QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 95 anni che vive in una casa di riposo, indipendente per le attività di base della vita quotidiana, esce per una passeggiata in giardino.

Ha un'anamnesi di ipertensione, dislipidemia, osteoporosi e lieve deterioramento cognitivo.

Subisce una caduta quando si alza di notte per andare in bagno.

La radiografia mostra una frattura sottocapitale dislocata dell'anca destra.

Qual è il trattamento consigliato?

1- Emiartroplastica dell'anca.

2- Fissazione con chiodo trocanterico.

3- Fissaggio con viti cannulate.

4- Prudente: vita in poltrona.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Ci viene riferito il caso di una paziente di 95 anni con una frattura intracapsulare (sottocapitale) dell'anca.

In questo caso, le opzioni chirurgiche possono essere l'uso di viti cannulate o l'artroplastica dell'anca.

Le viti cannulate sono riservate ai casi di fratture non scomposte (risposta errata 2) e l'opzione più indicata sarebbe l'artroplastica, in questo caso l'emiartroplastica (risposta corretta 1).

I perni trocanterici sono riservati alle fratture extracapsulari (risposta sbagliata 2) e il trattamento conservativo viene preso in considerazione solo nei pazienti con una richiesta funzionale molto bassa o con controindicazioni chirurgiche (risposta sbagliata 4).

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 25 anni con una storia di asma bronchiale allergica dovuta alla sensibilizzazione ai pollini delle graminacee e alla dermatite atopica.

Dopo aver ingerito arachidi, presenta improvvisamente ipotensione, tachicardia, orticaria e broncospasmo e viene portata al pronto soccorso.

Quale sarebbe l'ordine dei farmaci da somministrare e quali esami di laboratorio potrebbero essere ordinati per un'ulteriore valutazione?

1- Adrenalina intramuscolare, seguita da un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria e da dexclorfeniramina intramuscolare. Quindi richiedere la triptasi sierica.

2- Un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria, seguito da dexclorfeniramina intramuscolare e adrenalina intramuscolare. Richiedere quindi la triptasi sierica.

3- Dexclorfeniramina intramuscolare, seguita da un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria e adrenalina intramuscolare. Richiedere poi la proteina cationica degli eosinofili.

4- Adrenalina intramuscolare, seguita da un broncodilatatore di tipo SABA per via inalatoria e da dexclorfeniramina intramuscolare. Richiedere poi la proteina cationica degli eosinofili.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Il paziente è affetto da shock anafilattico secondario all'ingestione di arachidi.

Il trattamento di prima scelta per l'anafilassi e lo shock anafilattico è l'adrenalina intramuscolare 1mg/ml (dose 0,01 mg/kg, negli adulti 0,5 mg al massimo).

Seguito da un trattamento sintomatico per stabilizzare le vie aeree con O2 al 100% ad alto flusso, garantire un accesso venoso di grande portata, sostituzione dei liquidi e monitoraggio continuo (HR, BP, SatO2 , diuresi).

Come trattamento adiuvante, si può somministrare un broncodilatatore per via inalatoria come SABA, dexclorfeniramina per via intramuscolare o corticosteroidi come idrocortisone IV o metilprednisolone IV.

L'adrenalina può essere ripetuta alle stesse dosi ogni 5 minuti per un massimo di 3 volte e se dopo 15 minuti non c'è risposta, si deve iniziare l'infusione di adrenalina per via endovenosa, glucagone (se trattati con beta-bloccanti), atropina (se bradicardia prolungata) o vasopressori (se ipotensione refrattaria).

Il marcatore di laboratorio che dovrebbe essere richiesto in caso di sospetto di anafilassi è la triptasi sierica nella prima ora per una misurazione basale e un'altra a 4-6 ore per osservare la sua curva di elevazione.

Non è un marcatore di emergenza, ma è molto utile per un futuro studio allergologico.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Quali dei seguenti dati clinici, registrati durante l'anamnesi di un paziente con diarrea di oltre 4 settimane, possono essere riscontrati in persone senza patologia organica:

1- Perdita di peso con o senza rettorragia.

2- Persistenza della diarrea durante la notte.

3- Insorgenza dei sintomi dopo i 50 anni.

4- Presenza di dermatite e/o artrite durante l'esame.

5- Espulsione di muco in più del 25% delle defecazioni.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Sebbene il muco sia di solito più spaventoso nella sala di consultazione, rientra nei criteri di Roma II per la diagnosi di sindrome dell'intestino irritabile.

Tutti gli altri sono segni tipici di organicità, anche se credo che la domanda sia mal formulata, in quanto ognuno di questi dati (soprattutto l'età) si può trovare in pazienti che alla fine non hanno nulla, quello che succede è che in questi casi bisogna sempre cercare l'organicità.

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QUESTION TYPE: STATISTICHE

CLINICAL CASE:

Una donna di 86 anni a cui è stata riscontrata una fibrillazione atriale non valvolare.

Ha un punteggio CHADS2 di 3 punti.

In letteratura, pazienti simili che assumono warfarin hanno un rischio di ictus del 2,2% contro il 5,2% dei pazienti senza warfarin.

Quale sarebbe il numero necessario da trattare (NNT) per prevenire l'ictus embolico con la terapia anticoagulante?

RISPOSTA CORRETTA: 3

In media, trattare 100 pazienti come questa donna con il warfarin riduce il numero di ictus di 3 (da 5,2 non trattati a 3,2 trattati).

Pertanto, trattare 33,3 pazienti come questa donna con il warfarin riduce il numero di ictus di 1: l'NNT è 33,3.

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QUESTION TYPE: REUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Ragazzo di 20 anni, consultato per un dolore lombosacrale con un ritmo infiammatorio di 4 mesi.

Inoltre talalgia bilaterale e rigidità mattutina per 1 ora.

Negli ultimi 2 mesi, comparsa di diarrea con perdita di peso di 4 kg.

Qual è l'approccio diagnostico più corretto?

1- Data l'età del paziente, è molto probabile che soffra di lombalgia aspecifica e tendinite ai piedi. Se la diarrea persiste, eseguirei uno studio digestivo.

2- Eseguirei uno studio digestivo per escludere una patologia tumorale. Il dolore lombare potrebbe essere dovuto a una patologia viscerale.

3- Il quadro clinico è altamente suggestivo di spondiloartrite. La malattia infiammatoria intestinale deve essere esclusa.

4- Chiederei una risonanza magnetica lombare per escludere l'ernia del disco e, se la diarrea persiste, uno studio digestivo.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Il quadro clinico è tipico della spondiloartrite e, insieme ai sintomi digestivi, è probabilmente associato alla malattia infiammatoria intestinale.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 13 anni presenta un dolore alla schiena da diversi mesi, solo quando sta in piedi e cammina, quale diagnosi dobbiamo considerare?

1- Malattia di Scheuermann.

2- Scoliosi toracica.

3- Tumore maligno del corpo vertebrale.

4- Si tratta di un sovraccarico meccanico.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Il dolore è di natura meccanica e la causa più comune del mal di schiena meccanico negli adolescenti è il sovraccarico meccanico.

Non ci sono dati nella dichiarazione che suggeriscano altre eziologie.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIA

CLINICAL CASE:

Un bambino di 4 anni è stato consultato per la comparsa negli ultimi tre giorni di lesioni cutanee sulle gambe e sui glutei.

I genitori hanno riferito che il pediatra gli aveva diagnosticato un'infezione delle vie respiratorie superiori 10 giorni prima.

Nelle ultime 12 ore ha avuto forti dolori addominali di tipo colico e ha emesso due feci diarroiche.

Afebrile.

Nessuna perdita di peso.

All'esame presenta numerose petecchie e lesioni purpuriche palpabili prevalentemente sui glutei e sugli arti inferiori.

Buone condizioni generali, anche se ha forti dolori addominali,

La palpazione addominale è difficile da valutare a causa del dolore diffuso.

Nessuna visceromegalia.

Nessun altro reperto di interesse all'esame.

Quale dei seguenti elementi NON supporta il vostro sospetto diagnostico?

1- Artrite del ginocchio e della caviglia.

Ematuria.

Plaquetopenia.

4- Sangue occulto fecale.

