QUESTION TYPE: SYSTÈME DIGESTIF

CLINICAL CASE :

Un homme de 52 ans, sans maladie concomitante, se présente aux urgences pour un méléna évoluant depuis 24 heures sans répercussion hémodynamique.

Il nie avoir pris des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L'hématocrite est de 33 % et les autres examens de laboratoire sont normaux.

L'endoscopie digestive haute réalisée en urgence 6 heures après l'admission montre un estomac normal, sans sang ni débris hématique et un ulcère excavé de 8 mm de diamètre à la face antérieure du bulbe duodénal avec "vaisseau visible" à sa base et sans saignement actif.

Laquelle des affirmations suivantes est vraie ?

1- Lors de l'endoscopie initiale, il est indiqué d'appliquer une thérapie endoscopique et, par la suite, de mettre en place un traitement endoveineux avec de fortes doses d'inhibiteur de la pompe à protons. Il a été démontré que cette stratégie réduisait le risque de récidive hémorragique et de mortalité.

2- Lors de l'endoscopie initiale, en l'absence de saignement actif, le traitement endoscopique n'est pas indiqué. Par la suite, pour réduire le risque de récidive hémorragique, un traitement intraveineux avec de fortes doses d'inhibiteur de la pompe à protons doit être mis en place.

3- Lors de l'endoscopie initiale, un traitement endoscopique est indiqué. Il n'a pas été démontré qu'un traitement ultérieur par de fortes doses d'inhibiteurs de la pompe à protons apportait un bénéfice supplémentaire.

4- S'agissant d'un ulcère compliqué (hémorragie), la meilleure option thérapeutique, une fois l'épisode hémorragique résolu, est la vagotomie et la pyloroplastie.

CORRECT ANSWER : 1

Il s'agit d'un ulcère de grade IIa (classification de Forrest), avec un risque élevé de récidive.

Par conséquent, un traitement endoscopique et une hospitalisation avec un traitement intraveineux aux IPP (dans notre contexte, il s'agit généralement d'oméprazole) pendant au moins 72 heures sont clairement indiqués.

La chirurgie est indiquée en cas d'hémorragie massive ou d'hémorragie réfractaire au traitement médical.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Une femme de 29 ans présente les paramètres suivants lors d'une analyse sanguine de routine : Hb 11,5 g/dL, MCV 70 fl, MCH 28 pg, Ferritine 10 ng/mL, leucocytes 5 200/mm3, plaquettes 335 000/mm3.

L'examen physique est normal.

L'examen le plus indiqué dans cette situation est le suivant :

1- Examen gynécologique.

2- Test de sang occulte dans les selles.

3- Etude radiologique du tube digestif.

4- Electrophorèse de l'hémoglobine.

5- Test de Coombs.

CORRECT ANSWER : 1

La cause la plus fréquente d'anémie ferriprive microcytaire chez les jeunes femmes est la fuite gynécologique chronique.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 71 ans présentant une pancytopénie sévère sans présence de cellules immatures et dont l'étude de la moelle osseuse suggère une anémie aplastique sévère.

Quelle serait l'approche thérapeutique fondamentale ?

1- Traitement par méthylprednisolone à la dose de 1 g/kg/jour pendant 5 jours.

2- Etude de la fratrie et si l'un d'entre eux est compatible HLA, transplantation allogénique de progéniteurs hématopoïétiques.

3- Traitement immunosuppresseur par ciclosporine et immunoglobuline antithymocytaire.

4- Soutien à l'hémothérapie.

5- Chimiothérapie et si réponse autologue transplantation de progéniteurs hématopoïétiques.

CORRECT ANSWER : 3

Anémie aplasique sévère et non candidat à une greffe allogénique en raison de son âge.

Les antisuppresseurs semblent être les plus appropriés.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE

CLINICAL CASE :

Chez un patient atteint d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) légère en phase stable, la polyglobulie et l'insuffisance respiratoire sont évidentes.

La radiographie du thorax ne présente pas d'altérations notables.

Parmi les procédures suivantes, laquelle envisageriez-vous de réaliser en premier lieu pour exclure la coexistence d'autres maladies susceptibles de justifier les résultats décrits ?

1- Polygraphie respiratoire.

Echocardiogramme.

3- Tomodensitométrie thoracique.

4- Scintigraphie pulmonaire.

5- Ponction de moelle osseuse.

CORRECT ANSWER : 1

L'approche est discutable en raison du manque de données suffisantes.

La bonne réponse pourrait être la polygraphie respiratoire, surtout dans le cas d'un patient obèse, que nous ne connaissons pas, mais elle pourrait aussi être la bonne réponse 2 (échocardiogramme) en cas de suspicion de cardiopathie associée, moins fréquente mais également possible.

L'association de la BPCO et du SAHOS est une cause fréquente de détérioration de la BPCO, supérieure à celle qui correspondrait à une altération fonctionnelle.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE

CLINICAL CASE :

Un garçon d'un an et demi se présente aux urgences avec des douleurs abdominales et une jaunisse.

À l'examen, une masse abdominale est palpée.

Une échographie montre la présence d'un kyste du canal cholédoque.

Quelle approche thérapeutique adopter ?

1- Une ponction percutanée sera réalisée pour un lavage péritonéal afin de vérifier que le kyste contient de la bile afin de laisser un drainage pour améliorer les douleurs abdominales.

2- La résection radicale de l'ensemble du canal biliaire est indiquée pour le remplacer par une anse intestinale.

3- Une laparotomie exploratoire et un drainage du kyste seront indiqués et lorsque la dilatation se résorbera, le drainage sera retiré.

4- Une cholangiorésonance sera réalisée pour délimiter le kyste et une laparotomie sera indiquée pour la résection du kyste et l'anastomose de la voie biliaire.

5- La scintigraphie HIDA est nécessaire pour délimiter le kyste et pour pouvoir effectuer un drainage percutané en toute sécurité.

CORRECT ANSWER : 4

Je pense que la bonne réponse est 4. Le kyste de la voie biliaire commune est une pathologie rare mais son traitement est chirurgical et consiste en une résection du kyste et une hépaticojéjunosotomie.

La cholangiorésonance est nécessaire pour choisir la technique appropriée pour les quatre classes existantes de kyste de la voie biliaire commune (classification de Todani).

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE :

Un homme de 46 ans, utilisateur de drogues par voie parentérale, s'est présenté au service des urgences avec de la fièvre accompagnée de frissons, une confusion mentale, des myalgies diffuses et une douleur intense à la main gauche depuis 24 heures d'évolution sans signes locaux clairs de phlogose.

Elle ne fait état d'aucun antécédent traumatique.

L'examen révèle : température 38,9°C, 120 battements par minute, fréquence respiratoire 30/min, tension artérielle 90/54 mm Hg.

Les examens de laboratoire ont révélé une leucocytose avec déviation à gauche (25 000 leucocytes/mm3, 80 % de neutrophiles), une augmentation de la créatinine (1,6 mg/dL) et de la CK (138 U/L).

Parmi les cas suivants, quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Fasciite nécrosante streptococcique.

2- La gangrène due à Clostridium spp.

3- Cellulite mycobactérienne.

Erysipèle.

CORRECT ANSWER : 1

J'ai des doutes sur les points 1 et 2 ; exceptionnellement, C. botulinum peut infecter des plaies traumatiques ou perforantes chez des UDI consommant de l'héroïne brune ou provoquer une sinusite chez des cocaïnomanes.

D'autre part, le cas peut se référer à une septicémie sévère avec une manifestation initiale pauvre à première vue, avec une rhabdomyolyse naissante et des douleurs musculaires, dans ce cas il peut s'agir d'une fasciite nécrosante, où le germe le plus fréquemment impliqué est S. pyogenes.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 62 ans, aux antécédents d'abus d'alcool importants, porteur du virus de l'hépatite C, traité à l'Ibuprofène pour une tendinite de l'épaule droite, se rend chez son dermatologue car après avoir passé deux semaines de vacances à la plage, il constate l'apparition de vésicules tendues sur le dos de ses mains.

A l'examen, outre la localisation et une légère hypertrichose malaire.

Le diagnostic le plus probable est le suivant :

1- L'épidermolyse bulleuse acquise.

2- Porphyrie cutanée tardive.

3- Réaction phototoxique.

