conoscenza.

La paziente racconta che doveva sottoporsi a un esame che le ha causato molta ansia.

Dall'interrogatorio emerge che la ragazza è vittima di bullismo da parte dei suoi coetanei e potrebbe soffrire di un disturbo alimentare.

I segni vitali e l'esame neurologico sono normali.

Juan tiene Soﬁa sotto osservazione in attesa che i suoi genitori arrivino al servizio, dando periodicamente un'occhiata a come sta la paziente.

Dopo lo shock iniziale, il paziente sembra diventare più vivace e molto amichevole.

In un'occasione, John la trova a chattare attivamente al cellulare.

Juan le dice che sarebbe meglio se mettesse giù il cellulare e si riposasse e, per rassicurarla, le dice che anche lui usa molto i social network dalla facoltà.

Soﬁa si scusa per non aver saputo che doveva avere il cellulare spento e, dopo averlo spento, gli chiede se può fare una richiesta di amicizia su Facebook.

Quale pensate sia la migliore risposta di Giovanni?

1- Dille di fare la richiesta di amicizia e che lui l'accetterà, perché è sicuro che sulla sua pagina non ci sono elementi inappropriati per una ragazza dell'età di Soﬁa.

2- Dato che considerate Soﬁa un paziente vulnerabile e temete che possa interpretare male un rifiuto, accettate che sia lei a fare la richiesta, ma consentitele di accedere solo a determinati contenuti della vostra pagina.

3- Risponde che è importante mantenere certi confini professionali tra pazienti e medici e che, purtroppo, se fa la richiesta non potrà accettarla, quindi è meglio non farlo.

4- Ditegli di fare la richiesta ma non di accettarla.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Non c'è dubbio che oggi il rapporto medico-paziente trascende l'ambiente fisico del consultorio.

Ma non dobbiamo dimenticare che dobbiamo mantenere gli stessi codici etici e professionali del mondo reale.

Il codice etico Articolo 26-3.

La pratica clinica della medicina attraverso consultazioni esclusivamente per lettera, telefono, radio, stampa o internet è contraria alle norme etiche.

Un'azione corretta comporta inevitabilmente un contatto diretto e personale tra medico e paziente.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Dopo un incidente stradale, un paziente di 38 anni viene ricoverato in terapia intensiva in coma.

Dopo alcuni giorni il paziente non è migliorato dal punto di vista neurologico e la TC ha mostrato lesioni emorragiche puntiformi nel corpo calloso e nella giunzione cortico-sottocorticale.

Qual è la sua diagnosi?

1- Ematoma subdurale acuto.

2- Porpora trobocitopenica.

3- Contusione emorragica cerebrale.

4- Grave lesione assonale diffusa.

5- Encefalopatia ipossico-ischemica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Le lesioni assonali diffuse causano un deterioramento precoce e prolungato del livello di coscienza (come menzionato nella dichiarazione del caso) senza una lesione TC sottostante.

Occasionalmente, questo esame di imaging evidenzia emorragie puntiformi a livello del corpo calloso, della giunzione corticosottocorticale e della porzione dorsolaterale del tronco encefalico.

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QUESTION TYPE: TRATTO DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Una donna di 37 anni affetta da colite ulcerosa estesa ha presentato una grave riacutizzazione ed è stata avviata al trattamento con prednisone alla dose di 1 mg/kg.

Dopo una settimana di trattamento, il paziente non mostra alcun miglioramento.

Qual è la prossima misura terapeutica da adottare?

1- Colectomia subtotale d'urgenza, seguita da prostectomia e serbatoio ileoanale.

2- Associare un immunosoppressore come l'azatioprina.

3- Combinare mesalazina alla dose di 4 g al giorno per via orale e triamcinolone rettale 1 applicazione ogni 12 ore.

4- Ciclosporina per via endovenosa 2mg/kg.

5- Si deve prendere in considerazione il trattamento con etanercept (un anticorpo anti-TNFa).

RISPOSTA CORRETTA: 4

Quando una grave riacutizzazione non risponde ai corticosteroidi iv a dose piena (1mg/kg di peso corporeo), passare alla ciclosporina o all'infliximab.

Etanercept non è approvato in Europa per la malattia infiammatoria intestinale (per il momento).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 52 anni con dispnea da sforzo media negli ultimi 6 mesi.

Nessuna angina o sincope.

L'esame fisico e gli esami diagnostici dimostrano un gradiente aortico transvalvolare medio di 55 mmHg e un'area calcolata di 0,7 cm².

Frazione di eiezione del 65%.

Il trattamento che dovrebbe essere indicato per questo paziente è:

1- Diuretici e controlli più frequenti da parte di uno specialista.

2- In caso di aumento della dispnea da sforzo, è necessario eseguire la dilatazione percutanea della valvola aortica con un catetere a palloncino.

3- Sostituzione della valvola aortica con una protesi/bioprotesi.

4- Sostituzione della valvola aortica con un homograft.

5- Impianto percutaneo di valvole.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Un po' aortico.

Mi danno un gradiente, che senza conoscere i valori mi sembra un po' alto (55 mmHg!) e l'area, che a occhio nudo sembra minuscola: si tratterà di stenosi aortica... E ha dispnea.

Stenosi aortica sintomatica, l'esaminatore vorrà sottoporla a un intervento chirurgico?

Secondo le linee guida, si tratta di una stenosi grave sia in termini di area (<1 cm²) che di gradiente medio (>40 mmHg), con frazione di eiezione conservata e sintomatica.

Indicazione chirurgica.

Se lo facciamo 1, ci togliamo l'aspettativa di vita, perché permettiamo al ventricolo di collassare.

2 è obsoleto: valvuloplastica con palloncino?

Solo se il rischio chirurgico è inaccessibile, in tal caso si procede all'impianto di TAVI (vedi [1]).

Ma si tratta di un uomo di 52 anni, che presumiamo abbia una buona carrozzeria perché cammina per mancanza di fiato.

Quindi in sala operatoria.

Un omoinjerto?

Questa è la tecnica di Ross, prendo la polmonare e la metto al posto dell'aortica.

Ma è rara, complessa e viene eseguita solo in pediatria.

La cosa giusta da fare è senza dubbio la 3: sostituire con una protesi, preferibilmente meccanica, a meno che il paziente non abbia una controindicazione all'anticoagulazione.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE E MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 65 anni, sottoposta a trapianto di precursori ematopoietici 30 giorni fa e con neutropenia grave.

Ha esordito con tosse ed espettorazione emoptotica, oltre a febbre e dispnea da sforzo moderato che non sono migliorate nonostante cinque giorni di trattamento con amoxicillina-acido clavulanico (875/125 mg/8 h) e levofloxacina (500 mg/12 h).

La radiografia del torace mostra molteplici noduli polmonari mal definiti, alcuni dei quali cavitati.

Quale delle seguenti è la diagnosi sospetta più probabile?

1- Embolie settiche.

2- Aspergillosi polmonare invasiva.

3- Polmonite da Staphylococcus aureus.

4- Candidiasi sistemica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Paziente al 30° giorno post-trapianto di precursori ematopoietici, in grave neutropenia, che presenta tosse con espettorazione emoptotica.

Questo fenomeno si riscontra solitamente nelle infezioni da Aspergillus spp.

Possiamo escludere un'infezione da Staphylococcus aureus grazie al trattamento precedente, anche se non sappiamo se la risposta solleva anche un possibile MRSA.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Dieci giorni dopo aver eseguito un'emitiroidectomia su un paziente con un nodulo tiroideo di 1,5 cm, riceve il seguente referto patologico: pattern follicolare molto cellulare senza invasione capsulare e infiltrazione dei vasi sanguigni e dei nervi adiacenti.

Selezionare la risposta corretta:

1- Non essendoci invasione capsulare, non è necessario un ulteriore intervento chirurgico.

2- Il pattern follicolare è un'indicazione per lo svuotamento profilattico dei linfonodi cervicali.

3- Si tratta di un carcinoma follicolare e richiede il completamento della tiroidectomia.

4- Il referto consente di escludere con assoluta certezza il carcinoma papillare nella tiroide residua.