5- Edema scrotale.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Sta descrivendo una porpora di Schönlein-Henoch che è un fenomeno vasculitico, quindi le lesioni non sono dovute a piastrinopenia.

L'edema scrotale (talvolta anche la torsione della capsula di Morgani del testicolo) non è eccezionale nei maschi con S Schönlein-Henoch.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

Un uomo di 83 anni viene consultato per dolori addominali ricorrenti in fossa iliaca sinistra, accompagnati da diarrea fino a 6 feci al giorno senza prodotti patologici, con un'evoluzione di 10-15 giorni.

Non ha riferito febbre o malessere generale.

Un recente esame del sangue non ha mostrato leucocitosi e un test del sangue occulto fecale negativo.

L'esame ha rivelato un leggero dolore alla palpazione della fossa iliaca sinistra senza irritazione peritoneale.

Una colonscopia eseguita tre anni fa ha rivelato diverticoli in tutto il colon, più numerosi nel colon sinistro, senza altre lesioni associate.

Quale dei seguenti sarebbe l'approccio migliore da seguire?

1- Eseguire un trattamento empirico con antibiotici.

2- Richiedere una colonscopia preferenziale.

3- Richiedere un'ecografia addominale urgente.

4- Indirizzare il paziente in chirurgia per valutare una sigmoidectomia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Si riferiscono a un concetto relativamente nuovo, emerso di recente e non presente in tutte le linee guida cliniche, ovvero la malattia diverticolare sintomatica non complicata.

In questi casi, si raccomanda un trial terapeutico con rifaximina, la vera numero 1

L'assenza di reagenti di fase acuta nell'emocromo suggerisce che il paziente non ha una diverticolite acuta al momento della consultazione, il che ci indurrebbe a richiedere un esame di imaging per escluderla.

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QUESTION TYPE: ANATOMIA PATOLOGICA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 20 anni con atassia, cefalea e una massa solido-cistica nell'emisfero cerebellare destro è stato sottoposto a un intervento chirurgico e una lesione è stata resecata. Istologicamente, la lesione mostrava cellule con processi citoplasmatici lunghi e sottili, pattern fascicolare e microcistico, numerosi vasi e fibre di Rosenthal.

La diagnosi anatomopatologica più probabile è:

1- Astrocitoma pilocitico.

2- Xantoastrocitoma pleomorfo.

3- Neurocitoma centrale.

Liponeurocitoma.

5- Malattia di Prione.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Una domanda che non sembra avere una seconda intenzione, poiché non ci sono elementi di confusione.

La dichiarazione riassume sinteticamente la descrizione dell'astrocitoma pilocitico.

Le fibre di Rosenthal possono confondere perché non sono molto specifiche e fanno pensare, ad esempio, allo xantoastrocitoma pleomorfo, in cui si possono anche trovare, ma la morfologia cellulare descritta (processi citoplasmatici lunghi e sottili, che danno il nome di pilocitico) mantiene la prima opzione come quella corretta.

Una buona descrizione dell'entità, che spiega cosa la distingue da altri tumori gliali, si trova in Practical Surgical Neuropathology.

Un approccio diagnostico.

A.

Perry,

D.J.

Fratello.

Churchill Livingstone Elsevier.

(Philadephia).

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 35 anni, postino, senza precedenti, si è recato al pronto soccorso per un dolore cervicale acuto di 24 ore, senza precedenti traumi, che si irradiava al braccio sinistro fino alla mano ed era accompagnato da parestesia al bordo radiale dell'avambraccio.

Non c'è una perdita oggettiva di forza, la mobilità del collo è conservata anche se è dolorosa e c'è una contrattura della muscolatura paravertebrale.

Il primo atteggiamento sarà:

1- Trattamento conservativo con farmaci antinfiammatori non steroidei, calore locale e riposo relativo.

2- Chiamata urgente al neurochirurgo per valutazione chirurgica.

3- Richiesta preferenziale di risonanza magnetica ed elettromiogramma.

4- Preferenza per le visite ambulatoriali di traumatologia.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Risposta 1 corretta.

Il 75% dei pazienti con radicolopatia migliora con il trattamento non chirurgico, che è il trattamento di scelta nelle fasi iniziali.

La risonanza magnetica è di scelta per alcuni segnali di allarme: febbre, perdita di peso, dolore notturno, persistenza dei sintomi nonostante il trattamento conservativo e perdita di forza (risposta errata 3).

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QUESTION TYPE: ASSISTENZA CRITICA

CLINICAL CASE:

Una donna di 22 anni presenta un arresto cardiaco improvviso con un ritmo considerato idoneo alla defibrillazione.

Vengono eseguite compressioni toraciche e ventilazioni, è stato erogato uno shock del defibrillatore ed è stata incannulata una linea venosa periferica.

Quale delle seguenti azioni sarebbe corretta?

1- Somministrare 150 mg di amiodarone per via endovenosa.

2- Somministrare 300 mg di amiodarone per via endovenosa.

3- Somministrare 1 mg di atropina per via endovenosa.

4- Somministrare 2 mg di atropina per via endovenosa.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Domanda controversa, poiché l'amiodarone (la dose è quella corretta, 300 mg) viene somministrato dopo il terzo shock e non dopo la prima defibrillazione, come dice la dichiarazione.

Anche se, ovviamente, è quello che dicono le linee guida.

Sono sicuro che più di uno di noi ha somministrato amiodarone non appena ha avuto a disposizione un accesso venoso in caso di ritmo defibrillabile.

Le altre opzioni non sono corrette.

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QUESTION TYPE: EMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna sana di 35 anni ha consultato per astenia.

L'emogramma ha mostrato un'anemia microcitica e ipocromatica (emoglobina 7 g/dl, volume corpuscolare medio 68 fl, emoglobina corpuscolare media 24 pg) con un'elevata gamma di distribuzione dei globuli rossi (ADE 20%), diminuzione dei reticolociti (0,3%, 30000/l assoluti), diminuzione del contenuto di emoglobina nei reticolociti (17 pg) e discreta trombocitosi (500.000 piastrine).

Con i dati dell'emogramma, quale sarebbe il suo sospetto diagnostico anche senza la biochimica del paziente?

1- Tratto talassemico.

2- Anemia centrale, arigenerativa dovuta a carenza di acido folico.

3- Anemia periferica, rigenerativa, emolitica.

4- Anemia periferica, rigenerativa, dovuta a emorragia attiva acuta.

5- Anemia centrale, arigenerativa, dovuta a carenza di ferro.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Con i dati forniti, la prima cosa che viene in mente è che si tratti di un'anemia arrigenerativa, in quanto il midollo osseo non ha risposto con un'esaltazione dell'eritropoiesi; quindi abbiamo già eliminato le opzioni che parlano di anemia rigenerativa.

La causa successiva è la microcitosi e l'ipocromia, caratteristiche dell'anemia da carenza di ferro, poiché la carenza folica porta all'anemia megaloblastica e l'emorragia attiva non dà microcitosi o ipocromia, ma normocitosi e normocromia.

Siamo quasi propensi alla risposta 5, anemia arigenerativa centrale da carenza di ferro... ma la risposta 1, tratto talassemico, è ancora lì, il che ci mette a disagio e ci fa dubitare che non si stia optando per l'opzione apparentemente più facile... finché non ricordiamo che nella talassemia l'ADE è normale.

Questa ragazza in età fertile ha sicuramente un'anemia da carenza di ferro, che è piuttosto comune.

In caso di domande, consultare Ematologia.

Manuale básico razonado di Jesús San Miguel.

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QUESTION TYPE: ANESTESIOLOGIA E CURE CRITICHE

CLINICAL CASE:

Paziente di 47 anni che si reca al Pronto Soccorso per un'improvvisa perdita di coscienza Quale dei seguenti ha una maggiore resa diagnostica?

1- Anamnesi medica.

Elettrocardiogramma.

3- Registrazione Holter.

EEG.

5- TAC cranica.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Chiaramente, questa è l'unica risposta che comprende tutte le cause di perdita improvvisa di coscienza e che ci permette di fare una diagnosi in qualche modo.

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QUESTION TYPE: BIOSTATISTICA

CLINICAL CASE:

Elizabeth ha tre figli e una figlia (Mary), tutti sani.

