QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES CLINICAL CASE: Un hombre de 58 años refería una historia de semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo. Había empezado como una lesión eritematosa en su pulgar izquierdo. Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros síntomas generales. Había estado trabajando en su jardín pero no recordaba haberse hecho ninguna herida. El diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente causal más probable de este proceso? 1- Dermatofitosis por Microsporum gypseum. 2- Infección cutánea por Staphylococcus aureus. 3- Esporotricosis. 4- Infección cutánea por Mycobacterium marinum. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 El paciente desarrolla una actividad en contacto con tierra y plantas (que nos la proporcionan de una forma no gratuita). Los síntomas son crónicos, que empezaron de forma distal (pulgar izquierdo) y van afectando al brazo ipsilateral (estrías rojizas). No había síntomas sistémicos. Comentan además que el diagnóstico fue hecho a partir de una biopsia cutánea. De los microorganismos comentados, el Microsporum gypseum no suele manifestar la diseminación de la infección de un aspecto linfangítico, en general los hongos queratinófilos (dermatofitos)no tienen ninguna capacidad de invadir tejidos profundos, así que descartamos esta opción. La infección por Staphylococcus aureus puede afectar capas superficiales y profundas de los tejidos, se pueden diseminar siguiendo un trayecto linfangítico, pero no es usual una evolución tan larga, suele ser aguda (días) y acompañada de síntomas sistémicos por lo general, por eso descartamos esta opción. El Mycobacterium marinum (y no Mycobacterum marinum) es una micobacteria no tuberculosa que se caracteriza por ser ambiental, oportunista y fotocromógena. Tiene un crecimiento lento, de 2 a 8 semanas, a una temperatura que oscila entre los 30 a 37 °C. Afecta a diferentes especies de peces tanto de aguas frías, cálidas, dulces o saladas, especialmente aguas estancadas de peceras y piscinas sin cloro. La infección en el humano se produce por el contacto directo con peces o con aguas contaminadas en presencia de una pérdida de continuidad en la piel del huésped. Nuestro paciente no tiene antecedente de exposición a peces o agua (no lo dicen), así que teniendo en cuenta que por lo general el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha y preguntando de forma específica este antecedente, nuestro caso se aleja de esta posibilidad. El complejo Sporothrix schenckii es el agente causal de la Esporotricosis, este hongo dimórfico se ubica en el suelo, el complejo está formado por 5 especies, S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis y S. globosa, capaces de causar enfermedad humana y animal; las otras dos son S. mexicana y S. albicana no asociadas con ninguna enfermedad. Los pacientes se suelen contagiar por la exposición a la tierra mediante un objeto punzante (espinas, tallos, garras de animales, etc) y presentan una evolución lenta, afecta tejidos profundos y su diseminación típicamente suele seguir un trayecto como el descrito en la pregunta.