QUESTION TYPE: OSTETRICIA E GINECOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 30 anni che richiede un metodo contraccettivo.

Ha subito un parto cesareo d'urgenza 7 mesi fa, dando alla luce una bambina di 3.55 grammi.

Allatta esclusivamente al seno.

Selezionare la dichiarazione corretta:

1- Spiegatele che se è in amenorrea non ha bisogno di un altro metodo contraccettivo perché l'allattamento al seno è sufficiente come metodo contraccettivo.

2- Le comunica che lo IUD al levonogestrel è controindicato perché ha avuto un parto cesareo meno di un anno fa.

3- Mi spiega che potrebbe utilizzare un metodo ormonale con solo gestagene.

4- Le propone una contraccezione ormonale combinata.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Date le sue condizioni e tenendo conto del fatto che è allattata esclusivamente al seno, la cosa migliore da fare sarebbe prescrivere solo gestageni.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Una donna di 59 anni con crisi epilettiche di recente insorgenza si è presentata al pronto soccorso.

L'esame ha rivelato segni piramidali sinistri ed edema papillare.

La risonanza magnetica dell'encefalo ha mostrato una massa emisferica destra con edema, deviazione della linea mediana e segni di ernia tentoriale.

riferisce che da una settimana soffre di un mal di testa di intensità crescente.

Quale delle seguenti caratteristiche associate alla cefalea sembra più probabile per questo paziente?

1- Predominio matutino.

2- Non cambia con lo sforzo.

Fotofobia.

Sonofobia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Si tratta di una cefalea nel contesto del papilledema.

In questo caso il papilledema è dovuto a un aumento della pressione intracranica a causa di un tumore.

La cefalea dovuta all'aumento della pressione intracranica è posizionale (aumenta con le manovre di Valsalva e con il piegamento), quindi l'opzione 2 non è corretta.

È inoltre prevalentemente mattutina (opzione 1 corretta) perché al mattino la pressione intracranica aumenta naturalmente.

La cefalea di tipo emicranico può essere associata a fotofobia o sionofobia (risposte 3 e 4).

Ma questo mal di testa non è un'emicrania.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 23 anni con diagnosi di sindrome di Wolff-Parkinson-White si presenta al pronto soccorso con palpitazioni.

L'ECG mostra una tachicardia irregolare a QRS largo con una frequenza cardiaca di 205 bpm, compatibile con una fibrillazione atriale preeccitata.

Quale dei seguenti farmaci ritenete appropriato per arrestare la tachicardia?

Verapamil.

Digossina.

Adenosina.

Procainamide.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Procainamide.

Il trattamento di scelta per la sindrome di Wolff-Parkinson-White è la cardioversione in corrente continua.

I farmaci che rallentano la frequenza cardiaca, comunemente usati nella fibrillazione atriale, sono inefficaci e la digossina e i calcio-antagonisti non diidropiridinici (ad es. verapamil, diltiazem) sono controindicati perché possono aumentare la frequenza ventricolare e causare fibrillazione ventricolare.

Se la cardioversione non è possibile, si devono usare farmaci che prolungano il periodo refrattario della connessione accessoria.

È preferibile utilizzare procainamide o amiodarone per via endovenosa, ma è possibile utilizzare qualsiasi farmaco antiaritmico di classe Ia, Ic o III.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

In un neonato di 3 mesi, tutte le seguenti manifestazioni cliniche escluderebbero la fibrosi cistica ECCETTO:

1- Ritardo nell'evacuazione del meconio.

2- Gusto salato della pelle.

3- Isolamento di secrezioni di Pseudomonas aeruginosa.

4- Deterioramento/deterioramento della curva del peso.

5- Disidratazione ipernatriemica.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La disidratazione può essere dovuta a diarrea di altra eziologia.

Ho dei dubbi sulla risposta 3 perché non specifica quali secrezioni sono coinvolte.

Dobbiamo capire che la crescita della Pseudomona aeruginosa avviene nella coltura delle secrezioni bronchiali.

Perché è chiaro che l'indicazione per l'esecuzione di un cloruro di sudore (per escludere la CFP) è la disidratazione IPONATRIEMICA e non la disidratazione ipernatriemica come indicato nella risposta.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE E MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 38 anni si è presentato al pronto soccorso con febbre superiore a 39 ºC e deterioramento della coscienza dopo un viaggio in Guinea Equatoriale senza profilassi antimalarica.

Nelle analisi: creatinina 3,4 mg/dL, AST 764 UlL, ALT 678 UlL.

Il laboratorio segnala la visualizzazione di Plasmodium falciparum nel sangue con un livello di parassitemia del 6%.

Quale trattamento adotterebbe in questo momento?

1- Meflochina per via orale.

2- Artesunato per via endovenosa.

3- Doxiciclina per via orale.

4- Solfato di chinino per via orale.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Nei casi gravi di infezione da Plasmodium, il rischio maggiore di mortalità si verifica entro 24 ore dalla presentazione clinica e il trattamento deve essere iniziato immediatamente.

Il trattamento con artesunato parenterale o intramuscolare è più indicato nelle infezioni gravi da Plasmodium in adulti, bambini e donne in gravidanza.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 24 anni che presenta microematuria dismorfica, proteinuria di 3 g/24 h, eGFR (CKD-EPI) 85 ml/min e perdita dell'udito neurosensoriale.

Riferisce che la nonna materna ha richiesto la dialisi all'età di 70 anni e che sia la madre che la sorella minore presentano microematuria isolata.

Quale delle seguenti malattie è più probabile?

1- Sindrome di Alport.

2- Nefropatia IgA.

3- Malattia di Fabry.

4- Malattia policistica autosomica dominante.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Caso da manuale, poco da aggiungere.

Microematuria, proteinuria e ipoacusia neurosensoriale in un giovane uomo con una storia familiare di donne con ematuria = sindrome di Alport.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 5 anni con diagnosi di insufficienza renale cronica.

Si è recato al pronto soccorso a causa di vomito, malessere generale e palpitazioni.

È stato eseguito un elettrocardiogramma che ha mostrato un'elevazione dell'onda T e gli esami del sangue hanno evidenziato livelli di potassio pari a 5,9 mEq/L.

Viene decisa la somministrazione immediata di calcio gluconato.

Qual è l'obiettivo di questo trattamento?

1- Favorire lo spostamento del potassio dallo spazio plasmatico a quello intracellulare.

2- Chelare il potassio circolante per favorirne l'eliminazione epatica.

3- Chelare il potassio circolante per favorirne l'eliminazione renale.

4- Antagonizzare l'azione del potassio sulla membrana cellulare del miocardio.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il calcio gluconato non ha alcun effetto sui livelli di potassio nel sangue (pertanto le opzioni 1, 2 e 3 sono escluse).

La sua funzione è quella di diminuire l'eccitabilità dei miociti cardiaci per ridurre la probabilità di sviluppare disturbi del ritmo cardiaco.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Uomo di 50 anni, bronchitico cronico, ricoverato per polmonite con emocoltura positiva per Streptococcus pneumoniae, con una MIC della penicillina di 0,0125 mg/l.

Si inizia il trattamento con penicillina 2 milioni ogni 4 ore.

Il quinto giorno ha ancora 38°C di febbre.

Quale delle seguenti decisioni ritenete sia corretta?

1- Cambierei il trattamento con il ceftriaxone per la sua maggiore efficacia.

2- Aggiungerei un chinolone al trattamento.

3- Passerei all'amoxicillina/acido clavulanico.

4- Escluderei la presenza di un empiema pleurico.

5- Continuerei con lo stesso trattamento, supponendo che si tratti semplicemente di un problema di tempo.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il paziente era un uomo con polmonite con germi isolati nell'emocoltura e nell'antibiogramma.

Secondo i dati forniti, si trattava di uno pneumococco sensibile alla penicillina (MIC<0,125), per cui è stato iniziato un trattamento con penicillina ad alte dosi ogni 4 ore, nonostante la febbre persistesse.

