QUESTION TYPE: PULMONOLOGIE

CLINICAL CASE :

Homme de 71 ans, serveur à la retraite, non-fumeur, qui consulte pour des ronflements nocturnes.

Le patient a un indice de masse corporelle de 31,5 kg/m2 et signale une légère somnolence diurne postprandiale (échelle de somnolence d'Epworth de 3) sans autres symptômes, signes ou antécédents cliniques pertinents.

L'indice d'apnée-hypopnée obtenu lors de la polysomnographie était de 18.

Compte tenu de ces données, quelle est la mesure la plus appropriée à adopter pour ce patient ?

1- Mesures hygiéno-diététiques et contrôle de l'évolution.

Uvulopalatopharyngoplastie.

3- CPAP nasal (pression positive continue).

4- Ventilation mécanique non invasive.

5- Oxygénothérapie nocturne.

CORRECT ANSWER : 1

Avec un indice d'apnées-hypopnées inférieur à 30, en l'absence de symptômes frappants de SAHOS et en l'absence de professions à risque telles que les chauffeurs professionnels, etc., la bonne chose à faire est de contrôler le poids et le reste des mesures hygiéno-diététiques, avec un suivi périodique.

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QUESTION TYPE: CHIRURGIE GÉNÉRALE

CLINICAL CASE :

Une femme de 26 ans présentant une incontinence fécale après un accouchement instrumental prolongé.

Une échographie endoanale a été réalisée, montrant une section du sphincter anal externe de 30º d'amplitude.

L'étude électrophysiologique montre une innervation normale.

Quel est le traitement le plus indiqué ?

1- Traitement médical dans le respect des normes hygiéniques et diététiques.

2- Le biofeedback sphinctérien.

3- La sphinctéroplastie chirurgicale.

4- Réparation chirurgicale du plancher pelvien.

5- Sphincter anal artificiel.

CORRECT ANSWER : 3

La réponse est la sphinctéroplastie chirurgicale 3.

1 n'est pas efficace, 2 n'est pas efficace pour une lésion organique avec électromyographie normale, 4 n'est pas nécessaire puisque la lésion ne concerne que le sphincter externe, 5 n'est pas indiqué pour une lésion qui peut être réparée par chirurgie avec de bons résultats.

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QUESTION TYPE: ANATOMIE PATHOLOGIQUE

CLINICAL CASE :

Un homme de 56 ans, diabétique et en surpoids modéré, présente une discrète hépatomégalie.

Le patient indique qu'il n'est pas un buveur régulier et qu'il ne boit du vin qu'exceptionnellement.

Une biopsie du foie montre des accumulations de vacuoles cytoplasmiques claires dans 50 % des hépatocytes.

Multiples foyers inflammatoires avec neutrophiles, dégénérescence hyaline de Mallory et fibrose autour des veinules hépatiques terminales.

Indiquez la bonne réponse dans ce cas :

1- La biopsie doit être répétée pour vérifier si les changements sont diffus.

2- Le diagnostic est celui d'une glycogénose hépatique associée à un diabète.

3- Les changements histologiques sont irréversibles et conduisent à terme à une cirrhose.

4- La blessure est clairement causée par l'alcool malgré le refus du patient.

5- Il est important de réduire le poids et de contrôler adéquatement le diabète pour éviter le développement possible d'une cirrhose.

CORRECT ANSWER : 5

Les changements décrits dans l'énoncé de la question correspondent à une situation précirrhotique précoce.

Bien que l'alcool soit le toxique le plus fréquemment à l'origine de cette affection, il n'en est pas la cause exclusive.

Le diabète sucré provoque des altérations hépatiques similaires : accumulation de graisse dans les hépatocytes, fibrose centroacinaire, infiltrat inflammatoire de neutrophiles polymorphonucléaires et dégénérescence hyaline de la malléole périnucléaire.

Compte tenu de ces éléments, nous pouvons écarter la deuxième question (il s'agit d'accumulations de graisses intracellulaires et non de glycogène) et la quatrième (si le diabète produit également cette situation, il n'y a pas de raison de se méfier du patient).

Sur la base du primum non nocere et n'ayant pas d'importance particulière pour le traitement s'il s'agit d'une maladie focale ou généralisée, il n'est pas nécessaire de répéter une biopsie du foie qui n'apporterait pas d'informations supplémentaires, ce qui permet d'écarter la première question.