5- La misurazione della calcitonina plasmatica permette di distinguere tra carcinoma papillare e follicolare.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Credo che la risposta corretta sia la 3, le risposte 2, 4 e 5 sono chiaramente false.

Il dubbio sorge tra il punto 1 e il punto 2

L'affermazione di cui al punto 1 è corretta nei casi di carcinoma follicolare senza invasione capsulare, è possibile eseguire una tiroidectomia totale.

Ma se ci sono prove di prognosi sfavorevole e la possibilità di metastasi, come in questo caso, è meglio completare la tiroidectomia ed eseguire un monitoraggio con iodio radioattivo per escludere le metastasi o trattarle se sono presenti.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna nera di 27 anni consultata per la comparsa di edema agli arti inferiori, diminuzione della diuresi, febbre e un'eruzione malare ad ali di farfalla di 20 giorni di evoluzione.

Gli esami di laboratorio hanno evidenziato creatinina 3 mg/dl, leucopenia, emoglobina 10,5 g/dl (normocromica normocitica), CRP 9 mg/dl e VES 60 mm.

In relazione alla patologia presentata da questo paziente, indicare la risposta corretta:

1- Gli anticorpi anti-Sm non sono specifici per questa patologia.

2- Gli anticorpi anti-centromero vengono rilevati nel 90% dei casi.

3- Gli ANA (anticorpi antinucleari) vengono rilevati nel 50% dei casi.

4- Gli anti-DNA a due filamenti o nativi sono correlati al rischio di nefrite.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Un'altra domanda sugli anticorpi del LES.

Caso clinico di LES con coinvolgimento renale, in cui la positività degli anti-DNA a doppio filamento aumenta il rischio di nefrite.

Per il resto, gli anticorpi anti-Sm sono specifici del LES, gli ANA si rilevano in oltre il 90% dei casi e gli anticorpi anti-centromero sono tipici della sclerodermia.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

In una donna con una crisi epilettica che presenta le seguenti caratteristiche cliniche: aura epigastrica, odore sgradevole, disconnessione dall'ambiente, automatismi motori (suzione, deglutizione, apertura e chiusura di una mano) e amnesia postcritica, qual è il vostro sospetto diagnostico?

1- Crisi generalizzata non convulsiva o assenza tipica.

2- Epilessia parziale continua.

3- Crisi amiotonica.

4- Crisi parziale complessa del lobo temporale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Chiaramente, la risposta è 4, con una clinica molto caratteristica di crisi temporanee.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Dieci giorni dopo aver eseguito un'emitiroidectomia su una paziente con un nodulo tiroideo di 1,5 cm, riceve dal patologo il seguente referto definitivo: pattern follicolare molto cellulare senza invasione capsulare che invade vasi sanguigni e nervi adiacenti.

Segnare la risposta corretta:

1- Poiché non c'è invasione capsulare, non è consigliabile eseguire un ulteriore intervento chirurgico.

2- Il pattern follicolare è un'indicazione per lo svuotamento profilattico dei linfonodi cervicali.

3- Si tratta di un carcinoma follicolare e richiede il completamento della tiroidectomia.

4- Il referto consente di escludere con certezza il carcinoma papillare nella tiroide rimanente.

5- La misurazione della calcitonina plasmatica ci permetterà di differenziare il carcinoma papillare da quello follicolare.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Trovo che questa domanda sia un po' più difficile, in quanto è necessario avere una chiara comprensione dell'anatomia patologica.

In ogni caso, è possibile escludere per esclusione e per il modo in cui sono espresse le risposte: Risposta 2: lo svuotamento profilattico è indicato nel carcinoma midollare.

Risposta 4: semplicemente per il modo in cui è espressa, dovrebbe essere esclusa.

Risposta 5: si sa già che la calcitonina viene utilizzata nel carcinoma midollare e non in quello differenziato.

Le risposte 1 e 3 sono contrarie, una raccomanda la tiroidectomia completa e l'altra no.

Gli unici per i quali non è raccomandata la tiroidectomia completa sono i microcarcinomi di dimensioni inferiori a 1 cm.

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QUESTION TYPE: ANATOMIA PATOLOGICA

CLINICAL CASE:

Donna di 67 anni con diagnosi di carcinoma duttale infiltrante della mammella e nessuna storia familiare di neoplasia.

Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore a causa delle sue implicazioni clinico-terapeutiche?

1- Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

2- Studio dei recettori ormonali e di HER2.

3- Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

4- Studio di BRCA 1-2 e studio dei parenti di primo grado.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta sarebbe la 2, STUDIO SU HER2 E RECETTORI ORMONICI, poiché la positività dei recettori HER2 implica una maggiore aggressività del tumore, ma il trattamento con trastuzumab e la positività dei recettori ormonali implica l'uso della terapia ormonale.

La risposta 1 può essere esclusa a prima vista, mentre le risposte 3 e 4 dovrebbero essere escluse perché, trattandosi della prima donna della famiglia affetta da carcinoma mammario, uno studio dei parenti della paziente non sarebbe obbligatorio.

Allo stesso modo, l'e-caderina è importante per la diagnosi differenziale del carcinoma mammario lobulare, non del carcinoma duttale.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

I genitori si recano al pronto soccorso con il figlio di due anni perché riferiscono che si è colpito vicino all'occhio destro mentre giocava.

È stato osservato un ematoma sulla palpebra destra, apparentemente senza importanza.

Le emorragie intraretiniche sono visibili nel fondo non solo nell'occhio indicato dai genitori, ma anche nell'altro occhio.

È sorprendente che il bambino appaia sonnolento e senza tono.

Quale delle seguenti affermazioni deve essere presa in considerazione in relazione a questo quadro clinico?

1- È una storia altamente suggestiva di abusi su minori.

2- Questa è la normale evoluzione di un trauma intraoculare non perforante.

3- La diagnosi più probabile è quella di edema di Berlino.

4- Questo è il quadro caratteristico dell'angiopatia retinica traumatica di Purstcher.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Una domanda facile in linea di principio, ma con un piccolo inconveniente.

Se quando si legge si ha l'intuizione giusta e si va dritti a quello che si pensa, è probabile che si riesca ad azzeccare la situazione.

Il problema è l'opzione 4, che può creare confusione.

Vediamo: abbiamo un colpo nella zona dell'occhio destro, con un livido sulla palpebra.

Fin qui tutto normale.

Il problema è che le emorragie retiniche non compaiono solo in quell'occhio (cosa di per sé rara, perché un colpo esterno all'occhio in un bambino raramente causa un'emorragia nella retina), ma anche nell'altro occhio.

Pertanto, qualcosa di diverso dal colpo ha causato emorragie in entrambe le retine.

Poi ci viene detto che il bambino sembra assonnato e senza tono.

Qui abbiamo le due chiavi; dobbiamo sospettare ciò che non viene menzionato nelle risposte, ma che il bambino ha: la sindrome del bambino scosso.

Emorragie retiniche bilaterali, edema cerebrale ed ematoma subdurale sono caratteristici di questa sindrome.

Possono verificarsi anche fratture delle ossa lunghe e altri problemi.

L'intorpidimento e l'ipotonia ci permettono di sospettare complicazioni intracraniche.

La causa della sindrome del bambino scosso è quasi sempre un abuso, pertanto la risposta è 1

Le opzioni 2 e 3 sono facili da escludere: nulla indica un trauma perforante e non spiega le emorragie nell'altro occhio.

L'edema di Berlino è un edema della macula e si presenta come una lesione biancastra, che non è descritta nella dichiarazione.

Il problema è l'opzione 4

La retinopatia di Purstcher può comparire anche nel contesto dello scuotimento del bambino, e quindi verificarsi in caso di maltrattamento infantile.

Di fronte a queste due domande, in parte correlate, possiamo esitare.

Tuttavia, se leggiamo attentamente la risposta 4, non dice che se c'è un abuso su un bambino, può verificarsi un Purstcher.

Egli sostiene che il quadro descritto sopra (emorragie intraretiniche, senza altri reperti) è caratteristico dell'angiopatia di Purstcher. Non è così.

Nella malattia di Purstcher sono presenti emorragie, ma anche essudati cotonosi ed edema.

