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QUESTION TYPE: PRIMARY CARE AND SOCIAL NETWORKS CLINICAL CASE: Juan, residente de segundo año, atiende en urgencias a Sofia, una muchacha de 15 años que, al parecer, se ha desmayado en la escuela sin llegar a perder la conciencia. La paciente cuenta que estaba pendiente de realizar un examen, lo que le causaba mucha ansiedad. Por el interrogatorio, parece entreverse una situación de cierto acoso por parte de sus compañeros y la posibilidad de que sufra un trastorno alimentario. Las constantes vitales y exploración neurológica son normales. Juan mantiene a Soﬁa en observación a la espera de que sus padres acudan al servicio echando, periódicamente, una ojeada a cómo se encuentra la paciente. Tras el susto inicial, la paciente parece encontrarse cada vez más animada y es muy simpática. En una ocasión, Juan la encuentra chateando activamente con su móvil. Juan le indica que sería mejor que dejase el móvil y descansase y para tranquilizarla, le cuenta que el también utiliza mucho las redes sociales desde la facultad. Soﬁa pide perdón por desconocer que tenía que tener el móvil apagado, y tras apagarlo, le pregunta si podrá hacerle una solicitud de amistad en Facebook. ¿Cuál cree que es la mejor respuesta de Juan? 1- Decirle que haga la solicitud de amistad y que la aceptará, pues está seguro de que en su página no hay elementos inapropiados para una chica de la edad de Soﬁa. 2- Dado que considera a Soﬁa una paciente vulnerable y le preocupa que pueda interpretar mal un rechazo, aceptar que haga la solicitud pero solamente permitirle el acceso a determinados contenidos de su página. 3- Contestarle que es importante mantener unos ciertos limites profesionales entre pacientes y facultativos y que, desafortunadamente, si hace la petición no podrá aceptarla, por lo que mejor que no lo haga. 4- Decirle que haga la petición pero sin intención de aceptarla. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 Es indudable que la relación médico-paciente hoy día trasciende el entorno físico de la consulta. Pero no debemos olvidar que debemos mantener en ella los mismos códigos éticos y profesionales que en el entorno real. El código deontológIco Artículo 26-3. El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas. La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente.
QUESTION TYPE: NEUROLOGY CLINICAL CASE: Tras un accidente de tráfico un paciente de 38 años ingresa en UCI en coma. Tras varios días el paciente no mejora neurológicamente y en la TAC se visualizan lesiones puntiformes hemorrágicas en cuerpo calloso y en unión córtico-subcortical. ¿Cuál es su diagnóstico? 1- Hematoma subdural agudo. 2- Púrpura trobocitopénica. 3- Contusión hemorrágica cerebral. 4- Lesión axonal difusa grave. 5- Encefalopatía hipóxico-isquémica. CORRECT ANSWER: 4 La lesión axonal difusa produce un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia (como comenta el enunciado del caso) sin que haya en el TC una lesión que justifique el cuadro. En ocasiones, se evidencia en esta prueba de imagen hemorragias puntiformes a nivel del cuerpo calloso, unión corticosubcortical y porción dorsolateral del tronco encefálico.
QUESTION TYPE: DIGESTIVE TRACT CLINICAL CASE: Mujer de 37 años afecta de una colitis ulcerosa extensa, presenta un brote grave por el que se inicia tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg. Tras una semana de tratamiento, la paciente no presenta mejoría. ¿Cuál es la siguiente medida terapéutica a realizar? 1- Colectomía subtotal de urgencia y en un segundo tiempo prostectomía y reservorio ileoanal. 2- Asociar un inmunosupresor como azatioprina. 3- Asociar mesalazina en dosis de 4g al día oral y triamcinolona rectal 1 aplicación cada 12 horas. 4- Ciclosporina endovenosa 2mg/kg. 5- Debe valorarse el tratamiento con etanercept (un anticuerpo anti-TNFa). CORRECT ANSWER: 4 Cuando un brote grave no responde a corticoterapia iv a dosis plenas (1mg/kg de peso) hay que pasar a ciclosporina o infliximab. Etanercept no está aprobado en Europa para la enfermedad inflamatorio intestinal (de momento).