Heureusement pour le patient hypothétique, dans la phase initiale, ces changements sont réversibles lorsque la noxa disparaît, de sorte qu'il nous reste la réponse numéro 5.

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QUESTION TYPE: PEDIATRIE

CLINICAL CASE :

Une fillette de 5 ans, totalement asymptomatique, qui se rend chez le pédiatre pour un contrôle régulier.

Elle consulte parce que sa mère a été opérée d'une tumeur de la thyroïde et que sa grand-mère est décédée il y a dix ans d'un phéochromocytome.

L'attitude thérapeutique prioritaire que nous adopterons sera la suivante :

1- Examen physique approfondi avec contrôle de la tension artérielle pour déterminer si l'enfant peut être atteint d'une maladie familiale.

2- Analyse biochimique à la calcitonine. Si elle est normale, aucun contrôle supplémentaire n'est nécessaire à cet âge.

3- Contrôle annuel du taux de calcitonine par stimulation à la pentagastrine et, en cas d'élévation, indication d'une thyroïdectomie prophylactique.

4- Étude génétique de la mutation du proto-oncogène RET c634, et en cas de positivité, une thyroïdectomie radicale prophylactique sera réalisée à cet âge.

5- Étude génétique de la mutation du proto-oncogène RET c634, taux de calcitonine et FNA (aspiration à l'aiguille fine) et, en cas de résultat positif, thyroïdectomie radicale.

CORRECT ANSWER : 4

La bonne réponse est 4.

Il me semble qu'il s'agit davantage d'une question endocrinienne que pédiatrique.

Les porteurs du proto-oncogène présentent généralement des tumeurs thyroïdiennes précoces, de sorte qu'une thyroïdectomie radicale est généralement recommandée avant l'âge de 5 ans.

Il est évident que j'ai dû faire des recherches à ce sujet... ce n'est pas très courant dans notre pratique habituelle.

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QUESTION TYPE: SOINS CRITIQUES, PALLIATIFS ET D'URGENCE

CLINICAL CASE :

Un homme de 35 ans subit une brûlure électrique à haute tension (3000 volts) à la suite d'un contact direct avec un fil de fer avec sa main gauche.

A l'admission, il présente une contracture de flexion de la main, une pâleur des doigts et une absence de pouls radial et ulnaire à la palpation Quelle est la mesure invasive d'urgence à réaliser ?

1- Bloc axillaire avec cathéter.

2- Scarotomie décompressive.

3- Contrôle de la pression intra-compartimentale.

Scarectomie.

CORRECT ANSWER : 3

En cas de suspicion de syndrome du compartiment, la mesure invasive urgente à effectuer serait de mesurer la pression intracompartimentale et, en fonction du résultat, de procéder au traitement.

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QUESTION TYPE: GYNÉCOLOGIE ET OBSTÉTRIQUE

CLINICAL CASE :

Une femme enceinte de 10 semaines se présente aux urgences avec une tension artérielle de 160/105 mmHg.

Elle était en bon état général, avec seulement de légers maux de tête, ce qui a motivé la prise de sa tension artérielle.

Après 4 heures de repos, elle a présenté une tension artérielle de 150/95 mmHg.

L'hémogramme est normal et la protéinurie est négative.

Quel est le type d'hypertension présent ?

1- Pré-éclampsie modérée.

2- L'hypertension induite par la grossesse.

3- L'hypertension chronique.

L'éclampsie.

CORRECT ANSWER : 3

L'hypertension chronique est définie comme une hypertension présente avant la grossesse ou diagnostiquée avant la 20e semaine de gestation.

Dans ce cas, la patiente est enceinte de 10 semaines, la réponse correcte est donc 3.

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QUESTION TYPE: ONCOLOGIE

CLINICAL CASE :

Face à un patient présentant une lésion ulcérovégétante de la gencive mandibulaire au niveau de la région molaire de 5 mois d'évolution, l'apparition d'une hypoesthésie dans la région mentonnière doit être écartée :

1- Neuropathie paranéoplasique.

2- Diagnostic de sarcoïdose avec paralysie faciale "sur l'échelle".

3- L'infection par le virus de l'herpès chez le patient immunodéprimé.