Se ci sono solo emorragie, non è un Purstcher.

Ecco la parte più complicata, ma è davvero ben redatta.

Se avesse un Purstcher potrebbe anche essere per abuso di minori, ma non ce l'ha.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un paziente si presenta al pronto soccorso con eritroderma, febbre e malessere generale.

L'esame ha rivelato pitting ungueale e aree distali giallastre sotto forma di macchia d'olio sulle unghie.

Qual è la malattia principale che ha causato il disturbo?

1- Linfoma cutaneo.

2- Dermatite atopica.

Psoriasi.

Ittiosi.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Qualsiasi delle 4 opzioni può essere la causa dell'eritroderma, anche se la descrizione di lesioni ungueali altamente suggestive di psoriasi rende questa diagnosi la più probabile.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 54 anni, con anamnesi personale di DM, ipertensione e lieve insufficienza renale cronica, presenta sonnolenza ed emiparesi destra.

Esami del sangue: creatinina 2,3 mg/dl, Hb 10,3 g/dl e piastrine 20000 mm3, con coagulazione normale.

TC cranica: lesioni ischemiche con necrosi microemorragica.

Successivamente, inizia con un progressivo deterioramento del livello di coscienza e un aumento di Cr, LDH e bilirubina non coniugata.

Il test di Coombs diretto viene eseguito ed è negativo.

Schistociti negli strisci.

In caso di sospetto diagnostico, la procedura consigliata è la seguente:

1- Nuova TC cranica in caso di sospetta trasformazione emorragica di un ictus ischemico.

2- Iniziare una plasmaferesi urgente.

3- Inizio del trattamento con glucocorticoidi alla dose di 1 mg/kg/die.

4- Ricerca della causa scatenante del CID.

5- Sospetto di mieloma multiplo: aspirato midollare.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Vediamo: un paziente con determinati antecedenti che presenta: - Schistociti nello striscio: indica anemia microangiopatica, rottura dei globuli rossi causata meccanicamente, che può essere vista soprattutto nella PTT, nell'anemia emolitica autoimmune e nella CID.

- Bicitopenia: in questo caso le cause possono essere molto, molto varie.

- Elevazione di LDH e bilirubina, che indica una rottura massiva dei globuli rossi.

- Coombs diretto negativo: essenziale, indica l'assenza di legame dell'anticorpo con l'emocita.

Con questi stoppini, tessiamo il cestino: Risposta 1: non può essere perché una trasformazione emorragica non dà un'elevazione così brutale di LDH e Cr, e non spiega la schistocitosi.

Risposta 2: plasmaferesi urgente...in caso di porpora trombotica trombocitopenica, sì; Mi piace questa risposta perché giustifica la bicitopenia, in quanto l'anemia emolitica microangiopatica è causata dalla rottura dei globuli rossi quando vengono frammentati dai multimeri del fattore di von Willebrand ultralunghi in caso di carenza dell'enzima ADAMST13, con conseguenti aggregati piastrinici brutali e il citometro a flusso non conta 400 piastrine, ma un molondrone di piastrine che formano una massa, da cui la trombocitopenia.

Spiega anche la negatività del Coombs diretto, l'elevazione di LDH e Cr.

Risposta 3: Una situazione così critica come quella di quel paziente indica che sta succedendo qualcosa di grosso e non me ne starei seduto ad aspettare che i glucocorticoidi facciano effetto... e non so al momento quale patologia dia quella sintomatologia e abbia quel trattamento come standard.

Risposta 4: Cercare un fattore scatenante della CID... avrebbe senso se non fosse che la CID è MOLTO caratteristica del consumo di fattori di coagulazione, cosa che non avviene in questo caso.

Risposta 5: Un mieloma non dà schistocitosi né ha questa sintomatologia, dovrebbero fornire altri dati a sostegno di questa patologia, come dolore osseo e ipercalcemia...

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QUESTION TYPE: MEDICINA PREVENTIVA ED EPIDEMIOLOGIA

CLINICAL CASE:

chirurgo ortopedico di 40 anni, a cui sono stati riscontrati livelli di anti-HBs di 30 UI/l alla sierologia di routine.

È stato completamente vaccinato contro l'epatite B secondo il programma di vaccinazione standard per 4 anni.

Sarebbe consigliabile:

1- Riavvio del calendario vaccinale (0-1-6 mesi).

2- Riavvio del calendario vaccinale (0-1-2-12 mesi).

3- No revacunar.

4- Somministrare una dose di richiamo.

5- Somministrare immunoglobuline anti-epatite B e riprendere il programma di vaccinazione (0-1-2-12 mesi).

RISPOSTA CORRETTA: 3

Finché i livelli sierologici di anti-HBs sono superiori a 10 UI/l, la rivaccinazione non è necessaria.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 87 anni con una storia di ipertensione e gonartrosi.

Situazione di base con piena autonomia funzionale e cognitiva che gli consente di continuare a vivere da solo nella comunità.

Viene regolarmente trattato con perindopril e un diuretico tiazidico per controllare la pressione arteriosa e assume abitualmente ibuprofene 1800 mg/die per controllare i sintomi della gonartrosi.

Dopo un controllo di routine, è stata osservata una pressione arteriosa persistente di 190 e TAD 80 mmHg.

Quale sarebbe la modifica terapeutica più ragionevole per ottenere il controllo della pressione arteriosa?

1- Aggiungerei un bloccante del calcio.

2- Aumenterei la dose di idroclorotiazide a 25 mg/die.

3- Passerei all’ ibuprofene dal paracetamolo per evitare la possibile influenza del paracetamolo sull'effetto degli antipertensivi.

4- Aggiungerei un alfa-bloccante a causa dell'alta prevalenza della sindrome prostatica negli uomini di questa età.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Prima di intensificare il trattamento antipertensivo, è necessario affrontare le cause potenziali.

Questo caso è un paziente anziano in trattamento cronico con FANS che causa ipertensione arteriosa secondaria a ipoperfusione renale.

L'opzione più ragionevole sarebbe quella di ritirare l'ibuprofene e sostituirlo con un analgesico di un gruppo diverso dai FANS (paracetamolo, oppioidi), per poi monitorare l'evoluzione dei livelli pressori.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 19 anni ha consultato per 24 ore di dolore, gonfiore e impotenza funzionale del ginocchio destro accompagnati da febbre di 38°C.

L'esame fisico ha rivelato segni infiammatori e versamento articolare nel ginocchio destro.

I dati analitici mostrano leucocitosi con neutrofilia e proteina C-reattiva elevata.

Viene posta una diagnosi sindromica di monoartrite acuta.

Qual è la diagnosi eziologica più probabile?

1- Artrite dovuta a microcristalli.

2- Artrite reattiva.

3- Artrite infettiva batterica.

4- Artrite infettiva da micobatteri.

5- Artrite reumatoide.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La monoartrite acuta associata a febbre, leucocitosi con neutrofilia e aumento dei reagenti di fase acuta non è sempre di origine settica.

In assenza di ulteriori informazioni (anamnesi più completa sulla malattia in corso, fattori di rischio, storia personale e familiare, sintomi o segni extra-articolari, ecc.) si può affermare che anche 1 e 2 (e molto eccezionalmente 5) potrebbero esordire con un quadro clinico e biologico simile.

In base ai dati forniti e tenendo conto del fatto che si tratta di un giovane uomo, l'opzione più probabile sarebbe l'artrite infettiva batterica (l'artrite causata da micobatteri tende ad avere un decorso cronico).

E soprattutto, per le sue implicazioni, il primo da escludere sempre.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Una donna di 53 anni si è consultata per una febbre di 15 giorni, senza sintomi di focalità infettiva.

All'esame, si rileva un'epatomegalia dolorosa a 5 cm dal margine costale e la milza viene palpata a 14 cm dal margine costale sinistro.

L'emogramma

mostrava

Hb

g/dl,

leucociti

(linfociti

monociti

neutrofili

e

piastrine

La biochimica mostra una moderata elevazione della biochimica epatica, l'LDH è normale e nel proteinogramma si osserva un'ipergammaglobulinemia policlonale (3,5 g/dL).