Un fratello e uno zio materno di Isabel sono morti di malattia di Duchenne: una malattia recessiva legata all'X.

Maria vuole ora rimanere incinta e vuole conoscere il rischio di trasmettere la malattia alla sua prole.

Sulla base dei dati raccolti, qual è la probabilità che Maria sia portatrice della malattia di Duchenne?

Meno

di

RISPOSTA CORRETTA: 3

La nonna materna era portatrice della mutazione in una copia del gene su un cromosoma X (non ci viene detto che soffrisse della malattia, ma un suo figlio, lo zio materno di Isabel, ne era affetto).

La madre di Isabel continua a esserne portatrice, mentre uno dei fratelli di Isabel ha sofferto della malattia, ma non suo padre.

Pertanto, Elizabeth ha il 50% di probabilità di aver ereditato il gene mutato dalla madre (dato che i suoi figli sono tutti sani, non siamo sicuri che sia portatrice), e quindi sua figlia ha il 25% di probabilità di aver ereditato il gene mutato dalla nonna.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 69 anni si è presentata in clinica lamentando un'emorragia genitale di diversi mesi.

Rifiuta la terapia ormonale sostitutiva e l'anticoagulazione.

Fornisce una normale citologia cervico-vaginale.

L'esame fisico generale e genitale non ha dato risultati di interesse.

IMC

di

Indicare l'atteggiamento più corretto:

1- Prescrivere il progesterone ciclico.

2- Biopsia endometriale.

3- Biopsie cervicali casuali.

4- Valutazione ormonale con FSH, LH ed estradiolo.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Biopsia endometriale.

Peri- o menopausa: - A causa dell'alta prevalenza di patologia organica in questo periodo è necessario eseguire sistematicamente la biopsia endometriale (Cornier o isteroscopia).

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE, PALLIATIVE E DI EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Paziente di 54 anni ricoverato per febbre termometrica di 38°C nei cinque giorni precedenti e dispnea a riposo (NYHA lV) comparsa 6 ore prima dell'arrivo in ospedale.

Al pronto soccorso l'esame era compatibile con un'insufficienza cardiaca e l'ECG mostrava un blocco atrioventricolare completo con una frequenza ventricolare di fuga di 45 bpm.

I segni di insufficienza cardiaca sono refrattari al trattamento medico e l'ecocardiografia transesofagea mostra una valvola aortica con un orifizio di rigurgito effettivo di 0,5 cm2.

Le colture seriali sono positive per Streptococcus gallolyticus.

Indicare l'atteggiamento più appropriato:

1- Intervento di cardiochirurgia per la sostituzione della valvola aortica con protesi meccanica con terapia antibiotica secondo antibiogramma.

2- Terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto di contropulsazione con palloncino intra-aortico e pacemaker transitorio per un massimo di 3 settimane, dopodiché verrà impiantato un pacemaker permanente.

3- Impianto di pacemaker transitorio, terapia antibiotica secondo antibiogramma e impianto percutaneo di protesi valvolare aortica.

4- Impianto urgente di un pacemaker permanente con terapia antibiotica secondo antibiogramma per 6 settimane.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è 1, poiché le indicazioni per la cardiochirurgia includono lo sviluppo di un'insufficienza cardiaca o di nuovi disturbi della conduzione, e in questo caso presenta entrambi.

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QUESTION TYPE: FARMACOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 88 anni si presenta per un consulto perché è caduto 3 volte negli ultimi 6 mesi.

Nessuna delle cadute è stata accompagnata da vertigini o sincope.

Una caduta è avvenuta mentre camminava in giardino.

La sua anamnesi comprende ipertensione senza alterazioni posturali della pressione arteriosa, gotta, osteoartrite e depressione.

Assumere regolarmente 5 farmaci.

Quale dei seguenti fattori può contribuire alle cadute di questo paziente?

Alopurinolo.

Idroclorotiazide.

Lisinopril.

Paroxetina.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Paroxetina; questione complicata, poiché sia l'idroclorotiazide che il lisinopril possono anche causare cadute negli anziani, ma di solito accompagnate da vertigini.

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QUESTION TYPE: MALATTIE INFETTIVE

CLINICAL CASE:

Una donna di 32 anni si è recata a Cuba da dove è arrivata tre giorni fa.

Il giorno successivo al rientro, si è recato dal medico di famiglia con febbre alta, forti dolori articolari e mal di testa iniziati prima del viaggio di ritorno, e gli è stato prescritto del paracetamolo.

Tre giorni dopo, senza alcun miglioramento, al mattino si è presentata con un'eruzione maculo-papulare pruritica generalizzata, più intensa agli arti inferiori, dove si è sviluppata in petecchie, e si è recata al pronto soccorso.

Nessun dato rilevante sulla CD, tranne le piastrine 75000/mm3 (htco 36%, leucociti 4100 79% neutrofili).

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Mononucleosi infettiva.

2- Eruzione allergica.

3- Malaria da P. falciparum.

4- Febbre tifoidea.

Dengue.

RISPOSTA CORRETTA: 5

In questo caso penso che la risposta corretta sia 5

1 non dovrebbe essere perché, sebbene il quadro clinico sia suggestivo, non c'è linfocitosi.

Dal quadro clinico non sembra nemmeno un esantema allergico.

E certamente nessun segno o sintomo clinico compatibile con la malaria o la febbre tifoidea.

Oltre ai segni clinici, ciò che indica la febbre dengue è la piastrinopenia.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Un ragazzo di 13 anni presenta un dolore alla schiena da diversi mesi, solo quando sta in piedi e cammina, quale diagnosi dobbiamo considerare?

1- Malattia di Scheuermann.

2- Scoliosi toracica.

3- Tumore maligno del corpo vertebrale.

4- Si tratta di un sovraccarico meccanico.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Un tumore maligno farebbe male anche a riposo.

Per quanto riguarda il morbo di Scheuermann e la scoliosi, dovremmo disporre di alcuni dati fisici, perché il paziente si presenta con un esame specifico che ci permetterebbe di formulare la diagnosi.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 25 anni si consulta per un tremore.

L'esame rivela disartria e distonia.

Ha una storia familiare di malattie psichiatriche e disturbi del movimento.

Quale test diagnostico considera più accurato?

1- DATS CAN.

2- Studio della conduzione nervosa.

Elettroencefalogramma.

4- Rame nelle urine di 24

RISPOSTA CORRETTA: 4

Se si parla di un giovane di 20-30 anni, con tremore e distonia, che abbia o meno una storia familiare, e soprattutto se una delle opzioni parla di rame nelle urine, mi dicono di pensare alla malattia di Wilson.

Non penso al Parkinson giovanile, né a una clinica per epilettici.

Pertanto la risposta corretta è 4

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 18 anni viene consultato per un edema.

Un esame del sangue completo ha mostrato una proteinuria di 8 g/die senza microematuria, ipoalbuminemia e ipercolesterolemia con una funzione renale normale.

I corticosteroidi sono stati somministrati empiricamente.

Dopo un mese, il quadro clinico è completamente scomparso.

Qual è la sua ipotesi diagnostica?

Amiloidosi.

2- Nefropatia IgA o malattia di Berger.

3- Sindrome di Alport.

4- Nefropatia con alterazioni minime.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Descriviamo un giovane paziente con i criteri della sindrome nefrosica con un'eccellente risposta ai corticosteroidi.

Senza biopsia, la presentazione clinica e l'evoluzione suggeriscono una nefropatia con alterazioni minime, che di solito si presenta con una funzione renale normale o leggermente alterata insieme alla sindrome nefrosica, e che nell'85-90% dei casi si risolve con il trattamento steroideo.

L'età è l'unico dato che lascia un po' perplessi, poiché pur essendo la causa più frequente di sindrome nefrosica idiopatica nei bambini e negli adolescenti, in genere si raccomanda di eseguire una biopsia prima del trattamento nei soggetti di età superiore ai 16 anni. In ogni caso, non ci sono molte discussioni in merito.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 62 anni con diabete mellito di tipo 2 da 10 anni è in trattamento con metformina e sitagliptin.

Poco esercizio fisico e una dieta adeguata.

Negli ultimi 6 mesi ha perso peso ed è diventato più astenico.