Se analizziamo attentamente il caso, il trattamento dovrebbe essere efficace in quanto il germe è completamente sensibile al farmaco e il dosaggio è appropriato (per cui è necessario mantenere sempre alte concentrazioni di farmaco, ricordando che l'efficacia dei beta-lattamici è tempo-dipendente e le concentrazioni di antibiotico nel sangue devono essere costantemente superiori alla MIC per ottenere l'efficacia ed evitare la produzione di resistenza).

In questo caso, probabilmente, anche se l'antibiotico è appropriato, non raggiunge adeguatamente il focolaio infettivo perché probabilmente si è creato un empiema.

Dovremmo escluderlo e drenarlo continuando il trattamento antibiotico.

Se il dosaggio non fosse stato adeguato e fosse stata possibile una resistenza al farmaco, un'opzione sarebbe stata quella di trattare con ceftriaxone ad alte dosi, poiché lo streptococco non produce beta-lattamasi e la resistenza ai farmaci beta-lattamici è prodotta da un altro meccanismo (l'amoxicillina-clavulanato non sarebbe stata utile).

Con il chinolone non aumentiamo lo spettro ed è chiaro che la scarsa evoluzione del paziente non è solo un problema di tempo.

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B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim O B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim


QUESTION TYPE: GENETICA

CLINICAL CASE:

Quali consigli genetici e riproduttivi dareste a una donna di 30 anni che si rivolge a voi perché è portatrice di una premutazione del gene FMR1, responsabile della sindrome dell'X fragile, e desidera avere dei figli.

Segnate la risposta corretta:

1- Tutti i suoi figli saranno portatori e quindi manifesteranno la malattia.

2- Esiste un fenomeno di anticipazione genetica, il che significa che la sua prole avrà sintomi più gravi e più precoci.

3- La diagnosi genetica preimpianto per la selezione del sesso degli embrioni mediante ibridazione fluorescente in situ (FISH) è l'opzione migliore per ottenere una prole sana.

4- Il 50% delle figlie sarà portatore, ma non presenterà manifestazioni cliniche della malattia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Un altro classico del MIR, chiesto nel 2019 e nel 2017, la sindrome dell'X fragile.

Inoltre, sullo stesso concetto della domanda 44, il fenomeno dell'anticipazione genetica.

Le malattie da espansione della tripletta, come questa, possono presentare il fenomeno dell'anticipazione per cui donne con premutazioni (tra 55-200 ripetizioni) possono avere figli con mutazioni complete (più di 200 ripetizioni della tripletta) e manifestazioni cliniche più evidenti, più gravi e/o più precoci sia nell'uomo che nella donna (sindrome dell'X fragile, insufficienza ovarica precoce, tremore/atassia associata all'X fragile).

O O O O O O O B-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 78 anni con anamnesi di diabete di tipo 2 trattato con antidiabetici orali, HTN trattata con beta-bloccanti e ACE-inibitori, insufficienza cardiaca congestizia di grado 1 NYHA con LVEF del 48% e attualmente asintomatica.

Stato funzionale: ECOG 0

Storia di 2 anni di evoluzione di piccoli noduli sul collo.

Biopsia di adenopatia cervicale: linfoma follicolare di grado 2

Studio

di

estensione:

Hb

gr/dL,

Leucociti

(Neutrofili

Linfociti

Monociti

Eosinofili

Basofili

Piastrine

MO: infiltrato da linfoma follicolare.

Creatinina

mg/dL,

LDH

U/L,

microglobulina

microg/mL.

TC: linfadenopatie inferiori a 3 cm nei territori cervicale, ascellare, retroperitoneale, iliaco e inguinale; fegato e milza normali.

Quale dei seguenti trattamenti è il più appropriato?

1- Rituximab-CHOP (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Prednisona).

2- Rituximab-CVP (Ciclofosfamide, Vincristina, Prednisone).

3- Non trattare e guardare (aspettare e vedere).

Rituxirnab-Bendamustina.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si può discutere se iniziare il rituximab con un altro farmaco citostatico o in monoterapia, ma data la mancanza di benefici in termini di sopravvivenza con l'inizio precoce del trattamento, le linee guida NCCN raccomandano di aspettare e vedere, a meno che non siano soddisfatti i criteri GELF per iniziare il trattamento: criteri GELF (Follicular Lymphoma Study Group): - Coinvolgimento di ≥3 aree nodali, ciascuna con un diametro ≥3 cm.

- Qualsiasi massa nodale o extranodale con diametro ≥ 7 cm.

- Sintomi B.

– Esplenomegalia.

- Versamento pleurico o ascite.

- Citopenie (leucociti < 1,0 x 109 / L e/o piastrine < 100 x 109 / L).

- Leucemia (> 5,0 x 109 /L cellule maligne).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

A una donna di 35 anni viene diagnosticato un tumore del colon localizzato nell'angolo epatico.

Ha una storia familiare di cancro al colon nella madre, in una zia all'età di 45 anni e in un nonno.

L'intervento chirurgico più accettato è:

1- Emicolectomia destra.

2- Emicolectomia destra estesa.

3- Colectomia subtotale.

4- Colectomia totale con anatomia ileorettale.

5- Colectomia totale con anatomia ileoanale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

L'anamnesi familiare indica che si tratta di un caso di cancro colorettale ereditario non poliposico (sindrome di Lynch).

I dati relativi all'età e alla posizione destra ci portano alla risposta 4 colectomia totale con anastomosi ileorettale.

Se si esegue un intervento convenzionale di emicolectomia destra, le probabilità di recidiva sono superiori al 30%.

L'asportazione del retto non è necessaria a livello profilattico.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 53 anni con una storia personale di obesità ed emicrania.

La sua pressione arteriosa è stata misurata ripetutamente presso lo studio medico e infermieristico ed è risultata inferiore a 140/90 mmHg.

Tuttavia, è stato acquistato un apparecchio approvato per la misurazione della pressione arteriosa e le è stato insegnato a usarlo correttamente.

Il paziente si presenta con letture della pressione arteriosa effettuate a casa per diverse settimane con valori superiori a 140/90 mmHg.

Segnare la risposta corretta:

1- Ha un'ipertensione secondaria.

2- Ha un'ipertensione mascherata.

3- Ha un'ipertensione clinica isolata.

4- Ha un'ipertensione refrattaria.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il paziente descritto rappresenta la definizione di ipertensione mascherata, con valori normali in consultazione e valori elevati su AMPA o ABPM (opzione 2 corretta).

Non si tratta di HT secondaria perché non è stato fatto alcuno studio per confermarla (opzione 1 non corretta).

Non si tratta di HT isolata perché i valori elevati si mantengono per diverse settimane (opzione 3 non corretta).

Non si tratta di AHT refrattaria perché non è stata ancora trattata (opzione 4 non corretta).

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QUESTION TYPE: OBSTETRICS AND GYNECOLOGY

CLINICAL CASE:

Una donna di 43 anni con un dispositivo intrauterino al levonorgestrel si rivolge per la mancanza di riposo notturno con comparsa di calore e palpitazioni.

Gli

esami

di

laboratorio

hanno

mostrato

libero

pmol/L

tireotropina

mIU/L

FSH

IU/L

LH

IU/L

estradiolo

nmol/L

Qual è il trattamento più appropriato?

Benzodiacepinas.

2- Estrogeni vaginali.

3- Estrogeni e progestinici orali in regime continuo.

4- Estrogeni transdermici in regime continuo.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il profilo ormonale, ci dicono, è nel range della menopausa (FSH >20; estradiolo <5) e la paziente presenta sintomi vasomotori sistemici.

Gli estrogeni sistemici sarebbero quindi più appropriati.

Per compensare, la donna ha già un progestinico (IUD al levonorgestrel) localizzato nell'utero.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 15 mesi è stato portato al centro sanitario come paziente d'emergenza che, dopo aver mangiato un boccone di frittata durante la cena, ha presentato improvvisamente: arrossamento del viso, prevalentemente periorale, lesioni emorragiche sul tronco e sulle estremità e tosse.

