QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES CLINICAL CASE: Un hombre de 47 años, fumador activo, con historia de abuso de drogas por vía parenteral acude a Urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca. A la exploración el paciente impresiona de gravedad, está taquipneico a 36 rpm, con tiraje supraclavicular, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 81%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47 mm Hg. La tráquea está desviada hacia el lado derecho y la auscultación demuestra ausencia completa de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo. Se realiza una serología VIH que resulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CDA de 176 células/ml. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1- Rotura de bulla enfisematosa subpleural. 2- FNeumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad. 3- Tuberculosis pulmonar. 4- Neumonía por Pneumocystis jiroveci. 5- nan CORRECT ANSWER: 4 Paciente con factor de riesgo para adquisición de VIH, que acude a urgencias por un cuadro de inicio subagudo de 2 semanas de evolución (febrícula, malestar general y tos seca) que se agrava de forma brusca (dolor pleurítico) y progresiva (disnea). El examen físico sugiere un neumotórax (taquipnea, tiraje, baja saturación, cianosis, diaforesis, taquicardia, tráquea desviada y ausencia de murmullo vesicular). Tiene una serología de para VIH positiva y un CD4 menos de 200 cel./mL. La radiografía muestra hiperclaridad en el campo pulmonar izquierdo con ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica del lado izquierdo, desplazamiento del mediastino y de la tráquea al lado derecho, además se observa un muñón en el hilio pulmonar izquierdo que correspondería al pulmón colapsado. La sospecha de VIH es alta y aunque está pendiente de confirmación, en la urgencia es válido asumir esta opción. Dicho esto, busco patologías que se asocien a este cuadro, la rotura de una bulla si bien se relaciona con la aparición de síntomas bruscos no va de la mano con los otros síntomas (hay que buscar algo que explique todo o casi todo), la neumonía si bien es cierto puede estar relacionada con buena parte de los síntomas no se correlaciona con la imagen, la TB pulmonar podría estar manifestarse con todo lo antes dicho y provocar un neumotórax, pero aquí ante un cuadro respiratorio con más de 7 días de evolución que se complica de forma brusca, en un paciente con una alta sospecha de infección por VIH la opción más clara va por la neumonía por P. jirovecii. En los pacientes con Pneumocystis, el 10 %, aparecen neumatoceles que en ocasiones pueden abrirse al espacio pleural produciendo un neumotórax espontáneo. Recordando, los gérmenes más frecuentes en la afectación pulmonar en pacientes con infección por VIH/SIDA son P. jiroveci (solo o asociado a tuberculosis u otras micobacterias), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus, Legionella, estafilococos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas). Los pacientes con neumonía por P. jirovecii presentan, en el 90% de casos, un recuento de CD4< 250 cel./mL. Otros agentes que pueden provocar afección pulmonar con menor frecuencia son Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma yLeishmania. Aunque la frecuencia de las diferentes infecciones oportunistas ha variado como consecuencia de la administración de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, nuestro paciente estaría en un escenario donde aún no recibió TARGA.