I suoi controlli glicemici sono peggiorati, passando da livelli di glicemia basale di 110-140 mg/dl a livelli di glicemia di 170-200 mg/dl, così come l'emoglobina glicata, che è passata da 7,1 a 8,5%.

La misura terapeutica più appropriata da adottare è:

1- Aumentare l'apporto di proteine e carboidrati a catena lunga nella dieta per migliorare l'astenia e la perdita di peso.

2- Aggiungere al trattamento una dose di insulina basale.

3- Associare l'ascarbosio al trattamento.

4- Sostituire sitagliptin con Pioglitazone.

5- Sostituire la metformina con la glimepiride.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Aggiungere al trattamento una dose basale di insulina.

Domanda attesa su un tema molto importante: il diabete e il suo trattamento.

Paziente scarsamente controllato con metformina e sitagliptin con discreti sintomi cardinali (perdita di peso, astenia).

L'opzione migliore è l'insulina per controllare i sintomi cardinali e abbassare l'HbA1c a < 7%.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Paziente di 45 anni in studio per una possibile meningite, con febbre, cefalea e vomito da 2 giorni.

Vengono eseguite una risonanza magnetica cerebrale e una puntura lombare.

Venti ore dopo, quando si è alzato per andare in bagno, ha lamentato un forte mal di testa, molto accentuato quando si è seduto, ma scomparso quando si è sdraiato.

Non ha più febbre né vomito.

Qual è la causa più probabile di questo mal di testa?

1- La meningite è ancora la causa principale del mal di testa, in quanto si tratta dello stesso tipo di mal di testa presente all'inizio dei sintomi.

2- Si tratta di una cefalea da puntura lombare.

3- È necessario cercare una causa diversa per questa cefalea, poiché non è tipica della sindrome da puntura post-lombare o della meningite.

4- Molto probabilmente non si tratta di una meningite virale, ma di un'emorragia subaracnoidea. Per questo motivo, il mal di testa iniziale scompare quasi completamente quando ci si sdraia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Il quadro che descrivono è quello di una cefalea intensa con ortostatismo che scompare quando ci si sdraia, anche se è vero che la presentazione più tipica è tra le prime 24-48 ore e in questo caso è un po' più precoce.

Anche così, le altre risposte sono improbabili: la prima non può essere perché non ci è stato detto come era la cefalea iniziale; la terza, anche se potrebbe essere dovuta al tempo di insorgenza (come ho detto un po' prima del previsto), la realtà è che la cefalea è così tipica con l'ortostasi che sarebbe la causa più probabile; l'ultima non potrebbe essere nemmeno perché un ESA non segue quel modello in relazione all'ortostasi.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 27 anni si è rivolta al reparto di ginecologia per una valutazione, riferendo dispareunia da 8 mesi, insieme a dischezia e rettorragia occasionale in coincidenza con le mestruazioni da 3-4 mesi.

Da anni riferisce anche dismenorrea, ben controllata con ibuprofene.

Ha cercato di rimanere incinta per circa 16 mesi senza successo.

All'esame ginecologico si nota solo dolore alla pressione sul fornice vaginale posteriore.

Quale esame pensa che le consentirebbe di raggiungere una diagnosi di certezza della sua patologia?

1- Ecografia transvaginale.

2- Laparoscopia diagnostica.

3- Risonanza magnetica.

Colonoscopia.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è 2

Si tratta di un sospetto di endometriosi, basato sui sintomi e sui segni riportati nella dichiarazione.

Ci viene richiesta una diagnosi di certezza e il Gold Standard per la diagnosi di questa malattia è la laparoscopia diagnostica.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 29 anni con una storia di crisi febbrili e forte fumatrice.

Si rivolge a lei per episodi frequenti e stereotipati che iniziano con una sensazione epigastrica crescente e un odore sgradevole, seguiti da una disconnessione dall'ambiente.

I familiari che sono con lei osservano che compie movimenti di suzione e ripetuti movimenti di apertura e chiusura della mano sinistra.

Dopo due minuti i movimenti si attenuano, ma la donna ha difficoltà a rispondere in modo appropriato e ricorda solo in parte l'accaduto.

Quale delle seguenti è la diagnosi più probabile?

1- Crisi focale complessa del lobo temporale.

2- Crisi ischemiche transitorie nel territorio carotideo destro.

3- Crisi motorie focali semplici.

4- Episodi di amnesia globale transitoria.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Il caso clinico è la descrizione da manuale di una crisi temporale mediale.

L'aura di sensazione epigastrica ascendente e di disturbo olfattivo e la successiva descrizione della crisi con alterazione del livello di coscienza (disconnessione dall'ambiente) con automatismi orali e manuali.

La classificazione attuale è quella dell'ILAE del 2017, che descriverebbe questa crisi come crisi focale con alterazione del livello di coscienza, ma nel MIR si usa ancora la vecchia terminologia (complesso è come veniva chiamata l'alterazione del livello di coscienza).

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QUESTION TYPE: ANATOMIA PATOLOGICA

CLINICAL CASE:

Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato con l'ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici.

Nello studio anatomopatologico del campione corrispondente, in diversi preparati istologici sono stati riscontrati denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) ed epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali.

Con riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Teratocarcinoma.

2- Teratoma immaturo.

3- Teratoma cistico maturo.

Disgerminoma.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Dopo aver letto la domanda e le possibili risposte, abbiamo due opzioni tumorali e due non tumorali.

In nessun punto si parla di caratteristiche cellulari atipiche, il che significa che possiamo escludere con sicurezza le lesioni tumorali, mentre rimangono dubbi tra le risposte 2 e 3

In questo caso, dovremmo optare per TERATOMA IMMATURO, quando si parla della presenza di resti embrionali.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 82 anni presenta vertigini improvvise e frequenti, senza prodromi, di breve durata e che si attenuano spontaneamente, senza mai presentare sincope.

L'esame fisico e l'elettrocardiogramma di base sono normali.

In una registrazione di elettrocardiogramma ambulatoriale delle 24 ore, nel periodo di guardia vengono rilevate fasi di breve durata di onde P pre-QRS assenti con un ritmo di fuga della giunzione atrioventricolare con QRS stretto a 40 bpm e un'onda di insorgenza del segmento ST corrispondente a una P retrograda.

Non vengono rilevati periodi di asistolia superiori a 3 secondi.

A questo si potrebbe rispondere:

1- Il paziente ha un AVB di terzo grado e richiede l'impianto di un pacemaker.

2- L'assenza di periodi di asistolia >3 secondi esclude una causa cardiaca di vertigini.

3- Sarebbe indicato un trattamento farmacologico per aumentare la conduzione nel nodo AV.

4- Il paziente presenta una disfunzione sinusale con blocco sinoatriale e richiede l'impianto di un pacemaker a causa dei sintomi.

5- Le alterazioni rilevate nell'elettrocardiogramma ambulatoriale sono tipiche dei pazienti di questa età e non vi è alcuna indicazione per un intervento terapeutico.

RISPOSTA CORRETTA: 5

Quali sono i risultati dell'Holter?

Se il nodo sinusale non funziona, subentra il nodo AV che stimola il ventricolo.

Nel 10% delle persone è presente una conduzione retrograda, per cui il battito generato nella AVN stimola sia i ventricoli che gli atri, dando una P retrograda come riportato nello studio.

Da questo punto di vista, nessun problema.

Inoltre, non ci sono pause più lunghe di 3 secondi che potrebbero causare una sincope cardiogena (che, in effetti, non ha mai sperimentato).

L'opzione 1 è esclusa: non si tratta di una BAV completa.

Anche il punto 2 non trova risposta: per escludere, cosa si dice escludere?

È come se non ci fosse mai o sempre.

3 non ha molto senso: sì, potremmo sospendere quelli che peggiorano la conduzione (beta-bloccanti, calcio antagonisti), ma i farmaci che facilitano, purché non gli diamo un'infusione di atropina da portare a casa...

In 4, dire che ha un blocco sinoatriale è un po' un rap: senza uno studio elettrofisiologico non si può dire, non ha necessariamente un blocco SA, né questo da solo indicherebbe l'impianto di un pacemaker.