4- Dermatite de contact.

5- Porphyrie aiguë intermittente.

CORRECT ANSWER : 2

Porphyrie cutanée tardive : 60% des patients atteints de PCT sont des hommes, beaucoup d'entre eux consomment de l'alcool en excès, les femmes qui développent cette maladie sont généralement traitées avec des médicaments contenant des œstrogènes.

La plupart sont des hommes présentant des signes de surcharge en fer. Cette surcharge réduit l'activité de l'enzyme uroporphyrinogène décarboxylase, ce qui entraîne une élévation des uroporphyrines.

Les infections par le VHC et le VIH ont été impliquées dans la précipitation de la PCT acquise.

Il existe une forme héréditaire de la maladie d'Alzheimer.

Les patients atteints de PCT présentent des cloques sur la peau photoexposée, le plus souvent sur le dos des mains et le cuir chevelu.

Outre la fragilité, ils peuvent développer une hypertrichose, une hyperpigmentation, une alopécie cicatricielle et une induration sclérodermique.

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QUESTION TYPE: MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE :

Femme de 47 ans.

Originaire de Cochabamba (Bolivie), elle vit en Espagne depuis 8 ans.

Au milieu de l'année 2009, elle a commencé à ressentir des palpitations, une dyspnée et un œdème progressif des membres inférieurs.

On lui a diagnostiqué une insuffisance cardiaque secondaire à une cardiomyopathie due à la maladie de Chagas.

Quel est l'agent étiologique de cette maladie endémique dans plusieurs pays d'Amérique latine ?

1- Toxoplasma gondii.

2- Trypanosoma brucei.

3- Lehismania donovani.

4- Giardia lamblia.

5- Trypanosoma cruzi.

CORRECT ANSWER : 5

La bonne réponse est la cinquième.

La cause de la maladie de Chagas est Trypanosoma cruzi.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE :

Une femme obèse de 29 ans, sans antécédents, consulte pour des céphalées intenses, bilatérales et pulsatiles depuis un mois, accompagnées d'une diplopie horizontale et d'épisodes d'amaurose monoculaire durant quelques secondes.

L'examen est normal, à l'exception de la présence d'un œdème papillaire bilatéral.

Lequel de ces tests vous permettra, selon vous, de confirmer pleinement le diagnostic ?

1- Echographie des troncs supra-aortiques.

2- Imagerie par résonance magnétique crânienne.

L'électroencéphalogramme.

4- Ponction lombaire.

5- Potentiels évoqués visuels.

CORRECT ANSWER : 4

Une fois de plus, on nous présente un cas pour établir un diagnostic et, dans ce cas, effectuer un test de confirmation.

Le symptôme principal est un œdème papillaire bilatéral qui indique une hypertension intracrânienne.

Bien qu'il ne précise pas qu'une lésion occupant l'espace a été exclue, compte tenu de l'examen neurologique normal et des autres symptômes, on en déduit qu'il s'agit d'une hypertension intracrânienne idiopathique ou d'une pseudotumeur cérébrale.

Les femmes en âge de procréer, l'obésité et la diplopie (due à l'atteinte du VIe nerf crânien) sont d'autres données évocatrices de cette entité.

Il est caractéristique que le mal de tête et le flou visuel s'aggravent soudainement le matin en se levant ou en changeant de position, produisant une cécité transitoire (Neurology, Zarranz).

La ponction lombaire montre invariablement une augmentation de la pression du liquide céphalorachidien, la réponse correcte est donc 4.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 30 ans consulte pour des céphalées périoculaires unilatérales qui évoluent rapidement pour devenir très intenses.

Les crises de douleur durent de 30 à 60 minutes, surviennent 2 à 3 fois par jour et s'accompagnent d'un larmoiement dans l'œil douloureux et d'une rhinorrhée unilatérale.

Quel est le traitement préventif le plus approprié ?

1- La prednisone par voie orale avec un sevrage en 2-3 mois.

2- Prednisone orale avec sevrage en un mois, associée à du vérapamil oral à la dose de 80-180 mg toutes les 8 heures.

3- La carbamazépine à des doses de 600-1200 mg par jour.

4- Indométhacine à la dose de 50 mg toutes les 8 heures pendant un mois.

CORRECT ANSWER : 2

Ils décrivent un cas caractéristique de céphalée en grappe.

Elle est plus fréquente chez les hommes, la douleur est caractéristiquement périoculaire unilatérale de grande intensité, de durée variable, généralement quelques minutes, et elle associe des signes trigémino-autonomiques tels que la rhinorrhée et l'injection conjonctivale unilatérale.

Le traitement préventif par excellence est le vérapamil associé à une corticothérapie descendante, comme décrit dans la réponse 2.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE :

Compte tenu de l'apparition soudaine de troubles obsessionnels compulsifs (TOC) chez un garçon de 9 ans qui présente également des tics et une chorée comme manifestations neurologiques, il convient d'écarter la possibilité d'une infection :

1- Streptococcus viridans.

2- Le streptocoque alpha-hémolytique.

3- Le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

Enterococcus.

CORRECT ANSWER : 3

Nous présentons un cas de syndrome PANDAS, une complication rare d'une infection causée par un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

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QUESTION TYPE: PNEUMOLOGIE ET CHIRURGIE THORACIQUE

CLINICAL CASE :

Une femme de 38 ans, non fumeuse, chez qui on avait diagnostiqué une rhinite atopique, présente depuis deux mois une toux intermittente et une respiration sifflante, principalement la nuit.

La radiographie pulmonaire était normale.

Spirométrie dans les limites de la normale avec test bronchodilatateur négatif.

Lequel des tests suivants demanderez-vous ensuite ?

1- Sinus paranasal Rx.

2- Scanner thoracique.

3- Test à la méthacholine.

4- Prick test.

CORRECT ANSWER : 3

Une spirométrie normale et un test au bronchodilatateur négatif n'excluent pas l'asthme, et le cas clinique du patient est très évocateur de l'asthme, de sorte qu'un test à la méthacholine confirmerait le diagnostic, au moins celui d'une hyperréactivité bronchique.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE

CLINICAL CASE :

Un homme de 26 ans, athlète de compétition, est examiné parce que son frère est mort subitement.

Des tests complémentaires permettent de détecter l'existence d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive.

Cochez l'option FAUX concernant cette pathologie :

1- Le traitement par bêta-bloquants permet de réduire les symptômes.

2- L'abandon du sport de compétition devrait être recommandé.

3- La digoxine est utile pour réduire le gradient sous-aortique.

4- Les diurétiques sont à éviter ou à utiliser avec beaucoup de précautions.

5- Compte tenu du caractère héréditaire de la pathologie, une étude de dépistage doit être réalisée chez les autres parents directs.

CORRECT ANSWER : 3

Notre myocarde est plus épais qu'il ne devrait l'être, principalement dans le septum, et il est si épais qu'il obstrue l'écoulement du ventricule gauche, produisant une sténose "fonctionnelle" avec un gradient de pression.

Notre objectif sera tout d'abord de "détendre" le myocarde : pour cela, un bêta-bloquant est recommandé, alors que la digoxine, bon inotrope positif, augmente le gradient et est contre-indiquée.

Le sport n'est pas fortement recommandé, étant donné le risque accru de mort subite associé à cette pathologie.

Et si nous avons un septum graisseux, qui fait saillie dans la cavité ventriculaire gauche, il n'est pas conseillé de procéder à une déplétion volumique, car nous augmenterions également le gradient.

En ce qui concerne le point 5, il est vrai qu'il est utile d'effectuer une exploration minutieuse et un ECG chez les parents de patients souffrant d'hypertrophie.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE :

Femme de 55 ans atteinte d'un diabète de type 1 diagnostiqué à l'âge de 15 ans, qui se plaint de nausées et de distension abdominale, en particulier après les repas.

L'évaluation est compatible avec une gastroparésie diabétique.

Lequel des médicaments suivants serait le traitement le plus approprié pour améliorer ses symptômes :

Lansoprazole.

Ondansetron.

Lopéramide.

Métoclopramide.

CORRECT ANSWER : 4

Il a été approuvé comme traitement de la gastroparésie par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en 1979 et reste le médicament de première intention.