4- Diagnostic de carcinome avec infiltration du canal mandibulaire.

CORRECT ANSWER : 4

Les paresthésies mentonnières (signe de Roger) sont associées à des métastases osseuses (il ne s'agit pas d'une paranéoplasie mais d'une infiltration directe).

Dans ce cas, vous décrivez une tumeur buccale se développant localement et infiltrant le canal mandibulaire, je crois.

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QUESTION TYPE: DERMATOLOGIE, VÉNÉRÉOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE

CLINICAL CASE :

Un garçon de 17 ans atteint d'une maladie de Crohn avec atteinte colique depuis 2 ans d'évolution, en traitement d'entretien par azathioprine, consulte pour l'apparition depuis 5 jours de nodules sous-cutanés rouge violacé, chauds, douloureux, bilatéraux, de localisation prétibiale, associés à une augmentation du nombre de selles et à des douleurs abdominales.

L'approche la plus appropriée dans ce cas est la suivante :

1- Recommander un repos relatif et des linges chauds sur les deux jambes et ajouter un traitement antidépresseur.

2- Faire une biopsie des zones cutanées éloignées des zones lésées et prescrire des analgésiques opioïdes d'entrée.

3- Suspecter l'existence d'une lésion tumorale intestinale maligne comme facteur déclenchant du processus cutané.

4- Suspecter une ischémie bilatérale des membres inférieurs d'origine médicamenteuse.

5- Ajustement du traitement des maladies intestinales.

CORRECT ANSWER : 5

Les numéros 2 et 4 sont rejetés seuls.

Ils expliquent l'érythème nodosum, et nous recommandons donc un repos relatif (mais les antidépresseurs n'ont pas de sens, et nous excluons donc également (1)).

Bien que l'érythème nodosum puisse être secondaire à un processus malin, il est plus fréquent qu'il soit dû à la maladie de Crohn elle-même (de plus, chez un garçon de 17 ans, ce serait extrêmement rare), donc si le cas est également accompagné d'une exacerbation de maladie inflammatoire de l'intestin, la dernière option (5) semble la plus correcte.

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QUESTION TYPE: PSYCHIATRIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 80 ans est amené aux urgences par la police qui le retrouve la nuit, dans la rue, à plusieurs pâtés de maisons de son domicile, quelque peu perdu.

Il dit au médecin urgentiste : "Je me sens bien, je marchais et je me suis perdu".

L'examen, par système, est anodin.

Interrogé sur ses médicaments, il ne s'en souvient pas.

Ses antécédents comprennent le glipizide, l'aténolol et l'acénocoumarol.

Elle s'est rendue trois fois aux urgences au cours des trois derniers mois pour des "vertiges", des douleurs lombaires et un INR de 5.

Elle fait état d'une indépendance dans les activités de base et instrumentales de la vie quotidienne.

Il n'y a aucune preuve de l'existence d'une famille ou d'amis proches.

Plusieurs références du travail social dans la région indiquent qu'elle refuse les aides ou les visites médicales ou infirmières.

Lors de l'examen physique, seuls une température de 37,7, un IMC de 16, une TA de 160/90, une FC de 90 et un SO2 de 99 % ressortent.

Il présente une perte globale de masse musculaire.

Il est vêtu de sa robe de chambre et sent l'urine.

Il refuse de répondre aux questions de Minimental.

Les tests de laboratoire comprennent 13 000 leucocytes, une glycémie de 300, une hémoglobine glycosylée de 11 %, un INR de 0,9, une urine contenant plus de 50 leucocytes/champ, des nitrites+ et une culture d'urine > 100 000 bacilles Gram négatifs.

Il est admis à l'hôpital, reçoit des antibiotiques, de l'insuline et recommence à prendre de l'acénocoumarol avec une bonne évolution.

Il est stable et veut rentrer chez lui.

L'infirmière du service dit qu'il est incapable de s'administrer lui-même de l'insuline.

Lequel des éléments suivants est l'étape suivante pour déterminer la sécurité du patient à son domicile ?

1- Consulter les services de soins primaires et les services sociaux de la région pour déterminer si le patient est en sécurité à la maison.

2- Évaluation formelle de la capacité à prendre des décisions concernant sa santé.

3- Évaluation pour exclure la démence.