Ha un'anamnesi di infezione da HIV nota da 10 anni e un'aderenza irregolare alla terapia antiretrovirale, con una recente conta delle cellule CD4 di 350 cellule/mL e una carica virale dell'HIV di 154 copie/mL.

Negli ultimi 3 mesi è stata trattata per una poliartrite simmetrica sieronegativa con 10-20 mg/die di prednisone.

Quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1- Eseguirei una biopsia del midollo osseo, poiché la diagnosi più probabile è quella di leishmaniosi viscerale.

2- La pancitopenia è giustificata dalla cirrosi associata al virus C e non effettuerei ulteriori esami.

3- Probabilmente si tratta di una tossicità midollare da prednisone, da trattare con la sospensione del farmaco e il filgastrim.

4- Chiederei un test ANA per escludere il lupus sistemico disseminato.

5- Intensificherei il trattamento antiretrovirale, poiché tutte le manifestazioni sono probabilmente dovute all'HIV.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Domanda facile e abbastanza tipica.

Ci viene riferito di un paziente affetto da HIV con follow-up irregolare del trattamento antiretrovirale, che presenta febbre, epatosplenomegalia, pancitopenia e ipergammaglobulinemia policlonale.

Tutti questi dati sono suggestivi di leishmaniosi viscerale, quindi è necessario eseguire una biopsia dell'OM per cercare gli amastigoti e confermare la diagnosi.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 31 anni senza anamnesi psichiatrica si presenta al pronto soccorso riferendo... sintomi di ansia)¨.

Due giorni fa ha avuto un altro episodio degli stessi sintomi... ....

1 settimana fa ha rotto con la sua compagna... ha escluso qualsiasi patologia organica....:

1- Reazione post-traumatica da stress.

2- Disturbo acuto di personalità dipendente.

3- Disturbo depressivo.

Agorafobia.

5- Crisi d'ansia.

RISPOSTA CORRETTA: 5

In questo caso è bene che vi raccontino la loro storia (tutti abbiamo una storia perché tutti abbiamo una vita) e che escludano una patologia organica.

Questo è fondamentale.

Non dimentichiamo che anche gli ipocondriaci hanno un corpo.

Per prima cosa eliminiamo il disturbo di personalità acuto più eclatante.

La personalità ci accompagna per tutta la vita.

Non ci sono caratteristiche acute nella nostra personalità.

Disturbo depressivo? C'è un criterio temporale che non viene rispettato, puo’ essere triste, ma triste non è depressione (1).

Agorafobia? Se si trattasse di qualcosa del genere ci sarebbe stato detto il contesto. Reazione post-traumatica da stress?

Questa è buona.

Il termine corretto sarebbe disturbo post-traumatico da stress o reazione acuta da stress, e secondo l'ICD 10: Il fattore di stress può essere un'esperienza traumatica devastante che comporta una grave minaccia alla sicurezza o all'integrità fisica di chi ne soffre o dei suoi cari (ad esempio disastri naturali, incidenti, battaglie, scippi, stupri) o un cambiamento brusco e minaccioso del rango o dell'ambiente sociale dell'individuo (ad esempio la perdita di diversi cari, l'incendio della casa, ecc. ) o più brevemente: di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica Rompere con un partner capisco che sia difficile, ma non eccezionale.

Quindi per eliminazione 5 Crisi di angoscia.

Questa è una domanda utile, comune nella pratica quotidiana, e quindi vediamo che dovremmo evitare di dare una diagnosi di lunga evoluzione per una reazione naturale.

Le diagnosi da 1 a 4 sarebbero come definire diabetica una persona con iperglicemia dopo aver mangiato tre muffin.

Domanda utile e realistica.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 10 anni viene portato al Pronto Soccorso perché da due ore gira involontariamente il collo verso destra con un forte dolore cervicale ad ogni rotazione.

La nonna ci dice che da ieri vomita e gli ha dato uno sciroppo; quale sarebbe l'approccio terapeutico più appropriato?

1- Iniettare un anticolinergico per via endovenosa.

2- Non trattare fino all'esecuzione di un elettroencefalogramma nei prossimi giorni.

3- Non trattare fino a quando non saranno noti i risultati della coltura del liquido cerebrospinale nei prossimi giorni.

4- Chiamare lo psichiatra di guardia.

5- Somministrare un antibiotico per via endovenosa dopo aver ottenuto un campione di essudato faringeo.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è 1

L'anticolinergico può essere somministrato per via endovenosa e anche intramuscolare, se non sbaglio.

La comparsa di distonia come effetto collaterale è comune nei bambini ed è uno dei motivi principali per cui i pediatri non prescrivono alcuni antiemetici nei bambini.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 65 anni è stata portata al pronto soccorso per febbre ed esami del sangue anomali: emoglobina 11,4 g/dL, leucociti 0,86 x103/μL (neutrofili 41,9%, linfociti 55,8%), piastrine 48,0 x103/μL, fibrinogeno 118 mg/dL, D-dimero 20,2 μg/mL.

È stato eseguito un esame del midollo osseo e al paziente è stata diagnosticata una leucemia acuta con t(15;17) nel 60% delle cellule.

Quale delle seguenti risposte è corretta?

1- Se asintomatico, si inizierà a somministrare acido transretinoico (ATRA) e si consiglieranno controlli in day hospital.

2- Si inizierà un trattamento con triossido di arsenico, ATRA e terapia di supporto.

3- Si tratta di una leucemia mieloblastica di tipo M3, quindi si inizierà la chemioterapia e l'eparina per controllare la coagulazione intravascolare disseminata.

4- Si deve iniziare un trattamento antibiotico. Quando la febbre scompare, si inizia il trattamento della leucemia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si tratta di una leucemia promielocitica definita con t(15;17), e come è noto a tutti voi il trattamento è con triossido di arsenico + ATRA.

L'opzione 1 lascia il trattamento incompleto, c'è solo l'ATRA e deve essere trattato finché le condizioni del paziente lo consentono, indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi.

L'opzione 3 sarebbe stata quella corretta tre anni fa, ma oggi non si usano né la chemioterapia né l'eparina.

L'opzione 4 è falsa perché la febbre è dovuta alla leucemia stessa e la priorità è iniziare un trattamento specifico per la leucemia.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Una donna di 78 anni affetta da demenza e ricoverata in istituto viene portata dai suoi assistenti per forti dolori addominali con deterioramento delle condizioni generali e distensione addominale.

Emocromo con leucocitosi, ematocrito elevato, insufficienza renale e acidosi metabolica.

L'ECG mostra una fibrillazione atriale.

La TC addominale rileva anse dell'intestino tenue edematose, con accumulo intestinale e portale.

La diagnosi più probabile è:

1- Perforazione di un’ ulcera gastrico o duodenale.

2- dotto biliare.

3- Neoplasia ostruttiva del sigmoide con perforazione.

4- Ischemia mesenterica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questa è un'immagine classica e l'autore della domanda si è preoccupato di darci abbastanza indizi per non farcela sfuggire.

La lettura di questa affermazione fa scattare diversi campanelli d'allarme: - Fibrillazione atriale: nel mir e alla porta del pronto soccorso, qualsiasi persona anziana con FA e dolore addominale è un'ischemia mesenterica di causa emboligena fino a prova contraria.

- Dolore addominale acuto, SIRS, insufficienza renale, acidosi metabolica (ischemia!), probabilmente un'elevata...

- TC: il riscontro di gas portale è altamente indicativo di ischemia mesenterica e potrebbe anche indicare una pneumatosi intestinale.

Perché gli altri dipinti non lo sono?

- Ulcera perforata: ci sarebbe stata segnalata un'anamnesi di uso di FANS, o un'anamnesi di dolore che migliora con l'ingestione, di pneumoperitoneo alla radiografia del torace.

- Ileo biliare: è necessaria un'anamnesi di colica biliare o di dolore nell'ipocondrio destro, nonché di aerobilia all'esame di imaging e di dilatazione delle piccole anse con immagine (o meno) di litiasi biliare nell'ileo terminale.