Il agit comme un prokinétique par son effet antagoniste sur les récepteurs de la dopamine 2 (D2) favorisant la vidange gastrique et, en outre, se lie au récepteur de la 5-hydroxytryptamine 4 (sérotonine 5-HT4) pour stimuler les voies nerveuses cholinergiques dans l'estomac.

Physiologiquement, il accélère le transit intestinal en augmentant le tonus et l'amplitude des contractions gastriques, accroît la pression du sphincter inférieur de l'œsophage et améliore la coordination antropyloroduodénale.

En outre, cet agent antiémétique procure un soulagement grâce à l'antagonisme des récepteurs dopaminergiques centraux et périphériques.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 40 ans, sans antécédents, présente une arthrite aiguë du genou droit de 5 jours d'évolution ainsi qu'une fièvre à 37,7°C.

Il n'a aucun antécédent de traumatisme.

Il a présenté un épanchement articulaire, une chaleur à la palpation et une limitation fonctionnelle due à la douleur.

Une arthrocentèse diagnostique a été effectuée et a révélé la présence de 30000 cellules/microlitre avec une prédominance de neutrophiles.

L'examen en lumière polarisée a révélé des cristaux rhomboïdaux et cylindriques présentant une biréfringence faiblement positive.

La radiographie simple du genou montre des dépôts radiodenses dans le ménisque externe du genou.

Cochez la réponse FAUX :

1- Le traitement initial consiste à administrer des anti-inflammatoires non stéroïdiens et à aspirer le liquide synovial.

2- Il est conseillé d'effectuer une culture du liquide synovial pour éliminer une synovite infectieuse.

3- Une fois la poussée aiguë passée, un traitement à l'allopurinol doit être mis en place pour réduire l'incidence de nouvelles poussées d'arthrite à l'avenir.

4- Le diagnostic le plus probable est celui d'une arthrite aiguë due à un dépôt de cristaux de pyrophosphate de calcium (pseudogoutte).

CORRECT ANSWER : 3

Il s'agit d'une chondrocalcinose.

Il n'existe pas de traitement pour cette maladie, seulement un traitement pour l'exacerbation (colchicine, AINS ou corticostéroïdes), bien que parfois, si l'exacerbation est habituelle, la colchicine soit maintenue.

L'allopurinol n'a pas montré d'efficacité dans cette arthropathie microcristalline, mais il a montré son efficacité dans la goutte.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Femme de 13 ans, sans antécédents particuliers, avec ménarche depuis 3 mois, suivie depuis l'âge de 10 ans pour une scoliose idiopathique qui s'est aggravée.

À l'examen physique, elle présente une bosse de 7 degrés au test d'Adams et, à la scoliographie, une courbe thoraco-lombaire T4-L1 de 35 degrés de Cobb et un Risser de 0 :

1- Recommander la natation et la révision dans les trois mois.

2- Prescrire une orthèse de type " brace ".

3- Consulter un kinésithérapeute pour l'élasticité de la colonne vertébrale.

4- Réviser dans 6 mois avec une nouvelle radiographie.

CORRECT ANSWER : 2

Nous présentons le cas d'une patiente de 13 ans, ménarche depuis 3 mois, avec une courbure thoraco-lombaire T4-L1 de 35º et un Risser de 0.

En règle générale, on peut dire qu'en dessous de 50º, le traitement est habituellement conservateur, avec deux options : l'observation ou l'utilisation d'une attelle pour ralentir l'évolution.

Dans ce cas, compte tenu de la croissance restante (ménarche il y a 3 mois et Risser 0), le plus indiqué serait d'utiliser un appareil orthopédique (réponse 2 correcte).

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE :

Un nourrisson de 7 mois est envoyé aux urgences par son pédiatre pour une suspicion de maladie de Kawasaki.

Il signale une fièvre allant jusqu'à 39,5 ºC depuis 5 jours qui ne disparaît pas malgré un traitement à l'amoxicilline prescrit 72 heures auparavant pour une suspicion de pharyngotonsillite aiguë.

Au cours des dernières 24 heures, il a présenté un exanthème érythémateux et prurigineux d'évolution céphalocaudale et, au cours des derniers jours, ses parents ont remarqué une toux et une conjonctivite intense.

Aucune rhinorrhée n'a été signalée.

L'examen clinique a montré la présence de sous-crépitants dans les deux bases pulmonaires sans tachypnée ni signes de détresse respiratoire.

L'examen oropharyngé révèle la présence de taches blanchâtres dans la muqueuse jugale.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- La maladie de Kawasaki.

2- La scarlatine.

3- Réaction allergique à l'amoxicilline.

4- Mononucléose infectieuse.

5- La rougeole.

CORRECT ANSWER : 5

La bonne réponse est 5.

L'indice se trouve dans les lésions blanchâtres de la muqueuse jugale correspondant aux taches de Koplik, qui sont pathognomoniques de la rougeole, bien qu'à titre d'observation je dirais qu'elles apparaissent généralement dans la phase prodromique de la maladie et ne sont souvent plus visibles lorsque l'exanthème apparaît.

Dans ce cas, vous décrivez une rougeole compliquée d'une pneumonie.

Une question très opportune à l'heure actuelle.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Une femme présentant des difficultés à marcher après une chirurgie gynécologique.

Elle souffre d'une légère douleur à la cuisse et d'une défaillance de la jambe en appui.

À l'examen, elle présente une faiblesse de la flexion de la hanche et de l'extension du genou, ainsi que des dysesthésies dans la partie antérieure de la cuisse.

Quel est le diagnostic le plus probable en cas de suspicion :

1- Neuropathie du nerf fémoral.

2- Meralgia paresthetica du nerf cutané fémoral.

3- Neuropathie du nerf obturateur.

4- Neuropathie du nerf sciatique.

CORRECT ANSWER : 1

Le nerf fémoral (bien que cela soit rare) peut être endommagé lors d'une césarienne, d'une hystérectomie ou d'une opération du bas-ventre.

Cette lésion nerveuse entraîne une hypoesthésie et une faiblesse le long de sa distribution.

La fémoroneuropathie se manifeste par une paralysie (25 % des cas) des muscles quadriceps, une abolition des réflexes rotuliens et une hypoesthésie de la partie antérieure et interne de la cuisse.

La réponse 1 est donc correcte.

Le nerf cutané fémoral ou nerf cutané fémoral latéral (L2,L3) n'est que sensitif et responsable de la sensibilité de la peau de la face latérale et antérieure de la cuisse jusqu'au genou, il n'expliquerait donc pas le problème moteur de la marche et le 2 est faux.

Le nerf obturateur (L2-L4) est un nerf mixte.

Au niveau moteur, il investit l'obturateur externe, le pectiné, le court approximateur, les approximateurs (adducteurs) et le gracile.

Au niveau sensoriel, la capsule de l'articulation coxo-fémorale, face médiale de la cuisse au-dessus du genou.

Par conséquent, ni la sensibilité de la face antérieure de la cuisse ni l'extension du genou ne sont affectées, de sorte que le point 3 est faux.

Une lésion du nerf sciatique au niveau moteur affecte à la flexion du genou et non à son extension et au niveau distal à celui-ci (ils ne comptent rien de la clinique distale) et au niveau sensitif aussi il est distal dans la face externe de la jambe et dans le pied raison pour laquelle 4 aussi est faux.

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QUESTION TYPE: NEUROSURGIE

CLINICAL CASE :

Un garçon de 13 ans présente des céphalées subaiguës et une diplopie.

L'examen neurologique révèle une paralysie du regard vertical et l'IRM montre une lésion de la région pinéale qui prend le contraste et obstrue l'aqueduc de Sylvius.

Le diagnostic le plus probable est le suivant :

Glioblastome.

2- Le médulloblastome.

3- Tumeur des cellules germinales.

Méningiome.

CORRECT ANSWER : 3

Les tumeurs germinales sont les plus fréquentes chez les enfants dans la région pinéale.

Ils se capitalisent généralement de façon homogène et provoquent une hydrocéphalie triventriculaire et un syndrome de Parinaud.

Les glioblastomes surviennent généralement chez les adultes au niveau lobaire, les médulloblastomes sont les tumeurs malignes les plus fréquentes au niveau de la fosse postérieure chez les enfants (vermis et toit du IVe ventricule) mais rares au niveau de la pinéale et les méningiomes sont rares chez les enfants et également dans la région de la pinéale.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES ET MICROBIOLOGIE

CLINICAL CASE :

Luis est un jeune homme de 25 ans qui a subi une splénectomie après un accident de vélo il y a un an.