4- Évaluation pour écarter la possibilité d'une dépression.

CORRECT ANSWER : 2

L'évaluation de la capacité ne consiste pas à priver le patient de son autonomie, mais à s'assurer qu'il comprend et est conscient des conséquences de ses décisions.

En effet, il s'agit d'une mesure de protection pour les patients les plus fragiles afin de leur assurer les meilleurs soins.

Ce n'est pas un psychiatre qui s'en charge, mais le médecin traitant.

Il existe plusieurs tests ou entretiens semi-structurés permettant d'évaluer la capacité des patients, et tous les médecins devraient être familiarisés avec ces instruments.

Il est important que ce soit le médecin traitant qui effectue cette évaluation, car c'est lui qui informe préalablement le patient (consentement éclairé) du plan thérapeutique et qui est le mieux à même d'évaluer si le patient a tout compris : quel est le problème médical, quel est le traitement proposé, quelles sont les alternatives éventuelles, s'il faut les accepter ou les rejeter et pourquoi, quelles sont les conséquences de ces décisions (ainsi que celles du refus du traitement), et même l'évaluation de la psychopathologie susceptible de faire l'objet d'une PCI à la psychiatrie.

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QUESTION TYPE: NEUROLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 45 ans est amené à la consultation par ses proches pour une perte de mémoire qui dure depuis un an et qui a progressé au point de nécessiter une aide pour certaines activités de la vie quotidienne.

Il a des antécédents de migraines et de quelques épisodes de troubles neurologiques autolimités pour lesquels il n'a jamais consulté.

L'examen neuropsychologique est compatible avec une démence initiale et l'IRM cérébrale montre une leucoencéphalopathie sévère.

Quel test faut-il demander ?

1- Ponction lombaire pour analyser les protéines amyloïdes et protéines tau dans le LCR.

Etude

génétique

de

la

préséniline

Etude

génétique

pour

4- Etude génétique de la progranuline.

CORRECT ANSWER : 3

Ils décrivent un cas caractéristique de CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Sub-cortical Infarcts and Leukoencephalopathy).

Il s'agit d'une maladie génétique à transmission autosomique dominante due à une mutation du gène NOTCH3.

Cette mutation provoque une atteinte vasculaire des petits vaisseaux qui génère une leucoencéphalopathie sévère précoce, à l'origine de divers symptômes.

Les migraines, les maladies cérébrovasculaires et les troubles cognitifs à un âge précoce se distinguent, comme le montre le cas clinique de la question.

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QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 41 ans consulte pour des gonalgies évoluant depuis plusieurs jours.

Au cours de l'examen, le test de Thessaly est effectué (douleur lors des mouvements de rotation interne et externe avec le genou fléchi), qui est positif.

Laquelle des lésions suivantes est la plus probable ?

1- Lésion méniscale.

2- Blessure par rupture du ligament croisé antérieur.

3- Blessure par rupture du ligament croisé postérieur.

4- Lésion due à une arthropathie dégénérative.

CORRECT ANSWER : 1

Réponse 1 correcte : Le test de Thessaly est une manœuvre d'exploration méniscale.

La déclaration se concentre exclusivement sur cette partie de l'examen et explique également qu'elle est effectivement positive, ce qui permet de suspecter une lésion méniscale.

"Le test de Thessaly est une reproduction dynamique de la transmission de la charge dans l'articulation du genou et est effectué à 5° et 20° de flexion.

L'examinateur soutient le patient en lui tenant les mains tendues, tandis que le patient se tient à plat sur le sol.

Le patient effectue ensuite trois rotations internes et externes du genou et du corps, en maintenant le genou en légère flexion (5°).

Ensuite, la même procédure est effectuée avec le genou fléchi à 20°.

Les patients chez qui l'on suspecte une déchirure méniscale ressentent une gêne au niveau de l'interligne articulaire médial ou latéral et peuvent avoir une sensation de blocage ou d'accrochage.

La théorie qui sous-tend ce test est que, grâce à cette manœuvre, le genou présentant une déchirure méniscale est soumis à des conditions de charge excessives et qu'il est presque certain qu'il présentera les mêmes symptômes que ceux rapportés par le patient.