All'arrivo al centro, il paziente era cosciente e, oltre a quanto descritto in precedenza, è stato osservato quanto segue: tensione soprasternale, abbondante rinorrea acquosa, ipoventilazione bilaterale senza respiro e ricarica capillare inferiore a 2 secondi.

Tra le seguenti affermazioni, segnare la risposta CORRETTA:

1- La priorità è incannulare una linea venosa.

2- Il metilprednisolone intramuscolare è il trattamento di scelta.

3- Si tratta di un caso di orticaria associata ad asma, che deve essere trattata con antistaminici e broncodilatatori inalatori.

4- I genitori devono essere avvisati di trasferire il bambino al pronto soccorso dell'ospedale.

5- L'adrenalina intramuscolare deve essere somministrata senza ulteriori ritardi.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Sta descrivendo l'anafilassi da uova, una condizione pericolosa per la vita.

Il trattamento di scelta è l'adrenalina intramuscolare, e in modo efficace, senza perdere troppo tempo.

La prima cosa da fare è l'adrenalina INTRAMUSCOLARE SUBITO!

La via venosa, i corticoidi, gli antistaminici, ecc. verranno in seguito.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA VASCOLARE

CLINICAL CASE:

Uomo di 75 anni, iperteso e dislipidemico con un'anamnesi di insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica ventricolare sinistra (EF < 30%).

Si è rivolta alla nostra clinica a causa di un peggioramento della dispnea abituale nelle ultime settimane.

La pressione arteriosa sistolica è di 160/95 mmHg con una frequenza cardiaca di 65 bpm.

L'esame fisico non ha rivelato crepitii e una pressione venosa giugulare normale.

Fornisce una determinazione della creatinina che è di 3,7 mg/dL con ioni nella norma.

Quale dei seguenti farmaci è più adatto a migliorare la prognosi dell'insufficienza cardiaca?

Enalapril.

Losartan.

Spironolattone.

Bisoprololo.

Eplerenona.

RISPOSTA CORRETTA: 4

In un paziente con CVRF multipla con concomitante insufficienza cardiaca e renale (presumibilmente di eziologia multipla: ipoperfusione renale, arteriosclerosi...), occorre prestare molta attenzione all'uso di diuretici e ACE-inibitori/ARA-II, in quanto si può peggiorare la funzione renale e/o aumentare i livelli di potassio (tra i diuretici, lo spironolattone e l'eplerenone sono risparmiatori di potassio).

Pertanto, in questo caso utilizzeremo il bisoprololo.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 45 anni si è presentata al pronto soccorso con sintomi confusivi accompagnati da disfonia.

All'esame la donna presenta una massa palpabile sul collo e un esame del sangue mostra livelli di calcio plasmatico di 15 mg/dL (normale fino a 10,2 mg/dL).

Alla luce di questi risultati, quale delle seguenti diagnosi dovrebbe essere sospettata?

1- Carcinoma paratiroideo.

2- Carcinoma midollare della tiroide.

3- MEN di tipo I.

4- Adenoma paratiroideo.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Massa palpabile sul collo: sospetto di patologia tiroidea/paratiroidea.

Ci forniscono l'informazione che è associato all'ipercalcemia, quindi l'opzione del cancro midollare della tiroide è esclusa (non influisce sul livello di calcemia).

Per pensare alla MEN di tipo I, devono essere associate altre patologie (tumori ipofisari, pancreatici o duodenali).

La presenza di una calcemia superiore a 13 mgr/dl, insieme alla disfonia, fa pensare a un tumore maligno (livello di calcemia e infiltrazione più elevati), e quindi optiamo per l'opzione 1

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA (ECTOPICA)

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 13 anni presenta una cefalea subacuta e diplopia.

L'esame neurologico ha evidenziato una paralisi dello sguardo verticale e la risonanza magnetica ha mostrato una lesione con contrasto nella regione pineale che ostruisce l'acquedotto silviano.

La diagnosi più probabile è:

Glioblastoma.

Medulloblastoma.

3- Tumore delle cellule germinali.

Meningioma.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La diplopia è solitamente causata da uno strabismo acuto o secondario.

La paralisi dello sguardo verticale è dovuta a una lesione del mesencefalo.

In questo caso la risonanza magnetica colloca già l'origine dei sintomi nella ghiandola pineale.

Il tumore più comune in questa regione è il tumore delle cellule germinali (risposta 3).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 58 anni, obeso, asintomatico, bevitore moderato, presenta una prima glicemia basale di 153 mg/d con glicosuria negativa.

Nelle settimane successive ha avuto altri due valori basali di glicemia di 118 e 136 mg/dl.

Quale dei seguenti è l'approccio più appropriato per confermare la diagnosi di diabete mellito?

1- Eseguire una curva glicemica con 75 g di glucosio.

2- Il paziente soddisfa già i criteri diagnostici per il diabete mellito.

3- Richiedere la misurazione dell'insulinaemia basale o del C-peptide.

4- Richiedere la determinazione dell'emoglobina glicosilata.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Criteri diagnostici per il DM secondo l'ISPAD 2018 *Sintomi classici di diabete con glicemia > 200 mgr/dl oppure: *Glicemia a digiuno ≥ 126mgr/dl (a digiuno da almeno 8h) o *Glicemia a 2h SOG ≥ 200mgr/dl (in 2 occasioni) o * HbA1C ≥ 6,5%.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 56 anni, senza anamnesi personale o familiare, viene studiato perché da sei mesi ha difficoltà a camminare sulla gamba destra.

Non sono stati segnalati altri sintomi.

L'esame mostra una debolezza di 4/5 per la dorsiflessione e l'estroflessione del piede e di 4/5 per la flessione e l'inversione del piede, con riflessi muscolari aumentati e Babinski presente, mentre il resto è normale.

La diagnosi sindromica sarebbe:

1- Mononeuropatia del nervo peroneo comune di destra.

2- Coinvolgimento focale del primo motoneurone e probabile coinvolgimento del secondo motoneurone.

3- Coinvolgimento emimedullare destro (Brown-Sequard).

4- Mononeuropatia multipla con coinvolgimento del nervo peroneo comune e del nervo tibiale posteriore destro.

5- Plessopatia lombare destra.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Risposta sbagliata 1: Non spiega il piramidalismo.

Risposta corretta 2: una risposta non specifica, ma probabilmente corretta.

Risposta errata 3: Mancano i dati per pensare a una sindrome emimedullare di Brown Sequard.

Spiegherebbe il piramidalismo, ma mancherebbero dati suggestivi di questa condizione, come l'ipoestesia controlaterale.

Risposta errata 4: Potrebbe spiegare la difficoltà nella dorsiflessione e nella flessione plantare del piede, ma non il piramidismo.

Risposta sbagliata 5: In modo simile a quanto detto sopra, potrebbe spiegare parte del quadro clinico, ma non il piramidismo.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA E CURE CRITICHE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 80 anni si presenta nel vostro ambulatorio per la valutazione di una colecistectomia laparoscopica programmata.

Ha una storia di ipertensione arteriosa ed è in cura da 10 anni.

Nega di essere affetto da malattie cardiache e polmonari.

Nessun dolore al petto.

Conduce una vita attiva e va in palestra ogni giorno, dove alterna il nuoto alla camminata sul tapis roulant per almeno un'ora.

Trattamento abituale: nebivololo 5 mg ogni 24 ore e idroclorotiazide 12,5 mg al giorno.

Esame fisico: peso 73 kg; altezza 179 cm; pressione arteriosa 138/80 mmHg; frequenza cardiaca 60 battiti/minuto.

Non vengono auscultati soffi Quale dei seguenti è l'approccio preoperatorio più appropriato?

1- Eseguire uno stress test

2- Eseguire l'ecocardiografia

3- Eseguire una scansione con tallio e dipiridamolo.

4- Eseguire l'elettrocardiogramma.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Una domanda del tutto gratuita, da parte di un uomo più sano di me che si sottoporrà a un intervento chirurgico a basso rischio su base programmata.

La risposta è ovviamente 4

Se ci fosse stata una quinta opzione, si sarebbe detto che non c'è bisogno di fare nulla, il che avrebbe potuto creare qualche dubbio nello studente, ma in assenza della domanda, si tratta di una caramella.

