QUESTION TYPE: UROLOGY CLINICAL CASE: Un paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de litiasis úrica con cólicos nefríticos expulsivos de repetición desde hace 25 años, acude a Urgencias refiriendo palpitaciones y dolor lumbar derecho intenso desde hace 2 horas antes. El análisis de orina muestra un pH de 5,5 y leucocituria sin proteinuria. El ECG confirma una fibrilación auricular no conocidad previamente. En la bioquímica sanguínea destaca una creatinina de 0.9mg/dl, un calcio de 11mg/dl y una LDH de 950 U/l. ¿Cual es la maniobra diagnóstica mas útil a realizar? 1- Radiografía simple de abdomen. 2- UIV. 3- TAC con contraste. 4- ECOgrafía abdominal. 5- ECOCARDIOGRAFÍA doppler. CORRECT ANSWER: 3 En esta pregunta tengo mas dudas en cuanto a cual es la respuesta correcta, pues debemos interpretar cual es la prueba mas útil, con cual podemos obtener mas rendimiento. No obstante esta situación depende así mismo de los servicios de radiología de cada centro y de sus preferencias. Me centraré en la parte urológica, dejando de lado el resto de sintomatología. • La Rx de abdomen es el primer estudio de imagen a realizar por ser rápido, sencillo y prácticamente inocuo (salvo en niños y gestantes). El 90% de los cálculos son radiopacos y por lo tanto visibles, pero la sensibilidad de esta prueba, utilizada de manera aislada, disminuye hasta el 45-59%. Es una prueba obligatoria en toda sospecha de dolor cólico. No obstante con menor rendimiento que las otras. Aunque la historia urológica hable de litiasis úrica (radiotrasparente), con un ph ácido que reafirma el diagnóstico de origen úrico, no podemos descartar nunca la litiasis de oxalato cálcico que puede aparecer de forma sincrónica. • La UIV me parece una de las opciones con mayor rendimiento. Nos dará claridad diagnóstica de obstrucción, de su magnitud y de su repercusión renal. Considerada durante mucho tiempo la exploración de elección para el estudio de los pacientes con litiasis renal. Es una prueba con sensibilidad y especificidad elevadas (87-90% y 94-100%, respectivamente), relativamente inocua, y al alcance de todos los hospitales. Nos informa del número, tamaño, forma y situación del cálculo, así como del estado funcional del riñón afecto. • El TAC con contraste me parece la opción con mayor rendimiento. Sirve para descubrir litiasis que otras pruebas no logran encontrar y nos da una imagen global del resto de estructuras. Gran rendimiento pero también mas cara, mas tiempo, mas radiación. Se ha confirmado como una exploración de gran sensibilidad y especificidad, superando a las anteriores pruebas (94-100% y 92-100%, respectivamente, para la detección de cálculo ureteral) y con sus numerosas ventajas se ha convertido en el examen de referencia por lo que se espera que reemplazará a UIV y la ecografía en todo el mundo. Realiza un barrido helicoidal con cortes de 5 mm que permite la detección de cálculos de hasta 2 mm. Con la administración de contraste, permite la evaluación de la función renal. • La Ecografía es una prueba rápida, barata e inocua, pero muy radiólog-dependiente. Da gran información renal sobre repercusión obstructiva, pero menor calidad de cara a encontrar una litiasis. La ecografía sólo detecta cálculos mayores de 4 mm, situados en la unión pielo-ureteral o la unión urétero-vesical, mientras que el uréter lumbar y pelviano es poco accesible debido a la interposición de las asas intestinales. Por ello, la ecografía realizada de manera aislada es poco sensible (20-45%) para la detección de cálculos, pero asociada a la radiografía simple de abdomen aumenta su sensibilidad y especificidad. • La ecocardiografía doppler no tiene uso en el diagnóstico urológico. Mi respuesta sería la TAC con contraste ev y fase excretora (respuesta (c).), en cuanto a rendimiento, sensibilidad y especificidad. Hay servicio de radiología mas hábiles o predispuestos a una u otra. Sin olvidar que la Rx de abdomen siempre debe hacerse en la sospecha de un cólico.