QUESTION TYPE: CARDIOLOGY CLINICAL CASE: Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de medianos esfuerzos desde hace 6 meses. No ha presentado angina ni síncopes. La exploración física y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm². Fracción de eyección del 65%. El tratamiento que debe indicarse a este paciente es: 1- Diuréticos y controles más frecuentes por un especialista. 2- En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicarse una dilatación percutánea de la válvula aórtica con catéter de balón. 3- Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/bioprótesis. 4- Sustitución de la válvula aórtica por un homoinjerto. 5- Implante de una válvula percutánea. CORRECT ANSWER: 3 Algo aórtico. Me dan un gradiente, que sin saber los valores parece algo alto (¡55 mmHg!) y el área, que a ojo se ve chiquitín: esto va a ir de estenosis aórtica… Y tiene disnea. Estenosis aórtica sintomática, ¿querrá el examinador que le mande a operar? Con las guías en la mano, así es: se trata de una estenosis severa tanto por el área (<1 cm²) como por el gradiente medio (>40 mmHg), con una fracción de eyección conservada, y sintomática. Indicación quirúrgica. Si hacemos la 1 le quitamos esperanza de vida, porque permitimos que el ventrículo claudique. La 2 está desfasada: ¿valvuloplastia con balón? Sólo si el riesgo quirúrgico es inasumible, y en ese caso haríamos la 5, implante de una TAVI (ver [1]). Pero se trata de un hombre de 52 castañas, que asumimos que tiene buena carrocería porque camina para tener disnea. Así que a quirófano. ¿Un homoinjerto? Eso es la técnica de Ross, le quito la pulmonar y se la pongo donde la aórtica. Pero es raro, complejo y sólo se hace en pediátricos. Lo correcto es la 3, sin duda: sustituir por una prótesis, preferiblemente mecánica a no ser que el paciente tenga contraindicación para la anticoagulación.
QUESTION TYPE: INFECTIOUS DISEASES AND MICROBIOLOGY CLINICAL CASE: Mujer de 65 años, sometida a trasplante de precursores hematopoyétlcos hace 30 dias y neutropenia grave. Comienza con tos y expectoración hemoptoica además de fiebre y disnea de moderados esfuerzos que no mejora a pesar de cinco días de tratamiento con amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h) y levofloxacino (500 mg/12 h). En la radiografía de tórax se observan múltiples nódulos pulmonares mal definidos, alguna de ellos cavitado. De entre los siguientes, ¿cual es el diagnóstico de sospecha más probable? 1- Embolismos sépticos. 2- Aspergilosis pulmonar invasiva. 3- Neumonía por Staphylococcus aureus. 4- Candidiasis sistémica. 5- nan CORRECT ANSWER: 2 Paciente en su día 30 post-transplante de precursores hematopoyéticos, en neutropenia grave que acude por tos con expectoración hemoptoica. Este cuadro usualmente se aprecia en la infección por Aspergillus spp. Podemos descartar la infección por Staphylococcus aureus por el tratamiento previo, aunque no sabemos si plantea la respuesta también un posible MRSA.
QUESTION TYPE: SURGERY CLINICAL CASE: Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a un paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe anatomopatológico: “patrón folicular muy celular sin invasión capsular y que infiltra vasos sanguíneos y nervios adyacentes”. Señale la respuesta correcta: 1- Como no existe invasión capsular no es necesaria más cirugía. 2- El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico. 3- Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía. 4- El informe permite descartar con total seguridad un carcinoma papilar en el tiroides remanente. 5- La medición de calcitonina plasmática permitirá distinguir entre carcinoma papilar y folicular. CORRECT ANSWER: 3 Creo que la respuesta correcta es la 3 las respuestas 2,4 y 5 son claramente falsas. La duda se produce entre la 1 y la 2. El enunciado de la 1 es correcto en casos de carcinoma folicular sin invasión capsular puede en realizarse una tiroidectomía total. Pero si existen datos de mal pronóstico y la posibilidad de metástasis- como en este caso- lo mejor es completar la tiroidectomía y realizar un rastreo con Iodo radioactivo para descartar metástasis o tratarlas si están presentes.
QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY CLINICAL CASE: Mujer de 27 años de raza negra que consulta por la aparición de edemas en miembros inferiores, disminución de diuresis, fiebre y un rash malar en alas de mariposa de 20 días de evolución. Analíticamente destaca creatinina 3 mg/dl, leucopenia, hemoglobina 10,5 g/dl (normocítica normocrómica), PCR 9 mg/dl y VSG 60 mm. Respecto a la patología que presenta esta paciente, señale la respuesta correcta: 1- Los anti-Sm no son específicos de esta patología. 2- Los anticuerpos anticentrómero se detectan en el 90 % de los casos. 3- Los ANA (anticuerpos antinucleares) se detectan en el 50 % de los casos. 4- Los anti-ADN bicatenario o nativo se correlacionan con el riesgo de nefritis. 5- nan CORRECT ANSWER: 4 Otra pregunta sobre los anticuerpos del LES. Caso clínico de LES con afectación renal, en el que los anti-ADN bicatenario positivos aumentan el riesgo de nefritis. En cuanto al resto, los anti-Sm son específicos del LES, los ANA se detectan en más del 90% de los casos, y los anti-centrómero son típicos de la esclerodermia.
QUESTION TYPE: NEUROLOGY CLINICAL CASE: En una mujer con una crisis epiléptica que presenta las siguientes características clínicas: aura epigástrica, olor desagradable, desconexión del medio, automatismos motores (chupeteo, deglución, apertura y cierre de una mano) y amnesia postcritica, ¿cual es su sospecha diagnóstica? 1- Crisis generalizada no convulsiva o ausencia tipica. 2- Epilepsia parcial continua. 3- Crisis amiotónica. 4- Crisis parcial compleja del lóbulo temporal. 5- nan CORRECT ANSWER: 4 Claramente la respuesta es la 4, con una clínica muy característica de crisis temporales.
QUESTION TYPE: ENDOCRINOLOGY CLINICAL CASE: Diez días después de practicarle una hemitiroidectomía a una paciente con un nódulo tiroideo de 1,5 cm recibe el siguiente informe definitivo por parte del anatomopatólogo: «patrón folicular muy celular sin invasión capsular que invade los vasos sanguíneos y nervios adyacentes». Señale la respuesta correcta: 1- Como no existe invasión capsular no es conveniente realizar más cirugía. 2- El patrón folicular es indicación de vaciamiento ganglionar cervical profiláctico. 3- Se trata de un carcinoma folicular y requiere completar la tiroidectomía. 4- El informe permite descartar un carcinoma papilar con total seguridad en el tiroides remanente. 5- La medición de la calcitonina plasmática nos permitirá diferenciar entre un carcinoma papilar y folicular. CORRECT ANSWER: 3 Me parece una pregunta un poco más difícil ya que hay que tener conceptos claros de anatomía patológica. De todas formas, se podría sacar por exclusión y por la forma en la que se expresan las respuestas: Respuesta 2: el vaciamiento profiláctico está indicado en el medular. Respuesta 4: simplemente por la forma de expresarla ya se debería haber descartado. Respuesta 5: ya sabéis que la calcitonina se utiliza en el carcinoma medular y no en el diferenciado. Las respuestas 1 y 3 son contrarias, una recomienda completar la tiroidectomía y otra no. En los únicos que no se recomienda tiroidectomía completa son los microcarcinomas que midan menos de 1 cm.