Quindi, alla fine, sceglierei l'opzione 5

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIA E CHIRURGIA TORACICA

CLINICAL CASE:

Un ex fumatore, a cui è stata precedentemente diagnosticata la BPCO, si presenta per un controllo.

L'esame fisico ha rivelato un ipocratismo digitale di recente insorgenza.

Qual è la spiegazione più accettabile per questo risultato nel contesto clinico descritto?

1- Carcinoma polmonare.

Bronchiectasie.

3- Fibrosi polmonare.

4- Cardiopatia cianotica.

RISPOSTA CORRETTA: 1

In caso di ipocromatosi digitale di recente insorgenza in un fumatore, la prima opzione da escludere è il carcinoma broncopolmonare.

Possono insorgere anche altre patologie, ma non così improvvisamente.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Una donna di 55 anni in postmenopausa si consulta per astenia e dispnea da sforzo.

Nell'anamnesi ha riferito una leggera epigastralgia e occasionali bruciori di stomaco.

Nessuna metrorragia.

Esami del sangue: Hb6 gr/dL, MCV 69 fl, sideremia 13 microgrammi/dL, ferritina 4 ngr/mL.

Endoscopia gastrointestinale alata: piccola ernia iatale scorrevole senza segni di esofagite.

Qual è l'atteggiamento giusto?

1- Somministrare ferro per via orale e monitorare l'evoluzione dell'anemia.

2- Trattare con inibitori della pompa protonica e valutare dopo tre mesi.

3- Consigliare una colonscopia completa.

4- Eseguire uno studio endoscopico a capsula.

5- Richiedere una valutazione ginecologica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Abbiamo un caso di anemia cronica da carenza di ferro, senza emorragie evidenti.

La prima causa di anemia da carenza di ferro è il sanguinamento occulto di origine digestiva.

L'esistenza di sintomi clinici suggestivi di una patologia del tratto digestivo superiore ha portato all'avvio dello studio con endoscopia gastrointestinale superiore, ma non c'è alcuna patologia che giustifichi l'anemia e quindi sono necessari ulteriori accertamenti, il che esclude le risposte 1 e 2

Tra 3 e 4, le lesioni dell'intestino crasso sono molto più comuni e devono essere escluse prima delle lesioni dell'intestino tenue.

In effetti, le raccomandazioni sull'endoscopia a capsula negli studi sull'anemia sono limitate.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

CLINICAL CASE:

Lei valuta un paziente di 66 anni con un dolore all'inguine accentuato dalla prolungata permanenza in piedi per alcuni giorni al mese.

Una radiografia semplice dell'anca mostra un restringimento dello spazio articolare femoro-acetabolare, sclerosi e osteofiti.

Qual è il vostro atteggiamento?

1- Diagnostico una coxartrosi e invio il traumatologo a montare una protesi d'anca.

2- Inizio del trattamento con oppioidi deboli che hanno dimostrato di arrestare la progressione della malattia.

3- Ho iniziato il trattamento con paracetamolo, ho spiegato che l'evoluzione è molto variabile e l'indicazione all'intervento dipende dalla funzionalità e dal controllo del dolore.

4- A causa delle caratteristiche radiologiche descritte, ho bisogno di una risonanza magnetica dell'anca prima di prendere una decisione terapeutica.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Ha una coxartrosi (non sono necessari altri esami di diagnostica per immagini) e le opzioni conservative vengono esaurite prima di optare per un trattamento chirurgico.

Gli oppioidi deboli non sono il trattamento iniziale di scelta.

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QUESTION TYPE: APPARATO DIGERENTE

CLINICAL CASE:

Un uomo di 67 anni, con diagnosi di cirrosi epatica e bevitore attivo, è stato ricoverato per una distensione addominale progressiva con malessere diffuso, con un'evoluzione di due settimane.

Non c'è febbre o altri sintomi.

L'esame ha rivelato un'opacità variabile alla percussione dell'addome, senza edema.

È stata eseguita una paracentesi diagnostica ed è stato trovato un fluido leggermente torbido, con 2.3 cellule/mL, di cui il 30% linfociti, il 60% polimorfonucleati e il 10% globuli rossi.

Qual è la prima misura terapeutica che prescriverebbe immediatamente a questo paziente?

1- Restrizione di sale e liquidi.

2- Trattamento diuretico con spironolattone orale.

3- Trattamento con una cefalosporina di terza generazione.

4- Paracentesi evacuativa.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Si tratta di peritonite batterica spontanea (SBP), definita dalla presenza di > 250 polimorfonucleati/mL nel liquido ascitico (in questo caso sono 1.380, ovvero il 60% di 2.300).

È un'indicazione per l'avvio di cefalosporine di terza generazione (ceftriaxone o cefotaxime) e albumina.

Il resto sono trattamenti che possono attendere un miglioramento (non si parla di ascite tensiva).

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Una donna di 80 anni si è recata al pronto soccorso con un dolore addominale che iniziava nell'epigastrio e successivamente si irradiava alla fossa iliaca sinistra.

È stato accompagnato da una febbre di 37,5ºC. È stata eseguita una TC addominale, che ha mostrato un'infiammazione delle pareti del sigma e un ascesso mesenterico di 2 cm.

Il trattamento di scelta è:

1- Ricovero in reparto con dieta assoluta e trattamento antibiotico ad ampio spettro.

2- Fuoriuscita della colostomia.

3- Drenaggio mediante chirurgia laparoscopica.

4- Intervento chirurgico urgente con sigmoidectomia e anastomosi colorettale.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Ci viene chiesta la gestione di una patologia molto comune, la diverticolite.

E ci presentano le diverse opzioni terapeutiche a seconda dello stadio di avanzamento.

La risposta corretta è 1, non soddisfa i criteri per richiedere il drenaggio mediante puntura guidata (l'ascesso non è più grande di 5-6 cm).

La colostomia di scarico in questo caso non ha alcun senso, poiché non è una soluzione a una condizione ostruttiva.

Il drenaggio mediante chirurgia laparoscopica non è indicato in questo caso.

Potrebbe essere indicata in assenza di possibilità di drenaggio percutaneo dopo il fallimento del trattamento conservativo, anche se al momento è un'opzione controversa.

Anche la sigmoidectomia e l'anastomosi non sono necessarie.

In un numero elevato di casi, dopo la risoluzione della patologia, i focolai si riducono e possono essere prevenuti con la dieta e le abitudini igieniche alimentari.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGIA

CLINICAL CASE:

Donna di 93 anni con anamnesi di BPCO, ipertensione, dislipidemia, fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica.

Vive sola.

Frazione di eiezione ventricolare 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulazione normale.

Viene trattato con broncodilatatori per via inalatoria e ASA 100 mg al giorno.

Ha subito una caduta in strada, dopo la quale gli è stato impossibile stare in piedi o seduto, con un dolore intenso all'anca destra durante il movimento, un grave accorciamento e una rotazione esterna della gamba.

Quando e come deve essere trattata?

1- Ricovero per ecografia transtoracica, valutazione da parte di Cardiologia e quindi riduzione chiusa e fissazione con vite a placca.

2- Ricovero per valutazione da parte di Nefrologia e Cardiologia, quindi la Traumatologia deciderà se utilizzare un'artroplastica o un chiodo trocanterico.

3- Ricovero in Medicina Interna/Geriatria, progressiva stabilizzazione delle comorbidità, trattamento ortopedico conservativo.

4- Riduzione chiusa e fissazione della frattura entro 48 ore, sedazione molto precoce, gestione ortogeriatrica.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Attualmente si sta sviluppando un nuovo approccio al trattamento di questi pazienti, che cerca di coordinare l'attività dei diversi settori coinvolti fin dall'inizio, evitando il trasferimento del paziente da uno all'altro al termine del trattamento di ciascuno.

Da questa idea sono nate le cosiddette unità ortogeriatriche, che combinano l'attività chirurgica del chirurgo con la riabilitazione immediata del paziente e i controlli e il follow-up della medicina interna.

Fin dall'inizio del processo, gli assistenti sociali e i diversi ausili vitali e di supporto sono messi in atto per garantire che il recupero sia il più rapido e completo possibile....

Nella maggior parte dei casi, l'intervento chirurgico deve essere eseguito il prima possibile, non appena il paziente è stabilizzato dal punto di vista medico.

