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QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY CLINICAL CASE: Una mujer de 85 años consulta por cansancio y debilidad especialmente por las mañanas. A veces se encuentra inestable al caminar y tiene que sentarse para recuperar el equilibrio. En dos ocasiones ha tenido que sentarse para no caer pero niega síntomas de mareo. Tiene hipertensión arterial, incontinencia urinaria y artrosis. Su tratamiento es hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 gr/d). A la exploración destaca una tensión arterial de 115/70 mm Hg, pulso 80 lpm. Sus movimientos son lentos. Tiene un temblor moderado las manos. Puede levantarse de la silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse en los brazos. Camina levemente inclinada hacia adelante con poco balanceo de los brazos. Gira lentamente pero sin perder el equilibrio. No es capaz de mantenerse sobre un solo pie. ¿Cuál de las siguientes posibles actuaciones realizaría en primer lugar? 1- Valorar agudeza visual. 2- Realizar una resonancia magnética. 3- Estudio con mesa basculante. 4- Medir la tensión arterial tumbada y levantada. 5- Intento terapéutico con L-dopa. CORRECT ANSWER: 5 La respuesta correcta es iniciar tratamiento con L-dopa, ya que la clínica descrita es de un parkinsonismo cuyo diagnóstico es exclusivamente clínico. El resto de respuestas pueden realizarse para diagnóstico diferencial, pero la realización de pruebas complementarias no justifica el retraso del inicio de tratamiento.
QUESTION TYPE: GYNECOLOGY AND OBSTETRICS CLINICAL CASE: Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespectíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto: 1- Teratocarcinoma. 2- Teratoma inmaduro. 3- Teratoma quístico maduro. 4- Disgerminoma. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 Teratoma quístico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta). Masa con un gran quiste que ocupa la mayor parte de ella; en su cavidad hay material sebáceo y pelos. La pared, en general de pocos milímetros de espesor, tiene la estructura de piel, con su superficie epidérmica hacia la cavidad. Por este desarrollo preponderante de estructuras cutáneas se le suele denominar quiste dermoide. Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto); aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos,particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad, en el que con frecuencia hay dientes, cartílago y hueso.
QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES AND MICROBIOLOGY CLINICAL CASE: Hombre de 85 años portador de catéter venosa periférico que, una semana después de estar hospitalizado por un ictus, comienza con tiritona y fiebre. Se realizan hemocultivos y desde microbiología se informa que están creciendo cocos gram positivos en racimos. En espera del antibiograma, ¿cual es el tratamiento antibiótico más adecuado? 1- Cefazolína. 2- Cloxacilina. 3- Vancomicína. 4- Linezolid. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 La causa más frecuente de infección por catéter es una bacteria que coloniza la piel. La tinción de Gram nos dice que es un estafilococo, la mayoría de las especies de este género adquirido de forma intrahospitalaria son meticilin resistente, por lo que se consideran resistente a Cloxacilina, Cefazolina y no hay datos clínicos acerca de la eficacia de linezolid para el tratamiento de la infección sistémica relacionada con catéter. Esto, más la experiencia con el uso de vancomicina en este cuadro se considera de elección empíricamente a vancomicina.
QUESTION TYPE: CRITICAL AND EMERGENCY CARE CLINICAL CASE: Paciente de 72 años de edad que acude a urgencias por presentar aparatoso e importante angioedema lingual. No presenta urticaria asociada ni refiere antecedentes de alergia a fármacos o alimentos. Entre sus antecedentes personales destacan diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. En tratamiento habitual con metformina, simvastatina, enalapril, tiroxina y levodopa. ¿Cuál de los siguientes fármacos es con mayor probabilidad el fármaco causal del cuadro clínico descrito?: 1- Enalapril. 2- Simvastatina. 3- Metformina o levodopa por igual. 4- Levodopa. 5- nan CORRECT ANSWER: 1 De los fármacos propuestos, las opciones menos probables serían la 3, ya que la metformina muy raramente causa angioedema lingual (en marzo de 2020 sólo había un caso descrito en todo el mundo) y la 4, ya que, entre las reacciones adversas de la levodopa, el angioedema se clasifica entre las muy raras (frecuencia menor al 0,1%). De las dos opciones que quedan, los fármacos que con más frecuencia y más clásicamente se han asociado a angioedema lingual son los IECAs (frecuencia en torno al 0.2%), siendo su relación con la simvastatina también menor al 0.1%.