- Neo del sigma: nel miocardio, perdita di peso, cambiamento delle abitudini fisiologiche, pneumoperitoneo alla radiografia o alla TAC e all'esplorazione addominale peritonitica e persino alla palpazione della massa.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato con l'ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici.

Nello studio istopatologico del campione corrispondente, in diversi preparati istologici si trovano denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) e di epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali.

Con riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Teratocarcinoma.

2- Teratoma immaturo.

3- Teratoma cistico maturo.

Disgerminoma.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il teratoma cistico maturo è un tumore ovarico benigno comune nelle donne adulte.

I tessuti che compongono il tumore sono ben differenziati (di tipo maturo o adulto); oltre alle strutture cutanee, si possono osservare molti altri tessuti, in particolare in un ispessimento o sperone che eminenzia nella cavità, in cui spesso sono presenti denti, cartilagine e ossa.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 27 anni, sportivo abituale, lamenta un dolore alla gamba destra dopo una corsa continua.

Si è recato più volte da un fisioterapista e gli è stato diagnosticato uno stiramento al polpaccio.

Sono passati diversi mesi, non è migliorato e riferisce un forte dolore dopo l'attività fisica che si attenua con il riposo entro poche ore dall'esercizio.

Quale test può aiutare nella diagnosi?

1- Tomografia a emissione di positroni con 18 FDG.

2- Determinazione della pressione del comparto posteriore subito dopo l'attività.

3- Ecografia Doppler per escludere un disturbo circolatorio dell'arto inferiore.

4- Spettrometria di risonanza magnetica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La sindrome compartimentale indotta dall'esercizio è una condizione della gamba indotta dall'esercizio.

È caratterizzata dall'ischemia reversibile dei muscoli di un compartimento muscolare.

La diagnosi si effettua misurando le pressioni compartimentali a riposo, durante l'esercizio e dopo l'esercizio (risposta 2 corretta).

Il trattamento consiste solitamente in fasciotomie dei compartimenti interessati.

Sebbene la RM non sia molto utile per stabilire la diagnosi, può aiutare nella diagnosi differenziale.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente con problemi di comprensione del linguaggio parlato e scritto, incapacità di nominare gli oggetti e di ripetere le parole che gli vengono dette, linguaggio fluente incomprensibile con parafasie semantiche e fonemiche.

Si tratta di un:

1- Afasia globale.

2- Afasia de Wernicke.

3- Afasia di Broca.

4 - Afasia transcorticale sensoriale.

5- Afasia motoria transcorticale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

I transcorticali hanno conservato la ripetizione.

La sindrome di Broca ha conservato la comprensione e l'assenza di linguaggio fluente.

L'afasia di Wernicke è caratterizzata da un eloquio fluente (anche eccessivo) con parafasia e problemi di comprensione, nominazione e ripetizione.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 69 anni si è presentata in clinica lamentando un'emorragia genitale di diversi mesi.

Rifiuta la terapia ormonale sostitutiva e l'anticoagulazione.

Fornisce una normale citologia cervico-vaginale.

L'esame fisico generale e genitale non ha dato risultati di interesse.

IMC

di

Indicare l'atteggiamento più corretto:

1- Prescrivere il progesterone ciclico.

2- Biopsia endometriale.

3- Biopsie cervicali casuali.

4- Valutazione ormonale con FSH, LH ed estradiolo.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ci viene presentato un caso di metrorragia in postmenopausa.

In un caso come questo, è necessario escludere la neoplasia endometriale, per cui sarebbe indicata una biopsia endometriale, se possibile mediante cannula di Cornier, oppure mediante isteroscopia.

Una biopsia cervicale non è di alcun interesse in questo caso, poiché la citologia è normale e la valutazione ormonale non è utile per la diagnosi di neoplasia endometriale.

Infine, la prescrizione di progesterone ciclico non è indicata per le donne in postmenopausa.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

CLINICAL CASE:

Donna di 45 anni che presenta ipertensione (190/120 mmHg) accompagnata da K 2,5 mEq/l.

Un'ecografia addominale ha mostrato una stenosi di entrambe le arterie renali.

Indicare quale trattamento è controindicato:

Enalapril.

Propanololo.

Amiloride.

Prazosina.

Amlodipino.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Se le arterie renali sono ristrette, il sangue ha difficoltà a raggiungere i reni.

Cioè, entrambi sono scarsamente perfusi e possono creare il gradiente di pressione necessario per la filtrazione solo attraverso la contrazione dell'arteriola efferente.

Se somministriamo un ACE-inibitore, provochiamo il rilassamento di questa arteriola e la riduzione della velocità di filtrazione glomerulare.

E se nessuno dei due reni filtra, perché entrambi hanno una stenosi arteriosa, abbiamo un problema...

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 95 anni che vive in una casa di riposo, indipendente per le attività di base della vita quotidiana, esce per una passeggiata in giardino.

Ha un'anamnesi di ipertensione, dislipidemia, osteoporosi e lieve deterioramento cognitivo.

Subisce una caduta quando si alza di notte per andare in bagno.

La radiografia mostra una frattura sottocapitale dislocata dell'anca destra.

Qual è il trattamento consigliato?

1- Emiartroplastica dell'anca.

2- Fissazione con chiodo trocanterico.

3- Fissaggio con viti cannulate.

4- Conservatore: vita in poltrona.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Risposta corretta 1: trattandosi di una frattura dell'anca sottocapitale dislocata, il trattamento chirurgico da prendere in considerazione è la sostituzione dell'articolazione dell'anca, dato che la lesione descritta presenta un'alta probabilità di necrosi della testa del femore.

Le opzioni sono l'artroplastica totale o parziale: nei pazienti anziani è preferibile l'artroplastica parziale, che è un intervento più breve e meno aggressivo dell'artroplastica totale dell'anca.

Risposta errata 2: Consideriamo questa tecnica nelle fratture basicervicali e nelle lesioni del massiccio trocanterico, non nelle fratture sottocapitali.

Risposta errata 3: Consideriamo questa tecnica nelle fratture sottocapitali non dislocate in pazienti giovani.

Risposta errata 4: prenderemmo in considerazione il trattamento non chirurgico solo in un paziente con condizioni generali di base molto scarse: pazienti allettati con una bassa aspettativa di vita.

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QUESTION TYPE: OSTETRICIA E GINECOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una primigravida di 34 settimane presenta una pressione arteriosa di 165/95 e una cefalea di due giorni.

Analisi:

emoglobina

g/dL,

piastrine

AST

UI/L

ALT

UI/L

LDH

UI/L

Il laboratorio deve verificare la presenza di schistociti nello striscio di sangue periferico.

Ha ricevuto la seconda dose di corticosteroidi per la maturazione fetale 24 ore fa.

All'ecografia ostetrica il peso fetale stimato è nel 1° percentile per l'età gestazionale e il Doppler dell'arteria ombelicale mostra assenza di flusso end-diastolico.

Quale dei seguenti è l'approccio clinico più appropriato?

1- Attesa vigile con farmaci antipertensivi e solfato di magnesio fino al miglioramento delle piastrine materne.

2- Attesa vigile con trattamento antipertensivo a domicilio e controlli ogni 48 ore.

3- Completamento della gestazione, quando la maturazione polmonare del feto è completa.

4- Interruzione immediata della gravidanza.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Si tratta della sindrome di HELLP.

A queste settimane di gestazione e con il feto maturato da poco (gli sono già state somministrate due dosi di corticosteroidi), l'atteggiamento è quello dell'interruzione immediata della gravidanza.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Una donna di 76 anni senza anamnesi, a parte l'ipertensione, si consulta per ittero indolore e prurito con anoressia.

Analiticamente, la bilirubina era di 12 mg/dl (9,5 diretta).

L'ecografia mostra una dilatazione biliare intraepatica ed extraepatica insieme a un singolo nodulo epatico di dimensioni inferiori a 2 cm situato perifericamente nella parte anteriore del lobo sinistro.

La TAC conferma questi risultati e dimostra anche la presenza di una massa pancreatica di 3,5 cm. Nella testa del pancreas.

L'aspirazione del nodulo epatico è conclusiva per l'adenocarcinoma.

Indicare la migliore opzione terapeutica:

1- Chemio/radioterapia neoadiuvante, che condiziona l'opzione della chirurgia radicale in caso di risposta iniziale.