Sebbene esistano molti protocolli preoperatori, quasi quanti sono gli ospedali, la domanda rende facile inserire un paziente molto anziano, di 80 anni.

La fascia di età a partire dalla quale si ritiene obbligatorio richiedere un ECG varia da 45, 50, 60 o addirittura 70 anni.

Ad esempio: > 50 anni: sempre, a meno che non sia disponibile un ECG precedente < 50 anni: solo in presenza di cardiopatia nota o sospetta (CVRF), DM grave, ipertiroidismo o BPCO grave.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 34 anni che gioca a tennis viene colpito dalla pallina a livello dell'orbita sinistra.

All'esame, il paziente presentava un ampio ematoma palpebrale, iposfagmia, diplopia alla visione superiore con limitazione della versione superiore del bulbo oculare.

Cosa potrebbe sospettare?

1- Frattura della parete inferiore del pavimento dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto inferiore.

2- Frattura dell'arco zigomatico.

3- Frattura della parete superiore dell'orbita con intrappolamento del muscolo retto superiore.

4- Frattura dentoalveolare.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Nella dichiarazione si descrive una diplopia alla visione superiore con limitazione dell'estensione del bulbo oculare superiore.

Poiché la funzione meccanica del retto inferiore sinistro è compromessa, non permetterebbe di completare il movimento sopraduttorio, generando una diplopia verticale. Questo, insieme all'anamnesi traumatica, ci porta a sospettare una frattura del pavimento orbitale con intrappolamento muscolare del retto inferiore.

La frattura del tetto è molto meno frequente e l'intrappolamento del retto superiore causerebbe una limitazione dell'infraduzione.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 49 anni si consulta per una grave poliuria e polidipsia e una perdita di peso involontaria di 10 kg; gli viene diagnosticato il diabete mellito a causa di una glicemia plasmatica di 322 mg/dL e di un'emoglobina glicosilata del 9,8%.

Il medico fornisce raccomandazioni sulla dieta, sull'opportunità di fare esercizio fisico e inizia il trattamento con metformina 850 mg/12 ore e glimepiride 6 mg/die.

Nelle settimane successive i controlli glicemici vengono progressivamente ridotti.

A 4 mesi la glicemia è di 94 mg/dL e l'HbA1c è del 5,9%.

Il paziente lamenta frequenti episodi di vertigini, dolore epigastrico, visione offuscata, sudorazione e tremore, che migliorano con il cibo e si verificano soprattutto nella tarda mattinata e nel tardo pomeriggio.

Quale modifica proporrebbe nel suo trattamento?

1- Rivedere la distribuzione dei carboidrati nella dieta.

2- Interrompere la metformina.

3- Sospendere le sulfaniluree.

4- Sostituire alla metformina un inibitore della DPP4.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Interrompere la sulfonilurea a causa del rischio di ipoglicemia.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA

CLINICAL CASE:

In un paziente diabetico di 60 anni con angina stabile secondaria a cardiopatia ischemica dovuta a un'ostruzione subtotale del terzo medio dell'arteria coronaria discendente anteriore, quale trattamento proporrebbe?

1- Medico con vasodilatatori e beta-bloccanti per prevenire l'angina.

2- Espettorante con riposo rigoroso, poiché la diminuzione della richiesta di ossigeno da parte del miocardio dovrebbe ridurre l'angina.

3- Rivascolarizzazione chirurgica del miocardio ischemico mediante bypass dell'arteria mammaria sinistra distale alla lesione nell'arteria coronaria malata.

4- Dilatazione della lesione coronarica mediante cateterismo terapeutico.

5- Cateterismo terapeutico per dilatare la lesione dell'arteria malata e impianto di uno stent nell'area dilatata.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Angina stabile nei diabetici: questa domanda è un cenno allo studio BARI-2D (NEJM 2009), che ha dimostrato che la gestione medica non è inferiore alla rivascolarizzazione (infatti, le nuove linee guida riflettono la tendenza a non aprire sistematicamente tutte le stenosi coronariche).

La risposta 1 è di questo tipo, anche se mi mancano statine, ACE-inibitori e antiaggreganti, e ho un eccesso di vasodilatatori (i nitrati sono di classe IIb, se la memoria non mi inganna).

2 è assurdo: sedersi per non avere l'angina?

È come tagliare la foresta per prevenire gli incendi.

Da 3 a 5 riguardano la rivascolarizzazione: trattandosi di un vaso singolo e non di una LAD prossimale, la rivascolarizzazione dovrebbe essere percutanea, quindi scartiamo la 3

Tra il 4 e il 5, il quinto è più completo: non solo dilatazione, ma anche stenting.

Quindi il dubbio sarebbe tra 1 e 5

Applicando le regole generali di risposta del MIR, se due opzioni sono simili tranne che per un dettaglio, quella corretta è una di queste, quindi segneremmo 5 (e questo è ciò che verrebbe fatto in qualsiasi ospedale al giorno d'oggi: un'arteria subocclusa viene dilatata direttamente).

D'altra parte, anche se la 1 è incompleta, suppongo che l'autore abbia voluto fare il furbo e dimostrare di aver letto gli ultimi articoli.

Conclusione: segnerei 5... ma non mi stupirei se fosse 1

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 70 anni si consulta per un dolore lombare non radiante di 1 settimana, di intensità progressiva, accompagnato da una marcata limitazione della mobilità spinale e da febbre.

La radiografia della colonna lombare non mostra anomalie.

Quale diagnosi dobbiamo escludere per prima e con quale tecnica?

1- Schiacciamento vertebrale con tomografia computerizzata (TC).

2- Metastasi ossee con scintigrafia ossea al tecnezio.

3- Iperostosi anchilosante vertebrale con radiografia della colonna vertebrale dorsolombare.

4- Spondilodiscite piogenica con risonanza magnetica (RM).

RISPOSTA CORRETTA: 4

Sospettiamo una spondilodiscite: la febbre e la limitazione della mobilità della colonna vertebrale con decorso acuto sono la chiave, e l'esame indicato è la risonanza magnetica.

Il test più dimostrativo è la risonanza magnetica (MRI), che è positiva già nelle prime 2 settimane di malattia e facilita la diagnosi precoce, con una sensibilità del 90%.

La radiografia semplice mostra uno schiacciamento vertebrale, così come l'ipertosi anchilosante vertebrale e molte metastasi.

Inoltre, non ci sono dati anamnestici che facciano pensare a metastasi ossee (anamnesi oncologica, perdita di peso, ecc.).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un paziente maschio di 60 anni ha riferito 10 giorni fa la comparsa di lesioni bollose sul dorso delle mani dopo l'esposizione al sole.

La condizione è accompagnata da fragilità cutanea.

Dal punto di vista istopatologico è presente una vescica subepidermica con depositi PAS+ all'interno e intorno ai vasi dermici superficiali.

La diagnosi più probabile è:

1- Pemfigo benigno familiare.

Penfigoidi.

3- Porfiria cutanea tarda.

4- Pemfigo vulgaris.

5- Sindrome della pelle scottata.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La porfiria cutanea tarda (PCT) è la porfiria più comune e può presentarsi con tre forme cliniche principali: familiare, sporadica e tossica.

Clinicamente, è caratterizzata da una marcata fragilità cutanea con la comparsa di erosioni, vescicole e vesciche dopo un trauma minimo.

Le sedi più frequenti sono il dorso delle mani e il viso, cioè le aree di maggiore esposizione fotografica.

Clinicamente, la diagnosi differenziale più importante deve essere stabilita con la pseudoporfiria o la dermatite bollosa fototossica, in cui le vesciche e le erosioni cutanee sono causate da fotosensibilità, indotta da farmaci come tetracicline, sulfamidici, ecc.

Tuttavia, a differenza della porfiria, i livelli di porfirina nel siero, nelle feci e nelle urine sono normali.