QUESTION TYPE: PATHOLOGICAL ANATOMY CLINICAL CASE: Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas? 1- Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo. 2- Estudio de receptores hormonales y de HER2. 3- Estudio de receptores hormonales, e-cadherina y estudio de familiares de primer grado. 4- Estudio de BRCA 1-2 y estudio de familiares de primer grado. 5- nan CORRECT ANSWER: 2 La respuesta correcta sería la 2, ESTUDIO DE RECEPTORES HORMONALES Y DE HER2 ya que unos receptores positivos para HER2 implican una mayor agresividad del tumor pero tratamiento con trastuzumab y unos receptores hormonales positivos implicarían la utilización de hormonoterapia. La respuesta 1 es descartable de visu, mientras que la 3 y la 4 debieran descartarse ya que al tratarse de la primera mujer en la familia con carcinoma de mama, no sería obligado el estudio de los familiares de la paciente. Así mismo, la e-cadherina es importante para el diagnóstico diferencial de un carcinoma lobulillar de mama, no de uno ductal.
QUESTION TYPE: OPHTHALMOLOGY CLINICAL CASE: Unos padres acuden a urgencias con su hijo de dos años porque refieren que se ha dado un golpe cerca del ojo derecho jugando. Efectivamente se observa un hematoma en el párpado derecho aparentemente sin importancia. En el fondo de ojo se observan hemorragias intrarretinianas no sólo en el ojo que refieren los padres sino también en el otro ojo. Llama la atención que el niño parece adormilado y con poco tono. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones debería considerar respecto a este cuadro clínico? 1- Es una historia altamente sugestiva de maltrato infantil. 2- Es la evolución normal de un traumatismo intraocular no perforante. 3- El diagnóstico más probable es un edema de Berlin. 4- Es el cuadro característico de la angiopatía retiniana traumática de Purstcher. 5- nan CORRECT ANSWER: 1 Pregunta en principio fácil, pero con un poco de trampa. Si al leerla tienes la intuición correcta y vas directamente a lo que piensas, posiblemente la aciertes. El problema es la opción 4, que nos puede confundir. Veamos: tenemos un golpe en la zona del ojo derecho, con un hematoma en el párpado. Hasta aquí todo normal. El problema es que aparecen hemorragias retinianas no sólo en ese ojo (que ya de por sí es raro, porque por un golpe externo del ojo en un niño raramente se produce sangrado en la retina), sino en el otro. Con lo cual, algo que no ha sido el golpe ha causado hemorragias en ambas retinas. Luego nos dicen que el niño parece adormilado y con poco tono. Aquí ya tenemos las dos claves; tenemos que sospechar lo que no se menciona en las respuestas, pero que es lo que tiene el niño: el síndrome del niño sacudido (shaken baby syndrome). Lo característico de este síndrome son las hemorragias retinianas bilaterales, edema cerebral y hematoma subdural. También puede haber fractura de huesos largos y otros problemas. El adormilamiento y la hipotonía nos permiten sospechar las complicaciones intracraneales. La causa del síndrome del niño sacudido es casi siempre el maltrato, así que la respuesta es la 1. Las opciones 2 y 3 son fáciles de descartar: nada nos indica traumatismo perforante, y no explica las hemorragias del otro ojo. Y el edema de berlin es un edema de la mácula y aparece como una lesión blanquecina, que no está descrita en el enunciado. La trampa es la opción 4. La retinopatía de Purstcher puede aparecer también en el contexto de del niño del niño sacudido, y por tanto ocurrir en el caso de maltrato infantil. Al ver estas dos preguntas en parte relacionadas, podemos dudar. Sin embargo, si leemos bien la respuesta 4, no nos habla de que si hay maltrato infantil se pueda producir un Purstcher. Nos afirma que el cuadro descrito antes (hemorragias intrarretinianas, sin otros hallazgos) es característico de la angiopatía de Purstcher. Y no es así. En el Purstcher hay hemorragias, pero también exudados algodonosos y edema. Si sólo hay hemorragias, no es un Purstcher. Aquí está lo lioso, pero realmente está bien redactado. Si tuviera un Purstcher también podría ser por maltrato infantil, pero no lo tiene.