2- Drenaggio biliare percutaneo esterno a scopo palliativo con possibile conversione al drenaggio interno in caso di intolleranza o complicazioni.

3- Bypass biliare chirurgico palliativo con o senza gastrodigiunostomia profilattica, a seconda dei risultati intraoperatori.

4- Protesi biliare metallica mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica con l'opzione della chemioterapia palliativa.

5- Duodenopancreatectomia cefalica, con ablazione percutanea mediante radiofrequenza o alcolizzazione della lesione epatica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Un caso che non mi sembra così semplice.

Si tratta di un adenocarcinoma del pancreas con metastasi, quindi il trattamento dovrebbe essere palliativo, il che significa che le opzioni 1 e 5 sono state eliminate.

In linea di massima, si tratta di una paziente con condizioni generali moderatamente buone, per cui l'ideale sarebbe eseguire un bypass biliare permanente e la chemioterapia; l'opzione 4 è quella che ritengo più corretta.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 64 anni.

Menopausa a 54 anni.

Due gravidanze e parti eutiroidei.

Non prende alcun farmaco.

Si è recata al pronto soccorso riferendo un'emorragia vaginale di due giorni e un fastidio all'ipogastrio.

L'esame clinico del ginecologo non rivela lesioni ai genitali esterni, alla vagina o alla cervice.

L'esame vaginale è inconcludente.

Quale dei seguenti comportamenti ritiene più appropriato come primo approccio diagnostico?

1- Ecografia transvaginale e misurazione dello spessore dell'endometrio. A seconda di ciò, può essere effettuata o meno una biopsia endometriale.

2- Biopsia endometriale mediante aspirazione in consultazione. Con essa posso ottenere una diagnosi molto affidabile ed è economica.

3- Isteroscopia con sedazione e biopsia diretta se si vede una lesione.

4- Eseguirei un microbleed, in quanto è l'esame che mi fornirebbe la diagnosi definitiva.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Poiché la causa più comune di sanguinamento vaginale nelle donne in postmenopausa è l'atrofia urogenitale, non si può escludere una patologia endometriale.

Secondo la SEGO: Il sanguinamento genitale anomalo è il principale segno di sospetto che deve indurre a escludere la patologia neoplastica dell'endometrio, in particolare nelle pazienti in postmenopausa o con fattori di rischio associati (...) Dato il segno di sospetto, l'ecografia transvaginale, o in mancanza di questa transrettale, permette di: escludere la patologia organica (fibromi, polipi); misurare lo spessore dell'endometrio in sezione longitudinale.

Si raccomanda un punto di cut-off di 3 mm per la biopsia endometriale nella paziente sintomatica.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

I genitori di un neonato di 5 mesi si presentano perché il loro bambino, che frequenta l'asilo nido, presenta da 3 giorni un'infezione delle vie respiratorie superiori, feci liquide 4 volte al giorno, vomito alimentare occasionale e una temperatura ascellare di 38,3ºC.

È allattato al seno in modo misto.

All'esame il neonato è in buone condizioni generali, ben nutrito e idratato e la respirazione è eupnea; il suo peso è di 4.73 g ed è più leggero di 70 g rispetto alla settimana precedente.

L'addome è morbido e depresso, senza masse o megaliti, e la fontanella è normotesa.

A parte la presenza di rinorrea acquosa, il resto dell'esame degli organi e degli apparati è normale.

Tra le seguenti affermazioni, segnate la risposta che ritenete corretta:

1- Si deve fare una stima delle perdite, si raccomanda un digiuno di 4 ore e la reidratazione con soluzione reidratante orale durante questo periodo.

2- È consigliabile introdurre cereali di riso per il loro effetto astringente.

3- Una coltura delle feci deve essere eseguita il prima possibile per escludere un'origine batterica.

4- Si consiglia l'uso di latte artificiale privo di lattosio.

5- Si consiglia di reintegrare le perdite dopo ogni movimento intestinale con una soluzione reidratante orale e di continuare la normale alimentazione.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Il bambino non è disidratato ed è in buone condizioni generali.

L'obiettivo è evitare la disidratazione reintegrando ciò che viene perso, evitando per quanto possibile di modificare drasticamente le abitudini alimentari.

Le altre risposte riguardano molti dei miti e delle usanze che circondano la gastroenterite.

Inoltre, non ci sono prove di intolleranza al lattosio (irritazione perianale, feci schiumose e acide, ecc.) per raccomandare il latte senza lattosio.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Scelga tra le seguenti la complicanza più probabile di un paziente operato 20 anni fa di ulcera gastrica con antrectomia e gastrodigiunostomia (Billroth II) che si presenta nel suo studio riferendo dolore addominale postprandiale, distensione addominale, diarrea e dati analitici di malassorbimento di grassi e vitamina B12:

1- Gastropatia da reflusso biliare.

2- Adenocarcinoma gastrico.

3- Sindrome da svuotamento gastrico rapido (dumping).

4- Sindrome dell'ansa afferente con sovracrescita batterica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

La dichiarazione ha descritto le caratteristiche cliniche di questa sindrome.

Di solito è una complicanza tardiva (il paziente è stato operato 20 anni fa per una Bilroth II, ricordiamo che si tratta di una gastrectomia parziale, chiusura del moncone gastrico e anastomosi della prima ansa digiunale al moncone), è accompagnata da dolore postprandiale, distensione addominale.

Si è verificata una stenosi dell'ansa afferente, per cui la bile e le secrezioni pancreatiche non si mescolano con il bolo, si accumulano, producono dolore che viene alleviato dal vomito, l'assorbimento dei grassi non è possibile (mancanza di lipasi pancreatica), per cui si ha diarrea e, se associata a una sovracrescita batterica, si ha malassorbimento della vitamina B12.

Se si fosse trattato di adenocarcinoma gastrico, si sarebbe parlato di sindrome costituzionale, di manifestazioni extradigestive (nodo di sorella Maria José, tumore di Krukenberg, nodo di Virchow).

Non si tratta di dumping perché non parla di sintomi vegetativi (palpitazioni, arrossamenti del viso, ecc.).

La gastropatia da reflusso biliare è una diagnosi endoscopica e non è associata a diarrea o malassorbimento.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 32 anni proveniente dal Camerun si consulta per febbre, tosse e dolore all'emitorace sinistro da un mese.

Ha assunto amoxicillina-acido clavulanico per 1 settimana senza alcun miglioramento dei sintomi.

Un esame del sangue ha mostrato una conta dei globuli bianchi di 8000/microL e un'emoglobina di 12,8 g/dL.

La radiografia del torace mostra un versamento pleurico sinistro localizzato che occupa un terzo dell'emitorace.

Una toracentesi mostra un liquido giallastro con le seguenti caratteristiche: globuli rossi 2000/µL, leucociti 2500/µL con il 90% di linfociti, proteine 4,9 g/dL, lattato deidrogenasi 550 VIL, glucosio 67 mg/dL e assenza di cellule maligne nello studio citologico.

Quale dei seguenti esami sarebbe più utile per diagnosticare la causa del versamento pleurico?

1- Una tomografia computerizzata (TC) toracica.

2- Misurazione del pH del liquido pleurico.

3- Misurazione dell'adenosina deaminasi del liquido pleurico.

4- Test della tubercolina.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il sospetto è molto alto per il versamento pleurico tubercoloso, in un paziente giovane proveniente da un'area con un alto tasso di TB, un essudato linfocitario che indica TB, linfoma o tumore.

Tumore improbabile a causa dell'età, citologia negativa.

Potrebbe trattarsi di un linfoma, ma non c'è evidenza di patologia nodale associata.

Un'elevata adenosina deaminasi nella LP indicherebbe con elevata sicurezza una TB pleurica, sebbene la diagnosi debba essere confermata dalla biopsia pleurica, in quanto può verificarsi anche in linfomi ed empiemi di altra origine.

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 16 anni con diagnosi di rinocongiuntivite allergica dovuta a sensibilizzazione ai pollini di graminacee dall'età di 10 anni, che non controlla completamente i sintomi durante la stagione di pollinazione con antistaminici orali e corticosteroidi topici nasali.