La diagnosi differenziale istopatologica deve essere stabilita con quelle malattie che mostrano depositi ialini dermici, come: la ialinosi cutis, in cui, a differenza della porfiria, i depositi ialini PAS-positivi sono estesi e occupano massicciamente il derma profondo e il tessuto cellulare sottocutaneo; il milium colloidale, in cui il materiale ialino, solitamente PAS-negativo, espande il derma papillare, formando caratteristiche fessure e spaccature; e la proteinosi lipoide, in cui il materiale ialino si deposita in tutto il derma; e la proteinosi lipoide, in cui il materiale si deposita in tutto il derma, ha una distribuzione non solo perivascolare ma più estesa rispetto alla porfiria e di solito interessa le ghiandole sudoripare.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 61 anni, amministrativa, con un'anamnesi di sovrappeso, ipertensione, dislipidemia e sindrome metabolica, ha consultato per un dolore a entrambi i glutei, alla regione trocanterica sinistra, alla faccia laterale della coscia sinistra fino al ginocchio e alla gamba sinistra fino al terzo medio.

Il dolore si manifesta quando l'arto inferiore viene sollevato con il ginocchio esteso, ma si allevia piegando il ginocchio.

Qual è il primo sospetto clinico?

1- Artrite gottosa dell'anca sinistra.

2- Artrosi coxofemorale sinistra.

3- Dolore lombare irradiato / lombosciatalgia.

4- Claudicatio dovuta a stenosi canalare.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La sintomatologia più comune di un paziente con coxartrosi comprende: dolore all'anca che limita la deambulazione, fastidio notturno e anche a riposo, rigidità e blocco dell'anca.

L'osteoartrite coxo-femorale si presenta con un test di Lasegue negativo.

Risposta errata 2

Il dolore lombare di natura neuropatica si presenta solitamente con una radicolopatia unilaterale e distribuita secondo i dermatomi.

I fattori di rischio più frequentemente riconosciuti sono: donne, obesità, fumo e sedentarietà o sedentarietà prolungata.

La lombosciatalgia è spesso riferita ai glutei, alla parte posteriore delle cosce e persino all'inguine.

Il caso clinico descrive la manovra o test di Lasegue, un test provocatorio che mostra l'evidenza di un'irritazione radicolare nella regione lombosacrale (Risposta 3 corretta).

La claudicatio dovuta alla stenosi del canale si presenta tipicamente con un dolore che peggiora con l'estensione del tronco (camminare, stare in piedi) e si allevia con la flessione (stare seduti, dormire in posizione fetale...) Risposta non corretta 4

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 80 anni con una storia di ipertensione arteriosa e diabete mellito presenta improvvisamente un disturbo del linguaggio.

All'arrivo in ospedale le è stata riscontrata una fibrillazione atriale sconosciuta e all'esame ha presentato un eloquio fluente con tendenza al farfugliamento, scarsa comprensione del linguaggio, incapacità di ripetere e disnomia.

Dal punto di vista semiologico, la paziente presentava un quadro compatibile con:

1- Afasia di Broca.

2- Afasia di conduzione.

3- Afasia transcorticale sensoriale.

4- Afasia di Wernicke.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questa è una domanda di semiologia che ci aiuta a ricordare i tipi di afasia.

Si devono prendere in considerazione i seguenti aspetti: emissione del linguaggio (fluente, non fluente, non emissiva), comprensione (sì o no), ripetizione (sì o no) e nominazione.

L'afasia di Wernicke o afasia sensibile ha un linguaggio fluente, non comprende, non ripete e non nomina, proprio come il paziente della domanda.

L'afasia transcorticale sensoriale si differenzia dall'afasia sensoriale in quanto i pazienti sono in grado di ripetere.

L'afasia di conduzione si differenzia dall'afasia sensoriale per la conservazione della comprensione, a parità di altre condizioni.

Infine, nell'afasia di Broca il linguaggio è non fluente, la comprensione è conservata, non ripete e non nomina.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA, TERAPIA CRITICA E MEDICINA D'EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Un paziente maschio di 45 anni con un'anamnesi di litiasi urica e ripetute coliche nefritiche espulsive negli ultimi 25 anni si è presentato al pronto soccorso lamentando palpitazioni e forte dolore lombare destro da 2 ore.

Le analisi delle urine mostrano un pH di 5,5 e leucocituria senza proteinuria.

L'elettrocardiogramma conferma una FA precedentemente sconosciuta.

La biochimica del sangue mostrava una Creat di 0,9, un Ca di 11 e un LDH di 950

Qual è la manovra diagnostica più utile da eseguire?

1- Radiografia addominale semplice.

2- Urografia endovenosa.

3- TC spirale con contrasto.

4- Ecografia addominale.

5- Ecografia Doppler.

RISPOSTA CORRETTA: 3

In linea di principio, quello che ci sta dicendo non rientra tra le coliche nefritiche.

L'urina è normale (non c'è ematuria, causata dalla litiasi che progredisce), la Creat è normale (può salire a 1,9 in caso di colica renale).

L'aumento della LDH è aspecifico e può essere riscontrato in caso di lesioni epatiche parenchimali, IMA o embolia polmonare, nonché in molti altri casi meno frequenti (tumori, miopatie, ecc.).

In questo caso, abbiamo un importante fattore di rischio per l'embolia, ovvero la fibrillazione atriale, che, inoltre, essendo un uomo di 45 anni, senza precedenti, non sembra rispondere a una cardiopatia strutturale sottostante insieme al dolore lombare destro, che potrebbe corrispondere a un'irritazione della pleura a livello della colonna lombare destra.

La TC spirale con contrasto ha acquisito un grande valore nella diagnosi di PTE, grazie alla sua rapidità e alla buona sensibilità, superiore all'83-92% nella maggior parte degli studi, e secondo alcuni può raggiungere il 100% per i trombi centrali, localizzati nelle arterie polmonari principali, lobari o segmentali.

La sua specificità è superiore al 90%.

I nodi possono produrre falsi positivi.

Può anche fornire una diagnosi alternativa se la PTE non è confermata, rendendolo un test molto utile.

L'ecografia Doppler sarebbe l'esame più utile per diagnosticare la fonte degli emboli, quindi potrebbe anche essere una risposta valida a seconda di cosa si intende per utile.

È una tecnica non invasiva che ha dimostrato una buona sensibilità e specificità nella diagnosi di TVP rispetto alla flebografia.

Permette inoltre di diagnosticare altre patologie che potrebbero giustificare i sintomi del paziente.

I suoi limiti sono la valutazione dei trombi infrapoplitei e, in molti casi, in pazienti non magri, delle vene iliache e cava.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 17 anni affetto da malattia di Crohn con interessamento del colon da 2 anni, in trattamento di mantenimento con azatioprina, si rivolge per la comparsa da 5 giorni di noduli sottocutanei bilaterali rosso-violacei, caldi e dolorosi nella regione pretibiale, associati a un aumento del numero di feci e a dolore addominale.

L'atteggiamento più appropriato in questo caso è:

1- Consigliare un riposo e impacchi caldi su entrambe le gambe e aggiungere un trattamento antidepressivo.

2- Biopsia di aree cutanee lontane dalle aree lese e prescrizione di analgesici oppioidi all'inizio.

3- Biopsia di aree di pelle lontane dalle aree lese e prescrizione di analgesici oppioidi all'inizio.

4- Sospetto di ischemia bilaterale degli arti inferiori di origine farmacologica.

5- Adattamento del trattamento della malattia.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Sembra che il paziente abbia lesioni da eritema nodoso associate a una riacutizzazione della malattia, che è comune.

Il trattamento e il controllo della malattia di solito migliorano le lesioni cutanee.

Le lesioni non devono essere sottoposte a biopsia.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Una donna di 55 anni, operata per appendicite 24 anni fa, è giunta in ospedale perché, pur stando bene in precedenza, da 12 ore ha iniziato a vomitare ripetutamente dopo la colazione, associato a distensione addominale.

Ha avuto feci diarroiche poche ore dopo l'inizio dei sintomi.

L'esame ha rivelato distensione addominale, timpanismo e aumento dei suoni intestinali, ma nessuna irritazione peritoneale.