QUESTION TYPE: DERMATOLOGY, VENEREOLOGY AND PLASTIC SURGERY CLINICAL CASE: Un paciente acude a urgencias por presentar una eritrodermia con fiebre y malestar general. En la exploración se aprecia en las uñas la presencia de piqueteado ungueal y unas zonas amarillentas distales en mancha de aceite. ¿Cuál es la enfermedad primaria que ha originado el cuadro? 1- Linfoma cutáneo. 2- Dermatitis atópica. 3- Psoriasis. 4- Ictiosis. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 Cualquiera de las 4 opciones puede ser la causa de la eritrodermia, aunque la descripción de lesiones ungueales altamente sugestivas de psoriasis hacen de este diagnóstico el más probable.
QUESTION TYPE: NEUROLOGY AND NEUROSURGERY CLINICAL CASE: Hombre de 54 años, con antecedentes personales de DM, HTA e insuficiencia renal crónica leve, que presenta somnolencia y hemiparesia derecha. En la analítica: creatinina de 2.3 mg/dl, Hb 10.3 g/dl y plaquetas 20000 mm3, con coagulación normal. En TAC craneal: lesiones isquémicas con necrosis microhemorrágicas. Posteriormente comienza con deterioro progresivo del nivle de conciencia y aumento de Cr, LDH y bilirrubina no conjugada. Se realiza Coombs directo que es negativo. Esquistocitos en frotis. Ante la sospecha diagnóstica la conducta a seguir es: 1- Nuevo TAC craneal ante la sospecha de transformación hemorrágica de ictus isquémico. 2- Iniciar plasmaféresis urgente. 3- Inicio de tratamiento con glucocorticoides a dosis de 1 mg/kg/día. 4- Buscar causa desencadente de cuadro de CID. 5- Sospecha de Mieloma Múltiple: aspirado de médula ósea. CORRECT ANSWER: 2 Veamos: un paciente con ciertos antecedentes que tiene: – Esquistocitos en frotis: indica anemia microangiopática, ruptura de hematíes de causa mecánica, cosa que se puede ver fundamentalmente en PTT, anemia hemolítica autoinmune y CID. – Bicitopenia: ahí las causas pueden ser muuuuuy variadas. – Elevación de LDH y Bilirrubina, lo cual indica ruptura de hematíes a cascoporro. – Coombs directo negativo: dato esencial, indica que no hay ningún anticuerpo que se pegue al hematíe. Con estos mimbres vamos a tejer el cesto: Respuesta 1: no puede ser porque una transformación hemorrágica no da una elevación de LDH y Cr tan brutal, además de no explicar la esquistocitosis. Respuesta 2: plasmaféresis urgente…en caso de púrpura trombótica trombocitopénica sí; esta respuesta me gusta porque justifica la bicitopenia, ya que se produce anemia hemolítica microangiopática por ruptura de los hematíes al ser fragmentados por los multímeros de factor de von Willebrand ultralargos en caso de deficiencia de la enzima ADAMST13, con lo que se producen agregados plaquetarios brutales y el citómetro de flujo no cuenta 400 plaquetas, sino un molondrón de plaquetas que forman una masa, de ahí la trombocitopenia. También explica el Coombs directo negativo, la elevación de LDH y Cr. Respuesta 3: una situación tan crítica como la de ese paciente indica que algo gordo está pasando y yo no me sentaría a esperar a que los glucocorticoides hicieran efecto…y no caigo ahora mismo qué patología da esa sintomatología y tenga ese tratamiento como estándar. Respuesta 4: buscar desencadenante de cuadro de CID…tendría sentido de no ser porque en el CID es MUY característico el consumo de factores de coagulación, lo cual no se da en este caso. Respuesta 5:un mieloma no da esquistocitosis ni tiene esa sintomatología, tendrían que dar otros datos que apoyara esa patología, como el dolor óseo y la hipercalcemia…
QUESTION TYPE: PREVENTIVE MEDICINE AND EPIDEMIOLOGY CLINICAL CASE: Médico traumatólogo de 40 años que en una serología rutinaria se le detecta niveles de antiHBs de 30 UI/l. Refiere vacunación completa según pauta estándar frente a hepatitis B hace 4 años. Sería recomendable: 1- Reiniciar pauta vacunal (0-1-6 meses). 2- Reiniciar pauta vacunal (0-1-2-12 meses). 3- No revacunar. 4- Darle una dosis de recuerdo o booster. 5- Darle inmunoglobulina anti-hepatitis B y reiniciar pauta vacunal (0-1-2-12 meses). CORRECT ANSWER: 3 Mientras los niveles serológicos de antiHBs estén por encima de 10 UI/l no es necesario revacunar.