Le test est toujours effectué d'abord sur le genou normal afin que le patient puisse être formé, notamment en ce qui concerne le maintien du genou à 5° puis à 20° de flexion et la reconnaissance, par comparaison, d'un éventuel résultat positif sur le genou symptomatique." Réponse 2 incorrecte : Ils ne décrivent à aucun moment des manœuvres d'exploration du ligament croisé antérieur, ni ne mentionnent un traumatisme qui aurait pu le léser.

La réponse 3 est incorrecte : Ils ne décrivent à aucun moment des manœuvres d'exploration du ligament croisé postérieur et ne mentionnent aucun traumatisme qui aurait pu le léser.

Mauvaise réponse 4 : Bien que cela puisse se produire, il ne faut pas s'attendre à ce que cela se produise chez une personne âgée de 41 ans présentant un état clinique aigu.

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QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGIE

CLINICAL CASE :

Un homme de 67 ans, diabétique et asthmatique, atteint d'un glaucome primaire à angle ouvert des deux yeux.

La pression oculaire est de 34 mmHg dans l'œil droit et de 31 mmHg dans l'œil gauche.

Parmi les groupes pharmacologiques suivants, lequel est le plus indiqué comme traitement hypotenseur de premier choix ?

1- Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique.

Bêta-bloquants.

Les

agonistes

4- Dérivés de la prostaglandine.

CORRECT ANSWER : 4

On nous demande quel est le traitement de premier choix pour le glaucome.

Dans le passé, les bêta-bloquants étaient le premier choix, mais aujourd'hui, ils ont été remplacés par le groupe qui abaisse le plus la pression intraoculaire : les prostaglandines.

Leur efficacité et leur posologie plus pratique (une fois par jour) en font généralement le groupe de choix.

Les bêta-bloquants resteraient un second choix dans les cas où les effets secondaires des prostaglandines (changement de couleur des yeux, augmentation de la taille des cils) nous poussent à les laisser de côté dans un premier temps.

Étant donné que le patient est asthmatique, nous devons exclure les bêta-bloquants (mauvaise réponse 2).

De plus, comme nous avons besoin d'une baisse significative de la pression intraoculaire parce que les chiffres sont élevés (34 et 31), nous pouvons également exclure les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique et les agonistes alpha-2 (options 1 et 3 incorrectes).

Et optez pour le groupe qui peut réduire le plus la pression intraoculaire.

La réponse 4 est correcte.

Et puis quelques nuances dans la déclaration.

Il serait plus correct de parler de pression intraoculaire et non de "pression oculaire".

Et la formulation pourrait être améliorée afin de ne pas répéter le mot "comme" dans la dernière phrase.

B-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise

B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim


QUESTION TYPE: SOINS INTENSIFS

CLINICAL CASE :

Un homme de 18 ans arrive au service des urgences de l'hôpital, transporté par une unité de réanimation de base.

Il a été renversé par une voiture alors qu'il circulait à vélo.

À son arrivée, il présente une fréquence cardiaque de 115 bpm, une tension artérielle de 110/75 mmHg, un pouls radial palpable, un remplissage capillaire de 2,5 secondes et une fréquence respiratoire de 25 rpm.

Que nous apprennent ces données ?

1- Le patient a perdu 15 à 30% de son volume sanguin et a besoin d'un remplacement de volume.

2- Elle a perdu plus de 30 % de son volume et doit être remplacée par du volume et du sang.

3- Il a perdu plus de 40% de son volume sanguin et devra subir un traitement chirurgical.

4- A perdu plus de 50 % de son volume et nécessite une substitution de volume et de sang.

CORRECT ANSWER : 1

Techniquement, le patient présente une hémorragie de grade II selon la classification ATLS, ce qui signifie en principe une perte de sang comprise entre 750 et 1500 ml et l'action indiquée est la réanimation avec des cristalloïdes ; cependant, dans les guidelines pour les soins aux patients polytraumatisés graves, l'utilisation précoce de produits sanguins est de plus en plus recommandée, en particulier dans les cas limites comme celui-ci, et chez les jeunes patients, qui peuvent ne pas être en mesure de traduire la gravité de la perte de sang jusqu'à ce qu'elle devienne beaucoup plus importante.

J'hésiterais donc entre les options 1 et 2.

B-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise I-Premise

O B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim

B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim B-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim I-Claim