Le analisi del sangue non hanno evidenziato anomalie.

La radiografia addominale mostra una dilatazione delle anse dell'intestino tenue, ma non si vede gas nell'ampolla rettale.

Per quanto riguarda questo caso è vero che:

1- Questo è un caso di ostruzione della flangia intestinale che ha richiesto una laparotomia d'urgenza.

2- È molto probabile che si tratti di un caso di ostruzione a livello dell'intestino crasso.

3- Il fatto che il paziente abbia avuto feci diarroiche ci permette di escludere la diagnosi di ostruzione intestinale. Sono necessari ulteriori studi di imaging per garantire la diagnosi.

4- Dovrebbe essere indicata una colonscopia decompressiva.

5- La gestione iniziale deve essere conservativa, con terapia del siero, aspirazione nasogastrica e regolare monitoraggio clinico, analitico e radiografico.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Questa è la descrizione tipica di un quadro di ostruzione intestinale da ponti o aderenze dovute a un precedente intervento chirurgico.

La risposta corretta è 5 e non 1, perché la maggior parte di queste situazioni si risolve spontaneamente con un trattamento conservativo.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Bambino obeso di 12 anni (87 kg).

Da 4 mesi lamenta un dolore meccanico alla coscia e al ginocchio destro.

L'esame clinico ha rivelato una discrepanza di 1 cm nella lunghezza degli arti inferiori e un atteggiamento dell'arto inferiore destro in rotazione esterna con perdita della rotazione interna.

Dovremmo sospettare che sia presente:

1- Artrite cronica giovanile.

2- Epifisiolisi capitis femoris.

3- Frattura del collo del femore per sovraccarico.

4- Malattia di Perthes.

5- Sequele della displasia evolutiva dell'anca.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Ci viene presentato un paziente adolescente in sovrappeso con dolore alla coscia e al ginocchio, una discrepanza di lunghezza di 1 cm e l'arto in rotazione esterna.

Questa immagine dovrebbe automaticamente farci segnare l'epifisiolisi capitis femoris (epifisiolisi femorale prossimale, il fatto di leggerlo in latino nomina è un po' un equivoco ma non deve trarci in inganno).

Dovremmo pensare a questa perché è la più frequente e possibile (risposta 2 corretta).

Le altre opzioni non sono impossibili, ma sono meno frequenti e non sarebbero considerate tali se volessero farci scegliere un'altra opzione.

Se si trattasse di sequele della displasia dell'anca, non avrebbero questo esordio a 4 mesi e l'età di insorgenza sarebbe più precoce.

Le complicazioni della displasia sono dislocazioni e sublussazioni che possono richiedere un intervento chirurgico e necrosi avascolare della testa (falsa risposta 5).

La malattia di Perthes si manifesta nei bambini più piccoli (4-9 anni) con episodi di zoppia e dolore all'anca e al ginocchio (falsa risposta 4).

In un bambino, la frattura più tipica sarebbe a livello della physis, non del collo del femore, quindi escludiamo la terza.

Per poter prendere in considerazione questa opzione, avremmo dovuto presentare una cisti ossea, qualcosa che giustificasse una debolezza nella zona del collo del femore.

L'artrite cronica giovanile è un'opzione reumatica circondata da opzioni traumatiche.

Non vi è alcuna menzione di fattori reumatologici in un esame del sangue, né di un quadro poliarticolare.

Forse si potrebbe pensare a questa perché fa riferimento a un dolore al ginocchio destro, ma il quadro che ci viene presentato è limitato all'arto inferiore destro e non si fa menzione di altre articolazioni, febbre o altri sintomi sistemici di accompagnamento, quindi non è un'opzione da prendere in considerazione, soprattutto alla luce delle altre opzioni presentate che sarebbero più probabili visto il quadro che ci viene presentato (opzione 1 falsa).

Inoltre, il dolore al ginocchio in questo caso si riferisce al dolore all'anca, senza coinvolgimento del ginocchio.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Bambino di un anno alla cui madre è stata appena diagnosticata la tubercolosi polmonare bacillifera, dopo aver iniziato il trattamento corretto.

Il bambino è asintomatico, con un esame normale, un test della tubercolina (PT) negativo e una radiografia del torace normale.

Quale dovrebbe essere l'atteggiamento del bambino?

1- Separarlo dalla madre solo fino al completamento del trattamento (almeno 6 mesi).

2- Eseguire una TC ad alta risoluzione del polmone e, se normale, ripetere la PT a 8-12 settimane.

3- Chemioprofilassi con isoniazide (INH) fino a quando il test di striscio della madre è negativo.

4- Chemioprofilassi con INH per 6-9 mesi. Nuovo PT e radiografia del torace alla fine del trattamento per decidere se concludere o meno il trattamento.

5- Chemioprofilassi con INH, 8-12 settimane. Ripetere la PT. Se negativo, interrompere il trattamento. Se positiva, eseguire una radiografia del torace per stabilire se c'è o meno la malattia.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La risposta corretta è 5

La madre deve essere isolata per le prime 2-4 settimane di trattamento, dopodiché non dovrebbe più essere contagiosa.

Se il risultato di una ripetizione della PT è ancora negativo, il bambino non deve essere sottoposto a un nuovo test.

Se positivo, ripetere la radiografia (o la TC polmonare nei bambini più piccoli).

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 27 anni si consulta per un'amenorrea secondaria di un anno.

Nessun precedente iatrogeno.

Dal punto di vista analitico, la concentrazione di estradiolo è inferiore alla norma e il valore della prolattina è di 12 ng/mL.

Indicate quale dei seguenti esami richiedereste come primo passo per cercare di identificare l'origine del disturbo:

1- Risonanza magnetica dell'ipotalamoipofisi.

Cariotipo.

3- FSH basale.

4- Stimolazione della gonadotropina corionica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Giovane donna con amenorrea secondaria, senza storia di interesse.

I valori di prolattina sono normali (valori superiori a 20ngr/ml sono considerati iperprolattinemia), escludendo quindi l'iperprolattinemia come causa dell'amenorrea.

Ci viene detto che il livello di estrogeni è basso.

In questo caso dobbiamo sospettare un'insufficienza ovarica precoce.

Per la diagnosi verrà richiesto un FSH basale (in caso di insufficienza ovarica prematura sarebbe elevato).

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA E CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE

CLINICAL CASE:

Donna di 70 anni, ipertesa e diabetica, che ha lavorato per tutta la vita come commessa.

Consultazione per una lesione malleolare interna alla gamba destra con forte dolore durante il giorno che peggiora di notte.

L'esame ha rivelato vene varicose non complicate in entrambe le estremità e impulsi femorali e poplitei normali con assenza di impulsi distali.

Quale screening dovremmo fare per primo?

1- Ecografia Doppler venosa degli arti inferiori.

2- Angioresonanza degli arti inferiori.

Arteriografia.

4- Indice caviglia-bracciale.

AngioTC.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Almeno per quanto mi riguarda, come medico di famiglia, di solito inizio con gli esami meno invasivi e più economici, e nel caso descritto, un problema di ischemia agli arti inferiori, è l'indice caviglia-braccio.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un paziente maschio di 60 anni ha riferito 10 giorni fa la comparsa di lesioni bollose sul dorso delle mani dopo l'esposizione al sole.

La condizione è accompagnata da fragilità cutanea.

Dal punto di vista istopatologico è presente una vescica subepidermica con depositi PAS+ all'interno e intorno ai vasi dermici superficiali.

La diagnosi più probabile è:

1- Pemfigo benigno familiare.

Penfigoidi.

3- Porfiria cutanea tarda.

4- Pemfigo vulgaris.

5- Sindrome della pelle scottata.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il fatto che si tratti di una condizione fotoindotta, l'istologia e l'età rendono più probabile la diagnosi di PCT (3).

Gli altri non corrispondono al quadro clinico e all'istologia.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 35 anni che, a causa di ematemesi da ulcera, ha ricevuto una trasfusione di 2 concentrati di globuli rossi.

Entro 5-10 minuti dall'inizio della trasfusione, compaiono febbre, brividi, ipotensione e dolore nella regione lombare.