Il a un chien qui l'a mordu il y a 24 heures et qui lui a causé une petite blessure à la main droite.

Elle se présente au centre de santé (situé à 3 heures de l'hôpital le plus proche) avec une fièvre de 39°C, une douleur au niveau de la plaie et un malaise général.

A l'examen, TA 100/60 mm Hg, FC 110 battements par minute, légère tuméfaction de la plaie sans pus.

Laquelle des actions suivantes est la plus indiquée à ce stade ?

1- Envoyer l'animal à l'hôpital pour le faire vacciner contre la rage et le tétanos et le garder en observation.

2- Nettoyer la plaie et administrer des gammaglobulines non spécifiques par voie intramusculaire.

3- Donner 400 mg de moxifloxacine orale et envoyer à l'hôpital.

4- Administrer 600 mg de clindamycine par voie orale toutes les 8 heures et observer.

CORRECT ANSWER : 3

Cette question a été compliquée pour nous.

La question ne contient pas toutes les informations nécessaires, mais nous pouvons tenter d'y répondre en utilisant ce que nous avons.

Le chien est domestique, connu et peut être surveillé, nous devrions donc attendre que la période d'observation soit passée et la prophylaxie n'est pas recommandée.

À ce stade, nous ne devrons nous préoccuper que de la bactériémie qui peut survenir chez un patient présentant un risque élevé en raison d'une asplénie.

Le traitement de choix pour les morsures de chien est l'amoxicilline/acide clavulanique, mais il n'est pas disponible. Nous pouvons donc utiliser un autre traitement tel que la clindamycine plus céphalosporine ou la clindamycine + moxifloxacine, mais il n'est pas envisagé parmi les alternatives.

Lors d'une première tentative, nous avons répondu 4, mais la bonne réponse est 3, en raison de la deuxième partie de la question ; il s'agit d'un patient à haut risque présentant des signes précoces de septicémie, il doit donc être envoyé à l'hôpital, ici la clé plus que l'antibiotique est dans la position à prendre, dans la deuxième partie de chaque réponse.

Elle pourrait être contestée car elle ne précise pas dans quelle communauté la morsure a eu lieu (si elle a eu lieu à Ceuta ou Melilla, le protocole peut varier).

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE :

Femme de 20 ans présentant une tumeur ovarienne de 15 cm, solide-kystique, détectée par échographie après avoir présenté des symptômes abdominaux non spécifiques.

Dans l'étude histopathologique du spécimen correspondant, des dents, des poils, des zones d'épithélium intestinal, des zones d'épithélium malpighien (15%) et d'épithélium bronchique, ainsi que des éléments neuroectodermiques et embryonnaires sont trouvés dans plusieurs des préparations histologiques.

En ce qui concerne ce cas, indiquez le diagnostic correct :

Tératocarcinome.

2- Tératome immature.

3- Tératome kystique mature.

Dysgerminome.

CORRECT ANSWER : 3

La réponse est 3, tératome kystique mature.

Ceci est dû aux caractéristiques de la tumeur : les tératomes matures sont constitués de tissus adultes, provenant des trois feuillets embryonnaires, avec une nette prédominance des éléments ectodermiques (épiderme, structures pilo-sébacées et tissu neural).

Le tératome mature est une tumeur des cellules germinales de l'ovaire.

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE :

Un homme de 47 ans, fumeur actif, ayant des antécédents de toxicomanie par voie parentérale, se présente aux urgences pour une évolution de 2 heures de douleurs pleurales gauches d'apparition aiguë et de dyspnée progressive jusqu'au repos.

Au cours des deux semaines précédentes, il avait présenté une fièvre fébrile, un malaise général et une toux sèche.

À l'examen, le patient est tachypnéique à 36 tours/minute, avec un tirage sus-claviculaire, une saturation en oxygène par oxymétrie de pouls de 81 %, une cyanose, des sueurs, une tachycardie à 135 battements par minute et une tension artérielle de 75/47 mm Hg.

La trachée est déviée vers le côté droit et l'auscultation montre l'absence totale de murmure vésiculaire dans l'hémithorax gauche.

La sérologie VIH est positive et montre une numération lymphocytaire ADC de 176 cellules/ml.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Subpleural emphysematous bulla rupture.

2- Pneumonie bactérienne nécrosante d'origine communautaire.

3- La tuberculose pulmonaire.

4- Pneumonie à Pneumocystis jiroveci.

CORRECT ANSWER : 4

Patient présentant un facteur de risque d'acquisition du VIH, qui se présente aux urgences pour un début subaigu de 2 semaines d'évolution (fièvre, malaise et toux sèche) qui s'aggrave brutalement (douleur pleurétique) et progressivement (dyspnée).

L'examen physique suggère un pneumothorax (tachypnée, tiraillement, faible saturation, cyanose, diaphorèse, tachycardie, trachée déviée et absence de murmure vésiculaire).

Il présente une sérologie VIH positive et un taux de CD4 inférieur à 200 cellules/ml.

La radiographie montre une hyperclarté dans le champ pulmonaire gauche avec absence de vaisseaux entre le bord du poumon et la paroi thoracique du côté gauche, un déplacement du médiastin et de la trachée vers le côté droit, et un moignon dans le hile pulmonaire gauche correspondant au poumon affaissé.

La suspicion de VIH est élevée et bien qu'elle soit en attente de confirmation, dans l'urgence, il est valable d'assumer cette option.

Cela dit, je recherche des pathologies associées à ce cas, la rupture d'une bulle bien qu'elle soit liée à l'apparition de symptômes brutaux ne va pas de pair avec les autres symptômes (il faut chercher quelque chose qui explique tout ou presque), la pneumonie bien qu'il soit vrai qu'elle puisse être liée à beaucoup de symptômes n'est pas en corrélation avec la description, La tuberculose pulmonaire pourrait se manifester par tous les symptômes ci-dessus et provoquer un pneumothorax, mais ici, chez un patient présentant un cas respiratoire évoluant depuis plus de 7 jours et se compliquant brusquement, chez un patient présentant une forte suspicion d'infection par le VIH, l'option la plus claire est celle d'une pneumonie due à P. jirovecii.

Chez les patients atteints de Pneumocystis, 10 % des pneumatocèles apparaissent et peuvent parfois s'ouvrir dans l'espace pleural, provoquant un pneumothorax spontané.

Pour rappel, les germes les plus fréquents dans les atteintes pulmonaires chez les patients infectés par le VIH/SIDA sont P. jiroveci (seul ou associé à la tuberculose ou à d'autres mycobactéries), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, cytomégalovirus, Legionella, staphylocoques et bacilles à Gram négatif (Pseudomonas).

Les patients atteints de pneumonie à P. jirovecii ont, dans 90 % des cas, un taux de CD4 < 250 cellules/mL.

D'autres agents, moins fréquents, peuvent provoquer une atteinte pulmonaire : Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma et Leishmania.

Bien que la fréquence des différentes infections opportunistes ait varié en raison de l'administration de traitements antirétroviraux hautement efficaces, notre patient se trouve dans un contexte où il n'a pas encore reçu de traitement antirétroviral.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE :

Femme de 76 ans souffrant d'obésité et de diabète de type 2 sous metformine.

Elle vient aux urgences car elle présente depuis 3 jours une fièvre de 38ºC, une polyurie, une dysurie, une soif intense et une diminution progressive de l'état de conscience.

L'examen physique a révélé des signes de déshydratation, une tension artérielle de 95/54 mm Hg et aucun signe de localisation neurologique.

L'hémogramme montre une leucocytose, une créatinine de 1,8 mg/dL et une glycémie de 855 mg/dL.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

1- Coma hyperglycémique hyperosmolaire non cétosique.

2- Insuffisance cardiaque.

3- Hématome sous-dural.

4- Insuffisance rénale obstructive.

5- Acidocétose diabétique avec coma.

CORRECT ANSWER : 1

La question porte sur le cas d'un patient diabétique de type 2 présentant une hyperglycémie et une diminution de l'état de conscience sans focalité neurologique dans le contexte d'une infection urinaire et qui a développé une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale probable.