Esiste una controindicazione all'intervento chirurgico nei pazienti con comorbilità medica instabile, ma diversi studi hanno dimostrato che ritardare l'intervento oltre le 48 ore dal ricovero aumenta la mortalità.

Per questo motivo il momento ideale per intervenire in questi pazienti è dopo la stabilizzazione delle loro patologie mediche, con l'obiettivo che la stabilizzazione avvenga entro 48 ore. Non ci sono dati che indichino che il paziente abbia al momento comorbilità instabili, per cui è interessante un intervento chirurgico entro 48 ore e una gestione ortogeriatrica.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 72 anni si presenta al consulto con una progressiva perdita di memoria e difficoltà a trovare le parole nel corso di un anno.

Qual è lo screening più utile per caratterizzare il tipo di deficit cognitivo?

1- Valutazione neuropsicologica.

2- Risonanza magnetica del cervello.

3- Tomografia a emissione di positroni.

Elettroencefalogramma.

RISPOSTA CORRETTA: 1

La caratterizzazione dei processi di deterioramento cognitivo rimane clinica, con i test di imaging (RM o PET) che talvolta rappresentano uno strumento di supporto.

La prima opzione sarebbe quella corretta perché consente la misurazione standardizzata di ciascuno dei domini cognitivi, che ci permetterà di inquadrare i deficit del paziente in una sindrome specifica e di monitorare il deterioramento con scansioni ripetute nel tempo.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA

CLINICAL CASE:

Uomo di 53 anni senza precedenti che, dopo un movimento sbagliato in palestra, avverte un dolore lombare che, con il passare delle ore, si irradia verso la parte posteriore della gamba destra e raggiunge il bordo laterale del piede.

All'esame, presentava una manovra di Lasègue positiva a 40o, l'abolizione del riflesso degli hamstring e l'impossibilità di alzarsi in punta di piedi.

La diagnosi eziologica più probabile è:

Ernia

discale

destra.

Ernia

discale

destra.

Ernia

discale

destra.

Ernia

discale

destra.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Descrive il coinvolgimento della radice S1 l'incapacità di camminare in punta di piedi e l'assenza del riflesso di Achille, nonché la distribuzione del dolore lungo la gamba.

Tra le nostre opzioni, la causa che può portare a un danno a S1 è l'ernia discale L5-S1.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 35 anni ha presentato ematuria in seguito a infezioni respiratorie di diversi anni fa. Gli esami del sangue hanno mostrato creatinina 1 mg/dl senza altre alterazioni ed emociti urinari 50/campo, di cui l'80% dismorfici, con proteinuria di 0,8 grammi nelle 24 ore.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Nefropatia a variazione minima.

2- Glomerulonefrite membranosa.

3- Nefropatia da IgA.

4- Glomerulonefrite proliferativa e diffusa.

5- Glomerulosclerosi focale e segmentale primaria.

RISPOSTA CORRETTA: 3

La risposta corretta è: 3

Nefropatia IgA.

Poiché la presentazione clinica di questa nefropatia è molto aspecifica, dobbiamo basarci sulla sua epidemiologia per identificare la malattia responsabile.

Trattandosi di un giovane uomo, con una storia di precedenti infezioni respiratorie, è stata stabilita una relazione tra queste infezioni e la patologia renale.

Su questa base pensiamo alla nefropatia da IgA, che non solo è la glomerulonefrite più comune, ma si presenta anche nella maggior parte dei casi come descritto.

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QUESTION TYPE: OFTALMOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 84 anni ha presentato una perdita della vista nell'occhio sinistro di 4 giorni, accompagnata da metamorfopsia.

La macula presenta abbondanti essudati duri, due piccole emorragie profonde e un distacco retinico neurosensoriale localizzato.

L'occhio controlaterale presenta abbondanti drusen morbide.

Quale delle seguenti diagnosi ritiene più probabile?

1- Distacco acuto del vitreo posteriore.

2- Degenerazione maculare essudativa legata all'età (AMD).

3- Ostruzione dell'arteria retinica centrale.

4- Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Si tratta di una domanda facile in linea di principio, che tratta di una patologia che si ripete spesso negli esami MIR.

La descrizione è tipica dell'opzione 2

Si tratta di AMD essudativa (anche se, come abbiamo detto alla domanda 215, con la nuova classificazione si parlerebbe di AMD avanzata nella sua variante neovascolare).

Tuttavia, abbiamo un paziente anziano con perdita della vista e metamorfopsia in un occhio.

All'esame sono presenti lesioni nella macula.

In questo modo è possibile escludere un distacco posteriore acuto del vitreo, che non causa perdita visiva, metamorfopsia o lesioni nella macula.

E anche la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, perché, sebbene causi una perdita visiva e sia tipica delle persone anziane, non produce metamorfopsia.

Non ci sono lesioni nella macula, ma edema papillare.

Nell'ostruzione dell'arteria retinica centrale, la metamorfopsia non è particolarmente caratteristica (lo sono la perdita visiva e l'età avanzata), ma le lesioni del fondo variano.

In caso di occlusione arteriosa, l'edema intracellulare si manifesta con l'assenza di emorragie e un fondo biancastro e pallido.

Inoltre, colpisce globalmente l'intera retina e può comparire una macchia rosso ciliegia nella macula.

In questo caso le lesioni sono totalmente diverse.

Descrivono essudati duri, emorragie profonde e distacco retinico neurosensoriale localizzato.

Tutto questo nella macula.

Questi sono i risultati caratteristici dell'AMD neovascolare (o essudativa).

Come indizio, l'altro occhio presenta abbondanti druse morbide.

Le drusen sono un reperto tipico dell'AMD.

Ha quindi una AMD in entrambi gli occhi e nell'occhio destro si è recentemente complicata con la comparsa di una neovascolarizzazione.

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QUESTION TYPE: INFETTIVO

CLINICAL CASE:

Un uomo di 68 anni viene valutato per febbre51e, perdita di peso e dispnea da sforzo.

L'EP rivela un nuovo soffio diastolico aortico e stigmate di embolie periferiche.

L'ecocardiografia ha mostrato una vegetazione di 1 cm sulla valvola aortica e due emocolture hanno isolato lo Streptococcus bovis sensibile alla penicillina.

Dopo aver iniziato il trattamento per l'endocardite, quali dei seguenti esami possono aiutarci nella diagnosi?

1- Test di tolleranza al glucosio.

2- Rx Tórax.

3- Endoscopia digestiva alta.

Colonoscopia.

5- Ecografia addominale.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Un altro regalo di una domanda, l'associazione tra endocardite da S.bovis e cancro al colon.

A proposito, è buffo che diano una radiografia del torace come test da eseguire.... Mi state dicendo che un paziente con febbre e dispnea viene sottoposto a un ecocardiogramma prima di una semplice radiografia del torace?

E d'altra parte... perché le persone che scrivono il MIR non rendono le domande più brevi e non così tanto tortuose?

Se volessero chiedere quale test eseguire su un paziente con endocardite da S. bovis, potrebbero porre la domanda direttamente senza parlarci dei nei del paziente...

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 45 anni è arrivata in clinica con una diagnosi di tumore neuroendocrino diagnosticato dopo una pancreatectomia parziale per un tumore di 2 cm nella coda del pancreas.

Il tumore era stato individuato casualmente in una TAC addominale richiesta per completare lo studio di una semplice cisti epatica.

Interrogando la paziente, la sua anamnesi comprende mestruazioni irregolari, amenorrea da 6 mesi, e ripetute coliche renoureterali dall'età di 20 anni, per le quali ha richiesto la litotrissia in diverse occasioni.

Ha anche una storia familiare di colica renoureterale.

Qual è il suo sospetto diagnostico?

1- Neoplasia endocrina multipla di tipo 1 o sindrome di Wermer.

2- Neoplasia endocrina multipla di tipo 2 A o sindrome di Sipple.

3- Neoplasia endocrina multipla di tipo 2B.

Somatostatinoma.

5- Un tumore neuroendocrino che produce PTH.

RISPOSTA CORRETTA: 1

Una bella domanda clinica da parte degli uomini.

