QUESTION TYPE: PALLIATIVE CARE CLINICAL CASE: Por tercera vez en los últimos 6 meses un hombre de 84 años de edad con demencia avanzada ingresa en un hospital por neumonía aspirativa. Ha perdido 9.5 kg en los últimos 10 meses. Tiene una úlcera por presión en el sacro. No se comunica verbalmente, no deambula y es dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Su mujer cuida de él en casa y no quiere ingresar en una residencia. Un estudio de la deglución indica que se atraganta con todo tipo de consistencias de los alimentos. El médico del hospital sugiere alimentación por sonda. La "Voluntad Vital Anticipada" del paciente establece que su mujer es la representante que debe tomar las decisiones respecto a su atención médica y que él no quiere medidas extraordinarias para prolongar su vida incluyendo la nutrición artificial. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para este paciente?: 1- Colocar una SNG permanente y dar el alta a una residencia con cuidados especializados. 2- Colocar una SNG a medio plazo y dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las escaras. 3- Dar el alta a una residencia con cuidados especializados hasta que se curen las úlceras por presión. 4- Poner una sonda por gastrostomía y dar el alta a domicilio. 5- Dar el alta a domicilio con cuidados paliativos del área sanitaria. CORRECT ANSWER: 5 Quizás sea esta la menos científica de las preguntas MIR de este año, por cuanto su respuesta se basa en la interpretación de una ley, que además tiene carácter autonómico. Probablemente en el espíritu del examinador se quiera reflejar esta ley, en un caso repito extremo. Veamos, partiendo del artículo 11 de la Ley 41 /2002, de 14 de noviembre (1), básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (B.O.E. Nº 274, de 15 de noviembre) de carácter nacional, en Castilla-La Mancha se legisla la Ley 6/2005, de 7 de julio (2), de Castilla-La Mancha, sobre la Declaración de Voluntades Anticipadas en materia de la propia salud. (D.O.C.M. Nº 141, de 15 de julio) y el Decreto 15/2006, de 21 de febrero (3), del Registro de Voluntades Anticipadas de Castilla-La Mancha (D.O.C.M. Nº 42, de 24 de febrero). En el resumen que publica la JCCM (4) dice textualmente: "La declaración de voluntades anticipadas (también conocida como documento de instrucciones previas o testamento vital) es la manifestación escrita de una persona capaz que, actuando libremente, expresa las instrucciones que deben tenerse en cuenta acerca de la asistencia sanitaria que desea recibir en situacio­nes que le impidan comunicar personalmente su voluntad, o sobre el destino de su cuerpo o sus órganos una vez producido el fallecimiento. En nuestra declaración de voluntades anticipadas podemos hacer referencia a: 1. La expresión de los valores personales, a fin de ayudar en su día a la interpretación del propio documento y orientar a los médicos en el momento de tomar decisiones clínicas. 2. Las instrucciones sobre los cuidados y tratamientos relacionados con nuestra salud que deseemos o no recibir. 3. Podemos nombrar un representante que actuará como interlocutor ante el médico responsable o el equipo sanitario para que se cumplan las instrucciones contenidas en la declaración. 4. También podemos incluir nuestra decisión respecto a la donación de órganos. En estos casos no se requerirá la autorización de la familia para la extracción o utilización de los órganos donados". Parece pues claro que la respuesta que se pretende es la 5.