L'option 2 est immédiatement écartée car le cas clinique n'est pas celui d'une insuffisance cardiaque.

L'option 3 est également écartée parce qu'elle ne correspond pas à la description clinique et qu'en outre, l'HSD donnerait des symptômes neurologiques avec la localité.

L'option 4 est écartée car l'insuffisance rénale obstructive n'entraîne ni polyurie, ni dysurie, ni le reste du cas clinique.

L'option 5 est moins probable car l'acidocétose diabétique est plus typique du diabète de type 1.

L'option correcte est donc 1.

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QUESTION TYPE: UROLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 45 ans, ayant des antécédents de lithiase urique et de coliques néphrétiques expulsives répétées depuis 25 ans, se présente aux urgences en évoquant des palpitations et une douleur lombaire droite intense depuis 2 heures.

L'analyse d'urine montre un pH de 5,5 et une leucocyturie sans protéinurie.

L'ECG confirme une fibrillation auriculaire inconnue jusqu'alors.

La biochimie sanguine montre une créatinine de 0,9 mg/dl, un calcium de 11 mg/dl et une LDH de 950 U/l.

Quelle est la manœuvre diagnostique la plus utile à effectuer ?

1- Radiographie abdominale simple.

2- Urogramme intraveineux UIV.

3- Scanner avec contraste.

4- Echographie abdominale.

5- Echocardiographie Doppler.

CORRECT ANSWER : 3

Pour cette question, j'ai plus de doutes quant à la réponse correcte, car nous devons interpréter quel est le test le plus utile, avec lequel nous pouvons obtenir plus de performances.

Toutefois, cette situation dépend également des services de radiologie de chaque centre et de leurs préférences.

Je me concentrerai sur la partie urologique, en laissant de côté le reste de la symptomatologie.

- La radiographie abdominale est le premier examen d'imagerie à réaliser car elle est rapide, simple et pratiquement inoffensive (sauf chez les enfants et les femmes enceintes).

90 % des calculs sont radio-opaques et donc visibles, mais la sensibilité de ce test, utilisé isolément, tombe à 45-59 %.

Il s'agit d'un test obligatoire en cas de suspicion de douleur colique.

Cependant, son rendement est inférieur à celui des autres.

Bien que l'histoire urologique évoque une lithiase urique (radiotransparente), avec un pH acide qui réaffirme le diagnostic d'origine urique, on ne peut jamais exclure une lithiase d'oxalate de calcium qui peut apparaître de façon synchrone.

- Échographie intravasculaire IVUS me semble être l'une des options les plus performantes.

Il nous permettra de diagnostiquer clairement l'obstruction, son ampleur et ses répercussions rénales.

Il a longtemps été considéré comme l'examen de choix pour l'étude des patients atteints de lithiase rénale.

Il s'agit d'un test dont la sensibilité et la spécificité sont élevées (87-90% et 94-100%, respectivement), qui est relativement inoffensif et qui est disponible dans tous les hôpitaux.

Il nous informe du nombre, de la taille, de la forme et de l'emplacement du calcul, ainsi que de l'état fonctionnel du rein affecté.

- La tomodensitométrie avec renforcement du contraste me semble être l'option la plus efficace.

Il permet de découvrir des lithiases que d'autres tests ne peuvent pas trouver et nous donne une image globale du reste des structures.

De grandes performances, mais aussi plus de coûts, plus de temps, plus de radiations.

Il a été confirmé qu'il s'agit d'un examen à haute sensibilité et spécificité, surpassant les tests précédents (94-100% et 92-100%, respectivement, pour la détection des calculs urétéraux). Grâce à ses nombreux avantages, il est devenu le test de référence et devrait remplacer l'IVUS et l'échographie dans le monde entier.

Il effectue un balayage hélicoïdal avec des coupes de 5 mm, ce qui permet de détecter des calculs jusqu'à 2 mm.

Avec l'administration d'un produit de contraste, il permet l'évaluation de la fonction rénale.

- L'échographie est un examen rapide, pas cher et inoffensif, mais très dépendant du radiologue.

Elle donne de grandes informations rénales sur les répercussions obstructives, mais moins de qualité en termes de recherche de lithiase.

L'échographie ne détecte que les calculs de plus de 4 mm, situés dans la jonction pyélo-urétérale ou la jonction urétéro-vésicale, alors que l'uretère lombaire et pelvien n'est pas très accessible en raison de l'interposition des boucles intestinales.

Par conséquent, l'échographie réalisée isolément n'est pas très sensible (20-45%) pour la détection des calculs, mais associée à une simple radiographie abdominale, elle augmente sa sensibilité et sa spécificité.

- L'échocardiographie Doppler n'a aucune utilité dans le diagnostic urologique.

Ma réponse serait la tomodensitométrie avec contraste ev et phase excrétoire (réponse c)), en termes de performance, de sensibilité et de spécificité.

Certains services de radiologie sont plus compétents ou prédisposés à l'un ou l'autre.

Sans oublier qu'une radiographie abdominale doit toujours être effectuée en cas de suspicion de colique.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE :

Un patient de 36 ans, d'une autre culture, qui vit en Espagne depuis 4 ans, se présente dans un bureau du Service national de santé.

Il déclare présenter des symptômes d'anxiété et une humeur dépressive depuis 10 mois.

Cette condition interfère modérément avec ses activités quotidiennes.

Elle n'a pas d'antécédents psychiatriques.

Cette situation résulte du décès, dans un accident de voiture, d'un frère aîné dont il était très proche.

Indiquez lequel des diagnostics suivants est approprié :

1- La dépression majeure.

2- Le trouble bipolaire II.

3- Le trouble de l'adaptation.

4- La dysthymie.

Cyclothymie.

CORRECT ANSWER : 3

La relative légèreté des symptômes, qui n'interfèrent pas sérieusement avec les activités quotidiennes, exclut en principe le diagnostic de dépression majeure.

Il n'y a pas de preuves de phases hypomanes pour justifier un trouble bipolaire II.

La dysthymie nécessite une durée d'au moins deux ans.

La cyclothymie est un diagnostic très rare de nos jours (car, comme l'a dit Castilla del Pino dans une interview, ce qui était autrefois des cyclothymiques est maintenant appelé bipolaire, contribuant à l'une des multiples épidémies psychiatriques de notre époque), qui consiste en des oscillations entre le pôle dépressif et le pôle manifeste, léger.

Mais il n'existe pas de données sur ces oscillations.

La bonne réponse est, selon toute probabilité, 3.

Le trouble adaptatif apparaît dans les 3 mois qui suivent l'événement stressant et ne dure pas plus de 6 mois si l'événement stressant ou ses conséquences ont cessé (ce qui n'est pas le cas puisque le frère du patient imaginaire est toujours mort).

Les symptômes anxieux-dépressifs légers correspondent à un tel diagnostic.

Un exemple de plus de la manière dont on conceptualise comme une maladie ce qui est un fait (bien que douloureux) de la vie.

Le patient imaginaire prend sûrement un antidépresseur parce que cela peut peut-être l'aider (1).

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QUESTION TYPE: MALADIES INFECTIEUSES

CLINICAL CASE :

Un homme de 58 ans a signalé des lésions cutanées progressives et légèrement douloureuses sur son bras gauche depuis plusieurs semaines.

Elle avait débuté par une lésion érythémateuse sur le pouce gauche.

Il présentait des stries rougeâtres visibles comme lignes de jonction entre les lésions.

Le patient n'avait pas de fièvre ni d'autres symptômes généraux.

Il travaillait dans son jardin mais ne se souvient d'aucune blessure.

Le diagnostic étiologique a été établi par la culture d'une biopsie cutanée.

Quel est l'agent causal le plus probable de ce processus ?

1- Dermatophytose par Microsporum gypseum.

2- Infection cutanée par Staphylococcus aureus.

Sporotrichose.

4- Infection cutanée par Mycobacterium marinum.

CORRECT ANSWER : 3

Le patient exerce une activité en contact avec la terre et les plantes (qui ne sont pas fournies gratuitement).

Il s'agit de symptômes chroniques qui ont débuté au niveau distal (pouce gauche) et qui affectent le bras ipsilatéral (stries rougeâtres).

Il n'y avait pas de symptômes systémiques.

Ils précisent également que le diagnostic a été établi sur la base d'une biopsie de la peau.