Quale sarebbe la diagnosi più probabile?

1- Contaminazione batterica del sangue.

2- Reazione febbrile secondaria alla trasfusione.

3- Reazione febbrile dovuta alla contaminazione dei globuli rossi da parte del plasma.

4- Reazione trasfusionale emolitica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Le reazioni trasfusionali emolitiche acute possono verificarsi in pochi minuti.

Clinicamente sono caratterizzate da brividi, febbre, orticaria, tachicardia, nausea e vomito, mal di schiena, emorragia dovuta a coagulazione intravascolare disseminata (CID) .....

Ci è stato raccontato di un paziente che, pochi minuti dopo aver iniziato una trasfusione, ha presentato una condizione acuta e molto grave (con shock).

Una situazione così acuta e grave si adatta solo all'opzione 4

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Donna di 67 anni con diagnosi di carcinoma duttale infiltrante della mammella e nessuna storia familiare di neoplasia.

Quali ulteriori studi dovrebbero essere eseguiti sul tumore a causa delle sue implicazioni clinico-terapeutiche?

1- Studio fenotipico completo mediante citometria a flusso.

2- Studio dei recettori ormonali e di HER2.

3- Studio dei recettori ormonali, dell'e-caderina e studio dei parenti di primo grado.

4- Studio di BRCA 1-2 e studio dei parenti di primo grado.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Tutti i carcinomi mammari devono essere accompagnati dallo studio dei recettori ormonali e dell'HER-2 per le implicazioni prognostiche del tumore, nonché per l'adeguatezza del suo trattamento, poiché a seconda del risultato si applicheranno alcuni farmaci o altri.

Lo studio dei parenti e del gene BCRA non è indicato in quanto la donna non ha una storia familiare di neoplasia.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Una ragazza di 13 anni si rivolge a noi per perdita di peso, astenia, amenorrea secondaria e stipsi.

L'esame ha rivelato una temperatura di 35ºC, un peso inferiore al 3º percentile, bradicardia e ipotensione ortostatica.

Gli esami di laboratorio hanno evidenziato anemia con lieve leucopenia, colesterolo di 230 mg/dl e all'elettrocardiogramma un'onda T appiattita con innalzamento del segmento ST e prolungamento del QTc.

Quale processo sospettereste e cosa fareste dopo?

1- Sospetterei un'anoressia nervosa e chiederei informazioni sull'assunzione di cibo, sull'immagine del corpo, ecc.

2- Sospetterei un ipotiroidismo e richiederei TSH e ormoni tiroidei.

3- Sospetterei una cardiomiopatia e chiederei un ecocardiogramma.

4- Sospetterei la celiachia e chiederei gli anticorpi anti-transglutaminasi IgA.

5- Sospetterei un panipopituitarismo e chiederei una TAC cranica.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è 1

I sintomi e i segni descritti sono i risultati biologici associati all'anoressia nervosa.

I disturbi dell'ECG derivano da disturbi elettrolitici.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna incinta di 10 settimane di gestazione si presenta al pronto soccorso con una pressione arteriosa di 160/105 mmHg.

Buone condizioni generali, solo un leggero mal di testa, per cui è stata misurata la pressione sanguigna.

Dopo 4 ore di riposo, la pressione arteriosa era di 150/95 mmHg.

L'emogramma era normale e la proteinuria era negativa.

Che tipo di ipertensione ha?

1- Preeclampsia moderata.

2- Ipertensione indotta dalla gravidanza.

3- Ipertensione cronica.

Eclampsia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Ipertensione cronica.

L'ipertensione è un'ipertensione rilevata prima della gravidanza o prima della 20a settimana di gravidanza e/o persiste fino a 12 settimane dopo il parto.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA MEDICA

CLINICAL CASE:

Una donna di 65 anni senza comorbidità è stata sottoposta a chirurgia conservativa della mammella sinistra con biopsia selettiva del linfonodo sentinella.

L'anatomia patologica del campione mostra un carcinoma duttale infiltrante di grado III di 11 mm, due linfonodi sentinella negativi, recettori degli estrogeni: 0%, recettori del progesterone: 0%, Ki 67: 70%, HER2: negativo.

Lo studio di estensione è negativo.

Il trattamento adiuvante sarebbe:

1- Chemioterapia a base di antracicline e taxani, radioterapia e trastuzumab.

2 Chemioterapia a base di antracicline e taxani, radioterapia e tamoxifene.

3 Chemioterapia a base di antracicline e taxani e radioterapia.

4- Chemioterapia a base di antracicline e taxani, radioterapia e inibitori dell'aromatasi, in quanto in postmenopausa.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Domanda tipica, la chirurgia conservativa prevede sicuramente la radiochirurgia.

Alto grado, e nessun recettore ormonale o her2 (il temuto triplo negativo).

Io c'ero quando non c'erano i taxani o l'erceptina e ho partecipato alle sperimentazioni che hanno dimostrato che sempre di più si guarisce, purtroppo non ancora tutte.

Oggi, quindi, antracicline (senza malattie cardiache) e taxani prima della RT.

La mia specialità è bellissima e lo sarà sempre di più negli anni a venire.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna incinta di 10 settimane di gestazione si presenta al pronto soccorso con una pressione arteriosa di 160/105 mmHg.

Buone condizioni generali, solo un leggero mal di testa, per cui è stata misurata la pressione sanguigna.

Dopo 4 ore di riposo, la pressione arteriosa era di 150/95 mmHg.

L'emogramma era normale e la proteinuria era negativa.

Che tipo di ipertensione ha?

1- Preeclampsia moderata.

2- Ipertensione indotta dalla gravidanza.

3- Ipertensione cronica.

Eclampsia.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è 3

La SEGO nel suo protocollo del 2006 Disturbi ipertensivi della gravidanza si riferisce all'ipertensione cronica, anche se diagnosticata in gravidanza.

Questo perché le è stato diagnosticato a 10 settimane di gestazione.

Al di sopra delle 20 settimane di gestazione, si parlerebbe già di pre-eclampsia (se AHT + proteinuria o indice di pulsatilità dell'arteria uterina superiore al 95° percentile), ipertensione indotta dalla gravidanza (solo AHT) o eclampsia (una forma di pre-eclampsia grave).

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 17 anni affetto da malattia di Crohn con interessamento del colon da 2 anni, in trattamento di mantenimento con azatioprina, si rivolge per la comparsa negli ultimi 5 giorni di noduli sottocutanei bilaterali rosso-violacei, caldi e dolorosi nella regione pretibiale, associati a un aumento del numero di feci e a dolore addominale.

L'atteggiamento più appropriato in questo caso è:

1- Consigliare un riposo relativo e impacchi caldi su entrambe le gambe e aggiungere un trattamento antidepressivo.

2- Biopsia di aree cutanee lontane dalle aree lese e prescrizione di analgesici oppioidi all'inizio.

3- Sospettare l'esistenza di una lesione tumorale intestinale maligna come causa scatenante del processo cutaneo.

4- Sospetto di ischemia bilaterale degli arti inferiori di origine farmacologica.

5- Adattamento del trattamento delle malattie intestinali.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La condizione del paziente è presumibilmente un eritema nodoso.

Circa il 10% dei casi di eritema nodoso è associato a malattie infiammatorie intestinali, sia colite ulcerosa che malattia di Crohn.

Come già detto, nella maggior parte dei casi l'eritema nodoso ha un decorso autolimitante.

Se associato a una malattia infiammatoria intestinale, l'eritema nodoso di solito si risolve con il trattamento della riacutizzazione intestinale e si ripresenta con le recidive della malattia.

Le misure locali comprendono l'elevazione delle gambe e il riposo a letto.

Nei casi particolarmente gravi, si è rivelata utile la somministrazione orale di ioduro di potassio.

Sebbene l'aspirina e altri FANS siano efficaci per l'eritema nodoso, il loro uso nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale dovrebbe essere limitato, in quanto potrebbero peggiorare la condizione intestinale, e gli antidepressivi non sono stati segnalati come utili in questa condizione, quindi la risposta 1 non sarebbe corretta.