QUESTION TYPE: NEUROLOGY CLINICAL CASE: Mujer de 35 años, remitida a urgencias por traumatismo craneoencefálico por caída en patinete, sin pérdida de conciencia ni amnesia. En la exploración se trata de un traumatismo craneoencefálico cerrado con conmoción y cefalea leve sin presencia de náuseas y vómitos. La exploración neurológica es normal y presenta un índice de Glasgow de 15. Ante esta situación ¿qué prueba de imagen está indicada en primer lugar?: 1- TC craneal sin contraste. 2- TC craneal con contraste. 3- Ninguna prueba de imagen. 4- Radiografía simple de cráneo. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 Tras un TCE en un paciente no anticoagulado ni antiagregado, sin factores de riesgo conocidos para hemorragia, que no presenta datos de alarma ni en anamnesis ni en exploración física no es necesario realizar prueba de imagen craneal.
QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES CLINICAL CASE: Hombre de 34 años que consulta por fiebre y malestar general. En la historia clínica se recogen como antecedentes relaciones homosexuales desde hace 4 meses con una nueva pareja. 2 meses antes de la consulta actual tuvo una lesión ulcerosa en el glande, indolora, con adenopatías inguinales bilaterales, todo ello autolimitado. Se solicitan estudios serológicos con los siguientes resultados: HIV negativo, RPR 1/320, TPHA 1/128. ¿Qué tratamiento indicaría en este paciente? 1- Ninguno. 2- Penicilina G intravenosa, 24 MU cada día durante 14 días. 3- Penicilina Benzatina 2,4 MU intramuscular, 3 dosis en tres semanas consecutivas. 4- Ceftriaxona 2 gramos intramusculares en una única dosis. 5- Penicilina Benzatina 2,4 MU intramuscular en una única dosis. CORRECT ANSWER: 5 Pregunta de respuesta directa. Se trata de una sífilis (tanto por el antecendente como por la serología) en fase secundaria por lo que el tratamiento se realiza con Penicilina Benzatina 2,4 MU en una única dosis.
QUESTION TYPE: GENERAL SURGERY CLINICAL CASE: Hombre de 52 años de edad derivado al servicio de digestivo por cuadro de hematoquezia, tenesmo y reducción del diámetro de las heces. Se realizan una serie de pruebas, diagnosticandose un adenocarcinoma de sigma sin metastasis a distancia. El paciente es intervenido quirúrgicamente y remitido a la consulta de oncologia médica para valorar tratamiento quimioterapico complementario. ¿Cual de los siguientes factores es de mal pronóstico tras la resección quirúrgica y habra que tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento de quimioterapia? 1- La presencia de anemia al diagnóstico. 2- La existencia de antecedentes familiares de cancer colorrectal. 3- El tamaño de la lesión primaria y la diferenciación histológica. 4- La perforación o adhesión del tumor a órganos adyacentes. 5- nan CORRECT ANSWER: 4 No están preguntando por factores que afectan al pronóstico oncológico y que por tanto implican un cambio en la estrategia QT. Esta pregunta es sencilla. La opción 4 nos está describiendo un estadio T4, bien por invasión de órganos adyacentes o bien por perforación. Los T4 conllevan una posibilidad de recidiva mucho mayor, de hecho hay estudios en marcha que plantean la HIPEC profiláctica en T4 y la cirugía de second look + HIPEC en tumores de colon perforados.
QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY CLINICAL CASE: Acude a una revisión programada encontrándose asintomático un hombre de 50 años diagnosticado de poliangeitis con granulomatosis 10 años antes y sin tratamiento desde hace 5. La radiografía de tórax, análisis de sangre y sedimento de orina son normales salvo unos anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) positivos a titulo 1/320, con especificidad antiproteinasa 3, que previamente se habían negativizado. ¿Cuál es la actitud terapéutica más aconsejable? 1- Iniciar tratamiento con corticoides. 2- Iniciar tratamiento con ciclofosfamida. 3- Iniciar tratamiento con micofenolato de mofetilo. 4- Vigilancia expectante. 5- nan CORRECT ANSWER: 4 En las vasculitis ANCA, sea cual sea, estos anticuerpos han demostrado relación con la actividad de la enfermedad pero en ningún momento obligatoriedad de cambios en el tratamiento por sus niveles. En este caso, estando el paciente asintomático y con pruebas objetivas de falta de actividad, habría que hacer un seguimiento estrecho sin reiniciar ni modificar tratamiento.
QUESTION TYPE: CRITICAL AND EMERGENCY CARE CLINICAL CASE: Un paciente de 56 años es encontrado en coma en su domicilio. Tiene antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus. No tiene hábitos tóxicos ni ninguna otra enfermedad crónica. Está en tratamiento con irbesartan y empaglifozina. No presenta signos de desnutrición. Presenta una presión arterial de 110/60 mmHg, una frecuencia cardiaca de 110 lpm, una SatO2 del 90 %, una glucosa capilar de 120 mg/dl y una frecuencia respiratoria de 7 rpm. ¿Qué actitud terapéutica inicial le parece la más correcta?: 1- Administrar naloxona, flumazenilo y tiamina. 2- Administrar naloxona, flumazenilo y glucosa hipertónica. 3- Administrar naloxona y flumazenilo. 4- Administrar tiamina y glucosa hipertónica. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 Nos encontramos un paciente con hipoventilación. La glucemia es correcta (descartamos coma hiperosmolar e hipoglucemia, opción 2 y 4), por lo que, aunque no tenga antecedentes de consumo de tóxicos, tenemos que ir a lo más frecuente y que podemos antagonizar con antídotos: benzodiacepinas (flumazenilo) y opiáceos (naloxona). Si la sospecha fuera de intoxación por etilenglicol, administraríamos tiamina, pero no nos dan datos que nos haga sospechar.
QUESTION TYPE: PEDIATRICS CLINICAL CASE: Niño de 28 días de vida, nacido a término. Antecedentes de embarazo y parto normales. Ha sido alimentado con lactancia materna desde el nacimiento. Consulta porque hace 8 días comenzó con vómitos, inicialmente esporádicos y desde hace 5 días, después de todas las tomas. Está permanentemente hambriento. Los vómitos son de contenido alimentario “a chorro”. El abdomen, en la palpación, es blando y depresible, sin visceromegalias. En los análisis destacaban en la gasometría pH 7,49, bicarbonato 30 mEq/l, pCO2 53 mmHg, exceso de base +8 mEq/l. Iones: Na 137 mEq/l, K 3,1 mEq/l, Cl 94 mEq/l. Teniendo en cuenta el diagnóstico más probable en el cuadro clínico descrito. ¿Cuál es la prueba complementaria de elección para confirmar ese diagnóstico clínico? 1- Radiografía simple de abdomen. 2- pHmetría. 3- Ecografía abdominal. 4- Determinación de electrolitos en sudor. 5- Esofagogastroscopia. CORRECT ANSWER: 3 La respuesta correcta es la 3. Pregunta fácil si se sospecha la patología, que también creo que es sencillo porque la descripción clínica es de libro de una estenosis hipertrófica de píloro.
QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY CLINICAL CASE: Una estudiante de 22 años sin antecedentes patológicos ni uso de medicamentos salvo anovulatorios acude a Urgencias por deterioro del estado general y necesidad de respirar profundamente. Refiere haber perdido peso en los 2-3 últimos días, polidipsia, poliuria y náuseas. No tos ni sensación febril. Exploración: aspecto de gravedad, presión arterial 100/60 mmHg, respiración profunda y rápida (28rpm), nivel de conciencia conservado, sequedad de mucosas. No fiebre. Analítica: glucemia 420 mg/dL, Na+ 131 mEq/L, K+ normal, pH 7,08, bicarbonato 8 mEq/L y cetonuria (+++) ¿Qué respuesta le parece más correcta? 1- Debut de una diabetes mellitus tipo 2, con disnea probablemente por neumonía o tromboembolismo, ya que toma anovulatorios. 2- Es una cetoacidosis diabética. Hay que tratar con insulina endovenosa, sueroterapia, medidas generales y buscar causa precipitante. 3- Debut de diabetes tipo 1 con cetoacidosis. Tratar con bicarbonato y tras corregir la acidosis, añadir insulina endovenosa. 4- Parece una cetoacidosis diabética, pero podría ser alcohólica. Se debe determinar la alcoholemia antes de iniciar tratamiento con insulina. 5- Tratar con insulina rápida subcutánea, sueroterapia y pedirle que beba líquidos en abundancia. CORRECT ANSWER: 2 Debut de DM con cetoacidosis. La prioridad es la administración de insulina iv y sueroterapia. Bicarbonato si pH < 7. Nunca debe retrasarse la administración de la insulina.
QUESTION TYPE: DERMATOLOGY CLINICAL CASE: Paciente de 33 años, residente en Valencia, que consulta por presentar en la mejilla derecha una placa eritemato-anaranjada tras picadura de insecto que ha ido creciendo lentamente hasta alcanzar 1,5 cm y que en las últimas semanas se ha ulcerado y cubierto de una escamocostra. La lesión solo le origina discretas molestias si se rasca. Entre sus antecedentes destaca psoriasis en placas en tratamiento con adalimumab subcutáneo. Tiene buen estado general y no toma otros fármacos ni refiere alergias a medicamentos. Indique el tratamiento que emplearía: 1- Isotretinoina oral. 2- Antimoniato de meglumina intralesional. 3- Corticoesteroides sistémicos. 4- Amoxicilina oral. 5- nan CORRECT ANSWER: 2 El hecho que nos comenten el lugar de residencia ya nos da muchas pistas. Una “picadura” que se transforma en una lesión en una zona descubierta con superficie costrosa y que molesta poco o nada… pues eso en la cuenca mediterránea es una leishmaniasis cutánea o botón de Oriente. Y si bien es cierto que la lesión es de < 4 cm y única, nos dicen que la paciente está en tratamiento con adalimumab, un anticuerpo monoclonal anti-TNF. A excepción del antimoniato de meglumina, ninguno de los otros tratamientos propuestos en las diferentes opciones está indicado en la leishmaniasis, así que está claro. Lo único que es más discutible es que, al tratarse de una paciente inmunodeprimida, probablemente el tratamiento sistémico sería más adecuado. No sé si por ello impugnable, pero al menos, discutible.
QUESTION TYPE: TRAUMATOLOGY CLINICAL CASE: Varón de 27 años, deportista habitual, que refiere dolor en la pierna derecha tras la práctica de carrera continua. Ha acudido en varias ocasiones a un fisioterapeuta, siendo diagnosticado de una sobrecarga en gemelos. Han transcurrido varios meses, no ha mejorado y refiere dolor intenso tras la actividad física que cede con el reposo en las siguientes horas del ejercicio. ¿Qué prueba puede ayudar en el diagnóstico?: 1- Tomografía de emisión de positrones con 18 FDG. 2- Determinación de la presión del compartimento posterior inmediatamente tras actividad. 3- Ecografía-Doppler para descartar un trastorno circulatorio de la extremidad inferior. 4- Espectrometría por resonancia magnética. 5- nan CORRECT ANSWER: 2 Nos presentan un caso de síndrome compartimental crónico. Para su diagnostica es necesario medir la presión de los compartimentos afectos en reposo y tras la actividad (respuesta 2 correcta).