Parmi les micro-organismes évoqués, Microsporum gypseum ne présente pas habituellement de dissémination de l'infection d'aspect lymphangitique, en général les champignons kératinophiles (dermatophytes) n'ont pas la capacité d'envahir les tissus profonds, nous avons donc écarté cette option.

L'infection à Staphylococcus aureus peut affecter les couches superficielles et profondes des tissus, elle peut se propager en suivant une voie lymphangitique, mais il n'est pas habituel qu'elle évolue aussi longtemps, elle est généralement aiguë (quelques jours) et s'accompagne habituellement de symptômes systémiques, c'est pourquoi nous écartons cette option.

Mycobacterium marinum (et non Mycobacterum marinum) est une mycobactérie non tuberculeuse caractérisée par son caractère environnemental, opportuniste et photochromogène.

Il a une croissance lente, de 2 à 8 semaines, à une température comprise entre 30 et 37 °C.

Elle affecte différentes espèces de poissons dans les eaux froides, chaudes, douces ou salées, en particulier les eaux stagnantes des aquariums et des piscines sans chlore.

L'infection chez l'homme se produit par contact direct avec du poisson ou de l'eau contaminée en présence d'une perte de continuité dans la peau de l'hôte.

Notre patient n'a pas d'antécédents d'exposition au poisson ou à l'eau (ils ne le disent pas), donc si l'on considère que le diagnostic est généralement basé sur un indice de suspicion élevé et que l'on demande spécifiquement ces antécédents, notre cas est loin de cette possibilité.

Le complexe Sporothrix schenckii est l'agent causal de la sporotrichose, ce champignon dimorphique se trouve dans le sol, le complexe est formé de 5 espèces, S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis et S. globosa, capables de provoquer des maladies humaines et animales ; les deux autres sont S. mexicana et S. albicana qui ne sont associées à aucune maladie.

Les patients sont généralement infectés par l'exposition au sol au moyen d'un objet pointu (épines, tiges, griffes d'animaux, etc.) ; ils évoluent lentement, affectent les tissus profonds et leur dissémination suit généralement la voie décrite dans la question.

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QUESTION TYPE: ANESTHESIOLOGIE, SOINS INTENSIFS ET URGENCES

CLINICAL CASE :

Une femme de 67 ans, ayant des antécédents d'insuffisance cardiaque congestive (traitée par ramipril et furosémide) et de diabète de type 2 (traité par insuline), se présente aux urgences pour dyspnée.

L'analyse des gaz du sang effectuée en respirant de l'air ambiant montre un pH de 7,45, une PaO2 de 56, une PaCO2 de 30 mm Hg et une HCO3 de 26 mm Hg.

Quelle altération gazométrique le patient présente-t-il ?

1- Insuffisance respiratoire hypoxémique avec alcalose respiratoire compensée.

2- Alcalose métabolique aiguë avec insuffisance respiratoire hypoxémique et hypocapnique.

3- Insuffisance respiratoire chronique normocapnique, sans altération de l'équilibre acido-basique.

4- Insuffisance respiratoire chronique hypoxémique avec acidose métabolique compensée.

5- Insuffisance respiratoire hypoxémique avec alcalose mixte compensée.

CORRECT ANSWER : 1

J'ai trouvé cette question délicate.

Les résultats séparés sont les suivants : pH normal mais tendance à l'alcalose, insuffisance respiratoire aiguë, hypocapnie et bicarbonate normal.

La réponse la plus appropriée me semble être 1, puisque le patient ne présente pas d'alcalose métabolique (le taux de bicarbonate serait plus élevé), et encore moins d'acidose (le taux de bicarbonate serait bas).

L'alcalose n'est pas mixte non plus, mais principalement respiratoire.

La patiente est probablement en train d'hyperventiler en raison de son insuffisance respiratoire, et le rein, qui compense toujours plus tard, commence à retenir l'HCO3 pour compenser et maintenir le pH.

Je pense donc que la réponse correcte est 1.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE ET ORTHOPÉDIE

CLINICAL CASE :

Une femme de 60 ans, diabétique insulinodépendante, présente une omalgie nocturne prédominante du côté droit depuis plusieurs semaines.

Elle ne signale aucun traumatisme.

L'examen physique montre une limitation active et passive de tous les arcs de mouvement de l'épaule.

Quel est le tableau clinique que vous considérez comme la première possibilité de diagnostic ?

1- Tumeur maligne située dans l'épiphyse proximale de l'humérus.

2- Arthrite septique de l'épaule.

3- Capsulite adhésive.

4- Un processus d'arthrose acromio-claviculaire dégénérative.

CORRECT ANSWER : 3

Tout porte à croire qu'il s'agit d'une capsulite adhésive, comme vous le dites.

L'âge, le sexe, la clinique... le DM....

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE :

Une femme de 35 ans consulte pour un nodule thyroïdien droit détecté fortuitement un matin où elle a observé dans le miroir une grosseur sur la face antérieure du cou.

Après les études pertinentes, il a été décidé d'opérer la patiente, en réalisant une thyroïdectomie totale avec vidange du ganglion lymphatique central.

Le rapport du pathologiste indique que le nodule thyroïdien de 2,3 cm était entièrement occupé par un carcinome papillaire de la thyroïde, variante à cellules hautes, sans infiltration vasculaire mais avec une infiltration capsulaire.

Les concentrations de thyroglobuline 24 heures après la thyroïdectomie sont de 14 ng/mL.

Quelle serait la prochaine étape pour ce patient ?

1- Renvoyer la patiente au chirurgien pour un curage ganglionnaire latérocervical droit.

2- Initier le traitement avec une dose de lévothyroxine suppresseur la TSH et programmer une révision 6 mois plus tard avec un nouveau dosage analytique de la thyroglobuline et une échographie du col de l'utérus.

3- Demander un PET scaner pour l'atteinte des ganglions lymphatiques.

4- Retarder l'instauration du traitement substitutif de la TSH par la lévothyroxine et adresser le patient au service de médecine nucléaire pour l'administration d'une dose ablative de 100 mCi d'I131.

CORRECT ANSWER : 4

La vérification de la présence de thyroglobuline dans le sang et le développement de techniques permettant de la déterminer ont fourni une nouvelle procédure pour le suivi des patients atteints de carcinome papillaire ou folliculaire de la thyroïde.

La thyroglobuline est synthétisée dans les cellules folliculaires et ensuite sécrétée dans la circulation. Par conséquent, après une thyroïdectomie totale, elle devrait disparaître, si ce n'est pas le cas, il faut penser à l'existence de restes de tissus métastatiques.

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QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGIE

CLINICAL CASE :

Un patient de 74 ans ayant subi une résection intestinale à la suite d'une thrombose mésentérique vient consulter pour fatigue et douleurs osseuses.

Il avait subi une fracture de Colles trois mois plus tôt.

Les examens de laboratoire ont montré une anémie de 9,5 g/dl, microcytaire, une albumine de 3,5 g/di, un calcium de 7,5 mg/dl, un phosphate de 2,0 mg/dl et une phosphatase alcaline de 224 UI (normale jusqu'à 120 UI).

Les radiographies du fémur montrent des bandes radiotransparentes perpendiculaires à la corticale sur la face interne de l'extrémité supérieure du fémur.

Quel est le diagnostic le plus probable ?

L'ostéoporose.

2- La maladie de Paget.

3- L'ostéite fibrosante.

4- Les métastases du cancer de la prostate.

Ostéomalacie.

CORRECT ANSWER : 5

Bien que celui-ci ne m'ait pas été attribué, j'y réponds également puisqu'il traite d'un sujet d'endocrinologie : la vitamine D.

Dans ce cas, il y a des données importantes comme l'histoire de la résection intestinale, l'hypocalcémie et l'hypophosphorémie ; cela devrait nous amener à penser à un déficit en vitamine D dû à la malabsorption et, par conséquent, à une ostéomalacie.

Le reste des données : fracture antérieure, douleur et radiographie confirment le diagnostic.

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QUESTION TYPE: GÉNÉTIQUE ET IMMUNOLOGIE

CLINICAL CASE :

Une fillette de 8 ans (cas index) est diagnostiquée cliniquement comme ayant une neurofibromatose de type 1 (NF1) ou maladie de Von Recklinghausen avec de multiples neurofibromes, des taches café-au-lait et des nodules de Lisch.