QUESTION TYPE: NEPHROLOGY CLINICAL CASE: Hombre de 87 años con antecedentes de hipertensión y gonartrosis. Situación basal con autonomía funcional y cognitiva plena que le permite continuar viviendo solo en la comunidad. Realiza tratamiento habitual con perindopril y diurético tiazídico para control de la presión arterial y toma de forma rutinaria ibuprofeno 1800 mg/día para control de los síntomas derivados de su gonartrosis. Tras control rutinario se objetiva, de forma persistente, una presión arterial de 190 y TAD 80 mmHg. ¿Cuál sería la modificación terapéutica más razonable para conseguir el control de las cifras tensionales? 1- Añadiría un bloqueante del calcio. 2- Aumentaría la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg/día. 3- Cambiaría el ibuprofeno por paracetamol para evitar la posible influencia del mismo sobre el efecto de los hipotensores. 4- Añadiría un bloqueante alfa por la elevada prevalencia de síndrome prostático en varones de esta edad. 5- nan CORRECT ANSWER: 3 Antes de intensificar el tratamiento antihipertensivo se deben solucionar las causas potenciales. En este caso se trata de un paciente añoso con un tratamiento crónico con AINEs que produce hipertensión arterial secundaria a hipoperfusión renal. La opción más razonable sería retirar el ibuprofeno y sustituirlo por un analgésico de un grupo diferente a los AINEs (paracetamol, opiáceos), vigilando posteriormente la evolución de las cifras tensionales.
QUESTION TYPE: RHEUMATOLOGY CLINICAL CASE: Hombre de 19 años de edad que consulta por un cuadro de 24 horas de evolución de dolor, tumefacción e impotencia funcional de la rodilla derecha acompañado de fiebre de 38°C. La exploración física pone de manifiesto signos inflamatorios y derrame articular en la rodilla derecha. Los datos analíticos muestran una leucocitosis con neutrofilia y una elevación de la proteina C reactiva. Se hace el diagnóstico sindrómico de monoartritis aguda. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable? 1- Artritis por microcristales. 2- Artritis reactiva. 3- Artritis infecciosa bacteriana. 4- Artritis infecciosa por mycobacterias. 5- Artritis reumatoide. CORRECT ANSWER: 3 Una monoartritis aguda asociada a fiebre, leucocitosis con neutrofilia y aumento de reactantes de fase aguda no siempre tiene un origen séptico. En ausencia de más información (anamnesis más completa sobre la enfermedad actual, factores de riesgo, antecedentes personales y familiares, síntomas o signos extraarticulares, etc.) cabe decir que también la 1 y 2 (y muy excepcionalmente la 5) podrían debutar con un cuadro clínico y biológico similar. Con los datos que nos proporcionan y teniendo en cuenta que se trata de un varón joven, la opción más probable sería la de una artritis infecciosa bacteriana (la causada por mycobacterias suelen tener un curso crónico). Y sobre todo, por sus implicaciones, la primera que siempre hay que descartar.