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

Donna di 60 anni, con diagnosi di cancro al seno trattato con chirurgia e radioterapia 10 anni fa.

Attualmente ha metastasi nella colonna vertebrale dorsale e nell'articolazione sacroiliaca e negli ultimi due anni è stato trattato con acido zoledronico per via endovenosa su base mensile.

La paziente si è presentata in clinica con un'esposizione ossea spontanea a livello dell'osso mandibolare di circa 2 cm.

Non ci sono segni di infezione acuta e la gengiva intorno all'esposizione ossea è strettamente normale.

La TC della mandibola mostra un'area di sclerosi ossea.

Quale sarebbe la sua diagnosi?

1- Ascesso odontogeno.

2- Osteonecrosi dovuta ai bifosfonati.

Osteoradionecrosi.

4- Radice dentale inclusa.

5- Metastasi del carcinoma mammario.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Per me è stato difficile, quindi escludiamolo.

1 non può essere, perché ci sarebbero segni infettivi.

2 è possibile perché i bifosfonati creano necrosi della mascella.

3 mi sembra improbabile perché la radioterapia ricevuta dalla paziente sarebbe stata diretta al seno e non alla mascella.

Escludo il 4, non è un'immagine di radice dentale inclusa.

5 è possibile; dopo tutto, il paziente ha già delle metastasi ossee.

Quindi, sono indeciso tra due, 2 e 5, quale scegliere?

non so cosa significhi esattamente una sclerosi ossea in una TAC, ma una metastasi ossea sarebbe più distruttiva che sclerotica.

D'altra parte, usando la psicologia inversa, cosa voleva che sapessi l'interrogante?

Che i bifosfonati possono causare la necrosi della mascella?

O che una donna con diverse metastasi ossee possa avere anche una metastasi alla mascella?

Quest'ultima sembra troppo semplice e mi farebbe propendere per la 2, ma non mi è chiaro.

In ogni caso, tra due possibili risposte si deve sempre rispondere, e tra 2 e 5 si deve segnare 2, che è più probabile.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Quale patologia dovremmo sospettare in un giovane paziente che riferisce una storia frequente di disfagia ai solidi e ai liquidi con ripetuti impatti di cibo, senza sintomi di bruciore di stomaco e in cui l'endoscopia orale mostra anelli esofagei multipli concentrici con mucosa normale (aspetto trachealizzato)?

1- Esofagite erpetica.

2- Esofagite eosinofila.

3- Esofagite da candidosi.

4- Esofagite da citomegalovirus.

5- Adenocarcinoma dell'esofago.

RISPOSTA CORRETTA: 2

L'aspetto endoscopico dell'esofago trachealizzato è molto tipico dell'esofagite eosinofila, che si presenta con disfagia e ripetuti impatti di cibo.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

In una donna obesa di 42 anni vengono misurati i livelli di cortisolo nel sangue, nelle urine e nella saliva, che risultano elevati in tutti gli esami.

Dopo aver eseguito il test di soppressione notturna con desametasone, i livelli di cortisolo nel sangue rimangono elevati, per cui si sospetta una sindrome di Cushing ACTH-indipendente. Quale ulteriore esame richiedereste per confermare la diagnosi in questo momento?

1- Un cateterismo del seno petroso.

2- Una scansione con somatostatina marcata (Octreoscan).

3- Una scansione con Sesta-MIBI.

4- Un'ecografia addominale.

5- Una TAC delle ghiandole surrenali.

RISPOSTA CORRETTA: 5

In ogni caso, ritengo che il caso clinico sia mal formulato, in quanto l'ACTH dovrebbe essere misurato prima della TAC e, una volta soppresso l'ACTH, si dovrebbe eseguire la TAC.

Ma poiché la domanda è cosa fareste per confermare la diagnosi di sospetta sindrome di Cushing indipendente dall'ACTH, la risposta è la TC.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIA, VENEREOLOGIA E CHIRURGIA PLASTICA

CLINICAL CASE:

Il paziente ha presentato per 2 settimane un'eruzione pruritica costituita da multiple papule poligonali eritemato-violacee con superficie appiattita, localizzate preferenzialmente sulla faccia anteriore dei polsi, sull'area pretibiale e sulla zona lombare.

Presenta inoltre lesioni reticolari biancastre sulla mucosa jugale,

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Pityriasis versicolor.

2- Micosi fungoide.

3- Psoriasi in gocce.

4- Pityriasis rosea di Gibert.

5- Liquore plano.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Il lichen planus è una dermatosi molto comune ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla comparsa di papule pruritiche, violacee, poligonali con superficie lucida, localizzate preferenzialmente sulle aree distali delle estremità.

Queste papule hanno una distribuzione simmetrica e si localizzano preferibilmente sulla parte anteriore dei polsi (Figura 1) e delle caviglie.

L'interessamento della mucosa orale è molto comune: circa il 75% dei pazienti con lichen planus presenta una reticolazione biancastra asintomatica che interessa la mucosa jugale o linguale.

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QUESTION TYPE: INFETTOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 14 anni asintomatico, al cui padre è stata appena diagnosticata la TBC polmonare, viene sottoposto al test di Mantoux, con esito negativo.

Qual è l'atteggiamento giusto?

1- Rassicurarla che non è a rischio.

2- Eseguire una radiografia del torace.

3- Iniziare la chemioprofilassi e ripetere il test cutaneo dopo 3 mesi.

4- Ripetere il test cutaneo dopo un mese.

5- Prima di iniziare la chemioprofilassi con isoniazide per 1 anno, è necessario eseguire uno studio dell'espettorato.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Nei contatti giovani, la chemioprofilassi deve essere iniziata anche se il test di Mantoux è negativo e ripetuta dopo 2-3 mesi per decidere se continuare il trattamento fino a 6 mesi (se risulta positivo) o interromperlo.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 52 anni si è rivolto al reparto gastrointestinale per ematochezia, tenesmo e riduzione del diametro delle feci.

Sono stati eseguiti una serie di esami ed è stata posta la diagnosi di adenocarcinoma del sigma senza metastasi a distanza.

La paziente è stata sottoposta a intervento chirurgico ed è stata indirizzata al reparto di oncologia medica per valutare un trattamento chemioterapico complementare.

Quale dei seguenti è un fattore prognostico sfavorevole dopo la resezione chirurgica e deve essere preso in considerazione quando si pianifica il trattamento chemioterapico?

1- La presenza di anemia alla diagnosi.

2- L'esistenza di una storia familiare di cancro colorettale.

3- Le dimensioni della lesione primaria e la differenziazione istologica.

4- Perforazione o adesione del tumore agli organi adiacenti.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Questa volta ci viene chiesto quali sono i fattori che influenzano maggiormente l'opportunità di effettuare una chemioterapia adiuvante nel tumore del colon-retto.

A tal fine, è necessario conoscere quali sono i fattori prognostici sfavorevoli in questa patologia, tra cui spiccano l'ostruzione o la perforazione intestinale dovuta alla lesione, l'invasione degli organi adiacenti, l'elevazione dei marcatori tumorali come il CEA e l'istologia della neoplasia.

Tra questi, viene data meno importanza alle dimensioni della lesione che al suo grado di invasione della parete intestinale o di altre strutture adiacenti, un criterio che dovrebbe essere preso in considerazione per la stadiazione secondo la classificazione TNM o Astler-Coller, che guidano l'indicazione al trattamento adiuvante dopo l'approccio chirurgico.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Ragazza di 15 anni che presenta un ritardo del menarca e bassa statura.

Non presenta disabilità intellettiva.

Quale dei seguenti test genetici verrebbe solitamente utilizzato per diagnosticare questa paziente?

1- Sequenziamento massivo (NGS).

FISH.

3- Microarray di DNA e/o RNA.

cariotipizzazione.

RISPOSTA CORRETTA: 4

In una femmina con pubertà ritardata e bassa statura dobbiamo sempre pensare ed escludere la sindrome di Turner, la cui diagnosi viene fatta con la cariotipizzazione (45X0).

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