QUESTION TYPE: GENETICS AND IMMUNOLOGY CLINICAL CASE: Amalia es una niña de 3 años que ha sido intervenida de tetralogía de Fallot. Presentó además una disfunción tímica en el periodo neonatal y una hipocalcemia así como una voz nasal junto a retraso psicomotor. ¿Qué prueba genética considera más adecuada para llegar a su diagnóstico etiológico? 1- Estudio de delección 22q11 (síndrome de Di George o Velo-cardio-facial). 2- Estudio de la expansión del gen FMR1, responsable del síndrome de X frágil. 3- Secuenciación de los genes relacionados con el HRAS (síndrome de Noonan). 4- Estudio genético de síndrome de Williams Beuren. 5- nan CORRECT ANSWER: 1 Pregunta en la que hay que reconocer el cuadro clínico: anomalías cardiovasculares – Tetralogía de Fallot -; aplasia/hipoplasia tímica -que conlleva inmunodeficiencia celular primaria por células T; aplasia/hipoplasia de paratiroides- de ahí la hipocalcemia-; anomalías del paladar – voz nasal ; retraso psicomotor. En mi opinión, solo con las palabras “disfunción tímica”, hipocalcemia y cardiopatía, tendríamos que irnos directos a pensar en Síndrome de DiGeorge. Efectivamente el defecto genético es una delección 22q11.2 (que si nos lo sabemos, mejor, pero con la clínica nos bastaría). La única opción con la que podría haber duda es con el Noonan, que también puede asociar cardiopatía, pero sobre todo se caracteriza por talla baja, cardiopatía y alteraciones óseas; además, en la mayoría de los casos está producido por una alteración en el gen PTPN11, no en los que menciona la pregunta.
QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY CLINICAL CASE: Paciente de 40 años, que acude a urgencias por estomatitits aftosa, conjuntivitis, uretritis, balanitis y dolor articular. ¿Cúal de los siguientes diagnósticos es el más probable? 1- Behçet. 2- Síndrome de artritis reactiva. 3- Síndrome de Sweet. 4- Déficit de vitamina A. 5- Infección por Gonococo. CORRECT ANSWER: 2 Ante este cuadro clínico y sin tener pruebas complementarias disponibles, el diagnóstico más probable es el de artritis reactiva. El único problema es que en el enunciado se habla de dolor articular y no de artritis… El síndrome de Reiter (tríada de conjuntivitis, uretritis y artritis) es una de las formas en las que se puede presentar una artritis reactiva. En la enfermedad de Behçet pueden aparecer aftas orales y genitales pero la uretritis no es una característica. Y la afección ocular propia es la uveítis.
QUESTION TYPE: CARDIOLOGY AND VASCULAR SURGERY CLINICAL CASE: Un hombre de 60 años de edad refiere dolor precordial tras los medianos esfuerzos. La coronariografía muestra estenosis significativa en los segmentos proximales de los tres vasos principales con buen lecho distal. La función ventricular está deprimida (<30%). ¿Cuál es la mejor opción terapéutica? 1- Revascularización percutánea. 2- Tratamiento médico. 3- Cirugía de revascularización miocárdica. 4- Implantar balón de contrapulsación. 5- Trasplante cardiaco. CORRECT ANSWER: 3 Nos hablan de un paciente con enfermedad coronaria en 3 vasos y, muy importante, con disfunción ventricular severa. En estas condiciones, el tto. de elección sería quirúrgico (cirugía de revascularización miocárdica o by-pass). En el caso de que nos hubieran hablado de un paciente con función del VI conservada, el elegir el tto. quirúrgico vs. percutáneo sería más cuestionable, pues hoy en día gracias a los stents farmacoactivos las diferencias en términos de morbimortalidad entre la cirugía de by-pass y la angioplastia son mínimas.