Quale opzione terapeutica eziologica sarebbe indicata?

1- Immunoterapia specifica per via sublinguale o sottocutanea per un periodo minimo di 3 anni.

2- Immunoterapia specifica per via sublinguale o sottocutanea per un periodo massimo di 1 anno.

3- Omalizumab per via sottocutanea ogni 4 settimane per un periodo massimo di 1 anno.

4- Omalizumab per via sottocutanea ogni 4 settimane per un periodo minimo di 6 mesi.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Attualmente l'unico trattamento efficace in grado di modificare il decorso naturale dell'allergia respiratoria è l'immunoterapia allergene-specifica per un minimo di 3 anni consecutivi.

In questo paziente il trattamento convenzionale non ha funzionato, quindi si può ricorrere all'immunoterapia allergene-specifica.

È vero che non è necessario aspettare 10 anni per iniziarla, poiché è indicata e il suo uso è consentito se c'è rilevanza clinica nei pazienti di età superiore ai 5 anni.

L'omalizumab è un trattamento biologico che sarebbe indicato solo per l'asma bronchiale moderata e grave secondaria ad allergia respiratoria.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 32 anni con sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo 2A (MEN-2A) e portatrice di mutazione RET.

Un'ecografia del collo ha identificato un nodulo ipoecogeno di 6 mm con calcificazioni all'interno.

È stata decisa una tiroidectomia totale e l'asportazione dei linfonodi cervicali.

Allo studio macroscopico sono stati identificati in totale tre noduli, due nel lobo destro di 5 e 6 mm e uno nel lobo sinistro di 4 mm.

Al microscopio, le tre lesioni consistono in una proliferazione uniforme di cellule arrotondate disposte in modo solido e accompagnate da calcificazioni e depositi amiloidi.

I nuclei non sono chiari, né mostrano rientranze o pseudoinclusioni.

La colorazione immunoistochimica per la sinaptofisina è positiva.

Le metastasi sono identificate alla dissezione dei linfonodi cervicali.

Qual è la diagnosi anatomopatologica delle lesioni identificate nella tiroidectomia totale?

1- Carcinoma midollare multifocale.

2- Carcinoma papillare multifocale.

3- Carcinoma follicolare.

4- Iperplasia delle cellule parafollicolari.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Tipico RET della tiroide midollare (cellule C, calcitonina elevata, MEN-2° ereditata, tipica domanda MIR).

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 52 anni si è consultato per un secondo parere sulla necessità di una biopsia epatica per studiare l'ipertransaminasemia rilevata due anni fa negli esami aziendali di routine.

La sua storia familiare comprende la morte del padre per una cirrosi epatica di eziologia non identificata.

Asintomatico e con una vita sociale e lavorativa libera.

Nega il consumo di alcol.

L'esame fisico ha rivelato una pigmentazione metallica della pelle e un'epatomegalia minima e non dolorosa.

Il resto dell'esame fisico è normale, l'indice di massa corporea è pari a 23

Gli esami di laboratorio hanno dato i seguenti risultati: billirubina, albumina, transaminasi AST e ALT, emogramma e tempo di protrombina nella norma: glicemia 150 mg/dl; ferritina sierica 950; saturazione della transferrina >45%; negativo per i virus epatotropi; negativo per i virus epatotropi.

Ecografia addominale normale.

È stato sottoposto a test genetici HFE ed è omozigote per la mutazione C282Y.

Quale sarebbe la raccomandazione migliore sulla base delle informazioni disponibili?

1- Eseguire la biopsia epatica.

2- Eseguire la risonanza magnetica del fegato.

3- Iniziare il trattamento con flebotomie.

4- Iniziare il trattamento con desferroxamina.

5- Iniziare il trattamento con la vitamina E.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Questo paziente ha già una diagnosi di emocromatosi, a causa di uno studio genetico positivo e dei dati di sovraccarico di ferro (TSI >45% e ferritina elevata).

La biopsia sarebbe utile se la diagnosi è incerta o se si vuole valutare un coinvolgimento epatico non sospettato con questa analisi.

Il trattamento di scelta è la flebotomia.

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QUESTION TYPE: PSICHIATRIA

CLINICAL CASE:

Mariano è un uomo di 53 anni che si presenta presso il vostro studio riferendo di sentirsi molto male da diversi anni.

Riferisce il disagio a un comportamento che trova assurdo ma che non riesce a evitare.

Questo comportamento, che mette sempre in atto quando torna a casa dal lavoro, consiste nel girare la maniglia del bagno del piano superiore prima di fare qualsiasi altra cosa, persino prima di salutare la famiglia.

A volte ha cercato di resistere, ma è riuscito solo ad angosciarsi e a ritardare il comportamento per qualche minuto.

Questo comportamento, che Mariano mette in atto in modo incoercibile e automatico, è quello che viene chiamato:

1- Disturbo ossessivo-compulsivo.

Ossessione.

Impulsione.

Compulsione.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questa domanda chiede il nome del sintomo, non della malattia, quindi la risposta corretta è compulsione.

Secondo il DSM-5, una compulsione è un comportamento ripetitivo (ad esempio, lavarsi le mani, mettere in ordine, controllare le cose) o un atto mentale (ad esempio, pregare, contare, ripetere parole in silenzio) che il soggetto esegue in risposta a un'ossessione o in conformità a regole che vengono applicate rigidamente.

Lo scopo dei comportamenti o degli atti mentali è quello di prevenire o diminuire l'ansia o il disagio, o di evitare qualche evento o situazione temuta; tuttavia, questi comportamenti o atti mentali non sono realisticamente collegati a quelli che si intende neutralizzare o prevenire, o sono chiaramente eccessivi.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Neonato di 10 mesi, precedentemente sano, con gastroenterite acuta di un giorno e segni di lieve disidratazione, senza sangue o muco nelle feci e senza tolleranza orale.

Qual è il trattamento iniziale di scelta nel nostro contesto?

1- Reidratazione endovenosa, dieta assoluta di 8 ore e inizio dell'alimentazione con dieta astringente.

2- Reidratazione con soluzione reidratante orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L) e continuazione della dieta abituale.

3- Reidratazione con soluzione reidratante orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L), mantenimento della dieta abituale e amoxicillina orale per 10 giorni.

4- Reidratazione con soluzione orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L) e inizio dell'alimentazione con formule prive di lattosio.

5- Reidratazione con soluzione reidratante orale a bassa osmolalità (sodio 60-75 mEq/L), mantenimento della dieta abituale e loperamide per 7 giorni.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il neonato presenta una GEA acuta senza segni di allarme o disidratazione grave.

Il primo passo sarebbe quello di provare la tolleranza orale con la soluzione salina di reidratazione orale e continuare con la normale alimentazione se ben tollerata.

La risposta 1 può dare adito a dubbi, in quanto l'affermazione dice che il paziente non tollera la via orale.

In questo caso, si potrebbe iniziare la reidratazione per via endovenosa... ma non sarebbe consigliabile lasciare il paziente a dieta assoluta per 8 ore, né una successiva dieta astringente, per cui opterei per la 2

Tutti gli altri trattamenti non apportano alcun beneficio.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

A un uomo di 77 anni con una storia di diabete mellito di tipo 2 è stato diagnosticato 2 anni fa un lieve deterioramento cognitivo.

A quel punto sono stati eseguiti un test Minimental (Folstein) 28/30, un test Yesavage abbreviato 14/15, un emocromo con TSH e fattori di maturazione normali, insieme a sierologie LUES e HIV negative e una risonanza magnetica (RM) che mostrava un'atrofia corticale diffusa prevalentemente nell'area posteriore.

Il paziente è accompagnato dalla moglie, che riferisce un'evoluzione lenta e progressiva del deterioramento della memoria (ad esempio, in alcune occasioni si è confusa con le dosi di insulina).

Nessuna allucinazione o disturbo comportamentale.

L'attuale Minimental è 24/30 e il test di Yesavage 14/15; all'esame fisico non si riscontrano focalità neurologiche, tremori o disturbi del tono o dell'andatura.