Son père (dont la NF1 n'a pas été diagnostiquée) est décédé dans un accident de la route à l'âge de 38 ans.

À l'examen, la mère présente deux taches café-au-lait et se rend à la consultation de conseil génétique avec son nouveau compagnon où un diagnostic génétique préimplantatoire (DPI) est proposé.

Le DPI est-il indiqué dans ce cas ?

1- Oui, comme la mère a 2 taches café-au-lait, elle est porteuse et le DPI est indiqué avec ces données.

2- Elle est indiquée après détection de la mutation causale chez le cas index et éventuellement chez sa mère.

3- Elle n'est pas indiquée car la NF1 répond à des mutations du gène de la neurofibromine (17q11.2), avec une hérédité récessive.

4- Non, deux taches café-au-lait ne sont pas diagnostiques et il est très peu probable que votre nouveau partenaire soit porteur (la NF1 est une maladie rare).

5- Avec ces données, le DPI est indiqué, consistant à sélectionner des embryons in vitro, pour implanter dans l'utérus maternel ceux qui ne présentent pas la mutation.

CORRECT ANSWER : 2

La première étape consiste à détecter la mutation et, une fois celle-ci détectée, si la mère est porteuse, à procéder à un DPI.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Une femme de 43 ans consulte son médecin traitant pour fatigue, gingivorrhée et pétéchies.

Les examens de laboratoire ont révélé une anémie de 8 g/dL, une thrombopénie de 4000/microlitre et une leucopénie de 1200/microlitre avec une neutropénie absolue.

L'étude de la coagulation a montré un allongement du TCA (43″), une diminution de l'activité prothrombinique (55%), une hypofibrinogénémie (98 mg/dl) et la présence d'une forte concentration de D-Dimères et de monomères de fibrine.

Elle est adressée pour un bilan hématologique urgent et une aspiration de moelle osseuse est effectuée, montrant une infiltration massive par des éléments immatures avec des noyaux clivés et des bâtonnets d'Auer dans le cytoplasme.

Quel est le diagnostic le plus probable chez ce patient ?

1- Leucémie myéloïde chronique.

2- Leucémie promyélocytaire aiguë.

3- Leucémie monoblastique aiguë.

4- La leucémie lymphoïde chronique.

5- Leucémie lymphoïde aiguë.

CORRECT ANSWER : 2

Après avoir lu une si longue déclaration, s'être essoufflé, l'avoir parcourue et s'être laissé submerger, il est temps d'y jeter un coup d'œil et de saisir quelque chose de très caractéristique.

Une femme atteinte de pancytopénie.

Une moelle osseuse présentant une infiltration massive par des éléments immatures qui prolifèrent sans arrêt... avec des cannes d'Auer ?

Leucémie promyélocytaire aiguë.

Ces bâtonnets sont la fusion des granules primaires des myélocytes en développement.

Robin&Cotran le disent à la page 696 de leur livre "General Pathology" [1].

C'est également ce que disent Carr et Rodak dans leur livre "Atlas of clinical hematology" à la page 157 [2].

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QUESTION TYPE: ANESTHÉSIOLOGIE ET SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE :

Un homme de 30 ans est victime d'une chute d'une hauteur de 2 mètres.

A son arrivée aux urgences, il est cyanosé, cathétérisé avec des urines claires.

Il présente un gonflement du talon gauche, ainsi que de légers picotements dans la partie antérieure de la cuisse droite et du scrotum, et une dysesthésie dans les deux pieds.

Le patient dit au revoir au brancardier en lui serrant la main et en lui tapotant simultanément l'épaule.

La rotation du MMII sur le brancard saisi par les chevilles est indolore et la compression du bassin est asymptomatique.

Suivant :

1- Nous allons l'asseoir sur le brancard pour pouvoir explorer le rachis cervical.

2- Nous nous référerons à la Rx pour effectuer l'étude des extrémités inférieures.

3- Palper l'abdomen et le tourner en bloc pour palper la colonne thoraco-lombaire.

4- Mettre en place un collier cervical et référer à la radiologie pour l'imagerie du rachis cervical et des membres inférieurs.

5- Nous demanderons une échographie abdominale.

CORRECT ANSWER : 3

D'après les symptômes rapportés, fourmillements dans la partie antérieure de la cuisse, dans le scrotum et dysesthésie dans les pieds, il semble y avoir une atteinte vertébrale au niveau de L2-3 et des racines sacrées, de sorte que la bonne chose à faire serait d'effectuer un examen radiologique sans mobiliser le patient.

Mais il faut le mobiliser pour l'explorer, évidemment, en bloc.

La colonne cervicale ne semble pas endommagée car le patient mobilise ses deux bras de manière adéquate, sans paresthésie.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE :

Un nourrisson d'un mois se présente aux urgences de l'hôpital, adressé par son pédiatre pour une jaunisse.

Il présente une jaunisse depuis 10 jours, qui va en augmentant.

L'analyse de sang a révélé une bilirubine totale de 7 mg/dl et une bilirubine indirecte de 1,5 mg/dl.

La cause la plus probable, parmi les suivantes, de cette jaunisse est :

1- Atrésie des voies biliaires.

2- La jaunisse d'allaitement.

Iso-immunisation

tardive.

4- La maladie de Gilbert.

5- Sphérocytose héréditaire.

CORRECT ANSWER : 1

L'augmentation de la bilirubine directe exclut immédiatement les autres options où l'augmentation de la bilirubine totale se ferait au détriment de la bilirubine indirecte.

L'atrésie des voies biliaires est la principale indication de la transplantation hépatique chez l'enfant.

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QUESTION TYPE: CARDIOLOGIE ET CHIRURGIE VASCULAIRE

CLINICAL CASE :

Un patient de 81 ans consulte pour un épisode de syncope.

Il signale une dyspnée à l'effort depuis un an.

À l'auscultation cardiaque, on observe un souffle systolique 3/6 sur le bord sternal gauche, irradiant vers les carotides et la pointe.

Quelle est la pathologie la plus probable ?

1- Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré.

2- Sténose aortique dégénérative.

3- Insuffisance de la valve mitrale.

4- La cardiomyopathie hypertrophique.

5- Cardiomyopathie dilatée.

CORRECT ANSWER : 2

Question très simple.

Ils décrivent le "portrait" d'une sténose aortique dégénérative...

Patient âgé présentant une dyspnée clinique et une syncope, ainsi qu'un souffle systolique irradiant vers les carotides et la pointe, tous typiques de cette maladie.

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QUESTION TYPE: DIGESTIF

CLINICAL CASE :

Patient chez qui on a diagnostiqué une diverticulite aiguë, traitée par amoxicilline/acide clavulanique.

Au bout de 5 jours, il commence à avoir de la fièvre et de la diarrhée.

On lui a diagnostiqué une colite à Clostridium difficile, l'amoxicilline/acide clavulanique a été arrêtée et du métronidazole lui a été prescrit.

Après 4 jours, il n'a pas répondu au métronidazole, mais son état clinique est stable.

L'étape suivante du traitement est la suivante :

1- Remplacer le métronidazole par de la vancomycine orale (125 mg, quatre fois par jour pendant 10 jours).

2- Passer du métronidazole à la pipéracilline/ tazobactam (4 g de pipéracilline/0,5 g de tazobactam toutes les 8 heures).

3- Indiquer une colectomie subtotale.

4- Iléostomie à boucle avec lavage antégrade au polyéthylène glycol.

CORRECT ANSWER : 1

Le traitement de choix de l'infection à Clostridioides difficile est la vancomycine, administrée par voie orale à raison de 125 mg/6 h pendant 10 jours.

Le métronidazole a été relégué aux situations où la vancomycine n'est pas disponible.

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QUESTION TYPE: HÉMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Un patient de 18 ans se présente aux urgences pour une épistaxis évoluant depuis plusieurs jours, sans antécédents personnels ou familiaux intéressants.

À l'examen, il est afébrile, on observe de multiples ecchymoses, aucune splénomégalie n'est palpable.

Examens

de

laboratoire

leucocytes

Hb

g/dL,

plaquettes

La thrombocytopénie est confirmée par le frottis, où l'on observe des plaquettes de taille accrue.

Les études de coagulation et de biochimie sont normales.