QUESTION TYPE: DERMATOLOGY CLINICAL CASE: Hombre de 60 años en tratamiento con carbamazepina por epilepsia y que presenta fiebre (38.8º C), odinofagia, conjuntivitis, lesiones cutáneas parduzcas extendidas en una gran superficie corporal, de aspecto similar a una diana y que se acompañan de desprendimiento epidérmico (superior al 30%) al menor roce. Es muy probable que esté presentando un cuadro clínico de: 1- Urticaria aguda de causa farmacológica. 2- Eritema exudativo minor secundario a fármacos. 3- Síndrome de Stevens-Johnson farmacológico. 4- Necrolisis tóxica epidérmica. 5- nan CORRECT ANSWER: 4 Estamos ante un paciente grave, con lesiones en diana y signo de Nikolsky en > 30% de la superficie corporal. Junto con el antecedente del tratamiento con carbamazepina la sospecha será de necrolisis epidérmica tóxica (respuesta 4). En el caso de que el despegamiento epidérmico fuera de menos del 10% entonces estaríamos ante un Stevens-Johnson (y los casos intermedios se habla de overlap, ya que es todo un espectro). Por cierto, recomendaremos ingreso inmediato en una Unidad de Grandes Quemados.
QUESTION TYPE: NEUROLOGY CLINICAL CASE: Varón de 55 años que sufre una hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma de arteria cerebral media. Es tratado de forma quirúrgica. Tras una buena evolución en la que recupera la capacidad de caminar, un mes después de sufrir la hemorragia presenta un deterioro progresivo, llegando a encontrarse obnubilado y con dificultad para obedecer órdenes. Señale la afirmación correcta: 1- Se encuentra en el momento de la evolución en el que es más frecuente el vasoespasmo. 2- Probablemente este deterioro progresivo sea secundario al resangrado del aneurisma. 3- El deterioro subagudo que presenta con mayor probabilidad se debe a hidrocefalia. 4- La técnica diagnóstica de elección es la angiografía cerebral. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 El vasoespasmo como complicación de la hemorragia subaracnoidea suele producirse de una forma precoz, en la semana posterior a la hemorragia. El deterioro progresivo con alteración del nivel de conciencia nos hace sospechar en una de las complicaciones que puede producirse en este cuadro: la hidrocefalia. La técnica diagnóstica de elección en este caso es la neuroimagen con TC craneal.
QUESTION TYPE: NEUROLOGY CLINICAL CASE: En un paciente que se presenta en la segunda década de su vida con un cuadro progresivo de parkinsonismo, temblor, distonía y alteración de conducta, usted debe siempre realizar un estudio para descartar la presencia de una enfermedad cuyo tratamiento adecuado puede mejorar los síntomas neurológicos y detener el curso clínico. ¿De qué enfermedad se trata? 1- Enfermedad de Huntington. 2- Enfermedad de Wilson. 3- Síndrome de Tourette. 4- Corea de Sydenham. 5- Enfermedad de Parkinson de inicio juvenil. CORRECT ANSWER: 2 La clave en la pregunta es la de «detener el curso clínico», ya que la enfermedad de Hungtinton, el Tourette y la enfermedad de Parkinson no disponen de tratamientos que puedan detener el curso clínico. La Corea de Sydenham es típica de niños más pequeños con el antecedente de infección estreptocócica y la resolución suele ser espontánea. Por otra parte, en los casos clínicos se recomienda descartar la enfermedad de Wilson en pacientes jóvenes con trastornos del movimiento y neuropsiquiátricos.
QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY CLINICAL CASE: En un paciente hospitalizado que no es capaz de alimentarse por vía oral durante más de 6 días, ¿en cuál de las situaciones clínicas siguientes hemos de usar necesariamente nutrición parenteral? 1- Ictus cardioembólico con disfagia neurológica completa. 2- Caquexia por empiema crónico en paciente inmunodeprimido. 3- lleo paralítico prolongado. 4- Enfermedad de Alzheimer avanzada con grave riesgo de broncoaspiración. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 El íleo paralítico es un fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica; es secundario a diversas causas y afecta a la contractilidad intestinal. Por lo que es necesaria la vía parenteral.