Tumore neuroendocrino pancreatico + adenoma ipofisario (prolattinoma) + iperparatiroidismo (colica renoureterale nei giovani): MEN 1

Difficoltà media, poiché è necessario conoscere la triade MEN e riconoscere i diversi tumori.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIA GENERALE

CLINICAL CASE:

Una donna di 78 anni si è presentata al pronto soccorso con un dolore nella fossa iliaca sinistra della durata di 24 ore associato a febbre e vomito occasionale.

L'esame ha rivelato un dolore selettivo alla palpazione nella fossa iliaca sinistra con una sensazione di occupazione, difesa e decompressione positiva.

Quando si sospetta una diverticolite acuta, quale delle seguenti affermazioni è corretta?

1- L'esame complementare più sicuro e con le migliori prestazioni è il clistere con contrasto di bario.

2- In caso di ascesso pelvico contenuto, è indicato il drenaggio percutaneo guidato da TC o ecografia.

3- Se è necessario un intervento chirurgico dopo la risoluzione dell'episodio acuto, l'approccio laparoscopico è controindicato.

4- In caso di diverticolite acuta non complicata, la sigmoidectomia elettiva è indicata dopo la guarigione del primo episodio acuto.

5- In caso di peritonite generalizzata, la tecnica chirurgica più appropriata consiste nell'eseguire una colostomia derivata senza resezione del segmento sigmoideo interessato.

RISPOSTA CORRETTA: 2

1 non è corretto perché gli esami di imaging di scelta sarebbero l'ecografia o la TC; 3 non è corretto perché l'approccio laparoscopico è indicato fin dall'inizio; 4 non è corretto perché l'indicazione al primo episodio è per i soggetti di età inferiore ai 50 anni, negli altri casi è indicata dopo il secondo episodio o in caso di sintomi persistenti o di sospetta neoplasia; 5 non è corretto perché l'intervento chirurgico in caso di perforazione con peritonite deve sempre resecare il segmento di colon interessato per controllare il focus dell'infezione.

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QUESTION TYPE: NEFROLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 52 anni con malattia renale cronica di stadio V, secondaria alla malattia policistica autosomica dominante, riceve un trapianto di rene da donatore cadavere.

Un suo fratello di 34 anni viene a trovarlo e dice di non sapere se soffre della malattia perché non ha mai visto un medico da quando era adolescente.

Quale atteggiamento o test ritiene più opportuno consigliare in quel momento?

1- Studio genetico mutazionale e di linkage.

2- Ecografia addomino-pelvica.

3- Tomografia assiale elicoidale computerizzata con contrasto iodato.

4- Risonanza magnetica addominale e cerebrale.

5- Controlli clinici periodici.

RISPOSTA CORRETTA: 2

La risposta corretta è: 2

Ecografia addomino-pelvica.

L'ecografia addomino-pelvica è senza dubbio l'esame più specifico e sensibile per la diagnosi di malattia policistica del rene e, soprattutto, l'esame più economico per dimostrare se il fratello del paziente ha ereditato o meno la malattia policistica del rene.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 43 anni è stata indirizzata all'ambulatorio di patologia del tratto genitale inferiore dell'ospedale per aver presentato una citologia cervico-vaginale segnalata come L-SIL (Low Grade Intraepithelial Lesion).

Ha riferito di aver avuto ripetute infezioni vaginali (tricomoniasi,...) e di aver avuto più di 5 partner sessuali nella sua vita.

La migliore strategia di cura per questa donna è:

1- Conizzazione con ansa diatermica.

2- Curettage endocervicale con curettage di Kevorkian.

3- Biopsia endometriale con cannula di Cornier.

4- Isterectomia senza annessectomia.

5- Consigliarle di smettere di fumare e di assumere contraccettivi e di sottoporsi a un controllo tra 6 mesi.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La migliore risposta a questa domanda è la numero 5

La maggior parte delle lesioni identificate come L-SIL sono associate all'infezione da HPV: si consiglia pertanto di smettere di fumare, in quanto fattore di progressione dell'infezione da HPV.

D'altra parte, secondo gli studi più recenti, il 70% delle citologie segnalate come LSIL si rimette, il 15% persiste e un altro 15% presenta una citologia più grave, senza che sia possibile distinguere se si tratta di una progressione biologica o di una lesione nascosta nella citologia iniziale.

Per questo motivo, è meglio sottoporsi a un nuovo controllo dopo 6 mesi.

Data l'anamnesi personale della donna (più di 5 partner sessuali e infezioni ripetute) e la sua età, sarebbe ideale un rinvio per la colposcopia.

Tuttavia, la risposta 5 indica un controllo tra 6 mesi, ma non specifica quale controllo (potrebbe essere una colposcopia o una citologia).

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QUESTION TYPE: OSTETRICIA E GINECOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 51 anni, in menopausa da un anno e mezzo, ha consultato per uno spotting vaginale di 2 settimane.

Riferisce che lo spotting è inferiore a un righello.

L'ecografia mostra un endometrio di 7 mm.

Selezionare l'opzione corretta:

1- L'endometrio è ispessito e, dati i sintomi della paziente, viene effettuata una biopsia endometriale con una cannula di Cornier.

2- L'endometrio non è ispessito, quindi le viene prescritto acido tranexamico e un follow-up ambulatoriale.

3- Esiste un'indicazione per l'isteroscopia diagnostica senza necessità di biopsia endometriale.

4- L'endometrio non è ispessito, ma poiché la donna presenta segni clinici di metrorragia, è indicata una biopsia endometriale.

RISPOSTA CORRETTA: 1

L'endometrio è ispessito per una donna in menopausa (alcune linee guida pongono il limite a 5 e altre a 3 mm).

Il primo esame complementare da eseguire è la biopsia endometriale.

Se questo non è più decisivo, si prenderà in considerazione l'isteroscopia come seconda opzione.

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QUESTION TYPE: OTORINOLARINGOIATRIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

CLINICAL CASE:

Un bambino che viene in ambulatorio perché si porta la mano all'orecchio, senza febbre o segni infiammatori acuti, e che all'esame mostra un timpano rosato/ambrato.

Come informazione di base, un mese fa ha presentato un episodio di otalgia, febbre accompagnata da irritabilità ed è stato trattato con amoxicillina 40 mg/kg/die.

Qual è la diagnosi più probabile?

1- Otite media acuta ricorrente.

2- Otite media sierosa.

3- Otite media cronica semplice.

4- Otite media cronica colesteatomatosa.

Mastoidite.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Leggendo il caso, scartiamo le opzioni: bambino con otalgia, ma senza febbre o segni infiammatori acuti: non è più né 1 (otite media acuta ricorrente) né 5 (mastoidite).

All'otoscopia, il timpano è rosato e ambrato: non ci sono squame, quindi non è 4 (otite media cronica colesteatomatosa); né ci sono perforazioni o aderenze, quindi non è 3 (otite media cronica semplice).

L'otoscopia è caratteristica dell'otite media sierosa (risposta 2 corretta).

Gli otorinolaringoiatri, i pediatri e i medici di famiglia sanno che nel mese successivo a un'otite media acuta, l'orecchio medio è occupato da un contenuto mucoso, la cui evoluzione deve essere monitorata.

Né credo che sia contestabile.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un uomo di 60 anni arriva al pronto soccorso per una crisi di coma.

Ex fumatore da 3 anni, nessun'altra storia di interesse.

Una TAC mostra metastasi multiple.

Qual è l'origine più probabile?

1- Cancro della testa e del collo.

2- Cancro al polmone.

3- Cancro della vescica urinaria.

4- Cancro del colon.

5- Cancro del pancreas.

RISPOSTA CORRETTA: 2

Facile, vero?

Il tumore del polmone è la causa più comune di metastasi cerebrali e nel 20-30% dei casi è a causa di queste che viene diagnosticato il tumore primario (come in questo caso).

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QUESTION TYPE: CURE CRITICHE E DI EMERGENZA

CLINICAL CASE:

Una donna di 24 anni con anamnesi di emicrania, in trattamento con propranololo e contraccettivi orali, si presenta con grave dispnea, raucedine, eruzione cutanea, nausea e vomito 30 minuti dopo aver assunto metamizolo.

La pressione arteriosa è di 90/40 mmHg e la SatO2 è del 90%.

