QUESTION TYPE: CRITICAL AND EMERGENCY CARE CLINICAL CASE: Varón de 15 años de edad, ingresado tras haber sido atropellado en la vía pública, resultando despedido. Ingresa consciente y orientado, con intenso dolor en hemitórax izquierdo y disnea. En la exploración física se halla tensión arterial 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca 130 lpm, saturación basal de oxígeno 90 %, frecuencia respiratoria 35 rpm. Hay hipofonesis completa en el hemitórax izquierdo y matidez a la percusión. En la radiografía de tórax se ven múltiples fracturas costales izquierdas y derrame pleural ipsilateral masivo. Se indica la colocación de un drenaje pleural, con salida de 1700 cc de líquido hemático. ¿Cuál es la decisión que se debe tomar?: 1- Instaurar ventilación mecánica no invasiva y solicitar transfusión sanguínea. 2- Analgesia, oxigenoterapia, solicitar transfusión sanguínea e indicar una intervención quirúrgica urgente. 3- Intubación orotraqueal, solicitar transfusión sanguínea y observación para, en caso de empeoramiento, indicar la intervención quirúrgica. 4- Intubación orotraqueal y realización de una TC urgente para valoración exacta de las lesiones. 5- nan CORRECT ANSWER: 2 Hay dos respuestas que podemos descartar inmediatamente si nos atenemos al manejo inicial del traumatismo torácico grave: la 1 (la ventilación no invasiva no está indicada porque no asegura la vía aérea) y la 3 (la observación en estos casos, esperando el empeoramiento, sólo conlleva un aumento de la morbimortalidad). Entre la opción 2 y la 4 podría haber controversia entre la literatura y la práctica clínica habitual, en la que normalmente tenemos que enfrentar en un delicado equilibrio la estabilidad clínica del paciente (y lo que podemos llegar a “maquillar” dicha estabilidad con nuestras terapias de soporte vital) y las actuaciones que deriven en una mejor atención al paciente para el tratamiento definitivo de las lesiones. Nos encontramos ante un paciente politraumatizado grave. Con los datos que nos aporta la pregunta, un paciente que impresiona de encontrarse en shock (taquicardia, hipoxemia, taquipnea… aunque no nos dan datos, por ejemplo, de lactacidemia), y en el que tenemos hasta donde sabemos un traumatismo torácico izquierdo, que no sólo implica lesión ósea, sino que puede enmascarar otras lesiones de elevada gravedad y que no se diagnostican con una radiografía de tórax: contusión miocárdica, derrame pericárdico, lesión esplénica, lesión diafragmática… Al paciente le colocamos un drenaje pleural izquierdo y obtenemos un débito de 1700cc de líquido hemático. Si seguimos las guías de atención al politraumatizado grave de la ATLS (ATLS-Advanced Trauma Life Support 10th edition), nos dicen que un sangrado inmediato de más de 1500cc de sangre, es indicación de toracotomía urgente, y que incluso en pacientes con un sangrado menor a 1500cc, si el débito persiste a razón de 200mL/h durante 2 a 4h, igualmente existiría esta indicación. Por tanto, el que ha hecho la pregunta del MIR quiere que respondamos la opción 2. Ahora bien, en la vida real, la pauta de actuación va a depender de la estabilidad del paciente cuando hayamos aplicado los tratamientos que se indican en la opción 2: adecuada analgesia, oxigenoterapia e inicio de trasfusión sanguínea. Si optimizando al paciente conseguimos estabilizarlo y valoramos que es seguro trasladarlo, la realización de un bodyTC va a definir con muchísimo más detalle las lesiones que tiene, y va a ayudar a que la cirugía a la que probablemente se acabe sometiendo, sea una cirugía definitiva y no únicamente cirugía de control de daños. En este caso, surgiría la duda con la opción 4, aunque, como digo, todo dependerá de la estabilidad clínica del paciente y el tiempo que tengamos antes de conseguir el control definitivo del foco hemorrágico (que es, al fin y al cabo, lo que perseguimos en esta situación).