Quel est, selon vous, le diagnostic le plus probable ?

1- Purpura thrombocytopénique thrombotique.

2- La coagulation intravasculaire disséminée.

3- Thrombocytopénie induite par une infection.

4- Thrombocytopénie immunitaire primaire.

CORRECT ANSWER : 4

S'ils voulaient que nous répondions qu'il s'agit d'un PTT (réponse 1), ils associeraient probablement une anémie et, dans le frottis, ils nous parleraient sûrement de schistocytes.

Il ne faut pas oublier que les symptômes du patient ne se limitent probablement pas à l'épistaxis.

Les deux autres réponses, vous n'avez pas à hésiter avec elles.

Rien ne l'indique.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE :

Une femme de 67 ans atteinte d'une maladie rénale chronique secondaire à une néphropathie diabétique.

Sa créatinine est actuellement de 3,2 mg/dl et son taux de filtration glomérulaire estimé (CKD-EPI) est de 14 ml/min.

Lequel des éléments suivants est vrai ?

1- Il présente une maladie rénale chronique de stade 3 et doit commencer à prendre des chélateurs du phosphore.

2- Il souffre d'une maladie rénale chronique de stade 5 et une thérapie de remplacement rénal doit être envisagée.

3- Un bon contrôle de la glycémie peut inverser l'insuffisance rénale.

4- Il est peu probable qu'il présente une protéinurie supérieure à 500 mg/24 h.

CORRECT ANSWER : 2

Un débit de filtration glomérulaire inférieur à 15 ml/min est classé au stade 5 (G5), ce qui indique que la maladie rénale est en phase terminale et qu'il convient d'envisager l'instauration d'un traitement de substitution (option 2 vraie, option 1 fausse).

Dans cette situation, un bon contrôle de la glycémie ne devrait pas inverser les lésions rénales, bien qu'il puisse contribuer à en retarder la progression (faux choix 3).

Ces patients présentent généralement une albuminurie de stade A3 (supérieure à 300 mg/24 h), et peuvent atteindre le stade néphrotique (faux choix 4).

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QUESTION TYPE: TUBE DIGESTIF

CLINICAL CASE :

Un garçon de 17 ans, sportif et sans antécédents, consulte son médecin pour un ictère conjonctival occasionnel.

Il n'a pas pris de médicaments et n'a pas ressenti de douleurs abdominales.

Les tests de laboratoire montrent des taux normaux d'ALT, d'AST, de GGT et de FA, avec une bilirubine totale de 3,2 mg/dl et une bilirubine directe de 0,4 mg/dl.

Elle ne présente pas d'anémie et son foie est normal à l'échographie.

Quel est son diagnostic ?

1- Syndrome du rotor.

2- La cholédocholithiase.

3- Le syndrome de Dubin-Johnson.

4- Hépatite aiguë.

5- Le syndrome de Gilbert.

CORRECT ANSWER : 5

Une augmentation de la bilirubine indirecte inférieure à 5 (par intermittence, en cas de stress) chez un jeune garçon en bonne santé doit faire penser au syndrome de Gilbert.

Dans le syndrome de Rotor, le syndrome de Dubin-Johnson et la cholédocholithiase, on observe une augmentation de la bilirubine directe.

En cas d'hépatite aiguë, il doit y avoir une élévation des transaminases.

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QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Femme de 26 ans diagnostiquée lupus érythémateux disséminé, sous traitement par hydroxychloroquine, qui consulte pour une sensation de faiblesse généralisée qui s'installe progressivement depuis 15 jours.

L'examen physique révèle une pâleur cutanée et la numération formule sanguine montre une Hb de 7,4 g/dL, une Hct de 31 % et une MCV de 108.

Laquelle des déterminations suivantes sera la plus utile pour décider de la marche à suivre ?

Haptoglobine.

2- Test de Coombs.

La

vitamine

4- Anticorps antinucléaires.

CORRECT ANSWER : 2

Dans cette question, nous avons affaire à un patient atteint de lupus érythémateux disséminé qui présente une anémie hémolytique auto-immune.

Pour cela, la meilleure option serait de demander des réticulocytes, mais comme cela ne fait pas partie des options, nous devrions demander un test de Coombs, la bonne réponse est donc 2.

Bien que l'on veuille nous embrouiller avec un MCV de 108, afin que nous pensions à une anémie mégaloblastique, le MCV n'est pas excessivement élevé, l'apparition de l'anémie chez notre patient a été rapide et ne correspondrait pas au LED ou à la forme de présentation.

Les anticorps antinucléaires sont utilisés pour le diagnostic, mais pas pour le suivi du LED.

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QUESTION TYPE: NEPHROLOGIE

CLINICAL CASE :

Une femme de 75 ans sous traitement à la sertraline se présente aux urgences avec des symptômes de confusion.

Il n'y a pas de signe d'œdème et la tension artérielle est de 130/70.

L'analyse de sang montre un Na de 126 mEq/l et un K de 4 mEq/l, la natriurie est de 45 mEq/l et la prise de diurétiques a été exclue.

Laquelle des approches suivantes est la plus correcte ?

1- Il s'agit de la maladie d'Addison et des corticostéroïdes doivent être administrés immédiatement.

2- Administrer une solution saline hypertonique pour rétablir la natrémie dès que possible.

3- Indiquer la restriction hydrique et si la natrémie n'augmente pas, passer à une perfusion lente de sérum physiologique.

4- Demander une IRM cérébrale, car il s'agit probablement d'un diabète insipide.

CORRECT ANSWER : 3

Nous présentons un patient présentant une hyponatrémie euvolémique modérée, suggérant un syndrome d'antidiurèse inadéquate (SIAD) secondaire à la sertraline, bien qu'il soit nécessaire d'avoir l'osmolalité urinaire pour le confirmer.

L'insuffisance surrénale primaire produit une hyponatrémie hypovolémique (option incorrecte 1).

Le diabète insipide est l'opposé de cette pathologie et se manifeste généralement par une hypernatrémie (option 4 incorrecte).

La question reste de savoir s'il faut traiter de manière agressive avec une solution saline hypertonique ou s'il faut être plus conservateur en indiquant une restriction hydrique.

Avec une natrémie supérieure à 125 mmol/l, il n'est pas indiqué de traiter par HSS, sauf si le patient présente des symptômes neurologiques graves, ce qui ne semble pas être le cas (ils décrivent un cas confusionnel qui correspondrait à une encéphalopathie hyponatrémique modérée), et il n'est pas indiqué de rétablir la natrémie dès que possible (en raison du risque de syndrome de démyélinisation osmotique).

La réponse correcte est donc 3.

Ce que je n'aime pas dans cette réponse, c'est que la deuxième partie ("si la natrémie n'augmente pas, passer à une perfusion lente de solution saline") est incorrecte, car dans ce cas, il faut envisager l'utilisation de furosémide, de tolvaptan ou d'urée, et non de solution saline (et cela n'indique pas non plus la tonicité, car isotonique n'est pas la même chose qu'hypertonique).

En tout état de cause, je ne pense pas qu'il soit très probable qu'il soit ignoré.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Une fille de 11 ans, 6 mois, préménarchée, avec une scoliose idiopathique connue.

La radiographie de la colonne vertébrale effectuée il y a six mois montre une courbe thoraco-lombaire gauche de 18º (angle de Cobb).

La radiographie actuelle montre un angle de Cobb de 28º, avec une maturation de la crête iliaque (signe de Risser) de 2.

A ce stade de l'évolution, quel est le traitement le plus approprié pour tenter d'arrêter la progression de la courbe ?

1- Exercices de natation.

2- Exercices de rééducation posturale.

3- Appareil orthopédique correctif.

4- Intervention chirurgicale par arthrodèse vertébrale.

CORRECT ANSWER : 3

Dans les formes juvéniles et adolescentes, le traitement dépend du degré de déformation : - 10 - 20° : observation en série.

- 20-50° : corsets thermoplastiques (Boston, Cheneau ou Milwaukee, selon l'endroit où se trouve le sommet de la courbe principale).

- 40-50° : avec un Risser inférieur à 3, une arthrodèse chirurgicale serait indiquée ; avec un Risser supérieur ou égal à 3, le potentiel de croissance restant de la courbe est faible et une observation peut être envisagée au cas où elle tendrait à progresser à l'âge adulte.

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