Il trattamento iniziale più corretto sarebbe la somministrazione di

Adrenalina.

2- Adrenalina e dexclorfeniramina.

3- Adrenalina, dexclorfeniramina e metilprednisolone.

4- Adrenalina, dexclorfeniramina e glucagone.

RISPOSTA CORRETTA: 4

Siamo di fronte a una reazione anafilattica al metamizolo, per la quale è necessario intervenire rapidamente o il paziente potrebbe andare incontro ad arresto cardiaco.

È importante valutare la gravità delle reazioni allergiche, poiché in questo caso il trattamento precoce è essenziale per evitare un'elevata mortalità se non viene applicato.

Il trattamento di scelta è l'adrenalina per via IM (passare all'IV solo se l'anafilassi è refrattaria), che ha dimostrato di aumentare la sopravvivenza e può essere ripetuta ogni 5-15 minuti se i sintomi non si attenuano.

Come trattamento adiuvante, si può somministrare la dexclorfeniramina.

In questo caso particolare, poiché il paziente era stato precedentemente trattato con propranololo, la risposta corretta è la 4, che prevede la somministrazione di glucagone, che viene somministrato perché i pazienti che assumono beta-bloccanti possono essere resistenti al trattamento con adrenalina e sviluppare ipotensione refrattaria e bradicardia prolungata.

La dose negli adulti è da 1 a 2 mg, per via endovenosa o IM, che può essere ripetuta in 5 minuti o seguita da infusione a 5-15 mcg/min.

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QUESTION TYPE: ALLERGOLOGIA

CLINICAL CASE:

Un paziente di 35 anni viene consultato per confermare una sospetta allergia all'Anisakis simplex.

In precedenza aveva manifestato un quadro clinico di anisakiasi gastrointestinale dopo aver mangiato pesce.

I test hanno mostrato livelli di IgE specifiche di 10 KU/l contro Anisakis simplex.

Quale delle seguenti sarebbe la raccomandazione dietetica per questo paziente?

1- Non può mangiare pesce, crostacei, molluschi o cefalopodi.

2- Può mangiare pesce fresco cucinato alla griglia.

3- Può mangiare pesce surgelato in commercio.

4- Può mangiare pesce fresco marinato o affumicato a freddo.

RISPOSTA CORRETTA: 3

L'Anisakis simplex è un parassita che si trova spesso nei pesci.

Per evitare reazioni con questo parassita, è necessario seguire una dieta priva di pesce fresco e crudo (acciughe marinate, affumicate, sotto sale, pesce salato, sushi, ecc.

Il pesce surgelato o il pesce fresco precedentemente congelato a -20ºC per almeno 5 giorni prima della cottura può essere consumato, purché sia cotto ad alte temperature >60ºC (arrosto, fritto, ecc.), evitando preparazioni crude, alla griglia o al microonde.

Si raccomanda di consumare preferibilmente le code perché le larve del parassita si trovano solitamente vicino ai visceri della testa.

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QUESTION TYPE: DIGESTIVO

CLINICAL CASE:

A un paziente di 87 anni con una storia di bronchite cronica e insufficienza cardiaca è stata diagnosticata una colecistite calcarea acuta.

Dopo 4 giorni di ricovero e trattamento con dieta assoluta, terapia con siero piperacillina-tazobactam, il paziente continua a presentare febbre, dolore addominale persistente e leucocitosi.

L'atteggiamento più appropriato a questo punto sarebbe:

1- Trattamento chirurgico urgente.

2- Drenaggio biliare mediante colecistostomia percutanea.

3- Sostituire metronidazolo-cefotaxima con piperacillina-tazobactam.

4- Sostituire piperacillina-tazobactam con amikacina-clindamicina.

5- Aggiungere al trattamento un aminoglicoside come la gentamicina.

RISPOSTA CORRETTA: 2

In questa domanda, si insiste sull'età e sulla comorbilità del paziente, oltre che sul tempo di evoluzione, quindi la risposta probabilmente non è 1

In ogni caso, l'ideale è drenare la cistifellea che non è risalita, quindi la risposta che darei sarebbe 2

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QUESTION TYPE: MICROBIOLOGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 17 anni si è presentata al pronto soccorso con sintomi acuti di febbre alta, dolore faringeo e linfoadenopatia cervicale.

In precedenza le era stata diagnosticata una faringite acuta, trattata con amoxicillina, e successivamente aveva presentato un'eruzione cutanea maculare generalizzata.

Gli esami di laboratorio hanno evidenziato una lieve leucocitosi e la presenza di leucociti attivati, una lieve trombopenia e un leggero aumento delle transaminasi.

Quale sarebbe la diagnosi più probabile di questo quadro clinico?

1- È un quadro tipico della mononucleosi infettiva.

2- Infezione da varicella zoster.

3- Toxoplasmosi acuta.

4- Malattia di Lyme.

5- Infezione da Herpes virus 8

RISPOSTA CORRETTA: 1

La risposta corretta è la prima.

Sebbene un quadro simile possa verificarsi nella toxoplasmosi acuta, meno dell'1% delle infezioni acute da toxoplasma si presenta come mononucleosi.

Caratteristica della mononucleosi infettiva di Epstein-Barr è la comparsa di rash maculare dopo il trattamento con amoxicillina.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIA E NEUROCHIRURGIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 85 anni si presenta per stanchezza e debolezza, soprattutto al mattino.

A volte è instabile sui piedi e deve sedersi per ritrovare l'equilibrio.

In due occasioni ha dovuto sedersi per evitare di cadere, ma nega i sintomi di vertigini.

Ha la pressione alta, l'incontinenza urinaria e l'osteoartrite.

Il trattamento prevede idroclorotiazide (25 mg/d), ossibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) e paracetamolo (3 g/d).

All'esame, pressione arteriosa 115/70 mm Hg, polso 80 bpm.

I loro movimenti sono lenti.

Moderato tremore delle mani.

È possibile alzarsi dalla sedia lentamente, ma senza doversi appoggiare sulle braccia.

Camminare leggermente piegati in avanti, oscillando poco le braccia.

Girate lentamente, ma senza perdere l'equilibrio.

Impossibile stare in piedi su un piede solo.

Quale delle seguenti possibili azioni intraprendereste per prima?

1- Valutare l'acuità visiva.

2- Eseguire una risonanza magnetica.

3- Studio con tavolo inclinabile.

4- Misurare la pressione arteriosa da sdraiati e in piedi.

5- Tentativo terapeutico con L-dopa.

RISPOSTA CORRETTA: 5

La risposta corretta è quella di iniziare il trattamento con L-dopa, poiché il quadro clinico descritto è quello di un parkinsonismo, la cui diagnosi è esclusivamente clinica.

Le altre risposte possono essere eseguite per la diagnosi differenziale, ma l'esecuzione di test complementari non giustifica un ritardo nell'inizio del trattamento.

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QUESTION TYPE: GINECOLOGIA E OSTETRICIA

CLINICAL CASE:

Una donna di 20 anni con un tumore ovarico solido-cistico di 15 cm rilevato con l'ecografia dopo aver presentato sintomi addominali non specifici.

Nello studio istopatologico del campione corrispondente, in diversi preparati istologici si trovano denti, peli, aree di epitelio intestinale, aree di epitelio squamoso (15%) e di epitelio bronchiale, nonché elementi neuroectodermici ed embrionali.

Con riferimento a questo caso, indicare la diagnosi corretta:

Teratocarcinoma.

2- Teratoma immaturo.

3- Teratoma cistico maturo.

Disgerminoma.

RISPOSTA CORRETTA: 3

Teratoma cistico maturo (comune nell'ovaio di donne adulte).

Massa con una grande cisti che ne occupa la maggior parte; nella sua cavità è presente materiale sebaceo e peli.

La parete, generalmente spessa pochi millimetri, ha la struttura della pelle, con la superficie epidermica rivolta verso la cavità.

A causa di questo sviluppo predominante di strutture cutanee, si parla spesso di cisti dermoide.

I tessuti che compongono il tumore sono ben differenziati (di tipo maturo o adulto); oltre alle strutture cutanee, si possono osservare molti altri tessuti, in particolare in un ispessimento o sperone eminente nella cavità, in cui spesso sono presenti denti, cartilagine e ossa.

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