Due mesi fa si è recato al pronto soccorso in seguito a una lieve lesione cerebrale traumatica dovuta a una caduta accidentale (l'unica in due anni) ed è stata eseguita una TAC che non ha fornito alcuna nuova informazione rispetto alla precedente risonanza magnetica.

Qual è la diagnosi più probabile per questo paziente?

1- Demenza frontotemporale.

2- Malattia di Alzheimer.

3- Demenza vascolare.

4- Malattia dei corpi di Lewy.

5- Malattia di Creutzfeldt-Jakob.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Questo caso descrive la malattia di Alzheimer con insorgenza insidiosa di problemi di memoria a breve termine.

Clinicamente si distingue dalle altre opzioni per l'assenza di problemi comportamentali (tipici della demenza frontotemporale) e di allucinazioni (precoci nella malattia a corpi di Lewy).

La demenza vascolare viene diagnosticata in base a criteri che includono deficit della memoria e di altre due aree cognitive con conseguente compromissione funzionale, ma la malattia vascolare cerebrale si basa sull'anamnesi, sull'esame e/o su test di neuroimaging, che non sono indicati nel caso in questione.

La malattia di Creutzfeldt-Jacob è per lo più rapidamente progressiva e di solito si presenta con altre caratteristiche cliniche, esami neurologici anormali e alterazioni alla risonanza magnetica.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 27 anni si è rivolta al reparto di ginecologia per una valutazione, riferendo dispareunia da 8 mesi, insieme a dischezia e rettorragia occasionale in coincidenza con le mestruazioni da 3-4 mesi.

Da anni riferisce anche dismenorrea, ben controllata con ibuprofene.

Ha cercato di rimanere incinta per circa 16 mesi senza successo.

All'esame ginecologico si nota solo dolore alla pressione sul fornice vaginale posteriore.

Quale esame pensa che le consentirebbe di raggiungere una diagnosi di certezza della sua patologia?

1- Ecografia transvaginale.

2- Laparoscopia diagnostica.

3- Risonanza magnetica.

Colonoscopia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il caso clinico presentato è una donna in età fertile (27 anni) con dispareunia + dismenorrea + infertilità, che dovrebbe far pensare all'endometriosi.

L'anamnesi e l'ecografia forniscono una diagnosi di sospetto, ma la diagnosi di certezza è data dall'osservazione diretta (con o senza biopsia associata) di impianti di tessuto endometriale ectopico, mediante laparotomia o laparoscopia.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, TERAPIA CRITICA E MEDICINA D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

La figlia di una donna di 82 anni ci ha consultato perché trovava la madre più confusa del solito.

Al paziente viene diagnosticata una malattia di Alzheimer moderata.

Soffre anche di fibrillazione atriale, depressione e osteoartrite.

Il suo trattamento stabile negli ultimi 3 anni comprende digossina, acenocumarolo, fluoxetina negli ultimi 4 mesi e ibuprofene nell'ultimo mese per i dolori articolari.

All'esame, la pressione arteriosa è 130/80, la frequenza cardiaca 48 bpm e la frequenza respiratoria 10 rpm.

Quale delle seguenti è la causa più probabile dell'aumento della confusione?

1- Progressione della malattia di Alzheimer.

2- Peggioramento della depressione.

3- Intossicazione da digitale.

4- Demenza a corpi di Lewy.

5- Tossicità dell'ibuprofene.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La causa più probabile è l'intossicazione da digitale, che produrrebbe il rallentamento della conduzione osservato nella frequenza cardiaca.

Probabilmente secondaria all'insufficienza renale dovuta alla tossicità dell'ibuprofene (ma è un po' azzardato).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un neonato di 37 settimane di età gestazionale, senza reperti patologici all'ecografia prenatale, si presenta all'esame eseguito in sala parto con un arresto al passaggio del sondino nasogastrico.

La radiografia del torace e dell'addome mostra una sacca esofagea atresica, con una normale pneumatizzazione gastrointestinale.

Dopo una valutazione diagnostica che ha escluso altre anomalie, e trovando la paziente in condizioni respiratorie stabili, è stato deciso l'intervento chirurgico.

Su cosa si basa la priorità di intervento su questo paziente?

1- Incapacità di deglutire la saliva.

2- A causa delle malformazioni cardiache frequentemente associate.

3- A causa del rischio di polmonite da aspirazione.

4- A causa dell'impossibilità di alimentazione enterale.

5- A causa della tracheomalacia associata.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è 3

La presenza di aerazione intestinale indica l'esistenza di una fistola del segmento esofageo inferiore con la trachea o un bronco.

In questo caso, le complicazioni polmonari sono frequenti a causa del passaggio del contenuto gastrico nelle vie aeree.

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QUESTION TYPE: CURA CRITICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 46 anni con disturbo bipolare viene portato al pronto soccorso dopo un'overdose di carbonato di litio.

L'esame rivela tremore grave, atassia, disartria, mioclono e fascicolazioni.

La litemia è di 4,1 mEq/L (tossicità > 1,6 mEq/L).

Quale delle seguenti opzioni terapeutiche sarebbe più appropriata?

1- Aminofillina associata a un catartico.

2- Carbone attivo.

Emodialisi.

4- Diuresi forzata.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si tratta di un caso di grave intossicazione da litio (la litemia > 3,5 mEq/L è pericolosa per la vita), pertanto l'opzione terapeutica di scelta è l'avvio urgente dell'emodialisi.

Ricordate che il carbone attivo NON è indicato nell'avvelenamento da litio.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA VASCOLARE

CLINICAL CASE:

Un paziente con una storia di malattia febbrile e dolore toracico si presenta in ospedale con dispnea e tachipnea.

All'esame fisico la pressione arteriosa è bassa, la pressione venosa giugulare è elevata con un profondo seno discendente X e ha un polso paradosso.

Quale patologia si deve sospettare?

1- Cardiopatia ischemica.

2- Cardiomiopatia dilatativa.

3- Stenosi aortica grave.

4- Pericardite costrittiva.

5- Versamento pericardico con tamponamento cardiaco.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Il polso paradosso è una caduta della pressione arteriosa > 10 mmHg durante l'inspirazione; rappresenta un'esagerazione del fenomeno fisiologico della caduta inspiratoria della pressione (normale fino a 10 mmHg).

Nel tamponamento cardiaco, l'inspirazione, che provoca un aumento del flusso sanguigno verso le camere destre, aumentando il volume delle camere destre, provoca secondariamente uno spostamento del setto interventricolare verso sinistra, in modo che meno sangue viene depositato ed espulso dal cuore sinistro durante la sistole e la frequenza del polso quindi diminuisce.

Questo spostamento esagerato, causato dalla pressione esercitata dal tamponamento sulla parete libera dell'RV, non si verifica in un cuore normale.

Il seno X rappresenta il collasso sistolico del polso venoso, cioè la caduta di pressione dovuta al rilassamento atriale (in parte anche a uno spostamento verso il basso della base RV durante la sistole).

Il seno Y rappresenta il collasso diastolico del polso venoso, cioè la caduta di pressione che si verifica dal momento in cui il sangue entra dalla valvola tricuspide nel ventricolo.

Nel tamponamento cardiaco è caratteristico il seno X profondo.

Nella pericardite costrittiva, il seno Y profondo.

Per tutti questi motivi, la risposta corretta è 5

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Il risultato dell'emogasanalisi arteriosa di un paziente è: pH: 7,40, PaCO2 60 mmHg; bicarbonato 36 mM/L.

Qual è l'alterazione?

1- Nessuna, il pH è normale.

2- Acidosi respiratoria.

3- Acidosi respiratoria e alcalosi metabolica.

4- Alcalosi metabolica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

I gas ematici possono essere fuorvianti, in quanto un pH normale può far pensare che non ci sia un disturbo dell'equilibrio acido-base, ma invece nasconde un doppio disturbo in direzioni opposte, come in questo caso.

Il paziente presenta un'acidosi respiratoria (PaCO2 60 mmHg; normale fino a 50) e un'alcalosi metabolica compensatoria (bicarbonato 36 mmol/l; normale fino a 28).

Questo è tipico del paziente BPCO con insufficienza respiratoria cronica compensata.

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